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Cncer de pulmo

Autor
1
Mauro Zamboni
Publicao: Ago-2000
Reviso: Jul-2007
1 - Como situamos o cncer do pulmo do ponto de vista epidemiolgico?
De doena rara no passado, o cncer do pulmo transformou-se em doena neoplsica comum
e na mais mortal em todo o mundo. o mais freqente tipo de cncer em todo o mundo e sua
incidncia continua aumentando (em torno de 0,5% ao ano), principalmente entre as mulheres.
Atualmente, a principal causa de morte, por neoplasia, entre os homens e as mulheres, em
todo o mundo. Desde os meados do sculo passado considerado, pela OMS, como uma
epidemia mundial. Os nmeros so assustadores! Nos EUA, em 2007, estima-se em 213.380
os novos casos de cncer do pulmo 114.760 entre os homens e 98.620 entre as mulheres.
Excetuando-se o cncer da prstata, nos homens, e o da mama, nas mulheres, o de pulmo
a neoplasia maligna mais freqentemente diagnosticada naquele pas, representando 15% de
todos esses tumores.
O cncer do pulmo a primeira causa de morte por cncer nos homens (31%) e nas mulheres
(26%). responsvel por 30% de todas as mortes por cncer, porcentagem maior do que a do
cncer da mama, da prstata, do clon e do ovrio somadas. A estimativa de bito por esta
neoplasia nos EUA, em 2007, de 160.390 casos 89.510 homens e 70.880 mulheres. Em
todo o mundo, o nmero de bitos secundrios ao cncer do pulmo ultrapassa os 1.200.000
casos. No Brasil, em 2006, estimou-se que o nmero de novos casos de cncer do pulmo
seria de 17.850 entre os homens e de 9.320 entre as mulheres. Estes valores correspondem a
um risco estimado de 19 casos novos a cada 100 mil homens e 10 para cada 100 mil
mulheres. A maioria dos casos do cncer do pulmo se apresenta entre os 50 e 70 anos. Nos
pacientes com menos de 40 anos sua incidncia menor do que 5%.
2 - Quais os principais fatores de risco para o adoecimento pelo cncer do pulmo?
A associao entre o tabagismo e o desenvolvimento do cncer do pulmo foi sugerida, pela
primeira vez, na Inglaterra, em 1927. Em 1950 o trabalho de Doll e Hill, alm de deixar evidente
a ntima relao tabaco-cncer do pulmo, demonstrou o efeito dose-resposta entre o
aparecimento da neoplasia maligna do pulmo e a quantidade de fumo consumida pelos
pacientes. A mortalidade pelo cncer do pulmo exibe uma relao inversa com a idade do
incio do tabagismo. Aqueles que comearam a fumar na adolescncia tm maior risco de
desenvolver a neoplasia do que aqueles que iniciaram com mais de 25 anos. O papel
esmagador do tabagismo como principal causa do cncer do pulmo vem sendo demonstrado
exaustivamente nos ltimos 60 anos. Cerca de 90% dos tumores do pulmo poderiam ser
evitados simplesmente abandonando-se o fumo. Mais de 90% dos pacientes com cncer do
pulmo so fumantes, incluindo a aqueles no fumantes, mas expostos continuadamente
fumaa do tabaco os fumantes passivos. O papel da exposio passiva fumaa do tabaco
hoje j est estabelecido na literatura especializada mundial.
Outras causas responsabilizadas pelo aparecimento dessa neoplasia so: fatores genticos, a
poluio atmosfrica e a exposio s radiaes ionizantes, ao asbesto e a outras fibras
minerais, slica, ao cromo, ao nquel, ao arsnico, aos hidrocarbonetos policclicos.
Entretanto, estes so responsveis por menos de 10% dos casos. O cncer de pulmo uma
doena incomum em quem no fuma. a neoplasia com relao causa-efeito mais bem
estabelecida: praticamente s quem fuma tem cncer de pulmo e, portanto, o melhor
tratamento para esta doena a sua preveno. Por isso a luta anti-tabgica deve ser uma
responsabilidade continuada entre todos os profissionais da rea da sade.

1
Pneumologista do Instituto Nacional do Cncer, Ministrio da Sade;
Pneumologista do Centro Mdico Sorocaba, Rio de Janeiro;
Diretor de Assuntos Cientficos da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia gesto 2000/02.

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3 - Quais so os tipos histolgicos mais comuns do cncer do pulmo?


