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ÉRIKA CRISTINA TAVARES

SALOMÓN BARZOLA TABRAJ


SILVANA EUSTÁQUIA CORRÊA

DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO:


ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
E MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARES

Divinópolis, MG
FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE DIVINÓPOLIS
CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
Out. 2004
ÉRIKA CRISTINA TAVARES
SALOMÓN BARZOLA TABRAJ
SILVANA EUSTÁQUIA CORRÊA

DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO:


ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
E MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARES

Monografia apresentada à Fundação Educacional de


Divinópolis como requisito parcial para obtenção
do título de pós-graduação lato sensu em Saúde
Mental.
Área de concentração: Saúde Mental
Orientador: Prof. Alexandre Simões
Fundação Educacional de Divinópolis

Divinópolis, MG
CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
Out. 2004
DEDICATÓRIA
Aos portadores de Distúrbio do Déficit de Atenção, como estímu-
lo para uma melhor qualidade de vida, e aos pais, cuidadores e
demais familiares, para que compreendam suas emoções, atitu-
des e comportamentos.

Àqueles que buscam o autoconhecimento.


AGRADECIMENTOS

Aos professores do curso de pós-graduação em Saúde Mental,


da FUNEDI, especialmente o professor Alexandre Simões, que
acompanhou o desenvolvimento deste trabalho como orientador.
“... é a criatividade que brota fértil dessas mentes inquietas e aceleradas
que sempre têm levado a humanidade adiante.”
D. B. Gil e M. G. S. Oliveira, 2003
RESUMO

A monografia apresenta uma pequena revisão sobre o Distúrbio do Déficit de Atenção


em cinco capítulos: Introdução: problematização, delimitação do tema, justificativas, objetivos e
metodologia; 1) noções neurobiológicas do lobo frontal e os hemisférios cerebrais, envolvidos no
comportamento, e concepções do Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA), seus principais sinto-
mas e causas, a partir de revisão de Luiz A. ROHDE, Paulo MATTOS e cols (2003); 2) implicações
de DDA na vida pessoal e na convivência doméstica, bem como as recomendações e trata-
mentos aos portadores e familiares, principalmente para um melhor desenvolvimento das
relações familiares; 3) aplicação da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), como recurso
complementar para elevar a auto-estima, reduzir o estresse, melhorar a afetividade, ajustar a
performance executiva, controlar os sintomas de comorbidades e inquietudes. Baseia-se na hipó-
tese cognitiva de Aaron T. BECK (1964), segundo a qual crenças, atitudes, suposições e pensa-
mentos automáticos podem alterar o comportamento humano; 4) a criatividade, a agudeza mental
e o dinamismo – destacados por Ana Beatriz B. SILVA (2003), e pouco estudados em pesquisas
controladas – podem ser vistos como qualidades a serem exploradas em portadores de déficit de
atenção, pois, na maioria dos casos, estes apresentam idéias criativas, capacidade de hiperfoco e
de hiper-reatividade mental, capacidades valorizadas cxomo qualidades na nova organização do
trabalho pós-industrial, em que predominam a informalidade e a individualidade. Descobrir a
vocação essencial e o campo das preferências pessoais sobre o fazer, marcados pela impulsivida-
de, podem facilitar a vida profissional de um DDA e expandir suas relações sociais de qualidade.
Nos ANEXOS, são apresentados alguns testes de auto-avaliação diagnóstica de DDA, de fácil
aplicação, com base nos critérios do DSM-IV e em observações clínicas.

Palavras-chaves: déficit de atenção - hiperatividade - impulsividade - comportamento - cria-


tividade - família - terapia cognitivo-comportamental

Identificação da obra:

TAVARES, E. C.; TABRAJ, S. B.; CORRÊA. Distúrbio do Déficit de Atenção:


Elementos para auto-avaliação diagnóstica e melhoria nas relações famili-
ares. 2004. 103 f. Monografia: Especialização em Saúde Mental - Centro
de Pós-Graduação e Pesquisa, Fundação Educacional de Divinópolis, 2004.

v
LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Especialização dos hemisférios ......................................................... 16

Quadro 1 - Funções e capacidades dos hemisférios cerebrais ........................... 15


Quadro 2 - Comportamentos de pais e/ou cuidadores ........................................ 40
Quadro 3 - Problemas comuns de adultos com DDA ......................................... 42
Quadro 4 - Modelo cognitivo do comportamento ............................................... 57

LISTA DE ANEXOS

Anexo A - Critérios Diagnósticos para DDA (DSM-IV) ........................................ 79


Anexo A.1 - Teste de Auto-avaliação DDA/Hiperatividade (DSM-IV) ................. 81
Anexo B - Auto-avaliação para adultos (DSM-IV) ............................................... 83
Anexo C - Lista de checagem do córtex pré-frontal ............................................ 87
Anexo D - Auto-avaliação de hiperatividade e atenção (AHA) ........................... 89
Anexo E - Questionário de Conners para pais (I) ............................................... 92
Anexo E.1 - Questionário de Conners para professores .................................... 94
Anexo F - Elementos conceituais da Terapia Cognitiva ..................................... 96
Anexo G - Personalidades com suposto funcionamento DDA .......................... 100
Anexo H - Classificação Impulso-Vocacional ....................................................... 101

vi
SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 9

1 NA SEDE DO COMPORTAMENTO HUMANO .............................................. 13


1.1. O lobo frontal ........................................................................................ 13
1.2 O hemisfério direito ............................................................................... 15
1.3 As funções executivas da mente ........................................................ 17
1.4 O Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA) .......................................... 18
1.4.1 Desatenção ......................................................................................... 19
1.4.2 Hiperatividade física e mental ........................................................... 20
1.4.3 Impulsividade ..................................................................................... 21
1.5 Tipos e subtipos de DDA ................................................................... 22
1.6 O DDA feminino .................................................................................... 23
1.7 Comorbidades ........................................................................................ 24
1.7.1 Ansiedade generalizada ........................................................................24
1.7.2 Depressão ........................................................................................... 25
1.7.3 Humor bipolar ..................................................................................... 26
1.7.4 O desafio de oposição ....................................................................... 26
1.7.5 O transtorno de conduta .................................................................... 27
1.7.6 Abuso de drogas e álcool ................................................................. 28
1.7.7 DDA com outras comorbidades ...................................................... 29
1.8 Diagnósticos ............................................................................................. 32
1.8.1 Diagnóstico em adultos ..................................................................... 34
1.9 Causas de DDA .........................................................................................35

2 RECOMENDAÇÕES E TRATAMENTO
TRATAMENTO.......................................................... 37
2.1 Família: sistema, sociedade, instituição ........................................... 37
2.2 Aos pais e/ou cuidadores de crianças DDA ..................................... 39
2.3 Aos adultos DDA ..................................................................................... 42
2.4 Tratamentos para DDA ......................................................................... 44
2.4.1 Medicações estimulantes e antidepressivas ..................................... 45
2.4.2 Perspectiva Neurolingüistica .............................................................. 46
2.4.3 Psicoterapia ........................................................................................ 48
2.4.4 Intervenção nutricional ...................................................................... 48
2.4.5 Música e sons ................................................................................... 50
2.5 Corrigindo sem críticas .......................................................................... 51

3 REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA .................................................................. 54


3.1 A teoria cognitiva padrão ..................................................................... 54
3.1.1 Pensamentos automáticos e comportamento ................................... 56
3.1.2 O trabalho terapêutico ....................................................................... 58
3.2 Abordagens cognitivas e comportamentais em DDA ..................... 59
3.2.1 Abordagens cognitivas ....................................................................... 60
3.2.2 Abordagens comportamentais ........................................................... 61
3.3 Eficácia das terapias cognitivo-comportamentais ........................... 62

4 CRIATIVIDADE, AGUDEZA MENTAL E DINAMISMO ............................... 64


4.1 Um imenso banco de imagens ............................................................ 65
4.2 Variações impulso-vocacionais ............................................................. 67
4.3 Possibilidades de trabalho ................................................................. 68

REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 70

ANEXOS ................................................................................................................. 79

viii
INTRODUÇÃO

Crianças agitadas, desatentas, que quebram com freqüência seus brinquedos ou coi-
sas, perdem rapidamente o interesse por brincadeiras, necessitam de novos estímulos, pro-
pensas a acidentes; que podem apresentar dificuldades lingüísticas e de espaço, além de
pouca coordenação motora; são desajeitadas ou desastradas, inquietas, solitárias e impulsi-
vas ilustram o quadro clínico geral do Déficit de Atenção/Hiperatividade-impulsividade,
que afeta também adolescentes e adultos (homens e mulheres), em todas as idades e em
diferentes modos.

Sintomas de dificuldades de atenção, hiperatividade e impulsividade são geradores


de diversos conflitos nas relações familiares. Sua incidência é muito alta em crianças: 5% a
13% – uma em 12 – e tornam a convivência permeada de desassossego, agressividade, in-
compreensão, desajustes e estresse. (ROHDE & MATOS, 2003:21)

É na família que o DDA sofre as primeiras conseqüências de seu comportamento


inadequado, que lhe enseja rótulos de mal-educado, imaturo, irresponsável, pouco inteligen-
te, “lunático” e outros qualificativos, à falta de conhecimento do problema. A vida de DDA é
um reflexo do funcionamento de seu córtex pré-frontal, responsável pelo controle dos im-
pulsos e filtragem de estímulos, que pode ser afetado de várias formas.

Para os casos mais agudos, criteriosamente diagnosticados, os psiquiatras Ana. B.


B. SILVA, Luiz. A. ROHDE e Paulo. MATTOS, sugerem medicamentos relacionados à dopami-
na, serotonina, noradrenalina etc., complementados pela Terapia Cognitivo-Comportamen-
tal (TCC).

As questões suscitadas neste trabalho referem-se às possibilidades do modelo


cogntivo auxiliar na redução dos impactos e amenizar as implicações do DDA no convívio
familiar. Até onde pode o auto-conhecimento levar a pessoa com Distúrbio do Déficit de
Atenção (DDA) a melhorar sua auto-estima, seu relacionamento interpessoal, seu desempe-
nho escolar ou acadêmico, sua afetividade e sua relação familiar? A difusão de conhecimen-
tos sobre DDA também concorrerá com a melhoria da convivência entre DDA e não-porta-
dores? Que recomendações os especialistas fazem aos pais e familiares que convivem com
crianças, adolescentes e adultos DDA?

A escolha do tema da monografia deve-se ao fato de que é significativo o número de


pessoas que apresentam traços de DDA (segundo estudo epidemiológico de GOLFETO & BAR-
BOSA, 2003) e pouco o conhecimento científico que se tem, em nível familiar, das implica-
10

ções e conseqüências desse distúrbio (SILVA, 2003) – para outros, transtorno (ROHDE & MA-
TOS, 2003). A incompreensão ou intolerância causa prejuízos não só ao portador, mas a todos
que com ele convivem, interferindo na sua vida pessoal afetiva e familiar e comprometendo
sua capacidade social. E é na família que as atitudes e o comportamento de um DDA mais se
fazem sentir, causando estresse, desentendimentos e constrangimentos, porque grande parte
das pessoas pensam que DDA é um problema de caráter e, não, psiconeurológico, que pode
ser controlado ou ter seus efeitos minimizados (MATTOS, 2003:57)

O tratamento de DDA, segundo a Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA),


é multimodal, podendo ser feito por medicamentos psiquiátricos e pela psicoterapia (Terapia
Cognitivo-Comportamental - TCC) em modelo combinado, dependendo da dimensão de cada
caso (PEREIRA, 2004). Também há recomendações de tratamento envolvendo fonoaudiólogos e
oftalmologistas, para os casos de Transtornos de Leitura ou da Expressão Escrita.

A escolha da TCC, como objeto deste estudo, justifica-se no fato de que o DDA é uma
doença psiquiátrica (que deve ser tratada por médico com ajuda de medicamentos), mas pode
beneficiar-se de uma reestruturação cognitiva, em que as crenças, atitudes e suposições pessoais
podem ser alteradas para melhor, e ainda enriquecidas com técnicas para minimizar os sintomas.1

As possibilidades de encontrar implicações positivas nos DDA também motivaram


nossas pesquisas, antevendo-se que o poder criativo, a agilidade mental e o dinamismo físico
podem e devem ser enfatizados na vida dessas pessoas, marcadas por críticas, culpas e baixa
auto-estima, estados mentais que se beneficiam da TCC. (SILVA, 2003)

Como justificativa final, resta-nos que as informações e recomendações científicas


contidas na monografia poderão ser duplamente úteis, por difundir conhecimentos esclare-
cedores sobre o DDA e seus sintomas e relacionar estratégias e recursos para uma melhoria
na vida do portador e no ambiente familiar.

Há uma discussão internacional sobre a denominação do Distúrbio do Déficit de Aten-


ção, que se estabelece na concorrência de siglas e fundamentos. Uns indicam a sigla DA/HI para
o Distúrbio do Déficit de Atenção com hiperatividade-impulsividade e a sigla DDA para o distúr-

1
A TCC tem seus fundamentos no modelo cognitivo, segundo o qual “as emoções e comportamentos
das pessoas são influenciados por sua percepção dos eventos” (BECK, 1997). Esta hipótese abre
possibilidades para a família e para o próprio portador de DDA educar-se, instruir-se, aprender a lidar
com pensamentos disfuncionais e automáticos, resolver problemas, monitorar-se e avaliar-se, além de
planejar e programar as diversas atividades pessoais, domésticas e sociais. E ainda que a TCC traga
pouca melhora nos casos graves de DDA (R OHDES & MATTOS, 2003:183), nos casos mais brandos, ela
pode melhorar a qualidade de vida do paciente e de seu contexto vital, segundo conclui KNAPP e cols.
(2002). Quando se reaprende a conviver com algumas instabilidades de atenção, com a impulsividade e
com a velocidade da atividade física e mental próprias do DDA, todos passam a ter mais conforto no
relacionamento familiar (SILVA, 2003:206).
11

bio com características de desatenção. Outros ainda preferem agrupar sob a sigla TDAH os Trans-
tornos do Déficit de Atenção/Hiperatividade.

Nesta monografia adota-se a denominação de Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA),


porque a desatenção é “o núcleo básico, comum, unificador, desse tipo de funcionamento men-
tal” (SILVA, 2003:16), que envolve a distração, a hiperatividade e a impulsividade. Deu-se prefe-
rência ao termo distúrbio no sentido de uma variável indesejada, uma perturbação, em vez de
transtorno, situação que traz em si a idéia de contrariedade e decepção, desarranjo e desordem.

Uma visão sistêmica do lobo frontal (a sede do comportamento humano) e dos he-
misférios cerebrais introduz elementos para a compreensão do DDA, que se desenvolve a
partir de alterações nas bases da razão e da emoção: distração, impulsividade e hiperativida-
de, às quais se conectam as comorbidades. Para identificar elementos do quadro clínico de
DDA, adotou-se os critérios diagnósticos para transtorno de déficit de atenção/hiperativi-
dade, segundo o sistema classificatório DSM-IV, da Amerian Psychiatric Association (1994),
que evoluiu da CID-10, da Organização Mundial de Saúde (1993), além de outros, igual-
mente eficientes, porém complementares.

O estudo dos sintomas e implicações de DDA nas relações familiares mereceu deta-
lhada investigação de comportamentos com possibilidades de serem alterados pelo método
cognitivo de Aaron T. BECK (1994) e Judith S. BECK (1997) – que pode auxiliar o auto-
conhecimento, a reconstrução da auto-estima, a libertação do potencial criativo e o aprovei-
tamento da agudeza mental e do dinamismo dos portadores de DDA, conforme propõe Ana
Beatriz B. SILVA (2003) – conjugado com as intervenções da Terapia Cognitivo-Comporta-
mental (TCC), sugeridas por Paulo KNAPP e colaboradores (2003).

Por último, cumpre destacar, o estudo da vida do DDA em família, não excluiu os
reflexos domésticos do desempenho escolar e da convivência social – eventos transversais
que influenciam o desenvolvimento das relações familiares e podem acentuar ou atenuar os
sintomas do déficit de atenção.

O objetivos principais desta monografia são: estudar o Distúrbio do Déficit de Atenção


(DDA) e suas implicações nas relações familiares, procurando na Terapia Cognitivo-Comporta-
mental (TCC) algumas estratégias para melhorar a performance do DDA, sua qualidade de vida e
o relacionamento familiar; e ressaltar as potencialidades criativas, a agudeza mental e o dinamis-
mo de pessoas portadoras de DDA.

Os trabalhos resultaram de pesquisas bibliográficas pelo método dedutivo, que se


desenvolveram a partir da coleta de dados e informações para os seguintes subtemas:
12

1) Noções neurobiológicas do lobo frontal e os hemisférios cerebrais e concep-


ções do Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA) e seus principais sintomas, em estudo conjunto.

2) Implicações de DDA na vida pessoal e na convivência doméstica, bem


como os tratamentos e recomendações aos portadores e familiares, principalmente para uma
melhoria da qualidade de vida, foram recolhidos de estudos fundamentais e da prática profis-
sional – em levantamentos de Érika Cristina Tavares, assistente social.

3) Aplicação da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), como estratégia


para elevar a auto-estima, reduzir o estresse, melhorar a afetividade, ajustar a performance execu-
tiva, controlar os sintomas de comorbidades e inquietudes, esta ancorada na hipótese cognitiva de
Aaron & Judith BECK (1997), segundo a qual crenças, atitudes, suposições e pensamentos auto-
máticos e disfuncionais influenciam no comportamento humano – em estudo de Salomon Barzola
Trabaj, psicólogo.

4) A criatividade, a agudeza mental e o dinamismo – que normalmente não se


vêem destacados na maioria das obras sobre Déficit de Atenção consultadas, tendo seus estudos
científicos apenas iniciados – podem ser vistos como qualidades a serem exploradas em portado-
res de déficit de atenção, pois, na maioria dos casos, apresentam idéias criativas, capacidade de
hiperfoco e de hiper-reatividade mental, entre outras, inquantificáveis. (SILVA, 2003). Esta incur-
são exploratória das possibilidades de DDA, consideradas algumas personagens célebres com
traços de DDA, foi realizada por Silvana Eustáquia Corrêa, psicóloga.

A monografia foi construída com artigos complementares, evidenciando-se o trabalho


transdisciplinar dos participantes, graduados em Psicologia e Assistência Social.
CAPITULO I

NA SEDE DO COMPORTAMENTO HUMANO

1.1. O LOBO FRONTAL

Uma série de estudos neurocientíficos vem corroborando a idéia de que os sintomas do


Distúrbio de Déficit de Atenção (DDA) são provenientes de disfunções cerebrais, supondo-se o
envolvimento de diferentes sistemas de neurotransmissores.2 Seguindo a teoria unificadora das
várias correntes, elaborada por R. A. BARKLEY, 1997 (apud SZOBOT & STONE, 2003), tem-se que
o déficit central do DDA pode resultar de falha na inibição comportamental, que altera as demais
funções executivas e provoca sintomas de hiperatividade, desatenção, distração e impulsividade.
Esses processos estão relacionados com o lobo frontal e com as áreas subcorticais conexas.

O lobo frontal é o portal da mente e se apresenta como uma região especializada na


modulação do comportamento humano, em que se ativam os impulsos dos sistemas neurais
da razão e da emoção. (SILVA, 2003:98)

Uma espécie de tomografia cerebral chamada PET-SCAN3, que utiliza material ra-
dioativo, foi empregada por Alan ZAMETKIN, em 1990, nas pesquisas do National Institute of
Mental Health, ocasião em que se avaliou o metabolismo cerebral, durante a realização de
tarefas que demandavam atenção e vigilância em indivíduos portadores de DDA. O pesqui-
sador observou que a redução da captação de glicose radioativa era maior na região do lobo
frontal, sugerindo que essa redução afetava sua principal função: a de filtrar e bloquear estí-
mulos ou respostas impróprias, oriundas das diversas regiões cerebrais, que alteram a elabo-
ração de ações (ou atos) apropriados (apud SILVA, 2003:95).

Um estudo do lobo frontal, referência para a comunidade psiquiátrica internacional,


realizado por A. R. DAMASIO (1996), pesquisador da Universidade de Iowa, (EUA), indicou a
existência de três regiões frontais comprometidas (direta e indiretamente) com processos men-

2
A maioria dos trabalhos científicos apresenta evidências de o DDA ser um distúrbio neurobiológico
com dois campos de pesquisas. Num, enfatiza-se o déficit funcional de certos neurotransmissores, (de
base neurobiológica/farmacológica), e noutro, o déficit funcional do lobo frontal, mais precisamente do
córtex pré-frontal (de base neuropsicológica).
3
A utilização do PET-SCAN ainda é restrita no Brasil, onde se realizam exames pelo sistema SPECT –
semelhante, que pode complementar o diagnóstico de pacientes com traços de DDA, conforme sugere
a psiquiatra A. B. B. Silva (2003).
14

tais, que envolvem, geralmente, raciocínio para tomada de decisões, emoções e sentimentos: a) a
região ventromediana, onde ocorrem processos racionais e emocionais de caráter social ou
pessoal; b) a região somatossensorial, localizada no hemisfério direito do cérebro, responsável
pela sinalização básica do corpo (taquicardia, tremores, contração muscular, sudorese etc.); c) a
região dorsolateral, localizada no hemisfério esquerdo, que, da mesma forma, influência o
raciocínio, as decisões e emoções e está envolvida com as operações cognitivas gerais ou
específicas (fala, números, objetos ou espaço). (DAMASIO, 1996:57)

O psiquiatra P. MATTOS (2003) resumiu em dez itens as principais atividades desen-


volvidas na região do lobo frontal, dependentes da quantidade e qualidade dos neurotrans-
missores – substâncias químicas que conduzem informações entre as células nervosas:

“[...] a) a atenção;
b) a capacidade de se estimular sozinho para fazer as coisas;
c) a capacidade de manter essa estimulação ao longo do tempo (...) sem
perder a energia e o interesse;
d) a capacidade de fazer um planejamento, traçando objetivos e metas;
e) a capacidade de verificar o tempo todo se os planos estão saindo confor-
me o desejado e modificá-los se for o caso;
f) a capacidade de ‘filtrar’ as coisas que não interessam para aquilo que se
está fazendo no momento, sejam elas externas (distratores do ambiente) ou
internas (pensamentos);
g) a capacidade de controlar o grau de movimentação corporal, os atos
motores;
h) a capacidade de controlar impulsos;
i) a capacidade de controlar as emoções e não permitir que elas interfiram
muito no que se está fazendo;
j) a memória que depende da atenção.” (MATTOS, 2003:45)
Comprovadas as descobertas realizados por ZAMETKIN (1990), sobre a diminuição
do fluxo sanguíneo contendo glicose nas regiões frontais de portadores de DDA, o pesquisa-
dor H. C. LOU (1990), aprofundou seus estudos e descortinou uma nova evidência. Observou
que a redução dessa glicose era mais claramente definida no hemisfério direito do cérebro.
(apud Silva, 2003:96).

Essa nova perspectiva, adotada pela psiquiatra Ana Beatriz B SILVA,4 como comple-
mento para diagnósticos de portadores de DDA, a que este trabalho se filia, traz o conheci-
mento de que o lobo frontal direito, prejudicado em suas atividades inibitórias, possibilita

4
As hipóteses de hiperfuncionamento do lobo frontal/hemisfério direito, responsável pela capacidade
criativa de fundo emocional em DDA, são abordagens exploratórias de base empírica, conforme ressalta a
psiquiatra A. B. B. SILVA (2003:96), advindas da prática médica diária, longe de se constituir em certeza
absoluta sobre o tema.
15

uma atividade aumentada em todas as áreas do hemisfério direito, que tem conexão direta
(ou indireta) com sua região frontal.

1.2 O HEMISFÉRIO DIREITO

Como se sabe, o cérebro humano é constituído por dois hemisférios (direito e esquer-
do), separados por uma estrutura chamada corpo caloso – uma espécie de ponte que torna possí-
vel a comunicação entre os dois lados – uma região formada por um feixe de duzentos milhões
de fibras nervosas, interligando regiões extremamente especializadas. É uma área secreta, de
segurança, onde se desenvolvem intrincadas atividades mentais, para além das funções sen-
sórias e motoras. (GARDNER, 1996)

Os estudos e pesquisas neurocientíficos, de longa data, vêm tentando esclarecer que


funções cabem, preferencialmente, a cada um dos hemisférios, (FIG. 1) e que participações
ambos têm na eficácia cerebral, possibilitando construir o seguinte quadro ilustrativo:

QUADRO 1
Funções e capacidades dos hemisférios cerebrais

HEMISFÉRIO DIREITO HEMISFÉRIO ESQUERDO

Senso de identidade Organização do tempo

Emocional, criativo, imaginativo L ógico, linear, analítico

Possibilita uma visão geral do mundo Oferece uma visão detalhada

C onfere ao falar nuances afetivas C ontrola o falar


essenciais para a comunicação
interpessoal
C omanda a percepção geral de sons Identifica cada som e imagem
musicais e de imagens percebida
Detecta as relações espaciais, Reconhece as relações espaciais, de
especialmente as relações métricas, maneira qualitativa, realiza cálculos
quantificáveis matemáticos, comanda a escrita e a
compreensão da leitura.
Identifica categorias gerais de objetos Identifica categorias específicas de
e s e r e s v iv o s o b je t o s e s e r e s v i v o s
C omanda o lado esquerdo C omanda o lado direito

C ompreende as metáforas e as Trabalha com dados, fatos e


informações não-familiares informações familiares

Fontes: L ENT (2002); S ILVA (2003); B ERTONI (2004).


16

É de se destacar que, apesar das especialidades de cada hemisfério, não existe rela-
ção de dominância entre eles. De fato, eles trabalham em conjunto [utilizando-se dos mi-
lhões de fibras nervosas que constituem as comissuras cerebrais], procurando uma constante
interação entre si. O conceito de especialização hemisférica se confunde com o de lateralidade
– algumas funções são representadas em apenas um dos lados, outras no dois – e de assimetria
– um hemisfério não é igual ao outro. (LENT, 2002)

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FIGURA 1: Especialização dos hemisférios


Fonte: LENT, 2002.

O hemisfério direito, de especial importância para o estudo de DDA, foi detidamen-


te examinado por R. ORNSTEIN (1998), que apresentou uma visão geral dos processos que ali
se desenrolam, incluindo

“... a compreensão do objetivo de uma discussão; a compreensão das asso-


ciações necessárias para entender uma piada; a reunião de expressão facial,
tom de voz e informação textual para entender o que a outra pessoa quer
dizer; ou criatividade e gosto pela literatura...” (ORNSTEIN, 1998:27)
Sob essa perspectiva, se ocorrer distúrbios nesse hemisfério, reduzindo sua ativida-
de, a visão global do indivíduo também fica comprometida, podendo, inclusive, abalar os
alicerces da sua mente. Não há mais dúvidas de que lesões nessa região, provocadas por
acidentes, falta de circulação sangüínea (isquemia), traumatismos etc. podem alterar a capa-
cidade de inferir, retardar o entendimento e a atualização de informações sobre dada situa-
ção, dificultar a compreensão do que se passa ao redor e do que se deve fazer, enfim, podem
ocasionar modificações no raciocínio. O excesso de atividade nesse hemisfério, por sua vez,
17

provocaria exacerbação desses processos, de modo semelhante ao que ocorre com os cére-
bros DDA. Com esses elementos, podemos, então, considerar que o hemisfério direito e o
lobo central são as regiões de maior interesse para se entender a fisiopatologia dos distúrbios
do déficit de atenção e como tratá-los.

