INFECCIONES ODONTOGNICAS

Manejo Quirrgico y farmacolgico de los

procesos infecciosos Odontognicos
La patogenicidad de los microorganismos est
determinada por dos factores: la concentracin
en el lugar de la infeccin y la virulencia. Esta
ltima se refiere a la capacidad invasiva de
generar productos tales como toxinas, enzimas
y sustancias de degradacin que pueden ser
perjudiciales para el husped. En condiciones
normales, el potencial patgeno del
microorganismo es detenido por los
mecanismos defensivos del husped. Si se
rompe el equilibrio entre estos factores puede
ocurrir una infeccin local o sistmica.

La flora residente en un sitio juega un papel

importante en los mecanismos de defensa
local, impidiendo la colonizacin de nuevos
microorganismos que pueden ser
potencialmente patgenos. Los mecanismos
que influyen en la interferencia microbiana son
la competencia por nutrientes, la coincidencia
de receptores en las clulas epiteliales, la
secrecin de compuestos txicos y la
alteracin del medio como el pH y la tensin de
O2.
FLORA NORMAL
Piel
Las bacterias que viven en la piel varan de
acuerdo a la edad del individuo y a las
condiciones de las diferentes regiones
corporales. La bacteria predominante es
Staphyloccus epidemidis que representa ms
del 90% de la flora habitual. El Staphilococcus
aureus se encuentra ocasionalmente en piel de
brazos y tronco. El propionibacterium acnes se
localiza en reas de la cara que tienen
glndulas sebceas y es el responsable del
acn. Los bacilos gram negativos como
Klebsiella spp. , E. Coli y Proteus Spp. Estn

en zonas hmedas siendo infrecuentes en

superficies secas.
Cavidad oral
Tiene la poblacin ms compleja de bacterias
por la presencia de diferentes microsistemas.
La lengua y la mucosa oral tienen un ambiente
aerobio que se limpia por la saliva y por barrido
mecnico. La superficie dental y la enca
queratinizada son un segundo ambiente que
promueve el crecimiento de bacterias aerobias
en la placa que se deposita sobre ellas. El
tercer microsistema es un rea relativamente
anaerobia localizada a nivel del surco gingival.
Lengua y saliva.
Los microorganismos predominantes en el
dorso de la lengua son los estreptococos del
grupo viridans, siendo el S. Salivarius la
especie aislada con mayor frecuencia.
Placa dentaria.
Los estudios cuantitativos y cualitativos de la
placa indican una media total de 250 billones
de microorganismos por gramo de peso
hmedo. Los microorganismos se pueden
obtener a los 5 minutos de haber hecho
limpieza de la superficie dentaria. El S.
Sanguis es la primera bacteria en colonizar,
luego aparecen otros estreptococos como
neisseria spp. ,Bacilos gram positivos y formas
filamentosas. Una semana ms tarde aparecen
anaerobios y espiroquetas.
Surco gingival.
El ambiente depende de la presencia de placa
supragingival, ya que esta impide la salida de
fluido gingival y la entrada de saliva. Esto
favorece el crecimiento de bacterias
anaerobias como fusobaterium spp. ,
Bacteroides spp. , Petostreptococcus spp. , Y
actinomyces spp. , La cantidad puede ser de
130 billones por gramo de peso hmedo.

En general en la flora oral normal las bacterias

aerobias predominantes son los
estreptococcos alfa hemolticos. Las
anaerobias son bacilos gram negativos,
Bacteroides spp. , Y Fusobacterium spp. , Y
cocos gram positivos como
peptoestreptococos. La mayora de las
infecciones son de etiologa mixta.

