Universidad Nacional Experimental

Francisco de Miranda
rea de Ciencias de la Salud
Medicina

Manejo Farmacolgico de la Diabetes Mellitus e Inspida

INDICE
INTRODUCCIN.
1

Pg.
3

Diabetes Mellitus .

Tratamiento farmacolgico para la diabetes mellitus

SULFONILUREAS .

BIGUANIDAS

INHIBIDORES ALFA-GLUCOSIDASA

MEGLITINIDAS

TIAZOLIDINEDIONAS

11

TERAPIA CON INSULINA EN DIABETES TIPO 2 ..

12

TERAPIA COMBINADA ..

14

Diabetes Inspida Neurognica

14

Tratamiento farmacolgico de la diabetes inspida del adulto

15

DESMOPRESINA (1-DEAMINO-8-DARGININA- -VASOPRESINA;

DDAVP) .

15

TANATO DE VASOPRESINA (PITRESN OLEOSO) .

15

ARGININA- -VASOPRESINA,AVP (PITRESN) ...

15

LISINA VASOPRESINA, LIPRESN (DIAPID) ..

16

CLOROPROPAMIDA (DIABINESE) ..

16

CLOFIBRATE (ATROMID-S) ...

16

CARBAMAZEPINA (TEGRETOL)...

16

DIURTICOS TIAZDICOS ..

17

HIDROCLORURO DE AMILORIDE (MIDAMOR) .

18

INDOMETACINA

AGENTES

ANTINFLAMATORIOS
2

NO 18

ESTEROIDEOS..
CONCLUSIN ...
BIBLIOGRAFA ..

19
20

INTRODUCCIN

La diabetes mellitus es un grupo de alteraciones metablicas caracterizadas por

hiperglicemia como resultado de defectos en la secrecin, accin de la insulina o ambas
El tratamiento de la diabetes mellitus est dirigido a aliviar los sntomas, mejorar la calidad de
vida y la prevencin de complicaciones agudas y crnicas. Las estrategias de tratamiento se
dividen en no farmacolgicas como la dieta y el ejercicio y las farmacolgicas que se dividen
en medicamentos orales e insulina.
Los principales grupos de frmacos orales los constituyen las sulfonilureas, las biguanidas,
los inhibidores de glucosidasas intestinales, las tiazolidinedionas y las meglitinidas. Cada
grupo de frmacos orales tiene caractersticas propias por mecanismo de accin,
indicaciones y contraindicaciones especficas as como efectos adversos, por lo que su
conocimiento es indispensable para su adecuado uso. La terapia con insulina
tradicionalmente utilizada en la diabetes tipo 1 ha ampliado su uso recientemente con la
indicacin en la diabetes tipo 2 que puede utilizarse sola o combinada con medicamentos
orales, con lo que pueden lograrse mejores metas de control y conseguir los objetivos
deseados.

Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus es un grupo de alteraciones metablicas caracterizadas por
hiperglicemia como resultado de defectos en la secrecin, accin de la insulina o ambas. La
hiperglicemia crnica de la diabetes est asociada con alteraciones a largo plazo, disfuncin
e insuficiencia de varios rganos, especialmente ojos, riones, nervios, corazn y vasos
sanguneos. La glucosilacin de protenas tisulares y otras macromolculas, as como el
exceso en la produccin de polioles derivados de la glucosa, estn entre los mecanismos
para producir dao tisular como resultado de la hiperglucemia crnica.
La clasificacin establecida por el comit de expertos y dada a conocer en 1997, es la que
prevalece, y a continuacin se menciona.
1. Diabetes tipo 1 (destruccin de la clula beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina).
A. Mediada inmunolgicamente
B. Idioptica
II. Diabetes tipo 2 (predominantemente resistencia a la insulina con deficiencia de insulina
relativa).
III. Otros tipos especficos
A. Defectos genticos en la funcin de la clula beta
B. Defectos genticos en la accin de la insulina
C. Enfermedades del pncreas exocrino
D. Endocrinopatas
E. Inducida por medicamentos o qumicos
F. Infecciones
G. Formas poco comunes de diabetes mediada inmunolgicamente
H. Otros sndromes genticos, algunas veces asociado con diabetes.
IV. Diabetes gestacional
La diabetes tipo 1 resulta de una destruccin autoinmune de las clulas beta pancretica.
Los marcadores de esta destruccin incluyen: autoanticuerpos contra las clulas del islote,
insulina, descarboxilasa del cido glutmico, fosfatasa de tirosina IA-2 y IA-2b, generalmente
presentes en el 85-90%.
La diabetes tipo 2 generalmente inicia en el adulto, est caracterizada por resistencia a la
insulina y/o deficiencia relativa a la misma, sin embargo, una etiologa especfica de este tipo
de diabetes es desconocida.
La mayora de este tipo de pacientes son obesos o tienen sobrepeso. La secrecin de
insulina es defectuosa en este tipo de pacientes e insuficiente para compensar la resistencia
4

