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frecuencia
en
el
recin
nacido:
ventilation
in
the
newborn:
High frequency ventilation (HFO) is a relatively new mode of respiratory assistence for the newborn with
acute respiratory insufficiency. Its performance mechanism differs from conventional mechanical
ventilation, therefore acquaintance with its technical and operational features is very important before
using it clinically. The most commonly used HFVs in the United States and South America, the possible
gaseous exchange mechanisms that support this type of ventilation as well as its principal indications and
clinical handling strategies are reviewed in this article. We also review the most relevant clinical studies
of the newborn with this mode of ventilation, its potential complications and the procedure for HFV
withdrawal
from
the
neonate.
(Key words:High frequency ventilation, respiratory failure, main airway pressure).
Rev Chil Pediatr 74 (5); 475-486, 2003
INTRODUCCIN
La ventilacin de alta frecuencia (VAF) es un nuevo modo de terapia ventilatoria que se utiliz en forma
experimental a fines de la dcada de los 80' y que slo en los ltimos aos se ha difundido en diferentes
centros neonatales de EEUU, Europa y Amrica en el tratamiento de RN con insuficiencia respiratoria.
El primer ventilador de alta frecuencia fue patentado por John Emmerson en 1959, 1 ste era un vibrador
de la va area. Posteriormente, Luckehmeiker 2en 1972, estudiando la impedancia torcica en perros
apneicos, fortuitamente descubri que poda mantener normocapnia con un pequeo volumen de aire en
la va area en los animales con frecuencia de 23 a 40 Hz (1 Hz = 60 ciclos por minuto).
Subsecuentemente, diversos investigadores demostraron que era posible una adecuada ventilacin
alveolar con volmenes corrientes menores que el espacio muerto anatmico, con frecuencias supra
fisiolgicas que caracteriza al ventilador de alta frecuencia.
En los ltimos 20 aos, a pesar de haberse publicado ms de 1 000 artculos de experimentacin animal y
humana acerca de la VAF, persisten dudas y controversias respecto cundo, cmo y en cules pacientes
utilizar este tipo de ventilacin3-5.
El objetivo de la presente revisin es actualizar los recientes avances en Ventilacin de Alta Frecuencia en
recin nacidos.
Tipos
de
ventiladores
de
alta
frecuencia
Existen 3 tipos de VAF: el Oscilador, el Jet y por Interrupcin de Flujo. En Estados Unidos hay 3 tipos de
VAF disponibles y aprobados por la FDA: el ventilador de alta frecuencia oscilatoria Sensor Medics 3
100 A (Sensor Medics Inc, Yorba Linda, California), el ventilador de alta frecuencia Jet Lifepulse
(Bunnell Inc., Salt Lake City Utah) y el ventilador de alta frecuencia por interrupcin de flujo Infant Star
(InfraSonics Inc., San Diego California). En Europa y Canad hay otros VAF disponibles como el Drger
Babylog 8 000 en Alemania, el SLE 2 000 en Inglaterra y el Dufour OHF 1 en Francia. En Japn el
oscilador Hummingbird es ampliamente utilizado3.
El ventilador de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), proporciona un volumen de gas a travs de un pistn
o diafragma que comprime y luego libera la mezcla de gas en el circuito del ventilador, movimiento del
pistn que determina un volumen corriente siempre menor que el espacio muerto anatmico. La presin
de amplitud que determina el volumen corriente entregado al paciente es ajustada aumentando o
disminuyendo el movimiento del pistn o diafragma, y la Presin Media de la Va Area (PMVA) se
controla variando el flujo basal (bias flow) y la apertura de la vlvula espiratoria. La conexin al paciente
de este ventilador se realiza a travs de un tubo endotraqueal estndar.
Una de las caractersticas principales de este ventilador es que tiene una espiracin activa, por lo cual la
posibilidad de atrapamiento areo es mnima o prcticamente nula 6. Se puede utilizar una relacin
Inspiracin/Espiracin (I:E) 1:1 1:2, con frecuencia entre 6 a 20 Hz. Tiene la ventaja respecto al
ventilador Jet e Interruptor de flujo que tanto la PMVA como la amplitud, frecuencia y tiempo
inspiratorio, se pueden ajustar directa e independientemente, facilitando de este modo el manejo del
operador.
El VAFO ms conocido y utilizado en EEUU y en Sudamrica es el Sensor Medics 3 100-A. Una de las
limitaciones de este ventilador es que no tiene la posibilidad de efectuar suspiros, a menos que se utilice
en conjunto con un ventilador convencional, por lo cual durante el destete del paciente debe evitarse
disminuir muy rpido la PMVA, a objeto de evitar la atelectasia, permitiendo simultneamente la
respiracin espontnea del RN. El Sensor Medics est aprobado en EEUU por la FDA desde 1991 para el
uso en RN con Sndrome de Dificultad Respiratoria y en el rescate de pacientes con insuficiencia
respiratoria grave refractaria al ventilador convencional.
El ventilador de alta frecuencia JET (VAFJ) o por chorro, proporciona cortos pulsos de gas caliente y
humidificado a alta velocidad hacia la va area superior del paciente, a travs de un estrecho inyector de
un adaptador especial conectado a un tubo endotraqueal estndar, eliminndose de esta forma la
necesidad de reintubar al paciente con un tubo especial de triple lumen. Este ventilador est diseado para
ser conectado en paralelo con cualquier ventilador convencional, que sirve como fuente de flujo de gas
adicional para proporcionar Presin Positiva de final de espiracin (PEEP), pudiendo tambin
proporcionar suspiros en forma intermitente. La amplitud en la VAFJ est determinada por la diferencia
entre la PIM del Jet y el PEEP del ventilador convencional. El volumen corriente generado por este
ventilador puede ser mayor o menor que el espacio muerto anatmico. Se utiliza una frecuencia de 4 a 11
Hz y, por ser la espiracin pasiva, la relacin I:E debe ser 1:6 para disminuir la posibilidad de
atrapamiento areo6.
El VAFJ aprobado en Estados Unidos es el Bunnell LifePulse, y es habitualmente utilizado en nios con
insuficiencia respiratoria que desarrollan escapes areos.
El ventilador de alta frecuencia por interrupcin de flujo (VAFIF), crea un pulso de gas a travs de la
interrupcin intermitente de un solenoide, generando un alto flujo de gas transmitido hacia las vas areas.
Por lo general, proporciona volmenes corrientes menores que el espacio muerto anatmico y se utiliza
frecuentemente en combinacin con ciclos dados por un ventilador convencional. La espiracin es pasiva,
dependiendo de la retraccin elstica del pulmn y de la parrilla costal del paciente, tal como ocurre
durante la ventilacin mecnica convencional. Utiliza un tubo endotraqueal estndar.
El VAFIF que est aprobado por la FDA desde 1990 para RN con escapes areos o falla respiratoria
refractaria, es el Infant Star (InfraSonics), el cual funciona entre 4 y 20 Hz de frecuencia y la espiracin
debe ser siempre mayor que la inspiracin para minimizar el riesgo de atrapamiento areo, usando
habitualmente una relacin I:E de 1:5. La presin de amplitud vara segn la presin espiratoria final dada
por el ventilador convencional, y la PMVA es determinada indirectamente por el ventilador convencional.
Un sistema Venturi ubicado en la vlvula exhalatoria favorece el retorno de la presin. El Infant Star se
considera un ventilador hbrido con caractersticas del Jet y del Oscilador (tabla 1).
de alta frecuencia y el volumen corriente al cuadrado (f X VT2). De esta frmula, se desprende que durante
la VAF el aumento del volumen corriente o de la amplitud oscilatoria medida como Delta P (AP), tiene
gran efecto en la eliminacin del CO2, a diferencia de lo que ocurre con los cambios en la frecuencia,
donde su efecto es mucho menor. Por esta razn, durante la VAF la eliminacin de CO 2es relativamente
independiente de la frecuencia utilizada.
Los posibles mecanismos que explicaran el transporte y el intercambio gaseoso durante la VAF estn
muy bien descritos en el trabajo de Chang8. Los principales mecanismos seran:
Ventilacin alveolar directa en las unidades alveolares situadas cerca de la va area proximal, es
decir, aquellas unidades con mnimo espacio muerto.
Mezcla de la masa de gas por aumento de la conveccin en las vas areas debido a la
recirculacin de ste dentro del pulmn por las diferentes constantes de tiempo. Esta mezcla de
gas entre las diferentes regiones del pulmn o interregionales se conocen tambin con el nombre
de -pendelluft-. Este fenmeno de pendelluft aumenta la turbulencia y tiende a equilibrar la
concentracin de gas en las vas areas de conduccin, facilitando el intercambio de gas en las
unidades alveolares distales.
Aumento de la difusin del gas en las grandes y medianas vas areas producidas por la
asimtrica velocidad de flujo durante la inspiracin y la espiracin.
La difusin molecular en las vas areas pequeas y alvolos es otro mecanismo muy importante
en el intercambio de O 2y CO2cerca de la membrana alvolo capilar, donde la conveccin de la
masa
de
gas
no
ocurre
o
es
mnima.
La eficiencia en el intercambio gaseoso durante la VAF es, posiblemente, el resultado de la
sumatoria de todas las formas de transporte de gas enumeradas anteriormente, aunque es
probable que predomine alguna de ellas dentro de las diferentes zonas del pulmn8.
