O neo-institucionalismo e a anlise de polticas de sade:

contribuies para uma reflexo crtica

Luciana Dias de Lima
Cristiani Vieira Machado
Camila Duarte Gerassi

Este texto integra o material Caminhos para anlise de polticas de sade, produzido
com apoio da Faperj, e disponibilizado no site www.ims.uerj.br/ccaps
Para cit-lo, utilizar esta forma:
LIMA, L.D.; MACHADO, C.V.; GERASSI, C.D.O neo-institucionalismo e a anlise de
polticas de sade: contribuies para uma reflexo crtica. In MATTOS, R. A.;
BAPTISTA, T. W. F. Caminhos para anlise das polticas de sade, 2011. p.111-137 .
Online: disponvel em www.ims.uerj.br/ccaps.

Apoio

CAPTULO 4
O neo-institucionalismo e a anlise de polticas de sade:
contribuies para uma reflexo crtica
Luciana Dias de Lima
Cristiani Vieira Machado
Camila Duarte Gerassi

Os estudos de anlise de polticas pblicas, dada a prpria motivao que

originou essa rea de pesquisas a reflexo sobre a ao do Estado ou dos governos
tm sido bastante influenciados pela produo acadmica do campo das Cincias
Sociais, em particular da Cincia Poltica.
Este captulo tem o propsito de discutir uma abordagem que ganhou muito
destaque entre os cientistas sociais nas ltimas dcadas, o neo-institucionalismo,
buscando explorar as suas possveis contribuies para a anlise das polticas de sade.
Para isso, situa-se inicialmente o debate que deu origem ao neoinstitucionalismo e as suas especificidades em face das tradies anteriores das Cincias
Sociais que embasavam as anlises sobre as instituies e as polticas. A seguir,
apresentam-se as principais correntes terico-metodolgicas englobadas sob a
denominao neo-institucionalismo, visando explicitar os elementos comuns e,
sobretudo, a diversidade de enfoques presentes nos estudos neo-institucionalistas. Por
fim, analisam-se as possibilidades e as limitaes da abordagem neo-institucionalista
para a anlise das polticas de sade, incluindo a apresentao de alguns exemplos de
estudos recentes da rea que utilizaram esse referencial.
Origens e especificidades do neo-institucionalismo
Embora trabalhos clssicos da teoria poltica tendessem a destacar a importncia
das instituies polticas para o entendimento de fenmenos e comportamentos sociais
(como em Hobbes, Locke, Tocqueville e Max Weber), o Estado, enquanto organizao
poltica concreta, foi perdendo sua centralidade na produo da Cincia Poltica
moderna, particularmente nos Estados Unidos, at os anos 1970. por isso que,
segundo March e Olsen (2008), no se pode dizer que so inteiramente novas as
preocupaes e ideias institucionalistas. Elas j estavam presentes entre filsofos e

111

tericos polticos europeus e de certo foram importantes para o nascimento e

consolidao da disciplina.
Por outro lado, preciso reconhecer que o que se denomina atualmente como
neo-institucionalismo

guarda

pouca

correspondncia

com

velho

institucionalismo. Estes estudos caracterizavam-se pela nfase na descrio e

comparao esttica de estruturas administrativas, legais e polticas em diferentes pases
e estados norte-americanos (MARQUES, 1997). De cunho fortemente normativo, a
anlise comparada consistia em justapor tais configuraes institucionais, sem maiores
preocupaes quanto formulao de teorias explicativas que favorecessem a
compreenso da diversidade de situaes encontradas.
O enfoque behaviorista ou comportamentalista na Cincia Poltica, desenvolvido
nos anos 1950 e incio da dcada de 1960, considerado por Thelen e Steinmo (1992)
como uma rejeio a esse antigo institucionalismo, pois estava claro que somente o
estudo das regras formais no explicava o comportamento poltico nem os efeitos da
poltica 1. O modelo behaviorista preconizava o entendimento das crenas e atitudes de
grupos e indivduos para alm das estruturas formais dos antigos institucionalistas, ou
mesmo dos contextos histricos e das estruturas econmicas capitalistas valorizadas nos
estudos de influncia marxista.
Entretanto, essas teorias tambm no se mostraram suficientes para a
interpretao da diversidade de situaes histricas presentes durante os processos de
reforma e reestruturao dos pases centrais a partir da crise econmica dos anos 1970
(MARQUES, 1997). nesse contexto de mudanas polticas e econmicas e de
efervescncia terica que as instituies adquirem status renovado, influenciando a
produo acadmica desde ento, em que pesem os distintos conceitos e enfoques
utilizados (THRET, 2003)2.
Algumas questes precisavam ser respondidas: como explicar as diferentes
respostas crise em pases com estgios similares de desenvolvimento econmico e
modernizao capitalista? Considerando os diferentes contextos nacionais, por que
grupos com caractersticas organizacionais e preferncias semelhantes no influenciam
1

As ideias behavioristas explicitam, principalmente, uma preocupao de base terica (THELEN e

STEINMO, 1992). Seus adeptos enfatizam que, para entender a poltica e explicar os seus efeitos, no
basta simplesmente a identificao dos atributos formais das instituies governamentais. Esforos devem
ser empreendidos para a compreenso da distribuio de poder por meio das atitudes e comportamento
polticos.
2
Para uma discusso aprofundada sobre as particularidades, convergncias e influncias recprocas entre
abordagens institucionalistas na Cincia Poltica, na Economia e na Sociologia, consultar Thret (2003).
112

a poltica da mesma forma ou na mesma direo? Que fatores contribuem para a

distribuio desigual de recursos e capacidades de influncia poltica entre diferentes
organizaes sociais?
Portanto, identificar as razes para a persistncia de diferenas entre naes
apesar dos desafios e presses comuns era o tema central do trabalho dos primeiros neoinstitucionalistas, o que implicava mudanas de nfase em nvel terico e emprico em
contraponto s tendncias at ento dominantes. Estes autores criticavam tanto as
abordagens descontextualizadas das teorias tradicionais de grupos de interesse, como
sugeriam certo esgotamento dos modelos macro tericos funcionalistas e marxistas
(THELEN e STEINMO, 1992). De forma contrria ao preconizado por essas correntes,
os resultados de seus estudos empricos sugeriam que interesses de classe se manifestam
de forma diferenciada em contextos especficos, sendo que grupos de interesses comuns
(tais

como

partidos,

organizaes

profissionais

sindicais)

diferenciam-se

internacionalmente segundo suas reivindicaes e demandas polticas.

