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PENSAMENTO
CRTICO E RACIOCNIO
DIAGNSTICO

MARIA DA GRAA OLIVEIRA CROSSETTI


GREICY KELLY GOUVEIA DIAS BITTENCOURT
CAROLINE DE LEON LINCK
CARLA ARGENTA

ste captulo apresenta um olhar sobre o pensamento crtico e o raciocnio


diagnstico, situando-os como elementos essenciais para o julgamento e a
tomada de deciso na elaborao de diagnsticos de enfermagem (DEs), uma
importante etapa do processo de enfermagem (PE). A aplicao do pensamento crtico e do raciocnio diagnstico ilustrada por um caso clnico fictcio,
com a estratgia de um mapa conceitual.
O PE se apresenta como uma ferramenta fundamental, que, estruturada
em modelos e/ou referenciais tericos, define e estabelece diretrizes para que
o enfermeiro implemente uma assistncia qualificada s reais e potenciais
necessidades do indivduo, da famlia e da comunidade. Sua aplicao, diante
da diversidade de papis e da pluralidade da realidade profissional, prprias
deste contexto em transformao, orienta na realizao de diagnsticos e na
tomada de deciso acurada.
A tomada de deciso uma atividade essencial do enfermeiro, exigindo
competncias tcnico-cientfica, tica, esttica e humanstica, nas diferentes dimenses dos saberes e fazeres, na busca de resultados positivos em sade.
Constitui uma etapa do processo diagnstico de qualquer situao clnica e se
d de modo dinmico, em um continuum sistemtico e complexo.

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A tomada de deciso adequada resulta da habilidade e da qualidade com
que o enfermeiro investiga, avalia, analisa e interpreta as informaes do indivduo, da famlia e/ou da comunidade, assim como examina princpios, comportamentos, padres, argumentos e inferncias na prtica clnica.1-8
Os avanos do conhecimento do PE, bem como o aprimoramento da
prtica clnica de enfermagem, levaram ao desenvolvimento de sistemas de
classificao dos elementos da prtica de enfermagem, ou seja, diagnstico,
interveno e resultado. Esses sistemas de classificao, como a de diagnsticos
descrita pela North American Nursing Diagnosis Association International
(NANDA-I), a de intervenes de enfermagem descrita pela Nursing Interventions Classification (NIC) e a de resultados de enfermagem descrita pela Nursing
Outcomes Classification (NOC), possibilitam ao enfermeiro diagnosticar, intervir
e avaliar sinais, sintomas, fatores de risco e fatores relacionados sade dos
indivduos utilizando uma linguagem padronizada. Alm disso, fornecem termos para que o enfermeiro expresse e desenvolva o processo diagnstico,
bem como o de tomada de deciso.
A busca de informaes sobre o estado de sade-doena do indivduo,
no sentido de identificar o que pode ou no ser feito em determinada situao,
define o processo diagnstico.9 Este fundamental na tomada de deciso,
pois oportuniza a identificao de evidncias a partir de informaes concernentes s reais condies do paciente. Tal percurso conduz ao estabelecimento
de diagnsticos acurados e, consequentemente, ao planejamento de intervenes adequadas que podem determinar resultados positivos.10
O processo diagnstico envolve a interao de processos interpessoais,
tcnicos e intelectuais. Os processos interpessoais consistem na comunicao
com pacientes e profissionais de sade, com o objetivo de obter e analisar os
dados para a tomada de deciso. Os processos tcnicos envolvem o uso de
ferramentas e habilidades especficas, como anamnese e exame fsico, alm
da coleta de dados da famlia e/ou da comunidade. Os processos intelectuais
incluem o desenvolvimento da inteligncia e o emprego do pensamento crtico.11
Nesse contexto, depreende-se que o processo diagnstico tem sua estrutura alicerada no pensamento crtico e no raciocnio diagnstico, os quais orientam o enfermeiro para o julgamento e a tomada de deciso clnica, ou seja, o
estabelecimento do diagnstico de enfermagem (DE).

 PENSAMENTO CRTICO
O pensamento crtico (PC) a arte de pensar sobre o pensar.12 um julgamento
proposital, autorregulatrio, que resulta em interpretaes, anlises, avaliaes

e inferncias, bem como em explanao de evidncia conceitual, metodolgica,


criteriosa e contextual, sendo essencial pesquisa.13 tambm definido como
um conjunto de atitudes, conhecimentos e habilidades; um processo intelectual
que pressupe estratgias cognitivas, que considera a lgica para a exata
identificao das evidncias.14,15 Constitui um componente essencial na comunicao precisa, na soluo de problemas e na compreenso terica e conceitual
de interesse da enfermagem, sendo importante na construo de sua base de
conhecimento.16
A aplicao do PC de grande importncia na anlise de situaes simples
ou complexas, sendo fundamental para verificar a preciso da informao ou
da avaliao desta.13 Na enfermagem, tem sido objeto de estudo nos ltimos
anos, o que reflete a complexidade do seu conceito na prtica profissional.
Sua aplicao se encontra associada ao PE, como um elemento de auxlio na
concretizao dessa metodologia de assistncia.
O ato de pensar criticamente auxilia o enfermeiro na tomada de deciso,
orientando-o nas prticas e nas atividades de sua equipe. Trata-se de um modo
de pensar cuidadoso, deliberado e focado em resultados, que requer um propsito motivado pelas necessidades do paciente, da famlia e/ou da comunidade.15
O PC mais do que um processo ou uma orientao da mente, pois
compreende domnios cognitivos e comportamentais1,2,4,6,17,18 e se caracteriza
pelo uso de habilidades cognitivas e hbitos da mente.19 As habilidades cognitivas so utilizadas na avaliao do indivduo e da situao de cuidado, j os
hbitos da mente so aplicados diante das necessidades de tomada de deciso
clnica ou na realizao do diagnstico de enfermagem.1
medida que o enfermeiro diagnostica, utiliza e desenvolve habilidades
cognitivas e hbitos da mente. Nessa atividade, considera e associa os dados
coletados do indivduo, da famlia ou da comunidade com os seus conhecimentos tico, esttico, pessoal e emprico.
As sete habilidades cognitivas e os 10 hbitos da mente descritos por
Scheffer e Rubenfeld19 so apresentados a seguir.

 HABILIDADES COGNITIVAS
ANLISE
a capacidade de separar o todo em partes, a fim de descobrir sua natureza,
funo e relaes, por meio de ideias apoiadas em dados objetivos e subjetivos,
com vistas a possveis aes de cuidado ao paciente.

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APLICAO DE PADRES
o julgamento realizado de acordo com as regras sociais, pessoais ou profissionais estabelecidas. a avaliao dos argumentos.
DISCERNIMENTO
a capacidade do enfermeiro de diferenciar evidncias que sejam relevantes
em determinada situao clnica.
BUSCA DE INFORMAES
a busca de dados em fontes pertinentes, com o objetivo de fundamentar a
interpretao das evidncias que subsidiam o diagnstico.
RACIOCNIO LGICO
Compreende o processo de intervir aps avaliao, comparao e julgamento
dos dados obtidos.
PREDIO
a capacidade de antecipar respostas humanas a partir de certas informaes
acerca do processo sade-doena.
TRANSFORMAO DE CONHECIMENTO
integrar o conhecimento prtico ao terico, em consonncia com a realidade vivenciada e os diferentes contextos.

 HBITOS MENTAIS
CONFIANA
o ato de estar seguro quanto prpria capacidade de raciocnio e competncia para utilizar outras habilidades.
PERSPECTIVA CONTEXTUAL
a capacidade de desenvolver o processo diagnstico, considerando as diferenas culturais, econmicas, sociais e individuais de pacientes, famlias e comunidades.
CRIATIVIDADE
a busca por maneiras alternativas de aperfeioar o que est proposto, modificando ou alterando pensamentos.

FLEXIBILIDADE
estar aberto a novas ideias e modos de ser e fazer, sendo capaz de se adaptar
e se modificar nas diferentes situaes.
CURIOSIDADE
questionar, buscar novos saberes, observar, a fim de entender as situaes
vivenciadas durante o processo sade-doena de indivduos e populaes.
INTEGRIDADE INTELECTUAL
ser honesto na busca da verdade, reconhecendo suas potencialidades e
limitaes.
INTUIO
buscar conhecer por meio dos sentidos, sem utilizar a razo.
COMPREENSO
ser receptivo a opinies divergentes e sensvel s dificuldades.
PERSEVERANA
persistir com determinao para superar obstculos na busca de respostas.
REFLEXO
pensar sobre as suposies, de modo a aprofundar a compreenso e a autoavaliao sobre um fenmeno.
No desenvolvimento do processo diagnstico, que visa o julgamento e a
tomada de deciso clnica para a elaborao do diagnstico de enfermagem,
h a inter-relao das habilidades cognitivas e dos hbitos da mente, os quais
estruturam o PC. Estes so selecionados e aplicados pelo enfermeiro para
diagnosticar, intervir e avaliar diferentes casos clnicos (Figura 1.1).
O PC na enfermagem, como processo, estrutura-se em dois componentes
especficos:

o contexto da descoberta, que abrange o desvelar e a identificao de


evidncias (sinais, sintomas e fatores de risco), os quais auxiliam no diagnstico de uma situao clnica;
o contexto da justificativa, que se d pela base em crenas, princpios
ou argumentao.

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FIGURA 1.1
PENSAMENTO CRTICO: INTER-RELAO DE HABILIDADES COGNITIVAS E HBITOS DA
MENTE.

Em ambos os contextos do PC, o enfermeiro utiliza suas habilidades cognitivas e hbitos da mente, pois necessita buscar e organizar as informaes
de modo sistemtico, analisar a situao clnica, planejar a tomada de deciso
e avaliar o resultado obtido.
Sendo o processo de pensamento de cada indivduo diferente, a forma
de agir e tomar decises determinada por habilidades especficas, uma vez
que as experincias vivenciadas e o conhecimento tcnico-cientfico diferem
entre os profissionais. Todavia, para que o enfermeiro possa tomar decises
acuradas, necessita desenvolver as principais caractersticas de pensador crtico
(Figura 1.2).20
Em enfermagem, pensar criticamente representa superar a lgica mecanicista e biologicista que foca apenas o saber fazer, relegando a segundo

FIGURA 1.2
PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DO PENSADOR CRTICO.

plano o saber ser.21 Como em qualquer outra rea, essa forma de pensamento
requer o desenvolvimento das caractersticas de pensadores crticos e sofre
influncia de questes pessoais, de comunicao e de hbitos.22
O PC, assim como o raciocnio diagnstico, constitui um elemento imperativo na elaborao dos DEs, os quais devem retratar as necessidades reais e
potenciais do indivduo, da famlia e da comunidade.

 RACIOCNIO DIAGNSTICO
O processo de raciocnio diagnstico (RD) compreende uma das funes principais do enfermeiro na prtica clnica. Raciocinar com finalidade diagnstica
usar a razo para conhecer os problemas de sade do paciente, alm de auxiliar
no alcance da soluo destes.9 Diagnosticar a arte, a cincia ou o ato de
identificar o problema de sade e suas causas com base em sinais, sintomas,
fatores de risco, exames e informaes complementares.9
Muitas vezes, as dificuldades existentes no ensino do processo diagnstico
(PD) so atribudas s dificuldades de pensar criticamente e de raciocinar. Contudo, o aprendizado do RD em direo tomada de deciso clnica, ou seja, o
estabelecimento do DE, pode ser desenvolvido de maneira sistemtica (Figura
1.3).

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FIGURA 1.3
SISTEMATIZAO DO RACIOCNIO DIAGNSTICO.
PC = Pensamento crtico; RD = Raciocnio diagnstico

Ao se analisar o processo de RD, constata-se que sua estrutura composta


por diferentes fases, as quais facilitam a conduo do julgamento clnico. A
ateno voltada para aspectos relevantes pode evitar possveis erros diagnsticos.
O RD qualificado como lgico quando causas, sinais e sintomas de
uma doena e informaes complementares sobre um paciente se apresentam
com harmonia, congruncia e nexo, o que leva tomada de deciso, ao diagnstico. A esse processo racional e lgico de pensamento so agregados a
experincia profissional, o conhecimento tcnico-cientfico e as informaes
sobre o problema de sade do paciente.
O conceito de RD utilizado na prtica clnica da enfermagem como
sinnimo de julgamento clnico, raciocnio lgico, raciocnio crtico ou raciocnio
clnico.1 Entre os elementos que permeiam o RD na prtica clnica e possibilitam
ao enfermeiro avaliar, diagnosticar e intervir, destacam-se a lgica, a argumentao e as inferncias indutivas e dedutivas para validar evidncias.
O RD compreende a relao entre as premissas e as concluses a partir de
argumentos e inferncias. Na lgica, as premissas so proposies, ou seja,
hipteses que do base para justificar as concluses de determinada inferncia.
A inferncia um elemento do argumento, porque argumentar pressupe

provas mediante as quais possvel tirar concluses. Nesse sentido, o desenvolvimento do RD inclui:

coleta de dados, conduzida de forma focada (questionamentos);


reconhecimento de pistas ou evidncias;
comparao de evidncias clnicas;
elaborao mental de possveis diagnsticos de enfermagem;
validao dos diagnsticos de enfermagem pela argumentao de paciente/familiares/outros profissionais, bem como pela literatura de apoio,
com vistas tomada de deciso, que conduzir s intervenes e aos
resultados de enfermagem esperados.

Para identificar as caractersticas de um problema em particular, o enfermeiro precisa direcionar sua ateno s informaes provenientes do paciente,
reconhecer alteraes, interpretar, agrupar, denominar e inferir sobre elas.
Esse enfoque caracteriza o processo diagnstico,23 e isso dar segurana
determinao de um DE preciso.
No desenvolvimento do processo diagnstico, permeado pelo PC e pelo
RD, o enfermeiro pode utilizar classificaes de enfermagem como NANDA-I,
NIC e NOC. O emprego destas exige dos profissionais o uso de habilidades,
como a capacidade de obter e agrupar os dados mais relevantes para que um
diagnstico de enfermagem seja declarado; ou seja, realizar o julgamento
clnico com base na avaliao de um conjunto de sinais e sintomas, alm de
fatores relacionados (etiolgicos) e fatores de risco identificados.24
Entende-se que a habilidade do RD dos enfermeiros na formulao do
DE fundamental, pois as respostas humanas so complexas e divergentes,
fato que pode constituir uma dificuldade para selecionar diagnsticos acurados.
A responsabilidade de realizar diagnsticos com alto grau de acurcia diagnstica uma postura do enfermeiro reflexivo, motivado e autoconfiante.

 EXERCITANDO O PENSAMENTO CRTICO

E O RACIOCNIO DIAGNSTICO
Nesta etapa, apresenta-se um caso clnico fictcio para que o leitor possa refletir
sobre o uso de algumas habilidades de PC e de RD, com vistas determinao
de um DE. Utilizou-se a estratgia de mapa conceitual para elucidar o RD
realizado na identificao dos principais dados de uma situao clnica, demonstrando-se a inter-relao entre eles para a tomada de deciso quanto ao DE
prioritrio.

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O mapa conceitual foi construdo com o auxlio da ferramenta CMap Tools,
em sua verso 5.03, que um software desenvolvido e distribudo gratuitamente
pelo Institute for Human Machine Cognition, da University of West Florida.25
Entendendo-se que um DE real corresponde a um conjunto de sinais e
sintomas relacionados entre si, foram empregados o PC e o RD para realizar
as seguintes atividades:23
1.
2.
3.
4.

reconhecimento de informaes relevantes;


interpretao das informaes obtidas;
agrupamento das informaes;
denominao do agrupamento.

A identificao de informaes relevantes, sua interpretao e agrupamento so passos essenciais na determinao e na denominao de um DE acurado.
Esses passos exigem habilidades cognitivas e hbitos da mente para julgar as
situaes e tomar a melhor deciso acerca dos dados obtidos e, assim, estabelecer o DE que melhor represente os problemas de sade, bem como as necessidades de intervenes teraputicas, que visam um resultado positivo.
O caso clnico apresentado a seguir destaca, de forma sucinta, a histria
clnica de uma paciente, bem como os principais sinais e sintomas (caractersticas definidoras CD) e os fatores relacionados (FR). Aplica-se o processo diagnstico, dando-se nfase s habilidades de PC e de RD, que, inter-relacionadas,
conduzem tomada de deciso, ou seja, ao DE.

 CASO CLNICO
O.S.N., mulher, 75 anos, casada, aposentada. Portadora de hipertenso e diabetes
melito. Apresenta dificuldade em realizar os tratamentos teraputicos. No segue a
dieta prescrita e, na maioria das vezes, usa a medicao incorretamente. Sente-se
ansiosa e refere ter se descuidado com sua sade. Fuma de 4 a 10 cigarros por dia
e no faz atividade fsica. Est acima do peso, com ndice de massa corporal [IMC] =
27,32, com aumento de 5,4 kg desde sua ltima consulta, h seis meses.
Presso arterial (PA) = 140/95 mmHg (aumento em comparao com nveis anteriores)
Glicose = 110 mg/dL aps 2 horas da ltima refeio

O reconhecimento, a interpretao e o agrupamento dos dados relevantes,


considerando-se a relao entre eles, levaram denominao de uma hiptese

diagnstica. Destaca-se que uma paciente idosa, ansiosa, com sobrepeso,


tenso arterial (TA) e glicemia alteradas. Essas caractersticas definidoras (CD),
aqui denominadas sinais e sintomas, aliadas a alguns hbitos de vida, como
tabagismo, sedentarismo e dificuldade de seguir o tratamento indicado, remetem aos fatores relacionados (FR) do DE prioritrio ao caso: Autocontrole
Ineficaz da Sade.
O mapa conceitual elaborado ilustra o processo de RD utilizado na identificao dos dados relevantes descritos anteriormente, bem como seu agrupamento e a interpretao utilizada para o julgamento clnico e a tomada de
deciso em relao ao DE prioritrio (Figura 1.4).
As habilidades de anlise, aplicao de padres e raciocnio lgico caracterizam-se como alguns elementos do PC, que tambm se utiliza de alguns
hbitos da mente, como perspectiva contextual, integridade intelectual, intuio e compreenso. Essas habilidades permeiam o RD no julgamento de uma
situao clnica para a tomada de deciso quanto ao DE que melhor representa
as necessidades de sade do paciente.
O exerccio do PC no processo de RD auxilia o enfermeiro em suas decises.
Assim, necessita ser entendido como algo cuidadoso, deliberado e focalizado
em resultados e capaz de atender s necessidades do paciente. Portanto, vincul-lo base de conhecimentos que orientam as aes do enfermeiro, proporciona melhoria dos cuidados prestados.15
O RD implicou a anlise da situao apresentada no caso clnico, a identificao das informaes relevantes e o agrupamento destas para considerar seus
possveis significados, isto , interpret-los e denomin-los sob a forma de DE.
Inicialmente, foi preciso identificar e avaliar os dados relevantes, como TA =
140/95 mmHg, glicose = 110 mg/dL, sobrepeso, ansiedade e hbitos de vida,
para, em seguida, estabelecer a relao entre eles, por meio do raciocnio lgico.
Para tanto, o domnio tcnico-cientfico essencial, uma vez que necessrio observar a situao, coletar os dados relevantes e avali-los, a fim de
agrup-los com base na aplicao de padres de sade normais e alterados.
O conhecimento desses padres permite analisar o quadro clnico e, assim,
reconhecer as alteraes e as reais condies de sade avaliadas.
No caso clnico apresentado, alm das habilidades de anlise e de raciocnio
lgico, foi necessria a aplicao de padres. Conhecidos os padres de normalidade, estes foram aplicados para identificar os dados alterados, como a tenso
arterial, o nvel de glicose ps-prandial e o ndice de massa corporal. Esse
quadro clnico, associado aos hbitos de vida inadequados sade, como
dieta imprpria, tabagismo e sedentarismo, configuraram a dificuldade que a
paciente O.S.N. apresentava de seguir os diferentes tratamentos prescritos e,
assim, determinar o DE Autocontrole Ineficaz da Sade.

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FIGURA 1.4
MAPA CONCEITUAL COM REPRESENTAO DIAGRAMTICA DO CASO CLNICO COM USO DE ALGUMAS HABILIDADES DE PC E RD PARA O
ESTABELECIMENTO DO DE.

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Assim, o RD se desenvolveu a partir da avaliao das informaes relevantes, do estabelecimento da relao entre elas e de seu agrupamento seguido
de uma denominao, ou seja, o diagnstico de enfermagem. A estratgia do
mapa conceitual possibilitou representar a identificao de conceitos-chave e
o estabelecimento das relaes entre eles. Foi possvel visualizar os diferentes
dados que caracterizaram os sinais e os sintomas (CD), bem como os fatores
relacionados (etiologias) do DE.
O PC e o RD auxiliaram no processo de julgamento clnico e tomada de
deciso, que culminou no estabelecimento do DE que melhor expressou as
reais necessidades da paciente avaliada.

 CONSIDERAES FINAIS
A aplicao do PE uma atividade do profissional enfermeiro. Por meio dele,
a enfermagem agrega organizao e qualidade aos seus processos assistenciais.
Todavia, para execut-lo, fundamental que o enfermeiro tenha competncias
e habilidades, de modo a coletar dados, diagnosticar e intervir na busca de
resultados positivos, em benefcio dos indivduos, das famlias e das comunidades.
A utilizao das classificaes NANDA-I, NIC e NOC pode auxiliar no processo de PC e de RD nos contextos de ensino, assistncia ou pesquisa, uma vez
que a linguagem padronizada favorece a comunicao, o registro, a compreenso e a interpretao dos dados. Pensar sobre o pensar conduz a reflexes crticas, criativas e lgicas, favorecendo a tomada de deciso acertada
no processo de cuidar em enfermagem.

