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Captulo 13

Tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical pela


cirurgia de alta freqncia (CAF)
A corrente eletrocirrgica aplicada aos tecidos pode ter trs efeitos sobre eles, de acordo com a
intensidade e a onda usadas: disseco, corte ou cauterizao.
A cirurgia de alta freqncia (CAF) um procedimento relativamente simples que pode ser facilmente
aprendido.
A principal vantagem da CAF com relao crioterapia que ela faz a exciso do epitlio comprometido,
em vez de destru-lo, o que permite o exame histolgico.
preciso usar uma ala mais larga que a leso e a zona de transformao que devem ser excisadas; do
contrrio, preciso repetir vrias vezes a exciso.
Se a leso atingir o canal cervical, dever ser usado um mtodo de exciso de duas camadas.
As pacientes apresentam um exsudato marrom ou preto at duas semanas depois da CAF.
Deve-se desaconselhar s pacientes o uso de ducha vaginal e tampes e o coito por um ms depois do
tratamento.
Menos de 2% das mulheres tratadas apresentam hemorragia ps-operatria moderada ou intensa, e
estas devem ser tratadas rapidamente.
A taxa de insucesso da CAF em mulheres tratadas pela primeira vez de cerca de 10%.
A eletrocirurgia consiste em usar corrente eltrica de
radiofreqncia para cortar os tecidos ou obter
hemostasia. Quem realiza a cirurgia de alta freqncia
(CAF) precisa lembrar que a eletricidade se descarrega
no solo atravs da via de menor resistncia eltrica.
A energia eltrica usada na eletrocirurgia transformada
em calor e energia luminosa. O calor gerado por um arco
eltrico de alta voltagem formado entre o eletrodo e o
tecido permite ao profissional fazer o corte do tecido por
vaporizao (a 100 oC) ou sua coagulao por desidratao
(acima de 100 oC). Os eletrodos cortantes so alas de
ao inoxidvel ou fio de tungstnio muito fino (0,2 mm)
que permitem fazer o corte em diferentes larguras,
profundidades e configuraes (figura 13.1).
As temperaturas mais elevadas de coagulao
produzem efeitos trmicos maiores que aqueles de corte

FIGURA 13.1: Alas diatrmicas, eletrodo esfrico, eletrodo de


macroagulha

!

Captulo 13

 



FIGURA 13.2: Gerador eletrocirrgico (1) e aspirador de


vapor (2)

eletrocirrgico. Isso importante na eletrocirurgia, j


que um exame anatomopatolgico adequado requer que
o efeito de coagulao seja mnimo na amostra cirrgica
excisada. Por outro lado, um certo efeito de coagulao
aconselhvel, inclusive no corte, para reduzir ao mnimo
o sangramento no campo cirrgico. Os fabricantes de
geradores eletrocirrgicos modernos (figura 13.2) sabem
da necessidade de controlar o sangramento. Eles oferecem
aparelhos eletrocirrgicos de corte que produzem um certo
grau de coagulao com a unio de correntes eltricas,
uma com uma onda de corte e outra com uma onda de
coagulao. Essa combinao denominada de onda mista
de corte e o tipo de onda que ser referido neste manual
ao se abordar o corte eletrocirrgico.
Ao selecionar a coagulao no gerador eletrocirrgico,
a onda de coagulao tem uma voltagem maior de pico a
pico (produz temperaturas mais elevadas) que aquela
usada na onda de corte simples; com isso, procura-se
unicamente aquecer o tecido acima de 100 C para obter
a desidratao. H trs tipos de coagulao: dessecao,
no qual o eletrodo ativo toca o tecido; fulgurao, na
qual o eletrodo ativo no toca o tecido, mas nebuliza
as mltiplas fascas entre este e o tecido; coagulao por
puno, na qual um eletrodo, em geral uma agulha,
introduzido no centro de uma leso. Neste manual, referese geralmente coagulao no modo de fulgurao com
um eletrodo esfrico de 3 mm a 5 mm (exceto pelo uso
de um eletrodo de agulha para fulgurar uma rea de
hemorragia recalcitrante). No modo de fulgurao, a onda
coagulao tem uma voltagem maior de mximo a mximo
que nos outros meios e coagula o tecido com menos