Considerava-se, ainda, que a teoria que dominava a poltica comparada at esse
momento (o velho institucionalismo) e a Cincia Poltica de inspirao behaviorista
norte-americana tendiam a obscurecer as razes que estruturam a poltica nos diversos
pases. A crise tambm possibilitou a busca por fatores explicativos de ordem nacional e
institucional trazendo de volta o Estado3 e suas organizaes para a agenda de
pesquisas4.
Para esses pesquisadores, a resposta para suas questes de investigao
encontravam-se nas estruturas intermedirias - as instituies - que mediam a relao
entre Estado e sociedade, entre estruturas econmicas e comportamentos de indivduos e
grupos, modelando processos polticos e sociais nos diferentes pases.
Em suma, por sua prpria origem (a crtica relacionada insuficincia dos
postulados existentes) e pela natureza dos trabalhos desenvolvidos (a relevncia dos
resultados empricos e a abordagem contextualizada e comparada dos fenmenos sociais

Para Evans (1993), diferentes ondas de pensamento influenciaram os estudos sobre o papel do Estado
no desenvolvimento, com maior ou menor nfase na importncias das instituies para os rumos da
poltica e da economia.
4
Thelen e Steinmo (1992) nos lembram que no por coincidncia que renovada e mais sistematizada
ateno aos fatores institucionais em anlise comparada correspondem a um perodo de agitao na arena
internacional com o declnio da hegemonia norte-americana e a crise do petrleo de 1973 e 1974. Se a
prosperidade dos anos 1950 e 1960 tendiam a mascarar a diversidade nacional nas polticas e policymaking entre os pases industrializados, o choque econmico no incio dos anos 1970 abriu espao para
uma diversidade de respostas nacionais e institucionais que desacreditaram as teorias de convergncia dos
anos 1960.
113

em estudo), o neo-institucionalismo tem sido considerado uma corrente no unitria das

Cincias Sociais, para onde convergem tericos de origens disciplinares e matizes
diversos, desde economistas neoclssicos at adeptos da corrente marxista (MARQUES,
1997). Seus estudos tm em comum a nfase no papel central que as instituies
ocupam, considerando sua influncia nas estratgias dos atores, nos rumos, trajetrias e
contedo das polticas (HALL & TAYLOR, 2003; PIERSON, 2004).
Em geral, seus postulados tericos tm mdio alcance, isto , no so todos os
fenmenos polticos que podem ser explicados por estas teorias, mas apenas aqueles
cujas caractersticas se ajustem s suas premissas (ARRETCHE, 2007, p. 148). Para
os neo-institucionalistas no possvel estabelecer posturas definitivas ou teorias gerais
associadas a longos perodos histricos, mas apenas afirmaes provisrias relativas a
determinadas conjunturas poltico-econmicas, que so formuladas, testadas e alteradas
a partir da anlise de casos concretos.
Normalmente, o conceito de instituio utilizado nesses estudos extremamente
amplo, podendo incluir regras formais (Leis, normas e outros procedimentos
regimentais) e informais relacionadas a cdigos de conduta, hbitos e convenes em
geral. Mas as instituies tambm podem ser vistas como atores que definem e
defendem interesses. De qualquer modo, os neo-institucionalistas tendem a enfatizar o
carter mais amplo de instituies se comparado ao das organizaes (NORTH apud
MARQUES, 1997, p. 76). Por instituies entendem-se qualquer regra ou forma de
constrangimento que moldam as interaes humanas; e, por organizaes, os grupos e
agentes polticos (partidos, governos, senado, prefeitura), econmicos (sindicatos,
cooperativas), sociais (igrejas, clubes) e educacionais (escolas, universidades).
Para alm do pressuposto geral de que as instituies importam, a relevncia
da abordagem neo-institucionalista est em identificar quais instituies afetam
comportamentos individuais e coletivos e como estas instituies operam e resistem, ou
seja, por meio de que processos e mecanismos estas exercem influncia sobre as
decises polticas e se mantm ao longo do tempo. Sobre tais questes os neoinstitucionalistas divergem entre si, sendo possvel a identificao de uma perspectiva
calculadora e outra cultural (HALL & TAYLOR, 2003).
Os partidrios da perspectiva calculadora do nfase aos aspectos do
comportamento humano que so instrumentais e orientados no sentido de um clculo
estratgico. Eles postulam que os indivduos buscam atingir determinados objetivos e
maximizar seu rendimento em funo de uma dada preferncia e que, ao faz-lo,
114

adotam um comportamento estratgico. Neste caso, as instituies incidem nas

expectativas dos indivduos quanto ao comportamento presente e futuro dos outros
atores no jogo poltico.
A perspectiva cultural trata dessas questes de modo diferente, ao sublinhar
que o comportamento humano jamais inteiramente estratgico, sendo limitado pela
viso de mundo prpria do indivduo. Os indivduos recorrem com frequncia a
protocolos estabelecidos ou a modelos de comportamento j conhecidos para atingir
seus objetivos. Desse ponto de vista, as instituies fornecem modelos morais e
cognitivos que permitem a interpretao e a ao. O indivduo concebido como uma
entidade profundamente envolvida num mundo de instituies compostas por smbolos,
cenrios e protocolos que agem como filtros a partir dos quais se define uma linha de
ao. No somente as instituies fornecem informaes teis de um ponto de vista
estratgico como tambm afetam a identidade, a imagem e as preferncias dos
indivduos e dos grupos.
Esses dois enfoques fornecem explicaes diferentes para o fato de que os
modelos normalizados de comportamento associados s instituies exibem uma
inegvel continuidade no tempo. A perspectiva calculadora sugere que as instituies
se mantm porque elas realizam algo da ordem de um equilbrio de Nash (HALL &
TAYLOR, 2003). Em outros termos, os indivduos aderem a esses modelos de
comportamento porque perdero mais ao evit-los do que ao aderir a eles. Quanto mais
uma instituio contribui para resolver dilemas relativos ao coletiva, ou quanto mais
ela torna possvel ganhos resultantes de trocas, mais ela ser robusta e ter continuidade.
Por outro lado, a perspectiva cultural enfatiza as instituies enquanto
componentes elementares a partir dos quais a ao coletiva elaborada. Certas
instituies so to convencionais ou usuais que escapam a todo questionamento
direto e, enquanto construes coletivas, no podem ser transformadas de um dia para o
outro pela simples ao individual. Em suma, as instituies resistem porque elas
estruturam as prprias decises concernentes a uma eventual reforma que o indivduo
possa adotar.
Marques (1997) sistematiza a contribuio desses estudos para a compreenso
das influncias das instituies na vida poltica: (1) a formulao das representaes
sobre a poltica e a possibilidade de sucesso nas demandas mediada pela formao

115

histrica do Estado e suas instituies polticas5; (2) os grupos de interesse se formam e

produzem suas agendas em dilogo com as estruturas organizacionais e as agncias
estatais existentes6; (3) as instituies polticas mediam as relaes entre as estratgias
dos atores e a implantao de determinadas polticas pblicas, permitindo que demandas
similares tenham resultados totalmente diversos.