REFERNCIAS
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PENSAMENTO CRTICO E RACIOCNIO DIAGNSTICO

22. Greco RM. Seminrio: pensamento crtico reflexivo em enfermagem. Juiz de Fora: UFJF; 2009.

CLASSIFICAES
DE ENFERMAGEM
NANDA-I, NIC E NOC
NO PROCESSO
DE ENFERMAGEM

AMLIA DE FTIMA LUCENA


MIRIAM DE ABREU ALMEIDA

processo de enfermagem (PE) pode ser entendido como um modelo


metodolgico ou uma forma de pensamento que orienta o julgamento clnico
e a tomada de deciso em relao ao diagnstico, interveno e ao resultado
de enfermagem.1,2 Em uma reviso histrica de sua evoluo, podem ser identificadas trs geraes distintas.3
Primeira gerao  Compreendida entre o perodo de 1950 a 1970. A nfase do PE era a identificao e a resoluo de problemas, e o modelo utilizado
apresentava quatro fases: coleta de dados, planejamento, implementao e
avaliao. A identificao do problema e a busca de sua soluo eram, muitas
vezes, rotinizadas, sendo que o foco do cuidado de enfermagem estava relacionado a determinadas condies fisiopatolgicas mdicas. Nessa poca, Faye
Abdellah introduziu um sistema de classificao para identificar os 21 problemas
de enfermagem do cliente. Esse sistema passou a ser utilizado no currculo
das escolas de enfermagem para auxiliar os alunos a identificarem as respostas do cliente sade e doena que exigiam interveno de enfermagem.
Esta foi considerada a primeira classificao relevante para a prtica de enfermagem nos Estados Unidos.1,3

CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

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Segunda gerao  Compreendida no perodo de 1970 a 1990. O PE deixa
de ter uma conotao linear e lgica, com foco na soluo de problemas, e
assume caractersticas de um processo dinmico e multifacetado, pautado no
raciocnio e no pensamento crtico. O modelo de PE passa a ter cinco fases,
com a incluso do diagnstico de enfermagem (DE) aps a coleta de dados.
Esta realizada em dois nveis de ateno:

parmetros de avaliao, evidncias clnicas sinais/sintomas;


causa no relacionada a uma condio mdica etiologia (fator relacionado ou de risco).

Nesse contexto, tambm se desenvolve, nos anos 1970, a preocupao


dos enfermeiros com a necessidade de desenvolver uma linguagem padronizada para os problemas de sade por eles diagnosticados e tratados, dando-se,
assim, incio ao estudo dos sistemas de classificao de enfermagem.3
Terceira gerao  Compreendida de 1990 at os dias atuais. Esta gerao
se volta para a especificao e a testagem, na prtica, de resultados do paciente que sejam sensveis interveno de enfermagem. Os sistemas de classificao j comeam a ser utilizados no ensino, na pesquisa e na prtica clnica, o
que permite profisso nomear o seu fazer e document-lo, seja em sistemas
informatizados ou no.
O modelo de PE nessa gerao dinmico, e as suas cinco etapas, apesar
de descritas de forma sequencial para facilitar a exposio e a compreenso
de ideias, no so fechadas em si mesmas.1-3 Na implementao das etapas
do PE referentes ao diagnstico, interveno e ao resultado, os vocabulrios
descritos pelos sistemas de classificaes so valorizados como elementos importantes para o raciocnio clnico. Estes classificam termos padronizados que
refletem o significado dos fenmenos comuns na e para a prtica clnica da
enfermagem.4,5
Entre os sistemas de classificao de enfermagem mais utilizados atualmente na realidade brasileira, esto as taxonomias da North American Nursing
Diagnosis Association International (NANDA-I),6 a Nursing Interventions Classifications (NIC)7 e a Nursing Outcomes Classification (NOC).8 A escolha por
uma ou outra linguagem padronizada resulta das ideias que se quer comunicar,
o que pode variar de acordo com o cenrio da prtica clnica, possivelmente
sob influncia do contexto social, poltico, econmico e cultural.

 CLASSIFICAO DE DIAGNSTICOS DE
ENFERMAGEM DA NANDA-I
A necessidade de desenvolver uma linguagem clara e consistente para nomear
o que a enfermagem faz deu origem Associao Norte-americana de Diagnsticos de Enfermagem (NANDA), oficializada em 1982.9 Em 2002, essa associao expandiu suas fronteiras e passou a ser NANDA International (NANDA-I).6
A NANDA-I tem realizado encontros cientficos bienais, quando ocorre a
divulgao da sua taxonomia atualizada. Esta apresenta as incluses dos novos
diagnsticos, revises de uns e excluses de outros. A participao dos enfermeiros brasileiros nos estudos dessa classificao tem sido cada vez maior, de
modo que existem diagnsticos de enfermagem (DE) desenvolvidos por eles
que j esto contemplados em suas ltimas edies.6
O DE definido pela NANDA-I como:
Julgamento clnico das respostas do indivduo, da famlia ou da comunidade
a problemas de sade/processos vitais reais ou potenciais. O diagnstico
de enfermagem constitui a base para a seleo das intervenes de enfermagem para o alcance dos resultados pelos quais o enfermeiro responsvel.6
O DE pode ser compreendido tanto como um processo quanto como um
produto, sendo que o processo diagnstico inclui duas fases: a primeira engloba a anlise e a sntese dos dados coletados; a segunda estabelece o enunciado do diagnstico a partir de uma taxonomia existente.
Esse processo de raciocnio requer habilidades cognitivas e perceptivas,
experincia e uma base de conhecimento cientfico. Alm disso, envolve pensamento crtico, tomada de deciso e raciocnio dedutivo e indutivo.10

 ESTRUTURA TAXONMICA DA NANDA-I6


A necessidade de atender ao modelo de terminologia da International
Standards Organization (ISO) em relao a um DE fez com que a NANDA-I
modificasse sua estrutura inicial, sob a forma de nove padres de respostas
humanas, para uma forma multiaxial, aprovada na conferncia bienal de 2000
e publicada em 2001. Denominada Taxonomia II da NANDA-I, est constituda
de trs nveis:6,11

Domnios
Classes
Diagnsticos de enfermagem

CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

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CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

38
Na edio da classificao referente ao perodo de 2009-2011, foram
includos 21 novos diagnsticos, revisados nove e excludos seis pertencentes
classificao de 2007-2008, o que refora a importncia da submisso de
propostas de novos diagnsticos que descrevam a prtica de enfermagem.6
Esta consta de:

13 domnios
47 classes
201 diagnsticos de enfermagem

Os 13 domnios e as 47 classes atuais da NANDA-I6 so apresentados na


Figura 2.1.
Os DEs tm um cdigo numrico e esto organizados em cada um dos
domnios e classes da NANDA-I. Seus componentes so:

Ttulo nome, termo conciso que exprime o significado do DE. Padronizado, no deve ser modificado.
Definio descrio clara e precisa do DE. Padronizada, no deve ser
modificada.
Fator relacionado fator contribuinte que parece mostrar relao padronizada com o DE. Pode ser descrito como fator antecedente, associado,
contribuinte e estimulador.
Fator de risco fator ambiental, fisiolgico, psicolgico, gentico ou qumico que aumenta a vulnerabilidade de um indivduo a um DE.
Caracterstica definidora indcio, inferncias observveis que se agrupam como manifestaes (sinais e sintomas) que so frequentemente
associadas a um DE.

O sistema multiaxial da Taxonomia II da NANDA-I mais flexvel do que a


Taxonomia I (monoaxial), facilitando a incluso de novos diagnsticos. composto
por sete eixos, que apontam os componentes de um enunciado diagnstico.
Estes esto relacionados a seguir e so esquematizados na Figura 2.2:

Eixo 1 conceito diagnstico


Eixo 2 sujeito do diagnstico (indivduo, famlia, comunidade)
Eixo 3 julgamento (prejudicado, ineficaz)
Eixo 4 localizao (vesical, auditiva, cerebral, etc.)
Eixo 5 idade (beb, criana, adulto)
Eixo 6 tempo (crnico, agudo, intermitente)
Eixo 7 situao do diagnstico (real, risco, bem-estar, promoo da
sade, sndrome)

FIGURA 2.1
DOMNIOS E CLASSES DA TAXONOMIA II DA NANDA-I.
Fonte: NANDA International.6

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CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

FIGURA 2.1

(continuao)

DOMNIOS E CLASSES DA TAXONOMIA II DA NANDA-I.


Fonte: NANDA International.6

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CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

FIGURA 2.2
SISTEMA MULTIAXIAL DA TAXONOMIA II DA NANDA-I.
Fonte: Adaptada de NANDA International.6

Os Eixos 1 (conceito diagnstico) e 3 (julgamento) so essenciais ao DE.


Por exemplo, Deambulao (conceito) Prejudicada (julgamento). Em alguns
casos, o conceito diagnstico contm o julgamento (p. ex., Dor). Tambm o
Eixo 2 fundamental, embora possa ficar implcito.
Vale ressaltar, ainda, que a constante busca por retratar de forma fidedigna
e compreensvel a prtica clnica da profisso tem levado o Comit de
Taxonomia da NANDA-I a pensar em uma nova estrutura, possivelmente com
menos domnios, a qual consistir na Taxonomia III da NANDA-I.

 TIPOS DE DIAGNSTICOS DA NANDA-I6


Real  descreve respostas humanas a condies de sade ou processos de
vida que um indivduo/famlia/comunidade est apresentando. Os dados
coletados permitem evidenciar caractersticas definidoras (sinais e sintomas)
que confirmam a presena do DE, sendo seu enunciado composto de trs
partes: ttulo, fator relacionado e caractersticas definidoras (sinais e sintomas).
Exemplo: Dor Aguda relacionada a agentes lesivos, evidenciada por relato
verbal de dor, gestos protetores e elevao na presso arterial.

CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

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CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

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Risco  descreve respostas humanas a condies de sade ou processos de
vida que podem se desenvolver em um indivduo/famlia/comunidade vulnervel. Nesse caso, no existem caractersticas definidoras (sinais e sintomas) e,
sim, fatores de risco que contribuem para o aumento da vulnerabilidade.
Seu enunciado composto de duas partes: ttulo e fator de risco. Exemplo:
Risco de Infeco relacionado a procedimento invasivo.
Promoo da sade  compreende o julgamento clnico da motivao e do
desejo de um indivduo/famlia/comunidade de aumentar seu bem-estar para
um nvel mais elevado de sade. Refere-se a comportamentos especficos de
sade, como a alimentao e o exerccio. Essa disposio sustentada por
caractersticas definidoras. Seu enunciado composto de duas partes: ttulo e
caractersticas definidoras. Exemplo: Disposio para Nutrio Melhorada, evidenciada por alimentar-se regularmente e expressar desejo de melhorar sua
nutrio.
Bem-estar  compreende respostas humanas em nvel de bem-estar de indivduo/famlia/comunidade com disposio para aumento ou melhora. Essa disposio sustentada por caractersticas definidoras. Seu enunciado composto
de duas partes: ttulo e caractersticas definidoras. Exemplo: Disposio para
Paternidade/Maternidade Melhorada, evidenciada por atender s necessidades
do filho e demonstrar vnculo.
Sndrome  um agrupamento de sinais e sintomas que quase sempre ocorrem
juntos, representando um quadro clnico. Seu enunciado composto de trs
partes: ttulo, fator relacionado e caractersticas definidoras (sinais e sintomas).
Exemplo: Sndrome Ps-trauma relacionada a abuso psicolgico, evidenciada
por dificuldade de concentrao, tristeza e pesadelos.

 COMO UTILIZAR A NANDA-I


Na classificao 2007-2008 e nas anteriores, os diagnsticos de enfermagem
esto listados em ordem alfabtica pelo conceito diagnstico (Eixo 1), e no
pela primeira palavra do seu enunciado. Por exemplo, Dficit no Autocuidado
para Alimentao encontrado pela palavra Autocuidado, que seu conceito diagnstico, e no por Dficit, que o incio de seu enunciado.
Outra forma de buscar um DE por meio da estrutura da Taxonomia II,
ou seja, a partir dos domnios e classes (Figura 2.1). Essa forma tambm o
modo como a Classificao 2009-2011 apresenta os DEs, os quais esto listados
em ordem alfabtica pelo conceito diagnstico, porm dentro de cada

domnio e de sua respectiva classe.6 Por exemplo, ao se procurar o diagnstico Reteno Urinria, ele encontrado em ordem alfabtica pelo conceito
diagnstico Reteno (que, neste caso, a primeira palavra) dentre os nove
diagnsticos do Domnio 3 (Eliminao e troca), na Classe 1 (Funo urinria).

 CLASSIFICAO DAS INTERVENES

DE ENFERMAGEM (NIC)
A Nursing Interventions Classifications (NIC), ou seja, Classificao das Intervenes de Enfermagem, teve origem em um projeto de pesquisa iniciado em
1987, por membros do College of Nursing, da Universidade de Iowa, Estados
Unidos. Sua primeira edio foi lanada em 1992; entretanto, somente em
2004 que sua terceira edio foi traduzida para o portugus, o que facilitou
seu estudo e sua aplicabilidade na realidade brasileira. Atualmente, essa classificao j est em sua quinta edio.7
A NIC contempla aspectos fisiolgicos e psicossociais do ser humano,
incluindo tratamento, preveno e promoo da sade. Trata-se de uma classificao ampla que pretende abranger a totalidade do domnio da disciplina
enfermagem, representando todas as reas de sua prtica. neutra em termos
de teoria, e, assim, as intervenes propostas por ela podem ser utilizadas
com qualquer referencial e em todos os locais da prtica da enfermagem,
sendo possvel associ-la a qualquer classificao diagnstica.7, 12

ESTRUTURA TAXONMICA DA NIC


A estrutura taxonmica da NIC apresenta sete domnios, compostos por 30
classes, 542 intervenes e mais de 12 mil atividades/aes. Cada domnio,
classe e interveno possui definies padronizadas, de modo a facilitar seu
entendimento e uso.7 Os sete domnios e as 30 classes se encontram esquematizados na Figura 2.3.
As intervenes de enfermagem se encontram dentro de um domnio
e de uma classe. So compostas por uma srie de atividades e definidas pela
NIC como:
Qualquer tratamento baseado no julgamento e no conhecimento clnico
que seja realizado por um enfermeiro para melhorar os resultados do paciente/cliente. Trata-se de uma ao autnoma executada com base cientfica e em benefcio do cliente, relacionada a um DE, com vistas a atingir os
melhores resultados possveis.7

CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

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FIGURA 2.3
DOMNIOS E CLASSES DA NIC.7

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CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

As intervenes incluem um ttulo, uma definio e um cdigo numrico


padronizado, pois, assim, possibilitam a comunicao entre diferentes locais.
Conforme descrito anteriormente, cada interveno possui uma lista de atividades (aes concretas), em que o enfermeiro seleciona as mais adequadas para
cada caso, conforme seu julgamento e tomada de deciso clnica, de modo a
individualizar o cuidado.7
Para ser capaz de implementar uma interveno, o enfermeiro necessita
ter conhecimento cientfico, habilidades psicomotoras e interpessoais, alm de
utilizar os recursos disponveis de forma adequada. Na escolha da interveno
de enfermagem, precisa levar em considerao os resultados esperados do paciente, o diagnstico de enfermagem e seus fatores relacionados ou de risco,
assim como saber avaliar a exequibilidade da ao e a aceitao do paciente.7,13

 TIPOS DE INTERVENO DA NIC


A NIC apresenta dois tipos principais de intervenes, as diretas e as indiretas:7

Intervenes diretas  so aquelas que constituem o tratamento realizado por meio da interao com paciente/famlia/comunidade, incluindo
aes de enfermagem nos mbitos fisiolgico e psicossocial. Exemplo:
Puno de Vaso: doao de sangue (atividade: realizar a puno venosa).
Intervenes indiretas  tratamentos oferecidos a paciente/famlia/comunidade realizados a distncia, como, por exemplo, as aes voltadas
para o gerenciamento do ambiente de cuidado e a colaborao interdisciplinar, que do suporte eficcia das intervenes de assistncia direta.
Exemplo: Controle do Ambiente (atividade: remover perigos ambientais
como tapetes escorregadios e pequenas peas de mobilirio que podem
ser movimentadas).

 COMO UTILIZAR A NIC


A NIC uma classificao bastante extensa, devido a sua inteno de abranger
todas as especialidades da rea de enfermagem. Todavia, percebe-se que a
familiarizao com ela rpida quando o enfermeiro aprende a manuse-la
de forma a localizar as intervenes mais relevantes sua prtica clnica.14
Para que isso ocorra com certa facilidade, recomenda-se que os primeiros
captulos do livro sejam lidos antes de iniciar propriamente o uso da classificao. Estes trazem uma viso geral da classificao, bem como informaes
importantes de como ela foi construda e como est estruturada.

CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

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CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

46
Ao buscar uma interveno na NIC, primeiro, fundamental que se tenha
um DE em mente, assim como um resultado pretendido. Dessa forma, pode-se iniciar a busca na classificao, de modo a localizar a interveno mais
adequada ao caso, do seguinte modo:7,14

Domnios e classes  o enfermeiro consulta, em cada um dos sete domnios e suas respectivas classes, a existncia de determinada interveno
que poder ser til em sua prtica clnica. As classes, assim como as intervenes, esto agrupadas por critrios de semelhana e de acordo com as
definies do domnio a que pertencem. Por exemplo, as intervenes ligadas ao funcionamento fsico estaro dentro do primeiro domnio Fisiolgico
Bsico em uma das suas classes. Para tanto, a NIC apresenta um grande
quadro, semelhante Figura 2.3, em que se visualizam todos os domnios,
classes e intervenes, o que d um panorama de toda a classificao.
Ordem alfabtica  o enfermeiro busca a interveno direto na classificao, onde a encontrar com sua definio e lista de atividades. Para
realizar essa busca, preciso ter em mente palavras-chave que possam
identificar as intervenes. Note-se que a maioria das intervenes apresenta mais de uma palavra em seu ttulo, uma delas em caixa alta, o que a
determina como a chave para o ordenamento alfabtico na classificao.
Este parece ser o modo mais simples de encontrar qualquer interveno;
todavia, necessrio realizar a busca pensando-se em vrias palavras-chave, j que nem sempre a palavra pensada a utilizada na classificao,
que poder apresentar um sinnimo. Portanto, antes de acreditar que
no existe nenhuma interveno para determinada situao, preciso
considerar vrias possibilidades, ou ento utilizar mais de um caminho
para sua busca. Por exemplo, ao pensar na palavra fluido, tambm
fundamental pensar em lquido e hdrico, pois existem vrias intervenes nessa rea e com diferentes palavras-chave.
rea de especialidade  a NIC apresenta uma listagem com intervenes
essenciais por especialidade, gerada de acordo com a opinio de enfermeiros especialistas, que elegeram as intervenes mais comuns em sua
prtica clnica.
Captulo das ligaes com os diagnsticos da NANDA-I  este captulo apresenta um excelente modo de buscar intervenes para enfermeiros
que utilizam a classificao diagnstica da NANDA-I e tambm para iniciantes no uso da NIC. Pode ser utilizado com a terceira e a quarta edies
da classificao, uma vez que no se encontra disponvel na quinta edio

da NIC, atualmente a mais recente.12,14 O enfermeiro busca a interveno


direto no captulo que apresenta os DEs da NANDA-I em ordem alfabtica
e, com eles, uma lista de intervenes que possivelmente sero teis na
soluo ou na melhora das condies. So propostas trs categorias de
intervenes para cada DE: intervenes prioritrias (aquelas que tm
grande probabilidade de resolver/melhorar o DE); intervenes sugeridas
(aquelas que tm alguma probabilidade de resolver/melhorar o DE); e
intervenes adicionais optativas (aquelas que podem ser usadas em alguns
casos para resolver/melhorar o DE). A apresentao desses nveis de ligao
para cada DE auxilia na seleo das intervenes mais apropriadas. Entretanto, essas ligaes no so prescritivas, j que a escolha depende do
juzo clnico do profissional.
Salienta-se que nenhum dos modos aqui apresentados para utilizar a NIC
se esgota por si s, pois essa classificao compreende uma gama imensa de
intervenes nas diferentes reas de atuao da enfermagem. O ideal que o
leitor manuseie muitas vezes a classificao e, aos poucos, aperfeioe seu
modo de utiliz-la.14

 CLASSIFICAO DOS RESULTADOS


DE ENFERMAGEM (NOC)
A Nursing Outcomes Classification (NOC) a mais recente das trs classificaes. Assim como a NIC, teve origem em um projeto de pesquisa desenvolvido
por membros do College of Nursing, da Universidade de Iowa, Estados Unidos,
com incio em 1991.8
A NOC a primeira classificao padronizada e abrangente utilizada para
descrever os resultados obtidos pelos pacientes em decorrncia das intervenes
de enfermagem. Apesar de enfatizar os resultados mais responsivos s aes
de enfermagem, outras disciplinas podem consider-los teis para avaliar a
efetividade das intervenes que realizam, tanto de forma independente quanto
em equipes interdisciplinares com enfermeiros. considerada complementar
taxonomia da NANDA-I e da NIC, mas tambm pode ser usada com outras
classificaes.8,14,15
A primeira publicao da NOC foi feita em 1997, porm no teve traduo
para o portugus. A partir da segunda edio, foi traduzida no Brasil, e atualmente est em sua quarta edio.8,16

CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

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CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

 ESTRUTURA TAXONMICA DA NOC


A estrutura taxonmica da NOC apresenta, em seu nvel mais alto e abstrato,
sete domnios, seguidos por 31 classes (Figura 2.4) e por 385 resultados.8,14
Cada domnio, classe e resultado apresenta definies padronizadas, de
modo a facilitar seu entendimento e uso. Cada resultado tambm contm
uma lista de indicadores e, pelo menos, uma escala, os quais sero selecionados
pelo enfermeiro para avaliar o estado do paciente e a efetividade de suas
intervenes. O resultado pode ser encontrado em um domnio e em uma
classe e apresenta um cdigo numrico, que visa a facilitar sua insero em
um sistema informatizado.
Um resultado do paciente relacionado enfermagem segundo a NOC
representa:
Estado, comportamento ou uma percepo do indivduo, da famlia ou da
comunidade, mensurado ao longo de um continuum, em resposta a uma
ou mais intervenes de enfermagem.8
Uma srie de variveis, alm da interveno, influencia o resultado do
paciente. Essas variveis englobam: aes realizadas por outros profissionais;
aspectos organizacionais e ambientais que influenciam a seleo e a implementao das intervenes, de acordo com as caractersticas do paciente;
sade fsica e emocional do paciente; circunstncias existenciais vividas pelo
paciente, entre outras. Cabe ao enfermeiro definir quais so os resultados
mais influenciados pelas intervenes de enfermagem, ou seja, quais resultados
apresentados por cada paciente, cada famlia ou cada comunidade so mais
sensveis ao cuidado de enfermagem.

