Avaliao de servios em sade mental no contexto da reforma psiquitrica

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AVALIAO DE SERVIOS EM SADE MENTAL NO CONTEXTO DA REFORMA PSIQUITRICA

EVALUATION OF MENTAL HEALTH SERVICES IN THE CONTEXT OF PSYCHIATRIC REFORM
LA EVALUACIN EN LOS SERVICIOS DE LA SALUD MENTAL SEGN EL CONTEXTO DE LA REFORMA PSIQUITRICA

Christine Wetzel1, Luciane Prado Kantorski2

Professora Assistente da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mestre em Enfermagem Psiquitrica
e Doutoranda em Enfermagem Psiquitrica pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da USP.
2
Professora Adjunto da Faculdade de Enfermagem e Obstetrcia da Universidade Federal de Pelotas/RS. Doutora em Enfermagem.
1

PALAVRAS-CHAVE:
Sade mental. Servios de
sade mental. Avaliao de
servios.

RESUMO: O presente trabalho tem como proposta discutir a avaliao de servios no campo da
sade mental, atrelando-a proposta de reformulao do modelo assistencial, realizando uma reflexo crtica. Entendemos que a avaliao toma, juntamente com a sua funo tcnica, a funo
poltica de servir como instrumento de apoio na efetiva implantao dos servios substitutivos ao
modelo psiquitrico hospitalocntrico, como um dispositivo, entre outros, na busca da consolidao
do modelo de reforma psiquitrica proposto.

KEYWORDS:
Mental health. Mental health
services. Evaluation of
services.

ABSTRACT: The present work describes a proposal for evaluation of mental health services,
harnessing it to the proposal of transformation of the care model, and accomplishing a critical
reflection. We understand that the evaluation takes, besides its technical function, a political one, in
serving as a support instrument in the effective implantation of the substitutive services to the
psychiatric hospital-centered model, as a device, among others, in to search of the consolidation of
the psychiatric reform model.

PALABRAS CLAVE:
Salud mental. Servicios de
salud mental. Evaluacin de
los servicios.

RESUMEN: El presente trabajo discute la evaluacin de los servicios en el campo de la salud mental,
arrastrndola a la propuesta de la reformulacin del modelo asistencial, atravs de una reflexin
crtica. Entendemos que la evaluacin conjuntamente con su funcin tcnica, la funcin poltica de
servir como instrumento de apoyo en la implantacin efectiva de los servicios substitutivos al modelo
hospital-cntrico psiquitrico, como un dispositivo de bsqueda en la consolidacin del modelo de la
reforma psiquitrica propuesta.

Endereo:
Christine Wetzel
Rua Vctor Valprio, 259/301
96020- 250 Pelotas, RS
E-mail: cwetzel@ibest.com.br

Texto Contexto Enferm 2004 Out-Dez; 13(4):593-8.

Artigo original: Reflexo

Recebido em: 15 de maio de 2004
Aprovao final: 24 de setembro de 2004

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INTRODUO
A presente reflexo terica pretende entrar em
um campo bastante complexo e heterogneo: a avaliao de servios, no nosso caso, de servios supostamente funcionando nos moldes apregoados pela Reforma Psiquitrica Brasileira. A Reforma marcada,
atualmente, na sua vertente assistencial, pela implantao de servios substitutivos ao hospital psiquitrico
e, entre eles, com grande destaque, os chamados Centros de Ateno Psicossocial. Estas modalidades de
atendimento tem sido criadas em vrios municpios
como propostas de mudana do foco de um sistema
hospitalocntrico para um sistema comunitrio de sade mental e tm como principal meta incluso social
do portador de sofrimento psquico.
Estas transformaes tiveram uma maior visibilidade no Brasil a partir da dcada de 80, tendo como
ator principal o denominado Movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira que, no cenrio de um pas
em processo de democratizao e de reformulao
no sistema de sade, questiona os saberes e prticas
psiquitricos e o espao do hospital psiquitrico como
o locus do tratamento. Este movimento foi protagonizado por diferentes atores: usurios e suas famlias, trabalhadores de sade mental, polticos, donos de hospitais psiquitricos, artistas, entre outros, e passou a
introduzir questes da esfera poltico-ideolgica tais
como cidadania, direitos e tica. Esta polifonia cheia
de tenses, conflitos e at paradoxos trouxe vrias
mudanas nas polticas, na legislao e na organizao
da ateno em sade mental, preconizando a necessidade de equipamentos mltiplos para atender complexidade do sofrimento psquico.
Os servios substitutivos ainda no se consolidaram como tal, sendo-o mais em termos potenciais
do que efetivos, pois no lograram a substituio do
sistema asilar no pas. Isso no diminui a sua importncia, principalmente como possibilidades alternativas concretas ao modelo manicomial, o que todos os
movimentos anteriores no conseguiram construir. A
reforma no preconiza apenas a criao de equipamentos extra-hospitalares, muitas vezes complementares ao hospital e operando dentro de uma mesma
lgica. Esse funcionamento apenas refora as bases
do sistema asilar, ao qual, aparentemente, se ope.
Tendo como meta a insero social do doente
mental, a mudana deve englobar a relao que se estabelece entre usurio, equipe e famlia, e entre esses e
a comunidade. A mudana de papis, a democratizao das instituies, e o envolvimento e responsabili-