a la insulina. Esta resistencia puede mejorar mediante reduccin de peso y/o tratamiento
farmacolgico.
Se habla de intolerancia a la glucosa y glucosa alterada de ayuno, cuando hay una alteracin
metablica intermedia entre la homeostasis de glucosa normal y diabetes.
Glucosa alterada de ayuno, se considera cuando hay una glucosa mayor de 110mg/dL, pero
inferior a 126mg/dL. En cambio los individuos con intolerancia a la glucosa manifiestan
hiperglicemia durante una curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO). Tanto la intolerancia
a la glucosa como la glucosa alterada de ayuno, estn relacionadas con el sndrome
metablico (Tambin llamado sndrome X), el cual consiste de resistencia a la insulina,
hiperinsulinemia compensadora, obesidad (abdominal o visceral), dislipidemia e hipertensin.
Ambas alteraciones estn consideradas como factores de riesgo para el desarrollo de
diabetes tipo 2.
La dieta y el ejercicio deben ser utilizados como tratamiento inicial para muchos de los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnstico, pero si la hiperglicemia
persiste despus de 2-4 semanas, debe iniciarse tratamiento a base de algn
hipoglucemiante oral, y en caso de severa hiperglicemia (glucosa plasmtica de ayuno
250mg/dL o una glucosa aleatoria mayor de 400mg/dL), puede requerir insulina al menos en
forma temporal.
Los agentes teraputicos han sido desarrollados para actuar en cada una de las 3
alteraciones metablicas que caracterizan a la diabetes tipo 2:
Disminucin de la funcin de las clulas beta pancretica
Produccin heptica de glucosa elevada
Resistencia a la insulina
Tratamiento farmacolgico para la diabetes mellitus
SULFONILUREAS
Las sulfonilureas son cidos dbiles, se unen ampliamente a protenas (> 90%),
metabolizadas en el hgado y excretadas a travs del rin o por las heces.
Mecanismo de Accin
Las sulfonilureas actan aumentando la liberacin de insulina a travs de un canal de potasio
ATP dependiente, y pueden disminuir la resistencia perifrica a la insulina. Los receptores de
las sulfonilureas estn relacionados a un canal de potasio ATP sensible, la inhibicin del flujo
de potasio condiciona la desporarizacin de la membrana de la clula beta, como
consecuencia, los canales de calcio voltaje dependientes en la membrana de la clula beta,
pueden abrirse para permitir la entrada de iones de calcio, lo que produce a su vez activacin
de cinasas, como la cinasa de miosina de cadena ligera, causando exocitosis de grnulos
secretores conteniendo insulina. Todas las sulfonilureas estn relacionadas con ganancia de
peso, los agentes de primera generacin son: Tolbutamida, acetohexamida, tolazamida y
cloropropamida. Se caracterizan por unirse inicamente a protenas en el plasma, lo cual
incrementa el riesgo de interacciones medicamentosas, principalmente con alcohol,
cloranfenicol, acetazolamida, inhibidores de MAO, fenotiazinas, propanolol, rifampicina,
salicilatos, sulfonamidas y algunos antiinflamatorios no esteroideos. Los agentes de segunda
5

generacin como: glibenclamida, giclazida, glipizida, y glimepirida. No se unen inicamente a

protenas, y es menos probable que interaccionen con otros frmacos. Con la glimepirida a
pesar de tener larga accin, el riesgo de hipoglucemia es menor en comparacin con otros
frmacos
En promedio, las sulfonilureas reducen la glucosa plasmtica de ayuno de 50-70mg/dL y
disminuyen la HbA1c 0.8-1.7%. Todas las sulfonilureas estn relacionadas con ganancia de
peso.
Efectos Adversos
El efecto adverso ms comn por el uso de las sulfonilureas es la hipoglicemia.
Algunos estudios han reportado una disminucin en el nivel de colesterol total y en el nivel de
triglicridos. Sin embargo, parece que las sulfonilureas no tienen efectos directos en el
metabolismo de lpidos, los efectos son secundarios a los cambios en la disminucin de
glucosa y nivel de insulinemia.
Las complicaciones hematolgicas, tales como trombocitopenia, agranulocitosis y anemia
hemoltica han sido descritas con tolbutamida y cloropropamida. Las alteraciones
gastrointestinales son poco comunes e incluyen dispepsia, nusea. La cloropropamida es la
nica que produce hiponatremia y retencin de lquidos, condicionando una secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica. La hipoglicemia prolongada representa el efecto
colateral ms frecuente que puede llevar a dao neurolgico permanente y muerte en
pacientes ancianos.
Indicaciones
Se consideran de primera eleccin en diabticos tipo 2 delgados, que inician su diabetes
antes de los 40 aos, con menos de 5 aos de evolucin, en caso de haber sido tratados con
insulina que hayan requerido menos de 40U/da.
La ingesta de sulfonilureas se recomienda 30 min. antes de una comida. La dosis de
sulfonilurea puede ser incrementada cada 4 a 8 semanas hasta que se logren los objetivos
teraputicos. La tolbutamida y la glipizida son preferibles en pacientes con insuficiencia renal
leve.
Contraindicaciones
Diabetes mellitus tipo 1, ciruga a algn evento de estrs agudo, insuficiencia renal crnica
en etapa terminal o hepatopata. La cloropropamida est contraindicada en sujetos con
retencin de azoados y ancianos. Los factores que predicen una buena respuesta a las
sulfonilureas son: diabetes de reciente diagnstico, hiperglicemia de ayuno leve a moderada
(220 a 240mg/dL), una funcin adecuada de la clula beta reflejada por un nivel de pptido C
de ayuno elevado, no historia de terapia con insulina y ausencia de autoanticuerpos contra la
descarboxilasa del cido glutmico o contra las clulas del islote. Si la monoterapia con una
sulfonilurea fracasa para alcanzar el nivel de glucosa deseado, un segundo agente oral debe
ser aadido, o bien algunos diabetlogos recomiendan insulina nocturna antes de acostarse
Propiedades farmacocinticas de las sulfonilureas.
Droga
Cloropropamid

Vida media
Horas
24 - 48

Efecto
Horas
24 - 72
6

Dosis diaria
100 500

Dosis/da
1

a
Tolbutamida

3 - 28

6 - 10

500 - 3.000

Glipizida

1-5

14 - 16

2.5 20

Gliburide

2-4

20 - 24

2.5 20

Gliclazida

6 - 15

10 - 15

40 320

Glimepirida

24

----

2-3
1(-2)
1-2
1-2
1

Causas de falla secundaria a tratamiento con sulfonilureas.

