Você está na página 1de 37

Flvia Maria Fonseca e Silva

OCLUSO EM PRTESES FIXAS TOTAIS


IMPLANTO-SUPORTADAS

Belo Horizonte
Faculdade de Odontologia da UFMG
2010

Flvia Maria Fonseca e Silva

OCLUSO EM PRTESES FIXAS TOTAIS


IMPLANTO-SUPORTADAS

Monografia apresentada ao Colegiado do Programa de


Ps-Graduao da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito
parcial para obteno do grau de especialista em Prtese
Dentria.
Orientador: Prof. Jos Augusto Csar Discacciati

Faculdade de Odontologia UFMG


Belo Horizonte
2010

Como deixar de agradecer e dedicar este trabalho queles que de alguma forma colaboraram
para a sua realizao: meu marido Ricardo (companheiro de vida e profisso), minhas filhas
Jlia e Mariana e meus pais Luiz e Arly.

AGRADECIMENTOS

DEUS, presena constante em minha vida, onde est minha maior fora para superar
desafios.

Ao meu orientador Jos Augusto Csar Discacciati, pelas orientaes, dicas, sugestes e
amizade, no s na realizao desta monografia mas, tambm, durante todo o curso de
Especializao em Prtese Dentria.

Aos professores do curso de Especializao em Prtese Dentria.: Prof. Eduardo Lemos de


Souza, Prof. Marcos Dias Lanza, Prof. Rmulo Hissa Ferreira, Prof. Wellington Mrcio dos
Santos Rocha pelas orientaes passadas durante todo o curso, tambm muito teis para a
realizao deste trabaho.

s bibliotecrias rica Fruk Guelfi e Marina dos Santos Mariano pela enorme ajuda na busca
dos artigos para a realizao deste trabalho.

SUMRIO

1 INTRODUO................................................................................................................. 7

2 OBJETIVO........................................................................................................................ 9

3 METODOLOGIA............................................................................................................ 10

4 REVISO DE LITERATURA........................................................................................ 11

4.1 Biomecnica dente/implante................................................................................. 11


4.2 Influncia das cargas oclusais............................................................................... 18
4.3 Consideraes oclusais em prteses sobre implantes........................................... 22
4.4 Esquemas oclusais em prteses fixas totais implanto-suportadas......................... 24

5 DISCUSSO...................................................................................................................... 30

6 CONCLUSO................................................................................................................... 34

7 REFERNCIAS............................................................................................................... 35

RESUMO

O estudo da ocluso e sua aplicao esto diretamente ligados a todas as reas da


odontologia. Desta forma, a implantodontia tambm no poderia estar desvinculada destes
conhecimentos. O conhecimento das diferenas biomecnicas entre dentes e implantes
fundamental para a correta aplicao dos princpios da ocluso, pois estas diferenas levaro
padres de dissipao de foras, fundamentais para a determinao do sucesso das prteses
implanto-suportadas. O objetivo desta monografia , atravs de reviso de literatura, procurar
um padro oclusal favorvel para prteses fixas totais implanto-suportadas diminuindo os
efeitos das sobrecargas oclusais e consequentemente diminuindo as taxas de insucesso dos
implantes, permitindo que a restaurao funcione em harmonia com o sistema
estomatogntico.

ABSTRACT

Occlusal studies and its application are directly connected to all dentistry areas.
Therefore, implantology would not be disconnected to this knowledge. Biomechanics
differences between natural teeth and implants background is central for the correct
application of the occlusal principles, thus those differences would lead to dissipation of
forces, fundamental for the implant supported prosthodontics. The aim of this study is, by
literature review, search for a favorable occlusal pattern for implant supported fixed
prosthodontics minimizing occlusal overload effects and therefore decreasing implants failure
rates, allowing the restoration to work harmonically with the stomatognatic system.

1 INTRODUO

A introduo dos implantes dentrios osseointegrados, no incio dos anos 80, alterou
significantemente as possibilidades reabilitadoras da Odontologia (CHAPMAN, 1989).
Inicialmente, os implantes foram desenvolvidos para devolver funo e conforto a
pacientes edentados, tidos como invlidos orais, devido dificuldade em tolerar uma prtese
total removvel. Os implantes tentavam tornar as prteses inferiores mais estveis,
melhorando a qualidade de vida de seus usurios, com nfase, principalmente, no aspecto
funcional da prtese. Com o tempo, esta nova terapia foi sendo ampliada a regies de
edentulismo parcial ou com ausncia de um nico dente. Em qualquer destas situaes
fundamental que se tente sempre aliar esttica e funo (TELLES et al., 2003).
Devido ausncia de ligamento periodontal, os implantes osseointegrados, ao
contrrio dos dentes naturais, reagem biomecanicamente diferente s foras oclusais.
Acredita-se que os mesmos estejam mais propensos a sobrecargas oclusais que muitas vezes
so consideradas uma das causas potenciais de perda ssea periimplantar e de falhas na
prtese e/ou implante. Fatores relacionados sobrecarga como grandes cantilevers,
parafuno, desenho oclusal inapropriado e contato prematuro influenciam negativamente a
longevidade do implante. Ento, por isso, importante controlar a ocluso dentro do limite
fisiolgico e, assim, proporcionar uma carga ideal ao implante para garantir seu sucesso
longo prazo (KIM et al., 2005).
A escolha de um esquema oclusal para as prteses implantossuportadas larga e
geralmente controversa. Quase todos os conceitos so baseados naqueles desenvolvidos para
dentes naturais e transpostos aos sistemas de suporte dos implantes, com quase nenhuma
modificao. Pouca evidncia cientfica tem sido encontrada que justifique o uso de um
esquema oclusal especfico, ficando para o dentista a responsabilidade de minimizar a
sobrecarga na interface osso/implante atravs de um diagnstico apropriado, levando a um
plano de tratamento que fornea suporte adequado, com base nos fatores de fora individuais
do paciente. E ainda, proporcionando um esquema oclusal que minimize os fatores de risco e
permita que a restaurao funcione em harmonia com o restante do sistema estomatogntico
(MISH, 2000).

Segundo Gittelson (2002), a definio de ocluso encontrada no dicionrio mdico


Stedman onde a ocluso definida como o relacionamento entre as superfcies oclusais dos
dentes maxilares e mandibulares quando eles esto em contato, est incompleta, pois para
compreender ocluso deve-se reconhecer os efeitos que os contatos dentrios tm sobre a
articulao mandibular e sobre os msculos que controlam o movimento da mandbula. O
entendimento desta relao leva formao de um esquema que leva a uma ocluso
harmoniosa, saudvel e no destrutiva.

2 OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi, por meio de um levantamento bibliogrfico, verificar


diferentes possibilidades de aplicao de esquemas oclusais recomendados para ajuste de
prteses fixas totais implanto-suportada, levando em considerao as diferenas biomecnicas
entre dentes e implantes e a influncia das cargas oclusais na longevidade das prteses
implanto-suportadas.

10

3 METODOLOGIA

Esta monografia foi realizada mediante uma reviso de literatura, no sistemtica, tendo
como base livros e artigos publicados em peridicos. No foi dada nfase a um perodo de
tempo determinado, sendo colocado todos os artigos considerados de interesse sobre o
assunto. Fizeram parte da busca artigos publicados nos idiomas ingls e portugus
selecionados por meio de busca eletrnica com as seguintes palavras-chave: occlusion, dental,
implant.
A pesquisa de dados foi feita atravs dos sites da Biblioteca Brasileira de Odontologia
(BBO), da Literatura Latina Americana e Caribenha (LILACS) e do portal da Medline.

