Perinatologia Vol Dos

PERINATOLOGA y Reproduccin Humana
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en PERINATOLOGA y Reproduccin Humana
pertenecen al grupo I, en la evaluacin de los
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VOL. 22 No. 2; ABRIL-JUNIO 2008
2 0 0 8
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22
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Perinatol Reprod Hum
Artculos de revisin
La prevencin de los problemas
emocionales y conductuales en la etapa perinatal
J Martn Maldonado-Durn, Teresa Lartigue
PERINATOLOGA Y
Reproduccin Humana
Vol. 22, nm. 2

Abril - Junio, 2008
ISSN 0187-5337
Psicosis no orgnicas y otros trastornos

mentales graves en la etapa perinatal
JM Maldonado-Durn,
JM Sauceda-Garca, Teresa Lartigue
90
Trastornos de ansiedad en la etapa perinatal

Martn Maldonado-Durn, Teresa Lartigue
100
Depresin en la etapa perinatal

Teresa Lartigue, J. Martn Maldonado-Durn,
Itzel Gonzlez-Pacheco, Juan Manuel Sauceda-Garca
111
Problemas de conducta adicionales de

la salud perinatal: alcoholismo, adicciones,
trastornos de la alimentacin y prdidas perinatales
Ian Brockington
El padre en la etapa perinatal
Martn Maldonado-Durn, Felipe Lecannelier
Neurobiologa del bajo peso al nacer y
su asociacin con la diabetes tipo 2
Leticia Manuel-Apolinar,
Marcelino Hernndez-Valencia
II
79
VOL. 22 No. 2; ABRIL-JUNIO, 2008
132
145
155
Review articles
The prevention of the emotional and
behavioral problems in the stage perinatal
J Martn Maldonado-Durn, Teresa Lartigue
PERINATOLOGA Y
Reproduccin Humana
Vol. 22, num. 2

April - June 2008
ISSN 0187-5337
Not organic psychosis and other

mental serious disorders in the perinatal stage
JM Maldonado-Durn,
JM Sauceda-Garca, Teresa Lartigue
90
Disorders of anxiety in the perinatal stage

Martn Maldonado-Durn, Teresa Lartigue
100
Depression in the perinatal stage

Teresa Lartigue, J. Martn Maldonado-Durn,
Itzel Gonzlez-Pacheco, Juan Manuel Sauceda-Garca
111
Additional problems of conduct of

the perinatal health: alcoholism, addictions,
disorders of the nourishment and perinatal losses
Ian Brockington
The father in the perinatal stage
Martn Maldonado-Durn, Felipe Lecannelier
Neurobiology of low weight born
and their association with diabetes type 2
Leticia Manuel-Apolinar,
Marcelino Hernndez-Valencia
VOL. 22 No. 2; ABRIL-JUNIO, 2008
79
132
145
155
III
Reprod en
Hum
2008; 22:
79-89
La prevencin de los problemas emocionalesPerinatol
y conductuales
la etapa
perinatal
La prevencin de los problemas emocionales y conductuales en la etapa perinatal

J MARTN MALDONADO-DURN,a TERESA LARTIGUEb
RESUMEN
Se describe un nmero de programas de prevencin en la etapa perinatal, desde
el embarazo, al posparto temprano y tardo. La intervencin temprana tiene
efectos benficos en el estado emocional de los padres, mejora la calidad de la
relacin padres-lactante y beneficia el desarrollo conductual y emocional del
nio a corto y largo plazos. El personal de salud primaria es crucial en su
implementacin, dando apoyo emocional y material a los futuros padres, soporte
en el momento del parto y visitas domiciliarias en los primeros aos de la vida.
Se describen los contenidos de los diversos programas y la evidencia emprica
sobre su eficacia y mecanismos de accin.
PALABRAS GUA: Prevencin secundaria, intervencin temprana, visita

domiciliaria, doula.
INTRODUCCIN
En este artculo se describen los programas
ms importantes para la prevencin primaria
y secundaria de los problemas emocionales y
de conducta en la mujer durante el periodo
perinatal. 1
Aunque los beneficios de la idea de prevenir
parecen obvios, podra ocurrir que una
intervencin que intuitivamente parecera
benfica, puede que en la realidad no lo sea o
resulte contraproducente. Este efecto negativo
se ha observado en programas de prevencin
del embarazo en adolescentes y en programas
para disminuir el tabaquismo entre jvenes.
a
b
School of Medicine, University of Missouri, Kansas City.

Doctora en psicologa clnica, Co-Chair para Latinoamrica
del Comit de Mujeres y Psicoanlisis de la Asociacin
Psicoanaltica Internacional. Psicoanalista Didctica.
Asociacin Psicoanaltica Mexicana.
Correspondencia:
Dra. Martin Maldonado
University of Missouri, Kansas City
Correo electrnico:
Dr. Martn Maldonado: maldondonadoduran@umke.edu
Dra. Teresa Lartigue: lartiguet@prodigy.net.mx
Recibido: 18 de septiembre de 2007.
Aceptado: 5 de febrero de 2008.
En principio toda persona estara en favor de

que se implementen intervenciones preventivas.
Sin embargo, es necesario que tales programas
no hagan promesas que no se pueden realizar.
Aunque es deseable que hubiera mtodos
preventivos para un nmero de posibles
alteraciones o trastornos, es difcil comprobar
su eficacia. El efecto de una intervencin podra
no ser evidente en forma inmediata sino a largo
plazo, el cual podra ser positivo o negativo. Por
ejemplo, un programa de intervencin en la
infancia temprana con familias en situacin de
pobreza que en los Estados Unidos de Amrica
( E UA) se denomina Headstart (buen
comienzo) consiste en dar a nios la
oportunidad de asistir a una escuela de nivel
preescolar durante unos dos aos, donde se les
presenta informacin educativa, se les dan
oportunidades de socializacin y apoyo psicosocial a la familia. A corto plazo, el programa
tiene
poca
eficacia
en
cuanto
al
aprovechamiento
acadmico
de
los
participantes. Sin embargo, tienen una ventaja
a largo plazo, en la edad adulta, con una tasa
menor de actos criminales, menos dificultades
en el trabajo y problemas interpersonales. Si
Versin completa de este artculo disponible en internet: www.imbiomed.com.mx
79
J Martn Maldonado-Durn y col.
slo se midiera el efecto a corto plazo, las

ganancias pareceran mnimas, pero a largo
plazo, los beneficios son importantes y
significativos.
Una forma til de pensar en las alteraciones
emocionales y conductuales, es un modelo que
incluya un desequilibrio entre factores de
riesgo y de proteccin. Los programas de prevencin generalmente favorecen la accin
de factores de proteccin y minimizan los de
riesgo. No obstante, cada programa preventivo
debe evaluarse individualmente en trminos
de sus ingredientes, mecanismos de operacin,
impacto y efectos a corto y largo plazo.
7. Vida emocional del beb, necesidad de

apego y su significado.
8. El llanto del beb y su significado como
seal y estrategias para calmarlo.
9. E l s u e o d e l l a c t a n t e , m a d u r a c i n y
problemas.
10. Alimentacin del beb, ventajas de la
lactacin al seno materno, necesidades
nutrimentales del nio pequeo.
11. Necesidad de autonoma del nio pequeo,
cmo contenerlo y como guiarlo.
12. Estrs asociado con la crianza de un nio
pequeo y las necesidades emocionales de
los padres.
PREVENCIN
D U RA N T E
EL
El componente ms importante de estas

sesiones es la experiencia compartida del
grupo, de hablar de la situacin propia, y
posiblemente de la ambivalencia de los futuros
padres, sus recuerdos de cuando eran nios.
Darse cuenta de que sentir emociones
contradictorias es normal: estar feliz, pero tener
miedo por no haber planeado el embarazo o
bien sentir ansiedad respecto al futuro.
Otro modelo de intervencin durante el
embarazo,
incluye
intervenciones
individuales. 3 En esta estrategia, la mujer
participa pre y postembarazo. Se le ayuda a
reflexionar sobre el futuro beb, hablar de lo
que se desea para su futuro, e identificar sus
sentimientos y buscar redes de apoyo social.
Se explora cmo enfrentar situaciones difciles
durante el embarazo y mas tarde cuando el
nio ejerza cada vez ms su autonoma. Esta
estrategia es diseada para familias de alto
riesgo, por prdidas previas, pobreza, historia
de maltrato durante la infancia, y otros
problemas psicosociales graves. Incluye
actividades prcticas, tales como: dibujar al
imaginado futuro beb, escribirle una carta
con un mensaje y pensar en las tradiciones
familiares alrededor del nacimiento de un beb.
Como en el caso anterior, la evaluacin de
este programa es prometedora, pero an no
hay evidencia definitiva de su eficacia en cuanto
a la prevencin. Los participantes reportan
alivio al hablar de su situacin presente y
sentirse apoyados en su capacidad para
enfrentar problemas.
E M B A RA Z O
Se han utilizado varios modelos para

favorecer la transicin de una madre o pareja
a la parentalidad, el apego de la madre al beb
in utero, la disminucin de su nivel de estrs y
sensibilizarla para que pueda atender
a d e c u a d a m e n t e a l b e b . 2,3 U n o d e e s t o s
modelos consiste en la participacin de las
mujeres gestantes, su esposo y otra persona de
apoyo, en sesiones grupales cada semana. La
primera parte de estas sesiones tiene un
componente educativo y la segunda, de
autoexpresin verbal. El material educativo es
como un punto de partida para que los
participantes reflexionen sobre su situacin
actual y hablen de cmo estn manejando los
diferentes problemas y situaciones especiales.
Los temas de las sesiones son:
1. Reacciones a la noticia del embarazo.
2. Capacidades preceptales y conductuales
del feto, su desarrollo in utero y cmo se
imaginan que ser su beb.
3. Estrs durante el embarazo y tcnicas de
relajacin.
4. Tradiciones familiares, aspectos culturales
de preparacin de las familias para el arribo
del beb.
5. El Nacimiento de los padres, cambios en la
identidad y descripcin de la depresin en
el embarazo y posparto.
6. Las capacidades perceptuales, motrices,
conducta del neonato y el momento del parto.
80
Una estrategia diferente 4 incluye establecer

sesiones de terapia de pareja durante el
embarazo. Se intenta ayudar a los futuros
padres a mejorar su comunicacin, resolver
desacuerdos y ayudarlos de este modo a
prepararse para su futuro papel de padres y
pareja con hijos. Es til porque empricamente
se sabe que cuando se tiene un hijo disminuye
la satisfaccin de los cnyuges con su
matrimonio. 5 La discordia matrimonial se
asocia con un nmero de riesgos para el nio,
incluyendo mayor probabilidad de que ms
tarde se desarrolle un trastorno de conducta,
haya fracaso escolar y presente una conducta
agresiva.
La
terapia
matrimonial
preparatoria, desde antes del nacimiento
del beb, ayud a los padres a resolver
conflictos, diferencias y minimizar las
interacciones negativas. En el seguimiento
meses despus, los lactantes mostraron un
apego ms seguro y mayor autonoma.
Otra intervencin 6 de terapia matrimonial
durante el embarazo, trata de lograr una mayor
capacidad y mejores estrategias para manejar
los conflictos en forma productiva. Se trata de
sesiones semanales por un tiempo limitado.
En el estudio de seguimiento, hubo mejor
satisfaccin matrimonial 18 meses despus de
la intervencin, aunque no se encontr
persistencia de tal mejora a los dos y tres aos
de seguimiento. En contraste, el estudio de
Markman,7 desarrollado tambin con el
objetivo de mejorar la relacin conyugal con
sesiones semanales; el seguimiento se realiz
a los 1.5, 3, 4 y 5 aos, despus de la intervencin,
los resultados mostraron siempre una mayor
satisfaccin matrimonial en el grupo de
intervencin y hubo una menor frecuencia
de casos de divorcio, en comparacin con el
grupo que no haba tenido sesiones.
Otras estrategias de intervencin prenatales
consisten en realizar visitas domiciliarias. stas
se describen en la seccin sobre intervenciones
posparto.
P R O G RA M A S
DE
DOULA
El momento del parto es difcil para la

madre, sobre todo cuando se atiende en un
gran hospital de un centro urbano, la futura
madre suele no contar con el apoyo emocional

de personas de su confianza como su madre y
hermanas. En la mayora de hospitales pblicos
en Amrica Latina y en muchos otros pases,
no se permite siquiera la presencia del marido.
El apoyo psicosocial en esos momentos
contribuye a que haya menos complicaciones
y que la mujer se sienta ms serena durante el
proceso. 7,8 En muchas unidades hospitalarias
en los EUA y otros pases, se han creado
p r o g r a m a s d e d o u l a . 9 E s t e p e r s o n a j e ,
tradicional en algunas culturas africanas, es
una mujer con experiencia cuya funcin central
es asistir individualmente a la futura madre
durante el trabajo de parto. Su experiencia
inspira confianza, ayuda de modo material y
cuida el cuerpo de la futura madre, le habla
cuando sta desea hablar, le hace masaje en la
espalda para aliviar su dolor, le ayuda con las
respiraciones de relajacin y en general es una
base de seguridad para la mujer en este
momento de incertidumbre. Idealmente, la
doula se habr encontrado con la futura
madre una o dos veces antes del parto, aunque
en algunos centros es asignada al ingresar la
paciente al hospital. Varios estudios han
demostrado sus efectos benficos. Entre stos,
est una menor frecuencia de cesreas y otras
complicaciones perinatales cuando se
comparan nacimientos con y sin esta asistente.
Puede disminuir la necesidad de analgesia
peridural 10 y un estudio comparativo a este
respecto, encontr que cuando el parto haba
sido asistido por la doula, dos meses despus
las madres se comportaban de modo ms
carioso con su beb. 7
Una estrategia usada cuando el parto ha
sido difcil o de ndole traumtica consiste en
ayudar a la mujer a hablar de su experiencia
(debriefing, en ingls). 11 Cuando el parto fue
demasiado
largo,
doloroso
o
tuvo
complicaciones, todo esto puede dejar secuelas
psicolgicas graves, por ejemplo, temor intenso
a un futuro embarazo o parto. La mujer puede
haber sufrido tanto que ahora tiene constantes
pesadillas, recuerdos aterradores y una
sensacin de temor al futuro. El propsito de
conversar y reflexionar sobre lo que sucedi en
el parto es que al ventilar sus experiencias y
81
emociones, incluso su enojo ante las

complicaciones o el personal y su sensacin de
desilusin, se pueda prevenir la aparicin del
trastorno por estrs postraumtico. Muchas
mujeres sienten culpa por las complicaciones
ocurridas, o miedo a que pueda volver a ocurrir
todo aquello de nuevo. Estas narraciones
( debriefing) r e q u i e r e n l a c a p a c i d a d d e l
entrevistador de lograr que la persona le tenga
confianza, que exprese una gama de
sentimientos y las emociones negativas o
dolorosas de la mujer o pareja en cuestin. Un
p r o g r a m a p i l o t o d e e s t a n d o l e , 11 q u e
recientemente se llev a cabo, en el cual se
investig el efecto clnico, no encontr
beneficios con significancia estadstica.
No obstante, otros programas han demostrado
una menor morbilidad en trminos de
depresin y ansiedad en la mujer a los tres
meses posparto.12 Es deseable que en un futuro,
los hospitales ofrezcan la oportunidad de hablar
de las experiencias durante el parto, sobre
todo cuando haya habido complicaciones.
Entre ms capacitado est el personal para
hacer frente a las emociones suscitadas, ms
benfica ser la oportunidad de hablar de lo
ocurrido.
P R O G RA M A S
EL
PERODO
EN
P O S PA RT O
Observacin
del
recin
nacido
Pocas horas despus del nacimiento y en los
primeros das, los nuevos padres estn
fascinados con su beb. Puede serles muy til
darse cuenta de la considerable capacidad
perceptual del neonato, sus preferencias por
ciertos estmulos y la habilidad de orientarse
hacia ellos. Ms que ver al recin nacido como
un ser casi inerte y sin una personalidad
caracterstica, darse cuenta de que en realidad
es una persona nica y que responde al medio
ambiente y se relaciona con otras personas, los
ayudar a tener mayor sensibilidad con su
hijo.
El clnico puede mostrar estas capacidades
del neonato presentando a los padres la
evaluacin conductual descrita por Brazelton.
Esta intervencin es de duracin muy corta
82
(unos 15 minutos), pero informa y promueve

la sensibilizacin de los progenitores hacia el
beb. La evaluacin de esta simple
intervencin ha mostrado a largo plazo un
mayor involucramiento emocional de los
padres con el nio o nia. Con esta sola
intervencin, hay a largo plazo menor
incidencia de problemas en la relacin entre
los padres y el hijo.13,14
Prevencin en la
etapa
posnatal
tarda
Muchas nuevas madres no tienen a quien
recurrir para recibir ayuda o apoyo material,
psicolgico y emocional. Se han diseado en
varios pases intervenciones posparto por
personal de salud o de otras mujeres con
experiencia. Puede tratarse de visitas
peridicas posparto por enfermeras, durante
varios meses con una frecuencia cada una o
dos semanas. En otros programas, una mujer
con una preparacin psicosocial especfica
r e a l i z a l a s v i s i t a s d o m i c i l i a r i a s . 15 L a
O r g a n i z a c i n M u n d i a l d e l a S a l u d , 16
recomienda este tipo de visitas como parte de
una atencin ptima.
En muchos pases europeos, las enfermeras
obsttricas o peditricas visitan en su casa a las
nuevas madres, generalmente a las dos, cuatro
y ocho semanas posparto y luego varios meses
despus. Suelen enfocarse en la salud del beb
y en sus cuidados, as como en los temas del
desarrollo y crecimiento; es menor el nfasis
puesto en la nueva madre, su estado fsico y de
nimo.
Aunque parezca evidente que las visitas
domiciliarias deberan ser tiles o claramente
benficas, esto no se puede afirmar
categricamente, segn la evidencia existente.
Es necesario dilucidar qu estrategias
implementadas en las visitas domiciliarias
ayudan ms, con qu mujeres, qu frecuencia,
y cul debe ser el contenido de estas visitas.
Todo esto se ha investigado slo parcialmente
y no se sabe con certeza cules son los mejores
mtodos de visita ni quin se beneficia ms de
ellos.
La evidencia indica que la interaccin con
el personal de salud, como llevar al nio al
pediatra o ser visitada por una enfermera;

tiene un efecto benfico en trminos de obtener
informacin sobre los cuidados y salud del
beb, adems de proporcionar a la madre un
sentimiento de apoyo, quien buscara
establecer con el personal de salud una relacin
de confianza y de larga duracin. 17 Cuando
una familia tiene un alto nivel de problemas
psicosociales y est en riesgo de maltratar o ser
negligente con el hijo, las visitas domiciliarias
por un perodo largo de tiempo (meses o los
primeros aos) son tiles en prevenir este
maltrato.15 Cuando no hay tantos factores de
riesgo, las visitas por un perodo ms corto, y
con alto contenido de informacin y apoyo
psico-social para la mujer, parecen ser ms
benficas. 18,19
Un ingrediente esencial para el xito de
estas intervenciones es establecer una relacin
interpersonal genuina, significativa y real entre
la visitadora domiciliaria y la nueva madre.20,21
En los EUA y otros pases hay mltiples
programas individuales, pero que no tienen
un alcance universal, tales como Parents as
Teachers, (Los padres son los maestros); o
bien Prevent Child Abuse con el que se
pretende prevenir el maltrato de los nios.
E l p r o g r a m a Pa r e n t s a s Te a c h e r s e s t
diseado como una intervencin domiciliaria
educativa, ensea a los padre sobre las etapas
del desarrollo del lactante y sus necesidades
emocionales, dndoles ideas de cmo jugar
con el beb promoviendo su desarrollo. Aunque
esto parecera casi superfluo, muchos padres
no tienen idea de cmo interactuar con sus
hijos en esta etapa de la vida, y como promover
el desarrollo psicomotriz y emocional del nio.
Programas como Prevent Child Abuse se
especializan en familias con muchos factores
de riesgo.
Un modelo que suscita mucho inters es el
descrito por Slade y cols., 22 el cual se denomina
Tener en mente al beb (Minding the baby).
El nombre en ingls sugiere un doble
significado: atender al beb y a la vez tenerlo
presente en la mente de quienes lo cuidan. Se
trata de un programa basado en los principios
de mentalizacn y funcionamiento reflexivo
descritos por Fonagy y cols. 23 Estas funciones
se refieren a la capacidad de la madre y el

padre para reflexionar sobre sus propios
estados mentales, como emociones, deseos,
frustraciones, y poder percibir los estados
mentales del beb, es decir, teorizar o imaginar
lo que est sintiendo ste cuando llora, qu
es lo que quiere, qu necesita. Su objetivo es
ayudar a madres muy jvenes con antecedente
de traumatismo psicolgico grave, prdidas y
mltiples desilusiones, a hacer lugar en su
mente para los contenidos mentales de su beb.
Se lleva a cabo a travs de visitas domiciliarias,
alternando entre una enfermera de salud
pblica y un trabajador o trabajadora social.
Las visitas ocurren cada semana durante el
primer ao y cada dos semanas en el segundo.
El propsito es establecer una relacin de
empata y contencin con los nuevos padres y
ayudarles en lo que necesiten.
Como lo han sealado otros autores, al
trabajar con una poblacin en alto riesgo, con
muchos factores adversos, como pobreza,
hacinamiento, problemas interpersonales, etc.,
es
necesaria
una
mayor
flexibilidad
teraputica. Cuando es necesario, los
visitadores domiciliarios ayudan a los nuevos
padres hasta con sus necesidades ms bsicas,
como conseguir fondos para comprar comida,
ayudarlos a buscar trabajo, proporcionarles
transporte para ir a una cita con el mdico, etc.
Estas asistencias concretas, son percibidas por
los padres con antecedente de traumatismo
emocional grave, como verdadera ayuda. No
seran tan receptivos si slo se tratase de
hablar cuando estn enfrentando problemas
graves, como ser lanzados del departamento
que rentan o no tener para comer. Slo cuando
se ha logrado contenerlos y establecer una
relacin de confianza, se pueden introducir
gradualmente temas como las necesidades
emocionales del beb y tambin las de los
nuevos padres. A largo plazo, estas experiencias
repetidas de ser ayudados, escuchados y
respetados, permiten la apertura gradual a los
sentimientos propios de los padres y los del
beb.
Este modelo no ha sido evaluado en
trminos de su eficacia a corto y largo plazo.
Sin embargo, es claro que para diferentes
83
poblaciones con un nivel de riesgo psico-social

distinto, se tienen qu crear diversas estrategias
de intervencin que se refieran a esas
necesidades. No requiere los mismos servicios
una madre de edad adulta, con buen apoyo
psicosocial, marido, envolvimiento de su
familia, en condiciones econmica adecuadas
y sin demasiados factores de estrs; que otra
madre, adolescente, en pobreza, aislada, con
dificultades para encontrar vivienda, y en
medio de relaciones conflictivas o violentas.
El hecho de que el mismo programa se aplique
a poblaciones tan diversas, hace difcil evaluar
la eficacia de la intervencin a corto y largo
plazo.
Otro mtodo de implementar visitas
domiciliarias, pero de menor duracin, es el
denominado Projecto de Estudio del Beb de
Vermont (Vermont Infant Studies Project).
En este programa la intervencin dura de tres
a cuatro meses. Comienza en el hospital y
contina con visitas domiciliarias despus del
egreso. La mayora de las intervenciones
proveen informacin sobre el beb, pero se
intenta involucrar al padre y dar apoyo
emocional a la familia. Las actitudes maternas
seis meses ms tarde suelen resultar ms
positivas. Las madres describen a sus hijos
como ms fciles en su temperamento, ms
tranquilos, con menos irritabilidad y contentos.
A los tres aos de edad hay un mejor
funcionamiento cognoscitivo en los nios. Esta
diferencia se mostr que persista hasta los
siete aos de edad. 13
I N T E RV E N C I N
EN
S I T UA C I O N E S
P R E V E N T I VA
ESPECIALES
Es bien sabido que el nacimiento prematuro

del beb y otras complicaciones similares son
altamente estresantes para la familia y para el
nio mismo. Cuando hay factores de riesgo
adicionales, como estrs, pobreza o conflictos
matrimoniales, el beb prematuro est en
mayor riesgo de ser percibido como
excesivamente difcil, demandante, irritable y
hasta de ser maltratado. El beb prematuro
tiene
menos
capacidad
de
proveer
satisfacciones a sus padres y sin quererlo, pone
a prueba su paciencia y resistencia a la
84
incertidumbre; con mayor frecuencia es un

nio difcil, llora ms frecuentemente o por
perodos ms largos, suele tener dificultad para
mantenerse dormido y la aparicin de la sonrisa
social tarda ms tiempo (esta sonrisa es un
poderoso reforzador positivo para los padres).
El riesgo de interacciones negativas aumenta
si tambin ha habido complicaciones como
hipoxia neonatal y si el beb tiene alguna
secuela, tal como parlisis cerebral.
An sin aquellas complicaciones, los
estudios de seguimiento de bebs prematuros
han mostrado que a largo plazo tienen con
mayor frecuencia dificultades de aprendizaje,
menor capacidad para concentrarse, ms
problemas educacionales y de conducta en la
edad escolar.
Cuando el beb se encuentra an en la sala
de cuidados intensivos neonatales (UCIN), se
pueden realizar valiosas intervenciones de
salud mental que podran tener un efecto
preventivo de los trastornos en la interaccin
entre los padres y el neonato. Algunos neonatos
pasan semanas o an meses internados. Esto
puede tener consecuencias negativas en el
comportamiento del beb y para los padres es
muy difcil vivir en incertidumbre constante,
temiendo que aparezcan complicaciones o que
el beb muera. El beb mismo puede sufrir
consecuencias tales como un retraimiento
masivo ante los estmulos, empezando por los
dolorosos. Tambin puede haber conducta que
sugiere fenmenos postraumticos.
Hay dos vas principales de intervencin:
una es con el beb mismo y la otra, con sus
padres. Se intenta ayudar al nio a tener
experiencias positivas compensadoras, como
succin no nutritiva, estimulacin vestibular,
estimulacin tctil placentera, contacto visual
o auditivo con los padres o masaje. As como
se tratar de minimizar las experiencias
negativas o dolorosas, tales como despertarlo
arbitrariamente para hacerle procedimientos
o inyecctarlo.24 Los estudios de evaluacin de
estas intervenciones indican un efecto positivo
a corto plazo. Entre otros beneficios, el neonato
aumentar de peso ms rpido y habr
disminucin de los episodios de apneas y
bradicardia, as como una mejor organizacin
conductual del beb. 25,26 Sin embargo, no se

han realizado evaluaciones a largo plazo.
En cuanto a los padres, se les debe dar apoyo
emocional, brindarles informacin acerca del
estado de su beb, sus vulnerabilidades y
preferencias e invitarlos a participar de los
cuidados de su hijo como miembros de un
equipo, cuya participacin es valiosa. Esto
promueve el apego temprano de los padres
hacia el beb. Cuando un beb pasa un tiempo
largo en la UCIN, uno de los mayores riesgos
es que los padres no sientan que el beb es de
ellos y se distancien emocionalmente de ste.
Minde y cols. 27 disearon una intervencin
de grupo de autoayuda para padres mientras
el recin nacido est en la UCIN. Se trata de
participar en aproximadamente siete a diez
sesiones de grupo para ayudarlos a enfrentar
los problemas actuales, hablar de sus
sentimientos y compartir experiencias con los
otros participantes. Al evaluar los resultados,
los participantes tuvieron ms confianza al
cuidar a su hijo, estaban ms involucrados y
tenan ms interacciones cara a cara con el
nio. Al reevaluarse un ao despus, el beb se
mostraba ms autnomo y los padres
empleaban menos mtodos negativos de
disciplina negativa y les permitan ms
autonoma al alimentarse. Los nios tendan a
vocalizar y jugar ms y eran ms sociables.
P O S T- N ATA L
DE
LARGA
D U RA C I N
El Proyecto de Salud y Desarrollo del
Lactante (Infant Health and Development
Project) es un estudio multicntrico que se
llev a cabo en diez ciudades de los EUA.
Consisti en facilitar que las familias puedan
ir al pediatra, participar en un programa
educativo sobre el desarrollo del nio y se
brindaron servicios de apoyo a la familia.
Participaron 985 familias con sus hijos. La
intervencin fue hasta los primeros tres aos
de vida del nio. Se incluyeron visitas
realizadas por un visitador familiar durante el
primer ao. Este visitador tena un esquema a
seguir de proporcionar material de enseanza
para los padres. Les hablaba o mostraba
determinados juegos adecuados para cada
edad del beb. Haba tambin grupos de padres

y una escuela-guardera donde podan llegar
los nios durante el segundo y tercer aos de
vida. La evaluacin realizada hasta el momento,
slo ha informado hasta el tercer ao de vida
de los nios. stos han mostrado mejores
calificaciones en las pruebas de inteligencia y
menos dificultades de conducta segn el
reporte de las madres. Fue ms probable que
las madres que tuvieron la intervencin de
larga duracin ya hubieran conseguido un
trabajo fuera de la casa y, por lo tanto, fueran
ms autosuficientes. Se encontr tambin que
tenan interacciones positivas ms frecuentes
con el beb.28,29
INTERVENCIONES
CON
DEPRESIN
M AT E R N A
La depresin en la madre es un factor de

riesgo importante para el beb.La madre
tiende a aislarse, estar ensimismada, a
interactuar menos con su beb y a estar menos
alegre. El beb con frecuencia muestra ms
conductas depresivas, interacta menos con la
gente y es ms irritable, sobre todo cuando
est con su madre30 y tendr ms dificultades
conductuales varios aos ms tarde. 31
En un programa de intervencin temprana32
los investigadores intervinieron alrededor de
18 meses con 32 bebs, cuyas madres estaban
deprimidas. La intervencin consisti en visitas domiciliarias durante poco ms de un ao.
En los bebs participantes hubo ms
frecuencia de apego seguro a sus madres y
mejor capacidad cognoscitiva. Los sntomas
de depresin en las madres no haban
mejorado mucho en todo ese tiempo. Es
posible que las visitas domiciliarias no incidan
directamente en la sintomatologa de
depresin, pero mejoren la relacin madrebeb.
En otro estudio con madres deprimidas,
llevado a cabo por Cicchetti y cols., 33 se encontr
que una intervencin de psicoterapia padreslactante en el formato propuesto por
L i e b e r m a n , 34,35 p o d a p r e v e n i r e l e f e c t o
negativo de la depresin materna en el nio,
sobre todo los efectos cognoscitivos
indeseables.
85
O T RA S
E S T RAT E G I A S
Se sabe que los padres que han sufrido

mucho en su infancia debido al estilo de crianza
que tuvieron, suelen tener ms dificultades al
cuidar ellos a sus propios hijos. 20 Puede
resultarles difcil imaginar los estados mentales
de sus hijos, debido a esos sufrimientos
anteriores y la necesidad de suprimir su propia
vida emocional desde la infancia. Para tratar
de promover una mejor relacin entre padres
e hijos, se cre un protocolo de intervencin
relativamente intenso por medio de visitas
domiciliarias llevadas a cabo por un especialista
en desarrollo infantil, dos veces por semana desde el nacimiento a los 13 meses, Esta
intervencin produjo cambios en la percepcin
de las representaciones que los padres se hacan
de su hijo, las cuales pudiesen haber sido muy
negativas o malignas. En el seguimiento, los
nios tuvieron mejor apego con sus padres en
la edad preescolar.36
Lieberman condujo una intervencin en los
E UA
con
ciudadanos
mexicanos
o
35
centroamericanos y sus bebs. Durante las
visitas domiciliarias se reflexion con los padres
sobre sus propios estados mentales y
sentimientos, y se les proporcion apoyo
emocional, tratando de sensibilizarlos acerca
de las necesidades emocionales del beb. El
grupo de intervencin particip en un
programa de psicoterapia padres-beb durante
un ao, habiendo un grupo de control. Los
resultados mostraron que los nios que tuvieron
la intervencin presentaron menos conductas
de evitacin, resistencia y clera hacia sus
madres, mientras que las madres eran ms sensibles a sus hijos y que los trataban con mayor
empata.
T E M P RA N A
CON
COMPONENTE
EDUCATIVO
El Projecto Abecedario de Carolina (EUA)
proporcion intervencin a familias pobres,
incluyendo guardera y ms tarde, educacin
preescolar sin costo para los padres. Su objetivo
fue suplementar la relativa privacin de
oportunidades educativas en hogares con
pobreza grave y facilitar que los padres no
estuvieron todo el tiempo con el nio pequeo
86
y, para que cuando lo estuvieran, le proporcionaran mayor atencin.

