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Anlise Psicolgica (2001), 3 (XIX): 399-415

Aspectos metodolgicos de um estudo de


caso de psicose
SANDRA PAULA OLIVEIRA (*)

1. INTRODUO

A psicose sublinha de forma acentuada a


perda de algo que desde sempre o homem temeu
perder a razo (Oli, 1996). A perturbao
psictica inscreve, sem dvida, uma ferida profunda na personalidade do indivduo colocando
em causa de modo extraordinrio e intenso toda
uma srie de particularidades prprias de um ser
psico-social: as suas capacidades de comunicao, a sua maneira de apreender o real, de conceber e lidar com as situaes sociais, com o
passado, o presente e o futuro.
Como tal, a psicose imps, desde muito cedo,
a interveno de cuidados de sade especializados, que inicialmente se definiram na sua essncia pelo recurso a asilos hospitalares de carcter
fundamentalmente custodial. Se estes pareceram
ser, a princpio, uma soluo funcional e econmica, rapidamente fizeram realar os seus efeitos
e implicaes nocivas, obrigando-se a um esforo de remodelao e mudana profundas na sua
concepo e interveno da doena mental. Reflectiam-se assim, novas tendncias assistenciais
que se centravam em medidas que pretendiam

(*) Psicloga, Bolseira para Doutoramento da Fundao para a Cincia e a Tecnologia.

transformar um hospital psiquitrico numa instituio verdadeiramente teraputica.


A concepo de doena mental havia-se modificado, desejando-se evitar o mais possvel o
isolamento e a segregao do paciente da sociedade. Na sequncia deste movimento definido
a concepo primeira de Comunidade Teraputica pelo psiquiatra Philippe Pinel, inovao esta
que posta em prtica por Esquirol (um seu fiel
discpulo e seguidor), e mais tarde francamente
popularizada por Maxwell Jones. Tais contribuies levaram ao seguro reconhecimento da importncia do tratamento do sujeito psictico em
instituies realmente teraputicas que valorizassem a cultura grupal e a responsabilizao do
tratamento compartilhada pela equipa tcnica e
pelos pacientes.
Desde ento, tem vindo a ser igualmente
constatada e reforada a necessidade de ser proporcionada ao paciente psictico uma interveno fundada na constncia e continuidade teraputicas. Estes aspectos tm sido reafirmados
por autores como Garca Badaracco (1990) que
os refere como elementos teraputicos fundamentais no sentido de permitir ao paciente
construir a constncia da relao objectal, situao que se consegue atravs da permanncia
da instituio como Comunidade Teraputica.
Assim sendo, este tipo de instituio fundamenta-se como capaz de se comportar e funcio399

nar como uma famlia substituta ou transacional


que oferea ao paciente um contexto emocional
de segurana, a partir do qual as mltiplas interaces permanentemente em jogo permitam a
concretizao de experincias enriquecedoras, e
por conseguinte o desenvolvimento de recursos
egoicos, cuja carncia ou dfice uma das essenciais caractersticas da doena psictica (Badaracco, 1990).
A integrao do paciente psictico numa Comunidade Teraputica, e portanto num grupo por
excelncia, parece oferecer vantagens bastante
credveis em termos do seu processo de tratamento, nomeadamente no que respeita ao atenuar
dos seus sentimentos de estranheza e tambm
das suas ansiedades de carcter paranide, no favorecimento da compreenso dos motivos do seu
internamento, na facilitao da prova da realidade, na integrao e compreenso dos fenmenos
transferenciais, na facilitao da socializao, na
consolidao das fronteiras do eu (Figueiredo,
1977).
No mbito destas consideraes, propusmonos ilustrar, em termos psicodinmicos, o acompanhamento de um caso de um paciente com
perturbao psictica, em processo de tratamento, delineando aqui como objectivo de estudo
exemplificar uma possvel forma de organizar
metodologicamente este tipo de investigao.
Assim sendo, e na medida em que cremos que
a convivncia e integrao de um sujeito com
psicose numa Comunidade Teraputica se constitui como um campo de observao privilegiado
para o estudo e tratamento de pacientes com este
tipo de patologia, propusmo-nos estudar, durante um perodo de tempo de seis meses, um caso
de esquizofrenia internado e em tratamento numa Comunidade Teraputica especialmente vocacionada para a interveno em doentes mentais
do foro psictico.

2. METODOLOGIA

2.1. Consideraes gerais


O mtodo de investigao do estudo de caso
poder-se- definir, de forma simplista, como um
estudo intensivo e descritivo de um dado indiv400

duo, organizao ou evento (Barlow; Hersen,


1982). Historicamente o mtodo do estudo de
caso encontrou as suas origens na medicina, pelo que o seu uso no campo da psicologia fundouse pela via da especialidade psiquitrica. Assim
sendo, muitos so os estudos de caso em psicologia que se centram em casos individuais relativos psicopatologia e formas de interveno
psicoteraputica.
Caracteristicamente o estudo de caso usualmente uma investigao longitudinal, na qual se
pretende estudar um dado indivduo ou indivduos durante um determinado perodo de tempo
que oscila entre alguns meses e anos. Muito embora seja preferencial a tentativa de elaborar inferncias a partir do estudo de um caso para outros indivduos ou situaes (assegurando-se assim a validade externa do estudo), este mtodo
de investigao tipicamente descritivo na vez
de inferencial. Esta metodologia no de todo
isenta de limitaes, na medida em que se encontram inevitavelmente envolvidas numerosas
variveis independentes e dependentes de difcil
controlo. Colocam-se assim, questes directamente relacionadas com a validade e qualidade
do plano de investigao, nomeadamente no que
respeita validade de constructo, validade externa e fidelidade. Procurou-se, no entanto, atenuar
algumas destas limitaes inerentes. Assim
sendo, na sequncia do objectivo de estudo delineado foram primariamente considerados alguns
aspectos metodolgicos centrais no que respeita
aos procedimentos no desenho do estudo de investigao:
1) definio da unidade de estudo, que neste
caso particular so os mecanismos psicolgicos do prprio indivduo.
2) elaborao de um protocolo de entrevista
que servir em simultneo como um guio
a ter em conta na realizao das entrevistas
(de carcter semi-estruturado), mas tambm como uma base de dados de parte das
informaes colhidas durante essas mesmas
entrevistas.
3) recolha e seleo de um instrumento complementar de avaliao de acordo no s
com a sua eficincia e aplicabilidade, como
tambm com a sua adequao ao objectivo
do estudo proposto.
No que respeita ao ponto 2. atrs mencionado,

