Revisin Terica:

Manejo

HIPERTENSIN
EN
EL
EMBARAZO
Viotti, Ana Virginia
Residente Medicina Familiar y General
Telfono: (0351) 156752828
E-mail: virgi87viotti@hotmail.com
SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Hospital Dr. Ramn J. Crcano
Dr. Acotto, Walter
Dr. Martin, Jose Luis
Dra. Daghero, Adriana
Dra. Seghesio, Ana
10 de Febrero de 2015
Laboulaye, Crdoba.
INDICE:
Introduccin

Fisiopatologa
Factores de Riesgo
Definicin
Clasificacin ISSHP
Clasificacin Clnica
Diagnostico
Evaluacin
Manejo Teraputico
Finalizacin del embarazo
Criterios de Internacin
Prevencin Primaria
Manejo Intraparto
Eclampsia
Sndrome Hellp
Manejo Postparto
Lactancia
Consejera
Pronstico
Conclusin
Bibliografa

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INTRODUCCIN:
Los trastornos hipertensivos del embarazo continan siendo uno de los mayores
problemas de salud perinatal en todo el mundo; complican alrededor del 10% de
los embarazos y sus formas severas representan alrededor del 4,4% de todos los
nacimientos.
Pueden manifestarse como un sndrome materno (hipertensin y evidencia clnica
de dao de rgano blanco por lesin endotelial sistmica) y/o un sndrome fetal
(restriccin del crecimiento intrauterino, reduccin del lquido amnitico e hipoxia
fetal).
Durante el ao 2010 en Argentina la razn de muerte materna (RMM) fue del
4.4/000, de las cuales, el 11,17% fueron atribuibles a trastornos hipertensivos del
embarazo y puerperio.

Figura 1: Distribucin de la Mortalidad Materna segn grupos de causas entre los aos
2006-2010 en la Repblica Argentina.

Figura 2: Distribucin de la Mortalidad Materna segn grupos de causas durante el ao

2010 en la Repblica Argentina.

FISIOPATOLOGA:

La preeclampsia es una enfermedad multisistemica, de causa desconocida, propia

de la mujer embarazada.
Se caracteriza por una placentacin anmala con hipoxia / isquemia placentaria y
disfuncin del endotelio materno, favorecida por una predisposicin
inmunogentica, con una inapropiada o exagerada respuesta inflamatoria
sistmica.
Un conjunto de factores interfieren en su desarrollo:
-

Alteracin de la invasin trofoblstica: disminucin del calibre de las arterias

espiraladas.
Debido a un trastorno en la diferenciacin del citotrofoblasto, se produce una
mala invasin intersticial y vascular placentaria.
Adems el desequilibrio entre los factores fibrinolticos e inhibidores, genera un
efecto antiinvasivo caracterstico de esta enfermedad.
La diferenciacin anormal del provoca tambin apoptosis en una subpoblacin
de clulas de la decidua, lo que genera la destruccin precoz de la interfase
feto-materna, y contribuye al comienzo temprano de los sntomas clnicos,
debido al gran pasaje de partculas de las microvellosidades del
sinciciotrofoblasto, ADN fetal libre y citoqueratina, a la circulacin materna.

Disfuncin endotelial del sistema materno y lecho placentario: disbalance de

los factores que promueven la normal angiognesis, a favor de factores
antiangiogenicos.
Existe una falla en conseguir la expansin apropiada del volumen plasmtico,
as como una sensibilidad aumentada a la angiotensina II. Este fenmeno
estara ligado a la expresin aumentada del receptor Angiotensina 1 (AT1) y a
la produccin de autoanticuerpos IgG agonistas del receptor AT1.
Adems el xido ntrico presente en el endotelio vascular, potente antioxidante
con propiedades vasodilatadoras, antiagregante plaquetario, modulador de la
apoptosis y de la permeabilidad endotelial; se encuentra disminuido debido a
una reduccin de la actividad de la enzima responsable de su sntesis
(NOS: xido ntrico sintetasa) y al aumento de un inhibidor competitivo de la
L-arginina (su precursor).

Sumado a todo esto el balance entre las prostaglandinas

(vasodilatadoras) y los tromboxanos (vasoconstrictores y agregantes

plaquetarios) se inclina en favor de estos ltimos, contribuyendo tanto al

aumento de la presin arterial como a la activacin de la cascada de la
coagulacin.
La sensibilidad aumentada a los agentes presores y la activacin de la cascada
de la coagulacin termina en la alteracin fisiopatolgica fundamental de la
preeclampsia: la disminucin de la perfusin de los distintos rganos con
riesgo aumentado para desarrollar complicaciones potencialmente letales y la
alteracin del flujo tero placentario, con trombosis del lecho vascular
placentario, depsitos de fibrina, isquemia e infartos.

Figura 3: Preeclampsia: Patogenia y Complicaciones.

FACTORES DE RIESGO:
La Preeclampsia complica el 3-14 % de todos los embarazos, el 30% de las
gestaciones mltiples, el 30% de los embarazos en mujeres diabticas y el 20%
de las gestaciones en las mujeres con hipertensin crnica.
Adems, existe un incremento del riesgo tambin en mujeres con enfermedad
renal, enfermedades autoinmunes crnicas y con intervalo intergensico mayor a
10 aos.
Sin embargo, dos tercios de todos los casos ocurren en embarazadas que, fuera
de estos desordenes, son nulparas sin otras complicaciones aparentes.

Figura 4: Factores de Riesgo asociados a Preeclampsia.

DEFINICIN:

Los Trastornos Hipertensivos del embarazo engloban un amplio espectro de

condiciones que varan entre elevaciones leves de la tensin arterial a
hipertensin severa con dao de rgano blanco y grave morbilidad materno-fetal.
Se define como Hipertensin, la tensin arterial igual o mayor a 140 mm Hg de
sistlica y/o 90 mm Hg de diastlica, registrada en dos tomas separadas por lo
menos por 6 horas en el transcurso de una semana.
El nivel promedio de la tensin arterial normal durante el embarazo es de 116 +/12 y de 70 +/-7 (sistlica y diastlica respectivamente).

CLASIFICACIN:
La clasificacin de la hipertensin en el embarazo contina siendo un problema,
debido a que la causa de la enfermedad es desconocida.

Con el objetivo de incluir todos los tipos que se pueden presentar, la Sociedad
Internacional para el estudio de la Hipertensin en el embarazo (ISSHP) ha
clasificado a la enfermedad en cuatro grupos.

Figura 5: Clasificacin de los Estados Hipertensivos del Embarazo.

Grupo A: comprende todos los casos de hipertensin o proteinuria, o la

combinacin de ambos que aparecen y se resuelven en el embarazo.

Grupo B: incluye aquellas pacientes con hipertensin o enfermedad renal

previa, con o sin preeclampsia sobre impuesta.

Grupo C: son todos aquellos casos en los que no es posible realizar un

diagnstico de certeza sobre el origen de la hipertensin (previa o gestacional),
debido a un control prenatal tardo o a un seguimiento deficiente de la paciente
hipertensa en el puerperio.

Grupo D: incluye la emergencia hipertensiva y la eclampsia.

