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The concept of mental care


of a family health team from a historical-cultural perspective

Marcelo Dalla Vecchia 1


Sueli Terezinha Ferreira Martins 2

Programa de PsGraduao em Sade


Coletiva, Faculdade de
Medicina, UNESP.
Distrito de Rubio Junior s/
n. 18618-970 Botucatu SP.
mdvecchia@yahoo.com.br
2
Departamento de
Neurologia, Psicologia e
Psiquiatria, Faculdade de
Medicina, UNESP.

Abstract The present study aims at analyzing the


individual senses and social meanings of mental care
actions carried out by professionals working in a
Family Health Care Team. The study is based on
Vigotskys (1896-1934) theoretical perspective of a
historical and cultural psychology. The work is part
of a participant research and as such conducted in
the context of a field research. It was observed that
the team took into consideration the relevance of
social determinants for the disease of the target population, the need for making use of diversified care
strategies reaching beyond the clinical setting, the
importance of taking care of their own mental health,
as well as difficulties related to approaching the families of the patients. We emphasize the importance of
overcoming the exclusiveness of the biomedical determination of the health-disease process as pointed
out in the operational principles of the Family Health
Care Strategy, expressed by responsiveness as a care
tool, the establishment of relationships and continued care.
Key words Family health, Mental health, Primary
care, Historical and cultural psychology, Individual
senses and social meanings

Resumo O presente estudo visa a analisar sentidos


pessoais e significaes sociais das atividades de ateno em sade mental desenvolvidas por profissionais
integrantes de uma equipe de sade da famlia. Parte-se, para tal, da perspectiva terica da psicologia
histrico-cultural de Vigotsky (1896-1934). O trabalho parte de uma pesquisa participante e, portanto, contextualizado na etapa de insero no campo. Observou-se que a equipe considera relevante a
determinao das condies de vida no processo sade-doena da populao atendida, a necessidade de
lanar mo de estratgias diversificadas no cuidado
para alm da consulta, a importncia de se cuidar da
sade mental da prpria equipe, bem como dificuldades na abordagem da famlia. Indica-se a importncia, para o trabalho cotidiano das equipes, das
possibilidades de superao da exclusividade do ncleo biomdico na determinao do processo sadedoena apontadas nos princpios operacionais da
Estratgia de Sade da Famlia, expressas na utilizao do acolhimento como recurso de cuidado, a constituio de vnculos e responsabilizao e a continuidade da ateno.
Palavras-chave Sade da famlia, Sade mental,
Ateno bsica, Psicologia histrico-cultural, Sentidos pessoais e significaes sociais

ARTIGO ARTICLE

Concepes dos cuidados em sade mental por


uma equipe de sade da famlia, em perspectiva histrico-cultural

Dalla Vecchia M, Martins STF

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Introduo
A articulao da ateno bsica a uma rede substitutiva de cuidados sade mental tem se estabelecido como uma das diretrizes histricas para a
consolidao da reforma psiquitrica brasileira,
que reitera a centralidade da constituio de dispositivos de base comunitria e territorial enquanto equipamentos importantes para que se supere a
iatrogenia da assistncia sade mental hospitalocntrica.
A Declarao de Caracas, de 1990, um marco
nesse processo em nvel internacional, ao notar que
a ateno psiquitrica convencional no permite
alcanar os objetivos compatveis com uma ateno comunitria, descentralizada, participativa,
integral, contnua e preventiva.
Estudos sistemticos e experincias municipais
e regionais no contexto do SUS vm demonstrando
a importncia da efetivao das diretrizes de descentralizao e territorializao, bem como a estruturao das aes de sade com base em equipes multiprofissionais especializadas em sade mental que possam, minimamente, assegurar retaguarda para as equipes atuantes na ateno bsica1-4.
No se deve desconsiderar, porm, que no perodo
precedente institucionalizao jurdico-poltica do
SUS fundamentalmente a partir do perodo da
distenso gradual e progressiva da ditadura registram-se experincias que forneceram importantes fundamentos terico-prticos quelas que seriam desenvolvidas posteriormente5-8.
Com a adoo da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) como eixo para a reorganizao da
ateno bsica em novas bases assistenciais9, consolidada mais recentemente na Poltica Nacional
de Ateno Bsica, as equipes tm sido instadas a
atuarem frente a questes como dependncia qumica, depresso e violncia domstica, de alta prevalncia na populao em geral. Na medida em
que a adscrio da clientela em base territorial
um dos princpios operacionais da gesto do processo de trabalho na estratgia de sade da famlia,
o vnculo e a continuidade do cuidado tendem a
gerar um confronto cotidiano dos profissionais
atuantes neste nvel de ateno com questes relacionadas a tais demandas.
Do ponto de vista da atividade prtica cotidiana dos profissionais atuantes em equipes de sade
da famlia, ocorre que a populao da rea de abrangncia lhes demanda respostas assistenciais em sade mental para as quais, por um lado, no existem
aes programticas correspondentes na ateno
bsica previstas nos instrumentos de gesto e planejamento e, por outro, podem consistir em deman-