11

4 REVISO DE LITERATURA

4.1 Biomecnica dente/implante

A Engenharia biomdica, atravs da aplicao dos princpios da Engenharia aos


sistemas orgnicos, desencadeou uma nova era no diagnstico, no plano de tratamento e na
reabilitao do paciente. A biomecnica visa descrever as respostas dos tecidos biolgicos s
cargas neles aplicadas (MISH, 2000). As diferenas biofisiolgicas entre dentes naturais e
implantes dentrios endsseos so bem conhecidas, mas as caractersticas biomecnicas
potenciais derivadas destas diferenas permanecem controversas (KIM et al., 2005).
Ao contrrio dos dentes naturais, os implantes osseointegrados se encontram
anquilosados ao osso e no possuem ligamento periodontal, que responsvel pelos
mecanorreceptores, bem como tem a funo de absoro de choque (SCHULTE, 1995). Por
outro lado, a crista ssea ao redor dos implantes dentais pode funcionar como ponto de fulcro
para a ao de alavanca quando a fora aplicada (momento de tenso), indicando que os
tecidos periimplantares podem ser mais susceptveis perda ssea quando uma fora
aplicada. Por isso, essencial que se entenda as diferenas entre dente e implante e como
foras, tanto normais quanto excessivas, podem influenciar o comportamento de implantes
submetidos a cargas oclusais (KIM et al., 2005).
A presena de uma membrana periodontal ao redor dos dentes naturais reduz
significativamente a quantidade de tenso transmitida ao osso, especialmente na regio da
crista ssea do rebordo. Comparada com a de um dente, a interface ssea direta de um
implante no to resiliente, portanto a energia transmitida por uma fora oclusal no
parcialmente dissipada (o deslocamento da membrana periodontal dissipa a energia), mas ao
invs disto transmitida com uma intensidade mais alta ao osso adjacente (MISH, 2000).
A carga oclusal, na dentio natural, tem uma relao direta com as fibras
proprioceptivas do ligamento periodontal para proteger a dentina radicular, cemento e
ligamento periodontal de um trauma excessivo durante a mastigao, o que no acontece com
implantes orais. Mesmo no tendo mecanismo proprioceptivo derivado do ligamento

12

periodontal nos implantes dentrios, pode-se observar um relativo aumento na sensao e


capacidade neural de alguns pacientes, na regio ao redor das prteses sobre implantes. Esta
adaptao foi denominada como osseopercepo (STANFORD, 2005 b).
Osseopercepo sugere que uma compensao possvel atravs do aumento, na
conduo do peristeo, de informaes espaciais aps carga. A tenso induz mudanas na
forma da cortical e que so levadas at a membrana das clulas neurais como fora
(deformao). A capacidade do peristeo de agir como um medidor de fora na verdade
pode fornecer ao paciente a habilidade de desenvolver uma acuidade espacial e da forma dos
objetos pensada ser impossvel (KLINEBERG e MURRAY, 1999).
A tabela 1 apresenta um resumo das principais diferenas entre os dentes e os implantes.

TABELA 1
Diferenas entre dente e implantes
Dente
Implante
Conexo

Ligamento periodontal

Osseointegrao e anquilose
funcional

Propriocepo

Mecanorreceptores periodontais

Osseopercepo

Sensibilidade tctil

Alta

Baixa

Mobilidade axial

25-100 m

3-5 m

Fases de movimento

Duas fases
Primria: no linear e complexa
Secundria: linear e elstica

Uma fase
Linear e elstica

Padro de movimento

Primrio: movimento imediato


Secundrio: movimento gradual

Movimento gradual

Fulcro das foras laterais

Tero apical da raiz

Crista ssea

Caractersticas da carga

Funo de amortecimento
Distribuio de tenso

Tenso concentrada na crista ssea

Sinais de sobrecarga

Espessamento do ligamento,
mobilidade, facetas de desgaste,
frmito, dor

afrouxamento ou fratura do
parafuso, fratura da prtese ou do
intermedirio, perda ssea, fratura
do implante

Fonte: Kim et al. (2005).


Segundo Carr e Laney (1987), pacientes desdentados so capazes de produzir cinco
vezes mais cargas nas prteses sobre implante em relao aos pacientes desdentados com
prteses totais removveis. Isto acontece provavelmente devido incapacidade de manter
neurosensores com sensibilidade fina aos formatos, contornos e diferenciao das cargas
oclusais durante a mastigao.

13

A capacidade proprioceptiva dos implantes restaurados usualmente atribuda


deformao ssea dos mecanorreceptores do peristeo dos implantes submetidos carga.
Independentemente do mecanismo preciso desta propriocepo, tem sido mostrado que o
limiar de sensibilidade ttil aproximadamente oito vezes menor que em dentes naturais. Ao
realizar ou modificar os contatos em prteses sobre implantes, deve-se ter em mente que a
percepo de irregularidades e das cargas oclusais ser muito reduzida (DAVIES, et al.,
2002).
Os valores mdios de movimentao axial dos dentes no alvolo esto entre 25 e
100m, enquanto a amplitude de movimento dos implantes osseointegrados tem sido relatada
como sendo de aproximadamente 3 a 5m. O ligamento periodontal funcionalmente
orientado para uma carga axial, o que leva adaptao fisiolgica-funcional da tenso oclusal,
ao longo do eixo do dente e a uma adaptabilidade funcional do periodonto s mudanas em
condies de tenso. Alm disso, a mobilidade do dente do ligamento periodontal fornece
uma capacidade de adaptao da mandbula a deformaes sseas ou toro em dentes
naturais. No entanto, os implantes no possuem essas vantagens, devido falta de ligamento
periodontal (SCHULTE, 1995).
Quando submetido carga, a movimentao dos dentes naturais comea com uma fase
inicial de complascncia periodontal que primeiramente complexa e no linear, seguida
pela fase de movimentos secundrios que ocorrem com o envolvimento do osso alveolar . Em
contraste, um implante submetido carga inicialmente deflete em um padro linear e elstico,
e o movimento do implante sobre carga dependente da deformao elstica do osso. Ao
sofrer carga, a compressibilidade e a deformidade do ligamento periodontal nos dentes
naturais podem fazer muita diferena na adaptao s foras quando comparado aos implantes
osseointegrados (KIM et al., 2005).
Os sinais de trauma oclusal em dentes naturais geralmente so reversveis e inclui
hiperemia e sensibilidade oclusal ou ao frio, o que no acontece com os implantes endsseos.
A ausncia de uma interface de tecido mole entre o corpo do implante e o osso resulta no fato
de a maior parte das foras se concentrarem ao redor da regio osso/implante. A magnitude da
tenso pode causar microfraturas sseas o que leva perda ssea na regio de crista e com
posterior falha mecnica dos componentes protticos ou do implante. Geralmente isso ocorre
sem qualquer sinal de advertncia e no reversvel sem interveno cirrgica, resultando em
suporte reduzido do implante e aumento da profundidade do sulco ao redor do intermedirio.

14

A menos que a densidade ssea aumente ou a quantidade ou durao da fora diminua, a


condio provvel de progredir e chega a acelerar, at a perda do implante (MISH, 2000).
Segundo Davies et al. (2002) os implantes s devero ser submetidos a cargas oclusais
se sua osseointegrao for considerada como bem sucedida e para que esta osseointegrao
ocorra, algumas orientaes clnicas devem ser seguidas para aumentar as taxas de sucesso:
- o implante deve ser de um biomaterial adequado com propriedades de superfcies
apropriadas.
- uma estrutura ssea saudvel deve estar presente para suportar o implante.
- um procedimento cirrgico preciso deve ser realizado na manipulao do osso e o
implante.
- o implante deve ser inserido com o mnimo de trauma possvel para evitar o superaquecimento do leito receptor durante o seu preparo.
- o implante no deve ser submetido carga durante o perodo de cicatrizao entre 3
e 6 meses (este protocolo tradicional est sendo questionado atualmente).
A osseointegrao um processo biolgico que resulta em um relacionamento
estrutural ntimo entre o osso vital e o implante dentrio. Os implantes adequadamente
osseointegrados e cuidadosamente submetidos a cargas mostram uma capacidade de reteno
pelos tecidos do hospedeiro por vrios anos. A osseointegrao foi primeiramente definida
como uma conexo estrutural e funcional direta entre o osso e a superfcie do implante
submetido carga. Mais recentemente foi definido como o processo no qual uma fixao
rgida clinicamente assintomtica de um material aloplstico alcanada e mantida no osso
durante aplicao de carga funcional. A diferena significante entre a osseointegrao e a
unio dentria ao alvolo a ausncia do ligamento periodontal (ZARB, 1991).
Davies et al. (2002) consideram o sucesso do implante como sendo a ausncia de
mobilidade, radiolucidez associada, dor, infeco ou neuropatias iatrognicas, e perda ssea
vertical periimplantar menor que 1 mm no primeiro ano de carga e menor que 0,2 mm por
ano seguinte. importante, alm de definir o que considerado falha nos implantes, avaliar
como isto pode ser evitado.
Pode-se considerar falha em um implante aqueles casos nos quais os critrios de
sucesso no foram alcanados. A presena de inflamao periimplantar (periimplantite) com
um quadro clnico similar inflamao periodontal com perda ssea um elemento-chave.