Adems, dentro de esta clasificacin se describen las siguientes entidades de

valor clnico ms relevante:
HIPERTENSIN GESTACIONAL:

Deteccin de valores de tensin arterial iguales o mayores a 140/90 mmHg en dos

tomas separadas por lo menos por 6 horas, sin sintomatologa ni alteraciones
graves en los valores del laboratorio ni en las pruebas de salud fetal, descubierta
por primera vez despus de las 20 semanas de gestacin.

El diagnstico de Hipertensin Inducida por el Embarazo es confirmado si la TA ha

retornado a valores normales dentro de las 12 semanas del postparto.
PREECLAMPSIA:
Desorden multisistmico que se manifiesta, en general, a partir de las 20 semanas
de gestacin, ante la deteccin de valores de TA iguales o mayores a 140/90
mmHg asociado a la presencia de Proteinuria.
Excepcionalmente puede manifestarse antes de las 20 semanas en pacientes con
Enfermedad Trofoblstica Gestacional o Sndrome Antifosfolipdico Severo.
Segn se exprese, podr subclasificarse en:
PE Leve: Deteccin de valores de tensin arterial iguales o mayores a 140/90
mmHg, en dos ocasiones separadas por al menos cuatro horas, con
proteinuria igual o superior a 300 mg / 24 hs.
PE Grave: Deteccin de cifras tensionales iguales o mayores a 160/110 mmHg
o aun con valores tensionales menores, pero asociados a uno o ms
de los siguientes eventos clnicos o de laboratorio (indicativos de
dao endotelial en rgano blanco):
Proteinuria >5 gr/24 hs.
Alteraciones hepticas:
Aumento de transaminasas
Epigastralgia persistente, nuseas / vmitos
Alteraciones hematolgicas:
Trombocitopenia (Plaquetas <100.000/mm)
Hemlisis / CID
Alteraciones de la funcin renal:
Oliguria (menos de 50 ml/hora)
Creatinina srica >0,9 mg/dl
Alteraciones neurolgicas:
Hiperreflexia tendinosa
Cefalea persistente
Hper excitabilidad psicomotriz
Alteracin del sensorio - Confusin
Alteraciones visuales:
Visin borrosa, escotomas centellantes, diplopa, fotofobia
Restriccin del crecimiento intrauterino / Oligoamnios
Desprendimiento de placenta

 Cianosis - Edema Agudo de Pulmn

Figura 6: Signos de Severidad de Preeclampsia.

- Complicaciones maternas:
Sndrome de HELLP/CID (10-20%)
Edema agudo pulmonar (2-5%)
Insuficiencia renal aguda (1-5%)
DPPNI (1-4%)
Eclampsia (1%)
Hematoma heptico (1%)
Muerte Materna

Complicaciones fetales:
Parto pretrmino (15-67%)
RCIU (10-25%)
Muerte perinatal (1-2%)
Dao neurolgico secundario a hipoxia (<1%)

HIPERTENSIN CRNICA:

Hipertensin diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20

semanas de gestacin, o hipertensin que se diagnostica por primera vez durante
el embarazo y no resuelve a las 12 semanas postparto.
Puede ser Primaria (esencial) o Secundaria a patologa renal, renovascular,
endocrina, coartacin de aorta, etc.
Se clasifica como:

LEVE: TA 140/90 mmHg

SEVERA: TA 160/110 mmHg

El diagnstico es sencillo en aquellas mujeres que refieren tomar medicacin

antihipertensiva antes de la concepcin.
Sin embargo, puede ser difcil de distinguir de la hipertensin gestacional cuando
la mujer se presenta a la consulta luego de la semana 20.
En estos casos es importante reevaluar a las pacientes en el puerperio alejado,
para confirmar si la hipertensin persiste ms de 12 semanas posparto.
Adems, otros resultados podran ser sugestivos de la presencia de hipertensin
crnica:
*
*
*
*
*
*

Fondo de ojo con alteraciones vasculares.

Hipertrofia de ventrculo izquierdo por ECG (electrocardiograma).
Funcin renal comprometida o nefropata asociada.
Presencia de otras patologas mdicas que llevan a la hipertensin.
Multiparidad con historia previa de hipertensin en los embarazos
previos.
Edad materna avanzada (> 40 aos).

PREECLAMPSIA SOBRE IMPUESTA A LA HIPERTENSIN CRNICA:

-

Aparicin de proteinuria (0,3gr en orina 24hs) luego de las 20 semanas o

aumento brusco de los valores basales conocidos de proteinuria previos.
Agravamiento de cifras de TA antes controlada.
Aumento de GOT y GPT.
Trombocitopenia (Plaquetas <100000/mm).
Aparicin de sndrome Hellp y/o sntomas neurosensoriales.

La preeclampsia sobre impuesta empeora significativamente el pronstico.

ECLAMPSIA:

10

Desarrollo de convulsiones tnico-clnicas generalizadas y/o de coma inexplicado

en la 2da mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras
patologas.
En algunos casos, el ataque eclmptico precede a otras manifestaciones clnicas
(HTA) o de laboratorio (proteinuria, etc) caractersticas de la preeclampsia.
Puede presentarse: Anteparto 38-53%
Intraparto 18-36%
Postparto 11-44%

SNDROME HELLP :
Grave complicacin caracterizada por la presencia de hemolisis, disfuncin
heptica y trombocitopenia en una progresin evolutiva de los cuadros severos de
hipertensin gestacional.

DIAGNSTICO:

11

Durante las visitas preconcepcional y de embarazo, es necesario el control de la

tensin arterial en todas las consultas, ya que la mayora de las mujeres estarn
asintomticas inicialmente.
Se considera hipertensin al registro de dos tomas de tensin arterial igual o
mayor a 140/90 mm Hg, separadas mnimo por 6 horas.
Diagnstico de Proteinuria:
-

MTODO CUANTITATIVO:
Proteinuria de 24 horas: 300 mg o ms.

Es el mtodo de eleccin, dado que el grado de proteinuria puede

fluctuar ampliamente durante el transcurso del da.
Relacin proteinuria / creatinina: mayor a 0,19 gr protenas/g se asocia a
una excrecin urinaria de protenas mayor a 300 mg en orina de 24 horas.
-

MTODO CUALITATIVO:
Tira Reactiva: 2+ o mayores = Proteinuria Significativa.
El extremo de la tira se introduce 30 segundos en la orina (chorro
medio) y se golpea al costado del contenedor. El resultado luego se
lee por comparacin del color con la tabla sobre la etiqueta.

Figura 7: Interpretacin del mtodo.

Dado que es un mtodo basado en la concentracin de protenas puede presentar

falsos negativos y especialmente falsos positivos por lo que se recomienda su
confirmacin por los mtodos cuantitativos.
EVALUACIN DE LA PACIENTE EMBARAZADA O PURPERA
HIPERTENSA:

12

1) EXAMEN CLNICO:
o Evaluacin general: Anamnesis, Sensorio, TA, Pulso, Ap. cardiovascular,
Respiratorio, Abdomen, Edemas, Varices, Reflejos osteotendinosos.
o Evaluacin obsttrica: Amenorrea, Altura Uterina, Maniobras de Leopold,
MF-FCF, Tono y contractilidad uterina, Prdidas genitales, Especuloscopa y
tacto vaginal. Evaluacin puerperal, segn se manifieste post nacimiento.
2) EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

o Exmenes de Laboratorio: reflejan el impacto de la enfermedad

hipertensiva en los diferentes rganos determinando as la severidad y
progresin del cuadro.
Figura 8: Pruebas de laboratorio.