Estudios
Clnicos
Los primeros estudios de RN con problemas respiratorios en los cuales se utiliz la VAF fueron en
general, experiencias clnicas no controladas y con un reducido nmero de pacientes. El primer estudio lo
efectu Marchack y cols en 198110 en 80 RN con sndrome de dificultad respiratoria (SDR), en los cuales
observ una mejora de la oxigenacin al utilizar el VAF durante un promedio de 2 horas con frecuencias
entre 8 y 20 Hz. Posteriormente, Frantz y cols, 11 utilizaron el VAF en 10 RN con SDR severo por 1 hora,
con frecuencias entre 4 y 20 Hz, mostrando mejora en el intercambio gaseoso. Adicionalmente,
ventilaron 5 RN con enfisema intersticial severo, demostrando una evolucin favorable en todos ellos, sin
efectos secundarios en la frecuencia cardaca y/o presin arterial. Pokora 12 estudi 9 RN con insuficiencia
respiratoria severa secundaria a escapes areos usando un VAF Jet; el escape areo disminuy en 7 de los
9 pacientes, con mejora del intercambio gaseoso, sobreviviendo 5 de ellos. Boyton 13 trat 12 RN con
insuficiencia respiratoria refractaria a la ventilacin convencional con VAF y ventilacin convencional,
demostrando a las pocas horas de iniciada la combinacin teraputica, una mejora de la ventilacin
(disminucin de la PaCO2), utilizando una menor presin media de la va area.
Carlo14, comparacin en 41 RN con SDR que requirieron ventilacin mecnica la VAFJ y la VMC durante
48 horas. La oxigenacin de los pacientes fue similar, pero se logr disminuir la PaCO 2y la PMVA en los
pacientes ventilados con el VAFJ. Este estudio, al igual que los anteriores, sugirieron que se poda ventilar
a RN con SDR manteniendo un adecuado intercambio gaseoso, sin aumento en la incidencia de efectos
colaterales.
Debido a estos auspiciosos estudios iniciales en RN ventilados con VAF usando PMVA en general menor
que en la ventilacin convencional, con volmenes corrientes menores que el espacio muerto anatmico,
el Instituto Nacional de Salud de los EEUU patrocin un estudio multicntrico, controlado y
randomizado, comparando la ventilacin convencional y la VAFO en RN con SDR entre 700 y 2 000
gramos, cuyo objetivo principal era determinar si la VAFO disminua la displasia broncopulmonar
(DBP)15. Desafortunadamente este estudio, publicado en 1987 con 667 RN enrolados, el ms numeroso
hasta el ao 2001, no logr demostrar diferencias en la incidencia de DBP entre los dos grupos de
pacientes analizados, pero s revel un aumento en la incidencia de hemorragia intracraneana (HIC) y de
escapes areos en el grupo tratado con VAF. Aunque se ha criticado el diseo del estudio, la estrategia
ventilatoria empleada, la escasa experiencia de algunos centros participantes, la ausencia de utilizacin de
surfactante exgeno, etc16, sus resultados negativos desalentaron por un tiempo el uso de la ventilacin de
alta frecuencia. Sin embargo, luego de la aprobacin de los diferentes tipos de VAF por la FDA a
principio de los aos 90, se reiniciaron diversos trabajos colaborativos, multicntricos y randomizados,
para determinar el verdadero rol de este nuevo modo de terapia ventilatoria en los pacientes con
insuficiencia respiratoria.
En los ltimos aos se han publicado 4 estudios multicntricos comparando la VAF y la VMC, tratando
de utilizar en ambas la mejor estrategia ventilatoria.
En el estudio de Thome17se randomiz a VAFIF (Infant Star) o VMC a 284 RN entre 24 y 30 semanas de
edad gestacional con SDR que requirieron soporte ventilatorio. No hubo diferencias en la incidencia de
displasia broncopulmonar, definida como la necesidad de oxgeno a las 36 semanas post menstrual, ni
tampoco en la incidencia de hemorragia intracraneana, concluyendo adems que la VAF no disminuye la
injuria pulmonar respecto de la ventilacin convencional.
En la investigacin de Moriette18se randomiz a ventilacin alta frecuencia (Dufour OHF1) y ventilacin
convencional a 273 RN entre 24 y 29 semanas de edad gestacional, demostrando una menor necesidad de
surfactante exgeno en RN manejados en VAF, pero sin diferencias en la incidencia de displasia
broncopulmonar. Sin embargo, se observ un aumento significativo de HIC severa en los nios ventilados
en alta frecuencia (24% vs 14%).
El estudio de Courntey5, con 500 RN prematuros enrolados con peso entre 600 y 1 200 gramos, compar
la VAFO (Sensor Medics 3 100-A) y la ventilacin mecnica sincronizada con monitoreo continuo del
volumen corriente, demostrando que los RN asignados a ventilacin de alta frecuencia fueron extubados
antes y presentaron una significativa menor incidencia de DBP (Oxgeno dependencia a las 36 semanas
post-menstrual). No se encontraron diferencias entre los grupos en la incidencia de HIC, leucomalacia
periventricular u otras complicaciones. Los autores concluyen que la VAF como primera lnea de soporte
ventilatorio en RN con SDR ofrecera ciertos beneficios respecto de la ventilacin convencional
sincronizada en centros especializados.
El ltimo trabajo de Johnson19publicado recientemente en conjunto con el estudio de Courtney, efectuado
principalmente en el Reino Unido, es el que ms pacientes ha enrolado hasta la fecha; con 400 RN
asignados a VAF y 397 a VMC (total 797 RN) entre 23 y 28 semanas de edad gestacional se propuso
determinar si el inicio precoz, dentro de la primera hora de vida, de la ventilacin de alta frecuencia en
RN con SDR, disminuye la mortalidad y la incidencia de enfermedad pulmonar crnica a las 36 semanas
post concepcional. Los resultados de este estudio con gran nmero de pacientes mostraron similar
porcentaje de RN fallecidos o que presentaron enfermedad pulmonar crnica entre ambos grupos de nios
analizados. Tampoco se observaron diferencias en la incidencia de HIC, leucomalacia periventricular,
escapes areos u otras patologas entre los grupos.
Los dos ltimos estudios contemporneos ms numerosos que comparan la VAF y la VMC en RN con el
antecedente de corticoides antenatal y administracin de surfactante exgeno precoz, demuestran que no
habra un aumento del riesgo de HIC y de escapes areos en los nios tratados con ventilacin de alta
frecuencia. No obstante, el estudio americano de Courtney demostr un pequeo pero significativo
beneficio en el pronstico pulmonar con el uso de la VAF, al disminuir el tiempo de ventilacin y oxgeno
dependencia a las 36 semanas post menstrual.
Cabe hacer notar que la mayora de los estudios clnicos realizados hasta el momento no son
estrictamente comparables porque varan en el diseo, en el uso o no de surfactante exgeno, en los
criterios de entrada de los pacientes, la estrategia ventilatoria y en los tipos de ventiladores de alta
frecuencia utilizados. Por esta razn an persisten diversas interrogantes acerca del verdadero rol de la
VAF en el soporte respiratorio del RN.
Sin embargo, la evidencia actual sugiere que en las circunstancias clnicas habituales, el pronstico
pulmonar del RN prematuro de extremo bajo peso est influenciado por diversos factores prenatales como
maniobras de reanimacin, procesos infecciosos perinatales u otros aspectos del cuidado neonatal,
independiente del modo de ventilacin mecnica utilizada. Por tanto, atribuir slo o exclusivamente a un
determinado modo de ventilacin un cambio en el pronstico o resultado pulmonar, es muy improbable.
Indicaciones de la VAF
Los pacientes en los cuales estara indicada o se beneficiaran con la ventilacin de alta frecuencia, seran
aquellos con las siguientes patologas:
1.- Recin nacidos con insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria al ventilador convencional. En
general aquellos pacientes con una patologa pulmonar que no estn respondiendo a la VMC con un
ndice de oxigenacin (IO) mayor o igual a 25 en RN de trmino y de 20 en prematuros se benefician con
el empleo de la ventilacin de alta frecuencia, con menor posibilidad de desarrollar atelectrauma y
volutrauma20-22. En pacientes candidatos a ECMO con un IO superior a 40, es preferible intentar
previamente la ventilacin de alta frecuencia, por la posibilidad de un rescate sin llegar a un
procedimiento invasivo y complejo como es el ECMO20.
2.- Recin nacidos con escapes areos: enfisema intersticial, neumotrax, neumomediastino, fstula
broncopleurales, neumopericardio. En los prematuros con insuficiencia respiratoria severa, el escape
areo ms frecuente es el enfisema intersticial y en los RN de trmino es el neumotrax. La VAF por su
mecanismo de accin, permite un adecuado intercambio gaseoso con menor presin Inspiratoria y/o
presin media intrapulmonar que la VMC, facilitando por este motivo la resolucin del escape areo 23. El
VAF ms utilizado en este tipo de patologas y del cual se dispone de mayores datos, es el VAF Jet 23,24.
3.- Pacientes con patologa grave del parnquima pulmonar; sndromes aspirativos (meconio, sangre, etc)
y neumona. Basndose en investigaciones realizadas con animales y recin nacidos, se ha visto que el
uso de una presin de distensin continua del pulmn con pequeos cambios de volumen corriente y
frecuencias elevadas, determina en los pulmones poco distensibles una expansin ms uniforme de stos,
disminuyendo el riesgo de posible dao 3. Por otro, lado la mejor insuflacin de los pulmones por la VAF
favorecera la entrega de algunas sustancias teraputicas como el xido ntrico, que suelen utilizarse en
este tipo de pacientes25. En aquellos RN con sndrome aspirativo meconial en que predomina la
obstruccin de la va area, el uso de un ventilador de alta frecuencia oscilatoria que tiene una espiracin
activa, disminuira el riesgo de atrapamiento areo y el barotrauma26.