a elaborao de um protocolo de entrevista prendeu-se na sua essncia a dois objectivos: a) reunir de forma sistemtica e organizada todo um
conjunto de questes a serem abordadas no curso
de todas as entrevistas realizadas com o paciente,
no sentido de estruturar a informao recolhida
sob um modo coerente e operacional; b) criao
de uma base de dados das informaes recolhidas de modo a facilitar o seu tratamento e anlise
comparativas posteriores.
Este protocolo foi construdo com base em
itens referentes ao modelo de registo psiquitrico
elaborado por Kaplan e Saddock (1984) e em
itens de um modelo semelhante defendido por
Ruiz Ogara (1982). O protocolo de entrevista encontra-se dividido em dois grandes eixos, o primeiro dos quais a ser utilizado exclusivamente
na primeira entrevista, uma vez que se refere a
questes relativas anamnese e outros dados
pessoais do paciente. O segundo eixo Exame
do estado mental reporta-se ao protocolo/guio
propriamente dito, este sim a ser utilizado em
todas as entrevistas a serem realizadas com o
paciente.
No que diz respeito ao ponto 3., seleco de
um instrumento de avaliao, foram tidos em
considerao os seguintes aspectos: a) o domnio
da avaliao do instrumento dever relacionar-se
com o objectivo de estudo estabelecido, bem como com o tipo de paciente que est a ser avaliado; b) o tipo e a natureza do instrumento dever
adequar-se inteno de ser aplicado em dois
momentos distintos do percurso evolutivo do
paciente, na medida em que se pretende estudar,
em termos comparativos, esse mesmo percurso
ao longo de um perodo de tempo de seis meses.
c) o instrumento j dever ter sido aplicado em
investigaes e estudos semelhantes, e aplicado
no mesmo tipo de pacientes.
Assim sendo, com base nos critrios referidos
optou-se pela utilizao e aplicao do conjunto
de escalas The Menninger Scales for Rating Interpersonal Relations: Motivation for Treatment,
Sublimatory Effectiveness, Impulsivity, Superego Integration, Quality of Object Relations
(M. Harty, M. Cerney et al., 1981).
Tratando-se de uma escala norte-americana,
uma segunda tarefa consistiu na sua necessria
traduo para a lngua portuguesa (autorizada
pelos autores), traduo essa que obedeceu seguinte metodologia: 1. realizao de uma pri-

meira traduo da escala para a lngua portuguesa por duas pessoas independentes, uma das
quais com formao especializada em lnguas;
2. confrontao de ambas as tradues obtidas, no sentido de conseguir-se um consenso relativamente a eventuais aspectos discordantes
das mesmas e consequentes correes ou alteraes; 3. a partir da verso consensual foi realizada uma re-traduo para a lngua original,
ingls, realizada por uma terceira pessoa independente de todo o processo anterior. Introduo
de eventuais correes; 4. repetio do processo de traduo para obteno de uma verso
portuguesa da escala o mais fiel possvel da escala norte-americana original.
2.2. Desenho da investigao
Definido que estava o objectivo do estudo,
elaborou-se um plano de aplicao da investigao e de recolha da informao.
Uma vez que se pretendia um corte longitudinal de seis meses no que respeita ao estudo da
evoluo de um caso de esquizofrenia, pr-definiram-se uma totalidade de seis entrevistas a
serem realizadas com o paciente. Estas tiveram
lugar numa Comunidade Teraputica situada no
centro do pas, onde o paciente se encontra internado, com a frequncia de uma entrevista por
ms, e com a durao aproximada de uma hora.
As entrevistas definiram-se pela sua natureza semi-estruturada, na medida em que se organizaram com base em questes abertas, mas tambm
em questes que obedeceram estrutura do protocolo de entrevista previamente construdo.
As informaes que iam sendo recolhidas das
entrevistas realizadas com o paciente foram, na
sua totalidade, sujeitas a acompanhamento e superviso. Paralelamente a estas entrevistas, foram planeadas e realizadas entrevistas com o psiclogo clnico director da Comunidade e ainda
com a mdica psiquiatra (dispondo assim de
mltiplas fontes de informao e recolha de
dados).
2.2.1. Instrumentos utilizados
A) Tal como anteriormente referenciado foi
utilizado um protocolo de entrevista por ns
construdo, baseado na reflexo sobre a pesquisa
bibliogrfica previamente realizada Anexo I.
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B) Aplicao das Menninger Scales for Rating Interpersonal Relations: Motivation for
Treatment, Sublimatory Effectiveness, Impulsivity, Superego Integration, Quality of Object
Relations Anexo II.
B.1.) Descrio das Escalas
Com base na sua experincia clnica no
Menninger Psychotherapy Research Project,
Michael Harty e seus colegas (Harty, 1976;
Harty et al., 1981), desenvolveram 12 escalas de
cotao at 100 pontos designadas especificamente a serem aplicadas em pacientes seriamente perturbados, com a finalidade de medirem
determinadas dimenses clnicas. As pesquisas
que originaram o desenvolvimento deste tipo de
escalas provinham j de estudos anteriores relacionados com a investigao em psicoterapia
psicanaltica de longo termo de pacientes com
perturbaes mentais graves, no sentido de serem avaliados quanto s mudanas ocorridas
durante o processo de tratamento psicoteraputico.
Neste contexto, Kernberg (1976, 1984), tambm envolvido no Menninger Psychotherapy
Research Project, ao elaborar consideraes
acerca das pesquisas em psicoterapia, havia
especialmente reclamado por instrumentos de
medida e avaliao da qualidade das relaes
objectais, das caractersticas e atitudes anti-sociais (parcialmente medidas atravs da avaliao
da integrao do superego), do controlo da impulsividade e da sublimatory effectiveness1.
Nesta sequncia, estudos realizados por este
autor e por Michael Harty sugeriram ento que
das 12 escalas inicialmente consideradas se deveriam seleccionar 5 como sendo as mais apropriadas para investigaes desta natureza. So
elas (na sua designao original): Motivation for
Treatment; Sublimatory Effectiveness; Impulsivity; Superego Integration e Quality of Object
Relations.
Todas estas 5 escalas tm uma cotao mxi-

Preferimos adoptar a expresso original, uma vez


que julgamos que a sua traduo para a lngua portuguesa facilmente pode induzir em erro ou em incorrecta interpretao.

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ma de 100 pontos e uma apresentao e estruturas similares. So todas elas precedidas por breves notas introdutrias que pretendem clarificar
e explicitar o seu campo de avaliao e medio,
bem como dar indicaes que devem ser tomadas em linha de conta no momento do seu preenchimento.
Descrevendo ento em linhas gerais cada uma
das 5 escalas:
Motivation for Treatment (Motivao para
o Tratamento):
Esta escala pretende avaliar o grau relativamente ao qual a pessoa demonstra vontade em
relacionar-se com, em beneficiar do tratamento e
em poder ser transformado pelos outros (particularmente pela equipa teraputica).
Encontra-se estruturada em torno de oito afirmaes, cuja cotao varia entre os 100 e os zero
pontos, correspondendo estes ltimos pontuao mais baixa.
Sublimatory Effectiveness:
O domnio de avaliao desta escala refere-se
ao nvel de funcionamento do indivduo no momento especfico em que administrada. Pretende avaliar a extenso em que a pessoa canaliza
as suas necessidades psicolgicas para actividades profissionais, recreativas e sociais, que so
produtiva e socialmente apropriadas e que proporcionam a essa pessoa prazer e satisfao.
Encontra-se estruturada em torno de sete afirmaes, cuja cotao varia entre os 100 e os 5
pontos, sendo que mais uma vez esta ltima corresponde pontuao mais baixa da escala.
Impulsivity (Impulsividade):
Pretende avaliar a extenso segundo a qual as
aces impensadas, ou seja, as aces que so
tomadas sem antecipao ou julgamento das
consequncias, so capazes de interferir na capacidade do indivduo em manter um ajustamento
de vida considerado satisfatrio.
Estrutura-se ao longo de sete afirmaes que
oscilam entre os 100 e os zero pontos. Contrariamente s escalas anteriores e seguintes, a leitura
desta escala, em termos da sua cotao, faz-se de
um modo inverso de tal modo que a cotao 100
reflecte a pontuao mais baixa e os zero pontos
reflectem a pontuao mais alta.

