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CAPTULO 6

Captulo 6
ACTUACIN ANTE SITUACIONES
DE CATSTROFES Y MLTIPLES VCTIMAS
M.J. Prez - Grueso Macas - A. Julin Jimnez
INTRODUCCIN
Los desastres naturales han causado la muerte a casi tres millones de personas en el
mundo en los ltimos 25 aos. El futuro se prev an peor por el aumento de la densidad poblacional en reas geogrficas con riesgo de sesmos, inundaciones, etc y
por el mayor riesgo de accidentes industriales en los pases desarrollados. A lo que
hay que aadir la posibilidad del terrorismo nuclear, biolgico, qumico
Las distintas sociedades de Medicina de Emergencias y Catstrofes diferencian tres situaciones:
Accidente con mltiples vctimas: suceso que produce un nmero elevado de vctimas
pero daos materiales limitados (accidente de trfico mltiple, accidentes de transporte colectivo), que no desborda la capacidad asistencial de esa zona, pero la somete a prueba durante un corto periodo de tiempo.
Catstrofe: suceso desgraciado y casi siempre imprevisible, que conlleva la presencia simultnea o encadenada de gran nmero de heridos y/o muertos, con daos
materiales lo suficientemente importantes como para desestabilizar la capacidad de
los servicios de emergencias regionales, si no se toman antes las medidas que puedan mitigar el problema.
Desastre: situacin de catstrofe en la que los daos personales y materiales son mucho mayores, con destruccin de servicios y el entorno, causando una elevada desproporcin entre las necesidades y los recursos disponibles, haciendo necesario la intervencin de organizaciones nacionales y/o internacionales.
Los desastres pueden ser clasificados en: naturales y provocados por el hombre.
Naturales: terremotos, tormentas, inundaciones, avalanchas, riadas, sequas, erupciones volcnicas, etc. Los pases en vas de desarrollo son los ms vulnerables. Este tipo de catstrofes son inevitables, pero sus consecuencias negativas podran paliarse mediante el desarrollo de planes adecuados de actuacin precoz.
Provocados por el hombre: guerras, incendios, explosiones, atentados terroristas,
accidentes areos o ferroviarios, escapes de gases, productos qumicos y nucleares, etc. Afectan principalmente a pases desarrollados y son potencialmente evitables mediante la adopcin de medidas de seguridad y prevencin adecuadas.
En nuestro medio las catstrofes naturales son menos frecuentes, pero las guerras,
inundaciones, atentados y accidentes ocupan desgraciadamente con bastante regularidad los cabeceros de noticiarios y peridicos. En estas situaciones son los
Servicios Sanitarios de Emergencias los encargados de dar una respuesta rpida
y eficaz para prevenir el mayor nmero de muertes posibles, mitigar el sufrimiento e imponer cierto orden en una situacin caracterizada por el caos y la falta de
recursos. La efectividad de dicha respuesta depende de la capacidad de anticipacin a los distintos problemas que pueden plantearse; para ello es necesario:
1. La creacin de unas guas de actuacin en situacin de catstrofe, a nivel
prehospitalario y hospitalario. Desde el punto de vista hospitalario hay que
establecer una nueva clasificacin que distinga tres situaciones:

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Catstrofes internas: afectan al hospital y comprometen en modo serio su

capacidad de funcionamiento; pueden ser incendios, derrumbamientos,
corte de suministro elctrico, escapes de gases, explosiones, etc.
Catstrofes externas: inundaciones, incendios, explosiones, accidentes,
atentados, etc.
Catstrofes mixtas: afectan a pacientes fuera y dentro del hospital; p. ej:
terremotos.
Deben establecerse protocolos de actuacin para desastres externos e internos, teniendo en cuenta que ambos planes deben poder funcionar a un
mismo tiempo; puesto que una catstrofe externa puede afectar tambin a
la infraestructura del hospital.
2. El trabajo en equipo y por equipos.
3. La existencia de una regulacin mdica: adecuar la respuesta ante la demanda de asistencia sanitaria urgente desde un Centro Coordinador de Urgencias CCU (112) que categorize dicha demanda y aplique los procedimientos correspondientes.
En situaciones de catstrofe la clave para la planificacin no est en el nmero de vctimas, sino en la relacin entre las necesidades de stas y la capacidad del sistema sanitario para atenderlas; sto viene determinado por la capacidad de atencin hospitalaria: nmero de vctimas que pueden ser tratadas
en un determinado periodo de tiempo, p. ej: una hora. Depende de: nmero
de vctimas, mecanismo de lesiones, recursos del hospital. En situacin de mltiples vctimas la capacidad hospitalaria suele ser el 2-3% del total de camas/hora.
Es necesario modificar el procedimiento operativo habitual: en vez de hacer todo lo mdicamente posible por un individuo, se deben brindar los mayores beneficios al mayor nmero de posibles supervivientes.

