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FMC Protocolos

Protocolo de tratamiento
de las quemaduras en
atencin primaria
Puntos clave
Las quemaduras generalmente solo afectan

la piel, pero cuando la superficie quemada


supera el 10-15% del total, tienen repercusiones
sistmicas graves e inmediatas.
La valoracin inicial de una quemadura resulta

difcil. Cerca del 80% de los pacientes valorados


inicialmente en primaria y que se derivan a
unidades de quemados estn mal diagnosticados.
Es necesario aplicar correctamente los criterios

clnicos y utilizar adecuadamente las herramientas


de valoracin inicial de las quemaduras, puesto
que un mal diagnstico inicial conlleva dos
consecuencias negativas: medidas teraputicas
inadecuadas en la emergencia, con aparicin
de complicaciones evitables, y derivacin del
paciente a un nivel asistencial inadecuado.
Es fundamental tener en cuenta los factores

que intervienen en cada fase del proceso de


cicatrizacin de las quemaduras y adaptar los
cuidados locales a las verdaderas necesidades de
cada caso, para acortar el tiempo de cicatrizacin
y obtener la mejor calidad esttica y funcional de la
cicatriz resultante. Adems, repercute positivamente
en una mejor gestin de los recursos (humanos y
materiales) disponibles para su tratamiento.

Las quemaduras son lesiones causadas por la accin del calor sobre los tejidos del organismo, con
resultado de muerte celular. El resultado de la lesin
ser proporcional al grado de temperatura y al tiempo de exposicin o contacto, entre otros factores.
Tambin se denomina quemaduras a las lesiones
causadas por otras etiologas: fro, sustancias qumicas, electricidad y radiaciones ionizantes, puesto
que todas ellas causan un efecto fisiopatolgico,
precisan un tratamiento y tienen una evolucin similar a la de las quemaduras trmicas.

Las quemaduras que renen criterios de

tratamiento ambulatorio son heridas con muy


bajo riesgo de infeccin, contrariamente a lo que
errneamente se ha divulgado. Lgicamente, no
precisan ni el mismo tratamiento ni las mismas
pautas de curas que un gran quemado.
No se dispone de suficiente evidencia cientfica

sobre la efectividad e inocuidad de algunos


productos utilizados mayoritariamente para la
cobertura de las quemaduras a lo largo de los
ltimos 50 aos.
Si tomamos como base las recomendaciones

de los paneles de expertos y las evidencias


actuales sobre el tratamiento de heridas, se
puede asegurar que los productos capaces de
propiciar un microambiente hmedo al lecho
de la quemadura ofrecen una buena cobertura
en todas las fases evolutivas del proceso de
cicatrizacin de las quemaduras.
La aplicacin de algunos productos (antispticos,

pomadas, etc.) y algunas tcnicas de cura (cura


seca, limpieza agresiva, etc.) pueden dificultar
y retardar el proceso de cicatrizacin de las
quemaduras y aumentar el riesgo de aparicin
de cicatrices patolgicas.

La gravedad de una quemadura vara mucho en funcin de su profundidad, su extensin y de la zona anatmica afectada. Unas veces slo representan lesiones
superficiales y poco extensas, que evolucionan de forma muy benigna. Cuando afectan de forma extensa
(superficie corporal total quemada [SCTQ] > 15-20%)
o son profundas (quemaduras drmicas profundas y
subdrmicas) requieren tratamiento en centros especializados, dejan graves secuelas estticas y desencadenan graves trastornos sistmicos de forma inmediata, que incluso pueden causar la muerte del paciente.

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El paciente quemado puede abordarse desde diferentes perspectivas: se puede abordar como un paciente
con heridas ms o menos graves que solamente requiere cuidados especficos de estas lesiones; cuando se trate de quemaduras graves, requerir un abordaje especializado, propio de un paciente crtico muy
singular y complejo; pero tambin se puede abordar
desde la perspectiva de la emergencia de un paciente
grave o leve, segn las circunstancias.
En este caso slo nos ocuparemos del manejo de las
herramientas de valoracin para establecer los criterios de derivacin en caso de quemaduras graves, y
de los cuidados locales (curas) y evolucin de las
quemaduras menores, que se puedan tratar de forma ambulatoria.

Valoracin y clasificacin
La valoracin y clasificacin de las quemaduras se
realiza en funcin de su profundidad (grados de las
quemaduras), de su extensin (porcentaje de SCTQ),
de la zona anatmica afectada y de la etiologa causante. La combinacin de estos factores, junto a la
edad y el estado general previo del paciente, determinar su gravedad, los criterios de derivacin y la planificacin de las curas locales.

un ligero edema en zonas propensas: cara (especialmente en prpados), tobillos, genitales externos.
Sntomas: hipersensibilidad al ms mnimo contacto, con sensacin de picor, escozor o quemazn
(dolor urente). Piel seca y tersa. Puede aparecer
sensacin de escalofros y piloereccin.
Dolor: generalmente de leve a moderado, puede
llegar a intenso en algunos casos (en funcin de la
etiologa, la zona anatmica afectada y del grado de
tolerancia al dolor de cada paciente). Es incorrecto
considerar que estas quemaduras slo pueden causar ligeras molestias, como algunos aseguran.
Evolucin: se produce una descamacin y renovacin del estrato crneo en un plazo aproximado de
3 a 5 das, durante los cuales van desapareciendo
paulatinamente las molestias (dolor, hipersensibilidad y tirantez de la piel).
Secuelas: no dejan ningn tipo de secuela, salvo
complicaciones.
No representan una prdida de la integridad cutnea y, por extensas que sean, no implican riesgo de
deshidratacin, infeccin, ni de alteraciones sistmicas (figs. 1, 2 y 3).

Valoracin y clasificacin segn


la profundidad. Grados de las
quemaduras
El grado de una quemadura indica la profundidad de la
lesin, concretamente se refiere a los diferentes estratos de la piel y dems tejidos subcutneos afectados.
El grado de la quemadura por s solo no es sinnimo
de gravedad. Algunas quemaduras de segundo grado
superficial o drmicas superficiales muy extensas conllevan una mayor gravedad que otras quemaduras de
tercer grado o subdrmicas, pero poco extensas.

Quemadura epidrmica o de primer


grado
Afectacin: la lesin slo afecta parcialmente la
epidermis, sin llegar a daar las clulas del estrato
basal.
Signos: se manifiestan por un eritema. A la exploracin tctil encontraremos una piel caliente y seca, sin
exudado ni flictenas. En algunos casos se establece

Figura 1. Representacin esquemtica de los diferentes


estratos epidrmicos afectados por una quemadura
epidrmica. La lesin no llega a afectar la capa basal.
Esquema original tomado de McDougal WS et al5.

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Figura 2. Quemadura de primer grado. Etiologa: escaldadura. No hay flictenas ni prdida de la integridad
cutnea.

tognomnico. La epidermis puede estar retrada dejando la dermis al descubierto. Para poder realizar
un diagnstico preciso, es imprescindible desbridar
la flictena y retirar toda la epidermis muerta que ceda a una traccin suave. Debajo de la flictena o de
la epidermis retirada aparecer una superficie rosada (indica una buena permeabilidad de la red capilar
superficial), lisa, brillante y muy exudativa.
Sntomas: hiperestesia. A la exploracin tctil el paciente notar hipersensibilidad puesto que la mayora
de las terminaciones sensitivas estn conservadas,
irritadas y expuestas, sin la proteccin de la epidermis.
Dolor: generalmente es una lesin muy dolorosa.
El contacto de las terminaciones nerviosas con cualquier objeto, o incluso el simple estmulo del aire que
las reseca, resulta muy doloroso.
Evolucin: epitelizan de forma relativamente rpida
(entre 7 y 14 das, salvo complicaciones) a partir de
los islotes epidrmicos viables y de los bordes de la
herida.
Secuelas: slo dejan ligeras secuelas en forma de
discromas, que tienden a desaparecer con el paso
del tiempo (figs. 4, 5A y 5B).