FUNCIN
RENAL

ESTUDIOS
HEMATOLGICOS

DETERMINACIN

INTERPRETACIN

Creatinina
Plasmtica
Uricemia
Proteinuria de 24hs
Sedimento de
Orina
Hematocrito

> = PE

Recuento
Plaquetario
Coagulograma +
Fibringeno
Frotis de sangre
perifrica
FUNCIN
HEPTICA

> = PE = RCIU
300 mg/da = PE
Cilindros Granulosos
= Dao Renal
Hemoconcentracin
= PE
Hemodilucin
= Hemlisis
100000 = Sd. Hellp

GOT Y GPT

Hiperfibrinogenemia
=CID
Esquistocitos
= Dao endotelial +
Hemolisis
> = PE

LDH

> = Hemlisis

VALOR en
EMBARAZO
< 0,8 mg%
4 mg%
< 300 mg/da

37%

150000300000/mm
200-400 mg%
(+50%)
Discreta
leucocitosis
GOT: 8-33 UI/L
GPT: 4-36 UI/L
< 230 UI/L

o Evaluacin cardiovascular: Examen clnico y Electrocardiograma

(ECG).

13

o Fondo de ojo: Se solicita en los casos de hipertensin crnica o en

pacientes preeclmpticas / eclmpticas con compromiso oftalmolgico.
o Ecografa renal: En casos de alteracin de la funcin, infecciones urinarias
a repeticin o antecedentes de nefropatas.
o Ecografa Heptica: En Sndrome Hellp, ante presuncin de hematoma
subcapsular, rotura heptica, hemoperitoneo, por dolor en cuadrante
superior derecho del abdomen o epigastrio y/o descompensacin
hemodinmica.
o TAC-RMN de SNC: Son se recomienda ante episodio eclmptico.

Slo en casos de sospecha clnica de complicaciones neurolgicas

(hematoma o hemorragia cerebral), recurrencia de convulsiones que no
responden al tratamiento o ceguera cortical.
o Estudios en situaciones especiales: ante sospecha o antecedente de
Enfermedades Autoinmunes, Trombofilias, Hipertiroidismo, etc.
2) VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL:
o Conteo de movimientos fetales: Registro materno de 10 movimientos
fetales en un lapso de 2 horas, en condiciones de reposo y post ingesta.
Su estudio no muestra diferencia en los resultados perinatales, pero es una
medida importante de alerta.
o Monitoreo Fetal Anteparto: Brinda informacin del estado fetal al momento
de su realizacin y aunque no aporta informacin predictiva, es accesible y
por consenso se recomienda a partir de la semana 32, cada 72hs, en toda
paciente con diagnstico de trastorno hipertensivo hasta el nacimiento.
Las Pruebas empleadas son:
-

PTC: Prueba de Tolerancia a las Contracciones.

NST: Non Stress Test.
PB: Perfil Biofsico.
Doppler.

o Ecografa obsttrica: Valora la Biometra Fetal y el volumen de

Lquido Amnitico. Los controles deben realizarse con un intervalo
de 3-4 semanas.

14

Biometra Fetal: El RCIU ocurre en aproximadamente el 30% de las

mujeres con preeclampsia; habitualmente es de tipo asimtrico.
Los Parmetros Ultrasonogrficos descriptos son:
-

Peso Fetal estimado < al percentilo 10

Circunferencia Abdominal < al percentilo 5
Velocidad de crecimiento de la C.Abdominal < a 11mm en 14 das
Relacin Longitud Femoral / C.Abdominal > 23,5

Volumen de Liquido Amnitico vs Bolsillo Vertical Mximo: La reduccin del

LA est asociado a insuficiencia placentaria y a RCIU.

El bolsillo vertical mximo < 2 cm se correlaciona con resultados

perinatales adversos (RCIU, muerte perinatal, anomalas congnitas)
El VLA y el BVM son predictores similares de resultado perinatal
adverso.

o Perfil Biofsico: Evaluacin ultrasnica de marcadores agudos y crnicos de

hipoxia fetal, combinados con NST.
El ms utilizado es el Perfil Biofsico modificado, que evala volumen de
lquido amnitico, presencia de movimientos respiratorios fetales, asociado
al registro cardiotocogrfico.
o Flujometra doppler: Su aplicacin reduce el nmero de muertes perinatales
e intervenciones obsttricas innecesarias.
Se evala:
-

Arteria Umbilical: muestra el aumento de la resistencia vascular

perifrica de los vasos placentarios.
Arteria Cerebral Media: muestra la redistribucin de flujo sanguneo
fetal al cerebro (RCIU).
Vena Umbilical: el flujo se vuelve pulstil en casos patolgicos.
Ductus Venoso: muestra los cambios de gradiente de presiones
entre la vena umbilical y el atrio derecho.

o Monitoreo Fetal Intraparto: Es recomendable en pacientes con

Preeclampsia.
-

Monitoreo electrnico continuo de la FCF.

Auscultacin intermitente de la FCF.
Oximetra de Pulso Fetal.
PH Sanguneo del Cuero Cabelludo Fetal.
Meconio.

Figura 9: Evaluacin y Conducta Inicial en la paciente Hipertensa.

15

16

Figura 10: Vigilancia de la Salud Fetal en los estados Hipertensivos.

17

MANEJO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO:

El manejo obsttrico de la preeclampsia se basa fundamentalmente en el balance
entre la salud fetoneonatal y la salud materna.
La terapia indicada es elegir el momento oportuno y el lugar adecuado para la
terminacin de la gestacin.
El objetivo del tratamiento es prevenir la eclampsia y las complicaciones severas,
cerebro y cardiovasculares.
La medicacin antihipertensiva reduce el riesgo de progresin a hipertensin
severa, pero no corrige las alteraciones fisiopatolgicas endoteliales de la
enfermedad, ni reduce la incidencia de preeclampsia, ni mejora los resultados
perinatales.

 Manejo conservador en Embarazos <34 semanas:

El manejo conservador en embarazos prematuros puede mejorar los resultados
perinatales, pero debe realizarse cuidadoso monitoreo del estado materno-fetal.
-

Internacin para observar evolucin.

Glucocorticoides para maduracin fetal entre 24 y 34 semanas.

Laboratorio habitual de embarazo + control seriado que incluya:

Hemograma con Recuento de Plaquetas.
Creatinina, Urea, cido rico.
Hepatograma y LDH.
Proteinuria de 24 hs.

Valoracin ecogrfica de crecimiento fetal y volumen de lquido amnitico.

Antihipertensivos.

Control de diuresis.

Control de peso cada 24-48 horas (edemas).

Sulfato de Magnesio en dosis profilctica por 24 hs en casos de

preeclampsia grave.

Hipertensin Crnica:

18

El objetivo del tratamiento es evitar la crisis hipertensiva y permitir continuar el

embarazo hasta alcanza la madurez fetal.
En la HTA crnica, los tratamientos previos deben ajustarse a las condiciones del
embarazo: dosis, indicaciones y contraindicaciones.
Control Posparto:
Se debe realizar un control clnico y bioqumico completo, con el ajuste de la
medicacin adecuado para otorgar el alta debido a que el agravamiento y las
complicaciones son frecuentes en este periodo.
MEDIDAS NO FAMACOLGICAS:

Como en todas las embarazadas, el uso de alcohol y tabaco se desaconseja.

