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Lucia na de Gouva Viana

01

INTRODUO
MEDICINA LABORATORIAL

A MEDICINA LABORATORIAL
NA PRTICA E ENSINO MDICOS

rologia, bacteriologia, m icologia). moniwramento de


drogas rerapuricas, laboratrio forense, informtica
laborawrial. gesto laboramrial, entre oucras.

A Pawlogia Clnica, recentemente denominada

Nest e contexro, o pawlogisra clnico desempenha

Medicma Laborawrial. uma especialidade mdica

um papel voltado tanto para a relao com os m-

que pode ser definida como a rea que conduz e in-

dicos-assistentes, como consulcor, quanto atividades

terpreta restes laboracoriais, aplicando mewdologias

t cnicas e relativas gesto laborarorial.

qumicas, fsicas, imunolgicas, mo rfolgicas, gen-

No Brasil, o mdico parologista clnico passa por

ricas, encre oucras, em diversos materiais biolgicos.

formao q ue inclui, alm dos seis anos regu lamenta-

Os objecivos principais da especialidade na assistncia

res do curso superior em Med1cina. mais crs anos de

sade so diagnosticar o u excluir doenas, definir

residncia mdica. credenciada pela Comisso Nacio-

marcadores prognsticos, acompan har as repercu s-

nal de Residncia Mdica, sendo um ano em clnica

ses terapu ticas ou verificar a existncia de fatores

mdica e dois anos em laboratrio clnico. O ttulo

de risco para agravos sade humana.

de especialista pode ser obtido tambm po r mdicos

A especialidade rem se cornada cada vez mais

atuantes em laboratrios clnicos a parrir de exame

complexa, em funo da rpida evoluo tecno lgica,


a qual tem permitido o aprimoramento e diversifica-

ministrado anualmente pela Sociedade Brasileira de


Parologia Clnica/Medicina Laborarorial- SBPC.

o das mecodologias analticas e dos instrumentos de

O mercado de trabalho para o parologista clnico

apoio na operac ionalizao da assistncia laborarorial.

se encontra principalmente em laborat rios de hospi-

A colaborao de o urros profissionais, alm daqueles


de formao mdica, sempre ocorreu e crescente,

tais, centros diagnsticos, clnicas especializadas com


recursos laboramriais integrados e instituies de en-

cirando-se: farmacuticos-bioqumicos, biomdicos,

si no e pesquisa. Ressalta-se que a Medicina Labora-

bilogos, qumicos, entre outros. A s reas especficas

rorial cresce cada vez mais no que se refere impor-

de aruao, no contexm da Medicina Laborarorial,

tncia cientfica e na sua utilizao para a wmada de


decises m dicas, havendo quem aponte que o peso

abrangem diversas ram ificaes e so, na prtica, verdadeiras subespecialidades. Destaca m-se: bioqumica, genrica, hemarologia, imunologia, parasirologia,

das informaes geradas pelo seror de diagnstico


chega a ser de at 70% nos processos cognitivos dos

microbiologia (esta, por sua vez, subdividida em vi -

mdicos-assistentes.

A ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DO

LABORATRIO CLNICO
A estrutura organizacional de um laboratrio clnico
deve concemplar as necessidades processuais das fases
pr-analtica, analtica e ps-analtica, ramo no que diz respeico aos aspectos arquicecnicos, quamo em relao aos
equipamencos, equipe tcnica e tecnologia de informao.
A planra fsica do laboratrio deve acender s exigncias legais para estabelecimentos de assistncia sade. No
Brasil, cal regulamencao feita pela Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria - ANVISA, por meio da Resoluo de
Direwria Colegiada RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002,
a qual dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projecos
fsicos de escabelecimencos assiscenciais de sade. Deve-se
enfatizar a necessidade de contemplar a minimizao dos
riscos para a equipe tcnica e para o pacieme.
A tendncia acual a consuuo de plataformas laborawriais horizonralizadas e flexveis (modulares) com
o mximo de integrao processual e mecodolgica. Tal
integrao tremendamente faci litada pela implantao
de sistema de informatizao laboracorial. Este tem papel
crucial na otimizao dos processos, a partir do momenco
em que impe alto grau de automao, interfaceamento
entre as etapas do processo, segurana, rasrreabilidade e
eliminao do retrabalho. Quando o laboratrio est inserido em um contexto mulcidisciplinar, particularmente
hospitalar, fundamental a integrao das informaes
geradas pela plataforma laboracorial com todo o aparato
do servio ao qual est vinculado. Tal eficincia na transmisso da informao relativa assistncia ao paciente
interfere, positivamente, na resolutividade do caso e nos
aspeccos gerenciais relacionados, tais como eficincia no
facu ramento e na gesto de insumos.
A existncia de postos de coleta dissociados fisicamente da plataforma de processamento cria a necessidade de estru turao de logstica segura e eficiente para
o material biolgico, garantindo adequados armazenamento e transporte. Para tal, existe legislao especfica
no Brasil, definida pela Agncia Nacional de Transportes
Terrestres- ANTT, por meio da Resoluo N 420, de 12
de fevereiro de 2004.
A ANVISA definiu, em 2005, os requisitos para o funcionamento dos laboratrios clnicos e postos de coleta
laboratorial pblicos ou privados que realizam atividades

2 [ M edicina laboratorial para o clnico

na rea de anlises clnicas, patologia clnica e citologia.


Trata-se da RDC n. 302, de 13 de outubro de 2005, elaborada a partir de um trabalho conjunto de tcnicos da
ANVISA, Secretaria de Ateno a Sade (SAS/MS), Secretaria de Vigilncia Sade (SVS/MS), Vigilncias Sanitrias
Estaduais, Laboratrio de Sade Pblica, Sociedade Brasileira de Patolog1a Clnica/Medicina Laboratorial, Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas, Provedores de Ensaio
de Proficincia e um consultor tcn ico com experincia
na rea. Esta RDC aplicvel a todos os servios pblicos
ou privados que realizam atividades laboracoriais na rea
de anlises clnicas, patologia clnica e citologia.

A FASE PR-ANALTICA

Os estudos mais recentes tm apontado fatores pranalticos como responsveis por at 70% dos erros registrados em um laboratrio clnico. Antes da coleta de
qualquer material biolgico para a realizao de exames
laboratoriais. importance conhecer, controlar e, se possvel, eliminar algumas variveis que possam incerferir nos
resultados. Entre as causas comuns de variabilidade pranaltica, tm-se: gravidez, atividade fsica, perodo neonacal e infncia, idade avanada, postura, dieta, uso de drogas
teraputicas ou de abuso, infuso de frmacos, hemlise,
lipemia, jejum, corniquete e variao cronobiolgica.

Gravidez

Diversos analitos ap resentam significativa vanaao


nos valores de referncia durance a gravidez, sendo possvel, inclusive, a estratificao pelos diversos perodos
gescacionais e ps-parto (Tabela 1.1 ).

Atividade fsica

A acividade fsica no deve ser considerada fator impeditivo ou limitante para a coleca da material biolgico
para a realizao de exames laboratoriais. Deve-se cer em
mente. porm, que exerccios fsicos extenuantes geralmente elevam os nveis sricos de alguns analitos, tais
como laccaco, creatinoquinase, aldolase, alanina aminotransferase, asparcaco aminocransferase, fsforo, creatini-

na, cido nco, haproglobina, rransferrina. carecolaminas


e leucCito total. Albumina, ferro e sdio podem dlminwr. Tal InterfernCia pode perdurar por 12 a 24 horas.
Por ouuo lado. o repouso excessivo impostO em algumas situaes, como a hospitalizao e/ou imobilizao
no leito. tambm causa de interferncia.

red uo na concentrao de colesteroi- HDL e elevao


de algumas substncias, como corrisol e antgeno carci
noembrinico - CEA. O etilismo, por sua vez. alcera rapidamente a concentrao plasmtica de gl1cose. odo
lrico e cnglicrides, entre outros. J o consumo crnico
responsvel. por exemplo. pela elevao da at1vidade de
gamaglutamil transferase.

Perodo neonatal, infncia e idade avanada


Infuso de frmacos

Valores de refernc1a defimdos para a populao adulta geralmente no se aplicam populao peditrica. As
s1m, necessna a utilizao de referncias apropriadas a
cada faixa etna. Novas Investigaes tm definido valores de refernCia especf cos para a populao idosa.

Postura

Alteraes repentinas na postura corporal podem


causar variaes na concentrao snca de d1versos analitos, tais como albumina. colesterol, rriglicrides, hematcrito, hemoglobina e leuccitos.

Dieta

Alguns exames sofrem interferncia da d1eta qual o


paoente est submetido, bem como a alteraes bruscas nesta. A introduo de dieta hospitalar. por exemplo,
deve ser considerada como interferente em potencial
para tais determinaes.

Uso de drogas teraputicas ou de abuso

Cons1dera-se boa prtica laboratonal o registro, no


ato do atendimento, dos frmacos que o paciente usou
ou tem usado pelo menos nas ltimas 72 horas que antecedem a coleta de sangue. Tal medida visa deteco
e alerta ao mdico-assistente de possvel interferncia
m v1vo ou m v1tro em relao ao exame laboratOrial.
Merecem destaque o tabagismo e o etilismo, pela sua
freqncia. No primeiro, tm-se elevao na concentrao de hemoglobina, elevao no nmero de hemcias
e leuccitos e no volume corpuscular mdio, alm da

Introd uo Medicina Laboratorial

A coleta de sangue deve ser realizada em local dis


rance de carecer. Se possvel. esta deve ser real1zada pelo
menos uma hora aps o final da infuso. mesmo que em
local diferente.

Hemlise

Representa a causa mais comum de re1e1o de


amostra de sangue no laboratrio clnico. Quando discreta. interfere em poucas anlises, mas. se intensa. causa
elevao nos resultados de desidrogenase l rica, bilirrubina. potssio, creatinoquinase. alanina aminorransferase.
aspartaro aminotransferase e magnsio.

lipemia e jejum

A lipemia decorrente do estado ps-prandial pode


interferir em algumas determinaes laboratoriais. Com
o avano metodolgico. porm, a exigncia do jejum,
preconizada at alguns anos atrs, tornou-se uma recomendao para a maioria dos exames. O jejum prolongado tambm deve ser lembrado. sendo uma interferncia franca nas dosagens de glicema, quando superior a
16 horas.

Aplicao do torniquete

Na aplicao do tOrniquete por tempo supenor a


dois minutos, haver alteraes metablicas secundrias
estase venosa, provocando aumento de porss1o e lactato e decrscimo de pH.

Tabela 1.1 - Resul[ados de exames laborawriats durame a gravidez expressos como porcemagem da mdia dos valores
observados em mulheres no-grvidas
Percentual da mdia dos valores obtidos em mulheres no-grvidas
Ana lito

12 semanas 28 semanas 32 semanas

36 semanas

Termo

l 0 dia
ps-parto

ACidO lHICO

68

79

92

106

120

135

Album1na

93

78

78

78

78

71

Bicarbonato

85

85

85

85

81

88

Bilirrubina mdireto

56

56

67

67

78

78

C.c

98

94

94

95

97

94

Capac,dade de ligao do ferro

95

129

139

142

144

128

Cloreto

98

99

100

99

99

100

Colesterol HDL

121

121

119

127

130

116

Coleste1ol LDL

80

118

118

150

146

121

Colesterol total

100

132

144

148

156

138

CreatJmno

71

71

74

79

81

74

Ferrihna

81

33

33

37

59

81

Ferro

112

82

94

94

94

82

Fosfatase alcalino

90

131

203

274

347

284

Fsbo

108

99

97

103

96

106

Gilcem1o de jejum

98

94

94

91

94

94

Hemotocnto

94

89

91

94

97

91

Hemoglobina

95

89

90

93

96

89

leu c to global

144

167

67

165

2.40

222

Magnsio

92

90

87

87

87

86

Potss1o

95

95

95

98

100

98

Protena

92

83

83

83

83

77

Sdo

97

99

98

98

97

99

Tempo de protrombina

99

99

97

98

97

100

Tempo de trombaplostmo parcial otivodo

95

94

91

92

93

92

Triglicrides

141

244

300

356

3.49

328

UiO

77

63

63

63

77

72

Plaquetas

98

99

96

95

100

9.4

F;bnno nio

119

132

154

157

165

161

T3

100

121

121

116

121

95

T4

98

71

72

62

74

80

TSH

I II

106

122

III

139

III

Cort.sol

111

28.4

301

?9?

309

238

Adaptado de: Jacob!. DS. Oxley Dk De'v\oa WR. Laboratory T~t Handbook. Hudson. Lex.-Comp tnc 2001

~dicina laboratorial para o clnico

Variao cronobiolgica

Esra corresponde s alceraes cclicas da concentrao de determinado parmeuo em funo do rempo. O


ciclo de variao pode ser dirio, mensal, sazonal, anual,

Tal sicuao justifica o registro, por parce do laboratrio


clnico, da dara da ltima mensuuao, comando possvel a correra correlao clnico-laborawrial e liberao
do respectivo valor de referncia no laudo.

e[c. A concemrao de cor[isol no soro corresponde a


um exemplo bastante ilusrrarivo de variao circadiana
de um analiro. Nesre caso, as coleras realizadas carde
fornecem resultados ar 50% mais baixos em relao s
coleras realizadas pela manh. Na Tabela 1.2 encontramse ouuos exemplos de flutuaes fisiolgicas de resultados de exames laboracoriais.
Tabela 1.2 - Vanao torai em percenrual das concentraes sricas de analitos determ inadas em amosrras colhidas s oito e 14 horas

Va ria o Tota l (%)

Analito
Sd io

1,9

Potssio

~1

Cloreto

3,8

Clcio

3,2

Fsforo

10,7

Urio

22.5

Creotinino

14,5

cido rico

11 ,5

Ferro

36,6

Colesterol

14,8

Albumino

5,5

Protenas toto1s

4.8

A sparto to a mino tra nsferase

25

Ala nina ominotronsferose

56

Fosfa ta se a lcalino

20

Desid rogenose l tico

16

Adaptado de: )acobs DS. Oxfey DK. DeMon WR. Laboratory Test Handbook.
Hudson. Lext-Comp lnc.. 2001

As variaes hormonais dpicas do ciclo menstrual


representam ourro exemplo de variao cronobiolgica.

Introduo

M edicina Laboratorial

A SOLICITAO MDICA

Toda amostra biolgica destinada realizao de


exames deve ser acompanhada de requisio formal
adequada, na qual constem os dados de identificao
do paciente, o rnarerial biolgico a ser colhido e os exames a serem realizados. A jusrificariva para a realizao
dos exames um dado de exuema importncia e, para
diversos servios. obrigatria. No aco do atendimenw,
cabe ao laboratrio a confirmao de codos os dados de
identificao do paciente e seu responsvel legal, quando pertinente, mediante apresentao de documentos
oficiais, cal como a carreira de identidade. Recomendase o registro dos seguintes dados cadastrais do paciente
pelo laboratrio:
nmero de regisrro gerado pelo laboratrio;
nome;
idade, sexo e procedncia;
telefone e/ou endereo. quando aplicvel;
nome e comaco do responsvel em caso de menor
de idade ou incapacitado;
nome do solicitante;
dara e hora do arendirnenco;
horrio da coleta, quando aplicvel;
exames solicitados e ripo de amosu a;
quando necessrio, informaes adicionais, cais
corno medicamentos em uso, dados do ciclo
menstrual, indicao/observao clnica;
dara prevista para a entrega do laudo;
indicao de urgncia, quando aplicvel.

O PREPARO DO PACIENTE

O laboratrio deve fornecer orientaes claras e, prefere ncialmente, por escrico, relativas ao preparo para a
realizao de exames. No aco do arendimenw, esre deve
ser verificado e, se a colera do material for realizada em
condies especiais ou com alguma rescrio, esras devem ser regisuadas. As particularidades referentes ao

preparo do paciente para realizao de exames laboramriais sero apresentadas nos respectivos captulos.

Se forem utilizados frascos de vidro, deve-se obedecer


seguinte ordem:

A COLHEITA, TRANSPORTE E

ARMAZENAMENTO DO MATERIAL BIOLGICO


A puno venosa o procedimento mais comumenre realizado para obteno de amosrras sanguneas para
realizao de exames laboraroriais. D-se preferncia s
veias baslica mediana e ceflica no membro superior,
lembrando que a ltima mais propensa formao de
hemaromas. Devem-se evitar reas com terapia ou hidrarao intravenosa, locais com cicatrizes de queimaduras,
reas com hematomas, fsculas arrrio-venosas, membro
superior prximo do local onde foi realizada masrecromia,
cerererismo ou qualquer outro procedimento cirrgico.
A utilizao do torniquete para auxiliar na evidenciao
da veia deve ser feira com cautela, pois, se empregado por
mais de dois minucos, causa alteraes em diversas determinaes laboratoriais, podendo, inclusive, inviabilizar a
utilizao da amostra devido hemlise. Recomenda-se
a higienizao do local de puno com lcool isoproplico
ou etlico 70%, limpando-o com movimentos circulares
do centro para a periferia. So necessrios cerca de 30 segundos para secagem da rea, evitando-se, assim, ardncia no aro da colera e at hemlise.
Procede-se, a seguir, colera do material. O sistema
de colera a vcuo o mais recomendado e utilizado no
mundo. Este apresenta como vantagem a possibilidade
de coleras mltiplas por meio de uma nica puno. O
tubo de colera rem, em seu inrerior, quantidade de vcuo proporcional quantidade de anticoagulante, dando ao fleboromisra a cerreza de que o volume de sangue
colhido foi correto, bastando observar a marcao do
fabricante no cubo. Outra vantagem diz respeito segurana do profissional de sade, uma vez que o sistema de
colera a vcuo fechado, no havendo necessidade de
manipulao do material colhido pelo floboromisra.
Recomenda-se a seguinte seqncia de colera para
cubos de plstico:
frascos para hemoculcura;
tubos com cirraro (rampa azul claro);
cubos para soro com arivador de cogulo (rampa
vermelha ou amarela);
tubos com heparina (rampa verde);

[ Medicina laboratorial para o cln ico

rubos com edra (rampa roxa);


cubos com fluoresco (rampa cinza).

frascos para hemoculrura;


cubos para soro siliconizados (rampa vermelha);
tubos com cirraro (rampa azul claro);
rubos para soro com arivador de cogulo (rampa
amarela);
rubos com heparina (tampa verde);
cubos com edra (rampa roxa);
rubos com fluorero (tampa cinza).
Uma vez colerada e identificada adequadamente, a
amostra dever ser encaminhada ao seror de processamento em maletas isotrmicas que garantam a segurana
no transporte. O tempo entre a colera do sangue e sua
centrifugao no deve exceder uma hora. Amostras colhidas com anticoagulante, nas quais o exame ser realizado no sangue total. devem ser mantidas refrigeradas entre
2 e goc ar o processamento. Todo cuidado deve ser tomado para que o prazo mximo e as condies ideais de
armazenamento do material biolgico sejam respeitados.
evitando-se interferncias no resultado dos exames.
fundamental que o laboratrio clnico tenha mecanismos que garanram a rastreabilidade de codo o processo pr-analtico. Vale mencionar, novamente, o grande
impacto desta fase nos erros verificados em resultados
de exames laboratoriais.

A FASE ANALTICA: O PROCESSAMENTO


DO MATERIAL BIOLGICO

Na fase analtica, as grandes preocupaes referem-se


aos reagentes, equipamentos gerais e especficos e qualidade da gua utilizada no laboratrio (gua reagente). Alm
destas, a qualificao dos profissionais envolvidos e seu
compromisso com a educao continuada fundamental.
O processo analtico deve ser o referenciado nas instrues de uso do fabricante, em referncias bibliogrficas ou em pesquisa cientificamente vlida conduzida
pelo laboratrio. Assim, deve-se zelar pela utilizao de
merodologias que renam sensibilidade, especificidade e
cusro-efetividade adequadas e estas, quando implanta-

]f--- - -- - -- - - - - - - - - - -- - -- - - -- - - - - -

das, devem seguir rigorosamente as especificaes do fabricante. A validao interna considerada etapa essencial e preliminar inuoduo de qualquer merodologia
analtica no laboratrio.
Tende-se, arualmente, auromao da maioria dos
processos analticos, empregando-se analisadores robusros e inrerfaciveis, ou seja, com capacidade de receber
e transmitir informaes ao sistema informatizado do laboratrio. As tcnicas man uais encontram-se remiras s
merodologias em relao s quais no foi possvel auramao com manuteno de adequadas sensibilidade e/ou
especificidade. Muitas vezes no possvel o laboratrio
Implantar merodologias de ltima gerao em seu parque tecnolgico, o que fortalece o papel dos laboratrios
de apoio. Estes so representados por estabelecimentos
de grande porre, alro nvel tecnolgico e de informatizao, capazes de receber e processar amostras de diversos
locais, com liberao rpida dos resultados. Assim, h desonerao de rodo o processo do laboratrio associado a
este, sem perda na qualidade do resultado.

A FASE PS~ANALTICA: REPORTANDO


RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS

O laudo de um exame laborarorial deve comer, no


mnimo, os seguintes itens:
identificao do laboratrio;
endereo e telefone do laboratrio;
identificao do responsvel tcnico (RT);
n de registro do RT no respectivo conselho de
classe profissional;
identificao do profissional que liberou o exame;
n de registro do profissional que liberou o exame
no respectivo conselho de classe do profissional;
n de regisuo do laboratrio clnico no respectivo
conselho de classe profissional;
nome e registro de identificao do cliente no
laboratrio;
data da coleta da amostra;
data de emisso do laudo;
nome do exame, tipo de amosrra e mtodo
analtico;
resultado do exame e unidade de medio;
valores de referncia, limitaes tcnicas da metodologia e dados para interpretao;

Introduo Me d icina l abora[Qria l

observaes pertinentes.
Quando for aceita amostra de paciente com restrio,
esta condio deve constar no laudo. t fundamental que
o laboratrio defina os limites de risco, valores crticos ou
de alerta para analitos cujo resultado necessite de imediata
ao mdica. recomendvel que comentrios relevantes
em relao ao reste e/ou resultado sejam adicionados ao
laudo, com o intuiro de auxiliar a interpretao mdica.
A equipe tcnica do laboratrio clnico deve estar capacitada para avaliar a consistncia dos resultados antes
de liber-los, correlacionando-os com os dados cadastrais
(idade, sexo, medicamentos em uso, etc.) do paciente e
com as informaes clnicas disponveis. O julgamento
ps-analtico fundamental para assegurar ao mdico e
ao paciente a confiabilidade no laudo emitido.

CONTROLE DA QUALIDADE
NO lABORATRIO ClNICO

A garantia da qualidade pode ser definida como um


conjunto de processos que visa obteno de resultados laboratoriais confiveis. Um programa de garantia da
qualidade adequado deve abranger as fases pr-analtica,
analtica e ps-analtica. O RT do laboratrio deve elaborar uma lista abrangendo rodos os analiros e rodos os
sistemas analticos que utiliza. Para cada SIStema analtico,
deve haver um plano para controle interno (monirorao da estabilidade do sistema analtico) e para controle externo (monirorao da exatido ou da acurcia). O
programa de garantia e controle da qualidade deve documentar o material de controle ou de proficincia que
ser usado, a freqncia de seu uso e os limites e critrios
de aceitabilidade dos resultados. Todas as arividades referentes garantia da qualidade devem ser registradas e
analisadas criticamente de maneira regular que possibilite
a investigao de causas raiz de problemas que impactem
a confiabilidade das anlises.

SEGURANA NO lABORATRIO CLNICO

Profissionais da rea de sade e outros trabalhadores


que exercem suas arividades em laboratrios aruam sob
diversos riscos:
riscos de aodentes;

classe de risco III: risco individual elevado, baixo

riscos ergonmicos;

riscos fsicos;

risco comunirrio. O ageme pawgnico podepro-

riscos qumicos;
riscos biolgicos.

vocar enfermidades humanas graves, podendo


propagar-se de uma pessoa infectada para outra,
entretanto, existe profilaxia e/ou tratamento. Ex:

Considera-se risco de acideme qualquer fator que co-

Mycobacterium tuberculos1s;

loque o trabalhador em siwao de perigo e possa afetar


sua integridade, bem-estar fsico e moral. So exemplos
de risco de acidente: as mquinas e equipamentos sem
proreo, probabilidade de incndio e exploso, arranjo fsico inadequado, armazenamento inadequado, etc.
Considera-se risco ergonmico qualquer fator que possa
interferir nas caractersticas psicofisiolgicas do trabalhador, causando desco nforto ou afetando sua sade.
So exemplos de risco ergonmico: o levantamento e
transporte manual de peso, o ritmo excessivo de trabalho, a monotonia, a repetitividade, a responsabilidade
excessiva, a poswra inadequada de trabalho, o trabalho
em wrnos, etc. Cons1deram-se agentes de risco fsico as
diversas formas de energia a que possam estar expostOs
os trabalhadores, tais como: rudo, vibraes, presses
anormais, temperawras extremas, radiaes ionizantes,
radiaes no ionizantes, ultra-som, materiais cortantes e
pontiagudos, etc. Consideram-se agentes de risco qumico as substncias, compostos ou produtos que possam
penetrar no organismo pela via respiratria, nas formas
de poeiras, fumos, nvoas, neblinas, gases ou vapores ou
que, pela nacu reza da atividade de exposio, possam ter
contato ou ser absorvido pelo organismo atravs da pele
ou por ingesto. Consideram-se agentes de risco biolgico as bactrias, fungos, parasitos, vrus. entre outros.
A classificao do risco biolgico definida pela patogenicidade para o homem; virulncia; modos de transmisso; disponibilidade de medidas profilticas eficazes,
disponibilidade de tratamento eficaz e endemicidade.
classe de risco 1: escasso risco individual e comunitrio. O microrgan ismo tem pouca probabilidade de provocar enfermidades humanas ou enfermidades de importncia veterinria;
classe de risco 11: risco individual moderado. risco
comunitrio limitado. A exposio ao agente patognico pode provocar infeco, porm, dispese de medidas eficazes de tratamento e preveno, sendo o risco de propagao limitado. Ex.:
Schistosoma mansoni;

Medicina laboratorial para o cln ico

classe de risco IV: elevado risco individual e comunit rio. Os agentes pacognicos representam
grande ameaa para as pessoas e animais, com
fc il propagao de um indivduo ao outro, direta ou indiretamente, no existindo profilaxia nem
tratamento. Ex: vrus ebola.
Conforme os riscos definidos no laboratrio, so necessrios equi pamentos de proteo individual (EPI) e
coletiva (EPC) para minimiz-los ou el imin-los. Luvas,
culos de proreo, proretor facial e jaleco so exemplos
de EPI. Cabine de segurana biolgica, chuveiro de emergncia e lava-olhos so exemplos de EPC.
preciso que o laboratrio elabore uma lista dos riscos a que a equi pe tcnica pode estar sujeita, incluindo
os produtos qumicos utilizados. A cada produtO qumico adquirido para uso, o laboratrio deve solicitar ao
fabricante a respectiva Ficha de Informao de Segurana de Produto Qumico - FISPQ. necessrio, tambm.
que o laboratrio normacize os procedimentos relativos
segurana por meio de manuais ou instrues tcnicas.
Estes devem conter, no mnimo:
normas e condutas de segurana biolgica, qumica,
fsica, ocupacional e ambiental;
instrues de uso para EPI e EPC;
procedimentos em caso de acidentes;
manuse1o e transporte de material e amostra
biolgica.
So as seguintes as principais recomendaes relativas segurana ocupacional em um laboratrio clnico:
nunca pipetar com a boca; usar dispositivos de pipetagem mecnica;
no comer, beber, fumar, mascar chiclete ou utilizar cosmticos no laboratrio;
evitar o hbiro de levar as mos boca, nariz,
olhos, rostO ou cabelo, no laboratrio;
lavar as mos antes de iniciar o trabalho e aps a
manipulao de agentes qumicos, material 1nfec-

)1 ------ - - - - -- - - - -- - - - -- - - - - - -- - -

cioso, mesmo que cenha usado luvas de proceo,


bem como ames de deixar o laboratrio;
no guardar objeros de uso pessoal no laboratrio;
utilizar jaleco ou outro tipo de uniforme procecor,
de algodo, apenas dentro do laboratrio. No
utilizar essa roupa fora do laboratrio;
utilizar apenas sapacos fechados no laboratrio;
utilizar luvas quando manusear material infeccioso;
no usar jias ou outros adornos nas mos, que
podem impedir uma boa limpeza destas;
manter a porra do laboratrio fechada. restringindo o acesso equipe tcnica;
no manter plantas, bolsas. roupas ou qualquer
outro objeco no relacionado com o trabalho
dentro do laboratrio;
usar cabine de segurana biolgica para manusear
material infeccioso ou materiais que necessitem
de proceo contra contaminao;
utilizar dispositivos de conteno ou que minimizem as arividades producoras de aerossis. essas
arividades incluem: centrifugao (usar copos de
segurana). misturadores ripo vortex (usar cubos
com tampa). homogeneizadores (usar homogeneizadores de segurana com copo metlico). entre outras;
descontaminar todas as superfcies de trabalho
diariamente e quando houver respingos ou derramamentos;
colocar todo o material com contaminao biolgica em recipientes com tampa e prova devazamento ames de remov-lo do laboratrio para
autoclavao;
descontaminar por aucoclavao ou por desinfeco qumica codo o material com contaminao
biolgica, como: vidraria, caixas de animais, equipamentos de laboratrio. etc;
descontaminar codo o equipamento ames de
qualquer servio de manuteno;

Introduo Medicina Laboratorial

depositar agulhas em recipientes rgidos. prova


de vazamento e embalados como lixo pacolgico;
manter-se informado, atravs de treinamentos oficiais. sobre as providncias em caso de acidente,
bem como sobre a localizao e instrues de uso
do lava-olhos, chuveiro de segurana e extintor de
incndio;
informar chefia imediata a ocorrncia de qualquer acidente.

REFERNCIAS
1.

Brasil. M inistrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 302, de 13 de outubro
de 2005. D1spe sobre Regulamemo Tcnico para funcionamemo de Laboratnos Cl n1cos. Dino Oficial da
Un1o da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 14 de
outubro 2005.

2.

Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 50. de 21 de fevereiro de
2002. D1spe sobre Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetas
fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Dino
Oficial da Unio da Repblica Federativa do Brasil, Braslia. 20 de maro 2002 .

3.

Brasil. Ministrio dos Transportes. Agncia Nacional de


Transporte Terrestre. Resoluo n. 420. de 12 de fevereiro de 2004. A prova as Instrues Complementares ao
Regulamento do Transporte Terrestre de Produtos Perigosos. Dirio O fic1al da Un1o da Repblica Federativa
do Brasil, Braslia, 31 de ma1o 2004.

4.

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5.

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6.

Sociedade Brasileira d e Patologia Cln ica/Medicina Laboratorial. Recomendaes da Sociedade Brasileira de


Patologia Clnica/ M edicina Laboratorial para coleta de
sangue venoso. So Paulo: Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/ Med1cina Laboratorial; 2005. Disponvel em
h t t p :/ / w ww . s b pc .o rg. b r / u pI o ad / conte u do /
320070130154104.pdf.

02

Fernando Valadares Basques

INTERPRETANDO RESULTADOS DE
EXAMES LABORATORIAIS

A interpretao dos resulrados de exames laboramriais requer o domnio da clnica e da epidemiologia da


doena, bem como o conhecimento da merodologia laborarorial. Qual o melhor mrodo para o diagnstico
e acompanhamenro da doena7 Qual o significado real
de um resultado negativo ou positivo7 Neste captulo sero revistos conceiros laboratoriais bsicos para auxiliar o
clnico na interpretao dos resultados de exames.
Uma hiptese diagnstica formulada com base nos conheCimentos sem1olgicos, clnicos e ep1dem1olgicos a
base para o sucesso diagnstico e. na maioria das situaes,
os exames laboratoriais so complementares, cabendo ao
laboratrio a confirmao da hiptese formulada ou a quantificao de um resultado esperado. A utilizao de exames
laborawriais para "adivinhar" um diagnstico quase sempre
um equvoco. onera o paciente e os sistemas de sade e, algumas vezes. pode at mesmo confundi r o mdico-assistente.
Com base na epidemiologia de algumas doenas e
no 1mpacto do diagnstico precoce, existem exames
que so utilizados para rastrear hipteses diagnsticas.
Exemplos dessas situaes so os exames solicitados nas
consultas pr-natais, diagnstico do diabetes melito e a
triagem neonatal do hipotireoidismo e fen ilceronria.

VALORES DE REFERNCIA
A forma mais habitual para o diagnstico de uma
doena a comparao de um valor mensurado com

valores observados em uma populao saudvel: os valores de referncia. Por exemplo, a avaliao antropomtrica de uma cnana requer valores de referncia para
elaborar-se uma h1ptese de dficit de crescimento. A
Medicina Laborarorial no foge a esta regra. Os valores
de referncia so comumente utilizados para a anlise
dos resultados dos exames laboratoriais.
A definio do valor de referncia, embora possa
parecer, no ta refa simples. A maior dificuldade consiste em determinar se um indivduo ou no saudvel.
A sade um conceiro relativo: para se defini r se um
indivduo saudvel, h que se estabelecer um padro,
o que nem sempre fcil. Alm disso, afirmar que um
indivduo no tem doena praticamente impossvel.
O valor de referncia definido como o intervalo
de valores obtidos pela observao ou quantificao de
determinado parmetro em indivduos "de referncia".
Os indivduos "de referncia" devem ser selecionados
por meio de cmrios como idade, sexo. farores genticos e tnicos (farores endgenos). Esses critrios devem
ser considerados no s no momento da construo do
valor de referncia, mas tam bm quando se avaliam os
resultados de um paciente. Ademais, devem ser determinadas com preciso as condies em que as amostras
so coletadas, como: horrio da coleta, tipo de alimentao no dia anterior, tempo de jejum. privao hdrica e alcolica (farores exgenos), bem como o tipo de
amostra (soro ou plasma), o tipo de anticoagulante e a
merodologia utilizada (farores laboraroriais).

Outros aspectos importantes devem ser considerados na determinao de um valor de referncia:


a mecodologia ucilizada deve ser rasuevel a um
mcodo de referncia ou definitivo, denominado
"padro-ouro";

referncia no devem ser utilizados como nico parmetro para diagnstico. Alguns pacientes com cncer de
prstata podem apresentar valores "normais" de PSA e,
por ouuo lado, esre marcador tumoral pode estar elevado na ausncia de doena maligna da prstata, como

as mensuraes devem ser feicas obedecendo a

em indivduos com prosmice ou aps exerccios fsicos,

critrios de controle da qualidade laboratorial;


a seleo dos indivduos "de referncia" deve ser
feita de forma aleatria ou por meio de ouuos
mcodos estatsticos de seleo de grupo.

manipulao ou massagem prosttica.


A esuarificao dos valores de referncia em idade e
sexo muito importante em alguns casos. A hemoglobina, a contagem global e especfica de leuccitos e os hormnios sexuais fem ininos e masculinos so exemplos de
parmetros que variam em relao idade e ao sexo. Em
crianas, os valores de referncia da contagem especfica
de leuccitos variam muito rapidamente entre as faixas
etrias. Nesres casos, os exames devem ser avaliados
comparando-se os resultados obtidos com os valores especficos para a idade. Os hormnios sexuais variam no
s de acordo com a idade e o sexo, mas tambm com a
fase do ciclo menstrual nas mu lheres em idade frtil.
A gravidez tambm pode influenciar de maneira importante os resultados de exames laboratoriais. Os nveis
de fosfatase alcalina podem aumentar-se at 274% e os
rriglicrides variam de 114% na 14 semana a 356% na 36
semana de gestao. Ouuos exemplos de analitos que
tm seus valores influenciados pela gravidez so creatinina, uria, alfafetoprorena, protenas torais e albumina,
contagem de leuccitos, ferri tina e colesterol.
Um resultado de exame nunca pode ser avaliado
isoladamente. O conhecimento fisioparolgico corroborado por um conjunto de resultados laboratoriais relacionados a base para o sucesso diagnstico e teraputico. Por exemplo, a suspeita clnica de anemia ferropriva
no pode ser afastada simplesmente por um resulcado
de ferritina dentro dos valores de referncia. A ferritina
uma protena de fase aguda, portanto, condies inflamatrias podem elevar a sua dosagem, mesmo em um
paciente com anemia ferropriva.
O nvel de deciso clnica fornece a melhor separao entre duas ou mais categorias clnicas e no pode
ser confundido com valor de referncia. O valor de referncia para a glicose plasmtica de jejum de 70 a 99
mg/dl, j o nvel de deciso clnica para o diagnstico do
diabetes melito de 126 mg/dl. O colesterol mral, HDL,
LDL e triglicrides so outros exemplos de parmetros
laboratoriais (analitos), cujos resultados so comumente
reportados acompanhados dos nveis de deciso clnica.

Aps a realizao do teste laboratorial na populao


selecionada, os valores encontrados devem ser tabulados. O valor de referncia formado pelos valores obtidos em 95% dos indivduos restados, com a excluso de
2,5% dos menores e maiores valores (mdia 2 desviospadro) (Figura 2.1). Os valores outliers, aqueles numericamente discrepantes das demais observaes, tambm
so retirados dos clculos.

~ . 2dp

fl

fl + 2dp

Figura 2.1 - Distribuio gaussiana de resultados para um analito


hipottico, mostrando a mdia 2 desvios-padro (dp).
recomendvel a utilizao do termo valor de refe-

rncia em substituio ao termo valor de normalidade, de

modo a evitar idias equivocadas a respeiro do seu real


significado. Um resultado laboracorial dentro da faixa de
referncia, "normal", no significa ausncia de doena, bem
como um resultado fora da faixa de referncia, "anormal",
no significa doena. Alm disso, muitos parmetros biolgicos no apresentam distribuio gaussiana, "normal".
A dosagem do antgeno prosttica especfico (PSA),
largamente utilizada como rasueamento para o cncer
de prsrara, um exemplo clssico de que os valores de

12 (

Medicina laboratorial para o clnico

VARIAO BIOLGICA
Uma das mais importantes fomes de variao dos
resultados laboratoriais a variao biolgica, flucuao
fisiolgica que se verifica em menor ou maior grau em
todos os analitos. Essa variao pode ocorrer seguindo
um ritmo circadiano (cortisol e contagem especfica de
leuccitos), padres de alimentao (ferro srico e protenas plasmticas), mudana poscural (protenas plasmticas), ritmo mensal (hormnios sexuais femini nos) e
idade (contagem global e especfica de leuccitos).
Os parmetros biolgicos alteram-se ao longo da
vida e o grau dessa variao ou o coeficiente de variao
intra-individual depende do parmeuo escudado. Por
exemplo, os valores do sdio srico flu cuam muito pouco ao longo da vida, ao passo que a protena C reativa e
os u iglicrides ap resentam grandes variaes em curtos
perodos de tempo, sem que haja mudana no estado
de sade do indivduo.
Todos os exames laboratoriais apresentam variaes
nos valores mensurados, que podem ser de dois tipos:
a variao aleatria ou impreciso e a variao sistemtica ou inexatido. A pri meira o grau de coincidncia
entre medidas repetidas de uma amostra obtida em
condies padronizadas. O laboratrio clnico mede a
impreciso de um mtodo pela dosagem diria de uma
amostra controle, um dos processos do controle interno da qualidade laboratorial. A distribuio dos resultados obtidos permite calcular o coeficiente de variao
analtico (CVA), a impreciso. A inexatido o grau de
coincidncia enue o valor mensurado e o valor "verdadeiro" da amostra.
A anlise da variao biolgica pode indicar no s
mudanas no estado de sade do indivduo, como resposta tera putica de forma mais precoce do que a observao isolada dos valores de referncia. Se as variaes
pr-analticas forem controladas, as variaes analticas
estiverem denuo das especificaes do mtodo (disponvel em http://www.wesrgard.com/biodata baselhtm)
e a diferena entre dois ou mais valores de um analito
for maior que a especificada, pode-se assumir que existe
mudana no "valor de referncia individual" (MVR), de
acordo com a frmula:

Int erpretando resultados de exames laboratoriais

na qual 21/ 2 se refere a duas medidas seriadas; 1,96


o valor de Z para 95% de probabilidade (p<0,05);
CYA o coeficiente de variao analtico; e CY 1 ocoeficiente de variao biolgica individual. A hemoglobina, por exemplo, possui variao biolgica individual
muito baixa, 2,8%. Uma situao clnica para exemplificar a utilizao do MYR a avaliao de merrorragia
em uma paciente em idade frtil com hemoglobi na
de 12,8 g/dl , com hemograma anterior realizado no
mesmo laborat rio (CVA de 1,4%), que mostrava hemoglobina de 14,2 g/dl . Embora as duas med idas se
encontrem dentro dos valores de referncia (11,7 a 15,5
g/dl ), a mudana observada foi de 15,6% e o MVR calculado foi de 8,67%. Desta forma, pode-se afirmar com
95% de certeza que existe diferena significativa entre
os dois valores.
evidente que no exerccio clnico dirio, o clculo
do MVR utilizando a variao biolgica no muito prtico. Nem sempre os dados necessrios para o clculo esto disponveis e o clnico no pode assumir que as boas
prticas que visam a minimizar as variaes pr-analticas
so respeitadas pelo laboratrio, condies fundamentais para a anlise do MVR. Mesmo assim, a anlise da
variao biolgica uma importante ferramenta para
o mdico. Compreender que essa variao inerente
Medicina Laboramrial e que muitas vezes ela mais
significativa que as variaes analticas (erro laboratorial)
pode auxiliar de forma importante na interpretao dos
resultados e melhorar sobremaneira a prtica clnica.

SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE

Avaliar a capacidade que um determinado mtodo


laboratorial tem para diagnosticar ou afastar uma doena requer o conhecimento de alguns conceiws estatsticos. A sensibilidade e a especificidade esto entre
os mais importantes deles. A sensibilidade a probabilidade de um teste ser positivo quando o indivduo est
doente. Quanto maior for a sensibil idade de um teste,
maior ser sua capacidade de detectar doena quando
um resultado estiver fora dos valores de referncia. A
especificidade a probabi lidade de um teste ser negativo quando no existe doena. Um teste muiw especfico quando a maioria dos resultados negativo na
ausncia de doena.

13

Apesar de sempre eiradas nos cesces diagnscicos de


doenas infecciosas, raramence a sensibilidade e a especifiCidade so mencionadas nos restes diagnstiCOSde oueras doenas. Elas devem ser ucilizadas para caraccerizar
codos os cesces laboraconais.
A relao emre a sensibilidade e a espeof1odade de
um cesce pode ser representada pela curva ROC do Ingls Receiver Operating Characteristic. A curva ROC
formada pelos pomos da sensibilidade colocados no etxo
y (taxa de verdadeiro-posicivos) e de "1 - especificidade"
no eixo x (caxa de falso-positivos) - (Figura 2.2) A anlise da curva permite definir qual o melhor ponto de
corte, valor que separa resultados positivos e negativos.
Quanro menor for a distncia enrre um ponto da curva e o canto superior esquerdo (100% de sensibilidade e
100% de especificidade), maior ser a eficincia do teste
(capacidade de diferenciar enue sade e doena). A observao da curva permite concluir que sempre que se
aumenta a sensibilidade de um cesce, diminuindo-se o
ponto de corte, dimtnui-se a especifiodade. O contrrio
tambm verdadeiro, sempre que se aumenta a especificidade, aumentando o ponto de corte, diminui-se a
sensibilidade do teste. Concluindo, no existem testes
100% sensveis e 100% especficos simultaneamente.

{l .60
o

:;g
:.
;;;
c

Jl
. 20

VALORES PREDITIVOS
Ouuos conceims estatsticos importantes para a avaliao de um mtodo laboracorial so os valores preditivos. O valor preditivo positivo (VPP) de um teste a probabilidade de o indivduo escar doente quando o ceste
positivo. J o valor predltlvo negatiVO (VPN) a probabilidade de o indivduo no ter a doena quando o teste
negativo. Alm da sensibilidade e da especificidade do
tesce, o clculo dos valores predit1vos cambm leva em
considerao a prevalncia da doena na populao e s
se pode utiliz-los quando se conhece essa prevalncia.
O VPP do teste aumenta proporcionalmente com a prevalncia da doena. Assim, quanto maior for a prevalncia,
maior ser o VPP, quando so comparados tesces com amesma sensibilidade e especificidade em populaes diferentes.

RESGATE DA IDIA CENTRAL DO CAPTULO


O conhecimento da fisiopatologia e da epidemiologia das doenas so as bases para o sucesso diagnsLico.
Os valores de referncia so a forma mais hab1cual
para o diagnstico laboratorial de doena.
Grupos semelhantes de pacientes em relao a sexo e
idade devem ser usados para avaliar resultado dos exames.
Os valores de referncia representam 95% dos resultados esperados para uma populao "saudvel".
Os valores de referncia isoladamente no definem
sade ou doena.
A variao biolgica a flutuao aleatria de um resultado laboracorial em corno do estado homeostLico.
Compreender conceitos estatsticos, como sensibilidade, especificidade e valores preditivos, fundamental
para a interprecao dos exames laboraroriais .
REFERNCIAS
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Dtsponvel em: hnp://www.clst.org/source/Oiders/free/
c28-a2.pdf.
I.

0.0

.20

.40

.60

.80

1.0

1 - especifidode

Figura 2.2 - Curva ROC do PSA mostrando do1s nve1s de deoso. 4


e 10 ~g/L Note-se que no ex1ste na curva um valor que represente
100% de sens1b1hdade e 100% especificidade('). Adaptado de TIETZ
Textbook of Clin1cal Chem1stry.

14

Medicina laboratorial para o clnico

03

Lucienne Frana Reis Paiva


Maria de Ftima Fi/ardi Oliveira Mansu r

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO:
PRINCPIOS E TCNICAS

O Laboratrio de Microbiologia Clnica desempenha importante papel no diagnstico e controle das


doenas infecciosas. Todavia, sua eficincia limitada
pela qualidade da amostra, pelos meios como transportada at o laboratrio e pelas tcnicas empregadas para demonstrar a presena do microrganismo na
amostra. Como as doenas infecciosas podem surgir
em qualquer parte do corpo, sistema ou rgo e podem ser causadas por uma grande variedade de microrga nismos, incl uindo bacrrias, fungos, parasitos e
vrus, a seleo do espcime para o exame laboracorial
um pomo crtico no processo de d iagnstico e a comunicao encre o mdico-assistente e o laboratrio
, tambm, essencial.
Alm disso, a maior pane dos prococolos para testes sofisticados tem pouco valor se a amostra coletada no for representativa do local de infeco. Tendo
em vista que muitas amostras enviadas ao laboratrio
para anlise so contaminadas durante a coleta pelos
microrganismos que colonizam a superfcie de mucosas e pele, a interpretao do resultado de cultura contaminado corna-se difcil e algumas vezes impossvel,
pois a maioria das infeces causada por microrganismos endgenos.
O mdico-assistente precisa estar consciente da
complexidade dos exames e de suas limitaes mecodolgicas, inerentes ao processo, e conhecer o tempo real
necessrio para obteno dos resultados numa rotina
laboratorial para no criar falsas expectativas.

COLETA, ACONDICIONAMENTO E
TRANSPORTE DE AMOSTRAS
PARA EXAME MICROBIOLGICO

Dentre os conceicos bsicos referentes coleta, acondicionamento e transporte de materiais biolgicos destinados anlise microbiolgica, destacam-se:
a amostra clnica deve ser material represemativo
do verdadeiro local da infeco e deve ser coletada com um mnimo de contaminao, a partir de
tecidos adjacentes, rgos ou secrees;
devem ser estabelecidos perodos timos para coleta de amostras, a fim de se conseguirem maiores
possibilidades para isolamento dos possveis agentes causais;
deve ser obtida quantidade de amostra suficiente para a execuo das tc nicas microbiolgicas
solicitadas;
utilizar dispositivos de coleta, recipientes para
amostras e meios de culturas adeq uados para assegurar um timo isolamento dos microrgan ismos
responsveis pelo processo infeccioso;
sempre que possvel, coletar material antes da administrao de antibiticos;
o recipiente de transporte da amostra para cultura deve ser adequadameme rotulado e estril.
O objetivo primrio do transporte de amostras para
diagnstico microbiolgico consiste em mant-las o

mais prximo possvel de seu estado original, com deteriorao mnima, para que a recuperao dos microrganismos no seja prejudicada. A s amostras devem ser
enrregues ao laboratrio o mais rpido possvel, sendo
um padro mrernacional considerar-se o prazo mximo

meio de transporte para anaerbios: frascos contendo vcuo e com meios especficos para cultura
anaerbica. mantendo os microrganismos viveis
por at 24 horas.

de uma hora para a maioria dos rnareriais (Quadro 3.1).


Quando amostras forem colhidas fora do laboratrio, estas devero ser colocadas em meios de transporte, dentre eles os mais indicados so:
meio de Stuart: meio de transporte que suporta
a viabilidade da ma1oria das bactrias, incluindo as
exigences, por at 24 horas;
meio Cary 8/air: 1ndicado para transporte de fezes ou swab recai quando se deseja cultura para
V1bno cholerae, Campylobacter ou outras bactrias enceroparognicas, mantendo-as v1veis por
at 48 horas;
meio de Amies com carvo: utilizado principalmente quando h suspeita de microrganismos exigentes como Neisseria spp ou Haemophilus spp;
tampo de fosfato com glicerol: para patgenos
encricos comuns;
frasco estril: unhzado para transportar pequenos
fragmentos de tecidos ou bipsias, podendo-se adicionar de 0,5 a 1.0 ml de salina estril ou quando h
puno de abcessos, fezes. urina, escarro e outros;

PROCEDIMENTOS TtCN ICOS D E COLETA

Secreo de ouvido

Para se estabelecer o diagnstico microbiolgico


especfico de 1nfeco do ouvido mdio, necessrio
eferuar uma timpanocentese com aspirao de lquido
do ouvido mdio. Essa coleta no muito usual, pois o
tratamento de tal infeco geralmente emprico.
O material ideal a ser coletado no canal audit ivo
externo a secreo existente logo aps a ruptura da membrana timpnica. Este deve ser coletado
pelo ocorrino laringologisra com equipamento estril.
Para coleta de material do ouvido externo, deve-se
proceder descontaminao local, principalmente
quando h drenage m espontnea. Deve-se coleta r o
material da parte mais profunda, correspondendo a
secrees mais recentes, e empregar dois swabs, um
destinado cultura e ouuo para o preparo da lmina
de bacterioscopia.

Quad ro 3.1 - Condies de acondicionamemo e transporte dos principais m ateriais enviados ao laboratrio para exames
microbiolgiCos
Material

Acondicionamento

Transporte

Lquor
Lquido pleural
Lquido sinoviol
Lquido pericrdico
Hemoculturo

Enviar imediatamente
(manter em estufo 37C at processamento)

Temperatura ambiente

Secreo ocular
Secreo de ouvido
Swab oroforinge
SecrP.no genilol
Urino de 1 joio
Esperma
Fezes

Tempero luro ambiente


!plantio mo1s rpido possvel quando no enviodo em me1o de transporte)

Temperatura ambiente

Urino
Escorro
Secreo brnquico
Secreo traqueal
Cateteres
Secrees em geral

Manter refrigerado at processamento

Em caixa trmico o .1 (, com exceo


de amostras respiratrios, que devero
ficar em temperatura ombienle

16 [ Medicina laboratorial para o clnico

Secreo ocular

Conjuntiva

inmuir o paciente a comparecer ao laboratrio


sem lavar o rosw;

colher dois swabs: um para microscopia e outro


para cultura. Deve-se utilizar de preferncia um
swab de Dacron ou alginaw de clcio.
A coleta poder ser realizada mesmo aps o pacien-

colher, preferencialmente, no fundo do saco con-

te rer feiro higiene bucal e se alimentado. Na presena

jumival, rodando suavemente o swab para colher


secreo e clulas, evitando o comam com a borda da plpebra;
preparar o esfregao para bacterioscopia no momenm da coleta e, preferencialmente, semear o outro
swab imediatamente nos meios selecionados;
coletar, separadamente, para o olho direiw e esquerdo.

de pseudomembrana, como a que ocorre na difteria


(Corynebacterium diphtheriae), deve-se coletar uma
poro dela e proceder cultura em meio de Leffler e
colorao de Gram e Albert Laybourn.

Pesquisa de Chlamydia em conjuntiva ocular

Esta coleta deve ser feita pelo oftalmologista ou por


profissionais especialmente treinados.
proceder coleta empregando-se swab pequeno
ou esptula de Kimura;
fa zer esfregao em lmina limpa e desengordurada; deixar secar ao ar e fix-lo com metanol absoluw.
lcera de crnea

O raspado corneano dever ser coletado pelo oftalmologista. Neste caso, o laboratrio deve fornecer lminas e os meios de cultura usuais para que o planeio seja
feito imediatamente aps a coleta, pelo prprio mdico.

Seios paranasais

A coleta de secreo dos seios para nasais um procedi mento mdico, sendo o material coletado diretamente dos seios por meio de agulha e seringa. O transporte dever ser anaerbico e o processamento imediato.
Ressalta-se que a cultura de amostras da nasofaringe no
tem valor algum.
Swab nasal

A coleta de swab nasal encontra-se restri ta avaliao da microbiota de indivduos hospitalizados ou


com aruao direta no ambiente hospitalar com o objetivo de detectar portadores de microrga nismos de
interesse em surtos e controle de infeco hospitalar.
Em algumas situaes, indica-se a coleta deste e de
swabs axilares e perianais para estudos mais amplos.

Amostras das vias areas inferiores


Vias res piratrias superiores

Orojaringe

dirigir um foco de luz para a cavidade oral aberta


e, com o auxlio de um abaixador de lngua estril, aplicar o swab estril na rea de inflamao
(amdalas, faringe posterior e qualquer exsudaco
ou rea ulcerativa). preciso evitar a contaminao da amostra com saliva, visto, na presena
de saliva, algumas bactrias podem crescer excessivamente. Por outro lado, o crescimento de
Streptococcus do grupo A pode ser ini bido;

Diagnstico microbiolgico: princpios e tcnicas

Escarro expectorado

o paciente deve lavar a boca com gua ames da


coleta da amostra, elimi nando assim secrees
orofarngeas e saliva. Esse procedimento fundamental, j que a qualidade da amostra obt1da
ir validar o resultado do cultivo microbiolgico.
Aps, orient-lo a tossir profunda mente e expecto rar as secrees das vias areas inferiores diretamente em recipiente estril e de boca larga;
se possvel, colher a primeira amostra da manh, porque contm o conjunto das secrees
norurnas;

17

quando h dificuldade de coleta ou no h produo de escarro, a coleta poder ser feira com induo de salina nebulizada. com um respirador de
presso positiva, com superviso direta da equipe
de enfermagem ou da fisioterapia.
Secreo traqueal! Aspirado traqueal

A coleta deste material rea lizada em pacientes incubados, atravs de sonda de aspirao. Embora esta
cultura seja realizada roti neiramente, os resultados microbiolgicos podem refletir colonizao local ou com
outros patgenos nosocomiais. sendo a interpretao
clnica extremamente complicada.
Lavado broncoa/veolar
um procedimento realizado por equipe mdica
especializada. O material obtido por meio de procedimento broncoscpico, no qual so injetados cerca
de 100 a 300 ml de soluo salina e amostras so colhidas. sendo a primeira usada para citologia. a poro
intermediria para cultivo microbiolgico e microscopias e a poro final a mais recomendada para pesquisa de micobactrias. Deve-se enviar ao laboratrio com
urgncia para que o processamento seja imediato.
O lavado broncoalveolar e cultura quantitativa
esto indicados em casos de pneumonias graves.
que necessitem de suporte ventilatrio, de evoluo
rpida ou em imunocomprometidos ou quando h
falha teraputica emprica. o material de escolha
para pesq uisa de Pneumocystis carinii (renomeado P.
jiroveoi), vrios fungos, micobactrias, incluses virais
e outros microrganismos.O material dever ser obtido antes de bipsias e de escovados, para evitar-se
excesso de sangue.

Amostra de broncoscopia

A broncoscopia com fibra ptica uma tcnica


empregada para obteno de bipsias e outras amostras transbronquiais, em particular em pacientes com
abcessos pulmonares ou outras infeces profundas de
pulmo. Se for utilizado broncoscpio "protegido", este
constitui o material adequado para realizar culturas anaerbicas. Os anestsicos podem inibir o crescimento das

baccrias, de modo que as amostras devem ser processadas imediatameme.


Aspirado/lavado gstrico

Coleca ucilizada especialmence em crianas ou em


outros pacientes que tm dificuldade de expectorar.
quando da necessidade de estabelecer diagnstico da
tuberculose.

Urina

Urina (jato mdio)

Deve-se evitar a contaminao da amostra com a


microbiota indgena da uretra ou vagina. Recomenda-se
a coleta da pri meira urina da manh ou urina retida na
bexiga por quat ro horas.
mulheres: fazer rigorosa higiene da regio vulvar
com gua e sabo, enxaguar e secar com gaze estril. Orientar a paciente para afastar os grandes
lbios, evitando tambm qualquer contam de
partes do perneo com a urina coletada;
homens: expor a glande e cuidadosamente lavar
com gua e sabo e depois enxaguar e secar com
gaze estril;
instruir o paciente para desprezar o primeiro jaco,
colher o jaco mdio em frasco estril e desprezar o
restante da mico no vaso;
crianas: a coleta deve ser realizada no laboratrio
por pessoal treinado. Fazer rigorosa ami-sepsia na
regio genital com gua e sabo. Em seguida, adaptar cuidadosamente o colecor peditrico estril. Se a
coleta no for realizada em at 40-60 minutos, substituir o coletor, repetindo codo o procedimenco;
enviar imediatamente ao laboratrio. Caso no
seja possvel. refrigerar a amostra. Tempo mximo
aps coleta sem refrigerao: duas horas.
Urina (paciente cateterizado)

retirar a bolsa e clampar a sonda; realizar desinfeco na ponca da sonda com sabo neutro lquido,
reti rar o sabo com soro fisiolgico; desprezar o
pri meiro fl uxo uri nrio;

18 ( Medicina laboratorial para o clnico ]1-- - - - -- - - - - - - - - - - -- - - -- - - - - - - --

fazer a desinfeco da sonda em sua parte inicial,


com lcool a 70%, polvidine tpico por dois minutos e novameme com lcool a 70%;
punciona-se a sonda com seringa e agul ha estreis.
Transferir o material para um frasco estril;
enviar imediatamence ao laboratrio. Caso no
seja possvel, refrigerar a amostra. Tempo mximo
aps coleta sem refrigerao: duas horas.
Urina (aspirado suprapbico)

Trata-se de amostra obtida por procedimentO mdico invasivo e sem a possibilidade de comaminao pela
microbiota urecral. o n ico mtodo vlido para cultura anaerbica e tambm til para a coleta de amostras
de crianas ou adultos incapazes de fornecer amostras
represemativas por meio dos procedimemos usuais. Os
cuidados com aco ndicionamento e transporte so os
mesmos utilizados para coleta de uri na do jaro mdio.
No local da puno dever ser realizada anti-sepsia com
lcool a 70%.

Aparelho genital feminino e masculin o

Secreo vaginal

Quando for solicitado exame a fresco (pesquisa de


fungos e Trichomonas), Gram e/ou cultura de germes
banais. deve-se:
instruir a paciente para comparecer ao laboratrio
sem higiene vaginal e sem urinar por pelo menos
duas horas ames da coleta;
colocar a paciente em posio ginecolgica e introduzir no canal vaginal dois swabs estreis. O
primeiro ser usado para bacterioscopia (Gram e
exame a fresco) e o outro para cultu ra.
Swab endocervical

Quando solicitada pesquisa de Chlamydia e/ou cultura de Ureaplasma e Mycoplasma, deve-se:


realizar a coleta com o uso de espculo vaginal;
remover com bola de algodo ou gaze estril rodo
o muco ou secreo existente no colo uterino;

Diagnstico microbiolgico: princpios e tcnicas

com swab prprio (de algodo ou fibra txtil) fazer a coleta no colo uterino, provocando uma leve
raspagem para obter clulas do endocrvix. Um
swab usado para preparar a lmina de imunofluorescncia para pesquisa de Chlamydia e outro
swab para colocar no meio de transporte para cultura de Ureaplasma e Mycoplasma.
Quando solicitado, especificamente, pesquisa e cultura para Neisseria gonorrhoeae. o stio timo de coleta
o endocrvix. Na presena de corrimento abundante. este o material de excelncia para exame a fresco,
Gram e cultura de germes banais.
Secreo uretra!

o paCiente dever comparecer ao laboratrio preferencialmente pela manh, sem ter urinado e sem
uso de qualquer medicao;
orientar o paciente para que retraia o prepcio e
limpe o meato com gaze estril umedecida com
soro fisiolgico estril;
solicitar ao paciente que comprima a base do
meato ureual e, com uma ala bacceriolgica, coletar o material e preparar o esfregao
para Gram no ato da coleta. Col her, tambm,
dois swabs para realizao do exame a fresco
e cultu ra.
Caso seja solicitada pesquisa de Chlamydia e/ou
cultura de Ureaplasma e Mycoplasma. proceder como
se segue:
introduzir na uretra em mais ou menos 1,0 cm o
swab prprio e, delicadamente, fazer uma raspagem da mucosa com movimentos rotatrios;
um swab usado para preparar a lmina de imunofluorescncia para pesquisa de Chlamydia e oun o para ser colocado no meio de transporte prprio para cultura de Ureaplasma e Mycoplasma.
Urina de primeiro jato

A coleta de urina de primeiro jaco est indicada


quando no h secreo urerral ou esta for mu ito escassa. Para se proceder coleta, deve-se:

19

ro ou fazer esfregaos quando for UEilizar colorao de Fonrana-Tribondeau. Neste caso. no fiambar a lmina, fixando-a com lquido de Ruge.

orienrar o pacienre para que faa limpeza com


gua e sabo do mearo uretra! e ento colher no
mximo 10 ml de urina do primeiro jaro, desprezando o restante da mico no vaso;
no laboratrio. centrifugar o material e trabalhar
com o sedimenro.
Quando a suspeita for de Trichomonas em secreo uretra! masculina e esta for escassa, introduzir um
swab prprio no mearo uretra! do paciente e raspar a
mucosa, pois este microrganismo rem predileo pela
parede uretra!.
Quando solicitada cultura em canal anal. inserir um
swab prprio em aproximadamente 2 cm, fazendo movimentos rorarivos. O proced imento o mesmo para
homens e mulheres.
Esperma

A colera deve ser realizada por masturbao manual,


seguindo as orientaes:
o paciente dever lavar as mos com gua e sabo
e com adequada rerrao do prepcio. lavar os rgos genitais e secar com toalha limpa;
colher o esperma em trasco estril de boca larga.
se a coleta for realizada em domiclio do paciente, a amostra dever ser mantida em temperatura
ambiente e transportada o mais rpido possvel
para laboratr o.

Leses genitais

Cancro duro (pesquisa de Treponema pallidum)

remover a crosta, quando presente;


limpar a leso com gaze umedecida em soluo
fisiolgica estril. no usar sabo ou anti-sprico;
raspar a leso com ala de platina at provocar
ligeiro sangramenro ou utilizar irritao qumica
com ter ou xilol;
apertar a base da leso. entre polegar e indicador,
e segurar ar exsudao de soro claro ou lquido
seroso;
colerar esse material com ala e preparar lminas.
com lamnulas. para microscopia em campo escu-

20

Cancro mole (pesquisa de Haemophilus ducreyi)

limpar a rea da leso com gaze umedecida em


soro fisiolgico estril;
com uma ala bacteriolgica, coletar material do
centro da leso e fazer esfregaos em uma nica
direo, em lminas limpas e desengorduradas,
para colorao de Gram. Este procedimento necessrio para preservar as caractersticas morfolgicas tpicas do microrganismo.
Como o principal diagnstico diferencial do cancro
duro feiro com cancro mole e como as infeces podem ser mistas. aconselha-se a pesquisa simultnea de T
pallidum e H. ducreyi. Se o cancro for interno. na vagina.
deve-se usar o espculo vaginal e. primeiramente. remover o material vaginal. limpar com soluo fisiolgica e
secar. Se for observada a presena de pomada sobre a
leso, remov-la e orientar o paciente para fazer compressas mornas no local. rerornando em 24 horas.

Fezes

Recomenda-se a colera de fezes para coproculru ra


na fase aguda (diarrica) da doena. O transporte ao
laboratrio deve ser imediato para garantir a viabilidade dos agentes infecciosos e para evitar qualquer alterao das fezes, pois com o metabolismo bacteriano
o pH torna-se cido, comando-se txico para Shigella.
O recipiente deve ser um frasco estril com tampa de
rosca. No se deve usar swab, a no ser em pesquisas
direcionadas, como em surcos hospitalares. levantamentos epidem iolgicos e quando da impossibilidade
do paciente de colher fezes. A quantidade de material
colhido com swab escassa, diminuindo a sensibilidade do exame.
Para coleta de swab recai, recomenda-se:
umedecer o swab em sa'ina estril e inseri-lo no
esfncrer reral. realizar movimentos rotatrios;
ao retirar o swab, certificar-se de que existe material fecal no algodo;

Medicina laborarorial para o clnico ]1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --

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incroduzir o swab no meio de cransporce. O nmero de swabs depende do ripo de investigao


solicitada .

Tecidos e fragmentos sseos

O melhor material o obtido por procedimento cirrgico, removendo-se e debridando-se o tecido desvitalizado. Os tecidos devem ser obtidos de panes representativas do processo infeccioso. eferuando-se, quando possvel.
a coleta de mltiplas amostras. A amostra deve ser transportada em recipiente estril com adio de soluo salina
estril para evitar o ressecamento, principalmente se for
obtida pequena amostra, como uma bipsia. O mdicoassistente deve informar todos os dados clnicos relevantes, tais como: presena de gs, cheiro ftido (suspeita de
anaerbios), mordida, suspeita de tuberculose, suspeita de
infeco fngica e presena de imunossupresso.
Como o procedimento invasivo, rodos os esforos
devem ser feitos para assegurar a obteno de amostra
adequada e tambm para isolamento dos microrganismos clinicamente significativos da infeco.

Lquor e outros lquidos corporais

Deve-se proceder anti-sepsia da pele com lcool e


soluo de iodo (tintura de iodo 1 a 2% ou PVPI 10%) e
remoo com lcool a 70%. O lquor dever ser coletado em tubos estreis com rampa de rosca e um volume
de S-10 ml deve ser obtido. Em nenhuma circunstncia a amostra dever ser refrigerada ou aquecida. Caso
a colera permita somente a disponibilidade de um tubo,
o laboratrio de Microbiologia dever ser o pri meiro a
manipul-lo. E, caso haja colera de dois ou mais tubos.
o laboratrio de Microbiologia dever ficar com o tubo
que contiver menos sangue. Se no for possvel o envio
imediato do lq uor ao Laboratrio, este deve fornecer
tubos estreis vazios e com meio de cultura (gar chocolate) para que o material seja semeado no ato da coleta e
com instrues de acondicionamento e tra nsporte.
A colera de outros lquidos corporais deve ser antecedida
pela anti-sepsia do stiOda puno com lcool a 70% e tintura de iodo. a qual dever ser removida aps o procedimento
com lcool a 70%. Trata-se de procedimento mdico. por

Diagnstico microbiolgico: princpios e tcnicas

meio de puno percucnea, utilizando agulha e seringas estreis. Se o volume for pequeno, o material obtido dever ser
enviado em frasco ou tubo estril com tampa de rosca. Se
o volume obtido for grande, este poder ser inoculado em
frasco de hemoculrura, rendo o cuidado de retirar bolhas de
ar. Neste caso, uma pequena quantidade dever tambm ser
enviada ao laboratrio para o preparo de bacterioscopias.

Sangue

Os facores mais importantes e que determinam o


sucesso de uma hemoculrura so a anti-sepsia do srio
de puno e o volume de sangue processado. O volume ideal corresponde a 10% do volume total do frasco
de coleta. Quanto maior o volume de sangue inoculado
no meio de cult ura, por amostra, melhor a recuperao
do microrganismo, respeitando-se a pro poro sangue/
meio, pois o sangue em desproporo com o meio pode
dificultar a recuperao de microrganismos. Frascos que
possibilitem coleta de at 10 ml so mais indicados.
No se deve coletar sangue para hemoculrura durante o pico feb ril, pois neste momento esto sendo liberadas endocoxinas ou exotoxinas dos microrganismos, que
podem inibir a recuperao dos microrganismos. O momento ideal no incio do pico febril ou da bacteremia.
No recomendada a tcnica de coleta atravs de cateteres ou cnulas para diagnstico de infeco sistmica,
quando punes venosas podem ser utilizadas. Tambm
no se recomenda a troca de agulhas entre coleta e distri buio do sangue nos frascos especficos.
Como em qualquer solicitao de exame laboratorial. o mdico-assistente deve registrar a suspeita clnica,
como endocardites, infeces fngicas, suspeita de bactrias do grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus.
Cardiobacterium. Eikene/la, Kingella), pois so microrganismos de crescimento muico lento, necessitando de
mais tempo de incubao. Diante da suspeita de brucelose e leptospirose. o laboratrio deve ser comunicado previamente para providenciar o envio do material a
centros de referncia e indicar os meios especficos.
Recomenda-se o seguinte procedimenco para colera
de amostras de sangue para hemoculru ra:
coletar em local fechado, sem correntes de ar;
lavar as mos com sabo degermante, enxugar e
secar adequadamente;

21

desinfetar a tampa dos frascos de hemoculrura


com lcool a 70%;
garrocear o brao do paciente e, pela inspeo ou
palpao, selecionar uma veia adequada. Esta rea
no dever mais ser cocada com os dedos;
colocar as luvas de procedimento;
fazer anti-sepsia da pele com lcool a 70%, seguido de soluo de iodo 1 a 2%, depois remover
o iodo com gaze embebida de lcool a 70% em
movimencos centrfugos. Esperar um minuto para
secagem e para ao adequada do iodo;
coletar assepticamente e inocular nos frascos recomendados e agitar levemente por inverso;
anocar no rtulo do frasco: dados de identificao
do paciente, data e hora da coleta, via de coleta
(sangue perifrico ou cateter).
Volume de sangue recomendado:
10-20 ml em adulcos;
5,0-1 0 ml para crianas e adolescentes;
1,0-2,0 ml para recm-nascidos.

utilizando luvas. examinar o local, verificando se


h presena de edema, ericema, linfangite, calor,
dor e trombose venosa palpvel;
fazer a desinfeco local com algodo embebido
em lcool a 70%, lcool-iodado ou PVPI 10% tpico, removendo qualquer anrimicrobiano ou sangue presente na pele em torno do cateter;
retirar o cateter com auxlio de pina hemosttica
estril. A poro externa deve ser mantida para cima
e afastada da pele. O cateter no deve tocar a pele;
enviar para o laboratrio 5,0 a 7,0 cm da ponta distal
do cateter, ou seja, a que estava mais profundamente introduzida na pele. Cortar o fragmento com tesoura estril e colocar em um frasco estril seco;
anocar informaes cl nicas, tais como: tipo de
infuso, local izao anatmica, data da insero e
remoo do cateter, suspeita ou infeco provvel.
uso de antibiticos.

Exsudatos, transudatos, lceras, feridas e abcessos

Nmero de amostras:
Deve-se coletar duas ou trs amosuas a cada 24 horas.
As coletas devem ser eferuadas em intervalos de 30 a 60
minucos. Caso o paciente apresente choque sptico ou
seJa necessrio instituir imediatamente antibioticoterapia,
obter simultaneamente as trs amostras em stios diferentes. Paciente com febre de origem indeterminada, coletar
duas amostras em locais diferentes; se estiver com cateter,
convm coletar uma terceira amostra pelo cateter. Manter
a mesma proporo de sangue da coleta por via perifrica:
1,0 ml de sangue para 5 ou 10 ml de meio de cultura/
caldo. Caso a febre persista e as hemoculruras continuem
negativas aps 48 horas de incubao, coletar mais duas
amostras perifricas. Em se tratando de paciente neutropnico com cateter de longa permanncia, coletar uma
amostra pelo cateter. Diante da suspeita de endocardite,
obter trs amostras com intervalo de 30 a 60 minucos. Se
negativas aps 48 horas de incubao, coletar pelo menos
mais duas amostras com o mesmo intervalo.

Deve-se evitar a contaminao com o material da superfcie, procurando-se obter amostras da parte profunda
da ferida aps limpeza de sua superfcie. Pode-se obter material por aspirao com seringa e agulha de abscessos localizados ou outros procedimentos cirrgicos. Os aspirados
de um abcesso fechado devem ser obtidos do centro ou da
parede do abcesso e no da base do abcesso. Pode-se coleta r a drenagem de infeces do tecido mole por aspirao.
Se no houver flutuao, pode-se infundir pequena quantidade de soluo salina no tecido e, a seguir, retir-la para
cultura. O volume ideal para pesquisa de bactrias varia de
1,0 a 5,0 ml e, para micobactrias, 3,0 a 5,0 ml.
Sempre que possvel. deve-se evitar o uso de swab.
Caso seja necessrio usar swabs de algodo, deve-se colher
a maior quantidade possvel de exsudato e aco ndicionlo em recipientes adequados. Para realizao de cultura, a
imerso em meio de transporte fundamental.

Catet er venoso

RECEPO DE AMOSTRAS E O BSERVAES


PRELIMINARES

A coleta de carecer venoso para cultura segue o seguinte procedimento:

A manipulao das amostras biolgicas que chegam


ao laboratrio de Microbiologia deve obedecer s nor-

22

Medicina laboratorial para o clnico )1-- - - - - -- - - -- - - - - - -- - -- - - - - -- -- -

mas de segurana, utilizando-se das barreiras de proteo necessrias para cada procedimento, como uso de
capela de fluxo laminar, equipamentos de proreo individual (EPI) e um fluxo de trabalho bem estabelecido. As
amostras devero ser registradas num sistema informati-

raes, desde os menores vrus at parasitos multicelulares maiores. O resulcado de uma anlise microscpica auxilia no diagnstico presuntivo de um processo
infeccioso e permite o incio de terapia antimicrobiana
direcionada.

zado ou caderno de registro e processadas o mais rpido


possvel. O laboratrio deve avaliar as condies gerais
das amostras enviadas e critrios de rejeio devem ser
aplicados, quando necessrio.
Deve-se avaliar se a amostra e a solicitao mdica
dispem dos dados necessrios ao seu processamento:
nome completo e legvel/nmero de registro do
paciente/leito;
idade e sexo; data/hora de atendimento e hora
da coleta;
nome do profissional solicitante;
exames solicitados e tipo do espcime clnico;
informaes adicionais, como uso de medicamentos e outros de relevncia;
indicao de urgncia, quando aplicvel.

EXAME DIRETO SEM COLORAO


Preparao com salina

Trata-se de uma preparao no corada examinada microscopia ptica comum, de campo escuro ou
contraste de fase. til para examinar a morfologia em
geral de organ ismos e amostras biolgicas, tais como
exame a fresco de secreo vaginal e secreo uretra!.

Gota pendente
utilizada para avaliar morilidade de bactrias Gram

Representam critrios de rejeio de amostras:


quando as informaes contidas no pedido mdico no correspondem s da amostra
(nome do paciente ou espcime clnico, por
exemplo);
transporte de amostras em temperatu ra imprpria;
transporte de amostras aps duas horas da coleta,
sem utilizao de meio de transporte;
amostra insuficiente para realizao dos exames
solicitados, tais como swab nico com mltiplas
requisies de testes microbiolgicos;
amostras enviadas em recipientes com vazamento, frascos quebrados ou com sinais de contaminao na superfcie externa;
amostras enviadas em formal ou outras solues
fixadoras ou amostras ressecadas.

negativo no fermentadoras de acares. A tcnica consiste em colocar uma gota do caldo com a bactria em
estudo no centro de uma lamnula; pingar leo em cada
ponta; inverter a lamnula sobre a concavidade de uma
lmina com esta depresso. Resultado: a motilidade positiva observada quando as bactrias trocam de posio
em relao a si mesmas.

Soluo iodada de lugol

Adiciona-se iodo a preparaes a fresco de amostras


para exame parasitolgico, a fim de aumentar o contraste das estruturas internas. A tcnica facilita a diferenciao entre amebas e leuccitos.

Preparao com hidrxido de potssio - KOH


(10% a 40%)

TCNICAS MICROSCPICAS
APLICADAS MICROBIOLOGIA

O uso da microscopia no laboratrio de Microbiologia ajuda a definir as relaes entre uma diversidade
de microrganismos com o meio ambiente e suas inte-

Diagnstico microbiolgico: princpios e tcnicas

O KOH utilizado para dissolver o material de fundo


(proteinceo) e facilitar a deteco de elementos fngicos, que no so afetados pela soluo alcalina forte. Podem ser adicionados corantes como o lactofenol azul de
algodo para aumentar o contraste entre os elementos

23

fngicos e o fundo da preparao. empregado no exame micolgico de raspado de pele, unhas ou cabelo.

Preparao com tinta da China

Modificao do tratamento pelo KOH. em que se


adiciona tinta da China como material de contraste.
Corante utilizado principalmente para detecrar espcies de Cryptococcus no lquor e outros lquidos orgnicos. A cpsula de polissacardeo das espcies de
Cryptococcus afasta a tinta, criando um halo transparente ao redor da clula.

Microscopia de campo escuro

So utilizadas as mesmas lentes do m1croscpio ptico. entretanto, usa-se um condensador especial que
impede que a luz transmitida ilumine diretamente a
amostra. Apenas a luz oblqua e dispersa atinge a amostra e passa pelos sistemas de lentes. fazendo com que a
amostra torne-se ilum1nada contra um fundo escuro. A
vantagem desse mcodo seu poder de resoluo, que
significativamente superior ao da microscopia ptica. isto
, 0.02 versus 0,2 IJm. permitindo a deteco de bactrias
extremamente finas. como Treponema pallidum. Borre/10
e espoes de Leptosp1ra.

do microrganismo, das condies de cultura e das habilidades de colorao do microscopista.


Entre as indicaes para realizao do exame bacterioscpico pelo mcodo de Gram, destacam-se:
fornecer resultados preliminares para os objetivos
clnicos e secundariameme para medidas do controle da qualidade do cultivo bacteriano;
avaliao da qualidade de algumas amostras, tais
como escarro, urina e secrees de feridas.
vlido ressaltar que a grande limitao do reste a
sensibilidade, pois para que uma clula bacteriana possa
ser observada por campo em aumento de 1.000x (lente
de imerso), a concentrao dever ser em torno de 105
clulas bacterianas/ml de espcime clnico.
No Quadro 3.2 encontram-se as caractersticas morfotlntoriais de diversos microrganismos de interesse mdico.

Colorao de Ziehi-Neelsen

Utilizada para corar micobacrrias, bem como outros


microrganismos cido-resistentes. Os microrganismos so
corados com carbolfucsina bsica e resistem descolorao com solues de lcool-cido. O fundo contracorado com azul de metileno. Os organismos aparecem
vermelhos contra um fundo azul-claro. A captao de carbolfucsina requer o aquecimento da amostra (colorao
cido-resistente a quente).

COLORAES DIRETAS
Colorao de Gram

Colorao de Kinyoun

A colorao de Gram a mais comumence utilizada


no laboratrio de Microbiologia, constituindo a base de
classificao dos principais grupos de bactrias (Gram poSitivo e Gram negarivo). Ars fix<~o ri<~ <~mo~rr<~ ~ l~mina
(tratamento pelo calor ou lcool). esta exposta a uma
soluo de cristal violeta e, a seguir, adiciona-se iodo (lugol)
para formar um complexo com o corante primrio. Durante a descolorao com lcool ou ter-acetona, o complexo
retido nas bactrias Gram positivo, porm perd1do nas
bactrias Gram negativo; o contracorante (fucsina ou safranlna) retido pelos microrganismos Gram negativo (cor
vermelha). O grau de reteno do corante uma funo

Colorao cido-resistente a frio (no exige aquecimento). Mesmo princpio da colorao de Ziehi-Neelsen.

24 ( Medicina laboratorial para o clnico

Colorao auramina-rodamina

Mesmo princpio de outras coloraes odo-resistentes, exceto que so utilizados corantes fluorescentes como
corante primrio, enquanto o permanganato de potssio
(agente oxidante forre) o contracorante que inativa os
corantes fluorocromos no ligados. Os organismos emitem
fluorescncia verde-amarelada contra um fundo preto.

Quadro 3.2 - Caractersticas morfotinroriais de diversos


microrganismos de interesse mdico

Colorao cido-resistente modificada

Utiliza-se um agente de descolorao fraco com


Cocos Gram positivo

Gnero

Dispostos aos cachos

Stophylococcus

Drspostos em cadeias

Streptococcus,
Enterococcus

Dispostos aos pores, encapsulados,


s vezes em chamo de velo

Streplococcus
pneumonioe

Dispostos em grupos de quatro


(ttrode)

Micrococcus

Cocos Gram neg ativo

Gnero

Aerbios em formo de gros de


caf, dispostos aos pores

Neisserio

Anoerbios

Veilonello

Bastonetes G ra m n egativo
Bastonetes retas, normalmente
pequenos, com cpsula

quanto as micobactrias so fortemente cido-resis-

tentes, outros organismos coram-se mais fracamente


(exemplos: Nocardia, Rhodococcus, Cryptosporidium,

/sospora, Sarcocystis, etc.). Esses organismos podem ser


corados com mais eficcia utilizando-se um agente descorante fraco nas coloraes cido-resistentes. Os organismos que retm este corante so conhecidos como
parcialmente cido-resistentes. uma colorao utilizada principalmente para diferenciar os gneros Nocardia
(parcialmente cido-resistente) do gnero Actinomyces.

Gnero

Klebsiello,
enteroboctrios

Formas diplobacilares

Moroxello,
Acmetobocter

Bastonetes retas, normalmente mais


finas

Pseudomonos e outros
no fermentadores

Bastonetes curvos

Vibrio

Bastonetes curvos, mais curtos ou


mdios (esfregaa endocrvix/
vaginal)

Mobiluncus

Formas filamentosos, de extremidades afiladas (fusifarmes)

Fusobocterium

Bastonetes curtos ou mdios, de


extremidades arredondados (anaerbio)

Bocteroides

Bastonetes Gram positivo no

Gnero

esporu lados
Filamentos ramificados que, nos
tecidos, formam gros

qualquer um dos trs corantes acido-resistentes. En-

Nocordio (oerbio).
Aclinomyces
(anaerbio)

Bastonetes retas ou lrge~romente


encurvados, com extremidades
claviformes e granulaes

Coryneboc/erium

Bastonetes curtos

Usterio

Bastonetes curtos com tendncia


formao de filamentos

Erysipelothrix

Bastonetes retas, finos e relativamente longos

Loctobocillus

Bastonetes Grom positivo esporulodos aerbios. bastonetes ndios,


largos

Boci//us

Bastonetes Grom positivo esporulodos onoerbios: bastonetes mdios,


largos

Closlridium

CO LORAES FLUORESCENTES
Neste tipo de microscopia so utilizados alguns compostos denominados fluorocromos, que podem absorver a
luz ultravioleta ou azul-violeta e emitem energia num comprimento de onda maior vtsvel. O microscpio emprega
uma lmpada de vapor de mercrio, halognio ou xennio
de alta presso, que emite um comprimento de onda de luz
mais curro do que aquela emitida pelo microscpio ptico
tradicional. A luz emitida a partir do fluorocromo aumentada por meio da objetiva e ocular tradicionais. As amostras
e organismos corados com fluorocromos aparecem iluminados de modo brilhante contra um fundo preto. embora
as cores variem, dependendo do fluorocromo utilizado. O
contraste entre o organismo e o fundo grande o suficiente
para que a amostra possa ser rapidamente visualizada com
baixo aumento; uma vez detectada a fluorescncia, o material observado em maior aumento.

COLORAO PELO AZUL DE TOLUIDINA E AZUL


DE METILENO
Colorao utilizada principalmente para deteco
de Pneumocystis em amostras respiratrias. Os cistos
coram-se de azul-avermelhado a prpura denso, com
fundo azul claro. A colorao de fundo removida por
soluo sulfatada. Clulas leveduriformes coram-se. sendo difcil diferenci-las. Est sendo substituda por coloraes fluorescentes especficas.

D iagnstico m icrobiolgico: p rincpios e tcnicas

25

Azul de metileno

aumentando seu nmero

e se acumulando

em co-

lnias (grupo de clulas que podem ser visua lizadas


Colorao tndicada para ser realizada junto com a

sem a utilizao de um microscpio) que contm

colorao de Gram para sedimentos de lquor. As bac-

milhares de clulas ou populaes que agrupam bi-

trias Gram negativo como

Haemophdus rnfluenzae e

Ne1ssena meningitidis freqemememe

no

se desta-

lhes de clulas.
Os objerivos principais do cul tivo microbiano so

cam conua o fundo corado em vermelho da colora-

o isolamemo de agemes etiolgicos de determina-

o do Gram. Com a utilizao do azul de metileno.

do processo infeccioso. distinguindo-os de provveis

os leuccitos polimorfonucleados coram-se de azul

concaminames e da f lora indgena. As cu/curas quan-

escuro e as baccrias so melhor visualizadas contra

t itativas. por sua vez. cm por fina lidade correlaciona r

um fundo cinza claro.

a incens1dade do crescimemo com dada situao cl nica. na qual a pamopao de agemes da microbioca
indgena relevance.

COLORAO COM BRANCO DE CALCOFLOR

Existe grande variedade de meios disponveis comercialmeme, porm a seleo de um pequeno nmero de

Utilizada para a deteco de elemenws fngicos e

meios seletivos e no seletivos suficiente para o iso-

Pneumocystis. O corante liga-se celulose e

lamento da grande maioria de microrganismos envol-

espcies de

quitina nas paredes celulares; pode-se misturar o corante

vidos em infeces humanas. Esta seleo depende de

com KOH (mutws laboratrios substituram a prepara-

cmrios biolgicos Individuais dos m icrorganismos e da

o cradic1onal de KOH por esca colorao).

origem do stio de infeco. rendo como referncia quais


so os pnnopa1s microrganismos envolvidos naquele srio especf1co.

COLORAO D E W RIGHT-GI EMSA

Me1os seletivos so elaborados com o objecivo de


favorecer o crescimento da bactria de interesse. impe-

Utilizada para deteco de parasiws no sangue,

dindo o crescimemo das outras bactrias. Tm-se como

corpsculos de incluso virais e estruturas fngicas de

exemplos o ga r MacConkey-seletivo para baswnetes

Borre/ia. Toxoplasma,

Gram negativo. Meios no seletivos, como o gar sangue

micoses sistm1cas e espcies de

PneumocystJS.

uma colorao policromtica que as-

e o gar chocolate, so isencos de inibidores e permitem

socia azul de metileno e eosina. Os uofozocas dos pro-

o crescimemo da maioria dos microrganismos isolados

wzorios possuem ncleo vermelho e ciwplasma azul-

no laboratrio clnico.

acinzentado; as leveduras intracelulares e corpsculos


de incluso coram-se tipicamente de azul; espcies de

Pneumocystrs coram-se de prpura.

CULTIVO SECUNDRIO

CULTIVO PRIMRIO

para o estudo de um microrganismo isolado no plan-

Quando so necessrios procedimemos adicionais


eio pnmrio, subculcivos so realizados com o ob)et1vo
O cultivo primrio um processo de crescimen-

de obter uma cultura pura originria de uma cultura

to de microrganismos presentes em um srio infec-

mista. isco , com mais de um tipo de colnia. A tc-

(m vivo) recuperado em um ambiente artificial


(rn vitro). O xito da cransio do meio in vrvo para
o meio in vitro depende dos nucrientes e con dies

nica consiste na transferncia da colnia para oucro

cioso

meio de cultura.
Essa dinmica da rotina microbiolgica. classicamen-

ambientais adequados para que a bactria desen-

te lema. deve ser compreendida pelos mdicos e uma

volva e se multiplique. Crescimento microbiano se

comunicao com o laboratrio deve ser estabelecida

refere ao nmero e no ao tamanho das clulas. Os

a fim de evitarem-se prejuzos ao paciente, como o uso

mtcrorganismos em crescimento esto, na verdade,

desnecessrio de amimicrobianos.

26 ( Medicina laborarorial para o clnico

TESTES DE SENSIBILIDADE
A ANTIMICROBIANOS

Difuso de discos (Kirby-Bauer) a prova clssica,


usada h vrios anos pela grande maioria dos laboratrios. um mtodo que oferece resultados qualitativos.

uma atribuio fundamental do laboratrio de

ou seja. o microrganismo

avaliado como sensvel (S),

Microbiologia realizar metodologias padronizadas que

intermedirio (i) ou resistente (R) aos diferentes antibi-

permiram a anlise de sensibilidade dos microrganiscrobiano mais adequado, contribuindo para o sucesso

ricos resrados, de consranre pad ronizao pelo Clinical and Laboratory Standards lnstitute (CLSI), de fcil
real izao e de custo razovel, razo pela qual ainda

teraputico.

o mais utilizado pelos laboratrios de Microbiologia. O

mos, com o objetivo de auxiliar a escolha do antimi-

O conhecimento das caractersticas do perfil de

princpio bsico consiste no contara de discos impreg-

sensibilidade de cada instituio hospitalar pea fun-

nados com antibitico com a super fcie mida do gar

damental para que a Comisso de Controle de Infeco

Mueller-Hinron; a gua

Hospitalar possa instituir uma poltica de uso racional de

e o antibitico se difunde para o mei o circundante. Este

antimicrobianos.

mcodo tem como prin cipais lim itaes a impossibili-

O objetivo do antibiograma verificar a sensibili-

absorvida pelo papel de f iltro

dade de liberao de resu ltados quantitat ivos

e a no

dade ou resistncia de um microrganismo frente a

aplicao para m icro rganismos de crescimento lento,

uma concentrao padronizada de antimicrobiano.

como fungos e anaerbios, alm da impreciso em re-

indispensvel para microrganismos que apresentam

lao a antimicrobianos de fraca difu so em gar. como

variaes quanto sensibilidade e resistncia aos anti-

as polimixinas.

microbianos, para bactrias isoladas de amostras clnicas representativas de um processo infeccioso, no qual
a sensibilidade aos antimicrobianos no p revisvel, e

CONSIDERAES FINAIS

para fins epidemiolgicos.


O antibiograma apresenta limitaes. como:

Todo resultado liberado pelo laboratrio de Micro-

no prediz tOxicidade ou hipersensibilidade;

biologia conseqncia da qualidade da amostra re-

no prediz resistncia futura;

cebida. O material coletado deve ser representativo do

no reproduz as condies do stio de infeco;

processo infeccioso investigado, devendo ser eleito o

no garante que o agente antimicrobiano testado


renha acesso ao srio de infeco.

melhor stio de coleta, evitando-se contam inao com


reas adjacentes.
A colera e o transporte inadequados podem acarre-

Existem vrias metodologias bem padronizadas que


podem ser utilizadas:
mtodos quanmativos que determinam a concentrao inibitria mnima (cim): m icrodiluio,
macrodiluio e e-test;

tar falhas no ISolamento do agente infeccioso, tanto em


relao ao isolamento de contaminantes, quanto ao no
isolamento do m icrorganismo responsvel pelo processo em investigao.
Muitas vezes impossvel definir o significado cl-

mtodos qualitativos, que dividem os microrga-

nico de um isolado microb iolgico, caracterizando-o

nismos em resistentes. sensveis ou de grau de

como patgeno ou mero contaminante. Tal deciso

suscetibilidade intermedirio ao antimicrobiano

deve ser pautada em evidncias microbiolgicas, clni-

testado (disco difuso);

cas e epidemiolgicas.

mtodos automa tizados;


mwdos que diretamente detectam a presena

REFERNCIAS

de um mecanismo de resistncia especfica em


uma bactria isolada;
mtodos especiais que medem interaes do
complexo anrimicrobiano - microrganismo.

Diagnstico microbio lgico: princpios e tcnicas

1.

Cl inical and Laborarory Standards lnstitute. CLSI. M100S15: normas de desempenho para testes de sensibilidade
antlmicrobiana; 15 Suplemento Info rmativo. Disponvel em: http://www.sbmlcroblologla.org.br/clsi_OPASMlOOS15.pdf

27

2. Forbes BA. Sham DF. We1ssfeld AS. Ba1ley's & Scon's D'agnosric Microb1ology. 101h ed. Sr Lou1s: Mosby; 1998.
3 Koneman EW. Allen SD. !anda WM. Scheckenberger PC.
Wlnn )r WC. DiagnstiCO MicrobiolgiCO. s ed. RIO de
)ane1ro: Meds1; 2001
4 Murray PR. Baron EJ. Pfaller MA, Tenover FC. Yolken RH.
Manual of Ciln1cal M1crobiology. gth ed. Wash1ngron
DC: American Soc1ery for Microbiology; 2003
5. NCCLS. Padron1zao dos restes de sens1b1hdade a ant1m1crob1anos por d1sco-difuso: norma aprovada. s ed.
D1sponvel em: hnp://www.anvisa.gov.br/serv1cosaude/
manua1s/cls1/cls1_OPASM2 -A8.pdf.

28

Medici na laboratorial para o clnico

6. Oplusnl CP. Zoccoh CM. Toboun NR. Smto SI. Procedimentos Bs1cos em M1crob1olog1a Cln1ca. So Paulo
Sarvier; 2000.
7. Serufo JC. Clemente WT. Pnncp1os Gera1s do D1agnst1
co Laboraronal nas Doenas lnfecc1osas. ln: Pedroso ERP.
Rocha MOC. ClniCa Md1ca - 1\ntlblotlcorerapla - Belo
Honzonre: Medsi; 2001.
8. The Nacional Comm1rree for Ciln1cal Laborarory Srandard. Metodologia dos restes de sens1b11idade a am1
microb1anos por dllu1o para bacrna de cresc1memo
aerbio: norma aprovada. 6 ed. D1sponvel em: hrrp:/1
www.sbmlcroblologla.org.br/clsi_OPASM7_A6.pdf.

Cybele de Andrade Paes


Sandra Guerra Xavier
Teresa Bunte de Carvalho

04

DIAGNSTICO HEMATOLGICO:

PRINCPIOS E TCNICAS

O exame do sangue perifrico necessariamente solicitado na avaliao hemawlgica do paciente.


Devido ao fcil acesso e proximidade com codos os
tecidos. o sangue pode proporcionar evidncias precoces de alteraes no estado de sade e no desenvolvimento de doenas. As informaes fornecida s
pela histria clnica e exame fsico aliadas avaliao
cuidadosa da morfologia celular e quantificao dos
elementos sang neos podem fi rmar um diagnstico preciso e orientar quanto instituio de teraputica adeq uada.

A COLETA DE AMOSTRAS PARA


EXAMES HEMATOLGICOS
A coleta de amostra biolgica adequada fundamental para a obteno de dados laboratoriais confiveis e precisos. devendo ser padron izada para reduzir-se
variabilidade nos resultados.
Para o exame hematolgico. o sangue obtido por
puno venosa (flebocomia) e coletado em tubos contendo anticoagulante. Na sua impossibilidade, vrias determinaes podem ser realizadas em amostras colhidas
em polpa digital. lobo de orelha ou superfcie plantar do
calcanhar ou hlux (crianas e recm-nascidos). Respeitando-se a tcnica de coleta adequada, recomendada
a utilizao de tubos a vcuo siliconizados comercializados por conterem a concentrao correta de anticoagu-

lance. se preenchidos com volume adeq uado de sangue.


Desta forma. tanto a morfologia quanto as contagens
das clulas so preservadas.

FATORES FISIOLGICOS QUE


AFETAM OS RESULTADOS DOS TESTES
Fatores fisiolgicos tais como sexo do paciente. idade, raa. atividade fsica. nvel de hidratao e temperatura corporal podem afetar significativamente os parmetros hematolgicos. Outros fatores, incluindo uso de
medicamentos. tabagismo e ansiedade. tambm podem
provocar alteraes em alguns deles (Quadro 4.1). Em
fu mantes, observam-se concentraes elevadas de carboxihemoglobina. que produzem eritrocitose absoluta
e nveis aumentados da concentrao de hemoglobina
e do hematcrito. sendo esse aumento proporcional ao
consumo dirio. Alm disso, contagens mais baixas de
neutrfilos podem ser encontradas nesses indivduos.
Quadro 4.1 - Facores que influenciam os parmetros hemacolgicos
sexo
idade
raa
a tividade fsica
nvel de hidratao

uso de medicamentos
temperatura corporal
tabagismo
ansiedade

a) Variao fisiolgica na contagem de ertrctos


Variaes na contagem de eritrcicos so mais acentuadas nas primeiras semanas de vida. Aps a primeira
ou segunda semana de vida extra-uteri na, os nveis de
hemoglobina caem, em mdia, de 17 g/dL para 12 g/

dL at os dois meses de idade. Aps esse perodo. os


nveis permanecem relativamente constantes durante
o primeiro ano de vida. Crianas com concentraes
de hemoglobina aba ixo de 11 g/dL devem ser consideradas anmicas.
Segundo o critrio da O rganizao Mundial de Sade, uma concentrao de hemoglobina abaixo de 12 g/
dL para mulheres e 13 g/dL para homens indica anemia. Nos adultos de ambos os sexos, as taxas de hemoglobina e de hemarcrito tendem a ser mais elevadas
nos homens. Aps a meia-idade, os homens tendem
a apresentar queda nos parmetros hematimtricos
e nas mulheres estes podem elevar-se levemente ou
manter-se inalterados.
Na gravidez normal ocorre uma expanso gradativa
do volume sangneo de 40 a 50%, mantendo-se at o
termo. Esse aumemo parece ser mediado pela ao de
estrgeno e progesterona. Observa-se, tambm, elevao do nmero de eri trcitos conseqente hiperplasia
eritride da medula ssea. Apesar do aumento da eritropoese, as concentraes de hemoglobina, hemcias e
hematcrito diminuem ligeiramente.
Policitemia secundria baixa presso atmosfrica
observada em altas altitudes devido a aumento nos
nveis de eritropoerina plasmtica. A exposio hipxia ocasiona elevao transitria na concentrao de
hemoglobina e do hematcrto devido a um rpido decrscimo no volume plasmtico seguido de aumento da
eritropoese per se.
b) Variao fisiolgica na contagem de leuccitos
A leucomerria ao nascimento e nas primeiras 24
horas de vida apresenta grandes variaes. Os neutrFilos so as clulas predominantes nessa fase, variando
de 6 a 28 x 109 /L e permanecendo em torno de 5 x
109/L a parti r da primeira semana. Ao nascimento, a
contagem de linfcitos , em mdia, 5.5 x 109/Le assim
permanece at aproximadamente os sere anos, qua ndo os neutrfilos passam a predomi nar. As contagens
de neutrfilos e de leuccitos tendem a apresenta r
um mesmo padro de variao diurna, em um mesmo
indivduo. Leucocitose est relacionada a exerccios f-

30 [ M edicina laboratorial para o clnico

sicos; e concentraes mais baixas de neuufilos so


encontradas em indivduos negros.
c) Variao fisiolgica na contagem de plaquetas
Ao nascimento, a contagem de plaquetas rem seus
valores de referncia mais baixos que em crianas maiores e adultos, podendo variar de 84 a 478 x 109/L. Estes
valores atingem os nveis de adultos aps a primeira semana de vida. Nas mulheres. contagens mais baixas so
encontradas durante o perodo menstrual.

ASPIRADO DE MEDULA SSEA


A aspirao da medula ssea o procedimento utilizado para obteno de material medular, objerivando:
a) escudo ciromorfolgico. por meio do mielograma;
b) estudo citoqumico; c) escudo imunofenorpico, por
imunofluorescncia ou ciromerria de fluxo; d) estudo
citogentico, por meio de citogentica clssica e/ou molecular; e) estudo molecular, por meio de mtodos de
biologia molecular; f) escudo do ferro medular; g) estudo microbiolgico, por intermdio de mtodos di retos e
cultura, emre outros.
A avaliao minuciosa da medula ssea deve incluir
tanto a aspirao quanto a bipsia, sendo ambos os restes complementares. Diversos tipos de agulhas so utilizados para a aspirao; a maioria possui um mandril removvel para prevenir a sua obstruo, at que se atinja o
canal medular, momento em que ser retirado e a agulha
acoplada a uma seringa, para que se proceda aspirao.
Alguns modelos de agulha possuem um anteparo protetor para aJUStar a profundidade da penetrao no tecido
sseo (Figuras 4.1 e 4.2).

Figura 4.1 - Agulha de mielograma reutilizvel.

esradiamento de rumores envolvendo a medula;


possveis infeces por organismos intracelulares;
doenas metablicas de depsiro;
desordens imunolgicas;
doenas no hematopoticas.

Ocasionalmente, a medula ssea encontra-se to envolvida pelo processo infilrrativo que nenhum material
aspirado (puno seca) e a bipsia representa a nica
opo diagnstica.
Figura 4.2- Agulha de m1elograma descarcvel com anceparo
procecor.

BIPSIA DE MEDULA SSEA


A escolha do stio de coleta da amostra medular
condicionada, entre outros fatores, idade do paciente,
sua condio clnica, d1ficuldade de acesso e aos riscos
envolvidos. Em recm-nascidos e lactentes, as punes
so realizadas na reg1o nb1al mdia anterior; em crianas
maiores e adultos, na cnsta ilaca postenor ou ante no r. Em
adultos, o manbno e o corpo do esterno (na altura do
segundo espao Intercostal) tambm so freq entemente utilizados como local para aspirao de medula ssea
havendo, no entanto, risco de complicaes secundrias
penetrao acidental da cavidade torcica.
Procedimento tcnico:
1. Definir o local do procedimento e realizar assepsia;
2. Anestes1ar a pele, o tecido celular subcutneo
subjacente e o peristeo, com xilocana 2% sem
vasoconscritor (alguns pacientes peditricos e
adultos requerem sedao prvia);
3. Introduzir a agulha acoplada ao mandril. com
movimentos rotatrios, at a comcal ssea;
4. Retirar o mandril ao se atingir o canal medular;
5. Acoplar uma seringa de 20 ml agulha e proceder aspirao (a quantidade de material aspirado dependente do estudo a ser realizado);
6. Ret1rar a agulha e fazer curatiVO compressivo local.
As indicaes para a aspirao da medula ssea incluem:
diagnstico de leucemias agudas e crnicas;
mielodisplasias;
controle de tratamento quimioterpico;
avaliao de citopenias;
depsiros de ferro e presena de ferro anormal em
precursores eritr1des;

Diagnstico hemacolgico: princpios e tcnicas

A bipsia de medula ssea um procedimenro


amplamente utilizado na prtica mdica, no s para
o diagnstico de diversas doenas hemarolgicas ou
metastticas, como tambm no acompanhamento das
primeiras. Embora menos simples e confortvel que a
puno aspirativa, a bipsia preserva a arquitetura medular e fornece dados importantes sobre sua estrutura, celularidade, topografia das clulas e grau de fibrose
(atravs da impregnao das fibras de reticulina pela
prata). Por outro lado, devido sobreposio de clulas
e desidratao das mesmas pelo formal (freqentemente utilizado como fixador), torna-se difcil a identificao de estruturas isoladas, seu estgio de maturao
e detalhes morfolgicos.
No momenro do procedimento a bipsia de medula
ssea deve ser realizada ames da puno aspirativa da
crista 11aca, posterior ou amenor ou em um stio contguo ao da aspirao para eVItar hemorragia no local e
artefatos no material biopsiado. A agulha de bipsia
mais calibrosa que a de aspirao e acompanhada de
obturador, lmina cortante e estilete para remoo do
fragmento sseo (Figura 4.3). O procedimento consiste
na retirada de um fragmenro sseo cilndrico de 2 a 3 cm
de comprimento e os cuidados prvios realizao da
bipsia so os mesmos aplicados puno aspirativa.
Procedimento tcnico:
1. Definir o local do proced1mento e realizar assepsia local;
2. Anestesiar a pele, o tecido celular subcutneo
subjacente e o peristeo com xilocana 2% sem
vasoconsrritor (alguns paciemes peditricos e
adultos requerem sedao prvia);

31

doenas infecciosas;
processos infiltrativos focais (carcinomas, linfomas
e outros rumores).

ADITIVOS UTILIZADOS NOS TUBOS DE CO LETA


Anticoagulantes so substncias utilizadas para pre-

venir a coagulao e retardar a deteriorao do sangue.


Os mais utilizados em hemarologia so os sais dissdicos ou dipotssicos do cido etilenodiaminocerractiCO

Figura 4.3 - Agul ha de b1psia de medula ssea descartvel.