Figura 3. Quemadura de primer grado. Etiologa solar.


Aspecto hmedo por aplicacin de gel de agua (water
gel) refrigerante.

Quemadura drmica superficial o de


segundo grado superficial
Afectacin: la lesin afecta todos los estratos epidrmicos, llegando hasta la dermis papilar. No llega a afectar la dermis reticular ni la raz de los folculos pilosebceos. Quedan abundantes islotes de clulas epiteliales
en las crestas epidrmicas y en el interior de las glndulas y folculos, que facilitarn la reepitelizacin.
Signos: el signo ms caracterstico es la flictena o
ampolla, aunque no debe considerarse un signo pa-

Figura 4. Representacin esquemtica de los diferentes


estratos afectados por una quemadura drmica superficial (hasta la lnea punteada). Destruccin de todo el
grosor epidrmico (excepto algunas crestas epidrmicas)
y de parte del estrato papilar de la dermis. Esquema
original tomado de McDougal WS et al5.

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Figura 5A. Quemadura de segundo grado superficial.


Etiologa: escaldadura. Aspecto antes de desbridar las
flictenas.

Figura 5B. Quemadura de segundo grado superficial.


Aspecto despus de desbridar las flictenas y de retirar la
epidermis muerta adherida. Lecho de color rosado.

Quemadura drmica profunda


o de segundo grado profundo

das, en los casos ms rpidos, hasta dos o tres meses, o incluso ms, cuando son muy extensas.
Secuelas: si cicatrizan por segunda intencin pueden dejar importantes secuelas funcionales y estticas (discromas permanentes, retracciones, cicatrices
hipertrficas). Con tratamiento quirrgico (desbridamiento del tejido necrosado y autoinjerto cutneo) se
reduce significativamente el tiempo de cierre de la herida y se obtiene un mejor resultado esttico y funcional (figs. 6, 7A y 7B).

Afectacin: la lesin afecta todos los estratos epidrmicos, llegando hasta la dermis reticular, pero sin
afectacin del tejido subcutneo. La dermis papilar
con todas las crestas epidrmicas queda necrosada.
Slo quedan viables las escasas clulas epidrmicas que forman el revestimiento de los segmentos
ms profundos de las glndulas sudorparas y de los
folculos pilosebceos. Las terminaciones sensitivas
superficiales estn destruidas.
Signos: pueden presentar flictenas o zonas de dermis denudada por prdida o retraccin de la capa
epidrmica lesionada. En ocasiones puede confundir
el hecho de que la epidermis permanece adherida a
la dermis sin formar flictenas ni retraerse, pero toma
una coloracin rojo intenso o marroncea, que slo
se desprende al frotar con una gasa. La superficie de
la herida, una vez retiradas las flictenas o la epidermis desvitalizada, es de color rojo muy plido o blanco (por colapso o coagulacin de los capilares del
plexo vascular superficial), lisa, brillante y exudativa.
Sntomas: generalmente son lesiones dolorosas,
pero menos molestas a la exploracin tctil que las
drmicas superficiales. Esto se explica por la destruccin de las terminaciones sensitivas, que provoca hipoestesia.
Evolucin: existe la posibilidad de una lenta epitelizacin a partir de las escasas clulas epidrmicas
restantes en la raz de las glndulas y los folculos
pilosebceos, as como a partir de los bordes de la
lesin. Pueden tardar desde un mnimo de 15 a 20

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Quemadura subdrmica o de tercer


grado
Afectacin: destruccin completa de todo el espesor de la piel, llegando a afectar tejido subdrmico e
incluso estructuras subyacentes (fascia, msculo,
tendn, vasos, nervios, periostio, etc.). Queda afectada la totalidad de los anejos cutneos (glndulas,
folculos, etc.). No queda ninguna clula epidrmica
viable. Las terminaciones nerviosas tambin resultan
destruidas.
Signos: el signo tpico es la escara, formada por la
momificacin del tejido quemado. Tienen un tacto
seco, acartonado, y un color variable, que puede ir
desde el blanco nacarado hasta el negro. No siempre se manifiestan de forma tan clara como se suele
exponer en la bibliografa, y algunas veces su aspecto se asemeja al de una quemadura drmica
profunda, de las que cuesta diferenciar.
Sntomas: son lesiones que no tienen sensibilidad
al tacto debido a la total destruccin de sus terminaciones sensitivas (anestesia). El paciente no distin-

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Figura 7B. Quemadura de segundo grado profundo. Aspecto despus de desbridar la flictena. Lecho de color
blanco. Presenta hipoestesia.

Figura 6. Representacin esquemtica de los diferentes


estratos afectados por una quemadura drmica profunda
(hasta la lnea punteada). Destruccin total de la epidermis, de la dermis papilar y de parte de la dermis reticular. Esquema original tomado de McDougal WS et al5.

cin de los tejidos sanos colindantes y por la compresin que ejercen sobre los planos subyacentes,
entre otros factores.
Evolucin: la evolucin espontnea de estas quemaduras es muy lenta, puesto que implica la necesidad de desbridamiento autoltico, granulacin desde
planos profundos y posterior epitelizacin, a partir de
la migracin de las clulas epidrmicas desde los
bordes hacia el centro de la herida. El cierre por segunda intencin slo es factible en lesiones muy poco
extensas. Las quemaduras de tercer grado extensas
requieren tratamiento quirrgico (desbridamiento quirrgico del tejido necrosado y autoinjerto cutneo).
Secuelas: dejan secuelas importantes: discromas,
cicatrices hipertrficas, retracciones, queloides, sinequias, amputaciones y secuelas psicolgicas de diversa consideracin (figs. 8, 9 y 10).

Consideraciones generales sobre la


valoracin de la profundidad

Figura 7A. Quemadura de segundo grado profundo. Aspecto antes de desbridar la flictena. No se aprecia el
color del lecho de la quemadura, ni es posible explorar
la sensibilidad.

gue si se le pincha o se le presiona con un objeto


romo. No obstante, contrariamente a lo que algunos
aseguran, pueden provocar dolor intenso por irrita-

La profundidad de las quemaduras no siempre se


manifiesta con unos signos y sntomas tan claros ni
tan tpicos como los que se describen habitualmente
en la bibliografa. Debemos recordar que para llegar
al diagnstico de profundidad debe coincidir el aspecto de la lesin con la sensibilidad del paciente.
Ante la ms mnima duda, se debe revalorar la lesin a las 24 horas.
Para valorar la sensibilidad de una quemadura se
debe realizar una prueba con la ayuda de una aguja
estril. El paciente debe distinguir (sin mirar) si le
estamos pinchando con la aguja o tocando con un

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Figura 10. Quemadura de tercer grado (zona central,


rodeada de una zona de menor profundidad, de color rojo). El aspecto se asemeja al de una quemadura drmica profunda, pero al explorar la sensibilidad, el paciente
no nota el pinchazo.

Figura 8. Representacin esquemtica de los diferentes estratos afectados por una quemadura subdrmica
(hasta la lnea punteada o ms). Destruccin total de
la epidermis, de la dermis papilar y reticular, afectando
total o parcialmente el tejido subcutneo. Puede afectar
estructuras ms profundas. Esquema original tomado de
McDougal WS et al5.

Figura 11. Maniobra para valorar la sensibilidad de una


quemadura que por su aspecto es de dudosa profundidad.