Wetzel C, Kantorski LP

zao da comunidade devem somar-se aos objetivos

tcnicos do atendimento. O objeto de interveno
torna-se mais complexo, interdisciplinar, e as prticas
e saberes tradicionais necessitam ser reconstrudos para
responder a essa transformao. Espera-se que todos
os envolvidos na assistncia em sade mental possam
constituir-se como sujeitos no processo de assistncia,
com os poderes sendo negociados, de forma que a
construo de identidades possa substituir o processo
de despersonalizao que atinge a todos envolvidos
no sistema asilar.
Este trabalho tem como objetivo discutir a avaliao de servios no campo da sade mental, atrelando-a a proposta de reformulao do modelo assistencial, realizando uma reflexo crtica. Entendemos que
a avaliao toma, juntamente com a sua funo tcnica, a
funo poltica de servir como instrumento de
potencializao das prticas substitutivas ao modelo
hospitalocntrico e manicomial. Um dispositivo, entre
outros, na busca da consolidao do modelo proposto.
A avaliao de servios, por si s, assim como a
gesto, as polticas, a prtica, no so suficientes para
levar a alguma mudana. Mas entendendo a capacidade de anlise como fundamento para a construo de
sujeitos de mudana, podemos inserir a avaliao como
um dispositivo, que os analistas institucionais definem
como uma montagem ou artifcio produtor de inovaes que gera acontecimentos, atualiza virtualidades
e inventa o Novo Radical1.
A mudana de modelo encontra-se amparada
por todo um aparato normativo e legal nas polticas
de sade mental vigentes mas, paradoxalmente, ainda
resiste o modelo a ser superado. A partir da reflexo
terica realizada, reconhecemos a avaliao como um
instrumento para pensar e transformar a prtica cotidiana, potencializado o seu campo de possibilidade,
fundamental na consolidao da reforma psiquitrica.

O CAMPO DA AVALIAO
Fazendo um esboo dos diferentes significados
da avaliao nos ltimos cem anos, refletindo o contexto histrico existente, os propsitos que as pessoas
tinham em mente ao realizarem avaliaes, e os princpios filosficos da poca, a avaliao dividida em
quatro geraes2.
1 gerao - Mensuraes: entre as primeiras influncias esto as mensuraes dos vrios atributos de
escolares. O papel do avaliador era de um tcnico que
tem que saber construir e usar os instrumentos, de
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forma que qualquer varivel a ser investigada pudesse