Reposo en cama: No debe recomendarse de rutina para la hipertensin en el

embarazo, aunque si la reduccin de la actividad fsica y de la jornada laboral.

Estilo de vida: La actividad fsica de alta intensidad preconcepcional se asocia

a una disminucin del riesgo de desarrollar preeclampsia, debido a su accin
reductora sobre los lpidos, la tensin arterial y la produccin de citoquinas).
En pacientes que inician la actividad fsica durante el embarazo no se observ
disminucin en el riesgo de desarrollar enfermedad hipertensiva. La
preeclampsia se asocia con sobrecarga laboral y stress, incluso en mujeres
con bajo riesgo.

Reduccin de peso: No se recomienda durante el embarazo.

La restriccin calrico-proteica en mujeres con sobrepeso o en aquellas con
ganancia excesiva de peso durante el embarazo, no mostro una reduccin en
la incidencia de hipertensin arterial ni preeclampsia.
Adems, debe evitarse la cetosis en la mujer embarazada dado que podra
interferir en el normal desarrollo neurolgico fetal.

Restriccin de Sodio: No se recomienda.

Slo corresponde continuar con una dieta hiposdica, si fue indicada
previamente en hipertensas crnicas.
TRATAMIENTO FAMACOLGICO:

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El objetivo de medicar a una embarazada hipertensa ser el de disminuir el riesgo

de eclampsia, prevenir complicaciones severas y permitir la prolongacin del
embarazo hasta la obtencin de un feto viable.
Sin embargo, se debe tener presente que las drogas antihipertensivas no corrigen
las alteraciones fisiopatolgicas de la enfermedad, la disfuncin endotelial, la
hipoperfusin tisular, la disminucin del volumen plasmtico ni las alteraciones en
la funcin renal y heptica.
Por otra parte no es desdeable el riesgo potencial sobre el feto de cualquier
frmaco utilizado.
PACIENTES CON HTA LEVE A MODERADA (140/90 a 155/105 mmHg):
La indicacin farmacolgica en este grupo de pacientes es motivo de revisin aun
en la actualidad.

Se podr iniciar medicacin antihipertensiva va oral, con el fin de reducir el riesgo

de desarrollar HTA severa, aunque no reduce el riesgo de progresin a
preeclampsia, ni la aparicin de complicaciones maternas y/o fetales.
Drogas antihipertensivas para uso va oral (ambulatorio o sin emergencia):
El tratamiento se inicia con la dosis mnima y se modifica segn necesidad.
DROGA

DOSIS DIARIA

COMENTARIOS

ALFA
METILDOPA

500-2000 mg/da
2 a 4 dosis

Agonista alfa adrenrgico central, que

disminuye la resistencia perifrica.
Seguridad en embarazo y lactancia.

1 Eleccin

Comp 250 y 500mg

LABETALOL

200-1200 mg/da
2 a 4 dosis
Comp 200 mg

NIFEDIPINA

10-40 mg/da
1 a 4 dosis
Comp 10 y 20 mg

Bloqueante no selectivo de los receptores alfa

y beta, con actividad agonista parcial de
receptores B2. Disminucin de la resistencia
perifrica por bloqueo alfa en los vasos
perifricos.
Seguridad en embarazo y lactancia.
Bloqueantes de los canales de calcio.
Se recomiendan los preparados por va oral de
liberacin lenta para evitar hipotensin brusca.
Seguridad en embarazo y lactancia.

Contraindicaciones en el embarazo:

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Inhibidores de enzima convertidora (IECA) y los antagonistas de Angiotensina II

(ARA II) por asociarse a RCIU, Oligoamnios, Muerte Fetal y alteracin de funcin
renal del neonato.
No se recomienda Prazosn ni Atenolol.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS:
PREECLAMPSIA GRAVE:- TAS >160 mmHg o TAD >110 mmHg.
- Proteinuria > 5gr / 24hs.
- Creatinina > 0,9 mg%.
- Convulsiones.
- Edema pulmonar o Cianosis
- Oliguria < 500 ml / 24hs.
- Hemolisis Microangiopatica.
- Trombocitopenia.
- Disfuncin heptica.

RCIU / Oligoamnios severo.

Sntomas de dao de rganos blanco.

CRISIS HIPERTENSIVA: TA > 160/110 mm Hg

El objetivo de tratar la hipertensin severa aguda es prevenir las potenciales
complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares como la encefalopata, la
hemorragia cerebral y la insuficiencia cardaca congestiva.
Las droga antihipertensiva ms comnmente utilizada es el Labetalol (EV),
recomendado por su eficacia y menor aparicin de adversos materno-fetales.
La TA debe reducirse con tratamiento endovenoso si alcanza los 160/110 mmHg.
Se considera como respuesta la disminucin de 30 mmHg y 20 mmHg en la
sistlica y diastlica respectivamente.
Se recomienda utilizar monodroga hasta completar la dosis mxima recomendada.
De no lograrse el descenso de la TA esperado, se podr entonces asociar un
segundo antihipertensivo, hasta alcanzar su dosis mxima.
Si la paciente no estaba recibiendo previamente medicacin oral, comenzar a
administrar la misma en simultneo a la parenteral para que una vez superada la
emergencia, quede establecida la medicacin de mantenimiento.
Drogas antihipertensivas para uso va endovenosa y oral:
DROGA

DOSIS Y FORMA DE ADMINISTRACION

LABETALOL

Infusin EV Intermitente: 20mg (1 ampolla diluida en

100ml Dextrosa 5%) IV lento, a pasar en 10-15 min.
Si no desciende la TA a los 15 min duplicar la dosis
40mg; si no desciende la TA duplicar la dosis 80mg.

Amp 4ml = 20mg

Dosis mx: 300mg

Infusin Continua (Bomba): 200mg = 40 ml (10 amp

en 160ml Dextrosa 5%) a pasar en 1 a 2ml/min.
Rams: cefalea, bradicardia.
CI: EPOC, ICC; Bloqueo AV.
NIFEDIPINA
Comp 10 y 20 mg
Liberacin lenta

10mg VO cada 30 min segn respuesta.

Rams: cefalea, tuforadas, taquicardia fetal.
CI: 45 aos, DBT >10 aos.

21

HIDRALAZINA
Amp 1ml = 20mg

5mg EV (luego continuar con 5mg cada 15min hasta

alcanzar una dosis total de 40mg).
Logrado el efecto continuar con esa dosis cada 6hs.
Rams: Taquicardia materno-fetal. Riesgo DPNI.

CLONIDINA
Amp 1ml = 1,5mg

Utilizar solo cuando las otras drogas no estn

disponibles.
Bolo de 0,15mg y luego 0,75mg diluidos en 500ml
Dextrosa 5% a 7gotas/min.
Rams: Hipotensin brusca con compromiso fetal.
Efecto Rebote al suspender el tratamiento y
depresin del SNC.

DIURETICOS

No deben ser utilizados en el embarazo debido a su

marcado descenso del flujo tero-placentario, con
afectacin fetal y oligoamnios.
Su uso se reserva exclusivamente a complicaciones
severas maternas, como la Insuficiencia Cardiaca
Congestiva, Edema Agudo de Pulmn, oligoanuria.

