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Outros Lanamentos de Oftalmologia:

Oftalmologia Clnica 6 edio

Kanski, Jack J.

Atlas de Oftalmologia Clnica


3 edio

Spalton David J.; Hitchings, Roger


A.; Hunter Paul A.
Prtica Oftalmolgica no Dia a Dia
2 edio

Yanoff, Myron

Cirurgia de Catarata Fixao e Implantes


Secundrios 1 edio

Moraes De Carvalho, Durval;


Moraes De Carvalho Jr.,
Durval

de Oftalmologia

3 EDIO

Neil J. Friedman, MD
Peter K. Kaiser, MD
Roberto Pineda, II, MD

Com imagens coloridas de alta qualidade combinadas com diretrizes de tratamento de ponta e gabarito comprovado, a terceira edio do Manual Ilustrado de Oftalmologia do Massachusetts Eye and Ear Infirmary um companheiro vital para todos
os residentes em Oftalmologia, para os clnicos gerais de cuidados primrios e para
o setor de Pronto-Socorro.
Fornece atualizao completa e abrangente com sees expandidas, incluindo as doenas associadas idade: degenerao macular, retinopatia diabtica, uvete, glaucoma,
olho seco e cirurgias refrativas.

Traz mais de 600 novas fotos coloridas em todo o texto para que o leitor possa comparar as apresentaes de casos reais visando um diagnstico mais preciso.
Apresenta os captulos em ordem anatmica (no por subespecialidades oftlmicas),
facilitando a localizao das informaes desejadas ao buscar apenas a rea afetada.

Neil J. Friedman
Peter K. Kaiser
Roberto Pineda

The Massachusetts
Eye and Ear Infirmary

Neil J. Friedman , MD
Private Practice

Palo Alto, California

Adjunct Clinical Associate Professor,


Department of Ophthalmology

Stanford University School of Medicine

Peter K. Kaiser , MD

Director, Digital OCT Reading Center


Staff Surgeon, Vitreoretinal Service
Cole Eye Institute, The Cleveland

Clinic Foundation Cleveland, Ohio


Autor Associado

Manual Ilustrado

de Oftalmologia

Roberto Pineda II , MD

Assistant Professor of Ophthalmology


Harvard Medical School

Cornea and Refractive Surgery Service


Massachusetts Eye and Ear Infirmary
Boston, Massachusetts

Classificao de Arquivo Recomendada

OFTALMOLOGIA

www.elsevier.com.br

Os Autores:

Stanford, California

3 EDIO

Fornece informaes atualizadas, completas e facilmente acessveis para todos os distrbios oculares comuns, criando um recurso abrangente para diagnstico rpido e tratamento adequado.

Pineda

Acrescenta novos apndices atualizados com informaes bsicas sobre os cuidados


oculares e o diagnstico diferencial para ajudar a minimizar o tempo de consulta clnica.

Friedman
Kaiser

Incorpora mais de 200 novas fotos, todas coloridas, alm de novas imagens de OCT de
domnio espectral, varredura por TC, angiograma por fluorescena, campo visual e topografia da crnea.

The MassachusettsEye and Ear Infirmary

Manual Ilustrado

Manual Ilustrado de Oftalmologia

The Massachusetts
Eye and Ear Infirmary

TRADUO DA 3 EDIO

Manual Ilustrado de Oftalmologia Massachusetts Eye and Year Infirmary

Manual Ilustrado de
Oftalmologia - Massachusetts
Eye and Year Infirmary
T E RCEIRA ED I O

NEIL J. FRIEDMAN, MD
Private Practice
Palo Alto, California;
Adjunct Clinical Associate Professor, Department of Ophthalmology
Stanford University School of Medicine
Stanford, California

PETER K. KAISER, MD
Director, Digital OCT Reading Center
Staff Surgeon, Vitreoretinal Service
Cole Eye Institute, The Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, Ohio

Associate author

Roberto Pineda II, MD


Assistant Professor of Ophthalmology
Harvard Medical School
Cornea and Refractive Surgery Service
Massachusetts Eye and Ear Infirmary
Boston, Massachusetts

2011 Elsevier Editora Ltda.


Traduo autorizada do idioma ingls da edio publicada por Saunders Elsevier um selo editorial Elsevier Inc.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorizao prvia por escrito da editora, poder ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem
os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrficos, gravao ou quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-3938-6
Copyright First edition 1998, Second edition 2004, 2009, Elsevier Inc. All rights reserved. This edition of The
Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Illustrated Manual of Ophthalmology by Neil J. Friedman, Peter K. kaiser is published by
arrangement with Elsevier Inc.
ISBN: 978-1-4377-0908-7
Capa
Srgio Liuzzi
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NOTA
O conhecimento mdico est em permanente mudana. Os cuidados normais de segurana devem ser seguidos, mas, como as novas
pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso conhecimento, alteraes no tratamento e terapia base de frmacos podem ser
necessrias ou apropriadas. Os leitores so aconselhados a checar informaes mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes
de cada frmaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o mtodo e a durao da administrao e as contraindicaes. responsabilidade do mdico, com base na experincia e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens
e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual
dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicao.
O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
F946m
Friedman, Neil J.
Manual ilustrado de oftalmologia / Neil J. Friedman, Peter K. Kaiser; [traduo
Denise Costa Rodrigues... et al.]. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.
il.
Traduo de: The Massachusetts Eye and Ear Infirmary illustrated manual of
ophthalmology, 3rd ed
Ao alto do ttulo: Massachusetts Eye and Year Infirmary
Inclui bibliografia e ndice
ISBN 978-85-352-3938-6
1. Oftalmologia - Manuais, guias, etc. 2. Olhos - Anatomia - Manuais, guias, etc. 3.
Olhos - Doenas e defeitos - Manuais, guias, etc. I. Kaiser, Peter K. II. Massachusetts
Eye and Ear Infirmary.
10-5762.
05.11.10

22.11.10

CDD: 617.7
CDU: 617.7
022739

Reviso
Cientfica

SUPERVISO
Ricardo Lima de Almeida Neves (Caps. 8, 9 e ndice)
Professor Assistente de Oftalmologia da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ
Coordenador da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ
Mestre em Oftalmologia pela UFRJ

REVISO CIENTFICA
Flavio Mac Cord Medina (Caps. 1 e 4)
Mdico Oftalmologista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da UERJ
Mestrado em Cincias Mdicas pela UNICAMP
Especializao em Retina Clnica e Cirrgica pela USP
Luiz Paulo da Veiga Monteiro Lzaro Jnior (Caps. 2, 3 e 11)
Mdico Oftalmologista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da UERJ
Especializao em Oftalmologia pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO)
Especializao em Oftalmologia pela Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO)
Marcus Montello Frana (Cap. 12 e Apndice)
Fellow de Retina da UERJ
Maria Tereza de Andrade Silveira (Caps. 5 a 7)
Mdica Coordenadora do Servio de Uvetes e Aids da Oftalmologia do HUPE-UERJ
Ex-Fellow em Doenas Inflamatrias Intra-Oculares e Oncologia Ocular, Health Center,
Mc Gill University, Montreal, Canad
Ricardo Miguel Japiass (Cap. 10)
Mdico Oftalmologista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto da UERJ
Especializao em Oftalmologia pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO)
Mestre em Oftalmologia pela UFF

Traduo
Alexandre Vianna Aldighieri Soares (Cap. 8)
Formado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
Especialista em Clnica Mdica e Endocrinologia pelo Instituto Estadual de Diabetes e
Endocrinologia Luiz Capriglione IEDE, RJ
Bianca Tarrisse da Fontoura (Cap. 11)
Tradutora, RJ
Ana Julia Perrotti Garcia (ndice)
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Especialista em Traduo pela FFLCH, USP
Cirurgi-dentista formada pela Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo
Tradutora Intrprete graduada pelo UniFMU, SP
Cludia Coana (Caps. 5 e 6)
Bacharel em Letras/Traduo pelo Centro Universitrio Ibero-Americano - UNIBERO, SP
Denise Costa Rodrigues (Caps. 3, 4, 7 e 10 )
Bacharel em Traduo pela Universidade de Braslia, UnB
Licenciada em Letras (Lngua e Literatura Inglesas) pela UnB
Ps-Graduada em Traduo pela Universidade de Franca, Unifran
Edianez Chimello (Cap. 9)
Tradutora, SP
Maria Ins Corra Nascimento (Cap. 12 e Apndice)
Bacharel em letras PUC, RJ
Bacharel em Traduo PUC, RJ
Srgio Jesus-Garcia (Cap. 1)
Mdico pela Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (FCMSCSP)
Medical Writer
Vilma Varga (Cap. 2)
Graduada em Cincias Mdicas pela Universidade Estadual de Campinas, SP
Residncia Mdica em Neurologia Clnica no Hospital do Servidor Pblico Estadual de
So Paulo

Colaboradores
Nosso reconhecimento pela contribuio dos colaboradores a seguir, os quais revisaram e
editaram vrios captulos deste texto:
Mehran Taban, MD, Sumit Sharma
Cole Eye Institute
Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, Ohio
Jason Ehrlich, MD, ATul Jain, MD, Christopher Zoumalan, MD
Department of Ophthalmology
Stanford University School of Medicine
Stanford, California
Thomas N. Hwang, MD, PhD, Timothy J. McCulley, MD (Chapters 2, 3, 4, 7, 11)
Department of Ophthalmology
University of California at San Francisco
San Francisco, California

Agradecimentos
So muitas as pessoas s quais temos de agradecer pelo envolvimento neste projeto.
Agradecemos especialmente ao corpo docente, aos assessores, companheiros, residentes,
colegas e parceiros em nossos vrios programas de treinamento no Bascom Palmer Eye
Institute, Cole Eye Institute, Cullen Eye Institute, Massachusetts Eye and Ear Infirmary,
New York Eye and Ear Infirmary e Stanford University por sua orientao, suas instrues
e seu suporte a este livro. Temos uma dvida eterna com todos aqueles que contriburam com
sugestes valiosas e revises do texto.
Reconhecemos, em especial, nossa equipe de edio e publicao na Elsevier: Russell
Gabbedy, Ben Davie e os membros de seus departamentos pela expertise e assistncia na produo deste trabalho. Alm disso, nossos agradecimentos a Tami Fecko, Nicole
Brugnoni, Sumit Sharma, Kaori Sayanagi, Shawn Perry, Louise Carr-Holden, Ditte Hesse,
Kit Johnson, Bob Masini, Audrey Melacan, Jim Shigley e Huynh Van, assim como a toda
a dedicada assessoria dos seus departamentos de fotografia pelas maravilhosas figuras, sem
as quais esta obra no teria sido possvel. Somos gratos tambm aos vrios mdicos que
contriburam com fotografias que completam a vasta coleo de distrbios oftlmicos representados neste livro.
Por fim, nosso muito obrigado, de corao, s nossas famlias: Mae, Jake, Alan, Diane,
Lisa, Maureen, Peter (PJ), Stephanie, Peter, Anafu, Christine, Roberto, Anne, Gabriela e
Nicole por seu amor, apoio e incentivo.
Neil J. Friedman, MD
Peter K. Kaiser, MD
Roberto Pineda II, MD