Figura 9. Quemadura de tercer grado (tercer, cuarto y


quinto dedos y zona central), rodeada de una zona de
menor profundidad, de color rojo. Aspecto tpico, piel
momificada. El paciente no nota el pinchazo.

objeto romo (cono de la aguja o capuchn): si distingue claramente entre si le tocamos o le pinchamos,
la quemadura es superficial; si no distingue clara-

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mente entre si le tocamos o le pinchamos, la quemadura es profunda (fig. 11).


Una maniobra muy til para diferenciar el grado de una
quemadura es el llamado signo del pelo. La maniobra
consiste en tirar de los pelos que queden sobre la zona
quemada (cuando sea posible): si el pelo ofrece resistencia a la traccin y la maniobra causa dolor, la raz
del pelo no est afectada, luego la quemadura es superficial; si el pelo cede con facilidad, ofrece poca resistencia y el paciente no nota dolor, la raz del pelo
est afectada, luego la quemadura es profunda.

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Aunque las flictenas son el signo ms caracterstico


de las quemaduras drmicas superficiales, hay que
destacar que bajo una de aquellas puede aparecer
una quemadura drmica profunda o incluso subdrmica (figs. 12A y 12B).
Es posible que en algunas quemaduras drmicas
superficiales o profundas al principio no se eleve ni
se desprenda la epidermis. Es decir, no se forme
flictena ni aparezca piel denudada, y sin embargo, al
cabo de algunas horas, se formen flictenas o se
desprenda la epidermis al ms mnimo roce o traccin, dejando la dermis al descubierto. Este hecho,
poco mencionado en la literatura, puede inducir al

error de diagnosticar de quemadura epidrmica una


quemadura drmica superficial o profunda. Para evitar este error de diagnstico hay que intentar retirar
la epidermis (con una ligera friccin mediante una
gasa) que presente un marcado cambio de coloracin respecto a la piel de la periferia (rojo intenso u
oscuro), o bien, ante la duda, revisar la quemadura
al cabo de unas horas (figs. 13A y 13B).

Figura 13A. Al principio la piel de la zona central del


trax se mostraba de color rojo intenso, pero no se desprendi ni se elev formando flictenas, aparentando una
quemadura de primer grado.

Figura 12A. Escaldadura con aceite hirviendo que presenta flictenas en el dorso de los dedos.

Figura 12B. Al desbridar las flictenas aparecen zonas


de segundo grado superficial (de color rojo) y zonas de
segundo grado profundo (de color blanco).

Figura 13B. Al frotar suavemente y tirar de la epidermis,


sta se desprende con facilidad dejando la dermis al
descubierto, con zonas de color rosado y rosa plido,
que se corresponden con quemaduras de segundo grado
superficial y profundo, respectivamente. En las zonas
en que la epidermis permanece adherida pero de color
ms oscuro, sta se desprender al cabo de unas horas,
mostrando una quemadura de segundo grado.

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Algunos autores aaden otros grados a la clasificacin por profundidad (cuarto grado, afectacin hasta
msculo; quinto grado, afectacin de vasos, tendones o nervios; sexto grado, afectacin hasta hueso),
pero esta clasificacin tiene escaso valor prctico y
est en desuso.
Existen otras tcnicas diagnsticas, tales como la
biopsia o el lser doppler, pero solo son utilizadas
en unidades especializadas.

Herramientas de valoracin de
la extensin: superficie corporal
total quemada
La extensin o porcentaje de SCTQ es el parmetro
de mayor importancia al realizar la primera valoracin.
Este parmetro indica el grado de riesgo inmediato
de deshidratacin, inestabilidad hemodinmica y
otras complicaciones sistmicas. Cuando el porcentaje de SCTQ supere el 10% en nios o el 15% en
adultos, ya existe un progresivo riesgo (en relacin al
porcentaje de SCTQ) de deshidratacin, hipovolemia,
hipoperfusin sistmica y fallo multiorgnico. Estos
pacientes deben ser derivados a un centro especializado de forma inmediata. Durante el traslado deben
recibir una reposicin de lquido adecuada a sus necesidades para prevenir complicaciones.
Para evitar errores de valoracin de la SCTQ (que
en primaria son muy frecuentes e importantes) recomendamos un adecuado uso de las siguientes herramientas de valoracin:

Tabla 1. Regla del 9 o de Wallace


Zona anatmica

Porcentaje de SCT

Cabeza y cuello
Extremidad superior derecha
Extremidad superior izquierda
Cara anterior del tronco
Cara posterior del tronco
Extremidad inferior derecha
Extremidad inferior izquierda
Genitales
Total

9% de SCT
9% de SCT
9% de SCT
18% de SCT
18% de SCT
18% de SCT
18% de SCT
1% de SCT
100% de SCT

SCT: superficie corporal total.

est parcialmente quemada, debe restarse la superficie no quemada. En la figura 14 se ve el ejemplo de


un paciente que tiene parcialmente quemada la cara
anterior del tronco. Si debido a que la quemadura le
afecta parcialmente la cara anterior del tronco se
contabilizara 18% de SCTQ, obviamente se le estara sobrevalorando. En este caso, descontando la
parte no quemada, resulta que solo tiene afectado
un 9-10% de la SCT de su cara anterior del tronco.
Como complemento a la regla de Wallace, para quemaduras dispersas o poco extensas, es de gran utilidad la regla de la palma de la mano.

La regla de la palma de la mano


Una forma ms exacta de calcular el porcentaje de
SCTQ es tomar como referencia la palma de la ma-

Regla del 9 o regla de Wallace


Divide la superficie del cuerpo en reas equivalentes
al 9% de superficie corporal total (SCT) o a mltiplos
de 9 (tabla 1). Esta herramienta slo es vlida para
valorar a adultos, pero no es vlida para nios.
Dado que las quemaduras casi nunca afectan completamente reas tan bien delimitadas como las que
se describen en la regla de Wallace, en la prctica
su valoracin implica ms dificultad de lo que en
principio pudiera parecer. Habitualmente, en adultos
se tiende a sobrevalorar la extensin afectada, aunque algunas veces sucede al contrario y se infravalora, especialmente en nios.
Cuando se valore una quemadura que afecte una
determinada rea de las descritas en la regla de
Wallace, solo se debe contabilizar 9 o 18% (segn
sea extremidad ceflica, extremidad superior, extremidad inferior, cara anterior o posterior del tronco) si
dicha rea est totalmente quemada. Cuando solo

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Figura 14. Quemadura de segundo grado profundo, que


afecta un 9-10% de la superficie de la cara anterior del
tronco.

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no del paciente (palma de la mano con los dedos


extendidos y juntos). La superficie que cubre la palma de la mano representa aproximadamente el 1%
de SCT de la propia persona (fig. 15). La regla de la
palma de la mano es til para valorar pacientes
adultos y tambin nios, pero se debe tomar como
referencia la mano del nio y no la nuestra. Una for-

ma de no cometer errores importantes a la hora de


valorar el porcentaje de SCTQ es: calcular la extensin de piel quemada de una zona determinada (extremidad superior, extremidad inferior, etc.) y a continuacin calcular la extensin de piel no quemada de
esta misma zona. La suma de ambas valoraciones,
obviamente, ha de resultar el total de esta zona determinada (9 o 18%). En caso contrario, se debe repetir la valoracin e intentar ser ms precisos.

Tabla de Lund y Browder

Figura 15. La superficie de la palma de la mano representa el 1% de la superficie corporal total.

Los nios, cuando nacen, tienen las proporciones de


la cabeza y de las extremidades inferiores muy distintas a las de los adultos. Durante la etapa de crecimiento va variando el porcentaje de SCT de estas
reas anatmicas hasta llegar a los 14-16 aos, edad
en que ya alcanzan unas proporciones similares a
las del adulto. As pues, la regla de Wallace no es
adecuada para el clculo de la SCTQ de los nios;
para valorar esta se dispone de otras herramientas,
la ms sencilla de las cuales es la tabla de Lund y
Browder (tabla 2). En ella se especifican de forma
detallada las proporciones del nio en relacin a su
edad. Obsrvese cmo las variaciones importantes
slo se dan en las extremidades inferiores (aumento
del porcentaje de SCT al aumentar la edad) y en la
extremidad ceflica (disminucin del porcentaje de
SCT al aumentar la edad).

