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ARTIGO DE REVISO

Objetivos teraputicos para psicanlise e psicoterapia


psicanaltica: Freud, Klein, Bion, Winnicott, Kohut*
Carolina Stopinski Padoana
Marina Bento Gastaudb
Cludio Laks Eizirikc
a

Psicloga, mestranda em Cincias Mdicas: Psiquiatria (UFRGS).

Psicloga, doutora em Cincias Mdicas: Psiquiatria (UFRGS), ps-doutoranda em Psicologia Clnica


(UNISINOS).

Mdico psiquiatra, psicanalista (Sociedade Psicanaltica de Porto Alegre - SPPA), ex-presidente da


International Psychoanalytical Association (IPA), doutor em Cincias Mdicas: Psiquiatria (UFRGS),
professor adjunto UFRGS.

Instituio: UFRGS - FAMED - PPG Psiquiatria

Resumo
A concepo ontolgica da psicanlise envolve tanto uma forma de compreender os fenmenos humanos
e sociais quanto uma abordagem teraputica. Para aqueles clnicos que percebem a prtica psicanaltica
como um tratamento, parece importante revisar quais os objetivos teraputicos do mtodo psicanaltico
e os fatores a serem considerados ao analisar a efetividade desse tipo de interveno. Para tanto, os
autores revisam as contribuies de cinco escolas do movimento psicanaltico, as de Freud, Klein, Bion,
Winnicott e Kohut. Como a maior parte da literatura disponvel refere-se psicanlise, justifica-se a
importao de alguns de seus postulados psicoterapia psicanaltica e discusso de especificidades da

Apoio financeiro: Este artigo faz parte da tese de doutorado da segunda autora, orientada pelo terceiro autor. O
doutorado foi realizado no Programa de Ps-Graduao em Cincias Mdicas do departamento de Psiquiatria da
UFRGS com bolsa da CAPES. A tese intitulada Indicao, concordncia em iniciar tratamento e melhora inicial na
psicoterapia psicanaltica.
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ltima. A noo de tica aplicada ao trabalho do psicoterapeuta/analista aparece como princpio norteador
na prtica psicoteraputica e d coeso s distintas abordagens tericas.
Palavras chave: Psicoterapia; Psicanlise; Cura Mental; Terapia Psicanaltica.

Abstract
The ontological conception of psychoanalysis involves both a way of understanding human and social
phenomena and a therapeutic approach. For those clinicians who perceive the psychoanalytic practice as
a treatment, it seems important to review the therapeutic goals of the psychoanalytic method and what
factors should be considered when analyzing the effectiveness of this type of intervention. For this purpose,
the authors review the contributions of five schools of the psychoanalytic movement - Freud, Klein, Bion,
Winnicott and Kohut. As most of the available literature refers to psychoanalysis, it is justified to import
some of its postulates to psychoanalytic psychotherapy and to discuss specificities of the latter. The
notion ethics applied to the work of psychotherapist / analyst appears as a guiding principle in
psychotherapeutic practice and gives cohesion to the different theoretical approaches.
Keywords: Psychotherapy; Psychoanalysis; Mental Healing; Psychoanalytic Therapy.

Introduo
Todos ns acabamos nos acostumando com uma coisa extraordinria: esta conversa esquisita, que
denominamos psicanlise, funciona inacreditvel, mas ela funciona.1
Enfrenta-se na prtica clnica cotidiana o seguinte dilema: h uma alta procura de ajuda oriunda das
elevadas necessidades de performance nos dias atuais, aliada grande expectativa por resultados nas
reas afetivas e profissionais, competitividade e pressa2;3;4;5. Ao mesmo tempo, os pacientes parecem
cada vez mais preocupados com a durao de um tratamento e com seu alto custo, o que favorece as altas
taxas de abandono do atendimento6.
A teoria da tcnica psicanaltica, a psicopatologia e os estudos sobre metapsicologia foram
constantemente revisados e ampliados desde os achados de Freud. Essa evoluo tem ajudado a
contemplar os mais variados tipos de pacientes e tem possibilitado que diferentes queixas possam ser
atendidas7. A durao da psicoterapia e sua capacidade de tratar so importantes aspectos da tcnica que
devem ser constantemente revisados e ampliados para que possam se aplicar ao tempo contemporneo
e demanda atual de pacientes. Espera-se que a dupla teraputica seja capaz de transformar fantasias de
adoecimento e cura em planos para combater o adoecimento e buscar a cura.
Complicaes nessa tarefa podem estar por trs das altas taxas de abandono8. A pessoa pode se
imaginar alcanando seus objetivos e decidir finalizar o servio; pode estar satisfeita com alguns resultados
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obtidos, mas no desejar investir mais tempo e dinheiro para a consecuo de outras metas que no so
criadas por sua experincia de vida, mas pela anlise (mesmo que cuidadosa) de seu terapeuta9. Por isso,
interessa revisar os objetivos teraputicos da psicanlise e da psicoterapia psicanaltica, instrumentando
melhor os clnicos para avaliar conquistas e para decidir o momento final do tratamento. necessrio
levar em considerao, para a realizao desta tarefa, que cada teoria psicanaltica prope objetivos
especficos. O presente trabalho ir percorrer importantes contribuies para o tema abordado, revisando
autores para os quais a concepo ontolgica da psicanlise envolve uma abordagem teraputica,
semelhana dos demais tratamentos na rea da sade.