1.3 AS FUNÇÕES EXECUTIVAS DA MENTE

Mais complexa que a estrutura cerebral, a mente pode ser comparada a um imenso
banco de imagens espalhadas por todo o cérebro.5 A mente possui a capacidade de gerar
imagens internas, de organizá-las e de utilizá-las na formação de pensamentos, que, por sua
vez, têm a capacidade de se unir na busca de um objetivo comum. “Daí, se obterá, então, um
raciocínio que passará por um processo de seleção, cujo resultado será uma tomada de deci-
são refletida em um comportamento”, como esclarece SILVA (2003).

A maioria das ações individuais e sociais acontece em função da sobrevivência, seja


no plano literal da vida e morte, seja no aspecto emocional (metafórico), em que cada um
busca o que presume ser mais benéfico para si. Para isso, a mente dispõe de um imenso
repertório de conhecimentos, provenientes da organização das imagens mentais em várias
áreas do cérebro. Se a atenção e a memória não selecionam e arquivam tais conhecimentos
adquiridos, de forma correta, os processos de raciocínio e de tomadas de decisões também
serão afetados. (SILVA, 2003. pp. 97-103. Passim)

É que a mente dispõe de um sistema de controle executivo para recrutar e extrair


informações dos diversos sistemas cerebrais. São os circuitos frontais – situados na região
frontal [especialmente a pré-frontal] e conectados com o córtex posterior e com as áreas
subcorticais – reguladores das funções executivas motivacionais, emocionais, perceptivas,
cognitivas e do comportamento em geral. (LESAK, 1995 apud MATTOS e cols. 2003)

São elas que dão ao indivíduo a capacidade de desempenhar ações voluntárias, in-
dependentes, autônomas, auto-organizadas e orientadas para determinados objetivos. Envol-
vem todos os processos responsáveis pela focalização, direção, regulamento, gerenciamento
e integração das funções cogntivias, emoções e comportamentos.

Segundo MATTOS e cols. (2003), tais funções reguladoras ou de gerenciamento en-


volvem subdomínios de comportamento, entre os quais se incluem:

5
A psiquiatra A. B. B. SILVA lembra que “mesmo os pensamentos relativos a palavras ou outros símbo-
los (como notas musicais) também se constituem em imagens representativas, uma vez que palavras,
frases, textos e sons existem sob a forma de imagens em nossa mente.” (S ILVA, 2003, p.100).
18

“[...] a) gerar intenções (volição),


b) iniciar ações,
c) selecionar alvos,
d) inibir estímulos competitivos,
e) planejar e prever meios de resolver problemas complexos,
f) antecipar conseqüências,
g) mudar as estratégias de modo flexível, quando necessário. e
h) monitorar o comportamento passo a passo, comparando os resultados
parciais com o plano original.” (MATTOS e cols. 2003, p. 66)
Esse modelo teórico, que aborda o DDA como um típico transtorno das funções
executivas (BARKLEY, 1997; SILVA, 2003; ROHDE & MATTOS, 2003 e cols.), tem no controle
inibitório, realizado na região do lobo frontal, a capacidade de manter o lapso de tempo
necessário para que as quatro funções executivas se processem harmoniosamente: I - a me-
mória de trabalho não-verbal; II - a memória de trabalho verbal; III - a auto-regulação afeti-
va, motivacional e de níveis de ativação; e IV - reconstituição (análise e síntese
comportamentais). São ações internalizadas e auto-dirigidas que, segundo MATTOS e cols.
(2003), agindo em conjunto, proporcionam o autocontrole dos comportamentos intencionais
e a maximização dos resultados futuros.

Esse modelo teórico está de acordo com a abordagem de FUSTER (1997), que atribui
ao córtex pré-frontal a capacidade de organizar, temporalmente, aspectos distintos da per-
cepção e da ação corrente (em pensamento, discurso ou comportamento final) direcionados
a metas específicas. (FUSTER, 1997 apud MATTOS e cols. 2003)

1.4 O D ISTÚRBIO DO DÉFICIT DE A TENÇÃO (DDA)

Até o ano de 1902, não se registrou a preocupação com alterações de comportamen-


tos em crianças que não fossem explicadas por falhas ambientais. Foi nesse ano que o médi-
co inglês G. Still descobriu que essas alterações provinham de algum processo biológico
desconhecido até então.

Passaram-se alguns anos para que o interesse pelo quadro clínico do déficit de aten-
ção fosse restabelecido. Uma pandemia de encefalite [Von Economo], ocorrida entre 1916 e
1927, levou os cientistas a observar e comparar o comportamento de crianças afetadas com o
de outras que apresentavam quadros de hiperatividade e alterações de conduta.

Nas décadas seguintes, essa condição recebeu inúmeras denominações, ate que a
sofisticação cibernética dos anos 90, veio possibilitar estudos mais precisos dos sintomas de
déficit de atenção com ou sem hiperatividade e das características de comportamentos em cri-
anças, adolescentes e, mais recentemente, em adultos.
19

O Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA) é uma patologia heterogênea, com sinto-


mas de desatenção, hiperatividade e impulsividade em diferentes quadros clínicos e trata-
mentos (ROMAN e cols., 2003), apresentando seu portador dificuldades de planejar a duração
de suas as ações em atividades complexas, que requerem análise e síntese, e de avaliar criti-
camente as situações-problema que tem diante de si. Segundo a maioria dos autores, trata-se
de um transtorno de origem neurológica, uma falha nas funções executivas, em que o fator
básico é a desatenção, que se manifesta nas situações familiares, escolares e sociais, poden-
do, ou não, ser acompanhada de condutas impulsivas e de hiperatividade. (GUIMARÃES &
FARIA, 2002)

Assim, o DDA é caracterizado por um desempenho inapropriado dos mecanismos


reguladores da atenção, da reflexibilidade e da atividade motora. “Seu início é precoce, sua
evolução tende a ser crônica com repercussões significativas no funcionamento do indivíduo
em diversos contextos de sua vida” (ANDRADE, 2003. p. 81)

1.4.1 D ESATENÇÃO

A alteração da atenção implica em problemas com a memória, destreza perceptivo-


motora e velocidade de processamento cognitivo geral, conforme se depreende dos estudos
neuropsicológicos de BARKLEY, DU PAUL, MCMURRAY (1990) e FARAONE (2000), citados
por MATTOS e cols. (2003).

Para SILVA (2003), é a situação de um cérebro “envolto em tempestades de pensa-


mentos que se sucedem incessantemente”, prejudicando a canalização de esforços na reali-
zação de trabalhos com metas e prazos preestabelecidos. Essa tendência acentuada à disper-
são influi na capacidade de se manter concentrado em determinado assunto, pensamento,
ação ou fala, além de criar dificuldades de organização em geral.

Em síntese, a atenção alterada leva à distração, ao “sonhar acordado” e à dificulda-


de de persistir por muito tempo num único fazer. O foco da atenção é freqüentemente desvi-
ado de um estímulo a outro, o que se reflete em várias atividades comuns, conforme se
destila de várias observações neurocientíficas:

• dificuldade de prestar atenção a detalhes ou cometer erros por descuido em ativi-


dades escolares ou profissionais;

• não conseguir acompanhar instruções longas e/ou não terminar as tarefas escola-
res ou domésticas;

• apresentar grande dificuldade de organizar as tarefas;


20

• evitar ou relutar em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental continuado,


como na leitura de textos longos ou de livros sem gravuras;

• perder com facilidade coisas importantes para a realização de tarefas;

• distrair-se com facilidade com estímulos alheios à tarefa;

• esquecer as tarefas ou atividades cotidianas. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION,


1994; ROHDE E COLS.1998 E 2000; HOFFMAN E DUPAUL, 2000 apud ANDRADE, 2003).

Observando crianças desatentas, BIEDERMAN (1998) e PFIFFNER e cols. (2000) su-


geriram que elas pudessem apresentar um nível mais alto de isolamento social e retraimento,
além de sofrer de inabilidade social, ansiedade e relutância em participar de atividades grupais.
Em adulto desatento, a principal manifestação é o comprometimento da memória, trazendo a
incapacidade de se lembrar de pequenos pedidos, de cumprir promessas, de lembrar datas
importantes como as de aniversários. (MATTOS, 2003, pp. 125-129. Passim).

1.4.2 HIPERATIVIDADE FÍSICA E MENTAL

A energia hiperativa do DDA – que alguns autores preferem chamar de hiper-


reatividade ou desinibção motora, por ser uma falha na adequação da resposta motora ou na
sua modulação deficiente – forma os seguintes traços, comumente observados em crianças e
adultos, segundo a ASSOCIAÇÃO Brasileira de Déficit de Atenção (2004):

• está sempre mexendo com os pés ou as mãos;

• não permanece sentado por muito tempo;

• apresenta uma sensação subjetiva constante de inquietação ou ansiedade;

• mostra necessidade de estar sempre ocupado com alguma coisa, com freqüência;

• está preocupado com algum problema seu ou de outra pessoa;.

• fala quase sem parar, e tem tendência a monopolizar as conversas;

• costuma fazer diversas coisas ao mesmo tempo, como, por exemplo, ler vários livros;

• busca freqüentemente situações novas ou estimulantes, muitas vezes que impli-


cam risco.

Para o psiquiatra C. COSTA (2002), o quadro de hiperatividade apresenta as seguin-


tes características básicas em seu portador:
21

• atua de forma impulsiva, imediata, sem pensar nas conseqüências de sua ação;

• tem grande dificuldade em ficar quieto; adianta-se ou se atrasa, quando sai em


companhia de outra pessoa; toca em objetos, quando está visitando lojas, supermercados,
feiras; tem ímpetos de fazer tudo ao mesmo tempo;

• seu comportamento é imprevisível, imaturo e inapropriado para a idade;

• tem, geralmente, dificuldade de aprendizagem, embora sua inteligência seja nor-


mal ou acima da média;

• é, frequentemente, desobediente, em casa, na escola ou no meio social;

• apresenta mudanças bruscas de humor (labilidade emocional), principalmente, di-


ante de frustrações, que afetam sua auto-estima.

Nos adultos a hiperatividade tende a se manifestar de forma menos acentuada, por


causa de sua adequação formal à fase adulta, mas seus sinais continuam presentes, segundo
confirma SILVA (2003): sacodem incessantemente suas pernas; rabiscam constantemente pa-
péis à sua frente; roem as unhas, mexem o tempo todo em seus cabelos, remexem-se em suas
cadeiras de trabalho e estão sempre procurando fazer alguma coisa.

A hiperatividade mental ou psíquica pode ser definida como um ruído cerebral (SIL-
VA, 2003), e, ainda que se apresente de maneira mais sutil, podem trazer implicações:

“[...] É o adulto que numa conversa interrompe o outro o tempo todo, que
muda de assunto antes que o outro possa elaborar uma resposta, que não
dorme à noite, porque seu cérebro fica agitado a tal ponto que não conse-
gue desligar. (...) pode causar incômodos cotidianos, principalmente se ele
precisar adequar-se ao ritmo não tão elétrico dos não-DDAs. Para um
hiperativo, até mesmo uma escada rolante pode tornar-se sinônimo de tor-
tura.” (SILVA, 2003, p. 26-27. Passim)

1.4.3 I MPULSIVIDADE

Ainda que hiperatividade e impulsividade atuem juntas na tipologia do distúrbio, o


conceito de impulsividade pode ser útil para se entender a reação do DDA diante dos estímu-
los do mundo externo: “Pequenas coisas podem despertar-lhe grandes emoções e a força
dessas emoções gera o combustível aditivado de suas ações”. (SILVA, 2003, p. 23)

A impulsividade, tão sutil quanto a hiperatividade mental, pode ocasionar em adul-


tos e crianças constrangimentos cotidianos dos mais diversos matizes:

• costumam dizer o que lhes vem à cabeça;


22

• respondem com precipitação antes de as perguntas serem completadas;

• têm dificuldade de aguardar a sua vez ou de seguir regras nos jogos e brincadeiras;

• age por impulso com relação a compras, decisões em assuntos importantes, ou em


rompimento de relacionamentos, e por vezes se arrepende logo depois;

• age por impulso com relação a compras, decisões em assuntos importantes, ou em


rompimento de relacionamentos, e por vezes se arrepende logo depois;

• envolvem-se em brincadeiras perigosas; dirigem perigosamente;

• brincam de brigar e apresentam reações exageradas;

• demonstram agressividade; apresentam reações em curto-circuito, com rápidas e


passageiras explosões de raiva; têm tendência a explosões histéricas;

• comem e bebem demais;

• mostram baixa tolerância à frustração; são hipersensíveis à provocação, crítica ou


rejeição; não conseguem se conter, reagindo mesmo quando a situação não o atinge direta-
mente ou quando sua reação pode prejudicá-lo;

• é de uma espontaneidade excessiva, chegando às raias da falta de tato e de cerimônia;

• usam drogas, quando têm oportunidade;

• gastam desmedidamente o que tem;

• gostam de jogar;

• falam o tempo todo. (SILVA, 2003, pp. 35-25. Passim e COSTA, 2002, p. 881)

A mente de uma pessoa impulsiva, cuja função inibidora é deficiente, funciona como
um receptor altamente sensível que, ao menor sinal, reage automaticamente sem dar tempo
para avaliações sobre as características do estímulo ou do objeto gerador do sinal recebido.

1.5 TIPOS E SUBTIPOS DE DDA

Os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade são considerados como


sintomas cardinais de DDA, e compõe o critério A da DSM-IV (AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION, 1994). Segundo a predominância de sintomas, constituem três tipos:

• tipo predominantemente desatento – o mais comum na população em geral;


23

• tipo combinado, com sintomas de desatenção e hiperatividade – o mais comum


nos consultórios e ambulatórios [assim, mais estudados];

• tipo predominantemente hiperativo-impulsivo, mais raro. (MATTOS, 2003, p. 21)

A maioria dos estudos com portadores de DDA, na fase adulta, relacionam alguns
sintomas secundários, subtipos apresentados por essas pessoas que, pelo menos em parte, são
as conseqüências de anos de insucesso e dificuldades nos relacionamentos, gerados pelas
características peculiares do distúrbio. O fato é que, esses traços secundários podem tornar-
se mais intensos que os sintomas centrais (desatenção, hiperatividade e impulsividade), o
que, segundo a Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA, 2004) confirma a idéia
que o DDA é um distúrbio que precisa ser tratado como doença.

Entre os sintomas secundários mais comuns estão: escassa sociabilidade, dificulda-


de em manter os relacionamentos; mau desempenho profissional, não condizente com seu
potencial; baixa auto-estima e um sentimento crônico de incapacidade e pessimismo; atitude
pessimista frente à vida; depressões freqüentes; alcoolismo e abuso de drogas; tendência a
culpar as outras pessoas; adiamento crônico de qualquer tarefa ou compromisso, ou seja,
dificuldade de dar a partida; demora tempo excessivo na execução de algum trabalho, devido
em parte ao sentimento de insuficiência.

Entre as características são citadas: caligrafia ruim; dificuldades de coordenação;


dificuldades no adormecer e do despertar (adormecer e despertar tardios); hipersensibilidade
a ruídos e ao tato; síndrome pré-menstrual acentuada; dificuldade de orientação espacial;
deficiência na avaliação do tempo.

1.6 O DDA FEMININO

Até bem pouco tempo, o DDA era visto como um transtorno predominantemente
masculino, numa freqüência de três a quatro meninos para uma menina (3-4:1). Recente-
mente, no Brasil, BARBOSA e cols. (1997) descobriram que essa taxa é bem equilibrada,
chegando a 1,7:1. (GAIÃO & BARBOSA, 2003; ROHDES e cols. 1999). Esses autores sugerem,
entretanto, que o quadro clínico de DDA feminino é mais grave e com maior comprometi-
mento funcional do que aquele observado em meninos (GLOW, 1981; TAYLOR, 1991; GOLFETO,
1997 apud GAIÃO & BARBOSA, 2003).

As meninas apresentam maior chance de ter DDA do tipo desatento, menos comorbida-
de com transtorno do aprendizado e menos problemas na escola ou no seu tempo de lazer que os
meninos. Apresentam também menos comorbidade com depressão maior, transtorno de conduta
e transtorno desafiador de oposição. (BIEDERMAN e cols., 2002 apud GAIÃO & BARBOSA, 2003)
24

“Sua letra não é tão bem feita quanto à da colega impecavelmente


engomadinha ao seu lado. Seu caderno não é muito organizado. Sua mo-
chila contém um amontoado de papeizinhos amassados, lascas de lápis
apontados, canetas sem tampas, tampas sem canetas, todas tampas
mordidinhas. Sua dificuldade em organizar-se e concentrar-se gera intensa
ansiedade e depressão, não só pela condenação implícita ou explícita no
escrutínio de familiares, professores e colegas, mas também pelo próprio
desconforto e prejuízo quer estas características em si já carregam. Con-
forme a menina vai crescendo, tornando-se uma adolescente e mulher, au-
menta a carga de responsabilidade e a exigência de tarefas que deva cum-
prir, seja no âmbito acadêmico, seja no laboral”. (SILVA, 2003, p.40)

1.7 C OMORBIDADES

Os subtipos ou sintomas secundários não se confundem com os problemas emocio-


nais que acompanham o DDA, denominados transtornos comórbidos, que parecem guardar
estreita relação com suas origens biológicas. Entre os mais comuns encontram-se a ansieda-
de, a depressão, o humor bipolar, o desafio de oposição, o desajuste de conduta, o abuso de
drogas e álcool, os tiques e as dificuldades de aprendizagem e linguagem.

Neste trabalho, dá-se mais atenção às comorbidades consideradas freqüentes, con-


forme observação clínica de SILVA (2003) e descrição de SOUZA & PINHEIRO (2003), compi-
ladas e acompanhadas de comentários e anotações.

1.7.1 A NSIEDADE GENERALIZADA

Existe uma diferença entre os transtornos de ansiedade e a ansiedade difusa e osci-


lante que acompanha o portador de DDA, em algumas ocasiões. Somente quando se torna
constante, perdurando por mais de seis meses (SILVA, 2003) com desconforto significativo,
se pode suspeitar de comorbidade.

“A ansiedade generalizada é o transtorno da preocupação interminável e


ruminante. São aquelas pessoas que se organizam em torno da antecipação
de problemas e ficam perscrutando o ambiente à caça de perigos e compli-
cações. Tão logo o indivíduo ansioso consiga resolver algo que o aflige,
imediatamente parte à busca de outra aflição. Como não consegue relaxar,
permanece pairando em um mal-estar indefinível e subjetivo, que, por ve-
zes, se manifesta nos mais variados problemas somáticos, quase sempre
causados pela sobrecarga imposta ao organismo pela alta quantidade de
adrenalina constantemente dispendida.” (SILVA, 2003, p. 126)

“Crianças portadoras de transtornos de ansiedade demonstram medos ou


preocupações excessivas, que atrapalham a adaptação acadêmica, social e
familiar. Eventos cotidianos como idas ao médico ou ao dentista, viagens
25

de férias, estada na casa de um amigo ou determinados problemas familia-


res tornam-se situações de extrema ansiedade e sofrimento. (...) É comum
o medo de que os pais se separem ou de terem feito alguma coisa errada.
Eventos futuros também são fontes de preocupação. Crianças ansiosas cos-
tumam queixar-se de cefaléia e dores na barriga (...) dificuldades com o
sono (...) Os transtornos ansiosos se dividem em transtorno de ansiedade
generalizada, transtorno de ansiedade de separação, transtorno de ansieda-
de social, fobias específicas e transtorno obsessivo-compulsivo.” (SOUZA
& PINHEIRO, 2003, p.97)
Para alguns autores, a ansiedade pode modificar os sintomas de DDA, principal-
mente reduzindo a impulsividade do tipo combinado (LIVINGSTON e cols., 1990 apud SOUZA
& PINHEIRO, 2003). Outro aspecto que se destaca é que crianças com essa comorbidade
respondem bem ao tratamento comportamental e à utilização de medicamentos, conforme
estudo recente de JENSEN e cols. (2001), mencionado por SOUZA & PINHEIRO (2003)

1.7.2 D EPRESSÃO

Uma opinião favorável sobre si mesmo, o mundo e as pessoas que o cercam não é
comum em portadores de DDA, pois, nas suas fases críticas não dispõe de reforços sociais,
ou porque não os recebeu ou porque os recebeu, mas desconsiderou ou minimizou. Para ele
é difícil avaliar o impacto que causa nas pessoas e no ambiente.

“Não é muito difícil se imaginar a relação do DDA com estados depressivos.


(...) a pessoa com DDA, na grande maioria das vezes, tem baixa auto-estima.
Ela desenvolve um baixo conceito de si mesma, não só pelas referências exter-
nas que recebeu, mas também pelas críticas, repreensões, castigos, comentári-
os depreciativos acerca de suas características e tantos outros sinais sociais
negativos, como também se pauta em seus referenciais internos, o que sente
em si mesma: suas dificuldades cotidianas de organização, a tendência a prote-
lar tarefas, a desatenção, os erros bobos, a impulsividade e as inúmeras gafes
conseqüentes desta, a inquietação, os esquecimentos e a penetrante sensação
de baixo rendimento.” (SILVA, 2003, p. 134)

“Depressão na infância expressa-se por humor triste e irritável, perde de inte-


resse por atividades que habitualmente eram prazerosas, alterações no apetite e
no sono, lentidão psicomotora, fadiga fácil, culpa excessiva e, eventualmente,
idéias de suicídio. (...) Crianças deprimidas apresentam alterações
comportamentais tais como retraimento social, recusa em ir para a escola, irri-
tabilidade e agressividade. Adolescentes com depressão tendem a apresentar
alterações de conduta e abuso de álcool e drogas (AACAP, 1998)” (SOUZA &
PINHEIRO, 2003, p.93)
A depressão pode ser um fator de agravamento das dificuldades apresentadas pelos
portadores de DDA, podendo comprometer sua capacidade de adaptação e de desenvolvi-
mento. Sua prevalência é alta em crianças e mais elevada em adultos. Segundo KOVACS e
26

cols.(1984) apud SOUZA & PINHEIRO (2003), o episódio depressivo [em crianças] dura em
média sete meses e meio, com risco de recorrência (72%) num período de cinco anos.

1.7.3 H UMOR BIPOLAR

O transtorno bipolar pode se confundir com DDA, porque as duas síndromes envol-
vem muita energia e atividade com intensa variação de humor. O que diferencia uma da outra
é a amplitude dessas mudanças súbitas.

“O bipolar sempre desce mais fundo e alça vôo mais alto. A amplitude
entre os estados de humor extremos é bem maior que no DDA. Um DDA
pode ser visto como agitado, entusiasmado e ‘elétrico’, e ter justamente
seus pontos fortes em características tais como essas, sendo admirado por
isso com freqüência. Na pessoa com Transtorno Bipolar e que esteja em
fase eufórica, dificilmente será vista da mesma forma. (...) A pessoa em
crise eufórica fala aos jorros, sem pausas e salta de um tópico a outro sem
nenhuma conexão aparente ou plausível entre os assuntos, assim como
costuma discursar sobre a importância de si mesma. Pode tornar-se irritadiça
e até agressiva. Perde completamente as estribeiras, esbanja somas de di-
nheiro que muitas vezes não tem, coloca-se em empreitadas arriscadas,
perde a noção do perigo. Ela não tem limites” (SILVA, 2003, p. 136)

“Em adultos, a mania é caracterizada pela presença de humor exaltado,


euforia, idéias de grandiosidade e agitação psicomotora, evoluindo, em
alguns casos, para delírios e alucinações. Em crianças, são observados sin-
tomas mistos, duração mais crônica do que episódica e aumento da irrita-
bilidade e da agressividade, com episódios de explosão de agressividade
(‘tempestades afetivas’).” (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p.95)
O transtorno bipolar em comorbidade com DDA aumenta a inadequação social, o
risco de suicídio e altera o prognóstico. A presença de alguma mania bipolar torna as explo-
sões de raiva mais graves, com muita agressividade contra pessoas e objetos. Para ser trata-
do, exige-se abordagem multidisciplinar com orientações a familiares, educadores e ao pró-
prio paciente, se tiver idade para entender a relevância do diagnóstico.

1.7.4 O DESAFIO DE OPOSIÇÃO

O transtorno desafiador opositor, é, geralmente, uma exacerbação de aspectos nor-


mais do desenvolvimento e educação infantis, que são agravados pelos sintomas DDA, espe-
cialmente, os relacionados ao Tipo Combinado

“[...] Crianças com esse transtorno apresentam um padrão de desafio e des-


respeito a figuras de autoridade e a regras estabelecidas (...) podem deixar
de seguir uma ordem porque não está atenta o suficiente ou porque têm
27

dificuldades em realizar a tarefa até o final, mas jamais porque realmente


seja sua intenção principal desafiar a pessoa que fez o pedido ou então
desrespeitar alguma regra. Há uma distinção clara de temperamento.” (SIL-
VA, 2003, pp. 138-139. Passim)

“No geral, as crianças com Transtorno Desafiador de Oposição (TDO) im-


plicam de forma constante com pais e professores, desobedecendo ativa ou
passivamente seus comandos, o que resulta em respostas de raiva, puniti-
vas ou de críticas, durante as quais a criança responde discutindo, culpan-
do os outros e tendo acessos de raiva. A criança com TDO apresenta, em
geral, baixa auto-estima devido às freqüentes críticas que recebe e pela
sensação de que está sendo injustamente criticada e punida. Esse padrão de
comportamento gera conseqüências negativas a longo prazo, e está associ-
ado a vários marcadores de mau prognóstico na vida adulta.” (SOUZA &
PINHEIRO, 2003, p.86)
Considerado um antecedente do transtorno de conduta, mais grave, o TDO tem in-
cidência maior em crianças do sexo masculino Cumpre destacar também que o tratamento de
TDO pode ser feito por meio da terapia cognitivo-comportamental, envolvendo paciente e
familiares e por meio de psicofarmacos como a risperidona. Além disso, o tratamento eficaz
do DDA tende a melhorar os sintomas de TDO. (BIEDERMAN e cols., 1991; TURGAY e cols.,
2001; KOLKO e cols., 1999 apud SOUZA & PINHEIRO, 2003)

1.7.5 O TRANSTORNO DE CONDUTA

A comorbidade de Transtorno de Conduta é outro distúrbio infantil bastante


perturbador, apesar de sua ocorrência com DDA ser menor que o TDO. É que suas possíveis
conseqüências, a curto e a longo prazos, podem levar a pessoa ao abuso de substâncias
psicoativas, a mentiras freqüentes, fuga de casa, roubo, crueldade com animais e pessoas,
ausência não autorizada da escola, abuso sexual, e enfim, ao transtorno de personalidade
anti-social.

