DIABETES MELLITUS

DEFINICIN:
Diabetes es una palabra griega que significa atravesar y mellitus es una voz latina
que se traduce como miel de modo que la palabra compuesta diabetes mellitus
Significa simple y llanamente dulce como la miel
Diabetes Mellitus es el nombre que se le ha dado a un grupo de enfermedades,
caracterizadas por la incapacidad del organismo de metabolizar la glucosa
correctamente.
Es un conjunto heterogneo de sndromes de etiopatogenia multifactorial. El nexo
comn es el trastorno metablico, fundamentalmente la hiperglucemia Crnica, ya
que tambin presenta alteraciones en el metabolismo lipdico y proteico.
(Estas alteraciones son debidas al dficit relativo o absoluto de la insulina).
CAUSAS
En un principio se pensaba que el factor que predisponerte para la enfermedad
era un consumo alto de hidratos de carbono de rpida absorcin. Despus se vio
que no haba un aumento de las probabilidades de contraer diabetes mellitus en relacin con los hidratos de carbono de
asimilacin lenta.
Pues en realidad no hay una nica causa que provoque diabetes, pero existen factores de riesgo que hacen aumentar las
posibilidades que desarrolle esta enfermedad, estos factores de riesgo pueden estar relacionados con:

Sus genes

La obesidad

Antecedentes familiares

Dieta rica en grasas

Edad

sedentarismo

La rapidez con la que le diagnostiquen que padece diabetes es depende, en parte de la gravedad de sus sntomas. Si su nivel de
glucosa en sangre es alto de forma regular y durante aos, esto puede provocar daos sobre sus ojos, riones, pies, corazn, etc.
Esta es la razn por la que los cuidados a largo plazo de su diabetes son tan importantes.
Causas de la Diabetes Mellitus tipo 1:
Se debe a que las clulas que fabrican la insulina son destruidas por el propio sistema inmunitario del cuerpo, otras veces una
infeccin vrica puede desencadenar el problema; puede presentarse tambin despus de varias crisis pancreticas agudas, otras
veces ser producto del mal funcionamiento de glndulas endocrinas.
Causa de la Diabetes Mellitus tipo 2:
Existen ciertos factores que propician la aparicin de este tipo de diabetes como es: la obesidad, la vida sedentaria, el exceso de
la ingesta de azucares procesados.
SIGNOS Y SNTOMAS:
Manifestaciones Clnicas de la DM tipo 1:
Suele comenzar antes de los 40 aos, el inicio de los sntomas son bruscos con sntomas atribuibles a hiperglucemia de das o
semanas de evolucin. Entre ellos tenemos:

Poliuria

Polidipsia

Polifagia

Disminucin de peso

Astenia (cansancio)

Debilidad

En los nios la diabetes puede manifestarse como: enuresis secundaria. Frecuentemente este tipo puede debutar con una
cetoacidosis diabtica.
Manifestaciones Clnicas de la DM tipo 2:
Suele comenzar en edades avanzadas e intermediaria, la clnica se presenta en forma insidiosa a lo largo de semanas o meses e
incluso es frecuente el hallazgo casual de hiperglucemia en pacientes asintomticos.
La mayora d pacientes suele presentar un sobrepeso (el 80% son obesos) el paciente presenta:

Polidipsia

Polifagia

DIAGNOSTICO:
Se basa en la medicin nica o contina (hasta 2 veces) de la concentracin de glucosa en plasma. La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) estableci los siguientes criterios en 1999 para establecer con precisin el diagnstico:

Sntomas clsicos de la enfermedad (Poliuria, Polidipsia, Polifagia y Prdida de peso inexplicable)

Glucosa en sangre(en ayunas)

70-110mg/dl
60-110mg/dl

Test de tolerancia a la glucosa (administrar 50ml de agua azucarada y

controlar a los
30 min, 1 hora y 2 horas, la glucosa en sangre si es mayor de 110mg/dl a las 2 horas hablamos probablemente de diabetes.

