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Modul
o
Introduo Terapia
Cognitiva

Bases Histricas da Terapia Cognitiva


Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, os princpios Piagetianos da
Epistemotologia Gentica e do Construtivismo eram conhecidos no mundo
acadmico, bem como a Psicologia dos Construtos Pessoais de Kelly. Alm
disso, devido emergncia das cincias cognitivas, o contexto da poca j
sinalizava uma transio generalizada para a perspectiva cognitiva de
processamento de informao, com clnicos defendendo uma abordagem
mais cognitiva aos transtornos emocionais. Observou-se nessa poca uma
rara convergncia entre psicanalistas e behavioristas em um ponto: sua
insatisfao com os prprios modelos de depresso, respectivamente, o
modelo psicanaltico da raiva retroflexa e o modelo behaviorista do
condicionamento operante. Clnicos apontavam para a validade
questionvel desses modelos como modelos de depresso clnica.
Em decorrncia, observou-se nas dcadas de 1960 e 1970 um afastamento
da psicanlise e do behaviorismo radical por vrios de seus adeptos. Em
1962, Ellis, props sua Rational Emotive Therapy, ou Terapia Racional
Emotiva, a primeira psicoterapia contempornea com clara nfase
cognitiva, tomando os construtos cognitivos como base dos transtornos
psicolgicos. Behavioristas como Bandura, Mahoney e Meichembaum
publicaram importantes obras em que apontavam os processos cognitivos
como cruciais na aquisio e regulao do comportamento, propondo a
cognio como construto mediacional entre o ambiente e o comportamento,
bem como estratgias cognitivas e comportamentais para interveno
sobre variveis cognitivas. Martin Seligman, na mesma poca, props sua
Teoria do Desamparo Aprendido, uma teoria essencialmente cognitiva, e
suas revises, como relevante para processos psicolgicos na depresso.
Em 1977, lanado o Journal of Cognitive Therapy and Research, o primeiro
peridico a tratar de Terapia Cognitiva. Em 1985, a palavra cognio
passa a ser aceita em publicaes da AABT, Association for the
Advancement of Behavior Therapy. Em 1986 Beck aceito como membro da
mesma AABT. E em 1987, ou seja, apenas dois anos aps a AABT aceitar a
incluso da palavra cognio em suas publicaes, em uma pesquisa
realizada entre membros da AABT, 69% se identificaram como tendo uma
orientao cognitivo-comportamental.
Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva na rea da psicoterapia, a
partir de fatos que convergiram de forma decisiva para a emergncia de
uma perspectiva cognitiva, que se refletiu na proposio da Terapia
Cognitiva como um sistema de psicoterapia, baseado em modelos prprios
de funcionamento humano e de psicopatologia.

Aaron Beck
Mas quem Aaron Beck, o criador da Terapia Cognitiva? Beck nasceu em
1921. Graduou-se em 1942 em Ingls e Cincias Polticas pela Brown
University, seguindo para a Escola de Medicina da Universidade de Yale,
onde completou sua Residncia em Neurologia. Em 1953, certificou-se em
Psiquiatria, e, em 1954, tornou-se Professor de Psiquiatria da Escola de

Medicina da Universidade da Pennsylvania em Philadelphia. Nos anos 60,


criou e dirigiu o Centro de Terapia Cognitiva da Universidade da
Pennsylvania. Em 1995, afastou-se do Centro, fundando com sua filha Judy
Beck o Beck Institute, em Bala Cynwid, um subrbio de Philadelphia. Em
1996, retornou Universidade da Pennsylvania como Professor Emrito,
com um grande financiamento do NIMH National Institute of Mental Health
dos Estados Unidos. Alm disso, vem recebendo inmeros prmios e
honrarias de instituies ao redor de todo o mundo.
A Emergncia da Terapia Cognitiva
Inicialmente, Beck props o modelo cognitivo de depresso, que evoluindo,
resultou em um novo sistema de psicoterapia, que seria chamado de
Terapia Cognitiva. Fundamentalmente, a influncia mais importante, e a que
deu origem Terapia Cognitiva, foram os experimentos e observaes
clnicas do prprio Beck.
Na rea de seus experimentos, Beck inicialmente explorou empiricamente o
modelo psicanaltico da depresso como agresso retroflexa, ou seja, uma
agresso do indivduo contra ele prprio em uma tentativa de auto-punio.
Atravs de estudos de explorao do contedo dos sonhos e de
manipulao de humor e desempenho com depressivos, reuniu dados que
contrariaram o modelo motivacional da psicanlise, e apontaram para a
depresso como refletindo simplesmente padres negativos de
processamento de informao. Nessa poca, Beck e colaboradores
desenvolveram o Beck Depression Inventory, medida que se tornaria a
escala de depresso mais amplamente utilizada em pesquisa em todo o
mundo. A atual verso revisada do inventrio foi publicada em 1996 (BDI-II),
mas no est validada em Portugus.
Na rea de suas observaes clnicas, estas indicavam direes
semelhantes. Beck observou que, durante a livre-associao, pacientes no
estavam relatando um fluxo de pensamentos automticos, pr-conscientes,
rpidos, especficos, em um auto-dilogo ininterrupto. Investigando, notou
que tais fluxos de pensamentos eram fundamentais para a conceituao do
transtorno dos pacientes. Funcionavam como uma varivel mediacional
entre a ideao do paciente e sua resposta emocional e comportamental.
Alm disso, no caso dos pacientes depressivos, esses pensamentos
expressavam uma negatividade, ou pessimismo, geral do indivduo contra
si, o ambiente e o futuro.
Com base em suas observaes clnicas e experimentos empricos, Beck
props sua teoria cognitiva da depresso. A negatividade geral expressa
pelos pacientes no era um sintoma de sua depresso, mas antes
desempenhava uma funo central na instalao e manuteno da
depresso. Alm disso, depressivos sistematicamente distorciam a
realidade, aplicando um vis negativo em seu processamento de
informao. Beck aponta a cognio, e no a emoo, como o fator

essencial na depresso, conceituando-a, portanto, como um transtorno de


pensamento e no um transtorno emocional. Props a hiptese de
vulnerabilidade cognitiva, como a pedra fundamental do novo modelo de
depresso, e a noo de esquemas cognitivos.
Em 1967, Beck publicou sua primeira obra importante, Depresso: Causas
e Tratamento (1967), qual seguiu-se uma srie contnua de publicaes
expressivas como Terapia Cognitiva dos Transtornos Emocionais (1976),
obra na qual a terapia cognitiva j apresentada como um novo sistema de
psicoterapia, Terapia Cognitiva da Depresso (1979), a obra mais citada
na literatura especializada, alm de outras obras importantes, em que Beck
e seus colaboradores desenvolvem e expandem os limites da Terapia
Cognitiva, aplicada a uma ampla gama de transtornos.
Caractersticas Bsicas
As principais caractersticas da Terapia Cognitiva, como um sistema de
psicoterapia, so:
Constitui um sistema de psicoterapia integrado. Combina o modelo
cognitivo de personalidade e de psicopatologia a um modelo aplicado, que
rene um conjunto de princpios, tcnicas e estratgias teraputicas
fundamentado diretamente em seu modelo terico. Conta, ainda, com
comprovao emprica atravs de um volume respeitvel de estudos
controlados de eficcia. Em outras palavras, satisfaz os critrios bsicos que
lhe conferem o status de sistema de psicoterapia.
Demonstra aplicabilidade eficaz, segundo estudos controlados, em vrias
reas: na rea tradicional da Psicologia Clnica, em que TC aplicada
depresso, aos transtornos de ansiedade (ansiedade generalizada, fobias,
pnico, hipocondria, transtorno obsessivo-compulsivo), dependncia
qumica, aos transtornos alimentares, aos transtornos de stress pstraumtico, aos transtornos de personalidade, terapia com casais e em
grupo etc., com adultos, crianas e adolescentes. A Terapia Cognitiva
padro, reunindo tcnicas e estratgias teraputicas destinadas realizao
de seus objetivos bsicos, modificada para aplicao a diferentes reas de
especialidade, refletindo modelos tericos e aplicados particulares para
cada classe de transtorno.
Aplica-se ainda s reas de educao, esportes e organizaes, sendo
tambm utilizada com sucesso como coadjuvante no tratamento de
distrbios orgnicos, rea em que conta com um grande volume de estudos
cientficos. E, no caso particular das psicoses, as publicaes se avolumam
nas reas de esquizofrenia e transtorno bipolar, indicando resultados
encorajadores. Representa um processo teraputico diretivo e semiestruturado, orientado resoluo de problemas. colaborativa, ou seja,
reflete um processo em que ambos, terapeuta e paciente, tm um papel

ativo e estabelecem colaborativamente metas teraputicas, as agendas de


cada sesso, tarefas entre sesses etc. Requer a socializao do paciente ao
modelo, a fim de que ele possa desempenhar seu papel como colaborador
ativo. Envolve uma relao genuna entre terapeuta e paciente, baseada em
empatia teraputica, em que o terapeuta amigvel, caloroso e genuno.
As sesses, bem como o processo teraputico, so semi-estruturadas,
envolvendo tarefas entre as sesses. focal, requerendo uma definio
concreta e especfica dos problemas do paciente e das metas teraputicas.
Tem um carter didtico, em que o objetivo no unicamente ajudar o
paciente com seus problemas, mas dotlo de um novo instrumental
cognitivo e comportamental, atravs de prtica regular, a fim de que ele
possa perceber e responder ao real de forma funcional, sendo o funcional
definido como aquilo que concorre para a realizao de suas metas. Nesse
sentido, as intervenes so explcitas, envolvendo feedback recproco entre
o terapeuta e o paciente. um processo teraputico de tempo curto e
limitado, podendo sua aplicao variar entre aproximadamente 12 e 24
sesses, tornando-a apropriada ao contexto socioeconmico atual, e
possibilitando sua utilizao pelo sistema de sade pblico, bem como pelos
convnios e seguros de sade.
Mostra-se eficaz para diferentes populaes, independentemente de
cultura e nveis socioeconmico e educacional (Serra et al., 2001).
A reunio de todas essas caractersticas seguramente nos permite afirmar
que a Terapia Cognitiva representa uma mudana de paradigma no campo
das psicoterapias.
Entretanto, a Terapia Cognitiva parece fcil, mas no ! A mdia de trainees
que se tornam proficientes em Terapia Cognitiva aps o primeiro ano de
treinamento em centros internacionais de apenas 25%, ndice que tende a
aumentar a medida que se prolonga o tempo de treinamento, apontando
para a relevncia do treinamento adequado. Recomenda-se, portanto,
treinamento extenso e formal, com instrutores capacitados na rea
especfica da Terapia Cognitiva, e superviso clnica prolongada, at que o
terapeuta esteja apto a atender independentemente.
Interveno Clnica em Terapia Cognitiva
Destacamos diversas fases. Na primeira, enfatiza-se a definio da
estratgia de interveno, ou seja, a conceituao cognitiva do paciente e
de seus problemas, a definio de metas teraputicas e do planejamento do
processo de interveno.
Na segunda fase, o terapeuta objetiva a normalizao das emoes do
paciente, a fim de promover a motivao do paciente para o trabalho
teraputico e sua vinculao ao processo. Nesse sentido, o terapeuta

prioriza o que podemos chamar de interveno em nvel funcional,


concentrando-se no desafio de cognies disfuncionais, iniciando os
primeiros esforos em resoluo de problemas, e encorajando o
desenvolvimento, pelo paciente, de habilidades prprias para a resoluo de
problemas.
Na terceira fase, o terapeuta enfatiza a interveno em nvel estrutural,
ou seja, o desafio de crenas e esquemas disfuncionais, objetivando
promover a reestruturao cognitiva do paciente.
Na quarta fase, de terminao, promove-se, atravs de vrias tcnicas, a
assimilao e generalizao dos ganhos teraputicos bem como a
preveno de recadas. O objetivo ltimo dos esforos teraputicos dotar o
paciente de estratgias cognitivas e comportamentais, a fim de capacit-lo
para a promoo e preservao continuadas de uma estrutura cognitiva
funcional.
O Princpio Bsico da Terapia Cognitiva e o Modelo Cognitivo de
Psicopatologia
O princpio bsico da Terapia Cognitiva pode ser resumido da seguinte
forma: nossas respostas emocionais e comportamentais, bem como nossa
motivao, no so influenciadas diretamente por situaes, mas sim pela
forma como processamos essas situaes, em outras palavras, pelas
interpretaes que fazemos dessas situaes, por nossa representao
dessas situaes, ou pelo significado que atribumos a elas. As nossas
interpretaes, representaes ou atribuies de significado, por sua vez,
refletem-se no contedo de nossos pensamentos automticos, contidos em
vrios fluxos paralelos de processamento cognitivo que ocorrem em nvel
pr-consciente. O contedo de nossos pensamentos automticos, prconscientes, reflete a ativao de estruturas bsicas inconscientes, os
esquemas e crenas, e o significado atribudo pelo sujeito ao real. Um
exemplo simples para ilustrar esse princpio: suponhamos que nos
encontremos casualmente com um amigo que no nos cumprimenta. Se
pensarmos ele no quer mais ser meu amigo, nossa emoo ser tristeza
e nosso comportamento ser possivelmente afastarmo-nos do amigo. Se,
porm, pensarmos oh, ser que ele est aborrecido comigo?, nossa
emoo ser apreenso e nosso comportamento ser procurar o amigo e
perguntar o que est havendo. Ou ainda, se pensarmos quem ele pensa
que para no me cumprimentar? Ele que me aguarde!, nossa emoo
poderia ser raiva e o comportamento, confrontaramos o amigo. Porm,
diante da mesma situao, podemos ainda pensar no me cumprimentou...
acho que no me viu; e, nesse caso, nossas emoes e comportamentos
seguiriam inalterados.
Este exemplo ilustra, portanto, que nossas interpretaes, representaes,
ou atribuies de significado atuam como varivel mediacional entre o real

e as nossas respostas emocionais e comportamentais. Da decorre que, para


modificar emoes e comportamentos, intervimos sobre a forma do
indivduo processar informaes, ou seja, interpretar, representar ou atribuir
significado a eventos, em uma tentativa de promover mudanas em seu
sistema de esquemas e crenas. Essas intervenes objetivariam uma
reestruturao cognitiva do paciente, o que o levar a processar informao
no futuro de novas formas.
O modelo cognitivo de personalidade pode ser resumido como segue.
Atravs de sua histria, e com base em experincias relevantes desde a
infncia, desenvolvemos um sistema de esquemas, localizado em nvel
inconsciente ou, utilizando conceitos da Psicologia cognitiva, em nossa
memria implcita. Esquemas, nesse sentido, podem ser definidos como
super-estruturas cognitivas, que refletem regularidades passadas, conforme
percebidas pelo sujeito. Ao processarmos eventos, os esquemas
implicitamente organizam os elementos da percepo sensorial, ao mesmo
tempo em que so atualizados por eles, em uma relao circular. Os
esquemas ainda dirigem o foco de nossa ateno. Incorporadas aos
esquemas, desenvolvemos crenas bsicas e pressuposies intermedirias
especficas para diferentes classes de eventos, as quais so ativadas em
vista de eventos crticos e licitadores. A ativao dessas crenas reflete-se
em nosso pr-consciente, nos contedos dos pensamentos automticos,
que representam nossa interpretao do evento, ou o significado atribudo a
ele. Estes, por sua vez, influenciam a qualidade e intensidade de nossa
emoo e a forma de nosso comportamento, frente a essa determinada
situao.
Da decorre que a teoria cognitiva bsica reflete um paradigma de
processamento de informao, baseado em esquemas, como um modelo de
funcionamento humano. Quanto ao sistema de processamento de
informao, este envolve estruturas, processos e produtos, envolvidos na
representao e transformao de significado, com base em dados
sensoriais derivados do ambiente interno e externo. As estruturas e
processos do sistema atuariam a fim de selecionar, transformar, classificar,
armazenar, evocar e regenerar informao, segundo uma forma que faa
sentido para o indivduo em sua adaptao e funcionamento. Central,
portanto, para o modelo cognitivo a capacidade para atribuio de
significado.
Quanto ao modelo cognitivo de psicopatologia, de forma semelhante, este
prope que, durante o desenvolvimento e em vista de regularidades do real
interno e externo, indivduos podem gradualmente perder sua flexibilidade
cognitiva, isto , a capacidade para atualizar continuamente seus esquemas
em vista de novas regularidades. Estes esquemas enrijecendo-se se
tornariam disfuncionais, predispondo o indivduo a distores cognitivas e
resistncia ao reconhecimento de interpretaes alternativas, que, em
conjunto com fatores biolgicos, motivacionais e sociais, originariam os