Factores relacionados con el
paciente:

- Falta de dieta
- Sedentarismo
- Estrs, enfermedad intercurrente

Factores relacionadas con la

enfermedad:

- Deficiencia de insulina
- Resistencia a la insulina

Factores relacionados a la terapia:

- Dosis de la droga inadecuada

- Resistencia a sulfonilureas por
exposicin crnica
- Absorcin alterada de las sulfonilureas
-Uso
simultneo
de
drogas
diabetognicas (esteroide, etc.).

BIGUANIDAS
Las biguanidas son compuestos, los cuales tienen 2 molculas de guanidina, las drogas de
esta clase son: buformin, fenformin y metformin. Nos referiremos al metformin, es eliminado
nicamente por rin, tiene una vida media corta de 2-4 horas, con menos afinidad hacia las
membranas biolgicas, no tiene efecto sobre la fosforilacin oxidativa. El metformin es el ms
utilizado por tener menor riesgo de asociarse a acidosis lctica, el cual es el efecto colateral
ms serio.
A nivel gastrointestinal reduce la absorcin de glucosa, inhibe la gluconeognesis, estimula la
captacin celular de glucosa, incrementa la unin de insulinareceptor.
Disminuye la produccin heptica de glucosa, mejora la tolerancia a la glucosa oral, as como
incrementa la captacin de glucosa en tejido muscular, estimulando la sntesis de glucgeno
(metabolismo no oxidativo), adems se ha visto que los transportadores de glucosa GLUT 1
y GLUT 4 aumentan su concentracin en varios tejidos.

En relacin a los niveles de lpidos, el metformin reduce el nivel srico de colesterol LDL,
triglicridos VLDL. En diversos estudios se ha encontrado un aumento del 10% en el
colesterol HDL tanto en pacientes diabticos, como en sujetos sanos.
Efectos Adversos
Los efectos colaterales del metformin ms comunes son a nivel gastrointestinal e incluyen
anorexia, nusea, vmito, malestar abdominal y diarrea. Esta sintomatologa usualmente es
transitoria y llega a presentarse al inicio del tratamiento en 5 al 20% de todos los pacientes
tratados con biguanidas. Otras manifestaciones incluyen sabor metlico, anemia macroctica.
Un efecto colateral muy raro pero serio es la acidosis lctica, siendo ms frecuente que
ocurra en pacientes con insuficiencia renal y/o cualquier estado de hipoperfusin tisular, y no
se recomienda cuando la creatinina es mayor de 1.5mg/dL.
Indicaciones
Est indicado en pacientes obesos, ya que tiene como ventaja sobre otros frmacos para la
diabetes su ausencia sobre el efecto del peso, disminuye el apetito, e induce efectos
favorables en distintos factores de riesgo cardiovascular.
El metformin est disponible en tabletas de 500 y 850, se recomienda tomarse al inicio de los
alimentos y aumentar la dosis paulatinamente. La dosis mxima recomendada es de
2,850mg por da.
Contraindicaciones
El uso de metformin est contraindicado en insuficiencia renal, insuficiencia heptica, historia
de acidosis lctica, embarazo, alcoholismo, sepsis, enfermedad gastrointestinal severa,
insuficiencia cardiaca o cualquier condicin de hipoxia tisular que incremente el metabolismo
anaerobio.

INHIBIDORES ALFA-GLUCOSIDASA
Los inhibidores de alfa-glucosidasa son: acarbosa, miglitol y vogliobose.
Mecanismo de Accin
Estos frmacos, actan inhibiendo la absorcin de carbohidratos a nivel intestinal despus de
una comida, disminuyendo la hiperglucemia postprandial.
Retrasan la digestin de carbohidratos, cambiando la absorcin a las porciones ms distales
del intestino delgado y colon. Retrasan la entrada de glucosa a la circulacin sistmica
permitiendo ampliar el tiempo de la clula beta para aumentar la secrecin de insulina en
respuesta al pico de glucosa plasmtica. Como monoterapia acarbosa disminuye el nivel de
glucosa plasmtico de ayuno de 25 a 30mg/dL y la HbA1c disminuye 0.7 a 1.0%. Ambos
principalmente afectan la glucosa posprandial la cual disminuye de 40 a 50mg/dL despus de
una comida. Estas drogas son de ms utilidad en pacientes con diabetes tipo 2 de reciente
inicio con hiperglicemia de ayuno leve y en pacientes diabticos que toman una sulfonilurea o
metformin y requieren una disminucin adicional de glucosa plasmtica de ayuno. Algunos
8

estudios han reportado una moderada disminucin en el nivel de triglicridos plasmticos,

pero sin cambios en el nivel de CLDL o HDL con acarbosa.
La acarbosa debe ser ingerida con el primer bocado de la comida para mayor efectividad. La
dosis mxima es de 75 a 100mg 2 3 veces al da, la dosis debe incrementarse 25mg cada
2 a 4 semanas para minimizar los efectos secundarios gastrointestinales, los cuales ocurren
hasta en el 30% de los pacientes diabticos tratados con acarbosa. Altas dosis de acarbosa
200 a 300mg 3 veces/da eleven los niveles de aminotransferasas segn se ha reportado,
pero la funcin heptica retorna a lo normal cuando se suspende el frmaco.
La dosis de miglitol recomendada va de 50 a 100mg 3 veces al da.
Ambos estn contraindicados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Acarbosa
no debe indicarse con una creatinina srica > 2.0mg/dL, o en pacientes con cirrosis.
Efectos Adversos
Ocurren hasta en el 30% de los pacientes tratados con acarbosa. Los efectos colaterales
ms frecuentes son flatulencia, dolor abdominal, diarrea, recomendndose iniciarlas con
dosis bajas e incrementarlas paulatinamente hasta llegar a una dosis mxima.

