Mster Universitario en Gestin de la Calidad en los

Servicios de Salud.
Curso 2010/2012
Departamento de Ciencias Sociosanitarias
Facultad de Medicina

Evaluacin de la intervencin de fisioterapia en

pacientes portadores de una artroplastia total de
rodilla
Un ciclo de calidad

Tutor: D. Francisco Medina Mirapeix

Alumno: Jos Manuel Brandi de la Torre

NIF: 01395708E

Fecha: Julio 2012

E VA L UA C I N D E L A
I N T E RV E NC I N D E
F I S I O T E R A P I A E N PA C I E N T E S
PORTADORES DE UNA
ARTROPLASTIA TOTA L D E
RODILLA
UN C IC LO D E C ALIDAD

Jos Manuel Brandi de la Torre

Ao 2012

INDICE
INDICE

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCION

El coste:

Tratamiento inadecuado:

Mtodos de evaluacin y tratamiento:

OBJETIVOS

MATERIAL Y MTODO

Obtencin de datos, evaluacin de validez y fiabilidad

10

RESULTADOS

10

Evaluacion inicial

10

INTERVENCION

12

DISCUSIN

16

CONCLUSIONES

17

BIBLIOGRAFA

18

ANEXO 1

21

CRITERIOS PARA EVALUAR LA CALIDAD CIENTIFICO TECNICA DE LA INTERVENCION DE FISIOTERAPIA EN

PACIENTES PORTADORES DE UNA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA

21

ANEXO 1 (CONTINUACIN)

23

ANEXO 2

24

PROPUESTA PROCEDIMIENTO FISIOTERAPICO DE CONSENSO EN LA ARTROPLASTIA DE RODILLA.

24

RESUMEN
Contexto: El reemplazo total de rodilla es un procedimiento quirrgico comn y eficaz para aliviar la
artritis de rodilla avanzada que persiste a pesar del tratamiento mdico completo. Aunque el reemplazo
total de rodilla tenga resultados tcnicos excelentes, la variacin significativa en la mejora funcional
relatada por el paciente post-artroplastia existe. Hay evidencias que sugieren que el ejercicio tras el
reemplazo total de rodilla y la actividad fsica tienen que ver con la ganancia funcional, y que esta
relacin est bajo la influencia de la salud emocional. El uso creciente de reemplazo total de rodilla en
la poblacin envejecida hace crtico encontrar estrategias que maximicen resultados funcionales as
como disminuyan los costos sociales.
Objetivo: Mejorar el cumplimiento del protocolo (ad hoc) existente en la Unidad de Fisioterapia para
la atencin de los pacientes portadores de una artroplastia total de rodilla, as como el registro de las
actividades relacionadas que se llevan a cabo.
Material y Mtodo: El tipo de estudio fue una autoevaluacin interna retrospectiva enmarcado en un
ciclo de mejora de la calidad interno en la Unidad de Fisioterapia del Hospital General Bsico de
Motril, rea Sur de Granada. La Calidad fue evaluada usando 13 criterios basados en pruebas fiables
(8 de proceso y 5 de resultado), en el ao 2010 (lnea base) y 12 meses despus de una intervencin
especfica para mejorar. Las muestras fueron de 40 pacientes en ambos casos y escogidas de forma
aleatoria.
Resultados: En la evaluacin global de los 13 criterios, el nivel de incumplimientos en la lnea base
fue del 27,31%; tras la intervencin el nivel de incumplimientos fue del 13,46%. Despus de la
intervencin, todos los criterios de proceso y resultado mejoraron considerablemente salvo el criterio
4 que slo alcanz una mejora relativa del 2%. De los 13 criterios, 6 tuvieron una mejora
estadsticamente significativa (p >0,05).
Conclusiones: La adherencia a las recomendaciones basadas en la evidencia y el consenso clnico as
como en un ciclo interno de mejora de calidad es capaz de mejorar la calidad de la atencin de los
pacientes. Tras la intervencin, independientemente de haber logrado un aumento en la
cumplimentacin de los criterios, tal como se recoge tanto en la mejora absoluta como en la relativa,
se redujo la estancia media de los pacientes en 2 das Aunque la diferencia es de efecto moderado.
Parece aconsejable la implementacin de la prueba de marcha de 6 minutos (6MWT) y/o el Western
Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) tanto en la evaluacin inicial
como en la evaluacin de los resultados.

A BST RA CT
Background: Total Knee Replacement is a common and efficient surgical procedure to relieve
advanced arthritis in the knee that persists after receiving a complete medical treatment. Although with
TKR technical outcomes are excellent, important variation in functional improvement in patients after
an arthroplasty exists. Evidence shows exercise after TKR and physical activity are related to
functional gain, and this relationship is influenced by emotional health. Increasing application of TKR
on ageing population makes critical finding strategies to maximize functional outcomes and decreasing
social costs.
Objective: To improve (ad hoc) existent protocol in Physiotherapy Unit to take care of Total Knee
Arthroplasty patients, as well as related activities registry being taken.
Material and Method: type of study was an internal and retrospective self-evaluation placed in a
quality improvement internal cycle in Physiotherapy Unit of Hospital General Basico de Motril, Area
Sur de Granada. Quality was assessed using 13 criteria based on reliable evidences (8 of process and 5
of outcomes) in 2010 (baseline) and 12 months after specific intervention in order to improve.
Samples from 40 patients randomly chosen in both cases were collected.
Outcomes: global evaluation of 13 criteria, baseline exceptions level was 27,31%; after intervention it
was 13,46%. After intervention, every process and result criteria were greatly improved except number
4 criteria which only got a relative improve of 2%. 6 out of 13 criteria showed a statistically significant
improvement (p>0,05).
Conclusions: Adherence to recommendations based on evidence and clinical consensus and also in a
quality improvement internal cycle is able to improve quality of the attention for patients. After
intervention, whatever an increase in the quality criteria has been achieved, as shown in absolute and
relative improvement, length of hospital stay for patients was reduced to 2 days. Although difference
has a moderate effect, it seems advisable the implementation of 6 minutes walking test (6MWT)
and/or the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) in baseline
assessment as in outcomes assessment.