Prefcio
Temos a grande satisfao de apresentar a terceira edio deste livro. No houve mudana
em nosso objetivo original: elaborar um manual conciso, abrangendo uma ampla variedade
de distrbios oftlmicos e apresent-lo como um atlas de diagnstico amigvel ao leitor. Na
verdade, acreditamos que as melhorias introduzidas devem atingir e cumprir esse objetivo.
Atualizamos e expandimos o formato deste abrangente manual de oftalmologia para
torn-lo ainda mais acessvel, instrutivo e til. Especificamente, novos diagnsticos foram
acrescentados em todo o texto e as sees existentes foram atualizadas para refletir as mais
modernas opes de diagnstico e de tratamento. Vrias sees foram completamente revisadas. Mais uma vez, os residentes atuais, os membros e os mdicos-assistentes revisaram e
contriburam para os vrios captulos, para assegurar que o texto permanea relevante a uma
ampla audincia de oftalmologistas. E mais, acrescentamos vrias figuras novas, incluindo
estudos de imagem de vrios testes (isto , investigaes por TC/RM, angiografia por fluorescena, tomografia de coerncia ptica de domnio espectral [OCT], autofluorescncia
de fundo, o tomgrafo de retina da Heidelberg (HRT) e os testes de campo visual), melhoramos a qualidade das imagens existentes e convertemos todas as figuras para edio em
cores.
Nesta edio, expandimos o apndice, acrescentando tabelas e listas atualizadas. As
sees existentes, especialmente as referentes a exames e medicaes, foram completamente
atualizadas. O ndice tambm foi melhorado para facilitar a navegao pela obra.
Acreditamos que esta nova edio mantm todos os atributos anteriores e incorpora,
tambm, melhorias importantes para se manter lado a lado com esse campo da medicina
sempre dinmico. O livro continuar a fornecer o tipo de informao que o leitor est acostumado a obter quando se refere s edies anteriores, e esperamos que este novo texto possa
superar suas expectativas.
Neil J. Friedman, MD
Peter K. Kaiser, MD
Roberto Pineda II, MD

Introduo
Estou muito satisfeito em escrever a introduo terceira edio do Manual Ilustrado de
Oftalmologia do Massachusetts Eye and Ear Infirmary (MEEI). Esta edio continua com
a tradio de excelncia construda por seus autores nas duas edies anteriores. Os Doutores
Friedman, Kaiser e Pineda nos propiciaram um compndio acessvel, porttil e, ainda assim,
muito abrangente, otimizando sua disponibilidade de uso pelos mdicos.
A nova edio aproveita as vantagens da importncia crescente da nossa tecnologia mais
sofisticada, como a tomografia ptica de coerncia (OCT), a tomografia computadorizada
(TC) e a investigao por ressonncia magntica (RM), mantendo sua organizao lgica
e a clareza das descries. Esse texto serve tanto como uma valiosa ferramenta de ensino
quanto como uma referncia padro para o clnico geral.
Os autores, todos treinados pela Escola de Medicina de Harvard como estudantes ou
residentes e membros, incorporam o melhor do paradigma mdico-professor. Enquanto a
pesquisa bsica, de traduo e clnica movimenta nossa prtica, a habilidade de impregnar esse conhecimento s sucessivas geraes de oftalmologistas crucial. Somos profundamente gratos por sua erudio, seu julgamento e, acima de tudo, pelo trabalho duro que
tiveram em atualizar este texto clssico.
Joan W. Miller, MD
Henry Willard Williams, Professor de Oftalmologia e
Presidente da Escola de Medicina de Harvard,
Chefe de Oftalmologia, Massachusetts Eye and Ear Infirmary.

Sumrio

1 RBITA, 1
Traumatismo, 1
Traumatismo Contuso, 1
Contuso Orbitria, 1
Hemorragia Orbitria /
Sndrome do Compartimental
Orbitria, 2
Fraturas Orbitrias, 3
Traumatismo Penetrante, 6
Corpo Estranho Intraorbitrio, 6
Subluxao do Bulbo Ocular, 7
Fstulas Carotidocavernosas e
Fstulas do Seio Dural, 8
Infeces, 10
Celulite Pr-septal, 10
Celulite Orbitria, 11
Inflamao, 13
Oftalmopatia Relacionada com a
Tireoide, 13
Inflamao Orbitria Idioptica
(Pseudotumor Orbitrio), 16
Anomalias Congnitas, 17
Anoftalmia Congnita, 17
Microftalmia, 18
Microftalmia com Cistos, 18
Nanoftalmia, 18
Transtorno Craniofacial, 18
Tumores Orbitrios em Pacientes
Peditricos, 19
Tumores Orbitrios Peditricos
Benignos, 19

Dermoide Orbitrio (Cisto


Dermoide), 19
Linfangioma, 19
Xantogranuloma Juvenil, 20
Tumores Histiocticos, 21
Tumores Orbitrios Peditricos
Malignos, 21
Rabdomiossarcoma, 21
Neuroblastoma, 22
Leucemia, 22
Tumores Orbitrios em Pacientes
Adultos, 24
Tumores Orbitrios Benignos em
Adultos, 24
Hemangioma Cavernoso, 24
Mucocele, 24
Neurilemoma (Schwanoma), 25
Meningioma, 26
Histiocitoma Fibroso, 26
Tumores Fibro-sseos, 27
Granuloma de Colesterol, 27
Cisto sseo Aneurismtico, 27
Tumores Orbitrios Malignos em
Pacientes Adultos, 27
Tumores Linfoides, 27
Tumores Fibro-sseos, 28
Tumores Metasttico, 29
Anoftalmia Adquirida, 29
Atrofia do Bulbo Ocular e Ptisis
Bulbi, 30

xvi

Sumrio

Atrofia do Bulbo Ocular sem


Encolhimento, 30
Atrofia do Bulbo Ocular com
Encolhimento, 30
Atrofia do Bulbo Ocular com
Desorganizao (Ptisis Bulbi), 30
2 MOTILIDADE OCULAR E
NERVOS CRANIANOS, 33
Estrabismo, 33
Foria, 33
Tropia, 33
Estrabismo Horizontal, 35
Esotropia, 35
Esotropia do Lactente, 35
Esotropia Acomodativa, 36
Esotropia no Acomodativa
Adquirida e Outras Formas de
Esotropia, 37
Exotropia, 38
Exotropia Bsica, 38
Insuficincia de Convergncia, 38
Excesso de Pseudodivergncia, 39
Excesso de Divergncia verdadeiro, 39
Padres A, V e X, 39
Padro A, 39
Padro V, 40
Padro X, 40
Estrabismo Vertical, 40
Sndrome de Brown (Sndrome da
Bainha do Tendo do Oblquo
Superior), 40
Complexo de Estrabismo
Dissociado: Desvio Vertical
Dissociado, Desvio Horizontal
Dissociado, Desvio Tracional
Dissociado, 41
Deficincia de Elevao
Monocular (Paralisia Dupla dos
Elevadores), 42
Tipo 1, 42
Tipo 2, 42
Tipo 3, 42
Estrabismo Variado (Miscelnea), 43
Sndrome de Retrao de Duane, 43
Tipo 1, 43
Tipo 2, 43
Tipo 3, 43
Sndrome de Mbius, 44

Estrabismo Restritivo, 44
Sndrome da Fibrose Congnita, 44
Fibrose Generalizada
(Autossmica Dominante
[AD] > Autossmica Recessiva
[AR] > Idioptica), 44
Fibrose Congnita do Reto
Inferior (Espordica ou
Familial), 44
Estrabismo Fixo (Espordico), 45
Sndrome da Retrao Vertical, 45
Fibrose Unilateral Congnita
(Espordica), 45
Nistagmo, 45
Nistagmo Congnito, 45
Nistagmo Adquirido, 46
Nistagmo Fisiolgico, 47
Paralisia do Terceiro Nervo Craniano, 48
Nuclear, 49
Fascicular, 49
Espao Subaracnideo, 49
Espao Intracavernoso, 49
Espao Orbitrio, 49
Paralisia do Quarto Nervo Craniano, 51
Nuclear, 52
Fascicular, 52
Espao Subaracnideo, 52
Espao Intracavernoso, 52
Paralisia do Sexto Nervo Craniano, 54
Nuclear, 54
Fascicular, 54
Espao Subaracnideo, 55
Espao Petroso, 55
Espao Intracavernoso, 55
Paralisias de Mltiplos Nervos
Cranianos, 56
Tronco Enceflico, 56
Espao Subaracnideo, 56
Sndrome do Seio Cavernoso, 57
Sndrome do pice da rbita, 57
Oftalmoplegia Externa Crnica
Progressiva, 59
Sndrome de Kearns-Sayre (DNA
Mitocondrial), 59
Encefalopatia Mitocondrial,
Acidose Lctica e Episdio
Semelhantes a AVE (DNA
Mitocondrial, 59
Epilepsia Mioclnica e Fibras
Vermelhas Rotas (DNA
Mitocondrial), 59

Sumrio

Distrofia Miotnica, 59
Distrofia Muscular Oculofarngea,
59
Transtornos da Motilidade
Horizontal, 61
Oftalmoplegia Internuclear (OIN), 61
Sndrome do Um e Meio, 61
Transtornos da Motilidade Vertical, 63
Paralisia Supranuclear Progressiva
(Sndrome de Steele-RichardsonOlszewski), 63
Sndrome Posterior do Mesencfalo
(de Parinaud), 63
Desvio Oblquo, 63
Miastenia Gravis, 65
3 PLPEBRAS, CLIOS E
SISTEMA LACRIMAL, 67
Traumatismo Palpebral, 67
Contuso, 67
Abraso, 68
Avulso, 68
Lacerao, 69
Infeces Palpebral, 71
Blefarite e Meibomite, 71
Herpes Vrus Simples, 73
Vrus Herpes-Zster, 74
Molusco Contagioso, 75
Demodicose, 76
Ptirase ou Pediculose, 76
Hansenase, 77
Inflamaes Palpebral, 77
Calzio ou Hordolo (Terol), 77
Dermatite de Contato, 78
Blefaroclase, 80
Madarose, 80
Vitiligo e Poliose, 81
Acne Roscea, 82
Posies Anormais da Plpebra, 83
Ptose, 83
Aponeurtica (Involutiva), 83
Mecnica, 83
Miognica, 35
Neurognica, 84
Congnita, 84
Dermatoclase, 86
Ectrpio, 87
Cicatricial, 87
Congnito, 87
Inflamatrio, 87

Involucional, 87
Mecnico, 87
Paraltico, 87
Entrpio, 89
Cicatricial, 89
Congnito, 89
Involucional, 90
Espstico, 90
Blefarospasmo, 91
Blefarospasmo Essencial, 91
Sndrome de Meige, 91
Paralisia de Bell, 92
Sndrome da Plpebra Flcida, 94
Triquase, 95
Anomalias Palpebrais Congnitas, 97
Anquiloblfaro, 97
Blefarofimose, 97
Coloboma, 97
Criptoftalmia, 98
Distiquase, 98
Epiblfaro, 99
Epicanto, 99
Euriblfaro, 100
Microblfaro, 100
Telecanto, 100
Tumores Palpebrais Benignos, 101
Tumores Palpebrais Benignos
Pigmentados, 101
Nevo Adquirido, 101
Eflis (Sarda), 101
Melanocitose Oculodrmica
(Nevo de Ota), 102
Ceratose Seborreica, 102
Papiloma Escamoso, 103
Verruga Vulgar (Papiloma Viral), 103
Tumores Palpebrais Benignos no
Pigmentados, 104
Xantelasma, 104
Cisto da Glndula de Moll
(Hidrocistoma, Cisto
Sudorfero), 105
Cisto de Incluso Epidrmica,
105
Ceratose Folicular Invertida, 106
Milia, 106
Cisto Sebceo (Pilar), 106
Pilomatrixoma (Epitelioma
Calcificante de Malherbe), 107
Tumores palpebrais Vasculares
Benignos, 107

xvii

xviii

Sumrio

Hemangioma Capilar, 107


Linfangioma, 108
Mancha Vinho do Porto (Nevo
Flmeo), 108
Tumores Palpebrais Malignos, 108
Carcinoma de Clula Basal, 108
Carcinoma (de Clulas
Escamosas), 109
Ceratose Actnica, 110
Ceratoacantoma, 110
Carcinoma de Clulas Sebceas, 111
Melanoma Maligno, 112
Tumor de Clula de Merkel, 113
Tumores Metastticos, 113
Sarcoma de Kaposi, 114
Doenas Sistmicas, 114
Neurofibromatose, 114
Sarcoidose, 116
Amiloidose, 117
Canaliculite, 118
Dacriocistite, 119
Obstruo do Ducto Nasolacrimal,
121
Dacrioadenite, 123
Tumores da Glndula Lacrimal, 126
Tumor Benigno de Clula Mista
(Adenoma Pleomrfico), 126
Tumor Maligno de Clulas Mistas
(Adenocarcinoma Pleomrfico),
127
Carcinoma Adenoide Cstico
(Cilindroma), 127
4 CONJUNTIVA E ESCLERA, 129
Traumatismo, 129
Corpo Estranho, 129
Lacerao, 129
Globo Aberto, 129
Hemorragia Subconjuntival, 132
Telangiectasia, 133
Microaneurisma, 134
Doena do Olho Seco (Sndrome
do Olho Seco, Ceratoconjuntivite
Seca), 134
Olho seco com deficincia de aquososo, 135
Olho seco evaporativo, 135
Inflamao, 139
Quemose, 139
Folculos, 139