Noventa a 95% dos tumores pulmonares so representados pelos carcinomas broncognicos:
adenocarcinoma, carcinoma de clulas escamosas, carcinoma de pequenas clulas e
carcinoma de grandes clulas.
Adenocarcinoma
Constitui o cncer do pulmo mais comum em mulheres e homens. Com freqncia manifestase na forma de massa perifrica. Seus aspectos microscpicos caractersticos incluem
formao glandular, geralmente com produo de mucina.
Carcinoma de clulas escamosas
Exibe a maior correlao observada com o tabagismo. Esses tumores surgem, em sua maioria,
no hilo ou prximo a ele. Geralmente origina-se em um brnquio central, tem crescimento
endobrnquico e, por isso, pode apresentar sintomas clnicos locais, tais como tosse e
hemoptise, e tem maior probabilidade de ser diagnosticado nas suas formas iniciais, pela
citologia do escarro. Geralmente dissemina-se para os linfonodos regionais e, em torno de dez
por cento dos casos, apresenta-se com cavitao. Microscopicamente variam desde neoplasias
ceratinizantes bem diferenciadas a tumores anaplsicos com diferenciao ceratinizante
apenas focal.
Carcinoma de pequenas clulas
o mais maligno dos cnceres pulmonares e, em geral, manifesta-se na forma de tumor
central e hilar e tende a estenosar os brnquios por compresso extrnseca. Est fortemente
associado ao hbito de fumar. Os aspectos microscpicos incluem a presena de pequenas
clulas semelhantes aos gros de aveia, com pequena quantidade de citoplasma, sem
diferenciao escamosa ou glandular e com grnulos neurossecretores. O carcinoma
escamoso e o de pequenas clulas, por serem centrais, so geralmente acessveis
broncoscopia.
Carcinoma de grandes clulas
Provavelmente representa carcinomas de clulas escamosas ou adenocarcinomas pouco
diferenciados, em certas ocasies com elementos histolgicos peculiares: clulas gigantes,
clulas claras, clulas fusiformes.
4 - Quais as manifestaes clnicas mais comuns do cncer do pulmo?
As manifestaes clnicas do cncer do pulmo resultam de um desses trs processos:

crescimento local do tumor;

metstases intratorcicas ou distncia;

sndromes paraneoplsicas.

5 - Quais as manifestaes clnicas mais comuns resultantes do crescimento local do


tumor?
As manifestaes clnicas do cncer do pulmo esto relacionadas com o crescimento do
tumor primrio e com a disseminao loco-regional do tumor.
6 - Quais so as manifestaes clnicas relacionadas ao crescimento do tumor primrio?
As leses endobrnquicas podem determinar tosse, hemoptise, dispnia e sibilo. A tosse, seca
ou produtiva, o sintoma mais comum associado ao cncer do pulmo, presente em at 75%
dos casos. Ela pode ser causada por um pequeno tumor agindo como um corpo estranho
dentro do brnquio ou pode ser secundria ulcerao da mucosa. um sintoma comum em
todo paciente com cncer do pulmo de qualquer localizao; entretanto mais comumente
observada nos portadores de tumores centrais.
A hemoptise est presente em um tero dos casos das neoplasias pulmonares. Por isso, toda
hemoptise em indivduo com mais de 40 anos deve ser investigada com radiografia de trax e
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broncofibroscopia. Aproximadamente 20% de todos os casos de hemoptise nesta faixa etria


