ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

L DENGAN
APPENDICTOMY DI BANGSAL MULTAZAM
RS PKU MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

Makalah Ini Disusun Guna Memenuhi Tugas Seminar Kelompok Praktek Klinik
KMB V

Disusun Oleh :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Eko Sri Purwanti

Erna Handayani
Eva Diana Sari
Fandayanti
Farida Anggarawati
Farida Nurul Khasanah
Farida Sholihati

(2005.878)
(2005.879)
(2005.880)
(2005.881)
(2005.882)
(2005.883)
(2005.884)

AKADEMI KEPERAWATAN PKU MUHAMMADIYAH

SURAKARTA
2008

LAPORAN PENDAHULUAN
APPENDICSITIS
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Appendiks adalah ujung seperti jari-jari yang kecil panjangnya kirakira 10 cm (4 inchi), melekat pada sekum tepat di bawah katup ileosekal
(Smeltzer, Suzanne, C., 2001).
Appendisitis adalah peradangan dari appendiks vermiformis, dan
merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat
mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering
menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun (Mansjoer, 2000).
Apendektomi adalah pembedahan untuk mengangkat apendiks
dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi. (Smeltzer
Suzanne, C., 2001).
2. Patofisiologi
Appendiks terinflamasi dan mengalami edema sebagai akibat
tersumbat, kemungkinan oleh fekalit (massa keras dari feses), tumor atau benda
asing. Proses inflamasi meningkatkan tekanan intraluminal yang akan
menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri dan
ulserasi mukosa menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara
progresif, dalam beberapa jam, terlokalisasi dikuadran kanan bawah dari
abdomen. Akhirnya appendiks yang terinflamasi berisi pus. (Smeltzer,
Suzanne, C., 2001).

Bila sekresi mukus berlanjut, tekanan akan terus meningkat

menyebabkan peradanganyang timbul meluas dan mengenai peritoneum
setempat sehingga menimbulkan nyeri kanan bawah disebut apendisitis
supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding
apendiks yang diikuti dengan gangren yang disebut apendisitis gangrenosa.
Bila dinding yang telah rapuh pecah akan terjadi apendisitis perforasi. Bila
semua proses di atas berjalan lambat, omentum dan usus berdekatan akan
bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang dsebut infiltrat
apendikularis. Peradangan appendiks dapat menjadi abses atau menghilang.
Pada anak-anak, omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang,
dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan
tubuh yang menjadi kurang memudahkan terjadinya perforasi. Pada orang tua
perforasi mudah terjadi karena ada gangguan pembuluh darah (Mansjoer,
2000).
3. Manifestasi klinis
a. Nyeri kuadran bawah
b. Demam ringan
c. Mual-muntah
d. Hilangnya nafsu makan
e. Nyeri tekan lokal pada titik mc Burney
f. Nyeri tekan lepas (hasil atau intesifikasi dari nyeri bila tekanan dilepaskan)

g. Tanda rovsing dapat timbul dengan melakukan palpoasi kuadran bawah kiri
yang secara paradoksimal menyebabkan nyeri yang terasa di kuadran kanan
bawah
h. Distensi abdomen akibat ileus paralitik
i. Kondisi pasien memburuk
(Smeltzer, Suzanne, C, 2001)
4. Komplikasi
a. Komplikasi utama apendisitis adalah perforasi appendiks, yang dapat
berkembang menjadi peritonitis atau abses.
b. Abses sub frenikus
c. Fokal sepsis intraabdominal lain
(Mansjoer, 2000)
5. Pathway

mual, muntah

Resiko tinggi
kekurangan volume
cairan

Appendiks terinflamasi

Peningkatan tekanan intraluminal

Menghambat aliran limfe

Ulserasi pada dinding mukosa

Gangren dan perforasi

Appendiktomy

Luka post OP

Resiko tinggi
infeksi

Nyeri akut
Sumber :
- Smeltzer, Suzzane, C (2001)
- Mansjoer (2000)

6. Pemeriksaan diagnostik
a.

Jumlah leukosit lebih tinggi dari 10.000 /mm 3, normalnya 5.00010.000/mm3

b.

Jumlah netrofil lebih tinggi dari 75%

c.

Pemeriksaan urin rutin, urinalisis normal, tetapi eritrosit atau lekosit

mungkin ada.

d.