Granuloma, 140
Hiperemia, 140
Membranas, 140
Papilas, 140
Flictnula, 141
Conjuntivite, 142
Conjuntivite Aguda, 142
Infecciosa, 142
Gonoccica, 142
Bacteriana no gonoccica, 142
Adenoviral, 143
Vrus do Herpes Simples, 143
Vrus do Herpes-zster, 144
Pediculose, 144
Alrgica, 144
Sazonal, 144
Ceratoconjuntivite Atpica, 144
Ceratoconjuntivite Primaveril,
145
Txica, 145
Conjuntivite Crnica, 146
Infecciosa, 146
Por Clamdia, 146
Molusco Contagioso, 146
Alrgica, 146
Perene, 146
Conjuntivite Papilar Gigante, 147
Txica, 147
Outras, 147
Ceratoconjuntivite Lmbica
Superior, 147
Doena de Kawasaki, 148
Lenhosa, 148
Sndrome Oculoglandular de
Parinaud, 148
Oftalmia Neonatal, 148
Degeneraes, 151
Amiloidose, 152
Concrees, 152
Pingucula, 152
Ptergio, 152
Penfigoide Ocular Cicatricial, 154
Sndrome de Stevens-Johnson
(Eritema Multiforme Maior), 155
Tumores, 156
Congnitos, 156
Hamartoma, 156
Coristoma, 157
Epiteliais, 157
Cistos, 157

Sumrio

Papiloma, 157
Neoplasia Intraepitelial
Conjuntival, 158
Carcinoma Espinocelular, 159
Melanoctico, 159
Nevo, 159
Melanocitose Ocular, 160
Melanocitose Oculodermal
(Nevo de Ota), 161
Melanose Adquirida Primria,
161
Melanose Adquirida Secundria,
161
Melanoma Maligno, 162
Estromais, 163
Hemangioma Cavernoso, 163
Xantogranuloma Juvenil, 163
Sarcoma de Kaposi, 163
Linfangiectasia, 164
Linfoide, 164
Granuloma Piognico, 165
Carncula, 165
Episclerite, 166
Esclerite, 167
Mudana de Cor da Esclera, 169
Alcaptonria (Ocronose), 169
Ectasia (Estafiloma), 170
Osteognese Imperfeita, 170
Ictercia Escleral, 170
Placa Escleral Senil, 170
5 CRNEA, 173
Traumatismo, 173
Abraso, 173
Traumatismo durante o Parto, 174
Queimadura, 175
Corpo Estranho, 176
Lacerao, 177
Eroso Recorrente, 178
Ceratite Ulcerativa Perifrica, 178
Ceratlise Marginal, 178
lcera de Mooren, 178
Ceratite Marginal Estafiloccica,
178
Ceratlise Marginal, 179
lcera de Mooren, 179
Ceratite Marginal Estafiloccica,
180
Problemas Relacionados com Lentes
de Contato, 181

Lentes Rgidas, 181


Lentes Gelatinosas, 182
Abraso Corneana, 183
Hipxia Corneana, 183
Ceratite Dendrtica Relacionada
com as Lentes de Contato, 183
Reao Txica ou
Hipersensibilidade s Solues
para Lentes de Contato, 183
Neovascularizao Corneana, 183
Deformidade Corneana Causada
por Lentes de Contato (Warpage
de Crnea), 185
Lentes de Contato Danificadas, 185
Depsitos sobre as Lentes de
Contato, 185
Conjuntivite Papilar Gigante, 185
Ceratite Infecciosa, 186
Infiltrados Corneanos Estreis, 186
M Adaptao (Lentes Frouxas),
186
M Adaptao (Lentes Apertadas),
186
Ceratoconjuntivite Lmbica
Superior, 186
Ceratite Ponteada Superficial, 186
Miscelnea, 187
Delle, 187
Ceratopatia por Exposio, 187
Ceratite Filamentar, 188
Precipitados Certicos, 188
Ceratite Ponteada Superficial, 189
Ceratite Ponteada Superficial de
Thygeson, 189
Edema de Crnea, 191
Rejeio ou Falncia de Enxerto, 192
Ceratite Infecciosa (lcera de
Crnea), 194
Bacteriana, 194
Fngica, 195
Parasitria, 195
Viral, 196
Ceratite Intersticial, 201
Pannus, 203
Degeneraes, 204
Arco Senil, 204
Ceratopatia em Faixa, 205
Crocodile Shagreen, 205
Degenerao em Sulco, 206
Ceratopatia Lipdica, 206

xix

xx

Sumrio

Degenerao Esferoidal
(Degenerao Actnica,
Ceratopatia do Labrador,
Ceratopatia Climtica em
Gotculas, Distrofia Nodular de
Bietti), 206
Degenerao Nodular de Salzmann,
206
Degenerao Marginal de Terrien,
207
Cinturo Lmbico Branco de Vogt,
207
Ectasias, 209
Ceratocone, 209
Ceratoglobo, 210
Degenerao Marginal Pelcida,
210
Anomalias Congnitas, 212
Crnea Plana, 212
Dermoide, 212
Estrias de Haab, 213
Megalocrnea, 213
Microcrnea, 214
Esclerocrnea, 214
Distrofias, 216
Anteriores (Distrofia do Epitlio e
da Membrana de Bowman), 216
Distrofia Anterior da Membrana
Basal (Distrofia da Membrana
Basal do Epitlio, Distrofia
em Mapa-Ponto-Impresso
Digital, Distrofia Microcstica
de Cogan), 216
Distrofia em Gotas Gelatinosas,
216
Distrofia de Reis-Bckler
(Distrofia em Favos de Mel,
Distrofia de Thiel-Behnke), 217
Estromais, 217
Distrofia de Avellino, 217
Distrofia Nebulosa Central de
Franois, 217
Distrofia Cristalina Central de
Schnyder, 218
Distrofia Estromal Congnita
Hereditria, 218
Distrofia Macular (Mosqueada)
de Franois-Neetens, 219
Distrofia Granular, 219

Distrofia Reticular (Lattice), 219


Distrofia Macular, 220
Distrofia Pr-Descemet
(Distrofia Filiforme Profunda),
221
Posteriores (Distrofias do
Endotlio), 221
Distrofia Endotelial Congnita
Hereditria, 221
Distrofia Endotelial de Fuchs, 221
Distrofia Polimorfa Posterior, 222
Doenas Metablicas, 223
Depsitos, 224
Clcio, 224
Cobre, 224
Cistena (Cistinose), 225
Frmacos, 225
Imunoglobulina (Mieloma
Mltiplo), 226
Ferro, 226
Lipdio ou Colesterol
(Dislipoproteinemias), 226
Melanina, 227
Tirosina (Tirosinemia) Tipo II, 227
Urato (Gota), 227
Cornea Verticillata (Ceratopatia em
Redemoinho), 227
Espessamento dos Nervos Corneanos,
228
Tumores, 229
6 CMARA ANTERIOR, 231
Glaucoma Primrio de ngulo
Fechado, 231
Glaucoma Secundrio de ngulo
Fechado, 234
Hipotonia, 236
Hifema, 238
Clulas e Flare, 239
Hippio, 241
Endoftalmite, 242
Ps-operatria, 242
Ps-traumtica, 242
Endgena, 243
Uvete Anterior (Irite, Iridociclite),
246
Uvete Anterior Infecciosa, 246
Herpes Simples e Herpes-zster
Oftlmico, 246

Sumrio

Doena de Lyme, 246


Sfilis, 246
Tuberculose, 246
Uvete Anterior no Infecciosa, 247
No Granulomatosa, 247
Granulomatosa, 249
Sndrome da Uvete-GlaucomaHifema, 253
7 RIS E PUPILAS, 255
Trauma, 255
Recesso Angular, 256
Ciclodilise, 256
Iridodilise, 256
Rupturas do Esfncter, 257
Corectopia, 259
Secluso Pupilar, 260
Sinquias Anteriores Perifricas, 261
Rubeose da ris, 262
Glaucoma Neovascular, 263
Sndrome de Disperso Pigmentar,
264
Glaucoma Pigmentar, 266
Heterocromia da ris, 267
Congnita, 267
Adquirida, 268
Anisocoria, 269
Anisocoria Maior no Escuro
(Pupila Anormal Menor), 269
Anisocoria Maior na Luz (Pupila
Anormal Maior), 269
Anisocoria Igual na Luz e no
Escuro, 269
Pupila Tnica de Adie, 270
Pupila de Argyll Robertson, 272
Sndrome de Horner, 273
Central (Neurnios de Primeira
Ordem), 273
Pr-ganglionar (Neurnio de
Segunda Ordem), 273
Ps-ganglionar (Neurnios de
Terceira Ordem), 273
Defeito Pupilar Aferente Relativo
(Pupila de Marcus Gunn), 275
Leucocoria, 277
Anomalias Congnitas, 278
Aniridia, 278
Coloboma, 279
Membrana Pupilar Persistente, 279

