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POLTICAS PBLICAS EM SADE MENTAL PARA A INFNCIA

DENISE M. C. CARDELLINI E COL.1

Efetuamos um resgate histrico e bibliogrfico no subgrupo Polticas Pblicas em


Sade Mental para a Infncia, no intuito de mapear onde estamos no mbito da
garantia de direitos e das prticas clnicas voltadas para essa populao; da mesma
maneira, agregando diferentes saberes, pretendemos ser propositivos em relao ao
rumo dessas polticas pblicas, de modo que elas possam operar com o campo da
subjetividade.
A Poltica Pblica para a Infncia constitui uma preocupao relativamente recente na
agenda nacional, mesmo com dados apontando que a prevalncia de transtornos
mentais em crianas e adolescentes possa chegar at 20% dessa populao (MS, 2005);
soma-se a isso, a constatao de muitos transtornos mentais de adultos terem incio
nessa fase da vida, sendo a interveno precoce decisiva para um melhor prognstico.
No obstante, as crianas com transtornos mentais ficaram por muito tempo aos
cuidados de instituies assistenciais, sem perspectivas teraputicas e muitas vezes
com vis asilar.
Faltavam Polticas Pblicas para dar acolhimento adequado para aquela demanda. E
hoje, faltam servios, faltam conhecimentos de como enfrentar essa demanda e falta
avaliao consistente daquilo que j foi feito.
A baixa na mortalidade infantil e os perfis de morbidade apontam, numa tendncia
mundial, esse cenrio de alta demanda para atendimentos em Sade Mental Infantil,
aliada a uma baixa capacidade de resposta dos sistemas de sade e cuidados com a
infncia.
Em relao incidncia e prevalncia discute-se se estamos utilizando mtodos
inadequados na sua aferio, ou as mudanas na classificao dos transtornos mentais
na infncia criaram essa realidade, ou ainda, fala-se em uma transformao das
condies de vida da populao infantil, que estaria vivenciando altas taxas de
sofrimento psquico.
Existem, nesse cenrio, algumas constataes importantes: 1) Reconhecer as crianas
como sujeitos e com direitos, e considerar a complexidade e diversidade psquica
desses sujeitos com transtornos do desenvolvimento - dos mais graves (TEA) aos
menos graves; 2) saber que as Polticas Pblicas demandam aes mais amplas e
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intersetoriais, fundamentadas por concepes e prticas que articulem as dimenses


poltica, clnica e tica; 3) privilegiar a transdisplinaridade e as intervenes
precoces.
A Sade Mental da Infncia e Juventude precisa ser colocada na agenda de prioridades
das Polticas Pblicas.
A rede de Sade Mental de crianas e jovens questo de sade pblica e deve
integrar o conjunto de aes do Sistema nico de Sade (SUS). No Brasil, somente a
partir de 2003, o Ministrio da Sade passa a orientar a construo coletiva e
intersetorial das diretrizes de uma assistncia para esta faixa etria de base
comunitria e em acordo com as diretrizes da Reforma Psiquitrica. Diferentemente
da poltica de Sade Mental dos adultos, que pde avanar em suas propostas apesar
das dificuldades, os desafios na construo de uma Poltica Nacional de Sade Mental
Infantil se destacavam pelo fato de a poltica ter que considerar as particularidades e
necessidades da infncia. Propunha
um redesenho do modelo anterior assistencialista - para diretrizes em que uma rede de cuidados de base comunitria e
territorial fosse prioritria na ateno integral aos sujeitos, incluindo a insero
familiar, social e cultural.
Diversos fatores contriburam para as dificuldades da Sade Mental infantil em ser
includa na agenda das Polticas Pblicas de Sade Mental, nacional e
internacionalmente, a saber: extensa e variada gama de diagnsticos (transtornos
globais do desenvolvimento, transtornos de conduta e de ansiedade, uso abusivo de
drogas, etc.), carncia de estudos consistentes sobre frequncia, persistncia,
prejuzo funcional e consequncias na vida adulta associadas aos transtornos mentais
da infncia e adolescncia, falta de evidncias empricas de qualidade sobre a
eficcia e efetividade de tratamentos para esses transtornos e a particularidade do
sistema de cuidado, pois, frequentemente envolve vrias disciplinas (Couto, Duarte,
& Delgado, 2008).
Marcos histricos como a Constituio de 1988 - com a criao do SUS e seus
princpios de sistema pblico de sade gratuito, preconizando universalidade,
integralidade, equidade, controle social, descentralizao e resolutividade - e depois,
a publicao do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) auxiliaram
gradativamente na construo de um campo assistencial no mbito da sade. Comea
a participao de vrios atores: Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade,
movimentos sociais de usurios, movimentos sociais dos trabalhadores de Sade
Mental, conselhos de sade estadual e municipal e fruns de sade.
Neste panorama histrico, com a vigncia do SUS, em 1995, busca-se mais eficincia
na prestao dos servios pblicos, dando incio s parcerias pblico-privadas e sendo
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ento criadas formas de parcerias com as Organizaes Sociais e as organizaes do