Prueba de orina: se examina una muestra de orina

Prueba de puncin del dedo: se realiza en la parte lateral del dedo

Anlisis de sangre aleatorio: examen de sangre en el brazo tanto en ayunas o no.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA DIABETES

La diabetes es una enfermedad crnica que aparece debido a que el pncreas no fabrica la cantidad de insulina que el cuerpo
humano necesita, o bien la fabrica de una calidad inferior. La insulina es una hormona que tiene como misin fundamental
transformar en energa los azcares contenidos en los alimentos. Cuando falla, origina un aumento excesivo del azcar que
contiene la sangre (hiperglucemia)
Es un problema mundial de salud pblica, que no puede ser considerada solamente una enfermedad de poblaciones opulentas
sino que actualmente es frecuente en todas las clases sociales de todo el mundo y los sectores menos favorecidos de la sociedad
estn soportando el impacto de su incremento
La diabetes afecta al 6% de la poblacin. Las posibilidades de contraerla aumentan a medida que una persona se hace mayor, de
modo que por encima de los setenta aos la padece alrededor del 15% de las personas. Desde un punto de vista sanitario, es
esencial educar a los pacientes para que controlen su diabetes de forma adecuada, ya que puede acarrear otras enfermedades
tanto o ms importantes que la propia diabetes: enfermedades cardiovasculares, neurolgicas, retinopata (afeccin ocular que
puede conducir a la ceguera) o nefropata (enfermedad del rin).
OBJETIVO:
Conocer el tratamiento actualizado para los problemas de diabetes de uso ms frecuente y los ltimos avances en medicacin
oral y parenteral.
TRATAMIENTO PARA LA DIABETES
El tratamiento de la diabetes mellitus se basa en tres pilares: dieta, ejercicio fsico y medicacin. Tiene como objetivo mantener los
niveles de glucosa en sangre dentro de la normalidad para minimizar el riesgo de complicaciones asociadas a la enfermedad. En
muchos pacientes con diabetes tipo II no sera necesaria la medicacin si se controlase el exceso de peso y se llevase a cabo un
programa de ejercicio fsico regularmente. Sin embargo, es necesario con frecuencia una terapia sustitutiva con insulina o la toma
de frmacos hipoglucemiantes por va oral.
Cmo funcionan
En personas con diabetes, el nivel de glucosa en la sangre es demasiado alto. Ese alto nivel se produce porque la glucosa
permanece en la sangre en lugar de ingresar en las clulas, donde pertenece. Pero para que la glucosa pueda ingresar en una
clula, la insulina debe estar presente y la clula debe tener hambre de glu-cosa.
Las personas con diabetes tipo 1 no producen insulina. Para ellas, las inyecciones de insulina son la nica manera de mantener
bajo el nivel de glucosa en la sangre.
Las personas con diabetes tipo 2 suelen tener dos problemas: no producen suficiente insulina y las clulas de sus cuerpos no
parecen incorporar glucosa con la avidez que debieran.
En la actualidad, todas las pastillas para la diabetes en venta en los Estados Unidos pertenecen a cinco clases de drogas:
sulfonilreas, meglitinidas, biguanidas, tiazolidinedionas e inhibidores de las alfa-glucosidasas. Esas cinco clases de drogas
funcionan de diferentes maneras para reducir el nivel de glucosa en la sangre.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento medicamentoso se inicia cuando la dieta y el aumento en la actividad fsica no
han logrado alcanzar las metas teraputicas.
1. Sulfonilureas

Las sulfonilureas constituyen el tratamiento farmacolgico de primera lnea en

los pacientes con diabetes mellitus no insulino-dependiente (DMNID) sin
obesidad importante.
Son ejemplos las siguientes:

Dosis
Inicial diaria
Glibenclamida
Glipizida
Gliclazida

2-5
2-5
80 mg.

Dosis Mxima
mg.x
mg.x
x3

315
315
160 mg.

mg.
mg.

