Você está na página 1de 10

Nome:

Nascimento:

Hora Nasci/o:

Endereo:
Bairro:
Fone Res.: (
)
Fone Cel.: (
)
Estado Civil:
Peso:
Condicionamento Fsico:
Pratica Esportes?
Quantas vezes por semana?
Caf da Manh:
Almoo:
Jantar:
Lanches:
Dietas:
Outros:
Prefere sabor?
(
) Amargo

Cidade/UF:

(
(

) Sim

Fone Coml.: (
Fone Rec.: (
Profisso:
Altura:
) timo
( ) Bom
( ) No
Quais?
Fuma?
Hbitos Alimentares:

) Doce

)
)

) Azedo

Antecedentes de Sade Familiar do Cliente:


Pai:
Me:
Irmos:
Avs:
Tios:
Histrico de Sade do Cliente:
Infncia:
Adolescncia:
Vida Adulta:

Doenas ou Sintomas Crnicos / Agudos ou Alergias do Client

Medicamentos, Tratamentos Regulares, Florais, Homeopatia / M

Cirurgias, Quelides, Fraturas, Prteses, Implantes, Marca-pas

Sintomas e Queixas Atuais / Porque busca Tratamento?

Estados Emocionais Mais Freqentes:


Abandono
Agressividade
Alegria
Amargura
Angstia
Ansiedade
Apatia
Auto-Censura
Auto-Reprovao
Baixa Auto-Estima

Calma
Capacidade

Choque Emocional

Cimes
Culpa
Decepo
Dependncia
Depresso
Desnimo
Desateno
Desconfiana
Desespero
Desiluso
Disposio

Distanciamento
Dvidas
Equilbrio
Euforia
Exausto
Excelncia
Fadiga
Fracasso
Gratido
Hesitao
Impacincia
Imperfeio

Impotncia
Incapacidade
Incerteza
Indeciso
Indiferena
Inferioridade
Injustia
Insegurana
Intolerncia
Inveja
Isolamento
Mgoa

Diagnstico Energtico dos Chakras


Chakra

rgos

CORONRIO:

Glndula Pineal / Olho Direito / Parte


Superior do Crebro

Conscincia
Espiritual / Integrao

FRONTAL: Controle
Glndula Hipfise / Olho Esquerdo / Parte
do Pensamento /
Inferior do Crebro / Ouvidos / Nariz
Sde da Vontade

LARNGEO:
Comunicao /
Criatividade

Glndula Tireide / Parte Superior dos


Pulmes / Trato Digestivo / Parte Superior
dos Braos

CARDACO:

Glndula Timo / Corao / Pulmes /


Circulao / Sistema Linftico / Sistema
Imunolgico

Relacionamentos /
Sentido Pleno de
Existncia

GSTRICO (SOLAR): Glndulas Salivares / Estmago / Fgado /


Vescula Biliar / Bao / Pncreas /
Secrees Gstricas

Personalidade / Desejo
de Viver / Poder / Ego

ESPLNICO:
Sexualidade /
Curiosidade / Coisas
Novas

rgos Reprodutivos (Ovrios, Testculos,


Prstata) / Rins / Gnadas / Pernas

Auto-Ava

BSICO:
Sobrevivncia /
Disposio para
Lutar / Fertilidade

Glndulas Supra-Renais / Coluna


Vertebral / Espinha / nus / Reto /
Bexiga / rgos Genitais

Data:
Idade:
CEP:
Fone Coml.: (
Fone Rec.: (
Profisso:
Altura:

)
)

) Regular

Quais?
Fuma?
Hbitos Alimentares:

(
(

) Salgado

es de Sade Familiar do Cliente:

rico de Sade do Cliente:

s Crnicos / Agudos ou Alergias do Cliente:

entos Regulares, Florais, Homeopatia / MTC?

raturas, Prteses, Implantes, Marca-passos?

xas Atuais / Porque busca Tratamento?

) Sim

) Ruim
(

) No

) Picante

mocionais Mais Freqentes:


Marasmo
Medo
Merecimento
Melancolia
Motivao
Nervosismo
Pnico
Perfeccionismo
Perturbao
Preguia
Preocupao
Raiva

co Energtico dos Chakras


Auto-Avaliao

Rejeio
Ressentimento
Satisfao
Saudades
Serenidade
Sobrecarga
Solido
Submisso
Superioridade
Tristeza
Vergonha
Vingana

Abandono

Choque Emocional

Distanciamento

Impotncia

Marasmo

Agressividade

Cimes

Dvidas

Incapacidade

Medo

Alegria

Culpa

Equilbrio

Incerteza

Merecimento

Amargura

Decepo

Euforia

Indeciso

Melancolia

Angstia

Dependncia

Exausto

Indiferena

Motivao

Ansiedade

Depresso

Excelncia

Inferioridade

Nervosismo

Apatia

Desnimo

Fadiga

Injustia

Pnico

Auto-Censura

Desateno

Fracasso

Insegurana

Perfeccionismo

Auto-Reprovao

Desconfiana

Gratido

Intolerncia

Perturbao

Baixa Auto-Estima

Desespero

Hesitao

Inveja

Preguia

Calma

Desiluso

Impacincia

Isolamento

Preocupao

Capacidade

Disposio

Imperfeio

Mgoa

Raiva

Rejeio
Ressentimento
Satisfao
Saudades
Serenidade
Sobrecarga
Solido
Submisso
Superioridade
Tristeza
Vergonha
Vingana

Você também pode gostar