Pemeriksaan photo sinar x tidak tampak kelainan yang spesifik

(Doengoes, 1999)

7. Penatalaksanaan
a. Pembedahan diindikasikan bila diagnosa apendisitis telah ditegakkan.
b. Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan.
c. Analgesik dapat diberikan setelah diagnosa ditegakkan.
(Smetzer, Suzanne, C., 20010
B. Konsep Dasar Keperawatan
Menurut Doengoes, 1999
1. Pengkajian
Dasar data pengkajian pasien (pra operasi)
a. Aktivitas atau istirahat
Gejala : Malaise
b. Sirkulasi
Tanda

: Takikardia

c. Eliminasi
Gejala : Konstipasi pada awitan awal

Diare (kadang-kadang)
Tanda

: Distensi abdomen, nyeri tekan / nyeri lepas, kekakuan,

penurunan atau tidak ada bising usus

d. Makanan / cairan
Gejala : Anoreksia
Mual / muntah
e. Nyeri kenyamanan
Gejala : Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus, yang
meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney.
Mc. Burney (setengah jarak antara umbilikus dan tulang ileum
kanan), meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau nafas
dalam (nyeri berhenti tiba-tiba di duga perforasi atau infark pada
appendiks) keluhan berbagai rasa nyeri atau gejala tidak jelas
(sehubungan dengan lokasi appendiks, contoh retrosekal atau
sebelah ureter).
Tanda

: Perilaku berhati-hati, berbaring ke samping atau telentang

dengan lutut ditekuk, meningkatnya nyeri pada kuadran kanan
bawah karena posisi ekstensi kaki kanan atau posisi duduk tegak
Nyeri lepas pada sisi kiri di duga inflamasi peritoneal.

f. Keamanan
Tanda

: Demam (biasanya rendah)

g. Pernafasan
Tanda

: Takipnea, pernafasan dangkal

2. Diagnosa keperawatan
a. Infeksi, resiko tinggi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan
utama, perforasi atau ruptur pada apendiks, peritonitis, pembentukan abses.
b. Kekurangan volume cairan, berhubungan dengan muntah pra operasi,
pembatasan pasca operasi.
c. Nyeri (akut) berhubungan dengan adanya insisi bedah.
d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan perjalanan penyakit.
3. Intervensi dan rasionalisasi
Diagnosa I
-

Intervensi
Awasi tanda vital, perhatikan

Rasional
Dugaan adanya infeksi atau

demam, menggigil, berkeringat,

terjadinya sepsis, abses,

perubahan mental, meningkatkan

peritonitis

nyeri abdomen
- Lakukan pencucian tangan yang

Menurunkan resiko penyebaran

baik dan perawatan luka aseptik

Lihat insisi dan balutan

penyakit atau bakteri

Memberikan deteksi dini terjadi

nya proses infeksi dan

pengawasan penyembuhan
peritonitis yang telah ada
sebelumnya.

Diagnosa II
-

Intervensi
Awasi tekanan darah dan nadi

Rasional
Tanda yang membantu

mengidentifikasi fluktuasi
-

Lihat membran mukosa, kaji turgor -

volume intra vaskuler

Indikator keadekuatan sirkulasi

kulit dan pengisian kapiler

perifer dan hidrasi seluler
- Awasi masukan dan haluaran; catat - Penurunan haluaran urin pekat
warna urin atau konsentrasi, berat

dengan peningkatan berat jenis di

jenis

duga dehidrasi atau kebutuhan

peningkatan cairan.

Diagnosa III
-

Intervensi
Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik -

Rasional
Berguna dalam pengawasan

beratnya (skala 0-10)

keefektifan obat, kemajuan

penyembuhan
Pertahankan istirahat dengan posisi - Gravitasi melokalisasi eksudat
semi-fowler

inflamasi dalam abdomen

bawah atau pelvis, menghilang-

Dorong ambulasi dini

kan tegangan abdomen

Meningkatkan normalisasi
fungsi organ, contoh
merangsang peristaltik dan
kelancaran flatus, menurunkan
ketidaknyamanan abdomen.

