FORMATOS Y ANEXOS

FORMATO N 1
REGISTRO DE PARTICIPANTES
TIPO DE PROCESO AL QUE SE PRESENTA:
Licitacin Pblica
(
)
Concurso Pblico
(
)
Adjudicacin Directa Pblica
(
)
Adjudicacin Directa Selectiva ( X
) N
Adjudicacin de Menor Cuanta (
)

-2012-GOB.REG.TACNA (Primera Convocatoria)

Denominacin del proceso:

ADQUISICIN DE PANETN PARA LA GERENCIA REGIONAL DE DESARROLLO SOCIAL

DATOS DEL PARTICIPANTE:

(1)

Nombre o Razn Social:

CORPORACION ADC S.A.C
(2)

Domicilio Legal:
AV. INDUSTRIAL N2328 Z.I. PARQUE INDUSTRIAL- POCOLLAY- TACNA - PER
(3)
(4)
(5)
R. U. C N
N Telfono (s)
N Fax
20119546851
(052) 421458
(052) 244650
(6)
Correo(s) Electrnico(s):
ventas@corporacionadc.net
(7)
Pgina Web:
www.corporacionadc.net
El que suscribe, Sr. (a): scar Eduardo Valds Dancuart, identificado con DNI N10059832, representante Legal de la
empresa Corporacin ADC S.A.C, que para efecto del presente proceso de seleccin, solicito ser notificado al correo
electrnico consignado en el cuadro precedente, comprometindome a mantenerlo activo durante el perodo que dure
dicho proceso.

Tacna,13 de Diciembre del 2012

...
Firma y sello del representante legal
Nombre / Razn social del postor
FORMATO N 02

FORMATO DE PRESENTACION DE CONSULTAS Y/U OBSERVACIONES A LAS BASES

1. PARTICIPANTE (Nombre o Razn Social)

2. REFERENCIA(S) DE LAS BASES

Numeral (es):
Anexo(s):
Formato(s):
Pgina(s):
3. ANTECEDENTES / SUSTENTO

4. CONSULTA Y/U OBSERVACIN (Se requiere claridad y concrecin)

Nota: Slo una consulta y/u observacin por formato.

Indicar de forma clara y precisa si su solicitud corresponde a una consulta y/u observacin.
Tacna,de..del 2012

...
Firma y sello del representante legal
Nombre / Razn social del postor

ANEXO N 1
DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
ITEM N

Seores
COMIT ESPECIAL PERMANENTE
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N

-2012-GOB.REG.TACNA (Primera Convocatoria)

Presente.Estimados Seores:
El que se suscribe, [..], postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA
JURDICA], identificado con [CONSIGNAR TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD] N [CONSIGNAR NMERO DE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD], con poder inscrito en la localidad de [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA
JURDICA] en la Ficha N [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURDICA] Asiento N [CONSIGNAR EN CASO DE
SER PERSONA JURDICA], DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente informacin se sujeta a la verdad:
Nombre o Razn Social :
Domicilio Legal
:
RUC :

Telfono :

Fax :

Tacna,de..del 2012

...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda

IMPORTANTE:

Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada ser presentada por cada uno de los consorciados.

ANEXO N 2
DECLARACIN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS REQUERIMIENTOS TCNICOS MNIMOS
ITEM N

Seores
COMIT ESPECIAL PERMANENTE
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N

-2012-GOB.REG.TACNA (Primera Convocatoria)

Presente.-

De nuestra consideracin:
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las Bases y dems documentos
del proceso de la referencia y, conociendo todas las condiciones existentes, el postor ofrece el Bien de [CONSIGNAR LA
DENOMINACIN DE LA CONVOCATORIA], de conformidad con las Especificaciones Tcnicas, las dems condiciones
que se indican en el Captulo III de la seccin especfica de las Bases y los documentos del proceso.
DESCRIPCION DEL BIEN

Tacna,de..del 2012

....
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda

IMPORTANTE:

Adicionalmente, puede requerirse la presentacin de otros documentos para acreditar el cumplimiento de los
Requerimientos Tcnicos Mnimos, conforme a lo sealado en el contenido del sobre tcnico.

ANEXO N 3
DECLARACIN JURADA
(ART. 42 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
ITEM N

Seores
COMIT ESPECIAL PERMANENTE
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N

-2012-GOB.REG.TACNA (Primera Convocatoria)

Presente.De nuestra consideracin:

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de [CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA
JURDICA], declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para participar en el proceso de seleccin ni para contratar con el Estado, conforme al artculo 10
de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones y procedimientos del proceso de seleccin.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento a efectos del presente proceso de
seleccin.
4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el proceso de seleccin y a suscribir el contrato, en caso de
resultar favorecido con la Buena Pro.
5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, as como en la Ley N
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Tacna,de..del 2012

...
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, segn corresponda

IMPORTANTE:

Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada ser presentada por cada uno de los consorciados.

