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Todas estas clasificaciones son tiles y meritorias dado que enfocan el tema de
una manera organizada, en base al criterio clasificador de origen, pero, por razones de
gusto personal del autor de este captulo, basadas en motivos didcticos, se adopta la
siguiente clasificacin, mezcla de tres de los anteriormente descritos criterios
clasificadores. As pueden considerarse las siguientes alteraciones de la voz (o
disfonas):
1). DISFONIAS ORGNICAS.
1 A) DISFONAS POR LESIONES ADQUIRIDAS.
Ndulos.
Lesiones paranodulares.
Plipos.
Quistes de retencin mucosa.
Granulomas.
Laringitis crnica..
Hemorragia submucosa de cuerda vocal.
Latigazo larngeo.
Parlisis recurrencial.
Carcinoma de cuerda vocal..
Lesiones secundarias a reflujo gastroesofgico.
Procesos poco frecuentes.
Quiste epidermoide.
Sulcus glotidis.
Puente mucoso.
Vergeture.
Microsinquias.
Hipocinticas o hipotnicas.
Hipercinticas o hipertnicas.
Mixtas.
Formas especiales de disfonas funcionales.
Etiopatogenia.
En el trasfondo de su gnesis subyace un mal uso con abuso vocal que
conduce a un micro-traumatismo repetido sobre la superficie mucosa del borde libre de
la cuerda vocal. Dichos micro-traumatismos repetidos conducen a un incremento de la
actividad queratinizante del epitelio superficial que se traduce en la formacin de los
ndulos.
Los ndulos, son, por lo tanto, la consecuencia directa de una agresin
repetida de las cuerdas vocales durante el ciclo vibratorio o en situacin de fuerza.
Implican una disfuncin de gesto vocal que conduce a una lesin precisa en un punto
concreto de los bordes vocales. La agresin que sufren las cuerdas vocales, por su
mal uso, conduce, primero, a un edema del corion (submucosa), que con el tiempo se
organiza y fibrosa. As, en la primera fase de la formacin de los ndulos, cuando
estn en fase congestiva, el reposo vocal puede revertir el proceso y evitar la
formacin de la hiperqueratoris que define el ndulo bien constituido, donde se ha de
establecer pautas de reeducacin definidas o, incluso, llegar a la exresis quirrgica.
En el caso de los nios, la evolucin es algo diferente dado que, al poseer una
mucosa de la cuerda vocal ms flexible y un ligamento vocal mal individualizado, las
lesiones edematosas son ms frecuentes. Por ello, pueden aumentar o ceder muy
rpidamente en funcin del comportamiento del nio, conduciendo a situaciones
disfnicas rpidamente cambiantes, que pueden desconcertar a los educadores al
cargo de estos nios.
La fuga de aire ocasionada por su presencia reduce la intensidad de la voz.
Para mantener su eficacia vocal, el individuo fuerza exageradamente, prolongando y
agravando el traumatismo. As pues, se instala el crculo vicioso del forzamiento vocal.
La localizacin tan precisa observada en los ndulos se debe a que el
traumatismo es mayor en la parte de la cuerda vocal en que la amplitud vibratoria es
ms importante, es decir, en mitad de la parte membranosa de las cuerdas vocales,
all donde el efecto de Venturi (succin por un fluido que se acelera en un
estrechamiento) es ms intenso, provocando aplastamiento, traccin y arranque de
clulas del epitelio.
Se considera que las hormonas masculinas, andrgenos, tienen un efecto
protector frente al mal uso vocal, de aqu que en varones adultos la prevalencia de
ndulos sea mucho ms baja que en mujeres o nios. As, las laringes de
adolescentes y adultos masculinos ofrecen una resistencia mucho mejor al maltrato
vocal.
En un 20% de los casos se detectan, adems, microsinequias en comisura
anterior. Dichas microsinequias podran actuar como factor predisponente y agravante
de la cascada fisiopatlogica descrita anteriormente.
Clnica.
Desde el punto de vista clnico, la voz generada por ndulos presenta un timbre
ronco y soplado. El tono fundamental se desplaza hacia frecuencias graves y la
intensidad est a menudo aumentada, sobre todo en el ataque, puesto que es preciso
sacudir fuertemente la cuerda para que sonorice. El tiempo mximo fonatorio puede
estar ms o menos acortado. Al inicio de la fonacin pueden hacer golpes glticos En
ciertas ocasiones se puede observar un ritmo jadeante de la palabra, mayor o menor
en funcin de lo elevadas con que se realicen las tomas inspiratorias de aire y el
descontrol que presente su soplo espiratorio. La respiracin tiende, por lo tanto, a ser
irregular y forzada, interviniendo, con frecuencia, los msculos inspiratorios
accesorios, con lo que se remarca el engrosamiento de la pared cervical, el dibujo de
msculos bajo la piel y el inflado de venas del cuello. Debido a tal sobreesfuerzo
Fig.1. Ndulo en cuerda vocal derecha con otro ndulo en cuerda vocal
izquierda donde coexiste con un discreto edema fusiforme.
Tratamiento.
Cabe distinguir entre el tratamiento de los ndulos recientes, o en fase aguda,
de los ndulos antiguos o hiperqueratinizados.