As diferenas entre a anlise e a psicoterapia psicanaltica


A psicoterapia psicanaltica nasceu para aliar a psicanlise com a psicologia, a medicina e a psiquiatria,
enriquecendo a pesquisa e a produo de conhecimento4. Os objetivos da psicoterapia de orientao
analtica so, entretanto, mais circunscritos e, consequentemente, menos ambiciosos do que aqueles de
um tratamento por anlise10, sendo relevante apresent-los separadamente.
Parece necessrio, portanto, fazer a ressalva de que o objetivo da psicoterapia psicanaltica seria o
tratamento focado no conflito atual do paciente. Mesmo considerando que h relao entre o conflito primrio
e o conflito atual, na psicoterapia psicanaltica os conflitos so tratados com algum grau de independncia.
Neste caso, o objetivo seria possibilitar ao indivduo a ampliao do entendimento sobre seu funcionamento,
a que, por sua vez, acarretaria o uso de defesas mais maduras e a melhora do padro das relaes objetais; a
psicanlise, ao contrrio, tem por objetivo a elaborao do conflito primrio11. Segundo Kernberg12, o objetivo
da psicanlise seriam as alteraes da estrutura a integrao dos conflitos inconscientes recalcados ou
dissociados no ego consciente , enquanto o objetivo das psicoterapias psicanalticas seria a reorganizao
parcial da estrutura psquica num contexto de mudanas sintomticas significativas.
A literatura a respeito dos objetivos teraputicos para a psicoterapia psicanaltica escassa e
desatualizada, ao passo que a literatura sobre esse tema em anlise abundante. Assim, o psicoterapeuta
psicanaltico pode se beneficiar da literatura disponvel sobre anlise para formular objetivos teraputicos
para a sua prtica. Para justificar a validade da importao dos conceitos da tcnica analtica para a prtica
psicoterpica, recorre-se a Green:
Vemos bem que o polimorfismo da populao de pacientes que esto
em psicoterapia com psicanalistas e que no se contentam em
receber ajuda de outros, a no ser de analistas, constitui uma
populao original e nica em que um autntico trabalho
psicanaltico pode, s vezes, se dar. Pode-se concluir que o
aprendizado da psicoterapia exercida por um psicanalista uma
necessidade nova na formao do psicanalista.13
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Nas diferenciaes entre a anlise propriamente dita e a psicoterapia psicanaltica, sabe-se que a
primeira se caracteriza por ser um processo mais longo e profundo de autoconhecimento, o qual promove
mudanas estruturais para a vida toda. J a psicoterapia psicanaltica trata de pontos de urgncia, mais
breve e promove mudanas circunstanciais. De qualquer maneira, como o prprio Green mencionou
acima, mesmo em uma psicoterapia, um trabalho autenticamente psicanaltico pode s vezes se dar...
Para ele, a psicoterapia nasce essencialmente da impossibilidade de se pr em prtica uma situao que
respeite as exigncias do modelo13. E isso pode ocorrer por diagnstico, problemas financeiros, ou pelo
simples desejo do contratante. Pesquisas de resultados tm demonstrado a efetividade de ambas as
formas de tratamento para os distrbios emocionais14;15;16;17;18;19;20;21.
A separao conceitual entre o que seria uma psicanlise propriamente dita e uma psicoterapia
de orientao analtica vem sendo tratada de forma cada vez menos radical nos meios psicanalticos22. Os
critrios externos utilizados para definir a psicanlise (uso compulsrio do div, mnimo de quatro sesses
semanais, emprego sistemtico de interpretaes transferenciais...) esto cedendo lugar a critrios
intrnsecos (acessibilidade do paciente a seu inconsciente e capacidade de processar mudanas psquicas,
por exemplo). Embora existam diferenas bvias entre psicanlise e psicoterapia a zona de interseo
entre ambas vem se ampliando notoriamente. Sendo assim, no parece haver motivo suficiente para que
um psicoterapeuta psicanaltico no possa se munir de postulados tericos da psicanlise e de suas
recomendaes, embora fique a ressalva de que no se trata de tratamentos indiferenciados.

As teorias clssicas
A seguir, sero apresentadas teorias tradicionalmente estudadas no meio psicanaltico no que diz
respeito aos objetivos teraputicos propostos por elas. No recorte deste trabalho, dada a limitao de
espao, recorre-se a cinco autores selecionados pela relevncia clnica de suas teorias e pela pluralidade
conceitual que representam: Freud, Klein, Bion, Winnicott e Kohut.

Freud
Tornar consciente o inconsciente sempre foi e continua sendo um dos principais objetivos do
tratamento psicanaltico. Essa frmula, originria do modelo topogrfico da mente, foi reformulada como
onde estava o id, ali estar o ego23, articulando a ideia de que preencher as lacunas mnmicas seria o
objetivo central dos tratamentos psicanalticos. Freud tambm descreveu a capacidade adquirida ou
aumentada do paciente de amar e trabalhar24 como um objetivo teraputico. Embora Freud tenha escrito,
ao longo da sua vasta obra, inmeros textos relevantes para a presente reviso, esta se ater ao texto de
1937, Anlise terminvel e interminvel.