Todas
las
sulfonilureas
pueden
producir
hipoglIcemia
Las sulfonilureas de accin prolongada no son recomendables particularmente en el anciano, en el que se aconseja el uso de
sulfonilureas con perodo de accin corta. La presencia de insuficiencia renal contraindica el uso de sulfonilureas. Todo
paciente
debe
tener
evaluacin
previa
de
pruebas
hepticas.
2. Biguanidas
Las biguanidas son tiles como tratamiento medicamentoso de primera lnea en los pacientes marcadamente obesos.
Solo se debe utilizar la metformina. Dosis inicial diaria 500mg. por una semana despus aumentar a 500mg.x2; dosis mxima
diaria 500mg. x3.
4. Inhibidores de la alfa-glucosidasa: Hacen ms lenta la absorcin de los almidones ingeridos. Los inhibidores de la
glucosidasa (p.e. acarbosa), pueden reducir la hiperglicemia post-prandial.
Son particularmente tiles en pacientes con niveles normales de glicemia en ayunas. Dosis inicial diaria 50mg, aumentar
solamente en ausencia de sntomas gastro-intestinales. Dosis usual 50-100mg. con las principales comidas.
5. Meglitinidas: Estimulan el pncreas a producir ms insulina.
6. Combinaciones teraputicas
La metformina (Glucophage, metformin) se puede utilizar combinada con una sulfonilurea cuando cada uno de los agentes por
separado no logra alcanzar los objetivos terapeuticos o cuando se tienen razones clnicas para no utilizar insulina.
LA VANGUARDIA EN TRATAMIENTOS
El primer inhalador de insulina ayudar a mejorar la calidad de vida
ORAL LYN se llamada la nueva insulina oral que cambiar la vida de los enfermos de diabetes tipo 1 y 2, que para sobrevivir
requieren inyectarse entre tres y cinco veces al da a un costo promedio de 60 dlares al mes, Por primera vez un laboratorio
ecuatoriano lanza al mercado una forma de insulina oral, la primera aprobada en el mundo, que va a mejorar la calidad de vida de
todos los pacientes, Segn Pharmabrand, el producto ser comercializado en principio en Ecuador y luego en el mercado
latinoamericano en una alianza con el laboratorio canadiense Generex, con
unos 10 millones de dlares de inversin inicial.
El inhalador contiene una dosis de 4 mil unidades de insulina, su uso
es similar al de uno para pacientes asmticos y hasta ahora est habilitado
para enfermos tipo 1 y 2.
Esta nueva insulina oral no necesita de refrigeracin y se absorbe a travs de
la mucosa bucal, que es un tejido muy vascularizado que puede absorber
medicinas muy fcilmente.
El especialista seal que el dispositivo podr ser utilizado por todos los
diabticos, a excepcin de aquellos que han desarrollado cncer en la boca o
paladar.
La ciencia ha podido desarrollar despus de 80 aos un producto que aliviar
la vida a pacientes que en promedio se inyectan insulina entre 1 mil 500 y 2
mil veces por ao", El laboratorio estima que el valor de dicho tratamiento
ser superior al de la insulina inyectada, es decir por encima de los 60
dlares al mes.

TRATAMIENTO CON INSULINA

En pacientes con diabetes tipo I (insulinodependiente) es necesario la administracin exgena de insulina ya que el pncreas es
incapaz de producir esta hormona. Tambin es requerida en diabetes tipo II si la dieta, el ejercicio y la medicacin oral no
consiguen controlar los niveles de glucosa en sangre.
La insulina se administra a travs de inyecciones en la grasa existente debajo de la piel del
brazo, ya que si se tomase por va oral sera destruida en aparato digestivo antes de pasar
al flujo sanguneo. Sin embargo, se est investigando su posible administracin mediante
inhaladores, aunque surge el problema de determinar la dosis correcta para cada paciente
ya que la velocidad con que el organismo absorbe la insulina inhalada es muy variable
La insulina se utiliza cuando los pacientes persisten con hiperglicemia o sntomas a pesar
de dosis mximas del hipoglicemiante de dieta y ejercicio adecuado.
Siempre que sea posible se deben utilizar dos dosis al da. En algunos pacientes de edad
avanzadas, puede estar indicada una dosis al da. Se deben realizar controles de glicemia.
1. Esquema de Insulina (Intermedia)
Para administrar las dosis de insulina se debe conocer el horario de alimentacin y ejercicio que realiza cada paciente.
Se prescriben a personas con diabetes tipo II que no consiguen descender la concentracin de azcar en sangre a travs de la
dieta y la actividad fsica, pero no son eficaces en personas con diabetes tipo I. Se suelen tomar una sola vez al da, por la
maana, aunque algunas personas pueden necesitar dos o tres dosis.

.
Tipo de insulina

Inicio de accin

Pico mximo

Duracin

Insulina lispro de accin rpida

De 5 a 15 minutos

De 45 a 90 minutos

De 3 a 4 horas

Insulina simple de accin breve

30 minutos

De 2 a 5 horas

De 5 a 8 horas

Insulina de accin intermedia (NPH o lenta)