terceiro setor, ocasionando tambm a expanso do setor privado com seus planos
de sade. Temos visto, em nosso coletivo, que diferentes servios conveniados e
parceiros ao Estado realizam trabalhos fundamentais no mbito da infncia.
Hoje, 60% do oramento do SUS so destinados a pagar os procedimentos s empresas
terceirizadas. Apesar da ampliao do atendimento populao pelo SUS, as
insuficincias na rede, problemas quanto ao financiamento e as relaes com o
sistema privado so apontados pelos especialistas como entraves na melhoria dos
servios.
Retomando, o tema central da Poltica de Sade Mental infanto-juvenil a construo
de uma rede de cuidados capaz de responder com efetividade s necessidades das
crianas e adolescentes. Neste sentido, trs aes foram implantadas: 1) os Centros
de Ateno Psicossocial infanto-juvenil (CAPSi): em 2010 eram 128 CAPSis, sendo que
so 1620 CAPSs; 2) a articulao em rede dos servios e dispositivos da rede de
sade, principalmente o apoio Ateno Bsica; 3) a construo de estratgias para
articulao intersetorial da Sade Mental com outros setores envolvidos, tais como a
Educao, a Justia, a Assistncia Social, etc.
Do ponto de vista da organizao assistencial, tem-se buscado investir na construo
de uma rede pblica ampliada de ateno Sade Mental infanto-juvenil com base
territorial e comunitria, onde devem estar articulados servios de diferentes setores,
com graus diferenciados de complexidade e nveis distintos de interveno. Se,
inicialmente, pensou-se que a ateno bsica, por exemplo, seria a porta de
entrada da Sade Mental e destinada aos casos mais leves, enquanto os CAPSis teriam
a incumbncia de tratar os mais graves (psicticos, estados autsticos, etc.), hoje
temos norteadores para o trabalho com a subjetividade no referencial psicanaltico e
outros organizadores das redes se colocam; sendo que a concepo de um trabalho
em rede vai alm do modelo da diviso de papis pela hierarquizao e aposta no
modelo de compartilhar papis nos Projetos Teraputicos Singulares.
A despeito das diferenas hierrquicas e atribuies especficas de cada equipamento
de sade, constata-se alguns princpios clnicos e ticos que esto postos e que devem
operar nas novas redes de ateno de Sade Mental. A transdisciplinaridade, que
implica em assumirmos a complexidade do trabalho com o sofrimento psquico, a
presena de Fruns de Sade Mental, com a finalidade de potencializar a rede
intersetorial, o matriciamento - que apiam a construo de projetos teraputicos
singulares e os encaminhamentos implicados.
Por exemplo, funo da ateno primria a deteco precoce, sendo de
fundamental relevncia a capacitao de todos os profissionais na deteco e
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interveno precoce. Na rede pblica, encontramos no Manual para os pediatras e no