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Freud descreve a finalidade de um tratamento analtico como sendo a libertao de algum de seus
sintomas, inibies e anormalidades de carter neurtico, ou seja, para ele, o analista trabalha para
devolver ao paciente grande parte de sua independncia, despertar seu interesse pela vida e ajustar suas
relaes com as pessoas que so importantes para ele24. Outra conquista considerada por Freud acontece
quando o paciente capaz de se apropriar de sua melhora, vencendo as resistncias que a doena revela
quando est prestes a ser dominada24. Afinal, costuma-se comentar e justificar imperfeies nas pessoas
com o argumento de que suas anlises no foram terminadas. A respeito dos objetivos e marcadores de
uma anlise bem-sucedida, ele escreve:
(...) em primeiro lugar, que o paciente no mais esteja sofrendo de
seus sintomas e tenha superado suas ansiedades e inibies; em
segundo, que o analista julgue que foi tornado consciente tanto
material reprimido, que foi explicada tanta coisa ininteligvel, que
foram vencidas tantas resistncias internas, que no h necessidade
de temer uma repetio do processo patolgico em apreo.25

A partir desse argumento, pareceria que a tarefa seria da ordem do impossvel e que, para se obter
algum sucesso, ter-se-ia de empreender anlises interminveis ou demasiadamente longas. Nesse sentido,
Freud pergunta-se: possvel que o tratamento analtico promova normalidade psquica absoluta? E por
acaso, isso existe? Assim, concluir que a alta ou o trmino do tratamento estejam ligados a alcanar os
objetivos firmados no contrato ou seja, transformar queixas e pedidos de ajuda em demanda para
tratamento parece razovel e esperado.
Outro importante fator considerado na teoria freudiana para a anlise de resultados teraputicos se
refere ao tipo de sofrimento do paciente, estrutura psicopatolgica e etiologia da doena (endgena
pulses resistentes; exgena trauma). A nica anlise que poderia ser completamente terminada
seria a que se dispe a tratar fatores exgenos ou traumticos, a qual substitui a resoluo do trauma
criadora de sintomas e inibies por outra mais adequada. O problema reside na ausncia de um carter
profiltico para tais tratamentos, pois a sade do indivduo dependeria em princpio de que sua vida fosse
poupada de quaisquer acontecimentos penosos.
Assim, questiona-se: seria objetivo de um tratamento psicanaltico livrar o paciente de qualquer
molstia emocional at o fim de sua vida? Acredita-se que, para um tratamento ser bem-sucedido, o
paciente, aps a alta, no pode adoecer, atrapalhar-se ou deprimir-se? Quando se fala em melhora ou
cura como um objetivo teraputico, pode ser til tomar de emprstimo as experincias das outras
modalidades de tratamento. Quando um pneumologista cura uma pneumonia, por exemplo, h alguma
garantia de que essa doena no acometer aquele paciente novamente? Seria coerente, ento, falar de

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profilaxia psquica? Ao separar a noo de cura das ideias de preveno e estabilidade dos resultados,
Freud d um grande passo para conceituar o objetivo de um tratamento.
O carter preventivo e permanente que variadas pesquisas de follow-up buscam como indicador de
um tratamento bem-sucedido, assim como a opinio geral da sociedade, segundo Freud, o que pode
acabar ofuscando o estabelecimento dos objetivos do tratamento. Se terapeuta e paciente esto lidando
com foras pulsionais que devem ser amansadas, contedos inconscientes que devem emergir e inibies
que devem ser vencidas, mas essa luta toda deve ocorrer merc das intempries da vida, a ideia de
profilaxia produz algo como um curto-circuito de conceitos. Quando o objetivo est associado a uma
conquista permanente, no parece ser possvel diferenciar fantasia de cura de objetivos teraputicos. O
objetivo da anlise para Freud, em 1937, era fazer com que o sujeito tivesse direito de participar da vida24.
A vida em si pode enfraquecer o eu de diversas maneiras, como por exausto, acidente ou doena.
Nesses casos, a pulso pode renovar suas exigncias de formas mais ou menos traumticas. Para Freud, o
tratamento deveria ento: 1) capacitar o eu para atingir certo grau de maturidade que lhe permita revisar
antigas represses geradas na primeira infncia, 2) substituir medidas de defesa primitivas criadas por um
eu imaturo por mecanismos de maior firmeza e confiabilidade, 3) trocar represses inseguras por controles
egossintnicos confiveis e, finalmente, 4) recrutar no potencial para a sade do paciente ferramentas
para enfrentar tanto o ambiente em si, que clama por adaptao, quanto a reao do eu e de suas pulses
a esse mesmo ambiente.
Ademais, prevenir significa antecipar conflitos que no esto na demanda atual do paciente. Para
que a regra essencial da abstinncia seja preservada, no se deve criar material no campo analtico que
no tenha sido trazido pelo paciente, pois demandas unilaterais criam um clima inamistoso e prejudicial
transferncia24. Em suma, para Freud, o tratamento psicanaltico pode resolver os sofrimentos neurticos,
mas jamais os infortnios da vida.