INT RODUCCION
Con el envejecimiento de la poblacin, la prevalencia de enfermedades degenerativas de las
articulaciones est aumentando. Los informes indican que durante un perodo de un ao, el 25% de las
personas mayores de 55 aos tiene un episodio persistente de dolor en la rodilla, de los cuales cada
ao aproximadamente uno de cada seis consultar su mdico de de familia (1).
La prevalencia de la artrosis de rodilla dolorosa incapacitante en personas mayores de 55 aos es del
10% (2), de los cuales un cuarto estn severamente afectadas. En Espaa la progresin en el nmero
de pacientes sometidos a ciruga electiva de reemplazo de rodilla ha pasado de 12.500 en el ao 1995 a
25.000 en el ao 2000 (3), con un coste mnimo estimado de 124 millones de euros/ao (4).
Segn el Instituto Nacional de la Excelencia Clnica (2005) la artritis degenerativa u osteoartritis de la
rodilla son la razn ms comn de reemplazo total de rodilla o artroplastia de rodilla (5).
Aunque el ejercicio y la actividad mejoran la funcin global y especfica para la rodilla en pacientes de
artritis de rodilla (6) el reemplazo total de rodilla, basado en pruebas de investigacin existentes, es un
tratamiento seguro y rentable para aliviar el dolor y restaurar la funcin fsica en pacientes que no
responden a terapias no quirrgicas. Hay pocas contraindicaciones a esta ciruga. En general, se ha
mostrado que el reemplazo total de rodilla tiene mucho xito, es relativamente una terapia de bajo
riesgo a pesar de variaciones en estado de salud y caractersticas del paciente, tipo de la prtesis
implantada, cirujanos ortopdicos e instalaciones quirrgicas (7).
La reduccin del dolor y la mejora en la funcin fsica y la calidad de la vida son los principales
resultados esperados despus de artroplastia total de rodilla (8).
Otro objetivo debera ser aumentar la capacidad funcional y prevenir la deformacin adicional de la
articulacin. El fisioterapeuta ayudar al paciente a conseguir estos objetivos comenzando el
entrenamiento de fuerza y movilizacin temprana (concentrndose en recobrar el control de
cudriceps) as como proveer al paciente del tratamiento de crioterapia, coordinando la analgesia y
proporcionando el apoyo emocional en el modo de tranquilizar y animar al paciente (9).
Segn Pearse et al en una prueba controlada en 2007, refiere la importancia de comenzar la
movilizacin en una etapa temprana de la reeducacin. Ellos definieron la movilizacin temprana
como el comienzo del entrenamiento ambulatorio dentro de las 24 horas tras la ciruga. El principal
motivo para comenzar a andar tan temprano es el beneficio que confiere en reducir el riesgo de
trombosis venosa profunda postquirrgica. Esto apoya la poltica de hospitales de comenzar la
intervencin de fisioterapia en el segundo da postoperatorio (10).
Por estas razones se plantea en este documento un ciclo de mejora en la Unidad de Fisioterapia del
Hospital de Motril. Los fisioterapeutas que componen dicha Unidad de Fisioterapia deciden trabajar
para desarrollar un proceso para la evaluacin y el tratamiento de los problemas agudos ocasionados
7

en los pacientes portadores de una artroplastia de rodilla dado que tras procedimientos de deteccin y
priorizacin (11) se detect una oportunidad de mejora en la atencin de pacientes portadores de una
artroplastia total de rodilla.
Son tres las razones principales por la que los problemas de la artroplastia de rodilla fueron elegidos
como sujeto para el desarrollo de un ciclo de mejora de la atencin fisioterpica:
EL COSTE:
La colocacin de artroplastias totales de rodilla se desarrolla ampliamente durante los dos ltimos
decenios. Los problemas que ocasionan y los costes son altos en trminos de tratamiento mdico,
tratamiento fisioterpico, prdidas de tiempo laboral (en su caso) y otros costes no monetarios como
la capacidad disminuida para realizar o disfrutar de actividades usuales y un fuerte impacto en la
calidad de vida tanto en los pacientes como en sus familias.
TRATAMIENTO INADECUADO:
Una segunda razn pare esta gua es la evidencia creciente de que muchos pacientes con intolerancia a
la actividad debida a portar una artroplastia de rodilla pueden estar recibiendo un tratamiento
inadecuado o al menos no optimo. El hecho que no existen programas de consenso de fisioterapia hoy
en da y que estos programas actuales difieran tanto en su frecuencia y su contenido, sugiere que
algunos pacientes pueden estar recibiendo un tratamiento inadecuado o sub-ptimo como ya
mencionamos.
La comparacin de los resultados de estudios anteriores es complicada debido a la heterogeneidad de
su contenido, medidas de resultado, y diseo de estudio. Estudios recientes han puesto en duda la
intensidad y la progresin de programas de ejercicios postquirrgicos antes usados (12) (13), y sin
embargo, los ejercicios de alta intensidad, ms progresivos han sido recomendados para la vuelta a
niveles cerca de los normales de actividad y funcin despus de la ciruga (12).
MTODOS DE EVALUACIN Y TRATAMIENTO:
Una tercera razn es el creciente cuerpo de evidencia sobre la investigacin de los problemas
asociados con la artroplastia de rodilla que permiten una valoracin sistemtica de los mtodos de
evaluacin y tratamiento comnmente empleados. Aunque la literatura existente tiene algunas lagunas,
hay evidencia cientfica suficiente para llegar a conclusiones acerca de la eficacia y seguridad de los
mtodos de evaluacin.
OBJET IVOS
Un nmero importante de pacientes operados se benefician de la Fisioterapia, pero no existen
programas de consenso hoy en da; los programas actuales difieren tanto en su frecuencia y su
contenido.
8