resultam do cncer do pulmo.
A dispnia usualmente causada pela obstruo de um brnquio principal ou da traquia pelo
tumor. Os tumores perifricos somente causam dispnia quando so suficientemente grandes
para interferir na funo pulmonar, quando associados aos derrames pleurais volumosos ou
como conseqncia de extensa linfangite carcinomatosa.
O sibilo causado pelo estreitamento de um grande brnquio, pela obstruo tumoral ou pela
compresso extrnseca, e tem significado quando unilateral, localizado e de origem recente.
O estridor produzido pela obstruo quase total do brnquio principal ou da traquia, em sua
poro inferior e, geralmente, pouco valorizado.
Febre e os calafrios podem estar presentes nos pacientes com neoplasia pulmonar como
manifestaes secundrias pneumonia obstrutiva ou atelectasia. O abscesso do pulmo
resultante da necrose tumoral tambm pode ser responsvel pela febre.
7 - Quais so as manifestaes clnicas relacionadas disseminao loco-regional do
tumor?
A disseminao intratorcica do cncer do pulmo, tanto por extenso direta quanto pela
linfangite carcinomatosa, pode produzir uma variedade de sinais e sintomas. Eles so
secundrios ao envolvimento do nervo frnico (paralisia diafragmtica) ou do nervo larngeo
recorrente (rouquido); do plexo braquial (dor no ombro); dos grandes vasos (veia cava
superior sndrome da veia cava superior); de outras estruturas tais como esfago (disfagia);
pericrdio (derrame pericrdico); corao (arritmias), duto torcico (quilotrax); gnglio
estrelado (sndrome de Horner).
Sintomas decorrentes de linfoadenomegalia mediastinal, como opresso retroesternal e dor
torcica, no so freqentes, a menos que seja volumosa e comprima o esfago, a veia cava
superior. Os locais mais comuns onde encontramos linfonodos visveis ou palpveis so as
fossas supra-claviculares. Elas esto envolvidas em, aproximadamente, 15% a 20% dos
pacientes com cncer do pulmo, desde o incio ou durante o curso da doena. Os linfonodos
escalenos esto envolvidos menos comumente, mas com freqncia esto comprometidos nos
tumores dos lobos superiores. Na maioria dos casos, esses achados contra-indicam o
tratamento cirrgico do paciente. Os tumores perifricos podem invadir a pleura, o que ocorre
em cerca de 8% a 15% dos casos, podendo causar tosse seca e dispnia, ou a parede
torcica, causando dor.
8 - O que o tumor de Pancoast e a Sndrome de Horner?
Os tumores de Pancoast localizam-se posteriormente no pice dos lobos superiores, junto ao
plexo braquial. Comumente causam sintomas e sinais relacionados infiltrao neoplsica das
razes do oitavo nervo cervical e do primeiro e segundo nervos torcicos. So freqentes: dor,
alterao na temperatura cutnea e atrofia muscular do ombro e das pores do membro
superior secundria ao comprometimento nervoso. No cncer do pulmo, a incidncia da
sndrome e de seus sintomas de, aproximadamente, 4% e comum o atraso no diagnstico
em at um ano, desde o incio das queixas dos pacientes.
A maioria dos tumores de Pancoast do tipo escamoso, de crescimento lento e raramente
produz metstases a distncia. O tumor pode invadir a pleura e a parede torcica, destruindo a
primeira e a segunda costelas, causando intensa dor. Pode tambm invadir e destruir o corpo
vertebral. Nesses casos, devido ao acometimento da cadeia simptica e do gnglio estrelado,
comum o aparecimento da sndrome de Horner, que se caracteriza por: enoftalmia
unilateral, ptose palpebral, miose e anidrose da face e do membro superior.
9 - O que a sndrome da veia cava superior (SVCS)?
A obstruo da veia cava superior um processo subagudo ou agudo, na maioria das vezes
causada por uma neoplasia maligna intratorcica. Essas podem ser, em at 90% dos casos, o
cncer do pulmo, os linfomas ou os tumores mediastinais primrios ou metastticos. O cncer
do pulmo o responsvel por 46% a 75% de todos os casos da SVCS. Ela secundria
compresso, invaso da veia cava superior e, ocasionalmente, formao de um trombo
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endoluminal. Os pacientes com SVCS apresentam edema e pletora facial, do pescoo e das
plpebras, alm da dilatao das veias do pescoo, do ombro, da parede anterior do trax e
dos membros superiores. A cianose dos membros superiores e da face comum. Outros
sintomas associados a ela so cefalia, tonteira, vertigem, viso borrada, tosse, sncope,
dispnia, dor torcica, e disfagia. A associao da SVCS com a obstruo das vias areas
superiores e com sinais de edema cerebral sinal de mau prognstico. Entre as neoplasias
pulmonares, a que mais comumente causa a SVCS o carcinoma indiferenciado de pequenas
clulas, em 40% das vezes, seguido pelo carcinoma escamoso.
10 - A paralisia do nervo larngeo recorrente e do frnico so comuns no cncer de
pulmo?
A rouquido, secundria paralisia do nervo larngeo, e a paralisia diafragmtica, secundria
paralisia do nervo frnico so incomuns 5% e 1% respectivamente -, mas aparecem, com
freqncia, nas fases tardias da doena. A rouquido secundria compresso ou invaso
do nervo larngeo recorrente pelo tumor e encontrada associada, mais comumente, aos
tumores do lobo superior esquerdo. A neoplasia do pulmo tambm pode comprometer o nervo
frnico. A radiografia do trax mostra a elevao da hemicpula diafragmtica afetada e a
fluoroscopia pode demonstrar a movimentao paradoxal do msculo durante a inspirao e a
expirao. A paralisia diafragmtica pode contribuir para a dispnia do paciente
com tumor do pulmo.
11 - As neoplasias pulmonares podem envolver a parede torcica?
A dor torcica comum nos pacientes com tumores do pulmo e mais da metade deles
desenvolvem este sintoma durante o curso de sua doena. Ela geralmente surda,
intermitente, podendo durar alguns minutos ou horas e, em geral, manifesta do mesmo lado do
tumor, sem relao com a respirao ou com a tosse. Quando a dor intensa, persistente, bem
localizada, ventilatrio-dependente e piora com a tosse, ela est comumente relacionada
invaso neoplsica da pleura parietal e/ou da parede torcica com eroso dos arcos costais. A
dor no ombro pode ser secundria ao tumor de Pancoast ou referida, devido a um tumor do
lobo inferior que invade a poro central do diafragma inervado pelo frnico. A dor torcica,
usualmente associada tosse e dispnia, pode ainda ser associada compresso
neoplsica da artria pulmonar.
12 - O derrame pleural freqente no cncer do pulmo?
O derrame pleural no paciente com cncer do pulmo ocorre em aproximadamente 8-15% dos
casos e assintomtico em 25% das vezes. Est associado a mau prognstico. Geralmente
conseqncia da invaso neoplsica da pleura visceral e tem por caracterstica ser
hemorrgico. Pode, porm, estar associado a obstruo linftica. As principais queixas a ele
relacionadas so: dispnia, dor torcica e tosse. Como interfere diretamente com o
estadiamento, a definio de malignidade no lquido obrigatria. A toracocentese com bipsia
pleural deve ser o mtodo de escolha para a definio da natureza do derrame pleural. Este
procedimento define a etiologia do derrame pleural em aproximadamente 80% dos casos.
Maiores detalhes sobre o derrame pleural neoplsico so descritos no captulo sobre derrame
pleural, na seo temas em pneumologia.
13 - O derrame pericrdico freqente no cncer do pulmo?
As metstases para o corao e para o pericrdio ocorrem por migrao linftica retrgrada
das clulas tumorais. Outras vias para o implante das clulas neoplsicas nesses locais
incluem a disseminao hematognica e a invaso tumoral direta. O derrame pericrdico est
presente em 15% dos casos e duas das suas mais graves complicaes so a arritmia
taquicardia sinusal ou fibrilao atrial e o tamponamento cardaco. O derrame pericrdio, que
causa o tamponamento, resultante de pericardite carcinomatosa e coloca em risco a vida do
paciente.
14 - As metstases distncia so comuns nos pacientes com cncer de pulmo? Quais
so os stios mais comuns?
A freqncia das metstases extratorcicas varia de acordo com o tipo celular e a
diferenciao histolgica do tumor: maior no carcinoma indiferenciado de pequenas clulas e
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no adenocarcinoma e nos tumores pouco diferenciados. A disseminao hematognica do