As vertentes neo-institucionalistas
Como j explicitado no incio do captulo, o neo-institucionalismo no pode ser
considerado uma abordagem nica ou unificada, j que tem como principal
caracterstica a convergncia de tericos de matrizes disciplinares diferentes. Ao
contrrio, abarca algumas vertentes que, embora estejam voltadas para o papel
desempenhado pelas instituies nos processos polticos e sociais, apresentam mtodos
de anlise distintos (MARQUES, 1997; HALL & TAYLOR, 2003).
Embora no haja um consenso na literatura acerca da classificao das vertentes
neo-institucionalistas, neste captulo sero apresentados os principais aspectos de cinco
correntes que esto voltadas para o estudo das instituies: o institucionalismo da
escolha racional; o institucionalismo histrico e o institucionalismo sociolgico,
tradicionalmente reconhecidos como parte dessa abordagem; e duas correntes mais
recentes que tm apresentado avanos em relao quelas, o institucionalismo
construtivista e o institucionalismo de redes (HAY, 2006).
A iniciativa de explorar as caractersticas que diferenciam as vertentes no
implica uma concepo de que sejam excludentes ou antitticas, mas sim
complementares. O intercmbio entre elas permite trocas de linguagem e estilos de
trabalho (SCOKPOL, 1995), bem como respostas a perguntas que, em geral, so de
interesse mtuo (SANDERS, 2006). Hall e Taylor (2003) ressaltam que as interaes
entre as correntes trazem contribuies aos estudos realizados, tendo em vista que cada
uma revela aspectos importantes, ainda que parciais, dos impactos das instituies sobre
os comportamentos dos atores polticos.
Por outro lado, necessria cautela na incorporao de contribuies das
diferentes correntes, pois elas partem de pressupostos ou fundamentos distintos em
5

As representaes dos atores sobre temas como partidos, polticas pblicas e cidadania so influenciadas
pela forma como historicamente o Estado se comportou e como se configura no momento atual. Pode-se
tambm discutir a existncia de um sentido ou sentimento de Estado.
6
Por exemplo, a criao de uma estrutura governamental ou agncia responsvel por determinada poltica
aumenta as demandas pelo tema tratado, provocando possveis alteraes na agenda de questes levadas
ao Estado.
116

relao a algumas questes. O conhecimento das especificidades de cada uma

importante para a identificao de seus usos pelos vrios estudos (nem sempre
explicitados nos trabalhos acadmicos), bem como para a compreenso das suas
possibilidades e limites na anlise das polticas pblicas.

Institucionalismo da Escolha Racional

Esta vertente neo-institucionalista desenvolveu-se a partir de estudos voltados
para a compreenso da formao de maiorias estveis no Congresso norte-americano
apesar das diferenas entre seus membros, buscando elucidar por que certas normas
eram adotadas e como afetavam os comportamentos dos atores polticos. Nesses
estudos, as instituies contribuem na caracterizao do contexto em que os processos
polticos se desenvolvem, sendo, no entanto, privilegiados os interesses dos indivduos,
uma vez que mobilizam as aes realizadas (HALL & TAYLOR, 2003).
Para os tericos da escolha racional, os comportamentos dos atores so
marcados por clculos estratgicos, atravs dos quais deduzem os interesses e as
preferncias dos demais, na tentativa de maximizarem a satisfao de suas prprias
preferncias no processo decisrio. As instituies contribuem para a formao do
contexto em que os atores polticos formulam estratgias e buscam sua satisfao
impondo limites realizao de comportamentos auto-referenciados, ou seja, voltados
satisfao de interesses prprios (THELEN & STEINMO, 1992). O papel atribudo s
instituies segue, portanto, um enfoque calculador, segundo o qual elas influenciam
a atuao dos indivduos por reduzirem as incertezas quanto ao comportamento dos
demais atores no jogo poltico (HALL & TAYLOR, 2003).
Cabe ressaltar que, nos ltimos anos, tem se realizado uma discusso no mbito
dessa corrente sobre a influncia das instituies nos comportamentos dos atores, de
modo a serem apresentadas duas concepes distintas. A primeira, qual j fizemos
referncia, entende a instituio como restrio exgena aos comportamentos e
estratgias, como um roteiro que influencia as sequncias de aes dos atores e os
efeitos resultantes dessas escolhas. Para a segunda, as regras do jogo seriam dadas
pelos jogadores (atores) e refletem a vontade deles de interagir com os demais segundo
padres especficos. Calvert um nome de destaque nessa perspectiva (SHEPSLE,
2006).
Segundo Hall & Taylor (2003), o institucionalismo da escolha racional explica a
permanncia das instituies a partir das vantagens que ela oferece aos atores polticos,
117

mas as explicaes sobre suas origens seriam insuficientes. Os argumentos utilizados

no levam em considerao os efeitos no intencionais e a ineficincia de algumas
instituies, e atribuem controle expressivo dos atores polticos nesse processo. Tais
explicaes s podem ser utilizadas em alguns contextos.
O mtodo de anlise do institucionalismo da escolha racional segue uma lgica
dedutiva, atravs da qual so construdas hipteses baseadas em suposies globais que
sero aplicadas aos diversos cenrios polticos analisados. Thelen e Steinmo (1992)
fazem aluso ao que seria um kit de ferramentas usado de modo universal pelos
estudiosos, que aplicam conceitos como racionalidade e maximizao de interesses nas
investigaes realizadas.

Institucionalismo Histrico
Se as primeiras anlises desenvolvidas pelos institucionalistas histricos estavam
voltadas para o Estado e suas instituies, nos ltimos anos, as relaes entre Estado e
sociedade ganharam espao privilegiado nos estudos (MARQUES, 1997), ao serem
consideradas tanto na definio de problemas de pesquisa quanto na busca por hipteses
explicativas (SKOCPOL, 1995).
O institucionalismo histrico atribui s instituies no s o papel de modelar as
estratgias dos atores (como no institucionalismo da escolha racional), mas tambm
suas preferncias e objetivos, ao mediarem as relaes entre os atores polticos. Embora
as instituies ganhem destaque nessa vertente, no so as nicas variveis analisadas,
destacando-se tambm os prprios atores, seus interesses e a distribuio de poder entre
eles (THELEN & STEINMO, 1992).
Thelen e Steinmo (op. cit.) destacam que as instituies devem ser
compreendidas segundo duas funes principais: a de agentes e produtos da histria.
Isto porque elas do forma e restringem a atuao dos atores polticos, mas tambm so
resultado das estratgias conscientes ou involuntrias desenvolvidas pelos atores. O
institucionalismo histrico privilegia as instituies de nvel intermedirio, que mediam
as aes dos indivduos e os efeitos polticos mais amplos. So exemplos dessas
instituies os sistemas partidrios, as regras federativas e a organizao dos Poderes de
Estado.
Nessa corrente, as origens e o desenvolvimento das instituies foram abordados
de trs formas distintas. Na primeira, os tericos comearam no topo, atribuindo essas
funes a presidentes, juzes, burocratas e intelectuais, enquanto no segundo grupo
118