(EDTA), o cirrato trissdico

ea

heparina. O EDTA

cirraro trissdico impedem a coagulao removendo o

3. IntroduZir a agulha acoplada ao obturador, com

clcio do plasma por precip itao o u por ligao em for-

movimentos rotatrio s, em sentido horrio. at

ma no ionizada. O EDTA o anticoagulante de escolha

ultrapassar a cortical ssea;

nas contagens hematolgicas e na confeco de esfrega-

4. Retirar o obturador ao se at1ngir o cana l medular

os (produz distores mnimas nas clulas sangneas.

e medir a parte da agulha ainda exteriorizada;

impede a aglutinao das plaquetas) e o citrato triss-

5. Prosseguir com movimentos no sentido horrio

dico nos estudos da hemostasia. A heparina, na presen-

at que se penetrem aproximadamente 2 a 3 cm;

a da antitrombina III plasmtica. neutraliza a trombina

6. Q uebrar o fragmento biopsiado, que se encontra

inibindo a interao de vrios fatores da coagulao. Esse

na luz da agulha, forando a agulha em movimen-

aditivo no altera a morfologia e o tamanho cel ular, pre-

tos ltero-laterais e longitudinais;

vine a hemlise e seu uso est indicado nos testes de

7. Proceder retirada da agulha com movim entos

fragilidade osmtica dos eritrmos. Os esfregaos de

rotatrios, em sentido anti-horno. devagar;

sangue heparinizado adquirem colorao azulada quan-

8. Comprimir o local e realizar curativo com pressivo;

do corados. contra-indicando sua utilizao para estudo

9. Com auxlio do estilete, retirar o fragmento biop-

ciromorfolgico.

siado do interior da agulha, sempre em sentido


contrrio. para no danific-lo;

10. Realizar
dro

imprint do fragmento em lmina de vi-

rransferi-lo para um frasco com soluo

CONFECO DO ESFREGAO DE
SANGU E PERIFRICO E MEDU LA SSEA

fixadora;

11. Em seguida, a amostra deve ser descalcificada,

O exame do esfregao sangn eo proporciona in-

parafinada, microcorrada e montada em lminas

formaes importantes em uma ava liao hemarol-

e estudos anatomopatolgico e

gica e complementa os dados o btidos pelo analisador

para colorao

imunohistoqumico.

hematolgtco. O esfregao uma camada de clulas


estend ida sobre uma lmina de microscopia. As clu-

As indicaes da bipsia de medula ssea incluem:


avaliao de aplasia

e hiperplasia medular;

las. aps serem fixadas e t ratadas com corantes especiais, adquirem colo rao adequada para seu estudo

doenas mieloproliferativas;

microscpico. Os esfregaos de sangue perifrico po-

mielodisplasias:

dem ser preparados com amostras colhidas em EDTA

m1eloma mltiplo;

ou sem anticoagulante, co lhidas p or puno de polpa

leucemia de clulas pilosas;

d igital. Os esfregaos de sangue no anticoagulado,

inflamao granulomatosa;

quando confeccionados prontamente aps a colhei ta,

fibrose;

preservam melhor a morfo logia e as caractersticas cin -

doenas de depsito;

roriais das clulas.

32 [ Medicina laboratorial para o clnico

Uma gota de sangue ou de medula ssea


colocada a 1 ou 2 cm da extremidade da lmina.
Uma segunda lmina posicionada a um ngulo
de 30 a 45 graus em relao primeira e movida em direo ao sangue. Aps a gota de sangue
espalhar-se ao longo de sua borda, a lmina deslizada rpida e uniformemente em sentido contrrio, ao longo de 3 ou 4 cm, mantendo a mesma
angulao, evitando-se que o sangue toq ue as
bordas latera is da primeira lmina (Figu ra 4.4). O
esfregao deve secar ao a r livre, antes de ser identificado e corado.

c
Figura 4.4 - Confeco do esfregao. A: uma gota de sangue ou de medula ssea colocada a 1 ou 2 cm da extremidade da lmina. Uma segunda lmina posicionada a um
ngulo de 30 a 45 graus em relao primeira e movida em
direo ao sangue. B: a gota de sangue espalha-se ao longo
da segunda lmina. C: a segunda lmina deslizada rpida
e uniformemente em sentido contrrio, ao longo de 3 ou 4
cm, mantendo a mesma angulao. evitando-se que o sangue roque as bordas lateraiS da prime1ra lmina.

O esfregao dividido em trs partes: cabea ou


poro inicial, corpo e cauda. No sangue perifrico,
os neutrfilos polimorfonucleares e os moncitos
predominam nas margens e cauda do esfregao e os
linfcitos na parte central. A sua espessura depende
do tamanho da gota de sangue, da angulao e da
velocidade de deslizamento da lmina. A camada de
clulas adelgaa-se progressivamente da origem
cauda do esfregao; o local ideal para a anl ise individual das clulas na transio do corpo com a cauda e na cauda, onde as mesmas se encontram lado a
lado, sem se tocar.

Diagnstico hematolgico: princpios e tcnicas

O EXAME DO ESFREGAO DE
SANGUE PERIFRICO E MEDULA SSEA
O estudo morfolgico da medula ssea e do sangue
perifrico consiste na anlise quantitativa e qualitativa de
suas clulas por meio de microscopia ptica comum de
esfregaos corados. O escudo microscpico do esfregao
pode ser sistematizado em duas fases:
1 fase: em aumento de 100 e 400 vezes - aspectos gerais do esfregao, observando-se a distribuio
das clulas, a qualidade da colorao, a cel ularidade do
material, a presena de agrupamentos celulares e da
populao megacarioctica (nos estudos de medula
ssea) e a escolha dos campos para o exame com a
objetiva de imerso;
2 fase: em aumento de 1.000 vezes, sob imerso
em leo - contagem diferencial, avaliao das caractersticas citomorfolgicas dos diferentes tipos celulares e
presena de parasitos. Essas clulas so definidas pela
anlise do contorno celular; tamanho do ncleo e relao ncleo-citoplasmtica; colorao e padro de
cromatina nuclear, presena de nuclolos; colorao
citoplasmtica, presena e caractersticas dos grnulos;
presena de vacolos, projees ou incluses.
O escudo da medula ssea pelo mielograma propicia
uma excelente visualizao da morfologia celular e enumerao de seus elementos. So aspectos analisados:
a celularidade e o aspecto do material e a celularidade relativa (ndice gra nuloctico/eritroctico - GE);
a maturao das clulas (sries eritroctica, granuloctica, megacarioctica, linfoplasmocitria e
histioctica);
atipias celulares;
a presena de clulas de depsito. eritrofagocitose,
infiltrao por clulas tumorais e clulas necrticas;
a presena de parasitos.
A contagem diferencial da medula ssea de indivduos normais pode apresentar grandes variaes devido ao padro naturalmente variegado de seus componentes. assim como a distribuio irregular das clulas
nos esfregaos. Variaes fisiolgicas da celularidade
so encontradas devido idade. Nas crianas, a proporo de clulas hematopoticas em relao de tecido
gorduroso maior do que nos adultos. Estudos comparativos de contagens diferenciais em aspirados medula-

33

res mostram que as crianas apresentam 30 a 50% de


linfciws no primeiro ano de vida; estas po rcentagens
declinam at os valores apresentados pelos adulros por
volta dos quatro anos de idade. Da mesma forma, as
crianas mais jovens tendem a apresentar contagens de

eosinfilos mais elevadas que os adulcos. Na gravidez, a


medula apresenta hi perplasia leve a moderada, afetando
ramo a erirropoese quanto a granulo poese. Um estudo
sistemtico da medula ssea, fundamentado nos dados
clnicos e no exame do sangue perifrico, muitas vezes
dispensa a contagem diferencial para a definio de um
diagnstico preciso.
A celularidade depende, tam bm, da representatividade da amostra; aspirao excessiva pode ocasionar
variveis graus de dil uio com sangue perifrico e a presena de fibrose pode proporciona r uma puno seca.
Os esfregaos representativos geralmente contm partculas medulares (Figura 4.5).

Quadro 4.2 - Contagem diferencial de aspirados de med ula


ssea em indivduos normais
Medula ssea
Srie Eritroctico:
Proeritroblastos
Eritroblosios bosfilos
Erilroblastos policromticos
Eritroblastos ortocromticos

Percentagem

0- 1,6%

0 -5,0%
5,0-34,0%
5,0-8,0%

Srie Granuloctica :
M ieloblastos
Promielcitos
Mielcilas neutrfilos
M ielcitos eosinfilos
M ielcitos basfi los
Metam ielcitos lneutr., eosin , basof.)
Bastonetes e segmentados neuhfilos
Bastonetes e segmentados eosinfilos
Segmentados bosfilos

0-0,4%
10.0 - 30,0%
7,0-30, 0%
0.2 - 3,0%
o- 0, 4%

Sne Linloplasmocitria:
Linfcitos
Clulas plasmticos

5,0-20,0%
0,2-5,0%

Monc itos

o- 1,0%

Clula s reticulares

o- 2,0%

ndice G/E

1,5- 5,0

o- 3,6%
o- 5.0%
5,0-20,0%

o- 3,0%

Observao: Esses valores so cons1derados apenas como referncia aproximada e


devem ser Interpretados luz do laudo md1co

PRINCPIOS DE COLO RAO PAN PTICA


F1gura 4.5 - Esfregao de aspirado de medula ssea corado por
May-Grunwald-G1emsa, contendo panculas medulares na exrre
m1dade caudal. Ver pag111o 34
Na anlise do mielograma so contadas SOOa 1 000 clulas e o ndice G/E consiste na relao entre o nmero de
elementos granulocticos e eritrocticos. Devido diversidade de valores de referncia apresentados na literatura especializada, o Setor de Hematologia do Servio de Medicina
Laboracorial do Hospital das Clnicas da UFMG elaborou o
Quadro 4.2, a partir de uma compilao dessas fontes.
A maturao das sries eritroctica e granuloctica
interpretada pelo escalonamento maturativo de seus
elemenws e pelo tipo de eritropoese e gran ulopoese,
respectivamente. No aspirado de medula ssea, os megacaricitos so analisados pela sua distribuio no esfregao e pela presena de plaquetas. As plaquetas so
derivadas de fragmentos citoplasmticos dos megacaricitos, seus precursores.

34 (

Medicina laboratorial para o clnico

Os mecanismos pelos quais certos componentes da


estrutura celular se coram por determinados corantes
dependem de complexas diferenas de ligao desses corantes a estruturas qumicas e de interaes entre as suas
molculas. Os corantes atualmente utilizados em hemawlogia so modificaes do corante de Romanowsky e
associam o azul de metileno e a eosina mais o azur B, derivado do azul de metileno. O azul de metileno e o azur B
so corantes azuis bsicos e a eosina corante vermelho
cido. Esses corantes possuem a propriedade de corar os
grnulos leucocitrios distintamence. Os corances bsicos
ligam-se s estruturas cidas do DNA nuclear, aos ribossomos e grnulos do citoplasma e os corantes cidos s estruturas bsicas do citoplasma (hemoglobina e grnulos).
Os citoplasmas dos proeritroblastos, dos eritroblastos basfilos e dos mielo blastos so basoflicos devido
aos ribossomos das clulas imatu ras. As hemcias e os
eritroblastos ortocromticos, devido ao seu contedo
de hemoglobina, so eosinoflicos e coram-se em verme-

lho alaranjado. As esrrururas coradas pela combinao


de ambos os corantes so neutroflicas e apresentam colorao vermelho-violcea.
Os grnulos dos neutrfilos possuem leve excesso
de comedo bsico e coram-se fracamente com o componente azur. Os grnulos dos eosinfilos contm force
derivado bsico da espermina e coram-se imensamente pela eosina. Em conuaste, os grnulos dos basfilos
comm uma procena cida, heparina, que tem afinidade
com o componente bsico do corante.
A maioria dos corames de Romanowsky dissolvida em lcool merlico e combina fixao com colorao.
Entre os mwdos mais conhecidos esto os corantes de
Giemsa, Wright, Leishman e May-Grnwald-G iemsa. O
corante de Giemsa particularmente indicado para corar parasiws da malria e prorozorios.

COLORAES ESPECIAIS
Diversas coloraes especiais podem ser realizadas
nos esfregaos de sangue perifrico, medula ssea, im
prints e materiais de bipsia medular, as quais proporcionam informaes adicionais sobre a linhagem celular
alm das obtidas pelas coloraes-padro com corames
de Romanowsky ou de hemaroxilina-eosina. Elas geralmente enquad ram-se em duas categorias: coloraes
citoqumicas, que utilizam reaes enzimticas para
possibilitar a colorao, e corantes imu nociwqumicos,
que coram epiropos especficos das clulas. Esses corantes so particularmente teis na caracterizao de
neoplasias hemawlgicas e metastticas, distinguindo,
por exemplo, padres de diferenciao de granulciros
e monciros imaturos nas leucemias.

Coloraes citoqumicas

Mieloperoxidase: os grnulos pnmanos das sries


neuuoflica e eosinoflica contm a enzima mieloperoxidase. Os monciros coram-se fracamente, linfciws e
clulas vermelhas nucleadas so negativos.
Sudan Negro B: detecta fosfolipdios inuacelulares e
outros lipdios. A colorao positiva em neuufilos e
eosinfilos, fracamente positiva em monciros e usualmente negativa em linfciros.

Diagnstico hemarolgico: prin cpios e tcnicas

Esterase especfica (cloro-acetaco): identificao de


clulas blsticas mielides.
Esterase inespecfica (u -naftilbutiraro ou u - naftilacetaro): identificao de clulas monocticas.
Colorao para ferro pelo azul da Prssia: identificao de sideroblascos e sidermos e avaliao do ferro
medular (hemossiderina).

Colorao lmunohistoqumica

lmunohisroqumica uma das mais importantes ferramentas microscpicas utilizadas acualmente em hisroparologia e ciroparologia. Geralmente, a deteco de
antgenos em tecidos designada imunohistoqumica
e a deteco em clulas, imunociroqumica. Ambos os
mrodos utilizam anticorpos monoclonais conjugados
a marcadores que se ligam especificamente s procenas celulares investigadas (antgenos), permitindo sua
localizao em reas dentro das clulas, preservando
sua morfologia ou estrutura imerna. O marcador pode
ser um corame fluorescente, metal colide, hapteno,
marcador radioativo ou enzima, esta mais utilizada em
microscopia ptica.

CITOMETRIA DE FLUXO

Ciromeuia de fl uxo a tcnica de identificao, caracterizao e isolamenro de clulas individuais a partir


de suas propriedades fsicas. qumicas ou imunofenotpicas, que podem ser medidas por meios pticos. Emre
essas propriedades encontram-se o tamanho e a esuucura celular, comedo de DNA, dist ri buio ancignica e
atividades enzimticas.
Avanos nas tcnicas imunolgicas nas duas ltimas
dcadas permitiram a identificao de recepw res antignicos especficos na superfcie, ciroplasma e ncleo das
clulas leucocitrias (imunofenotipagem). Um grande
progresso na identificao desses marcadores foi alcanado com a descoberta da tcnica de hi bridomas para a
produo de reagentes puros e especficos em quantidades adequadas para uso laboratorial amplo: os anticorpos monoclonais (AcMo).
Os anticorpos monoclonais so conjugados a compostos fluorescentes (fluorocromos), que absorvem

35

energia luminosa de comprimenco de onda caraccersrico para cada composro. A cc-expresso de ancgenos
em uma mesma clula ou populao de clulas pode ser
dececrada pelo uso de dois ou mais anticorpos conjugados a diferences fluorocromos com espectros de emisso
discintos. A combinao de diversos anticorpos monoclonais contra antgenos celulares permice a identificao de populaes celulares especficas (Figura 4.6).

CD7 FITC

CDJ

CD45 PERCP

CD45 PERCP

Figura 4.6 - Marcao celular com amicorpos monoclonais conjugados com fluorocromos. Diagrama represemando a conjugao dos amicorpos monoclonais C07, C03 e C045, marcados
com fluorocromos, a diferentes srios antignicos de uma clula.
nomenclatura CD (cluster differentiation) foi
proposta e estabelecida em 1982 no 1st lnternational
Workshop and Conjerence on Human Leukocyte Dijjerentiatwn Ant1gens (HLDA), visando uma classificao
uniforme dos anticorpos monoclonais contra molculas de superfcie leucocicrias (ancgenos) desenvolvidos
mundialmente. Por ocasio da oicava conferncia realizada em 2004, 339 CDs j haviam sido identificados e
caraccerizados. Cada CD designado quando uma mesma molcula reconhecida por mais de um anticorpo
monoclonal. cescando-se os padres de expresso da
molcula-alvo em grande painel de clulas e tecidos. Estudos recentes estimam existirem mais de 4.000 diferentes molculas nas membranas leucocitrias.
A imunofenocipagem por citometria de fluxo a tcnica pela qual clulas ou outras partculas em suspenso.
alinhadas uma a uma, passam diante de um feixe luminoso (raio laser), possibilitando medir a percentagem e o
nmero de clulas positivas para os marcadores ucilizados.
A maioria dos citmecros de fluxo possui dois cipos de sistemas pticos de medida: de disperso de luz e de fluorescncia. O feixe luminoso, ao acingir a clula ou partcula,
dispersado gerando sinais que so captados por detectores adequados. A luz dispersada para freme uma medida do camanho celular (forward scatter. FSC). enquanto a
A

36

No estudo imunofenotpico por cicometria de fluxo, obtm-se dois tipos diferentes de informao para
cada clula e para cada marcador escudado: presena ou
ausncia do marcador e a quantidade de fluorescncia
obt1da. A Intensidade da fluorescncia corresponde afinidade da amoscra pelos corantes. refletindo o nmero
de molculas de antgenos.

RP~CD7 FITC

~.f7o
"-).

disperso lacerai (side scatter, SSC) define a granulosidade

e a complexidade interna da clula (Figura 4.7).

APLICAES HEMATO LG ICAS


O desenvolvimento de anticorpos monoclonais conjugados com fluorocromos e a marcao simultnea de diferentes antgenos celulares levaram a importantes conquistas
no diagnstico clnico. Entre elas. destacam-se a contribuio da citometria de fl uxo no escudo da hemacopoese normal. das subpopulaes linfocitrias em distintas doenas
e o diagnstico e classificao imunolgica de leucemias e
linfomas. Alm disto, o emprego dessa tecnologia tem demonstrado ser de grande utilidade em oueras reas, como:
qua ntificao de clulas pluripocenciais, em amoseras de medula ssea ou afrese perifrica para
transplante;
anlise de ciclo celular;
monitoramenco de doena residual mnima;
diagnstico de hemoglobinria paroxstica nocurna;
deteco de auto-a nticorpos e imunocomplexos;
diagnstico de crombocicopenias adquiridas;
contagem de reciculcicos;
realizao de provas linfocicrias cruzadas;
diagnstico diferencial de neoplasias epiceliais;
deteco de oncoprocenas, de receptores celulares para fa rores de crescimento e de hormnios.

CITOG EN TICA

PRINCPIOS BSICOS DA CITOGEN TICA


O exame cirogencico a anlise do conjunto cromossmica celular (caritipo) em seus aspectOs morfolgico e numrico. A deteco das alteraes do caritipo pode contribuir para o diagnstico, prognstico e
acompanhamento de diversas doenas.

Medicina laboratorial para o clnico )f---- - - - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- -

fiUOte~oe6ndo

Voto

Fluorew:inc10 lotuf'ltO
Flvoresdnc10 Vtm.'hg

R3

R2

50

~o-~~

50
f!IC-

rc
100 150 200 250

Tamanho

Figura 4.7 - Desenho esquemtiCO demonstrando o pnncp10 da


Otomema de Fluxo. Ver pog a 37

O complemento genrico normal em humanos


composto de 22 pares de aurossomos e o par de
cromossomas sexuais, chamado de conjunto dipli de (2n). A Figura 4.8 exibe um caritipo masculino
normal.
As alteraes cromossmicas podem ser estruturais e/
ou numricas e. resumidamente, sero descritas a seguir.
As alteraes estruturais dentro de um mesmo cromossoma podem ser:
Deleo (dei): ausncia de parte do cromossoma.
Inverso (inv): quebra com rotao de 180 do fragmento e posterior reunio ao ponto de quebra original.
Duplicao (dup): segmento de um homlogo presente em duplicao na seqncia original ou invertida.
lsocromossomo (i): formado pelo mesmo brao cromossmico, possivelmente a partir de erros na diviso
celular, permanecendo com duplicao de um dos braos e ausncia de outro.
Cromossoma em anel (r): formado a partir de duas
quebras e posterior reunio das extremidades.
As alteraes estruturais envolvendo mais de um
cromossoma podem ser:
Translocao (r): transferncia de segmentos de um
cromossoma para outro.
Derivativo (der): formado a partir de rranslocaes e
referido com o nmero do centrmero.
Insero (ins): adio de material genrico entre dois
segmentos normais de um cromossoma. Esse material

Diagnstico hematolgico: princpios e tcnicas

pode pertencer ao mesmo cromossoma ou ser originrio de ourro.

u :f

l\ }r

\! li 1 ii
)} ,.,,
6

ii

~~

13

19

t!15

~16'

&

IIII

21

;;

11

12

10

14

20

...!t~

22

!
17

(
X

18

I
y

46,XY
Figura 4.8- Foromicrografia de carinpo masculino normal.

Cromossoma marcador (mar): formado por segmento cromossmica de origem desconhecida, deve possuir
cenumero.
As alteraes numricas referem-se ao nmero de
cromossomas. As clulas poliplides possuem ml-

37

tiplos do nmero bsico haplide que no o diplide, como, por exemplo, criploidia (3n) e tecraploidia
(4n). Variaes numricas que envolvam reduo o u
adio ao nmero, mas no de todo o conjunto, so
chamadas de aneuploidias, como as trissomias e as

monossom1as.
O estudo citogentico pode ser realizado em diferentes amostras biolgicas, como sangue perifrico,
medula ssea e tecidos, devendo ser utilizadas as clulas tumorais, que possuem d iviso espontnea. O
material de escolha o aspirado de medula ssea, que
poder ser processado imediatamente ou colocado
em cultura na incubadora de co2ou estufa por 16,
24 ou 48 horas. Caso no seja possvel a aspirao medular, o material poder ser obtido por bipsia. Para
os pacientes com contagem de leuccitos superior
a 10 x 10 9 /L - sendo no mnimo 10% dessas clulas
formas imaturas - poder ser utilizada amost ra de
sangue perifrico sem o estmulo com a fitohemagluti ni na, agente habitualmente utilizado na citogentica
clnica. Devero ser colecados 1 a 5 ml de medula ssea ou 10 mi de sangue perifrico utilizando-se como
anticoagulante a heparina sdica. Para o estudo citogentico dos linfomas, dever ser utilizado material
proveniente da bipsia de linfo nodos.
Assim que so obtidas as clulas em diviso,
agentes mitognicos (colchicina, co lcemide ou vinblastina) so adicionados cultura para a obteno das mecfases, fase em que os cromossomas
so mais bem visualizados. A seguir, as clulas so
submetidas a choque hipmnico co m clo reto de
pmssio (KCI), para aumento do vo lume e melhor
espalhamento dos cromossomas e posterior fi xao com sol uo de t rs pan es de metanol e uma
de cido actico (fixador de Carnoy) para conservao. Aps a fixao, a suspenso celular gotejada em lminas que so submetidas a bandamento
com tripsina (tratamento enzimtico que permi te
a ind ividualizao dos cromossomas), coradas com
corante de Wright e analisadas ao microscpio ptico. Devero ser contadas e analisadas 30 clulas
de cada preparao disponvel. Duas metfases de
cada clone celular so fotog rafadas, recortadas e o
caritipo montado. Em substituio fotografia e
ao recorte para a montagem do caritipo, pode ser
uti lizado um sistema de digitalizao das imagens.

A definio de clone celular adorada quando duas


ou mais clulas apresentam cromossoma extra ou a
mesma alterao estrutural ou monossomia do mesmo
cromossoma em mais de trs clulas. A descrio dos
caritipos feita de acordo com o lnternational System
for Human Cytogenetic Nomenclature (ISCN 2005).
Como mado previamente, para o estudo mogentico necessrio que as clulas estejam em diviso para
a obteno das merfases. A citogentica convencional
mostra alteraes relativamente grosseiras, ou SeJa, a
rea envolvida deve comer pelo menos cinco milhes de
pares de bases. Isto explica porque, em alguns casos que
apresentam exame esuutu ral normal. possvel detectar
a alterao gentica (crptica) por tc nicas mais sensveis,
como os mtodos gentico-moleculares.
A tcnica de hibridao in situ com fluorescncia
(FISH) um mtodo cicogencico-molecular que permite
a demonstrao morfolgica de seqncias de DNA ou
RNA em clulas, cortes de tecidos e preparaes cromossmicas. O mtodo baseia-se no princpio de que sequncias de fica simples de DNA ou RNA (sondas) marcadas
com fluorocromos ligam-se ao DNA ou RNA celular, em
condies propcias, formando hbridos estveis. A anlise realizada com microscpio de fluorescncia e as metfases ou os ncleos so fotografados (F1gura 4.9).

Figura 4.9- H1bndao 1n s1tu com fluorescnoa para pesquisa do


gene de fuso BCR ABL. Ver pog nn 38

O FISH, apesar do alto custo e de visar deteco de


anormalidades genticas especficas, cem como vantagens a rapidez de execuo, sensibilidade e especificidade altas e a possibilidade de utilizao de ncleos inter-

38 ( M edicina laboratorial para o clnico ]r-- - - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - -

fsicos. No entanto, deve-se salientar que a cirogentica


convencional permanece como mtodo imprescindvel,
j que permite detecm alteraes cromossmicas adiClonais presentes no diagnstico e no decorrer do uatamento de neoplasias hemacolgicas.

APLI CAES HEMATOLG ICAS


Um dos objetivos do estudo cicogentico na rea
de hematologia o estudo de quebras cromossmicas
feito em pacientes com sndromes que apresentam instabilidade cromossmica, tais como anemia de Fanconi,
ataxia telangiectasia e sndrome de Bloom. Esses pacientes apresentam quebras espontneas, as quais tm sua
freqncia aumentada pela adio de drogas indutoras
especficas do meio de cultura.
No estudo das leucemias, a deteco de alteraes
cromossmicas especficas por citogentica convencional e FISH permite d1ferenciar subgrupos com comportamento clnico-biolgico particular. alm de contribuir
para o melhor entendimento da doena e auxiliar na
escolha da melhor opo teraputica. Durante o acompanhamento, a utilizao dessas tcnicas permite a deteco de recada e de evoluo clonai.
Ademais, a cicogentica convencional e o FISH podem ser utilizados para avaliao de quimerismo. O quimerismo a coexistncia de clulas de dois organismos
diferences (provenientes de dois zigotos distintos) em
um nico indivduo. Na avaliao de pacientes submetidos a transplante de clulas-tronco hematopoticas
(TCTH), a utilizao dessas mecodologias apresenta a
limitao de que doador e recepcor devem possuir sexos diferences, po1s a anlise realizada comparando-se
a constituio cromossmica sexual dos mesmos. No
caso de doador e receptor do mesmo sexo, a monitorao apenas poder ser feita se um deles possuir algum
heteromorfismo cromossmico.

MTODOS GENTICO-MOLECULARES

Em alguns centros de referncia, crescente a disponibilidade de diferences metodologias moleculares para a


deteco das alteraes genticas associadas a doenas
hematolgicas, desde as mais simples, como as baseadas

Diagnstico hematolgico: princpios e tcnicas

na reao em cadeia da polimerase (PCR), at as mais


complexas, como os microarrays.

APLICAES HEMATOLGICAS
O estudo gentico-molecular de mutaes que determinam uma variedade de doenas hematolgicas
hereditrias mtodo de rotina para o diagnstico de
algumas delas, particularmente na fase pr-natal. Alguns
exemplos dessas doenas incluem:
herana autossmica recessiva: anemia falciforme,
talassemias e doena de Gaucher;
herana autossmica dominante: esferocitose hereditria, trombofilia devida ao fator V de Leiden e
vrias formas da doena de von Willebrand;
ligao com o cromossoma X: deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase e hemofilias A e B.
Por ourro lado, um alto nmero de doenas hemacolgicas adquiridas, como as leucemias e os linfomas,
resulta de alceraes em vrios genes regu latrios. Algumas dessas alteraes no podem ser detectadas
por meio da cicogentica convencional (crpticas), mas
o produto qUimrico pode ser evidenciado por tcnicas
moleculares. A utilizao dos testes moleculares para o
estudo dessas doenas tem grande importncia no s
para o diagnstico, como tambm para a esrratificao
de risco e a identificao de alvos para o monitoramenco da doena residual mn ima (ver captulo 29) e para a
teraputica dirigida.
Ouuas aplicaes de importncia dos mtodos gentico-moleculares na hemacologia incluem:
a deteco de polimorfismos de nucleotdeo
nico (SNPs) nos genes que codificam o complexo de histocompatibilidade (HLA - human
leucocyte antlgens). Arualmeme, o status dos antgenos HLA investigado para avaliao da compatibilidade por metodologia molecular, ames de
transplantes de clu las-tronco hematopoticas e
de outros rgos;
a anlise de quimerismo, mtodo cada vez mais
utilizado para a monicorizao da presena do
enxerto no paciente no perodo ps-TCTH. Nessa
fase do rratamenco, essa anlise pode auxiliar na
deteco precoce de recada ou rejeio.

39

CONSIDERAES FINAIS

REFERNCIAS
1.

Ba1n BJ. Blood cells. A pracrical gUide. London: Blackwell


Publtshing; 2006.
Barch MJ, Knutsen T. Spurbeck JL. The AGT CytogenetiCs
Laboratory Manual. ew York: L1pp1ncou-Raven Publtshers; 1997.

O d1agnstico laboratonal das doenas hematolgicas, especialmente as neopls1cas. deve ser multidlsophnar. Os relevantes avanos ocorridos na medicina labo-

2.

rarorial nas lrimas dcadas perm1mam desvendar. com

3. Beutler E, Llchrman MA, Coller BS, K1pps TJ, Sellgsohn U.

nvel crescente de sofisticao e complexidade, a grande


heterogeneidade envolvida na parognese dessas doenas. possibilitando diagnsticos mais precisos, a criao
de protocolos individualizados e a monitorizao da doena residual mnima ao longo do tratamento.

S.
6.

7.

8.
9.

10.

40

Medicina laborat orial para o cln ico

Wlham's Hemawlogy. '\lew York: McGraw-H1II; 2001


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Karger; 2005.

os

Myriam de Siqueira Feitosa


Rosngela Ftima Di Lorenzo Pires

DIAGNSTICO BIOQUMICO:
PRINCPIOS E TCNICAS

PRINCPIO

ESPECTROFOTOMETRIA

As dererminaes especrroforomrricas ganha-

Quando uma rad iao elerromagnnca (luz) ime-

ram significariva popularidade no laborarrio clnico,

rage com a marna, os romos e molculas emirem

principalmente pela sensibilidade, especificidade e fa-

uma energia radtanre, que pode ser derecrada na for-

cilidade na execuo das dererminaes bioqumicas

ma de luz visvel ou invisvel. Newron descobriu, em

em amosrras biolgicas, das rcnicas manuais s gran-

1600, que a luz branca uma misrura de vrias cores.

des auromaes.

Mais rarde, Thomas Young demonsrrou que a luz se

Quase rodas as subsrncias de inreresse clnico para o

propagava em ondas cujo comprimenco define a cor

diagnsrico e comrole rerapurico de doenas humanas

da luz, variando de 380 nm a 760 nm a regio do es-

podem ser quamtflcadas por merodologia especrroforo-

pectro visvel. A regio acima e abaixo corresponde

mrrica, que a capacidade de uma subsrncia ou um

regio do infravermelho e ulrravioleca, respecrivamen-

produro derivado de reao bioqumica em absorver ou

ce. De faro, essas regies so someme uma pequena

emirir luz, em um dererminado comprimemo de onda,

parre da famlia da radiao conhecida como espectro

sob condies fsico-qumicas esrabelecidas. (Figura 5.1)

eleuomagncico.

Cor a sensao fisiolgica associada a um com primemo de onda. Objeros possuem cor porque refie-

Espectrofotometria

rem comprimemos de onda especficos, porramo, cor


relaciona-se com o espectro de energia radiame. Todas
as cores somadas resultam na cor branca. As subsr nfeixe
incidente

feixe
emergente

cias emirem cores diferences daquelas que absorvem.


Por exemplo, uma soluo de cor azu l absorve rodas
as cores, excero o azul, que reflerido. As cores absor-

Soluo

vidas e reflecidas so dicas complemencares.


A maioria das anlises bioqumicas rea lizadas no laborarrio clnico baseia-se no princpto da quamidade
de luz absorvida ou reflerida, de acordo com as leis de

Cu beta

Figura 5.1 - Pnncpto da espe([roforomerria.

Beer e Lambere:

1 Lei de Lambere quando a concentrao de um


analiro consrame. a absoro depende do comprimento do caminho ptico.
2 Lei de Beer: quando o camtnho ptico constante
e igual a 1, a concentrao diretamente proporcional

quantidade de luz absorvida ou inversameme proporcional ao logartimo da luz transmitida, em relao luz
incidente:
A= abc= log (100 I %T) onde
A= absorvncia
a= absortividade do composto, sob determinadas
condies
b= dimetro da clula analtica (cubeta)
c= concentrao do composto
%T= porcentagem de transmitncia. (Figura 5.2)

<t:

'
c
O
>

..0

<t:

concentrao

concentrao

Figura 5.2 - Relao da absorvnCia (A) e porcenragem de trans-

mitnCta (%T).
A determinao da concentrao do analito feita
a partir da comparao de uma soluo padro de concentrao conhecida da mesma substncia. Quando a
concentrao tem relao linear com a absoro. calcula-se o fator de calibrao, que multtplicado pela absorvnoa da substncia a ser quantificada, encontrando-se
assim a concentrao.

Exemplo: Dosagem de glicose em plasma sanguneo


Padro =100 mg/dL
Abs (00)=0,120
Fator de calibrao =100 I 0,1 20=833
Absorvncia (abs) da amostra= 0,095
Concentrao de glicosena amoscra =0,095 x 833=79 mg/dL
Quando uma substncia no segue a lei de Beer, ou
seja. no h linearidade entre absoro e concentrao.
usa-se uma curva de calibrao por meio de grfico da
absorvncia de padres de concentraes conhecidas. A
concentrao desconhecida calculada interpolando-se
os valores na curva.

ESPECTROFOTMETRO
Os principais componentes do espectrofotmetro
so a fome de luz. o monocromador, o compartimento
para amostra, o detector e o dispositivo de leitura. A
fonte de luz incandescente de tungstnio usada para
comprimento de ondas na regio visvel (320 a 1000
nm) e de deutrio para regio UV (100 a 390 nm). O
monocromador separa a luz em bandas individuais. O
compartimento para amostra, ou cubetas, geralmente
de quartzo, quadrada, com 1 cm 2. Para medir pequenas amostras, microcubetas podem ser usadas. Um
tipo de dispositivo foi desenvolvido para facilitar e agilizar a rotina laboratorial, o fl uxo contnuo, cuja amostra
levada para a cubeta atravs de tubos de teflon, por
bomba peristltica. O detector converte a radiao eletromagntica em sinal eltrico. H relao direta entre
a intensidade da radiao e o sinal eltrico produzido.
Hoje, com o avano tecnolgico, os especcrofotmetros microprocessados permitem funes automticas,
armazenamento de dados, clculo de curva-padro, mais
sensibilidade e confiabiltdade nos resultados, menor volume de amostra e reagentes, controle de temperatura e
facilidade operaoonal.

ELETROFORESE

PRINCPIO

t a separao de molculas baseada na sua carga


eltrica sob a ao de um campo eltrico externo.

42 [ Medicina laboratorial para o clnico ) 1 - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - -

Quando uma voltagem aplicada a uma soluo, gera-se uma corrente eluica pelo fluxo dos ons: ctions
(partculas com carga positiva) migram em direo ao
plo negativo (catado) e nions (partculas com carga
negativa) em direo ao plo positivo (anodo). Muitas
molculas orgnicas so anfotricas, ou seja, podem
estar carregadas positiva ou negativamente, dependendo do pH da soluo. A mobilidade, ou taxa de migrao, da molcula dependeme de vrios fawres:
carga eltrica: quamo maior a carga, mais rpido
ela se move no meio de suporte; ou seja, mais se
afasta do ponto de aplicao;
tamanho: quamo maior o peso molecular (pm),
menor o deslocamento;
propriedades do meio de suporte: meio poroso separa as partculas por carga e por tamanho,
meio viscoso diminui a mobilidade e adsoro da
partcula;
fora do campo eltrico: quanto maior a voltagem, mais rpida a migrao;
e ndosmose: quando o meio de suporte adsorve ons hidroxila do tampo, w rnando-se carregada negativameme, h retardo na migrao
das molculas;
fora inica do tampo: quanto menor a fora
inica, mais rpida a migrao;
temperatura: o aumento da temperatura aumenta a taxa de migrao.
Portanto, tendo em vista wdos os fato res influentes
sobre a migrao elet rofortica, ao ser aplicada uma diferena de potencial a uma mistura de macromolculas com taman ho e/ou cargas diferentes, as molculas
migraro com velocidades e/ou direes diferentes, dependendo de seus tamanhos e cargas. Deve haver equilbrio entre todos os fatores citados, de modo a permitir modelos de migrao sem distoro, com exatido,
sensibilidade e qualidade dos resultados obtidos.

SISTEMA DE ELETROFORESE

O sistema de eletroforese composto de uma cuba


com tampa, meio de suporte, reagentes (tampo, corante
ou revelador, fixado r, transparentizador), fonte eltrica de
corrente contnua, densitmetro. A cuba de eletroforese

Diagnstico bioqumico: princpios e tcnicas

consiste de duas cmaras no comunicveis entre si, nas


quais colocado o tampo e nivelado entre os dois lados.
Entre as duas cmaras, que possuem os eleuodos responsveis pela passagem da corrente eltrica, fica um suporte
no qual colocada a amostra biolgica a ser analisada (Figura 5.3). Vrios tipos de tampes e meios de suporte podem ser usados, dependendo da substncia a ser separada
e quantificada. A evoluo dos meios de suporte, com elevado grau de pureza e propriedades bem definidas, permite separao mais ntida e estvel dos elementos:

/
/

tampo

tampo

I Eletrodo (+)

ponte

Eletrodo

fonte

(li

Figura 5.3 - Diagrama de uma cmara de eletroforese.

acetato de celulose: material desenvolvido para


reduzir a natureza polar do papel. atravs da acetilao do radical hidroxila da celulose. O material
prensado em fitas resistentes. algumas das vantagens do seu uso so o baixo custo e a necessidade
de menor volume de amostra (1 a 2 ~L);
gel de amido: preparado aquecendo-se uma soluo de amido a 100 c, colocado sobre um suporte. trabalhoso e pouco usado;
gel de agarose: mais fcil de manusear que o amido, com menos adsoro da amostra;
gel de poliacrilamida: formado pela polimerizao de dois compostos monomricos, a acrilamida e a n,n-metileno-bis-acrilamida.
Os corantes mais usados so a ninhidrina, sudan black B, Ponceau S, Fat Red 7B e amido black.
O densitmetro mede a absorvncia do corante no
meio de suporte, por meio de um mecan ismo tico. O
sistema percorre a fita, registra a densidade tica de cada
frao e traa o perfil eletrofortico. Atualmente, existe no mercado densitmetro integrado ao sistema de

43

elecroforese capaz de capcurar o traado elecroforcico.


analisar e imerprerar os resulrados abridos.

APLICAO CLN ICA

A eletroforese encontra apl icaes cama na pesquisa


e no desenvolvimento biocecnolgico (DNA recombi name) quanto nos diagnsticos clnico e forense.
A aplicao da eletroforese no laboratno clnico
diversificada. sendo utilizada na separao e quantificao de procenas sricas. anlise de isoenzimas (LDH.
CPK. fosfatase alcal1na), hpoprocenas. hemoglobinas e na
separao de cidos nuclicos.
Pelo pri ncpio da eletroforese, novas mecodologias
foram desenvolvidas com o objecivo de melhorar a especificidade e sensibilidade do reste, diminuir o volume de
amoscra, tempo de anlise e aucomatizao do processo:
Focalizao isoeltrica: a base de separao pela
carga da molcula em um gradiente de pH. A principal
aplicao tem sido o escudo de isoenz1mas da fosfatase alcalina em eritrcicos e soro. procenas em bipsias e
bandas monoclonais em lquor.
Eletroforese de protenas em alta resoluo: a tcnica
envolve o uso de gel de agarose sob alta voltagem e com o
resfnamenro do SIStema. Aelerroforese de protenas em lquor,

por alea resoluo. cem sido considerada efeciva no diagnscico


da esclerose mlcipla. alm do escudo das doenas linfoproliferativas. especialmente doenas de cadeia leve.
Eletroforese capilar: tambm chamada de eletroforese de zona capilar ou elecroforese capilar de alta performance, um avano na ccnica de separao, auwmacizada e com resultados rpidos nas identificaes das
fraes de procenas no soro, urina, lquor e hemoglobinas variantes.

CROMATOGRAFIA

A cromacografia pode ser definida como um sistema


que separa os componentes de uma mistura (soluo)
pela incerao do composco com uma fase estacionria
e outra mvel medida que atravessa o meio de suporte. A fase estacionria aquela composta pelo meio de
suporte e qualquer solvente e a fase mvel aquela em
que h o fluxo de gs (cromacografia gs) ou lquido
(cromacografia lquida) pelo sistema. O mcodo cromatogrfico classifica-se geralmente de acordo com o mtodo de separao (princpio cromatogrfico. o tipo da
fase mvel e fase estacionria).
Quanco aos mecanismos de separao fsico-qumicos, a cromacografia classifica-se em (F1gura 5.4):

Papel

Camada delgada
em a lta resolu o

Ca mada delgado

Figura 5.4 - Class1ficao da cromatografia.

44

Medicina labora torial para o clnico

)1-- - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -

Os princpios de separao das cromacografias lqui-

cromatografia lquida por:


adsoro (lquida/slido)

da e gasosa tm os mesmos fundamentos. As bases fsi-

partio (lquida/lquido)

co -qumicas do processo de separao fundamentam-

troca inica
permeao (filtrao por gel ou molecular).

se em dois equilbrios: o de fase e o de distribuio. O


equilbrio de fase refere-se ao estado de equilbrio entre
slido, lquido e gasoso, como, por exemplo, as tcnica s

cromatografia gs por:

de sublimao e outras de destilao. Os equtlbrios de

adsoro (gs/slido)

distribuio referem-se s diferenas de solubilidade

partio (gs/lquida)

adsoro de uma substncia entre duas fases imiscveis.


Encontra-se no Quadro 5.1 a classificao de cromatografia quanto ao princpio da tcnica:
Na cromatografia por adsoro (lquida/slido. ou
gs/slido). o composto adsorvido a um suporte slido, como a slica ou alumina. Na cromatografia por partio (lquido/lquido. L/L ou gs/lquido. G/L). os solutos
so separados pelas diferenas na distribuio entre as
fases lquidas ou entre o gs e a fase lquida. A troca inica usa coluna com grupos inicos ligados covalentemente a um polmero na fase estacionria. onde pode
haver troca inica, de forma reversvel. com a fase mvel.
Na filtrao por gel. os solutos so separados conforme
o tamanho das partculas, em relao aos poros do gel
na fase estacionria.

CROMATGRAFO
O cromatgrafo o equipamento usado para a realizao da separao cromatogrfica. Ele consiste de cinco
unidades bsicas: um sistema para o suprimento da fa se
mvel, injetor de amostra, uma coluna ou coluna aberta.
um detector (fotmecros. fluormetros. sistemas elecroqumicos, condutividade trmica, ionizao de chama) e
um processador de dados. O sistema para o suprimenco
da fase mvel pode variar de um simples cilindro de gs
a um complexo mecanismo de mbolos conectados a
quatro ou cinco reservatrios de solventes.

Quadro 5.1 -Classificao dos mwdos cromawgrficos.


Princpio cromatogrfico

Tipo de fase mvel

Dispositivo da fase estacionria

Tipo de cromatografia

Adsoro
Competio entre um
odsorvenfe slido e o fase mvel

Gs

Coluna

Gs/ Slido (GS)

Coluna
Lquido
Camada plano

Partio
Competio entre o fase estacionrio
lquido e o fase mvel
Troco inico
Competio entre a resina de troco
inica da fase estacionrio e o fase
mvel lquido

Gs

Coluna

lquido

Coluna

Lquido (LI
HPLC
Delgado (D)
Popei(P)
Gs/ Lquido iG/ LI
Lquido/ lquido (LL)
HPLC
Troco inico (TI)

Lquido

Permeao
Competio entre o polmero do motriz Lquido
e o fase mvel lquido

Coluna
HPIC * *

Coluna

Filtrao por gel

t tPLChigh performance liquid chromarography


HPICh1gh performanceionchromarography

Diagnstico bioqumico: princpios e tcnicas

45

APLICAO CLN ICA

Devido ao grande nmero de combinaes entre as


fases mvel e estacionria, a cromatografia um procedimento importante no laboratrio clnico, permitindo separar misturas complexas, identificando e quantificando
as substncias individualmente, sendo o mtodo de referncia em toxicologia (drogas teraputicas e de abuso).
Em geral, a cromarografia a gs usada para a separao de materiais volteis. A cromatografia lquida separa lquidos no volteis e slidos. Muitas substncias
no volteis, tais como aminocidos, esterides, cidos
graxas de alto peso molecular, so derivatizadas em subprodutos volteis e dosados por cromatografia gasosa.
Peptdeos, polipeptdeos, protenas e outros biopolmeros so separados somente por cromatografia lquida. A
evoluo da cromatografia lquida de alta presso, inicialmente para separar e medir a concentrao de drogas
e seus metablicos nos lquidos corporais, alcanou os
limites de picogramos para uma grande variedade de
compostos de interesse clnico.
A cromatografia lquida em coluna e a cromatografia
a gs tm algumas desvantagens: tempo de preparo da
amostra, tempo de anlise, necessidade de pessoal altamente capacitado e custo elevado do equipamento e
sua manuteno.

presena de uma fonte com voltagem constante, chamada de eletrodo de referncia. O eletrodo usado para
a medio chamado de eletrodo indicador. A concentrao de determinados ons em uma soluo pode ser
obtida medindo-se a diferena de potencial entre esses
dois eletrodos, pelo potencimetro.

ELETRODOS DE REFERNCIA

Existem vrios tipos de eletrodos de referncia. O eletrodo saturado de calomel e o de prata/cloreto de prata
(Ag/Agcl) so muito usados na prtica. O eletrodo de
referncia tem potencial fixo, independentemente da
atividade do analito. Nos equipamentos de medida, esse
potencial comparado ao potencial gerado por um ou
mais eletrodos indicadores, para calcular a atividade do
analito desejado.

ELETRODOS ON SELETIVOS

Eletroqumica engloba a medida da voltagem ou corrente eltrica gerada pela atividade de ons especficos. No
laboratrio clnico, so especialmente usados os procedimentos baseados na potenciometria e amperometria.

Potenciais de membrana so causados pela permeabilidade de certos tipos de membrana a determinados


ctions ou anions. Um eletrodo on seletivo consiste em
uma membrana seletiva para o on a ser medido, separando-se uma soluo de referncia de concentrao
fixa para esse mesmo on e um elemento de referncia
de uma soluo a ser analisada. muito sensvel e especfica para o on a ser analisado. A complexidade do design
depende da composio da membrana que determina a
seletividade da mesma. Existem vrios tipos de eletrodos
on seletivos, como eletrodos de vidro, eletrodos lquidos
de troca inica e eletrodos de fase slida.

POTENCIOM ETRIA

ELETRODOS DE VIDRO

Potenciometria a diferena de voltagem ou potencial eltrico entre dois eletrodos numa clula eletroqum ica, quando nenhuma corrente externa aplicada
e a clula est em equilbrio. A clula eletroqumica
composta de dois eletrodos conectados por uma soluo eletroltica conducora. Um eletrodo consiste em um
condutor metlico nico em uma soluo eletroltica.
Para medir o potencial de um eleuodo, necessria a

Eletrodos de vidro so feitos de vidro especialmente


formulado com diferentes composies, para determinar a seletividade para H+, Na+, K+, Li+ e outros. Eles foram os primeiros e ainda so os mais comuns para medir
pH. So tambm muito usados para medir Na+ no soro.
Eletrodos com superfcie achatada tm sido usados para
medir Na+ diretamente na pele para diagnstico de fibrose cstica.

ElETROQUMICA

46

Medicina laboratorial para o cln ico ]1---- -- - -- - -- - - -- - -- - - - - - - - -- --

ELETRODOS DE FASE SLIDA


Podem ser de membranas homogneas ou heterogneas. O eletrodo de clorew de prata rem sido usado
para medir direrameme a atividade de Cl-.

ELETRODOS DE TROCA IN ICA


Uma membrana lquida de troca inica consiste
numa substncia carreadora de ons seleriva envolvida
por um solvente inerte. A membrana lquida pode ser separada da soluo a ser restada por uma membrana de
coldio; ou uma matriz porosa pode ser embebida pela
membrana lquida. Essas membranas so muito usadas
para medir K+, NH4+,e Ca 2+

ELETRODO DE pC0 2
Incorpora os dois elecrodos, referncia e indicador,
em um mesmo sensor. A amostra fica em comam com
a membrana que, nesse caso, permevel ao gs e no
soluo. O gs difunde-se atravs da membrana e entra
em coma to com uma soluo de bicarbonaw, alterando
o pH dessa soluo, que medido por um eletrodo de
vidro interno.

AMPEROMETRIA
baseada na medida da corrente que passa atravs

de uma clula eletroqumica quando aplicada uma voltagem constante aos elerrodos. Uma importante aplicao dessa tecnologia o elerrodo de p0 2. descriw originalmente por Clark. O sensor consiste em um carodo
de platina, um anodo de prata, uma soluo elerroltica
e uma membrana gs permevel. Uma voltagem constante mantida entre o catodo e o anodo. O oxignio
da amostra passa atravs da membrana e reduzido no
catodo. Ao chegar ao anodo, ele doa os elrrons recebidos. A quantidade de oxignio reduzido direramenre
proporcional ao nmero de eltrons recebidos no carodo. Assim, pode-se determinar a quantidade de oxignio
na soluo medindo-se a mudana na corrente (fluxo de
eltrons) entre carodo e anodo.

Diagnstico bioqumi co: princpios e tcnicas

Alguns biossensores desenvolvidos nos ltimos anos


incorporam a amperomerria para medir alguns analiws.
Essa tecnologia tem se expandido para atender demanda de restes realizados em laboratrios-satlite ou
em unidades de tratamento intensivo e/ou de emergncia. O primeiro biossensor desenvolvido foi para medir
glicose e, desde ento, alguns outros esto disponveis,
como uria, bilirrubinas e lactaro. medida que novos
sensores tornam-se disponveis, cresce a demanda por
outros sensores.

AUTOMAO EM QUMICA CLNICA

Analisadores automticos no laboratrio permitem


que sejam processadas muitas amostras em curw perodo de tempo, graas maior velocidade de realizao
das anlises. Em uma hora, podem ser feitas centenas ou
milhares de anlises nesses equipamentOs. A auwmao
permite tambm a eliminao de passos ou tarefas repetitivas e monwnas, que podem levar instabilidade ou
erro nas anlises. melhorando de forma significativa a reprodutibilidade dos restes. Embora a melhoria da reprodutibilidade no seja acompanhada necessariamente de
maior exarido, j que esra est ligada ao mwdo analtico usado, houve melhoria significativa na qualidade dos
exames laborawriais nos ltimos anos. lsw ocorreu devido combinao de equipamentos automatizados. cada
vez mais bem projetados. com bons mwdos analticos
e programas eficazes de garantia da qualidade.
Em geral, os sistemas auwmatizados so verses mecanizadas de tcnicas e procedimentos laborawriais manuais, tais como:
identificao da amostra e do paciente;
medida e adio de reagentes;
pipetagem da amostra;
homogeneizao de amostra e reagente;
incubao da mistura;
calibrao do ensaio;
medida e leitura da reao;
liberao do resultado e armazenamento dos dados.
As amostras so transportadas dentro do equipamenw de modos diferentes, dependendo do tipo de
equipamento. Em analisadores de fluxo contnuo, o fluxo feiw por bombas perisrlricas. Em analisadores de

47

acesso randmico, o transporte pode ser feiro por seringas, probscides com ponteiras descartveis acopladas
e agulhas de aspirao. A pipetagem dos reagentes tambm feira por seringas ou agulhas. Os reagentes ficam
armazenados no prprio equipamento, em geral em

quamidade suficieme para trabalhar horas ou mesmo


dias. As diluies das amostras e reagenres tambm so
feitas por seringas ou agulhas adaptadas para aspirao.
As diluies podem ser previamente programadas, assim
como os volumes de amostra e reagentes utilizados. A
incubao da reao feita de maneira a manter a temperatura constante, com mnimas variaes.
A dosagem dos analiros baseia-se tradicionalmente
na espectroforomerria. Alguns analiros, ons como sdio, porssio e cloro, so medidos pela incluso nesses
equipamentos de elerrodos on-selerivos. Mrodos alternativos incluem forometria de reflectnCia, como nos
equi pamentos de qu m1ca seca e fl uo romema.
A introduo de computadores nos instrumentos
laboraroriais permitiu que os usurios visualizassem os
resultados em diversos formaros. Entre outras funes,
eles podem fazer clculos, curvas de calibrao e controle Interno da qualidade. Podem acumular dados dos
pacientes, do controle da qualidade e das calibraes.
Os resultados podem ser enviados direramenre ao
sistema do laboratrio, evitando-se a transcrio manual
dos mesmos, onde podero ser avaliados para serem liberados para o paciente e/ou mdico-assistente.
A escolha do instrumento ou equipamenro a ser utilizado em cada servio depender de inmeros aspectos tcnicos e econmicos. Nenhum instrumento pode
atender todas as necessidades de laboratrios de porres
diferences. Existe no mercado uma demanda crescente
de eficincia e rap1dez. levando os laboratrios a prover
serv1os de mane1ra mais rpida, com menor cusro e
a automao em qumica clnica se estendeu a outras
reas do laboratrio, especialmente para a dosagem de
hormnios e imunoensaios.
Muiros dos princpios analticos usados para determinao de constitUintes sricos so tambm usados para
analisar os mesmos constitUintes na urina. A auromao
de dosagens urinrias mais difcil, pois muiros constituintes esto presentes em concentraes bem menores
que no soro, exigindo menor limi te de deteco e maior
faixa de linearidade da reao. que permitam a medida
de concentraes maiores do anal iro sem diluies.

48 [ Medicina laboratorial para o clnico

TESTES LABORATORIAIS REMOTOS


Aps a introduo dos analisadores de bancada no
incio dos anos 80, surgi u uma nova gerao de lnsrrumenros cada vez mais compacros. auromarizados e de
mais fcil manuseio. Existem agora muiros instrumentos
compactos. para uso fora do laboratrio central, em salas
de emergncia, unidades de rraramemo intensivo, blocos cirrgicos. asilos, etc. Esses instrumentos podem ter
grande variedade de restes d1sponveis e usar vrios tipos
de amostra. preferencialmeme sangue rotai. eliminandose a etapa de preparo da amostra. A maioria usa pequenos volumes de amostra, menores que 50 ~ L. e libera
resulcados em at 15 minutos. Os reagentes usados, em
geral, so prontos para uso. assim como os calibradores
e controles. O crescimemo rpido desses insrrumemos
rornou-se possvel pelo avano tecnolgico dos microprocessadores, elerrodos on-selerivos e biossensores.
J existe no Brasil regulamentao do funcionamenro dos laborarnos clnicos deliberando sobre o com role
da qualidade em rodos os procedimentos. incluindo os
restes laboraroriais remoros. O manuseio, controle da
qualidade e treinamento do pessoal envolvido deve ser
supervisionado e documentado pelo laboratrio clnico.

REFERNCIAS
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laborarnos de pesqUisas biomd1cas. Porto Alegre: Arrmed; 2002.
2. Henry JB. Ciln1cal d1agnosis and managemenr by laborarory merhods. 20th ed. Phdadelph1a: W. B. Saunders;
2001.
3. Kaplan LA. Pesce Aj. Clmical chem1srry- rheory, analys1s,
correlarion. 3th ed. SL Louis: M osby Year Book; 1996.
4. T1erz NW. Texrbook of clinical chem1srry. Philadelph1a:
W. B. Saunders; 1986.
5. Ward KM . Lehmann CA. Le1ken AM. Ciln1cal laborarory
1nsrru menrat1on and auromat1on-pnnc1ples, applica t~ on
and selectlon. Phdadelphia: W. B. Saunders; 1994.
1.

]r-- - - - - -- - - - -- - - - - - - - -- -- - - - - - - -

Leonardo de Souza Vasconcellos


Silvana Maria Eloi Santos

06

DIAGNSTICO IMUNOLGICO:

PRINCPIOS E TCNICAS

Define-se como teste sorolgico todo ensaio laboratorial que envolva uma reao imunoqumica de ligao
de molculas de anticorpo a um ou mais determinantes
antignicos, levando formao de imunocomplexos.
IStO . complexos antgeno-anticorpo.

PRINCPIOS GERAIS
DOS TESTES SOROLGICOS

Na prtica do laboratno clnico, o teste sorolgico pode ser empregado tanto na procura de antgenos
quanto na procura de anticorpos. Como uma reao
qumica, h o envolvimento de uma constante de assoCiao e uma constante de dissociao cujo efeito somatno produz uma constante de equilbrio.

Ag + Ac =; AgAc

Os diferentes tipos de reaes sorolgicas so nomeados em funo dos princpios utilizados na deteco
do 1munocomplexo formado. Assim, resumidamente.
temos a precipitao, em que antgenos e anticorpos
solveis so misturados e ao reagiram entre si formam
um precipitado insolvel que pode ser visualizado. Na
aglutinao. outra reao imunolgica clssica, um ou
ambos os componentes da reao esto sob a forma

de partculas em suspenso. que so aglutinadas quando da formao dos imunocomplexos. Na floculao,


tcnica utilizada na reao de VDRL, o antgeno empregado. um composto de cardiohpina-lecitina-colesterol.
no se encontra sob a forma de partcula. mas. por
sua composio hpd1ca. tambm no solvel. Ass1m,
cunhou-se o termo floculao para a reao que se forma quando da combinao de anticorpos sricos com o
antgeno do VDRL, uma vez que flocos so visualizados
microscopia ptica.
Outros mtodos sorolg~eos envolvem uma segunda etapa, na qual um segundo anticorpo. antiimunoglobulina humana, encomra-se conjugado com
algum marcador que pode ser detectado por diferentes maneiras. Nas tcnicas de imunofluorescncia, o
marcador utilizado a molcula de 1sotiocianato de
fluorescena que, quando excitada pela luz ultravioleta.
emite uma cor esverdeada, que visualizada em um
microscpio apropriado. J nas tcnicas imunoenzimticas, utilizam-se compostos enz1mticos e seus respectivos substratos para a pesquisa do imunocomplexo. A
reao final mensurada por um espectrofotmetro.
que avaliar a mudana de cor da soluo do substrato.
Nas reaes de radioimunoensaio, agora em desuso,
so utilizados compostos rad1oat1vos que em item raios
gama detectados por contadores de radioatividade e.
nas tcnicas de quimiluminescncia. empregam-se
compostas capazes de emitir ftons. que sero detectados por leirores de luz.

CONCEITOS BSICOS DE IMUNOLOGIA


Para o bom entendimento de tais tcnicas, torna-se
necessrio relembrar alguns conceiros bsicos da imunologia e da imunoqumica.

No final do sculo XIX, o termo "amicorpo" foi utilizado para indicar o fator presente no soro responsvel pela
resposta administrao de um "amgeno", ouu o vocbulo introduzido para designar qualquer substncia (na
ocasio, princi palmente clulas e microrganismos) capaz
de induzir uma resposta imune contra si. Vrios outros
termos foram historicamente usados para indicar diferentes atividades dos anticorpos (agluti ninas, preopitinas,
opsoninas), uma vez que as caractersticas fsico-qumicas
dos antgenos e dos anticorpos no eram conhecidas.
A partir de Paul Ehrlich (1 854-1915), que sugeriu que
reaes imunolgicas ti nham uma base qumica, uma
nova fase da imunologia foi desencadeada, a fase da imunoqumica. Em 1936, Heldelberger e Kendall purificaram
anticorpos a partir da dissociao de precipitados por
solues salinas concentradas. Posteriormente, foram
aplicados mtodos de ultracentrifugao (1937) e eleuoforese (1938), quando se confirmou que os anticorpos
pertenciam frao globulina das protenas sricas de
baixa mobilidade, designadas ento de gamaglobulinas.
Atualmente, considera-se que o sistema imune humano seja produto de milhes de anos de evoluo de
sistemas primordiais presentes ta nto em invertebrados
(de onde provavelmente deriva o chamado sistema imune inato) quanto em vertebrados (de onde deriva o sistema imune adaptativo).
Por sistema imune inato emende-se o conju nto
de fenmenos moleculares e celulares que envolvem
algumas linhagens celulares (macrfagos, granulcitos, clulas dendrticas, clulas NK) que utilizam um
nmero limitado de receptores proticos codificados
na linhagem germinal (germ-line encoded proteins),
conservados ao longo da evoluo (tambm conhecidos como receptores de reconhecimento de padro primitivo ou RRPP), que reconhecem padres
(motifs) moleculares comuns (lipdios e carboidratos)
altamente conservados nos microrganismos. Entre as
pri ncipais aes do sistema imune inato, destaca-se a
ativao do complemen to, fagocitose, citotoxicidade
celular e produo de ci tocinas, quimioci nas e peptdeos antimicrobianos.

J o sistema imune adaptativo envolve a participao de recepto res antignicos em linfcitos T e B gerados por rearranjo gentico clone-especfico, de forma
que individualmente tais clulas expressam em sua superfcie apenas um nico tipo de receptor antignico,
que capaz de reconhecer um limitado nmero de (ou
um nico) determinantes antignicos. Outra caracterstica do sistema imune adaptativo o desenvolvimento de uma resposta anamnstica, isto , uma resposta
imune secundria exposio antignica subseqente
exposio primria. Essa resposta secundria que ocorre
aps um tempo considervel depois da primeira exposio ao antgeno geralmente mais rpida e intensa.
Assim, o brao adaptativo do sistema imune responsvel pelas suas propriedades relativas "memria"
e "especificidade", que sero, muitas vezes, avaliadas
pelas reaes sorolgicas.

CARACTERSTICAS DAS IMUNOGLOBULI NAS


So protenas plasmticas pertencentes ao grupo das
gamaglobulinas, que so as protenas sricas com a mais
lenta mobilidade elerroforrica. So produzidas por li nfcitos B diferenciados e medeiam a chamada resposta
imune humoral. Sua estrutura molecular bsica consiste
na presena de um par de cadeias polipeprdicas menores (cadeias leves, constitudas por um domnio constante - CL e um domnio varivel - VL) e um par de cadeias
polipepcdicas maiores (cadeias pesadas, constitudas por
um domnio varivel - VH e domnios constantes - CH)
unidas por ligaes covalentes. A poro Fc constituda
pelas pores constantes das cadeias pesadas e a poro
Fab pelas pores variveis das cadeias leves e pesadas
(Figura 6.1). So descri ros dois tipos de cadeias leves: kappa (K) e lam bda (). De cadeias pesadas, temos cinco
tipos: alfa (a ), gama (y), delta (8), mi (~) e epsilon (e), as
quais determinam os istipos, ou classes, de imunoglobulinas (lgA, lgG, lgD, lgM e lgE, respectivamente).

PRO DUO DE IMUNOGLOBULI NAS NA CRIANA


Apesar de linfcitos pr-Bserem detectados no fgado
fetal humano desde a oitava semana de gestao e clulas
Bexpressando lgM de superfcie serem detectadas na 10a

50 [ Medicina la borarorial para o clnico ]f-- - - - - - - - - - -- - - - -- - - - -- - -- - - - -

semana de gestao, o recm-nascido a termo produz pequena quantidade de anticorpos. Entretanto, em seu soro,
h elevada concentrao de lgG materna, devido ao transporte ativo transplacentrio que ocorre desde o terceiro
ms de gestao. Isso faz com que os nveis de lgG no plasma do recm-nascido seJam prximos aos do materno, ao
nascimento, caindo a seguir devido ao catabolismo das
lgGs maternas e arraso no incio da sntese das prprias
lgGs. Como conseqncia, entre seis e nove meses de vida,
as crianas apresentam hipogamaglobulinemia fisiolgica.
Aps esse perodo, os nveis elevam-se. atingem 60% dos
adultos no primeiro ano de vida e tornam-se comparveis
aos dos adulms por volta dos sete anos de idade. A lgM
pode ser detecrada no sangue do cordo devido produo fetal. Aps uma semana de vida, a sntese de lgM
acelera-se. mrnando-se a principal lg do recm-nascido.
Atinge 50% dos nveis adultos aos seis meses e 80% aos
12 meses de vida. lgA, lgD e lgE no so sintetizadas em
quantidades significativas pelo neonato. Suas concentraes no sangue do cordo so muito baixas e aumentam
lentamente durante o primeiro ano, atingindo, ento, 10%
a 25% dos nveis adultos.

lulas Bem relao especificidade antignica, passando


de altamente especfica a antgenos estranhos para mais
especfica a antgenos prprios.
Embora indivduos idosos renham mais alto nme ro
de auto-anticorpos, no se pode afirmar que isso reflita
em manifestaes subclnicas de doenas auco-imunes.
Auto-anticorpos associados a doenas auco-imunes
geral mente so antgenos especficos. ao contrrio de
auto-anticorpos naturais apresentados por idosos que
apresentam resposta ampla variedade de antgenos de
diferentes tecidos (ver captulo 61).

PRODUO DE IMUNOGLOBU LI NAS PELO IDOSO

Cadeias pesadas

O processo de senescncia do sistema imune caracterizado por mudanas principalmente na imunidade


celular e parece estar associado a diferentes fatores, sendo
os mais expressivos a diminuio da atividade do timo e a
permanente estimulao antignica ao longo da vida.
Idosos saudveis demonstram decrscimo de 10% a
15% na contagem de linfcitos totais. Observa-se elevao do nmero de linfcims T imaturos (CD2+CD3-) associada ao aumento simultneo de clulas NK, aumento
dos linfcitos T de memria (expressando CDLSRO) e
depleo de linfcitos T virgens (expressando CD4SRA).
Em relao imunidade humoraL no envelhecimento humano ocorre decrscimo na resposta de
anticorpos a antgenos especficos, contribuindo para
o aumento da suscetibilidade e gravidade de doenas
infecciosas, assim como na menor eficincia de vacinas
em idosos. Verifica-se tambm aumento no nmero
de clulas B secretoras de anticorpos que reconhecem
antgenos prprios (auto-antgenos), sugerindo que no
envelhecimento ocorra mudana na populao de c-

Diagnstico imunolgico: princpios e tcnicas

Figura 6.1 - llusuao esquemtica da estrutura de um monmero


de imunoglobulina. As cade1as leves (que podem ser da classe K ou
) possuem dois domnios: um varivel (VL) e um constante (CL). As
cadeias pesadas da lgG. lgAe lgD possuem 1 domnio varivel (VH) e
3 domnios constantes (CH). Os monmeros de lgM e lgE possuem
um domnio extra na poro constante da cadeia pesada.
A poro Fab, composta pelos domnios VL e VH, contm o stio
de ligao com o amgeno (paratopo) que tridimensionalmente
complememar ao epitopo (poro antignica). O reconhecimento
antignico se d atravs das ligaes no-covalentes que se estabelecem enrre estas duas superfcies.

TERMOS COMUMENTE
UTILIZADOS EM SO RO LOG IA
Afinidade e avidez

Afinidade: medida da fora de ligao entre um stio


de combinao de anticorpo e um determi nante antignico. calculado pela lei de ao das massas.

Sl

Avidez: a somatria das afinidades individuais


e da proporo de cada amicorpo em um sistema
policlonal (ex: uma amostra de soro), que comm
anticorpos de diferences afinidades para um ancgeno. Em restes imunoenzimcicos, a avidez pode ser
aferida pela eiUio dos anticorpos de menor afinidade por me1o do emprego de agentes caotrp1cos
que desfazem as reaes antgeno-anticorpo de baixa
afinidade.

Anticorpos polidonais e monodonais

Anticorpos podem ser utilizados como ferramentas


para o reconhecimento de molculas antignicas especficas com grande preciso e podem ser induzidos
artificialmente. Dependendo da forma de obteno. e
conseqente clonalidade, so classificados em policlonais ou monoclonais.
Anticorpos Policlonais: Entende-se por anticorpos policlonais o conjunto de anticorpos isolados a
partir do soro de animais (geralmente coelho ou cabra), obtido aps imunizao com preparao antignica purificada. Apesar de serem uma miscura de
anticorpos de diferences especificidades individuais,
isco , provenientes de dis[lntos clones de linfcitos B
responsivos ao mesmo ancgeno, apresentam alta especificidade dev1da aos processos de purificao realizados aps sua obteno. Podem ser produz1dos em
grande quantidade e so amplamente utilizados em
diferentes testes sorolgicos.
Anticorpos Monoclonais: Em 1975, Kohler e M1lstein
desenvolveram um clone celular capaz de produzir um s
anticorpo com especificidade bem definida para o ancgeno pesquisado. originando. ento, o denominado anticorpo do tipo monoclonal. Em reconhecimento aos seus
estudos. foram congratulados com o prmio Nobel de
Med1cina em 1984.
AntiCOrpos monoclonais so obtidos a partir da
fuso de linfcitos B esplnicos de animais imunizados (geralmente camundongos) com clulas humanas
de mieloma mltiplo. que consistem em plasmcicos
monoclonais com taxa de diviso maior que a de
plasmcitos normais e intensa produo de imuneglobulinas. O hibridoma resultante mantido em
cultura e seu sobrenadance contm anticorpos de um

52 [ Medicina laboratorial para o clnico

nico tipo, provenientes de um nico linfcito B, da


o nome monoclonal (Figura 6.2).

Efeito prozona

Na formao dos imunocomplexos, para que ocorra a reao necessria a equivalncia das concentraes relativas de antgenos e anticorpos. O excesso de
qualquer um favo rece uma reao subtima que pode
no ser detectada. Considera-se como efeito "prozona"
a ausncia de reao sorolgica detectvel em um sistema de teste na presena de altas concentraes de
anticorpos sricos. A Figura 6.3 apresenta a ilustrao
do fenmeno de prozona.

Epitopo

Mesmo que determinante antignico. So regies estruturais dos antgenos, que so reconhecidas pelos anticorpos. Quanto maior a complexidade dos antgenos.
maior a heterogeneidade de epitopos presentes e maior
a clonalidade da resposta desencadeada.

Fase slida

Substrato ou poro fixa dos mtodos de imuneensaios, geralmente constituda de vidro. celulose ou
plstico, onde os componentes antignicos ou anticorpos esto fixados e onde se processam e ev1denciam as
reaes. So apresentados habitualmente na forma de
placas. partculas, esferas, tubos. grades, pentes. fitas.

Janela imunolgica

Perodo de tempo compreendido entre a exposio


fonte de infeco e o surgimento de algum marcador sorolgico detectvel pelos testes sorolgicos disponveis.
naturalmente observada durante o curso natural das
infeces e sua durao varivel, dependendo especialmente da natureza do agente infeccioso, do tamanho do
inculo, da eficcia da resposta imune do hospedeiro e
do imunoensaio empregado.

]1 -- - - - - - - - - - - - - - - - - -- -- - - - - - - - - -

Imunizao

Linfcitos B
extrados do bao

'( )f

.~.t:

Fuso

r'

Clo nagem

Cultura

Hibridoma
Cultura de clulas
de mieloma

. . . . ...
...

...........

Seleo dos
hibridomas de
interesse

....
'<I

...

Anticorpos monoclonais
presentes no sobrenadante
da cultura

'f

A " A

....

..:

Figura 6.2- Produo m v1tro de anr1corpo monoclonal a parm da fuso de linfCito Bespecfico para o anrgeno alvo {proven1enre de an1mal
1mun1zado) +clulas provenienres de culcura de clulas de m1eloma mlnplo humano {plasmciros monoclona1s).

PRO ZONA

!excesso de anticorpos)

ZONA DE EQUIVAl ~NCIA

PS.ZONA

!excesso de onngenas)

<t>-i)

~A >

J- A
~
<({ \~~ y>

y>

.f. ~ A"k,~

y>

{A~A ~
~

~ <({<({~
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J.A~

~<({~A~

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i)

~~
~
v
(f

~v~i) i)(f

(f i)
i)
v>
v~i) ~
rf ~(f ov o
i) i) i)
v v
i)

(f

(fi)~

i>

(f

Figura 6.3 - Na presena de excesso de anrtcorpos (prozona de equivalncia) ou anrgeno (ps-zona de equtvalnoa). no ocorre formao
de complexos grandes. necessnos para visualizao da reao. O fenmeno de prozona causa de resultados falso-negattvos em algumas
reaes sorolgicas. como o VDRL.
Resposta anamnstica

PRINCIPAIS MTODOS SOROLGICOS


MTODOS DE AGLUTINAO

Resposra imune secundria que se segue aps expoSIes posreriores ao amgeno. Geralmeme mais rpida
e imensa.

Ttulo

expresso como o tnverso da lrima diluio de soro

que apresemou reao posiriva.

Diagnstico imu nolgico: princpios e tcnicas

Nos mrodos de aglurinao, que podem ser realizados em rubos ou em placas, um dos dois componenres da reao anrgeno-anricorpo deve esrar
fixado na superfcie de panculas insolveis. Aps a
formao do imunocomplexo. possvel visualizar a
formao de agregados. A imensidade da reao poder ser medida considerando-se o ramanho final dos

53

agregados formados, podendo variar desde negativa,


na ausncia de agregados, at fonemente positiva, na
presena de agregados maiores (Figura 6.4). Vrios fawres interferem na aglutinao, como a classe a que
pertence o amicorpo pesquisado (a lgM, por sua estrutura pentamrica e presena de 10 stios de ligao
ao antgeno, 750 vezes mais eficiente em aglutina r
panculas que lgG), concentrao de eleuliws, pH
(ideal entre 6,0 e 8,0), tempo de incubao antgenoanticorpo e temperatura.

Aglutinao intenso

Antgenos e ou anticorpos
porticulodos so
adiciono dos
e misturados

/ /
/

/0 /

Aglutinao fraco

/ /
"""

Ausnc ia de aglutinao

/ 0 /

Figura 6.4 - Mtodo de aglutinao em placa: aglutinao daspartculas


graduada de negativa a 1mensa. dependendo da formao de grumos.

Caso os determinantes amignicos sejam constituintes de estruturas naturalmente insolveis, como bactrias, protozorios, fungos ou hemcias, a reao chamada de aglutinao direta. geralmente utilizada para
a deteco de microrganismos ou de antgenos eritrocitrios, a partir do emprego de anticorpos especficos.
Seus usos clnicos mais freqemes so no diagnstico de
infeco por clamdia, salmonelose, brucelose, nckettslose e em imunohematologia. na cipagem de grupos sanguneos e na deteco de auto-anticorpos amieritromnos nas hemlises imunolg1cas.
Se o mwdo necessitar da fixao artificial de
algum dos dois componentes da reao antgenoanticorpo na superfcie de panculas insolveis (geralmente hemcias, poliestireno (conhecidas como ltex)
ou bentonita), ele chamado de aglutinao indireta
ou passiva. Os teste de aglutinao so examinados a
olho nu, aps perodo de incubao curw, em geral
menor que cinco minutos (Figura 6.5).

54 ( M edicina laboratorial para o clnico

Partcula
correodoro

Antgenos
solveis

Partculas
sensibilizados

Anticorpos

Partcula
sensi bilizado

Aglutinao
visvel

Fi gura 6.5 - Aglutinao indireta: Partculas ou clulas sensibilizadas (impregnadas por amgenos) so aglutinadas por ao
de anticorpos, formando grumos visve1s.

Reaes de hemaglutinao

Os testes de hemaglutinao indireta so amplamente empregados na pesquisa de anticorpos.


Exemplo clssico a reao de hemaglutinao lndireta (geralmente abreviada por HAI) para pesquisa de anticorpos no d iagnscico de diversas doenas infecciosas, como sfilis, toxoplasmose, doena
de Chagas, entre oucras. Nesses casos, antgenos
provenientes dos agentes infecciosos so fixados
na superfcie de hemcias de carneiro ou humanas
do grupo O. que so fixadas com formaldedo ou
glutaraldedo para melhor conservao. Para a execuo dos testes. amostras de soro dos pacientes,
em diferentes diluies, segundo recomendaes do
fabricante, so incubadas em microplacas com suspenso de hemcias sensibilizadas, isto revestidas
com a preparao antigncia. Aps o tem po preconizado para incubao. realizada leitura da reao:
no teste considerado positivo, verifica-se a formao
de fina camada homognea de hemcias recobrindo
o fundo da cavidade, enquanto nos testes negativos
a ausncia de aglutinao permite que as hemcias
se sedimentem no fundo da cavidade, formando um
pequeno crculo compacw. O ttulo da amostra ser
a maior diluio em que ainda se observa reao positiva. Pe la HAI, detectam-se anticorpos das classes
lgM e lgG em concentrao superior a O.Ol~g/ml.
Entre suas vantagens esto: apresentam baixo custo,
no necessitam de equi pamentos automatizados e
so testes semiquantitativos, podendo ser utilizados
na monitorao de ttulos (Figura 6.6).

de ltex so revestidas com anticorpos, monoclonais ou


policlonais, que reconhecem antgenos microbianos e os
restes so, em geral, qualitativos, sugerindo a presena
ou no do agente infeccioso.

TESTE DE FLOCULAO- AGLUTINAO DE


CRISTAIS DE COLESTEROL
No caso da reao de VDRL- Venerai Disease Research
Laboratory, no so empregadas partculas sensibilizadas e
Figura 6.6 - Hemaglurinao indireta em placa: Os testes
negativos (por exemplo: A2. A3. AS) so identificados pela
compactao das hemms sed1memadas na base do poo
(presena de um pomo hemtiCO central) e os posi6vos (por
exemplo: ALi, B3, BS, C4. Dl), pela formao de um tapete no
fundo da placa.
Reaes de aglutinao de ltex

As partculas de ltex so esferas de poliesrireno que


podem ser utilizadas como suportes na adsoro de proreinas solveis e anrgenos polissacardeos, para emprego
em reaes de aglutinao. Foi descrita inicialmente por
Singer e Plorz. em 1956. para a pesquisa do faror reumatide, mas ainda basta me utilizada, servindo como base
para ensaios qualiranvos. semiquamitativos e at automatizados. Apesar de poder ser empregada tanto na pesquisa de antgenos quanto de anticorpos. seu uso clnico mais
freqente na pesquisa de antgenos. Uma utilizao clssica da reao de aglur1nao de partculas de ltex ainda
a pesqu1sa de fato r reumatide (auto-anticorpo da classe
lgM que reconhece poro Fc de lgG humana), em que
parrculas de ltex sensibilizadas com pores Fc de lgG
humanas so incubadas com diferentes diluies de soro
e verifica-se qual a maior dilUio em que se observou
aglutinao das partculas de ltex. Outras indicaes freqentes so a semiquantificao de protena C reativa e a
pesquisa de hCG. Nesses casos. partculas de ltex enconrram-se sens1b1lizadas, respecrivamente, com anticorpos
am1prorena C reariva ou amicadeia ~ do hCG.
Outra unlizao cln1ca seria na deteco de antgenos polissacardeos bacterianos, como os estreptococos.
os esrafilococos e os meningococos. e na deteco de
microrganismos em diferences lquidos biolgicos (soro.
secreo, urina. lquor, erc.). Em tais situaes, parrculas

Diagnstico imunolgico: princpios e tcnicas

sim suspenso antignica alcolica de cardiolipina juncamente com cristais de colesterol com lecirina (ver captulo
54). Trata-se de um mtodo de pesquisa de anticorpos anricardiolipina que esto presentes em diferentes situaes
clnicas, especialmente na sfilis, no lpus eritematoso sistmico e na sndrome antifosfolpide. Os anticorpos anticardiolipina presentes no soro formam imunocomplexos
com a cardiolipina que so precipitados sobre os cristais
de colesterol, que so refringentes. A leitura do teste feita microscopicamente, sendo positivo quando h formao de flocos refringentes e negativo quando se apresenta homogneo e sem agregados (Figura 6.7).

MTODOS DE PRECIPITAO
Reaes que envolvem precipitao de imunocomplexos solveis, tam bm chamadas de ensaios de imunoprecipitao, so freqentemente adoradas em ensaios
laboratoriais, sendo os principais mtodos a nefelometria
e a turbid1merria. Heidelberg, em 1935. j havia descrito
que a formao de imunocomplexos solveis depende
de vnos fatores, entre eles a equ ivalncia na concentrao de antgenos e anticorpos, a avidez e afinidade entre
eles, condies do meio (tampo, pH, fora inica da soluo) e presena de polmeros (por ex. polierilenoglicol),
que aumentam a sensibilidade, a faixa de deteco e a
velocidade do ensaio.
Ao receber uma luz incidente, imunocomplexos formados em soluo podem provocar disperso, absoro,
reflexo e alterao da rransmisso da luz. Esses fenmenos so proporcionais ao tamanho, forma e concentrao das partculas e quanto maior a precipitao entre
ancgeno e ancicorpo, maior a disperso e a reflexo da
luz incidente e menor a sua rransmitncia.

ss

Fonte

de luz

Detector B

Detector A

Figura 6.8- Princpios da automao para mensurao da reao ancgeno-anricorpo por mtodos de precipitao. A luz
incidente no cubo pode ser capeada pelo detector A (nefelometria - que quantifica a disperso da luz) ou pelo detector
B(rurbidimerria - que mede a absoro da luz), cuja leitura
final apresenta correlao com a concentrao de anrgeno
ou anticorpo da amostra resrada.

Figura 6.7 A e B- A: reste negar1vo - ausncia de floculao,


com disperso de antgenos na placa. B: Teste positivo - formao de "flocos", conseqentes formao de imunocomplexos, evidenciando presena de anticorpos no soro reste.

Nefelometria

A nefelometria um mtodo direto de med ida da


disperso de uma luz incidente, em um determinado
ngulo, sendo sensvel para dimensionar as reaes de
precipitao. Geralmente, os aparelhos, chamados de
nefelmetros, utilizam, como fome de luz, lmpadas
de rungsrnio, mercrio, xennio, hlio-nenio (laser),
etc. Os feixes de luz ou do laser so coletados por
lemes focalizadoras e atravessam o tubo comendo a
amostra e a soluo reagente. Outras lentes coletam
a luz emergente em ngulo de 70 e a focalizam para
um detector eletrnico, q ue amplifica o sinal. Este
convertido em unidades de registro digital que so
relacionadas com a concentrao do anrgeno ou do
anticorpo na amostra (Figura 6.8).

56 [ Medicina laboratorial para o clnico

Na determinao de compostos de baixo peso


molecular, como hormnios, drogas e outros haptenos, utiliza-se a nefelomecria de inibio, em que os
haptenos a serem dosados competem com haptenos
conjugados com protenas carregadoras pelos stios no
anticorpo especfico, havendo inibio na formao de
precipitados. O emprego de micropanculas inertes,
tais como ltex (esferas de poliestireno) recobertas com
antgeno ou anticorpo, aumenta a sensibilidade dos ensaios nefelomtricos. Essas panculas so usadas como
suporte dos reagences, amplificando a precipitao e a
disperso da luz.
Vantagens: reao precisa, rpida, de fcil realizao e
tmalmente automatizada. Com partculas amplificadoras apresenta elevada sensibilidade (na ordem de 1J.lg/
ml e de 1ng/ml).
Desvantagens: alto custo do nefelmetro e dos anticorpos, reaes inespecficas em amostras lipmicas ou
hemolisadas e a necessidade de mltiplas diluies quando os antgenos do teste esto muito concentrados.
Aplicao: quantificao de drogas, hormnios, protenas (por ex. imunoglobulinas, componentes do complemento, faror reumatide e protena C reativa), imunocomplexos, lipoprotenas, etc.

Turbidimetria

excitadas com luz de alta energia, absorvem parte dessa

um mrodo muiw semelhante nefelometria, mas

energia, emitindo luz de um comprimento de onda maior


e menor energia. fenmeno denominado de fluorescn-

que mede a diminuio da imensidade de luz transmiti-

cia. Assim, a leitura das reaes feira em microscpios

da, em relao incidente, por meio de uma suspenso

de fluorescncia, que possuem uma fome de luz de alta

de panculas, devido a: reflexo, absoro ou disperso

imensidade (geralmenre lmpadas de quarrzo-halognio),

do seu feixe de luz. As leicuras so conduzidas em uni-

filtros de excitao e de barreira, que permitem alta transmisso da fluorescncia emitida. Pode-se ento dizer que

dades de absorbncia que refletem a relao entre luz


incidente e luz transmitida. Assim como na nefelometria, partculas amplificadoras (por ex. polierilenoglicol)
podem ser admadas, aumentando a sensibilidade do

a reao de imunofluorescncia associa as propriedades

reste. Nesses casos tm-se os restes PETIA (imunoensaio


rurbidimrrico com partculas de ltex amplificadoras) e
PETINIA (imunoensa1o turbidimmco de inibio com
partculas de ltex amplificadoras).
A comparao entre as tcnicas de nefelomerria e
turbidimerria depende mais da qualidade dos aparelhos de leitura do que do princpio do mrodo propriamente dico.
Vantagens: reao precisa, rpida, de fcil realizao, au-

tica, realizada em lminas. O substrato utilizado deve ser


visvel microscopia rica (clulas, micoorganismos) e a
tcnica no passvel de automao. uma vez que exige a
atuao de pessoal treinado na leicura microscpica.

da fluorescncia, da reatividade anrgeno-anricorpo e ainda da microscopia ptica. Devido a essa ltima caracters-

O reste de imunofl uorescncia oode ser realizado de


forma direta ou indirera (Figura 6.9).

lmunofluorescncia direta

tomatizada e econm1ca. No necessita de separao entre as fases e as amostras podem ser ensaiadas d1retamente
sem a necess1dade de pr-tratamento. A turbidimerria tende a ser mais precisa, ma1s reprodutvel e mais s1mples que
a nefelomema. A utilizao do especrroformetro, que
um aparelho mais comum, reduz o seu cusw.

Nessa tcnica, empregada na pesquisa de microrganismos e na localizao de anrgenos em clulas ou tecidos,


utiliza-se anticorpo especfico, monoclonal ou policlonal.
marcado com fluorocromo (chamado de conjugado). Na
lmina de vidro, onde ocorre a reao. fixa-se a amostra a
ser examinada, geralmente lquidos corporais, secrees

Desvantagens: reaes inespecficas em amostras


lipmicas ou hemolisadas. A curbidimeuia rende a ser
menos sensvel que a nefelometria.

do paciente ou cortes h1srolg1Cos, que podem comer


os antgenos que sero reconhecidos pelo anticorpo flu-

Aplicao: quantificao de drogas, hormnios, pro-

oresceinado. Aps incubao, este se fixa ao anrgeno,

tenas (por ex. pr-albumina, albumina e protena C reariva), lipoprotenas. etc.

formando um complexo estvel. Posteriormente, a lm ina lavada para remoo dos anticorpos no ligados e

IMUNO FLUORESCNCIA
Descrita com sucesso pela primeira vez por Coons et
ai. em 1941, envolve a capacidade da molcula de anticorpo se ligar covalenremenre a fluorocromos sem perder
sua reatividade especfica. Isso possvel, pois geralmente a conjugao do fluorocromo com o anticorpo se faz
por me10 dos grupos am no da lisina, que no so crticos
para a reat1v1dade do anticorpo. Fluorocromos (por ex.
1smioe~anaro de fluorescena, isonoe~anaro de tetrame-

tilrodamma, lisamina-rodamina B e cido d1metli nafralenossulfnlco) so substncias complexas que, quando

Diagnstico imunolgico: princpios e tcnicas

levada ao microscpio de fluorescncia para leitura da


reao. Na reao positiva, a estrutura comendo o antgeno apresenta-se com a tpica cor esverdeada brilhante
da fluorescena, enquanto na reao negativa a estrucura
apresenta-se no corada ou, em alguns casos, corada por
colorao de fundo, que geralmente empregada para
facili tar a leitura final.
Vanragens: alm da especificidade, que dependente
do anticorpo utilizado, permite a localizao do amgeno no substrato utilizado.
Desvantagem: sensibilidade relativa, demorada, no
passvel de automao, requer a aruao de profissional
bem treinado para a leitura e microscpio com manuteno rigorosa.

57

<:

..

Lavagem

'

Antgeno presente no
amostro o ser testado
(p.ex . Chlomydia trochomotis)

Soluo de anticorpos
especfi cos marcados
com fluoresceno

Complexo
o ntgen<Xlnticorpo
fluoresce nte

..

..

Lavagem

Lavagem

)
An tgeno lixado no
lmina de vidro

(Trypanosomo cruz~

Anticorpos
presente
no soro do
paciente

Complexo
ontgencranticorpo

Antiimunoglobulinos
marcados
(fluorocromo)

Complexo
ontgeno-onticorpo
fluorescente

Figura 6.9- Exemplos de tcnicas de imunofluorescncia di reta e indireta. A) lmunofluorescncia di reta: utiliza-se de um preparado de anticorpos especficos marcados com fluorescena para a pesquisa de antgenos em amostras do paciente. Na ilustrao,
pesquisa de Chlamydia trachomatis por imunofluorescnc1a di reta. B) lmunofluorescncia indireta: utiliza-se preparado antignico fixado a uma lmina de vidro (na ilustrao, uma suspenso de T cruzi). para pesquisa de anticorpos no soro do pac1ente (na
ilusuao. pesqu1sa de anticorpos an tiT cruzl). A revelao feita com anticorpos ami1munoglobulina humana marcados com
fluorescena.

Aplicaes: principalmeme na imunocitoqumica e


na demonstrao de vrios amgenos de clulas e tecidos. alm da pesquisa de alguns agemes infecciosos
como clamdia, treponemas, amebas. etc.

lmunofluorescncia indireta

Nas reaes chamadas indireras. emprega-se uma segunda preparao de amicorpos, que ser aquela que estar complexada com a fluorescena. Esse mcodo geralmeme empregado na pesquisa de amicorpos sricos.
Nesses casos, preparaes amignicas padronizadas, geralmeme protozorios. bactrias ou clulas. encomramse fixadas lmina de vidro. Diluies de soro do paciente so colocadas sobre o substraco e incubadas para
permitir a formao do complexo antgeno-anticorpo.

58

Medicina laboratorial para o clnico

Aps lavagem, a preparao reincubada com anticorpos. geralmente de cabra ou coelho amipores constantes de imunoglobulinas humanas, conjugados com
fluorescena. Utilizando-se diluies seriadas do soro
possvel determinar o ttulo de amicorpos, que ser a
mxima diluio em que se observa fluorescncia.
Resumidamente: para facilitar o entendimento das
duas formas de fluorescncia (direta ou indireta), lembrem-se de que no mtodo direto o reagente fornecido
no kit a preparao de amicorpos especficos conjugados com a fluorescena. O amgeno ser pesquisado na
amostra do paciente. J na reao de imunofluorescncia
indireta, o kit fornece as lminas comendo a preparao
antignica e os amicorpos sero pesquisados no soro do
paciente. Nessa reao, o kit tambm fornece uma preparao de anticorpos de origem an imal que reconhecem anticorpos humanos conjugados com fluorescena.

Vantagens: alta sensibilidade e especificidade


Desvantagens: as mesmas da fluorescncia direta.
Aplicaes: Alm da pesquisa de anticorpos em doenas Infecciosas. como sfilis (FTA-ABS), roxoplasmose.
ciromegalovrus. herpes simples, doena de Chagas e
malria, o mcodo de escolha para pesquisa de auraanticorpos na pesquisa de anticorpos antinucleares.

litativos, quantitativos ou semiquantitativos. Nos ensaios


de quantificao de antgenos. uma curva-padro traada a partir de diferentes amostras de referncia contendo
concentraes conhecidas do antgeno. Na pesquisa de
anticorpos, cujas concentraes so mais variveis, a quantificao ou semiquamificao envolve esrabelecimemo
de um limiar de afinidade ou pomo de corte (cut-ofj), acima do qual os valores sero considerados positivos.

REAO DE IMUN OPEROXIDASE


Empregada essencialmente em ensaios de imunohistoqumica, foi descrita inicialmente em 1966 com o
objetivo de detectar e localizar antgenos celulares, empregando microscopia ptica comum e ao da enzima
peroxidase. Segue o mesmo princpio da imunofluorescncia, exceto pela utilizao da enzima no lugar do fluorocromo. Essa enzima converte o substrato em produro
insolvel que precipita no stio da reao. sendo visvel
no microscpio ptico comum. Outras enzimas. como
a fosfatase alcalina e a glicose oxidase. tambm podem
ser empregadas. Uma grande vantagem da peroxidase
est no seu baixo peso molecular, permitindo maior penetrao celular e conseqentemente melhor definio
das estruturas. A deteco simultnea de dois ou mais
constituintes celulares pode ser conduzida com a utilizao de dois ou ma1s cromgenos.
As principa1s vantagens da imunoperoxidase em relao imunofluorescncia esto no fornecimento de preparaes mais duradouras. no baixo custo e na utilizao
de microscopia ptica comum. Amplificadores como
avidina (ligada enzima) e biotina (ligada ao anticorpo)
podem ser utilizados em escudos de imunociroqumica
e imunohisroqumica.

ENSAIOS IMUNOENZIMTICOS
Os ensaios imunoenzimticos (ELISA) so aqueles
nos quais empregada marcao de anticorpos com enzimas e a leitura se faz pela medida da ao enzimtica
sobre substrato cromognico, levando mudana de cor
da soluo. As enzimas mais utilizadas como marcadores
nos ELISA so peroxidase e fosfatase alcalina.
So mtodos mu1ro empregados e tm substiwdo amplamente a reao de imunofluorescncia. Podem ser qua-

Diagnstico imunolgico: princpios e tcnicas

Mtodos imunoenzimticos para


deteco de anticorpos

Os ensaios de deteco de anticorpos solveis podem ser conduzidos basicamente por dois mrodos: indirero e de captura dos anticorpos lgM. O mtodo indirero o mais amplamente empregado (Figura 6.10).
No mtodo indireto, microplacas de poliestireno
contendo vrios pequenos poos so sensibilizadas com
preparaes antignicas. Amostras de soro em diluies
recomendadas pelo fabricante so incubadas por perodo preestabeleCido para permitir a reao dos anticorpos
presentes na amostra com o antgeno fixado na microplaca. Aps lavagem dos poos, um preparado de anticorpos anciimunoglobulinas humanas conjugados com
enzimas adicionado. Esse conjugado antiimunoglobulina humana reage com o anticorpo capturado pelo antgeno da fase slida e a reao revelada com adio do
substratO especfico para a enzima utilizada. Em casos de
reaes positivas, ocorre mudana de cor na soluo e a
intensidade da cor estimada colorimeuicamente, sendo
proporcional concentrao do anticorpo pesquisado.
Caso o antiCOrpo a ser pesquisado seja da classe lgM.
freqente a ocorrncia de resultados falso-negativos
ou falso-positivos. Por isso, emprega-se o mtodo de
captura de anticorpos lgM. Nesse teste, a fase slida
sensibilizada com anticorpos anncade1a pesada da lgM
(cadeia 1-1). Os soros em teste so incubados, capturando
todos os lgM da amostra. A seguir, incuba-se com anrgeno solvel e posteriormente com preparaes de anticorpos especficos para o antgeno, marcados com enzima. Como nos demais testes, aps lavagem dos poos
para retirada dos componentes no fixadas, o substrato
enzimtico adicionado e a intensidade da cor lida em
especuofotmeuo, sendo diretamente proporcional
concentrao do anticorpo (lgM) pesquisado.

59

~-<

Lavagem

>

:)
Fase slido
+ ontgeno

Complexo
ontgeno-onticorpo

Anticorpos
do amostro

>->->--

Complexo ontgeno - anticorpo


- onti-imunoglob ino

Adio de
cromgenos

i>--

Lavagem

>

Anti-imunoglobino
marcado com peroxidose

>->-- ~
>--

Complexo ontgeno- anticorpo


- onti-imunoglob ino marcado

Lavagem

c::=~>

Formao de precipitado

Figura 6.10 - Pesqutsa de amtcorpos pelo metdo imunoenzi mtico indirero: amostra de soro ou plasma incubada em microplacas contendo antgenos fixados. para deteco de anticorpos especficos. Aps lavagem para retirada de anticorpos no
fixados. so adicionados anticorpos anriimunoglobulina humana conjugados com enztma. Aps incubao e posterior lavagem
para retirada dos anticorpos no ligados. ad iciona-se o substrato da enztma conJugada e a reao revelada pela mudana de
cor. A imensidade da cor diretamenre proporcional concentrao do anncorpo pesquisado.
Medida da avidez de lgG

Em algumas sicuaes clnicas, especialmente


no diagnstico de infeces em gestantes, rornase ril a medida da avidez das lgGs sricas pelos
antgenos. sabido que lgGs mais recentes apresentam menor avidez que aquelas produzidas h mais
cem po. Assim. a avaliao da avidez das lgGs circulantes pode contribuir para considera r o processo
infeccioso como agudo ou no. A tcnica envolvida
na medida da avid ez envolve a realizao do reste
imunoen zimtico em duplicata. Um teste realizado de forma convencional. enquanto no outro.
ac rescentada uma etapa de adio de soluo que
favorece a dissociao do imunocomplexo. Q ua nto
maior a estabilidade da interao antgeno-ancicorpo. maior resistncia ao da soluo dissociante.
A medida do ndice de avidez feita pela razo:
leicu ra do teste com soluo dissociante I le icura
do cesce co nvencional. Se o ndice (razo x 100) for
maior que 60%, admite-se alta avidez. Se inferior a
30%. co nsidera-se baixa avidez. Valores intermedirios so inconclusivos.

60 [ Medicina laborarorial para o clnico

Mtodos imunoenzimticos para


deteco de antgenos

J os ensaios de imunoenzimticos para pesquisa de ancgenos podem ser conduzidos por mcodos de captura (ou
sanduche). de competio com anticorpo marcado e de
competio com antgeno marcado. Entretanto, por apresentarem sensibilidade moderada. tm sido substitudos
por outras mecodologias. como a quimioluminescncia.
O mcodo de captura o mais adorado para pesquisa de antgenos polivalentes. As placas (fa se slida) so
sensibilizadas com anticorpo especfico para o amgeno
a ser testado. Aps incubao da amoscra com a fase
slida. lava-se o sobrenadame. A seguir, incuba-se novamente com amicorpo especfico marcado com uma
enzima. Faz-se a segunda lavagem. A reao revelada
com a adio de um subscraco e a atividade enzimtica
final (taxa de degradao desse subsuaco pela enzima)
direcameme proporcional concentrao inicial do antgeno na amostra testada.
No mcodo de competio com amicorpo marcado, a fase slida sensibilizada com antgenos. Adicionase a amostra teste e amicorpos marcados com enzima.

Os anticorpos se ligam tanto aos antgenos da amostra,


quanto aos da fase slida. A densidade ptica encontrada inversamente proporcional concentrao inicial
do antgeno na amosua testada.
No mwdo de competio com antgeno marcado, a fase slida tambm sensibilizada com anticorpo
especfico para o ancgeno a ser testado. Adiciona-se a
amosua teste e o conjugado (antgeno-enzima). A densidade ptica encontrada inversamente proporcional
concentrao inicial do antgeno na amoscra testada.
Vantagens: sensibilidade e especificidade elevadas, rapidez, preciso, estabilidade dos reagentes, objetividade
da leitura e possibilidade de automao.
Desvamagens: a atividade enzimtica pode ser afecada por constituimes plasmticos. Comparada com os radioimunoensaios, a mensurao da atividade da enzima
pode ser mais complexa e com menos sensibilidade do
que a mensurao dos radioistopos. Possibilidade de
ocorrncia de efeito gancho (ver captulo 59) no mtodo
de capwra, comum nas dosagens hormonais.
Aplicao: o mtodo de ELISA o mais empregado na
prtica da soroimunologia laborawrial. Sua proliferao
pode tambm ser atribuda ao emprego de anticorpos
monoclonais e antgenos recombinantes especficos.

RA DIOIMUNOENSAIOS
Berson et a/. foram os pioneiros nesse mtodo em
1956, em pesquisas envolvendo anticorpos anciinsulina.
O radioimunoensaio (RIA), que era muito utilizado na
prtica laboratorial, acualmeme vem perdendo espao
para outros mtodos que utilizam marcadores no radioarivos, ficando sua atuao cada vez mais restrita em
atividades de pesquisa.
O princpio do mtodo praticamente o mesmo visco nas reaes imunoenzimcicas, variando apenas a marcao molecular que, no caso, consiste de componentes
radioativos em vez de componemes enzimticos. A medio da reao feita por contadores de radioatividade.
Vrios radioiscopos podem ser utilizados, sendo os istopos com 1125 (vida mdia de 57.5 dias) e 1131 (vida mdia de
8 dias) os mais empregados. Diferentes variaes do mtOdo foram desenvolvidas, emre elas o ensaio imunorradiomuico (IRMA), descrito inicialmente por Miles e Hales,
em 1968, utilizado na deteco de antgenos proricos.

Di agnsrico im unolgico: princpios e rcnicas

Vantagens: elevada sensibilidade para a anlise quantitativa das reaes anrgeno-ancicorpo, facil idade de conjugao do iscopo, permite medidas rpidas e precisas,
derecra sinais sem orimizao e estabilidade contra fawres interferentes no ensaio. Mesmo em preparaes no
purificadas, apresenta limiar de deteco na ordem de
nanogramas ou picogramas. Omro pomo positivo est
na deteco de pequena concentrao de analitos, mesmo quando o volume da amostra bastante escasso.
Desvantagens: cusro elevado, vida mdia curra
dos reagentes e necessidade de proteo no uso de
radioistopos.
Apl icaes: na toxicologia, farmacologia, endocrinologia, sorologia, etc. Pode ser utilizado para quantificar
drogas, marcadores tumorais, hormnios, alrgenos,
antgenos e anticorpos virais, bacterianos, fngicos, etc.
Adorado tambm para pesquisas, em deteco de novos antgenos.

ENSAIOS IMUNOQU IMIOLUMINESCENTES


Entende-se por q uimioluminescncia o fenmeno no qual ocorre emisso de luz eletromagntica
(inclusive ultravioleta ou infravermelho) a partir de
reao qumica. A reao de imunoquimioluminescncia outra variao dos imunensaios, muito semelhante aos imunoenzimoensaios, porm muito
mais sensvel, na q ual a fosfatase alcalina (conjugada a
anticorpos antiimunoglobu lina humana) acua hidrolisando um substrato quimioluminescenre e gerando
um prod uto instvel, o qual aps estabilizao gera
emisso de ftons (amplificados). Os ensaios imunoquimiolu minescemes so geralrrente automatizados
e a leirura se d em aparelhos chamados lum inmetros, emendendo-se por luminometria a medida da
luz emitida por composros quimiolum inescentes.
Os agentes quimioluminescentes mais comuns so
luminol, isolum inol, luciferina (presente nos vaga-lumes), derivados de acridina, indol. Em 1989, Bronstein
desenvolveu um substrato quimioluminescenre (admantil 1.2-dioxietano-fosfaro) para a fosfatase alcalina que, ao contr rio dos demais, no necessita de
molcula adicional para a emisso de luz quimioluminescente. Atualmente, novos marcadores esto
em escudos e, por apresentarem alta sensibilidade, os

61

ensaios imunoquimioluminescenres vm se rornando cada vez mais rotineiros.


Vantagens: elevada sensibilidade, linearidade da curva dose-resposta (emisso de luz tende a ser proporcional concentrao do analito em anlise), rapidez (sinal
gerado em poucos segundos e pode permanecer por
vrias horas), custo mais baixo (pouca concentrao de
reagentes), procedimento simples, possibilidade de aumentar a sensibilidade com uso de amplificadores.
Desvantagens: reaes oxidativas, como as do lumina i, podem sofrer interferncia de inmeros fatores
presentes no sistema, aumentando a inespecificidade
do exame.
Aplicao: pela alta sensibilidade so amplamente
empregados na dosagem de hormnios. antgenos. viraminas e marcadores tumorais.

ENSAIOS IMUNOFLUORIMTRICOS
Esse mtodo muito semelhante ao ensaio imunoquimioluminescente, exceto por empregarem substratos
fluorignicos que, aps ser estimulado por um comprimento de onda de excitao timo, h emisso de fluorescncia mxima. Essa fluorescncia captada por fluormetro equipado com um multiplicador de ftons. A
intensidade da fluorescncia direramente proporcional
concentrao inicial de antgeno ou anticorpo pesquisado na amostra testada.
Vantagens: praticamente as mesmas dos ensaios
imunoquimioluminescentes. Os sinais gerados so superiores aos observados nos ensaios imunoenzimticos.
Desvantagens: pode haver presena de substncias
interferentes na amostra. emitindo luz fluorescente, falseando os resultados.
Aplicao: semelhante dos ensaios imunoquimioluminescentes.

REAO DE WESTERN-BLOT
um mtodo sorolgico no qual possvel identificar as fraes do preparado antignico reconhecidas pelos anticorpos do paciente. Isco . nos ensaios descritos
acima, os anticorpos do pacientes eram incubados com
homogeneizados antignicos, geralmente complexos,

62

Medicina laboratorial para o clnico

compostos de diversos componentes proticos. Para a


tcnica de western-blot. a preparao antignica previamente submetida eletroforese em gel de poliacrilamida. de alta definio, a fim de separ-la em diferentes
bandas, de acordo com seus tamanhos e cargas. Posteriormente, todo o contedo prorico presente no gel
transferido para a folha de nitrocelulose, mantendo-se
conservado o perfil eleuofortico. Dessa forma, a folha
de nitrocelulose contm o preparado antignico apresentado sob a forma de bandas proricas individualizadas.
Essa fira de nitrocelulose sensibilizada submetida a um
processo semelhante ao da reao de ELISA Isto , aps
ser incubada com soro diludo do paciente e lavada,
reincubada com anticorpos antiimunoglobulina humana
marcados com enzima. Substrato cromgeno adequado
adicionado e. ao sofrer ao da enzima. muda de cor e
colore as bandas nas quais houve reconhecimento pelos
anticorpos do paciente (Figura 6.11).
A reao de western-blot foi e ainda amplamente
utilizada na confirmao do diagnstico da infeco
pelo HIV. Variaes da tcnica original foram desenvolvidas. Uma das mais promissoras e mais empregadas a
utilizao de antgenos recombinantes no lugar do extrato antignico bruto proveniente de lisado de clulas
infectadas. Essa variao conhecida como imunoblot
recombinante (RIBA- recombinant immunoblot assay) e
rem sido bem aceita pelos laboratrios devido pureza
do antgeno e conseqente facilidade de leitura.
Vantagens: elevada sensibilidade e especificidade.
Desvantagens: resultados qualitativos, cusco elevado.