"

corrente eltrica, sendo, portanto, menor o risco de lesar


os tecidos adjacentes.
Para obter um efeito adequado, o gerador eletrocirrgico deve dispor de um eletrodo de retorno paciente
ou placa dispersiva para fechar o circuito eltrico e
produzir um fluxo timo de corrente. A placa dispersiva
deve ser sempre colocada o mais perto possvel da rea
cirrgica, em contraste com o efeito desejado no eletrodo
ativo, no qual se busca uma alta densidade de corrente
para concentrar a energia eltrica, que transformada
em calor. Se no h um bom contato eltrico do eletrodo
dispersivo sobre uma grande rea, h perigo de a paciente
sofrer uma queimadura eltrica nesse local. Para evitar
que isso ocorra, os aparelhos eletrocirrgicos modernos
tm um sistema de circuitos (comumente denominado
de sistema de monitoramento de eletrodos de retorno)
que controla continuamente a adequao da conexo da
placa-terra (placa de disperso) com a paciente. Esse tipo
de sistema de circuitos no apenas alerta o operador de
um problema, como tambm previne o funcionamento
at que o defeito do circuito seja corrigido. Para uma
eletrocirurgia segura e eficaz, bastante recomendado
que o gerador eletrocirrgico esteja de acordo com as
normas bsicas descritas anteriormente. Assume-se que
para os procedimentos eletrocirrgicos descritos neste
manual ser usado apenas um sistema que cumpra ou
exceda tais requisitos.
A eletrocirurgia no deve ser realizada na presena de
gases, anestsicos e lquidos inflamveis (por exemplo,
solues ou tinturas que contm lcool para preparados
cutneos), de objetos inflamveis, oxidantes ou em um
ambiente rico em oxignio. O operador corre o risco de
sofrer queimaduras com o eletrodo caso o toque
acidentalmente quando este estiver ativo.

Prtica na realizao da CAF e demonstrao


de competncia antes do uso em pacientes
indispensvel que o colposcopista tenha praticado e
demonstre ter capacidade de realizar a CAF de modo
adequado ao simular a exciso de leses cervicais em
pedaos de carne (carne bovina, de porco, etc.) ou em
frutas nas quais tenham sido pintadas leses simuladas
em escala. O lquido corretor de escrita ou o cido
tricloroactico servem para simular tais leses. A CAF
deve sempre ser praticada usando-se o colposcpio,
igualmente ao que ocorre ao se tratar pacientes. Se
possvel, os colposcopistas devem ter experincia e
competncia demonstradas em crioterapia antes de
aprender a CAF.

Tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical pela cirurgia de alta freqncia (CAF)

Quadro 13.1: Critrios de admissibilidade


para a realizao da CAF
NIC confirmada por biopsia cervical, se
possvel.
Se a leso atinge o canal endocervical ou a ele
se estende, o limite distal ou cranial da leso
deve ser visto; a extenso mxima (distal)
no deve ser superior a 1 cm.
No h evidncia de neoplasia invasiva nem
de displasia glandular.
No h evidncia de doena inflamatria
plvica (DPI), cervicite, tricomonase vaginal,
vaginose bacteriana, lcera anogenital ou
transtorno hemorrgico.
Pelo menos trs meses no ps-parto.
Mulheres hipertensas devem ter sua presso
arterial bem controlada.
A paciente deve dar o consentimento por
escrito para receber tratamento depois de ter
sido informada em detalhes sobre como
realizado o procedimento e as probabilidades
de sua eficcia, efeitos adversos,
complicaes, seqelas a longo prazo e
possveis alternativas para tratar seu
problema.