“A criança com Transtorno de Conduta apresenta comportamentos


desajustados, tais como violações de regras, agressões, podendo chegar à
crueldade física, atos delinqüentes, precocidade sexual e um padrão con-
sistente de desrespeito ou desconsideração aos direitos e sentimentos alheios,
entre outros (...) A criança DDA pode cometer alguns erros graves porque
foi desastrada, imprudente e impulsiva e não motivada por sentimentos de
rancor, vingança ou sadismo. (...) a criança DDA sofre com seus proble-
mas, ao passo que as crianças com TC não apresentam sentimentos de cul-
pa ou arrependimento.” (SILVA, 2003, pp. 138-139. Passim)

“O TC caracteriza-se por um padrão de comportamento em que se desres-


peitam os direitos básicos dos outros, tais como a integridade física e a
propriedade (...) as alterações de conduta se manifestam não só por um
28

desvio quantitativo do padrão normal de pequenas violações presente na


infância, mas pela presença freqüente de comportamentos francamente
anormais, tais como assalto e destruição de propriedade alheia.” (SOUZA &
PINHEIRO, 2003, pp..88-89)
Amostras clínicas e epidemiológicas comprovam que a incidência de TC aumenta
com a idade e são mais freqüentes em pessoas do sexo masculino. O tratamento de DDA com
TC pode ser feito, com cautela, por derivados anfetamínicos como a bupropiona e a
risperidona, e pela terapia cognitivo-comportamental. Pacientes com TC têm mais inclina-
ção para abuso e dependência de substâncias psicoativas de uso ilícito, dificilmente aderem
ao tratamento e possuem o pior prognóstico acadêmico e psicossocial. (SOUZA e cols., 2001;
BIEDERMAN e cols., 2001; JENSEN e cols. 2001; TURGAY e cols. 2001 apud SOUZA & PINHEI-
RO, 2003, pp..90-89).

1.7.6 ABUSO DE DROGAS E ÁLCOOL

A estreita e perigosa relação do DDA com o uso abusivo de drogas é objeto de inúmeros
estudos neurocientíficos, que tentam entender os seus mecanismos psicológicos e biológicos. No
aspecto psicológico, trabalha-se com a hipótese de automedicação, postulada por E. KHANTZIAN
([s.d.], citada por SILVA (2003), segundo a qual, as pessoas usam drogas com a intenção de tratar
sentimentos camuflados que causam desconforto. A automedicação seria uma forma de melhorar
o rendimento, elevar o estado de humor ou minimizar (ou mesmo anestesiar) aqueles sentimentos
desconfortáveis.6 Aplicando essa hipótese aos portadores de DDA, poderemos entender o fato de
muitos deles se tornarem dependentes de substâncias psicoativas como álcool, nicotina, cafeina,
maconha, cocaína, anfetaminas, açúcares (principalmente em chocolates), tranqüilizantes e anal-
gésicos. Outro aspecto psicológico relevante é o fato de que algumas características no comporta-
mento DDA são semelhantes ao de personalidades inclinadas à dependência. O DDA também
possui uma estrutura interna frágil, grande insegurança pessoal, baixa auto-estima, impaciência,
baixa tolerância à frustração e intensa impulsividade.

No aspecto biológico, a relação DDA/dependência de drogas envolve o neurotrans-


missor do prazer e da motivação, a dopamina, considerando-se que muitos indivíduos usam
drogas para alcançar sensações ou comportamentos vantajosos e prazerosos. Aliás, qualquer
substância ou comportamento que tenha poder de causar um aumento dos níveis de dopami-
na no cérebro pode ser chamada de droga, inclusive o álcool em certas dosagens e ocasiões.

6
Na visão de SILVA (2003), a hipótese de KHANTZIAN não foi aventada para explicar o uso abusivo de drogas
pelos DDAs, mas sua aplicação no campo da psicopatologia dos Distúrbios do Déficit de Atenção e sua
relação com as drogas, ainda que superficial, pode ajudar no entendimento do diagnóstico.
29

“[...] Muitas pessoas com DDA apresentam uma grande dificuldade em se


manterem estáveis emocionalmente. Costumam se sentir tristes, ansiosos,
angustiados, exaltados ou mesmo ‘estranhos’, sem qualquer motivo apa-
rente ou plausível. Essa avalanche de sentimentos pode levar o indivíduo a
vivenciar um estado que denominamos desconexão emocional, no qual
predomina uma sensação de estranheza em relação a si mesmo. Uma situ-
ação vivenciada com grande desconforto (físico e mental) e muito sofri-
mento, levando com freqüência ao abuso de substâncias, em tentativas de
automedicação.” (SILVA, 2003, p. 144-147. Passim)

“A comorbidade do [DDA] com abuso de álcool e drogas tem sido alvo de


crescente interesse por parte dos profissionais de saúde, educadores, pais e
pacientes graças a alta prevalência de ambas as condições e aos compro-
metimentos que estas acarretam. O abuso de drogas tem sido correlacionado
a dificuldades acadêmicas e sociais, além de predispor a condutas anti-
sociais”. (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p. 91)
Outra possível explicação para a comorbidade de abuso de substâncias psicoativas,
que induzem metabolismos dopaminérgicos, é a coexistência do DDA com o Transtorno de
Conduta, e deste com o uso/abuso de drogas. Outra, ainda, é o fato de que o DDA, em
adultos e adolescentes, por si só, parece ser um fator de risco para o abuso ou a dependência
de drogas. (BIEDERMAN e cols. 1996; MILBERGER e cols., 1997; TAPERT e cols., 2002 apud
SOUZA & PINHEIRO, 2003.).

O tratamento dos usuários de drogas, portadores de DDA com alguma comorbida-


de, deve incluir uma criteriosa e controlada medicação, acompanhada de apoio psicológico
individual e familiar.

7
1.6.7 DDA COM OUTRAS COMORBIDADES

Pânico

A inconstância da atenção do DDA, variando da incapacidade em mantê-la à intensa


e prolongada focalização em algum estímulo, acentuada pelo poder organizador da ansieda-
de e pela capacidasde de hiperfocar as reações corporais e as sensações, pode tornar-se uma
porta aberta ao Transtorno do Pânico.

“Um ataque de pânico caracteriza-se por um pico de ansiedade agudas e


intensa, e dura de vinte a trinta minutos, em média. Mas essas dezenas de

7
A investigação das comorbidades com DDA, realizadas por JENSEN e cols. (1997) apud SOUZA & PINHEIRO
(2003), a partir dos achados científicos das recentes décadas de 80 e 90, mostrou evidências suficientes
para delinear dois novos tipos de DDA, acompanhados de comorbidade: o Tipo Agressivo (com sintomas
de Transtorno de Conduta) e o Tipo Ansioso (V. novamente 1.4.5.1 Ansiedade generalizada)
30

minutos parecem estender-se pela eternidade para quem as experimenta.


Nesse espaço de tempo, o indivíduo é engolido por uma espiral de sensa-
ções aterradoras: taquicardia, sudorese, náuseas, sensação de falta de ar,
tremorese e outras reações fisiológicas acompanhadas de angunstiante im-
pressão de que irá morrer ali naquele momento, ou perder o controle e
enlouquecer. Muitos relatam a nítida sensação de desrealização e de forte
estranhamento de si mesmo do ambiente. (...) O transtorno se caracteriza
pela ocorrência repetida de ataques de pânico”. (SILVA, 2003, p. 128)

Tiques

São movimentos ou vocalizações repentinos, rápidos, recorrentes, não-rítmicos,


estereotipados, que se manifestam em várias formas, sendo o Transtorno de Tourette um dos
mais freqüentes. Este acarreta a existência de diversos tiques motores e pelo menos um tique
vocal. “O tique motor crônico exclui a ocorrência de tiques vocais e o tique vocal crônico
exclui tiques motores. O transtorno de tiques transitórios tem duração de, no máximo, um
ano.” (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p. 98)

Alimentos e bebidas

Os comportamentos compulsivos, comuns em DDAs, podem apresentar-se na for-


ma de dedicação exagerada ao trabalho (workaholic), no uso compulsivo de cigarros, bebi-
das e outras substâncias de uso ilícito, sexo e comida. O transtorno do comer compulsivo, no
entanto, é o mais comum. “Como no caso das drogas, pode ser uma tentativa errada de
automedicação. O indivíduo pode experimentar alívio quando está ‘roendo’ alguma coisa
(...) a pessoa simplesmente não consegue controlar seus desejos de ingerir alimentos, esteja
com fome ou não.” (SILVA, 2003, p. 137-138. Passim)

Fobias

O medo acentuado e persistente de determinados objetos ou situações (fobia sim-


ples) ou situações sociais e de desempenho (fobia social), são secundários ao DDA com
transtorno de ansiedade, e ocorrem mais na juventude.

“Com a predisposição biológica e o ‘empurrãozinho’ de fatores sociais tí-


picos dessa fase, um jovem DDA, já corroído por uma baixa auto-estima e
desalentado por críticas externas, pode acabar desenvolvendo um medo
intenso de situações de interação social, que podem ser circunscritas e li-
mitadas a algumas situações, como segurar copos em público e apresentar-
se para uma platéia, como podem estar generalizadas para toda e qualquer
situação e causar intenso sofrimento e limitações”. (SILVA, 2003, p. 131)
31

Sono

Existe uma relação íntima, documentada em vários estudos, entre DDA e distúrbios
do sono como a Síndrome das Pernas Inquietas, Síndrome dos Movimentos Periódicos dos
Membros e Apnéia Obstrutiva do Sono, provocadas pelo pensamento constante e veloz, que
dificultam o relaxar e o dormir.

“Para os DDAs, o assunto não é só importante, mas, acima de tudo, vital, uma
vez que para eles a alteração qualitativa ou quantitativa resulta em um aumen-
to de desatenção e da hiperatividade. Como conseqüência, também estarão
afetados a qualidade dos desempenhos profissional e escolar, relacionamentos
pessoais e o estado geral de saúde física e mental.” (SILVA, 2003, p. 161)

Linguagem

Os problemas de linguagem associados a DDA apresentam-se como desordens na


comunicação, envolvendo duas distintas categorias de dificuldades de desenvolvimento:

• da fala – aspectos motores na produção de sons, envolvendo a fluência, a cadeia


de fala, a velocidade e a qualidade vocal;

• da linguagem – produção ou compreensão dos enunciados, envolvendo vocabulá-


rio limitado, falhas de acesso lexical, estruturação sintático-semântica e falhas no processo
de informação. (BISHOP, 1992; TANNOCK, 2000 apud LIMA & ALBUQUERQUE, 2003)

Aprendizagem

O rendimento escolar, freqüentemente, fica comprometido com o déficit de aten-


ção, já que a atenção seletiva a estímulos relevantes é condição necessária para a ocorrência
de aprendizagem em crianças, jovens e adultos, que podem ser afetados por três tipos de
transtornos (leves, moderados ou graves): de leitura, da expressão escrita (ou soletração) e
das habilidades matemáticas.

“A criança com [DDA] apresenta dificuldades para sustentar a atenção


durante um tempo mais prolongado; a dificuldade também está presente ao
selecionar a informação relevante em cada problema, de forma a estruturar
e realizar uma tarefa. Essas dificuldades intensificam-se nas situações
grupais, já que elas exigem atenção sustentada e seletiva para o manjo da
grande quantidade de informação que é gerada.” (BRIOSO & SARRIÀ, 1993
apud MOOJEN, DORNELES & COSTA, 2003)
32

1.8 D IAGNÓSTICOS

Inúmeras pesquisas com amostras populacionais e clínicas indicam que o diagnósti-


co do DDA é clínico, e deve basear-se em critérios claros e bem-definidos, provenientes de
sistemas classificatórios como DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) ou a CID-
10 (Organização Mundial de Saúde, 1993).(ANEXO A) 8

O processo diagnóstico do Distúrbio do Déficit de Atenção envolve algumas etapas


fundamentais para se determinar a psicopatologia presente e o diagnóstico diferencial, a fim
de que se possa prever um plano de tratamento que envolva o paciente e sua família (AACAP,
1997 apud MARTINS e cols., 2003)

A melhor ferramenta das ciências que estudam o cérebro e o comportamento huma-


no ainda é a anamnese – uma conversa detalhada sobre a história de vida de um indivíduo,
desde sua gestação até os dias atuais – que permite conhecer diversos ângulos de sua existên-
cia: escolar/profissional, familiar, social e afetiva.

Inicialmente, o processo de avaliação dignóstica envolve a coleta de dados com os


pais e com a criança ou adolescente, além dos dados escolares, dispensando particular aten-
ção à história do passado da criança e de seu desenvolvimento no contexto familiar, cultural
e social. Investigar os eventos da concepção, gestação e parto pode ser ilustrativo. Nesta
etapa, devem ser pesquisados o desenvolvimento neuropsicomotor; o desenvolvimento cog-
nitivo e o funcionamento escolar; a maneira como a criança estabelece a relação com seus
pares; a forma como a família se organiza e como a criança vive nesse contexto; a história do
desenvolvimento físico e o relato de doenças ou agravos vividos. Também devem ser consi-
derados a história médica familiar e a história de doenças psiquiátricas na família, principal-
mente com história de DDA. (AACAP, 1997 apud MARTINS e cols., 2003).

Ao final da anamnese, deve-se ter uma visão global do funcionamento do indivíduo


e dados suficientes para preencher os critérios diagnósticos do DSM-IV necessários para
DDA.9 Nesta etapa, é importante identificar o número de sintomas que ocorrem frequente-
mente (e, não, ocasionalmente), em pelo menos dois ou mais locais (em casa, na escola, no

8
Os critérios do DSM-IV (Diagnostic and Statistical/Manual of Mental Disorders) são adotados
consensualmente pela comunidade médica internacional, por ela permitir o diagnóstico tanto em
adolescentes quanto adultos, mesmo que estes não preencham mais os critérios infantis. Segundo
lembra Silva (2003) “os sinais e sintomas listados nessa classificação sãos os mesmos para crianças,
adolescentes e adultos, com a pertinente ressalva de que o ‘colorido’ (intensidade), encontrado na
infância, apresenta-se menos marcante nas fases mais adiantadas da vida desses indivíduos”.
V. Anexo A, íntegra do Quadro 10.1, Critérios... da DSM-IV.
V. também ANEXO A.1, onde foi incluído uma versão do DSM-IV, adaptada pela psiquiatra Magda
VAISSMAN (2004), como teste de auto-avaliação pré-diagnóstica.
33

trabalho, no lazer), conforme critério C do DSM-IV. Sobre o número de sintomas de desaten-


ção e de hiperatividade-impulsividade (critério A do DSM-IV) suficientes para o diagnósti-
co, sugere-se que ele seja de, pelo menos, seis, em crianças, podendo ser reduzido para cinco
em adolescentes e adultos. (MURPHY & BARKLEY, 1996 apud MARTINS e cols., 2003)

Além das avaliações propostas pelo critérios do DSM-IV, o diagnóstico pode envol-
ver investigações complementares com outros profissionais e especialidades médicas, que
possam avaliar as capacidades auditiva e visual do paciente, além de alguns procedimentos
especiais, mencionados por MARTINS e cols. (2003), tais como: a) avaliar a desatenção, a
hiperartividade e a impulsividade com escalas objetivas preenchidas por pais, professores e
colegas; b) avaliação neurológica, para exclusão de patologias neurológicas; c) avaliação
neuropsicológica da atenção e concentração; d) avaliação psicopedagógica ou pedagógica.

A avaliação do funcionamento global pode ser realizada com a ajuda de escalas


objetivas, entre as quais se destacam:9

• a Escala de Avaliação Global (Global Assessment Scale), de SHAFFER e cols., (1983),


considerada a mais adequada e confiável. (MARTINS e cols., 2003) e a mais complexa.10

• a Escala de CONNERS (1969), composta de questionários destinados a pais (93


perguntas) e professores (39 perguntas), que procura conhecer os traços indicativos de DDA,
em crianças e adolescentes, como alterações de conduta, medo, ansiedade, inquietude-im-
pulsividade, imaturidade, problemas de aprendizagem, problemas psicossomáticos, obses-
são, condutas anti-sociais e hiperatividade; (ANEXO E)

• A Escala de Hiperatividade e Atenção (AHA), de M. MEHRINGER (2002), de auto-


avaliação para adultos (com histórico infantil), contendo duas seções com nove perguntas cada,
avaliando-se a desatenção e a hiperatividade/impulsividade. Uma terceira seção está destinada à
avaliação da intensidade dos comportamentos das seções I e II, nas três áreas contempladas:
trabalho, casa, meio social. (ANEXO D)

9
Também são utilizadas as seguintes escalas, mais conhecidas: Escala para os Companheiros e para Si
Mesmo, de GLOW y GLOW (1980); Código de Observação sobre a Interação Mãe-filho, de SUSSAN
CAMPBELL (1986); Código de Observação em Aula, de ABIKOFF & GITTELMAN (1980); Teste de
Pareamento de Figuras Familiares, de CAIRNS & CAMMOCK (1978); Teste de Distração da Cor, de
SANTOSTEFANO & PALEY (1964) e Teste Gestáltico Visomotor, de BENDEL . O Teste Discriminativo Neuro-
lógico Rápido, de STERLING & SPALDING pode ser usado em exame neurológico. (C OSTA, 2002)
10
A Escala de Avaliação Global (SHAFFER e cols. , 1983), envolve aspectos médicos especializados,
que fogem do âmbito desta monografia. O que destacamos são apenas elementos para uma auto-
avaliação, que pode iniciar-se com uma checagem do córtex pré-frontal, Lista de Amen, 2004 (ANEXO
C), seguindo-se a ESCALA DE CONNERS (1969), para crianças e adolescentes (ANEXO D) ou a Escala de
Hiperatividade e Atenção (AHA) para adultos, de M. MEHRINGER (2002), Anexo D, dependendo do caso.
34

Para o sucesso do processo diagnóstico, é essencial, ainda, a investigação de sintomas


relacionados às comorbidades psiquiátricas mais prevalentes, pois elas têm significativo impacto
na história natural, no prognóstico e no manejo das doenças, segundo SCAHILL e cols. (1999),
cujas pesquisas evidenciaram que as formas mais graves de DDA estão associadas com a maior
presença de comorbidades e adversidades psicossociais. (MARTINS e cols., 2003)

1.8.1 D IAGNÓSTICO EM ADULTOS

Mesmo que os critérios do DSM-IV sejam indicados para todas as idades, em rela-
ção aos adultos, alguns dados devem ser considerados, pois à medida que os adolescentes
ingressam na vida adulta, ocorre uma modificação quantitativa (redução) e qualitativa dos
sintomas nucleares, de modo que crianças DDAs manterão o distúrbio na vida adulta.

Segundo MATTOS e cols. (2003), freqüentemente, adultos não relatam com proprie-
dade os sintomas e seus comprometimentos funcionais do passado, o que pode ser explorado
por meio de entrevistas com cônjuges, familiares ou empregadores. E, realmente, pode ser
difícil para um adulto DDA lembrar-se de sintomas passados há muito tempo, considerando
os problemas de memória que enfrenta. Nesses casos, se não houver familiares disponíveis
para fornecer informações, o diagnóstico torna-se mais difícil, senão impossível, segundo o
DSM-IV, que adota o critério de idade (7-12 anos) para o surgimento do distúrbio.

Atualmente, há uma forte tendência a se considerar o DDA como uma disfunção


executiva (ver item 1.3), referindo-se a falhas no sistema central de administração/organiza-
ção, relacionado com os circuitos pré-frontais, responsáveis pelo controle, conexão, estabe-
lecimento de prioridades e integração de outras funções subordinadas. Para MATTOS e cols.
(2003), é bastante razoável que o DDA só seja reconhecido clinicamente quando o indivíduo
se confrontar com demandas maiores ou mais complexas, posto que, “muitos dos sintomas
nucleares de DDA se modificam ao longo do tempo, enquanto outros permanecem estáveis”.

É o caso da impulsividade – que muda de qualidade, passando a ser observada nas


decisões do indivíduo, em vários contextos, e com conseqüências mais graves que na infância ou
adolescência: términos intempestivos de relacionamento, abandono impensado de empregos,
manobras perigosas na direção de veículos – e da hiperatividade – que declina significativamente,
mas pode influir em várias atividades simultâneas (profissionais e de lazer) ou então ensejar
sensação subjetiva de inquietude. (MATTOS e cols., 2003. Passim) Em relação à desatenção, tem-
se que ela esteja associada ao comprometimento da memória. Por isso, os adultos DDAs não
conseguem permanecer atentos por longos períodos, e as tarefas que exigem essa habilidade são
consideradas detalhistas, desagradáveis ou entediantes. Aliás, a mudança constante de tarefas ou
o envolvimento em múltiplas tarefas simultâneas, estão intimamente associados a desatenção.
35

O diagnóstico de DDA em adultos deve considerar ainda outros sintomas (não contem-
plados no DSM-IV), que frequentemente são observados nessas pessoas, conforme relação de
MATTOS (2003, p. 29-30), a partir de estudos de BARKLEY, 1998; SPENCER e cols., 2000; CONNERS,
1997; e WENDER, 1995 apud MATTOS e cols (2003): a) baixa auto-estima; b) sonolência diurna; c)
irritabilidade; d) dificuldade para memorizar; e) dificuldade em levantar de manhã e iniciar o dia;
f) adiamento crônico das coisas a fazer; g) mudança de interesse o tempo todo; h) intolerância a
situações monótonas ou repetitivas; i) busca freqüente por coisas estimulantes ou simplesmente
diferentes; j) variações freqüentes de humor.

Por fim, entre os vários sistemas e critérios de diagnósticos já propostos para DDA em
adultos, diferentes dos propostos pelo DSM-IV, três deles merecem destaque:

• Critérios de WENDER (1995), o primeiro diagnóstico para adultos, conhecido como


critérios de Utah, que enfatiza os sintomas de hiperatividade-impulsividade;

• Critérios de Thomas BROWN (1996), com quarenta perguntas, cobrindo áreas críticas
de DDA, como capacidade de organização e ativação para o trabalho; manutenção da atenção;
manutenção da energia e esforço nas tarefas; capacidade de administração da interferência do
afeto; e integridade da memória de trabalho (operacional) e de recuperação;

• Critérios de Ana Beatriz B. SILVA (2003), uma tabela com cinqüenta itens sugeridos
para a população adulta, subdivididos em quatro grandes grupos. Enfatiza situações decorrentes
dos sintomas nucleares do DDA (desatenção, hiperatividade e impulsividade) e situações secun-
dárias, que surgem do próprio desgaste do cérebro DDA e das dificuldades crônicas que essas
pessoas têm ao lidar com sua vida afetiva,/familiar, social e profissional.11

Em conclusão, cabe salientar que “a clínica é sempre soberana para o diagnóstico do


DDA”, seja em adultos, crianças ou adolescentes. Qualquer pessoa com sintomas de desatenção,
hiperatividade ou impulsividade, apresentados de forma acentuada e freqüente em casa, na esco-
la, no trabalho ou no lazer (nos moldes da DSM-IV) deve receber o diagnóstico de DDA, “mesmo
sem apresentar alterações no exame neurológico, na avaliação neuropsicológica ou, ainda, em
qualquer outro exame de neuroimagem.” (MARTINS e cols. 2003, p. 158).

1.9 C AUSAS DE DDA

À guisa de encerramento, depois de termos explorado as várias abordagens


neurocientíficas do DDA, especialmente sua anatomia, suas características, sintomas, comorbidades

11
A Tabela dos 50 Critérios, de A. B. B. SILVA (2003, p. 27-32) foi transcrita, na íntegra, no ANEXO B, ao
final, considerando-se sua utilidade para demarcar os traços mais comuns de DDA, como instrumento
de pré-diagnóstico.
36

e os diversos processos diagnósticos, é oportuno fazer uma rápida revisão etiológica do distúrbio,
procurando sintetizar os principais achados.

Apesar dos inúmeros estudos realizados, ainda não se conhece bem as causas do DDA,
admitindo-se a influência de fatores genéticos e ambientais no seu desenvolvimento. Diversas
evidências farmacológicas, bioquímicas e neurobiológicas apontam para o envolvimento dos genes
de neurotransmissores e neuro-receptores de dopamina, noradrenalina e serotonina na patofisiologia
do DDA. Segundo KORNETSKY (1970) – cuja hipótese foi formulada com base em observação
clínica – estimulantes como Ritalina e algumas anfetaminas produzem notáveis efeitos terapêuti-
cos em portadores de DDA, indicando que o funcionamento DDA esteja associado a uma baixa
produção ou subutilização desses sistemas neuroquímicos (apud Silva, 2003)

Por outro lado, “acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam responsáveis
por vulnerabilidade (ou susceptibilidade) genética ao transtorno, à qual se somam diferentes
agentes ambientais.” (ROMAN e cols. 2003, p. 36) De fato, desentendimentos familiares,
discórdia marital severa, presença de transtornos mentais nos pais (principalmente na mãe),
criminalidade dos pais, colocação em lar adotivo, classe social baixa e família numerosa são
algumas adversidades que podem ter participação importante no surgimento e manutenção
da doença. Também as complicações e adversidades na gestação (abuso de álcool ou nicoti-
na) ou no parto (toxemia, eclampsia, pós-maturidade fetal, estresse fetal, hemorragia pré-
parto, má saúde materna), as adversidades sociais e comorbidade com transtorno de conduta
podem predispor o nascituro ao DDA (FARAONE & BIEDERMAN, 1998; BIEDERMAN e cols.,
1998; MICK e cols, 2002 apud ROMAN e cols. 2003, passim)

A compreensão dos fatores neurobiológicos do funcionamento DDA, realmente


mudou a forma de pensar e lidar com a problemática existencial de seus portadores, exercen-
do um papel importante na eficiência dos tratamentos medicamentosos. As pesquisas e estu-
dos continuam, empregando avançadas tecnologias genéticas e neuromoleculares, que, en-
tretanto, ainda não conseguiram desvendar o mecanismo que rege o comportamento DDA.

Existem muitas contradições entre as amostras e os achados sobre o Distúrbio do Déficit


de Atenção, levando a crer que diversos fatores estão envolvidos em suas causas, ainda que o
fator genético seja importante critério neurobiológico. Nesse universo de indagações e hipóteses,
contudo, é certo que o DDA não é um transtorno resultante de “uma simples incapacidade moral
para se comportar, ou para se interessar pelo mundo ao seu redor, ou ainda, uma falta de vontade
de acertar-se profissional, afetiva ou socialmente”. (SILVA, 2003, p. 177)

Essa certeza vem mudar a concepção sobre os portadores de DDA, desenvencilhando-


os da abordagem moralista/punitiva para levá-los ao entendimento científico da doença e às
estratégias de convivência e tratamento, temas centrais dos próximos capítulos.
CAPITULO II

RECOMENDAÇÕES E TRATAMENTO

2.1 F AMÍLIA

Este capítulo pretende ressaltar a importância do contexto familiar para o portador


de Distúrbio de Déficit de Atenção e as formas mais usuais de tratamento, além de algumas
estratégias de convivência e técnicas de autocontrole. A abordagem familiar do DDA, aqui
esboçada, é uma síntese interdisciplinar de conhecimentos psiquiátricos, psicológicos e soci-
ais do distúrbio, traduzida em aconselhamentos e sugestões práticas.

