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Snchez
H. Dr. Moliner
8 de Marzo 2011
DEFINICIN
Desorden motor caracterizado por un aumento de los
reflejos de estiramiento velocidad-dependiente y
aumento de los ROT, como componente del S de
motoneurona superior.
(Lance JW. The control of muscle tone, reflexes, and movement. Neurology
1980; 30(12): 1303-1313.)
Va de las Motoneuronas
S. DE MOTONEURONA SUPERIOR
Sintomatologa negativa
Paresia
Falta de destreza
Fatigabilidad
Sintomatologa positiva
Hiperactividad de R
cutneos y autonmicos
ESPASTICIDAD
Espasmos
Clonus
Distona
Patrones disinrgicos
Reacciones asociadas
CLNICA DE LA ESPASTICIDAD
La presentacin clnica difiere en cierto grado
dependiendo de la localizacin de la lesin
(cortical/espinal)
L cerebrales: predomina la espasticidad
extensora en MMII.
LM completas: espasmos flexores (abolicin del
control supraespinal). Con ms variabilidad
clnica.
LM incompletas: posturas en extensin
HALLAZGOS EN LA EXPLORACIN
Resistencia en navaja de muelle
Espasticidad directamente
proporcional a la velocidad
Hiperreflexia y clonus
Reflejos de liberacin piramidal y/o
automatismo medular
Predominio de msculos
antigravitatorios
EVOLUCIN DE LA ESPASTICIDAD
Fenmeno duradero, dinmico y cambiante, con
muchos factores que influyen, y que hay que tener en
cuenta en el tratamiento.
Su evolucin natural es hacia la cronicidad,
acompaada de alteraciones en los tejidos blandos
Componente neurgeno (por la hiperactividad de los
reflejos de estiramiento tnicos)
Componente mecnico (secundario a cambios en
tejidos blandos)
El tratamiento debe enfocarse a cada componente
EVOLUCIN DE LA ESPASTICIDAD
MTODOS DE EXPLORACIN
CLNICA E INSTRUMENTAL
Factores que dificultan la valoracin:
Rigidez
Propiedades mecnicas del msculo
Capacidad de relajacin del paciente
Posicin del msculo (estirado/acortado)
Si se realizan estiramientos repetidos
No aumento de tono
No aumento de tono
1+
(Escalas)
Estas escalas miden la resistencia a un
movimiento pasivo.
La resistencia al movimiento pasivo es una
medida
compleja,
influenciada
por
diferentes factores, de los cuales uno es la
espasticidad.
Deben estandarizarse otros mtodos de
aplicacin en la prctica clnica
Pandyan AD et al. A review of the properties and limitations of the
Asworth and modified Asworth Scales as measures of spasticity. Clin
Rehabil 1999; 13(5): 373-83.
Escala de Tardieu
V velocidad de
estiramiento
V1 velocidad lenta
V2 velocidad intermedia
V3 velocidad rpida
X
Calidad de la
reaccin muscular
Y
Rango dinmico
Mtodo biomecnico
Dinamometra isocintica
Mide la resistencia al movimiento pasivo.
Mtodos Neurofisiolgicos
EMG de superficie es til para distinguir la espasticidad
de la rigidez y de otras condiciones con tono aumentado
La estimulacin mgnetica es una herramienta til para
detectar lesiones del tracto corticoespinal (EM
trancraneal)
El uso del H-reflex, T-reflex y el R de estiramiento
Se recomienda una valoracin combinada
neurofisiolgica-biomecnica de la espasticidad,
durante el movimiento activo y funcional.
Voerman GE, et al. Neurophysiological methods for the assessment of spasticity: the hoffmann
reflex, the tendon reflex, and the stretch reflex. Disabil Rehabil 2005; 27(1-2): 33-68.
COSTES DE ASISTENCIA EN
ESPASTICIDAD SEVERA
La espasticidad no tratada afecta tanto al paciente
como al cuidador, aumentando los costes de los
cuidados mdicos.
Cundo tratar?
Mejorar la funcionalidad
La calidad de vida del paciente y el confort.
Disminuir la carga del cuidador y facilitar
cuidados
Prevenir y tratar las complicaciones
musculo-esquelticas.
Valorar el impacto en el sistema sanitario
(coste por tratar/coste de las complicaciones
de la espasticidad)
Gua del tratamiento integral de la espasticidad. Rev Neurol 2007;45(6):365-375.
CMO TRATARLA?
Tratamiento multidisciplinar, individualizado,
dinmico, y se deben consensuar los objetivos
con el paciente y/o cuidador, con unas
expectativas reales.