ser medida. muito importante notar que a primeira
gerao ou o sentido tcnico da avaliao persiste at
hoje. Com freqncia, so publicados textos que usam
as palavras medidas e avaliao como sinnimos.
2 gerao - Descrio: logo aps a Primeira Guerra Mundial tornou-se evidente que o currculo escolar
necessitava passar por uma dramtica reviso, e uma
abordagem de avaliao que no pudesse prover outros dados alm dos relacionados com os estudantes,
no serviria aos propsitos da avaliao agora contemplados.
Desta maneira, emerge o que chamamos de segunda gerao da avaliao, uma abordagem caracterizada pela descrio de padres de foras e limitaes dos objetivos estabelecidos. O papel do avaliador era o de um descritor, apesar dos aspectos tcnicos anteriores terem sido mantidos. A medio no
era mais tratada como equivalente avaliao, mas
redefinida como um instrumento que poderia ser usado a seu servio.
3 gerao Julgamento: a abordagem descritiva
orientada para os objetivos teve srios problemas e
seus estudos provaram ser inadequados para a tarefa
de avaliar a responsabilidade do governo federal nas
supostas deficincias da educao americana, o que
teria levado a Rssia a ganhar a corrida da explorao
espacial.
Mas o que era, nesta poca, o modo aceito de
avaliar, teve outra crtica: sendo essencialmente descritiva, a segunda gerao negligenciou a outra face da
avaliao: o julgamento. A incluso do julgamento no
ato de avaliar marcou a emergncia da terceira gerao, onde avaliadores eram caracterizados por seus
esforos em realizarem julgamentos, e onde o avaliador assume o papel de juiz, apesar de reter a funo
tcnica e descritiva anterior.
As trs geraes representaram avanos: a coleta de dados em indivduos no era sistematicamente
possvel at o desenvolvimento de instrumentos apropriados, que caracterizou a primeira gerao. Mas a
avaliao teria estagnado neste ponto se a segunda
gerao no mostrasse formas de avaliar aspectos nohumanos, tais como o programa, materiais, estratgias de ensino, padres organizacionais, e tratamentos
em geral. A terceira gerao exigiu que a avaliao julgasse, tanto o mrito do objeto de avaliao (seu valor interno ou intrnseco) como a sua importncia (seu
valor extrnseco ou contextual)2.
4 gerao prope-se uma nova construo,
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que se caracteriza como Avaliao de Quarta Gerao, tendo como base uma avaliao inclusiva e
participativa. Alternativa s avaliaes tradicionais, uma
avaliao responsiva, baseada em um referencial
construtivista. O termo responsiva usado para designar uma diferente forma de focalizar uma avaliao
em relao aos seus parmetros e limites. Nos modelos tradicionais os parmetros e limites so definidos a
priori. A avaliao responsiva determina parmetros e
limites atravs de um processo interativo e de negociao que envolve grupos de interesse e que consome
uma considervel poro de tempo e de recursos disponveis. por esta razo que o projeto de uma avaliao responsiva chamado de emergente. O termo
construtivista usado para designar a metodologia
empregada para realizar a avaliao e tem as suas razes
em um paradigma de pesquisa que alternativo ao
paradigma cientfico, e tambm conhecido por outros nomes (interpretativo, hermenutico). Um modo
responsivo de focar e um modo construtivista de fazer.
O processo de qualquer avaliao deve comear com um mtodo para determinar quais questes
sero colocadas e quais informaes sero buscadas.
Os elementos a serem enfocados: variveis, objetivos,
decises e outros, podem ser denominados de
organizadores de avano (advance organizers). A avaliao responsiva tambm tem seus organizadores de
avano: as reivindicaes, preocupaes e questes que
sero identificadas por grupos de interesse (stakeholders),
isto , pessoas que sero potencialmente vtimas ou
beneficirios da avaliao2.
Existem diferentes grupos de interesse, que podem ser divididos em trs classes3:
1. os agentes, que so todas pessoas envolvidas
em produzir, usar e implementar o servio;
2. os beneficirios: todas as pessoas que se beneficiam de alguma forma com o uso do servio;
3. as vtimas, todas as pessoas que so afetadas
negativamente pelo uso do objeto avaliado: grupos excludos do seu uso, grupos que sofreram
efeitos negativos, pessoas politicamente em desvantagem, sem poder, influncia ou prestgio,
pessoas que perderam oportunidades que no
podem ser exploradas porque os recursos necessrios esto alocados para darem suporte ao
objeto da avaliao.
A avaliao no responsiva apenas porque
busca a viso de diferentes grupos de interesse, mas
tambm a medida em que responde s questes na

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subseqente coleta de informaes. muito comum

que diferentes atores tenham diferentes construes a
respeito de reivindicaes, preocupaes e questes
particulares. A maior tarefa do avaliador consiste em
conduzir a avaliao de forma que cada grupo confronte a suas construes com todos os outros, um
processo que denominamos hermenutico-dialtico.
hermenutico porque tem carter interpretativo, e
dialtico porque implica em comparao e contraste
de diferentes pontos de vista, objetivando um alto nvel de sntese2.