Indicadores de resultados e escalas de mensurao da NOC


Conforme j descrito, um resultado contm um rtulo ou nome, uma definio
e uma lista de indicadores utilizados na avaliao do cliente, do cuidador ou
da famlia. Os resultados incluem uma escala de medida ou combinaes de
escalas tipo Likert de cinco pontos para avaliar os indicadores listados. O ttulo
do resultado, a definio e a escala de medida so elementos padronizados.
Pequenas alteraes podem ser feitas na denominao dos indicadores; no
entanto, o conceito no deve ser modificado.
A NOC contempla 13 escalas de medidas, em que o quinto ponto, ou
pontuao final, representa a condio mais desejvel do paciente em relao
ao resultado. As escalas podem ser usadas tanto para indicadores como, diretamente, para resultados. Elas permitem a mensurao em qualquer ponto de
um continuum, facilitando a identificao de alteraes no estado do paciente

FIGURA 2.4
DOMNIOS E CLASSES DA NOC.8

49

CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

50
por meio de diferentes pontuaes ao longo do tempo. O intervalo entre as
avaliaes e o prazo para o alcance dos resultados so determinados pelo enfermeiro, sendo necessrias, no mnimo, duas avaliaes. O resultado e/ou os
indicadores podem ser mensurados a cada hora, turno, dia, semana, ms, de
acordo com o paciente e o cenrio da prtica. Dessa forma, as escalas possibilitam monitorar a melhora, a piora ou a estagnao da condio do paciente
durante um perodo de cuidado ou em diferentes setores de atendimento.8
Como exemplo, o resultado Controle da Dor tem como definio aes
pessoais para controlar a dor. Dentre os 11 indicadores listados, encontram-se reconhecimento do incio da dor e uso de medidas preventivas. A
escala de medida do resultado 1 = nunca demonstrado, 2 = raramente
demonstrado, 3 = algumas vezes demonstrado, 4 = frequentemente demonstrado, e 5 = consistentemente demonstrado.10,17

 COMO UTILIZAR A NOC


O manuseio da NOC e a leitura de seus captulos iniciais so importantes para
que o enfermeiro se familiarize com a classificao e facilite seu uso na prtica
clnica, no ensino e na pesquisa. A utilizao da NOC semelhante da NIC
at sua quarta edio. Ao tentar localizar um resultado, primeiro fundamental
que se tenha um DE em mente. Assim, pode-se iniciar a busca na classificao
localizando o resultado mais adequado para cada caso, do seguinte modo:8,14

Domnios e classes o enfermeiro consulta em cada um dos sete domnios e suas respectivas classes a existncia de determinado resultado que
poder ser til na sua prtica clnica. Assim como as classes, os resultados
esto agrupados por critrios de semelhana e de acordo com as definies
do domnio a que pertencem. Por exemplo, os resultados ligados capacidade para o desempenho de tarefas bsicas da vida estaro dentro do
primeiro domnio Sade Funcional em uma das suas diferentes classes.
Para tanto, a NOC apresenta um grande quadro, semelhante Figura
2.4, em que se visualizam todos os domnios, classes e resultados, o que
d um panorama de toda a classificao.
Ordem alfabtica o enfermeiro busca o resultado direto na classificao,
onde a encontrar com sua definio, lista de indicadores e escala de
medidas. O ordenamento alfabtico se d pelo primeiro termo do resultado.
rea de especialidade o resultado encontrado de acordo com a sua
rea de especialidade. A NOC apresenta uma listagem com resultados
fundamentais identificados por organizaes de enfermagem e por enfer-

meiros representantes de reas de especialidade, geradas, principalmente,


por pesquisas.
Captulo das ligaes com os diagnsticos da NANDA-I busca-se o
resultado diretamente neste captulo, que apresenta todos os diagnsticos
de enfermagem da NANDA-I, em ordem alfabtica pelo conceito diagnstico. A ligao uma associao existente entre os problemas do paciente
(diagnstico de enfermagem) e um resultado desejvel (resoluo ou melhora do problema). Os tratamentos para os diagnsticos variam conforme
o resultado selecionado. So propostas duas categorias de resultados para
cada diagnstico: resultados sugeridos (resultados mais adequados ao
diagnstico) e resultados adicionais associados. Os diagnsticos de risco
possuem apenas resultados sugeridos. A apresentao desses nveis de
ligao para cada diagnstico de enfermagem auxilia o enfermeiro a selecionar os resultados mais apropriados. Tais ligaes, entretanto, no so
prescritivas, j que a escolha depende do juzo clnico do profissional.

Os diferentes modos de utilizar a NOC auxiliam o leitor a compreender


melhor a classificao e a empreg-la com maior propriedade.14

 CONSIDERAES FINAIS
As trs classificaes, NANDA-I, NIC e NOC, ou seja, de diagnsticos, intervenes e resultados, podem ser utilizadas em conjunto, embora no haja essa
obrigatoriedade. A aplicao das classificaes na implementao do PE segue as etapas deste mtodo: primeiro, a NANDA-I, quando se estabele um DE.
Salienta-se, porm, que, para utiliz-la e denominar um DE conforme essa
classificao, inicialmente necessrio realizar uma boa coleta de dados, em
que sero observadas e investigadas as evidncias clnicas que podem ser
traduzidas por sinais e sintomas, bem como por fatores relacionados ou
de risco, os quais apontam a causa do DE. Segundo, utiliza-se a NOC, quando
se realiza a avaliao do estado do paciente antes de intervir e se estabelece a
meta para os resultados a serem atingidos; na sequncia, recorre-se NIC,
para selecionar e prescrever as intervenes de enfermagem mais adequadas
ao caso, considerando a avalio feita e o DE estabelecido. Por ltimo, volta-se a utilizar a NOC, no intuito de avaliar a efetividade das intervenes implementadas.
O uso das classificaes gera ordem no ambiente, auxilia na comunicao
uns com os outros e facilita o entendimento e a comunicao do conhecimento
de determinada rea. Alm disso, tais classificaes favorecem a identificao

CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

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CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

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de falhas no conhecimento, as quais podem ser corrigidas pelo desenvolvimento
de pesquisas.6,17,18 Na enfermagem, as classificaes para a prtica, apesar de
recentes, j apresentam avanos. Todavia, preciso considerar a diversidade
de situaes em que so usados os termos propostos por essas terminologias,
o que leva necessidade de adequao e refinamento destas. Isso remete
importncia de constantes pesquisas sobre essa temtica, bem como seu uso
na prtica clnica.14

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CLASSIFICAES DE ENFERMAGEM NANDA-I, NIC E NOC NO PROCESSO DE ENFERMAGEM

53

EXAME CLNICO

ENEIDA REJANE RABELO DA SILVA


GRAZIELLA BADIN ALITI

exame clnico continua soberano na avaliao dos pacientes, a despeito


dos grandes avanos tecnolgicos.1 A coleta de dados, primeira etapa do
processo de enfermagem (PE), constitui-se no exame clnico (anamnese + exame
fsico), que tem por finalidade guiar o enfermeiro no estabelecimento dos
diagnsticos de enfermagem. Apesar da importncia das demais etapas do
PE, o exame clnico a base da inter-relao de todas as outras.2

 ANAMNESE
A anamnese a primeira etapa do exame clnico. A entrevista uma tcnica
de trabalho utilizada pelos profissionais da sade cujo objetivo resgatar os
dados da histria clnica, estabelecer o vnculo necessrio com o paciente e
subsidiar as informaes que sero registradas no pronturio.3
A histria clnica envolve perguntas sobre identificao do paciente; queixa
principal; histria da doena atual; histria mdica pregressa; histria familiar,
pessoal e social; e reviso dos principais sistemas do organismo.3
importante iniciar a abordagem do paciente com uma pergunta aberta.
Isso possibilita que o paciente sinta-se vontade e favorece o vnculo enfermei-

EXAME CLNICO

56
ro-paciente.1,2 Inicia-se a entrevista pela apresentao do enfermeiro, enfatizando a razo da sua visita e, principalmente, informando ao paciente quanto
tempo ser necessrio para obter as informaes relativas sade dele. Aps
o consentimento do paciente, a entrevista comea com os dados de identificao (nome, idade, sexo, cor/raa, status conjugal, grau de instruo, profisso,
religio, naturalidade, procedncia), seguida por uma combinao de perguntas
abertas e fechadas.
natural que, medida que a entrevista evolui, o enfermeiro comece a
interpretar e a formular hipteses diagnsticas. No entanto, o estabelecimento
dos diagnsticos de enfermagem s deve ocorrer ao trmino da anamnese e
do exame fsico.4 A seguir, ser abordado separadamente cada item da
anamnese.

 QUEIXA PRINCIPAL OU MOTIVO DA INTERNAO


A queixa principal o motivo pelo qual o paciente procurou auxlio, seja no
ambiente ambulatorial, de internao ou de emergncia. Para cada queixa,
fundamental o registro objetivo, bem como sua abordagem cronolgica, o
que possibilita determinar se a queixa aguda ou crnica, por exemplo:

Dor abdominal h uma hora.


Perda de apetite h 30 dias.
Constipao e fezes com sangue h seis meses.

 HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)


A histria da doena atual a explorao detalhada das queixas que fizeram
o paciente buscar atendimento. O registro deve ser objetivo e em ordem cronolgica. Os sinais e sintomas devem ser detalhados e registrados, assim como
as repercusses na vida do paciente decorrentes dessa sintomatologia.

 HISTRIA CLNICA PREGRESSA (HCP)


A histria clnica pregressa em pacientes adultos deve enfocar todos os sistemas
orgnicos, perguntando sobre doenas que apresentou no passado ou doenas
atuais, entre as quais cardiopatias, doena pulmonar, doenas oncolgicas,
diabetes, insuficincia renal. Inclui-se tambm nessa etapa questes sobre
alergias (medicamentos ou alimentar); internaes e cirurgias prvias; transfuso de hemoderivados; imunizaes; histria ginecolgico-obsttrica em mulheres e urolgica em homens; uso de drogas ilcitas.

57

A histria familiar comea com o questionamento da sade de pais e irmos


(se importante, tambm descrever a sade dos filhos). Se um destes tiver
falecido, descrever a causa e a idade em que ocorreu o bito. Questionar
sobre histria de cncer e diabetes na famlia. Especial ateno deve ser dada
a doenas cardiovasculares, pesquisando histria de morte sbita, infarto agudo
do miocrdio, angina, acidente vascular cerebral, hipertenso arterial sistmica
e hipercolesterolemia.

 HISTRIA PESSOAL E SOCIAL


Conhecer a histria pessoal e social do paciente permite ao enfermeiro identificar ou relacionar alguns aspectos que possam estar relacionados doena.
Neste item, vrios aspectos merecem destaque, como questionar sobre alimentao, condies de habitao, tipo de trabalho, tanto atual como anteriores, se realiza alguma atividade fsica, se tem vcios, como so as condies
socioeconmicas, condies culturais e ajustamento familiar.

 REVISO DE SISTEMAS
O exame fsico deve ser cefalopodlico. importante a avaliao global do
paciente, o que inclui uma reviso de todos os sistemas. Aps a anamnese, o
enfermeiro j tem condies de inferir hipteses diagnsticas e, por conseguinte, direcionar o exame fsico para o sistema acerca do qual o paciente relatou
sua queixa principal, evitando, dessa forma, avaliaes desnecessrias que
poderiam tirar o foco do problema principal.

 EXAME FSICO
Ao trmino da anamnese, inicia-se o exame fsico, seguindo os mesmos preceitos com o ambiente (luminosidade, temperatura, privacidade, limpeza, etc.).
O enfermeiro deve posicionar-se preferencialmente direita do paciente.
A inspeo e a observao guiam a fase inicial do exame fsico, ou seja,
avaliaes que j foram realizadas durante a entrevista. Informaes relacionadas a linguagem, expresso facial e postura durante a entrevista, bem como
humor e intelecto, constituem os primeiros dados observados. O mtodo clnico
composto por inspeo, palpao, percusso e ausculta, possibilitando o
uso de alguns instrumentos e aparelhos, tais como luvas, estetoscpio, esfigmomanmetro, termmetro, rgua, lanterna, entre outros.5

EXAME CLNICO

 HISTRIA FAMILIAR

EXAME CLNICO

58
Aps a leitura deste captulo, que se constitui na primeira etapa do PE,
voc est pronto para ir adiante. Na segunda etapa do PE, que se constitui no
no diagnstico de enfermagem (DE), tema deste livro, voc ter condies de,
com seu raciocnio crtico, validar as associaes entre as manifestaes clnicas
apresentadas (sinais e sintomas) e implementar os DEs de forma a embasar as
intervenes de enfermagem de forma individualizada, e, portanto, buscar os
melhores resultados.6

REFERNCIAS
1. Barros E, Albuquerque GC, Pinheiro CTS, Czepielewski MA. Exame clnico: consulta rpida. 2.
ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.
2. Alfaro-Lefevre R. Aplicao do processo de enfermagem: promoo do cuidado colaborativo.
5. ed. Porto Alegre: Artmed; 2005.
3. Epstein O, Perkin GD, Cookson J, de Bono DP. Exame clnico. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier;
2004.
4. Levin RF, Lunney M, Miller-Krainovich B. Improving diagnostic accuracy using an evidence based
nursing model. Int J Nurs Terminol Classif. 2004;15(4):114-22.
5. Porto CC. Exame clnico. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.
6. Cruz DALM, Pimenta CAM. Prtica baseada em evidncias, aplicada ao raciocnio diagnstico.
Rev Latino-Am Enfermagem. 2005;13(3):415-22.

59

PROPRIEDADES DOS
TESTES EMPREGADOS
NO DIAGNSTICO
DE ENFERMAGEM

MARIUR GOMES BEGHETTO


STELLA MARYS RIGATTI SILVA

os diferentes campos de atuao do enfermeiro, seja na ateno bsica


ou em hospitais de alta complexidade, usurios dos servios de enfermagem
apresentam um ou mais sinais e sintomas, que, analisados sob a lgica clnica,
possibilitam ao enfermeiro estimar sua demanda de cuidado. De fato, a determinao do diagnstico de enfermagem antecede a proposio de intervenes
e, por isso mesmo, sua acurcia em predizer as necessidades imediatas e mediatas do usurio precisa ser consistente.1
O diagnstico de enfermagem deve apoiar-se em informaes oriundas:

da histria relatada;
do exame clnico;
de testes complementares.

Trata-se de um julgamento clnico sobre as respostas do indivduo, da


famlia ou da comunidade a problemas de sade/processos vitais reais ou potenciais. O diagnstico de enfermagem constitui a base para a seleo das intervenes de enfermagem para o alcance dos resultados pelos quais o enfermeiro
responsvel.2 Analisar o conjunto dessas informaes demanda expressivo

PROPRIEDADES DOS TESTES EMPREGADOS NO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

60
tempo dos enfermeiros at que estabeleam um nexo capaz de apoiar suas
decises para:

Descartar que o usurio/paciente precisa de um ou mais cuidados (no


intervir).
Confirmar que o usurio/paciente precisa de um ou mais cuidados (intervir).
Manter a investigao/observao at que seja mais conclusiva.

No entanto, na maior parte das vezes, os usurios/pacientes podem apresentar queixas inespecficas, que levam o enfermeiro a estabelecer mais de
um diagnstico. Essa situao comum na prtica clnica e deixa o profissional
em uma zona de incerteza quanto ao diagnstico prioritrio, e, por conseguinte, quanto s intervenes mais adequadas (Figura 4.1).3
Apesar de o conceito de raciocnio clnico ainda necessitar de melhor
desenvolvimento, uma vez que no existe um modelo claro a ser seguido,4
todo o processo de tomada de deciso clnica deve embasar-se no raciocnio
probabilstico. Assim, raciocnio probabilstico deve ser o fio condutor de todo
esse raciocnio clnico, quando no somente as experincias prvias do enfermeiro com a situao que se apresenta, mas outras, provenientes do conhecimento atual da literatura, devem ser valorizadas, sob a perspectiva de prticas
embasadas em evidncias.5,6
Assim, ao avaliar um paciente com queixa de dor abdominal aguda, por
exemplo, o enfermeiro deve questionar-se sobre qual a probabilidade de esse
paciente estar apresentado alguma condio que determine a implantao
de um plano de cuidados. Entretanto, uma vez que dor abdominal aguda

FIGURA 4.1
NECESSIDADE DE REALIZAO DE TESTES COMPLEMENTARES, EM BUSCA DE NOVOS SINAIS
E SINTOMAS, EM FUNO DA PROBABILIDADE DE UM DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM.

um sintoma presente em diferentes condies, nesse momento ainda no


possvel indicar o cuidado adequado ao paciente, mantendo o enfermeiro
incerto de seu diagnstico. Diante dessa incerteza, a investigao diagnstica
dever ser continuada, quando a avaliao de outros sinais e sintomas agregar
informaes teis definio diagnstica. Dessa forma, se houver dor, o paciente apresenta vmitos e hipertermia? Com isso, o enfermeiro estar mais subsidiado a pensar em Risco de Infeco por defesas primrias inadequadas,
perfurao e ruptura do apndice, peritonite ou em Dor Aguda relacionada
a agentes lesivos (fsicos, biolgicos), distenso dos tecidos intestinais pela
inflamao, evidenciada por relatos de dor, careta facial e respostas autnomas
como os principais diagnsticos de enfermagem?1,2,7
Sinais, sintomas e exames complementares so considerados testes diagnsticos. Ao se investigar e coletar dados (informaes) de pessoas, famlias e
comunidades, so identificados sinais e sintomas ou caractersticas definidoras dos conceitos diagnsticos de enfermagem.
Os fatores ou as variveis que influenciam os diagnsticos so integrados
histria do paciente, aos pronturios e a outras evidncias. Essas variveis
compem o contexto, os fatores relacionados, que so combinados com as
caractersticas definidoras para a elaborao dos diagnsticos de enfermagem.
Havendo possibilidade, os enfermeiros tratam os fatores relacionados com
intervenes, prevenindo ou reduzindo seu impacto. Quando o tratamento
de um fator relacionado no possvel, as caractersticas definidoras so abordadas com intervenes de enfermagem selecionadas.2 Ao se avaliar uma
informao (teste diagnstico), quatro situaes so possveis:
1.
2.
3.

4.

O teste aponta para determinado diagnstico (teste alterado, anormal) e,


de fato, o indivduo apresenta esse diagnstico.
O teste aponta para um diagnstico (teste alterado, anormal) e o indivduo
no apresenta o diagnstico proposto.
O teste aponta para ausncia de diagnstico (teste normal) e, de fato, o
indivduo no apresenta o diagnstico, ou apresenta outro diagnstico
que no o investigado.
O teste aponta para ausncia de diagnstico (teste normal), porm, o
indivduo apresenta o diagnstico (Figura 4.2).

Todo o processo visa melhorar a interpretao desse conjunto de informaes (histria, exame fsico e testes complementares), diminuindo a incerteza
envolvida no estabelecimento de um diagnstico e reduzindo os riscos das

PROPRIEDADES DOS TESTES EMPREGADOS NO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

61

PROPRIEDADES DOS TESTES EMPREGADOS NO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

62
intervenes associadas implementao de cuidados a indivduos que no
deveriam receb-los (no doentes que receberam equivocadamente um diagnstico) ou ausncia de intervenes em caso de indivduos que deveriam
receber cuidados (doentes que no receberam o diagnstico apropriado).8

 AVALIAO DE TESTES DIAGNSTICOS


Testes diagnsticos so expressos em escalas nominais, ordinais ou intervalares,
mas, para facilitar sua interpretao clnica, costumam ser sumarizados em
normal (valores mdios esperados para a populao) e alterado (valores
que se desviam do esperado para a populao). Quando avaliado o nvel de
glicemia srica, por exemplo, o resultado do teste expresso em valores contnuos, em mg/dL. No entanto, para se estabelecer se h alterao nos valores
de glicemia, so adotados parmetros de referncia limtrofes para a normalidade (p. ex., superior a 100 mg/dL). Para que um teste apresente utilidade
clnica, deve ser acurado, reprodutvel (preciso), de baixo custo e de baixo
risco para eventos adversos. Assim, faz-se necessrio avaliar todas essas caractersticas em relao aos testes empregados nas rotinas assistenciais para a
determinao do diagnstico de enfermagem (sinais e sintomas).