Klein
A contribuio de Melanie Klein selecionada no recorte desta reviso refere-se ao artigo de 1950,
Sobre os critrios para o trmino de uma psicanlise. Sua inovao terica est no postulado de que o
final da anlise, como experincia emocional, oportuniza o trmino do trabalho com as ansiedades
persecutrias e depressivas, as quais so reativadas pelo rompimento da relao analtica e oferece a
finalizao da elaborao das posies infantis esquizo-paranoide e depressiva26.
Para a autora, posies emocionais que surgem precocemente na vida do beb vo se interpondo
ao longo do desenvolvimento, marcando o processo de sade e/ou adoecimento. A posio esquizoparanoide surge durante os primeiros meses de vida e marcada por ansiedades persecutrias relacionadas
a perigos e ameaas contra o eu. Essas ansiedades podem ter origem tanto interna quanto externa.
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medida que o ego se desenvolve, por volta da metade do primeiro ano, vai se criando na mente do recmnascido o medo da ameaa ao objeto amado, que constantemente operada pela agressividade prpria
do beb. Quando os aspectos bons e ruins dos objetos e do prprio sujeito podem comear a se integrar
dentro de um processo de sntese, alcana-se uma maior integrao no ego e entra-se na posio depressiva.
Nesse estgio, a me pode ser representada como um objeto total, formado por defeitos e qualidades.
Essa harmonizao dos aspectos dos objetos internos diminui a ansiedade persecutria, porm desenvolve
um sentimento de culpa, originado nas fantasias de ataques destrutivos e de inveja. Dessa ansiedade
depressiva manifesta na culpa pela agresso surge a superao da experincia de reparao, a qual
responsvel pela criao da possibilidade de relaes de objeto maduras e de aprofundamento dos
sentimentos.
Portanto, pode-se considerar como meta principal a ser atingida dentro de um tratamento analtico
alcanar e manter a posio depressiva, pois isso tornaria possvel que o sujeito se identificasse com seus
objetos de amor e fosse capaz de ter um relacionamento amoroso feliz, ficar satisfeito com a maternidade/
paternidade, conquistar sua independncia, desenvolver amizades ao longo da vida e ser criativo. Ao se
identificar com as pessoas que ama, o sujeito demonstra sua capacidade de satisfao com aquilo que
pode oferecer aos outros, pois a possibilidade de se colocar no lugar de algum exige a suspenso
temporria de seus prprios interesses e ambies pessoais em prol dos de outra pessoa. Em um
relacionamento amoroso feliz, deve existir, para Klein, forte apego, capacidade mtua para sacrifcios e
grande habilidade para compartilhar interesses, dor e prazer. Nas questes tocantes luta pela
independncia, o sujeito deve ser capaz de substituir aquele primeiro alimento, cujo smbolo o leite
materno, representante das primeiras sensaes de bem-estar e segurana, por derivados adequados a
cada fase da vida. Assim, a experincia do desmame deve estar analisada suficientemente at o ponto de
no existir mais dio intenso por sua privao, sob pena de o sujeito no conseguir se adaptar a outras
frustraes no futuro, ficando indevidamente preso segurana artificial da dependncia. Na criatividade,
a presena de um sentimento de culpa mitigado pela capacidade de reparao produz a sensao de uma
ao criadora e transformadora das relaes e do mundo interno dos sujeitos. As sensaes de bem-estar
so entendidas intrapsiquicamente como genitores bons e generosos, capazes de dar vida27.
Para que a anlise das ansiedades depressivas e persecutrias possa promover reduo e modificao
das angstias a ponto de se indicar alta ao paciente, deve ter ocorrido uma anlise das experincias
primitivas de luto durante o tratamento26. Porm, a advertncia feita:
Mesmo que a anlise retroceda aos estgios mais antigos do
desenvolvimento (...), os resultados ainda assim podero variar de
acordo com a severidade e estrutura do caso. Em outras palavras,
apesar do progresso feito em nossa teoria e nossa tcnica, devemos
ter em mente as limitaes da terapia psicanaltica28.

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Dessa forma, os psicoterapeutas psicanalticos reavaliam suas expectativas juntamente com Klein26
e percebem como metas para o tratamento: 1) que as ansiedades persecutria e depressiva no sejam
excessivas; 2) que o ego seja estvel; 3) que o paciente tenha senso de realidade e profundidade (riqueza
da vida de fantasia e capacidade para experienciar emoes livremente); e 4) que a vivncia do trmino
do tratamento, a dessidealizao do analista e o trabalho exaustivo da transferncia negativa sejam
alcanados.

Bion
Bion considerava o objetivo de um tratamento a obteno de crescimento mental, o qual no deve
ser confundido com o conceito de cura que se costuma utilizar nas outras reas da sade. Dessa forma, sua
proposta para um tratamento no se baseava no propsito de diminuir sintomas e angstias, mas na
oportunidade criada pela dupla paciente-terapeuta de promover espaos mentais com cada vez mais
verdade, criatividade e complexidade. Para ele, o desejo de curar era algo que se prestava mais a atrapalhar
o processo teraputico do que a ajudar. A ansiedade prpria da vontade de acabar com as dores emocionais
e com a sintomatologia tomaria o lugar da busca pela verdade. A difcil tarefa de sustentar a abertura de
espao psquico que promove crescimento mental poderia ser substituda pela fcil tarefa de tornar a
pessoa mais adaptada ao seu meio social.
Bion acreditava que havia duas maneiras pelas quais um sujeito poderia escapar da dor mental: ou
canalizando seus mximos esforos para fugir dela, ou enfrentando, experimentando, sentindo e
aprendendo com ela. Esta ltima seria a nica maneira de transformar ou modificar as frustraes29;30. A
propsito, as frustraes so experincias extremamente importantes para a formao dos pensamentos
dentro da teoria bioniana. a partir do encontro entre pr-concepo (como uma expectativa de algo,
inata) e frustrao (no realizao dessa expectativa) que nasce um pensamento, quando o sujeito no
opta pela fuga. No tratamento psicanaltico, o trabalho deve centrar-se na formao ou estimulao de
uma mente capaz de tolerar e manejar as dores emocionais e as frustraes, o que permitir a expanso
de uma mente criativa, cada vez mais capaz de suportar a vida. O aprender com a experincia desenvolve
justamente essa capacidade criadora de pensamentos, bem como o aparelho capacitado para pens-los,
propiciando a aquisio de um estilo de vida promotor de sade emocional.
Bion entende que as relaes se passam no em termos de simples amor versus dio, mas entre
emoo e antiemoo, ou seja, entre a normalidade e a patologia do amor, do dio e do conhecimento31.
Esses vnculos esto presentes o tempo todo e em todas as relaes, sendo eles os marcadores do tipo de
funcionamento mental e psicolgico de cada pessoa em cada momento. As transformaes seriam o
objetivo principal de todo o tratamento emocional, devendo-se buscar a evoluo dos diversos estgios
da capacidade de pensar. As principais transformaes propostas se referem a: 1) transformar conhecimento
(K) em O, que seria a origem, a coisa em si mesma, e, nesse movimento, haver sempre a possibilidade da
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inverso de sentido O em K; 2) transformar elementos chamados beta (ideias coisificadas,