TESTES RPIDOS
So geralmente testes de triagem que produzem
resultados em, no mximo. 30 minutos, sem utilizao
de equipamentos. So tambm chamados de testes remotos. pelo faca de poderem ser realizados distante do
laboratrio (a beira do leito, ambulatrio, trabalhos de
campo). Existem atualmeme inmeros testes rpidos no
mercado para deteco de antgenos e anticorpos em
amostras biolgicas. produzidos por vrios fabricantes e
utilizando diferentes princpios tcnicos. Geralmente, os
restes rpidos so qualitativos. de metodologia simples e
acondicionados em embalagens individualizadas. permitindo a resragem individual das amostras.

A) Etapa de produo da fita de nitrocelulose contendo as fraes proticas antignicas


Separao
eletrofortico dos
protenas com
formao de bandos

Aplicao
em gel de
poliocrilomido

Transferncia
eltrico poro
membranas de
nitrocelulose

c:=::~>

c:=====~>

c:=::~>

?>
Eletroforese em gel
de poliocrilomido
SDS-PAGE

Extraio
ontignico em
soluo

Gel de poliocrilomido contendo os


bandos proticos

Folho de nitrocelulase contendo os


bandos proticos

B) Etapa da reao de western-blot

--

Anti-imunoglobulino
humano marcado
com enzima

Amostro do paciente

Adio de
substrato

<::===:::::J

Leitura Final

lmunocomplexo

Formao do
reoo ontgenoanticorpo

Tiro de nitrocelulose
contendo os
bandos proticos

Figura 6.11 - Reao de western-blot: Inicialmente, o preparado antignico submetido eletroforese em gel de poliacrilamida.
para separao das diferentes protenas de acordo com seus pesos moleculares. e posteriormente rransferido para membrana de
nitrocelulose acravs de corrente eltrica. Posteriormente, realizada reao imunoenzimtica na fira de nitrocelulose contendo
as diferentes bandas amignicas.
Utilizam como suporte slido para os antgenos fixados diferentes materiais como membranas de celulose ou nylon, ltex, microparrculas ou carreias plsticas.
Entre os mais adorados est o dipstick, que emprega
matriz de nitrocelulose como suporte. Para deteco
da reao, utiliza-se corante coloidal, enzimas ou ouro
coloidal. Nos kits para deteco de antgeno, usa-se um
anticorpo de captura, ligado membrana, e um anticorpo marcado especfico para esse antgeno. j nos kits
para deteco de anticorpo, emprega-se um antgeno
ligado membrana e um anticorpo antiimunoglobulina
especfico marcado.
Vantagens: rapidez do resultado, simplicidade da tcnica, fcil interpretao, elevado valor preditivo negativo.

Diagnstico imunolgico: princpios e tcnicas

Desvantagens: so testes principalmente de triagem


e seus resultados so apenas qualitativos.

IMUNOFENOTIPAGEM POR
CITOMETRI A DE FLU XO

Diferentemente dos mtodos descritos, que so utilizados geralmente na deteco de antgenos ou anticorpos solveis presentes em lquidos biolgicos, a imunofenotipagem por citometria de fl uxo. em laboratrios
clnicos, tem sido adorada essencialmente nos estudos
de caracterizao fenotpica de clulas em suspenso,
principalmente leuccitos do sangue perifrico e clulas

63

da medula ssea. Qualquer clula ou parccula em sus-

CONSIDERAES FINAIS

penso medindo 0,2-SOjJm de camanho pode ser analisada no cirmerro de fluxo. Clulas de cecidos slidos
devem ser desagregadas para permitir sua anlise. Como

Nas ltimas duas dcadas, os mrodos sorolgicos


passaram por importantes avanos que resultaram na

o prprio nome indica, crara-se de um mmdo de feno-

disponibilizao de restes de alta sensibilidade, especi-

tipagem celular realizada a partir de anticorpos que reconhecem antgenos presemes na superfcie celular. Para

ficidade e reprodutibilidade. Emrecanro, mesmo com a


utilizao de amicorpos monoclonais, anrgenos recom-

ranro, anticorpos (em geraL so empregados anticorpos

binames, peprdeos sintticos, marcadores especficos e

monoclonais, disponveis comercialmente) enconcram-

sensveis, o reste sorolgico essencialmente biolgico,

se marcados com fluorocromos, que absorvem uma luz

no possuindo a preciso das reaes qumicas puras.


sempre bom recordar que anticorpos no possuem

incidence e emitem outra luz de comprimenw de onda


maior e especfico. H diversos fluorocromos, cada um
com seu padro panicular de absoro e emisso de
luz, o que possibilita a utilizao simultnea de vrios
amicorpos, cada um conjugado com um diference fluorocromo. O emprego clnico mais comum da imunofenoripagem por ciromerria de fluxo est na contagem
de linfcims T CD4+ circulantes no moniroramento da
infeco pelo HIV (ver captulo 44) e no diagnstico e
classificao imunolgica de leucemias e linfomas (para
maiores detalhes ver captulo 4).
De maneira simplificada, pode-se dizer que o citmerro de fluxo uma combinao de um contador auromtico de clulas, similar ao empregado na realizao
auromarizada de hemograma (vide captulo 4), com um
derecror de fl uorescncia. Isso permite a determinao
simultnea de mltiplas propriedades fsicas das clulas
examinadas: tamanho, complexidade interna
de fluorescncia.

e emisso

No cirmetro, a suspenso de clulas previamente


incubadas com as preparaes de anticorpos fluorescentes colocada em tubos de ensaio, de onde aspirada e
levada at uma cmara onde um feixe de luz laser incide
sobre cada clula individualmente, permitindo a anlise
individual de cada clulas, em suas diferences propriedades. As alteraes no feixe de luz induzidas pela clula
so detectadas por diferences sensores e transformadas
em impulsos elrricos convertidos em sinais digitais, podendo oferecer os resultados em diferences formas de
anlise, cais como hiswgramas, dot-plot, entre outros. O
sistema ptico permite identificar as clulas pelo seu tamanho e sua complexidade interna e o sistema de filtros
permite a idemificao da fluorescncia emitida.

especificidade absoluta e que diferences agemes infecciosos podem compartilhar determinames antignicos
Emo, a deteco de amicorpos exclusivameme especficos para algum ageme especfico uma meta praticamente impossvel de se atingir. Enfim, a interpretao de
um reste sorolgico depende principalmeme da situao
clnica envolvida e do paciente individualmeme. Isso porque a produo de anticorpos no indivduo particular e
varivel: cada paciente rem seu perfi l de resposta imune,
resultado de sua genrica e de sua experincia imunolgica prvia. Assim, os exames sorolgicos s podem ser
interpretados luz de informaes clnicas.

REFERNCIAS
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Clinical Chem1srry and Molecular D1agnosrics. 4 th ed. Sr.
Lou1s: Elsevier Saunders; 2006.
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64 [ Medicina laboraro rial para o clnico ]1-- - -- - -- - - - - - - - -- - -- -- - - - - - - - --

Edi/berto Nogueira Mendes


Paula Prazeres Magalhes
Guilherme Birchal Coi/ares

07
,

DIAGNOSTICO GENETICO:
PRINCPIOS E TCNICAS

A descrio da estrutura da molcula de D A h


cerca de 50 anos, por Watson e Crick, constituiu o
pomo de partida para o desenvolvimento de diversas
tcnicas de estudo de cidos nuclicos, cujas aplicaes, no campo da bioanlise e do biodiagnsrico, so
virtualmente ilimitadas. De faro. pde-se testemunhar,
nos ltimos 25 anos, um avano sem precedentes na
compreenso de diferentes fenmenos biolgicos,
que expandiu nosso conhecimento sobre as bases
moleculares das doenas e. ao mesmo tempo. forneceu. aos profissionais da rea de sade, novas maneiras para estabelecer o diagnstico e o prognstico e
monirorar o curso das mesmas.
Os mrodos de genrica molecular. ou seja. o
conjunto de tcnicas que empregam cido nuclico
como alvo. vm sendo paulatinamente incorporados
prtica mdica, particularmente nas diversas reas da Medicina Laboratorial. Caractersticas como
simplicidade. rapidez. confiabilidade, sensibilidade
e especificidade conferem. aos mtodos genricos.
posio de destaque no campo do diagnstico laborarorial. Tais mtodos possibilitam a caracterizao,
inclusive de mutaes e polimorfismos. e a anlise da
expresso gnica. tanto no que se refere ao hospedeiro como. no caso de doenas infecoosas, ao agente
etiolgico do processo.
O objetivo deste captulo apresemar os pnncpios gerais e as aplicaes das tcnicas de gentica molecular mais
comumeme empregadas no diagnsnco laboratonal.

ESTRUTURA E FUNO DE CIDOS NUCLICOS

odos nucl1cos so macromolculas que consistem de subun1dades denominadas nucleotdeos.


constitudas por uma pentose, uma base nitrogenada e um gru po fosfato. Dois tipos de pentose podem ser observados. ri bose e desoxirribose, que diferem pela presena/ausncia de um grupo hidroxila
na posio 2' do anel do acar. As bases nltrogenadas, ligadas pos1o 1' do anel da pentose, podem
ser pmm1dinas (CitoS111a, timina e uracila) ou punnas
(adenina e guanina). que possuem, respectivamente,
um e dois anis heteroccl icos de carbono e nitrognio. Ligado s posies 5' e 3' de pentoses adjacentes e, portanto, responsvel pela formao da cadeia
polinucleotdica. encontra-se o grupo fosfato. que
confere carga negativa macromolcula. O nucleotdeo terminal de uma das fitas de cido nuclico
apresenta o grupo 5' livre; na outra extrem idade, o
grupo 3' encontra-se livre. Convencionou-se que a
seqncia de nucleocdeos da fita deve ser apresentada no sentido 5'-3'.
Existem dois tipos de cidos nuclicos, cido desoxirribonuclico (DNA) e cido ribonuclico (RNA).
que apresentam diferenas estruturais e funcionais. O
DNA responsvel pelo armazenamento e pela transmisso da informao gentica e o RNA est envolvido no processo de sntese protica, tambm denominado rraduo.

O DNA uma molcula de fica dupla, cuja pencose a desoxirribose e cujas pirimidinas so citosina
e timina. As cadeias que consticuem a molcula so
antiparalelas, ou seja, a orientao de uma das ficas
5'-3' e da fica complementar 3'-5'. O pareamento enue as firas, para formao da dupla hlice. mamido
por ligaes entre bases nicrogenadas complementares (A-T e C-G) e interaes entre pares de bases
adjacentes. (Figura 7.1)

extremidade 5'

PRINCIPAIS TCNICAS DE GENTICA


MOLECULAR APLICADAS AO DIAGNSTICO
Diversos mtodos que analisam DNA ou RNA podem ser empregados no diagnstico laboratorial. sendo
agrupados em duas caregorias. Os mrodos baseados
em amplificao so, na maioria das vezes, mais sensveis, permitindo a deteco de pequena quantidade do
cido nuclico alvo e, portamo, so especialmente teis
para realizao de diagnstico a partir do espcime clnico. Embora a quantidade de cido nuclico necessria
seja consideravelmente maior, os mtodos que no envolvem amplificao so utilizados. na prtica, em diversas situaes, inclusive na confirmao da identidade de
produtos amplificados.

TCNICAS QUE NO ENVOLVEM AMPLI FICAO


DE CIDOS NUCLICOS
(

cu,

o-~-o

0 11

~~v ~ .

O= r-o

~
o

Os dois mcodos de gentiCa molecular que no


envolvem amplificao mais utilizados na prtica laboracorial so hibridizao e anlise com endonucleases de
restrio. Ambos possuem numerosas aplicaes, sendo
particularmente teis na conduo de investigaes de
natureza epidemiolgica.

Figura 7.1 - Represemao esquemtica de molcula de DNA. (Cotostna; G - guanina; A - adenosina: T - tinna).

Hibridizao

O RNA, que apresenta citosina e uracila como


bases pirimdicas e ribose como acar, uma molcula de fita simples, mas exibe diversas regies de
fita dupla, em decorrncia do pareamento entre bases
nicrogenadas complementares (A-U e C-G). Existem
trs tipos principais de RNA: mensageiro, transportador e ribossmico, que so uanscritos de DNA. O
RNA mensageiro carreia a informao codificada no
DNA para a sntese protica. o RNA transportador
responsvel pelo carreamento do aminocido a ser
1ncorporado na cadeia polipepcdica em formao e
o RNA ribossmico um consticuinte estrutural dos
ribossomos, organelas complexas que catalisam a craduo da informao gnica em uma seqncia de
aminocidos. (Figura 7.2)

Hibridizao um conceito fundamenta l na bioqumica de cidos nuclicos. A tcnica baseia-se na


propriedade de pareamento entre seqncia alvo e
sonda. A sonda uma cadeia curta de nucleotdeos
complementar seqncia de interesse e pode ser sintetizada in vitro ou obtida pelo tratamento de uma cadeia polinucleotd ica com endonucleases de restrio.
Para permitir a deteco dos hbridos. a sonda deve
ser marcada. Essa marcao pode ser feita com ISWpo radioativo, que torna o mtodo mais sensvel. mas
apresenta os riscos inerentes manipulao de material radioacivo, ou com subscratos quimioluminescentes ou cromognicos, que so reagentes mais estveis,
facilitando a padronizao e a reprodutibilidade do
mtodo. A forma de deteco varia de acordo com o
tipo de marcao empregada.

66

Medicina laboratorial para o clnico

anti c odon
S

GCGGAUUUAOCUC~AGCGCCAGA CUGAAYAY CUGGAGGUCCUGUG

CAC AG AAUUCGCA -

3'

Figura 7.2 -Representao esquemtica de molcula de RNA rransportador (A- adenina; C - cirocinina; G - guanina; U - uracila)

Em linhas gerais, a hibridizao envolve as seguintes


etapas, apresentadas esquemacicamente na Figura 7.3:
ligao do cido nuclico alvo a uma membrana; desnaturao da fira dupla de cido nuclico, quando for o
caso; adio da sonda em condies de cemperacura e
fora inica adequadas; remoo do excesso de sonda
no hibridizada e dececo da seqncia hbrida.
A hibridizao pode ser empregada em diversas sicuaes, visando, na maioria das vezes, a invescigao de
semelhanas entre molculas de cidos nuclicos de di-

ferentes origens. Sondas de DNA ou de RNA podem ser


ucilizadas para dececo de seqncias complementares; podem ser obcidos hbridos DNA/DNA. DNA/RNA
ou RNA /RN A. Devido facil idade de processamento
inicial, de armazenamento e de rransporre do maceria!, bem como possibilidade de anlise simulcnea de
numerosas amostras, a hibridizao parcicu larmente
adequada para escudos epidem iolgicos que envolvem
obceno de macerial em locais que no dispem de
infra-escrucura adequada.

gel

membrana
Transferncia d o

acido nuc lico do gel


paro o membrana

sonda marcada

d eteco do alvo

1 -d
Figura 7.3 -Representao esquemtica de tcnica htbridizao.

Diagnstico genrico: princpios e rcnicas

67

A tecnologia de microarray, um tipo particular de hibridizao mais recentemente desenvolvido, emprega sonda
marcada ligada a um suporte slido ao qual as amostras
teste so adicionadas. Por ser uma tcnica miniaturizada, requer pequenos volumes de reagentes, o que reduz
o cusco do teste. Os microarrays so manufaturados por
diversos fornecedores, que utilizam diferences supones
slidos, encre os quais o vidro, o mais comumeme empregado. A metodologia ainda no se encontra disponvel na
imensa maioria dos laboratrios de diagnstico.

Anlise com endonucleases de restrio

Endonucleases de restrio so enzimas produzidas por


microrganismos, que reconhecem pequenas seqncias palindrmicas especficas de nucleotdeos e clivam a molcula
de cido nuclico. O tratamento de cidos nuclicos com
tais enzimas gera fragmentos de diferences tamanhos, de
acordo com a distncia entre os stios de clivagem presentes
na molcula. O perfil de restrio da amostra pode ser revelado por eletroforese em gel do produto da reao.
Para investigao do perfil de restrio, pode ser empregado DNA obtido di retamente da amostra ou DNA
amplificado por reao de polimerizao em cadeia (PCR).
Existe uma ampla gama de endonucleases de restrio disponveis no mercado; a escolha das enzimas pode ser feita
com base na seqncia do alvo em questo ou de maneira
aleatria. O nmero de enzimas utilizado em determinado
teste pode variar de acordo com o propsito do estudo e
o emprego de diferences enzimas aumenta o poder discriminatrio do mtodo.
Em sntese, a tcnica consiste em submeter a amostra de
DNA clivagem por endonuclease(s) de restrio nas condies fsico-qumicas adequadas para que a reao ocorra.
O produto da digesto enzimtica , ento, discriminado
por eletroforese em gel. A comparao entre os perfis de
restrio obtidos permite a investigao de semelhanas
entre cidos nuclicos de diferences origens (Figura 7.4).

limitao a sensibilidade baixa, ou seja, resultados falsonegativos podero ser obtidos quando a quantidade de
cido nuclico alvo no for adequada. O desenvolvimento de mtodos que envolvem amplificao, em especial
PCR, contribuiu para a soluo deste problema e incrementou a utilizao de mtodos de gentica molecular
no diagnstico laboratorial.
Apesar de a PCR ser a estratgia de amplificao
de cidos nuclicos mais util izada, outras metodologias tm sido desenvolvidas. Alm da ampli ficao
do cido nuclico alvo, elas podem envolver ampli ficao da sonda (oligonucleotdeo) ou do sinal (marcador da sonda). Esse grupo de mtodos apresenta,
como principal vantagem, a combinao de sensibilidade e especificidade elevadas, sendo util izado,
especialmente, nas reas de Oncologia e de doenas
infecciosas e hereditrias. Kits d iagnsticos que empregam algumas dessas tcnicas vm sendo amplamente comercializados.

PCR

PCR uma reao qumica simples, pr-omovida


in vitro, que combina os princpios de hibridizao com
aqueles de replicao de cidos nuclicos. Permite a amplificao exponencial de seqncias genmicas de interesse, sendo considerado um mtodo de diagnstico
extremamente sensvel e especfico.
A

Digesto por endonuclease


Exemplo: EcoR 1

3'- C - T - T - A - A
5'- C

lA- A- T- T - C - 3'

sitio de reconhecimento

~ Eletroforese em gel

-1-t--- Padro de restrio

TC NICAS QUE ENVOLVEM AMPLI FICAO DE


CIDOS NUCLICOS

Embora as tcnicas que no envolvem amplificao


do alvo apresentem especificidade elevada, sua principal

t G - 5'

Figura 7.4 - Representao esquemtica da anlise empregando


enzima de restrio.

68 ( Med icina laboratori al para o clnico Jr-~~~~~~------------~~~~~~~~~~~-

Para a realizao da PCR, alguns consEiwinces so


fundamentais: a) o molde (DNA), ao qual se liga o
par de primers; b) os primers, usualmente seqncias
curtas de DNA de fita simples (15 a 25 nucleotdeos),
cada um deles complementar a uma das fitas de DNA
molde; c) os desoxi rribonucleosdeos trifosfaEados
(dNTPs), que so adicionados de maneira complementar seqncia do molde; d) a DNA polimerase
termoescvel, usualmente Taq DNA polimerase, que,
aps ligao dos primers, catalisa a adio de desoxirribonucleotdeos s fitas em formao. A concentrao de cloreto de magnsio, outro reagente essencial,
influencia o desempenho da tcnica, podendo ser
ajustada para tornar adequadas a especificidade e a
sensibilidade da reao.
Cada ciclo de amplificao inclui trs etapas: desnaturao, anelamento e extenso. A desnaturao o perodo no qual a fita dupla de DNA desfeita. O processo
promovido pela exposio do material temperatura
de aproximadamente 95C. Durante a fase seguinte, os
primers ligam-se a regies homlogas no DNA molde.
Esta etapa ocorre em temperatura mais baixa, influenciada pela seqncia de bases niuogenadas dos primers.
No perodo de extenso, promovida em torno de 72(.
temperatura ideal para ao da Taq DNA polimerase,
ocorre formao da cadeia complementar de DNA.
cujo tamanho determinado pela posio de anelamento dos pnmers.
Os produtos da reao ou amplicons, produzidos em
quantidades extremamente elevadas (cerca de 2n, n = nmero de ciclos de amplificao), o que diminui de forma
significativa o limite mnimo de deteco, podem ser evidenciados pelo emprego de diferentes tcnicas, incluindo
eletroforese em gel. colorimetria, fluorimetria e quimioluminescncia, entre outras (Figura 7.5).
A aplicao da PCR, sem dvida o principa l avano
tcnico recente na rea de Gentica Molecular, tem revolucionado o conhecimento relativo aos organismos
vivos. O impacto da tcnica afeta rodos os campos da
Biologia, tanto na rea bsica como aplicada, sendo empregada para diagnstico clnico, esrudo de doenas
hereditrias e anlise forense, entre outros. Merece destaque sua utilizao no campo das doenas infecciosas,
para a compreenso da relao entre microrganismos e
hospedeiro, o diagnstico etiolgico e a investigao de
resistncia a drogas antimicrobianas. A tcntca utiliza-

Diagnstico gentico: princpios e tcnicas

da para deEeco de um alvo especfico, o que implica


a necessidade de se conhecer previamente a seqncia
da regio a ser investigada. A PCR um procedimentO
de execuo simples, cujo resultado pode ser obtido de
forma rpida.
Diversas modificaes que aumentam a aplicabilidade da tcnica tm sido desenvolvidas. Entre elas, podem
ser citadas PCR multiplex, nested PCR, arbitrarily-primed
PCR (AP-PCR), reverse-transcriptase PCR (RT-PCR) e
PCR em tempo real.
A PCR multiplex a variao na qual mais de um
par de primers includo na reao, o que permite a
deteco de diferentes alvos. A principal lim itao da
tcnica a dificuldade de padronizao, decorrente
da utilizao simultnea de primers com propriedades qumicas e fsicas distintas. Em conseqncia da
possibilidade de deteco de mltiplos alvos em uma
mesma reao, a PCR multiplex torna a relao custo/
benefcio mais favorvel.
Nested PCR envolve o uso de dois conjuntos de primers, empregados em reaes seqenciais. O amplicon
produzido na primeira reao utilizado como molde
na segunda. As vantagens desta tcnica so sensibilidade e especificidade aumentadas, em decorrncia do
nmero elevado de ciclos de amplificao e do uso de
um conjunto de primers que se anelam a regies do
produto amplificado na primeira reao, respectivamente. As principais desvantagens so o custo elevado
e a necessidade de mani pulao do produto amplificado na pri meira reao.
AP-PCR emprega primer que se liga a alvos aleatrios na molcula de DNA produzindo fragmentos de
diferentes tamanhos. semelhana da anlise com endonucleases de restrio, a tcntca til para a deteco
de semelhana entre genomas de diferentes origens.
RT-PCR utiliza RNA como alvo. Na primeira fase da
reao, DNA complementar (cDNA) produzido pela
ao da enzima transcriptase reversa. A seguir, este DNA
empregado como molde para amplificao, como descrita anteriormente para PCR convencional. Encomra-se
disponvel, atualmeme, uma DNA polimerase termoestvel que, em condies adequadas, possui tambm atividade de uanscriptase reversa. As principais aplicaes
da tcnica incluem o estudo da expresso gnica e o
diagnstico de doenas infecciosas por vrus cujo genoma constitudo por RNA.

69

amplicans do tamanho
esperado

...,

DNA (lia dopla) /

se~

r egio o
a m p li fic ado

I
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PRIMEIRO C ICLO

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SEGUNDO CICLO

""'/
\

?
llllllllr..
I

...

s..,=:J

=TERCEIRO CICLO

Figura 7.5 - Representao esquemc1ca de PCR.

A PCR em tempo real um mrodo que alia s


vantagens da PCR tradicional a capacidade de quantificar o DNA alvo. ou seja. permite avaliar, por exemplo. a carga de microrgan1smos infecranres. t uma
tecnologia recentemente desenvolvida. baseada na
deteco e quantificao de uma molcula repner
fluorescente. cuja concentrao medida a cada ciclo
da reao. Para deteco e quantificao do produw
amplificado. duas abordagens so usualmente empregadas: sondas ou corantes intercalantes que se ligam
ao amplicon. Embora o cusw ainda seja um fawr limitante para o emprego dessa merodologia. a PCR
em tempo real apresenta duas grandes vantagens: diminuio da chance de contaminao, uma vez que
o amplicon detectado durante a reao. e rapidez
com que o resultado obtido.

Seqenciamento

O seqenciamento de cidos nuclicos reconhecido, atualmente, como uma tcnica fundamental no


campo da Gentica Molecular. Porm. sua aplicao ainda limitada pelo custa elevado.
A determinao da ordem exata dos nucleotdeos
que constituem os cidos nuclicos possibilita o conhecimento profundo do genoma dos organismos. A partir
desse conhecimenco. possvel o desenvolvimento de

70 [ Medicina laboratoria l para o clnico

primers e sondas para utilizao no diagnstico de uma


ampla variedade de doenas. a seleo de estratgias
adequadas para a obteno de seqnoas de interesse
para emprego na tecnologia de DNA recombiname. o
reconhecimento de mutaes e do seu significado. a
comparao entre diferences seqncias visando estudos filogenticos. o esclarecimento da etiopawgenia de
diversas doenas e o desenvolvimento de estratgias
para preveno. controle e tratamenco das mesmas. entre outras numerosas aplicaes.
O conhecimento da seqncia de nucleotdeos
de um determ inado gene elucida no apenas sua estrutura. mas tambm permite deduzir a seqncia de
aminocidos codificados. Alm disro. por comparao
com genes previamente descriws. novos genes podem
ser mais facilmente localizados no genoma e ter suas
funes deduzidas com base na similaridade entre as
seqncias dos mesmos.
O seqenciamento de DNA realizado por PCR. empregando-se o mtodo de terminao de cadeias. que
consiste em utilizar. em adio aos precursores habituais
(dNTPs). didesoxirribonucleosdeos trifosfacafos (ddNTPs). Esses compostos so semelhantes aos dNTPs. mas
desprovidos do grupamento hidroxila na posio 3', stio
de ligao ao nucleotdeo adjacente e. portamo. fundamental para o alongamento da cadeia.
Para execuo da tcnica. quatro misturas de reao so preparadas. Todas contm tampo. DNA

]1---- - - - --

Reao em cadeia da ligase (lCR)

molde, DNA polimerase e os quatro dNTPs e a cada


uma delas acrescentado um nico ddNTP. Quando o ddNTP incorporado cadeia em formao,
ocorre interrupo da sntese de DNA. Os producos
da reao so submetidos eleuoforese em gel desnacurante de poliacrilamida, em paralelo, o que permite a deteco de uma srie de bandas seqenciais
que identificam molculas nas quais a sntese de DNA
foi interrompida na posio correspondente incorporao do ddNTP. A seqncia de DNA obtida a
parcir da leicura da banda de menor peso molecular
e. assim, seqencialmenre at a banda de maior peso
molecular (Figura 7.6). Primers ou ddNTPs marcados
com iscopos radioativos ou com fluorforos podem
ser empregados.
Os avanos tecnolgicos permitem que. acualmenre,
a reao seja realizada em um nico cubo, empregando
ddNTPs marcados com fluorforos d1ferences. Alm
disco. os eqUipamentos ma1s modernos so docados de
sistemas de deteco que d1spensam execuo de eleuoforese em gel de poliacrilamida.

O princpio bsico da LCR, mcodo que envolve amplificao do oligonucleotdeo (sonda). a ligao entre
dois oligonucleocdeos adjacentes catalisada por uma
DNA ligase cermoescvel. Os oligonucleocdeos anelamse de forma especfica s regies alvo das fitas de DNA.
A seguir. so unidos entre si pela ao de duas enzimas:
fragmento Scoffel de Taq DNA polimerase e DNA ligase
termoestvel. Os fragmentos resultantes da ligao entre
os oligonucleotdeos so. ento. empregados como molde para amplificao nos ciclos subseqenres.
A tcnica extremamente til no screenmg de mutaes de pomo relacionadas com resistncia a drogas amimicrobianas e com alteraes de propriedades associadas
pacogenicidade microbiana, emre outros. Embora seja mais
acurada com a utilizao das duas enzimas. a reao pode
ser realizada empregando-se apenas a DNA ligase rermoestvel. Neste caso. os oligonucleotdeos anelam-se a regies
adjacentes da f1ta alvo e a enzima catalisa as ligaes covalemes que uniro os pares de oligonucleocdeos entre s1.

T
T
G

~t
c

Figura 7.6 - Representao esquemnca de seqenoamento de odo nuclico.

Diagnstico gentico: princpios e tcnicas

71

Nucleic acid sequence-based amplification (NASBA)

APLICAES CLNICAS DO DIAGNSTICO


GENTICO

NASBA um sistema de amplificao isocrmica


do alvo que utiliza trs enzimas: cranscriprase reversa, RNase H e T7 RNA polimerase. Na primeira fase
da reao, um primer contendo scio de ligao para
a T7 RNA polimerase liga-se ao cido nuclico alvo.
A seguir, a u anscriprase reversa catalisa a sntese de
cDNA e, ento, a RNase H degrada a fira molde de
RNA, o que possibilita o anelamenro do segundo primer. Na seqncia, a arividade de DNA polimerase da
cranscriprase reversa caralisa a sntese de uma cpia
do cDNA comendo o stio de ligao da T7 RNA polimerase. Essa enzima produz grande quantidade de
cpias de fitas simples de RNA iguais ao alvo, que serviro como molde nos ciclos subseqentes da reao.
Quando o molde DNA, o processo o mesmo, excero pela necessidade de um ciclo inicial de desnaturao ames da adio das enzimas. O mrodo envolve caprura em suporte slido e deteco com sonda
marcada. Uma das grandes vantagens da tcnica
a sensibilidade excremamenre elevada. Sua principal
aplicao a quantificao de RNA virai na infeco
pelo vrus da imunodeficincia humana e a caracterizao de amostras do vrus resistentes a drogas.

Branched DNA (bDNA)


Branched DNA um sistema de amplificao
extremamente sensvel, que se baseia em mltiplos
ciclos de hibridizao de cidos nuclicos seguidos
por uma nica etapa enzimtica durante a fase de
dereco. Inicialmente, o ligonucleordeos de caprura ligados a uma fase slida hibridizam-se ao alvo e
imobilizam o mesmo. Na seqncia, oligonucleotdeos bivalentes de deteco ligam-se a regies do alvo,
servindo tambm como subscraros para hibridizao
do bDNA, que caprura oligon ucleordeos marcados
com uma enzima. Entre as vanragens do mrodo,
podem ser citadas a obceno de dados quantitativos, a menor possibilidade de contaminao e a facilidade do processamento inicial do espcime clnico,
que dispensa remoo de inibidores enzimticos, e
da manuteno do mesmo.

O desenvolvimento das tc nicas de gentica molecular represemou grande avano na propeducica laboratorial para diagnscico e acompanhamento de doenas
de diferences categorias, como as de etiologia infecciosa,
oncolgicas e de natureza hereditria. Sensibilidade e especificidade elevadas, rapidez de execuo e possibilidade de utilizao de uma ampla gama de espcimes biolgicos para anlise, incluindo material fixado em parafina,
representam im portantes vamagens dessas tcnicas.
O diagnstico gentico de doenas infecciosas tem sido
cada vez mais ucilizado, represemando uma imponame
alternaciva s tcnicas convencionais, muicas vezes crabalhosas e de execuo demorada. Tais mcodos podem ser
empregados no apenas para deteco de agentes infecciosos, mas cambm para sua quantificao, sua caracterizao
gentica e pesquisa de resistncia a amimicrobianos.
Tcnicas de gentica molecular so particularmente
teis quando microrganismos no cultivveis, de difcil
cultivo ou de crescimento lemo, como vrus e micobactrias, so os agentes do processo. Entretanto, o mtodo
no perm1ce o isolamento de microrganismos para outros
estudos. Emre as tcnicas de diagnstico gentico, PCR
a mais amplamente utilizada. Embora apresente as vantagens mencionadas, possui algumas limitaes importantes.
Na maioria das vezes, os primers utilizados so especficos,
razo pela qual resultados negativos no excluem infeco por outro microrganismo e resultados positivos no
excluem infeces mistas. Devido possibilidade de deteco de quantidades nfimas de microrganismos, a positividade do reste no significa, necessariamente, identificao
do ageme etiolgico da infeco. Como detecta material
gentico, possvel a obteno de resultados positivos na
presena apenas de microrganismos inviveis ou larentes
que, naquele momento, no esto envolvidos na etiopatogenia do processo. Assim, o emprego de PCR no adequado em algumas situaes especficas, como avaliao
da eficcia do tratamento de pacientes com tuberculose.
A PCR encontra-se incorporada prtica clnica para
o diagnstico de hepatites virais, in feco por HIV e HPV,
uretrites, cervicites, tu berculose e ciromegalovirose. Existem diversas variaes de tcnica que permitem, entre
outros, avaliao de carga virai e de resposta ao trata-

72 [ Medicina laboratorial para o clnico ]f-- - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

mento com antimicrobianos especialmente em pacientes com infeco por HIV, hepatites e ciwmegalovirose.
Outra possibilidade de aplicao das tcnicas de
gentica molecular na abordagem do paciente com
doena infecciosa a deteco de resistncia do
agente etiolgico a antimicrobianos. importante
salientar que a ausncia do gene no significa suscetibilidade droga, uma vez que a resistncia pode
ser conferida por outros mecanismos. Alm disco, a
presena de um gene de resistncia no indica necessariamente sua expresso. Apesar dessas limitaes, a
alterao da amibioticoterapia deve ser considerada
quando genes de resistncia so detectados. A pesqu isa de genes de resistncia particularmente til
quando a realizao de testes de suscetibil idade no
possvel ou dificultada pelo tempo de gerao do
microrganismo. Uma das principais indicaes desta
pesquisa fornecer subsdios para a escolha de esquema teraputico para tratamento de pacientes
com tuberculose. quando h suspeita de resistncia
aos tuberculostticos habitualmente empregados.
Vrios genes de resistncia a antimicrobianos tm
sido estudados, entre eles rpoB, relacionado com resistncia a rifampicina, e katG, inhA e ahpC. associados resistncia isoniazida.
Tcnicas de gentica molecular so teis tambm no
diagnstico e acompanhamento de doenas oncolgicas. A rransformao maligna das clulas requer. geralmente, ativao mltipla de proto-oncogenes ou desregulao de genes supressores de tumor. Por meio destas
tcnicas possvel identificar oncogenes e mutaes em
genes supressores de tumor. Para se atingir esses objetivos, podem ser utilizados PCR. empregando-se primers
para deteco de alguns oncogenes. e seqenciamento,
para pesquisa de mutaes.
Entre vrias possibilidades, tais mtodos podem ser
utilizados para auxiliar no diagnstico diferencial entre
linfoma folicular e hiperplasia folicular de tecido linfide
por meio da deteco, por PCR, de rearranjos do gene
bcl-2; da leucemia mielide crnica pela deteco do
segmento bcr!abl resultante da translocao (9;22); de
cncer de mama e ovrio por meio de seqenciamento de brcA1 e brcA2 para pesquisa de mutaes; e de
carcinoma medular da tireide e neoplasia endcrina
mltipla, pelo seqenciamento dos exons 10, 11. 13, 14 e
16 do gene ret, para pesquisa de mutaes.

Diagnstico gentico: prin cpios e tcnicas

Estes mtodos apresentam vantagens sobre a determinao do caritipo, que requer a obteno de clulas
em diviso. Alm disto, tcnicas de gentica molecular
so mais sensveis, uma vez que o mtodo convencional
no detecta anormalidades submicroscpicas. Por outro lado. como os mtodos genticos so direcionados
para a pesquisa de uma anormalidade especfica, resultados negativos no excluem a presena de alterao.
Ainda, a cariotipagem detecta variaes numricas de
cromossomas, como trissomias e monossomias, que
no so identificadas por PCR.
A pesquisa de alteraes genticas associadas ao cncer no recomendada para rastreamento da doena na
populao geral. j que o cusco-benefcio desfavorvel
e o diagnstico pode levar a sofrimento desnecessrio.
Alm disto, as medidas a serem adoradas caso uma alterao associada a risco elevado para o desenvolvimento
de neoplasia seja detectada no esto estabelecidas. Um
exemplo que ilustra esta situao a deteco de mutaes em brcA1 e brcA2. Embora tais alteraes genticas
estejam presentes em apenas aproximadamente 2,5%
das mulheres com cncer de mama, esto associadas
transmisso hereditria da neoplasia, que apresenta
padro autossmico dominante de herana e risco de
desenvolvimento do tumor superior a 50% em indivduos com at 50 anos de idade. podendo atingi r valores
prximos de 90% a partir da stima dcada de vida. Deste modo, a deteco dessas alteraes poderiam levar a
conduta radical. como a mastectomia profiltica. Assim,
tornam-se fundamentais estudos epidemiolgicos mais
profundos relativos ao tema.
Deteco de alteraes genticas pode ser util izada. ainda, como marcador prognstico e no acompanhamento de tratamento de pacientes com neoplasias
diversas. Nessas situaes, a importncia da deteco
de marcadores genticos de cncer j est mais bem
estabelecida. Por exemplo. a presena de translocao
(12;21) em pacientes com leucemia linfoblstica aguda
est relacionada com mel hor prognstico e resposta adequada quimioterapia convencional e algumas
mutaes do p53 esto associadas a prognstico pior
em alguns tumores gastrintestinais. de bexiga. pulmo,
ovrio, mama e prstata. Informaes mais detalhadas
sobre o uso de tcnicas de gentica molecular no diagnstico e acompanhamento de leucemias encontramse nos captulos 29, 30 e 31.

73

Com a elucidao do genoma humano, tm sido


descobertas diversas alteraes genticas relacionadas
a doenas hereditrias. Mrodos de gentica molecular
so cada vez mais empregados para deteco dessas alteraes na prtica clnica, entre eles, seqenciamento

de cido nuclico, PCR e hibridizao. Quando a PCR


utilizada, primers especficos para a mutao procurada e para o gene selvagem devem ser empregados para
identificar-se a presena do gene murado em homozigose ou heterozigose. Como exemplo, pode ser citada a
fibrose cstica; o quadro j foi associado a mais de 1.000
mutaes e, geralmente, os testes genticos so capazes
de detectar apenas as mais comumente relatadas.
Outras aplicaes de tais mtodos na rea de doenas genticas incluem o diagnstico da sndrome
do X frgil, de hemocromarose hereditria, de disrrofia
muscular Duchenne/Becker e de ataxia espinocerebelar.
bem como deteco de mutaes nos genes da metilenotetrahidrofolaro redutase, da protrombina e do fator
V de Leiden, associadas trombofilia. e nos genes pkd1
e pkd2, relacionados doena renal policstica aurossmica dominante.
importante ressaltar que, devido narureza irreversvel das alteraes provocadas, sempre importante
o aconselhamento pr e ps-reste visando avaliar o paciente e informar as indicaes do ensaio, o significado
da presena das alteraes em homozigose e em hererozigose para a doena pesquisada, a necessidade ou no
de acompanhamento clnico e psicolgiCo ps-teste, os
possveis riscos de transmisso da doena ou da alterao gentica para os descendentes e a necessidade de
avaliao posterior de outros membros da famlia.
Os mtodos de gentica molecular so aplicados no
diagnstico de paternidade. O teste pode ser realizado
por meio da amplificao, por PCR, de regies denominadas short tandem repeats, caracterizadas pela presena de nmero varivel de repeties de um segmento de
crs a sere pares de bases localizadas cm diversos loci cm
regies no traduzidas do genoma humano. Cada indivduo apresenta dois alelos de tamanhos variveis em cada
um desses loCI. O diagnstico feiro a partir da anlise de
12 a 25 /oo e comparao dos alelos do filho com os maternos e com os do suposw pai. Os resultados so analisados em softwares que consideram a freqncia dos
alelos encontrados na populao local e liberados como
probabilidade de paternidade que, quando confirmada,

74

Medicina laboratorial para o clnico

geralmente atinge valores superiores a 99,99%. Mrodos semelhantes podem ser usados em percia criminal
para investigao de materiais biolgicos. na tentativa de
identificar um indivduo suspeiw.
Apesar da grande utilidade das tcnicas de gentica

molecular no diagnstico e acompanhamenro de doenas de diferences etiologias, sua aplicao na prtica


mdica , ainda, pouco difundida. O custo desses testes
ainda tido como um faror limitante para sua utilizao.
Deve-se lembrar que os benefcios do mtodo gentico
de diagnsnco, entre eles rapidez e acurcia, podem contribuir para uma relao custa-benefcio mais favorvel.
possibilitando reduo da necessidade de outros exames
complementares, instituio de tratamento mais eficaz
e diminuio do nmero e da durao de internaes.
Outros fawres limitantes, talvez mais importantes que
o cusw elevado, so o desconhecimento das tcnicas e
de suas aplicaes e a falta de pessoal capacitado. Assim,
fundamental que se promova maior disseminao de
informaes referentes a indicaes e benefcios da incluso de tcnicas de gentica molecular na abo rdagem
laboratorial do paciente.
REFERNCIAS
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Clark DP. Russell LD. Molecular Biology M ade Simple and


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]1-- - - - - - - -- - - -- - - - - - - - -- - - -- - - - -

Guilherme Birchal Cofiares


Lucienne Frana Reis Paiva
Hyllo Baeta Marcel/o jnior

08

MICROBIOTA INDIGENA

O ser humano isento de germes somente enquan-

tes de seu metabolismo, e colabora com os mecanismos

to habita, em condies normais, o tero materno,

de proteo antiinfecciosa, mas, tambm, constitui um

tornando-se colonizado por microrganismos a partir do

reservatrio de microrganismos potencialmente pato-

momento do nascimento. Em contara com o meio ex-

gnicos. Alm disso, conhecendo a microbiota indgena,

terior, as superfcies corporais so colonizadas principal-

possvel interpretar melhor os resultados de culturas,

valorizando ou no o isolamento de determinados mi-

mente por bactrias e, em menor escala, por fungos

protozorios. Essa coleo de microrganismos que habi-

crorgan ismos em determinados stios.

tam o corpo comumente denominada de "microflora


normal". Outros termos muito usados so "flora normal", "microbiota indgena" e "microbiota autctone".

MICROBIOTA INDGENA

De todos, os mais corretos so "microbiota indgena" e


"microbiota autctone", pois inferem uma coleo de

Mecanismos regulatrios do hospedeiro (fatores

microrganismos que so nativos do corpo. "Flora" e "mi-

autgenos) e fatores externos (alognicos) so respon-

croflora" so conotaes botnicas infelizes, derivadas

sveis pela presena de determ inados microrganismos

dos tempos em que as bactrias e outros m icrorganis-

no corpo e pela elimi nao de o utros. Diferenas bio-

mos eram considerados semelhantes s clulas vegetais.

qumicas e fisiolgicas em diferentes regies do corpo

A m icrobiota indgena habita a superfcie da pele, a ca-

(temperatura, pH, potencial de oxirreduo, osmola-

vidade oral, o t rato respiratrio superior, o trato diges-

ridade, nutrientes, receptores na superfcie de clulas

tivo e os tratos urinrio e genital, variando qualitativa e

epiteliais, entre outros) proporcionam ambientes pro-

quantitativamente nos diversos locais.

pcios para determinados microrganismos e desfavo -

O nmero de microrganismos presentes na m icro-

rveis para outros. A capacidade de adeso a superf-

biota indgena chega a superar o nmero de clulas

cies do corpo, que clula-especf ica e rel acionada

de seu prprio hospedeiro. Enquanto um adulto hu-

expresso de adesinas, um dos principais requisitos

mano constitudo de aproximadamente 1013 clulas

para a colonizao.

eucariticas, as suas superfcies podem ser colonizadas

A microbiota pode ser classificada em transitria

pelo total de 1014 clulas microbianas procariticas e

ou residente. A m icrobiota residente praticamente

eucariticas.

constante em determinada topografia e faixa etria.

O conhecimento da microbiota importante porque

Aps seu estabelecimento, e em condies normais,

ela exerce aes benficas para o hospedeiro, decorren-

no al terada; e quando isto ocorre, prontamente

resrabelecida por si s. Esr firmemente aderida aos


receptores reciduais acravs de ligaes covalentes, hidrognio-inicas. entre outras, s podendo ser removida pela morte microbiana ou alteraes no recepcor.
Os nossos tecidos representam seu habitat natural e
quando o equilbrio mantido, no provoca doenas,
atuando como barreira amiinfecciosa. A microbiota
uansitria pode colonizar tecidos temporariamente
por algumas horas. dias ou semanas, no sendo restabelecida por s1 s. A sua imerao com os recepcores teciduais reversvel, podendo ser removida. Geralmente. origina-se do meio amb1ente ou de outros
tecidos do hospedeiro e no representa problema se
a microbiota residente permanecer inalterada, mas
pode originar doenas na sua alterao.
A 1nterao da microbiora com os tecidos altamente especfica e determinada por facores locais do
hospedeiro, como especificidade dos receptores, suprimento sangneo, nutrientes, temperatura, umidade.
pH. potencial de oxirreduo, presena de enzimas e
anticorpos lgA. Os fatores ambientais. como o tipo de
dieta, hb1tos de higiene. polu1o, saneamento bsico.
utilizao de anrimicrobianos ou anti-spticos e hospitalizao, tam bm influenciam na constituio da microbiota indgena.
Cada parte do corpo contendo suas caractersticas
estruturais e microbianas pode. por definio, ser considerada um ecossistema. Como cada ecossistema abriga
uma m1crobiora caracterstica, a microbiora indgena humana pode ser dividida em m1crobiota da pele, do trato
respiratrio superior. cav1dade oral. microbiota gasrrinrestinal e do trato geniturinrio.

MICROBIOTA DA PELE
A m1crobiora da pele constituda principalmente
pelos Staphylococcus spp. coagulase negativos. sendo
Staphylococcus epiderm1d1s a espcie mais freqente.
Outros cocos Gram posmvo podem ser encontrados.
entre eles: Micrococcus. Peptococcus saccharolytlcus.
Streptococcus viridans e Enterococcus. Outro importante membro da microbiota da pele o Staphylococcus
aureus, presente em cerca de 20% das pessoas. podendo estar relaoonado a infeces como impetigo. foliculite e furunculose. Bastonetes Gram positivo tambm

76 [ Medicina laboracorial para o clnico

podem ser encontrados habicando normalmeme a pele


humana e so representados pelos difrerides aerbicos (Corynebactenum sp e Brev1bactenum sp) e pelos
difterides anaerbicos. Bastonetes Gram negativo so
raramente encontrados como membros da microbiota
da pele, a no ser em pacientes hospicalizados. O Quadro 8.1 lista os microrganismos mais freqentemente
isolados da pele. O conhecimento dessa microbiora se
faz importante j que microrganismos da pele podem
aparecer como contaminantes de culturas de diversos
materiais, como nas uroculturas, hemoculruras e culturas de secrees diversas.

MICROB IOTA DO TRATO RESPIRATRIO


O trato respiratrio inferior estril abaixo da carina.
As vias areas superiores so colonizadas predominamemente por cocos Gram positivo, sendo Staphylococcus
aureus e Staphylococcus ep1derm1dis as espoes ma1s
isoladas. Bastonetes Gram positivo, como os difterides. tambm podem ser encontrados com freqncia .
O Quadro 8.2 lista os principais microrganismos da
microbiota do trato respiratrio superior. t importante ressaltar que microrganismos considerados patgenos primrios. como Streptococcus pyogenes, Neisseria
memng1tidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus
mfluenzae. podem ser isolados nessa topografia. normalmente como componentes da microbiota.

MICROBIOTA DA CAVI DADE ORAL


A cavidade oral apresenta grande densidade
microbiana. comparada apenas da m1crobiota intestinal. Microrganismos anaerbios estritos como
bacterides. Fusobacterium e Veillonella superam numericamence as espcies facultativas. Streptococcus
mutans. presentes normalmente na microbiora oral,
podem contribuir para a formao da placa dentria, possibilitando o desenvolvimento da crie. Os
microrganismos mais comumente encontrados na
cavidade oral humana esto listados no Quadro 8.3.
importante ressaltar que microrganismos presentes
na microbiota o ral podem representar importantes
contaminantes de culturas de escarro.

Quadro 8.1 -Microrganismos comumenre dereclados na pele humana


Cocos Gram positivo

Slophylococcus
oureus
5 ounculores
S cop,s
S cohntt
S. epidermidis
S. hoemolyticus
S. hominis
S socchoroltticus
S. soprophyticus

Bastonetes Gram
positivo

Coryneboctenum
Jei erum
S. Xyfosus
C ureo/yt1Cum
Micrococucus luteus C mmullsstmum
M.lyloe
Proprombocterium
M. nishinom1yoensis ocnes
M. krislinoe
P. ovidum
M sP.denlorius
P. gronulosum
M. roseus
Breviboctenum
M. vorions
eptdermidts
S. simulons
S. worner

Bastonetes Gram
negativo

Leveduras

Malossezio furfur

Acinetobocter
JOhnsonii

Aracndeos

Demodex
folliculorum

Modrflcado de lannod .. GW Normal M rcroflora1

Quadro 8.2 - M1crorgamsmos comumente detectados no trato respiratrio superior


Poro anterior das
normas

Stophylococcus
epidermidis
S. oureus
Corynebocterium sp

Mod fiCado de: Tannock GW

Nosoforinge

Orofaringe

Stophylococcus
Todos os do nosofonnge, m01s.
eprdermidis
Streptococcus ongmous
S. constellotus
S oureus
S. inlermedius
Coryneboctenum spp
S soguis
Moroxello cororrholis
Hoemophdus nfluenzoe S. oro/is
S. mitis
Nersse1i0 meningitidis
S. ocidomintmus
N . mucoso
N . sicco
N subflovo

S.
S.
S.
S.
S.
S.
S.
S.
S

morbillorum
salivorius
uberis
gordonir
mutons
cricectus
rattus
sobnnus
crrsto

S. pneumonioe
S. pyogenes I< 10% do
populao humanal

Hoemophilus potarn
fluenzoe
Mycoplosmo solivorius
M. oroles

ormal Mcroflora 2

Quadro 8.3 - M1crorgamsmos comumenre detectados na cav1dade oral de seres humanos


Bastonetes G rom positivo
e bactrias filamentosos

Actinomyces :srae/1;
A. viscosus
A. noeslund11

Eubacterium olocto/ylicum
E. saburreum
Lactobocillus cosei
Bifidobocterium denltum
Corynebocterium mafruchotii
Propronibocterivm sp
Rothto dentoconoso

Bastonetes Grom negativo

Prevotelo meloningogemco
P intermedio
P. loescheii
P. denticolo
Porphyromonas gingivolis
P. assocharo/ytica
P. endodontalis
Fusobacterium nucleatum
F. naviforme

F IUSSII
F peridoncticum
F. olocis
F sulci
Leptotrichio buccalis
Selenomonos sputigeno
S. flueggei
Copnocytophaga ochracea
C spvtagena

C. gingivolis
Compylabocter rectus
C. curvus
Veillonello p01vulo
V otyprca
V dispor

Modrfcado de Tannod. G\V 1\orma MICroflora 2

M ICROBIOTA GASTRINTESTINAL

O esfago normalmente contm apenas microrganismos provenientes da microbioca oral e dos alimentos.

Microbiota indgena

O estmago. devido ao baixo pH, no abnga microrganismos em condies no rmais. No JntescJno, a populao bacteriana aumenta no sentido cfa lo-caudal,
sendo que na ampola retal podem ser encontradas at

77

1012 UFC por grama de fezes. O bolo fecal

consticu-

ressaltar que Candida albica ns, agente causador d e

do principalmente por microrganismos anaerbios es-

vaginites, pode estar presente como parte da micro-

tri tos numa relao de aproximadamente 1.000 bact-

biora indgena vaginal.

rias anaerbias estritas para cada anaerbio facultativo.


Os principais anaerbios encontrados so bacterides,

Fusobacteriumm spp., Clostridium spp. e lactobacilos. En-

Quadro 8.5 - Gneros bacterianos comumente encontrados no lavado vaginal de humanos

tre os facultativos, destacam-se as enterobactrias, como

Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp e Pro teus


spp. O Quadro 8.4 lista os principais microrganismos encontrados no bolo fecal.
Quadro 8.4 - Gneros bacterianos comumente encontrados nas fezes humanas

Cocos Gram positivo anaerbios

Bocteroides
Condido
Corynebocterium
Eubocterium
Gordnerello
Loctobocillus

Mycoplosmo
Propionibocterium
Stophylococcus
Streplococcus
Ureoplosmo

Mod1ficado de: Tannock, GW: Normal Microflora

Acidominococcus
Bocleroides
Bifidobocterium
Clostridium
Coprococcus
Enterobocter
Enterococcus
Escherichio
Eubocterium
Klebsiello

Loctobocillus
Megomonos
Meghosphoero
Methonobrevibocler
Methonosphoero
Peplostreptococcus
Proteus
Ruminococcus
Veillonello

IMPORTNCIA DA MICROBIOTA INDGENA

A microbiota indgena, quando em equilbrio e na


ausncia de fatores que comprometem a imunidade do
hospedeiro, apresenta vrios efeitos benficos, atuando

Mod1fcado de: Tannock, GW: Normal M icroflora

na prpria defesa antiinfecciosa e contribuindo na nutrio do hospedei ro.


Certos membros da microbiora intestinal so capa-

MICROBIOTA DO TRATO GEN ITURINRIO

zes de sintetizar vitaminas K, B12, folato, piridoxina, biorina e riboflavina, participando da nutrio do hospedeiro.

O trato urinrio superior estril at 1 cm da

Apesar disso, com exceo da vitamina K, as quantida-

uretra distal. O meato uretral e o segmento distal

des produzidas so muito pequenas em relao quan-

da uretra so geralmente colonizados por micror-

tidade presente numa dieta balanceada.

ganismos da pele. O trato genital feminino colo-

Na defesa, a microbiota age impedindo o esta-

nizado por m icrorganismos dife rentes, dependendo

belecimento de microrganismos exgenos possivel-

da poca de vida. Ao nascimento, devido ao de


hormnios maternos, o epitlio vaginal est rep leto

mente patognicos, a partir de diversos m ecanismos, como competio por nutrientes, produo

de glicognio, substrato para a proliferao de lac-

de bacteriocinas o u modificaes ambientais, que

tobacilos. Com a queda dos nveis hormonais, aps

desfavorecem a colonizao de patgenos. Bact-

algumas semanas de vida ocorre diminuio do gli-

rias do gnero

Bifidobacterium presentes no clon

cognio do epitlio vaginal, os lactobacilos desapa-

de crianas em aleitamento materno produzem um

recem, o pH vaginal torna-se neutro, o que permite

ambiente adverso para infeco por patgenos en-

Streptococcus

a proliferao de m icrorganismos anaerbios como

tricos. Bacteriocinas produzidas por

Bacteroides spp. Na puberdade, a partir da menarca,


durante todo o perodo frtil, ocorre colonizao

do grupo viridan s presentes na microbiota da orofaringe impedem a colonizao por Streptococcus

vaginal por lactobacilos em conseqncia da pro-

pneumoniae, Streptococcus pyogenes e bastonetes

duo de hormnios sexuais. Outros microrganis-

Gram negativo, pOtencialmente patognicos. A mi-

mos encontrados na microbiota vaginal da mulher

crobiota vaginal apresenta efeito similar d e prote-

em idade frtil esto listados no Quadro 8.5. Vale

o contra infeces. devido produo de cido

78 [ Medicina laboratorial para o clnico ] 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - -- -

lrico pelos Lactobacillus spp, por meio do merabolismo do glicognio presente no epitlio vaginal.
A produo de cido ltico ajuda a manter o pH
vaginal cido (aproximadamente 4.5), o que dificulta a presena de enterobactrias patognicas. Alm
disso, a produo de perxido de hidrognio pelos
Lactobacillus spp. tem ao antimicrobiana direta
e, em associao com a mieloperoxidase, libera on
cloro, outro potente germicida.
Modificaes da microbiota indgena induzidas pelo
uso de antibioticoterapia de largo espectro podem levar a alteraes na defesa do hospedeiro, evidenciado
pelo aparecimento de infeces. Candida albicans da
microbiota indgena pode multiplicar-se intensamente,
causando micoses superficiais nas regies oral e genital
aps o uso de antimicrobianos. Colite pseudomembranosa resultado da proliferao de Clostridium difficile
devido presso seletiva decorrente do uso intensivo de
antimicrobianos.
Outro mecanismo pelo qual a microbiota indgena
auxilia a defesa contra infeces a induo da produo de imunoglobulinas, como lgA e lgG, pela estimulao antignica. Animais isentos de germes tm
sistema mononuclear-fagocitrio pouco desenvolvido
e baixos nveis sricos de imunoglobulinas. Assim, muitas bactrias consideradas no-patognicas podem ser
letais para animais criados em condies completamente asspticas.

que pode levar perironire e formao de abscessos


intra-abdominais relacionados presena de anaerbios e enterobactrias intestinais. Streptococcus do
grupo Viridans, presentes normalmente na cavidade
oral, podem atingir a circulao sangnea devido a
traumas diversos (por ex. exrrao dentria) e colonizar valvas cardacas previamente lesadas, levando
endocardite bacteriana.
Alm disso, microrganismos da microbiota podem
causar infeces diversas em pacientes com comprometimento de seus mecanismos de defesa. Assim, a maior
parte das infeces hospitalares causada por espcies
da microbiota humana autctone.
O desenvolvimento de uma doena infecciosa depende particularmente do modo de interao entre
parasito e hospedeiro, o que, por sua vez, depende de
fatores relacionados aos microrganismos, s defesas do
hospedeiro e ao ambiente no qual ocorre a infeco.
Classicamente, os microrganismos so distribudos em
patognicos e no-patognicos, de acordo com sua
capacidade de produzir doena. Essa diviso se torna
muitO difcil medida que a ocorrncia da doena no
depende apenas da capacidade do microrganismo de
produzir leso, mas tambm da capacidade do hospedeiro em evitar a infeco. Microrganismos classificados
como no-patognicos podem induzir doenas graves
em pacientes imunocomprometidos. Sendo assim, rodo
microrganismo que coloniza um ser vivo deve ser considerado potencialmente patognico.

MICROBIOTA COMO FONTE DE


AGENTES INFECCIOSOS

RESGATE DA IDIA CENTRAL DO CAPTULO

Em contrapartida aos efeitos benficos, a microbiota indgena pode atuar como reservatrio de microrganismos potencialmente patognicos para o
hospedeiro. Muitos microrganismos presentes normalmente na microbiota do hospedeiro podem causar infeces oportunistas nos seus stios indgenas,
como mencionado no desequilbrio pela ao de antimicrobianos ou quando atingem locais diferentes de
seu local natural de colonizao. Assim, a maioria das
infeces do trato urinrio causada por enterobactrias da microbiota do trato digestivo, que atingem
o trato urinrio por via ascendente. A perfurao do
clon libera material fecal na cavidade abdominal, o

O ser humano apresenta microbiota indgena variada que, quando em condies de equilbrio, desempenha funes benficas, auxiliando na defesa contra
infeces. Apesar disso, pode atuar como reservatrio
de microrganismos potencialmente patognicos, levando ocorrncia de infeces, principalmente, em
situaes em que os mecanismos de defesa antiinfecciosa se encontram prej udicados. Mudanas constitucionais da microbiota, como ocorrem nos casos de
hospitalizao e uso abusivo de antimicrobianos, levam, muitas vezes, seleo de microrganismos mais
patognicos e resistentes, favorecendo ainda mais o
desenvolvimento de infeces.

Microbiota indgena

79

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]r ---- - - - - -- - - -- - -- - - - - - -- - - -- - -- - -

09

Bruno Horta Andrade


Stella Sala Soares Lima
Wanessa Trindade Clemente

INVESTIGAO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM INFECO DO
TRATO RESPIRATRIO INFERIOR

Infeces do eram respiratrio infenor (ITRI) so uma


das prinopais causas de morte associada a processos infecciosos no mundo e, apesar do avano na deteco de
patgenos, ainda permanecem controversos os critrios
clnicos e propeduticas para definto do diagnstico.
Com a crescente complexidade de pacientes portadores de infeces respiratrias e a melhoria da assistncia
sade. houve maior demanda de arsenal propedutico
elaborado. Por outro lado, a disponibilidade e custo-efetivtdade dessas novas tcnicas devem ser considerados
na escolha da propedutica. Acresa-se que a abordagem
laboratonal das ITRI no visa somente tdennftcao do
agente etiolgico, mas tambm auxtlta na definio de
gravidade e documenta a presena de co-morbidades.
Entre as ITRI, sero abordadas neste ca ptulo as pneumonias adquiridas na comunidade (PAC}, as associadas
asstsrncia sade (PAAS), a aspergilose e a pneumocistose pulmonar. Embora discuttdas dtsttntamence, destaca-se que, na prttca clnica, o dtagnstico diferencial
entre essas entidades pode ser difetl, sendo muitas vezes
necessria a utilizao de procedimentos invasivos, nem
sempre dtsponveis, ou teraputica empinca de maiorespectro na ausncia de identificao do agente etiolgico.

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Pneumonia a inflamao aguda do parnqutma


pulmonar dtsral aos bronquolos, causada por agente in-

feccioso bacteriano. fngico ou virai. Conceirualmente, a


PAC acomete o individuo fora do ambiente hospitalar ou
aqueles Internados, CUJOS sintomas se iniciaram antes de 48
horas da admtsso.
No Brastl. as PACs so a segunda mator causa de internao, com maior ocorrncia nos meses de inverno e em indivduos nos extremos errios (< 5 anos e > 70 anos), havendo
leve predominncia do sexo masculino, segundo dados do
Departamento de Informtica do SUS- DATASUS.
A investigao propedutica, nesse caso, objetiva a
comprovao da PAC. a deteco de co-morbidades associadas. a determinao da condio basal do paciente
para comparao evolutiva, a predio ou identificao do
pargeno e o estabelecimento da gravidade da doena.
A deciso mdica inicial concentra-se na indtcao ou
no de hospitalizao, dependendo da classificao de
gravidade do paciente. e geralmente a mataria (75%) deles
pode ser tratada ambulatorialmente. A classificao do risco dos pacientes com PAC. baseada nos estudos de FINE
et ai. (Pneumonia Severity Index - PSI), encontra-se nos
Quadros 9.1 e 9.2. Est indicado tratamento ambularorial
para os paoentes das classes I e 11, embora condtes sociats, co-morbidades, falncia de cratamento ambulatorial
e Insuficincia renal aguda determinem internao, mesmo
nos indivduos dessas classes.
A direuiz brasileira para PAC em adultos imunocomperenres recomenda a utilizao do critrio de gravidade do consenso britnico (CURP-65), por ser este mais
simples. De acordo com esse critrio, utilizam-se cinco

Quadro 9.1 - Pontuao para emarificao de nsco em


pacientes co m pneumonia adqu1rida na comun1dade, segundo Pneumoma Seventy Index (PSI)
Caractersticas dos pacientes

Pontuao

Fatores demogrficos
Idade
Homem

<50 anos= O
Idade em anos

Mulher

Idade em anos - 1O

Casa de repouso

+ 10
Co-morbidodes

Neop1asra
Hepolopollo

+30
+20

Insuficincia cardiaca
Doena ce10brol vascular
Doena renal

+l O
+ lO
+l O

Exame fsico
Confuso mentol

+20
+20
+10
..-20

FR?30 pm
FC~125 bpm
PAS<90 mrnHg
Tax <35oC e >40C

Quadro 9.3 - Cntrios para indicao de Internao em


umdade de tratamento intens1vo para paCientes com
pneumoma adqu1nda na comunrdade

+15
Laboratrio

pH <7.35
Urio <>30 mg%
Sdio <130 mEq/L

+30

Glicose >250mg%

+ lO

Hemotcrito <30%

+ 10
+10

Pa0 2 <60 mmHg ou Sot02 <90%


Derrame pleural

+?0

Sinais menores

Sinais maiores

~ 20

PA sistlica < 90mmHg

Ventilao mecnica

PA diastlico < OmmHg

Choque sptico

Pa02/Fi02 < 250 mmHg

+10

Fonte adaptado da Drreurz para pneumonras adqurrrdas na comunrdade (PAC) eM


adultos rmunocompetentes !Bras Pneumol 2004.30(Suppi4)S 1-24

Q uadro 9.2 - Estratificao de risco das pneumonias adquiridas na comunidade. por critrio de pomos, segundo
Pneumonra Seventy Index (PSI)

Grau

famres para estabelecimento de gravidade: confuso


mental, uria superior a SOmg/dL, freqncia respiratria superior a 30 ipm, presso sangunea sistlica inferior
a 90mmHg ou diastlica igual ou superior a 60mmHg,
idade superior a 65 anos. Cada famr corresponde a um
ponto e sua soma varia de zero a cinco. Pacientes com
escore zero ou um, se pontuados apenas pela tdade. podem ser tratados no domiclio. Escores maiores indicam
internao. Entretanto, a avaliao de co-morbidades
descompensadas (doena pul monar obstrutiva crnica
- DPOC. alcoolismo. diabetes, neoplasias. insuficincias
renal, cardaca ou hepr1ca), extenso da pneumonia e
saturao de 0 2 alm da situao social. pode influenciar a deciso de hospitalizao.
A indicao de internao em unidade de tratamento intensivo ocorre na presena de pelo menos
dois dos trs critrios menores e um dos critrios
maiores, apresentados no Quadro 9.3.

Pontos

Mortalidade

Local de trotamento

0,1

Ambulatrio

< 70

0,6

Amoulatrio

III

71 - 90

2,8

Internao

IV

9 1 - 130

8,2

lnlernoo

> 130

29,2

lnlernoo

Fonte adaptado da Drrecnz para pneumonras adqurrrdas na comunrdade (PAC) em adultos rmunocompeLentes. ) Bras Pneumol
2004:30(Suppi4):S 1-24.

RodrogroLo de trax com


envolvrmenlo murtrlobor
Fonte. adaptado da Drreurz para pneumonra\ adqurrrdas na comunrdade (PAC) em adultos rmunocompetenles. ) Bras Pneumol
2004;30(Suppl<).S 1-24.

MAN IFESTAES CLN ICAS E ESTUDOS


DE IMAGEM

No existe uma combinao de sinais e sintomas


pacognomnicos de pneumonia, apesar desces serem
reconhecidos como essenciais no diagnstico e na avaliao de gravidade do paciente. A PAC habitualmente
apresenta-se por sintomas agudos, como cosse, dispnia, expecmrao, dor corcica, alm de manifestaes sisrmicas como febre. confuso mental. cefalia.
calafrios e mialgias. Entretanto. o quadro clnico pode

82 [ M edicina laboratorial para o clnico ) 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

ser diference, sobretudo em pacientes nos extremos


de idade. Taquipnia, taquicardia e confuso mental
so observadas com freqncia em idosos, precedendo outros achados clnicos por at quauo dias. Sinais
como reduo da expansibilidade pulmonar, macicez
percusso do trax, frmiro roracovocal, rudos adventcios (crepitaes e s1bilos) ou abolio do murmrio
vesicular, dia me de derrame pleural, so observados em
apenas 30% dos casos.
Um dos cri trios diagnsticos de PAC o aparecimentO de imagem radiolgica no presente previamente. A
alterao mais sugestiva o aparecimento de consolidao do espao alveolar, homognea, com broncograma
areo, que respeita os limites das cissuras. Consollda~es
heterogneas, cavitaes, alteraes intersticiais e derrame pleural so menos freqemes e usualmente se relacionam com o agente etiolgico.

ABORDAG EM LABORATORIAL
Exames gerais

A saturao perifrica de 0 2 (Sp02) atravs de oxmetros deve ser obtida ames do incio de oxigenmerapia. Se a Sp0 2 for ~ 90% ou em casos de maior gravidade, deve-se realizar gasomema artenal.
O hemograma mostra-se til para avaliao de
critrio de gravidade e de resposta teraputica. Alteraes como leucopenia ou leucocitose intensa denotam mau prognstico. independentemente do agente
etiolgico. Podem-se observar alteraes morfolgicas
dos leuccitos (granulaes txicas, corpsculos de
Dohle e vacolos), alm de desvio para a esquerda e
eosinopenia. A dosagem de uria acima de SOmg/dL
representa outro indicador de gravidade. A avaliao
srica de marcadores de infeco, a exemplo da protena C reativa, interleucinas e procalcitonina, pode fornecer Informaes relevantes ao diagnstico, gravidade e resposta ao tratamento. As dosagens de glicemia.
elerrhtos e rransammases esto indicadas na identificao de co-morb1dades e na avaliao de gravidade,
em pacientes internados. com doenas preexistentes e
idade superior a 65 anos.
As arua1s diretrizes para PAC recomendam a realizao de sorologia para vrus da imunodeficincia adqu1rida

(HIV) naqueles pacientes com fatores de risco para a aqui-

sio do vrus e a sua considerao em pacientes emre 15


e 54 anos e que necessitem de inrernao hospitalar.

Exames especficos

A investigao etiolgica utiliza diversas tcnicas,


espeoalmente a avaliao da secreo respiratria, hemocultura, restes sorolgicos, pesquisa de anrgenos urinrios e tcnicas moleculares, a exemplo da reao em
cadeia da polimerase (PCR).
Os pargenos relacionados PAC com ma1or frenqenoa encontram-se listados no Quadro 9.4. Contudo,
observa-se variabilidade na prevalncia desses agentes.
Quadro 9.4 - Freqncia de patgenos 1solados na pneumonia adquirida na comunidade

Patgeno
Pneumococo

Freqncia em Freqncia em
pacientes
pacientes no
internados
internados
17%
22%

Mycoplasma
pneumomae

18%

6%

Chlamydia
pneumoniae

16%

6%

Vrus

10%

7%

Haemophilus mfluenzae

A%

Leg10ne/la sp

raro

4%

Fome: adap[ado da Drerr1z para pneumonoas adqundas na comumdade (PAC) em adultos 1munocompe(emes. J Bras Pneumol
2004;30(Suppi4):S 1-24

Em vrias sries de escudos sobre PAC. a etiologia no


definida. De acordo com a Sociedade Americana de
Doenas Infecciosas (IDSA). a avaliao da secreo respiratria, na tentativa de determinar o agente etiolgico,
rem validade no paciente hospitalizado. Exames mais invasivos (lavado broncoalveolar - LBA escovado e aspirado
rransuaqueal) tm sido institudos na prtica, quando o
isolamento ou identificao do agente for imprescindvel.
como em pacientes graves, imunocomprometidos e na
suspeita de bactria mulrirresisrente. Esses exames invasivos sero abordados na seo referente PAAS.

Investigao laboratorial do paciente com infeco do rrato respiratrio inferior

83

Avaliao da secreo respiratria

O escudo do escarro baseia-se na bacterioscopia pelo


mmdo do Gram e na culrura, embora sua utilizao ainda seJa alvo de controvrsia na abordagem da PAC. A IDSA
sugere que esres exames devam ser realizados em rodos

do paciente com PAC. Sendo assim, essa anlise fica reservada a siruaes especiais, como nos pacienres que
apresentam quadros graves e no responsivos ao rraramemo 1nicial proposco. No se deve retardar o incio do
rraramenro, aguardando-se a coleta das amosuas.

os paciencescom PAC que necessicem de incernao.


O exame direro corado pelo Gram simples, de baixo cusro e a bacrerioscopia pode orientar a teraputica
inicial. Se o exame de escarro for realizado, deve-se ater
a cuidados especiais na colera, rransporre e processamento da amostra. conforme descriro no Captulo 3. A
seleo da amostra para anlise depende da composio
celular e deve ser rorine1ramente realizada. A amostra
considerada representativa se apresentar menos de 10
clulas epireliais escamosas e mais de 25 leucciros polimorfonucleados por campo (no aumento de 100x).
A interpretao do exame de escarro depende tambm da anlise sem1quantirariva da amosrra, baseada na
predominncia da bacrria no Gram e presena de microrganismos imracelulares nos leucciros polimorfonucleados (>5%). Em estudo receme. Garcia-Varquez et a/.,
avaliando 1.669 pacientes com PAC. conseguiram isolar
um pargeno predominante em apenas 240 (14.4%) das
amoscras de escarro. 1mponanre destacar que alguns
microrganismos so sempre parognicos quando encontrados no escarro, a exemplo de Legione/la pneumophila,
Mycobactenum tuberculosis, Pneumocystts JiroveCII, mesmo se a amostra no for representativa. Se houver suspeita cln1ca. coloraes especiais devero ser real1zadas,
como a pesquisa de fungos e a pesquisa de bacilos lcoolcido-resisremes (BAAR). No emamo. o exame de escarro apresenta vnas limitaes: dificuldades de expecrorao, amosrra madequada, uso prvio de amimicrobianos
e anlise mconclusiva.
O escarro 1nduz1do, coletado aps micronebulizao unlizando soro fisiolgico em concentrao de 3
a 5%, geralmente recomendado para deteco de P.
proveci1 e M. tubercu/osis naqueles indivduos CUJa cclera espontnea difcil; mas no apresenta vantagens
para outros pargenos.

Os restes sorolgicos no so realizados rotineiramente na avaliao inicial dos pacientes com PAC e
apresentam baixa sensibilidade. So utilizados na investigao de microrganismos atpicos, como Legione/la,
Mycoplasma e Chlamydia, e nos casos graves e no
responsivos ao tratamento emprico in icial. Amostras
sorolgicas colhidas na fase aguda e na convalescena
podem ser utilizadas para confirmaes etiolgicas retrospectivas e para identificao de surras. A elevao
de quatro vezes no ttulo da lgG ou lgM ~ 1/16 na imunofluorescncia valida para o diagnstiCO de infeco
por C pneumomae. A deteco de M. pneumoniae auavs de k1ts comerciais apresenta sensibil1dade varivel.
A pesquisa de anrgenos urinrios rem limitada aplicao. Deve ser utilizada em pacientes com PAC grave, em que haja suspeita de infeco por Legionclla ou
pneumococo. Na suspeita de legionelose, a pesquisa
qualitativa do antgeno urinrio apresenta-se positiva
em cerca de 80% dos pacientes, com a vantagem de
permanecer positiva por muitos meses aps a infeco
aguda. Nesta situao, rem especificidade bastante elevada (95%). A positividade rorna-se maior a parm do
terceiro dia de sinroma. Um resultado negativo em fase
mais precoce no exclui a doena. A pesquisa do ancgeno urinrio do pneumococo no diagnstico etiolgico da pneumonia tem sido foco de escudos nos ltimos
anos, sobretudo pela simplicidade e rapidez do reste.
aliado dificuldade diagnsrica de outras tcnicas. Sua
sensibilidade vana de 50 a 80%, com especificidade de
aproximadamente 90%, sendo menor na popu lao
pedirrica devido colonizao das vias areas superiores pelo pneumococo.

Hemoculturas

Testes de gentica molecular

As hemoculruras tm se mosuado de baixo rendimento, com baixa sensibilidade/ especificidade e rarameme induzem mudana de conduta no rraramemo

A PCR pode ser til na identificao de L. pneumoph1la,


M. pneumonwe e C pneumoniae, vrus respiratrios e mi-

84

Medicina laboratorial para o clnico

Testes imunolgicos

cobacrnas, em paoemes selecionados.

]1-- - -- - -- - - - - - -- -- - - -- - - - - - - -- - -

O Quadro 9.5 apresenta os exames laboratoriais recomendados na PAC. de acordo com a complexidade
do quadro clnico.

PNEUMONIA ASSOCIADA ASSISTNCIA


A SADE
Conceiwalmente, a PAAS definida como a pneumonia que surge aps 72 horas de hospitalizao. Considerada a segunda causa mais comum de infeco
nosocomial nos EUA, no Brasil a infeco hospitalar
mais prevalente. Entre as condies que favorecem a
ocorrncia de PAAS esto o ambience pro pcio (unidade de u atamento intensivo), a reduo de im unidade
do hospedeiro, o inculo e/ou a virulncia do microrganismo patognico. Freqentememe a colonizao
do trato respiratrio precede a infeco e o agente
hospitalar chega ao pulmo pelo wbo orouaqueal e
aspirao. A inalao de aerossis contaminados, disseminao hematognica e inocu lao direta so menos comuns.
O principal fator de risco associado PAAS a
vemilao mecnica (VM), o que explica a elevada
taxa de PAAS em unidade de tratamento intensivo. A pneumonia associada ventilao mecn ica
(PVM) ocorre em 8% a 28% dos paciemes em uso de
VM, com mortalidade associada de 24% a 76% e risco
de morte duas a 10 vezes mais alto que em pacientes
sem PVM. Devido dificuldade prtica de estabelecer se o microrganismo estava ou no presente no

ma memo da imubao, a pneumonia associada


ventilao mecnica , por definio, aquela que se
inicia 48 horas aps a VM. Ainda pode ser subdividida em precoce (~ 4 dias de VM) e tardia (~ 5 dias
de VM). Dependendo da durao da VM, os agentes
eciolgicos e prognscico so usualmeme diferences,
sendo o da PVM precoce mais favorvel.
Esse tipo de pneumonia apresenta taxas de morbidade e letalidade elevadas, especialmente quando o
agente causal tem maior potencial de resistncia aos
antimicrobianos.

AGENTES ETIO LG ICOS


A disti no entre microrganismo colonizante e patgeno, na amostra de secreo respiratna, multas
vezes difcil. Quando h isolamento, os bacilos Gram
negativo (BGN) so os mais freqentemente enconuados (55% a 85% dos casos), seguidos de cocos Gram
positivo (CGP) em 20% a 30% e microbiota mista em
40% a 60%. Considerando-se a classificao de PVM
em precoce e tardia, reconhece-se que os microrganismos associados so d iferentes. Na PVM precoce, os
agentes mais comuns so H. mjluenzae, S. pneumoniae,
Staphylococcus aureus sensveis a meticilina (MSSA) ou
enterobanrias. Por outro lado, na PVM tardia so freqentemente isoladas bactrias resistentes a mltiplos
antim icrobianos, como P aeruginosa, Acinetobacter
spp., S aureus resistente a meticili na (M RSA) e encerobactrias resistentes.

Quadro 9.5 - [xames laboratoriais recomendados nas pneumon1as adq uiridas na comunidade (PAC) de acordo com a com plexidade do quadro clnico

PAC domiciliar

PAC enfermaria ou
pronto-atendimento

PAC em unidade de
tratamento intensivo
Todos os descritos e broncoscopia
ou aspirado traqueal no imuboo,
com culturas quantita tivas

Avaliao Etiolg ico

desnecessrio

Boclerioscopio (G rom) e cultura de escarro


Duas hemocuhuros
Primeiro amostro poro sorologio

Avaliao Geral

Radiografia de trax

Hemogromo, urio, transaminoses. glicemic. Todos os descr~ tos e monitorizao


10nograma, Sp0 2, gosometno arterial se ventilatria, hemodinmico e de
Sp02 s; 90%. sorologio pa10 HIV (fatores de trocos gasosos
risco ou dade entre 15 e 54 anos)

Fome: adaptado da D1rewz para pneumonias adq ui rida~ na comunidade (PAC) em adutros imunocompetentes. J Bras Pneumol.
2004;30(Suppl4):51-24.

Investigao laborato rial do paciente com infeco do traco resp iratrio inferior

85

resistncia so:

mon ia com o diagnstico obtido por bipsia pulmo-

pneumonia com VM por perodo superior a sete dias

nar observam que em menos de dois teros dos casos

e uso prvio de antimicrobianos de amplo espectro


(cefalosporinas de terceira gerao, fluoroqu inolonas e

houve concordncia.

Os fatores de risco associados

Da mesma forma, as alteraes radio lgicas na

carbapenems).

PAAS so inespecficas. Em um escudo, apenas cer-

A Sociedade Torcica Americana (ATS) props


classificao em crs grupos de provvel et iologia,

ca de um tero dos pacientes com novas alteraes

baseando-se nos critrios de gravi dade, presena de

cropsia, sendo o broncograma areo o sinal q ue mais

doena crnica, farores de risco para microrganismos

se correlaci onou com o resultado (64%). Entretanto,


todo paciente com suspeita clnica de PAAS deve ter

especficos. uso prvio de antim icrobianos

e tempo

decorrido entre admisso hospitalar e o aparecimento


da doena (Quadro 9.6).

rad iolgicas ceve diagnstico de pneumonia em ne-

radiografia do trax em incidncias pstero-anterior


(PA) e perfil. Esse procedimento pode determinar a
extenso da doena

e a presena de complicaes.

No intuito de elevar a sensibilidade e especificidaMAN IFESTAES ClNICAS E ALTERAES


DE IMAGEM

de no diagnstico de PVM, o Clinical Pulmonary lnjec-

ado em nova ou progressiva alterao na radiografia,

tion Score (CPIS) prope escore baseado em achados


e culturas (Quadro 9.7). Com o mximo de 12 pomos, CPIS maior que seis associa-se alta
probabilidade de PVM (sensibilidade e especificidade

febre. leucocitose e secreo u aqueobrnquica puru-

de 93% e 100%, respeccivamence).

clnicos, Gram
O diagnstico de PAAS, na prtica clnica. base-

lenta. Contudo, esses critrios pouco se relacionam


com aquele estabelecido pelo padro ouro, a partir da
bipsia pulmonar e, para pacientes em VM, qualquer

ABORDAGEM LABORATORIAL

um desses fatores pode ser devido a d iversas outras


etiologias, o que resu lta em baixo valo r predicivo. Escudos que comparam o diagnstico clnico de pneu-

Os exames gerais no diferem da abordagem apresentada para PAC.

Quadro 9.6 - Exames laborawriais recomendados nas pneumonias adqu1ridas na comun1dade - (PAC) de acordo com
provvel eriologia

Grupos
Grupo I

Grupo 11

Grupo III

Descrio

Pacientes com pneumonia nosocomio l leve o moderado. sem fatores


de risco, iniciado o qua lquer tempo
de admisso ou pacientes com
pneumonia grave de 1nicio orecoce

Pacientes com pneumonro nosocomio l leve o moderado. com fa tores


d e risco, inic iado o qualquer tempo
do admisso

Pacientes com o neumonio nosocomial g rave. com fa tores de risco, d e


incio precoce ou ta rdio

Etio logias
provveis

Pseudomonos, Agentes do grupo I, a lm de


Enterobocter, Klebsiello, Serrotio,
onoerbios {cirurgia abdominal,
Proteus), H. influenzoe, MSSA. S.
a spirao conhecido), S. oureus
pneumonioe
{como, trauma crnio-enceflico,
BGN entricos {exceto

Agentes do grupo I, se incio


p recoce, a lm de Pseudomonos,

Acinetobocter e MRSA

diaberes mel iro, insuficincia renal);


Legionella sp. {uso de corticides);
Pseudomonas {internao prolongada em unidade de trotamento
intensivo, corticides, ontimicrobionos e doena estrutural pulmona r
- bro nquiecto sios)

Fome: adaplado da Drremz para pneumonras adqurridas na comunidade (PAC) em adu lws r munocom peteme~. J Bras Pneu moi. 2004;30(Suppi4):S1 -24.

86 [ Medicina laboratorial para o clnico

Quadro 9.7 - Escore da pneumonia associada ventilao


mecnica pelo Clintcol Pulmonary Jnject10n Score (CPIS)
Pa rmetros
Temperatura ( CI
0

Estratificao

Pontuao

>36,5 e <38.4

e <38.9

>39,0 e <36.0

>4.000 e <11.000

>38,5

leucometrio
(clulos/mm3)

<4.000 e >11.000

bastes
ausncia
secreo no mucopuru
lento
secreo purulento
>240 ou ARDS
<240 ou sem ARDS

+I

sem infiltrado
infiltrado difuso
infiltrado localizado
sem progresso rodiolg1co
progresso radotgico
(sem ICC ou ARDS)
bactria patognico raro
ou sem cresc1mento
bactria patognico em
moderado o grande quonttdode
mesmo bactria visto no
Grom

+ de 50%

Secreo
Traqueal
ndice de Oxige
noo (PoOj
Fi01 mmHgl
Radiografia de
Trax
Progresso
do Infiltrado
P lmonor

Cultura Semt
quonti:ohvo

TOTAL

o
2

o
2

1
2

o
2

+1
012

Nota AROS : acute resplfamry syndrome: ICC tnsuftnCia cardaca con


gesttva. Fome adaptado de Stngh et ai. Short-course emptr'c anttbtottc
therapy for pat ents wtth pulmonary tnfrltrares tn the ntenstve care untt.
Aproposed solunon for tndtscnm tnate anttbtonc prescnpnon Am J Resp
Cm Care Med. 2000.162:505-11.

Exames especfi cos

Avaliao da secreo respiratria


Secrees respiratrias podem ser obtidas por
mtodos invasivos ou no-invasivos. Os mtodos
no-invasivos apresentam vantagens de menor custo
do procedimento e alta sensibilidade, apesar de sua
baixa especificidade. Os mcodos invasivos tm maior
especificidade, custa de maior freqncia de complicaes (hemotrax, pneumotrax e hemorragias) e

cusro mais elevado. alm da necessidade de tcnicas


especializadas.
Entre os mtodos no-invasivos, o Gram e a cultura de escarro so considerados de baixa sensibilidade e
especificidade para o diagnstico de pneumonia, prin-

cipalmence devido comaminao pela microbiota


orofaringeana. Contudo, alguns autores encontraram
concordncia de 79% entre cultura de escarro e de aspirado traqueal para o crescimento de microrganismos
considerados patognicos.
Para a coleta do aspi rado traqueal utiliza-se cateter endotraqueal inserido s cegas na rvore traqueobrnquica. faci lmence executado em paciences
em ventilao mecnica porque o cubo endotraqueal
permi te superar a barreira entre vias a reas superiores e inferiores. Outra vantagem o cusw mais baixo em relao broncoscopia. As desvantagens so
a impossibilidade de observao das vias areas e o
risco potencial de coleta de secreo em local inadequado. O aspirado traqueal qualitativo apresenta
elevada freqncia de resultados falso-positivos, em
vircude da colonizao das vias areas superiores por
microrganismos considerados patognicos. Porm.
benfico para excluso do diagnstico de PVM
no pacienre em VM, com cultura negativa e sem o
uso de antimicrobianos. O aspirado traqueal quantitativo apresenta sensibilidade de 38% a 100%, com
especificidade de 14% a 100%. Alguns autores sugerem que cu lturas quancitativas de aspirado traqueal
apresentam desempenho semelhante de mcodos
mais invasivos. Entretanto, outros estudos mostram
resultados conflitantes em relao tanco ao valor de
corte quanto sua sensibilidade e especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. Desta forma, a cultu ra quantitativa de aspirado traqueal
pode ser til para identtficar os indivduos com PVM.
mas no para idencificar seguramente o agente etiolgico. Apesar de ser uma tcnica s vezes utilizada
para dtagnstico de pneumon ia, qua ndo nen huma
tcnica broncoscpica estiver disponvel, devem-se
ressaltar suas li mitaes:
aproxtmadamence 30% dos pacientes no so
Identificados utilizando-se um ponto de corte de
106 unidades formadoras de colnia (UFC)/ml;
pontos de corte mais baixos reduzem drasticamente a espeCtfiodade;

Investigao laboratorial do paciente com infeco do rrato respiratrio inferior

87

a seleo de antimicrobianos somente com base


nesse mcodo pode levar ao uso incorrem ou tratamento desnecessrio.
Os mcodos invasivos mais utilizados para o diagnsrico de pneumonia so a culrura de LBA e de escovado brnquico protegido (EBP), obtidos por meio de
tcnicas broncoscpicas. O pomo de corre mais utilizado para EBP 103 UFC/ml e para LBA 10 4 UFC/ml.
No h padronizao tcnica rgida para a infuso de
soluo salina no LBA. O volume infundido geralmente varia de 120 a 150 mL. podendo teoricamente preencher uma rea com aproximadamente um milho
de alvolos, ou seja. 1% da superfcie pulmonar. No
miniLBA. infunde-se menor volume, sendo o valor de
corre da culrura de 103 UFC/ml. Apesar da inexistncia de prococolos bem estabelecidos, recomendvel
que o tempo mximo emre a colheita do material e
seu processamento seja de at 30 minutos, independentemente do mtodo utilizado. Um critrio de rejeio para amostras de LBA a presena de 1% ou mais
de clulas epiceliais.
No h consenso sobre qual mcodo broncoscpico mais eferivo para o diagnstico de PVM. Todavia,
uma vantagem do LBA a realizao do exame citolgico, que auxilia a tomada de deciso clnica at que o
resultado das culturas se torne disponvel. No caso de
bactrias intracelulares em mais de 1% a 5% dos neutrfilos e macrfagos. dependendo do estudo, a especifiCidade para pneumonia alta (89% a 100%). mas a
sensibilidade muico varivel (37% a 100%).
Tambm no est estabelecido se a utilizao de
uma tcnica broncoscpica melhora o prognstico do
paciente em relao ao uso de uma tcnica no-invasiva,
como a cultura de aspirado traq ueal. Especialistas no
tm consenso a este respeito, mas escudos canadenses
sugerem que as tcnicas broncoscpicas podem reduZir o uso de amim1crobianos e melhorar o prognstico
dos pacientes. Sua ma1or utilidade seria nos casos com
resultado negativo, onde o mdico-assistente poderia,
com segurana. suspender a terapia antimicrobiana e investigar outras possveis doenas. As tcnicas no-broncoscpicas, por outro lado. superestimariam a ocorrncia de PVM, desviando a ateno do mdico de outros
possveis srios de infeco, alm de contribuir para o uso
inadequado de ant1microb1anos.

88 [ M edicina laboratori al para o clnico

De acordo com Chame e Fagon, uma tcnica


broncoscpica (LBA ou EBP) deve ser utilizada. caso
disponvel. como primeira escolha, em todos os pacientes gravemente doentes com suspeita de PVM.
Entre as duas tcnicas. o LBA rem a vantagem de
apresentar sensibilidade ligeiramente superior e guiar
a seleo emprica de amimicrobianos por citologia e
Gram, ames da concluso da cultura. Em alguns pacientes. principalmente nos portadores de DPOC. o
pequeno volume de salina recolhido aps a instilao. proveniente principalmente dos brnquios e no
dos alvolos, compromete a sensibilidade da rcn1ca
(aumento de falso-negativo). Nesses pacientes. o EBP
mais vantajoso.
A administrao de antimicrobianos deve ser iniciada prontamente nos pacientes graves com suspeita de
PVM. preferencialmente nas primeiras seis horas, pois
isto parece influenciar favoravelmente o prognstico.
Caso no seja possvel realizar a broncoscopia nesse
perodo ou esta no esteja disponvel no serv1o. uma
tcnica no-broncoscpica pode ser utilizada.

Hemoculturas
As hemoculruras podem identificar o microrganismo causador da pneumonia. no caso da bacteriem1a,
se no houver outra fonte de infeco ev1deme. Porm.
resultados positivos para esses exames ocorrem em
menos de 10% dos casos.

ASPERGILOSE PULMONAR

Infeces causadas pelo Asperg1llus podem apresentar ampla gama de formas clnicas, desde quadro de
hi persensibilidade broncopulmonar (aspergilose broncopulmonar alrgica) at doena disseminada. As espcies mais comumente associadas infeco humana
so Asperglllus jum1gatus. Aspergi/Jus jlavus. Aspergi/Jus
terreus e Aspergi/Jus mger. A infeco pulmonar por
Asperglllus spp. representa a segunda infeco fngica
nosocomial mais freqente, ocorrendo principalmente
em pacientes imunocomprometidos.
As principais formas de infeco pelo Asperglllus so:
colonizao traqueobrnquica: isolamento sem
infeco correspondente;

aspergilose alrgica: apresentada como pneu-

vasiva manifesta-se habitualmente como doena aguda,

monite de hipersensibilidade e aspergilose bron-

progressiva, com os sinais e sintomas dependendo do

copulmonar alrgica;

stio acometido. Como o

aspergiloma ("bola fngica"): colonizao em


leses cavitadas pulmonares preexistentes;

Aspergi/lus habitualmente

introduzido no organismo humano pelo trato respiratrio, os principais sintomas relacionam-se ao acomet i-

aspergilose invasiva: comumeme observada em

menro desse srio. podendo haver doena concomiranre

pacientes imunocomprometidos. acometendo

em seios paranasais e estruturas adjacentes. O sintoma

pulmo e menos freqememente sistema nervo-

mais freqeme febre. que no responde ao uso de an-

so central, pele e ossos.

timicrobiano de amplo espectro. Outros simomas so:


dor torcica. tosse, dispnia e hemoptise. A radiografia

Aspergillus seja um microrganismo difun-

de trax pode ser normal ou demonstrar presena de

dido no meio ambiente e a exposio a seus esporos

leses nodulares e in filtrados dispersos. A tomografia

seja freqente, a doena invasiva infreqente e ocorre

computadorizada de t rax o exame de imagem de

principalmente em pacientes imunocomprometidos.

escolha para investigao da aspergilose pulmonar inva-

Embora o

Nestes. a taxa de mortalidade varia de 80 a 100%. Os

siva. Pacientes imunocomprometidos, par ticularmente

principais fatores de risco para aspergilose pulmonar in-

neutropnicos. so incapazes de resposta Inflamatria

vasiva so neutropenia por mais que 10 dias e uso de

adequada e. sendo assim, a tom ografia com putadoriza-

corticides, seguidos de infeco avanada pelo HIV e

da exige interpretao cautelosa, j que pode apresentar

transplante alognico de medula ssea com doena do

alteraes sueis. A doena pulmonar invasiva sugerida

versus hospedeiro (GVHD).


O EORTC (European Orgamzat1on for Research and
Treatment of Cancer) orienta que a definio de doen-

pela presena de leses nodulares, s vezes cavitadas,


pulmonar. observa-se bola fngica ou micetoma no in-

a fngica invasiva seja classificada em trs grupos:

terior de leso cavitada.

enxerto

com halo de vidro fosco (sinal do halo). No aspergiloma

doena comprovada (exame hismpaLOigico dem onstrando invaso tecidual);


provvel (presena de trs desses elementos: fa-

ABORDAGEM LABORATORIAL

tores de risco, apresentao clnica sugestiva e

Investigao microbiolgica

exame m1colgico);
possvel (presena de pelo menos um dos elementos Citados acima).

A microscopia ptica do espeCJme

(swab nasal,

escarro, LBA, bipsia pulmonar) p ode ser realizada diDesta forma. o diagnstico definit ivo de infeco

retamente ou aps colo rao po r hemacoxilina-eosina

por Asperglflus ssp. depende da evidncia de invaso te-

(HE), Gomori, PAS ou Gridley. A morfologia t pica a

Cidual, por vezes ang101nvasiva, em exame histopatolgi-

presena de hifas septadas hialinas com rami ficaes

co. Embora o isolamento de Aspergillus

spp. em cultura

dicotmicas em ngu lo agudo (45). A diferenciao

possa sugeri r doena, algumas vezes representa apenas

entre as espcies baseada nas caractersticas cultu-

colon1zao. Naqueles com exames de imagem indicati-

rais e morfolgicas (cor e forma da cabea conid ial.

vos de doena e com cultura positiva para o Aspergillus.

nmero de filides, forma da vescula. cor dos condios

o diagnstico de aspergilose pulmonar provvel.

e conid iforos). As estru tu ras de reproduo, que caracterizam as diversas espcies. so produzidas em 48
a 72 horas de cultivo. Ressalta-se que a identificao

MAN IFESTAES CLNICAS E ESTUDOS


DE IMAGEM

de espcie tem relevada importncia clnica. j que


o

Aspergillus terreus apresenta resistncia Intrnseca

anfotericina. Em secreo respiratria de pacientes


A doena causada pelas diferentes espcies de Aspergillus clinicamente Indistinguvel. A aspergilose in-

com aspergiloma, as colnias tm crescimento lento


e apresentam-se sem pigmentao e esporulao at-

Investigao laboratorial do pacienre com infeco do trato respiratrio inferior

89

pica, tornando difcil a sua identificao. Do ponto de


visra morfolgico, a Pseudollescheria boydii, Fusarium.
Penicillium e Zygomycetes podem ser semelhantes. Todavia, a distino entre essas espcies essencial, uma
vez que a abordagem teraputica distima.

Na culrura em meio gar Sabouraud com anrimicrobiano, o Aspergi/Jus cresce rapidameme, sendo visvel
em cerca de trs dias de incubao. Emrecamo, se o inculo for pequeno, o crescimemo lento (at quatro semanas). Apesar de possvel, o isolamento de Aspergillus
em hemocultura muito raro.

Testes imunolgicos

O imunodiagnstico baseado na deteco de anticorpos e na reatividade de restes cutneos. Depende


da preparao antignica, pureza e natureza qumica da
soluo. Apresema maior valor no diagnstico da aspergilose broncopulmonar alrgica e aspergiloma, tendo
pouca utilidade na aspergilose invasiva, pois, nesse caso,
os pacientes habitualmente tm resposta humoral baixa
ou auseme.
Na aspergilose invasiva, a deteco do antgeno. no
soro, urina ou lquidos biolgicos diversos, possibili ta o
diagnstico precoce. A deteco srica da galactomanana, por meio de ensa1o imunoenzimtico em sanduche
(ELISA), rem sido um exame promissor no diagnstico
de doena invasiva. Esse anrgeno um dos principais
constituimes da parede celular do Aspergillus, sendo liberado durante o crescimemo da hifa. O resultado positivo do teste precede em cinco a oiw dias aos sintomas
da doena. alteraes radiolgicas ou culturas positivas.
Comudo, falso-positivos foram descritos em paciemes
em uso de piperacilina-razobactam. O resulcado negativo praticamente afasta aspergilose.

Tcnicas de gentica molecular

A PCR para Aspergillus exame ainda em investigao, com resultados conflitantes quando comparada
com a pesquisa de galactomanana ou beta-D-glucan.
Um aspecm importante a possibilidade de resultado
falso-positivo devido elevada sensibilidade do mtodo,
atribuda colon izao do traw respiratrio por esse

90 ( Medicina laboratorial para o clnico

fungo. Ouuo reste molecular a hibrid izao in situ de


amostras teciduais.
Infelizmente. no se tem disponvel ainda um ceste padron izado e a utilizao das tcnicas citadas limitada na prtica clnica, estando a maioria restrita a

cenrros de pesquisa.

Avaliao anatomopatolgica

A confirmao histolgica pode no ser possvel


em pacientes imunocompromeridos com comra-indicao bipsia, a exemplo de trombocitopenia ou doena grave. Nos pacientes com doenas hemamlgicas
graves, a presena de sintomas respiratrios ou novo
infiltrado pulmonar, mesmo sem o reconhecimento de
Aspergi/Jus em amostra respiratria, suficiente para o
diagnstico presumvel da doena e instituio de teraputica dirigida.

PNEUMOCISTOSE PULMONAR
O PnP.umocyti jirovP.cii (amigo P carinii) um
fungo cuja imporrncia como patgeno hu mano se
relaciona com o aumemo do nmero de pacientes
im unocomprometidos por transplantes e quimioterpicos e com o apa recimento da epidemia da SIDA h
20 anos.
Embora identificado por Chagas e Carini em 1909
e 1910. teve sua patogenicidade reconhecida por Vanek e Ji rovek em 1952, da a sua renomeao. Em reconhecimento s diferenas genricas e funcionais,
foram nomeados como espcies diferentes: P. carinii
e P. jirovecii, sendo a pri meira espcie observada em
diversos animais e a segunda causadora de pneumonia
em humanos.
At recentemente, o Pneumocystis era considerado protozorio. Mas com a melhoria do conhecimento sobre a biologia desse microrganismo, foi em
seguida classificado como fungo. Contudo, ai nda hoje
existem dvidas quanto sua taxonomia, j que o
Pneumocystis no responde terapia antifngica e
ta mpouco cresce em me1os de cultivo de fungo, gerando discordncia entre os especialistas que no o
consideram um fungo verdadeiro.

Esses microrganismos foram inicialmente classificados como procozorios por apresentarem trs formas
evolutivas em seu ciclo: ciscos, esporozocos e crofozocos. Todavia, a maneira de transmisso no foi ainda
completamente elucidada. Sabe-se que a transmisso
ocorre precocemente na vida (inquricos sorolgicos
demonstram soropositividade at a idade de quatro
anos) e provavelmente pela via respiratria. A infeco
primria assintomtica ou subclnica e o microrganismo permanece em estado latente at ser reacivado, na
vigncia de imunossupresso. Apesar disso, possvel
que ocorra transmisso pessoa a pessoa e surros com
a identificao de aglomerados (cluster outbreaks) j
foram relatados em unidades oncolgicas e de acendimento ao portador do HIV.
A incidncia de pneumocisrose, independentemente
do grupo de risco, tem sido dramaticamente modificada
pela profilaxia, que atualmente a principal medida de
preveno.

MANIFESTAES ClNICAS E ESTUDOS


DE IMAGEM

Embora a localizao pulmonar seja a mais freqente,


leses extrapulmonares so descritas em rgos do sistema reticuloendotelial e retina.
A pneumociscose pulmonar apresenta estabelecimento gradual e insidioso, caracterizado por febre (79%
a 100%), cosse (95%) e dispnia progressiva (95%). Acosse
geralmente no produtiva, mas 30% dos pacientes referem produo de algum escarro. Outros sintomas incluem fadiga, calafrios, dor corcica e perda de peso. Ao
exame, usualmente observam-se febre e taquipnia. A
ausculta respiratria normal em 50% dos casos. Manifestaes extrapulmonares como hepacoesplenomegalia
e leses de pele podem ser vistas principalmenre naqueles com profilaxia com pentamidina aerossol.
Os fatores de risco para evoluo desfavorvel incluem hipoxemia, comprometimento pulmonar bilateral,
infeces pulmonares concomita ntes, doena recorrente, nveis de desidrogenase ltica (LDH) srica elevados e
gradiente alvolo-arterial de oxignio >30 mmHg.
A radiografia de trax geralmente normal em casos iniciais. As alteraes mais freqentes so infiltrados
intersticiais e alveolares difusos e bilaterais. Cistos, ndu-

los, infiltrados lobares, pneumacoceles e derrame pleural


tambm so descritos. A comografia computadorizada
de trax apresenta elevada sensibilidade e especificidade
para a pneumocistose pulmonar, indicando a presena
de vidro fosco, imagem micronodular e cisros. Apesar
de esses achados serem sugestivos de pneumocistose
pulmonar, no estabelecem o diagnstico. Entretanro,
a tomografia computadorizada sem alteraes coscuma
afastar a suspeita clnica.

ABORDAGEM LABORATORIAL
Exames gerais

A desidrogenase lctica (LDH) uma enzima intracelular e concentraes sricas elevadas sugerem destruio tecidual. Contudo, apesar de freqentemenre elevada na pneumocistose pulmonar (valores superiores a
SOO U/L) e ser determ inante de prognstico, pode estar
elevada em uma srie de outras situaes.
O hemograma de pacienres com sorologia positiva
para HIV e pneumocistose pulmonar habitualmente revela leucopcnia. A contagem de linfciros CD4 usualmente < 200 clulas/mm 3
A gasomerria arterial pode revelar hipoxemia (presso parcial de 0 2 s; 70 mmHg) ou gradiente alvolo-arterial de oxignio:?: 35 mmHg. Nestas sicuaes, indicado
o uso de corticide associado ao antimicrobiano.

Exames especficos

O dtagnstico definitivo da pneumoostose pulmona r


estabelecido pela identificao do agente e sua morfologia no tecido ou fluidos do hospedeiro dependem da
forma evolutiva do parasito. Pode ser encontrado em secrees do trato respiratrio (escarro, aspirado traqueal,
LBA), tecidos (bipsia pulmonar) e fluidos orgnicos (lquido pleural). A sensibilidade da pesquisa nessas amostras
varia com a morfologia do microrganismo e com o diagnstico de base do paciente, sendo em torno de 80% em
escarro induzido naqueles com SIDA. Por outro lado, esse
exame raramente positivo em crianas sem SIDA. Acredita-se que a diferena de sensibilidade observada nesses
dois grupos seja devida a cargas parasitrias distintas.

Investigao laboratorial do paciente com infeco do trato respiratrio inferior

91

A avaliao do espcime clnico no modificada se


coletada at trs dias do incio do tratamento. O material biolgico deve ser tratado com soluo mucoltica,
diludo e centrifugado para anlise do sedimento.
O diagnstico laboracorial da pneumocistose pulmo-

nar nas ltimas duas dcadas era baseado na demonstrao de cistos por meio de coloraes de Gomori,
metenamina-prata, azul de toluidina e calcoflor (essas
tcnicas permitem tam bm a visualizao do espessamento duplo focal tpico), alm da identificao de
ciscos e trofozocos pela colorao de Giemsa. Com a
introduo de tcnicas mais modernas, a exemplo da
pesquisa do microrganismo por anticorpos monoclonais
(por im unofluorescncia), tm-se resultados mais sensveis e especficos capazes de detectar formas csticas e
trofozotas em cerca de duas horas.
A introduo de mtodos moleculares, a exemplo
da PCR. possibilita a deteco do agente em amostras
negativas na imunofluorescncia, porm nem sempre
possvel diferenciar indivduos colonizados de doentes.
Todavia, uma PCR negativa pode excluir a doena Esse
mtodo carece ainda de validao definitiva.
Por fim, a dosagem srica de S-adenosilmetionina
teste em avaliao. Est reduzida em pacientes doentes e
seu nvel srico passa a se elevar aps aproximadamente
uma semana de tratamento. promissora por auxiliar o
diagnstico, em casos onde a coleta de amostra respiratria difcil, e permitir monitorizao do tratamento.