4.- Recin nacidos con hipertensin pulmonar persistente primaria o secundaria. El tratamiento
actualmente utilizado en este tipo de pacientes junto a todas las otras medidas teraputicas es el oxido
ntrico, logrando la VAF, a travs de la presin de distensin continua, una mejor llegada de este gas a las
unidades alvolo capilares, obtenindose una mejor respuesta al tratamiento25,27.
5.- Pacientes con Hipoplasia pulmonar, como la que frecuentemente se observa en la hernia diafragmtica
congnita, o ms raramente en el Sndrome de Potter. Algunos investigadores sostienen que la ventilacin
recomendada para este tipo pacientes sera la VAF, pues mantiene un adecuado intercambio gaseoso,
utilizando pequeos volmenes corrientes a elevadas frecuencias. Sera un mtodo menos traumtico para
la eliminacin del CO2, sin embargo, no hay estudios que confirmen esta hiptesis3.
6.- RN pretrmino con Enfermedad de Membrana Hialina. Algunos autores consideran que la VAF sera
el modo primario de ventilacin, especialmente en aquellos pacientes prematuros en que predomina una
significativa alteracin de la relacin ventilacin/perfusin por atelectasia pulmonar. El hecho de
mantener una presin continua de distensin con pequeos cambios de volmenes podra disminuir el
dao pulmonar a futuro, especialmente la displasia broncopulmonar. No obstante, los trabajos que se han
efectuado hasta la fecha basados en esta hiptesis, han tenido resultados contradictorios 5,17-19,28,29.
Manejo del Ventilador de Alta Frecuencia
Durante el manejo de un paciente en VAF, es importante que el mdico trate de determinar el mecanismo
fisiopatolgico responsable del deterioro del intercambio gaseoso: atelectasia, ocupacin alveolar,
obstruccin de la va area, escapes areos, disminucin del flujo sanguneo pulmonar, atrapamiento
areo, etc, para poder establecer la estrategia ventilatoria ms apropiada en cada momento de la
enfermedad del paciente y efectuar los cambios pertinentes en el ventilador en el momento preciso,
evitando de esta forma las posibles complicaciones. Esto, indudablemente, significa una reevaluacin
peridica del paciente en VAF.
actualmente con mejores sistemas de humidificacin y calentamiento del gas no se han reportado dichos
problemas, especialmente en la VAFO.
Otra de las posibles complicaciones que pueden ocurrir especialmente con la VAFJ y la VAFIF es el
atrapamiento de gas, debido principalmente al hecho que en ambos tipos de ventiladores la espiracin es
pasiva6, tal como ocurre en la ventilacin convencional. Sin embargo, en la VAFO la espiracin es activa,
por lo cual la posibilidad de atrapamiento areo es muy difcil o prcticamente nula 6. Por esta razn, en el
VAFJ y VAFIF la espiracin siempre debe ser 5 6 veces ms prolongada que la inspiracin para
proporcionar el tiempo suficiente a la exhalacin con el fin de evitar el atrapamiento areo6.
Otra de las potenciales complicaciones durante la VAF es la Hemorragia Intracraneana (HIC) y la
leucomalacia periventricular en los recin nacidos prematuros. El estudio HIFI15 con un gran nmero de
pacientes revel un aumento de HIC en los RN tratados con VAF, sin embargo, este trabajo colaborativo
present sustanciales diferencias en la incidencia de HIC entre los diversos centros participantes, siendo
la menor de un 6% y la mayor de 44%, diferencia que pudiera haberse debido a la estrategia de
ventilacin utilizada (bajo volumen pulmonar), o a un diferente nivel de experiencia en el manejo de la
VAF entre los centros, creando un margen de duda en la interpretacin de los resultados. Posteriormente,
la mayora de los estudios realizados no han mostrado un aumento de la HIC o de
leucomalacia5,17,28,29,31,37,38.
Los dos ltimos estudios realizados Courtney5, (n = 500 RN) y Johnson19, (n = 797 RN), no mostraron un
aumento de la incidencia de HIC o leucomalacia periventricular. Basndose en estos dos trabajos con
elevada casustica y adecuado diseo, se puede inferir que la ventilacin de alta frecuencia no aumentara
el riesgo de HIC y/o leucomalacia periventricular en los nios de extremo bajo peso.
Retiro
o
desconexin
del
RN
de
ventilacin
de
alta
frecuencia
La desconexin del RN de la VAF es una de las reas que no ha sido suficientemente estudiada. Clark et
al38 demostraron que los RN que fueron tratados slo en VAF tuvieron un mejor pronstico que los nios
que se cambiaron de la VAF a la VMC despus de 72 horas. Al ventilar un nio en VAF por insuficiencia
respiratoria refractaria, escape areo, SDR, etc, lo aconsejable sera mantenerlo en alta frecuencia el
tiempo necesario hasta la resolucin de su patologa de base y luego extubarlo directamente a Hood o
CPAP. Sin embargo, la mayora de las veces antes de pasarlo a Hood o CPAP, se cambia a VMC 15,17,39,40,
incluso en nios mayores que tienen mejor esfuerzo respiratorio espontneo que los neonatos
prematuros39,40.
Al igual como ocurre en VMC el ideal es el retiro directo de la VAF, a Hood o CPAP segn el peso del
RN. La estrategia que habitualmente utilizamos en los RN que requieren VAF es la extubacin directa a
Hood en los neonatos con peso mayor de 1 250 gr y en aquellos con peso menor, a un sistema de presin
positiva continua en la va area (CPAP)41.
El esquema que tratamos de seguir una vez que se ha logrado la estabilizacin o franca resolucin de la
patologa de base del RN, en un perodo de 6 a 12 horas, es disminuir la FIO 2 hasta 0,3 segn gases
arteriales y/o saturometra para posteriormente disminuir la amplitud oscilatoria (AP), tratando de
mantener la PaCO2 entre 40-55 mmHg (hipercapnia permisiva), junto con permitir y estimular la
respiracin espontnea del RN, retirando la sedacin. Simultneamente, se inicia la disminucin gradual
de la PMVA cada 6-8 horas hasta lograr alrededor de 8 cm H 2O. Una vez alcanzado dichos parmetros
suspendemos las oscilaciones por 30 a 60 minutos sin cambiar la PMVA, para determinar si el esfuerzo
respiratorio es satisfactorio y regular del RN, a travs de una observacin directa, saturometra, gases
arteriales y radiografa de trax. Si la oxigenacin y ventilacin estn dentro de rangos normales, se
puede extubar directamente a Hood en los neonatos con peso mayor a 1 250 gr o a CPAP en los con peso
menor a 1 250 gr (figura 1). Esta estrategia de desconexin la mayora de los nios la toleran sin
inconvenientes, evitndose el traspaso a ventilador convencional41.
En aquellos RN en ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (Sensor Medics 3 100-A) con presin media
menor a 8 cm H2O, existe la posibilidad de prdida de volumen pulmonar (atelectasia pulmonar), debido a
no disponer este ventilador de la posibilidad de efectuar suspiros, por lo cual, es recomendable antes de la
extubacin, aumentar en 2-3 cm H2O la PMVA por algunos segundos y/o minutos con el objeto de
prevenir la atelectasia del pulmn.
En los RN de muy bajo peso, antes de su desconexin de la VAF, es recomendable la administracin
endovenosa de aminofilina como estimulante del centro respiratorio, tal como se recomienda en la VMC.
En aquellos casos excepcionales que no se observa mejora en 2-3 semanas en VAF, otro modo de
ventilacin estara indicado.
CONCLUSIONES
La VAF tiene actualmente indicaciones bastante precisas y prcticamente aceptadas por la mayora de los
neonatlogos, como son los RN con escapes areos y con insuficiencia respiratoria aguda refractaria sin
respuesta a la ventilacin mecnica convencional. Por tanto, las UCI neonatales regionales, o con un
nmero significativo de derivaciones de pacientes graves, deberan tener un ventilador de alta frecuencia,
como ayuda a la ventilacin mecnica convencional, para aquellos RN con insuficiencia respiratoria
grave que requieran su uso. Sin embargo, esto implica un amplio conocimiento y un adecuado manejo de
parte de todo el equipo de salud, para lograr su uso en forma segura y eficaz en la prctica clnica.
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1. Mdico Pediatra. Neonatlogo. Profesor Asociado, Universidad de Concepcin. Jefe Unidad de
Neonatologa, Servicio de Pediatra, Hospital Guillermo Grant Benavente, Departamento de Pediatra,
Facultad de Medicina. Universidad de Concepcin.
Trabajo recibido el 30 de mayo de 2003, devuelto para corregir el 24 de julio de 2003, segunda versin 26
de agosto de 2003, aprobado para publicacin 28 de agosto de 2003.
S0034-98872005
http://w w w .sciel
sea con fallo respiratorio hipxico agudo o insuficiencia respiratoria aguda tipo II,
pero sin acidosis respiratoria, desde el primero de enero al primero de octubre de
2004. Se defini fallo respiratorio hipxico agudo 12 a los requerimientos de FiO2
>0,4 para lograr SaO2 >90%, ms la aparicin de signos clnicos de aumento del
trabajo respiratorio. Los criterios de seleccin de los pacientes se detallan en la
Tabla 1. La decisin de ingreso a AVNI o traslado a UCIP se tom dentro de las
primeras 36 h de evolucin en la UIP.
Figura
2.