El resultado se evalu cuando los nios
cumplieron 12 aos de edad, en ese momento
en comparacin con el grupo de control, stos
tuvieron un mayor cociente intelectual, menos
posibilidad de ser reprobados en un grado
acadmico y mejor aprovechamiento escolar.
La intervencin durante la lactancia y la edad
preescolar fue ms eficaz que la intervencin
en la edad escolar.37
El estudio de Bienestar del nio de Yale o
Yale Child Welfare Project 38 consisti en un
programa de intervencin intensa durante la
infancia temprana, durante 30 meses posparto.
Incluy la participacin de un visitador en el
hogar, adems de asegurar que hubiera acceso
a cuidado peditrico, guardera y exmenes
peridicos del desarrollo. Se evalu el resultado
cuando los nios tenan doce aos, o sea diez
aos despus de la participacin. No hubo
diferencias en cociente intelectual, pero el
grupo participante, tena mejor aprovechamiento escolar y mejor comportamiento en
ella, adems estos nios necesitaron menos
frecuentemente ayuda especializada para
aprender. Los padres de estos nios tuvieron
en promedio menor nmero de hijos y los
tenan ms espaciados en el tiempo. Los padres
prosiguieron con mayor frecuencia otros
programas de educacin para ellos mismos.
Un seguimiento 19 aos despus, encontr
que los beneficios haban ocurrido tambin
en los hijos subsiguientes, es decir, en los
hermanos del nio con quien se haba
intervenido originalmente. Los hermanos
tambin iban ms regularmente a la escuela,
necesitaban menos ayuda especial y tuvieron
un mejor aprovechamiento escolar. Esto
sugiere que la intervencin con el primer hijo
tuvo efectos benficos en la familia como un
todo y que los padres generalizaron sus pasos
positivos con los otros hijos.
Finalmente, el Proyecto de Investigacin
del Desarrollo Familiar de la Universidad de
Siracusa
(Syracuse
Universtiy
Fa m i l y
D e v e l o p m e n t Re s e a r c h P r o g r a m ) ( L a l l y ,
Mangione y Honig, 1988) proporcion visitas
domiciliarias, por para-profesionales a
familias pobres, casi todas eran familias con

madres solteras y con escasa educacin. Se les
facilit contar con una guardera adecuada
para sus hijos. Al seguir a los nios hasta la
adolescencia, diez aos despus de haber
terminado la intervencin, no encontraron
diferencias en el xito acadmico, pero s en
menor frecuencia de conducta delincuente;
en el grupo control 22% de los nios la tena,
mientras que slo el 6% del grupo de
intervencin.
Todos estos resultados apuntan hacia el

efecto benfico de intervenir en perodos
crticos del desarrollo de la familia y subrayan
la importancia de tomar en cuenta los posibles
efectos benficos de intervenciones relativamente simples, efectos que pueden observarse
hasta varios aos despus. A la larga muchas
de estas intervenciones pueden prevenir consecuencias nefastas para el nio y su familia,
adems de efectos sociales negativos, como la
delincuencia, el fracaso escolar y la criminalidad.
ABSTRACT
This article describes a number of prevention programs during the perinatal
period: pregnancy, early and late postpartum stages. Early intervention has
positive effects in the emotional state of the parents, improves the quality of the
parent-infant relationship as well as the emotional and behavioral development
of the child in the short and long term. Primary health care staff has a central role
in their implementation, providing material and emotional support to the prospective
parents, support during the delivery and home visitation in the first years of life.
The content of several programs is described, as well as the empirical evidence
about their efficacy and action mechanisms.
KEY WORDS: Secondary prevention, early intervention, home visitation, doula.
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Psicosis no orgnicas y otros trastornos mentales graves en la etapa perinatal

JM MALDONADO-DURN,a JM SAUCEDA-GARCA,b TERESA LARTIGUEc
RESUMEN
Se describen varios trastornos mentales graves y la psicosis durante la etapa
perinatal. Se hace nfasis en las psicosis puerperales y su relacin con los
trastornos graves del estado de nimo (afectivos). Se revisa la epidemiologa,
fenomenologa y diagnstico diferencial de los diferentes trastornos psicticos
no orgnicos durante el embarazo y el puerperio. El tratamiento con frecuencia
incluye observacin estrecha, hospitalizacin y tratamiento con medicamentos
psicotrpicos, sobre todo neurolpticos y estabilizadores del estado de nimo.
Se hace hincapi en el riesgo de infanticidio, incluyendo los signos de alto riesgo
y la necesidad de intervencin temprana. Se describe el tratamiento de la mujer
con alteracin grave o psictica en la unidad hospitalaria madre-beb. En sta,
se puede observar la situacin de cerca, evaluar la capacidad de cuidados y
ayudarla en la difcil transicin a la maternidad. Este procedimiento preserva la
relacin entre la madre y el lactante.
PALABRAS GUA: Psicosis posparto, psicosis puerperal, unidad madre-beb,

desrdenes afectivos posparto.
INTRODUCCIN
El trmino psicosis se refiere al estado
mental en que la paciente no puede apreciar la
realidad externa de modo normal, tiene
creencias falsas y/o percibe estmulos que externamente no existen. La psicosis puede existir
desde antes del embarazo en un pequeo
nmero de mujeres que tienen una enfermedad
preexistente, por ejemplo, la esquizofrenia.
a
b
School of Medicine, University Missouri, Kansas City.

Academia Nacional de Medicina, Depto. Salud Mental.
UNAM.
Doctora en psicologa clnica, Co-Chair para Latinoamrica
del Comit de Mujeres y Psicoanlisis de la Asociacin
Psicoanaltica Internacional. Psicoanalista Didctica
Asociacin Psicoanaltica Mexicana.
Correspondencia:
Dra. Teresa Lartigue
Correo electrnico: Dra. Teresa Lartigue;
lartiguet@prodigy.net.mx
Aceptado: 2 de octubre de 2007.
90
Este captulo enfatiza el trastorno ms

frecuente con la etapa perinatal, que es la
psicosis posparto de naturaleza no orgnica.
EPIDEMIOLOGA
La psicosis posparto tiene una incidencia de
uno a dos casos por cada mil partos. 1-3 La cifra
puede parecer baja, pero se trata de un trastorno
grave con consecuencias negativas para la
madre, el beb y la familia. Suele presentarse
entre la primera y la cuarta semanas de
puerperio, y conlleva un riesgo de infanticidio
en 3 a 4% de los casos.
Cuando ya se ha tenido un episodio, hay un
riesgo de aproximadamente 33% de presentar
otro despus del siguiente parto. 4 Se estima
que aproximadamente entre 70 y 80% de las
pacientes que tienen una psicosis posparto van
a tener un episodio de mana alguna vez en su
vida. Tambin puede haber recadas espontneas, aunque no se tenga otro parto.
Una revisin de 12 aos de admisiones a

hospitales psiquitricos en los EUA,5 encontr
que entre 54,087 mujeres purperas, hubo 120
ingresos por episodios de psicosis. El inicio de
la psicosis en los primeros 30 das es ms
frecuente en las primparas. De hecho, el riesgo
de psicosis posparto es 22 veces ms alto en el
primer parto que en los subsecuentes. 6 Otros
factores de riesgo son el ser soltera, haber
tenido operacin cesrea, as como la muerte
del beb. El riesgo de ingreso psiquitrico fue
mucho mayor si haba antecedentes de enfermedad bipolar o depresin mayor. Esto sugiere
que la psicosis posparto es un trastorno ms
bien afectivo (un trastorno del estado de
nimo), ms que estar relacionado con la
esquizofrenia. 5,7 Un factor contribuyente puede
ser la privacin del sueo, antes y durante el
parto. 8 Es claro que en algunas personas con
tendencia a tener trastornos del estado de
nimo, la privacin del sueo puede causar
una recada.
La asociacin entre psicosis posparto y
trastornos del humor (estado de nimo) tambin
se encontr en un estudio efectuado en Suecia,9
en el cual las mujeres que tuvieron episodios
recurrentes de psicosis posparto, presentaron
con mayor frecuencia alteraciones del estado
de nimo, como el trastorno bipolar. Por otra
parte, las mujeres con un trastorno bipolar
establecido, tuvieron un riesgo alto de sufrir un
episodio de descompensacin posparto.
En Birmingham, Reino Unido, 10 al revisar
los antecedentes familiares de enfermedad
afectiva entre familiares de primer grado de
mujeres con psicosis posparto, se encontr
una frecuencia mayor de trastornos afectivos;
lo que sugiere un factor gentico.
En conclusin, la evidencia indica una fuerte
relacin entre psicosis posparto y enfermedad
bipolar. 10 Aunque se han estudiado algunos
genes que podran estar asociados con los
estados bipolares, no se ha encontrado un gen
especfico. 11
MECANISMOS
DE
LA
E N F E R M E DA D
Un factor contribuyente a la aparicin de
psicosis puerperal es la disminucin sbita
de estrgenos despus del parto.12,13 De hecho,

existe cierta relacin entre las alteraciones del
estado de nimo y conductuales de la etapa
premenstrual (como la psicosis premenstrual)
y la sensibilidad a alteraciones psiquitricas en
el periodo posparto. Uno de los enfoques de
tratamiento para la psicosis posparto, es la
administracin de estrgenos, que se ha
i n f o r m a d o , e s b e n f i c a . 14 A s i m i s m o , h a y
reportes de casos de psicosis o episodios
maniacos despus de un aborto o terminacin
de una mola hidatiforme. 15
Hay un mayor riesgo de psicosis posparto en
ciertas situaciones obsttricas, por ejemplo:
en mujeres primparas, 16 en pacientes que
presentaron alguna complicacin durante el
embarazo o parto, cuando el recin nacido es
de sexo femenino,17 cuando el nacimiento es por
cesrea y cuando el embarazo es de duracin
ms corta.5 Sin embargo, un estudio reciente,18
que incluy 129 mujeres con psicosis bipolar
posparto, slo identific un mayor riesgo en
las pacientes primparas, o que tuvieron alguna
complicacin obsttrica durante el parto. 18
En contraste con lo que sucede con las causas
de depresin posparto, en que la falta de apoyo
psicosocial y los factores de estrs tienen una
relacin causal, en la psicosis posparto no se
ha encontrado tal asociacin.
P R E S E N TA C I N
C L N I CA
La psicosis suele iniciarse entre el tercero y

cuarto das posparto,3 pero unas dos terceras
partes de los casos se inician abruptamente
dentro de las dos primeras semanas despus
del parto. Primero hay inestabilidad del estado
de nimo, despus pueden ocurrir estados con
ideas paranoides, delirios religiosos y fantasas
acerca del beb. El estado de nimo puede
oscilar entre una gran tristeza o depresin,
hasta la euforia exagerada (hipomana),
hostilidad o franca psicosis (ruptura de
contacto con la realidad). Muchos clnicos
notan un cuadro de perplejidad en la mujer
cuyo estado mejora durante el da y empeora
durante la noche, como en los casos de
delirium, lo que puede hacer difcil el
diagnstico diferencial. La nueva madre est
claramente alterada, su conducta es
91
desorganizada, no se baa o viste, no se da

cuenta del paso del tiempo, dice cosas
incoherentes, y no podra ocuparse del beb
por s sola en este estado agudo.
El estado de mana se caracteriza por un
nimo irritable o exuberante, habla constantemente y en forma irrelevante, canta y re sin
ninguna razn, hay hiperactividad motriz, falta
de sueo y tiene la capacidad de no dormir
toda la noche; as como suele salirse de la casa
sin ningn propsito definido; el nimo flucta
sin desencadenante alguno.
La prdida de contacto con la realidad puede
ser de corta o larga duracin. Consiste en la
presencia de ideas delirantes o alucinaciones.
Los delirios son convicciones falsas sobre lo
que est sucediendo a su alrededor, que no se
pueden eliminar por medio del convencimiento, razonamiento o an presentando pruebas contrarias a la creencia de la paciente. Las
alucinaciones son experiencias internas que
son percibidas como externas, tales como or
voces, tener visiones, sentir que es tocada o
lastimada, etc. Algunas mujeres con psicosis
posparto tienen alucinaciones auditivas que
les dan rdenes. Estas rdenes pueden ser de
daar al beb o maltratarlo.
La Srita. A. tiene 19 aos y vive con sus
padres; hace tres semanas tuvo a su primer hijo,
una nia. Los abuelos y la Srita A. cuidan de la
beb. La paciente tena antecedentes de cuadros
de depresin mayor y de episodios de excesiva
irritabilidad y conducta errtica desde los 15
aos. Ahora oye que la nia llora inconsolablemente. La va a ver a su cunita y sta en realidad
est dormida. Se tranquiliza y vuelve a sus actividades, pero vuelve a or que la nia llora. A
veces cuando la va a ver, tiene imgenes en que
la beb est descuartizada y la observa cubierta
en sangre. Se asusta y la vuelve a observar, corroborando que ha ocurrido. Tiene miedo que
estas imgenes sean la realidad y est aterrada
de daar a la nia. A la vez oye una voz que le
ordena que la lastime. Respondi adecuadamente al tratamiento de apoyo psicosocial, a la
intervencin de los abuelos ms directamente
en el cuidado de la beb y al tratamiento con
medicamento antipsictico (neurolptico).
92
Los delirios pueden ser de naturaleza extraa

o imposible, por ejemplo, creer que se es la
virgen Mara o que tiene poderes sobrenaturales; o bien ser creencias plausibles, como los
fenmenos de naturaleza persecutoria
(conviccin de ser vigilada, acosada, espiada o
seguida con malas intenciones).
Brockington1,19 describi delirios especficos
de la etapa posparto, como la conviccin de
que el beb fue cambiado por otro extrao.
Tambin se presenta el complejo de Medea,
que consiste en el deseo de matar a los hijos
por venganza contra el padre de stos; as
como delirios religiosos-altruistas, como creer
que es mejor matar al nio para que no sufra.
En un estudio efectuado en la India,20,21 en
108 mujeres, se encontr que en la mayora
en que haba delirio, ste tena relacin con el
beb (78%), algunas crean que el beb an no
haba nacido, o que podra intoxicarse con
gases que salan del seno materno al intentar
amamantarlo. Otros delirios eran que el beb
ya haba muerto, o bien que un pariente muerto
habra reencarnado en el neonato. Algunas
tenan la creencia de que el producto estaba en
el vientre de una hermana y el beb de la
hermana en el tero de la paciente. Puede
haber la conviccin de que la enfermera
intentar envenenar al beb, o que se tuvo un
varn cuando en realidad naci una nia (o
viceversa), o que se tuvieron gemelos cuando
en realidad slo era uno el beb, mientras el
gemelo fue robado.
Cuando la madre crea que el beb era el
demonio, era un impostor o estaba destinado
al mal, la mujer tena mayor riesgo de gritarle,
pegarle o tratarlo de asfixiar. En general,
cuando el delirio se refiri al beb, hubo mayor
probabilidad de discapacidad en el rol
materno. 21
Respecto a la duracin de los episodios
psicticos, hay considerable variacin entre casos
que responden bien al tratamiento (con apoyo
psicosocial y medicamentos) y aquellos que no
reciben tratamiento adecuado. La duracin
puede ser desde varias semanas hasta varios
meses o, en algunos casos, ms de un ao.22
La mayora de investigadores usan los tres
meses posparto como el lmite para definir
que un trastorno es puerperal, aunque algunos

clnicos usan el periodo de un ao. 20,21
Es necesario tener en cuenta otros estados
psicticos, conducta errtica y presencia de
alucinaciones o delirios, que pueden ocurrir
en el periodo perinatal. Un trastorno importante es la psicosis causada por medicamentos;
entre ellos est la bromocriptina (agonista de
la dopamina usado para inhibir la produccin
de leche materna) y la seudoefedrina. 23 La
b r o m o c r i p t i n a ( Pa r l o d e l ) , a u n a d o s i s
teraputicas, puede causar alucinaciones,
delirium, agitacin manaca e insomnio. Lo
mismo ocurre con el uso de drogas de adiccin:
anfetaminas y alucingenos; a veces la adicta a
estas sustancias reanuda su uso despus del
parto.
Las mujeres con esquizofrenia en edad
reproductiva, pueden embarazarse y tener
hijos. En muchos pases del mundo han
ocurrido cambios radicales en los cuidados de
los pacientes con enfermedades psiquitricas,
lo que han dado como resultado el cierre de
muchos hospitales psiquitricos, con el cambio
a una atencin predominantemente ambulatoria. Con anterioridad muchas enfermas
con problemas psiquitricos crnicos se
mantenan internadas en el hospital;
actualmente las mujeres con este tipo de
trastornos y que se encuentran en edad
reproductiva, se ubican en las calles,
desamparadas y sin la proteccin del medio
hospitalario; muchas de ellas tienen actividad
sexual sin proteccin anticonceptiva y resultan
embarazadas.
En esta situacin, una de las preguntas es
cmo se debe tratar la esquizofrenia durante
el embarazo. Otra pregunta, es si la paciente
con esquizofrenia tendr la capacidad para
cuidar a su beb. 24 Una cuestin adicional ms
es, si esta paciente tendr el apoyo por parte de
sus familiares u otras personas, para el cuidado
de los hijos y si intervendrn en caso necesario.
El tratamiento de la esquizofrenia durante
el embarazo requiere valorar los posibles
riesgos contra los beneficios. Ningn
medicamento neurolptico puede considerarse
como seguro durante el embarazo, sobre
todo en el primer trimestre. Sin embargo,
como algunas pacientes tienen sintomatologa

muy grave, ser necesario usar los
medicamentos antipsicticos durante la
gestacin. Es claro que la mujer embarazada
tendr una mayor necesidad de contencin y
apoyo social.
Cuando la embarazada tiene esquizofrenia,
la afectacin de su capacidad de cuidados
puede ser grave, lo que har difcil que atienda
a su beb de manera adecuada. Sin embargo,
en muchos casos s puede hacerlo, sobre todo
si tiene apoyo de sus familiares. En una revisin
de 100 ingresos madre-beb a una unidad
psiquitrica, Kumar y cols. 25 encontraron que
slo alrededor de 50% de las mujeres con el
diagnstico de esquizofrenia eran dadas de
alta con la expectativa de que podran cuidar al
neonato.
Otra alteracin psictica a considerar es el
trastorno delirante. El sntoma principal en
los pacientes afectados por esta enfermedad es
un delirio, generalmente no extrao, sino de
persecucin de celos o la erotomana, que es la
sensacin de que los dems se enamoran de
la persona afectada.26 Durante el embarazo, los
dilemas teraputicos son los mismos en
trminos de decidir si se deben utilizar
medicamentos neurolpticos, desde qu
momento del embarazo y qu tanto los delirios
afectan a la madre, al feto, al neonato y a la
familia.
Hassam y Brockington,27 han descrito otros
trastornos mentales graves durante el
embarazo. Por ejemplo, casos en que la mujer
maltrata fsicamente al beb in utero. ste es
un caso visto por nosotros:
La Sra. F. vive con su marido y tiene siete
meses de su primer embarazo. Dice estar
contenta y sabe que tendr una nia. Durante
unas sesiones de apoyo psicosocial para parejas
que esperan un hijo, se queja de que la nia (in
utero) es mala con ella. Al preguntrsele a
qu se refiere, dice que la nia la golpea y la
patea intencionalmente. En respuesta, ella le
da golpes a travs de su abdomen para as
ensearla que no debe golpear a su madre.
Dice que es muy importante ponerle lmites
desde ahora para que no se vuelva una nia
93
malcriada. La Sra.F. fue abandonada por su

madre cuando era adolescente y por un tiempo
vivi en hogares sustitutos o en la calle y ha
sufrido mucho toda su vida.
Hassam y Brockington27 tambin han descrito
casos de mujeres gestantes que oan voces
animndolas a que abusaran sexualmente del
beb, an in tero. Algunas de estas mujeres
sentan que los movimientos del feto eran
movimientos sexuales y se sentan culpables
y avergonzadas de stos. Se trata de casos
difciles de clasificar, en que es un reto distinguir
entre una psicosis y una patologa obsesivocompulsiva. Sin embargo, las alucinaciones
auditivas, las rdenes y la sensacin de que
estas rdenes estaban siendo transmitidas por
la radio indican patologa psictica.
I N FA N T I C I D I O
En una proporcin de casos de psicosis hay
riesgo para la supervivencia del beb. Hay
pocos estudios empricos de los factores que
lleva al infanticidio y de la psicopatologa de
quienes lo llevan a cabo. Tambin las normas
legales de los diversos pases hacen difcil
comparar los casos. Por ejemplo, en Inglaterra
suele ponerse a la mujer en libertad bajo
palabra, aunque el infanticidio se considera
como homicidio.28 En los EUA es ms comn
castigar a la mujer envindola a prisin.
En una proporcin de casos de infanticidio
hay un trastorno psiquitrico en la madre,
pero en otros no es as. El trastorno ms
frecuente es la depresin posparto asociada
con ideas suicidas. Otro es la esquizofrenia, en
que el beb es parte del sistema delirante.
Tambin, una mujer con un estado manaco
puede pensar que el beb tiene poderes
supernaturales o demoniacos y ponerlo en
riesgo. Tpicamente la paciente con trastorno
obsesivo compulsivo puede tener ideas de
daar a su beb, pero stas no se llevarn a la
prctica y ms bien la horrorizan.
Los signos de alarma de que peligra el beb
consisten en que la madre tenga antecedentes
de conducta violenta hacia otras personas, que
haya delirios nihilistas o creer que el nio est
posedo o tiene poderes sobrenaturales. Es
94
necesario individualizar la evaluacin en cada

caso en cuanto a los factores de riesgo y de
proteccin.
Una revisin de 17 casos de infanticidio o
intento del mismo29 mostr que muchas de las
madres tenan trastorno de personalidad grave
adems de un episodio depresivo severo. Las
madres pensaban que la muerte del nio era
un acto altruista o el intento era una extensin
de deseos suicidas. El mtodo del filicidio fue
por ahorcamiento o ahogamiento. En otra
casustica, 30 se encontr que la tercera parte de
las infanticidas tenan un trastorno psictico, y
que otras, ms o menos la mitad, mostraban
depresin, irritabilidad, apata, se sentan
exhaustas y enfrentaban estrs masivo. Algunas
pueden sentir rechazo hacia el beb, muchas
no queran tenerlo o queran vengarse del padre
del nio (sndrome de Medea). El periodo de
mayor riesgo para el neonato es el primer da
de vida extrauterina. De todos los infanticidios,
alrededor de 20% ocurren en este periodo.
En una pequea serie de casos en Hong
Kong,31 se observ que el intento de neonaticidio o su consecucin estaban relacionados
fuertemente con negar el embarazo y tratar de
evitar hacerse cargo del beb por ser
inconveniente o inaceptable para la mujer o
pareja (algunos neonatos se encontraron en el
basurero). Las madres eran generalmente muy
jvenes.
Hay una importante dimensin sociocultural
en el neonaticidio. En algunos grupos culturales
las nias pueden ser eliminadas por no ser tan
deseadas como los varones. Esto puede deberse
a que la familia tendra que acumular dinero
para ms tarde pagar la dote de la hija y as
lograr casarla, o porque no son tan tiles en
trminos de ayudar en el trabajo agrcola. En
China, debido a la poltica estatal mantenida
hasta recientemente de permitir slo un
nacimiento por familia, muchos progenitores
sentan que deban sacrificar a la nia para
poder tener un varn subsecuentemente. 31 Otros
factores son que el nio venga al mundo sin
padre, sin que la madre se haya casado o que
tenga tales condiciones de pobreza que la madre
piensa que no podra atender al beb
adecuadamente.
Algunos pases han establecido leyes que

permiten que una madre transfiera a su
neonato a otras personas en condiciones
menos dramticas e insalubres; por ejemplo,
poniendo una incubadora vaca en un corredor
de hospital y mantenida en ese lugar y
disponible para ese propsito (como en algunos
hospitales en Hungra), o bien, el neonato es
dejado en sitios conocidos por su capacidad de
encontrar un hogar sustituto para un beb no
deseado. Todo esto es una mejor alternativa a
la muerte del neonato.
Padrn y Vives,31 han escrito sobre su trabajo
con grupos psicoteraputicos para ayudar a
mujeres que mataron a su beb, advierten
sobre las dificultades de contra-transferencia,
es decir, las reacciones del terapeuta en el
trabajo clnico con padres que tienen impulsos
infanticidas.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la psicosis posparto debe
ser agresivo. Si la paciente tiene pensamientos
de daar o matar a su beb, debe hospitalizarse.
Si por el contrario, se queda en su casa, debe
avisarse a los familiares que no la dejen sola
con el neonato.
Cuando la paciente ha ingresado al hospital,
debe excluirse la posibilidad de una
enfermedad fsica subyacente, como tiroiditis,
deficiencia de vitamina B12 y trastornos
neurolgicos como enfermedad convulsiva y
algn tumor cerebral.7 En todos los casos es
necesario iniciar el tratamiento con
medicamentos
antipsicticos
y/o
estabilizadores del estado de nimo lo ms
pronto posible.
Los neurolpticos convencionales suelen ser
eficaces. Sin embargo, los tradicionales como
el haloperidol o la tioridazina, suelen tener
mayores efectos colaterales. No hay estudios
adecuados sobre la eficacia y seguridad de los
neurolpticos ms modernos tales como la
olanzapina, risperidona, ziprasidona y otros.
A pesar de esto, los clnicos los prefieren, por
sus menores efectos adversos.
Cuando el trastorno aparece en el postparto, desde el principio puede combinarse el
antipsictico con un medicamento estabili-
zador del estado de nimo, tal como el

topiramax, la oxcarbazepina o la lamotrigina,
entre otros. A largo plazo se busca la
posibilidad de descontinuar el neurolptico
para aminorar los riesgos asociados con el
uso a largo plazo de los neurolpticos, como
la disquinesia tarda. Es necesario sealar
que cuando el tratamiento fue exitoso con
estabilizador del estado de nimo, ste no
debe descontinuarse abruptamente, sino de
modo lento y gradual. Esto reduce la
posibilidad de una recada.
Si el trastorno ocurre durante el embarazo,
medicamentos como el cido valproico y la
carbamacepina estn contraindicados por sus
efectos teratgenos.
En casos graves o que no responden al
tratamiento, se puede usar la terapia electroconvulsiva. Esta intervencin suele causar
ansiedad y temor en las familias, pero es
relativamente segura y en su forma moderna,
hay muy pocos fenmenos propiamente
convulsivos. Debe practicarse en un quirfano
y administrndose a la paciente un relajante
muscular. Tiene un efecto rpido, sobre todo
en los casos ms graves y de mayor agitacin,
y en aquellos que tienen un alto riesgo de
conducta agresiva o suicida. A veces este
tratamiento es preferible porque en una o dos
semanas se resuelve completamente la psicosis.
Al principio habr un poco de prdida de la
memoria.
U n e s t u d i o r e c i e n t e , 33 u t i l i z 1 7 - b e t a estradiol sublingual desde el inicio de la
psicosis, con resultados benficos de alivio
de los sntomas despus de dos semanas de
tratamiento.
Todos los medicamentos psicotrpicos se
encontrarn en la leche materna. 34 Surge la
pregunta de si la mujer puede amamantar. Si
la concentracin del medicamento en la leche
es de alrededor del 10% o menor de la
concentracin en la sangre materna, en
general el riesgo es mnimo. Al final del
periodo psictico agudo, la mujer suele
quedar con una sensacin de culpa y con
temor de que el problema se repita; por lo
que puede ser til un proceso de psicoterapia
de apoyo.
95
LA
U N I DA D
H O S P I TA L A R I A
MADRE -BEB
La hospitalizacin conjunta de la madre y el

beb es una opcin teraputica importante,
pero que desafortunadamente slo se practica
en unos cuantos pases. Se fundaron las
primeras salas de este tipo en el Reino Unido
desde los aos de 1940s. 35 Existen actualmente
unidades de este tipo en Inglaterra, Francia,
Alemania, Blgica, Luxemburgo y otros pases
e u r o p e o s , a s c o m o e n Au s t r a l i a , N u e v a
Zelanda, Israel y la India. Muchas de estas
unidades ingresan madres y bebs de hasta 12
meses de edad o an mayores. Un objetivo es
no separar a la madre de su beb por razones
de las dificultades de aqulla, pues la
separacin le puede ocasionar sensacin de
culpa, y empeorar la condicin de la paciente.
Otro objetivo es mantener la continuidad de la
relacin madre-neonato y observar de primera
mano las interacciones y evaluar el posible
xito de la dada.
En algunos centros se admite primero a la
madre y cuando est en una situacin menos
aguda, se ingresa a su beb. Previo a ingresar
al hijo se puede valorar si la madre est en
condicin de cuidarlo, el grado de contacto
con la realidad que mantiene la madre y el
potencial peligro para el neonato. En otros
hospitales, si es posible, se ingresa tambin al
padre.
Algunas unidades slo son hospital de da,
en los cuales la mujer y su pequeo llegan en la
maana y la observacin y el tratamiento
ocurren all durante su estancia, regresando a
su casa al anochecer. El personal de enfermera
y de salud mental en general, habr de disear
un plan de tratamiento para ella, su familia y
para optimizar la relacin madre-beb. En
Francia es comn que estas unidades sean
dirigidas por psiquiatras infantiles, mientras
que en Inglaterra, por psiquiatras generales. 36
La hospitalizacin puede realizarse antes del
parto cuando se sabe que la mujer ya tiene
dificultades y stas se agravarn al nacer el
beb. 36 Una dificultad es que estas unidades
de da tienen un alto costo y requieren del
doble de personal que una unidad psiquitrica
comn. 37
96
El tratamiento debe ser multimodal con

medicamentos,
reposo,
intervenciones
psicolgicas y ayuda a la mujer con los cuidados
del beb. Se debe crear un medio teraputico
donde la paciente pueda hablar de su situacin
y tener psicoterapia. Un grupo en Melbourne, 38
ha hecho nfasis en la importancia de examinar
el patrn de sueo de la mujer. Ocurre que en
muchos casos hay una marcada privacin del
sueo y la mujer se encuentra exhausta,
pareciendo deprimida, cuando en realidad est
agotada por los rigores del embarazo y las
necesidades del neonato. Al revisar 109
ingresos consecutivos, las pacientes se sentan
abrumadas o rebasadas con los cuidados del
beb, muy ansiosas y fsicamente agotadas.
Muchas pacientes tenan esposos o compaeros
que trabajaban largas horas y ellas mismas
haban tenido ms complicaciones del parto.
Ta m b i n , h a b a u n a p r o p o r c i n a l t a d e
lactantes que eran ms irritables y ms difciles
de cuidar en general, lo que aada mayor
estrs para la madre.
A estas madres se les ha ofrecido terapia de
masaje y baos teraputicos, favoreciendo una
cierta regresin de ella, en trminos de que
ella confe en quienes la cuidan y favorezca la
aparicin de sentimientos maternales hacia el
beb. En algunas unidades hay sesiones de
terapia de grupo en que las madres expresan
algunos de los problemas que enfrentan en
comn. Otro componente teraputico son los
cuidados directos al beb, los cuales no se
hacen sustituyendo a la madre, sino
invitndola a participar.
En casos graves, la conclusin ser que la
madre no puede cuidar al neonato y se
recomienda una separacin de la dada. La
separacin madre-beb es ms probable
cuando la madre sufre de esquizofrenia grave.
En cuanto a la eficacia, un anlisis reciente 39
de una muestra de 1081 mujeres, mostr que
en el 74% de casos hubo xito, ste se midi
por el mejor estado emocional de la madre y
la capacidad de mostrar ternura y cuidar del
beb. El peor resultado se obtuvo cuando la
paciente tena varios diagnsticos psiquitricos, poco apoyo del marido, provena de
una estrato socioeconmico bajo y cuando el
compaero tambin tena un trastorno

psiquitrico. 40,41
Las mujeres con verdadera psicosis puerperal
tienen mejor pronstico que aqullas que
tienen un trastorno de personalidad crnico
previo.
CURSO
LARGO
PLAZO
En un estudio efectuado en Alemania, 2 se

siguieron por varios aos (promedio 12.6 aos,
con un intervalo de seis a 26 aos) a 34 mujeres
con una primera psicosis posparto. Los
resultados mostraron que 32% tuvo episodios
subsecuentes de depresin y 28% otros episodios de psicosis polimorfa. Usando otro sistema
de clasificacin, 62% haban tenido episodios
de psicosis cicloide. Esto ltimo refuerza la
idea de una conexin con los trastornos
bipolares. De las pacientes que tuvieron ms
partos, 47% existieron tambin otra vez
episodios de psicosis.
En pases donde no hay unidad madre-beb,
es frecuente que las madres piensen que no
han recibieron suficiente informacin sobre
su trastorno, ni los suficientes servicios y apoyo
para ellas y sus familiares inmediatos.42
PROFILAXIS
En las mujeres con trastorno bipolar ya
diagnosticado y en aquellas que han tenido
episodios previos de psicosis posparto, surge
la pregunta de si se pueden prevenir futuras
descompensaciones cuando la mujer est an
embarazada y se acerca su parto. Hay pocos
estudios al respecto, pero el medicamento ms
utilizado para lograr tal prevencin ha sido el
litio.
Para prevenir la psicosis posparto, a pesar
de la falta de evidencia cientfica, actualmente
la mayora de los expertos recomienda, utilizar
algn medicamento estabilizador del estado
de nimo inmediatamente despus del parto,
no durante el embarazo. Algunos clnicos
inician estos medicamentos hacia el final del
embarazo por considerarse que se ha
completado la morfognesis y el riesgo para el
feto es menor. Si se ha de usar un estabilizador
del estado de nimo durante el embarazo, es
preferible usar el litio, pues la carbamacepina
y el cido valproico son conocidos agentes
teratgenos que pueden inducir defectos de la
formacin del tubo neural y producir un
sndrome semejante al autismo.
ABSTRACT
The article describes various severe mental disorders not covered in other
articles of this series. An abnormal mother-fetus interaction is one of the principal
predictive factors of an eventual alteration in the parent-infant relationship. When
the attitude of the mother to the pregnancy is one of rejection, is necessary to
offer psychotherapeutic support. The addiction to substances is negative for the
pregnancy and the fetus; for example, the offspring of alcoholic mothers frequently
has low birth wight and other complications. Women addicted to narcotic have
many emotional problems and their behavioral disturbances and to implement
intervention strategies can improve these conditions and help the mothers carry
out their maternal funtions.
KEY WORDS: Postpartum psychosis, puerperal psicosis, mother-baby unit,

postpartum mood disorder
97
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the
ascertainment,
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Womens Ment Health 2000; 3: 59-64.
99
Martn Maldonado-Durn y col.