Sndromes de Disgenesia
Mesodrmica, 280
Anomalia de Axenfeld, 281
Sndrome de Alagille, 281
Anomalia de Rieger, 281
Sndrome de Rieger, 281
Sndromes Endoteliais
Iridocorneanas, 283
Atrofia Essencial da ris (Atrofia
Progressiva da ris), 283
Sndrome de Chandler, 283
Sndrome do Nevo da ris (de
Cogan-Reese), 284
Tumores, 285
Cisto, 285
Nevo, 286
Ndulos, 286
Tumores do Epitlio Pigmentar da
ris, 288
Xantogranuloma Juvenil, 288
Melanoma Maligno, 288
Tumores Metastticos, 289
8 CRISTALINO, 291
Anomalias Congnitas, 291
Coloboma, 291
Lenticone, 292
Lentiglobo, 292
Microesferopaquia, 292
Mancha de Mittendorf, 293
Catarata Congnita, 294
Capsular, 294
Lamelar ou Zonular, 294
Lenticular ou Nuclear, 294
Polar, 295
Sutural, 295
Hereditria ou Sndromes, 295
Infeces Intrauterinas, 296
Metablicas, 296
Distrbios Oculares, 296
Outros, 297
Catarata Adquirida, 298
Degenerao Cortical, 298
Esclerose Nuclear, 299
Esclerose Subcapsular, 300
Senil, 301
Doena Sistmica, 301
Outras Doenas Oculares, 302
Txica, 303

xxi

xxii

Sumrio

Trauma, 303
Opacificao Capsular Posterior
(Catarata Secundria), 304
Afacia, 306
Pseudofacia, 307
Esfoliao, 308
Sndrome de Pseudoesfoliao, 309
Glaucoma de Pseudoesfoliativo, 310
Glaucoma Induzido pelo Cristalino,
312
Partculas do Cristalino, 312
Facoltico, 312
Facomrfico, 312
Luxao do Cristalino (Ectopia
Lentis), 314
Ectopia Lentis et Pupillae
(Autossmica Recessiva), 314
Homocistinria (Autossmica
Recessiva), 314
Hiperlisinemia, 314
Sndrome de Marfan (Autossmica
Dominante), 314
Microesferofaquia, 315
Ectopia Simples do Cristalino
(Autossmica Dominante ), 315
Deficincia da Sulfito Oxidase
(Autossmica Recessiva), 315
Outros, 315
9 VTREO, 317
Amiloidose, 317
Hialose Asteroide, 318
Persistncia do Vtreo Primrio
Hiperplstico (Sndrome da
Vasculatura Fetal Persistente), 319
Deslocamento Posterior do Vtreo,
321
Snquise Cintilante, 322
Hemorragia Vtrea, 322
Vitrete, 324
10 RETINA E COROIDE, 325
Traumatismo, 326
Ruptura Coroidal, 326
Comoo Retiniana (Edema de
Berlin), 326
Retinopatia de Purtscher, 327
Rupturas Retiniana Traumticas,
328

Coriorretinite Esclopetria, 329


Hemorragias, 329
Hemorragia Pr-retiniana, 329
Hemorragias Intrarretinianas, 329
Hemorragia Sub-retiniana, 331
Manchas Algodonosas, 331
Ocluso de Ramo da Artria
Retiniana, 332
Ocluso da Artria Central da Retina,
334
Ocluso da Artria Oftlmica, 337
Ocluso de Ramo da Veia da Retina,
338
Ocluso de Veia Hemisfrica Central,
340
Retinopatia de Estase Venosa, 344
Sndrome Isqumica Ocular, 344
Retinopatia da Prematuridade, 346
Doena de Coats / Aneurismas
Miliares de Leber, 348
Doena de Eales, 350
Telangiectasia Retiniana Justafoveal
Idioptica, 350
Tipo de 1A (Telangiectasia
Justafoveal Congnita Unilateral),
351
Tipo 1B (Telangiectasia Parafoveal
Idioptica Unilateral), 351
Tipo 2 (Telangiectasia Parafoveal
Bilateral Adquirida), 351
Tipo 3 (Telangiectasia Perifoveal
Bilateral com Obliterao
Capilar), 352
Retinopatias Associadas a
Anormalidades Sanguneas, 352
Retinopatia da Anemia, 352
Retinopatia Leucmica, 353
Retinopatia Falcemica, 354
Retinopatia Diabtica, 355
Diabetes Insulinodependente (Tipo
I), 355
Diabetes no Insulinodependente
(Tipo II), 356
Retinopatia Diabtica no
Proliferativa, 356
Retinopatia Diabtica Proliferativa,
358
Retinopatia Hipertensiva, 361
Toxemia da Gravidez, 362

Sumrio

Macroaneurisma Arterial Retiniano


Adquirido, 363
Retinopatia por Radiao, 364
Degenerao Macular Relacionado
com a Idade, 365
Degenerao Macular no
Exsudativa (Seca), 366
Degenerao Macular Exsudativa
(Molhada), 368
Proliferao Angiomatosa Retiniana,
372
Vasculopatia Coroidal Polipoidal, 373
Degenerao Mipica / Miopia
Patolgica, 375
Estrias Angioides, 377
Coriorretinopatia Serosa Central
(Coroidopatia Serosa Central
Idioptica), 379
Edema Macular Cistoide, 381
Buraco Macular, 383
Membrana Epirretiniana/ Pucker
Macular, 386
Fibras Nervosas Mielinizadas, 388
Retinopatia Solar / Actnica, 389
Maculopatias Txicas (Frmacos), 390
Aminoglicosdeos (Gentamicina/
Tobramicina/Amicacina), 390
Cantaxantina (Orobronze), 390
Cloroquina /Hidroxicloroquina, 390
Clorpromazina, 392
Deferoxamina, 392
Interferon alfa, 392
Metoxiflurano, 392
Niacina, 393
Quinine (Quinamm), 393
Sildenafil, 394
Tadalafil / Vardenafil, 394
Talco, 394
Tamoxifeno, 394
Tioridazina, 395
Doenas de Depsito Lipdico, 395
Doena de Farber (Glicolipdeo),
396
Mucolipidose
(Mucopolissacaridoses), 396
Doena de Niemann-Pick
(Ceramida Fosfatidil Colina), 396
Doena de Sandhoff (Gangliosidose
Tipo II), 396

Doena de Tay-Sachs
(Gangliosidose Tipo I), 396
Degeneraes de Retina Perifrica,
396
Degenerao em Paliada, 396
Degenerao em Pedra de
Calamento, 397
Degenerao Cistoide Perifrica,
398
Degenerao em Rastro de Lesma,
398
Retinosquise, 398
Descolamento da Retina, 401
Descolamento Retiniano
Regmatognico, 401
Descolamento Retiniano Seroso
(Exsudativo), 403
Descolamento da Retina por Trao,
403
Descolamento da Coroide, 405
Derrame Coroidal, 405
Hemorragia Coroidal, 405
Pregas Coriorretinianas, 406
Coloboma Coriorretiniano, 407
Vitreorretinopatia Proliferativa, 408
Uvete Intermediria / Pars Planite,
409
Neurorretinite (Neurorretinite
Idioptica Estrelada de Leber), 410
Uvete Posterior: Infeces, 412
Necrose Aguda da Retina, 412
Candidase, 413
Cisticercose, 414
Citomegalovrus, 414
Neurorretinite Subaguda Unilateral
Difusa, 416
Vrus da Imunodeficincia
Humana, 417
Coroidopatia por Pneumocystis carinii, 417
Sndrome da Histoplasmose Ocular
Presumida, 418
Sndrome de Necrose Retiniana
Externa Progressiva, 419
Rubola, 420
Sfilis (Coriorretinite Lutica), 420
Toxocarase, 421
Toxoplasmose, 422
Tuberculose, 424

xxiii

xxiv

Sumrio

Uvete Posterior: Sndromes dos


Pontos Brancos, 424
Maculopatia Idioptica Aguda, 424
Epiteliopatia Pigmentar Placoide
Multifocal Posterior Aguda, 424
Epitelite Pigmentar Retiniana
Aguda (Doena de Krill), 426
Coroidopatia em Birdshot
(Coriorretinite Vitiliginosa), 427
Coroidite Multifocal e Panuvete /
Fibrose Sub-retiniana, 428
Coroidopatia Puntata Interna, 428
Sndrome dos Mltiplos Pontos
Brancos Evanescentes, 429
Sndrome de Aumento da Mancha
Cega, 430
Uvete Posterior: Outros Distrbios
Inflamatrios, 430
Doena de Behet, 430
Sndrome de Efuso Uveal
Idioptica, 431
Sndromes Mascaradas, 432
Esclerite Posterior, 433
Sarcoidose, 434
Coroidopatia Serpiginosa
(Coroidopatia Peripapilar
Helicoidal Geogrfica), 435
Oftalmia Simptica, 436
Sndrome de Vogt-KoyanagiHarada / Doena de Harada, 437
Uvete Posterior: Avaliao /
Tratamento, 438
Distrofias Coriorretinianas
Hereditrias, 440
Distrofia Coroidal Areolar Central,
440
Coroideremia, 441
Cegueira Noturna Estacionria
Congnita, 442
Retinopatia Cristalina de Bietti, 444
Atrofia Girada, 444
Distrofia do Cone Progressivo, 445
Monocromatismo do Bastonete
(Acromatopsia), 446
Distrofias Maculares Hereditrias,
446
Distrofia Viteliforme Foveomacular
Adulta, 446
Doena de Best, 446

Distrofia Padro em Asa de


Borboleta, 449
Drusas Dominantes (Distrofia em
Favo de Mel de Doyne, Malattia
Levantinese), 449
Distrofia Macular da Carolina
do Norte (Distrofia de LeflerWadsworth-Sidbury), 450
Distrofia Macular
Pseudoinflamatria (Distrofia de
Sorsby), 451
Distrofia Pigmentar Reticular de
Sjgren, 451
Doena de Stargardt / Fundus
Flavimaculatus, 451
Degeneraes Vitreorretinianas
Hereditrias, 452
Vitreorretinopatia Exsudativa
Familiar, 452
Sndrome de Cone S Amentado /
Sndrome de Goldmann-Favre,
454
Sndrome de Marshall, 454
Degenerao Tipo Flocos de
Neve, 454
Distrofias Vitreorretinianas de
Wagner / Jansen / Stickler, 454
Amaurose Congnita de Leber, 456
Retinose Pigmentar, 457
Formas Atpicas, 457
Retinose Pigmentar Inversa, 457
Retinose Pigmentar sem
Pigmento, 457
Retinose Punctata Albescens, 457
Retinose Pigmentar Setorial, 457
Formas Associadas a
Anormalidades Sistmicas, 457
Abetalipoproteinemia (Sndrome
de Bassen-Kornzweig), 457
Doena de Alstrom, 457
Sndrome de Cockayne, 458
Sndrome de Kearns-Sayre, 458
Sndromes de Laurence-Moon /
Bardet-Biedl, 458
Lipofuscinose Ceroide Neuronal
(Doena de Batten), 459
Doena de Refsum, 459
Sndrome de Usher, 459
Albinismo, 462

Sumrio

Albinismo Ocular, 462


Albinismo Oculocutneo, 462
Facomatose, 463
Retina Angiomatosa (Doena de
von Hippel-Lindau), 463
Ataxia Telangiectasia (Sndrome de
Louis-Bar), 463
Angiomatose Encefalotrigeminiana
(Sndrome de Sturge-Weber),
464
Neurofibromatose (Doena de Von
Recklinghausen), 464
Hemangiomatose Racemosa
(Sndrome de Wyburn-Mason),
465
Esclerose Tuberosa (Doena de
Bourneville), 465
Tumores, 466
Tumores Coroidais Benignos, 466
Hemangioma de Coroide, 466
Nevo Coroidal, 468
Osteoma de Coroide, 468
Tumores Retinianos Benignos, 469
Hamartoma Astroctico, 469
Hemangioma Capilar, 469
Hemangioma Cavernoso, 470
Hipertrofia Congnita do
Epitlio Pigmentar da Retina,
471
Pegadas de Urso, 471
Hamartoma Combinado de
Epitlio Pigmentar da Retina e
Retina, 473
Tumores Malignos, 473
Melanoma Maligno da Coroide,
473
Metstase de Coroide, 475
Linfoma Intraocular Primrio
(Sarcoma de Clulas
Reticulares), 477
Retinoblastoma, 477
Sndromes Paraneoplsicas, 478
Sndrome de Proliferao
Melanoctica Uveal Difusa
Bilateral, 478
Retinopatia Associada a Carcinoma,
478
Retinopatia Associada a Melanoma
Cutneo, 479