comearam pela base, enfatizando, particularmente, movimentos sociais e grupos

motivados por ideias de mudana institucional. Na terceira forma, argumenta-se que os
enfoques anteriores no so capazes de explicar o estabelecimento e a mudana
institucional, e privilegia-se a interao entre Estado e sociedade numa busca por atores
e condies que influenciam os resultados polticos estudados (SANDERS, 2006).
Os tericos da vertente histrica ressaltam os limites das explicaes dadas pelo
institucionalismo da escolha racional para o comportamento dos atores. Embora
reconhecendo a ao estratgica de indivduos e grupos, destacam a necessidade de uma
anlise histrica que apresente o contexto institucional em que preferncias so
conformadas e objetivos so privilegiados em detrimento de outros (THELEN &
STEINMO, 1992). As preferncias dos atores so construdas, portanto, de forma
endgena, no contexto social e institucional em que as interaes se estabelecem
(MARQUES, 1997).
As anlises so feitas de forma indutiva, com formulao de hipteses a partir da
interpretao do material emprico (THELEN & STEINMO, 1992). Os levantamentos
histricos mostram como resultados anteriores estabelecem parmetros para eventos
subsequentes (SKOCPOL, 1995). Um conceito destacado nos estudos dessa corrente o
de dependncia de trajetria (path-dependence), relacionada ideia de que
acontecimentos do passado podem dar vazo a uma cadeia de determinaes que
influenciam as decises polticas no presente (THELEN & STEINMO, 1992;
PIERSON, 2004). Ou seja, o presente resultado de decises passadas e suas
respectivas consequncias e no apenas das condies contemporneas. Isso no se
traduz simplesmente pelo fato de que a a histria e o passado contam, mas sim
porque, no mbito das polticas pblicas, quando se adota um caminho, os custos
polticos e econmicos de mud-lo so, em geral, muito altos (PIERSON, 2004).

Institucionalismo Sociolgico
O surgimento do institucionalismo sociolgico aconteceu no fim dos anos 1970,
no mbito da teoria das organizaes, atravs de alternativas apresentadas elaborao
e manuteno de estruturas organizacionais. Diversos socilogos defendiam que as
estruturas desenvolvidas eram consideradas as mais eficazes para o cumprimento de
tarefas. No entanto, os tericos dessa corrente sustentam que as prticas adotadas no
deveriam ser explicadas pela sua eficcia, mas por sua insero cultural.

119

A concepo de instituio utilizada engloba smbolos, esquemas cognitivos e

padres morais que guiam os comportamentos dos indivduos. Disso resulta o
rompimento da dicotomia entre instituio e cultura, j que esta tambm passa a ser
concebida como uma rede de hbitos, smbolos e cenrios que modelam a ao humana.
Inicialmente, os estudos dessa vertente privilegiavam o impacto das instituies
no comportamento dos indivduos sob uma perspectiva normativa, que explicava essa
relao a partir de normas internalizadas pelos indivduos acerca dos papeis a serem
desempenhados. Mais recentemente, so enfatizadas as categorias e os modelos
cognitivos que possibilitam interpretao do mundo e das aes dos demais atores. Hall
e Taylor (2003, p. 210) ressaltam que as instituies exercem influncia sobre o
comportamento no simplesmente por especificarem o que se deve fazer, mas tambm o
que se pode imaginar fazer num contexto dado.
As influncias das instituies no esto limitadas s estratgias adotadas, j que
sustentam as preferncias humanas e contribuem para a formao das identidades e
imagens que os atores sociais tm de si mesmos. Isso revela a perspectiva cultural j
mencionada, atravs da qual a ao no apenas estratgica, mas mediada por
esquemas que permitem a reproduo de comportamentos socialmente definidos para
atingir determinados objetivos.
Os autores explicam a origem e a mudana institucional a partir de fatores
culturais relacionados legitimidade social das instituies, tendo em vista s
limitaes colocadas formao de novas instituies e ao questionamento daquelas j
existentes, que influenciam as percepes e aes dos indivduos, inclusive na busca por
transformaes no contexto em que se inserem (HALL & TAYLOR, 2003).

Institucionalismo Construtivista
O institucionalismo construtivista, quando comparado s vertentes anteriores,
ainda est no incio de seu desenvolvimento, mas tem apresentado importantes
contribuies no estudo das mudanas complexas que acontecem nas instituies aps
sua formao, tema pouco explorado por suas antecessoras (HAY, 2006).
O institucionalismo histrico foi fonte de inspirao, mas tambm trouxe
frustrao aos construtivistas, pela nfase na origem das instituies em detrimento das
mudanas institucionais subsequentes, resultantes da trajetria percorrida ou produto de
choques exgenos, como guerras e revolues. Para o autor, essa corrente contribui para

120

o avano da abordagem neo-institucionalista ao apresentar causas endgenas para

evoluo, adaptao e inovao institucional.
Os tericos desta escola compreendem a mudana institucional como parte da
relao entre os atores e o contexto em esto inseridos, enquanto desdobramento
intencional ou no dessas interaes. Como no institucionalismo histrico, fazem uso da
noo de dependncia de trajetria, mas no excluem momentos de path-shaping, ou
seja, quando so constatadas mudanas modeladas pela trajetria atravs das quais as
instituies so alteradas de forma expressiva.
Para esta vertente, os atores agem de forma estratgia para atingir seus objetivos
no contexto em que esto inseridos, o que favorece a adoo de determinadas posies
em relao a outras. As ideias, sob a forma de desejos, preferncias e motivaes,
orientam normativamente os indivduos, ao incidirem sobre a percepo que tm do
ambiente e, consequentemente, sobre as aes realizadas.
Dessa forma, no so apenas as instituies que exercem restries s condutas
dos atores polticos, mas tambm as ideias que esto em suas bases. Nesse contexto, a
noo de dependncia da trajetria ideacional (ideational path dependence) ganha
destaque, a partir de estudos que investigam at que ponto as ideias funcionam como
filtro s interpretaes realizadas e em que condies so questionadas e substitudas
(HAY, 2006).

Institucionalismo de Redes
A insero do institucionalismo de redes na abordagem neo-institucionalista
justificada pela compreenso das redes enquanto instituies, na medida em que
representam padres estveis ou recorrentes de interaes e trocas entre indivduos,
grupos e organizaes. Influenciados pelo trabalho de Peter Hall, os tericos dessa
corrente veem as redes como variveis que afetam a distribuio de poder, a construo
de interesses e identidades, alm das dinmicas que caracterizam essas interaes.
Ansell (2006) ressalta que, embora no haja a adoo de um nico modelo nos
estudos de redes, tendo em vista as discusses traadas em diversas reas, como cincia
poltica, teoria organizacional, administrao pblica e sociologia econmica, quatro
pressupostos so compartilhados: desenvolvimento de uma perspectiva relacional no
estudo das aes sociais, polticas e econmicas; ateno complexidade das relaes
que ligam indivduos, grupos e organizaes; redes compreendidas como recursos e

121

restries ao comportamento; alm do fato de mobilizarem informao, recursos e

capital social de formas bem diversificadas.
Esta vertente faz uso de diversas tcnicas quantitativas na anlise das
propriedades das redes e, mais recentemente, de mtodos algbricos e programas de
computao. Tem-se destacado nos estudos sobre: redes polticas; interao entre
organizaes; dinmicas de mercados e relaes com os Estados; mobilizao poltica e
movimentos sociais; e padres de influncia social, percepo social e cultura poltica.
As contribuies do institucionalismo de redes residem nos subsdios que
fornece para compreendermos as complexas relaes que caracterizam o mundo em que
vivemos (e suas consequncias), na medida em que as instituies se assemelham, cada
vez mais, s redes (ANSELL, 2006).
Com o intuito de facilitar uma aproximao com as correntes neoinstitucionalistas abordadas, o quadro 1 apresenta suas principais caractersticas.