En la fase aguda es importante prescribir un reposo vocal absoluto de una
semana, adems de tratamientos antiinflamatorios (no esteroideos y, a veces,
esteroideos). La prescripcin de mucolticos y aerosolterapia se ha mostrado til en
determinadas circunstancias. Caso de coincidir su presentacin con un cuadro
infeccioso agudo de vas areas superiores conviene no olvidar que el tratamiento de
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la alteracin de fondo supone una gran ayuda para la correcta evolucin de los
ndulos en fase aguda. Desde esta perspectiva se ha de elegir el antibitico ms
adecuado a la situacin del momento. En el caso de profesionales de la voz se
recomienda reposo profesional de, al menos, 1 mes seguido de un control videoendoscpico, para evaluar la resolucin del cuadro antes de reiniciar las tareas
propias de su profesin. Se ha de plantear, adems, una reeducacin vocal para
solucionar el mal de fondo que ha conducido a la lesin que nos ocupa.
El tratamiento de los ndulos crnicos, ya organizados, es
eminentemente reeducativo (reeducacin logopdica de la voz).
Antes de describir la reeducacin ms adecuada para el proceso mrbido que
no ocupa, no est de ms recordar que los ndulos se insertan en una laringe que
pertenece a un individuo, el cual se encuentra inmerso en un contexto socio-cultural
determinado, que condiciona una exigencia comunicativa, hablada o cantada,
particular y concreta. Es prioritario definir dichas circunstancias y adecuar nuestro
trabajo rehabilitador a cada caso particular: hacer, en suma, una rehabilitacin a la
carta, dado que no es lo mismo plantearse el tratamiento de ndulos, aunque sean
clnico-estroboscpicamente iguales, pertenecientes a un cantante de rock que, por
ejemplo, los ndulos propios de una profesora de escuela secundaria.
La reeducacin comienza con una explicacin clara del problema que
tranquilice al paciente de su cancerofobia (temor al cncer de laringe) y les aclare el
origen de sus problemas. Habiendo comprendido su disfuncin, la gran mayora de
pacientes tendern a ser ms comedidos en su expresin vocal, y su voz la llevarn
mejor, adems de predisponerles hacia una actitud colaboradora, activa y creativa en
su propia reeducacin. En el juego de interacciones de sensibilidades que supone toda
rehabilitacin de la voz, nunca est de ms abrir los canales de entrada del
rehabilitador hacia los problemas que subyacen en la persona que no ocupa: exceso
de trabajo y/o falta de motivacin en el colectivo docente, falta de condiciones
acsticas en los locales de ensayo de ciertos cantantes de corales, exceso de trabajo
en profesionales liberales: abogados por ejemplo, sntomas depresivos que generan
un nudo en la garganta y dificultan la fonacin correcta etc.
Conviene recordar que todo proceso rehabilitador comienza con la educacin
sanitaria para establecer una correcta higiene de la voz, dentro de la cual destaca el
abandono del hbito tabquico. Tema clave para el mantenimiento de una salud
general y vocal adecuada y al que dedicaremos un epgrafe diferenciado.
Teniendo en cuenta que los ndulos son lesiones adquiridas en las que
subyace un mecanismo de sobreesfuerzo y forzamiento sobre la laringe con volumen
vocal excesivo, acompaado, o no, de un mecanismo larngeo inadaptado, la
reeducacin tiene como objetivo buscar un mejor confort vocal en un gesto fonatorio
ms fcil y llevadero. Se ha de prestar atencin suficiente a la postura corporal,
respiracin, control del flujo areo y establecer pautas diferenciadas de relajacin
muscular.
En el trabajo fonatorio se abordar particularmente sobre sonidos en staccato
para regular con precisin la finura del ataque vocal y la puesta en vibracin ordenada
de las cuerdas vocales, deteriorada y dificultosa por la presencia de ndulos.
Los ejercicios de colocacin de la voz sern realizados con la clara
intencin de mejorar la funcin del vibrador de la laringe y disminuir la resistencia del
plano gltico. Desde esta perspectiva se pueden disear diversos ejercicios donde la
creatividad del reeducador puede explayarse. Se tratar de poner suavidad en la voz,
a travs de ejercicios meldicos variados para entrenar el soplo vibratorio de las
cuerdas vocales, y de equilibrar la puesta en juego de las cavidades de resonancia
mediante la movilizacin de los rganos articulatorios. Es interesante, tambin,
trabajar el alcance de la voz para permitir una mejor adaptacin del gesto vocal en
diversas situaciones de la vida corriente
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Tratamiento
El tratamiento de eleccin es quirrgico, tanto en cuanto slo en muy raras
ocasiones se ha conseguido hacer desaparecer algn plipo muy pequeo con reposo
vocal y anti-inflamatorios (esteroideos o no esteroideos) y tanto en cuanto es
necesario establecer con certeza la naturaleza anatomo-patolgica de la masa
poliposa.
La extirpacin del plipo no entraa, en principio y salvo casos de plipos
gigantes multilobulados, demasiada dificultad. Se recomienda preservar la integridad
de la mucosa de la comisura anterior para evitar sinequias cicatriciales y explorar,
siempre, las cuerdas para asegurarse de la inexistencia de lesiones congnitas
asociadas.
La reeducacin de la voz tiene un papel complementario, pero no per ello
menos importante, para evitar recidivas dado que incide sobre los componentes
malfuncionantes y de sobreesfuerzo que hemos descrito previamente.
