M E D L IN E

DM y
Sd M
Sd.
Metablico
bli
J
Juan
F
Fernando
d Pinto
Pi
Snchez
S h

M E D L IN E

Clulas
Cl l
Clulas
Clulas

M E D L IN E

M E D L IN E

M E D L IN E

Receptor
esde
I
Insulina
li
e IGFs

LeRoith D, 1997

M E D L IN E

M E D L IN E

Diabetes Mellitus

Sndrome en el que existe elevacin de la glicemia

permanentemente, por alteracin en la regulacin y metabolismo
de los carbohidratos.
carbohidratos

Alteracin compleja,
compleja en la que el cuidado no solo se limita al
control glicmico.

Requiere seguimiento de manera crnica.

M E D L IN E

Tipos de Diabetes

Ti 1:
Tipo
1

D
Destruccin
i pancretica
i
HLA DR3, DR4

Tipo 2:
2:

Dficit en la secrecin y accin

perifrica de la insulina.

Otros tipos
p

Gestacional

M E D L IN E

Diabetes Mellitus tipo 1

Destruccin pancretica
Autoanticuerpos

Islote
Insulina
Tirosina fosfatasa
Descarboxilasa del cido glutmico

Alteracin en el HLA DR3 y DR4

El componente ambiental es fundamental
Asociacin con otros sndromes autoinmunes

M E D L IN E

Diagnstico de DM tipo 2
Glicemia en ayunas > 126 mg/dl.

(Ayunas: 8 a 12 horas).
horas)
Glicemia al azar 200 mg/dl. + Sntomas.
Glicemia 200 mg/dl postprandial 2 h.
h a la carga oral de
75 g. de glucosa anhidra.

E t criterios
Estos
it i deben
d b confirmarse
fi
otro
t da.
d

Diabetes Care Enero 2006 sup 1.

M E D L IN E

Progresin de Diabetes a Nivel Mundial

300
250
(millon
nes)

Adulto
os con diaabetes tipo 2

350

200
150
100
50
0
1995 2000 2025

Paises
desarrollados

1995 2000 2025

Pases en
desarrollo

1995 2000 2025

TOTAL

King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431

Muerttes anu
uales p
por enff. CV
por 100
p
00 perrsonas

Estudio Framingham:
Mortalidad DM 2 y enf. CV

M E D L IN E
M E D L IN E

18
16
14

17

17

12

DM
No--DM
No

10
8
6

2
0

Hombre

Mujer
Kannel WB, McGee DL. JAMA 1979;241:2035-2038.

M
Mortalid
dad po
or 1000
0 perso
onas-a
ao

Mortalidad por Enfermedad Cardiaca

35
30

29.9

Diabetes
No
Diabetes

23.0

25

19.2

20
15

11.5

10

11.0
6.3

7.1
3.6

5
0

M E D L IN E

Hombre

Todas

Mujer

Hombre

Mujer

Enf isqumica
Enf.
Gu K et al. Diabetes Care 1998;21:1138-1145.

M E D L IN E

m
muerte
es por 1
10,000 person
nas-ao
o

I fl
Influencia
i d
de llos F
Factores
t
d
de Ri
Riesgo CV
140

No diabetes

120

Diabetes

100
80
60
40
20
0

*C >200
*CT
200 mg/dl,
/dl fumar,
f
PAS
S >120
20 mmHg
Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:434-444

Sobrevida tras IMA

Hombres

100

Mujeres
j

Sob
brevida (%)

No diabetes

60

No diabetes

n=1628

80

n=568

Diabetes
n=228

Diabetes
n=156
156

40
0
0

M E D L IN E

20

4
0

60

80

20

40

60

80

Meses tras el evento

Adapted from Sprafka JM et al. Diabetes Care 1991;14:537-543.

Causas de muerte en DM 2

M E D L IN E

% de Mu
uertes

50
40
30
20
10
0

IMA

Otra enf. DM
cardiaca

Cancer

ACV Infeccin Otras

Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.