Tabla 2. Tabla de Lund y Browder


rea quemada

De 0 a 1 aos

De 1 a 5 aos

De 5 a 9 aos

De 9 a 14 aos

Adulto

Cabeza
Cuello
Tronco anterior
Tronco posterior
Nalgas
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Antebrazo derecho
Antebrazo izquierdo
Mano derecha
Mano izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Pierna derecha
Pierna izquierda
Pie derecho
Pie izquierdo
Genitales
Total

19%
2%
13%
13%
5%
4%
4%
3%
3%
2,5%
2,5%
5,5%
5,5%
5%
5%
3,5%
3,5%
1%
100%

17%
2%
13%
13%
5%
4%
4%
3%
3%
2,5%
2,5%
6,5%
6,5%
5%
5%
3,5%
3,5%
1%
100%

13%
2%
13%
13%
5%
4%
4%
3%
3%
2,5%
2,5%
8%
8%
5,5%
5,5%
3,5%
3,5%
1%
100%

11%
2%
13%
13%
5%
4%
4%
3%
3%
2,5%
2,5%
8,5%
8,5%
6%
6%
3,5%
3,5%
1%
100%

7%
2%
13%
13%
5%
4%
4%
3%
3%
2,5%
2,5%
9,5%
9,5%
7%
7%
3,5%
3,5%
1%
100%

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Cabe recordar que las quemaduras epidrmicas o


de primer grado no representan verdaderas heridas
y, por consiguiente, no deben contabilizarse como
zona quemada a la hora de realizar el clculo de
SCTQ ya que, a diferencia de las quemaduras ms
profundas, no comportan prdidas de lquido ni otras
alteraciones sistmicas.

Zona anatmica afectada


Una quemadura de igual extensin y profundidad
conlleva mayor gravedad cuando afecta las llamadas zonas de riesgo: cara y cuello, mamas (especialmente en nias), manos, pies, genitales, zona
perianal y todas las zonas de flexin (fig. 16).
Las quemaduras profundas (drmicas profundas
y subdrmicas), cuando afectan estas zonas, implican un mayor riesgo de secuelas estticas y
funcionales. Por consiguiente, representa un factor de gravedad aadido. Otro factor a tener en
cuenta es el riesgo de infeccin con relacin a la
localizacin de la lesin: las quemaduras que
afecten manos, pies, genitales y zona perianal
tienen mayor riesgo de infectarse debido a la flora
bacteriana que normalmente habita en dichas
zonas.

Clasificacin segn la etiologa


La etiologa de una quemadura tiene importancia
especialmente en la primera actuacin durante la
emergencia y urgencia. Una vez neutralizada la accin del agente causal, las curas o el tratamiento variarn en funcin de la lesin provocada y no tanto
en funcin de la etiologa.
Segn su etiologa las quemaduras se clasifican en:

Quemaduras trmicas
Pueden ser escaldaduras por lquidos calientes, por
llama, que pueden provocar inhalacin de humo, o
por contacto con superficies candentes.

Quemaduras elctricas por bajo voltaje


(< 1.000 V)
Provocan escasa destruccin de tejido y siempre limitada a los puntos de contacto, pero conllevan un
elevado riesgo de lesin o parada cardiaca. Debe
descartarse siempre una alteracin electrocardiogr-

16

Figura 16. Las zonas oscurecidas corresponden a las zonas de mayor riesgo de secuelas estticas y funcionales.

fica y es recomendable monitorizar al paciente durante al menos 12 horas. No producen lesin en estructuras profundas (fig. 17).

Quemaduras elctricas por alto voltaje


(> 1.000 V)
Se caracterizan por presentar gran destruccin de
tejido en los puntos de contacto y en las estructuras
internas cercanas al recorrido de huesos largos.
Pueden provocar parada o alteracin del ritmo cardiaco, fracturas o contusiones, rabdomiolisis y sndrome compartimental. Debe monitorizarse el electrocardiograma y derivarse siempre a una unidad de
quemados (fig. 18).

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Figura 17. Quemadura por bajo voltaje, en el pulpejo.

Figura 19. Quemadura por fogonazo elctrico, antes de


retirar la epidermis afectada.

Figura 18. Quemadura por alto voltaje. Punto de salida.


La lesin es profunda.

Figura 20. Quemadura por fogonazo elctrico, despus


de retirar la epidermis afectada. La lesin es drmica
superficial.

Quemadura por fogonazo elctrico

seguir lesionando, aspecto que debe condicionar el


orden de actuacin en la emergencia. Son de difcil
valoracin y al principio pueden presentar un aspecto engaoso. Deben derivarse todas a un centro especializado para que sean valoradas por un profesional experto (figs. 21 y 22).

Este tipo de lesiones es causada por la llamarada


que se genera al producirse un cortocircuito, sin que
haya paso de corriente a travs del organismo. Estas
no deben considerarse quemaduras elctricas, sino
trmicas por llama, ya que no tienen ninguna de las
complicaciones tpicas de las quemaduras elctricas
(figs. 19 y 20).

Quemaduras qumicas
Son lesiones producidas por sustancias cidas o
bsicas. Es importante tener en cuenta que hasta la
total retirada o dilucin del producto agresor, ste

Quemaduras radiactivas
Son las lesiones producidas por el efecto de la radiacin ionizante. Despus de haber recibido la dosis de radiacin, las lesiones cutneas suelen tardar
entre 24-48 horas en aparecer. Si la dosis de radiacin recibida es muy alta, pueden ir acompaadas
o precedidas de sintomatologa sistmica: malestar

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vedad. La mayora son quemaduras de primer grado,


que no producen ningn trastorno hemodinmico. En
menos ocasiones llegan a afectar la dermis, con formacin de flictenas y lesiones ms profundas. La
aparicin de la sintomatologa no se manifiesta plenamente hasta pasadas unas horas. Siempre deben
descartarse otras complicaciones o patologas asociadas (deshidratacin, insolacin, golpe de calor,
etc.). Las molestias y el dolor pueden llegar a ser intensos (figs. 23, 24A y 24B).

Otros aspectos a valorar


Figura 21. Quemadura por sosa custica lquida. Tpica
coloracin negruzca, ms marcada en las zonas en que
las ropas empaparon y retuvieron durante ms tiempo el
producto.

Hay aspectos que son comunes a cualquier herida y


que tambin deben considerarse al valorar una quemadura, tanto en la primera valoracin como en las
valoraciones sucesivas: la cantidad y el tipo de exudado, las caractersticas de los tejidos que la forman
(escara, esfcelos, tejido de granulacin, etc.), los
cuerpos extraos, la suciedad, el aspecto de los tejidos colindantes (temperatura, inflamacin, edema,
celulitis, linfangitis), la sensibilidad (dolor: hiperestesia, hipoestesia, anestesia).
En quemaduras profundas (drmicas profundas y
subdrmicas) que afecten de forma circular una extremidad, se deber valorar la posible afectacin de
la circulacin. La retraccin que ejerce la escara,
junto a la presin que experimentan los tejidos subyacentes por efecto del edema, puede llegar a co-

Figura 22. Quemadura por cido diluido. Tras 8 horas de


evolucin, la epidermis, aparentemente ntegra al principio, se desprende, apareciendo una lesin ms profunda (color ms blanquecino) que la de las zonas en las
que se desprendi al instante y se lav adecuadamente.

general, cefaleas, nuseas, vmitos, diarreas, hemorragias, e incluso la muerte inmediata.