da espontnea de carter de urgncia ou emergncia, requerendo a utilizao de estratgias adequadas, por exemplo, na ameaa/tentativa de suicdio.
Onocko-Campos10 indica a necessidade, na
Sade Coletiva, de uma clnica que d conta de acolher as demandas do sujeito em situao de crise
psiquitrica em todos os nveis do sistema de sade
como dispositivo fundamental para romper o ciclo
de psiquiatrizao e medicalizao do sofrimento
psquico. A ambulatorizao da demanda um dos
riscos neste processo, podendo-se recair na denominada psiquiatrizao dos problemas sociais, ou
seja, a porta de entrada do sistema de sade, tratando-se, na verdade, em somente um espao de
triagem para a ateno especializada, ou ainda, limitando-se a uma clnica cujo foco a patologia11.
No presente artigo, apresenta-se o relato de uma
pesquisa que busca explicitar as prticas de cuidado em sade mental realizadas por uma equipe de
sade da famlia. Entende-se que tais prticas encontram-se intimamente relacionadas com acmulos anteriores representados pelos aspectos da formao e experincia precedentes, formais e informais. Tornam-se particularmente importantes para
esta anlise as ocasies em que, justamente, o cotidiano do trabalho impe aos profissionais da equipe
um questionamento a respeito da sua prpria formao e suas experincias precedentes.
A perspectiva adotada no trabalho em relato
parte das premissas adotadas por L. S. Vigotsky
(1896-1934) e seus seguidores no questionamento
da ausncia de uma psicologia que parta de um
enfoque materialista, histrico e global do psiquismo humano e, portanto, da subjetividade. Considera-se, desta forma, a psicologia como uma cincia concreta, tendo sempre (implcita ou explicitamente) uma base filosfica. Parte-se do pressuposto que o comportamento humano no se encontra
separado do desenvolvimento histrico geral12.
Na medida em que esta anlise situa-se no desenvolvimento de uma pesquisa participante, consiste na etapa de levantamento de necessidades para
um trabalho em sade mental realizada juntamente com a equipe, para o que se considerou importante identificar as concepes relacionadas s prticas de ateno sade mental no cotidiano do
trabalho.

Marcos terico-metodolgicos
Em decorrncia da forma de adaptao e do carter social da sua atividade, diferentemente dos demais seres vivos, a relao do ser humano com a
natureza no se d somente no sentido de desen-

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do psiquismo humano, a conscincia individual ,


portanto, uma forma especificamente humana de
reflexo subjetivo da realidade objetiva, caracterizada tambm pela parcialidade, ou seja, a imagem
sensvel do reflexo psquico conscientizada enquanto parte da realidade, cujo movimento independente da existncia ou percepo deste movimento pelo ser humano.
Vigotsky sintetiza este processo dialtico de
apropriao e objetivao ao afirmar que os signos so criaes artificiais culturais da humanidade e seguem uma lgica particular de desenvolvimento: dirigem-se primeiro para fora atravs da
atividade social prtica, voltam-se para o ser humano como reflexo psquico da realidade para,
ento, desenvolverem-se internamente, propiciando a constituio de sentidos pessoais16. Este desenvolvimento, porm, no se d no vazio, na
medida em que cumpre uma especfica funo social: a comunicao, estabelecida com base em compreenso racional e na inteno de transmitir idias
e vivncias, exige necessariamente um sistema de
meios cujo prottipo foi, e continuar sendo a linguagem humana, que surgiu da necessidade de comunicao no processo de trabalho16.
Leontiev15, na mesma direo, acrescenta que
no processo da produo material os homens produzem tambm sua linguagem, que lhes serve no somente como meio de comunicao, seno tambm
como portadora dos valores socialmente criados, fixados nela.
Em termos concretos, como a linguagem pode
ser um recurso para a produo de conhecimento
sobre as prticas em sade mental realizadas por
uma equipe de sade? Nesta perspectiva terica,
como se compreende o papel da palavra na constituio da conscincia e, portanto, como a anlise
do contedo de entrevistas pode apoiar no entendimento de como a equipe compreende tais prticas, nesta perspectiva?
No processo de socializao, no qual os indivduos tomam contato com a realidade concreta e
seus signos e com as outras pessoas e se comunicam, os significados adquirem, para cada indivduo em particular, a forma de sentidos pessoais,
expressando a unidade dinmica de processos intelectuais e afetivos. Vigotsky, ao estudar a formao do pensamento verbal, sintetiza essa relao
entre os sentidos e significaes sociais da seguinte
maneira: Tomada isoladamente no lxico, a palavra
tem apenas um significado. Mas este no mais que
uma potncia que se realiza no discurso vivo, no
qual o significado apenas uma pedra no edifcio do
sentido16.
Leontiev, em outra ocasio, discute que o con-

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volver aes prticas voltadas satisfao imediata


de necessidades biolgicas. So caracteristicamente
humanos: a organizao social do trabalho; a intencionalidade consciente das aes uma prideao, teleolgica e interna, da realidade e das finalidades das suas atividades , e o uso de meios
indiretos (ferramentas e signos) para realiz-los,
tendo em vista a satisfao de necessidades tambm subjetivas, psicolgicas, mediatas, descoladas,
na maioria das vezes, de seu carter imediato.
Inspirado nos fundamentos terico-metodolgicos e epistemolgicos do marxismo, Vygotski
indica que a superao do materialismo vulgar e
do idealismo em psicologia deve levar em conta
que, para resolver os problemas postos para prtica e investigao psicolgica, a tarefa de anlise
deve ser entendida como uma investigao pensante13. Assim, no deve se restringir descrio
da aparncia do fenmeno psicolgico, aos seus
traos e manifestaes externas, atentando, porm,
para que no momento explicativo se incorpore a
investigao de relaes e nexos dinmico-causais
em sua origem real.
Para tal, parte-se de uma analogia: a atividade
humana depende de instrumentos, sendo mediada por meio de ferramentas, para a satisfao de
necessidades, sejam elas do estmago ou da fantasia: o primeiro fato histrico pois a produo dos
meios que permitem satisfazer as necessidades, a produo da prpria vida material [...] Uma vez satisfeita a primeira necessidade, a ao de a satisfazer e
o instrumento utilizado para tal conduzem a novas
necessidades e essa produo de novas necessidades
constitui o primeiro fato histrico14.
Os signos, estruturados em sistemas lingsticos de representao (a linguagem, as diferentes
formas de numerao e clculo, mapas, diagramas, obras de arte, etc.), adquirem o valor de instrumentos psicolgicos ao converterem-se, atravs da atividade prtica, em portadores de significaes sociais determinadas. Neste processo de
apropriao da realidade na conscincia, de constituio de um reflexo psquico consciente, os significados se estabilizam enquanto representaes
da realidade e, comunicados socialmente na forma da fala, objetivam-se, orientando intencionalmente a atividade consciente do ser humano, dando sentido a ela.
Conforme Leontiev, a imagem do reflexo psquico se manifesta em toda a sua riqueza como experimentando em si aquele sistema de relaes objetivas no qual existe realmente o contedo por ela refletido. Com maior razo isso se refere imagem sensvel consciente, imagem do reflexo consciente do
mundo15. Nesta abordagem terica da formao