 ACURCIA
O raciocnio clnico se desenvolve a partir de conhecimentos tcnicos9 que vo
alm de valores e impresses pessoais do enfermeiro. Sua aplicao contribui
para o aumento da acurcia do diagnstico de enfermagem.10 necessrio
que o enfermeiro desenvolva diferentes habilidades para obter diagnsticos
de enfermagem realmente acurados, sob essa lgica.10
Na prtica de enfermagem, o profissional deve lidar com as manifestaes
clnicas apresentadas pelo indivduo sob a forma de sinais e sintomas e interpret-las para chegar a um diagnstico. No entanto, nem sempre um paciente
ir apresentar todos os sinais e sintomas exatamente conforme classificados
na literatura sobre o tema. Alm disso, os diagnsticos apresentam caractersticas definidoras que aumentam essa variabilidade e podem interferir na acurcia
do diagnstico de enfermagem. Assim, torna-se fundamental conhecer e adotar prticas baseadas em evidncias, tanto na emisso de diagnstico quanto
no estudo e na validao das relaes entre as manifestaes clnicas e os
diagnsticos.11

Ao se empregar um teste complementar (histria, exame fsico e exames


complementares), deseja-se aumentar a probabilidade de acertar o diagnstico
nos indivduos que, de fato, esto demandando cuidados e descartar a necessidade de cuidados naqueles em que o diagnstico est ausente.
Entende-se por acurcia a capacidade que um teste demonstra ao acertar
quando a demanda de cuidado verdadeira e, tambm, quando a ausncia
do diagnstico verdadeira.
Um teste acurado, portanto, aquele que consegue representar adequadamente a verdade, em termos de demanda/no demanda de cuidado, ou
seja, aquele que, em mdia, acerta. Para se avaliar o quo acurado um teste,
deve-se comparar seu desempenho em relao a outro teste vlido capaz de
identificar o diagnstico verdadeiro. Na comparao, o teste adotado como
referncia denominado de padro-ouro (gold standard), ou padro de
referncia. Habitualmente, trata-se de um procedimento mais elaborado, mais
invasivo, ou mais oneroso e, por isso, mais complexo. Dessa forma, o objetivo
de desenvolver e validar testes mais simples reside em estabelecer uma alternativa
segura, fcil e de rpida aplicao que substitua, pelo menos a princpio, um
padro de referncia mais elaborado e pouco disponvel. Toda comparao envolve a determinao das propriedades dos testes diagnsticos (sensibilidade,
especificidade e valor preditivo), que sero descritas adiante, neste captulo.12
O tiro ao alvo uma boa analogia para se ter melhor compreenso da
acurcia. Considera-se o teste padro-ouro, que representa a verdade,
como o prprio alvo, enquanto os tiros so representados pelos resultados do
teste em avaliao (o teste que se deseja conhecer para saber se merece ser
adotado como substituto do padro-ouro). O teste em avaliao ser mais
acurado quanto mais os tiros atingirem, em mdia, o centro do alvo. Na Figura
4.2A, por exemplo, v-se uma alta acurcia. Isso ocorre porque a mdia dos
cinco tiros, que representam os valores do teste em avaliao, semelhante
mdia dos valores do padro-ouro. J na Figura 4.2B, essas mdias entre os
dois testes tambm so semelhantes. No entanto, observa-se que os valores
individuais de cada um dos cinco tiros que representam o teste em avaliao
so mais parecidos com os resultados do padro-ouro. Para melhorar a
acurcia de um teste diagnstico, devem-se adotar estratgias que reduzam
vieses (erros sistemticos) de aferio, como: padronizao do mtodo, treinamento dos profissionais envolvidos, mascaramento e certificao dos tcnicos,
calibrao de equipamentos, automatizao de parte ou de toda a tcnica.13

PROPRIEDADES DOS TESTES EMPREGADOS NO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

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PROPRIEDADES DOS TESTES EMPREGADOS NO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

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FIGURA 4.2
COMPARAO ENTRE ACURCIA E PRECISO EM MEDIDAS DIAGNSTICAS.

 REPRODUTIBILIDADE (PRECISO)
A preciso outra caracterstica importante de um teste que se prope a
contribuir para um diagnstico. Para que um teste seja reprodutvel, necessrio
que, ao ser empregado repetidas vezes por um mesmo profissional, em um
mesmo paciente, obtenha resultados semelhantes, ou seja, deve ter alta concordncia intraobservador. Dessa forma, quando so tomadas medidas repetidas
de um mesmo paciente, ou um mesmo teste diagnstico de um paciente
reavaliado pelo mesmo enfermeiro, em momentos diferentes, devem ser emitidos diagnsticos concordantes. Alm disso, quando esses testes forem submetidos a avaliaes por enfermeiros independentes, sem que tomem conhecimento da interpretao do outro, tambm devem concordar entre si (concordncia interobservadores). Quando um teste apresenta alta variabilidade
intra ou interobservadores, mostra-se de pouca aplicao clnica, sinalizando
para a necessidade de aperfeioamento do mtodo, ou do observador. Essa
variabilidade pode ser estimada a partir da obteno do coeficiente de concordncia (kappa, para variveis categricas), diferena mdia entre dois instrumentos de aferio, ou dois aferidores, e coeficiente de variao (variveis
contnuas). Retomando o exemplo do alvo, a preciso do atirador seria detectada quando os furos de bala estivessem agrupados, repetidas vezes, prximos
a um mesmo ponto, ainda que esse ponto no fosse o centro do alvo (Figura
4.2C). A preciso de um teste diagnstico pode ser afetada por erros aleatrios
(acaso) e, portanto, pelo nmero de indivduos testados, assim como pela
variabilidade do observador, do indivduo testado e dos instrumentos utilizados
para o teste. Nesse sentido, estabelecer o nmero adequado de indivduos
para a comparao do teste em relao a um referencial, padronizar mtodos

de aferio, treinar os tcnicos que aplicam o teste, calibrar instrumentos e


automatizar procedimentos asseguram a preciso do teste.
Ainda que um novo teste seja acurado e preciso (Figura 4.2B) para diagnosticar determinada condio, o custo e os possveis efeitos indesejveis devem
ser considerados, j que pode-se expor um indivduo a procedimento mais
invasivo, elaborado, demorado, desconfortvel, suscetvel a intercorrncias
ou de maior custo que o teste j utilizado como referncia. Sendo assim, s
h sentido em substituir um padro de referncia por um teste acurado, preciso
e de custo e risco menores.
Como j referido, durante todo o processo de avaliao da capacidade do
novo teste em determinar uma condio, ou seja, a verdade quanto ao diagnstico, imprescindvel que se estabelea uma comparao em relao a um
padro-ouro. No entanto, em algumas condies clnicas, no possvel estabelecer um teste que possa ser adotado isoladamente como padro-ouro para o
estabelecimento de um diagnstico. Nessas situaes, em substituio ao teste
padro-ouro, o prprio diagnstico (desfecho clnico) deve ser adotado como
referncia, como meio de se estabelecer a comparao com o teste sob avaliao.
importante considerar que o estabelecimento de um diagnstico um
processo sujeito a erros, visto que o enfermeiro fundamenta-se em probabilidades para tomar deciso. A comparao entre um teste diagnstico em avaliao
e um padro-ouro (ou diagnstico de enfermagem) pode ser sumarizada em
uma tabela de contingncia que expressa quantitativamente todas as probabilidades envolvidas (Figura 4.3). Quanto mais intimidade o enfermeiro tiver

FIGURA 4.3
TABELA DE CONTINGNCIA RESUMINDO AS COMBINAES DE RESULTADOS DO TESTE
EM AVALIAO E DO PADRO DE REFERNCIA.

PROPRIEDADES DOS TESTES EMPREGADOS NO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

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PROPRIEDADES DOS TESTES EMPREGADOS NO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

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com as relaes matemticas entre as propriedades dos testes diagnsticos e
com o que querem expressar, mais embasadas estaro suas decises, reduzindo
os erros inerentes ao processo diagnstico.

 PROPRIEDADES DE UM TESTE DIAGNSTICO


Quando os resultados de um teste dicotmico (normal ou anormal, positivo
ou negativo) so comparados a um padro de referncia, possvel avaliar
sua acurcia a partir de propriedades matemticas que expressam os acertos
e os erros do teste em avaliao, ao estimar o diagnstico verdadeiro, apresentado pelo padro de referncia.14,15

 SENSIBILIDADE
A sensibilidade (S) a propriedade de um teste diagnstico que se refere aos
indivduos necessitados de cuidados (quadrantes A e C). definida como a
proporo de indivduos com o diagnstico nos quais o teste foi positivo, ou
seja, o teste estava alterado em relao aos parmetros da populao (estava
anormal). Traduz, portanto, um resultado concordante entre o teste em avaliao e o teste-padro (ou um diagnstico), fornecendo um resultado desejado
e chamado de verdadeiro-positivo. Sendo assim, a sensibilidade a propriedade de um teste para detectar um diagnstico quando ele, de fato, est
presente. Matematicamente, a sensibilidade de um teste pode ser calculada
por meio da frmula: S = A/(A+C). Quando um teste for pouco sensvel, falhar
em detectar o diagnstico em alguns indivduos, representados no quadrante
C (falso-negativo). De modo complementar ao valor da sensibilidade, possvel
expressar a relao de falso-negativos (FN = C/(A+C). Esta a proporo de
indivduos cujo diagnstico foi estabelecido pelo padro de referncia, mas cujo
teste em avaliao no foi capaz de detectar o diagnstico, classificando-os, de
forma equivocada, como sujeitos que no demandariam cuidados.16

 ESPECIFICIDADE
A especificidade (E) a propriedade de um teste diagnstico que se refere aos
indivduos sem o diagnstico (quadrantes B e D). definida como a proporo
de indivduos sem o diagnstico nos quais o teste em avaliao foi negativo
para a doena (normal, dentro dos parmetros da populao) e concordante
com o teste-padro. Por isso mesmo, fornece um resultado desejado e chamado
de verdadeiro-negativo. A especificidade a propriedade de um teste diag-

nstico de detectar a ausncia de um diagnstico quando ele, de fato, no


est presente. Matematicamente, a sensibilidade de um teste pode ser calculada
pela frmula: E = D/(B+D). Quando um teste for pouco especfico, falhar em
sinalizar a presena do diagnstico em alguns indivduos nos quais esse diagnstico no real, representados no quadrante B (falso-positivo). A relao de
falso-positivos, que a proporo de indivduos cujo diagnstico foi descartado
pelo padro de referncia, mas cujo teste em avaliao detectou-o, classificando-os, erroneamente, como necessitados de cuidados, expressa pela complementaridade do valor da especificidade (FP = B/(B+D).16

 VALOR PREDITIVO
No momento em que o enfermeiro obtm o resultado de um teste diagnstico,
a sensibilidade e a especificidade passam a ter menos relevncia do que responder a duas questes: qual a probabilidade de o paciente, de fato, no estar
apresentando o diagnstico em questo quando o resultado desse teste
negativo? Alm disso, qual a probabilidade de o paciente apresentar o diagnstico quando o resultado desse teste positivo? O valor preditivo a probabilidade de o resultado do teste em avaliao ser concordante com o que realmente est ocorrendo, tanto quando ambos apontam a presena ou a ausncia
do diagnstico. Nesse sentido, o valor preditivo dimensiona a capacidade
preditiva do teste em avaliao. Essas probabilidades so afetadas pela sensibilidade e pela especificidade do teste, bem como pela prevalncia da doena
na populao, entendida, para essa finalidade, como a probabilidade de o
indivduo apresentar essa condio antes mesmo de submeter-se ao teste em
questo. O valor preditivo de um teste costuma ser apresentado como valor
preditivo positivo e valor preditivo negativo.17

Valor preditivo positivo (VPP)


O valor preditivo positivo pode ser definido como a probabilidade de um indivduo apresentar o diagnstico, visto que o resultado do seu teste foi positivo
para isso (resultado do teste alterado em relao ao parmetro da populao).
Dessa forma, o VPP mostra a proporo de verdadeiro-positivos dentre todos
os sujeitos para os quais o teste em avaliao mostrou-se positivo para o
diagnstico, sendo matematicamente expresso pela frmula: VPP = A/(A+B).
Valor preditivo negativo (VPN)
O valor preditivo negativo expressa a probabilidade de o indivduo no apresentar o diagnstico, visto que o resultado do seu teste foi negativo para isso
(resultado do teste normal, no alterado). Dessa forma, o VPN mostra a propor-

PROPRIEDADES DOS TESTES EMPREGADOS NO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

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PROPRIEDADES DOS TESTES EMPREGADOS NO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

68
o de verdadeiro-negativos dentre todos os indivduos para os quais o teste
em avaliao mostrou-se negativo para o diagnstico, podendo ser expresso
matematicamente pela frmula: VPN = D/(C+D).
Quando valores de sensibilidade, especificidade e prevalncia da doena
so conhecidos, os valores preditivo positivo e preditivo negativo podem ser
obtidos por meio das frmulas matemticas (Figura 4.4) ou do teorema de
Bayes (Figura 4.5).
Voltando ao exemplo do incio do captulo, quando um enfermeiro estaria
interessado em identificar o quanto a queixa de dor abdominal seria preditora
de determinado diagnstico (Risco de Infeco por defesas primrias inadequadas e ruptura do apndice, peritonite), seria preciso avaliar o conjunto
de propriedades diagnsticas desse sintoma (dor aguda). Considere-se que,
em um estudo no qual se avaliaram cem pessoas quanto presena desse
sintoma e ocorrncia do diagnstico em questo, foram obtidos os resultados
expressos na Figura 4.6.

FIGURA 4.4
CLCULO DE VALORES PREDITIVOS POSITIVOS E NEGATIVOS A PARTIR DE VALORES DE
SENSIBILIDADE (S) E ESPECIFICIDADE (E) DO TESTE E PREVALNCIA DO DIAGNSTICO
(P).

FIGURA 4.5
TEOREMA DE BAYES.

FIGURA 4.6
EXEMPLO FICTCIO DAS POSSIBILIDADES DE DISTRIBUIO ENTRE OCORRNCIA E NO
OCORRNCIA DE DOR ABDOMINAL AGUDA E OCORRNCIA E NO OCORRNCIA DE
RISCO DE INFECO POR DEFESAS PRIMRIAS INADEQUADAS E RUPTURA DO APNDICE,
PERITONITE.

Ao se avaliar esses resultados, e com a aplicao das frmulas das propriedades diagnsticas, percebe-se que a sensibilidade relacionada avaliao
desse sintoma para esse diagnstico de 82,5% (47/57), enquanto sua especificidade de 93% (40/43). Alm disso, seria obtido o VPP de 94% (47/50) e
o VPN de 80% (40/50). Caso esses dados fossem reais, a avaliao desse
sintoma seria extremamente til aos enfermeiros, uma vez que sua taxa de
acertos em sujeitos que efetivamente apresentam esse diagnstico elevada
(S = 82,5%), assim como naqueles que no apresentam o diagnstico (E =
93%). Ou seja, tanto em situaes de triagem, de uma avaliao mais inicial,
quanto em situaes de confirmao diagnstica, a avaliao desse sintoma
seria benfica. Isso corroborado pela avaliao do valor preditivo positivo,
que aponta para uma probabilidade de 94% de um indivduo apresentar o
diagnstico quando manifesta dor abdominal aguda. De igual maneira, o
valor preditivo negativo mostra que a probabilidade de um indivduo no apresentar o diagnstico na ausncia de dor abdominal aguda tambm elevado
(80%).
De modo geral, testes no so infalveis, apresentando uma taxa de falha
de falso-positivos (o teste aponta para um diagnstico, mas este, de fato, no
est presente proporo de testes na casela B da tabela 22) e de falso-negativos (o teste no aponta para um diagnstico, mas o diagnstico, de
fato, est presente proporo de testes na casela C da tabela 22). A

PROPRIEDADES DOS TESTES EMPREGADOS NO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

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PROPRIEDADES DOS TESTES EMPREGADOS NO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

70
prevalncia de um diagnstico pode ser expressa pelo nmero total dos que
necessitam de cuidados (A+C) em relao a todos os indivduos (A+B+C+D).
Prevalncias muito baixas podem levar a VPPs baixos, mesmo na presena de
alta sensibilidade e especificidade, unicamente pelo fato de haver poucos casos
verdadeiros (A). Se fosse aplicado apenas um teste muito sensvel em uma
populao na qual nenhum sujeito apresentasse o diagnstico, todos os resultados positivos para o diagnstico seriam falso-positivos. Dessa forma, em
situaes de testes de triagem para eventos pouco frequentes, deve-se atentar para que um razovel nmero de testes positivos seja, de fato, falso-positivo (C). Isso no invalida a realizao de testes de rastreamento, mas endossa
a necessidade de interpretao apropriada, de modo que somente pacientes
identificados como potencialmente necessitados de diagnstico sejam referenciados para a realizao de testes mais especficos, a fim de se evitar
condutas desnecessrias.
Todavia, em relao a diagnsticos altamente prevalentes, so obtidos
VPNs menores. Se um diagnstico frequente em todos os indivduos de uma
populao submetida a um teste sensvel e especfico, todos os resultados
negativos para o diagnstico (resultados no alterados em relao ao parmetro
de normalidade) sero resultados falso-negativos.

 UTILIDADE DE TESTES SENSVEIS E TESTES

ESPECFICOS
Sensibilidade e especificidade so propriedades presentes em todos os testes
diagnsticos e deveriam ser consideradas no momento de se empregar qualquer teste para corroborar um diagnstico. A escolha de testes altamente
sensveis e/ou especficos deve levar em considerao a etapa do processo de
diagnstico e os recursos disponveis. Em situaes nas quais o risco de no
diagnosticar uma condio tenha um nus muito alto, como, por exemplo,
em momentos de triagem ou em servios de emergncia, preciso, inicialmente, adotar testes de alta sensibilidade. J em situaes nas quais haja o nus
de submeter um indivduo a um plano de cuidados desnecessrio, sob risco
de eventos adversos, desconforto ou custo elevado, devem-se adotar testes
especficos.6
Na prtica clnica, a adoo de testes pouco sensveis pode levar indeterminao de um diagnstico. Nessa situao, deixa-se de oferecer tratamento
adequado, em tempo hbil, a um sujeito. Testes sensveis, portanto, devem
ser adotados, em especial quando houver suspeita de um diagnstico grave,

em um estgio inicial de investigao, pois um teste muito sensvel raramente


indicar uma grande demanda de cuidados a um indivduo que no os necessita, j que apresenta baixa proporo de resultados falso-negativos. Entretanto,
a adoo de testes pouco especficos pode contribuir para diagnsticos equivocados, levando o enfermeiro a intervir em pacientes que no demandam
cuidados, submetendo-os a teraputicas desnecessrias e invasivas, com possveis efeitos adversos e custos adicionais, podendo retardar ou mascarar seu
diagnstico adequado. Nesse sentido, a utilidade de testes especficos reside
na confirmao diagnstica, pois apresentam baixa proporo de resultados
falso-positivos.6

 SUMARIZANDO RESULTADOS DE

TESTES DIAGNSTICOS
Na prtica clnica, fundamental conhecer as caractersticas dos testes diagnsticos antes de aplic-los no dia a dia, entendendo qual seu objetivo e qual a
possibilidade de o teste acrescentar informaes relevantes ou consequncias
danosas para o paciente. A sensibilidade e a especificidade permitem avaliar
como determinada condio pode ser identificada. Ainda assim, dificilmente
um mesmo teste apresentar elevada sensibilidade e especificidade. Cabe ao
profissional escolher o teste que contribui para um diagnstico acurado, considerando o cenrio onde o paciente se encontra e o risco de emitir um diagnstico que leve prescrio de cuidados desnecessrios ou, ainda, de no prescrev-los quando isso seria necessrio.

REFERNCIAS
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Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.
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to practice and teach EBM. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000. p. 67-93.

PROPRIEDADES DOS TESTES EMPREGADOS NO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

71

PROPRIEDADES DOS TESTES EMPREGADOS NO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

72
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8. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users guides to the medical literature. III. How to use an
article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine
Working Group. JAMA. 1994;271(5):389-91.
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2010;21(2):82-8.
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12. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia clnica: elementos essenciais. 4. ed. Porto
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2nd ed. New Jersey: John Wiley & Sons; 2004.
15. Medronho RA, Perez MA. Testes diagnsticos. In: Medronho RA. Epidemiologia. So Paulo:
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16. Altman DG, Bland JM. Diagnostic tests. 1: Sensitivity and specificity. BMJ. 1994;308(6943):1552.
17. Altman DG, Bland JM. Diagnostic tests 2: Predictive values. BMJ. 1994;309(6947):102.

73

5


DIAGNSTICOS
DE ENFERMAGEM
COM BASE EM SINAIS
E SINTOMAS DO
SISTEMA NEUROLGICO

ISABEL PIAZENSKI
ISIS MARQUES SEVERO
KAREN BRASIL RUSCHEL

ste captulo aborda os principais sinais e sintomas relacionados ao sistema


neurolgico. O agrupamento desses sinais e sintomas visa auxiliar o enfermeiro
no julgamento clnico dos diagnsticos de enfermagem especficos em neurologia, a fim de que possa intervir de forma adequada no atendimento das
necessidades dos pacientes. Os sinais e sintomas abordados aqui so afasia,
disartria, alterao do nvel de conscincia, letargia, estupor, estado confusional
agudo (ou delirium), coma, aumento da presso intracraniana, disfagia,
dispneia e alteraes na profundidade respiratria, mudanas nas reaes pupilares e no globo ocular, paresia e plegia.
Os diagnsticos de enfermagem do sistema neurolgico levam a intervenes que buscam a preservao e a recuperao de funes vitais afetadas,
como, por exemplo, a conscincia, a fora motora, a deglutio e a fala. Por
isso, procura-se esclarecer e compilar os diagnsticos de enfermagem, suas
etiologias (fatores relacionados) e as caractersticas definidoras (sinais e sintomas) mais comuns no paciente com a regulao neurolgica afetada.