CAF passo a passo


Em primeiro lugar, deve ser confirmado que a paciente
satisfaz os critrios de admissibilidade apresentados no
quadro 13.1.
Se houver evidncia de doena inflamatria plvica
(DPI), cervicite, tricomonase vaginal, vaginose
bacteriana ou lcera anogenital, ser aconselhvel
postergar a CAF at esse quadro ter sido tratado e
resolvido (ver captulo 11, quadro 11.1). Se houver atrofia
acentuada por causa da deficincia de estrgeno em
mulheres de idade mais avanada e a colorao da margem
externa de uma leso for indistinta, ser aconselhvel
postergar a CAF at depois de um perodo de tratamento
tpico com estrgeno.

, em geral, prefervel ter o diagnstico de NIC bem


estabelecido antes de realizar a CAF. Contudo, pode haver
excees. Por exemplo, em pases em desenvolvimento,
pode-se oferecer tratamento s mulheres na primeira
consulta de colposcopia para maximizar a cobertura de
tratamento (do contrrio, elas podem no retornar ao
acompanhamento e, dessa forma, no receber tratamento
para as leses). Os colposcopistas especialistas, em
alguns meios clnicos, podem tambm usar essa
abordagem para maximizar a cobertura de tratamento e
reduzir ao mnimo o nmero de idas ao consultrio.
Os instrumentos necessrios para a CAF devem ser
colocados em um carrinho ou bandeja (figura 13.3).
Se a paciente retornar ao consultrio para uma
segunda consulta para o tratamento, a avaliao
colposcpica deve ser realizada imediatamente antes da
CAF para confirmar se a localizao e a extenso da leso
permitem uma CAF eficaz. A aplicao de soluo de Lugol
til para delimitar as margens da leso antes do comeo
do tratamento. Um espculo vaginal (figura 13.3)
revestido de material isolante eltrico ou um espculo
metlico recoberto com um preservativo de ltex (figura
4.9) deve ser usado para evitar causar choque eltrico
paciente no caso de o eletrodo ativado tocar involuntariamente o espculo (embora isso no costume causar
dano tecidual, j que se trata de uma rea relativamente
grande de contato). De modo semelhante, preciso ter
cuidado para no causar dor ao tocar involuntariamente
as paredes vaginais com o eletrodo ativo. Este ltimo
pode ser evitado com o uso de um afastador das paredes
laterais da vagina revestido de material isolante, alm
de um espculo vaginal tambm revestido de material
isolante (figura 13.3) ou um espculo revestido com um
preservativo (figura 4.9).
O ideal que o espculo vaginal usado tenha um tubo
de aspirao de vapor acoplado superfcie luminal da
lmina anterior, ao qual se possa acoplar um mecanismo
de aspirao. Se esse tipo de espculo no estiver
disponvel, pode-se usar um tubo simples de suco (de
preferncia de material no condutor ou no inflamvel),
com a ponta aberta colocada o mais prximo possvel do
colo uterino. imprescindvel um sistema de aspirao
de vapor de alto fluxo, com filtro de partculas de vapor e
de odores.
A anestesia local obtida 30 segundos depois da
aplicao de vrias injees de um total de at 5 ml de
xilocana a 1% (ou um agente semelhante) no tecido do
estroma da ectocrvix. As injees so administradas na
periferia da leso e na zona de transformao (nas posies de 3, 6, 9 e 12 horas), a uma profundidade de 1 mm

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FIGURA 13.3: Bandeja de instrumentos para CAF


1)

Cuba rim

6)

Seringa para anestesia local

2)

Frascos com soluo salina,

7)

Agulha e material de sutura

12) Espculo vaginal revestido de


material isolante

cido actico a 5% e Lugol

8)

Alas e eletrodo esfrico

13) Pina para gazes

3)

Soluo de Monsel

9)