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tedo e a funo social do signo se transformam


no decorrer do desenvolvimento histrico da humanidade e, portanto, os processos de produo e
reproduo social determinam diferentemente as
circunstncias e as formas de apropriao e objetivao, pelos indivduos, dos signos e, assim, dos
sentidos e significaes sociais da sua atividade no
mundo. Nas condies da sociedade de classes,
ocorre um afastamento da maioria dos indivduos
com as possibilidades de plena realizao das suas
necessidades, determinando nveis diferenciados de
apropriao dos instrumentos e, portanto, dos signos disponveis e historicamente acumulados, em
conformidade com o lugar que o indivduo ocupa
no processo geral de produo e apropriao do
trabalho social. Este processo, objetivamente colocado, reflete-se psiquicamente frente s contradies da vida humana nas circunstncias da sociedade de classes, criando o que o autor denomina
os problemas de conscincia ou contradies da
conscincia: em essncia, o desenvolvimento desigual e paralelo dos sentidos pessoais e das significaes sociais17.
Na pesquisa na abordagem histrico-cultural,
a apreenso do significado da fala enquanto unidade do pensamento e da linguagem implica adotar a palavra com significado como unidade de anlise18. Neste processo, possvel a identificao de
ncleos de significao, que expressam formas e
contedos de realizao dos sentidos pelos indivduos a partir de sua prtica concreta e sua insero
scio-histrica: a fala, construda na relao com a
histria e a cultura, e expressa pelo sujeito, corresponde maneira como este capaz de expressar/codificar, neste momento especfico, as vivncias que se
processam em sua subjetividade; cabe ao pesquisador
o esforo analtico de ultrapassar essa aparncia (essas formas de significao) e ir em busca das determinaes (histricas e sociais), que se configuram no
plano do sujeito como motivaes, necessidades, interesses (que so, portanto, individuais e histricos),
para chegar ao sentido atribudo/construdo pelo
sujeito18.
Identificar ncleos de significao implica que
o pesquisador, porm, no se atenha to somente
dimenso da anlise sinttica da palavra expressa
no discurso, considerando, tambm, que a linguagem contm os registros sociais, produzidos historicamente (significados), mas contm, tambm, os registros pessoais, com as dimenses subjetivas correspondentes: aes, cognies, afetos19.
A observao participante foi adotada como
estratgia para apoiar a identificao dos ncleos
de significao, com o acompanhamento de visitas
domiciliares em situaes avaliadas como de inte-

resse da rea de sade mental, reunies de equipe,


observao em sala de espera e atividade em grupo
de apoio com alcoolistas. Recordando o que aponta
Cruz Neto20 em relao observao participante,
a importncia dessa tcnica reside no fato de podermos captar uma variedade de situaes ou fenmenos que no so obtidos por meio de perguntas, uma
vez que, observados diretamente na prpria realidade, transmitem o que h de mais impondervel e
evasivo na vida real.
Cabe, finalmente, apontar em linhas gerais o
processo concreto de anlise que se empreendeu
na presente pesquisa. O objeto deste estudo, como
j foi indicado, so as prticas de produo de cuidados em sade mental realizadas por uma equipe
de sade da famlia.
Por intermdio de leituras exaustivas das entrevistas semi-estruturadas realizadas com todos
os membros da equipe pesquisada, empreendeuse uma anlise de contedo na modalidade de anlise temtica21 com a finalidade de identificar os
ncleos de significao das prticas de produo
de cuidados em sade mental para a equipe em
particular: o que emerge do discurso na qualidade
de generalizaes, enquanto conceitos, representaes, concepes a respeito de tais prticas, considerando a atividade concreta e cotidiana desta equipe de sade?
Entende-se que fundamental discutir os sentidos pessoais destas prticas para os profissionais da equipe, individualmente considerados, tendo por referncia os ncleos de significao identificados: as concepes sobre as prticas realizadas
permitem identificar em que medida, ou como,
estas respondem s suas necessidades enquanto
apropriao e objetivao dos bens culturais historicamente acumulados e a efetiva realizao de
seus potenciais humanos?
Neste processo, entende-se ser possvel aprimorar a compreenso em torno dos motivos que
determinam a forma particular de produo de
cuidados em sade mental pela equipe, construindo-se um quadro analtico abrangente em relao
aos sentidos e significaes sociais destas prticas.
Este quadro pode, por sua vez, subsidiar o planejamento de aes que, dentre outros objetivos, levem em conta a formulao de polticas de cuidado em sade mental na ateno bsica.