CONCEPTOS CLAVE EN LA RESPUESTA A UN DESASTRE

1. Proporcionar beneficio mximo al mayor nmero de posibles supervivientes.
2. No convertirse en una vctima ms.
3. Establecer prioridades en la atencin a pacientes, cerciorndose de aplicar los
principios bsicos de soporte vital a todos los posibles supervivientes antes de la
atencin definitiva de problemas de menor importancia.
4. Recordar que la clasificacin de pacientes es un proceso continuo que requiere varias verificaciones para registrar posibles cambios en la evolucin de los pacientes
y por tanto en su categora teraputica.
5. Trazar el plan operativo tan parecido a los procedimientos normales como sea posible.
6. Recordar que el personal de urgencias no tiene a su cargo el control del sitio del
desastre.
OBJETIVOS SANITARIOS
1. Control de riesgos: evitar vctimas adicionales.
2. Rescate rpido, seguro y eficaz de las vctimas.
3. Triaje inicial sencillo y rpido.
4. Soporte vital bsico y avanzado.
5. Evacuacin ordenada.
6. Asistencia mdica definitiva (Hospitales).

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CAPTULO 6
ORGANIZACIN EN EL LUGAR DE UNA CATSTROFE
1. Evaluacin rpida de la magnitud del desastre y comunicacin de la informacin
al Centro Coordinador de Urgencias (112):
- Descripcin de la escena del desastre.
- Condicin general de las vctimas (nmero aproximado y tipo de heridas).
- Condiciones de seguridad y riesgos presentes.
- Recursos en la zona y necesidades de refuerzos y servicios de apoyo.
- Rutas y puntos de acceso preferentes.
2. Establecimiento de un plan de actuacin con una cadena de mando para coordinar todas las actividades y a los distintos grupos de actuacin presentes (bomberos, polica, servicios mdicos, obras pblicas, etc).
3. Balizamiento: el personal de bomberos y rescate al cargo debe fijar un permetro interno en el que existe riesgo y al que no debe permitirse el acceso al personal mdico.
4. Sectorizacin: asignar distintas reas:
a) Area de Salvamento, en la cual actan los equipos de salvamento para la bsqueda y rescate de los supervivientes, aplicacin de primeras medidas teraputicas bsicas si es preciso (asegurar la va area y circulatoria, y analgesia) y posterior evacuacin al rea de socorro.
b) rea de Socorro: zona que rodea a la previa, donde los equipos sanitarios se encargan de realizar la primera clasificacin de los heridos y su agrupacin segn gravedad, situando a los ms graves lo ms cerca posible del rea de llegada de ambulancias, aplicando medidas de estabilizacin y tratamiento de las urgencias extremas.
c) rea de Base: centro de organizacin de todos los apoyos.
d) rea de Ambulancias: prximas al rea de socorro. Se debe establecer un circuito unidireccional, en forma de noria, para evitar colapsos.
e) Morgue temporal: para almacenamiento e identificacin de los cadveres por los
mdicos forenses.
f) rea para ubicar a la prensa y "espectadores".
5. Triaje y Priorizacin de la Asistencia Mdica: el triaje es la clasificacin rpida de
los heridos en funcin del beneficio que obtendrn cuando se les otorgue una atencin mdica; no se considera nicamente la gravedad de las lesiones. El encargado del triaje "dispone de 60 segundos para cada paciente. (Ver ms adelante:
Triaje y priorizacin asistencial).
6. Informacin al 112: una persona debe encargarse de transmitir toda la informacin
al 112 y ste se encargar de averiguar e informar sobre la disponibilidad de atencin sanitaria y de camas en los diversos hospitales del rea o regin en cuestin.
7. Traslado de los pacientes, una vez estabilizados, por categoras y de acuerdo a
los sitios donde sern atendidos para tratamiento definitivo. En general, se transportarn a los ms graves al hospital ms cercano en que puedan recibir atencin,
reservando parte de la capacidad de las salas de urgencias del hospital ms prximo para pacientes que puedan empeorar o cuya extraccin del sitio donde estn atrapados requiera ms tiempo.
TRIAJE
Los sistemas ms sencillos son los mejores para una clasificacin rpida y eficaz. El
ms usado es el de colores (tabla 6.1).

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Se suelen emplear tarjetas "TARTEM" (tarjetas de triaje de emergencias mdicas) que

deben contener los siguientes datos: nombre y direccin, edad y sexo, diagrama con
las zonas lesionadas sealadas, administracin de frmacos, va y hora, nombre de
la persona que realiza el triaje.
Tabla 6.1: Sistema de triaje. Cdigo de colores.
Color
Rojo

Prioridad
Alta prioridad

Tipo de lesiones
Paciente crtico, en estado de choque o hipoxia, pero que
probablemente sobrevivir con atencin inmediata.
Amarillo Prioridad media Lesiones sin riesgo vital inmediato, con necesidad de asistencia
en 45-60 min.
Verde
Baja prioridad
Lesiones sin necesidad de asistencia en 6h sin riesgo vital.
No necesitan medio especial de traslado.
Negro
Sin prioridad
Pacientes en estado muy crtico, no recuperable (agnico) y
los encontrados fallecidos.