Caderno de Ateno Bsica orientaes sobre o desenvolvimento psquico. Alm disso,
um grupo de especialistas, a partir de uma demanda do Ministrio da Sade, realizou
a Pesquisa Multicntrica de Indicadores Clnicos de Risco (IRDE), instrumento
importante, porque os indicadores psquicos passaram a ser incorporados na ficha do
desenvolvimento da criana. A disseminao dos indicadores para a deteco precoce
e o acolhimento dos casos, criando uma rede de ateno articulada e integrada, exige
a capacitao dos agentes da rede e da valorizao do trabalho deles, referenciados
de forma horizontal pelos especialistas. Ou seja, este funcionamento matricial,
modelo que supera a forma taylorista de diviso de papis e avana para a
interdisciplinaridade, que sugere o compartilhamento de papis caso a caso, no
territrio. Essas estratgias sustentam o trabalho com a subjetividade.
Em todas as regies do pas, as escolas, as creches, seguidas das aes das Equipes de
Sade da Famlia mostram a importncia desses servios na construo de uma rede
de cuidados de Sade Mental ampliada e inclusiva.
Com o olhar da subjetividade, as vrias estratgias nos atendimentos clnicos das
crianas vo inclu-las ativamente em todo processo de tratamento, no tomando uma
queixa familiar ou escolar como um fim em si.
Reconhecer a criana como sujeito envolve identificar suas potencialidades e os
variados fatores que compem a situao de sofrimento, buscando solues em
conjunto com os diferentes atores envolvidos. Se o trabalho teraputico visa
emancipao social, o profissional da sade no deve ficar como aquele que sabe
sobre o sofrimento da criana e da famlia, pois essa postura tende a alimentar a
dependncia e um sentimento de impotncia frente ao cuidador (Onocko Campos &
Gama, 2008).
Abrir espao para o saber das crianas e familiares em sofrimento psquico implica em
ajud-los na sua singularidade, com tudo aquilo que os afeta em particular. Os
recursos teraputicos no devem, como em outrora, ser homogeneizantes e
massificados, e sim pensados de acordo com as possibilidades do profissional e
equipe, do prprio sujeito, do territrio em que se situam as redes afetivas, etc.
Nessa nova rede de cuidados, isso denominado de Projeto Teraputico Singular
(PTS), claramente ampliando a proposta de remisso sintomtica do modelo
biomdico.
O acolhimento e o encaminhamento implicado (MS, 2005), prticas que vm sendo
propostas atualmente, sugerem que a postura dos equipamentos de sade, atravs de
seus profissionais, deve ser receptiva em relao demanda de ajuda, mesmo que o
tratamento em seguida no se processe na mesma instituio ainda se estiver
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superlotada. Certas situaes relativamente simples podem se cronificar se no


acolhidas no momento, podendo ser desfeita a demanda, ou encaminhada de modo a
garantir o tratamento em outra instituio mais adequada.
O vnculo, em seguida, consiste num dos recursos mais importantes dentro de um
tratamento, mesmo que seja uma tecnologia humana. A confiana construda junto ao
profissional, que de preferncia acompanha o caso no seu transcurso institucional,
fundamental para o xito teraputico. A relao transferencial, em linguagem
psicanaltica, envolve a existncia de um sujeito disposto a falar sobre sua vida e
suas inquietaes e de um profissional atento, para quem o sujeito possa atribuir um
saber capaz de ajud-lo na tarefa de enfrentar os problemas da vida (Projeto Casa
da rvore).
O uso de medicao, embora necessrio e at imprescindvel em determinados casos,
no deve ser feito de maneira indiscriminada, e sim pensado luz de cada caso,
tendo no horizonte a perspectiva de que o sujeito possa cuidar de si, da maneira mais
autnoma possvel. Neste posicionamento tico que afirma a dimenso da
subjetividade, almeja-se substituir as tecnologias duras (exames invasivos,
medicaes...) pelas tecnologias humanas e relacionais.
Fazemos meno novamente ao trabalho em rede e no territrio, visto que na esfera
pblica temos a responsabilidade de no sobrepor cuidados, e de pensar junto a
nossas crianas e familiares as melhores sadas para as situaes de sofrimento. Isso
implica, em larga medida, negociar com instituies que atravessam e influenciam
diretamente na vida desses sujeitos, produzindo sade ou adoecendo-os. O trabalho
dos servios de Sade Mental infanto-juvenil deve incluir, no conjunto de aes a
serem consideradas na perspectiva de uma clnica do territrio, as intervenes junto
a todos os equipamentos de natureza clnica ou no que, de uma forma ou de
outra, estejam envolvidos na vida das crianas e dos adolescentes dos quais se trata
de cuidar (MS, 2005).
Depois de alguns anos, verifica-se a necessidade da expanso da rede de ateno
psicossocial, alm de sustentar a rede intersetorial, levando em conta as diferenas
locais; estes trabalhos requerem, ainda, a qualificao e formao permanente dos
gestores e profissionais, bem como a continuidade nos projetos implantados e na
regularidade dos recursos financeiros. Encontramos em nossos locais de trabalho uma
multiplicidade de aes, sem uma coordenao e articulao mais produtiva.
Alguns especialistas enfatizam a importncia dos Programas de Sade da Famlia e o
estudo de estratgias de ateno primria com tecnologias simples, mas com
recursos humanos especializados.