Riesgos de DM
Riesgo de morir 2 a 3 veces mayor

2 a 3 veces mayor riesgo de infarto y accidente

cerebral
10 veces mayor frecuencia de ceguera
20 veces mayor frecuencia de amputaciones y
gangrena.
Segunda causa de insuficiencia renal fatal
y riesgo
g de hospitalizaciones.
p
2 veces mayor
Mayor costos de salud directos e indirectos

M E D L IN E

Complicaciones crnicas DM

Microvasculares

Neuropata
Neu
opat a
Retinopata
Nefropata
Pie diabtico

M
Macrovasculares
l
Enfermedad coronaria
ACV
p
Enfermedad vascular perifrica

M E D L IN E

M E D L IN E

Relacin de PA con IMA y Enfermedad microvascular

UKPDS
I
Inciden
cia porr 1000 p
persona
as-ao (%)

M E D L IN E

50
40

End points macrovasculares

IMA

30
20
10
0
110

End points microvasculares

120

130

140

150

160

170

Presin
i sistlica
i li ((mmHg))
Adler AI et al. BMJ 2000;321:412-419.

Relacin de TG e Insulina con

Enfermedad CV
6.7

Odd
ds Ratio

8.0

5.4

p=0.005

4.0

0.0

P<0.001

P=0.002

6.0

2.0

M E D L IN E

15
1.5

46
4.6

p=0.001

5.3

1.0
<12

TG
>150 mg/dl
<150 mg/dl

12-15
>15
I
Insulin
li ((U/ml)
U/ l)
Despres JP et al. N Engl J Med 1996;334:952-957.

Objetivos Terapeuticos

M E D L IN E

Hemoglobina glicosilada (HbA1C) < 7%.

Glicemia en ayunas < 130 mg/dL
Glicemia postprandial < 180 mg/dL
Trigliceridos < 150 mg/dL
HDL > 40mg/dL(
HDLc
40mg/dL(
40 /dL(
/dL() 50mg/dL(
50
50mg/dL(
/dL()
/dL(
PA < 130/80 mmHg

Diabetes Care Enero 2006 sup 1.

Tratamiento
Dieta cambio en el estilo alimenticio
Ejercicio isomtrico
Drogas:
Biguanidas: Metformina
Sulfonilureas: Glibenclamida, glimepirida, glicazida.
Nateglinide.
N
li id
Tiazolidinedionas: Pioglitazona, rosiglitazona
Inhibidores de la alfa glicosilasa: Acarbosa
GLP1: Exenatide
Inhibidore de DPP4: Sitagliptina
Insulinas
Sinteticas
o Glargina (lantus)
o Lispro (humalog)
o Inhalada
Recombinantes
o Regular
o NPH
o Combinaciones: 70/30, 50/50

M E D L IN E

M E D L IN E

DM Gestacional

M E D L IN E

Diagnstico
11. Glicemia en ayunas > 126 mg/dl o
2. Glicemia al azar >200 mg/dl
Debiendo confirmarse
El Dx de DMG debe ser reevaluado a las 6-12 semanas
post parto.
Las mujeres
L
j
con alto
lt riesgo,
i
deben
d b ser reevaluadas
l d entre
t
24 y 28 semanas

DM Gestacional

M E D L IN E

Test tolerancia con 100 g. de glucosa anhidra

Puntos de
P
d corte
Ayunas: 95 mg/dl
1 hora:
h
180 mg/dl
/dl
2 horas: 155 mg/dl
3 horas:
h
140 mg/dl
/dl
Diagnstico:
g
requiere
q
2 valores positivos
p
Debe realizarse en la maana, tras un ayuno de 8 a 14 horas

DM Gestacional

M E D L IN E

Mujeres
M
j
con bajo
b j riesgo:
i
No requieren screening para DM gestacional
R i
Requieren
cumplir
li con todos
d estos criterios:
i i

Edad
Ed
d < 25 aos.

Peso previo a la gestacin: normal.

Mi b dde un grupo tnico
Miembro
i con b
baja
j prevalencia
l i dde DM
DM.
Ausencia de antecedentes familiares en primer grado.
Si hi
Sin
historia
i dde test dde tolerancia
l
i anormal.l
Sin antecedentes de mala evolucin obstetrica.