cncer do pulmo se faz mais freqentemente para o sistema nervoso central (SNC), para os
ossos, para o fgado e para as adrenais, nesta ordem.
15 - Quais so as caractersticas das metstases para o sistema nervoso central (SNC)?
Os compartimentos anatmicos do crebro mais comumente envolvidos pelas metstases so
a calota craniana, as leptomeninges e o parnquima cerebral. O cncer do pulmo a
neoplasia que mais produz metstases para o SNC (40-60%). Dez por cento dos pacientes j
as possuem no momento do diagnstico e outros 15% a 20% as desenvolvem durante o curso
da sua doena. Aproximadamente 80% a 85% das metstases para o parnquima cerebral
comprometem os lobos frontais e 10% a 15% delas acometem o cerebelo. Mais comumente
so secundrias ao carcinoma indiferenciado de pequenas clulas, ao indiferenciado de
grandes clulas, ao carcinoma escamoso e ao adenocarcinoma, nessa ordem seqencial.
Os sinais e sintomas mais comuns so: cefalia, nusea, vmito, alterao do nvel de
conscincia, crise convulsiva, fraqueza e depresso. A cefalia o sintoma mais comum, est
presente em 50% dos casos e, em geral, est associada a sinais e sintomas de hipertenso
intracraniana: letargia, confuso mental e papiledema. Outra complicao das metstases para
o SNC diz respeito ao acometimento da medula ao longo de seu eixo. A compresso medular
ocorre em 3% dos pacientes com cncer do pulmo, sendo mais comum nos portadores do
carcinoma indiferenciado de pequenas clulas.
16 - Quais so as caractersticas das metstases sseas no cncer de pulmo?
Metstases sseas ocorrem em at 25% dos casos de cncer de pulmo e 80% delas se
localizam no esqueleto axial. A coluna, a bacia, as costelas e os fmures so os locais mais
freqentemente afetados. Os sinais e sintomas prprios do envolvimento sseo so dor, fratura
patolgica, hipercalcemia, dficit neurolgico e imobilidade. radiografia as metstases para
os ossos apresentam-se como leses lticas.
17 - Quais so as caractersticas das metstases hepticas no cncer de pulmo?
As metstases para o fgado aparecem nos estgios mais avanados da doena, em 1% a
35% dos casos. O quadro clnico mais caracterstico de anorexia, dor epigstrica e
hepatomegalia multinodular. A ictercia e a ascite so comuns. As enzimas hepticas
geralmente esto elevadas.
18 - Quais so as caractersticas das metstases para adrenais no cncer de pulmo?
O comprometimento das adrenais varia de 2% a 21% e, na maioria das vezes, assintomtico.
A tomografia computadorizada do abdome superior tem um bom rendimento na sua
identificao e deve ser realizada de rotina em todo paciente com cncer do pulmo.
19 - O que so sndromes paraneoplsicas?
As sndromes paraneoplsicas so manifestaes patolgicas, clnicas ou biolgicas
associadas a qualquer neoplasia de uma maneira geral, mas que no se relacionam
diretamente com o tumor principal. Esto ligadas a mecanismos hormonais, humorais, txicodegenerativos e dismetablicos.
Muitas so as sndromes paraneoplsicas associadas ao cncer do pulmo, sendo a mais
comum delas a sndrome de Cushing. Outras menos freqentes so a hipercalcemia no
metasttica e a sndrome da secreo inadequada do hormnio antidiurtico. As sndromes
paraneoplsicas neurolgicas so incomuns e esto presentes em menor de 5% dos pacientes
com neoplasia pulmonar. A osteoartropatia hipertrfica caracterizada por baqueteamento
digital, proliferao periostal dos ossos longos e artrite. uma das sndromes paraneoplsicas
mais comuns associadas ao cncer do pulmo. Embora sua presena esteja associada
neoplasia pulmonar em mais de 80% dos casos, principalmente ao carcinoma escamoso e ao
adenocarcinoma, ela pode ser encontrada tambm associada a doenas no-neoplsicas,
como processos pulmonares supurativos, fibrose pulmonar idioptica, tuberculose, proteinose
alveolar, pneumoconioses e fibrose cstica.
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20 - Qual o papel da radiografia do trax no cncer do pulmo?