transtornos emocionais. Fundamental, portanto, para o modelo cognitivo de


psicopatologia e o modelo aplicado de interveno clnica a hiptese da
vulnerabilidade cognitiva, segundo a qual indivduos portadores de
transtornos emocionais apresentam uma rigidez, ou uma tendncia
aumentada a distorcer eventos, no momento de process-los. E, uma vez
feita uma atribuio, resistem ao reconhecimento de interpretaes
alternativas. Outra hiptese bsica para o modelo da Terapia Cognitiva
refere-se primazia das cognies, segundo a qual as cognies tm
primazia sobre as emoes e comportamentos, embora no de uma forma
rigidamente causal e temporal.
Princpios, Tcnicas e Estratgias de Interveno Clnica
Para se promover o que classificamos anteriormente de interveno
funcional sobre o contedo das cognies, com o objetivo de possibilitar ao
paciente a modulao de suas emoes, necessitamos primeiramente levlo a identificar as cognies pr-conscientes que representam a base das
emoes adversas, as chamadas cognies quentes. As pessoas
naturalmente no entram em contato com seus pensamentos automticos
negativos no momento em que experienciam emoes adversas. ,
portanto, necessrio treinar pacientes para identificar seus pensamentos
automticos, encorajando, atravs de questionamento, uma re-encenao
mental da situao, at finalmente fazermos a pergunta-chave: o que
estava passando por sua mente, pensamentos e imagens, no momento em
que comeou a sentir a emoo?.
importante identificarmos pensamentos ou imagens que correspondam
qualidade e intensidade da emoo relatada. Identificada a cognio,
passamos ao seu desafio, avaliando inicialmente o nvel de crena na
cognio e a intensidade da emoo associada. Para desafiar a cognio,
podemos buscar evidncias que a apiem ou a contrariem, interpretaes
alternativas, por exemplo, de que forma alternativa voc poderia pensar?,
ou como outro pensaria diante da mesma situao?, ou ainda como
aconselharia outro na mesma situao?. Podemos ainda recorrer a um
desafio mais pragmtico, perguntando qual a sua meta nessa situao?,
a cognio ajuda ou atrapalha na realizao de sua meta?, e qual o
efeito de se crer em uma interpretao alternativa?. Utilizamos enfim
formas, apropriadas situao, de questionamento socrtico, ou seja,
formas aparentemente imparciais, a fim de encorajar nosso paciente a resignificar ou re-interpretar a situao, utilizando outras linhas de
raciocnio e outras perspectivas diante das mesmas classes de eventos. Ao
final, solicitamos ao paciente que re-avalie agora seus pensamentos e
emoes originais, encorajando-o a definir planos de ao para lidar com os
mesmos eventos no futuro: como pensar, sentir e agir diferentemente?
Alm dessas tcnicas de interveno funcionais, podemos utilizar ainda
tcnicas de distanciamento ou deslocamento de ateno, visando a
normalizao das emoes, apenas mantendo em mente que tais tcnicas
promovem apenas alvio emocional temporrio, devendo ser utilizadas com

parcimnia e em alternncia com tentativas efetivas de reestruturao


cognitiva.
Inicialmente, conduzimos a identificao e os desafios de cognies em
sesso; gradualmente, porm, encorajamos o paciente a realizar o mesmo
entre as sesses, utilizando inclusive formulrios para registro e
desafio de pensamentos automticos negativos, encontrados em
manuais de TC.
Na fase intermediria da terapia, ou seja, de interveno sobre esquemas e
crenas, objetivamos a re-estruturao cognitiva do indivduo, que o levar
a processar o real de uma nova forma. Focalizamos, nessa fase, a
identificao e desafio de crenas disfuncionais. Crenas representam os
esquemas traduzidos em palavras. So consideradas disfuncionais quando
predispem a transtornos emocionais. Caracterizam-se por refletir rigidez,
estarem associadas a emoes muito fortes, denotarem um carter
excessivo, super generalizado, extremo e irracional, podendo, muitas delas,
ser culturalmente reforadas. Podem ser inferidas por corresponder a temas
recorrentes durante o tratamento, tipos de erros cognitivos freqentes,
avaliaes globais, por exemplo, sou incapaz, ou ningum me entende,
ou ainda o mundo cheio de perigos, e memrias ou ditos familiares, por
exemplo tal pai, tal filho ou tirar 10 no mais que obrigao. A
identificao de crenas requer um cuidado maior do que dos pensamentos
automticos, pois, se abordarmos uma crena precocemente, poderemos
ativar a resistncia do paciente, dificultando referncias futuras mesma
crena. Necessitamos, portanto, atravs de esforos consistentes de
conceituao cognitiva, baseados em toda a informao que conseguirmos
coletar, refinar continuamente as nossas hipteses de crenas disfuncionais,
abordando-as apenas quando j se tornaram evidentes para o indivduo. Em
outras palavras, devemos abordar as crenas disfuncionais apenas quando
j houver um volume considervel de evidncias, que possibilitem ao
paciente estar preparado para reconhec-las como disfuncionais e estar
motivados a substitulas por crenas mais funcionais.
Na ltima fase, de terminao, conforme anteriormente indicado,
empregamos uma variedade de tcnicas para promover a generalizao das
estratgias adquiridas durante o processo clnico e das novas formas de
perceber e responder ao real, reforando-se o novo sistema de esquemas e
crenas, em uma tentativa de se prevenir recadas e garantir a preservao
de uma estrutura cognitiva funcional.

Concluso
Como vimos, a Terapia Cognitiva surgiu h poucas dcadas, e nesse curto
tempo tornou-se o mais validado e mais reconhecido sistema de
psicoterapia, e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma ampla

gama de transtornos psicolgicos. A originalidade e o valor das ideias


iniciais de Beck foram reforados e expandidos atravs de um volume
respeitvel de estudos e publicaes, refletindo hoje o que h de melhor no
estgio atual do pensamento e da prtica psicoterpica, um merecido
tributo a Beck e seus colaboradores e seguidores, dentre os quais inmeros
profissionais no Brasil e no mundo tm o privilgio de figurar.

Modulo

2
Conceitos e
preconceitos sobre
Terapia Cognitiva

Introduo
Embora tenha surgido internacionalmente h mais de quatro dcadas, no
Brasil a Terapia Cognitiva, uma abordagem nova e inovadora, apenas
recentemente vem atraindo a ateno de profissionais e estudantes de
sade mental, da mdia e do pblico em geral. No entanto, o carter recente
de sua presena no Brasil tem favorecido o surgimento de distores ou
interpretaes equivocadas que, no obstante, tenderem a se esclarecer
com o tempo e medida que mais profissionais tm acesso a treinamento
adequado, no momento prejudicam sua disseminao e utilizao
adequada. Os conceitos sobre Terapia Cognitiva se confundem com
preconceitos, ou sejam, ideias e opinies que refletem a influncia de
posicionamentos tericos e aplicados oriundos de abordagens
anteriormente propagadas, bem como distores que evidenciam a
necessidade de maior aprofundamento.
O presente mdulo, o segundo nesta srie de Estudos Transversais em
Psicologia, far uma breve referncia aos conceitos bsicos em Terapia

Cognitiva, que constituram o tema do primeiro mdulo desta srie. Deternos-emos especialmente no tema de dvida mais freqente: a associao
entre a Terapia Cognitiva e a Terapia Comportamental, tema que merecer
um espao destacado no final deste segundo mdulo.

Conceitos Bsicos em Terapia Cognitiva


Dentre os conceitos bsicos sobre a Terapia Cognitiva (TC), apresentados no
primeiro mdulo desta srie de Estudos Transversais, destacamos,
inicialmente, as bases histricas da TC, sua emergncia como um sistema
de psicoterapia, bem como sua insero no contexto contemporneo das
psicoterapias, em mbito internacional. Referimo-nos s caractersticas
bsicas da TC, como um sistema de Psicoterapia, apontando seu carter
integrado; a fundamentao cientfica do modelo cognitivo de
psicopatologia; sua eficcia, com base em estudos controlados; seu carter
breve, exceto quando aplicada a transtornos de personalidade; s reas de
aplicao, em Psicologia Clnica, em educao, nos esportes, e como
coadjuvante no tratamento de distrbios orgnicos e psicoses. Delineamos,
ainda, o princpio bsico da TC, segundo o qual nossas respostas emocionais
e comportamentais so resultados da forma como representamos ou
interpretamos o real, aspecto que reflete seu carter essencialmente
construtivista. Finalmente, apresentamos o carter estruturado do processo
clnico em TC, destacando a importncia de uma slida conceituao
cognitiva do caso clnico, segundo o modelo cognitivo de psicopatologia. E
terminamos por apresentar caractersticas do processo aplicado em TC,
enfatizando suas vrias fases: a inicial, em que buscamos as bases para
nossas primeiras hipteses de conceituao cognitiva e definio de metas
teraputicas; a de interveno funcional, em que buscamos prioritariamente
prover o paciente de estratgias para modular suas emoes; a fase de
interveno estrutural, em que buscamos propriamente a re-estruturao
cognitiva, ou seja, a substituio do sistema de esquemas disfuncionais do
paciente por um sistema de esquemas funcionais; finalizando com a
preparao do paciente para a terminao do processo clnico, fase em que
promovemos a generalizao dos ganhos teraputicos e a preveno de
recadas.
Em resumo, enquanto que no primeiro mdulo desta srie focalizamos
prioritariamente o que a TC , neste segundo mdulo focalizaremos o que
ela no . Ou seja, nas demais sees, abordaremos ideias que se
popularizaram a respeito do que a TC e como atua, mas que, em um
sentido estrito, refletem equvocos e carecem de fundamentao.

Preconceitos em TC
Vrios preconceitos se popularizaram a respeito da TC, dentre os quais

destacamos: sua identificao com o behaviorismo, seu suposto carter


neo-behaviorista, a ideia de que terapeutas comportamentais seriam
naturalmente terapeutas cognitivos, e a ideia de que a TC amplamente
divergente da orientao psicanaltica. Acrescente-se a esses a falsa ideia
de que a TC, devido ao seu aparente carter prescritivo, fcil; a ideia de
que sua durao breve favoreceria a interveno superficial, o
deslocamento de sintomas e as recadas; a proposio questionvel de que
instrutores de TC devem ser ligados a Universidades; a ideia de que o
carter estruturado da abordagem impediria a espontaneidade no processo
teraputico e a utilizao da intuio do terapeuta; e, finalmente, a ideia de
que a aliana teraputica interferiria com processos transferenciais no curso
do processo clnico.
Derivada do Behaviorismo (Neo-behaviorista) e Divergente da
Psicanlise
O maior impacto sobre o modelo terico e aplicado de TC adveio da prpria
atuao clnica anterior de Beck, um reconhecido Psicanalista na dcada de
1950, e Professor em Psiquiatria da Universidade da Pennsylvania.
Impulsionado por preocupaes tericas, com o objetivo de confirmar o
modelo psicanaltico da depresso e, dessa forma, promover o pensamento
psicanaltico entre contemporneos acadmicos, Beck, que freqentemente
desafiava a ortodoxia da Psicanlise, emprestou da Psicologia Acadmica o
mtodo cientfico e empregou a anlise dos sonhos para testar o modelo
motivacional psicanaltico da depresso. Surpreso quando seus estudos
falharam em confirmar o modelo da agresso retroflexa, e intrigado com
suas observaes na prtica clnica, Beck prope o modelo cognitivo de
depresso.
Entretanto, ao propor o novo modelo de depresso que eventualmente
resultou em um novo sistema de psicoterapia, Beck no negligenciou seu
passado psicanaltico; isto se faz evidente no carter racionalista da TC, em
aspectos importantes do modelo cognitivo de psicopatologia, e em aspectos
de seu modelo aplicado. Beck admite a noo de inconsciente, embora
proponha, diferentemente da Psicanlise, que podemos acessar contedos
inconscientes em condies especiais. Enfatiza a influncia de experincias
passadas no desenvolvimento do sistema de esquemas cognitivos do
indivduo, embora a interveno clnica em TC no objetive os elementos
histricos, mas os fatores presentes que mantm ativo o quadro
disfuncional. Prescreve ainda a explorao de experincias passadas para
uma slida conceituao cognitiva do caso clnico. E, em comum com a
Psicanlise, a TC conceitua as cognies como eventos mentais. Finalmente,
os mais importantes pontos em comum entre as duas abordagens ambas
so construtivistas, ao propor que o indivduo constri seu prprio real; e
racionalistas, ao basear suas intervenes nos processos racionais.
Quanto ao Behaviorismo, por sua vez, este influenciou aspectos importantes

do modelo aplicado de TC, como seu carter estruturado, o tempo curto de


interveno, a definio de agenda, o estabelecimento de metas
teraputicas, dentre outros, tendo, no entanto, pouco impacto sobre o
modelo cognitivo de psicopatologia. Ao contrrio, as intervenes cognitivocomportamentais do Behaviorismo, como inoculao de estresse e a
dessensibilizao sistemtica, conceituam as cognies como
comportamentos encobertos, em flagrante contradio com as proposies,
pela TC, das cognies como eventos mentais e da subordinao das
emoes e dos comportamentos s cognies, um aspecto fundamental
para a validade do modelo cognitivo de psicopatologia. Mas suas relaes
com o behaviorismo so discutidas, em maior profundidade, na segunda
parte do presente mdulo.

A TC Fcil?
Devido ao seu aparente carter prescritivo, a TC frequentemente
considerada uma abordagem fcil, cuja aplicao dispensa treinamento
formal e especfico. comum profissionais, que anunciam utilizar a TC,
afirmarem que aprenderam atravs da simples leitura da literatura
especializada. Entretanto, como todas as demais abordagens, seu exerccio
competente requer treinamento formal, especfico e prolongado, incluindo
superviso clnica, at que o terapeuta esteja capacitado a atender
independentemente. Na realidade, o carter dinmico e a atuao ativa e
intensiva do terapeuta em TC enfatizam a necessidade de uma familiaridade
aprofundada com seu modelo terico e aplicado, possivelmente at maior
do que em outras abordagens, em cujo caso a atuao do terapeuta
menos ativa e mais reflexiva. O carter extremamente dinmico da TC, em
que as interaes entre terapeuta e paciente se sucedem em ritmo rpido e
ativo atravs de todas as sesses teraputicas e de todo o processo clnico,
efetivamente exige uma slida formao por parte do terapeuta.
Estudos que avaliam a efetividade de centros de treinamento em TC
apontam que apenas aproximadamente 25% de seus trainees atingem
proficincia aps o primeiro ano de treinamento. Em um estudo, em
particular, que conduzimos no Instituto de Psiquiatria da Universidade de
Londres, Inglaterra, no apenas essa baixa taxa de sucesso, aps o primeiro
ano de treinamento, foi replicada; mas, investigando, notamos que aqueles
que demonstraram proficincia aps um ano eram os mesmos que, antes do
incio de seu treinamento, j demonstravam algumas habilidades
pertinentes a um terapeuta cognitivo, como: objetividade, estruturao
da sesso, nfase no contedo cognitivo das queixas e intervenes
de carter cognitivo. Alm disso, os estudos demonstram que o ndice de
proficincia de trainees diretamente proporcional ao tempo de
treinamento, aderncia a manuais e ao tempo de atendimento
supervisionado.

A competncia para o terapeuta cognitivo vai muito alm de experincia e


tempo de atuao. A importncia da competncia aumenta conforme
aumentam os graus de severidade e cronicidade dos casos clnicos. A
superviso clnica necessria at para terapeutas experientes, mas
treinados em outras abordagens. Terapeutas treinados em outras
abordagens, como, por exemplo, a Comportamental, no prescindem de
treinamento formal e prolongado em TC, visto que as posturas tericas e
epistemolgicas, bem como os modelos de funcionamento humano, de
instalao e manuteno das psicopatologias, o modelo aplicado, e a
postura do terapeuta, so distintos entre as duas abordagens. Finalmente, a
aliana teraputica em TC singular, envolvendo uma relao afetiva e
colaborativa, em vrios sentidos, entre terapeuta e paciente, tambm
distinta de outras abordagens.
Tempo Curto
Deslocamento

favorece

Interveno
de

Superficial,
Sintomas

Recada

A TC tem como objetivo fundamental a reestruturao cognitiva, isto , a


substituio do sistema disfuncional de crenas e esquemas do paciente por
um sistema funcional. Como visto no Mdulo 1 desta srie, os esquemas
cognitivos refletem superestruturas, que se desenvolvem em nvel
inconsciente, ou de memria implcita, e que organizam os elementos da
percepo sensorial do real, em um processo do qual resultam a
interpretao ou representao do real pelo sujeito. Esta interpretao ou
representao do real se reflete, em nvel pr-consciente, no contedo dos
pensamentos automticos, que influenciariam as respostas emocionais e
comportamentais do sujeito. Da decorre que, se substituirmos os esquemas
atuais do paciente por novos esquemas, o contedo de seus pensamentos
automticos pr-conscientes mudaria, e, consequentemente, mudariam
tambm suas respostas emocionais e comportamentais. Portanto, a
interveno no superficial, desde que estruturas inconscientes sejam
mudadas. Alm disso, mudando-se estruturas esquemticas, a recada e o
deslocamento
de
sintomas
ficaria
inviabilizado.
Adicionalmente, estudos longitudinais indicam a manuteno de ganhos
teraputicos e ndices baixos de recada. Deve-se ainda notar que o carter
didtico da TC concorre tambm para a preveno de recadas e do
deslocamento de sintomas; a interveno cognitiva visa, no apenas
resolver os problemas atuais dos pacientes, mas, ao resolv-los, dotar o
paciente de novas estratgias para processar e responder ao real de forma
funcional, sendo o funcional definido como aquilo que concorre para a
realizao de suas metas.
Instrutores em Terapia Cognitiva devem ser ligados a Universidades

A competncia na rea especfica da TC, atravs de treinamento formal e


prolongado, a condio necessria para a atuao clnica competente.