122

Quadro 1. Principais aspectos das vertentes neo-institucionalistas

Correntes/
Aspectos
Abordagem terica

Pressupostos
tericos

Institucionalismo da
Escolha Racional
Modelagem terica de
acordo com o contexto
especfico (quando possvel)
Enfoque calculador: atores
so instrumentalmente
racionais

Institucionalismo Histrico
Busca contextualizar a ao
histrica e institucionalmente
Atores exibem combinao de
lgica calculadora e cultural

Institucionalismo
Sociolgico
Busca contextualizar a
ao cultural e
institucionalmente
Enfoque cultural: atores
seguem normas e
convenes

Institucionalismo
Construtivista
Voltada para momentos e
condies para a mudana
institucional complexa
Atores so estratgicos e
socializados, podem se
comportar em variedade de
diferentes modos

Institucionalismo de Redes
Enfatiza redes como
instituies

Abordagem analtica

Dedutiva

Dedutivo-indutiva

Dedutivo-indutiva

Dedutivo-indutiva

Perspectiva relacional no
estudo das aes sociais,
polticas e econmicas;
redes como recursos e
constrangimentos
Dedutivo-indutiva

Mtodo

Modelagem matemtica
(onde possvel)

Teoricamente informado,
histrico, narrativo

Teoricamente informado;
anlise de discurso

Tcnicas quantitativas e
mtodos algbricos

Conceito de
Instituio

As regras do jogo em uma

sociedade (North)

Procedimentos, rotinas,
normas e convenes formais
e informais (HALL)

Muitas vezes estatstico

(teste de hipteses); s
vezes narrativo
Convenes culturais,
normas, quadros
cognitivos

Sistemas codificados de
ideias e as prticas que
sustentam

Mudana nas
Instituies

- Foco nas funes

(positivas) da instituio
- Foco no desenho
institucional racional

Foco na criao das

instituies como definidora
do curso das evolues
subseqentes
Pouca nfase em mudanas
ps-formao institucional

Foco na criao
institucional como difuso
de modelo institucional
pr-existente
Foco nos efeitos
equilibradores da
institucionalizao e na
lgica de apropriao de
prticas.

Temas-chave

Racionalidade dos atores

Dependncia de trajetria
(path- dependence)

Difuso de modelos
institucionais

Foco na
natureza socialmente
construda das
oportunidades polticas
Foco na criao e em
mudanas ps-formativas
da instituio
Foco nas precondies
ideacionais de mudana
institucional
Modelagem da trajetria
(path-shaping),
dependncia de trajetria
ideacional (ideational pathdependence)

Padres estveis ou
recorrentes de interaes
entre indivduos, grupos e
organizaes
Foco nas mudanas dos
padres de interao entre
indivduos, grupos e
organizaes

Complexidade das relaes

123

Correntes/
Aspectos
Fragilidades

Institucionalismo da
Escolha Racional
Carter funcionalista e
esttico

Institucionalismo Histrico
Carter relativamente esttico

Institucionalismo
Sociolgico
Carter relativamente
esttico

Foco na gnese institucional, mas no no desenvolvimento institucional posterior

Institucionalismo
Construtivista
Pouca clareza sobre origens
dos interesses e ideias;
pouca clareza sobre
significado relativo de
fatores materiais e
ideacionais

Institucionalismo de Redes
Tendncia de viso de redes
como objetos ou estruturas
estticas; maior potencial
descritivo do que
explicativo

Fonte: Traduzido e adaptado de Hay (2006).

124

Possibilidades e limites do neo-institucionalismo para a anlise das polticas de

sade
Neste captulo, j se discutiu que o neo-institucionalismo representa um
movimento de revalorizao do papel das instituies nas pesquisas das cincias sociais,
especialmente da cincia poltica, a partir dos anos 1970. Tambm foram exploradas as
principais caractersticas e diferenas entre as correntes de estudos designados como
neo-institucionalistas.
Cabe agora indagar: por que o estudo das instituies importante para a
compreenso das polticas de sade? Quais so as possibilidades e contribuies do
neo-institucionalismo, em suas distintas correntes, para a anlise das polticas setoriais?
E quais as limitaes dessa abordagem?
Tentemos contribuir para responder essas perguntas.

Por que o estudo das instituies importante para a compreenso das polticas de
sade?

Existem vrios motivos que justificam a considerao das caractersticas das

instituies para a anlise das polticas pblicas, incluindo as de sade. Entre os
argumentos da literatura especializada, destacam-se os seguintes:
1) As regras de organizao subjacentes ao processo de produo de polticas afetam o
poder dos atores sobre as decises no momento da formulao e sobre a
implementao das polticas ou seja, as polticas no so formuladas ou
implementadas pelos atores polticos em um vazio institucional. Existem regras
formais e prticas informais de vrios tipos que delimitam as escolhas dos atores ou
mesmo condicionam as suas preferncias.
2) As polticas pblicas podem ser afetadas tanto por regras mais gerais, como por
regras especficas de cada poltica assim, a poltica de sade pode ser
condicionada por regras relacionadas s instituies governamentais, estrutura do
Estado e s normas que orientam as relaes entre Estado e sociedade. Alm disso,
tambm moldada por regras prprias da sade, de carter formal, ou por
procedimentos e prticas tradicionalmente adotados e/ou acordados no setor.
3) A posio dos atores nas redes de instituies e nas organizaes pode influenciar a
definio dos prprios interesses dos atores, ao estabelecer suas responsabilidades
125

institucionais e relaes com outros atores nesse sentido, as posies e escolhas de

um ator podem variar a depender da funo desempenhada em uma rede
institucional ou organizao setorial. Por exemplo, um mesmo sujeito poltico pode
ter posies e tomar decises distintas sobre uma dada questo se estiver ocupando
o cargo de secretrio municipal ou estadual de sade; se for o ministro do
planejamento ou da sade.
4) As instituies podem influenciar os resultados das polticas, embora isoladamente
no sejam suficientes para explic-los ou seja, para compreender e explicar os
motivos pelos quais algumas polticas geraram determinados resultados (ou no)
importante considerar os condicionantes institucionais, por exemplo, sob que regras
e procedimentos a poltica foi formulada e implementada; mas tambm questes
inerentes ao prprio processo poltico tais como se houve e quais seriam os pontos
de veto, os tipos de relaes entre os atores, entre outras.

Quais as possibilidades do neo-institucionalismo para a anlise das polticas de sade?

Para responder essa pergunta, dado o carter genrico da definio de

instituies, em primeiro lugar interessante identificar os temas e objetos mais
frequentemente enfocados nos estudos neo-institucionalistas. Tais estudos em geral
buscam considerar um ou mais grupos de instituies: a ordem normativo-social da
nao; as instituies de Estado; as instituies governamentais; as instituies que
mediam as relaes Estado-sociedade.
Assim, alguns temas usualmente abordados nas anlises neo-institucionalistas
so: o sistema constitucional-legal; a organizao poltico-territorial do Estado e as
relaes entre esferas de governo; as regras de competio eleitoral e o sistema poltico
partidrio; as relaes entre Poderes; as relaes entre Estado e sociedade; a estrutura e
organizao de atores econmicos e sociais (empresariais, sindicatos, conselhos
profissionais).
A partir desses temas, as categorias de anlise e variveis privilegiadas em cada
estudo dependem de seu objeto especfico, das questes de investigao e dos objetivos
definidos pelos pesquisadores. Assim, nas anlises de polticas de sade, a escolha das
instituies a serem valorizadas ou consideradas no desenho de uma pesquisa deve ser
feita de acordo com o seu recorte, propsito e objetivos.