De 1 a 3 horas

De 6 a 12 horas

De 16 a 24 horas

Insulina de accin ultralenta

De 4 a 6 horas

De 8 a 20 horas

De 24 a 28 horas

Existen diferentes tipos de insulina inyectable, que se diferencian por el tiempo que transcurre desde la inyeccin hasta que
comienza el efecto, por su pico mximo de accin (momento en que el efecto es mayor) y por su duracin el organismo.
Lo habitual es que se combine el uso de dos tipos de insulina diferentes (por ejemplo insulina simple y NPH). Aunque el rgimen
ms sencillo de seguir sera la inyeccin de una nica dosis de insulina intermedia al da, esto proporciona un control mnimo
sobre
la
concentracin
de
azcar
en
sangre.
Por otro lado, las necesidades de insulina varan en funcin de los alimentos que se ingieren y de la actividad fsica que se realiza.
Las personas que siguen una dieta estable y una actividad fsica regular varan poco sus dosis de insulina. Sin embargo, cualquier
cambio en la dieta habitual o la realizacin de algn deporte exigen modificaciones de las pautas de insulina.
La insulina puede inyectarse a travs de distintos dispositivos:
Jeringuillas tradicionales, de un solo uso, graduadas en unidades internacionales (de 0 a 40).
Plumas para inyeccin de insulina. Son aparatos con forma de pluma que tienen en su interior un cartucho que contiene la
insulina. El cartucho se cambia cuando la insulina se acaba, pero la pluma se sigue utilizando.
Jeringas precargadas. Son dispositivos similares a las plumas, pero previamente cargados de insulina. Una vez que se acaba
la insulina se tira toda la jeringa.
El nivel de glucosa en sangre depende de la zona del cuerpo en que se inyecta la insulina. Es aconsejable que se introduzca a
travs del abdomen, los brazos o muslos. Penetra ms rpidamente si se inyecta en el abdomen. Se recomienda inyectar siempre
en la misma zona, aunque desplazando unos dos centmetros el punto de inyeccin de una vez a otra. Hay que evitar las
inyecciones en los pliegues de la piel, la lnea media del abdomen y el rea de la ingle y el ombligo.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 1

El tratamiento, control y seguimiento del paciente se realizar por un equipo de salud multidisciplinario integrado por al menos
mdico, enfermera y nutricionista. Deseable disponer del apoyo profesional de un psiclogo.
El manejo del paciente con DM 1 incluye la administracin de insulina, el autocontrol, un plan de alimentacin y de ejercicio,
educacin al paciente y grupo familiar y apoyo psicolgico.
El objetivo del tratamiento es lograr y mantener un buen control metablico (HbA1c bajo 7%), permitir en nios y adolescentes un
desarrollo fsico, ponderal y mental normal y evitar las complicaciones agudas y crnicas de la enfermedad.
El control peridico de las personas con diabetes puede mejorar la calidad del cuidado y los resultados
Los objetivos inmediatos del tratamiento son tratar la cetoacidosis diabtica y los altos niveles de glucemia. Debido a la aparicin
sbita y gravedad de los sntomas en la diabetes tipo 1, es posible que las personas con diagnstico reciente de diabetes
necesiten permanecer en el hospital.
Insulinoterapia
La inyeccin subcutnea (s.c.) de insulina es el tratamiento prin cipal de la diabetes tipo 1.
Los tipos de insulina se diferencian en su inicio y duracin de accin. Existen insulinas de
accin corta, media y larga. Las insulinas regulares, lispro y aspart son las nicas que se
pueden administrar por va intravenosa (i.v.).

En la actualidad, la insulina humana es la nica disponible en EEUU., y su

capacidad antignica es inferior a la de las variedades de origen animal
utilizadas con anterioridad.

Las insulinas de accin rpida son:

Insulina regular: es un preparado de cristales de insulina-zinc en

solucin. Su accin se inicia a los 30-60min de su administracin,
con un efecto mximo a las 2,5-5h y una duracin de 6-8h.

Insulina lispro: es un tipo de insulina regular obtenida mediante tcnicas de ingeniera gentica con
inversin de los aminocidos lisina y prolina en la cadena beta.

Insulina aspart: sustituye el cido asprtico por prolina en la posicin 28 de la cadena B. Estos dos tipos
de insulina se absorben ms rpidamente y presentan un inicio de accin rpido a los 5-10min, un efecto

mximo a la hora y una duracin de 4h. Por consiguiente tienen la ventaja de que pueden administrarse
poco antes de la comida.

La insulina semilenta es similar a la regular aunque es una insulina de accin rpida ligeramente ms lenta. Contiene
microcristales de insulina-zinc en un estabilizador de acetato y no es fcil obtenerla en Estados Unidos.