INFECCIONES ODONTOGENICAS
Incluye varias entidades clnicas desde
infecciones localizadas en el diente como
pulpitis o periodontitis, hasta infecciones
graves diseminadas en los espacios faciales
de cabeza y cuello que pueden poner en
peligro la vida del paciente.
Microbiologa
Frecuencia de microorganismos asociados
con infecciones odontognicas
AEROBIOS (25%)
ANAEROBIOS (75%)
Cocos Gram positivos
Cocos Gram positivos 30

4
25

Bacteroides

75

Miscelnea

El tipo de bacteria puede variar dependiendo

del tiempo de evolucin y de la gravedad del
proceso infeccioso. En la fase aguda o de
celulitis es frecuente aislar un solo
microorganismo, en general estreptococos
aerobios o facultativos como S. Milleri. En la
fase de absceso generalmente se asla una
flora poli microbiana con tres a seis
microorganismos y predominio de anaerobios.
Vas de la propagacin de la Infeccin
Cuando se produce la inoculacin del tejido
periapical por bacterias a partir de un foco
odontognico, la primera barrera local que
limita la propagacin de la infeccin periapical
es el hueso alveolar. Cuando queda all
confinada se denomina absceso alveolar o
periapical. El diente es sensible a la percusin
y a veces se halla extrudo del alvolo.

85

Estreptococos
Estreptococos

25

Estafilococos
Peptoestreptococos

10
75

Cocos Gram negativos

Cocos Gram negativos 4

Bacilos Gram positivos

Bacilos Gram positivos 14

Bacilos Gram negativos

Bacilos Gram negativos

Miscelnea
Fusobacterium

90

6
50

En la mayora de los casos la barrera del

periostio no es suficiente para frenar la
infeccin y sigue hacia los tejidos blandos. La
localizacin anatmica de la infeccin desde
un diente cualquiera depende del lugar donde
se haya producido la perforacin en la cortical
sea y de la disposicin anatmica de los
msculos y aponeurosis adyacentes.
Celulitis: es una tumefaccin pastosa, con
lmites mal definidos, sin destruccin de tejidos
ni formacin de pus.
Absceso: Tumefaccin blanda con bordes
bien definidos, con destruccin de tejidos y
formacin de pus.

La infeccin puede quedar confinada en la

cavidad oral o afectar los diferentes espacios
faciales; estos son espacios virtuales entre los
planos aponeurticos que contienen tejido
conectivo y diversas estructuras anatmicas.
Pueden distenderse y llenarse de pus, estan
estrechamente comunicados y la infeccin se
pude difundir de unos a otros.
Los espacio faciales se clasifican en primarios
y secundarios.
Primarios: Se afectan directamente de una
infeccin odontognica, estn adyacentes a los
maxilares. Son: canino, bucal e infratemporal
en el maxilar superior; y bucal, submental,
sublingual y submaxilar en el maxilar inferior.
Secundarios: Se afectan por la extensin de la
infeccin de los espacios primarios. La
infeccin es ms severa y difcil de tratar. Son:
maseterino, pterigomandibular, temporal
superficial y profundo, farngeo lateral,
retrofarngeo y prevertebral.

Absceso vestibular: Es el ms frecuente. En

los abscesos del maxilar superior es la forma
ms frecuente. En la mandbula se da en rea
de incisivos, caninos y premolares.
Absceso palatino: Es de tipo subperistico, se
da ms frecuentemente en el incisivo lateral y
en la raz palatina del primer molar superior o
de un premolar.

Absceso del espacio canino: Se afecta por la

infeccin del canino superior cuando erosiona
la cortical por encima de la insercin del
msculo elevador del labio superior.
Absceso del espacio bucal: est delimitado
lateralmente por la piel de la mejilla y
medialmente por el msculo buccinador. Se
afecta por la extensin de la infeccin desde

molares inferiores y superiores que perfora la

cortical por encima de la insercin del msculo
buccinador. Es ms frecuente el compromiso
de molares superiores.
Absceso submental: limitado por fuera por los
vientres anteriores del digstrico, por arriba por
el msculo milohihideo y por fuera por la piel.
Su infeccin se produce a partir de los
incisivos inferiores con raices que perforan la
cortical labial por debajo de la insercin de los
msculos mentonianos. Es poco frecuente su
compromiso.
Absceso sublingual: Limitado por debajo por el
msculo milohioideo, por fuera por la cara
lingual de la mandbula, por encima por la
mucosa del piso de la boca y por dentro por los
msculos genihioideo, geniogloso y
estilogloso. Se produce por perforacin de la
cortical lingual de origen en premolares y
molares inferiores, sobre todo el primer molar
inferior con pices por encima de la insercin
del milohioideo. La infeccin se propaga
fcilmente al espacio submaxilar.