92 [ Medicina laboratorial para o cl nico

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Jf-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -- - - - - - -

Silva na Spndola de Miranda

10

INVESTIGAO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM MICOBACTERIOSES:

Mycobacterium tuberculosis E
MICOBACTRIAS NO TUBERCULOSAS

INTRODUO

As micobactrias esto posicionadas taxonomicameme


na Ordem Actinomycetales, Famlia Mycobacteriaceae, Gnero Mycobacterium e a Espcie Mycobacterium tuberculos1s.
O M. tuberculosis tem crescimemo lemo, com tempo de gerao de 18 s 24 horas em meio de Lowenstein-jensen (L-J), tem como temperatura tima em torno
de 36C. resisteme a agemes qumicos, mas sensvel a
agemes fsicos, como a radiao ultravioleta e o calor,
sendo aerbico estrito, imvel, no esporula, parasito
celular facultativo, lcool-cido-resisteme devido a seu
alto comedo lipdico, e "dormncia" por longo tempo.
a espcie de maior importncia mdica, por ser o principal ageme etiolgico da tuberculose (TB) e, junco com
o M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, forma o
complexo Mycobactenum tuberculosis.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

O problema da tuberculose no Brasil reflete o estgio de desenvolvimento socioeconmico do pas,


onde a pobreza, a desorganizao do sistema de sade e as deficincias de gesto impedem a diminuio
das doenas marcadas pelo contexto social. No caso
da tuberculose, a epidemia do vrus da imunodeficincia humana (HIV) e AIDS e a multirresistncia tm
agravado essa doena.

O Brasil, segundo a Organizao Mundial de Sade, ocupa o 15 lugar emre 22 pases responsveis por
80% do total de casos de tuberculose no mundo. Fomes
do Ministrio da Sade (2003) estimam prevalncia no
pas de 38/100.000 casos/habitames, com cerca de 50
milhes de infectados, com 86.062 casos novos e 4.979
bitos ocorrendo anualmeme. Existe uma variao de
29,3/100.000 na regio Cemro-Oeste a 44,6/100.000 na
regio Sudeste. Em relao ao uatamemo, 72,2% receberam alta por cura, com aba ndono de 11,7 e 7% de bito,
longe, portanto, das metas imernacionas estabelecidas
pela OMS e MS, de curar 85% dos casos estimados.
A distribuio da tuberculose no Brasil, segundo idade e formas clnicas, so: maiores de 15 anos - 85%, cujos
90% com formas pulmonares; menores de 15 anos -15%,
cujos 75% com formas pulmonares.
A co-infeco TB/HIV preocupante, pois a evoluo
do estado de infeco para o adoecimemo muito diference para pessoas imunocompetences e aquelas infectadas pelo HIV No caso de TB, as chances de que a infeco
evolua para a doena em torno de 10% ao longo da sua
vida. No indivduo infectado pelo HIV, essa chance passa
a ser de 8 a 10% ao ano. A OMS estima a existncia de
33,6 mi lhes de pessoas vivendo com HIV/AIDS e de 637
mil casos co-i nfectados (TB/HIV/AIDS). Segundo o MS,
no Brasil, encre 1980 e junho de 2000, ocorreram 190.523
casos de AIDS e 20 a 40% desenvolveram TB. Em relao
co-infeco TB/HIV, estimou-se que 8% dos casos de TB
seriam tambm seropositivo para o HIV

Verificam-se hoje, devido aos problemas na condu-

das as barreiras fsicas e inespecficas, inicia-se a ativao

o do Programa de Controle da Tuberculose (PCT), re-

especfica contra o agente agressor, com a progresso da

Sistncia adqwnda (21.0%) e resistnoa pnmna (9,2%).

inflamao e broncopneumonia inespecfica. Com isso,

A constatao da resistncia primria inicial, inclusive

o bacilo comea a se dividir e a aumentar em nmero no

a tuberculose mult irresistente (TBMR - 1.1%), mostra o

foco de inoculao, disseminando-se tanto por via linf-

agravamemo da siEUao epidemiolgica no pas.

cica para os gnglios linfcicos de drenagem como por


via hematognica para rgos exrrawrcicos.
A partir das leses pulmonares, tambm conheci-

ASPECTOS FISIOPATOLGICOS EIMUNOLGICOS

das com o cancro de inoculao ou nd ulo de Ghon,


os bacilos m igram por via linftica at os linfonodos

A patogenia da tuberculose est div1dida em quatro


estgios:

hilares

med1astinais, onde ocorrem as mesmas rea-

es inflamatrras observadas nos pulmes. Ao con-

Estgio 1 - Destruio do bacilo por macrfagos

junto formado pelo cancro de inoculao, linfangite e

alveolares residentes maduros, dependendo de: capaci-

linfadenopatia, d-se o nome de complexo primrio

dade inibitria do macrfago; virulncia do bacilo; carga

de Ranke (Figuras 10.1 e 10.2). O momento do surgi-

infectante.

mento do tubrculo corresponde ao desenvolvim ento

Estgio 2 - Multiplicao logartmica doM. tuberculosis

da imunidade celular e

associado vi ragem do test e

(Mtb) dentro de macrfagos imaturos. O mecan1smo seria

ru berculnico. No momento da disseminao hema-

devido a: moncicos/macrfagos recrutados da circulao

wgnica, o organismo, j com a Imunidade adquirida

no detm o crescrmenco; formao da leso inicral.

desenvolvida, impede o estabelecimento da tubercu-

Estgio 3 - Nmero estacionrio de bacilos. O mecanismo seria devido a: multiplicao do M.

tuberculosis

lose doena em 95% dos casos, encerrando, ento, a


prrmo-infeco.

inibida pela resposta imunolgica mediada por clulas;


formao do foco tuberculoso, com centro caseoso slido impedindo a multiplicao extracelular do bacilo; em

TU BERCU LOSE PRIMRIA

torno do cencro necrtico as clulas epiteliides inibem


a multiplicao e destroem o M. tuberculosis; macrfagos

Em 5% dos casos, as leses provocadas pela primo-

imaturos ainda permitem a multiplicao; a evoluo da

infeco tuberculosa adquirem carter progressivo.

doena depende do nmero de macrfagos maruros e/

dando orrgem tuberculose primria . Conceltualmen-

ou imaturos.

te, a tuberculose resultante da progresso do comple-

Estgio 4 - Liquefao do cseo e evaso do bacilo.

xo pulmonar primrio que se desenvolve nos primeiros

O mecanismo seria devido a: mult iplicao extracelular

cinco anos aps a primo-infeco chamada de tuber-

em larga escala; expectorao e preservao da espcie

culose primrra.

pela t ransmisso para outro hospedeiro; m ecanismos de


defesa incapazes de controlar a infeco.

A leso pulmonar pode adqui rrr aspecto pneumnico, estender-se at a pleura ou escavar, originando
a caverna primria. Os linfonodos. aumentando de
volume, podem determinar compresso brnquica,

PRIMO-INFECO

levando

atelectasia, quando toda a luz brnquica

obstruda, ou insuflao pulmonar, no caso de obstruO ser humano adquire o bacilo da tuberculose, o

o parc1a l, com mecanismo valvular. Se os linfonodos

eliminado dos pulmes de um paciente atravs

perfuram para dentro da luz brnquica, instala-se a

de part culas expelidas durante a tosse. fa la ou espirro.

bronqui te tuberculosa, que muitas vezes manifesta-se

Aquelas partculas diminutas, com algumas unidades

por tosse incoercvel. Uma das formas mais graves a

qual

bacilares, logo que eliminadas, so rapidamente desse-

forma m iliar, resultante da difuso de leses granulo-

cadas e permanecem em suspenso na atmosfera e em

matosas muim pequenas que atingem no apenas os

cond1es de serem inaladas por outras pessoas. Venci-

pulmes, como outros rgos.

94

Medici na laborato rial para o clnico

casos no interior das vias areas superiores, onde h


resistncia inespecfica contra a instalao dos bacilos
devido a barreiras fsicas em que a mais importante
a clearence muco-ciliar. Caso o bacilo vena a barreira
fsica, ele atinge os alvolos pulmonares e a infeco tu -

berculosa inicia-se.
Os macrfagos alveolares so uma das primeiras clulas a interagir com os bacilos atravs da fagocicose, que

Figura 10.1 - Complexo pnmno.

caracteriza a etapa inicial da resposta imune inespecfica


antimicobacceriana.
Quando ocorre a multiplicao dos bacilos e a liberao de seus antgenos, desencadeiam-se estmulos aos
linfcitos T que. a partir da liberao de citocinas e outros
mediadores, promovem a ativao de macrfagos e a
proliferao de novos linfcitos T, objetivando a conteno ou mesmo a destruio dos bacilos da tuberculose.
Os mecanismos imunolgicos da tuberculose no
esto ainda completamente esclarecidos, mas envolvem
linfcitos T, macrfagos, interleucinas e inmeros outros
mediadores. Uma vez iniciada a multiplicao bacilar, entram em ao os macrfagos ativados e os linfcitos T,
que produzem intedeucina-2, a qual promove a multiplicao de outros linfciros, possibilitando a migrao dos

Figura 10.2- Complexo pnmno. Nesta imagem no se observa o


cancro de 1noculao.
TUBERCU LOSE PS-PRIMRIA OU SECUNDRIA

mesmos para o foco da leso.


Existem vrias subpopulaes de linfcitos T, sendo
as principais as de linfcitos T auxiliares, helper ou CD4+,
cujas funes mais importantes so secretar interleuci-

Os bacilos da primo-infeco podem permanecer vi-

na-2, a qual promove a ampliao da resposta inflamatria, e produzir TNF- alfa, que facilita a lise dos bacilos

veis no organismo por muitos anos e at mesmo duran-

pelos macrfagos com formao de granulomas.

te toda a vida do indivduo. Ocorrendo queda da defesa

Os linfcitos T moduladores (supressores) ou CD8+


interagem com os linfcitos CD4+, organizando, mo-

do organismo por qualquer mmivo, esses bacilos podem


multiplicar-se e dar origem tuberculose de reativao,
nos pulmes. pleura, ossos, rins, olho ou em qualquer outro rgo onde o bacilo renha se alojado anteriormente.
Nos pases com baixa prevalncia de tuberculose, a rear1vao
endgena acomete principalmente as pessoasem idade avanada,
enquanto que nos pases com alta prevalnciade pacientes bacilferos, a reinfeco exgena maisimportante eatinge principalmente
adulwsjovens, como acontece em nosso pas.

M ECAN ISMOS IMUNOLGICOS

dulando e quantificando a reao inflamatria. Esses


linfcitos tm tambm ao citotxica, promovendo
a destruio de macrfagos no arivados e de tecidos
circunvizinhos, bem como dos organismos invasores.
Com essa destruio tissular, forma m-se reas de necrose caseosa, dificultando a mu ltiplicao dos bacilos
pela baixa tenso de oxignio e do pH cido. A interao entre linfcitos CD4+, CD8+ e macrfagos pode
ser benfica ou prejudicial, pela destruio rissular, dependendo da intensidade da reao.
Entre os linfciws T helper, foram identificadas duas
subpopulaes principais, sendo que a Th-1 tem a funo

A primeira experincia do organismo humano com


o bacilo da tuberculose ocorre na quase total idade dos

Investigao laboratorial do paciente com micobacterioses

de promover a proliferao celular e a ativao de clulas


citmxicas, pela secreo de interlucina-2 e interferon-

95

gama. A subpopulao Th-2 age auavs da liberao de


inrerleucinas 4, S. 6, 10 e 13. promovendo a proliferao
de linfcitOs B, os quais, atuando sobre os plasmciros.
conduzem produo de anticorpos, cujos papis na
tuberculose ainda esto para ser esclarecidos.
A hipersensibilidade do cipo re[ardado parce incegrame dos mecanismos imunolgicos da tuberculose e
intimamente vinculada interao entre linfcitos CD4+.
CD8+ e macrfagos.
As leses anacomopacolgicas da tuberculose ocorrem na dependncia de mecanismos de hipersensibilidade
aos antgenos do bacilo. Esses fenmenos imunolgicos
esto vinculados imunidade celular. com envolvimento
dos linfcitos T. principalmente CD4+ e CD8+, macrfagos ativados e cicocinas, em especial as inrerleucinas. o
inrerferon-gama (INF-gama) e o faror de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa). secretadas por estas clulas.
Na tuberculose disseminada, ocorre falncia das defesas imunolgicas. principalmente de linfcitOs CD4+.
permitindo intensa multiplicao e disseminao bacilar, com a formao de numerosos focos inflamatrios.
acompanhados ou no de necrose caseosa. Essas leses
se desenvolvem na dependncia da ao de INF-gama
e TNF-alfa. enquanto que os mecanismos de hipersensibilidade so pouco expressivos. com PPD rearor fraco ou
mesmo no rearor, em decorrncia da falncia da inrerao entre linfcitOs CD4+, CD8+ e macrfagos.

MANIFESTAES CLNICAS

TUBERCU LOSE PULMONAR


A TB manifesta-se por uma sndrome infecciosa de curso crnico, com febre baixa. sudorese noturna e consome o
indivduo, debilitando e gerando o emagrecimento. Apresenta tosse. que inicialmente pode ser seca, e posteriormente expectOrao por mais de trs semanas, que pode
evoluir com escarro sangneo (hemopticos) e hemoptise. dor toroca e dispnia nos casos ma1s avanados.

TUBERCULOSE EXTRAPU LMONAR


A forma exrrapulmonar acomete cerca de 15% dos
casos de TB. pode apresentar os mesmos sintomas ge-

96

Medicina laborarorial para o clnico

rais citados na TB pulmonar e o quadro clnico vai variar


conforme a localizao e a gravidade do caso. O teste
tuberculnico geralmente rearor forre. A forma mais
prevalente a pleural em pacientes imunocompetentes.

ABORDAGEM DIAGNSTICA

TUBERCULOSE PULMONAR
Investigao microbiolgica

A obteno de amosua representativa das vias areas


inferiores fundamental para o sucesso do diagnstico
microbiolgico da tuberculose pulmonar. Caso no haja
escarro. pode-se fazer o escarro induzido com soluo
salina hipertnica a 3%, a partir da nebulizao (nebulizador ultra-snico), seguindo-se as Normas de Biossegurana do Ministrio da Sade. Ouua escolha fazer a
broncofibroscopia para coletar o material cln1co: lavado
broncoalveolar e/ou bipsia transbrnqUJca.
Baciloscopia

A baciloscopia direta do escarro o mtodo mais


importante para o diagnstico da tuberculose pulmonar
no Brasil. j que a maioria dos nossos pacientes so portadores da cepa do Mycobacterium tuberculosis, sendo
aceito, portanto. o diagnstico de TB utilizando-se desta
tcnica. As micobactrias no tuberculosas tm prevalncia muiro baixa, porm, deve-se estar atento para esta
hiptese, principalmente em pacientes imunossuprim idos ou seqela de doenas pulmonares.
A tcnica mais utilizada a colorao de Ziehi-Neelsen
(ZN), que um exame simples e barato, utiliza microscpio
luz branca. sendo empregado no s para o diagnstico,
mas tambm para o controle mensal dos pacientes e definio de estratgias de controle da TB diante da quanndade de bacilferos na comunidade. Outro mrodo de colorao o da Auramina, que utiliza microscpio fluorescente
para a visibilizao do bacilo, sendo sua leitura muita mais
rpida que a leitura com a tcnica de ZN, j que os bacilos
apresentam-se amarelo-brilhante sob um fundo escuro.
Para que se tenha lmma positiva (baciloscopia poSitiva), so necessrios pelo menos 5.000 bacilos por ml
da amostra.

Quando um diagnstico feico somente pela tcnica


da Auramina, deve-se corar novamente essa lmina pela
tcnica de Z , para a confirmao e liberao do resultado.
Alguns estudos, porm, demonstram que em laboratrios
que possuem tcnicos altamente treinados, a sensibilidade,
a especificidade, o valor preditivo positivo e o valor predicivo negativo desse mcodo so maiores que pela colorao
com ZN. A liberao do resultado pode ser aucorizada e a
correlao clnica e radiolgica deve ser avaliada.
Liberao da baciloscopia (BAAR bacilo lcool-cido resistente) em material direco (no centrifugado). Os
critrios variam conforme o tipo de amostras.
a) Em amostras de escarro:
no so encontrados BAAR em 100 campos =
relata-se resultado negativo;
so encontrados um a nove BAAR em 100 campos = relata-se apenas a quantidade de baar encontrada;
so encontrados 10 a 99 BAAR em 100 campos =
relata-se resultado positivo (+);
so encontrados, em mdia, um a 10 BAAR por
campo nos primeiros 50 campos observados =
relata-se resultado positivo (++);
so encontrados, em mdia, 10 BAAR por campo
nos primeiros 20 campos observados = relata-se
resultado positivo (+++).
b) Em outras amostras, quando:
No so encontrados BAAR = relata-se resultado negativo;
So encontrados BAAR em qualquer quantidade,
100 campos =relata-se resultado positivo.
Liberao da baciloscopia em material centrifugado.
Leitura em 300 campos:
foi encontrada nos 100 primeiros campos mdia
de mais de 10 BAAR por campo. est encerrada a
leitura e a amostra positiva(+++). Se a mdia for
inferior ou no contiver BAAR, continua a leitura
at completar 200 campos;
foi encontrada em 200 campos mdia de um a
10 BAAR por campo. est encerrada a leitura e a
amostra positiva(++). Se a mdia for inferior ou
no contiver BAAR, continua a leitura at completar 300 campos;

Investigao laboratorial do paciente com micobacrerioses

foi encontrado em 300 campos um total de 10 a


99 BAAR. sendo a amostra positiva (+);
foram encontrados um a nove BAAR, o resultado
inconclusivo para tuberculose. Deve-se solicitar
nova amostra e repetir-se o exame;
no foram encontrados BAAR nos 300 cam
pos observados, sendo a amosrra negativa para
BAAR.
OBS: caso o diagnstico de TB seja feito pela baciloscopia aps centrifugao de amostra de escarro, as
baciloscopias de controle do tratamento devero ser realizadas da mesma forma, para que se possam comparar
os resultados.
Cultura

A cultura do material clmco o mtodo mais especfico e sensvel para detectar o bacilo da tuberculose.
So necessrios 10 a 100 bacilos viveis por ml da amostra para um resultado positivo. Est indicada nos casos
em que duas amostras so negativas na baciloscopia.
na tuberculose exuapulmonar, TB recidivante, retorno
ps-abandono do tratamento e em indivduos com imunossupresso. A parti r da cultura pode-se identificar as
espcies m1cobactenanas e realizar-se o teste de sensibilidade em pacientes suspeiros de portar cepas resistentes.
Em outros pases. cepas mult1drogas-resistenres
(MDR) so defin1das como cepas do Mtb resistentes a
pelo menos a rifampicina e a isoniazida. No Brasil. por
utilizar-se o esquema de falncia com estrepromicina,
etambucol, etionamida e pirazinamida, as MDRs so definidas como cepas resistentes rifampicina, isoniazida e
a outro medicamento utilizado no esquema I. IR ou III.
A cultura fei ta no meio slido de Lowentein-Jensen
e o crescimento do M. tuberculosis em torno de 28
dias de incubao temperatura de 36"(. porm outros meios slidos base de Agar (7H10) e lquidos (7H9.
7H12) foram padronizados para serem utilizados no diagnstico da TB, adorando-se aparelhos auromat1zados ou
semi-auromatizados, como: BACTEC 460 TB, BACTEC
9000. MGIT 960 (Mycobactena GrowLh lnd1cator
Tube) (Becton Dickmson, Sparks, Md.), MB/BACJ, MB
REDOx (Heipha D1agnostika Biorest, Alemanha) e ESP
11 (Trek Diagnostic Systems). A vantagem desses meios
o tempo de crescimento do Mtb (em torno de 10 d1as).

97

Mtodos moleculares

Vrias tcnicas de Biologia Molecular tm sido utilizadas para o diagnstico da cuberculose pulmonar e extrapulmonar, como, por exemplo: AMTD e EMTD (GenProbe lnc, San Diego, CA), Amplicor e COBAS Amplicor
(Rache Molecular Systems, Brancburg, NJ), LCx Probe
System (Abbot Laboratories), SDA (Biosciences Sparks, Md). Encretanto, apenas o AMTD, o Amplicore o
EMTD foram aprovados pela FDA e exclusivamente para
amostras respiratrias, com baciloscopia positiva. Somente o EMTD foi aprovado para amostras com baciloscopia
negativa. Esses testes aprovados devem ser usados na suspeita clnica de TB pulmonar do adulto no infectado pelo
HIV e sem tratamento prvio nos 12 meses anteriores. A
recomendao do Ministrio da Sade de que a PCR no
deve ser utilizada na rotina diagnstica da TB pulmonar no
nosso meio, nem substituir a culcura. Ela poder ser empregada em laboratrios de referncia, nos casos que necessitarem de diagnstico rpido, considerando-se os testes
validados para as distincas sicuaes e as caractersticas da
populao escudada, antes da deciso diagnstica.

A forma primria apresenta-se mais comumente


como: consolidao parenquimantosa semelhante a uma
forma pneumnica e algumas vezes com presena de
broncograma areo. A topografia mais comum : sub-lobar e subpleural; linfoadenopatia mediastinal e hilar usualmente esto associadas consolidao parenquimacosa
ou atelectasia, pela compresso extrnseca de um li nfanodo; padro miliar ou micronodular, que so pequenas
opacidades (microndulos) isoladas distribudas homogeneamente, dissem inadas por todo o pulmo.
Na forma ps-primria, os achados radiogrficos mais
freqentes so: opacidades heterogneas e cavidades
nos segmentos pico-posteriores dos lobos superiores
ou superiores dos lobos inferiores; consolidaes e padro retculo-nodular por disseminao broncognica;
ndulos (cuberculoma); banda parenquimatosa represemando fibrose local. (Figuras 10.3 e 10.4)

Testes sorolgicos

Existem vrias tcnicas sorolgicas para o diagnstico de TB: hemaglutinao. aglutinao em ltex, fluorescncia indireta, radioimunoensaio e imunofluorescncia.
Entretanto, vrios fatores esto associados ao limitado
rendimento dos testes sorolgicos avaliados at hoje:
tcnica sorolgica, tipo de antgeno empregado, classe
de imunoglobulina pesquisada, populao escudada, situao imunolgica. variaes genticas individuais, possibilidade de sensibilizao prvia com outras micobactnas e produo de diferentes classes de anticorpos em
momentos disti ntos da doena. Assim, no recomendada a utilizao de testes sorolgicos na rotina clnica
da investigao da cuberculose.

Figu ra 10.3 - Grandes cavtdades em tero superior dtreito e disseminao broncognica contra lateral.

Diagnstico por imagem

Radiograma de trax

A apresentao radiolgica da TB depender se TB


primria ou ps-primria (secundria).

98

Figura 10.4 - Cavidades apicais associadas a leses heterogneas


confluentes e dissemtnao broncogntca.

Medicina laboratori al para o clnico )1---- - - - -- -- - -- - - - -- - - - -- - -- - - - - -

Tomografia do trax

A comografia computadorizada de alta resoluo


(TCAR) um mtodo de imagem de alco cusco e deve
ser utilizado em situaes especiais, como: quando o
rad1ograma de trax no contribui para o diagnstico
da doena em arividade, na TB miliar, sendo de fundamental importncia a definio quanto distribuio
de pequenos ndulos parenquimacosos, na avaliao do
mediastino e suspeita de outras doenas. Os principais
achados comogrficos so: ndulo de espao areo, ndulos centro-lobulares, aspecto de rvore em brotamenco. cavitaes, espessamento de paredes brnquicas.
consolidaes, opacidades em vidro fosco e espessamento do interstcio pulmonar (Figura 10.5).

Figura 10.5 - A: Radiograma de trax apresentando opaodade


orcunscma de limites imprecisos localizados no lobo superior do
pulmo dtretto. B: Leso vtstbtltzada em radtograma de trax em
perftl C: Imagem tomogrfica com consoltdao em lobo supenor
do pulmo dtretto com broncograma areo e preenchimento alveolar (rvore em broramento) em torno da leso princtpal.

Teste tuberculnico

O Teste Tuberculneo (TT) utilizado como auxiliar


diagnstiCO da TB (70 a 80% dos portadores de TB apresentam TT ~ 10 mm), a partir da tcnica de Mantoux.
H urna reao celular no local da inoculao intradrmica do derivado protico purificado do Mtb. No Brasil.
o MS distribui o PPD RT 23, aplicados 2UT (0,1 ml) no
antebrao esquerdo. A leitura feita 72 a 96 horas no
sentido transverso da endurao palpada, com rgua milimetrada. O resultado positivo evidencia a infeco por
micobactrias, no caracterizando doena. O resultado
origina a seguinte classificao:
O a 4 mm - no reator: ind1vduo no infectado
pelo Mtb ou por outra m1cobactria; infectado
pelo Mtb em fase de viragem tuberculnica ou excepcionalmente em pessoas infectadas ou doentes pelo Mtb (pacientes imunodeprimidos);

Investigao laboratorial do paciente com micobacterioses

5 a 9 mm - reator fraco: 1ndivduo vacinado com


BCG, infectado pelo bacilo da TB ou por outras
mtcobacrrias;
:2: 10 mm - reator forte: vacinado com BCG recentemente (dois a trs anos). indivduo infectado
pelo bacilo da TB, que pode esrar doeme ou no.
Nos pacientes HIV positivo, o resultado considerado
no reacor de Oa 4 mm e reatar ~ 5 mm.
Algumas situaes podem interferir no resultado
do TT. como: doena imunodepressora; vacinao com
vrus vivo; gravidez; tratamento com corticide e imunodepressores; crianas com menos de dois meses de
idade; pessoas com mais de 60 anos de idade.
Esse teste possui limitaes importantes para seu uso
na deCISo diagnsnca, principalmente em locais de alta
prevalnCia de infeco pela TB (infeco no Brasil est
entre 25 e 55% na populao geral) e nos locais de coinfeco TB/HIV. onde poder aumentar a probabi lidade
de falso-negativo.

TUBERCULOSE EXTRAPU LMONAR


Tuberculose pleural

Uma avaliao epidemiolgica clnica e laboracorial


deve ser empregada para o diagnstiCO da TB pleural. A
realizao do radiograma de trax revela a presena do
derrame pleural acompanhado ou no de leses parenquimatosas (Figura 10.6). A TC de trax pode esclarecer se leses parenquimacosas existem em radiogramas
que no evidenciaram tais leses (TB pleuropulmonar).
A ulrra-sonografia pode auxiliar na evtdnCta de derrames loculados, pleura espessada e guiar a toracocentese.
O lquido deve ser puncionado e uma bipsia da pleura
deve ser realizada a com a agulha de Coppe. Exames bioqumicos. segundo os critrios de Light, relatam que o
lquido tem que ser exsudarivo: a) protenas no lquido
pleural/protena snca > 0.5; b) destdrogenase lnca (DL)
lquido pleurai/DL snca > 0,5; DL do lqUtdo pleural >
2/3 do limite superior do normal srico. O lquido geralmente amarelo citrino, raramente hemorrgico.
A citologia apresenta linfocitose, ausncia ou raras clulas mesoteliais. A histopatologia do fragmento est tndtcada em todo derrame pleural, tem mais sensibilidade que

99

a cultura, mas no ulcrapassa 85%. Na pleura, o granuloma


com necrose caseosa indica altssima probabilidade de TB.

cido resistentes). Quando o gnglio estiver em vias de

supurao, pode ser feita a puno aspirativa, ocasio


em que a baciloscopia rem mais positividade. O material
tambm deve ser enviado para cu ltura de micobactrias.
O reste tubercu ln ico geralmente positivo.

Tuberculose geniturinria
Vias urinrias - muitos pacientes podem ser assintom[lcos. Podem apresentar disria

e dor lombar.

No comum a hematria. O acometimento da bexiga pode provocar polaciria

e dor.

H istria de leuco-

citria sem bacteriria deve chamar a ateno para o


d iagnstico de TB.
Figura 10.6 - Imagens radiolgicas comparivel com derrame
pleural d1re1ta.

TB genital masculina - prstata, vescu las seminais e


epiddimo podem ser acometidos. No escroro podemse observar edemas e fsrulas.

e cultura

e do

fragmento

TB genital fem inina - pode estar acompanhada de

devem ser realizadas, porm a baciloscopia com a tc-

infertilidade, doena inflamatria plvica, amenorria ou

nica de ZN pode ter sensibilidade de zero a 5%. O ren-

aumento do fluxo menstrual. Acomete as trompas. en-

A baciloscopia

dimenm da cultura est


se cult1va o lquido.

em

e do

do lquido

rorno de 10 a 35%, quando

fragmento da pleura entre 40

65%. Em pacientes imunossuprimidos

domtrio e ovrios. Exames micobacteriolgicos e histOpatolgicos so recom endados para o diagnstico.

diabticos.

O reste tuberculnico positivo na maioria dos pacien-

pode ocorrer a perda da funo dos linfciros, podendo

tes. A baciloscopia da urina pode ser positiva. porm, de-

verificar-se ausncia de formao granulomatosa. o que

vido s micobactrias no tuberculosas presentes nas via

dificulta o diagnstico. Outras doenas podem apresen-

gemturinrias. o diagnstiCO deve ser feim pela cultura.

tar granuloma. como micobactrias no tuberculosa.


sarco1dose, m icoses e artrite reumatide.

A urografia excretora pode apresentar-se com alteraes. como: estenose urereral; perda da f lexibilidade do

O teste ruberculnico, na grande maioria das vezes.

ureter; baqueteamento calicial. com hidronefrose; calci-

positivo, podendo inicialmente ser negativo com poste-

ficao do parnquima renal; dim inuio da bexiga e de

nor positivao.

sua distenso quando acometida intensamente. A ultra-

Outro mtodo diagnstico aceitvel como auxiliar

sonografia mostra com mais detalhes o parnquima re-

a dosagem da enzima adenosi nadeaminase (ADA) no

nal (microcalcificaes). A citoscopia importante para

lquido, realizada pela tcnica de Giusti, com valores po-

a bipsia de leses em bexiga.

Sitivos > 40 UI/I. O diagnstico diferencial deve ser feiro


com emp1ema, linfomas, aruire reumatide e raramente
adenocarcinoma.

Tuberculose osteoarticular

Tuberculose ganglionar perifrica

dos quadris. joelhos

O local mais acometido a coluna vertebral. segu ido

tornozelos. Entretanto, qualquer

parte do esqueleto pode ser acometida. Dor. tumorao,


O diagnstico

dado pela hisroparologia a partir da

bipsia (leso granulomatosa, geralmente com necrose


caseosa

e infiltrado hisitomrio

de clulas multinuclea-

das. podendo ser encontrados ou no os bac1los lcool-

100 ( M ed ici na laboratorial para o clnico

alteraes neurolgicas

alterao da marcha podem

ocorrer. Com a progresso da doena vertebral. pode haver destruio e colapso dos corpos vertebrais, levando
cifoescoliose, muitas vezes deformantes.

Tuberculose ocular

O diagnstico de TB ocular difcil e de excluso,


pois necessrio descartar oucras doenas, como mxoplasmose, sfilis, sarcoidose, colagenoses, emre oueras. A histria de comam e o teste cuberculnico so
importantes no diagnstico de probabilidade, j que
isolar o agente raramente possvel. No h leses caractersticas, porm a vea o local mais acometido.
A conjuntivite flictenular a resposta de hipersensibilidade do bacilo da tuberculose. Assim, aps terem sido
descartadas as doenas citadas e avaliada a histria de
concato - teste wberculnico ~ 10 mm, deve-se iniciar
o tratamento, sendo necessrio o acompanhamento
rigoroso pelo oftalmologista. Caso haja melhora nos
dois primeiros meses, deve-se continuar o tratamento.
Se no houver melhora, o medicamento deve ser suspendido e ouuas hipteses de doena ocular devem
ser aventadas. Aps o fina l do tratamento, se houver
recidiva da doena ocular, o diagnstico de TB tambm deve ser revism.

Figura 10.7- lnfilrrado imersticial micronodular difuso. A: granlia.


B: microndulos maiores.

Figura 10.8- Radiograma de trax apresenrando infiltrado intersticial micronodular difuso de uma criana.

Tuberculose do sistema nervoso central


Tuberculose miliar

e pode ter duas


apresentaes: a forma menigoenceflica e tuberculoma
tambm uma forma grave da TB

A TB miliar uma das formas mais graves da TB.


Trata-se de uma forma disseminada. Deve-se lembrar
que a TB disseminada pode apresentar ou no a forma
miliar. Caso o radiograma de trax apresente infiltrado
micronodular difuso, pode-se preconizar uma forma
miliar, seno, ocorre simplesmente uma TB disseminada. A TB miliar pode se dar a partir da primo-infeco,
dependendo da descarga bacilar via hematognica (Figuras 10.7 e 10.8).
A TB miliar acomete principalmente crianas no vacinadas com a BCG, idosos e imunodeprimidos.
Pode apresentar-se de duas formas: pulmonar - com
tosse seca e dispnia; sistmica - com quadro consuptivo, sendo o SNC comprometido em 30%. Por isso, diante
de uma TB miliar, a puno liqurica imprescindvel.
O diagnstico dado a partir da suspeita radiolgica
(granlia ou coalescncia); realizao da bipsia uansbrnquica (para aval iao histopatolgica- granuloma).
A baciloscopia pobre e a cultura tem baixo rendimento. Podem-se fazer hemoculturas para isolar-se a
micobactria.

Investigao laborarorial do paciente co m micobacrerioses

intracraniano.
A clnica pode ter incio insidioso em adultos e agudo
em crianas de baixa idade, com sintomas de comprometimento menngeo.
O diagnstico baseado nos dados laboratoriais do
lquor. O lquido pode inicialmente apresentar-se neuuoflico e depois wrnar-se linfomonocitrio, com protena
alta e glicose baixa.
O TC de crnio pode exibir reas de infarto ou tuberculoma. A baciloscopia direta e a cultura raramente
positivam-se.

Tuberculose cutnea

Na suspeita de TB cutnea, toda a leso deve ser


biopsiada, para a realizao da baciloscopia, cultura e
avaliao hiswpatolgica. Nas leses ulceradas, deve-se
coletar a secreo e enviar rapidamente para o laboratrio de micobactria, que realizar a baciloscopia e a cul-

101

rura (jamais enviar swab da leso, pois o bacilo pode ficar


aderido no algodo).
O teste tuberculnico na sua maioria positivo. A TB
verrucosa. o lpus vulgaris, a goma tuberculosa. a tuberculose mil!ar cutnea aguda, a tuberculose orificial e as
ruberculdes so geralmente diagnosticados pela hiscopacologla. O emema nodoso costuma ser uma resposta
de hipersensibilidade do bacilo. Quando o achado hiscopatmgico evidencia o eritema endurado de Basin, 30%
a 40% podem estar relacionados tuberculose cutnea.

Tuberculose gastrintestinal

pouco comum. O paciente pode apresentar dor


abdominal, diarria, sinais de obstruo intestinal e emagrecimento. No exame fsico. uma massa abdominal
pode ser palpada, devido aos gnglios mesenrricos. O
local ma1s acometido a regio leo-jejunal e ileo-cecal.
A endoscop1a e a colonoscopia auxiliam na deteco da
leso para a bipsia. A ulua-sonografia e a TC computado nzada podem auxiliar na ev1dncia de gnglios no
mesentrico e retroperitnio e ascite (TB peritoneal,
com lquido amarelo citrino, predomnio de linfcito. A
bacteriologia do lquido e da bipsia pode dar o diagnstiCO de certeza ou sugestivo com base na hiscopacologia. Pode tambm estar associada TB hepacobiliar).
Ass1m, pode ser feita a laparoscopia para a realizao da
bipsia e coleta do lquido para o diagnstico. O material
deve ser enviado para os exames micobacteriolgico e
histopawlgico. O TT positivo em 90% dos casos. As
pnncipais complicaes so as perfuraes, a obstruo,
a fstulizao e a hemorragia. Os principais diagnsticos
diferenciais so: doena de Crohn. neoplasia. actinomicose e micobactrias no tuberculosas.

TB de laringe

Os pacientes com TB larngea queixam-se normalmente de dor. disfag1a e rouquido progressiva. Para o
diagnstico. necessria a realizao de laringoscopia ou
broncoscopia, podendo evidenciar leso que dever ser
biopsiada. A associao da TB laringe e pulmonar muico comum, mesmo assim, o material deve ser enviado
para exame m1cobacteriolgico e hiscopatolgico. Caso

102 [ Medicina laborato rial

para o clnico

haja baciloscopias positivas com exame radiolgico de


trax sem alteraes, a suspeita de TB larngea se impe.
O diagnstico diferenoal mais importante com a paracococcidiodomicose. podendo at mesmo estar associada TBe neoplasias.

Tuberculose endobrnquica

Na suspeita da TB endobrnquica, a baciloscopia,


a culrura e a broncofibroscopia (baciloscop1a negativa.
diagnstico precoce de estenose ou controle) devem
ser pedidas. O radiograma de trax pode ser normal
ou apresentar atelectasia pela obstruo brnquica. A
grande maioria da TB endobrnq uica est associada
TB pulmonar.

Tuberculose pe ricrdica

A apresentao clnica normalmente tem evoluo


arrastada e subaguda. Pode apresentar-se com dor corcica sem caracterstica de pericardite. dispnia, tosse, astenia, febre vespertina, tonteira. sudorese nmurna. Evolui
quase sempre para pericardite constritiva. O radiograma
de trax mostra aumento da rea cardaca, o ecocardiograma na fase inicial exibe pequeno a moderado derrame e, na evoluo da doena. espessamento do pericrdio e fibrose. A TC de trax e a ressonncia magntica
so mais sensveis ao espessamento do pericrdio.

MICOBACTRIAS NO TUBERCULOSAS

INTRODUO
As micobaccrias que no esto dentro do Complexo Micobacterium tuberculos1s so chamadas de micobactrias no ruberculosas (MNT). As MNT foram descobertas no sculo XIX. porm s foram reconhecidas
como causa de doena em humanos em 1950 (a doena chamada de m1cobacterioses). Com o advento da
Biologia Molecular e a habilidade de mapear o genoma
das bactrias, novas micobactrias foram descobertas.
Muitas tcnicas de identificao tm sido avaliadas para
ajudar a elucidar o poder pacognico de MNT no mui-

w freq emes. Porramo, o poder pawgnico de muitas


espcies ainda no est claro. At hoje, mais de 100
MNTs foram descritas. Essas espcies geral mente oportunistas so classificadas segundo seu poder de causar
doena no homem, como potencialmente parognicas
ou no-pacognicas.
As MNTs isoladas com mais freqncia no Brasil so
o complexo MAC (avium, imracellulare e escroflaceum),
M. fortui tum, M. kansasii, M. chelonae e causam principalmente, doena pul monar e ganglionar, pri ncipalmente em paCientes imunodeprimidos, idosos. alcoolistas e
portadores de pneumopatias crnicas. H possibilidade de essas micobactrias simplesmente colonizarem
algumas pessoas, sendo importante a necessidade de
estabelecerem-se critrios seguros para diferenciar colonizao de infeco, como sugerido pela American
ThoraC/c Society (2007). Outras espcies de interesse humano foram isoladas, como M. marinum. M. xenopi, M.
ulcerans, M. haemophilium, M. szulgai, M. malmoense,
alm do M. leprae. No entanro, muitas espcies no so
patognicas ao homem, como o M. gordonae, M. terrae,
M f/avecens e o M. smegmatts.

ASPECTOS EPIDEMIOLG ICOS


A incidncia mundial de MNT de 3,2/100.000 habitantes, aps dados de 2002. O acometimento o dobro
em homens na comparao com as mulheres. Os locais
mais acometidos so os pulmes. Outras manifestaes
incluem: doena disseminada, doena da pele, tecido
conjuntivo, sseo e linfadenite.
A MNT est presente naturalmente no meio ambiente, tendo sido isolada da gua e do solo. Pode ser
transmitida por via inalatria, aspirao do contedo
gasrrimestinal ou infeco localizada na pele. A doena
por MNT pode ocorrer em animais, mas a transmisso
de animal para humanos parece no ser importa me para
a infeco em humanos. Assim, as medidas de isolamento de comatos no so necessrias.
Os fatores de risco de doena por MNT incluem tabagismo. doena pulmonar obstrutiva crnica, seqelas
de TB, bronquiectasias, doena gasrroesofgica associada aspirao crnica, pneumoconioses e imunossuprimidos, como: infeco pelo HIV, alcoolismo e terapia
imunossupressora.

Invest igao laboratori al do paciente com micobacterioses

ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
As MNTs so encontradas no solo, na gua e em
aerossis, sendo esta ltima a fonte de infeco mais
freq eme para o homem. Portamo, a porta de entrada
mais imporrame no a via respirarria. A maiscomum
a via gastrintestinal. com a ingesto de gua ou alimentos contaminados, aspirao de contedo gstrico ou infeco localizada na pele. Os verdadeiros aspectos fisiopatolgicos so pouco conhecidos, porm, mecanismo
imunolgico e gentico tem sido escudado na tentativa
de elucidar essa doena.

MAN IFESTAES CLN ICAS


Em geral. a doena produzida por MNT pode apresentar-se clinicamente indistinguvel da doena pelo M.
tuberculosis.

Doena pulmonar

Sinais e sintomas de doena pulmonar so variveis


e no especficas. Incluem: tosse crnica, produtiva, adinamia, dispnia, febre, hemoptise e emagrecimento (geralmente quando doena avanada). Esto geralmente
correlacionados com sintomas de doenas pulmonares
associadas, sendo de difcil avaliao quanto aos sinais e
sintomas da prpria doena pela MNT.
No est claro se pessoas HIV negativo podem colonizar o trato respiratrio na ausncia de invaso tecidual. Por isso necessrio isolar muitas vezes a mesma
MNT e evidenciar doena progressiva (RX de trax e
sintomas) para o diagnstico. Em pacientes HIV positivo tambm difcil de avaliar, pois esses pacientes so
freqentemente infectados com MNT. sem evidncia
de doena pulmonar, pois, a infeco pode ser transi tria, mas pode refletir doena disseminada. Com o
advento da triterapia anti-retroviral e uso de medicamentos para preveno de MNT. a doena tem diminudo nesses casos.
Devido grande dificuldade em diagnosticar a doena por MNT no acometimenw pul monar, a American
Thoractc Society (ATS - 2007) sugeriu alguns critrios a
serem seguidos para a definio da doena:

103

apresentao clnica, achados radiolgicos e comograficos podem sugeri r MNT. aps excluso de
outros diagnsricos;
colera de duas a crs amosrras de escarro com cu lcura posiriva;
cultura posiciva de pelo menos um lavado brnquico e/ou broncoalveolar;
bipsia pulmonar ou rransbrnquica (granuloma e
presena de BAAR) e culrura posiriva para MNT;
bipsia pulmonar ou rransbrnquica (granuloma e presena de BAAR) e culrura posiriva em
escarro ou lavado brnquico ou lavado broncoalveolar.
As culruras devem apresentar mais de 200 colnias
(subconfluentes).
Para casos quesrionveis avaliar especial isca.
Todos os cmrios devem ser avaliados em conjunto,
lembrando sempre que muiras vezes deve-se rerardar o
uso das drogas para MNT:
muicos pacientes rm doena no cavirria, lenra e progressiva que no afera a expecrariva de
vida. a seleo desses pacientes requer familiaridade com os mesmos. cerreza de que a doena indolente, poucos ou esrveis sintomas. se
apresentarem sintomas imporrantes, aumento
das colnias em culrura, piora baciloscpica ou
progresso radiolgica, a deciso do rraramento
deve ser revisra;
alguns pacientes podem rer associao com oueras doenas de base, que podem limirar a expecrariva de vida;
pacientes com graves ou complicadas doenas de
base podem piorar com a associao de medicamentos para mnt;
alguns pacientes podem rer imporrantes efeiws
adversos oriundos da rerapia para MNT.

Pacientes sem AIOS

O paciente com acometimento pelo complexo M.


avium (MAC) pode apresentar febre de origem obscura e os acomeridos pelo M. kansasii, M. che/onae,
M.abscessus eM. haemophilum geralmente apresentam
mlciplos ndulos subcutneos ou abscessos que drenam espontaneamente.
Pacientes com AIOS

A doena disseminada geralmente aringe os pacienres que esro em avanado grau de imunossupresso.
Deve-se suspeirar de disseminao quando as clulas
CD4 esro abaixo de 50.
Apresentam freqentemente febre prolongada, geralmente acima de 39.5 - 40(. suores norurnos, perda de peso, dor abdom inal. diarria. Os achados fsicos
podem ser da prpria AIOS em associao a micobacrerioses, como adenoparias rerroperiwneal e hepawesplenomegalia.

Pele, doena do tecido conjuntivo e osso

O agente principal o M. fortuitum, levando doena localizada ou formao de abscessos em locais de


injeo.
A MNT pode acomerer pacientes em uso prolongado de carecer intravenoso e periwneal, cicatriz cirrgica,
rendes, bursas e arriculaes ps-rrauma.

linfadenite

Pode aringir os linfonodos submandibulares, submaxilares, cervica l ou periauriculares em crianas, idosos e


imunossuprimidos. Os linfonodos aumentam rapidamenre com drenagem para a regio sinusal ou localmente.

Doena disseminada
ABORDAGEM DIAGNSTICA

Ames da infeco pelo HIV, a doena disseminada


era rara em indivduos imunocomperentes. Poderia acomerer indivduos com doena de base, cais como leucemia, !infama ou uso de imunossupressores.

104 ( Medicina laboratorial para o clnico

Para o diagnsrico laborawrial das MNT. seguem-se


os procedimentos baciloscpicos, de culrura e de idenrificao, radiolgicos e mrodos moleculares. Algumas
peculiaridades so extremamente imporrames na in-

)1---- - - -- - -- - -- - - - - - - - - - - -- - - -- -

terpretao do resultado, pois as MNTs podem causar


infeco, doena. colonizao ou mesmo ser um isolamento do prprio local de trabalho, devido prevalncia
no meio ambiente (contaminao).
O teste tuberculnico no tem importncia para
o diagnstico das MNTs. O isolamento das MNTs de
stios estreis deve ser avaliado pela clnica e especialistas da rea, para a confirmao da doena e incio do
tratamento.

Investigao microbiolgica
Baciloscopia

A baciloscopia no identifica as MTs das MNTs, porm. com coloraes especiais, tais como cido paraaminosaliclico (PAS) e a apresentao morfolgica na
lm1na, podem-se sugerir algumas MNT. como. por
exemplo, complexo MAC (forma cocide).
Cultura

Aps o cresomemo em cultura. mtodos de identificao das espcies so realizados, avaliando-se o tempo
de crescimento, a morfologia, pigmentao e testes bioqumicos das colnias (provas de crescimento em presena de agentes de in ibidores).
As micobactnas so classificadas em grupos, sendo
excludos o complexo Mtb e a no cultivvel. o M. leprae.
Grupo I - Fowcromognicas: crescimento lemo. Colnias no pigmentadas que adqui rem cor que pode variar do amarelo ao laranja quando expostas luz.
Grupo 11 - Escotocromognicas: cresomento lemo.
Colnias adquirem cor que pode variar do amarelo ao laranja quando cultivadas na ausncia ou presena de luz.
Grupo III - No cromognicas: crescimento lemo.
Colnias geralmente no pigmentadas (cor creme).
Grupo IV - Crescimento rpido: desenvolvem colnias nos meios de cultura em sere dias ou menos. Podem
ser pigmentadas ou no.
O M. tuberculosis classificado como grupo O, tem
crescimento lemo, as coln1as so no cromognicas e
so de cor creme e rugosas.

Investigao laboratorial do paci ente com mico bacterioses

As provas de crescimento e presena de pigmentos


so metodologias bsicas para identificar os grupos das
micobactrias e espcies.
So utilizados: tem po de crescimento e produo de
pigmentos, crescimento em presena de agentes inibidores, crescimento em gelose nU[ritiva, crescimento em
gar MacConkey, crescimento em meio com cloreto de
sdio a 5%. produo de niacina (pode-se utilizar fitas
de niacina). red uo do nitrata (pode-se utilizar fitas de
nitrata), catalase a 68 C Beta-glicosidade, hidrlise do
tween 80. captao do ferro. urase, utilizao de acares (d-fruwse-maniw l-citratO de sdio) e reduo do
telurita de potssio.
O mtodo radiomtrico com utilizao do p-nitroalfa-acecilamino-8-hidroxipropiofenona (NAP) pode separar as micobactrias do complexo M. tuberculosis de
outras micobaccerioses, pois o NAP inibe o crescimento
do complexo Mtb.
A cromatOgrafia gs-lquido (HPLC) baseia-se na anlise de cidos graxas de cadeia longa, realizada aps a saponificao dos lipdios micobactenanos. O traado obt1do
no cromatograma a partir da amostra a ser identificada
comparado com comarogromas padres. espcies micobacterianas de importncia clnica. um mtodo relativamente simples, mas necessita de pessoal altamente
treinado e o equipamento caro e sofisticado.

Mtodos moleculares

Utilizando-se a amplificao do DNA ou R A, existem vrias metOdologias moleculares de Identificao das


mico bactrias. Sondas genticas especficas de identificao, PRA, MHMA, entre outras tcnicas. tm sido avaliadas. Porm, o mrodo de refernoa para identificao
das micobactrias o seqenciamento dessas estirpes.

REFERNCIAS
1.

11 Consenso

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106 [ Medicina laboratorial para o clnico

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11

Marcelo Grossi Arajo


Ana Regina Coelho de Andrade
Andra Machado Coelho Ramos

INVESTIGAO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM MICOBACTERIOSES:

Mycobacterium leprae

A hansenase doena infecciosa crnica que apresenta caractersticas clnicas peculiares, pois seu agente
etiolgico, o Mycobacterium /eprae, tem predileo pela
pele e pelos nervos perifricos. O seu tropismo por esses
rgos confere os sinais que sero a chave para o raciocnio clnico e diagnstico, mas, sobretudo, responsvel
pelo potencial incapacitante. Ao se iniciar o sculo XXI,
a endemia segue como importante problema de sade
pblica em vrias regies do mundo, no Brasil inclusive.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

A hansenase conhecida desde a Antiguidade e seu


agente etiolgico foi identificado ainda no scu lo XIX
pelo noruegus Gehrard Armauer Hansen. Apesar do
grande volume de conhecimentos que se tem acumulado desde ento, muitos aspectos ainda permanecem
obscuros. Atinge predominantemente adultos jovens e
estima-se que o nmero de pessoas incapacitadas pela
doena se situe entre dois e trs milhes.
A implantao da poliquimioterapia (PQT) ou multidrogaterapia (MDT) a partir de 1982 possibilitou expressiva reduo do nmero de casos em registro no
mundo. As metas propostas para a diminuio da prevalncia foram atingidas pela maioria dos pases endmicos, dos cerca de 5.4 milhes em 1985 para menos de
500.000 casos registrados em 2004. Dos 122 pases que
tinham a endemia como problema de sade pblica

em 1985 (mais que 1,0 caso/10.000 habitantes), 118 conseguiram baixar a prevalncia para menos de 1/10.000
no mbito nacional. Hoje, a doena permanece como
problema de sade pblica em quatro pases na frica, Amrica Latina e sia e o Brasil se inclui entre eles.
Apesar da grande reduo na prevalncia, a deteco
anual de casos novos tem se mantido ao longo dessas
dcadas. sinalizando reduo nos ltimos anos. Atualmente, trabalha-se na consolidao das metas atingidas,
especialmente na manuteno da capacidade instalada
em cobertura de diagnstico e tratamento inclusive de
complicaes em centros de referncia.
Em 2006, foram diagnosticados 259.017 casos no
mundo. O Brasil foi responsvel por 93% dos diagnsticos feicos nas Amricas. Entre os casos novos, 2.106
foram diagnosticados com grau dois de incapacidades
fsicas, ou seja, com seqelas instaladas. o que significa
diagnstico tardio.
Sua distribuio no territrio brasileiro heterognea.
A regio Sul tem dois estados que j atingiram a meta de
eliminao da doena como problema de sade pblica
- Rio Grande do Sul e Santa Catarina. As regies CentroOeste, Norte e Nordeste so as mais afetadas, inclusive
com alguns estados exibindo altas taxas de prevalncia e
de deteco anual de casos novos.
importante salientar que mesmo nos locais onde a
eliminao foi alcanada, espera-se o diagnstico de casos novos durante muitos anos, devido ao longo perodo
de incubao da doena.

Em relao transmisso, admire-se que as vias areas superiores seja m a principal porra de entrada da
infeco, na qual o nariz representa papel fundamental. Esta tambm a principal via de eliminao doM.
leprae. A respeito da pele como porra de entrada e

O M. leprae um parasito intracelular obrigatrio,


com predileo pelo macrfago e clula de Schwann,
onde se reproduz, por diviso binria, num perodo de 11
a 16 dias. No cultivvel em meios artifiCiais, mas existem modelos animais utilizados no seu estudo e repro-

via de eliminao da infeco, sabe-se que, embora

duo, como o tatu e camundongos timectomizados e

pacientes multibacilares possam abrigar grande nmero de bactrias em lceras ou outras leses cutneas,
apenas a inoculao acidental apia a pele como via
de entrada e no existem evidncias de que a bactria
possa penetrar a pele ntegra. Os pacientes multibacilares, virgens de tratamento, so considerados fonte de
disseminao da mfeco, sendo capazes de eliminar
grande quantidade de bactrias viveis pela via nasal:
mdia de 107 microrganismos viveis por dia.
Tatus e macacos naturalmente doentes j foram encontrados, mas no se tem evidncia para consider-los
parte da cadeia de transmisso ao homem.
Considera-se que fatores ambientais e/ou relacionados ao hospedeiro tenham papel importante na
transio infeco-doena. So raros os casos secundrios entre contatos de imigrantes de reas endmicas que residem em pases no endmicos. Os fatores
genticos do hospedeiro tm importncia ramo no
desenvolvimento ou no da hansenase como no padro da doena. O rastreamenro do genoma revelou
loo de suscetibilidade no cromossoma 10p13, prximo do gene do receptor C tipo 1 da manose, um
receptor fagoctico preseme nos macrfagos; e tambm no cromossoma 6 do MHC. Os alelos HLA DR2
e DR3 esto associados forma tuberculide e o DQ1
forma wchowiana. Polimorfismo no gene nramp1
est associado a formas multibacilares da hansenase
em africanos e j foi relacionado imun idade celular
para o M. leprae.

irradiados. O descobrimemo de fraes antignicas especficas, em especial o glico-fenlico-lipdico 1 (PGL-1) e o


lipo arabinomanana (LAM), vem trazendo gra nde apa rte
de conhecimentos e compreenso da hansenase.
Por essas caractersticas, sabido que a produo de
anticorpos especficos contra o M. leprae, como ocorre
nas formas mulribacilares, ineficaz para a eliminao
dos bacilos. A eficcia da defesa efetuada pela resposta
imunolgica celular, capaz de fagomar e destruir os bacilos, a partir da presena de cirocinas, TNF-alfa, IFN-gama
e mediadores da oxidao, como os reativos intermedirios do oxignio (ROl) e do nitrognio (R NI), fundamentais na destruio bacilar no interior dos macrfagos.
Isso fica bem ev1denciado nas leses tubercul1des,
onde h predomnio de clulas T helper, CD4 + e citoquinas de Th1, como IL-2 e IFN-gama e nas leses virchowianas, nas quais o predomnio de clulas T supressoras,
CD8+ e ciroquinas de Th2. como IL-4. IL-5 e IL-10. A repercusso clnica bem clara, com poucas leses, poucos bacilos nas formas prximas do plo ruberculide e
muitas leses e muitos bacilos nas formas prximas do
plo virchowiano. Seu genoma j conhecido, mais da
metade dos genes funcionais doM. leprae est ausente e
foi substituda por genes inarivos ou pseudogenes, o que
se admire leve sua dependncia do hospedeiro.

ASPECTOS FISIOPATOLGICOS

O M. leprae, agente causal da hansenase, pode ser


considerado um organismo no txico, por ser encontrado em grandes quantidades nos tecidos, sem causar
sintomas clnicos. A maioria dos sintomas e complicaes da doena se deve a reaes imunolgicas contra
os consmuinres antignicas liberados pelo bacilo. O perodo de mcubao vana de dois a cinco anos.

108 ( Medicina laboratorial para o clnico

MANIFESTAES CL NICAS

A hansenase tem in meras manifestaes clnicas


que so agrupadas de acordo com critrios imunolgicos, baciloscpicos e clnicos, constitu indo-se, assim,
suas classificaes. A mais utilizada a classificao de
Madrid, em que so considerados dois plos estveis e
opostos - virchowiano e ruberculide - e dois grupos
instveis - indeterminado e dimorfo.
Para a realizao de atividades no campo, a OMS
prope a classificao determinada pelo nmero de leses cutneas. Os casos com at cinco leses cutneas so class1ficados como paucibacilares (PB) e os casos

com mais de cinco so classificados como multibacilares


(MB), sendo que a baciloscopia positiva classifica o caso
como MB. independemememe do nmero de leses.
As formas clnicas sero descritas a seguir, segundo a
classificao de Madrid e sero apresemadas a partir do
grupo inicial ou indeterminado, seguida pelas formas polares tuberculide e virchowiana e, por ltimo. o grupo
dimorfo. Como foi visto ameriormeme. os quadros clnicos observados so resulcantes da resposta imunolgica
do hospedeiro.

HT precoce e pode ser grave quando atinge uoncos


nervosos sensitivos e mowres. A baciloscopia negativa
(Figura 11.2).

Hansenase indeterminada (HI)

Caraneriza-se por manchas hipocrmicas com alterao de sensibilidade ou simplesmente por reas de
hipoestesia na pele. As leses so em pequeno nmero
e podem se localizar em qualquer rea do tegumento
cutneo. No existe comprometimento de troncos nervosos nessa forma clnica. A pesquisa de BAAR negativa
(Figura 11.1).

Figura 11.2 - Hansenase rubercul1de (Serv1o de Dermarolog1a


do Hospital das Clnicas da UFMG). \ I l r l 109

Hansenase virchowiana (HV)

Figura 11 .1 - Hansenase 1ndetermmada (Serv1o de Dermarolog1a


do Hosp1tal das Clnicas daUFMG). \ r OOIZ11''1 '

Hansenase tuberculide ( HT)

Nessa forma clnica, as leses so constitudas por


placas ou leses anulares com bordas papulosas. cor da
pele. eritematosas ou hipocrmicas, em nmero reduzido. francamente anestsicas e de distribuio assimtrica. Existe, ainda, a HT infantil, em crianas conviventes com portadores de formas bacilferas. caracterizada
por ndulos. placas. leses tricofitides ou sarcodicas.
localizadas principalmente na face. O dano neural na

Caracteriza-se pela infiltrao progressiva e difusa da pele, mucosas das vias areas superiores, olhos.
testculos, nervos, podendo afetar, ainda. linfonodos,
que podem estar aumentados de volume, fgado e
bao. A pele comprometida mostra-se eritemawsa
ou acobreada. podem existir manchas hipocrmicas,
mas predominam os elementos infiltrativos, ou seja,
ppulas, ndulos e placas.
A infiltrao difusa e mais acentuada na face e
nos membros. Ocorre rarefao dos plos nos membros, clios e superclios. Nesses ltimos. a queda de
plo denominada madarose. A infil crao da face, incluindo os pavilhes auriculares. com madarose, forma
o quadro conhecido como fcies leoni na. A alterao
de sensibilidade notada nas excremidades e em leses mais amigas e mais tardia do que na HT. A HV
apresenta baciloscopia fortemente positiva e representa, nos casos virgens de rratamenw, importante foco
infeccioso ou reservatrio da doena (Figura 11.3).

Investigao laboratorial do paciente com micobacterioses: Mycobacterium leprae

109

Figura 11.3 - Hansenase wchow1ana (Serv1o de Dermarolog1a do


Hosp1ral das Clin1cas da UFMG)., ., pagmo 111
Hansenase dimorfa (HD)

As leses da pele so numerosas e a sua morfologia


mescla aspecros de HV e HT, podendo haver predominncia ora de um, ora de outro ripo. Compreende placas eriremarosas, manchas hipocrmicas com bordas
ferruginosas, manchas eriremarosas ou acastanhadas,
com limite interno ntido e limites externos imprecisos
(leses pr-foveolares), placas eritmaro-ferruginosas ou
violceas, com bordas internas ntidas e limites externos
difusos (leses foveolares). As leses so anestsicas ou
hipoestsicas. As leses neurais so precoces, assimtricas e freqentemente levam a incapacidades fsicas. A
baciloscopia pode ser negativa ou positiva (Figura l1.4).

Figura 11.4 - Hansenase d1morfa (Serv1o de Dermarologia do


Hospl(al das Clntcas da UFMG). \ler pag:no 1I
Surtos reacionais

Os surtos reacionais em hansenase ou reaes hansnicas so episdios inflamatrios agudos devido hipersensibilidade aos antgenos bacilares doM. /eprae. So
abordados como doena imunolgica, demandando

cuidados e tratamento especiais. So situaes de emergncia e necessitam de ateno e rraramenw adequado


e imediaw, procurando-se evitar, assim, a instalao de
dano neural irreversvel, principal responsvel pela manuteno do estigma da hansenase.
Os surws reacionais podem ocorrer ames do tratamenco, na poca do diagnstico, durante o tratamento com a
poliquimioterapia ou aps o tratamento. Seu diagnstico
essencialmente cl nico. Dependendo da poca do seu
aparecimento, dever ser feiro o diagnstico diferencial
com recidiva. Essa situao suspeitada nos pacientes que
desenvolvem reaes depois de muicos anos de alta e sem
imercorrncias reacionais anteriores. Nesse caso, a propedutica a mesma j descrita para um caso suspeito.
Sero discutidos os dois tipos de reaes mais freqentememe observados: a) reao ripo 1 ou reao
reversa - associada hipersensibilidade celular; b) reao tipo 2 ou eritema nodoso hansnico - relacionada
deposio de imunocomplexos.
O Quadro 11.1 mostra as diferenas entre os dois tipos de reao:
Quadro 11 .1 - Diferenas enrre reao ripo 1 e 2
Sinais e
sintoma s
Formo clnico

Reao Tipo I

Reao Ti po 11

Tuberculide e

Dimorfo e virchowiona na maioria dos


casos
Multibocilores

dimorfo na maioria
dos casos
Paucibacilores e
multiba cilares
rea envolvido

Mais localizado nas


leses preexistentes

Generalizado/
sistmico

Inflamao do
pele

As leses de pele
esto inflamadas
(eritemo e edema).
mas o resto do pele
est normal

Novos ndulos
sensveis ao toque,
vermelhos/violceos,
independ entemente
do localizao dos
leses preexistentes
do honsenose

Acometimento
neural

Freqente

Menos freqente

Estado geral do
paciente

Bom, sem febre ou


com febre baixo

Ruim, com febre e


molestor geral

Tempo de aparecimento e tipo


de paciente

Precocemente
Mais tardiamente no
durante o PQT; tonto curso do trotamento;
em pacientes PB
somente nos MB
quanto M B

Envolvimento
ocular

Fraqueza muscular
ao fechamento dos
plpebras

Acometimento de
portes internos do
olho (lrile)

110 [ Medicina labo rarorial para o clnico ]1-- - - - -- - -- - - -- -- -- - -- - -- - - - - - -- --

O dano neural pode ocorrer sem inflamao de pele


e deve ser [ra[ado como uma reao [ipo 1.

fcil realizao e estaro alterados na pele, que apresenta


dano na inervao, independemememe de sua etiologia.

ABORDAGEM LABORATORIAL

EXAMES GERAIS

O diagnstico e a classificao da hansenase so baseados, tradicionalmente, no exame clnico e na anlise


de esfregaos de leses cutneas (baciloscopia). Definese como caso de hansenase um indivduo que apresenta
uma ou mais das seguintes caractersticas e que ainda
esr para completar um curso do tratamento:
leses cutneas hipopigmentadas ou avermelhadas, com perda da sensibilidade;
acometimento de nervos perifricos, demonstrado por espessamento neural com perda de sensibilidade;
esfregao de leso cutnea positivo para BAAR.

O exame anatomopacolgico da pele deve ser realizado nos casos que ofeream dvidas para o diagnstico ou classificao. Esse exame feico em fragmento
de pele obtido por bipsia de leso cutnea suspeita de
hansenase. As alteraes hisropacolgicas da hansenase
indeterminada mostram na derme infiltrado inflamatrio linfo-h1stiocirrio em corno de anexos, vasos e filetes
nervosos. O quadro hiscopacolgico da hansenase tuberculide mostra granulomas constitudos por clulas
epiteliides, clulas gigantes e halo linfocirrio. O infiltrado inflamatrio pode agredir a epiderme, os nervos e os
filetes nervosos. O quadro hiscopacolgico da hansenase virchowiana caracterstico. A epiderme mosrra-se
arrfica. sendo separada da derme por uma fa1xa estreita
de colgeno, livre de infiltrado inflamatrio, denom1nada
faixa de Unna. A derme e o subcutneo so comados
por histiciros. muiros deles repletos de BAAR e em
processo de degenerao li podica. Tais hisriciros so as
clulas de Virchow. O quadro histolgico da hansenase
dimorfa mostra estruturas granulomarosas ou predominncia de macrfagos vacuolizados com positividade de
BAAR. Por vezes esses achados coexistem em um mesmo fragmento de pele.

A palpao de nervos feira com o objetivo de se pesquisar possveis alteraes neurolgicas provocadas pela
hansenase. Deve-se fazer a palpao dos nervos acessveis
e a avaliao funcional (sensitiva, motora e autonmica)
daqueles ma1s freqentemente acometidos pela doena.
importante lembrar que qualquer ramo ou tronco nervoso superficial poder ser afetado. Na palpao, deve ser
avaliado o calibre do nervo, a presena de dor, fibrose ou
nodulaes, sempre em comparao com o nervo contralacerai. Os principais nervos comprometidos so o ulnar,
mediano e radial nos membros superiores, o fibular comum e o tibial posterior nos membros infenores e o fac1al
e grande auricular no segmento ceflico.
O reste de sensibilidade mais difundido e passvel de
ser executado em qualquer consultrio mdico inclui a
avaliao de sensibilidade trmica, dolorosa e ttil. Para a
sensibilidade trm1ca. so utilizados tubos de ensaio contendo gua fria e morna. Na pele que tem dano na inervao, no possvel fazer a distino entre os tubos. A
sensibilidade dolorosa pesquisada com agulha descartvel, na pele lesada o paciente no consegue discernir entre a ponta e o fundo da agulha. A sensibilidade t til pode
ser avaliada tocando-se a pele do paciente com ch umao de algodo e sol1mando que os locais tocados sejam
apontados. Em caso de dvida no reste de sensibilidade.
deve se lanar mo de provas complementares, que so
o teste da histamina e da pilocarpina. Esses testes so de

INVESTIGAO MICROBIOLG ICA


Baciloscopia

Esse o exame complementar mais til no diagnstico, embora possa ser negativo nas formas paucibacilares,
conforme j diro.
O exame baciloscpico realizado no momento do
diagnstico. Trata-se de procedimento simples no qual
se procede pesqu isa de bacilos lcool-cido resistentes (BAAR), em material obtido de raspado de tecido
drmico. O material deve ser colhido nos lbulos das
orelhas, cocovelos ou em leso suspeita, substituindo
um dos cotovelos. No se recomenda a baciloscopia do
muco nasal, tendo em vista a possibilidade de confuso

Investigao laboratorial do paciente com micobacterioses: Mycobacterium leprae

111

com micobacrrias atpicas saprfitas, traumatismo e


sangramenro nasal. A colorao feita pelo mtodo de
Ziehi-Neelsen e o resultado apresentado sob a forma
de ndice baciloscpico (IB), numa escala logartmica que
vai de O a 6+, isro , de nenhum bacilo em 100 campos

a reao sempre negativa, assim como em alguns casos


de HI e HD e em 5 a 20% da populao geral.
Atualmente, no se recomenda a aplicao rotineira
da reao de Mirsuda.

examinados ac mais de 1.000, em mdia, por campo,


em 25 campos examinados. O IB dos pacientes tratados
diminui lentamente at chegar a zero. Essa queda ocorre
durante e aps o trmino da poliquimioterapia (PQT).
Dimin ui, em mdia, de 0,6 a 1,0 por ano, o que sign ifica
que um paciente com IB inicial de 4+ levaria de quatro a
seis anos para se tornar negativo (Figura 11.5).

Figura 11.5 - Mycobactenum leprae em glob1as, corados em vermelho (aumento de lOOOx). Ver pagma 112

A baciloscopia negativa (IB=O) nas formas tuberculide e indeterminada; fortemente positiva na forma virchowiana; e mostra resultado varivel na forma dimorfa.
A baciloscopia negativa no exclui o diagnstico de
hansenase.

Testes sorolgicos

Os restes sorolgicos no podem ser utilizados para


diagnstico, pois detectam, indireramente, a presena de
bacilos; portanto, no so teis nos casos paucibacilares,
que no apresentam nveis detectveis de anticorpos
sricos. A sensibilidade desces de 80 a 90% nos casos
mulribacilares e 30 a 60% nos casos paucibacilares.
O antgeno glico-fenlico-lipdico 1 (PGL-1) especfico do M. leprae e leva formao de anticorpos da classe
lgG e lgM. Os ttulos de lgM tm sido correlacionados
com a forma clnica e atividade da doena. Nveis aumentados do antiPGL-1 tm sido descritos na HV e rendem a
decrescer com o tratamento especfico. Por outro lado,
na HT os anticorpos tendem a ser negativos. Vrios estudos tm sido feitos buscando-se estabelecer ligao da
positividade ao antiPGL-1 e o risco de adoecer ou infeco subclnica, mas ainda sem concordncia definitiva.
Vrias tcnicas foram desenvolvidas para a deteco
de antiPGL-1 - ELISA. MPLA DI PSTICK. Destaca-se o MLF/ow, rpido e simples, que pode ser utilizado com sangue
ou soro. um teste semiquantitativo e imunocromrico,
de um s passo, no qual o reagente de deteco com lgM
anti-humana vem inserido num dispositivo. Usa tecnologia de fluxo lateral e pode ser feito no campo.

Reao de Mitsuda
Mtodos moleculares
um teste de aplicao intradrmica e leitura tardia,

feita em 28 dias. utilizado para classificao e prognstico, no rem valor para o diagnstico. O antgeno de
Mitsuda uma suspenso de bacilos, substncias lipdicas dos bacilos, clulas e restos de bacilos em soluo
salina fenicada, obtida de leses ricas em bacilos (hansenomas), de origem humana ou animal. lnjera-se 0,1 ml
dessa soluo na face anterior do antebrao e a leitura
deve levar em conta a formao de ppula maior ou
igual a 5 mm.
O teste positivo encontrado na HT. em alguns casos de HIe HD e em 80 a 95% da populao geral. Na HV.

A identificao do M. /eprae pela reao em cadeia


da polimerase (PCR) tem sido eswdada em centros de
pesquisa, mas no realizada rotineiramente. altamente sensvel e especfica, detecta o M. leprae em 95% dos
pacientes multibacilares e 55% dos paucibaci lares.

Outros exames

Muitas vezes dever ser feito o diagnstico diferencial com vrias dermatoses e neuropatias perifricas, o

112 [ Medicina laboratorial para o clnico )1-- - -- -- - -- -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - -

que pode levar realizao de exames complementares mais complexos. Emre estes. o escudo da conduo sensitiva e mocora dos nervos perifricos til no
diferencial com as neu ropatias perifricas. A hansenase
produz leses do tipo mononeurite mlcipla e os nervos
so comprometidos nas suas pores mais distais. nos
pomos onde sofrem conscries anatmicas pelas esuuturas osteoligamencosas e nas partes mais prximas da
superfcie cutnea.
Exames inespecficos podem moscrar-se alterados
espeoalmeme na HV e nos surtos reaciona1s. Na HV de
longa evoluo, comum a observao de anemia, leve
a moderada, normocrica e normocrmica. A velocidade de hemossedimentao e a protena C reativa podem
estar aumentadas nas reaes. assim como os leuccitos.
que podem chegar casa dos milhares (reao leucemide). O sedimento urinrio tambm pode se alterar durante as reaes do tipo 2, assim como enzimas hepticas
(AST. ALT). Exames falso-positivos, como o VDRL e FAN,
anticorpos antifosfolpides so descriros na HV.
Deve-se lembrar que na HV de longa evoluo, com
mltiplos episdios reacionais. pode se desenvolver o
quadro de amiloidose sistmica secundria, com comprometimento de vrios rgos. especialmente rins. e da
funo renal.

TRATAMENTO
O tratamento da hansenase compreende a quimioterapia especfica. supresso dos surros reacionais. preveno de incapacidades fsicas e reabilitao fsica e/ou
psicossocial. Esse conjunto de medidas deve ser desenvolvido em servios de sade da rede pblica ou particular, mediante notificao de casos autoridade sanitria competente. As aes de controle so realizadas
em nve1s progressivos de complexidade, dispondo-se de
centros de referncia locais, regionais e nacionais para o
apoio da rede bsica. O Ministrio da Sade (MS) regulamenta o assunto pela portaria de nmero 1.073/GM
publicada em 28/09/2000 no Dirio Oficial da Unio, disponvel no site www.saude.gov.br.
Na indicao do esquema teraputico, deve-se levar
em conta roda a histria clnica do paciente, com especial ateno para alergias a medicamentos, interao de
drogas e doenas associadas. A definio do esquema a

ser empregado depende da classificao final do caso.


O MS do Brasil adora a classificao operacional citada.
que tem os seguintes critrios:
paucibacilares (PB) - tm at cinco leses de pele.
Esto includos neste grupo os casos das formas
clnicas indeterminada e ruberculide;
multibacilares (MB) - tm mais de cinco leses de
pele. Esto includos neste grupo os casos das formas clnicas dimorfa e virchowiana;
a baciloscopia, quando positiva. classifica o caso
como MB, independentemente do nmero de
leses.
Os esquemas teraputicos arualmenre adorados so
chamados poliquimioterapia (PQT) ou multidrogarerapia (MDT). recomendados pela Organizao Mundial de
Sade (OMS). com a finalidade de diminuir os ndices
de sulfonorresisrncia e aumentar a adeso de pacientes
ao tratamenco. So empregados desde 1982 e j foram
utilizados por mais de 14 milhes de pacientes em rodo
o mundo, sendo considerados seguros e eficazes. So
formados por duas drogas (esquema PQT paucibacilar
- PB) ou trs (esquema PQT multibacilar - MB). de acordo com a classificao clnica do caso. Os percentuais
de recidiva observados com esses esquemas tm sido
considerados baixos
As drogas usadas nos esquemas padronizados pela
OMS e MS so: nfampicina. considerada bactericida
forte; e dapsona e clofazimina, bactericidas fracas. Os
esquemas alternativos so previstOs para os casos de intolerncia medicamentosa. utilizados pelos centros de
referncia e fogem ao objetivo deste texto.
O MS recomenda os esquemas PQT-PB e PQT-MB
da OMS. que tm como pri ncpio a associao de drogas e a incluso de droga bactericida. O fornecimento
da medicao gratuito em todo o pas. O esquema a
ser empregado depende da classificao do caso: PB indeterminada e ruberculide (at cinco leses). bacterioscopia negativa: a) rifampicina - 600mg/dose. feira sob
superviso; b) dapsona -100 mg/dia, auro-adminisrrada.
So programadas seis doses que devero ser feitas
em at nove meses. Grande parte dos pacientes ainda
ter leses clinicamente ativas ao final do tratamento.
que sofrero regresso progressiva at desaparecerem.
deixando muitas vezes rea de hipocromia ou pele de
aspecto cicatricial com sensibilidade diminuda.

Investigao laboratorial do paciente com micobacterioses: Mycobacterium leprae

113

MB - dimorfa e virchowiana (mais que cinco leses), bacterioscopia positiva no HV positivo ou


negativo na HD;
rifampicina - 600 mg/dose, feita sob superviso;
clofazimina - 300 mg/dose, feita sob superviso;
dapsona - 100 mg/dia auco-adminisuada;
clofazimina - 50 mg/dia aura-administrada.

comprometem rgos ou estruw ras nobres, tais como


nas neurites, artrites. mo reacional e orquite. Eventualmente, necessrio o uso de vrias drogas simultaneamente.

So programadas 12 doses em at 18 meses. Da mesma forma que nos PB, muiws tero leses at1vas ao f1nal
do esquema, que sofrero regresso progressiva. A bacterioscopia tambm se reduz lentamente aps a PQT.
As doses citadas nos dois esquemas so para pacientes
adulcos pesando 60kg ou mais.
Para o tratamento das reaes, o diagnstico deve
ser preciso para a escolha adequada das drogas. O tratamento precoce das reaes de grande valor para
a preveno de incapacidades, principalmente para
evitar o dano neural. A busca por facores desencadeantes deve ser rocineira, especialmente para infeces
imercorrences. A reao do tipo 1 ou reversa pode ser
tratada com analgsicos ou amunflamatrios no hormonais (AINES), quando o quadro clnico for d1screco
e sem neurites. Os pac1ences que apresentam neurire,
placas reacionais extensas sobre trajeco nervoso ou
com risco de ulcerao devem receber prednisona na
dose de 1 a 2 mg/kg/dia at regresso do quadro, quando ento se 1nioa a reduo progressiva do comcide.
A dose de manuteno deve ser mantida por perodo
mnimo de dois meses.
A imobilizao do membro afetado pela neurite e
fisiorerap1a na fase de recuperao so medidas complememares necessrias em alguns casos. Neurites refratrias aos corticides podero necessitar de tratamento
cirrgico. As manifestaes cln1cas da reao do tipo 2
ou eritema nodoso so bastante polimorfas e muitas
vezes tm carter subencrante, arrastando-se por meses
ou anos. As drogas usadas so analgsicos e AINES para
casos leves de eritema nodoso e a talidomida droga
de primeira escolha nas reaes moderadas. Seu uso em
mulheres na idade frtil regulamentado e deve ser feiro
com codos os cuidados para garantir-se contracepo
adequada, considerando seus efeicos terarogn1cos. Na
impossibilidade de se usar a talidomida, podem ser usadas a clofazimina, pentoxifilina ou prednisona. A prednisona est indicada nos casos graves ou nas reaes que

Os contatos domiciliares devem ser examinados em


busca de sinais clnicos de hansenase. feico o exame da
pele e nervos perifricos (exame dermaconeurolgico).
Os que se apresentam sem leses devero ser avaliados
quanto presena de cicatriz de BCG e vacinados, caso
no a tenham. So preconizadas duas doses de vacina
BCG por via incradrmica, com intervalo de seis meses
para os que no foram vacinados. Os contacos saudve1s
e vacinados devem ser aconselhados a relatar imediatamente o surgimento de qualquer leso cutnea.
A vacinao com BCG fornece proteo varivel contra a hansenase. Estudos em diferentes pa ses mostram
percentuais que vo de 34 a 80%. A quimioprofilaxia J foi
utilizada no passado e atualmente vem sendo avaliada em
escudos desenvolvidos em pases endmicos. Atualmeme.
no recomendada como medida profiltica no Brasil.
A educao dos pacientes fundamental para o sucesso teraputico. O paoente precisa saber que alguns
dias aps o incio do tratamento ele j no transmite a
doena. podendo levar v1da social normal. O esclarecimento de dvidas e a discusso de mitos auxiliam na
adeso ao tratamento. O acompanhamento mensal.
alm de ajudar na adeso, permite a educao contnua
e a deteco precoce de reaes ou de agravamento de
incapacidades fsicas.
Da mesma forma, a educao em saL1de nas comunidades, enfatizando que a hansenase tem cura e que o
tratamento previne incapacidades fsicas, importante
para os programas de controle. pois estimula a apresentao precoce de pacientes, ames que ocorra o comprometimento nervoso e surgimento de seqelas. O diagnstico precoce e o tratamento adequado com PQT de
codos os casos continuam sendo os pomos fundamentais nos programas de controle da hansenase. preciso
garantir o compromenmenco permanente da sociedade
para com o controle da hansenase, pois essas medidas
sero necessrias durante dcadas at que a hansenase
possa ser considerada doena do passado.

114 ( M edicina laboratoria l para o clnico

PROFILAXIA E MEDIDAS DE CONTROLE

)1--- - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - -

CONSIDERAES FINAIS

REFERNCIAS
1.

A hansenase uma infeco crnica da pele e nervos perifncos, endmica em vrias regies do mundo,
inclusive no Brasil. Seu diagnstico baseia-se na demonstrao de alteraes sensitivas em leso cutnea,
no achado de espessamento neural com repercusses
funcionais e/ou na demonstrao do M. leprae na pele.
Apesar do diagnstico simples e barato para a maioria
dos casos e de ser facilme nte tratada e curada, permanece como importante agravo de sade pblica. Embora
considerada eliminada como problema de sade pblica
em vrias regies e pases, quando se considera a prevalncia da doena, ou seja, os casos em registro, a situao quanto deteco de casos novos (incidncia) no
tem sofrido impacto importante nas ltimas dcadas.
t preocupante a prevalncia oculta (casos esperados e
no diagnosticados) e o diagnstico tardio em muims
programas, aspectos que podero comprometer os progressos alcanados. Permanece o desafio de se tratar a
doena imunolgica conhecida como reao, que afeca
percentual significativo de pacientes, causa importante de sofrimento fsico e emocional e responsvel. em
grande parte, pela manuteno do estigma e por perdas
econmicas para o indivduo e a sociedade.

2.

3.

AraJO M G. Hansenase no Bras1l. Rev Soe Bras M ed


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Investigao laboratorial do paciente com micobact erioses: Mycobacterium leprae

115

6tl/\

~Ult'

12

Luciana de Gouva Viana

INVESTIGAO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM MENINGITE
INFECCIOSA

INTRODUO
Meningice um processo inflamacrio das menin ges, membranas que revescem as esuuwras anatmicas componemes do sistema nervoso cemral (SNC). As
meningites podem escar relacionadas a uma variedade
de causas. infecciosas e no infecciosas. As de origem
infecciosa, em parcicular a doena meningoccica, a
meningite wberculosa, a meningite por Haemophilus
influenzae ripo B (Hib), a meningice por pneumococo e as meningites virais so as mais importames na
perspeniva da sade pblica, pela magn icude de sua
ocorrncia, pmencial de uansmisso, pawgenicidade
e relevncia social.
Traca-se de uma doena de notificao compulsria e de investigao obrigacria. Todo caso suspeito
deve ser comunicado, pela via mais rpida, ao rgo
de sade do municpio ou, na impossibilidade deste,
Direwria Regio nal de Sade qual o municpio esc
jurisdicionado.
Um grave problema enfremado pelo Brasil a
subnotificao dos casos. Recomenda-se, pois, uma
ao conjuma dos geswres municipais dos servios
de sade e ccnicos de vigilncia epidemiolgica no
sentido de consciemizar profissionais de sade da importncia da nmificao oporruna de todo caso suspeito, alm dos adequados procedi mentos de busca
aciva de casos.

Por outro lado, fundamental que os servios de


sade locais se esuuwrem para a realizao da invescigao dos casos nocificados. Para cal, pressupe-se
a exiscncia de laboratrios locais e macrorregionais
com capacidade tcnica que possibilitem a realizao,
em tempo hbil, dos exames laborawriais imprescindveis ao diagnstico eciolgico.
O quadro clnico da doena pode variar de acordo com a etiologia, mas em geral a doena grave e
pode evoluir para bito. O prognstico das meningites
depende fundamentalmente do diagnscico precoce e
da instituio imediata de uacamemo adequado.

ASPECTOS RELEVANTES DA INFECO


ASPECTOS EPIDEMIOLG ICOS E AGENTES
INFECCIOSOS
As meningices infecciosas apresemam discribuio
universal, ocorrendo de forma endmica em algumas
regies. Sua cransmisso favorecida pela aglomerao
domicil iar, com aumemo do nmero de casos nos meses
em que a cemperawra ambieme mais baixa. Os enterovrus cambm apresentam comporcamento sazonal,
predominando na primavera e vero. No Quadro 12.1
tm-se os principais agentes etiolgicos das meningites
infecciosas.

Quadro 12.1 - Agenres enolgtcos das meningitesmfecciosas

crescente, so: echovrus 30, 11, 9, 6, e 7; coxsackievrus B2


and A9; echovrus 18 e 16; coxsackievrus B1 e B3; ente-

Bactrias

Escherichia coli
Hoemophilus mfluenzoe
Klebsrello
Lisrerio monocyrogenes
Neisseno menil1gitidis
Proreus
Pseudomonos oerugmoso
Solmonello
Serraria marcescens
Srophylococcus aureus
Stophylococcus eprdermidis
Srreplococcus do g rupo B
Srreplococcus pneumonia
Micaboctnas
Espiroqueto s: Leptospiro,

Vrus

Fungo5

Treponemo

Vrus RNA:
Arbovrus
Enterovrus
HIV
Vrus do caxumba
Vrus do coriomeningite linfocilrio
Vrus do sarampo
Vrus DNA:
Adenovrus
Citomegalovrus
Epstein Borr
Herpes simples tipo 1 e 2
Varicela zoster

Condido
Criptococo
Hlstop losmo

Outros porosiros

Ameba
A ngioslfongylus comonensis
Cisticerco
Esquistossomo
Plosmdio

Strongyloides slercorolis
Toxoplosmo
Tnponosomo

Meningite virai
Vrus so as principais causas de "meningite assptica", termo usado para defintr qualquer meningite, infecciosa ou no, na qual se observa pleocirose linfoccica
sem definio da ettologia empregando-se as metOdologias diagnscicas usuais.
Os enterovrus so responsveis por cerca de 90%

rovrus 71; coxsackievrus B4 e echovrus 25. Santos et a/.


(2006), em trabalho realizado no perodo compreendido
de 1998 a 2003 nos estados do Rio de janeiro, Pernambuco, Rio Grande do Sul e Paran, analisando 1.022 amoseras de lquido cfalo-raqutdiano (LCR) procedentes de
pacientes com idades entre 28 e 68 anos, isolaram enterovrus em 162 (15,8%) casos; destes, o echovrus 30 fo i
identtficado em 85,2% dos casos, coxsackievrus B5 em
3,7%, echovrus 13 em 3,7%, echovrus 18 em 3%, echovrus 6 em 1,2%, echovrus 25 em 1.2%, echovrus 1 em
0,6% e echovrus 4 em 0,6%.
O vrus da coriomeningite li nfocitria de ocorrnCia
rara, sendo transmitida por roedores pelo conraro direco
ou indireto com as suas excretas. A via de u ansmisso
a digestiva, pela contaminao de alimentos com a urina
do roedor ou exposio de feridas. No h evidncias da
transmisso homem-homem.
Os herpesvrus incluem o herpes simples tipos 1 e
2, varicella-zoster, citomegalovrus, vrus Epstein-Barr e
hespesvrus humano 6, 7 e 8. As complicaes neurolgicas associadas infeco pelos herpes simples tipos 1
e 2 so as mais significativas e representam 05 a 3% das
"meningites asspticas". So quadros aurolimttados, porm, quando cursam com encefalite, so potencialmente
fatais e esto associados ao HSV-25. Cicomegalovrus e
vrus Epstein-Barr podem causar meningite em associao com a mononucleose. particularmente em pacientes imunocomprometidos.
No grupo dos arbovrus, merece destaque o vrus
do Nilo Ocidental, que nos ltimos anos tem sido responsvel por vrios casos de encefalite e meni ngite em
indivduos acima de 50 anos, pnncipalmente na Amnca
do Norte.
O vrus da imunodeficincia humana (HIV) pode ultrapassar as meninges precocemente e permanecer no
SNC aps a infeco inicial. Meningite associada ao HIV

das meningites virticas nos Estados Unidos. Dados do


Centers for Dtsease Contra/ and Prevention (CDC) indi-

pode ocorrer na infeco primria ou tardiamente. Escudos retrospectivos revelam freqncia de 5 a 10% de
meningoencefalite aguda em pacientes infectados pelo
HIV durante ou aps a sndrome mononucleose-/ike_
Em populaes no vacinadas, o vrus do sarampo
uma das causas mais comuns de "meningite assptica".
Tal man ifestao pode ocorrer em 10 a 30% dos casos

cam que os enterovrus predominantes, em ordem de-

da doena, sendo usualmente benigna e aucolimitada.

118 [ Medicina laboratorial para o clnico

Crianas do sexo masculino so duas a cinco vezes mais


aferadas e o pico de incidncia encontra-se entre cinco
e nove anos. Casos de meningite associados vacinao
tm sido relatados.
O vrus da caxumba um agente comum em
populao no imunizada, predominando entre prescolares. escolares e estendendo-se a adolescentes e
adulros jovens. At 50% dos casos evoluem para cura
emre sete e 10 dias.

Me ningite bacteriana

Haemophilus inf/uenzae, Neisseria meningitidis e


Streptococcus pneumoniae so responsveis por mais
de 80% dos casos de meningite bacteriana. Listeria
monocytogenes contribui com aproximadamente 8%
dos casos. destacando-se os sorocipos 1/2b e 4b. os
quais esto associados a mais de 80% das meningites
causadas por este microrganismo. Streptococcus do
grupo B. Staphylococcus ep1dermid1s, Staphylococcus
aureus. Klebsiella. Escherichia coli. Serra tia marcescens,
Pseudomonas aeruginosa e Salmonella tambm so
causas de meningite aguda.
H. influenza j foi responsvel por cerca de 50% de
rodos os casos de meningite bacteriana e. arualmeme,
responde por menos de 10%. A ma1ona dos episdios
registrados ames da introduo da vacinao amiHaemophilus ocorria em crianas com idade inferior
a seis anos, com pico de incidncia emre seis e 12 meses. No Brasil, segundo dados do Ministrio da Sade.
durame o perodo pr-vacinao de 1990 a 1999. o
coeficiente de incidncia anual de meningite por Hib
em crianas com at um ano e at quarro anos de
idade foi de 22,3 e 8,8 casos por 100.000 habitantes,
respectivamente. Regisrraram-se 19.9 e 17,1% de letalidade nos respectivos grupos. Dados aruais informam
impacro altameme positivo da vacinao anti-Hib a
partir de 1999, com reduo de 95% na incidncia
de meningites por H. influenza em menores de cinco
anos. A ocorrncia de meningite por H. mfluenza em
crianas maiores e adulcos sugere a presena de alguma condio de base que favorea o desenvolvimento
da doena. tais como sinusite, mire mdia, epiglorire.
pneumonia, diabetes melico, alcoolismo, espleneccomia e imunodeficincia.

A doena meningoccica (DM), causada pela N.


meningitidis, rem ocorrncia em praticamente rodo o
mundo. Nos ltimos anos, a incidncia em pases desenvolvidos apresema variao de menos de um caso
por 100.000 habitantes (Frana e Estados Unidos) at
4-5 por 100.000 habirames (Inglaterra e Pas de Gales,
Esccia e Espanha). A doena apresenta-se em forma hiperndemica na regio do subSaara africano, sendo que
alguns pases chegam a apresentar incidncia anual de
150 casos por 100 mil habitantes. Os principais sorogrupos de N. meningitidis so: A, B, C Y e W135, sendo que
o sorogrupo A rem registrado maior potencial epidmico. enquanto os subgrupos B e C ocorrem predominantemente de forma endmica, contudo, tambm podem
desencadear epidemias.
O Brasil registrou uma gra nde epidemia de menmglte meningoccica na dcada de 70. a qual teve ep1centro
em So Paulo e alamou-se por mdo Brasil. A parm dos
anos 80. houve mudana 1mporrante no comporramenw ep1dem1olgico da doena. com desaparecimento do
sorogrupo A e predomnio do sorogrupo B. Durante a
primeira metade dos anos 90. observou-se aumento no
nmero de casos nmificados. com pico em 1996 custa. principalmente, de surtos localizados nos estados de
So Paulo, Rio de janeiro e R10 Grande do Sul. A parm
de 1996, tem-se observado reduo constante no nmero de casos. de 7.321 naquele ano, para 2.923 casos em
2003. Segundo dados do Sistema Nacional de Agravos
Notificveis da Secretaria de Vigilncia em Sade (Ministrio da Sade), o coeficiente mdio de incidncia da DM
de 3.32/100.000 habitantes (1994 a 2003) e a letalidade
no perodo corresponde a 19.4%. S. pneumoniae responde
por aproximadamente 47% dos casos de meningite bacceriana, com letalidade de 19 a 26%. Existe forte associao
entre a ocorrncia de meningite e a presena de infeco
pneumoccica em foco contguo ou distncia, como
pneumonia. mite mdia, masmidite. sinusite e endocardite. Esplenecmmia, mieloma mltiplo, hipogamaglobulinemia. alcoolismo, desnutrio. insuficincia renal crnica.
neoplasias e diabetes melim so condies associadas
maior susceptibilidade infeco pneumoccica.
L. monocytogenes responsvel por 8% dos casos de
meningite bacteriana nos Estados Unidos. com taxa de
mortalidade entre 15 e 29%. Os sorotipos 1/2b e 4b esto
associados a 80% dos casos. A infeco mais comum
em recm-nascidos, adulros com mais de 60 anos, porta-

lnvesrigao laborarorial do pacienre com m eningire infecciosa

119

dores de cncer e doenas auco-imunes, imunossuprimidos e pacientes submetidos corticorerapia.


Streptococcus do grupo B um importante agente
etiolgico de meningite neonatal. Este tem sido isolado
em culturas de secreo vaginal e retal de gestantes as-

nica. O Cryptococcus neojormans. um bas1diomicero que


se apresenta em sua forma parasitria como levedura anamorfa capsulada. um fungo cosmopolita, que vive em
solos contaminados com excretas de pombos ou de outras aves em regies tropicais e de climas temperados. De

simomricas. Acredira-se que ocorra colonizao rran-

acordo com aclassificao arual, Cryptococcus neojormans


possui trs variedades: Cryptococcus neoformans (sorotipo
A), var. grubii, Cryptococcus neoformans (sorotipo D), var.
neojormans, sendo ambas variedades de ampla distribuio mundial. e Cryptococcus neoformans (sorotipo Be C).

sitria, intermitente e crnica, a qual rep resenta 40%


dos casos. Em ad ulros. meningite por Streptococcus do
grupo Best associada idade superior a 60 anos. diabetes melito. gravidez e ps-parto, colagenoses vasculares.
neoplasias, alcoolismo, falncias heptica e renal, bexiga
neurognica. lcera de decbito e corticocerapia.
Bastonetes Gram negativo aerbios. tais como Klebsielfa
spp, E. coll, Serratta marcescens, Pseudomonas aeruginosa,
Salmonelfa spp, tm se destacado como agentes etiolgicos
de meningites bacterianas. Tais esto particularmente associados a recm-nascidos. idosos, pacientes imunossuprimidos, pacientes submetidos a cirurgias neurolgicas e vtimas
de traumatismo craniano.
Meningite causada por S. aureus est usualmente associada a cirurgias neurolgicas e traumas e a condies
como alcoolismo, diabetes melito, insuficincia renal
crnica, neo plasias e uso de drogas injetveis. Infeces
adquiridas na comunidade geralmente esto associadas
a sinusite, pneumonia e osteomielite. A mortalidade
bastante varivel, sendo citadas taxas entre 14 e 77%.
S. epidermtdts, por sua vez. est fortemente associado
meningite ps-derivao liqurica. Na meningite psprocedimentos neurocirrgicos. tm-se isolado germes
anaerb1cos. principalmente o Proptonebactenum acne.
As espiroquetas tambm so agentes etiolgicos das
meningites. Alm da meningite sifiltica, a neurossfilis
apresenta-se como trs outras sndromes distintas: sfilis
memngivascular, neurossfilis parenquimatosa e neurossfilis gomatosa. A incidncia de meningite sifiltica maior
nos primeiros dois anos aps a infeco e estima-se que
ocorra em apenas 0,3 a 2,4% dos casos de sfilis no tratada. Ressalta-se a importncia da cc-infeco Treponema/
HIV, pois aproximadamente 1,5% dos paCientes apresentm neurossfilis em algum momento da doena.

Meningite fngica

A meningite criptoccica se manifesta de diversas formas. destacando-se a meningoencefalite subaguda a cr-

120 (

Medicina laboratorial para o clnico

pertencentes variedade gattii,limitada s regies tropicais


e subtropicais do mundo. Um sorot1po hbrido AD pode
ser identificado por tcnicas moleculares. O Cryptococcus
neoformans var. gattii tem sido isolado mais freqentemente de indivduos imunocompetentes. ao passo que C
neoformans var. neojormans est fortemente associado ao
estado de imunodeficincia decorrente da AIDS. Ressaltase, tambm, a importncia epidemiolgica da doena em
paCientes portadores de neoplasias hematolgicas e em
corticoterapia de alcas doses.
Meningite associada infeco por Histoplasma capsu/atum rara. Entretanto, em um quarto dos casos de
meningite por Histoplasma, a doena est confinada ao
sistema nervoso central. Nestes casos. o diagnstico problemtico. devido limitao em sensibilidade da cultura
e em especificidade das pesquisas sorolgicas. Os dados
epidemiolgicos e co-morbidades do pacientes tornamse extremamente relevantes, pois h forte assoCiao com
imunodeficincia. Meningite por Candtda est geralmente associada doena disseminada e tambm rara. Os
fatores de risco so os mesmos da candidemia. incluindo
terap1a amimicrobiana prolongada, corticoterapia de altas
doses. uso de drogas de abuso injetveis, cirurgia intraabdominal recente, entre outros.

Meningite por outros agentes

A meningite eosinoflica uma infeco do SNC


causada principalmente por hel mintos, porm outras
infeces ou processos no infecciosos tambm
podem estar associados. Entre os helmintos. destacase o Angtostrongylus cantonensis. um nematdeo
que tem como hospedeiro definitivo o rato (urbano
e silvestre). Os hospedeiros intermedirios naturais
so os moluscos. entre eles caramujos e lesmas.

O homem represema um hospedeiro acidemal,


podendo se infectar principalmente por ingesto de
moluscos ou por comam direco com suas secrees.
Casos identificados no Brasil evidenciam a ingesto de
lesmas como provvel fonte de infeco. H relacos
na literatura da possibilidade evemual de transmisso
do helminto pela ingesto de vegetais e frutas in
natura infestados pela formas larvrias infectantes
do A cantonenses ou ainda por ingesto de outros
hospedeiros como caranguejos e camares. Tais formas
de transmisso tm sido relatadas em pases orientais
onde a doena endmica. No h registro da ocorrncia
deste agente no Brasil, o que sugere a introduo recente
desta nova espcie em nosso territrio.

ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
Meningite bacteriana no recm-nascido em geral associa-se sepse, sendo considerada condio predisponente sepse e meningite, a imaturidade fisiolgica do
sistema de defesa do hospedeiro nesse perodo da vida,
sobretudo daqueles nascidos prematuramente. A fonte
dos patgenos habitualmente a me ou o ambiente
ps-natal. As vias de infeco so transplacentria (ex.:
L. monocytogenes), vertical durante o parw (ex.: E. coli e
Streptococcus B) ou horizontal aps o nascimento (ex.:
infeces estafiloccicas adquiridas em berrios).
Aps o perodo neonatal. as meningites bacterianas
determinadas por Hib, meningococo e pneumococo
tm incio, em geral, com a colonizao da mucosa da
nasofaringe. Eventualmente, a meningite pode ser conseqncia da invaso bacteriana a partir de um foco de
infeco contguo ao SNC. por exemplo, maswidite, sinusite e, raramente, otite mdia, j que nessa situao a
meningite comumente resultado de bacteremia.
A colonizao da mucosa da nasofaringe determina um estado transitrio de portador assintomtico do
agente infeccioso. Em raras ocasies, as bactrias invadem
a corrente sangunea aps vencerem as defesas locais do
hospedeiro, representadas na nasofaringe pela atividade
ciliar do epitlio respiratrio e pela presena local de lgA
secretria. No processo de invaso da mucosa, as bactrias inicialmente secretam enzimas especficas (igA proteases), que clivam e inativam a molcula de lgA local e,
posteriormente, agridem as clulas epiteliais do aparelho

Investigao laboratorial do paciente com meningite infecciosa

respiratrio, determinando a perda da arividade ciliar desse epitlio. Em seguida, ligam-se seletivamente s clulas
epiteliais no ciliadas, sendo essa ligao dependente de
estruturas presentes nas bactrias (fmbrias) e de recepwres presentes na superfcie das clulas do hospedeiro.
Aps a invaso da mucosa da nasofaringe, as bacrrias entram no espao intravascular e necessitam vencer outras barreiras do hospedeiro antes de penetrar no
SNC. No sangue, a linha de defesa mais importante a
atividade bactericida da via clssica do sistema complemento associada atividade fagocitria dos neutrfilos.
A habilidade da bactria de sobreviver na circulao est
diretamente associada sua cpsula de polissacride,
com propriedades antifagocitrias capazes de evitar as
defesas do hospedeiro nesse compartimento. Os anticorpos sricos tambm tm atuao como elementos
de defesa do hospedeiro. Como exemplo. citam-se os
anticorpos dirigidos cpsula de polissacride. Como a
cpsula bacteriana constitui-se num antgeno clula Tindependente, a resposta imunolgica a ele dirigida no
adequada em crianas menores de dois anos de idade,
o que pode contribuir para a maior incidncia de men ingites bacterianas nesse grupo etrio.
O mecanismo de invaso do espao subaracnideo
(ESA) pelas bactrias, assim como o stio exaco onde estas penetram no SNC, no so ainda bem conhecidos.
Alguns estudos tm sugerido que elas entram no SNC via
plexo coride. possvel que as clulas do plexo coride
e as capilares cerebrais possuam recepcores para aderncia das bactrias, de forma que as mesmas possam ser
transportadas para o ESA. Elementos da bactria, como
as fmbrias, aparecem como importante fawr de virulncia na penetrao do patgeno no SNC. Quando no
ESA. as bactrias encontram condies extremamente
favorveis sua replicao, uma vez que esse espao
habitualmente desprovido de qualquer mecanismo de
defesa capaz de controlar a infeco.
Com a replicao das bactrias no ESA, as mesmas liberam componentes subcapsulares ativos, sendo os mais
conhecidos e estudados o lipopolissacride (endowxina)
das bactrias Gram negativo e os elementos da parede
celular das bactrias Gram positivo (peptidoglican e cido
teicico). Essas substncias, uma vez liberadas, estimulam
as clulas cerebrais equivalentes aos macrfagos (astrcicos e clulas da microglia) e o endotlio capilar cerebral
a produzirem ciwcinas, como fator de necrose tumoral

121

(FNT) e interleucina 1 (IL-1), considerados os mediadores que desencadeiam a resposta inflamatria menngea.
Ambos (FNT e IL-1) estimulam a adeso dos neutrfilos
s clulas endoteliais e sua conseqeme passagem para o
ESA Na aderncia dos neutrfilos ao endotlio, participa
um grupo de glicoprorenas. as denominadas molculas
de adeso, presemes tanto nos neutrfilos quanto no endotlio, que so atvadas pela IL-1 e FNT. Na evoluo da
resposta inflamatria, outros mediadores so em seguida
liberados: outras interleucinas (IL-6,1L-8). faror ativador de
plaquetas, metablitos do cido araquidnico e protenas
denvadas dos macrfagos.
A resposta inflamatria induzida pelas bactrias determina leso do endotlio com alterao da permeabilidade da barreira hemaro-enceflica. permitindo a passagem de protenas sricas para o ESA e o conseqente
aparecimento de edema tipo vasognico. Na gnese do
edema cerebral tambm participam os neutrfilos juntamente com as bactrias, a partir da liberao de substncias txicas no ESA (edema citotxico) e na produo
de exsudato inflamatrio, que altera a dinmica do LCR,
originando edema do tipo intersticial. As diferentes formas de edema cerebral so responsveis por aumento da
presso intracraniana (PIC), que resulta em diminuio
da presso de perfuso cerebral (PPC), com conseqente hipoxemia e metabolismo anaerbio. Este ltimo. por
sua vez, determina aumento da concentrao de lactara
e consumo de glicose (hipoglicorraquia).
medida que a 1nfeco progride. a auto-regulao
vascular do SNC perdida, tornando o fluxo sanguneo
cerebral (FSC) diretamente dependente da presso arterial sistm1ca, de maneira que a hipotenso sistmica
ocasiona reduo do FSC e isquemia tecidual. Em adio,
vasculite e fenmenos trombticos tambm presentes
nas men1ng1tes bactenanas podem levar a reas de infarto isqum1co. reduzmdo ainda mais o FSC. A interao
de todos esses eventos pode culminar em dano cerebral
focal ou d1fuso e Irreversvel.

APRESENTAES ClN ICAS


As meningites infecciosas agudas apresentam incio
sbiro, com febre, cefalia intensa. nuseas. vmiros.
acompanhados, em alguns casos, por mamfestaes
cutneas como petquias e sinais de irritao menn-

gea. So caractersticas de irritao menngea: rigidez de


nuca; sinal de Kernig (flexo da perna sobre a coxa e
desta sobre a bacia ao se elevar o tronco, quando em
decbito dorsal); sinal de Brudzinski (mesmo movimento de flexo. ao se antefletir a cabea). Dependendo do
grau de compromerimemo enceflico, podem ocorrer
convulses, paralisias. paresias, rremores. rransrornos
pupilares, hipoacusia e prose palpebral. Delrio e coma
podem surgir no incio da doena e em casos fulminantes, associados a sinais de choque.
Crianas abaixo de nove meses raramente apresentam sinais de irritao menngea. Outros sinais permitem
suspeitar de meningismo: febre, irntabilidade, gnto menngeo, recusa alimentar. vmiros. convulses, abaulamento da fontanela, prostrao.
Meningites men ingoccica e pneumoccica em asplnicos podem manifestar-se como quadro septicmico (meningococcemia ou pneumococcemia), vasculite e
quadro inflamatrio intenso, com alta letalidade, septicemia associada meningite ou apenas meningite. O incio
do evento caracterizado por petquias na conjuntiva
e arrralgia e em minuros ou horas essas petquias podem se disseminar pelo corpo e evoluir para um quadro
toxmico grave, hipotenso arterial, choque e morte.
Na meningococcemia pode ocorrer o quadro grave de
necrose de supra-renal. conhecido como sndrome de
Waterhouse-Friedenckson. com alta mortalidade.