Os fatos básicos da vida, como o nascimento, a união entre os sexos e a morte


acontecem na família, que é o núcleo da vida social, cujo conceito contemporâneo envolve
pelo menos quatro dimensões. Assim, ela pode ser compreendida como uma instituição do-
méstica, fundada nos laços de parentesco criados por relações de aliança, como o casamento
e as uniões consensuais, e por vínculos de descendência e de consangüinidade, incluindo
uma relação de cuidado entre os adultos e deles para com as crianças e idosos que aparecem
nesse contexto. É um grupo de pessoas que se apresenta como uma pequena sociedade hu-
mana, com seus membros em contato direto, envolvidos por laços emocionais e com uma
história compartilhada, vivendo em um tipo especial de sistema – possuindo estrutura, pa-
drões e propriedades que organizam sua estabilidade e sua mudança. (MINUCHIN, COLAPINTO
& MINUCHIN, 1999; ROMANELLI, 2000; GOMES, 1988; SZYMANSKI, 2000)

A sociabilidade entre os integrantes da família se dá por meio de relações estrutu-


rais complementares, em que a divisão sexual e etária do trabalho (princípio fundamental)
delimita os papéis e posições da cena doméstica, e, de certo modo, as relações de autoridade
e poder, que definem as posições hierárquicas, os direitos e deveres específicos para o mari-
do e a esposa, pais e filhos. Para ROMANELLI (2000), a sociabilidade doméstica envolve
também as relações afetivas, em seus diversos conteúdos e modalidades de expressão, se-
gundo o gênero e a idade de seus componentes, além das relações existentes entre eles.

Neste estudo de DDA, tomou-se por base a família nuclear como um sistema ideal de
ordenação da vida doméstica – uma instituição, diga-se de passagem, com significado simbólico
para a grande maioria das pessoas no Brasil (BILAC, 1991) – em que os laços emocionais e a
história compartilhada reforçam a ligação afetiva e a relação de cuidados entre seus membros.

É o grupo familiar com os seus sentimentos e percepções e as complexidades da


interação humana, em que pais e filhos, numa relação de cuidado, podem pensar a família coesiva
38

e coletivamente para a consecução de objetivos comuns. Em que se tem a especial sensação de


conexão afetiva com os demais membros, compartilhando uma versão comum da história
familiar, as atitudes e o estilo, para assegurar a manutenção de todos e sua perenidade. 12

Essa afeição familiar, como tudo no mundo, tem a sua contraparte, que é o conflito
entre seus integrantes, fato comum no ambiente doméstico, causado pela constante definição
de limites, de desafios e de outras formas de pressão, mesmo quando apoiam. Para ROMANELLI
(2000, p. 76), a ação da família, em grupo de convivência, é dinâmica e intensa, demandando de
seus integrantes “um constante exercício de repensar o presente e o futuro, o que os leva a reorga-
nizarem continuamente suas estratégias”.

Outro aspecto a se destacar é que as relações familiares estão condicionadas às tra-


jetórias individuais de cada um de seus componentes, que amaduressem e envelhecem, e ao
modo como essas trajetórias articulam-se entre si, em novas situações. A unidade doméstica,
tão essencial para disciplinar e orientar as possibilidades de concretização das aspirações e
interesses individuais, dentro e fora da própria instituição, nem sempre ocorre com a neces-
sária harmonia, independentemente das condições sociais. Esse desequilíbrio, marcado pela
emergência de anseios e de vontades individualizadas, e muitas vezes colidentes com o inte-
resse coletivo, é reforçado ou precipitado pela liberdade de expressão (de aspirações, senti-
mentos e emoções), que pode criar desavenças e carregar de tensão a cena doméstica.

Voltando os olhos para o indivíduo – unidade menor desse sistema familiar – vemos que
ele também contribui para a formação de padrões familiares e, ao mesmo tempo, tem sua persona-
lidade e seu comportamento moldados pelo que a família espera e permite, o que é confirmado por
MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN (1999):

“As famílias definem seus membros, em parte, com relação às qualidades e


papéis dos outros membros. Assim fazendo, criam algo de uma profecia
autocumpridora, que afeta a auto-imagem e o comportamento de cada in-
divíduo. (MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN, 1999, p. 26)
O comportamento é, portanto, de responsabilidade compartilhada, surgindo de pa-
drões que desencadeiam e mantêm as ações. Segundo tais autores, pensamentos comuns como

12
Este modelo de família, que não elimina a diversidade na composição da instituição doméstica e em
suas relações internas, tem os seguintes atributos básicos: estrutura hierarquizada, na qual o marido/
pai exerce autoridade e poder sobre a esposa e os filhos; divisão sexual do trabalho bastante rígida,
com separações de tarefas e atribuições masculinas e femininas; afetividade entre cônjuges e entre
estes e a prole, com maior proximidade entre mãe e filho; controle da sexualidade feminina e dupla
moral sexual. O modelo da família nuclear pode apresentar-se, em certas circunstâncias (divórcio,
viuvez, união consensual etc.), alterações em sua hierarquia de autoridade e poder e mais flexibilidade
em relação ao trabalho, sem perder as suas características predominantes.
39

meu filho me desafia ou meu parceiro me provoca, são descrições parciais, lineares, “apenas
uma parte da questão”, que envolve um processo circular associado ao comportamento, en-
tão mantido por todos os participantes.

Com esta noção essencial sobre família, sua dinâmica e as relações entre seus inte-
grantes, fica mais fácil entender a situação do portador de Distúrbio de Déficit de Atenção/
Hiperatividade-impulsividade nesse contexto e identificar atitudes, ações e recursos terapêu-
ticos que podem reduzir os conflitos e as implicações do comportamento inadequado. São
recomendações para pais e/ou cuidadores, pessoas de relação íntima ou afetiva e para o pró-
prio portador do distúrbio, que começam por estas, sugeridas por MINUCHIN, COLAPINO &
MINUCHIN (1999), em proposta de reflexão sobre as desavenças familiares, quando “todos os
membros devem negociar suas diferenças e desenvolver maneiras de lidar com os conflitos”.

“[...] É preciso determinar até que ponto seus métodos são eficientes; até que
ponto são importantes para resolver os problemas; até que ponto são satisfatórios
para os participantes, e se eles se situam dentro de limites aceitáveis para a
expressão da raiva. [...] As famílias às vezes se fragmentam porque não conse-
guem encontrar uma saída entre as desavenças, mesmo que se importem uns
com os outros. (MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN, 1999, p. 28)

2.2 A OS PAIS E/ OU CUIDADORES DE CRIANÇAS DDA 13

Talvez por falta de conhecimento, as dificuldades específicas da criança DDA sejam


vistas como tolice, má-educação ou dificuldades intelectuais pelos familiares. E elas nem sabem
que podem ou como podem defender-se desses rótulos pejorativos que rebaixam sua auto-estima
ou as levam a acreditar em tudo o que se diz delas, sob o olhar da desaprovação, da reprimenda
física ou do sentimento de pena.

A criança DDA hiperativa-impulsiva, principalmente, com freqüência é punida por cas-


tigos físicos, pois as dificuldades de controlar seus impulsos e de se meter em confusões e desen-
tendimentos familiares ou com outras crianças levam a isso. (SILVA, 2003).

Outro fato familiar relevante é que, freqüentemente, os irmãos (na cômoda posição de
filhos normais) a transforma em bode expiatório da família, culpando-a pelo surgimento de con-
fusões e brigas no ambiente doméstico, e até dificultando seu tratamento.

Para o psiquiatra Paulo MATTOS (2003), as atitudes que os pais e/ou cuidadores têm em
relação à criança não causam o DDA, mas contribuem para acentuar os comportamentos inade-
quados que ela apresenta, conforme se depreende do Quadro 3, a seguir.

13
O texto refere-se apenas a crianças, mas as recomendações se estendem também aos adolescentes,
portadores de DDA, cujos sintomas são semelhantes e merecem os mesmos cuidados.
40

QUADRO 2
Comportamentos de pais e/ou cuidadores

S IT U A Ç Ã O E XE M P L O IM P L IC A Ç Ã O
Pais com dificuldade em O pai diz que não se deve gritar A criança fica sem parâmetro em
estabelecer normas clara e dentro de casa, mas ele sua conduta.
definidas. mesmo grita quando briga com
a mãe ou com outra pessoa.

Os pais discordam muito entre O pai coloca a criança de A criança fica sem saber o que
si sobre como educar os filhos, castigo por algo que ela fez e a será realmente exigido dela.
tornando as regras familiares mãe, sentimental, a retira de lá
confusas. pouco tempo depois, sem que
cumprisse a punição.

Um estilo de educação muito A criança fica correndo e A criança não é treinada para lidar
permissivo e tolerante. fazendo bagunça numa sala ou com limites.
restaurante, mas os pais apenas
pedem, repetidas vezes, para
ela não fazer isso, sem tomar
nenhuma providência concreta.

Família muito exigente, que não Esquecimentos, trocas, O excessivo rigor pode aumentar
admite nem pequenos erros palavrões etc. a ansiedade, a sensação de
frustração e a irritação da criança.

A família tem um estilo C ostuma-se discutir com Tais comportamentos podem


agressivo de resolver os freqüência, aos berros e gerar ou acentuar atitudes
conflitos domésticos eventualmente os filhos sofrem agressivas e opositivas na criança
punições físicas.

Fonte: MATTOS (2003, p. 57-58)

Pensando nesses problemas, o psicólogo Sam GOLDSTEIN, o neurologista Michael


GOLDSTEIN e os psiquiatras Ana Beatriz B SILVA e Paulo MATTOS apresentam em suas obras
alguns passos para melhorar a convivência e estimular bons comportamentos na criança DDA,
fáceis de serem implementados:

1) Os pais e/ou cuidadores devem obter conhecimento sobre o problema de seu filho,
para que possam enxergar o mundo pelos olhos da criança, sabendo como e por que acontece, o
que o deflagra e quando ela se comporta de forma indesejável. Na maioria das vezes a criança não
tem a intenção ou consciência de seus comportamentos inadequados. Conhecendo a condição da
criança, os pais e/ou cuidadores podem agir de forma preventiva e controlar seus próprios acessos
de raiva em relação à criança.

2) Da mesma forma, os pais e/ou cuidadores devem saber diferenciar desobediência e


inabilidade: saber quando a criança está sendo desobediente e rebelde e quando ela não está
conseguindo controlar seus impulsos, deixando de fazer o que lhe pedem.
41

3) Os pais e/ou cuidadores devem dar ordens positivas, em vez de apenas reagir aos
comportamentos da criança com ordens negativas, proibitivas. Devem dar instruções específicas
sobre como as coisas devem ser e recompensá-la quando agir de acordo. Nunca se esquecer de
que elogios, incentivos e demonstrações de amor são cruciais para a vida de DDA, e devem ser
oferecidos imediatamente.

4) Em família, deve-se alterar o padrão de valores do grupo. Não apenas focalizar as


atitudes negativas da criança, mas incentivar, reforçar e promover seu sucesso nos campos onde
costuma falhar. A todo momento as recompensas são estimuladoras do sucesso e da autoconfiança.
(GOLDSTEIN & GOLDSTEIN apud SILVA, 2003, pp. 64-69)

5) Os pais e/ou cuidadores devem manter diálogo franco com a criança e ouvir suas
opiniões sobre seu modo de agir ou de se comportar. Devem ajudá-la a entender as suas dificulda-
des e a descobrir as atitudes necessárias para diminuir os impactos da desatenção, hiperatividade
e impulsividade, que podem muito bem ser administrados. (MATTOS, 2002) A criança DDA neces-
sita de monitoração constante dos pais para se adaptarem aos limites que a vida em sociedade
impõe. Caso contrário, em função de suas dificuldades de atentivas, ela estará sempre extrapolando
os limites e sempre sujeita a punições por não respeitar as regras.

6) Outro aspecto que deve ser avaliado é a qualidade do ambiente de estudos da criança
DDA. O ambiente ideal, segundo MATTOS (2003), deve ser o mais silencioso possível, com o
mínimo de objetos coloridos ou outros distratores visuais. Para esse autor, o método de estudo em
casa deve ser orientado para:

• Respeitar a opinião da criança acerca de horário e local que ela considera ideal para
estudar ou fazer os deveres de escola.

• Ser tolerante com as maneiras excêntricas de estudar, sem deixar de incentivar a postu-
ra normal.

• Alternar tarefas apreciadas pela criança com outras que ela não gosta.

• Respeitar os limites de concentração, evitando períodos prolongados de estudo.

• Oferecer ajuda no planejamento de tarefas ou atividades, o que é imprescindível para


a criança DDA, principalmente em questões de dinheiro, tempo livre, obrigações sociais etc.

• Evitar que o estudo venha competir com outras atividades prazerosas de lazer, fazendo
um planejamento semanal e flexível.

• Colocar em local visível o programa de estudo, para ficar claro o que se espera da
criança.
42

• Cumprir os acordos e combinações, nos mínimos detalhes, também é essencial, assim


como explicar as conseqüências de se estudar ou não; despertar o interesse e a curiosidade para o
estudo, estimulando o conhecimento dos assuntos que a criança aprecia; e fazer o estudo ser
importante para as suas próprias metas.

Ainda direcionadas aos pais, existem outras dicas práticas para o cotidiano da criança
DDA, que podem também contribuir com a melhoria da qualidade de vida familiar: praticar
alguma atividade física, se possível, diariamente; evitar ficar o tempo todo em casa, na rotina,
principalmente nos fins de semana e feriados; não cobrar resultados, mas empenho; estimular o
uso diário de uma agenda; manter um contato regular com os professores para acompanhar me-
lhor o desempenho e o comportamento escolares.

2.3 A OS ADULTOS DDA

Como se sabe, os sintomas de DDA em adultos são exatamente os mesmos, descri-


tos para crianças e adolescentes, só variando em número e intensidade. Segundo BROWN,
citado por MATTOS (2003, pp. 118-120), eles podem ser divididos em cinco grupos de pro-
blemas: pró-ativação, atenção, manutenção do esforço, emoções e memória, conforme o
seguinte QUADRO:

QUADRO 3
Problemas comuns de adultos com DDA

P ROBL E M A S IT U A Ç Ã O E XE M P L O
P r ó -a t i v a ç ã o Dificuldade de ativar-se para Sentir-se excessivamente
tarefas, de forma espontânea, estressado ou impressionado por
necessitando de estímulo de tarefas fáceis do cotidiano
outra pessoa

At e nção Instabilidades que atrapalham a Desviar-se facilmente do que está


concentração fazendo ou pensando em coisas
que nada tem a ver com o que
está sendo feito

M anut e nção d o e s f o r ço O indivíduo vai perdendo seu Não conseguir completar as


entusiasmo, ao longo do tempo, tarefas no tempo certo, sempre
como se estivesse cansado, e necessitando de mais tempo
não termina o que começou.

E m o çõ e s Dificuldade de administrar os Ficar frustrado com facilidade e


sentimentos e as emoções. ser impaciente, com explosões
repentinas de raiva

Memória Esquecimentos Não se lembrar de tarefas a serem


cumpridas, datas de aniversário,
pagamentos etc

Fonte: B ROWN apud M ATTOS (2003, pp. 118-120)


43

Além desses problemas, existem outros, como os das instabilidades de relaciona-


mento, que podem interferir na vida de um adulto DDA e causar desarranjos familiares e
constrangimentos afetivos. Aliás, o comportamento DDA tem algumas características que,
por si só, já trazem dificuldades no relacionamento familiar e afetivo: esquecimento, distra-
ção e desorganização; inquietude, impaciência e falta de controle de impulsos; necessidade
de estimulação constante e a procura por novidades; além das oscilações de humor e dificul-
dades de se comunicar afetivamente.

Psquisadores como SILVA (2002) e MATTOS (2003), a partir de observações clínicas ao


longos dos anos, fornecem dicas que podem melhorar a performance de adultos DDA e a qualida-
de das relações afetivas, familiares ou não. São orientações que podem minimizar as conseqüên-
cias do distúrbio, permitindo ao portador administrar sua vida familiar e as relações interpessoais.

Antes de mais nada, é necessário um diagnóstico correto, feito por especialistas em


DDA, que identificará os sintomas apresentados pela pessoa, permitindo-lhe reconhecer suas
dificuldades. Também é aconselhável informar-se sobre como funcionam sua mente e seu
corpo e, assim, conhecendo-se, aprender a lidar com suas instabilidades e tendências.

Assumir o comportamento DDA, preferencialmente perante os familiares e as pes-


soas mais próximas, é uma atitude das mais acertadas. A sinceridade nas relações, seja com
o(a) parceiro(a), com os pais, irmãos, amigos chegados à casa, vizinhos etc., reforçam os
laços afetivos e a compreensão dos problemas torna-se fácil, menos conflituosa.

Todo portador de DDA deve praticar atividades físicas, diárias ou semanais, como
ginástica, esporte, andar de bicicleta ou caminhar (ou correr). Deve reservar também um
tempo para ficar sozinho com seus pensamentos, pois a privacidade fortalece a estrutura
interna das pessoas e estimula a criatividade. É uma maneira de recompor as energias
dispendidas em excessos e de recuperar o bom humor e a disposição.

Nas relações interpessoais, principalmente nas amorosas, [quando isso é possível]


o DDA deve considerar as características da outra pessoa, pois, sendo ela crítica e exigente,
submissa ou complacente demais, detalhista, formal ou inflexível no pensar, naturalmente
tornará a convivência difícil. A vida sexual, de vital importância para quem tem DDA, pode
trazer benefícios se houver cumplicidade e afinidade no sexo.

Em família ou na relação a dois, o DDA deve ter a humildade de permitir ao mais


organizado, que se responsabilize pelas atividades financeiras do casal ou da casa. As priori-
dades também devem ser estabelecidas, de forma a empregar energia em coisas que realmen-
te podem fazer a diferença.
44

Como as crianças e adolescentes, o adulto DDA deve descobrir como funciona sua
mente e seu corpo, no estudo e no trabalho, estabelecendo pequenos intervalos durante as
atividades. Deve evitar o envolvimento simultâneo em coisas e projetos diferentes, para não
se sobrecarregar ou se estressar e ainda sair frustrado por não ter alcançado os objetivos.

Por fim, o adulto DDA deve utilizar-se de recursos e artifícios para atenuar suas
dificuldades e resolver de imediato (e, não, depois) os compromissos e fazeres cotidianos.
Em uma agenda (eletrônica ou de papel), a ser consultada regularmente, poderá manter a
relação de telefones úteis, datas de aniversários, compromissos assumidos, listas de coisas a
fazer e espaço para anotações e observações. E, sobretudo, deve ser vigilante, para não a
perder ou a esquecer em algum lugar.

2.4 T RATAMENTO PARA DDA

O tratamento de DDA exige um esforço coordenado entre profissionais das áreas


médica, saúde mental e pedagógica, em conjunto com os pais, que poderiam beneficiar-se
também da intervenção do serviço social – seja no treinamento dos pais quanto à verdadeira
natureza do DDA; seja no aconselhamento individual e familiar, quando necessário, para
evitar o aumento de conflitos na família; seja, ainda, como auxiliar na organização do apoio
técnico (metas e rotinas).

A compreensão de si próprio, que um diagnóstico correto e a informação sobre o


distúrbio trazem, leva a uma reestruturação interna e externa da vida de um DDA. Há uma
profunda sensação de alívio quando se compreende o porquê de determinadas dificuldades e
se entende que o comportamento ocorre independentemente da vontade. A culpa, a ansieda-
de e a sensação de incapacidade também diminuem e há um aumento real na possibilidade de
superar as dificuldades e de alcançar uma notável melhora na qualidade de vida.

Quando o autoconhecimento se constrói a partir da compreensão dos sintomas do


déficit de atenção/hiperatrividade-impulsividade, as dificuldades mais comuns são atenua-
das, pelo menos psicologicamente, e o DDA já passa a viver numa outra dimensão existenci-
al. Se isso não ocorre, e as instabilidades transtornam sua vida pessoal e as relações afetivas,
a harmonia doméstica e o seu desempenho escolar ou profissional, acima do limite do con-
fortável, então é necessário um tratamento sistemático.

Existem várias terapêuticas para o DDA, mas o tratamento com medicamentos é o mais
indicado, devendo ser complementado com a terapia cognitivo-comportamental e ajuda de outros
recursos como modelagem neurolingüística, dietas especiais e musicoterapia.
45

O tratamento com fonoaudiólogo está recomendado nos casos onde existe simultanea-
mente Transtorno de Leitura (Dislexia) ou Transtorno da Expressão Escrita (Disortografia). O
DDA não é um problema de aprendizado, como a Dislexia e a Disortografia, mas as dificuldades
em manter a atenção, a desorganização e a inquietude atrapalham bastante o rendimento dos
estudos. (ABDA, 2004)

2.4.1 M EDICAÇÕES ESTIMULANTES E ANTIDEPRESSIVAS

A terapêutica medicamentosa no Distúrbio de Déficit de Atenção deve ser vista como


uma ferramenta a mais na busca de uma vida menos desgastante para o portador. De acordo com
CORREIA FILHO & PASTURA (2003), mais de 170 estudos controlados comprovam a eficácia de,
basicamente, três categorias de medicamentos: os estimulantes, os antidepressivos e os acessórios,
que até podem ser combinados para produzir um efeito mais específico. Em 80% dos casos, os
medicamentos podem ajudar a pessoa a concentrar-se melhor, a reduzir sua ansiedade, irritabili-
dade, oscilações de humor e a controlar seus impulsos. (GOLDSTEIN, 2004)

Na escolha de um medicamento, segundo SILVA (2003), é essencial definir o que se


deseja melhorar no comportamento vital de um DDA, e, nesse sentido, a participação ativa
do paciente ou de seus pais e/ou cuidadores (no caso de crianças e adolescentes) é necessário
para se alcançar os efeitos desejados.

As medicações estimulantes são substâncias psicoativas, do tipo performance


enhancer, que, até certo ponto, pode estimular qualquer pessoa, mas, em razão do problema
específico que apresentam, portadores de DDA experimentam uma dramática redução do
comportamento impulsivo e hiperativo e aumento da capacidade atentiva. (GOLSTEIN, 2004)

Entre os estimulantes mais utilizados estão a Ritalina (metilfenidato), a Dexedrina


(dextroanfetamina) e o Cylert (pemolina), que, segundo SILVA (2003), atuariam em áreas
cerebrais, inibindo o pensamento e permitindo que as atividades de planejamento, previsão,
análise de conseqüências e ponderação se processem normalmente.

Entre os antidepressivos, destacam-se o Norpramin (desipramina), o Tofranil (imipramina),


o Efexor (venlafaxina), Zyban (bupropiona), o Prozac (fluoxetina) e o Aropax (paroxetina), indi-
cados para DDAs sem comorbidade e que não respondem bem aos estimulantes. Também são
indicados para aqueles que, além do distúrbio, apresentam comorbidades como depressão, ansie-
dade e transtorno de Tourette, entre outras. (SILVER, 1999 apud SILVA & ROHDE, 2003)

Os medicamentos acessórios, termo utilizado por SILVA (2003), designa algumas subs-
tâncias que são pouco utilizadas no tratamento de DDA ou de suas comorbidades, mas que podem
ser eficazes em duas circunstâncias: para amenizar os efeitos colaterais da medicação principal ou
46

para tratar certos aspectos isolados que não obtiveram melhora com o medicamento principal.
São eles: lítio, ácido valpróico, carbamazepina, nadolol, propranolol, clonazepan e clonidina.

Em relação aos medicamentos alguns aspectos fundamentais devem ser considera-


dos, conforme recomendam SILVA (2003), SILVA & ROHDE (2003) e CORREIA F ILHO &
PASTURA (2003):

• Se o funcionamento DDA foi bem diagnosticado e provocar comprometimentos na


vida familiar, social, profissional ou particular, a terapêutica farmacológica deve ser tentada.

• A medicação, ainda que eficaz para a maioria absoluta dos casos, é apenas uma
etapa no processo global de tornar a vida das pessoas mais confortável e produtiva.

• O uso de qualquer dos medicamentos mencionados deve ter a orientação e o acom-


panhamento de um médico especializado (neste caso, preferencialmente psiquiatra ou neu-
rologista), que pode esclarecer dúvidas sobre a ação e os efeitos que as medicações possam
estar ocasionando em todos os aspectos: eficácia, dependência, efeitos colaterais etc.

• O tratamento medicamentoso não deve ser interrompido sem orientação médica.

• Para não se esquecer de tomar o remédio de forma correta, às vezes é preciso


estabelecer um ritual diário em relação a ele, associando-o a refeições, horário de chegada
ou de saída do trabalho, hora de acordar ou dormir etc.

• Se os medicamentos não são eficazes ou se eles não podem ser utilizados por
motivos clínicos, outras formas de tratamento, como as estudadas a seguir, também podem
trazer grandes benefícios.

2.4.2 P ERSPECTIVA N EUROLINGÜISTICA

Outra forma de tratar o DDA é o uso da Programação Neurolingüística (PNL), de-


senvolvida pelo pesquisador Don A. BLACKERBY (1994), que trabalha com a hipótese de que
a experiência interna do indivíduo é a causa de seu comportamento e que os processos de
modelagem da PNL podem determinar a estrutura da experiência interna em DDA.14

14
Tratamentos alternativos estão sendo pesquisados e um deles, atualmente investigado por Don A.
BLACKERBY, Ph.d., é o uso da Programação Neurolingüística (PNL). Ela é descrita como um conjunto de
procedimentos sistematizados que permite o estudo do processamento mental e os comportamentos
resultantes. A pesquisa em curso, que está sendo feita desde 1994, com estudantes de grau médio dos
Estados Unidos, e ainda não concluída, estuda as maneiras de alterar a experiência interna com o uso de
varias técnicas e processos da PNL, e, com isso, evitar a necessidade de drogas indesejáveis. Um relatório
parcial desta pesquisa foi publicado pela Anchor Point (2004), disponível em <www.golfinho.com.br>
47

Algumas das mais importantes experiências internas que interagem nos portadores de
DDA, segundo o pesquisador, podem ser assim descritas:

“[...] • eles percebem múltiplas imagens internas;


• estas imagens se movem rapidamente e algumas vezes desaparecem mis-
teriosamente;
• as imagens muitas vezes ocorrem simultaneamente;
• existe uma forte resposta cinestésica (corpórea e/ou emocional) para es-
tas imagens;
• eles não conseguem controlar nenhuma destas experiências internas.”
(BLACKERBY, 2004)
As respostas mais comuns a essas experiências internas, seriam:

“– Ou eles tentam responder fisicamente a tudo das suas experiências in-


ternas (por exemplo o ritmo das imagens) ou eles ficam frustrados e sim-
plesmente abandonam sem nem ao menos tentar. O resultado final é uma
pessoa que é ou hiperativa ou apática e passiva.
– Eles sentem que estão perdendo o controle e vão levar um longo tempo para
controlar a sua experiência interna. O resultado é que eles levam uma enorme
quantidade de tempo e de energia tentando ir mais devagar e/ou organizar suas
experiências externas ou internas para que isto se torne manejável.
– Freqüentemente eles ficam apavorados com a sua falta de controle e suas
conseqüências na sua família. Na maior parte do tempo eles tem um senti-
mento de estarem totalmente dominados.
– Eles sofrem medo de rejeição e abandono porque eles sentem e acredi-
tam que são ‘diferentes’ ou ‘esquisitos’. O feedback que eles recebem dos
seus colegas, pais e professores muitas vezes confirmam estes receios.
– Seus níveis de hiperatividade e a intensidade da suas respostas emocio-
nais parecem ser dependentes dos padrões que prematuramente suas famí-
lias usaram para julgar e reforçar seu comportamento. Em outras palavras,
quanto mais rigorosos e mais severos os pais, mais hiperativa será a crian-
ça. Mais tarde, essa resposta aprendida é transferida para os professores
bem como para os colegas.” (BLACKERBY, 2004)
O uso da PNL, como tratamento alternativo para DDA, deve ser orientado por espe-
cialistas e pressupõe uma nova visão sobre distúrbio. Muitas crianças e adultos sem DDA e
que experimentam as mesmas múltiplas imagens em suas mentes, têm uma habilidade para
controlar suas experiências internas. Ao contrário, a criança ou adulto com DDA é controla-
da pela sua experiência interna. Assim, a solução óbvia é ensinar ao portador de DDA como
controlar sua experiência interna e ser mais efetivo, ou seja, como controlar o número e a
velocidade das imagens internas.
48

2.4.3 P SICOTERAPIA

A psicoterapia é indicada por MATTOS (2003), “quando existem problemas secun-


dários ao DDA, seja na escola, no trabalho, em casa ou socialmente”, que são considerados
graves ou de difícil solução, tais como:

“1) dificuldade muito grande de aceitar limites e respeitar regras; 2) baixa


auto-estima (mais comum em adultos e adolescentes); 3) depressão ou an-
siedade; e 4) dificuldades muito significativas de relacionamento interpes-
soal.” (MATTOS, 2003, pp. 150-151)
Uma abordagem psicoterápica, mais diretiva, objetiva, estruturada e orientada a
metas, é a chamada terapia cognitivo-comportamental, que se caracteriza pela busca de mu-
danças nos afetos e comportamentos por meio de uma reestruturação cognitiva, envolvendo
crenças, pensamentos e formas de interpretar situações negativas e disfuncionais.