Diagnosa IV
-

Intervensi
Kaji ulang pembatasan aktivitas

Rasional
Memberikan inflamasi pada

pasca operasi

pasien untuk merencanakan

rutinitas biasa tanpa

Dorong aktivitas sesuai tolerasi

dengan periode istirahat periodik

Anjurkan menggunakan laksatif

atau pelembek feses ringan bila
perlu dan hindari enema

menimbulkan masalah
Mencegah kelemahan,
meningkatkan penyembuhan

dan perasaan sehat

- Membantu kembali ke fungsi
usus semula

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. L DENGAN POST APENDICTOMY DI

RUANG MULTAZAM RS. PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian

: 14 April 2008

Jam pengkajian

: 08.00 WIB

Tanggal masuk

: 11 April 2008

1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama

: Nn. L

Umur

: 17 th

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Sriwedari, Laweyan, Surakarta

Suku

: Jawa

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pelajar

b. Identitas penanggung jawab

Nama

: Tn. s

Umur

: 52 th

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Sriwedari, Laweyan, Surakarta

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Hub. dgn pasien

: Ayah kandung

2. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas post operasi.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Sehari kiriman dr. D, keluhan 1 minggu nyeri perut kanan bawah,
mual kadang-kadang muntah, pasien dirawat dibangsal Multazam dengan
terapi infus RL 20 tetes per menit, injeksi biotiax 1 gr/hari.
b. Riwayat keperawatan dahulu
Pasien belum pernah mondok, tidak pernah mengalami kecelakaan
maupuan trauma, mempunyai riwayat alergi kacang goreng.
c. Riwayat keperawatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakti yang sama
dengan pasien.
4. Pola fungsional (menurut Gordong)
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Nn. L mengatakan bila ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke
puskesmas bila belum sembuh diperiksakan ke dokter.
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 x/hari, mau makan sayur
dan buah-buahan, minum 1.000 cc.

10

Selama sakit

: Pasien makan 3 x/hari, makan habis porsi, minum

600 cc

c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Nn. L mengatakan BAK 4-5 x/hari warna kuning jernih,
dan BAB 1 x/hari dengan konsistensi lembek
Selama sakit

: Pasien BAB 1 x/hari dan BAK 3-4 x/hari

d. Pola keamanan dan kenyamanan

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah.
P

nyeri saat bergerak

Q :

nyeri seperti ditusuk-tusuk

R :

nyeri dirasakan di bagian perut kanan bawah

skala nyeri 4

T :

nyeri dirasakan kadang-kadang

e. Sistem pernafasan
Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan, tidak ada sumbatan
pada saluran nafasnya.
f.

Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : Pasien dapat memenuhi kebutuhan dan aktivitas seharihari dengan mandiri.
Selama sakit

: Pasien setiap hari berbaring di atas tempat tidur

Pemenuhan kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga dan
perawat.

11

g. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Pasien tidur 7 jam/hari dan bisa tidur dengan nyenyak.
Selama sakit

: Pasien tidur 6 jam shari.

h. Pola persepsi kognitif

Nn. L mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya yaitu
usus buntu.
i.

Pola peran dan hubungan

Nn. L mau diajak berkomunikasi, kooperatif, Nn. L mengatakan
berhubungan baik dengan keluarganya dan teman-temanya.

j.

Pola reproduksi dan seksual

Pasien belum menikah, belum mempunyai anak.

k. Pola koping terhadap stres

Pasien sabar dalam menerima keadaannya sekarang dan tampak
tenang.
l.

Pola nilai dan keyakinan

Pasien beragama Islam, selalu menjalankan sholat 5 waktu, selama
sakit di atas tempat tidur, dan selalu berdoa agar penyakitnya cepat
sembuh.

5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum

: Sedang

b. Kesadaran

: Compos mentis, GCS : 15

c. Tanda-tanda vital : TD : 110/60 mmHg, Rr : 20 x/menit

N : 80 x/mnt, S : 36C

12

d. Kepala

1) Mata

: Conjungtiva anemis, simetris kanan = kiri

2) Hidung

: Tidak ada sekret, tidak ada polip

3) Telinga

: Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, masih

berfungsi dengan baik

4) Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

e. Dada
1) Paru

2) Jantung

:
I

: Pengembangan paru kanan = kiri

: Fremitus raba kanan sama dengan kiri

: Sonor

: Tidak ada wheezing

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis kuat angkat

: Pekak

: BJ I, II reguler

3) Abdomen :I

: Terdapat jahitan luka post operasi tertutup kassa

: Peristaltik usus 12 x/menit

: Tidak ada massa

: Ada nyeri tekan

f. Ekstremitas
Atas

: Terpasang infus RL 20 tpm

Bawah

: Dapat bergerak bebas

g.. Geneta urinaria

: Genetalia bersih, terpasang DC

13

h. Kulit

: Berwarna sawo matang, turgor kulit baik

6. Program terapi
a. Biotriax 1 gr/ hari
b. Remopain 1 ml/12 jam
c. Flagil sup 3 x 1
7. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium pada tanggal 11 April 2008
Hemoglobin