15

Perimucosite tem sido relacionada com infeco dos tecidos mole ao redor dos implantes,
enquanto periimplantite implica no acompanhamento de perda ssea (NEWMAN e
FLEMMING, 1988).
Os estgios de falhas nos implantes foi sugerido por Newman e Flemming (1988) como:
1. inflamao gengival
2. hipertrofia gengival
3. aprofundamento progressivo de bolsa
4. perda progressiva de insero
5. perda ssea progressiva
6. alterao da microflora microbiana
7. sseo-desintegrao com mobilidade e radiolucidez periimplantar
8. esfoliao do implante
Os fatores etiolgicos sugeridos para a falha dos implantes so:
- reduo da resistncia do hospedeiro.
- acmulo de placa
- tenso oclusal
- fatores sistmicos como diabetes e tabagismo
Uma vez integrados, os implantes dentais, devem ser restaurados levando em conta a
ocluso pois cargas desfavorveis tem sido citadas como causa de falhas de implantes
(DAVIES et al., 2002).
Como as variveis oclusais dos dentes naturais so bem compreendidas, as
modificaes oclusais necessrias para uma reconstruo implanto-suportada ser mais
facilmente implementada. Para isto, necessrio entender alguns conceitos sobre o implante e
a sua estrutura ssea. Em primeiro lugar, a ausncia de ligamento periodontal nos implantes
faz com que a prtese absorva as tenses exercidas sobre eles. Estas foras de mordida so
primeiramente direcionadas para a crista ssea da interface do implante (GITTELSON, 2002).
A natureza das foras sobre os implantes pode ser descrita como de compresso,
tensiva e de cisalhamento. A fora de compresso tenta empurrar as massas umas contra as
outras. As foras de tenso rompem os objetos. As foras de cisalhamento sobre o implante

16

causam deslizamento. As foras de compresso tendem a manter a integridade da interface


osso/implante, enquanto a de tenso e a de cisalhamento tendem a separar ou romper tal
interface. As foras de cisalhamento so muito destrutivas para o implante e/ou osso, quando
comparada as outras modalidades de carga (MISH, 2000).
As propriedades anisotrpicas do osso tambm devem ser reconhecidas. Isto , as
propriedades do osso, especificamente quando submetido fora, devem ser sensveis
direo da fora aplicada. O osso mais resistente compresso, 30% mais fraco tenso e
65% mais fraco quando submetidos a foras de cisalhamento. O efeito das cargas anguladas
ou de deslocamento sobre o osso ainda mais exacerbado por causa da anisotropia do osso
cortical. O osso tambm sensvel ao ngulo no qual estas trs foras so aplicadas. Quanto
maior o ngulo no qual as foras compressivas so aplicadas, maior o potencial das foras
de cisalhamento e mais fraco o osso se torna compresso (REILLY e BURSTEIN, 1975). O
esquema oclusal usado para ajuste das prteses implanto-suportadas tenta eliminar ou reduzir
todas as cargas de cisalhamento sobre a interface osso/implante.
Existem diferentes densidades sseas, em diferentes partes da cavidade oral, que
respondem de maneira particular s foras aplicadas. Esta variao da densidade ssea deve
no somente ser considerada por sua posio na cavidade oral, mas tambm pela sua
localizao ao redor do corpo do implante em direo ocluso-apical, com a densidade da
crista ssea sendo mais importante do que a densidade apical do osso. Quanto menos denso o
osso, maior a penetrao da tenso no osso e maior o potencial de falha precoce do
implante. Um esquema oclusal deve ser estabelecido levando em considerao estes trs
fatores: ausncia do ligamento periodontal, propriedades anisotrpicas do osso, e sua
densidade varivel na cavidade oral.
Deve-se ter em mente a manuteno do osso ao redor dos implantes e da integridade
da prtese; isto conseguido no somente controlando as foras de mordida mas tambm o
nvel de tenso sobre a prtese e a interface osso/implante na crista. A tenso considerada
pela mecnica, atravs de frmula, como sendo a fora dividida pela rea no qual a fora
aplicada (S = F/A). Esta frmula mecnica pode ser usada como um guia para o planejamento
de reconstrues com implantes. Reconhecendo o fato de que a tenso pode ser reduzida pelo
aumento da rea de superfcie na qual a fora ser aplicada e tambm pode ser reduzida pela
diminuio da quantidade de fora fornecida a uma rea, estas variveis devem ser
modificadas para fornecer longevidade aos implantes. (GITTELSON, 2002).

17

As tenses internas que se desenvolvem em um sistema de implante e ao redor dos


tecidos biolgicos, sob uma carga imposta, podem ter uma influncia significativa na
longevidade dos implantes in vivo longo prazo. Como regra geral, um dos objetivos do
plano de tratamento deve ser a minimizao e a distribuio uniforme da tenso mecnica
sobre o sistema de implante e osso contguo (MISH, 2000).
Existem vrios fatores que podem aumentar a tenso sobre os implantes entre eles:
parafuno, posio do intermedirio no arco, dinmica mastigatria, tipo de restaurao
antagonista, direo das foras oclusais e proporo coroa-raiz (cantilever vertical). O no
reconhecimento destes potenciadores de tenso podem levar a falhas nos implantes. Deve-se
ento ter um cuidado para selecionar implantes de tamanho correto (a largura deve ser mais
importante do que o comprimento), nmero apropriado de implantes, na posio correta e
com um esquema oclusal adequado (GITTELSON, 2002).
As variveis restauradoras mencionadas anteriormente devem ser modificadas da
seguinte maneira:
1.

contatos cntricos - distribuio uniforme de contatos oclusais pequenos e


centrados no implante.

2.

contatos excntricos somente guia anterior, distribuda em vrios dentes.

3.

ngulo de contato dos dentes - dentes rasos quanto possvel para minimizar
as foras de cisalhamento, mas ainda desocluindo os posterior.

4.

posio de fechamento relao cntrica como definida por Dawson capaz


de controlar todos os contatos dos dentes.

5.

DVO - alterada, quando necessria, para criar correta forma dos dentes e
orientao.

(GITTELSON, 2002)
Com estas modificaes oclusais, as foras de mordida sero principalmente de
natureza compressiva nas prteses, nos implantes e no osso. Se os implantes estiverem
fornecendo algum tipo de guia, a tenso ser reduzida pela distribuio das foras sobre vrios
dentes anteriores. Mantendo os ngulos de contato dos dente rasos, o cantilever vertical, que
aumenta a tenso, ser reduzido, diminuindo
(GITTELSON, 2002).

assim a tenso sobre os implantes

18

O componente primrio da fora oclusal deve ser direcionado sobre o longo eixo do
corpo do implante, no em um ngulo ou seguindo um intermedirio angulado. O
intermedirio angulado usado apenas para melhorar o trajeto de insero da prtese ou o
resultado esttico final. Uma carga angulada sobre o longo eixo do implante aumenta as
foras de compresso na crista do rebordo, no lado oposto do implante para o qual a fora
dirigida e aumenta o componente de fora de tenso ao longo do mesmo lado. Quanto maior o
ngulo da fora para o longo eixo do corpo do implante, maior a carga potencialmente
prejudicial sobre a crista do rebordo sseo. A carga angulada aumenta a quantidade de tenses
na crista do rebordo ao redor do corpo do implante, transformando uma porcentagem maior da
fora em trao e cisalhamento e reduzindo a resistncia ssea sob compresso e tenso. Por
outro lado, a magnitude da tenso em torno do corpo do implante mnima e a resistncia
ssea mxima sob uma carga axial aplicada sobre o corpo do implante. Estes fatores
determinam a necessidade de eliminao das foras laterais (MISH, 2000).