El inicio con unas cuantas sesiones pe-operatorias es del todo interesante ya
que nos permitir abordar de entrada los hbitos de sobreesfuerzo vocal que
acompaan a estos pacientes. Se recomienda trabajar, en esta fase, las nociones del
forzamiento, tensin, reposo, y, sobre todo, el control del soplo.
Se indica un reposo vocal postquirrgico absoluto de 1 semana, tras el cual, y
una vez comprobada videoendoscpicamente la cicatrizacin total de la cuerda vocal
intervenida, se abordar la reeducacin vocal postquirrgica definitiva. Al salir del
reposo vocal, se ha de realizar un nuevo balance ORL para obtener precisiones sobre
la disfuncin vocal actual. En general, con la ciruga se habr atenuado en modo
considerable el sobre-esfuerzo vocal observado precedentemente, pero persistirn los
signos sugestivos de un comportamiento hiperquintico. Este punto resulta clave para
planificar una rehabilitacin del paciente adecuada a su profesin y demanda personal.
En ciertos casos, donde la hiperquinesia parece haber sido nicamente
paroxstica y accidental (como un esfuerzo de empuje o un grito extemporneo), varias
sesiones de reeducacin sensibilizan a la persona en la buena y mala emisin vocal.
En otros casos, en los que el hbito hiperquintico viene de largo puede resultar ms
trabajoso su control.
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GRANULOMAS.
Se trata de lesiones sobre-elevadas exofticas, a veces de superficie
anfractuosa e incluso ulcerada, que afectan al tercio posterior de las cuerdas, de
modo uni o bilateral , y que asientan generalmente sobre las apfisis vocales de los
aritenoides. Se considerada que son el resultado de una respuesta inflamatoria
regenerativa exagerada que surge como consecuencia de una destruccin, bien
isqumica, traumtica o qumica, de la mucosa que recubre la cara interna del
aritenoides.
Se trata, por lo tanto, de formaciones mamelonadas, polipoideas, compuestas
por tejido conjuntivo de granulacin exuberante que se desarrolla como respuesta
regenerativa a una destruccin de la membrana basal del epitelio vocal.
Desde el punto de vista histolgico se aprecia como dicho tejido de granulacin
est constituido por un infiltrado de tipo crnico compuesto por linfocitos y clulas
plasmticas, abundantes vasos capilares y fibroblastos.
En la etiopatogenia de estos procesos se han barajado varias posibilidades
etiolgicas que constituyen sendas variantes en las que se subdivide el grupo de los
granulomas, a saber:
1) Granulomas especficos.
1A) Infecciosos:
Tuberculosis.
Sfilis.
Escleroma (infeccin por Klebsiella rhinoescleromatis).
Actinomicosis.
Lepra.
Leishmaniasis.
Candidiasis.
1B) No infecciosos.
Granulomatosis de Wegener.
Amiloidosis.
Pnfigo.
Penfigoide
Lupus eritematoso.
Sarcoidosis.
Policondritis recidivante.
2) Granulomas no especficos:
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la ciruga tradicional, por lo que, en caso de estar disponible en el medio clnico del
paciente, es la primera eleccin.
La reeducacin postquirrgica de la voz buscar paliar el abuso y el sobreesfuerzo
vocal que puede presentar el paciente, para evitar el traumatismo fonatorio de las
cuerdas vocales.
El tratamiento de los granulomas post-intubacin tiene ciertas connotaciones
diferenciales que merece la pena comentar. En primer lugar, se trata de granulomas
que tienden a recidivar pocas semanas despus de su extirpacin, lo que los
convierte, en dichas circunstancias, en procesos muy incmodos para el paciente y
para su mdico. Este hecho contrastaba con la observacin de que, a veces, algn
paciente afecto de este tipo de granuloma refera la expulsin natural del mismo, el
cual no recidivaba tras dicha eliminacin espontnea. Ello se atribuy a una
obstruccin natural de su pedculo nutricio que llevaba a la necrosis definitiva de la
implantacin del granuloma que permita a su vez una expulsin espontnea no
recicivante. Por ello, la Dra Arnoux-Sindt de Montpellier tuvo el acierto de abordar el
tema y disear un procedimiento rehabilitador destinado a la estrangulacin de su
pedculo nutricio para provocar su eliminacin definitiva. La finalidad del procedimiento
es provocar lesiones de la arteriola nutricia para que el granuloma se atrofie y
destruya. As se marchita el granuloma o bien se expulsa en un esfuerzo de tos. Es
una reeducacin bien peculiar ya que se efecta con esfuerzos respiratorios y glticos
muy importantes. Es importante asegurarse, por historia clnica, de que la causa del
granuloma sea intubatoria dado que este procedimiento no es eficaz sobre los otros
tipos de granulomas donde la rehabilitacin busca suavidad y eliminar el
sobreesfuerzo. El procedimiento es ms es exitoso con los granulomas pediculados
que en los ssiles.
El paciente ha de entender bien que lo que buscamos es que tenga que
aplastar violentamente el pedculo entre las cuerdas vocales. Se proponen dos tipos
de ejercicios:
1) Respiratorios: donde se le ensea al sujeto a respirar mediante inspiraciones y
expiraciones a fuerte presin y volumen con el fin de aspirar y estirar el granuloma
hacia arriba y hacia abajo del plano gltico. La boca debe estar muy abierta y la
respiracin ruidosa.
