UNIVERSIDAD AUTONOMA DE COAHUILA

FACULTAD DE MEDICINA U.S.

PATOLOGIA PEDIATRICA
FORMATO DE HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Nombre: J.E.C.
Lugar de Nacimiento: Saltillo, Coahuila
Fecha de Nacimiento: 24 06 2009
Sexo: Masculino
Edad: 5 aos
Fecha elaboracin Historia clnica: 09 09 - 2014
Informante: Madre
A.H.F
Abuelo paterno con antecedente de hipertensin arterial controlada,
madre con antecedente de asma bronquial, padre con antecedente de
tabaquismo desde hace 15 aos, hermano mayor de 10 aos con
dermatitis atpica. Sin ms antecedentes de importancia.
A.P.N.P.
Segundo embarazo a trmino obtenido por parto eutcico a las 38
semanas de gestacin, peso de 3500 gramos y talla de 52 cm, llanto y
respiracin espontanea al nacer, hubo tabaquismo activo durante los
dos primeros meses de embarazo, alimentacin con seno materno
hasta los 3 meses de edad. Habita en casa de renta con todos los
servicios primarios, sin hacinamiento, zoonosis positiva, un gato dentro
de la casa, buena higiene personal e inmunizaciones completas.
A.P.P.
Infecciones respiratorias recurrentes dentro los ltimos 6 meses,
dermatitis atpica diagnosticada hace un ao. Sin ms antecedentes
de importancia.
PADECIMIENTO ACTUAL
Tos: hace 7 das
Sibilancias: hace 1 da
Inicia hace una semana con tos seca de predominio nocturno la cual ha
persistido hasta la actualidad, el da de ayer se le agrega al cuadro
clnico sibilancias los cuales son referidas por la madre como un pillido.
INSPECCIN GENERAL
Paciente masculino de edad aparente a la cronolgica, activo, reactivo,
bien conformado, integro, sin facies caractersticas, de posicin
libremente escogida.

Peso 17.3 kg Talla 110 cms. Temp 37.2C FR 26 rpm.

SatO2 90%
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Respiratorio: sibilancias, tos no productiva
Cardiovascular: sin problema
Digestivo: sin problema
Genitourinario: sin problema
Sistema Nervioso Central y Perifrico: sin problema
Osteo Artro Muscular: sin problemas

FC 95 lpm

EXPLORACION FISICA:
Crneo: normocfalo, cabello con buena implantacin, conjuntivas
hidratadas, isocricas, normorreflecticas, movimientos oculares
normales, narinas permeables, mucosa oral hidratada, faringe normal.
Cuello: forma y volumen normal, movimientos normales, no hay rigidez
de nuca, no adenomegalias, pulso carotdeo presente y normal.
Trax: forma y volumen normal, movimientos de amplexin y
amplexacin levemente disminuidos, sibilancias y estertores
espiratorios leves con disminucin del murmullo vesicular, frecuencia
cardiaca de 95 latidos por minuto con ruidos cardacos normales.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso, con perstalsis normal.
Extremidades: forma y volumen normal, reflejos normales.
Genitales: bien conformados integral de acuerdo a edad y sexo.
Dx. Anatomo Topogrfico: Aparato respiratorio
Dx. Sindromtico: Sndrome de dificultad respiratoria.
Dx. Presuncional: Asma bronquial
Dx. Diferencial:
-Neumona
-Aspiracin de cuerpo extrao
Tratamiento integral:
1.-Dieta normal
2.-Semi Fowler
3.-C/ S
4.-Salbutamol 3.5mg cada 6 horas
5.-Beclometasona 100 mcg dos disparos por da.
6.-Oxigeno PRN
7.-Vigilar datos de dificultad respiratoria y Saturacin de Oxgeno
8.-Signos vitales por turnos
9.-Cuidados generales de enfermera
Nombre del Alumno: Hctor Alfonso Moreno Cedillo