4.2 Influncia das cargas oclusais

muito discutido o papel da sobrecarga oclusal sobre a falha dos implantes ou seu papel
sobre o comprometimento da osseointegrao. Principalmente porque h uma questo sobre
o que realmente constitui a sobrecarga (magnitude, posio, ngulo, etc) e o que pode ser
sobrecarga em um local ou um tipo de implante pode ser aceitvel em outro. A falha pode
ser tanto definida como a perda do implante ou a ocorrncia de perda ssea na crista
(STANFORD, 2005).
Mltiplos fatores podem contribuir para a ocorrncia de periimplantite, sendo que as
infeces bacterianas e a sobrecarga biomecnica so usualmente considerados como fatores
etiolgicos primrios . O acmulo de placa e depsitos bacterianos resultam em inflamao da
mucosa periimplantar, e subsequentemente induzem reabsoro ssea do osso marginal
periimplantar. Tambm tem sido mostrado que sobrecarga nos implantes orais podem resultar
em perda ssea marginal ou perda completa da osseointegrao do implante (ISIDOR, 1996;
MIYATA et al., 2002).

19

Miyata et al. fizeram uma srie de estudos para avaliar os efeitos da sobrecarga oclusal
sobre os implantes e sua possvel correlao com acmulo de placa. Em todos os estudos os
implantes foram realizados em macacos (Macaca fascicularis) e submetidos diversas foras
oclusais com acmulo de placa ou no.
No primeiro artigo da srie, Miyata et al. (1998) avaliaram implantes submetidos a
foras laterais, de lingual para vestibular, quando na posio de intercuspidao por perodos
de 1, 2, 3 e 4 semanas. As supra-estruturas fixadas aos implantes se encontravam com um
excesso oclusal de 100m. No foi observado nenhum defeito sseo ou reabsoro evidente.
Isso aconteceu provavelmente, devido ao fato da sobrecarga estar dentro dos limites
fisiolgicos tolerados pelo implante. Alm disso, os implantes estavam retidos em osso
cortical, que possui uma capacidade maior de absorver as tenses oclusais. Isto indica que
tenses oclusais de longa durao podem estimular a circulao sangunea, aumentando o
metabolismo sseo e conseqente melhora na remodelao ssea, conseguindo largura ssea
necessria para suportar a tenso oclusal. Neste estudo, as tenses oclusais no levaram
necessariamente reabsoro ssea, sendo que os implantes foram submetidos ao controle de
placa.
Em um segundo artigo (1997), foi mantida a supra-estrutura com um excesso oclusal de
100m porm, foi introduzida uma inflamao periimplantar experimental. medida que o
tempo com sobrecarga passava, pde-se observar reabsoro ssea ao redor dos implantes.
Estes resultados sugerem que a perda ssea ao redor dos implantes acelerada quando o
trauma oclusal ocorre juntamente com inflamao dos tecidos perrimplantares.
Seguindo a mesma linha de pesquisa, Miyata et al. (2000) avaliaram por quatro semanas
implantes submetidos sobrecarga atravs de uma supra-estrutura com excesso oclusal de
100m, 180m e 250m, sem a presena de inflamao. Os resultados mostraram que no
houve alteraes clnicas no primeiro grupo, mas com o excesso oclusal de 180m e 250m
houve uma tendncia para o aumento na profundidade de sondagem do sulco periimplantar.
Histologicamente o grupo controle (100m) no apresentou reabsoro ou destruio ssea,
nem migrao do epitlio. A maior parte da superfcie do implante estava bem integrada ao
osso. Nos modelos com 180m de excesso oclusal, foi observada pouca reabsoro ssea na
face vestibular atingindo quase metade do implante. No modelo final com excesso oclusal de
250m, a perda ssea vertical atingiu o pice do implante havendo tambm migrao epitelial
tanto no lado vestibular como no lingual do osso alveolar.

20

Os resultados sugerem que, mesmo quando h controle de placa, um aumento de 180m


na superfcie oclusal pode levar reabsoro ssea ao redor dos implantes. Foi demonstrado
tambm uma tendncia a um aumento na profundidade do sulco periimplantar nestes casos.
Isto sugere que a destruio pode estender-se no somente ao osso, mas tambm aos tecidos
moles ao redor dos implantes.
Segundo estes estudos, para que haja longevidade dos implantes parece importante a
manuteno de um bom controle de placa dos tecidos perrimplantares e deve-se evitar a
criao de excessos oclusais superiores a 100m durante a execuo da supra-estrutura dos
implantes.
Em um ltimo estudo, Miyata et al. (2002) avaliaram histologicamente as alteraes nos
tecidos periimplantares danificados, aps a remoo dos fatores causais (sobrecarga oclusal e
inflamao). Foram testados trs modelos experimentais por um perodo de oito semanas
conforme tabela abaixo:

TABELA 2
Modelos experimentais
Primeiras 4
Controle de
placa

semanas
Trauma
oclusal

Prximas 4 semanas
Controle de

Trauma

placa

oclusal

Modelo
Modelo experimental

(Modelo E)
Modelo controle negativo
(Modelo N)
Modelo controle positivo
(Modelo P)
Fonte: MIYATA et al., 2002
Foi observado que os tecidos periimplantares foram danificados por uma sobrecarga
produzida por um excesso oclusal de 250m como nos estudos anteriores. No houve
diferena significativa no nvel de destruio ssea entre os dois modelos experimentais.
Entretanto, se tenso oclusal adicionada aos tecidos periimplantares (atravs do aumento da
altura da prtese) a velocidade da destruio ssea bem maior do que quando s h

21

inflamao induzida pela placa. Quando os dois fatores destrutivos foram removidos (placa e
sobrecarga) os mecanismos de cicatrizao no funcionaram como esperado. Estes resultados
suportam a tese de que a regenerao e cicatrizao dos tecidos periimplantares no ocorre
devido ausncia do ligamento periodontal ao redor dos implantes ( MIYATA et al., 2002).
Em outro estudo em macacos, Isidor (1996) avaliou a sobrecarga em implantes
osseointegrados e comparou com implantes submetidos ao acmulo de placa. As prteses
causaram deslocamento lateral da mandbula durante a ocluso e resultaram em carga oclusal
excessiva, com direo lateral, nos dois implantes que fixavam as prteses. Ele observou que
a sobrecarga pode ser o fator principal para a perda de implantes j osseointegrados. Os
implantes submetidos ao acmulo de placa (atravs de fios de algodo mantidos ao redor dos
implantes) mantiveram a osseointegrao embora tenha sido observada uma perda ssea
marginal durante os dezoito meses de observao. Os resultados deste estudo mostra que o
acmulo de placa pode causar perda ssea marginal dos implantes pois, os implantes com
acmulo de placa, que no sofreram sobrecarga, apresentaram perda ssea. A presena de
inflamao na mucosa periimplantar nos implantes submetidos carga oclusal excessiva,
aumenta os efeitos da sobrecarga sobre eles (neste estudo os implantes foram submetidos a
cargas laterais que so mais deletrias). A carga oclusal excessiva foi a principal razo para as
falhas nos estudos de Isidor, pois somente neles ocorreu perda da osseointegrao.
Em outro estudo em 1997, Isidor confirmou seus achados atravs da realizao de
cortes histolgicos dos implantes usados nos estudos de 1996. Foi observado que a carga
oclusal excessiva em implantes orais pode resultar em completa ou parcial perda da
osseointegrao em nveis histolgicos. O mecanismo de perda da osseointegrao por
sobrecarga tem sido explicado como microleses sseas que excedem sua capacidade de
reparo, formando uma camada de tecido mole na interface osso-implante que levaria perda
do implante. Neste estudo, a perda da osseointegrao em implantes com sobrecarga parece
ter incio no somente com a perda de contato entre o tecido sseo e a superfcie do implante,
mas tambm com reabsoro ssea em curtas distncias da superfcie do implante.
Apesar de no ser possvel observar propositalmente o efeito da sobrecarga em
humanos, possvel observar que o implante resiste transferncias significativas de carga
sem a ocorrncia de perda ssea na sua interface, pois muitas vezes os implantes so usados
como ancoragem ortodntica (STANFORD, 2005 b).
Foras de cisalhamento so criadas na interface dos implantes durante qualquer ocluso
lateral ou axial na prtese. O cisalhamento uma das variedades de fora que resultam em

22

tenso que ocorrem e parecem ter um papel predominante na criao de movimento na


interface do implante. O papel da topografia da superfcie do implante, incluindo tratamento
de superfcies, diminuir os efeitos das foras de cisalhamento pela alterao da remodelao
ssea ao longo do implante (STANFORD, 2005 b).