MEGLITINIDAS
Recientemente se ha enfocado el tratamiento en disminuir la hiperglicemia postprandial, ya
que la demanda de insulina es mayor con las comidas. La captacin de glucosa mediada por
insulina ocurre casi exclusivamente en el estado postprandial, las consecuencias metablicas
de la diabetes tipo 2 estn muy relacionadas con el metabolismo postprandial. El deterioro
continuo de la funcin de la clula beta exacerba posteriormente estas alteraciones
metablicas. La importancia de la disfuncin de la clula beta, se ha incrementado tambin al
igual que la resistencia a la insulina y los dos procesos pueden interactuar. El tiempo y
magnitud de la primera fase de secrecin de la insulina es importante para su accin
mediada por el receptor, as como la tolerancia a la glucosa.
La prdida de la fase inicial de la secrecin de insulina en la diabetes tipo 2 est bien
establecida, ya que despus de una comida resulta en una supresin inadecuada de la
produccin de glucosa heptica mediada por insulina.
La terapia que modifica la glucosa postprandial es ms efectiva en reducir la HbA1c, que
aquella que disminuye la glucosa plasmtica de ayuno.
Nuevos agentes orales que restauran los defectos de la funcin de la clula beta y el aporte
fisiolgico de insulina en la primera fase han emergido, estos agentes llamados meglitinidas,
no son propiamente sulfonilureas, pero actan a travs del cierre del canal ATP sensible en la
membrana de la clula beta, unindose a receptores distintos de las sulfonilureas (SUR1/KIR
6.2). Las drogas que pertenecen a este grupo son la repaglinida y la nateglinida.
Estos frmacos restauran la primera fase de secrecin de insulina disminuyendo la
hiperglicemia postprandial, sin pico hiperglicmico entre las comidas.
9

La repaglinida es un derivado del cido benzoico, fue el primer anlogo de la meglitinida que
empez a estar disponible, a diferencia de las sulfonilureas, la
repaglinida no se internaliza dentro de la clula beta y no tiene actividad biosinttica directa,
y requiere la presencia de glucosa para cerrar los canales de potasio ATP sensibles e induce
flujo de calcio.
Estudios clnicos previos han mostrado riesgo de hipoglicemia severa en menos de la mitad
de lo que se ha observado con sulfonilureas. En un ao de estudio comparativo con
repaglinida y glipizida, mostr ser ms efectiva repaglinida, el control de la glucosa
sangunea mejor despus de 2 meses de terapia con repaglinida. La dosis inicial de
repaglinida es de 5mg 30 minutos antes de un alimento. Se encuentran disponibles tabletas
de 0.5, 1 y 2mg respectivamente.
La repaglinida est autorizada para usarse como monoterapia y terapia combinada con
metformin o una tiazolidinediona.
Repaglinida es metabolizada en el hgado por la isoforma CYP3A4 del citocromo P450. Su
metabolismo es de 96 horas, se excreta en un 96% a travs del intestino y 8% en la orina.
Actualmente se ha permitido el uso de la repaglinida en disfuncin renal leve a moderada,
pero no es recomendada en pacientes mayores de 75 aos de edad.
La nateglinida es un derivado esteroismero de la d-fenilalanina que estructuralmente difiere
de las sulfonilureas, biguanidas, repaglinida y otros agentes antidiabticos. Estudios en
clulas beta de ratas, la nateglinida inhibe el canal rpido de K ATP dependiente. Este agente
puede incrementar la secrecin de insulina postprandial sin causar insulinemia crnica.
Nateglinida induce un rpido inicio de liberacin de insulina que restaura la fase inicial de
secrecin, sin embargo, evita la exposicin a insulina innecesaria y sostenida vista con las
anteriores sulfonilureas. El efecto insulinotrpico de la nateglinida ocurre dentro de 15
minutos y su duracin es de 4 horas.
Nateglinida est indicada como un tratamiento adjunto a la dieta y ejercicio en diabticos tipo
2.
Horton y colaboradores han publicado la evidencia de la efectividad de nateglinida en
combinacin con metformin; Nateglinida y metformin reducen glucosa plasmtica de ayuno
0.7 y 1.6mmol/L, respectivamente.
La disminucin alcanzada con terapia combinada fue de 2.4mmol/L. Igualmente redujo
HbA1c ms efectivamente que la monoterapia. Se concluye que la terapia combinada con
nateglinida y metformin es una opcin para pacientes diabticos tipo 2, que no se han
controlado con monoterapia.
Sntomas y signos de hipoglicemia fueron observados en aproximadamente 2% de pacientes
con diabetes tratados con nateglinida en estudios clnicos.
Los investigadores concluyen que 120mg es la dosis efectiva mxima y que nateglinida es
segura, efectiva y bien tolerada. Administrada antes de las comidas ha resultado ptima en
mejorar el control metablico y reducir la hiperglicemia postprandial.
Adems los anlogos de meglitinidas actan sinrgicamente con metformin y
tiazolidinedionas (pioglitazona y rosiglitazona) y pueden ser combinados con insulina
intermedia antes de acostarse.
Efectos Adversos
10

Los efectos adversos gastrointestinales incluyen nusea, diarrea, dolor abdominal, cefalea,
mareo, y fosfenos.