SISTEMA NEUROLGICO

74

 AFASIA E DISARTRIA
DEFINIO
Afasia um distrbio neurolgico que prejudica a comunicao do indivduo
devido a danos nos centros de linguagem no crebro. Pode atingir a linguagem
de expresso ou a linguagem de recepo, causando dificuldade em formular e
compreender os elementos de linguagem. A afasia afeta a linguagem falada e
a escrita, fazendo com que o paciente tenha dificuldades em expressar-se
adequadamente, em compreender o que os outros dizem, em escrever, em ler
ou em dar nome aos objetos e aes.1
Disartria um distrbio neurolgico caracterizado pela incapacidade de
articular as palavras de maneira correta, causado por fraqueza ou incoordenao dos msculos responsveis pela articulao da fala.2 importante salientar que a diferena entre disartria e afasia est associada ao comprometimento
das funes lingusticas (leitura, escrita, nomeao e compreenso), preservadas
na disartria.3
FISIOPATOLOGIA
A maioria das afasias e dos distrbios relacionados deve-se a acidente vascular
enceflico (AVE), traumatismo cranioenceflico (TCE), tumores cerebrais ou
doenas degenerativas.1,4 A afasia pode ser secundria a leso ou degenerao
cerebral e envolve mais comumente o hemisfrio cerebral esquerdo do que o
direito. A funo da linguagem lateraliza-se para o lado esquerdo em 96 a
99% dos destros e em 60% dos canhotos. Das demais pessoas canhotas,
metade tem dominncia mista e metade tem dominncia do hemisfrio direito.1
Canhotos podem desenvolver afasia aps leso de um ou outro hemisfrio,
mas as sndromes das leses do hemisfrio esquerdo podem ser mais leves ou
mais seletivas em canhotos do que as observadas em destros.4,5
Os substratos neuroanatmicos da compreenso e da produo da linguagem so complexos, incluindo a entrada auditiva e a decodificao da linguagem no lobo temporal superior, a anlise no lobo parietal e a expresso no
lobo frontal, descendo pelo trato corticobulbar, pela cpsula interna e pelo
tronco enceflico, com efeitos moduladores nos gnglios basais e no cerebelo.4
A elaborao da fala se origina no hemisfrio dominante, na rea de Broca,
localizada no extremo posterior da circunvoluo frontal inferior. Tambm no
hemisfrio dominante, especificamente no tero posterior da circunvoluo
temporal posterior, localiza-se a rea de Wernicke, responsvel pela compreenso e pela interpretao simblica da linguagem. Transtornos da fala se manifestam quando h leso em alguma dessas regies ou danos que interfiram em
sua comunicao com outros centros de linguagem no crebro. O grau de

dficit est diretamente relacionado com o tamanho da leso e a localizao,


e a maior parte dos casos de afasia e disartria se deve a isquemia na rea de
abrangncia da artria cerebral mdia.3,4 No Quadro 5.1 esto descritos, de
modo resumido, os principais tipos de afasia e disartria.

 ALTERAO DO NVEL DE CONSCINCIA


DEFINIO
Os termos utilizados para definir as alteraes mais comumente observadas
no nvel de conscincia so: coma, letargia (ou sonolncia), estupor (ou torpor)

QUADRO 5.1
TIPOS DE AFASIA E DISARTRIA
AFASIA

DEFINIO

De Broca (motora
ou de expresso)

Capacidade de repetio pobre, sem fluncia na produo


da fala

De Wernicke
(de recepo)

Dificuldade na compreenso da linguagem, fala fluente

Global

Comprometimento importante da expresso (fala) e da


compreenso da linguagem

De conduo

Dificuldade na escolha e na sequencializao dos fonemas,


mas a fala fluente

Anmica

Dificuldade em encontrar as palavras

Transcortical

A habilidade de repetir as palavras preservada, apesar de


problemas de compreenso e fala espontnea

DISARTRIA
Espstica

Fala arrastada, afeta principalmente as letras b, p e t

Rgida

Rigidez de face e lngua, as palavras se misturam umas


s outras, sem pontuao

Atxica

Fala bbada, arrastada e irregular

SISTEMA NEUROLGICO

75

SISTEMA NEUROLGICO

76
e estado confusional agudo (ou delirium).6,7 Essas alteraes podem se apresentar desde como uma desorientao temporoespacial quanto como um estado
de coma profundo. O paciente pode evoluir de forma gradativa entre cada
uma dessas alteraes ou diretamente para o estado de coma, dependendo
da velocidade de evoluo e da gravidade das leses enceflicas. O paciente
est em coma quando se encontra sem conscincia de si e do ambiente, permanecendo de olhos fechados mesmo aps ser submetido a diferentes estmulos.
Como j mencionado, o coma pode ser antecedido por nveis intermedirios
de alterao na conscincia. Tais alteraes devem ser detectadas. A letargia,
ou sonolncia, por sua vez, ocorre quando h diminuio do nvel de conscincia, mas possvel despertar o paciente com estmulos brandos. O estupor, ou
torpor, um estado de sonolncia mais profundo, em que so necessrios
estmulos vigorosos e repetidos para despertar o paciente.
O estado confusional agudo, ou delirium, envolve desorientao, dficit de
ateno, medo, irritabilidade, bem como alteraes da percepo de estmulos
sensoriais, como, por exemplo, alucinaes visuais.7 No estado confusional, as
principais alteraes ocorrem no contedo da conscincia, mas tambm possvel
que os pacientes invertam seu ciclo sono-viglia e alternem momentos de alerta
e agitao e perodos de sonolncia. A demncia, por sua vez, envolve perda
constante e progressiva das funes cognitivas, sem, no entanto, alteraes no
estado ou no nvel de conscincia. Sua evoluo se d em meses ou anos.6,8

FISIOPATOLOGIA
A conscincia a percepo que o indivduo tem de si e do meio em que vive,
caracterizada pela capacidade de abrir os olhos e permanecer acordado.9,10
Isso significa responder a perguntas e/ou a comandos de forma clara, objetiva
e orientada. O nvel de conscincia expressa o estado de alerta ou de viglia do
indivduo. As estruturas que mantm a pessoa alerta ou desperta encontram-se na formao reticular e em outras reas localizadas entre a regio pontomesenceflica e o diencfalo: o sistema ativador reticular ascendente.10,11 Quando essas estruturas so danificadas, ou quando ocorrem leses difusas e
multifocais nos hemisfrios cerebrais, pode haver alteraes do nvel de conscincia ou mesmo coma.7,9 No Quadro 5.2, esto listadas as causas de alteraes do nvel de conscincia.
Nas situaes em que se suspeita de leso cerebral, a Escala de Coma de
Glasgow12 um instrumento confivel e prtico para avaliar o nvel de conscincia, sendo utilizada em todo o mundo (Tabela 5.1).10,13 Essa escala foi desenvolvida inicialmente para avaliar indivduos que sofriam TCE, e h muito tempo

77

CAUSAS DE ALTERAES DO NVEL DE CONSCINCIA


Supratentoriais

TCE
Tumor ou abscesso cerebral
AVE
Hematoma epidural ou subdural

Infratentoriais

AVE isqumico
AVE hemorrgico
Tumor
Trauma ou hemorragia

Distrbios cerebrais difusos


e metablicos

Anoxia ou isquemia
Distrbio hidroeletroltico
Intoxicao exgena
Epilepsia
Estado ps-ictal

Transtornos psiquitricos

Catatonia
Histeria

referncia para classificar o nvel de conscincia de pacientes em unidades de


trauma ou naqueles que sofrem leses enceflicas graves e que esto inconscientes. Em casos em que mdicos e equipes de sade precisam transportar
pacientes, ela tem sido til para definir o estado de conscincia de quem ser
transferido.14,15 A Escala de Coma de Glasgow divide-se em trs categorias a
serem avaliadas: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. Os valores
variam de 3 a 15, sendo 3 a pior resposta, e 15, a melhor (Tabela 5.1).
Atualmente, ainda h controvrsias quanto aplicao dessa escala em
pacientes intubados que esto acordados e interagem por sinais com o avaliador, dando a impresso de orientao. Nesses casos, usa-se um P, de exame
prejudicado, ao se registrar o valor da resposta verbal, ou 1, pois o paciente
no pode verbalizar. O enfermeiro, em sua avaliao global, precisa estar ciente
dessa limitao.14 Um cuidado a ser tomado para no prejudicar o resultado
do exame situar o paciente no tempo e no espao assim que ele recuperar a
conscincia.

SISTEMA NEUROLGICO

QUADRO 5.2

78

SISTEMA NEUROLGICO

TABELA 5.1
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
ABERTURA OCULAR

RESPOSTA VERBAL

RESPOSTA MOTORA

Espontnea 4

Orientado 5

Obedece a comandos 6

Ao chamado 3

Confuso 4

Localiza dor 5

dor 2

Palavras inapropriadas 3

Flexo normal 4

Sem resposta 1

Sons incompreensveis 2

Flexo anormal
(decorticao) 3

Sem resposta 1

Extenso (descerebrao) 2
Sem resposta 1

 AUMENTO DA PRESSO INTRACRANIANA


DEFINIO
A hipertenso intracraniana (HIC) definida como o aumento da presso
intracraniana (PIC). A maioria dos autores estipula um valor normal para a PIC
de 0 a 15 mmHg; medidas superiores so consideradas hipertenso intracraniana (HIC).16,17 A HIC grave a causa mais frequente de morte para a maioria
dos pacientes com doena no sistema nervoso central, principalmente nos
casos de TCE e AVE.18 Existem sinais e sintomas que podem ser considerados
indicadores da presena de HIC, conforme descritos no Quadro 5.3. Caso
esses sinais e sintomas no sejam tratados, o paciente sofrer dano cerebral
irreversvel ou morte. Se ocorrerem de forma sbita, haver deslocamento de
estruturas enceflicas (hrnias), que evoluir rapidamente para leso cerebral
permanente ou morte.19,20
FISIOPATOLOGIA
A PIC a presso dentro do crnio exercida por trs componentes: tecido
cerebral (80%), lquido cerebrospinal (LCS) (10%) e sangue (10%).17 De acordo
com os conceitos de Monro-Kellie, um aumento no volume de qualquer um
desses componentes, seja por fluido, sangue ou leses de massa intracerebral,
deve ser compensado com a reduo no volume de um ou mais dos outros

79

SINAIS E SINTOMAS INDICADORES DE HIPERTENSO INTRACRANIANA


ALTERAES PRECOCES
Diminuio do nvel de conscincia, agitao, confuso e irritabilidade,
desorientao, tontura, letargia
Anormalidades no exame ocular:
anisocoria ou resposta pupilar lenta
papiledema
desvios do olhar e incapacidade de movimentao do globo ocular para
alm da posio mdia: causados por comprometimento dos pares
cranianos III, IV e VI
Comprometimento de outros pares cranianos, dependendo da gravidade da
leso neurolgica
Convulses
Alteraes sensoriais causadas por envolvimento de vias sensoriais e
motoras perifricas hemiparesia
ALTERAES TARDIAS

Diminuio do nvel de conscincia em evoluo at atingir o coma


Piora da cefaleia
Hemiplegia
Postura de decorticao
Postura de descerebrao
Vmitos em jato
Compresso do tronco enceflico:
padres respiratrios irregulares (respirao tipo Cheyne-Stokes,
hiperventilao neurognica central, atxica, apnustica)
bradicardia
presso sistlica aumentada, com amplitude de pulso

ALTERAES TERMINAIS
Presso arterial e frequncia cardaca instveis
Hipotenso grave

SISTEMA NEUROLGICO

QUADRO 5.3

SISTEMA NEUROLGICO

80
componentes, para que ocorra um equilbrio do contedo intracraniano.13
Quando acontece um desequilbrio no mecanismo de autorregulao, ocorre
HIC. A PIC se distribui de maneira difusa e homognea enquanto as cisternas
cerebrais estiverem livres. Seja qual for a causa da HIC, ocorre distenso e
compresso dos vasos, das meninges e do parnquima cerebral, com consequente aumento da resistncia ao fluxo sanguneo cerebral (FSC). Portanto, a
fisiopatologia da HIC correlaciona-se a fenmenos compressivos e isqumicos
tanto regionais quanto globais.17,20
Quando o FSC diminui, em virtude do aumento da PIC, o encfalo ativa
mecanismos de compensao para evitar isquemia. O primeiro mecanismo de
tamponamento obtido custa de eliminao do LCS dos ventrculos, das
cisternas intracranianas para o espao subaracnoide raquiano e do sangue
contido no sistema venoso enceflico. O crebro mantm o FSC constante, a
despeito das mudanas na presso de perfuso cerebral (PPC), por meio de
um ajuste da resistncia cerebrovascular, a autorregulao. Esse mecanismo
responde com vasodilatao tanto em caso de queda da presso arterial mdia
(PAM) quanto se houver aumento da PIC. Essa resposta compensatria inicia-se depois que o tampo-volume est no limite e a PIC comea a subir,
comprometendo a PPC. Quando a capacidade de tampo-volume e autorregulao se esgota, o FSC comea a cair, e uma diminuio da PPC abaixo de
40 mmHg resulta em isquemia.17,20 As principais condies que levam a HIC
podem ser classificadas como apresentado no Quadro 5.4.

 DISFAGIA
DEFINIO
a percepo da dificuldade da passagem do bolo alimentar da boca ao
estmago.1,2
FISIOPATOLOGIA
A disfagia pode ser causada por distrbios que envolvem a orofaringe ou o
esfago e atinge os msculos estriados e/ou sua inervao.1,2,20 A disfagia
orofarngea pode ter origem neurolgica, infecciosa, mioptica ou estrutural.
A esofgica pode ter origem de alteraes motoras espsticas ou de tumores.
Entre os distrbios neurolgicos que podem causar disfagia, esto AVE, doena
de Parkinson, demncia, tumores que acometem o tronco cerebral, esclerose
lateral amiotrfica e esclerose mltipla.
Os pacientes com disfagia orofarngea apresentam dificuldade em iniciar
a deglutio, acompanhada ou no de regurgitao nasofarngea, sensao

81

PRINCIPAIS CAUSAS DE HIPERTENSO INTRACRANIANA


Relacionadas ao aumento
do volume enceflico

Hematomas
Abscessos
Tumores
Aneurismas
Edema cerebral

Relacionadas ao aumento
do volume sanguneo

Obstruo do fluxo venoso


Hiperemia
Hipercapnia

Relacionadas ao aumento do
volume do lquido cerebrospinal

Aumento da produo:
papiloma de plexo coroide
Diminuio da absoro:
hidrocefalia comunicante
hemorragia subaracnoide
Obstruo do fluxo:
hidrocefalia comunicante

de resduo na faringe e/ou aspirao pulmonar.1 A leso encontra-se em qualquer local entre a faringe e o esfago distal.1 Nos distrbios que envolvem o
esfago, os pacientes percebem a obstruo abaixo da frcula, sendo provvel que a leso esteja localizada, especificamente, no esfago distal. As doenas que acometem a mucosa esofgica promovem o estreitamento do lmen.
Esse estreitamento oferece pouca resistncia passagem de lquidos, provocando disfagia apenas para slidos. No entanto, doenas que afetam a
peristalse podem causar disfagia para lquidos e slidos.1

 DISPNEIA E ALTERAES NA PROFUNDIDADE

RESPIRATRIA
DEFINIO
A dispneia corresponde sensao consciente de esforo desagradvel no
ato de respirar.1 As alteraes na profundidade respiratria so classificadas
em: ritmo de Cheyne-Stokes, hiperventilao neurognica, respirao apnustica, respirao atxica, ou de Biot, e apneia. possvel, com essa classificao,

SISTEMA NEUROLGICO

QUADRO 5.4

SISTEMA NEUROLGICO

82
determinar o nvel anatmico da leso enceflica e avaliar o ritmo e a frequncia
da ventilao.1,9,20

FISIOPATOLOGIA
A respirao normal envolve a integrao entre o centro respiratrio, que
responsvel tanto pela oxigenao como pelo equilbrio acidobsico, e o componente prosenceflico, que responsvel pelos aspectos comportamentais,
como a produo da fala. As informaes provenientes desses componentes
atuam, em conjunto, sobre os neurnios motores espinais relacionados aos
msculos da respirao.9 As alteraes no padro respiratrio ocorrem quando
a leso enceflica atinge os dois hemisfrios e/ou o tronco cerebral. Entre
essas alteraes, a dispneia em geral decorre de um distrbio cardiopulmonar
provocado pela estimulao de receptores, devido a alteraes metablicas,
distenso do interstcio pulmonar, tenso dos msculos respiratrios ou causas
neurolgicas.2 As alteraes na profundidade respiratria (ou no ritmo) relacionadas a causas neurolgicas acontecem em funo da diminuio do nvel de
conscincia do paciente.20 O ritmo Cheyne-Stokes caracterizado por perodos
de apneia alternados com hiperventilao de amplitude crescente e, posteriormente, decrescente. A fase de hiperpneia costuma levar mais tempo do que a
fase de apneia. Esse ritmo pode ser observado quando h leses extensas e
difusas na regio supratentorial ou alteraes metablicas. A hiperventilao
neurognica central caracterizada por hiperventilao sustentada, regular,
rpida e profunda, que ocorre quando h leses acima do mesencfalo. A
respirao apnustica consiste em perodos de inspirao rpida e pausa prolongada expiratria, sendo que a pausa na inspirao e na expirao dura cerca
de 2 a 3 segundos, indicando leso em nvel pontino baixo. A respirao
atxica, ou de Biot, totalmente irregular, com respiraes profundas e superficiais associadas a perodos de apneia que indicam leso de bulbo. Apneia
a ausncia de movimentos respiratrios, sendo causada por falncia dos mecanismos respiratrios no bulbo, trauma raquimedular, leses cervicais (principalmente nas vrtebras cervicais C1 e C2) e intoxicaes por medicamentos que
deprimem o sistema nervoso enceflico.9,20

 MUDANAS NAS REAES PUPILARES E NO

GLOBO OCULAR
DEFINIO
Anisocoria, discoria, midrase paraltica, ptose palpebral, ausncia de reflexos
fotomotor, corneopalpepral e oculoceflico, desvio conjugado ou divergente

do olhar, nistagmo e paralisia oculomotora so respostas alteradas encontradas


nas pupilas e nos movimentos do globo ocular. O dimetro pupilar e o exame
dos reflexos fotomotores so de fundamental importncia ao se avaliar o paciente com diminuio do nvel de conscincia, pois revelam, de forma rpida
e objetiva, a localizao e, muitas vezes, a etiologia da leso.21

FISIOPATOLOGIA
Quanto simetria, as pupilas podem se apresentar como isocricas, quando
mostram, bilateralmente, mesma forma e tamanho, anisocricas, quando mostram diferena de tamanho, e discricas, quando sua forma apresenta-se alterada. Quanto s alteraes de tamanho, podem ser midriticas (dilatadas) ou
miticas (contradas em um ou ambos os lados). Quanto resposta fotomotora
(reao luz), podem ser reagentes, se ocorrer contrao da pupila, ou no
reagentes, na ausncia de contrao.22,23
O tamanho e a reatividade pupilar dependem da ao dos neurnios
simpticos e parassimpticos que inervam os msculos dilatadores e constritores
da pupila. O sistema simptico estimula a contrao dos msculos dilatadores
da pupila, determinando midrase; o sistema parassimptico estimula a contrao dos msculos constritores, levando a miose. Em repouso, h uma ao
tnica contnua dos sistemas simptico e parassimptico. Se houver comprometimento de uma das vias, simptica ou parassimptica, o efeito no tamanho
da pupila, miose ou midrase, depender da ao do sistema menos acometido
ou intacto. Portanto, leses em neurnios da via simptica levam a miose; da
via parassimptica, a midrase. O reflexo pupilar consiste na contrao pupilar
aps estmulo luminoso, por meio da via parassimptica. As alteraes de
dimetro e reatividade pupilar so consequncia de leses hipotalmicas, talmicas, mesenceflicas e do tronco enceflico que comprometem as vias do
III nervo (oculomotor), responsvel por essa funo. Alteraes toxicometablicas e aes de drogas, locais ou sistmicas, podem levar a alteraes pupilares, devido a seu efeito sobre as vias simpticas ou parassimpticas.9,23
A motricidade ocular depende da integridade de estruturas localizadas
no crebro, no cerebelo e no tronco enceflico. Alteraes na motricidade
ocular indicam leses na regio entre os ncleos vestibulares na juno bulbopontina at os ncleos oculomotores mesenceflicos. Desvios na posio de
repouso podem indicar paralisias dos seguintes pares de nervos cranianos: III
(oculomotor), IV (troclear) e VI (abducente), principalmente quando h desvio
divergente do olhar. Um desvio dos olhos para baixo pode significar leses do
tronco enceflico. Leses talmicas e subtalmicas podem levar tanto a desvios
conjugados dos olhos para cima quanto para baixo. Sono, crise epilptica,
sncope, apneia da respirao de Cheyne-Stokes, hemorragia no vermis cere-

SISTEMA NEUROLGICO

83

SISTEMA NEUROLGICO

84
belar, isquemia ou encefalite de tronco tambm podem ocasionar desvio dos
olhos para cima. A presena de nistagmo pode ser indicativa de um foco
irritativo ou epileptiforme supratentorial.6,9
Dois procedimentos so indicados para a avaliao dos movimentos oculares reflexos: a manobra oculoceflica e o teste calrico (vestbulo-ocular). A
primeira realizada a partir da rotao lateral ou vertical da cabea, bem
como pela observao do movimento ocular. Quando esse reflexo est preservado, os olhos se movimentam em conjunto, em direo oposta da cabea.
Envolvendo as mesmas vias anatmicas do reflexo oculoceflico, o teste calrico
a estimulao das vias vestbulo-oculares a partir da aplicao de gua morna ou fria no conduto auditivo. Quando em contato com a membrana timpnica, a gua morna gera a reverso do fluxo da endolinfa, ocasionando um
desvio do olhar conjugado de fase lenta para o lado oposto ao do estmulo e
um movimento rpido corretivo, conhecido como nistagmo, em direo ao
lado do estmulo. O efeito com a aplicao de gua fria o contrrio do
observado com a gua quente. A partir dessas manobras, a paralisia isolada
dos III, IV e VI pares de nervos cranianos pode ser evidenciada.
O reflexo corneopalpebral, por sua vez, observado a partir da estimulao
da crnea com um objeto macio, obtendo-se o fechamento de ambos os
olhos, mesmo com um estmulo unilateral. So responsveis por esse reflexo
o ramo oftlmico do V (trigmeo) e o VII par de nervos cranianos (facial). Falta
de resposta bilateral desses reflexos (corneopalpebral, oculoceflico e teste
calrico) ou reflexos alterados so alerta para a existncia de leses no tronco
enceflico.6,9,21

 PARESIA E PLEGIA
DEFINIO
As alteraes de fora motora ou dficits motores incluem prejuzo na coordenao ou no equilbrio, paralisia ou fraqueza localizada. Usam-se os termos
paresia ou fraqueza muscular para descrever um dficit de fora no completo
ou uma diminuio da sensibilidade em uma ou mais extremidades do corpo,
e plegia para indicar um dficit de fora completo e a ausncia total de sensibilidade, ou seja, sem qualquer movimento ou contrao muscular.1,2
Na hemiparesia, ou hemiplegia, a metade do corpo (membro superior e
inferior) est comprometida. Quando um membro est afetado, podem ser
utilizados os termos monoparesia ou monoplegia. Comumente, emprega-se o termo acrescido do membro afetado, como, por exemplo, paresia do
membro superior direito. Paraparesia braquial refere-se diminuio de

fora motora nos membros superiores, enquanto paraparesia crural a diminuio de fora nos membros inferiores. Paraplegia definida como ausncia
de fora nos membros inferiores. Tetraparesia a diminuio de fora nos
quatro membros, e tetraplegia significa que h ausncia de fora motora
nos quatro membros.1,6 Uma escala (Tabela 5.2) pode ser utilizada para classificar os graus de fora muscular quando se pretende fazer uma avaliao mais
precisa do comprometimento motor com o objetivo de acompanhar a evoluo
das leses cerebrais ou medulares.1

FISIOPATOLOGIA
A motricidade a capacidade de contrao e relaxamento do msculo esqueltico, sendo controlada por fibras dos sistemas piramidal, extrapiramidal e
cerebelar.20 O sistema piramidal responsvel pela motricidade voluntria e
integra os movimentos que exigem habilidade, movimentos delicados ou complicados, sendo composto pelos tratos corticoespinais. Quando h leso do
trato corticoespinal acima da decussao das pirmides, o comprometimento
motor ocorre do lado oposto (contralateral). Se a leso ocorre na rea motora
cortical esquerda, o paciente apresenta diminuio ou ausncia de fora no
hemicorpo direita, e vice-versa. Porm, quando a leso ocorre abaixo da
decussao das pirmides, a alterao da fora motora ocorre no mesmo lado
do corpo (ipsilateral).20,23 O sistema extrapiramidal responsvel pela manuten-

TABELA 5.2
GRADUAO DA FORA MUSCULAR
GRAU

DEFINIO

No h contrao muscular visvel ou palpvel.