protopensamentos destinados evacuao) em elementos alfa (que permitem sonhos, criam capacidade
para pensar e instauram a barreira consciente/inconsciente); 3) transformar quantidade em qualidade,
no objetivando liquidar a dor, mas aumentar a capacidade do paciente para sofrer.
Concluindo, importante lembrar que, alm de todas as intervenes tcnicas do terapeuta, baseadas
nos elementos explicitados anteriormente, para Bion, uma identificao bem-sucedida com a pessoa real
do analista de fundamental importncia para o bom andamento do tratamento e para que os resultados
alcanados adquiram o status de crescimento mental. A expresso funo psicanaltica da personalidade
remete ao aprender com a experincia, no caso, com a experincia teraputica. O grau de sucesso de um
tratamento depende de algo ter se criado e seguido em andamento, em construo e em expanso na
mente do paciente mesmo depois que a terapia/anlise esteja encerrada.

Winnicott
As contribuies de Winnicott conseguiram expandir e renovar a teoria clssica com a mesma
intensidade com que o autor lutou para mant-la viva em sua originalidade.
Ao praticar psicanlise, tenho o propsito de me manter vivo, me
manter bem, me manter desperto. Objetivo ser eu mesmo e me
portar bem. Uma vez iniciada uma anlise espero poder continuar
com ela, sobreviver a ela e termin-la32.

Como primeiro objetivo de um tratamento, o autor indica que todo o processo teraputico deve
visar a seu fim. Os psicoterapeutas responsveis avaliam-se constantemente quanto a sua capacidade
para manter pacientes em tratamento, evitando abandonos e analisando tanto material inconsciente
quanto possvel. Deve-se admitir ser infinita a necessidade do terapeuta de investigar, construir e
reconstruir histrias e fantasias junto com os pacientes de acordo com as diversas teorias que acaba
aprendendo ao longo do seu desenvolvimento profissional. Eis o paradoxo do treinamento de todo o
terapeuta: deve aprender a manter seus pacientes, mas, ao mesmo tempo, precisa desejar que seu trabalho
chegue ao fim no menor tempo possvel; tambm se espera que no se faam muitos estragos ao longo
desse percurso. Os objetivos so do paciente e o mrito tambm. Diz o autor: Sempre me adapto um
pouco s expectativas do indivduo, de incio. Seria desumano no faz-lo. Ainda assim, me mantenho
manobrando no sentido de uma anlise padro32.
Para Winnicott33, possvel fazer diversos tipos de psicanlise. Com o paciente que preenche os
critrios clssicos de analisabilidade (condies de insight e enfermidades neurticas), trabalham-se
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fantasias inconscientes, padres de relacionamento e funcionamento defensivo por meio da neurose de


transferncia e da abstinncia do terapeuta. Para os demais, adapta-se a tcnica. Durante sua prtica
clnica e no decorrer de suas contribuies tericas, Winnicott acabou expandindo consideravelmente as
indicaes tcnicas e as recomendaes ticas para a clnica psicanaltica. demovido por seu interesse
pelas fantasias que os pacientes mostravam a respeito de suas prprias formas de organizao mental,
criou uma nova ferramenta e uma nova nfase para os terapeutas utilizarem e considerarem em seus
trabalhos com diferentes tipos de pacientes33. Nesse sentido, classificou as formas de trabalho da seguinte
maneira: existem momentos ou tipos de patologia que fazem o terapeuta ter de trabalhar como um
analista e outros nos quais o terapeuta realiza a psicoterapia psicanaltica:
Se nosso objetivo continua a ser verbalizar a conscientizao nascente
em termos de transferncia, ento estamos praticando anlise; se
no, ento somos analistas praticando outra coisa que acreditamos
ser apropriada para a ocasio. E por que no haveria de ser assim?34