Desenvolvimento da pesquisa
Com a aprovao do Comit de tica em Pesquisa
da Faculdade de Medicina de Botucatu/Unesp, o
projeto foi apresentado em reunio da coordena-

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sendo realizadas na unidade: grupo de artesanato,


grupo de alcoolistas, acompanhamento teraputico com portadores de depresso, grupo de caminhada. Destacou, tambm, algumas das dificuldades que depois seriam constatadas nas entrevistas,
como: a necessidade de um suporte profissional
mais especfico, a necessidade de formao na rea
de sade mental, as dvidas e dificuldades em relao ao encaminhamento para a ateno especializada quando necessrio.
Antes da realizao de cada entrevista, solicitou-se o fornecimento de informaes destinadas
caracterizao da populao pesquisada: foram
entrevistados os doze membros da equipe, cujos
componentes eram, em sua grande maioria, do
sexo feminino (91,7%), com uma mdia de 29,2
anos de idade, tendo 75,0% cursado o nvel mdio,
8,3%, superior incompleto e 16,7%, ps-graduao. Tambm em termos mdios, contavam com
3,1 anos de experincia na profisso e 1,8 anos de
atuao na ESF.
Ainda que no se tenha contado com informaes comparativas das outras equipes constitudas
no municpio, pode-se afirmar ser uma equipe cuja
faixa etria indica a predominncia de jovens adultos, com pouco tempo de experincia na profisso
e que, na sua maioria, tm na ESF uma primeira
oportunidade de trabalho. Considerando-se que
metade da equipe formada por ACS e que o incio
de sua atividade na equipe foi concomitante
implantao da ESF no municpio, observa-se que
a mdia de 0,8 ano de tempo de experincia na profisso e de atuao na ESF sugere certo nvel de rotatividade dentre estes profissionais. Alm disso, consiste em um subgrupo ainda mais jovem da equipe
pesquisada, com mdia de 25,8 anos de idade.
Houve registro integral das entrevistas realizadas, com posterior transcrio, adotando-se tambm um protocolo de observao participante,
com registro em dirio de campo, constituindo-se
ambos no corpus desta etapa da pesquisa.
A entrevista semi-estruturada partiu da seguinte pauta: 1) histrico profissional anterior insero do profissional na ESF, com nfase na experincia relacionada sade mental (cursos, treinamentos, formao acadmica, experincia pessoal,
etc.); 2) a insero em uma equipe da ESF (processo da seleo, acolhimento na equipe, percepes e
expectativas em relao ao trabalho); 3) cursos e
treinamentos realizados enquanto componente de
uma equipe da ESF no que se trata formao para
a promoo, preveno, assistncia e reabilitao
em sade mental; 4) percepes, sentimentos, opinies a respeito de pessoas com transtornos mentais e em condio de sofrimento psquico, bem

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o municipal da ESF de um municpio de mdio


porte do interior do Estado de So Paulo. Uma das
equipes presentes nesta reunio manifestou interesse em participar de levantamento de necessidades para um trabalho em sade mental, ao informar que problemas de sade relacionados (depresso, alcoolismo, violncia domstica, etc.) tm sido
significativos na sua rea de abrangncia. Preservados os dispostos da Resoluo no 196/1996 do Conselho Nacional de Sade, consentiu-se pelo incio
da pesquisa participante juntamente a esta equipe.
Como recurso inicial para a fase de levantamento de necessidades enquanto etapa exploratria da pesquisa, realizou-se a sistematizao de informaes relacionadas aos seguintes aspectos: a)
equipes da ESF constitudas no municpio; b) localizao das reas de abrangncia; c) contexto e
incio das atividades e d) nmero e categoria profissional dos componentes das equipes.
O municpio contava com equipes que atuavam em Unidades de Sade da Famlia (USF) construdas especificamente para o incio das atividades, com a coexistncia de centros locais estruturados a partir de aes programticas realizadas em
Unidades Bsicas de Sade (UBS). A abrangncia
territorial da populao de referncia das UBS foi
reformulada com o incio das atividades das equipes da ESF contando, no perodo de realizao deste
estudo (agosto a dezembro de 2004), com aproximadamente um ano e seis meses de implantao.
Pode-se aventar que houve ampliao da cobertura assistencial para a ateno bsica, na medida
em que as equipes localizam-se em regies perifricas e de urbanizao recente com maiores barreiras para o acesso, considerando-se, pelo menos, o
aspecto da proximidade fsico-geogrfica.
possvel que a complexa rede de assistncia
mdico-hospitalar disponvel no municpio tenha
minimizado a necessidade de implantao mais
imediata de uma estratgia de ateno primria
cujo maior impacto vem sendo observado, efetivamente, em regies que anteriormente no contavam com nenhum tipo de assistncia, como no
Norte e Nordeste do pas9. A constituio das equipes seguia de maneira bastante estrita as recomendaes do Ministrio da Sade em termos do nmero mnimo de profissionais e sua categoria de
origem, no perodo do estudo: a equipe pesquisada contava com um profissional mdico e um de
enfermagem, dois auxiliares de enfermagem, seis
agentes comunitrios de sade (ACS), um auxiliar
administrativo e um auxiliar de servios gerais.
Durante os primeiros contatos com a equipe, a
coordenadora (enfermeira) informou que aes
relacionadas ao cuidado em sade mental vinham

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como da sua relao com os familiares e, destes,


com a equipe; 5) encaminhamentos institudos pela
equipe em relao a estes casos, bem como seu
manejo cotidiano, alm das principais possibilidades percebidas e dificuldades enfrentadas.