H contrao muscular visvel, porm no movimenta o membro.

Fora muscular movimenta o membro, porm no vence a gravidade.

Fora muscular vence a gravidade, mas no vence a resistncia.

Fora muscular vence a gravidade e est diminuda perante a resistncia.

Fora normal.

Fonte: Rosa e colaboradores.1

SISTEMA NEUROLGICO

85

SISTEMA NEUROLGICO

86
o do tnus muscular e pelo controle dos movimentos corporais, principalmente a deambulao, sendo composto pelos gnglios da base. Esse sistema
formado por complexas vias motoras entre o crtex, os gnglios da base,
tronco cerebral e a medula espinal. A leso do sistema extrapiramidal no
causa ausncia de fora, mas leva a um aumento no tnus muscular, alteraes
na postura e na marcha, lentido ou abolio dos movimentos espontneos e
automticos, bem como a diversos movimentos involuntrios.20,23
Alteraes na postura so definidas como decorticao e descerebrao
e esto presentes nos pacientes que se encontram em estado de coma profundo. Postura em decorticao consiste em flexo de cotovelos e punhos, aduo
dos ombros e extenso dos membros inferiores. Apesar de no ser uma postura
com boa correlao topogrfica, geralmente indica leses acima do tronco
enceflico. Postura em descerebrao consiste em extenso bilateral dos membros inferiores e aduo e rotao interna dos ombros e extenso de cotovelos
e punhos. Em geral, significa leso bilateral no mesencfalo na ponte, mas
pode ser evidenciada em encefalopatias metablicas graves ou em leses supratentoriais envolvendo o trato corticoespinal bilateral. Essas posturas anormais podem ser observadas espontaneamente ou aps estmulos dolorosos, e
sua presena pode sugerir uma sndrome de herniao do tronco enceflico.
Movimentos involuntrios se manifestam como abalos tnico-clnicos nas
crises epilpticas, seja de forma focal ou generalizada. Mioclonias so observadas com frequncia em quadros de encefalopatia ps-anoxia, em outros comas
metablicos e em caso de respostas reflexas, como a resposta em trplice
flexo dos membros inferiores e a resposta plantar em extenso, esta ltima
conhecida como sinal de Babinski.6,8,23
O sistema cerebelar responsvel pela movimentao automtica, involuntria e por correes e modulaes dos movimentos voluntrios. Essa funo
proporciona um movimento mais preciso e coordenado, favorecendo a automaticidade do movimento, como os movimentos dos membros superiores
durante a deambulao. A leso no sistema cerebelar conduz alteraes na
coordenao, na marcha e no equilbrio e reduz o tnus muscular.20,23

O conhecimento dos sinais e sintomas do sistema neurolgico de


fundamental importncia para o pensamento crtico e o julgamento clnico
do enfermeiro. Por meio desse julgamento, buscam-se os diagnsticos de
enfermagem mais acurados ao paciente neurolgico, com suas respectivas
intervenes, visando melhores resultados. Monitorar o paciente com alterao neurolgica um grande desafio para toda a equipe, mas por meio
desse processo que se obtm dados confiveis e necessrios para aplicar
intervenes seguras indispensveis para sua recuperao sem correr o risco
de agravar o quadro geral.

 EM SNTESE
No Quadro 5.6 so apresentados alguns dos principais diagnsticos de enfermagem do sistema neurolgico, a partir da descrio de pistas descritas, com
seus respectivos fatores relacionados ou de risco. A denominao dos diagnsticos de enfermagem segue a Taxonomia II da NANDA-I.24

SISTEMA NEUROLGICO

87

88

SISTEMA NEUROLGICO

QUADRO 5.6
SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES
RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

Aumento da presso
intracraniana,
alterao do nvel de
conscincia, letargia,
estupor, coma,
afasia, disartria,
mudanas nas
reaes pupilares e
no globo ocular,
paresia, plegia

Capacidade Adaptativa
Intracraniana Diminuda
Domnio 9 Enfrentamento/
tolerncia ao estresse
Classe 3 Estresse
neurocomportamental

Aumento sustentado na
PIC = 10-15 mmHg
Hipotenso sistmica com
HIC
Leses cerebrais
Perfuso cerebral
diminuda 50-60 mmHg

Alterao do nvel de
conscincia, letargia,
estupor, coma,
afasia, disartria

Comunicao Verbal
Prejudicada
Domnio 5 Percepo/
cognio
Classe 5 Comunicao

Alterao no sistema
nervoso central
Diminuio da circulao
cerebral
Percepo alterada
Tumor cerebral

Alterao do nvel de Mobilidade Fsica Prejudicada


conscincia, paresia, Domnio 4 Atividade/
plegia
repouso
Classe 2 Atividade/exerccio

Fora muscular diminuda


Prejuzo cognitivo
Prejuzo neuromuscular
Prejuzo musculoesqueltico
Prejuzo sensorioperceptivo

Deambulao Prejudicada
Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 2 Atividade/exerccio

Equilbrio prejudicado
Fora muscular insuficiente
Prejuzo cognitivo
Prejuzo neuromuscular

Negligncia Unilateral
Domnio 5 Percepo/
cognio
Classe 1 Ateno

Hemianopsia
Hemiplegia do lado
esquerdo decorrente de
AVE do hemisfrio direito
Leso cerebral decorrente
de problemas
cerebrovasculares
Leso cerebral decorrente
de tumor
Leso cerebral decorrente
de doena neurolgica

Alterao do nvel de
conscincia, letargia
ou sonolncia,
estupor, coma,
mudanas nas
reaes pupilares,
paresia, plegia



89

(continuao)

SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES


RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

Alterao do nvel de Memria Prejudicada


conscincia, letargia, Domnio 5 Percepo/
estupor
cognio
Classe 4 Cognio

Distrbios neurolgicos
Hipoxia

Estado confusional
agudo ou delirium,
mudanas nas
reaes pupilares

Confuso Aguda
Domnio 5 Percepo/
cognio
Classe 4 Cognio

Alterao do nvel de
conscincia, letargia,
estupor, estado
confusional agudo
ou delirium

Confuso Crnica
Domnio 5 Percepo/
cognio
Classe 4 Cognio

AVE
Alterao no sistema
nervoso central
Diminuio da circulao
cerebral
Tumor cerebral
Demncia por multi-infarto
Trauma cranioenceflico

Dispneia, alteraes
na profundidade
respiratria

Padro Respiratrio Ineficaz


Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 4 Respostas
cardiovasculares/pulmonares

Disfagia

Deglutio Prejudicada
Domnio 2 Nutrio
Classe 1 Ingesto

Leso neuromuscular
Envolvimento de nervo
craniano
Trauma

* No se identificam
sinais e sintomas,
mas fatores de risco

Risco de Perfuso Tissular


Cerebral Ineficaz
Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 4 Respostas
cardiovasculares/pulmonares

Abuso de lcool
Abuso de drogas
Delrio
Demncia
Flutuao no ciclo
sono-viglia

Dano cognitivo
Dano de percepo
Dano musculoesqueltico
Disfuno neuromuscular
Hiperventilao
Leso da medula espinal

Aneurisma cerebral
Hipertenso
Neoplasma cerebral
Trauma enceflico
Tumor cerebral

SISTEMA NEUROLGICO

QUADRO 5.6

90

SISTEMA NEUROLGICO

 CONSIDERAES FINAIS
Os diagnsticos de enfermagem aqui compilados fazem parte da taxonomia
da NANDA-I.24 No entanto, pacientes neurolgicos apresentam desafios relacionados interao entre distrbios sistmicos, pois, dependendo da localizao
e da extenso do dano (leso) de reas especficas dentro do encfalo, outros
sistemas, alm do neurolgico, podem ser afetados, como, por exemplo, o
cardiovascular, o endcrino, o renal e, at mesmo, o digestrio, levando, consequentemente, a outras hipteses diagnsticas.
A ferramenta mais importante da monitorao neurolgica do paciente
a anamnese, seguida do exame fsico. Contudo, o conhecimento do enfermeiro acerca do significado das disfunes neurolgicas e de suas fisiopatologias
tambm determinar, por meio do raciocnio clnico, quais os diagnsticos
mais acurados, os resultados esperados, o planejamento das intervenes e a
reavaliao dos resultados, possibilitando melhor direcionamento da assistncia
e garantia de sua qualidade.

REFERNCIAS
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Alegre: Artmed; 2006.
2. Barros E, Albuquerque GC, Pinheiro CTS, Czepielewski MA. Exame clnico: consulta rpida. 2.
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SISTEMA NEUROLGICO

91

6


DIAGNSTICOS
DE ENFERMAGEM
COM BASE EM SINAIS
E SINTOMAS DO
SISTEMA RESPIRATRIO

LUCIANA W. DEZORZI
SOLANGE KLCKNER BOAZ
ISABEL CRISTINA ECHER

s diagnsticos de enfermagem descritos pela NANDA-I1 so estabelecidos


com base em caractersticas definidoras (sinais e sintomas), fatores relacionados
e/ou fatores de risco. Para que possam ser identificados, preciso haver uma
avaliao clnica criteriosa do paciente. No que tange s alteraes do sistema
respiratrio, os principais sinais e sintomas so: alteraes anatmicas e assimtricas da caixa torcica, cianose, dispneia, dor torcica, expectorao, fadiga
(uso de musculatura acessria), gases sanguneos arteriais anormais, hemoptise,
padro respiratrio alterado, rudos adventcios e tosse.

SISTEMA RESPIRATRIO

94

 ALTERAES ANATMICAS DA CAIXA TORCICA


DEFINIO
Alteraes anatmicas da caixa torcica so ocorrncias de variaes na forma
do trax que podem estar relacionadas com a idade, o sexo e o biotipo do
indivduo.2,3
FISIOPATOLOGIA
As diferentes alteraes torcicas podem ser classificadas em trax chato, em
tonel, em funil, de pombo, em sino, cifoescoliose, abaulamento e retraes.2,3
Trax chato
Tem como caracterstica o reduzido dimetro anteroposterior, com sobressalincia das escpulas no relevo torcico. mais comum em indivduos longilneos e no tem significncia patolgica.
Trax em tonel
aquele em que o dimetro anteroposterior se iguala ao transversal, sendo
frequentemente relacionado a enfisema pulmonar, mas pode, algumas vezes,
ser encontrado em idosos que no tenham essa doena.
Trax em funil ou infundibuliforme (pectus escavatum)
uma deformidade na qual o esterno fica deprimido no nvel do tero inferior
e os rgos que se situam abaixo dele so comprimidos. Nos casos graves, o
esterno pode chegar a tocar a coluna espinal. As causas de trax em funil incluem
raquitismo, sndrome de Marfan e distrbios congnitos do tecido conjuntivo.
Peito de pombo (pectus carinatum)
O esterno se projeta para a frente, aumentando o dimetro anteroposterior.
Comunicaes interatriais ou interventriculares congnitas so as causas mais
comuns, mas asma, raquitismo, sndrome de Marfan e cifoescoliose congnita
grave podem contribuir para peito de pombo.
Trax em sino
Produz um alargamento da poro inferior, como uma boca de sino, sendo
comum na hepatoesplenomegalia e na ascite volumosa.
Cifoescoliose torcica
Consiste na acentuao da curvatura torcica normal. O paciente adota uma
postura encurvada ou um aspecto corcunda. As causas incluem osteoporose

secundria ao envelhecimento, tuberculose da coluna, artrite reumatoide e


vcios de postura por tempo prolongado. Os pulmes situados abaixo dessa
deformidade ficam distorcidos, tornando difcil a interpretao dos achados.

Abaulamento
um aumento do volume do trax, que pode se localizar em qualquer regio deste.
Pode ocorrer nos casos de derrame pleural, que provoca abaulamento na base do
hemitrax correspondente. Um abaulamento arredondado e pulstil pode ser decorrente de aneurisma de aorta, visualizado na parte anteroposterior do trax.
Retraes
So a restrio do hemitrax, que pode se localizar em qualquer regio do
trax. Atelectasias ou leses fibrticas podem levar depresso do lobo ou
do pulmo correspondente.2

 CIANOSE
DEFINIO
Cianose a colorao azulada da pele e das mucosas causada pelo aumento
da hemoglobina reduzida no sangue capilar (> 5 g por 100 mL).3 Pode ser
mais evidente nos lbios, nos leitos ungueais e nas proeminncias malares.4
FISIOPATOLOGIA
Existem quatro tipos de cianose: central, perifrica, mista e por alteraes da
hemoglobina.
A cianose central ocorre pela dessaturao da hemoglobina arterial; ou
um derivado anormal, mais estvel, da hemoglobina formado, afetando
mucosas e pele.4 A cianose central ocorre apenas aps a saturao de oxignio (O2) cair abaixo de 75%.3 Nas doenas pulmonares, manifesta-se por diminuio da saturao de oxignio, diminuio da funo pulmonar (hipoventilao alveolar, alteraes na ventilao-perfuso e na difuso de oxignio),
shunt anatmico (fstulas pulmonares arteriovenosas, shunts intrapulmonares)
e alteraes da hemoglobina (hemoglobina com baixa afinidade pelo oxignio,
como na meta-hemoglobinemia hereditria ou adquirida, na sulfa-hemoglobinemia adquirida e na carboxi-hemoglobinemia).4
A cianose perifrica ocorre pela reduo do fluxo sanguneo para uma
rea com extrao elevada de oxignio. Ocorre com saturao de O2 normal
e, em geral, no se observa nas mucosas. A cianose perifrica se manifesta
em pacientes com dbito cardaco reduzido, exposio ao frio, redistribuio

SISTEMA RESPIRATRIO

95

SISTEMA RESPIRATRIO

96
de fluxo nas extremidades (obstruo venosa e arterial) e fenmeno de
Raynaud.4

 DISPNEIA
DEFINIO
Dispneia a dificuldade respiratria que corresponde sensao experimentada
do ato de respirar como um esforo desagradvel. Os pacientes podem definir
a dispneia como desconforto ao respirar, falta de ar, sufocamento, aperto no
peito, perda de flego ou respirao curta. Sua intensidade, assim como a
dor, moldada por fatores cognitivos e contextuais.2,4
FISIOPATOLOGIA
A dispneia provocada pela estimulao de receptores em decorrncia de
alteraes metablicas, distenso do interstcio pulmonar, tenso dos msculos
da respirao e alteraes no sistema nervoso central. Representa anormalidade
quando acontece em repouso ou com atividades anteriormente toleradas ou
realizadas sem limitaes.4 Os sinais caractersticos de dispneia so: utilizao
da musculatura acessria (esternocleidomastideos, escalenos e trapzio),
retrao das fossas supraesternal (frcula) e supraclavicular e batimento das
asas do nariz.2,4 A dispneia pode ser de causas pulmonares, cardacas, metablicas, psiquitricas e estar relacionada ao controle e ao movimento da parede
torcica.2,4,5 Sua durao pode dar uma indicao da causa, e pode surgir de
maneira aguda, crnica ou paroxstica.
Dispneia aguda, ou sbita (menos de trs semanas de durao), pode
advir de pneumotrax espontneo, embolia pulmonar, exacerbao da bronquite crnica, edema pulmonar, crise de asma, ferimentos internos no trax,
sangramento sbito importante ou infarto do miocrdio. Em crianas, muitas
vezes, falta de ar aguda pode ser decorrente de infeco respiratria.6
O estado emocional do indivduo tambm deve ser observado, uma vez
que ansiedade, depresso e alta emotividade podem levar a hiperventilao,
queixa de flego curto e de que o ar no entra at o fim. Essa condio
denominada de falta de ar psicognica. A ansiedade definida como um
estado de humor desconfortvel, uma apreenso negativa em relao ao futuro
ou uma inquietao interna desagradvel. Nas doenas respiratrias, a ansiedade est associada aos sintomas fsicos dessas doenas, principalmente a dispneia, muito frequente na doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), asma,
embolia pulmonar e hiperventilao.4

Dispneia crnica constitui uma dificuldade respiratria que existe h


mais tempo, em geral com mais de oito semanas de durao. Suas causas
mais comuns so DPOC (enfisema pulmonar e bronquite crnica), fibrose pulmonar, embolia pulmonar, asma, anemia grave, cncer do pulmo, estados
emocionais, angina e insuficincia cardaca congestiva. Na presena dessa queixa, so dados importantes a ser investigados: tempo de incio do quadro,
manifestaes associadas, como sibilos e roncos, dor torcica, histria de doena cardaca ou pulmonar, fatores predisponentes para embolia pulmonar e
dispneias posicionais, alm de medicaes em uso.4
Dispneia paroxstica ocorre com mais frequncia noite, justificando a
clssica denominao de dispneia paroxstica noturna. Sua caracterstica
principal consiste no fato de o paciente poder dormir algumas horas, acordando de madrugada com intensa falta de ar, acompanhada de sufocao,
tosse seca e opresso torcica, o que o obriga a sentar-se na beira da cama ou
a levantar-se.3
Ainda em relao dispneia, possvel observar: platipneia dificuldade
de respirar na posio ereta, melhorando o ritmo respiratrio na posio deitada; ortopneia dificuldade de respirar na posio deitada; e trepopneia
dificuldade de respirar em decbito lateral, que pode melhorar com a troca de
lado.

 DOR TORCICA
DEFINIO
Dor torcica a dor ou o desconforto que atinge qualquer rgo que constitui
o trax. Neste captulo, ser referida a dor relacionada s alteraes no sistema
respiratrio.7
FISIOPATOLOGIA
A dor torcica relacionada s patologias pulmonares tem o envolvimento da
parede torcica ou da pleura parietal, pois essa regio apresenta inmeras
terminaes nervosas.3,7 A dor pleurtica manifesta-se como pontada, aumenta
com movimento inspiratrio profundo e durante a tosse, sendo facilmente
localizada pelo paciente. Tem intensidade varivel e acompanhada de respirao superficial.7
A dor pleurtica diafragmtica pode ser perifrica ou central. A perifrica
sentida em reas de nervos intercostais mais prximos. A central atinge a
rea inervada pelo nervo frnico e pode se irradiar para o abdome. Caracteriza-

SISTEMA RESPIRATRIO

97

SISTEMA RESPIRATRIO

98
-se por dor em pontada ou contnua, que piora com respirao profunda,
tosse, soluo e vmitos.7
Os quadros de pneumonia, em geral, iniciam com o envolvimento dos
lobos pulmonares inferiores e atingem a pleura parietal, o que ocasiona a dor
ventilatrio-dependente. Nas pneumonias intersticiais, a dor tem origem no
interstcio pulmonar e ocasiona desconforto retroesternal, que se exacerba
com a tosse.3 Os tumores pulmonares tambm podem levar a dor torcica.