OPCIONES TERAPETICAS
FISIOTERAPIA Y TERAPIA
OCUPACIONAL
FRULAS Y ORTESIS
FRMACOS
TOXINA BOTULNICA
NEUROLISIS QUMICA
BOMBA DE BACLOFEN INTRATECAL
CIRUGIA ORTOPDICA
FERULAS Y ORTESIS
Como terapia adyuvante para
mantener la posicin y el
estiramiento.
Recomendacin grado C
para disminuir la espasticidad
en adultos con TCE
Recomendacin grado B
para mejorar el BA en adultos
con TCE.
Utilizacin de yesos seriados.
Mortenson PA et al. The use of casts in the management of joint mobillity and hipertonia a
systematic following brain injury in adults review. Phys Ther 2003:83:648-58.
FRMACOS
Cuidado con la utilizacin de frmacos en
pacientes con dao cerebral, puede interferir en
la recuperacin neurolgica en las fases
iniciales y agravar los trastornos cognitivos.
Iniciar con dosis bajas e ir aumentando,
evitando la suspensin brusca.
Siempre valorar el beneficio en relacin a los
efectos adversos.
(FRMACOS)
BACLOFENO: de eleccin en lesiones espinales.
Puede mejorar el control vesical y disminuir la
contraccin del esfnter uretral externo. Disminuye
los espasmos flexores dolorosos en EM y LM.
Cuidado en DC y sobre todo en ancianos con ictus.
DIACEPAN: Efectivo en LM y EM. Se puede asociar
a baclofeno. No utilizar en TCE ni ictus por sus
efectos sobre atencin y memoria.
TIZANIDINA: disminuye la espasticidad en TCE y
en Ictus. Se requieren dosis altas, con mala
tolerancia. Efectos secundarios de somnolencia,
hipotensin, sequedad de boca,..
(FARMACOS)
CLONIDINA: estar contraindicado en DC por
interferir en la recuperacin motora.
DANTROLENO SDICO: ms efectivo en DC.
Efectos secundarios con debilidad, en 1,8%
toxicidad heptica (en algn caso irreversible).
CANNABIS Y DERIVADOS: se estn usando
cada vez ms en EM.
Evidencia limitada de la efectividad de: baclofen,
tizanidina, diacepan y dantroleno.
TOXINA BOLULNICA
TRATAMIENTO DE ELECCIN EN ESPASTICIDAD
FOCAL y puede ser beneficiosa en la MULTIFOCAL.
Nivel de evidencia A en adultos y nios.
Ms eficaces y mejor tolerada que el tratamiento oral.
Toxina tipo A y tipo B (neurotoxinas) disponibles
para el uso clnico.
Actan bloqueando el proceso de exocitosis de las
vesculas presinpticas que contienen acetilcolina en
la placa motora (neurona motora alfa).
Efecto central (sistema gamma).
Efecto en el sistema nociceptivo (bloqueo de la
liberacin de la sustancia P y otros neuropptidos).
TOXINA BOTULNICA
Efectos adversos: debilidad muscular en
funcin de la dosis. Suelen ser leves y
transitorios. Fatiga, fiebre, cuadro pseudogripal,
Efectos locales en el punto de inyeccin.
Disfagia, sntomas
autonmicos,..Efectos
adversos graves son raros, como bloques
cardiacos, S botulismo-like.
Dosis:
(TOXINA BOTULNICA)
Punto de inyeccin y localizacin: Sobre
todo en msculos profundos. Guiado por
EMG, estimulacin elctrica, ecografia,..
NEUROLISIS QUMICA
Utilizacin de agentes neurolticos como el
fenol y el alcohol para proporcionar una
relajacin muscular durante un tiempo
determinado.
Actan sobre el tejido neuronal
Se usa en espasticidad focal
Los efectos adversos: dolor quemante,
disestesias,..
BACLOFEN INTRATECAL
SELECCIN DE PACIENTES
Espasticidad severa, generalizada, de origen
medular o cerebral, que causa incapacidad
funcional
Resistente a otros tratamientos
Ausencia de contraindicaciones
Valorar la capacidad funcional
Cumplimiento de cuidados
Compromiso a largo plazo
Expectativas realistas
Preparacin:
Una sala con monitor de la funcin cardiovascular y respiratoria
Equipo de reanimacin
Fisostigmina intravenosa por si se produce sobre-dosis
Procedimiento
Mnimamente invasivo
Conlleva una puncin lumbar e insercin de una catter
Se necesita una pequea incisin para introducir la el
dispositivo en el bolsillo de la bomba.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Recurrimos cuando el tratamiento conservador
ha fracasado.
Se requiere una valoracin funcional
multidisciplinar, e integrada en el proceso
rehabilitador.
Osteotomias, alargamientos, transferencias
tendinosas.
Tcnicas neuroquirrgicas, an poco utilizadas.
Indicaciones: contracturas fijas, luxacin articular,
dolor asociado, problemas de higiene, dificultad
para calzado,..
FIN