“ De uma maneira geral, o terapeuta cognitivo-comportamental irá traba-


lhar com treino em solução de problemas, treino em habilidades sociais,
relaxamento, estabelecimento de agenda de atividades rotineiras e de obje-
tivos e reestruturação de formas de pensar e lidar com problemas que po-
dem estar sendo prejudiciais.” (SILVA, 2003, p. 204)
A terapia cognitivo-comportamental será estudada no próximo capítulo, ressalvan-
do-se que ela não vai diminuir os sintomas básicos do distúrbio, mas vai permitir ao portador
administrar melhor esses sintomas no seus cotidiano e atenuar o impacto que eles têm na sua
vida pessoal e familiar.

2.4.4 INTERVENÇÃO NUTRICIONAL

Como sugerem os especialistas, com base em achados científicos e estudos clínicos,


o tratamento de DDA deve ser multimodal, podendo envolver também um programa nutriti-
vo, que possa aumentar os níveis de dopamina no cérebro e diminuir os níveis de noradrena-
lina, conforme sugere os estudos de Daniel G.. AMEN (2004).

O Distúrbio de Déficit de Atenção é resultado de processos neurobiológicos e está rela-


cionado a níveis de dopamina e noradrenalina, sintetizadas nas regiões dos córtices frontal e
parietal. Uma quantidade insuficiente de dopamina prejudicaria o processo cognitivo e as funções
executivas, enquanto o excesso resultaria em sintomas de hiperatividade e impulsividade. (LEVY,
1991; SWANSON E COLS. 1998; CASTELLANOS, 1997 apud SZOBOT & STONE, 2003) O excesso de
noradrenalina interfere nas funções cognitivas e nos processos de atenção seletiva (ARNSTEN e
cols., 1996; PLISZKA e cols., 1996; BARKLEY, 1997 apud SZOBOT & STONE, 2003)
49

A intervenção nutricional proposta por AMEN (2004) é uma dieta alta em proteínas e
baixa em carboidratos e gordura, que pode ter efeito estabilizador nos níveis de açúcar no sangue
e influenciar a disposição psicossomática e a concentração em DDA desatentivo. Segundo o mé-
dico, os carboidratos refinados ou microprocessados (waffles, panquecas, biscoitos, tortas, bolos,
doces e cereais) reduzem os níveis de dopamina e elevam os de serotonina, substância relaxante.

A dieta de AMEN para DDA desatentivos consiste, portanto, em explorar as fontes


de proteínas com baixas taxas de gordura, como carnes magras, ovos, queijos magros, nozes
e legumes, equilibradas com uma porção de vegetais. O café da manhã, por exemplo, pode-
ria incluir um pedaço de omelete com queijo magro e um de carne de frango, enquanto o
almoço consistiria de atum, frango ou salada de peixe fresco com legumes mistos. Já o jantar
conteria mais carboidratos, porém, tendo-se o cuidado de eliminar açucares simples (como
nos bolos, doces, sorvetes e guloseimas) e carboidratos simples, que são prontamente que-
brados em açúcar (como pão, massa, arroz e batatas).

“É importante observar, no entanto, que essa dieta não é ideal para pessoas
com problemas no cíngulo ou de concentração excessiva, que geralmente
se originam de uma relativa deficiência de serotonina. O nível de serotoni-
na aumenta, a dopamina tende a decrescer e vice-versa.” (AMEN, 2004)
Suplementos nutritivos podem também surtir efeito positivo nos níveis de dopami-
na do cérebro e melhorar a atenção e a disposição. Tomar uma combinação de tirosina (500
a 1.500 miligramas duas ou três vezes ao dia); sementes de uva OPC (oligomeric procyanidius)
ou casca de pinho, encontradas em lojas de produtos naturais (meio miligrama por quilo do
peso do corpo); e gingko biloba (60 a 120 miligramas duas vezes ao dia) pode ajudar a
aumentar o fluxo de dopamina e o fluxo sanguíneo no cérebro. (AMEN, 2004)

Segundo o autor, muitos dos seus pacientes relatam que esses suplementos ajudam
na energia, na concentração e no controle de impulso. Mas, de toda forma, ele alerta: suple-
mentos vitamínicos ou substâncias psicoativas só devem ser usados com o conhecimento e
aprovação médicos.

Um outro estudo, entretanto, realizado pela bioquímica Judith WURTMAN, do Insti-


tuto de Tecnologia de Massachusetts (EUA), sobre a influência dos alimentos no organismo,
sugere os carboidratos para pessoas DDA com hiperatividade-impulsividade, pois eles

“[...] elevam os níveis de serotonina – substância que, no cérebro, age sobre a


disposição de ânimo, exercendo efeito relaxante sobre todo o corpo (...) Dessa
forma, sintomas como raiva, tensão, irritabilidade e incapacidade de concen-
tração se amenizam” (WURTMAN, 1999)
50

Com o mesmo entendimento, as nutricionistas norte-americanas Susan MITCHEL e


Catherine CHRISTIE elaboraram uma lista de alimentos, baseada nos níveis de serotonina, potás-
sio, tiamina e magnésio, necessários para equilibrar os efeitos da hiperatividade e impulsividade:

• Pão integral ajuda a acelerar a chegada do aminoácido triptofano ao cérebro,


aumentando os níveis do neurotransmissor serotonina, tido como sedativo.

• Laranja tem muito potássio – eletrólito que conduz os impulsos nervo-


sos e ajuda a manter os neurotransmissores cerebrais funcionando bem.
Outras fontes de potássio incluem aves, leite, queijo, damasco, cereais in-
tegrais, nozes e leguminosas.

• Peixe, abacate, batata e carne bovina são ricos em vitamina do comple-


xo B. Ansiedade, irritabilidade e oscilações do humor estão associadas a
quantidades insuficientes dessas vitaminas. Arroz é rico em tiamina (vita-
mina B1), cuja deficiência no organismo está vinculada à depressão. Ou-
tras fontes de tiamina estão na carne de porco, feijão, sementes de girassol
e pães e cereais enriquecidos.

• Alcachofras e outras verduras, como acelga, espinafre, serrália, rúcula e


chicória, contém grandes quantidades de magnésio, essencial para a defesa
do organismo contra os efeitos do estresse. Outras fontes de magnésio es-
tão nos germes de trigo, soja, banana e amendoim. (MITCHEL & CHRISTIE,
1999, p. 122)

2.4.5 MÚSICA E SONS

Nos Estados Unidos, durante a Segunda Guerra Mundial, médicos e psicólogos do go-
verno notaram que os pacientes dos hospitais, onde havia música ambiente, se recuperavam mais
rapidamente do que os demais, de outros hospitais. Surgia ali a musicoterapia, que foi introduzida
no Brasil, em 1972, pelo Hospital Central do Exército e o Instituto de Psiquiatria da Universidade
Federal do Rio de Janeiro.

O VI Congresso Mundial de Musicoterapia (1990), reunindo especialistas de 23 países,


revelou os principais benefícios da música para o tratamento de diversos tipos de doença, especi-
ficamente para deficientes físicos e mentais, portadores de DDA, da Síndrome de Dawn, pessoas
em condições de estresse prolongado ou pacientes em recuperação. Segundo a musicoterapeuta
Lígia Rejane BARCELOS, que atua com a fonoaudiologia, neurologia e psiquiatria:

“... além de criar um estado de espírito favorável à recuperação, a música


impulsiona os movimentos (...) os sons usados no tratamento variam mui-
to, dependendo do tipo de paciente. Pode ser um som primitivo, como o
bater de tambor, uma melodia alegre e estimuladora, sons meditativos da
new age ou contagiantes como as canções de rock (...) O importante é en-
51

contrar um som, qualquer som (que seja agradável), seja instrumental, de


uma canção ou de um simples ritmo repetitivo...” (BARCELOS, 1990)
A professora de música Cecília CONDE (1990), diretora do curso de Musicoterapia do
Conservatório Brasileiro de Música (Rio), e presidente do referido Congresso, explica que o ser
humano tem, em seu organismo, o ritmo das batidas cardíacas, um sistema fisiológico de circula-
ção, de batimentos, pulsações e fluxos. A música atua diretamente em todos os níveis do ser,
“trabalha com o lado saudável da pessoa [...] possibilita a emergência de conteúdos emocionais e
afetivos que estão mais profundamente bloqueados...”.

Um estudo controlado, publicado pelo International Journal of Arts Medicine (1995),


mencionado por AMEN (2004), descobriu que ouvir Mozart ajudava crianças com DDA. Rosalie
Rebollo PRATT e cols. estudaram 19 crianças com DDA, entre os sete e dezessete anos. Eles
tocavam discos de Mozart para as crianças, três vezes por semana, durante sessões de biofeedback
de ondas cerebrais, incluindo o “Concerto para Piano n. 21, em Dó”, “O Casamento de Fígaro”,
o “Concerto para Flauta n. 2, em Lá”, “Don Giovanni” e outros concertos e sonatas. O grupo que
ouvia Mozart reduzia sua atividade de ondas cerebrais teta (ondas lentas que são freqüentemente
excessivas no DDA) ao ritmo exato do compasso subjacente da música, e exibia melhora de
concentração e controle de humor, diminuindo a impulsividade e aumentando a habilidade social.
Entre os sujeitos que melhoraram, 70 por cento mantiveram essa melhora seis meses depois do
fim do estudo e sem treinamento posterior.

2.5 CORRIGINDO SEM CRÍTICAS

A família, seja no sentido de sistema, sociedade ou instituição, é um grupo de convivên-


cia dinâmico e intenso, constantemente repensando e reorganizando suas estratégias. E é ali, na
intimidade doméstica, que se formam os padrões familiares; que o indivíduo tem sua personalida-
de e seu comportamento moldados pelo que dele se espera e permite; que o indivíduo constrói
suas identidades social e acadêmica; que a liberdade de expressão (de aspirações, sentimentos e
emoções) tem seu pleno desenvolvimento; que os sintomas do Distúrbio do Déficit de Atenção se
manifestam com mais espontaneidade e que o comportamento inadequado recebe as primeiras
críticas e punições.

Quando os membros da família não dispõem de informações sobre o DDA ou desconhe-


cem essa condição, o portador do distúrbio, ainda não diagnosticado, é discriminado e sofre, e a
cena doméstica vai marcada pelas desavenças e conflitos. Por isso, a família conscientizada, prin-
cipalmente os pais e/ou cuidadores, é tão importante para o diagnóstico e o tratamento do DDA:
sem seu apoio e o respeito dos demais membros, intervenção nenhuma faz sentido.
52

A convivência familiar e o estimulo ao bom funcionamento da pessoa DDA dependem


muito de como ocorrem as conversas sobre seu comportamento. Falar de mais, cutucar, lembrar,
repetir ordens, insistir em aspectos negativos criam ressentimentos de ambos os lados e dificul-
tam a comunicação. Quando se avalia um comportamento, a crítica (mesmo tida como construti-
va) deve ser deixada de lado – por ela ser um ato destrutivo que convida à vingança – sendo
substituída pela arte da cooperação.

O psicólogo de família John TAYLOR (2004), presidente da Sun America Seminar ( Oregon,
EUA), desenvolveu uma prática terapêutica voltada para o fortalecimento dos laços familiares,
por meio da correção sem crítica (correcting without criticizing) que pode ser empregada com
proveito por pais, professores, orientadores, líderes de grupos de jovens quanto por qualquer
adulto responsável pela supervisão e cuidado de crianças e adolescentes, portadores de DDA.

“Quando um problema de comportamento acontece, confrontar a criança é


uma importante e poderosa ação e deve ser usada para aumentar a harmonia
familiar. Corrigir sem criticar é um aspecto importante para a orientação efici-
ente da criança. Fortalece o amor do filho para com os pais e aumenta a sensa-
ção de segurança emocional no relacionamento.” (TAYLOR, 2004)
O psicólogo esclarece que as crianças e adolescentes, e mesmo adultos, necessitam
de padrões de comportamento que correspondam às suas capacidade, necessidade e disposi-
ção de segui-los. Se os padrões e expectativas estão além da habilidade e compreensão da
pessoa, os resultados serão o desapontamento, a frustração e o mal comportamento. Se os
padrões estão abaixo, pode-se atingi-los com facilidade, mas sob risco de desapontamento
pessoal, posto que a pessoa terá pela frente tarefas do nível real de suas habilidades ou um
pouco acima e não estará preparada para isso. Por outro lado, se a criança compreende que
esses padrões são muito baixos, pode concluir que os pais têm pouca fé nas suas habilidades e
naquilo que é capaz de conseguir.

Para TAYLOR (2004), ajustar as expectativas familiares em relação aos filhos, auxiliá-
los na medida da necessidade, estar informado sobre o processo de desenvolvimento pessoal,
discutir com freqüência as habilidades e progresso escolar e avaliar os resultados de eventu-
ais tratamentos são atitudes próprias de uma sadia convivência familiar.

Segundo o autor, o confronto com a criança ou adolescente (e até mesmo com o adulto)
deve ocorrer em ambiente especialmente preparado, isto é, os pais devem abrir o canal da comu-
nicação, estabelecer um clima emocional e começar uma conversa confortável, observando qua-
tro fatores principais:

• empatia – mostrar compreensão: expressar o desejo que a pessoa possa experimentar


sentimentos agradáveis e acontecimentos positivos em sua vida;
53

• cortesia – tratar a pessoa com dignidade: focalizar no que a pessoa está falando e evitar
pensar em outras coisas durante a conversa; nunca começar um confronto acusando a criança de
ter feito uma coisa ruim ou errada; nunca interromper a criança quando ela está contando o inci-
dente e falar em tom de voz como se estivesse conversando com uma pessoa dez anos mais velha;

• brevidade – não se estender em demasia: passar o recado em poucas palavras, de modo


que tudo o que for dito tenha significado e evitar tanto a voz alta quanto as ameaças;

• oportunidade – escolher o momento certo: informações que podem diminuir a imagem


da pessoa perante os amigos ou familiares devem ser discutidas em particular. Evitar o confronto
quando ela já estiver aborrecida, zangada ou triste e quando se está sob estresse, cansado, zanga-
do ou emocionalmente esgotado.

• • •

As terapias aqui comentadas e as recomendações dos especialistas revelam que o Distúr-


bio do Déficit de Atenção, em suas três implicações centrais (desatenção, hiperatividade e impul-
sividade), pode ser controlado e administrado, mas não curado ainda. O que essas técnicas e
recursos podem fazer é diminuir o grau de desconforto e improdutividade que acometem os
portadores de DDA, ajudando na sua terapêutica global. Nem medicamentos, nem neurolingüística,
terapia cognitivo-comportamental, alimentação adequada, musicoterapia ou psicologia familiar
podem, isoladamente, constituir-se em tratamento definitivo e suficiente. Todas essas interven-
ções são complementares, e servem para auxiliar o portador de DDA a viver melhor, num estado
de conforto, que depende, em grande parte, da consciência de sua própria condição e da compre-
ensão e envolvimento dos familiares.
CAPITULO III

REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA

O Distúrbio do Déficit de Atenção com ou sem hiperatividade-impulsividade é o


resultado de uma disfunção no córtex-pré-frontal e em suas conexões com o córtex parietal,
que provoca deficiências de comportamento inibitório e das funções executivas, traduzidas
em falta de controle e aderência comportamental, falta de motivação intrínseca para comple-
tar tarefas, falta de um comportamento governado por regras e uma resposta errática às exi-
gências escolares e familiares, associadas a recompensas inconsistentes ou demoradas.
(BARKLEY, 1997 e 2002; SZOBOT e cols. 2001; STRAYHORN, 2002)

Considerando que o DDA esteja associado a deficiências cognitivas, originárias de


processos neurobiológicos, e não a distorções cognitivas (como a depressão e ansiedade), o
melhor tratamento, recomendado pela experiência clínica e pelos estudos controlados, ainda
é o medicamentoso, que, segundo KNAPP (2003), dispensaria outras formas de tratamento, se
não houvesse os problemas secundários, traduzidos em alterações cognitivas, que não são
solucionados pelas substâncias psicoativas (MATTOS, 2003).

O objetivo deste capítulo é estudar o referencial cognitivo-comportamental no trata-


mento do DDA, distingüindo as abordagens cognitivas e comportamentais mais adequadas aos
problemas secundários do distúrbio, associando-as à vida familiar. Segundo MATTOS (2003), as
estratégias e técnicas da terapia cognitivo-comportamental servem para conduzir o portador de
DDA a aceitar seus limites e a respeitar regras, a ajudá-lo na recuperação da auto-estima, a dimi-
nuir a depressão ou a ansiedade e a melhorar o relacionamento interpessoal.

3.1 A TEORIA COGNITIVA PADRÃO

A terapia cognitiva foi desenvolvida pelo psiquiatra norte-americano Aaron T. BECK


(1961-1964), como uma psicoterapia breve, estruturada e direcionada a resolver problemas atuais
e a modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais causados pela depressão com cono-
tação de ansiedade. Baseia-se no modelo cognitivo, que levanta a hipótese de o pensamento
distorcido ou disfuncional interferir no humor e no comportamento dos portadores de distúrbios
psicológicos, que, por sua vez, poderiam ser alterados por uma avaliação realista e modificação
do pensamento e das crenças. Resumindo, as emoções e comportamentos da pessoa são influen-
ciados pela percepção que o indivíduo tem da realidade e dos eventos de sua vida, determinando
assim sua resposta emocional. (ELLIS, 1962; BECK, 1964 apud S. BECK, 1997)
55

Embora deva ser estruturada para cada caso, alguns princípios gerais devem nortear a
aplicação da terapia cognitiva, segundo S. BECK (1997)15, considerando-se que ela

I - se baseia em uma formulação em contínuo desenvolvimento do paciente e de seus


problemas em termos cognitivos;

II - requer uma aliança terapêutica segura;

III - enfatiza a colaboração e a participação ativa;

IV - é orientada em meta e focalizada em problemas;

V - inicialmente enfatiza o presente;

VI - é educativa, visando ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatizando a


previsão da recaída;

VII - visa ter um tempo limitado;

VIII - tem sessões estruturadas;

IX - ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder a seus pensamentos e crenças


disfuncionais;

X - utiliza uma variedade de técnicas para mudar pensamento, humor e comportamento.

Em uma reportagem científica de Erica GOODE para o jornal The New York Times,
traduzida e publicada pelo jornal O Estado de São Paulo (2000), fica evidente que a terapia
cognitiva, desenvolvida por Beck, depois que o psiquiatra abandonou a psicanálise, é uma das
poucas formas de tratamento estudadas em testes clínicos e em larga escala, sendo o ramo da
psicologia que mais se expande no mundo. A matéria relata uma apresentação de Aaron T. Beck,
na comemoração dos 40 anos de pesquisas do Instituto Beck de Terapia e Pesquisa Cognitivas
(Filadélfia), ressaltando o fato de que muitas dificuldades psicológicas dos pacientes não se en-
contram nas profundezas do inconsciente, mas em “problemas de raciocínio, muito próximos da
percepção consciente”.

15
Este estudo conceitual da terapia cognitiva foi elaborado à luz do manual básico de terapia cognitiva
de Judith S. B ECK, Ph.D., filha de Aaron T. BECK, supervisor da obra : Terapia Cognitiva, - Teoria e
Prática. Trad. Sandra Costa . Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1997.
Os princípios assinalados em itálico orientaram a presente exploração teórica da obra , permitindo
extrair de seu material as informações essenciais sobre a terapia cognitiva, que podem ser aplicadas
pelas pessoas emgeral, mas principalmente pelos portadores de DDA e familiares com problemas
secundários.
56

Comentando o processo terapêutico, BECK diz que seu método é “simples e prosai-
co”, por desconsiderar as lembranças da infância que se perderam, o exame minucioso dos
desmandos dos pais e a busca de significados ocultos, e focalizar apenas “os problemas do
bom senso das pessoas”, incentivadas a testar a opinião que têm de si mesmas e dos outros,
como se fossem também cientistas testando hipóteses. (GOODE, 2000). Entretanto, sua práti-
ca é complexa, dependendo de uma aguçada percepção do terapeuta e de técnicas e progra-
mas adequados para cada caso.

3.1.1 P ENSAMENTOS AUTOMÁTICOS E COMPORTAMENTO

Segundo S. BECK (1997), o método da terapia cognitiva enfatiza as crenças pessoais


por trás dos pensamentos automáticos, que influenciam a percepção, a emoção e o comportamen-
to por meio de pensamentos disfuncionais.

O maior interesse para a terapia cognitiva, segundo a autora, está “no nível de pen-
samento que opera simultaneamente com o nível mais óbvio e superficial de pensamento”,
ou seja, com os pensamentos automáticos, avaliativos e rápidos, que não decorrem de delibe-
ração ou raciocínio.

“Embora os pensamentos automáticos pareçam surgir espontaneamente,


ele se tornam bastante previsíveis, uma vez que as crenças subjacentes do
paciente sejam identificadas. O terapeuta cognitivo está preocupado em
identificar os pensamentos que são disfuncionais, ou seja, os que distorcem
a realidade, que são emocionalmente aflitivos e/ou interferem com a habi-
lidade do paciente de atingir suas metas. Pensamentos automáticos disfun-
cionais são quase sempre negativos, a menos que o paciente seja maníaco
ou hipomaníaco, tenha um transtorno de personalidade narcisístico ou seja
um viciado em drogas. (S. BECK, 1997, p. 88)
A influência dos pensamentos automáticos no próprio pensamento, no comportamento
ou na emoção, tema central da teoria cognitiva, pode ser explicada por um processo que se inicia
com as crenças centrais do indivíduo sobre si mesmo, derivando daí para uma classe intermediá-
ria de crenças (sugestivas de atitudes, regras e suposições) e, por fim, para os pensamentos auto-
máticos, que, por sua vez, influenciam a visão de uma situação e as reações. (QUADRO 5)

Um dos objetivos maiores da terapia cognitiva é levar os pacientes a melhorarem seus


comportamentos e emoções, proporcionando o entendimento de si mesmos, a resolução de pro-
blemas e a aprendizagem dos fundamentos (ferramentas) que eles mesmo podem aplicar. “O
paciente deve partilhar responsabilidade por progredir na terapia.” (S. BECK, 1997, p. 51)

As emoções têm primazia na terapêutica cognitiva, que, segundo BECK (1997), deve
procurar reduzir a aflição emocional relacionada a interpretações errôneas de uma situação.
57

QUADRO 4
Modelo cognitivo do comportamento16

C RENÇ A C ENTRAL
Eu sou incompetente


C RENÇ A INTERMEDIÁRIA

Se eu não entendo algo


perfeitamente, então sou burro.


SITUAÇ ÃO PENSAMENTOS AUTOMÁTIC OS

Isso é difícil demais.


L er um livro  Eu jamais entenderia isso.


REAÇ ÕES
EMOC IONAL C OMPORTAMENTAL FISIOL ÓGIC A

T r is te z a Fecha o livro Peso no abdômen

Fonte: B ECK, 1997, p. 33.

“A emoção negativa intensa é dolorosa e pode ser disfuncional quando


interfere com a capacidade do paciente de pensar claramente, resolver pro-
blemas, agir efetivamente ou obter satisfação. Os pacientes com um trans-
torno psiquiátrico freqüentemente experimentam uma intensidade de emo-
ção que é excessiva ou inapropriada à situação.” (BECK, 1997, p. 123)
Outro aspecto cognitivo que se destaca é que os pensamentos automáticos não vêm
apenas como palavras não-faladas na mente, mas também em forma de figuras ou de ima-
gens mentais, breves e perturbadoras, percebidas como quadro mental, devaneio, cena, fan-
tasia, imaginação ou memória (BECK & EMERY, 1985 apud BECK, 1997). Assim, a possível
falha na identificação e/ou resposta às imagens perturbadoras pode resultar em uma aflição
contínua para o paciente.

16
Os conceitos de crenças centrais, crenças intermediárias , pensamentos automáticos, emoções e
imagens mentais, compilados de S. Beck (1997), estão articulados no ANEXO F, ao final.
58

3.1.2 O TRABALHO TERAPÊUTICO

O processo terapêutico do modelo cognitivo, de acordo com S. BECK (1997), inicia-


se com uma conceituação do paciente, já no primeiro contato, estando sempre sujeito a mo-
dificações à medida que novos dados são revelados. Na sessão inicial de terapia, várias me-
tas são perseguidas: estabelecer rapport; refinar a conceituação; socializar o paciente no
processo e na estrutura da terapia; educar o paciente sobre o modelo cognitivo e sobre seu
transtorno, além de prover esperança e algum alívio de sintomas.

Com a ajuda do terapeuta cognitivo, os pacientes podem identificar seus pensamen-


tos disfuncionais para, então, avaliá-los e modificá-los. Inicialmente, são reconhecidos os
pensamentos automáticos em situações específicas, o que pode ser fácil para uns e mais
difícil para outros. Outro objetivo do terapeuta é obter um quadro claro de uma situação
perturbadora para o paciente, distingüindo os pensamentos e as emoções.

Depois de avaliado um pensamento automático, o paciente é levado a classificar o


quanto ele acredita em sua resposta adaptativa e como ele se sente emocionalmente. Nesta
fase, o terapeuta ensina ao paciente uma variedade de meios para melhorar a resposta ao
pensamento distorcido, destacando-se, entre outras ferramentas, o Registro de Pensamentos
Disfuncionais (RPD), que amplia a chance de os pacientes o usarem por conta própria.