Dispositivo
para
oxigenoterapia. Reservorio de mascarilla
de alto flujo y conexin en T a
corrugado del circuito de ventilacin.
recibi AVNI y el resto requiri traslado a UCIP para VMC. El grupo de pacientes
tratados con AVNI tena significativo aumento del trabajo respiratorio, con
hipoventilacin o hipoxemia y en ellos, nos pareci que exista clara indicacin de
apoyo ventilatorio como para mantener un grupo control slo con tratamiento
convencional. Sin existir consenso, la AVNI parece recomendable en aquellos
pacientes con insuficiencia respiratoria hipercpnica (Tipo II), ms an si existe
compromiso primario de la bomba por enfermedad neuromuscular y
xifoescoliosis. En aquellos pacientes con IRAG tipo I, la oxigenoterapia es el
principal tratamiento, sin embargo, cuando existe significativo aumento del
trabajo respiratorio y FiO2 >0,4, la AVNI puede ser considerada1,12. Sin existir
indicaciones absolutas, nos parece que los criterios de seleccin utilizados
minimizan la sobreutilizacin de esta tcnica.
Aun cuando las conclusiones inferidas tienen la limitacin de ser una serie clnica
y un reporte descriptivo sin grupo control, la mayora de nuestros pacientes tena
un trastorno ventilatorio restrictivo cuyo manejo con AVNI est bien
documentado10. Esta indicacin, menos controvertida, se ha extendido a la IRAG,
incluso en nios con asma aguda sin comorbilidad de la bomba respiratoria 13,14.
Sin embargo, faltan trabajos prospectivos, controlados y randomizados que
permitan validar estos resultados. En patologa obstructiva, como bronquiolitis, la
experiencia se limita a reportes de casos clnicos o series pequeas con
nCPAP23,24.
En 93% de nuestros pacientes hubo mejora, resultado comparable a lo
publicado por otros autores10,11. El alto porcentaje de resolucin de neumonas y
atelectasias, probablemente, guardan relacin con la mejora de la ventilacin y
reexpansin de unidades alveolares colapsadas luego del aumento de la CRF. El
uso precoz de fibrobroncoscopia en un tercio de los pacientes, permiti la rpida
reexpansin de atelectasias masivas o lobares.
En el paciente con miopata congnita en que la AVNI fracas, es muy probable
que la utilizacin de dispositivos de tos asistida hubiera facilitado el tratamiento
fuera de VMC25.
No hubo complicaciones derivadas de la AVNI, la ms frecuente de ellas, descrita
en 20%, es el edema del puente nasal1. Es probable que limitar la AVNI
continua, con paso precoz a ciclos diurnos y nocturnos, ms medidas simples de
enfermera como el uso de Tegaderm en sitios de apoyo de la mascarilla y la
vigilancia de una buena adaptacin que minimice flujos de escape, sea
responsable de estos resultados. La dificultad para tener mascarillas nasales
adecuadas al tamao de la cara del paciente, la utilizacin de equipos que
entregan presin a flujos elevados (generadores de flujos con turbina) y
presiones diferenciales limitadas por iPAP inferiores a 25 cm de agua entorpecen
la AVNI en nios pequeos y en otros con IRAG hipoxmica. No obstante, en 3
lactantes menores de un ao, 2 de ellos con bronquiolitis y otro con neumona
atelectsica y cardiopata compleja, se logr establecer con xito. El uso de una
mascarilla nasal especialmente diseada para lactantes y BiPAP en modalidad
control, ha sido utilizada exitosamente en lactantes con patologas restrictivas y
mixtas23,26.
Este protocolo de AVNI en UIP, podra ser establecido en otros centros,
racionalizando el ingreso a unidades de camas crticas. La necesidad de un tercio
de los pacientes de permanecer con AVNID, refuerza la importancia de contar
con programas complementarios27-29 que permitan liberar precozmente el recurso
existente para manejo intrahospitalario. La UIP es el escenario ideal para la
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Correspondencia a: Dr. Francisco Prado A. Unidad de Respiratorio Infantil.
Vasco Nez de Balboa 1355, Las Condes, Santiago, Chile. Tel: 56-2-2281000.
Fax: 56-2-5446375. Cel: 092363052. E mail: panchoprado2004@yahoo.com
Recibido el 10 de noviembre, 2004. Aceptado en versin corregida el 17 de
marzo, 2005.
S0034-75312005
http://scielo.sld.cu
Dra. Tania Roig lvarez,1 Dr. Antonio Manuel Santurio Gil2 y Dra. Cecilia Ortiz Rodrguez3
Resumen
Alrededor del 20 % de los neonatos ventilados, desarrollan una neumona nosocomial entre los 5 a 15
das de ventilacin. La presencia de esta complicacin se asocia a varios factores de riesgo. Realizamos
un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal, en un perodo de 17 meses, en el Servicio de
Neonatologa del Hospital Ginecoobsttrico Docente Ramn Gonzlez Coro, que incluy a todos los
recin nacidos ventilados, en los cuales se determin la presencia o no de neumona nosocomial y se
relacion con las variables: enfermedad que motiv el soporte, peso y edad gestacional al nacimiento,
das de ventilacin y episodios de reintubacin. Adquirieron neumona el 20 % de los ventilados ( 5 % del
total de egresados, 1,3 % del total de nacidos vivos); no se encontr relacin entre la enfermedad que
motiv la ventilacin, edad gestacional, peso al nacimiento y episodios de reintubacin, con la aparicin
de neumona nosocomial. Existe una relacin proporcional entre los das de ventilacin y la infeccin
pulmonar.
Palabras clave: neumona nosocomial, neonatos, ventilacin mecnica.
Con la ventilacin mecnica, se ha logrado reducir considerablemente la mortalidad perinatal.1 La
indicacin y duracin del soporte ventilatorio, debe ser evaluada con precisin, pues como todo proceder
invasivo no est exento de complicaciones, que pueden en algunos casos, provocar secuelas permanentes
y hasta la muerte. Entre el 6 y 26 % de los pacientes ventilados presenta infecciones respiratorias
(neumonas, traqueobronquitis, sinusitis, otitis).2-5 Este proceso comienza con la colonizacin de la
orofaringe por la flora endmica de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y culmina con
la proliferacin y posterior infestacin de las vas respiratorias inferiores por estos grmenes, al encontrar
un hospedero con inmadurez inmunolgica fisiolgica y con alteraciones de los mecanismos de defensa
locales.4,6,7
La neumona nosocomial es la segunda infeccin adquirida ms frecuente. El riesgo de padecerla aumenta
entre los 5 y 15 das de intubacin endotraqueal y es favorecido adems, por el contacto con el personal
sanitario y equipos contaminados, la posicin del paciente en decbito supino sin elevacin del tercio
superior del cuerpo, la malnutricin, el uso de antibiticos de amplio espectro y de bloqueadores
neuromusculares.4,6,8,9
El diagnstico de la neumona adquirida en la ventilacin se basa en criterios clnicos (mala perfusin,
signos auscultatorios sugestivos, taquicardia), gasomtricos (hipoxemia o hipercapnia o ambas y por
ende, la necesidad de aumentar los parmetros del ventilador), radiolgicos, microbiolgicos (presencia
de grmenes en el aspirado traqueal y hemocultivo) y de laboratorio clnico (leucograma, purulencia del
aspirado traqueal, coagulograma y reactantes de fase aguda).4,10-15
El tratamiento antimicrobiano emprico, vara en cada unidad de cuidados intensivos neonatales y
depende de la flora endmica y su resistencia a los antibiticos, aunque de forma general, se usan
tratamientos combinados con antibiticos antiestafilococos ms antibiticos de amplio espectro que
cubran a las enterobacterias gramnegativas.4-6,10,15-17
Mtodos
Se realiz un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo, que incluy a todos los recin nacidos que
necesitaron ventilacin mecnica, durante el perodo comprendido entre el 1ro de enero de 2001 y el 20
de mayo de 2002, en el Servicio de Neonatologa del Hospital Ginecoobsttrico Docente Ramn
Gonzlez Coro. Se determin la presencia o no de neumona nosocomial y se relacion con la
enfermedad que motiv el apoyo ventilatorio, con el peso al nacer, la edad gestacional, los das de
ventilacin y los episodios de reintubacin.
Para el anlisis de los datos, se utilizaron medidas de estadstica descriptiva, el estadgrafo chi-cuadrado y
el anlisis de varianza de un factor. Se utiliz como valor de significacin estadstica p < 0,05.
Resultados
En el perodo analizado necesitaron ventilacin mecnica 65 pacientes (el 1,3 % del total de los nacidos
vivos y el 5 % del total de los egresados del servicio de neonatologa). Adquirieron neumona el 20 % de
los pacientes intubados y la tasa de infeccin pulmonar por 1 000 das de ventilacin fue de 32,4. No se
report ningn fallecido por bronconeumona nosocomial. Los grmenes aislados de secreciones del tubo
endotraqueal (TET) fueron, con mayor frecuencia, la Pseudomonas y el Staphilococcus coagulasa
negativa, ambos en el 38 % de los casos.
La enfermedad que, con mayor frecuencia, motiv la ventilacin fue la membrana hialina (31 %), seguida
de la infeccin y la encefalopata hipxica isqumica (22 % y 17 % respectivamente) (figura 1). No se
encontr relacin entre enfermedad que motiva el soporte y neumona nosocomial.