PREVENCION DE LA ECLAMPSIA:

22

Sulfato de Magnesio:
Droga de primera lnea para la prevencin de las convulsiones eclmpticas en
mujeres durante el embarazo, parto o puerperio con preeclampsia grave
La exposicin al Sulfato de Magnesio intratero no se asoci con riesgo de muerte
o incapacidad para los nios a los18 meses de seguimiento, ni tampoco en sus
madres en el seguimiento a los 2 aos.

Acciones:
Bloqueador de los receptores N-metilaspartato (NMDA) en el cerebro.
Estos receptores NMDA son activados en respuesta a la asfixia, aumentando el
flujo de calcio hacia las neuronas causando la injuria celular.

El magnesio podra bloquear estos receptores, reduciendo as el mecanismo

antedicho y protegiendo a las neuronas del dao.
Adems, esta droga, produce vasodilatacin, con la subsiguiente reduccin de
la isquemia cerebral por relajacin del msculo liso vascular.
Este efecto tambin se observa en la vasculatura perifrica, generando
disminucin de la tensin arterial leve y en el tero con disminucin del tono.

Efectos adversos:
-

Maternos: Disminucin o abolicin de reflejos osteotendinosos, tuforadas,

hipotensin, depresin respiratoria hasta paro respiratorio, bloqueo a-v,
bradicardia hasta paro cardaco.
Fetales: Disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal en el
registro cardiotocogrfico, sin relevancia clnica.

Administracin de Sulfato de Magnesio:

* ESQUEMA ENDOVENOSO: recomendado.
Ataque: Comenzar con 5g de Sulfato de Magnesio (4 amp de 5ml) en
10cc Dextrosa 5%, en bolo EV lento, a pasar en 10-15 minutos.
Mantenimiento: Continuar con un goteo de 20gr de sulfato de magnesio
(16 ampollas de 5 ml) en 500cc Dextrosa al 5% o Ringer a
21 microgotas/minuto (se recomienda bomba de infusin).
Duracin del tratamiento: 24 hs en el embarazo o puerperio.
Si se presenta recurrencia de convulsiones se debe repetir el bolo EV
diluido de 2,5 a 5g de Sulfato de Magnesio.
23

* ESQUEMA INTRAMUSCULAR:
Slo se utilizar en casos donde no exista la posibilidad de colocar una
venoclisis en caso de recibir a una paciente embarazada o purpera con
signos-sintomatologa de irritacin neurosensorial, en episodio convulsivo
o postconvulsivo, en nivel de atencin primaria, para administrar bolo de
sulfato de magnesio y dosis de mantenimiento mientras se logre el
traslado urgente a nivel de mayor complejidad.
La dosis intramuscular es de 10gr, 5gr en cada regin gltea.

Monitoreo clnico de la paciente con sulfato de Magnesio: cada 30 min.

1. Reflejo rotuliano presente
2. Frecuencia respiratoria mayor a 16 RPM

3. Diuresis mayor a 100 ml/h: si disminuye la excrecin urinaria, se debe

reducir velocidad de infusin a la mitad o retirar, si no responde a expansin
controlada o eventualmente luego de uso de furosemida.
4. No es necesario realizar magnesemia de control.
La desaparicin del reflejo patelar se manifiesta con magnesemias por
encima de 10 mEq/l y por encima de 15 mEq/l aparece depresin
respiratoria, por lo que se requiere monitoreo clnico estricto.

Intoxicacin por Sulfato de Magnesio:

Ante sospecha clnica de intoxicacin (disminucin de la frecuencia
respiratoria, depresin respiratoria, paro respiratorio, bradicardia o paro
cardaco):
-

El Gluconato de Calcio es el antdoto y se administrar 1gr IV.

Administre Oxgeno a 4 l/min por catter nasal o 10 l/min por mscara,
oximetra de pulso y en casos ms severos, proceder a la intubacin
endotraqueal y asistencia respiratoria mecnica.

24

CRITERIOS DE INTERNACIN:
Se recomienda internacin / observacin (ambulatoria o diurna) a toda
paciente embarazada con HTA gestacional y TAD entre 90 y 99 mmHg para
control de TA.
Se recomienda hospitalizacin en aquellas embarazadas que presenten
PREECLAMPSIA, en cualquiera de sus formas, ya que la presencia de
proteinuria mayor a 300 mg /24 hs implica enfermedad avanzada.
TAS >160 mmHg, TAD >110 mmHg o presencia de sntomas.
HIE con TAD> 99 mmHg.
HTA crnica + Preeclampsia sobreimpuesta.
HTA crnica con mal control ambulatorio.
RCIU / Oligoamnios.

 Alteraciones especficas del laboratorio.

Causas sociales.
Incumplimiento al tratamiento.
Criterios de ingreso a UTI:
!
!
!
!
!
!

Preeclampsia Grave.
Eclampsia.
Sndrome Hellp.
Falla de dos o ms rganos.
Falla de un rgano con requerimiento de Inotrpicos y/o drogas
vasoactivas.
Intoxicacin por Sulfato de Magnesio.

PREVENCIN PRIMARIA EN LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS:

-

Maduracin Pulmonar Fetal: Se recomienda la maduracin pulmonar fetal con

glucocorticoides inyectables en las embarazadas con hipertensin arterial,
entre las 24 y 34 semanas.
Betametasona: 1 ampolla IM de12mg cada 24 hs, total 2 dosis o bien,
Dexametasona: 1 ampolla IM de 6 mg cada 12 hs, total 4 dosis.

27

Suplementacin con Calcio:

La suplementacin oral con Calcio (1g/da) no previene la preeclampsia pero
disminuira su severidad e incidencia en poblaciones con baja ingesta en la
dieta (<600mg).

Aspirina en bajas dosis: 75 a 100 mg/da.

Debe administrarse por la noche, desde la planificacin del embarazo hasta la
finalizacin del mismo, a todas aquellas mujeres que tengan factores de riesgo
elevados para preeclampsia.
Se hall una reduccin del 17% en el riesgo de preeclampsia asociada con el
uso de Aspirina en bajas dosis.
El seguimiento de los nios a 2 aos ha demostrado que el uso de baja dosis
es seguro durante el embarazo.

Tromboprofilaxis :
Debe considerarse la tromboprofilaxis tanto ante como postparto, sobre todo
en aquellas pacientes que han realizado reposo en cama durante los cuatro
das previos a la finalizacin del embarazo o luego de una operacin cesrea.
Es recomendable indicar medias de compresin graduada a todas las
pacientes.
El agente de eleccin es la Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM),
Enoxaparina, pues es ms segura y efectiva que la Heparina no fraccionada.
Deben recibir HBPM las mujeres que presenten:
3 o ms factores de riesgo para enfermedad Tromboemblica anteparto o,
2 de los factores de riesgo postparto
28

Figura 11: Factores de Riesgo para TEP.

Figura 12: Dosis sugeridas de HBPM segn peso.

El origen de la preeclampsia contina siendo un misterio, por lo cual no se puede

prevenir lo que no se conoce. Sin embargo, podemos actuar tratando de modificar
el curso de la enfermedad ya instaurada o vigilando estrictamente a las pacientes
con factores de riesgo.