Algoritmo para la realizacin del triaje

Pedir a los pacientes que se levanten y caminen
No pueden

Pueden

VERDE

1. Dirigirse a la persona ms cercana e iniciar el triaje :

2. Ventilacin:
Respira?
S: < 30 rpm

S: >30 rpm

No
Abrir va area
Ventila

No ventila

Prioridad inmediata
ROJO
3. Perfusin:

NEGRO

Pulso radial?

S: <120 lpm

S: >120 lpm

No hemorragia

Prioridad inmediata
ROJO
4. Conciencia: responde rdenes sencillas?
S
Prioridad demorada
AMARILLO

No
Prioridad inmediata
ROJO

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CAPTULO 6
PRIORIZACIN ASISTENCIAL
Las vctimas son agrupadas, segn su gravedad, en distintas reas sealizadas con
los respectivos colores (rojo, amarillo, verde y negro). En el lugar del suceso slo pueden practicarse maniobras rpidas que conserven la vida (colocacin de "Guedel" o
intubacin orotraqueal, administracin de ventilacin con presin positiva durante escasos minutos para ver si el paciente reanuda la respiracin espontnea, colocacin
de vendajes compresivos sobre heridas con hemorragia externa importante, etc) siguiendo un orden de prioridad (tabla 6.2). "NO se practica la reanimacin cardiopulmonar"; ante una situacin con varios heridos graves, no se deben emplear recursos en reanimar a los fallecidos, debiendo dirigir los esfuerzos en primer lugar a
la atencin de los pacientes de mayor gravedad con posibilidades de sobrevivir.
Tabla 6.2. Orden de tareas asistenciales en el lugar de la catstrofe.
Prioridad asistencial
1. Garantizar la permeabilidad de la va area (Guedel, IOT, posicin de seguridad,
retirada de cuerpos extraos, etc).
2. Resolucin de los neumotrax a tensin y cierre de los abiertos.
3. Oxigeno si existe hipoxia.
4. Compresin de hemorragias externas (vendajes compresivos).
5. Sueroterapia en caso de shock o sospecha.
6. Inmovilizacin de columna cervical y/o extremidades.
7. Analgesiar siempre si existe dolor.
8. Recogida de datos de identificacin previo a la evacuacin.

ACTUACIN HOSPITALARIA EN CATSTROFES EXTERNAS

Las catstrofes terminan siempre en los hospitales porque son los centros encargados
de suministrar una atencin definitiva a los damnificados. Por ello toda institucin de
salud debe tener preestablecido un "Plan Hospitalario de Emergencias", de acuerdo
con sus recursos econmicos y humanos, el rea de influencia y el anlisis de vulnerabilidad de la zona. Dicho plan debe incluir la creacin de un Comit de Emergencias especificando su estructura, limitaciones, responsabilidades y funciones especiales; debe definir las situaciones que requieren que se active el plan y establecer
acuerdos con otros hospitales cercanos a los que derivar los pacientes en caso de sobrecarga asistencial del hospital. Debe contar tambin con un listado de todo el personal de la institucin.
1. ALERTA HOSPITALARIA
La llamada de alerta al hospital generalmente es dada por el Centro Coordinador
de Urgencias (112). En cualquier caso debe identificarse el nmero de telfono y
la persona que da el aviso y obtener una descripcin del lugar del desastre, nmero estimado de vctimas, tipo de heridas y medio de transporte esperado de llegada al hospital.
El Jefe de la Guardia es el encargado de activar la respuesta del hospital a desastres.
Es preferible una activacin excesivamente precoz que una tarda. Segn el grado de
certeza de ocurrencia de la catstrofe, se declara el nivel de alerta correspondiente:

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Alerta verde:
Todo el personal de Urgencias ha de estar preparado para la atencin de las
posibles vctimas. El personal que no est de turno debe ser localizado y estar disponible.
Adoptar medidas generales en el hospital: evacuacin de pacientes para tener
disponibilidad de camas, suspensin de procedimientos electivos, traslados, etc.
Alerta Amarilla:
Implica que no se ha sobrepasado la capacidad asistencial, pero es necesario la presencia fsica de todo el personal de Urgencias.
Alerta Roja:
La catstrofe ya se ha producido. Se produce una demanda masiva que sobrepasa la capacidad de atencin del nivel III.
- Se declara todo el hospital en Estado de Emergencia.
- Se conforma el Comit de Emergencia.
- Se establecen Equipos de Triaje; integrados por un mdico, un enfermero
profesional, un administrativo de admisin y celadores.
Ante una catstrofe imprevisible, no es posible una preparacin previa, declarndose inmediatamente la Alerta Roja.
En el Servicio de Urgencias deben adoptarse unas medidas generales:
Dar de alta inmediatamente a los pacientes cuyo estado lo permita (estables y casos no urgentes), indicando al responsable del paciente el plan de atencin y seguimiento.
Ingresar a los que requieran hospitalizacin de forma inmediata.
Movilizar a un rea de espera a los que as lo precisen, advirtindoles que la espera ser prolongada.
Aprovisionamiento: reservas adicionales de oxgeno y soluciones hidroelectrolticas. Todas las camillas y sillas de ruedas deben ser llevadas al rea de Urgencias
y recepcin de ambulancias.
Determinar cuntas vctimas es posible atender, en funcin de la lista de camas vacas, reservas de sangre, quirfanos en uso y personal disponible.
Limpieza rpida de los cuartos sucios.
Asignar personal a las distintas reas que se establezcan.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