Los protocolos de fisioterapia tras prtesis total de rodilla pueden abarcar desde simplemente "ayuda
para caminar" al paciente a un trabajo metdico de las diferentes situaciones funcionales completado
por unos ejercicios especficos.
El objetivo general es evaluar el trabajo en concreto de la Unidad de Fisioterapia, en lo referente al
problema de mejora especfico planteado
Los objetivos especficos
(1) Conocer el cumplimiento actual en la Unidad de Fisioterapia de prcticas basadas en el consenso y
la evidencia con respecto a la atencin de pacientes portadores de una artroplastia total de rodilla
(2) Evaluar la efectividad de una intervencin para mejorar el manejo de la artroplastia de rodilla y los
tiempos de tratamiento asociados
MA T ERIA L Y MTODO
El presente trabajo sobre un ciclo de mejora de la calidad fue realizado en el rea de Gestin Sur de
Granada, hospital General Bsico de Motril en su Unidad de Fisioterapia. Participaron los
fisioterapeutas de dicha Unidad conteniendo un proceso de consenso interno en las prcticas basadas
en pruebas apropiadas, auditora y retroalimentacin, proponiendo un diseo y la realizacin de
intervenciones especficas para mejorar la calidad.
El tipo de estudio fue una autoevaluacin interna retrospectiva enmarcado en un ciclo de mejora de la
calidad interno.
El problema detectado es un resultado deficiente en la atencin de pacientes portadores de una
artroplastia total de rodilla que se traduce en una media de tres semanas de atencin en la fase aguda.
Desarrollamos y pilotamos una forma de extraccin de datos usando criterios de calidad siguiendo la
metodologa establecida por Saturno (11) para los ciclos de mejora, despus de que un anlisis
cualitativo del problema (usando un diagrama causa-efecto) con el objeto de identificar las causas de la
variabilidad en las actividades relacionadas con la atencin de los pacientes portadores de una
artroplastia de rodilla. Se establecieron mediante consenso 13 criterios para evaluar la atencin (Anexo
1). La dimensin estudiada fue la calidad cientfico-tcnica y el tipo de datos fue de proceso en los
criterios 1 al 8 y de resultado del 9 al 13.
Los receptores del servicio fueron los pacientes portadores de artroplastia total de rodilla atendidos en
la Unidad de Fisioterapia del rea Sur de Granada (Hospital General Bsico de Motril). Siendo el
proceso evaluado desde el Desde el 1er contacto con la Unidad de Fisioterapia hasta el alta en dicha
Unidad
9

OBTENCIN DE DATOS , EVALUACIN DE VALIDEZ Y FIABILIDAD

El nmero de pacientes portadores de una artroplastia de rodilla fue de 163 (82 en el ao 2010 y 81 en
el ao 2011) siendo la media de edad de 71,35 aos y de 70,46 aos respectivamente.
Los datos se obtuvieron de los registros de fisioterapia incluidos en la historia de salud de los
pacientes; siendo la poblacin (marco muestral) todos aquellos que el primer contacto y que fueron
dados de alta en el ao 2010 de los cuales se obtuvo una muestra aleatoria simple de 40 casos. La
aleatorizacin fue resuelta mediante un programa informtico en pgina web.
RESULTA DOS
Dos parejas de revisores independientemente extrajeron los datos. Para el estudio de la fiabilidad, se
realizo un pilotaje con una muestra de 20 registros con un diseo test retest en un intervalo de un mes.
El nivel de acuerdo entre revisores fue del 100 % al 85% (k 0.9 a 0,52). Un tercer revisor estaba
disponible en caso del consenso no alcanzado, pero esto no fue requerido.
En cuanto a la validez se consider tener validez facial y de contenido satisfactoria los trece criterios
EVALUACION INICIAL
En la primera evaluacin se observ que, en general, los cumplimientos de los criterios fueron pobres
no alcanzando ninguno de ellos el 90%. Siendo los criterios ms destacados y que acumulan el 60% la
Valoracin dficit funcionales 72,5% ( 10), Valoracin del dolor 62,5% ( 11), como criterios de
proceso y la Deambulacin con carga parcial 67,5% ( 8), Resultado funcional flexin 70% ( 8),
Resultado 65% ( 10) y Instrumento medicin de resultados 52,5% ( 11) en los criterios de
resultado.
En la tabla 1 y la figura 1 1se presenta la estimacin puntual del cumplimiento de cada criterio y el
intervalo de confianza (% IC95%) de una muestra aleatoria de 40 pacientes.
Tabla 1 Estimacin puntual del cumplimiento de cada criterio
NIVELES DE CUMPLIMIENTO
CRITERIOS