126

A ttulo de exemplo sobre as possibilidades do estudo das instituies, o Quadro

2 levanta algumas questes relativas a cada um desses temas que podem ser relevantes
para a anlise das polticas de sade.
Quadro 2 Temas frequentes nos estudos neo-institucionalistas e exemplos de questes
relevantes para a anlise de polticas de sade.
Temas
Sistema constitucional-legal

Organizao poltico-territorial do
Estado e relaes entre esferas de
governo

Organizao e funcionamento da
Administrao Pblica

Regras de competio eleitoral e

sistema poltico partidrio

Relaes entre Poderes

Relaes entre Estado e sociedade

Estrutura e organizao de atores

econmicos e sociais (empresariais,
sindicatos, conselhos profissionais)

Exemplos de questes relevantes para a anlise de

polticas de sade
Que princpios constitucionais e legais regem a atuao
do Estado nas polticas sociais e nas polticas de sade?
Quais so as regras legais relativas organizao do
sistema de sade?
A organizao poltico-territorial do pas unitria ou
federativa? Quais as caractersticas do arranjo
federativo vigente geral e na sade? Como a
distribuio de poder e responsabilidades entre esferas
de governo ou nveis de gesto e como estas se aplicam
sade? Quais os mecanismos de coordenao entre
esferas de governo ou nveis de gesto e como
funcionam no sistema de sade?
Quais as implicaes das regras da Administrao
Pblica para a poltica de sade? Quais as
caractersticas da burocracia atuante na sade e como
ela interfere nas polticas?
Existem eleies diretas democrticas e peridicas para
Executivo e o Legislativo? Como est organizado o
sistema partidrio? As coalizes entre partidos so
frequentes? Como o funcionamento dos partidos
interfere nas polticas de sade? O critrio partidrio
relevante na definio da ocupao de cargos na sade?
Os gestores da sade tm filiao partidria e atuam de
acordo com o interesse de seus partidos e/ou dos
governantes eleitos?
Qual o papel e como tem sido a atuao dos diferentes
Poderes de Estado na sade (Executivo, Legislativo,
Judicirio e ainda, o Ministrio Pblico)? Como o
balano entre os Poderes se expressa nas polticas de
sade? Quais so os mecanismos de coordenao entre
os Poderes na sade? Quais tm sido as repercusses/os
efeitos da atuao dos distintos Poderes sobre a sade?
Quais so os canais e mecanismos de dilogo entre
Poder Pblico e sociedade? Como funcionam os canais
formais de participao social na sade (ex: conselhos,
conferncias)? A poltica de sade decidida em
instncias participativas? Que outras formas de
interao existem entre agentes estatais e grupos sociais
(ONGs, movimentos sociais, instituies privadas,
corporaes profissionais e outros)? Que grupos
sociais/de interesse interferem na poltica de sade e
como isso ocorre?
Como se organizam os atores econmicos relevantes
para o setor sade (empresrios, industriais, planos de
sade, prestadores privados) e como interferem na
127

Temas

Exemplos de questes relevantes para a anlise de

polticas de sade
poltica de sade? Como os sindicatos tem participado
e influenciado a poltica de sade? Como os
profissionais de sade e seus conselhos representativos
participam e interferem na poltica de sade? Como
essas organizaes podem afetar os seus resultados?

Fonte: Elaborao das autoras.

A observao desse quadro permite reconhecer uma srie de questes bastante

relevantes para a compreenso da dinmica das polticas de sade. Um aspecto a ser
ressaltado que, no Brasil, a Constituio de 1988 trouxe mudanas profundas na
ordem normativo-social, com repercusses para diversas instituies relevantes para as
polticas pblicas citadas no Quadro 2. Alguns exemplos so as mudanas no pacto
federativo, nas atribuies dos trs Poderes de Estado, nas regras da Administrao
Pblica e nos princpios norteadores da proteo social.
Ainda que no seja possvel em uma mesma pesquisa abranger todas as variveis
apresentadas no Quadro 2 visto que todo estudo precisa ter um recorte a partir de uma
definio clara da questo de investigao, do objeto e dos objetivos , no considerar
ao menos algumas delas pode restringir muito a capacidade explicativa do analista sobre
a formulao e a implementao das polticas de sade.
Portanto, de forma mais explcita ou implcita, grande parte dos estudos
consistentes de anlise de polticas de sade leva em considerao a influncia de
variveis institucionais sobre as polticas.
Alm disso, o exame da literatura sobre o neo-institucionalismo permite
identificar alguns tipos de estudos em que essa abordagem tem sido particularmente
promissora. Esse o caso, por exemplo, dos estudos comparados, que foram a prpria
motivao originria da proliferao das anlises neo-institucionais a partir dos anos
1970 (THELEN & STEINMO, 1992). O foco nas instituies pode ser bastante til em
anlises comparadas com distintos recortes: entre pases, como no estudo clssico de
Immergut (1992) sobre a influncia das diferentes regras na formulao de polticas de
sade na Frana, Sua e Sucia; na anlise da interao entre agendas internacionais e
nacionais para a sade (Box 1); na comparao da implementao de polticas entre
estados ou localidades dentro do mesmo pas (Box 2); ou mesmo na comparao entre
polticas especficas, de distintas trajetrias e institucionalidades (Box 1).
Outra contribuio relevante do neo-institucionalismo para a anlise das
polticas de sade permitir a construo de desenhos de pesquisa que considerem tanto
128

a importncia das instituies como do papel e da atuao dos atores. Nesse aspecto,
como j foi mencionado, cabe lembrar que h distines entre as correntes no que
concerne ao reconhecimento da intensidade e da forma como as instituies afetam as
posies e decises dos atores polticos. Por exemplo, os adeptos da escolha racional
defendem que os atores sempre procuram agir racionalmente em interesse prprio,
podendo ser constrangidos pelos limites institucionais. J os trabalhos apoiados no
institucionalismo histrico, em geral, apostam que as instituies podem moldar ou
mesmo alterar as preferncias dos atores, cujas escolhas so socialmente condicionadas,
s vezes de forma at contrria a interesses individuais.
Uma terceira contribuio muito importante do neo-institucionalismo para as
pesquisas sobre polticas de sade, particularmente da vertente do institucionalismo
histrico, diz respeito valorizao da dimenso temporal na anlise das polticas. Para
essa vertente, a trajetria histrica, o momento e a sequncia dos eventos importam para
a definio das polticas, o que se traduz na adoo de conceitos como dependncia da
trajetria (path-dependence), retroalimentao positiva (positive feedback) e retornos
progressivos (increasing returns) (PIERSON, 2004).
O conceito de dependncia da trajetria (path-dependence), central na
abordagem do institucionalismo histrico, diz respeito causalidade social ser
dependente da trajetria percorrida; ou seja, baseia-se na ideia de que escolhas prvias
relativas a uma poltica definem determinados caminhos e influenciam as possibilidades
futuras de deciso (PIERSON, 2004). As escolhas polticas se desdobram, ao longo do
tempo, na criao de regras e de estruturas, na mobilizao de recursos de diversos tipos
e no envolvimento de atores sociais, o que confere institucionalidade a uma dada
poltica, aumentando as chances de sua continuidade e reduzindo as possibilidades de
alteraes de rumo radicais. Isso porque, com o passar do tempo, aumentam os custos
de mudana, no s financeiros, mas tambm polticos e sociais.
Dada a longa trajetria e a densidade institucional da poltica de sade como
poltica de Estado em parte expressiva dos pases, esse conceito tem sido bastante
utilizado na anlise das polticas de sade. Muitos estudos ressaltam a prpria trajetria
da poltica de sade como uma varivel institucional relevante. Alm dos exemplos j
abordados nos Boxes 1 e 2, que valorizam a dimenso temporal, o Box 3 apresenta um
estudo que explorou o conceito de dependncia de trajetria na anlise de uma
poltica de sade especfica.