MARTN MALDONADO-DURN,a TERESA LARTIGUEb
RESUMEN
La experiencia perinatal suele ser difcil para todos los involucrados,
especialmente para la madre quien ve transformada su situacin fsica, emocional,
social y psicolgica. En el caso del aspecto psicolgico, es posible que la madre
desarrolle trastornos de diversa ndole como son de pnico, obsesivo compulsivos
(TOC), de ansiedad generalizada o por estrs postraumtico, cuyos sntomas y
tratamiento deriven en una serie de problemticas tanto para la madre como
para el beb. Es necesario saber diagnosticar cada uno de estos trastornos y,
sobre todo, aplicar un tratamiento eficaz y oportuno para el bienestar de ambos.
PALABRAS GUA: Etapa perinatal, trastornos de ansiedad, tratamiento,

diagnstico.
INTRODUCCIN
Una proporcin de mujeres experimentan
un nivel excesivo de ansiedad hasta el grado
que sta interfiere gravemente con su
funcionamiento psicolgico y social.
Anteriormente, en psiquiatra se afirmaba
que con el embarazo estos trastornos
mejoraban, la evidencia existente no apoya tal
afirmacin. La ansiedad excesiva en esta etapa
causa considerable sufrimiento y acarrea
mltiples dificultades psico-sociales en la mujer
que la padece, su compaero y de toda la
familia. Tambin interfiere negativamente en
la relacin con su beb. A pesar del grave
a
b
School of Medicine, University Missouri, Kansas City.

Co-chair para Latinoamrica del Comit de Mujeres y
Psicoanlisis de la Asociacin Psicoanaltica Internacional;
Psicoanalista Didctica. Asociacin Psicoanaltica Mexicana.
Correspondencia:
Dr. Martn Maldonado-Durn
Correo electrnico: maldonadoduran@umke.edu
Recibido: 2 de octubre de 2007.
100
impacto e importancia de los trastornos de

ansiedad stos suelan pasar desapercibidos,
aun por el personal de salud de atencin
primaria. Estas alteraciones tienen una alta
co-morbilidad entre s y con los estados
depresivos.
Hay evidencia de que la ansiedad excesiva
(como el elevado estrs psico-social) puede
asociarse con algunas alteraciones en la
fisiologa e incluso la morfologa del beb,1,2
tambin con bajo peso al nacer y con cambios
en la actividad y desarrollo del feto. 3 La
ansiedad excesiva da lugar a cambios en el
funcionamiento, comportamiento y estado
emocional del beb.4 Por todo lo anterior, es
necesario detectar, diagnosticar y tratar la
ansiedad perinatal lo ms pronto posible, as
como ofrecer un cuidado integral a la mujer
embarazada y puerperal, para aliviar su
sufrimiento y prevenir los efectos negativos. 5
T RA S T O R N O
DE
PNICO
Todos los trastornos de ansiedad son ms

frecuentes en la mujer que en el hombre en la
edad reproductiva. El trastorno de pnico tiene
una prevalencia de 2% entre la poblacin

general. En una poblacin sesgada, por ejemplo
la que asiste a una clnica de salud mental, la
prevalencia es mucho mayor: entre 5 y 10%
como diagnstico principal o co-mrbido. 6
El trastorno de pnico tiene un curso ms
crnico en las mujeres. En ellas, es ms difcil
que remita o se cure por s mismo, y en su curso
clnico a largo plazo hay un mayor nmero de
recadas que en los varones.7
Diagnstico
Parecera sencillo diagnosticar los episodios
de pnico, pero en la prctica diaria puede ser
difcil. En general, la paciente que los tiene no
sabe de qu se trata y, a veces, intenta ocultar
el hecho de que los sufre, por temor a que se
crea que est trastornada mentalmente o ella
misma teme que est volvindose loca. Los
ataques de pnico aparecen repentinamente,
sin ningn signo premonitorio, ni asociacin
con situaciones que causen temor. Durante el
ataque, se piensa que se tiene una enfermedad
fsica grave, como un episodio de taquicardia,
infarto cardaco o una enfermedad que
amenace la vida. El episodio es de corta
duracin pero la vivencia interna puede ser
aterradora. Puede dejarse pasar mucho tiempo
antes de buscar ayuda. Es frecuente que acuda
primero a una sala de urgencias de un hospital
general, donde se hace el diagnstico del
trastorno de pnico. El trastorno comprende
dos grupos de sntomas: ideacionales y
somticos.
Sntomas ideacionales:
Despersonalizacin. La paciente siente que
no es ella misma quien est viviendo en ese
momento, sino alguien ms. Tiene la
sensacin de que no est dentro de s misma.
Desrealizacin. Consiste en la sensacin de
que est viviendo como en una pelcula, es
decir, que no est viviendo en la realidad
sino que es una espectadora de lo que pasa
a su alrededor, que se siente como irreal.
Miedo de morir o de tener un infarto. La
paciente siente literalmente que se podra
morir y que necesita ayuda inmediata.
Sntomas somticos durante el ataque de

pnico:
Parestesias. Sensacin de hormigueo en las
manos, brazos, piernas y otras partes del
cuerpo.
Sensacin de falta de aire o de que no se
puede respirar lo suficiente, o que los
pulmones no se llenan a satisfaccin.
Sensacin de ahogamiento, o bien, de que
un objeto est atorado en la garganta sin
poderlo desalojarlo.
Dolor intenso en el pecho.
Temblor en las manos y el resto del cuerpo.
Sudoracin de las manos y general, debido
al estado de alarma y ansiedad.
Escalofros o bochornos.
Sensacin de mareo o de casi desmayarse.
Nusea y malestar abdominal.
Generalmente los episodios de pnico duran
varios minutos, hasta unos veinte o ms, pero
generalmente son ms breves. Despus de los
primeros ataques de ansiedad, la paciente
tendr miedo de que ocurra otro en el
momento menos esperado.
En el trastorno de pnico puede o no haber
adems agorafobia, es decir, temor a salir a
lugares abiertos, sola a la calle o a encontrarse
en lugares de donde no se pueda huir o salir
fcilmente. Incluye el temor de que en un
encuentro social podra indisponerlo: vomitar
o tener diarrea; piensa que quedara en
ridculo. Evitar ir a centros comerciales, salas
de juntas, de clases y aun a su automvil. A
veces, slo puede salir de su casa si va
acompaada de alguien (incluso un nio).
E M B A RA Z O
PNICO
Es probable que los cambios hormonales y

bioqumicos propios de la gravidez tengan un
impacto en la gravedad del pnico. Tambin
hay controversia sobre si el embarazo puede
desencadenar su aparicin. Por una parte, la
elevada concentracin de progesterona (la cual
tiene un efecto ansioltico) podra aliviar la
ansiedad. Aqulla estimula los receptores
cerebrales de GABA benzodiazepina (cido
gamma aminobutrico benzodiazepina) que
son tranquilizadores.
101
En el sentido opuesto, como la gestante

respira ms superficialmente y tiene una
relativa taquipnea, estos dos factores podran
facilitar la aparicin de episodios de pnico.
La progesterona per se tambin induce una
ligera hiperventilacin.
Otros precipitantes de pnico son: un nivel
elevado de estrs, privacin relativa del sueo,
interrupciones frecuentes del dormir y situaciones que causan hiperventilacin. Tambin
lo hacen sustancias y medicamentos, como
aquellos usados para combatir resfriados, como
los descongestionantes, la cafena, as como el
tetrahidrocanabinol, la cocana y el alcohol.
En ocasiones los episodios de pnico se
presentan durante el sueo:
El obstetra que atendi a la Sra. F. de su
parto, solicit una consulta de salud mental. A
los dos das de haber tenido a su beb, empez
a despertarse sbitamente sintiendo una ansiedad extrema, palpitaciones intensas, sudoracin, hiperventilacin y la sensacin de que se
iba a morir en cualquier momento. Se intentaba
calmar y si consegua dormirse de nuevo, al
poco rato volva a tener otro ataque de pnico.
El obstetra se preguntaba si se trataba de
terrores nocturnos o pesadillas; sin embargo,
al describir la fenomenologa, se diagnostic
el trastorno de pnico. Respondi favorablemente al tratamiento con psicoterapia y
medicamento antidepresivo (ISRS).
Un nmero de enfermedades fsicas
exacerban los ataques: prolapso de la vlvula
mitral e hipertiroidismo. Ambos pueden pasar
desapercibidos por aos y diagnosticarse slo
si se les busca expresamente.
No hay evidencia de que el pnico mejore
con el embarazo. Un estudio sobre este tema
con un grupo de grvidas con trastorno de
pnico, mostr que 77% no tuvieron cambios
en su estado clnico, en 20% hubo un
empeoramiento del cuadro. Slo en las mujeres
con los sntomas ms leves, hubo mejora.8
Tratamiento
y
profilaxis
Hay varias estrategias de tratamiento
durante el embarazo y post-parto, pero en
102
general, debe priorizarse el uso de tcnicas

que no impliquen el uso de medicamentos.
Psicoterapia
Las psicoterapias que ms se han estudiado
son de ndole cognoscitivo conductual. Esto
no significa que las de orientacin
psicodinmica o psicoanaltica no sean eficaces,
pero no ha habido al respecto tanta
investigacin sobre resultados teraputicos.
De hecho, hay alguna evidencia de que las
terapias psicodinmicas podran tener mayor
beneficio a largo plazo.9 La terapia
cognoscitivo-conductual es eficaz para el
trastorno de pnico. 10 Este tratamiento es de
duracin corta (tres a seis meses) e incluye
estrategias psico-educativas y maniobras para
evitar que ocurran los ataques. stas incluyen
respiracin con tcnicas de biorretroalimentacin (respiracin lenta de tipo abdominal),
as como reestructuracin cognoscitiva y
exponerse gradualmente a situaciones que
causen miedo.
Antes del pnico, muchas pacientes
inadvertidamente empiezan a hiperventilar,
su respiracin es rpida y entrecortada. Esto
causa una acidosis relativa, lo que desencadena
el episodio. Al hacer consciente esto y aprender
a respirar lentamente, la paciente puede
impedir el ataque. La respiracin abdominal
produce una respuesta de relajacin.
Se ayuda a la paciente a identificar el
pensamiento catastrfico. sta tiende a
predecir el futuro imaginando que le dar
un ataque de diarrea en medio de una reunin
y que no habr escapatoria. Se identifican
estos pensamientos como irracionales, pues el
futuro no se puede predecir; se trata de pensamientos mgicos que aparecen como
plausibles.11 Se pone atencin en las sensaciones somticas asociadas con el pnico y se
intenta deshacer su relacin cognoscitiva con
los episodios. Se trabaja en las conductas
evitadoras que son maladaptativas: se puede
sugerir a la paciente que se exponga
gradualmente a las situaciones o lugares que le
producen ansiedad, exposicin gradual.
Todas estas estrategias se pueden implementar
en terapias de grupo.
Cuando los sntomas son leves el tratamiento

es ms eficaz. Si el trastorno es grave (ataques
muy frecuentes o un trastorno gravemente
incapacitante) puede requerirse del uso de un
medicamento
en
conjuncin
con
la
psicoterapia.
Tratamiento
psicofarmacolgico
Los tipos de medicamentos ms usados son
los antidepresivos llamados inhibidores
selectivos de la recaptacin de la serotonina
(ISRS) y los antidepresivos tricclicos. Los
medicamentos benzodiazepnicos han de
evitarse pues pueden causar adiccin a la mujer
y al feto y producir efectos teratgenos.
Se ha establecido la eficacia de los ISRS en
el trastorno de pnico (ejemplos son la
paroxetina y la sertralina). Hay presentaciones
de accin larga, que se toman por cada pocos
das o cada semana. 12 Su efecto teraputico
puede retrasarse incluso varias semanas. Se
sabe muy poco sobre los efectos en el feto.
L o s a n t i d e p r e s i v o s t r i c c l i c o s 13 ( c o m o
imipramina, desipramina, nortriptilina, etc.)
son eficaces, pero el efecto teraputico puede
tardar varias semanas. stos tienen mayor
efecto anticolinrgico (sequedad de boca,
constipacin y dificultad para iniciar la
miccin). Muchas embarazadas tienen ya
constipacin, por lo que este efecto puede ser
particularmente serio.
Si la mujer deja de tomar uno de estos
antidepresivos, puede que haya recada. En un
estudio pequeo,8 la mitad de las pacientes que
lo descontinuaron tuvieron recurrencia. Sin
embargo en otras que suspendieron la medicina
al descubrir que estaban embarazadas, no se
presentaron nuevos ataques de pnico.
El tratamiento debe guiarse por la gravedad
de los episodios. No se puede afirmar que los
medicamentos ISRS, ni los tricclicos sean
completamente
seguros
durante
el
embarazo. Sin embargo, no hay evidencia de
que causen alguna malformacin. Pueden
presentarse sndromes de supresin en el
neonato cuando la gestante los ha usado
continuamente hasta el parto. La supresin
causa temblores, llanto excesivo y dificultad
para dormir en el neonato.
Todos los benzodiazepnicos tienen el riesgo

de causar dependencia fsica si se usan por un
tiempo largo y al interrumpirse sbitamente
ocurre un fenmeno de supresin, los sntomas
correspondientes son: ansiedad, agitacin,
temblores y hasta convulsiones. Adems, al
descontinuarse la medicina pueden reaparecer
los sntomas de pnico y puede ocurrir .
Debe haber preocupacin si el feto est
expuesto a estos medicamentos, sobre todo
durante el primer trimestre. Desgraciadamente
se les prescribe con una cierta facilidad a pesar
de ello. Se ha estimado que en EUA una tercera
parte de las mujeres embarazadas usa alguna
clase de medicamento psicotrpico. En
Alemania, alrededor de una tercera parte de las
gestantes ha tomado algn medicamento
psicotrpico por lo menos una vez.14
Los benzodiazepnicos se transfieren
rpidamente por la placenta hacia el beb, lo
cual puede ser mayor aun en el tercer trimestre.
Los principales peligros de la exposicin del
feto son los posibles efectos teratgenos, toxicidad
en el neonato y consecuencias conductuales a
largo plazo. Es posible que el mayor efecto
teratgeno ocurra durante el primer trimestre.
La tasa base de malformaciones en EUA es de 2
a 2.5% de todos los bebs nacidos. Un estudio
metaanaltico sobre benzodiazepinas evalu estos
posibles efectos por dos tipos de mtodos: casos
y controles y una cohorte de seguimiento de
pacientes.15 No se encontr una asociacin con
malformaciones graves. Al analizar los estudios
de casos y controles, s hubo mayor riesgo de
malformaciones y sobre todo de paladar hendido.
Otro estudio, 16 mostr mayor riesgo de
malformaciones cuando haba exposicin
durante el primer trimestre. El riesgo es mayor
que el de la poblacin general, pero el riesgo
absoluto fue bajo. El uso de benzodiazepnicos
hacia el final del embarazo puede causar en el
beb el sndrome del nio hipotnico14 (beb
con muy bajo tono muscular, al sostenerlo se
siente como un mueco de trapo).
T RA S T O R N O
COMPULSIVO
OBSESIVO
(TOC)
ste tiende a pasar desapercibido para los

dems hasta que los sntomas son de suficiente
103
gravedad para interferir con el funcionamiento

psico-social de la persona afectada. Cuando el
TOC ocurre durante el periodo perinatal, hay
mayores barreras para que revele su malestar
debido a vergenza o sensacin de fracaso,
ante lo que debera ser un periodo
exclusivamente feliz y positivo. Los sntomas
permanecen en secreto hasta que hay conductas
maladaptativas obvias o intenso sufrimiento
psquico. Se han reportado casos en que el
TOC no exista antes de la transicin a la
maternidad y se inician en el periodo postparto. 17
Prevalencia
En EUA y otros pases, estudios epidemiolgicos han indicado una prevalencia de 2 a
3% de adultos.18,19 No se sabe si el embarazo
mejora o empeora los sntomas. Varios estudios
han demostrado que el trastorno puede
iniciarse en el embarazo y el post-parto. 20 En
un estudio21 en que se indag con pacientes si
algo haba precipitado el trastorno, el estresor
ms frecuente fue el embarazo.
No hay mucha evidencia para determinar
cul es la prevalencia de TOC durante el
embarazo. Estudios recientes en Turqua, 22,23
han encontrado una prevalencia de 3.5% en el
tercer trimestre y de 4% a las seis semanas
post-parto, usando instrumentos vlidos de
diagnstico.
Los factores de riesgo son mltiples, incluyen
los genticos, es decir, la existencia de una
vulnerabilidad neurobiolgica. Es posible que
los cambios hormonales despus del embarazo
hagan que los neurotransmisores se alteren y,
por ende, la aparicin post-parto. 17
Manifestaciones
clnicas
Los sntomas principales son pensamientos
intrusos sobre temas tab: miedo a haber
matado a alguien, a haberse contaminado, a
ensuciarse, etc. Las compulsiones consiguientes consisten en lavarse, descontaminarse y
asegurarse repetidamente de que no se han
cometido
esas
transgresiones
(haber
atropellado a alguien, dejado la puerta abierta,
la estufa encendida, etc.). Al tener un hijo, los
pensamientos intrusos pueden referirse a daar
104
al beb, cortarlo con un cuchillo, ahorcarlo,

tirarlo, ahogarlo durante el bao, etc. Tambin
pueden consistir en dudar si se le ha puesto en
el horno de microondas o haberlo dejado en una
situacin de peligro. Es posible que al inicio
del post-parto, las obsesiones de dao al beb
sean peores.17 Asimismo, cuando la mujer ya
tenga TOC antes del embarazo, es posible que
el problema empeore en el post-parto.
La Sra. N. sufri mucho despus del
nacimiento de su primer beb. Desde antes
del embarazo, sufra de algunos sntomas,
pensamientos intrusos como pensar que Dios
era el demonio o un perverso sexual (cuando
en realidad era muy religiosa) y tena fobia a
cuchillos y la sensacin de estar contaminada,
lavndose las manos con frecuencia. Despus
de nacer su hijo, a quien esperaba con
entusiasmo, empez a tener pensamientos de
que podra matarlo con un cuchillo en cualquier
descuido.
Sufra
mucho
con
estos
pensamientos y puso los cuchillos bajo llave
para estar segura de no matar al beb. Aun as,
tena miedo de haberlo herido sin darse cuenta
y tena que revisarlo repetidamente. Despus
de haberlo revisado, tena que volver unos
minutos despus para asegurarse que no haba
pasado por alto alguna herida hecha
inadvertidamente por ella misma. Sufri
durante todo el primer ao de vida del nio,
sin revelar sus tormentos ni a su esposo, tema
que l y los dems pensaran que se estaba
volviendo loca. Cuando ley un folleto sobre el
trastorno obsesivo compulsivo y reconoci sus
propios sntomas, busc ayuda de un
profesional de salud mental, con una buena
respuesta al tratamiento.
Hassam y Brockington,24 describieron el caso
de dos mujeres que tenan pensamientos
obsesivos de abusar sexualmente al beb in
utero. De cualquier manera, todos aqullos
son aterradores precisamente por su peligrosidad si ocurrieran en la realidad. La mujer se
siente culpable y ansiosa debido a ellos y no puede expulsarlos de su mente. Adems, no los
puede comunicar a nadie. En realidad, no hay
peligro de que los pensamientos se transformen
en acciones, aunque la mujer afectada no sabe

esto. 25
Wissner y cols. 26 exploraron la asociacin
entre depresin post-parto y sntomas obsesivocompulsivos, usando el instrumento Escala
de Obsesin-Compulsin Yale-Brown, 27 el
cual incluye 50 obsesiones y conductas
compulsivas. Se encontraron sntomas de OCD
con mayor frecuencia (57%) en mujeres con
depresin post-parto que en aquellas sin depresin. 2 8 La diferencia no fue significativa
estadsticamente. Otra investigacin 29 similar
(en 46 mujeres sin depresin vs .100 con
depresin), encontr que en 41% de las deprimidas haba pensamientos obsesivos de daar a su beb y slo en 6.5% si no haba
depresin.
La Sra. S. tuvo un empeoramiento de sus
sntomas al nacer su segundo hijo, que ahora
que tiene nueve meses. Desde antes haba
tenido mucho temor a las bacterias, a la
suciedad y tena que lavarse las manos
frecuentemente, unas treinta veces al da (la
piel de las manos se ha ido secando y
deteriorando). Busc ayuda cuando, ahora,
tiene que baar a los nios varias veces al da.
El nio mayorcito, de 2 aos y medio, toca
objetos que ella considera prohibidos, tales
como las alfombras, la lavadora, la secadora de
ropa, o algn objeto que puede estar
contaminado.Termina bandolos cuatro o
cinco veces por da. Sabe que es inusual y
perjudicial para sus hijos, pero no puede
evitarlo. Ha ido posponiendo pedir ayuda a
alguien por temor a que se la considere como
una enferma mental.
Tr a t a m i e n t o
La principal barrera es que la mujer no
revela sus pensamientos y temores, pues sabe
que son irracionales. Unas cuantas preguntas
del clnico respecto a si tiene pensamientos persistentes que la asustan o conductas repetitivas
pueden ser suficientes. Estas preguntas podran
hacerse indicando que muchas mujeres tienen estas experiencias, aliviando el temor de
que si revela los pensamientos el veredicto
ser terrible.
Estrategias
psicoteraputicas
La psicoterapia de ndole psicodinmica
puede ser til para aliviar la ansiedad y lograr
tener introspeccin sobre los problemas. Sin
embargo, hay poca informacin sobre su
eficacia. Las terapias cognoscitivo conductuales son una herramienta til, es posible que
tengan mayor beneficio que los medicamentos,
pues pueden producir cambios a largo plazo.
El uso conjunto de terapias puede dar mejor
resultado que slo el medicamento o slo la
psicoterapia. 30
Uno de los objetivos de la psicoterapia es
demostrar a la paciente que tiene ideas falsas
y que stas pueden ser sustituidas por otras
ms correctas.
Se trata de hacerla consciente de que los
pensamientos la asustan y la hacen necesitar
ser tranquilizada. El pensamiento angustiante
da lugar a acciones compulsivas para disminuir
la
ansiedad,
pero
esto
slo
ayuda
temporalmente, y las acciones son un
mecanismo
de
reforzamiento
de
las
obsesiones. La persona aprende que al realizar
estas acciones (compulsivas), su ansiedad
disminuye por un tiempo, hasta que la tensin
vuelve a aumentar y se hace necesario
repetirlas. 24 Entonces se la ayuda a identificar
los pensamientos angustiosos y compulsiones
como sus sntomas y a etiquetarlos como
tales. Entonces se puede luchar contra ellos:
los pensamientos no significan que uno es
malo o culpable.
Un mecanismo importante que ocurre en
ese trastorno son las dudas constantes: 3 1
habr matado a alguien?, podra matar o
ahogar a mi beb?. La paciente no distingue
adecuadamente entre los pensamientos y las
acciones. Para la paciente los pensamientos
son casi equivalentes a las acciones,32 lo que
hace que siempre se sienta culpable. Se puede
disminuir la ansiedad asociada respecto a los
pensamientos, precisamente prescribindolos.
Se le instruye para que piense durante un
periodo de 15 minutos dos o tres veces al da
exactamente sobre esos pensamientos
atemorizantes. Entonces, si hace esta tarea,
termina habitundose a ellos y pierden su
valor de causar ansiedad, se vuelven aburridos.
105
En otras estrategias, la paciente puede escuchar

una audio-grabacin en la que repetitivamente
se oyen esos pensamientos angustiosos. Otro
mtodo cognoscitivo es el disminuir
gradualmente las acciones compulsivas y de
exponerse gradual a los objetos temidos. Poco
a poco la paciente se da cuenta de que sus
predicciones catastrficas son falsas. Si el
objeto fuera realmente peligroso, otras
personas le temeran (por ejemplo la basura,
los picaportes, etc.). Al evitar realizar las
acciones compulsivas aprende que las consecuencias catastrficas que tanto teme no
ocurren, lo que a la larga alivia el trastorno
mismo. Otras intervenciones consisten en
detener los pensamientos una vez que se
han identificado, por lo que son manifestaciones de ansiedad y que si se continan,
crean ms temor.33
Fa r m a c o t e r a p i a
Cuando es necesario, se pueden utilizar
medicamentos inhibidores de la recaptacin
de la serotonina, tales como la paroxetina,
fluoxetina, venlafaxina y la fluvoxamina. Los
detalles sobre la utilizacin en el embarazo y
post-parto descritos arriba se aplican a este
trastorno tambin. Siempre habr que valorar
el balance entre los beneficios y los riesgos de
estos medicamentos.
T RA S T O R N O
A N S I E DA D
DE
G E N E RA L I Z A DA
Consiste en una sensacin de angustia y

malestar emocional casi constante. Es crnico
y se acompaa de mltiples manifestaciones
somticas. Es un padecimiento grave y produce
mucho sufrimiento a la paciente. Hay poca
informacin sobre su relacin con el periodo
perinatal. Sin embargo, el clnico encontrar
pacientes que lo sufren desde antes, y cuyo
embarazo y transicin a la parentalidad se
vern afectados por la ansiedad constante.
Adems, presentar temores relacionados,
respecto al embarazo, bienestar del beb, papel
de madre, etc.
La paciente casi nunca est tranquila y siente
una angustia flotante de que algo est mal. Los
temores se refieren a muchas posibles reas (la
106
familia, el trabajo, las relaciones con otras

personas, la auto-imagen, etc.), son excesivos e
incontrolables. Hay sntomas somticos
acompaantes, que consisten en sensacin
constante de tener algo atorado en la garganta,
sentir que no se puede inhalar suficiente aire,
taquicardia, sensacin de opresin o dolor en
el pecho, hiperventilacin, sudoracin y
parestesias. El malestar no se relaciona con
situaciones
especficas
o
estmulos
desencadenantes. Hay adems dificultades
para concentrarse, tensin muscular, fatiga e
inquietud constante.
Prevalencia
Se estima que afecta a alrededor de 5% de la
poblacin general.34 En la prctica clnica de
mdicos generales, un estudio internacional
de la Organizacin Mundial de la Salud mostr
una prevalencia de 8% de pacientes. 35 Es por
lo tanto, mucho ms frecuente que los otros
t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d . 34 S u e l e i n i c i a r s e
alrededor de los 35 aos. Un estudio encontr
una frecuencia de 8.5% en el primer trimestre
del embarazo. 36 En la etapa post-parto, varios
estudios encontraron una frecuencia de entre
4 y 8%. 37
En cuanto a las manifestaciones clnicas,
puede haber miedo excesivo respecto a la salud
del feto, acompaado de temor a lo que pudiera
suceder en el parto y despus de ste, con el
beb. Para ser calificados como sntomas, las
ansiedades y preocupaciones deben ser
excesivas e interferir seriamente con el
bienestar y el funcionamiento de la persona.
El curso clnico es crnico. 36
Heron y su grupo 38 estudiaron el curso clnico
de los trastornos de ansiedad durante el
embarazo en un grupo de 8,323 mujeres a las
18 y a las 32 semanas de la gestacin, y
posteriormente a las ocho semanas y a los ocho
meses post-parto. En la mayora de mujeres
con ansiedad post-parto, sta ya exista desde
la gestacin.
Es necesario tratar de utilizar las estrategias
que no requieren medicamentos, como las
terapias de relajacin y las cognoscitivo
conductuales o las psicodinmicas. El

tratamiento debe incluir ensear a la paciente
a relajarse y tratar de calmarse por s misma. 39
Una tcnica consiste en tensionar los msculos
por unos minutos y luego relajarlos
gradualmente en las diferentes regiones del
cuerpo, tales como los miembros, los msculos
glteos, espalda, abdomen, cuello y cara. Las
tcnicas de biorretroalimentacin (elevar por
s misma la temperatura de los dedos,
respiracin abdominal y sugestin autgena)
pueden calmarla.
Se puede intentar una reestructuracin
cognoscitiva (ensear a la paciente a reconocer
la irracionalidad de sus preocupaciones sobre
al presente y futuro), auto-vigilancia (detectar
pensamientos negativos, catastrficos e
improbables) y exponerse gradualmente a sus
mltiples situaciones atemorizantes. Esto se
facilita prescribindole que se imagine a
propsito las situaciones catastrficas que teme,
con un horario establecido para preocuparse
en que no debe hacer otra cosa que eso. Las
evaluaciones de la eficacia39 han sido positivas.
Los mtodos psico-educativos la ayudan a
saber que no es la nica que sufre de tales
pensamientos y temores, y que otras personas
los han logrado resolver. Recientemente se
h a n p r o p u e s t o 40 e s t r a t e g i a s e s p e c f i c a s :
reconocer que la paciente tiene una
intolerancia de la incertidumbre, y hay que
ensearla a aceptarla como algo usual en la
vida. La paciente quiere siempre estar segura
de que todo est bien, lo cual en condiciones
normales es imposible. Tambin puede creer
que preocuparse es bueno, porque esto la
ayuda a estar preparada para una posible
contingencia. Cree mgicamente que si se
preocupa, lo malo no puede pasar. Suele evitar
abordar un problema a fondo y ms bien se
queda en la superficie de preocupacin global
basada en puras intuiciones e impresiones.
Cuando han de utilizarse medicamentos,
los antidepresivos (inhibidores de la
recaptacin de la serotonina) pueden ser tiles.
En casos muy graves pueden utilizarse
ansiolticos de tipo benzodiazepnico, pero
de preferencia por muy corto tiempo y no
durante el primer trimestre.
T RA S T O R N O
POR
ESTRS
P O S T RAU M T I C O
Se caracteriza por sntomas de evitacin de
recuerdos desagradables, sensacin constante
de peligro as como sensaciones de revivir
episodios traumticos previos. La paciente
responde
con
temor
ante
estmulos
aparentemente triviales (desencadenantes) que
le recuerdan experiencias abrumadoras.
Epidemiologa
En la poblacin abierta de adultos, las
frecuencias informadas oscilan entre 1 y 14%.
Las frecuencias se han reportado entre 2.5 y
7.5% de mujeres.28,41,42 Si se considera slo la
presencia de sntomas postraumticos (y no
del trastorno per se) es mucho mayor: alrededor
de 25%.43 Entre 20 a 30% de las mujeres que
acuden a una sala de partos tendrn el
antecedente de haber sufrido abuso sexual.
Pueden ser retraumatizadas por la experiencia
del nacimiento, que tambin puede ser
traumtica per se. 44
Manifestaciones
clnicas
Tiene sntomas somticos y psicolgicos:
flashbacks, pesadillas, temor, miedo a que se
repita la experiencia y recuerdos perturbadores.
A veces los recuerdos surgen por primera vez
a la conciencia durante el embarazo o el parto.
Puede haber una reactivacin de los sntomas
de trauma y mltiples sntomas de
somatizacin. 45
Tambin se pueden presentar sntomas
disociativos: no sentir ningn dolor o como si
fuera ella misma quien est pariendo un beb.
Puede haber anestesia psicgena de una parte
del cuerpo. La mujer puede pedir que se le
realice una operacin cesrea para evitar
revivir experiencias relacionadas con los
rganos sexuales. Puede haber miedo al beb
y evitar contacto con l.
Se puede intervenir desde antes del parto.
Se intenta ayudarla a hablar de sus experiencias
anteriores, si es posible con un profesional de
salud mental. Hay que validar las experiencias
que ella reporta y establecer empata con las
107
vivencias reveladas. Es necesario tratar de

respetar los deseos de la mujer en cuanto a su
parto, pues sus preferencias pueden estar
basadas en su sintomatologa. En general, es
til que exprese sentimientos asociados con
sus recuerdos y reflexionar sobre ellos. A veces
es necesario primero implementar una terapia
de apoyo para ayudarla a contener sus emociones. La terapia de manejo de las
e m o c i o n e s 45 p u e d e a y u d a r a a q u e l l a s
pacientes que tienen mucho enojo, irritabilidad, tristeza y labilidad emocional. Los
formatos de grupo pueden contribuir a no
sentirse tan aislada y culpable, al or los relatos
y reacciones de otras personas que han

atravesado por las mismas situaciones.
Las estrategias teraputicas que involucran
aspectos de relajacin, disminucin de la
ansiedad: hipnoterapia, biorretroalimentacin
e imaginacin guiada pueden ser tiles.
Tambin lo es la terapia de desensibilizacin y
reprocesamiento de experiencias traumticas
por medio de movimientos oculares. La terapia
con psicofrmacos puede ser un tratamiento
adjunto debido a la gravedad de los sntomas.
Con antidepresivos inhibidores de la
recaptacin de la serotonina y los alfaadrenrgicos (guanfacina y la clonidina).
ABSTRACT
The perinatal experience usually is difficult for all the involved ones, especially for
the mother who sees transformed his physical, emotional, social and psychological
situation. In case of the psychological aspect, it is possible that the mother
develops disorders of diverse nature like of panic, obsessively compulsive
(TOC), of widespread anxiety or for posttraumatic stress, which symptoms and
treatment derive in a series of problematic both for the mother and for the baby.
For which, it is necessary to be able to diagnose each of these disorders and,
especially, apply an effective and opportune treatment for the well-being of both.
KEY WORDS: Perinatal stage, disorders of anxiety, treatment, diagnosis.
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22: perinatal
111-131
en la
etapa
Depresin en la etapa perinatal*

TERESA LARTIGUE,a J. MARTN MALDONADO-DURN,b
ITZEL GONZLEZ-PACHECOc JUAN MANUEL SAUCEDA-GARCAd
RESUMEN
En este artculo se describen los principales fenmenos asociados con la
depresin durante el embarazo y en la etapa posparto, su frecuencia,
fenomenologa y estrategias de tratamiento y deteccin. Se describen brevemente
los principales efectos de la depresin en el beb. Todo profesional de la salud
debe tener en cuenta la posibilidad de depresin en la mujer en la etapa
perinatal, es decir, durante el embarazo y el posparto. Sin embargo, la mayora
de las mujeres que estn deprimidas en la etapa perinatal no buscan o reciben
tratamiento especfico. Es necesario que el clnico/a est familiarizado con su
fenomenologa y que aprenda a reconocerla, que entienda sus causas y
estrategias de ayuda, as como la importancia de la intervencin temprana para
la nueva madre y para su beb. En este artculo se describen un nmero de
instrumentos de deteccin de la depresin, as como las formas principales
de intervencin psicolgica, como el brindar apoyo psicosocial, alguna forma de
psicoterapia individual, terapias complementarias o alternativas y el posible uso
de medicamentos. La depresin durante el embarazo puede tener efectos
negativos en el feto, por ejemplo, suele asociarse con una elevacin del nivel
srico de cortisol, alteraciones en el funcionamiento hipofisario-suprarrenal y del
sistema de endorfinas; asimismo, se sabe que la presencia de estos efectos
indeseables estn asociados con una mayor frecuencia de prematurez, menor
peso al nacer y menor grado de actividad fetal. Se han logrado identificar los
principales factores de riesgo para la depresin y la posibilidad de ser prevenibles,
si hubiera una intervencin que pudiera instrumentarse con las mujeres en alto
riesgo.
PALABRAS GUA: Depresin, perinatal, embarazo, prevencin.

