CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PARTO CON

CESAREA PREVIA

Sr./ Sra. ______________________________de ________ aos de edad, RUT n ____________ o

(Nombre y dos apellidos del paciente)
El Sr./ Sra. _____________________________ de ________ aos de edad, RUT n ____________
(Nombre y dos apellidos)
en calidad de __________________
de ____________________________
(Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
Por el presente instrumento, dejo constancia que he recibido del Dr. ________________________la informacin
que considero adecuada y que he comprendido , habindose contestado todas mis dudas, respect de la
intervencin denominada PARTO VAGINAL con CESAREA PREVIA.
DECLARO:
Que el/la Dr./Dra ___________________ me ha informado de que existe la posibilidad de un parto por va vaginal,
a pesar del hecho de haber sido sometida con anterioridad a una cesrea previa:
Despus de una cesrea, el parto vaginal puede tomarse en consideracin en algunos casos a juicio de mi
ginecoobstetra, sobre todo si la causa de la cesrea anterior no persiste Actualmente.
En mi caso, la indicacin que condicion la primera cesrea fue ____________________________ No es
aconsejable un parto por va vaginal con cesrea previa, en caso de embarazo mltiple, presentacin fetal
anormal, patologa fetal, o persistencia de la circunstancia que indic la primera cesrea o siempre que haya dudas
sobre la condicin de la cicatriz de la cesrea anterior.
En el caso de una cesrea previa, debido a la cicatriz del tero, existe el riesgo de una dehiscencia y/o rotura
uterina debido a la presencia de un tejido cicatricial. Su frecuencia se estima aproximadamente en 3 casos de cada
100. Los sntomas de dicha rotura pueden ser de aparicin dudosa y difcil valoracin y quedar enmascarados por
diversas circunstancias (anestesia y medicaciones). En otras ocasiones dicha rotura puede ser de presentacin
aparatosa y muy rpida, con repercusiones muy graves para la madre y el nio.
Anestesia: El tipo de anestesia, si fuera necesaria mdicamente o en caso de administrarse anestesia epidural,
ser valorado por el medico anestesiologo habiendo sido informada de que la analgesia no epidural puede
enmascarar los sntomas de rotura uterina.
Si se produjese una rotura uterina, entre los riesgos que asumo y acepto se incluyen hasta la muerte del feto y la
probable extirpacin urgente del tero con sus consecuencias y riesgos propios de la operacin, entre ellas la
imposibilidad de futuras gestaciones y prdida de la menstruacin, hemorragia interna con shock hipovolmico y
trastornos de la coagulacin, necesidad urgente de transfusin, infecciones y lesiones de rganos plvicos.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que
me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he
planteado.
Tambin entiendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy complacido con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento
En tales condiciones CONSIENTO que se me realice el tratamiento quirrgico de ASISTENCIA DE PARTO
VAGINAL CON CESAREA PREVIA.
Tambin expreso que este documento me ha sido debidamente explicado y que entiendo todo lo que en l se
seala.
DECLARO :
Que el/la Doctor/a____________________________ me ha explicado que es necesario proceder, en mi
situacin a una ASISTENCIA DE PARTO CON CESAREA ANTERIOR
Y en tales condiciones :_____ __________________ que se me realice una ASISTENCIA DE PARTO
(Consiento o Rechazo)
CON CESAREA ANTERIOR
En, ________________________________________________________
(Lugar y fecha)
Firma: Mdico
Firma.: Paciente
Firma: Representante legal o familiar.