Fig. 1. Enfermedad que motiva el soporte
El peso promedio de los pacientes ventilados fue de 2 439 g 1 031 g, la mediana 2 130 g, la moda 1 470
g, el valor mximo y mnimo 4 970 g y 890 g respectivamente. El peso promedio de los pacientes no
infectados fue de 2 378 g 957 g versus 2 686 g 1 303 g en el caso de los neonatos con neumona
adquirida. El anlisis de varianza muestra que las medias de ambos grupos son estadsticamente
semejantes (tabla 1). El estadgrafo chi cuadrado no mostr relacin entre grupos de peso e infeccin
pulmonar (tabla 2).
Tabla 1. Anlisis de varianza de un factor
Media
Variables
No
Infecta
infecta
dos
dos
ANOVA
Peso (g)
2 686 2 378
NS
1 303 957
34
35
NS
4,17 3,92
Das en ventilacin
14,7 4
p < 0,05
7,7
3,19
Reintubaciones
2,46 0,48
p < 0,05
1,5
0,99
Infectados (reintubaciones
antes del diagnstico) / no0,38 0,48
NS
infectados (reintubaciones0,5
0,99
totales)
No infectados
13
22
52
Chi
cuadrado:
GL: Grado de libertad
1,196
GL:
(no
dependencia)
La edad gestacional promedio de los recin nacidos con soporte ventilatorio fue de 35 semanas 3,95, la
mediana 35, la moda 32 y el valor mnimo y mximo 28 y 42 semanas respectivamente. Los pacientes sin
neumona tuvieron una edad gestacional promedio de 35 semanas 3,92 y los infectados 34 4,17; el
anlisis de varianza muestra igualdad entre estas (tabla 1).
Respecto al tiempo de permanencia en el respirador, el promedio general estuvo en los 6,2 6,1 das, la
mediana 5 y la moda 3 das, con valor mnimo y mximo de menos de 24 horas y 28 das
respectivamente. En el grupo sin infeccin la media fue de 4 3,19 das, mientras que en los pacientes
con neumona estuvo en los 14,7 7,7 das; el anlisis de varianza demuestra que las medias son
estadsticamente diferentes (tabla 1).
Al analizar el estadgrafo chi- cuadrado encontramos relacin entre das de ventilacin y neumona
adquirida (tabla 3). Analizamos en el grupo de los pacientes infectados los das de ventilacin al momento
del diagnstico y lo comparamos con el total de das de intubacin del grupo sin infeccin. El promedio
de das del primer grupo fue de 6 1,68 y el del segundo grupo 4 3,19 das. El anlisis de varianza
mostr que las medias son estadsticamente distintas, por ende sigue existiendo relacin entre el factor
das de ventilacin e infeccin (tabla 1).
Tabla 3. Relacin das en ventilacin e infeccin pulmonar
No infectados
19
17
52
Chi
cuadrado:
GL: Grado de libertad
29,327
GL:
(dependencia)
En los pacientes con ventilacin mecnica, la media de los episodios de reintubacin fue de 0,88 1,36
veces, la mediana y moda 0 y el valor mnimo y mximo 0 y 4 veces respectivamente. En los neonatos sin
complicacin infecciosa, el promedio de reintubaciones fue de 0,48 0,99 y en el otro grupo de 2,46
1,5; el anlisis de varianza mostr diferencias entre las medias lo que demuestra relacin entre el factor
reintubaciones y neumona nosocomial (tabla 1). El test chi cuadrado mostr la misma relacin ( tabla 4)
Tabla 4. Relacin entre nmero de reintubaciones y neumona adquirida
Chi
cuadrado:
GL: Grado de libertad
29,372
GL:
(dependencia)
DISCUSIN
En el perodo analizado la incidencia de neumona asociada a la ventilacin fue del 20 %, cifra que se
corresponde con lo que se reporta en la literatura revisada (entre el 6 y 21%).3-6,8,9 En los pases
desarrollados la incidencia se encuentra entre el 10 y el 16 %.18
Los grmenes aislados fueron, en primer lugar, Pseudomonas y Staphilococcus coagulasa negativa y en
segundo lugar Enterobacter aerogenes . Durante los meses estudiados ocurri un brote de Pseudomonas y
es por eso que se encuentra en el mismo lugar que el Staphilococcus epidermidis. En nuestro servicio, los
microorganismos que se aslan en los ltimos aos, en las secreciones del tubo endotraqueal en los
neonatos con neumona asociada a la ventilacin, son en orden de frecuencia: Staphilococcus coagulasa
negativa, Pseudomonas, Enterobacter aerogenes y Escherichia. En los estudios revisados, el orden de
frecuencia de los grmenes aislados vara de una unidad a otra, pero en sentido general se aslan entre los
grampositivos el Staphilococcus aureus y el S. epidermidis, y entre los gramnegativos la Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, Escherichia coli, Serratia y Haemophilus. 4,5,12
Las causas que motivan el uso de ventilacin mecnica en el neonato son el fallo respiratorio, el
compromiso neurolgico y el deterioro de la funcin pulmonar. El fallo respiratorio se debe con mayor
frecuencia al sndrome de dificultad respiratoria del prematuro, la infeccin pulmonar, la aspiracin de
meconio y la hipertensin pulmonar persistente. Las entidades que provocan mayormente compromiso
neurolgico asociado con necesidad de uso del respirador son la apnea de la prematuridad, la hemorragia
intracraneal y la depresin por medicamentos.19 En nuestro trabajo la causa principal fue la enfermedad
de la membrana hialina (EMH), seguida de la infeccin pulmonar y sistmica y de la encefalopata. No
encontramos ninguna referencia a la asociacin entre neumona adquirida y causa que motiva el soporte
ventilatorio.
Se reporta que a menor peso y menor edad gestacional, se incrementa el riesgo de infeccin pulmonar
asociada con la ventilacin,14,18 esto no ocurri en nuestro estudio.
El patrn habitual de infeccin en la unidad de cuidados intensivos neonatales es que el recin nacido
resulta densamente colonizado en el tracto gastrointestinal, vas respiratorias altas, mun umbilical o
piel, por un germen propio del servicio. Posteriormente los procedimientos o manipulaciones del neonato,
permiten que se produzca la invasin del microorganismo y que se desarrolle la enfermedad. Cuando se
inserta un tubo endotraqueal, se alteran los mecanismos de defensa y el dispositivo se convierte en un
vehculo para la transmisin y colonizacin de microorganismos de la orofaringe hacia las vas
respiratorias inferiores; el riesgo aumenta entre los 5 y 15 das de ventilacin.4, 8, 9, 16, 18
En nuestro estudio encontramos que la variable das de ventilacin est asociada a la aparicin de
neumona nosocomial. La media de das en ventilacin en el momento que se realiza el diagnstico de la
infeccin fue de 6 1,68. La presencia de infeccin respiratoria prolonga el tiempo de ventilacin y
favorece la aparicin de enfermedad pulmonar crnica; en nuestro trabajo los pacientes con neumona,
tuvieron un promedio de das en ventilacin de 14,7 7,7 das.
El ltimo factor analizado fue el nmero de episodios de reincubaciones. Se estima que los episodios de
extubaciones accidentales, ocurren entre 4 y 8 veces por 100 das en ventilacin y se presentan
generalmente en el momento de la aspiracin. Estos episodios ms las reintubaciones que pueden ocurrir
por otras causas (fracaso de la extubacin, obstruccin, escape y mala localizacin del tubo endotraqueal)
provocan mayor traumatismo de la va area y mayor arrastre de grmenes hacia las vas respiratorias
inferiores lo cual aumenta el riesgo de aparicin de neumona adquirida.20
En el perodo analizado, los pacientes infectados tuvieron un mayor nmero de episodios de
reintubaciones que los no infectados. Sin embargo, las reintubaciones fueron significativas luego del
diagnstico de neumona, generalmente por el fracaso de la extubacin causado por el proceso
bronconeumnico o por obstrucciones del tubo endotraqueal. Los episodios de reintubaciones en el grupo
de neonatos con neumona antes del diagnstico, fueron similares a los observados en el grupo sin
infeccin; los episodios de extubaciones accidentales en el primer grupo, estuvieron en 5,5 veces por 100
das ventilados.
Conclusiones
Entre los factores analizados, el tiempo de permanencia en el respirador fue el nico relacionado con
neumona nosocomial durante perodo analizado. En investigaciones futuras queremos estudiar como
influyen los factores malnutricin, uso de antibiticos de amplio espectro, uso de bloqueadores
neuromusculares y posicin del paciente.
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Recibido:
25
de
enero
de
2005.
Aprobado:
15
de
febrero
de
2005.
Dra. Tania Roig lvarez. Hospital Ginecoobsttrico Docente Ramn Gonzlez Coro. Calle 21 No. 854,
entre
4
y
6,
Vedado.
Ciudad
de
La
Habana.
E- mail: jose.varea@infomed.sld.cu y neogcoro@infomed.sld.cu
1Especialista de I Grado en Neonatologa. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
2 Especialista de II Grado en Neonatologa. Profesor Auxiliar de Neonatologa de la Facultad de
Medicina Comandante Manuel Fajardo
3Especialista de I Grado en Microbiologa.
Lasupervivenciatotaldelospacientesventiladosfuede(89.9%).
Los puntos de actuacin mas importantes de enfermera en este grupo de recin nacidos y con las
diferentessistemasdemonitorizacin,soporteauxiliarymodalidadesdeventilacinfueron:
SaturacinO2:LosmonitoresdesaturacindeO2,opulsioximetradeformasimplificada,determinanel
valordelasaturacindeoxgenoylafrecuenciadelpulsoemitiendounaluzrojayotrainfrarroja,que
atraviesanlostejidosdelorganismoylleganaunfotodetector,steprocesalassealesparaidentificarel
pulsoycalcularlaSatO2;elclculosebasaenelhechodequelasangresaturadadeO2,absorbemenos
laluzrojaqueladesoxigenada.