Las insulinas de accin intermedia comprenden la insulina Hagedorn Protamina Neutra (NPH, Neutral Protamine
Hagedorn) que contiene una mezcla de insulina regular y protamina-zinc, y la insulina lenta, que contiene un 30% de
insulina semilenta y un 70% de insulina ultralenta en un estabilizador de acetato.

Las insulinas de accin prolongada son la ultralenta, que contiene cristales grandes de insulina-zinc en un estabilizador
de acetato y la insulina glargina, una nueva insulina de accin prolongada que carece de un pico de efecto mximo y
mantiene una concentracin relativamente estable durante ms de 24 horas. Ambas insulinas pueden lograr
concentraciones adecuadas de insulina durante 24 horas con una nica inyeccin diaria.

Las mezclas de insulinas con inicio y duracin de accin diferentes suelen administrarse en una inyeccin nica
mezclando las dosis apropiadas de 2 tipos de insulina diferentes en la misma jeringuilla inmediatamente antes de su
uso. La excepcin es la insulina glargina que no debe mezclarse con ningn otro tipo de insulina. Existen preparados
que contienen una mezcla de 70% NPH y 30% insulina humana regular (p.e. Novolin 70/30, Humulin 70/30), as como
Humulin 50/50, pero las proporciones fijas de insulina de accin intermedia / insulina de accin rpida pueden
restringir su uso. Adems est disponible una mezcla de 25/75 de insulina NPH y lispro.
Categora farmacolgica: insulinas de accin rpida, corta e intermedia
Las insulinas de accin rpida y corta se caracterizan por un efecto casi inmediato y se emplean siempre que se necesita un uso
rpido de la glucosa (p.e., antes de las comidas, cuando la glucemia es >250mg/dl). Estimulan el uso adecuado de la glucosa por
las clulas y bajan la glucemia. Las insulinas de accin intermedia actan ms despacio, la duracin de sus efectos es mayor y
por lo general se administran en combinacin con insulinas de accin ms rpida para aumentar los beneficios de una inyeccin
nica.

NOMBRE DEL FRMACO: INSULINA REGULAR, ASPART, LISPRO, NPH Y LENTA

Descripcin: La insulina se presenta en preparados que contienen 100U/ml (insulina 100-U). Sin embargo, est disponible en
concentracin de hasta 500-U para personas con resistencia elevada. Un dispositivo de inyeccin de insulina de dosis mltiple,
conocido como pluma de insulina, utiliza un cartucho que contiene dosis para varios das. La insulina debe conservarse
refrigerada pero nunca congelada. No obstante, la mayora de los preparados de insulina, permanecen estables a temperatura
ambiente durante meses, lo que facilita su uso en el trabajo y durante los viajes.
Dosis para adultos 0,5-1U/kg/d s.c. repartidas en varias dosis. Ajustar la dosis para mantener una glucemia de 80-140mg/dl
antes de las comidas y al acostarse
Dosis peditrica Administrar como en los adultos
Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada. Hipoglucemia

NOMBRE DEL FRMACO INSULINA, INHALADA (EXUBERA)

Descripcin Estimula el uso de glucosa por las clulas y baja la glucemia. Insulina humana obtenida por tecnologa de ADN
recombinante que se presenta en forma de polvo para inhalacin. Indicada en adultos con diabetes mellitus tipo 1 2. Acta con
rapidez (inicio de accin similar al de las insulinas de accin rpida [es decir, 10-12min]) y alcanza la concentracin mxima antes
que la insulina regular.
Dosis para adultos Pautas aproximadas de dosis iniciales (basadas en el peso del paciente y en 3 comidas/da) Administrar 10
min antes de cada comida
30-39,9 kg: 1mg/comida
40-59,9 kg: 2mg/comida
60-79,9 kg: 3mg/comida
80-99,9 kg: 4mg/comida
100-119,9 kg: 5mg/comida
120-139,9 kg: 6mg/comida
Dosis peditrica No determinada
Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada. Hipoglucemia. Pacientes que fuman o han dejado de fumar en los 6 meses
previos al uso de insulina inhalada. Neumopata descompensada
2. Categora farmacolgica: Insulinas de accin prolongada
Estas insulinas ofrecen una duracin de los efectos muy larga y cuando se combinan con otras insulinas de accin ms rpida
mejoran el control de la glucemia en algunos pacientes.