Superego Integration (Integrao do Superego):


Esta escala avalia a extenso segundo a qual o
comportamento do sujeito regulado de acordo
com valores ticos que se encontram perfeitamente internalizados, estveis e consistentes,
permitindo no entanto, resposta flexveis s circunstncias da vida real.
Trata-se de uma escala um pouco mais extensa do que as restantes, na medida em que contm
afirmaes especficas para a explorao/avaliao de patologia anti-social do super-ego.
Estrutura-se igualmente com uma cotao
variante entre os 100 pontos (pontuao mxima) e os 5 pontos (pontuao mnima, ou mais
baixa), mas com um total de onze afirmaes.
Quality of Object Relations (Qualidade das
Relaes Objectais):
Esta escala avalia a extenso atravs da qual a
pessoa capaz de experienciar estabilidade, relacionamentos duradouros, bem como a extenso
segundo a qual a expresso e gratificao das necessidades individuais no comprometem a empatia e o respeito que o indivduo sente pelas outras pessoas.
Constitui-se por sete afirmaes com cotao
variante entre os 100 pontos (pontuao mais alta) e os 5 pontos (pontuao mais baixa).
B.2.) Aplicao das Escalas
A aplicao deste conjunto de escalas baseia-se nas descries/relatrios clnicos escritos e
em todo o conjunto de informaes capazes de
serem obtidas atravs do conhecimento clnico
dos pacientes. Como tal, so escalas cujo preenchimento dependem do prprio tcnico de sade,
ou entrevistador que avalia e acompanha o percurso clnico do dado paciente. Para evitar potenciais influncias de julgamento quanto ao
preenchimento de cada uma das escalas, uma vez
que estas pretendem retratar um determinado
percurso evolutivo que se deseja naturalmente
bem sucedido, elas so sujeitas superviso de
um tcnico independente da investigao, mas
cujo conhecimento clnico do paciente lhe permita concretizar tal reviso.
Este conjunto de escalas foi ento aplicado em
dois momentos distintos do perodo de seis meses, ao longo do qual foi sendo realizada a anlise e acompanhamento do caso. O primeiro

momento de aplicao coincidiu com a data da


primeira entrevista feita com o paciente aproximadamente dois meses aps a data da entrada
e internamento na Comunidade Teraputica. O
segundo momento de aplicao coincidiu igualmente com a data da ltima entrevista realizada
com o paciente, ou seja, cerca de oito meses
aps a altura do seu internamento (seis meses
aps o incio do presente estudo).

3. RESULTADOS

No que respeita anlise e estudo de todo o


conjunto de dados obtidos, optmos por estruturar a exposio da informao segundo quatro
eixos principais, a saber: exposio descritiva
dos dados e histria clnica do sujeito referentes
s entrevistas realizadas; sntese descritiva a
partir dos resultados obtidos dos itens do protocolo; sntese descritiva a partir dos resultados
obtidos da aplicao das escalas Menninger.
Acrescente-se que, no que respeita a estes dois
ltimos pontos, no sentido de uma maior clarificao e facilidade de interpretao da informao exposta, se aconselha ainda a sua apresentao esquemtica e/ou grfica; finalmente, anlise descritiva, de acordo com a perspectiva psicodinmica, do caso clnico do sujeito.
3.1. Caso clnico
Filipe, como lhe chamaremos, um jovem
com 26 anos de idade, de estatura alta, magro, de
pele e cabelos claros. Tem uma expresso aptica, com um olhar fixo e inexpressivo. A sua
postura corporal algo rgida, ficando a impresso de que durante toda a entrevista raramente
muda de posio, salvo para acender alguns cigarros. Todavia, fala de um modo educado, corts, mas com pouca espontaneidade (respondendo meramente ao que lhe vamos perguntando).
filho de pais actualmente separados, filho
nico por parte do pai, tendo mais dois irmos
por parte da me resultantes de casamento posterior. Os pais separaram-se quando o Filipe tinha 7 anos. Continuou a viver com a me at aos
14 anos de idade. At esta data, segundo as suas
palavras foi sempre um ...mido normal e sem
problemas.... Teve sempre bom aproveitamento
escolar e dava-se muito bem com todos os cole403

gas. Quando concluiu o 9. ano, mudou de cidade e foi viver com o pai para dar continuidade
ao secundrio. Foi ento na sequncia desta mudana que comeou a isolar-se, a fechar-se sobre
si mesmo, no querendo relacionar-se com ningum, inclusivamente com a sua prpria famlia.
Descuidou a sua higiene e a forma de se vestir.
Saa de casa apenas para ir s aulas, no tendo,
no entanto, reprovado ano algum at ao 12. ano.
Com 18 anos inicia a sua anlise pessoal (recomendado pelo seu mdico psiquiatra), processo que decorre durante cerca de 4 anos, tendo
finalmente terminado por sua expressa vontade.
Comenta a este propsito que desistiu da anlise
pelo facto da sua psicanalista lhe ter levantado
demasiadas dvidas cerca dele prprio, ...pensamentos confusos... que lhe eram intolerveis.
Nesta sequncia, cr que ter sido o processo
analtico que lhe provocou certos fenmenos
estranhos, como ouvir vozes dentro de si e ouvir
os seus pensamentos na rdio e por vezes na
televiso.
A partir de ento, decidiu cortar definitivamente a comunicao com a sua analista, sendo
que as sesses eram todas feitas em silncio. Decorreram 2 anos sob estas condies.
Pouco depois recorre a um mdico psiquiatra
que lhe receitou um ...medicamento milagroso... um anti-depressivo. Foi ento, que acha
que finalmente tudo lhe comeou a correr muito
bem. Com o medicamento sentiu-se liberto: sentia-se muito bem consigo prprio, relacionava-se
muito bem com toda gente, tinha uma facilidade
extraordinria em conhecer pessoas e em falar
com elas. Sentia-se completamente eufrico. Nesta poca, como raramente dormia em casa, o pai
no o aceitou mais a viver consigo e ele ficou
ento cerca de um ano a viver na rua. Durante este perodo, conta que estava integrado num grupo
de rapazes de rua, do qual se destacava um em
especial que era o seu compincha e cmplice,
um indivduo de etnia cigana que ele considerava
como um grande amigo e um modelo a seguir.
Tempos antes de ter sado da casa do pai, o
Filipe conta que foi a uma consulta de um psiclogo de orientao escolar e profissional onde
realizou uma srie de testes psicotcnicos. Considera que esta sesso lhe foi extremamente importante, pois, apesar de na altura no se ter
apercebido, foi a que este psiclogo lhe ter ensinado, por meio de alguma ...tcnica subcons404

ciente..., todo um conjunto de cdigos e sinais


verbais e comportamentais que desde ento passaram a dominar toda a sua forma de comunicao com as outras pessoas. A partir de ento,
praticamente no necessitava de falar, pois
usando esses sinais e cdigos era possvel todos
o entenderem e ele prprio entender as outras
pessoas ...era como uma linguagem universal.... Atravs disso, conseguia analisar e estudar as intenes e comportamentos das pessoas.
Criou, pois, um sistema muito prprio que
passou a partilhar com os colegas do grupo, em
especial com esse seu amigo mais prximo.
Diariamente reuniam-se para combinarem novos
sinais e depois iam para as discotecas e bares p-los em prtica. Quando falava era geralmente
atravs de jogos de palavras, como por ex:
isqueiro significa isto quero e sopa de cozido significa sou p descosido. Ainda hoje,
gosta de usar esta forma de comunicao. Contudo, no entende como que as outras pessoas
no o percebem. Por essa razo, acha que no
pertence a este mundo, uma vez que possui capacidades extraordinrias para entender e decifrar o que os outros no conseguem.
Progressivamente os sinais e cdigos usados
como forma de comunicao comearam a tornar-se numa obsesso da qual no se conseguia
libertar. Um outro facto que progressivamente se
foi tornando cada vez mais angustiante foi o de
ter comeado a constatar que, ao pensar em determinados acontecimentos ou situaes graves,
estas tornavam-se pouco depois realidade, como
por exemplo acidentes de avio ou de comboio
(notcias estas que ele tinha conhecimento por
meio da televiso ou rdio). Esta sua capacidade
de previso assustava-o bastante.
Dias antes de lhe ter ocorrido, o por si designado surto (que o levou a um internamento
psiquitrico), tinha ido passar algum tempo com
o pai terra e enquanto passeava no jardim viu
no cho uma folha de pltano (que, para ele,
significa algo que ainda falta descobrir, um passaporte para uma nova vida). Comeou a chorar
descontroladamente. Sentiu-se virado do avesso, como se tivesse passado para um outro lado
da realidade. Sentiu-se a enlouquecer sem compreender as suas prprias palavras.
Tentou acalmar-se passeando no jardim, mas
teve a ntida sensao que estava a incomodar
um casal que supostamente estaria a namorar