ABORDAGEM LABORATORIAL

Na suspeita clnica de meningite deve-se sempre proceder puno liqurica, salvo raras contra-indicaes,
para confirmao diagnstica e in cio do tratamento. A
puno liqurica freqentemente realizada na regio
lombar, entre L1 e Sl. sendo mais indicados os espaos
L3-L4, L4-LS ou LS-Sl. A nica contra-1nd1cao formal
para a puno liqurica lombar (desde que se suspeite
de men1ng1te) a infeco no local da puno. Havendo suspeita de hipertenso endocran iana grave (presso
acima de 40 cm de gua), deve-se evitar a retirada de
lquor nesse momento. A in formao ao laboratrio do
stio de puno fundamental, pois os parmetros celulares e qumicos vanam em diferentes stios.
A avaliao laboratorial rotineira do lquor inclui:
anlise macroscpica, anlise citolgica (contagem total

122 ( Medicina laboratorial para o clnic<ijr - - - - - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

e diferencial de clulas), dosagem de glicose e dosagem


de protenas. Em circunstncias especiais, tais como na
suspeita de meningite in~ecciosa, so necessrios exames
direcionados investigao etiolgica do processo, tais
como colorao de Gram, cultura e pesquisa de amgenos (bacterianos e fngicos).
O volume normal de 80 a 150 ml em adultos e
60 ml em recm-nascidos. Considera-se possvel a retirada de at 20 ml de lquor em um adulto. Usualmente, colhe-se o material em trs tubos estreis, sendo o
primeiro destinado s anlises bioqumicas e imunolgicas, o segundo s anlises microbiolgicas e o terceiro
contagem de clulas. Deve-se evitar a utilizao de tubos
de vidro, devido significativa adeso de elementos
parede destes, falseando a contagem celular. Uma vez
colhido, o material deve ser entregue ao laboratrio o
quanto ames, com o objetivo de minimizar a degradao
celular. Ressalta-se que a refrigerao contra-indicada,
principalmente para cul:uras, devido ao prejuzo na recuperao de microrganismos fastidiosos, tais como o H.
influenza e N. memng1tidis (ver captulo 3).

ANLISE MACROSCPICA
O lquor normal lmpido e incolor como "gua de
rocha". A turbidez passa a ser percebida quando se tem
mais que 200 leuccitOS/l-I Lou 400 hemcias/j..JL. Microrganismos e protena tambm podem causar turbidez.
Aps centrifugao, o lquor sobrenadante comparado com gua para venficar-se a presena de xantocromia,
termo utilizado para def mr a colorao rsea, alaranjada
ou amarelada do ma renal. Esta pode originar-se de hemoglobina, resultante de l1se artefacual das hemoas causada
por contaminao com detergente do material utilizado
na puno ou demora superior a uma hora para anlise
sem refrigerao; bilirrub na em pacientes ictricos, melanina. de metstase menngea de melanoma; rifamp1c1na;
caroceno, em pacientes com hipercarotenemia diettiCa.

ciente de variao observado (24 e 4S%. respectivamente), as referidas cmaras mantm-se como instrumento
padro para contagem, pois a contagem auromatizada
no tem apresentado desempenho adequado devido
ba1xa celulandade liqurica.
O valor de referncia para contagem roral de leuccitos a partir do segundo ms de vida de Oa S clulas/1.1L.
Em recm-nascidos, pode-se chegar a 30 clulas/j..JL. O
aumemo do nmero de leuccitos denominado pleocitose e est relacionado vigncia de um processo inflamatrio liqurico, observado nas meningites infecciosas
de diversas etiologias.
A presena de hemcias no lquor mdica a ocorrncia de hemorragia, que pode ter ocorrido no momento da puno ou ser devido a um processo hemorrgico que atingiu o SNC. Devido rup tura vascular,
existe, alm de hemcias, aumento do nmero de leuccitos, na proporo de um leuccito para cada SOO
a 700 hemcias. e aumento da proteinorraquia. 1 mg
para cada SOO hemcias. Aps ep1sdio hemorrg1co.
as hemcias podem ser encontradas no LCR por at
trs semanas e este pode ficar xancocrm1co por at
seis semanas. Apesar do limitado va lor d iagnstico. a
contagem de hemcias Lil na ap1uxirnao da verdadeira contagem total de leuccitos, empregando-se
as frmulas a seguir:

ANLISE CITOLGICA
A contagem total de clulas realizada empregando-se lquor no diludo e cmaras de contagem do tipo
Fuchs-Rosenthal ou Neubauer. Apesar do elevado coefi-

Investigao laboratorial do paciente com meningite infecciosa

CTLc = CTL0

enA =

CTLA

CTLs x CTH,
CTHS

Onde,
CTLc

Contagem lotai de leuccitos corrigido

CTLa = Contagem total de leuccitos observado


CTLA = Contagem total de leuccitos adicionado
CTL5 = Contagem total de leuccitos no sangue perifrico

A contagem diferenoal de clulas deve ser realizada


em material citocentrifugado e corado com corames hematolgicos, tais como o Wright e Giemsa. Na Tabela
12.1 encomram-se os valores de referncia para contagem diferencial de clulas no lquor. Verifica-se pequeno nmero de linfcitos e moncitos, na proporo de
70:30 em adultos. Recm-nascidos e crianas jovens tm
maior proporo de moncitos. serdo possvel o achado
de at 80% destes nos prime1ros. Baixo nmero de neu-

123

trnlos pode aparecer no lquor "normal", mas geralmen-

to, tal achado apresenta sensibilidade por volta de 55%

te aceita-se como valor mximo de referncia 7%.


As meningites bacrerianas so responsveis pelos aumentos mais pronunciados de neutrfilos no lquor. Tal al-

em relao ao diagnstico de meningite bacteriana.

terao tambm observada nas meningites virais, fngicas

cefalites virais podem cursar com reduo nos nveis de

e wberculosa iniciais. Nescas. porm, aps a plena inscalao


do processo, predominam os linfcicos, podendo ocorrer

glicorraquia, mas no co intensa quamo aquela observada nas meningites bacteriana.

Assim, valores dentro da faixa de referncia para glicorraquia no excluem esta etiologia. Algumas miningoen-

reatividade linfoplasmociride e variantes imunoblsticas.

Tabela 12.1 - Valores de referncia para contagem dtferencial


de clulas por otocentrifugao no lquido cfalo-raquidiano

Tipo celular

Protena total

A quamidade de protenas varia com a idade. sendo


maior nas primeiras semanas de vida e na velhice. Varia
tambm com o local da puno. No recm-nascido ou na

Adultos(%)

Recm-nascidos (%)

Linfcitos

62 34

20 18

Moncitos

36 20

72 22

criana maior e nos adulcos varia at 20 mg% (lquor vemricular), 30 mg% (lquor suboccipital) e de 15 a 45 mg% (lqu-

N eutrfilos

25

35

H,sliC1Ios

Raros

5 4

or lombar). Nas meningites bacterianas, a protena costuma estar elevada pelo menos trs vezes o valor normal.

Clulas ependim01s

Raros

Raros

Eos1nlilos

Raros

Raros

Ourras infeces no sistema nervoso cemral, tais


como emprema subdural e abscesso cerebral, tambm
implicam aumemo de neutrfilos no lquor. Aumemo
de linfcicos observado na meningoencefalite sifiltica.
em meningrtes por microrganismos no usuais, como L.
monocytogenes. e em infeces parasitrias do sistema
nervoso cenrral (cisticercose, roxoplasmose). O mesmo
pode ocorrer na meningite assptica secundria a foco

Prote na C reativa

Vrios trabalhos tm demonstrado a habilidade da


protena C reaciva (PCR) na distino emre meningite
bacteriana e virai. Recente metanlise relacou sensibilidade e especificidade superiores a 90% para a determinao
da concemrao de PCR no lquor e soro no diagnstico
da meningite baCteriana. Por ourro lado, pesquisadores
tm registrado diferena significativa na concenrrao
liqurica de PCR nas meningites por bactrias Gram negativo em relao s Gram positivo. Ressalta-se que tal

sptico adjaceme s meninges.

distino no pode ser feita pela dosagem de glicose ou


comagem de leuccicos no lquor.

ANLISE QUM ICA

Procalcitonina

Glicose

A dosagem srica de procalciconina superior a 0,2


ng/ml apresenta sensibilidade e especificidade prximas
de 100% no diagnstico de meningite bacteriana. Esse

Derivada da glicemia, a glicose liqurica em jejum varia de 50 a 80 mg/dl (2,8 a 4.4 mmoi/L), correspondendo a 60% dos valores plasmticos. Os resultados devem,
portamo. ser comparadas glicemia colhida, preferencialmente. aps quatro horas de jejum.
Hipoglicorraquia uma alterao caracterstica da
meningite bacteriana, tuberculosa e fngica. Emretan-

124 ( M edicina laboratorial para o clnico

teste cem adquirido espao na abordagem laboratorial


da doena, particularmeme naquelas situaes em que
o diagnstico microbiolgico presuntivo mostrou-se negativo e demais testes inconclusivos. Ressaltam-se. porm, o alro cusro da dosagem e restma comercializao
no territrio nacional.

lacta to

se cornam evidentes contra o fundo negro proporcionado pela tinta. O teste til no diagnstico de

Em pacientes com meningite virai. os nveis de lac-

meningite cripcoccica, m as diversos estudos cient-

mo esto geralmente abaixo de 25 mg/dL e superiores

ficos ressal t am a baixa sensibilidade: 25%. Esta pode

a 39 mg/dL nas meningites bacterianas. A sensibilidade

ser o rimizada por mlt iplas punes lombares. Pro-

e especificidade do reste giram em rorno de 80 e 90%,

blema semelhante ocorre em relao

respecrivamente, empregando-se como ponto de corre

cool-cido resistente e o d iagnstico de tuberculose

30 a 36 mg/dL. Meningite virai, meningite bacteriana par-

menngea. Nesta situao, a sensibilidade atinge, no

cialmente tratada e meningite tuberculosa apresentam

mximo, 12%.

colorao l-

valores intermedirios de lacrara, limitando sua aplicao clnica nessas situaes.

Cultura
Eletrlitos

A identificao m icrobiolgica do agente etiolgico


nas meningites infecciosas fundamental, do ponto de

No h utilidade clnica nas dosagens de sdio, potssio, cloretos, clcio e magnsio no lquor.

vista clnico e epidemiolgico. Portanto, rodos os esforos devem ser empreendidos para este fim. A sensibilidade do reste, porm, atinge 80 a 90%. Este percentual
pode reduzir-se a menos de 30% aps o tratamento.

ANLISE M ICROB IO LGICA

Estudos tm demonstrado que, em crianas, a cultura


rorna-se negativa em 90 a 100% dos casos 24 a 36 horas

Exame microsc pico

aps a instituio de terapia adequada.


Diversos agentes etiolgicos das meningites in-

O exame m icroscpico do lquor aps cirocentri-

fecciosas so considerados fastidiosos e podem ser

fugao e colorao de Gram permite o diagnstico

d e difcil recuperao in vitro. Tal condio impe

de meningite bacteriana em 60 a 90% dos casos, com

extremo cu idado com a amostra microbiolgica na

especificidade prxima de 100%. A positividade ao

fase pr-analtica, sendo recomendada a semeadura

Gram est relacionada concentrao de bactrias

nos meios de cult ivo o mais rpido possvel e contra-

no material. Concentraes inferiores a 103 unidades

indicada a refrigerao.

formadoras de colnia (UFC)/mL est o associadas


positividade ao Gram em torno de 25%. j concentraes maiores ou iguais a 105 UFC/mL correlacionam-

A NLISE IMUNOLGICA

se com positiviade superior a 97%. O desempenho do


reste tambm est relacionado ao agente etiolgico.

Os restes de aglutinao com ltex apresentam,

Em relao ao S. pneumoniae, verificam-se 90% de po-

de modo geral, altas sensibilidade e especificidade,

sitividade. J em relao ao H. influenza, este percentu-

fc il

al de 86%. Nos casos de infeco por N. meningitidis,

comercialmente para H. influenzae, N. meningitidis,

verificam-se 75% de positividade e em relao a bas-

S. pneumoniae,

tonetes Gram negativo atinge 50%. A possibilidade de

Cryptococcus. A utilidade desta metodologia reside

rpida

execuo

estreptococos

esto

disponveis

do grupo B e

deteco rende a piorar aps o in cio da antibioricore-

particularmente naquelas situaes nas quais a

rapia, situao em que se esperam, no mximo, 60%

pesquisa microscpica foi negativa. No Brasi l, o

de positividade, em mdia.

custo de tai s reagentes um empecilho sua

O exame microscpico d irero com tinta nanquim

popularizao na assistncia laboratorial.

(t inta da China) utilizado em amostras de lquor,

No Q uadro 12.2 encontram-se os exames labora-

urina, secrees ou exudaros, para visualizao de

toriais e respectivas alteraes verificadas nas princi-

leveduras capsuladas do gnero Cryptococcus, que

pais et io logias de meningites infecc iosas.

Invest igao laboratorial d o paciente com meningite infecciosa

125

Quadro 12.2 - Principais exames laboraronais e respectivas alteraes nasmeningites 1nfecc1osas


Situao

Aspecto
do lq uor

Citometria

Cloro

Oo5

Mr.mingile boc
teriono agudo

Turvo ou
purulento

>500

Meningite
bacteriano
agudo em uso
de antibitico

Cloro ou
pouco turvo

Menmgrte VIIOI

Glicose

Protenas

Cultura

2/3 do glicemio

<40mg/dl

Negativo

PMN

Diminudo

>40mg/dl

PosilivCJ

<500

PMN ou MN

Dimrnuido ou
normal

N ormal ou
aumentado

Positivo Irara)

Cloro

<500

MN

Normal

>40mg/dl

Negativo

Meningrte
tuberculoso

Cloro ou
pouco turvo

<500

MN

Drmrnuido

>40mg/dl

Positrvo Irara)

Meningrte
fung ca

Cloro

<500

MN

Drmrnudo ou
normal

>40mg/dl

Negotrvo

clnica
liquor normal

Citologia

CONSIDERAES FINAIS

presunnvo da doena, contribuindo para a deciso mdica em relao instituio da terapia ant1microbiana.
A abordagem microbiolgica inclui anlise microscpica e ISOlamento em cultivo. A anlise microscpica
complementa o diagnstiCO presuntivo, merecendo, porm, ateno devido ba1xa sensibilidade.

Pos,tivo
IC neoformans)

REFERNCIAS
1.

Dtante da suspeita clnica de meningite infecciosa,


encontra-se 1ndtcada a colheita e anlise laboratorial do
lquor. Entre os exames gerais, rm-se: citologia, cirometria, dosagem de glicose e protena e pesquisa de protena C reativa. Estes tm papel de destaque no diagnstico

Colorao com
tinto da China

2.

3.

Brasrl. Mrnrsrrio da Sade. Srruao da Preveno e Con


crole das Doenas Transmrssvers no Brasrl. Sade Brasrl
2004 Uma anlise da srruao. Braslia: M rnrsrrio da
Sade; 2004. Disponvel em: hcrp://ponal.saude.gov.br/
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126 [ M edicina laboratorial para o cl nico } - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Luciana de Gouva Viana

13

INVESTIGAO LABORATORIAL

DO PACIENTE SPTICO

A sepse uma sndrome complexa, de origem infecciosa, causada pela resposta inflam at ria sistmica

remperacura corporal superior a 38c ou inferior a 36c;


freqncia ca rdaca superior a 90 batimentos por
minutO;

do indivduo, caracterizada por manifest aes clnicas


diversas e que culmina na disfuno ou falncia de um

freqncia resp iratria supenor a 20 movimentos

ou mais rgos. A mortalidade em decorrncia da sepse varivel, podendo superar 40% dos casos.

por minuto ou pco2 inferior a 32 m mhg;


leucmos superiores a 12.000/mm 3 ou in feriores a
4.000/m m 3 ou bastOnetes (ou formas mais jovens)

A localizao do foco infeccioso em um paciente


sptico de fundamental importncia, pois a conduta

superiores a 10%.

teraputica. incluindo a anrimicrobiana e o prognstico,


vo diferir, su bstancialmente, con forme o local da infeco primria. Vrios trabalhos cientficos destacam a de-

Sepse

fin io do foco in feccioso primrio como uma das principais variveis interferentes na sobrevida do paciente.

ASPECTOS RELEVANTES DA INFECO


D EFINIES

SIRS acompanhada de foco infeccioso.

Sepse grave
Sepse acompanhada por disfuno orgn1ca. sinais
de hipoperfuso (acidose. oligria, alterao aguda do

A Soc1ety of Cnt1cal Care Med1cme e o Amencan College

oj Chest Phys1e1ans adoram as seguintes definies:

estado meneai, entre outros) ou hipotenso (PA sistlica in ferior a 90 rnm Hg ou reduo superior a 40 mmHg
da lin ha de base. na ausncia de outras causas).

Sndrome de resposta infla matrioa sistm ica - SI RS


Choque sptico
Reao inflamatria do organismo humano a uma srie
de agresses, 1nfecciosas ou no, adorando-se como pomo

Sep se grave associada a hipoperfuso e h ipoten -

de corte para a caracterizao do envolvimento sistmico a

so persistentes, mesmo aps reposio volumtrica

presena de, pelo menos duas, das seguintes condies:

adequada.

Sndrome da disfuno de mltiplos rgos -SOMO

Estado final da resposta inflamatria sistmica grave.


Na prtica clnica, os limites que separam a sepse da
sepse grave e esta do choque sptico no so clarameme
detectados. Por isso, prope-se a utilizao de um sistema de estadiamento para a sepse que venha caracterizar
melhor a sndrome com base em facores predisponentes
e nas pr-morbidades, na natureza da infeco subjacente, nas caracrersticas do hospedeiro e na extenso da
disfuno dos rgos.
Outro conceito a ser lembrado o de bacteremia:
presena de bactrias cultivveis no sangue perifrico.

ASPECTOS EPIDEMIOLG ICOS E


AGENTES ETIOLGICOS
A avaliao da freqncia de sepse e seus desdobramentos tm como principal obstculo a dificuldade de
definies bem padronizadas e estudos prospectivas em
populaes selecionadas. A maioria das estatsticas existentes apoiada em estudos retrospectivos sobre diagnsticos de altas hospitalares.
Nos Estados Unidos, Angus et a/., em 1995, estudaram
a incidncia an ual de sepse grave com infeco diagnosticada e disfuno aguda de um rgo em sete grandes
estados americanos. Os aucores registraram trs casos
de sepse grave para cada 1.000 habitantes e 2,26 casos
para cada grupo de 100 altas hospitalares. A mortalidade
geral ficou em 28%, mas variou conforme a faixa etria,
sendo 10% em crianas e 38% em idosos com idade superior a 85 anos. Esse estudo constacou, ainda, que os
custos decorrentes da sepse foram mais altos em lacrentes, nos no sobreviventes, nos pacientes internados em
unidades de terapia intensiva, nos pacientes cirrgicos e
naqueles com falncia de mais de um rgo.
Uma verso mais recente dos dados do National Hospital Discharge Survey, dos Estados Unidos, revelou que
a incidncia de sepse aumentou em quatro vezes entre
1979 e 2000, atingindo 240 casos por 100.000 habitantes
ao ano (aproximadamente 660.000 casos ao ano). Ressalta-se a maior incidncia em homens do que em mulheres e em indivduos que no pertencem raa branca.
Embora a idade mediana para incidncia de sepse
baseada no diagnstico de alta seja de aproximadamen-

128 [ Medicina laboratorial para o clnico

te 60 anos, a taxa de ataque muito alta em crianas


(mais de SOO casos/100.000 habitantes/ano), com recmnascidos de baixo peso tendo alto risco.
Em levantamentos na Europa e Estados Unidos, durante os anos 90, aproximadamente 80% dos casos de
sepse grave em adultos ocorreram em indivduos que foram hospitalizados por outra razo. Em 30 a 50% destes
casos, e em outras sries, nenhuma etiologia microbiana
definida foi encontrada.
O primeiro estudo prospecrivo sobre sepse realizado
no Brasil, o Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES
study), publicado em 2004, incluiu cinco hospitais privados e pblicos de duas regies do pas. Foram avaliados
dados relativos a 1.383 pacientes adultos com diagnstico de sepse internados em unidades de cuidados intensivos. Pulmes e trato respiratrio foram as principais
fomes de infeco. Registraram-se taxas de mortalidade
de 24,2, 33,9, 46,9 e 52,2% para SIRS, sepse, sepse grave e
choque sptico, respectivamente. A mediana de idade
para o grupo estudado foi de 65,2 anos. Para pacientes
com SIRS sem infeco, a mortalidade foi de 11,3%.
Essencialmente, qualquer microrganismo pode causar sepse ou choque sptico, porm, as bactrias so
os agentes etiolgicos mais comuns. Cerca de 40% dos
casos de sepse so devidos a bactrias Gram negativo:
Escherichia coli, Klebsiel/a pneumoniae, Enterobacter sp,
Pseudomonas aeruginosa. entre outras. Staphylococcus
aureus e Streptococcus pneumoniae e outras bactrias Gram
positivo so responsveis pelos casos remanescentes. Destaca-se o papel dos fungos em paciemes imunossuprimidos.
Em nosso meio, os cocos Gram positivo, principalmente os estafilococos, so os agentes mais isolados em
hemoculturas, seguidos das enterobactrias (Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, entre outras) e os bacilos Gram
negativo no fer mentadores da glicose (Acinetobacter
baumanii, Pseudomonas aerugmosa, entre outros). J as leveduras, especialmente a Candida spp., vm apresentando
freqncia de isolamento cada vez maior em hemocultlvos, principalmente em pacientes imunossuprimidos e/ou
recebendo antibioticoterapia de am plo espectro.

ASPECTOS FISIOPATOLG ICOS


A resposta inflamatria representa o componente
central da sepse, pois os elementos desta resposta dire-

Jf - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -

cionam as alteraes fisioparolgicas que levam s manifestaes clnicas da doena.


Durante muiros anos, diversos cientistas acreditaram
que o problema da sepse estava direrameme relacionado
exuberante produo de molculas pr-inflamatrias. Este
conceito foi alimentado por quatro informaes. A primeira refere-se associao de nveis elevados de fator de
necrose tumoral (TNF) em pacientes com sepse e morre.
A segunda diz respeito aos resultados de trabalhos experimentais, nos quais se verificou a induo de quadro semelhante sepse a partir da administrao de molculas de
TNF. Na terceira tm-se outros resultados experimentais
revelando que animais que receberam doses letais de endoroxinas apresentaram nveis elevados destes mediadores. E,
finalmente, a inibio destes mediadores eleva a sobrevida
em modelos animais de choque sptico. Vale lembrar que
as cirocinas podem ter significativo incremento e efeito no
nvel local, sem alteraes no sangue perifrico. Recente estudo realizado em recm-nascidos revelou que a administrao de antagonista de receptores de interleucina 1 (IL-1)
provocou significativa queda nos nveis sricos de IL-6.
Outro ponto de vista atribui a falha no controle do
processo infeccioso imunossupresso, em detrimento
da imunoestimu lao. Alguns estudos indicam que aresposta pr-inflamatria poderia no ser iniciada, enquanto a antiinflamatria estaria preservada, e tal desequilbrio resultaria na neutralizao da resposta inflamatria.
Os dados indicariam que a resposta inflamatria na
sepse complexa e, provavelmente, alguns pacientes se
beneficiam da neutralizao da inflamao e outros se
servem de sua resposta inflamatria. Assim, a determinao dos nveis de citocinas parece no ser suficiente
para determi nar o quanto um paciente ou modelo experimental "hiperi nflamatrio" ou "hipoinflamarrio".
Na sepse so verificadas vrias disfunes celulares,
tanto pela excessiva ativao quanto pela depresso de
funo. Um exemplo de ativao excessiva seria a gerao de produros txicos pelos neutrfilos e um exemplo
de depresso na funo seria a falha na fagocirose e clareamento de organismos invasores. Uma das correntes
de investigao concentra-se na induo de apoprose
celular e necrose, contribuindo na patognese da sepse. Apoprose linfocirria parece ser a causa da depleo
funcional destas clulas na sepse, revelada pela falha na
produo de citocinas. Em relao aos neutrfilos, no
h dvidas de que uma resposta neutroflica robusta au-

Investigao laboratorial do paciente sptico

xilia na erradicao da infeco. A dificuldade est em


definir resposta apropriada versus resposta exagerada.
Em pacientes spticos, tem-se observado retardo no
apopcose neutroflica, provocando sua persistncia prolongada na corrente sangunea. Como conseqncia, o
paciente sptico mantm nmeros elevados de neutrfilos ativados com potencial de injria. Por outro lado, so
justamente estes neutrfilos ativados os responsveis
pela resposta imune inata para combater a infeco. As
clulas endmeliais, por sua vez, representam uma crtica
interface entre o sangue e os tecidos e h vrias evidncias cientficas de disfuno destas na sepse.

ASPECTOS CLN ICOS


O diagnstico clnico da sepse est baseado em alto
ndice de suspeita, exigindo-se minucioso exame clnico,
considerando-se as informaes sobre o estado atual do
paciente, seu passado mrbido e possveis co-morbidades.
As manifestaes clnicas da sepse decorrem do processo infeccioso primrio, do processo inflamatrio subjacente e das disfunes orgnicas instaladas ou em processo de Instalao. Os sinais e sintomas da infeco esto
naturalmente associados ao srio primrio do processo.
As man ifestaes clnicas secundrias ativao
inflamatria so inespecficas e incluem a febre ou hiporermia, taquicardia, taquipnia e alcalose respiratria,
hipermetabolismo sistmico, consumo elevado de oxignio, hipoperfuso sistmica, acidose metablica e um
estado metablico hiperdinmico.
Hipotenso sistmica, defeiros microcirculatrios,
hipxia recidual e ativao da cascata inflamatria esto relacionados s leses de mltiplos rgos que caracterizam a evoluo clnica da sepse at a sepse grave.
As disfunes pulmonares e renais so habitualmente
reconhecidas nos estgios iniciais. As disfunes neurolgicas, hepticas e gastrintestinais so, gera lmente. reconhecidas clinicamente, mais tardiamente, mas j so
perceptveis em exames laborawriais.

ABORDAGEM LABORATORIAL

A avaliao laboratorial do paciente com sepse capaz de revelar dois aspectos distintos. O primeiro refere-

129

se identificao microbiolgica do agente agressor e o


segundo diz respeiro identificao das alteraes metablicas e/ou da homeosrasia, essencial na avaliao do
compromeri menro sisrmico e de rgos especficos.

dem aumentar at 5.000 a 10.000 vezes, com a calcitonina ainda dentro dos limites de referncia. Por outro lado,
enquanto a meia-vida da calcitonina de 10 minutos, a
da PCT de aproximadamente 24 horas. Alguns autores
tm atri budo elevao da PCT srica maior correlao

com bacteremia causada por microrganismos Gram neEXAMES GERAIS


A avaliao laborarorial geral do paciente sptico
inclui desde a busca de indicadores de resposta inflamatria no sangue perifrico (mediadores endgenos e
indicadores de resposta de fase aguda) at a pesquisa de
indicadores de distrbios orgnicos e metablicos.

Indicadores de resposta inflamatria sistmica

Os indicadores de resposta inflamatria sistmica carecem, na sua maioria, de sensibilidade e especificidade


para o diagnstico de sepse, mas podem ter valor prognstico e orientar a resposta teraputica.

gativo, em comparao com microrganismos Gram positivo. Verificou-se sensibilidade de 75,0%, especificidade de
82,2%, valor preditivo positivo de 83,0% e valor preditivo
negativo de 74,0% para dosagem de PCT na discriminao de bacteremia por microrganismos Gram negativo e
Gram positivo em pacientes cri ticamente doentes e com
hemoculrura positiva. Assim, a determinao da PCT seria
til na orientao teraputica em pacientes spticos, considerando-se como ponto de corre o limite de 16 ng/ml.
Apesar de seu grande porencial na abordagem laboratorial do paciente sptico, a PCT ainda no pode ser
caracterizada como um marcador definitivo de sepse
em pacientes com SIRS. Talvez sua maior utilidade no
momento seja na excluso desse diagnstico.
Citoeinas

Protena C reativa

Ao contrrio das CICOCinas e procalciconina, a Protena


C Reativa (PCR) srica atinge seus nveis mximos aps 48
horas, no se correlaciona com a gravidade da resposta do
hospedeiro e no capaz de diferenciar sobreviventes de
no sobreviventes de sepse. Os nveis de PCR podem permanecer elevados at vrios dias aps a eliminao do foco
infeccioso, sendo encontrada em muicos processos no infecciosos, tais como doenas reumticas e auto-imunes, sndromes coronarianas agudas, neoplasias e estados ps-operatrios. A PCR de valor preditivo pobre para o diagnstico
de sepse e seu poder de avaliar a gravidade do processo no
est comprovado. Entretanto, o analito desempenha papel
importante na anlise evolutiva de seus nveis, guiando a antibioricoterapia em infeces localizadas (Ver captulo 56).

Pesquisas cientficas tm revelado o papel da quantificao de citocinas por cirometria de fluxo. Alguns estudos
mostraram melhor desempenho da interleucina- IL6, tradicionalmente considerada um bom indicador de gravidade e prognstico. Nveis IL6 persistentemente elevados esto associados insuficincia mltipla de rgos e morte.
Outra importante citocina - fator inibidor de macrfago
(MIF- macrophase migrat1on inhibitory factor) - tem s1do
considerada na sepse. A MIF uma protena pr-formada
na glndula pituitria, em linfcitos Te macrfagos e liberada por vrios estmulos, entre eles infeco e esuesse.
Elevadas concentraes da MIF parece ser um indicador
precoce de maus resultados no paciente sptico.

Indicadores de distrbios orgnicos e metab licos

Proca/citonina

A procalcitonina (PCT) um propeptdeo de 13 kD


da calcitonina. O papel fisiolgico da PCT e seu stio de
produo no so completamente entendidos. Em indivduos hgidos, os nveis de PCT encontram-se abaixo de
0,1 ng/ml. Em pacientes com sepse, os nveis de PCT po-

130 [ Medicina laborat orial para o clnico

Hemograma

A anlise do hemograma, acompanhado pela hematoscopia, pode fo rnecer informaes importantes para o
manejo do paciente com sepse. Leucocirose, neutrofilia e
desvio esquerda um padro freqenre, sendo prov-

vel a identificao e incluses neutroflicas. Leucopenia


ou panciropenia podem ser encontradas e representam
marcadores de mau prognstico. Podem ocorrer eosinopenia e linfopenia .
Na srie eritroctica, as alceraes esto condicionadas ao status ericropoic1co do paciente e realizao de
transfuses sanguneas.
A trombociropenia marcador prognstico independente de mortalidade na sepse. Esta pode decorrer
da prpria doena ou ser resultado do uso de drogas,
prpura ps-transfusional, prpura trombtica, coagulao intravascular disseminada ou trombociwpenia induzida por heparina.
Gasometria arterial e lactato

Na sepse, verifica-se acidose metablica, caracterizada


por pH inferior a 7,35, excesso de base negativa, com reduo de bicarbonatO plasmtico. A gasometria fornece informaes importantes ao mdico-assistente em relao
reposio de base e eletrlitos. Esta aponta, por exemplo, acidose ltica causada por hipoperfuso e a acidose
clormica secundria administrao excessiva de fluidos
ricos em cloreto. Pode haver elevao dos nveis sricos de
lactato, conferindo pior prognstico aos pacientes.
Marcadores de juno heptica

A elevao de alanina aminotransferase e aspartaro


aminotransferase comum na sepse. Esta pode representar leso heptica isqumica, toxicidade medicamentosa,
ao patognica direta do agente infeccioso ou resposta
inflamao sistmica. A elevao da bilirrubina, gama
glutamiltransferase e fosfatase alcalina sinalizam a presena de colestase, a qual pode decorrer do processo inflamatrio ou ter origem medicamentosa ou obstrutiva. A
elevao da bilirru bina indireta pode 1ndicar hemlise.
Marcadores de funo renal

A avaliao peridica da funo excretora renal


fundamental em um paciente com sepse. Geralmente
tm-se uremia e oligria, podendo haver evoluo para
insuficincia renal. Assim, tOrnam-se essenciais a determinao de creatinina srica e depurao de creatin ina endgena (clearance de creatinina). A frmula de Cockroft

Investigao laboratorial do paci ente sptico

Gaulc para estimativa da depurao a partir da creacinina


plasmtica pode ser utilizada. Estudos recentes tm propostO a utilizao da cistatina C e sua depurao como
forma mais acurada de avaliao da funo de filtrao
renal, uma vez que esta no sofre as interferncias s
quais esc submecida a dosagem de creacinina.

DIAGNSTICO M ICROBIOLGICO

A identificao do agente etiolgico da sepse de


fu ndamental importncia, bem como o teste de sensibilidade a ancimicrobianos que a complementa. A hemocultura constitui, nesse comexco, fer ramenta essencial,
sendo naturalmente acompanhada das investigaes
microbiolgicas presuncivas (anlises microscpicas)
e cultivos de outros materiais biolgicos referentes a
infeces localizadas associadas sepse. Tanto na fase
pr-analtica quanto analtica e ps-analtica existem
aspeccos significantes relativos hemocultura e que
interferem di reta mente em seu desempenho na identificao de bacteremia.

Fase pr-analtica

Para otimizar o desempenho da hemocultura na


identificao de bacteremia, recomenda-se a coleta
de amosrras mltiplas em stios diferences de venopuno, preferencialmeme antes da introduo de
amim icrobianos. Em pacientes adultos, duas ou us
amostras de hemocultura seriam o ideal. J em crianas. a recomendao a coleta de duas amosuas. Estas devem ser obtidas de locais de puno diferente. A
pele deve ser cuidadosamente preparada com lcool
70%, bem como a tampa do frasco de hemocultura,
evitando-se, assim, a conta minao da amostra (Ver
captulo 3).
O momento da coleta outro pontO crtico e determinante na sensibilidade do teste. Ao se coletar na ascenso da temperatura, particularmente na vigncia de
calafrios, h chance de se obter ma1or nmero de bactrias ou fungos na corrente sangunea. Coleta em pico febril e no descendente da curva trmica no indicada.
Dependendo das evidncias clnicas e epidem iolgicas, deve-se considerar a necessidade de utilizao de

131

meios de culwra prprios para o isolamemo de bactrias


aerbias, anaerbias, micobacrrias e fungos.
Quanto maior o volume de sangue por amostra, melhor a recuperao do microrganismo. Cada mililirro de
sangue a mais coletado aumenta a positividade em 3%.
Portamo, deve-se colher o maior volume possvel indicado no frasco. Geralmente, tal volume corresponde a 10 a
20 ml em adulws. 5 a 10 ml em crianas e adolescentes
Oa 2,0 ml em recm-nascidos. Aps a coleca. as amostras biolgicas devem ser encaminhadas imediatamente
ao laboratrio (Ver captulo 3).

Fase anal tica

Um dos sistemas mais utilizados no mundo para realizao de hemoculcuras baseia-se na deteco da fluorescncia emit1da por um sensor nos frascos com meios
de cultura. O sistema de ultra-sensibilidade e moniwra,
em Intervalos de 10 minuws. as amosrras de hemoculcura, acelerando o tempo de deteco e fornecendo
alarmes visuais e sonoros, no caso de amosuas positivas.
Ourro sistema aummatizado de hemoculcura baseia-se
na deteco colorimtrica de C0 2 como indicador de
crescimento bacteriano. Essas memdologias tm como
grande vantagem a deteco precoce de positividade,
podendo ating1r 95% nas primeiras 24 horas.
Escudos revelaram que 99.5% dos microrganismos
isolados em hemoculcuras foram detectados at o quarm dia, aps 72 horas de incubao. O valor preditivo negativo at o quarw dia foi similar quele verificado at o
stimo dia de processamento.

Fase ps-analtica

Uma hemoculcura positiva no confirma, necessariamente, a tnfeco, uma vez que a contaminao da
amostra pode ocorrer. Considera-se como nvel mximo aceitvel de contaminao em hemoculturas para
uma instituio 2 a 3%. Porm, escudos tm verificado
aumento desses nveis. provavelmente relacionados ao
aumento da sensibilidade analtica dos equipamentos
auwmatizados.
A recuperao de microrganismos sabidamente
pawgnicos no gera problemas na interpretao

132 [ Medicina laboratorial para o clnico

do resultado. Por outro lado. a rec uperao de microrganismos como escafilococos coagulase negativos, Corynebactenum ssp e Bacil/us spp sugere contaminao. Entretanto, essencia l reconhecer que
esses microrganismos podem ser a causa de bacteremias verdadeiras, com conseqnCias desastrosas
ao paciente, se no uacadas. Informaes adicionais
so necessrias para a defini o do significado clnico do resultado, cais como o nmero de amoscras
positivas para o mesmo microrganismo e a presena de fatores de risco para infeco pelo respectivo
agente etiolgico. Em relao ao estafilococo coagulase negativo, contaminante bastante comum,
um estudo revelou que o valor predicivo positivo
de um resultado de hemoculcura de 55%, caindo
para 20% quando o resultado de duas amostras
positivo e para apenas 5% quando o resultado de
trs amostras positivo.
Apesar de todos os esforos no sentido de isolar
o microrganismo causador da infeco, as hemoculturas so positivas em pouco mais de 30% dos casos.
Conforme o microrganismo, este percentual pode superar 60%, bem como permanecer em nveis crticos,
inferiores a 10%.

CONSIDERAES FINAIS

A sepse uma sndrome clnica associada significativa morbimortalidade. A identificao do agente


etiolgico de fundamental importncia e influencia
diretamente o desfecho final da doena. A realizao da
hemocultura essencial, sendo necessria a coleta de
amostras mltiplas e em volume adequado para otimizar a sensibilidade do teste.
O grande desafio em relao ao resultado de hemocultura reside na definio do microrganismo isolado
como agente etiolgico do processo ou mero contaminante. Para responder a tal questo, wrna-se fundamental o conhecimen m dos aspectos tcnicos em relao
ao teste, particularmente aqueles envolvidos na fase pranaltica e que podem interferir na especificidade deste.
Ouuos dados essenciais interpretao do resultado de
uma hemocultura dizem respeiw aos aspectos clnicos e
epidemiolgicos do paciente, os quais destacam a provvel etiologia da doena.

)1-- - - - - - - - - - - - - -- -- - - - - -- -- -- - - -

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Investigao laboratorial do paciente sptico

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133

Edilberto Nogueira Mendes


Paula Prazeres Magalhes
Mireille ngela Bernardes Sousa
Rodrigo Estvo Teixeira

14

INVESTIGAO LABORATORIAL
DO PACIENTE COM DIARRIA
INFECCIOSA AGUDA

A diarria infecciosa aguda, principal causa de doena diarrica em codo o mundo, concinua sendo um importance problema de sade pblica, especialmence nos
pases em desenvolvimento, atingindo, indistincamente,
codas as camadas sociais e faixas etrias da populao.
Nas classes menos favorecidas economicamente, a diarria aguda responsvel por altas taxas de morbidade e
mortalidade, estando intimamente ligada desnutrio
que. por sua vez, facilita a persistncia do processo infeccioso. Estima-se que entre seis e 60 bilhes de casos de
diarria ocorram anualmente em rodo o mundo e que
a evoluo para o biro atinJa um indivduo, na maioria
das vezes uma criana, a cada 15 segundos.
O agente etiolgico da diarria infecciosa multiplicase no traro gasuintesrinal de seu hospedeiro, podendo
causar doena clinicamente evidente ou permanecer indefinidamente sem provocar leso aparente. eliminado
nas fezes no ambiente, ficando disponvel para a infeco
de outros Indivduos. A via de transmisso , na grande
maioria das vezes, fecal-oral, razo pela qual os alros ndices de morbimorralidade da doena esro associados
a precnas condies de higiene pessoal e domiciliar, de
saneamento bsico e econmicas, enue outros fatores.
O microrganismo pode atingir seu rgo alvo de diferences formas, atravs diversos veculos e a importncia
relativa de cada um deles altera-se com o nvel de desenvolvimento econmico da populao. A principal forma de uansmisso envolvida na aquisio dos agentes
etiolgicos do processo o consumo de gua/alimen-

ros contaminados; tambm podem ser eirados comam


homem-homem, com animais e suas excretas ou com
objeros contaminados, bem como arividades de lazer
em guas poludas. A uansmisso por meio de alimenros indusuializados acidentalmente contaminados rem
se mostrado importante na gnese de surros de diarria
infecciosa em pases desenvolvidos. Por outro lado, nos
pases em desenvolvimento, a maioria dos casos de diarria infecciosa aguda ocorre de forma endmica.
O nmero preciso de casos de diarria infecciosa
aguda no conhecido, seja porque as manifestaes
clnicas da doena so extremamente variveis, seja
porque a notificao no feira de maneira adequada. Calcula-se que cada habitante de pas desenvolvido
apresente pelo menos um episdio de doena gasuinresrinal a cada dois anos. Esras taxas alcanam valores
entre cinco e 10 episdios/ano para habitantes de pases
do terceiro mundo, especialmente crianas com menos
de cinco anos de idade. A prevalncia calculada de diarria infecciosa em pases em desenvolvimento atinge
valores entre 4 e 6 x 109 casos/ano, dos quais cerca de 3
a 5 x 106 evoluem para o bito.
Ao contrrio da crena comum, as manifestaes das
infeces emricas no esto limitadas ao aparelho digestivo. De faro, as manifestaes clnicas apresentadas pelo
paciente esro relacionadas ao microrganismo envolvido
e s condies do hospedeiro acometido, podendo estar
associadas a praticamente qualquer regio do organismo, quais sejam sistema digestivo, nervoso, respiratrio

e msculo-esqueltico, olhos e pele. Entre os sintomas


mais comumente relatados, destacam-se diarria, nuseas, vmiros, cefalia, mialgia e manifestaes respiratrias
semelhantes s do resfriado comum. Manifestaes clnicas mais graves, como desidratao, acometimento renal

no apenas o conhecimento de fomes e reservatrios


de microrganismos enceropatognicos, mas tambm a
quantificao da importncia relativa das diferences formas de transmisso da doena diarrica.
Como mencionado, a gama de agentes infecciosos

com insuficinciaaguda do rgo e acraso no desenvolvi-

reconhecidos como capazes de causar diarria ampla

mento neuropsicomoror, entre outras, podem ocorrer e


possvel a ausncia do sintoma mais comumente associado s infeces emricas - a diarria.
A identificao do agente etiolgico do processo
infeccioso, na maioria das vezes, no realizada. Diversos fatores contribuem para o fato, entre eles: a falta
de recursos tcnicos de muitos servios de sade; o
uso inadequado da tecnologia disponvel; o custobenefcio do diagnstico etiolgico, especialmente no
que se refere s diarrias de origem virtica ou quando se consideram a demora do procedimento e o fato
de que o tratamento especfico no est indicado na
maioria dos casos; e o espectro amplo e crescente de
microrganismos considerados agentes etiolgicos de
diarria. Entre as causas para essa falha, podem ser
includas as limitaes inerentes aos mtodos tradicionalmente utilizados no diagnstico microbiolgico,
a extensa gama de agentes etiolgicos do processo
infeccioso, dificultando sua identificao, e o faca de
que muicos microrganismos envolvidos na gnese da
diarria in fecciosa aguda ainda no foram reconhecidos como enteropacognicos.
Entre os mtodos mais sensveis para a identificao
dos enteropatgenos reconhecidos, podem ser includas
as tcnicas imunolgicas e a reao de polimerizao em
cadeia (PCR). Tais metodologias, em especial a PCR, possibilitam a identificao rpida de microrganismos, que
exigiria infra-estrutura complexa para sua realizao por
outros mtodos, como os vrus, e tambm a caracterizao de microrganismos faci lmente cultivveis em meios
de cultura artificiais, como algumas bactrias, como a
Eschenchia coli, que devem ter seus fatores de virulncia
identificados para serem consideradas enteroparognicas.
Uma grande vantagem do emprego das tcnicas de
genrica molecular a possibilidade de determinao do
perfil genotpico do microrganismo e de esclarecimento
da origem do microrganismo infectante, pela comparao com o perfil do organismo detectado em outras
fomes, como ambiente, fami liares e pessoas da proximidade do paciente. Abordagens desta natureza permitem

e encontra-se em expanso. Microrganismos anteriormente no implicados como agentes etiolgicos da doena so hoje reconhecidos como importantes na sua
gnese, especialmente nos indivduos com deficincia
do sistema imunitrio.
Rotavirus um gru po de agentes virais de diarria aguda extremamente importante, podendo, ainda, ser eirados Adenovirus, Norovirus e Astrovirus. Entre as bactrias,
deve-se mencionar o grupo diarreiognico de E. cali (encerotoxignica, enceropatognica, produtora de toxina shiga,
encero invasora, enceroagregativa e difusamente aderente),
Shigella, Salmonella enterica, Vibrio cholerae e outros vibrios, Campylobacter. Yersinia enterocolitica e Yersinia
pseudotuberculosis, Aeromonas e Plesiomonas shigelloides.
Entre os parasitos, merecem destaque Giardia lamblia,
Entamoeba htstolyttca, lsospora bellt e Cryptosporidium
parvum (ver captulo 20: Investigao laboratorial do
paciente com helmincases e protozooses intestinais).

PRINCIPAIS AGENTES ETIOLGICOS DE


DIARRIA AGUDA

VRUS
Rotavirus

Rotavirus representa a causa mais comum de diarria


aguda, em geral grave, em todo o mundo, acometendo,
na imensa maioria das vezes, a populao peditrica. Em
adultos, est associado etiologia da diarria do viajante e
tambm considerado causa importante de infeco nosocomial. O organismo infecta encercitos maduros do
intestino delgado, levando atrofia de vilosidades e repopulao compensadora do epitlio por clulas secretoras
imaturas. O mecanismo que induz a produo de diarria
no bem com preendido, mas parece ser mediado pela
diminuio relativa da absoro intestinal, em virtude da
reduo tanto da superfcie absortiva como da sntese de
dissacaridases. Tem sido sugerido que o vrus estimula o

136 [ Medicina laboratorial para o clnico )1 -- - - -- - - - - - -- - - - - - - - - - - -- - -- - -

sistema nervoso entrico. levando secreo inteStinal de


gua e de elerrliros.
Estima-se que seja responsvel por aproximadamente um tero de rodas as internaes por diarria
e que 6 a 8,7 x 105 casos evoluam para o biro. a cada
ano, nos pases em desenvolvimento. Alm da transmisso via gua/alimentos contaminados, a grande
quantidade de vrus eliminada nas fezes dos indivduos com rotavirose facilita a disseminao da infeco
pessoa-pessoa. A roravirose em neonaros comum
e geralmente assimomtica, possivelmente devido a
farores maternos de proreo e imaturidade imesrinal. Durante os dois primeiros anos de vida. ocorrem
infeces repetidas por Rotavrus. 50% das quais so
assi ntomticas. Virtualmente, rodas as crianas de
pases indusrrializados e em desenvolvimento adquirem infeco por Rotavrus ames dos cinco anos de
idade. O pico de incidncia da doena ocorre entre
quauo e 23 meses de idade e crianas de pases do
terceiro mundo infectam-se mais precocemente que
as de regies desenvolvidas. as regies no picais. no
se observa sazonalidade na disrribuio da infeco. A
doena intestinal pelo vrus caracteriza-se por diarria,
com eliminao de grande volume de fezes aquosas,
vmiros, febre alta e desidratao.

gem virai. A infeco por Norov~rus acomete indivduos


de todas as faixas etrias, especialmente crianas. idosos
e pacientes com doenas debilitantes. A uansmisso do
vrus, primariamente pessoa-pessoa, faci litada pela alta
prevalncia do microrganismo na comun idade, eliminao de panculas virais por indivduos assincomcicos e
estabilidade do vrus no ambiente. O mecanismo pelo
qual Norovrus causa diarria ainda no est rotalmente
esclarecido. Observa-se achatamento de vilosidades e de
microvilosidades e hiperplasia de clulas das criptas, com
diminuio da superfcie absorriva do intestino delgado.
O perodo de incubao md1o de um a dois dias. A
doena associada ao vrus. geralmente aurolimitada e de
curta durao. caracterizada por inicio sbito de vmitos e diarria com eliminao de fezes aquosas. geralmente acompanhada por febre baixa.
Astrov1rus infecta primariamente crianas e idosos.
Embora os mecan ismos de parogenicidade do vrus sejam pouco conhecidos. observa-se atrofia de vilosidades
intestinais, bem como infiluado inflamatrio na lmina
prpria, levando diarria osmtica. Dados de pases desenvolvidos indicam que a infeco mais comum no
inverno. O perodo de incubao de cerca de um a rrs
dias. A diarria causada pelo organismo rem durao
mais curta e menos grave que outras viroses entricas;
raramente, o paciente apresenta febre.

Outros vrus

BACT RIAS
Diversos outros vrus podem estar associados etiologia da diarria aguda. Entre eles, destacam-se Adenovrus.
Norovrus e Astrovirus.
A infeco por Adenovirus ocorre principalmente em
crianas com 1dade inferior a dois anos, no rendo sido
observada variao na distribuio sazonal da mesma.
Aparentemente. o vrus causa doena de forma semelhante a Rotavirus. O perodo de 1ncubao de cerca
de uma semana. O quadro usualmente brando. mas
pode rornar-se persistente em pacientes com comprometimento do sistema imun itrio.
Norovrus, antenormente denominado Norwalk ltke
v~rus. vem sendo cada vez mais freqentemente detectado em amostras fecais de indivduos com infeco entrica, tanto epidmica como espordica, provavelmente
em virtude do desenvolvimento de ensaios mais sensveis e especficos para diagnstico de infeces de ori-

E. coli diarreiognica

E. coli. bactria anaerbia faculrativa predominante na


microbiota indgena intestinal. considerada um importante pargeno para seres humanos, envolvida na etiologia de processos infecciosos que podem acometer diferentes locais do organismo. So reconhecidos arualmente
seis grupos diarreiognicos de E. co/. Deve-se ressaltar que
nenhum deles considerado membro da microbiora in dgena intestinal. sendo a doena diarrica associada ao
microrganismo uma infeco de natureza exgena.
E. coli enterotoxignica (ETEC)

O grupo emerotoxignico de E. coli constitudo


por amostras caracterizadas pela produo de fmbrias,

Investigao laboratorial do paciente com diarria infecciosa aguda

137

denominadas fatores de colonizao (CFA), e de enteroroxinas. Os CFA, responsveis pela aderncia do microrganismo ao epitlio do intestino delgado, podem ser
agrupados com base em suas caractersticas morfolgicas, predominando, em amostras isoladas de seres hu-

mitos e na maioria das vezes evolui para a cura em at


quatro dias. Geralmente, o pac1ente permanece afebril
e apresenta sinais de desidratao, algumas vezes grave,
podendo evoluir para choque.

manos. as adesinas CFA/1. CFA/11e CFA/IV.

E. coli enteropatognica (E PEC)

As enterotoxinas so classificadas, de acordo com


sua sensi bilidade ao calor, em termolbeis (LT) ou termoesrveis (ST). As coxinas LT de ETEC so escrurural
e funcionalmente semelhantes enterotoxina colrica.
H dois sorogrupos de LT. LT-1, expresso por amoscras
diarreiognicas para seres humanos e outros animais,
e LT-11, observado primariamente em amostras de origem animal. O alvo celular desse grupo de coxinas
a adenilacociclase localizada na membrana basolateral
dos entercicos. A estimulao dessa enzima leva ao
aumento dos nveis intracelulares de monofosfaco de
adenos1na cclico (cAMP) e, em conseqncia, fosforilao de canais de cloreco localizados na membrana apical de tais clulas. O resultado dessas alteraes
o esdmulo secreo de ons cloreco pelas clulas
das criptas e inibio da absoro de cloreco de sdio pelas clulas das extremidades das vilosidades,
com conseqente acmulo de ons no lmen intestinal. que favorece o transporte passivo de gua pela
via paracelular. As ST so enterotoxinas de baixo peso
molecular presentes em cerca de 75% das amostras de
ETEC produroras ou no de LT Dois tipos de ST foram
descriros, STa. encontrada em amostras associadas
diarria em seres humanos. e STb, observada principalmente em amostras 1soladas de sunos. A STa estimula
a guanilarociclase, resultando em acmulo de monofosfaco de guanosina cclico (cGMP). semelhana de
LT. a roxina induz secreo de ons cloreto e inibio
da absoro de cloreco de sdio. Por outro lado, a STb
estimula a secreo de bicarbonaco por mecanismo
independente da estim ulao de cAMP e cGMP.
A infeco por ETEC uma das causas mais importantes de diarria em crianas de pases em desenvolvimento com idade inferior a cinco anos e de diarria
do viajante. Nos pases de clima temperado, a doena
ma1s freqente no vero e nos pases de clima tropical. nos meses quentes e midos. A diarria associada a
ETEC do tipo secretrio; a doena rem incio sbito,
com eliminao de fezes aquosas, sem sangue ou clulas inflamatrias, acompanhada habitualmente de v-

EPEC um grupo de E. coli dia rreiognica capaz


de induzir efeito A/E (attaching and effacing). que se
caracteriza pela aderncia do microrganismo e pelo
achatamento de microvilosidades dos entercitos.
Observa-se aderncia ntima da bactria ao enterciro, associada produo de intimina, codificada pelo
gene eae, universalmente presente nas amostras do
grupo bacteriano, e poli merizao de actina, achatamento de microvilosidades e, logo abaixo do local de
aderncia, formao de estrutura semelhante a pedestal. EPEC adere-se de forma localizada ao epitlio do
intestino delgado, por meio de fmbria denominada
BFP (bundle forming pil/us), codificada por genes carreados pelo plasmdio EAF (EPEC adherence factor) .
De acordo com a presena/ausncia do plasmdio, importante mas no essencial para a produo do efeico
A/E. EPEC pode ser classificada em cpica ou atpica,
respectivamente. Por meio de um sistema de secreo do tipo II I (SSTT), o microrganismo transporta
numerosos efetores cuja ao promove aumento de
clcio intracelular e fosforilao de diversas protenas,
levando a alteraes no citoesqueleto e na abso ro e
secreo intestinal de gua e eletrlitos.
A infeco por EPEC est associada diarria aguda
principalmente em crianas um at dois anos de idade.
Crianas sintomticas ou no e adultos assintomticos
so os principais reservatrios da bactria. Amostras atpicas de EPEC podem ter como reservatrio. alm do ser
humano. animais como gado bovino e suno, coelhos e
ces. Nos pases desenvolvidos, observa-se predomnio
de EPEC atpica; nos pases em desenvolvimento, EPEC
tpica ainda considerada importante agente de diarria,
embora estudos mais recentes demonstrem que EPEC
adpica o grupo predominante em grandes centros urbanos. EPEC causa primariamente dia rria aguda, com
eliminao profusa de fezes aquosas sem leuccitos,
muco ou sangue, acompanhada de dor abdominal de
intensidade varivel. desidratao de diversos graus, vmiros e febre baixa.

138 [ Medicina laboratoria l para o clnico

E. co/i produtora de toxina shiga (STEC)

STEC caracteriza-se pela habilidade de produzir roxina


shiga (Srx). Est associada ao desenvolvimento de colite
hemorrgica, que pode evoluir para sndrome hemolricourmica, um complicao sisrmica grave da infeco.
Duas classes principais de Stx, codificadas por genes carreados por um fago. foram descritas: Stx1, quase idntica
toxina produzida por Shigella dysenteriae ripo 1, e Srx2,
que apresenta similaridade de seqncia de aminocidos
de cerca de 60% com Srxl. A produo de Srx um prrequisito para o desenvolvimento das doenas associadas
ao microrganismo. A ciroroxina, que inibe a sntese protica em clulas eucarioras, atravessa a camada epitelial
do intestino e atinge seu alvo, o revestimento endotelial
de pequenos vasos sangneos do intestino, rins e outros
rgos. Alm de contribuir para a leso intestinal, Stx
responsvel por complicaes ps-diarria, devido a sua
ao sobre o endotlio glomerular e cerebral e ativao
de cascatas pr-trombtica e pr-inflamatria. Admite-se
que outros farores de virulncia possam estar envolvidos
no processo, entre eles lipopolissacride bacteriano.
Um subgrupo de STEC denominado E. coli encerohemorrgica (EHEC) apresenta, semelhana de EPEC.
capacidade de induzir leso A/E no epitlio imesrinal. O
sorotipo 0157:H7 o mais conhec1do representante de
EHEC. Entretanto, nem rodas as amostras classificadas
como 0157:H7 podem ser consideradas enterohemorrgicas, uma vez que no expressam Stx. Diversos outros
sorotipos de E. colt so capazes de produzir roxina shiga,
estando associados a quadro clnico indistinguvel daquele
originalmente atribudo a E. coli 0157:H7 De faro. admitese que a prevalncia de diarria causada por amostras de
EHEC superior ao nmero de casos associados q uele
sorogrupo do microrganismo.
STEC especialmente EHEC o nico grupo de E. coli
diarreiognica cuja origem zoontica bem definida. Diversos animais tm sido considerados reservatrios do
microrganismo para a infeco de seres humanos, especialmente gado bovino. A doena adquirida tanto pela
ingesto de alimentos e gua contaminados, como pelo
contara com animais colonizados pelo microrganismo
ou com seu ambiente. A infeco por STEC apresenta um
amplo espectro de manifestaes clnicas, desde quadros
mais brandos, como diarria aquosa sem sangue. a manifestaes mais graves, como colite hemorrgica e sua
complicao mais frenqueme, a sndrome hemoltica-

urmica. Colite hemorrgica caracterizada por elim inao de fezes com grande quantidade de sangue, dor abdominal em clica. vmiros e ausncia de febre, precedida
por quadro de diarria aquosa sem sangue nas primeiras
48 horas da doena. Na maioria das vezes, a doena
autolimitada, com progresso para a cura, sem seqelas aparentes. Em 5 a 10% dos pacientes, especialmente
crianas. a colite hemorrgica pode evoluir, usualmeme
em quatro a 13 dias, para sndrome hemoltico-urmica.
caracterizada por anemia hemoltica, trompociropen ia e
insuficincia renal aguda.
E. coli enteroinvasora (EIEC)

As amostras de EIEC so muico semelhantes a Shigella


no que se refere a caractersticas bioqumicas e virulncia.
Os mecanismos de parogenicidade do microrganismo sero descriros no item Shigella.
Os dados disponveis na literatura indicam que a prevalncia da diarria associada a EIEC baixa. Por outro
lado, devido grande semelhana existente entre Shigella
e EIEC inclusive no que se refere distribuio geogrfica
do microrganismo, possvel que muitos casos de infeco por EIEC sejam diagnosticados incorrecarnenre corno
shigelose. A dose infecta nte de EIEC aparentemente superior de Shigella, razo pela qual a transmisso pessoapessoa da bactria rara. No que se refere apresentao
clnica, a infeco por EI EC manifesta-se mais com umente pela eliminao de fezes aquosas. mas alguns pacientes
podem apresentar quadro tpico de shigelose.
E. co/i enteroagregativa (EAEC)

EAEC um patoripo de E. coli diarreiognica definido pelo padro agregativo de aderncia a clulas HEp-2,
ou seja, na forma de pequenos aglomerados bacterianos, que apresentam grau elevado de auto-aglutinao.
A primeira descrio de associao entre o microrganismo e a etiopatogenia da diarria foi feita no final da
dcada de 80. Desde ento, EAEC tem sido considerada
um patgeno im portante em diversos cenrios clnicos,
entre eles diarria do viajante, diarria endrnica em
crianas e diarria persistente.
As principais estratgias de virulncia desenvolvidas
pelo microrganismo so colonizao da mucosa dos
intestinos delgado e grosso e produo de enterotoxi-

Investigao laboratorial do paciente com diarria infecciosa aguda

139

nas. Aparentemente, a bactria induz leses discretas.


mas significativas, na mucosa. especialmente colnica.
EAEC produz uma enterowxina denominada ShETl,
cujo mecanismo de ao pouco conhecido, mas que
parece contribuir para a diarria secretria associada ao
organismo. Ouua emeromxina elaborada pela bactria,
EASTl, apresenta seqncia de aminocidos homloga
da enterowxina STa de ETEC. Essa enterowxina parece contribuir para a gnese da diarria aq uosa induzida
por algumas amostras de EAEC. Admire-se que outros
fatores de virulncia, entre eles mucinase Pie e roxina
Per, estejam envolvidos na erioparogen1a da diarria associada ao microrganismo.
amplamente reconhecido que o grupo induz aumenco da secreo de muco intestinal. Escudos desenvolvidos em voluntrios e pacientes com diarria do viajante sugerem que a diarria por EAEC seja aquosa. Na
maioria dos casos. a diarria associada bactria caracteriza-se pela eliminao de fezes lquidas, com grande
quantidade de muco e sem sangue visvel macroscopicamente e acompanha-se de atraso no crescimento da
criana acometida. Usualmente, os pacientes so afebris;
a doena pode ser prolongada, com du rao superior a
14 dias, em pequeno nmero de casos, especialmente
em neonacos e em indivduos com infeco por HIV
E. co/i de aderncia difusa (DAEC)

As amosuas de DAEC constituem um grupo heterogneo de E. coli diarreiognica que se adere de forma difusa superfcie de clulas HEp-2 e Hel a. DAEC
expressa tipos diferentes de adesinas, fim briais ou no,
que permitem a diferenciao entre subgrupos do microrganismo. Entretanro, os mecanismos de pawgenicidade de DAEC so, ainda, pouco conhecidos. Diversos fawres de virulncia descriws para outros grupos
diarreiognicos de E. coli, entre eles sistema de captao
de ferro e homlogos de protenas estruturais e efewras transportadas pelo SSTT. j foram observados em
amostras do organismo.
Dados relativos associao de DAEC com a gnese da dia rria aguda so, ainda, contraditrios. Aparentemente, a suscetibilidade ao microrganismo influenciada pela idade do indivduo. De fato, existem
evidncias de que a bactria est associada diarria
aguda em crianas com idade superior a um ano. No

140 ( Medicina laboratorial para o clnico

que se refere a aspecws epidemiolgicos e manifestaes clnicas da infeco associada a DAEC. existem
poucos dados disponveis na literatura. A maioria dos
autores concorda que a diarria induzida pelo microrganismo auroli mitada, com eliminao de fezes
aquosas e sem hemcias e leuccitos.

Shigella
O gnero Shigella 1nclui quatro espcies, S. sonnei, S.
flexn en, S. dysentenae e S. boyd11, diferenciadas por meio
de propriedades bioqumico-fisiolg1cas e antign1cas.
Todas elas so consideradas agentes etiolgicos de infeco intestinal. Shigel/a capaz de invadir a mucosa colnica, multiplicar-se e disseminar-se entre os entercicos,
induzindo resposta inflamatria aguda e destruio tecidual. A invaso limitada superfcie epitelial da mucosa
intestinal; raramente o microrganismo penetra alm da
submucosa e, por isco. as infeces extra-intestinais por
Sh1gella so raras. A invaso ocorre a partir das clulas M,
sendo a bactria internalizada por mecanismo semelhante pinocicose. Aps a liberao da vescula fagocitria, o
microrganismo multiplica-se e liberado pela superfcie
basal das clulas M, sendo fagocitado por macrfagos.
que sofrem apopcose induzido pelo patgeno, dificultando a lise bacteriana e possibilitando a invaso pela superfcie basal dos enterciros. As bactrias multiplicam-se no
interior dessas clulas e penetram as clulas adjacentes
por meio de protruses da membrana, resultantes da
polimerizao de actina induz1da por protenas eferoras
elaboradas pelo microrganismo.
Mediadores liberados durante o apoprose de macrfagos e a invaso de enterciros so quimiotticos
para neutrfilos polimorfonucleares, que lesam a barreira epitelial, faci litando o acesso da bactria pela via
paracelular. Alm da capacidade de invaso. Shigella
produz enterotoxinas que parecem estar associadas
gnese da diarria aquosa, caracterstica da fase inicial
da doena. Amoscras de S. dysentenae sorotipo I expressam. ainda. uma ciroroxina. Stx. que. como mencionado anteriormente, virtualmente idntica Stxl
de STEC. A wxina adere-se a receprores do intestino
delgado e bloqueia a absoro de eletrliros, glicose e
aminocidos. No intestino grosso. a wxina liga-se a um
glicolpide da clula do hospedeiro e inibe a sntese pro-

tica, levando morte celular, leso da microvasculatura do intestino e hemorragia.


Shigella resistente ao cido gstrico, o que explica
sua baixa dose infectante (cerca de 100 clulas) e, conseqentemente, a alta contagiosidade da doena. Seres humanos e macacos so os nicos reservatrios naturais do
microrganismo. Embora, na maioria das vezes, a doena
seja autolimitada, tratamento com drogas antimicrobianas est indicado nos casos graves, usualmente, associados a S.jlexneri ou S. dysenteriae. Habitualmente, a infec:
o por Shigel/a manifesta-se, aps perodo de incubao
de um a quatro dias, por diarria, com eliminao de fezes com sangue, muco e pus, febre alta, clica abdominal
intensa, tenesmo, fadiga, anorexia e mialgia generalizada.
Em grande nmero de casos, a disenteria precedida por
diarria aquosa, resultante da eliminao de fluidos e eletrlitos, por ao de enterotox1nas sobre os entercitos.
Esta pode ser a nica manifestao clnica da shigelose.
As principais complicaes decorrentes da infeco
por Sh1gella incluem distrbios metablicos, como hipoglicemia e hiponatremia, e complicaes intestinais,
como perfurao intestinal, prolapso recai e megaclon
txico. No caso especfico de S. dysenteriae sorotipo I,
que expressa Stx, a infeco pode manifestar-se pela
eliminao de fezes com grande quantidade de sangue,
quadro denominado colite hemorrgica, que pode evoluir para sndrome hemoltico-urmica, como j mencionado para STEC. A febre e a clica abdominal que acompanham a doena esto aparentemente relacionadas
com a ao neurotxica da citotoxina.
Salmonella ent erica

S. enterica subdividida em seis grupos, dos quais a


subespcie I, que apresenta enorme variedade antignica, o de maior interesse na prtica mdica, uma vez
que os demais apenas raramente esto associados a doena em seres humanos. Por esta razo, quando a denominao S. enterica for empregada no decorrer deste
captulo, estaremos fazendo referncia subespcie I do
microrganismo.
A adeso ao epitlio intestinal ocorre por meio de
fmbrias. Protenas efetoras transportadas pelo SSTT
induzem rearranjo do citoesqueleto, com conseqente formao de protruses na membrana celular e
internalizao da bactria, em vacolos, nos quais

ocorre multiplicao bacteriana. semelhana de


Shigella, a bactria invade a mucosa intestinal atravs
das clulas M; porm, tambm capaz de penetrar
nos emercitos pela superfcie apical. O microrganismo, liberado pela superfcie basal celular, fagocitado
por neutrfilos e macrfagos, o que favorece sua disseminao e, conseqentemente, a generalizao do
processo infeccioso. O acmulo de cAMP no interior
de entercitos estim ula a secreo de eletrliros e eliminao de gua, fenmeno provavelmente associado produo de enteroroxina por alguns sorotipos
de S. enterica.
O microrganismo encontra-se amplamente distribudo na natureza; aves, bovinos, sunos e rpteis,
entre outros animais, so considerados reservatrios
para a infeco de seres humanos. Portadores assinromticos tambm so fome da bactria. S. entenca
considerada importante agente etiolgico de diarria infecciosa aguda tanto nos pases industrializados
como nos pases em desenvolvimento, sendo a maioria dos casos associada aos sorotipos Typhimunum e
Enteritidis. Embora usualmente a doena seja autolimitada, terapia antimicrobiana pode ser necessria
para pacientes imunocomprometidos ou para aqueles
em que ocorre generalizao do processo infeccioso.
As man ifestaes clnicas da infeco por 5 enterica
so variveis, na dependncia do sorotipo envolvido
e do estado imunitrio do paciente. Diarria, vmito
e clica abdominal ocorrem na maioria dos casos,
logo aps o perodo de incubao, que pode variar de
seis a 72 horas. Pode tambm ocorrer elevao moderada da temperatura corporal e calafrios. Em geral,
as fezes no apresentam sangue visvel, mas podem
conter sangue oculto e leuccitos, em decorrncia
da resposta inflamatria intestinal. A infeco pode
permanecer localizada ou generalizar-se. causando
pneumonia, meningite e artrite sptica, entre outras
complicaes.

Campylobacter

Campylobacter um dos principais agentes de infeco intestinal em todo o mundo. Entre as espcies
do gnero, C. jejuni a mais freqentemente associada
diarria aguda em seres humanos e tambm a mais

Investigao laboratorial do paciente com diarria infecciosa aguda

141

bem estudada. Por estas razes, os dados apresentados a seguir referem-se a este microrganismo. Deve-se
ressalrar, enu etamo, que outras espcies, como C coli
e C upsaliensis, tambm so agentes importantes de
diarria em seres humanos.
Os mecanismos de parogenicidade do microrganismo so ainda pouco compreendidos. O microrganismo exibe flagelos considerados fatores de virulncia e
existem relatos referentes produo de adesinas e de
toxinas e capacidade de invaso. Os flagelos conferem
bactria habilidade para penetrar no muco viscoso
que reveste a mucosa intestinal e, desta forma, atingi r
o revestimento epitelial. O processo de adeso mucosa ocorre em vrias etapas, por meio de imeraes
especficas e inespecficas emre adesinas bacterianas e
receptores do hospedeiro, envolvendo, inclusive, a participao dos flagelos. O microrganismo expressa uma
enterotoxina semelhante toxina colrica e vrias citotoxinas, entre elas a CDT (cytolethal distending toxin),
cujos papis na fis1opatologia da diarria por C jejuni
no esto ainda esclarecidos. A CDT promove distenso celular e interrupo do ciclo celular na fase G2/M,
inclusive em linfcitos T. O microrganismo capaz de
invadir a mucosa dos intestinos delgado e grosso, levando diarria inflamatria. A ocorrncia de invaso est
relacionada com a virulncia da amostra bacteriana e
com a suscetibilidade individual do hospedeiro e envolve, a exemplo do processo descrito para outros enteropatgenos, alteraes no citoesqueleto. J foi descrita
a presena de um homlogo do sistema de secreo
tipo IV, codificado por genes plasmidiais, em algumas
amostras de C jeJuni. Aparentemente, o microrganismo
no capaz de penetrar de maneira eficiente pela superfcie apical dos entercitos. Evidncias sugerem que
C JeJUnl invade a mucosa intestinal pela via paracelular
ou atravs das clulas M.
A infeco por C jejuni, microrganismo amplamente distribudo na natureza, considerada uma
zoonose. A bactria coloniza o trato gastrintestinal
de diversos animais, entre eles bovinos, sunos, caprinos e aves, principal reservatrio do micro rganismo,
associado a mais da metade dos casos espordicos
da infeco. A transmisso da bactria ocorre, na
maioria das vezes, pela via fecal-oral. Nos pases em
desenvolvimento. a prevalncia da campilobacteriose
maior em crianas com idade inferior a dois anos.

ao contrrio do que acontece em pases desenvolvidos, nos quais mais comum em crianas com mais
de 10 anos. A doena associada ao microrganismo
manifesta-se como diarria aguda, cuja durao , em
geral, de um dia a uma semana, podendo evoluir de
forma prolongada. No perodo de estado, o quadro
pode ser indisti nguvel daquele causado por outros
enceropatgenos invasores. As manifestaes mais
comuns so mal-estar geral, febre e dor abdominal.
alm de diarria, que pode apresentar-se de forma
branda. com eliminao de fezes amolecidas, a grave,
com eliminao de fezes aquosas em grande volume
ou, ainda. fezes com grande quantidade de clulas
inflamatrias ou sangue. A campilobacteriose. embora autolimitada, pode co mplicar-se. como resultado
de invaso local, com hemorragia intestinal. adenite
mesentrica. peritonite, colecistite e pancreatite, bem
como com sndrome de Guillain-Barr, uma doena
desmielinizante aguda de nervos perifricos.

Vi brio

Entre os representantes do gnero Vi brio, V cholerae.


agente etiolgico do clera, merece destaque pela participao como agente etiolgico de infeco intestinal
em seres humanos, pela gravidade da doena associada
ao mesmo. V cholerae 01. sorogrupo mais bem estudado da espcie. exibe diversas habilidades relacionadas
virulncia. como motilidade, produo de adesinas,
proceases e enteromxina. semelhana de C jeJuni, a
motilidade, conferida pelos flagelos, e as proteases, que
hidrolisam a camada de muco, facilitam o acesso do
microrganismo superfcie do entercito. O pi/lus Tcp
(toxin co-regulated pillus), regulado junto com a mxina
colrica, promove a colonizao do intestino delgado.
possibili tando a liberao da mxina colrica na proximidade da superfcie do entercico. A toxina, semelhante
LT de ETEC. liga-se de forma irreversvel membrana
das clulas intestinais, estimula a adenilatociclase e, conseqentemente, promove aumento da concentrao de
cAMP, que induz secreo ativa de ons cloro e bicarbonato para o lmen intestinal, diminuio da absoro
de ons sdio e perda de grande volume de gua. O sorogrupo 0139 de V cholerae, ao contrrio dos demais

142 [ Medicina laboratorial para o clnico ]1-- - - - -- -- - -- -- - -- - - -- -- - - -- - -- -

sorogrupos no 01, apresenra os mesmos fatores de virulncia descricos para o sorogrupo 01.
V cholerae um habitante natural de guas lirorneas encontrado habitualmente em esturios e ambientes
marinhos. no mundo inteiro. A infeco pelo microrganismo acomete exclusivameme seres humanos que, semelhana de fruros do mar, so imporrames reservatrios
da bactria. Na maioria das regies geogrficas, o clera
ep1dmico. excero em alguns pases. como a ndia, onde a
doena endmica. A principal caraCterstica do clera
a eliminao de grande quantidade de fezes aquosas. Nos
casos mais graves. o indivduo elimina at um litro de lquido por hora. o que pode provocar desidratao rpida e
evoluo para choque hipovolmico e bito. se o paciente
no for tratado de forma adequada. Outras manifestaes
da doena incluem perda de apetite e vmiro.
Alm de V cholerae. V parahaemolyticus tambm
considerado agenre etiolgico de diarria aguda em
seres humanos. O hab1tat do microrganismo. semelhana de V cholerae. primariamente aqutiCO, sendo comumenre observado em ambientes marinhos e
estuannos. bem como na superfcie e traco intestinal
de animais marinhos. A parognese da infeco por V
parahaemolyticus no bem conhecida. embora facores de virulncia renham sido identificados, entre eles
uma enteroroxina. que induz secreo de on cloreto
pelo epitlio inresrmal em conseqncia do aumento
de clcio intracelular. A doena associada ao microrganismo manifesta-se. aps perodo de incubao de
at trs dias, por diarria aquosa imensa, cefalia. dor
abdominal em clica, nuseas, vmitos e febre baixa.
Outras espcies de V1bno. como V hollisae, V fluvial is,
V mJmJcus e V furnissii, esto raramente associadas
infeco intestinal em seres humanos.

Yersinia

Entre as espcies includas no gnero Yersinia, Y.


enterocolitica e Y. pseudotuberculosis so consideradas enreropatognicas para seres humanos. Os microrganismos invadem a mucosa intestinal atravs
das clulas M das placas de Peyer. a exemplo de
outros grupos diarreiognicos j discutidos anteriormente no captulo. Yersima elabora mltiplos fatores
de virulncia, quais sejam:

protenas de membrana externa (Yops), transportadas por um SSTT. que desempenham diversos
papis na parognese da infeco pelo organismo;
uma protena. a invasina, envolvida na adeso
bacteriana e na invaso da mucosa intestinal do
hospedeiro;
YadA, protena que favorece a adeso do microrganismo clula alvo e protege a bactria contra
a ao de farores imunes humorais inacos e do
complemento;
um sistema de captao de ferro codificado por
genes carreados por uma ilha de parogenicidade;
o antgeno V, com atividade imunomoduladora
dependente de receptores To/1-/ike 2;
uma enreroroxina semelhante ST de ETEC.
A regulao desses fatores complexa e sua expresso visa, em ltima anlise. a auxiliar a bactria na
sua principal estratgia de parogenicidade - impedir
a ariv1dade fagocit na de macrfagos e neutrfilos e
neutralizar a resposta imune do hospedeiro. A expresso da virulncia de Yersinia controlada por duas
vias independentes. cada uma estimulada por um
faror ambiente, temperatura e concentrao de ons
clcio. Aps atingir seu rgo alvo, o microrganismo
adere-se a clulas intestinais por meio de ligao ntima entre invasinas bacterianas e integrinas expressas por clulas do hospedeiro. A invasina de Yersima
pode, ainda, mediar a invaso bacteriana das clulas
M, estimulando resposta fagocitria. Parece que a ligao ntima patgeno-hospedeiro induz rransduo
de sinais. O papel da enteroroxina na virulncia da
bactria ainda no bem conhecido; sabe-se. porm,
que se a mesma desempenhar alguma funo na gnese da diarria por Yersm1a, ela deve ser precoce. j
que sua produo interrompida a 37C. Nesta temperatura, rem incio a sntese das Yops. consideradas
a principal habilidade de virulncia da bactria. Estas
protenas exibem mltiplas atividades antifagocitrias
e txicas e so capazes de criar poros para penetrao na clula do hospedeiro.
A enterire por Y enterocolitica mais comumente
relatada em pases desenvolvidos de clima temperado,
sendo mais freqenre no inverno. Sunos so importantes reservatrios para a infeco do ser humano,
que pode tambm ser adquirida pelo conraro com

Investigao laboratorial do paci ente com diarria infecciosa aguda

143

ces e gatos, entre outros animais. Os principais alimentos envolvidos na transmisso da bactria so
carne de sunos e leite. O microrganismo est associado a um espectro de sndromes clnicas que variam
desde enterite aguda no complicada, mais comum

cncer intestinal. e em crianas. A forma de apresentao da doena diarrica causada por Aeromonas varia
de quad ros brandos de diarria aq uosa a formas graves,
clinicamente semelhantes shigelose.

em crianas com ar cinco anos de idade, a ilere e


linfadenite mesentrica. O perodo de incubao varia
de quatro a sete dias e a resoluo do quadro ocorre
em at 21 dias, na maioria dos casos. A doena caracteriza-se pela presena de febre, diarria freqentememe branda, vmitos e dor abdominal em clica
usualmente localizada no quadrante inferior di reito.
Complicaes tardias, como artrite reativa, miocardite e glomerulonefrite, podem ocorrer numa pequena
proporo de pacientes.

Aeromonas

Admite-se que diversas espcies do gnero Aeromonas,


em especial A hidrophyla, A caviae e A veronii grupo sobria,
estejam associadas a infeces intestinais em seres humanos.
O microrganismo produz duas categorias de enterocoxinas:
cicocnica, semelhante coxina colrica, e cicocxica, tambm denominada ~-hemolisina ou aerolisina, que induz
leso no epitlio da mucosa intestinal. Alm dessas enterotoxinas, amoscras do microrganismo exibem capacidade
de invaso e de produo de protease, elastase, fosfolipase,
lipase e DNase.
O microrganismo ubquo, sendo encontrado principalmente em ambientes aquticos. Parece que seu
papel como enteropacgeno especialmente imporcante em crianas e em adultos com mais de 60 anos.
A dose infeccame do microrganismo mais alta do que
a habitualmente descrita para os demais enteropatgenos, o que possivelmente dificulta sua transmisso.
A infeco intestinal associada bactria geralmente
manifesta-se por diarria aquosa acompanhada ou no
por outras manifestaes, como febre, vmito, nuseas
e clica abdominal. mais comumente observadas em
crianas. Existem tambm relatos de eliminao de fezes com sangue e muco, que caracterizam quadro de
diarria inflamatria, e de associao de Aeromonas
com diarria crnica, com mais de um ms de evoluo. Ambas as situaes so mais freqentemente observadas em pacientes com doena subjacente, como

144 [ Medicina laboratorial para o cln ico

Plesiomonas shigelloides

P. shigelloides, nica espcie do gnero, apresenta


considervel diversidade antignica, j tendo sido descritos mais de 100 sorotipos da bactria. Embora ainda
haja controvrsias, relates de casos, escudos microbiolgicos e avaliao epidemiolgica de surtos sugerem que
o microrganismo agente de d iarria aguda em seres
humanos. Os fatores de virulncia da bactria ainda so
pouco conhecidos.
O habitat primrio do microrganismo a gua e
sua aquisio se d principalmente pela ingesto de
alimentos contaminados de origem marinha. Como a
espcie exibe capacidade de invaso, a infeco pode
manifestar-se como diarria do tipo inflamatrio. Existem tambm evidncias de que a bactria secreta toxinas termolbil, termoestvel e um peptdio similar
toxina colrica, associados ao quadro de diarria aquosa, bem mais branda que a causada por V cholerae. Os
pacientes podem apresentar clica abdominal. febre e
desidratao.

ABORDAGEM LABORATORIAL

A etiologia da diarria infecciosa difcil de ser determinada apenas em bases clnicas, pois o mesmo agente pode induzir diarria por mais de um mecanismo,
mais de um agente pode induzir diarria pelo mesmo
mecanismo, a infeco mista no rara, ao menos nos
pases em desenvolvimento, e a resposta do hospedeiro influencia a colonizao pelo agente e a evoluo do
processo infeccioso.
A solicitao de exames complementares para investigao etiolgica da diarria infecciosa aguda , na maioria das vezes, desnecessria, uma vez que a maior parte
das diarrias de origem infecciosa aucolimitada . A abordagem laboratorial do paciente est geralmente limitada
aos casos graves nos quais hospitalizao necessria, de
diarria persistente ou recorrente e com apresentao

clnica que simula disemeria. Est tambm 1ndicada nas


siruaes que envolvam Indivduos com deficincia do
sistema 1mun1trio, que permaneam em ambiemes fechados (creches, prises, etc.) ou que tm atividade profissional relacionada com manipulao de alimentos.
O diagnstico laboratorial da diarria infecciosa
feim uad1c1onalmente por me1o de pesqu1sa de lanoferrina e de leuccitos nas fezes, o que indica processo
de natureza inflamatria, deteco do agente etiolgico em exame microscpico direto das fezes. isolamenro em meios de cultura artificiais ou mtodos Imunolgicos, entre eles reaes de aglutinao ou ensaios
imunoenzimticos.
Com o advento dos mtodos de gentica molecular,
especialmente PCR, a identificao do microrganismo e
de seus fatores de virulncia tornou-se mais rpida. Embora ainda seja considerado dispendioso, o mtodo
tecnicamente simples, sensvel e especfico, podendo vir
a facilitar o diagnstico etiolgico da diarria aguda, semelhana do que j ocorre com d1versas outras doenas
infecciosas, especialmente no que se refere diferenciao dos patotipos de E. coli diarreiognica.

PESQUISA DE LEUCCITOS FECAIS


Embora no seja considerado um teste microbiolgico clssico, a pesquisa de leuccitos fecais
um exame laboratorial empregado no diagnstico
da diarria infecc1osa aguda, permitindo discriminar entre diarria inflamatria e no inflamatria.
Admite-se que a presena de leuccitos fecais est
relacionada ao aumento de cerca de seis vezes do
risco de o paciente apresentar diarria associada a
enteropatgenos invasores. O achado dessas clulas
em espcimes fecais no define a etiologia, mas restringe a gama de agentes etiolgicos q ueles capazes
de invadir a mucosa intestinal, o que se reveste de
importncia na clnica, uma vez que o teste rpido
e pode orientar a deciso de submeter o paciente
a tratamento com drogas antimicrobianas. Entre os
microrganismos associados etiologia da diarria inflamatria, podem ser includos Shigella, S. entenca,
Campylobacter e EIEC.
A seleo de pores da amostra que apresentam
muco ou sangue aumenta a chance de deteco de

leucciws. O teste pode ser realizado pelo exame de


preparaes a fresco ou pela deteco de lacroferrina.
A pesquisa de leucciws fecais tambm pode ser feita
pela anlise microscpica de esfregaos corados com corantes hemarolgicos, como Giemsa, Leishman e MayGrnwald, o que facilita a idemificao morfolgica dos
leucciws. Entre as limitaes dessa tcnica, podem
ser citadas: falta de padronizao. necessidade de processamento imediato e impossibilidade de utilizao de
amostra colh1da por meio de swab ou obitida de fralda.

A fresco

O exame a fresco realizado habitualmente aps


a mistura de partes iguais da amostra feca l e de azul
de metileno de Loeffler. A preparao deve ser observada em microscpio ptico. com objetiva de 40 x,
logo aps a colheita do espcime. o existe consenso
no que se refere ao wtoff apropnado para discrim1nar
diarria inflamatria de no in flamatria; valores entre
um e 20 leuccitos/campo so propostos por diferentes autores para a diferenciao entre os dois tipos de
diarria infecciosa aguda. Na maioria das vezes. o achado de leuccicos nas fezes de paciente com suspeita de
diarria infecciosa sugere a necessidade de realizao
de coproculrura.

Deteco de lactoferrina

A tcnica mais utilizada para pesquisa de laccoferrina o teste de aglutinao do ltex. Lacroferrina
uma substncia encontrada em grnulos de polimorfonucleares neutrfilos, no estando presente em linfcitos e moncitos. O mtodo permite a deteco de
concentraes menores que 1 ng de lactoferrina/~L
de amostra, o que corresponde presena de menos
de 200 neutrfilos/~L de amostra, nmero 1nferior ao
observado na maioria dos casos de diarria de natureza
inflamatria. Entre as vantagens da tcnica. podem ser
citadas a possibilidade de armazenamento do espcime
fecal. devido grande estabilidade da substncia, de utilizao de amosuas colhidas por meio de swab, e de
deteco de clulas difceis de ser identificadas devido
a alteraes morfolgicas, bem como a elimmao da

Investigao laborato rial do paciente com diar ria infecciosa aguda

145

subjetividade do exame microscpico. Seus principais


inconvenientes so a possibilidade de resulcados falsopositivos para crianas alimentadas com leite materno,
a inespecificidade, uma vez que no Identifica o agente
etiolgico, e o custo elevado.

ramo, o procedimento, mais sensvel que os mrodos


baseados na deteco de antgenos, no utilizado
roti neiramente. A PCR til para a confirmao de
resultados obtidos por meio de ounas tcnicas e para
a anlise de amosnas que apresentam baixos nveis de
partculas virais.

INVESTIGAO MICROBIO LGICA

Bactrias
Vrus

Exame direto

A deteco de vrus associados 1nfeco intestinal pode ser realizada por meio de observao direta
em microscpio eletrnico. Embora a tcn1ca seja til.
seu emprego est restrito a laboratnos de referncia.
Cultivo celular de agentes virais no considerado um
mcodo adequado para fins diagnsticos, uma vez que
tecnicamente trabalhoso, demorado e dispendioso. A
incorporao de tcnicas de imunoensaio mais sensveis
para deteco de antgenos virais nas fezes e o desenvolvimento de mcodos de gentica molecular tm contribudo para cornar o diagnstico de infeces intestinais
por vrus mais acurado e, em conseqncia, para esclarecimento da importncia clnica desses organismos como
agentes de diarria.

A fresco
Embora no seja realizado pela maioria dos laboratrios por razes prticas, o exame a fresco de espc imes fecais, especialmente empregando-se microscopia
de contraste de fase ou de campo escuro, til para a
identificao de Campylobacter e de Vibrio, com base
na morfologia e motilidade tpicas dos microrganismos - basronetes curvos que ex1 bem motilidade em
dardo ou em saca-rolha.
Corado pelo Gram

Uma ampla variedade de tcnicas para deteco


de anrgenos vira1s em amostras fecais foi desenvolvida nos ltimos anos, entre elas ELISA, aglutinao de
partculas de ltex e imunocromatografia, rodas disponveis comercialmente para pesquisa de Rotavirus,
Adenowus e Astrov1rus. ELISA uma tcn1ca mais
sensvel que a observao d 1reta em microscpio
elecrnico e apresenta especificidade elevada para .
deteco de Rotavirus grupo A. O ensaio de aglutinao do ltex menos sensvel do que o ELISA.
Por outro lado, a 1munocro marografia, teste rpido e
tecnicamente muiro simples, apresenta sensibilidade
e especificidade semelhantes s do ELISA.

Na maioria das vezes, o exame microscpico de esfregao de fezes corado pelo mcodo Gram pouco informatiVO, uma vez que a microb1ota indgena intestinal
muito rica e diversificada e grande parre dos agentes
etiolgicos de diarria bacteriana aguda apresenta caractersticas morfotintoriais semelhantes s dos membros da
referida microb1ota. Por estas razes, a indicao do teste
est limitada ao diagnstico presuntivo de infeco intestinal por Campylobacter e Vibno, bastonetes Gram negativo curvos raramente observados na microbiota indgena
intestinal de md1vduos hgidos. O exame apresenta alta
especificidade e ba1xa sensib1l1dade. provavelmente associada ao fato de que os microrganismos so bastonetes
delgados, o que dificulta sua observao. A utilizao de
uma outra tcnica de colorao, que emprega carbolfucsina diluda (1:1). mais adequada para a colorao dessas
bactrias, aumentando a sensibilidade do teste.

Tcnicas de gentica molecular

Cultivo

A PCR tem sido desenvolvida para pesquisa de


diversos vrus associados infeco intestinal. Entre-

Embora seJa considerado o mtodo de referncia no


diagnstico etiolgico da diarria aguda, o isolamento

Deteco de antgenos

146 [ Medic ina laboratorial para o clnico

do ageme em meios de cultura artificiais procedimento pouco sensvel. demorado e dispendioso, uma das razes pelas quais sua indicao bastante restrita. Alm
disco, para alguns grupos bacterianos, apenas o isolamento da baccria no suficiente para o diagnstico. Este
o caso, por exemplo, de E. coli; para este microrganismo,
a identificao no nvel de espcie deve ser complementada pela pesquisa de fawres de virulncia, que diferenciam amostras enteropatognicas daquelas que fazem
parte da microbiota indgena intestinal. A metodologia
empregada para deteco da maioria destes e de fawres
de virulncia de outros grupos de enteropatgenos no
acessvel maior parte dos laboratrios de diagnstico,
por envolver tcnicas dispendiosas e de difcil manuteno, entre elas ensaios em modelos animais experi mentais e em cultura de clulas.
O custo da realizao de coprocultura para isolamento de todos os enteropatgenos reconhecidos proibitivo. A deciso relativa aos microrganismos que devem ser
includos no protocolo de diagnstico deve considerar,
entre outros fatores, a prevalncia dos mesmos. A maioria dos laboratrios da nossa regio emprega procedimentos que visam ao isolamento de Shigella, S. entenca
e alguns patotipos de E. coli.
A colheita do espcime fecal (cerca de 5 mL) deve
ser feita em frasco de boca larga, inquebrvel e estril.
As amostras devem ser processadas o mais rapidamente possvel, idealmente no prazo de duas horas aps a
colheita do material, para possibilitar o isolamento de
microrganismos mais sensveis, como Shigella. Caso no
seja possvel o processamento em duas horas, podem
ser usados meios de transporte, entre eles Cary-Biair e
glicerol tamponado. Na impossibilidade de obteno da
amostra por evacuao espontnea, swabs recais podem
ser empregados, exceto para a pesquisa de toxinas, de
antgenos vi rais e de leuccitos fecais, como mencionado anteriormente O material deve ser inoculado imediatamente nos meios de cultivo ou mantido em meio de
transporte at o processamento.
Para a recuperao de bactrias enteropatognicas,
so adorados. habitualmente, meios de cultivo seletivos
e indicadores. Na maioria das vezes, as culruras so incubadas em atmosfera ambiente (aerobiose), a cerca de
35(. por um perodo de aproximadamente 24 horas.
Um meio de cultura de baixa seletividade e um de
mdia selerividade, bem como um meio de enriqueci-

menco, so geralmente utilizados para o isolamento de


enterobacrrias. O emprego de um meio rico no seletivo,
como gar Sangue, indicado, embora sua LI( iIidade para
isolamento de enteropargenos a partir de amostras fecais seja questionvel. Entre os meios de cultura de baixa
selerividade, podem ser citados gar MacConkey e gar
Eosina-Azul de Metileno, adequados para o cultivo de
E. coli, S. enterica, Shigella, Yersinia e P. shigelloides. gar
Salmonella-Shigella, gar Encrico Hekroen e gar XiloseLisina-Desoxicolato so considerados meios de mdia
seletividade que favorecem o isolamento de S. enterica e
Shigella. inibindo a multiplicao de baccrias gram positivo e retardando ou inibindo a multiplicao de coliformes.
Os meios de alta seletividade, como gar Verde-Brilhante
e aqueles com sulfito de bismuto, no so utilizados na
rotina, sendo teis para o isolamento de S. entenca Typhi
de amostras fecais. Caldo Selenito e Caldo Tetrationaco
so meios de enriquecimento empregados com o objetivo de favorecer o isolamento de S. enterica. Aps incubao a 37c pelo perodo de tempo adequado, so realizados subcultivos, a partir do meio de enriquecimento, em
meios de mdia seletividade.
Para o isolamentO de Y enterocol1tica, pode ser empregado um meio seletivo e diferencial. como gar Cefsulodina-lrgasan- Novobiocina. Na rotina, habitualmente
o meio no utilizado, uma vez que a bactria desenvolve-se bem em meios de baixa e mdia seletividade. A
temperatura ideal para multiplicao do microrganismo
de 25 a 3oc. Existem controvrsias no que se refere
necessidade de utilizao de tcnica de enriquecimento
a frio (4C), em salina tamponada, para favorecer o isolamento de Y enterocolit1ca. Alguns autores sugerem que
o procedimento desnecessrio para recuperao do
microrganismo a partir de amostras fecais de pacientes
com diarria, devendo ser empregado quando h suspeita de ilete terminal ou de artrite ps-infecciosa sem
diarria. O isolamento de P. shigell01des pode ser feiro em
gar Sangue acrescido de ampicilina. gar Cefsulodinalrgasan-Novobiocina e gar MacConkey.
Para o cultivo de Campylobacter. so utilizados meios
seletivos que incluem drogas antimicrobianas, adicionados a uma base rica, em sua constituio. possvel que
esses meios inibam a multiplicao, inclustve, de algumas
espcies do microrganismo. Para alguns aurores, a adio
de carvo ao meio de cultura favorece o isolamento da
bactria. A atmosfera ideal de incubao a de microaero-

Investigao laboratorial do paciente com diarr ia infecciosa aguda

147

filia e, para cul[ivo de espcies [ermoflicas, a [emperarura


de incubao deve ser 42(. o que wrna o procedimento
mais seletivo. Entretanto, esta temperatura pode impedir o
isolamento de espcies no termoflicas de Campylobacter
termofilicas, que tambm podem causar diarria.
Caso haja suspeica cln1ca de envolvimemo de V cholerae ou a rea seja considerada endmica para o microrganismo, deve ser empregado meio seletivo. como gar
Tiossulfato-Citrato-Sais Biliares-Sacarose. V cholerae
tambm pode ser cultivado em gar MacConkey e em
gar Sangue. gua Peptonada Alcalina (pH 8.4) pode ser
utilizada como caldo de enriquecimento.
O isolamento de Aeromonas pode ser realizado em
meios rotineiramente empregados para o cultivo de enterobactrias, como gar Hektoen e gar MacConkey.
Meios de cultura seletivos, como gar Sangue acrescido
de ampicilina ou gar Cefsulodina-lrgasan-Novobiocina,
tambm podem ser utilizados, embora os antimicrobianos possam inibir algumas espcies do gnero. Como
mencionado para V cholerae, gua Peptonada Alcalina
pode ser adorada para enriquecimento. especialmente
quando o quadro clnico sugere eliminao de nve1s baixos do microrganismo.
O isolamento de possveis enteropatgenos seguido pela identificao por mtodos bioqumico-fisiolgicos e imunolgicos (restes de aglutinao com anti-soros
especficos).
Identificao

Morfonntonal
Todas as bactrias diarreiognicas mencionadas neste
captulo so classificadas como bastonetes Gram negativo. Algumas delas exibem morfologia caracterstica: V
cholerae, que pode se apresentar como bastonete ligeiramente curvo. curvo ou em forma de vrgula, e C. JeJuni,
bastonete delgado e curvo. em forma de vrgula. de asa
de gaivota, de "S" ou espiralada. Como j mencionado, C.
Jejuni pode ser mais facilmente identificado quando se
emprega colorao por carbolfucsina diluda.
BioqumiCO-fisiolgica
A identificao de bactrias diarreiognicas obedece s mesmas orientaes empregadas para outras

148 [ Medicina laborawrial para o clnico

bac(rias de impor[ncia mdica. conforme descriw no


Captulo 6. Aps observao das caractersticas morfolgicas. colnias diferentes devem ser submetidas
identificao bioqumico-fisiolgica. Habitualmente. as
amostras so transferidas para meios de triagem, como
o Agar Trplice Acar Ferro, indicado para a idemificao presuntiva de enterobactrias. Postenormente, so
usadas baterias de identificao, na maioria das vezes
kits comerciais, escolhidas de acordo com os resultados
previamente obtidos.
lmunolg1ca
Na prtica, a identificao imunolgica de bactrias
enteropatognicas realizada para Shigelfa. S. enterica, E.
colt e. eventualmente, para V cholerae e Y enterocolitica.
A tcnica utilizada na maioria dos laboratrios de rotina a reao de aglutinao em lmina, em pregando-se
suspenso bacteriana e anticorpos especficos.
A pesquisa de antgenos especficos necessria para
a identificao de espcies do gnero Shtgelfa. De fato, o
mtodo essenCial para a diferenciao entre S.jlexnen e
S. boydii e necessria para a confirmao da identificao
de S. dysenteriae e de S. sonnei.
No que se refere a S. enterica. o procedimento realizado na maiona dos laboratrios de rotina limita-se identificao de sorogrupos. A determinao dos sorotipos
do microrganismo realizada apenas em laboratrios de
referncia, uma vez que o procedimento complexo, em
decorrncia da enorme diversidade antignica da espcie.
A sorotipagem completa de E. coli diarre1ogn ica
um procedimento invivel para a grande ma1ona dos laboratnos, por ser extremamente trabalhoso e requerer
um nLimero elevado de anci-soros especficos. Por esta
razo, apenas alguns grupos enceroparognicos do microrganismo so identificados na rotina, entre eles EH EC
e EPEC. A discriminao entre patocipos diarreiognicos
de E. colt baseada em sorotipagem nem sempre corresponde caracterizao realizada por tcnicas de gentica
molecular, consideradas como referncia para identificao do microrganismo. Alguns sororipos classicamente
includos em um determinado grupo diarreiognico so
atualmente considerados membros de outros patotipos
enteropatognicos da espcie. Assim, luz dos conhecimentos aruais, gerados por estudos que contriburam
para elucidar os mecanismos de patogenicidade do mi-

crorganismo, a sormipagem no deve mais ser empregada como nico mmdo para caraccerizao dos grupos
diarreiognicos de E. coil.
A sororipagem de amosrras baccerianas suspeiras de
Y enterocolitica e V cholerae sorogrupo 01 utilizada
na confirmao da idenCificao desses microrganismos.
No que se refere ao V cholerae sorogrupos 01 e 0139,
o diagnstico da infeco pode ser feico direcameme
das fezes por restes de aglutinao de parcculas de ltex
recobercas com anticorpos especficos ou por meio do
cesce de imobilizao microscpica urilizando anri-soros
especficos.
Mrodos de genrica molecular
Alm da abordagem 11icrobiolgica uadloonal. mrodos de genr1ca molecular, especialmente PCR, podem ser
empregados para a iden:ificao de pargenos emricos.
Embora sejam considerados sensveis e especficos, sua
aplicao ainda muiro resrrira, por diversas razes. entre
elas falra de pessoal ueinado e cusro-benefcio desfavorvel. D1versas regies do genoma podem ser selecionadas
como alvo para essas reaes, como seqncias especficas do rDNA 16S, presente em wdas as eubactrias. ou
genes que codificam fawres de virulncia observados em
determinados grupos microbianos, o que permite ramo a
Identificao como a genotipagem do microrganismo.
A possibilidade de utilizao de DNA exrrado direramenre do espcime fecal abre perspeccivas para padronizao e aplicao de um mrodo sensvel e especfico
para o d1agnscico eCiolgico rpido da diarria infecciosa aguda.

suspeira de choque. De forma semelhante, o hemograma no solicitado na maioria dos :asos. A realizao do
exame rambm esr limitada aos casos graves, quando h
suspeica de diarria inflamacria ou de generalizao do
processo infeccioso. Alceraes no exame so raramente
observadas; a principal delas a leucocirose, detectada especialmente em pacientes com diarria inflamarria. Deve
ser lembrado que, na fase aguda da shigelose, leucopenia
pode ser dereccada. Na sndrome hemoltico-urmica,
associada infeco por S. dysentenae e por STEC. o paciente apresenta anemia e uombociropenia. No caso de
infeco por S. enterica. como o microrganismo invade os
tecidos mais profundamente, o que favorece a disseminao do processo infeccioso e a ocorrnoa de bacteremia,
a solicitao de hemoculrura est ind1cada.
REFERNCIAS
I.

2.

3.

4.
S.

6.

7.
8.

EXAMES GERAIS
9.

A solicirao de oucros exames complementares no


esr indicada na maioria das vezes. Dosagem de sdio, porssio e clorecos recomendada para avaliao de pacienres com s1nais de desidracao importante, especialmente
daqueles que apresentam vmiros. Gasometria raramente
solicitada, sendo empregada apenas para acompanhamento dos casos graves. principalmente daqueles com

Investigao laboratorial do paciente com diarria infecciosa aguda

Baker M , Bamam J. Ca1rncross S. Calderon RL. Chalmers


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149

15

Andreia Maria Camargos Rocha


Gifone Aguiar Rocha
Taciana de Figueiredo Soares
Dulciene Maria de Magalhes Queiroz

INVESTIGAO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM INFECO POR

Helicobacter pylori

O Hel1cobacter pylori responsvel por uma das infec:


es bacterianas crnicas mais freqentes, atingindo cerca
de 50%da populao mundial. Embora no leve a qualquer
conseqncia clnica na maioria dos indivduos acometidos,
a infeco pode resultar em doenas graves, como lcera
pptica duodenal, lcera pptica gstrica, carcinoma gstrico distal e linfoma gstrico do tipo MALT em 15 a 20%
dos casos. Pelo menos sete milhes de casos dessas doenas
ocorrem anualmente ao redor do mundo, resultando em
centenas de milhares de mortes. O carcinoma gstrico ,
atualmente, a 14 3 causa de morce no mundo, mas, considerando-se o envelhecimento da populao mundial, esperado que seja a oitava causa por volca do ano de 2010.
O H. pylori foi isolado da mucosa gsuica de seres
humanos em 1982 por Warren e Marshall. A descrio
do microrganismo e de sua associao com a doena
ulcerosa pprica foi co relevante para a Medicina que
os pesquisadores receberam, no ano de 2005, o Prmio
Nobel de Fisiologia ou Medicina.

DOENAS ASSOCIADAS INFECO

no esteja completamente esclarecida, a infeco leva a


alteraes importantes da fisiologia gstrica, em especial
dos mecanismos de secreo cida que esto intimamente ligados gnese da doena. Na infeco, especialmente por amostras cagA- positivas e ciroroxignicas, h
diminuio das clulas D e inibio da produo de somarostatina por essas clulas, resultando em hipergascrinemia e aumento da secreo cida. Quando a infeco
limitada mucosa antral e acom panhada por aumento
sign ificativo de gastrina plasmtica, a secreo de cido
torna-se excessivamente elevada. Como a infeco tambm reduz a secreo duodenal de HCo3 e de muco, a
mucosa duodenal se rorna permevel e lesada pelos
ons H+ e outros irritantes, sendo substituda por mucosa gstrica metaplsica. Assim, a bactria presente na
mucosa gstrica migra e coloniza as reas de metaplasia
gstrica no duodeno, aumenta a inflamao e leso, predispondo ao desenvolvimento da lcera.
A extenso da infeco para a mucosa oxntica e o
desenvolvimento de gascrice atrfica favorece a ulcerognese gstrica ou a carcinognese, podendo ser acompanhada por alterao dos nveis plasmticos de gasrrina
e diminuio da secreo gsuica de cido.

LCERA PPTICA
A infeco pelo H. pylori o fator causal da maioria
das lceras duodenais e gstricas e a erradicao do microrganismo reduz drasticamente as taxas de recorrncia da doena. Embora a patognese da doena ulcerosa

CARCINOMA GSTRI CO
Em 1994, a infeco pelo H. pylori foi considerada
pela Organizao Mundial de Sade carcinognica do

tipo I. A hiptese da associao enue a bactria e o


carcinoma gstrico foi fundamentada. inicialmente, na
observao de que. entre os indivduos que apresentam
gamite crnica associada infeco por H. pylori, um
grupo evolui com atrofia da mucosa gstrica conside-

cuidadoso microscopia ptica de corres histolgicos


de fragmentos de bipsia. processados rotineiramente.

OUTRAS AFECES

rada condio pr-cancerosa. Foi emo proposm que


a infeco pela bactria poderia evoluir, ao longo de
dcadas, para condies pr-cancerosas, como atrofia
gstrica e metaplasia intestinal, culminando com o aparecimento do carc-inoma gstrico No encanto. foram os
resultados obtidos em estudos do tipo caso-controle
que vincularam de forma consistente e definitiva o H.
pylori ao carcinoma gstrico. Assim. tra balhos desenvolvidos na Inglaterra, nos Estados Unidos e com japoneses residentes nos Estados Unidos demonstraram que a
infeco pelo H. pylori precede o desenvolvimento do
carcinoma gstrico e que est associada a risco aumentado de desenvolvimento da neoplasia. Recentemente,
a doena foi reproduzida experimentalmente em modelo animal infectado pela bactria.

