Sindrome coronario agudo

Angina:
1. Angina de pecho estable: dolor retroesternal provocada por ejercicio o estres y
que cede a los 5-10 min con el reposoo con la administracion de NTG sublingual
2. Angina de pecho inestable: dolor retroesternal que surge durante el reposo y
dura mas de 10 minutos, es intensa y su inicio es reciente y su perfil es de
intensificacion constante
Definicion SCA: Sindrome coronario agudo es un termino que se refiere a un
conjunto de signos y sintomas compatibles con la isquemia miocardica
3. SCASEST: angina de pecho sin elevacion del ST ni elevacion de los marcadores
4. SCACEST: angina de pecho con supradesnivel del ST y elevacion de los
marcadores
Definicion de IAM:
a. Evidencia de necrosis de miocardio en un contexto clinico consistente con
isquemia
b. Diagnostico: elevacion de la TnT o I mas uno de los siguientes:
i. Sintomas de isquemia
ii. Cambios nuevos en el segmento ST-T o nuevo bloqueo de rama
izquierda
iii. Aparicion ondas Q
iv. Inmagenes compatibles con perdida del miocardio viable o
aparicion de nuevos trastornos regionales de la contraccion
v. Hallazgo de un trombo intracoronario por angiografia o autopsia
Fisiopatologia:
1. Etsrechamiento coronario por un trombo que se desarrolla en una placa de
ateroma
2. Espasmo focal de un segmento de la arteria epicardica o espasmo
microvascular difuso por difx endotelial (ej. Cocaina)
3. Placa cronica crece alcanza niveles criticos de obstruccion y el pte pasa de
angina cronica de esfuerzo a angina de reposo
4. Diseccion coronaria espontanea

5. Aumento de la demanda de O2 (fiebre, tirotoxicosis, arritmias etc) o

disminucion del contenido arterial de O2 (anemia)

Sindrme coronario agudo

Paciente que consulta por dolor precordial:
Diagnostico:
1. Anamnesis:
a. Factores de riesgo cardivasculares:
1.
Edad y sexo: Mayor riesgo barones >45 aos y mujeres >55
aos
2.
Hipercolesterolomia
3.
Hipertrigliceridemia
4.
Tabaquismo
5.
Obesidad
6.
Diabetes
7.
Hiperhomcisteinemia
8.
Fibrinogeno, PCR, lipoproteina A
b. Antecedentes de la enfermedad
1.
Infarto previo: dolor similar o no
2.
Presencia de estenosis arterial o isquemia sintomatica previa
(ACV, TVP etc)
c. Semiologia del dolor
1.
Localizacion: retrosesternal que se irradia a cuello
mandibula, dientes y/o brazo izquierdo
2.
Caracteristica: opresivo, contrictivo o quemante
3.
Extension superficial: extension de la palma o mas
4.
Duracion: 2-20 min
5.
Factores provocares: Ejercicio, depues de comer, frio
6.
Factores que alivian: reposo y NTG
d. Examen fisico:
1.
R3, crepitantes, ortopnea
2.
soplo por prolapeso mitral, diseccion aortica, pericarditis
e. ECG(posiblemente durante el dolor precordial)
1.
Sin supradesnivel del ST
2.
Con supradesnivel del ST
f. Marcadores:
1.
Troponina
2.
CPK
3.
Mioglobina
g. EcocardiogramaY SPECT (en ptes con Dx dudoso)
1.
Zonas infartadas
h. ECG seriado en 12 derivaciones:
i. SCA dudoso:
1.
Observacion de 8 12 hs
2.
Determinaciones bioquimicas
3.
ECG seriado