% CUMPLIMIENTO

(IC 95%)

Valoracin dficit funcionales

72,5%

( 10)

Valoracin del dolor

62,5%

( 11)

Valoracin de la cicatriz

77,5%

( 8)

Valoracin de los tegumentos

75%

( 10)

Valoracin articular

82,5%

( 8)

Medida antilgica

87,5%

( 7)

Deambulacin con carga parcial

67,5%

( 8)
10

Programa funcional

75%

( 10)

Resultado funcional flexin

70%

( 8)

10

Resultado funcional extensin

72,5%

( 10)

11

Resultado

65%

( 10)

12

Consejo ergonmico

85%

( 8)

13

Instrumento medicin de resultados

52,5%

( 11)

Estimacin puntual 1,96 x error estndar (para un grado de confianza del 95%)

Fig. 1 Representacin grfica de la estimacin puntual de los porcentajes de cumplimiento

Para hacer ms comprensible el resultado de la medicin, se opta por el diagrama de Pareto (figura 2),
un grfico de barras que permite representar la frecuencia de incumplimientos de los criterios
seleccionados que han sido evaluados con anterioridad. Con esta representacin, podemos visualizar
aquellos criterios que aportan mayor nmero de incumplimientos y, por tanto, mayor nmero de
defectos de calidad y, por tanto, objeto de intervencin.

11

Fig. 2 Grafico de Pareto incumplimientos

INTERVENCION
Tras la evaluacin inicial de la lnea base se propuso, mediante consenso, realizar una intervencin que
fue planificada y organizada a travs de un diagrama de afinidades en dos grupos:
FORMACION

Revisin de la literatura actual sobre atencin fisioterpica en pacientes portadores de una

artroplastia de rodilla

Revisin y entrenamiento del modo de cumplimentar el Registro de Fisioterapia

ORGANIZACION DEL TRABAJO

Establecer un sistema para una atencin de fisioterapia inmediata tras solicitud de la misma (en
el mismo da)

Establecer un documento de procedimiento del Proceso de Atencin de Fisioterapia con un

algoritmo resumen

Establecer un protocolo de atencin o camino clnico (anexo 2)

Se realiz la re-evaluacin en una segunda muestra de 40 registros extrados de la poblacin de

pacientes portadores de una artroplastia en el ao 2011. El anlisis y la comparacin de resultados,
como test para comprobar la significacin estadstica entre las 2 evaluaciones se calcul el valor de z,
valor estadstico estndar de la distribucin normal de una cola.
12

Tras la intervencin hubo mejora en varios criterios tal como se observa grficamente en la figura 3
que compara las dos evaluaciones y que quedan ordenadas por el nivel de cumplimiento de la segunda
evaluacin.
Fig. 3 Comparacin de las dos evaluaciones ordenadas por el nivel de cumplimiento de la segunda
evaluacin

Las mejoras ms importantes se observaron en el criterio 2 Valoracin del dolor (mejora relativa del
66,67% y p < 0,005), el criterio 8 Programa funcional (mejora relativa del 80% y p < 0,006) y el 13
Instrumento medicin de resultados (mejora relativa del 63,16% y p < 0,002).
Igualmente se observ que los criterios 3 Valoracin de la cicatriz (mejora relativa del 11,11%) el 4
Valoracin de los tegumentos (mejora relativa del 2%), el 5 Valoracin articular (mejora relativa
del 57,14%), el 6 Medida antilgica (mejora relativa del 60%), el 7 Deambulacin con carga parcial
(mejora relativa del 46,15%), el 9 Resultado funcional flexin (mejora relativa del 25%) y el 12
Consejo ergonmico (mejora relativa del 50%) sus diferencias entre la segunda evaluacin y la
primera no tuvieron significacin estadstica (p > 0,05). En la tabla 2 se presentan las diferencias
observadas de todos los criterios as como la mejora absoluta y relativa junto con la significacin
estadstica.
Grficamente se presenta el area de mejora en un diagrama de Pareto como el mostrado en la figura 4
donde se muestra las frecuencias de los incumplimientos antes de la intervencin y despus.

13

Tabla 2 Mejora en el cumplimiento de criterios y nivel de significacin estadstica

2
EVALUACION
CRITERIO
p2 (IC 95%)
C1
87,5
C2
87,5
C3
80
C4
75,5
C5
92,5
C6
95
C7
82,5
C8
95
C9
77,5
C10
87,5
C11
87,5
C12
92,5
C13
82,5
Tamao muestral =n 40

1
EVALUACION
p1 (IC 95%)
72,5
62,5
77,5
75
82,5
87,5
67,5
75
70
72,5
72,5
85
52,5

MEJORA
ABSOLUTA
p2 - p1
15
25
2,5
0,5
10
7,5
15
20
7,5
15
15
7,5
30

MEJORA
RELATIVA
p2-p1 / 1-p1
54,55%
66,67%
11,11%
2,00%
57,14%
60,00%
46,15%
80,00%
25,00%
54,55%
54,55%
50,00%
63,16%

SIGNIFICACION
ESTADISTICA
P
< 0,048
< 0,005
NS
NS
NS
NS
NS
< 0,006
NS
< 0,048
< 0,048
NS
< 0,002

NS: no significativa (p>0.05)

Ntese que en el criterio 9 pueden existir posibles factores de confusin no atribuibles a la atencin
prestada (problemas socio-familiares, culturales, etc.
Tras la intervencin, independientemente de haber logrado un aumento en la cumplimentacin de los
criterios tal como lo recoge tanto la mejora absoluta como relativa (tabla 2) y que esta mejora es
estadsticamente significativa en 6 de los 13 criterios, se redujo la estancia media de los pacientes en 2
das (para ser exactos, la media de secuencias das de intervencin en el ao 2010 fue de 14,7 y en el
ao 2011 de 12,5).