2. ORGANIZACIN GENERAL HOSPITALARIA

1. Elegir el mejor punto para recibir un gran nmero de ambulancias y heridos (no
necesariamente tiene que ser la puerta de Urgencias).
2. Establecer all el punto de clasificacin.
3. Determinar un rea de expansin (en el hall, salas de espera, cafetera, capilla,
etc) a donde las vctimas van a ser llevadas despus de ser clasificadas.
4. Situar un equipo de parada (reanimacin), al lado de la unidad de clasificacin.
5. Sealizar todas las reas.
6. Activar los quirfanos y el Servicio de Cuidados Intensivos.
7. Activar el Banco de Sangre.
8. Evacuar a todas las personas que no sean de la plantilla del hospital por una
puerta opuesta a la entrada de Emergencias.
9. Funcionarios de seguridad adicionales deben controlar todos los accesos al hospital y mantener despejados los accesos de las ambulancias. Tambin deben controlar a los pacientes, familiares, curiosos y miembros de los medios de comunicacin.

51

CAPTULO 6
10. Asignar un rea de espera para los familiares de las vctimas (separada del rea
de prensa), provista de acceso a alimentos, bebidas, sanitarios y telfonos. Informar peridicamente a los familiares.
11. Asignar a una persona que acte como funcionario de relaciones pblicas, que
se encargar de preparar la sala de prensa, celebrar ruedas de prensa para dar
informacin regular a los medios de comunicacin.
3. ASISTENCIA MDICA
La mayora de los heridos llegan al hospital en un tiempo relativamente corto, dentro
de los primeros 90 minutos despus del desastre. Las vctimas pueden llegar por diversos medios, tanto ambulancias como particulares; sto hace que el flujo de pacientes no pueda ser controlado por los servicios de urgencias oficiales. Por otro lado, a la
hora de prestar atencin mdica, hay que tener en cuenta que generalmente los pacientes menos graves son los primeros en llegar, ya que tienen la posibilidad de escapar del lugar del suceso por sus propios medios. La consecuencia es que stos tienden
a ser tratados antes, y los ms graves, que llegan en etapas posteriores, no pueden ser
atendidos de inmediato porque el Servicio de Urgencias est ya saturado.
Por todo esto es necesario establecer dos escalones asistenciales: una primera zona
de recepcin y clasificacin, segn gravedad, y una segunda de tratamiento inicial.
RECEPCIN Y CLASIFICACIN:
A la llegada de las vctimas al Hospital, el Equipo de Triaje debe reclasificarlos y
reevaluar sus prioridades teraputicas. Cada paciente debe ser atendido dentro de los
5 minutos siguientes a su llegada, determinando el grado de urgencia y designando el
rea en el que se continuar su asistencia. Ante la duda siempre es mejor clasificar en
un nivel superior y posteriormente reclasificarlo a una categora inferior si la evolucin
clnica as lo indica. Se deben asignar reas para agrupar a los pacientes segn su
gravedad (tabla 6.3). El equipo de triaje no debe ser llamado para atender pacientes;
slo proporcionar atencin vital elemental (permeabilizar las vas respiratorias y aplicar presin para contener un sangrado activo). Es tambin importante que est informado de la capacidad de admisin de las distintas reas de atencin.
Es imprescindible realizar un registro de informacin de cada paciente, limitado a los
datos de identificacin y tratamientos primordiales. A cada vctima se le coloca una
pulsera de identificacin.
TRATAMIENTO INICIAL:
Hay que tener en cuenta que:
No se dedican recursos valiosos a intentos de reanimacin en pacientes en
paro cardiaco no presenciado.
Las vctimas con problemas especiales, como quemaduras graves, necesitan
ser transferidas directamente a unidades especializadas.
Slo se hospitaliza a los enfermos cuando es imprescindible.
Los estudios de laboratorio y radiogrficos se restringen a la obtencin de
informacin decisiva. (Siempre est indicado hacer radiografas de posibles
fracturas de columna cervical, pelvis y fmur, debido a la gravedad de las
complicaciones potenciales).
Medidas generales: inmovilizacin de columna cervical, oxigenoterapia, intubacin y ventilacin mecnica, drenaje torcico en caso de neumotrax, compresin o torniquete para control de sangrados externos en extremidades, inmovilizacin de fracturas y proteccin de heridas.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

