HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Fecha: 08-02-2015
Nombre: Edwin Alejandro Prez Guzmn
Edad: 4 Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 17-09-2010
Lugar de nacimiento: Tapachula Chiapas
Informante Evangelina de Jess Guzmn Guillen
Edad: 27
Escolaridad: Lic. Enfermera
Religin: catlica
PADECIMIENTO ACTUAL

Diagnsticos previos: NIGUNO

Estudios previos: NIGUNO
Teraputica previa: NINGUNO
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre:Evangelina de jesus Guzmn Guillen Vive? si Edad: 27
Escolaridad: Lic. Enfermera
Ocupacin: enfermera Salario mensual: $10,000 Gesta: 2Para:
Abortos: 0
Cesreas: 2
Toxicomanas (no) Especifique:
Transfusiones: no Tatuajes: no Acupuntura: no
Especifique estado de salud: la madre refiere encontrarse bien de su
salud tanto fsica como mental
Padre: xxxxxxxxxxxx
Vive?_______________ Edad: ________________ Escolaridad:
_____________________________________
Ocupacin: _____________________ Salario mensual: _______________ Gesta:
____________________ Para: ____________________
Abortos:____________________
cesreas: _____________________ Toxicomanas (si) (no)
especifique:_____________________________________________________________
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Transfusiones: si ( ) no ( ) Tatuajes: si ( ) no ( ) Acupuntura: si ( ) no

( )
Especifique estado de salud:
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Hermanos: 1 Vivos: 1
Muertos: 0 Edades: 2aos Sanos: si
Enfermos: no
Especifique:
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DIABTICOS
( )
CARDIOPATAS
( )
NEFROPATAS
( )
HIPERTENSOS
( )
HEMATOLGICOS
( )
ONCOLGICOS
( ) NEUROLGICOS
( )
MALFORMACIONES
( )
ALRGICOS
(x )
UROLGICOS
( )
INFECCIONES
(x )
OBESIDAD
( x)
ENDCRINOS
( )
REUMATOLGICOS ( )
GASTROINTESTINALES ( )
RETRASO PSICOMOTOR ( )
ESPECIFIQUE:
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Prenatales
Embarazo nmero: 1 Normal: (si) Causa: ___________________________
Gestacin:
Semanas.
Incremento ponderal materno en el embarazo
___________________________ kg
Parto eutcico: (no) causa: maternos
Anestesia: (si)
cual: bloqueo
Ruptura prematura de membranas: (no) horas:
____________________________

Peso: 3,150 talla: 50 cm P.C.: 30 cm

APGAR: _8__/_9____ semanas
de gestacin ( 40 )
apnea neonatal: ( no )
ictericia: ( si )
hemorragia: ( no )
convulsiones: (no )
otros:
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Informacin adicional:
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ANTECEDENTES GINECOBSTTRICOS
Menrca: ___12___ Fum: __26-01-15_____ Ciclo: __32____ Ritmo: ___58___ Dismenorrea: (si)
Mtodo de control: _operadad_____ G: __2____ P: __0____ A: _0_____
C: __2____ Ivsa: ______
ALIMENTACIN:
Pecho materno: (si) Duracin: ___9_______ Meses
Ablactacin: ___6_______meses Destete: __18_____________Meses
Alimentacin actual: Carne: __3__ Leche: _7___ Frutas: _7___
Cereales: __3__ Legumbres: __3__
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Sigui objetos: _______2 meses_____
Sostuvo la cabeza: __ 3
meses_________________
Se sent solo: _____5 meses__________
Primeras palabras:
________mama, papa leche
Primeras frases: ____apo_____ Escolaridad actual:
___kinder_(2ao)______________
Sonri: Rn Aos reprobados:
ningugno Camin: 1ao 2 meses
Control de esfnter: vesical 18 meses anal ; 24 meses
Alteraciones de lenguaje:
(no) Cules:
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HABITACIN E HIGIENE:
Eliminacin de excretas:
Fecalismo ( )
Letrina ( )
Tipo
ingls: ( )
Agua intradomiciliaria: (si)
Bao familiar: ( x )
Comunal: ( )
Convivencia con animales: (si)
Cules: aves de corral
Nm. de cuartos en la casa: (8 ) Nm. de personas que duermen en la
casa: (5)
El cuidado del nio est a cargo de: madre: ( )
familiar: ( x )
Guardera: ( )
Piso de la casa: Recubrimiento: ( x )
Cemento: ( )
Tierra: ( )
Refrigerador: (si)
Telfono: (si)
Automvil: (si)
Exposicin a sustancias txicas: (no)
cules:
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PATOLGICOS:
INFECCIONES:
(SI)
ALRGICOS:
(NO)
TRAUMATICOS:
(NO)
TRANSFUCIONES:
(NO)
QUIRRGICOS:
(NO)
HOSPITALIZACIN: (NO)
ACUPUNTURA O TATUAJE:(NO)
ESPECIFICAR:
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EXPLORACION FISICA
ASPECTO GENERAL
Peso: 34.0 kg peso ideal: 26 kg
Estatura: 1.25 mtrs.
P. brazo: 22 cms P. pierna: 32.5 cms
SCT: 78.2 Temperatura: 36.5o
.

CABEZA: Normocfalo, no malformaciones, sin datos de patologas.

CUELLO: Corto, central, cilndrico, movimientos restringidos, no ganglios
resto normal.
TORAX: Sin datos de dificultad respiratoria; curvaturas normales
presentes. Campos pulmonares con buena entrada y salida de aire.
ABDOMEN: Blando depresible, no doloroso a la palpacin, peristalsis
presente.
EXTREMIDADES: No edematosas, buen tono muscular.
ANO Y RECTO: Permeables sin datos de patologas.

Nombre y firma del mdico que elabor la historia clnica:

Guzman Guillen Jose eduardo
Nombre y firma del mdico que revis la historia clnica:
Dra. Alama Serrano