Media ao 2010
Media ao 2011

Ganancia

14

15

Fig 4 Diagrama de Pareto de incumplimientos, antes despus de la intervencin

DISCUSIN
Este trabajo se ha diseado y realizado con la finalidad de analizar la importancia que tiene en estos
pacientes, la intervencin proporcionada de fisioterapia tras la ciruga electiva de artroplastia de rodilla,
ya que uno de los factores ms importantes que condicionan los beneficios potenciales de la
sustitucin de la rodilla, es una adecuada atencin postoperatoria, por tanto se puede extrapolar para
evaluar el impacto de un protocolo de fisioterapia postquirrgico para conseguir un bienestar basado
en el programa global para los pacientes sometidos a la artroplastia de rodilla. La intervencin fue
desarrollada sobre la base de la evidencia actual y la opinin de los expertos y fue diseada para
minimizar la duracin de la estancia en la Unidad de Fisioterapia.
La longitud de estancia en el hospital despus de ciruga de artroplastia de la articulacin ha
disminuido drsticamente (14) dada la necesidad de utilizar eficientemente los recursos sanitarios.
La misin del tratamiento fisioterpico juega un papel muy importante en el tratamiento global del
paciente con limitaciones funcionales (15).
Considerando que los pacientes que se someten a la artroplastia de rodilla todava pueden
experimentar deterioro funcional considerable postquirrgico (16), la eficacia de la fisioterapia despus
del alta es una pregunta vlida.
La optimizacin de los resultados del paciente en el cuidado de los pacientes despus de la artroplastia
total de rodilla es obvia. El intento de los fisioterapeutas es el cambiar el paradigma de enfocar la
atencin exclusivamente sobre el dolor ocasionado por los problemas tras la intervencin quirrgica
en uno que intentara ayudar al paciente a incrementar su tolerancia a la actividad. Para lograr esto, se
hace hincapi en la reduccin de duracin de las estancias hospitalarias y minimizar las complicaciones
perioperatorias (por ejemplo, hipoxia, infeccin, neumona, trombosis, etc.) Los hallazgos y
recomendaciones estn basados en una revisin y anlisis exhaustivos y sistemticos de la literatura
cientfica as como de la experiencia clnica de los miembros de la Unidad, los testimonios pblicos y la
revisin de los fisioterapeutas.
La fisioterapia postquirrgica para el reemplazo total de rodilla debera incluir varios factores, como
ejercicios realizados en cama. Los ejercicios se inician en muchos casos inmediatamente despus de la
operacin. Algunos cirujanos ortopdicos quieren que el paciente comience la fisioterapia lo ms
precoz posible (incluso en el rea de recuperacin), otros quieren que el paciente espere hasta el da
uno tras la ciruga (17).
Lo principal sobre un protocolo de fisioterapia debera disminuir o controlar el dolor, lograr el
mximo aumento del ROM (Random Of Motion en ingles) ya que el rango de movimiento de la
rodilla est considerado como uno de los indicadores principales de xito en la ciruga electiva de
reemplazo de rodilla, aumento de la longitud del paso andando as como hacer mejorar la ambulacin
16

en s misma, mejorar la fuerza muscular y proveer al paciente de instrumentos para el apoyo emocional
(18) (19) (20) (21).
Para ello y en coherencia con los objetivos marcados se realizo el trabajo para evaluar las semejanzas o
las diferencias de los grupos de estudio y grado al cual los resultados indicaron o dejaron de indicar la
mejora de la calidad de la atencin.
El problema detectado es un resultado deficiente en la atencin de pacientes portadores de una
artroplastia total de rodilla que se traduce en una media de tres semanas de atencin en la fase aguda.
Fue tras la intervencin, independientemente de haber logrado un aumento en la consecucin del
cumplimiento de los criterios tal como lo recoge tanto la mejora absoluta como relativa (tabla 2) y que
esta mejora es estadsticamente significativa en 6 de los 13 criterios, se redujo la estancia media de los
pacientes en 2 das. Aunque la diferencia es de efecto moderado, merece la pena continuar
CONCLUSIONES
El reemplazo de rodilla total es una operacin cuidadosa que implica de un equipo multidisciplinario.
La razn de tener el trabajo de equipo multidisciplinario tan estrechamente es asegurar al paciente las
mejores posibilidades para una recuperacin segura y adecuada (22).
La fisioterapia adecuada e intensiva es un requisito importante para el xito de la ciruga electiva de
reemplazo de rodilla. El objetivo principal de la fisioterapia precoz es preparar a los pacientes para el
alta del hospital tan pronto como sea posible despus de su operacin. Debido a que el rango de
movimiento de la rodilla est limitado se ven limitadas las actividades funcionales.
Aun con las limitaciones de la evidencia disponible, parece razonable referir a los pacientes para un
curso corto de fisioterapia despus del alta hospitalaria. A corto plazo las intervenciones de ejercicio de
fisioterapia con ejercicios basados en actividades funcionales pueden ser ms efectivas despus de la
artroplastia total de la rodilla que programas tradicionales de ejercicio (23).
La revisin de la literatura cientfica consultada determina que la principal medida de resultados en la
mayora de los estudios sobre artroplastia total de rodilla es el rango de movilidad (ROM) en flexin
activa de la rodilla tras la intervencin. Nos gustara destacar, a este respecto, que el rango de
movilidad post-operatoria se considera como uno de los factores ms importantes para que la
artroplastia sea considerada un xito, aunque esto tambin va a depender de otros factores como el
dolor, la patologa casual, la herida quirrgica, las expectativas del paciente, etc. (24)
Parece aconsejable la implementacin de la prueba de marcha de 6 minutos (6MWT) y/o el Western
Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), 1982 su traduccin y adaptacin
al espaol (25) o bien la escala reducida de 7 tems validada (26)
17