Defectos genticos de la funcin de la clula beta: Defectos del

cromosoma 20, HNF-4alfa (antes MODY 1), del cromosoma 7,
glucoquinasa (antes MODY 2), del cromosoma 12, HNF-1alfa (antes
MODY 3)
3), ddell DNA mitocondrial
it
d i l y otros
t
M E D L IN E

Defectos genticos en la accin de la insulina: Resistencia a la insulina

tipo A, leprechaunismo, sndrome de Rabson-Mendenhall, diabetes
lipoatrfica y otros
Enfermedades del pncreas exocrino: Pancreatitis, trauma del
pncreas,

pancreatectoma,
t t neoplasia
l i del
d l pncreas,

fibrosis
fib i qustica,
ti
hemocromatosis, pancreatopata fibrocalculosa y otros
Endocrinopatas: Acromegalia, sndrome de Cushing, glucagonoma,
feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostinoma, aldosteronoma y
otros

IInducida
d id por drogas
d
o qumicos:
i
V
Vacor,
pentamidina,
t idi cido
id nicotnico,
i t i
glucocorticoides, hormonas tiroideas, diazxido, agonistas
betaadrenrgicos, tiazidas, fenitona, alfa
alfa-interfern
interfern y otros
M E D L IN E

Infecciones: Rubola congnita, citomegalovirus y otros

Formas poco comunes de diabetes mediada inmunolgicamente:
Sndrome del "hombre rgido" ("stiff-man
("stiff man ssyndrome"),
ndrome") antic
anticuerpos
erpos
contra el receptor de la insulina y otros
Otros sndromes genticos algunas veces asociados con diabetes:
Sndrome de Down, sndrome de Klinefelter, sndrome de Turner,
sndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Huntington,
sndrome de Lawrence Moon Beidel, distrofia miotnica, porfiria,
sndrome de Prader Willi

Caso clnico

A
Anamnesis
i

M E D L IN E

Mujer, 20aos, natural Tarapoto y procedente de Lima.

1 dai
d i

2 hai

Malestar General.
Dolor Epigstrico.
Nauseas.

Polipnea.
Dsnea.
Gran malestar.

Emergencia

Antecedentes: HIV (+).

(+) CD4 ??, sin TARGA
EPI hace 1 semana, tto: metronidazol

Caso clnico

Examen Fsico

M E D L IN E

PA: 130/80 mmHg.

g FC: 98 lx FR: 30 rx T: 36.8 C
Peso: 66 Kg. Talla: 1.55 m. IMC: 27
MEG, MEH, REN, sentada, con polpnea intensa,
intensa, irritable.
Piel:: Seca
Piel
Seca,, plida, faneras normales
TCSC:: levemente aumentado, simtrico, no edemas.
TCSC
Cabeza:: mucosa oral seca.
Cabeza
seca.
Cuello:: IY ((--) RHY ((--) no bocio, no tumores.
Cuello
TyP:: MV pasa bien ACP, no ruidos agregados.
TyP
CV:: RCR,
CV
RCR taquicrdicos,
t i di
no soplos,
l pp(+),
(+) llene
ll
capilar
il < 2.
2
Abd:: Globuloso, RHA (+), b/d, doloroso en epigastrio, rebote (Abd
(-).
SN:: LOTEP, G:15, focalizacin (SN
(-), Signos menngeos ((-), babinsky(babinsky(-), fondo de
ojo
j normal,
l ROT 2/4,
2/4 Fuerza
F
5/5

Caso clnico
M E D L IN E

Examenes auxiliares
AGA:

pH: 7,053
pCO2: 7.6
HCO3: 2.1
21
pO2: 137
p
FiO2: 0,21
SatO2: 97%

Caso clnico
M E D L IN E

Diagnstico
g

Acidosis
Metablica

Acidosis Metablica
Anion GAP Alto

Acidosis lctica
Cetoacidosis diabtica
Intoxicacin
Falla renal

Anion GAP Bajo

Prdidas renales de bicarbonato

Prdidas GI
Alteracin en excrecin o aumento de N

M E D L IN E

M E D L IN E

Cetoacidosis
Di b i
Diabtica

Mortalidad
M
lid d

M E D L IN E

En centros experimentados es del 5 %. En

estado hiperosmolar es el 15%.
Usualmente la mortalidad es debida al
factor precipitante o complicacin de la
terapia.
Peor pronstico en extremos de edad,
edad coma
e hipotensin.

M E D L IN E

F
Factores
precipitantes
i i

M E D L IN E

Diabetes: debut, pobre o nulo control.

Enfermedad aguda: Infeccin, IMA, pancreatitis,
abdomen agudo, ACV, quemaduras severas, IRA y
trauma.

Drogas: Tiazidas,
Ti id beta
b t bloqueadores,
bl
d
corticoides,
ti id
fenitoina, didanosido, cisplatino, somatostatina.

