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Fecha de emisin: 28/10/2014
Fecha de notificacin
AAAA
MM
Distrito / Municipio
Servicio
Cdigo de Habilitacin
DD
Institucin
AAAA
MM
C.E
T.I
R.C
SEXO
M.S
DD
PESO (kg)
ESTATURA (cm)
Rgimen de afiliacin:
EPS:
Etnia:
Iniciales:
Diagnsticos :
MM
Evento adverso:
DD
Fabricante
Si
/ NO Cual:
6. ANLISIS DEL EVENTO
Fecha de vencimiento
Si
No
N/A
Cdigo: F232-PM02-IVC
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Definitiva
Probable
Posible
Improbable
Condicional/No clasificada
No evaluable/Inclasificable
7. INFORMACIN DEL NOTIFICANTE PRIMARIO
Notificante (nombre)
Direccin (Institucin)
Profesin
Telfono
INFORMACION
MEDICAMENTO:
DEL
EVENTO
ADVERSO
AL
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