nesse jardim. Sentiu-se incontroladamente


confuso como ...uma ampulheta que constantemente mudava de posio... e que por vezes me
fazia pensar que eu era um dos ex-maridos da
minha me....
O pai levou-o para um hospital psiquitrico
tendo l ficado internado por um perodo de 3
semanas. Com este surto viu-se obrigado a
abandonar a vida activa que, segundo ele levava
at ento.
ento internado numa Comunidade Teraputica, facto que sente com uma grande tristeza,
pois para si isso significa um retrocesso aos anos
anteriores aos seus ...tempos de glria.... Cortou com tudo e com todos e vive agora na nostalgia e em funo das memrias do passado.
Sente-se ...vazio e oco.... Todas as dvidas e
pensamentos confusos voltaram e s agora percebe que eles no tinham desaparecido, mas
sim permanecido escondidos e adormecidos.
Seis meses aps ter sido internado na Comunidade Teraputica, Filipe tentou o suicdio, cortando os pulsos. Nesta sequncia, foi decidido
mudar-lhe o mdico psiquiatra assistente e, consequentemente a sua medicao (que passou a
incluir um anti-depressivo). Deste facto, resultaram alteraes algo significativas no que respeita
evoluo do seu percurso teraputico dentro da
instituio.
3.2. Sntese descritiva dos resultados dos
itens do protocolo
Em traos gerais, descreveremos aqui os aspectos a destacar do percurso evolutivo do paciente no que respeita aos itens constantes no
protocolo de entrevista.
Assim sendo, no se verificaram alteraes ou
variaes muito significativas no que se refere
aos itens relativos descrio geral do paciente. Nveis de ansiedade mais ou menos altos,
expressaram-se como uma constante em todas as
entrevistas, muito embora se caracterizassem
por uma maior intensidade durante a primeira
metade das mesmas. Sempre que o nvel de ansiedade se mostrava mais marcado, encontravam-se naturalmente associados aspectos como a
postura comportamental e actividade psicomotora mais agitados, bem como a forma do discurso adoptado que variava entre as suas maiores
ou menores fluidez e espontaneidade.

No que se refere aos estados afectivo e emocional do paciente, ao longo deste perodo de
tempo, estes expressaram-se nos dois primeiros
meses de forma limitada e superficial. Nos terceiro, quarto e quinto meses j se verificou alguma alterao na sua expressividade no sentido
da manifestao e adequao dos afectos se poderem dizer menos limitados e um pouco mais
amplos. Todavia, no sexto ms de evoluo
observou-se um pequeno retrocesso face situao anteriormente descrita, mediante a demonstrao de afectos algo embotados e no muito
adequados ou apropriados aos contedos do
pensamento daquele momento.
Relativamente aos itens constantes da alnea
distrbio da percepo, constataram-se algumas variaes dignas de registo. Neste sentido,
apesar de no terem ocorrido, durante este perodo de tempo, quaisquer fenmenos de despersonalizao ou desrealizao, o mesmo j no se
poder afirmar quanto existncia de fenmenos
alucinatrios. Verificou-se ento, que no primeiro e terceiros meses (com excepo do segundo ms), o paciente experienciou alucinaes
de carcter auditivo, sendo que estas j no se
encontravam aparentemente presentes no decurso dos quarto e quinto meses. Contudo, a sua
presena volta a manifestar-se precisamente no
ltimo ms da avaliao (sexto ms), no decurso
do qual o paciente refere ter experienciado alucinaes de carcter auditivo e visual.
No que se refere aos processos de pensamento, nomeadamente ao curso do pensamento,
verificaram-se algumas alteraes mais sentidas
porm nos primeiros trs meses. Durante este
referido perodo, a produtividade e abundncia
de ideias resultaram algo limitadas e lentas, com
respostas por vezes evasivas e superficiais. Todavia, apesar de pouco espontneo o discurso no
se mostrava muito incoerente, com excepo da
utilizao mais ou menos frequente de neologismos. Na segunda metade do perodo de seis
meses, o curso e continuidade do pensamento revelou-se mais rpido, mais espontneo e um
pouco mais rico em informao. Muito embora,
nos quarto e quinto meses os neologismos no
tenham estado aparentemente presentes, no sexto
ms verificou-se novamente alguma frequncia
na sua utilizao.
Ainda no mbito dos processos de pensamento, no que respeita ao contedo do pensa405

mento, foram particularmente sentidas entre


os terceiro e sexto meses preocupaes intensas
relacionadas com o sofrimento e dor mentais, e
receios de ficar doente e internado para sempre.
Distrbios do pensamento como os delrios e
ideias de referncia e influncia manifestaram-se
quase sempre presentes, muito embora com
intensidades diferentes. Os delrios encontraramse presentes de forma mais marcada nos primeiro, quinto e sexto meses, tal como as ideias de
referncia e influncia.
Em termos de Orientao temporal, espacial e relativa s pessoas (no sentido do paciente
reconhecer ou no, os diferentes papis e funes das pessoas com quem est habitualmente),
no se evidenciaram quaisquer alteraes durante todos os seis meses de evoluo.
O estado das pulses sexuais e agressivas
no demonstraram variaes significativas durante o perodo de seis meses, com a absoluta excepo para o quinto ms, altura em que o paciente realizou uma tentativa de suicdio. Durante
o perodo da avaliao foram sempre manifestadas pelo paciente tendncias auto-destrutivas,
que permaneceram aps a tentativa de suicdio,
acrescido do recurso mais ou menos frequente a
bebidas alcolicas. Finalmente, o nvel de insight
do paciente registou uma evoluo progressiva
no sentido positivo at aos cinco meses de evoluo, apesar de se manterem francas dificuldades noutras reas de evoluo at aqui descritas.
Contudo, aps a tentativa de suicdio, constatouse um ligeira regresso no decurso do sexto
ms, quanto ao seu nvel de conscincia e compreenso do seu verdadeiro estado de sade
mental.
Tal como foi possvel apercebermo-nos ao
longo desta leitura, este retrocesso no foi apenas sentido nesta rea, sendo que o ltimo ms
de avaliao se caracterizou particularmente pelo registo de algumas regresses no processo
evolutivo do paciente.
3.3. Sntese descritiva dos resultados obtidos
nas Menninger Scales
Ao procedermos a uma comparao entre os
resultados obtidos em ambos os momentos de
avaliao, em que a primeira avaliao foi realizada no primeiro ms de observao do paciente
e a segunda avaliao no sexto ms de obser406

vao, possvel delinearem-se algumas consideraes, sendo que:


- no que respeita escala Motivao para o
Tratamento, constata-se uma ligeira progresso positiva, no sentido de que no primeiro momento de avaliao (valor quantitativo obtido 25), o paciente demonstra
reduzido interesse pelo seu processo de
tratamento, com igualmente reduzida procura de relacionamento interpessoal (seja
com elementos da equipa teraputica, seja
com outros pacientes). No segundo momento de avaliao (valor quantitativo
35), apesar de ainda no se encontrar verdadeiramente empenhado ou envolvido no
seu processo de tratamento (com a conscincia dos benefcios que da poderia retirar), apercebe-se do seu desejo (embora
ambivalente) em ser cuidado e tratado,
embora o faa sob formas ainda no muito
adequadas. Em termos do seu relacionamento interpessoal, o paciente mantm especialmente uma maior proximidade com
dois colegas da Comunidade.
- na escala Sublimatory Effectiveness, verifica-se igualmente uma ligeira evoluo
positiva, uma vez que, se inicialmente (primeiro momento de avaliao 30) o paciente no manifestava interesses por actividades recreativas ou sociais, ou outras
que lhe proporcionassem algum nvel de
satisfao, na segunda avaliao (55) j se
mostrava presente o seu envolvimento em
algumas actividades que no implicam a
sua satisfao imediata (o paciente frequentava aulas de ginstica de manuteno
e encontrava-se tambm a tirar a carta de
conduo). Porm, refira-se que estas actividades eram ainda empreendidas com algum esforo.
- no que se refere escala que avalia a Impulsividade, no se verificaram alteraes
entre os primeiro (35) e segundo momentos
(35) de avaliao. Este paciente no se caracteriza particularmente pela tomada de
aces impulsivas claras, salvo aquelas que
esto eventualmente na origem de ideias
delirantes que a ocorrerem no se encontram abrangidas pelo campo de avaliao

desta escala, tal como salientado na sua nota introdutria.


- na escala Integrao do Superego, no se
constataram, de igual modo, variaes entre os dois momentos de avaliao (60/60).
- Finalmente, no que respeita aos resultados
obtidos na escala Qualidade das Relaes
Objectais, verificou-se uma evoluo positiva do primeiro (25) para o ltimo ms
de avaliao (40). Na primeira avaliao a
capacidade do paciente em estabelecer relaes de alguma estabilidade encontrava-se francamente limitada, sendo que os
seus contactos com as outras pessoas eram
maioritariamente caracterizados pelo empobrecimento emocional e tendncia para o
seu evitamento. No segundo momento avaliativo, a capacidade para procurar e estabelecer relaes, apesar de ainda limitada,
no isenta de sentimentos de respeito e
considerao pelas outras pessoas. Existe
uma relao mais prxima com dois colegas da Comunidade que tem sido mantida,
embora com algum esforo e, por vezes, algum evitamento.
3.4. Algumas consideraes psicodinmicas
do caso clnico
Pretende-se aqui, na generalidade, elaborar
uma reflexo sumria sobre o percurso evolutivo
dos processos psicodinmicos do quadro psictico e da sua abordagem teraputica.
Recordamos, no entanto, que um qualquer
processo teraputico, seja ele individual, grupal
ou integrado em instituies, no se caracteriza
pela sua linearidade e previsibilidade, sendo
ponto assente que muitos so os factores que potencialmente influenciam (directa ou indirectamente), o decurso desse processo teraputico.
Assim sendo, constata-se tantas vezes o quanto
podem ser frequentes, quanto aparentemente sbitos, quer as evolues no sentido positivo,
como os movimentos de natureza mais regressiva.
A intolerncia dor psquica de facto algo
que prevalece ao longo dos seis meses de evoluo, mantendo-se sem dvida ainda bastante
presente no ltimo ms. Todavia, no se deixa de
se poder assinalar um maior nvel de rendimento

do aparelho de pensar os pensamentos, traduzvel numa certa melhoria dos processos do pensamento, nomeadamente no que respeita a uma
diminuio da perturbao dos contedos.
Verifica-se igualmente uma ligeira reduo na
utilizao do mecanismo de identificao projectiva patolgica. Contudo, acrescente-se que
apesar de serem verdadeiras estas referncias,
tambm o o facto do aparelho de pensar os
pensamentos se expressar ainda mais evacuativo
do que elaborativo.
No que se refere ao vnculo, continua a constatar-se uma patologia no seu estabelecimento,
no sentido em que o vnculo H (dio) predomina
claramente sobre o vnculo L (amor), sendo que
a tendncia a produzir-se K (oposio
mudana, ao crescimento e ao conhecimento)
prevalece.
De referir tambm uma relativa flutuao
entre as posies esquizo-paranide e depressiva, mas onde a tendncia predominante aponta
para a posio esquizo-paranide, como que
testemunhando a sua incapacidade de realizar a
ansiedade depressiva. Novamente a incapacidade
para tolerar a dor psquica surge concomitante
com outro factor agora a capacidade em lidar
com a ansiedade.
No que diz respeito relao do paciente com
e na Comunidade Teraputica, parece evidente o
facto da instituio se revelar e comportar como
um espao continente importante e essencial
evoluo favorvel do doente. Contudo, esta
funo contentora vacilou/fracassou a dado momento na forma como tratou e lidou com a tentativa de suicdio do paciente. Mais especificamente, no modo como geriu e enfrentou aquilo que acompanha o aumento de lucidez do sujeito de funcionamento psictico que uma forte intolerncia ao sofrimento e dores psquicas e
um nvel de ansiedade bastante intenso. Na altura da tentativa de suicdio, o que se passa com
este doente, em termos bionianos, parece ser
mais uma catstrofe (no sentido de um desabamento psicolgico), do que uma mudana catastrfica (no sentido do crescimento e maturao
psicolgicos).
Ora, esta catstrofe, se bem aproveitada e
explorada pelo espao relacional da instituio
pode, sem dvida possibilitar de forma significativa o reverter do processo e funcionamento psicticos, contribuindo assim para uma potencial
407

melhoria global do processo de crescimento e


maturao.
Como que na sequncia deste ocorrido, verificam-se no paciente algumas regresses a nvel
de alguns mecanismos psicolgicos (como por
exemplo, expresso dos afectos, distrbio da
percepo, forma como v e se motiva para o seu
processo de tratamento). A estas regresses no
se podem afirmar alheias todo um conjunto de
variveis que de algum modo se associaram entre si. Aliadas forma como a instituio e inclusivamente a prpria famlia lidaram com a tentativa de suicdio, podem-se referir, ainda, a
mudana de mdico psiquiatra e consequente
alterao da terapia medicamentosa e a insistncia e presso claras por parte do pai do paciente
em querer retir-lo da instituio e assim interromper o processo de tratamento (inteno essa
que era do pleno conhecimento do doente). Ainda assim, para finalizar, no poderemos deixar
de sublinhar a relao instituio paciente
que, sendo desmedicalizada e despsiquiatrizada
(uma vez que no h enfermeiros, mdicos ou
psiquiatras de servio e que faam parte do quadro tcnico da instituio), se assume e revela
com uma capacidade transformadora e elaborativa que possvel ver-se espelhada nalguns momentos do percurso evolutivo deste paciente.
Ao tentarmos aqui ilustrar, ainda que sob
uma forma sinttica, alguns dos mecanismos de
natureza psictica, e as suas mltiplas manifestaes nos mais diversos nveis, temos clara
conscincia que estas perturbaes escapam a
explicaes demasiado simplistas.
Como sabido, nenhuma patologia mental
parece exigir mais medidas de suporte social, de
suporte mdico e psicolgico do que as doenas
psicticas. Muitas e diversas tm sido as evolues positivas verificadas nos ltimos anos. A
coordenao das diferentes reas biolgicas e
humanas interessadas no entendimento e tratamento desta patologia tm sido igualmente incrementadas. Porm, como que resistindo a todos os
esforos e progressos concretizados e ainda esperados, no se poder contudo deixar de se considerar que a doena psictica consegue permanecer na compreenso humana na qualidade de
um grande desafio.
408