 EXPECTORAO
DEFINIO
Expectorao a eliminao, por meio da tosse, da secreo produzida pela
rvore brnquica.3
FISIOPATOLOGIA
Diariamente, produz-se cerca de 100 g de muco, que transportado por
meio do movimento ciliar do epitlio. Parte dele deglutida ou eliminada pela
tosse. O muco constitudo por componentes derivados do epitlio respiratrio,
principalmente originados nas vias areas centrais. Os componentes adicionais
so fornecidos pelo exsudato transepitelial de plasma tecidual, sal, lipdeos e
componentes inflamatrios celulares (oriundos de clulas residentes no tecido
ou no lmen das vias areas, partculas oriundas de ar inalado e produtos
microbianos derivados de vrus ou bactrias que colonizam a via area).8
A secreo pode variar de aspecto, podendo ser mucosa, purulenta e/ou
sanguinolenta. importante tambm investigar suas caractersticas quanto a
colorao (claro, amarelo, verde, sanguinolento), odor, aspecto (aquoso, mucoide, espumoso, espesso) e quantidade (colher de ch, de sopa ou xcara),
bem como estar atento s modificaes dessas caractersticas, frequncia e
relao com a posio corporal.2 Muco excessivo, via area artificial ou corpo
estranho na via area podem promover o aumento e a reteno de secreo,
tornando necessrias as intervenes de enfermagem.9

 FADIGA MUSCULAR RESPIRATRIA


DEFINIO
Fadiga muscular respiratria a perda da capacidade de desenvolver fora e/
ou velocidade em resposta a uma carga, porm reversvel com repouso.10
Significa a inabilidade de continuar gerando presso suficiente para manter a

ventilao alveolar.11 A fadiga difere de fraqueza, que denota uma reduo


da capacidade de gerao de fora no reversvel com o repouso. A fraqueza
muscular pode predispor a fadiga muscular, e ambas podem estar presentes
em um mesmo paciente.12

FISIOPATOLOGIA
A ventilao basicamente realizada por impulsos nervosos no nervo frnico,
agindo para contrair o diafragma e expandir o volume do trax,5 ou seja, a
ao ocorre de forma coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume
da cavidade torcica. Os msculos respiratrios so esquelticos, divididos em
inspiratrios e expiratrios. A inspirao um processo ativo, que depende
fundamentalmente da contrao do diafragma e de outros msculos acessrios
(intercostais externos, paraesternais, escaleno, esternocleidomastideo, trapzios, peitorais e abdominais). A expirao passiva, realizada pela fora de
retrao elstica dos pulmes e pelo relaxamento dos msculos inspiratrios.6
H inmeros fatores que contribuem para a fadiga muscular respiratria,
entre eles alteraes do parnquima pulmonar e da caixa torcica, que ocorrem em pacientes com doenas crnicas como a DPOC.
Pacientes portadores de DPOC so propensos a fadiga, pois apresentam
algumas desvantagens musculares para produzir a ventilao. Ocorre sobrecarga da musculatura respiratria imposta pela obstruo crnica do fluxo
areo, que resulta em uma grande demanda energtica. O diafragma, em
geral, encontra-se em uma posio geomtrica anormal (aplanado), o que
altera sua capacidade de produzir fora e contrao muscular. Com frequncia,
a massa muscular est reduzida, o que contribui para a diminuio da capacidade de gerar presso inspiratria, ou seja, fraqueza muscular.13
Para compensar a fadiga muscular respiratria, o paciente com DPOC
utiliza os msculos acessrios, a respirao dos lbios semicerrados/franzidos
e, tambm, a posio em trs pontos. O paciente enfisematoso, ao sentar-se,
inclina-se para a frente e apoia os braos, na tentativa de facilitar o funcionamento dos msculos acessrios, em uma atitude de expectativa inspiratria
(ponto de ancoragem). Em decbito dorsal, seu tipo respiratrio torcico, e
no toracoabdominal. Dessa maneira, no ocorre a contrao do diafragma
na inspirao. Assim, os arcos costais inferiores se retraem, em vez de se
expandirem.6
A fadiga muscular respiratria tambm frequente em pacientes que
precisaram de ventilao mecnica prolongada, somada a fatores como hipoxemia, desnutrio, sepse e perda de massa muscular. Assim, o processo de
desmame ventilatrio necessita ser acompanhado com ateno.

SISTEMA RESPIRATRIO

99

SISTEMA RESPIRATRIO

100

 GASES SANGUNEOS ARTERIAIS ANORMAIS


DEFINIO
Gases sanguneos arteriais anormais so alteraes nos gases circulantes no
organismo que podem modificar os valores normais do potencial de hidrognio
(pH), das presses parciais de gs carbnico (PaCO2), das presses parciais de
oxignio (PaO2), bem como da saturao parcial de oxignio (SpO2) e do bicarbonato (HCO3).14 As alteraes nos gases sanguneos so identificadas, prioritariamente, pela gasometria arterial e pela monitorao beira do leito.
A mensurao das tenses gasosas arteriais o teste de excelncia para
a avaliao da homeostase gasomtrica e do equilbrio cido-bsico, que so
a principal funo pulmonar.15 A gasometria arterial um mtodo que fornece,
de maneira rpida e segura, o diagnstico de Troca de Gases Prejudicada. Ela
indica a oxigenao pulmonar, o estado acidobsico e a ventilao alveolar.16
FISIOPATOLOGIA
A reduo da PaO2 (valores abaixo de 60 mmHg que indicam baixa oxigenao
pulmonar hipoxemia) ocorre pela diminuio na oferta de oxignio, o que
pode ser decorrente da baixa frao inspirada de oxignio (FiO2), da baixa presso
atmosfrica, que ocorre nas altitudes elevadas, da hipoventilao, dos desequilbrios difusivos e dos distrbios da relao ventilao/perfuso e do shunt.15
A PaCO2 arterial a medida ideal para avaliar a ventilao alveolar global.
Na hipoventilao alveolar, seja por reduo do volume-minuto ou por aumento
pronunciado do espao morto, ocorre elevao da PaCO2, a hipercapnia (valores
acima de 45 mmHg), que diminui o pH e conduz a acidose respiratria.
Nas situaes de hiperventilao alveolar, como nos estados de agitao,
ansiedade, insuficincia cardaca e embolia pulmonar, em que a hipoxia e
outros fatores a estimulam, ocorre a hipocapnia (valores abaixo de 35 mmHg),
que eleva o pH, indicando alcalose respiratria. As alteraes no pH podem
ser decorrentes de desequilbrios cido-bsico no oriundos de alteraes pulmonares, mas que podem modificar a respirao (mecanismo compensatrio),
como nos quadros de insuficincia renal, em que ocorrem alteraes metablicas (HCO3) .5,15
A monitorao beira do leito identifica alteraes nos gases sanguneos
por meio da oximetria de pulso, que verifica com certa preciso a saturao
parcial de oxignio (SpO2); a capnografia identifica as alteraes na PaCO2.
Esses resultados devem ser confirmados pela gasometria arterial. Na verificao
da SpO2, preciso estar atento ao dficit de perfuso, aos quadros de esclerodermia e presena de substncias que impeam a captao do sinal digital e
que podem interferir no resultado dessa medida.

 HEMOPTISE
DEFINIO
Hemoptise a eliminao, geralmente com tosse, de sangue proveniente da
traqueia, dos brnquios e/ou dos pulmes. essencial a diferenciao entre
hemoptise, hematmese, estomatorragias e epistaxe.3
FISIOPATOLOGIA
As hemoptises podem ser devidas s hemorragias brnquicas ou alveolares. A
quantidade de sangue pode variar desde o escarro com raias de sangue at
uma quantidade macia dele (acima de 600 mL/24 h).6
Nas hemorragias de origem brnquica, o mecanismo a ruptura de vasos
previamente saudveis, como ocorre no carcinoma brnquico, ou de vasos anormais, dilatados, neoformados, como acontece nas bronquiectasias e na tuberculose. A hemorragia de origem alveolar causada por ruptura de capilares
ou transudao de sangue, sem que haja soluo de continuidade no endotlio.6
O pulmo suprido por dois tipos de circulao: a sistmica, oriunda do
sistema artico, de alta presso, que corresponde s artrias brnquicas, e a
pulmonar, formada pelos ramos da artria pulmonar, de menor presso. As
hemoptises originadas nas artrias brnquicas tendem a ser de grande volume,
ocorrendo nas bronquiectasias, nas cavidades tuberculosas, na estenose mitral
e nas fstulas arteriovenosas. Quando o sangue provm de ramos da artria
pulmonar, seu volume costuma ser menor, como acontece nas pneumonias,
nos abscessos e no infarto pulmonar. As principais causas de hemoptise so
tuberculose em atividade ou sequela da doena, bola fngica, carcinoma broncognico, bronquiectasias, bronquite e tromboembolia pulmonar.3

 PADRO RESPIRATRIO ALTERADO


DEFINIO
As alteraes do padro respiratrio implicam alteraes na frequncia, no
ritmo, na amplitude, na profundidade e na regularidade dos movimentos respiratrios. Tambm podem ser observadas por mudanas como prolongamento
da expirao, expanso desigual do trax, sofrimento respiratrio e alteraes
no som da respirao.5
FISIOPATOLOGIA
A regulao da respirao est relacionada, basicamente, aos centros respiratrios (bulbo, sistema nervoso central), ao nvel de oxigenao do sangue e aos

SISTEMA RESPIRATRIO

101

SISTEMA RESPIRATRIO

102
quimiorreceptores perifricos, que desencadeiam efeitos reflexos como tosse,
frio, dor, soluo, espirro e bocejo. As alteraes respiratrias que costumam
estar vinculadas a um desequilbrio entre esses fatores so as seguintes:7

Apneia a ausncia de movimentos respiratrios.


Bradipneia a diminuio da frequncia dos movimentos respiratrios.
Taquipneia o aumento da frequncia dos movimentos respiratrios.
Respirao rpida e superficial.
Hiperpneia a respirao rpida e profunda que fisiolgica aps exerccios intensos. Pode ser causada, tambm, por ansiedade, acidose metablica ou leses neurolgicas.
Respirao de Kussmaul a respirao profunda, cuja frequncia pode
ser rpida, normal ou lenta. Caracteriza-se por inspiraes rpidas e amplas, intercaladas por curtos perodos de apneia e expiraes profundas e
ruidosas.
Respirao de Cheyne-Stokes, tambm chamada dispneia peridica,
corresponde a perodos de respirao lenta e superficial que, gradualmente,
vai se tornando rpida e profunda, alternando perodos de apneia. Essa respirao est associada a uma sensibilidade anormal do centro bulbar.
Respirao de Biot, tambm chamada de atxica, caracteriza-se por ser
irregular. As incurses respiratrias podem ser, algumas vezes, lentas,
outras vezes rpidas, superficiais ou profundas, alternadas com perodos
de apneia.

 RUDOS ADVENTCIOS
DEFINIO
Rudos adventcios so sons respiratrios anormais que se superpem aos
sons respiratrios normais (murmrios vesiculares), identificados pela ausculta
pulmonar.2
FISIOPATOLOGIA
Os murmrios vesiculares so produzidos nas vias areas maiores e transmitidos
por meio das vias areas menores, at serem atenuados pela estrutura pulmonar
distal. Os sons ouvidos na superfcie pulmonar so diferentes dos sons ouvidos na traqueia e podem ser modificados se houver qualquer obstruo ou
alterao no tecido pulmonar, na pleura ou na parede torcica. Os rudos
adventcios podem ser identificados por sons contnuos, como sibilos, roncos
e estridor, ou por sons descontnuos, como estertores finos e estertores grossos.

Tambm podem ser auscultados os sons de origem pleural, como o atrito


pleural.6,17,18
Os sibilos so identificados como sons agudos, musicais, contnuos, ouvidos na inspirao e na expirao, embora sejam mais altos na ltima. Decorrem
do estreitamento das pequenas vias areas.5 Em geral, so disseminados por
todo o trax quando provocados por enfermidades que comprometem a rvore
brnquica, como asma e bronquite. Quando os sibilos so localizados em
determinada regio, indicam uma semiobstruo na rvore brnquica.6
Os roncos so constitudos por sons graves, de baixa frequncia, que se
originam nas vibraes das paredes brnquicas e do contedo gasoso, quando
ocorre o estreitamento desses dutos por espasmo, edema e/ou secreo aderida
parede, como na asma, na bronquite, na bronquiectasia e nas obstrues
da rvore brnquica. Eles so ouvidos na inspirao e na expirao, mas predominam na ltima. So fugazes, mutveis, surgindo e desaparecendo em
um curto perodo de tempo.6
Estertores finos so sons explosivos, de alta frequncia, descontnuos,
semelhantes ao atrito do cabelo nas tmporas. Originam-se da presena de
lquidos, no se alteram com a tosse, mas podem se modificar com a posio
corporal. So ouvidos do meio at o final da inspirao,5 principalmente nas
zonas pulmonares influenciadas pela fora da gravidade. Os estertores finos
so produzidos pela abertura sequencial das vias areas anteriormente fechadas
pela presso exercida pela presena de lquido ou exsudato no parnquima
pulmonar.6,17
Estertores grossos tm frequncia menor e maior durao do que os
finos. Sofrem ntida alterao com a tosse, podem ser ouvidos em todas as
regies do trax, no incio da inspirao e durante toda a expirao. A origem
mais provvel est na abertura e no fechamento de vias areas contendo
secreo viscosa e espessa, bem como no afrouxamento da estrutura de suporte
das paredes brnquicas. Os estertores grossos so comuns nas bronquites
crnicas e na bronquiectasias, em que h acmulo de secreo nas vias areas
maiores.6,17
Estridor um rudo inspiratrio e expiratrio rude que pode ser imitado
aduzindo as cordas vocais inspirando e expirando. Ele ouvido sem o uso do
estetoscpio, sendo um sinal de estreitamento das vias areas maiores, como
laringe, traqueia e brnquios.5
Atrito pleural um som decorrente das superfcies inflamadas das pleuras
atritando-se uma contra a outra. Ele pode ser simulado colocando-se uma
mo sobre o ouvido e atritando-se o dorso desta com os dedos da outra. Se o
paciente refere dor pleurtica, tambm pode ser ouvido o atrito no local identificado.5

SISTEMA RESPIRATRIO

103

SISTEMA RESPIRATRIO

104

 TOSSE
DEFINIO
Tosse uma resposta reflexa a estmulos irritantes na laringe, na traqueia ou
nos brnquios. Sua principal finalidade drenar secrees e evitar a inalao
ou aspirao de corpo estranho.2,4,6
FISIOPATOLOGIA
A tosse consiste em uma inspirao rpida e profunda, seguida de fechamento
da glote, contrao dos msculos expiratrios, principalmente o diafragma,
terminando com uma expirao forada, aps a abertura sbita da glote.
um mecanismo expulsivo de grande importncia para a eliminao de substncias das vias respiratrias. A tosse resulta de estmulos nos receptores da mucosa
das vias respiratrias, que podem ser de natureza inflamatria (hiperemia,
edema, secrees e ulceraes), mecnica (poeira, corpo estranho, aumento
ou diminuio da presso pleural, como ocorre nos derrames e nas atelectasias),
qumica (gases irritantes) ou trmica (frio ou calor excessivo).6
A tosse produtiva visa eliminar secrees que se acumulam nas vias reas
e que so decorrentes de alteraes pulmonares. A tosse seca um fenmeno
irritativo cujo estmulo pode ser mecnico ou qumico. Pode ser classificada,
ainda, em aguda (menos de trs semanas), subaguda (entre 3 e 8 semanas) e
crnica (superior a oito semanas).2
A tosse pode provocar hemorragias conjuntivais, fratura de arcos costais,
hrnias inguinais em pessoas idosas e grande desconforto em pacientes recm-operados. H uma tendncia entre tabagistas crnicos de consider-la como
uma manifestao normal, principalmente quando ocorre pela manh. A
tosse rouca, prpria da laringite crnica, comum entre os tabagistas.6
No edema agudo de pulmo, a tosse costuma ser acompanhada de secreo espumosa, s vezes de colorao rsea.6

Os sinais e sintomas abordados neste captulo constituem indcios, pistas


e evidncias clnicas do paciente com alteraes do sistema respiratrio.
Quando esses sinais e sintomas (caractersticas definidoras) so agrupados em determinada situao clnica, o enfermeiro, a partir do seu julgamento clnico, identifica os possveis diagnsticos de enfermagem. Tambm deve identificar os fatores relacionados ou de risco, ou seja, sua causa etiolgica.

 EM SNTESE
No Quadro 6.1, so apresentados alguns dos principais diagnsticos de enfermagem relacionados ao sistema respiratrio a partir dos indcios descritos,
assim como seus fatores relacionados ou de risco. A denominao dos diagnsticos de enfermagem segue a Taxonomia da NANDA-I.1

QUADRO 6.1
SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES
RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

Dispneia, padro
respiratrio alterado
(mudanas no ritmo
e na frequncia da
respirao
bradipneia,
taquipneia,
ortopneia),
batimento de asa de
nariz, cianose,
alteraes

Padro Respiratrio Ineficaz


Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 4 Respostas
cardiovasculares/pulmonares

Ansiedade
Dano musculoesqueltico
Deformidade da parede
torcica
Disfuno neuromuscular
Dor
Fadiga da musculatura
respiratria
Hiperventilao
Sndrome da
hipoventilao



SISTEMA RESPIRATRIO

105

106

SISTEMA RESPIRATRIO

QUADRO 6.1

(continuao)

SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES


RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

Dispneia, padro
respiratrio alterado
(mudanas no ritmo
e na frequncia da
respirao
bradipneia,
taquipneia,
ortopneia),
batimento de asa
de nariz, cianose,
PCO2 aumentada,
PO2 diminuda, SaO2
diminuda, respirao
com lbios
semicerrados, posio
em trs pontos, uso
de musculatura
acessria para respirar

Ventilao Espontnea
Prejudicada
Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 4 Respostas
cardiovasculares/pulmonares

Fadiga da musculatura
respiratria
Fatores metablicos

Cianose, dispneia,
expectorao,
mudanas no ritmo e
na frequncia
respiratria, rudos
adventcios, tosse
ineficaz, hemoptise

Desobstruo Ineficaz de Vias


Areas
Domnio 11 Segurana/
proteo
Classe 2 Leso fsica

Corpo estranho na via


area
Espasmo na via area
Muco excessivo
Secrees retidas
Disfuno neuromuscular
Infeco
Presena de via area
artificial
Tabagismo

DPOC

anatmicas da caixa
torcica, respirao
com lbios
semicerrados,
posio em trs
pontos, uso de
musculatura
acessria para
respirar, rudos
adventcios

107

(continuao)

SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES


RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

Agitao, ansiedade,
dispneia, batimento
de asa de nariz,
cianose, gases
sanguneos arteriais
anormais,
hipercapnia, hipoxia,
padro respiratrio
alterado (frequncia,
ritmo, profundidade)

Troca de Gases Prejudicada


Domnio 3 Eliminao e
troca
Classe 4 Funo
respiratria

Desequilbrio na ventilao/
perfuso
Mudanas na membrana
alveolocapilar

Dispneia e fadiga

Intolerncia Atividade
Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 4 Respostas
cardiovasculares/pulmonares

Desequilbrio entre a oferta


e a demanda de oxignio
Fraqueza generalizada
Imobilidade

Fadiga
Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 3 Equilbrio de
energia

Condio fsica debilitada


Estados de doena

Verbalizao ou
expresso de dor
torcica, mudanas
na frequncia
respiratria,
agitao, fadiga

Dor Aguda
Domnio 12 Conforto
Classe 1 Conforto fsico

Agente lesivo (biolgico)

Dor Crnica
Domnio 12 Conforto
Classe 1 Conforto fsico

Incapacidade fsica crnica

Agitao, cianose,
fadiga, taquipneia,
gases sanguneos
arteriais anormais,
rudos adventcios,
uso da musculatura
acessria

Resposta Disfuncional ao
Desmame Ventilatrio
Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 4 Respostas
cardiovasculares/pulmonares

Ansiedade
Medo
Motivao diminuda
Mltiplas tentativas de
desmame
Ritmo imprprio na
diminuio do suporte
ventilatrio


SISTEMA RESPIRATRIO

QUADRO 6.1

108

SISTEMA RESPIRATRIO

QUADRO 6.1

(continuao)

SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES


RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

* No se identificam
sinais e sintomas,
mas fatores de risco

* Risco de Intolerncia
Atividade
Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 4 Respostas
cardiovasculares/pulmonares

Presena de problemas
respiratrios

* Risco de Infeco
Domnio 11 Segurana/
proteo
Classe 1 Infeco

Defesas primrias
inadequadas (diminuio
da ao ciliar)
DPOC

 CONSIDERAES FINAIS
A respirao fundamental para a vida humana. Portanto, importante que
a enfermagem avalie de forma criteriosa os sinais e os sintomas, bem como os
fatores relacionados e de risco associados s alteraes do sistema respiratrio,
e, a partir disso, identifique os diagnsticos de enfermagem prioritrios que
contemplam a real necessidade de cuidado ao paciente.
Os sinais e sintomas respiratrios e os fatores relacionados e de risco
podem ser decorrentes de alteraes existentes em outros sistemas que compem o organismo humano, como, por exemplo, o sistema cardiovascular.
Por isso, outros diagnsticos de enfermagem alm dos descritos neste captulo
podero nortear as aes de enfermagem.
Tambm cabe salientar que as respostas humanas so particulares a cada
indivduo, assim como a interpretao e a avaliao dos dados obtidos pelo
enfermeiro, que podem ser diversas em cada situao clnica. Observa-se,
ainda, que muitos diagnsticos de enfermagem apresentam sinais e sintomas
semelhantes e, assim, requerem do enfermeiro muita ateno, conhecimento,
habilidade tcnica, interpessoal e cognitiva para realizar a escolha mais acurada,
o que consistir na base para a interveno e os resultados de enfermagem.