Eletrodo de retorno paciente

14) Afastador das paredes laterais da

4)

Frasco com formol

5)

Frasco com agente anestsico local

e placa de disperso

15) Pina de disseco

11) Swabs

16) Cureta endocervical

a 2 mm, usando-se uma seringa de 5 ml e uma agulha de


calibre 25 a 27. prtica comum para reduzir a
quantidade de sangramento durante o procedimento
combinar um agente vasoconstritor, como a vasopressina
(no mais de uma unidade), ao agente anestsico local
injetado. O uso de xilocana com adrenalina a 2% em vez
de pitressina tambm adequado para a anestesia local,
mas pode causar palpitaes e tremores na perna antes
da cirurgia. Contudo, isso pode ser evitado com uma
infiltrao subepitelial. Se uma exciso de duas camadas
(cone de CAF) planejada, o anestsico local tambm
injetado no canal endocervical anterior e posterior.
O objetivo do procedimento de CAF excisar as leses
e a zona de transformao na sua totalidade e enviar o
tecido comprometido ao laboratrio anatomopatolgico
para exame. Deve-se usar uma quantidade mnima de
corrente necessria para a eletrocirurgia eficaz, para
reduzir ao mnimo o risco aos tecidos normais da paciente
e assegurar que a amostra excisada esteja em condio
aceitvel (com um mnimo de artefato trmico) para a

$

vagina revestido de material isolante

10) Caneta com interruptor manual

avaliao anatomopatolgica. A potncia usada depende


do tamanho do eletrodo de corte tecidual e da realizao
da fulgurao. Tudo isso deve ser determinado
previamente em cada consultrio e ser comunicado ao
operador de CAF, que escolher a potncia do gerador
para corte ou fulgurao. As potncias comumente usadas
para os diferentes eletrodos de ala diatrmica so as
seguintes: 1,0 x 1,0 cm 30 watts; 1,5 x 0,5 cm 35 watts;
2,0 x 0,8 cm 40 watts; 2,0 x 1,2 cm 50 watts. As potncias
para os eletrodos esfricos de 3 mm e de 5 mm so 30 watts
e 50 watts, respectivamente, no modo coagulao. Quando
possvel, uma leso deve ser excisada com uma s passagem do eletrodo, embora isso nem sempre seja factvel.
Quatro situaes operatrias bsicas so descritas a seguir.

Exciso de uma leso ectocervical com uma


passagem da ala diatrmica
(figuras 13.4 e 13.5)
O operador deve usar uma ala que seja maior que a(s)
leso(es) e a zona de transformao a ser excisada.

Tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical pela cirurgia de alta freqncia (CAF)

FIGURA 13.4: Exciso de uma leso ectocervical em uma passagem

FIGURA 13.5: Exciso de uma leso ectocervical em uma passagem. Observe a amostra excisada no local, a amostra excisada
retirada e o aspecto do colo aps a retirada da amostra excisada

A profundidade da ala diatrmica deve ser de, pelo


menos, 5 mm (altura do cabo parte mais distante do
fio). Com freqncia, pode-se usar uma ala diatrmica
oval de 2,0 cm x 0,8 cm. Para obter a forma e a
profundidade ideais de corte, convm manter o cabo do
eletrodo perpendicular superfcie da ectocrvix, ou seja,
manter a barra transversal paralela ectocrvix. Para
comear, a anestesia local administrada, selecionada
a potncia apropriada no gerador eletrocirrgico para o
modo de corte misto e o sistema de aspirao de vapor
acionado. Quando se est a ponto de iniciar a inciso
com a ala diatrmica, mas antes de tocar a superfcie
cervical, o operador ativa a corrente com um pedal ou
acionando com o dedo o interruptor do cabo do eletrodo.
A ala diatrmica introduzida no tecido a uma distncia
de 5 mm do limite externo da leso. importante no
fazer presso sobre o eletrodo, mas deix-lo ir cortando;
o operador simplesmente determina a direo do corte.