NOTAS FINAIS

Historicamente, o estudo intensivo do comportamento humano assume um lugar de destaque nos campos da investigao em psicologia e
em psiquiatria. Contudo, apesar destes importantes antecedentes histricos, nem sempre foram
utilizados em investigao e estudo de casos individuais, os procedimentos metodolgicos mais
adequados. Para tal, contribuiu, sem dvida, toda uma srie de limitaes inerentes aplicabilidade deste tipo de metodologia, como sejam argumentos que se prendem com a dificuldade de
delineamento de inferncias generalistas para
outras situaes semelhantes, bem como, com
eventuais dvidas sobre a sua capacidade como
instrumento metodolgico de avaliao. Tais caractersticas atribudas a este tipo de metodologia
levou a que tantas vezes, esta fosse rejeitada por
muitos investigadores e estudiosos, sendo que
muitas oposies no deixavam de tender para
alguma inabilidade em discriminar a diferena
crtica entre um estudo de caso no controlado e
o estudo experimental de um caso individual.
Sem dvida, que este facto levou ao retardamento da elaborao, implementao e clarificao de estratgias experimentais de estudos de
caso (Barlow; Hersen, 1982). Todavia, j actualmente sabido que, tal como acontece com todo
outros tipos de tcnicas de investigao cientfica, tambm no que respeita ao mtodo do estudo
de caso individual possvel serem delineadas e
postas em prtica todo um conjunto de procedimentos metodolgicos que visam reduo das
suas limitaes prprias desde que, naturalmente, bem delimitadas e cuidadosamente concretizadas.
A aplicao e investimento neste tipo de metodologia faz, seguramente, revelar o seu potencial em investigao, proporcionando importantes reflexes e hipteses experimentais tericas e
clnicas.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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loucura. Lisboa: Instituto Piaget, 1996.
Oliveira, S. P. S. S. (1999). Uma reflexo sobre a esquizofrenia Consideraes psicodinmicas. Dissertao de Mestrado, apresentada Faculdade de
psicologia e de Cincias da Educao da Universidade de Coimbra.

RESUMO
No mbito do estudo da perturbao psictica, propomo-nos expor, sob a perspectiva psicodinmica, o
percurso evolutivo de um paciente com esquizofrenia
em processo de tratamento numa comunidade teraputica, especialmente vocacionada para a interveno na
doena mental grave. Neste contexto, o presente artigo, pretende fundamentalmente salientar a metodologia de investigao utilizada, baseada na aplicao do
mtodo do estudo de caso individual. Sendo assim, foram delineados toda uma srie de procedimentos metodolgicos com o fim de atenuar algumas das limitaes inerentes a este tipo de estudos.
Por fim, so tecidas algumas consideraes (sob a
forma resumida), que, embora no assumindo um carcter conclusivo, pretendem realar alguns dos principais aspectos a reter deste nosso estudo.
Palavras-chave: Estudo de caso, perturbao psictica, comunidade teraputica, Menninger Scales.

ABSTRACT
Regarding the study of psychotic disorder, we proposed to study, psychodinamically, the evolution course of an esquizophrenic patient, under a treatment process inside of a therapeutic community, especially directed for the treatment of very disturbed patients. In
this matter, we intend, especifically, to emphasize the
investigation method that we applied, wich was the
single case study.
In consequence we defined several methodological
procedures with the proposal of minimize some of the
limitations of case study methodology.
Finally, we made varied breaf considerations, not
with the intention of being conclusive, but primarily to
emphasize some of the major dimensions consequent
to our research.
Key words: Single case study, psychotic disorder,
therapeutic community, Menninger Scales.

409

ANEXO I
Protocolo de Entrevista
1- Identificao Preliminar:
Nome: __________________; Data de nascimento: __/__/__ ; Idade: _____
Estado civil: ______; Sexo: ____; Ocupao anterior: __________
Nacionalidade: _______; Pessoas com quem vivia: ___________________
Admisses hospitalares anteriores (se pela mesma razo ou outra):_____
2- Histria da doena actual:
* formao e desenvolvimento cronolgico dos sintomas ou mudanas comportamentais que culminaram na sua
situao actual.
* circunstncias da vida do doente ao comear a doena e personalidade quando sadio.
* de que modo a enfermidade afectou as suas actividades e relaes pessoais.
3- Histria pessoal (anamnese):
Desde a infncia at o presente, na extenso em que possa ser recordada, incluindo a idade em que sofreu doenas
orgnicas importantes, sua durao e seu impacto no paciente; lacunas na histria espontaneamente relatada pelo
paciente; emoes associadas.
a) histria pr-natal
b) primeira infncia (at os 3 anos de idade)
c) infncia intermediria (3 aos 11 anos): histria escolar sentimento sobre a ida escola, adaptao, punies.
d) infncia tardia (puberdade at adolescncia):
d.1. relaes sociais.
d.2. histria escolar.
d.3. desenvolvimento cognitivo e motor.
d.4. problemas emocionais ou fsicos prprios do adolescente.
d.5. histria psicossexual.
e) idade adulta:
e.1. histria profissional.
e.2. actividade social.
e.3. sexualidade adulta.
e.4. histria militar.
4- Histria familiar:
Tradies tnicas, nacionais e religiosas; outras pessoas que moravam na casa sua descrio e o que aconteceu
com elas desde a infncia do paciente; relacionamento actual entre o paciente e aqueles que faziam parte da sua
famlia; papel da doena na famlia; histria de doenas mentais na famlia.
5- Situao social actual:
Caso esteja empregado se h eminncia de perder o emprego por estar agora internado; quem est a cuidar dos filhos
caso os tenha; se os amigos e familiares tm conhecimento do seu internamento; expectativas para o futuro; fantasias;
sistema de valores (se os filhos so vistos como um fardo ou como uma alegria, se o trabalho visto como um mal
necessrio, algo evitvel ou uma oportunidade).
6 - Estado mental propriamente dito:
A: Descrio Geral:
a.1. Aparncia.
a.2. Comportamento e actividade psicomotora.
a.3. Fala: rpida, lenta, aflitiva, hesitante, emotiva, ecollia, etc.
a.4. Atitude frente ao entrevistador.
B: Estado afectivo, emocional:
b.1. manifestao dos afectos.
b.2. adequao.

410

C: Distrbio da percepo:
c.1. alucinaes e iluses.
c.2. despersonalizao e desrealizao.
D: Processo de pensamento:
d.1. curso do pensamento: citaes do paciente
d.1.1. produtividade.
d.1.2. continuidade do pensamento.
d.1.3. prejuzo da linguagem.
d.2. contedo do pensamento:
d.2.1. preocupaes: sobre a doena; obsesses, compulses, fobias; obsesses cerca do suicdio, homicdio,
etc.
d.2.2. distrbios do pensamento:
2.2.1.delrios.
2.2.2. ideias de referncia e ideias de influncia: como comearam, seu contedo e o significado que o paciente a elas atribui.
E: Orientao:
e.1. temporal.
e.2. espacial.
e.3. pessoas.
F: Estado das pulses sexuais e agressivas
(atendendo no s ao referido pelo paciente sobre estas reas, mas tambm o projectado na situao de consulta como:
tendncias heteroagressivas, autodestrutivas, erticas, condutas de seduo)
G: Insight: grau de conscincia e compreenso de que o paciente se encontra doente.

Nota Importante: Esta impresso do protocolo trata-se de uma forma resumida do original, pelo que, caso seja
interesse do leitor, remete-se a sua consulta integral para a dissertao de Mestrado Uma reflexo sobre a
esquizofrenia Consideraes psicodinmicas, de Sandra Paula Santos de Oliveira, Coimbra, 1999.

