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Historia clnica

Desarrollo:
La historia clnica es el instrumento que rene todos los datos disponibles que
permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa
para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los
personales (biolgicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares,
sociales, laborales, etc.
Esos datos constituyen la base para el diagnstico y la orientacin y se
completan con las observaciones y entrevistas realizadas as como el resultado
de las pruebas aplicadas y los informes de profesionales de otras disciplinas.
Estructura de la Historia Clinica:
1. Datos generales
Iniciales
Sexo
Edad
Escolaridad
Origen y procedencia
Ocupacin
Estado civil
Religin
Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupacin, estado
civil
Se redacta en forma de prrafo
2. Motivo de consulta
Es la razn por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es
la preocupacin que lleva a los padres de un nio a buscar consulta.
Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de
quien informa y de su relacin con el paciente.
3. Historia del problema actual
Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde
su inicio hasta el momento actual; cundo y cmo empez a manifestarse y a
qu acontecimientos se asocia su aparicin.

4. Historia personal (historia escolar y social)


Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo,
parto)
Desarrollo psicomotor
Lenguaje
Alimentacin
Hbitos de sueo
Historia o perfil social
Relacin del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar
Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales
Historia escolar
Edad en la que inici en la escuela
Adaptacin
Relacin con los maestros y compaeros
comportamiento
5. Personalidad bsica
Descripcin de las caractersticas psicolgicas del paciente de acuerdo a la
informacin obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas
6. Historia familiar
Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el
paciente)
Dinmica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno
de los miembros y el paciente)
Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente
Genograma
Anlisis de las pruebas aplicadas
Antecedentes
Aspectos mdicos
Psicolgicos
Obsttricos
Traumticos

7. Examen mental
Resultado del examen mental (evaluacin de las funciones psicolgicas)
Apariencia general y actitud
Estado de conciencia
Estado de nimo
Actividad motora
Asociacin y flujo de ideas y caractersticas del lenguaje
Contenido de ideas
Sensorium
Memoria
Pensamiento
8. Impresin clnica
Se formula luego del anlisis de la informacin obtenida
9. Focalizacin
10. Jerarquizacin
11. Diagnstico
12. Fundamentacin de la impresin clnica o el diagnstico
13. Plan de orientacin psicolgica

a) Objetivo del tratamiento:


Qu se persigue alcanzar mediante la atencin, sobre qu aspectos o reas y
cmo se va a intervenir.
Frecuencia y duracin de las sesiones
Adems de la frecuencia y duracin se debe incluir el tiempo estimado que
durar el tratamiento
b. Tcnicas a emplear
Tcnicas elegidas de acuerdo a las caractersticas del caso y orientacin
teraputica
c. Abordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente
Familiar

Escolar
Social
14. Fundamentacin de la orientacin psicolgica
15. Conclusiones y recomendaciones

UNIVERSIDAD JUREZ DEL ESTADO


DE DURANGO.
Materia:
Psicopatologias
Profesor:
Dr. Vctor Albores
Tema:
Historia Clnica
Alumno:
Emiliano Chvez Dvila