Para ele, o trabalho teraputico acaba modificando o eu do paciente de diversas formas. Da sua
insistncia em que os terapeutas sejam sujeitos discretos e simples nas vidas de seus pacientes. Levando
em considerao a ideia heideggeriana da continuidade da prpria existncia, acreditava que os seres
humanos nasciam dotados de um impulso para o desenvolvimento que, quando no atrapalhado por
provises ambientais falhas, levava o sujeito adiante. Criou, ento, uma teoria de objetos rumo
independncia,35 preceito que se repetiria durante a psicoterapia.
Nos primeiros momentos da dependncia absoluta, quando no h diferenciao entre eu e no
eu, constri-se uma experincia de iluso por meio de uma me identificada com seu beb e que satisfaz
completamente suas necessidades. Tem-se uma unidade. Pela repetio dessas vivncias, o beb sentese criador de suas experincias, no controle de sua satisfao onipotncia. Desse modo, pela iluso,
cria-se o objeto subjetivo. Nesta fase, algo chamado mundo interno constitudo36. No tratamento, essa
uma fase especial caracterizada pelo sucesso logrado com a instalao de um tratamento psicanaltico
padro, o qual, sendo bem feito, recobre o eu de fora para enfrentar os perodos de resistncia.
Em um segundo momento, a desiluso que acaba instaurando a realidade e, com ela, o objeto
objetivamente percebido. Nesse caminho, a agresso ocupa um papel especial ao fundar a realidade,
pois parte componente do impulso amoroso primitivo. No incio da vida, a agresso motilidade,
iniciativa, um desejo de possuir o objeto. Se a agresso traz destruio nessa fase, sempre incidental e
secundria satisfao do impulso amoroso. No incio, o papel da me-ambiente tolerar essa derivao
da energia o ataque. Pouco a pouco, oferecendo resistncia ou oposio, inaugura-se a percepo euno eu. Quando isso ocorre no momento adequado, que sempre aps a experincia de fuso, funda o
descobrimento, por parte do beb, de seus limites. Os impulsos passam a ser percebidos como algo
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OBJETIVOS TERAPUTICOS PARA PSICANLISE E PSICOTERAPIA PSICANALTICA: FREUD, KLEIN, BION, WINNICOTT, KOHUT 63

proveniente de seu interior, e passa a haver diferena entre fora vital e agresso. Comea a experincia
dos sentimentos de ambivalncia, culpa e reconstruo. Nessa fase, algo chamado realidade compartilhada
se constitui36. Na terapia, quando a confiana na dupla est estabelecida, inicia-se um processo de
experimentao rumo independncia do eu. Para isso, o eu precisa ter sido anteriormente fortalecido
para no depender, necessita ser livre e poder reconhecer a fonte dessa energia dentro de si.
Por fim, chega-se ao objeto transicional, que no algo alucinado, pois tem materialidade; forma
parte do mundo externo, porm no qualquer objeto fortuito e singular, j que deve ser eleito como tal.
a primeira aquisio no eu do beb. um paradoxo que no deve ser corrigido, pois um objeto da
realidade, visto por todos, mas que no visto por todos nas caractersticas e significados que contm
para seu dono. da mente e do mundo. Nesta fase, algo chamado criatividade se constitui36. No trabalho
teraputico, finalmente, o eu de um paciente independente comea a experimentar suas caractersticas
e formas de viver e se organizar. Isso no significa estar livre de sintomas, mas livre de defesas imaturas e
da patologia incapacitante, o que permite ao paciente retomar o rumo natural do desenvolvimento.

Kohut
Professor de metapsicologia freudiana, Kohut fez de suas ideias sobre o narcisismo, a denominada
psicologia do self, uma ferramenta til para a clnica contempornea.
O conceito de self objetal importante para a clnica porque influencia a percepo da relao
transferencial dentro desta teoria. Para Kohut, o beb no nasce sentindo dio e raiva, privado de
satisfaes. Ele nasce otimista. Para o autor, a nfase est colocada menos nas fantasias e mais na relao
com as pessoas de verdade, as quais formaro a unidade primitiva self-objeto37. Na sua teoria sobre o
desenvolvimento, existe um beb que necessita de experincias de satisfao que promovam nele a
sensao de perfeio. Em seguida, por meio de experincias de frustrao, essa sensao de perfeio
abalada de maneira irremedivel. A sensao de impotncia de ser algum pequeno e cheio de
necessidades que desesperadamente necessita do ambiente para sobreviver implora pelo no abandono
da iluso de perfeio. Esse acontecimento toma ento dois rumos: quando o beb se exibe aos pais,
recebendo em troca sua admirao e satisfao pelo exibicionismo, tem em retorno a construo do self
grandioso; quando as necessidades do beb so satisfeitas, so os pais que se oferecem como destinatrios
da perfeio na formao da imago parental idealizada37.
Nas patologias narcsicas ou na sintomatologia narcsica, o que se verifica um ambiente que no
consegue sintonizar com as necessidades de perfeio e exibicionismo do sujeito, que no se presta a ser
o reservatrio de perfeio, que frustra repetidamente. Com um trauma desse porte, a internalizao fica
prejudicada, o self grandioso (ambies) e a imago parental idealizada (ideais) no so devidamente
integrados personalidade do sujeito37 e acabam restando em estado inalterado, como uma fantasia
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arcaica inconsciente, pressionando constantemente o sujeito e modificando seu jeito de ser e conviver
no mundo. No ter um modelo sentido como um vazio (depresso), e o modelo precisa ser sempre
buscado desde fora, ao contrrio do que acontece com a experincia da imago parental idealizada, a qual,
quando integrada personalidade adulta, promove desde dentro os ideais norteadores do sujeito38.
Kohut39 descreve realizaes e atitudes que o eu deve empreender ao longo da construo da
personalidade as transformaes do narcisismo. A expanso do amor objetal, aquisio gradual do
desenvolvimento, estaria permeada pelo desenvolvimento da criatividade, capacidade de empatia,
capacidade para encarar sua prpria transitoriedade, senso de humor e sabedoria.
Para a psicologia do self, os tratamentos no tm por objetivo tratar conflitos, mas dficits. O objetivo
teraputico pretendido o de trabalhar nos dficits do desenvolvimento do sujeito em relao s
transformaes de seu narcisismo ou parada no desenvolvimento de tais transformaes, que podem
estar podadas em funo da falta de um ambiente sensvel e emptico. Os pacientes buscam em seus
terapeutas apoio, sentimento genuno de orgulho em relao aos xitos e conquistas e capacidade de
refletir acerca das qualidades desses resultados. Os objetivos do tratamento dizem respeito a promover
uma internalizao transmutadora. Implicam refazer com o paciente essa sintonia ambiental por meio de
interpretaes e reconstrues empticas. A repetio das interpretaes, reconstrues, frustraes (na
medida certa), interrupes, ansiedades acalmadas, confiana e o trabalho nas transformaes do
narcisismo vo produzindo mudanas internas e criando reservatrios de energia que trazem fora ao self
do paciente. Em relao imago parental idealizada, o objetivo ter ideais mais claros, uma melhor
percepo do futuro, do que o sujeito gostaria de ser e crer tanto pessoalmente quanto profissionalmente.
Quanto ao self grandioso, o objetivo consistiria em transformar algo primitivo e arcaico em ambies mais
maduras e apropriadas e, assim, o paciente sentir-se confortvel com suas ambies. Com essas
transformaes, o que se espera um sujeito que sinta mais prazer em suas aes e em seus xitos.

