CONSECUENCIAS DE LAS QUEMADURAS

La gravedad de la quemadura est determinada por la intensidad de la

temperatura y por la duracin de la exposicin al agente causante.
Tanto el espesor como la extensin de la quemadura definen el
pronstico del paciente.
Los mediadores inflamatorios son responsables tanto de la
perpetuacin y progresin de las alteraciones locales en la herida de la
quemadura como de los aspectos deletreos sistmicos, entre ellos el
hper-metabolismo y el catabolismo exagerado.
El aumento generalizado de la permeabilidad capilar que se observa en
las quemaduras, por la accin de agentes vaso activos, resulta en
grandes prdidas del volumen circulatorio. El secuestro masivo de
lquido en los tejidos produce una gran reduccin del volumen
circulatorio, con vasoconstriccin e isquemia en ciertas regiones,
especialmente en la circulacin esplcnica
La prdida diaria de protena por la herida llega a ser muy considerable
y la migracin transcapilar de protenas induce enormes prdidas
proteicas en el lquido de edema, en las flictenas y en la secrecin de la
herida.
Aunque el sangrado externo por quemaduras generalmente es modesto,
hay prdida considerable de glbulos rojos por destruccin trmica
directa, por trombosis y coagulacin y por diapdesis a travs de
capilares de permeabilidad aumentada. Pero como la prdida de plasma
es proporcionalmente mayor, lo usual es que el paciente exhiba un
hematocrito elevado.
Cuando el hematocrito desciende en forma significativa, es muy
probable que se deba a hemorragia por lesiones asociadas. Tal situacin
se presenta en politraumatismos con ruptura del bazo, fracturas y
lesiones graves de los tejidos blandos. Se debe establecer con precisin
la causa de la hemorragia y administrar transfusiones para restaurar la
volemia y prevenir el colapso circulatorio en preparacin para operacin
de emergencia, lo cual tiene prioridad sobre el tratamiento de la
quemadura, que bien puede esperar.
Otra causa frecuente de reduccin del valor del hematocrito puede ser la
hemorragia gastrointestinal por ulceracin aguda o gastritis erosiva.

La quemadura real del rbol traqueobrondial es extremadamente rara,

pero la irritacin por inhalacin de humo y gases calientes resulta en
aumento de las secreciones y en espasmo bronquial. Muchas de las
muertes consecuentes a incendios se deben a la inhalacin de humo y
de productos txicos de la combustin.
A las prdidas de lquidos en el edema se aade la prdida de agua por
evaporacin. Mientras un individuo normal evapora diariamente
alrededor de 10 ml por kilogramo de peso, el quemado evapora entre 40
y 150 ml por kilogramo en cada 24 horas.
La quemadura produce profundas alteraciones en los mecanismos
sistmicos de defensa del husped, con disminucin tanto de la
inmunidad celular como del sistema inmunitario humoral, anergia a
antgenos cutneos de hipersensibilidad retardada y disminucin de las
inmunoglobulinas, especialmente de la gammaglobulina. La sepsis
constituye la complicacin ms seria y la primera causa de morbilidad y
mortalidad La presencia local de microorganismos puede ser
simplemente colonizacin superficial de los tejidos quemados, o
verdadera sepsis de la herida o sepsis de la quemadura. Esta se define
como la presencia de ms de 100.000 bacterias, o sea 105, por gramo
de tejido.
Los microorganismos invasores, que constituyen una verdadera
infeccin mixta, son poco afectados por antibiticos administrados por
va sistmica, debido al carcter avascular e isqumico de la herida. La
infeccin por virus resulta en las flictenas y lesiones dolorosas tpicas del
herpes simplex.
La incidencia de complicaciones spticas es proporcional al rea cutnea
quemada.
El examen histolgico por biopsia de la herida es el mtodo ms seguro
y confiable tanto para diferenciar la simple colonizacin microbiana de
tejidos no viables de la infeccin invasora de tejido viable, como para
establecer el diagnstico de infeccin invasora de la quemadura. El
ttanos puede acompaar a las quemaduras. Por ello se debe proceder a
inmunizar al paciente en la misma forma que se hace con otros tipos de
heridas mayores o de alto riesgo Una de las mayores causas de
mortalidad por sepsis en los pacientes quemados es la tromboflebitis
supurativa, entidad que constituye un estado sptico generalizado y
causa embolas spticas secundarias, con muy elevada mortalidad. La
aparicin de pus al exprimir el sector distal de la vena cateterizada es
signo patognomnico y requiere reseccin inmediata y amplia de todo el
trayecto venoso afectado, dejando abierta la herida.

La lcera de Curling, o "lcera de estrs", produce hemorragia,

manifestada por hematemesis y/o melena, en un 10 a 20% de los
pacientes con quemaduras graves. Con el creciente uso del
fibroendoscopio se detectan lesiones en ms del 80% de los pacientes
con quemaduras severas. La administracin rutinaria de agentes
anticidos y antisecretores ha logrado disminuir esta ominosa
complicacin.
El paciente con quemaduras extensas representa una vctima potencial
de las alteraciones en la estructura pulmonar que llevan a la hipoxemia
y a la falla ventilatoria, y que terminan con sepsis pulmonar y un cuadro
generalizado de consolidacin bronconeumnica, el grave sndrome de
insuficiencia respiratoria aguda del adulto Hay factores an no
identificados que contribuyen a la anemia hemoltica que usualmente
aparece entre el cuarto y dcimo das, y que es independiente de la
lesin trmica y de la destruccin o secuestro de los glbulos rojos.
El paciente con quemaduras extensas exhibe un marcado estado de
hipermetabolismo e hipercatabolismo, mayor que en cualquier otro tipo
de trauma, que persiste por varias semanas, hasta tanto la herida haya
cicatrizado.
En los pacientes con quemaduras graves el soporte nutricional de
escogencia es el mtodo enteral, mediante suplementos orales o por
medio de un tubo delgado nasogstrico o nasoyeyunal.
El mantenimiento de un adecuado estado nutricional representa el factor
de mayor importancia en cuanto a la supervivencia del paciente
quemado, una vez sobrepasada la etapa de reanimacin.