Quemaduras solares
La causa de la lesin es una exposicin excesiva a
la radiacin solar, sin una proteccin adecuada. Se
pueden incluir en este grupo las quemaduras por rayos UVA, de caractersticas similares. Las quemaduras solares generalmente no revisten demasiada gra-

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Figura 23. Quemadura por exposicin a rayos UVA. Mayoritariamente de segundo grado superficial, aunque
presenta zonas de segundo grado profundo en la parte
proximal de ambos muslos (color ms plido con tonalidades verdosas).

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Figura 24A. Quemadura solar. Generalmente son de


primer grado, aunque pueden llegar a ser de segundo
grado, como en este caso (zona central amarilla).

Figura 25. Escarotoma y fasciotoma realizadas en una


extremidad superior electrocutada. En el antebrazo se
puede observar la musculatura necrosada. En el brazo
se puede observar el importante edema muscular, a
pesar de que la piel no muestra ningn signo de quemadura.

frialdad y la cianosis distal, el retraso en el relleno


capilar, la sensacin de hormigueo, el dolor intenso
y pulstil, el empastamiento del miembro afectado,
la contractura muscular, la impotencia funcional y la
falta de pulso distal son signos de alarma que indican la necesidad de realizar una escarotoma de forma urgente (fig. 25).

Fisiopatologa
de las quemaduras
Figura 24B. Quemadura solar de segundo grado superficial. Al retirar la epidermis aparece la dermis exudativa
e hipersensible.

lapsar los vasos sanguneos y ocasionar isquemia


distal, en cuyo caso se requerir una escarotoma
urgente para evitar la necrosis distal por anoxia. La

La destruccin celular causada por la quemadura


genera toxinas y activa la liberacin de sustancias inflamatorias y vasoactivas que desencadenan una reaccin inflamatoria local, pero estas sustancias inflamatorias tambin pasan al torrente circulatorio por
difusin a travs de los capilares venosos y mediante

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el drenaje linftico. En la medida en que pasan al torrente circulatorio, se dispersan por todo el organismo a travs de la circulacin sangunea, extendiendo
sus efectos a otros rganos y tejidos no quemados.
La histamina, la serotonina, los metabolitos del cido araquidnico, las prostaglandinas, el tromboxano, los leucotrienos, las citoquinas, los radicales libres, la peroxidasa lipdica, etc., son los responsables de la activacin de la cascada de la inflamacin.
A nivel local se evidencian un importante edema,
flictenas o exudado seroso.
Cuando la quemadura sobrepasa el 10-15% de
SCTQ, estos fenmenos inflamatorios locales se extienden a todo el organismo y provocan importantes
alteraciones sobre la mayora de rganos, ocasionando importantes trastornos sistmicos. Es lo que
se conoce como sndrome del gran quemado o
SIRS (sndrome inflamatorio reactivo sistmico).
Inicialmente provoca una inflamacin del endotelio
vascular, de forma generalizada y proporcional a la
extensin de la quemadura. Esta inflamacin conlleva un aumento del coeficiente de filtracin capilar,
fenmeno que implica un importante paso de plasma (agua, iones y protenas plasmticas) del espacio vascular hacia el espacio intersticial, que se manifiesta en forma de importantes edemas, y hacia el
exterior, en forma de flictenas y exudado. Esta disminucin importante y brusca de la volemia conduce a
una situacin de choque hipovolmico, con aumento
de la viscosidad sangunea, hipoperfusin perifrica,
colapso circulatorio y fallo multiorgnico.
Una valoracin adecuada de la quemadura posibilita
el inicio precoz de una pauta de rehidratacin endovenosa adecuada (que debe ser suficiente pero no
excesiva), que junto al manejo local de la quemadura y el control del dolor, constituyen los puntos clave
en la terapia inicial del gran quemado.

Valoracin del paciente


quemado. Factores de
gravedad
La gravedad del paciente quemado viene determinada por la extensin de la quemadura, por su profundidad, por la zona anatmica afectada, por la etiologa de la lesin y, adems, por factores inherentes al
propio individuo: edad y estado general. Enfermedades de base o patologas asociadas al trauma, tales
como: endocrinopatas (diabetes, aldosteronismo,
hiper o hipotiroidismo, etc.), coagulopatas, inmunodeficiencias, nefropatas, cardiopatas, hepatopatas,

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patologa respiratoria, malnutricin (por exceso o por


defecto), enfermedades neurolgicas o psiquitricas,
todas ellas son factores de riesgo que complican el
pronstico de una quemadura. Lo mismo sucede
cuando la quemadura va asociada a traumatismo
craneoenceflico, fracturas, hemorragias, inhalacin
de humo o gases txicos, hipotermia, acidosis, etc.
En funcin de esta valoracin se podr llegar a los
siguientes diagnsticos:
1. Paciente quemado: es todo aquel que sufre una
quemadura de cualquier extensin y profundidad.
Trmino muy poco especfico.
2. Paciente quemado leve: es todo el que sufre quemaduras en menos del 10-15% de SCTQ, sin complicaciones ni otros factores de gravedad.
3. Paciente quemado grave: es aquel que sufre quemaduras de entre un 15-20 a un 40-50% de SCTQ,
sin complicaciones sobreaadidas.
4. Paciente quemado crtico: es aquel que sufre
quemaduras de ms del 50% de SCTQ, o quemaduras de menor extensin pero con complicaciones
sobreaadidas. Existe la posibilidad de que sufra
quemaduras de menor extensin, pero que se encuentre en estado crtico por otras causas. En estos
casos, las lesiones por quemadura suelen evolucionar peor que cuando solo sufre quemaduras.
A efectos de esta valoracin no se contabilizan las
quemaduras de primer grado o epidrmicas, ya que
estas no causan trastornos sistmicos.

Criterios de derivacin
a una unidad de quemados
Es difcil definir con exactitud los criterios de derivacin ya que existe una gran cantidad de factores influyentes en esta decisin, que incluyen los inherentes
al propio paciente, y otros referentes a aspectos estructurales y organizativos: caractersticas personales
fsicas, psquicas y sociales del paciente, recursos
disponibles en cada centro, experiencia del profesional responsable, criterios de aceptacin del centro de
referencia, ndice de ocupacin, etc.
Basndonos en el protocolo de atencin prehospitalaria urgente al paciente quemado, consensuado entre los servicios de emergencia y proteccin civil de
Catalua y la unidad de grandes quemados del Hospital de la Vall dHebron de Barcelona, elaborado en
1998 y con posteriores revisiones, proponemos la siguiente gua orientativa:
Quemaduras drmicas (superficial o profunda) >
al 10-15% de SCTQ.
Quemaduras subdrmicas > al 3-5% de SCTQ.

FMC Protocolos

Quemaduras de etiologa qumica y elctrica. Estas lesiones pueden manifestarse de forma muy variada y diversa. En ocasiones los signos externos no
se corresponden con la verdadera gravedad de la
lesin, o estos tardan en manifestarse, pudiendo
propiciar serios errores de diagnstico. Por estos
motivos, se considera justificado derivarlas todas a
un centro especializado para que sean valoradas
por profesionales expertos.
Quemaduras drmicas profundas y subdrmicas,
cuando afecten zonas especiales o de forma circular
a extremidades o cuello.
(Estas referencias son slo orientativas y pueden
variar segn el estado general del paciente).
Las quemaduras de primer grado, o epidrmicas, no
deben contabilizarse a estos efectos, ya que no provocan prdidas de lquido ni otros trastornos sistmicos.
Siempre que existan dudas sobre la valoracin o
evolucin, estar justificada la derivacin para obtener la opinin y orientacin de un especialista.
Hay que remarcar que el que un paciente rena criterios de derivacin no implica necesariamente que
se le deba aplicar siempre el mismo tratamiento e
instrumentalizacin que a un gran quemado, es decir: vas, sondajes, etc. Es frecuente que a pacientes
derivados con quemaduras poco extensas se les coloque una o dos vas venosas perifricas (o incluso
va central), sondaje vesical, perfusin excesiva de
lquidos y otros frmacos, del todo innecesarios, e
incluso contraproducentes, en estos casos.