La atencin mdica debe realizarse segn un orden de prioridad (tabla 6.4):

1. Problemas de permeabilidad de la va area.
2. Problemas de ventilacin.
3. Problemas circulatorios (hipovolemia).
4. Problemas neurolgicos (Glasgow menor de 7). Estos pacientes, por estar
inconscientes, generalmente asocian problemas de la va area.
Analgesia: es muy importante su administracin precoz. Los frmacos indicados
son:
Ketamina i.m, por su buen comportamiento hemodinmico y bajo efecto depresor respiratorio.
Morfina "5x5" (5 mg cada 5 minutos).
Manejo de las heridas: las infecciones de las heridas ocurren en casi todo tipo
de desastres. Deben ser irrigadas abundantemente y, en general, no se debe intentar el cierre primario. Si est indicado, administrar profilaxis antitetnica.
Tabla 6.3: Agrupacin de pacientes en distintas reas.
rea roja

Sala de Reanimacin
Sala de box rpido
y de ciruga

rea amarilla
Boxes, sala de
espera de pacientes,
"parking"

rea verde
Sala de espera o
derivacin a
consultas externas
rea gris
rea de observacin

Morgue temporal
Tmulos

Pacientes que requieren completar medidas de reanimacin y de

estabilizacin inmediatas para posteriormente conducirlos al
quirfano o a la UCI:
paro cardiaco que se haya presenciado
prdida de sangre > 1 l.
prdida de conciencia
heridas penetrantes torcicas o abdominales
fracturas graves (pelvis, columna vertebral, trax)
quemaduras complicadas con compromiso de la va area por
inhalacin
Pacientes que precisan cuidados pero cuyas heridas no suponen
un riesgo vital inmediato; deben permanecer en observacin para
cerciorarse de que su estado no empeora durante la espera:
quemaduras de 2 grado (>30% superficie corporal afectada)
quemaduras de 3 grado (>10%) con otras lesiones (de tejidos
blandos, fracturas menores,..)
quemaduras de 3 grado en pies, manos o cara
prdida de 500-1000cc de sangre
lesiones de columna dorsal
TCE importante sin prdida de conciencia (confusin mental,
hematoma subdural)
Pacientes con lesiones menores sin riesgo para la vida:
fracturas menores
abrasiones, contusiones
quemaduras leves (2 grado<15%, 3 grado<2%, 1grado <20%)
Pacientes "irrecuperables":
quemaduras >40%
TCE con exposicin de masa enceflica inconscientes
TCE con paciente inconsciente y fracturas mayores asociadas
lesiones de columna cervical con ausencia de sensibilidad y
movimientos
>60 aos con lesiones mayores graves
Adecuada disposicin de los fallecidos para su manejo por parte
de las autoridades de Medicina Legal.

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CAPTULO 6

Segn el tipo de lesiones que presenten las vctimas se aplicar el tratamiento especfico en cada caso.

4. EXPOSICIN A SUSTANCIAS NBQ (NUCLEARES- BIOLGICAS-QUMICAS)

Debe tenerse en cuenta esta posibilidad, para lo cual son necesarias medidas de descontaminacin y asegurar medidas de proteccin para el personal hospitalario. (ver
captulo 11)
Tabla 6.4. Orden de tareas asistenciales que acompaan al triaje.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Control de la va area.
Control externo de hemorragias.
Control de neumotrax.
Tratamiento del shock hipovolmico (tras control del sangrado).
Tratamiento avanzado de la va area.
Manejo del trauma de extremidades.
Tratamiento de quemaduras >25%.
Traumas torcicos.
Traumas espinales.
Fasciotomas y amputaciones.
Control de heridas abiertas.
Cerrar heridas craneales.
Traumas abdominales.
Traumas craneales GCS 6-7.
Quemaduras del 50%.
Quemaduras del 75%.
Cerrar TCE GCS=3.

5. SALUD MENTAL
Es muy importante atender las necesidades mentales de vctimas, familiares y socorristas, suministrando atencin psicolgica a la mayor brevedad posible tras un desastre.
Tambin es frecuente la llegada al Hospital de personas histricas, lo cual contribuye
a aumentar el caos existente. Sera adecuado asignar un rea separada para el tratamiento psicolgico de estas personas.
6. EVALUACIN
1. Si la situacin no se puede controlar, alertar al 112 para que busque apoyo en
otros hospitales de la zona.
2. Valorar si los pacientes recibidos pueden ser transferidos a otros centros asistenciales o dados de alta a sus domicilios.
3. Comprobar que todas las medidas puestas en marcha funcionan.
4. Tener informacin del nmero de pacientes ingresados y su gravedad.
5. Asegurar el adecuado manejo de los cadveres.
7. MANTENIMIENTO DEL ESTADO DE EMERGENCIA
Adems de la llegada inminente de numerosas vctimas, el Servicio de Urgencias debe estar preparado para un aumento en el volumen de pacientes los das, semanas y
meses siguientes, segn vayan producindose distintos problemas de salud relacionados con la catstrofe:
En el momento del desastre llegan heridos graves relacionados con el suceso (TCE,
laceraciones, heridas oculares, amputaciones, Sndrome de aplastamiento, etc.)
En un segundo tiempo llegan los heridos en las tareas de limpieza (esguinces, contusiones, abrasiones, electrocuciones, cortes, etc.).