4.3 Consideraes oclusais em prteses sobre implante

Por possurem caractersticas nicas, importante que o esquema oclusal dado para os
implantes fornea o mnimo de tenso tanto na interface osso/implante quanto na prtese. As
tenses causadas por interferncias oclusais devem ser eliminadas, pois produzem sobrecargas
e, alm disso, os contatos oclusais ocorridos em cantilevers ou outro segmento da prtese
devem ser bem distribudos (CHAPMAN, 1989).
Um esquema oclusal apropriado um requisito essencial para a sobrevida a longo
prazo dos implantes osseointegrados. Quando este esquema deficiente, h um aumento na
magnitude das cargas e das tenses mecnicas fazendo com que o esforo sobre o rebordo
seja intensificado. O objetivo primrio de um esquema oclusal transferir a carga oclusal ao
corpo do implante, dentro do limite fisiolgico de cada paciente. Estes limites no so
idnticos para todos os pacientes e restauraes. As foras geradas por um paciente so
influenciadas por parafuno, dinmica mastigatria, tamanho da lngua, posio e
localizao do implante no arco, formato do arco e altura da coroa. (MISH, 2000).
Vrios fatores e situaes podem aumentar o risco de sobrecarga oclusal como: relao
coroa-implante desfavorvel, superfcies oclusais aumentadas, direo das foras axiais
desfavorveis e efeitos do cantilever. Com certeza, todos estes fatores podem causar
sobrecarga oclusal, seja atuando sozinhos em alta intensidade ou juntos com baixa
intensidade. Alm disso, qualquer dano causado pela sobrecarga oclusal ser altamente
dependente do nmero e da localizao dos contatos oclusais. Ambas variveis podem ser
controladas pelo dentista. A estratgia de ajuste oclusal ter uma grande influncia no risco de
sobrecarga oclusal, tanto em pacientes normais quanto em pacientes que apresentem alguma
parafuno (bruxismo, apertamento, etc) (RILO et al., 2008).

23

O relacionamento entre a ocluso e o implante/osso que ir suportar a prtese


extremamente importante. Restauraes sobre implantes representam um desafio pois o
clnico tem a possibilidade de decidir sobre o tamanho e o formato da mesa oclusal, escolher o
nmero, a posio, o dimetro e a orientao do implante e modificar a arquitetura e a
quantidade de osso. Mas todas estas variaes possuem limites e devem estar relacionadas
com as condies dos pacientes (DAVIES, et al., 2002).
A determinao de um contorno adequado da mesa oclusal tem papel fundamental na
dissipao de cargas ao longo eixo do implante. Uma mesa oclusal larga favorece os contatos
de deslocamento durante a mastigao e parafuno. Os implantes de menores dimetros so
mais vulnerveis largura da mesa oclusal e s cargas de deslocamento. O implante com
forma radicular mais larga pode aceitar uma variao mais ampla de contatos oclusais
verticais, enquanto transmite menos foras quando submetidos a cargas de deslocamento. A
largura da mesa oclusal diretamente relacionada largura do implante (MISH, 2000).
A ausncia de capacidade de absoro de choque na interface osso/implante pode criar
problemas para a prtese. Os parafusos que unem as prteses aos implantes podem fraturar
devido tenso excessiva ou sobrecarga no implante. Se as prteses forem cimentadas ao
intermedirio, as tenses causadas pelos contatos deflectivos podem provocar foras de
cisalhamento com falha na cimentao (CHAPMAN, 1989).
Tem sido estabelecido que o trauma oclusal pode ser um fator etiolgico para falhas nos
implantes. Enquanto a dentio natural capaz de uma adaptao fisiolgica ao trauma
oclusal, a ausncia do ligamento periodontal nos implantes significa que eles so mais
susceptveis sobrecarga e isto pode levar a falha nos implantes. Se no for tratada, a
sobrecarga ir provocar a esfoliao dos implantes. Medidas corretivas devem ser
rapidamente realizadas para corrigir as condies de carga desfavorveis (DAVIES, et al.
2002).
Estes autores ainda citam que as causas da tenso oclusal so inmeras e incluem:
- inadequado nmero de implantes para suportar a prtese colocada.
- contatos oclusais fortes em ocluso cntrica.
- interferncias no lado de trabalho
- interferncias no lado de balanceio

24

-cantilever vestibular ou lingual (a mesa oclusal muito ampla em relao ao dimetro


do implante).
Sanz et al. (1991) mostraram uma das mais convincentes teorias de que a sobrecarga
uma das maiores razes para o insucesso dos implantes. Em seis pacientes que apresentavam
implantes com mobilidade e radioluscncia periimplantar ou perda ssea marginal, mas sem
bolsa superior a 3mm e sem sangramento, foi encontrado, na microscopia eletrnica, mucosa
periimplantar saudvel, sem sinais inflamatrios. Estes resultados significaram para os autores
que a sobrecarga pode causar um colapso periimplantar.
A importncia dos fatores mecnicos e biolgicos em determinar a evoluo da perda
ssea ao redor dos implantes ainda deve ser resolvida. Mas o que parece claro que a
sobrecarga oclusal pode, no mnimo, causar complicaes mecnicas como fratura da
porcelana, a remoo da prtese e perda da reteno do intermedirio (RILO et al., 2008).
Para reduzir o risco de sobrecarga oclusal deve-se construir as prteses
implantossuportadas seguindo alguns princpios como: contato oclusal no centro da coroa
prottica, cspides com inclinao rasa e mesas oclusais com largura reduzida (RENOUARD
& RANGERT, 2008).

4.4 Esquemas oclusais em prteses fixas totais implanto-suportadas

Segundo Davies et al. (2002), a natureza da osseointegrao que determina as


caractersticas de uma ocluso ideal para uma prtese implanto suportada. A ausncia de
ligamento periodontal significa que o potencial proprioceptivo e adaptativo menor do que
nos dentes naturais, o que faz com que o implante seja uma fixao rgida. Embora se acredite
na existncia de uma conexo com o sistema nervoso central, provvel que esta
propriocepo seja reduzida.
Deve-se fazer uma diferenciao quanto ao desenho (formato) do sistema de implantes
usados, ao nmero de implantes envolvidos, ao desenho e ao ajuste das prteses e natureza
da dentio antagonista, reabsoro da rea de suporte ou do arco e natureza do bolo
alimentar. Durante a funo oclusal, dificilmente a carga aplicada axial ao longo eixo do