Abuso de sustancias: OH, cocana.

Di i
Diagnstico

Se
S dda en poco tiempo
i
( < 24 h.)
h)
Polidipsia, poliuria, polifagia y vmitos (GH)
Dolor abdominal.
Debilidad.
Debilidad

Taquicardia
q
- hipotensin.
p
Hipotermia. '
Deshidratacin
Deshidratacin.
Respiracin de Kussmaul.
Alteracin del sensorio.

M E D L IN E

Di i
Diagnstico
Cetoacidosis Diabtica

Glicemia > 250 mg/dl.

pH < 7.3
HCO3 < 18 mEq/dl.
Cetonas: positivo

Estado Hiperosmolar

Glicemia > 600 mg/dl.

g
pH > 7.3
HCO3 > 18 mEq/dl.
q
Osmolaridad srica > 320

M E D L IN E

M E D L IN E

Osmolaridad srica efectiva:

2(Na+) + Glicemia/18 + urea/6
Correccin srica del sodio:
Na+ + 1,6 (glicemia
glicemia--100
100))/100
S 1.6
Se
1 6 mEq/L por cada
d 100 mg/dl de
d glucosa
l
((sobre
b 100)

Anion Gab

Na+

Cl-

_ HCO3-

Diagnstico
Di i diferencial
dif
i l
Cetonemia:
Cetoacidosis
C t id i alcohlica.
l hli
Ayuno.
y
Ac. metablica y AG alto:
Acidosis lctica
Ingesta de drogas: Salicilatos,
Salicilatos etanol.
etanol
Insuficiencia renal.

M E D L IN E

T
Tratamiento
i
Hidratacin.
Correccin de la glicemia.
Correccin electroltica.
Tratar el factor descompensante.
Monitoreo.

M E D L IN E

M E D L IN E

Edema Cerebral

R l i
Resolucin

M E D L IN E

Glicemia < 200 mg/dl.

Bicarbonato >18 mEq/l.
pH >7
>7,3
3
Tolerancia oral.

E importante
Es
i
t t ell requerimiento
i i t de
d insulina
i li en las
l
ltimas 24 horas

HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA

H O JA D E M O N IT O R E O
C R ISIS H IP E R G L IC E M IC A S A G U D A S ( C A D / E H H )

M E D L IN E

NOMBRES Y APELLIDOS : ....................................................................... EDAD : ....... SEXO : .......

CAMA: .......... SERVICIO: .......... HCl: ........................ PESO: ............. TALLA: ........... IMC: ..........
DIAGNOSTICO: ........................................................................................................................................
FE C H A
HORA
Glucosa
Na+
K+
ClOsmolaridad
Cetonuria
Glucosuria
pO2
pCO2
PH
HCO3INSULINA

Caso clnico
M E D L IN E

Varn de 61 aos N y P de Lima

TE: 1 da
Familia Refiere: Alteracin del sensorio
Trado
T d por familiares,
f ili
5 hai se desvanece.
No reconoce a su familia.
Habla incoherencias.
no es su estado habitual.

M E D L IN E

Hipoglicemia
p g

Definicin

M E D L IN E

Complicacin metablica aguda y severa

severa.
En la que la glucosa tiene Influjo < Eflujo.
Siendo individual el umbral de inicio.
Por convencin: 50 mg/dL
mg/dL.
Constituyendo una emergencia que requiere
intervencin precoz y sostenida.

Fisiologa

Utilizacin: 2.2 mg/Kg/min.

Cerebro:
Metabolismo: 100% en base a glucosa.
g
Utiliza 60% glucosa.
2.5%
2 5% peso 25% MEB
MEB.
Reservas: sirven para 6 h. (3 - 8 h.)
Glucosa: 15 20 g.
Glucgeno:
g
25 130 g
g.