*
Este artculo forma parte del informe final de la investigacin La depresin materna. Su efecto en las interacciones madre-hijo
en el primer ao de vida realizado con apoyo econmico del CONACYT, el Instituto Nacional de Perinatologa y la Asociacin
Psicoanaltica Mexicana.
Doctora en Investigacin Psicolgica, Co-Chair para Latinoamrica del Comit de Mujeres y Psicoanlisis de la Asociacin
Psicoanaltica Internacional. Psicoanalista Didctica Asociacin Psicoanaltica Mexicana.
Associate Professor, Dep. of Psychiatry, School of Medicine University of Missouri, Kansas City.
Maestra en Psicologa Clnica y Psicoterapia, investigadora en Ciencias Mdicas del INPerIER.
Servicio de Salud Mental, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
b
c
d
Correspondencia:
Psic. Itzel Gonzlez Pacheco
Instituto Nacional de Perinatologa. Departamento de Investigacin Psicosocial
Torre de Investigacin, primer piso. Montes Urales 800, Col. Lomas de Virreyes. Del. Miguel Hidalgo, C.P. 11000.
Exts. 129 y 486. Correo electrnico: lartiguet@prodigy.net.mx Ixchel74@hotmail.com
Tel.: 55 20 99 00,
Recibido: 5 de febrero de 2008.

Aceptado: 10 de marzo de 2008.
111
Teresa Lartigue y cols.
INTRODUCCIN
En este artculo se describen los principales
fenmenos asociados con la depresin durante
el embarazo y en la etapa posparto, su frecuencia,
fenomenologa y estrategias de tratamiento y
deteccin. Tambin se sealan brevemente los
principales efectos de la depresin en el beb.
Todo profesional de la salud debe tener en
cuenta la posibilidad de que una mujer presente
en la etapa perinatal un cuadro de depresin, es
decir, durante el embarazo y el posparto, esto
debido a que se considera un fenmeno con una
frecuencia relativamente alta y que por otra
parte ocasiona una etapa difcil de sufrimiento
en la mujer y en quienes la rodean. Adems
se trata de un trastorno que responde relativamente bien al tratamiento y, por lo tanto,
generalmente es posible remediar cuando se le
identifica y se interviene a tiempo. Sin embargo,
la mayora de las mujeres que estn deprimidas
en la etapa perinatal no buscan ni reciben un
tratamiento especfico. 1 Es necesario que el
clnico/a est familiarizado con su fenomenologa y que aprenda a reconocer el cuadro y que
entienda sus causas, as como las estrategias de
ayuda que se pueden implementar. Asimismo,
es necesario sealar la importancia que puede
tener una intervencin temprana para la nueva
madre, su beb, su esposo o compaero y el
resto de la familia.
En general se reconoce que el status
nosolgico de la depresin posparto per se es
incierto, debido a que no existe una demostracin cientfica sobre la presencia de una
fenomenologa o epidemiologa especfica en el
periodo puerperal.2 Tambin, es probable que
no se trate de un trastorno nico, sino de varios
estados afectivos que, aunque tengan en comn
la presencia de sntomas depresivos, en realidad
se trate de distintos trastornos, con diferentes
causas, curso clnico y diferente tratamiento.
Puede tambin haber variaciones en cuanto a la
gravedad de la sintomatologa, su momento de
aparicin despus del parto y factores asociados.
Tambin, existe incertidumbre en cuanto a la
duracin de la depresin mayor posparto.
Algunos episodios pueden remitir en unos
cuantos meses espontneamente, mientras que
otros, pueden durar hasta un ao.3 Sin embargo,
112
en la opinin pblica, la nocin de la presencia

de depresin puerperal o posparto, ha ganado
popularidad y esto puede ser til, ya que ayuda
a las mujeres a identificar sus dificultades, a buscar ayuda y a sentirse menos estigmatizadas
cuando se les diagnostica el problema.
PREVALENCIA
FACTORES
DE
Y
RIESGO
En general, la depresin es dos veces ms

frecuente en las mujeres en edad adulta que en
los varones. De hecho, mundialmente, la
depresin en mujeres (entre 18 y 44 aos de
edad) es la causa ms frecuente de incapacidad
laboral.4 No se sabe con certeza la razn de esto;
sin embargo, se han sugerido un nmero de
factores, que incluyen la situacin menos
privilegiada de las mujeres en la mayora de las
sociedades. Otros factores, son los cambios
hormonales que se presentan durante los ciclos menstruales.
Se ha estimado que el cinco por ciento de las
mujeres embarazadas en Estados Unidos de
Amrica (EUA) sufre de depresin mayor. 5
Otro estudio epidemiolgico realizado en el
mismo pas,6 encontr una prevalencia de 10%
de depresin mayor en mujeres durante la
gestacin. La frecuencia de depresin puede ser
mucho mayor en mujeres que estn expuestas a
ms factores de riesgo, como por ejemplo: vivir
en condiciones de pobreza, cuidar de otros hijos
pequeos en casa y ser madres solteras. Lo
mismo se ha encontrado en pases del tercer
mundo,
donde
hay
una
prevalencia
endmicamente alta de pobreza y muchos otros
factores de riesgo adicionales.
En Mxico, la prevalencia de depresin
(probable episodio depresivo) en dos muestras
distintas de embarazadas que acudieron a su
control prenatal al Instituto Nacional de Perinatologa (INPer), fue de alrededor de 17%.
Estas muestras fueron evaluadas a travs de la
Escala de Depresin Perinatal de Edinburgh
(EPDS por sus siglas en ingls) de Cox, Holden
y Sagosky con un punto de corte de 12 a 13;
cuando se utiliz como punto de corte 7 y 8, la
prevalencia fue de 29.4%.
La prevalencia de depresin fue an mayor,
cuando la evaluacin se realiz mediante una
entrevista clnica estructurada (como el SCIDI) con el fin de confirmar el diagnstico de

trastorno depresivo. En una muestra de mujeres gestantes sin infecciones de transmisin
sexual (ITS) la prevalencia fue de 32.5%;
mientras que en una muestra de embarazadas
con ITS de origen viral (VIH/SIDA o Virus de
Papiloma Humano) la cifra se elev a 39.4%.7
La depresin posparto tambin es frecuente y
ocurre entre 10 y 20% de las mujeres en etapa
postnatal. En Brasil, una encuesta reciente,
llevada a cabo en 240 mujeres, encontr una
prevalencia de 19%.8 Muchas de las mujeres que
tienen depresin puerperal han estado
deprimidas y durante el embarazo presentan
nuevamente los sntomas depresivos. En Mxico
en el Instituto Nacional de Perinatologa Isidro
Espinosa de los Reyes (INPerIER), en una
muestra con 97 mujeres se obtuvo una prevalencia de 14.3%, a las seis semanas posparto.9 Al
subdividir este grupo de mujeres, se encontr
que: ocho mujeres estuvieron deprimidos, tanto
en el embarazo como el posparto (puntacin
promedio de EPDS 17; DE 2.8); otras 12
estuvieron deprimidas durante su gestacin pero
se lograron recuperar en el posparto (EPDS
14.2; DE 2.7); por el contrario, seis mujeres no
estuvieron deprimidas durante el embarazo, se
deprimieron en el posparto (media = 8.5; DE
27 y 71 mujeres no manifestaron sntomas de
depresin en el embarazo ni en el posparto
[media 5.7; DE 28]).10
Factores
de
riesgo
El principal factor de riesgo para cualquier
depresin fue sealado por Freud hace noventa
y un aos (1917)11 y se refiere al hecho de haber
sufrido una prdida significativa. Las prdidas
pueden ser diversas, como: perder al esposo o
compaero; un hijo/a (o de cualquier tipo de
prdida perinatal); los padres u otros familiares;
el amor de la pareja; la ciudad o pas de origen
(en los casos de migracin, principalmente por
guerra, hambre o desastres naturales); o bien, la
prdida de la integridad corporal (por
enfermedad, accidente, etc.).
Como consecuencia de la prdida, emerge la
fijacin a un deseo irrealizable, el cual no puede
ser compensado o reemplazado por otros deseos,
lo que se acompaa de un sentimiento de

impotencia y desesperanza al no alcanzarlo.12
Este factor se combina con otros factores de
riesgo, que pueden ser biolgicos, psicolgicos
y sociales.
En lo relativo a factores de tipo biolgico, los
cuales podran tener un rol causal en la depresin
posparto o en la gestacin, se ha sugerido que en
algunas mujeres, la presencia de anticuerpos
antitiroideos pueden contribuir a una baja de la
hormona tiroidea en la sangre y en consecuencia,
producir una disminucin del estado de nimo,
bajo nivel de energa y cansancio. Durante el
embarazo existe un aumento en la concentracin
srica de globulina ligadora de hormonas y hay
un aumento de T3 y T4;13 despus del parto, se
presenta un sbito cambio de estas concentraciones. Puede ocurrir que 5% de las mujeres
en la etapa posparto sufran de un hipotiroidismo
pasajero; se ha demostrado una asociacin entre
la presencia de anticuerpos antitiroideos y
depresin postnatal. Por otra parte, los
anticuerpos antitiroideos se presentan en 10%
de las mujeres normales y resultara fcil el
estudiar los anticuerpos antitiroideos en la etapa
posparto. Cabe hacer notar que la depresin
mayor se ha asociado tambin con cambios en el
funcionamiento tiroideo.
Es importante consignar, adems, que durante
el embarazo la cantidad de protesgerona y
estrgenos es varias veces mayor que despus de
ste; en el posparto hay una sbita cada en la
cantidad de estas hormonas. Se ha sugerido
como factor contribuyente una baja en el nivel
sanguneo de progesterona y una elevacin del
nivel de cortisol. Adems, se ha encontrado una
correlacin entre la concentracin elevada de
cortisol y mayor tristeza posparto. Como se
sabe, los corticosteroides suelen estar elevados
en personas que sufren de depresin mayor.
En cuanto a la progesterona, se ha observado
que sta tiene efectos sedantes en varios animales
y puede que esto ocurra a travs de facilitar la
funcin del sistema de cido gamma
aminobutrico en el sistema nervioso central.
Hubo hace tiempo un creciente entusiasmo por
el uso de progesterona para el tratamiento de los
trastornos del estado de nimo posparto y
muchos clnicos/as han pensado que puede ser
113
til, aunque no haya estudios que hayan demostrado esto en forma definitiva. No se ha podido
demostrar una clara asociacin entre la tristeza
posparto y los cambios en el estradiol sanguneo.
Entre los factores psicolgicos de riesgo en la
infancia y/o en la adolescencia se ha encontrado
una relacin positiva cuando la mujer tiene
antecedentes de haber sufrido prdidas
tempranas; esto puede involucrar la prdida de
uno de los padres antes de los 10 aos de edad o
haber perdido contacto con alguno de ellos por
abandono, separacin o divorcio de los padres.
Asimismo, haber sido objeto de maltrato fsico,
emocional o sexual en la infancia, son
experiencias que predisponen a la mujer a tener
depresin en la edad adulta. En realidad, no se
trata de fenmenos que sean raros ya que
alrededor de 15 a 20% de mujeres han sido
objeto de alguna forma de abuso sexual antes de
alcanzar la edad adulta.14,15 Los maltratos crean
una vulnerabilidad emocional importante en la
mujer adulta.
En Estados Unidos de Amrica, Vincent y
cols.16 encontraron que las personas que haban
estado expuestas a cuatro o ms experiencias
adversas en los primeros 18 aos de vida
(medidas mediante el instrumento denominado
ACE, que indaga acerca de las experiencias de
separacin de padres, haber padecido abuso
fsico, emocional o sexual, ser testigo de
violencia, tener padres con problemas de alcoholismo, farmacodependencia o con la ley) en
comparacin con aquellas que no haban experimentado ninguno, haban intentado suicidarse
doce veces ms; haberse inyectado drogas diez
veces ms; se consideraban a s mismas como
alcohlicas (RM: 7.4); haban usado drogas
ilcitas (RM 4.7) o bien que; haban padecido
un estado de nimo depresivo dos o ms semanas
en el ltimo ao (RM 4.6); haban tenido ms
de 50 parejas sexuales (RM 3.2) y haban tenido
una ITS (RM 2.5). Las siete categoras de
experiencias adversas en la infancia estaban
interrelacionadas fuertemente entre s. En el
INPerIER, se encontr que haber estado
expuesta a tres o ms tipos de experiencias
adversas, incrementaba la posibilidad de
desarrollar un trastorno lmite de la personalidad
y/o depresivo (RM: 2.4) en la vida adulta.15
114
Cabe sealar que no slo causa depresin el

haber perdido uno o ambos padres, sino tambin
el haber establecido una mala relacin con ellos.
Se ha documentado que una mujer que ha tenido
una mala relacin con sus padres, cuando ella
misma est a punto de hacer la transicin a
volverse madre, puede tener mayor dificultad
para asumir este nuevo papel en su vida; tambin
cuando la mujer ha tenido que cuidar de sus
hermanos menores, siendo ella una nia, sin
tener los recursos psquicos para ello (haber sido
una pequea madre).
Entre los factores de riesgo psicolgico actuales
se encuentra el padecer de violencia conyugal en
cualquiera de sus modalidades17 o bien el tener
una pareja que no le brinde apoyo emocional.
Aunque el compaero est presente en la casa,
la mujer no puede hablar con l de cmo se
siente, o ste le dice simplemente que no piense
en esas cosas o que trate de sentirse mejor.
Muchos hombres no estn acostumbrados a
hablar de sentimientos y no saben cmo
responder cuando su mujer habla de sentirse
triste, abrumada, incierta sobre cmo cuidar al
beb o dice que tiene miedo al futuro, etc. Otro
factor de riesgo es el ser madre soltera; as como
el no haber deseado ni planeado el embarazo.
Asimismo, el tener que atender otros nios
pequeos en su hogar en virtud de que requieren
de mltiples cuidados y si hay varios de ellos
antes del presente embarazo, puede propiciar
que la mujer se sienta abrumada. Cabe destacar
que el haber tenido episodios depresivos
anteriormente, es otro factor de riesgo para
experimentar depresin en el embarazo y/o en
el posparto.
Entre los factores de tipo social se encuentra
la pobreza o vulnerabilidad social, dificultades
econmicas, el no poder pagar los diversos
servicios esenciales (pagar la luz, la renta, etc.) o
acceso a servicios como cuidados mdicos,18 al
igual que el aislamiento social. Es decir, que la
mujer no tenga una red de personas que la apoyen emocionalmente, con poca oportunidad de
contar con su familia extendida (su madre, padre,
hermanos u otros parientes) o escaso contacto
con amigas o compaeras que pudieran ayudarla
o escucharla. Asimismo, estar experimentando
un nmero alto de factores de estrs: vivir en un
medio habitacional difcil, peligroso, de

violencia, aunado a pocas oportunidades de recreacin, placer y entretenimiento. El estudio
realizado por Murray y cols, 19 muestra la
interaccin de los diversos factores; al revisar las
caractersticas de 232 mujeres con depresin
(con el objetivo de buscar las diferencias entre
mujeres en el periodo posparto y otras no
posparto), se encontr que las mujeres con
depresin posparto, tenan una historia de haber
tenido una peor relacin con sus padres, y
mayores dificultades ocupacionales. La
depresin no posparto se asoci con menor
ingreso econmico, y tener tres o ms nios en
la casa, as como insatisfaccin con el trabajo
que realizaban. La fenomenologa de la
depresin fue la misma en ambos grupos, usando
la Escala de Depresin Perinatal de Edinburgh
(EPDS).
Emilce Dio Bleichmar, por su parte,20 hace
alusin tambin a la multicausalidad de la
depresin, establece que los caminos de ingreso
(factores de riesgo) a la depresin en mujeres
que son madres, son los siguientes: a) una
realidad externa traumtica, como la muerte de
la madre durante la infancia; condiciones de aislamiento social por migracin, cambio de
residencia, etc.; tener a su cargo ms de dos
hijos/as pequeos y carencia de una red de apoyo;
b) conflictos psicolgicos relacionados con
problemas de pareja; establecimiento de vnculos
adictivos; trastornos de autoestima y
vulnerabilidad a las prdidas, y c) condiciones
de gnero, entre las que se encuentra una
adhesin rgida al estereotipo de feminidad con
ausencia de todo atributo de feminidad; la
presencia de los atributos ms negativos de
la feminidad y ausencia de los atributos positivos
de la misma y de las actividades de autocuidado.
DEPRESIN
DURANTE
EL
EMBARAZO
O
PERIODO
POSPARTO
La depresin es un trastorno que se considera
dimensional, es decir, que los sentimientos
que se experimentan durante una depresin son
normales debido a que muchos de ellos pueden
ocurrir en cualquier persona en forma pasajera
o en un grado ligero. Slo se considera un
trastorno cuando por su gravedad, frecuencia y

repercusin en el funcionamiento psicosocial
de la mujer, es excesivo. Esto quiere decir que
muchas personas pueden sentirse tristes a veces
o abrumadas en forma pasajera. Pero cuando la
mujer se siente intensamente triste, la mayor
parte del tiempo o tiene pensamientos
pesimistas o de culpa o autorreproches
persistentes, deseos de morir o de suicidarse, ya
se consideran como anormales y parte de un
trastorno depresivo. La depresin tiende a
coexistir tambin con sntomas de un trastorno
de ansiedad. 21 Al principio, o cuando la
depresin no es grave, puede ser difcil
distinguir los sntomas depresivos de las quejas
comunes durante el embarazo o puerperio
(como cansancio, dolores vagos, falta de energa,
dificultades para dormir).
En la mujer embarazada, la depresin se asocia
con una peor alimentacin y menos bsqueda
de cuidados prenatales. Tambin, la mujer
tender a fumar y a usar alcohol con mayor
frecuencia y tendr peor higiene.4 Entre ms
deprimida est la mujer, la naturaleza del
problema hace que precisamente busque menos
ayuda y no busque servicios para mejorarla.
La depresin es relativamente fcil de
diagnosticar si el clnico hace preguntas a la
persona deprimida y est dispuesto a escuchar
las respuestas. Por supuesto que debe haber un
clima mnimo de confianza entre la mujer y el
entrevistador. Sin embargo, la mayora de las
personas deprimidas expresan abiertamente
sus sentimientos y hablan de su estado de
nimo.
Entre las barreras para detectar la depresin
est la concepcin generalizada de que el
embarazo y el puerperio deben ser etapas llenas
de felicidad y que no debe haber lugar para la
tristeza. Esto puede hacer que la o el clnico slo
quiera or pensamientos optimistas y, sin darse
cuenta, transmita este mensaje a la mujer. Otra
barrera est en la misma mujer, que puede
sentirse culpable de que no est enteramente
feliz ante la situacin actual (embarazo o
posparto) pues debera estar contenta.
Tambin, la familia puede presionarla para
que no verbalice sentimientos negativos que
de hecho tiene.
115
No obstante todo esto, si la o el clnico observa

a una mujer que parece intensamente triste,
exhausta, abrumada por la responsabilidad
futura o presente del beb, excesivamente tensa
o preocupada, esto debe darle la pauta de
preguntarle cmo se siente. El clnico tambin
puede explicar a la mujer que en el embarazo y
despus del parto, a pesar de que pueda ser una
etapa de felicidad, puede haber otros
sentimientos, como el temor, la tristeza, la
incertidumbre, etc. Esto puede abrir la puerta
para que la mujer exprese sus sentimientos ms
francamente.
Manifestaciones
clnicas
Las ms comunes son: sentirse triste la mayor
parte del tiempo, tener pensamientos pesimistas
sobre el futuro (todo ir mal, tengo mala suerte,
seguramente habr complicaciones, no ser una
buena madre, etc.). Puede tener tambin
pensamientos de autoreproche (debera ser
mejor madre, trabajar ms duro, hacerlo todo
en la casa, no sentirme cansada, atender mejor al
marido, etc.). La mujer puede expresar sentirse
abrumada por su situacin presente, por ejemplo,
no poder llevar a cabo el embarazo o no poder
cuidar al beb. Ocasionalmente siente que no
podr hacer frente a todas estas nuevas
responsabilidades y se siente aterrada de estar
sola con el nio en la casa, temiendo no poder
satisfacer sus necesidades (amamantarlo,
baarlo, cambiarlo, etc.) y se siente paralizada.
La mujer deprimida puede sentirse muy triste,
no estar animada con nada, no tener deseos de
salir ni de arreglarse, tener mucha dificultad
para moverse y salir de la cama, sentirse cansada
todo el tiempo o dormir muchas horas. A veces,
en vez de tristeza y llanto fcil, hay marcada
irritabilidad hacia el marido, el beb y otros
parientes. La mujer puede sentirse fcilmente
exasperada y al borde de perder la paciencia
ante pequeas frustraciones. Puede tener deseos
intensos de comer ms de lo normal o de comer
chocolates u otros dulces. El caso contrario
tambin es frecuente, que pierda el apetito y que
no pueda dormir al irse a acostar (insomnio) o
que se despierte muy temprano en la maana
sin poder volverse a dormir. Puede tambin
tener pensamientos negativos sobre el beb,
116
que la aterran, como temer que podra daarlo,

tirarlo, sofocarlo u olvidarse de l o ella.
Se cree que en las culturas menos verbales,
donde las personas no estn tan acostumbradas
a hablar de sus sentimientos, puede no haber
manifestaciones como los autoreproches ni
sensacin de culpa intensa. Entonces la
depresin se puede manifestar ms bien por un
gran cansancio o sentir agotamiento constante.
En algunos grupos sociales se utilizan palabras
como agotamiento o estar cansada para
indicar el equivalente de un estado depresivo.
La mujer ms bien siente que con frecuencia le
duele la cabeza, la espalda, que no tiene energa
y puede haber sentimientos de sospecha y recelo
hacia los dems (que no la quieren, que hablan
mal de ella, que le tienen envidia, que traman
algo en su contra, etc.). Se han hecho
investigaciones en EUA con mujeres latinas
provenientes del medio rural, y se ha observado
que si se les pregunta si se sienten deprimidas
pueden decir que no, pero si se pregunta por los
sntomas psicosomticos que suelen acompaar
a la depresin, mencionados arriba, es mucho
ms fcil que admitan tener esos sntomas.
En el caso de que la familia sea de tipo nuclear,
la mujer puede no contar con el apoyo de su
familia extendida y slo tratar de hablar con
su marido respecto a sus sentimientos. A veces
la respuesta es muy positiva y de apoyo. Por
desgracia, frecuentemente el marido o compaero no sabe cmo responder ante estas verbalizaciones de frustracin, tristeza o miedo y en
vez de escuchar a su mujer, slo trata de
tranquilizarla indicando que no hay razn
para sentirse as y que debera tratar de sentirse
ms contenta. Esto se aade a la frustracin que
ella ya est sufriendo en primer lugar, pues se
siente incomprendida y es incapaz de slo con
fuerza de voluntad no sentirse ya deprimida.
En la depresin posparto puede haber algunas
manifestaciones adicionales. Cuando la
depresin es grave, puede tener una sensacin
de futilidad y sentir que no vale la pena vivir, y
que por lo tanto, ayudara a su nio si ste
muriera junto con ella. Puede pensar que no
vali la pena traerlo al mundo a sufrir. Los casos
de infanticidio son raros cuando la mujer est
deprimida solamente (y no psictica) pero es
algo que el clnico debe tener en mente como

una posibilidad.
La mujer deprimida como ya se mencion,
tendr un mayor riesgo de abuso de sustancias
ilegales o drogas, de alcohol as como de tener
un pobre cuidado prenatal. Es decir, la mujer no
buscar atencin ni cuidados prenatales.22 Otro
problema es la baja ingestin de alimentos y el
consecuente poco aumento de peso, que tambin
puede tener consecuencias desfavorables para
el beb y su crecimiento in utero. Cuando una
mujer ya ha tenido un episodio de depresin
mayor posparto, tiene un riesgo de
aproximadamente 25% de sufrir una recurrencia
en un parto subsecuente.23
Manifestaciones
clnicas
de la tristeza posparto (blues)
La tristeza posparto no es realmente un
trastorno per se. Es un problema pasajero, que
se estima ocurre hasta en 50 a 60% de mujeres.
Consiste en labilidad emocional, tristeza,
sentimientos de temor hacia el futuro, dudas
sobre su competencia como madre, y llanto fcil.
No es un trastorno grave y cede por s solo en
unas cuantas semanas. La tristeza posparto slo
requiere de tranquilizar a la madre y a quienes la
rodean. Suele aparecer hacia el 4o o 5o da posparto. Se ha sugerido que algunos factores que
predisponen a la aparicin de estos sentimientos,
son el antecedente de tener sndrome de tensin
premenstrual, el aumento de peso durante el
embarazo y la supresin sbita de progesterona
despus del parto.
depresin, ya sea en forma sistemtica o cuando

observan signos de alarma (la mujer se queja
de mltiples quejas psicosomticas, cansancio,
dolores; hace mltiples llamadas para pedir
ayuda, llora intensamente o se observa muy
triste). Como se mencion hay barreras sociales
y culturales importantes para pensar en algo
triste cuando se debe tratar de momentos de
felicidad.
Existen un nmero de instrumentos de
deteccin o tamizaje de la depresin. Estos son
breves cuestionarios, fciles de leer y que se
llenan en unos cuantos minutos, tales como: la
Escala de Depresin Postnatal (o Perinatal de
Edimburgo) de Cox. Holden y Sagosvky; 25 el
Inventario de Depresin de Beck; 26 el Test
Psicomtrico de Depresin de Hamilton.27 Hay
que tener en cuenta que aun cuando una mujer
sea identificada como deprimida, es sorprendente que muchas de ellas no aceptarn ser
entrevistadas por un psiquiatra o un profesional
de salud mental, sino que prefieren hablar con
una enfermera u otro profesional de salud
primaria.3 Las formas principales de intervencin
psicolgica son:
INTERVENCIN
CLNICA
Y
TRATAMIENTO
1. Brindar apoyo psicosocial a la mujer y/o

familia.
2. Proporcionar alguna forma de psicoterapia
individual, por ejemplo la psicoterapia interpersonal, la cognoscitivo conductual, la
psicoterapia breve, o bien, la psicoterapia
madre-beb, o padres-beb.
3. Otorgar terapias complementarias o
alternativas.
4. Indicar el posible uso de medicamentos en
caso de gravedad suficiente.
Lamentablemente, la mayora de las mujeres

deprimidas no reciben tratamiento; estudios
realizados en Estados Unidos de Norteamrica
han encontrado que slo 10% de las mujeres
que sufren depresin en la etapa perinatal buscan
o reciben tratamiento.1,24
El primer paso para el tratamiento de la
depresin en el embarazo o posparto es el
detectarla e identificarla. El personal de salud
primaria (el mdico familiar, el personal de
enfermera, el gineco-obstetra o el pediatra del
nio) estn en condiciones de detectar la
Apoyo
psicosocial
(familiares y/o personal de salud)
Toda mujer deprimida o triste puede
beneficiarse de un mayor nivel de apoyo
interpersonal; este apoyo puede ptimamente
ser brindado por la madre de la parturienta,
alguna hermana, su marido o compaero, amigas
o parientes, tales como la suegra o una cuada
que est cercana emocionalmente. Hay que
indicar a la nueva madre que los sentimientos de
tristeza, el haber dejado de estar embarazada y
117
que su beb ya no est adentro de ella, pueden

dar una sensacin de tristeza, que esto es normal,
y que en esta etapa vulnerable, es natural que se
necesite ms ayuda, compaa y apoyo.
Cuando existe un trastorno depresivo
marcado, hay que identificar su gravedad. sta
depende del nmero y la intensidad de los
sntomas que presente, y qu riesgo hay para el
nio en trminos de si su madre podra cuidarlo
por s sola. En algunos pases europeos
(Alemania, Francia, Inglaterra) cuando la mujer
est gravemente deprimida, puede ser ingresada
al medio hospitalario junto con el beb en una
unidad especializada madre-beb. As el
personal puede vigilar la situacin de cerca,
ayudar a la madre con sus sntomas depresivos y
apoyarla en su nuevo papel de madre, por
ejemplo, dndole sugerencias de cmo atender
a su beb.
Cuando la depresin no es muy grave y la
embarazada o recin parida no se encuentra
paralizada por la depresin o se siente
totalmente incapaz de hacer frente a la situacin,
los mtodos de intervencin por medio de apoyo
psicosocial suelen ser eficaces. El personal de
salud primaria puede ayudar a la mujer
deprimida a buscar oportunidades de estar con
otras personas, visitar o ser visitada por seres
queridos, lograr que stos le den apoyo y que le
brinden ayuda prctica. Se requiere que la
paciente no tenga demasiado temor de ser un
tanto ms dependiente de otros de modo
temporal.
Apoyo por parte de los pares
(o
compaeras)
Se han creado modelos de apoyo psicosocial
de madre a madre o de grupos de autoayuda.
La evidencia sobre su eficacia es equvoca, se ha
sugerido que las mujeres deprimidas, tal vez
prefieran la compaa de otras personas
deprimidas y que el hablar con quienes no estn
deprimidos podra hacerlas sentirse peor. En un
estudio realizado por Chen y cols.,28 en Taiwn,
con un grupo de mujeres con sntomas depresivos
(detectados con la Escala de Depresin de Beck),
30 fueron asignadas a un grupo de intervencin
(apoyo) y el resto a un grupo control. Cuatro
semanas ms tarde, en el grupo de intervencin
118
haba 33% de mujeres con sntomas de