11 NERVO PTICO E
GLAUCOMA, 481
Papiledema, 481
Hipertenso Intracraniana Idioptica
(Pseudotumor Cerebral), 483
Neurite ptica, 484
Papilite, 484
Retrobulbar, 484
Doena de Devic, 485
Neuropatia ptica Isqumica
Anterior, 486
Artertica, 486
No Artertica, 486
Neuropatia ptica Traumtica, 489
Outras Neuropatias pticas, 491
Compressiva, 491
Hereditria, 491
Infeccioso, 492
Por Infiltrao, 492
Isqumico, 492
Nutricional, 492
Txicos, 493
Anomalias Congnitas, 494
Aplasia, 495
Displasias, 495
Coloboma, 495
Hipoplasia, 495
Sndrome de Morning Glory, 496
Drusas do Nervo ptico, 496
Fosseta, 497
Displasia Septo-ptica (Sndrome
de De Morsier), 498
Disco ptico Inclinado, 498
Tumores, 499
Angioma (Leso von Hippel), 499
Hamartoma Astroctico, 499
Hamartoma de Retina Combinado
com Epitlio Pigmentar da
Retina, 499
Glioma, 500
Melanocitoma, 500
Meningioma, 501
Sndromes Quiasmtica, 503
Glaucoma Congnito, 506
Glaucoma Primrio de ngulo
Aberto, 507
Glaucoma Secundrio de ngulo
Aberto, 515
Induzido por Medicamento, 515

xxv

xxvi

Sumrio

Tumor Intraocular, 516


Traumtico, 516
Uvetico, 516
Glaucoma de Tenso Normal (Baixa),
518
12 ACUIDADE VISUAL,
PROCEDIMENTOS
REFRATIVOS E PERDA DE
VISO SBITA, 521
Erro Refrativo, 521
Ametropia, 521
Anisometropia, 521
Astigmatismo, 521
Emetropia, 522
Hipermetropia (Dificuldade para
Ver de Perto), 522
Miopia (Dificuldade para Ver de
Longe), 522
Presbiopia, 522
Complicaes da Cirurgia Refrativa, 524
Procedimentos Refrativos
Intraoculares, 524
Extrao do Cristalino
Transparente (Troca do
Cristalino com Finalidade
Refrativa), 524
Lente Intraocular Fcica, 524
Procedimentos Refrativos na
Crnea, 525
Incisionais, 525
Laser Excimer, 526
Implantes, 530
Termoceratoplastia, 531
Complicaes da Cirurgia Refrativa:
Avaliao / Tratamento, 531
Insuficincia Vertebrobasilar (Doena
Aterotrombtica Basilar), 533
Migrnea, 534
Migrnea sem Aura, 534
Migrnea com Aura, 534
Sndromes Peridicas Infantis, 535
Migrnea Retiniana, 535
Complicaes da Migrnea, 535
Insuficincia de Convergncia, 536
Excesso Acomodativo (Espasmo
Acomodativo), 537
Perda Visual Funcional, 538
Simulao, 538
Histeria, 538

Perda Visual Transitria (Amaurose


Fugaz), 539
Ambliopia, 540
Estrabsmica, 540
Anisometrpica, 540
Isoametrpica, 541
Privao, 541
Ocluso, 541
Cegueira Cortical
(Comprometimento Visual
Cortical), 542
Leses da Via Visual, 542
APNDICE, 547
Histria e Exame Oftlmico, 547
Histria, 547
Exame Ocular, 547
Viso, 547
Refrao, 550
Retinoscopia, 551
Lensmetro, 551
Medidor do Potencial de
Acuidade Visual, 552
Sensibilidade a Contraste, 552
Viso de Cores, 553
Estereopsia, 553
Teste do Prismal de 4 Dioptrias,
554
Teste de Quatro Luzes de Worth,
554
Motilidade Ocular, 554
Cover test, 555
Testes do Reflexo Luminoso
Corneano, 557
Duces Foradas, 558
Teste Optocintico, 558
Pupilas, 559
Campos Visuais, 559
Grade de Amsler, 560
Tela Tangente, 560
Campo Visual de Goldmann, 560
Campo Visual de Humphrey, 561
Exame Externo, 561
Exoftalmometria, 561
Teste de Schirmer, 562
Testes de Jones (com Corantes), 562
Outros Exames de Nervos
Cranianos, 562
Exame com Lmpada de Fenda,
563

Sumrio

Corantes, 564
Gonioscopia, 564
Lentes de Contato e no Contato
com o Fundo, 565
Tonometria, 565
Testes Especializados, 566
Paquimetria, 566
Ceratometria, 567
Topografia Corneana, 568
Aberrometria por Wavefront
(Anlise de Frente de Ondas),
568
Microscopia Especular, 568
Exame de Fundo de Olho, 569
Testes Especializados, 571
Ultrassonografia, 571
Interferometria com Laser
de Coerncia Parcial
(IOLMaster), 572
Tomografia de Coerncia ptica,
572
Diretrizes da AAO para o Exame
Ocular de Rotina, 573
Diagnstico Diferencial de Sintomas
Oculares Comuns, 573
Viso turva, 573
Dor Ocular, 575
Lacrimejamento, 575
Supurao, 575
Flashes de Luz, 575
Olho Vermelho, 575
Medicaes Oftlmicas Comuns, 575
Anti-infecciosos, 575
Antibiticos, 575
Antiamebianos, 578

Antifngicos, 578
Antivirais, 578
Anti-inflamatrios, 579
AINEs, 579
Imunomoduladores, 579
Esteroides, 579
Medicaes Oculares Hipotensivas
(Glaucoma), 580
Agonistas Alfa-adrenrgicos, 580
Betabloqueadores, 580
Agonistas Colinrgicos
(Miticos; Tampa Verde), 580
Inibidores da Anidrase
Carbnica, 580
Anlogos de Prostaglandina, 581
Hiperosmticos, 581
Combinaes, 581
Medicaes Antialrgicas, 581
Midriticos/Cicloplgicos, 582
Anestsicos, 582
Diversos, 582
Formulaes de Lgrimas Artificiais
em Gel, 583
Formulaes de Lgrimas Artificiais
em Soluo, 583
Cdigos de Cores de Tampas de
Medicaes Oculares Tpicas, 584
Toxicologia Ocular, 584
Lista de Medidas Oculares
Importantes, 585
Lista de Epnimos, 586
Abreviaes Oftlmicas Comuns, 590
Leitura Sugerida, 591
NDICE, 593

xxvii

Linhas de Cortesia das Figuras


As figuras a seguir foram reproduzidas de Essentials of Ophthalmology, Friedman and
Kaiser, 2007, Saunders: 2-3, 2-15, 2-22, 4-1, 4-2, 4-31, 4-44, 7-17, 7-18, 7-19, 10-128,
11-29, 12-15, A-7, A-10, A-19, A-20, A-23, A-27, A-28, A-30, A-31, A-32, A-43, Tabela
A-2 e Tabela A-3.
As figuras a seguir foram reproduzidas de Review of Ophthalmology, Friedman, Kaiser and
Trattler, 2007, Saunders: 2-25, 2-26, 7-1, 7-5, A-14, A-16, A-17, A-21 e A-29.
As figuras a seguir so cortesia do Bascom Palmer Eye Institute:
3-10, 4-3, 4-42, 4-52, 4-65, 5-8, 5-12, 5-25, 5-31, 5-36, 5-43, 5-60, 5-61, 5-67, 5-72, 5-74,
5-79, 6-10, 6-11, 6-12, 7-7, 7-13, 7-20, 7-21, 8-6, 8-19, 8-33, 8-35, 8-37, 9-7, 10-1, 10-5,
10-6, 10-11, 10-29, 10-31, 10-38, 10-39, 10-40, 10-44, 10-52, 10-53, 10-59, 10-61, 10-86,
10-89, 10-90, 10-99, 10-106, 10-118, 10-132, 10-133, 10-136, 10-137, 10-138, 10-139,
10-146, 10-152, 10-181, 10-182, 10-185, 10-187, 10-198, 10-199, 10-213, 10-215, 10-220,
10-222, 10-223, 10-196, 10-224, 10-227, 10-233, 10-235, 10-236, 10-237, 10-238, 10-239,
10-240, 10-241, 10-245, 10-246, 10-247, 11-15, 11-18 e 11-21.
As figuras a seguir so cortesia do Cole Eye Institute:
1-3, 1-28, 1-32, 1-33, 1-34, 1-35, 3-3, 3-11, 3-14, 3-19, 3-22, 3-23, 3-37, 3-49, 3-52, 3-56,
3-65, 4-8, 4-19, 4-25, 4-29, 4-32, 4-39, 4-40, 4-43, 4-49, 4-54, 4-55, 4-57, 4-64, 4-67,
4-68, 5-5, 5-6, 5-11, 5-20, 5-24, 5-34, 5-35, 5-38, 5-39, 5-47, 5-53, 5-57, 5-64, 5-85, 5-90,
5-91, 5-92, 5-93, 6-13, 6-14, 7-29, 7-43, 8-4, 8-8, 8-9, 8-10, 8-11, 8-21, 8-24, 9-2, 9-6,
10-2, 10-12, 10-16, 10-17, 10-18, 10-19, 10-20, 10-22, 10-25, 10-27, 10-28, 10-32, 10-33,
10-34, 10-35, 10-41, 10-43, 10-45, 10-46, 10-47, 10-49, 10-54, 10-55, 10-56, 10-57, 10-62,
10-66, 10-67, 10-70, 10-71, 10-72, 10-73, 10-83, 10-85, 10-87, 10-88, 10-92, 10-93, 10-95,
10-96, 10-104, 10-111, 10-115, 10-116, 10-119, 10-121, 10-122, 10-123, 10-124, 10-125,
10-129, 10-130, 10-131, 10-135, 10-141, 10-143, 10-144, 10-145, 10-147, 10-148, 10-149,
10-150, 10-151, 10-158, 10-159, 10-160, 10-166, 10-167, 10-168, 10-169, 10-170, 10-171,
10-174, 10-175, 10-176, 10-177, 10-178, 10-179, 10-180, 10-184, 10-188, 10-190, 10-191,
10-193, 10-194, 10-195, 10-196, 10-197, 10-202, 10-203, 10-204, 10-206, 10-207, 10-208,
10-212, 10-217, 10-225, 10-228, 10-229, 10-234, 10-242, 10-243, 10-244, 10-248, 11-1,
11-2, 11-3, 11-4, 11-12, 11-16, 11-17, 11-22, 11-3, 11-33, 11-35, 12-3, 12-5, 12-6, 12-9,
12-10 e 12-11.
As figuras a seguir so cortesia do Massachusetts Eye and Ear Infirmary:
1-2, 1-8, 1-9, 1-10, 1-11, 1-12, 1-13, 1-14, 1-15, 1-16, 1-21, 1-36, 2-1, 2-2, 2-4, 2-7, 2-10,
2-11, 2-12, 2-20, 2-23, 2-24, 3-5, 3-8, 3-12, 3-13, 3-17, 3-20, 3-21, 3-24, 3-29, 3-41, 3-47,
3-48, 3-57, 3-63, 3-64, 3-68, 4-4, 4-5, 4-6, 4-9, 4-11, 4-11, 4-14, 4-15, 4-16, 4-17, 4-18,
4-20, 4-26, 4-27, 4-30, 4-33, 4-34, 4-36, 4-37, 4-38, 4-48, 4-50, 4-51, 4-56, 4-58, 4-60,
4-61, 4-62, 5-2, 5-7, 5-14, 5-15, 5-16, 5-17, 5-19, 5-21, 5-22, 5-26, 5-27, 5-28, 5-32, 5-33,
5-37, 5-40, 5-41, 5-48, 5-51, 5-52, 5-56, 5,58, 5-68, 5-70, 5-70, 5-71, 5-73, 5-78, 5-80,
5-82, 5-83, 5-84, 5-86, 6-1, 6-2, 6-5, 6-8, 6-15, 7-2, 7-4, 7-6, 7-9, 7-11, 7-15, 7-22, 7-25,
7-27, 7-28, 7-31, 7-34, 7-35, 7-36, 7-37, 7-39, 7-40, 7-41, 7-42, 7-44, 8-1, 8-3, 8-5, 8-7,
8-12, 8-13, 8-15, 8-16, 8-17, 8-18, 8-22, 8-23, 8-26, 8-36, 8-38, 8-41, 9-1, 9-3, 10-4,
10-26, 10-42, 10-60, 10-63, 10-64, 10-65, 10-105, 10-112, 10-113, 10-114, 10-117, 10-126,
10-134, 10-142, 10-153, 10-154, 10-155, 10-156, 10-157, 10-161, 10-162, 10-165, 10-173,
10-183, 10-186, 10-201, 10-205, 10-214, 10-216, 10-218, 10-219, 10-221, 10-226, 11-5,
11-6, 11-7, 11-10, 11-25, 11-28, 11-34 e 12-4.