Lamisindeenfermeraeselcontroldelosnivelesdeoxigenacindelospacientes;loidealesmantener
nivelesdeSat.O2de88%92%.
Fijaremos los lmites de alarma en 85% (mnimo) y 95% (mximo); si se alcanzan estos niveles,
actuaremosenconsecuencia,evitandoaslesionesgravesalpaciente.
Puntos clave de enfermera: A) Fijacin de alarmas mxima y mnima. B) Eleccin del punto de
medicin, evitando reas con edemas. C) Rotacin peridica de la zona de medicin para evitar
quemaduras.
Presin transcutnea de O2 y CO2. Un avance importante en el control no invasivo de los gases
respiratoriosO2yCO2,hasidolaaparicindelosmonitorestranscutneosdeambosgasescombinados
enunsoloelectrodo.EstosequiposfuncionandetectandoelO2yelCO2quedifundealostejidos,por
medio de un electrodo caliente, que vasodilata la zona para mejorar el resultado de la medicin.;
evitaremossuutilizacinlos primerosdasenprematurosextremos,porelpeligrodequemadurasen
piel.
Lacalibracindelequipoesmascomplejaqueenelcasodelospulsioxmetros,aligual
quesufijacinapielymantenimiento.
Puntosclavedeenfermera:A)Calibracin.B)Situartemperaturadelelectrodoa43.5C.C)Fijacinde
alarmasdemximoymnimo.D)Eleccindelpuntodemedicin.E)
Rotacinperidicazonademedicinparaevitarquemaduras.
Calentadorhumidificadordegases.Todoslossistemasdeventilacinneonatalutilizanuncalentador
humidificador de los gases inspirados. La temperatura y el grado de humedad de los gases ha de
mantenerse en niveles que no daen las delicadas estructuras del aparato respiratorio de los recin
nacidos.Lacorrectahumidificacinycalentamientodelosgases,escondicinbsicaparaminimizarel
impactodelaventilacinasistida;latemperaturadeentradaserde3737,5Cylahumedadrelativa
del100%.
Puntosclavedeenfermera:A)Fijacinymantenimientodelatemperaturayniveldelaguaestril.B)
Vigilanciadepresenciadeaguaentubuladuras(condensacin).
Aspiracindelavaarea.Esunprocedimientohabitualpracticadoenlosrecinnacidosventiladosy
cuya finalidad es mantener permeable la va area; todo paciente sometido a ventilacin mecnica,
requiereenalgunaocasinprocederalalimpiezadeltuboendotraquealyaspiracindelassecreciones
bronquiales.
Nosotrosutilizamossistemasdeaspiracinabiertaycerrada;aunquelosdossonigualdeefectivos,los
primerossonmascarosytienenunacurvadeaprendizajemaslenta.
Puntos clave de enfermera: A) Tcnica estril. B) Evitar los desreclutamientos pulmonares, en lo
posible.C)LimitareltiempodelprocedimientoparaevitardesaturacionesdeO2(suspendersiSatO2
bajade8085%).D)Nohayindicacindelavadosbroncoalveolares.E)Nuncaserunprocedimiento
rutinario.
Ventilacinnoinvasiva,CPAPneIMVn.Estamodalidadventilatoriatienemenosefectoscolaterales
quelaconvencional,aunquenoestexentadellosytienesuslimitacionesencuantoaefectividad.
La aparicin de los nuevos sistemas de CPAP e IMV nasal de baja resistencia hace unos aos, ha
propiciadosuutilizacindemanerahabitualenlasUCIneonatales.
Laprecocidaddesuusoenunneonatocondistrsrepiratorio,puedemarcarladiferenciadetenerque
recurriralaintubacintraquealono.
Esimportanteelconocimientoexactodelequipoquevamosausar,laeleccindeltamaodelgorroque
vaafijarlastubuladurasyladeterminacindeltamaodelaspiezasnasalesaaplicar.
Puntosclavedeenfermera:A)Montaje,calibradodelequipoycolocacindelosnivelesdealarmapara
presinyFiO2.B)Mantenimientodehumedadytemperatura.C)Eleccindeltamaodelgorro,delas
piezas de silicona y sellado de stas con nariz. D) Posicin confortable del nio. E) Control de la
distensinabdominal.F)Observacindeposiblesdaosnasales.G)Cuidadosdelpacienteysistemasise
realizamtodocanguro(pielniopielmadre)durantelaCPAPn.
Ventilacinmecnicaconvencionalsincronizada.Laventilacinmecnicaconvencionalhaevolucionado
conelpasodel tiempodemaneraimportante; estasinnovacioneshansignificadoparaenfermerael
aprendizajeypuestaaldaconunosequiposmuycomplejosylavigilanciaycontroldenumerosas
variables.
Almismotiempo,elmanejocuidadosoyregladodeestosequipos,susautocomprobaciones,medicin
continua del flujo y presiones, alarmas y deteccin de autofallos, proporcionan mayor seguridad al
paciente.
Laventilacindelavaareaserealizaatravsdeuntuboendotraqueal(TET),recayendoenenfermera
latareadesufijacinymantenimientoevitandosudesplazamientoyvigilandolaaparicindelesiones
colaterales.
Sonpuntosclavedeenfermera:A)Conocimientoafondodelosequiposymodosdeventilacin.B)
Limpiezaymontajedeventiladoresytubuladuras.C)Nivelcorrectodehumedadytemperatura.D)
Establecimientodelasalarmasycorreccinencasodeactivarse.C)Vigilanciadinmicadelosvalores
detrabajoestablecidos.D)Conocimientodelacausa,efectoysolucindelosfallosdelsistema.E)
Registrosactualizadosypormenorizados.E)Confortdelpacienteycambiosposturales.F)Fijacindel
TET,mantenimientodelapermeabilidadyvigilanciadelesiones.G)Comprobacinperidicaposicin
del TET por auscultacin y anotacin distancia introducida. H) Posicin correcta de la cabeza. I)
Cuidados del paciente y sistema si se realiza mtodo canguro (piel niopiel madre) durante la
ventilacin.
Ventilacindealtafrecuenciaoscilatoria(VAFO).Estemododeventilacin,queseutilizaennuestro
pasdesdehaceunadcada,escompletamentediferentealaventilacinconvencional.
Enestemodolamovilidaddelpacienteestalgorestringida,porloquedebemosevitarlaformacinde
lceras de decbito. Tambin es conveniente el uso de monitores de presin transcutnea de O2 y
CO2,porelpeligrodehipocapnia.
Esmuyimportantemantenerlavaareaconunaltogradodehumedad,yaqueelflujoelevadodegas
quesenecesitaenVAFO,puedeproducirlesioneseinclusonecrosis,delepiteliotraqueobronquialpor
desecacincelular.
Son puntos clave de enfermera: A) Movilizacin cuidadosa para evitar escaras por decbito. B)
Vigilanciadelahumedaddelosgasesinspirados.C)Evitareldesreclutamientopulmonar.D)Optimizar
laaspiracinmediantesistemascerrados.E)Mantenimientodelavaareapermeable.Oxidontrico
inhalado(ONi).Ensuorigensteeraungasindustrialtxico,delquerecientementesehadescubiertosu
capacidaddeproducirunavasodilatacinselectivapulmonar,inhaladoabajasdosis.
Elgasseintroduceenlaramarespiratoriadelsistemadeventilacin,aconcentracionesmuybajas(5a20
partespormilln),necesitandounamonitorizacinmuyprecisadelacantidadadministradaydelNO2,
queesunmetabolitomuytxicoqueseformadesuuninconelO2.
Son puntos clave de enfermera: A) Montaje y calibrado del equipo. B) Conexin del equipo al
ventilador.C)Controlyvigilanciadealarmas,nivelesdeNOydeNO2.D)Vigilanciadebotelladegas
derepuesto.
Discusin. EnlamedicindelaSatO2intervienenvariosfactores:elgastocardaco,lacapacidadde
transportedeO2delasangre,quedependedelaconcentracindeHbylaafinidaddelaHbporelO2
(relacinHbfetal/Hbadulta).
Laexactitudenlamedicinhaidomejorandoconlosaos;actualmentehayciertastecnologas,comola
Massimo,quediscriminaelmovimientodelpuntodeimplantacindelsensor,paramejorarelresultado
delclculo.
LaimportanciadelamedicincontnuadelaSpO2radicaenlaexistenciadeunaoxigenacinptimade
lostejidos;unoxgenobajo(hipoxia)puedecondicionarlesincelularadiferentesnivelesyunoxgeno
alto(hiperoxia)puededaarigualmente,comosucedeenlaretinopatadelaprematuridad,produciendo
cegueraenmayoromenorgrado.
Losmonitorestranscutneosdeoxgenoaparecieronenelmercadohacedosdcadas,perosuusonose
popularizhastalaconjuncinenunsoloelectrododelanlisiscontinuodelO2yelCO2.Sibienla
concordanciadelO2depielyarterialesbastantebuena,nosucedelomismoconelCO2;sinembargoen
esteltimocasosevaloramaslatendenciaalaumentooladisminucinqueelvalorabsoluto.Elmonitor
transcutneo permite un control efectivo de los gases sanguneos, sin tener que recurrir a sistemas
invasivos,evitandomanipulacin,infecciones,etc.