FINALIZACION DEL EMBARAZO:

29

La terminacin del embarazo es el tratamiento eficaz y curativo de la

preeclampsia y estar condicionada por la respuesta a la teraputica instituida
previamente, a la vitalidad y a la madurez fetal.
Antes de llegar a la viabilidad fetal (menos de 24 semanas), se debe priorizar la
salud materna y estrechar la vigilancia ante cambios clnicos y/o bioqumicos que
indiquen agravamiento de la enfermedad.
En mujeres con enfermedad leve la interrupcin de la gestacin no est indicada
en un embarazo menor de 37 semanas, sin evidencia de compromiso fetal.
La va del parto estar determinada por las caractersticas individuales de cada
caso.
Indicaciones para la interrupcin de la gestacin:

o Cifras hipertensivas refractarias al tratamiento.

o Alteracin de la vitalidad fetal.
o RCIU Severo / Oligoamnios severo.
o Eclampsia.
o Desprendimiento Prematuro de Placenta.
o Impacto de rgano blanco:
Edema agudo de pulmn.
Compromiso de la funcin renal.
Alteraciones de la funcin heptica: TGO o TGP duplicadas del VN,
epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho, que indican S.Hellp
en curso o con todos sus criterios diagnsticos.
Cefalea persistente, disturbios visuales o alteraciones neurolgicas.
Alteraciones de la coagulacin (Plaquetopenia - CID)

Figura 13: Manejo de Preeclampsia: Conducta expectante vs Interrupcin del

embarazo.

25

26

MANEJO INTRAPARTO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS:

Las metas del tratamiento intraparto de mujeres con hipertensin gestacional o
preeclampsia son: la deteccin precoz de anomalas de la frecuencia cardiaca
fetal, la deteccin precoz de la progresin de la enfermedad de leve a severa y la
prevencin de las complicaciones maternas (hipertona uterina y/o el sangrado
vaginal que puede deberse a un desprendimiento placentario).
CONTROL ESTRICTO DE TA Y SIGNOS O SINTOMAS QUE PREDICEN
ATAQUE ECLAMPTICO:
Algunas mujeres con preeclampsia leve progresan a enfermedad severa como
resultado de los cambios en el gasto cardaco y a la secrecin de hormonas de
stress durante el trabajo de parto.
Por consiguiente, todas las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia
deben tener un registro horario de su TA y deben ser interrogadas acerca de
sntomas de nueva aparicin que puedan hacer sospechar el agravamiento de la
enfermedad.
Se recomienda realizar manejo activo del 3er estadio del parto con Ocitocina EV o
IM. Se contraindica el uso de ergotamina, por su accin vasoconstrictora potente.

 Va del Parto:
Es preferible el parto vaginal, pero depender de las condiciones clnicoobsttricas.
La decisin para realizar cesrea debe basarse en la edad gestacional, la
condicin materno-fetal, la presencia de trabajo de parto, las condiciones
cervicales y los antecedentes obsttricos.
Analgesia Anestesia:
La analgesia peridural es considerada el mtodo preferido de alivio de dolor en las
mujeres con hipertensin gestacional y preeclampsia.
Se debe tener en cuenta la vasopleja simptica, con disminucin del gasto
cardaco, hipotensin y mayor disminucin del flujo placentario que normalmente
ocurre con esta anestesia. Debe usarse un catter y expansores de volumen.
Est contraindicada cuando hay coagulopata y trombocitopenia (recuento de
plaquetas menor de 50.000/mm3).
Tanto la peridural, espinal, o las tcnicas combinadas son consideradas el mtodo
de eleccin para la cesrea.
En las mujeres con preeclampsia severa, la anestesia general aumenta el
riesgo de aspiracin y dificultades en la intubacin debidas al edema de la
va area y se asocia con marcados aumentos en las presiones sistmicas y
cerebrales durante la intubacin y entubacin.
La anestesia general puede causar hemorragia intracerebral y/o edema de
pulmn, si la presin endocraneana est elevada o la TA no est controlada.
Los cambios en las presiones sistmicas y cerebrales pueden atenuarse por el
pretratamiento con Labetalol.

30

31

ECLAMPSIA:
Es la aparicin de convulsiones de tipo tnico-clnicas o coma, sin relacin con
otros procesos cerebrales, en una paciente durante el embarazo, parto o puerperio
con signos o sntomas de preeclampsia.
!

Manejo ante un episodio de Eclampsia:

Es necesaria la hospitalizacin urgente para la correcta asistencia y estabilizacin

materno-fetal y finalizacin del embarazo.
1. No intentar abolir o acortar la convulsin inicial.
(No se recomienda administrar drogas del tipo del diazepam)
2. Evitar las lesiones maternas durante la convulsin.
Se coloca un mordillo entre los dientes de la paciente.
Se coloca a la mujer sobre su lado izquierdo y se aspiran las secreciones
de la boca.
3. Mantener una adecuada oxigenacin.
Mantener la va area permeable y administrar oxgeno, oximetra de pulso.

4. Minimizar el riesgo de aspiracin.

5. Colocar sonda vesical Foley y bolsa colectora para medir diuresis horaria.
6. Administrar Sulfato de Magnesio. Se coloca va EV de gran calibre.
7. Control de la hipertensin arterial.
Reducir los niveles tensionales en no ms de un 30% de las cifras iniciales.
Se podr utilizar Labetalol o Hidralazina endovenosos, o Nifedipina oral,
slo si ha recobrado la conciencia.
Utilizar monodroga hasta completar la dosis mxima recomendada.
De no lograrse el descenso de la TA esperado, asociar una segunda droga,
hasta su dosis mxima.
En los casos refractarios, evaluar la utilizacin del Nitroprusiato de Sodio en
unidades de cuidados intensivos.
8. Realizar anlisis de laboratorio en forma seriada:
Hemograma, Rto.Plaquetario, Frotis de sangre perifrica,
cido rico, Creatinina,
Hepatograma, LDH,
Gases en sangre.
32

9. Correccin de la acidemia materna.

10. Interrupcin del embarazo.
Se realizara una vez que se ha estabilizado a la madre y se ha realizado la
recuperacin fetal intratero.
En la mayora de los casos requerir cesrea de urgencia.
Se deber continuar la infusin endovenosa de mantenimiento con Sulfato
de Magnesio, durante todo el procedimiento quirrgico o parto vaginal.
!

Tratamiento de la Eclampsia: Sulfato de Magnesio

Reduce el riesgo de recurrencia de eclampsia.

Ataque: Comenzar con 5g de Sulfato de Magnesio en 10cc Dextrosa 5%,
en bolo EV lento, a pasar en 10-15 minutos.
Mantenimiento: Continuar con un goteo de 20gr de sulfato de magnesio
(16 ampollas de 5 ml) en 500cc Dextrosa al 5% o Ringer a
21 microgotas/minuto (se recomienda bomba de infusin).

