11/03/2012

La glucosa en la UCI - Evidencia, Guas y Resultados

Brian P. Kavanagh, MB, FRCPC
N Engl J Med 2012; 367:1259-1260 27 de septiembre 2012 doi:
10.1056/NEJMe1209429
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Artculo
Referencias
Hace poco ms de una dcada atrs, un estudio belga solo centro
mostr que la normalizacin de la glucemia en los pacientes crticamente
enfermos baj la mortalidad hospitalaria en ms del 30%. 1 Aunque los
estudios posteriores no pudieron reproducir estos resultados, el atractivo de
este tipo de intervencin directa fue demasiado grandes para resistir:
directrices de las organizaciones profesionales 2,3 fueron publicados, y
comentarios editoriales de 4 iniciativas destacadas por el Institute for
Healthcare Improvement, la Comisin Conjunta de Acreditacin de
Organizaciones de Salud y la Asociacin de Voluntarios del Hospital que
incorpora el control estricto de la glucosa como patrn . De hecho, el
prestigioso Premio de Codman de la Comisin Mixta se present en 2004
para un programa de control de la glucemia en cuidados crticos que "salv"
la vida de los pacientes. 5 control de la glucosa en los pacientes crticamente
enfermos estaba en boga.
La publicacin en 2009 de un gran ensayo internacional (la
normoglucemia en Terapia Intensiva Evaluacin de Supervivencia de Uso
Reglamento de la glucosa algoritmo [NICE-SUGAR] Estudio 6), seguido de
varios ensayos negativos. El estudio NICE-SUGAR, que involucr a ms de
6100 pacientes, mostr que el control estricto de la glucemia no redujo la
mortalidad - que lo aumentaron. La mayora de las directrices fueron
revisadas a toda prisa. Sin embargo, en el mismo ao, un estudio
independiente realizado por Vlasselaers et al. 7 en la unidad peditrica de
cuidados intensivos (UCI) de los pacientes, la mayora de los cuales haban
sido sometidos a ciruga cardaca, mostraron que la glucosa normalizando
disminucin de la mortalidad del 6% al 3%, manteniendo abierta la cuestin
- por lo menos en los nios crticamente enfermos.

El estudio realizado por Agus et al. 8 presenta ahora en

el Diario proporciona nuevos datos clave.Un total de 980 nios (de hasta 36
meses de edad) ingresados en una unidad de cuidados intensivos despus
de la ciruga cardaca fueron asignados al azar a la atencin habitual o el
control estricto de la glucosa. Los resultados son claros - no haba diferencia
significativa en la incidencia de la salud infecciones nosocomiales (el
resultado primario) o en cualquiera de los resultados secundarios,
incluyendo la supervivencia. Adems, la tasa de hipoglucemia (nivel de
glucosa en sangre <40 mg por decilitro [2,2 mmol por litro]) en el grupo de
intervencin (3%) fue mucho menor que el informado anteriormente
(25%). 7 Estos hallazgos contrastan marcadamente con los de los
Vlasselaers et al., 7 quienes encontraron que las infecciones secundarias, la
duracin de la estancia y la mortalidad se redujeron. Frente a los resultados
contradictorios de dos ensayos clnicos grandes, cmo sabe el mdico sabe
que los resultados son correctos?
En primer lugar, la plausibilidad biolgica es importante en la
atribucin de un beneficio de supervivencia para una intervencin
especfica. En el primer estudio UTI peditrica, las muertes adicionales en el
grupo de control no parece ser debido a causas relacionadas con la
hiperglucemia, 7 un hallazgo que indica que el beneficio era poco probable
que sea reproducible.Los autores del presente estudio, los nios que
estudian exclusivamente despus de la ciruga cardiaca, reconoci que la
mortalidad en esta poblacin es por lo general debido a la anatoma
prohibitivo o un desafo quirrgico, los cuales no son circunstancias
susceptibles de correccin por el control metablico.
En segundo lugar, podra diferencias en la glucosa en plasma objetivo
explicar los resultados discrepantes? Agus et al. dirigido por un rango
objetivo ms elevado de glucosa en plasma en el grupo de intervencin (80
a 110 mg por decilitro [4,4 a 6,1 mmol por litro]) que fue atacado en el
estudio peditrico primero (infantes, 50 a 80 mg por decilitro [2,8 a 4,4
mmol por litro];. nios, 70 a 100 mg por decilitro [3,9 a 5,6 mmol por
litro]) 7 Tal vez el objetivo de glucosa ms baja es preferible? El peso de la
evidencia est en contra de esto, y si este objetivo se utilizaron, la incidencia
y la gravedad de la hipoglucemia hubiera sido mayor, como se inform
anteriormente. 7hipoglucemia no es para beneficio del paciente, y su
impacto negativo en el desarrollo neurocognitivo en nios es de
preocupacin particular.
Parece que - al igual que en los adultos - las solicitudes de
prestaciones de supervivencia en nios crticamente enfermos son
incorrectos. Adems, no hay ninguna razn por la cual los efectos de control
de la glucosa en los nios sera contrario a los de los adultos. En conjunto,
los datos no apoyan una base para emprender una megatrial peditrica.