depresin, en contraste, en el grupo control 60%
de las mujeres tenan sntomas depresivos. Otro
grupo en Australia, mostr tambin resultados
positivos usando tcnicas de grupo (ocho
sesiones) con elementos cognoscitivo conductuales.29 En otro modelo, llevado a cabo en
Canad,30 se realiz una intervencin de apoyo
por compaeras a travs de llamadas telefnicas.
Contencin
y
acompaamiento
Muchos profesionales de salud primaria, como
obstetras, enfermeras, pediatras, etc. de hecho
hacen intervenciones de salud mental al
escuchar y asistir a sus pacientes en forma
cotidiana. Para algunas pacientes, es muy
importante ser escuchadas y sentir que alguien
entiende por lo que estn pasando. Esto en s, ya
es un elemento teraputico.
Esta forma de apoyo tendr como objeto
acompaar a la mujer en su nueva situacin y
ayudarla a hacer frente a ella. Ingredientes
importantes son normalizar sus sentimientos.
Es decir, es importante que no se le haga sentir
como una persona fracasada, sino sealarle que
muchas mujeres enfrentan un problema similar
y sobre todo, debido a la situacin particular de
la mujer que se est tratando. Es necesario
escuchar los sentimientos, temores y fantasas
de la futura o nueva madre y no darle la sensacin
de que debera sentirse de otro modo. Es
importante que la o el profesional contenga
las emociones y pensamientos de la mujer,
aunque stos consistan en sentimientos de
ambivalencia hacia el beb, resentimiento por
todo lo que su presencia provoca y sensacin de
impotencia al no poder hacer frente a la situacin,
etc.
Es til que el profesional, como ya se
mencion, ayude a la futura o nueva madre a no
estar aislada de la compaa de otras personas
queridas, parientes o amigos. Es necesario que
ella tenga alguien con quien hablar de sus
sentimientos, experiencias, temores e incertidumbre, sin ser criticada o juzgada como una
persona mala. De hecho, podra decirse que la
mujer embarazada o recin parida necesita de
un grado de maternaje, es decir, de recibir
cuidados que semejen los que una madre propor-
ciona a su hija. La depresin crea sentimientos

de impotencia, incapacidad y de ansiedad que
hacen que la mujer se comporte de un modo un
tanto regresivo. El clnico puede llamar al marido
o compaero y explicar que la paciente est
sufriendo de depresin, informar de los sntomas
y sugerir formas concretas de apoyo. Muchos de
ellos, al pedirles su ayuda, no dudarn en
proporcionarla.
Las intervenciones educativas son tambin
de gran ayuda para la embarazada o en el periodo
posparto, por ejemplo Lara,31 mostr que una
intervencin grupal (seis sesiones de dos horas)
organizadas alrededor del material educativo:
Es difcil ser mujer? Una gua para la depresin,
disminuy los sntomas de depresin en 39
mujeres; a los dos aos del estudio de
seguimiento, alrededor de 80% de la muestra
consider que haba sido de gran influencia en
su vida y en sus problemas. En la misma lnea,
Muoz y cols.32 construyeron un curso intitulado,
Mams y bebs: Cmo construir una realidad
saludable.* Dicho curso est organizado por 12
sesiones (que se pueden impartir en seis semanas
consecutivas) que se dividen en rubros de cuatro
sesiones, cada una de las cuales contiene los
temas necesarios para trabajar la construccin
de los pensamientos, el estado de nimo y el
contacto con otras personas. El curso propone
tcnicas de intervencin grupal con mujeres
embarazadas que pueden presentar caractersticas de depresin. Asimismo, contiene
dinmicas que permiten la autoexploracin de
pensamientos, sensaciones y actividades respecto
a sus vivencias cotidianas entre ellas mismas y
con los seres de su entorno social y familiar.
Cabe destacar que dicho curso fue aplicado por
una licenciada en comunicacin y una pasante
del doctorado en antropologa, con gestantes
que libremente aceptaron participar en una
investigacin sobre depresin materna en el
Departamento de Investigacin Psicosocial del
INPerIER. Uno de los logros de las gestantes
fue el haber podido identificar los factores de
riesgo que propiciaron su estado depresivo.33
* El curso se tom de la pgina de Internet: http://

www.medschool.uccsf.edu/latino/manuals.aspx
Psicoterapia
interpersonal
Se ha demostrado empricamente que la
psicoterapia interpersonal puede ser til. Se
trata de sesiones de apoyo emocional con algunos
componentes psicodinmicos, pero que no son
de tipo psicoanaltico. 34 Esta variedad puede
realizarse individualmente o en grupos de
mujeres o de parejas que estn enfrentando la
depresin. El terapeuta se enfoca en el estilo de
relacionarse de la persona. Algunos terapeutas
exploran esto basndose en la historia de apego
(de la paciente con sus propios padres) y sus
modelos de trabajo de las relaciones
interpersonales. Se suele trabajar en el cambio
de rol que experimenta la mujer en cuanto a la
transicin a la maternidad. Las nuevas demandas
que habr sobre ella y cmo repercutirn en su
vida, cmo balancear otras obligaciones con los
requerimientos del beb. La terapia tiene un
enfoque basado en el aqu y ahora y se requiere
que el terapeuta no dude en dar consejos y sugerencias a la mujer de cmo enfrentar su situacin.
El terapeuta explica a la paciente que sufre de
depresin que ste es un problema frecuente en
esta etapa de la vida. Enfatiza que los sntomas
de depresin no son culpa de ella, y que la
depresin es altamente tratable y la respuesta
teraputica es generalmente buena. Otro punto
de enfoque en las sesiones, son los cambios que
tendrn lugar en la relacin entre la mujer y su
marido o compaero durante el embarazo y
despus del parto y ayudarle a comunicar sus
necesidades ms directamente al marido. Las
sesiones ocurren cada semana si es posible y la
terapia es de tiempo limitado, por ejemplo,
durante 12 sesiones.
Varios estudios muestran que la terapia
interpersonal es eficaz en forma individual y
grupal. Se trata de estudios con grupos
relativamente pequeos de mujeres donde se
compara generalmente la terapia con un grupo
mujeres que estn en lista de espera.35 Un estudio
de OHara y cols.36 incluy 60 mujeres en terapia
y 60 en lista de espera. Todas haban sido
diagnosticadas con depresin mayor posparto y
fueron asignadas al azar a psicoterapia interpersonal por 12 semanas o a lista de espera. De las
mujeres que participaron en la terapia, una alta
proporcin tuvieron calificaciones ms bajas en
119
las escalas de depresin de Hamilton y de Beck:

37% y 43%, respectivamente, en comparacin
con las mujeres en lista de espera (13% con ambos instrumentos). Es decir, hubo una mayor
remisin de sntomas en el grupo de terapia.
Existen varios manuales para el uso de esta
variedad teraputica. 37
Psicoterapia
cognoscitivo
conductual
Esta forma de psicoterapia, tambin breve,
ha sido estudiada y demostrada su eficacia en el
tratamiento de la depresin. Su objetivo es aliviar
los sntomas depresivos a travs de ayudar a la
persona a identificar patrones y tendencias
negativas y combatirlas paulatinamente. Es decir,
a tener menos opiniones negativas de s misma
y de su situacin (cogniciones negativas); a travs
de la terapia se examinan las situaciones y
reacciones de la persona deprimida, ayudndola
a notar las distorsiones en su pensamiento, la
tendencia a ver las cosas ms negativas de lo que
son y en forma pesimista. Esto paulatinamente
ayuda a mejorar el estado de nimo de la
persona.38 Sin embargo, a pesar de estas ideas
fundamentales, la investigacin emprica no
siempre ha mostrado que las personas que han
mejorado en su depresin tienen menos
cogniciones disfuncionales (negativas o
depresivas).
El pensamiento disfuncional se refiere a la
tendencia de la persona a realizar atribuciones
negativas globalizadas de diversas situaciones.
Por ejemplo, si alguien nos hace algo
desagradable, una atribucin ms benigna sera
pensar que esa persona estaba en un mal da,
cansada o molesta temporalmente, etc. Una
cognicin negativa sera que la persona nos odia
y nos ha detestado por un tiempo largo y esto
ser inmodificable. Otro ejemplo, sera que si
alguien trata mal a la persona deprimida, sta
concluya que le cae mal a todo el mundo y todos
siempre la detestan. Es decir, en vez de hacer
atribuciones especficas, de tiempo limitado al
presente, la persona har atribuciones globales,
donde ver la situacin con ojos pesimistas y
pensar que sern duraderas e inmodificables.
Durante las sesiones, es necesario enfocarse a
situaciones concretas y en los sntomas de la
paciente, el terapeuta ayuda a la mujer a notar
120
estas distorsiones en su pensamiento y a

etiquetarlas como lo que son: alteraciones que
no tienen base en la realidad. El terapeuta
suele dar-le tareas a la paciente para que contine identificando fuera de las sesiones cules
son sus reacciones, sus distorsiones y los
pensamientos negativos o falsos. Tambin se
le puede dar como tarea el sustituir estos
pensamientos por otros menos globales, ms
centrados en la realidad de lo que sucedi y sin
distorsiones. Otras actividades, pueden ser disminuir su aislamiento, dar oportunidad a otros
de ayudarla, ensearla a pedir ayuda, a confiar
en los dems, etc.
Existen pocos estudios sobre la eficacia de
esta terapia, especficamente en la etapa
perinatal. Un estudio realizado en Francia,39
con 258 mujeres en riesgo de tener depresin
posparto (calificacin de 8 o mayor en la escala
de Edimburgo) fueron asignadas a un grupo
control (30 mujeres) o de terapia (18 mujeres).
Las cinco u ocho sesiones realizadas ocurrieron
en la casa de la paciente. Hubo una tasa de
recuperacin de sntomas depresivos mayor
en el grupo de terapia (66%) que en el control (6%).
Es importante sealar que otros estudios han
sugerido que no hay mayor diferencia entre el
contenido de la terapia, cuando se comparan
terapias especficas con grupos de apoyo en
general, donde el promotor escucha a la paciente
y trata de ayudarla.40 Esto sugiere la importancia
del apoyo psicosocial en general, durante ese
momento de la vida.
Psicoterapia
breve
psicodinmica
A partir de los trabajos de Greta Bibring,
Dinora Pines, Marie Langer y otras
psicoanalistas, Vives y Lartigue41 disearon un
Manual de psicoterapia breve durante el
embarazo y la lactancia, susceptible de ser
aplicado por psicoterapeutas o por psiclogos/
as o mdicos/as en proceso de formacin como
psicoterapeutas; las metas de la psicoterapia son
dos, una inmediata y otra a largo plazo. La
primera es la ayuda que se brinda a la gestante
para hacer consciente y metabolizar los conflictos
ambivalentes que tuvo que enfrentar desde antes
de la concepcin y que emergieron ante la
posibilidad misma de embarazarse. Resulta

fundamental integrar las partes rechazadas (sean
conscientes o inconscientes) con las deseadas y
aceptadas del hijo/a por nacer y que son
determinantes para la solucin y eventual
transitoriedad de una serie de fantasas a veces
atemorizantes en relacin a la muerte, dao,
defectos al nacimiento o aborto del feto y su
contrapartida relativa, que se manifiesta por
temores de muerte de la madre en el parto y
otras vicisitudes desafortunadas, como la
posibilidad fantaseada de una ulterior
esterilidad, de dao corporal o de prdida del
amor del compaero.
La segunda meta es ms a largo plazo y est
relacionada con la necesidad de favorecer el
establecimiento de un vnculo materno infantil
saludable, desde los precursores de dicha liga en
la fase preconceptiva, hasta su clara conformacin en el posparto. Para lograr estas metas,
es importante elaborar una cuidadosa impresin
diagnstica y clave psicodinmica de la gestante
y si es posible, tambin de la pareja.
Este modelo de terapia fue aplicado por
psiclogas estudiantes de la Maestra en Psicoterapia General del Centro de Estudios de
Postgrado de la Asociacin Psicoanaltica
Mexicana (CEP/APM) con xito en el INPerIER, con gestantes adolescentes que al resolver
la ambivalencia hacia el producto, lograron
incrementar su ganancia de peso en mayor
proporcin (alrededor de tres kilos) que las
adolescentes que no recibieron este tipo de psicoterapia, sino el tratamiento habitual que
brindaba la institucin; asimismo, pudieron
sostener con xito el reto de la lactancia por un
mayor tiempo. 42 Al ser aplicado en gestantes
adultas, se observ que el tratamiento ayud a
reforzar las partes positivas del Self o s mismo
de las gestantes y de conformar el nicho
psicolgico, es decir, el espacio psquico para el
o la beb por nacer 43 y al mismo tiempo,
promover la alianza de trabajo y/o alianza
teraputica. 44
Por su parte, Rodrguez45 elabor otro modelo
de psicoterapia breve institucional (para su
aplicacin especfica con gestantes deprimidas),
con un doble propsito: prevenir una depresin
postpartum y ayudar a la madre en el desarrollo
de un espacio psquico para acoger al hijo/a por

llegar. Esto implic trabajar para aliviar los
problemas detectados en los precursores del
vnculo materno infantil. Para integrar el modelo
teraputico se consideraron diversas propuestas
psicoanalticas de autores de psicoterapia breve,
como: Kesselman (1977), Pinkus (1984) y
Wolberg (1980) y especficamente en
embarazadas;41 asi mismo de psicoterapia breve
de la depresin, Bellak46 y las recomendaciones
de tres autores.47 Las primeras experiencias de
trabajo con pacientes tratadas (tambin por
estudiantes del CEP/APM) en el Departamento
de Investigacin Psicosocial del INPerIER, son
positivas en lo que se refiere a la disminucin de
la sintomatologa depresiva a los tres meses
posparto (evaluada a travs del EPDS) y el
fortalecimiento de las funciones del yo.48
Psicoterapia
beb-padres
Con base en los trabajos pioneros de Donald
W. Winnicott (1970), Selma Fraiberg y cols.
(1975) y Serge Lebocivi (1987), en las ltimas
dcadas han emergido nuevas modalidades de
tratamiento que se agrupan bajo el nombre
de psicoterapias padres-beb, cuyos objetivos
principales son: ayudar a desarrollar la
parentalidad, esto es, el proceso psicolgico
de convertirse en madre y/o padre.49,50 As como,
fomentar la adquisicin de competencias
maternas y/o paternas, principalmente la
sensibilidad, disponibilidad emocional, sintona afectiva y mentalizacin (o capacidad
reflexiva), al igual que favorecer en el recin
nacido, lactante o preescolar, todas las lneas de
desarrollo (emocional, cognoscitivo, del
lenguaje, social) con objeto de que cursen de
manera ptima, o bien, si existiese un desarrollo
alterado, que pueda ste volver a su cauce
conforme a lo esperado por la edad y grupo
cultural de referencia.51,52
Terapia de pareja
Las crisis por las que pasa la pareja sern cada
vez ms uno de los principales factores de riesgo
para experimentar depresin, lo cual se hace
ms evidente en la gestacin debido a la
vulnerabilidad fsica y psicolgica de la mujer,
ya sea por problemas de infidelidad,
121
insatisfaccin en las reas amorosa y sexual, por

amenaza de separacin o por la consumacin de
la misma. Si bien el Manual psicodinmico
constructivista para el tratamiento de conflictos
de pareja,53 no fue diseado especficamente
para parejas con depresin, en el INPerIER
prob ser un instrumento de gran utilidad para
el tratamiento de la mujer con diagnstico de
depresin clnica y su pareja, comprobando ser
un instrumento de gran utilidad en el tratamiento de mujeres y hombres con sintomatologa depresiva. La psicoterapia de pareja
permite que ambos muestren cmo se relacionan en la cotidianidad, que se establezca un compromiso de trabajo mutuo, ya que a travs de las
tareas que se sugieren, producto del trabajo en
la terapia, se observa en las parejas la posibilidad
de modificar o sustituir una respuesta que favorezca la mejora de los sntomas de la depresin
en quienes la padecen, as como evitar sus consecuencias en la dinmica familiar.54
Otras
estrategias
teraputicas
Es cierto que para la mayora de estas
estrategias de intervencin no se puede afirmar
cientficamente que sean eficaces, debido a la
escasez de estudios de tratamiento y grupos control con asignacin al azar, y otros requisitos metodolgicos. 30,35 Sin embargo, varios mtodos
han mostrado ser promisorios en los estudios que
existen hasta ahora.
Masajes. Tiene efectos teraputicos
tranquilizantes y produce cambios bioqumicos que pueden aliviar la depresin. 55
Puede ser practicado por un masajista o en su
defecto por el esposo, la madre u otra persona
adulta, que puede ser entrenada brevemente
para tal propsito. Field y cols.55 han mostrado
los efectos benficos del masaje en otros
problemas, tales como los trastornos de
ansiedad y tambin lo han utilizado con xito
en los bebs. Este grupo ha demostrado que
practicar el masaje en el beb ayuda tambin
a la madre, en trminos de aumentar su nivel
srico de algunas endorfinas, lo cual tendra
un efecto tranquilizador en ella.
Hay evidencia de que la terapia de masaje
produce cambios bioqumicos importantes,
122
asociados con un menor nivel de estrs y

depresin,56 por ejemplo una baja del nivel de
cortisol srico, aumento de la concentracin
de serotonina y dopamina. Estas dos ltimas
sustancias qumicas son neurotransmisores
que se piensa, se encuentran disminuidas durante la depresin, por lo que su aumento se
asociara con una mejora en el estado de
nimo y nivel de energa.
Un estudio de Field y cols.57 con 84 mujeres
embarazadas deprimidas, asign al azar a las
mujeres a un grupo de control, uno de
relajacin muscular y uno de masaje. El masaje
era administrado por el compaero de la
embarazada. Dur 16 semanas y se practic
por veinte minutos dos veces por semana. El
mismo horario se mantuvo para el grupo con
relajacin muscular. Al final de las 16 semanas
haba menos sntomas de depresin y ansiedad
en el grupo del masaje, con menor frecuencia
asimismo de dolor de espalda y de piernas.
Estas mujeres tenan niveles sricos ms bajos
de cortisol y noradrenalina, y ms altos de
serotonina y dopamina. Sus bebs, cuando
nacieron, tuvieron una mejor calificacin en
la evaluacin neonatal de Brazelton.
Acupuntura. sta es otra terapia alternativa, sobre cuya eficacia hay una evidencia
limitada con mujeres embarazadas y
deprimidas.58 Manber y cols. estudiaron un
grupo de 61 mujeres embarazadas y
deprimidas. Se asignaron 20 a un grupo de
terapia de acupuntura activa, 21 a otro grupo
de acupuntura no activa (falsa acupuntura,
aunque las mujeres no saban si la acupuntura
era real o falsa) y a 20 se les proporcion
masaje. La acupuntura se administr por ocho
semanas durante el embarazo. Los resultamos
mostraron que hubo una mayor remisin de
los sntomas de depresin en las mujeres que
tuvieron la acupuntura activa.
Fototerapia. Otra intervencin que puede
ser til en la depresin es la fototerapia, cuya
eficacia en general para la depresin
estacional ha sido demostrada empricamente.59 La depresin estacional es aqulla
que tiende a recurrir cada invierno todos los
aos; al revisar la evidencia de la fototerapia
con luz brillante para la depresin no
estacional; se ha demostrado su eficacia, que

es semejante a la del uso de medicamentos
antidepresivos. 60 La fototerapia se puede
intentar con cualquier mujer que est
deprimida,5 aunque la depresin no sea de
tipo estacional y puede ser una alternativa til
en la embarazada61 y en la etapa posparto. La
estimulacin luminosa puede producir
cambios bioqumicos en el cerebro que aumentan el nivel de neurotransmisores que
elevan el estado de nimo. Suele ser necesaria
una lmpara de suficiente intensidad y luz
blanca. Oren y cols. 5 hicieron un estudio
abierto con mujeres embarazadas (slo 16)
que tenan depresin segn la escala de
depresin de Hamilton. Despus de estar
expuestas a luz blanca intensa durante la
maana (todos los das), por un periodo de
tres a cinco semanas, mejoraron en un 49% su
nivel de depresin. Este estudio utiliz una
lmpara fluorescente sin rayos ultravioleta de
luminosidad de 10,000 lux a 33 cm de la
cabeza de la paciente durante al menos 60
minutos, e iniciada 10 minutos despus de
despertarse. Tambin puede ser til una
exposicin durante dos horas con una intensidad de 2,500 lux, todos los das durante la
maana.
Medicamentos
antidepresivos
En el caso de la depresin grave, o cuando hay
frecuentes pensamientos de muerte o suicidas,
o sentimientos de impotencia, insomnio grave o
incapacidad de funcionar y atender al beb,
puede ser necesario usar medicamentos.
Siempre ser preferible, si esto es posible, evitar
el uso de antidepresivos durante el primer
trimestre del embarazo. La mayora de mujeres
y familiares preferiran no usar medicamentos.4
Actualmente, tienden a utilizarse los
antidepresivos inhibidores selectivos de la
recaptura de la serotonina (ISRS). Estos
medicamentos se clasifican en EUA en el grupo
B, lo que quiere decir que, aunque no se ha
demostrado que sean completamente inocuos
para el beb, no hay evidencia de que produzcan
malformaciones u otros trastornos graves en
ste. Entonces se pueden prescribir durante el
embarazo, pero slo cuando los beneficios sean
mayores potencialmente que los riesgos de su

uso. 47,62
Es necesario mencionar que los antidepresivos ISRS no han sido estudiados con
mtodos ptimos de investigacin en trminos
de su diseo, poder estadstico, y de
seguimiento a corto y largo plazo (para la
madre y el beb). 4 En estudios con animales,
cuando los ISRS han sido usados a dosis varias
veces ms altas de las usuales, s ha habido
reportes de malformaciones en los fetos y
alteraciones en la duracin del embarazo.62 Es
claro que estos antidepresivos s cruzan la
barrera placentaria y, por lo tanto, el feto est
expuesto a ellos. La mayora de los estudios
que han investigado teratogenicidad en
humanos, no han encontrado evidencia de
que se produzca ninguna malformacin. 47,62
Un estudio de casos en Suecia comparando
antidepresivos ISRS con otros antidepresivos
y el resultado en pacientes sin medicamento, 63
encontr slo un riesgo de reduccin de unas
pocas semanas en la duracin de la gestacin
(a 37 semanas). Tambin se ha sugerido que el
beb podra tener un peso ms bajo al nacer.
Los antidepresivos ms utilizados son la
fluoxetina, la paroxetina y la sertralina. Hay
menos experiencia e informacin con los ms
nuevos, como la venlafaxina. Es necesario que
el psiquiatra o neurlogo al hacer la recomendacin de utilizar medicamento, informe a la
paciente (y a su compaero u otro familiar)
que no hay certeza de que stos no tengan
ningn efecto negativo en el beb, aunque
tampoco evidencia de que causen algn dao
mayor. 64
Se ha observado un sndrome de supresin
del antidepresivo en el recin nacido, cuando
su madre ha usado el medicamento
continuamente hasta antes del parto. El beb
manifiesta sntomas semejantes a los de la
influenza y puede haber temblores y llanto
excesivo por la supresin sbita del
medicamento. Las dosis de antidepresivo
deben de ajustarse segn la respuesta clnica
de la paciente. Los sntomas colaterales ms
comunes son: una mayor ansiedad, sudoracin
excesiva, sensacin de inquietud y un
sentimiento de indiferencia hacia lo que est
123
sucediendo. Los sntomas deseables son la

mejora en el estado de nimo, de los sntomas
neurovegetativos y psicosomticos (cansancio,
insomnio, falta de apetito, dolores vagos, etc.)
y una mejor disposicin para enfrentar los
problemas de la vida diaria. El efecto benfico
puede tardar unas cuantas semanas en hacerse
evidente.
En cuanto a la lactancia al seno materno,
con los medicamentos mencionados, la
mayora de los expertos recomienda continuar
amamantando aunque la madre est tomando
aquellos antidepresivos. Algunos recomiendan
extraer (por bomba o exprimiendo) la primera
leche que sale del seno en cada tetada, y luego
proceder a amamantar. Esta leche inicial
tendr mayor concentracin del medicamento,
descartando esta leche, se minimiza la
exposicin del beb a los antidepresivos.
Es preferible no utilizar otros medicamentos
como los antidepresivos tricclicos, el
bupropin u otros por la mayor incertidumbre
respecto a efectos en el feto. En la mujer con
una depresin muy grave o que est en estado
suicida, puede ser necesario utilizar terapias
adicionales como la electroconvulsiva.
Prevencin
Como se mencion anteriormente, se han
logrado identificar los principales factores de
riesgo para la depresin. 65 Entonces surge la
pregunta de si los episodios depresivos podran
ser prevenibles si hubiera una intervencin
que pudiera instrumentarse con las mujeres
en alto riesgo. Hay poca informacin emprica
sobre esta posibilidad. Varios estudios han
realizado intervenciones psicosociales para
disminuir esta posibilidad y los resultados son
an inciertos, en trminos de poder afirmar su
eficacia preventiva. Algunos autores, 66,23 han
intentado la prevencin de otros episodios
de depresin posparto en mujeres que tenan
el antecedente de haber sufrido anteriormente
un episodio de depresin mayor posparto.
Este estudio se hizo con unas cuantas mujeres
y compar la frecuencia de depresin cuando
se haba administrado sertralina antes del
parto. Hubo una menor frecuencia en el grupo
tratado con sertralina.
124
EFECTOS
DE
DEPRESIN
EN EL NIO
LA
MATERNA
PEQUEO
La depresin durante el embarazo puede tener

efectos negativos en el feto. sta suele asociarse
con una elevacin del nivel srico de cortisol y
alteraciones en el funcionamiento hipofisariosuprarrenal y del sistema de endorfinas. Todos
estos efectos son negativos para el funcionamiento del feto.4 Entre estos efectos indeseables,
est una mayor frecuencia de prematurez, menor
peso al nacer y menor grado de actividad fetal.
Otros estudios han reportado menor tono
muscular en el neonato y mayor irritabilidad.67
Campbell68 llama la atencin sobre el hecho
de que la depresin posparto puede ser de corta
o larga duracin. En un estudio realizado en
mujeres primparas en interaccin con sus bebes,
encontr claras diferencias dependiendo de si la
depresin haba durado los primeros seis meses
de la vida del beb o no. Se evalu la relacin
entre la madre y el beb en interaccin cara a
cara, durante el juego y en la situacin de
alimentacin. En los primeros dos a tres meses
no hubo diferencias entre mujeres deprimidas
y no deprimidas, cuando sus videograbaciones
fueron calificadas por personas que no saban
quien era deprimida y quien no. A los seis meses
(depresin de duracin larga) s hubo
diferencias: las mujeres deprimidas tuvieron
menos interacciones positivas con el nio. Los
nios tenan menos manifestaciones de alegra.
Hay que sealar tambin que Campbell no
encontr signos de hostilidad abierta, lo que
han sido descritos por otros autores.69 Ms bien
hall que a pesar de su depresin, muchas
mujeres podan arreglrselas para responder a
sus bebes y tener interacciones positivas con
ellos, mientras que otras, parecan tener muy
poca energa para hacer esto.
Stein y cols. 70 evaluaron a 49 mujeres que
tenan historia de trastorno depresivo en el primer
ao postnatal y las compararon con 49 mujeres
sin ningn trastorno. En el seguimiento de 19
meses despus del nacimiento del nio, se
examinaron en forma ciega, las interacciones
entre madre e hijo o hija. Hubo una clara
diferencia en la calidad de las interacciones. Los
nios de las madres deprimidas tenan menos
capacidad para mostrar sus estados de nimo y

menos sociabilidad inicial con los extraos. Las
madres parecan tener ms dificultad para
facilitar las interacciones y exploraciones de sus
hijos. Esto era vlido aun si la mujer en ese
momento ya se haba recuperado de su
depresin. Hay que mencionar que estas mujeres
suelen tener tambin mayores dificultades
matrimoniales y esto confunde el efecto de la
depresin per se.
Tiffany Field y cols. han expresado la opinin
de que la depresin durante el embarazo
literalmente produce cambios bioqumicos en
el feto y que stos lo predisponen a tener ciertas
dificultades en su organizacin conductual en la
etapa posparto y a futuro. Sus estudios han
informado tambin que los bebs de alrededor
de tres meses de mujeres con depresin posparto
parecen ms deprimidos que los nios de
madres sin depresin (en evaluacin ciega con
videograbaciones).71 Field72 ha descrito que el
nio ya de cuatro meses, cuando su madre est
deprimida, aparece tambin con expresin facial deprimida o triste. El nio se voltea y evita
la mirada de su madre ms frecuentemente, est ms irritable, y aun interacta as cuando
est frente a un extrao. Un estudio reciente,73
sugiri una asociacin entre depresin postnatal
y dificultad en el beb para aumentar de peso
normalmente. No est claro el mecanismo
especfico de tal asociacin.
Puckering, 74 describe que las madres
deprimidas son ms indecisas respecto a qu
hacer con su beb. Manifiestan menos tendencia
a sostener cadenas largas de interacciones con
ste. Tambin suelen usar lenguaje ms simple
al hablar con el beb y en general interactan
por menor tiempo. El nio necesita emplear
mtodos ms intensos o directos para lograr
respuestas de su madre. Las interacciones
placenteras se interrumpen ms fcilmente. Los
nios hablaron menos y hacan hablar menos a
su mam. Hay tendencia en los nios a llorar por
periodos ms prolongados. Las mujeres tendan
a estar ms preocupadas y ensimismadas.
Tambin se ha encontrado una mayor frecuencia
de apego inseguro en los nios. El grupo de la
Universidad de Reading (Reino Unido), ha
hecho estudios de evaluacin de los hijos de
mujeres deprimidas a corto y largo plazo, cabe

sealar que los estudios se han hecho con grupos
control. Murray y cols. 19 encuentran tambin
que muchas mujeres con depresin posparto ya
haban estado deprimidas durante el embarazo,
sugiriendo que podra haber un impacto en el
nio/a, ya desde la etapa intrauterina. En los
primeros meses de la vida, el nio tiene ms
frecuencia de llanto excesivo y persistente, as
como dificultades con el dormir, despertndose
ms veces en la noche y siendo difcil que se
vuelvan a dormir. Zuckerman y cols.75 tambin
informaron que haba mayor irritabilidad en los
neonatos de mujeres deprimidas.
En este contexto es necesario pensar cmo
una mujer, que para empezar est deprimida,
tendr que hacerse cargo de un beb particularmente difcil, que llora inconsolablemente
por periodos largos y que tiene dificultades para
dormir, haciendo que ella se sienta ineficaz y
est privada de suficiente sueo. Todo esto podra
hacer que la depresin e irritabilidad empeoren
en ella. Esto puede originar interacciones
negativas en un crculo vicioso que puede poner
en riesgo al nio.
Murray y su grupo han estudiado a los hijos de
madres con depresin posparto, en la etapa
preescolar y en la etapa escolar. Encuentran que
los nios tienen ms conducta agresiva y mayor
hiperactividad y dficit de atencin. A los siete
aos de edad, sobre todo en los varones, tiende
a haber ms problemas de conducta
(agresividad), dificultades de aprendizaje e
hiperactividad.
ESCALAS
DE
DETECCIN
En la tabla 1 se incluye la versin en espaol

de la Escala de Depresin Postnatal (tambin
denominada perinatal cuando se aplica en la
gestacin) de Edinburgh diseada por Anthony
Cox y cols.; se presenta la versin en espaol
validada para su aplicacin en gestantes y/o
mujeres en el periodo posparto en el Instituto
Nacional de Perinatologa Isidro Espinosa de
los Reyes por Ortega y cols.9 y por Lartigue y
cols.76 Por su parte, tanto Morales y cols.77 como
Okendo,78 recomiendan emplear un punto de
corte de 13/14. Este ltimo autor encontr una
sensibilidad de 90%, una especificidad de 82%,
125
Depression
Tabla
1
Versin
en
espaol
de
Edinburgh
Scale
(EPDS)
John
Cox,
Jeni
Holden
Postnatal
y
R.
Sagovsky;
1987*
1. He podido rerme y ver el lado chistoso de las cosas:

Tanto como siempre lo he hecho
No tanto en comparacin a como siempre lo he hecho
Definitivamente no tanto ahora
De ninguna manera
2. He anticipado las cosas con gusto:
Tanto como siempre lo he hecho
Algo menos de como siempre lo he hecho
Definitivamente menos de como siempre lo he hecho
Casi nada
3. Me he culpado innecesariamente cuando las cosas han salido mal:
S, casi todo el tiempo
S, a veces
No, muy a menudo
No, nunca
4. Me he sentido angustiada y preocupada sin ninguna razn:
No, definitivamente
Casi no
S, algunas veces
S, muchas veces
5. Me he sentido asustada o con bastante miedo sin ninguna razn:
S, bastante
S, algunas veces
No, no mucho
No, nunca
6. Las cosas me han rebasado (estn fuera de mi control):
S, la mayor parte de las veces no las he sobrellevado tan bien como siempre
S, algunas veces no las he sobrellevado tan bien como siempre
No, la mayor parte del tiempo las he sobrellevado bastante bien
No, las he sobrellevado tan bien como siempre
7. He estado tan infeliz que he tenido problemas al dormir:
S, la mayor parte del tiempo
S, a veces
No muy a menudo
No, nunca
8. Me he sentido triste o desgraciada:
S, a veces
No muy a menudo
No, nunca
9. Me he sentido tan triste que he llorado:
S, bastante seguido
Slo ocasionalmente
No, nunca
10. He pensado en hacerme dao:
S, muy a menudo
Algunas veces
Casi nunca
Nunca
** Ver referencia 25. Cabe destacar que se presenta la versin validada en el Instituto Nacional de Perinatologa 7 tanto para la
gestacin como para el posparto, por lo que se denomin Escala de Depresin Perinatal de Edimburgo con las mismas iniciales
EPDS, segn las recomendaciones de John Cox. Es importante consignar que la versin del INPer pregunta por los quince das
anteriores no siete siguiendo el criterio A del DSM-IV 77,78 para el diagnstico de un probable episodio depresivo mayor (periodo
de dos semanas). Las instrucciones para su uso en el posparto son las siguientes: Nos gustara saber cmo se siente. Por favor
marque con una X la respuesta que se acerque ms a cmo se ha sentido en los ltimos 15 das. Recuerde que no slo hoy, sino
los pasados 15 das (las ltimas dos semanas). Ejemplo: Me he sentido feliz: S, todo el tiempo; X S, la mayor parte del tiempo,
o No, no muy a menudo; o No, nunca.
126
un valor predictivo positivo de 77% y negativo

de 94%. Utiliz como estndar de oro la
Entrevista Clnica Estructurada para los
Trastornos del Eje II Del DSM-IV y la Entrevista
Internacional Compuesta del Diagnstico

(CIDI), de la Organizacin Mundial de la Salud
para establecer o descartar el diagnstico de
depresin. 80
ABSTRACT
In this article there are described the principal phenomena associated with the
depression during the pregnancy and in the postpartum stage, his frequency,
phenomenology and strategies of treatment and detection. The principal effects
of the depression are described brief in the baby. Every professional of the health
must bear the possibility of depression in mind in the woman in the perinatal
stage, that is to say, during the pregnancy and the postpartum one. Nevertheless,
the majority of the women who are depressed in the perinatal stage do not look
or receive specific treatment. It is necessary that the clinical one is acquainted by
his phenomenology and that it learns to recognize her, which should understand his
reasons and strategies of help, as well as the importance of the early intervention
for the new mother and for his baby. In this article there are described a number
of instruments of detection of the depression, as well as the principal forms of
psychological intervention, like to offer support pshychosocial, some form of individual psychotherapy, complementary or alternative therapies and the possible
use of medicines. The depression during the pregnancy can have negative
effects in the fetus, for example, is in the habit of associating with an increase of
the serumal of cortisol level, alterations in the functioning hypophysial-suprarenal
and of the system of endorphins; likewise, it is known that the presence of these
undesirable effects is associated by them with a major frequency of premature,
minor weight on having been born and minor degree of fetal activity. They have been
achieved to identify the principal factors of risk for the depression and the possibility
of being foreseeable, if there was an intervention that could be orchestrated by the
women in high risk.
KEY WORDS: Depression, perinatal, pregnancy, prevention.