Absceso submandibular: limitado por fuera por

la piel, la aponeurosis superficial, el msculo
platisma y la capa superficial de la
aponeurosis superficial profunda. . Por dentro
est limitado por los msculos milohioideos,
hiogloso y estilogloso y por arriba por la cara
medial de la mandbula y la insercin del
msculo milohioideo. La infeccin ocurre a
partir de segundos y terceros molares
inferiores con raices por debajo de la insercin
del milohioideo.

Angina de Ludwig: se presenta cuando se

afectan los espacios submental, submaxilar y
sublingual. Es una celulitis que se propaga
rpidamente hacia los espacios faciales
secundarios y provoca con frecuencia

obstruccin de la va area. Adems presenta

desplazamiento posterior de la lengua, trismus
y disfagia, se trata agresivamente con
desbridamientos amplios y antibioterapia,
vigilando la va area.
AYUDAS DIAGNSTICAS
Las infecciones de esta rea presentan una
gran cantidad y variedad de microorganismos
presentes, adems presentan bacterias
anaerbicas que dificultan el diagnstico
microbiolgico. Hay gran posibilidad de
contaminacin de las muestras obtenidas para
cultivo a partir de la flora normal. Adems se
presentan cultivos negativos cuando las
bacterias son anaerbicas debido a las
dificultades de transporte y cultivo.
El clnico debe valorar si el inicio de terapia
precoz basada en criterios clnicos, podra
beneficiar al paciente ms que la confirmacin
del diagnstico microbiolgico, que ocasionara
demora en la iniciacin del tratamiento.
Generalmente se inicia terapia antimicrobiana
emprica.
Las muestras deben ser representativas del
lugar de la infeccin y obtenerse en cantidad
suficiente para permitir el examen directo y el
cultivo.
Previamente se deben hacer lavados
repetidos con suero fisiolgico evitando
antispticos que puedan afectar las bacterias
antes de ser aisladas.
Los fluidos y exudados de lesiones
superficiales se recogen con una esptula y se
colocan en tubos de ensayo estriles para
llevarlos al laboratorio. Es preferible recoger la
muestra por aspiracin con aguja y jeringa y
transportarla directamente al laboratorio

para mantener la anaerobiosis. Se debe evitar

la presencia de burbujas de aire dentro de la
muestra.
El tiempo mximo recomendado entre la
obtencin y el examen microbiolgico es de
dos horas.
Tincin de Gram
til para saber si el microorganismo es Gram
positivo o Gram negativo, diferencia
morfolgicamente a las bacterias, indica el
microorganismo predominante.
Aislamiento y cultivo
La identificacin exacta del microorganismo y
el antibiograma requieren que sea aislado y
cultivado. La mayora de las infecciones estn
causadas por bacterias y su cultivo puede ser
simple. El cultivo de Actinomices, hongos,
chlamydia y virus requiere medios especiales.
Imagenologa

Radiologa convencional. La radiografa simple

ms utilizada es la panormica, que
proporciona una visin amplia de las
estructuras de los maxilares y las piezas
dentarias.
La sialografa es til en infecciones parotdeas
y submaxilares. Permite detectar clculos y
obstrucciones a nivel de los conductos que no
se visualizan en radiografas simples.
La tomografa computarizada y la resonancia
magntica tienen mayor aplicacin. La TC es
ms rpida y produce alta resolucin de las
imgenes seas, adems tiene menor costo.
Sin embargo el contraste de los tejidos blandos
es limitado y utiliza radiaciones ionizantes, que
representa un pequeo riesgo.