129

Quais os limites do neo-institucionalismo na anlise das polticas de sade?

J assinalamos que houve um resgate da valorizao do estudo das instituies a

partir dos anos 1970 nas cincias sociais, que se desdobrou na conformao do neoinstitucionalismo e que por sua vez compreende vrias correntes, de distintos matizes e
inspiraes tericas. Tambm j exploramos algumas possibilidades do neoinstitucionalismo para a anlise de polticas de sade. importante, no entanto,
reconhecer alguns limites dessa abordagem.
Em primeiro lugar, cabe ressaltar que o neo-institucionalismo possui uma
variedade de acepes e explicaes sobre o comportamento poltico (o que permite seu
questionamento enquanto teoria) e que suas premissas tm mdio alcance, com
limitaes para a anlise e interpretao de longos perodos histricos. Se por um lado
essa abordagem admite grande flexibilidade na seleo das variveis que importam para
cada estudo, por outro lado seu poder explicativo delimitado a conjunturas polticoeconmicas concretas.
Uma segunda questo a ser enfatizada que, apesar da reconhecida importncia
das instituies na sociedade, as polticas pblicas, particularmente as polticas sociais,
so condicionadas por variveis estruturais, que o referencial neo-institucionalista pode
no dar conta de abarcar. Vianna (2009), em recente artigo sobre a Seguridade Social no
Brasil, manifestou sua preocupao em relao a esse ponto:
A implicncia, cabe esclarecer, resulta do desconforto que me causa a abordagem
neo-institucionalista na cincia poltica representada por um uso abusivo de
conceitos como veto-players, comportamento estratgico, poder de agenda, etc.
no pela sua nfase nos atores, regras e instituies, naturalmente, e sim pela
negligncia que no geral expressa em relao a fatores explicativos de natureza
estrutural (Vianna, 2009, p. 707).

Assim, em estudos sobre as polticas de sade que adotem o referencial do neoinstitucionalismo ou algumas de suas contribuies pode ser relevante considerar,
ou ao menos reconhecer, a existncia de determinaes estruturais que incidem sobre as
polticas sociais.
Uma terceira questo diz respeito ao risco de subestimar o papel dos atores, das
ideias, interesses e das relaes interpessoais na definio e implementao de polticas.
Ainda que o neo-institucionalismo reconhea a importncia dos atores, a nfase dos
estudos em geral recai sobre as instituies que influenciam ou moldam o seu
comportamento ou atuao. Como j se mencionou, existem diferenas entre as
130

correntes em relao a esse ponto; a corrente da escolha racional, por exemplo, enfatiza
mais a questo dos interesses dos atores e a que mais se aproxima de um vis
comportamental. O fato que, em alguns estudos na rea da sade, pode ser importante
considerar variveis mais estritamente polticas para a compreenso da formulao e
implementao das polticas setoriais.
Outra limitao ressaltada pela prpria literatura sobre o neo-institucionalismo
designada por Thelen e Steinmo (1992) como uma fronteira a ser explorada diz
respeito compreenso das dinmicas e razes para as mudanas nas instituies ao
longo do tempo ou mudanas nas polticas, em situaes de estabilidade institucional.
O reconhecimento desse limite fez com que alguns autores que trabalham com a
abordagem neo-institucionalista buscassem valorizar em seus estudos outras variveis
para a explicao das mudanas. Esse o caso de Weir (1992), que explora a relao
entre ideias e instituies para a compreenso dos processos de inovao (ou no) nas
polticas de emprego nos EUA dos anos 1930 aos anos 1980.
O fato que, nos ltimos vinte anos, uma srie de estudos apoiados no
referencial neo-institucionalista tem avanado no sentido da construo de modelos
explicativos mais abrangentes e de superar as limitaes apontadas. O prprio
surgimento de novas correntes designadas como institucionalismo de redes,
construtivista, etc. tem relao com esse movimento de expanso de fronteiras da
abordagem.
Em sntese, o neo-institucionalismo um referencial terico-medotolgico
promissor que oferece muitas possibilidades interessantes para a anlise das polticas de
sade. Porm, cabe reconhecer a diversidade entre correntes abarcadas sob essa
designao e suas limitaes, para no incorrer no erro de utilizao inadequada e/ou
pouco fundamentada de conceitos e categorias que foram apropriadas de outros campos
de conhecimento.

131

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132

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133

Box 1 - Agenda internacional e polticas nacionais: uma comparao histrica

entre programas de erradicao de doenas
O trabalho de Hochman (2007), que explora os programas de erradicao da
malria e da varola no Brasil entre as dcadas de 1950 e 1970, representa um timo
exemplo da adoo do referencial do institucionalismo histrico na anlise de polticas
de sade. O autor analisa dois aspectos bastante relevantes: a interao entre agendas
internacionais e as respostas do Estado brasileiro; o contraste entre dois programas
nacionais com o objetivo de erradicao de doenas. As variveis valorizadas no estudo
foram: existncia de tradies cientficas nacionais; existncia de programas nacionais e
organizaes especializadas para a implantao da poltica; grau de centralizao
poltica e administrativa; existncia de comunidades de especialistas e seu grau de
ativismo; disponibilidade de financiamento e importncia da doena na agenda sanitria
nacional e internacional.
O estudo evidenciou que os tempos e contextos polticos afetaram a
configurao e os efeitos desses programas. A relao entre agenda internacional e
polticas nacionais foi influenciada pela existncia ou no de instituies e comunidades
de especialistas e pela ordem cronolgica entre recomendaes internacionais e a
adoo de programas nacionais. A sequncia entre a criao e o desenvolvimento dos
programas foi importante, ao criar as condies para um aprendizado institucional.
Fonte: Elaborado a partir de Hochman (2007).