25

implante mas, ao invs disso, ela ocorre em vrias reas da prtese desenvolvendo complexos
momentos de flexo nos componentes do implante (corpo do implante, intermedirio e coroa)
e no osso circundante. Diante da necessidade de reduo das foras axiais, deve-se reduzir o
tamanho vestbulo-lingual da mesa oclusal assim como da rea de contato em mxima
intercuspidao com o aumento da inclinao das cspides favorecendo assim a dissipao
das foras para o longo eixo dos implantes (STANFORD, 2005 b).
Seria interessante ter orientaes gerais sobre o nmero ideal de implantes e a
localizao de contatos oclusais para cada tipo de prtese implanto-suportada, embora,
naturalmente, ajustvel para as caractersticas especficas de cada paciente individualmente.
Rilo et al. (2008) sugerem que os pacientes sejam divididos em dois grupos. Primeiro,
pacientes que possuem vrios dentes e poucos implantes, nestes casos, a ocluso deve ser
planejada de maneira que os dentes suportem toda carga oclusal, no sendo necessrio
modificar a ocluso pr-existente, a no ser que existam sintomas de disfuno que precisem
ser modificados. Assim, estas restauraes, precisam estar em harmonia com as relaes
mandibulares existentes e serem desenhadas de maneira que no interfiram nos contatos
oclusais dos dentes. Em segundo, esto os pacientes com vrios implantes e poucos dentes ou
nenhum. Neste caso a ocluso ser concebida de maneira que os implantes recebam toda a
carga. Em tais casos, uma reorganizao da ocluso se faz necessria j que as restauraes
levaro a um padro oclusal diferente que necessita ser antecipado antes de se dar incio
reabilitao.
A deciso de determinar um planejamento oclusal para implantes, seja mantendo uma
ocluso j existente ou reorganizando a ocluso, deve ser feita da mesma maneira que em
qualquer outro planejamento restaurador. Sempre que uma nova ocluso for estabelecida, a
obteno de uma relao cntrica essencial como primeiro passo (DAVIES et al. 2002).
importante diferenciar entre os contatos oclusais estticos (quando a mandbula est
fechada e estacionada) e os contatos oclusais dinmicos (quando a mandbula est movendo
em relao a maxila ). Na ocluso esttica, um paradigma de ocluso ideal de ocluso
dente-a-dente geralmente aceito para todos os tipos de prteses convencionais ou sobreimplante. Em outras paralvras, busca-se uma posio de mxima intercuspidao que coincida
com a relao cntrica, com a mandbula livre para se mover ligeiramente para frente de sua
posio nos planos sagitais e horizontais (liberdade em ocluso cntrica). Nos movimentos de
excurses laterais, a ocluso ter uma variao maior para cada caso (RILO, et al., 2008).

26

A presena de contatos bilaterais anteriores e posteriores em relao cntrica e MIH


fornece uma distribuio uniforme das foras oclusais durante os movimentos de excurso
independente do esquema oclusal usado. Alm disso, movimentos laterais excursivos leves,
sem contatos oclusais no cantilever, seja no lado de trabalho ou balanceio, devem ser obtidos
(KIM et al., 2005).
Quando for usado cantilever em prteses totais implanto-suportadas sugerido que ele
fique em infra-ocluso (100m) para reduzir a fadiga e possveis falhas na prteses
(LUNDGREN et al., 1989). Quanto ao tamanho do cantilever, tem sido mostrado que
cantilever mandibular com menos de 15mm possui uma taxa de sucesso significativamente
maior que os mais longos. Na maxila, so recomendados cantilever entre 10mm e 12mm
devido pior qualidade ssea e direo de foras mais desfavorvel em relao mandbula
(SHACKLETON et al. 1994). Foi sugerido que o comprimento ideal de um cantilever distal
de apenas 7mm. Quando passar deste comprimento os profissionais devem considerar o
nmero, a localizao e o arranjo preciso dos implantes (DAVIES, et al. 2002).
As principais caractersticas de uma ocluso apropriada iro depender em parte do tipo
de prtese a ser colocada. Para as prteses fixas, totais, implanto-suportadas, vrios autores
sugerem esquemas considerados por eles eficientes no direcionamento de cargas oclusais e de
eficincia mastigatria.
Para Kim et al. (2005) os tipos e princpios bsicos da ocluso em implantes so
amplamente derivados dos princpios oclusais de restaurao dos dentes. Trs conceitos
oclusais (ocluso balanceada bilateral, funo em grupo e ocluso mutuamente protegida)
foram estabelecidos atravs dos ensaios clnicos e teorias conceituais. Todos estes conceitos
devem ter uma mxima intercuspidao durante ocluso habitual ou cntrica.
A ocluso balanceada (muito til quando ambos os arcos devem ser reabilitados) um
conceito derivado das prteses totais e visa balancear a ao dos msculos em ambos os lados
simultaneamente, e tambm balancear a fora e a tenso nos dois lados dos arcos dentais. Esta
abordagem pode ser definida como uma condio na qual existem contatos simultneos nos
dentes antagonistas ou dente anlogo, em ambos os lados do arco dental, durante os
movimentos excntricos dentro de um padro funcional. Deve-se ter o mximo de contatos
em mxima intercuspidao e durante a excurso dos movimentos laterais deve haver
contatos simultneos no lado de trabalho e balanceio. Apesar da sua complexidade tcnica,
levando a um maior tempo de ajuste, ela parece se melhor em termos de estabilidade e
distribuio uniforme de cargas nos implantes. Para os dentes naturais h uma desvantagem

27

desse tipo de ocluso, que seria a incerteza sobre a posio dos dentes e, portanto, dos
contatos ao longo do tempo. No entanto isto no um problema para prteses definitivamente
ancoradas permanentemente em implantes (RILO et al., 2008). Sendo usada com sucesso
quando a prtese total fixa implanto-suportada tiver como antagonista uma prtese total (KIM
et al., 2005).
A ocluso balanceada bilateral, com contatos uniformemente distribudos fornece
estabilidade ao sistema mastigatrio e correta distribuio de foras, reduzindo a possibilidade
de contatos prematuros e diminuio da concentrao de foras individualmente nos
implantes. Alm disso, a liberdade de movimento em cntrica favorece linhas verticais de
fora mais adequadas, minimizando contatos prematuros durante a funo (MISH e BIDEZ,
1994).
Na ocluso com funo em grupo, h contato dos dentes posteriores no lado de trabalho
durante os movimentos laterais, sem contato no lado de balano. Esta ocluso usada com
caninos comprometidos a fim de dividir as presses laterais para os dentes posteriores, em vez
do canino. Ela deve ser adotada para antagonista em dentes naturais, assim como uma ocluso
mutuamente protegida (CHAPMAN, 1989).
A ocluso mutuamente protegida tem a proteo dos dentes posteriores em habitual e/ou
ocluso cntrica atravs de contatos em mxima intercuspidao enquanto h contatos leves
dos dentes anteriores e guia anterior durante os movimentos de excurso. Este esquema
oclusal baseado no conceito de que o canino o elemento chave da ocluso evitando
presses laterais fortes nos dentes posteriores (KIM et al., 2005). Os dentes localizados nas
posies dos laterais e dos caninos devem desocluir os posteriores durante os movimentos
laterais tanto no lado de trabalho como no lado de balanceio (no recomendado que toda a
carga esteja sobre o implante localizado na posio do canino). uma das abordagens mais
utilizadas principalmente quando o arco antagonista de dentes naturais (RILO et al., 2008).
Nela recomenda-se que em relao cntrica haja somente contatos posteriores. As
cspides palatinas superiores e as cspides vestibulares inferiores devem ocluir nas fossas
oclusais opostas. Deste modo, os dentes anteriores iro desocluir os dentes posteriores em
todas as excurses excntricas, protegendo os dentes posteriores (ou implantes) de foras
laterais prejudiciais. Este tipo de ocluso mutuamente protegida tem sido relatada como a
mais eficiente em termos de mastigao e considerada a de melhor aparncia esttica
(DAVIES et al.,2002).