LINFOMA MALT
A mucosa gstrica normal desprovida de tecido
linfide que surge de forma organizada (MALT). na grande maioria das vezes em decorrncia da infeco pelo H.
pylori. Nos raros pacientes infectados pelo H. helmannii
tambm h o aparecimento de MALT. O linfoma gmico MALT emerge de um dos compartimentos desse tecido linfide. quase que exclusivamente da zona marginal.
como um linfoma de clulas B. T dependentes. Ao cessar
o estmulo antignico s clulas T. com a erradicao do
H. pylon, e na dependncia do estgio de evoluo da
leso e do nmero de mutaes j ocorrido. h regresso completa do tumor, inclusive da monoclonalidade.
como rem sido demonstrado em estudos de acom panhamento (por mais de cinco anos) a pacientes tratados
apenas com terapia anrimicrobiana.
Os critrios pelos quais o diagnstico de linfoma feito permanecem at cerro pomo controversos. Distinguir
linfoma MALT de infiltrado linfocitrio reacional s vezes
uma tarefa difcil e exige experincia do patologista. A
identificao de populaes clonais por imunociroqumica ou mtodos moleculares pode auxiliar no diagnstico que. entretanto. s pode ser confirmado pelo exame

152 [Medicina laboratorial para o clnico

A infeco pelo H. pylon, embora confinada ao estmago, acompanhada de resposta imunolgica sistmlca que pode contribuir para o desenvolvimento de doenas de localizao extradigestiva. Como essas doenas
so multifatoriais. torna-se difcil demonstrar a relao
causal. Enrrecanro. consiscenremenre, cem-se observado associao entre infeco por amostras de H. pylori
cagA-positivas e acerosclerose. doena coronariana e infano agudo do miocrdio. A infeco cem sido tambm
associada prpura trombocitopnica imunolgica em
at 50% dos adultos com a doena. percentual calculado
com base nas taxas de remisso observadas com a erradicao da bactria. Demonstrou-se anrigenicidade cruzada com antgenos de superfcie plaquetria e protena
CagA de H. pylon. A 1nfeco crnica acompanhada de
hipocloridria pode, ainda, diminuir a absoro de ferro e
vitamina B12 levando anemia ferropriva e megaloblstica, respectivamente. Finalmente, h estudos associando
a infeco s complicaes de heparopatias causadas
por vrus das hepatites Be C.

CARACTERSTICAS DA BACTRIA

O H. pylori um microrganismo Gram negativo esplralado. no esporulado. mvel e de superfcie lisa. Mede
aproximadamente O.S~m de largura e 2,0 a 3,0 ~m de
comprimento e apresenta um nmero varivel de quatro a seis flagelos uni ou bipolares embainhados e com
bulbos terminais nas extremidades distais.
uma bactria microaerfila que cresce bem a 37"C.
necessitando de um perodo de incubao de tr<; a sete
dias. O microrganismo produz numerosas enzimas. como
fosfatase alcalina, superxido dismutase, aminopeptidase. desoxirribonuclease e urease. Apesar de ser catalase e
oxidase positivo. no reduz nitrato a nitrito. no fermenta a glicose e no hidrolisa o hipurato de sdio.
O H. pylori encontrado na mucosa gstrica, podendo ser isolado do antro, local onde se observa a maior
densidade bacteriana. do corpo ou do fundo gstricos.

alm de reas de metaplasia gstrica localizadas em oueras regies, como no esfago, duodeno e divercculo de
Meckel. O microrganismo distribui-se de forma focal,
segmentar ou difusa no interior ou abaixo da camada de
muco que recobre o epitlio de superfcie e das fovolas
gsuicas. Recentemente, o microrganismo foi isolado do
fgado de pacientes com cirrose heptica, sugerindo uma
possvel participao da bactria na evoluo das hepacopatias crnicas.
Apenas o homem e provavelmente alguns primatas
so naturalmente colonizados pelo H. pylori, que persiste
cronicamente na mucosa gstrica do hospedeiro humano ao longo de coda sua existncia.

FATORES DE VIRULNCIA DO H. pylori

Entre os fatores de virulncia da baccria, alguns


so comuns a todas, como motilidade, microaerofilia,
atividade uresica e lipopolissacrides e esto relacionados adaptao e persistncia do microrga nismo no
ambiente gstrico. Outros esto presentes apenas em
determinadas amostras, estando associados ao surgimento das doenas.
O cagA um marcador da presena da ilha de patogenicidade cag (PAI cag), consistindo de um fragmento
de DNA de 40 Kb, adquirido e integrado ao cromossomo do H. pylon, que contm cerca de 40 genes. A maioria deles codifica protenas com vrias funes, entre elas
a translocao da protena CagA, de 120 kOa, para dentro do cicoplasma das clulas epiteliais gstricas, onde
fosforilada pelas quinases c-Src e Lyn das clulas do hospedeiro. Depois de fosforilada, liga-se e ativa a fosfatase
celular SHP-2, desencadeando mudanas acentuadas no
ciroesquelero e levando formao de pedestais que
permitem mais aderncia bacteriana. Vrios genes da ilha
esto, ainda, envolvidos na estimulao da produo de
interleucina 8 (IL-8) pelas clulas epiteliais gstricas. A IL-8
um potente fator quimiorcico e acivador de leuccitos polimorfonucleares e macrfagos, contribuindo para
uma resposta inflamatria mais acentuada nos pacientes
colonizados por amostras PAI cag-posicivas.
Outras atividades associadas PAI cag incluem ativao da transcrio do fator AP-1 e acivao da expresso
dos proto-oncogenes c-jos e c-jun, que desempenham
papel crucial na proliferao e transformao celular,

predispondo oncognese. Pacientes infeccados por


amostras cagA-positivas apresentam maior densidade
bacteriana na mucosa gstrica, leses mais graves do
epitlio gstrico, infiltrado de leuccicos polimorfonucleares mais imenso e nveis mais elevados de cirocinas
pr-inflamrrias IL-1 a, IL-1P e IL-8 do que indivduos infectados por amostras cagA-negativas, o que torna plausvel a associao que tem sido freqentemente relatada
entre a infeco por amostras cagA-positivas e a doena
ulcerosa pptica ou carcinoma gstrico.
No Brasil, 90,0 a 95,0% das amostras isoladas de adulcos e crianas com lcera duodenal e 95,0 a 100,0% das
amostras isoladas de pacientes com carcinoma gstrico
so cagA-positivas. Em pacienres H. pylori-posirivos, porm sem essas doenas, aproximadamente 55,0% das
amostras isoladas expressam a prorena CagA.
O gene vacA, presente em rodas as amostras de H.
pylori, codifica a protena VacA (citotoxina vacuolizante).
uma exotoxina capaz de induzir diretamente a formao
de vacolos intracitoplasmcicos, a destruio de mitocndrias, a liberao de citocromo e a morte de clulas epiceliais por apoptose, eventos que lesam a mucosa
gstrica. Alm disso. a toxina aumenta a permeabilidade
epitelial. o que pode facilitar canto a passagem de substncias txicas para dentro do epitlio como a difuso
de nutrientes para a camada mucosa, favorecendo a sobrevivncia do H. py/ori. VacA ainda estimula a resposta
inflamatria da mucosa gstrica por diferentes mecanismos, como, por exemplo, pelo aumento da expresso da
enzima ciclooxigenase 2 (COX-2) no somente em clulas T, mas tambm em neutrfilos e macrfagos.
A protena, tambm, participa na modulao da resposta imunolgica do hospedeiro, contribuindo para
sua persistncia. capaz de inibir a proliferao de clulas T pela inibio da ativao do fator nuclear de clulas T ativadas (N FAT), com conseqente bloqueio da
secreo de IL-2.
No vacA h duas famlias de seqncias sinalizadoras,
denominadas s1 e s2 com as variaes s1a, slb e slc, bem
como variaes localizadas na regio mdia do gene, ml
e m2. Padres distintos esto associados a amostras produtoras ou no da toxina e diferenas quantitativas de
produo. As amostras de H. pylori vacA tipo sl so consideradas mais virulentas que as s2 e so mais freqencemente observadas em pacientes com lcera pptica e
carcinoma gstrico que naqueles com gastrite. Na nossa

Investigao laboratorial do paciente com infeco por Helicobacter pylori

153

populao. 85,0 a 90,0% das amos(ras isoladas de crianas e adulcos com lcera duodenal e 94,0% das amosuas
1soladas de pacientes com caronoma gstrico so do ri po
s1, especialmente s1 b. Nos pacientes infectados, porm
sem lcera pprica ou carcinoma gsrrico, apenas cerca
de SO.O% das amosrras isoladas so do ripo sl.
Em 1998, llver et a/. identificaram e caraccerizaram
uma adesina de peso molecular de 78 kDa. situada na
membrana externa do H. pylor, denominando-a blood
group antigen-binding adhesm (BabA). Foram identificados trs alelos do gene bab: babA1, babA2 e babB. Baba1
e babA2 so idnticos, exceco por uma deleo de 10
pb na seqncia sinal do peptdeo em babA1 , que leva
eliminao do cdon de iniciao. As seqncias de
babA2 e babB so muico semelhantes nas regies 3' e
5', mas apresentam variaes na regio mdia. Os dois
alelos codificam protenas homlogas pertencentes famlia de 32 protenas de membrana externa de H. pylori,
mas somente o produco de babA2 cem a propriedade
de se ligar especificamente aos antgenos Lewis b e H-1.
Os antgenos de Lewis, relacionados aos grupos sanguneos ABO, so expressos na superfcie das clulas da
mucosa gstrica. A aderncia do H. pylori ao epitlio gstrico. mediada pela protena BabA, parece desempenhar
papel crtico na transferncia de facores de virulncia
bacterianos, que produzem leses no tecido do hospedeirO, seja diretamence ou por me1o de reao inflamatria e/ou de aura-imunidade. Alm disso, bactrias que
se mantm mais aderidas ficam menos expostas eliminao decorrente dos movimentos peristlticos. Assim,
supostamente por serem mais capazes de colonizar e de
se manterem no nicho, a densidade bacteriana no estmago dos pacientes que expressam o antgeno Lewis b
pode ser muico alta.
Embora haja estudos assoc1ando a presena do gene
babA2 a lcera pptica e carcinoma gstrico. como a
pesquisa do gene foi feita por reao de polimerizao
em cadeia (PCR), que isoladamente no cem sido considerada satisfatria, os dados devem ser reviscos, sendo
necessrios experimentos de aderncia m v1tro para a caracterizao das amostras.
A aderncia da bactria mucosa gstrica tambm
mediada pela protena SabA, que se liga a resduos glicoconjugados de cido s1lico expressos na superfcie das
clulas epiteliais na vigncia de processo inflamatno ou
neoplsico. A expresso de cido silico, rara na mucosa

154 [

Medicina laboratorial para o clnico

gsrrica normal, induzida pela infeco pelo H. pylor, o


que contribui para a cronicidade da infeco. A adesina
SabA parcicipa da ativao de neutrfilos por mecanismos
outros que no envolvem a opsonizao da baccria.
Oucros genes, como 01pA e alpAB, que codificam
prorenas de membrana exrerna do microrganismo,
bem como o gene iceA (mducible by contact w1th eplthelium), tm sido associados maior virulncia das
amoscras, embora no se conheam as funes dos
seus producos.
Recencemence. foi descrico um novo facor de virulncia de H. pylori denominado dupA (duodenal ulcer
promotmg gene). O dupA, localizado na regio de plasticidade do genoma bacteriano, corresponde fuso
dos genes jhp091 7 e jhp0918 com a 1nsero de uma
base que pode ser C ou T. Na desc rio do gene, os
aucores moscraram associao com lcera duodenal.
Esses achados, emrecanco, no foram confirmados pelo
nosso grupo na populao brasileira, indicando possveis diferenas geogrficas.

FATORES DE RISCO LIGADOS AO HOSPEDEIRO

Existem evidncias de que facores hereditrios


participam na gnese das doenas associadas infeco pela bactria. Emretanto, s recentemente esses
facores comearam a ser identificados. Entre eles, polimorfismos em regies promocoras de genes que codificam cicocinas pr-inflamatrias, como I L-1 ~. IL-1Ra
e TN F-a.. Esses polimorfismos estariam associados ao
aumemo da expresso de I L-1 ~ e TNF-a. na mucosa
gstrica. Alm de essas cicoonas aumentarem a inflamao, elas so inibidores naturais da secreo oda
no estmago. condies que predispem atrofia e
carcinognese gscrica. Entretanto, embora associao com o carcinoma gscrico tenha sido observada
em populaes caucasianas, o mesmo no foi visco na
sia. No Brasil, somente o poli morfismo do gene que
codifica o antagonista do recepcor da I L-1 ~ associouse ao carcinoma gscrico. Quanto lcera pptica
duodenal. h evidncias da participao de fatores
genticos, como a concordncia entre gmeos monozigcicos significativamente superior que entre gmeos dizigticos. Concudo, h poucos trabalhos identificando os facores do hospedeiro. Recentemente, nosso

grupo demonstrou correlao inversa e independence


entre a presena dos alelos polimrficos dos genes
/UB-31 e TNFA-307 e risco de lcera duodenal perfurada em adulros. Por outro lado, o alelo 2 do gene
IL1-RN associa-se lcera duodenal em crianas.
Como h variaes regionais tanto no que se refere
aos genes bactenanos de virulncia quanto ao padro
polimrfico dos genes humanos que codificam moeinas. escudos avaliando as diferentes populaes so necessrios e permitiro a identificao de indivduos com
risco aumentado de desenvolver as doenas associadas
infeco pelo H. pylon.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

A infeco pelo H. pylori acomete cerca de 50%


da populao mundial. Nos pases desenvolvidos. a
prevalncia da 1nfeco em adulros varia de 20 a 50%
e vem diminuindo progressivamente nos ltimos 10
anos. J em pases em desenvolvimento, a prevalncia
de cerca de 70%, atingindo taxas to elevadas quanro 95% na fnca. No Brasil, 60 a 90% dos indivduos
encontram-se infectados. Provavelmente, as variaes
so devidas a diferenas no nvel socioeconm ico entre
as populaes estudadas. uma vez que condies de
higiene precrias, aglomerao nas moradias e ausncia
ou deficincia em saneamento bsico so farores que
favorecem a aqUisio da 1nfeco.
O homem o principal reservatrio do H. pylon e
a transmisso da bactria ocorre de pessoa para pessoa. Existem evidncias que favorecem a hiptese de
que a transmisso pode ocorrer por via fecal-ora l e
outras a favo r da transmisso oral-oral, o que sugere
a participao de ambas. especialmente nos pases
em desenvolvimento.
A infeco adquirida predominantemente na infncia e a transmisso ocorre principalmente no ambiente
fam iliar, espeCialmente de me para filho e entre 1rmos.
o que pode ser explicado pelo comaco ntimo existente
entre eles. A transmisso me-filho pode ocorrer por via
oral-oral facilitada por hbiros da me. como beijar o filho ou experimentar a comida antes de servi-la ou por
via fecal-oral devido a hbicos de higiene tnadequados
da me. pnncipalmente entre aquelas de nvel socioeconmico ma1s baixo.

A prevalncia da infeco aumenta significativamente com a idade. o que atribudo ao efeito coorte. ou
seja. a maior prevalncia observada em indivduos mais
velhos reflete o risco mais alto de aquisio da infeco
que essas pessoas tiveram quando crianas. De fato, as
taxas de soroconverso observadas na idade adulca variam de 0.5% nos pases desenvolvidos a 1.0% nos pases
em desenvolvimento.

DIAGNSTICO DA INFECO

Os mtodos usados para a pesquisa direta do microrganismo na mucosa gstrica so considerados invasivos,
pois os fragmentos de mucosa so obtidos por esofagogastroduodenoscopia. Os mtodos no-invasivos, ou indiretos, compreendem a pesquisa de anticorpos anti-H.
pylon em amostras de soro, urina e saliva, a pesquisa de
antgenos de H. pylori nas fezes e o reste respiratrio com
uria marcada com 13(. istopo no radioarivo.
Para o diagnstico da infeco, rem sido recomendado o uso de pelo menos dois restes. necessrio, tambm, que os restes no-invasivos sejam validados para a
populao a ser avaliada.

CULTURA

O isolamento do H. pylori a partir de fragmentos


de mucosa gstrica o mtodo mais especfico para o
diagnstico da infeco. Permite, tambm, o esrudo da
amostra quanto presena de fatores de virulncia e
susceptibilidade a antimicrobianos. visando uma teraputica melhor orientada.
Pelo menos dois fragmentos de mucosa gstrica,
um do antro e um do corpo, depois de colhidos, devem
ser imediatamente colocados em me1o de transporte
e mantidos a 4"C por, no mximo, quatro horas ames
de serem semeados em meios de cultu ra apropriados.
O transporte adequado dos espcimes essencial para
que a viabilidade do microrganismo seja mantida. Antes
de serem semeados, os fragmentos devem ser homogeneizados em triturado r de tecido. Como o H. pylon
um microrganismo fastidioso, necessrio, para seu
crescimento e isolamento, o uso de meios suplementados com sangue total ou soro de carne1ro ou de cava-

Investigao laboratorial do paciente com infeco por Helicobacter pylori

155

lo. Os meios de culrura devem tambm comer drogas


amimicrobianas, com o objetivo de inibir o crescimento
de outros microrganismos que podem competir por nutrientes ou produzir substncias txicas que impedem o
crescimento do H. pylori.
O meio de cui[Ura Belo Horizome (BHM), desenvolvido no Laboratrio de Pesquisa em Bacteriologia
da Faculdade de Medicina/UFMG, um meio seletivo
e indicador, constitudo de gar sangue de carneiro suplementado com antimicrobianos e cloreto de trifeniltetrazlio (TTC). A incluso do TTC corna as colnias da
bactria mais facilmente reconhecveis devido colorao dourada que adquirem.
O material deve ser incubado a 3rC por trs a sere
dias, em condies de microaerofilia (5,0% de 0 2, 7,0 a
10,0% de C02) que pode ser obtida por sistemas comerciais de gerao de gases como Anaerocult C ou GasPak.
A identificao do H. pylori feita com base nas caractersticas macroscpicas das colnias (puntiformes, circulares, convexas e no hemolticas), na morfologia da bactria ao Gram (espiralada e Gram negativo) e no perfil
enzimtico (urease, oxidase e catalase positivas).
Apesar da especificidade elevada do mcodo, os valores de sensibilidade relatados variam de 77,0 a 100%. A
experincia do grupo fundamental para conseguir-se
o isolamento da bactna. No LPB, empregando o BHM
recentemente preparado e seguindo as recomendaes
descritas para transporte e semeadura do material, temse isolado o microrganismo em cerca de 95,0% dos pacientes infectados.

TESTE DA UREASE PR-FORMADA


O teste da urease pr-formada baseia-se na presena
de grande quantidade de urease produzida pelo microrganismo na mucosa gstrica de indivduos com infeco.
A sensibilidade do teste maior quando avaliado pelo
menos um fragmento de mucosa da regio do antro e
um do corpo gstrico. O teste consiste na introduo
dos fragmentos em um meio semi-slido contendo uria
e vermelho de fenol como indicador de pH. A urease
pr-formada hidrolisa a uria em amnia, normalmente presente na mucosa gstrica, elevando o pH, o que
detectado pela mudana da cor do meio de mbar para
rsea num perodo de at 24 horas.

156 [ Medicina laboratorial para o clnico

um teste de fcil execuo e de baixo cusro, que


pode ser feico na sala de endoscopia. Com sensibilidade
em torno de 95,0%, resultados falso-negativos podem
ocorrer devido distribuio irregular da banria na
mucosa gstrica ou ao uso de anrimicrobianos ou de
inibidor de bomba de prrons. Resultados falso -positivos tambm tm sido descntos e podem ser devidos
presena de microrgan ismos contaminantes produtores de urease e infeco gstrica por H. heilmannii. A
especificidade do teste de cerca de 95,0%.

EXAME DIRETO DO ESFREGAO CORADO


Para a identificao do microrganismo em esfregaos de mucosa gsuica, podem ser usadas as coloraes
de Gram ou carbolfucsina. A colorao pela carbolfucstna apresenta sensibilidade e especificidade superiores a
90,0% quando comparada cultura.

PESQU ISA DE H. pylori EM


CORTES HISTOLG ICOS
O H. pylori pode ser identificado em cortes hiscolgicos de mucosa gstrica por meio de vrias tcnicas de
colorao, como a de Warthin-Starry, laranja de acridina,
Gram, carbolfucsina, Giemsa e Gema, mtodos rpidos
e de cusco relativamente baixo. A sensibilidade da hemacoxilina e eosina para a deteco do microrgan ismo
muico baixa. Os valores de sensibilidade e especificidade dos demais mrodos de colorao esto em corno
de 95,0% e dependem da experincia do parologista, da
qualidade do fragmento de bipsia e da densidade bacteriana na amostra.

TESTE RESPIRATRIO COM URIA MARCADA


Semelhantemenre ao teste da urease pr-formada, o
teste respiratrio baseia-se na atividade da enzima urease produzida pelo H. pylon. O teste consiste na ingesto
de uria marcada com 13C no radioativo, que, sob a
ao da enzima presente no estmago de pacientes H.
py/ori-positivos, desdobrada em amnia e co2marcado. Amostras de ar expirado so colhidas ames e depois

da ingesto do substrato e a concentrao de carbono


marcado determinada por espectrometria de massa
ou de luz infravermelha.
recomendado que o paciente esteja em jejum de
no mnimo seis horas. Para retardar o esvaziamento gstrico e permitir que a uria permanea mais tempo em
contaro com a mucosa gstrica, bem como manter o pH
gstrico abaixo de 3,5 para permitir maior atividade enzimtica. oferecida ao paciente uma soluo cida contendo cido ctrico (4,0 g/100,0 ml para adulco). Alternativamente, essa soluo pode ser substituda por suco de
laranja (200,0 ml para adulros e 100,0 ml para crianas
com menos de 30,0 Kg de peso). Em caso de intolerncia
ou alergia laranja, suco de ma pode ser usado.
Por ser incuo e no-invasivo, o reste respiratrio
um dos mais usados no diagnstico da infeco, sendo o
mmdo de escolha para acompanhar o efeiro do tratamento com ancimicrobianos.
Estudos realizados em adultos e em crianas com
idade superior a seis anos demonstram que o reste respiratrio apresenta sensibilidade e especificidade superiores a 95,0% para o diagnstico da infeco.
Resultados falso-negativos so observados quando o
paciente est em uso de inibidor de bomba de prtons e
ancimicrobianos que podem levar diminuio da carga
bacteriana. Os primeiros devem ser suspensos 15 dias e
os ancimicrobianos um ms ames da realizao do reste.
Por outro lado, o uso de antagonistas de receptores H2 e
de anticidos interfere pouco no resultado do reste, sendo recomendada a suspenso de ambos com 48 horas de
antecedncia. Outras causas de resultados falso-negativos
so gastreccomia parcial, administrao de uria em dose
inferior recomendada e variaes no intervalo de tempo
entre a colheita da amostra basal e da amostra reste.
Resul tados falso-positivos podem ocorrer devido
presena de outras bactrias produtoras de urease na
vigncia de atrofia gstrica, acloridria e supercrescimenm bacteriano e infeco gstrica por H. heilmcmnii.
Recentemente, tem-se empregado a uria marcada em
frmula de cpsula para evitar a contaminao com microrganismos da cavidade oral.
No LPB, a sensibilidade e especificidade do teste so
superiores a 95,0% seguindo-se o protocolo de jejum de
seis horas, dose de 75,0 mg de uria marcada dissolvida
em 200,0 ml de suco de laranja e intervalo de 30 minutos entre a colheita da amostra basal e amostra reste.

DETECO DE ANTGENOS DEH. pylori EM


AMOSTRAS DE FEZES
A deteco de ancgenos de H. pylori em amostras
de fezes feira por mrodo imunoenzimrico empregando anticorpos mono ou policlonais e indicada para
o diagnstico da infeco, ramo em adultos quanto em
crianas. Como um reste no-invasivo, rem tambm
indicao em escudos epidemiolgicos. Acualmente, h
vrios kits disponveis no comrcio.
O reste apresenta sensibilidade e especificidade em
torno de 95,0%, sendo relatados valores ainda mais elevados quando so usados anticorpos monoclonais. Deve-se
salientar que o transporte e a manuteno das amostras
so etapas essenciais para se obterem bons resultados.
recomendado que as amostras de fezes sejam mantidas
entre 2,0 e 8,0( se processadas em at trs dias ou a
-20,0( ou -80,0( se processadas depois desse perodo.
Sangramencos no tratO gasrrincestinal e uso de antimicrobianos e de inibidores de bomba de prrons diminuem a sensibilidade do reste, que no alterada, entretanto, por antagonistas dos receptores H2 e anticidos.
Embora no-invasivo, no consenso usar o reste
para o acompanhamentO da resposta ao tratamento,
pois tm sido observados valores mais baixos de sensibilidade e especificidade.
Recentemente. foi lanado no comrcio um teste
de deteco de ancgeno de H. pylori baseado em imunocromarografia para diagnstico rpido da infeco.
Entretanto, a sensibilidade e especificidade do teste so
inferiores s observadas com o reste imunoenzimtico.

PESQUISA DE ANTICORPOS ANTI-H. pyfori


A infeco pelo H. pylori induz, no hospedeiro, uma resposta imunolgica celular e humoral, que resulta na produo de anticorpos anci-H. pylori das classes lgM, lgA e
lgG. Os primeiros podem ser detectados precocemente. Os
anticorpos especficos da classe lgA e lgG atingem nveis
detectveis, aproximadamente, trs semanas a trs meses
depois do incio da infeco aguda e podem ser observados
at cerca de dois anos depois da erradicao da bactria.
Assim, especialmente em populaes de pases onde a prevalncia da infeco elevada, a deteco de lgG indicativa de infeco em atividade. excero se a bactria tiver

lnvesrigao laborarorial do pacienre com infeco por Helicobacter pylori

157

sido eliminada de forma espontnea, o que ocorre muito


raramente, ou devido ao uso de antimicrobianos. Por outro
lado, em pases desenvolvidos onde o nmero de pacientes
que recebem tratamento para erradicao do microrganismo cada vez mais alta e a prevalncia da infeco vem
diminuindo progressivamente, a presena de anticorpos
pode indicar tanto infeco ariva quanto passada. Por essa
razo, testes que se baseiam na deteco de anticorpos no
esto indicados para controle de cura da infeco.
Dentre os vrios mtodos disponveis, o ensaio imunoenzimtico (ELISA) para a deteco de anticorpos lgG
ami-H. pylori tem sido o mais usado devido rapidez e
simplicidade de execuo, reprodutibilidade e baixo custo, existindo inmeros kits disponveis comercialmente.
A maioria dos testes de ELISA, especialmente os de segunda e terceira geraes, apresenta sensibilidade e especificidade elevadas para o diagnstico da infeco em
adultos e em crianas com mais de 12 anos de idade. Na
nossa populao, foram observados valores de sensibilidade e especificidade de aproximadamente 95,0%.
O immunoblotting tambm tem sido usado para a
deteco de anticorpos ami-H. pylori. Na populao brasileira, os valores de sensibilidade e especificidade de um
reste disponvel no comrcio so de aproximadamente
94,0 e 93,0%, respectivamente. Embora anticorpos amifatores de virulncia da bactria possam ser detectados,
valores baixos de especificidade, especialmente para anticorpos amiCagA. foram relatados por diversos autores,
limitando o uso do immunoblotting para esse fim. Por
outro lado, como anticorpos sricos antiCagA podem
ser detectados at dois anos depois da eliminao da
bactria, a sua pesquisa recomendada em pacientes
com atrofia da mucosa gstrica e carcinoma gstrico.
Testes rpidos usando a tcnica de imunocromawgrafia para a pesquisa de anticorpos no sangue coral,
soro ou plasma tambm esto disponveis comercialmente, entretanto, a sensibilidade e especificidade so
bem inferiores s do teste de ELISA.
A pesquisa de anticorpos lgG ami-H. pylori pode ser
feita, tambm, em amostras de urina e de saliva, por ELISA. Testes para deteco de anticorpos na urina tm sensibilidade e especificidade superiores a 90,0% em ad ultos,
porm a sensibilidade em crianas varia de 60,0 a 70,0%.
Testes que avaliam anticorpos na saliva apresentam valores baixos de sensibilidade e especificidade ramo em
adultos quanto em crianas.

158 ( Med icina laboratorial para o clnico

PESQUISA DE ANTICORPOS SRICOS ANTICagA


Apesar de no ser indicada ordinariamente para o
diagnstico primrio da infeco pelo H. pylori, a pesquisa de anticorpos sricos reativos protena CagA
rem sido recomendada para a deteco de infeco por
amostras de H. pylon que expressam o fato r de wulnCia
CagA. visto que a correlao emre a pesquisa de anticorpos amiCagA e a deteco do gene por tcnicas de
biologia molecular muito elevada. Na nossa populao,
o teste de ELISA para a deteco de anticorpos amiCagA
apresenta, em adultos, sensibilidade de 97.4% e especificidade de 88,9%; e em crianas sensibilidade de 95,3% e
especificidade de 87,0%.

TCNICAS MOLECULARES
Tcnicas de biologia molecular so usadas para deteco da presena da infeco, genotipagem dos marcadores de virulncia do H. pylori e determinao de susceptibilidade da bactria aos amimicrobianos tanto em
amostras isoladas quanto em fragmentos de bipsia.
Para a deteco do DNA bacteriano por PCR, so
empregados conjuntos de iniciadores especficos para
amplificar regies conservadas do gene que codifica
o RNAr 16S, o ureA ou outros genes especficos do H.
pylori. Embora apresente sensibilidade superior a 95,0%
para o diagnstico da infeco, resultados falso-negativos
podem ocorrer devido ao transporte e armazenamento
inadequados da amostra, baixa densidade bacteriana,
bem como presena de inibidores da reao quando
a pesquisa feita em outros espcimes como fezes. Em
amostras biolgicas com nmero muito reduzido de bactrias, um protocolo de PCRaninhada (nested-PCR) pode
aumentar a sensibilidade de uma reao de PCR convencional em at 10 vezes. Embora de custo mais elevado, a
PCR em tempo real apresenta excelente acurcia para o
diagnstico da infeco em amostras de fezes. Mais recentemente, a pesquisa de DNA da bactria em tecido
vem tambm sendo feira por FISH (reao de hibridao
in situ com fluorescnc1a). A reao de FISH pode ser feita
em tecido congelado ou fixado pelo mtodo de Carnoy's
e apresenta sensibilidade de 95,0%.
A identificao de fatores de virulncia da bactria
pode ser feita por meio de vrias tcnicas. Entre elas,

)r------ -- - - -- -- - - - - - - - - - - - - - - - -

PCR a mais freqemememe adocada. Como h variaes regionais no que se refere aos genes que codificam
esses facores, os iniciadores das reaes devem ser restados para as diferentes regies. A PCR tradicional usada
para a deteco de cagA, mosaico vacA. e iceA. Alguns
aurores propem PCR-mulciplex com mais de um par de
iniciadores em uma nica reao, ramo para a deteco
de amostras com mais de um gene de H. pylori como
para investigao simultnea de genes de virulncia. Genes de virulncia podem tambm ser identificados e at
quantificados no tecido por meio de PCR em tem po real.
A PCR seguida de hibridao {LiPA - fine probe assay)
aumenta a sensibilidade de deteco de cagA e mosaico
vacA. Ainda, a expresso dos genes pode ser avaliada em
cultura da bactria ou no tecido por rr-PCR.
Para a deteco de outros genes de virulncia, como
babA. dupA, sabA e oipA, a PCR isoladamente no suficiente. Somente 10 pb na regio sinalizadora diferenciam
o babA2 (que codifica a adesina BabA) de babA1 e babB,
sendo necessrio sequenciar essa regio para a classificao do gene. Amplificao seguida de seqenciamento
tambm permite identificar a presena de dupA (insero de uma base C ou T e fuso dos genes jhp0917jhp0918) e determinar, pelo nmero de repeties de CT.
se o sabA e oipA esto funcionantes.

DIAGNSTICO DA INFECO EM
SITUAES ESPECIAIS
Crianas

Embora rodos os mtodos dispo nveis possam ser


usados para o diagnstico da infeco em crianas, diferenas tm sido observadas na acurcia dos restes. Como
a carga bacteriana menor na criana, alguns aurores relatam menos sensibilidade do reste da urease, cultura e
hisrologia, o que no rem sido observado no LPB.
Apesar de existirem relatos na literatura de menos especiflodade do reste respiratrio com 13c em crianas na
idade pr-escolar, outros trabalhos demonstram especificidade semelhante observada em adultos, independentemente da idade da criana. Resultados excelentes foram
observados na nossa populao, ramo para crianas com
menos de seis anos (sensibilidade de 88,0% e especificidade
de 95,0%) como para as mais velhas (sensibilidade de 100,0%

e especificidade de 98,0%) usando uria marcada com 13 C


na dose de 50,0 mg dissolvida em 100,0 ml de suco de laranja e de 75,0 mg em 200,0 ml de suco para crianas com
peso inferior e superior a 30,0 Kg, respectivamente. O reste respiratrio com uria marcada com 13C tambm,
semelhana do indicado para adulcos, o de escolha para o
acompanhamento de tratamento nessa faixa etria.
H relatos de menor sensibilidade da pesquisa de amgenos nas fezes para o diagnstico da infeco em crianas
com idade inferior a seis anos. Emreranro, o reste apresenta valores de sensibilidade e espeCificidade elevados (cerca
de 95,0%) na nossa populao. mesmo para as crianas
com idade inferior a seis anos (sensibilidade de 100%).
Semelhantemente ao reste resp1rarno, a pesquisa de
antgenos nas fezes um reste no-invasivo, que apresenta acurcia elevada para o diagnstico da infeco
pelo H. pylori em crianas, rendo, ainda. como vantagens: maior facilidade de execuo e o faro de no ser
necessria colaborao da criana.
Reaes sorolgicas no so indicadas para o diagnstico da infeco na infncia devido. principalmente.
baixa sensibilidade dos restes em crianas com menos de
12 anos de idade. Na experincia do LPB h variaes na
sensibilidade e especificidade do restes de ELISA disponveis no comrcio. sendo necessrio padroniz-los para
a populao. Ainda, mesmo quando o reste sensvel e
especfico para adulros, os resultados so muito inferiores nas crianas (sensibilidade de 44.4% entre dois e seis
anos de idade e 76.7% entre sere e 11 anos).
Os restes de ELISA para a pesqu1sa de antiCOrpos na
urina e saliva, por serem ainda menos sensveis e especficos, no so indicados para o diagnstico da infeco
na infncia. Por outro lado, a sensibilidade e especificidade da pesquisa de imunoglobulinas anti- H. pylon por
immunoblotting so aceitveis para o diagnstico em
crianas. Na nossa populao, valores de sensibilidade de
95,0% e especificidade de 86,0% foram observados para
crianas de dois a 16 anos de idade.

Paciente com atrofia gstrica e/ou carcinoma gstrico

Na vigncia de alteraes da mucosa gstrica, como


atrofia e meraplasia intestinal isoladamente ou em associao com o carcinoma gstrico. h reduo significativa da densidade bacteriana, com conseqente queda da

Invest igao laboratorial do paciente co m infeco por Helicobacter pylon

159

sensibilidade dos mmdos diagnsticos. como cultura.

significativa de sensibilidade se a avaliao ocorrer mais

reste da urease pr-formada e teste respiratrio. Alm


d1sso, como os nve1s de antiCOrpos lgG anti-H. pylon so

precocemente: 80,0% com um ms. Embora a pesquisa


de antgeno nas fezes seja preconizada por alguns autores,

menores em paCientes com caronoma gstrico que na-

os resultados no se comparam aos do teste respiratrio.

queles sem a doena. a sens1b1lidade dos restes sorolgi-

COS cambm

menor nesse grupo de doenres.

Em um estudo caso-controle realizado pelo nosso

REFER~NCIAS

grupo, foi demonmada sensibilidade de 83.5% para cultura. 56.2% para o teste da urease pr-formada, 67,8%
para esfregaos corados pela carbolfucsina e 83.5% para
ELISA em pacientes com carcinoma gstrico. A associao dos quatro mtodos citados detectou a infeco em
95.3% dos paCientes. Portanto, recomendvel que em
pacientes com caronoma gstrico sejam usados vrios
mtodos para o d1agnst1co da infeco. Alm d1sso. re-

1. Blaser MJ. Atherton JC. Helicobacter pylon pers1stence:


b1ology and disease. J Cl!n lnvest. 2004;113:32133.
2. Cardinali LCC. Rocha GA. Rocha AMC. Moura SB.
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t1gen resr for d1agnos1s of H. pylori mfection m
chddren from develop1ng country. J Clin M1crob1ol.
2003;41:3334-5.

3.

comenda-se tambm que se faa a pesquisa de anticorpos antiCagA por ELISA. Alm da maioria das amostras
associadas ao carcinoma gstrico expressarem a protena
CagA. anticorpos antiCagA podem ser detectados vrios meses depois da eliminao da bactria.

Resistncia a antimicrobianos
Resistncia. especialmente clariuomiona e ao metronidazol. tem s1do descma com taxas que vanam de
reg1o para reg1o. No nosso meio. foram observadas
taxas de 19.5% para clariuomicina e 53.0% para o me-

2006;55.132 3

Malfertheiner P, Mgraud r. M1chett1 P. S1pponen P


(European Helicobacrer Srudy Group). The year of Helicobacrer 2005. Hel1cobacrer 2005:10(1):1 -70.
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6. Que1roz DMM. B1nencoun P. Guerra JB, Rocha AMC
Rocha GA. Carvalho 1\ST ILlRN polymorph1sm and
cagA-pos1t1ve Helicobacter pylon srrams 1ncrease
the nsk of duodenal ulcer rn children. Ped1atr Res.
4.

rronidazol. Os mtodos microbiolgicos indicados para


avaliar resistncia incluem o E-test e diluio em gar.
A deteco de mutaes que conferem resistncia

clamrom1C1na (transio de A~G na posio 2142 ou


2143, e de A-)( na posio 2142) no gene que codifica o
RNA 23S pode ser fe1ta tanto em bactria isoladas quanto
em fragmento de tecido recentemente colhido ou congelado por PCR-RFLP (PCR seguida de corte com enzima
de restrio). por PCR em tempo real, LiPA ou por FISH.

Controle de erradicao da bactria


O mtodo de escolha para o controle de erradicao
da bactna o teste respiratrio com uria marcada com
13C. Alm de no-invasivo, a tcnica apresenta sensibilidade supenor a 95,0%, quando o paCiente avaliado trs
meses depo1s do tratamento. Vale ressaltar que h queda

160 ( Medicina laboratorial para o clnico

Guerra JB. Rocha GA. Rocha AMC. Mendes CMC. Sara1va


IEB. Ohve1ra CA, er ai. IL-1 gene clusrer and T FA- 307 polymorphlsms m rhe nsk of perforared duodenal ulcer. Gut

2005;58:892-6.

Que1roz DMM. Mendes EM. Rocha GA. lnd1caror medi um for 1solanon of Campylobacrer pylon. J Clm Ml
crobiol. 1987:25:2378-9.
8. Rocha GA. Guerra JB. Rocha AMC. Sara1va IEB. Silva
DA. Oliveira CA. Que1roz DMM. IL1RN polymorph1c
gene and cagA-pos1uve sratus 1ndependenrly 1ncrease
the nsk of noncard1a gasmc carcinoma. lnt J Cancer.
7.

2005:115:678-83.

9. Rocha GA. Rocha AMC. Silva LO. Santos A Bocewicz


ACD. Queiroz RM, er ai. Transm1ssion of Hel!cobacter
pylon 1nfewon m fam11ies of preschool-aged chddren from Mmas Gera1s. Brazd. Trop Med lnr llealrh.
2003:8:987-91.
10. S1mala-Granr J. Taylor DE Molecular b1ology merhods

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and rhe1r d1agnos1s. APM IS. 2004;112:886-97.
11. Suerbaum S. Pierre M. Med1cal Progress: Hel!cobacter
pylori 1nfecrion. N England J Med. 2002;347: 1175-86.

Luciana de Gouva Viana

16

INVESTIGAO LABORATORIAL DO

PACIENTE COM INFECO DO


TRATO URINRIO

A infeco do t raw uri nrio (ITU) encontra-se entre

o u cistite o u afecar sim u ltaneamente o trato urin-

as mais freqemes infeces bacterianas do ser humano.

rio in ferio r e superior. caracterizando a ITU alta o u

A penas no primeiro ano de vida, acomete preferencial-

pielonefrite. A ITU baixa pode ser sintomtica ou

mente o sexo masculino, ocasio em que se encontra

n o. N o ltimo caso, aplica-se a den o m inao de

freqememente associada a malformaes congnitas,

bacteriria assintom tica.

especialmente vlvu la de urerra posterior. A partir desse

Classifica-se a ITU como no compl icada qu an-

perodo, h franco predomnio no sexo feminino, com pi-

do ocorre em paciente co m estrutura e funo do

cos de incidncia associados ao incio da atividade sexu-

trato urinrio n ormais e fora do ambiente hospitalar.

al, gestao e menopausa.

a quinta e sexta dcadas de

J a ITU complicad a encon tra-se associad a altera-

vida, observa-se aumento da incidncia de ITU no sexo

o anat mica ou fu ncional d o t rato u rinrio, com -

masculino. particularmente relacionada ao prostatismo.

prometimento em relao sade do paciente ou

Define-se como infeco urinria a invaso do trato


urinrio por microrganismos, desencadeando uma res-

cujo agente etiolgico representa microrganismo d e


alta virulncia.

post a inflamatria. Esse processo infeccioso pode afet ar

A ITU tambm pode ser classificada pela evoluo

os rins, a pelve renal, os ureteres, a bexiga, a urerra, a prs-

clnica. Prop em-se. para cal critrio, trs categorias: in-

tata e o epiddimo. Na prt ica mdica, a term inologia

feco urinria isolada, infeco no resolvida e infeco

infeco do rraro urinrio tem sido reservada aos pro-

recorrente. A infeco urinria isolada definida como o

cessos infecciosos envolvendo os rins, a pelve renal, os

primeiro episdio de ITU ou o que ocorre em perodo

ureceres e a bexiga. Urerrices, prostatites e epididimites

superior a seis m eses aps o ltimo evento. A infeco

apresentam-se como entidades clnicas bastante distin-

urinria no resolvida aquela em que no houve cura,

tas. no sendo alvo da presente abordagem.

tendo como causa mais comum a resistncia a antimicrobianos. A infeco recorrente se instala.

em geral,

poucas semanas aps um trat am ento eficaz de ITU,

ASPECTOS RELEVANTES DA INFECO

com exame comprobatrio negativo. Essa pode dever-se

reinfeco (ocorrncia de uma nova infeco por ourra


CLASSIFICAO

bactria) ou persistncia bacteriana (ocorrncia de uma


nova infeco, pela m esma bactria).

A infeco urinria pod e com prometer somente

A provvel origem do processo infeccioso pode ser

o trato urinrio inferior. caracterizando a ITU baixa

empregada com o critrio de classificao da ITU em co-

munitria ou hospitalar. Quando no houver evidncia


clnica e/ou dado laboracorial de infeco no momemo
da internao, defi ne-se como infeco hospitalar roda
manifestao clnica de infeco que se apresenrar a
panir de 72 horas aps a admisso. So tam bm convencionadas infeces hospicalares aquelas manifescadas antes de 72 horas de internao, quando associadas
a procedimemos diagnsticos e/ou tera puticos realizados du ranre este perodo.

AGE NTES ETIOLG ICOS


Mais de 95% das infeces urinrias so causadas
por um nico ageme etiolgico. Escherichia coli a
causa mais comum de ITU no complicada, sendo o
agente etiolgico de 75 a 95% de todas as infeces.
Staphylococcus saprophyticus encontra-se em segundo lugar, respondendo por 5 a 20% das mfeces.
Apesar do S. saprophyticus ser menos freqente, esse
agente mais agressivo, tendendo a causar infeces
altas e com maior probabilidade de recorrncia. Em ordem de freqncia, espcies de Proteus e Klebsiella e o
Enterococcus jaecalis ocasionalmente causam infeco
urinria no complicada.
As infeces urinrias complicadas so causadas
por uma variedade maior de microrganismos, bactrias e fungos e a freq ncia de 1nfeces polimicroblanas superior quela observada nas infeces
no complicadas. Apesar da E. coli ainda constar
co mo o principal patgeno, outras bacrrias aparecem co m mais freq ncia, como Pseudomonas.
Proteus, Klebsiel/a e E. faeca lis. Entre os fungos, destaca m-se as espcies de Candida.
O ambiente hospitalar um importame determinante da natureza da flora bactenana na ITU. Espcies
de Klebstella. Proteus, Pseudomonas e Enterobacter, estaAiococos e enterococos so os agentes mais freqentemente isolados em ITU hospitalar. Corynebacterium
urealyticum, um bastonete Gram positivo altameme resisteme a amimicrobianos. tem sido reconhecido como
um im portame agente nesse contexto.
Adenovrus, particularmente tipo 11, tem sido relacionado cistite hemorrgica em pacientes pedirricos.
especialmente do sexo masculino, e em casos de transplante alognico de medula ssea.

162 (

Medicina laboratorial para o clnico

ASPECTOS FISIOPATOLG ICOS


Vias de infeco

Exceco nas pnmeiras oiro a 12 semanas de vida,


quando a ITU pode ser secundria a uma fome hemacognica, acredita-se que essa mfeco tenha 1nc1o pela v1a
ascendente, seguindo a enrrada de bactrias pela uretra.
Acredita-se que o evento inicial seja a colonizao da
mucosa periureual por bactrias da flora gasuintestinal.
As bactrias periureuais podem. ento, atingir a bexiga e
evemualmente os rins atravs dos ureteres. Esta ascenso favorecida pelo refluxo vsico-ureteral.
O faw da ITU ser mais freqenre no sexo feminino
refora a importncia da via ascendente na infeco. A
uretra feminina curta e prxima regio perianal. favorecendo a contaminao. Est bem demonstrado que
as bactrias que causam infeco urinria colonizam o
intriro vaginal e a regio periurerral anteriormenre.
A disseminao hematognica particularmente
caracterstica de organismos virulentos como o
Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa e
Salmonella spp. Evidncias do significado da via linftica
na pawgnese da ITU so inexpressivas.

lnterao parasito-hospedeiro

Uma das caractersticas da ITU o faro de que uma


nica espc1e bacteriana, a E. colt, no apenas causa a
ma1ona das Infeces como tambm ocasiona uma ampla gama de manifestaes cln1cas. Entretamo, apenas
poucos sorotipos de E. coli causam infeces em alta
proporo. Entre estes, destacam-se: 0 1, 02, 0 4, 06,
07, 0 8, 075, 0 150 e 018ab. lsm remonta ao conceim
de cepas uropatognicas, com caractersticas distintas
das cepas comensais. Certos sororipos O. K e H estariam a1nda relacionados com manifestaes mais graves.
como pielonefrite.
A aderncia aumentada s clulas uroepiteliais representa um dos principais facores de virulncias das
enterobactrias. As fm brias so estruturas responsveis
pela aderncia da bactria ao uroepitlio, tendo como
recepwr a manose ou a protena de Tamm Horsfall
(fm bna tipo I) e constituinte do complexo antignico
do grupo sangneo P. presente em hemcias e clulas

epiteliais (fmbria P). Outros fatores j reconhecidos na


parognese da ITU so: resistncia atividade bactericida srica; grande quantidade de antgeno K (K1. K5 e
K12) na cpsula. conferindo resistncia fagocitose; presena de aerobactina. importante no crescimento e diviso bacteriana; produo de hemolisina. que provoca
lise das hemcias.
Estudos tm revelado que os mecanismos de aderncia so importantes na patognese da ITU causada
por outras espcies bacterianas uropatognicas. como
Proteus mirabilis e espcies de Klebsie/la. interessante
nocar que S. aureus raramente causa cistite ou pielonefrite. Ao contrrio. S. saprophyticus um agente etiolgico
relativamente comum de ITU baixo. Este adere significativamente melhor s clulas uroepiteliais quando comparado ao S. aureus e Staphylococcus epidermidis.
Com exceo da mucosa uret ral. o traco urinrio
resistente colonizao bacteriana e elimina rpida e
eficientemente qualquer microrganismo que renha acesso bexiga. Clones uroparognicos provocam resposta
inflamatria em wdos os nveis do tram urinrio, estimulando a produo de cimcinas e outros facores prinflamatrios. A intensidade e eficincia da resposta so
geneticamente determinadas e representam um famr
crtico na interao parasim-hospedeiro e desenvolvimento ou no da ITU. A produo sistmica de interleucina 1~ (ll-1~) e interleucina 6 (IL-6) pode levar febre
e ativao da resposta de fase aguda. A concentrao
srica de ll-6 reflete a gravidade da infeco. correlacionando-se com pielonefrite e episdios de bacteremia. A
liberao local de interleucina (IL-8) promove o recrutamento de leuccitos polimorfonucleares. resultando em
leucocitna e contribui ndo para a erradicao da bacreriria. Deficincia em receptores de IL-8 relaciona-se
susceptibilidade pielonefrite aguda.
Apesar da urina ser geralmente considerada um bom
meio de cultura, esta possui arividade antibacreriana.
Tem sido demonstrado que osmolaridade extrema, alta
concentrao de uria e pH baixo so fatores inibidores
do crescimento bacceriano na urina. Alm disso, o pH e
a osmolaridade da urina na grvida rendem a ser mais
favorveis ao crescimento bacteriano, contribuindo para
o aumenm da incidncia de ITU nesta ocasio. Por outro
lado, a presena de glicose na urina melhora as condies para o crescimento bacteriano, enquanto a adio
de fluido prosttica o inibe.

ASPECTOS EPI DEMIOLG ICOS


A ITU representa uma preocupao mdica em codas as faixas etrias, iniciando com os recm-nascidos,
para os quais se estima freqncia de 2,9% para prematuros e 0,7% para nascidos a termo. Meninos so cinco
a oim vezes mais suscetveis infeco do que meni nas
at os trs primeiros meses de vida. Depois, as meninas
mrnam-se mais propensas infeco, com prevalncia
de 1 a 3% nesse sexo na faixa etria de um a cinco anos.
Em crianas em idade pr-escolar, a ITU em men inos
encontra-se freqentemente associada a srias anormalidades congnitas. A prevalncia de bacteriria na idade
escolar varia de 0,03% no sexo masculino a 1,2% no sexo
feminino. Vale ressaltar que 30 a 50% das crianas com
ITU apresentam refluxo vsico-ureteral.
Em mulheres adultas no-grvidas, a prevalncia da
bacteriria gira em mrno de 1 a 3%. Cerca de 40 a 50%
da populao feminina apresentaro um episdio de
ITU sintomtica durante a vida. Nas mulheres grvidas,
destaca-se a alta prevalncia de bacteriria assintomtica: at 10%. Se no tratadas, 25 a 57% dessas bacteririas
podem evoluir para infeco sintomtica, inclusive pielonefrite. A incidncia de bacteriria aumenta em relao
ao nmero prvio de gestaes. Ressalta-se que a ITU na
gestante associa-se a mais alro ndice de prematuridade,
baixo peso e mortalidade perinatal, alm de maior morbidade materna.
A prevalncia de bacreriria em homens adultos inferior a 0,1%, aumentando em idosos. Esse aumento est
relacionado a doenas prostticas e instrumentao. Homossexualismo masculino representa fator de risco para
ITU, provavelmente relacionado ao sexo anal.
Os processos infecciosos, de modo geral. tm incidncia progressiva aps 65 anos. Reconhecidamente, a
ITU, sinromtica ou assintomtica, a infeco mais freqente, independentemente do sexo, estimando-se que
acometa aproximadamente 20% das mulheres e 10%
dos homens. Esta prevalncia praticamente se duplica
aps os 80 anos, quando as diferenas entre mulheres e
homens so menores. Favorecem esse aumento de ITU:
a imunodeficincia relacionada idade, as alteraes
funcionais e orgnicas do trato urinrio, imobilidade e
doenas sistmicas.
Observa-se alta prevalncia de infeco urinria em
pacientes hospitalizados. Geralmente a infeco est re-

lnvesrigao laborarorial do pacienre com infeco do rraro urinrio

163

lacionada insrrumemao. Uma simples carererizao


em pacieme ambulamrial causa ITU em apenas 1% dos
pacientes, enquanto em populaes hospitalizadas esse
ndice atinge 10%.
Outra grande preocupao em relao ITU sua
alra incidncia em pacienres rransplamados. Pelo menos
50% dos transplantados renais desenvolvero infeco
do uam urinrio no perodo ps-operatrio, com cerca de 40% de incidncia de bacteremia. Por tal mocivo,
alguns pesquisadores advogam o uso profiltico de antimicrobianos nessa situao.

APRESENTAES ClNICAS
Crianas

A ITU em crianas tende a se manifestar com diferences sintomas. dependendo da faixa etria. Em recmnascidos e crianas at dois anos. os sintomas so bastante inespecficos: falta de apetite, vmiros, irritabilidade e
febre. Em recm-nascidos. pode-se verificar ictercia fisiolgica prolongada, associada ou no perda de peso, em
cerca de 30% dos casos. Em crianas com mais de dois
anos, os sintomas so mais consistemes e especficos, tais
como disria e dor abdominal.

Adultos

A cistite, quando sintomtica, exterioriza-se clinicamente pela presena habitual de disria, urgncia miccional, polaciria. nicrria e dor suprapbica. Febre no
comum. O aspecro da urina geralmente encontra-se
alterado, sendo comum o relato de urina turva e avermelhada. A pielonefme habitualmenre acompanhada
de febre. calafrios, dor lombar uni ou bilateral, podendo
irradiar-se para o abdome.
A grande maioria dos indivduos idosos apresenta
ITU assintomcica. Sintomas. quando presentes. no so
de grande valor diagnstico. Soma-se a isro a ocorrncia comum de disria e incontinncia nessa faixa etria,
mesmo na ausncia de infeco. Quadros de pielonefrite
aguda no raro se exteriorizam com sintomas gastrintestinais, dores abdominais incaractersticas, nuseas e
vmiros. A febre pode estar ausente.

164 (

ABORDAGEM LABORATORIAL

A abordagem laboratorial da ITU tem incio com a


definio do material biolgico a ser utilizado para realizao dos exames voltados para o diagnstico presumivo e/ou microbiolgico. Os cuidados na colheita,
preservao e transporte dos espcimes de urina so da
maior importncia.
A urina deve ser coletada diretamente em frasco estril. identificada e examinada ou refrigerada o mais rapidamente possvel. pois, sob refrigerao. as contagens
bacterianas permanecem em ritmo lemo de replicao
por 24 horas. Bactrias contaminantes podem multi plicar-se nos espcimes mantidos temperatura ambiente
e invalidar os resultados dos exames.
Espcimes de urina podem ser colhidos por aspirao suprapbica, cateterizao, jaro mdio de mico
espontnea ou com o auxlio de coleror adesivo. A aspirao suprapbica da bexiga considerada um mrodo
seguro, porm invasivo. Esse proced imento realizado
exclusivamente pelo mdico e encontra-se particularmente indicado em recm-nascidos e crianas sem
controle do esfncter urinrio. Faz-se a puno direta da
bexiga atravs da parede abdominal, usando-se agulha e
seringa. A cateterizao uretral j foi considerada o melhor recurso para colheita de urina na bexiga, mas pode
favorecer infeco, particularmente em pacientes idosos
e acamados. Du rante a cateterizao, a urina no deve
ser colhida do saco de drenagem, devido alta probabilidade de contaminao. O cateter deve ser limpo com
lcool 70%, diretamente perfurado, em local apropriado.
com agulha e seringa para aspirar a urina.
Atualmeme. a coleta do jaro mdio da urina por
mico espontnea, descrita no captulo 35, a tcnica
mais utilizada, seguida pela utilizao do coleror adesivo,
restrita populao peditrica. A coleta de urina empregando-se o coletor adesivo considerada prtica e noinvasiva, mas a contaminao do material freqente.
Para minimizar tal risco, aconselha-se a colocao do
coletor aps a higiene rigorosa da regio perineal. efetuando trocas a cada 30 minuros, realizando nova assepsia.
Se a criana evacuar simultaneamente, deve-se desprezar
o material e realizar nova assepsia. Algumas crianas podem apresentar dermatite local pela cola do coleror, motivo pelo qual esta deve ser rotalmeme removida aps
a coleta. Estudos realizados com amostras urinrias de

Medicina laborarorial para o clnico )1 --- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

recm -nascidos obtidas atravs de saco colewr e aspira-

responde a mais de 105 UFC/ml. Resultados falso-negativos

o suprapbica concluram que o saco coleror fornece


resulcados con fiveis quando utilizado em crianas com

so comuns em infeces com baixa contagem bacteriana


na uroculrura quantitativa (entre 102 e 103 UFC/ml).

mais de sete dias de vida. Em crianas mais novas, h


maior probabilidade de ocorrncia de resultados falsopositivos em conseqncia contaminao fecal.

DIAGNSTICO MICROBI OLGICO


O isolamento e caracterizao microbiolgica do agen-

DIAGNSTICO PRESUNTIVO
Exame de urina rotina

O exame de urina rortna, abordado no captulo 35,


representa um dos restes mais utilizados na abordagem
laboratorial da ITU. Seu papel no diagnstico presuntivo

te etiolgico de dada infeco representa a constatao


definitiva desta. Em relao ITU, tem-se na uroculcura
quantitativa o mtodo de referncia para tal. A urocultura qualitativa corresponde caracterizao da espcie do
microrganismo identificado a partir de provas especficas,
geralmente bioqumicas. Alm da uroculrura quantitativa
e qualitativa, a hemoculrura representa ferramenta alter-

da infeco relevante, particularmente nas infeces

nativa para o diagnstico microbiolgico da ITU.

no complicadas. A pesquisa de esterase leucocirna por


meio da rira reagente apresenta especificidade entre 94
e 98% e sensibilidade entre 75 e 96% para e deteco de
uropargenos, correlacionando-se com uroculrura com
mais de 100.000 untdades formadoras de colnia por ml

Urocultura

pela rira reagente, pode ser negativa, particularmente


se o agente etiolgrco no for nitrato-redutor, como S.

A uroculrura quantitativa da urina uma tcnica baseada no plantio da urina em meios de cultura padronizados, tais como agar Brolacin (Bromothymol-blue Lactose
Cystine Agar) e agar MacConkey, utilizando ala calibrada

saprophyticus, E. faecalis e Acmetobacter baumann11. A

de platina 1/ 1000 (0,001 ml ). A contagem de colnias

sensibilidade do reste bastante varivel: 35 a 85%. Proreinria um achado comum na ITU.

feita aps incubao por 24 horas a 35C. O nmero


UFC/ml corresponde ao nmero total de colnias pre-

(105 UFC/ml). A pesquisa de niuiro, tambm realizada

A anlise microscpica do sedimento urinrio apre-

sentes na placa inoculada multiplicado por 1.000.

senta alteraes significativas e freqentes em relao

O limite tradicionalmente utilizado para confirmar

pesquisa de leuccitOs, hemcias e anlise da flora microbiana. Leucocirria e hemarria so achados comuns,
lembrando que, em relao primeira, a sensibilidade da
pesquisa por meio da tira reagente superior. Cilindros
leucocirrios so achados relevantes sedimemoscopia,
sugerindo pielonefrite. Sua ausncia, porm, no exclui
infeco urinna alta. A presena de bactria sedimen-

ITU a contagem de colnias igual ou superior a 105


UFC/ml. Atualmente, a definio de bacreriria significativa ou contaminao mais dinmica, variando na
dependncia do quadro clnico e mrodo de coleta do
material biolgico e agente etiolgico, conforme expos-

roscopia pode estar associada infeco, mas considerase tal achado de baixa espec!ficidade.

tO no Quadro 16.1.
Quadro 16.1 - Oeflmo de bactenria srgnifrcatrva
> 102 UFC (coliformes)/ml em mulher sintomtico
> 10 3 UFC/ml em homem srntomllco

Gram de gota de urina no centrifugada

O Gram de gota de urina no centrifugada um reste exuemamente til no diagnstico presuntivo de ITU. A
presena de pelo menos uma bactria por campo em 20
campos examinados em objetiva de imerso (1000x) cor-

> JOS UFC/ml em indivduos ossintomticos em duas


amostras consecutivos

> 10 2 UFC/ ml em poc1enles coteterizados


Qualquer crescimento bacteriano em material obtido por
puno supropbico

Investigao laboratorial do paciente com infeco do trato urinrio

165

Uma vez definida a significncia clnica do resultado


da urocukura quanmat1va. procede-se idenriflcao
bacteriana e ao teste de sensibilidade annmicrob1ana.

REFERNCIAS

2.

Hemocultura

Na v1gncia de ITU em crianas. a bacteremia mais


comum naquelas com menos de 2 meses. em relao a
crianas com 1dade entre dois meses e 12 anos. Nesses
casos. geralmente ocorre o isolamento de microrganismos idnticos no sangue e urina. Em indivduos idosos.
verifica-se bacterem1a em mais de 60% dos casos de ITU.
Nas p1elonefmes, de modo geral. a probabilidade de recuperao do agente por intermdio de hemoculcura
g1ra em torno de 25 a 60%.
A hemoculcura representa uma poderosa ferramenta diagnstica e um dos mais importames exames do laboratrio de Microbiologia (ver capculo 13).
Apesar de representar uma ferramenta para identificao do ageme etiolgico da infeco unnria. diversos escudos tm questionado o cusco-efet1vidade
da realizao de hemoculrura na abordagem da ITU.
Os agemes etiolgicos isolados na urina no diferem
daqueles isolados no sangue, no havendo. porcamo.
impacco na terapia anrimicrobiana.

CONSIDERAES FINAIS

D1ante da suspeita clnica de infeco do crato urinno. encontram-se indicados: exame de urina rocina.
Gram de goca de urina no centrifugada e uroculcura.
Os do1s primeiros tm papel de destaque no diagnstico
presuntivo da infeco, contribuindo para a deciso mdica em relao msmuio da terapia ant1m1crobiana.
O diagnstico definitivo de infeco do traco urinno firmado pelo isolamento do microrganismo na
urocultura. A bacrerina s1gnificariva. habitualmente,
caracteriza-se por cresCimento superior a lOs UFC/ml.
Valores infenores. porm. devem ser valonzados em orcunsrncias especficas.

166

Medicina laborato rial para o clnico

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17

Rodolfo de Braga Almeida

INVESTIGAO LABORATORIAL DAS


URETRITES INFECCIOSAS

A urecrite um processo inflamatrio da uretra,


masculina ou feminina. que pode ser de origem infec
ciosa ou no. As urerrires no infecciosas. na grande
maioria dos casos, so decorrentes de trauma externo,
como o hbiro de ordenhar a uretra aps urinar e o hbico masrurbatrio. O rrauma interno. como aquele que
ocorre aps manipulao com instru mentos ou sondas.
tam bm pode originar uma urecrite no infecciosa.
As urerrites infecciosas so mais freqentes e pos
suem mais importnoa mdica devido possibilidade
de uansmisso sexual dos agentes et1olg1cos. Podem ser
assintomricas. mas na maioria dos casos se caracterizam
por um processo inflamatrio da mucosa uretral com
conseqentes s1nwmas de algria, disria, s vezes prurido, alm de sinais de corrimento extravasando pelo meaw urerral. o qual pode ter aspecro purulento ou seroso.
So classificadas etio logicamenre como urerrite gonoccica (UG). na qual o agente etiolgico
a Neisseria gonorrhoeae. e uretrite no gonoccica
(UNG). As UNGs so as uretrites cuja bacterioscopia pela colorao de Gram e/ou cultura negativa
para o gonococo. mas revelam contagem de mais de
cinco leucciros polimorfonucleares/campo micras
cpico (x1 000), confirma ndo-se a inflamao da ure
era. Essas so causadas por diversos agenres, sendo
a Chlamydia trachomatis o principal deles. seguida
pelo Ureaplasma urealyticum, Micoplasma hominis,
M1coplasma genitalium e o Trichomonas vagina/is.

Raramente. outros agentes infecciosos podem ser

causa de uretrite, a saber: bastonetes Gram negativo,


Treponema pallidum, herpes genital e micobactrias.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

As doenas sexualmente transmissveis (DST) e do


traw reprodutivo, ainda que sem transmisso sexual, so
responsveis por importantes danos sade das mulheres
e seus filhos em wdo o mundo, favorecendo inclusive a
transmisso do vrus da imunodeficinoa humana (HIV).
Em 1999, a Organizao Mundial de Sade (OMS) es
rimou um total de 340 milhes de casos novos por ano
de DSTs curveis em todo o mundo. entre 15 e 49 anos,
10 a 12 milhes desses eventos no Brasil.
As uretrites infecciosas so, na verdade, indicado
res da sade sexual e reprodutiva de uma comunidade,
particularmente se se levar em coma suas conhecidas
conseqncias. No Brasil. as uretrites infecciosas tm alta
prevalncia. representando cerca de 30% do rotai das
doenas sexualmente uansmissveis.
A uretrite gonoccica ainda freqeme. Com 339.593
casos de gonorria notificados em 2005. a segunda
doena de notificao compulsria nos EUA. A taxa de
freqncia mais alta na regio sul daquele pas, emre
os americanos de origem africana e entre adolescemes e
adultos jovens de rodas as raas e grupos tnicos. Altas
taxas de resistncia penicilina e tetraciclina tm sido
encontradas (15%) e j h identificao de resistncia s

fluoroquinolonas e cefexime. Em 2005. foram nocificados ao CDC (Centersfor Dtsease Contrai and Prevention),
naquele pas. 976.445 casos de infeco por clamdia entre as mulheres, acometendo principalmente a faixa de
15 at 24 anos de idade, com taxa de 2.700 casos por
100.000 mulheres.
Segundo dados do Ministrio da Sade, estima-se
que existam. no Brasil. 10 milhes de novos casos de DST
por ano, excluindo-se os casos de infeco pelo HIV. A
maior incidncia de tricomonase (4.3 milhes de casos) e, em seguida, infeco por clamdia (1,9 milho),
gonorria (1.5 milho), sfilis (937 mil). infeco pelo HPV
(685 mil) e pelo herpes genital (640 mil).
A uretrite gonoccica doena pandmica, infectocontagiosa. cujo agente causador, a N. gonorrhoeae, rem
no homem seu nico hospedeiro natural e sua transmisso se d essencialmente pelo ato sexual. sendo excepcionalssima a contaminao acidental.
A gonorria contrada, geralmente, de um(a)
parceiro(a) sexual assintomCico(a) ou somente com sintomas mnimos. Estima-se que a eficincia da transmisso
aps exposio seja de aproximadamente 35% de mulher
infectada a um homem no infectado e de 50 a 60% o de
homem infectado a uma mulher no infectada. Mais de
90% dos homens com urerrire gonoccica desenvolvero
smmmas dentro de cinco dias; menos de 50% das mulheres com a gonorria tero sintomas. As mul heres com
infeces assintomricas tm alto risco de desenvolver
a doena inflamatria plvica e/ou infeco gonoccica
disseminada. Cerca de 20 a 30% das portadoras de gonorria apresentam cc-infeco por C. trachomat1s.
Embora se possa observar maior prevalncia de
urerrires no gonoccicas sobre as gonoccicas, estas
ltimas ainda mantm a liderana entre populaes socioculrural e economicamente menos favorecidas. Entre os fatores que mais contribuem para o incremento
da freqncia da doena. pode-se citar: mais liberdade
sexual, com conseqente aumento da exposio ao
agente causador; novos comportamentos sexuais, prtica de sexo sem uso de preservativo. Tambm favorece
a disseminao da doena a prtica da automedicao,
levando a tratamentos inadequados e ao surgimento
de portadores assintomticos.
A resistncia do gonococo aos antibiticos um
determinante importante da proposta teraputica. Estudos mostraram que, na frica do Sul, mais de 40%

168 ( Med icina labo ratorial para o clnico

das cepas eram resiscemes ciprofloxacina; no Brasil.


em Manaus, 85% das cepas isoladas eram resistentes
tetraciclina, penicilina ou ambas e houve suscetibilidade
reduzida azitromicina em 21% das amostras. Por outro lado, as mesmas cepas eram suscecve1s Clprofloxacina. a especti nomicina e j se observava reduo da
sensibilidade ceftriaxona. Uma pesquisa no Brasil est
em andamento e deve fornecer. em breve, dados mais
consistentes para a avaliao da resistncia do gonococo aos antimicrobianos.
Nas UNGs. a C. trachomatis o agente mais comum. Essa bactria, obrigatoriamente intracelular.
tambm causa o tracoma, a conjuntivite por incluso no recm-nascido e o linfogranuloma venreo. A
rransmisso da infeco se d pelo contaco sexual (risco de 20% por aco sexual). sendo o perodo de incubao, no homem, de 14 a 21 dias. Estima-se que dois
teros das parceiras estveis de homens com UNG
hospedem a C. trachomatis no endocrvix. Permanecendo sem tratamento. elas podem reinfectar o parceiro sexual e desenvolver quadro de doena inflamatria plvica (DIP). O utra conseqncia da infeco
a infertilidade feminina.
A infeco por clamdia tem preocupado os urologistas e ginecologistas nos ltimos anos, principalmente
devido elevao de sua freqncia e ao predomnio
das formas assintomticas e oligossintomticas. Nessas.
a infeco pode passar despercebida, no sendo pesquisada e muitas vezes permanecendo sem tratamento, o
que favorece sua transmissibilidade.

ASPECTOS FISIOPATOLGICOS

Normalmente. a uretra pode albergar uma microbiota que se caracteriza pela presena de Staphylococcus
epidermid1s. Enterococcus jaecalis, estreptococos alfahemolticas. os basconeres Gram negativo (Eschench10
coli. Proteus). micobactrias, corinebactrias saprfitas,
neisserias no patgenas, micoplasmas e leveduras. incluindo a Candida a/bicans.
Na UG. aps o intercurso sexual. o gonococo penetra na uretra. fixando-se no epitlio cilndrico, e multiplica-se. desencadeando um processo inflamatrio o qual.
aps dois a sere dias, deflagra os sintomas de algria e
corrimento uretral.

Nas UNGs, em geral, o processo inflamatrio mais


discreto, com disria ausente ou discreta e com produo de escassa secreo de aspecto seroso ou mucide.
Uretrites ps-traumticas podem acontecer em 2
a 20% dos pacientes que sofrem cateterizao intermitente seguida de insrrumemao ou 1nsero de corpo
estranho; e naqueles que fazem o coiro anal. Relato interessante o faro de que a uretrite cerca de dez vezes
mais provvel com a utilizao de cateteres de ltex do
que com cateteres de silicone.
As uretrites podem dar origem a outras sndromes
infecciosas. como epididimires. orquites. prosrarires.
procrires. sndrome de Reirer, irires, pneumonia. mire
mdia ou infeco do trato urinrio.

do-se dose nica de cefalosporinas e quinolonas. Tais


drogas erradicam a N. gonorrhoeae, elim inando os sintomas da infeco, mas usualmente poupam os agentes
das UNGs. Tal entidade est condicionada principalmente co-infeco N. gonorrhoeae/C. trachomatis, verificada em 11 a 50% dos homens com gonorria. Desres. 75 a
100% apresentaro quadro cln ico compatvel com uretrite ps-gonoccica, se forem submetidos a tratamento
que no erradique a C. trachomatis. Outro agente etiolgico possvel para as uretrires ps-gonoccicas o U
urealyttcum. Sabe-se. porm. que a incidncia de urerrite
ps-gonoccica baixa, se for realizado tratamento concomitante para as causas mais comuns de UG e UNG.

ABORDAGEM lABORATORIAl
MANIFESTAES CLNICAS
Em pacientes com uretrite, a anamnese e o exame
clnico da genirlia fornecem elementos fundamenta is
para o diagnstico e o tratamento imediato da doena. Em geral. rem-se queixa clnica de disria, corrimento
uretra! e s vezes prurido. A mucosa uretra! se mostra
com sinais inflamatrios e com corrimento extravasando o meato uretral. principalmente pela manh, e com
aspecto que poder ser purulento ou seroso.
Na UG, alm da disria e algria, sua principal caracterstica a drenagem abundante de corrimento purulento e viscoso pela uretra masculina. Por outro lado.
a gonorria na mulher. em geral. oligossintomtica.
manifestando-se menos como uretrite e mais como um
quadro de colpocervicire. O acometimento da uretra
femin ina, embora ocorra, no se manifesta com quadro
clnico de mesma intensidade que no homem.
A UNG caracteriza-se. habitualmente, pela presena de corrimento mucide discreto, com disria leve e
intermitente. s vezes caracterizada como "gora matinal". A urerrire subaguda a forma de apresentao de
cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por
C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, o corrimento da UNG pode simu lar, clinicamente, o da gonorria. Na mulher, a C. trachomatis, alm da cervicire
e uretrite, pode levar OlP e at infertilidade.
Deve-se suspeitar de uretrite ps-gonoccica em pacientes que apresentam sinais e/ou sintomas de uretrite
quatro a sere dias aps o tratamento de UG. empregan-

Investigao laboratorial das uretrites infecciosas

O laboratrio de patologia clnica rem muito a contribuir no diagnstico das uretrites. t importante considerar a adequada orientao para a coleta das amostras
clnicas e o seu transporte e conservao at o processameno tcnico pelo laboratrio.
Diante da suspeita de urerrite e dependendo da
forma clnica, tm-se algumas opes de amostras clnicas a serem coleradas para a investigao laboratorial,
a saber: secreo e raspado urerrais, secreo e raspado
endocervicais e o primeiro jaro urinrio, colhido na primeira mico, coleta ou aps, no mnimo, quatro horas
de reteno urinria.
O instrumental para coleta deve ser estril e o profissional responsvel pelo procedimento deve utilizar
os equipamentos de prmeo individual adequados.
Recomenda-se a utilizao de swab de alginaro, dracon
ou tamponado. Deve-se evitar o uso de swab de algodo
puro no tamponado, que txico para as clamdias.
No homem com corrimento uretra!, deve-se colerar
a secreo. Mas, nos casos em que tal material escasso.
recomenda-se a coleta do raspado celular da uretra. inseri ndo um swab fino e apropriado, cerca de 4 a 6 cm, promovendo movimentos circulares para provocar a descamao celular. Esse procedimento fundamental para
obteno de clulas com os corpsculos da clamdia.
Na mulher, a colera uretra! se faz a 1,5 cm. seguindo os
mesmos movimentos da coleta masculina. Est, porm.
formalmente indicada a colera de secreo no canal endocervical. em virtude da melhor sensibilidade diagnsrica

169

nesre local. Deve-se evirar a colera com ala bacteriolgi-

ocorre

em aproximadameme 95% dos homens simo-

ca. pois freqeme a possibilidade de leses traumticas.

mcicos. No sexo feminino, porm, tal achado ocorre

No canal endocervical, insere-se o swab aproximadamen-

em menos de 30%. Nestas, deve-se coletar o raspado

re 1.5 cm. promovendo movimentos circulares para obter-

do endocrvix, o qual apresema mais sensibil idade na

se descamao das clulas colunares do endocrvix.

idemificao do gonococo.

O rransporre das amosuas clnicas coleradas deve


ser de ral forma que garama a viabilidade dos m icrorganismos a serem pesquisados

e preserve

as qualidades

CULTURA

necessrias para a execuo das tcnicas de anlise.


indicado um meio de transporte contendo um sistema

O material clnico. coletado com swab de algodo

tampo fosfato com adio de antibiticos e soro bovi-

ideal o fornecimento, pelo laboratrio, de um kit de

dracon. semeado em meio de cultura especfico e


incubado em m icroaerofilia para recuparao da N.
gonorrhoeae. A cultura permite idemificar a espcie

coleta para infeces genitais, masculinas e feminas, a ser

dos diplococos visualizados. formalmem e indicada

realizada pelo prprio mdico durante a consulta.

para mulheres e tambm para os pacientes do sexo

no fetal. o que pode ser feito pelo laboratrio assistente.

Os exames laboratoriais dos prximos subitens po-

masculino que apresemaram resultado negat ivo ou

dem ser disponibilizados pelos servios de assistncia

duvidoso no exame direto corado pelo Gram, pacien -

mdica, para esclarecimento diagnstico.

tes dos quais no foi possvel obter material para tal


exame e, ainda, nos casos suspeitos de resistncia

penicilina. A parti r da cultura, pode-se fazer o antiEXAME D IRETO A FRESCO

biograma e estudos de gentica m olecular. Ressalta-se


que a cu lt ura o mtodo de referncia para o diag-

Trata-se da microscopia do material clnico coletado,


sem fixao

e sem

colorao. Esta revela o nmero de

A aplicao da cultura na abordagem diagnstica

T vagina/is e de leve-

das UNGs limitada. A tcnica de isolamemo em cul-

pseudo-hifas. Muito t il na avaliao da

tura celular, considerado o mcodo de referncia para

leucciros/campo, a presena de
duras, hifas

nstico da gonorria.

microbiota vaginal, sendo possvel, por meio deste, diag-

o d iagnstico das infeces por C.

nosticar vaginites e vaginose. Apesar da baixa sensibilida-

svel

de,

um exame simples, de cusro baixo. rpido e possvel

de ser realizado durante a consulta clnica.

e especfica, exigindo,

trachomatis, sen-

entretantO, infra-escrutura

laboratorial para o cultivo de clulas. Por tal mot ivo,


no se encontra am plamente difund ida

acessvel

comunidade. Por outro lado, o resultado da cultu ra


para U.
EXAME DIRETO CO RADO PELO GRAM
O material cln1co fixado
principal utilidade

em lmina e corado. Sua

permitir, alm da contagem dos

urealyticum deve ser interpretado com cau tela,

luz da alta prevalncia de colon izao em ind ivduos


assimomt icos e sexualmeme ativos. A mesma ponderao d eve ser feita em relao ao isolamemo em
cultivo de M. hominis.

leuccitos, a visualizao de diplococos Gram negativo


(DGN) intracelulares, fato confirmatrio da gonorrria.
O achado de diplococos Gram negativo extracelulares

IMU NOFLUORESCNCIA DIRETA PARA CLA M D IA

no permite estabelecer o diagnstico de infeco gonoccica, indicando a necessidade da solicitao de cultura para

Neissena gonorrhoeae.

O exame m icroscpico do esfregao de secreo

O teste de imunofluorescncia direta (IFD) corresponde a uma reao especfica entre um antgeno
MOMP da clamdia

um anticorpo monoclonal es-

uretral corado pelo Gram const itui-se em exceleme

pecfico contra esse antgeno, conjugado a uma fluo-

mtodo de diagnstiCO para o sexo masculino. O acha-

rescena (isotiocianaro de fluorescena - FITC). Pode-se

do de diplococos Gram negativo intracelulares tpicos

utilizar, alm da secreo urecral. o raspado uretra!

170 [ Medicina laboratorial para o clnico

e do

endocrvix e o primeiro jaro de urina para realizao da


imunofluorescncia direta para clamdia.
Esta tcmca tem sido muiro utilizada. apesar de exigir
microscpio de fluorescncia e ser passvel de variabilidade tcnica em funo da subjetividade do examinador
na leitura das lminas. No entanto, em que pese sua
alta espeofiodade. tem sensibilidade inferior s tcn1cas
de gentica molecular.

TCN ICAS IMUNOENZIMTICAS


Na tcniCa imunoenzimtica (ELISA), a partir de uma
reao antgeno-anticorpo, a presena do antgeno no espcime clnico revelada pela produo de cor sobre um
substraco cromogn ico. Apesar de exigir equipamentos
de cusco mais alco, tem a vantagem de ser uma tcnica
aplicvel diretamente sobre as amosuas cln1cas coletadas e permitir rpido diagnstico. Tipos variveis de k1ts
esto disponveiS no mercado, sendo que os mcodos de
fase lquida tm demonstrado sensibilidade de 96 a 98%
quando comparados com a cultura. Como regra geral, o
M1n1stno da Sade, atravs do Programa Nacional de
DST/AIDS, sugere um ensaio imunoenzimtico para teste de u iagem, sendo indicao absoluta a realizao de
testes confirmatrios, diante de resultado positivo.

TCN ICAS DE GENTICA MOLECULAR


Pode-se utilizar secreo, raspado celular ou urina de
primeiro jaco para a realizao da reao de polimerizao
em cadeia (PCR). Essa mecodologia tem se revelado a melhor para a rocina clnica, particularmente no diagnstico
de infeco por C trachomatis. devido sua alta sensibilidade e especificidade (superiores a 95%). Porm, a PCR
ainda coma com grande restrio de acesso aos pacientes,
em funo de cusco e relativa complexidade operacional.
Em recente reviso do uso diagnstico de testes de
amplificao de cido nuclico disponveis comercialmente nos USA, utilizando metanlise de estudos publicados,
constataram-se excelentes sensibilidade e especificidade
para a deteco de C trachomatis em amostras de urina
de homens e mulheres. Os resultados foram equivalemes
queles obt1dos com amostras de swab ureual e cervical,
fato no verificado na identificao de N. gonorhoeae.

Investigao laboratorial das uretrites infecc iosas

ABORDAGEM SIMPLIFICADA

O Ministrio da Sade orienta a abordagem sindrmica para o diagnstico e tratamento das uretrites. de forma a garantir a interrupo da transmisso dos agentes
infecciosos (Figura 17.1). Nos pnmeiros passos. pressupese a poss1bd1dade da realizao da bacterioscopia da secreo urerral pelo mrodo de colorao de Gram, o qual
poder informar sobre o nmero de leuccicos polimorfonuclear (LPMN)/campo microscpico (x100, imerso
em leo). confirmando ou no a urerrite. A bacterioscopia permite tambm a visualizao de diplococos Gram
negativo intracelulares, fato confirmatrio da UG.
Na etiologia no gonoccica, ocorrer tambm na
bacterioscopia da secreo uretra! pelo mtodo de colorao de Gram a presena de mais de cinco leuccitos
polimorfonucleares/campo, s vezes com diplococos
Gram negativo extracelulares (neisserias da microbiota
e no patgenas).
Seguindo esta orientao. se a UG no for identificada neste pnmeiro passo. pode-se solicitar a cultura para
neisseria, coletando as amosrras cln icas com Indicao
apropriada para cada caso: swab de secreo ureual, raspado de mucosa uretral e urina de jaco inicial aps higienizao local. t vlido destacar que a cul tura o mtodo
de referncia no diagnstico laboratorial da gonorria,
sendo considerada a primeira opo para as mulheres e
indicada para homens com suspeita clnica da doena e
resultado de bacterioscopia negativo.
Nessas mesmas amostras. deve-se acrescentar ao
pedido md1co a 1munofluorescncia direta ou ELISA
ou PCR para clamdia. Segunda a abordagem simplificada proposta pelo Ministrio da Sade, porm. estas somente estariam indicadas nos casos de cultura negativa
para o gonococo.
Outras tcn1cas mais simples. embora no confirmatrias. podem ter utilidade para o clnico. O achado de onco
p1cicos ou mais por campo (x100) em esfregaos de secreo uretra! corados pelo Gram ou de 10 ou mais picitos
por campo em grande aumento (x40) no sedimento do
primeiro jato urinrio, somados ausncia de gonococos e
aos sinais clnicos, justificam o tratamento como UNG. Em
pacientes sintomticos. CUJOS primeiros exames forem negativos. deve-se colher nova amostra, orientando-os para
que fiquem sem urinar durante, no mnimo. quatro horas
antes de repetirem o teste e em abstinncia sexual.

171

Paciente com suspeito de uretrite

Trotamento emprico
poro UG e UNG

Sim : coleto de
espcime cl nico

Pesguisor outros cousas


para os sintomas.

G rom com menos


de 5 LPMN

Gram com mais


de 5 LPMN e DGN
introcelulares

Trotamento especfico

Gram com mais de


5 LPMN sem DGN

- Clomd io: PCR, IFD, Elisa


ou cultura de clula para Clomdia
- Cultura ou tcnicas moleculares
para micoplosma e ureaplasma

possvel investigar etiolog ia?

Figura 17.1 -Abordagem simplificada das uretrites.

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172 [ M edicina laboratorial para o clnico

]1-- - - - - -- -- - - - -- - -- - - - - - - - - -- - - - -- -

Rodolfo de Braga Almeida

18

Marcos Mendona

INVESTIGAO LABORATORIAL DAS


VAGINITES E VAGINOSE

Procurar-se- neste texto dar queles que faro uso


dele, em sua lida diria na ateno sade das mulheres,
informaes e ferram entas capazes de contribuir para a
conduta clnica e a resolutividade dos casos sob sua assistncia mdica.
As vaginites e a vaginose so, respectivamente, processos inflamatrios e de alteraes do ecossistema vaginal que levam a repercusses desconfortantes e negativas
para o bem-escar e a sade das mulheres acometidas.
importante compreender a fisiologia desse srio
corporal, pelas suas particularidades que influenciaro as
interpretaes dos resultados dos diversos exames laboratoriais que podem ser utilizados para o diagnstico.
As mulheres, mesmo as de melhores condies socioculcurais, confundem, muicas vezes, fluxos crvicovaginais normais com corrimentos devidos inflamao.
A emisso fluida da vagina, quando fisiolgica, intermitente ou ocasionalmente contnua, inodora, incolor e
no acompanhada por ardor ou prurido.
A vagina possui um sistema de defesa especialmente
represemado pela descamao comnua do epitlio escamoso estratificado e pela acidez do meio. Essa descamao celular est relacionada com os nveis sanguneos
de esrrognios, estando, portamo, dim inuda fisiologicamente na infncia e na ps-menopausa.
O meio vaginal composto de cransudato vaginal.
restos celulares e microrganismos, sendo que estes podem ser comensais ou patgenos oportunistas. A microbiota vagi nal indgena constituda basicamente por

Lactobacillus acidophlus. considerados os responsveis


pela manuteno do pH vaginal. pelo metabolismo da
glicose, a partir do glicognio comido no epitlio de revestimento (Figura 18.1). O pH da vagina situa-se entre
3,5 e 4,5 em mulheres no perodo de menacme. Meninas pr-pberes e mu lheres no perodo ps-menopausa
tm o pH vaginal em to rno de 7,0. Alm dos lactobacilos, fazem parte da microbiora vaginal vrios microrganismos, entre os quais, Staphylococcus epiderm1dis,
Streptococcus sp, Escherichia coli, bactrias anaerbias e
leveduras como as do gnero Candida.

-,
~

t-

,1 .

-'

Figura 18.1 - Esfregao do ftu1do vag1nal normal corado pelo Gram


(x100): microbiora vag1nal com a presena de bastonetes Grampositivos (Flora Doderlein) e clulas superficiais da mucosa vaginal.

ller oag.na 172

A microbiota vaginal pode ser modificada em vrias situaes, cais como: comportamento sexual (tipo,

freqncia e nmero de parceiros); estado hormonal


(gravidez. contracepo hormonal e nas diversas fases
do ciclo menstrual); sangramento vaginal (mensuuaes, sangramentos irregulares e lquios); corpos estranhos (sutura de cerclagem, diafragmas e tampes) e uso
de medicamentos (antimicrobianos e espermicidas). O
meio vaginal hostil ao crescimento de microrganismos
parognicos e pode inibir a transmisso de doenas sexualmente transmissveis. Porm, quando ocorre ruptura
no equilbrio entre os mecanismos naturais de defesa do
hospedeiro e o potencial de agresso desses microrganismos, podem ocorrer reaes Inflamatrias ou alteraes
do ecossistema local, que favorecem a ocorrncia de doena inAamatria plvica, de infeces ps-cirrgicas e
de adversidades na gravidez.
O diagnstico das vaginites e da vaginose deve se
basear em anamnese e exame fsico detalhados e em
recursos complementares, tais como a determinao
do pH vaginal, o teste do KOH, o exame colposcpico,
os estudos citobacteriolgicos (exame direto a fresco,
exame direto corado pelo Gram e Papanicolaou), exames de gentica molecular. como a reao de polimerizao em cadeia (PCR), culturas e estudo histolgico,
entre ouu os.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
A vaginose bacteriana (VB) a afeco mais freqencemente relacionada s vaginites e ao corrimento vaginal, sendo responsvel por aproximadamente 50% dos
casos. Todavia, sua prevalncia ainda subestimada, uma
vez que metade das mulheres com VB so assintomticas. Durante a gestao, sua prevalncia similar quela
encontrada em no-grvidas de mesmas caractersticas
sociodemogrficas.
Muitas observaes tm relacionado a vaginose
bacteriana com a atividade sexual, sendo muito mais
freq ente entre mulheres sexualmente ativas. t mais
freq ente entre mulheres com incio precoce da atividade sexual, entre as que referem maior nmero de
parceiros sexua is e entre aquelas com histria de ounas infeces genitais concomitantes ou pregressas.
Alm disso, o aparecimento da vaginose bacteriana
freqentemente associado mudana de parceiro sexual. Por outro lado, sua deteco enue virgens um

174 [ Medicina laboratorial para o clnico

argumento contrrio transmisso sexual como forma


nica e exclusiva para a aquisio dessa afeco. Outra
evidncia contra a uansmisso sexual exclusiva decorre
dos achados de que o uacamento dos parceiros no
previne a sua recorrncia.
A vaginite por Candida a segunda causa mais freqente de vaginites. sendo afeco comum em mulheres durante a vida reprodutiva. As diversas espcies de
Candida so mais freqentemente isoladas da cavidade
oral e so detectadas em 31 a 55% dos indivduos sadios.
Candida albicans o agente causador em 85 a 95% dos
casos de cand1dase vaginal. Este Fungo um organismo
comensal dos tratos genital e gasuintescinal e um pacgeno oportunista desses stios. Outra espcie de fungo,
a Candida glabrata, tem sido considerada um saprfita
no-patognico da microbioca de indivduos sadios, raramente causando infeco em humanos. Contudo, devido ao aumento do uso de terapia imunossupressora e
de terapia antimictica de amplo especuo, a freqncia
de infeces de mucosas causadas por C. glabrata tem
aumentado significativamente.
Aproximadamente 20% das mulheres apresentam C.
albicans na vagina sem qualquer sintoma. Ma1s de 75%
delas apresentaro pelo menos um episdio de candidase vaginal aguda durante sua vida e outros 5 a 10% tero
candidase vaginal recorrente. Enquanto a afeco aguda
usualmente associada a fatores predisponentes, cais como
o uso de antibiticos, anticoncepcionais orais, gravidez ou
diabetes, a candidase vaginal recorrente geralmente no
apresenta facores predisponentes conhecidos, em que
pese a algumas suspeitas de ser parte de um fenmeno
imunopsicossomcico. Na gravidez, 30 a 35%das mulheres
apresentam cultura positiva para C. albicans.
A tricomonase, outrora uma freqente vaginite,
uma infeco primariamente de transmisso sexual, causada pelo protozorio flagelado Trichomonas
vagina/is. Tem sido observada incidncia decrescente
nos ltimos 20 anos e, nos dias de hoje, responsvel
por pequenas e variveis freqncias, dependendo da
populao escudada.
Alguns estudos no Brasil estimam a prevalncia das
infeces crvico-vaginais no pas. Pode-se afirmar que
a tricomonase tem tido freqncia em franca reduo
(abaixo de 5%), assim como a gonorria (1 a 5%), e que
tem ocorrido ascenso da infeco por clamdia e da vaginose (10-15%) entre as brasileiras.

ASPECTOS FISIOPATOLGICOS

a responder a um estmulo alergnico e a C. a/bicans


pode rornar-se um potente alergeno. A instituio de

Para cada entidade clnica das vaginites e vaginose,

imunoterapia promove no organismo uma hipossen -

vale observar os aspecws fisiopawlgicos em separado,

sibilizao gradual, com diminuio progressiva dos

apesar de algumas caractersticas serem semelhantes.

nveis de lgE e conseqente queda das substncias res-

A vaginose baneriana

definida

como uma sn-

drome caracterizada pelo desequilbrio da m icrobiota

ponsveis por reaes inflamatrias, que levam sintomatologia clnica da candidase.

vaginal indgena. Pode ocorrer agudamente ou espora-

O papel da imunidade mediada por clulas contra

dicamente e cornar-se uma condio persistente. Essa

a candidase vaginal ainda incerto, tanto em huma-

afeco

marcada por franca d iminuio de laccoba-

nos com o no modelo experimenta l

em

roedores, as-

cilos e pelo crescimento excessivo de ou tros micror-

sim como o papel da imunidade humoral. Enquanto

ganismos, tais como: Gardnerella vagina/is, Mobiluncus


sp, Bacteroides sp, Mycoplasma sp, Peptoestreptococcus
sp, Prevotella sp, Atopodium sp, Clostridium sp, que pa-

corpos contra a candidase vaginal. um m odelo expe-

recem atuar sinergicamente. O exaco mecanismo pelo

anticorpos lgA especficos para Candida. Adicional-

quais esses microrganismos causam alterao do meio

mente, vacinao especfica para Candida induzindo

vaginal ainda no foi estabelecido. O metabolismo

produo de anticorpos lgM e lgG3 proterora no

bacteriano anaerbio cria um meio alcalino que inibe

modelo de vagin ite em roedores.

o crescimento dos laccobacilos, facil itando a replicao

observaes cln icas sugerem papel mnimo de antirimental em ratos mostrou evidncia de proteo por

Trabalhos experimentais em camundongos tm mos-

dos patgenos. A lm d isso, observa-se nmero muito

trado controvrsia em relao ao papel da imunidade

diminudo dos lactobacilos produtores de perxido de

local e sistmica mediada por clulas na candidase vagi-

hidrognio nas pacientes com VB, quando compara-

nal. Estudo recente mostrou que pequena ou nenhuma

das com mulheres saudveis.

modificao ocorre na porcentagem ou tipo de clulas

A vaginite por Candida tem como principal agente a

T na vag1na, durante infeco primria ou secundria por

C. a/bicans, que um microrganismo comensal e patgeno oportun ista da microbiota humana. A maioria dos

Cand1da, onde se observou proteo parcial.


Na vaginite por T vagina/is, protozorio flagelado

adulws desenvolve mecanismos fisiolgicos de defesa

que tem afinidade pelo epitlio vaginal, verifica-se pH

que controlam o cresci mento e a difuso desse fungo.


gravidez, uso de dispositivo intra-uterino, de anovulat-

multiplicao. Entre os facores de risco associados contaminao pelo T vagina/is, podem-se ci tar: mltiplos par-

rios e antimicrobianos e diabetes. Nveis aumentados de

ceiros sexuais, baixo nvel socioeconmico, tabagismo,

estrognios, levando ao aumento do teor de glicognio

histria prvia de doena sexualmente transmissvel

e acidificao local, parecem ser responsveis pelo au-

(DST) e a no utilizao de mcodos contraceptivos

mento da incidncia dessa infeco.

de barreira. A associao de tricomonase e outras in-

Alguns fatores so predisponentes infeco, tais como

vaginal de 5,0 a 7,5, que muito favorvel

A lguns estudos tm demonstrado que a resposta

feces, com o gonoccica e vaginose bacteriana, tem

imune vaginal responsvel por casos de vaginites re-

sido observada com certa freqncia. Esse fato parece

correntes. Anticorpos lgE contra C. albicans e contra

estar relacionado produo, pelo protozorio, de hi-

componentes do smen, plen e espermicidas tm sido

drognio, q ue se liga ao oxignio, promovendo a sua

identificados no fluido vaginal de mulheres com essa

remoo do ecossistema vaginal e faci li tando o cresci-

afeco. Em muitos casos, a presena de prostaglandina

mento de bactrias anaerbias.

E2 na vagina e a deteco de eosinfilos no lquido vagi-

A vaginite no constitui manifestao primordial


da infeco gonoccica na mulher adulta. No entan-

nal tambm foram observadas.


Pacientes portadoras de candidase vaginal de repe-

to, a associao com outros m icrorgan ismos, como T

tio podem freqentemente apresentar rinite alrgica

vagina/is, provoca forte descamao das camadas su-

e histria familiar de alergia. A mucosa vaginal. assim

perficiais do epitlio vaginal, tornando a vagina mais

como as outras mucosas, est imunologicamente apta

acessvel ao gonococo. Nesses casos, man ifesta-se por

Invest igao laboratoria l da s vaginites e vaginose

175

corrimento amarelado, ardor e queimao vulvar, po-

Para ramo, considerando o sintoma de corrimento

dendo estar presentes disria, polaciria e hematria.

vaginal como a queixa mais freqente dessas afeces,

Dor abdominal pode surgir em decorrncia do acome-

torna-se importante caracterizar se tal manifestao

timento secundrio das trompas.

devida a fatores fisiolgicos ou conseqentes a doenas,

A queixa de corrimento mucoso, persistente,

aps tratamemo de cervicites gonoccicas, ou a

sendo que, nesta ltima situao, englobam-se diversas


causas, infecciosas ou no infecciosas.

presena de cervicite mucopurulenta na ausncia de

O exame fsico consta inicialmente da 1nspeo da

Trichomonas ou Candida, com cultura negativa para

genitlia externa e do intr ito vaginal a olho nu, a qual

gonococos, sugere a possibilidade de infeco genital

pode revelar leses, tais como lceras, verrugas ou

por

Ch/amidia trachomatis.

nodu laes. Em seguida, o exame especu lar tambm

Em razo da alta prevalncia de parasitoses intestinais

possibilitar a observao de alteraes, como hipere-

em nosso meio, merece meno a possvel ocorrncia de

mia, edema ou leses nas paredes vaginais. O fluido

vagini tes causadas por

Entamoeba histolytica, Enterobius


vermicularis, Schistosoma mansoni e Ascaris lumbricoides,

vaginal poder ser caracterizado quanto cor, consis-

entre outros, que, por cuidados precrios de higiene, po-

recurso auxiliar, ser utilizado o colposcpio, que per-

dem alcanar a genitlia interna, provocando corrimento.


A vaginite citoltica constitui condio associada
s variaes hormonais do ciclo menstrual, caracteri-

tncia, volume e aderncia s paredes da vagina. Como


mite a ampliao das imagens em at 40 vezes, como
ser descrito adiante.
Na vaginite por

Candida, o prurido e o corrimento

zada por aumento do nmero de lactobacilos. Estes,

vaginal so comumente a base para fazer-se o diagnsti-

embora no sejam patgenos de forma direta, podem

co. O exame ginecolgico pode revelar edema e/ou eri-

ocasionar vaginite sintomtica, por produzir demasia-

tema vulvar, com presena ou no de fissuras. A vagina

da queda no pH vaginal, com conseqente irritao da

e o colo freqentemente apresentam-se hiperemiados.

mucosa da vagina, vulva e regio perineal, pelo contato

observando-se fluido vaginal, de colorao varivel, flo-

com o f luido excessivamente cido. Manifesta-se por

cular, viscoso e, na maioria das vezes, aderente s paredes

e pelo aumento cclico dos

da vagina. Por outro lado, a ausncia de prurido torna a

corrimento, prurido, disria

sintomas durante a fase ltea.

candidase um diagnstico menos provvel. Um estudo

A ao local de alergenos, tais como agentes de lim-

em que se determinou a relao entre critrios clnicos

e sintomas) e as

peza. perfumes ou xampus, tambm so citados como

(sinais

causas de irritao vaginal.

de corrimento, verificou-se que, na candidase, freqen-

Neoplasias do trato genital devem ser consideradas

trs principais causas infecciosas

temente no se observa odor desagradvel.

no diagnstico diferencial das vaginites, pois tambm

Na vaginose bacteriana, o corrimento rende a ser

causam corrimento, tendo-se em mente que os tumores

fl uido, homogneo, de odor desagradvel, o qual se

e uterinas podem cursar com

esta manifesta-

exacerba aps o intercurso sexual. Com a ejaculao, o

o, principalmente o cncer de colo uterino, em razo

lquido seminal eleva o pH vaginal transitoriamente, pro-

ovarianos

de sua alta incidncia em nosso meio.

vocando a liberao de aminas que se volatilizam

e so

detectadas pelo seu odor caracterstico. O padro dos


sintomas pode ser cclico, aumentando progressivamen-

ASPECTOS CLNICOS

te desde o meio do ciclo at o final da menstruao e


diminuindo logo aps. A sua constatao ao exame

Na histria clnica, deve-se investigar o incio e a durao dos sintomas

e sinais, tais como eliminao de l-

sinal preditivo dessa afeco. A vagina e o colo uterino


geralmente no apresentam reas de hiperemia.

quido pelo intrito vaginal. ardor, prurido, odor desagra-

Na vaginite por tricomonas, observa-se quadro

e alteraes urinrias. Devem-se avaliar, tambm,

clnico varivel. de acordo com o estgio evolutivo da

os hbitos sexuais, a histria menstrual, o mtodo con-

infeco. No processo agudo, o corrimento em geral

traceptivo utilizado, o uso recente de medicamentos e a

espumoso, profuso

ocorrncia anterior de inflamao vaginal.

ocorrer prurido, disria

dvel

176 [ Medicina laboratorial para o clnico

e amarelo-esverdeado. podendo
e dispareunia. No comum a

ocorrncia de erirema vulvar ou escoriao. mas erirema


vaginal em geral est presente. O aspectO de "colo em
morango", com inmeros pomos hemorrgicos. visro
em apenas pequeno nmero de casos. Na infeco crnica, o corrimento persiste, mas as demais manifestaes
cendem a regredir.
Na vaginire citoltica observa-se corrimento, prurido,
disria e intensificao dos sintomas na presena de nveis
sricos elevados de progesterona, especialmente na segunda fase do ciclo menstrual ou na gravidez. Esta caracterizada por aumento do nmero de lactobacilos que. embora
no sejam patgenos. podem ocasionar vaginite sintomtica. por produzirem demasiada queda no pH vaginal. com
conseqente irritao da mucosa da vagina. vulva e regio
perineal pelo comato com o fluido excessivamente cido.
Na infeco causada por papilomavrus humano
(HPV), podem ser observadas leses verrucosas ou tumoraes ssseis de tamanho varivel, com superfcie
micropapilar e irregular nas paredes da vagina. No intrito vaginal. as leses podem apresentar-se ligeiramente
mais escuras que a pele circunjacente e nas reas de mucosa mostram-se hiperemiadas. Nas formas subclnicas
da 1nfeco por HPV. de ocorrncia muito freqente, o
diagnstico pode ser presumido com o auxlio da colposcopia e da microscopia (colorao de Papanicolaou);
nas formas latentes, a deteco do vrus feita com tcnicas de biologia molecular, como visto a seguir.
O exame colposcpico til no diagnstico de vaginites. pois revela detalhes do epitlio inflamado. Ele
permite o estudo da superfcie do colo e da vagi na, com
aumento que varia de seis a 40 vezes. Aplica-se inicialmente soluo de cido actiCO a 2% ou a 5% por aproximadamente dois minutos. com a finalidade de remover
o muco cervical e outros resduos. facilitando a visualizao. Assim, as reas de hi peremia sero facilmente identificadas colposcopia. Aps a aplicao da soluo iodada de Schiller, essas reas absorvem mal o iodo, sendo
ento chamadas de "reas iodoclaras".
Nas cervicocolpites. freqentememe so observados
dois tipos de imagens:
colpite difusa: imagem de pomos avermelhados
(reas iodoclaras). que se estende por toda a superfcie do epitlio escamoso;
colpite focal : imagem de reas avermelhadas extensas, que corresponde confluncia dos pontos
de colpite difusa.

Investigao laboratorial das vaginites e vaginose

Na infeco por Candida, o quadro colposcpico


caractenzado pelo aparecimentO de um ponti lhado fino.
branco. pouco elevado. difuso, sobre a mucosa hiperemiada. Aps a aplicao da soluo de Schiller. a inflamao aparece como um pontilhado iodoclaro sobre superfcie iodoescura. Esses aspeccos colposcpicos, codavia,
no so parognomnicos, devendo ser feito diagnstico
diferencial com a condilomarose em pontos brancos.
Na vaginose bacteriana. o epitlio escamoso geralmente apresenta aspecm normal, podendo, evemualmeme. apresentar reas de colpite d1fusa.
A 1magem de colpite d1fusa e focal devida dilatao capilar e hemorragias punriformes est relaoonada infeco pelo T vagina/is em aproximadamente
90% dos casos.
Na vaginite citoltica. a avaliao colposcpica no
apresenta caractersticas especficas e freqememente o
exame considerado normal.
A forma subclnica da infeco por HPV. bem ma1s
freqente que as leses verrucosas clinicamente identificveis. perceptvel somente por meio da colposcop1a
e/ou da microscopia. O condiloma plano virai representa
a manifestao colposcpica mais freqence da infeco
na crvice uterina. visualizado aps a aplicao de cido actico a 2 ou 3%. preferencialmence demro da zona
de transformao. mas tambm enconrrado fora dela e
mesmo nas paredes vaginais, de colorao esbranquiada e lim ites ntidos. Sob visualizao col poscpica observam-se mosaicos. pontilhados. leucoplasias ou reas de
epitlio aceto-branco. Tais leses podem ser n icas ou
mltiplas e geralmente no se coram aps a aplicao de
soluo de Schiller.
A vaginite condilomarosa uma condio clnica
observvel ao colposcpio, podendo-se v1sual1zar minsculas micropapilas pontiagudas que ocupam extenses variveis do epitlio. Essa leso tambm se mostra
acero-branca. no se corando pela soluo de Schiller.
Sua deteco. no entanto, exige minucioso estudo colposcpico das paredes da vagina.

ABORDAGEM LABORATORIAL

Para o diagnstico mais preciso e bom acompanhamento das pacientes. alm dos recursos propeduticas
da clnica e da colposcopia, muito til comar com os

177

exames laboraroriais, pois, a partir deles, pode-se obter a


definio microbiolgica da etiologia e/ou das associaes de agentes. Coma-se. entre outros, com os seguintes exames:

MEDIDA DE pH VAGINAL
A determinao do pH vaginal importante, pois indica qual o possvel agente etiolgico da vaginite. um
reste rp1do, de baixo cusco e de fcil realizao. O pH
local pode ser medido com o uso de papis ou fitas reagentes, colocados diretameme na parede da vag1na. Aps
aproximadamente um minuro. a colorao da fita observada e comparada com a cor correspondente na escala. Entre as fitas reagentes. para medida de pH. disponveis
no mercado. deve-se priorizar aquelas graduadas em 0,5 e
que cubram pelo menos uma faixa de O a 5.0.
Na candidase, o pH do fluido vaginal geralmente
encontra-se abaixo de 4,5. O pH vag1nal aumentado, isco
. acima de 4.5. isoladamente apresenta alta sensibilidade
(92%) para o diagnstico de vaginose bacteriana. porm
baixa especificidade (62%). Na tricomonase. o pH vaginal superior a 4,5 em cerca de 70% dos casos. Em geral,
encontra-se emre seis e sete.
Deve-se ressaltar. no encanto, que outros facores.
alm dos infecciosos, podem provocar elevao do pH
vaginal. tais como imercurso sexual, presena de muco
cerv1cal, reaes inflamarnas. sangramentos. antibioticoterapia e alteraes hormonais. O pH encontra-se
elevado. por exemplo. nas pacientes em ps-menopausa
com vaginite arrfica, em funo do decrscimo dos nveis de esrrognios. com conseqente reduo de lactobacilos e alcalinizao do me1o vag1nal. Na vag1nite otolrica. em razo do elevado nmero de laccobacilos. o pH
vag1nal encontra-se reduzido.