TIAZOLIDINEDIONAS
Las tiazolidinedionas (tambin llamadas glitazonas o sensibilizadores de insulina); actan
aumentando la sensibilidad a la insulina, sin afectar la secrecin de la misma,
especficamente se unen a los PPARs gamma (receptor activado del factor proliferador del
peroxisoma) y afectan los factores de transcripcin que influyen en la expresin de genes
responsables para la produccin de protenas determinantes en el metabolismo de
carbohidratos y lipoprotenas. Esto lleva a un aumento en los transportadores de glucosa
GLUT-1 y GLUT- 4. Las tiazolidinedionas son los primeros antidiabticos orales, su
mecanismo de accin es promover la captacin de glucosa en msculo esqueltico, tejido
adiposo, y en el hgado a travs de los receptores celulares nucleares conocidos como
receptores gamma proliferador activado del peroxisoma. A nivel celular las tiazolidinedionas
previenen hiperglicemia severa inducida por resistencia a la insulina, en msculo esqueltico
y cardiaco, producen un incremento en la captacin de glucosa y en las protenas
transportadoras GLUT-1 y GLUT-4. En tejido adiposo estimulan el transporte de glucosa
basal e incrementan las protenas transportadoras GLUT-1. En el hgado las tiazolidinedionas
aumentan la sensibilidad a la insulina, por lo tanto disminuyen la produccin heptica de
glucosa. Van a ser metabolizadas por el hgado a travs del citocromo P450. El factor de
necrosis tumoral alfa es uno de los mediadores de la resistencia a la insulina asociada con la
obesidad, uno de los principales factores de riesgo de la diabetes tipo 2. La resistencia a la
insulina inducida por el factor de necrosis tumoral alfa es antagonizada por las
tiazolidinedionas.
Las tiazolidinedionas tienen efectos en el metabolismo de los lpidos, especialmente en las
lipoprotenas de alta densidad. En pacientes con alteraciones de los lpidos se prefiere utilizar
pioglitazona, porque tiene menos efectos deletreos en los niveles de colesterol LDL y ms
efectos favorables en los niveles de HDL. La anemia parece ser ms comn tanto con
pioglitazona y rosiglitazona.
Pioglitazona; se recomienda una dosis al da.
La rosiglitazona es ms efectiva cuando se toma 2 veces al da.
Cuando el control con monoterapia no se logra, un segundo agente debe ser agregado al
rgimen del paciente.
Las tiazolidinedionas son ms caras que otros agentes utilizados para el tratamiento de la
diabetes tipo 2, y su costo puede contribuir a la falla primaria y secundaria.
Efectos Adversos
11

Los efectos secundarios comunes incluyen sinusitis, infeccin del tracto respiratorio,
faringitis, cefalea, ganancia de peso, retencin de lquidos, anemia
dilucional, usualmente no son severos. La toxicidad heptica fue el principal problema dado
por la troglitazona.
La dosis no necesita ajustarse en pacientes ancianos, ni con insuficiencia renal. Los efectos
teraputicos son alcanzados dentro de 6 a 12 semanas, pero la dosis puede ser ajustada
despus de 6 a 8 semanas de terapia.
Si los pacientes no responden adecuadamente despus de este lapso de tiempo en la dosis
mxima recomendada con monoterapia, el medicamento puede ser combinado. Por lo tanto
las glitazonas adems de ser sensibilizadores de insulina y tener efectos directos sobre los
mecanismo de resistencia a la insulina mejorando el control glucmico, tambin tienen
efectos favorables potenciales en otros componentes del sndrome dismetablico
cardiovascular
Perfil de las tiazolidinedionas
Inicio de dosis
Dosis mxima
Dosis/da
Vida media (hora)
Absorcin
Disminucin de glucosa de ayuno (mg/dL)
Disminucin en el
Monoterapia
Terapia combinada
nivel de HbA1c:
Anemia

Rosiglitazona
4
8
1-2
3-4
La ingesta de
comida no afecta
25-60
0.8-1.5%
0.6-1.2%
1.9% pacientes
con monoterapia
7.1% pacientes
con metformin

Edema

Leve a moderado

Ganancia de peso

Leve a moderado
(1.2-3.5)

Interacciones medicamentosas conocidas

No interacciones
de acuerdo
a estudios previos

TERAPIA CON INSULINA EN DIABETES TIPO 2

12

Pioglitazona
15-30
45
1
3-7
La comida retrasa la
absorcin
30-65
0.6-1.9%
0.7-1.3
2-3.5% de los
pacientes

Leve a moderado
(4.8-9%)
monoterapia y15%
con insulina
Leve a moderada
(leve a moderada
(2-8)
Anticonceptivos,
Ketoconazol