AVALIAO DE SERVIOS DE SADE

MENTAL
Defendemos premncia de estarmos olhando
para estas novas modalidades pblicas de ateno que
esto sendo abertas no pas na busca de um monitoramento destas aes. Isso implica em acompanhar a
construo de servios que se prope a atender em
direo insero do usurio, com maior resolutividade, com uma equipe multiprofissional e no centrada
no modelo biomdico, mas sim, na utilizao de mltiplos recursos.
Apesar da tendncia internacional de incorporao da avaliao ao campo da Sade Mental, principalmente relacionada questo de reduo de custos,
de uma maneira geral no se constituiu uma tradio
em avaliao. Em comparao com outras reas da
ateno sade, mesmo os procedimentos clssicos
de avaliao, baseados em anlise de eficcia, efetividade
e eficincia, so pouco utilizados4.
H uma carncia de indicadores na sade mental devido a pouca utilizao da epidemiologia e
pela dificuldade de transposio dos seus instrumentos para essa rea. Os parmetros utilizados na assistncia mdica no se adaptam realidade dos
servios de sade mental. Algumas especificidades
do campo que determinam essa lacuna: a dificuldade de definir e precisar vrios aspectos das doenas
mentais; os diagnsticos de baixa confiabilidade; um
universo extremamente amplo e detalhado de diagnsticos para uma gama muito reduzida de teraputicas; a complexidade em estabelecer a
prevalncia de doenas mentais pela dificuldade de
definir o seu incio e fim; alm da medicalizao
excessiva da populao, expressa pela manuteno
em atendimento de pacientes que poderiam ser
gradativamente desligados dos servios5.
Entendemos que a proposta da reforma no se
restringe criao de servios extra-hospitalares. Es-

Wetzel C, Kantorski LP

tes equipamentos devem incorporar novas tecnologias

de interveno no sofrimento psquico. Um estudo6
realizado em um Centro de Ateno Psicossocial identificou como premissas do servio a liberdade de ir e
vir e a reabilitao psicossocial, sendo o acolhimento,
a escuta, o responsabilizar-se pela trajetria do indivduo, o plano teraputico constitudo considerando-se
a individualidade do sujeito e a insero da famlia e
comunidade as principais caractersticas das novas
tecnologias estudadas.
H uma grande diferenciao entre os Centros
de Ateno Psicossocial existentes, especialmente na
diversificada realidade brasileira. Nessas instituies h
histrias, compromissos e dificuldades especficos e
distintos que nos probem de conceb-las como instituies homogneas7.
A padronizao de indicadores exclusivamente
e dominantemente quantitativos em um processo
avaliativo no leva em conta essa questo e tem conduzido a noes e julgamentos equivocados de eficincia7. No caso dos servios de sade mental, no
avaliam se o servio est realmente atendendo dentro
de uma outra lgica ou se est, em diferentes espaos,
reproduzindo a mesma lgica manicomial. Essa questo passa pela forma como se conformam, no cotidiano do servio, as relaes entre os diferentes atores.
A mudana de enfoque da ateno psiquitrica
baseada na internao para servios ambulatoriais fez
com que a incidncia de internaes se constitusse num
parmetro importante nos trabalhos de avaliao de
qualidade, mas que, se analisados de forma isolada,
no tem qualquer valor preditivo de boa ou m assistncia5.
Em relao s internaes, inegvel que fundamental diminu-las. A maioria dos servios de ateno sade mental coloca, com maior ou menor nfase, a necessidade de serem substitutivos internao
psiquitrica. Apesar de, em muitos servios, essa funo ser cumprida, nunca o com taxa zero de
internaes. Frente a uma crise, aparece a fragilidade
dos servios em lidarem com essa situao, levando
internao e ruptura no processo de vinculao do
sujeito com o servio. No momento de maior sofrimento e fragilidade, o paciente exposto a uma quebra extra de seus referenciais e vnculos, indo parar
em um espao que no conhece, entre pessoas que
nunca viu, sendo tratado por uma equipe que no conhece sua histria. A necessidade de capacitar esses
novos servios para lidarem com o surto pode no
aparecer nesses indicadores, alm de outras caractersTexto Contexto Enferm 2004 Out-Dez; 13(4):593-8.

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ticas que conformam uma boa prtica8.