Alm disso, a atuao como instrutor requer igualmente treinamento


supervisionado especfico para a prtica didtica. Em particular, a atuao
de supervisores clnicos necessita, especialmente, de superviso por um
supervisor snior, at que possam adquirir competncia para o
oferecimento independente de superviso clnica a outros profissionais em
treinamento.
Nesse sentido, deve-se notar que grandes experts em treinamento atuam
como instrutores em seus Institutos e independentemente de universidades,
como Christine Padesky, Judith Beck, Frank Dattilio, Robert Leahy, Jacqueline
Persons e, no Brasil, meu caso pessoal frente do ITC. Pessoalmente, aps
receber treinamento clnico durante mais de trs anos, atuei, durante um
ano adicional, como instrutora sob superviso, viabilizando, dessa forma,
minha competncia para o treinamento de profissionais.
Finalizando, a expertise de um acadmico em sua rea particular de
atuao no lhe confere automaticamente expertise na rea especfica da
TC. O fundamental, para aqueles que buscam treinamento na abordagem
cognitiva, certificar-se da competncia de profissionais que se oferecem
como instrutores, exigindo comprovao de treinamento formal e
prolongado na rea especfica da TC.
Abordagem estruturada impede espontaneidade no processo
teraputico e utilizao da intuio do terapeuta
A abordagem estruturada em TC objetiva promover a brevidade do processo
e favorece o sucesso de seu aspecto didtico. Quanto espontaneidade e
intuio do terapeuta, com treinamento e experincia, a estrutura das
sesses e do processo teraputico introjetada, permitindo a
espontaneidade, a intuio e a criatividade do terapeuta, e favorecendo sua
competncia, como nas demais abordagens.
Aliana teraputica interfere com processos transferenciais
Estudos comprovam a necessidade de uma slida aliana teraputica e uma
atuao colaborativa para o progresso clnico. Em TC, na realidade, as
intervenes no ocorrem na relao transferencial. Mas terapeuta e
paciente so parceiros ativos no processo de re-estruturao cognitiva do
paciente. A aliana teraputica necessria, embora no suficiente, para o
sucesso teraputico, favorecendo a relao colaborativa, a brevidade do
processo e a eficcia de seu aspecto didtico.

Concluso
Vimos, nesta seo, evidncias que contrariam algumas ideias distorcidas
sobre o que a TC e suas formas de atuao, a qual reflete aspectos

tericos e aplicados prprios. A seguir, veremos alguns aspectos da relao


entre a TC e o behaviorismo, que apontam para o desenvolvimento
independente dessas abordagens em diferentes perodos e contextos
histricos.

Terapias Cognitiva, Cognitivo-Comportamental e Comportamental


A Terapia Cognitiva tem sido frequentemente e equivocadamente
identificada com a Terapia Comportamental, e as denominaes TC e
Terapia Cognitivo-Comportamental, especialmente no Brasil, tm sido
empregadas
intercambiavelmente.
Destacaremos alguns fatores especficos de cada abordagem e fatores de
superposio, com especial nfase a aspectos histricos que convergiram
para a emergncia de cada uma dessas abordagens em diferentes perodos
e contextos.
Bases histricas da TC
Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, a emergncia das cincias
cognitivas sinalizava uma transio generalizada para a perspectiva
cognitiva de processamento de informao, com clnicos defendendo uma
abordagem mais cognitiva aos transtornos emocionais. Observouse, nessa
poca, uma convergncia entre psicanalistas e behavioristas em sua
insatisfao com os prprios modelos de depresso, respectivamente, o
mod
elo psicanaltico da raiva retroflexa e o modelo behaviorista do
condicionamento operante. Nas dcadas de 1960 e 1970, observou-se o
afastamento da psicanlise e do behaviorismo radical por vrios de seus
adeptos, como Ellis, criador da Terapia Racional Emotiva, a primeira
psicoterapia contempornea com clara nfase cognitiva, alm de Brandura,
Mahoney e Meichenbaum. Estes apontavam os processos cognitivos como
cruciais na aquisio e regulao do comportamento, a cognio como
construto mediacional entre o ambiente e o comportamento, bem como
estratgias cognitivas e comportamentais para interveno sobre variveis
cognitivas.
Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva na psicoterapia, a partir de
fatos que convergiram de forma decisiva para a emergncia de uma
perspectiva cognitiva, que se refletiu na proposio da TC como um sistema
de psicoterapia, baseado em modelos prprios de funcionamento humano e
de instalao e manuteno das psicopatologias. Fundamentalmente, e
conforme discutido no primeiro mdulo desta srie, a influncia mais
importante, e a que deu origem TC, foram os experimentos e observaes
clnicas do prprio Beck. Ele aponta a cognio, e no a emoo, como o
fator essencial na depresso, conceituando-a como um transtorno de

pensamento e no um transtorno emocional. E prope a hiptese de


vulnerabilidade cognitiva como a pedra fundamental do novo modelo de
depresso.
Na Inglaterra
Aps uma visita aos Estados Unidos, e pouco impressionado com a
Psicologia acadmica e clnica americana, Eysenck desenvolveu parmetros
para a Psicologia clnica inglesa: as leis estabelecidas pela Psicologia
acadmica deveriam ser aplicadas na clnica; a Psicologia clnica deveria
constituir uma profisso independente; como a psicoterapia e os testes
projetivos no se originaram de teorias ou conhecimentos da Psicologia
acadmica, estes no deveriam ser empregados na Psicologia clnica; a
Psicologia clnica deveria basear-se em conhecimento, mtodos e
desenvolvimentos gerados pela Psicologia acadmica, concluindo que os
processos de condicionamento ofereciam a melhor fundao para a nova
abordagem.
Aps Segunda Gerra Mundial Eysenck, encorajado por Lewis, fundou um
programa acadmico para psiclogos clnicos, tendo Monte Shapiro como o
primeiro diretor de treinamento clnico, dando origem ao Departamento de
Psicologia do Instituto de Psiquiatria do Maudsley, da Universidade de
Londres. Os casos conduzidos eram, em sua maioria, transtornos de
ansiedade, especialmente agorafobia, resultando na publicao de estudos
de caso. No entanto, tais esforos iniciais em nada ainda se assemelhavam
a uma nova forma de psicoterapia.
Eysenck foi sucedido na direo do departamento por Jeffrey Gray, que, por
sua vez, foi substitudo, em 2000, por David Clark e Paul Salkovskis,
brilhantes pesquisadores cognitivos, definitivamente impondo no Instituto a
Terapia Cognitiva, em substituio predecessora terapia comportamental.
mesma poca, um importante marco no desenvolvimento da terapia
comportamental britnica se encerrou no mesmo Instituto, com a
aposentadoria de Isaac Marks.
Nos Estados Unidos
mesma poca, o modelo mais proeminente na Psicologia acadmica
americana era o modelo de Boulder, Colorado, que insistia em que o
treinamento de psiclogos clnicos deveria fundar-se nos departamentos da
Psicologia acadmica, com slida formao em Psicologia e um componente
significativo de pesquisa em nvel de doutorado. Entretanto, em
contraposio, observava-se na clnica uma tendncia aceitao no
crtica de uma variedade de formas de psicoterapia, praticadas na poca, e
o uso indiscriminado de instrumentos psicomtricos, particularmente os
testes projetivos.
Ao contrrio do Behaviorismo britnico, claramente fundado nos conceitos

de Pavlov, Watson e Hull e aplicado no contexto clnico a pacientes


neurticos, o Behaviorismo americano, apoiado principalmente nas ideias
de Skinner e seus seguidores, tentava replicar em pacientes psiquitricos os
efeitos do condicionamento obtidos com animais em laboratrios. Os
problemas psiquitricos, de pacientes severos e crnicos, foram
conceituados como problemas de comportamento, cuja soluo dependia de
um programa de correo atravs do condicionamento operante.
As pesquisas conduzidas foram de grande valor, mas no produziram os
resultados esperados. Alm disso, o sucesso da Terapia Comportamental no
tratamento dos transtornos de ansiedade no foi replicado no tratamento da
depresso. Ao mesmo tempo, a teoria do condicionamento do medo,
fundamental proposio inicial da Terapia Comportamental, dava claros
sinais da necessidade de reviso.
Terapia Cognitivo-Comportamental
Embora a Terapia Comportamental mostrasse-se promissora, especialmente
no tratamento de fobias e transtornos obsessivo-compulsivos, muito cedo
suas limitaes tericas e aplicadas se tornaram claras, especialmente com
relao limitada gama de transtornos para os quais se mostrava eficaz.
Paralelamente, nos anos 60, as teorias dominantes em Psicologia mudaram
seu foco do poder do ambiente sobre o indivduo para os processos
racionais, como fonte de direo das aes humanas, refletidos nas
expectativas, decises, escolhas e controle do indivduo, prenunciando os
efeitos da revoluo cognitiva sobre a clnica, atravs da emergncia das
orientaes cognitivas.
Em vista do reduzido sucesso no tratamento da depresso por terapeutas
comportamentais, e a despeito da resistncia da Terapia Comportamental a
conceitos e tcnicas cognitivos, Beck (1970) encontrou uma audincia
interessada. Alm disso, havia ainda o fato de que ele estava articulando
preocupaes de um nmero crescente de clnicos, que advogavam a
ateno dos behavioristas para uma fonte valiosa de dados e compreenso
clnica: a cognio. Re-assegurados por caractersticas do modelo cognitivo
proposto por Beck, que inclua tarefas comportamentais, sesses
estruturadas, prazo limitado de tratamento, registro dirio de experincias
mal adaptativas etc., os escritos de Beck encontraram surpreendente
interesse por parte dos comportamentais. Superando suas resistncias,
reconhecidos comportamentais passaram a incluir tcnicas cognitivas em
seus programas de tratamento, ao mesmo tempo em que passaram a tomar
a cognio como um construto mediacional entre o ambiente e o
comportamento.
Outra fonte de desconfiana para os behavioristas, incluindo o prprio
Eysenck, referia-se ao fato de que a TC desenvolveu-se independente da, ou
em paralelo , Psicologia Cognitiva como cincia bsica, violando a mxima

behaviorista de que a cincia psicolgica deveria fundamentar a Psicologia


Clnica. Mas o sucesso da TC no tratamento da depresso concorreu para
neutralizar essas resistncias. E medida que conceitos cognitivos eram
incorporados prtica comportamental, dando dessa forma origem s
Terapias Cognitivo-Comportamentais, notou-se que, alm da superioridade
em eficcia no tratamento da depresso, as tcnicas cognitivas
demonstraram eventualmente tambm sua superioridade no tratamento
dos transtornos de ansiedade, o campo onde a Terapia Comportamental
havia alcanado sucesso incontestvel.
Caractersticas compartilhadas?
De uma perspectiva ontolgica, as Terapias Cognitiva e Comportamental
diferem radicalmente em sua viso de homem. Do ponto de vista filosfico,
o modelo cognitivo, reconhece a influncia do observador, e de suas
hipteses e expectativas, sobre o processo da observao. O modelo
comportamental, por outro lado, na sua nsia de rigor metodolgico, ou
prope reduzir o objeto observado a objeto observvel, ou prope
ingenuamente que a observao pura, na qual o observador est livre de
hipteses, possvel, quando, segundo Popper, isso configura apenas um
mito filosfico. Da perspectiva epistemolgica, a TC prope que, por serem
refutveis, as hipteses so candidatas ao status de cientficas, adotando
uma postura equivalente a do racionalismo crtico. Por outro lado, o
Behaviorismo sempre se declarou como adepto do positivismo lgico, com
sua nfase na necessidade de verificao direta, at um relativo
afrouxamento, ao admitir a ao, sobre a varivel dependente, das
variveis intervenientes, o que coincidiu com a popularizao, nos meios
cientficos, do mtodo hipottico-dedutivo. Este, adotado pelo cognitivismo,
permitiu a investigao da cognio no observvel como construto
mediacional entre o ambiente e as respostas emocionais e
comportamentais do indivduo, estas constituindo as consequncias
observveis.
Outra diferena marcante, alis melhor referida como incompatibilidade
filosfica, refere-se ao conceito de cognio, que para o behaviorista
constitui um comportamento encoberto e, para o cognitivista, constitui um
evento mental. Para este, est explcita a noo de subordinao das
emoes e comportamentos s cognies, refletindo uma postura
construtivista realista, viso cognitiva que colide com o modelo behaviorista
de comportamento humano. Para ilustrar essa diferena fundamental,
tomemos o exemplo dos experimentos comportamentais, tcnica
largamente utilizada em ambas as abordagens, mas com finalidades que
expressam claramente suas diferenas. Como declara Beck (1979): para o
terapeuta comportamental, a modificao do comportamento um fim em
si mesmo; para o terapeuta cognitivo, um meio para se atingir um fim
isto , a mudana cognitiva.
E o que as duas abordagens tm em comum? Devido sequncia histrica,
apenas a TC, em sua proposio, poderia haver emprestado algo de sua
predecessora, a Terapia Comportamental. A despeito das diferenas
discutidas, a Terapia Comportamental ofereceu importantes contribuies,
especialmente nos seguintes aspectos: nfase ao uso do mtodo cientfico;
importncia aos fatores de manuteno dos transtornos, ao invs dos

fatores de origem; nfase a elementos teraputicos, como estrutura das


sesses e do processo clnico, definio de metas teraputicas, tratamento
de curto prazo; e a considerao de mudanas comportamentais como um
meio importante para se alcanar mudanas cognitivas.
Quanto Terapia Cognitivo-Comportamental, esta se situa em uma posio
intermediria confortvel entre as duas abordagens, porm com certo grau
de liberdade conferido aos seus praticantes. Verificam-se dois grandes
grupos. Primeiro, aqueles anteriormente treinados como terapeutas
comportamentais, que tendem a manter-se vinculados ao modelo
comportamental, apenas adicionando a este princpios e tcnicas
cognitivos, porm objetivando primordialmente mudanas
comportamentais. Para esses, a cognio ainda vista como um
comportamento encoberto. Segundo, aqueles treinados como terapeutas
cognitivos, e que, adotando um modelo cognitivo, utilizam-se de tcnicas
comportamentais, porm com a finalidade explcita de obter mudanas
cognitivas.
Concluso
Faz-se evidente que a crena, comum especialmente no Brasil, de que a TC
originou-se da Terapia Comportamental, constituindo uma forma de neobehaviorismo, no encontra fundamentao na sequncia histrica de
eventos que confluram para o desenvolvimento independente de ambas.
Em 1994, Hans Eysenck expressou da seguinte forma sua opinio a respeito
da possvel origem comportamental da TC: a TC tem pouco em comum
com a Terapia Comportamental. Beck foi, na realidade, um psicanalista
redimido, que foi sbio em abandonar a parafernlia do pensamento
psicanaltico e adotar a metodologia cientfica (comunicao pessoal,
1994).
Sugestes de Leitura
BECK, A.T., Rush, Shaw & Emery (1996) TC da Depresso, Porto Alegre: Ed.
Artes Medicas.
CASTAON, G.A. (2005) O surgimento do Racionalismo Crtico de Karl
Popper e sua Influncia na Revoluo Cognitiva. (Em preparao)
CLARK, D. A., Beck, A.T. (1999) Scientific Foundations of Cognitive Theory
and Therapy of Depression, New York: Wiley.
SALKOVSKIS, P. (Ed.) (2005) Fronteiras da TC. Organizadora da Ed. Brasileira
A. M. Serra. So Paulo: Editora Casa do Psiclogo.
SERRA, A. M. (2004) Introduo Teoria e Prtica da TC (udio em CD). So
Paulo: ITC-Instituto de TC.