NOMBRE DEL FRMACO SUSPENSIN EXPANDIDA DE INSULINA/ZINC (ULTRALENTE); GLARGINA (LANTUS)

Descripcin El inicio de accin de la suspensin expandida de insulina/zinc (Ultralente) es de

4-8h, el efecto mximo se alcanza a las 16-18h y la duracin del efecto es >32h. El inicio de
accin de la insulina Glargina (Lantus) se produce a las 4-8h, el efecto mximo a las 16-18h y
la duracin de la accin es de 24h
Dosis en adultos 10U s.c. al da. Ajustar segn la respuesta del paciente. No se ha
confirmado la seguridad de la insulina glargina durante el embarazo

Dosis peditrica <6 aos: no determinada. >6 aos: administrar como en adultos
Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada. Hipoglucemia

NOMBRE DEL FRMACO INSULINA DETEMIR (LEVEMIR)

Descripcin Indicada para administracin s.c. una o dos veces al da en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que requieren
insulina de accin prolongada para el control de la hiperglucemia. La duracin de la
accin oscila entre 5,7 h (dosis baja) y 23,2h (dosis alta). La accin prolongada es
resultado de una absorcin sistmica lenta de las molculas de detemir desde el lugar
de inyeccin.
Dosis en adultos Administrar dosis s.c. individualizada una o dos veces al da. Dosis 1
vez al da: administrar con la cena o antes de acostarse. Dosis 2 veces al da:
administrar la segunda dosis con la cena, antes de acostarse 12 h despus de la
dosis de la maana. Las personas que actualmente reciben solo insulina basal pueden
cambiar a insulina detemir en una proporcin unidad a unidad. Para pacientes que no
han recibido insulina con DM tipo 2 no controlada con antidiabticos orales, empezar
con 0,1-0,2U/kg una vez al da por noche y despus ajustar para conseguir un control
de la glucemia
Dosis peditrica No determinada
Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada
3. Categora farmacolgica: Anlogos de amilina
Producen los efectos endgenos de la amilina retrasando el vaciado gstrico, disminuyendo la liberacin postprandial de glucagn
y regulando el apetito.

NOMBRE DEL FRMACO ACETATO DE PRAMLINTIDA (SYMLIN)

Descripcin Anlogo sinttico de la amilina humana, hormona natural sintetizada por las clulas
beta del pncreas. Retrasa el vaciado gstrico, suprime la secrecin postprandial de glucagn y
regula la ingestin de alimentos mediante control del apetito a nivel central.
Dosis en adultos 15mcg s.c., inicialmente antes de la comidas . Ajustar elevando la dosis a
incrementos de 15mcg (si no aparecen nuseas intensas durante 3-7 das) hasta alcanzar una
dosis de mantenimiento de 30-60mcg/dosis. Durante la fase de introduccin del frmaco debe
reducirse la dosis de insulina. Una vez alcanzada la dosis adecuada de pramlintida ajustar la
insulina para mantener el control de la glucemia.
Dosis peditrica No determinada
Contraindicaciones Hipersensibilidad comprobada a la pramlintida, a alguno de sus
componentes o al metacresol, gastroparesia. Inadvertencia de hipoglucemia.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

El tratamiento inicial de todo paciente diabtico esta dirigido a la obtencin de un ptimo nivel educativo que le permita tener los
conocimientos necesarios para poder llevar a cabo un buen control metablico de la enfermedad dirigido a la prevencin de las
complicaciones agudas y crnicas dentro de los mejores parmetros de calidad de vida posibles.
Por una parte la adquisicin de un hbito alimenticio adecuado que le permita disminuir peso, cuando haya sobrepeso u
obesidad, o mantenerlo, cuando este sea normal, y por otra, el incremento de la actividad fsica con los beneficios que esto
conlleva, son dos de los pilares fundamentales en que se basa el tratamiento de la diabetes.
En la actualidad el tratamiento de diabetes tipo 2 tiene unas metas de control metablico muy claras y estrictas, tendientes a
evitar el desarrollo de complicaciones micro y macroangiopticas.
Metas Metablicas
Las cifras de glicemia que debe mantener el paciente en ayunas deben oscilar entre70 y 110
mg% y las cifras post prandiales en 1 hora no deben subir de 160 mg %. Por otra parte los
niveles de hemoglobina glicosilada A1C deben estar por debajo de 7.2 % .
Por considerarse la diabetes como un factor de riesgo adicional para el desarrollo de
enfermedad cardiovascular la meta a obtener en el perfil lipdico del paciente diabtico es
mucho ms estricta que en los pacientes no diabticos y est en los rangos de prevencin
secundaria para enfermedad cardiovascular, por lo cual todos los diabticos deben mantener
un perfil lipdico cercano a lo normal con cifras de colesterol total por debajo de 160 mg
colesterol, colesterol HDL mayor de 35 en el hombre y de 40 en la mujer y colesterol LDL
que no sobrepase los 100 mg %.
En los pacientes ancianos, en los pacientes con complicaciones crnicas avanzadas de la
enfermedad o con enfermedades sistmicas crnicas asociadas las metas anteriores
pueden constituirse ms en un riesgo que en un beneficio por lo cual estas deben ser
modificadas y enfocadas a brindar el mejor margen de seguridad y el mayor bienestar