A ala diatrmica penetra gradativamente no colo uterino


at que a barra transversal quase entre em contato com
a superfcie epitelial. Depois, a ala guiada paralelamente superfcie (horizontal ou verticalmente, de
acordo com a direo do corte), at que seja alcanado o
ponto externo na margem oposta da leso. A ala
diatrmica em seguida retirada lentamente, sendo
mantida perpendicularmente superfcie. A corrente
desligada assim que a ala diatrmica retirada do tecido.
No importa se a direo da exciso da esquerda para
a direita ou vice-versa. Tambm aceitvel fazer a
passagem da ala diatrmica de trs para diante. Contudo,
no aceitvel fazer a passagem da ala da frente para
trs, porque o campo visual pode ser obstrudo por
hemorragia ou pelo fato de o prprio tecido excisado ficar
pendurado.
Uma vez que a amostra tenha sido excisada e colocada
em formol, faz-se o ajuste da potncia apropriada do

%

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gerador eletrocirrgico para o modo de fulgurao.


A superfcie da cratera excisional fulgurada com um
eletrodo esfrico de 3 mm a 5 mm no modo de coagulao.
As margens da cratera tambm devem ser fulguradas para
preservar a juno escamocolunar na ectocrvix visvel.
Se h hemorragia ativa que dificulta o controle do eletrodo
de bola, pode-se recorrer a um eletrodo de macroagulha
para fulgurar uma rea hemorrgica de modo muito mais
concentrado (maior densidade de corrente) e localizado.
Se obtida uma hemostasia satisfatria, a superfcie da
cratera ento recoberta com soluo de Monsel e o
espculo retirado. Costuma-se observar que uma
paciente extremamente nervosa tende a sangrar mais
que uma que se encontra relaxada, uma outra boa razo
para falar com a paciente durante todo o procedimento e
procurar tranqiliz-la.
Se o sangramento difcil de ser controlado, apesar
do uso dos mtodos descritos anteriormente, deve-se
recobrir a base da cratera excisional com soluo de
Monsel em profuso e abarrotar a vagina com gazes. Devese pedir paciente que espere por vrias horas antes de
retirar as gazes. Essa complicao ocorre com maior
freqncia em mulheres com cervicite.

Exciso de uma leso ectocervical com


mltiplas passagens da ala diatrmica
(figura 13.6)
Se o dimetro de uma leso excede a largura maior da
ala diatrmica (em geral 2 cm), a leso deve ser excisada
com mltiplas passagens da ala diatrmica, que pode
ser de tamanhos variados. Com o mtodo bsico descrito
anteriormente (figura 13.3), costuma-se excisar
primeiramente a parte central da leso. As partes
restantes da leso na periferia so em seguida excisadas
com uma ou mais passagens. Todas as amostras so
enviadas para exame anatomopatolgico.

Exciso combinada de leses ectocervicais e


endocervicais (figuras 13.7 e 13.8)
Se uma leso ocupar o canal endocervical, dificilmente
ser excisada com a profundidade da passagem habitual
de camada nica descrita anteriormente (figuras 13.4 e
13.5), podendo-se recorrer a um mtodo de exciso em
duas camadas. A maior parte das leses que ocupam o
canal cervical costuma estender-se a uma profundidade
de at 1 cm. Pacientes com idade mais avanada e
aqueles com NIC 3 em geral apresentam leses mais

FIGURA 13.6: Exciso de uma leso ectocervical em vrias passagens

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Tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical pela cirurgia de alta freqncia (CAF)

FIGURA 13.7: Exciso de leses ectocervicais e endocervicais

>

FIGURA 13.8: Exciso de uma leso ectocervical que se estende para o canal endocervical por meio de mtodo de exciso de duas
camadas; (a) aspecto de leso NIC 3 aps aplicao de cido actico a 5%; (b) aspecto aps aplicao de soluo de Lugol; (c) exciso
de leso ectocervical em progresso; (d) inciso ectocervical completa; (e) inciso endocervical completa e amostra no lugar (setas finas);
(f) amostra endocervical retirada e pontos hemorrgicos no assoalho da cratera que passaram por fulgurao para hemostasia