Modul
o3

Interveno em
Crise, Depresso e
Suicdio

Introduo
Crises estaro presentes em um momento da vida da maioria dos
indivduos, decorrentes de situaes em que o limiar individual de controle e
resposta a estressores internos e externos do indivduo ultrapassado.
Uma crise se define como um estado temporrio de distrbio grave e
consequente desorganizao, durante o qual o indivduo se percebe incapaz
de enfrentar uma determinada situao, atravs da utilizao dos mesmos
recursos que habitualmente utiliza para resoluo de problemas. Crises tm
o potencial de um resultado radicalmente negativo, ativando, portanto, a
vulnerabilidade dos indivduos envolvidos. Crises caracterizam-se por um
perodo em que o equilbrio de um ou mais indivduos perturbado,
afetando, temporariamente ou no, sua capacidade para perceber e
gerenciar situaes de modo efetivo. Sob crise, indivduos manifestam
sintomas cognitivos e comportamentais e algum grau de desorganizao,
que se refletem atravs de uma reduo em suas habilidades e recursos
para processamento de informao, enfrentamento, resoluo de problemas
e modulao emocional. A percepo da prpria situao de crise pode ser
afetada, em consequncia da ativao emocional que favorece distores
no processamento da natureza da situao. Os recursos de enfrentamento
podem se tornar limitados e estratgias ineficazes de resoluo de
problemas podem ser aplicadas, muitas vezes de forma estereotipada.
A capacidade habitual do indivduo para a flexibilidade cognitiva, necessria
para o gerenciamento das emoes, pode ser seriamente afetada,
implicando no uso de estratgias compensatrias disfuncionais, como

negao ou esquiva. Crises mais graves podem ainda originar estados


psicticos temporrios, devido desestruturao cognitiva e emocional
gerada pela percepo da situao como insolvel. Em uma situao de
crise, os recursos comumente disponveis podem se mostrar insuficientes;
nesses casos, os indivduos envolvidos podem necessitar acessar reservas
de recursos pouco usadas, como fora e coragem, podem criar sistemas
temporrios de enfrentamento, e, na maioria dos casos, necessitaro
mobilizar os sistemas de apoio familiar e social.
Observamos diferenas inter-individuais e intraindividuais com relao
natureza e gravidade das crises, disponibilidade de recursos que sero
mobilizados em seu gerenciamento, e eficcia com que a crise ser
superada. Em outras palavras, algumas situaes podem significar uma
crise para um indivduo e no para outro, ou a mesma situao pode
significar uma crise para um indivduo em um momento de sua vida, mas
no em outro, devido ao fato de que a disponibilidade de recursos para o
gerenciamento de crises pode variar em diferentes fases e contextos de
vida. H pacientes em crise que apresentam uma histria pregressa de
recursos adequados de enfrentamento, e para os quais a crise representa
uma situao atpica. H outros pacientes propensos a crises, com
dificuldades de gerenciamento emocional e comportamental, e que
experincia sucessivas crises que periodicamente irrompem. Ambos os
grupos podem necessitar de ajuda profissional.
Situaes crticas podem se apresentar de diferentes formas e em
diferentes contextos, individuais ou coletivas. Podem apresentar-se
relacionadas enfermidade aguda ou crnica, do prprio indivduo e de
outros significativos; morte de outros significativos; a conflitos e rupturas
nas relaes interpessoais e afetivas; a acidentes envolvendo o prprio
indivduo ou outros indivduos ou grupos; a desastres naturais; a situaes
de violncia familiar, social e poltica, com violao dos direitos civis
individuais e coletivos; a abuso de substncias psicoativas etc. Tais
situaes crticas geram estresse, que se traduz em angstia e em um
sentido aumentado de vulnerabilidade frente ao real objetivo ou subjetivo,
ou ambos.
Em crise, indivduos apresentam, segundo Freeman (2000), desconforto,
disfuno, descontrole e desorganizao. Desconforto refere-se
experincia subjetiva de angstia diante da percepo, real ou no, de
insolubilidade da situao. Disfuno refere-se limitao dos recursos de
enfrentamento com os quais os indivduos normalmente contam.
Descontrole refere-se experincia, subjetiva e objetiva, de incapacidade
em determinar ou alterar o curso da situao. E desorganizao reflete-se
na incapacidade de formular ou ativar um plano especfico para resolver a
situao, identificando problemas, gerando objetivos e estratgias de
resoluo e priorizando e implementando essas estratgias.
Situaes de crise podem demandar a interveno clnica. Nesses casos, a
Terapia Cognitiva pode ser especialmente indicada, tendo em vista seu
carter breve e estruturado, bem como vrias outras de suas caractersticas
aplicadas, que discutimos a seguir.

Terapia Cognitiva em situaes de crise


Os objetivos imediatos do terapeuta cognitivo, diante de um paciente em
crise, podem ser assim resumidos: avaliar a natureza da situao e os
elementos precipitadores da crise; explorar e avaliar fatores de risco de
violncia contra si e outros, como suicdio ou homicdio; explorar e avaliar o
repertrio de recursos de enfrentamento com os quais o indivduo conta ou
j contou em situaes anteriores; estabelecer um plano de resoluo
da crise, gerar alternativas de processamento da situao e alternativas de
comportamentos. O profissional deve manter em mente o carter transitrio
da crise e da perturbao e desorganizao do processamento da situao
pelo indivduo. Esse aspecto temporrio abre espao para o questionamento
e o desafio cognitivo, e sugere a necessidade de estrutura na conduo da
interveno e na implementao do processo de resoluo dos problemas
envolvidos, a fim de otimizar o aproveitamento do tempo teraputico.
Finalmente, o terapeuta deve atuar para reduzir o potencial de aes
radicais e negativas pelo paciente.
Vrias caractersticas do modelo aplicado da Terapia Cognitiva a tornam
especialmente indicada no atendimento a pacientes em situaes de crise.
O carter breve da interveno se adequa a intervenes em situaes
crticas. O carter ativo e colaborativo da interveno encoraja a
participao ativa do paciente no processo de mudana, sugerindo a ideia
de controle sobre a situao. O aspecto dinmico da interao entre
terapeuta e paciente possibilita a explorao rpida de cognies e
emoes, facilita a auto revelao pelo paciente e, dessa forma, o
direcionamento mais imediato da interveno aos aspectos disfuncionais
das cognies, atitudes e comportamentos do paciente. O carter diretivo
do modelo aplicado possibilita ao terapeuta formular hipteses de
conceituao cognitiva, que refletem os esquemas e crenas
disfuncionais que integram o sistema cognitivo do paciente; utilizar o
questionamento socrtico, em nvel de interveno funcional, o que
possibilita a modulao emocional pelo paciente; explorar
colaborativamente os focos de problemas e definir metas e estratgias de
resoluo e enfrentamento, o que encoraja o paciente a funcionar como sua
prpria fonte de recursos. A definio colaborativa de metas teraputicas
no apenas fornece estrutura e direciona a interveno, mas tambm
facilita a avaliao peridica do progresso clnico e assegura que paciente e
terapeuta estejam desenvolvendo esforos na mesma direo. O aspecto
didtico do processo clnico em Terapia Cognitiva possibilita o
esclarecimento do paciente com relao s dificuldades internas e externas
que ele est experienciando; alm disso, determina o desenvolvimento, pelo
paciente, de estratgias prprias de enfrentamento e resoluo de
problemas, tarefa que vai muito alm do objetivo teraputico de
simplesmente ajud-lo a resolver os problemas que apresenta nesse
momento de sua vida.

Outro aspecto importante na interveno de crise refere-se aliana


teraputica, baseada na empatia entre o terapeuta e o paciente, e cujo
desenvolvimento e manuteno de responsabilidade do terapeuta. A
aliana fornece ao paciente a impresso de no estar sozinho diante da
crise, de ter um apoio efetivo na pessoa do terapeuta, o qual, dependendo
da natureza da crise, pode at funcionar como um defensor na preservao
dos direitos do paciente. Finalmente, referindo-nos a esquemas cognitivos,
sabemos que estas estruturas organizam os elementos da nossa percepo
do real; atravs do processo clnico em Terapia Cognitiva, no apenas os
esquemas e crenas disfuncionais do paciente representam focos
importantes de interveno e que favorecero a viso realista da situao
de crise e o reconhecimento, mobilizao e desenvolvimento de recursos de
resoluo e enfrentamento; mas a prpria situao de crise pode prover um
espao de treinamento de novas habilidades cognitivas e de resoluo de
problemas, favorecendo o desenvolvimento de um sistema funcional de
esquemas e crenas, em substituio ao sistema anterior disfuncional.
Diante de situaes crticas verdadeiramente adversas, so esperados
sintomas de depresso ou ansiedade, ou ambos. No trabalho clnico,
mostra-se muito til encorajar o paciente em crise a distinguir entre, de um
lado, respostas esperadas de tristeza ou ansiedade realista, que ainda
possibilitam o ajustamento e enfrentamento eficazes, e, de outro, sintomas
de depresso ou de um transtorno de ansiedade, que rendem o indivduo
disfuncional e requerem ateno teraputica focalizada.
Concluso
Situaes de crise no ocasionam necessariamente resultados ou
consequncias negativas. A crise pode ser utilizada como uma arena, onde
o paciente e o terapeuta podero, colaborativamente, desenvolver novos
recursos, mobilizar recursos existentes de maneira concertada e criativa,
assegurar o paciente das escolhas que lhe esto abertas, e aproveitar-se
das estratgias de resoluo utilizadas no sentido de formular novas formas
de resoluo de problemas, de neutralizao de estressores e de adaptao
e enfrentamento das dificuldades inerentes vida.

Terapia Cognitiva e Depresso


(Edela A. Nicoletti e Ana Maria M. Serra)
O impacto da depresso na populao geral tem sido grandemente
subestimado. Em recente estudo promovido pelo Banco Mundial e pela
Organizao Mundial da Sade, ficaram evidentes os devastadores efeitos
da depresso. Nesse estudo, a depresso representou a quarta maior causa
de incapacitao, sendo responsvel por mais de 10% dos anos de
incapacitao de indivduos em todo o mundo. As projees para as
prximas dcadas refletem um agravamento da presente situao,

esperando-se que a depresso venha a representar, em 2020, a segunda


maior causa de incapacitao, abaixo apenas das doenas cardacas.
Atualmente, a depresso afeta cerca de 12% da populao adulta (8%
feminina e 4% masculina), contra apenas 3% no incio do sculo XX. Estimase que aproximadamente l5% da populao ser vtima de pelo menos um
episdio depressivo a cada ano de sua vida adulta. Cerca de 75% das
internaes psiquitricas tm episdios depressivos como causa principal ou
secundria.
Outros dados confirmam a gravidade dessa situao. As estatsticas, em
mbito mundial, nas trs ltimas dcadas, indicam no apenas um aumento
gradual da incidncia de depresso na populao em geral, mas, ao mesmo
tempo, uma reduo na idade de ocorrncia do primeiro episdio
depressivo, com aproximadamente 9% dos adolescentes apresentando um
episdio de depresso severa antes dos 14 anos de idade. Alm disso, a
depresso, para a maioria das pessoas, uma enfermidade recorrente e
crnica. Um estudo prospectivo aponta que 85% dos pacientes recuperados
de um episdio depressivo sofreram pelo menos uma recorrncia durante os
15 anos seguintes, e 58% deles apresentaram uma recorrncia nos 10 anos
seguintes recuperao, mesmo tendo-se mantido estveis durante os
primeiros cinco anos aps o trmino do tratamento inicial (Frank, 1991).
Esses dados apontam para a necessidade, entre outras medidas, da
disponibilidade de planos eficazes de preveno e tratamento da depresso.
A TC vem-se demonstrando til em ambos os aspectos, quais sejam, na
preveno da depresso e como uma forma de psicoterapia eficaz. Sua
relevncia se faz ainda maior se considerarmos que seu surgimento veio
preencher uma grave lacuna, visto que os modelos comportamental e
psicanaltico, anteriormente desenvolvidos, no se demonstraram
particularmente eficazes no tratamento do transtorno depressivo. Movido
por preocupaes tericas, e em uma tentativa de expandir os limites da
psicoterapia e de comprovar princpios psicanalticos atravs do emprego da
metodologia cientfica, Aaron Beck props um modelo de depresso
inovador, o modelo cognitivo, no qual ele conceituou a depresso como um
transtorno de processamento de informao, e no como um transtorno
emocional.
Antidepressivos e Psicoterapia
A eficcia da TC no tratamento da depresso mostra-se relevante
especialmente em vista do sucesso limitado do uso exclusivo dos
antidepressivos. Primeiramente, os ndices gerais de recada e suicdio no
se reduziram com o crescente emprego dos antidepressivos. Estima-se que
entre 35 e 40% de portadores de depresso no respondem
satisfatoriamente a antidepressivos, e parte dos que respondem
satisfatoriamente recusam-se a tom-los ou descontinuam o tratamento
devido aos efeitos colaterais. O depressivo tratado com farmacoterapia
incorre em um problema de atribuio, tendendo a atribuir sua melhora ao

medicamento e, dessa forma, reforando a ideia de doena e de lcus de


controle externo. Por outro lado, a melhora do paciente em psicoterapia vai
alm do simples alvio da depresso; ele aprende de sua experincia
psicoteraputica de maneira abrangente e desenvolve-se em vrias reas
de sua experincia, processos que previnem novos episdios. Finalmente,
antidepressivos no combatem a desesperana, um construto cognitivo e
que constitui o fator determinante da ideao e comportamento suicidas.
Segundo a atual percepo de que quadros depressivos importantes, para a
grande maioria dos pacientes, representam uma condio recorrente, tem
sido levantada a questo de que a capacidade de uma interveno de
prevenir o retorno dos sintomas depressivos aps o trmino do tratamento
pode ser ao menos to importante quanto sua capacidade de tratar o
episdio atual. No h evidncias de que a farmacoterapia fornea qualquer
proteo contra o retorno dos sintomas aps a sua suspenso. Contudo,
defensores das intervenes psicoterpicas argumentam que estas provm
ganhos permanentes, que persistem aps a descontinuao das sesses e
reduzem os riscos subsequentes. Um estudo conduzido por Hollon e
colaboradores, em 1996, comparando o tratamento da depresso com TC,
medicamentos ou um misto de ambos constatou que os resultados, em
curto prazo, so os mesmos em qualquer das situaes, mas que as
recidivas so muito menor entre aqueles tratados com TC.
A hiptese de Vulnerabilidade Cognitiva como um modelo de
depresso
A hiptese de vulnerabilidade cognitiva, a pedra fundamental do modelo
cognitivo de depresso, refere-se tendncia aumentada nos depressivos,
em relao populao em geral, de aplicar um vis negativo no
processamento de informao; alm disso, uma vez feita uma interpretao
exageradamente negativa, eles tendem ainda a resistir desconfirmao de
sua interpretao inicial ou ao reconhecimento de interpretaes
alternativas. Dessa forma, a depresso resultaria do fenmeno que
chamamos de espiral negativa descendente: interpretaes
exageradamente negativas resultam em uma queda de humor, que por sua
vez conduz a interpretaes ainda mais negativas, e assim por diante, em
um processo que explica a instalao e a manuteno do transtorno
depressivo. No caso da depresso, o contedo das cognies dos
depressivos refletiriam atribuies e avaliaes pessimistas a respeito dos
trs vrtices da trade cognitiva: o depressivo avalia-se auto
depreciativamente, como desprovido de qualidades e habilidades, percebe o
mundo externo como hostil, injusto e rejeitador, e imagina que, no futuro,
sua insatisfao com seu presente permanecer ou poder aumentar. Beck
props a ideia de esquemas cognitivos, de crenas bsicas e crenas
condicionais, que se desenvolveriam a partir das experincias relevantes de
vida e refletiriam a ideia do indivduo a respeito das regularidades do real. O
objetivo fundamental da TC seria, portanto, promover a re-estruturao

cognitiva, ou seja a mudana no sistema de esquemas e crenas do


depressivo, e restabelecer a flexibilidade cognitiva, que conjuntamente lhe
possibilitariam a modulao emocional diante dos problemas e das
dificuldades inerentes vida.
Fatores de vulnerabilidade depresso
A TC adota um modelo de vulnerabilidade/ estressor para explicar a
instalao e manuteno do transtorno depressivo. Segundo esse modelo, a
vulnerabilidade depresso, compreendendo fatores biolgicos e
cognitivos, seria inversamente proporcional apresentao de estressores
ambientais; desse modo, um indivduo apresentando alta vulnerabilidade
depresso necessitaria de apenas um pequeno estressor para a ativao de
um episdio depressivo, e vice-versa. Essa noo auxilia na avaliao,
conceituao e interveno sobre os quadros de depresso. Quanto aos
fatores de vulnerabilidade depresso, e refletindo a adoo de modelos
multifatoriais, a TC aponta fatores de predisposio biolgicos; fatores
hereditrios; fatores de predisposio cognitivos, adquiridos ou
familiarmente transmitidos; dficit em habilidades de resoluo de
problemas; fatores ambientais e contingenciais, como problemas e crises
vitais; fatores de personalidade, como introverso, neuroticismo, traos
obsessivos; estados subjetivos de desamparo e desesperana, entre outros.
Quanto aos fatores cognitivos em particular, destacam-se os estilos de
processamento de informao que denotam extremismo e rigidez, como
pessimismo e perfeccionismo. Contudo, faz-se necessrio refletir sobre se a
negatividade comum nos depressivos refletiria uma distoro da realidade
ou um excesso de realismo. Estudos na rea de Psicologia Cognitiva
demonstram que o pessimista mais realista do que o otimista, isto , os
ltimos distorcem mais a realidade, e a seu favor, do que o fazem os
primeiros. Entretanto, estudos em TC demonstram que o pessimismo um
fator necessrio, embora no suficiente, nos quadros depressivos. Essas
evidncias, portanto, parecem sugerir que certo grau de otimismo
necessrio para neutralizar a desesperana e o desamparo, que predispem
indivduos depresso.
Classificao ou diagnstico de depresso e a anlise cognitiva
funcional
Vrios sistemas diagnsticos foram desenvolvidos, os quais apontam
critrios para o diagnstico da depresso. Entretanto, diagnsticos implicam
no conhecimento de fatores etiolgicos. E como, no presente estgio de
conhecimento, temos apenas hipteses sobre a etiologia da depresso,
sendo o diagnstico feito com base nos sintomas apresentados, ento
vrios autores argumentam, com boa dose de razo, que o que fazemos ,
na verdade, uma classificao da depresso, e no o seu diagnstico.
Contudo, essa discusso tem apenas uma relevncia parcial para a TC,
devido ao fato de que, em TC, o planejamento da interveno e o prprio
processo psicoteraputico apia-se em uma anlise funcional do quadro