En casos de recurrencia de convulsiones, se debe mantener infusin por 24 hs

desde el ltimo episodio o desaparicin de sntomas neurosensoriales.
El Sulfato de Magnesio comparado con el Diazepam se asoci con una reduccin
de la muerte materna y una reduccin de recurrencia de convulsiones.
En aquellos casos infrecuentes de refractariedad al tratamiento con Sulfato de
Magnesio, se podr utilizar Fenobarbital, con una dosis inicial de 1gramo IV,
infundido con bomba a razn de 16,7 mg/min; en total 1 hora de infusin.
Ante falta de respuesta a los tratamientos IV, reiterando episodios convulsivos, se
deber completar evaluacin mediante RMN o TAC cerebral, para establecer la
posibilidad de complicacin hemorrgica y diagnstico diferencial con otras
patologas neurolgicas.
!

Diagnsticos diferenciales de Eclampsia:

ACV: hemorragias: hematomas subdurales /cerebrales

Aneurisma-malformacin congnita
Embolia o trombo arterial
Trombosis venosa cerebral
Encefalopata hipxico-isqumica
Angiomas
Desrdenes convulsivos
Tumores cerebrales
Desrdenes metablicos: hipoglucemia, hiponatremia
Trombofilias
Intoxicaciones
Sndrome post puncin dural
Vasculitis

Figura 14: Resumen Manejo de la Crisis Eclmptica.

33

34

SNDROME HELLP:
Es una de las mayores complicaciones en la progresin de la Preeclampsia y tiene
una incidencia del 10-20%.
EL 70% se manifiesta en el embarazo y 30% en el puerperio.
Se caracteriza por hemlisis, descenso de plaquetas y elevacin de las enzimas
hepticas, acompaado o no por signos clnicos como HTA severa, dolor
epigstrico o en el hipocondrio derecho, nuseas, vmitos y malestar general.

o HEMOLISIS: anemia hemoltica microangioptica causada por la alta

velocidad de paso a travs del endotelio daado.
Frotis Perifrico con fragmentos de glbulos rojos (esquistocitos) o
glbulos rojos con espiculas (clulas Burr).
Aumento de LDH y bilirrubina no conjugada por destruccin de los
eritrocitos. Disminucin de hemoglobina.
o TROMBOCITOPENIA (Plaquetas <150000/mm).
o GOT-GPT: elevacin por afectacin heptica.
Representa la mxima expresin de dao endotelial, con necrosis periportal, focal
y depsitos de fibrina en sinusoides hepticos.
En su evolucin produce distensin de la cpsula heptica y puede llegar a
disfuncin orgnica mltiple, con marcada repercusin en el sistema de la
coagulacin y/o al hematoma subcapsular con la catastrfica ruptura heptica.
Figura 15: Fisiopatogenia Sndrome Hellp.

!
Diagnstico:

35

Se basa en diferentes criterios.

El ms utilizado en el de TENESSE, que se sustenta en los exmenes de
laboratorio, que adems son usados como indicadores de la severidad del cuadro.
Figura 16: Criterios diagnsticos de laboratorio del Sndrome Hellp

Sumado a sto, si el Recuento Plaquetario es < 50.000 por mm3 o existe

sangrado activo, se deber evaluar:
Fibringeno, PDF o Dmero D, Tiempo de Protrombina y KPTT para descartar
progresin a CID.
Ecografa heptica/abdominal:
Se solicitar ante sospecha clnica de hematoma subcapsular, rotura heptica,
hemoperitoneo por dolor en hipocondrio derecho o epigastrio, homalgia, cada
brusca del hematocrito, signos de shock y para realizar diagnstico diferencial con
otras patologas.
!

Clnica:

Dolor progresivo o brusco en cuadrante superior derecho y/o epigastrio o irradiado

a hombro, nuseas, vmitos, signos de shock , oligoanuria, bradicardia fetal hasta
muerte fetal si se demora la intervencin, en una mujer embarazada de ms de 20
semanas o purpera (excepcionalmente antes de las 20 semanas asociado a
Sndrome Antifosfolipdico catastrfico).
!

Conducta y manejo:

La paciente debe ser ingresada para su manejo interdisciplinario en Unidad de

Terapia Intensiva.

36

1. Diagnstico temprano.
2. Finalizacin del embarazo expeditivo.
3. Terapia agresiva de las complicaciones.
4. Prevencin de Eclampsia con Sulfato de Magnesio.
Se deber evaluar a travs de la clnica y el laboratorio seriado (cada 8-12 hs) la
aparicin de complicaciones como falla renal, coagulacin intravascular,
hematoma subcapsular, rotura heptica, desprendimiento de placenta, edema

agudo de pulmn, entre otras; dada la elevada morbimortalidad materna que

conllevan.
Slo podr contemplarse un manejo expectante por 24 a 48 hs en madres
estables, para lograr induccin de la maduracin pulmonar fetal en embarazos
menores a 34 semanas, teniendo siempre en cuenta que en la mayora de los
casos de Sndrome Hellp el curso clnico es rpidamente evolutivo.
El manejo especfico del Sndrome Hellp contempla:

Corticoides en altas dosis:

Dexametasona 10mg IV cada 12hs durante 48hs o hasta mejora del
Recuento Plaquetario.

Transfusin de Plaquetas:
Con Recuento Plaquetario < 50.000/dl, con rpida cada y/o coagulopata y
sangrado.
Con < 20.000/dl previo a la finalizacin del embarazo o puerperio.

Transfusin de glbulos rojos y hemoderivados:

Ante hemlisis o hemorragia, cada del hematocrito.

Ciruga exploratoria: Ante sospecha clnica y/o diagnstico ecogrfico de

rotura espontnea de hematoma subcapsular : shock, hemoperitoneo, la
laparotoma de urgencia con sostn hemodinmico y transfusional intensivo
puede salvar la vida.
(Packing, Lobectoma, ligadura de pedculos hepticos)

Diagnsticos diferenciales del Sndrome Hellp:

Hgado graso agudo del embarazo / Colestasis gravdica
Sndrome Urmico Hemoltico del adulto.
Sndrome Antifosfolipdico Catastrfico
Crisis lpica aguda
Cuadros hpatobilio-pancreticos agudos (hepatitis, colecistitis, pancreatitis)
Prpura trombtica trombocitopnica o autoinmune
Anemia megaloblstica aguda

MANEJO POST-PARTO:
Debe establecerse una estricta vigilancia de todas las pacientes hipertensas ya
que el agravamiento y las complicaciones, como eclampsia, preeclampsia
sobreimpuesta, sndrome Hellp o inestabilidad de las cifras tensionales son
frecuentes en este perodo.