Sindrome cornario agudo sin Elevacion del ST

Evaluacion inicial:
1. Antecedentes:
a. Angina de reciente comienzo: dentro de los 3 meses
b. Angina prgresiva: aumenta en intesidad, frecuencia y duracion
c. Angina posinfarto: angina posinfarto de 24 a 1 mes
d. Angina poscirugia: despues de angioplastia o revascularizacion
e. Factores desencadenantes
2. Actividad del cuadro:
a. Circumstancia de presentacion:
i. De esfuerzo
ii. De reposo
b. Tiempo de ultimo dolor:
i. Dolor en las ultimas 24/48 hs
ii. Dolor en el momento de la consulta (mayor riesgo)
3. Gravedad de la presentacion clinica:
a. Elevacion ST (mayor numero de derivaciones mayor riesgo)
b. Disfx hemodinamica
c. Dolor prolongado
4. Respuesta al Tto:
a. Tto ausente
b. Tto inicial
c. Tto completo: Angina refractaria
Estratificacion de riesgo
1 - Etpa de ingreso
1. Criterio de alto riesgo clinico (presencia de almenos uno de estos
parametros)
a. Angor asociado con signos clinicos de disfx ventricular (3er ruido,
soplo insuficiencia mitral, hipotension arterial y EAP)
b. Angor prolongado (mas de 20 min)que persiste en el momento de la
internacion y luego de la administracion de NTG
c. Alteraciones ECG: Desviacion ST mayor a 0,05 mVen dos o mas
derivaciones
d. Angina de pecho post IAM con qualquier cambio isquemico en ECG
e. Marcadores de injuria miocardica: troponina elevada
2. Criterio de moderado riesgo clinico:
a. Edad mayor 70 aos
b. Angor prolongado que cede espontaneamente previo a la admision o
con la administracion de NTG
c. Angina de reposo con mas de dos episodios en las ultimas 12 hs
d. Angina de capacidad funcional con antecedetes de IAM previo,
cirugia o angina cronica en tto con antisquemicos y antiagregantes
plaquetarios
e. Alteraciones ECG pesrsistentes, secuela de necrosis, iversion T > 0,2
MV
f. Angina Post IAM sin cambios en ECG
g. Elevacion minima de marcadores de injuria miocardica (0,01 ng/ml <
TnT > 0,1 ng/ml)
3. Criterios de bajo riesgo clinico:

a. Angor progresivo en terminos de frecuencia, gravedad y progresion

b. Angina de reciente comienzo si antecedentes de cardiopatia
isquemica
c. ECG normal o sin cambios
d. Ausencia de elevacion de marcadores de injuria miocardica
Implicaciones terapeuticas: pacientes con riesgo moderado y alto necesitan en todos
casos internacion en Unidad Coronaria y la rapida implementacion de intervenciones
farmacologiacas energicas o bien procdemientos de revascularizacion
2 - etapa o criterios de riesgo evolutivo (1ras 72 hs):
1. Angina refractaria: angina que occurre en pacientes hospitalizados que reciben
tto
2. Los ptes con angina refractaria tienen un riesgo mayor de desarrollar una
angina recurrente o un IAM en el seguimiento
3 - etapa o criterio de riesgo prealta:
3. En ptes con:
1. Alteracion del segmento ST
2. HTVI
3. Trastorno de la conduccion
4. Pruebas evocadoras de isquemia:
1. Ergonometria
2. Prueba de perfusion miocardica con talio
3. Eco estress
5. Ptes candidatos a coronariografia y revascularizacion:
1. Ptes con isquemia de baja carga
2. Ptes con disfx vetricular
3. Aparicion de defectos de perfusion extensos
Tto farmacologico:
1 Tto antiisquemico:
a. Nitratos (5-20 ug/Kg/min): NTG via endovenosa en la primeras 24 hs para aliviar
el dolor y seguir el tto via oral