especfico de cada paciente depressivo. Para a formulao de uma anlise


funcional, exploramos as seguintes dimenses relevantes do quadro
depressivo: (1) alteraes de humor, que se referem caracterstica central
da depresso, da a denominao genrica de transtornos afetivos; (2)
alteraes do estilo cognitivo, que se refletem no pensamento lento e
ineficiente, baixa concentrao, dficits de memria, indeciso; (3)
alteraes de motivao, como perda de interesse em trabalho ou lazer,
isolamento social, comportamentos de fuga ou esquiva, incluindo o suicdio;
(4) alteraes de comportamento, como passividade, inatividade, choro,
reclamao ou demanda excessivas, e dependncia; (5) alteraes
biolgicas, como aumento ou reduo do apetite ou sono, que podem
resultar de alteraes estruturais ou bioqumicas.
Concluso
Com relao ao processo teraputico em TC para a depresso, note-se que o
planejamento da interveno e a conduo do processo clnico seguem os
moldes gerais da abordagem, ou o que denominamos de TC Padro,
conforme j delineados no primeiro mdulo dessa srie de Estudos
Transversais.
Em uma palestra memorvel oferecida durante o congresso da EABCT em
Manchester, Inglaterra, em setembro de 2004, Beck declarou que, quando
ele props o modelo cognitivo de depresso, conceituando-a de forma
inovadora como um transtorno de pensamento e no como um transtorno
emocional, ele foi percebido, por comportamentalistas e psicanalistas, como
um cavalo de Tria, explicando: temiam que se me aceitassem entre
eles, eu destruiria seus modelos por dentro. Contudo, no tardou para que
a consistncia e a eficcia do novo modelo chamassem a ateno de
estudiosos e clnicos ao redor do mundo, que testaram e replicaram os
achados de Beck e seus associados. Hoje, o modelo cognitivo constitui o
mais eficaz e melhor validado modelo para a conceituao e tratamento da
depresso, em associao ou no medicao. Alm de seu
desenvolvimento nas reas de interveno e eficcia, mais recentemente os
estudos sobre processos cognitivos na depresso e processos que viabilizam
resultados clnicos vm igualmente recebendo ateno crescente de
pesquisadores, em um sinal inequvoco de progresso nos nveis conceitual e
aplicado, e explicando a preferncia pela TC por clnicos ao redor de todo o
mundo.
Terapia Cognitiva e Suicdio
(Arnaldo Vicente e Ana Maria M. Serra)
TC vem-se demonstrando eficaz para uma ampla gama de transtornos
emocionais, que inclui o suicdio. Sua eficcia na rea da preveno do
suicdio reveste-se de especial relevncia, tendo em vista os dados que
demonstram um aumento na incidncia de suicdio entre adultos e
adolescentes. O preparo tcnico do terapeuta cognitivo para o atendimento

adequado ao paciente suicida de fundamental importncia, especialmente


em vista da imprevisibilidade da presena de comportamentos suicidas em
pacientes depressivos que procuram ou so encaminhados para a
psicoterapia. Quando identificada, pelo terapeuta, a presena de ideao
e comportamentos suicidas no paciente, todos os demais objetivos
teraputicos so negligenciados, concentrando-se a ao do terapeuta na
interveno direta sobre esses elementos.
Comportamentos Suicidas
Primeiramente, necessitamos distinguir entre os vrios nveis de
comportamentos suicidas, desde a ideao suicida, em que o paciente
comea a contemplar o suicdio como uma soluo vivel para os seus
problemas, at propriamente a tentativa de suicdio e o suicdio consumado.
Comportamentos suicidas podem apresentar-se disfaradamente: decises
sbitas de, por exemplo, preparar um testamento; afirmaes que denotam
desesperana, como minha vida no vai melhorar; ideias de que os
demais estariam melhor com minha morte, como sou um peso para todos;
ideias de fracasso em satisfazer as expectativas de outros, como
desapontei a todos etc. Uma criana de 6 anos, gravemente deprimida
aps um acidente em que faleceram a me e o irmo menor, comeou a
expressar aos familiares o desejo de ir para o cu para rever a me e o
irmo e, como eles, ficar com os anjinhos, fala que indicava ideao
suicida, na tentativa de escapar da situao difcil em que se encontrava a
famlia aps a tragdia.
Deve-se notar que o desejo de morrer inversamente proporcional ao
desejo de comunicar a intolerabilidade situao de vida presente; o
indivduo que efetivamente deseja morrer, por ver a morte como a nica
soluo para seus problemas, no comunica seu desejo, para evitar ser
impedido. Por outro lado, o indivduo que comunica seu desejo de morrer
pode estar comunicando, na realidade, um pedido de ajuda.
H ainda outras formas de avaliarmos a intencionalidade. Devemos inquirir
o paciente a respeito de seu conhecimento sobre possveis mtodos que ele
consideraria utilizar, sobre a letalidade dos mtodos, sobre como teria
acesso a esses mtodos e sobre medidas que j pode haver empregado
para investigar sobre os diferentes mtodos e acessar estratgias
instrumentais. Essas informaes, em conjunto, permitem ao terapeuta
avaliar a gravidade da inteno suicida versus o desejo de comunicar a
inteno como um pedido de ajuda.
A investigao direta da ideao e comportamento suicidas recomendada,
sem o uso de eufemismos e evitando inadvertidamente reforar
preconceitos sociais, culturais e religiosos contra o suicdio e o suicida.
Alguns clnicos defendem a ideia de que abordar diretamente o suicdio,
inclusive usando os termos suicdio e suicida, pode induzir o paciente a
considerar essa alternativa. Contudo, os estudos sugerem a improbabilidade

dessa alternativa, e indicam ainda que a evitao do assunto ou a referncia


velada podem sugerir ao paciente que o terapeuta compartilha do
preconceito social e cultural, e talvez at religioso, contra suicidas.
Avaliao Objetiva
Embora todos os suicidas sejam depressivos, os estudos demonstram que a
desesperana o construto central de risco para o suicdio. Beck e
associados criaram escalas para a avaliao objetiva da depresso e da
desesperana. O BDI (Beck Depression Inventory), o Inventrio de
Depresso de Beck, mostra-se correlacionado ao suicdio em amostras
heterogneas, por exemplo, na populao em geral, ao discriminar entre
depressivos e no depressivos. Porm, o BHS (Beck Hopelessness Scale), a
Escala de Desesperana de Beck, mostra-se correlacionado a suicdio em
amostras homogneas de depressivos, isto , discrimina entre depressivos
suicidas e no suicidas, indicando que a medida relevante na avaliao
objetiva do risco de suicdio em pacientes depressivos que buscam ou so
encaminhados para a psicoterapia.
Fatores Cognitivos de Risco
Alm de fatores demogrficos e sociais de risco crnico e agudo, estudos
sugerem vrios fatores cognitivos de risco, que devem ser investigados. A
desesperana tem-se demonstrado, segundo os estudos, como um fator de
risco crnico e agudo. Sugere um esquema relativamente estvel, em que a
dimenso da trade cognitiva implicada o futuro.
Outro fator de risco refere-se ao autoconceito. Em adultos, o autoconceito
indica um fator de risco, independente da desesperana. Em crianas,
porm, o autoconceito est relacionado depresso e inteno suicida,
porm apenas quando na presena da desesperana. O autoconceito referese dimenso eu da trade cognitiva.
Quanto forma de processamento de informao, o suicida demonstra
tendncia aumentada a distores na interpretao de seu real. As formas
mais frequentes de distores, que refletem em termos gerais uma rigidez
cognitiva, so: a abstrao seletiva, em que o indivduo abstrai de seu real
apenas as evidncias que confirmam suas expectativas pessimistas e
negligencia evidncias contrrias; a super generalizao, em que o
indivduo utiliza-se de termos generalizantes como nunca/sempre,
tudo/nada; e o pensamento dicotmico, que denota uma forma
extremista e perfeccionista de avaliar seu real em termos de, por exemplo,
timo ou pssimo, ou seja, no considerando possibilidades
intermedirias mais realistas.
Quanto ao contedo de suas cognies, os temas mais frequentes no
processamento do real pelo suicida so crenas perfeccionistas, que se
refletem nas expectativas irrealistas que o indivduo tem de si, nas

expectativas que o indivduo tem dos outros, e nas expectativas que o


indivduo acredita que os outros tm de si. Dentre essas, as expectativas
que o indivduo acredita que os outros tm de si correlacionam-se ao mais
alto risco de suicdio.
Quanto aos estilos de atribuio para explicar eventos negativos em suas
vidas, o suicida tende a fazer atribuies internas (os males da minha vida
devem-se a mim), estveis (os fatores internos que levaram a tais males
permanecero ao longo do tempo) e globais (os fatores internos que
levaram a tais males afetam todas as reas da minha vida). Essa tendncia
fazer atribuies de eventos negativos reflete pessimismo e
desesperana, os fatores determinantes da ideao e comportamentos
suicidas.
Dficit em Habilidades para Resoluo de Problemas
Os estudos demonstram que o dficit cognitivo bsico no suicida,
semelhantemente a depressivos, refere-se a uma reduzida habilidade para
resoluo de problemas. Quando suas estratgias habituais para resolver
problemas falham, suicidas ficam paralisados e demonstram inabilidade
para gerar novas estratgias de resoluo, insistindo de forma
estereotipada em estratgias ineficazes. Ao fracassar em resolver
problemas, acreditam que o suicdio a nica soluo eficaz.
Suicidas falham em todas as etapas do processo de resoluo de problemas.
Apresentam dificuldades em identificar claramente problemas e metas, em
gerar estratgias alternativas de resoluo e inclusive resistem a
reconhecer estratgias viveis de resoluo quando estas lhes so
sugeridas. Tm dificuldade, ainda, em implementar estratgias de resoluo
devido desmotivao inerente depresso, em avaliar estratgias e
monitorar resultados, e em gerar estratgias alternativas de resoluo
quando as estratgias iniciais falham. Finalmente, suicidas demonstram
uma reduzida tolerncia ansiedade inerente ao processo de resoluo de
problemas e ao tempo de latncia entre a identificao de um problema e a
sua resoluo.
Vrios programas de treinamento em habilidades de resoluo de problemas
para depressivos e suicidas so relatados na literatura especializada. No
caso especfico da TC, o treinamento em habilidades de resoluo de
problemas faz parte integrante de seu modelo aplicado, representando um
dos dois pilares sobre os quais se apoia a interveno cognitiva, ao lado da
reestruturao cognitiva.
O papel do psicoterapeuta
Profissionais devem refletir sobre esse aspecto e definir seu posicionamento
filosfico a respeito dessa difcil questo. Porm, alguns pontos devem ser
destacados. O psicoterapeuta tem uma responsabilidade legal, sob pena de

ser considerado judicialmente como cmplice, e tica de impedir o suicida


de consumar seu plano, mobilizando todos os recursos disponveis, inclusive
o envolvimento de outros significativos do paciente. Consideradas as
posies pessoais do terapeuta, ele poder justificar sua ao, no sentido de
impedir o suicdio, com base na suposio de que o suicida no est, nesse
momento, funcional e de posse de recursos habituais de enfrentamento.
Caber, portanto, ao terapeuta o desenvolvimento da flexibilidade cognitiva
e de habilidades de resoluo de problemas, que dotaro o paciente de
recursos de enfrentamento.
Referncias bibliogrficas
BECK, A.T.; RUSH, A.J.; SHAW, B.F.; EMERY, G. (1997) Terapia Cognitiva da
Depresso, Porto Alegre: ArtMed.
DATTILIO, F. M.; FREEMAN, A. (Eds.) (2004) Estratgias CognitivoComportamentais de Interveno em Situaes de Crise, Porto Alegre:
ArtMed.
SALKOVSKIS, P.M. (Ed.) (2004) Fronteiras da Terapia Cognitiva, So Paulo:
Casa do Psiclogo.

Modulo
4

Transtornos de
Ansiedade
INTRODUO
Os transtornos de ansiedade, que compreendem a ansiedade generalizada, as fobias,
a sndrome de pnico, o transtorno obsessivo-compulsivo, a ansiedade associada
sade e hipocondria, e o transtorno de estresse ps-traumtico, implicam em severa
incapacitao em seus portadores. Sua incidncia, segundo estudos recentes, vem
aumentando de forma preocupante. O presente mdulo, o quarto nesta srie de
Estudos Transversais, tratar da aplicao da Terapia Cognitiva aos transtornos de
ansiedade. Iniciaremos explicando as bases do modelo cognitivo dos transtornos de
ansiedade, apresentando, em seguida, os modelos cognitivos especficos para as
classes de transtornos mais freqentemente observados, quais sejam, as fobias, a
sndrome de pnico, o transtorno obsessivo-compulsivo, a ansiedade associada
sade e hipocondria, e o transtorno de estresse ps-traumtico. Finalizaremos,
abordando uma importante rea de transtornos o transtorno de preocupao
excessiva (worry disorder) rea em que a TC vem-se destacando e que mereceu
um livro recente, intitulado The Worry Cure: Seven Steps to Stop Worry from Stopping
You (ainda sem ttulo em portugus), de autoria de Robert Leahy, o autor do ltimo
artigo deste suplemento.
O MODELO COGNITIVO BSICO DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Conforme vimos anteriormente, segundo o modelo cognitivo, a hiptese de
vulnerabilidade cognitiva explicaria a instalao e manuteno dos transtornos
emocionais. Essa hiptese prope que o portador de um transtorno emocional tem
uma tendncia aumentada a cometer distores ao processar o real interno e externo,
alm de uma rigidez que o levaria, uma vez cometida uma distoro, a resistir
considerao de interpretaes alternativas. Segundo o modelo cognitivo, o ponto
central para a experincia subjetiva de ansiedade diante de um evento no seria o

evento em si, mas a atribuio de um significado ameaador ou perigoso ao evento


pelo sujeito. No caso especfico dos transtornos de ansiedade, a experincia de
ansiedade decorreria de uma atribuio exagerada de ameaa ou perigo a eventos
que outros poderiam processar como neutros. A valncia emocional ou ansiognica de
um evento no , portanto, intrnseca, mas relativa e subjetiva, porquanto reflete a
forma particular de representao desse evento por cada sujeito. Como exemplo,
temos o agorafbico, que experiencia ansiedade em espaos abertos, em decorrncia
de uma forma subjetiva de processar ou representar espaos abertos, os quais, para
outros, no carregam o mesmo significado de risco e perigo. Ou o portador de
sndrome de pnico, que experiencia uma ansiedade incontrolvel diante de uma
taquicardia ou arritmia, que ele interpreta como um sinal iminente de um ataque
cardaco, mas que outros processam de forma neutra ou, na maioria das vezes, nem
notam.
Ao tratar o paciente ansioso, promovendo a re-estruturao e a flexibilidade cognitivas,
o terapeuta cognitivo tem como meta lev-lo a buscar interpretaes alternativas a
suas interpretaes exageradamente catastrficas; e, em paralelo, capacit-lo a
avaliar eventos com maior realismo, neutralizando o sentido de risco ou perigo
exagerado que ele vem imprimindo ao seu real, interno e externo.

A hiptese de especificidade cognitiva


Essa hiptese reflete a proposio de uma correspondncia entre o contedo das
cognies e a qualidade e intensidade da emoo, bem como a forma do
comportamento de um indivduo diante de uma situao. Dessa forma, seqncias
tpicas de pensamentos automticos pr-conscientes ocasionariam emoes tpicas;
por exemplo, pensamentos que refletem perda (no sou nada sem o emprego que
perdi ou sem meu casamento, a vida no vale a pena), falta de algo (no tenho
capacidade para conseguir um bom emprego ou no tenho o afeto de ningum), ou
baixo autoconceito (sou um fracasso ou sou incapaz), estariam associados a
emoes de depresso. Enquanto que pensamentos que refletem um sentido
exagerado de vulnerabilidade frente ao real (se perder esse emprego, jamais
conseguirei outro ou no suportarei se vier a ser abandonado, ou ainda, dor de
cabea: e se eu tiver um tumor cerebral?) estariam associados emoo de
ansiedade. A hiptese de especificidade cognitiva til ao clnico, ao facilitar a
identificao da cognio quente, que est associada raiz da emoo, e que,
desafiada, resultar na modulao da emoo pelo sujeito; ou, no caso particular dos
transtornos de ansiedade, o desafio da cognio quente resultar na neutralizao
da experincia de ansiedade pelo sujeito ansioso.
O perfil cognitivo tpico do portador de um transtorno de ansiedade
Com base na hiptese de especificidade cognitiva podemos postular um perfil
cognitivo tpico para o portador de um transtorno de ansiedade, reunindo elementos
que possibilitam a instalao e garantem a manuteno do quadro de ansiedade.
Efetivamente, em termos de estruturas cognitivas, o ansioso tem tipicamente crenas

disfuncionais focalizadas em ameaa fsica ou psicolgica ao prprio indivduo ou a


seus outros significativos, que refletem um sentido aumentado de vulnerabilidade. Em
relao ao modo de processamento cognitivo, o ansioso processa seletivamente sinais
de ameaa, derivados de sua superestimao da prpria vulnerabilidade, e descarta
elementos contrrios. Sua ateno autofocalizada aumenta, o que reflete a tentativa
de controlar o estmulo ameaador. Seus pensamentos automticos refletem uma
negatividade ou pessimismo geral, focalizam em ameaa ou perigo a si ou a seus
outros significativos, e so orientados para o futuro, em forma de pensamentos
negativos antecipatrios, particularmente como perguntas do tipo e se? (E se eu
esquecer tudo na hora da prova?, e se eu tiver um ataque cardaco?, e se eu ficar
ansioso e me descontrolar no elevador?, ou e se eu for abandonado e no suportar a
solido?). Suas cognies prconscientes refletem rigidez; seu pessimismo d origem
ao carter excessivamente catastrfico de suas interpretaes, complementado pela
rigidez, que o leva a encalhar nessa primeira interpretao e resistir ao
reconhecimento de interpretaes alternativas.
A avaliao do real pelo ansioso
Paul Salkovskis (1996) props um modelo cognitivo de ansiedade que traduz, de
forma criativa e eficiente, os fatores que interagem e determinam a intensidade da
experincia de ansiedade pelo paciente, diante dos eventos que habitualmente
desencadeiam sua resposta emocional a ansiedade e suas respostas
comportamentais as chamadas estratgias compensatrias.
Nesse modelo, quatro elementos, em sinergia, resultam na resposta de ansiedade,
segundo a seguinte frmula:
Probabilidade de ocorrncia do evento
temido

