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INS

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS

SEGURO INS VIAJERO CON ASISTENCIA EN
DLARES
Oferta de Seguro

Este seguro fue tramitado mediante la pgina Web del INS www.ins-cr.com

Vigencia:

Desde: 07/03/2014
Hasta: 14/03/2014

Destino:
Brasil
N contrato agencia de viajes: CODIGO 64VZCK
Lugar de expedicin:
Emisin Web

Pliza N:

5409803EDBDYEA

Hora emisin:
9:34:26 AM
Nombre agencia de viajes: VEMSA TRAVEL
Fecha de expedicin:
04/03/2014

Datos del Intermediario

Cdigo:
550060
Nombre:
VEGA CASTILLO OLMAN
Datos del Asegurado Directo
Nombre completo: RODRIGUEZ AGUILAR RODOLFO ALONSO
Tipo de
Cdula Fsica Nacional
N identificacin: 1-1108-0206
identificacin:
Fecha de
17/06/1981
Sexo:
Masculino
nacimiento:
Estado civil:
Soltero (A)
Nacionalidad:
Costa Rica
Ocupacin o
actividad
Ingenieros electricistas
Escolaridad:
Licenciatura
econmica:
Provincia:
San Jos
Cantn:
Tibs
Distrito:
Anselmo Llorente
Direccin exacta: 300 METROS SUR Y 25 ESTE DEL ICE, FLORIDA DE TIBAS
Telfono domicilio: 22367857
Telfono celular:
87134153
Telfono oficina:
22340410
N de fax:
Apartado:
Ingreso mensual
aproximado:
Direccin
Sitio Web:
electrnica:
Nombre del
Telefono del
patrono:
patrono:
Cuenta cliente:
Banco emisor:
Cantidad de
empleados (slo
para empresas):
Yo ____________________________________ consiento mi aseguramiento en este contrato.
Firm a_________________________
Y para los casos de menores de edad:

04/03/2014 12:40 p.m.

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Por tratarse de un asegurado menor de edad, Yo _____________________________________,

(____________) de
_______________________________ consiento el aseguramiento en este contrato.
Firma _________________________
Forma de Aseguramiento
Indicar si se asegura por cuenta propia o por cuenta de un tercero: Aseguramiento por cuenta
propia.
Beneficiarios
Advertencia:
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe sealar a un mayor de
edad como representante de los menores para efecto de que, en su representacin, cobre la
indemnizacin.
Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas,
representantes de herederos y otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el
instrumento adecuado para tales designaciones.
La designacin que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios,
durante la minora de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de
edad, quien en todo caso slo tendra una obligacin moral, pues la designacin que se hace de
beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma
asegurada.
Nombre completo:
Identificacin:
Sexo:
Telfono:
Fecha de
Nacimiento:
Cantn:
Direccin exacta:

MARIA SOLANO CORELLA

205600105
Parentesco:
Femenino
Porcentaje:
(506)88281370
Ocupacin:

Cnyuge
100%
Ama de Casa

10/04/1981

San Jos

Provincia:

San Jos
Distrito:
Condominio Yoses Sur Apto 31

Zapote

Datos del Seguro

COBERTURAS
Muerte accidental del
asegurado
Cobertura A Prdida de extremidades
Incapacidad total y
permanente del asegurado
Gastos mdicos y
adicionales incurridos por
Cobertura B accidente o emergencia
mdica (sujeto a deducible
de $100 por reclamo)
Cobertura C

Renta diaria por

hospitalizacin

OPCIN 1

OPCIN 2

OPCIN 3

$50,000

$100,000

$200,000

$5,000

$10,000

$20,000

$10,000

$20,000

$40,000

Hasta $250,000

Hasta $500,000

Hasta $1,000,000

$25 diarios / $850

mximo

$25 diarios / $850 $25 diarios / $850

mximo
mximo

04/03/2014 12:40 p.m.

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Cobertura D

Cancelacin y
acortamiento del viaje

Hasta $5,000

Hasta $5,000

Hasta $5,000

$100

$100

$100

Prdida definitiva de
equipaje

$250

$500

$1,000

Prdida temporal de
equipaje

$50

$100

$200

$100

$100

$100

Cobertura E Retraso en el viaje

Cobertura F

Cobertura G Prdida de pasaporte

Opcin seleccionada: Opcin 3

"El monto de seguro de las coberturas A y B indicados anteriormente, pueden variar de acuerdo
con lo definido en la Clusula de Suma Asegurada del Contrato de Seguros"

PRIMAS DE SEGURO
PERIODO DE
OPCIN OPCIN OPCIN
VIAJE
1
2
3
De 1 a 5 das
$44
$61
$68
De 6 a 10 das
$55
$77
$85
De 11 a 15 das
$62
$86
$96
De 16 a 30 das
$85
$130
$133
De 31 a 45 das
$107
$161
$199
De 46 a 60 das
$173
$260
$264
De 61 a 90 das
$248
$377
$397
De 91 a 120 das
$352
$507
$560
De 121 a 150 das
$441
$632
$698
De 151 a 180 das
$542
$777
$840
Nota: Los asegurados con edades entre los 16 das
de nacidos y hasta los 18 aos de edad pagan la
mitad de la prima anterior.
Monto de la prima: $85.00
Tipo de cambio: 500 por cada US$1,00.
Nota: Cuando el pago de la prima se realiza mediante cheque bancario- caso en el cual se har constar sus datos, la validez de esta pliza queda condicionada a que este
ttulo - valor lo haga inmediantamente efectivo el girado.

Notificaciones
Seale el medio por el cual desea ser notificado:
Correo electrnico:
rrodriguez@ijlcr.com
Fax:
Apartado o Direccin:
300 METROS SUR Y 25 ESTE DEL ICE, FLORIDA DE TIBAS
Recuerde mantener actualizados sus datos.

04/03/2014 12:40 p.m.

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El inicio de la cobertura para esta pliza ser a partir del pago de la prima e inicio del viaje, excepto en
la Clusula Coberturas, Cobertura D, Cancelacin y Acortamiento del Viaje.
Por la presente declaro que toda la informacin anterior ha sido proporcionada por m, es completa y
verdadera y forma la base sobre la cual se fundamenta el Instituto Nacional de Seguros para emitir la
pliza que solicito y que cualquier informacin falsa o inexacta causar la nulidad de la misma.
Asimismo, doy fe de que en este acto recibo, acepto y entiendo las condiciones particulares y generales
del seguro contratado que forman parte del contrato de la pliza. Convengo en que cualquier falsedad o
inexactitud de los datos brindados en la presente solicitud facultar al Instituto de relevarse de la
obligacin de indemnizar bajo la pliza que se expida basada en tales declaraciones y cancelar el
contrato de seguro, si stas se han realizado con intensin dolosa o si las mismas llegaren a afectar la
apreciacin del riesgo.

Firma del Asegurado:________________________________________

OBSERVACIONES

Para cualquier consulta sobre su seguro puede contactar con el Instituto Nacional de Seguros, telfonos
800-TELEINS o al nmero 800-8353467, pgina Web del INS www.ins-cr.com, en la opcin
contctenos o con su Intermediario de Seguros.

Firma del Intermediario o

Firma y nmero de
Representante autorizado del
identificacin del Asegurado
INS *
La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto, estn registrados ante la
Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artculo 29, inciso d) de
la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo el registro nmero P 16-33-A01-019
VLRCS de fecha 16 de diciembre del 2011.
* Este dato no aplica cuando el cliente compre directamente la pliza a travs de la pgina del INS
www.ins-cr.com
Slo los seguros del INS tienen garanta del Estado.

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