2) Movilizacin cordal: este ejercicio busca estrangular el pedculo entre las 2 cuerdas
vocales cerradas. Dado que el pedculo se implanta en la parte superior del borde
de la cuerda vocal, se trata de arrinconarlo cuando el granuloma se desplaza por
debajo en la inspiracin, despus cerrar la glotis bruscamente sobre el pedculo.
Son ejercicios que se deben repetir muy a menudo durante el da. Son cansados y
pueden resultar molestos por lo que hay que insistir al paciente para que sea
disciplinado y no cese en su empeo. El otorrinolaringlogo ha de verificar de una a
dos veces por semana cmo se comporta el granuloma. En lneas generales se
aprecia cmo en los primeros das el granuloma se congestiona y crece, lo que hace
que pueda doler ms, pero hacia el dcimo da se produce una retraccin del volumen.
Se continan los ejercicios hasta obtener la expectoracin del granuloma o su
desaparicin completa sin expectoracin.
LARINGITIS CRNICA.
La laringitis crnica se define como el proceso inflamatorio larngeo dilatado en
el tiempo, no originado por un proceso tumoral subyacente. Pueden dividirse en
primarias (cuando la laringe es el rgano de choque primigenio de la noxa
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agudos. La eficiencia vocal est muy disminuida, con fenmenos frecuentes de fatiga
vocal.
Conviene recordar que ciertos casos de edemas de Reinke pueden dotar a su
propietario, sobre todo si es hombre (algunos actores podran dar fe de ello), de un
registro vocal muy varonil y atractivo que puede estar perfectamente en sintona con
la personalidad y actividad del individuo en cuestin y sobre quien se ha de valorar
muy detenidamente cualquier accin que pueda modificar dicho atributo; si bien una
vigilancia laringoscpica siempre est indicada en toda laringitis crnica sea el tipo que
sea.
Desde el punto de vista vdeo-laringo-estroboscpico en el Edema de
Reinke se aprecian unas cuerdas vocales infladas por un fluido gelatinoso que
deforma la cara superior y borde libre de las cuerdas generando un cierre gltico
incompleto. La mucosa, si no se aaden lesiones eritro o leucoplsicas, suele estar
atrfica. Las ondulaciones son asimtricas, irregulares y aumentadas de amplitud,
dando la impresin de que se est sacudiendo un globo.
En las formas rojas, el cierre gltico se encuentra poco comprometido, si bien
las cuerdas, congestivas, le dan, al hiato gltico, una forma irregular. Las ondulaciones
mucosas estn disminuidas en amplitud y tienden a perder su periodicidad, siendo
irregulares y espasmdicas.
En las formas leucoplsicas, la superficie cordal tambin se presenta irregular y
anfractuosa, generando un cierre gltico incompleto e irregular. Las ondulaciones
mucosas tambin tienden a ser irregulares y aperidicas. Se pueden detectar zonas
donde dicha ondulacin ha desaparecido, constituyendo una seal de alarma que
obliga a una biopsia diagnstica lo ms precoz posible.
El tratamiento pasa por un abandono de los hbitos txicos referidos ms
atrs y una evitacin de los inhalantes nocivos mencionados, por el control del
eventual reflujo gastroesofgico y por la reeducacin de la voz en los casos de
probado abuso vocal.
La microciruga larngea ocupa un lugar preeminente en el control de estas
entidades, tanto en la vertiente diagnstica (biopsia de las lesiones eritro o
leucoplsicas sospechosas de haber padecido una degeneracin carcinomatosa)
como teraputica: fono-microciruga del edema de Reinke (que supone la prctica de
una cordotoma, con aspiracin del contenido gelatinoso, exresis de la mucosa
sobrante y aposicin borde a borde de la mucosa). Caso de estar indicada, la
reeducacin vocal se inicia tras un reposo vocal absoluto postquirrgico de una
semana.
HEMORRAGIA SUBMUCOSA DE CUERDA VOCAL.
Es una rotura vascular acontecida en la submucosa de la cuerda vocal, con lo
que el espacio de Reinke se llena de sangre, relacionada con un traumatismo vocal
agudo. La cuerda vocal se aprecia roja por la presencia de sangre que acostumbra a
llenar, total o parcialmente, la cara superior y borde libre de la cuerda vocal.
Se han implicado una serie de factores etiolgicos predisponentes entre los
que destacan: la existencia de una infeccin activa en vas respiratorias altas, el hbito
enlico y/o tabquico, fragilidad vascular constitucional, estado astnico, un perodo
premenstrual o menstrual, un tcnica vocal poco apropiada y, sobre todo, un
sobreesfuerzo vocal intenso y agudo.
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abduccin. El aritenoides afecto tiende a bascular hacia adelante. Las dificultades del
cierre gltico generan u hiatus gltico ms o menos importante. Si el tiempo de
evolucin del cuadro ha sido suficiente pueden observarse fenmenos de atrofia
muscular por denervacin en la cuerda afecta, la cual se muestra ms delgada, corta y
con borde libre atrfico y cncavo. A veces se observa cmo la cuerda afecta se
coloca a diferente altura respecto de la sana. Cuando la mucosa de la cuerda vocal
vibra de un modo acompasado con la fonacin, el caso es de buen pronstico, en tal
caso la vibracin es asimtrica con respecto a la sana y con una amplitud mayor. Si la
mucosa de la cuerda afecta no vibra sino que se mueve como vela al viento en
funcin del flujo areo fonatorio, el pronstico funcional del caso es peor.