13,9 g/dl

N : Pr : 11,5-16,5 g/dl ; Lk : 13-18 g/dl

Lekosit

6.800 /mm3

N : 4.000-11.000 /mm3

Erytrosit

4,99

N : Lk : 4,5-5,5 /mm3 ; Pr : 4-5 /mm3

Hematokrit

43

N : Lk : 40-50 % ; Pr : 37-43 %

Trombosit

299.000

N : 150.000-400.000

8. Data fokus
a. Data subyektif :
1) Pasien mengatakan nyeri pada perut luka post operasi
2) Pengkajian kenyamana
P

: nyeri dirasakan saat bergerak

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : nyeri dirasakan di bagian perut kanan bawah
S

: skala nyeri 4

T : nyeri dirasakan kadang-kadang

3) Pasien mengatakan badannya masih lemas

14

4) Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga dan perawat.

b. Data obyektif :
1) Terdapat luka post operasi pada perut kanan bawah
2) Paien tampak lemas
3) TD : 120/60 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36C
4) Aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat
5) Wajah meringis menahan nyeri di perutnya
6) Keadaan umum : sedang

B. Analisa Masalah
No
Data
1. DS : - Pasien mengatakan nyeri pada

Problem
Nyeri akut

Etiologi
Luka post

perut luka post operasi

operasi

apendiktomy

: nyeri dirasakan saat

bergerak

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : nyeri dirasakan di bagian
perut kanan bawah
S

: skala nyeri 4

T : nyeri dirasakan kadangkadang

DO : - Terdapat luka post operasi pada
perut kanan bawah
- Wajah meringis menahan nyeri di

15

No

Data

Problem

Etiologi

perutnya
2.

DS : -

Resiko

DO : - Terdapat luka post operasi pada

tinggi

perut kanan bawah

Port de entry

infeksi

- Leukosit : 6.800 /mm3

- TD : 120/60 mmHg,
N : 80 x/menit
S : 36C
3.

RR : 20 x/menit
DS : - Pasien mengatakan aktivitas
dibantu keluarga
- Pasien mengatakan badannya

Gangguan

Kelemahan

pemenuhan

fisik

ADL

masih lemas
DO : - Pasien tampak lemas
- TD : 120/60 mmHg,
N : 80 x/menit, S : 36C
RR : 20 x/menit
- Aktivitas dibantu oleh keluarga
dan perawat
- Terpasang infus RL 20 tpm
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman : sakit kepala berhubungan dengan pelebaran pembuluh
darah akibat dari peningkatan TD

16

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,

mual muntah.
3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik.

D. Intervensi Keperawatan
1. Diagnosa I
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri akut
dapat berkurang.
KH

: - Wajah pasien rileks

- Nyeri pasien berkurang

Intervensi :
a. Kaji keadaan umum pasien
b. Kaji skala nyeri PQRST
c. Monitor vital sign
d. Berikan posisi yang nyaman
e. Ajarkan teknik relaksasi distraksi nafas dalam
f. Injeksi analgetik sesuai program
2. Dx. II
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak
terjadi infeksi.
KH

: - Tidak ada tanda infeksi (dolor, rubor, kalor, fungsiolesa, tumor)

Intervensi :
a. Observasi vital sign

17

b. Kaji keadaan luka

c. Kaji adanya tanda infeksi
d. Lakukan perawatan luka
e. Kolaborasi dalam pemberian obat antibiotik
3. Diagnosa III
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam ADL
terpenuhi.
KH

: - ADL dapat dipenuhi secara mandiri

- Keadaan umum baik

Intervensi :
a. Kaji tingkat ketergantungan pasien
b. Dekatkan alat atau barang yang dibutuhkan pasien
c. Motivasi pasien untuk miring ke samping kanan dan kiri
d. Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL pasien