Suponiendo que los resultados del estudio NICE-SUGAR 6 son

generalizables, debemos estar agradecidos por el futuro de vidas salvadas
por evitar la prctica de la normalizacin de la glucosa en la UCI. Al mismo
tiempo, deberamos reflexionar sobre por qu un gran estudio con la
mortalidad como punto final fue necesario en primer lugar.
Tal vez la pregunta ms importante de una dcada de estudiar el
control de la glucosa en la UCI es lo influyentes guas de prctica defienden
el control estricto de la glucosa se desarrollaron 2,3embargo result ser
perjudicial - un tema sealado en la prensa no especializada. 9 escritores de
orientacin, lo que refleja el la experiencia, hay que aceptar que hay
mltiples fuentes de conocimiento clnico 10 y debe prestar especial atencin
a las caractersticas del ensayo de reproducibilidad estudio - especialmente con el fin de proporcionar asesoramiento que realmente ayuda a los
mdicos. Los mdicos a su vez, debe utilizar las directrices sabiamente,
reconociendo que la nica fuente de conocimiento es suficiente para guiar
las decisiones clnicas. 10
La puerta est cerrada en el estudio de la homeostasis de la glucosa
en el paciente crtico? No, pero deben estar cerradas en la normalizacin de
rutina de la glucosa en plasma en adultos y nios gravemente enfermos.
El estrs inducido por la hiperglucemia, la hiperglucemia no diabtica,
se asocia con una mayor mortalidad en trauma.
Kerby JD , RL Griffin , MacLennan P , LW Rue tercero
Departamento de Ciruga, Seccin de traumatismos, quemaduras, y
Cuidados Intensivos Quirrgicos de la Universidad de Alabama en
Birmingham, Birmingham, AL, EE.UU.. jkerby@uabmc.edu
Annals of Surgery [2012, 256 (3) :446-452]
Abstracto

OBJETIVOS : Identificar todos los pacientes traumatizados con

diabetes y comparar la hiperglucemia diabtica (DH) de los pacientes con los
que el estrs inducido por la hiperglucemia . (SIH) Antecedentes : SIH ha
demostrado para dar lugar a peores resultados despus de un trauma. La
presencia de diabetes mellitus (DM) o DM oculto dentro de la cohorte
confundido estudios previos. Hemos identificado dos poblaciones diferentes
de pacientes traumatizados con SIH o DH para determinar el impacto de la
hiperglucemia en estos 2 grupos. MTODOS : Admisin glicosilada
hemoglobina (HbA1c), glucosa en los niveles y datos de comorbilidad fueron
recogidos durante un perodo de 2 aos. MS se determin por la historia del
paciente o la admisin HbA1c 6,5% o ms. SIH se determin por la ausencia
de marcos alemanes y la entrada de glucosa de 200 mg / dL o ms. Modelos
de riesgos proporcionales de Cox [ajustadas por edad, sexo, mecanismo de
lesin, y la puntuacin de gravedad de la lesin] se utilizaron para calcular
los riesgos relativos (RR) y asociados del 95% intervalos de confianza (IC)
para los resultados de inters. RESULTADOS : Durante el perodo de estudio,
6852 pacientes con traumatismos fueron evaluados y 5117 tena disponible
la glucosa , HbA1c, y los datos de comorbilidad. Los pacientes con SIH tuvo
un aumento ms del doble en el riesgo de mortalidad ( RR 2 0,41, IC 95%:
1,81 a 3,23) y los pacientes con DH tena una no significativa, casi 50% de
aumento en el riesgo de mortalidad (RR 1,47, IC del 95%: 0,92- 2,36).
Riesgo de neumona fue igualmente superior, tanto para el DH (RR 1,49, IC
95% 1.3 a 2.17) y la SIH (RR 1,44, IC 95%: 1,08 a 1,93). Conclusiones : La
DM es comn en pacientes con hiperglucemia despus del trauma. A
diferencia de los DH, SIH se asocia con una mayor mortalidad despus de un
traumatismo. Se necesita ms investigacin para identificar los mecanismos
que causan hiperglucemia posterior peores resultados y despus de un
trauma.