La insulina es necesaria para el metabolismo normal de carbohidratos, protenas y grasas.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 requieren necesariamente para vivir de la
administracin de insulina, a diferencia del paciente con diabetes tipo 2, sin embargo, con el
paso del tiempo muchos de estos pacientes disminuirn su produccin de insulina, siendo
necesaria la administracin exgena de insulina para un buen control glucmico. As mismo,
las pacientes con diabetes gestacional o aquellos con diabetes asociada a otras condiciones
especiales o enfermedades (trastornos del pncreas excrino, uso de esteroides,
endocrinopata, etc.), requerirn de insulina para su control metablico.
El UKPDS; fracaso para mostrar alguna ventaja de la insulina sobre otros agentes orales o
viceversa. El rgimen de insulina ms utilizado es una dosis nica de insulina de accin larga
en la maana. La ganancia de peso y la hipoglicemia son efectos colaterales comunes del
tratamiento con insulina. A 10 aos de tratamiento en el UKPDS se resume que el metformin
es la terapia de primera lnea en pacientes diabticos con sobrepeso, comparada con
insulina o sulfonilureas, ya que parece disminuir el riesgo de complicaciones crnicas
relacionadas con la diabetes, resultando con menos ganancia de peso y menos episodios de
hipoglicemia.
De acuerdo a lo anterior DiFronzo recomienda iniciar la terapia farmacolgica con agentes
orales en pacientes con diabetes tipo 2 de reciente diagnstico.
Por lo tanto la terapia con insulina debe iniciarse en los siguientes casos:
1. Cualquier paciente con diabetes tipo 2 con marcada hiperglicemia (280-300mg/dL), y
cetonuria o cetonemia.
2. Pacientes sintomticos con diabetes tipo 2 con hiperglicemia de ayuno (280300mg/dL) importante. Despus de 6-8 semanas se valorar el cambio a un
hipoglucemiante oral, o bien continuar con insulina.
3. Cualquier paciente con diabetes tipo 2 quien despus de haberle explicado las
opciones de tratamiento desea recibir insulina como terapia inicial.
4. Mujeres con diabetes gestacional quienes no se han controlado, slo con dieta.
La insulina comercialmente disponible en la actualidad es de origen humano. Se sintetizan
por ingeniera gentica, mediante la tcnica ADN recombinante.
En base a la farmacodinamia las insulinas se clasifican en:
a) de accin rpida;
b) de accin intermedia;
c) de accin prolongada
Existen diferentes mtodos para estimar la cantidad total de insulina requerida por da. Los
pacientes con diabetes tipo 2, generalmente sus requerimiento son ms altos por la
resistencia a la insulina.
13

La dosis inicial puede calcularse entre 0.5-0.8 UI/kg/ da. Dos terceras partes se administra
como insulina intermedia y una tercera parte en forma de insulina rpida. La forma ms
comn de administracin de insulinas es con esquema dosis mltiple, y probablemente el
esquema convencional es el que corresponde a la administracin de insulina regular +
insulina intermedia, antes del desayuno y la cena.

Tipos de insulina humana.

Tipo (humana)
Regular
Lispro
Intermedia (N)
Lenta (L)
Ultralenta (UL)

Inicio
0.5-2
0.0-15 min
2.0-4.0
1.0-3.0
4.0-6.0

Duracin
2.0-3.0
1.0-1.5
4.0-12
6.0-12
8.0-20

Efecto mximo
3.0-6.0
4.0-4.5
10-16
12-20
24-28

TERAPIA COMBINADA
La indicacin ms comn para utilizar una terapia combinada es la falla secundaria a
hipoglucemiantes orales, y en situaciones en las que no se logran las metas de control
metablico, y va desde combinacin de agentes orales; agentes orales ms insulina; y
utilizacin de insulina exclusivamente. Adems se sugiere, de acuerdo a estudios previos que
el tratamiento combinado debe ser con frmacos con mecanismo de accin diferente. Puede
ser ms efectivo en lograr y mantener los objetivos de control glicmico.
Para los pacientes bajo terapia oral sugieren estudios, previo tratamiento combinado, usando
agentes antidiabticos orales con mecanismo de accin diferente, puede ser altamente
efectivo en lograr y mantener los objetivos de control glucmico. La terapia combinada a
dosis baja puede asociarse con menos efectos colaterales que la monoterapia a dosis alta y
lograr similar o mejor control glicmico.
Otros agentes antidiabticos nuevos estn en investigacin, incluyendo a la pramlintide (un
anlogo de amylin) y el pptido similar al glucagn.
Diabetes Inspida Neurognica
La diabetes inspida neurognica est determinada por un desorden del metabolismo del
agua, caracterizado por la excrecin de considerables volmenes de orina hipotnica, que
obliga a la ingestin de gran cantidad de lquidos para evitar la hiperosmolaridad plasmtica y
la deshidratacin, causado fundamentalmente por una ausencia o produccin deficiente de la
vasopresina u hormona antidiurtica (ADH). A esta entidad tambin se le conoce como
14

diabetes inspida hipofisaria, central, craneal o hipotalmica. Adems, tambin existe la

denominada diabetes inspida nefrognica o resistente a la vasopresina, en la que no se
logra concentracin urinaria significativa, en presencia de cantidades adecuadas de ADH y
que responde favorablemente a la teraputica con diurticos tiazdicos.
El tratamiento de la diabetes inspida neurognica contina dependiendo de agentes
farmacolgicos que potencializan la accin de la ADH al nivel renal o que estimulan la
liberacin hipotalmica de esta hormona peptdica en el caso de diabetes inspida parcial o
de anlogos de la ADH como la desmopresina que sustituye a la hormona deficitaria con una
vida media ms prolongada

Tratamiento farmacolgico de la diabetes inspida del adulto

DESMOPRESINA
(1-DEAMINO-8-DARGININA- -VASOPRESINA; DDAVP)

La desmopresina, por su potencia antidiurtica, duracin de su accin y menos efectos

colaterales, es el medicamento de eleccin en la diabetes inspida neurognica y en el
sndrome de exceso de vasopresinasa. La dosis de la desmopresina debe individualizarse
acorde con la respuesta antidiurtica y es preferible, al iniciar el tratamiento, comenzar con la
aplicacin intranasal (regin media del tabique nasal) en horario nocturno (5 - 10 Fg), con
repeticin de la dosis cuando la poliuria/polidipsia se haga inminente. Es necesaria una
explicacin detallada de su aplicacin nasal para una optimizacin de la dosis. Algunos
estudios han demostrado la eficacia de un preparado oral de la
DDAVP que presenta algunas ventajas sobre el preparado nasal: es mucho ms simple su
empleo, no necesita refrigeracin, se puede aplicar en presencia de rinitis o secrecin nasal y
presenta escasos efectos colaterales.
La DDAVP parenteral puede utilizarse por va endovenosa, intramuscular o subcutnea y
presenta entre 5 y 10 veces ms potencia que el preparado intranasal y se puede aplicar en
pruebas diagnsticas y en casos de afectacin nasal.