Tratamiento inicial sistmico


ante quemaduras extensas
Cuando haya que atender y derivar un paciente con
quemaduras extensas (SCTQ > 15%), para la reposicin hidroelectroltica inicial bastar con canalizar
una va perifrica e iniciar una pauta de ringer lactato (o en su defecto suero fisiolgico) de 500 ml/hora;
en nios, de 15 a 20 ml/kg/hora. Si se tratara de
quemaduras por alto voltaje o quemaduras trmicas
de ms del 50% de SCTQ, se debe doblar esta pauta inicial. Esta pauta, aunque emprica (sin recurrir a
ms frmulas ni clculos matemticos), es suficiente
y segura para evitar hipovolemias en traslados cortos de menos de una hora. En traslados de ms de
una hora, se debe sondar al paciente y reajustar la
pauta de lquido cada hora, para obtener una diuresis de entre 0,5 a 1 ml de orina clara por kg de peso
a la hora. La analgesia debe administrarse slo por
va endovenosa (preferiblemente morfina en bolus;
iniciar con 0,05 ml/kg y ajustar la dosis a demanda).

En general, no se precisan otros frmacos (ni antibiticos, ni diurticos, ni corticoides), que incluso
pueden ser contraproducentes.

Cuidado local
de las quemaduras
A lo largo de la historia se han aplicado infinidad de
productos y practicado diversas tcnicas de cura a
las quemaduras, con resultados muy dispares. Durante los ltimos 25-30 aos, algunas pomadas han
llegado a ser conocidas como la pomada de las
quemaduras. Sin embargo, si tomamos como base
la evidencia cientfica existente, se puede afirmar
que no existe ningn producto que sea el mejor para
todo tipo de quemaduras, ni tan siquiera para todas
las fases de una misma quemadura (ni pomada ni
otro tipo de apsito).
El tipo de apsito para la cobertura de una quemadura debe establecerse de forma individualizada, de
acuerdo a las caractersticas y la valoracin de cada
lesin: profundidad, extensin, localizacin, riesgo
de infeccin, fase evolutiva, cantidad de exudado,
sensibilidad, dolor y ausencia o presencia de signos
de infeccin, pauta de curas posible, caractersticas
del paciente, etc.

Cuidados y cobertura
en la emergencia
En el momento inmediato posterior al accidente, lo
prioritario es contrarrestar los efectos nocivos del
agente causal para detener su accin (alta temperatura, sustancia qumica, etc.). En general, se debe
proceder al enfriamiento o refrigeracin de la quemadura. Los apsitos de gel de agua (water gel) son la
mejor opcin en las quemaduras de origen trmico.
Si no se dispone de ellos, se puede enfriar la quemadura con agua potable o suero salino, irrigando, sumergiendo la zona afectada o colocando unas gasas
o paos limpios empapados sobre la zona quemada.
Con la refrigeracin de la zona quemada se persiguen tres objetivos: eliminar o contrarrestar la energa
destructiva (calor, sustancia corrosiva, etc.), inhibir
la liberacin de sustancias inflamatorias (histamina,
etc.) y, sobre todo, calmar el dolor.
El lquido para enfriar las zonas quemadas debe estar a una temperatura de entre 18-20 C (temperatura ambiente). No se debe utilizar suero ni agua fra

21

FMC Protocolos

de nevera, ni mucho menos hielo. Con ello no se obtendran mejores beneficios y, sin embargo, la vasoconstriccin secundaria al fro podra provocar una
profundizacin de la quemadura.
En quemaduras poco extensas (SCTQ < 10%), esta
maniobra puede realizarse durante 20-30 minutos o
ms. En cambio, en quemaduras extensas (SCTQ >
10% en nios y > 15-20% en adultos), el enfriamiento excesivo o prolongado puede causar una hipotermia grave. No debe prolongarse ms de 5-10 minutos
y, en cambio, debe procurarse una buena cobertura
para evitar la hipotermia y la contaminacin de la
quemadura durante el traslado. La mejor forma de
evitar la hipotermia es aplicando apsitos o mantas
de gel de agua puesto que, a diferencia de las gasas
o toallas hmedas, calman el dolor de forma rpida,
no se adhieren a las zonas cruentas, contienen un
antisptico natural (Malaleuca alternifolia) que evita
la proliferacin de grmenes y, adems, evitan la
muy frecuente hipotermia, por su efecto de traje de
buzo (figs. 26 y 27).

Limpieza de las quemaduras


Como norma general, solo se debe utilizar agua potable o suero fisiolgico para lavar la quemadura.
Las evidencias en este sentido indican que no hay
diferencias significativas entre lavar la quemadura
con agua potable frente a agua y jabn, con suero fisiolgico o con aplicacin de antispticos. nicamente cuando haya suciedad visible o alto riesgo de

Figura 27. Quemadura facial. Enfriamiento y primera


cobertura con una mscara facial de gel de agua (water
gel).

contaminacin (zonas de riesgo o pacientes inmunodeprimidos) est indicada una limpieza previa con
agua y jabn o con un jabn que lleve incorporado
un antisptico de amplio espectro (solucin de polihexanida al 0,1% + undecilenamidopropil betana
al 0,1% [Prontosan], digluconato de clorhexidina al
1% o al 2%, povidona yodada al 10%, etc.). Antes de
aplicar el apsito definitivo, hay que enjuagar abundantemente para eliminar los restos de jabn o de
antisptico que puedan quedar sobre la herida. En
los sucesivos cambios de cura, se debe enjuagar
solo con agua o suero fisiolgico (idealmente a temperatura templada, 30-32 C) para eliminar exudado
o restos de pomadas y aplicar el nuevo apsito elegido segn necesidades (fig. 28).

Manejo de las flictenas


y del resto del epitelio
necrosado
Figura 26. Quemadura en el antebrazo y la mano. Enfriamiento y primera cobertura con un apsito de gel de
agua (water gel).

22

Existe una vieja teora que defiende la opcin de no


desbridar las flictenas y que, por el contrario, aconseja intentar mantenerlas ntegras el mximo tiempo

FMC Protocolos

posible. Esta teora mantiene que la piel que recubre


las flictenas es la mejor proteccin contra la contaminacin, posibilita que el contenido se reabsorba y
afirma que de esta forma se evita causar dolor al
paciente. Sin embargo, es una teora que se fundamenta en supuestos errneos. Actualmente se sabe,
y se ha demostrado, que las flictenas pueden contaminarse a partir de la propia flora bacteriana presente en los anejos cutneos (fig. 29), que se encuentra
por debajo de las flictenas. Adems, la piel que las

recubre, que no es ms que epidermis desnaturalizada, tampoco ofrece una garanta total frente a la
posibilidad de contaminacin cruzada. Por otro lado,
como ya se ha mencionado anteriormente, si no se
desbrida y se retira completamente la epidermis que
recubre la flictena, no se puede valorar adecuadamente la quemadura. Adems, la presin que ejerce
el lquido de la flictena sobre la zona de estasis vascular (lecho de la quemadura), junto a las sustancias
citotxicas que contiene, pueden ser la causa de
que la quemadura siga profundizando mientras se
mantenga la flictena sin desbridar.
As pues, se deben desbridar lo antes posible todas las flictenas y retirar todo el tejido orgnico
desvitalizado posible (epidermis desvitalizada adherida a la dermis o retrada sobre los bordes de la
quemadura) tan pronto como se disponga de un
apsito que ofrezca una cobertura adecuada. La
mejor forma de hacerlo es pellizcando la flictena
con una pinza o con la mano enguantada y tirando
de la epidermis desvitalizada hacia la periferia,
hasta que se rompa. Solamente en las palmas de
las manos y plantas de los pies, donde la epidermis es mucho ms gruesa y resistente, es necesario utilizar material quirrgico (pinzas, tijeras o bistur) (figs. 30, 31 y 32).
Solamente se considera correcto no desbridar las
flictenas durante la emergencia si hay que trasladar
al paciente a un centro especializado. Y an cabra
una excepcin: cuando la quemadura es de etiologa
qumica se deben desbridar cuanto antes, forzar la
retirada de epidermis impregnada y adherida y lavar
abundantemente, como primera medida en la emergencia (agua a chorro durante 10-15 minutos).