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

En las semanas o meses siguientes acuden pacientes con patologas secundarias a

la situacin de estrs (migraas, crisis de asma, angina, ansiedad, depresin, sobredosis y otros sndromes generalizados) y vctimas con problemas de salud derivados de las condiciones de vida precaria en que quedan (fro, imposibilidad de
administracin de tratamientos habituales como oxgeno y nebulizadores, enfermedades trasmisibles, mordeduras de animales, picaduras de insectos, etc.); por
ello es necesario la activacin de planes de prevencin y promocin de la salud en
los campamentos u otros asentamientos provisionales.

8. MANEJO DE SITUACIONES ESPECFICAS

Heridos en explosiones (ver captulos 115-120)
En muchos casos no hay lesiones externas, por lo que es muy importante la sospecha inicial.
Las lesiones ms frecuentes son: TCE, HSA, insuficiencia respiratoria, contusin pulmonar difusa, rotura de membrana timpnica, laceracin heptica y amputaciones traumticas; otras lesiones que podemos encontrar son hemorragia pulmonar, hemo y neumotrax, embolia gaseosa, Sndrome de distrs respiratorio del adulto, perforacin
intestinal, neumoperitoneo, etc. La clnica puede tardar 24-48h en aparecer, por lo que
es importante su sospecha, principalmente en explosiones en lugares cerrados.
Signos de alerta de lesiones graves:
Rotura del tmpano; la presencia de ambas membranas timpnicas intactas se
correlaciona con una baja probabilidad de daos internos severos.
Lesiones petequiales en nasofaringe.
Amputaciones traumticas.
Sospechar TCE ante salida de LCR por odo o nariz, aumento rpido de P.Sistlica, vmitos biliosos, cambio en la frecuencia respiratoria, pulso <60lpm, anisocoria, hematoma periocular y reaccin motora dbil a la estimulacin sensitiva. El diagnstico se realiza mediante TAC.
A las 2-3 h del suceso es frecuente la aparicin de hipotensin, disminucin del
gasto cardiaco y descenso de la FE.
Ante la sospecha de traumatismo abdominal, solicitar ECO abdominal; si sta es
normal pero el grado de sospecha es elevado, realizar puncin lavado peritoneal
y/o laparoscopia diagnstica.
Tratamiento:
Medidas generales: oxgeno, intubacin y ventilacin mecnica y drenaje torcico en caso de neumotrax; SNG para descomprimir el estmago; Sonda vesical y monitorizacin del balance hdrico (en pacientes graves, especialmente
si existen lesiones pulmonares); control de hemorragias en extremidades mediante compresin; exploracin de heridas penetrantes; administracin de vacuna antitetnica y antibioterapia de amplio espectro; gasometras seriadas para
deteccin precoz de fallo respiratorio.
Los pacientes inestables a pesar del adecuado tratamiento deben ser trasladados
a quirfano para tratamiento definitivo. Los pacientes estables deben permanecer en observacin. Hay que tener especial cuidado en el manejo de los pacientes con lesiones pulmonares sometidos a ventilacin mecnica por el riesgo de
embolia gaseosa.
Tratamiento especfico de las lesiones.
Sndrome por aplastamiento (ver captulo 118)
Aparece en personas que permanecen atrapadas bajo escombros durante 4 ms
horas en caso de derrumbamientos de edificios, y tambin en las vctimas que que-