TANATO DE VASOPRESINA
(PITRESN OLEOSO)
Es un preparado oleoso de accin prolongada (12-36 h) que durante muchos aos fue el
tratamiento de eleccin parar la terapia de mantenimiento en la diabetes inspida central,
pero por las dificultades en su aplicacin y su variable biodisponibilidad ha sido sustituido en
la mayora de los pases por la desmopresina.

ARGININA- -VASOPRESINA,AVP
15

(PITRESN)
La AVP presenta una vida media demasiado corta (2-6 h), lo cual hace difcil su empleo como
tratamiento de mantenimiento. Con frecuencia puede elevar la tensin arterial y producir
vasoespasmo coronario. Estas limitantes hacen que se emplee principalmente para confirmar
diagnstico de diabetes inspida neurognica y en procesos agudos que causen diabetes
inspida transistoria como seran la ciruga o el trauma craneales.

LISINA VASOPRESINA, LIPRESN

(DIAPID)
En el lipresn, que se emplea como aerosol nasal, es sustituida la arginina por la lisina. En
comparacin con la AVP presenta un menor efecto sobre la tensin arterial y comienza a
actuar ms rpidamente, pero con una duracin ms corta que la desmopresina.

CLOROPROPAMIDA (DIABINESE)
Es una sulfonilurea de primera generacin, de accin prolongada, que se ha utilizado como
agente hipoglucmico. Se plantea que es capaz de estimular o potenciar la reabsorcin de
agua al nivel tbulo renal, en presencia de niveles disminuidos de ADH. La respuesta
antidiurtica puede demorarse en hacerse efectiva entre 3 y 4 y a veces hasta 7 d. Por su
accin prolongada, con efecto
hipoglucmico acumulativo, no se recomienda en nios, enfermos ancianos o con
hipopituitarismo.

CLOFIBRATE (ATROMID-S)
Es un miembro de la familia del cido fbrico que se ha empleado durante aos como
hipolipemiante, ya que puede disminuir los niveles de colesterol y triglicridos reduciendo las
VLDL y las LDL.
Se ha sealado que puede aumentar la liberacin de ADH en pacientes con diabetes inspida
central parcial, pero por sus efectos colaterales (puede incrementar la litogenicidad de la bilis
y causar litiasis vesicular entre otros efectos) su uso en la actualidad es muy espordico.

CARBAMAZEPINA
16

(TEGRETOL)
Es una droga anticonvulsivante que se puede administrar progresivamente hasta llegar a 1
200 mg/d y que parece actuar aumentando la liberacin de ADH en la diabetes inspida
central parcial. Pudiera ser el medicamento de eleccin en pacientes con diabetes inspida y
cuadro convulsivante posciruga craneal, aunque se deben tener presente sus pontenciales
efectos colaterales (retencin hdrica, fenmenos alrgicos y trombocitopenia).

Agentes farmacolgicos en el tratamiento de la diabetes inspida neurognica

Agente
10
Fg/0,1
mL

Desmopresina
acetato

(DDAVP)

4
mg/mL

0,1-0,2
mg/tab

Argininavasopresina
(pitresn) 20 U/mL
Lipresn (Diapid) 50
USP/mL

Clorpropamida
(diabinese)
100-250 mg/tab
Clofibrate
(atromid-S)
200 mg/tab
Carbamazepina
(tegretol)200 mg/tab

Va

Dosis

Frecuencia

Duracin
(horas)

Comentarios

IN

10-40Fg
(0,1-0,4 mL)

Diaria o
2v/d

8 12

Tratamiento
de eleccin
Disponible
en
15 Fg/mL
para
defectos de
a
coagulacin

IV
SC

2-4 mg

Diaria o 2
v/d

8-12

Oral

0,1-0,8 mg

2 3 v/d

8-12

SC

5-10 U

c/2 4 h

2-6

IN

4-12
aereosoles

c/4 h

3-8

Oral

100-500 mg

Diaria 2
v/d

24-48

Oral

500-2 000
mg

2-o 4 v/d

18-22

Oral

200-600 mg

1-3 v/d

16

17

Evitar uso IV
Menos caro.
Su corta
duracin
limita su
uso.
til en DI
parcial con
DMNID
Se usa poco
til en DI
parcial

IN: Intranasal. IV: Intravenosa. SC: Subcutnea. DI. Diabetes inspida.

DIURTICOS TIAZDICOS
Cuando las tiazidas se combinan con restriccin diettica de sodio se provoca una ligera
hipovolemia que estimula la reabsorcin de sodio en el tbulo prximal y disminuye el
transporte de este electrlito a los tbulos colectores y distales, por lo cual se provoca
disminucin en la excrecin de agua con independencia de la accin de la ADH. La principal
limitacin de los diurticos tiazdicos para tratar la diabetes inspida sera la hipovolemia y la
hipopotasemia que puede demorarse en revertir con cloruro de potasio.