TESTE DO KO H 10%
O teste do KOH 10% (teste de Wijf. teste das aminas ou teste do cheiro) consiste na adio, sobre uma
lmina de vidro. de uma a duas gotas de KOH a 10%
a uma gora do fluido vaginal. considerado positivo
quando exala odor desagradvel, de peixe. causado
pela liberao de aminas (putrescina e cadaverina).

178 ( Medicina laboratorial para o clnico

O teste muim til na pesquisa de germes anaerbios e G. vagina/is. Teste das aminas positivo altamente preditivo de vaginose bacteriana (94%). Por outro lado, teste negativo no deve excluir o diagnstico,
tendo em vista o faro de ser subjetivo, dependente do
olfato do examinador. O cesce de KOH tambm positivo na cncomonase, mas na cand1dase. sem associao, negativo.

EXAM E DIRETO A FRESCO


O exame direto do resduo vaginal indispensvel
para o diagnstiCO, sendo um recurso simples e pr[lco, podendo ser realizado pelo prprio ginecologista no
momento da consulta. A tcnica consiste na ad1o de
uma gota do fluido vaginal a uma gota de soro fisiolgico entre lmina e lamnula e observao em microscpio
ptico comum.
Vrios elementos podem ser observados ao exame
direco, ta1s como as clulas ep1teliais descamadas, laccobacilos. cocobacilos. leuccitOs e parasitas, como T.
vaginalts e fu ngos.
O fluido vaginal de mulheres adultas normais geralmente mostra clulas ep1teliais. laccobacilos. cocobacilos
e raros neutrfilos. A presena de grande nmero de picitos (neutrfilos degenerados) sugere inflamao. No
emamo. amostras colhidas no perodo pr-menstrual
podem revelar elevado nmero de neutrfilos. mesmo
na ausncia de inflamao.
Na suspeita de candidase, o exame a fresco pode
ser feiro com uma gma de KOH a 10% em substituio ao soro fisiolgico. possibilitando melhor identifi cao de fungos devido lise dos demais elementos
celulares. A C. albicans o agente causador em 85 a
95% dos casos de candidase vaginal. A identificao
de hifa s sugere infeco por Candida. que o nico
gnero de fungo que se reproduz sob esta forma na
cavidade vaginal. Por outro lado, o achado apenas
de esporos no indica infeco por Cand1da, po1s
estes podem apenas representar sua forma saprfita ou mesmo outros fungos, como Criptococos, que
podem existir na vagina. sem causar infeco. Nos
casos em que a Candida o nico agente agressor.
no se encontra nmero aprecivel de polimo rfonucleares. Quando se adiciona KOH a 10% du ra nte

a realizao do exame a fresco, podem-se visualizar


melhor as hifas, conferindo sensibilidade de 50 a 70%
ao mrodo.
O encontro de clulas cujo cicoplasma parece coberco por grande quantidade de cocobacilos, o que
dificulra a delimirao de suas bordas (clulas indicadoras ou e/ue-ce/Is), sugere o diagnstico de vaginase bacteriana. O nmero de laccobacilos pode estar
reduzido ou estes podem estar ausentes quando as
e/ue-ce/Is esto presentes. A existncia dessas clulas
o marcador mais sensvel e especfico de vaginose bacteriana, com acurcia de 85 a 90%. Entretanto, necessrio um bom microscpio ptico disponvel durante
a consulta e a experincia do examinador para identific-las. Outras bactrias, como Mobiluncus, podem
ser freqememente visualizadas como bacilos curvos
e finos, lembrando uma vrgula, e de resposta Gram
varivel colorao. O encontro de poucos leuccicos
refletindo a natureza no inflamatria dessa afeco
fortalece seu diagnstico.
O diagnstico de tricomonase tradicionalmeme
feito pela observao do procozorio no fluido vaginaL O T vagina/is facilmente observado ao exame a
fresco, devido ao movimento ativo de seus flagelos. Em
geral, esses parasicos so duas a trs vezes maiores que
os leuccicos, os quais se apresentam em grande quantidade. A sensibilidade dessa tcnica varivel, entre 38
e 82%. Os Trichomonas mveis so viscos em apenas 50
a 70% dos casos, que so posteriormente confi rmados
por cultura.
O encontro de altO nmero de lactobacilos, na ausncia de clulas indicadoras de Gardnerella, Candida ou
Trichomonas no exame a fresco do flu ido vaginal, assim
como de pequena quantidade de leuccitos e evidncia
de citlise com ncleos soltos e fragmentos citoplasmticos, sugere o diagnstico de vaginite citoltica.

EXAME DIRETO CORADO PELO GRAM


Constitui um recurso de fci l realizao e baixo
custo, extremamente til no diagnstico. A diferente
composio qumica da parede celular dos microrganismos perm ite ou no que o corante penetre de forma permanente. Assim, existem alguns que mantm o
corante azul violeta (Gram positivo) e outros que no o

Investigao laboratorial das vaginites e vaginose

mantm (Gram negativo). A colorao de amostra do


fluido vaginal pelo mcodo de Gram pode demonstrar
ou confirmar a presena de vagin1te.
Os laccobacilos de Doderlei n consistem em bactrias
Gram positivo, de forma curta como cocos ou forma filamentosa, de tamanho variado (Figura 18.1). As clulas
indicadoras (clue-cells) so idenrificadas pelo citoplasma
coberto por grande quantidade de cocobacilos Gram
positivo, dificultando a delimitao de suas bordas (Figura 18.2). Podem tambm ser observados G. vagina/is,
bastonetes Gram negativo ou Gram varivel, pequenos
e pleomrficos; e espcies de Mobiluncus, bastonetes
curvos Gram variveLOs fungos, Gram positivo, so facilmente identificveis, tanto na forma de hifas quanto
de esporos (Figuras 18.3 e 18.4).
A colorao de Gram, no entanto, no oferece melhores resultados que os obtidos pelo exame a fresco. Este
ltimo reflete melhor a caracterstica da populao lactobacilar vaginal em relao ao primeiro. Os lacto bacilos so
mais facilmente visualizados ao exame direto, provavelmenre pela perda desses microrganismos durante os processos de fixao ou de colorao. T vagina/is tambm
so de identificao difcil em esfregaos corados, j que
usualmente essa tcnica determina alteraes na forma e
tamanho desses parasitos.

EXAM E DE PAPANICOLAOU
O exame colpocitolgico realizado em clulas esfoliadas das paredes vaginais e das regies ecto e endocervicais possibilita a observao de alteraes sugestivas de
vaginites. O exame do material para estudo oncolgico
do colo uterino poder se constituir num recurso auxiliar no diagnstico de infeces no virais. No se trata,
entretanto, de exame de primeira linha.
A colorao de Papanicolaou proporciona melhoria
no diagnstico de tricomonase, visto que rotineiramente usado em ginecologia no rastreamento de populaes
com alta prevalncia de DSTs. No entanto, nas infeces
causadas pelo T vagina/is, pode haver fal ha no diagnstico quando o esfregao de Papanicolaou usado como
nico mtodo de avaliao. Nessa infeco, deve-se atentar para a grande quantidade de leuccitos, hipercromasia, citlise intensa, pseudo-eosinofilia, vacolos citoplasmticos, halos perinucleares e muitos histicitos.

179

tanto, a baixa sensibilidade da tcnica nestes casos limita sua utilizao no rastreamento de candid ase

vaginose bacteriana.
Na infeco subclnica por HPV, a citologia onctica
crvico-vaginal o mtodo rastreador mais eficaz. Neste exame, o sinal caracterst ico da presena do vrus a
coilocitose. Trata-se de alterao faci lmente tden(l ficvel

microscopia, caracterizada po r clulas superficiais

ou intermedirias de citoplasma claro, vacuolizado, que

Figura 18.2- Vaginose: clula indicadora, m1crobiota alterada com


Intensa reduo dos lacmbacilos, presena de cocobacilos e bastonetes curvos e finos, Gram lbe1s. Ver oag1t1a 78(

circunda ncleo pequeno, irregular e hipercromtico.


Pode ser tambm identificada disceratose nos esfregaos, que corresponde forre eosinofilia citoplasmtica,
observvel em clulas menores que as intermedirias,

alm de ncleos densos e hiperc romricos. Os achados


citol gicos descritOs so muitO sugestivos de infeco
por HPV, principalmente quando no est associada
neoplasia intra-epitelial. Convm ressaltar que a normalidade de um esfregao crvi co-vaginal no exclu1esse
ripo de infeco .

..

..

CULTURAS

~
A cultura do resduo vaginal s deve ser soltcttada

Figura 18.3 - Esfregao do flUido vagtnal normal corado pelo


Gram (x100): m1crob1ota vag1nal com a presena de bastonetes
Gram pos1nvos (Flora Doderle1n) e clulas superfiCiaiS da mucosa
vag1nal. Ver pagma 180

quando os recursos citados anteriormente falharem na


identificao do agente causal, visto que a microbiora
vaginal nativa multibacteriana.
A cultura de fiUtdo vaginal nos casos de vaginose
bacteriana e infeco por T vagmalis no fornece informaes mais significat ivas que o exame microscpico isolado.
Na candidase, a culrura possui alta acurcia, mas
este recurso s d eve ser considerado se o d iagnstico pelos mtodos anteriores permanece duvi doso ou
nos casos de recorrncia da infeco. Para a identificao das espcies implicadas na infeco causada por
fungos do gnero Candida, necessria a utilizao de
mtodos convencionais, como o reste do tubo germinativo, a produo de clam tdo condeos e o s restes

Figura 18.4 - Esfregao do 0Utdo vaginal normal corado pelo


Gram (x100): m1crobiota vag1nal com a presena de bastonetes
Gram positivos (Flora Dderle1n) e clulas superfic1a1s da mucosa
vaginal. Ver pagmo 180

bioqumicos, os quais ajudam a verif icar a assimilao


e fermentao de carboidratos correspond entes a
cada espcie. M tOdos comerciais autOmatizados que
permitem a d istino de um grande nmero de espcies de leveduras tm sido propostOs. Pa ra a identifi-

Fungos e clulas 1nd1cadoras tambm podem ser

cao presuntiva de espcies de Candida, existem no

evidenciados pela colorao de Papanicolaou. No en-

mercado meios cromognicos o u fluorognicos. com

180 [

Medicina laboratorial para o clnico ) 1 - - - - - - - - - - - - - -- - - - -- - - - - -- - - - -- -

a capacidade de determinar a arividade enzimtica


das leveduras.

EXAMES IMUNO LG ICOS E BIOQUM ICOS

Alguns pesquisadores tm utilizado o reste de ELISA


(Enzyme-lmked immunosorbent assay) no diagnstico de
candidase. Esse teste vem sendo considerado til para
avaliar a quantidade de leveduras, fornecendo resultados
semelhantes aos obtidos pelos mcodos tradicionais de
contagem de clulas fngicas viveis.
Para o diagnstico de vaginose bacteriana, tem sido
proposto o teste prolina aminopeptidase, por ser rpido, pouco dispendioso e de fcil realizao. Este encontra-se, contudo, pouco difundido em nosso meio.
A deteco direta de antgenos de T vagina/is em
espcimes clnicos utilizando anticorpos monoclonais
configura-se como mrodo promissor de diagnstico
rpido de tricomonase.

ria so utilizadas outras trs tcnicas biomoleculares


menos laboriosas: PCR, captura hbrida e hibridizao
in situ. Estes recursos permitem a deteco de mnima
quantidade de DNA. bem como a ripagem virai. So
teis no reconhecimento da forma latente de infeco
por HPV, assim como nos casos em que a colorao de
Papanicolaou revela atipias escamosas ou glandulares
de signi ficado indeterminado.

RESGATE DA IDIA CENTRAL

Encontram-se no Quadro 18.1 os recursos propeduticas para investigao de vaginites e vaginose.


A seguir so apresentados dois algoritmos: o primeiro proposto pelos autores deste captulo, para
Quadro 18.1 - Resumo dos recursos propeduticos para a
investigao de vaginites e vag1nose
Anomnese
Exame fsico

EXAMES MOLECULARES

Recentemente, as tcnicas genticas vm ganhando espao na propedutica complementar das vagi nites. No geral, essas tcnicas apresentam alta sensibilidade e especificidade, mas sua aplicabilidade ainda
limitada na maioria dos centros em razo do alco
custo e da necessidade de recu rsos humanos e operacionais capacitados a realiz-las.
Na tricomonase, tcnicas de DNA recombinante
tm sido descritas, com o intuito de aumentar a sensibilidade e especificidade do diagnstico. O uso da PCR
auxilia na deteco de mganismos no viveis, contidos em amostras clnicas que tenham sido submetidas
fixao ou degradao parcial. Esta tcnica superior ao exame a fresco; entretanto, resultados falsonegativos tm sido encontrados quando se compara
cultura.
O exame "padro ouro" para a deteco de DNA
de HPV o Southern 8/ot. No entanto, na prtica di-

Investigao laboratorial das vaginites e vaginose

Colposcopio
Medido do pH vaginal
Teste do KO H l O% ou Teste do cheiro
Exame direto o fresco
Exame direto corado pelo Gro m
Exame direto corado pelo Popanicoloou
Culturas*
Reoes imunolgicas e bioqumicos*
Tcnicas molecu la res*

Pouco dtspOtliVel5. No emamo, na ma torta dos ca~os. asseguram o dta.gnsuco co1reto

abordagem laboracorial nas vagin ites e vaginose (Figura 18.5) e o segundo proposto pelo Ministrio de Sade (2005) para abordagem sindrmica de cmrimento
vaginal (Figura 18.6).

181

-......
Sinais de acometimento do vagina e/ou do crvrx?

Exames loborotoriois do resposta rpido.

Fluido voginol
Teste do KOH

o Ioo

~~:o t~: vaginal

---~

Grom
espodo do crvix
Grom

l
_ _ j-- ..r--;:;;tad:
inconclusvos

~inoso:

pH > 4,5
KOH pottiVO
Microbioto alterado com ~~
l cctobocolos
Presena de clulas indicadores

Condodose:
Guolquer pH
Teste KOH negotrvo
Pseudohifos
Aumento d e leuccotos

Trocomoniose
pH > 4,5
Teste KOH positivo
Movimento flgelor no exame o fresco

:l

Cervicote gonoccico
i leucci tos
Diplococos Grom negativo
intracelulores ou cultura positiva

lcervrcite por clomdio


I leuccitos
~m outros agentes

(~

Figu ra 18.5 -Abordagem laboraronal das vagtntres e vagtno~e

' ---

Exames mo1s sensiveis


Cultura poro cndido (fungo)
Cultura celular poro tricomanas
Cultura celular poro clomdio
Cultura poro Neisserio
PCR poro trocomono s
PCR poro clomidio
PCR poro Ncisserio

Excludo o

lrvest.gor

l outros cousas

Paciente com queixo de corrimento


Parceiro com sintoma
Pacientes com mtiplos parceiros sem
proteo
Paciente penso ler sido expo sto
o uma DST
Paciente proveniente de regio
de alta prevalncia de go nococo
e clomdio

Anomnese e avaliao de risco +


exame ginecolgico

Critrio de risco positivo e/ou sinais de


cervite com mucopus/teste do
cotonete/frio bilidode/sang ramento
do colo

pH vaginal e Teste de KOH a 10%

Aconselhar, oferecer sorologias anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponveis,


vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar,
convocar e tratar parceiros e agendar retorno

Figu ra 18.6- Abordagem sindrm ica de commenco vaginal.


Fome: M1n1stno da Sade (2005).

REFERNCIAS
1.

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Invest igao laboratorial das vaginites e vagino se

183

19

Marcus de Almeida Magalhes Gontijo


Marcelo Luide Pereira Gonalves
Hyllo Baeta Marcel/o jnior

INVESTIGAO LABORATORIAL DAS


MICOSES SUPERFICIAIS E PROFUNDAS

As micoses podem ser definidas como infeces


provocadas por fungos. Estes normalmente apresentam
como habitat natural o solo ou as plantas, podendo parasitar o homem e outros animais.
O parasitismo fngico depende da produo de enzimas e de mecanismos de escape contra as defesas naturais do hospedeiro. A patogenicidade provocada por
estes agentes est relacionada ao oportunismo oferecido
pelo hospedeiro.
Os fungos ra ramente so transmitidos por contato
interpessoal. Apenas os dermatfitos, considerados parasitos obrigatrios, so transmitidos desta forma.
A infeco fngica, superficial ou profunda, relaciona-se pri ncipalmente a fatores do hospedeiro, ao gnero
do fungo envolvido, ao tamanho do inculo e ao stio de
inoculao.
Este captulo abordar as principais micoses superficiais e profundas de interesse mdico em nosso meio.

Segundo Ri ppon, essas infeces podem ser classificadas como superficiais, quando limitadas superfcie
da pele ou plos. ou como cutneas, quando envolvem
propriamente o tegumento e/ou seus anexos.
As infeces superficiais compreendem:
pitirase versicolor: causada por leveduras do gnero Malassezia;
piedra branca: causada por leveduras do gnero
Trichosporon (Figuras 19.1 e 19.2);
piedra preta: causada pela levedura Piedraia
hortae;
tinha nigra: causada pela levedura Hortaea
werneckii.

..

MICOSES SUPERFICIAIS

DERMATOMICOSE
So infeces fngicas envolvendo o tegumento e/
ou seus anexos. Representam a maioria das infeces
cutneas humanas diagnosticadas em servios de Dermatologia.

.Jra 191 - P1edra branca (lOOX).

A tricomicose axilar ou rricomicose nodular pode


produzir ndulos que se confundem com a Piedra branca
(rricosporonose). Ela causada por bacrrias da espcie
Corynebacterium tenuis (antiga Nocardia tenuis). Atinge os plos axilares e raramente os da regio pubiana.
caracterizada pelo aparecimenro de ndulos ou concrees aderidas aos cabelos. Constitui-se por bacilos curros, delicados e embebidos num material gelatinoso, que
podem ser identificados pelo exame direro em hidrxido de potssio (KOH) ou pelo Gram. A culrura difcil.
Existem trs variedades de tricomicoses: a flava (amarela), a rubra (vermelha) e a nigra (preta). O tratamento a
raspagem dos plos e aplicao de lcool iodado.
As infeces cutneas so causadas por fungos ceratinoflicos. denominados dermatficos, e so referidas genericamente por dermarofiroses. Alm dos dermatfiros, outros fungos filamenrosos e as leveduras do gnero Candida
tambm so capazes de causar dermatomicoses.

DERMATOFITOSE

Os dermarfiros so classificados em trs gneros:


Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton.
Nem sempre o encontro de dermatftos nos tecidos
cerarinizados traduzido por dermatofirose, podendo ser
uma simples colonizao que, quando h sintomatologia,
esta resultante da reao do hospedeiro aos produtos
metablicos do fungo e no devido a invaso de tecidos
vivos pelo microrganismo. Deste ponto de vista, o tipo e a
gravidade das manifestaes clnicas dependeriam da sensibilidade individual do hospedeiro e de sua competncia

186 ( Medicina laborarorial para o clnico

imunolgica. Em geral, pela prpria localizao superficial


desta infeco, no so observadas alteraes celulares
no hospedeiro imunocompetente, porm, em pacientes
imunocomprometidos, as formas clnicas so mais graves,
mais generalizadas e atptcas. Em alguns casos, reaes
alrgicas denominadas mcides ou simplesmente "ides"
podem ocorrer. As mcides so defintdas como mantfestaes cutneas distncia de um foco infeccioso pri mrio
em atividade e podem assumir aspectos clnicos os mais
variados. Geralmente, ocorrem nas mos e chegam a uma
casusttca de 21% nos pacientes com dermatofirose, segundo o Prof. Carlos da Silva Lacaz.
A espcie do dermatfito importante para o tipo de
mantfestao clnica do paciente e eles se diferem quanro habilidade de interagir com hospedeiros distintos.
Do pomo de vista filogentico, parece provvel que as
espcies que parasitam exclusiva ou preferencialmente o
homem, chamados de anrropoflicos, representam a fase
final de um ciclo evolutivo que seria iniciado com fungos
que utilizam a queratina no solo, denominados geoflicos,
passando depois para aqueles associados a animais, os
zooflicos, para ento terminarem nas espcies antropoflicas. Corroborando esta hi ptese, tm-se alguns dermatfitos em aparente processo de adaptao, como, por
exemplo, Trichophyton terrestre, que um geoflico que
causa dermacofirose em animais. Da mesma forma. temse o Microsporum nanum. um zooflico encontrado no
porco, que vem causando dermarofirose em humanos. O
M. gypseum um geoflico que causa doena no homem,
principalmente na regio inguino-crural. onde s era enconrrado antigamente o anrropoflico Epidermophyton
floccosum. Alguns autores interpretam esse faro como
adaptao emergente dos dermatfitos ao tegumento humano. Assim, diferentes graus de especificidade e
adaptao podem ser distinguidos entre os dermatfitos,
mas, de modo geral. esses microrganismos tendem a atingir equilbrio com seu hospedeiro preferencial. Quanto
maior a adaptao, menos agressivamente se comporta
o fungo e menor a resposta inflamatria evocada. Com
isto, compreendida a existncia de portadores assintomticos, infeces subclnicas, bem como aquelas de carter crnico e benigno. Portanto, a manifestao clnica
das dermarofitoses funo de caractersticas especficas
de cada fungo e de cada hospedeiro.
As dermarofiroses so referidas muitas vezes como
"tineas" ou "tinhas" (do latim, verme ou traa) em virtude

]1- -- - -- - -- -- -- -- - - - - - - - - - -- - - - - --

do contorno geogrfico das leses ter sugerido, aos pesquisadores da Ancigidade, a presena de vermes adulcos sobre uma superfcie lisa ou, de acordo com Rippon,
pelo faco de os romanos terem associado as leses a insews (tinha = larva). De qualquer forma. a nomenclatura
incorrera, mas permanece na literatura, consagrada pelo
uso. De acordo com a localizao anatmica das leses.
so feiws diagnsticos clnicos de tinha capitis, unguium.
corporis, cruris, etc.
Alguns fungos micelianos, no dermatfims, podem
causar leses muim semelhantes s dermamfimses. Esses fungos vm ocorrendo mais freqentemente em
casos de onicomicoses, represemados por Scytalidium
dim idia tum, S.hyalinum e Scopulariopsis brevicaulis.
Alm do tecido ungueal, outros stios so acometidos,
como o espao imerdigiral e regio plantar. Mais raramente espcies de Aspergillus, Fusarium e Acremonium
podem estar envolvidas em casos de onicomicoses.
Variaes na prevalncia de determinadas der macomicoses podem ser verificadas em funo da faixa etria
dos paciemes. Assim. pelo fam da derme das crianas ser
menos cerarinizada que a do adulco, pouco comum a
ocorrncia de tinha pedis, cruris e unguium. De modo
inverso, a tinha capitis ocorre mais em criana do que no
adulw, devido ausncia de cidos graxas de cadeia mdia (C8-C12) no couro cabeludo de indivduos pr-puberes. Normalmeme, a tinha cap1tis em crianas causada
pelo M . cams devido ao maior conta to das crianas com
o solo e animais. Em adulto a tinha capitis por M. canis
mais comum na mulher devido ao maior conrato com
as crianas infectadas.
As onicomicoses tm maior ocorrncia em faixas
etrias mais avanadas (55 a 60 anos). o que estaria relacionado a traumatismos nas unhas. alteraes do estado
imunolgico. avitaminoses, diabetes, entre outros.
A ocupao dos pacientes ta mbm famr determinante da ocorrncia de diferentes micoses superficiais
e de agentes etiolgicos distintos. Assim, profissionais
que tm contam com animais (veterinrios. etc.) tm
mais oportunidade de adquirir infeces por fu ngos
zooflicos. Atletas (maramnistas) apresentam maior
freq ncia de tinha pedis que a populao geral. Esta
maior incidncia associada ao uso constante de calados fechados (tnis), que aumentam a temperatura.
umidade e macerao de tecidos dos ps. Tin ha pedis
tambm muim comLm em nadadores devido s re-

Investigao laboratorial das micoses su perflciais e profu ndas

as contaminadas associadas a piscinas (pisos adjacentes


e vestirios comuns).
No que tange distribuio geogrfica de dermacomicoses e seus agentes causais. padres vm sendo defin idos com base em numerosos relatos encontrados na

literatura. Enquamo as leveduroses cutneas, pela caracterstica endgena das infeces causadas por espcies de
Candida e Ma/assezia, tm ampla distribuio mundial. as
dermarofiroses podem apresemar padres de ocorrncia
bem definidos j que, se por um lado algumas espcies de
dermatfiws so francamente cosmopolitas, por outro
lado existem espcies que so restritas geograficamenre.
Correntes migratrias de diferentes naturezas tm alterado continuamente os padres de distribuio geogrfica
dos dermatfiws, ocasionando s vezes o surgimento de
diferentes doenas em determinadas regies. No entanto,
variaes na prevalncia de diferentes espcies tambm
vm ocorrendo em funo do tempo e, neste aspecto. o
achado mais notvel diz respeiw ao aumento do nmero de infeces causadas pelo Trichophyton rubrum em
todo o mundo. Outros fawres. como distribuio clnica da leso (localizao anatmica), tambm devem ser
considerados para maior prevalncia de um ou de outro
agente de dermatofirose.

FISIO PATOGENIA DAS DERMATOFITOSES


A queratinase produzida por codo dermatfito e
ativa em pH alcalino. As colagenases e elastases atuam
em pH neutro. A intensidade dessas enzimas, principalmente a elastase. reflete a intensidade da reao inflamatria. Fungos zoofilcos produzem maior quantidade de
proteases que os antropoflicos e causam reao inflamatria mais intensa. o r interdigitale (amropoflico) tem
baixo grau de atividade da elastase. provocando menos
inflamao no hospedeiro quando comparado com o r
mentagrophytes, que zoofilico. O r mentagrophytes
produz menos elastases na pele humana do que em pele
de outros animais. Em todo fungo bem adaptado. esta
queda na produo de enzimas (reatividade) decresce
quando o hospedeiro aquele a que ele est adaptado.
Como a reao inflamatria ocorre na derme e os fungos
esto na epiderme, sugere-se que estas enzimas proteolticas difundam-se nesta direo.

187

Cada espcie de dermarfiw rem uma arividade


queratoltica prpria e a produo pode variar de cepa
para cepa. Por exemplo. o T rubrum, ao contrrio do T
schoenleinii, produz pouca enzima capaz de fragmentar
o plo, sendo, portanto, de ocorrncia rara neste anexo e
cem enzimas capazes de dissolver bem as unhas.
Os cidos graxas, principalmente o undecilnico. produzidos principalmente pelas glndulas sebceas e pouco
pelas sudorparas. alm de baixarem o pH da pele. tm ao
anrimictica. O suor tem poucos cidos graxas. portanto,
rem pouca ao antimicrica, mas possui muitos aminocidos importantes que favorecem o crescimento fngico.
O T rubrum produz trs tipos de querarinases:
peso molecular 93.000;
peso molecular 71.000;
peso molecular 27.000.
As duas primeiras querarinases tm forre ao querawlrica quando em pH alcalino. A terceira queratinase foi
descoberta no rgo penetrante da hifa do T rubrum, a
partir da microscopia elerrnica. tendo ao queratoltica fraca e agindo em pH ligeiramente cido (pH=4.5),
semelhante tripsina. Esta enzima tem relevante papel
na virulncia do fungo porque ela que age nas primeiras duas semanas de penetrao. quando o pH da pele
est ligeiramente cido. medida que vai desdobrando
protenas, vai liberando ons de amnio e o pH da pele
vai se neutralizando, comeando a agir as enzimas de pH
neutro (elastases e colagenases) para. finalmente. agirem
as enzimas de pH alcalino (queratinases).
Apesar dos dermatfitos serem queratinoflicos, eles
no dependem da queratina para crescer nos tecidos. A
queratina funciona principalmente como barreira protetora, isolando o fungo da ao de inibidores presentes no
soro do paciente.

TIPOS CLN ICOS DE DERMATOFITOSES


Ti nha corporis

Os dermatfiws produzem resposta imunolgica


celular e podem curar-se espontaneamente. Nas leses
da pele, onde a disseminao centrfuga. o centro da
leso vai ficando curado por imunidade local e as bordas
ficam reacionrias.

188 [ Medicina laboratorial para o clnico

Normalmente. os dermatfiws produzem ppulas,


placas e mculas descamarivas, com bordas serpiginosas. Geralmente, as erupes so exfoliativas, sendo o
prurido o principal sintoma. Existe tambm a histria de
contam com pessoas infectadas ou animais como gaw.
cachorro, coelho, papagaio, etc.
A leso tpica da tinha corpons anular. com bordas
descamativas, elevadas, reacionrias, de cor rosa com
tendncia ao clareamento central. Pode ser uma ou vrias leses. Em pacientes com leses crnicas. podem ser
extensivas e no anular.
O T mentagrophytes produz leso mida, do tipo vesicular. com foliculite supurariva. O T rubrum produz leso
seca, escamosa, que se dissemina em forma de anel, ficando o centro curado. Geralmente, as infeces por espcies
antropofilicas so seguidas da auw-inoculao de outros
stios de infeco no corpo. Os pacientes com tinha do
corpo no raro apresentam outras tinhas associadas.
O T tonsurans poupa as reas da barba. pregas. ps
e mos. O E. jloccosum tem preferncia pelas dobras
e ps, podendo atingi r un has (raro) e tronco. nunca o
couro cabeludo.
Diagnstico diferencial

eczema numular: produz leses em moeda. mltiplas. geralmente nas extremidades, sem embranqueci menta central;
ptirase rosada (ptirase rsea de gilbert): mancha ovalada, rosada, inicialmente n ica, de elevao mnima e auwlimitanre ao tronco. Aparece a
"mancha primitiva", que a maior mancha, com 2
a 6 cm. seguida por manchas ou leses mltiplas
menores, que vo aparecendo no decurso da doena. aps dias ou semanas do aparecimenw da
mancha primitiva ou "medalho", segue-se a erupo. Pode haver prurido;
pitirase alba: uma alterao hipopigmentria
idioptica que se apresenta por manchas brancas
cobertas por escamas finas. afera geralmente meninas de seis a 12 anos e mais notvel na raa
negra. assintomrica, as bordas da mancha so
indefinidas, comum no rosw. sendo que nas
mulheres jovens aparece mais na parte superior
do brao. A repigmenrao pode levar anos. sendo que a cura pode ser espontnea;

pitirase versicolor: apesar de ser uma infeco

superficial do extraw crneo (dermawmicose


superficial), pode produzir descamao fina. H
alcerao pigmentria da epiderme. No causa
prurido porque no afeta fi letes nervosos, por ser
superficial. Ao exame direto em KO H, aparecem
hifas curtas e grossas, sem ram ificao e com blascocondios em cachos, caracterstica do gnero
Malassezia;
psorase: so placas mais grossas, mais descamativas e infiltradas. So de tonalidade prateada (estratificao);
impetigo: pode apresentar leso anular. Geralmente presena de vesculas, pstulas e crostas
em leses anulares levam a pensar em infeco
bacteriana, e no mictica;
eritema anular centrfugo e granuloma anular:
no eritema anular a escama se encontra dentro
da borda elevada e no granuloma a borda mais
indurada e no descama;
candidose: a candidose da pele aparece como
zona eritemacosa rodeada por ppulas e pstulas
satlites. As hifas de Candida ativam o complemento, ocasionando psrulas e inflamao. Produz prurido intenso. A umidade predispe e as
reas mais afetadas so as intertriginosas. O diagnstico feito pelo raspado e exame micolgico
direto com KOH, em que aparecem as leveduras e
pseudo-hifas. Em caso de pstulas. seu exsudado
possui alto nd ice de positividade.

Tinha cruris

Normalmente, pacientes com tinha cruns apresentam tambm tinha pedis porque a transpirao provocada pelo exerccio provavelmente o denominador
comum . Portanto, so erupes "desportivas". Normalmente, transmitida por meio de malhas contaminadas,
cho de banheiros. qua rtos de hotis e freqentemente dissemina-se por auco-inoculao. Era chamada de
"eczema de Hebra" ou eczema marginatum (descrito
por Hebra, em 1962) porque tinha colorao acentuada
nas bordas. No afeta o escroto. Seu principal agente
o E. floccosum, porm o T rubrum tem sido atualmente
mais isolado no Brasil e em outros pases.

Invest igao laboratorial das micoses superficiais e profundas

Quando o T interdigitale estiver atacando a virilha, o


que raro. suspeitar de concomitncia com tinha pedis.
Diagnstico diferencial
candidose: intensamente eritematosa e brilhante,

bordas pouco definidas com ppulas e psrulas


satlites e afeta o escroto;
intertrigo: dermatite irritativa ou rubor congestivo, comum nas pessoas obesas, causada pelo
acm ulo de umidade, junto com o atrito. erupo menos eritemarosa que a candidose e no
est to limitada como a tinha cruris. So noescamosas nem marginadas e o centro da leso
a prega inguinal. ao passo que a tinha cruris se
desenvolve abaixo dessa prega;
dermatite seborrica e a psorase menos comumente afetam a regio inguinal;
eritrasma raramente ocorre e pode ser diferenciado pela lmpada de Wood, que mostra fluorescncia vermelho-coral e o Gram revela bastonetes
Gram positivo (Corynebacterium minutissimum).

Tinha pedis

So infeces micticas que afetam 4% da populao


em geral.
A tinha pedis pode se estender para as unhas dos ps,
geralmente de maneira distal e ra ramente proximal. Um
p mais acometido que o outro e esta assimetria ajuda
a diferenciar da psorase. Geralmente comea entre os
dedos do p, passando para a regio plantar e sendo rara
no dorso.
Os atletas, devido maior perspirao nos ps. acumulam a umidade no local o que, aliado a traumatismos
mecnicos e geralmente maior exposio a lugares contaminados, como piscinas e ginsios. fazem com que este
grupo de pessoas fique mais susceptvel tinha pedis.
Pode aparecer de trs formas clnicas diferentes:
interdigital: aparece a macerao entre os dedos
dos ps. Mais comum em pacientes com hiperhidrose dos ps;
descamativa plantar difusa: ocorre mais nos idosos e assintomtica. A pele aparece seca, com
descamao difusa nas plantas dos ps at o cal-

189

canhar. Normalmente vem acompanhada de afec-

es das unhas;
vesculo-pustulosa: a forma menos comum e
normalmente se diagnostica erroneamente. As
vesculas e psculas aparecem na parte interna

dos ps.
Conforme a evoluo clnica. a tinha pedis pode ser
classificada em:
tinha crnica dos ps: a pele seca, hiperceractica. com incensa descamao e apresenta preenchimento pulverulenco dos sulcos da
pele. Geralmente, causada pelo T. rubrum.
Distribui-se preferencialmente na regio plantar e lateralmente, dando aspecto de "sapato
Mocasin";
tinha aguda dos ps: aparecem erupes vesiculosas (1-2 mm) que podem se agrupar e formar
bolhas (tinha bolhosa). Geralmente unilateral.
pegando a planta e o cavum do p. O agente mais
comum o T mentagrophytes;
tinha inflamada dos ps: geralmente a evoluo
da tmha bolhosa e est associada linfangite ou
celulite. Podem ocorrer no dorso do p.
Os indivduos atpicos. por no terem reao celular, tambm no tm resposta inflamatria significativa.
Normalmente, esses pacientes tm tinha pedis crnica
porque. somado ao fato de ter baixa resposta celular,
tm ainda a camada drmica mais espessa que impede a
difuso dos fatores mibitnos sricos e tambm menor
quantidade de glndulas sebceas secretando cido undecilnico.
Em crianas. por terem pouca quantidade de queratina nos ps. virilha e unhas. os dermatfitos so agentes
pouco comuns. Nos casos de tinha pedis em crianas. a
espcie mais comum o T. mentagrophytes, ao contrrio
do adulro. no qual predomina o T interdigitale.

dermacite de concato e eczema disidrrico: confundem-se com a forma vesculo-pusrulosa. sendo


as vesculas menores e quase nunca do psculas;
psorase pustulosa: rara. A dvida tirada no
exame di rem com KOH;
ceratlise plantar: ocorre sob a forma de pequenas eroses ci rculares da camada crnea provocada por bactrias do gnero Corynebacterium;
eritrasma: causada pelo Corynebacterium
mmut1ssimum. Produz manchas eritematosas.
que depois se tornam pardacencas. com bordas
bem delimitadas e descamao. Geralmente
com localizao interdigital.

Tinha manuum

pouco freq ente. mas no rara. Geralmente aparece

em paciente com tin ha pedis concomitantemente. Tipicamente aparece em uma das mos. A descamao difusa e parecida com a forma descamativa da tinha ped1s.
Tem as bordas bem delimitadas dentro da "munheca".
O T rubrum pode causar tinha manuum un ilateral
junto com tinha pedis bilateral e recebe o nome de tinha
"1 mo 2 ps". Esta situao muitas vezes fala a favor de
imunossu presso e interessante que esta forma de infeco no foi ainda explicada satisfatoriamente.
Duas formas clnicas so observadas:
desidrose ou eczemarosa;
hiperquerattica.
Diagnstico diferencial

dermame por contato irritatiVO crnico: chamada


de mos dos "lava-pratos". Geralmeme ocorre nas
duas mos e sem bordas bem delimitadas;
psorase: so mais elevadas. bilaterais. mais eritematosas. com leses de psorase em outras partes
do corpo. Fazer exame direro em caso de dvida.

Diagnstico diferencial

macerao por hiper-hidrose dos ps: nestes


casos o local se torna excelente condio para
crescimento secundrio de fungos (geralmente
Candida), o que fica difcil diferenciar de tinha
pedis-interdigital;

190 ( Medicina laboratorial para o clnico

Tinha faciale

pouco comum. Ao exame fsico aparece uma erupo eritematosa na face, em geral ligeiramente assimtrica. Pode no ter a morfologia anular. mas normalmente

tem as bordas bem delimitadas e serpiginosa. Pode haver


psrulas que dificukam o diagnstico clnico.
Diagnstico diferencial

dermatite seborrica: leses simcricas e no so


bem delimitadas;
forodermatite: simtrica e respeita as regies
protegidas pelo sol;
lpus eritematoso: fazer raspado para descartar
fungos.

Tinha unguium - Onicomicose

A invaso da unha causada por dermatfiros denominada tinha ungwum em fungos no dermatfitos
de onicomicose. Porm, de modo geral. onicomicose se
refere a qualquer infeco da un ha. Geralmente, as infeces fngicas da unha so secundrias tinha dos ps.
Pode ser clinicamente classificada como:
superficial: denominada tambm de 1nvaso
branca superficial ou leuconquia uicoftica. por
formar ilhotas brancas por cima da unha.
subungueal:
distal-lateral;
proximal.
Quando wda unha est atingida. no se pode prever
onde comeou a infeco e denomina-se "onicomicose
distrfica total". Tem-se como exemplo a invaso pelo
Scytalld1um e a Cand1da. A onicomicose proximal mais
rara e atinge planos mais profundos da unha.
Os dermatfiros podem causar todos os quatro tipos
de invaso. O T mentagrophytes o principal causador
de onicomicose branca superficial. por invaso di reta em
cima da unha atravs de enzimas cerarolricas do rgo
perfurante.
Na tinha ungwum ocorrem h1perceratose. descolamento do leito ungueal (oniclise). onicomadese. A utilizao da queratina pelos dermacfitos est clara, mas
por outros fungos hialinos ainda existem controversas.
As espcies de Fusarium e de Acremomum produzem invaso branca superficial clinicamente semelhante
aos dermatfitos. j as outras espcies de fungo produzem quase sempre invaso subungueal distal-lateral.

Investigao labo ratorial das micoses superfi ciais e p rofu ndas

Para estudar a ao dos fungos na unha, o prof. Richardson, da Universidade de Glasgow do Reino Unido,
desenvolveu um modelo de 1nvaso da unha in vitro
por dermatfito, no-dermatfito e por leveduras. Ele
inoculou uma suspenso desses fungos na parte ventral de fragmentos de un ha humana, que era incubada a 28( em placa de Petn esterilizadas. Por meio
de microscopia eleunica. pde-se observar que o T
mentagrophytes degrada completamente a lm ina ungueal. que a C albicans era capaz de se multiplicar-se
por brotamencos. mas era incapaz de invadir a lmina
ungueal. O Fusarium formava canais atravs da matriz
ungueal. que permitia sua penetrao na lm ina ungueal. Asperglilus vers1color s conseguia chegar at a
camada intermediria da unha. Os fungos Acremonium
sp. e Scopulariopsis brevicaulis no conseguiram invadir
a unha nesse modelo. Chegou-se tambm concluso
de que variaes individuais de unha pod1am modular
a patogenicidade do fungo adendo.
Existe consenso mundial que nas onicomicoses ela
mo predominam as espcies de Candida e dos ps os
dermatfiros.
Normalmente, a infeco da tinha ungwum comea
na queratina do hiponquio e cai"T'inha para o leito ungueal e da para a placa ungueal. A unha sempre invadida secundariamente a uma dermatofirose palmar ou
plantar. Somente em crianas ocorre tinha ungwum sem
infeco da pele adjacente.
O T rubrum comum na tin ha subungueal distal e
proximal das mos. O T mentagrophytes tem mais poder de invaso das unhas que o T rubrum, talvez por sua
maior atividade enzimtica.
Melanoniquias causadas por fungos so ra ras e
podem ser confundidas com melanon iquia longitudinal causada por leses melanocisticas, porm. o T
rubrum. e mais ra ramente o ScytalidJUm dim1diatum.
podem produzir tambm pigmenco preto difusvel
nas unhas.
Os fungos capazes de produzir melanoniquia so
(modificado por Perrin e Baran):
Acrothecium mgrum;
Alternaria sp ;
Cand1da sp;
Chaetomium kunze;
Fusanum oxysporum;
1-/omodendrum e/atum;

19 1

Phyllostictina sydow;
Scytalidium dimidiatum;
Trichophyton soudanense;
T rubrum;
Wangiel/a dermatitidis.

Os princi pais fungos envolvidos nos casos de onicomicose (no-dermatfiros) so:


Scopulariopsis brevicaulis: o nico caso em que
se encontram con dios no exame direw, por se encontrarem dentro da placa ungueal, o que faz com
que a unha adqui ra cor de canela. O S. brevicaulis
encontrado normalmente no solo, o que provoca
onicomicose em un has dos ps de trabalhadores
que no usam sapaws;
Scyta/idium dimidiatum confunde-se clinicamente com a infeco por T rubrum, porm causa
comurnente paronquia e oniclise intensa que, s
vezes, podem causar rachadura transversal com
perda da lrn1na discai.
Qualquer ourro fungo hialino ou demceo pode causar onicornicose: Aspergillus (principal mente as espcies
terreus e versicolor), Fusarium, Acremonium, Penicillium,
Pyrenochaeta ungwum hominis.
Para se provar que o achado desses fungos rem relao com a infeco ungueal e no se rrata de colonizao, preciso isol-lo repetidamente em cul wra e rer um
exame direm positivo. O resultado da bipsia tambm
importante, pois, geralmente, quando esses agentes colonizadores passam a causar infeco, sinal de que as
barreiras imunolgicas esto alteradas ou alguma oucra
doena est envolvida.
O diagnstico das enfermidades da unha s vezes
pode ser rnuiw difcil, uma vez que urna mesma enfermidade pode ap resentar quadros clnicos variados, assim
corno uma malformao pode simular vrias doenas. A
un ha pode ser afetada por vrias doenas ou alteraes
fisiolgicas, como: enfermidades cutneas e sistmicas,
rumores, infeces, problemas heredi trios, fatores fsicos e ar drogas.

Diagnstico diferencial
ocorre hi perqueratinizao
da matriz (engrossamento). Geralmente, cursa

psorase ungueal:

192 ( Medicina laboratorial para o clnico ]1---

assimornaticarnente e ocorre em paciente com


pso rase (10 a 50%). A psorase afeta mais as
unhas das mos que as dos ps, ao contrrio
das on icorn icoses. Podem estar com prometida todas ou algumas unhas. A o nicornicose
geralmente acomete uma nica unha. As leses mais caraccersticas so pequenas fossetas
mltiplas pumiforrnes na rnarriz ungueal, produzidas pela leso psorisica. No leito ungueal
aparece urna mancha pardacema semelhante
mancha de azeire;
paronquia: infeco da prega ungueal. A paronquia aguda geralmente pelo Staphylococcus
aureus e a crnica geralmente pela Ca ndida
a/bicans. A Candida do complexo psilosis capaz de utilizar a queratina como fonte de azow,
podendo ser encontrada freqentemente parasitando pele e un has, assumindo papel patognico. Na candidose ungueal, a unha no se torna
quebradia e no se observa massa cerattica. A
onicomicose proximal pode aparecer secundaria mente paronquia por qualquer fungo, mas
comumente a Candida que faz esse caminho.
Raramente a Candida provoca onicomicose superficial branca. Na paronquia, as dobras periu ngueais ficam com edema e erirematosas. com
dor presso, podendo ou no sair pus (contaminao por bacrrias);
traumati smo e envelhecimento ungueal.

Tinha capitis

Como normalmente uma infeco do couro cabeludo se dissemina para os cabelos, a tin ha capitis ocorre
junto com a tinha do plo do couro cabeludo e o termo
tinha capitis utilizado muitas vezes para designar este
acometimento.
Os dermatfiws mais prevalemes so: M. canis, M.
gypseum e Trichophyton tonsurans.
Ao exame fsico a tinha capitis pode apresentar-se de
rrs formas:
dermari te tipo seborrico;
tin ha dos "pomos negros": tinha do plo endotrix;
infeco grave com placas duras (querion), com
linfoadenopatia, pstulas e crostas cicatriciais.

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Diagnstico diferencial
alopecia areata (pelada): idioptica, sem cicatri-

zao. Na periferia, os plos esto fraturados. com


reduo de pigmento e afinamento do talo. So
chamados de plos "dignos de admirao". Aco-

mere o couro cabeludo em vrias placas;


dermatite seborrica (eczema seborrico): carac-

teriza-se por leses eritematosas e descamativas,


sendo as escamas tipicamente gordurosas e amareladas. Sua apario concomitante ao acmulo
de atividade das glndulas sebceas, com grau varivel de prurido;
tricotilomania: uma alopecia traumtica autoinduzida. Ocorre o arrancamento ou frico compulsiva dos plos, por transtorno da personalidade.

Tinha dos plos o u tinea tonsurante

Corresponde, por tradio, "tinha propriamente


dita". a tinha responsvel pela queda ou tonsura dos
cabelos do couro cabeludo. No adulto, pode se estender ao pescoo e face. A invaso do plo comea no
hostium folicular. A hifa fngica abandona o estratO
crneo e progride descendentemente dentro do espao virtual. formado entre a bainha externa e a interna do
plo em direo ao bulbo, retirando os seus nutrientes
do canal folicu lar.
Existem trs tipos de tinhas do cabelo: tinha favosa,
tinhas ronsurantes microsprica e tricoftica.
A tinha favosa ou alopeciame ou crostosa causada pelo T. schoenleinii e hoje rara. Ela tem carter
intrafamiliar, progride pela idade adulta e geralmente ocorre por falta de higiene. Por ser uma infeco
crnica, ao chegar 1dade adulta aparecem leses
exofticas com crostas que se agrupam conhecidas
por javus (semelhante ao favo de mel), de aspecto
cerebriforme e odor caracterstico de "urina de rato".
Produz sinal caracterstico designado por godet, que
devido aglomerao de miclios fngicos em volta
do orifcio folicular, e tem o aspecw do "pires da xcara". Na tinha favosa, o bulbo atingido e o cabelo no
cresce mais, dando uma alopecia definitiva. Na tinha
fvica, a hifa do fungo no se fragmenta, provocando
parasitismo filamentoso endotrix, que exclusivo do
favo. Quando as hifas envelhecem, do origem a cor-

Investigao laboraro rial das micoses superficiais e profundas

pos graxas que aparecem no exame a fresco como


"tneis", gotculas de gordura e bolhas de ar dentro
do plo. Ourros de rmatfitos podem tambm produzir no couro cabeludo leses semelhantes s causadas pelo T. schoenleinii, como, por exemplo, o T.
Vlofaceum, T verrucosum, M. gypseum, porm esses
fungos no invadem o bulbo.
As tinhas microspricas (causadas por fungos do gnero Microsporum) e as tricofticas (Trichophyton) so as
que tm a designao de "tinhas tonsurantes".
Variante da tinha tonsurante, o kerion cels1 constitudo por uma leso de tinha capitis que apresenta
intensa reao inflamatria, com mltiplos abscessos
que drenam secreo purulenta. Pode provocar alopecia
definitiva. Geralmente, tem como agente etiolgico um
fungo geo ou zooflico.
As tinhas ronsurantes tricofiticas geralmente do alopecias com placas irregulares, pequenas (da largura do
dedo mindinho), dispersas, com formao de crostas gordurosas e mltiplas. J a tinha microsprica tem rea de
alopecia mais intensa, mais definida e mais regular, com
tendncia ao acantoamento e geralmente placas nicas.
Sua superfcie geralmente descamativa no-inflamatria
(exceo M. canis) e tem evoluo mais rpida que a tricofitica. s vezes pode aparecer a "placa me", com mais
duas ou trs leses, raramente mais de quatro. Aqui cabe
o auforismo: "pequenos esporos, grandes placas".
Na tinha microsprica (ectotrix), o plo aparece ronsurado a 2 mm acima da implantao e tem descamao
do couro cabeludo. Vo, portamo, aparecer "toquinhos"
de cabelo, podendo ser apanhados com os dedos e arrancados aos tufos.
A tinha tricoftica (endotrix) produz o parasitismo
denominado de "pomos negros", porque cortam os cabelos na superfcie, deixando as pontas dos cabelos quebradas por debaixo do couro cabeludo, por isso os plos
parasitados no podem ser apanhados da placa de alopecia com uso de pina e sim pelo escalpelo, para retirar
as razes dos folculos, por raspagem. Muito raramente
podem causar alopecia permanente.
A tinha microsprica s aparece em crianas, porque
a partir dos 13 anos ela impedida pela ao fungicida
de cercos cidos graxas de cadeia longa produzidos pelos
hormnios gonadais. As causas mais comuns de queda
de cabelos depois da puberdade um foco inflamatrio
no dente, sinusite, sfilis, etc.

193

Os hormnios gonadais, mais especificamente os andrgenos, controlam no s as glndulas sebceas, mas


tambm a unidade piosebcea. O tamanho e a atividade
secretora das glndulas sebceas no recm-nasCidos esto
aumentados devido influncia dos hormnios maternos,
porm com poucos meses red uzem de Eamanho. Depois,
voltam a hipertrofiar-se na pr-adolescncia. por ao de
andrgenos supra-renais, e alcanam seu tamanho definitivo na puberdade por ao de andrgenos gonadais.
No confundir tinha tonsurante com a "pelada" (alopecia areata), que no mictica nem contagiosa e ataca
os indivduos em todas as idades. Nesta o couro cabeludo nu e lim po, sem cabelos e sem alterao da epiderme. Na tinha microsprica, h escamas que permitem
reconhecerem-se as placas distncia. Tocando com os
dedos, h a sensao dos plos de uma escova, pela presena de plos partidos.
Geralmente, at os seis anos predomina o M. cams.
A tinha microsprica cura-se at 14 anos e a tricofitica prolonga-se um pouco mais, at os 17 anos.
O parasitismo da tinha microsprica ectotrix (fora do
plo). As hifas imrafoliculares, ao atingirem a zona ceratognea do plo, emergem para a superfcie da haste pilosa.
fragmentando-se em aruocondios que envolvem o plo
formando uma "bainha de condios", parecendo "areia fina".
Os cabelos, quando examinados sobre fundo escuro, mostram uma capa branca acinzentada na posio inferior, at
03-04 mm acima do couro cabeludo. Este aspecto, quando
imenso, pode ser visto na prpria cabea. da ser a placa
microsprica esbranquiada. Portamo, o tipo de placa e de
tonsura permite o diagnstico de tinha microsprica.
Na tin ha tricoftica, o parasitismo endotrix (dentro
do plo). As hifas imrafoliculares no emergem na superfcie. fragmentando-se em aruocondios dentro do
plo. Sabouraud descreveu como "sacos cheios de nozes". Aparecem no cabelo "filamentos", ou seja, rosrios
paralelos de esporos grandes, enchendo todo o interior
do cabelo, sem passar para a cutcula. Os esporos com
cadeia de clulas quadrangulares, em bora maiores que
a microsprica, so idnticos na forma e no volume e
ordinariamente contguos.
O plo sempre invadido igualmente, tanto na forma
endotrix como na ectouix, s que na ecrorrix o fungo
torna a sair e na endotrix no. Nas duas formas, as hifas
imernas se degeneram com o crescimento do cabelo. O
cabelo se quebra acima da zona de esporulao primria

e por isso os filamentos so dificilmente vistos e aparecem s os condios ao exame microscpico.


O M. canis produz parasitismo do tipo ectotrix corta ndo o cabelo a 2 mm do couro cabeludo, dando fluorescncia verde claro brilhante quando irradiadas com
lmpada de Wood. A fluorescncia devida ao metabolismo do fungo. Ocorre produo de "pter1dina" que
fluoresce, e no o fungo em si. A tinha cricofcica, por ser
endotrix, no fluoresce e geralmente d reao inflamatria, as placas de ronsura so encobertas por escamas
esbranq uiados aderentes que, quando retiradas, aparece o eritema; e de evoluo longa, podendo a inflamao. em certos casos, evoluir para o kerion ce/si.
O T rubrum antropoflico e raro no cabelo, atacando mais o couro cabeludo.

IDENTIFICAO
LABORATORIAL DOS DERMATFITOS

Para identificar os dermacfitos, usa-se a pesquisa direta em KOH e cultura.

Pesquisa direta

O exame direta feito entre lmina e lamnu la com


KO H a 20%. A potassa cem por final idade a desagregao das clulas e a dissociao da queratina, funcionando como clarificador. A parede celular dos fungos resiste
potassa. cujo tem po de ao varia com a natureza do
material. Nos cabelos deve-se deixar mais ou menos 10
minutos; em escamas de pele e em raspados subungueais, em torno de 15 minutos at vrias horas ou de um
dia para o outro, em cmara mida, no caso de fragmento de unha (Figura 19.3).
Na tinha fvica, na qual se observam bolhas de ar
com tneis ocupando os espaos vazios deixados pelos
miclios desa parecidos (so vestgios do fungo), no se
deve deixar a potassa agindo muito tempo para depois
examinar, mesmo porque os fragmentas dificultam a
observao. Deve-se olhar quase de imediato.
No exame direto deve-se ter cuidado para no confu ndir hifas com artefatos, principalmente os formados
pelo cimento intercelular da epiderme quando do cristais de colesterol.

194 [ Med icina laboratorial pa ra o c lnico )1-- -- - - -- - - - - - - - - - - - - - - -- - -- - -- -

Para se examinar entre lmina e lamn ula a micromorfologia do crescimenco miceliano, usa-se o lactofenol azul de algodo, que tem a propriedade de corar a
hifa. O cido ltico preserva as estruturas que so mortas pelo fenol e coradas pelo azul de algodo, podendo-

Fr ura 1~ 3 A Escamas drmrcas de unha clarificadas com KOH


20%. Hifas sepcadas e arcocondros (400X).

b Escamas drmrcas de unha clanficadas com KOH


20%. I frfas sepradas e arrocondros (400X). Ve1 pg111a 195
Cultura

Os dermcofitos so identificados pelas caractersticas macro e microscpicas das colnias. O meio de


cultura padro para crescimento desses fungos o gar
Sabouraud dexrrose, que possui o pH cido (5,6) e alto
teor de glicose (4%). Estes dois fatores, pH baixo e alta
tenso superficial devido concentrao da glicose, impedem o crescimento de bactrias. Atualmeme, o cultivo feito em Sabouraud modificado por Emmons. no

Investigao laboratorial das micoses superficiais e profundas

qual o pH neutro (6,9) e a glicose est em menor concentrao (2%). Este meio mais favorvel ao desenvolvimento de certos fu ngos, embora tenha menos ao
inibidora sobre as bactrias. Para corrigir este problema,
Emmons acrescentou cloranfen icol ao meio. Para evitar
contaminao por fungos saprfitos, usa-se para cultura de dermatficos o meio de Sabouraud acresCido de
cicloheximida (actidione) a 400 mg/dl, alm de cloranfen icol a 50 mg/dl e glicose a 1% e pH neutro. Esse meio
pode ser encontrado j pronto, pelo nome comercial de
Micosel ou Micobiotic@
Existe tambm o mero de DTM (dermatophytes test
medium) que, em sntese. o micosel acrescido do ind rcador vermelho de feno l. O dermatfito, ao crescer, alcaliniza o meio, virando o indicador para vermelho. O DTM
possui pepcona, ga r, glicose, antibiticos e indicador de
pH, porm os antibiticos so gentamicina e tetraciclina.
importante que o DTM seja lido at uma semana
ou aps ser observado o primeiro crescimento, porque muitos "no-dermatfitos" podem eventualmente crescer e produzir a cor vermelha. O DTM serve,
portamo, de rriagem e no de meio de identificao
dos der matfitos. Deve-se sempre lanar mo das caractersticas microscpicas da colnia. j que alguns
fungos saprfi tas podem crescer e produzir viragem
do indicador no DTM numa incubao mais pro longada (Aspergillus, Alternaria, Acremonium, Fusarium,
Scopulariopsis, VertiCJIIium, T terrestre, T fische ri e alguns Chrysosporium). Como esta medida feita de
praxe na identificao do dermatfico, no se trata de
um rrabalho a mais.
Dispem-se de poucas provas bioqumicas para identificao dos dermatfitos, porm a marona das espcies
dispensa seu uso. Ao examinar uma placa de cultura, deve-se procurar colnias brancas algodonosas e pigmentao. Ainda se pode usar: penetrao em cabelo, o gar
vitaminado para Trichophyton e o cultivo em lmina.

MICOSES SUBCUTNEAS E PROFUNDAS


MICETOMA
Apesar do termo micetoma ter sido criado por Vandyke Carter em 1860 significando "tumor causado por
fungo", ele tam bm pode ser provocado por bactrias

195

filamenrosas (acrinomicecos). Quando causado por fungos (eumicecos) hialnos ou demceos. provoca o micecoma verdade1ro ou eumicecoma. Quando o agente
uma bactria aerbica do grupo dos actinomiceros
(Nocardia, Streptomyces. Actinomadura), recebe o nome

de aninom1ceroma. Tanro as bacrrias como os fungos


causadores de micetama so organismos que vivem no
solo e nos vegetais.
Infeco bacteriana endgena causada por uma bactria anaerbia do gnero Actinomyces (actinobacteriose
anaerbia), saprfita da cavidade oral em humanos (A
tsrae/11) e do gado (A bovis), recebe o nome inapropriado
de actinomicose devido sua semelhana com os fungos. Ela produz gro e pode ocasionalmente fisrulizar
semelhantemente aos micetomas.
A borriomicose clinicamente muito semelhante
ao micetoma, s podendo se diferenciar por exames
laboratoriais, que esclarecem o ripo de agente microbiolgico envolvido. A borriomicose causada prinCipalmente pelo Staphylococcus aureus, Escherichia
coli e Pseudomonas aeruginosa. Ocorre mais comumente no animal aps a castrao e mais raramente
no homem.
Winslow classificou os micetomas e a borriomicose como "infeces granulares", por serem produtoras
de gros.

PATOGENIA

Geralmente, o fungo implantado por traumatismo

e no transmitido 1nter-humanos. quase constante


a formao da trade: rumefao (ndulos). fstula com
drenagem seropur ulenra ou serossanguinolenta e presena de gros. que so microcolnias do agente infeccioso e podem ser pigmentados.

ClNICA

uma doena crnica, subcutnea, podendo atingir


os ossos. O eumiceroma mais podal e unilateral, ocorrendo em 80% dos casos nos ps; j o actinomicewma
pode atingir qualquer localizao do corpo, sendo o trax o mais comum. A radiografia pode revelar sinais de
osreomielire. sendo que o acrinomiceroma atinge mais
os ossos com leses destrutivas (ostelise) e o eumiceroma faz apenas uma invaso focal. As leses em ambos
os casos podem se estender aos msculos, articulaes e
tendes. As leses sofrem, com a evoluo do processo.
uma rumefao deformante e endurecem.
Normalmente, o processo bacteriano (actlnomicetoma) mais inflamatrio e supurativo, com secreo mais
abundante que o processo micrico (eumicetoma), que
produz mais fibrose e menos secreo serossanguinolenta.

EPIDEMIOLOGIA
DIAGNSTICO LABORATORIAL

O eum1ceroma ocorre em pacientes que v1vem na


zona tropical e temperada, onde o cl ima quente,
com ndices altos de pluviosidade ou quente e seco
tipo desrtico. O acrinomicetoma, entretanto, cosmopolita.
No eumiceroma, vnos fungos esto envolvidos.
respeitando-se a incidncia fngica regional. No Brasil.
o actinomicetoma predominante, sendo raro o eumicecoma.
Raramente ocorre micetoma em crianas e idosos, sendo mais comum na faixa de 20 aos 50 anos e
principalmente em homens (cinco homens para uma
mulher).
Os principais agemes causadores de eumicetomas so:
Madurei/a micetomatis, Madurei/a gnsea. Acremomum
spp., Scedosponum apiospermum. entre outros.

196 [ Medicina laborarorial para o clnico

muito difcil diferenciar clinicamente eumiceroma,


accinomiceroma e a bocriomicose. s sendo possvel pelos exames laboratoriais.
Material usado a secreo drenada da fiscula e a
bipsia do ndulo. O exame anaromoparolgico (hematoxilina e eosina - HE) dos eumiceromas revela presena
de hifas fngicas rodeadas pelo fenmeno de SplendoreHoeppil e tambm de gros.
A colorao de Gram cora os gros de accinomicecos
com suas estruturas fi lamentosas.
No exame direto, pode-se pesquisar canto a existncia
de hifas como de gros. que podem variar de colorao
branca. rosa-amarelada, vermelha. preto-amarronzado.
Como regra geral. os fungos pretos produzem gros
pretos e os fungos brancos gros brancos; j as bactrias

podem produzir gros brancos. amarelos e vermelhos. A


idencificao do ageme feita por meio da cultura.

TRATAMENTO

No caso dos eumicetomas, o tratamento geralmente


insatisfatrio. respondendo muiro mal aos antifngicos. Os corticides associados promovem sensvel melhora clnica.
Os actinomicetomas respondem bem terapia com
sulfa. A associao sulfameroxazol-uimetropim com
amicacina tem obtido timos resultados.
A resseco de tecidos de grande auxilio, com resultados compensadores. No raro a amputao se faz
necessria.

ZIGOMICOSE
Os fungos asseptados (cenocticos) de interesse clnico pertencem a duas ordens:
mucorales: causadores de mucormicose;
ento moftorales: causadores de entomofroromicose.
Na clnica mdica, a entomofroromicose mais rara,
sendo a mucormicose a entidade clnica mais comum e
usada como sinnimo das doenas causadas pelos mucorales. Em 1976, Ajello et ai. sugeriram a mudana do
termo mucormicose para zigomicose.
Os mucorales so patgenos respiratrios e disseminam-se; os entomoftorales so causadores de infeco
subcutnea e raramente se disseminam.
Os fungos pertencentes ordem mucorales se encontram na pele, nas mucosas do homem e no meio ambiente,
causando decomposio de matria orgnica. J os da classe emomoftorales encontram-se relacionados com matria orgnica em decomposio ou em fezes de rpteis.

ENTOMOFTOROMICOSE

A parogenia dessa doena no est bem esclarecida


quanto ao modo de infeco e parogenicidade do fungo.
O fungo habita insetos coprfagos. utilizando-os apenas

Investigao laboratorial da s micoses superficiais e profundas

como veculo, no se multiplicando neles. Existem tambm em fezes de batrquios, camaleo e largatos.
Os agentes etiolgicos so relativos s formas clnicas:
forma subcutnea: Basidiobolus ranarum;
forma cemrofacial: Conidiobolus coronata;
forma visceral: ConidJobolus inconcruns.

CLNICA

Geralmente, acomete pacientes imunocompetentes. A forma subcutnea comum em crianas e rara


em adulros, sendo o sexo masculino mais acometido.
Causam um cumor mixemaroso que se inicia com ndulos subcutneos bem aderidos a planos profundos,
levando deformao qualquer parte do corpo. Os ndulos so quentes e dolorosos, mas raramente causam
febre e adenopatias.
A forma centrofacial ou rinoficomicose comea
por inalao do esporo fngico ou por implantao
direta na mucosa por traumatismo. Forma uma massa indolor de tecido nasal, que pode se desenvolver e
desfigurar toda a face. No atinge criana, sendo quase
exclusiva de adulto. Podem ocorrer rinite e epistaxe e se
propagar ao palato e seios faciais. O tratamento com
azlicos, principalmente cetoconazol, sulfametoxazoltrimetropin e iodeto de potssio, podendo haver cura
espontnea. Quando se tm leses isoladas. pode-se
fazer a exrese cirrgica.
A forma visceral acomete tanto crianas como adultos. Produz nusea, vmiros. dor abdominal e diarria
mucossanguinolenta. porm uma doena rara.

DIAGNSTICO LABORATORIAL

O exame anaromoparolgico apresenta caracteristicamente hifas cenocticas (asseptadas) geralmente circundadas por colar eosinoflico (fenmeno de SplendoreHoeppli). O exame histolgico deve ser sempre seguido
pelo exame micolgico para afastar possvel dvida de
contaminao ambiental. Na cultura, o Basidiobolus
exibe balisrosporos, que so ejetados violentamente e
possuem esporangiosporos globosos. Os de Coniobolus
tambm so ejetados, porm tm condios grandes com
papilas basais arredondadas.

197

ZIGOMICOSE MUCORMICOSE

queimaduras e contaminao de ceraroses oclusivas.


Produzem ndulos necrticos, lceras preras ou placa s

Causada p or fungos da ordem mucorales, cem

com bordas vermelhas.

Rh1zopus arrhizus, que

A forma ri nocerebral a que mais ocorre e tambm

ocorre em 60% de rodos os casos. So fungos opor-

a m a1s dramtica das infeces fngiCas. sendo geral-

como pnncipal espcie o

tunistas cujos gneros principaisso: Rhizopus. Mucor

mente facal. O principal ageme o

e Absidia. Acomete p acienres com queda imunol-

casos. A leso se in1cia na cavidade nasal. seguida da inva-

R. oryzae em 90% dos

gica e rem como fawres pred isponentes a gravidez.

so retro-orbirria, chegando ao crebro com produo

uremia. desnutrio. rransplanres. leucemias. AIDS.

de um exudaro negro. O corre em casos de cetoacidose

diabetes meliro complicada, uso de corcicides e que-

diabtica ou mais raramente em doenas crnicas com

lances do ferro, em que o fungo utiliza o ferro ligado

acidose mecablica.

a ele ou qualquer outro faror que leve a um quadro

Os princ1pais agentes na forma sistmica so: R.


microsporus, Rh1zomucor pusslius, R. oryzae e Saksenae
vesljorm1s. A penetrao do fungo principalmenre

neurrop n ico. So as infeces fngicas de evoluo


mais fulm1nanre entre wdas.

pela 1nalao,

porm

pode ocorrer

ingesto

ou

penetrao direra na pele. Ocorre em pacienres com


EPIDEMIOLOGIA

granulocitopenia. Afeta pulmo. aparelho digestivo e


outros rgos. No pulmo causa hemoptise e pode levar

Os mucorales so fungos que vivem em estado sa-

morre por ruprura de uma ve1a ma1or. Normalmente,

proftico no organismo humano. no meio ambiente, no

necessria a bipsia pulmonar. A infeco secundna

ar. no solo, nos alimentos e materiais orgnicos.

cerebral d1ferenre da forma rinocerebral. pois aparecem


m lt iplos focos no corao

e geralmenre o paciente

morre de infarto.
PATOGENIA

Os mucorales produzem esporos que causam infec-

DIAGNSTICO LABORATORIAL

o respiratria. Devido incompetncia ou diminuio


dos neutrfilos. ocorre Significativa mulnplicao das

Geralmenre. usam-se a pesquisa h1sroparolgica

eo

hifas onundas dos esporos. causando uma invaso de

exame micolgico do exsudado ou da bips1a. A colera

grand e propenso dos vasos sanguneos. com conse-

do material deve ser realizada na borda da leso.

qente trombose. isquem ia. infarto e hem orragia devida

O exame direro aJuda a descartar uma possvel sus-

t rombociropenia. Geralmente, produzem um exudato

peita de contaminao, na qual o fungo aparece com

negro e leses necrticas com grande resistncia aos an-

hifas grossas, assepradas, geralmenre em ngulos prxi-

tifngicos e alta mortalidade.

mo de 90. Porm. no caso do escarro, o exame d1 reto


e a cultura so geralmente negativos e deve-se fazer a
lavagem broncoalveolar. Em pacientes com mfilrrado

CLNICA

pulmonar e febre com lavado brnquico positivo. no se


deve pensar em conraminao e, se for negatiVO, deve-se

Trs formas clnicas podem ser observadas:


cutnea;

fazer uma pesquisa mais invasiva.


No exame histolgico corado com hematoxilina-eo-

rinocerebral;

sina aparece o fenmeno de

sistmica ou visceral.

os melhores resultados se con segue com coloraes ar-

Splendore-Hoeppli. Porm,

gnricas que coram a parede do fungo.


A forma cutnea como infeco primria rara. Ge-

A culrura pode ser feira no Sabouraud. sem ciclohexi-

ralmente, ocorre por traumat ismo, contaminao cirr-

m ida. A temperarura tima 3oc. com crescimento em

gica. contaminao de ulceraes, picadas de insetos,

torno de quatro dias. No mascerar o material para no

198 ( Medicina laboraroria l para o clnico

romper as hifas que so asseptadas. podendo escoar seu


moplasma e morrer.
O fungo consegue crescer a 3rC. o que favorece a separao de o urros fungos pacognicos. O R. rhizopodiformls
(15% dos casos de mucormicose) cresce bem a 50C. Outros fungos com cln1ca parecida so: Asperg1llus, Fusarium,
Pseudallescheria boyd1i.

TRATAMENTO

Os azlicos so ineficazes na mucormicose. Usa-se a


anfotericina-8 junco com a correo da doena de base
e exrese drstica. O rratamemo com oxignio hiperbrico pode ter ao fungisttica e tem grande potencial
como rratamenco adjumo.

Figura 19.4 - Phialophora verrucosa. Ver prcmcl1a cofo11da

EPIDEMIOLOGIA

uma doena de distribuio mundial, sendo mais

CROMOBLASTOMICOSE
uma micose crnica da pele e do tecido subcutneo causada por cinco espcies de fungos dematiceos
saprfitas do solo. So eles:

Fonsecaea pedroso/;
Fonsecaea compacta;
Phialophora verrucosa (Figura 19.4);
Cladophialophora carrionii;
Rhinocladiella aquaspersa.

A denominao de cromomicose foi adocada em


1935, sugerida por Moore e Almeida. O primeiro caso

descrico com as caractersticas clnicas da doena foi em


1914, em Minas Gerais, na cidade Estrela do Sul, pelo mdico alemo Max Rudolph, que trabalhava numa companhia de m1nerao.
A doena se confunde com feohifomicose, que tambm causada por fungos negros, porm. no tecido se
encontram hifas de cor castanho escuro e no "corpos
muriformes" caractersticos da cromoblascomicose. Os
corpos muriformes (denominao dada em 1984 por
Matsumoco et a/.) eram chamados incorretameme de
"corpos fumagides" ou corpos esclerticos. So estruturas acastanhadas em forma de moeda, com dimetro
de 5 a 12 ~m e representam a forma dimorfa da hifa no
tecido parasitado, onde sofrem septao celular em mais
de um plano.

Investigao laboratorial das micoses superficiais e profundas

comum nos pases tropicais e subtropicais.


No Brasil, 97% dos casos so causados pela espcie F.
pedrosi (Amaznia, Rio Grande do Sul, So Paulo, Rio de
janeiro e Minas Gerais) e, na Venezuela, Cuba e Austrlia,
pela C carrionii. uma doena rural, cujo contgio ocorre por traumatismo com madeira ou vegetais. No existe, at o momemo, relaco de comgio inter-humano.

PATOGENIA

O fungo, aps inoculado na pele, propaga-se por via


linftica e rarameme por via sangunea, por conseguinte,
rara a dissem inao para outros rgos, a no ser em
casos de paciemes imunodeprimidos ou portadores de
doenas graves. A partir do pomo de inoculao, vo
aparecendo as leses caractersticas da doena.
A evoluo lema, produzindo fibrose tecidual e
prejuzo da circulao linftica, provocando elefancase,
geralmeme nas pernas, o que pode levar a confundir
com a filariose.

CLNICA

As leses so mais comuns nos membros inferiores,


principalmente nos ps, onde o traumatismo por espinhos e gravecos mais comum.

199

Os achados clnicos podem ser muico diversificados,


podendo ocorrer as seguintes formas clnicas:
placas: a forma mais comum, sendo leses planas e eritemaro-escamosas, podendo produzir
secreo serossangu inolema, confundindo-se, s

gigantes. Deve-se usar a colorao de HE e cido peridico de Schiff- PAS, pois no Grocott o fu ngo perde a
caracterstica acastanhada.
A cultura e o exame histolgico devem sempre nortear o processo de cura.

vezes. com as formas verrucosas da esporocricose


e leishmaniose;
nodular: so ndulos violceos, macios, lisos, escamado ou verrucoso, que vo crescendo lemamente;
tumoral: ndulos so papilomacosos ou lobulados, cobercos por crostas e escamas, dando o
aspecm de couve-flor. Pode confundir com paracoccidiodomicose;
verrucoso: geralmente hipercerattico;
cicatricial: as placas vo se curando no centro, levando a uma cicatriz arrfica ou hipemfica, que
lembra a sfilis terciria.
As formas queloidianas so mais raras.
As diferences formas clnicas podem estar presentes
ao mesmo tem po em um paciente.

DIAGNSTICO LABORATORIAL

O diagnstico clnico pode ser confirmado pelo achado dos corpos muriformes no exame a fresco com KOH
20% ou na bipsia. onde o material mais representativo
por ser mais profundo. Na hora de colher o raspado da
leso. deve-se procurar os pomos precos. que so microhemorragias chamados de pomos de "pimenta caiana" e
onde se encontram mais corpos muriformes que so
a drenados anavs de microfswlas (eliminao transepitelial do fungo).
O cultivo micolgico poder esclarecer a etiologia
da espcie fngica envolvida. Os fungos causadores da
cromomicose tm a caracterstica de no serem inibidos
pela cicloheximida usada para inibir fu ngos saprfitas
nos meios de culwra, diferentemente dos fungos causadores de feohifomicose. Para classificar a espcie de demateceo, sempre necessrio fazer o microcultivo para
escudo micromorfologico, devido grande semelhana
macromorfolgica enrre eles.
O exame hisrolgico mostra reao granulomatosa
e presena de corpos muriformes no interior de clulas

200 ( Medicina laboratorial para o clnico

TRATAMENTO

O tratamento difcil e prolongado, com possibilidade de recorrncia. Normalmente, faz-se assocrao de


amifngicos. HoJe o itraconazol passou a ser o amifngico de primeira escolha.
Pode-se fazer a crioterapia ou exciso cirrgica no
caso de leses pequenas.

FEOHIFOMICOSE
Feohifomicose pode ser considerada mais como uma
entidade patognica do que uma doena com caractersticas clnicas prprias e produzida por uma espc1e
de fungo definida. In icialmente. foi proposta esta denominao para englobar de maneira mais fci l a grande
quantidade de fungos negros causando a doena.
Segundo Sampaio (1974), uma doena cutnea ou
subcutnea raramente sistmica, causada por vrios fungos dematiceos que se apresentam no tecido em forma de hifa septada acastanhada. clulas leveduriformes,
pseudo-hifas. podendo ou no aparecer os corpos munformes. Ajello. tambm em 1974, definiu feohifomicose
nesses termos e em 1983 McGinn is ampliou o conceito
incluindo em feohifomicose todas as doenas causadas
por fungos negros. inclusive as micoses ma1s superficiais
como Piedra negra e tinha negra; as cutneas: ceratite
mictica, onicomicose, dermatomicose e tam bm as
sistm icas com quadros septicmicos. Porm. este auror sugere que denominaes consagradas como, por
exemplo, tinha negra e P1edra negra, sejam consideradas
variedades de feohifomicose. Portanto, feohifomicose
fica quase que restrita aos cistos feohifomicticos subcutneos. Em 1991, o subcomit de nomenclaw ra de micoses da Sociedade Internacional de Micoses Humanas
e Animais definiu como qualquer infeco humana ou
animal causada por fungos dematiceos, com exceo
da cromoblasrom1cose.

EPIDEMIOLOGIA

uma doena que ocorre em rodo o continente,


com predominncia nas regies tro picais. Ocorre mais
em homem do campo na idade de trabalho ativo.

mente, o microcultivo dever ser feiro para identificao


da espcie.
Nos exames hisrolgicos, HE e PAS so indicados, devendo-se evitar a colorao de Gomori-Grocott porque
esconde a cor acastanhada da hifa.

PATOGENIA

TRATAMENTO

Tendo como foco o cisto feohifom ictico, vai


ocorrer por inoculao do fungo, que geralmente
saprfita do solo, atravs de traumatismo com fragmentos de vegetais ou outro instrumento de trabalho qualquer.

Varia com a localizao, quadro clnico e tipo de fungo envolvido. A exrese cirrgica usada para ndulos
e abscessos, podendo curar o paciente. O cecoconazol
tem sido considerado uma boa droga de escolha nesses
casos. Para leses extensas e formas sistmicas, usa-se a
anforericina B. Para uso prolongado, o itraconazol est
sendo pesquisado.

CLNICA

Pode haver quadros agudos e crnicos, porm o


cisto geralmente crnico. Os cistos subcutneos so
geralmente nicos, unilaterais, moles, flutuantes, sem
reao inflamatria, no produzem adenite e gomas,
porm, podem ulcerar e drenar uma secreo purulenta contendo hifas demceas. No raro aparecem leses
tipo abscesso ou em placas. A evoluo pode durar
anos. A imunodepresso pode ser um fator predisponente. A forma sistmica geralmente tem como porta
de entrada o pulmo, sendo fgado, bao e pncreas
normalmente atingidos e a maioria dos casos ocorre
em im unodeprimido. O Cladosporium batianum, fu ngo negro saprfita do solo, tem muita afinidade pelo
sistema nervoso central. principalmente pelas meninges e os hemisfrios cerebrais.

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Pode ser feico pelo exame micolgico e hiscolgico.


No exame direco aparecem hifas escuras com aspecco
torulide. A cultura feita com Sabouraud simples e
acrescida de cicloheximida que, apesar de ser inibidor
de fungos dematiceos, quando permite o crescimento
de alguma espcie, serve como meio de identificao. O
Cladosporium batianum, por ser termorresistente, pode
ser criado colocando-se a cultura em 42C. Como roda
cultura de fungos demceos se parece macroscopica-

Investigao laboratorial das micoses superficia is e profunda s

ESPOROTRICOSE
Das micoses de localizao subcutnea, a esporotricose a nica que possui s um agente etiolgico
especfico: o Sporothrix schenckii. t um fungo dimrfico e na natureza se apresenta como filamento e no
paciente como levedura em forma de charuto. Causa
infeco subaguda ou crnica com leses nodulares e
lceras na via linftica da pele e raramente nos rgos
internos.

EPIDEMIOLOGIA

O Sporothrix pode ser encontrado no meio ambiente em todo o mundo, sendo muito comum nas
Amricas, principalmente no Brasil. Foi muito comum
na Europa, hoje raro. Vive saprofiticamente no solo e
nas vegetaes. encontrado nas cascas das rvores,
espinhos, na terra e em todo lugar que tenha decomposio de matria orgnica. uma doena de cunho
ocupacional, ocorrendo em jardineiro, trabalhadores
rurais, madeireiros, etc. Animais que se alimentam de
fr utas e se agarram nas rvores para subir podem adquirir e transmitir a esporotricose quando arranham o
homem ou outro animal. Aves da famlia dos psiracdeos (araras, papagaio, etc.) podem tam bm transmitir
a doena pelas bicadas.

201

PATOGENIA

Produz na pele leses piognicas e granulomawsas.


Aps a inoculao do fungo, rem perodo de incubao
de sere a 90 dias, numa mdia de crs semanas. s vezes,
dependendo do tipo de craumatismo ou da reao do
organismo, pode se estender at seis meses. A exposio
contnua e/ou freq ente ao agente pode produzir infeces subclnicas e o aparecimento de sensibilidade tardia.

primria, ou pelo traro gascrinrestinal por ingesto do


fungo, que depois ganha a via sangunea. A hemocultura positiva. As leses cutneas so variadas e de d ifcil
diagnstico, lembrando sfilis, tuberculose cutnea ou
outras doenas infecto-contagiosas. As leses cutneas disseminadas so assimomticas, porm, a forma
exrracutnea geralmente fatal devido demora no
diagnstico cl nico.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
CLNICA

A espororricose pode causar crs tipos de quadros


clnicos:
forma cutnea localizada;
linfangire crnica (Figura 19.5);
dissemi nada.
Forma cutnea localizada: ocorre em 40% dos casos
de esporocricose. Forma uma leso cutnea nica no local da inoculao, sem ndulos na via linftica. A leso
clnica wtalmeme inusitada, podendo ter leso ppulonodular. lcero-vegerame e verrucosa, placas escamosas,
leso abscedada e outros tipos clnicos, confundindo-se,
s vezes, com doenas de vrias etiologias e levando a
um diagnstico diferencial muico difcil.
Linfangite crnica: ocorre em 60% dos casos. A
parcir da leso inicial onde se forma o cancro de inoculao, vo se formando ndulos firmes seguindo o
rrajeto linftico. que normalmente formam canais para
drenagem da linfa e do pus e se cronificando. Haver
formao de uma cadeia de ndulos e gomas ascendentes. medida que os ndulos ficam com a epiderme fina e cheios de pus, pode-se aspir-lo com seringa
para fazer os exames micolgicos.
Disseminada: muico rara, ocorrendo em menos
de 1% dos pacientes. Geralmente so imunodeprimidos
ou possuem facores facilitadores do ripo: diabetes, alcoolismo, etc. Pode atingir qualquer rgo, mas geralmente a pele a mais acometida e depois os ossos. Quando
atinge a pele, chamada de "cutnea disseminada"; e
quando envolve outro rgo, chamada de "extracurnea". A porta de entrada no est bem estabelecida,
sendo mais aceita a disseminao hematognica aps
a inoculao traumtica, e a no se descobre a leso

202 [ Medicina laboratorial para o clnico

A pesquisa direta a partir da bipsia normalmente


no demonstra o fungo, porm, raramente podem ser
encomradas leveduras em forma de charuto ou disformes. Quanto cultura, de fcil recuperao do fungo
e pode ser feira em raspado profundo, ou melhor, ainda
do tecido biopsiado. O fungo tem esrerigmas e hifas finas
semelhantes aos fios de cabelo, o que deu origem ao seu
nome (trichum = plo). O Sporothrix cresce em torno de
quatro dias e a cicloheximida no inibe seu crescimento.
A colnia aderente ao meio de cultura, com aspecto
coreceo e vai se cornando marrom e depois preta com
o envelhecimento.
No exame histopacolgico corado com hemaroxilinaeosina aparecem os corpos asterides que so caractersticos, porm no parognomnicos da esporotricose.
Dos restes imunolgicos, a soroaglurinao do ltex
o de primeira escolha, por ser de realizao fcil, rpido
e muiro sensvel e especfico.

TRATAMEN TO

Aps um sculo de uso, o iodeco de potssio continua sendo o mais usado para as formas cutneas localizada e de linfangire. Em caso de esporotricose disseminada (cutnea ou outro orgo), usa-se o itraconazol ou
a anfotericina B.

PARACO CCIDIODOMICOSE
A paracoccidiodomicose (antiga blasromicose sulamericana) causada pela inalao de propgulos infectantes do solo.

]1--- - - - - - - - - - - -- - - - -- - - -- - - - -- - - -

O fungo. ao ser descoberw pelo mdico Adolpho Lutz,


em So Paulo, foi confundido com Coccidioides immitis e a
molstia recebeu o nome de "micose pseudococcidioica",
sem classificar o fungo. Em 1930, o m dico Floriano de Al-

Paracoccidioides brasil1ensis.
um fungo dimrfico, sendo inalado na forma de micromeida criou a denominao:

condios (formadas na fase miceliana) e converte-se em


leveduras no pulmo com formao de granuloma. Caso
o organismo no consiga desrru-la, pode haver disseminao, via linfCica ou hematognica ou por continuidade,
das leveduras carregadas pelos macrfagos, causando leses polimrficas, em qualquer orgo.

PATOGENIA

Os microcond ios, ao se converterem em leveduras, provocam pneumonite devido

tentativa de eli-

minar o fungo auavs da ao dos macrfagos e do


sistema imunitrio celular. Esta resposta do organismo
vai levar formao de granuloma ou a uma resposta
fagocitria piognica.
Na parede celular do fungo encontra-se a a - 1- 3

virulncia. Possui tam bm antgenos com uns ao Blastomyces dermat1t1s e


Lacazia /obo1.
glucana, que relacionada

A ao inibitria do 13-estradiol (hormmo escrognico) impede a converso do condio em levedu ra, fazendo com q ue essa m icose se torne rara em
mulheres. A doena pode se disseminar e atingir a
pele, mucosas, linfonodos. pulmes. adrenais e sistema nervoso.

EPIDEMIOLOGIA

P. brasiliensis um fungo rural. que vive no solo

de regies quentes e com alcos ndices pluviomcricos

(1.000 a 4.000 mm por ano). endmico no Brasil (60%


dos casos mundiais), Venezuela e Colmbia. No Brasil
ocorre mais nas regies de cultivo de caf, sendo raro no
N ordeste. Apesar de ocorrer em a coda A mrica Latina,
raro nas Antilhas e no Chile.
Os tatus servem como reservatrios naturais se inFigura 19.5- Esporotricose linfocutnea. Ver prancha color1da

Investigao laboratorial das micoses superficiais e profundas

feccionando ao escavarem o solo.

203

Os casos disseminados da doena so mais raros e


normalmente ocorrem nos adolescentes e imunodeprimidos. No muito comum em pacientes com AIOS,
por ser uma doena de origem mais urbana, porm,
quando ocorre, de progresso rpida e com aparecimento de leses cutneas.

CLNICA

Raramente a infeco primria diagnosticada devido ausncia de manifestao clnica. Normalmente


no evolui para doena, sendo autolimitada, porm
pode permanece em latncia em um ndulo por tempo varivel. Quando surgem os primeiros sinais clnicos,
iniciando-se a fase da doena, pode regredir espontaneamente, e denominada "forma regressiva", ou pode evoluir gradativamente. Outra maneira de surgir a doena
por reativao endgena de um foco calcificado.
Atualmente, considerando-se o grande espectro de
quadros clnicos, imunolgicos e hitolgicos da doena,
tem-se usado uma classificao semelhante da Hansenase, em que a doena classificada em plos mais
benignos ou malignos.
Clinicamente pode-se ter as formas:
forma aguda ou subaguda de intensidade moderada ou grave;
forma crnica de intensidade moderada ou grave.
Forma aguda ou juvenil ocorre em pacientes com idade inferior a 30 anos - pode ter acometimento brando ou
grave. A forma aguda difere da subaguda pela evoluo
mais rpida (poucas semanas). A doena se inicia com
escarro purulento, dispnia e adenopatia cervical tpica,
que pode fistulizar com a evoluo da enfermidade (fato
que ocorre tambm na tuberculose escrofulcea). Geralmente, o comprometimento dos linfonodos mediastinais
ocorre primeiro que os cervicais. Porm, a radiografia e
clnica pulmonar so normais. Nesta fase, o paciente tem
acentuada depresso da imunidade celular, com grande
domnio do fungo, dando leses nodulares nos lifonodos,
orofaringe, intestino, pele e fgado (adenomegalia generalizada), seguidos por necroses e supuraes.
Pode ser encontrado quadro clnico caracterstico da
sndrome de Addison: astenia, hipotenso e pigmentao,
quando atinge a supra-renal.

204 (

A forma subaguda parece com a tuberculose, doena


com a qual no raro coexiste.
A forma crnica ou adulta que acomete indivduos
acima de 25 anos a mais comum. O paciente, tendo
imunocompetncia levemente diminuda, produz sinais
menores de inflamao e as leses so mais localizadas,
porm, com maior nmero de granulomas e seqelas fibrticas. Nessa fase, o pulmo est fortemente comprometido e sempre aparecem leses simultneas na boca,
com eroso e pontilhado hemorrgico, aspecro denominado por Aguiar Pupo de estOmatite moriforme. Essas
leses progridem e se tornam lceras vegetantes, o que
caracteriza a fase. O paciente no tem febre e a hepatomegalia pode ser dolorosa.
A radiografia do trax apresenta infiltrado retculonodular bilateral, simtrico, basal (2/3 inferiores), com
conformao de "asa de borboleta". Pequenas cavitaes
tambm podem ser observadas. Apesar da tuberculose ter padro radiogrfico parecido, nunca basal. Mais
raramente, pode ocorrer na forma adulta, paciente com
maior depresso celular e comprometimento multi focal.
sendo vrios rgos atingidos.

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Atualmente, nos laboratrios clnicos o diagnstico micolgico (direto e cultura) e histopatolgico (HE,
Grocott, PAS) (Figura 19.6) so mais comuns que o sorolgico, apesar do exame sorolgico ser mais sensvel
e mais rpido. Isto se deve ao fato de ser difcil a obteno de antgenos especficos de gp43 (protease de
43 Kda), uma vez que os antgenos puros do muita
reao cruzada.
O Paracoccidioides um fungo de fcil observao e
bem caracterizado, tornando o exame direto bastante especfico. um dos maiores fungos encontrados na clnica
mdica (5-40 ~m), com parede de duplo contorno, contendo vesculas de lipdeos no citoplasma e formando figuras
sui generis como de "anel olmpico", "Mickey mouse", "roda
de leme", etc. O granuloma apresenta-se rico em clulas
epiteliides e gigantcitos, podendo albergar o parasito.
Ao lado do granuloma aparecem clulas que do o aspecto supurado. Para estudos epidemiolgicos e diagnstico
da fase primria da doena, usa-se a paracoccidioidina em
testes de hipersensibilidade tardia. Para diagnstico soro-

Medicina labor atorial para o clnico ]f-- - - - - - - - - -- -- - - -- - - - - - - - - - -- -

lgico e controle de cura da paracocciodioidomicose, hoje


se usa mais a imunodifuso dupla e menos a reao de
fixao de complemento devido sua baixa especificidade
e difcil padronizao.

conseguem atingir o pulmo, onde so fagocitados


pelos histicicos, mantendo-se intracelularmente. Seu
descobridor, Samuel Taylor Darling (1906), por encontrar
os histicicos parasitados apresentando um halo claro em
volta da levedura, suspeiwu tratar-se de uma cpsula e lhe
denominou Histoplasmo capsulatum. Hoje, a microscopia
elecrnica j confirmou a inexistncia de cpsula. A imagem
vista por Darling sugeria ser um novo tipo de prowzorio
semelhante Leishmania, porm, em 1912, o pawlogista
brasileiro Rocha Lima, na Alemanha, relawu este organismo
como fungo com presena de macro e microcondio.

EPIDEMIO LOGIA

uma doena mais urbana, cujo fu ngo fica deposi-

Figura 19.6 - Grocott (400X). Ver prancha colonda


TRATAMENTO

O icraconazol em doses dirias de 100 mg por seis meses tem proporcionado sucesso em 93% dos pacientes.
Quando o paciente tem persistncia da queda imunolgica. deve ser seguido com provas sorolgicas para
finalizar o tratamento.
Em pacientes HIV positivo com doena muito avanada, dar anfotericina Bat a estabilizao e continuar o
tratamento com itraconazol.
O bito pode ocorrer em 3% dos casos.

HISTOPLASMOSE
uma micose muico importante hoje. por ser de
cunho oportunstico. afetando pacientes com AIDS,
cransplamados, leucmicos ou qualquer sicuao com
drogas que leve imunossupresso (anciblsticos. altas
doses de corticides). Pode evoluir rapidamente e ser fatal
e pode ser causadora de grandes surws epidemiolgicos.
Causada pelo fungo dimrfico Histoplasma capsulatum
var. capsulatum, que se apresenta como levedura
tem peratura de 37"C (parasiw humano) e como fungo
m1celiano com micro e macrocondias tem peracura
ambiente. Seus microcondios. por serem muicos
pequenos (2 a 4 11m), ficam suspensos no ar e, por inalao,

Investigao laboratorial das micoses superficiais e profundas

tado em ambientes ricos em nitrognio presemes em


fezes de aves, pssaros e morcegos, sendo mais comum
nos galinheiros, celeiros, cavernas, stos. jardins abandonados e ocos de rvores. A hiscoplasmose no passa
de pessoa a pessoa e se conhecem rarssimos casos de
transmisso incer-humana.
Comum na regio dos lagos nos EUA e no Brasil,
pode ser encontrada em codo o pas. No Rio de Janeiro.
existem reas com alw ndice de infeco, podendo ser
consideradas endmicas.

PATOGENIA

Aps a inalao dos microcondios presentes no solo,


eles se convertem em leveduras no pulmo, causando
pneumonite. O fungo. por tropismo, migra para os focos
secundrios, que so rgos do sistema retculo-endotelial e ndulos linfticos (linfonodo mediastinal) que, por
via linftica, levam o fungo a outros rgos (bao, fgado,
imestino, medula ssea, supra-renal).
Aps 10 a 18 dias. entra em combate o sistema imunolgico atravs da ao dos linfcicos T e, principalmente, macrfagos. Vai haver seqencialmente: formao de granuloma, necrose caseosa. fibrose, calcificao,
que vo caracterizar as leses. Os granulomas se formam
tambm nos linfonodos, bao, medula ssea, intestino,
supra-renal e fgado.
Quanto mais alw o nmero de condios, mais granulomas so formados. por isso. exposio ao fungo.

205

quando em reas endmicas, leva a quadros clnicos mais


ncos. Tambm maior a possibilidade de um paciente
com AIOS, quando de rea endmica, ter rea tivao da
doena partindo de um foco comendo fungo vivel.
Aps a formao dos granulomas, a infeco fica do-

nmero mnimo de pacientes rem a evoluo da doena


comeando na fase aguda. Esta fa se pode tambm ser
denominada de fase aguda pulmonar primria e geralmente aucolimitada. A sua gravidade vai depender da
idade do paciente, reao do sistema imunolgico e da

minada a esse nvel nos paciemes hg1dos ou pode cons-

carga de inculo.

tituir uma forma crnica restrita ao pulmo. Porm, nos


imunossuprimidos, em que h queda de linfcico T, a doena pode se cornar progressiva e a disseminao incontrolada e, se no tratada, pode levar o paciente a bico.

Os principais sintomas so semelhantes febre


influenzae (gripe): febre alta, cefalia, arrralgia. astenia, muito raramente pa rece eritema nodoso e so de
curta durao. O exame radiolgico mostra reas de
pneumonite com ou sem adenopatia hilar. A maioria
dos infiltrados resolvida. porm, s vezes, eles endurecem e ficam como infeces residuais, verificandose, ao exame radiolgico, a forma de "moeda" caracterstica.
A linfoadenomegalia hilar serve para diferenciar de
processos bacterianos e virticos em que ela no existe.
Pode ter ndulos solitrios e m ltiplos, que sofrem necrose e calcificao aps cinco anos ou mais. Quando
esses ndulos no se calcificam, podem ser confundidos com carcinoma broncognico. especialmente se o
paciente fuma me crnico. Pode ocorrer tambm uma
forma de hiscoplasmose aguda com infiltrado mihar micronodular bilateral difuso, que ocorre normalmente
quando a infeco muito grande como em am bientes
fechados e cavernas. Essa forma pode ser confundida
com a tuberculose e deve ser feito o exame de BAAR
para descart-la.
Os ndulos primrios tendem cura e podem se calcificar aps anos e albergar formas viveis no seu interior,
causadoras de reativao da doena. Quando h excesso
de depsito de clcio nos ndulos por estmulo anrignico normal, forma-se o hisroplasmoma.
No exame di reto do escarro, podem ser v1suahzados
macrfagos alveolares com histoplasmas inrracelulares.
Normalmente, a hiscoplasmose aguda regride aps
15 dias do aparecimento clnico da doena. podendo. s
vezes. persistir por trs meses. Pode tambm evolwr para
hiscoplasmose pulmonar crnica.
A hisroplasmose disseminada ou extrapulmonar
ocorre por disseminao linftica do histoplasma. Va1
ocorrer disseminao numa incidncia de um em 50.000
casos de infeco pulmonar. A mortalidade ocorre numa
faixa de 90%.
Goodwin, em 1980. segundo o curso da doena. que
depende do grau de parasitismo dos macrfagos e de

CLNICA

Apesar de grande parte dos casos de histoplasmose


primrias ser assimomtica e autolimitada, dependendo
da carga parasitria inoculada e das condies imunolgicas do hospedeiro, eventualmente podem evoluir para
quadros clnicos variados. Todo paciente aps ser infectado tem disseminao hematolgica do fungo, que normalmente vai ser dommada aps 14 dias, pela resposta
imunolgica especfica. de1xando pequenos granulomas
calcificados como seqela.
As formas mais graves da doena so comuns em
crianas com menos de dois anos e adultos com mais
de 55 anos.
As formas clnicas da histoplasmose podem ser classificadas, quanco ao stio. em trs tipos:
pulmonar assimomtica;
pulmonar aguda;
extrapulmonar ou disseminada.
As formas assimomtica e aguda ocorrem em paCientes 1munocompetentes. A forma disseminada pode
ocorrer em pacientes com ou sem imunossupresso.
A fa se assintomtica da histoplasmose comea no
pulmo, por inalao de propgulos infectantes. Logo
a seguir, h converso do microcondio em leveduras
e uma pneumonite desenvolvida no local. A grande
maioria dos pacientes (>95%) assimomrica ou tem
Sintomas leves que passam despercebidos. Talvez em
pacientes que adquirem um inculo pesado de microcondios possam ser notados alguns sintomas. A viragem
do reste da hisroplasmina para positivo ind1ca infeco
primna. A partir do 14 dia, com ao do sistema Imune, a doena normalmente est dominada. Porm. um

206 [ Medicina laboratorial para o clnico }-

disseminao da doena. descreveu rrs ripas de quadros clnicos de hiscoplasmose disseminada causados em
pacientes imunocomperentes relativos idade:
agudo;
subagudo;
crniCo.
Um quarto r1po de histoplasmose disseminada a
oporrunst1ca ou progressiva que ocorre em pacientes
com dim1nu1o da resposta imunocelular.
A forma disseminada aguda tam bm denominada
de ripo infantil e ocorre mais freqentemente em crianas com menos de dois anos de idade. Normalmente.
precedida de um quadro de hisroplasmose aguda com
febre, nusea. vm1tos e diarria e mais tarde com rosse
seca e respirao ofegame. A neutropenia pode resultar
em sepse secundria e a trombociropenia pode estar
associada hemorragia (hematmese. melena, sangramenta da mucosa oral). Ocorre heparomegalia, que nas
crianas com menos de um ano vem acompanhada de
ascite importante e icter"cia.
Radiologicamente, assemelha-se hisroplasmose
aguda. Tem evoluo rpida e fata l (duas a cinco semanas) quando no tratada.
Hemoculrura e esfregao perifrico podem ser positivos. Polissacardeos podem ser encontrados na unna
(90%) e no soro (50%). O tratamento feiro com anfotericina 8 e coberto com hidrocortisona para evitar uma
crise addisoniana.
A fase disseminada subaguda ou tipo juvenil areta mais pacientes adultos at 40 anos. adultos jovens e
raramente crianas e adolescentes. O curso da doena
dura vrios meses. com Febre moderada e intermitente,
perda de peso e fraqueza. Na maioria das vezes produz
infeces focais. geralmente envolvendo o craro gastrintestinal. que pode ocasionalmente perfurar-se. o sistema
nervoso central. supra-renal e endocrdio. A ulcerao
orofarngea comum e caracterstica da fase.
A heparomegalia est quase sempre presente e os exames laboratoriais de funo heptiCa so teis no diagnstico juntamente com a contagem de hemcias (pacientes
com fosfatase alcalina normal no devem ser biopsiados).
Hemoculturas e esfregaos sangneos so pOSitivos em
50% dos casos. A bipsia do fgado, em 80% das vezes. e a
bipsia da lcera orofarngea quase sempre so positivas.
Sorolog1a na urina e soro de boa positividade.

Investigao laboratorial das mi coses superficiais e profundas

A fase disseminada crnica aringe adulros com ma1s


de 40 anos. Normalmente, ocorre em pacientes com
imunossupresso aparentemente normal. Esses pacientes comeam a rer pequeno dficit imunolgico devido
s conseqncias teraputicas ou prpria doena. com
10 a 20 anos de curso. s vezes a ulcerao orofarngea
que ocorre em cerca de 70% dos casos a nica manifestao clnica do doente.
O paciente tem doena suave, com febre baixa e intermitente, perda de peso e fadiga. Pode ter leses focais
com episdios de endocardite, meningite. insuricincia
adrenal. ndulos subcutneos e leses da pele. Heparomegalia ocorre em 50% dos casos e acometimento esplnlco e pulmonar raramente se verifica.
Hemoculrura e esfregao sanguneo raramente so
positivos e a bipsia de stios afetados a melhor tentativa. A pesquisa de polissacardeo na urina e no soro
geralmente positiva.
A fase disseminada progressiva ou oportunstica
ocorre em pacientes imunodepri midos e est associada
doena de Hodgk1n, lmfosarcoma. leucemia, lpus eritematoso sistmico. transplantes. psorase (altas doses de
metotrexate) e pnnc1palmente AIDS, que vem liderando
o rankmg dessa doena.
A infeco pode originar-se pela reativao de histoplasmas v1ve1s de ndulos calcificados ou por fome
exgena.
O paciente tem feb re progressiva. Embora o pulmo
esteja acometido. os sintomas e sinais so mnimos. Radiologicamente, tem infi ltrado intersncial difuso e linfonodomegalia hilar.
Outros rgos podem ser atingidos com a evoluo
da doena. Um subgrupo pequeno de pacientes pode
morrer de choque sptico devido coagulao vascular
disseminada e conseqente falncia mltipla dos rgos.
A hemoculrura, esfregao sanguneo e medular e sorologia so positivos.
uma forma indolente de evoluo da forma pulmonar aguda chamada hisroplasmose crnica pulmonar
(atinge homens de mais de 30 anos). Tem a denominao de crnica porque h evoluo de um em cerca de
2.000 casos de hisroplasmose aguda devido a defeitos
anatmicos do pulmo, levando doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC), principalmente em fu mantes
inveterados de reas endmicas ou em casos de pacientes enfisematosos. Esta doena prpria dos pulmes

207

e atinge geralmente os lbulos superiores, lembrando a


tuberculose. No raro podem estar tambm associadas.
A doena tem por caracterstica a cavttao pulmonar, mas casos sem cavirao semelhantes sarcoidose
podem acontecer. Quando evolui para insuficincia respiratria, ela se corna faral. No quadro 19.1 encomram-se
as apresentaes clnicas da histoplasmose.
Quadro 19.1 - Apresemaes clnicas da htsroplasmose
Pulmona r
Assrntomtico
Pacientes imunocompetentes
Agudo

Disseminado
Agudo
Subagudo

Pacientes imunocompetentes

Crnico
Opor tunrsto

Pacientes com comprometimento rmunolgrco

D IAGNSTI CO LABORATO RIAL

Raros casos de hiswplasmose tm sido diagnosticados pelo lavado broncoalveolar e escarro. Apesar da
pesqursa de antgenos polissacardeos no soro e na urina
ser til. a puno medular com pesquisa direta do fungo corado sempre feira, seguida pela mielocultura para
confirmao diagnstica. O hisroplasma pode ser tambm encontrado no sangue perifrico corado pelo May
Grunwald. A hemocultura pouco til. porque, apesar
de positiva na maioria dos casos, muiro demorada (no
mnimo 3-5 dias).
Para estudo epidemiolgico e nos casos de infeco
assimomtica, usa-se reste de sensibilidade tardia, com
hisroplasmina.
No exame histopawlgico, usa-se colorao de Grocott.
HE(clulas aparecem pequenas devido rerrao) e o PAS,
que ajuda a diferenciar de Letshmama.
Exames imunolgicos como o ltex, reao de fixao de complemento e imunodifuso (adsorvidas com
pronase) so muiro teis para diferenciar doena ativa
e inariva e para o prognstico. A imunodifuso a mais

208 (

Medicina laboratorial para o clnico

usada, devido a seu baixo custO, facilidade de realizao,


raptdez e boa reprodutibilidade.
Arualmente, a tcnica de Western blot tem sido usada devido sua alta sensibilidade (100%).