posible; esto se logra con cifras en ayunas que oscilen entre 100 y 150 mg % y post prandiales menores de 200 mg % y
hemoglobina glicosilada A1C < de 9%.
Las medicaciones son utilizadas de manera complementaria a la dieta y al ejercicio cuando con ellos no se han podido obtener
las metas de control fijadas en cada paciente.
Paciente en sobrepeso u obesidad.
Es muy frecuente que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presenten sobrepeso u obesidad franca (60%), sin evidencias
clnicas de descompensacin.
Fisiopatolgicamente esta circunstancia es de importancia por ello, como primera medida teraputica, se debe intentar lograr un
peso cercano al normal. En este grupo de pacientes se establecer un plan alimenticio durante tres meses con controles
peridicos antes del eventual agregado de frmacos.
De no alcanzarse un adecuado control metablico a pesar de la reduccin de peso, se indicara una biguanida o una
tiazolidinediona o con un inhibidor de la alfaglucosidasa que reduce el requerimiento postprandial de insulina. Si no se dispone de
ninguno de stos frmacos se puede iniciar el tratamiento con sulfonilureas. En caso de no lograrse los objetivos propuestos en
cuanto al nivel de glucemia y de HbAlc deber revisarse el cumplimiento del plan alimentario y agregar sulfonilurea y un
hipolipemiante en el caso de los triglicridos estn elevados.
Paciente con prdida de peso.
Al paciente obeso con diabetes tipo 2 que consulta con prdida acelerada de peso y/o aumento significativo de glucemia, pero
clnicamente estable, se le deber indicar un plan alimentario adecuado y sulfonilureas. De no obtenerse respuesta clnica y de
laboratorio aceptables en uno o dos meses, se agrega biguanidas y/o inhibidores de la alfaglucosidasa. En caso de fracaso de
este esquema teraputico se indica insulinoterapia.
Paciente con peso normal.
En el paciente con diabetes tipo 2 y peso normal habitual se distinguen tres situaciones:
Los que presentan glucemias inferiores a 250 mg/% en ayunas, se indicar plan de alimentacin isocalrico y fraccionado y
ejercicio fsico; si no responde se utilizarn primero sulfonilureas o biguanidas (Metformina)
Los que presentan glucemias superiores a 250 mg/% y cetosis, sern tratados directamente con insulina por espacio de uno a
tres meses. Una vez compensado se puede considerar la suspensin total o parcial de la insulina (terapia mixta)
Los que no presentan cetosis con glucemias superiores a 250 mg/% y/o HbAl mayores a 10 % se tratarn desde el inicio del
tratamiento con plan alimentario y el agregado de sulfonilureas si son necesarias.
Los frmacos orales se agregan cuando con el plan de alimentacin, actividad fsica y una adecuada educacin no se alcanzan
los objetivos del control metablico. A continuacin se detalla la posologa de los antidiabticos orales antes mencionados.
POSOLOGIA DE LOS ANTIDIABETICOS ORALES
(1) Estos medicamentos estn incluidos en el Manual de Medicamentos del SGSSS (Acuerdo 83 de Diciembre de 1997 del
CNSSS).
Insulinoterapia en el paciente con diabetes tipo 2
Debe instaurarse tratamiento con insulina cuando exista:
Prdida rpida y marcada de peso y sntomas de hiperglucemia a pesar del tratamiento con antidiabticos orales.
Deficiente control glucmico con el empleo de antidiabticos orales en diferentes combinaciones.
Presencia de cuerpos cetnicos en orina
Complicaciones agudas intercurrentes
Embarazo, si no se logra control glucmico con el plan de alimentacin y ejercicio.
Indicacin de ciruga, si no se logra el control glucmico con el plan de alimentacin y ejercicio.
En las tres ltimas situaciones el requerimiento de insulina puede ser transitorio. Aquellos que estn en alguna de las dos
primeras situaciones pueden mejorar con terapia mixta, manteniendo los antidiabticos orales y agregando una dosis nocturna de
insulina NPH. Si no se logra la meta propuesta, se indica la insulinoterpia plena (dos o tres dosis por da).
Falla secundaria a drogas antidiabticas orales
Se considera falla secundaria a la incapacidad del paciente para obtener y mantener niveles glucmicos aceptables a pesar de
recibir una asociacin de dosis mximas de sulfonilureas y biguanidas, despus de un periodo mnimo de un ao de buen control
metablico.
Para calificar a un paciente con falla secundaria, deben descartarse los siguientes factores de descompensacin:
Incumplimiento del plan de alimentacin.
Presencia de enfermedades intercurrentes.
Embarazo.
Otras situaciones de estrs.