BIBLIOGRA FA
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18

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(13) Moffet H, Collect JP, Shapiro SH, Paradis G, Marquis F, Roy L. Effectiveness of intensive
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WOMAC. Gac Sanit. 2011;25:513-8.

20

A NEXO 1
CRITERIOS PARA EVALUAR LA CALIDAD CIENTIFICO TECNICA DE LA
INTERVENCION DE FISIOTERAPIA EN PACIENTES PORTADORES DE UNA
ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA

CRITERIO

EXCEPCIONES

ACLARACIONES

PROCESO
1.

Todo paciente portador de una artroplastia

de rodilla debe tener reflejado en su registro
los dficits funcionales en el periodo preoperatorio. (III)

Marcha difcil o imposible

Permetro de la marcha
Ascenso y descenso de escaleras
Posibilidad de sentarse y levantarse
Necesidad de utilizacin de ayudas
tcnicas

2.

3.

4.

Todo paciente portador de una artroplastia

de rodilla debe tener reflejado en su registro
un estudio sobre su dolor

Intensidad

Localizacin

Todo paciente portador de una artroplastia

de rodilla debe tener reflejado en su registro
un estudio de la cicatriz (III)

Todo paciente portador de una artroplastia

de rodilla debe tener reflejado en su registro
una valoracin mediante la palpacin (III)

La intensidad se medir mediante la

escala analgica-visual

Lugar

Bordes

Presencia de sutura

Proximidad de hematomas

Sepsis superficial

Estado inflamatorio

Elasticidad de los tegumentos

Adherencias
cutneas
perirotulianas y fondo de
saco cuadricipital

Hipotona muscular

Temperatura del Ml

Edema, infiltraciones, etc.

Cuadriceps, isquiotibiales y

21

trceps sural

5.

Todo paciente portador de una artroplastia

de rodilla debe tener reflejado en su registro
una valoracin de la movilidad articular

Femoro-patelar

Femoro-tibial

6.

Todo paciente portador de una artroplastia

de rodilla debe recibir como medida
antilgica bsica tratamiento con crioterapia
(pre y post tratamiento)

7.

Todo paciente portador de una artroplastia

de rodilla debe al 2 da postoperatorio
caminar con carga parcial

8.

Todo paciente portador de una artroplastia

de rodilla debe realizar un programa de
fisioterapia bsico:

Ejercicios de movilizacin afn de

alcanzar muy progresivamente urea
amplitud del orden de 110 de flexin

Ejercicios de reforzamiento isomtricos e

isotnicos del cudriceps y de las otras
estructuras gua de la articulacin

Correccin y una rearmonizacion de la

marcha

Aprendizaje del ascenso y descenso de

las escaleras.

Ejercicios de equilibrio y la puesta en

carga prolongada del miembro operado

Recuperacin de las actividades de la

vida diaria.

Medida de flexoextensin con

gonimetro siendo 0 la extensin
completa

Bolsas de gel

Utilizando ayudas tcnicas (andador

bastones canadienses)

22

A NEXO 1 ( CONT INUA CIN)

CRITERIO

EXCEPCIONES

ACLARACIONES

RESULTADO
9.

Todo paciente portador de una artroplastia

de rodilla debe haber conseguido en la
segunda semana una flexin 90

No en pacientes que en el
pre-operatorio no alcanzaran
esta flexin

10. Todo paciente portador de una artroplastia

de rodilla debe haber conseguido en la
segunda semana una extensin = 0

11. Todo paciente portador de una artroplastia

de rodilla debe haber conseguido en la
segunda semana subir y bajar escaleras

12. Todo paciente portador de una artroplastia

de rodilla debe habrsele instruido mediante
consejo ergonmico

13. Todo paciente portador de una artroplastia

de rodilla debe tener recogido en su registro
al alta de la intervencin de fisioterapia un
sistema de medicin de resultados