Anlise de sentidos pessoais


e significaes sociais
Apresenta-se, a seguir, o processo de anlise de sentidos pessoais e significaes sociais. Os nomes atribudos aos entrevistados so fictcios, para a garantia de sigilo e anonimato. Tendo em vista que a
representatividade numrica no um fator determinante na natureza da anlise empreendida, no
se traz em relevo a origem profissional dos entrevistados, sem prejuzo para os objetivos postos. Os
trechos de falas, como se observar, so destacados como recurso para ilustrar a anlise realizada.
Inicialmente, nota-se que um dos ncleos de significao emergentes consiste na concepo de que
condies de vida so importantes determinantes
do processo sade-doena da populao adscrita.
Em diversas ocasies, os profissionais observam que as prticas de cuidados em sade mental
dependem da articulao de um conjunto de condies, como a prpria organizao do sistema de
ateno sade e o acesso aos equipamentos sociais. Expressam uma compreenso do sofrimento
psquico enquanto tambm sendo influenciado por
tais condies, no seguindo um curso natural,
na medida em que diversas doenas so tambm
determinadas por componentes psicossociais.
Algumas falas evidenciam esta questo: A gente
encontra muitos obstculos, n? s vezes no d pra
ajudar as pessoas do jeito que a gente queria, n? A
entra tudo, assim. As dificuldades financeiras das
pessoas, da remunerao e moradia. coisa que no
d pra gente interferir muito, n? Muitas vezes, eu
me sinto frustrada de ver as pessoas passando necessidade (Glria).
Ento eu acho que o impacto mesmo s os grupos, o vnculo entre a comunidade, entre eles mesmos. Que a potencialidade que cada um tem. E na
consulta a gente sempre procura estar dando este
enfoque da vida social, dos problemas, do que incomoda (Leandra).
A gente conhece toda a famlia da pessoa e v se
pode ser realmente sade mental. O que est afligindo
a pessoa pra ela estar fazendo aquilo. A grande maioria
depresso. Muita depresso relativa famlia, marido, problema na vida. A maioria dos casos (Isabel).
Conseqncias de muito desencadeante externo.
Agresso, perda familiar, em razo de desemprego.

Muito contexto ruim que vai pressionando as pessoas e elas vo adoecendo (Karina).
H, porm, sentidos diversos e contraditrios
entre si se analisarmos mais atentamente tais assertivas: para Glria, isso implica esbarrar em circunstncias que so praticamente impossveis de mudar (no d pra interferir muito, n?); Leandra
considera que se trata de uma questo iniciativa do
profissional (a gente sempre procura estar dando
este enfoque), enquanto para Isabel e Karina as
condies de vida permitem identificar causas suficientes para o adoecimento (depresso relativa a
problema na vida, contexto ruim que pressiona).
Outro ncleo de significao emergente refere-se
importncia de recorrer a uma diversidade de estratgias no restritas consulta. Referem, desta forma, necessidade de utilizar uma variedade de recursos (atividades em grupo, estratgias de educao em sade, visitas domiciliares, etc.), alm da
medicao, para possibilitar o cuidado integral sade, inclusive de pessoas com transtornos mentais.
medida que voc vai tirando da pessoa o que
que melhor pra ela que a gente vai conseguindo
achar solues, n? Depois difcil voc colocar na
cabea da pessoa que se ela ir pra um lugar desses
[CAPS] ela vai obter um tratamento. De uma terapia ou de um trabalho de um artesanato, de alguma
coisa que vai melhorar. Porque eles esto muito acostumados ao remdio. Tomar Diazepan, tomar calmante e dormir, entendeu? (Maria).
Aqui uma das unidades onde os auxiliares coordenam grupos, os agentes comunitrios coordenam grupos. Isso eu acho que um pouquinho j do
trabalho de educao em sade que eles priorizam.
Eu acredito que a sade mental seja trabalhada em
grupo e na conversa (Leandra).
Eu no sei se eu vejo errado. Mas a sensao
que, por exemplo, os pacientes [psiquitricos] no
esto melhorando, no h uma interveno, assim,
de discusso, abrir aquele caso, sei l: pe mais um
remdio. A fica quatro, cinco, seis remdios. A minha sensao que s est enrolando o paciente. Essa
a minha sensao. Eu no tenho conhecimento
pra dizer que isso (Karina).
Aqui, tambm, os sentidos atribudos utilizao de estratgias diversas no cuidado so heterogneos. Maria considera que diversificar as estratgias um desafio (eles esto muito acostumados ao remdio); Leandra, que o trabalho de educao em sade tambm um recurso para o desenvolvimento dos profissionais (os auxiliares
coordenam grupos, os agentes comunitrios coordenam grupos) e, para Karina, diversificar as estratgias possibilita ampliar a resolutividade e reduzir
a iatrogenia (discutir o caso, abrir o caso).

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Tem caso de famlia que o tratamento com eles