Durante o transcorrer das sessões, o paciente é ajudado a identificar as crenças interme-


diárias até que saiba dizer se uma crença está ou não implícita em um pensamento automático, e
se ela é uma suposição, uma regra ou uma atitude. Para modificar as crenças negativas ou
autodestrutivas, o paciente é educado sobre a natureza delas e procura mudar “regras e atitudes
em forma de suposição” e explorar “as vantagens e desvantagens de uma determinada crença”.
Nesta fase ainda, o terapeuta e o paciente formulam uma nova crença intermediária mais funcio-
nal, implementando-a com técnicas de modificação de crença, entre as quais se incluem o
questionamento socrático, as experiências comportamentais, o continuum cognitivo, role-play
racional-emocional (dramatização) e a auto-revelação. (S. BECK, 1997, p. 173).

Segundo BECK (1964), dentro do pensamento existem estruturas cognitivas cujo


conteúdo são as crenças centrais ou esquemas, que se encaixam em três categorias amplas: a)
associadas ao desamparo; b) associadas ao fato de não ser amado; c) associadas a ambas as
classes. Devido à sua dimensão, as crenças centrais requerem um consistente trabalho siste-
mático, envolvendo algumas técnicas aplicáveis à reestruturação de pensamentos automáti-
cos e crenças intermediárias, podendo ser combinadas com técnicas mais especializadas como
as do uso dos contrastes extremos, do desenvolvimento de metáforas, de testes históricos e da
reestruturação de memórias antigas.
59

A terapia cognitiva emprega ainda outras técnicas específicas de natureza congnitivo-


comportamental que podem ser utilizadas pelo paciente, entre as quais se destacam: a resolu-
ção de problemas, a tomada de decisões, as experiências comportamentais, a monitoração de
atividade e agendamento, a distração e refocalização, as técnicas de relaxamento, a exposi-
ção graduada, comparações funcionais de si mesmo, diários de autodeclaração positiva etc.

Para os pacientes que, freqüentemente, experimentam pensamentos automáticos na for-


ma de imagens espontâneas aflitivas, a prática regular de técnicas de visualização pode ser de
grande valia, permitindo inclusive que as imagens sejam usadas para vários propósitos terapêuti-
cos. Nesta fase, o paciente compreende os vários meios de responder a elas; seja procurando
reproduzi-las à frente no tempo, enfrentando o conflito, reimaginando-a com outro fim ou testan-
do a sua realidade como um pensamento automático verbal; seja repetindo-a, substituindo-a,
interrompendo-a e distraindo-se, ou ainda, pela indução de imagens contrárias com técnicas de
enfrentamento, de distanciamento e de redução de ameaça percebida.

A tarefa de casa, adequada ao caso, é uma parte integral, não opcional, da terapia
cognitiva, que proporciona oportunidades para o paciente educar-se, colher dados sobre seus
pensamentos, sentimentos e comportamentos, testar seus pensamentos e as suas crenças, pra-
ticar as técnicas cognitivas e comportamentais e experimentar comportamentos novos.

Finalizando, a meta da terapia cognitiva “é facilitar a remissão do transtorno do


paciente e ensiná-lo a ser seu próprio terapeuta” (S. BECK, 1997, p. 274). Entretanto, um
tratamento efetivo, sob medida, requer um diagnóstico idôneo (de acordo com o DSM-IV),
uma sólida formulação cognitiva do caso e consideração das características e problemas
individuais do paciente.

3.2 A BORDAGENS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS EM DDA

As estratégias e recursos do modelo cognitivo e suas técnicas comportamentais com-


plementares, que aqui estudamos em separado, fundiram-se em uma abordagem mista, deno-
minada Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), destinada ao tratamento das
psicopatologias de crianças, adolescentes e adultos.

A maioria dos programas cognitivo-comportamentais para tratamento de DDA in-


cluem a educação sobre o distúrbio como parte inicial da intervenção, ajudando o paciente,
a família e os professores a compreender os sintomas como decorrentes de uma doença e a
desfazer os rótulos pejorativos que, freqüentememente, acompanham os DDAs. Segundo
KNAPP e cols. (2002), as intervenções psicoeducativas também são importantes para melho-
rar ou recuperar a auto-estima dos portadores.
60

3.2.1 A BORDAGENS COGNITIVAS

Existem várias técnicas, exercícios e estratégias cognitivos que compõem a TCC


aplicada ao portador de DDA, com resultados benéficos, conforme KNAPP e cols. (2003, pp.
184-188) e SILVA (2003, pp. 203-207), destacando-se entre elas:

Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD)

É uma técnica do modelo cognitivo de Beck, que pode ser perfeitamente aplicada
no tratamento de DDA, sendo ferramenta ideal para o manejo de aspectos da auto-estima e
de algumas comorbidades com transtornos de internalização (GREENBERGER& PADESKY,
1999). O RDP é uma minuta que ajuda pacientes a responder mais efetivamente aos pensa-
mentos automáticos e a reconhecer a relação entre situações ambientais ativadoras, pensa-
mentos disfuncionais, emoções e reações comportamentais. É um quadro de seis ou mais
colunas, destinadas a registrar data/hora do evento, a situação, o pensamento automático
ocorrido, a emoção, a resposta adaptativa e seu resultado, segundo S. BECK (1997).

Resolução de problemas e Habilidades sociais

É uma das estratégias mais utilizadas nos tratamentos cognitivos do DDA, por sua
intervenção no comportamento inibitório deficitário (hiperatividade-impulsividade) que leva
a pessoa a agir antes de pensar ou de avaliar todas as possibilidades. Além da ponderação, o
treino em solução de problemas pode minimizar a típica ruminação ansiosa na qual os DDAs
mergulham, diante de tarefas a cumprir ou de problemas a resolver (SILVA, 2003). Em geral,
estes treinamentos envolvem cinco etapas: 1) reconhecer o problema; 2) gerar alternativas
possíveis; 3) examinar as conseqüências possíveis de cada alternativa; 4) escolher uma das
alternativas; 5) implementar a alternativa escolhida e avaliar os resultados obtidos.

O treino em habilidades sociais tem como objetivo melhorar a qualidade das interações
sociais do DDA, amenizando o impacto de atitudes e falas impulsivas e irrefletidas, que dificul-
tam, os relacionamentos. O treinamento inclui exercícios de assertividade, que consiste na defesa
dos próprios pontos de vista e direitos, porém com respeito e ponderação.

Automonitoramento e auto-avaliação

Treinamento do paciente para monitorar e avaliar aspectos específicos de seu com-


portamento e de sua atitude, atribuindo pontos (de 1 a 10) a atividades e estímulos do cotidi-
ano como, por exemplo, realização das tarefas de casa, capacidade de trabalhar focado, con-
trole diante de provocações etc. Este recurso ajuda a reforçar a construção do autocontrole
(KENDAL, 1993) e aumenta a capacidade da pessoa de olhar para si mesma.
61

Planejamento e agenda de atividades

As dificuldades de planejamento de atividades futuras é muito difícil para portado-


res de DDA, pois eles subestimam o tempo destinado a uma tarefa específica, especialmente
se ela não for de seu agrado. Nesse sentido, o estabelecimento de uma agenda de atividades
semanais, com horários predefinidos, que incluem a realização de tarefas específicas e mo-
mentos de lazer com exercícios físicos ou prática de esportes. Com o planejamento de ativida-
des também se pode tentar estabelecer uma reeducação alimentar e o uso de musicoterapia. Se-
gundo SILVA (2003, p.205), o estabelecimento de agendas cumpre a função de estruturar as tare-
fas e atividades de um DDA, impedindo-o de enredar-se em sua própria desorganização e ficar
pulando de uma atividade inacabada a outra. “Horários e atividades estabelecidos ajudam a dimi-
nuir o senso de caos interno e externo”.

Reestruturação cognitiva

Trata-se da reestruturação das formas de pensar, interpretar os eventos e o modo


como o indivíduo vê a si mesmo, utilizando o modelo padrão da terapia cognitiva, resumido
no Item 3.1 e ANEXO F. Essa terapia permite que a auto-estima do portador de DDA,
costumeiramente baixa, possa ser recuperada, enquanto passa a compreender a si mesmo e o
mundo com outra visão, que lhe permite explorar os aspectos positivos das coisas, sem enfatizar
apenas os pontos negativos de qualquer situação.

3.2.2 A BORDAGENS COMPORTAMENTAIS

Algumas das abordagens comportamentais que compõem a TCC, mais adotadas,


podem ser assim resumidas, conforme KNAPP e cols. (2003, pp. 184-188):

Tarefas de casa

Essencial para o tratamento de DDA, sua função é permitir que a pessoa exercite
sua compreensão do distúrbio. Como a realização de tarefas em casa tem uma certa resistên-
cia por parte do DDA, é decisivo que elas estejam relacionadas a reforçadores de comporta-
mento, como no sistema de pontos.

Sistema de pontos

É uma intervenção comportamental baseada na contingência, a partir da qual se


valorizam (premiam) as respostas e atitudes adequadas do paciente, de forma a reforçar o
comportamento esperado (BARKLEY, 2002). E isso é muito importante, considerando-se que
em DDA o sistema de motivação intrínseca funciona deficitariamente, carecendo de estímu-
62

los constantes para que consiga dar continuidade a tarefas repetitivas e entediantes. Inicial-
mente esses estímulos devem ser externos, provenientes de um menu de recompensas defini-
das com a própria pessoa. O objetivo é conduzir o DDA a sentir-se capaz de realizar tarefas
e desfazer o círculo vicioso das reprimendas, brigas e rebaixamento da auto-estima, que
acompanha as tarefas não-realizadas.

O sistema de pontos é muito parecido com o sistema de pontos utilizado pelos bancos
(para liberação progressiva de cobrança de serviços) ou pelos cartões de crédito ou de fidelidade,
que também empregam os mesmos princípios da contingência. Quanto mais se comporta adequa-
damente, mais pontos a pessoa ganha, podendo com esses pontos, a partir de certo patamar,
escolher o reforçador desejado e a recompensa. Nesta abordagem, é fundamental que pais e/ou
cuidadores também participem do trabalho terapêutico de avaliação. Aliás, a terapia cognitivo-
comportamental para DDA, seja individual ou em grupo, sempre tem que ser associada a sessões
paralelas em que os pais e/ou cuidadores participem, para educarem-se sobre o transtorno, apren-
derem sobre a resolução de problemas e sobre o uso das fichas em casa.

Custo da resposta

É uma estratégia complementar ao sistema de pontos, que ao contrário daquele,


atribue um custo à resposta inadequada. Determinados comportamentos inaceitáveis
predefinidos, como a agressão verbal, custam a perda de pontos.

Punições

Só são válidas para atos muito perturbadores como a agressão física e outros com-
portamentos diruptivos.

3.3 E FICÁCIA DOS TRATAMENTOS COGNITIVO- COMPORTAMENTAIS

A maioria dos estudos de avaliação da eficácia da TCC no tratamento de DDA está


relacionada com o uso de estimulantes, associados e/ou não à terapia, o que, de certa forma,
prejudica a análise dos resultados. É que as pesquisas comparam o tamanho do efeito das
duas modalidades somente em relação aos sintomas biológicos básicos ou centrais do distúr-
bio, tratados com medicamentos psiquiátricos, e, não, em relação aos problemas secundários
ao DDA, que interferem na qualidade de vida do paciente e tem base psicológica. Vem daí a
afirmativa de que a associação de psicoestimulantes a abordagens cognitivo-comportamentais
não se mostra superior ao uso apenas de medicação (MATTOS, 2003; HINSHAW, 2000; ABIKOFF,
1991, KNAPP e cols., 2003).
63

O fato é que os tratamentos psiquiátricos da atualidade, ocupados com mecanismos


biomédicos associados ao distúrbio mental específico, têm sido bem sucedidos na supressão de
sintomas por meio de drogas psicoativas. Mas essa abordagem não contribui para um melhor
entendimento da doença mental e nem permite ao paciente resolver os problemas adjacentes ou
secundários, envolvidos com depressão e ansiedade.

Parafraseando CAPRA (2002, p. 375), dir-se-ia que uma pessoa tratada só com medica-
mentos poderia estar livre dos sintomas, mas não considerada mentalmente saudável, pois os
sintomas de DDA representam elementos congelados de um padrão experimental que precisa ser
completado e integrado por uma terapia cognitivo-comportamental (MATTOS, 2003). Assim, em
vez de suprimir sintomas com drogas psicoativas, o tratamento de DDA pode combinar técnicas
psicológicas e físicas para que as experiências pessoais possam ser integradas, “com suas formas
ordinárias de consciência”, no processo de crescimento interior, no desenvolvimento espiritual e
na auto-realização.|

Se assim não fosse, os portadores de DDA estariam fadados ao fracasso e insucesso,


principalmente na vida social e profissional, com significativas conseqüências para os aspec-
tos pessoal e familiar, e nem os sintomas do DDA poderiam ser abordados de um novo pris-
ma, como veremos no próximo capítulo.
CAPÍTULO 4

CRIATIVIDADE, AGUDEZA MENTAL E DINAMISMO

A visão que se tem do portador de Distúrbio de Déficit de Atenção (DDA), constru-


ída como elemento de investigação científica, é o de uma pessoa com problemas mentais e
comportamentais, distraída, marcada por intenso e constante bombardeio de estímulos vin-
dos de todas as direções, pela incapacidade de distinguir os fatos relevantes da vida e pela
inquietação e impulsividade fora do comum.

À primeira vista, parece que só um tratamento psicofarmacológico é capaz de reduzir os


sintomas centrais de DDA, produzidos por uma deficiência de funcionamento dos lobos frontais
e de suas conexões com o hemisfério direito do cérebro. Entretanto, como vimos, as dificuldades
do DDA podem resultar em problemas secundários, relacionados à depressão, ansiedade e algu-
mas comorbidades, e nestes casos, a medicação, isoladamente, é insuficiente para tratá-los. Pode
resolver os aspectos neurobiológicos, equilibrando os níveis de dopamina, noradrenalina ou sero-
tonina no organismo, mas não os aspectos psicológicos subjacentes, que se situam no campo
existencial (psicossomático) e dependem do grau de desenvolvimento pessoal (crenças, suposi-
ções, atitudes, regras), da história e das expectativas de cada um.

Nesse sentido, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem sido empregada


com muito proveito, por envolver o próprio paciente na busca de uma vida mentalmente
mais confortável e de um razoável estado de satisfação consigo mesmo. A compreensão do
distúrbio e dos meios de amenizar seus efeitos, aliada a algumas estratégias e técnicas cogni-
tivo-comportamentais podem dar ao paciente (e a seus familiares) uma nova visão de si
mesmo, elevando a auto-estima, superando as frustrações, reduzindo os constrangimentos e
melhorando o conforto vital.

Pelo visto, o DDA é uma doença mental incurável, mas que pode muito bem ser
administrada por uma terapêutica mista, envolvendo substâncias psicoativas, técnicas de
desenvolvimento pessoal e estratégias de planejamento existencial. Mas essa visão é prove-
niente de uma abordagem patológica, restrita, que não enfatiza as qualidades e virtudes de
um DDA, como a criatividade, a agudeza mental e o dinamismo, que podem ampliar a com-
preensão do distúrbio e realçar seus aspectos transcendentais.16

16
Nesse sentido, a obra da psiquiatra Ana Beatriz Barbosa SILVA (Mentes Inquietas. 10a. ed. São Paulo:
Editora Gente, 2003), recorrente nesta monografia, é uma das primeiras no Brasil a sintetizar os diferen-
ciais positivos do DDA.
65

O presente capítulo é desenvolvido como conclusão desta monografia e pretende


explorar alguns desses aspectos hiperfuncionais do cérebro DDA, procurando explorar seus
pontos positivos, o que, de certa forma, não deixa de ser uma tentativa de elucidar “a aparen-
te inexplicabilidade do sucesso obtido por personalidades com comportamento DDA nos
mais diversos setores do conhecimento humano”, conforme destaca SILVA (2003, p. 92) e
outros autores como GARNER (1996), NACHMANOVITCH (1993) e GOLEMAN e cols. (1992).

Inúmeros estudos e teorias têm comprovado que o funcionamento DDA favorece o


exercício da criatividade, a atividade humana mais transcendental que existe: “uma capaci-
dade individual de ver os mais diversos aspectos da vida sob um novo prisma e então dar
forma e corpo a novas idéias” (SILVA, p. 92), o que pode levar o DDA a entender o mundo
sob ângulos habitualmente inexplorados pelas outras pessoas, dado a intensa ocorrência de
idéias, sensações e emoções em sua mente.

4.1 U M IMENSO BANCO DE IMAGENS

Já vimos, no início, a complexidade da estrutura cerebral, em que a mente pode ser


comparada a um imenso banco de imagens (incluindo palavras, frases, textos e outros sím-
bolos), distribuídas, de forma fragmentada, por todo o cérebro. O processo de formação
organizada dos pensamentos é realizado pelos sistemas de atenção e memória, que selecio-
nam e armazenam o conhecimento adquirido em forma de imagens, para serem utilizadas ao
longo do tempo e auxiliar na previsão de fatos futuros e planejamento de ações individuais
ou sociais. Assim, os pensamentos podem unir-se em busca de objetivo comum e desenvol-
ver “um raciocínio que passará por um processo de seleção, cujo resultado será uma tomada
de decisão refletida em um comportamento” (SILVA, 2003, p. 99).

Nesse processo da tomada de decisões, outro aspecto fundamental é a participação das


emoções na elaboração de imagens mentais em forma de sentimentos, que podem, ou não, des-
pertar boas ou más lembranças e reações específicas em cada um. Segundo SILVA, (2003):

“As emoções desencadeiam [...] reações instintivas vindas do corpo e rea-


ções cognitivas no cérebro, através do sentimento que nada mais é do que
o pensamento em forma de imagem, iniciado no processo emocional.” (SIL-
VA, 2003, p. 100)

Os estudos de ZAMETSKIN (1990) e FUSTER (1997), mencionados por MATTOS e


cols. (2003), sobre o metabolismo cerebral e as funções executivas do córtex pré-frontal, não
deixaram mais dúvidas de que é na região frontal que se processa a filtragem inibidora dos
estímulos ou respostas vindas das diversas partes do cérebro, para que se organizem tempo-
ralmente os aspectos distintos da percepção e da ação, direcionando-os a metas específicas,
seja em pensamento, discurso ou comportamento final. Se o filtro falha, como no caso dos
66

DDAs, a ação final estará prejudicada pela impulsividade e/ou hiperatividade; ou pela desa-
tenção, provocadas pelos constantes estímulos da mente, que aceleram a dinâmica cerebral.

Entretanto, uma questão instigante se apresenta, ao se observar personalidades com


traços do distúrbio, nas mais diversas áreas profissionais: o funcionamento DDA pode não
ser tão desfavorável como se apresenta, pois entre suas implicações estão a de intensificar o
processo de criatividade e a desinibição comportamental (BARKLEY, 1997).17

Para SILVA (2003, p. 93), não é só o cérebro veloz o aspecto mais positivo do DDA, mas
também a impulsividade, o hiperfoco e a hiper-reatividade, presentes no processo criativo:

• A impulsividade é responsável pela escolha de uma idéia entre as milhares que


circulam pelo cérebro, pois sem ela “uma idéia não poderia se corporificar em uma ação
criativa.”

• O hiperfoco é a capacidade do DDA em se hiperconcentrar em determinadas idéias


ou ações, movido por um impulso passional, durante horas e horas, possibilitando realizar o
processo criativo até a materialização da idéia inicial.

• A hiper-reatividade é a capacidade da mente DDA não parar nunca, ligando-se a


tudo ao mesmo tempo, como uma antena parabólica que gira o tempo todo, captando os mais
diferentes estímulos exteriores e interiores e reagindo a si mesma.

“Tanto a hiper-reatividade externa como a interna são responsáveis por um


estado de inquietação mental permanente, que acaba por manter uma rede
de pensamentos e imagens em atividade intensa, propiciando assim o pro-
cesso criativo.” (SILVA, 2003, p. 93)
A referida psiquiatra (2003, p. 94), em sua abordagem criativa do DDA, estabelece
alguns conceitos que devem ser enfatizados: o funcionamento DDA não propicia a criativi-
dade, estando apenas presente na maioria dos seres criativos; dentre os quais, nem todos são
criadores. O que importa é que o processo criativo seja concluído, isto é, “iniciar-se na idéia
ou pensamento criativo e finalizar-se na obra criativa”, sendo este o maior de todos os desa-
fios para um DDA. Aliás, a essência do tratamento do distúrbio envolve a descoberta e orga-
nização de um processo de transformar idéias em fatos, levando o paciente a sair da inércia
para a ação, como vimos no capítulo anterior.

Considerando a hipótese de hipofuncionamento do lobo frontal direito, SILVA (2003)


enumerou as seguintes situações, que podem constituir-se em diferencial positivo nos DDAs,
no exercício de sua capacidade criativa original:

17
Para conhecer algumas dessas personalidades, supostamente DDAs, ver A NEXO G, ao final
67

“1) A quantidade de pensamentos e sentimentos vindos das diversas áreas


cerebrais chega em maior número e com maior intensidade [na região fron-
tal], em função da ação filtrante (moduladora) do lobo frontal direito estar
diminuída. Assim, tem-se o cognitivo e o emocional exacerbados na toma-
da de decisões...

2) Os processos cognitivos aumentados criam um leque maior de possibilida-


des de raciocínio que pode ser responsável pelo grande potencial criativo dos
DDAs. Com isso, ampliam-se as soluções para um determinado problema.

3) Os processos emocionais aumentados podem constituir-se em um fator


favorável para a tomada de decisões, apesar de existir uma crença predo-
minante sobre o fato de as emoções atrapalharem na tomada de decisões
acertadas.” (SILVA, 2003, pp. 102)
A influência positiva das emoções, segundo a autora, pode ocorrer de três maneiras:
na imaginação, na intuição e na paixão.

a) “Ao imaginar situações não existentes de fato, os DDAs ativam todo um


processo no lobo frontal (processo imaginativo ‘como se’) que conduzirá a
um conhecimento ‘virtual’ ou ‘simulado’, que poderá servir-lhe em situa-
ções reais futuras;

b) “Muitas vezes, a atenção dos DDAs desperta emoções e sentimentos


sem que eles tenham consciência disto. [...] Os DDAs são capazes de aten-
tar para várias coisas ao mesmo tempo, mas só se dão conta disso quando
fazem uma hiperconcentração, que chamamos de hiperfoco. Os sinais des-
sa atenção [...] registrados pelo corpo e cérebro [...] acabam por constituir
uma influência oculta (na forma de memória inconsciente) nas ações dos
DDAs. Essa influência pode manifestar-se de forma atrativa ou aversiva
[...] conduzi-los por caminhos certos ou afastá-los de caminhos errados
sem que tenham controle consciente desses fatos. Hoje, sabemos que a ca-
pacidade de tomar decisões intuitivas é um ingrediente essencial no pro-
cesso de criatividade humana.

c) “[...] as emoções positivas na forma de paixão podem levar os DDAs a


uma hiperconcentração instintiva (hiperfoco) sobre determinado conheci-
mento. E é justamente esta capacidade de hiperfoco que cria no DDA a
persistência necessária para que sua criatividade se expresse em criação”.
(SILVA, 2003, pp. 103)

4.2 V ARIAÇÕES IMPULSO - VOCACIONAIS

A presente classificação da impulsividade em DDA, elaborada por SILVA (2003), é


um esforço para se entender como os impulsos podem influenciar na descoberta do talento
essencial do portador e como se pode chegar a uma produtividade pessoal por meio da sua
correta utilização, também de acordo com a proposta de RIDGEWAY (2002). Esta hipótese de
subtipos de DDA com impulsividade, integra-se também na busca de diferenciais positivos
68

em seus portadores, servindo de orientação e esperança a pais e/ou cuidadores de DDAs.


Baseia-se no fato de que o impulso criativo (em maior ou menor grau) “acaba por selecionar
a área na qual a criatividade irá manifestar-se” advindo daí os quatro subtipos impulso-
vocacionais: desbravador, acionista, artístico e perfomático, resumidos a seguir.18

• Subtipo Desbravador – “é uma pessoa com muita energia mental e que possui um
grande poder de idealizar novos caminhos e possibilidades”, como os arquitetos, cientistas,
engenheiros, físicos, médicos. Normalmente, estão insatisfeitos com o presente.

• Subtipo Acionista – “vive hiperfocado em agir dentro da área de atuação que seu
impulso elegeu”, como os viciados em trabalho (workaholic), os desportistas obsecados pela
auto-superação e os apaixonados pelo viver perigoso e em situações de grande risco.

• Subtipo Artístico – “aquele cujo impulso criativo irá concentrar-se em seus senti-
mentos e sensações”, expressos na obra de arte musical, na pintura, escultura, canto, poesia,
dramaturgia etc.

• Subtipo Performático – utiliza diversos personagens, simultâneos, como os come-


diantes. “Sua habilidade de performance (capacidade de atuar) não só cria saídas brilhantes
para situações escabrosas, como também costuma compensar dificuldades sociais e encobrir
uma auto-estima baixa”.

Como se sabe, essencialmente, os DDAs têm um profundo amor pela vida e passam
a maior parte de seu tempo buscando emoções, aventuras, projetos, amores, enfim, tudo o
que pode levá-lo a uma vida mais intensa e, às vezes, até perigosa. O reconhecimento dessas
particularidades dos portadores de DDA levam a uma reflexão sobre as suas possibilidades
reais, que devem ser aproveitadas, não só em termos pessoais, de relações familiares ou de
vocação profissional, mas também na terapêutica cognitivo-comportamental. Conhecendo-
se, aprendendo a controlar ou redirecionar seus próprios impulsos e consciente de seu poder
criativo, os DDAs podem dar outro significado às suas existências.

4.3 P OSSIBILIDADES DE TRABALHO

A capacidade de trabalho, tão essencial para a sobrevivência humana, é outro aspec-


to que merece ser enfatizado nesta busca de diferenciais positivos em portadores de DDA,
considerando-se as significativas mudanças no mercado de trabalho, no papel do trabalhador
e nas oportunidades de trabalho.

18
Mais informações obre os subtipos de Silva (2003) estão no ANEXO H, ao final.
69

Observando as tendências da chamada sociedade pós-industrial, podemos antever


que as pessoas criativas terão papéis mais expressivos e determinantes no mercado de traba-
lho, que valoriza e estimula profissionais que pensam, criam, se inspiram, se emocionam,
raciocinam, opinam, discordam, se apaixonam ou detestam, ou como diz SILVA (2003, p.
211), “que tenham um trabalho verdadeiramente humano, que só pode ser concebido pelos
que possuem mentes e corações, cognições e sentimentos.”