Linhas de Cortesia das Figuras

As figuras a seguir so cortesia do New York Eye and Ear Infirmary:


3-16, 3-34, 3-39, 3-59, 4-13, 4-21, 4-35, 4-45, 4-46, 4-47, 4-53, 4-59, 4-63, 5-13, 5-42,
5-44, 5-46, 5-45, 5-49, 5-50, 5-55, 5-69, 5-88, 5-89, 7-3, 7-8, 7-10, 7-12, 7-24, 8-14, 8-25,
8-27, 8-32, 8-34, 8-40, 9-5, 9-9, 10-3, 10-8, 10-9, 10-10, 10-15, 10-21, 10-27, 10-30, 10-48,
10-58, 10-82, 10-103, 10-140, 10-163, 10-164, 10-172, 10-183, 10-189, 10-200, 10-209,
10-210, 10-211, 11-11 e 11-20.
As figuras a seguir so cortesia de Warren Chang, MD: 21-8 e 2-9.
As figuras a seguir so cortesia do Cullen Eye Institute: 1-7, 5-76 e 11-14.
A Figura 3-6 cortesia de Eric D. Donnenfeld, MD.
A Figura 11-36 cortesia de Chris Engelman, MD.
As figuras a seguir so cortesia de Neil J. Friedman, MD: 1-6, 5-3, 5-4, 5-29, 5-62, 5-63,
5-75, 6-3, 7-14, 10-7, 11-26, 11-30, 11-31, 11-32, 12-12, 12-16 e Apndices 34, 35, 42,
44 e 45.
As figuras a seguir so cortesia de Ronald L. Gross, MD: 5-66, 6-4, 6-9, 7-23, 7-26, 7-32
e 11-22.
As figuras a seguir so cortesia de M. Bowes Hamill, MD: 4-7, 4-26, 4-28, 4-41, 4-66, 5-9,
5-10, 5-81, 7-30 e 7-33.
A Figura 11-9 cortesia de Thomaz N. Hwang, MD, PhD.
As figuras a seguir so cortesia de ATul Jain, MD: 6-6, 9-4, 10-13 e 10-14.
As figuras a seguir so cortesia de Peter K. Kaiser, MD: 2-13, 2-16, 2-19, 2-21, 9-8,
10-23, 10-24, 10-36, 10-37, 10-50, 10-51, 10-68, 10-69, 10-74, 10-75, 10-76, 10-77,
10-78, 10-79, 10-80, 10-81, 10-84, 10-91, 10-94, 10-97, 10-98, 10-100, 10-101, 10-102,
10-105, 10-107, 10-108, 10-120, 10-192, 11-16 e Apndices: 1, 2, 3, 4, 6, 8, 9, 11, 12,
13, 15, 18, 22, 24, 25, 26, 38, 39, 40 e 41.
As figuras a seguir so cortesia de Robert Kersten, MD: 3-51, 3-62 e 3-66.
As figuras a seguir so cortesia de Jonathan W. Kim, MD: 1-25, 1-26 e 3-43.
As figuras a seguir so cortesia de Douglas D. Koch, MD: 5-30, 5-65, 8-2, 8-20, 8-28, 8-29,
8-30, 8-31, 8-39, 12-8 e 12-14.
As figuras a seguir so cortesia de Andrew G. Lee, MD: 2-14, 2-17, 2-27, 7-16, 11-1 e
11-8.
As figuras a seguir so cortesia de Peter S. Levin: 1-23, 3-9, 3-30, 3-38, 3-58, 3-60, 3-61 e
3-67.
A Figura 12-13 cortesia de Thomas Loarie.
A Figura 12-7 cortesia de Edward E. Manche, MD.
As Figuras a seguir so cortesia de Timothy J. McCulley, MD: 1-1, 1-5, 1-18, 1-20, 1-21,
1-22, 1-24, 1-30, 1-31, 3-2, 3-4, 3-25, 3-44, 3-45 e 11-24.
A Figura 5-87 cortesia de George J. Nakano.
As figuras a seguir so cortesia de James R. Patrinely, MD: 1-17, 1-27, 3-18, 3-28, 3-31,
3-32, 3-33, 3-35, 3-36, 3-40, 3-42, 3-50, 3-53, 3-54 e 3-55.

xxix

xxx

Linhas de Cortesia das Figuras

As figuras a seguir so cortesia de Julian Perry, MD: 3-1 e 3-46.


A Figura 5-18 e os Apndices 33, 36 e 37 so cortesia de Roberto Pineda II, MD.
As figuras a seguir so cortesia de David Sarraf, MD e de ATul Jain, MD: 10-109, 10-110,
10-230, 10-231 e 10-232.
As figuras a seguir so cortesia de Paul G. Steinkuller, MD: 1-19, 2-5, 2-6 e 12-1.
As figuras a seguir so cortesia de Christopher N.Ta, MD: 3-15, 3-26, 3-27, 4-10, 4-22,
4-23, 4-24, 5-1, 5-23, 5-54, 5-59, 5-77, 7-38 e 12-2.

Traumatismo
Ceratite Ulcerativa Perifrica
Problemas Relacionados com Lentes de Contato
Miscelnea
Edema de Crnea
Rejeio ou Falncia de Enxerto
Ceratite Infecciosa
Ceratite Intersticial
Pannus
Degeneraes
Ectasias
Anomalias Congnitas
Distrofias
Doenas Metablicas
Depsitos
Espessamento dos Nervos Corneanos
Tumores

173
178
181
187
191
192
194
201
203
204
209
212
216
223
224
228
229

5
Crnea

Traumatismo
Abraso
Defeito no epitlio corneano causado, geralmente, por traumatismo. Os pacientes relatam dor, sensao de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento e olho vermelho. A acuidade visual pode estar
normal ou diminuda, e pode haver hiperemia conjuntival e um defeito epitelial que se cora com
fluorescena.

Antibitico tpico na forma de colrio (sulfato de polimixina B/trimetoprima, moxifloxacino ou tobramicina quatro vezes ao dia) ou pomada (sulfato de polimixina B/bacitracina quatro vezes ao dia).

Considerar o uso de frmacos anti-inflamatrios no esteroides (AINE) tpicos (cetorolaco de trometamina, nepafenaco, bronfenaco ou diclofenaco de sdio trs vezes ao dia por 48-72 horas) para a dor.

Figura 5-1 Abraso no centro


da crnea que exibe colorao
com fluorescena sob luz branca.

Abraso corneana corada pela fluorescena

174

Captulo 5  Crnea

Figura 5-2 Abraso


corneana que exibe colorao
pela fluorescena sob luz azul.

Abraso corneana

Considerar o uso de cicloplgico tpico (ciclopentolato a 1% duas vezes ao dia) para dor e fotofobia.
Utilizar curativo compressivo ou lente de contato teraputica quando a rea tiver mais de 10 mm2.
(Nota: no empregar curativo oclusivo se o paciente for usurio de lente de contato e se houver infiltrado corneano ou leso causada por material de origem vegetal, porque em tais situaes a ocluso
est associada a um alto risco de ceratite infecciosa; a ocluso no ser necessria se a rea de abraso
tiver menos de 10 mm2).

Traumatismo durante o Parto


Rupturas verticais ou oblquas na membrana de Descemet causadas pelo frceps durante o parto.
Levam ao aparecimento de edema corneano agudo e cicatrizes na membrana de Descemet. A condio est associada ao astigmatismo e ambliopia; pode ocorrer descompensao corneana e ceratopatia
bolhosa em uma fase posterior da vida.

No h necessidade de tratamento.
Considerar a realizao de ceratoplastia endotelial automatizada com remoo da Descemet
(DSAEK) ou de ceratoplastia penetrante nos casos de descompensao corneana.

Figura 5-3 Trauma durante


o parto. A crnea exibe cicatrizes
verticais e edema turvo.

Rupturas na membrana de Descemet

Traumatismo

Figura 5-4 O mesmo


paciente da Figura 5-3. Cicatrizes
corneanas vistas com a disperso
escleral na lmpada de fenda.

Rupturas na membrana de Descemet

Queimadura
Destruio de tecido corneano (epitlio e estroma) por leso qumica (cido ou base) ou trmica (p.ex.,
soldagem, luz solar intensa, lmpada para bronzeamento); os lcalis causam a maioria das leses graves
(penetram nas membranas lipdicas, danificando-as) e podem causar perfurao. Os pacientes relatam
dor, sensao de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento e olho vermelho. A acuidade visual pode
estar normal ou diminuda, e podem ocorrer hiperemia conjuntival, injeo ciliar, falhas no epitlio que
se coram com fluorescena e embranquecimento escleral ou lmbico por causa da isquemia nas queimaduras qumicas graves. O prognstico varia, mas os casos de queimadura grave por lcali tm prognstico pior.

Queimadura da crnea por lcali

Queimadura da crnea por lcali

Figura 5-5 Queimadura por lcali.


Presena de queimaduras corneanas e
hiperemia conjuntival no dia do acidente.

Figura 5-6 Destruio total do tecido


corneano sete dias aps queimadura com
lcali.

EMERGNCIA OFTLMICA

Irrigao copiosa e imediata com gua estril, soro fisiolgico ou soluo de Ringer.
Medir o pH antes e depois da irrigao e continuar a irrigao at que o pH se torne neutro.
Remover o material qumico particulado da superfcie do olho e everter as plpebras para limpar
os frnices com um cotonete estril.

Continua

175

176

Captulo 5  Crnea

EMERGNCIA OFTLMICACont.
OFTLMICACont.

Lubrificao tpica com lgrimas artificiais sem conservantes (Apndice) at de hora em hora e
pomada (Refresh PM) ao deitar.

Antibitico tpico de amplo espectro (gatifloxacino ou moxifloxacino quatro vezes ao dia).


Cicloplgico tpico (ciclopentolato a 1%, escopolamina a 0,25% ou atropina a 1% de 2-4 vezes
ao dia, dependendo da gravidade).

Nos casos de leso mais grave, considerar o uso de esteroides tpicos (acetato de prednisolona a 1% at
de 2 em 2 horas e, em seguida, reduzir a medicao gradualmente; utilizar apenas na primeira semana
e depois, se os esteroides ainda forem necessrios, mudar para medroxiprogesterona [Provera 1%]),
de citrato tpico (a 10% quatro vezes ao dia) ou de ascorbato de sdio (a 10% quatro vezes ao dia e
2 g VO quatro vezes ao dia) e de inibidor da colagenase (acetilcistena at de 4 em 4 horas).

Considerar o uso de 100 mg de doxiciclina VO duas vezes ao dia (inibidor da colagenase).