muito, muito bom. Mas tem caso que extrema rejeio. Nesses casos de rejeio, no a famlia quem
procura [a USF]. algum de fora que vem nos procurar, sabe? Porque a famlia est maltratando. A
famlia j no procura por isso (Isabel).
A famlia sofre muito. Primeira coisa que voc
acha: entrou em surto, porque a famlia no est
dando a medicao. Que no est cuidado direito.
Mas o papel do cuidador muito difcil. Eu no sei
trabalhar muito bem com esses sentimentos que geram no contexto familiar, que super complicado.
Na medida do possvel, eu ajudo com as orientaes
e ao estar ao lado (Leandra).
Quando as pessoas comeam um tratamento, eu
falo, assim, no caso do alcoolismo. A famlia tem que,
junto. Pra ajudar, pra incentivar, pra lembrar da
reunio. Pra ver como que . A famlia tem que
estar em conjunto (Glria).
H outros dois ncleos de significao que, tanto por terem sido mencionados por praticamente
todos os entrevistados, quanto pela relevncia que
possuem enquanto caractersticas centrais da estratgia de sade da famlia, contribuem de forma
importante na compreenso das concepes a respeito das prticas em sade mental da equipe. O
primeiro deles consiste no significado atribudo ao
acolhimento como recurso teraputico:
que a gente j tem um vnculo, n? Ento a
gente j pergunta como est, pergunta como que
est a medicao. Ento por a que a gente entra.
A a pessoa comea a relatar. E a, a gente tem que ir
entrando, assim. s vezes com o pai, com a me, pra
perguntar (Maria).
s vezes a pessoa senta pra conversar com a gente
e voc v que ela no quer levantar. A pessoa tem
carncia de sentar e ficar conversando aqui com a
gente. s vezes no nada. Quantos eu no falo: ah,
dona Maria. Vai l, toma um chazinho (Isabel).
Pergunto, pergunto, pergunto; pergunto, pergunto, pergunto. Se eu vejo que a pessoa est se fechando,
se ela no responde pra mim, n? A eu relaxo. Comeo a pergunta de outra forma, n? Quando ela d
abertura pra eu perceber o que est afligindo ela, a
eu consigo perceber. Se uma depresso, se , n?
Geralmente, a pessoa, na terceira palavra, ela j comea a chorar e a pessoa j vem se entregando, n?
Ela j vem querendo conversar (Ester).
Outro ncleo que expressa uma unidade importante em torno de sentidos e significados consiste na questo da constituio de vnculos, responsabilizao e continuidade nos cuidados em
sade:
Pra essa parte de sade mental foi bom [refere-se
ESF]. Porque mais fcil a gente ir l, abordar e

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Um terceiro ncleo de significao que ilustra a


diversidade de sentidos conferidos aos significados das prticas de ateno sade mental da equipe refere-se necessidade de ateno sade mental dos prprios profissionais da equipe. Indicam,
neste sentido, encontrarem-se muitas vezes sobrecarregados em ouvir e conversar sem dar encaminhamento ou soluo para determinadas demandas verificadas no cotidiano do trabalho, sensibilizando-se com as necessidades das pessoas. A demanda por um espao que possibilite a discusso
do trabalho cotidiano e no se restrinja aos procedimentos administrativos expressa de forma mais
significativa pelos agentes comunitrios:
Porque agora que a gente chega ali, no meio do
povo, diferente. Voc v que diferente. Tem as
dificuldades, tem muita coisa. Doena, pessoas passando necessidade. Ento , no fcil [voz embargada] (Ismlia).
Ento trabalhar um pouco ns, um pouco a
nossa cabea, pra descarregar um pouco. Pra gente
estar preparado depois pra encontrar o problema l
fora. Porque se voc est carregado, como voc vai
receber do outro? (Maria)
Porque chega em casa, assim, meia... Porque
pega, n? Porque mais que a gente tente no pegar, a
gente acaba pegando um pouco pra gente. Eu, pelo
menos, me falta experincia (Glria).
Ismlia, bastante sensibilizada, se expressa no
sentido de que o contato mais prximo com a
populao implica em cotidianamente tomar conscincia das suas muitas necessidades (doena, pessoas passando necessidade). Para Maria, necessrio um espao para desabafar (trabalhar um pouco ns, um pouco a nossa cabea) e Glria considera que a prpria experincia cotidiana exerceria um
fator de proteo sua sade mental.
Chama a ateno a diversidade de sentidos e
significados presentes na questo do papel da famlia no cuidado de pessoas com transtornos mentais, no sendo possvel identificar um ncleo de
significao que permita abranger uma concepo
relativamente uniforme da equipe a este respeito:
(a) consideram que a famlia s vezes adoece junto, por encontrar-se sobrecarregada com as necessidades de cuidados intensivos ou ainda por no
saber como lidar com a sintomatologia do transtorno mental, mostrando-se muitas vezes impacientes ou agressivos com o familiar; (b) vem como
uma dificuldade a populao entender como funciona o tratamento e o prprio contato com a pessoa em sofrimento psquico: fica trancado em casa,
impaciente com outras pessoas; (c) relatam no
haver nenhum trabalho planejado da equipe neste
sentido, mas expressam sua necessidade.

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saber o porqu disso. Porque s vezes a pessoa no...so


muitas barreiras que a gente tem que atravessar.
difcil. Nossa! A gente no tem aquele apoio que precisaria, n? (Joana).
No na primeira visita, mas depois de algumas
visitas que a pessoa pega um pouquinho de confiana, a ela se abre. A ela fala que tem problema com o
marido que alcoolista. Conta um caso que se passa.
(Renata).
Pra ns, agentes comunitrios, o paciente de sade mental parece que eles prendem mais a gente. Parece
que eles prendem mais. que nem os acamados. A
gente fica mais preocupado, assim, com eles (Maria).
A necessidade de cuidar de perto (acompanhando, s vezes, diariamente), o uso da conversa
como recurso teraputico (saber ouvir, dar uma
ateno especial, atender com calma e pacincia), a
importncia de colocar-se no lugar da pessoa e de
tratar a pessoa em sofrimento psquico como qualquer outra pessoa para que seja possvel adquirir
confiana e constituir vnculos, entre outras questes assinaladas acima, so viabilizadas por conta
da prpria forma de organizao da assistncia
suscitada pela estratgia de sade da famlia.
Entende-se que, nesta questo, h um sentido
que se apresenta com uma relativa unidade com
relao s concepes do cuidado em sade mental pela equipe, distintamente dos demais ncleos
de significao elencados: a sade da famlia enquanto possibilidade de ruptura com o ncleo exclusivamente biomdico de abordagem do processo sade-doena.
Desta forma, seja em razo do prprio processo de acolhimento ser significado como um momento teraputico, seja em razo da organizao
do trabalho viabilizar um acompanhamento continuado de problemas de sade, pode-se observar
que o sentido de ampliao da percepo das necessidades em sade suscitada pela estratgia de
sade da famlia est presente com homogeneidade
relevante.