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131
Ian Brockington
Problemas de conducta adicionales de la salud perinatal: alcoholismo, adicciones,

trastornos de la alimentacin y prdidas perinatales
IAN BROCKINGTONa
RESUMEN
Se describen algunas alteraciones psiquitricas no descritas en otros artculos
de esta serie. Un mal vnculo madre-feto es uno de los principales factores
predictivos de una alteracin en la relacin entre la madre y el lactante; cuando
la actitud de la madre hacia el embarazo es de rechazo pertinaz, se requiere
psicoterapia. El abuso de sustancias es nocivo para el curso del embarazo y para
el feto; por ejemplo, el etanol acorta el periodo de gestacin, el bajo peso al nacer
en los hijos de madres alcohlicas, no slo se explica por prematurez, sino que
el beb es pequeo para la edad gestacional. El beb ser adicto al alcohol y
puede presentar sntomas de supresin en la etapa neonatal. Las mujeres
adictas a los narcticos tienen mltiples problemas emocionales, su beb se
ver afectado por la desnutricin materna y una proporcin alta tendrn peso
bajo al nacer; en la mayora de estos bebs ocurrir un sndrome de supresin
poco despus del nacimiento. Reconocer todos estos trastornos e implementar
una intervencin especfica, puede aliviar el sufrimiento de la madre y ayudarla
al facilitar su funcin materna.
PALABRAS GUA: Alcoholismo, adicciones, cocana, abuso de sustancias.
INTRODUCCIN
La psiquiatra de la maternidad, cuyos
sinnimos son psiquiatra madre-beb y
psiquiatra perinatal, ha avanzado enormemente en los ltimos 20 aos. La literatura
mundial prcticamente se ha duplicado. En
trminos de sus mltiples complicaciones
psiquitricas, el proceso reproductivo femenino es ms complejo que cualquiera otra
experiencia humana.1 Aqu se cubren algunas
Profesor Emrito de la Universidad de Birmingham, Reino

Unido.
Correspondencia:
Dr. Ian Brockingnton
University of Birmingham, Edgbaston, Birmingham, B152TTT, UK.
Correo electrnico: I.F.Brockington@bham.ac.uk.
Aceptado: 28 de noviembre de 2007.
132
alteraciones no descritas en otros artculos de

esta serie.
A DA P TA C I N
AL
E M B A RA Z O
La psicopatologa del embarazo debe ser

comprendida en trminos del ajuste psicolgico que toda mujer hace cuando concibe. El
embarazo no slo es un evento biolgico, sino
un proceso adaptativo. La gestante debe
mantener al beb y prepararse para el nacimiento; debe asegurarse que el beb sea
aceptado por la familia y establecer una relacin
un tanto diferente con el padre del nio o nia
y su crculo ntimo de parientes y amigos.
La madre debe adaptarse a los sacrificios
que demanda la maternidad y que incluyen la
prdida de su figura y cambios faciales,
aumento de peso y aparicin de estras. Algunas
se sienten orgullosas de estos cambios gozan
Problemas de conducta adicionales de la salud perinatal
del grado mayor de atencin por parte de los

dems y sienten como que ha aumentado su
sentimiento de femineidad. Otras, se sienten
avergonzadas de tales cambios y manifiestan
dismorfofobia y pueden revelar ideas acerca
de que otros la critican (ideas de referencia) y
evitar los intercambios sociales. 1
Ms o menos la mitad de las concepciones no
son planeadas, pero planear un embarazo y
aceptarlo son dos cosas diferentes. Una
proporcin pequea de mujeres que planean un
embarazo lo lamentan ms tarde. La mayora de
los embarazos no planeados finalmente suelen
ser bien aceptados, algunas veces, despus de
algn tiempo y otras con ambivalencia. Los
embarazos no deseados con frecuencia se interrumpen; sin embargo, una minora importante,
cerca del 10%, se llevan a trmino.2
Aunque hay dificultades en la definicin,
nomenclatura y metodologa de los estudios,
as como diferencia en el grado de sentimientos
negativos, la cifra mediana de interrupcin
voluntaria del embarazo es de alrededor del
10%, aunque es mayor en algunos grupos,
como las adolescentes, y menor en pases donde
tener un aborto es peligroso y difcil de
conseguir. 3
Hay una forma intensa de rechazo del
embarazo, la cual tiene un riesgo alto de
asociarse con complicaciones conductuales y
emocionales mayores.
APEGO
P R E N ATA L
La embarazada se apega o vincula con el

beb antes de su nacimiento, en forma anloga
al establecimiento de la relacin madreneonato despus del nacimiento. El vnculo
preparto es catalizado al percibirse los
movimientos fetales y aumenta al proseguir la
gestacin. 4 La madre empieza a tener fantasas
respecto al beb y le habla afectuosamente.
Puede que incluya a su esposo u otros hijos a
jugar con el beb. Al mismo tiempo se
prepara para el nacimiento y la maternidad,
conducta denominada de preparacin del nido.
En algunas madres hay un apego mnimo
an al trmino del embarazo. Una pobre
relacin madre-feto, es uno de los factores
predictivos de mala vinculacin entre la madre
y el lactante. 5,6 Cuando la actitud de la madre

hacia el embarazo es de rechazo pertinaz, se
ha sugerido proporcionar psicoterapia, pero
la evaluacin de sus resultados est an en las
etapas iniciales.
M A LT RAT O
AL
FETO
Algunas madres con profundo resentimiento

debido a la gestacin, perciben al feto como
una intrusin, cuyos movimientos la molestan
y perturban su sueo. Pueden intentar daarlo
golpendose el abdomen, hasta el punto de
causarse hemorragia: esta condicin se conoce
como maltrato fetal. Nuestros conocimientos
de este fenmeno an estn en las etapas
iniciales, pero en forma anecdtica, se
considera un factor predictivo de maltrato ms
tarde al nio.
ABUSO
DE
S U S TA N C I A S
1 . Alcohol. E l e m b a r a z o s u e l e t e n e r u n
efecto benfico en la adiccin al alcohol,
pero si contina su abuso, hay efectos graves
para el feto. El principal efecto adverso es el
retraso del crecimiento intrauterino.7
Aunque el etanol acorta el periodo de
gestacin, el bajo peso al nacer no es
explicable por prematurez, sino que el beb
es pequeo para la edad gestacional.
Tambin el beb ser adicto al alcohol y
puede presentar sntomas de supresin en
la etapa neonatal. Tambin, el etanol es
teratgeno y causa el sndrome de alcoholismo fetal.8 En la tabla 1 se presenta la definicin de alcoholismo fetal propuesta por el
Instituto de Medicina de los EUA.
Tambin se presenta afectacin del funcionamiento cognoscitivo y del lenguaje a largo
plazo, adems de asociarse con trastornos
conductuales, como el trastorno por dficit
de atencin. 10 Es til usar mtodos de
tamizaje para detectar el abuso de alcohol
durante el embarazo.
2 . Abuso de narcticos. L a s m u j e r e s
adictas a los narcticos, como las alcohlicas,
tienen mltiples problemas emocionales y
sociales y muchas no acudirn a recibir
cuidados prenatales. El beb puede verse
133
Ian Brockington
Criterios
Tabla
1
diagnsticos
de
alcoholismo
fetal
Confirmacin de haber estado expuesto al alcohol
Anomalas faciales menores caractersticas
Fisuras palpebrales horizontals cortas
debidas a hipoplasia del maxilar
Borde bermelln delgado en el labio superior
(se requieren cuando menos dos).
Filtrum plano (en el labio superior)
Retraso del crecimiento prenatal o postnatal (peso o talla debajo del percentil diez)
Dficit del crecimiento cerebral o morfognesis
Anomalas estructurales del cerebro
Microcefalia (circunferencia ceflica anormal
menor del percentil diez)
(se requiere la presencia de uno de los dos).

Criterios del Instituto de Medicina para el Diagnstico del Espectro de Alcoholismo Fetal de 1996. Revisados por Hoyme y cols. en 2005.9
afectado por la desnutricin materna,

adems de infecciones, tales como enfermedades venreas, hepatitis, endocarditis y
SIDA. Una proporcin alta de bebs tendrn
peso bajo, explicado en parte por prematurez, pero tambin por retraso en el crecimiento intrauterino.
En la mayora de bebs ocurrir un sndrome
de supresin poco despus del nacimiento.
El anlisis de narcticos en el cabello y el
meconio ayudan a detectar los opiceos y la
cocana en madres que se presentan
inesperadamente para su parto. Hay un
aumento en la mortalidad perinatal y en la
frecuencia de muerte sbita del lactante.
Tambin hay una mayor incidencia de
microcefalia, y puede verse afectado el
desarbolo intelectual, aunque otro factor en
estos casos, es el estilo de vida de la madre.
El tratamiento de manutencin con
metadona mejora el peso al nacer, pero
puede deprimir el reflejo respiratorio del
beb y dar lugar a un sndrome de supresin
ms grave y prolongado, 11 adems de una
mayor frecuencia de convulsiones. La
buprenorfina puede ser ms adecuada para
la terapia de sostenimiento, con menos
efectos de supresin. De todas maneras, el
beb suele tener peso bajo al nacer y la
mayora requieren tratamiento para el
sndrome de abstinencia neonatal. 12
Si se decide suprimir el uso de herona, debe
intentarse en el segundo trimestre y
134
reemplazarla con metadona. La naloxona,

que puede administrarse con un implante
subcutneo se ha utilizado para este
propsito, an as, existe preocupacin por
la aparicin del sndrome de abstinencia
fetal. El neonato debe mantenerse en el
hospital por lo menos 14 das. La depresin
respiratoria puede tratarse con naloxona, y
las convulsiones y otros sntomas de supresin
por medio de sedantes como el diacepam o
la misma morfina. Todas las madres en
cuestin deben recibir tratamiento psiquitrico y apoyo psicosocial posparto.
3 . Cocana. Es conflictiva la evidencia de
teratogenicidad de la herona. Algunos
de los efectos de la cocana son similares a
los de los narcticos, como ruptura prematura
de membranas, parto prematuro, reduccin
del crecimiento intrauterino y aumento en
la incidencia de microcefalia. Tambin hay
un sndrome de supresin, pero menos grave
que con los narcticos. Para el diagnstico
se puede medir el metabolito benzoilecgonina en el cabello del neonato.
Los efectos negativos especficos de la
cocana incluyen vasoconstriccin uterina y
puede dar lugar a desprendimiento placentario, adems de infartos cerebrales en el feto.
Los neonatos suelen mostrar anormalidades
neuroconductuales sutiles, tales como
reduccin del estado de alerta y mayor
excitabilidad,13 pero puede haber efectos a
largo plazo, como en el desarrollo del
lenguaje y alteraciones en la conducta. Sin

embargo, se ha discutido si stos se deben a
la cocana per se o a factores de confusin,
como el bajo peso del beb, depresin
materna, dificultades para cuidar del beb,
abuso de otras drogas, educacin de la madre
y pobreza.14 La posibilidad de mayor riesgo
de muerte sbita del beb an est sub
judice.
4 . Otras sustancias. Aunque existe poca
literatura sobre el abuso de anfetamina en el
embarazo, sus efectos son semejantes a los
de la cocana, incluyendo desprendimiento
placentario e infartos cerebrales en el feto.
Apenas estn empezando a publicarse
trabajos sobre los efectos de la metilenedioximetanfetamina (ecstasy) en el
embarazo. 3,4
La marihuana es la droga ilcita que ms
frecuentemente usan las gestantes, sta
puede afectar el crecimiento fetal y tener
efectos cognoscitivos y neuroconductuales
a largo plazo. No obstante, en este momento
es difcil excluir los efectos de factores de
confusin, como el estilo de vida de la madre.
La dietilamida del cido lisrgico puede
tener efectos teratgenos o mutgenos, esta
informacin se ha basado en reportes de
casos de personas que viven en algunas
subculturas alternativas, en que los padres
usan mltiples drogas. La fenciclidina (polvo
de ngel) da lugar a sntomas de supresin
en el neonato.
T RA S T O R N O S
DE
LA
A L I M E N TA C I N
La mayora de mujeres anorxicas se recuperan y vuelven a menstruar cuando su peso
alcanza 80% de su peso estndar. Su deseo de
ser madres es observable por la frecuencia con
que buscan tratamientos contra la infertilidad,
planean embarazos y desean amamantar a su
beb. En las mujeres que no menstran, la
ovulacin puede inducirse con clomifeno o
gonadotropinas. Hay numerosos reportes de
casos y varios estudios a largo plazo que
demuestran que muchas mujeres con antecedente de anorexia nerviosa, dan a luz en forma
normal.
Los informes previamente descritos de la

asociacin de la anorexia con menor fertilidad
y reduccin significativa del peso al nacer y
p r e m a t u r e z , 15,16 n o f u e r o n c o r r o b o r a d o s
recientemente, por un estudio ms grande. 17
El nico hallazgo consistente fue una mayor
frecuencia de abortos espontneos, lo cual
ocurre en otras mujeres con bajo peso por
otras razones. 18
Una minora se puede embarazar an
durante la fase intensa de la enfermedad. Como
tienen amenorrea, se puede retrasar el
diagnstico de embarazo. En general, el embarazo tiene un efecto benfico en la anorexia,
pero si la mujer contina restringiendo su
dieta, el feto puede sufrir desnutricin.
Ocasionalmente, ha sido necesario rescatar a
un feto por medio de una cesrea electiva,
aunque existe una tendencia a la recada en el
puerperio.19 Cuando la madre est activamente
anorxica, a menudo hay conflicto con el nio
durante las comidas. A veces el nio se envuelve
activamente en el ascetismo de la madre
respecto a la comida y sufrir retraso del
crecimiento.
El embarazo de la paciente con bulimia
nervosa con frecuencia no es planeado, debido
a la creencia errnea de que se es infrtil pues
la menstruacin es irregular o muy escasa. 20
Los sntomas tambin tienden a mejorar
durante la gestacin, pues la presin del tero
en crecimiento hace ms difcil la ingesta
abundante y rpida de comida. Tal vez debido
a la preocupacin con el aumento de peso,
suele haber recadas en el posparto, a veces a
un grado peor que antes de la concepcin. 21
Varios estudios han encontrado que cuando la
madre tiene un trastorno de alimentacin el
beb tiene bajo peso al nacer, 22-24 pero no hay
acuerdo en este hallazgo. 25 Las madres bulmicas a veces manifiestan alteraciones en su
capacidad de atender al nio, ignorando o
excluyendo al nio mientras comen en exceso
o vomitan, restringindole la comida o tratan
de mantener demasiado control del nio
durante el juego y las comidas; 26 se pueden
utilizar videograbaciones de estas interacciones
para ayudar a la madre a disminuir esta
tendencia. 26
135
Ian Brockington
TRASTORNO
FICTICIO
OBSTTRICO
La conducta de autoinducirse un trastorno
puede extenderse al rea obsttrica. 27 Una
mujer puede inducirse sangrado y simular una
amenaza de aborto, placenta previa o
hemorragia posparto. Puede estimular la
ruptura de las membranas para precipitar un
parto prematuro. Se ha observado a algunas
mujeres manipulando instrumentos, tales
como un tocodinammetro externo, en algunos
casos, debido al deseo de acelerar el momento
del parto.
P R D I DA
P E R I N ATA L
Se puede perder a un hijo por una variedad

de razones:
1. Terminacin del embarazo por deseo de la
madre.
2. Aborto espontneo, embarazo ectpico o
terminacin por causas mdicas.
3. Muerte fetal in utero, mortinato y despus
del nacimiento, muerte sbita del beb.
4. Ceder al nio para su adopcin.
TERMINACIN
DEL
E M B A RA Z O
Las indicaciones para un aborto inducido
incluyen las siguientes:
1. Mdicas. Para preservar la salud o la vida
de la madre.
2. Humanitarias. Cuando el embarazo es
producto de una violacin o incesto.
3. Eugensicas. Cuando hay un riesgo grave
de una malformacin congnita.
4. Psiquitricas. Se percibe un riesgo de
suicido o enfermedad mental grave.
5. Sociales. Porque el embarazo alterara
gravemente la vida de la madre u ocurre en
un momento inadecuado.
6. Por deseo. La mujer cree que debe estar
en libertad de decidir cundo tendr hijos.
Ha habido debate sobre la validez de las
indicaciones psiquitricas, por ejemplo, sobre
las consecuencias si se impidiera a una mujer
terminar su embarazo. Son comunes las
136
amenazas de suicidio, que rara vez se llevan a

efecto. Sin embargo, no cabe duda de que un
embarazo no deseado es un factor en algunos
suicidios.
El haber tenido antecedente de psicosis
puerperal no es una indicacin para interrumpir
un embarazo, porque hay el mismo riesgo de
que ocurra la psicosis despus de un aborto. Sin
embargo, s hay otras indicaciones posiblemente
ms serias, como los trastornos en la relacin
madre-beb, que son ms comunes y graves
cuando el embarazo no es deseado. Tales
complicaciones son evitables si se da al nio en
adopcin, aunque no hay qu minimizar los
efectos psicolgicos de ceder a un nio.
Poco antes de la terminacin misma, es
comn sentir enojo, culpa, vergenza y depresin.28 El aborto mismo a menudo va seguido
de alivio y aun euforia y una reduccin de
sntomas. La mayora de mujeres que han
hecho esa eleccin personal no tienen efectos
adversos, ni a corto ni a largo plazo. Una minora
siente remordimientos y autorreproches por
el asesinato del beb. Algunas se sienten
como criminales y se preocupan por un castigo,
temen la nmesis de la ulterior esterilidad o de
futuras malformaciones congnitas. Algunas
tendrn depresin clnica. Un estudio en
Finlandia mostr que la tasa de suicidio en pacientes con depresin clnica era tres veces
ms elevada que la frecuencia nacional de
suicidio en mujeres. 29
Para minimizar el riesgo psicolgico, la
terapia de apoyo o consejera es til. Muchas
mujeres enfrentan su decisin en medio de
situacin de soledad y aislamiento. No
informan a sus padres, y si lo hacen enfrentan
su censura y presiones indebidas. La actitud
del padre del beb es crucial, pero a menudo
no es til. Es esencial que la mujer tome su
propia decisin, una de las ms difciles que
tendr qu hacer en la vida. Con frecuencia
tiene qu tomarse apresuradamente, en una
atmsfera de conflicto y atormentada. Los
mejores resultados ocurren cuando la
decisin se hace en el contexto de respeto y
apoyo por parte del padre del beb, los padres
de ella, sus amigos y/o un consejero o
terapeuta.
Hay varias formas de psicosis orgnicas que

pueden ocurrir despus de un aborto, tales
como un delirium infeccioso cuando se ha
hecho el intento de aborto en condiciones
insalubres; tambin se incluye el sndrome de
Wernicke-Korsakoff, consecutivo a hiperemesis
gravdica. Se han reportado psicosis psicgenas
debidas a la vergenza. Tambin se han
observado episodios de mana o polimorfos,
especialmente en mujeres que han tenido
episodios similares, despus de partos previos.
Algunas de estas psicosis han ocurrido cuando
se indujo un aborto para evitar precisamente
la recurrencia de una psicosis puerperal.
A B O RT O
ESPONTNEO
Se trata de un evento comn, que ocurre en

40% de todas las concepciones, pero slo
en 10% de los casos se presenta una vez que se
ha reconocido el embarazo a travs de la
amenorrea y otros signos. Un embarazo
ectpico es ms serio desde el punto de vista
ginecolgico, pero tiene los mismos efectos
psicolgicos. La reduccin embrionaria
tambin es traumtica. 30 Las consecuencias
emocionales estn lejos de ser triviales, las que
pueden compararse a las de la muerte perinatal,
aunque menos graves. Tal vez esto se deba a
que es demasiado pronto para establecer un
apego intenso con el beb apenas concebido,
pero an as, se trata de la prdida de un nio
deseado.
El evento mismo del aborto, repentina y
dolorosamente, puede ser muy perturbador;
algunos de los sntomas psicolgicos semejan
el trastorno por estrs post-traumtico. Hay
una sensacin de fracaso, culpa y enojo. La
incidencia de depresin es cuatro veces mayor
que la de la poblacin general y an mayor en
mujeres que no han tenido ningn hijo.
Puede haber episodios depresivos en el
momento en que se hubiera esperado el parto,
reacciones de aniversario y un mayor riesgo de
un trastorno emocional posparto, despus
de un parto normal ulterior. Otra secuela es la
neurosis obsesiva. No resulta sorprendente
que haya una mayor ansiedad en la fase inicial
del siguiente embarazo.31 Ayudar a una mujer
que ha tenido un aborto espontneo requerir
una terapia de duelo, en que se comparte su

tensin, y se ventilan sentimientos de tristeza,
culpa y enojo.
La terminacin de la gestacin por razones
mdicas, aunque es una intervencin
deliberada, psicolgicamente es semejante a
un aborto espontneo y a la muerte fetal in
utero. Algunas mujeres desean continuar el
embarazo aunque sepan que el beb ser
anormal. La depresin es comn y la pena es
de larga duracin. Estas mujeres requieren de
terapia de apoyo, antes y despus de la
terminacin.
MUERT E
F E TAL
IN
UTERO ,
M O RT I N AT O,
N E O N ATA L
Y
M U E RT E
M U E RT E
S B I TA
Las reacciones a estos eventos son generalmente ms graves que a un aborto espontneo
y cada uno tiene caractersticas especiales.
Cuando el beb muere hacia el final del
embarazo, la madre lleva un cadver dentro y
deber sufrir un trabajo de parto ftil. Si el
beb muere durante el parto, la muerte es
sbita y hay una reaccin de shock, con una
fuerte sensacin de algo irreal. Cuando el beb
muere en la primera semana, los padres sufren
gran ansiedad, y cada vez menores esperanzas
cuando el nio tiene una enfermedad que va
empeorando. Pueden tener que participar en
la decisin de apagar el respirador y presenciar
la muerte de su hijo o hija. Cuando el beb
muere en los primeros meses de vida, cuando
ya se ha desarrollado la respuesta emocional
de la madre, la muerte sbita est en la cspide
del catlogo de calamidades. No hay signos de
advertencia ni preparacin, hay perplejidad
respecto a la causa de la muerte y luego
sobreviene la investigacin forense.
El duelo de los padres ocurre de modo
similar al de otros duelos, con una respuesta
inicial enmudecida, seguida de una enorme
tristeza duradera, y algunas veces con culpa y
enojo. Pero el duelo tiene una caracterstica
especial. Puede haber alucinaciones de duelo
en relacin con el beb, por ejemplo, de
movimientos fetales, ver la cara del beb, or al
beb llorar o jugar en su cunita. Hay crisis en
varios momentos, como al deshacerse de los
137
Ian Brockington
juguetes, las ropitas del beb, y los muebles de

su cuarto, tambin cuando se renen con
parientes o amigos. Algunos de stos se
equivocan por no saber qu hacer, son evasivos,
incapaces de confortar o mostrar compasin
hacia los padres (barrera del silencio). Sobre
todo despus de una muerte sbita puede
haber una sensacin de vergenza, estigma, y
aun ostracismo y especulaciones malignas por
parte de otros. Tambin, la mujer puede sentir
envidia de aquellas mujeres que han tenido un
hijo con xito, y aun puede haber la tentacin
de robar un beb. Los hijos sobrevivientes
pueden mostrarse confundidos por la pena de
sus padres, alterados por la tormenta familiar
y privados de atencin y cuidados, tambin
ellos estn de duelo y buscan el significado de
la muerte.32
Para intervenir y ayudar a los padres cuyo
hijo ha muerto en el hospital o poco despus
de su alta, son tiles los siguientes principios:
1 . Decir
la
verdad
y
hablar
con
franqueza. Cuando ha habido errores en
la atencin, es mejor admitir que stos se
cometieron, aunque se trate de un asunto
delicado, pero no se debe aumentar el
sentimiento de culpa de los padres, porque
el equipo obsttrico no acepte su responsabilidad en lo que sucedi. Son comunes las
recriminaciones, quejas y el litigio. El personal debe aceptar todo esto como normal e
intentar no ser muy defensivos. Es recomendable que haya una o ms entrevistas con el
obstetra envuelto en la situacin.
2 . Proveer
apoyo.
Despus
de
un
mortinato, casi todas las madres prefieren
mantenerse un tanto aisladas y ser dadas de
alta tan pronto como sea posible. Es esencial
que la madre sea visitada en su hogar por un
miembro del equipo de atencin. Si la madre
est produciendo leche materna, puede
requerir bromocriptina para inhibir la
produccin lctea, o donarla a un banco de
leche. Los medicamentos para inducir el
sueo pueden ayudar a la que padece de
insomnio. El mdico debe estar alerta a la
posibilidad de un trastorno psiquitrico
secundario.
138
3 . Los padres quieren saber por qu

muri el beb. Una necropsia puede ser
til, pero debe advertirse a los padres que a
menudo no se encuentra explicacin. Las
necropsias en los casos de muerte sbita son
especializadas y el patlogo puede tener un
papel vital, ya que debe estar dispuesto a
hablar con los padres.
4 . Recuerdos del nio. L o s o b j e t o s o
recuerdos del beb deben conservarse,
incluyendo una fotografa. Es til que se le
de un nombre al nio, as como que se
realice una ceremonia de entierro, si la
familia as lo desea. Algunos han
cuestionado el valor de sostener al nio en
brazos y verlo. Un estudio controlado mostr
que las madres que no vieron a su hijo
tuvieron ms ansiedad, depresin y estrs
postraumtico que las madres que tuvieron
contacto mnimo con el beb que naci
muerto. 33 Pero lo que puede ser benfico
para algunos padres puede no serlo para
otros, y algunos han sentido gran alivio con
aquellas acciones, y el profesional debe ser
sensible a la complejidad y las necesidades
individuales de los padres.34
5 . La madre en duelo necesita compartir su malestar. Alguien sensible y que
escuche empticamente puede ayudarla a
manejar el duelo y aceptar su prdida. Puede
ser su esposo o compaero, el cual tambin
est en duelo, un familiar o un amigo. Si no
se cuenta con ellos, deben participar
profesionales tales como una enfermera o
un sacerdote. Para algunas madres son muy
tiles los grupos de autoayuda y agencias de
voluntarios.
6 . El siguiente embarazo. N o s e p u e d e
dar una recomendacin dogmtica sobre el
momento ptimo para el siguiente embarazo. Los padres van a estar muy ansiosos
durante ese embarazo y en el periodo
puerperal, as como en general acerca de su
hijo o hija.
7 . Los hermanos en duelo. La rutina y el
ritmo de las actividades familiares deben
alterarse lo menos posible. Los padres no
deben temer mostrar sus emociones,
reconocer su tristeza y demostrar qu tanto
extraan al beb. Deben dar a los otros hijos

una explicacin basada en hechos de lo que
sucedi, evitando eufemismos. Deben
tranquilizar a los nios indicndoles que no
es su culpa y que no perdern el amor de sus
padres, y que tampoco los padres estn en
peligro inminente de morirse. Se puede
ayudar a los nios mostrndoles fotografas
del beb muerto, yendo al funeral o al visitar
la tumba
DA R
AL
BEB
EN
ADOPCIN
Anteriormente, la adopcin era la principal

manera de satisfacer el deseo de criar nios y
de responder ante un embarazo accidental. En
los ltimos 30 aos ha aumentado considerablemente el nmero de nios de madres
solteras. Las sociedades europeas y la norteamericana ahora tienen mayor tolerancia con
la idea de tratar con madres solteras y ha
disminuido el nmero de adopciones. Las
adopciones internacionales han aumentado.
Aunque cada vez hay menos de aquellas
adopciones, se han estudiado los efectos
psicolgicos de dar al nio en adopcin. Para
algunas madres adolescentes, ceder a su hijo es
doloroso, pero es tambin un acto de amor y
de altruismo. En otros casos, es la prdida
forzosa de un nio que s queran, con la
mascarada de que ella consinti para darlo en
adopcin. Como en el caso de la terminacin
de la gestacin, suele haber un sentimiento de
soledad y ostracismo, en vez de comprensin y
apoyo.
El paso del tiempo no es curativo, el nio
existe y puede ser visto de nuevo, y a menudo
existe la fantasa de reunin o restitucin del
hijo. Despus del paso de una dcada hay un
nuevo componente: el nio puede buscar a su
madres biolgica, un evento que ella puede
anhelar, pero sobre el que no puede influir.
Hay organizaciones para ayudar a las madres
a encontrar a sus hijos, y ha sido necesario
legislar tales reuniones. Para evitar efectos
psicolgicos adversos graves y prolongados, la
madre que va a dar a su hijo en adopcin
necesita psicoterapia de apoyo o consejera
durante el embarazo y, por lo menos, seis
meses despus del parto. Puede que ella desee
ver al neonato y deben guardarse las fotografas