HIDROCLORURO DE AMILORIDE (MIDAMOR)

El amiloride es el medicamento de eleccin para tratar la diabetes inspida nefrognica
inducida por litio, aunque puede igualmente ser de utilidad en otros tipos de diabetes
inspidas nefrognicas.
Este diurtico induce un balance negativo en la excrecin de sodio, pero adems disminuye
la excrecin de potasio, por lo cual puede combinarse con las tiazidas para contrarrestar su
efecto hipopotasmico.

INDOMETACINA Y AGENTES ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) bloquean la sntesis de prostaglandinas (PGs) al
nivel renal y, como se conoce, estas ltimas, principalmente la prostaglandina E2, resultan
inhibitorias sobre la adenilciclasa, por lo cual antagonizaran la accin de la ADH en los
tbulis renales. Tambin las PGs aumentan la reabsorcin de solutos y el flujo de sangre al
nivel de la mdula renal, efecto este que puede disminuir ligeramente el gradiente osmtico
para la reabsorcin de agua. Por la consecuencia de AINE, como la
indometacina, sobre las PGs, se puede incrementar la reabsorcin de agua y la
osmolaridad urinaria con reduccin del aclaramiento de agua libre de electrlitos en el
volumen urinario. As la indometacina se ha usado combinada con la desmopresina o con las
tiazidas en el tratamiento de la diabetes nefrognica, y tambin puede ser efectiva en el
tratamiento de la diabetes inspida central parcial. No obstante, sus efectos colaterales
gastrointestinales, entre otros, limitaran su utilizacin por perodos prolongados.

18

Agentes farmacolgicos para el tratamiento de la diabetes inspida nefrognica

Agente

Hidroclorotiazida
50-100 mg/tab

Amiloride 5
mg/tab

Indometacina
50-75 mg/cap o
tab

Va

Dosis

Frecuencia

Duracin
(horas)

Oral

50-100

Diaria 2v/d

24-48.

Oral

5-20

Diaria 2
v/d

24

Oral

100-150

2-3 v/d

6-8

Comentarios

Reduce
aclaramiento
renal de
agua; otras
tiazidas son
efectivas
De utilidad
en la DI
nefrognica
por litio y
en otros
tipos
Disminuye
aclaramiento
renal de
agua, de
utilidad
asociada a
otros
tratamientos

.CONCLUSIN
La diabetes es una enfermedad crnica que aparece debido a que el pncreas no fabrica la
cantidad de insulina que el cuerpo humano necesita, o bien la fabrica de una calidad inferior.
La insulina, es una hormona producida por el pncreas, es la principal sustancia responsable
del mantenimiento de los valores adecuados de azcar en sangre. Permite que la glucosa
sea transportada al interior de las clulas, de modo que stas produzcan energa o
almacenen la glucosa hasta que su utilizacin sea necesaria. Cuando falla, origina un
aumento excesivo del azcar que contiene la sangre (hiperglucemia).
En cuanto al tratamiento utilizado para controlar esta enfermedad es complejo, e incluye
medidas teraputicas farmacolgicas y no farmacolgicas, los objetivos generales del
tratamiento, bsicamente son los siguientes:

Corregir las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado

Corregir el dismetabolismo general proteico, lpido e hidroelectroltico
Mantener el correcto estado de nutricin del paciente

Por su parte el tratamiento utilizado para la diabetes inspida neurognica ayuda equilibrar la
excrecin de orina con la ingesta de lquidos y diurticos. Y, en la diabetes mellitus ayuda a
controlar la ingesta correcta de azcar e insulina, as como prevenir la evolucin de la
enfermedad, por medio de medicacin oral o inyectable.
19

El control de los sntomas asociados a la diabetes inspida central es relativamente sencillo.

Se utiliza un frmaco denominado desamino-D-arginina-vasopresina (DDAVP o
desmopresina), que es una sustancia parecida a la hormona antidiurtica natural. Este
anlogo de la vasopresina acta especficamente en los riones aumentando la
concentracin de la orina y disminuyendo el flujo de orina.
La diabetes inspida central tambin puede tratarse con un frmaco llamado clorpropamida,
que tambin se ha utilizado para controlar los niveles de glucosa en pacientes con diabetes
mellitus. La clorpropamida parece potenciar la accin de pequeas cantidades de
vasopresina o estimular directamente el rin para que retenga agua.
Los pacientes con diabetes inspida nefrognica no responden al tratamiento con
desmopresina ni con clorpropamida. En estos casos puede administrase un diurtico del
grupo de las tiazidas, como la hidroclorotiazida o la clortalidona.
Tambin son eficaces en algunos casos frmacos del grupo de los antinflamatorios no
esteroideos, como la indometacina. La diabetes inspida del embarazo se trata fcilmente
con desmopresina, ya que este anlogo de la vasopresina no se desactiva por la
vasopresinasa. La clorpropamida no puede emplearse en el embarazo.

BIBLIOGRAFA

Artculo: Tratamiento farmacolgico para la diabetes mellitus. Revista del Hospital

General Dr. Manuel Gea Gonzlez. Volumen 5, Numero 1-2. Enero- Junio 2002. Pg.
web: medigraphic.com

Dr. Arturo Hernndez-Yero Tratamiento Farmacolgico de la Diabetes Inspida del

Adulto. Instituto Nacional de Endocrinologa. Rev Cubana Endocrinol 1998; 9(2):1648.
http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?
method=showDetail&id_articulo=12040&id_seccion=927&id_ejemplar=1251&id_re
vista=58

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