Discusso
Foi possvel observar, durante a realizao das entrevistas, que as questes relacionadas ateno
sade mental mobilizavam inmeras preocupaes por parte de todos os entrevistados, independentemente de sua origem funcional na equipe.
Tais preocupaes se expressam desde a sensao
de despreparo para lidar com o sofrimento psquico at os temores relacionados com a possibilidade de que sintomas agressivos fossem deflagrados durante as visitas domiciliares.

Tomando-se o conjunto da produo de cuidado em sade mental da equipe, nota-se que, efetivamente, no h formao e experincia precedente sua insero na ESF e sistematizada pela
grande maioria dos seus membros, com exceo
de momentos pontuais na formao dos profissionais de nvel superior. O trabalho da equipe, porm, revela-se permeado por demandas que requerem prticas de ateno sade mental.
Aparentemente, nota-se forte incorporao
ideolgica dos princpios da reforma sanitria e da
reforma psiquitrica brasileira, ainda que de forma fragmentada, sinalizando, porm, condies
favorveis para a promoo da ateno sade
mental em base comunitria:
A gente gostaria muito de um treinamento de
sade mental, porque uma coisa muito legal. Eu
acho muito legal e as meninas tambm sempre falam. Porque a gente est muito perto. Ento, isso
da, seria um pouco ns. Trabalhar ns um pouco
pra resolver essa situao (Maria).
Projeto, assim, de atividade, de arte, estas coisas.
E importante este tipo de atividade pra desenvolver, pra trabalhar as mulheres, n? Que s vezes voc
v que est entrando em um quadro de depresso. A
gente tenta ajudar com esses recursos. Porque ajuda.
Bastante (Renata).
No trabalho cotidiano, at onde se pde perceber atravs da anlise das entrevistas, a ateno
diferenciada dispensada a pessoas com transtornos mentais significada na sua subordinao ao
carter generalista da produo de relaes de cuidado, independentemente das especificidades de
um projeto teraputico-pedaggico de cuidado
sade mental. Nestas circunstncias, h uma tendncia em se considerar uma abordagem ampliada do processo sade-doena, incluindo dimenses psicossociais e os determinantes da condio
de vida da populao da rea de abrangncia na
identificao de situaes que demandam ateno
em sade mental pela equipe estudada.
Os relatos permitem observar, tambm, que o
recurso ao especialista em sade mental considerado relevante a partir de situaes avaliadas como
de urgncia e na necessidade de instrumentalizao tcnica e apoio com discusso de casos, ressalvadas as situaes que, antes mesmo da abertura
da USF, j vinham sendo acompanhadas na ateno especializada.
possvel observar iniciativas importantes no
sentido de se evitar a internao psiquitrica atravs do acompanhamento dos egressos, orientao
aos familiares e esforo para evitar a medicalizao do sofrimento psquico. Especificamente em
relao ao cuidado na famlia, os entrevistados rei-

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Consideraes finais
Quando se analisam as formas pelas quais as condies de vida da populao so apontadas enquanto determinantes do processo sade-doena,
justamente o fato de se deparar cotidianamente
com o enfrentamento das dificuldades socioeconmicas da populao atendida que parece impli-

car esta percepo ampliada. Na medida em que a


rea de abrangncia da equipe uma regio perifrica e de urbanizao recente, cujos moradores, de
uma maneira geral, so operrios de indstrias da
regio e trabalham na lavoura, identificar as condies de vida traz a constatao aos profissionais
de que h circunstncias que so impossveis de
mudar, sabendo-as determinantes de processos de
adoecimento.
Ainda que seja extremamente importante que o
processo sade-doena seja devidamente contextualizado frente s condies de vida, inclusive como
forma de se ampliar a percepo de necessidades
em sade e as prprias possibilidades de assistncia, h um risco que permanente nesta situao,
que o de naturalizao de tais circunstncias, que
poderiam ser vistas como eternas, imutveis e no
enquanto determinadas por uma especfica forma
de organizao social. Na medida em que as possibilidades de mudar so dadas pela necessidade de
aes intermedirias, no-imediatas, a tendncia
que se remeta sua impossibilidade.
A prpria abertura para outros recursos para
alm do enquadre clnico da consulta possibilitada
pela forma de organizao do trabalho na ESF
contribui para esta percepo ampliada, ao passo
que a equipe procura diversificar as estratgias de
assistncia oferecendo, alm das consultas, atividades em grupo e outras atividades comunitrias,
bem como incorporando cotidianamente as visitas domiciliares tambm enquanto estratgia de
assistncia. Tomar conscincia das inmeras dificuldades que a populao atendida vivencia neste
processo tambm uma fonte de sofrimento para
os profissionais, o que fica evidente quando, nas
entrevistas, se referem sade mental da prpria
equipe. A fala de uma agente comunitria muito
ilustrativa neste sentido:
De repente voc consegue tirar da famlia que o
problema dela que ela no tem nada pra comer. A
voc chega aqui no posto e fala. E da aonde ns
vamos recorrer? No tem assistente social que possa
dar uma cesta bsica, entendeu? uma luta grande.
Ento tem certas circunstncias que ns agentes ficamos entre a cruz e a espada. A gente no sabe como
resolver, n? muito tumultuado, n? Essas coisas.
Pra ns.
Ao mesmo tempo, visualizam que a possibilidade de constituir espaos onde possam discutir o
prprio processo de trabalho pode minimizar o
sofrimento vivenciado com este contato muito
imediato com as circunstncias que produzem
adoecimento. Com efeito, estudos tm apontado
que estratgias educativas e teraputicas na forma
de supervises externas so eficazes no sentido de