en un archivo. Los padres adoptivos habrn de
aceptar cualquier regalo u objeto de la madre
natural que ella desee dar para mostrar su
amor. Debe estar a su disposicin la informacin sobre el progreso del nio o nia. Algunas
madres desean hacer reciproca esa accin,
hacindole saber al hijo o hija que son ciudadanas respetables. Cada vez se considera ms la
posibilidad de una adopcin abierta o una
adopcin continuamente abierta, en la cual los
dos grupos de padres permanecen en contacto.
El objetivo es que la madre que ha cedido a su
hijo o hija emerja de la experiencia con autorrespeto y dignidad.
El quitar legalmente su hijo a los padres
cuando stos lo han maltratado, con el resultado
de una adopcin, es una situacin muy
diferente. Cuando se da como pretexto para
remover al nio la enfermedad mental de la
madre, al aceptar sta ceder al nio, se trata de
uno de los eventos ms estresantes y
desafortunados que puede sufrir una madre.
EL
PUERPERIO
NORMAL
Para muchas madres, dar a luz es un momento supremo. Los sentimientos de euforia,
paz y satisfaccin las apoyan a hacer frente a
las semanas de demandas y expectativas que
las esperan. Las reacciones de euforia prolongada, que duran una semana o ms, probablemente corresponden a una mana puerperal
leve y pueden convertirse en depresin.35
La madre que acaba de parir tiene un
nmero de retos por delante:
1. Estar exhausta y con un trauma
perineal.
2. Alimentacin al seno materno. Au n que tiene muchas ventajas, a veces es difcil
de establecer. Los abscesos mamarios y la
sepsis uterina pueden causar delirium.
3. Insomnio. E s c o m n l a p r i v a c i n y
alteracin del periodo de sueo, sobre todo
en el primer mes. An no est claro cules
son los efectos en la salud mental de la
madre y los mecanismos envueltos.
4. Recuperacin de la figura y ser atractiva. Los cambios corporales, sobre todo el
139
Ian Brockington
aumento de peso, alteran a muchas madres,

ocasionalmente al grado de producir
dismorfofobia.
5. Prdida de la libido. La episiotoma y
el trauma vaginal a menudo causan
dispareunia y la fatiga puede disminuir la
actividad sexual. Las relaciones sexuales
normalmente vuelven a iniciarse dentro de
uno a tres meses, aunque con menor frecuencia y con retraso para alcanzar el orgasmo.
6. Prdida de empleo, recreacin y privacin
social
relativa.
Con toda esta profusin de transiciones
biolgicas, emocionales y sociales, no es sorprendente que pueda haber las alteraciones
emocionales y conductuales descritas en los
otros artculos.
T RA S T O R N O S
RELACIN
EN
LA
MADRE -BEB
El desenvolvimiento de la relacin madrelactante es el principal proceso psicolgico del

puerperio. El vnculo es un trmino popular.
Los profesionales prefieren referirse a un
apego, pero no hay que confundir las interacciones madre-beb, con la relacin de apego
del beb hacia la madre, que se desarrolla
mucho ms lentamente. La relacin madrelactante consiste esencialmente en las ideas y
emociones que evoca el pequeo, y que encuentran su expresin en la conducta afectuosa y
protectora. La presencia de estas emociones
internas es revelada por los signos externos:
tocar y acariciar, besar, acurrucar y confortar
al beb. La mam lo mira en forma prolongada,
le sonre, le habla como a un beb y le hace
ruiditos, reconoce sus seales, tolera sus demandas, se resiste a ser separada del beb. No
hay una actividad nica que la defina, las conductas especficas van y vienen, pero la relacin
persiste. Su poder se revela en los autosacrificios y el dolor ante la separacin. Esta
respuesta emocional permite a la madre tolerar
cosas como estar siempre alerta de los cuidados
exhaustivos que requiere el neonato.
No existe un periodo crtico como tal, en el
desarrollo de la respuesta materna. Sin
embargo, la proximidad fsica desde el
140
comienzo, como mantener al beb en el

cuarto, ayuda a la madre a tomar confianza y
el iniciar la lactancia materna ayuda en este
proceso. El beb tambin tiene una parte
importante, reacciona preferencialmente a la
voz y las caras humanas. Se observa contacto
de ojo a ojo y verse mutuamente es una
actividad absorbente. La sonrisa del beb es
otro catalizador. Los estudios con videograbaciones han mostrado que el beb contribuye
al dilogo con la que lo cuida. Algunas veces
la respuesta materna es inmediata, preparada
ya por la filiacin con el feto, pero a veces hay
un preocupante retraso en que aparezca tal
respuesta. Durante las primeras tres a cuatro
semanas, muchas madres se sienten adoloridas, cansadas e inseguras y el beb les parece
extrao y distante. Algunas madres se preocupan por la ausencia temporal de afecto por su
beb. A medida que el beb empieza a responder socialmente, se desenvuelve rpidamente
la relacin.
El trmino de trastorno en la relacin madrebeb, se reserva para los estados graves y
persistentes en que la respuesta emocional de
la madre es dominada por una o las dos
alternativas siguientes:
1. Respuestas emocionales negativas. La
madre se arrepiente del embarazo y expresa
que no le gusta o detesta al beb. Puede intentar
persuadir a su propia madre u otro pariente
para que lo cuide, o pedir que sea colocado en
un hogar sustituto o adoptado por alguien.
La manifestacin ms dolorosa es el deseo
secreto de que el beb desaparezca, sea
robado o muera. El rechazo debe considerarse
como amenaza de rechazo cuando la madre
quiere slo una separacin temporal del beb,
y como establecida cuando demanda su
separacin permanente.
2. Enojo patolgico. L a s d e m a n d a s d e l
beb molestan a la madre y provocan en ella
impulsos agresivos, que pueden dar lugar a
gritos, a maldecirlo o a golpes.
Au n q u e n o h a y d a t o s a d e c u a d o s , l a
frecuencia de estos trastornos en la poblacin
general puede estimarse de alrededor de 1%
de todos los nios que nacen. Es mucho ms

alta en las madres que piden consulta para
depresin posnatal, alrededor de 10% de
aqullas al nivel de rechazo establecido y 15%
adicional de amenaza de rechazo. 1
Hay una relacin estrecha entre estos
trastornos y la depresin posparto. Ambos estn
presentes a menudo en madres que buscan
atencin. El tratamiento de la depresin, por
ejemplo, con terapia electroconvulsiva, puede
curar simultneamente la aversin al beb. Pero
no es apropiado, clnica ni cientficamente
considerar a ambos trastornos como uno slo,
depresin posnatal. Algunas de las madres no
estn deprimidas,36,37 y en otras, la gravedad y el
curso clnico y la respuesta al tratamiento de
ambos fenmenos difieren considerablemente. 38
Clnicamente, es necesario diagnosticar el
trastorno en la relacin, porque generalmente
requiere un tratamiento psicolgico especfico.
Desde el punto de vista cientfico la relacin
madre-beb merece ser estudiada de cerca,
empezando con definiciones exactas y
haciendo estudios de cohorte de embarazos
de alto riesgo, tales como los de embarazos no
deseados o con una filiacin inadecuada con el
feto. El otro foco de inters cientfico y prioridad
social es la prevencin del abuso y negligencia
hacia el nio. El riesgo ciertamente es mayor
en estas madres, porque el rechazo y el enojo
patolgico estn relacionados estrechamente
y algunas madres que se presentan con rechazo, ya
han empezado a maltratar al lactante.
El diagnstico puede facilitarse con
cuestionarios que llenen las madres mismas.39-41
Sin embargo, el mejor recurso es una entrevista
en que se inquiera sobre las respuestas
emocionales y conducta de la madre. En casos
graves y en investigacin, el estndar de oro es
la observacin directa preferiblemente por un
periodo substancial de tiempo, una videograbacin de cinco minutos puede no ser
suficiente para distinguir entre una anomala
en la interaccin debida a aversin al nio, o
debida a depresin o ansiedad en la madre.
En un hospital de da o en una unidad madrebeb, siete das a la semana las veinticuatro
horas del da, las observaciones del personal
de enfermera son muy valiosas. En el futuro la

imagenologa con resonancia magntica
podra proporcionar correlaciones objetivas
entre la imagen y las respuestas emocionales de
la madre. 42
La experiencia clnica muestra que sin
tratamiento, muchos casos se harn crnicos y
la evidencia emprica indica que los nios
tendrn un apego inseguro 43 y desarrollarn
dificultades de conducta.44 El seguimiento de
nios nacidos despus de que se le neg a la
madre realizar un aborto, da evidencia de
efectos negativos a largo plazo en trminos
educativos, adems de la afectacin de las
habilidades para relacionarse.45 El tratamiento
ha de proceder por etapas:
Cuando slo hay ausencia de una respuesta
emocional materna, se puede tranquilizar a
la nueva madre, sealndole que no hay tal
perodo crtico y que a menudo hay retraso
en la aparicin de estos sentimientos.
Cuando son prominentes el rechazo, el
enojo y la hostilidad, la primera decisin es
si se debe o no intentar un tratamiento. La
seguridad del beb ha de ser la primera
consideracin. La madre no debe sentirse
atrapada en una maternidad que no desea.
El padre tambin tiene derechos. La opcin
de dar al beb en adopcin debe ser
reconocida abiertamente y hablar de ella
con franqueza con ambos progenitores.
Si se decide iniciar un tratamiento, cuando
hay depresin, debe tratarse con psicoterapia,
medicamentos o terapia electroconvulsiva.
La terapia especfica es trabajar en la
relacin didica. sta, como otras, crece
con el placer mutuo. El objetivo es crear las
circunstancias en que la madre y el beb
puedan gozarse mutuamente. El separarlos
completamente, por ejemplo hospitalizando
a la madre solamente, slo agrava el
problema al aadir el elemento de la
evitacin. Pero, si hay alguna indicacin de
enojo patolgico, no se la debe dejar nunca
sola con el beb y se la debe relevar de las
molestias que representa el cuidado del nio.
Cuando madre y beb estn en calma, se la
estimula y ayuda a interactuar con el lactante,
141
Ian Brockington
a acurrucarlo, hablarle, jugar con l, hacer

que sonra o est contento. Pueden ser tiles
la terapia de juego participativo con el nio
y el masaje al beb.46
Reconocer todos estos trastornos e implementar una intervencin especfica pueden

aliviar el sufrimiento de la madre y ayudarla
facilitando su funcin materna.
ABSTRACT
The article describes some severe mental disorders not described in other
articles of this series. An anormal mother-fetus interaction is one of the principal
predictive factors of a posterior alteration in the parent-infant relationship; when
the actitude of the mother to the pregnancy is rejection, it is necessary to offer
psychoterapy support. The addiction to substances is negative for the pregnancy
and the fetus; for example, the offspring of alcoholic mothers frequently has low
birth weigth. Women addicted to narcotics have many emocional problems, and
their infants usually will have withdrawal syndrome after birth. To identify all these
behavioral disorders and to implement treatment strategies can improve the
problems of these mothers and help them to develop their maternal funtion.
KEY WORDS: Alcoholims, cocaine, narcotic adiction, psychoterapy support.
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145-154
El padre
en la
etapa

MARTN MALDONADO-DURN,a FELIPE LECANNELIERa
RESUMEN
Tradicionalmente, el padre se mantena alejado de las diferentes etapas del
embarazo concentrndose slo en ser el proveedor, sobre todo en las sociedades
patriarcales donde diversos factores culturales influan para determinar su
actitud en torno al embarazo y la paternidad. Sin embargo, desde hace algunos
aos en las sociedades industrializadas esta actitud ha cambiado paulatinamente
y el padre se ha involucrado cada vez ms durante el embarazo, el parto y la
infancia temprana trayendo consigo efectos psicolgicos, fsicos e incluso
sociales propios de este otro punto de vista sobre la paternidad.
PALABRAS GUA: Paternidad, embarazo, etapa perinatal.

INTRODUCCIN
Se sabe relativamente poco respecto a los
cambios psicolgicos y emocionales que
ocurren en el futuro padre y cmo se realiza
la transformacin a la paternidad, es decir, la
transicin a la parentalidad.1
Tradicionalmente se ha credo que el papel
del padre es menos importante durante la etapa
del embarazo, parto y durante la infancia
temprana; pues todo el nfasis recaa en el
binomio materno-infantil. Cada vez hay ms
inters en el padre, los efectos de su presencia
(y ausencia) y la naturaleza de su relacin con el
nio o nia. Es necesario tambin entender lo
que ocurre en la vida emocional del padre
mismo durante la etapa perinatal.
En los pases industrializados un nmero
cada vez mayor de mujeres se incorpora a la
a
Profesor Asociado, University of Missouri, Kansas, City.
Correspondencia:
Dr. Martn Maldonado-Durn
Dep. of Psychiatry, School of Medicine, University of Missouri,
Kansas City, USA.
Correo electrnico: maldonadoduran@umke.edu
Aceptado: 2 de octubre de 2007.
fuerza de trabajo fuera de la casa.2 As, que es

ms frecuente que ambos progenitores
compartan el cuidado de los hijos. Tambin se
espera que el padre est ms involucrado con
sus hijos que lo que ocurra en la generacin
anterior y se espera que haya mayor intimidad
en esta relacin.
Se sabe poco acerca de la importancia del
apego emocional entre el beb y su padre y qu
diferencia determina esto en la vida de ambos.
CORRELACIONES
BIOLGICAS
DE
LA
C O N D U C TA
PAT E R N A
Cabe preguntarse si tambin en el padre
existen conductas paternales determinadas
por factores biolgicos o bioqumicos, y no
slo por la cultura, o las experiencias familiares
del padre cuando ste era nio. La evidencia
reciente sugiere que as es.
En los seres humanos como en muchas otras
especies animales, el padre realiza una inversin
biolgica3 para que su hijo o hija sobreviva, y de
esta manera se prolongue la existencia de su
ADN en la siguiente generacin. En mltiples
especies animales se ha estudiado el grado de inversin que el padre realiza en el cuidado de sus
hijos para que stos logren nacer y crecer. Estas
145
conductas van desde cuidar y empollar los huevos

hasta alimentar directamente al recin nacido,
proveerlo de calor y protegerlo ante posibles
depredadores.
En el humano se ha observado que parte de
las conductas paternas, tales como mostrar
ternura hacia el beb y cargarlo cuando llora,
tienen un substrato hormonal.4 En los hombres,
durante el embarazo de su compaera, existe
una disminucin en el nivel srico de la
testosterona, as como un aumento de
prolactina y cortisol.5 La baja de testosterona
se cree que est relacionada con un mayor
inters y ternura hacia el hijo o hija, lo cual se
ha demostrado en estudios de varios pases. 6,7
El cortisol srico en el futuro padre aumenta
antes del parto y luego disminuye despus de
ste. El cortisol influye para que el padre se
concentre en el parto y muestre inters en el
beb. La prolactina se ha asociado con una
conducta ms sensible y tierna hacia el neonato,
tal como arrullarlo cuando est llorando o
responder a su llanto. Entre menor sea el nivel
de testosterona, mayor es la respuesta de
cuidados sensibles hacia el lactante.8
Se cree que hay relacin entre las
experiencias de la vida del padre (como ver o
practicar la crianza de nios) y los cambios
hormonales mencionados. Los padres con
mayor experiencia en cuidados de lactantes,
tienen ms marcada disminucin de
testosterona y aumento de prolactina sricas.4
FA C T O R E S
C U LT U RA L E S
EN
LA
C O N D U C TA
PAT E R N A
La pregunta acerca de qu es ser padre?
tiene mltiples respuestas, determinadas en
gran parte por la pertenencia a una
determinada cultura. Lo mismo ocurre con
cuestiones relacionadas: Cmo debe
comportarse el padre?, Cul es su papel en la
vida emocional de sus hijos y la familia? Entre
los Efe (anteriormente llamados pigmeos), el
padre asume un papel prominente en el cuidado del beb, en una proporcin mucho mayor
de la que se ha observado en cualquier otro
grupo sociocultural. En el otro extremo, est el
padre trabajlico que se interesa slo en ser
proveedor para su familia y tiene muy poco
146
involucramiento emocional observable con los

hijos. En medio de estos dos extremos, hay
toda una gama de posibilidades de conducta
paterna.
En un estudio llevado a cabo en la ciudad de Mxico por Gutmann con hombres tpicamente
machos,8 la conducta paterna observada de
primera mano era sorprendentemente solcita y
tierna hacia los hijos. El macho se define como
el jefe de la casa, responsable de lo que pasa en
la familia y que participa muy poco del cuidado
de los hijos o en cualquier trabajo domstico. Su
papel central es de proveedor y defensor.
Guttman encontr que ya en la vida privada,
dentro de la casa, muchos de estos hombres
cambiaban paales alimentaban a sus hijos.
En el adentro con los pequeos, mostraban
un inters e involucramiento emocional con
ellos. En el afuera, las presiones culturales
determinaban que se comportaran distantes y
autoritarios. Al hablar de s mismos, se definan
como machos, pero la conducta en la intimidad
era muy diferente. Esto subraya la importancia
de la observacin directa de la conducta y de las
interacciones familiares y sociales.
EL
PADRE
EL
EMBARAZO
Se han evaluado las preocupaciones ms

comunes que existen en el hombre durante el
embarazo de su compaera: qu es ser padre,
cmo ha de comportarse y si podr proveer lo
necesario para su hijo y familia. El futuro
nacimiento le har evocar o elaborar recuerdos
de su infancia y su relacin con los propios
progenitores.
Muchos futuros padres sienten ambivalencia
hacia el embarazo: ansiedad respecto a su
propia madurez (ya que el convertirse en padre
significa dejar de ser un adolescente) y
manifiestan conflictos internos relacionados
con el rol de padre. Aun cuando en el nivel
consciente est muy feliz con el prospecto de
serlo, es comn que tambin haya ansiedad y
temor al futuro. En el hombre que ha tenido
una relacin difcil con su propio padre, el reto
es cmo puede ahora transformase en tal.
Puede tambin haber sentimientos de
competencia hacia el feto. Las expectativas de la
sociedad e incertidumbre son factores de
estrs adicional; muchos hombres se sienten

confundidos con respecto a qu se espera de
ellos durante el embarazo.9
El primer reto puede ser la noticia de la
gestacin. Una investigacin con latinos en
Houston, EUA, mostr que cuando el padre
tena una actitud favorable hacia el embarazo o
incluso lo deseaba, haba un impacto saludable,
pues la mujer tenda a buscar o recibir cuidados
prenatales tempranamente. 10
Al comparar las reacciones de hombres que
sern padres por primera vez con otros de
mayor experiencia, los primerizos mostraron
ms ansiedad y depresin entre los cuatro y
ocho meses del embarazo.11
En Melbourne,12 una investigacin sobre la
transicin a la paternidad incluy entrevistas
con hombres a la mitad del embarazo, hacia el
final de ste, en la etapa post-parto temprana
y a los cuatro meses post-parto. El nivel de
estrs ms alto ocurri a la mitad del embarazo
y sobre todo en casos en que la relacin con la
mujer haba sido corta y cuando el hombre era
ms joven. En la etapa post-parto la ansiedad
disminuy. Entre mayor fue el nivel de estrs,
haba menor satisfaccin matrimonial. El
estrs elevado puede tener un impacto negativo
en los sentimientos hacia el beb.
En Brasil,13 un grupo entrevist a hombres
que iban a ser padres durante el tercer trimestre.
El hombre, aunque involucrado psicolgicamente con su compaera y la gestacin,
encontraba difcil imaginarse al futuro beb
como un ser real.
Al final del embarazo, casi toda la atencin
se dirigi hacia la parturienta, y cuando naci
el beb, tanto ella como los dems se enfocaron
al recin nacido. Los familiares atienden a la
madre. El padre pudo sentirse hecho a un lado
o que nadie se preocupa de cmo se sentir l.
Couvade
En ocasiones, el compaero de la gestante
presenta los sntomas comunes del embarazo,
tales como aumento de peso, nusea matutina,
cansancio y alteraciones del estado de nimo. 13
Podra deberse a sentimientos de empata,
pero no hay certidumbre sobre su causa y
mecanismos.
En algunas culturas tradicionales (como

en frica) hay una forma ritual de couvade en
que el varn siente los dolores y angustias en el
momento del parto, mientras que la
parturienta no presenta nada de esto. En forma
menos intensa, algunos de los aspectos del
couvade ocurren con mayor frecuencia en
muchos hombres de culturas occidentales.
Los sntomas principales son: gastrointestinales (nusea, vmito, acedas, dolor
abdominal y sentir el abdomen distendido);
dolores (de piernas, de espalda, dentales,
irritacin vesical); conductuales (cambios de
apetito, antojos y aumento de peso, cambios
en los hbitos de dormir, ansiedad, inquietud
y reduccin de la libido). La prevalencia del
couvade se ha descrito con un rango demasiado
amplio, de entre el 11% hasta el 97%. Por lo
tanto, puede ser ms til pensar que casi todos
los futuros padres manifestarn algunos
sntomas, pero no el sndrome per se y que se
trata de un fenmeno dimensional.
La frecuencia de sntomas aumenta en el
tercer trimestre. Clinton14 compar un grupo
control, con uno de padres cuyas mujeres
estaban embarazadas, ambos en buen estado
de salud. Los segundos tuvieron mayor
incidencia de resfriados y stos duraron por
ms tiempo, adems que presentaron ms
irritabilidad. En el tercer trimestre hubo mayor
aumento de peso (no intencional), mayor frecuencia de insomnio y sentimientos de ansiedad. En la etapa post-natal, los sntomas ms
frecuentes fueron: fatiga, irritabilidad, cefalea,
dificultades para concentrarse, insomnio y
ansiedad.
Strickland, en un estudio similar, 15 evalu
los sntomas de los hombres expectantes
pero tomando en cuenta tambin la etnicidad,
clase socioeconmica, si el embarazo fue
planeado y si se tena experiencia previa como
padre. Los sntomas y molestias ms frecuentes
fueron: dolores de espalda, insomnio, irritabilidad, aumento del apetito, fatiga e inquietud,
los cuales fueron reportados desde el segundo
trimestre, pero con mayor frecuencia fue en el
tercero. Curiosamente, el grado de experiencia
no protegi contra la aparicin de sntomas
sino al contrario. Cuando el embarazo no era
147
planeado haba ms molestias. Los sntomas

fueron ms frecuentes en los padres de clase
media baja y en los afro-americanos.
Cul es la causa del couvade? No se sabe
con certeza, aunque existen varias teoras: una
asume que hay cierta envidia del hombre hacia
la mujer por su capacidad de procrear; se ha
sugerido tambin, que puede haber una especie de identificacin con la compaera; otra
ms, subraya los sentimientos de ansiedad,
incluyendo tambin sentimientos de ambivalencia respecto al embarazo y aun hostilidad
inconsciente.
Se ha observado16 que en los hombres ocurren
cambios en su imagen corporal semejantes a
los de la esposa. Otros estudios han sugerido
que la presencia de sntomas fsicos y
psicolgicos se correlaciona con la intensidad
de la identificacin entre los esposos.17
Hay varias razones para que el hombre sienta
ansiedad. Las principales encontradas
empricamente son las preocupaciones
econmicas respecto a la manutencin de los
hijos, as como la necesidad de asumir el papel
de protector hacia la compaera y el beb. En
muchos pases hay un costo econmico elevado
con el parto y la hospitalizacin. Otra causa,
son los cambios en la relacin matrimonial.
Otras razones aducidas por los padres son:
temor de no saber cmo criar a sus hijos o
asumir el rol de progenitor.13 Un tema adicional
es la preocupacin sobre la sexualidad de la
compaera y de ellos mismos. En realidad el
embarazo requiere que el hombre ponga a un
lado sus necesidades para pensar en las de su
esposa e hijo o hija y sta sera una fuente ms
de ansiedad o incertidumbre. 18
Tareas
TA R E A S
DE
LA
P S I C O L G I CA S
PAT E R N I DA D
Las principales tareas psicolgicas de la

paternidad se muestran en la tabla 1.
Variaciones en la
reaccin
al
embarazo
Se han identificado diferentes estilos de
reaccionar y de comportamiento ante el embarazo. May identific algunos estilos, 20,21
adems ha sealado cmo las reacciones
pueden ir cambiando con el curso de la
gestacin. Distingue tres tipos de reacciones:
el compaero observador, el expresivo y el
instrumental.
El observador se queda en la periferia
respecto al embarazo, aunque eso no quiere
decir que no le importe. Est presente, pero
no realiza acciones que indiquen su inters,
sino espera a ver qu pasa. Tiene alto grado de
control de s mismo, de sus emociones y sobre su
envolvimiento emocional. Puede que est contento con la gestacin, pero prefiere ser
observador y no actor.
El segundo, es el hombre reactivo y
participante, el cual quiere ser parte activa del
embarazo y estar presente en todos los
momentos importantes, por lo que tomar un
inters obvio en el progreso de la gestacin.
La reaccin instrumental es la del
compaero que se ve a s mismo como la persona
que ayuda a que todo salga bien: hace arreglos
para las consultas prenatales y ms tarde, para
el momento del parto. Ayuda en muchas
formas, prefiere entrar en accin y demuestra
sus emociones actundolas. No habla mucho
de lo que siente, esto debe inferirse por sus
Tabla
1
psicolgicas
de
la
paternidad
Resolver la propia ambivalencia hacia el embarazo y al beb

Establecer un apego con el feto
Redefinir la identidad del hombre y esposo para convertirse en padre
Lograr la conviccin interna de que puede cuidar del feto y del beb
Dar apoyo a su compaera y preparar un nido psicolgico y real para el nio 19
Asumir nuevas responsabilidades como padre
148
acciones. Se hace cargo de la situacin aunque

no expresa sus sentimientos con palabras.
EL
PADRE
EL
PART O
En la mayora de sociedades tradicionales,

el padre no est presente en el nacimiento de su
hijo o hija, pues se considera un asunto de
mujeres. Participan generalmente la partera,
la madre, la suegra y las hermanas u otras
ayudantes. No obstante, cada vez con mayor
frecuencia en sociedades industrializadas es el
compaero (generalmente el padre del beb)
quien asiste al parto. Este es un fenmeno
relativamente nuevo y se sabe poco sobre el
efecto del padre en la situacin y de sta en la
generacin de emociones y conductas del nuevo
padre. Ayuda en algo que l asista al parto?
Cul es su papel?
En Suecia se entrevist a un nmero de
hombres que haban asistido al parto y una
alta proporcin de ellos dijo que no les haba
gustado la experiencia y hubieran preferido
no estar all. En ese pas se espera que siempre
el padre asista al parto. En el Reino Unido,22
se evalu la participacin de 52 hombres que
haban pasado por tal situacin. Algunos se
sintieron como un miembro del equipo,
otros simplemente como un testigo y otros se
vieron como un entrenador o apoyo para su
compaera. Una proporcin no saba para
qu haban estado all. La mayora pens que
haba sido una experiencia positiva pero
algunos hubieran preferido no estar all.
A pesar de esto, se ha encontrado que uno
de los factores predictores de conductas
adecuadas de apego entre el padre y el nio es
la presencia de aqul durante el nacimiento.
Otro factor, es que poco tiempo despus del
nacimiento haya contacto fsico entre l y el
neonato. Cuando el nio nace en un hospital,
es deseable que el personal no interfiera en las
interacciones tempranas, sino que deje en
paz a la madre y al padre con su recin nacido,
en vez de separarlos.23
Al observar sistemticamente la conducta
del padre durante el parto mismo, Kennel y
McGrath23,24 sealan que muchos hombres no
saben cmo responder ante la situacin.
Algunos tienden a pararse en un rincn del
cuarto, no hablan y no responden al dolor de su

compaera porque no saben qu hacer. Ms
bien se alejan de la adolorida y en su mayora
lo hacen cuando el dolor se incrementa. Otros,
en vez de apoyar y tranquilizar a la mujer,
hablan de los temas ms variados, sin ayudar
realmente a su compaera.25 Aun as, se cree
que asistir al parto ayuda a la sensibilidad del
padre respecto a las emociones del nio; su
compaera
generalmente
agradece
la
presencia del compaero y su involucramiento
emocional. Estos autores favorecen la idea de
que el padre est presente, pero que no sea el
nico apoyo emocional para la mujer. Muchos
padres reportan que ellos mismos necesitan
apoyo emocional debido a la intensidad de la
situacin.
A quin se parece el beb?
Junto con otros factores, la semejanza fsica
entre el beb y el padre tiene un valor de
supervivencia para el nio y promueve una
conducta paterna de mayor involucramiento. 26
Hay cierta evidencia de que al nacer un beb,
los familiares tienen inters en decir que el
beb se parece al padre. Esto promueve su
inters por el nio, por una semejanza biolgica
y por razones evolutivas. Al estudiarse este
aspecto con un grupo cultural de Yucatn,
Mxico,27 las familias mencionaron con mucha
mayor frecuencia que el beb se pareca al
padre, en comparacin con lo que dicen
respecto a la madre. Se ha observado que los
padres tienden a tratar mejor a sus hijos
biolgicos que a sus hijastros, 26 esto podra
relacionarse con la semejanza de ADN.
Empricamente se observa que las tasas de
maltrato al nio son mayores entre los hijastros
que los hijos biolgicos. 28
EL
LA
PADRE
E TA PA
Y
P O S N ATA L
En muchos pases industrializados el padre

pasa mucho ms tiempo con el beb de lo que
suceda en tiempos pasados. Tiene la
oportunidad de establecer una relacin ms
ntima con sus hijos. 29 Se ha estimado que pasan un 30% ms de tiempo con sus hijos que en
la generacin anterior. 30
149
En el pasado se pensaba que el padre debera

ser ms bien un compaero de juegos, lo que
promovera la socializacin del nio. 31 Un
estudio sobre esto encontr que los padres
tienden a interactuar ms por medio del juego
con el beb, mientras que la madre usa otras
estrategias (interaccin verbal, tacto, etc.). 32
Este puede ser uno de los mecanismos por los
cuales se desarrolla el apego entre el lactante y
su padre. Se ha observado 32 que los nios con
apego seguro tenan una mejor calidad
evolutiva de juego con su padre en comparacin con los nios con apego inseguro. Otras
investigaciones, 33 han encontrado que el juego
de naturaleza fsica (corretear, jugar a luchar,
etc.) entre el padre y el hijo o hija promueve la
capacidad de regulacin de las emociones del
pequeo y le ayuda a mejorar su habilidad
para ms tarde establecer relaciones interpersonales. Las interacciones placenteras y de
tono positivo le ayudarn a tener un mejor
estado de nimo ulteriormente y menos
dificultades con conducta agresiva.
El padre establece en una relacin
triangular respecto al beb y a la madre.34,35
En condiciones normales el nio no se
relaciona en forma exclusiva con su madre,
sino con su padre y con otros miembros de la
familia. A la vez, el nio o nia se ir dando
cuenta de la naturaleza de la relacin de los
progenitores entre s, internalizando este tipo
de relacin. 36
El padre puede ser tan sensible y reaccionar
adecuadamente como la madre a las seales
d e l b e b . 37 S e h a n e n c o n t r a d o c a m b i o s
fisiolgicos muy semejantes, tanto en el padre
como en la madre, en respuesta a las seales de
e s t r s d e l l a c t a n t e . Po c o d e s p u s d e l
nacimiento, el padre es capaz de reconocer a
su recin nacido y distinguirlo de otros, aunque
tenga los ojos vendados y no lo pueda oler;
tambin es capaz de identificar las manos del
beb. De hecho, el padre tiende a tocar ms las
manos del neonato que la madre. 38,39 Al igual
que la madre, aqul puede mostrar una enorme
capacidad de sincrona interaccional con el
beb, lo que se ha observado en anlisis de
video-grabaciones que miden las transacciones
segundo a segundo.40
150
Lamb 41 identifica tres reas principales del

comportamiento
paterno:
interaccin,
accesibilidad al hijo o hija y responsabilidad.
La primera se refiere a los intercambios
directos entre el padre y los hijos, observables
de primera mano. La accesibilidad consiste en
la disponibilidad (real y psicolgica) del padre
en cuanto a la vida y emociones del menor.
Responsabilidad es la capacidad del padre
para mantener un nivel constante de cuidados,
satisfactores y otras necesidades de los hijos y
la familia. La capacidad para establecer una
r e l a c i n t r i p a r t i t a , 42 e s u n f a c t o r d e
proteccin contra la aparicin de dificultades
de conducta en el hijo de edad preescolar.
Cuando el padre muestra capacidad para
mantener estas interacciones y manifiesta
actitudes positivas que incluyen a la pareja y al
nio o nia, esto predice un mejor resultado
para el desarrollo emocional del menor.
Tambin se ha observado que cuando el padre
tiene un estilo de interaccin con el nio
pequeo en el que hay sensibilidad, ternura y
respuestas a sus comunicaciones, hay mayor
posibilidad de que ocurra un apego seguro
en el nio o nia. 43
La
paternidad
como
punto
de
encrucijada
Convertirse en padre es un momento de
gran impacto. Algunos hombres al vivir estas
transformaciones deciden cambiar algunos
aspectos cruciales de su estilo de vida. Al
sentir la responsabilidad de un hijo, de la
familia y convertirse en modelo de
identificacin, puede decidir mejorar su
conducta: por ejemplo, expresan el deseo de
d e j a r d e f u m a r , 44 o d e t o m a r b e b i d a s
alcohlicas en exceso, y quieren ahora
asentarse, o evitar repetir conductas fuera de
la ley. La paternidad es por tanto un momento
crtico y una oportunidad para enderezar el
curso de la vida.
Convertirse en padre puede tener un efecto
positivo en la salud. Los hombres que son
padres y viven con sus hijos tienen menos
dificultades de salud en comparacin con los
solteros de la misma edad. No est claro cul es
el mecanismo de este efecto, pero puede haber
efectos relacionados con el estilo de vida del