A radiografia do trax geralmente o exame que nos leva a suspeitar da neoplasia pulmonar,
devendo ser o primeiro exame a ser realizado em um paciente com esta hiptese diagnstica.
Apesar de sua importncia, a radiografia de trax realizada rotineiramente para o rastreamento
do cncer do pulmo no tem valor. Para este fim, trabalhos recentes tm demonstrado que a
tomografia computadorizada helicoidal com baixa dose de utilidade.
21 - Existem caractersticas radiolgicas que sugiram quais os tipos histolgicos do
cncer do pulmo?
A linfoadenomegalia mediastinal grosseira e a invaso mediastinal precoce so observadas
com freqncia nos carcinomas indiferenciados de pequenas e grandes clulas. Volumosas
massas hilares ou para-hilares so tpicas do carcinoma indiferenciado de pequenas clulas,
nos quais so vistas em 78% dos casos. O adenocarcinoma se apresenta como ndulo
perifrico em 72% dos casos, entretanto tambm podemos observar grandes massas hilares
associadas a linfoadenomegalia mediastinal grosseira. Na maioria dos casos, o carcinoma
indiferenciado de grandes clulas tambm se revela como um ndulo perifrico e o carcinoma
escamoso sob a forma de volumosas massas, com escavao central em 22% dos casos. A
tabela 1 mostra algumas correlaes entre aspectos radiolgicos e tipos histolgicos.
Tabela 1
Tabela 1. Correlaes entre tipo histolgico e apresentao radiogrfica
Clulas
Adenocarcinoma
Pequenas clulas
Grandes clulas
escamoso
Massas
Ndulo solitrio
Massas hilares ou para Ndulo perifrico
volumosas
(72% dos casos)
hilares volumosas (78% (maioria dos casos)
(cavitao
Linfoadenomegalia
dos casos)
Invaso mediastinal
em 22% dos mediastinal e massas Invaso mediastinal
precoce com
casos)
hilares
precoce com
linfoadenomegalia
linfoadenomegalia
mediastinal grosseira
mediastinal grosseira
22 - Qual o papel da citologia do escarro no diagnstico do cncer do pulmo?
A citologia do escarro um mtodo no invasivo de muita utilidade na definio diagnstica do
cncer do pulmo. Seu rendimento depende da existncia de expectorao, do tamanho e
localizao do tumor e da experincia do citopatologista. Sua sensibilidade para os tumores
proximais est em torno de 80%. Para os tumores perifricos e menores do que 3 cm, seu
rendimento menor que 20%. Atualmente, devido a maior disponibilidade da
broncofibroscopia, o exame de escarro tem sido cada vez menos utilizado, entretanto, trata-se
de um exame simples, no invasivo, de baixo custo e alto rendimento.
23 - Qual o papel da broncofibroscopia no diagnstico e no estadiamento do cncer do
pulmo?
A broncofibroscopia comumente utilizada para o diagnstico e o estadiamento do cncer do
pulmo. As alteraes endoscopicamente visveis devem ser lavadas, escovadas e biopsiadas.
A bipsia transbrnquica est indicada nas leses submucosas e naquelas que causam
compresso extrnseca. Nas leses visveis, seu rendimento fica em torno de 80%. As leses
perifricas podem ser acessadas pela broncofibroscopia por meio da bipsia transbrnquica
guiada pela fluoroscopia. O tamanho da leso um fator determinante do rendimento da
broncofibroscopia: menor que 25% para as leses menores que 2 cm; entre 60% e 70% para
as leses maiores que 2 cm; em torno de 80% para aquelas leses maiores que 4 cm. A
bipsia transbrnquica tambm capaz de diagnosticar a linfagite carcinomatosa.
Mais de 70% dos tumores pulmonares so de localizao central e a combinao do lavado, do
escovado e da bipsia brnquica (3 a 5 fragmentos) estabelece o diagnstico em mais de 90%
dos casos. Quando, ao invs de uma leso endobrnquica, observamos a infiltrao intramural
pelo tumor, o rendimento diagnstico cai para 55%. A bipsia transbrnquica por agulha
aumenta esse resultado para 97%. Nas leses perifricas, o rendimento diagnstico desse
procedimento baixo (em torno de 60%). O lavado broncoalveolar produz bons resultados no
esclarecimento diagnstico quando se suspeita de carcinoma bronquolo-alveolar.
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Com a finalidade do estadiamento da neoplasia pulmonar, a broncofibroscopia pode,