Tratamiento.
El objetivo del tratamiento es la correccin de sus sntomas principales:
disfona, disnea, aspiracin, tos ineficaz y el control mdico de la causa que la gener.
Los pilares bsicos del tratamiento de la parlisis recurrencial son la ciruga y la
reeducacin de la voz. El orden en que se ha de introducirlos depende de cada caso
en particular. As cuando existe la necesidad de establecer una pronta solucin del
cierre gltico incompleto, para obtener, por ejemplo un mecanismo de la tos correcto, o
evitar las aspiraciones (y su riesgo de neumona aadido) u obtener una rpida
mejora vocal, la opcin ms eficiente es la microciruga con inyeccin intracordal de
tefln, silicona, colgeno o grasa (cada elemento tiene sus ventajas, inconvenientes y
tcnica propia. Su eleccin corresponde al criterio del cirujano ORL encargado del
caso, el cual actuar en funcin de cada paciente y de la mejora que se pretende
conseguir). Esta necesidad de mejora rpida se puede encontrar, por ejemplo, en
pacientes con un proceso neoplsico severo, de pronstico vital incierto pero que el
advenimiento de su parlisis recurrencial, y los problemas que ello supone,
menoscaban su calidad de vida y aaden un stress extra al derivado de su cuadro de
fondo, o en los casos presentados en el contexto de enfermedades neurolgicas
graves donde existen pocas esperanzas de resolucin espontnea o de
aprovechamiento eficiente de la reeducacin vocal.
En los casos de razonable esperanza de aprovechamiento de la reeducacin,
en pacientes con buen pronstico vital y, sobre todo, si su etiologa es conocida (lo
que nos permite saber qu historia natural de su proceso ser la ms probable, como
es el caso de las parlisis recurrenciales post-ciruga tiroidea) y si el paciente consulta
rpidamente lo ms razonable es el inicio de una reeducacin vocal lo ms precoz
posible. Si tras un perodo de 6 meses no se obtienen los resultados rehabilitadores
apetecidos est indicada la correccin quirrgica del caso. Las tcnicas disponibles
incluyen la inyeccin de los materiales descritos ms atrs, adems de las tcnicas de
tiroplastia tipo I o tcnicas de aduccin aritenoideas (cuya descripcin supera los
lmites de este libro al ser ms propio de tratados de ciruga ORL).
Conviene insistir en la necesidad de establecer una reeducacin vocal lo ms
precozmente posible, dado que una cuerda paraltica dejada a su evolucin acaba
generando una importante atrofia muscular, cuando no fenmenos de reinervacin
espontnea aberrante que puede complicar seriamente el pronstico del caso. As, en
casos de atrofia muscular vocal importante el cierre gltico no se corrige con
reeducacin de la voz, siendo necesario, en ocasiones, iniciar el programa teraputico
con infiltracin microquirrgica de la cuerda vocal, segn los presupuestos descritos
ms atrs.
Ante casos de etiologa desconocida el proceder es, bsicamente, el mismo
que en el caso anterior pero con una matizacin importante: se han de agotar todos
los recursos mdicos para tratar de encontrar la causa del problema y se ha de
establecer un programa teraputico flexible y muy vigilado, dado que es posible que el
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Fig. 10. Mismo caso anterior pasada una semana de la exresis con laser
CO2.
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Papilomatosis
La papilomatosis es una afeccin larngea benigna poco frecuente que se
define por la formacin de papilomas, que son tumoraciones exofticas multilobuladas,
en forma de coliflor y que pueden llegar a ocupar extensiones importantes y, en ciertos
casos, provocar disnea importante. Desde el punto de vista anatomo-patolgico se
presenta bajo la forma de una hiperplasia epitelial.
Es una entidad relativamente rara y en cuya etiopatogenia se implica el virus
del papiloma humano (VPH), siendo sus subtipos ms comunes los VPH 6 y 11. La
forma juvenil, que se considera trasmitida durante el nacimiento por adquisicin en el
canal del parto (aunque no est demostrado de modo definitivo que sean los mismos
subtipos de VPH en madres e hijos), tiene una evolucin ms agresiva que la forma
del adulto, recidivando ms rpido y de modo ms exuberantes. Las papilomatosis se
han de tratar siempre dado su patrn de crecimiento. Dado que es una entidad
recidivante, la necesidad de varias intervenciones es la norma.
El tratamiento es quirrgico, aunque se ha descrito algn caso puntual de
papilomatosis infantil que revierte espontneamente al llegar la pubertad.. Se basa en
su exresis bajo micro-laringoscopia, bajo anestesia general. La utilizacin del lser
CO2 es lo ms recomendable. Se extirparn los papilomas a nivel de la mucosa o la
submucosa, preservando el plano ligamentoso y muscular. Se recomienda no extirpar
simultneamente papilomas que afecten a ambos lados de la comisura anterior para
evitar la formacin de sinequias.
Laringoceles.
Es una entidad pseudo-tumoral consistente en una herniacin de la mucosa
larngea, que se genera a partir de la mucosa del fondo del ventrculo larngeo. Es
como un globo que nace del ventrculo larngeo.