b. Betabloqueantes: Reducen los eventos isqumicos y la frcuencia de infarto. Via

endovenosa y sigue por via oral en aquellos ptes sin complicaciones
(bradicardia, hipotension, trastorno de la conduccion A-V, EAP, EPOC)
2 Tto antiagregante:
a. Aspirina: carga de 160 325 mg y despues 75 325 mg/dia
b. Clopidogrel:
a. Carga de 300 mg y luego 75 mg/dia por 1 12 meses
b. Junto con la aspirina, en ptes de riesgo moderado alto, reduce
muertes, IAM y ACV del 20%
c. Inhibidores de gp IIB/IIIA: Beneficio solo en ptes derivados a angiplastia
precoz
3 Tto antitrombinico
1. Heparina:
1. Condiciones: en ptes con angina de reciente comienzo, prolongada o
pregresiva, con el ultimo dolor en las 24 72 hs y que presenta una de
las siguintes condiciones:
i. Desnivel ST > 1 mV en mas de 2 derivaciones contiguas
ii. Inestabildidad hemodinamica al ingreso o soplo transitorio de
disfx mitral
iii. Angina refractaria
2. Dosis: 80 UI/kg mas infusion continua de 18 UI/Kg/hora
3. No mas de 48/72 hs
4 Tto fibrinolitico: totalmente desaconsejado en angina inestable
Estrategia invasiva (coronariografia y eventual revascularizacion):
Pricipalmente esos pacientes con caracteristicas de riesgo moderado alto y aquellos
cuyos sintomas sugieren que tuvieron un accidente de placa
1. Inmediata:
1. Angina y/o cambios en el segmento ST luego de tto medico inicial
2. Infradesnivel del ST extenso asociado a hipotension arterial
3. Insuficiencia cardiaca secundaria a isquemia extensa
4. Inestabilidad electrica
2. No inmediata:
1. Cambios dinamicos del ST, T o con sintomas recurrentes
2. Antecedentes de revascularizacion en el ultimo ao
3. Riesgo elevado por puntajes Elevacion significativa de biomarcadores
4. Disfx ventricular izquierda
5. Asociacion con valvulopatias
6. Antecedentes de revascularizacion > 1 ao
3. Angioplastia vs revascularizacion:

Sindrome coronario agudo con elevacion del ST

Angor persistente y supradesnivel del ST
Condiciones para la reperfusion:
1. Ventana de tiempo
a. Reperfundir lo antes posible
b. El limite de tiempo para lograr el resultado eficiente es hasta las 12 hs
pero se perfunde tambien los que pasan este limite aunque llos
beneficios sean minimos
2. ECG
a. Supradesnivel del ST > 1 mm en almenos dos derivacionse contiguas
b. Presencia de un nuevo bloquoe de rama izquierda o ritmo de marcapaso
c. Infradesnivel del ST en V3 y V4: colocar V7 y V8
Concepto de sospecha de infarto: Angor prolongado que no cede con nitritos mas
supradesnivel del ST o bloqueo de rama izquierdo (los marcadores bioquimicos tienen
mucha demora)
Concepto de IAM extenso: compromiso de mas de 4 derivacione en el ECG de 12
derivaciones (mayor extension mayor benefico con reperfusion y fibrinoliticos)
Tto con fibrinoliticos:
1.Contraindicaciones
a. Absolutas:
a. ACV de cualquier tipo en el ultimo ao
b. ACV hemorragico
c. Neoplasia intracraneana
d. Hemorragia activa
e. Sospecha de diseccion aortica
f. Diastesis hemorragica
2.Recomendaciones:

a. Sospecha de IAM extensode menos de 12 hs de evolucion, sin

contraindicaciones, en ptes menores de 75 aos, sin EAP ni shockcardiogenico
(I)
b. Sospecha de IAM no extenso de menos de 6 hs de evolucion, sin
contraindicaciones, en menores de 75 aos sin EAP ni shock cardiogenico(I)
c. Sospecha de Iam no extenso de 6-12 hs del inico de los sintomas con dolor
persistente y supradesnivel del ST(II)
d. Sospecha de IAM extenso entre las 12-24 hsdel inicio de los sintomas(II)
e. Sospecha de IAM en mayores de 75 aos
f. Sospecha de IAM con EAP o shock cardiogenicocon menos de 24 hs de los
sintomas cuando no es posible realizar la angioplastia(II)
3.Tipo y dosis
a. No fibrinoespecifica: estreptoquinas 1.500.000 UI IV en una hora
b. No fibrinoespecifica
a. t-PA: bolo 15 mg seguido por infusion continua 0,75 mg/KG
b. Reteplase: 2 bolos de 30 MU con intervalo de 30 min
c. Tenecteplase: bolo de 30-50 mg
Tto farmacologico:
1. Nitratos
a. IAM con dolor, fallo debomba o HTA
b. Angina posinfarto
2. Bbloqueantes endovenoso y oral
a. Endovenoso (atenolol): riesgo de shock cardiogenico
b. Evitar en ptes contraindicados
3. IECA:
a. Iam anterior, con IC o con FEVI <40% con una TAS > 100 mmHG
4. Aspirina y clopidogrel
5. Antitromboticos: HNF y HBPM
a. En todo IAM con menos de 12 horas de evoluciontratado con
estreptoquinasa ysin tto de reperfusion hasta un maximo de 7 dias
Tto quirurgico (Angioplastia, Stent):
1. Sospecha de infarto extenso, como alternativa al tratamiento trombolitico, en
los que se puede tratar la arteria dentro de las 12 horas desde de los comienzo
de los sintomas o entre las 12/24 hs con evidencia de isquemia persistente
2. Sospecha de infarto no extenso, como alternativa al tratamiento trombolitico,
en o que se puede tratar la arteria antes de las 6 hs delos comienzo de los
sintomas o 6-12 hs cuando hay isquemia persistente
3. Pacientes con IAM dentro de las 24 hs con supradesnivel del ST o BRI y shock
cardiogenico, menores de 75 aos
4. En pacientes contraindicados al tto trombolitico
Tto factores de riesgo:
Ptes aosos:
1. Ajustar la dosis de antitromboticos segun la edad, el clearence de creatinina y el
peso

2. Considerar la estrategia invasiva sopesando el riesgo hemorragico con el

beneficio

1. Dislipidemia
a. Dieta:
b. reducir al 10%-7% de grasas saturadas
c. 300-200 mg/dia de colesterol
d. Tto farmacologico:
e. Estatinas y resinas para el colesterol
f. Fibratos y acido nicotinico para los TAG
2. HTA
a. Dieta hiposodica
b. Bbloqueantes en todos ptes coronarios
c. IECA en pacientes con disfx ventricular o IC coronaria
d. Aspirina
3. Tabaquismo

4. Sedentarismo:
a. Ejercicio:
i. Incrementa la efciencia de la fx cardiaca porque disminuye la FC a
expensas de la descarga sistolica
ii. A nivel muscular:
1. Aumenta el numero de miticondrias
2. Aumenta las enzimas oxidativas

iii.

iv.

v.

vi.

vii.

3. Aumenta la densidadad capilar

4. Aumenta el deposito de glucogeno muscular
5. Aumenta los niveles de mioglobinas
6. Desplazamiento fibras tipo 2 a tipo 1
Prevecion secundaria:
1. mejora el perfil lipidico, aumenta la sensibilad a la glucosa,
disminuye la agregacion plaquetaria, aumenta la fibrinolisis
y diminuye la FC
Fase 1 (4-7 dias):
1. Educacion al pte
2. Iniciacion planes ejercicio
3. Evaluacion prealta
Fase 2 (6 meses):
1. programas individualizados y supervisados con planes de
ejercicio
Fase 3 (6-24 meses):
1. ejercicio realizado fuera del ambito institucional
especializado pero supervisionado a traves de las consultas
Fase 4 (de por vida):
1. Ejercicio sin monitoreo

5. Obesidad:
a. Tto farmacologico:
i. Orlistat(Tetrahidrolipostatina)-> inh lipasam intestinal
1. Dism peso, col tot y ldl, glucemia, insulinemia y TA
ii. Sibutramina (b fenetilamina) -> recaptacion serotonina y NE
1. Aumenta la saciedad post ingesta y el gasto energetico
2. Disminuye la glucemia
b. Tto quirurgico (IMC > 40: obesidad morbida)
i. Restriccion gastrica
ii. Malabsorcion
iii. Bypass gastrico

Bibliografia:
1. SAC
2. Harrison
3. NEJM