Aliás, a adaptação do DDA sempre foi bem sucedida no campo das artes, onde
predomina a informalidade, em que pode criar e inovar, sem se ater a horários, rotinas, re-
gras rígidas e todas as exigências da maioria dos tipos de trabalho. E como um trabalho carac-
terizado como repetitivo e sem novidades não é apropriado para quem tem funcionamento DDA,
infere-se que a nova organização do trabalho, orientada pela informação e o conhecimento, é a
ideal para essas pessoas, porque as deixarão mais à vontade para mostrar o que têm de melhor e
“deixar para trás a época em que eram chamados de desorganizados, esquecidos, estabanados,
indisciplinados e tantos outros adjetivos negativos pelo fato de não serem tão adaptáveis às
funções burocráticas”. (SILVA, 2003, p. 213)

Essa característica de informalidade, tão atrativa para os DDAs, vai sendo admitida
também em outras áreas profissionais que necessitam de criatividade e inventividade para
lidar melhor com seus fazeres, o que deve ampliar o campo de trabalho propício aos DDAs e
suas perspectivas pessoais.

• • •

O que se quis evidenciar nesta abordagem criativa ou construtiva, por conclusão


dos estudos sobre o Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA), foram seus aspectos positivos,
que podem ser redirecionados para uma vida mais produtiva e satisfatória, por meio de algu-
mas técnicas e recursos da terapia cognitivo-comportamental. Mas conhecer, entender e aceitar
seu modo de ser, acreditar em seus talentos e transformá-los em atos criativos, com coragem
e perseverança, são os atributos mais importantes para o portador de DDA. (SILVA, 2003;
GARNER, 1996; NACHMANOVITCH, 1993 e GOLEMAN e cols., 1992).

Em relação à família, o conhecimento de novas perspectivas para o portador de


DDA, como este aqui esboçado, que enfatiza a criatividade, a identificação da vocação es-
sencial e as possibilidades de trabalho, pode refletir na harmonia do ambiente doméstico e
retornar como estímulos favoráveis ao desenvolvimento profissional, cultural e social, en-
volvendo pais e/ou cuidadores, filhos e demais pessoas da relação familiar em clima de pros-
peridade e respeito.
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Kopeloff e Marco Mehlitz, Eberhard Kayser e Scott Bernstein. Direção de
71

fotografia: Juan Ruiz Anchia, A. S. C.. Roteiro: Doug Jung. Música:


Christophe Beck. © 2003 Europa Filmes. 1 DVD (93 minutos), widescreen,
cor, dublado/legendado em português. (T 36:37-37:10)
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79

ANEXO A

CRITÉRIOS DIAGN ÓSTICOS PARA TRAN STORN O


DE DÉF ICIT DE ATEN ÇÃO/HIPERATIVIDADE
DSM -IV (American Psychiatric Association, 1994) apud MARTINS e cols. (2002)

Quad r o 1 0 .1 A. Ou B (1) ou (2)

DES AT ENÇ Ã O

1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram pelo período mínimo de seis
meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:

freqüentemente não presta atenção a detalhes ou comete erros por omissão em atividades
a)
escolares, de trabalho ou outras

b) com freqüência, tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas

c) com freqüência, parece não ouvir quandoi lhe dirigem a palavra

com freqüência, não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas
d) ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de
comprteender instruções

e) com freqüência, tem dificuldade para organizar tarefas e atividades

com freqüência, evita, demonstra ojeriza ou reluta em envolver-se em tarefas que exigem
f)
esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)

com freqüência, perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex., brinquedos, tarefas
g)
escolares, lápis, livros ou outros materiais)

h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa

i) com freqüência, apresenta esquecimento em atividades diárias

HIP ER AT IVIDA DE

2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram pelo período mínimo de seis
meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:

a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira

freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera
b)
que permaneça sentado

freqüentementecorre ou escala em demasia, em situações impróprias (em adolescentes e


c)
adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação)

com freqüência, tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de


d
lazer

e) está freqüentemente "a mil" ou muitas vezesage como se estivesse "a todo vapor"

f) freqüentemente fala em demasia

Im p u l s i v i d ad e

freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completamentew


g)
formuladas

h) com freqüência, tem dificuldade para aguardar sua vez

freqüentemente interrompe ou se intromete em assuntos alheios (p. ex.,em conversas ou


i)
brincadeiras)
CONTINUA ...

1
80

ANEXO A (cont.)

CRITÉRIOS DIAGN ÓSTICOS PARA TRAN STORN O


DE DÉF ICIT DE ATEN ÇÃO/HIPERATIVIDADE
DSM -IV (American Psychiatric Association, 1994) apud MARTINS e cols. (2002)

Quadro 10.1 B.

Alguns sintomas de hiperatiuvidade/impulsividade ou desatenção causadores de comprometimento


estavam presentes antes dos sete anos de idade.

Quadro 10.1 C .

Algum comprometimento causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (p. ex.,
na escola (ou trabalho) e em casa.

Quadro 10.1 D.

Deve haver claras evidências de comprometimento clinicamente importante no funcionamento social,


acadêmico ou ocupacional.

Quadro 10.1 E .

Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Global do


Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico, nem são melhor explicados por outro
transtorno mental (p. ex., Transtornodo Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou
Transtorno da Personalidade).

C ODIFIC AR C OM BASE NO TIPO:

314.01 T r ans t o r no d e Dé f i ci t d e At e nção / Hi p e r at i v i d ad e , T i p o C o m b i nad o : se tanto o C ritério


A1 quanto o C ritério A2 são satisfeitos durante os últimos seis meses.

314.00 T r ans t o r no d e Dé f i ci t d e At e nção / Hi p e r at i v i d ad e , T i p o P r e d o m i nat e m e nt e


De s at e nt o : se o C ritério A1 é satisfeito, mas o C ritério A2 não é satisfeito durante os últimos seis
m eses.

314.01 T r ans t o r no d e Dé f i ci t d e At e nção / Hi p e r at i v i d ad e , T i p o P r e d o m i nat e m e nt e


Im p e r at i v o -i m p ul s i v o : se o C ritério A2 é satisfeito, mas o C ritério A1 não é satisfeito durante os
últimos seis meses.

N o t a p ar a a co d i f i cação

Para indivíduos (em especial adolescentes e adultos) que atualmente apresentam sintomas que não
mais satisfazem todos os critérios, especificar "Em Remissão Parcial"
FIM.
Fonte: DSM-IV-TR

2
81

ANEXO A.1

TESTE DE AUTO-AVALIAÇÃO
DE DÉF ICIT DE ATEN ÇÃO/HIPERATIVIDADE
Baseado no M anual d e Di agnó s t i co e E s t at í s t i ca - E d i ção IV ( DSM -IV , 1 9 9 4 )
da AMERIC AN PSY C HIATRIC ASSOC IATION (1994) e desenvolvido por V AISSMAN (2004)

Identificação Data
______________________________________________________________________________________ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _

C R ITÉR IO A

As s i nal e co m um a cr uz a co l una co r r e t a. N unca P o uco B as t ant e Se m p r e

1. Presta pouca atenção em detalhes e faz erros por falta



de atenção nos deveres?

2. Mexe com as mãos e pés quando está sentado ou se



mexe muito na cadeira?

3. Tem dificuldade de ficar concentrado nos deveres e



também nos jogos?

4. Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações



(ex: mesa de jantar) quando deveria ficar sentado?

5. Parece estar prestando atenção em outras coisas



quando se fala com ele?

6. C orre ou sobe nas coisas quando deveria ficar



tranqüilo?

7. Tem dificuldade em seguir instruções até o fim ou



deixa os deveres sem terminar?

 8. Tem dificuldade de ficar em silêncio enquanto brinca?

9. É desorganizado com os deveres e outras atividades



no dia-a-dia?

 10. É "elétrico" e fica "a mil por hora?"

11. Evita ou antipatiza com deveres ou atividades que



exijam concentração?

 12. Fala demais?

 13. Ele perde material da escola ou coisas do dia-a-dia?

14. Ele responde às perguntas antes dos outros



terminarem de falar?

15. Ele se distrai com facilidade com coisas fora daquilo



que está fazendo?

16. Ele tem dificuldade de esperar a vez?




17. Ele se esquece de coisas que deveria fazer no dia-a-



dia?

18. Ele interrompe os outros ou se mete na conversa



dos outros?
CONTINUA ...

1
82

ANEXO A.1 (cont.)

TESTE DE AUTO-AVALIAÇÃO
DE DÉF ICIT DE ATEN ÇÃO/HIPERATIVIDADE
Desenvolvido por V AISSMAN (2004)

R e s p o n d a S IM o u N â o

C R IT É R IO B S IM N ÃO

Alguns desses sintomas estavam presentes antes dos 7 anos de idade?

C R IT É R IO C

Existem problemas causados pelos sintomas acima em pelo menos 2


contextos diferentes (por ex., na escola, no trabalho, na vida social e em
casa)?

C R ITÉR IO D

Há problemas evidentes na vida escolar, social ou familiar por conta dos


sintomas?

C R ITÉR IO E

Se existe um outro problema (tal como depressão, deficiência mental,


psicose, etc.), os sintomas podem ser atribuídos a ele?

C o m o s us p e i t ar d o d i agnó s t i co

É necessário haver pelo menos seis sintomas assinalados na coluna Bastante


ou Se m p r e , no C ritério A.

• Pelo menos seis sintomas marcados com () e menos que seis sintomas marcados com ():
T D AH - T i p o P r e d o m i nant e m e nt e D e s at e nt o
1
• Pelo menos seis sintomas marcados com () e menos que seis sintomas marcados com ():
T D A H - T i p o P r e d o m i n a n t e m e n t e H i p e r a t i v o -Im p u l s i v o

Seis ou mais sintomas marcados com () e seis ou mais sintomas marcados com ():
T D AH - T i p o C o m b i nad o .

2 Os C ritérios B, C , D devem obrigatoriamente ter resposta SIM.

O C ritério E necessita da avaliação de um especialista, uma vez que os


sintomas do C ritério A ocorrem em muitos outros transtornos da infância e
3 adolescência.

Se os critérios A, B, C , D e E estiverem atendidos de acordo com o julgamento de um


especialista, o diagnóstico de TDAH é garantido.

P ar a ad ul t o s

É obrigatório tertido TD A H na infância.Isto pode exigirconsultaros pais,


parentes m ais velhos ou m esm o professores.O TD A H no adulto é m eram ente a
continuação do TD A H da infância e adolescência.

C om o é m uito com um a existência de depressão,ansiedade,problem as com


álcoole drogas nos adultos portadores de TD A H ,é im portante determ inarse os
sintom as não são exclusivam ente secundários a estes problem as.

Fonte: Manual de Diagnóstico e Estatística - Edição IV (DSM-IV, 1994) FIM.

da A MERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994). Modelo desenvolvido por VAISSMAN (2004)

2
83

ANEXO B

AUTO-AVALIAÇÃO PARA ADULTOS


C ritérios de pré-diagnóstico, desenvolvidos por SIL V A (2003)

Nome: _____________________________________________________ Idade _______ Data: ____/______/____


Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )

M ar q ue as s i t uaçõ e s q ue o co r r e m co m m ai s f r e q üe nci a e i nt e ns i d ad e .

GR UPO I: ES TA BILIDA DE DA ATENÇ Ã O S IM N ÃO

Desvia facilmente sua atenção do que está fazendo, quando recebe um


1 pequeno estímulo.. Um assobio do vizinho é suficiente para interromper uma
leitura.

Tem dificuldade em prestar atenção à fala dos outros. Numa conversa com
2
outra pessoa tende a captar apenas "pedaços" soltos do assunto.

Desorganização cotidiana. Tende a perder objetos (chaves, celular, canetas,


3 papéis), atrasar-se ou faltar a compromissos, esquecer o dia de pagamento
das contas (luz, água, telefone etc.)

Freqüentemente apresenta "brancos" durante uma conversa. A pessoa está


4
explicando um assunto e no meio da fala esquece o que ia dizer.

Tendência a interromper a fala do outro. No meio de uma conversa lembra de


5
algo e fala sem esperar o outro completar seu raciocínio.

C ostuma cometer erros de fala, leitura ou escrita. Esquece uma palavra no


6 meio de uma frase ou pronuncia errado palavras longas como
"cineangiocoronariografia".

Presença de hiperfoco (concentração intensa em um único assunto num


7 determinado período). Fica horas a fio no computador sem se dar conta do
que acontece ao seu redor.

Dificuldade de permanecer em atividades obrigatórias de longa duração.


8 Participar como ouvinte de uma palestra em que o tema não seja motivo de
grande interesse e não o faça entrar em hiperfoco.

Interrompe tarefas no meio. Freqüentemente ,não lê um artigo de revista até o


9
fim, ou ouve um C D inteiro.

GR UPO II: HIPER ATIVIDA DE FÍS IC A E/OU MENTA L

Dificuldade em permanecer sentado por muito tempo. Durante uma palestra


1 0 ou sessão de cinema costuma mexer-se o tempo todo na tentativa de
permanecer em seu lugar.

Está sempre mexendo com os pés ou as mãos. São os indivíduos que têm os
pés "nervosos", girando suas cadeiras de trabalho, ou que estão sempre com
11
suas mãos ocupadas, pegando objetos, desenhando em papéis ou ainda
ajeitando suas roupas ou seus cabelos.

C onstante sensação de inquietação ou ansiedade. Um DDA sempre tem a


1 2 sensação de que tem algo a fazer ou pensar, de que alguma coisa está
faltando.

Tendência a estar sempre ocupado com alguma problemática em relação a si


1 3 ou com os outros. São as pessoas que ficam "remoendo" sobre suas falhas
cometidas, ou ainda sobre os problemas de amigos ou conhecidos.

C ostuma fazer várias coisas ao mesmo tempo. É a pessoa que lê e vê TV ou


14
ouve música simultaneamente.
CONTINUA ...

1
84

ANEXO B (cont.)

AUTO-AVALIAÇÃO PARA ADULTOS

M ar q ue as s i t uaçõ e s q ue o co r r e m co m m ai s f r e q üe nci a e i nt e ns i d ad e .

G R U P O II . . . S IM N ÃO

Envolve-se em vários projetos ao mesmo tempo. Um exemplo é a pessoa


1 5 que tem várias idéias simultaneamente e acaba por não levar a cabo nenhuma
delas em função desta dispersão.

Às vezes, se envolve em situações de alto risco em busca de estímulos fortes,


16
como dirigir em alta velocidade.

Freqüentemente fala sem parar, monopolizando as conversas em grupo. É a


pessoa que fala sem se dar conta de que as outras estão tentando emitir suas
17
opiniões (além de não se dar conta do impacto que o conteúdo do seu
discurso pode estar causando a outras pessoas).

G R UP O III: IMP UL S IVIDA DE

Baixa tolerância à frustração. Quando quer algo não consegue esperar, se lança
1 8 impulsivamente numa tarefa, mas, como tudo na vida requer tempo, tende a
se frustrar e desanimnar facilmente.

C ostuma responder a alguém antes que este complete a pergunta. Não


1 9 consegue conter o impulso de responder ao primeiro estímulo criado pelo
início de uma pergunta.

C ostuma provocar situações constrangedoras, por falar o que vem à mente


2 0 sem filtrar o que vai ser dito. Durante uma discussão, um DDA pode deixar
escapar ofensas impulsivas.

Impaciência marcante no ato de esperar ou aguardar por algo. Filas,


21
telefonemas, atendimento em lojas ou restaurantes podem ser uma tortura.

Impulsividade para comprar, sair de empregos, romper relacionamentos,


2 2 praticar esportes radicais, comer, jogar etc. É aquela pessoa que rompe um
relacionamento várias vezes e volta logo depois, arrependida.

Reage irrefletidamente às provocações, críticas ou rejeição. É o tipo de pessoa


23
que explode de raiva ao sentir-se rejeitada.

Tendência a não seguir regras ou normas preestabelecidas. Um exemplo seria


2 4 o trabalhador que teima em não usar equipamentos de segurança, apesar de
saber da importância deste.

C ompulsividade. Na realidade, a compulsão ocorre pela repetição constante


2 5 dos impulsos, os quais, com o tempo, passam a fazer parte da vida dessas
pessoas, como as compulsões por compras, jogos, alimentação etc.

Sexualidade instável. Tende a apresentar períodos de grande impulsividade


26
sexual alternados com fases de baixo desejo.

Açlões contraditórias. Um DDA é capaz de ter uma explosão de raiva por


causa de um pequeno detalhe (por mexerem em sua mesa de trabalho, p. ex.)
numa hora, e poucos momentos mais tarde, ser capaz de uma grande
27
demonstração de afeto, através de um belo cartão, flores ou um carinho
explícito. Ou ainda ser um homem arrojado e moderno no trabalho e, ao
mesmo tempo, tradicional e conservador no âmbito familiar e afetivo.

Hipersensibilidade. O DDA costuma melindrar-se facilmente. Uma simples


2 8 observação desfavorável sobre a cor de seus sapatos é suficiente para deixá-
lo internamente arrasado, sentindo-se inadequado.
CONTINUA ...
2
85

ANEXO B (cont.)

AUTO-AVALIAÇÃO PARA ADULTOS

M ar q ue as s i t uaçõ e s q ue o co r r e m co m m ai s f r e q üe nci a e i nt e ns i d ad e .

GR UPO III . . . S IM N ÃO

Hiper-reatividade. Essa é uma característica que faz com que o DDA se


contagie facilmente com os sentimentos dos outros. Pode ficar
2 9 profundamente triste ao ver alguém chorar, mesmo sem saber o motivo, ao
mesmo tempo que pode ficar muito agitado ou irritado em ambientes
barulhentos ou em presença de multidão.

Tendência a culpar os outros. Um DDA muitas vezes poderá culpar outra


pessoa por seus fracassos e erros, como o aluno que culpa o colega de turma
30
por ter errado em uma questão da prova, já que este colega estava
cantarolando baixinho na hora.

Mudanças bruscas e repentinas de humor (instabilidade de humor). O DDA


costuma mudar de humor rapidamente, várias vezes no mesmo dia,
3 1 dependendo dos acontecimentos externos ou ainda de seu estado cerebral,
uma vez que o cérebro do DDA pode entrar em exaustão, prejudicando a
modulação do seu estado de humor.

Tendência a ser muito criativo e intuitivo. O impulso criativo do DDA é talvez a


3 2 maior de suas virtudes. Pode se manifestar nas mais diversas áreas do
conhecimento humano.

Tendência ao "desespero". Quando um DDA se vê diante de uma dificuldade,


seja ela de qualquer ordem, ele tende a vê-la como algo impossível de ser
transposto e com isso sente-se tomado por uma sensação de incapacidade.
Sua primeira reação é o "desespero". Só mais tarde, consegue raciocinar e
constatar o verdadeiro "peso" que o problema tem. Isso ocorre porque seu
3 3 cérebro apresenta dificuldades em acionar uma poarte da memória chamada
funcional, cujo objetivo é trazer à mente situações vividas no passado e utilizá-
las como instrumentos capazes de ajudar a encontrar saídas paraas mais
diversas problemáticas. Essa memória funcional parece ser bloqueada pela
ativação precoce da impulsividade que, nesse tipo de pessoa, encontra-se
hiperacionada.

GR UPO IV: S INTOMA S S EC UNDÁ R IOS

Tendência a ter um desempenho porofissional abaixo do esperado para sua


34
real capacidade.

Baixa auto-estima. Em geral, o DDA sofre desde muito cedo uma grande carga
de repreensões e críticas negativas. Sem compreender o porquê disso, ele
35
tende, com o passar do tempo, a ver-se de maneira depreciativa e passa a ter
como referência pessoas externas e não ele próprio.

Dependência química. Pode ocorrer como conseqüência do uso abusivo e


36
impulsivo de drogas durante vários anos.

Depressões freqüentes. Ocorrem em geral por uma exaustão cerebral


3 7 associada às frustrações provenientes de relacionamentos malsucedidos e
fracassos profissionais e sociais.

3 8 Intensa dificuldade em manter relacionamentos afetivos.

Demora excessiva para iniciar ou executar algum trabalho. Tais fatos ocorrem
3 9 pela combinação nada produtiva de desrganização aliada a uma grande
insegurança pessoal.
CONTINUA ...

3
86

ANEXO B (cont.)

AUTO-AVALIAÇÃO PARA ADULTOS

M ar q ue as s i t uaçõ e s q ue o co r r e m co m m ai s f r e q üe nci a e i nt e ns i d ad e .

GR UPO IV . . . S IM N ÃO

Baixa tolerância ao estresse. Toda situação de estresse leva a um desgaste


4 0 intenso da atividade cerebral. No caso de um cérebro DDA, esse desgaste
apresentar-se-á de maneira mais marcante.

Tendência a apresentar um lado "criança" que aparecerá, por toda a vida, na


4 1 forma de brincadeiras, humor refinado, caprichos, pensamentos mágicos e
intensa capacidade de fantasiar fatos e histórias.

Tendência a tropeçar, cair ou derrubar objetos. Isso ocorre em função da


4 2 dificuldade do DDA de concentrar-se nos atos e de controlar ou coordenar a
intensidade de seus movimentos.

43 Tendência a apresentar uma caligrafia de difícil entendimento.

Tensão pré-menstrual muito marcada. Ao que tudo indica, em função das


alterações hormonais durante esse período, que intensificam os sintomas do
44
DDA. A retenção de líquido que ocorre durante os dias que antecedem a
menstruação parece ser um dos fatores mais importantes.

Dificuldade em orientação espacial. Encontrar o carro no estacionamento do


45
shopping quase sempre é um desafio para um DDA.

Avaliação temporal prejudicada. Esperar por um DDA pode ser algo


4 6 desagradável, pois, em geral, sua noção de tempo nunca corresponde ao
tempo real.

Tendência a inversão dos horários de dormir. Em geral, adormece e desperta


47 tardiamente; por isso alguns deles acabam viciando-se em algum tipo de
hipnótico.

48 Hipersensibilidade a ruídos, principalmente se repetitivos.

49 Tendência a exercer mais de uma atividade profissional, simultanea ou não.

História familiar positiva para DDA. (Os estudos apontam a participação


50
genética na gênese do DDA.)

C A R A C T E R IZ A Ç Ã O

Pense na possibilidade de caracterizar um funcionamento DDA se, pelo menos, 35 das opções
forem positivas (coluna SIM). Abaixo desse número, o indivíduo apresenta somente traços ou
sintomas leves de DDA. Em todo caso, a decisão pelo tratamento deve basear-se em um
cuidadoso exame do nível de desconforto experimentado pelo indivíduo e da solicitação das
exigências ambientais ao redor.

Fonte: SILVA (2003) FIM.

4
87

ANEXO C

LISTA DE CHECAGEM DO CÓRTEX PRÉ-F RON TAL


Baseado no modelo de Daniel G. AMEN (2004), recomendado por ORQUIZA (2004)

Identificação Data
______________________________________________________________________________________ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _

P o r f av o r, l e i a e s t a l i s t a d e co m p o r t am e nt o s e cl as s i f i q ue - s e ( o u as p e s s o as q ue v o cê
e s t i v e r av al i and o ) e m cad a co m p o r t am e nt o cat al o gad o .
U s e a e s cal a e co l o q ue o núm e r o ap r o p r i ad o ao l ad o d o i t e m .

Incapacidade de prestar atenção a detalhes ou Muito


1 Nunca Raro Ocasional Freqüente
freqüente
evitar erros por falta de cuidado.

Problema em manter a atenção em situações


2 de rotina (dever de casa, tarefas, papelada,
etc.).

3 Dificuldade em ouvir.

Incapacidade de terminar coisas, seguimento


4
insuficiente.

5 Falha na organização de tempo e espaço.

6 Distração.

7 Pouca habilidade de planejamento.

Falta de objetivos definidos ou de pensar no


8
futuro.

9 Dificuldade em expressar os sentimentos.

Dificuldade em expressar solidariedade pelos


10
outros.

1 1 Excessivo sonhar acordado.

12 T é d io .

13 Apatia ou falta de motivação.

1 4 L etargia.

Sentimento de vazio, de estar “em uma


15
neblina”.

1 6 Desassossego ou dificuldade de ficar parado.

Dificuldade de permanecer sentado em


1 7 situações em que se espera que a pessoa
fique sentada.

1 8 Busca de conflito.

1 9 Falar demais ou de menos.

Dar rápido a resposta, antes de as perguntas


20
terem sido completadas.
CONTINUA ...

1
88

ANEXO C (cont.)

LISTA DE CHECAGEM DO CÓRTEX PRÉ-F RON TAL


P o r f a v o r , l e i a e s t a l i s t a d e c o m p o r t a m e n t o s e c l a s s i f i q u e -s e ( o u a s p e s s o a s q u e v o c ê
e s t i v e r av al i and o ) e m cad a co m p o r t am e nt o cat al o gad o . U s e a e s cal a e co l o q ue o núm e r o
ap r o p r i ad o ao l ad o d o i t e m .
Muito
2 1 Dificuldade em esperar sua vez Nunca Raro Ocasional Freqüente
freqüente

Interrupção dos outros ou intromissão (por


22
exemplo: meter-se em conversas ou jogos)

Impulsividade (dizer ou fazer coisas sem


23
pensar antes)

Dificuldade de aprender pela experiência,


24
tendência para cometer erros repetitivos.

Re s ul t ad o : C i nco o u m ai s s i nt o m as co m a no t a 3 o u 4 i nd i cam gr and e p r o b ab i l i d ad e d e


p r o b l e m a s n o c ó r t e x p r é -f r o n t a l .
FIM.
Fonte: A MEN (2004) apud ORQUIZA ((2004)

2
89

ANEXO D

AUTO-AVALIAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E ATEN ÇÃO


Assessment of Hyperactivity and Attention (AHA) - Escala de MEHRINGER e cols. (2002)

Identificação Data
______________________________________________________________________________________ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _

Ab ai x o , v o cê v e r á d e s cr i çõ e s d e ce r t o s co m p o r t am e nt o s . Re s p o nd a cad a p e r gunt a
d u a s v e z e s , u m a p a r a q u a n d o v o c ê e r a C R IA N Ç A , n a m e d i d a q u e c o n s i g a r e c o r d a r ,
e , o ut r a, co m o t e m s i d o no s úl t i m o s s e i s m e s e s .

Quando C RIANÇ A Quando ADUL TO


SEÇ ÃO I
SIM NÃO SIM NÃO
a. Tinha dificuldade em prestar atenção em detalhes?
1 b. C om freqüência cometia erros na escola, no trabalho
ou em casa?

a. Tinha dificuldade de prestar atenção?

b. C om freqüência tinha dificuldade de manter seu


2 pensamento em atividades da escola ou do trabalho?

c. Achava maçantes as tarefas que necessitavam de


concentração?

As outras pessoas se queixavam que você não estava


3
escutando?

a. Tinha dificuldade de completar deveres de casa ou


tarefas?

a. - Isso acontecia porque você não queria ou


4
simplesmente não estava com vontade?

b. Tinha dificuldade de fazer as coisas conforme lhe


tinham solicitado?

a. Tinha dificuldade de ser organizado em tarefas ou


atividades?

5 b. C omeçava muitos planos, mas terminava poucos?

c. Seus locais de brincar ou de trabalhar eram muito


desorganizados?

Evitava ou não gostava de tarefas que exigiam um


6 esforço mental prolongado?(Por exemplo: trabalhos de
casa, lidar com documentos, escrever, ler.)

Freqüentemente perdia objetos como brinquedos, livros,


7
chaves, ferramentas, papéis, etc. ?

a. Quase qualquer coisa era capaz de desviar sua mente


daquilo que você estava fazendo na escola, no trabalho,
ou em algum jogo?
8
b. Quando havia ruídos ou pessoas circulando no
ambiente, você sentia dificuldade de ficar ligado naquilo
que estava fazendo?