hombre casado y con hijos, su estabilidad y el
apoyo psico-social de la familia. 45
Depresin
paterna
En la etapa perinatal el esposo tambin
tiene un mayor riesgo de sufrir depresin. En
varias encuestas se han encontrado frecuencias
alrededor de 13%, 46 en cuanto a depresin
leve y moderada; mientras que la prevalencia
de depresin grave es menor (en ambos casos,
se utiliz el inventario de depresin de Beck).
Al utilizar la escala de depresin postnatal de
Edimburgo, 47 una encuesta con 200 padres
mostr una prevalencia de 9% a las seis
semanas post-parto.
Existe una asociacin con depresin en la
esposa, siendo mayor el riesgo para el marido
cuando ella est deprimida. Otros factores de
riesgo son un bajo estado socioeconmico,
desempleo y ser ms joven.
Una investigacin realizada en Portugal, 48
con 42 hombres y 54 mujeres, en donde se uso
la escala de Edimburgo y el SAD (Schedule
for Affective Disorders), encontr una
prevalencia de 10% en mujeres de depresin
mayor y 8.4% de depresin menor. En los
varones las frecuencias fueron 7.5% para
depresin mayor y 8% de depresin menor.
Tambin se hall la asociacin entre depresin
en los esposos.
E n u n a m u e s t r a 49 c o n 6 , 0 0 0 h o m b r e s
evaluados en la etapa prenatal y a las ocho
semanas post-parto por medio de cuestionarios
enviados por correo (incluyendo la escala de
Edimburgo o EPDS), hubo una prevalencia
de slo 3.5% de depresin en el EPDS. En
otra encuesta reciente50 se investig la presencia
de depresin en 8,341 padres en la etapa
postnatal; la prevalencia de depresin fue de
4%. Cuando ambos padres tienen depresin,
se observan efectos negativos en el nio. Sin
embargo, cuando el padre est presente e
interacta activamente con el beb, a pesar de
la depresin materna, esto tiene un efecto
protector. 51
La depresin paterna se asocia con efectos
conductuales
negativos
en
el
nio
preescolar. 50
Ausencia
del
padre
Por desgracia, el fenmeno del padre ausente
es frecuente.52 En el 60% de familias de origen
puertorriqueo en EUA , la mujer es quien
mantiene a los hijos y/o es madre soltera. Una
de las razones puede ser divorcio o separacin.
Otra situacin es la tendencia de los hombres a
tener relaciones secundarias con otras
compaeras y no responsabilizarse por los hijos
ni pasar tiempo con ellos. Crecer sin padre es
un factor de riesgo. En EUA y en Nueva
Zelanda, cuando la hija no crece con un padre
hay mayor riesgo de tener actividad sexual
temprana y embarazo durante la adolescencia,53
as como de incurrir en actos de delincuencia
juvenil. Varios estudios 54 en familias de la
Repblica Dominicana, muestran que en el
hijo varn que crece sin su padre existe un nivel
srico crnicamente ms alto de cortisol: un
ndice de mayor estrs psico-social y mayor
vulnerabilidad a algunas enfermedades.
Entre las implicaciones de la evidencia
anterior est que en las clases de preparacin
para la parentalidad y las visitas prenatales es
necesario no slo enfocarse en las necesidades
y status de la futura madre. El padre tambin
atraviesa un periodo de relativa vulnerabilidad
y tiene mayores necesidades emocionales y de
apoyo que en otros periodos de su vida; tiene el
riesgo de sufrir ansiedad y depresin. Una forma
de apoyar al futuro padre es escuchar sus
sentimientos y preguntarle cmo se siente.
Habr que normalizar sus sentimientos, por
ej e m p l o d e a m b i v a l e n c i a , i n c e r t i d u m b r e ,
temor al futuro y al nuevo papel como padre.
Contener su ansiedad y permitirle expresar sus
sentimientos libremente puede ayudarlo. En
las situaciones donde hay ya una dificultad
emocional, un trastorno de ansiedad o
depresin, habr que sugerir intervenciones
psico-sociales especializadas. El padre tiene
muchas necesidades y se espera que sea fuerte
y brinde apoyo para su compaera y el beb.
Sin embargo, l tambin necesita soporte
emocional por parte de quienes lo rodean y es
til que se permita expresar los sentimientos
que lo muestran vulnerable o con incertidumbre.
Dadas las mltiples demandas de la vida en
familia, es necesario recalcar la importancia
151
de la participacin del padre en el embarazo,

el parto (si es posible y deseado por l) y en la
etapa postnatal. Se debe dar el valor justo a las
interacciones directas del padre y a su impacto
protector a largo plazo. Es necesario que la
sociedad reevale su importancia y se
justifique su ausencia del mundo laboral post-
parto, por un periodo suficiente para ayudarlo

en su ajuste al papel de padre y al arribo del
beb, sin tener que preocuparse de las
necesidades inmediatas de tener que trabajar
todos los das y sacrificar as su participacin
en estos periodos crticos de su vida y la de su
nueva familia.
ABSTRACT
Traditionally, the father was kept removed from the different stages of the
pregnancy centering only in being the provider, especially in the patriarchal
societies where diverse cultural factors were influential to determine his attitude
concerning the pregnancy and the paternity. Nevertheless, for some years in the
industrialized societies this attitude has changed gradually and the father has
been involved during the pregnancy, the childbirth and the early infancy bringing
psychological, physical and even social effects proper to his own point of view on
the paternity.
KEY WORDS: Paternity, pregnancy, perinatal stage.

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Neurobiologa del bajo peso al nacer
y su asociacin
con la
diabetes
tipo 2
Neurobiologa del bajo peso al nacer y su asociacin con la diabetes tipo 2

LETICIA MANUEL-APOLINAR,a MARCELINO HERNNDEZ-VALENCIAa
RESUMEN
El retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU) fetal se relaciona con la
desnutricin materna, as como con los factores ambientales y sociales en que
se desarrolla la gestacin, ya que interfieren en la circulacin y eficacia de la
placenta. El RCIU puede hacerse irreversible despus del nacimiento y
manifestarse en el bebe en un desarrollo psicomotriz deficiente y provocar
secuelas neurolgicas. Sin embargo, se ha establecido que los nios con esta
condicin tienen una recuperacin de peso durante los primeros dos aos de
vida, con un ndice de masa corporal (IMC) que se incrementa rpidamente,
aunque este desorden parece relacionarse con resistencia a la insulina, ya que
existe una relacin entre el peso al nacimiento y el aumento del riesgo de
diabetes en la edad adulta, as como la aparicin de obesidad, hipertensin y
glomerulopata, independientemente de la herencia gentica que se tenga.
En el tejido muscular del obeso existe una alteracin en la sntesis de glucgeno,
debido a una menor actividad de la enzima glucgeno-sintetasa. El nmero de
receptores a la insulina disminuye principalmente en los tejidos adiposo y
muscular, por lo tanto, en estos casos los nutrientes que llegan al tejido adiposo
para su almacenamiento aumentan y, en consecuencia, el msculo utiliza ms
grasa y menos glucosa como fuente de energa, originando disminucin en la
captacin y utilizacin de la glucosa estimulada por la insulina.
La ingesta de alimentos se basa en un sistema de retroalimentacin mediado por
el gasto de energa y las funciones de los sistemas nervioso y endocrino, por lo
tanto, cuanto menor es el peso al nacer, mayores son los riesgos de sufrir
complicaciones.
PALABRAS GUA: Bajo peso fetal, obesidad, diabetes, nutricin, regulacin

neuroendocrina.
Unidad de Investigacin en Enfermedades Endocrinas,

Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional S-XXI,
IMSS. Mxico, D.F.
Correspondencia:
Dr. Hdez-Valencia
Tel. y fax: (55) 5627-6913
Correo electrnico: mhernandezvalencia@prodigy.net.mx
Recibido: 2 de octubre de 2007.

CAUSAS
Y
FACTORES
DE RIESGO PARA EL BAJO
PESO
AL
NACIMIENTO
El peso del recin nacido es uno de los mejores
predictores de la morbilidad y mortalidad
infantil, por lo tanto, en los pases en vas de desarrollo los recin nacidos con bajo peso al nacer
(BPN), considerados como aquellos con peso
menor de 2,500 g, tienen 40 veces ms riesgo de
morir en el periodo neonatal, el cual aumenta
155
Leticia Manuel-Apolinar y col.
200 veces ms en aquellos con peso menor de

1,500 g al nacimiento, los cuales son clasificados
como de muy bajo peso al nacer (MBPN). Estos
recin nacidos muestran, adems, las cifras ms
elevadas de morbilidad y secuelas en su desarrollo
fsico e intelectual. 1 La Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) calcula que el ndice de BPN
a nivel mundial es de 17%, con grandes variantes
entre regiones. Adems, puede ser causa de
problemas a corto y a largo plazo que se han
observado en estudios de seguimiento en la
edad escolar y en adolescencia y que incluso
persisten en la vida adulta. 2 Es por esta razn
que en reas donde el BPN es frecuente,
disminuir este indicador es uno de los mayores
desafos para los profesionales de la salud. El
BPN se presenta principalmente debido a dos
causas: en primer lugar, por problemas antes del
nacimiento, es decir, antes del trmino de la
gestacin (parto pretrmino); en segundo
trmino, por un deficiente incremento de peso
en relacin con la edad gestacional (desnutricin
intrauterina y retardo del crecimiento fetal
intrauterino = RCIU).
Los factores de riesgo asociados con el parto
pretrmino son: la edad materna menor a 18
aos, espacios intergensicos cortos, insuficiencia del cuello uterino y enfermedades concomitantes durante el embarazo, as como procesos
en los que el tero tiene incapacidad para
expandirse y retener el feto (miomatosis, tero
arcuato), tambin por interferencias con el
embarazo, lo que involucra la relacin teroplacentaria, como en el desprendimiento precoz de placenta y estmulos que producen
contracciones uterinas efectivas. 3
El RCIU se relaciona con la desnutricin
materna y con factores ambientales y sociales en
que se desarrolla la gestacin. Esta entidad coincide con los procesos que interfieren en la circulacin y la eficacia de la placenta, con el desarrollo y crecimiento del feto, as como el estado
nutricional de la madre. Cuando la causa del
BPN ha sido un RCIU, ste puede hacerse
irreversible despus del nacimiento y puede
manifestarse en un desarrollo psicomotriz deficiente y la presencia de secuelas neurolgicas.
Sin embargo, existen otros factores que
tambin pueden contribuir al riesgo de tener
156
BPN. Entre ellos, se incluyen la raza, ya que las

probabilidades de tener BPN es dos veces
mayores en afroamericanos que en los caucsicos; la edad, debido a que las madres adolescentes (especialmente las menores de 15 aos)
tienen mayor riesgo de tener un recin nacido
con BPN; los partos mltiples, debido a que los
productos suelen ser prematuros por falta de
espacio intrauterino y, por lo tanto, tienen mayor
riesgo de tener BPN en ms de 50% de los
mellizos. Por otro lado, la salud de la madre es
un factor importante de BPN, sobre todo si ella
est expuesta a drogas ilcitas, alcohol y tabaco.
Tambin es frecuente que las madres de bajo
nivel socioeconmico tengan una nutricin
insuficiente durante el embarazo, cuidados
prenatales inadecuados y complicaciones en el
embarazo, factores que pueden contribuir al
BPN. 4-6
De esta manera, los recin nacidos con BPN
tienen riesgo de sufrir complicaciones, ya que su
organismo no es muy resistente y se hace sensible
a las infecciones, adems es posible que
presenten dificultades de tipo alimentario, no
aumenten de peso y debido a que su tejido
adiposo es escaso, estos recin nacidos suelen
tener complicaciones para mantener el calor
corporal en temperaturas normales. En general, cuanto menor es el peso al nacer, mayores
son los riesgos de sufrir complicaciones. Algunos
de los problemas frecuentes de los neonatos con
BPN, son que presentan niveles bajos de oxgeno
al nacer, incapacidad de mantener la temperatura corporal, dificultad para alimentarse y para
aumentar de peso, infecciones, problemas respiratorios como el sndrome de dificultad respiratoria (causada por el desarrollo pulmonar
insuficiente), problemas neurolgicos como la
hemorragia intraventricular (sangrado dentro
del cerebro), problemas gastrointestinales como
la enterocolitis necrotizante y sndrome de
muerte sbita del lactante. 7,8
En los recin nacidos de BPN se ha establecido
que tienen una recuperacin de peso durante
los primeros dos aos de vida, pero debe
prevenirse que el ndice de masa corporal (IMC)
se incremente rpidamente, ya que este desorden
puede relacionarse con resistencia a la insulina
(RI) en la vida adulta,9 ya que existe una relacin
entre el peso al nacimiento y el aumento del

riesgo de presentar diabetes tipo 2 (DM2) en la
edad adulta, as como la aparicin de obesidad,
hipertensin y glomerulopata, independientemente de la herencia gentica que tenga. 10-17
ASOCIACIN
DE
LA
DIABETES TIPO 2 CON
BAJO
PESO
AL
NACIMIENTO
Alrededor de 3% de la poblacin mundial
presenta diabetes mellitus (estado de hiperglucemia; en ayuno > 110 mg/gL, posprandial
> 140 mg/dL), esta patologa produce desrdenes a nivel vascular, sistema inmune, intestinal,
sistema nervioso central (SNC), neuropatas
perifricas, retinopata y cardiomiopata. 18 En
la DM2 hay una combinacin de resistencia y
deficiencia a la insulina, su secrecin inicialmente es suficiente para compensar los efectos
de la resistencia, situacin difcil de mantener
en forma indefinida y, finalmente, las clulas
pancreticas disminuyen su capacidad para mantener un nivel elevado de sntesis y secrecin de
insulina,
aparece
entonces
hiperglucemia
posprandial, alteraciones de la tolerancia a la
glucosa en ayuno y, posteriormente, el desarrollo
de diabetes mellitus con la presencia de hiperglucemia crnica, que por s misma reduce la
sensibilidad y la secrecin de la insulina (glucotoxicidad) a travs de mecanismos an no bien
conocidos, pero que, parte de ellos, involucran a
las clulas con cambios quiz en la expresin
de genes que codifican protenas clave en la
secrecin de insulina. 19-21 Por este mecanismo,
pueden ocurrir fluctuaciones en la sensibilidad
de insulina en diferentes etapas de la vida, lo
que produce RI, y que se puede observar durante
la pubertad, 22 el embarazo 23 y con la edad. 24
Variaciones en el estilo de vida, como la disminucin en la actividad fsica y el aumento en la
ingesta de carbohidratos estn asociadas con
cambios en la sensibilidad de insulina, siendo el
factor ms crtico en enfermedades metablicas
como la obesidad. 25
El peso al nacer es un factor de riesgo para la
diabetes, ya que en los indios Pima de Arizona
se ha encontrado una relacin en forma de U:
donde la tasa de diabetes entre in-dividuos que
tuvieron BPN y aqullos que tenan alto peso al
nacer (4,500 g o ms) fue casi el doble de la

encontrada entre personas con peso al nacer
entre 2,500 y 4,500 g. Aunque la explicacin para
la relacin entre el BPN y la diabetes no es clara,
parece ser que la asociacin entre el alto peso al
nacer y la diabetes est relacionada con la
sobrenutricin intrauterina. En la poblacin de
indios Pima, la DM2 tiene una ocurrencia muy
elevada y comienza a una edad muy temprana.
Por lo tanto, la diabetes durante el embarazo
que causa el exceso de peso fetal, tambin tiene
una ocurrencia elevada y ha sido identificada
entre los indios Pima como un riesgo importante
de desarrollar DM. 26
Se ha descrito que los recin nacidos con BPN
tienen una asociacin de mayor riesgo para
desarrollar DM2 (1.47), lo que refleja una
consecuencia a largo plazo de la desnutricin in
utero. Esto posiblemente se deba a una
sobrealimentacin en la etapa neonatal, lo que
puede generar en un aumento de peso en exceso,
con efecto directo posterior en la edad adulta
que se reflejar en sobrepeso y obesidad, lo que
desencadenar un desorden diabetognico a
travs de la vida. As tambin, varios estudios
han determinado que un aumento de peso al
nacimiento (> 4,000 g) est asociado con un
aumento de riesgo de DM2 (1.36) en edad
adulta, la causa del sobrepeso al nacimiento es
un desequilibrio perinatal; caracterizado por
sobrepeso y/o hiperglucemia materna durante
el embarazo. 27
ASOCIACIN
DE
OBESIDAD
Y
RESISTENCIA
A
LA
INSULINA
COMO
CAUSA DE DIABETES TIPO 2
La incidencia de obesidad se ha incrementado,
la OMS estima que un billn de personas tienen
sobrepeso, de stos 300 millones son clnicamente obesos (definidos con un IMC 30). 28
En los pacientes obesos la produccin de cidos
grasos libres (AGL) aumenta, esto origina que
disminuya la utilizacin de glucosa como fuente
primaria de energa y se reduzca su captacin
perifrica, lo que condiciona la aparicin de
resistencia a la insulina e hiperinsulinismo
secundario. As, la obesidad est asociada con la
presencia de resistencia a la insulina, lo que
157
produce diabetes tipo 2. 28-30 Desde hace una

dcada se sabe que el adipocito es una clula
productora de molculas fisiolgicamente activas
y es altamente sensible a los efectos de la insulina y promueve la captacin de triglicridos. La
expresin del gen ob ocasiona obesidad, otros
genes incluyen receptores que son importantes
en los mecanismos de termognesis (el gen del
receptor adrenrgico 3), as como otros involucrados en la regulacin del apetito.31,32
A nivel experimental se ha establecido que
dietas hiperlipdicas causan resistencia a insulina
en msculo y aumentan el contenido de
triglicridos y del adipocito visceral. 33 Esta
alteracin tambin se ha encontrado en dietas altas en carbohidratos. 34 El tejido adiposo expresa
un nmero de reactantes de fase aguda y
citocinas proinflamatorias: amiloide srico A3,
glicoprotena 1, inhibidor del activador de
plasmingeno (PAI-1), leptina, TNF- y AGL
que modulan procesos como secrecin, accin
de la insulina y peso corporal, con lo que pueden
contribuir a la insulinorresistencia. 29,30,35,36
Adems, activa el sistema nervioso simptico y
la reabsorcin de sodio. Estos cambios contribuyen al desarrollo de hiperlipidemia e hipertensin en sujetos obesos. As tambin, en el tejido
muscular del obeso existe una alteracin en la
sntesis de glucgeno, debido a una menor
actividad de la glucgeno sintetasa. El nmero
de receptores a la insulina disminuye en los
rganos blanco, principalmente en los tejidos adiposo y muscular, por lo tanto, en estos casos los
nutrientes llegan al tejido adiposo para su
almacenamiento y, en consecuencia, el msculo
utiliza ms grasa y menos glucosa como fuente
de energa, lo que origina disminucin en la
captacin y utilizacin de la glucosa estimulada
por la insulina.35,37-39
MECANISMOS
DEL
SISTEMA
NERVIOSO
Y
ENDOCRINO
INVOLUCRADO
EN
LA
OBESIDAD
Y LA DIABETES TIPO 2
La DM2 se caracteriza por un estado severo
de resistencia a la insulina asociado con hiperglucemia, lo que ha permitido postular a la leptina
como la responsable de las relaciones entre obe-
158
sidad y resistencia a la insulina, as como

obesidad y DM2. 40 En un modelo experimental
en adipocitos de rata, la leptina disminuye la
unin de la insulina con sus receptores.41 Adems,
la leptina tambin inhibe los efectos antilipoltico y lipognico de la insulina, 42 aunque tal
efecto an no se ha de-mostrado en adipocitos
humanos. As, la leptina inhibe la produccin
de insulina en las clulas del pncreas,43 mientras
que la insulina estimula la produccin de leptina
en el adipocito, lo que demuestra que la leptina
y la insulina se regulan mutuamente. Por otro
lado, la IL -1 disminuye la expresin y la
produccin de leptina, mientras que las IL -6 y
IL -8 no la afectan. 44
La leptina (del griego leptos, significa
delgado), es un pptido glucosilado de 16 kD,
posee un alto grado de homologa entre especies
(84% entre la leptina humana y murina). El gen
ob est localizado en el cromosoma siete del ser
humano y en el cromosoma seis del ratn. 31 Los
niveles plasmticos de leptina y del gen ob varan
en proporcin al grado de obesidad en animales
y humanos delgados y obesos, 45 los individuos
afectados desarrollan un cuadro de hiperfagia,
obesidad mrbida e hipogonadismo hipotalmico, pero a diferencia de los ratones ob/ob, no
desarrollan hiperinsulinemia o hiperglucemia. 46,47
El producto del gen ob es el receptor de la
leptina (ObR o LR), 48 entre las seis isoformas
conocidas del receptor se encuentran ObRa-f,
cinco de las seis isoformas (a,c,d,e,f) poseen
regiones transmembranales, pero slo ObRb
contiene el segmento intracelular para la
activacin de las cinasas, por lo que el ObRb es
conocido como la forma larga o completa
del receptor, ya que las dems isoformas son las
formas cortas. La seal intracelular de ObRb
es con el sistema JAK-STAT, 49 stas son
tirosncinasas con dos sitios activos. El ObRb
activa a JAK2, induciendo autofosforilacin del
complejo LRb-JAK2 y JAK2, fosforila a los
sustratos del receptor de insulina (IRS, por sus
siglas en ingls). Los IRS median el reclutamiento o anclaje de las protenas SH2, esto
conduce a la activacin de cascadas de fosforilacin. La activacin de ObRb tambin puede
conducir a la estimulacin de la va de sealizacin Ras-MAPK en varios tipos celulares. 49,50
En un modelo de desnutricin gestacional

con ingesta de dieta alta en lpidos, se encontr
un aumento de leptina en suero en ratones
neonatos recuperados (durante el catch-up,
8-10 das posnatal).51 Adems, mediante estudios
electrofisiolgicos ha sido demostrado que la
leptina tiene efectos inmediatos en las neuronas
hipotalmicas. 52 Asimismo, se ha sugerido que
activa canales de K + dependientes de Ca +2 en
neuronas del hipocampo. 53 Las principales reas
hipotalmicas que participan en la regulacin
de la conducta alimentaria son:
1. El ncleo hipotalmico ventromedial (VMN)
cuya lesin produce voracidad y obesidad.
2. El rea hipotalmica lateral (LHA) cuya
lesin produce disminucin en la ingesta y
anorexia.
3. El ncleo paraventricular (PVN), que recibe
informacin aferente de otros ncleos
cerebrales relacionados con la ingesta.
4. El ncleo arcuato cuyas neuronas producen
pptidos que regulan la ingesta tales como el
neuropptido Y (NPY)/AGRP (del ingls
AGouti-Related
Protein)
y
propiomelanocortina (POMC) POMC/
CART (del ingls Cocaine and Amphetamine- Regulated Transcript). El hipotlamo
tambin recibe estmulos aferentes del SNC
(vgales y catecolaminrgicos), estmulos
hormonales (insulina, leptina, colecistoquinina y glucocorticoides) y estmulos
hormonales gastrointestinales (ghrelina,
pptido YY). 54-56
apetito), y est constituida por neuronas que

liberan NPY y por neuronas productoras de
AGRP. L a segunda es la va anorexignica
(inductora de saciedad) y comprende neuronas
secretoras de POMC y de la hormona estimulante
de los malanocitos (MSH)m, as como por
neuronas que liberan CART. En los ratones ob/
ob y db/db existen niveles aumentados de NPY/
AGRP, con niveles disminuidos de POMC/
CART. A partir de estos estudios se sugiere que
leptina inhibe la va orexignica y estimula la
anorexignica (Figura 1). 58 Tambin interacta
con otras neuronas reguladoras del apetito, como
las que producen endocanabinoides, hormona
concentradora de la melatonina y orexinas.57 De
esta manera, la expresin gentica y secrecin
de leptina est regulada hormonal y nutricionalmente: disminuye con el ayuno y catecolaminas; 59-61 se incrementa con sobrealimentacin,
dietas ricas en grasas, insulina y glucocorticoides.
Los niveles plasmticos de leptina y del gen ob,
varan en proporcin al grado de obesidad en
animales y humanos delgados y obesos, indicando que la leptina tiene un papel como seal de
Figura 1.
Neuronas
NP Y/AGRP
y
POMC/CART en el ncleo arcuato,
son neuronas de primer orden en el
hipotlamo y tienen respuesta a las
seales de insulina y leptina
(Schwartz y cols. Nature 2000).
PFA = rea perifornical hipotalmica.
El receptor ObRb tiene una elevada expresin

en varios ncleos hipotalmicos, como el
arcuato, el PVN, los VMN y los dorsomediales,55
todos implicados en la regulacin de la ingesta
de alimento y del balance energtico. Los
individuos obesos, aunque presentan un alto
nivel de leptina, desarrollan de forma simultnea
una resistencia a la accin de la leptina. 56,57 El
ncleo arcuato no slo es el que expresa una
mayor cantidad de ObRb, sino, adems, el
principal sitio de accin de la leptina en el hipotlamo. Comprende dos poblaciones de
neuronas blanco de la leptina: la primera forma
parte de la va orexgenica (inductora del
159
Figura 2.
Papel de neuronas de ncleo
arcuato y ncleo paraventricular
en el control de apetito y desarrollo
de obesidad (adaptado de Schwartz y
cols. Nature 2000).
a a a a a a a a a
a a a a a a a a a
a a a a a a a a a
a a a a a a a a a
a a a a a a a a a
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a a a a a a a a a
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a a a a a a a a a
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a a a a a a a a a
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a a a a a a a a a
a a a a a a a a a
a a a a a a a a a
a a a a a a a a a
a a a a a a a a a
a a a a a a a a a
a a a a a a a a a
a a a a a a a a a
a a a a a a a a a
a a a a a a a a a
a a a a a a a a a
adipostato. 45 Esta hormona adipositaria informa al hipotlamo de la magnitud de depsitos

grasos, induce cambios en la conducta alimentara y termognesis dirigida a mantener la homeostasis nutricional (Figura 2). 58
Otra rea donde se presentan cambios en
respuesta primaria a la ingesta de alimento,
emociones y memoria es el hipocampo; as
tambin, los sistemas involucrados son serotonina (5-HT) y dopamina (D).62 En estudios donde
fue incrementada la 5-HT por administracin
de inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (ISRS) o estimulacin de la liberacin, hubo una disminucin en la ingesta de
alimentos. Recientemente, la dexfenfluramina,
un ISRS, ha sido utilizada en pacientes obesos,
provocando en el organismo una sensacin de
plenitud y saciedad con menos cantidad de alimento. 10,63,64 Por otra parte, en pacientes con
crisis hiperglucmicas se produce un incremento
de leptina, en algunos casos, como en pacientes
160
obesos hay una disminucin de leptina, lo cual

puede ser el resultado de un deterioro de la
utilizacin de la glucosa en el adipocito, o una
deficiencia de insulina, o un incremento en los
niveles de catecolaminas. 60
A nivel experimental se ha estudiado la
relacin de los receptores de serotonina 5-HT2C
con leptina a nivel de SNC, hallazgos en ratones
(db/db) han encontrado una disminucin de los
5-HT2C en el plexo coroideo comparado con los ratones normales. 65 En estudios donde se ha
inducido diabetes por administracin de estreptozotocina se encontr un aumento de receptores
dopaminrgicos D2; lo que se sugiri como un
mecanismo compensatorio presente en la DM. 65
Asimismo, se ha encontrado un aumento de
receptores D2 en el cuerpo estriado y 5-HT 2A
cortical en ratones diabticos.67,68 Por otra parte,
se han determinado un aumento de receptores
5-HT 1A , 5-HT 1 B y 5-HT 2C en hipotlamo en
estados de hiperfagia. Por lo tanto, se ha
determinado que los receptores serotonrgicos
se encuentran involucrados en la conducta
alimentara, as tambin, la dopamina est
implicada en la ingesta de alimento, sin embargo,
la relacin de la DM2 con las catecolaminas es
controversial, ya que se ha establecido en
diversos estudios que los niveles de monoaminas
disminuyen, 69
incrementan 65
o
no
se
70,71
modifican.
COMENTARIOS
El mantener un peso corporal adecuado
requiere de un balance entre la ingesta de
sustratos energticos y la energa que se consume
por las diferentes actividades metablicas que
desarrollan los individuos. La ingesta de
alimentos se basa en un sistema de retroalimentacin mediado por el gasto de energa y las
funciones de los sistemas nervioso y endocrino.
En general, cuanto menor es el peso al nacer,
mayores son los riesgos de sufrir complicaciones.
As, existe una relacin entre el peso al
nacimiento y el aumento del riesgo de diabetes
tipo 2 en la edad adulta. Posiblemente se presente
una sobre alimentacin en la etapa neonatal,
generando un aumento de peso, asimismo, esto
se relaciona en la edad adulta con la presencia
de sobrepeso y obesidad, que desencadenan un
desorden diabetognico sensible al ambiente y

que se hace presente en el transcurso de la vida.
Actualmente el cambio de una vida rural a una
vida urbana ha determinado cambios en los
estilos de vida y hbitos alimenticios, con un
incremento en la dieta a base de grasas y
carbohidratos simples, por lo que esta mayor
ingesta calrica favorece el depsito de grasa
y la obesidad. La modernidad tambin ha
trado un sedentarismo cada vez ms patente;
las personas ya no caminan sino que se
transportan en autos; ya no usan escaleras sino
ascensores, incluso ya no se movilizan para
cambiar un canal de televisin sino que usan

un control remoto. De esta manera, el gasto
energtico producido por la actividad fsica ha
disminuido, esto se refleja en el hecho que
aunque se adquiera una baja ingesta de
alimentos se sube de peso.
Las diferentes tasas de diabetes en las diversas
poblaciones se pueden explicar en gran medida
por las diferencias de la estructura gentica,
pero los efectos duraderos de las alteraciones
nutricionales sobre el feto en desarrollo hasta su
vida adulta, son probablemente los mismos en
todas las poblaciones.
ABSTRACT
Fetal intrauterine growth retardation (IUGR) relates to maternal undernutrition,
as well as social and environmental factors in which develops the gestation, since
interfere in the circulation and efficacy of the placenta. The IUGR can be done
irreversible after the birth and to be manifested as psicomotriz deficient
development and neurological backwash, but has been established that have a
recuperation of weight during the first 2 years of life, with index of body mass
(IBM) that itself increase quickly although this disorder seems to relate with
insulin resistance, since has been describe a relation of birth weight and the
increase of risk in type 2 diabetes in the adult age, as well as apparition of obesity,
hypertension and glomerulophaty, independent of the inheritance gene. In the
muscle from obese people an alteration in the synthesis of glucogen exist due to
a smaller activity of the glucogen-sintasa. The number of insulin receptors
diminishes, mainly in adipose and muscular tissue, therefore in these cases, the
nutrients that arrive upon adipose tissue for its storage increase and consequently
the muscle utilizes more fatty acids and less glucose as expenditure of energy,
originating decrease in uptake and utilization of glucose stimulated by the insulin.
The food intake system is bases on feedback through by the expense of energy
and the functions of the nervous and endocrine systems, therefore, as smaller and
greater in the weight at born are both the risks of suffering complications.
KEY WORDS: Low birth weight, obesity, diabetes, nutrition, endocrine-regulation.
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Trastornos de ansiedad en la etapa perinatal

Depresin en la etapa perinatal

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Not organic psychosis and other

Disorders of anxiety in the perinatal stage

Depression in the perinatal stage

Additional problems of conduct of

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La prevencin de los problemas emocionales y conductuales en la etapa perinatal

PALABRAS GUA: Prevencin secundaria, intervencin temprana, visita

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En principio toda persona estara en favor de

VOL. 22 No. 2; ABRIL-JUNIO 2008

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J Martn Maldonado-Durn y col.

slo se midiera el efecto a corto plazo, las

7. Vida emocional del beb, necesidad de

El componente ms importante de estas

Se han utilizado varios modelos para

VOL. 22 No. 2; ABRIL-JUNIO 2008

Perinatol Reprod Hum

La prevencin de los problemas emocionales y conductuales en la etapa perinatal

Una estrategia diferente 4 incluye establecer

El momento del parto es difcil para la

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madre suele no contar con el apoyo emocional

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J Martn Maldonado-Durn y col.

emociones, incluso su enojo ante las

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(unos 15 minutos), pero informa y promueve

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pediatra o ser visitada por una enfermera;

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se refieren a la capacidad de la madre y el

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poblaciones con un nivel de riesgo psico-social

Es bien sabido que el nacimiento prematuro

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incertidumbre; con mayor frecuencia es un

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