Grau de averso do evento caso


ocorra

Possibilidade estimada de enfrentamento + Possibilidade estimada de resgate


Este modelo de extrema utilidade para explorarmos as caractersticas especficas ao
quadro ansioso de cada paciente, para formularmos a conceituao cognitiva do caso,
para planejarmos a interveno e, finalmente, para promovermos o processo clnico.
recomendado ainda que seja apresentado ao paciente esse modelo, adaptado
especificamente ao seu quadro clnico, como uma estratgia adicional facilitadora do
progresso teraputico.
Fatores cognitivos de instalao e manuteno de quadros de ansiedade
Fatores cognitivos, ou modos especficos de processamento de informao utilizados
por sujeitos ansiosos, podem reforar cognies de ameaa e a conseqente resposta
de ansiedade, concorrendo dessa forma para a manuteno do quadro de ansiedade,
atravs do seguinte processo. Diante de estmulos potencialmente ameaadores,
como situaes, sensaes ou pensamentos, o estmulo processado pelo ansioso,
segundo a equao acima apresentada, e a valncia emocional do estmulo
avaliada, sendo, no caso do ansioso, freqentemente superestimada. A
superestimao do potencial de ameaa ou perigo do estmulo pelo indivduo incitar a
ativao de processos de ateno seletiva, que o levaro a concentrar sua ateno
seletivamente nos elementos que confirmam sua expectativa de ameaa ou perigo e a

descartar os elementos neutros ou os que, ao contrrio, desconfirmam sua expectativa


de risco aumentado. A percepo, atravs da ateno seletiva, de risco aumentado
incitar nova avaliao, novo aumento da ateno seletiva, e assim por diante,
fechando o primeiro ciclo vicioso para a manuteno do quadro disfuncional de
ansiedade. Em paralelo, um segundo ciclo vicioso acionado, refletido nas reaes
biolgicas e fisiolgicas associadas ao estado de ansiedade ativado em resposta ao
estmulo; atravs da excitao, reaes como taquicardia, tenso, respirao
acelerada, tremor etc., podem ocorrer, que sero novamente avaliadas pelo indivduo,
atravs da equao acima, como ameaas adicionais, resultando no reforamento de
suas idias de vulnerabilidade frente ao real, implicando em um novo aumento das
reaes biolgicas e fisiolgicas, e fechando o segundo ciclo vicioso. Finalmente, um
terceiro ciclo vicioso acionado, em que os chamados comportamentos de busca de
segurana evitao, fuga, controle excessivo, monitoramento permanente, alerta,
neutralizao etc. aos quais o indivduo recorre em resposta a sua avaliao
catastrfica do estmulo inicial impedem a desconfirmao da atribuio exagerada de
ameaa ou perigo ao estmulo e concorrem para a manuteno do quadro de
ansiedade.
Tpicos Especiais: Modelos cognitivos especficos para os transtornos de
ansiedade mais comuns
Sndrome de pnico
Diante de estmulos como situaes, estresse, cansao, pensamentos, ou
simplesmente em decorrncia de processos biolgicos normais de auto-regulao, um
indivduo pode experienciar sensaes fsicas, como taquicardia, adormecimento,
acelerao respiratria, aumento de presso arterial, tontura, uma pontada no peito,
ou outras sensaes inespecficas que ele, inclusive, tem dificuldade para descrever.
As pessoas em geral descartam essas sensaes como inofensivas, ou, na maioria
das vezes, nem as notam. Mas o indivduo propenso ansiedade, e que, portanto, tem
um esquema de vulnerabilidade, o qual j o predispe ao constante
automonitoramento, no apenas notar essas sensaes, mas as interpretar como
sinal de ameaa ou perigo iminente. Em resposta a essa avaliao catastrfica, o
indivduo entra em um estado de apreenso, o qual, embora infundado, acionar a
resposta de ansiedade, que agravar as sensaes fsicas iniciais e acionar novas
respostas fisiolgicas normalmente associadas apreenso. Esse agravamento e
surgimento de novas sensaes sero interpretados pelo ansioso como uma
confirmao de que algo srio est realmente ocorrendo com ele por exemplo,
estou tendo um ataque cardaco reforando a idia inicial de ameaa ou perigo e
intensificando ainda mais a ansiedade e as sensaes associadas, em um crescendo
que acaba resultando em um medo descontrolado, que denominamos de crise de
pnico. Os comportamentos de busca de segurana, comumente praticados pelo
paciente, como visitas repetidas a mdicos, que freqentemente frustram paciente e
mdicos diante da no identificao formal de uma doena, o uso de psicofrmacos,
a esquiva de situaes que o indivduo associa com as crises, a dependncia de
outros etc. concorrem para impedir a desconfirmao da atribuio exagerada de um
valor catastrfico s sensaes iniciais. Vemos ento que o elemento essencial para a
instalao e manuteno da sndrome de pnico a interpretao catastrfica de

sensaes freqentes, que aciona um estado de apreenso e a espiral ascendente da


ansiedade. Da decorre que o tratamento para a sndrome do pnico requer a
neutralizao da atribuio catastrfica e do estado de apreenso infundado, atravs
da desativao do esquema de vulnerabilidade, o desafio das interpretaes
distorcidas das sensaes iniciais e o abandono dos comportamentos de segurana.
Enfim, desativar a idia de que as sensaes iniciais sinalizam algum perigo ou
ameaa de morte ou descontrole iminentes. Explica-se, dessa forma, a inoperncia
dos psicofrmacos no tratamento do pnico, desde que este no decorre de um
distrbio neufisiolgico, mas cognitivo.
Tpicos Especiais: Modelos cognitivos especficos para os transtornos de
ansiedade mais comuns
Fobia social
A fobia social configura um transtorno de ansiedade comum associado a um alto grau
de angstia e incapacitao em seus portadores. A TC desenvolveu um modelo
especfico para conceituao e tratamento da fobia social, que enfatiza os fatores que
mantm ativo o quadro e busca a desativao desses fatores. Entre os fatores de
manuteno destaca-se um desvio de ateno seletiva, em que o paciente focaliza
prioritariamente a auto-observao e monitoramento, utilizando esses dados para
fazer inferncias errneas sobre o que outros esto pensando dele. Acrescente-se ao
quadro uma grande variedade de comportamentos de busca de segurana, que
impedem a desconfirmao de seus medos e acentuam a ateno seletiva e a autoobservao, fechando o ciclo vicioso. Sob o aspecto clnico, o modelo de tratamento
enfatiza vrios elementos: o desenvolvimento de uma conceituao cognitiva do caso
clnico, baseado em uma reviso de recentes episdios de ansiedade social;
roleplays, com e sem os comportamentos de busca de segurana, a fim de
demonstrar o efeito adverso da ateno autofocalizada e dos comportamentos de
busca de segurana, que conduzem a outras conseqncias negativas;
demonstrao, atravs de vrias tcnicas, da inocuidade da auto-imagem do paciente
e de suas idias sobre sua imagem social; encorajar o re-direcionamento de ateno,
da auto-observao para o comportamento do(s) interlocutor(es); modificao da autoimagem social negativa; reduo da ruminao ps-interaes sociais, alm de
experimentos para testar suas previses de avaliaes negativas por outros.
Tpicos Especiais: Modelos cognitivos especficos para os transtornos de
ansiedade mais comuns
Ansiedade associada sade e hipocondria
A hipocondria conceituada como um transtorno de ansiedade, em que o indivduo
interpreta de forma errnea variaes e sensaes corporais, bem como informaes
mdicas indicando que ele possa estar gravemente doente. Tais interpretaes
distorcidas freqentemente advm de suposies gerais acerca de doenas, sade e
a classe mdica, realizadas por indivduos vulnerveis. A ansiedade relacionada a
crenas de ameaa mantida atravs de uma combinao de respostas fisiolgicas,
afetivas, cognitivas e comportamentais, e, muitas vezes, reforadas pelo ambiente

social. Esta teoria gerou o desenvolvimento de um tratamento altamente eficaz,


validado por meio de diversos estudos controlados, o qual alia tcnicas cognitivas e
comportamentais empatia teraputica, de forma a fazer com que o paciente se sinta
compreendido. Enfatiza-se a importncia de estratgias que se utilizam do
engajamento e da descoberta guiada, de forma a chegar a um consenso mtuo e
neutralizar a preocupao excessiva com doenas e assuntos relativos sade e
tratamentos.
Tpicos Especiais: Modelos cognitivos especficos para os transtornos de
ansiedade mais comuns
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
A TC hipotetiza que o portador de um TOC sofre de obsesses em decorrncia de
uma tendncia acentuada e relativamente estvel de interpretar a ocorrncia e o
contedo de pensamentos intrusivos normais como um sinal de que ele possa tornarse responsvel por algum dano ou prejuzo a si ou a seus outros significativos. Sua
estratgia compensatria ritualizar, atravs de comportamentos compulsivos, aos
quais ele atribui uma capacidade infundada de neutralizar os efeitos potencialmente
danosos de seus pensamentos intrusivos. O tratamento, desenvolvido com base
nesse modelo, tem vrios componentes. Alm disso, este objetiva ajudar o paciente a
compreender seu problema como um transtorno, a compreender seus pensamentos
intrusivos como normais e livres de significados ameaadores, e a reagir conforme
essa representao.
Tpicos Especiais: Modelos cognitivos especficos para os transtornos de
ansiedade mais comuns
Transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT)
Imediatamente aps a ocorrncia de eventos traumticos, muitas pessoas
experienciam sintomas de TEPT. Muitos recuperam-se ao longo dos meses
subseqentes, porm, um grupo significativo desenvolve TEPT crnico. O modelo de
Ehlers & Clark (2000) postula que h trs fatores que contribuem para a manuteno
do quadro: (1) pessoas com TEPT crnico demonstram avaliaes excessivamente
negativas do trauma e/ou seqelas que geram uma sensao atual de ameaa; (2) a
natureza da memria traumtica explica a ocorrncia de sintomas recorrentes; (3) a
avaliao por parte dos pacientes motiva uma srie de comportamentos e estratgias
cognitivas disfuncionais (tais como supresso de pensamento, ruminao,
comportamentos de busca de segurana), que tm como intuito reduzir a sensao de
ameaa, porm concorrem para a manuteno do problema ao impedir mudanas em
suas avaliaes e de memria traumtica, podendo ainda levar a um agravamento dos
sintomas. Com base neste modelo, a TC objetiva identificar e mudar as avaliaes
negativas idiossincrticas do trauma e/ou de suas seqelas, de forma que o paciente
abandone comportamentos e estratgias cognitivas responsveis pela manuteno de
seu quadro. Tcnicas teraputicas incluem a re-encenao mental do evento, para
identificar significados associados, o questionamento socrtico, experincias

comportamentais e modificao imaginria. Estudos recentes comprovam a alta


eficcia da TC no tratamento de TEPT.
LEITURAS RECOMENDADAS
Beck et al. (1990) Anxiety Disorders and Phobia: A Cognitive Perspective. New York,
Basic Books.
Clark, D. M. (2005) Transtorno do Pnico: Da Teoria Terapia. In Fronteiras da Terapia
Cognitiva, P. Salkovskis, So Paulo, Casa do Psiclogo.
Salkovskis, P. M. (2005) A Abordagem Cognitiva aos Transtornos de Ansiedade:
Crenas de Ameaa, Comportamento de Busca de Segurana e o Caso Especial da
Ansiedade e Obsesses Relativas Sade. In Fronteiras da Terapia Cognitiva, P.
Salkovskis, So Paulo, Casa do Psiclogo.
TRANSTORNO DE PREOCUPAO EXCESSIVA: SETE PASSOS PARA SUPERAR
SUAS PREOCUPAES
(Robert L. Leahy, PhD - Traduo: Tatiana M. Martinez - Reviso: Ana Maria Serra,
PhD)
Todas as pessoas parecem preocupar-se; e quase todas recebem maus conselhos em
como lidar com suas preocupaes. Um tpico preocupado crnico dir: Em toda a
minha vida fui uma pessoa preocupada. Preocupados crnicos levam quase dez anos
para procurar psicoterapia se que algum dia procuram. E, ao longo desse tempo
todo, vm ouvindo maus conselhos que podem consistir do seguinte:
Voc tem que pensar de forma mais positiva.
Voc tem que acreditar em si mesmo.

As chances de que estes conselhos funcionem so praticamente nulas.


Quando percebi que muitos de meus pacientes procuravam terapia reclamando de
suas preocupaes, pensei: Qual livro eu poderia recomendar? Ento eu comecei a
me preocupar! No havia nada disponvel que realmente fizesse sentido. Mas, ao
longo dos ltimos oito anos, surgem novos e inovadores trabalhos sobre as razes
pelas quais as pessoas se preocupam e como podemos ajud-las. Decidi ento
comear a escrever um livro de auto-ajuda para pessoas que se preocupam
excessivamente.
Qual a melhor forma de se pensar a respeito das preocupaes?
Imaginemos que estamos tentando ensinar uma pessoa digamos algum que vem
de outro planeta, como Marte Aqui esto algumas regras sobre como se preocupar.

Quais seriam essas regras?

1. Se algo ruim pode acontecer se voc capaz de simplesmente imaginar


ento sua responsabilidade se preocupar a respeito.
2. No aceite qualquer incerteza voc precisa saber com certeza.
3. Trate todos os seus pensamentos negativos como se fossem verdadeiros.
4. Qualquer coisa ruim que venha a acontecer um reflexo de quem voc como
pessoa.
5. O fracasso inaceitvel.
6. Livre-se de qualquer sentimento negativo imediatamente.
7. Trate tudo como se fosse uma emergncia. Pense a respeito. Agora que
conhece as sete regras, voc poder se preocupar todos os dias de sua vida a
respeito de algo que provavelmente nunca ocorrer. Voc tem a o CAMINHO
REAL PARA A INFELICIDADE!
Na realidade, estas sete regras so baseadas nas mais recentes pesquisas acerca da
natureza das preocupaes. O primeiro passo para lidar com suas preocupaes
perguntar: Qual a vantagem que voc espera obter ao se preocupar? Pessoas que
se preocupam excessivamente acreditam que simplesmente ter um pensamento
como Posso fracassar significa que elas devem se preocupar a esse respeito.
Estas pessoas de fato acreditam que se preocupar ir prepar-las, motiv-las e evitar
que jamais sejam surpreendidas. Preocupar- se uma estratgia. Por exemplo, se
voc tem uma prova prestes a ocorrer, voc poder tentar qualquer uma das seguintes
estratgias:
1) poder se preocupar a respeito;
2) poder se embebedar; ou
3) poder estudar.
Qual dessas a melhor estratgia?
Pedimos a pessoas que se preocupam excessivamente que distinguissem entre
preocupao produtiva e preocupao improdutiva. Por exemplo, se vou viajar de
Nova York a Roma, uma preocupao produtiva envolve AES QUE POSSO
TOMAR AGORA: posso comprar minha passagem area e reservar um quarto de
hotel. Preocupao improdutiva envolve todos os e se? sobre os quais no posso
fazer nada a respeito. Estes incluem: E se minha apresentao no for bem?, ou E
se eu me perder em Roma?, ou ainda E se algum no gostar de mim?.
Isso nos leva ao segundo passo lidando com a incerteza. Pesquisas demonstram
que pessoas que se preocupam excessivamente no toleram a incerteza.
Ironicamente, 85% das coisas sobre as quais os preocupados se preocupam tendem a
ter um resultado positivo. E, mesmo que o resultado seja negativo, em 79% dos casos,
os preocupados dizem: Lidei com isso melhor do que esperava. Ajudamos os
preocupados a comprometer-se a aceitar a incerteza. Na verdade, voc j aceita
muitas incertezas na sua vida. Exigir certeza intil; portanto podemos procurar por