411

ANEXO II
Nota importante: este instrumento encontra-se aqui apresentado sob uma forma consideravelmente resumida, de tal
modo que no torna possvel a sua aplicao sob este molde. Como tal, remete-se, ao leitor interessado, a sua consulta
na integra para a dissertao de Mestrado Uma reflexo sobre a esquizofrenia Consideraes psicodinmicas,
de Sandra Paula Santos de Oliveira, Coimbra, 1999.
The Menninger Scales for Rating Interpersonal Relations: Motivation for Treatment, Sublimatory Effectiveness, Impulsivity, Superego Integration, Quality of Object Relations

Motivao para o Tratamento


Definio: o grau relativamente ao qual a pessoa demonstra vontade em relacionar-se com, em beneficiar do
tratamento e em poder ser ajudado pelos outros (particularmente pela equipa teraputica).
Pontos da escala:
100
95 O paciente reconhece em si um problema intra-psquico que ele quer mudar. Ele encara o seu problema como
estando a afectar a forma como se v a ele prprio e aos outros, os seus estados de humor e temperamento, e o seu
comportamento. Ele est francamente empenhado em tentar superar as suas dificuldades e em aceitar de boa vontade
comentrios teis.
75 O paciente reconhece em si alguns aspectos que ultrapassam os limites de um comportamento aceitvel socialmente e que ele desejaria mudar. Ele consegue, frequentemente, aceitar comentrios e confrontaes de outras
pessoas que o ajudam a explorar as suas reas-problema, embora os seus esforos de mudana sejam espordicos.
60 O paciente reconhece em si alguns aspectos do seu comportamento que interferem no seu relacionamento com
as outras pessoas (por exemplo, mudanas bruscas de atitudes, afastar-se das outras pessoas, dormir demais). Ele tem
vontade de tentar modificar estes comportamentos no sentido de melhorar o seu relacionamento com os outros, no
entanto, ainda no estabeleceu metas que vo alm da tentativa de melhoria de situaes imediatas.
45 O paciente reconhece o seu desejo de carinho, aprovao e preocupao pela parte da equipa teraputica. Geralmente ele est disposto em aceder aos desejos de outros, ou em aceitar os seus conselhos, como forma de ganhar
a sua aprovao, mas nem sempre pensa nele mesmo como estando a necessitar de mudanas que lhe possam ser
benficas.
35 O paciente v os elementos da equipa teraputica como potenciais fontes de conforto e carinho. De alguma
forma ele apercebe-se do seu desejo em ser cuidado por eles e faz esforos (talvez amuando, exigindo e zangando-se) para ganhar deles a proximidade que pretende. Contudo, usualmente no responsivo a avisos, conselhos, instrues, e confrontaes, podendo experienciar tudo isto como crticas demasiadamente duras ou como exigncias
injustificadas.
25 O interesse positivo do paciente pelo tratamento expresso somente na sua procura ocasional de conforto atravs
de meios interpessoais, tais como, falar com a enfermeira de servio, ou permanecendo junto de outros pacientes.
Estes esforos encontram-se misturados com algumas formas de retraimento ou isolamento, e o seu significado no
usualmente reconhecido.
15 O paciente parece, de alguma forma, confortado com os esforos das outras pessoas em tentarem aproximar-se
dele, mas no faz qualquer esforo em procurar proximidade ou ajuda da equipa teraputica ou de outros pacientes.
Qualquer desejo de conforto est baseado em termos de sintomas somticos ou exigncias de medicao.
0 O paciente no pede nem tolera a relao com o outro. Ele argumenta que se encontra naquele local contra a sua
vontade e foge ou isola-se no seu quarto sempre que lhe surge oportunidade. No exige ajuda nem conforto sob
qualquer forma, nem mesmo sob a forma de medicamentos.

Sublimatory Effectiveness
Definio: a extenso em que a pessoa canaliza as suas necessidades psicolgicas para as actividades profissionais,
recreativas e sociais, que so produtiva e socialmente apropriadas, e que proporcionam a essa pessoa prazer e satisfao.
Pontos da escala:
100 95 - A pessoa possui um leque de interesses e de actividades estveis e que no esto orientadas somente para a gratificao imediata. Ela investe em si prpria nestas actividades, exercita livremente as suas capacidades nessas actividades e obtm a partir delas uma satisfao duradoura.
75 - A pessoa possui um leque de interesses e actividades que so produtiva e socialmente apropriadas, mas com
algumas restries na sua habilidade em persistir e aproveit-las completamente. Por exemplo, os interesses podem
tender a mudar frequentemente ou em ser alcanados sob alguma forma de tenso. Contudo, ainda assim, obtm a
partir destas actividades considervel satisfao.

412

55 O leque de interesses da pessoa de alguma forma restrita comparativamente s oportunidades disponveis. Ele
empreende em algumas actividades que envolvem mais do que a gratificao imediata ou alvio de tenso, mas com
grande esforo e com reduzida produtividade e satisfao.
40 Alguns interesses so mantidos com alguma consistncia, mas o leque de tais interesses e a satisfao obtida a
partir deles so consideravelmente restritos. A pessoa tem dificuldade em investir ela mesma em metas que no
proporcionem gratificao imediata, e poder experienci-las como desinteressantes.
30 O leque de interesses e de actividades da pessoa consideravelmente restrito comparativamente com as oportunidades surgidas, e tem bastante dificuldade em investir naquelas que possui. Por vezes capaz de manter alguns
interesses, tambm com bastante esforo e pouca satisfao; No entanto, com frequncia que estes interesses so
esquecidos.
20 A pessoa tem alguns interesses que no esto orientados para a obteno de gratificao imediata ou para o
alvio de tenso, mas estes so empreendidos de forma errada, sem produtividade e com pouco prazer ou satisfao.
5 Aparentemente no existe capacidade em investir em interesses ou actividades que vo alm da satisfao das
necessidades imediatas.

Impulsividade
Definio: a extenso em que as aces impensadas isto , aces que so tomadas sem a antecipao ou julgamento das consequncias interfere na capacidade da pessoa em manter um ajustamento de vida satisfatrio.
Pontos da escala:
100 Tendncias crnicas para aces imediatas sob qualquer impulso, independentemente das circunstncias;
aces to extremas que se no forem externamente restringidas podero frequentemente, ameaar a vida da prpria
pessoa ou das pessoas que a rodeiam.
85 Comportamento impulsivo generalizado como estilo de vida, com alguns perodos de tempo intermitentes
durante os quais tem um controlo precrio. Ocasionalmente a pessoa capaz de controlar a maioria dos aspectos
ameaadores do seu comportamento. No entanto, incapaz de manter de modo consistente um funcionamento social
normal.
70 Impulsividade geral que compromete seriamente o ajustamento social e/ou sexual do indivduo, apesar de poder
ser mantida, nalguns aspectos, uma aparncia de funcionamento social normal (como por exemplo, assegurando o seu
emprego ou mantendo o casamento). Contudo, o indivduo nem sempre adopta um comportamento impulsivo que
ameace a sua vida ou de outros.
55 O comportamento impulsivo frequente e extremo o suficiente para implicar consequncias importantes na vida
do sujeito, mas no chega a atingir propores de ameaa vida, estando confinado a reas conflituais relativamente
circunscritas. Em muitos aspectos o funcionamento social normal mantido (por exemplo: comportamento sexual
impulsivo ou consumo excessivo de lcool ao servio de necessidades neurticas).
35 Comportamento impulsivo ocasional relacionado com conflitos circunscritos que ocorre quase sempre em privado e que no viola convenes sociais. Apesar da impulsividade poder constituir um problema para o indivduo em
termos da ineficcia que pode criar, ou pelo esforo acrescido para mant-la sob controlo, o comportamento impulsivo no provoca mudanas irreversveis na vida do sujeito (exemplos: ataques temperamentais quando certas
necessidades neurticas so frustradas).
20 Comportamento impulsivo de qualquer espcie raro e nunca constitui uma sria ameaa ao ajustamento do
indivduo. Contudo, o controlo mantido sob custos significativos para o indivduo em termos de acrscimo de
conformao, inibio, ou timidez.
0 A pessoa mantm consistentemente um controlo fcil sobre os seus impulsos para a aco, e f-lo sem conformao exagerada, acrscimo de inibio ou conteno de emoes. Sob todas as circunstncias normais, as necessidades e tenses so agidas sob formas socialmente apropriadas e em harmonia com a personalidade total do
indivduo.