Realizacin de ejercicios en
domicilio

Uso adecuado de calzado

Uso de un bastn en el caso de

largos trayectos o de equilibrio
precario

Vigilancia
ponderal

de

su

ganancia

Se usar el sistema de gradacin

propuesto por Insall en el Hospital
for Special Surgery de Nueva York

23

A NEXO 2
PROPUESTA PROCEDIMIENTO FISIOTERAPICO DE CONSENSO EN LA
ARTROPLASTIA DE RODILLA.
1. RECEPCION PETICION DE TRATAMIENTO DEL MEDICO DE REFERENCIA.
PACIENTE HOSPITALIZADO:
Llegada peticin de tratamiento fisioterpico antes de las 12:00 horas. El inicio del tratamiento se
realizar en el mismo da.
Llegada peticin de tratamiento fisioterpico posterior a las 12:00 horas. El inicio del tratamiento se
realizar en un espacio comprendido dentro de las 24:00 de la recepcin de la citada peticin.
2. INICIO PROCESO FISIOTERAPICO: PACIENTE HOSPITALIZADO.
1er Da: La actuacin del fisioterapeuta se realiza en la habitacin del paciente.
El proceso tambin se podr realizar en la unidad, cuando la presin asistencial al que se ve sometido el
fisioterapeuta responsable de la aplicacin del mismo, no le permita la realizacin de este paso en la
habitacin del paciente por dficit horario, que podra incurrir en una mala praxis de esta secuencia
teraputica y/o deterioro de cualquier modelo teraputico en curso con otros sujetos/pacientes.
A. PROCESO ADMINISTRATIVO.
A.1. Recogida de datos de la historia clnica.
A.2. Responsabilizacin del tratamiento fisioterpico: El fisioterapeuta realizar la inscripcin
pertinente en la historia clnica del enfermo, siendo los datos mnimos:
A.2.1 Fecha de actuacin
A.2.2 Nombre del fisioterapeuta responsable
A.2.3 Indicacin de las actuaciones realizadas
A.2.4 Firma del mismo
B. PROCESO VALORATIVO (VALORACION).
B.1. Validacin / Verificacin de los datos.
B.2. Entrevista fisioterpica.
B.3. Valoracin propiamente dicha: Entrevista clnica semiestructurada:
B.3.1. Delimitacin motivo consulta y obtencin de informacin.
24

B.3.2. Exploracin o examen fsico:

B.3.2.1.Ex. radiogrfico.
B.3.2.2.Pruebas de evaluacin de deficiencias:
Ex. morfoesttico.
Ex. dolor: intensidad, localizacin. Se usar la escala analgica-visual.
Ex. cutneo: cicatriz, lugar, bordes, presencia de material de sutura,
hematomas, sepsis superficial, estado inflamatorio. Si se observara cicatriz
en oral estado, roja y caliente, ser derivado a su medico de referencia.
Ex. articular.
Ex. muscular.
Ex. palpatorio: elasticidad de los tegumentos, adherencias
cutneas, perirrotulianas, y fondo de saco, cuadricipital,
hipotona muscular, y temperatura del miembro.
B.3.2.3.Pruebas de evaluacin de discapacidades:
Ev. discapacidades bsicas.
A.V.D. bsicas.
A.V.D. instrumentales.
C. PROCESO ESTRUCTURAL. (DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION)
C.1. Diagnostico fisioterpico.
C.2. Definicin objetivos principales. Metas u objetivos bsicos.
C.3. Priorizacin.
C.4. Establecimiento plan de tratamiento.
D. PROCESO RESOLUTIVO. (NEGOCIACION/CONSENSUAR Y ACTUACION).
D.1. Negociacin plan teraputico.
D.2. Educacin sanitaria:
D.2.1.Normas de higiene.
D.2.2.Tratamiento postural
D.2.3.Cuidados de la prtesis: Realizacin de ejercicios en domicilio, uso adecuado de
calzado, uso de bastn en el caso de equilibrio precario o de largos trayectos, y
vigilancia de su ganancia ponderal.
25

D.2.4.Aprendizaje ejercicios teraputicos no presenciales, la realizacin de estos ejercicios se

realiza sin la presencia fsica del fisioterapeuta, el cual adiestrar convenientemente
para la realizacin de los mismos; tanto en frecuencia, numero y distintos tipos de
ejercicios que depender de los objetivos consensuados. Son los denominados
domiciliarios, aunque la realizacin de los mismos debe iniciarse en el periodo
hospitalario, o principio del periodo ambulatorio.
3. APLICACION DE MODELOS TERAPEUTICOS.
La aplicacin de modelos teraputicos debe dividirse en dos periodos, o mejor dicho en dos regimenes
de aplicacin de los modelos, es decir el periodo hospitalario y en consulta externa de fisioterapia.
A.1. PERIODO HOSPITALARIO.
Este periodo de aplicacin de los modelos comprende desde el inicio del tratamiento
fisioterpico hasta el alta hospitalaria. Dicho tratamiento ser preferible realizarlo en la unidad de
fisioterapia, debido a las mejores condiciones de confort, as como a la posibilidad de utilizacin
de otros modelos teraputicos a parte de los manuales, en ellos incluimos la medida analgsica
estndar como es la aplicacin de la crioterapia pre y postratamiento. Para ello, al inicio de la
jornada los fisioterapeutas componentes de la unidad, se reunirn y se adaptar el horario de las
distintas plantas que pudieran existir y se comunicar al celador:
Nombre y apellidos del paciente.
N de habitacin en el que se encuentra internado.
Horario de atencin.
Fisioterapeuta responsable del mismo.
A.2. EXCEPCIONES: El tratamiento fisioterpico no se realizara en la unidad de fisioterapia en las
siguientes situaciones:
1er da de tratamiento: Proceso resolutivo. El acercamiento del fisioterapeuta en el primer
da de tratamiento evitara angustia al paciente, ante una situacin desconocida a la que se
deber enfrentar sin conocer ni tan siquiera a la persona responsable de dicha actuacin
(ver apartado A y D.2., del inicio del proceso fisioterpico).
Cuando al paciente no le haya sido retirado el drenaje.
Si el paciente est siendo tratado con oxigenoterapia y no est autorizada expresamente la
retirada parcial de la misma.
Todas aquellas situaciones que puedan provocar un detrimento en la salud del paciente o
en el proceso teraputico iniciado.
26

A.3. PERIODO COMPRENDIDO DESDE EL 1 AL 2 DIA POSTOPERATORIO.