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profundas, cuja exciso requer uma outra passagem numa


segunda camada do canal endocervical.
Em geral, a poro ectocervical desse tipo de leso
que se estende no canal pode ser excisada com uma
passagem de uma ala diatrmica oval grande (2 cm x
0,8 cm). O restante do tecido no canal endocervical pode
ser excisado com uma ala diatrmica menor, que costuma
ser quadrada com 1 cm x 1 cm. Deve-se tomar cuidado
para no aprofundar mais que o necessrio para excisar
completamente a leso, evitando-se a retirada de uma
margem de tecido normal. Esse tipo de exciso pode
penetrar at 1,6 cm no canal endocervical (figura 13.7).
A exciso nessa profundidade deve ser tentada somente
quando for absolutamente necessrio, em razo de um
maior risco de sangramento e estenose com o aumento
da profundidade de exciso. A CAF no deve ser usada se
no for visto o limite distal ou cranial da leso no canal
ou se a parte distal da leso se estender mais do que 1 cm
no canal. Deve ser feita uma conizao com bisturi a frio
em tais pacientes. Como esse mtodo em duas passagens
requer habilidade no desempenho da CAF bsica,
recomenda-se que esta no deve ser tentada at que o
operador esteja bem familiarizado e domine seu
procedimento bsico. As pacientes com leses que se
estendem ainda mais profundamente no canal endocervical devem ser submetidas conizao com bisturi a
frio para avaliar adequadamente o canal.

FIGURA 13.9: Aspecto do colo trs meses aps a CAF; observe


os vasos sangneos paralelos no colo cicatrizado (seta)

Leses com extenso vaginal


Se a leso se estende para a vagina, prefervel usar o
eletrodo esfrico para fulgurar a parte perifrica (vaginal)
da leso e realizar a CAF na parte central (cervical). O
tratamento das leses vaginais foge ao mbito deste
manual; o tratamento com a CAF descrito aqui aborda
somente o tipo de leses apresentado nas figuras 13.4 e
13.6 a 13.8. Os leitores interessados podem consultar os
livros de texto padro (Wright et al., 1992; Wright et
al., 1995).

Acompanhamento mdico depois da CAF


As mulheres devem ser orientadas sobre os cuidados
pessoais e os sintomas que podem vir a apresentar depois
do tratamento. Se apropriado, essas orientaes devem
ser dadas por escrito. As mulheres devem ser informadas
de que tero um corrimento marrom ou preto que dura de
uns dias a duas semanas. Elas devem informar sem demora
caso o corrimento persista por mais de duas semanas, se
este se tornar ftido e/ou estiver associado a dor abdominal baixa ou ocorrer hemorragia intensa. As mulheres
devem ser desaconselhadas a usar ducha vaginal ou



FIGURA 13.10: Aspecto do colo uterino um ano aps a CAF

tampes e a ter coito durante um ms depois do


tratamento. O aspecto do colo uterino aos trs meses e
um ano depois da CAF apresentado nas figuras 13.9 e
13.10.
No se conhece o efeito da CAF sobre a transmissibilidade em potencial (para ou de mulheres) da infeco
pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) durante a
fase de cicatrizao. Demonstrou-se a eliminao do HIV-1
nas secrees vaginais depois do tratamento da NIC em
mulheres HIV-positivas (Wright et al., 2001). Portanto,
os autores sugerem que se informe a todas as mulheres
que a CAF pode aumentar a transmissibilidade do HIV e
que o uso de preservativos um meio eficaz de preveno.

Tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical pela cirurgia de alta freqncia (CAF)

Preservativos devem ser usados por um perodo de 6 a 8


semanas. Em condies ideais, deve haver a distribuio
gratuita de preservativos em consultrios de colposcopia
em locais onde a infeco pelo HIV endmica.
Deve ser marcada uma consulta de acompanhamento
9 a 12 meses depois do tratamento. O plano de conduta
segue o esquema apresentado no captulo 11. Na seo a
seguir, discutida a conduta para mulheres que
apresentam leses persistentes na(s) consulta(s) de
acompanhamento.

Efeitos adversos, complicaes e seqelas da


CAF a longo prazo
A maioria das mulheres apresenta um pouco de dor transitria pela injeo do anestsico local no colo uterino.
Hemorragia perioperatria grave ocorre em at 2% dos
procedimentos da CAF. As mulheres devem ser orientadas
a entrar em contato com o consultrio se tiverem dvidas
durante o perodo ps-operatrio. aconselhvel dar
instrues por escrito no ps-operatrio que cubram os
aspectos que se seguem. Poucas mulheres queixam-se
de dor no ps-operatrio. Se houver dor, em geral
costumam ser semelhantes a clicas; deve-se orientar
as pacientes a usar analgsicos orais como paracetamol
ou ibuprofeno, se necessrio. Um corrimento mucoso
castanho escuro com laivos de sangue (da soluo de
Monsel) pode persistir uma a duas semanas depois do
tratamento. Algumas mulheres tratadas apresentam
hemorragia ps-operatria moderada ou intensa,
precisando ser examinadas sem demora. A cicatrizao
depois da CAF ocorre, em geral, em um ms.
Quando ocorre hemorragia no ps-operatrio,
costumar aparecer 4 a 6 dias depois do tratamento e
com freqncia origina-se no lbio posterior do colo
uterino. Essa hemorragia em geral pode ser controlada com
fulgurao, aplicao da soluo de Monsel ou uso de
aplicador de nitrato de prata. Em raras ocasies,
necessrio fazer uma sutura no local da hemorragia. O risco

de infeco no ps-operatrio muito pequeno e


provavelmente pode ser reduzido ainda mais ao
postergar-se o tratamento cirrgico at uma paciente com
um provvel diagnstico de DPI, cervicite, tricomonase
vaginal ou vaginose bacteriana ser tratada de modo
adequado e se recuperado. Se uma paciente apresentar
no ps-operatrio um corrimento ftido, se possvel deve
ser feita a cultura e prescrito tratamento emprico com
antibiticos eficazes para DPI (ver quadro 11.1). Em
pases em desenvolvimento, prefervel instituir o
tratamento presuntivo rotineiro com antibiticos depois
da CAF (doxiciclina 100 mg por via oral, duas vezes ao
dia, por sete dias, e metronidazol 400 mg por via oral,
trs vezes ao dia, por sete dias).
Na avaliao de acompanhamento, em aproximadamente 2% das mulheres pode-se observar que a juno
escamocolunar est no canal endocervical. Isso apresenta
dificuldades para o exame colposcpico e a coleta
adequada da amostra. Deve-se alertar as pacientes que
raras vezes (provavelmente menos de 1%) ocorre a
estenose parcial ou completa do canal cervical, mais
comum em mulheres na menopausa.

Conduta para mulheres com leses persistentes


no acompanhamento
Todas as mulheres, independentemente de o exame
anatomopatolgico indicar margens excisionais sem
comprometimento, devem retornar para consulta de
acompanhamento 9 a 12 meses depois do tratamento para
avaliar a regresso ou a persistncia das leses e das
complicaes. Insucesso de tratamento (leses persistentes no acompanhamento) ocorre em menos de 10%
das mulheres controladas. Para descartar a presena de
carcinoma invasivo ou no-suspeito, aconselhvel
biopsiar todas as leses persistentes. As leses
persistentes devem ser tratadas novamente com
crioterapia, CAF ou conizao a frio, como for apropriado.