Se distinguen tres tipos: 1) Interno: se desarrolla en el vestbulo larngeo
haciendo protrusin a nivel de banda ventricular y/o vallcula;. 2) Externo: el
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casos que no han dado sntomas hasta una edad madura o que el caso se ha
descubierto a raz de una disfona desencadenada por un episodio infeccioso de vas
areas superiores. No en vano se cifra en un 20% la tasa de portadores asintomticos.
Muchos pacientes refieren haber seguido varias tandas de reeducacin vocal sin xito
alguno.
La exploracin vdeo-laringo-estroboscpica demuestra una o las dos
cuerdas hinchados y deformadas desde dentro por una formacin redondeada de
coloracin ms o menos blanquecina que genera un cierre gltico insuficiente. La
ondulacin de la mucosa se muestra muy disminuida o, incluso, abolida.
se observa, en hombres y mujeres, una intensidad vocal forzada para mejorar el cierre
vocal, lo cual es fatigoso para el ligamento y el msculo vocal. As, se ha de trabajar para
conseguir una disminucin del mal cierre gltico y del sobre-esfuerzo mediante:. la
bajada de la laringe por manipulacin, ejercicios de relajacin loco-regionales, bostezos,
ejercicios de respiracin, no olvidando nunca la postura corporal. Es muy til realizar
sonidos con mucho soplo y suspiros sonoros, que por el efecto Venturi, ayuden a la
aproximacin de los bordes cordales.
VERGETURE (ESTRIA CORDAL, SULCUS EN ESTRA).
El trmino, muy popular en la literatura francfona, se refiere a los sulcus tipo II
descritos ms atrs.
Son surcos, en principio, anchos y largos, sobre prcticamente toda la longitud
de la cuerda vocal, que implican la adherencia de la mucosa al ligamento cordal por
una atrofia, congnita, del estrato submucoso de la cuerda vocal. La propia mucosa
puede estar, tambin, atrfica.
Las estras se sitan a lo largo del borde libre de la cuerda vocal. El labio
inferior es saliente y tenso, mientras que el labio superior es ms plano y flexible, y van
siguiendo el borde libre. Hay siempre un adelgazamiento del ligamento elstico, el cual
puede desaparecer en ciertos lugares dejando paso al msculo.
Las vergetures son casi siempre bilaterales, no forzosamente simtricas y
tienden a suprimir toda flexibilidad en el borde libre de las cuerdas vocales, que llegan
a ser rgidas y cncavas, por lo que cierre gltico prcticamente nunca es completo.
De hecho son el origen de la mayor parte de glotis ovales.
Vdeo-laringo-estroboscpicamnte, las vibraciones son de corta amplitud y la
mucosa implicada en la vergeture prcticamente no produce ondulacin alguna.
Clnicamente la disfona es, a menudo, de larga evolucin, coincidiendo su
debut, muchas veces, con la poca de la muda de la voz, si bien en nios casi nunca
da sntomas. Los sntomas son muy parecidos a los del sulcus tipo III, pero ms
intensos: hay poca modulacin en la voz, una mayor hipofona y el timbre es ms
soplado y constreido. El tiempo mximo fonatorio est ms acortado. La voz cantada
tiende a ser, como ha sido comentado atrs, de mejor calidad que la hablada.
El tratamiento es fundamentalmente reeducativo, reservando la microciruga
para casos muy seleccionados donde fracase la reeducacin. Es una reeducacin difcil,
larga y exigente que sigue los parmetros descritos ms atrs para los sulcus tipo III.
Si la reeducacin fracasa y se ha de indicar la intervencin fono-microquirrgica,
se ha de comentar, de modo inambiguo, el pronstico mediocre del caso en lo que
respecta a la calidad vocal. El objetivo de la intervencin es la liberacin de la cuerda de
la tensin que le hace rgida y arqueada, con el problema aadido de que existe un dficit
de mucosa. Se han descrito dos tcnicas al respecto: 1) La tcnica de Bouchayer y, 2) la
de Paulo Pontes. Ambas coinciden en la realizacin de una cordotoma en la cara
superior de la cuerda justo lateral a la estra, despegando la mucosa del ligamento vocal.
En la primera tcnica se sigue despegando la mucosa de su fondo de saco y liberndola
bien para evitar su tensin, pudindose utilizar pegamento biolgico para mantener los
bordes de la mucosa en posicin. En la tcnica de Paulo Pontes, una vez realizada la
diseccin de la mucosa, se realizan 3-5 cortes verticales de diferente longitud cada uno,
para eliminar la tirantez. Los espacios inter-cortes adquieren, al eliminar la tensin, una
forma triangular, que se rellena de mucosa al cicatrizar el epitelio por segunda intencin.
Esta ltima tcnica parece obtener mejores resultados que la primera, aunque es
necesario esperar el preceptivo tiempo para que el aumento de casustica disponible
sedimente y ubique cada tcnica en el lugar que le corresponda.
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PUENTES MUCOSOS.
Consiste en una brida mucosa unida anterior y posteriormente a la cuerda vocal y
que discurre paralela al borde libre cordal. Dicha brida est recubierta por epitelio
estratificado. Se considera su origen en la apertura de un quiste epidermoide, que se ha
abierto por arriba y por debajo, con lo que ha vaciado su contenido quedando la pared del
quiste colgando entre sus dos puntos de insercin. Se localizan a nivel del tercio anterior
o medio de la cuerda vocal y puede asociarse a otras alteraciones como quistes
epidermoides o sulcus. Puede especularse que los quistes, los sulcus verdaderos (o tipo
III) y los puentes mucosos constituyen el espectro evolutivo de una misma entidad.
