PERMISO No:

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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A3

Trabajo elctrico en instalaciones o equipos con voltaje de 220V o superior. Asimismo, todo trabajo elctrico ejecutado
en instalaciones de proceso para reas clasificadas Clase I Divisin I y II.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EVALUACION DE PELIGROS llenado por el Solicitante del Permiso
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las lneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algn peligro no es
Ttulo:

aplicable, anlelo tachando () el nmero correspondiente al peligro y tambin los nmeros en controles
correspondientes en las secciones 2, 3 y 11.
3
Superficie caliente (igual o mayor a 65C)
10
5
Chispa Elctrica
11
8
Conductores elctricos energizados (fijos)
43
9
Conductores elctricos de uso rudo energizados
45
Peligros adicionales: __________________________________________________

Electricidad esttica
Interrupcin del suministro elctrico
Falla del Cable Elctrico
Maquinaria giratoria o herramientas
______________________________________________________

........................................................................................

..............................................................................

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables y poner las
iniciales de quien evala los riesgos.
8 10
El equipo estar aislado y conectado a tierra de acuerdo con las normas de seguridad elctrica.
3 5
Extintor porttil para fuego clase B/C disponible en el sitio de trabajo.
3 5
Se realizarn pruebas de verificacin gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
3
Se inhabilitarn detectores de humo y fuego en el sitio de trabajo.
3 8
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crtico para la delimitacin de reas de riesgo (barricadas) en PEP).
3 5
Debe realizarse monitoreo continuo para deteccin de gases derivados de hidrocarburos.
3
Se debe designar un ayudante de contraincendio.
3
Se debe proveer lonas ignfugas (colcha de contraincendio).
8 10
Limitacin de Acceso, Permiso para trabajos elctricos y Prueba de Conductividad a tierra (anular documentos inaplicables).
Controles adicionales:_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL:

Equipo de proteccin personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evala los riesgos.
1 3
Guantes de soldador y/o dielctricos, lentes, caretas y ropa a prueba de salpicadura (donde se requiera).
8
Guantes de caucho adecuados al voltaje elctrico necesario para realizar el trabajo.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?

Si es en altura o volado use tambin lista B25 o B30.
Si es en espacios confinados use lista de verificacin A4.

Si existen otros riesgos debido a la localizacin, establezca en la seccin 1 de

esta Lista de Verificacin y especifique controles en el permiso en la seccin 2.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SI
NO
5. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
Si se trabajar con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Especfica), Haln, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificacin A5.
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la seccin 1 de esta Lista de Verificacin, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Permiso.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NO
6. EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES? SI
Por ejemplo, existen objetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la seccin 1 y especifique Controles en el Permiso.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SI
NO
7. EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA?
Examine los peligros en las secciones 1, 4 5 y 6 y cualquier otra informacin relevante. Establezca peligros adicionales en seccin 1 y especifique Controles en el
Permiso.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SI
NO
8. SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?
Generalmente SI se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser as, describa la razn.

Razn por la que no se requieren:...........................................................................................................................................

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9. EVALUACIN COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD (SOLICITANTE).
Se complet la evaluacin de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se cuente con todos los controles adecuados.

Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................

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Revisin diciembre 2012

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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A3

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------VERIFICACIN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO
Cualquier peligro adicional identificado en la Inspeccin del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
caso a Controles especficos en la seccin 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocar sus iniciales junto a cada peligro adicional.

..............................................................................

..............................................................................

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------11. INSTRUCCIONES
Confirme marcando con X en los cuadros.

45
43
5-9
45
8-10
9-43
3
3
5-9
8
43
43
8
43
10
43

Los accesos y rutas de escape deben permanecer libres de obstculos y las rutas alternativas deben identificarse e informar al personal.
Todas las reas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas con el fin de eliminar objetos que pudieran caer hacia o desde el
sitio de trabajo.
Las mquinas y herramientas deben revisarse antes de iniciar el trabajo (debe ser a prueba de explosin).
Todo el equipo elctrico, herramientas y equipo de prueba no certificado a prueba de explosin, estar verificado y etiquetado por el
responsable elctrico.
Los cables estarn revisados por el responsable elctrico.
Las flechas rotativas y discos giratorios deben de tener guardas de proteccin.
Los aislamientos elctricos deben estar colocados y con etiquetas colocadas.
Los cables de conexin a tierra deben estar colocados y correctamente aterrizados.
Los colectores de drenajes en el rea inmediata de trabajo deben ser revisados y estar limpios de todo material combustible y protegidos con
lonas ignfugas (mojadas si es necesario).
El supervisor debe revisar el rea de trabajo antes de iniciar actividades y durante su ejecucin.
El equipo Porttil debe alimentarse de suministros que estn conectados a un sistema protegido.
En terminales elctricas deben usarse tapetes aislantes.
Debe considerarse suministro de corriente en los casos que se consideren necesarios mediante equipo de relevo.
Los cables y las mangueras deben ser de un largo mnimo, libres de empates provisionales, no retorcidas, asegurados a intervalos regulares y
mantenidos lejos de escaleras, reas hmedas y pasillos. Debern protegerse donde no sea posible cubrirlos.
Las cubiertas o tapas deben ser colocadas en el lugar de trabajo si se va a dejar este, an en ausencias cortas.
Los cables elctricos deben usarse extendidos para evitar sobrecalentamiento.
La conexin a tierra debe estar colocada y probada antes de iniciar a cualquier trabajo.
Los equipos deben estar desenergizados y las mangueras despresurizadas cuando no estn en uso y antes de llevar a cabo cualquier
mantenimiento.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO

Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluacin de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales
identificados en la seccin 10.

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Nombre:................................................................ Ficha/Compaa: ......................................................... Firma:...........................
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos los controles requeridos han sido verificados y estn en el lugar y anotados los Peligros adicionales en la seccin 10.

Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compaa: .................................

Firma:...........................
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Revisin diciembre 2012