TRATAMENTO

Geralmente, indicado nos casos progressivos da


doena em que a anforericina B sempre usada como
terapia primria durante 6-12 meses. Nos casos sem
comprometimento geral e sem disseminao sistmica
ou de manuteno prolongada, usado o itraconazol.
com eficcia de 90%. Nos episdios em que no possa ser administrado o itraconazol. por ser oral. ou nas
formas disseminadas crnicas. usa-se a anfotericna B por
1-2 semanas e, aps esse perodo, faz-se a manuteno
com irraconazol.
Nas formas pulmonares agudas, a droga de escolha
a anfmericina B na dose de 0,6 a 1,0 mg/Kg/dia at 250
a SOO mg/Kg, dias alternados durante sers semanas. Hidrocortisona venosa sempre prudente para evitar crise
addisoniana.
Nas formas disseminadas - anfotericina B intravenosa
0,6 a 1,0 mg/Kg em dias alternados por seis meses (cumulativo de 30 a 40 mg/Kg). Em pacientes sem meningite ou
endocardtte, fazer cobenura com corttcide. Pacientes
com menrngtte e tntolerame anfmenctna B. usar itraconazol (100 a 200 mg/dia) por seis a 12 meses nas formas
agudas e subagudas. Na forma crnica. usar 200 a 400
mg/Kg divididas em duas doses por dia por 12 meses.

CRIPTOCOCOSE
O Cryptococcus neoformans o nico fungo encapsulado capaz de causar infeco humana. A criptococose ocorre pela resistncia capsular fagocirose e principalmente pela queda de linfcitos T. o que comum na
sndrome da AIDS.
O Cryptococcus neoformans apresenta cinco sorotipos: A, B, C De AD. Os sororipos A. De AD pertencem
variedade neoformans e os sororipos Be C variedade
gattl. Recentemente, as variedades foram promovidas
espcie, sendo denominadas ento de Cryptococcus
neoformans e Cryptococcus gattii

EPIDEMIOLOGIA

O Cryptococcus pode ser encontrado colonizando


a orofaringe e outras partes do corpo. Encontra-se em
rodo o mundo, saprofiticamente na natureza. sendo
muiro comum nas fezes dos pombos e aves.
Arualmente, trabalhos cientficos relatam a matria
em decomposio em ocos de rvores tropicais, principalmente no Norte do pas, como novo hab1tat. A espcie neoformans a mais encontrada nas fezes de pombos
e pssaros, sendo geralmente urbana, e a espc1e gattii
ma1s encontrada nas madeiras em decomposio (eucalipro) de narureza rural no Norte do Brasil.
No Brasil, 80% dos casos de criptococose so devidos
espcie neojormans. A espcie neoformans mais comum nos imunossuprimidos e a gattii em pacientes sem
supresso imunolgica.

CLNICA

A cnptococose adquirida por inalao causa uma Infeco pulmonar primria muitas vezes imperceptvel. Com
a evoluo da infeco, pode haver quadro pulmonar de
criptococose progressiva e corresponde a 10% dos casos.
A disseminao hematolgica extrapulmonar o
quadro mais comum (90%), tendo grande tropismo para
o sistema nervoso central. devido dopamina; tambm
podem migrar para a pele, pulmo e qualquer outro rgo ou sistema. Nos casos de criprococose disseminada,
o microrganismo freqentemente isolado na urina. Ela
ocorre quando o CD4 est abaixo de 200 clulas/dL.
Os sintomas, inicialmente, so inespecficos como qualquer infeco pulmonar crn1ca. Geralmente, a febre persistente por v nas semanas ames de comearem os sintomas
de meningite. O C. gatt1 produz mais encefalite que meningite, explicando a latncia prolongada de alguns casos.
O quadro radiolgico tambm inespecftco, podendo
apresentar pequenos ndulos perifricos nos brnquios at
uma densa massa sugerindo neoplasia, que vai comprimindo o parnquima pulmonar. Geralmente. os achados so
bilaterais envolvendo a base, sendo a cav1tao e a calcificao muito raras. ~ uma leso gelatinosa (devido cpsula
da levedura) e muito raramente granulomatosa ou tubercullde e no produz derrame pleural. ~ uma Infiltrao
geralmente interstiCial, com pouco infiltrado inflamatrio

Investigao laboratorial das micoses superficiais e profundas

e com predominncia de macrfagos. O C. gatti ao exame


radiolgico demonstra grande leso pulmonar.

DIAGNSTICO lABORATORIAl

Deve-se realizar o exame de rotina do LCR nos casos


de suspeita do acometi mento do sistema nervoso central.
Geralmente. ocorre baixa celularidade (< 200 clulas/mm3)
com predomnio de mononucleados, exceto nos casos de
infeco pela espcie gatti. em que h predomniOde polimorfon ucleares e hipercelularidade. A tuberculose sempre
deve ser afastada.
O diagnstico micolgico pode ser feiro por exame a fresco com nanquim (Figura 19.7) e pela cultura.
O mtodo da tinta nanquim ressalta a cpsula no exame direro e se presta mais para pesquisa no lquor do
que no escarro ou lavado broncoalveolar. O criptococo
cresce bem em Sabouroud sem cicloheximida em temperaturas at 29e, levando trs a quatro dias para seu
crescimento. Em temperaturas mais altas ele no sobrevive. Em amostras comaminadas. como escarro. lavado
bronqueoalveolar, urina. etc., o meio de STAIB que usa
alpiste niger (Guizotia abyssimca) tem melhores resultados. A levedura pode tambm ser VISta ao exame anatomopatolglco a partir da colorao do PAS e Grocott.
que evidencia a parede celular do fungo. A colorao de
mucicarmim de Mayer cora a cpsula de vermelho. mas
no a levedura, tendo o cuidado de afastar a existncia
de muco brnqUICO, que tambm cora positivamente
com mucicarmim. Podem ser visualizados isoladameme
ou no cito plasma dos macrfagos.

Figura 19.7 - Cryptococcus em tinta da China.Ver pgma 209

209

Como mcodo sorolgico. usam-se partculas de ltex para deteco de antgenos capsulares de xilomananas (glucoronoxilomanana = 90% da cpsula) presentes
no lquor. Essas partculas podem ser aglutinadas em 10%
dos casos de pacientes com fatar reumatide positivo,
faror este que pode ser absorvido pela enzima pronase.
Pacientes com sorologia negativa no devem afastar
cripcococose e pacientes com ttulos pequenos devem
ser considerados evidncia presuntiva de criptococose.
Para monitorizao de cura e em casos de fator reumatide positivo, pode-se lanar mo da titulao por meio
do mwdo de enzima imunoensaio.

TRATAMENTO

por wda a vida aos pacientes com HIV e de seis a 12 meses em pacientes
imunocompetentes;
sistema nervoso central (SNC): anfotericina B por
duas semanas. seguido de fluconazo l por no mnimo 10 semanas. sempre se observando a contagem de linfcitos T CD4+. Tem sido usada a associao anfotericina B + fluconazol em pacientes
imunodeprimidos.

pulmonar: fluconazol

ASPERG ILOSE
Devido ao seu alw ndice de ocorrncia e ter sua denominao clnica j consagrada na prtica mdica. esta
hialohifomicose permanece ainda com a denominao
de "aspergilose" (infeces causadas por fungos do gnero Aspergllus).

EPIDEMIOLOGIA

Causada geralmente pela forma assexuada e raramente pela forma sexuada do Aspergllus. podendo
variar quanto s espcies. Das muitas espcies existentes, em corno de 190, somente quatro tm relevncia
clnica, por serem as mais encontradas nos casos de aspergilose: A fumgatus. A jlavus, A nger. A terreus em
ordem decrescente de ocorrncia. O A fumgatus o
mais encontrado em solo de clima tem perado e tem um

210 ( M edicina laborawrial para o clnico

condio muiw pequeno (3 ~m). muito hidrfi lo. ficando


faci lmente suspenso no ar, atingindo os brnquios e o
espao areo alveolar pela aspirao. Est muito presente em ambientes de construes. nos tubos e filtros do
aparelho de ar-refrigerado e nos dejeros ricos em matria
orgnica. O A terreus. por ser resisceme anfotericina
B. merece mais cuidados, porm, felizmente discutida
sua ao patognica no pulmo. Tem grande predileo
pelo sistema nervoso central e o mais isolado nas onicomicoses por Aspergllus. A espcie A. jlavus produz
uma micocoxina denominada aflatoxina que. quando
ac um ulada. pode causar problemas hepticos. Nos seios
paranasais, a espcie mais isolada. causando obstruo
e podendo chegar eroso do palato. O A mger possui
condios grandes, com destacada predileo pelo ouvido. predominando nas otomicoses e sendo encontrado
no pulmo e cavidade nasal. causando aspergiloma. a
espcie mais verificada no solo tropical.

PATOGENICIDADE

A ao parognica do fungo devida produo de


metablitos txicos ou por suas propriedades histolticas. Um fator importante de patogenicidade a exposio do indivduo por tempo prolongado em ambiente
contendo grande qua ntidade de condios. O Aspergllus
tem grande tropismo pelos vasos sanguneos. onde se
desenvolve rapidamente formando um tampo capilar.
Vai ocorrer obstruo. infarto e necrose tissular. A pawgenicidade do fungo vai depender tambm do estado
imunolgico do paciente.
Normalmente, a fagociwse feita pelos neutrfilos e
macrfagos inibe hifas e esporos fngicos, j as leveduras
so inibidas principalmente pela ao dos linfcicos-T.
Portanto, neutropnicos so invadidos por fungos micelianos e pacientes com AIDS por leveduras e fungos
dimrficos. que formam leveduras quando a 37"C. A aspergilose invasiva s ocorre em 0.1 a O.S% dos pacientes
com AI DS. Estes no tm aspergilose no incio da doena. pois os neutrfilos e macrfagos esto ntegros. Com
o avano da doena ocorre queda dos granulcitos devido toxidade da terapia anriviral (<50 clulas/dL) e invaso por fu ngos micelianos. A corticoterapia inibe mais
o linfcito-T que os neutrfilos e macrfagos. o que d
mais chance s leveduras de invadirem. inclusive as dos

)1-- - - - - - - -- - -- -- -- - - - - - - -- - - - - - -

fungos dimrficos, como ocorre nos rransplanres, excero

Sacadura. em 1968, descreveu o primeiro caso de asper-

nos de medula ssea.

gilose alrgica entre ns. Ela

mais comum em crian-

Assim como codo fungo, geralmente ames de causar

as e adolescentes asmticos crnicos ou portadores de

doena preciso que ele tenha condies de colonizar

fi brose cstica, causando febre, eosinofilia (1.000 clula s/

o hospedeiro. Os tecidos mais externos esto mais ex-

ml) com nvel de lgE aumenrado levando a broncoes-

poscos colonizao, como os olhos, ouvidos e nariz.

pasmo (reao ripo

Porm, devido aspirao dos condios, as vias areas

trado no lobo superior e adenopatia hilar com sinais de

1). O exame radiolgico mostra infil-

so as mais colonizadas. Pacientes com facores facili tat-

bronquiectasia. Devido formao de muco, o paciente

rios como doenas pulmonares crnicas tipo enfisema,

expectora um tampo mucoso marrom escuro. N em

com

sinusite, fibrose cstica e obstruo crnica pulmonar

sempre a cultura resulta positiva. O tra tamento

(DPOC) so mais susceptveis colonizao.

corticide para supri m ir a resposta imunolgica. O uso


prolongado de corticoterapia pode levar a um quadro
de aspergilose invasiva, sendo o uso concomitante do

CLNICA

itraconazol bastante benfico.


Outro tipo de aspergilose com

mecanismo alrgico

A colonizao broncopu lmonar em si no causa do-

a "alveolite extrnseca alrgica", que ocorre em t raba-

ena e no precisa de tratamento, sendo raramente diag-

lhadores que manipulam forragens ou trabalham em

nosticada em vida. Devido grande variedade de quadros


descreveu a aspergilose como um espectro de doenas.

Aspergi/Jus ou
comum em agricultOres que esrocam malte devido ao Aspergi/Jus clavatus.

A aspergilose pode ser de cunho alrgico ou txico, ter

Aps oiro horas, desenvolvem quadro de dispnia, febre.

clnicos provocados pela aspergilose, Rippon, em 1974,

ambientes mofados ricos em condios de

outro tipo de fungo. Nos EUA

sorolgico e o tra-

leses primrias e invasivas. O fungo, uma vez colonizan -

mialgia e rosse seca. O diagnstico

do o indivduo 1munocompetente ou no, pode evoluir

tam ento feiro com cort icide sistmico

para um quadro alrgico ou para invaso desse tecido.

melhora em trs a quatro dias.

e geralmente

Nos indivduos imunocompetences, a aspergilose rara-

A traqueobronquire invasiva ocorre com formao

mente invasiva, porm, muito ocasionalmente pode

de placas pseudomembranosas que causam obsuuo

invadir primariamente a pele de paciente queimado, ou-

e ulcerao. O paciente tem rosse. hemoptise e expec-

VIdo, nariz, brnquio, etc. Nesses indivduos imunoat ivos,

cora cilindros brnquicos contendo

Aspergi/Jus que do

ocorrer inoculao de condios a partir

exame a fresco e cultura positiva. O diagnstico pode

de t raumatismo, corpo estranho ou nosocomialmente

ser feiro pela broncoscopia. Apesar de ser mais comum

causando ceratite, peritonite ps-dilise, endocardite por

nos pacientes com AIOS, pode similarmente ocorrer nos

prteses valvares e aspergiloma sinusal ou pulmonar de-

t ransplantados de pulmo.

o mais comum

vido a um defe1to na estrutura tecidual tipo cavidades.

Em se tratando de indivduos imunodeprimidos. as

No indivduo imunocompetenre, a aspergilose invasiva

infeces asperglicas invasivas que recebem o nome de

rara devido ao fagoctica dos macrfagos e neutrfi-

"aspergilose invasiva" so quase exclusivas

e vo

ter mui-

los. O macrfago no deixa o condio se transformar em

ta importncia clnica quando o paciente neucropni-

h1fa. impedindo sua maturao e, quando algum escapa,

co devido pri ncipalmente falta do macrfago alveolar.

ele preso pelo neutrfilo que o elim ina.

Portamo, q uando se diz "aspergilose invasiva". normal-

O paciente imunologicamente ativo aps a coloniza-

mente esr-se implicitamente referindo a um paciente

o da rvore brnquica pode evoluir para um quadro

neurropnico, apesar dela poder ocorrer em pacientes

alrgico devido a um estado reacionrio de hipersen-

imunoativos. Pacientes com menos de SOO clu las/mm 3

sibilidade denominado "pneumonia broncopulmonar

de granulciros fatalmente vo a biro. Aqueles com as-

alrgica" ou por "h ipersensibilidade" ou evoluir para um

pergilose invasiva tm alco risco quando tm medula s-

quadro invasivo denominado "traqueobronquite invasi-

sea transplantada, indo 60 a 80% a bito. O s portadores

va aguda", que rara em pacientes hgidos e neutrop-

de anemia aplstica, leucemias e neoplasias, cujo sistema

nicos e curiosamente com um nos pacientes com A IOS.

m ielide ou linfide no funciona devido ao uso de dro-

Investigao laboratorial das micoses superficiais e profundas

211

gas motxicas, so os que mais so levados a transplante


de medula ssea.
Na aspergilose invasiva pulmonar dos transplantados, o fungo adquirido nosocomialmente e o paciente
s vai manifestar a doena depois de trs meses, quando
j rerornou para casa.
E uma doena aguda e fulminante, principalmente
pelo d1fcil diagnstico clnico-laborarorial, o que atrasa a
teraputiCa e leva 95% dos pacientes a bito. Parologicamente, pode-se resumir a evoluo da doena em:
angio-invoso ~ trombose ~ infarto = necrose; o que se
traduz clinicamente em : dor pleurtico ~ hemorragia
pulmonar = hemoptise ~ covitoo.

Esse quadro no especfico do Aspergillus e pode


ocorrer com outros fungos oportunistas. A clnica parece de embolia, porm com hemoptise.
Arualmente se segue uma padronizao para estabelecer o nvel de infeco da aspergilose invasiva. levandose em coma: farores de risco inerentes ao paciente, manifestaes clnicas, resultados de exames micolgicos
que colocam a doena em trs estgios d1agnst1COS :
1- definitiva, 2- provvel. 3- possvel.
Os pacientes com cncer podem ter hemoptise de
duas mane1ras:
1) Invaso de vasos levando ao infarro. quando o paciente est neutropnico.
2) O paciente est em recuperao da granulopen1a e
os neutrfilos invadem a parede dos vasos, resultando em
destruio da camada elstica e formao de um aneurisma
micrico com ruptura e hemoprise levando-o morre.
Paciente neurropnico com febre persistente ou recorrente, infiltrado pulmonar lembrando pneumon1a bacteriana, porm, no respondendo rerap1a ant1bacreriana.
deve-se entrar com tratamento antifngico. s vezes a tomografia computadorizada pode revelar mais precocemente as leses cavitrias. O lavado broncoalveolar geralmente
negativo para fungos. Quando a aspergilose parenqulmatosa, o diagnstico mais difcil e faz-se bipsia rransbrn
qu1ca e transtorxica por aspirao. Outra forma pulmonar
de aspergilose menos comum e semi-invasiva a "aspergiJose crnica necronzante". uma forma indolente descrita
em paoentes com doena pulmonar obstrutiva crnica.
pneumoconiose, fibrose csrica. sarcoidose (rara). tuberculose inariva. H destruio crnica do parnquima pulmo-

212 [ Medici na laborarorial para o clnico

nar, porm sem invaso de vasos sanguneos. levando ao


quadro de fibrose e dilatao brnquica, que muitas vezes
facilita a formao de bolas fngicas devido formao de
cavirao. A febre pouco elevada e causa emagrecimento
notrio. O exame direco e a cultura para fungo raramente
so posicivos e o cracamemo com icraconazol. Alm da
aspergilose de localizao pulmonar, o paciente imunodeprimido pode rer raramente de maneira primria leses no
pulmonares como no sistema nervoso central. sino-orbital.
pele e outras localizaes, como a j comentada invaso
brnquica causando uaqueobronqu1te 1nvasiva.
Quando a infeco fngica atinge apenas um rgo,
geralmente o pulmo, do paciente 1munodeprimido ou
no, ela mvasiva, porm, quando m1gra para outros rgos. na grande maioria das vezes em neucropn ico ela
classificada como "forma disseminada" e geralmente leva
a biro em rorno de trs semanas por falncia mltipla
dos rgos. No Quadro 19.2 enconcra-se o resumo dos
aspecros clnicos das aspergiloses.

TRATAMENTO

Normalmente se usa em primeiro tempo a anfotericina B ou o voriconazol por ter formulao parenteral.
Aps a melhora clnica, pode-se trocar para um antifngico oral. sendo geralmente o iuaconazol ou vonconazol
os mais indicados. O voriconazol se mostrou mais eficaz que a anforericina B, rornando-se o antifngico de
primeira linha para a aspergilose. As equinocandinas, a
partir da caspofung1na, podem ser usadas em caso de inrolerncia teraputica convencional. Tm a vantagem
de ser fungicidas contra todas as espcies de Candida.

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Os Aspergillus, diferentemente do Fusanum. raramente causam fungem1a e, quando isolados de hemoculturas,


deve ser descartada possvel contaminao, pois apenas
10% dos isolamenros so significativos. A cultura positiva
para Aspergillus no escarro acrescida de valor diagnstico quando o exame direro tambm positivo. O exame
histolgico mostra leses necrticas supurativas e granulomas. As caractersticas culturais das principais espcies
pacognicas de Aspergillus resumidamente so:

]1----------- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Quadro 19.2 - Quadro clntco das aspergiloses


Indivduos imunocomponentes

Indivduos com comprometimento imunolgico


Invaso

Inoculao
- Toxicose: ingesto de micotoxinos
- Nosocomiol : colocao de prteses, dilise peritoneal.
- Inoculao de corpo estranho: cerotite
- Dono tissulor quetmoduros, ospergilomo

- Para um rgo superficial: cutnea primrio, stno orb,tal.


- Poro um rgo profundo: sistema nervoso cenlral
Pulmonar invastva: traqueobronquite invasivo, ospergilose pulmonar
invasivo.
- Pulmonar agudo ou primrio
- Pulmonar crnico: ospergilose pulmonar crnico necrottzonte
- Poro mais de um rgo: disseminado

Colonizao
- Manifestao olrgtco asma s.nusi'e alrgico. rin te
olrgtco olveal,te extrnseco alrgico osoerg lose brorcopulmonor o rg co pneumol'1io por h.persensb,l:caoe
Invaso
- Poro um orgo superficial: rintle, sinusite, olomicose,
troaueabronquite agudo
- Poro um orgo profundo: troqueabronquite agudo,
ospergilose pulmonar tnvosiva.
- Poro mais de um rgo disseminado.

Aspergillus clavatus

Macromorfologia: cresomemo rpido da colnia


que tntoalmeme branca e vai se wrnando esverdeada
com o tempo.
Micro morfologia: sua vescula parece com um cownere. Tem as filides unissenadas.
Aspergillus Jlavus

Macromorfologia: colnia verde amarelada com o


reverso branco ou rseo. Pode crescer a 37C. O apareclmenro de gotculas acastanhadas na superfoe da colnia geralmeme coincide com a presena de esclermos.
Micromorfologia: seu miclio f1no, mas de rexcura
densa. Tem predominncia de filides radiadas, porm algumas podem ser colunares, semelhame ao A.jum1gatus.
Filtdes un1 e b1ssenadas podem ocorrer stmulcaneamenre. Seu con1d1foro longo e rugoso (parede espessa).
com alguns cond1os que vo se wrnando rugosos com
o envelheomemo. A vescula, quando jovem, rem forma
de cabaa ou btlha. assim como o A jumigatus. porm
quando maduras so globosas. Seus condios so grandes
(mdia de 4 J.Jm).

Investigao laboratorial das micoses superficiais e profundas

No exame direw do escarro pode-se encomrar eOSInofdia e cristais de Charcor-Leyden.


Aspergillus jwmgat us

Macromorfologia:colnias verde-azuladas ou c1nzas.


Crescem bem a 4sc o que faohra seu 1solamemo. Algumas cepas podem suportar tempera curas de at 6sc.
Micromorfologia: suas fthdes tm disposio colunar e nascem do meio para cima das vesculas com formao un1sseriada. Possuem cond1os pequenos (3 J.lm).
Aspergillus 111get

Macromorfologia: sua colnia rem a superfcie da


cor de carvo e o reverso branco (no demceo).
Micromorfologia: rem a cabea de forma radiada,
podendo ter filides uni ou bisseriada. Seus condios so
grandes (5.5 a 8,0 J.lm) e alguns podem ser rugosos.
No exame direro do escarro. podem-se encomrar
cristais de oxalaw de cloo (produz odo oxhco). principalmeme quando o pacieme d1abr1co e faz aodose
metablica.

213

Aspergi/Jus terreus
Macromorfologia: colntas pregueadas de cor de
areia ou amarelo-claro ou canela. Possui pregas radiadas
originadas do cemro.
Micromorfologia: possui rodas as estruturas pequenas. vescula e fia locondios, sendo o menor de w das as espcies de Aspergtllus. A suas fi lides so blsseriadas, tendo aspecco de leque sobre sua vescula. As
filides proximais (profilides ou merula) tipicamente
so mais curtas que as secundrias. Em corte de tecido
e em microculcivos a partir de hifas submersas, pode
aparecer um condio secundrio (aleurocondios) de
6 a 7 !Jm, que nasce ao lado da hifa ou s vezes de
pequenas projees de hifa que so pacognomnicas
do A. terreus.

CANDIDOSE
So infeces oportunistas e endgenas causadas
por leveduras do gnero Candida. quase sempre assoCiada a alguma alterao do organtsmo, podendo ser
cutneo-mucosa ou ststmica (candidemta). Apesar da
destgnao "candidase" ser usada correntemente, o termo "candidose" est sendo mais empregado.

EPIDEMIOLOGIA

A Candida albtcans a grande causado ra de candidose (60%), seguida pela C. tropicalis e Candida do complexo
pstlosts. Outras espcies potencialmente patognicas so
a C. glabrata, C. kruset, C. gwlliermond11, C. kefyr (amiga
C. pseudotroptcalts), C. lusJtamae. Por ser de cunho oportunista, teoricamente qualquer espcie das 196 conhecidas pode causar infeco. Algumas dessas leveduras so
intrinsecamente resistentes a certos amift:mgicos e esto
sendo selecionadas. torna ndo-se emergentes, como o
caso da C. kruset e C. glabra ta, resistentes ao fluconazol, C.
lusttamae anfotenona-Be a C. rugosa nistatina.
A C. a/bicans est l1gada mucosa do homem e de
quase todos os animais, apesar de nunca ter sido isolada
de anfbios. A mucosa digestiva seu pnncipal habitat
e s atravs das fezes que ela pode ser encontrada na
natureza, pois, apesar de ser saprfita, no v1ve no meio
amb1eme, assim como tambm no encontrada na

pele humana e de animars. Outras espcres de Cand1da


podem ser saprfitas e parasitrias e podem ser encontradas na natureza e na pele.

ETIOLOGIA

Nos casos de endocardite, depois da C. albicans a


mais comum a Candida do complexo psilosis que, por
ser um comensal da pele humana. rem um mecantsmo
de uansm1sso exgeno, sendo muito relacionada com o
uso prolongado de cateter e nutrio parenteral. T1ata-se
de uma levedura de baixa pacogenicidade e mortalidade.
A C. troptca!Js sempre de origem endgena e rem alto
poder de invaso, levando normalmente a uma candidose invasora. principalmente em recepcores de medula
ssea ou em paciemes com enfermidade hematolgica.
A variante sacarose negativa muico encontrada nos casos de candidose disseminada.

PATOGENIA

A maioria das infeces por Candida ocorre principalmente em pacientes hospitalizados. As infeces nosocomiais so devidas ao aumento de fatores de nsco
nesses paCientes. que podem estar isolados ou associados. Os fatores de riscos podem ser devidos queles que
produzem imunossupresso no paciente ou a facores
que facilitam a entrada do fungo como cateter, queimaduras. internao prolo ngada, etc.
Para o desenvolvtmemo das candidoses, alm dos
facores de riscos que esto ligados ao hospedeiro, so
11nportanres tambm os facores de virulncia inerentes
a cada cepa do fungo.
A candidose a n1ca micose em que os do1s ttpos
de defesa do organismo- a fagocicose e imunidade celular - tm a mesma importncia. A fagocitose (neutrfilo
e macrfago) age diretamente nas hifas fngicas impedindo sua invaso e os linfcitos-T agem nas leveduras
impedindo sua fixao na mucosa.
A Candida causa mfeco em dois passos, pnme1ro
se adere clula epitelial ou mucosa. o que possvel devido existncia de receptores de manana na sua
parede celular, que vo se ligar fibronecti na da clula
recepcora (faror de aderncia da clula).

214 [ Medicina laboratorial para o clnico ~------------------------------

Na fase de aderncia, so os linfciros-T que vo agir


remando combater as leveduras e, na falta destes, vai
haver disseminao da infeco, como ocorre na AIDS
com o aparecimento da candidose mucocutnea. Uma
vez aderida, a levedura comea a produzir hifas que, na
sua extremidade, secretam enzimas proteolticas, comeando a invadir a mucosa ou pele e esta fase misceliana
vai ser combatida pela fagocicose. O paciente com AIOS
com a levedura j aderida comea a ter depresso dos
neutrfilos numa fase mais avanada da doena, devido
ao txica dos antivirais, podendo levar penetrao
das hifas com conseqente candidemia.
As mananas da parede celular das leveduras de C
albicans so capazes de reduzir a blascognese de linfcico-T. funcionando como mecanismo de escape da
defesa imunolgica do organismo.

CLNICA

A clnica da candidose apresenta um leque de manifestaes que variam conforme seja uma infeco ou
uma reao alrgica.
As candidoses infewosas podem ser divididas, conforme sua localizao, em superficiais e sistmicas.
A cand1dose superficial cutneo-mucosa ocorre
em locais onde a Candida vive saprofiticamente como
microbima normal, sendo mais comum a mucosa oral,
vaginal e intes(lnal. A candidose vulvovag1nal excepCIOnalmente prema de um fator predisponente para que
ela ocorra contrariamente ao que ocorre em outras
candidoses. A candidose oral (sapinho) a mais comum
das candidoses superficiais, ocorrendo geralmente em
crianas, 1dosos e imunodeprimidos. Pode se apresentar de vrios tipos, como: pseudomembranosa (aguda e
crnica), eritematosa (aguda e crnica), quedite angular,
em placas crn1ca ou nodular crnica, quando tem aspecto granulado. Ma1s raramente pode causar glossite
de evoluo crnica chamada de "glossite mediana rombide", que parece ser uma seqela da candidose pseudomembranosa aguda. A forma pseudomembranosa
muito comum na AIOS. A candidose eritematosa aguda
tambm chamada de "candidose aguda oral atrfica" e.
como a eritematosa crnica, encontrada nos usurios
de dentadura. A candidose oral pode, em alguns pacientes graves, afetar a lngua, faringe e esfago.

Investigao laboratorial das micoses su perficiais e profundas

A candidose mucocutnea pode se cronificar, afetando ao mesmo tempo a boca, pele e unhas. Geralmente,
ocorre em crianas e muito raramente nos adultos. Na
infncia, geralmente de causa hereditna (autossmica
recessiva ou dominante) ou devida a doenas endcrinas
como hi poparatireoidismo associado ao hipoadrenalismo ou devido ao hipotireoidismo. No adulto, pode estar
associada ao timoma ou ao lpus eritemaroso sistmico.
A candidose mucocutnea crnica produz leses crnicas orais do tipo pseudomembranoso ou em placas, na
pele d leses crostosas formando o "granuloma candidisico" e as unhas ficam intensamente distrficas.

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Normalmente so feitos o exame a fresco e a cultura. Para identificar a espcie de Cand1da. preciso fazer
o auxonograma e o zimograma, sendo o microcultivo
muito til.
Na candidose sistmica, pode-se fazer deteco de
antgenos ou de anticorpos circulames, deteco de metablicos ou de componentes da parede celular da levedura.
REFERNCIAS
Gontt)O MAM. PrevalnCia de Agentes de Dermawmtcoses em Pactentes Atendidos em 1994 - 19995 na Faculdade de Medtctna e Hospital das Cln icas da UFMG
[dissertao]. Belo Horizonte: Untverstdade Federal de
Mtnas Gerats; 1997.
2. Lacaz CS, Porco E. Mamns JEC. Vaccan EMH. Melo NT. Tratado de M1colog1a Mdica, 9' ed. So Paulo: Sarvier; 2002.
3. Rippon JW. Medical Mycology - The Parhogenic fu ngt
and parhogen1c actnomycetes. 3' ed. Ph iladelph1a: W. B.
Saunders; 1988.
4. S1dnm JJC. Rocha MFG. Mtcologta Mdtca Luz de Autores Contemporneos. Rto de jane1 ro: Guanabara Koogan; 2004.
1.

21 5

20

Mriam Oliveira e Rocha

INVESTIGAO LABORATORIAL DO
PACIENTE COM HELMINTASES E
PROTOZOOSES INTESTINAIS

No Brasil, as parasitoses intestinais constituem importante problema de sade pblica, tendo em vista
sua elevada prevalncia e os sintomas que podem ocasionar. Alm dos prejuzos sade do homem, podem
causar considerveis perdas econmicas relacionadas
assistncia mdica, reduo da produtividade ou mesmo incapacidade para o trabalho, influindo no desenvolvimento socioeconmico de uma regio. Especial
ateno deve ser dada s crianas, pelo fato de as parasitoses intestinais poderem interferir no seu desenvolvimento fsico e mental.
Fatores como saneamento bsico, condies socioeconmicas. educacionais e climticas, aglomerao populacional e hbitos da populao influem na prevalncia das emeroparasitoses. Nas zonas rurais e nos bolses
de pobreza das grandes metrpoles. onde as pessoas se
aglomeram em pequenos espaos e com precria higiene, as condies de vida da populao favorecem a
transmisso das parasitoses intestinais. Sobretudo nessas
reas mais pobres, na infncia e nos imunodeficientes, as
parasitoses intestinais continuam a representar um grave
problema de sade pblica.
A prevalncia das parasitoses intestinais no Brasil
continua alta e os dados so fragmentados ou mesmo
inexistentes para algumas regies. Em levantamento realizado em 2005, em Campina Grande. na Paraba. Silva
et a/. observaram, entre 742 crianas com idade entre
dois e 10 anos de idade, taxa de positividade para enteroparasitoses de 94,1%, sendo de 56.3% para o Ascaris

lumbricoides. A alta prevalncia foi atribu da s condies de pobreza, convvio da populao com esgotos
sanitrios "a cu aberro", insetos, acmulo de lixo, falta
de higiene domstica, entre outros.
Em 1988, um levantamento multicntrico realizado
em crianas de sete a 10 anos, abrangendo 10 estados
brasileiros, mostrou taxa de positividade de 55.3%. Em
Minas Gerais, essa taxa foi de 44,2% entre 5.360 crianas examinadas, sendo os parasitos mais freqemes o A
lumbricoides (59.5%), Trichuris tnchiura (36,6%). Gwrdia
lamblia (23,8%) e o Schistosoma mansoni (11,6%).
Em algumas regies. cem sido observada tendncia
queda na prevalncia das parasitoses intestinais. Ferreira et a/., em dois inquritos realizados em So Paulo, em
1984/85 e 1995/96, com crianas entre zero e 59 meses
de idade, observaram reduo de 30,9 para 10,7% nas enteroparasitoses em geral. decrescendo de 22.3 para 4,8%
nas helmintases e de 14.5 para 5,5% na giardase. Em
Concrdia, Santa Catarina, Tiez Marques et a/. obtiveram, em 2005, positividade de 12,6% num total de 9.024
exames parasitolgicos de fezes. em um perodo de 30
meses, englobando os anos de 2000, 2001 e metade de
2002. Rocha et ai. verificaram, em Bambu, Minas Gerais,
declnio na prevalncia das parasitoses intestinais, comparando os resultados de inquritos anteriores comendo
dados obtidos em 2000 com o exame parasitolgiCo de
fezes de 2.901 escolares, quando a prevalncia global foi
de 20,1%. O declnio foi associado imensa urbanizao
e melhoria das condies scio-sanitrias.

Em trs mesorregies de Minas Gerais (Tringulo Mineiro/Airo Paranaba. Noroeste e Sul/Sudeste), um leva mamemo das helm1mases intestinaiS realizado por Carvalho
et ai., em 2002, com 18.973 escolares (sere a 14 anos) da
rede pblica, utilizando o mrodo de Kato-Katz. revelou
positividade geral de 18%, sendo 15% monoparasirados. A
prevalncia do A. lumbricoides fo1 de 10.3%, de T tnchtura
4.7%, de ancilosromdeos 2,9%. de E. vermicu/aris 1,2%, de
H. nana 0.4% e de Taenia sp 0,2%. Segundo a Organizao
Mundial da Sade (OMS}, no Brasil. em conseqncia do
tratamento regular de comunidades entre 1980 e 2000,
houve reduo de 60% no nmero de internaes de adulros devido esquisrossomose e de 90% emre as crianas.
As parasiroses intestinais concentram-se em reas de
clima tropical. solo quente e mido. Entretanto, elas no
se limitam a essas reas. acompanhando os deslocamencos de seus hospedeiros. Atividades como a mani pu lao
de alimentos por pessoas infectadas contribuem para a
disseminao dos parasiros.
A mudana de hbicos da populao pode favorecer
o aparecimento de parasicos ames inex1stenres em uma
regio ou pas. No Brasil. a ingesto de pe1xe cru importado de pases onde o Diphyllobotrium /atum (taenia do
peixe) j havia sido detectado tem propiciado a infeco
por esse parasito. nunca antes relatado no Brasil. A populao de nvel socioeconmico mais elevado, que rem
o hb1w de freqentar os restaurantes japoneses. onde o
praco serv1do, tem s1do a mais atingida.

HELMINTASES INTESTINAIS

Os helmimos (do grego helminthes) ou vermes (do latim vermts} so classificados em trs fi los: Acantocephala,
que por apresentar pouco interesse mdico no ser abordado; Nematelminros ou vermes cilndricos; e Platelminros ou vermes chatos. Entre esses ltimos. encontram-se
as classes Cesroda, apresentando o corpo segmentado. e
Tremacoda. com o corpo no segmentado, ambas de interesse para a Parasirologia Humana. No Quadro 20.1 esto
relacionados os principais helmincos parasiws do homem,
no Brasil, com seu respectivo habitat. mecanismo de infeco e forma diagnstica.
A infeco pelos helmintos pode ocorrer a partir da
ingesto do ovo infectante, penetrao ativa de larvas
pela pele (ou eventualmente pela ingesto destas) ou

218 ( M edicina laboratorial para o clnico

pela ingesto da forma larvria junco com a carne mal


cozida (cisticerco) ou verduras (metacercria). Ocorrendo a infeco pela ingesto do ovo, os parasicos podem
desenvolver-se diretameme no intestino (T trichiura. E.
vermiculans, Taema, Hymenolepts) ou realizar o ciclo pulmonar (A.Iumbnco1des). Naqueles em que o mecanismo
de infeco a penetrao ativa de larvas pela pele (Anciloscomdeos. S. stercoralis. S. mansoni). normalmente
ocorre o ciclo pulmonar. Os ancilosromdeos, em caso
de ingesto da larva infectante, podem se desenvolver
diretamenre no intestino, sem ciclo pulmonar.
A penetrao de larvas pela pele pode ocasionar
manifestaes cutneas. tipo dermame alrgica, com
prurido. edema eritema, que geralmente desaparecem
quando as larvas, caindo nos vasos sangneos perifricos. deixam a pele e so levadas para o corao e em
seguida para os pulmes. A migrao de larvas atravs
do pulmo, presente nas infeces por A. lumbricoides,
Anoloscomdeos, S. stercoralts e S. mansom. causa edema inflamatrio alveolar. que acompanhado de rosse, expeccorao e. nos casos graves, pode evoluir para
pneumonia (sndrome de Lefler).
Vrios farores influem no aparecimento de Sintomas
no paciente infectado por helmintos intestinais. Entre eles
pode-se citar a carga paraSitria, o sistema 1mune, estado
de sensibilizao. estado nutricional e idade do hospedeiro.
Nas helm1ntases. a carga parasitria tem relao direta com
o nmero de formas com as quais o paciente se infectou.
po1s esses parasitos so organismos pluricelulares. que no
se multiplicam no organismo do homem. Auro-111feco
pode ocorrer no paras1t1smo por E. vermtculans. S. stercoralis,
Hymenolepis diminuta e Taenta solium. nesse ltimo dando
origem cisticercose. Hiperi nfeces podem ocorrer em algumas situaes de grande importncia clnica na estrongiloidose. como no paciente imunodeftciente.
As manifestaes gastrintestinais, tais como clica
abdom1nal. diarria ou constipao, nuseas e vm1cos.
algumas vezes acompanhadas de anemia. perda de apetite, emagrecimento e irritabilidade. consticuem os sinromas mais sugestivos das helmintases intestinais.

PROTOZOOSES INTESTINAIS

Os protozorios intestinais parasiros do homem


pertencem a quatro fi los: Sarcomastigophora. carac-

)~------------------------------

terizado pela presena de flagelos (Gwrdia lamblw)


ou pseudpodes (amebas); Apicomplexa. caracterizado pela presena de uma estrutura denominada
complexo apical (Cryptosporidium parvum, lsospora
bel/i, Cyclospora cayetanensis, Sarcocystis hommis);
Ciliophora, apresentando clios (Balant1dium coli); e
Microspora, caracterizado pela formao de esporos
(Microspordeos). Os prorozorios so organismos unicelulares que se desenvolvem diretamente no intestino e, diferentemente dos helmintos, multiplicam-se no
interior do hospedeiro, com maior ou menor intensidade, dependendo de farores como o sistema imune,
estado nutricional. microbiota intestinal e acidez do
suco gstnco. A E. his tolyttca pode attngir localizaes
extra-intestinais, como o fgado, pulmo, crebro, pele

ou rgos da cavidade peritoneal, embora esses achados sejam pouco freqentes no Brasil.
No Quadro 20.2 esto relacionados os principais
prorozorios parasitos intestinais do homem no Brasil,
bem como seu habttat. mecanismo de infeco e forma
diagnscica.
A transmisso das protozooses intestinais ocorre
pela via fecal -oral, predominantemente pela ingesto
de gua ou alimentos contaminados com cistos ou
oocistos dos parasitos. A transmisso direta de pessoa para pessoa constitui mecanismo de infeco
particularmente importante na giardase e criptosporidiose, em instituies coletivas. como creches e
orfanaros. entre membros de uma mesma fa mlia e
entre homossexuais.

Quadro 20.1 - Principais helmim os parasrros rm estinais do homem. no Brasi l, com seu respect rvo habrtat, mecanrsmo de
infeco e forma dragnstica

Espcie (Filo/ Classe)

Ascoris lumbricoides

Habitat do verme adulto

Ingesto do ovo contendo o larva


infectante

Ovo no embriona do

Intestino grosso

Ingesto do ovo contendo o larva


infectante

Ovo no embrionado

Intestino grosso. Fmeas grvidos


migram poro o regio peronol

Ingesto d o ovo contendo o larva infectante. Pode ocorrer auto-infeco

Ovo (lorvo do ou no emb rionado). fmeo d o porosito

lntest no detgodo

Penerro o oliva pelo pele ou


rngesto do larva Frlorride

Ovo no embrronod o
Em fezes envelhecid o s: ovo
lorvodo ou eventualmente o
la rva robditrde

Intestino d elgado

Penetra o oliva pelo pele ou


ingesto d o larva Filoriide. Pode
ocorrer aula-infeco

Lorvo robditide

lntes;ino delgado

Ingesto d e carne d e boi crua ou


mal cozid o, contendo cisticercos

O vo

(Nemolelmrnto)

Enterobius vermicularis
(Nemotelminto)
Ancilostomdeos
(Ancy/os/omo duodeno/e

e Necoror omerrconus)
(Nemotelmrnto)

Slrongyloides slercoralis
(N emo telmnto)

Toenro soginoto
(Piatelmrnto/Cestoda)

Forma diagnstico

Intestino d elg ado

(N emotelminto)

Trichuris lnchruro

Mecanismo de infeco

(Cyslicercus bovis)
Taenio sofium
{Piotelminto/Cestoda}

Intestino delgado

Ingesto de carne d e porco crua


ou moi cozido, contendo cisltcercos. A ingesto dos ovos d o
porosito levo c isticercose

Tenose: Ovo
Cisticercose (Cyslicercus
ce llulosoe): visib ilizo o d o
cisticerco, a travs de mtodos
d e diagnstico por imagem

Hymenolepis nono
(Piatelmrnro/Cesroda)

Intestino delg ado

lnges;o do ovo ou de insetos


contendo o larva c istrcercrde

Ovo

Hymenolepis dimrnuto
(Piatelminto/Cestodo)

Intestino delg a do

Ingesto de insetos contendo o


larva cislicercid e

Ovo

Schrstosomo monsoni
{Piotelminto/Tremotodo}

Sistema porto

Penetrao de cercrios pelo pele

Ovo

heptico
{Piatelminlo/Tremaloda}

Vias biliares

Ingesto de guo ou verdura s contaminad o s com o s meto cercrio s

O vo

Foscio/o

Investigao laborarorial d o paciente com helmint ases e protozooses in test inais

219

Quadro 20.2 - Principais protozorios parasitos intestinais do homem. no Brasil, com seu respectivo habitat. mecanismo de
infeco e forma diagnstica
Espcie (Filo)

Giordio Iomb/ia

Habitat

Forma d iagnstico

Intestino delgado

Ingesto de cistos com guo ou olimen


los conlominados; transmisso direfo de
pessoopessoo, contoto sexuol

Em fezes diorricos: trofozoto


Em fezes formados: cisto

Intestino grosso

Ingesto de c istos com guo ou alimentos


contaminados; conta to sexual

Em fezes diarricos: trofozoto


Em fezes formadas: cisto

Intestino grosso

No esclarecido. H suspeito de que


ocorro por meio do ovo de E. vermiculoris

Trofozoto. Essa omebo no


apresento cistos

Intestino delgado

Ingest o de oocistos com guo ou olimen


tos contaminados. tronsmrsso dlfeto de
pessoa-pesso a ou onrmolpessoo. Pode
ocorrer auto-infeco interno ou externo O
oocisto que sai nos fezes t infectante

Oocisro esporulodo

Intestino delgado

Ingesto de oocistos com guo ou olimen


tos contaminados. O oocisto eliminado
com os fezes s se torno infectante aps
2-5 dias

Oocisto no esporulodo

Intestino delgado

Ingesto de cistos

Em fezes diorrrcos trofozoito


Em fezes formados cisto

Intestino grosso

Supostamente ingesto de cistos

Formos vocuolor, granular,


omebide, cstico, o vocuolor
e globular

Intestino delgado

Ingesto de carne de bovrnos e sunos,


conta minado com so rcocistos maduros

Ooc isto esporulodo ou


esporocistos

(Sorcomastigophoral
Amebos'
(Sorcomostigophoral

Mecanismo de infeco

Entomoebo histolytico
tambm no fgado, pul
mo, crebro e pele

Oientomoebo fragilis
(Sarcomasligophoro)

Cryptosporidium porvum
IApicomplexol

lsosporo bel/i
(Apicomplexol

Bolontidium coli
ICiliophorol

Blostocyslis hominis
(Sorcomastigophorol

Sorcocystis homims,
S. suihommrs
(Aoicomplexol

' Encamoeba hrsrolyuca, Entamoeba dispor. Enramoeba ha11manm. Entamoeba cair, lodamoeba brschi!J, E1rdolunax nana

A prevalncia das protozooses intestinais varia de regio para regio, conforme as condies de saneamento
bsico e o nvel socioeconmico-educacional da populao. Nos pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, as taxas de prevalneta so mais elevadas do que
nos pases desenvolvidos. Nesses ltimos a G. lamb!ta o
parasito intestinal mais freqentemente encontrado. H
relatos de surtos epidmicos de diarria, causados pela
G. lamblta ou C parvum, sendo famoso o ocorrido em
Milwaukee, Estados Unidos, onde milhares de pessoas
se infectaram com oocistos de C parvum. As epidemias
tm sido atribudas ao tratamento inadequado do sistema de abastecimento de gua ou sua contaminao
com fezes humanas ou de animais. naq uelas que so
consideradas zoonose, como a criptosporidiose e possivelmente a giardase.
A prorozoose intestinal que apresenta maior prevalncia no Brasil a giardase. as taxas variando confor-

me a localidade e populao estudadas e a metodologia


empregada. Em diferentes levantamentos realizados em
crianas. entre os anos de 1988 e 1995. foram observadas taxas de prevalneta da G. /amblia de 13,8 a 63.3%.
Em 1997. no Rio de Janeiro. foram encontrados 4,2% de
resultados positivos para G. lamblia, entre crianas com
menos de um ano de idade.
H controvrsias quanto patogenicidade de alguns
protozorios intestinais, como o Trichomonas hommts.
Dientamoeba Jragilts e 8/astocytis homints O apr~reci
mento de sintomas nas infeces por 8. hommts tem
sido associado imunodeficincia.
Alguns protozorios intestinais, como a Entamoeba
colt, Endolimax nana, lodamoeba btschlii. Chilomastix
mesnili, so destitudos de atividade patognica. Mesmo
em grande quantidade ou na vigncia de imunodeficincia, esses microrganismos no sero patognicos e no
determinaro manifestaes clnicas. no necessitando.

220 [ Medicina laboratorial para o clnico ] 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - -

portamo. de tratamemo. O relam desses prowzorios


no resulrado do exame parasiwlgico de fezes, alm de
permitir a padronizao dos laudos laborawriais, um
indicativo da comaminao fecal-oral.
O curso clnico das prowzooses imestinais depende
de fatores relacionados com o parasiw e/ou hospedeiro.
Emre estes podem ser citados a virulncia e a pawgenicidade das vrias amomas do parasiw, o nmero de formas infenantes ingeridas, a idade, o estado nutricional.
dieta e resposta imune do hospedeiro, bem como infeces concomitantes e a microbima intestinal. O impacw
clnico maior nas crianas, em indivduos desnutridos
ou imunodeficentes. As alreraes mais freqentes so
semelhantes quelas observadas nas helmintases, ou
seja, manifestaes gastrintestinais como a diarria, clica abdominal. flatulncia, nuseas, vmiws. anorexia,
m-absoro, perda de peso, irritabilidade.
importante chamar a ateno do profissional da
rea de sade para a realidade do Brasil, pas em desenvolvimento, constitudo de desigualdades sociais graves,
salientando-se a freqncia das parasiwses intestinais na
prtica clnica e a necessidade de se incluir o exame parasitolgico de fezes entre os exames complementares
solicitados. Mesmo com a moderna e complexa tecnologia mdica, as parasitoses imestinais continuam a ser
diagnosticadas principalmeme a partir desse exame.

MANIFESTAES CLNICAS SUGESTIVAS DE


HELMINTASES E PROTOZOOSES INTESTINAIS

Os si ntomas gastrimestinais constituem as principais manifestaes clnicas decorremes das infeces


por parasitos intestinais, variando dos casos assimomticos at formas graves, menos freqemes. Fatores
como a carga parasitria, estado nutricional, sistema
imune, estado de sensibilizao e idade do hospedeiro
tm grande influncia no aparecimemo dos sintomas.
Crianas, imunodeficintes e desn utridos tm mais
possibilidades de ap resentar formas graves. No Quadro
20.3 encon tram-se alguns sinais e sintomas sugestivos
de entero parasitos.
Uma dermatite alrgica pode ocorrer nas helmintases em que o mecanismo de infeco do homem atravs da penetrao da forma larvria pela pele e sintomas
como tosse, sibilas, dispnia, hemoptise e infiltrado pul-

monar naqueles que apresentam ciclo pulmonar. A eosinofilia um achado freqeme nas helmintases, sendo
mais pronunciada na fase pulmonar. Manchas cutneas
hipocrmicas associadas deficincia de vitaminas A e
C podem estar presemes.
Quadro 20.3 - Principais sinais e sintomas decorrentes das
parasiwses intestinais
Clica abdominal
Diarria
Nuseas e vmitos
Perda de apetite
Emagrecimento
Prurido anal
Irritabilidade
Anemia
Eosinofilia
Presena de sangue ou pus nas fezes

O EXAME PARASITOLGICO DE FEZES

Sendo o Brasil um pas onde a prevalncia de parasiwses intestinais ainda considerada elevada, o exame
parasiwlgico de fezes (EPF) deveria assumir mais importncia na prtica mdica. No entanto, muitas vezes,
as parasitoses intestinais no fa zem parte da hiptese
diagnstica e o EPF no includo entre os exames complementares solicitados. Em vrias situaes, esse exame
bem executado poderia evitar a realizao de procedimentos mais complexos, invasivos e onerosos. como a
endoscopia digestiva, exames de imagem e bipsias.
Freqentememe, observam-se infeces parasitrias
com formas graves e complicadas em pacientes que se
submeteram a procedimentos diagnsticos de alta tecnologia, sem que fosse realizado o EPF, necessrio para o
diagnstico da doena.
O EPF, comparado com outros mtodos, barato, de
fcil execuo. no-invasivo. constituindo-se diagnstico
de certeza. o encontro de uma das formas do parasito nas
fezes. Em contrapartida, o desempenho do microscopista e
a escolha do(s) mtodo(s) de exame de fezes executado(s)
tm relao direta com a eficincia do exame.
No EPF so pesquisadas as diferences formas parasitrias que so eliminadas com as fezes, ou seja, ovos
e larvas de helmintos, trofozows, cisws e oocistos de
prowzorios.

Investigao laboratorial do paciente com helminrases e protozooses intestinais

221

FASE PR-ANALTICA

fase pr-analt ica inicia-se com a solicitao do


clnico e inclui a requisio correta do exame, a orientao do paciente para a coleta das fezes, o transporte
para o laboratrio e o cadasuamemo da amosua fecal.
O mdico contribui e participa do processo ao informar
na requisio do exame, quando possvel, o parasiro a
ser pesquisado e/ou o mrodo a ser realizado, direcionando o laboratrio para a execuo do(s) mrodo(s)
mais indicado(s) para as diferentes situaes. Vale ressaltar que o exame parasirolgico de fezes no se resume
a um nico mtodo, mas constitudo por vrios, que
sero empregados de acordo com a solicitao mdica
ou mediante a suspeita de determinado parasiro intestinal. Portamo, de extrema importncia a imerao
mdico-laboratrio, no sentido de o primeiro informar
A

o para sim alvo de sua suspeira clnica, quando houver. O


laboratrio ir executar um ou mais mtodos, de acordo
com a requisio mdica. A solicitao correta contribui
sign ificativamente para a eficincia do EPF no diagnstico das parasiroses intestinais. No Quadro 20.4 esto relacionados os vrios mmdos empregados no EPF. seus
fundamenros e aplicaes. Esses dados podero aj udar o
mdico na requisio correta do EPF.
O mtodo de Graham (ou da fita adesiva), embora
no seja uma tcnica de EPF, empregado no diagnstico de E. vermicu/aris e Taenia sp, cujos ovos so encontrados freqememente na regio perianal e mais raramente
nas fezes. Nesse mrodo, os ovos presentes na regio perianal ficaro aderidos a uma fita adesiva aplicada nessa
regio Distendida sobre uma lmina de microscopia, a
fi ta adesiva funcionar como lamnula, sendo verificada
a presena de ovos.

Quadro 20.4 - Principais mtodos de exame parasitolgico de fezes: fu ndamemos, aplicaes e formas parasitrias detectadas
Mtodo

Processo de concentrao das


formas parasitrias

Formas parasitrios que


podem ser encontrados

Direto*

N o utilizo p rocesso d e concentrao. As formas parasitrios so


encontrados quando presentes em
grande quantidad e

O vos e larva s de helmintos, cistos de protozorios,


oocistos maiores (como o de /sospora belh1. Trofozotos.
em fezes recm-emitidas

Hoffmon, Pons e janer ou Lutz

Sed imentao espontneo

Ovos e larvas de helmintos, crsros de protozorios,


oocistos maiores (como o de /sosporo bel/i). Muito
utilizado na rotina do EPF

Mtodo de MIFC (Biogg e/ a /1


Mtodo de Ritchie (formol-terl
Coprotest

Centrifugao* *

Ovos e larvas de helmintos, cistos e oocistos de


protozorios. M uito utilizado na rotina do EPF

Centrfugo-flutuao no
sulfato de zinco

Ovos leves, cis:os e oocistos de protozorios. Especialmente indicado poro a pesquiso de cistos de protozorios.

W illis

Flutuao espontneo

Ovos leves, em especial de onciloslomdeos. No


indicado poro o pesq uiso de cistos. Pouco usado, pois
os ovos leves pod em ser diagnosticados, tambm, por
centrifugao ou sedimentao espontnea

Boermann-Moroes
Ruga i

Migrao otrvo dm larvas

Larvas de helmintos Indicados poro o diagnstico do


Strongyloides slercora/is

Koto-Kotz

Tamisao das fezes, empregando


tela que permite o passagem dos
ovos e retm os detritos maiores

Ovos de helminlos. Poro o pesquiso de ancilostomdeos


e Hymenolepis sp, o l mina deve ser examinado a t
uma hora depois d e preparado

Sheother

Flutuao em soluo de sacarose

Oocistos de coccdeos Especialmente rndicado poro


Cryplosporidium porvum e Cyclosporo coyetonensis

Hema toxilina Frrico e


Tricrmico*

Centrifug ao d os fezes, seguida


de colorao especfico

Trofozotos e cistos d e Giordio e amebos

Faust

et o/.

nrcos mtodos que permrcem a visrbrhzao de uofozotos de protozonos


-Para a concentrao de OO<rscos de C parvum e C cayetanensrs, o tempo de cenmfugao deve ser aumentado para 10 mrnutos.

222 (

Medicina laboratorial para o clnico

Aps a execuo do mwdo de concentrao, algumas formas parasitrias precisam ser coradas, permitindo, assim, examinar detalhes da morfologia, necessrios
sua identificao. Larvas de helmintos e cisros de prorozorios podem ser identificados corando-se o material
com Iugo!. Para a deteco de oocisros de C parvum e
C. cayetanens1s, necessna a execuo do mrodo de
concentrao, seguida de um dos mrodos de colorao
indicados para esses parasiros. Por essa razo, necessrio que, no pedido do exame, o mdtco solicite especificamente a pesquisa desses parasiros. A identificao
dos cisros e trofozoros de amebas facil itada quando o
material corado pela hemaroxilina frrica ou uicrmico. Entretanto, esses mrodos so pouco utilizados na
rotina do EPF, por serem trabalhosos, dispendiosos e demorados. No Quadro 20.5 encontram-se as coloraes
mais utilizadas no EPF, suas indicaes e as formas parasitrias detectadas por elas.
Apesar da dtversidade de mrodos de EPF, os mais
empregados so aqueles que permitem o diagnstico de
vrios parasitos intestinais, so de fcil execuo e pouco
onerosos. Entre todos os apresentados no Quadro 20.4,
os mais utilizados so o da sedimentao espontnea
(Hoffman, Pons e janer) e os da centrifugao (MIFC e
Ritchie), constituindo-se os mrodos de rotina do EPF
(Figuras 20.1 e 20.2). O mrodo de Hoffman, Pons e Janer

realizado com fezes frescas, enquanto o MI FC e Ritchie


utilizam fezes colhidas em conservante. No nosso servto, realizamos um desses mtodos em todas as amostras
fecais que do entrada no laboratrio.
Os casos de suspeita de esuongiloidose devero ser
informados ao laboracrio. para a realizao, alm do
mtodo de rotina, do mtodo de Baermann-Moraes (Figura 20.3) ou o de Rugai, que so mais sensveis para a
pesquisa de S. stercoralts, detectando larvas em situaes
nas quais outros mtodos no so capazes. O mesmo se
aplica aos casos de suspeita de esquistossomose. quando so realizados o mtodo de rotina e o mtodo de
Kato-Katz, esse ltimo mais sensvel que os demais para
o diagnstico do S. mansoni. (Figura 20.4)
Para a pesquisa de coccdeos intestinais (C. parvum, C.
cayetanensis e /. bel/i), deve ser feita a concentrao dos
oocisros a partir de um dos mtodos de centrifugao
(MIFC. Ritchie ou Coprotest), aumentando-se o tempo
de centrifugao para 10 minutos. Em seguida, o material
corado por um dos mrodos derivados do Ziehi-Neelsen ou pela safranina-azul de metileno. (Figura 20.5)
O mtodo de Willis (flutuao espontnea). apesar de rpido e de simples execuo, pouco utilizado
por se restringir pesquisa de ovos leves, que podem
ser deteccados, tambm, por outros mcodos, como a
centrifugao.

Quadro 20.5 - Coloraes empregadas no exame parasicolgico de fezes


Formos parasitrios poro os
quais indicado

Indicao/Utilizao

Lugol

Larvas de helmintos, trofozotos e


cistos de protozorios

o corante usado no rotina do EPF, aps execuo do mtod o direto ou de um dos mtod os de concentra o

Hematoxilino frrico

Trofozotos e cistos de omebos e

Principalmente poro o pesquiso de trofozotos em fezes


diorricos Pouco utdizodos no rotina por serem
trabalhosas. dispend1osas e demorados.
embora permitam v'sib,lzor detalhes do morfologia
facilitando o identificao

Colorao

Giardia Iomb/ia
Tricrm1c0

Ziehi-N eelsen modificado e


suas variaes

Oocistos d e coccdeos:
Cryplosporidium porvum,

Sa fronino-azul de meltleno

Cyclospora coyetonensis e
lsosporo be/1;

Aurommo e suas variaes

Oocislos de coccdeos:
Cryptosporidium porvum,

Cyclospora coyetonensis e
lsospora bel/i
Chromotrope R
(tricrmico modificado)

Esporos de microspordeos

Sempre que houver suspeito de um desses parasitos. necess rio executa r uma dessas coloraes aps a concentrao
d a s fezes pelos mtodos indicados
Mais dispendioso e menos especifico que os onleflores.
necess1ta de m1croscp10 de imunofluorescnc1o
paro o exame da lm1no
Sempre q ue houver suspeita de microspordeos intestinais

(Enterocytozoon bieneusi e
Encepholitozoon mtestinolis)

Investigao labora toria l do paciente com helmintases e protozooses intestinais

223

situao. a grande maioria dos laboratrios realiza um


dos mtodos de rotina (sedimentao espontnea ou
centrifugao) capaz de diagnosticar vnos parasitos.
interessante notar que. freqentemente, mesmo
quando a anamnese e os sintomas do paciente levam

o profissional a suspeirar de um parasim em parricular.


ele no coloca essa informao na solicitao do EPF.
No Brasil. onde o poliparasitismo freqente. o laboratrio no deve realizar apenas um mtodo que seja
muito especfico para determinado parasito.
Figura 20.1 A- Mtodo de Hoffman, Pons e janer: fezes diludas em
gua. sendo filrradas em gaze com o1ro dobras. Vet pag1110 L,,

Figura 20.2 A -Mtodo de MIFC (Biagg et ai.). Material necessrio.


Ver pgma 224

Figura 20.1 B- Mtodo de Hoffman. Pons e janer: sed1memao _


das fezes em clice cnico. Ver pagmo 224
O mrodo de Faust et a/. (cenufugo-fluruao no sul-

faro de zinco) o que mais concentra os cistos de protozorios. fornecendo o maior nmero de cisros por campo
microscpiCO (Figura 20.6). Entretanto. os mrodos de
cemnfugao. realizados com us amostras feca1s colhidas em d1as alternados. rm apresentado bons resultados
para a pesqwsa de mros. Em casos de suspeita de giardase ou amebase. quando o pacieme est eliminando fezes
formadas e os cistos no foram detectados pelos mrodos
de centrifugao. mesmo com a coleta das trs amostras.
a execuo do mrodo de Faust estaria indicada.
As semelhanas das manifestaes cln1cas determinadas pelos d1feremes parasitos intestinais dificultam.
muitas vezes, que o mdico suspeite de um parasito
em especial, impossibilitando a indicao do mtodo
a ser executado ou do parasito a ser pesquisado. Nessa

224 [ Medicina laborarorial para o clnico

Figura 20.2 B- Tubos comendo as fezes em conservante, aps filtrao em gaze; aps acrescentar o ter; aps agitao vigorosa;
aps centrifugao, mostrando as camadas de ter. gordura e detritos. conservante e o sedimento e cubo comendo apenas o sedimento, aps a retirada das camadas superiores. Ver pag1na 224

Figura 20.3 -(A e B) Mtodo de Baermann-Moraes; (C) Mtodo de Rugat ' , primO a coloroa

.
Figura 20.4- Preparao de lmtna pelo mtodo de Karo-Karz. ~ t'
t'fdt

,,

Figura 20.5 A- Ooosros de C parvum (lOOX). Ver pag"1a 225

h4

A coleta adequada da amostra fecal tem relao dtreta com a qualidade do EPF. O paoeme tem partiCipao ativa nesta etapa, po1s ele quem vai coletar as fezes.
sendo fundamemal a sua colaborao. O mdico pode
auxiliar, reforando, jumo ao seu paoeme. a 1mportnoa
de se coletar corretamente as fezes, segwndo as tnsuues do laboratrio.
A defecao dever ser feita num recipiente seco e limpo ou em um pedao de jornal, transfenndo-se parte das
fezes, recolh1das de diferentes pores do bolo fecal, para o
frasco prpno. que deve ser de boca larga, com boa vedao e capaodade aproximada de 50 ml. Fezes eliminadas
no solo ou no vaso sanitrio so inadequadas ao EPF.

Figura 20.5 B- Oocistos de I. bell1 (40X), corados pelo Mtodo de


Hennksen e Pohlenz (denvado do Ztehi-Neelsen). , r 1~ 11 1

Investigao laborarorial do paciente com helmtnrases e prorozooses intestinais

225

F1gura 20.6 B Coleta da pelcula, com o auxlio de uma ala de


plauna. \lc ' tJcio:t'l J '6
Figura 20.6- Mtodo de Faust et ai. Em (A) Tubos de Wassermann,
mostrando as vnas etapas do mtodo. Em 1. 2 e 3 fezes diludas em
gua aps 1. 2 e 3 cemnfugaes. Em 4, aps centrifugao com
ZnS04 a 33%, mostrando a pelcula superficial. onde esto as formas
paras1tanas mais leves (ovos leves. CIStos e ooosms). Em (B), coleta da
pelcula. com o auxilio de uma ala de platina. Ver ptancha colonda

Dependendo do mtodo de EPF a ser executado, pode


ser necessria a coleta de fezes frescas ou em conservante e uma ou mais amostras fecais. As fezes frescas devem
ser env1adas rapidamente ao laboratrio ou mantidas em
geladeira. O uso de conservantes dispensa o uso da geladeira ou o envio imediaro para o laboratrio, evitando-se
tambm a urgncia na realizao do exame. Ao utiliz-los,
as instrues devem ser passadas ao paciente de forma clara e por escrito. Os conservantes devem ser utilizados na
proporo de trs partes deste para uma parte de fezes,
transferido-as para o frasco com o conservante, logo aps
a evacuao e homogeneizando-se o material. No existe
um conservante adequado a todas as formas parasitrias.
Os mais empregados so o formal a 10 % e o MIF (mercurocromo ou mertiolaro, iodo e formal), indicados para ovos e
larvas de helmmtos. o stos e oocistos de prorozorios. 1m-

226 [ Medicina laboratorial para o clnico

portante lembrar que esses conservantes no preservam


trofozotos de prorozorios (Giardia e amebas). eliminados
em fezes diarricas. Em fezes frescas, os rrofozoros degeneram aps 30 minuros, impedindo a sua deteco. Por isso,
havendo suspeita desses paras1ros, o md1co deve relatar
essa informao no pedido de exame. para que o laboratrio possa dar a orientao correta do paciente. Nesse caso,
as fezes diarricas devem ser coletadas no prprio laboratrio, para exame imediato. A omisso dessas informaes
pode levar a resultados falso-negativos.
O mrodo de Hoffman, Pons e Janer (sedimentao
espontnea) normalmente executado com fezes frescas. J nos mmdos de centrifugao, as fezes so colhidas em conservante, o que facilita a coleta de vrias
amostras de fezes (amostras mltiplas).
A pesquisa de larvas pelo mmdo de Baermann-Moraes implica a migrao ariva das larvas, requerendo. porramo, fezes frescas e recm-elim1nadas. A conservao
das fezes em geladeira d1minui a viabilidade das larvas e,
conseqentemente, a sensibilidade do mmdo.
O conservante conhecido pela sigla SAF (aceram de
sdio, acido actico e formol) veio substituir o Schaudi nn, que era preparado com biclorem de mercrio e,
portamo, muiro txico. ind icado na coleta das fezes
para a execuo do mrodo da hemaroxilina frrica ou
cricrmico, quando se faz a pesquisa de cisros e crofozoros de prorozorios.
A elimmao das formas paras1rnas nas fezes no
homognea, podendo vanar ao longo dos dias e do bolo
feca l. Por essa razo. o laboratno freqemememe solicita que o paciente faa a colera de vrias amosrras de
fezes em dias diferences, constituindo-se estas em amostras mltiplas ou seriadas. Esse procedimenro aumenta
a sensibi lidade do EPF para o diagnstico dos vrios parasiros intestinais. A colera de trs amosrras de fezes em
dias alternados o esquema mais preconizado. Amostras
mltiplas so especialmente indicadas para alguns parasiros como a G10rdia lamb/JQ, que apresenta os "perodos
negativos", quando trofozoros e cistos desaparecem das
fezes. Estes tm durabilidade de sere a 10 d1as e no apresentam penodicidade, podendo levar a resultados falsonegativos. importante ressaltar que, em algumas situaes, como em caso de suspeita de esquisrossomose,
pode ser necessrio o exame de fezes seriado, com um
nmero maior de amostras. Para isso, o paciente dever
coletar uma amostra de fezes por semana, du rante cinco

a seis semanas. Normalmente, o laboratrio solicita fezes


frescas para possibilitar a realizao do mtodo de KatoKatz, o mais indicado para o diagnstico do S. mansoni,
alm do mrodo de rotina.
A coleta das fezes para o EPF dever ser realizada an tes dos exames de imagem do cubo digestivo, pois as
preparaes uti lizadas nesses exames, como laxantes,
leos minerais, contrastes comendo brio, iodo, emre
outros, interferem no EPF. Caso os exames de imagem
sejam prioritrios, deve-se aguardar uma semana para
coletar as fezes. Como a maioria dos sintomas das parasicoses gastrimestinal, deve ser recomendado ao paciente que anticidos, bismuto e sulfaco ferroso sejam
iniciados aps a coleta de fezes.

FASE ANAlTICA
O exame macroscpico das fezes permite verificar
sua consistncia e odor, a presena de elementos ano rmais, como muco ou sangue, e de vermes adulros ou parte dele, como, por exemplo, a fmea de Enterobius vermicularis ou proglotes de Taenia. No exame microscpico
feita a pesquisa das diferences formas parasitrias que
so eliminadas com as fezes, ou seja, ovos e larvas de heimimos, uofozocos, cisros e oocisros de procozorios.
Os mtodos quantitativos permitem determinar o
nmero de formas parasitrias por grama ele fezes e, conseqenrememe, a imensidade do parasitismo. No so
muico empregados devido sua pouca aplicabilidade clnica, pois a dose dos medicamentos atualmeme usados
no tratamento das parasiroses intestinais leva em coma
o peso corporal do paciente e no a imensidade do parasitismo. Por isso, quase rodos os mcodos usados no EPF
so qualitativos. Entre os mtodos quantitativos, tm -se
o Karo-Katz e o de Scoii-Hausheer.
Para facilita r o encontro das formas parasitrias
nas fezes, so utilizados os vrios processos de enri quecimento e colorao j citados nos Quadros 20.4
e 20.5. Nenh um dos mrodos de EPF capaz ele diagnosticar, simultaneamente. rodas as formas parasitrias. Alguns permitem o d iagnstico de vrios parasitOS intesti nais, sendo, por isso, chamados de mtodos
gerais e muito usados na rotina do EPF. Entre estes,
esto o mtodo da sed imentao espontnea (Hoffman, Pons e Jan er) e os mrodos de centrifugao.

Quando o mdico no especifica o parasito a ser pesquisado ou o mroclo a ser realizado, o que acontece
na maioria das requisies de EPF, e no h indicao
para a pesquisa de um parasitO em especial. o laboratrio, normalmente, executa apenas um mrodo geral. Os mtodos especficos so indicados para a pesquisa de um parasito em parricular. extremamente
importante que o mdico relate a sua suspeita
clnica, pois alguns parasiros exigem mtodos especficos para seu diagnstico e no sero detectados
se for executado apenas um dos mrodos de rotina
(mtodos gerais). Quando solici tados pelo md ico, os
mtodos especficos so executados, concomitantemente com os mtodos de rotina. Vale lembrar que
os honorrios pagos aos laboratrios pelo EPF so extremamente baixos. A realizao de vrios mrodos,
necessrios em vrias situaes, sem a requisio md ica, estar sendo subvencionada pelo laboratrio.
importante reconhecer a importncia do EPF no
diagnstiCO das parasitoses intestinais, remunera ndoo adeq uadamente, pois deixar de diagnosticar e tratar as parasitoses intestinais ocasio nar gastos muito
mais elevados ao sistema de sade.
A pesquisa nas fezes, de oocisros de C. parvum, C.
cayetanensts e /. bel/i, coccdeos intestinais desencadeadores de diarria, requer conduta diferenciada. necessria
a realizao de um processo de concentrao seguido de
colorao especfica, que s ser realizada quando houver a solimao no ped ido de exame. Os oocisros de I.
bel/i, pelo seu tamanho maior, podem ser concentrados a
partir dos mtodos de centrifugao (MIFC, Ritchie, Coprotest) ou de flutuao (Faust ou tcnica de Sheather).
Entretanto, para concentrar os oocisros de C. parvum e
C. cayetanensis, que so muico pequenos e leves, deve-se
utilizar a tcnica de Sheather ou os mcodos de centnfugao, aumemando-se, nestes ltimos, o tempo de centrifugao de um para 10 minucos. Com o material obtido,
faz-se uma colorao especfica, sendo as mais utilizadas
aq uelas derivadas do Ziehi-Neelsen ou a safranina-azul
de metileno. Corantes fluorescentes, como a auramina,
so preconizados por alguns autores. Entretanto, alm da
necessidade de um microscpio de imunofl uorescncia
para o exame da lmina, essa metodologia pode apresentar inespecificidade, podendo ser necessna a validao
de um resultado positivo com o emprego de um outro
corante, como os citados anteriormente.

Invest igao laborato rial do paciente com helmintases e protozooses intestinais

227

O EPF no apresenta boa sensibilidade para o diagnscico


de alguns parasitos intestinais, como o Enterobius vermicularis
e Taenia sp.. No ciclo biolgico do E. vermicularis, a fmea no
faz postura de ovos na luz intestinal. A fmea grvida, repleta
de ovos, migra, noite, do ceco para a regio anal, onde se
rompe devido ao arrim ou ressecamemo, liberando milhares
de ovos. Portamo, o diagnstico desse parasiw deve ser feiw
pelo mrodo de Graham (mmdo da fira adesiva), no qual a
parte aderente de uma Ata transparente colocada em contaro com a regio perianal, ficando os ovos aderidos nela. Esta
distendida sobre uma lmina de microscopia, funcionando
como uma lamnula, sendo posteriormente examinada ao
microscpio para a pesquisa de ovos. Evemualmeme, pode
ser encontrada uma fmea ou parte dela. Para obter-se boa
sensibilidade com esse mmdo, importante que a coleta
seja feita pela manh, logo que a pessoa acorde e sem que se
faa qualquer tipo de higiene na regio perianal. Os ovos de
E. verm1cularis eventualmente encontrados nas fezes devemse ao rompimento de uma fmea durante a manipulao da
amostra fecal, aos poucos ovos que saem pelo poro genital
da fmea ou queles que so arrastados junco com o bolo
fecal. quando este passa pelo nus.
Os ovos de Taenia sp tambm no costumam ser expulsos com as fezes. Com a eliminao das proglores. alguns ovos permanecem na regio anal. podendo ser diagnosticados da mesma forma que o E. vermicularis, com o
emprego da fita adesiva. No possvel fazer o diagnstico especfico a partir dos ovos, ou seJa, dizer se o paciente
est infectado pela Taenia solium ou Taenia saginata. Para
isso, necessrio fazer a tamisao das fezes. na qual todo
o contedo de uma defecao misturado com gua e
passado atravs de uma peneira (tamis), onde ficaro retidas as proglores porventura presentes. O exame das ramificaes uterinas das proglotes grvidas, aps clarificao
com cido actico. permite o diagnstico especfico.
Concluindo. a interao mdico-laboratrio extremamente importante; a maneira como o mdico faz a
solicitao do EPF pode direcionar o(s) mtodo(s) a ser
(em) executado(s). tornando o exame mais eficiente no
diagnstico das parasitoses intestinais.

FAS E PS-ANAlTICA
Aps a execuo do exame. inicia-se a fase psanaltica, que inclui a anlise da consistncia dos resul-

cados, liberao do laudo, transmisso e arquivo dos


resultados e consultaria tcnica. Sedi mentos de fezes
comendo as vrias formas parasitrias, bem como lminas permanentes, podem ser armazenados, servindo como material de consulta. Na apresentao dos
resultados do EPF, devem conscar os seguimes dados,
importantes para a interpretao e anlise da consistncia dos resultados:
Identificao do paciente;
data;
nome do mdico;
consistncia das fezes;
forma(s) parasitria(s) e nome(s) especfico(s) do(s)
parasito(s) encontrado(s);
mtodo(s) executado(s);
observaes.
Todos os parasitos encontrados devem ser relatados, sejam eles patognicos ou no. O encontro de
emerocomensais um bom indicador das condies
scio-sanitrias de uma determinada regio, indicando
a possibilidade de infeco com parasitos patognicos,
uma vez que o mecanismo de infeco o mesmo.
Acrescente-se a isso a necessidade de padronizao
dos laudos emitidos pelos vrios laboratrios. O relato
da consistncia das fezes importante para a anlise e
interpretao dos resultados. Por exemplo, se as fezes
diarricas de um paciente com suspeita de giardase
ou amebase so enviadas ao laboratrio acompanhadas de um pedido de EPF, no qual no consta a suspeita clnica, possivelmente o laboratrio executar o
mtodo de rotina. Como este no permite a deteco
de rrofozotos. forma da G. /amblia e amebas eliminada em fezes diarricas. o resultado ser falso-negativo.
Ao verificar no laudo a consistncia das fezes examinadas e o mtodo executado, o mdico perceber
que realmente no seria possvel o encontro de uofozotos, solicitando a repetio do exame, caso julgue conveniente. Q uando as fezes so entregues no
laboratrio colhidas em conservante, s vezes no
possvel relatar sua consistncia no laudo do exame.
Seguem-se dois exemplos de laudos de EPF.
conveniente que, diariamente, sejam feitos os registres dos resultados do EPF. anotando-se o nmero
de exames positivos e negativos e com cada um dos
parasitos intestinais. Ao final do ms, esses dados so

228 ( Medicina labora[Qrial para o clnico ]1-- - -- - - - - - - - - -- -- - -- - -- - -- - - - --

quantificados e colocados em uma tabela ou grfico.


Desta forma, o laboratrio poder verificar quais os
parasitos mais prevalentes na regio. Quando for observado o aumento ou diminuio sbita na prevalncia de um parasito, a causa dever ser pesquisada. Esta
pode ser devida a uma mudana da clientela, introduo de modificaes na execuo do mtodo usado
no EPF, a adoo de um novo mtodo com sensibili dade diference ou mesmo a troca do microscopista,
cujo desempenho reflece diretamente na qualidade
do exame. As tabelas ou grficos de prevalncia permitem, tambm, que o laboratrio avalie a convenincia de acrescencar, rotina do EPF, mtodos especficos para determinado parasito que tenha elevada
prevalncia na regio. Como exemplo, pode-se citar
a incl uso do mtodo de Kato em regies endmicas
para esquistossomose ou do mtodo de BaermannMoraes, onde a prevalncia da estrongiloidose alta.

EXAME PARASITOLGICO DE FEZES


NOME DO PACIENTE:
IDADE:
SEXO:
MDICO:
DATA:
CONSISTNCIA DAS FEZES: PASTOSAS
M TODO(S) EXECUTADO(S): HOFFMAN PO SE JANER
(SEDIMENTAO ESPON TN EAl
RESULTADO: OVOS DE Ascoris lumbncoroes
LARVAS DE Strongylordes stercoralis
CISTOS DE G1ardio Iomb/ia

EXAME PARASITOLGICO DE FEZES


NOME DO PACIENTE :
IDADE:
SEXO:
MDICO:
DATA:
CONSISTNCIA DAS FEZES DADO NO DISPONVEL
(FEZES COLHIDAS NO CONSERVANTE).
MTODO($) EXECUTADO($): M IFC IBLAGG ET Ali
RESULTADO: NO FORAM ENCONTRADOS, NA AMOS-

~~~~~~f6u~~~~g~\~~~EDPER6i6~~I~6sCISTOS,
OBSERVAO: EXAME REALIZADO COM TRS AMOSTRAS
DE FEZES COLHIDAS EM DIAS ALTERNADOS.

MTODOS IMUNOLGICOS
EMPREGADOS NO DIAGNSTICO
DAS PARASITOSES INTESTINAIS

Apesar do surgimento de metodologias mais complexas, a maioria das parasitoses intestinais continua a ser
diagnosticada pelo EPF, que apresenta uma srie de vantagens J citadas anteriormente. Por outro lado, o EPF uma
metodologia que depende do desempenho do microscopista, consumindo considervel tempo na anlise das lminas. Como h variao no n mero de formas parasitrias
eliminadas com as fezes. o exame pode ser ineficaz quando
estas se encontram em pequeno nmero. As dificuldades
em se demonstrar a presena das formas parasitrias nas
fezes e o freqente questionamemo, por parte dos mdicos, de resultados negativos em pacientes com sintomatologia compatvel com uma das parasitoses intestinais fizeram com que se buscassem novas metodologias.
A pesquisa de anticorpos no soro, seja atravs da reao de imunofluorescncia, hemaglutinao, reao imunoenzimtica (ELISA) ou outros, de maneira geral pouco utilizada, pois freqentemente continua a apresentar
positividade aps a cura, dificultando a interpretao dos
resultados. Pode ser til em algumas situaes, como no
diagnstico da amebase invasiva, intestinal ou extra-intestinal, pois altos ttulos de amicorpos s so observados
quando a E. histolytica invade os tecidos. Nos casos de
parasitismo pela E. htstolytica sem invaso de tecidos ou
na infeco por E. dispa r, a reao negativa ou com ttulos baixos. especialmente indicada em casos de suspeita
de amebase extra-intestinal. pouco freqente no Brasil.
O teste de ELISA de captura tem sido empregado
para a deteco de ancgenos do parasito nas fezes, no
dependendo, portanto, da resposta imune do paciente.
uma metodologia de fcil e rpida execuo. cuja leitura pode ser feita visualmeme ou no leitor de ELISA. no
requerendo, assim, equipamentos especiais. Encontramse disponveis no mercado ktts para a pesquisa de coproantgeno de G. lambi ta e C parvum. todos apresemando
alta sensibilidade e especificidade. H. tambm, vrios
ktts para o diagnstico da E. histolytica, todos com boa
sensibilidade, mas apenas um capaz de diferenciar a infeco pela E. histolytica e E. dspar, dando resultado positivo apenas para a primeira. Em pases desenvolvidos,
essa metodologia vem sendo muito utilizada. No Brasil,
devido ao elevado custo, seu uso ainda restrito.

Investigao laboratorial do paciente com helminrases e protozooses intestinais

229

Ensaios imunocromarogrficos tambm tm sido


restados para o diagnstico da G. /ambl~a, C. parvum e
E. histolyt1ca. Nesses, os anrgenos do parasito so capcurados por anticorpos especficos, imobilizados em uma
membrana, sendo revelados por reao imunocromacogrfica. Tambm so de execues simples e capazes
de revelar mais amostras positivas do que os mrodos
convencionais de microscopia, alm de permitir o diagnstico simultneo de E. histolytica/E. dispa r e C. parvum
e G. /ambila. No Brasil ainda so pouco utilizados.
A reao de imunofluorescncia direta tambm tem
sido utilizada para a deteco de ciscos (G. lamblia) ou
oociscos (C. parvum. I. bel/i ) de protozorios. Nessa reao, as fezes suspeitas so colocadas em uma lmina,
adicionando-se, em seguida, o anticorpo especfico marcado com uma substncia fl uorescente. Tam bm cem o
seu emprego limitado devido ao custo elevado, apesar
de apresentar alta sensibilidade e especificidade.
A reao intradrmica muico utilizada para o diagnstico da esquistossomose. uma reao de hipersensibilidade Imediata, cuja sensibilidade pode va riar de 95%,
em homens maiores de 20 anos, ac 65% em mulheres e
jovens, havendo, portanto, a possibilidade de resultados
falso-negativos. A especificidade da reao boa, embora
outros tipos de cercria possam levar a resultados falsopositivos. indicada principalmente para levantamentos
epidemiolgicos. As reaes negativas tm alto valor preditivo. As reaes positivas indicam que o paciente cem ou
ceve a infeco, devendo o resultado ser validado a partir
do EPF e apenas mediante o encontro de ovos nas Fezes
que o tratamento deve ser recomendado. Alguns clnicos
solicitam a pesquisa de anticorpos especficos, realizada
por meio da reao de imunofluorescncia ou ensaio imunoenzimtico (ELISA). Em ambas as reaes observada a
persistncia de positividade aps a cura, apesar de alguns
trabalhos mostrarem que, em animais, a reao de ELISA
se tornou negativa quatro meses aps o tratamento. A
interpretao dos resultados ainda controversa.

CONSIDERAES SOBRE O TRATAMENTO


DAS PARASITOSES INTESTINAIS
O tratamento das parasitoses intestinais apresentou
ntido progresso nas ltimas dcadas. Hoje, a maioria
dessas parasicoses pode ser facilmente tratada, muitas

230 ( Medicina laboratorial para o clnico

vezes em dose nica, alguns medicamemos apresemando amplo espectro de ao. O correto rracamento deve
ser precedido da comprovao diagnstica pelo EPF ou
outra metodologia adequada.
O uso indiscriminado de medicamencos para parasitoses incestinais sem comprovao diagnstica tem
s1do adorado no s pela populao em geral, mas
tambm por agentes da sade (mdicos, enfermeiros,
farmacuticos, etc.).
A demora na liberao do resultado do EPF, especialmente na rede pblica, e os poucos efeitos colaterais
dos medicamentas, que normalmente se restringem a
clicas abdo minais, vmicos e enjo. muitas vezes levam
o mdico a rratar a diarria e outras manifestaes gasrrintestinais compatveis com parasitoses, sem esclarecer
sua causa. Outras vezes o paciente que no se dispe
a fa zer o EPF, no colaborando na coleca das amostras
de fezes, necessrias para o diagnstico seguro, insistindo
no tratamenco sem a comprovao diagnstica.
Os vermfugos mais utilizados so aq ueles polivalentes. mebendazol ou albendazol. que nas doses comumente empregadas agem apenas contra alguns helmintos. O
albendazol apresenta boa eficcia para a giardase, mas a
dosagem e a durao do tratamento so diferentes.
Uma das maiores dificuldades no EPF a diferenciao das amebas que so encontradas no intestino do
homem. Emre estas, tem-se: Entamoeba histolytica, E.
dispor. E. hartmanni, E. coli, Endolimax nana, lodamoeba
btsch/111 e D1entamoeba jragilis. A (mica que pode ser
patognica, determinando as lceras imestinais ou os
abscessos extra-intestinais, a Entamoeba h1stolyuca e,
portanto, segundo a OMS, a nica que deve ser tratada. As demais amebas intestinais do homem no so patognicas, no necessitando, pois, de tratamento. O seu
relato no EPF se justifica, como dito anteriormeme, pela
padronizao dos laudos, para que mdico e paciente
fiquem cientes de que h uma fonte de contaminao
fecal-oral, e pela possibilidade de erros na idemificao,
tendo em vista a dificuldade na diferenciao das amebas. Sua presena pode servir como um bom indicador das condies scio-sanitrias. Algumas vezes, esse
relato faz com que o paciente insista no tratamento,
mesmo o mdico informando no ser necessrio. Vale
ressaltar que esses microrganismos no so pacognicos,
independentemente da quamidade presente e do sistema imune do paciente; e mesmo quando presentes

em grande quantidade ou no paciente imunodeficiente,


no necessitam ser tratados.
A E. dtspar. morfologiCamente semelhante E.
htstolyuca. foi reconheoda como uma espcie diS(Inta
em 1997. Essa espcie seria a responsvel pela maioria
dos casos assintomticos de infeces anteriormente
ambudas apenas E. htstolyttca. Trabalhos postenores
tm mostrado, entretanro. que essa ameba pode causar alteraes superficiais na parede intestinal. levando
ao quadro de colite no disentrica. A partir da microscopia. s possvel identificar com segurana a E.
htstolyttca quando so observados trofozocos com hemcias fagocitadas. Nas demais situaes. o laudo dever
ser liberado como E. histolyttca/E. dispar. indicando que
o paCiente pode estar com uma das duas amebas. Conforme recomendaes da OMS. o mdico deve fazer o
tratamento. caso seu paciente renha sintomas comparveis com a infeco por E. htstolyttca ou se em sua famlia
houve algum caso recente de amebase. entendendo-se
por amebase a infeco pela E. histolytica. sinromcica
ou assincomtica. A OMS no recomenda o tratamento
de paoentes com a E. dispar. mas a impossibilidade de
diferenciar essas duas amebas pela microscopia cem trazido dificuldades no cumprimento dessa recomendao.
Para o tratamento dos casos assintomcicos ou de colite no d1sentrica, devem ser usados os amebicidas que
agem diretamente e apenas na luz intestinal (ceclosam e
ecofam1da). O metromdazol e outros denvados lmidazlicos (orn1dazol, n1tro1midazol. secnidazol e t~nidazol}.
que agem canto nos tecidos como na luz intestinal. so
tambm utilizados com bons resultados. Os amebicidas
tissulares (cloridraro de emetina. cloridraco de diidroemetina e a cloroquina). pela sua elevada toxicidade. devem ser reservados para os casos em que os dema1s medicamencos no apresentam bons resultados.

os parasiros que podem ser diagnosticados atravs de


cada um deles permitem a contribuio mais efetiva do
mdico. medida que. sempre que possvel. seja espeCificada a suspeita clnica na requisio do exame. Isso
permitir que o laboratrio execute o(s) mtodo(s) mais
indicado(s) para as diferentes siruaes.
O EPF imprescindvel para o correto tratamento
das manifestaes gastrintestinais. mesmo que seja para
a excluso das parasiroses intestinais como causa dos
sintomas apresentados pelo paciente.
REFERNCIAS
1.

2.

3.

4.
S.
6.
7.

CIMERMAN. B. & CIMERMAN. S. Paras1tolog1a Humana e seus fundamentos gerais. So Paulo: Atheneu. 1999.
37Sp.
DE CARLI. GA Paras1tolog1a Cln1ca: seleo de mtodos
e tcn1cas de laboratrio para o d1agnst1co das parasitOses humanas. R1o de ]ane1ro: Atheneu. 2001. 801p.
FERREIRA. A.W & VILA. S.L.M. DiagnstiCO Laboratonal das Pnne1pa1s Doenas lnfecc1osas e Auto-Imunes. 2
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NEVES. D.P. Paras1tologia Humana. 11 ed. R10 de janeiro:
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Rey. L. Bases da Parasirolog1a Md1ca 2 ed. R10 de ]ane1ro
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Rey. L. Paras1 tolog1a. 3 ed. R1o de )ane1ro: Guanabara Koogan, 2001, 856p.
Vallada. E.P. Manual de exame de fezes: coprolog1a e paras1tolog1a. Rio de ]ane1ro: Athereu. 1993. 201p.

CONSIDERAES FINAIS

O presente captulo no pretende ser um manual


tcnico sobre o EPF. mas. sobretudo. uma abordagem
d1ngida aos cln1cos. mostrando como a requis1o do
exame pode melhorar a eficincia do EPF, contribuindo para o diagnstico correco e seguro das parasiroses
111testina1s. Os conheomentos sobre os vrios mtodos
utilizados nesse exame. seus fundamentos, indicaes e

Investigao laboratorial do paciente co m helm intases e protozooses intestinais

231

21

Henrique Neves da Silva Bittencourt


Gustavo Henrique Romani Magalhes
Rosa Ma/ena De/bane de Faria

A ORIGEM, O DESENVOLVIMENTO E A
FUNO DAS CLULAS DO SANGUE

HEMATOPOESE
A hemacopoese compreende a formao. desenvolvimento e especializao das clulas sanguneas (Figura 21.1).
um processo contnuo e imenso para atender as necessidades dirias do organismo, substituindo os elementos
figurados do sangue que tm tempos de existncia limitados: os neutrfilos sobrevivem apenas algumas horas
em circulao, as hemcias tm durao de at 120 dias e
alguns linfcitos T de memria podem durar anos. Assim,
estima-se que, a cada dia, seja necessria a produo de
cerca de um trilho de clulas (10 12), de forma que durante toda a vida de um indivduo seria produzido um cotai
de 4x1016/clulas. A hemacopoese est organizada num
contnuo de proliferao e diferenciao celular a partir da
clula-tronco hemaropotica. Clulas-tronco hematopoticas tm, ento, a propriedade de diferenciar-se em rodos
os elementos figurados do sangue (hemcias. leuccicos
e plaquetas). mantendo. ao mesmo tempo, a capacidade
de auro-renovao. que permite a manuteno de uma
quantidade de clulas-tronco suficientes para a produo
desses elementos figu rados durante coda a vida.
Com finalidade didtica, a hematopoese pode ser dividida em trs compartimentos:
a) Compartimento de clulas-tronco - com capacidade de auro-renovao e pluripotencialidade,
as verdadeiras clulas-tronco hemacopoticas
caracterizam-se pela chamada diviso assimtrica. processo em que so geradas duas clulas.

uma delas mantendo as propriedades originais da


clula-tronco e a outra que ir diferenciar-se progressivamente. Esta clula "comprometida" com
a diferenciao perde progressivamente a capacidade de auto-renovao. enquanto se diferencia
em clulas progenitoras hematopoticas comprometidas. Em algumas situaes, porm, esta
chamada diviso assimtrica pode ser substituda
por divises simtricas. Por exemplo, quando h
destruio macia dos progenirores hematopoticos comprometidos, como no caso de quimioterapia, as clulas-tronco hematopoticas dividem-se simetricamente em novas clulas-tronco
primitivas para garantir um pool suficiente para a
rpida recuperao da hemaropoese. Por outro
lado, existem situaes em que a necessidade
aumentar a produo de clulas maduras para
atender perdas sbitas de elementos do sangue.
como em hemorragias macias. Nesta situao,
pode ocorrer a diviso simtrica de vrias clulastronco hemaropoticas em clulas progenitoras
com prometidas.
b) Compartimento de progenitOres - formado por
clulas capazes de proliferar in vitro e se diferenciar sob efeiro de diversas citocinas e fatores de
crescimento. As clulas progenitoras comprometidas j demonstram alguma diferenciao e
no conservam a capacidade de auro-renovao
de longo prazo caracterstica da clula-tronco.

--~~

CFU-E

~-~
o<lolotcoooo

CFU '\_

@-~- ;}:
~

CFU-MK

GEMM '\_
CFU!

hemcios

~~ ~
-

(j)

plaquetas

~~eutrfilo
~

moncito

(!)
linftico B

CFU-B
CFU-L----

~ ------CFU-T

linftico T

Figura 21.1 - Esquema simplificado da hematopoese.

Nesse perodo, j se podem distinguir dois progeniwres principais: o progeniwr linfide e o


mielide. O progenimr mielide diferencia-se
em um progenitor granuloctico-monoctico e
um progenitor eritroctico-megacarioblstico.
c) Compartimento de clulas hematopoticas maduras - consiste nos precursores tardios (progeniwres linfides, monocticos, granulocticos,
eritrocticos e megacariocticos). em que cada
um deles se d1ferencia e prolifera at dar origem,
respectivamente, aos linfcims Te B. granulcims
(neutrfi los, basfilos e eosinfilos), moncitos/
macrfagos. hemcias e plaquetas.
A hematopoese inicia-se no perodo embrionrio. a
chamada hematopoese primitiva comea no saco vitelino,
em wrno do 19 dta aps a fertilizao, seguida da hematopoese definitiva que principia pouco depois. na regio artica-gonadal-mesonfrica (AGM). Enquanto a hematopoese
primitiva transitria e gera apenas eritrcitos, a hematopoese definitiva gera todos os tipos de clulas sanguneas
(granulcitos.linfciros, monmos. plaquetas e eritrcitos).
Na quana semana de gestao, o fgado comea a ser povoado por clulas-tronco hematopoticas e rapidamente
assume o papel de pnncipal stio hematopotico. Aps 14

234 ( Medicina laboratorial para o clnico

a 20 semanas de gestao. a hematopoese transfere-se progressivamente para a medula ssea, que sediar a produo
das clulas sanguneas at a morte do indivduo.

CARACTERIZAO DA CLULA-TRONCO
HEMATOPOTICA

A clula-tronco hemacopotica constitui uma pequena poro das clulas nucleadas da medula ssea, em
mrno de 0.5% em um adulto. No possvel identific-la
com base apenas nas caractersticas morfolgicas. pois
ela indistinguvel de outras clulas em estgios mais
avanados de diferenciao.
Hoje possvel identificar com razovel preciso
uma populao de clulas presentes na medula ssea, mas tambm no sangue perifrico e no sangue
de cordo umbilical. que possuem caractersticas
funcionais muito prximas daq uelas esperadas para
a cl ula-tronco hemampotica. Esta identificao
proporcionada pela presena de determinados marcadores na membrana celular e a ausncia de expresso de outros marcadores. Isso feito rotineiramente
por meio da marcao de antgenos presentes na
superfcie das clulas com d iferentes anticorpos liga-

dos a molculas fl uorescentes e posterior anlise da


presena ou ausncia de cada ancgeno pela citometria de fluxo. Dentre os marcadores, o CD34 o que
encontra am plo uso clnico. Trata-se de uma glicoprotena de 115 kda, que funciona como molcula de
adeso semelhante sialomucina, entretanco, sua real
funo na clula ainda no foi bem definida. O anrgeno CD34 expresso nas diversas clulas-tronco hemacopoticas provenientes da medu la ssea, sangue
perifrico, sangue de cordo umbilical e do fgado
fetal. A populao de clulas CD34 positivas comm
progenitores com capacidade clonognica e clulas
capazes de reconstituir a hematopoese aps insuficincia medular provocada por irradiao. Embora
no seja uma molcula que defina especificamente
a clula-tronco hematopotica, esses dados sugerem
que a clula-tronco hematopotica est com ida na
populao de clulas CD34 positivas.

REGULAO EXTRNSECA DA HEMATO POESE


Microambiente

Embora boa parte da hematopoese seja regulada


pela expresso de diferences genes, diversas clulas,
muitas delas de origem no hematopotica, auxiliam
nesse processo. Elas compem o chamado microambience medular, do qual fazem parte os fibroblastos,
adipcitos, osteoblasros, cl ulas endoteliais e macrfagos, alm da matriz extracelu lar. Essas clulas so responsveis pela produo de citocinas, quimioci nas e
fatores de crescimento, muitos dos quais fundamentais
em diferences fases da hematopoese, alm de prover
molculas de adeso e nichos especficos para o desenvolvimento da hematopoese.

Citocinas I fatores de crescimento

Uma srie de citocinas/fatores de crescimento regula a diferenciao, auto-renovao e adeso das clulastronco hematopoticas e seus progenitores na medula
ssea, a partir de efeitos estimulatrios, co-estimulatrios
e/ou inibitrios. O efeito sobre a hematopoese pode ser
direto ou indireto, pelo estmulo de secreo de outras

A origem, o desenvolvimento e a funo das clulas do sangue

cicocinas. Existem cicocinas que awam em linhagens especficas da hematopoese, como a eritropoietina e o GCSF (fator estimulador de colnia granuloctica), outras
atuam em diversas fases.
Um grupo importante de citocinas so os fatores
estimuladores de colnias. Nesse grupo pode-se incluir
o G-CSF, GM-CSF (fator estimulador de colnia granuloctica e monoctica), eritropoetina e trombopoetina.
Modelos animais com knock-out de gene para cada um
desses fatores levam a uma hematopoese deficiente na
linhagem celular estimulada. Vrias dessas citocinas so
utilizadas, hoje, na prtica clnica: G-CSF para acelerar a
recuperao de neutropenia ps-quimiorerapia e mobilizao de clulas-tronco hematopoticas para transplante e eritropoetina para anemia decorrente da sua
deficincia, como nos pacientes com insuficincia renal
crnica. Um outro grupo compreende o ligante do Flt3
e o SCF (stem ce/1 factor), que tm importa me papel de
co-estimulao, interagindo com uma srie de citocinas,
principalmente nas fases precoces da hematopoese.
J outras citocinas podem exercer efeitos supressores,
como a interleucina 1 em altas doses (supresso da mielopoese) ou utilizada por tempo prolongado (supresso
da eritropoese). Outras interleucinas (2, 7 e 10, por exemplo) tm ao predom inante sobre os linfcitos (T e B),
regulando o sistema imune.

O ERITRCITO E A ERITROPOESE

A eritropoese o processo natural de produo


de eritrcitos que ocorre na medula ssea. No estgio
maturativo eritride (Figura 21.2), o proeritroblasto
a clula mais imatura morfologicamente identificvel,
de grande tamanho, com nuclolos e citoplasma discretamente disforme. A partir desta clula originamse, por reproduo celular, o eritroblasto basfilo, que
aps 24 a 48 horas se transfor ma por maturao em
eritroblasto policromtico. Esta clula vive em mdia
24 horas e se diferencia em eritroblasto ortocromtico que, 12 horas depois, perde o seu ncleo e d
origem ao reticulcito. O reticulcito um eritrcito
grande e imaturo, com RNA ribossmico em quantidade varivel no citoplasma. O reticulcito permanece na medula ssea um a trs dias e, em seguida,
liberado para a circulao, onde permanece por um

235

ou dois dias, perde todas as organelas, reduz seu volume e torna-se eritrcito.

so cisalhame. os eritrcitos tm marcante influncia


nas propriedades reolgicas do sangue. Sua principal
funo supnr o meio interno de oxtgnto necessrio
ao metabolismo dos tecidos. Alm disso, participa no
transporte de C02, gs que tambm veiculado em
dissoluo no plasma.
O eritrcito uma clula que demora oito dias para
ser formada na medula ssea. Ao atingir sua maturao.
passa ao sangue perifrico. onde vive 120 dias, em mdia.
Ao se aproximar de 100 dias de vida. as funes bioqumtcas da clula se tornam lentas e falhas. A forma discide e a plasticidade celular se deformam naturalmente e sua captao pelo sistema mononuclear esplmco
torna-se inevitvel (Figura 21.4).

Eritrcito

Figura 2 1.2 - Esquema da maturao erirride. (BFU-E: burstjor-

mmg umterythro1d: CFU-E: colonyjormmg umt-erytro1d).

O ERITRCITO MADURO
As clulas vermelhas so discos bicncavos com
dimetro de aproximadamente 7,6 f.im e espessura
de aproximadamente 1.0 f.im no centro e 2,8 f.im na
borda (Figura 21.3). O nmero de entrmos de 5 a
5.5 milhes por mm 3 de sangue nos homens e de 4.5
a 5 milhes por mm3 nas mulheres, ocupando aproximadamente 45% do volume do sangue. Os eritrcitos
tm cor amarela-plida, quando vistos ao microscpio
de grande aumento, em delgada camada de sangue
fresco; mas, quando superpostos em vrias camadas,
adquirem matiz avermelhado. No possuem ncleo e
compem-se de um constituinte lipide que parece
estar em grande concentrao na membrana plasmtica e. fundamentalmente. de uma protena contendo
ferro, a hemoglobina. Em um eritrcito h cerca de
300 milhes de molculas de hemoglobina que ocupam 95% da clula eritrocitria. As propriedades semipermevets de sua membrana permitem ao eritrcito absorver lquido por osmose de meio hipotnico
e. no meio hipertnico, ele se enruga, murcha. Dada
sua elevada concentrao no sangue e sua capacidade de agregar-se e deformar-se com o nvel da ten-

236 ['Medicina laboratorial para o clnico

Figura 21 .3- Foromtcrografia elerrntca de varreduta de erirrciro.

Figura 21.4 - Foromicrografia eletrnica de varredura de entrciro


senescenre.

DESTRUIO DOS ERITRCITOS

Aps cerca de 120 dias em circulao, em virtude de


seu esgoramento metablico e alteraes degenerativas,
as hemcias so removidas e destrudas tntracelularmente no sistema mononuclear fagocitrio, especialmente
no bao. fgado e medula ssea.

Vrios famres contribuem para o mecanismo pelo


qual os eritrcitos senescentes so reconhecidos e eliminados da circulao, entre eles os principais so a reduo da capacidade metablica e a oxidao da hemoglobina. Um mecanismo am plamente aceiw para explicar
a eliminao de hemcias envelhecidas a formao de
agregados prot1co de banda 3 (uma das mais abundantes protenas transmembranas da hemcia), estabilizados
por molculas de hemoglobina oxidadas (hemicromos).
Esses agregados seriam reconhecidos como antgenos
por anticorpos lgG autlogos e complemento. Com
a deposio de uma densidade crtica de anticorpos e
molculas de complementos, as hemcias senescentes
seriam reconhecidas e eliminadas.
Uma vez fagocitada, a hemcia decomposta em
seus componentes, sendo os mais importantes a membrana e a hemoglobina. A hemoglobina decomposta
em globina e heme que, por sua vez, com a abertura do
anel da promporfirina, libera o ferro e forma a bilirrubina.
O ferro permanece no macrfago e ser reaproveitado
para sntese de hemoglobina.

GRANULCJTOS E MONCITOS

Sob a denominao de granulcims. incluem-se os


trs tipos de leuccitos que no estgio maduro contm
grnulos especficos no citoplasma: neutrfilos, eosinfilos e basfilos. Essas clulas so produzidas na medula
ssea, passam algumas horas no sangue e, atravessando
as paredes dos vasos, vo para os tecidos. onde exercem
suas funes, em especial a fagociwse e a destruio de
agentes patognicos.
J as clulas do sistema de fagciws mononucleares,
representadas no sangue perifrico pelo moncito, originam-se tambm na medula ssea. Aps serem liberadas.
transitam pelo sangue perifrico. onde permanecem por
cerca de oito horas e depois migram para os tecidos em
que, diferentemente dos granulcitos, tm sobrevida
maior, podendo chegar a meses.

O NEUTRFILO E O FAGCITO MONONUCLEAR


Os neutrfilos (Figura 21.5) so os leuccitos mais
abundantes no sangue perifrico de adulws. Neutrfilos

A origem, o desenvolvimento e a funo das clulas do sangue

maduros so clulas altamente especializadas no exerccio da fagocitose e destruio intracelular de bactrias.


principalmente por mecanismos que envolvem a ativao de peroxidao e uso de protenas de seus grnulos
cito plasmticos, como lisozimas, defensinas e protenas
catinicas, entre outras. Os neutrfilos so produzidos na
medula ssea a partir de clulas progenitoras totipotentes, sob a ao de numerosos mediadores, em especial os
fato res G-CSF e GM-CSF. As granulaes do citoplasma
dos neutrfilos so de quatro tipos: grnulos primrios
ou azurfilos (presentes mais precocemente no desenvolvimento dos neutrfilos), grnulos secundrios ou
especficos (predominantes nos neutrfilos maduros),
grnulos tercirios (de gelatinase) e vesculas secretrias
(teis na adeso do neutrfilo clula endotelial).

Figura 21.5 - Focomicrografia de esfregao de sangue penfnco


momando neutrfilos segmentados. Vu prancl.a colonda

Aps a liberao para o sangue perifrico, os neutrfilos tm meia-vida de seis a sete horas. A massa de
ne