ocasionalmente, identificar a presena de leses sincrnicas, avaliar a extenso proximal do
tumor e facilitar o acesso aos linfonodos paratraqueais, subcarinal e hilar por meio da puno
aspirativa com agulha. Embora sua utilizao continue sendo um desafio, a puno aspirativa
transbrnquica por agulha tem sensibilidade de 50% e especificidade de 90% no estadiamento
do mediastino nos pacientes portadores de neoplasias pulmonares.
24 - Quando est indicada a puno aspirativa percutnea com agulha fina e qual o seu
rendimento?
A puno aspirativa percutnea com agulha fina utilizada na abordagem diagnstica das
leses pulmonares perifricas, nas leses pleurais e nas da parede torcica. Pode ser
orientada pela fluoroscopia ou pela tomografia computadorizada. Sua positividade est em
torno de 90%. O pneumotrax sua principal complicao e ocorre em, aproximadamente,
30% dos casos, mas somente 15% deles necessitam de drenagem pleural. O implante tumoral
no trajeto da agulha muito raro. A puno aspirativa com agulha fina, guiada pela
fluoroscopia, tambm til no diagnstico das metstases hepticas, sseas e adrenais.
25 - Qual o papel da mediastinoscopia e da mediastinotomia nos pacientes portadores
de cncer do pulmo?
A mediastinoscopia cervical e a mediastinotomia anterior tm sido utilizadas tradicionalmente
para o diagnstico do cncer do pulmo e, principalmente, para o estadiamento mediastinal. A
mediastinoscopia cervical alcana os linfonodos paratraqueais direita e os subcarinais e,
atravs da mediastinotomia anterior, pode-se biopsiar os linfonodos paratraqueais esquerda,
os supra-articos e os da janela aorto-pulmonar. A mediastinoscopia est indicada nos
pacientes portadores de carcinoma do pulmo no pequenas clulas, candidatos cirurgia,
nos quais a tomografia computadorizada do trax identificou, no mediastino, linfonodos maiores
do que 1 cm no seu menor dimetro.
26 - Como se d o acometimento dos linfonodos no cncer do pulmo?
Na maioria das vezes, o aumento dos linfonodos hilares ou mediastinais nos pacientes com
cncer do pulmo se faz por disseminao linftica. O aumento dos linfonodos, por si s, pode
causar sintomas como a compresso do esfago, da veia cava superior, presso retroesternal
ou dor. Os linfonodos mais comumente vistos inspeo ou palpados so os
supraclaviculares, acometidos em 15-20% dos pacientes, em algum momento, no curso da
doena. Na maioria dos casos, a presena desses linfonodos indica a irressecabilidade do
tumor.
27 - A correlao entre o tamanho dos linfonodos mediastinais, observado na tomografia
de trax, e seu comprometimento neoplsico sempre um problema. Como devemos
nos posicionar frente a esta situao?
Geralmente, o nico sinal radiolgico de comprometimento neoplsico do linfonodo mediastinal
o seu aumento de tamanho. Entretanto a dificuldade em se usar o tamanho como nico
critrio de envolvimento neoplsico dos linfonodos que muitas outras doenas no
neoplsicas so capazes de produzir tal imagem: tuberculose, histoplasmose, pneumoconiose,
sarcoidose ou a hiperplasia reacional a um processo inflamatrio inespecfico. sabido que,
nos pacientes com cncer do pulmo, at 30% dos linfonodos mediastinais aumentados de
tamanho esto livres de neoplasia. Por outro lado, o envolvimento microscpico pelo tumor
pode estar presente em linfonodos mediastinais de tamanho normal. A conduta aceita, at o
momento, considerar como normal o linfonodo mediastinal com menos de 10 mm em seu
menor eixo.
Os pacientes com cncer do pulmo e com tomografia computadorizada do trax mostrando
linfonodos mediastinais maiores do que 10 mm no seu menor eixo devem ser estadiados por
meio de mediastinoscopia cervical e/ou de mediastinotomia.

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28 - Podemos confirmar a invaso do mediastino com tomografia computadorizada ou


ressonncia magntica?
Existem alguns sinais, observados na tomografia computadorizada e/ou na ressonncia
magntica que sugerem a invaso mediastinal pelo tumor. So eles:

contato do tumor com o mediastino numa extenso > 3 cm;


contato do tumor com a circunferncia da aorta > 90;
perda do plano de gordura entre o tumor em seu contato com o mediastino.

Todos so sinais de irressecabilidade. A ressonncia magntica melhor do que a tomografia


computadorizada na avaliao do comprometimento vascular.
29 - Como podemos avaliar a invaso tumoral da parede torcica?
A princpio, a invaso da parede torcica no contra-indica a cirurgia, embora interfira no
prognstico dos pacientes. O diagnstico da invaso da parede torcica pela tomografia
computadorizada s ser possvel quando houver destruio ssea ou massa na parede. O
simples contato do tumor com a pleura parietal no significa que ela esteja comprometida. A
dor torcica contnua o melhor sintoma que sugere a invaso da parede torcica pelo tumor.
Mais recentemente, a ultra-sonografia tem se mostrado um bom mtodo para avaliar o
envolvimento da parede torcica pelo tumor, principalmente se pelo menos dois dos seguintes
critrios estiverem presentes:

evidente envolvimento pleural;


extenso do tumor parede;
fixao do tumor durante a respirao.