Pode ser necessrio iniciar tratamento para presso intraocular elevada (Cap. 11).
Nos casos graves, pode ser necessria a realizao de cirurgia para lise de simblfaro, transplante
de conjuntiva e de membrana mucosa e tarsorrafia; considerar o uso de membrana amnitica ou
Prokera (Biotissue) nos casos de isquemia lmbica extensa. Posteriormente, considerar a realizao de ceratoplastia penetrante ou ceratoprtese.

Corpo Estranho
Presena de material estranho sobre a crnea ou em sua espessura; geralmente metal, vidro ou material orgnico; se for metlico, poder estar associado a um halo de ferrugem. Os pacientes relatam dor,
sensao de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento e olho vermelho; pode ser assintomtico se profundo e crnico. A acuidade visual pode estar normal ou diminuda. Pode haver hiperemia conjuntival,
injeo ciliar, corpo estranho, halo de ferrugem, defeito epitelial que se cora com fluorescena, edema
de crnea, flare e clulas na cmara anterior. O prognstico bom, a menos que o halo de ferrugem ou
a cicatriz abranja o eixo visual.

Corpo estranho metlico Edema de crnea


Figura 5-7 O corpo estranho metlico
aparece como uma mancha marrom na
crnea.

Halo de ferrugem
Figura 5-8 Halo de ferrugem de um corpo
estranho de ferro na parte central da crnea.

Remover o material estranho com a ponta de uma agulha ou com instrumentos prprios para a
remoo de corpos estranhos, a menos que o material seja inerte, esteja profundo, no seja penetrante
e no esteja exposto (pode ser observado).

Remover o halo de ferrugem com broca automtica porttil.

Traumatismo

Se o corpo estranho estiver profundo, realizar o teste de Seidel para excluir globo aberto (ver adiante).
Antibitico tpico (sulfato de polimixina B/trimetoprima, moxifloxacino ou tobramicina quatro
vezes ao dia).

Considerar o uso de cicloplgico tpico (ciclopentolato a 1% duas vezes ao dia) para a dor.
Utilizar curativo compressivo ou lente de contato teraputica quando necessrio (as indicaes so
as mesmas dos casos de abraso corneana; ver anteriormente).

Lacerao
Corte resultante de traumatismo que secciona parte ou toda a espessura da crnea (Globo Aberto, Cap.
4). Os pacientes relatam dor, sensao de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento e olho vermelho. A
acuidade visual pode estar normal ou diminuda. Pode haver hiperemia conjuntival, injeo ciliar, corpo
estranho intraocular, edema de crnea, rupturas ou cicatrizes na membrana de Descemet, flare e clulas na
cmara anterior e presso intraocular baixa. O teste de Seidel pode ser positivo. O prognstico potencialmente bom, a menos que a lacerao atravesse o eixo visual.

Lacerao da crnea Suturas de nilon

Suturas de nilon Teste de Seidel positivo

Figura 5-9 Grande lacerao da


crnea que atravessa o eixo visual. Note
a cicatriz linear resultante do ferimento e
as vrias suturas de nilon descontnuas e
de comprimentos diferentes utilizadas para
reparar a lacerao.

Figura 5-10 Lacerao da crnea com


teste de Seidel positivo (fluxo brilhante de
fluorescena ao redor da sutura central).

Teste de Seidel (para excluir globo aberto): Cobre-se com fluorescena concentrada o local onde
se suspeita que haja um vazamento, instilando-se uma gota de fluorescena a 2% estril no olho ou
pintando-se a rea da ferida com uma tira de papel estril que contm fluorescena e foi previamente
molhada. Em seguida, realiza-se um exame com lmpada de fenda em busca de um fluxo de fluorescena diluda que emane do ferimento. Esse fluxo aparecer como rea fluorescente amarela sobre
um fundo azul escuro sob a luz azul cobalto ou como rea verde-amarelada sobre um fundo laranja
escuro sob a luz branca.

Laceraes que seccionam parcialmente a espessura da crnea requerem tratamento com antibitico
tpico de amplo espectro (gatifloxacino ou moxifloxacino quatro vezes ao dia) e cicloplgico tpico (ciclopentolato a 1% ou escopolamina a 0,25% trs vezes ao dia).

Acompanhamento dirio at a cicatrizao do ferimento.


Utilizar curativo compressivo ou lente de contato teraputica quando necessrio para promover o
autofechamento ou nos casos de ferimentos pequenos; se o ferimento tiver uma abertura grande,
considerar a realizao de reparo cirrgico.

Laceraes que seccionam toda a espessura da crnea geralmente necessitam de reparo cirrgico
(Globo Aberto, Cap. 4).

177

178

Captulo 5  Crnea

Quando houver lacerao com seco de toda a espessura da crnea, considerar a realizao de radiografias ou de tomografia computadorizada (TC) da rbita para excluir a presena de corpo estranho intraocular; a ressonncia magntica (RM) contraindicada nos casos em que o corpo estranho
metlico.

Eroso Recorrente
Episdios recorrentes de dor, sensao de corpo estranho, fotofobia, lacrimejamento, olho vermelho e
falha espontnea no epitlio corneano geralmente ao despertar. Est associada distrofia da membrana
basal anterior em 50% dos casos ou abraso traumtica prvia da crnea (geralmente por unha, papel,
planta ou escova); tambm ocorre nas distrofias de Meesman, de Reis-Bcklers, de Fuchs, reticular (lattice), granular, de Fuchs e polimorfa posterior.

O tratamento o mesmo empregado na abraso da crnea at a fase de reepitelizao. Depois dessa


fase, administra-se uma pomada base de soluo hipertnica de cloreto de sdio (Adsorbonac ou
Muro 128 a 5% ao deitar por 3 meses).

Lubrificao tpica com lgrimas artificiais sem conservantes (Apndice) at de hora em hora ou
com gotas de Muro 128.

Considerar a realizao de desbridamento (manual ou com lcool a 20% por 30-40 segundos), polimento
com broca de diamante, lente de contato teraputica, puncturaestromal anterior, reforo com laser de
Nd:YAG, ceratectomia superficial ou ceratectomia fototeraputica (PTK) para recidivas mltiplas.

Considerar o uso de 50 mg de doxiciclina VO duas vezes ao dia por 2 meses (inibidor da metaloproteinase 9 matriz) e de esteroide tpico trs vezes ao dia por 2-3 semanas (experimental).

Ceratite Ulcerativa Perifrica


Definio Ulcerao progressiva do estroma e adelgaamento da crnea perifrica com falha do epitlio sobrejacente associada a inflamao.
Etiologia Causada por doenas locais ou sistmicas no infecciosas, bem como por infeces locais
ou sistmicas.

Ceratlise Marginal
Ceratite ulcerativa perifrica (CUP) aguda causada por doena do colgeno vascular ou doena autoimune (artrite reumatoide, lpus eritematoso sistmico, poliarterite nodosa, policondrite recorrente e
granulomatose de Wegener).

lcera de Mooren
Idioptica. H dois tipos:

Tipo I
benigna, unilateral e a mais comum (75%); ocorre em pacientes mais velhos; responde a tratamento
conservador.

Tipo II
progressiva e bilateral; ocorre em pacientes mais jovens; mais comum em homens afro-americanos;
pode estar associada parasitemia coexistente.

Ceratite Marginal Estafiloccica


uma resposta imune (hipersensibilidade) ao Staphylococcus aureus; est associada blefarite estafiloccica, roscea, flictnula e vascularizao.

Ceratite Ulcerativa Perifrica

Sintomas Dor, lacrimejamento, fotofobia, olho vermelho e diminuio da viso; pode ser assintomtica.
Sinais Acuidade visual normal ou diminuda, hiperemia conjuntival, injeo ciliar, adelgaamento da
crnea, edema da crnea, flare e clulas na cmara anterior, hippio; pode haver infiltrado corneano;
pode ocorrer perfurao.

Ceratlise Marginal
Ulcerao aguda com rpida progresso, geralmente em um setor; ausncia de epitlio corneano; a dissoluo desaparece aps a cicatrizao do epitlio sobrejacente; pode haver esclerite associada.

Figura 5-11 Ceratlise


marginal resultante de
granulomatose de Wegener.
Presena de ulcerao que afeta
os 360o da crnea perifrica.

lcera de Mooren
Adelgaamento e ulcerao que se espalham por toda a circunferncia da crnea e, em seguida, centralmente, com escavao da borda ativa; pode surgir neovascularizao.

Figura 5-12 lcera de


Mooren. Presena de adelgaamento
e ulcerao em quase toda a
circunferncia da crnea perifrica.
A borda ativa da lcera pode ser
vista como uma linha fina, branca e
irregular acima da poro mdia da
ris, desde a posio de 2 horas at
a posio de 8 horas (no sentido anti-horrio), estendendo-se at a periferia
da crnea. A neovascularizao
mais evidente propagando-se a partir
do limbo na posio de 8 horas. A
foto menor mostra a escavao na
borda ativa da lcera vista com um
feixe na lmpada de fenda.

Feixe fino

lcera de Mooren

Neovascularizao

179

180

Captulo 5  Crnea

Ceratite Marginal Estafiloccica


Ulcerao e infiltrado(s) branco(s) a 1-2 mm do limbo com uma zona clara interposta; cora-se frequentemente com fluorescena; pode progredir para uma lcera em anel ou tornar-se superinfectada.

Figura 5-13 Ceratite


marginal estafiloccica. Presena
de ulcerao em posio
circunlmbica e infiltrado com zona
lcida interposta.

Neovascularizao

Infiltrado

Diagnstico Diferencial lcera infecciosa, lcera estril (diagnstico de excluso), degenerao marginal de Terrien, degenerao marginal pelcida.
Avaliao

Histria oftalmolgica completa e exame ocular com destaque para plpebras, ceratometria, crnea,
colorao pela fluorescena, cmara anterior e oftalmoscopia.

Considerar a realizao de topografia corneana (videoceratografia computadorizada).


Exames laboratoriais: Hemograma completo, velocidade de hemossedimentao (VHS), fator reumatoide (FR), anticorpo antinuclear, anticorpo citoplasmtico antineutrfilos (ANCA), nitrognio
da ureia sangunea (BUN), creatinina, EAS; considerar a pesquisa do antgeno da hepatite C (lcera
de Mooren). Considerar a realizao de culturas ou esfregaos para excluir etiologia infecciosa.

Consultar um clnico ou reumatologista quando houver algum distrbio sistmico ou diante da


necessidade de adotar um tratamento com frmacos imunossupressores.

Tratamento
Lubrificao tpica com lgrimas artificiais sem conservantes (Apndice) at de hora em hora e
pomada (Refresh PM) ao deitar.

Considerar o uso de cicloplgico tpico (ciclopentolato a 1% duas vezes ao dia) para a dor.
Antibitico tpico (sulfato de polimixina B/trimetoprima ou tobramicina quatro vezes ao dia) se
houver algum defeito epitelial.

Considerar o uso de um inibidor da colagenase tpico (acetilcistena de 1-4 vezes ao dia).


Considerar o uso de doxiciclina oral (50-100 mg VO uma vez ao dia).
Tratar a condio clnica subjacente; isso geralmente requer o uso de agentes imunossupressores
orais.

Problemas Relacionados com Lentes de Contato

TratamentoCont.
Considerar o uso de esteroides orais (prednisona 60-100 mg VO uma vez ao dia) quando houver
adelgaamento significativo e progressivo; PPD e glicemia e obter radiografias do trax antes de
iniciar tratamento com esteroides sistmicos. O uso de esteroides tpicos na CUP associada
doena autoimune controverso.

Administrar um bloqueador H2 (150 mg de ranitidina VO duas vezes ao dia) ou um inibidor da


bomba de prtons junto com os esteroides sistmicos.