Figura 29. Flictenas sin desbridar, claramente infectadas. Obsrvese el contenido purulento y la celulitis a su
alrededor.

Figura 30. Desbridamiento de flictenas en los dedos,


bajo las cuales aparecen quemaduras de segundo grado
profundo (color blanco).

Figura 28. Limpieza por arrastre de restos de exudado


y de pomada, de una quemadura de segundo grado superficial.

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Figura 31. Escaldadura que presenta flictenas y epidermis desvitalizada.

un gel o pomada con capacidad emoliente y limpiadora (Prontosan gel, sulfadiazina argntica, colagenasa, hidrogel isotnico, hidrogel hipertnico, etc.)
y realizar la cura cada 12-24 horas, hasta que se
vea el lecho de la herida limpio. Si se mantiene el lecho de la herida hmedo, se facilitar la expulsin
de estos pequeos cuerpos extraos por los propios
mecanismos fisiolgicos del organismo. Por el contrario, si se aplica una cura seca (povidona yodada o
nitrofurazona), se reseca el lecho de la herida y se
dificulta el proceso de expulsin de cuerpos extraos no visibles, la granulacin y la epitelizacin.
Tampoco hay que intentar retirar de forma agresiva los
restos de epidermis que a pesar de estar aparentemente desvitalizados estn fuertemente adheridos a la
dermis subyacente (excepto si la quemadura es de
etiologa qumica). Estos epitelios, a diferencia de las
flictenas, no representan un riesgo elevado de infeccin y se irn desprendiendo paulatinamente de forma
incruenta y se podrn retirar en posteriores curas.
Una vez finalizados la limpieza y el desbridamiento
de flictenas y restos de epidermis necrosada, se proceder a la valoracin detallada de la quemadura.
A continuacin se cubrir con el apsito seleccionado de entre la inmensa gama de materiales tiles
disponibles en el mercado.

Cobertura de las quemaduras

Figura 32. Tras la retirada de las flictenas se puede valorar correctamente (color y sensibilidad) que en este caso
corresponde a una quemadura drmica superficial.

En general, est contraindicado frotar (restregar) o


cepillar sobre las quemaduras. Esta maniobra slo
servira para provocar dolor, sangrado, diseminar
grmenes y daar o destruir las clulas epiteliales
viables, presentes en los conductos de las glndulas
sudorparas y de los folculos pilosebceos, las cuales van a representar un recurso biolgico de gran
valor, puesto que a partir de estas clulas que han
sobrevivido a la agresin, se van a generar islotes
de epitelizacin que posibilitarn una reepitelizacin
mucho ms rpida y de mayor calidad esttica. Incluso en erosiones por cadas, con suciedad visible
incrustada (tierra, arena, restos de alquitrn, etc.),
es preferible no frotar ni cepillar la herida y aplicar

24

Histricamente, por una simplificacin excesiva del


trmino quemadura y por una generalizacin sin ninguna base cientfica, se ha extendido la idea de que
todas las quemaduras son heridas con un alto riesgo
de infeccin. Sin embargo, el riesgo de infeccin de
las quemaduras menores (que son las que se pueden tratar fuera del mbito hospitalario) es muy bajo.
La incidencia de infecciones de stas es muchsimo
menor que el de las quemaduras extensas y profundas de un gran quemado hospitalizado.
Por imitacin del tratamiento local aplicado en las unidades de grandes quemados, se ha popularizado y
generalizado el uso de pomadas bactericidas y bacteriostticas del tipo de la sulfadiazina argntica, la
nitrofurazona, la povidona yodada o de diversos antibiticos, y ms recientemente el uso de apsitos de
hidrofibra de hidrocoloide con plata. No obstante, no
hay ningn estudio comparativo riguroso que demuestre la mayor eficacia de estos productos frente a
otros, en el tratamiento de quemaduras menores.
Aparte de la innecesaria aplicacin de productos biocidas, por el ya mencionado bajo riesgo de infeccin,
resulta que se suele aplicar poca cantidad de poma-

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da y se suele realizar la cura con intervalos de tiempo


que superan con creces la vida media de los principios activos antimicrobianos aplicados, siendo ineficaces para el control de la carga bacteriana o resecando demasiado y lesionando el lecho de la herida,
en cada cambio de apsito (figs. 33, 34 y 35).
En cambio, estudios recientes demuestran una mejor
evolucin, un menor coste y una menor incidencia de
infeccin con una cobertura a base de apsitos capaces de propiciar una cura en ambiente hmedo
(CAH) al lecho de la herida.

Figura 35. Cobertura con hidrofibra de hidrocoloide.


Este tipo de apsitos resecan en exceso el lecho de la
quemadura, aspecto que dificulta el proceso de cicatrizacin, se adhieren y resultan muy molestos para el
paciente.

Figura 33. Retirada de apsitos de gasa con nitrofurazona. Esta pomada se reseca, se adhieren los apsitos,
resulta poco eficaz para el control de la carga bacteriana
y las curas resultan muy dolorosas.

Figura 34. Cambio de cura con povidona yodada en gel.


Al ser hidrosoluble, se diluye con el exudado y el lecho
de la herida queda desprotegido. Resulta poco eficaz
para el control de la carga bacteriana.

El apsito ideal debe contribuir a mantener un grado


relativo de humedad en el lecho de la quemadura.
Debe ser capaz de absorber el exceso de exudado
pero sin resecar (gestin del exudado); su retirada
no debe ser traumtica (no debe adherirse, ni causar sangrado, ni dolor), puesto que es evidente que
el sangrado y el dolor retrasan el proceso de cicatrizacin.
Para la cobertura de quemaduras y otras heridas
disponemos de una gran gama de apsitos con diferente capacidad de aportar humedad o de retener y
absorber el exceso de exudado, adems de respetar
fsica y bioqumicamente la biologa de la herida
(gasa hidrfila, tul o malla antiadherente, hidrogeles,
hidrocoloides, hidropolimricos, film de poliuretano,
apsitos que combinan varios de estos elementos,
etc.). Deber escogerse el ms adecuado en funcin
de la cantidad de exudado de cada quemadura, en
cada una de sus fases evolutivas, que adems sea
cmodo para el paciente, fcil de adaptar, permita
espaciar al mximo las curas, atraumtico al retirarlo
y con un coste-beneficio aceptable (fig. 36).
Por otro lado, cuando exista riesgo de infeccin o indicios de crecimiento bacteriano, con signos de colonizacin o infeccin local (exudado purulento, mal
olor, celulitis, aumento del dolor, impotencia funcional,
etc.), dentro de esa misma gama de apsitos los hay
que han incorporado plata inica o nanocristalina de
liberacin continua y controlada, u otros que gracias a
principios fsicos novedosos (adsorcin por atraccin
intramolecular [DACC]) o basados en la adaptacin y
modificacin de viejos productos (apsitos con miel,