30 - Quais pesquisas de metstases devem ser feitas rotineiramente em pacientes com


cncer do pulmo? Quais mtodos so empregados nesta primeira pesquisa? Quais
mtodos devem ser utilizados aps esta primeira avaliao?
A conduta estabelecida atualmente para a investigao de metstases distncia em
pacientes com cncer do pulmo a seguinte:

A investigao de rotina dos doentes assintomticos limita-se solicitao de


hemograma, eletrlitos, clcio, fosfatase alcalina e gama GT.
A cintilografia ssea e/ou radiografia esto indicadas nos pacientes que tenham dor
ssea e/ou fosfatase alcalina elevada.
A ultra-sonografia heptica est indicada nos pacientes com gama GT elevada.
A tomografia de crnio e/ou ressonncia magntica do crnio esto indicadas para
aqueles pacientes com sintomas ou sinais sugestivos de metstase cerebral.

No paciente com cncer do pulmo, no momento em que se realiza a tomografia do trax,


deve-se sempre realizar a tomografia do andar superior do abdome uma conduta simples
para se avaliar o fgado e as adrenais. As adrenais com mais de 3 cm devem ser exploradas
com puno aspirativa com agulha fina.
31 - Como definir o ndulo pulmonar solitrio e qual a conduta a ser adotada frente ao
mesmo?
Ndulo pulmonar definido como uma opacidade pulmonar com dimetro menor ou igual a 3
cm (acima de 3 cm a imagem considerada massa) e completamente circundada por tecido
pulmonar. Na maioria das vezes o paciente assintomtico, sendo o ndulo um achado
radiogrfico. Mais informaes esto disponveis no captulo especfico sobre ndulo pulmonar.
32 - Como deve ser estadiado o cncer do pulmo?
Estadiamento a avaliao da extenso da doena neoplsica de um paciente, permitindo seu
agrupamento com outros pacientes com extenso de doena semelhante e objetivando
uniformizar os tratamentos e facilitar a anlise de dados epidemiolgicos. Baseia-se na
avaliao do tamanho, da localizao e do grau de invaso do tumor primrio, bem como na
identificao da possvel presena de doena loco-regional ou metasttica. O atual sistema de
estadiamento do cncer do pulmo se baseia naquele proposto por Denoix, em 1946, em que
se avalia o tumor (T), os linfonodos (N) e a presena ou no de metstases a distncia (M). As
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tabelas 2 e 3 ilustram este estadiamento. Este estadiamento no se aplica ao carcinoma de


pequenas clulas.
Tabelas 2 e 3
T
Tumor
primrio

N
Linfonodos

M
Metstases

I
IA - T1N0M0

IB - T2N0M0

Tabela 2. Estadiamento do cncer de pulmo


Tx Citologia positiva sem evidncia de tumor
T0 Sem evidncia do tumor primrio
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor < 3 cm, sem invaso do brnquio lobar
T2 Tumor > 3 cm ou de qualquer tamanho, com invaso da pleura
visceral, ou pneumonite obstrutiva ou atelectasia. Tumor em brnquio lobar
ou a pelo menos 2 cm distal da carina
T3 Tumor de qualquer tamanho com extenso direta parede torcica
(incluindo tumor de Pancoast), ao diafragma, pleura mediastinal ou ao
pericrdio. Tumor com atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o
pulmo
T4 Tumor de qualquer tamanho, com invaso do mediastino, do corao,
dos grandes vasos, da traquia, do esfago, de corpos vertebrais ou da
carina principal, ou associado a derrame pleural maligno.
N0 Sem metstases para linfonodos regionais
N1 Metstases para linfonodos peribrnquicos ou hilares do mesmo lado
ou ambos, incluindo extenso direta
N2 Metstases para linfonodos mediastinais do mesmo lado e para os
subcarinais
N3 Metstases para linfonodos mediastinais contralaterais, hilares
contralaterais, supraclaviculares ou pr-escalnicos do mesmo lado ou
contralaterais
M0 Sem metstases a distncia conhecidas
M1 Metstases distncia presentes
Tabela 3. Estadiamento por grupos
II
III
IV
IIA - T1N1M0
IIIA - T3N1M0 M1, com qualquer T ou N
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
IIB - T2N1M0 ou IIIB - T4N0M0
T3N0M0
T4n1m0
T4N2M0
T1N3M0
T2N3M0
T3N3M0
T4N3M0

33 - Como feito o estadiamento do carcinoma de pequenas clulas?


O carcinoma de pequenas clulas apresenta um estadiamento diferente, conforme ilustrado na
tabela 4.
Tabela 4

Tabela 4. Estadiamento do carcinoma de pequenas clulas


Doena limitada (30% dos casos)
Doena extensa (70% dos
casos)
Tumor primrio limitado ao hemitrax
Metstase para outro
pulmo
Linfonodo hilar do mesmo lado ou contralateral
Metstase a distncia
Linfonodo supraclavicular do mesmo lado ou
contralateral
Derrame pleural
neoplsico
Linfonodo mediastinal do mesmo lado ou
contralateral

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34 - Quais so as bases para a escolha do tratamento do cncer do pulmo?