Limpar as plpebras aplicando compressas mornas e esfregando-as suavemente nos casos de


blefarite.

Esteroide tpico (acetato de prednisolona a 1% ou fluormetolona quatro vezes ao dia, ajustar e


reduzir a medicao de modo gradual quando necessrio) e antibitico tpico (sulfato de polimixina B/trimetoprima, moxifloxacino ou tobramicina quatro vezes ao dia) nos casos de ceratite
marginal estafiloccica.

Pode ser necessrio realizar ceratectomia lamelar com resseco conjuntival, ceratoplastia tectnica ou penetrante se houver adelgaamento significativo; devem ser realizadas por especialista
em crnea ou uvete.

Considerar o uso de culos de proteo para evitar perfurao.


Prognstico Depende da etiologia; ruim para os casos de ceratlise marginal e de lcera de Mooren.

Problemas Relacionados com Lentes de Contato


Definio Diversos distrbios provocados pelas lentes de contato. Existem vrios tipos de lentes, mas
elas se dividem basicamente em rgidas e gelatinosas. So utilizadas principalmente para a correo de
erros de refrao (miopia, hiperopia, astigmatismo e presbiopia), mas tambm podem ser empregadas
como lentes de contato teraputicas nos casos de crneas com superfcie alterada ou mesmo ter uso
esttico (para mudar a cor aparente da ris ou criar uma pseudopupila).

Lentes Rgidas
Acrlicas
Lentes de polimetilmetacrilato (PMMA) impermeveis ao oxignio; o piscar permite que o filme lacrimal penetre no espao sob a lente e fornea nutrio para a crnea. So lentes para uso dirio, com bons
resultados visuais, mas podem causar edema de crnea e viso borrada por causa da hipxia corneana.
Figura 5-14 Lente de contato
rgida. A borda da lente (cabeas
de seta) bem como a poro
ptica central (linha) esto visveis.

Lente de contato

181

182

Captulo 5  Crnea

Gs Permeveis
Lentes rgidas compostas de acetato-butirato de celulose, silicone acrilato ou silicone combinado ao
polimetilmetacrilato; a alta permeabilidade ao oxignio propicia maior conforto e melhor nutrio da
crnea. So lentes para uso dirio; so as lentes de escolha para os pacientes com ceratocone e alto grau
de astigmatismo. De todas as lentes, so as de maior dificuldade de adaptao, mas so tambm as que
apresentam a menor taxa de ceratite relacionada com lentes de contato. Tambm so comercializadas
como lentes hbridas e especializadas (i.e., SynerEyes, lente escleral do tipo Boston Ocular Surface
Prosthesis).

Figura 5-15 Lente de


contato rgida de gs permevel
exibe padro de colorao por
fluorescena.

Lente de contato

Lentes Gelatinosas
Lentes para uso dirio
Lentes de hidrogel (hidroximetil metacrilato); so mais confortveis e flexveis que as lentes rgidas;
amoldam-se superfcie da crnea e, por essa razo, corrigem muito mal o astigmatismo de grau elevado; o tempo de uso depende da permeabilidade ao oxignio e do teor de gua.

Lentes para uso prolongado


Lentes descartveis que so substitudas aps um perodo longo de uso que varia de uma semana a 30
dias; risco maior (10-15) de ceratite infecciosa quando utilizadas durante toda a noite (ocorre em
aproximadamente 1:500).

Figura 5-16 Lente de contato


gelatinosa. Note a borda da lente
estendendo-se sobre a esclera
(cabeas de seta).

Problemas Relacionados com Lentes de Contato

Sintomas Sensao de corpo estranho, diminuio da viso, olho vermelho, lacrimejamento, coceira,
queimao, dor, percepo da lente e reduo do tempo de uso das lentes de contato.
Sinais e Tratamento

Abraso Corneana
Colorao da crnea com fluorescena por causa da presena de defeito epitelial; as etiologias relacionadas com as lentes de contato incluem a presena de corpos estranhos sob a lente, lentes danificadas, m
adaptao da lente, hipxia corneana, uso de tcnica inadequada para a colocao ou remoo das lentes
(Traumatismo; seo Abraso Corneana).

Adotar o mesmo tratamento da abraso corneana, mas no ocluir o olho seja qual for o tamanho da
abraso.

Hipxia Corneana
Aguda
Hiperemia conjuntival e defeito epitelial (lente de contato de polimetilmetacrilato [PMMA]).

Suspender o uso das lentes de contato.


Uso de pomada de antibitico tpico (sulfato de polimixina B/bacitracina trs vezes ao dia por 3 dias).
Quando a hipxia aguda tiver desaparecido, iniciar readaptao com lentes de contato com Dk/L
(transmissibilidade de oxignio) mais alta.

Crnica
Colorao com padro pontilhado, microcistos no epitlio corneano, edema estromal e neovascularizao na crnea.

Suspender o uso das lentes de contato ou diminuir o tempo de uso dessas lentes.
Iniciar readaptao com lentes de contato com Dk/L mais alta.
Ceratite Dendrtica Relacionada com as Lentes de Contato
Conjuntivite, leses pseudodendrticas.

Suspender o uso das lentes de contato.


Reao Txica ou Hipersensibilidade s Solues para Lentes de Contato
Hiperemia conjuntival, colorao da crnea com padro pontilhado difuso ou eroso; ocorre com solues que contm conservantes (p. ex., timerosal).

Suspender o uso das lentes de contato.


Identificar e interromper o uso da fonte txica; limpar, enxaguar e desinfetar exaustivamente as lentes de
contato; instruir novamente o paciente sobre os cuidados necessrios com as lentes ou mudar o mtodo
utilizado pelo paciente; trocar as lentes de contato gelatinosas ou polir as lentes de contato rgidas.

Uso de pomada de antibitico tpico (eritromicina ou bacitracina trs vezes ao dia por trs dias); no
ocluir o olho.

Neovascularizao Corneana
Invaso vascular superficial ou profunda decorrente de hipxia crnica. A presena de pannus de 1-2 mm
na crnea superior de usurios de lentes de contato comum e benigna; o pannus considerado grave
quando maior que 2 mm; os vasos profundos podem causar hemorragia estromal, depsito de lipdios
e cicatrizao.

183

184

Captulo 5  Crnea

Figura 5-17 Neovascularizao


e cicatrizao corneanas induzidas
por lente de contato.

Neovascularizao corneana

Se a neovascularizao for maior que 2 mm, interromper o uso das lentes de contato e iniciar readaptao com lentes de contato com Dk/L mais alta.

Considerar o uso de esteroide tpico (acetato de prednisolona a 1% quatro vezes ao dia) para provocar regresso.

Considerar a fotocoagulao por laser de argnio dos vasos grandes ou profundos para impedir
hemorragia ou ressangramento estromais.

Deformidade Corneana Causada por Lentes de Contato (Warpage de


Crnea)
Mudana no formato da crnea (astigmatismo regular e irregular) no associada a edema corneano;
relacionada com o material das lentes (acrlicas > lentes de contato rgidas permeveis a gs [RGP] >
gelatinosas), adaptao e ao tempo de uso. Geralmente assintomtica, mas alguns pacientes podem
notar uma diminuio da qualidade da viso com culos ou intolerncia s lentes de contato; pode
haver perda da melhor acuidade visual corrigida com culos ou mudana na refrao (sobretudo no
eixo do astigmatismo); o sinal caracterstico consiste na presena de topografia corneana anormal
(videoceratografia computadorizada), que revela astigmatismo irregular e pode imitar o ceratocone
(pseudoceratocone).

Figura 5-18 Imagem por


Pentacam que mostra mapas da
topografia e da espessura da crnea
de paciente com deformidade
corneana (warpage) induzida
por lentes de contato. No alto,
os mapas mostram astigmatismo
irregular com curva mais
acentuada na parte inferior,
similar ao ceratocone. O mapa
embaixo direita mostra a
espessura corneana normal sem
adelgaamento na parte inferior.

Problemas Relacionados com Lentes de Contato

Suspender o uso das lentes de contato.


Realizar avaliaes peridicas que incluam refrao e topografia corneana at que ocorra estabilizao.
Lentes de Contato Danificadas
Dor aps a colocao da lente e alvio imediato aps sua remoo; procurar por lascas nas lentes rgidas
e por fissuras ou rasgos nas lentes gelatinosas.

Substituir as lentes de contato danificadas.


Depsitos sobre as Lentes de Contato
Depsitos significativos sobre as lentes de contato (filme ou salincias), hiperemia conjuntival, eroso corneana, movimento excessivo da lente de contato, conjuntivite papilar gigante; lentes de contato
velhas.

Depsitos sobre a lente de contato


Figura 5-19 Depsitos de fosfato de
clcio sobre lente de contato gelatinosa.

Depsitos sobre a lente de contato


Figura 5-20 Depsitos de lipdios sobre
lente de contato.

Instruir novamente o paciente sobre os cuidados necessrios com as lentes; instituir a limpeza
enzimtica regular (lente de contato gelatinosa ou RGP), um esquema de troca frequente ou o
uso de lentes de contato descartveis; polir as lentes de contato rgidas.

Conjuntivite Papilar Gigante


Causada por depsitos proteicos sobre as lentes de contato, irritao mecnica conjuntival relacionada
com as lentes de contato ou reao de sensibilidade ao material da lente de contato gelatinosa. Os sinais
incluem grandes papilas (> 0,33 mm) na conjuntiva tarsal da plpebra superior, secreo mucosa pegajosa, cobertura da lente de contato e possvel descentrao da lente provocada pelas papilas; tambm
causada por sutura exposta ou prtese ocular (Conjuntivite Papilar Gigante, Captulo 4).

Leve: Trocar as lentes de contato e instruir novamente o paciente sobre os cuidados necessrios com
as lentes; diminuir o tempo de uso; aumentar a frequncia das limpezas enzimticas; mudar para
lentes de contato descartveis ou de substituio frequente, ou trocar as lentes gelatinosas por lentes
RGP; trometamina de lodoxamida a 0,1% quatro vezes ao dia ou cromolina sdica a 4% quatro vezes
ao dia.

Grave: Interromper o uso das lentes de contato; esteroide tpico por um perodo curto (acetato de
prednisolona a 1% ou fluormetolona quatro vezes ao dia).

185

Outros Lanamentos de Oftalmologia:


Oftalmologia Clnica 6 edio

Kanski, Jack J.

Atlas de Oftalmologia Clnica


3 edio

Spalton David J.; Hitchings, Roger


A.; Hunter Paul A.
Prtica Oftalmolgica no Dia a Dia
2 edio

Yanoff, Myron

Cirurgia de Catarata Fixao e Implantes


Secundrios 1 edio

Moraes De Carvalho, Durval;


Moraes De Carvalho Jr.,
Durval

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Neil J. Friedman
Peter K. Kaiser
Roberto Pineda

The Massachusetts
Eye and Ear Infirmary

Neil J. Friedman , MD
Private Practice

Palo Alto, California

Adjunct Clinical Associate Professor,


Department of Ophthalmology

Stanford University School of Medicine

Peter K. Kaiser , MD

Director, Digital OCT Reading Center


Staff Surgeon, Vitreoretinal Service
Cole Eye Institute, The Cleveland

Clinic Foundation Cleveland, Ohio


Autor Associado

Manual Ilustrado

de Oftalmologia

Roberto Pineda II , MD

Assistant Professor of Ophthalmology


Harvard Medical School

Cornea and Refractive Surgery Service


Massachusetts Eye and Ear Infirmary
Boston, Massachusetts

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OFTALMOLOGIA

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Os Autores:

Stanford, California

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