Atualidades na literatura sobre objetivos teraputicos


Recentemente, os psicanalistas suecos Wezbart e Levander40 realizaram um estudo qualitativo a
respeito das vicissitudes das ideias de cura de analisandos e seus analistas, de como a dupla lida com as
incompatibilidades inevitveis dessas ideias e de como essas diferenas influenciam o processo
psicanaltico, considerando cura como um dos possveis objetivos teraputicos. Emergiram das entrevistas
nove distintos conceitos de cura para pacientes e analistas: 1) refazer-se, corrigir-se e construir-se por
inteiro; tornar-se uma nova pessoa em um mundo novo, 2) refazer o desenvolvimento por meio da
regresso; novo comeo, 3) repetir o trauma ou aproximar-se do que perigoso e do que est encapsulado
com o objetivo de encontrar uma sada melhor, 4) recuperar algo perdido ou faltante no passado; resgatar
o paciente, 5) entender e perceber conexes, encontrar explicaes e obter novas perspectivas, 6) fazer
o trabalho analtico, ou deixar o analisando fazer o trabalho, sem ajuda do terapeuta (todos os analisandos
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entrevistados desejavam fazer eles prprios a maior parte do trabalho na anlise), 7) fortalecer a
capacidade do analisando de lidar com os problemas; apoiar as capacidades do ego, 8) valorizar a estrutura
analtica e suas particularidades (os analisandos e analistas entrevistados acreditavam que um componente
importante da cura seria a apreciao da atitude analtica como um todo frequncia, continuidade,
regularidade, neutralidade, abstinncia, ateno flutuante), 9) gostar ou apreciar um ao outro (analisandos
e analistas descreveram como fundamental para a cura a relao e a combinao pessoal da dupla
paciente e terapeuta terem um senso de humor semelhante, desafiarem-se um ao outro a experimentar
emoes, serem compatveis e colaborativos). Outro dado interessante do estudo foi o de que, apesar de
os analistas desejarem conduzir uma anlise padro ao incio dos tratamentos, os analisandos
expressaram medo de que isso ocorresse e expressaram seu desejo de evitar um tratamento desse tipo;
os analistas que relutantemente abandonaram seus objetivos iniciais quanto a uma anlise padro
reconheceram que os objetivos teraputicos que haviam traado inicialmente para seus pacientes
mudana intrapsquica, aumento da capacidade de autorreflexo e de padres interpessoais mais
adaptativos foram alcanados.
A tentativa de pesquisar quantitativa ou qualitativamente este tema rara, e este foi um dos
poucos estudos encontrados neste sentido. Mesmo valorizando sua relevncia, o estudo parece abordar
de forma indiscriminada a cura e as ferramentas utilizadas pela dupla teraputica para atingir seus
objetivos.
Ancorado em Bion e Lacan, Lander41 defende que o objetivo teraputico no deve ser guiado
simplesmente pela cura sintomtica ou pelo aumento da capacidade de amar e trabalhar, como defendia
Freud. Para Lander41, a melhora ocorreria quando o sujeito aceita ser o que ele , quando encontrou e
aceitou seu fantasma sexual (fantasias sexuais criadas na primeira infncia que, quando no patologizadas
pelo paciente e pelo terapeuta, perdem o poder de produzir sintoma e passam a produzir satisfao) e
aceitou suas limitaes e incompletudes. Um tratamento termina, idealmente, quando o analista no
mais ocupa o lugar de sujeito de suposto saber e aparece tambm como um sujeito limitado e incompleto.
Isso significa que o sujeito aceita sem conflito e sem culpa as marcas indelveis da infncia que resultaram
na formao de seu carter.
Determinar objetivos teraputicos baseando-se na resoluo do sintoma tambm algo questionado
por Ogden e Gabbard42. O desejo intrnseco de curar o paciente, sempre presente no campo analtico,
afetado pelas demandas de melhora rpida e pela presso de demonstrar eficcia no trabalho do analista,
fazendo com que ele acabe dirigindo suas intervenes diretamente aos sintomas. O analista que
intenciona acabar com os sintomas pode ser percebido pelo paciente como coercitivo, o que pode
intensificar a necessidade do paciente de se agarrar ao sintoma. Para os autores, o paciente que inicia
uma anlise traz a sensao inconsciente de no ser ele mesmo. Assim, embasando-se em Bion, afirmam
que ajudar o paciente a melhorar seria ajud-lo a sonhar (a se engajar em um trabalho psicolgico produtivo