En la falta de adhesin a la dieta, particularmente en obesos que no bajan de peso, deben multiplicarse los esfuerzos antes de
iniciar tratamiento insulnico. Todas las otras situaciones sealadas requieren insulinoterapia transitoria, pero no corresponden a la
falla secundaria.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL

El pilar fundamental del tratamiento es la dieta.
No debe ser una dieta baja en caloras ni restrictiva en hidratos de carbono, ya que tiene que proporcionar una ganancia ponderal
adecuada para cubrir las necesidades nutricionales del feto.
Se recomiendan 25-30 kilocaloras por Kg. (calculadas sobre el peso ideal antes del embarazo)
en el segundo trimestre, y 30-35 Kcal./Kg. De peso ideal en el tercer trimestre ( si la paciente
tiene sobrepeso u obesidad se recomienda no superar las 30 kilocaloras), repartidas
aproximadamente en 20-25% con el desayuno, 30% en almuerzo y cena, y 10% en una
pequea merienda.
Se debe evitar provocar cetonuria con aportes calricos demasiado bajos.
La composicin de la dieta ser de un 50-55% de hidratos de carbono, un 20% de protenas y
un 25-30% de grasas. La distribucin fraccionada durante el da ayudar a evitar picos de
hiperglucemia posprandial y cetonuria del ayuno.
Se aconsejan ingestas frecuentes cada 3-4 horas (6 al da), con un ayuno nocturno no superior
a las 8 horas.
La reduccin en hidratos de carbono al 35-45% de las caloras totales ayuda a controlar la glucemia postprandial.
Se deben evitar e incluso prohibir los azcares refinados (pasteles, mermeladas, helados...).
El efecto mximo sobre la glucemia basal se observa a las 2 semanas y sobre la postprandial a las 4 semanas.
Se debe realizar ejercicio moderado, aerbico (como caminar una hora diaria) al menos 5 das a la semana, ya que la prctica
deportiva mejora las cifras de glucemia basal y postprandial, adecuando el tipo de ejercicio a las condiciones individuales de la
paciente.
Autoanlisis De Glucemia Capilar
Debe aconsejarse esta medicin, analizando los niveles de glucemia basal y 2 horas tras el desayuno, comida y cena uno o dos
das a la semana.
Si con dieta y ejercicio fsico la glucemia basal es superior a 95 mg/dl o la postprandial es superior a 120 mg/dl en ocasiones
repetidas, se debe consultar con el mdico, para valorar el tratamiento farmacolgico.
Tratamiento Farmacolgico
Los criterios de insulinizacin son:

Deteccin por ecografa de complicaciones fetales (macrosoma, hidramnios)

Glucemia basal > 95 mg/dl

Glucemia posprandial > 120 mg/dl

A pesar del tratamiento diettico.

De ser necesario, se emplea insulina humana o anlogos de insulina de accin rpida o bifsica.
La dosis total diaria es variable (0,3 0,5 UI/Kg/da), debindose ajustar la dosis en funcin de las cifras de glucemia ideales para
el control (< 95mg/dl en basal y < 120 mg/dl en postprandial) y se suele repartir la dosis total de insulina en 2 o 3 dosis.
En general puede ser suficiente con una dosis nica de insulina NPH administrada antes del desayuno diariamente, aunque las
ltimas recomendaciones aconsejan utilizar un anlogo de insulina bifsico ( 30/70 50/50) 2 3 veces al da.
Los antidiabticos orales estn contraindicados en el embarazo por su probable implicacin en producir malformaciones al feto,
adems de favorecer niveles elevados de insulina en sangre fetal y desarrollo de macrosoma.