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CAPTULO 6
dan atrapadas entre hierros en los descarrilamientos de trenes y accidentes de trfico. Las lesiones se producen por compresin directa y por compromiso vascular,
dando lugar a extensa rabdomiolisis, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hiperpotasemia e hipocalcemia (que producen cardiotoxicidad), acidosis metablica, defectos
de coagulacin, CID, hipovolemia, shock hemodinmico y fracaso renal agudo.
La clnica a nivel miembro afectado consiste en parlisis flcida y prdida de la sensibilidad, simulando, en casos de lesin muy extensa, una lesin espinal pero con
conservacin del tono del esfnter anal y vejiga urinaria.
Tratamiento:
La clave es la prevencin mediante terapia precoz agresiva: monitorizacin incluyendo PVC; sonda urinaria para control del balance hdrico; SSF 1.5 l/h.
Prevencin de la hiperpotasemia y FRA: ClNa 70 meq/L en SG5% , bicarbonato
sdico 50 meq/L, manitol 120 gr/24h en solucin al 20%; en total se deben administrar alrededor de 12 L/24h con una diuresis forzada de 8 L/24h (300 ml/h)
manteniendo el pH urinario >6.5, hasta que desaparezca la mioglobinuria.
No est indicado el uso de calcio IV excepto si existe riesgo de arritmias por hiperpotasemia.
Una vez que se ha instaurado el FRA el tratamiento es la hemodilisis mientras
dure la fase oligrica; en caso de mltiples vctimas si no hay mquinas suficientes, una alternativa es la dilisis peritoneal.
Respecto al manejo del miembro afectado, la fasciotoma slo est indicada en
caso de hipertensin intracompartimental.
Sndrome compartimental (ver captulo 109)
Se debe sospechar en las vctimas de derrumbamientos, accidentes de trfico, autobuses o trenes, y, en general, en cualquier vctima por aplastamiento o que presente fracturas en miembros o dao vascular.
Se produce cuando la presin en el compartimento muscular aumenta hasta el punto de impedir la circulacin neurovascular, producindose dao tisular.
La clnica consiste en dolor desproporcionado en relacin a las lesiones presentes,
debilidad, anestesia o parestesias. El estiramiento pasivo de los msculos del compartimento implicado produce dolor. Los pulsos perifricos suelen estar conservados.
El tratamiento consiste en asegurar una adecuada perfusin tisular mediante la infusin de cristaloides o derivados sanguneos, elevacin del miembro afecto hasta el
nivel del corazn (pero no ms alto) y fasciotoma. La recuperacin total es posible
si el tratamiento se instaura dentro de las primeras 4 h del inicio de los sntomas.
Amputaciones
En cualquier situacin de catstrofe podemos encontrar vctimas con miembros seriamente daados (explosiones, incendios) o ser necesario amputar una extremidad sana para liberar a una persona atrapada. El retraso en la amputacin de una extremidad puede conducir a un aumento del riesgo de sepsis y muerte. Ante la presencia
de lesiones que amenacen la vida del paciente, stas tienen prioridad frente a la posibilidad de salvar un miembro lesionado, debindose proceder a su amputacin si
es necesario. Si dicho miembro es significante, se deben responder primero cuatro
preguntas: es el dao vascular reparable?, es posible la reconstruccin sea?,
son las partes blandas viables o se puede proporcionar una adecuada cubierta tisular?, est conservada la inervacin tisular o es factible la reinervacin? Si una de
las respuestas es negativa est indicada la amputacin primaria.
Inhalaciones de gases o partculas (ver captulo 107)

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DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Frecuente en terremotos, incendios, derrumbamientos de edificios y erupciones volcnicas. Dan lugar a numerosos problemas, principalmente a nivel ocular y pulmonar,
como obstruccin de la va area, desarrollo de Sndrome de Distrs respiratorio e infecciones. Adems las personas con patologa de base como asma o trastornos respiratorios crnicos, experimentan exacerbaciones de sus enfermedades.
El tratamiento se basa en la prevencin mediante el uso de mascarillas, respiradores
y el cierre de los conductos de ventilacin. Ante la aparicin de sntomas respiratorios es necesario monitorizar la saturacin de oxgeno (pulsioxmetro, gasometras seriadas), asegurar la va area extrayendo posibles partculas o cuerpos extraos, administrar oxigenoterapia y, si es necesario, ventilacin mecnica.
Muchos de estos pacientes pueden tambin presentar sntomas de isquemia miocrdica, que deben ser cuidadosamente valorados y tratados.
Las lesiones oculares son muy frecuentes: sensacin de quemazn, irritacin, conjuntivitis, abrasiones corneales y quemaduras. El tratamiento es conservador en la mayora con irrigaciones, analgesia y antibiticos tpicos en caso de sobreinfeccin.
Asfixia traumtica
Se produce cuando el trax es comprimido impidiendo la respiracin. En situaciones de
catstrofe generalmente se relaciona con una compresin torcica por materiales de
construccin o en personas atrapadas en el interior de vehculos en caso de accidentes.
La clnica consiste en aparicin de cianosis, equmosis y petequias a nivel de cabeza,
cuello y trax, hemorragia subconjuntival, taquipnea y distrs respiratorio. Puede
aparecer tambin disminucin del nivel de conciencia, convulsiones y coma.
El tratamiento se basa en intubacin y soporte ventilatorio. La medida ms importante que ha demostrado aumentar la supervivencia, es la descompresin rpida.

PLAN DE ACTUACIN ANTE CATSTROFES INTERNAS

En todo Hospital debe existir un plan de actuacin ante catstrofes internas (incendios, derrumbamientos, explosiones, escape de gas, prdida de suministro elctrico,
etc.), con protocolos de actuacin especficos para cada seccin y miembro del personal hospitalario.
En este Hospital existe un plan general de actuacin en caso de incendio y un plan
de evacuacin.