134

Box 2 - Condicionantes histricos e poltico-institucionais da regionalizao da

sade nos estados brasileiros
A importncia adquirida pelas instncias estaduais no contexto do Pacto pela
Sade (ps-2007) associada diversidade territorial do Brasil sugere algumas questes
para investigao da regionalizao da sade em curso nos estados brasileiros: que
fatores condicionantes desses processos explicam a diversidade de situaes
encontradas? Considerando a variedade de contextos, possvel a identificao de
estgios diferenciados da regionalizao da sade nos estados brasileiros? Existem
caractersticas comuns entre estados que apresentam estgios avanados de
regionalizao? Que razes explicam as dificuldades da regionalizao da sade em
alguns estados?
Essas foram algumas das preocupaes que nortearam o desenvolvimento de
recente pesquisa nacional realizada sobre o tema, cujos resultados encontram-se
disponveis em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/index.php.
Frente s questes de pesquisa, o estudo incorporou as contribuies do neoinstitucionalismo, procurando dar destaque s regras formais e informais, gerais e
especficas da sade, que regem a atuao dos governos e influenciam as escolhas
polticas. Entretanto, para alm das instituies, outros fatores relevantes foram
selecionados, tais como variveis de natureza estrutural (fatores histricos e condies
scio-econmicas dos estados e suas regies) e poltica (perfil e trajetria dos atores
mobilizados e aspectos polticos das articulaes intergovernamentais).
O modelo de anlise da pesquisa infere que a regionalizao nos estados
brasileiros dependente do contexto e das regras mais gerais que informam a poltica
uma dada trajetria e institucionalidade da poltica social e da prpria regionalizao na
poltica nacional de sade , bem como influenciado pelas caractersticas especficas e
estgios da implementao no nvel estadual (contextos estaduais, institucionalidade e
governana do processo de regionalizao nos estados) e, ainda, pelos rumos ou a
direo que se deseja imprimir ao processo (a direcionalidade definida para a
regionalizao em funo das orientaes, dos atores mobilizados, das estratgias e
instrumentos desenvolvidos). No plano loco-regional, destacam-se o perfil scioeconmico e as caractersticas da rede de servios de sade; os recursos financeiros
disponveis e as condies de financiamento pblico em sade e; a dinmica dos
complexos regionais (Figura 1).

135

Figura 1. Marco analtico dos condicionantes do processo de regionalizao da sade

nos estados brasileiros
Nacional
Institucionalidade da poltica social e da regionalizao
Estaduais
Contexto

Direcionalidade

Processo

Histrico-estrutural

Orientao

Institucionalidade

Poltico-institucional

Objeto

Governana

Conjuntural

Atores

Impactos/inovaes

Estratgias

institucionais

Instrumentos

Loco-regionais
Perfil scio-econmico e

Recursos financeiros

Dinmica dos complexos

caractersticas da rede de

disponveis e condies de

regionais (relaes pblico-

servios de sade

financiamento pblico em

privadas)

sade
Fonte: Relatrio Metodolgico da Pesquisa Avaliao Nacional das Comisses Intergestores Bipartites
(CIB): As CIB e Os Modelos de Induo da Regionalizao no SUS ENSP/FIOCRUZ e FM/USP.
Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/index.php. Acesso em mar 2011.

Particularmente, em relao institucionalidade do processo de regionalizao,

foram considerados como fatores-chave o histrico da regionalizao; a robustez e
contedo do desenho da regionalizao, e ainda a capacidade de introduo de
estratgias de planejamento e regulao voltadas para coordenao de aes, servios e
intervenes sanitrias em mbito regional. Alm disso, considerou-se a implantao de
mecanismos de financiamento/investimentos especficos e o papel da Secretaria de
Estado de Sade, o que inclui a maturidade tcnica e poltica de suas regionais e o peso
da regionalizao na agenda oficial. A anlise conjunta dessas variveis em cada um dos
estados estudados permitiu sua classificao em trs estgios ou tipos de regionalizao:
incipiente, intermediria e avanada. Posteriormente, procurou-se identificar por meio
do mtodo comparativo os fatores comuns observados nos estgios extremos (estados
classificados em estgios avanados e incipientes da regionalizao).
Fonte: Elaborado a partir do Relatrio Metodolgico da Pesquisa Avaliao Nacional
das Comisses Intergestores Bipartites (CIB): As CIB e Os Modelos de Induo da
Regionalizao no SUS ENSP/FIOCRUZ e FM/USP. Disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/descentralizacao/cibs/index.php. Acesso em mar 2011.

136

Box 3 - A poltica de ateno primria no Brasil nos anos 2000: um exemplo de

dependncia da trajetria
O estudo de Castro (2009) sobre a conduo nacional da poltica de ateno
primria em sade no Brasil no perodo de 2003 a 2008 oferece um bom exemplo da
aplicao do conceito de dependncia de trajetria na anlise de uma poltica especfica.
Segundo a autora, a permanncia da estratgia de Sade da Famlia na agenda principal
do Ministrio da Sade durante o Governo Lula expressa um carter path-dependent.
Tal estratgia havia sido identificada como marco do governo anterior, em meados dos
anos 1990, quando foram definidas as suas diretrizes e regras de operao. Nos anos
2000, a estratgia manteve destaque na agenda federal e se expandiu nos mesmos
moldes definidos em meados dos anos 1990, apresentando somente mudanas
incrementais.
Entre 2003 e 2005, houve debates sobre a possibilidade de alteraes no modelo
de Ateno Primria em Sade vigente no pas. Alguns exemplos foram as propostas de
flexibilizao da carga horria dos profissionais e da composio das equipes de Sade
da Famlia e a defesa do reconhecimento da adoo de outros modelos de organizao
da ateno bsica, alm do Sade da Famlia. Tais propostas, no entanto, esbarraram nas
opes polticas feitas anteriormente, nas regras institucionais vigentes e nas
resistncias de atores s mudanas, incluindo a prpria burocracia federal da sade e os
dirigentes de outras esferas de governo. No momento seguinte, de 2006 a 2008,
predominou a reafirmao da estratgia de Sade da Famlia nos moldes vigentes e a
criao de inovaes e medidas de reforo da ateno bsica vinculadas estratgia,
revelando a influncia da trajetria histrica percorrida por esta poltica.
A autora conclui que a existncia de um arcabouo normativo e de mecanismos
financeiros prprios, a expressiva expanso e capilaridade nacional das equipes de
sade da famlia e a existncia de uma base de apoio poltico-social, conferiram uma
institucionalidade importante a essa estratgia, que delimitaram as possibilidades de
novas escolhas relativas ao modelo de ateno ou mesmo realizao de ajustes na
prpria estratgia.
Aponta-se como um aspecto positivo relacionado dependncia da trajetria o
fato que, dada a sua solidez e continuidade, a estratgia de Sade da Famlia tem se
configurado mais como uma poltica de Estado do que de um governo especfico, ainda
que as iniciativas de expanso e de qualificao da poltica variem entre os governos
federal, estaduais e municipais. Por outro lado, os dispositivos institucionais construdos
e a posio dos atores sociais que sustentam a poltica tambm podem, eventualmente,
levar a uma excessiva rigidez e/ou representar pontos de veto a correes de rumos que
poderiam contribuir para a melhoria da organizao e resolubilidade da ateno
primria sade no pas.
Fonte: Elaborado a partir de Castro (2009).

137