Desde el punto de vista clnico, su repercusin depende del grosor y longitud del
mismo, por lo que pueden pasar desapercibidos, ser un hallazgo casual intra-quirrgico
durante la exploracin cordal inherente a toda microciruga o compartir las
manifestaciones floridas que hemos descrito para los quistes epidermoides o sulcus
verdaderos.
Son de diagnstico difcil en la exploracin habitual, manifestndose, a veces, a la
vdeo-laringo-estroboscopia como una zona del borde libre cordal que presenta una
vibracin asimtrica o algo anmala.
El tratamiento es microquirrgico con seccin anterior y posterior de la brida, ms
reeducacin de la voz pre y postquirrgica, siguiendo lo descrito en el apartado de los
quistes y en funcin de cada caso en particular.
MICROSINEQUIAS
Las microsinequias son membranas de pequea superficie (2-4 mm) que unen
las cuerdas vocales a nivel de la comisura anterior. La membrana redondea el ngulo
comisural.
Son, en principio, de estructura mucosa, delgada y flexible, no molestando la
apertura de las cuerdas vocales, aunque, a veces, pueden ser ms gruesas y
extenderse a sub-glotis.
Su incidencia es frecuente, de hecho se presentan, segn Bouchayer y Cornut,
en un 20% de casos de lesiones adquiridas operadas (ndulos, pseudo-quistes,
plipos). Se hipotetiza, segn estos autores, que la presencia de una micro-membrana
pudiera, fragilizar los bordes de las cuerdas vocales cuando se fuerza la voz.
Conllevara una cierta tensin de la mucosa, de manera que la apertura cordal durante
la vibracin estara limitada y tendra un retorno ms enrgico, lo que las predispondra
a sufrir otras lesiones.
Tratamiento.
Muchas veces las micro-membranas constituyen un hallazgo casual y
asintomtico, en tal caso se recomienda una abstencin teraputica. Por el
contrario, si la micro-membrana se descubre durante la exploracin bajo
anestesia general de una laringe portadora de una lesin adquirida que se va a
operar, y si suponemos que ella ha podido facilitar su constitucin, se aconseja
seccionarla si es delgada. Si es gruesa, es mejor no seccionarla para evitar el
riesgo de una cicatriz en comisura (sinequia cicatricial) que puede empeorar el
pronstico funcional del caso.
Si ha sido necesario seccionar una microsinequia se recomiendan ciertos
ejercicios a incluir en la reeducacin postquirrgica de la voz para evitar la reconstitucin
de la pequea microsinequia, como pueden ser:
1. Ejercicios de respiracin que exageren la abertura en respiracin de su
comisura anterior.
2. Ejecutar varias veces al da respiraciones bajas costo-diafragmticas que,
despliegan y abren la laringe, sorbos, que aumentan la superficie
respiratoria gltica.
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Las micromembranas, del plano gltico son poco recidivantes. Por el contrario,
las membranas amplias que se extienden por debajo de la comisura anterior a
subglotis tienden a recidivar con frecuencia.
DISFONAS FUNCIONALES
Bajo este epgrafe se agrupan las alteraciones de la voz, en alguno de sus
parmetros definitorios: intensidad, tono o timbre, que no se justifica por la existencia
de alguna alteracin de la anatoma larngea. Suponen, por lo tanto, la utilizacin
defectuosa de los mecanismos que intervienen en la produccin vocal. Su diagnstico
implica la demostracin, mediante el preceptivo examen otorronolaringolgico, de una
laringe anatmicamente normal.
Si bien el autor de este captulo prefiere la denominacin de este grupo de
disfonas como disfuncionales (por ser ms preciso tanto en cuanto subyace una
disfuncin), respetaremos el trmino funcional por deferencia hacia el clasicismo y la
popularidad de la acepcin disfona funcional.
Acerca de las causas que generan una disfuncin vocal se han relatado unas
listas ms o menos extensas, como la que exponemos:
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CUADROS MIXTOS.
Aunque no es habitual la descripcin en la bibliografa de una tipologa de
disfona funcional etiquetada como mixta, la experiencia de los profesionales que
trabajamos en el campo de la voz es ms polidrica de lo que el reduccionismo
academicista a veces nos sugiere, por ello es ms frecuente de lo que pudiera parecer
a primera vista, que tengamos que tratar cuadros disfnicos funcionales que presentan
en coexistencia de rasgos hiper e hipotnicos,, que no sera descabellado clasificarlos
como cuadros mixtos. As, en experiencia del autor de este captulo, no es raro
encontrar, por ejemplo, pacientes con una disfona funcional que, desde el punto de
vista acstico, correspondera a una tipologa hipocintica, con una glotis oval, un
hbito general asteniforme pero con un gran componente (posiblemente
compensatorio) hipertnico en la musculatura pre-larngea y cervical y una intensa
utilizacin fonatoria de la musculatura pre-larngea. La importancia de tales casos ms
que taxonmica es prctica, dado que para realizar una reeducacin efectiva se ha
actuar de una manera eclctica, personalizada e imaginativa, alejada de estereotipos
preconcebidos, excesivamente estancos para una realidad variopinta.
FORMAS ESPECIALES DE DISFONAS FUNCIONALES.