Nossa posio em relao s internaes psiquitricas que elas continuam sendo necessrias, mas
fora dos hospitais psiquitricos. Devemos construir
espaos alternativos, tais como unidades psiquitricas
em hospitais gerais, ligados a uma rede de sade mental, de forma que a internao seja um momento, o
mais breve possvel, do tratamento. Espera-se que os
servios sejam substitutivos no s internaes, mas
sim, ao modelo manicomial e hospitalocntrico.
Observamos que as crticas a estes servios tem
tido, com freqncia, a influncia do modelo de avaliao da caixa preta, onde as limitaes em relao aos
resultados inicialmente esperados so tomadas como
um fracasso do dispositivo sem, contudo, analisar a
influncia do grau de implantao e do contexto. Muitas
vezes, fatores poltico-administrativos locais e interesses econmicos na manuteno do sistema centrado
no hospital psiquitrico tem sido dificultadores de um
avano maior.
A avaliao da implantao de um servio representa a politizao da tcnica, ou seja, submeter o
plano, como proposio tcnica, s tenses sociais do
cotidiano. Os padres esperados de ao sero
atualizados como deslocamento do enunciado, no sentido de vivificar a teoria e re-criar suas elaboraes
tcnicas diante da situao particular e concreta em
que se implanta9.
Questionamos a reduo da qualidade de uma
instituio a seus produtos mais evidentes. necessrio enfrentar essas questes e discordar desses indicadores nicos e mensurveis de eficincia e produtividade. A noo de qualidade uma construo social,
varivel conforme os interesses dos grupos organizados dentro e fora da instituio. Os juzos de valor
podero divergir conforme os grupos e segmentos
considerem que ela responde ou no s suas respectivas prioridades ou demandas7.
Mesmo admitindo que avaliar significa, em ltima instncia, emitir um juzo de valor, o processo
avaliativo deve ser acompanhado de uma ampliao e
diversificao dos eixos em torno dos quais so emitidos tais julgamentos, ou seja, a incluso de diferentes
e divergentes julgamentos, a partir dos distintos pontos de vista dos grupos envolvidos em um programa
ou servio, aproximando-se desta forma da avaliao
de quarta gerao10.
O que est em jogo na avaliao principalmente a qualidade poltica, ou seja, a arte da comunidade se autogerir, a criatividade cultural que demonsTexto Contexto Enferm 2004 Out-Dez; 13(4):593-8.

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tra em sua histria e espera para o futuro, a capacidade de inventar o seu espao prprio, forjando sua
autodefinio, sua autodeterminao, sua autopromoo, dentro dos condicionamentos objetivos11:22.
Um programa ou servio entendido como
um processo que possui movimento, uma dinmica
prpria. levada em conta a ao de atores distintos
que se aliam e se contrapem, tratando-se de uma busca
hermenutica por compreender antagonismos e consensos. Desta forma, avaliar tambm decodificar
conflitos visando ao entendimento da cultura
institucional e da prtica dos agentes que o servio ou
programa envolve. As anlises dos sujeitos sociais sobre estas experincias no podem ser ignoradas, mas
reconhecidas como portadoras de racionalidade e analisadas sob a luz das conexes histrico-sociais que
conformam tais discursos. A anlise de servios envolve tambm a anlise da conscincia histrica de seus
agentes e de suas representaes sociais, que por sua
vez estaro objetivadas em suas prticas12.
Evidenciamos a importncia de desenhos de
avaliao dos novos servios de sade mental elaborados a partir do estudo do seu cotidiano, privilegiando anlises qualitativas que considerem a complexidade do objeto. A questo no s a de definir os
parmetros de qualidade a serem alcanados pelos
servios, seja atravs de mtodos quantitativos ou qualitativos ou ambos, mas mapear as relaes e acontecimentos que ocorrem nesses servios, no considerando seus processos [...] como algo dado, nico, verdadeiro e natural13:81.

CONSIDERAES FINAIS
Nesse estudo, entendemos que fundamental a
participao dos atores envolvidos no servio no processo avaliativo, de forma que seja considerada a sua
histria, as suas questes, os seus consensos e dissensos,
a forma como percebem o servio, o compromisso
que tem com a proposta.
As mudanas que ocorreram no pas no campo
da sade mental no se deram de forma espontnea,
mas foram e so construdas atravs do engajamento
dessas pessoas, tanto no campo da luta poltica e da
militncia, como na prtica cotidiana dos servios,
onde buscam construir um modo de fazer diferente.
Um processo avaliativo que ignore esses sujeitos certamente ficar fora de contexto e sem sentido, limitando muito os seus objetivos. Mas o processo deve,
tambm, possibilitar um espao de reconstruo, con-

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tribuindo para que, no movimento e dinmica do servio, a avaliao possa servir como um dos mecanismos que direcione de forma mais qualificada a ao.
A avaliao de servios de sade tem como seu
objeto privilegiado a ao social organizada com vistas mudana. Entendemos que a proposta da quarta
gerao, ao negociar resultados da avaliao com todos os interessados, vem ao encontro desta nova viso da ao do homem que prope o dilogo entre
sujeitos de direito. O envolvimento dos grupos de interesse tem tanto o objetivo de buscar questes mais
pertinentes dentro do contexto do servio e que tenham significado para eles, como de aumentar e aprimorar a capacidade de ao desses grupos.

REFERNCIAS
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