HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
1. Informante:
- Familiar o tutor: Aguirre Beltran Lidia (tia)
- Grado de instruccin secundaria completa
- Confiabilidad: intermedia
2. Filiacin:
Nombre y apellidos: Tapia Aguirre Lisbeth Edad: 6 aosSexo: F
Fecha de nacimiento: 14/10/08
GI: ninguno
Direccin: casero Wilcoyaca, distrito Huancaspata, provincia de Pataz
Lugar de nacimiento: Pataz
3. Sntomas principales: absceso en cara
4. TE: 2 aos

IE: brusco

CE: progresivo

5. Enfermedad actual:
2 a.a.e. familar refiere que inicia dolor en hemicara derecha a la altura del
ngulo del maxilar de tipo punzante, intensidad leve que se asocia a hinchazn
de la piel circundante, dolorosa a la palpacin, eritematosa con aumento de la
temperatura y dificulta el habla, el dolor aumenta en intensidad en los das
siguientes por lo que acude a su CS donde le indican que la causa es una
caries dental y que requiere una extraccin del primer molar del arco dentario
inferior derecho. El dolor remite pero la inflamacin en hemicara persiste sin
dolor pero con signos de hinchazn y eritematosa, no acude al CS ni recibe
tratamiento.
1 a.a.e. familiar nota cambio de coloracion en piel de hemicara derecha de rojo
a amarillo claro, al pasar los das se presenta de secrecin blanquecina de
consistencia liquida en el lugar de la inflamacion dejando una ulcera de bordes
definidos, eritematosos sin dolor a la palpacin ni prurito, acude a su CS donde
le indican tratamiento con ungentos y pastillas que no recuerda el nombre que
favorece la cicatrizacin parcial de los bordes pero no completamente. La lesin
persiste sin dolor por lo que no vuelve a acudir a CS
3 d.a.i. el padre de la menor la lleva al centro de salud donde le informan que la
infeccin ha llegado a afectar el maxilar y requiere una ciruga por lo cual la
refieren al HRDT.
d.d.i paciente es referida del CS Pataz bajo el diagnostico de infeccin crnica
por lo que recibe tratamiento antibitico que no recuerda el nombre
23 d.d.i. entra a SOP para limpieza quirrgica
6. Funciones biolgicas:
- Sueo: conservado, no hubo cambios en frecuencia ni duracin de habitos de
sueo
- Apetito: conservado en frecuencia y cantidad de alimentos consumidos
- Sed: conservado

Orina: conservada en frecuencia y volumen, no cambios de coloracin

Deposiciones: conservada en frecuencia, volumen y consistencia
Peso: aumento de peso 16 18 kg en el ultimo mes

7. Antecedentes personales: (investigar en lac. Y RN)

a) PRENATALES:
Embarazo de la madre: duracin 9 meses , sin presencia de enfermedades del
embarazo como preclampsia o diabetes gestacional, asistencia a control
prenatal a partir del 3 mes de gestacin, paridad 6 hijos vivos, no medicamentos
recibidos.
b) NATALES:
Fecha del parto: 14/10/08 Edad gestacional a termino, parto eutcico en Cs de
Pataz
c) POSTNATALES: familiar refiere no complicaciones postnatales
d) Desarrollo psicomotor (conductas) edad en que logra actividades.
HABITOS, COMPORTAMIENTO Y REACCION EMOCIONAL:
- Habitualmente duerme 9 horas de 11 pm hasta las 8 am, sin siesta por las
tardes, entre sus actividades recreativas suele mirar programas de televisin,
escuchar msica y jugar con sus hermanos mayores.
- Posee facilidad de habla y expresin
ALIMENTACIN:
- Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, luego inicia lactancia mixta 3
biberones/ dia con leche de vaca hervida y 2 cdtas. de azcar y papillas de
frutas, hasta el ao y 6 meses
- Alimentacin o dieta actual
Descripcin
Kcal
Desayuno
1 plato de sopa de arroz 156 kcal
1 pieza de pan solo
66 kcal
Almuerzo
Arroz cocido (150 aprox) 640 kcal
Guiso de papa (100 110 kcal
aprox)
132 kcal
1 plato de sopa de crema
de arverja
Cena
1 taza de caf con 2 42 kcal
cdtas de azcar
1 pieza de pan solo
66 kcal
Total
1212 kcal
INMUNIZACIONES:
Manifiesta inmunizaciones de la infancia completas (no muestra carnet de
vacunacin)
Patolgicos:

No refiere enfermedades infecto contagiosas, no alergias ni intervenciones

quirrgicas previas, hospitalizaciones o transfusiones sanguneas. No refiere
reacciones medicamentosas
8. Historia Familiar:
Vive con su padre, madre, es la penltima de 6 hermanos (5M, 1V) todos vivos, su
madre es quien est al cuidado de ella, mientras su padre trabaja en la chacra
cultivando maz. Ni padres ni hermanos sufren de enfermedades crnicas como
DM2 o HTA.
9. Historia Social y econmica:
Padres convivientes, su padre se dedica a la agricultura y su madre es ama de
casa es ella quien se dedica al cuidado de los hijos, habitan en una vivienda de
adobe de 2 pisos con 6 habitaciones, no hay hacinamiento, cuenta con servicio de
electricidad permanente, agua potable todo el dia, utilizan pozo ciego ubicado en
la parte posterior de la vivienda, cran animales de granja como pollos, cuyes,
cerdos y corderos, fuera de la vivienda. Niega presencia de vectores, basura o
fbricas alrededor de la vivienda.