La RM tiene excelente diferencia de contraste

entre los tejidos blandos y produce imgenes
multiplanares de alta resolucin. Puede dar
imgenes en planos coronal, axial sagital y
oblicuo. El tiempo necesario para obtener las
imgenes es largo y estas se alteran si el
paciente se mueve. Est contraindicada en
pacientes con marcapasos, cuerpos extraos
intraoculares y algunas prtesis metlicas.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN
ODONTOGENICA
Es muy importante establecer primero la
severidad de la infeccin. Se consigue con una
buena historia clnica y un examen clnico
detallados.
La mayora de las infecciones odontognicas
tienen una gravedad de leve a moderada y
pueden tratarse de forma ambulatoria con
teraputica antibitica oral. En algunos casos
puede ser necesario hospitalizar el paciente y
utilizar medidas agresivas.
La extraccin del diente causante de la
infeccin puede estar indicada cuando clnica y
radiogrficamente se confirma la imposibilidad
de rehabilitacin, se debe hacer cubriendo
previamente con antibiticos al paciente para
evitar complicaciones secundarias por la
infeccin.
Cuando existe una zona fluctuante intraoral se
recomienda una incisin quirrgica y drenaje.
La mayora de estos abscesos son
vestibulares y la incisin se hace con bistur y
se deja un dren que mantenga la salida de
exudado, se realiza generalmente bajo
anestesia local.
Cuando la infeccin va mas all de la mucosa
y llega a paladar blando, piso de boca, lengua
o llega a los espacios faciales, se debe valorar
bien los signos y sntomas porque la infeccin
puede ser grave y requerir hospitalizacin.

Signos y sntomas de infeccin

Fiebre, escalofros, deshidratacin, trismus,

dolor intenso, disnea, disfagia y evolucin
rpida. En laboratorio se encuentra
leucocitosis superior a 10.000 por mm3.

Compromiso sistmico
Las enfermedades que con mayor frecuencia
pueden comprometer los mecanismos de
defensa del paciente son: diabetes,
alcoholismo, malnutricin, leucemia, linfoma,
tumores malignos y tratamientos con drogas
inmunosupresoras.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento del absceso requiere un
procedimiento quirrgico, mientras que la
celulitis se trata mdicamente hasta que se
resuelva o llegue a constituir un absceso.
Tradicionalmente se ha considerado que se
debe realizar desbridamiento quirrgico
cuando existen signos claros de formacin de
exudado, cuando est organizado el absceso.
Otros autores consideran que el
desbridamiento precoz en la fase de celulitis
acelera la resolucin del proceso e impide su
diseminacin a espacios profundos.
Principios
La incisin se sita en tejido sano de piel o
mucosa, dando lugar a una cicatriz ms
aceptable que si se hace en tejido necrtico.
La incisin se sita en lugares esttica y
funcionalmente aceptables. Extraoralmente se
realizan debajo del reborde mandibular,
paralelas a las lneas de tensin.
Intraoralmente se evitan sitios funcionalmente

comprometidos, como la profundidad del

vestbulo.
La incisin inicial en piel o mucosa se hace con
hoja de bistur y luego se hace diseccin roma.
Puede ser necesario el desbridamiento de
varios espacios comunicados por distintas
incisiones.
Se debe colocar dren de caucho que permita la
salida de exudado, fijndolo con puntos a piel
o mucosa. A veces se colocan varios drenes
comunicando varios espacios. Los drenes se
movilizan gradualmente hasta retirarlos
totalmente.
Tratamiento antimicrobiano
Siempre que sea posible se debe determinar la
etiologa de la infeccin y la sensibilidad del
microorganismo al antibitico mediante la
obtencin de muestras para cultivo. Esto es
mandatorio en los abscesos que requieren
tratamiento quirrgico con drenaje extraoral y
cuando se sospecha la presencia de grmenes
resistentes a los antibiticos usuales.
Se debe considerar factores del paciente como
hipersensibilidad, presencia de enfermedades
asociadas e inmunosupresin.
Se debe tener en cuenta factores
farmacolgicos como la va de administracin,
la dosis, la distribucin a los tejidos, la
toxicidad y el costo.
Durante el tratamiento puede aparecer
sensibilizacin al antibitico, as como
resistencia, por lo tanto haber un seguimiento
riguroso.
Antibiticos betalactmicos
Penicilinas naturales. Comprende las
penicilinas G, sdica, procanica y benzatnica
y la penicilina v o fenoximetil penicilina. Son
activas contra la mayora de bacterias
grampositivas, aerobias y anaerobias.