Freqüentemente esquecia coisas tais como aniversários,


9
contas ou compromissos?

CONTINUA ...
1
90

ANEXO D (cont.)

AUTO-AVALIAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E ATEN ÇÃO


Escala de MEHRINGER e cols. (2002)

Identificação Data
___________________________________________________________________________________ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ /_ _ _

Ab ai x o , v o cê v e r á d e s cr i çõ e s d e ce r t o s co m p o r t am e nt o s . Re s p o nd a cad a p e r gunt a
d u a s v e z e s , u m a p a r a q u a n d o v o c ê e r a C R IA N Ç A , n a m e d i d a q u e c o n s i g a r e c o r d a r ,
e , o ut r a, co m o t e m s i d o no s úl t i m o s s e i s m e s e s .

Quando C RIANÇ A Quando ADUL TO


SEÇ ÃO II
SIM NÃO SIM NÃO
a. Estava sempre se movimentando na cadeira,
irrequieto, ou com dificuldade de permanecer parado?
1
b. Tinha dificuldade de permanecer sentado durante um
filme inteiro, numa palestra ou na igreja?

Tinha dificuldade de ficar na sua cadeira na escola, no


2
trabalho ou num jantar?

a. V ivia constantemente correndo, subindo nas coisas ou


andando de um lado para outro?
3 b. Tinha uma sensação de inquietação, particularmente
quando era necessário ficar quieto ou concentrar a
atenção?

Era difícil para você brincar ou se dedicar a atividades de


4
lazer de forma sossegada?

Freqüentemente se sentia em constante movimento ou


5
como se estivesse "acelerado"?

Falava muito, o tempo todo, ou mais que os outros, ou


6
seja, falava em excesso?

7 Dava respostas sem pensar antes de ouvir a pergunta


por inteiro?

a. Era difícil para você aguardar sua vez no trânsito, ao


fazer compras, no banco, ou num jogo?
8
b. Sentia um impulso forte para se adiantar quando
estava numa fila?

Freqüentemente falava ao mesmo tempo em que os


outros estavam falando, sem esperar que eles
9
terminassem (por ex., se intrometendo numa conversa
ou num jogo)?

CONTINUA ...

2
91

ANEXO D (cont.)

AUTO-AVALIAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E ATEN ÇÃO


Escala de MEHRINGER e cols. (2002)

Identificação Data
___________________________________________________________________________________ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ /_ _ _

SEÇ ÃO III
P o r f a v o r , a v a l i e e m q u e i n t e n s i d a d e o s c o m p o r t a m e n t o s l i s t a d o s n a s S e ç õ e s I e II
caus ar am p r o b l e m as p ar a v o cê , nas ár e as m e nci o nad as a s e gui r ,
na s ua i nf ânci a ( ant e s d o s 1 2 ano s ) .

1. Na escola (por ex., ser punido várias vezes, tirar notas baixas, dificuldades se lidar com
os deveres escolares, trocar de escola, serem os pais chamados para conversarem na
escola sobre seu comportamento).

2. Em casa (por ex., ser muito punido, gritarem freqüentemente, sentir-se mal consigo
mesmo por não poder fazer o que se esperava que fizesse).

3. No meio social (por ex., dificuldades de se relacionar com as pessoas, dificuldade de


fazer ou conservar amizades).

P o r f a v o r , a v a l i e e m q u e i n t e n s i d a d e o s c o m p o r t a m e n t o s l i s t a d o s n a s S e ç õ e s I e II
caus ar am p r o b l e m as p ar a v o cê , nas ár e as m e nci o nad as a s e gui r ,
no s úl t i m o s s e i s m e s e s .

1. No trabalho (por ex., dificuldade de manter um emprego, revisões deficientes de


trabalho, se sentir facilmente sobrecarregado, não ser capaz de dar conta de seu trabalho,
não receber promoções).

2. Em casa (por ex., casa desorganizada e confusa, problemas com relacionamentos


familiares, problemas financeiros).

3. No meio social (por ex., dificuldades de convivência com as pessoas, dificuldade de


fazer ou manter amigos).

Para avaliar a intensidade atribua pontos a cada item:


NENHUM PROBL EMA = 0
PROBL EMA MODERADO = 1 2 3 4 5
PROBL EMA GRAV E = 6 7 8 9 10

Fonte: MEHRINGER, A. DOWNEY, K. K.; SCHUCH, L. M. et al. (2002) FIM.

3
92

ANEXO E

QUESTION ÁRIO DE CON N ERS PARA PAIS


Escala de C ONNERS (1984) e cols. apud C OSTA (2002)

Nome: _____________________________________________________ Idade __________ Data: ____/____/____

Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )

M ar q ue co m um a cr uz a co l una q ue m e l ho r d e s cr e v a
o co m p o r t am e nt o hab i t ual d e s e u f i l ho ( a) , s e gui nd o a p o nt uação :
N U N C A = 0 ; ÀS V E Z E S = 1 ; F RE QÜ E N T E M E N T E = 2 ; SE M P RE = 3

0 1 2 3

1 Desperta-se pela noite

2 Tem medo diante de novas situações

3 Tem medo de gente

4 Tem medo de estar sozinho

5 Preocupa-se com doenças e mortes

6 Mostra-se tenso e rígido

7 Apresenta sacudidas ou espasmos musculares

8 Apresenta tremores

9 Sente dores de cabeça

1 0 Sente dores de estômago

1 1 T e m v ô m ito s

1 2 Queixa-se de enfermidade e dores

1 3 Deixa-se levar por outras crianças

1 4 Desafia e intimida os demais

1 5 É valente (arrogante) e desrespeita os seus superiores (insolente)

1 6 É descarado com adultos

1 7 É tímido diante de amigos

18 Tema não agradar a seus amigos

1 9 Tem amigos

2 0 É malicioso com seus irmãos

2 1 Briga constantemente

2 2 C ritica muito outras crianças

23 Aprende na escola

2 4 Gosta de ir à escola

25 Tem medo de ir à escola

CONTINUA ...
1
93

ANEXO E (cont.)

QUESTION ÁRIO DE CON N ERS PARA PAIS

M ar q ue co m um a cr uz a co l una q ue m e l ho r d e s cr e v a
o co m p o r t am e nt o hab i t ual d e s e u f i l ho ( a) , s e gui nd o a p o nt uação :
N U N C A = 0 ; ÀS V E Z E S = 1 ; F RE QÜ E N T E M E N T E = 2 ; SE M P RE = 3

0 1 2 3

2 6 Desobedece a normas da escola

2 7 Mente, culpando os demais dos seus erros

2 8 Realiza roubos a seus pais

2 9 Realiza roubos na escola

3 0 Rouba em lojas, em barracas e em outros lugares

3 1 Tem problemas com a polícia

3 2 Pretende fazer tudo bem feito (perfeito)

3 3 Necessita fazer sempre as coisas da mesma maneira

34 Tem objetivos muito altos (sonhar alto)

3 5 Distrai-se facilmente

3 6 Mostra-se nervoso e inquieto

3 7 Não pode ficar quieto

3 8 Sobe em todas as partes

3 9 Desperta muito cedo

4 0 Não fica quieto durante as refeições

4 1 Se começa a fazer alguma coisa, repetidamente, é impossível parar

4 2 Seus atos dão a impressão de serem movidos por um motor

CONTINUA ...

2
94

ANEXO E.1

QUESTION ÁRIO DE CON N ERS PARA PROF ESSORES


Escala de C ONNERS (1984) e cols. apud C OSTA (2002)

Nome: _____________________________________________________ Idade __________ Data: ____/____/____


Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )

M ar q ue co m um a cr uz a co l una q ue m e l ho r d e s cr e v a
o co m p o r t am e nt o d o al uno ( a) , s e gui nd o a p o nt uação :
N U N C A = 0 ; ÀS V E Z E S = 1 ; F RE QÜ E N T E M E N T E = 2 ; SE M P RE = 3

0 1 2 3

1 Mostra-se constantemente inquieto (sempre manipulando objetos)

2 Tagarela ou faz ruídos raros com a boca

3 Fica desanimado ante o estresse de uma prova

4 Apresenta dificuldade de coordenação motora

5 É muito ativo

6 É excitável e impulsivo

7 Distrai-se com facilidade e tem dificuldade para se encontrar

8 As tarefas que começa, deixa sem terminá-las

9 É excessivamente sensível

1 0 É excessivamente sério ou triste

1 1 Parece estar "sonhando acordado", durante todo o dia

1 2 Apresenta-se mal-humorado e insuportável

1 3 Grita facilmente

1 4 Perturba outras crianças

1 5 Geralmente procura brigas

1 6 Muda de humor rapidamente

1 7 Apresenta vivacidade (agudeza) em suas condutas

1 8 É destruidor

1 9 É capaz de realizar pequenos roubos

2 0 É mentiroso

2 1 Possui temperamento explosivo (conduta imprevisível)

2 2 Isola-se das demais crianças

2 3 Parece ser rejeitado pelo grupo

2 4 Dispõe-se, facilmente, a ser dirigido (dominado) pelos seus companheiros

2 5 É capaz de respeitar as regras do jogo


CONTINUA ...

1
95

ANEXO E.1 (cont.)

QUESTION ÁRIO DE CON N ERS PARA PROF ESSORES

M ar q ue co m um a cr uz a co l una q ue m e l ho r d e s cr e v a
o co m p o r t am e nt o d o al uno ( a) , s e gui nd o a p o nt uação :
N U N C A = 0 ; ÀS V E Z E S = 1 ; F RE QÜ E N T E M E N T E = 2 ; SE M P RE = 3

0 1 2 3

2 6 C arece de mando e liderança

2 7 Pode estar com outras crianças do sexo oposto

2 8 Pode estar com outras crianças do mesmo sexo

2 9 Interfere nas atividades de outras crianças

A n t e a a u t o r i d a d e m o s t r a -s e :

3 0 Submisso

3 1 Desafiante

3 2 Descarado (sem-vergonha)

33 T ím id o

3 4 M e d ro s o

3 5 Demandando demasiada atenção do(a) professor(a)

3 6 Obstinado

3 7 Sempre disposto a agradar

3 8 C ooperativo

39 Apresentando problema de assistência na classe

Fonte: CONNERS (1984) apud COSTA (2002) FIM.

2
96

ANEXO F

ELEMENTOS CONCEITUAIS DA TERAPIA COGNITIVA*

1 AS CRENÇAS CENTRAIS

“Começando na infância, as pessoas desenvolvem determinadas crenças


sobre si mesmas, outras pessoas e seus mundos. Suas crenças mais centrais
são entendimentos que são tão fundamentais e profundos que as pessoas
freqüentemente não os articulam, sequer para si mesmas. Essas idéias são
consideradas pela pessoa como verdades absolutas, o modo como as coisas
‘são’. [p.30]

“[...] elas são globais, rígidas e supergeneralizadas.[p.31]

“[...] Essas crenças se desenvolvem na infância à medida que a criança interage


com outras pessoas significativas e encontra uma série de situações que confir-
mem essa idéia. Durante grande parte de suas vidas, a maioria das pessoas
pode manter as crenças centrais relativamente positivas (por exemplo, ‘Eu es-
tou substancialmente em controle’; ‘Eu posso fazer a maioria das coisas de
forma competente’; ‘Eu sou um ser humano funcional’; ‘Eu sou amável’; ‘Eu
sou digno’). As crenças centrais negativas podem vir à tona apenas durante
momentos de aflição psicológica. [p. 174]

“[...] Quando uma crença central é ativada, o paciente é facilmente capaz de


processar informações que a apoiam, mas ele freqüentemente falha em reco-
nhecer e distorce as informações que são contrárias à crença central. [p.175]

“[...] as crenças centrais negativas essencialmente se encaixam em duas cate-


gorias amplas: as associadas a desamparo e as associadas ao fato de não ser
amado. Alguns pacientes têm crenças centrais que se encaixam em das catego-
rias, enquanto outros têm crenças centrais que se encaixam em ambas as
classes.[p. 174]

“[...] algumas crenças centrais típicas na categoria desamparo [...] incluem ser
pessoalmente desamparado (sou impotente, ou vulnerável, estou sem saída,
estou fora de controle, sou fraco, sou carente) e não estar à altura em termos de
conquistas (sou um fracasso, sou inferior, não sou bom o suficiente, sou
perdedor, sou desrespeitado).

“[...] as crenças centrais típicas na categoria do não ser amado (não ser queri-
do) [...] incluem ser indigno, indesejável e não estar à altura (não em termos de

* Este material teórico é uma compilação estruturada dos temas essenciais da terapia cognitiva, de forma
que os conceitos e as informações apresentadas (passim) por Judith S. Beck (1997) mantenham-se autênti-
cas e inalteradas, posto que são extraídas dos autores originais, pai e filha da terapia cogntiva. Ao final de
cada trecho, entre colchetes sobrescritos, assinala-se a página de onde foi retirado. [p. xx]

1
97

conquistas, mas de ser defeituoso de modo que impeça a obtenção de amor e


cuidados oferecidos por outros) [pp. 177-178].

“É importante para [o] paciente entender o seguinte sobre sua crença central:

“• Que isso é uma idéia, não necessariamente uma verdade.

“• Que ele pode, com convicção, acreditar nisso, até mesmo ‘sentir’ que
é verdade e ainda assim que ela seja, em grande parte ou inteiramente, não-
verdadeira.

“• Que a crença central está enraizada em eventos da infância e que pode


ou não ter sido verdadeira no momento em que [o] paciente imediatamente
veio a acreditar nela.

“• Que a crença central continua a ser mantida através da operação dos


seus esquemas, nos quais [o] paciente prontamente as reconhece em forma de
dados que apóiam enquanto ignora ou deduz dados em contrário.

“• Que [ele] e o terapeuta, trabalhando juntos, podem usar uma varieda-


de de estratégias ao longo do tempo para mudar essa idéia, de modo que [o]
paciente possa ver a si mesm[o] de uma forma mais realista. [p. 180]

2 AS CRENÇAS INTERMEDIÁRIAS

“As crenças centrais influenciam o desenvolvimento de uma classe inter-


mediária de crenças que consiste em atitudes, regras e suposições
(freqüentemente não-articuladas). [..] Essas crenças influenciam sua visão
de uma situação, o que, por sua vez, influencia como ele pensa, sente e se
comporta. [p. 31]

“ [são] as idéias ou entendimentos mais profundos [...] que os pacientes


têm sobre si mesmos, os outros e seus mundos pessoais, que dão lugar a
pensamentos automáticos específicos. [p. 146]

“[...] As pessoas tentam extrair sentido de seu ambiente desde os seus pri-
meiros estágios desenvolvimentais. Elas precisam organizar a sua experi-
ência de uma forma coerente para funcionar de forma adaptativa (Rosen,
1988). Suas interações com o mundo e com outras pessoas conduzem a
determinados entendimentos ou aprendizagens, suas crenças, as quais po-
dem variar em precisão e funcionalidade. O mais importante [...] refere-se
às crenças disfuncionais, que podem não ser apreendidas, e às novas cren-
ças mais embasadas na realidade e funcionais, que podem ser desenvolvi-
das e aprendidas através da terapia. [p.31]

3 OS PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS

“Pensamentos automáticos são um fluxo de pensamento que coexiste com um


fluxo de pensamento mais manifesto (Beck, 1964). Esses pensamentos não são
2
98

peculiares a pessoas com angústia; eles são uma experiência comum a todos
nós. A maior parte do tempo, nós mal estamos cientes desses pensamentos,
embora com apenas um pouquinho de treinamento possamos facilmente trazer
esses pensamentos à consciência. Quando nos tornamos cientes dos nossos
pensamentos, podemos automaticamente fazer uma checagem de realidade
quando não estamos sofrendo de disfunção psicológica. [p. 87]

“Embora os pensamentos automáticos pareçam surgir espontaneamente,


ele se tornam bastante previsíveis, uma vez que as crenças subjacentes do
paciente sejam identificadas. O terapeuta cognitivo está preocupado em
identificar os pensamentos que são disfuncionais, ou seja, os que distorcem
a realidade, que são emocionalmente aflitivos e/ou interferem com a habi-
lidade do paciente de atingir suas metas. Pensamentos automáticos disfun-
cionais são quase sempre negativos, a menos que o paciente seja maníaco
ou hipomaníaco, tenha um transtorno de personalidade narcisístico ou seja
um viciado em drogas.

“Os pensamentos automáticos são usualmente bastante breves, e o pacien-


te com freqüência está mais ciente da emoção que sente em decorrência do
pensamento do que do pensamento em si.

“A emoção que o paciente sente é logicamente conectada ao conteúdo do


pensamento automático. [p. 88]

“Os pensamentos automáticos estão comumente em uma forma ‘abrevia-


da’, mas podem, com facilidade, ser soletrados, quando o terapeuta per-
gunta pelo sentido do pensamento.

“[...] podem estar em uma forma verbal, visual (imagens) ou em ambas as


formas.

“[...] podem ser avaliados de acordo com sua validade e sua utilidade. O
tipo mais comum de pensamento automático é distorcido de algum modo e
ocorre apesar de evidências objetivas em contrário. Um segundo tipo [...] é
preciso, porém a conclusão que o paciente extrai pode ser distorcida. Por
exemplo, ‘Eu não fiz o que prometi’ é um pensamento válido, mas a con-
clusão ‘Portanto, eu sou uma má pessoa’ não é. Um terceiro tipo [...] é
também preciso, porém decididamente disfuncional. Por exemplo, [o paci-
ente] estava estudando para um exame e pensou: ‘Eu vou levar horas para
terminar isso. Eu ficarei acordado até as três da manhã’. Esse pensamento
foi sem dúvida correto, entretanto aumentou sua ansiedade e reduziu sua
concentração e sua motivação. Uma resposta razoável a esse pensamento
seria abordar sua utilidade. [..] Avaliar a validade e/ou utilidade de pensa-
mentos automáticos e adaptativamente responder a eles em geral produz
uma mudança positiva de afeto. [p. 89]

“Você pode aprender a identificar seus pensamentos automáticos prestan-


do atenção às suas mudanças de afeto. Quando você percebe que está
disfórico, pergunte a si mesmo: O que estava passando pela minha cabeça
ainda agora?
3
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“Tendo identificado seus pensamentos automáticos, você pode, e prova-


velmente já o faz em alguma extensão, avaliar a validade dos seus pensa-
mentos. Se você verifica que sua interpretação é errônea e você a corrige,
você provavelmente descobre que o seu humor melhora. Em termos
cognitivos, quando pensamentos disfuncionais são sujeitos a reflexão raci-
onal, nossas emoções em geral mudam. [p. 30]

“Até que o paciente aprenda a reconhecer os pensamentos automáticos es-


pecíficos que o afligem, ele pode relatar também alguns outros pensamen-
tos. Alguns pensamentos são apenas descrtitivos e inócuos ou irrelevantes
para um problema. Pensamentos automáticos relevantes são usualmente
associados com aflição marcada. [p. 100]

“Os pacientes precisam a aprender a especificar as palavras reais que pas-


sam por suas cabeças, a fim de avaliá-las efetivamente.[p. 101]

3.1 AS IMAGENS MENTAIS

“Muitos pacientes experimentam os pensamentos automáticos não apenas


como palavras não-faladas em sua mente, mas também em forma de figu-
ras ou de imagens mentais (BECK & EMERY, 1985) [p. 235]

“As imagens são, com freqüência, bastante breves e são comumente


perturbadoras; muitos pacientes as tiram de sua cabeça com bastante rapi-
dez. A possível falha em identificar e/ou responder às imagens perturbadoras
pode resultar em uma aflição contínua para o paciente. [p. 235]

“Às vezes, os pacientes falham em captar o conceito quando [se] usa ape-
nas a palavra ‘imagem’. Alguns sinônimos podem incluir: quadro mental,
devaneio, cena, fantasia, imaginação ou memória. [p. 236]

3.2 A S EMOÇÕES

“As emoções são de importância primária para o terapeuta cognitivo. Afi-


nal, uma meta importante da terapia é o alívio de sintomas, uma redução
no nível de aflição do paciente quando ele modifica seu pensamento
disfuncional.

“A emoção negativa intensa é dolorosa e pode ser disfuncional quando


interfere com a capacidade do paciente de pensar claramente, resolver pro-
blemas, agir efetivamente ou obter satisfação. Os pacientes com um trans-
torno psiquiátrico freqüentemente experimentam uma intensidade de emo-
ção que é excessiva ou inapropriada à situação

“[...] a terapia cognitiva visa reduzir a aflição emocional que está relacio-
nada a interpretações errôneas de uma situação. Emoções negativas ‘nor-
mais’ são tanto uma parte da riqueza da vida quanto emoções positivas e
servem a uma função tão importante quanto a dor física, nos alertando para
um problema potencial que pode precisar ser abordado. [p. 103]
4
100

ANEXO G

PERSON ALIDADES COM SUPOSTO F UN CION AMEN TO DDA


avaliadas por SILVA (2003)

N OM E T RAÇ OS OBRAS

Albert Einstein - hiperconcentração; Teoria da Relatividade


- intuição;
- irreverência;
- impaciência

Fernando Pessoa - inquietude; Os famosos heterônimos, com


- desorganização; os quais descreveu o mundo
- devaneios; sob diversos ângulos.
- hiperconcentração;
- intolerância ao tédio; Também escreveu obras de
- indisciplina economia e finanças.

Henry Ford - inquietude; Revolucionou o método de


- idealização; produção s com a linha de
- impulsividade em relação ao montagem em serie
futuro

L eonardo da V inci - deixar de concluir obras Pinturas, projetos


iniciadas; arquitetônicos, estudos
- trabalhar em vários projetos, botânicos, de urbanismo,
simultaneamente, em campos cenografia, invenções e até
diferentes; música.
- inquietude

L udwig van Beethoven - indisciplina; Música clássica


& Wolgang Amadeus Mozart - inquietude;
- criatividade;
- devaneios e distrações

Fonte: Silva (2003, pp. 114-122)


101

ANEXO H

Classificação Impulso-Vocacional
Elaborada por Ana Beatriz B. Silva (2003)

Subtipo Características Observação

Desbravador - capacidade em abandonar ve- 1. O grande problema para os


lhos hábitos e abrir novos cami- desbravadores é o fato de
nhos; tenderem a uma insatisfação
- busca incessante por novas idéi- constante. Para eles há sempre
as, projetos, descobertas, inven- algo mais interessante... Por
ções e empreendimentos; isso mesmo acabam, com
freqüência, desviando-se de
- concentração no que está por
seus propósitos originais antes
vir.
que possam ser concluídos.
2. Entre os desbravadores
encontram-se grandes arquite-
tos, cientistas, engenheiros,
físicos, médicos e outros
profissionais envolvidos na
incessante busca de novas e
futuras perspectivas.

RECOMENDAÇÕES
1. Tentar dividir o projeto original em etapas e pensar na possibilidade de contar com a ajuda de outras
pessoas [para] concluí-las. As idéias precisam materializar-se, sob pena de não cumprirem sua função.
2.Tentar relaxar de vez em quando e aproveitar esses momentos para analisar o que já construiu. Evitar
entrar no ciclo contínuo de reinventar-se o tempo todo.

Acionista - ação é sua palavra de ordem; 1.O acionista vive hiperfocado


- age o tempo todo e granbde em agir dentro da área de
poarte de sua energia está atuação que seu impulso elegeu.
colocada em seu corpo, que Qundo esse hiperfoco é exercido
reluta de forma implacável na forma de uma atividade
contra qualquer tipo de inércia; laborativa, tende ater uma grande
aceitação social, uma vez que
- vive fixado nos detalhes
seu funcionamento costuma ser
existentes no caminho da
associado a níveis de produtivi-
conclusão.
dade fora do comum. Tende a
atrofiar todos os demais setores
de sua vida (pessoal, afetiva,
social e familiar, o que pode lhe
render muita culpa e remorso.
2. Entre os acionistas encontram-
se os profissionais viciados em
trabalho (workaholic),
desportistas obsercados por
auto-superação e os apaixonados
em correr riscos físicos.

CONTINUA ...
1
102

ANEXO H (cont.)

Subtipo Características Observação

Acionista

RECOMENDAÇÕES
1.Administrar melhor seus horários no trabalho de maneira a produzir mais com menos tempo e gasto
energético. Tentar ser menos controlador.
2. Impor-se limites. Reservar tempo para o lazer, a família e os amigos.
3. Todo excesso tem conseqüências. Se for um workaholic , pensar na falta de identidade que se poderá
vivenciar, quando seu trabalho acabar ou for interrompido por alguma razão. Se for um desportista pro-
fissional, lembrar-se de que sua vida é muito mais longa que sua carreira. Refletir no que fazer após esse
período. Se gostar de viver perigosamente, envolvendo-se em situações de grande risco, lembrar-se de
que viver bem é viver com saúde e liberdade de ir e vir.

Artístico - o impulso criativo concentra- 1. O artístico tende a vivenciar


se em seus sentimentos e seus sentimentos de forma bem
sensações [cuja] expressão ou intensa, o que pode exacerbar a
transmissão ganhará caráter de instabilidade de humor. Apre-
concretude na obra de arte senta grande dificuldade em
estabelecer relações de intimi-
dade com pessoas. E esconde o
seu eu mais íntimo nas
vivências cotidianas.
2.Encontram-se os artísticos na
música, pintura, escultura,
poesia, dramaturgia etc.

RECOMENDAÇÕES
1. Ter em mente que os seus sentimentos e sensações funcionam acima da média. Sentimenrtos intensos
são o seu meio de criar e não de ser infeliz.
2. Intimidade requer sinceridade [que] gera autoconfiança e condição de enfrentar eventuais problemas
surgidos em uma relação afetiva.
3. Atrás de sua obra está o artista, cuja fonte é sua essência mais verdadeira.

Performático - tende a falar muito em público, 1. [Vive diversos personagens],


dominando conversas com seu na maioria das vezes [...] para
humor refinado e requintado [...] agradar ou distrair os outros, ou
transformando situações embara- ainda encobrir algo que julga
çosas em momentos de diversão; estar faltando-lhe ou incapaci-
- apresenta-se muito bem em tando-o, em determinadas
platéias [mas] são embaraçadas situações;
em relações íntimas do tipo 2. Encontram-se os
‘cara a cara’ afetivo. performáticos entre os comedi-
antes do circo, cinema, rádio,
televisão e teatro.

RECOMENDAÇÕES
1. Desencadear emoções nas pessoas é um talento especial. Evitar utilizá-lo para encobriur suas fragilida-
des ou simplesmente ser aprovado pelos outros.
CONTINUA ...
2
103

ANEXO H (cont.)

Subtipo Características Observação

Performático

RECOMENDAÇÕES
2.Perguntar a si mesmo o porquê das várias performances. Isso é fundamental para o autoconhecimento
e apçrendizado em direção à utilização apropriada da vocação e conseqüente melhoria da auto-estima.
3. Reservar momentos de intimidade consigo próprio ou com alguém especial. Procurar alguém com
quem se possa se abrir e exercitar a difícil arte de ser feliz, [autenticamente].

Fonte: SILVA (2003, pp. 107-111) FIM.