Losgasesinspiradosporlosrecinnacidosventiladosmecnicamentedebenentrara3737.5Cycon
humedadrelativadel100%,loquecorresponderaa44mgrsdeaguaporlitroentrminosdehumedad
absoluta.Alteracionesimportantesdeestosparmetrosllevaranadesecacincelularyalteracingrave
quesoloserealizarenpacientesestablesrespiratoriayhemodinmicamenteybajolaatentasupervisin
demdicosyenfermeraexperta.
Estemtodoestextendindose,dadoquelosresultadossonpositivosencuantoaladuracindela
ventilacin,lasnecesidadesdeoxgenoylamejorinterrelacinmadrehijo.Esunavancequesupone
paralaenfermeraestarmuypendiente,enesosmomentos,albinomionioysistemadeventilacin,para
quetodotranscurrasinincidencias.
LaVAFOesunamodalidadventilatoriacompletamentediferentedelaventilacinconvencional,quese
efectautilizandovolmenestidalmuypequeos(12ml/kg),prcticamenteeldelespaciomuerto
anatmico,afrecuenciassuprafisiolgicas(300900porminuto),loqueequivalea515Hz.
EsmuyefectivaparadisminuirelCO2delpaciente,loqueconsiguepormediosmuycomplejosynodel
todoexplicados;laoxigenacinseconsigueaplicandopresionesmediaselevadasenlavaarea.
Lautilizamos nicamentecomomedidaderescateparaaquellosenfermosenlosquelaventilacin
convencionalfracasaoenaquellosniosquetienenescapesareospersistentes,comoneumotraxy
enfisemaintersticial.
Este modo, de uso habitual en las UCIN del mundo entero, ha significado poder rescatar
ventilatoriamenteapacientesquehacediezoquinceaosnosobrevivan.
Elxidontricoinhaladoeselnicotratamientoparalahipertensinpulmonarpersistentedelrecin
nacido,aprobadoporlaAgenciaEuropeadelMedicamentoylaFDAamericanaysehaaprobadosuuso
comogasmedicinal.
Graciasaqueproduceunavasodilatacinvascularpulmonarselectiva,noinducehipotensinsistmica.
Recientes estudios apuntan a que su uso en pretrminos muy inmaduros que precisen ventilacin
mecnica, podra beneficiarles, dada la importancia de este gas en la gnesis de la vascularizacin
pulmonar,mejorandolagravedaddeladisplasiabroncopulmonar.
Aunqueelgasestxicosiseinhalaadosiselevadas,elusomdicoalasdosisrecomendadasyenlocales
debidamenteventilados,notienesignificacinparaelpersonalquetrabajamosenlasUCIN,segnvarios
trabajospublicados.
Conclusiones.
Todosestosavancestecnolgicosrequierenunpersonalespecializadoyencontinuoaprendizaje,que
obligaalaenfermeradelasUCINalconocimientoyprcticadenuevasformasdecuidado.
Elincrementodelasupervivenciaderecinnacidoscadavezmaspequeos,noessolodebidoala
mejoradelatecnologa,sinotambingraciasalaprcticadeunoscuidadosdeenfermeraespecficos,
basadosenlaminuciosidadyenelcumplimientodeprotocolosactualizados.
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medigraphic Artemeni lsnaea
pacientes con >34 SDG, en un hospital de segundo nivel de atencin, para ofrecer un panorama realista
que ayude a tomar decisiones al equipo encargado del cuidado del binomio materno fetal en embarazos
prematuros tardos.
MATERIAL Y MTODOS
Se trat de un estudio retrospectivo, exploratorio realizado en el Hospital General de Rioverde, San Luis
Potos, institucin de segundo nivel de atencin que pertenece a la Secretara de Salud. Esta institucin
atiende 2,400 nacimientos anualmente (promedio de los ltimos 5 aos). La sala de neonatologa admite
250 recin nacidos por ao, con menos del 5% de ingresos nacidos fuera de la institucin. Durante el
perodo estudiado (1 de enero de 2004 a 31 de diciembre de 2006) se atendieron 7,460 partos.
Criterios de inclusin
Para el caso de los pacientes prematuros tardos
(near term newborn o late preterm, en la literatura
Tabla 1
Principales caractersticas perinatales (n=48)
Frecuencia Porcentaje
Enfermedades maternas
Infeccin de vas urinarias 10 21
Diabetes mellitus 3 6
Diabetes gestacional 2 4
Preclampsia/eclampsia 6 13
Sin trabajo de parto 27 56
Indicacin de interrupcin del embarazo
Oligohidramnios 5 10
Corioamniotis 2 4
Ruptura prematura de membranas 4 8
Hipomotilidad fetal 3 6
Preclampsia/eclampsia 5 10
Trabajo de parto pretrmino 19 40
Gemelar 3 6
Otras 7 15
Indicacin de cesrea
Desproporcin cefaloplvica 2 4
Iterativa 8 17
Periodo intergensico corto 3 6
Tranverso/plvico 6 13
Gemelar 4 8
Preclampsia/eclampsia 5 10
Otras 5 10
Total de nacimientos por cesrea 33 69
Edad gestacional promedio (DE) 35.5 (1.2)
Tabla 2
Datos del neonato (n=48)
Variable Frecuencia Porcentaje
Apgar <7 a los 5 m 11 23
Requerimiento al nacer de PPI*/IET** 11 23
Esteroides antenatales 4 8
Sexo masculino 33 69
Peso al nacer
Promedio (DE) 2,148 (450)
*PPI: Presin positiva intermitente. **IET: Intubacin endotraqueal.
7, a los 5 minutos, y requiri asistencia al nacer con
presin positiva y ventilacin con bolsa y mscara
(Tabla 2).
El diagnstico respiratorio ms frecuente fue el de taquipnea transitoria del recin nacido, seguido de
enfermedad de membrana hialina. En algunos pacientes se sospech infeccin pulmonar (seis pacientes) o
sistmica (13 pacientes), basado en las caractersticas clnicas o los antecedentes perinatales.
Se obtuvieron tres hemocultivos positivos: dos con E.coli y uno con Klebsiella.
Las complicaciones fueron principalmente respiratorias: tres casos de neumotorax (un caso con
ventilacin mecnica y dos casos con CPAP nasal) y tres pacientes presentaron hemorragia pulmonar. En
cuanto al manejo respiratorio, dos de cada tres pacientes iniciaron su manejo con casco ceflico y
oxgeno, sin embargo, la dificultad respiratoria progres y casi la mitad de los pacientes requirieron
Tabla 4
Condicin de egreso
Variable Frecuencia Porcentaje
Displasia broncopulmonar 2 4
Defunciones 3 6
Das de estancia
Promedio (DE) 6.3 ( 4.9)
Tabla 3
Diagnstico, complicaciones y manejo respiratorio
Condicin Frecuencia Porcentaje
Diagnstico respiratorio
Taquipnea transitoria del recin nacido 8 17
Enfermedad de membrana hialina leve 18 38
Enfermedad de membrana hialina grave 11 23
Neumona 6 13
Probablemente infectado 12 25
Complicaciones
Neumotrax 3 6
Hemorragia pulmonar 3 6
Apnea 2 4
Sangrado de tubo gastrointestinal 2 4
Manejo ventilatorio
Casco ceflico 33 69
Presin positiva continua de la va area nasal 21 44
Ventilacin mecnica 6 13
Surfactante 9 19
Uso de aminas 5 10
CPAP nasal. Uno de cada ocho requiri ventilacin mecnica. Se us surfactante como teraputica de
rescate en 20% de los pacientes (Tabla 3).
La mortalidad fue de 6%, los das de estancia promedio fueron seis, con una desviacin estndar de
cuatro (Tabla 4).
DISCUSIN
Tambin llamados los grandes impostores, los pacientes prematuros tardos pueden pasar por recin
nacidos cercanos al trmino, pero frecuentemente presentan signos de inmadurez fisiolgica o
alteraciones de la transicin en el periodo neonatal.1-3
En este trabajo, la incidencia de enfermedad
respiratoria en neonatos de 34 a 36 6/7 SDG, fue de 6.5 en 1000 nacidos vivos. Las hospitalizaciones en
pacientes prematuros tardos significaron 25% de las admisiones a la sala de neonatologa durante el
perodo de estudio, 25% de estos pacientes (de 34 a 36 6/7 semanas de gestacin) presentaron falla
respiratoria de grado variable. Los datos acerca de la morbilidad respiratoria en prematuros tardos son
difciles de obtener, ya que las bases de datos se han focalizado en menores de 32 SDG. Se ha estimado,
sin embargo, que en EUA los ingresos de 34 a 36 6/7 SDG significan el 33% de todos los ingresos a las
Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN).5,6
La discrepancia entre este reporte y la proporcin encontrada en este trabajo (25.6% vs 33%), puede
deberse a diferencias en la poblacin atendida y al nivel de atencin de cada hospital.
La enfermedad materna ms frecuente fue la infeccin de vas urinarias, seguida de los padecimientos
hipertensivos del embarazo. La diabete materna, que se ha relacionado fuertemente con la presencia de
SDR neonatal, se present en uno de cada 10 pacientes. Concordantemente con otras series, el nacimiento
por cesrea (69% de los casos) fue alto.7-9 La indicacin para cesrea ms frecuentemente conferida por
el gineclogo fue: Cesrea iterativa o el tener periodo intergensico corto, lo que represent 20% de
los casos, seguido de producto en posicin transversa o plvica. Comparado con el estudio de Jain y cols.
en donde 50% los pacientes de trmino nacieron por cesrea, practicada porque sus madres haban tenido
una cesrea previa.10 En el presente trabajo, se incluyeron slo gestaciones de pretrmino, por lo que el
tener una cesrea previa slo se present en 20% de las indicaciones de interrupcin de embarazo. En
59% de las pacientes no se haba establecido trabajo de parto, y uno de cada cuatro neonatos tuvieron
Apgar menor a 7, por lo que requirieron presin positiva intermitente (PPI) durante la reanimacin
neonatal, es decir, presentaron alteraciones durante el proceso de transicin que ameritaron intervencin.