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inconsciente com suas experincias prvias no pensadas/no sonhadas), a tornar-se ele mesmo. O
objetivo da psicanlise, nesta perspectiva, estaria focado na verdade, no no sintoma.
Para Ferro43, a melhora se d pela relao entre uma mente que necessita de outra mente para se
desenvolver. O tratamento deve se prestar para encontrar as falhas intersubjetivas da experincia do
paciente, reparar as feridas e possibilitar o surgimento de maior capacidade para a sade. O terapeuta
deve ser dotado de uma capacidade criativa, de um aparato para sonhar os sonhos, e deve ser capaz de
criar uma narrao figurativa que d sentido s experincias at ento desterritorializadas na histria da
pessoa.
H ainda autores contemporneos que se debruaram sobre a tarefa de estabelecer objetivos
teraputicos, especificamente para a psicoterapia psicanaltica breve, como Braier44. Para este autor, os
objetivos teraputicos seriam atingidos pela obteno de insights quanto problemtica focal, a resoluo
do foco, a melhora sintomtica, a conscincia da enfermidade, a recuperao da autoestima, a formulao
de projetos para o futuro e por modificaes favorveis na vida sexual, nas relaes de casal, no estudo,
no trabalho e no lazer.
Em suma, mesmo que muito ainda precise ser feito no sentido de atualizao dos critrios
classicamente propostos, vlida a tentativa de recorrer aos autores clssicos quando se deseja conceituar
fenmenos complexos como este. Entretanto, deve-se seguir constantemente investigando e atualizando
a compreenso deste fenmeno por meio de estudos empricos, clnicos e tericos, tendo em vista que,
desde seus tempos mais remotos, a psicanlise defronta-se com o trabalho de adaptar sua tcnica s
novas condies45.

Consideraes finais
Tendo em vista os conceitos analisados nesta reviso, parece impossvel priorizar um autor em
detrimento de outro, afirmar qual escola seria mais capaz de traar objetivos teraputicos para os pacientes
de hoje em dia. As diferenas existentes nas variadas escolas revisadas parecem refletir a diversidade de
casos atendidos nos consultrios. preciso ter cincia da delicadeza inerente ao trabalho do analista/
terapeuta, bem como da sutileza envolvida no bem-estar e na sade das pessoas. Talvez, a tica seja o
ponto chave que pode ser absorvido da presente reviso. Embora ele no fale especificamente de tica
para a psicanlise, para Deleuze46, a tica busca fundamentar o bom modo de viver atravs do pensamento
humano e se diferencia da moral, a qual persegue a obedincia a normas, tabus ou mandamentos culturais.
Portanto, fundamental que o treinamento de todo o psicoterapeuta inclua o estudo das variadas
teorias psicanalticas com seus preceitos (as normas, ligadas moral). Eles aprimoraram os atendimentos
prestados e j trouxeram benefcios sade de muitos. Todavia, para alm das normas, fica premente a
necessidade de se falar sobre a tica dos tratamentos. Figueiredo47 aponta que o vasto arcabouo
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psicanaltico restringe e modula as consideraes tcnicas na prtica clnica, mas exige que se conceda um
maior relevo posio do terapeuta para que o trabalho ocorra. E por isso que defende um deslocamento
das questes tcnicas para as questes ticas. No significa dar maior valor ao papel do terapeuta, mas
sim de instrument-lo melhor para a tarefa.
Todos os autores aqui citados parecem demonstrar uma preocupao genuna com seus pacientes.
Entende-se, assim, que para cada sujeito e suas dores existem recursos tcnicos disponveis para
transformar doena e priso em potencial para sade e libertao.
Troca-se a busca da cura nos pacientes e o desejo de que eles melhorem pela busca de um desejo no
terapeuta de portar-se bem, manter-se atento e vivo dentro do tratamento essa a tica do trabalho
teraputico. Tem-se de contar com um paciente que tenha pacincia com o terapeuta e com suas
limitaes. O terapeuta deseja realizar um bom trabalho e almeja ter sucesso. O sucesso, entretanto,
parece ser dos pacientes que, sesso aps sesso, entram nos consultrios em uma contagem regressiva
paradoxal: quanto mais conhecem seus terapeutas e quanto mais prximos deles ficam, mais chegam
perto do fim. Cada sesso uma a menos. Durante o treinamento de um psicoterapeuta, a preocupao
legtima com a melhora e o fim do tratamento continua sendo de intensa relevncia e requer de grande
delicadeza, pois pensar em objetivos teraputicos tende a trazer sentimentos de utopia e pessimismo.
Espera-se que, em contrapartida, o sentimento despertado com esta leitura tenha sido o de
curiosidade.

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Correspondncia
Marina Bento Gastaud
Rua Comendador Caminha 312/205 - Moinhos de Vento
90430-030 Porto Alegre (RS)
marinagastaud@hotmail.com

Submetido em 14/07/2013
Devolvido aos autores em 18/09/2013
Retorno dos autores em 24/09/2013
Aceito em 16/10/2013

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