E. Implementasi
No.Dx
I

Hari/Tgl/
jam
Senin

Implementasi
-

14-04-08
I

08.00
11.00

Mengkaji keadaan
umum pasien

Respon
Keadaan umum pasien
lemah

Monitor vital sign

TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,2C

18

Paraf

No.Dx
II

Hari/Tgl/
jam
08.30

Implementasi
-

Mengkaji keadaan
luka

II

Respon
Daerah sekitar luka
tidak terdapat tanda-

08.00

tanda infeksi
- Melakukan injeksi

08.20

Remopain 1 ml/12 jam IV

- Mengkaji tingkat
Pasien belum bisa

III

11.30

ketergantungan pasien bangun tidur

- Memberi fooding
Pasien makan habis

III

09.00

I
III

Mengkaji adanya

tanda infeksi
Tidak ada tanda-tanda

08.10

porsi
Motivasi pasien untuk Pasien belum berani
miring ke samping

III

07.30

kanan dan kiri

- Melibatkan keluarga
dalam pemenuhan

11.10

Selasa

ADL pasien
- Mengajarkan pasien

15-04-08
I

15.00
16.00

infeksi
Obat masuk lewat selang

miring ke kiri dan kanan

Keluarga selalu
membantu pasien dalam
pemenuhan ADL
Pasien mau mengikuti

tehnik relaksasi, nafas

dengan nafas dalam

dalam
Mengkaji keadaan

Keadana umum pasien

umum pasien

baik

Monitor vital sign

TD : 120/60 mmHg
S : 36C
Rr : 20 x/menit

II

21.00

Melakukan injeksi

19

N : 80 x/menit
Obat masuk melalui

Paraf

No.Dx

Hari/Tgl/

Implementasi

jam
16.30

14.30

15.00

I, II

Rabu

16-04-08
08.00

Biotrax 1 gr/hari
Memberi fooding
Mengajarkan pasien

Respon
selang infus
Fooding diterima
keluarga pasien
Pasien mau mengikuti

tehnik relakasi (nafas

nafas dalam

dalam)
Menyiapkan air untuk

Pasien mau mengikuti

sibin

nafas dalam

Mengkaji keadaan

Keadaan umum sedang

umum pasien
-

Melakukan vital sign TD : 120/80 mmHg

N : 88 x/menit
R : 20 x/menit

I, II

08.30

Melakukan injeksi
lewat selang infus

S : 36,5C
Obat masuk lewat selang
infus

remopain 1 ml, Biotrax

II
II

09.00

1 gram/ 24 jam
- Melakukan medikasi
- Memotivasi pasien

Luka tampak bersih

Pasien kooperatif

untuk miring kanan

dan kiri
- Mendekatkan alat-alat Pasien kooperatif

III

yang dibutuhkan
II, III

11.00

pasien
- Melakukan vital sign TD : 120/90 mmHg

20

Paraf

Hari/Tgl/

No.Dx

Implementasi

jam

dan mengkaji tingkat

Respon

Paraf

S : 36C

ketergantungan pasien N : 80 x/menit

III

12.00

Mengantarkan

Rr : 20 x/menit
Pasien kooperatif

makanan

F. Evaluasi
Tgl/jam
Kamis

Evaluasi
: Pasien mengatakan nyeri berkurang

17 April 2008

: P : nyeri dirasakan saat bergerak

08.00

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : nyeri dirasakan di bagian perut kanan
bawah
S : skala nyeri 4
T : nyeri dirasakan kadang-kadang
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P

: Intervensi dilanjutkan
- Lakukan medikasi sesuai program

08.00

- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

: -

O : Luka masih tertutup kassa, post op hari ke-5,

leukosit 6.800 /mm3
A : Infeksi tidak terjadi

21

TTD

Tgl/jam
P

Evaluasi
: Intervensi dilanjutkan
- Lakukan medikasi sesuai program

08.00

- Berikan injeksi sesuai program

: Pasien mengatakan aktivitas masih dibantu

O : Pasien masih tampak lemas

Terpasang infus RL 20 tpm
Aktivitas dibantu keluarga dan perawat
A : Masalah ADL belum teratasi
P

: Intervensi dilanjutkan
- Libatkan keluarga dalam pemenuhan
ADL
- Dekatkan barang-barang yang
dibutuhkan.

22

TTD

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn, E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, FKUI, Jakarta.
Smeltzer, C. Suzanne, C. Brenda, G. Bare, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah, Brunner & Suddarth, EGC, Jakarta.

23