Integrao do Superego
Definio: a extenso em que o comportamento do indivduo regulado de acordo com valores ticos que se encontram confortavelmente internalizados, estveis, e consistentes, permitindo, no entanto, respostas flexveis s circunstncias da vida real.
Pontos da escala:
100 O indivduo esfora-se consistentemente em comportar-se de acordo com os valores ticos que so fortemente
experienciados como seus e que se encontram estveis, porm flexveis. Necessidades instintivas so gratificadas
quando apropriadas, e existe tolerncia para os inevitveis desvios do ideal. Um sentimento de culpa normal cerca
destes desvios serve como um sinal para comportamentos auto-correctores.

413

80 Existe um conjunto de valores estveis, consistentes, de acordo com os quais o indivduo regula o seu
comportamento, mas estes no so experienciados no seu todo como partes do seu self. Uma obedincia a este
conjunto de valores pode, de alguma forma, exigir um grande esforo, ser ambivalente, ou rgida, mas geralmente
so permitidas gratificaes normais. Quando o sujeito, de algum modo, viola os seus prprios standards, os seus
sentimentos de culpa podem resultar exagerados, ou serem defensivamente recalcados.
60 Existe uma excessiva e severa auto-regulao ao ponto da satisfao das necessidades humanas normais sofrerem interferncias. A moralidade pode ser altamente prezada, mas concebida meramente em termos de
proibies impostas relativamente s quais se tem que se submeter ou rebelar-se. Sintomas ou traos de carcter tais
como frigidez ou impotncia, inibio social, ou depresso perante situaes de sucesso podero reflectir tais conflitos, no entanto, a integridade e honestidade so mantidas.
50 Uma severidade excessiva em certas reas coexiste com uma falta de normais sentimentos de culpa noutras
reas; os valores morais demonstram algumas inconsistncias ou lacunas, porm no em grau suficiente para
permitir comportamentos claramente anti-sociais. Podem ser caractersticas as situaes de rebelio contra padres
morais demasiadamente severos, sem o reconhecimento destes como seus. Ambos os sentimentos de vergonha e
culpa so importantes na auto-regulao. Formaes reactivas inconsistentes contra desejos opostos podem conduzir
a traos de carcter puritanos.
35 Para uma patologia excessivamente pesada do super-ego: a pessoa experiencia uma culpa personificada muito
intensa. Estes sentimentos so acompanhados por episdios depressivos severos. Existe tambm uma renncia
masoquista de aptides e oportunidades capazes de proporcionar crescimento e desenvolvimento pessoais, e ainda
um prazeroso sentido de dever casto perante a vida. Esto presentes tendncias compulsivas severas, rituais, sentimentos de runa, tormentos auto-ridicularizantes e auto-culpabilizantes alternados com provocaes dirigidas a outras
pessoas que humilham e exercem excessivo controlo e proibies sobre a vida do indivduo.
20 Para uma patologia excessivamente pesada do super-ego: existem preocupaes delirantes com o facto de
poder ter cometido pecados imperdoveis. Podem ocorrer auto-mutilaes queimar-se e cortar-se , acompanhadas
de comportamentos ocasionais auto-destrutivos mais radicais que ficam muito perto das reais tentativas de suicdio.
Auto-renunciaes masoquistas e uma constrio prazerosa da sua vida, podem-se revelar extremas. Podero ocorrer
episdios depressivos profundos.
5 Crenas ilusrias de perfeio podem ser predominantes. Isto resulta da projeco de um super-ego extraordinariamente severo, punitivo e no integrado, vivenciado atravs de persecutores tormentosos delusionalmente concebidos como destruidores. D-se uma renunciao em massa das foras libidinais e agressivas no sentido de
aplacar as exigncias do super-ego.

Qualidade das Relaes Objectais


Definio: Extenso atravs da qual a pessoa pode experienciar estabilidade, relacionamentos duradouros, e extenso
na qual a expresso e gratificao das necessidades individuais no compromete a empatia e respeito que o indivduo
sente pelas outras pessoas.
Pontos da escala:
100 As relaes do indivduo so estveis, maduras, e bem diferenciadas. Ele compreende e empatiza com os
outros, mas no confunde as suas necessidades com as dos outros; preocupa-se genuinamente pelo bem estar dos
outros; e sente-se gratificado com os seus relacionamentos sem se sentir culpado.
80 Os relacionamentos so estveis com profunda empatia e preocupao. Os elementos maduros predominam,
mas a capacidade em participar totalmente nos relacionamentos dificultada por inibies neurticas ou traos de
carcter (e.g., timidez, aborrecimento, ou flirts para atrair ou chamar a ateno) que interferem na capacidade de
encontrar intimidade.
60 Os relacionamentos so estveis, com alguma capacidade para a empatia e preocupao, mas os relacionamentos mais significativos so caracterizados por uma ambivalncia intensa e por conflitos neurticos.
40 Existem limitaes significativas na capacidade de estabelecer relacionamentos estveis, apesar de estarem
presentes sentimentos de respeito e considerao pelas outras pessoas. A estabilidade mantida atravs do evitamento de envolvimentos emocionais reais, caso contrrio a intensidade de sentimentos daro espao para relacionamentos turbulentos e instveis. A pessoa no tem capacidade de empatia e poder tender a explorar ou manipular as
outras pessoas.
25 A capacidade para estabelecer relaes encontra-se seriamente limitada. Os contactos com os outros podero
ser bastante restritos e marcados pelo esforo, rigidez e empobrecimento emocional ou outra caracterstica intensa
e catica, marcados tambm por srias e repetidas falsas interpretaes dos outros. Os relacionamentos nunca so
consistentemente experienciados como satisfatrios. Podero ser proeminentes situaes de manipulao e explorao, apesar de no ocorrerem violaes flagrantes das normais convenes sociais.

414

15 Os relacionamentos demonstram muito pouca estabilidade. A pessoa tem pouca ou nenhuma capacidade para
ser emptica ou conseguir compreender as outras pessoas; o indivduo poder manifestar um contacto desorganizado
ou bizarro com os outros, poder isolar-se de tal forma que no reconhea a presena de outras pessoas, ou poder
tornar-se cronicamente manipulativo e explorador com uma adaptao social bastante superficial. As convenes
sociais normais no so usualmente reconhecidas, mas existem mnimas evidncias da existncia de respostas
diferenciais face aos outros.
5 Virtualmente no existe capacidade em estabelecer relaes com os outros de forma a que reconhea a sua
existncia independente ou a sua diferenciao de objectos inanimados; os outros so tratados com rudeza, indiscriminao, explorao agressiva, ou responde-lhes sob formas indiferenciadas e completamente autsticas. Existe pouco reconhecimento de, ou concesses feitas s mais bsicas convenes sociais.

415

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