28

Para ser confeccionada, ajustada e mantida, este tipo de ocluso requer um laboratrio
com experincia tcnica, muita habilidade clnica e muito tempo para sua confeco. Esta
ocluso requer que um grande nmero de contatos posteriores ocorra simultaneamente, em
um contato de tripodismo cspide-fossa. A obteno destes contatos em uma prtese fixa total
implanto-suportada muito difcil sendo necessrio um equilbrio oclusal (DAVIES et al.,
2002).
Foi sugerido, tambm com sucesso, o uso da ocluso lingualizada. Ela tem sido
recomendada para a restaurao de arcos totais com implantes devido dificuldade de
fabricar, ajustar e manter a ocluso mutuamente protegida. Os objetivos so os mesmos, mas
o maior benefcio deste esquema oclusal a simplicidade na qual ele pode ser determinado e
mantido, e sua habilidade em direcionar a carga mastigatria em direo axial nos implantes
dentais. A chave principal o arranjo dos dentes posteriores onde somente as cspides
palatinas superiores (portanto ocluso lingualizada ou seria ocluso palatinizada) ocluem com
as fossas centrais rasas dos dentes inferiores. No h contato entre as cspides vestibulares
inferiores e as cspides palatinas superiores, o que resultaria em contatos inclinados (noaxiais). O tempo de fabricao no laboratrio reduzido e este esquema representa uma
ocluso posterior que pode ser observada tanto no ambiente clnico como no laboratrio
favorecendo a identificao e correo de contatos oclusais desfavorveis (DAVIES et al.,
2002).
Os autores ainda citam uma pequena desvantagem desta ocluso lingualizada, que a
criao de um pequeno espao vestibular entre as cspides vestibulares inferiores com o
antagonista superior. Entretanto, como este espao ocorre na regio posterior do arco, as
implicaes estticas so mnimas.
Estes conceitos oclusais (ocluso balanceada bilateral, funo em grupo e ocluso
mutuamente protegida) tm sido adaptados com sucesso para as prteses implanto-suportadas.
Uma ocluso implanto-protetora foi proposta por Mish (2000) especificamente para
prteses sobre implante. Este conceito foi proposto para reduzir a fora oclusal nas prteses
sobre implantes e tambm proteger os implantes. Para isto vrias modificaes dos conceitos
oclusais convencionais foram propostos, que incluem diviso de carga nos contatos oclusais,
modificaes na mesa oclusal e sua anatomia, correo da direo de carga, aumento da rea
de superfcie do implante, e eliminao ou reduo de contatos oclusais em implantes com
biomecnica desfavorvel.

29

Alguns fatores devem ser considerados ao criar a ocluso nos implantes, entre eles:
alterao da morfologia oclusal para direcionar a fora para direo apical, mesa oclusal
estreita, reduo da inclinao das cspides e reduo das dimenses msio-distais e
vestbulo-oclusal do comprimento de cantilever (CHAPMAN, 1989).
Os princpios bsicos da ocluso em implantes devem incluir
1. estabilidade bilateral em ocluso cntica (habitual),
2. distribuio uniforme dos contatos e foras oclusais,
3. ausncia de interferncia entre a posio mais retruda e a relao cntrica (habitual),
4. ampla liberdade em ocluso cntrica (habitual),
5. guia anterior sempre que possvel,
6. movimentos excursivos sem interferncias nos lados de trabalho e balanceio.

30

5 DISCUSSO

A implantodontia tem um papel fundamental para a odontologia moderna. Ela trouxe


inmeras possibilidades de reabilitao prottica aos pacientes, melhorando a condio de
sade, esttica e funcional daqueles que o receberam.
Para correto uso desta tecnologia muitos parmetros anteriormente usados para os
dentes foram transferidos para a implantodontia. de fundamental importncia avaliar as
diferenas biomecnicas existentes entre dentes e implantes pois elas iro afetar
significantemente o plano de tratamento e o prognstico das reabilitaes orais, assim como
na escolha do tipo de esquema oclusal que ser dado s prteses.
A principal diferena entre o dente e o implante a ausncia do ligamento periodontal
nos implantes que o torna anquilosado ao osso. Desta maneira, h uma modificao na
maneira na qual os implantes recebem e dissipam as cargas oclusais. Esta modificao
conhecida como osseopercepo.
Nos dentes foi mostrado que o ligamento periodontal dissipa as cargas axiais no seu
longo eixo. Porm, nos implantes, a crista ssea funciona como ponto de fulcro para ao de
alavanca quando foras so aplicadas e transmitidas com alta intensidade ao osso adjacente.
A movimentao axial dos dentes no alvolo varia entre 25 a 100m sendo que a
amplitude de movimento dos implantes osseointegrados tem sido relatada como sendo de
aproximadamente 3 a 5m. Esta movimentao dos dentes devido ao ligamento periodontal
favorece sua adaptao a foras aplicadas enquanto que o movimento do implante
dependente da deformao elstica do osso.
Ao contrrio dos dentes, as leses de trauma oclusal sobre os implantes no so
reversveis e se no detectadas precocemente podem levar perda do implante,
principalmente por no fornecerem sinais de alerta como dor e mobilidade.
Para ser submetido carga, ou seja, para receber sua restaurao, o implante deve
estar adequadamente osseointegrado (DAVIES et al., 2002) no podendo haver mobilidade,
radiolucidez associada, dor ou infeco.

31

Os principais fatores etiolgicos para a falha dos implantes so a reduo da


resistncia do hospedeiro, acmulo de placa, tenso oclusal e fatores sistmicos como
diabetes e tabagismo, tendo sido dada mais nfase nesta reviso s tenses oclusais.
Vrios fatores foram considerados como potenciadores de tenso sobre os implantes,
entre eles esto: parafuno, posio do intermedirio no arco, dinmica mastigatria, tipo de
restaurao antagonista, direo das foras oclusais, proporo coroa-raiz.
Para minimizar o efeito da tenso sobre os implantes importante a seleo correta do
tamanho dos implantes (o dimetro deve ser mais importante que o comprimento), do nmero
a ser colocado na posio correta e com um esquema oclusal adequado (GITTELSON, 2002).
Deve-se tentar sempre direcionar a fora oclusal para o longo eixo do corpo do implante
eliminando, sempre que possvel, as foras laterais, o que conseguido atravs da escolha de
um esquema oclusal correto para o ajuste da prtese.
O papel da sobrecarga oclusal na perda ssea dos implantes alvo de inmeros
estudos e seu relacionamento com o acmulo de placa e conseqente inflamao
periimplantar controverso.
Em seus estudos Miyata et al. (1997, 1998, 2000, 2002) demonstraram que quando os
implantes recebem cargas que excedem sua capacidade de reparo ocorre uma perda ssea que
pode ser acelerada quando ocorre juntamente com a inflamao dos tecidos periimplantares.
Mesmo aps a remoo dos fatores causais (sobrecarga oclusal e inflamao) os mecanismos
de cicatrizao ocorridos no dente no funcionam nos tecidos ao redor dos implantes,
tornando fundamental o diagnstico precoce destas sobrecargas oclusais.
Isidor (1996, 1997) observou que a sobrecarga oclusal tem maior influncia no
insucesso dos implantes osseointegrados assim como Sanz et al. (1991).
A deciso de determinar um planejamento oclusal para implantes, seja mantendo uma
ocluso j estabelecida ou reorganizando a ocluso, deve ser feita da mesma maneira que em
qualquer outro planejamento restaurador e ir depender do tipo de prtese a ser instalada.
Para as prteses fixas totais implanto-suportadas vrios esquemas oclusais que
anteriormente eram aplicados sobre os dentes foram tranferidos para os implantes
(CHAPMAN, 1989; DAVIES et al. 2002; KIM et al. 2005; RILO et al. 2008).