O Ministrio da Sade no aceita recortes por categorias e patologias, e demonstra


que a perspectiva da poltica caminha na direo da qualidade dos servios e na
promoo dos direitos das pessoas envolvidas (Quality Rights). O debate, assim,
ultrapassa os limites da argumentao mdica e se insere no campo da cidadania.
Em 2009, criou-se a Conveno sobre os Direitos das Pessoas com Deficincia. Trata
se de pessoas com impedimentos de natureza fsica, mental e intelectual. E em 27 de
dezembro de 2012, com a reivindicao e mobilizao dos familiares e dos sujeitos
diagnosticados com transtorno do espectro do autismo, especialistas e outros, foi
promulgada a lei 12.764/12 que institui a Poltica Nacional de Proteo dos Direitos
da Pessoa com TEA. Esta lei reconhece as pessoas com TEA como pessoas com
deficincia e tem em suas diretrizes forte marco intersetorial.
Em relao ao trabalho com a Sade Mental Infantil e especificamente no trabalho
com a clnica do Autismo, atualmente, temos o documento Linha de cuidado para a
ateno integral s pessoas com transtorno do espectro do autismo e suas famlias no
SUS (MS e Col.), onde diretrizes importantes esto norteando a poltica pblica, a
saber: privilegiar a singularidade, a interdisciplina, a participao da famlia, incluir o
contexto social, a deteco precoce, orientao para o diagnstico e a qualidade do
atendimento para a populao e seus familiares. Consideramos que necessria uma
ateno e participao de todos os envolvidos para que a implantao nos servios
atenda aos princpios preconizados. Tambm queremos destacar o investimento em
trabalhos com os familiares para desmistificar equvocos que foram construdos ao
longo dos anos, com crticas infundadas aos trabalhos da psicanlise, sobretudo
abrindo espaos para a escuta de seus sofrimentos, suas experincias e participaes.
As conexes entre a clnica psicanaltica ampliada e as propostas de polticas pblicas
fazem aberturas ao fazer clnico com as estratgias vigentes e com as que podem ser
institudas. Neste sentido, alm de priorizar as estratgias CAPSi e PSF, pensamos em
projetos inovadores sintonizados com as realidades locais. No Brasil, experincias
inspiradas nos trabalhos de Dolto, Mannoni, Winnicott e outros psicanalistas podem
ser multiplicados em outros contextos sociais.
Para Benilton Bezerra Jr (2007), a construo de um sistema assistencial inspirado
nos ideais da Reforma, alm dos saberes tcnicos, exige que a imaginao, a
criatividade e a reflexo crtica encontrem uma forma de delinear os desafios
envolvidos neste campo. E, na atualidade, todas as transformaes na assistncia
Sade Mental no Brasil j no defendem a hospitalizao, mas as resistncias
aparecem quando vemos a nfase na hegemonia dos mdicos no campo da ateno
sade, na nfase nos tratamentos biolgicos como nica forma efetiva de tratamento,
na importao do modelo da medicina baseada em evidncias para a Psiquiatria, no
abuso na utilizao da nosografia descritiva dos DSMs, em detrimento da ateno s
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dimenses psicodinmica, fenomenolgica e psicossocial das psicopatologias. Deste


modo, os debates atuais esto marcados por questes de natureza epistemolgica,
terica e tica.
Enfim, com a dor do viver e com os impasses, ataques e angstias que sofremos no
cotidiano dos nossos trabalhos, propomos o debate e o dilogo para um trabalho de
um coletivo que hoje se articula no Movimento Psicanlise, Autismo e Sade Pblica.
Bibliografia
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Gesto. 2007-2010. Janeiro de 2011.
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Bezerra Jr, Benilton. Desafios da reforma Psiquitrica no Brasil in Phisis, Rev. Sade
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Caros Amigos, ano XVI, Edio Especial Sade, no. 59, novembro 2012.

Participantes e colaboradores diretos do texto: Maria do Carmo Vidigal (Sedes), Denise M. Cardoso Cardellini
(Sedes), Wagner Ranna (Sedes e FMUSP), Paulina Rocha (CPPL), Eliane Berger Mantega (Sedes), Cassia Gimenes,
Bruno Espsito (CRIA/UNIFESP), Felipe Lessa (Faculdade de Sade Pblica USP, Slvia Ribes (HU/SP), Isabel
Kahn Marin (PUC/SP, Sedes e Abebe), Cristina Abranches (CAIS/MG), Luana Amncio.