PLAN DE ACTUACIN ANTE INCENDIOS

Al descubrir un incendio, mantenga la calma y avise a la central telefnica.
Si es un incendio pequeo, trate de extinguirlo con el tipo de extintor apropiado o
por otros medios.
No ponga en peligro su vida.
No acte solo, siempre en parejas y con una va de escape. No permita que el fuego se interponga entre usted y la salida.
Extinguido el fuego, qudese uno de retn. Informe de ello a la central telefnica (CT).
Si no logra extinguirlo, evacue la instalacin.
No utilice los ascensores.
Evite la propagacin del incendio (cierre puertas y ventanas, retire productos que
aviven el fuego, no rompa las ventanas).
No abra puertas que estn calientes (antes de abrir una puerta toque el pomo; si
est caliente o hay humo, no la abra).
A la llegada del equipo de ayuda, si no lo necesitan, ayude a evacuar a los ocupantes de la zona.

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CAPTULO 6
Si hubiese sido evacuada, dirjase al sector colindante o a su Zona de Reunin si
se hubiese salido del edificio.
En el Servicio de Urgencias
Durante la fase de alerta, desviar las urgencias a otros centros.
Preparar los enfermos (con ayuda de los acompaantes) para su traslado.
Desalojar el personal de la sala de espera y pasillos, quedando slo un acompaante por enfermo y con l.
Preparar los medios de reanimacin, elementos de cura, etc.
Urgencias es el escaln de enlace hacia otros hospitales para enfermos ms graves.
En UVI y Reanimacin: por las especiales caractersticas de los enfermos ingresados,
este servicio se considera "no evacuable".
Durante la fase de alerta, el personal acudir a su lugar de trabajo.
Realizar los preparativos para recibir pacientes afectados por la emergencia.
Preparar el material necesario para atender posibles pacientes.
Cerrar todas las puertas.
Taponar aberturas que puedan permitir la entrada de humos.

PLAN DE EVACUACIN

Normas generales de evacuacin

1. La evacuacin no comenzar hasta recibir la orden expresa del Jefe de Servicio
o responsable y en su presencia.
2. La orden de evacuacin ser dada por el Jefe de Servicio indicando:
Direccin de evacuacin
Medios de transporte
Zona elegida como escaln de evacuacin
3. El personal responsable de la evacuacin pertenecer a cada unidad.
4. El personal permanecer en su puesto de trabajo hasta recibir rdenes de la persona que dirija la evacuacin y slo de sta.
5. Mantener la calma y no fomentar situaciones alarmistas.
6. Eliminar obstculos en puertas y caminos de evacuacin.
7. Emprender la evacuacin con rapidez, sin gritos ni aglomeraciones.
8. No intentar recuperar ningn objeto que se caiga.
9. Promover la ayuda mutua.
10. Cerrar puertas y ventanas.
11. Desconectar enchufes.
12. Mantener libre la lnea telefnica.
13. No volver a entrar en el rea despus de evacuada.
La evacuacin siempre ha de ser hacia las plantas inferiores, nunca hacia arriba a
no ser que as lo indique el Comit de Catstrofes.
Prioridades en la evacuacin
El personal ms vulnerable es aquel que no puede valerse por s mismo.
La evacuacin de los enfermos se efectuar por el siguiente orden:
1 Enfermos que puedan desplazarse por s mismos
2 Enfermos encamados que no puedan valerse por s mismos, que estn ms alejados de la salida
3 Enfermos impedidos ms prximos a la zona de salida.

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MANUAL

DE

PROTOCOLOS

ACTUACIN

EN

URGENCIAS

Evacuacin del Servicio de Urgencias

Enfermos y acompaantes que por su estado puedan utilizar medios propios de
transporte sern enviados a otros centros hospitalarios.
El resto sern enviados utilizando ambulancias, taxis, etc.
El servicio de urgencias debe quedar libre de enfermos, acompaantes, visitas ocasionales, etc.
Evacuacin de la UVI y Reanimacin
El accidente es de tal gravedad, o afecta a estos servicios, haciendo imprescindible
su evacuacin.
Coordina el Jefe de Servicio. En caso de ser necesario el corte del suministro elctrico, todo el personal debe suplir manualmente lo que los aparatos hacan automticamente.
Se dispondr de lo necesario para la evacuacin hacia zona segura del mismo hospital o traslado a otros centros.
Se establecern Unidades Sanitarias compuestas de mdico, ATS y auxiliar de enfermera; cada Unidad dispondr de: tubos de intubacin endotraqueal, fonendoscopio y tensimetro, sondas nasogstricas y uretrales, equipos de goteros, tabla de
masaje cardiaco, amb, stock de material desechable, stock de medicacin ciclada
y pautada, mantas, botellas de oxgeno y conexiones.
BIBLIOGRAFA:
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ARN.
Rodrguez Gutirrez, J. Snchez Losada, J.A.. Habed Lobos, Prez Rodrguez M.J, Romero
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www.samur.org/protocol/Op/victimas16.pdf.