Es bien sabido que las ltimas semanas de gestacin son crticas para el desarrollo fetal y su maduracin,
lo que gradualmente prepara al recin nacido para la transicin. Los cambios bioqumicos y hormonales
que acompaan el trabajo de parto espontneo y el nacimiento vaginal, tambin juegan un rol importante
en esta transicin.
El uso de esteroides antenatales fue bajo, probablemente debido a que no se previ que un nacimiento
pretrmino tuviera lugar, y porque que la norma que se sigue dentro de la institucin, indica el uso de
esteroides antenatales en pacientes de 26 a 32 semanas de gestacin. Como en otros estudios,
predomin el sexo masculino.
Los diagnsticos respiratorios dados por los mdicos tratantes variaron, aunque en este estudio se dej el
diagnstico de egreso, en muchos casos al inicio se diagnostic como Taquipnea Transitoria del Recin
Nacido (TTRN), y se modific en funcin de la gravedad clnica y radiolgica. Basados en los
antecedentes del caso o en las caractersticas clnicas en algunos casos se diagnosticaron dos o ms
patologas en el mismo paciente, como neumona ms SDR. En los resultados se muestran todos los
diagnsticos realizados. En una cuarta parte de los casos se realiz el diagnstico de Enfermedad de
Membrana Hialina (EMH) grave. Aunque la mayor parte de los prematuros tardos sufrieron un
padecimiento respiratorio transitorio y se recobraron sin consecuencias a largo plazo, un nmero
significativo de pacientes (25%) progres a una falla respiratoria severa. Dos de cada tres pacientes
tuvieron como manejo inicial la colocacin de casco ceflico y oxgeno, y de stos casi la mitad progres
a CPAP nasal, por la gravedad del cuadro respiratorio. En uno de cada cuatro pacientes se utiliz
ventilacin mecnica, y en uno de cada cinco se utilizaron aminas.
Las complicaciones fueron: neumotorax en tres casos, y en otros tres, se present hemorragia pulmonar.
Estos infantes no slo requirieron un periodo de hospitalizacin prolongada, sino tuvieron un riesgo
mayor de tener alguna enfermedad crnica pulmonar y muerte.
La impresin general de los mdicos es que la dificultad respiratoria en el RN prematuro tardo es una
enfermedad benigna, autolimitada que requiere una mnima intervencin. Muchos de estos pacientes se
encontraron asintomticos inmediatamente despus del nacimiento o presentaron un esfuerzo respiratorio
leve, bajos requerimientos de oxgeno y hallazgos radiolgicos sugestivos de retencin de lquido
pulmonar (pulmn hmedo) o EMH leve.
Sin embargo, una fraccin de estos infantes, aproximadamente el 23% en este estudio, progresan
en sus requerimientos de oxgeno y en el apoyo ventilatorio, con cierto grado (no bien definido) de
hipertensin pulmonar y deficiencia de surfactante.
Recientemente se ha asociado la TTRN a una deficiencia de surfactante.4 A la par se ha estudiado el
papel de los mecanismos aclaradores de lquido pulmonar, sobre todo el papel del transporte de sodio
epitelial a travs de canales de sodio sensibles a Amiloride, que se activan con el trabajo de parto,
siendo el SDR mucho menos frecuente en el parto vaginal. La progresin de la insuficiencia respiratoria a
una Falla Hipxica Severa (FHS) se acompaa de: a) hipertensin arterial pulmonar con cortocircuitos
de derecha a izquierda por conductos fetales, b) disfuncin del surfactante con colapso alveolar y c)
dao producido por la ventilacin y las concentraciones altas de oxgeno.5
Las estrategias teraputicas al alcance de nuestra unidad de cuidados intensivos neonatales son el apoyo
ventilatorio convencional, la ventilacin sincrnica y el manejo integral de soporte de los pacientes,
adems de la aplicacin de surfactante pulmonar natural.
Complementaria a ellas, se encuentra el monitoreo no invasivo y el manejo protocolizado de invasin y
manipulacin mnima, que se lleva a cabo desde hace 10 aos. Otras teraputicas utilizadas en la Falla
Hipxica severa, pero no disponibles en muchos pases de Latinoamrica, son: la inhalacin de oxido
ntrico, ventilacin de alta frecuencia, oxigenacin por membrana extracorprea y en fase de
experimentacin, la ventilacin lquida.5 En este estudio la mortalidad fue de 6% y en esta serie de casos,
dos pacientes presentaron el diagnstico de displasia broncopulmonar de moderada a severa.
CONCLUSIONES
La frecuencia de sndrome de dificultad respiratoria en pacientes prematuros tardos fue de siete por 1000
nacidos vivos. Una cuarta parte de estos pacientes progresan a enfermedad respiratoria severa.
Predomin el nacimiento por cesrea en dos de cada tres nacimientos, as como el sexo masculino en el
69% de los casos. La indicacin de cesrea ms frecuente fue iterativa y por perodo intergensico corto.
No tuvieron trabajo de parto 59% de las pacientes. El diagnstico ms frecuente fue enfermedad de
membrana hialina en 38% de los casos. La mortalidad fue de 6%. En Mxico, al igual que en otros pases,
un nmero significativo de recin nacidos son producto de gestaciones prematuras tardas, y ms de 50%
ocurren por cesrea. De estos pacientes, una proporcin importante presenta
complicaciones respiratorias. La decisin de interrumpir un embarazo debe considerar estos aspectos,
para una mejor toma de decisiones en el equipo de atencin perinatal y para informar
verazmente a los padres.
that NIPPV is equally effective for patients with kyphoscoliosis whether administered with a volumetric
ventilator or a BIPAP device. Subjective response and tolerance seem to be slightly better with BIPAP.
Arch Bronconeumol. 2003;39:13-8.
Keywords: Non-invasive ventilation. Pressure support. Kyphoscoliosis.
Originales
Efectos fisiolgicos de la ventilacin no invasiva en pacientes con EPOC
Physiologic Effects of Noninvasive Ventilation in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Jorge Y. Nemea, , , Amalia M. Gutirrezb, M. Cristina Santosb, Marta Bernc, Cristina Ekrothb,
Jos P. Arcosb, Hctor Priza and F. Javier Hurtadoa
a
Objetivo
La ventilacin mecnica no invasiva ha sido til en el tratamiento de algunas formas de insuficiencia
respiratoria aguda y crnica. Sin embargo, sus posibles beneficios para pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave en fase estable continan siendo objeto de controversia. La
combinacin de presin positiva continua de la va area (CPAP) y presin de soporte (PS) puede mejorar
la mecnica respiratoria, el trabajo muscular y la ventilacin alveolar. Estudiamos los efectos fisiolgicos
de diferentes cifras de CPAP y CPAP + PS en pacientes con EPOC grave en fase estable.
Pacientes y mtodos
En 18 pacientes se determinaron el trabajo respiratorio, el patrn respiratorio, la oximetra de pulso y los
gases sanguneos en las siguientes condiciones: a) basal; b) CPAP: 3 cmH2O; c) CPAP: 6 cmH2O; d)
CPAP + PS: 3 y 8 cmH2O, respectivamente, y e) CPAP + PS: 3 y 12 cmH2O, respectivamente.
Resultados
La CPAP de 3 y 6 cmH2O se asoci con aumento del volumen corriente (Vc), que de un valor basal medio
( desviacin estndar) de 0,52 0,04 pas a 0,62 + 0,04 y 0,61 + 0,03 l, respectivamente. La ventilacin
minuto aument de 8,6 + 0,5 a 10,8 + 0,6 y 10,9 + 0,5 l/min, respectivamente. El flujo medio inspiratorio
(Vc/Ti) pas de 0,35 + 0,02 a 0,44 + 0,02 y 0,41 + 0,02 ml/min, y la presin positiva al final de la
inspiracin intrnseca (PEEPi dinmica) disminuy de 1,63 + 0,7 a 1,1 + 0,06 y 0,37 + 0,4 cmH2O,
respectivamente. La CPAP no disminuy el trabajo respiratorio. La asociacin de CPAP de 3 cmH2O con
PS de 8 y 12 cmH2O aument el Vc a 0,72 + 0,07 y 0,87 + 0,08 l, mientras la ventilacin minuto aument
a 12,9 + 0,8 y 14,9 + 1,1 l/min, respectivamente. El Vc/Ti tambin aument a 0,50 + 0,03 y
0,57 + 0,03 l/s, respectivamente. El trabajo respiratorio disminuy desde 0,90 + 0,01 a 0,48 + 0,06 y
0,30 + 0,06 J/l, mientras que la PEEPi dinmica aument a 1,30 + 0,02 y 2,42 + 0,08 cmH2O,
Key words: Noninvasive ventilation; Pressure support ventilation; Chronic respiratory failure; Work of
breathing; Pulmonary disease, chronic obstructive; COPD; Continuous positive airway pressure
Correspondencia: Dr. J.Y. Neme. Departamento de Fisiopatologa. Hospital de Clnicas. Avda. Italia,
s/n, 15. piso. Montevideo. Uruguay.