ANEXO N 4
PROMESA FORMAL DE CONSORCIO
(Slo para el caso en que un consorcio se presente como postor)
ITEM N

Seores
COMIT ESPECIAL PERMANENTE
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N

-2012-GOB.REG.TACNA (Primera Convocatoria)

Presente.De nuestra consideracin,

Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso que dure el proceso
de seleccin, para presentar una propuesta conjunta al ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N
-2012GOB.REG.TACNA, responsabilizndonos solidariamente por todas las acciones y omisiones que provengan del citado
proceso.
Asimismo, en caso de obtener la Buena Pro, nos comprometemos a formalizar el contrato de consorcio bajo las condiciones
aqu establecidas (porcentaje de obligaciones asumidas por cada consorciado), de conformidad con lo establecido por el
artculo 141 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado.
Designamos al Sr. [..................................................], identificado con [CONSIGNAR TIPO DE DOCUMENTO DE
IDENTIDAD] N [CONSIGNAR NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD], como representante comn del consorcio
para efectos de participar en todas las etapas del proceso de seleccin y para suscribir el contrato correspondiente con la
Entidad [CONSIGNAR NOMBRE DE LA ENTIDAD]. Asimismo, fijamos nuestro domicilio legal comn en
[.............................].
OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 1]:
% de Obligaciones
[DESCRIBIR LA OBLIGACIN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA]
[%]
[DESCRIBIR OTRAS OBLIGACIONES]

[%]

OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 2]:

% de Obligaciones
[DESCRIBIR LA OBLIGACIN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA]
[%]
[DESCRIBIR OTRAS OBLIGACIONES]

[%]

TOTAL:

100%

Tacna,de..del 2012

...
Nombre, firma, sello y DNI del
Representante Legal Consorciado 1

..
Nombre, firma, sello y DNI del
Representante Legal Consorciado 2

ANEXO N 5
DECLARACIN JURADA DE PLAZO DE ENTREGA
ITEM N

Seores
COMIT ESPECIAL PERMANENTE
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N

-2012-GOB.REG.TACNA (Primera Convocatoria)

Presente.De nuestra consideracin,

Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las Bases del proceso de la referencia,
me comprometo a entregar los bienes objeto del presente proceso de seleccin en el plazo de [CONSIGNAR EL PLAZO
OFERTADO, EL CUAL DEBE SER EXPRESADO EN DAS CALENDARIO] das calendario, contados a partir del da
siguiente de la suscripcin del contrato respectivo.
Tacna,de..del 2012

..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda

ANEXO N 6
EXPERIENCIA DEL POSTOR
ITEM N
Seores
COMIT ESPECIAL PERMANENTE
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N
Presente.-

-2012-GOB.REG.TACNA (Primera Convocatoria)

Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA:

N

CLIENTE

OBJETO DEL
N CONTRATO /
CONTRATO COMPROBANTE DE PAGO

FECHA1

MONEDA

IMPORTE

TIPO DE CAMBIO
VENTA2

MONTO FACTURADO
ACUMULADO3

TOTAL

Tacna,de..del 2012
..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
1
2

Se refiere a la fecha de suscripcin del contrato, de la emisin de la Orden de Compra o de cancelacin del comprobante de pago, segn corresponda.
El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripcin del contrato, de la emisin de la Orden de Compra o de cancelacin del
comprobante de pago, segn corresponda.
Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.

ANEXO N 7
CARTA DE PROPUESTA ECONMICA
(MODELO)
ITEM N
Seores
COMIT ESPECIAL PERMANENTE
ADJUDICACIN DIRECTA SELECTIVA N

-2012-GOB.REG.TACNA (Primera Convocatoria)

Presente.De nuestra consideracin,

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con el valor referencial del presente proceso de
seleccin y las Especificaciones Tcnicas, mi propuesta econmica es la siguiente:
COSTO UNITARIO
COSTO TOTAL
[CONSIGNAR MONEDA] [CONSIGNAR MONEDA]

CONCEPTO

TOTAL
La propuesta econmica incluye todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, pruebas, y de ser el caso, los costos
laborales conforme a la legislacin vigente, as como cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda tener
incidencia sobre el costo de los bienes a contratar, excepto la de aquellos postores que gocen de exoneraciones legales.
Tacna,de..del 2012

...
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o comn, segn corresponda
(*) Los precios unitarios son referenciales, SOLO para el giro de la orden de compra respectiva

IMPORTANTE:

En caso de tratarse de una convocatoria bajo el sistema de precios unitarios, deber requerirse que el postor
consigne en la propuesta econmica los precios unitarios y subtotales de su oferta.

Cuando el proceso se convoque a suma alzada, nicamente deber requerirse que la propuesta econmica
contenga el monto total de la oferta, sin perjuicio de solicitar que el postor adjudicado presente la estructura de
costos o detalle de precios unitarios para la formalizacin del contrato, lo que deber ser precisado en el numeral
2.7 de la seccin especfica.

En caso de convocarse el proceso segn relacin de tems, cuando los postores se presenten a ms de un tem,
debern presentar sus propuestas econmicas en forma independiente.