M E D L IN E

M E D L IN E

Respuesta
Insulina
Glucagon
Gl
Epinefrina
Cortisol y GH
Sntomas
Cognicin

Glicemia
(mg/dL)
/
8085
65 70
6570
6570
6570
5055
50

Primera defensa
S
Segunda
d d
defensa
f
Tercera defensa
Alteracin no crtica
Defensa conductual: Ingesta
Compromiso severo

Sinergismo

Ayuno
Drogas
Insulina, sulfonilureas, OH
Quinine,
Quinine pentamidina
Salicilates, sulfonamidas
Enfermedad Crtica
Falla Heptica
Falla Cardiaca
Falla Renal
Sepsis
Inanicion
Tumores de clulas no Beta

M E D L IN E

Hiperinsulinismo
Pancreatico
Secretagogo (SU)
Autoinmune
AB contra
t iinsulina
li
AB contra receptor
AB contra c. Beta
Secrecin Ectpica
Deficiencias Hormonales
Cortisol or GH ambos
Glucagon y epinefrina

Postprandial
Deficiencia Congnita de enzimas para el
metabolismo de carbohidratos
Intolerancia Hereditaria a la Frctuosa
Galactosemia
Hipoglicemia Alimentaria
Idioptica

M E D L IN E

Sntomas

Neuroglicopnicos:
Dficit de glucosa en SNC
Neurognicos (autonmicos):
Respuesta SNA al dficit de glucosa
Dopaminergicos.
Colinergicos
C li
i

En base al nivel,
nivel no a la rapidez
rapidez.

M E D L IN E

Neuroglicopnicos

Confusin.
Cansancio
Cansancio.
Dificultad para hablar.
Visin borrosa
borrosa.
Convulsiones.
Coma
Coma.
Muerte.

Neurognicos

M E D L IN E

Adrenergicos:
Temblor.
Temblor
Ansiedad.
Palpitaciones.
Palpitaciones
C li i
Colinrgicos:
Sudoracin.
Hambre.
Parestesias.

DM

Falta la proteccin de insulina.

insulina
Falta de Rpta. del glucagon.
La Rpta. Depende de epinefrina:
Antecedente hipoglicemia la aumenta.
Disminuyen clulas cromafines.
Alteracin en sntomas neurognicos.

M E D L IN E

Diagnstico
T i d de
Triada
d Whi
Whipple:
l
Sntomatologa.
Confirmacin bioquimica.
Respuesta teraputica.

M E D L IN E

Tratamiento

M E D L IN E

Bolo inicial de 25 a 50 ml de Dext al 50%.

Infusin de Dextrosa 10 %.

Glucosa srica alrededor de 100 mg/dl.

mg/dl
Inicio precoz de VO
4 ampollas
ll (80 ml)
l) d
de Dextrosa
D t
all 33%
aportan
p
26,4
, g de dextrosa.

Tratamiento
Glucagon
1mg IM o SC:
Efecto en 10 a 20 minutos
Duracin de 60 a 120 minutos.

M E D L IN E

Insulinoma
1-4 por milln, Tumor ms frecuente de pncreas.
85% benignos, asociado al MEN1

Test del ayuno.

T dosando
Test
d
d peptido
id C.
C
TAC, RMN.
Arteriografa selectica con estmulo de Ca.
US intraoperatorio.
p

M E D L IN E

Sd.
Sd Metablico
Obesidad

central
Insulinoresistencia
I li
it i
Hiperglicemia
p g
Dislipidemia
HTA
Hipercoagulabilidad
p
g
Estado inflamatorio

M E D L IN E

M E D L IN E

Sd.
Sd Metablico ATP III

M E D L IN E

National Cholesterol Education ProgramAdult Treatment Panel III

3 criterios de:

Obesidad central: cintura > 102cm(

102cm() 88cm(
88cm(
)
Hipertrigliceridemia: > 150mg/dL
HDLc bajo:
j < 40mg/dL(
40mg/dL(
g/ (
() - 50mg/dL(
50mg/dL(
g/ (
()
HTA: PA > 130/85 mmHg.
Gli
Glicemia
i > 100mg/dL.
100 /dL

Sd. Metablico IDF

Federacin Internacional de Diabetes
Obesidad central
circunferencia
i
f
i cintura
i t > 94cm(
94cm(
94 (
() 80cm(
80
80cm(
()
(
Dos criterios de:
1. Triglicridos: >150mg/dL
2. HDLc: < 40mg/dL(
40mg/dL(
g/ (
() - 50(
50(()mg/dL
g/
3. HTA: PA > 130/85 mmHg
4 Glicemia
4.
Gli
i en ayunas > 100 mg/dL
/dL

M E D L IN E

Sd. Metablico - IDF

Medida de la cintura
Hombres
Europeos
Asiticos
Sudamerrica
Japoneses

94
90
90
85

Mujeres
80
80
80
90

M E D L IN E