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FMC Protocolos

racin del riesgo o clnica de infeccin) ofrece una


cobertura adecuada para cubrir quemaduras superficiales durante la fase ms exudativa (2-5 primeros
das). Posteriormente, un apsito fino o extrafino de
espuma hidropolimrica, de hidrocoloide o un hidrogel en lmina, dan una cobertura adecuada y suficiente (figs. 38 y 39).
No obstante, cuando la orografa de la zona afectada dificulte su adaptacin o cuando no se disponga

Figura 36. Cobertura de una quemadura superficial en


fase de epitelizacin con un apsito de espuma con adherencia de silicona.

gel o apsitos con cadexmero yodado), son capaces


de ejercer un control ms efectivo y duradero (cambios de cura ms espaciados) que con las pomadas
clsicas, y sin los efectos adversos sobre el lecho de
la herida de stas: citotoxicidad sobre fibroblastos y
clulas epiteliales, alergias, maceracin, cambio de
cura traumtico, dolor, etc. (fig. 37).
Como orientacin general, un apsito hidropolimrico (foam) de adherencia selectiva y respetuosa con
el lecho de la quemadura (con o sin Ag, segn valoFigura 38. Cobertura de una quemadura con apsito de
hidrocoloide en placa.

Figura 37. Cobertura de una quemadura infectada


con zonas de epitelio muy frgil y lecho muy doloroso, con
un apsito antiadherente de silicona, ms un apsito de
plata nanocristalina recubierta de un apsito con hidrogel,
para mantener la humedad.

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Figura 39. Cobertura de una quemadura con apsito de


hidrocoloide transparente.

FMC Protocolos

de estos materiales ms adecuados y novedosos, la


aplicacin de crema de sulfadiazina argntica al 1%,
colagenasa o un simple hidrogel, contina siendo
una buena opcin para la cobertura de quemaduras,
en cualquiera se sus fases evolutivas. Cuando sta
sea la eleccin, ser imprescindible cumplir las normas bsicas para que este tratamiento sea efectivo:
aplicar la cantidad de gel o de crema suficiente (de
2 a 3 ml de espesor) y realizar las curas cada 12-24
horas. Una pauta de curas ms espaciada no garantiza su efectividad (supera la vida media del producto) y facilita la aparicin de grmenes resistentes
(figs. 33, 34 y 35).
En las primeras curas (fase aguda) se debe colocar
suficiente material absorbente (gasas hidrfilas,
apsitos absorbentes) para retener el abundante
exudado. En esta fase (2-3 primeros das) el paciente deber mantener la zona afectada en reposo
y elevacin respecto al plano del corazn. Posteriormente, se deber ir adaptando la cura segn la
evolucin de cada caso: cantidad de exudado, comodidad para el paciente, signos de colonizacin o
de infeccin, etc.

Figura 40. Sujecin inadecuada de un apsito con venda


de algodn. La compresin que ejerce provoca edema
en la parte distal del pie.

Sujecin de los apsitos


La sujecin de los apsitos aplicados sobre las quemaduras ha sido objeto de controversia a lo largo de
la historia. En pocas pretritas se sugera la necesidad de aplicar vendajes compresivos, con la conviccin de que de esa forma se evitara el edema.
Actualmente se tiene la certeza de que cualquier
presin ejercida sobre la quemadura limita o impide
la buena perfusin tisular y causa la profundizacin
de la lesin.
Durante la fase aguda se debern sujetar los apsitos con material que permita la expansin de los tejidos blandos afectados por la formacin del tpico e
inevitable edema (especialmente en extremidades).
En fases posteriores, los apsitos deben permitir la
movilizacin de los dedos y otras articulaciones. La
forma ms fcil y conveniente de sujecin es mediante la utilizacin de malla tubular elstica del calibre adecuado a la zona corporal quemada. En su
defecto, se pueden emplear vendas elsticas (preferiblemente cohesivas) aplicadas sin presin. Las
vendas de gasa de algodn, aun cuando se apliquen sin presionar, pueden comprimir en exceso
(cuando la extremidad aumente de tamao por el
edema o al encogerse la venda por efecto de la humedad), o bien perder consistencia y caerse con facilidad (cuando remite el edema o cuando el paciente moviliza la zona vendada) o incluso dificultar la
movilizacin (figs. 40 y 41).

Figura 41. Cobertura de una quemadura con apsito de


espuma y sujecin con malla tubular elstica.

Otros cuidados de las zonas quemadas


El dolor suele ser intenso al inicio y puede acompaar en diferente grado de intensidad durante todo el
proceso de cicatrizacin. Deben recomendarse anal-

27

FMC Protocolos

gsicos segn la necesidad de cada paciente. En


general, suele ser suficiente con paracetamol o metamizol cada 8 horas o alternado ambos frmacos, y
realizar una toma cada 4 horas.
Durante la fase inicial, debe mantenerse la zona
quemada en reposo y en elevacin. Si la quemadura
est situada en las extremidades superiores, estas
debern mantenerse en cabestrillo. Si afecta a las
inferiores, estas deben guardar reposo y hay que
mantenerlas elevadas durante todo el proceso de
cierre de la herida. Andar con la finalidad de activar
la circulacin no es adecuado en caso de quemaduras. Tampoco es correcto el uso de muletas, puesto
que lo que perjudica es el aumento del edema por
declive y la presin ortosttica de la sangre en los
capilares en proceso de formacin (neoangiognesis dentro del proceso de sntesis del tejido de
granulacin), y no el trabajo muscular.
Cuando la lesin afecte articulaciones, durante la fase de sntesis (a partir de los das 3 a 5) debe mantenerse el miembro afectado en hiperextensin, para
evitar retracciones.
Una vez epitelizada la lesin (tanto de zonas quemadas, como de zonas dadoras de piel y zonas injertadas), debern aplicarse regularmente cremas
hidratantes hasta que la capacidad de hidratacin
de la piel se normalice. Algunas quemaduras profundas, una vez cicatrizadas, requerirn hidratacin suplementaria durante toda la vida.
Los pacientes que hayan sufrido quemaduras en las
extremidades inferiores, al iniciar la bipedestacin y
la deambulacin debern hacerlo de forma progresiva (segn tolerancia) y adems precisarn vendas
elsticas o medias de proteccin circulatoria durante
un cierto tiempo, para evitar la estasis vascular en la
zona cicatrizada (fig. 42).
En todos los casos habr que recomendar medidas
de proteccin solar durante varios meses despus del
cierre de la herida: evitar horas de fuerte insolacin,
aplicacin frecuente de crema protectora solar (factor
de proteccin elevado) y aplicacin de apsitos reductores de cicatrices. Algunos de estos apsitos, adems
de sus efectos preventivos y reductores de cicatrices,
ofrecen una proteccin eficaz contra la radiacin solar
(figs. 43 y 44).
En casos de quemaduras profundas, tras la aplicacin de injertos de piel y el cierre de la herida, queda
un alto riesgo de aparicin de cicatrices antiestticas
(fig. 45), hipertrficas e invalidantes tanto fsica como
psquicamente. Para mejorar el aspecto y funcionalidad de estas cicatrices se recurre a la aplicacin de
prendas elsticas (presoterapia) y de mascarillas
de silicona, que se fabrican a medida con la finalidad de que ejerzan una presin controlada sobre las

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Figura 42. Coloracin tpica de una zona injertada durante las primeras sesiones de deambulacin.

Figura 43. Quemadura epitelizada que presenta una zona ms coloreada e indurada.

Figura 44. Cobertura de la zona epitelizada con apsito


reductor de cicatrices.

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cicatrices, con lo que se consigue una prevencin y


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