Aunque es opinin del autor de este captulo que la clasificacin de las
disfonas funcionales que se ha escogido es muy satisfactoria desde el punto de vista
acadmico y prctico, tambin considera que el epgrafe no quedara completo sin la
mencin de ciertos tipos particulares de disfona funcional que, por su singularidad, y a
pesar de que puedan ser clasificadas sin excesivas dificultades dentro de los tres
subtipos propuestos en lneas precedentes, presentan ciertos rasgos diferenciales que
las singularizan. Son la disodea, la monocorditis vasomotora, la fonacin de bandas, la
disfona espasmdica, y las disfonas por inhibicin vocal.
La disodea es la tpica disfona que afecta a cantantes o actores das u horas
antes de una funcin. Si bien la implicacin de factores ansiognicos es determinante
en el proceso, no hay que olvidar que pueden estar implicadas infecciones o
inflamaciones agudas puntuales del rea ORL, de aqu la utilidad de indicar, segn el
caso, tratamientos con antibiticos y/o antiinflamatorios va oral y/o en aerosol.
La monocorditis vasomotora supone, como su homloga rinitis vasomotora,
la existencia de una disrregulacin en el sistema nervioso vegetativo. Su manifestacin
tpica es una hiperemia en una cuerda vocal (monocorditis) que contrasta con una
normalidad en la contralateral. Clnicamente se concretiza en una fatigabilidad vocal
progresiva a lo largo de varias semanas o meses acompaada, a veces, de
dolorimientos cervicales. La reeducacin vocal con entrenamiento en relajacin es la
terapia electiva.
Por fonacin de bandas se entiende un tipo de fonacin anmala donde la
voz se genera por la vibracin de las bandas ventriculares en lugar de por la vibracin
de las cuerdas vocales. Se distinguen dos situaciones diferentes de fonacin de
bandas: 1) como voz de sustitucin en el caso de repliegues vocales lesionados o
ausentes (por ejemplo tras una cordectoma) y, 2) como voz de usurpacin (Perell),
donde se utilizan las bandas ventriculares a pesar de existir unas cuerdas vocales
normales. Este segundo tipo se produce en personas angustiadas o afectas de
problemas psicolgicos ansiognicos (recordemos que las bandas ventriculares
tienden a contraerse espsticamente en situaciones de angustia). El tratamiento es
reeducativo con entrenamiento en la relajacin. En casos severos no est de ms
indicar tratamiento psicoterpico.
La disfona espasmdica es una afeccin rara pero severa, que consiste en la
presencia de espasmos larngeos y respiratorios que distorsionan de modo severo la
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TABACO Y VOZ.
Nunca se insistir suficiente en los efectos deletreos del tabaco sobre la salud en
general, y la laringe en particular.
El abandono del hbito tabquico es, sin duda, el principal factor higinico de la
voz, sin el cual todo lo dems deja de ser importante, por ello introducimos este captulo
especfico dedicado al tema. No en vano el tabaquismo constituye un problema de salud
pblica de primera entidad en cuya erradicacin tenemos que encontrarnos involucrados
todos los profesionales sanitarios, adems de los poderes pblicos.
La aspiracin del humo del tabaco supone la inhalacin de cuatro grupos de
sustancias txicas: 1) la nicotina y sus derivados, que son los responsables de la
adiccin fsica, 2) los hidrocarburos policclicos, que son carcingenos demostrados, 3)
los irritantes locales: aldehidos, fenoles y cidos, que producen una inflamacin local
de la mucosa y una inhibicin de la movilidad ciliar y 4) el monxido de carbono que
inutiliza la hemoglobina para el transporte de oxgeno, al formar carboxihemoglobina.
El monxido de carbono es el principal responsable de la gnesis de policitemia y de
las consecuencias cardiovasculares del tabaco.
No es descabellado considerar al fumador habitual un toxicmano que necesita
ayuda mdica especfica. Desde esta perspectiva, los profesionales mdicos
sensibilizados con el tema hemos desarrollado gabinetes especializados de
deshabituacin tabquica, como el que poseemos en nuestra Unidad de
Otorrinolaringologa de la Clnica Tres Torres, donde aportamos la ayuda y la
tecnologa necesaria para superar esta adiccin.
En el gabinete de deshabituacin tabquica que dirigimos se procede en primer
lugar al diagnstico situacional exacto del nivel adictivo del paciente y de las
circunstancias que le han llevado a la instauracin de tan nocivo hbito. As, mediante
el test de Fagerstrm y la medicin de nivel de carboxihemoglobinemia se establece el
grado de intoxicacin tabquica que presenta el paciente, por medio de un test
especfico valoramos el nivel de stress que sufre la persona afecta, utilizando otro test
diseado al efecto evaluamos el tipo de sndrome de abstinencia esperable para cada
caso y, por ltimo, mediante un test especfico valoramos la motivacin real del
paciente para el abandono de su hbito nocivo. Una vez ubicado el caso particular se
establece la terapia ms adecuada para cada circunstancia personal mediante el
concurso (variable y diferente para cada circunstancia) de: apoyo psicoterpico,
terapia nicotnica sustitutiva (parches, chicles, sprays nasales), teraputica ansioltca y
terapia especfica anti-adictiva: bupropion. Es, precisamente, este ltimo medicamento
el que ha supuesto un importante avance, dado que consigue minimizar el impacto del
sndrome de abstinencia que el fumador padece al incidir sobre los circuitos
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