algumas vantagens em se ter algum grau de incerteza. Estas incluem novidade,


surpresa, desafio, mudana e crescimento. Caso contrrio, a vida entediante.
Juntamente com a aceitao de algum grau de incerteza, sabemos que pessoas que
se preocupam de forma excessiva evitam experincias desconfortveis. Ento
pedimos a estas pessoas que listassem todas as coisas que evitavam fazer e
comeassem a faz-las. A meta, nesse caso, desconforto construtivo e
imperfeio bem- sucedida. Voc tem de se sentir desconfortvel para motivar-se a
crescer e mudar; e o sucesso adquirido a custo de imperfeies. Descobri que estas
idias podem ser muito fortalecedoras. Uma vez que voc descobre que j est
desconfortvel (porque voc uma pessoa que se preocupa de forma excessiva e
provavelmente est um pouco deprimido), voc pode ao menos usar o seu
desconforto para fazer progresso.
O terceiro passo refere-se forma como voc avalia o seu pensamento. Pessoas que
se preocupam excessivamente tm uma fuso pensamento-realidade. Elas
acreditam que Se eu achar que h a possibilidade de eu vir a ser rejeitado, ento isso
se tornar realidade a menos que eu me preocupe a respeito e faa todo
o possvel para que isso no ocorra. Nesse sentido, as preocupaes so como
obsesses pessoas tratam seus pensamentos como se j fossem fatos. Erros tpicos
de pensamento incluem leitura de pensamento (Ele acha que sou um perdedor),
concluses precipitadas (Eu no sei algo, portanto irei fracassar), racionalizao
emocional (Sintome nervoso, ento as coisas no daro certo), perfeccionismo
(Preciso ser perfeito para ser confiante), e descontar o positivo (O fato de que fui bem
sucedido no passado no garantia de nada). Os excessivamente preocupados
tambm tm idias de emergncia repentina tais como, pensamentos do tipo
descida escorregadia (Se essa tendncia continuar, as coisas podero continuar
desabando rapidamente) ou armadilha (Eu poderei cometer um erro e minha vida
inteira poder desmoronar). Os preocupados podem desafiar e testar seus
pensamentos Qual o pior resultado, o melhor e o mais provvel?, Quais as coisas
que eu poderia fazer para lidar com um problema real?, H evidncias de que o
resultado poder ser ok?, e Estou fazendo as mesmas previses futuras erradas que
eu sempre fao?
O quarto passo para lidar com a preocupao excessiva reconhecer como sua
personalidade contribui para o problema. Tambm sabemos que as pessoas diferem
entre si com relao ao que as preocupa. Algumas pessoas se preocupam a respeito
de dinheiro, outras a respeito de sade, e outras sobre o que outras pessoas pensam
acerca delas. E a preocupao tambm est relacionada a sua personalidade. Por
exemplo, voc pode estar preocupado em ser abandonado ou em se tornar
desamparado e incapaz de cuidar de si mesmo, ou pode estar preocupado de que no
religioso ou moral o suficiente, ou ainda de que no superior aos demais. Podemos
utilizar as tcnicas da terapia cognitiva para ajudar as pessoas a modificar essas
preocupaes. Por exemplo, podemos examinar os custos e benefcios de pensar em
termos to rgidos tudo ou nada. Ou voc pode se perguntar que conselho poderia
oferecer a um amigo na mesma situao. Ou podemos estabelecer experimentos, nos
quais voc no solicita proteo a outros, ou no precisa agir com perfeio, ou passe

tempo sozinho (se voc acha que sempre precisa de algum). Voc tambm pode
praticar escrever afirmaes assertivas ao familiar que o ensinou todas essas coisas
negativas a seu respeito.
O quinto passo refere-se a suas idias a respeito de fracasso. Preocupados acreditam
que o fracasso inaceitvel e que tudo pode ser visto como um possvel fracasso.
Se voc vai a uma festa e algum no amigvel, ento VOC FRACASSOU.
Quando eu estava na faculdade, tinha um amigo, Fred, que fez um trabalho para uma
disciplina de Economia. Era um plano de negcios de um servio de remessa rpida
noturna, nos Estados Unidos. Seu professor lhe deu uma nota baixa, alegando Isto
irrealista. Nunca ir funcionar. Ele se formou da faculdade e se tornou o fundador da
FEDERAL EXPRESS. Fracasso?
Utilizo vinte estratgias para lidar com o medo do fracasso. Exemplos de dez destas
estratgias incluem as seguintes:
1. Eu posso focalizar naquilo que consigo controlar.
2. Eu consigo focalizar em outros comportamentos que sero bem-sucedidos.
3. No era essencial ser bem-sucedido naquela tarefa.
4. Adotei alguns comportamentos que no valeram a pena.
5. Todos fracassam em alguma coisa.
6. Talvez ningum tenha notado.
7. Minha meta estava correta?
8. Fracasso no fatal.
9. Os meus padres eram altos demais?
10. Desempenhei melhor do que anteriormente?
O sexto passo aborda como voc lida com suas emoes. Pesquisas demonstram que
a preocupao uma forma de evitao emocional quando as pessoas engajam-se
em preocupaes esto ativando o lado PENSANTE de seus crebros e no se
permitindo sentir uma emoo. A preocupao abstrata. Quando interrompem a
seqncia de e se?, estas pessoas experienciam tenso, suor, taquicardia ou
insnia. Observamos que pessoas que se preocupam excessivamente tm dificuldade
em rotular suas emoes e tendem a ter vises muito negativas sobre elas. Ajudamos
preocupados a aceitar e valorizar suas emoes, a reconhecer que os outros tambm
tm as mesmas emoes, que normal ter sentimentos conflitantes, e que as
emoes dolorosas podem sinalizar suas necessidades e refletir seus mais altos
valores. Emoes so temporrias se voc permitir que elas ocorram.
Finalmente, pessoas que se preocupam excessivamente acreditam que o mal chegar
muito em breve. Acreditam que o fracasso, a rejeio, a runa financeira, ou doenas
fatais as atingiro muito rapidamente. Tudo uma emergncia: Eu preciso saber
agora mesmo.
Ensinamos estas pessoas a desligar o senso de urgncia, a se distanciar de seu medo
do futuro, e a viver e apreciar o momento presente. Os excessivamente preocupados
tambm podem se imaginar entrando em uma mquina do tempo e perguntado-se:
como me sentirei um ms aps o evento ter ocorrido se que um dia realmente

ocorrer? Como tenho lidado com problemas que de fato existem? E, sobre o que me
preocupei no ano passado? Interessantemente, uma vez que a maioria das
preocupaes nunca torna- se realidade, essas pessoas freqentemente dizem, Eu
no consigo recordar sobre o que me preocupei no ano passado. Isto nos revela que
o que o est preocupando neste momento algo que logo voc esquecer.
Robert Leahy, PhD
Diretor do American Institute for Cognitive Therapy; Professor, Depto. Psiquiatria,
Cornell University Medical College, Presidente da IACP International Association for
Cognitive Psychotherapy; Presidente- Eleito da Academy of Cognitive Therapy.

Modulo
5

Dependncia
Qumica,
Transtornos
Alimentares e
Organizaes.
TERAPIA COGNITIVA DA DEPENDNCIA QUMICA
Cory Newman, PhD (Diplomado em Psicologia Comportamental pelo
Conselho Americano de Psicologia Profissional. Diretor Clnico do Centro de
Terapia Cognitiva. Professor Associado de Psicologia em Psiquiatria. Membro
Fundador da Academia de terapia Cognitiva)
Traduo: Carla Andrea Serra | Reviso da Traduo: Ana Maria Serra, PhD
A terapia cognitiva (TC) pode representar uma importante aliada no
tratamento de pacientes dependentes, especialmente se habilmente
combinada com farmacoterapia e terapia de apoio em grupo. Este estudo
focalizar as habilidades adquiridas em TC e os meios pelos quais estas
podem ser utilizadas no tratamento do abuso de substncias e da
dependncia qumica. O modelo da TC para a dependncia qumica, descrito
por Beck, Wright, Newman & Liese (1993), expe sete principais reas
potenciais de interveno, que so descritas a seguir.

Situaes de alto risco, externas e internas


Aos pacientes prescrita a tarefa de avaliar as pessoas, lugares e coisas
que eles associam ao seu uso de drogas. Essas so as situaes externas de
alto risco, com as quais os pacientes devem tentar limitar o seu contato.
Exemplos podem incluir o primo com quem o paciente injetava herona
(pessoas); a esquina onde costumava comprar suas plulas (lugar), e o
cachimbo especial que costumava utilizar para consumir crack (coisas).
Os pacientes so encorajados de forma ativa a estruturar suas vidas, a fim

de que possam evitar ao mximo esses estmulos externos de alto risco.


Terapeutas cognitivos ensinam seus pacientes a estarem conscientes de seu
processo de tomada de decises, a fim de que possam planejar o seu dia de
forma deliberada, a fim de maximizar ordem e previsibilidade, e reduzir as
chances de contato acidental com altos riscos externos. Entretanto, nem
todos estes estmulos so perfeitamente evitveis, e os pacientes tero de
aprender habilidades de enfrentamento que os ajudaro a se manterem
abstinentes, mesmo se tiverem contato inadvertido com tais estmulos.
Os estados de humor do paciente representam suas situaes internas de
alto risco. Muitos pacientes so intolerantes a desconfortos e tentaro
anestesi-los com lcool e outras drogas, na tentativa de no se sentirem
ansiosos, sozinhos, deprimidos, entediados, culpados, envergonhados ou
bravos. Esses estados internos precisam ser gerenciados atravs de
medidas cognitivas e comportamentais apropriadas, a fim de que o paciente
possa maximizar suas chances de continuar abstinente. nessa rea que as
tcnicas da TC padro para ansiedade e depresso so aplicveis, conforme
ilustrado em estudos nos quais a sua aplicao no tratamento da
dependncia qumica foi diferencialmente eficaz para pacientes que eram
tambm depressivos. Da mesma forma, alguns pacientes tentam aumentar
os seus sentimentos positivos com lcool e outras drogas, a fim de celebrar,
mas tambm (talvez) para evitar o seu medo de enfrentar sua
vulnerabilidade em um estado sbrio.
Crenas disfuncionais sobre drogas, e a respeito de si mesmo em
relao a drogas
Terapeutas cognitivos ajudam pacientes a acessar e modificar suas crenas
errneas sobre as substncias psicoativas. Algumas dessas crenas maladaptativas relacionam-se s prprias substncias, como, por exemplo,
quando pacientes acreditam que voc no se torna um alcolatra apenas
por tomar cerveja e cocana segura se voc cheir-la e no fum-la.
Outras crenas disfuncionais referem-se s relaes do paciente com as
drogas, como, por exemplo, se eu parar de tomar drogas, no terei mais
amigos. Talvez as crenas mais difceis de abordar so aquelas que so
sugestivas de um diagnstico duplo, como, por exemplo, o paciente que
acredita eu sou uma m pessoa e no mereo ter uma vida normal, por
isso no me importo se estragar a minha vida ou morrer. Intervenes em
TC devem focalizar no somente o uso de drogas pelo paciente, mas
tambm sua baixa auto-estima, desamparo e tendncia suicida.
Pensamentos automticos que aumentam a fissura e inteno de
utilizar drogas
Esses so os pensamentos e imagens instantneos que os pacientes tm
em situaes, nas quais teriam a oportunidade de consumir lcool ou outras
drogas. Freqentemente, estes so pensamentos breves e exclamatrios,
tais como quem se importa?, ou preciso de algo agora. Tais

pensamentos levam a um aumento na ativao do sistema nervoso


autnomo do paciente (por exemplo, suor, respirao pesada) e a um
aumento na fissura pela substncia qumica. Em TC, os pacientes so
ensinados a reconhecer a sua tendncia a esses pensamentos automticos,
bem como a preparar respostas para eles, a fim de reduzir a fissura,
relaxar e poder refletir com mais cuidado sobre a situao.
Fissuras fisiolgicas
Essas so sensaes fisiolgicas que geram uma sensao desconfortvel e
no resolvida de ativao ou apetite, motivando o indivduo a alterar
seu estado mental atravs do uso de substncias psicoativas (Newman,
2004). Muitos pacientes acreditam que no podem enfrentar sua fissura e
que no tm escolha, a no ser satisfazer seu desejo. Esto erroneamente
convencidos de que seus desejos iro aumentar perigosamente e atingir o
ponto de um breakdown mental ou fsico, em que a nica sada para seu
alvio render-se aos desejos e vontade de beber e usar drogas. Os
terapeutas cognitivos educam seus pacientes sobre a natureza cclica (no
linear) de sua fissura (Newman, 1997), indicando que a fissura alcana um
ponto mximo e ento diminui por si mesma. Pacientes podem ajudar-se a
si mesmos, enquanto esperam que sua fissura diminua, aprendendo uma
tcnica conhecida como distrair e adiar, na qual eles desviam sua ateno
a uma lista de tarefas significantes e de alta prioridade (por exemplo,
retornar ligaes importantes) ou prazeres pequenos e no-aditivos (ouvir
msica), at que os desconfortveis desejos e compulses diminuam
naturalmente.
Os pacientes aprendem que, cada vez que permitem fissura seguir seu
curso natural, sem satisfaz-la com lcool ou outras drogas, eles esto
sendo bem sucedidos na reduo da fora mdia de fissuras futuras, atravs
de um aumento gradual no domnio sobre elas. Entretanto, os pacientes
devem ser alertados de que certas situaes de alto risco ocasionalmente
causaro desejos e compulses de, por exemplo, reforar uma bebida com
lcool. Nesses casos, devem ter prontamente mo um plano de
enfrentamento e podem necessitar estar preparados para contatar seu
sistema de apoio de emergncia.
Crenas de permisso que os pacientes utilizam para justificar o
uso de drogas
Freqentemente os pacientes lutam contra o conflito psicolgico referente
escolha de beber e usar drogas ou de se abster. Eles querem lutar em
direo meta da abstinncia, mas tambm querem reduzir a dor da
retirada da substncia e voltar a experienciar as alteraes mentais
associadas aos efeitos de drogas ilcitas. Uma das formas mal-adaptativas
que os pacientes utilizam para resolver esse conflito por meio de suas
crenas de permisso, em que eles dizem a si mesmos que no h problema
em beber e usar drogas essa vez. Exemplos dessas crenas de permisso
so:

1. s usarei um pouquinho;
2. ningum ficar sabendo dessa vez;
3. tenho-me comportado bem h um bom tempo, portanto agora eu
mereo ficar alto (usar drogas);
4. s vou testar-me para ver se agora consigo dominar a vontade de
usar essa droga.
Essas crenas favorecem o uso da droga e, conseqentemente, atuam como
uma grave ameaa sobriedade, mesmo em pacientes que expressam
desejar tratamento para abandon-la. Para contra-atacar essas crenas de
permisso, pacientes em TC precisaro desenvolver respostas racionais
claras, no-ambguas e bem treinadas, que favorecem a abstinncia. Essas
respostas podem ser escritas em cartes ou praticadas verbalmente em
forma de role-play com o terapeuta. Exemplos de respostas racionais (s
crenas disfuncionais acima) so:
1. No existe somente um nico uso. Este levar a mais usos, que
significaro problemas.
2. Saberei que usei e isso me perturbar e outros descobriro de
qualquer forma.
3. Necessito manter minha sobriedade. Mereo uma vida melhor e no
retornar a usar drogas.
4. Testar-me uma armadilha para o fracasso. O verdadeiro teste
continuar nesta linha, que j completa 35 dias.
Rituais e estratgias comportamentais generalizadas, associadas
ao uso de drogas
Quando terapeutas formulam uma conceituao cognitiva do caso de seus
pacientes dependentes, eles tambm avaliam os rituais comportamentais
nos quais os pacientes se envolvem, associados ao seu uso de lcool e
outras drogas. Esses comportamentos podem ocorrer no mbito social (por
exemplo, ir a um bar especfico em um certo horrio da noite), e/ou no
mbito individual ( montar sua parafernlia para uso da droga no banheiro,
com o chuveiro ligado e a porta fechada). As intervenes nessa rea tm
como objetivo evitar, abortar, interromper ou contra-atacar o progresso de
tais rituais. Isto tipicamente envolve uma grande dose de motivao, a fim
de re-estruturar suas rotinas, a fim de que as aquisies de lcool e outras
drogas se tornem o mais inconveniente possvel. Por exemplo, os pacientes
podem comprometer-se a esvaziar suas casas de lcool, drogas e
equipamentos relacionados a drogas; a estruturar sua rotina diria para que
estejam em companhia de pessoas sbrias; e a estar sempre em contato
com outros, comunicando onde esto.