32

A ocluso balanceada bilateral usada preferencialmente quando o antagonista uma


prtese total removvel convencional. Nela todos os dentes esto em contato durante todos os
movimentos excurso.
A ocluso mutuamente protegida usada preferencialmente quando os antagonistas
so dentes naturais. Nela recomenda-se que em relao cntrica s haja contatos posteriores.
Os dentes anteriores devero desocluir todos os posteriores em todas as excurses excntricas,
protegendo os implantes de foras laterais prejudiciais.
Na ocluso com funo em grupo h contatos dos dentes posteriores no lado de
trabalho durante os movimentos laterais sem contato no lado de balano. Esta ocluso alivia a
presso sobre os caninos, dividindo as foras com os dentes posteriores.
Algumas modificaes dos esquemas oclusais para os dentes foram feitas para os
implantes: ocluso lingualizada (DAVIES et al., 2002) e ocluso implanto-protetora (MISH,
2000).
A ocluso lingualizada foi idealizada para facilitar os ajustes da ocluso mutuamente
protegida. Os objetivos so os mesmos da ocluso mutuamente protegida porm, com maior
simplicidade para seu ajuste. A chave principal o arranjo dos dentes posteriores onde
somente as cspides palatinas superiores ocluem nas fossas centrais rasas dos dentes
inferiores.
A ocluso implanto-protetora leva em considerao algumas modificaes que iro
reduzir a fora oclusal nas prteses sobre implantes e tambm proteg-los. Ela inclui diviso
de carga nos contatos oclusais, modificaes na mesa oclusal e sua anatomia, correo da
direo de carga, aumento da rea de superfcie do implante, e eliminao ou reduo de
contatos oclusais em implantes com biomecnica desfavorvel.
Apesar das variaes e modificaes de esquemas oclusais para as prteses fixas totais
implanto-suportadas os princpios bsicos da ocluso devem continuar a ser respeitados, pois
a relao entre a maxila e a mandbula de extrema importncia ao escolher um esquema
oclusal apropriado para terapia envolvendo implantes dentais. So eles: estabilidade bilateral
em ocluso cntica, distribuio uniforme dos contatos e foras oclusais, ausncia de
interferncias oclusais tanto em mxima intercuspidao como em relao cntrica, assim
como nos movimentos excursivos da mandbula (lado de trabalho e balanceio) e guia anterior
sempre que possvel.

33

Todos estes conceitos visam o estabelecimento de uma ocluso, nas prteses fixas totais
implanto-suportadas, harmoniosa dentro dos parmetros fisiolgicos do organismo.

34

6 CONCLUSO

Com base nos artigos consultados pode-se concluir que atualmente no existe consenso
entre os autores sobre qual esquema oclusal deva ser empregado no ajuste de prteses fixas
totais implanto-suportadas, sendo que vrios fatores iro influenciar nessa escolha: relao
espacial entre maxila e mandbula, quantidade e distribuio dos implantes ao longo do arco,
presena ou no de cantilever e tipo de arco antangonista.
Tanto a sobrecarga oclusal quanto o acmulo de placa so fatores que podem levar
falha nos implantes, estejam estes fatores agindo sozinhos ou em conjunto.
Na tentativa de diminuir a sobrecarga oclusal nos implantes, deve-se sempre observar a
melhor quantidade de implantes, seu correto posicionamento, e escolher os melhores dimetro
e comprimento para cada caso.
As diferenas biomecnicas entre dente e implante afetam o plano de tratamento e o
prognstico das reabilitaes orais. A ausncia de ligamento periodontal nos implantes,
tornando-o anquilosado ao osso, modifica a maneira na qual os implantes recebem e dissipam
as cargas oclusais.
A ocluso balanceada bilateral usada preferencialmente quando o arco antagonista
uma prtese total. Para um arco antagonista com dentes naturais a ocluso mutuamente
protegida e a funo em grupo foram os esquemas mais sugeridos.

35

7 REFERNCIAS
AKPINAR, I.; ANIL, N.; PARNAS, L. A natural tooths distribution in occlusion with a
dental implant. Journal of Oral Rehabilitation, v. 27, p. 538-545, 2000.
CARLSSON, G. E. Dental occlusion: modern concepts and their application in implant
prosthodontics. Odontology, v.97, p.8-17, 2009.
CARR, A. B.; LANEY, W. R. Maximum occlusal force levels in patients with
osseointegrated oral implant prostheses and patients with complete dentures. Int. J. Oral
Maxillofac. Implants, v. 2, n. 2, p.101-118, 1987.
CHAPMAN, R. J. Principles of occlusion for implant prostheses: guidelines for position,
timing, and force of occlusal contacts. Quint. Int. v. 20, n. 7, p. 473-480, 1989.
DAVIES, S. J.; GRAY, R. J. M.; YOUNG, P. J. Good occlusal practice in the provision of
implant borne prostheses. British Dental Journal, v.193, n.2, p. 79-88, 2002.
GITTELSON, G. L. Vertical dimension of occlusion in implant dentistry: significance and
approach. Implant Dentistry, v.11, n.1, 2002.
ISIDOR, F. Histological evaluation of peri-implant bone at implants subjected to occlusal
overload or plaque accumulation. Clin. Oral Impl. Res., v. 8, p. 1-9, 1997.
ISIDOR, F. Loss of osseointegration caused by occlusal load of oral implants: a clinical and
radiographic study in monkeys. Clin. Oral Impl. Res., v. 7, p. 143-152, 1996.
KIM, Y. et al. Occlusal condiderations in implant therapy: clinical guidelines with
biomechanical rationale. Clin. Oral Impl. Res., v. 16, p. 26-35, 2005.
KLINEBERG, I.; MURRAY, G. Osseoperception: sensory function and proprioception. Adv.
Dent. Res. v. 13, p. 120-129, 1999.
LUNDGREN, D.; FALK, H.; LAURELL, L. Influence of number and distribution of
occlusal cantilever contacts on closing and chewing forces in dentitions with implantsupported fixed prostheses occluding with complete dentures. International Journal of Oral
& Maxillofacial Implant., v. 4, p. 277-283, 1989.
MISH, C. E. Implantes dentrios contemporneos. 2. ed. So Paulo: Santos, 2000. 685 p.
MISH, C. E.; BIDEZ, M. W. Implant-protected occlusion: a biomechanical rationale.
Compendium, v. 15, p. 1330-1344, 1994.
MIYATA, T. et al. An experimental study of occlusal trauma to osseointegrated implant:
Part 2. J. Jpn. Soc. Periodontot, v. 39, p.234-241, 1997.

36

MIYATA, T. et al. The influence of controlled occlusal overload on peri-implant tissue. Part
3: a histologic study in monkeys. Int. J. Oral Maxillofac Implants., v. 15, n. 3, p. 425-431,
2000.
MIYATA, T. et al. The influence of controlled occlusal overload on peri-implant tissue. Part
4: a histologic study in monkeys. Int. J. Oral Maxillofac Implants., v. 17, n. 3, p. 384-390,
2002.
NEWMAN, M. J.; FLEMMIG, F. T. Periodontal considerations of implants and implant
associated microbiota. J. Dent. Educ., v. 52, p. 737, 1988
REILLY, D. T.; BURSTEIN, A. H. The elastic and ultimate properties of compact bone
tissue. J. Biomech., v. 8, p. 393-405, 1975.
RENOUARD, F.; RANGERT, B. Fatores de risco em implantodontia. 2. ed. So Paulo:
Quintessence, 2008. 193 p.
RILO, B. et al. Guidelines for occlusion strategy in implant-borne prostheses. A review. Int.
Dental Journal, v, 58, p. 1-7, 2008.
SANZ, et al. Histo-pathologic characteristics of peri-implantat soft tissues in Branemark
implants with 2 distinct clinical and radiological patterns. Clinical Oral Implants Research,
v. 2, p. 128-134, 1991.
SCHULTE, W. Implants and periodontium. International Dental Journal. v. 45, p.16-26,
1995.
SHACKLETON, J. L. et al. Survival of fixed implant-supported prostheses related to
cantilever lengths. Journal of Prosthetic Dentistry. v. 71, p. 23-26, 1994.
STANFORD, C. M. application of oral implants to the general practice. J. Amer. Dent.
Assoc., v.136, p.1092-1100, 2005.
STANFORD, C. M. Biomechanical and functional behavior of implants. Adv. Dent. Res. v.
13, p. 88-92, 1999.
STANFORD, C. M. Issues and considerations in dental implant occlusion: what do we know,
and what do we need to find out? CDA. Journal, v. 33, n. 4, p. 329-336, apr. 2005.
TELLES, D.; HOLLWEG, H.; CASTELLUCCI, L. Prtese total: convencional e sobre
implantes. 2. ed. So Paulo: Santos, 2004. 324 p.
ZARB, G. Osseointegration: a requiem for the periodontal ligament? Int. J. Period. & Rest.
Dent., v. 11, p. 88-91, 1991.