O tratamento do cncer de pulmo baseia-se no tipo histolgico do tumor (se pequenas clulas
ou no pequenas clulas) e no seu estadiamento.
35 - Qual o tratamento do carcinoma no-pequenas clulas do pulmo?
No cncer do pulmo no-pequenas clulas (CNPCP) o tratamento cirrgico o mtodo mais
eficiente para o controle do tumor, desde que ele seja completamente ressecvel e a
morbimortalidade do procedimento seja baixa. Para conseguir resultados favorveis de
sobrevida, deve-se obedecer aos seguintes princpios oncolgicos:

o tumor e toda sua drenagem linftica intrapulmonar devem ser completamente


ressecados;
todas as estruturas invadidas pelo tumor devem ser ressecadas em monobloco,
quando possvel;
deve-se evitar a seco intra-operatria do tumor;
as margens da resseco (incluindo coto brnquico, pleura parietal, linfonodos e
qualquer estrutura invadida pelo tumor) devem ser avaliadas por bipsia de
congelao, com ampliao da margem de resseco quando necessrio;
todos os linfonodos mediastinais acessveis devem ser ressecados para exame
histopatolgico a palpao dos linfonodos no suficiente para avaliao do
comprometimento neoplsico;
a cirurgia citorredutora no tem indicao, pois no oferece chance de cura para o
paciente.

A cirurgia exclusiva o tratamento preferencial para os pacientes portadores de CNPCP nos


Estdios I e II. A cirurgia de escolha a lobectomia com linfadenectomia mediastinal. As
resseces limitadas so a opo para pacientes que apresentam reserva pulmonar que no
permita a lobectomia.
36 - Quais so as propostas teraputicas recomendadas nos diferentes estgios do
cncer de pulmo?
Estdio IA - (T1N0M0)

Lobectomia + linfadenectomia mediastinal. A resseco em cunha ou a


segmentectomia poder ser avaliada naqueles casos nos quais a prova de funo
respiratria contra indica a lobectomia.

Estdio IB - (T2N0M0)

Mediastinoscopia cervical e/ou anterior + lobectomia associada linfadenectomia


mediastinal.

Estdio IIA - (T1N1M0)

Mediastinoscopia + resseco pulmonar

Estdio IIB
T2N1M0

Mediastinoscopia + resseco pulmonar

T3N0M0

Tumor de Pancoast abordado de forma especial: mediastinoscopia + QT e Rxt properatria (45 Gy em 5 semanas) + cirurgia 4-6 semanas aps o trmino da Rxt
Invaso da parede torcica: resseco pulmonar + linfadenectomia + toracectomia
Invaso localizada do diafragma: resseco em bloco da leso
Invaso do pericrdio (sem derrame pericridico): resseco em bloco da leso
Invaso da traquia e da carina principal: carinectomia ou braadeira traqueal +
pneumectomia
Paralisia diafrgmtica: se o comprometimento do nervo frnico for baixo e no houver
derrame pericrdio, faz-se a resseco em bloco; se o comprometimento do frnico for
alto, por invaso direta do tumor, a leso irressecvel.
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Estdio III
N2 resseco pulmonar (lobectomia ou pneumectomia) associada a linfadenectomia
mediastinal, se for um achado per operatrio. Nos demais casos, deve-se realizar previamente
a mediastinoscopia.
Com invaso da parede torcica: resseco pulmonar + linfadenectomia mediastinal +
toracectomia

37 - Quais so as principais indicaes de radioterapia no cncer de pulmo?


Radioterapia pr-operatria

Tumor de Pancoast: incluir no campo de irradiao o tumor primitivo, o mediastino e a


fossa supraclavicular do lado da leso.

Ps-operatria

Doena residual
T3 com invaso da parede ou pericrdio
N2

Radioterapia exclusiva radical

Tumores irressecveis
Tumores inopervies

Radioterapia paliativa

Metstases distncia
Recidivas locorregionais aps cirurgia

Condies especiais

Metstases cerebrais
Atelectasias
Sndrome de veia cava superior

38 - Quais as taxas atuais de sobrevida no cncer de pulmo?


As taxas de sobrevida em cinco anos do cncer de pulmo esto ilustradas na tabela 5.
Tabela 5
Tabela 5. Sobrevida em cinco anos no cncer de pulmo
Estdio

TNM

Sobrevida

IA

T1N0M0

67%

IB

T2N0M0

57%

IIA

T1N1M0

55%

T2N1M0

39%

T3N0M0

38%

T3N1MO

25%

T1-3N2M0

23%

IIIB

T4N0-2M0

7%

T1-4N3M0

3%

IV

T1-4N1-3M1

1%

IIIA

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39 - Leitura Recomendada
Hansen HH. Textbook of Lung Cancer. The International Association for the Study of Lung
Cancer - Editora Martin Dunitz, 2000.
Spiro SQ. Carcinoma of the Lung. European Respiratory Society Journals. Monograph 1, vol 1,
1999.
Silveira IC. O Pulmo na Prtica Mdica. 4a ed. Editora EPUB, Rio de Janeiro, 2000.
ATS Guidelines: Pretreatment evaluation of non-small cell lung cancer. Am J Respir Crit Care
Med 1997;156:320.
Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Evidence-Based Guidelines. Chest;
123(1):1-317
Zamboni, M. Carvalho, WR (Eds) Cncer do Pulmo. So Paulo Ed. Atheneu ISBN 857379-730-4.

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