Reaes psicolgicas adversas a lapsos e recadas


Caso o paciente recaia no uso de drogas, ele ainda ter a oportunidade de
limitar o dano e fazer um novo compromisso de manter a sobriedade.
Infelizmente, suas fissuras agora sero mais fortes, suas funes cerebrais
executivas estaro afetadas e muitas de suas crenas disfuncionais sero
ativadas (por exemplo, sou um fracasso sem esperanas e nunca me
recuperarei). A despeito disso, o uso de lcool e drogas compreende muitas
decises distintas, qualquer das quais poder referir-se a uma autoinstruo para parar. Conseqentemente, errneo para os pacientes
acreditar que eles no podem parar de beber ou de usar drogas, uma vez
que tenham comeado; um lapso que os leva a beber e usar drogas no
necessariamente se tornar uma completa recada. Os pacientes em TC
aprendem a estudar seus lapsos, ao invs de sentir-se desamparados. Eles
registram dados a respeito de seus lapsos, o que usaram, quanto, quem os
acompanhava, quais foram suas crenas de permisso, como se sentiram
etc. Esses dados constituiro uma parte importante da agenda da sesso
seguinte, de modo que o paciente possa aprender lies importantes de seu
lapso. Os pacientes aprendem que a abstinncia o seu melhor resultado, e
que os lapsos no devem ser tratados como uma catstrofe. Ao contrrio,
seus efeitos prejudiciais podem ser limitados, desde que o paciente utilize
seus recursos de enfrentamento e se comprometa novamente com o
programa de tratamento.
Modelo cognitivo dos TAs
Distores cognitivas refletem uma caracterstica proeminente nos TAs,
sendo consideradas, pela TC, como a caracterstica central dessa forma de
psicopatologia. Para a TC, especialmente a AN e a BN so consideradas
transtornos cognitivos. As distores cognitivas apresentam-se
freqentemente associadas ao perfeccionismo e pensamento dicotmico,
que resultam em: foco excessivo em alimentos e dietas; rigidez e dietas
muito restritivas; idias radicais de que pequenas transgresses em regras
e dietas auto-impostas so interpretadas como graves violaes, ou seja,
qualquer coisa aqum de controle perfeito no tem valor. O modelo
cognitivo enfatiza o papel das crenas disfuncionais do paciente sobre si,
sobre peso e forma corporais, sobre o papel desses aspectos na
determinao do valor pessoal do indivduo, sobre alimentos, sobre
autocontrole e disciplina, sobre expectativas culturais e sociais etc., que
resultam em estratgias compensatrias tais como perfeccionismo, rigidez,
monitoramento constante e controle excessivo. Conforme dito acima, as
crenas de permisso (por exemplo, estou triste, portanto mereo comer,
comerei hoje, mas amanh retomarei uma dieta ainda mais rigorosa,
portei-me to bem por uma semana que posso comer o que quiser hoje
etc.) tm um papel fundamental na manuteno dos quadros de TAs. O
paciente resolve o conflito entre, por exemplo, iniciar ou no um episdio de
binge atravs de uma permisso para prosseguir, a qual atua como uma
desculpa temporria. A permisso resulta de uma avaliao de fatores a

favor e contra a deciso de comer compulsivamente, avaliao que enfatiza


metas de curto prazo em detrimento de metas de mdio e longo prazo,
conduzindo a sentimentos posteriores de culpa e fracasso, que exacerbam o
afeto negativo e perpetuam o quadro de transtorno. O afeto negativo,
freqentemente associado aos TAs, e resultante das distores cognitivas e
da ativao das crenas disfuncionais, garante perpetuao do quadro
atravs de dois crculos viciosos. No caso da BN e da TB, o primeiro crculo
refere-se queda de humor, que encoraja o episdio de compulso
alimentar, o qual, por sua vez, favorece cognies que denotam
arrependimento, desgosto consigo e medo redobrado de ganhar peso,
exacerbando o humor negativo. No segundo crculo vicioso,
comportamentos pugativos compensam o binge ou episdio de hiperfagia,
mas no proporcionam o alvio do afeto negativo; ao contrrio, o agravam,
resultando na manuteno dos transtornos. No caso da AN, o foco excessivo
em forma e peso, bem como a insatisfao continuada decorrente, esto
associados tambm ao afeto negativo como causa e efeito. Porm, no caso
da AN, a psicopatologia cognitiva e os efeitos da desnutrio so vistos
como realizao e no como um problema, o que igualmente perpetua o
quadro. Em conseqncia, enquanto que os portadores de BN e TB
apresentam-se motivados para a terapia, os portadores de AN no
reconhecem sua necessidade de tratamento, resultando em que o foco
sobre a promoo da motivao para a terapia torna-se com freqncia a
primeira meta teraputica.
Trataremos, a seguir, de aspectos cognitivos e gerais referentes a cada
modalidade dos TAs.
Aspectos gerais e cognitivos da Bulimia Nervosa (BN)
BN, dentre os transtornos alimentares, conta com o maior volume de
literatura que aponta para a eficcia de TC, inclusive com a proposio em
1993, por Fairburn, do Oxford Manual para seu tratamento. Os sintomas
mais caractersticos da BN incluem: consumir uma quantidade
objetivamente excessiva de alimentos em um perodo de tempo limitado,
em forma de episdios peridicos compulsivos, mantidos em segredo;
preocupao constante e exagerada com comida, forma e peso; condutas
inapropriadas para compensar a ingesto excessiva a fim de evitar o
aumento de peso, tais como o uso de laxantes e diurticos, vmitos autoinduzidos, jejum ou exerccios fsicos excessivos; culpa e vergonha desses
comportamentos, que procuram ocultar. Fatores cognitivos e emocionais
podem desencadear um episdio de compulso, tais como: cognies
relacionadas a peso, forma do corpo e alimentos; queda de humor;
estressores ambientais, especialmente de ordem interpessoal; ou ainda,
fome aps um perodo de restrio alimentar ou dieta excessivamente
rigorosa. Contudo, o alvio obtido atravs da ingesto alimentar
rapidamente substitudo por culpa, queda da auto-estima, autocrtica, e o
desamparo decorrente da percepo de auto-controle reduzido ou ausente,

e depresso. Magreza e perda de peso so valores idealizados, em cuja


busca os pacientes bulmicos se envolvem continuamente. A auto-estima
em grande parte baseada em termos de forma e peso, em muitos casos
porque esses aspectos do autoconceito so social e facilmente reforados e
parecem aos portadores mais controlveis do que outros aspectos de suas
vidas. Os pacientes tm fundamentalmente um autoconceito negativo, que
os leva a sentirem-se, sempre, insatisfeitos consigo, o que, por sua vez,
incentiva a importncia exagerada devotada aparncia e ao peso, o
conseqente uso de estratgias compensatrias para alcan-los, a culpa e
auto-recriminao posterior, que implicam em autoconceito ainda mais
negativo, em forma de uma espiral descendente em direo depresso.
A forma do pensamento do portador de BN rgida e inflexvel,
caractersticas que se originam a partir de suas tendncias perfeccionistas
(critrios demasiado altos e no realistas de expectativas, e insatisfao
profunda quando falham em alcan-los) e dicotmicas (pensamento
extremista ou tudo ou nada). Pequenas transgresses a suas rgidas
regras alimentares ou dieta, inevitveis dado o carter perfeccionista das
mesmas, so vistas como graves, levando a um padro de alternncia entre
restries alimentao e episdios de comer compulsivamente. Por fim,
comum a associao da BN, especialmente do tipo purgativo, com
transtornos de personalidade, especialmente evitativo e borderline.
Aspectos gerais e cognitivos da Anorexia Nervosa (AN)
A AN caracterizada pela busca de um peso corporal abaixo do mnimo
aceito como normal, considerados idade e altura, e obtido basicamente
atravs da reduo do consumo alimentar e de dietas severas. Mas o
portador pode tambm recorrer a mtodos purgativos e ao exerccio fsico
excessivo como meio de reduo do peso. Envolve ainda um temor mrbido
de ganhar peso; perda intensa de peso em um perodo relativamente curto
de tempo; distores na percepo de forma e tamanho corporais, mas sem
atingir o nvel de um transtorno dismrfico; sentimento de culpa ou
autodepreciao quando come; mudanas de humor, como irritabilidade,
tristeza e insnia; e amenorria. A mortalidade a longo prazo, superior a
10%, devido especialmente inanio e desequilbrios hidroeletrolticos,
maior do que em qualquer outro quadro de transtorno psicolgico.
Certos efeitos psicolgicos e fisiolgicos da desnutrio observados na AN
concorrem para a manuteno do quadro: a preocupao excessiva com
pensamentos sobre comida e comer exagera preocupaes sobre alimentarse; a queda do humor intensifica a auto-avaliao negativa e a exacerbao
da dependncia da forma e do peso para a manuteno, mesmo falsa, de
uma auto-imagem positiva; o isolamento social eleva a preocupao
consigo e intensifica o foco em peso e forma.
Alguns indivduos acham que tm um excesso de peso global. Outros

percebem que esto magros, mas ainda assim se preocupam com o fato de
certas partes de seu corpo, particularmente abdmen, ndegas e coxas,
estarem muito gordas. O ganho de peso percebido como um inaceitvel
fracasso do autocontrole. Eles tipicamente negam as srias implicaes de
seu estado de desnutrio e no se percebem como tendo um problema. Ao
contrrio, percebem sua perda de peso como uma conquista e uma
demonstrao de intensa autodisciplina. Devido a esse aspecto, comum
que o portador de AN se apresente resistente a receber tratamento. Quando
busca tratamento espontaneamente, isto geralmente ocorre em razo do
sofrimento subjetivo acerca das seqelas somticas e psicolgicas da
inanio, e no propriamente de uma queixa referente perda de peso.
O tratamento basicamente consiste em: buscar a flexibilidade nos hbitos
de alimentao e nas idias sobre seu corpo, e desafiar os critrios do
portador a respeito de peso e forma corporais; focalizar o autoconceito
negativo, na inteno de elevar a auto-estima do paciente; abordar as
crenas disfuncionais sobre padres culturais de beleza, suas prprias
medidas, muitas vezes super-estimadas, e a importncia da sade; e,
finalmente, desenvolver habilidades de resoluo de problemas, com
relao dieta rigorosa, isolamento social, problemas interpessoais, uso de
substncias psicoativas etc.
Aspectos gerais e cognitivos do Trastorno de Binge (TB) ou de
Compulso Alimentar
O TB resulta do emprego de uma dieta em que os pacientes restringem a
alimentao de forma estereotipada e inflexvel, o que resulta em uma
presso fisiolgica contnua para comer. Caracteriza-se por episdios
recorrentes de orgias alimentares, tambm chamadas de hiperfagias ou
binge, porm sem a presena dos comportamentos de controle exagerado
de peso que caracterizam a AN e a BN, tais como comportamentos
purgativos, exerccio fsico excessivo e dietas excessivamente restritivas.
Alm disso, e ao contrrio dos quadros de AN e BN, no se observa a nfase
excessiva em forma e peso corporais. Quando os portadores de TB se
mostram preocupados com forma e peso corporais, sendo que muitos entre
eles esto significantemente acima do peso, essa preocupao geralmente
no tem a mesma intensidade e grave significado pessoal dos portadores de
AN e BN. Alm disso, ao contrrio de portadores dos demais TAs, os hbitos
alimentares dos pacientes com TB so relativamente normais, exceto pelos
episdios de binge, os quais parecem estar associados a humor
depressivo ou ansioso, e a distores cognitivas que refletem
perfeccionismo, rigidez e pensamento dicotmico. As crenas de permisso
tambm desempenham um papel importante na manuteno do quadro de
TB, ao concorrer para os episdios de binge. Durante esses episdios, trs
dos seguintes indicadores devem estar presentes: comer muito mais rpido
do que o normal; comer at se sentir desconfortavelmente farto; comer
grandes quantidades, mesmo sem fome; comer em segredo e com
vergonha da quantidade; e sentir-se culpado ou deprimido aps o episdio.

Implicaes para Tratamento


O tratamento cognitivo compreende basicamente trs estgios: Primeiro,
apresentao do modelo cognitivo, automonitoramento de hbitos
alimentares, aplicao de tcnicas comportamentais para o
estabelecimento de hbitos alimentares regulares, bem como a
psicoeducao do paciente sobre seu transtorno e sobre o modelo.
Segundo, uma vez obtida a instituio de hbitos alimentares saudveis,
associada reduo na dieta, nessa fase enfatiza-se tambm a interveno
sobre distores cognitivas, crenas disfuncionais, atitudes e valores
autodepreciativos. Os focos das intervenes cognitivas mais freqentes
so o autoconceito negativo, as crenas de permisso, as crenas
disfuncionais relativas a incapacidade e inadequao, as estratgias
compensatrias, especialmente refletindo rigidez, perfeccionismo e busca
permanente de controle, bem como os comportamentos compensatrios. As
relaes interpessoais tambm demandaro interveno cognitiva e
abordagem de resoluo de problemas. No terceiro estgio, promove-se a
manuteno das mudanas e plano de acompanhamento, visando o
gerenciamento de indicaes de recadas e sua preveno. Note-se que, no
caso particular da AN, a motivao para a terapia necessitar ser abordada
antes dos demais objetivos teraputicos.
Estudos indicam um impacto importante da TC sobre os TAs, o qual se
mantm atravs do tempo. Especialmente no caso da BN, a TC mostra um
impacto positivo sobre todos os aspectos de sua psicopatologia. Finalmente,
estudos sugerem a superioridade da TC quando comparada a outros tipos
de tratamento, psicoterpicos e farmacoterpicos.
TERAPIA COGNITIVA NAS ORGANIZAES
Ana Maria Serra, PhD
Conforme visto anteriormente, o modelo cognitivo de personalidade e
funcionamento humano postula que as nossas crenas, atravs dos
processos de representao e significao do real, influenciam nossas
respostas emocionais e comportamentais. Este estudo apresentar uma
proposta para aplicao de conceitos, estratgias e tcnicas cognitivos na
esfera organizacional.
No contexto corporativo ou organizacional em geral, as crenas de
indivduos sobre o real interno e externo, e as cognies pr-conscientes a
elas associadas, so de grande importncia na determinao do
comportamento desses indivduos e de sua produtividade, influenciando sua
competncia, motivao e autoconfiana. Deve-se notar que esses fatores
competncia, motivao e autoconfiana, ou otimismo representam os
trs ingredientes para o sucesso em qualquer rea de realizao, incluindo a
profissional.

Segundo Martin Seligman, indivduos continuamente constroem hipteses


sobre as regularidades do real, as quais lhes permitem a representao de
contingncias e os habilitam a exercer controle sobre o real interno e
externo. Os estilos de atribuio, segundo essa viso, refletiriam, portanto,
a maneira pela qual indivduos tendem a explicar sucessos e insucessos. Em
outras palavras, estilos individuais de atribuio de sucessos e fracassos a
diversos fatores refletiriam a tendncia predominantemente otimista ou
pessimista desses indivduos. Deve-se notar que os estilos de atribuio, ou,
em ltima anlise, o otimismo ou o pessimismo, podem ser medidos atravs
de questionrios ou de anlise de contedo.
Os estilos de atribuio variam segundo trs dimenses: personalizao,
abrangncia e permanncia. Com relao dimenso personalizao, as
pessoas podem fazer atribuies, ou explicar eventos, de forma interna
(atribuindo-os a si) ou externa (atribuindo-os a outros). A dimenso
abrangncia, por sua vez, refletiria atribuies abrangentes ou especficas.
E, por ltimo, a dimenso permanncia se referiria a atribuies
permanentes ou temporrias. Note-se que as pessoas tm formas
diferentes, segundo as trs dimenses, para explicar sucessos e fracassos.
Otimistas tenderiam a atribuir sucessos a fatores internos, abrangentes e
permanentes, enquanto que atribuiriam fracassos a fatores externos,
especficos e temporrios. Por outro lado, pessimistas tenderiam a atribuir
sucessos a fatores externos, especficos e temporrios, enquanto que
atribuiriam fracassos a fatores internos, abrangentes e permanentes.
No contexto corporativo ou organizacional, estudos indicam que os estilos
de atribuio correlacionam-se com: suscetibilidade depresso clnica e
doena orgnica, ao risco de recada em depresso, motivao e
desempenho em educao e esportes, e satisfao no trabalho e,
especificamente, ao desempenho em vendas, na esfera ocupacional.
Programas de re-treinamento de estilos de atribuio na rea
organizacional
Estilos de atribuio podem ser modificados. Atravs de programas de retreinamento em estilos de atribuio podemos transformar pessimistas em
otimistas. Esses programas tm como objetivos: aumentar a satisfao no
trabalho; melhorar a qualidade do relacionamento interpessoal; melhorar o
estado intrapessoal dos indivduos, reduzindo a depresso e a ansiedade,
quando presentes; reduzir o turnover; reduzir a baixa persistncia; e, de
forma geral, melhorar o desempenho operacional de indivduos nas
organizaes.
Esses programas tm, tipicamente, a durao de 21 horas. So estruturados
de forma a incluir 7 seminrios de 3 horas cada, razo de um seminrio
por semana. Incluem tarefas entre sesses, destinadas a possibilitar a
experimentao e a aplicao de novas estratgias. O contedo do

programa, apresentado durante os seminrios, assemelha-se muito


proposta clnica na rea da TC, ou seja: introduo ao modelo cognitivo e ao
conceito de pensamentos automticos negativos; definio de metas e
estratgias; planejamento de tarefas; gerenciamento de tempo;
identificao de pensamentos automticos negativos e tcnicas para
modific-los; a noo e as categorias de erros cognitivos tpicos; acesso a
crenas bsicas disfuncionais e promoo da re-estruturao cognitiva,
encorajando a adoo de crenas mais funcionais. Os programas
compreendem ainda a introduo do conceito de estilos de atribuio, as
dimenses dos estilos de atribuio, sua aplicao a situaes especficas,
profissionais e pessoais, finalizando pela integrao de estratgias,
planejamento do programa de mudana, e generalizao de ganhos e
preveno de recadas.
Os processos de treinamento incluem: questionamento socrtico, discusso
em grupo, auto-observao, experimentao e atividades individuais e em
grupo. O formato das sesses, inclui: reviso do seminrio anterior,
discusso da tarefa de casa, introduo ao tpico de seminrio, atividades
individuais e/ou em grupo, feedback e discusso, sugesto e definio das
tarefas de casa, resumo da sesso, e avaliao pelos participantes de suas
reaes sesso.
Comparado TC individual, o programa de retreinamento em estilos de
atribuio, no campo ocupacional, envolvendo dois terapeutas oferecendo
21 horas a 12 sujeitos, cerca de 50 vezes mais eficaz, encorajando
esforos similares no contexto corporativo.