Cincia & Sade Coletiva, 14(1):183-193, 2009

teram as dificuldades cotidianas vivenciadas por


familiares cuidadores de pessoas com transtornos
mentais que tm sido informadas por vrios estudos 3,22-27.
Nota-se, alm disso, que h uma importncia
atribuda a problemas relacionados aos encaminhamentos para a ateno especializada, ao questionamento do diagnstico realizado, ao desconhecimento da proposta da estratgia de sade da
famlia por parte da populao e necessidade de
suporte especializado para a equipe:
s vezes o pessoal reclama que a gente... s vezes
vem e no consegue atendimento. Porque puxado:
so quase cinco mil pessoas pra duas pessoas. Assim,
bem dizer, a mdica e a enfermeira (Joana).
Eles estavam acostumados Unidade Bsica de
Sade. Que nem, eles iam no [bairro] e l tem um
profissional pra cada coisa. O ginecologista, o pediatra e tudo. Aqui tem um profissional s, que geral e
que atende a todos, tanto a criana, como o adulto,
como qualquer coisa (Renata).
Eu gostaria muito de ter discusso de caso clnico. Assim, de ter uma equipe com quem a gente pudesse discutir os casos complicados. Mesmo que no
fosse pra gente seguir, se fosse pra gente encaminhar,
mas que a gente pudesse ter um mnimo de manejo
daquilo (Karina).
Aparentemente, no que tange aos cuidados em
sade mental, pessoas que demandam ateno especializada j vinham sendo acompanhadas. No
seu conjunto, porm, a equipe refere no contar
com instrumentos tcnicos que possibilitem discriminar, pelo menos de forma mais imediata, as
situaes que podem ser cuidadas por profissionais generalistas e aquelas em que h necessidade
de encaminhamento especializado.
Em decorrncia de os determinantes e fatores
de proteo da condio de sofrimento psquico
no serem to imediatamente evidentes e/ou apreensveis e na medida em que o cuidado de pessoas
em sofrimento psquico tende a se estender no decorrer do tempo, exigindo diversas aes intermedirias, afirma-se ser mais difcil tratar de outros
problemas de sade quando est presente o sofrimento psquico.

Dalla Vecchia M, Martins STF

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acolher questes entendidas pelos profissionais


enquanto necessidade de descarregar ou cujo enfrentamento pode ser potencializado atravs da
reflexo sobre sua atividade cotidiana28-31.
Esta questo remete tambm discusso a respeito dos limites e possibilidades colocados para
os processos de formao e de educao permanente dos profissionais. A entrada em cena das
condies de vida da populao na determinao
do processo sade-doena, bastante evidente na
estratgia de sade da famlia, impe aos profissionais um processo de instrumentalizao em torno de habilidades e competncias necessrias para
o cuidado em sade, em que relevante a necessidade de ampliao do ncleo biomdico de determinao do processo sade-doena.
Se, por um lado, isso requer o que entendido
como mudana de atitude, a prpria diversificao
das estratgias de assistncia exige um processo de
desenvolvimento profissional que no se observou
estar sendo realizado de forma sistemtica e que
poderia auxiliar no desafio de superar uma cultura
medicocntrica e de medicalizao do sofrimento.
relevante indicar tambm que a anlise apontou muito claramente como a equipe, pelo menos
at onde se pode notar atravs das entrevistas e da
observao participante, ainda vivencia dificuldades quanto abordagem da famlia, seja em situaes em que est presente o sofrimento psquico,
seja enquanto unidade de cuidado sade de uma
forma geral:

Colaboradores
M Dalla Vecchia e STF Martins participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

A minha grande pergunta essa: se atendimento de famlia, a gente no faz. Quando que a gente
vai fazer atendimento de famlia? No dizem que
PSF atendimento de famlia? No faz. No faz. Isso
s idia, n? Com o tempo, eu acho, assim, pode ser
que, sem querer pode ser que a gente v conhecendo
todo mundo e faa a interligao.
Na medida em que a equipe iniciou suas atividades em uma rea que anteriormente contava com
barreiras geogrficas importantes para o acesso,
possvel cogitar que necessidades escondidas de
ateno sade sejam identificadas e demandem
resolutividade mais imediata no atendimento de
uma populao anteriormente no adscrita pelo
sistema de sade.
Finalmente, considera-se ser possvel observar
que o vnculo e a continuidade da ateno evidenciam cotidianamente para a equipe que os cuidados em sade mental requerem uma abordagem
ampliada, sendo significados na mediao de condies sociais como o trabalho, as relaes intrafamiliares e o apoio social e comunitrio. O acolhimento como recurso teraputico e o vnculo e
continuidade da ateno enquanto possibilidades
de ruptura com a exclusividade do ncleo biomdico na determinao do processo sade-doena
tm sido destacados por alguns estudos enquanto
uma potencialidade importante da estratgia de
sade da famlia32,33, o que tambm se verificou no
presente trabalho.

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Artigo apresentado em 08/07/2007


Aprovado em 10/10/2007
Verso final apresentada em 18/10/2007

Cincia & Sade Coletiva, 14(1):183-193, 2009

Referncias