Penicilinas resistentes a penicilinasa. El

representante de este grupo es la cloxacilina y
su mayor actividad es frente al S. Aureus,
productor de betalactamasa. Su actividad es
muy inferior al de las penicilinas naturales
frente a otros cocos gram positivos. No tienen
accin bactericida frente a grmenes
anaerobios.
Aminopenicilinas. Comprende la ampicilina y
la amoxicilina. De espectro de accin similar al
de las penicilinas naturales, aunque con menor
actividad intrnseca. La amoxicilina se absorbe
hasta el 80% de la dosis y la ampicilina
solamente el 40%.

La uniones cido clavulnico con amoxacilina y

sulbactam con ampicilina hacen recuperar la
sensibilidad a las bacterias aerobias y
anaerobias ya que son inhibidores de las
betalactamasas.
Monobactmicos
El aztreonam es el primero introducido. Es un
agente bactericida que interfiere con la
biosntesis de las paredes celulares
bacterianas. Su actividad es contra aerobios
gramnegativos, con gran resistencia a la
accin de las betalactamasas.
Cefalosporinas
Son betalactmicos que se agrupan en
generaciones. Las de primera generacin son
activas frente a cocos grampositivos,
incluyendo estafilococo productor de
penicilinasa. Las de segunda generacin son
eficaces contra cocos grampositivos y con
mayor actividad frente a bacilos aerobios
gramnegativos. Existen algunos de este grupo
que son activos contra bacterias anaerobias
como cefoxitina y cefmedazol. Las de tercera

generacin son muy activas frente a

microorganismos gram negativos.
Aminoglicsidos.
Son agentes bactericidas que, por un
mecanismo de transporte activo con consumo
de energa, penetran en la pared celular y la
membrana unindose a las subunidades 30S y
50S del ribosoma bacteriano en inhibiendo la
sntesis proteica.
Lincosaminas
El representante es la clindamicina.
Acta inhibiendo la sntesis proteica a nivel de
los ribosomas bacterianos. Puede ser
bactericida o bacteriosttica, dependiendo de
la especie bacteriana, de la concentracin
disponible y del inculo de microorganismos .
Es activa frente a anaerobios grampositivos .
No tiene actividad frente a microorganismos
aerobios gramnegativos. La mayora de los
anaerobios son sensibles a la clindamicina.
Tiene uso oral y parenteral; es metabolizada
en el hgado. Puede producir trastornos
digestivos.
Macrlidos
Inhiben la sntesis proteica a nivel del ribosoma
bacteriano. Pueden ser bactericidas o
bacteriostticos. Son de amplio espectro con
actividad frente a bacterias grampositivas,
aerobias y anaerobias gramnegativas. Se
utilizan por lo general por va oral, tienen
buena absorcin digestiva y distribucin a los
tejidos. De metabolismo heptico y eliminacin
renal. Puede producir molestias
gastrointestinales de poca relevancia.
Nitroimidazoles
Ejemplos de este grupo son metronidazol,
ornidazol y tinidazol. Bactericidas con accin
frente a grmenes de crecimiento anaerobio.
Se absorben bien por va oral, con buena

distribucin a los tejidos. Metabolismo heptico

y eliminacin renal. La administracin oral
puede producir molestias digestivas y sabor
metlico.
Tetraciclinas
Son bacteriostticos que actan interfiriendo
la sntesis de protenas a nivel del ribosoma
bacteriano. Son de amplio espectro, aunque
muchas bacterias son resistentes. Se
administran por va oral. De buena absorcin
intestinal y distribucin a los tejidos.
Eliminacin por va renal. Puede producir
efectos secundarios a nivel cutneo, digestivo
o neurolgico. Se acumula en los dientes
produciendo decoloracin gris marrn
permanente.