37

Durante el puerperio inmediato, las mujeres con Preeclampsia deben recibir

manejo interdisciplinario en Unidades de Cuidados Intensivo, para supervisin
rigurosa de la TA y de aparicin de sintomatologa asociada.
Adems debe mantenerse un estricto control del ingreso de fluidos y de diuresis.
El manejo de la retraccin uterina debe realizarse con Ocitocina, contraindicados
los ergotnicos por su accin vasoconstrictora.
Estas mujeres normalmente reciben grandes cantidades de fluidos IV durante el
trabajo de parto. Adems, durante el perodo post parto hay movilizacin del fluido
extracelular que lleva al aumento del volumen intravascular.
Como resultado, las mujeres con preeclampsia severa tienen un aumento del
riesgo de edema pulmonar y exacerbacin de su hipertensin severa si no se
realiza una expansin controlada de fluidos: evaluando el aporte IV, la ingesta oral,
los hemoderivados, y la diuresis.
Se debern tener siempre presentes los factores de riesgo para realizar
tromboprofilaxis.
En mujeres que presentaron Preeclampsia Grave, sin otras complicaciones o con
ellas, (Eclampsia, Sndrome Hellp), se recomienda un control clnico-cardiolgico y
bioqumico completo, con el ajuste de la medicacin adecuado, para otorgar el
alta.
En general, la mayora de las mujeres con hipertensin gestacional se vuelven
normotensas durante las primeras semanas post parto.
Quienes presentaron preeclampsia, la hipertensin toma un tiempo ms largo para
resolverse.
En algunas mujeres con preeclampsia hay adems, una disminucin inicial de la
TA en el puerperio inmediato, seguido por el desarrollo de hipertensin entre los
das 3 y 6.
Se deber mantener el tratamiento antihipertensivo si la TA sistlica es igual o
mayor a 155 mmHg y/o si la diastlica es mayor o igual a 105 mmHg.
Se discontinan las medicaciones antihipertensivas si la presin permanece
debajo de 140/90 mmHg durante por lo menos por 48 horas.

38

LACTANCIA:
Tanto los Beta Bloqueantes como los bloqueantes de los canales de calcio han
demostrado ser drogas seguras durante la lactancia.

Se recomienda utilizar Labetalol, dado que no alcanza concentraciones elevadas

en la leche materna.
S existiera contraindicacin para el uso de Labetalol, una alternativa seria la
Nifedipina.
La Alfa Metil Dopa ha demostrado su seguridad para el recin nacido en lactancia,
si bien puede asociarse a efecto depresor del SNC y somnolencia que podra
agravar los sntomas psicolgicos propios del puerperio.
Entre los IECA, el Enalapril administrado cada 12 hs, ha demostrado ser una
droga segura para purperas hipertensas que amamantan y til en el manejo de
pacientes que evolucionan a hipertensin crnica.
Los diurticos reducen la produccin de leche materna en dosis mayores a 50 mg
por da.
Se reservan para situaciones graves con compromiso de la funcin renal,
Insuficiencia Cardaca y Edema agudo de pulmn.

39

CONSEJERIA, INFORMACIN, ANTICONCEPCIN:

En el momento del alta obsttrica deben aprovecharse las posibilidades de otorgar
informacin acerca del pronstico, recurrencia en futuros embarazos y cuidados

en la salud general en aquellas pacientes con trastornos hipertensivos del

embarazo.
La consejera en salud sexual y reproductiva no es menos importante al momento
del alta ya que ofrece informacin para la eleccin consensuada del mtodo
anticonceptivo.
La informacin otorgada por el equipo de salud de los mtodos anticonceptivos
debe ser clara, en trminos sencillos y debe contener datos de mecanismo de
accin, forma de aplicacin, tasa de falla, uso correcto, efectos adversos y
contraindicaciones del mtodo.
El mtodo anticonceptivo debe ser elegido en base a criterios mdicos y a la
opinin informada de la mujer, ya que esto asegura la adecuada adherencia al
mtodo otorgado y reduce el uso incorrecto del mismo.
Intervenciones en futuros embarazos
Conocer los antecedentes y valorar los riesgos de recurrencia es til para guiar
intervenciones apropiadas en el nuevo embarazo, con el fin de disminuir el nmero
de complicaciones.
Las mujeres con alto riesgo de preeclampsia, eclampsia o Hellp deben realizar su
control prenatal en centros de 2 nivel de atencin.
El control debe incluir una anamnesis completa y detallada a fin de detectar
antecedentes y factores de riesgo que puedan contribuir al desarrollo de la
enfermedad.
En el marco del control prenatal es importante la solicitud de exmenes de
laboratorio al inicio del embarazo a fin de determinar la funcin basal de rganos
potencialmente daados durante la preeclampsia. (Hemograma, funcin renal,
funcin heptica).
Tambin es importante la evaluacin del crecimiento fetal a travs del control
clnico y ecogrfico del mismo.
Adems debemos tener en cuenta la informacin que puede brindar el estudio
anatomopatolgico de la placenta de los embarazos anteriores, ya que nos
ayudara a comprender el mecanismo fisiopatolgico que determin la evolucin
del embarazo anterior.

40

PRONSTICO:

Hipertensin crnica:

La mayora de las mujeres con hipertensin crnica tendrn una hipertensin leve
a moderada y tienen bajo riesgo de complicaciones perinatales.
La probabilidad de complicaciones aumenta en las mujeres con hipertensin
severa o con enfermedad cardiovascular, renal o con patologas asociadas,
especialmente Trombofilias y Lupus.

Hipertensin gestacional:

Las mujeres con hipertensin gestacional tienen un riesgo perinatal similar al de

las mujeres normotensas.
Sin embargo, aquellas que se presentan hipertensas con menos de 34 semanas
de embarazo tienen un riesgo aumentado de complicaciones perinatales.

Preeclampsia:

Aunque el riesgo de complicaciones es bajo en las mujeres con preeclampsia leve,

no es posible predecir quin tiene riesgo de desarrollar las complicaciones,
y controlarlas ms cercanamente si fuera necesario.
Las mujeres con antecedente de preeclampsia presentan riesgo aumentado de
desarrollar hipertensin crnica, enfermedad isqumico-miocrdica y accidente
cerebrovascular de origen isqumico.
Por lo que se recomiendan cuidados en la salud destinados a prevenir las
complicaciones mayores derivadas de la enfermedad vascular.
Adems tienen mayor riesgo de desprendimiento de placenta, hemorragia
cerebral, deterioro heptico y renal, coagulacin intravascular diseminada, edema
pulmonar, colapso circulatorio y eclampsia.
Las complicaciones fetales incluyen bajo peso al nacer, parto prematuro, y muerte
perinatal. El pronstico fetal es particularmente malo en la preeclampsia que
ocurre antes de las 34 semanas de gestacin, en la eclampsia, y en el sndrome
Hellp.

CONCLUSIN:

41

Los trastornos hipertensivos del embarazo continan siendo uno de los mayores
problemas de salud perinatal en la salud de todo el mundo.
La preeclampsia contina siendo la primera causa de muerte materna en los
pases desarrollados y la segunda en nuestro pas.
A pesar de que es difcil realizar una prevencin efectiva debido a que se
desconocen las causas que la originan, su diagnstico precoz permitir instaurar
un tratamiento oportuno para lograr minimizar el alto riesgo de morbimortalidad,
tanto materno como perinatal.
En este aspecto es muy importante el papel que juega el Control Prenatal,
haciendo hincapi en cada visita en la medicin de la Tensin Arterial, el Examen
Fsico completo incluyendo Anamnesis de posibles sntomas o signos
premonitorios y el control de los laboratorios correspondientes a cada periodo
gestacional.
Por todo se concluye que es nuestra mera responsabilidad poseer los
conocimientos necesarios para la deteccin temprana y el manejo teraputico de
estos sndromes, con el fin de detener su evolucin y evitar las complicaciones
materno-fetales que desencadenan.

BIBLIOGRAFA:

42

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http://www.msal.gov.ar/promin/archivos/pdf/Guia_Hipertension.pdf
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Cardiologa -Ao 2005.
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43

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Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Buenos Aires extrado de
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http://www.sogiba.org.ar/profesionales/guias-consensos/GuiaSAHAFull.pdf
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