En este periodo los objetivos bsicos del procedimiento fisioterpico son:
Prevenir complicaciones vasculares y respiratorias.
Mantenimiento de la potencia muscular.
Al 2 da del postoperatorio debe de caminar con carga parcial.
En este periodo tambin coinciden otras fases del protocolo como son el proceso resolutivo y
administrativo y en general el apartado anterior que hacia referencia al inicio del proceso
fisioterpico.
A.4. PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL 2 DIA Y EL ALTA HOSPITALARIA.
Este periodo est situado dentro de la fase de movilizacin, y por tanto sus metas de tratamiento
son los de la mencionada fase, que abarcara los siguientes objetivos:
Disminucin del edema.
Alivio del dolor.
Recuperacin/ Aumento de la movilidad.
Evitar adherencias.
Potenciacin muscular.
Inicio de la deambulacin con ayudas tcnicas, con su progresivo abandono:
2 serrana retirada del 1er bastn.
Excepciones: prtesis porosas o no cementadas, a las que se les mantendr un periodo de 3 semanas
mas, persistencia de deficiencia sensitiva, y en pacientes que presenten algn tipo de deficiencia en
otras articulaciones del miembro inferior.
A.5. ACTUACIONES AL ALTA HOSPITALARTA.
El paciente deber haber sido adiestrado en:
La realizacin de los ejercicios teraputicos no presenciales, y dominarlos.
Inicio de la deambulacin con ayudas tcnicas (bastones, andador).
Medidas analgsicas, antialgicas y antiedematosas.
Al alta el paciente recibir de su fisioterapeuta:
27

 Folleto informativo, donde se le indicara horario de tratamiento en consulta externa de

fisioterapia, nombre y apellidos del fisioterapeuta responsable del tratamiento
(habitualmente el mismo que inicia el tratamiento hospitalario), la indumentaria correcta
para el buen desarrollo de las secuencias fisioterpicas y unas breves indicaciones e
informaciones bsicas sobre el procedimiento adecuado de actuacin en el proceso
iniciado.
Instrucciones adecuadas para la contratacin del servicio de ambulancias.
Otras informaciones relacionadas con el proceso o los servicios que el paciente demande.
B.1. PERIODO EXTERNO.
B.1.1. PERIODO COMPRENDIDO DESDE EL, ALTA HOSPITALARIA HASTA LA
FINALIZACIN DE LA 2 SEMANA.
Como ya habamos mencionado con anterioridad, este periodo se encuentra dentro de la fase de
movilizacin, cuyos objetivos bsicos relatamos:
Disminucin del edema.
Alivio del dolor.
Recuperacin / Aumento de la movilidad.
Evitar adherencias.
Potenciacin muscular.
Inicio de la deambulacin con ayudas tcnicas, y abandono progresivo (consultar con el apartado
A.3 ) Pacientes que presenten una flexin de rodilla igual o superior a 90 goniomtricos, se les
modificara la frecuencia de tratamiento a 3 das semanales, salvo que presenten un flexo igual o
superior a 10 goniomtricos o deficiencias mecnicas que alteren la marcha.
B.1.2.PERIODO COMPRENDIDO DESDE LA 2 SEMANA HASTA EL. ALTA DEL
PROCESO.
En este periodo nos encontramos en la fase de recuperacin funcional, y que es donde se produce el
alta del paciente o bien los siguientes casos que detallamos:
Suspensin del tratamiento por consecucin de objetivos.
Suspensin del tratamiento por estabilizacin del proceso.
Rigidez de rodilla.
Los objetivos bsicos de la fase de recuperacin funcional:
28

 Mantenimiento / Recuperacin arco articular.

Potenciacin muscular (maximizacin)
Adquisicin marcha libre sin ayudas tcnicas.
Instrucciones cuidados de la prtesis al alta (reforzamiento).
4. CRITERIOS DE ALTA FISIOTERPICA.
En el registro de alta debe de recogerse un sistema de medicin de resultados (Insall, con gradacin).
Balance articular inferior a 90 goniomtricos que no experimente ganancia progresiva, y tenga el mismo
resultado al menos en dos valoraciones consecutivas, recordemos que las valoraciones sern registradas
semanalmente, ser considerada como rigidez y se derivara a su medico de referencia.
5. CRITERIOS POSITIVOS DE FINAL DE TRATAMIENTO EN PRTESIS TOTALES DE
RODILLA.
1. El paciente alcanza una flexin-extensin activa de 090.
2. El paciente ha asimilado la capacidad para realizar en su domicilio su programa teraputico
recomendado que consta:
10 repeticiones de contracciones de cudriceps 6 veces al da.
Flexin/extensin activas buscando la mxima amplitud.
Elevacin de la extremidad inferior extendida (en decbito supino y en sedestacin).
3. El paciente es autnomo para todos los desplazamientos, (inodoro, automvil, etc) y realiza
marcha comunitaria.
4. El paciente es capaz de andar en suelo llano entre 30 y 60 m, asegurando su autonoma en su
domicilio.

29