109

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2. Barros ALBL, editor. Anamnese e exame fsico: avaliao diagnstica de enfermagem no adulto.
2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2010; p. 440.
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desobstruo ineficaz das vias areas. Acta Paul Enferm. 2005;18(2):143-9.
10. NHLBI Workshop summary. Respiratory muscle fatigue. Report of the Respiratory Muscle Fatigue Workshop Group. Am Rev Respir Dis. 1990;142(2):474-80.
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1996;22(2):134-55.
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Symposium on Lung Sounds. Synopsis of proceedings. Chest. 1987;92(2):342-5.
18. Stazsko KF, Lincho C, Cas Engelke V, Fiori NS, Silva KC, Nunes EI, et al. Terminologia da
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dezembro de 2003. J Bras Pneumol. 2006;32(5):400-4.

SISTEMA RESPIRATRIO

REFERNCIAS

7


DIAGNSTICOS
DE ENFERMAGEM
COM BASE EM SINAIS
E SINTOMAS DO
SISTEMA CARDIOVASCULAR

SIMONI CHIARELLI DA SILVA POKORSKI


GRAZIELLA BADIN ALITI
PAULA SOARES SOUZA
AMLIA DE FTIMA LUCENA
ENEIDA REJANE RABELO DA SILVA

s alteraes anatmicas ou fisiolgicas no sistema cardiovascular, bem


como no sistema de conduo cardaca, podem ser evidenciadas por alguns
sinais e sintomas. Estes podem indicar as pistas para o estabelecimento de
diferentes diagnsticos de enfermagem (DE), que fornecero a base para a
implementao de diferentes intervenes na prtica clnica.
Neste captulo, abordam-se alguns dos principais sinais e sintomas referentes s alteraes no sistema cardiovascular: ascite, cianose, crepitaes, dispneia, dispneia paroxstica noturna, distenso da veia jugular, dor torcica, edema, hepatomegalia, ortopneia, palpitaes, presso arterial elevada, refluxo
hepatojugular, sncope e sopros cardacos.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

112

 ASCITE
DEFINIO
Ascite o acmulo de lquido patolgico no abdome, que pode se traduzir
clinicamente pelo aumento do permetro abdominal.1 A pesquisa de ascite
realizada por meio da palpao e da percusso abdominal. Em decbito dorsal,
h maciez dos flancos e, em decbito lateral, com o deslocamento do lquido
para um dos lados do abdome, surge o timpanismo, revelando a alternncia
de lquido e ar de acordo com a mudana de posio.2 O sinal de piparote
tambm utilizado para determinar ascite. As ondas criadas a partir de um
piparote realizado com o dedo indicador de um lado da parede abdominal
sero sentidas na mo que est espalmada no lado oposto.
FISIOPATOLOGIA
Os mecanismos que produzem ascite so complexos e no completamente
compreendidos. Contudo, a ascite secundria a insuficincia cardaca ocorre
pela ativao neuro-humoral, que resulta em reteno de sal e gua e vasoconstrio sistmica. Nos estados de insuficincia cardaca com hipervolemia,
h aumento do retorno venoso (pr-carga) para o ventrculo direito, que, por
sua vez, bombeia o volume, via circulao pulmonar, para o ventrculo esquerdo. Disfuno ventricular esquerda dificulta a acomodao da volemia, que
acaba ficando represada retrogradamente no trio esquerdo, nas veias pulmonares e nos pulmes. Isso promove a congesto pulmonar.3 A congesto sistmica ocorre nos casos em que houver insuficincia cardaca direita, que leva
ao represamento de sangue no trio direito, na veia cava inferior e na circulao
heptica e, consequentemente, a edema perifrico.

 CIANOSE
DEFINIO
Cianose a colorao azulada da pele e das mucosas decorrente do aumento
da hemoglobina reduzida nos plexos venosos subpapilares, em geral acima
de 5 g%. Com frequncia, apresenta-se de maneira mais evidente nos lbios,
nos leitos ungueais e nas proeminncias malares.4,5
FISIOPATOLOGIA
A cianose ocorre como sintoma de alterao cardiovascular em cardiopatias
congnitas, em qualquer forma de insuficincia cardaca e nas patologias que

alteram a hemoglobina.5 classificada em central, perifrica e mista (associao


das duas formas) (Quadro 7.1).

QUADRO 7.1
TIPOS DE CIANOSE
CENTRAL

PERIFRICA

Ocorre como resultado da falta de


Ocorre pelo dficit na circulao
oxigenao do sangue nos pulmes,
sangunea de determinada rea,
evidenciada pela baixa saturao de
que permite uma extrao mais
oxignio (O2).
acentuada de oxignio da
Nas doenas cardiovasculares, pode
hemoglobina contida no sangue
ocorrer pelo aumento da espessura
perifrico.
da membrana alveolocapilar
A causa mais comum a
pulmonar, que ocasiona transtornos
vasoconstrio, decorrente de
de perfuso, como na insuficincia
exposio ao frio, bem como
cardaca ou em algumas
dbito cardaco diminudo e
cardiopatias congnitas.
fenmeno de Raynaud.

 CREPITAES
DEFINIO
Crepitaes so rudos adventcios, identificados durante a ausculta, que representam alguma alterao do parnquima pulmonar. So sons breves e descontnuos que surgem durante a expirao, devido passagem de ar pelas
vias areas colapsadas ou ocludas.6
FISIOPATOLOGIA
Crepitaes presentes nas bases pulmonares normalmente demonstram congesto pulmonar por insuficincia cardaca. Podem ser finas (breves, suaves e
agudas) ou grossas (graves, com maior durao e intensidade). Quando as
crepitaes se devem acumulao de secrees nas vias areas, so caracteristicamente modificveis pela tosse.7

SISTEMA CARDIOVASCULAR

113

SISTEMA CARDIOVASCULAR

114

 DISPNEIA
DEFINIO
Dispneia a dificuldade respiratria. a sensao experimentada do ato de
respirar como um esforo desagradvel. Em geral, os indivduos que procuram
atendimento mdico com queixas de dispneia so enquadrados em uma das
seguintes situaes: doena pulmonar ou doena cardiovascular.8,9
FISIOPATOLOGIA
A dispneia pode se manifestar de forma aguda ou crnica (Figura 7.1). Pode
estar associada ao aumento da ps-carga devido a hipertenso pulmonar ou
sistmica. O leito vascular pulmonar suporta o volume sanguneo ejetado pelo
ventrculo direito. Todavia, quando este destrudo ou obstrudo, como ocorre
na hipertenso pulmonar, a capacidade pulmonar de tolerar esse fluxo se
perde, o que leva a um aumento nas presses arteriais pulmonares. A constrio
da artria pulmonar resulta em uma elevao na presso e na resistncia vascular pulmonar, evidenciada pela dispneia.9
A investigao da queixa de dispneia envolve, alm do exame fsico, uma
adequada caracterizao do sintoma, por meio da histria clnica.4,8,10 Alguns
elementos e passos para a investigao so referidos a seguir:

FIGURA 7.1
TIPOS DE DISPNEIA: AGUDA E CRNICA.

Incio e modo de instalao: como e quando se instala. A dispneia sbita


comum em processos de instalao aguda, como no pneumotrax espontneo ou na embolia pulmonar. A dispneia de instalao progressiva
caracterstica de processos evolutivos, tais como DPOC e fibrose pulmonar.
Durao: como e quando alivia (incio dos sintomas, durao das crises,
alvio).
Caracterizao:
fatores desencadeantes (tipos de esforos, exposies ambientais e
ocupacionais, alteraes climticas, estresse, etc.);
comparao (sensao de cansao, esforo, sufocao, aperto no peito,
etc.);
nmero de crises e periodicidade (ao longo do dia, semanas e meses);
intensidade (avaliada com emprego de escalas apropriadas e medidas
de repercusso sobre a qualidade de vida);
fatores que acompanham (tosse, chiado, edema, palpitaes, etc.);
fatores que melhoram (medicamentos, repouso, posicionamento).

Dispneia de esforo o nome dado ao surgimento ou ao agravamento


da sensao de dispneia por atividades fsicas. uma queixa bastante comum
e inespecfica entre indivduos com pneumopatias e cardiopatias.8
No manuseio de pacientes com dispneia relacionada ao sistema cardiovascular, alm de dispneia de esforo, frequentemente so utilizados termos
descritivos de condies especficas, como dispneia paroxstica noturna (DPN)
e ortopneia.

 DISPNEIA PAROXSTICA NOTURNA


DEFINIO
Dispneia paroxstica noturna a situao na qual o paciente tem seu sono
interrompido por uma drstica sensao de falta de ar, levando-o a sentar-se
no leito, ou mesmo a levantar-se e a procurar uma rea da casa mais ventilada
para obter alvio da sbita sensao de sufocao.11 Trata-se de uma condio
comum em pacientes com insuficincia cardaca esquerda.
FISIOPATOLOGIA
Nos casos de pacientes com insuficincia cardaca esquerda, admite-se que,
durante o sono, a reabsoro do edema perifrico leve hipervolemia sistmica e pulmonar, com consequente agravamento da congesto pulmonar e,
assim, dispneia paroxstica noturna.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

115

SISTEMA CARDIOVASCULAR

116

 DISTENSO DA VEIA JUGULAR


DEFINIO
Distenso da veia jugular o estado em que se pode observar a turgncia da
veia, quando o paciente se encontra na posio deitado/sentado a 45. um
sinal que indica congesto sistmica.
O paciente em decbito dorsal a 45 e com a cabea rotada para a esquerda torna possvel verificar se h ingurgitamento da veia jugular. Alm disso,
nessa posio tambm se pode verificar a presso venosa central (PVC) estimada, com o auxlio de um PVCmetro (Figura 7.2).
Tambm possvel fazer a medida da PVC estimada, colocando-se uma
rgua sobre o trax do paciente, verticalmente ao ngulo de Louis (ou esternal),
e outra rgua na linha horizontal, correspondente altura mxima da turgncia
jugular direita j identificada, de maneira que o cruzamento entre as duas
rguas determine a altura, em centmetros, da turgncia jugular. O valor encontrado nessa interseco deve ser somado a 5 cm, para formar o valor da PVC
estimada (Figura 7.3).12
Associado verificao da PVC estimada est o refluxo hepatojugular,
que a compresso firme e sustentada (durante 1 min.) da regio do
hipocndrio direito. O refluxo hepatojugular considerado positivo se a veia

FIGURA 7.2
ESTIMATIVA DA PRESSO VENOSA CENTRAL POR MEIO DO PVCMETRO.
Fonte: Arquivo de imagens do Grupo de Insuficincia Cardaca do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

FIGURA 7.3
DISTENSO DA VEIA JUGULAR DIREITA E VERIFICAO DA PVC COM RGUA ADAPTADA.
Fonte: Arquivo de imagens do Grupo de Insuficincia Cardaca do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

jugular distender-se em resposta compresso heptica. Esse procedimento


dever sempre ser realizado em pacientes com insuficincia cardaca.

FISIOPATOLOGIA
A distenso da veia jugular direita ocorre nos estados congestivos, como na
insuficincia cardaca. O aumento da pr-carga, associado dificuldade de
bombeamento cardaco por disfuno ventricular esquerda, favorece o acmulo
sistmico de lquido retrgrado, que fica represado nas imediaes de entrada
do trio direito, o que leva turgncia da jugular.

 DOR TORCICA
DEFINIO
Dor torcica a dor ou o desconforto percebido em qualquer local entre a
mandbula e a cicatriz umbilical, podendo incluir irradiao para os membros
superiores e o dorso.4,9
FISIOPATOLOGIA
Dor ou desconforto torcico podem ser manifestaes de doena cardaca;
todavia, importante lembrar que esses sintomas podem se originar de diversas
estruturas intratorcicas no cardacas.8,9 Assim, a anamnese de enfermagem
detalhada e um exame fsico minucioso so imprescindveis para uma correta
avaliao do sintoma,4 bem como para o estabelecimento acurado do diagnstico de enfermagem.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

117

SISTEMA CARDIOVASCULAR

118
A sndrome coronariana aguda (infarto agudo do miocrdico e angina
instvel) representa quase um quinto das causas de dor torcica nas salas de
emergncia, tendo significativa morbimortalidade, o que faz com que a abordagem inicial dos pacientes com esse sintoma seja sempre feita no sentido de
confirmar ou afastar tal diagnstico.13 Dessa forma, fundamental uma anlise
rpida e completa de todas as caractersticas da dor, com nfase na qualidade,
na localizao, na irradiao, na temporalidade (incio abrupto ou gradativo),
nos fatores desencadeantes e de alvio e nos sintomas ou fatores de risco
associados.4
Dor torcica o sintoma predominante em 75 a 85% dos pacientes com
infarto agudo do miocrdio (IAM). A dor, em geral prolongada (> 20 minutos)
e desencadeada por exerccio ou por estresse, pode ocorrer em repouso. Tende a ser intensa, podendo ser aliviada com repouso ou uso de nitrato, alm de
estar associada a outros sintomas, como dispneia, nuseas e vmitos.14
A dor anginosa descrita pelo paciente como: dor/desconforto; peso/
presso na regio precordial ou subesternal; com irradiao ou no para mandbula, ombros, dorso ou membros superiores.

 EDEMA
DEFINIO
Edema o acmulo de lquido no espao intersticial que pode ser generalizado
(anasarca) ou localizado (extremidades, face, regio pr-sacra). Sua intensidade
pode ser medida por meio da tcnica de dgito-presso, que formar uma
depresso na pele, tambm conhecida como cacifo ou sinal de Godet. A profundidade dessa depresso mede alguns milmetros e graduada e descrita em
cruzes, de 1 a 4, da seguinte maneira: 1+/4+, 2+/4+, 3+/4+ ou 4+/4+, (l-se:
1+/4+, uma cruz em quatro cruzes).15
Na prtica clnica diria, existe outra denominao para a classificao do
edema nos membros inferiores. Em vez de levar em considerao a profundidade do cacifo, avaliada a altura que o edema alcana nos membros inferiores
(Figura 7.4).
importante salientar que pode haver aumento pouco perceptvel de
10% do peso corporal total at que o edema se torne evidente.16 Isso, muitas
vezes, explica o tempo que os pacientes demoram para buscar atendimento
mdico. O aumento de peso corporal de 1,3 kg em dois dias ou de 1,3 a 2,2 kg
em uma semana pode ser indicativo de que h reteno de lquidos.6 O edema
tambm pode ser caracterizado quanto a sua consistncia (duro ou mole), simetria (simtrico ou assimtrico) e tempo de surgimento (recente ou crnico).

SISTEMA CARDIOVASCULAR

119

FIGURA 7.4
CLASSIFICAO ASCENDENTE DO EDEMA NOS MEMBROS INFERIORES.

FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia do edema multifatorial. Entre os fatores que contribuem
para a formao de edema, destacam-se vasodilatao excessiva, hipoalbuminemia, reteno renal de sdio aumentada, obstruo/insuficincia venosa e
obstruo linftica.16 O edema gerado pela insuficincia cardaca o resultado
de uma srie de alteraes advindas da reduo da contratilidade cardaca,
que se traduz pela diminuio do dbito cardaco, o qual reduz o volume
sanguneo circulante. A ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona
leva a reteno de sdio e gua e a formao gradativa de edema.15 Tambm
ocorre uma elevao da presso venosa sistmica, com consequente elevao
da presso hidrosttica nos capilares venosos, o que dificulta o retorno do lquido
intersticial para o capilar, fazendo-o se acumular no espao extracelular.6,15,16

 HEPATOMEGALIA
DEFINIO
Hepatomegalia o aumento do tamanho do fgado. Muitas vezes, pode ser
assintomtica ou desencadear hiperestesia no hipocndrio direito, secundria
a distenso da capa de Glisson, ricamente inervada. O limite inferior do fgado
pode ser avaliado por meio da palpao bimanual, descrevendo-se a distncia,
em centmetros, do rebordo costal direito.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

120

FISIOPATOLOGIA
Hepatomegalia secundria a insuficincia cardaca acomete o fgado em duas
direes opostas e simultneas. Na direo antergrada, o baixo dbito cardaco
gerado pelo miocrdio insuficiente causa hipoperfuso heptica, levando o
rgo isquemia, que liderada pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona.17 Na direo retrgrada, o fgado sofre congesto venosa, que se caracteriza
pela distenso da veia porta e de suas tributrias.18 Com o aumento da pr-carga, secundria dificuldade que o ventrculo esquerdo apresenta para
esvaziar-se de maneira adequada, a presso hidrosttica se eleva e fora a
sada de lquido dos vasos sanguneos para o interstcio, causando o aumento
do fgado.17-19 Insuficincia cardaca aguda ou crnica pode causar a chamada
cirrose cardaca, que uma entidade clinicamente definida pela trade de
insuficincia cardaca direita com hepatomegalia, ascite com alto contedo
proteico e elevado gradiente de albumina entre o soro e o lquido asctico.20

 ORTOPNEIA
DEFINIO
Ortopneia dificuldade de respirar na posio deitada, caracterizada pela
possibilidade de respirar apenas sentado. a denominao dada ao surgimento
ou ao agravamento da sensao de dispneia com a adoo da posio horizontal. O sintoma tende a ser aliviado, parcial ou totalmente, com a elevao da
poro superior do trax pelo uso de um nmero maior de travesseiros ou
pela elevao da cabeceira da cama. Classicamente, surge em pacientes com
insuficincia cardaca esquerda e associada ao estabelecimento de congesto
pulmonar.
FISIOPATOLOGIA
A presena de congesto pulmonar nos pacientes com insuficincia cardaca
esquerda leva a rpidas alteraes da complacncia pulmonar, promovendo
aumento do trabalho dos msculos respiratrios e consequente surgimento
de dispneia. A queda da complacncia pulmonar atribuda a elevaes da
presso hidrosttica intravascular (coluna de sangue situada abaixo do nvel
cardaco) nas regies dependentes do pulmo, que acabam por ocupar reas
mais extensas quando a posio deitada assumida.11

 PALPITAO
DEFINIO
Palpitao o nome dado desagradvel percepo dos batimentos cardacos,21 bem como outras sensaes, que incluem acelerao, irregularidade no
ritmo ou pausa.4,9,21
FISIOPATOLOGIA
A palpitao pode ocorrer como resultado de arritmia cardaca ou, como
mais frequente, sem qualquer doena cardaca. Quando se trata de arritmias
cardacas, podem se apresentar como taquicardias ou taquiarritmias, bradicardias ou bradiarritmias ou, ainda, como extrassstoles.22, 23
Em alguns pacientes, as arritmias podem ser causadas por doenas do
msculo cardaco, das vlvulas cardacas ou das artrias coronrias. Em outros,
podem decorrer de doenas apenas do sistema eltrico do corao, estando o
restante saudvel. Outras causas podem incluir certas medicaes, excesso de
lcool, fumo e cafena, drogas, baixo teor de oxignio no sangue, excesso de
hormnio tireoidiano e estresse.21
As manifestaes clnicas das arritmias cardacas so variveis, podendo
ocorrer palpitaes, sncope, pr-sncope, dor precordial ou at morte sbita.22
A mais comum a palpitao, que pode ocorrer ou no durante um episdio
de arritmia cardaca. Suas causas cardacas mais comuns so: shunts cardacos
ou extracardacos, doena valvar, marca-passo, mixoma atrial e miocardiopatias.
Outras causas diversas podem ser: doenas psiquitricas (transtorno de pnico
pode ser diagnosticado como causa de palpitao em 20% dos casos), medicamentos simpaticomimticos, vasodilatadores, anticolinrgicos, suspenso de
betabloqueadores, distrbios metablicos (hipoglicemia, tireotoxicose, feocromocitoma, mastocitose), hbitos de vida (uso de cocana, anfetaminas,
cafena e nicotina).4,22,23
Todos os pacientes com queixa de palpitao devem ter histria e exame
fsico completos, com avaliao de elementos importantes caracterizao
desse sintoma (Figura 7.5), assim como um eletrocardiograma (ECG) de 12
derivaes (Figura 7.6). Alguns achados no ECG sugerem palpitao, como, por
exemplo, um intervalo PR curto (onda delta), ondas Q ou um intervalo QT prolongado.24 Alm disso, o ECG poder identificar outras alteraes em pacientes
com histria de palpitaes, mesmo sem a presena de sintomas adicionais.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

121

SISTEMA CARDIOVASCULAR

122

FIGURA 7.5
ELEMENTOS IMPORTANTES NA AVALIAO DAS CARACTERSTICAS DA PALPITAO.

FIGURA 7.6
ALGORITMO PARA INVESTIGAO DE PALPITAO.
Fonte: Rosa e colaboradores.9

 PRESSO ARTERIAL ELEVADA


DEFINIO
A presso arterial (PA), conforme definido pelo VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, pode ser classificada em PA tima, normal, limtrofe, hipertenso estgio 1, 2 e 3 (Tabela 7.1). Enfatiza-se que pacientes com presso limtrofe
apresentam alto risco de progresso para hipertenso.24
A avaliao do paciente hipertenso deve ter trs objetivos:24

Revisar o estilo de vida e identificar outros fatores de risco para doena


cardiovascular.
Identificar causas de hipertenso arterial sistmica (HAS).
Avaliar presena ou ausncia de doena de rgo-alvo.

FISIOPATOLOGIA
A hipertenso arterial sistmica (HAS) se divide em dois tipos: primria e secundria. A hipertenso primria de causa desconhecida e engloba a maioria
dos casos. Origina-se na associao de predisposio gentica com fatores
ambientais e caractersticas individuais (obesidade, ingesto excessiva de sdio,
transtornos do sono, ingesto abusiva de lcool).9

TABELA 7.1
CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL EM ADULTOS A PARTIR DE 18 ANOS DE IDADE
CLASSIFICAO DA PA

PA SISTLICA (mmHg)

PA DIASTLICA (mmHg)

tima

< 120

< 80

Normal

< 130

< 85

Limtrofe

130-139

85-89

Hipertenso estgio 1

140-159

90-99

Hipertenso estgio 2

160-179

100-109

Hipertenso estgio 3

180

110

Hipertenso sistlica isolada

140

< 90
24

Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

123

SISTEMA CARDIOVASCULAR

124
A hipertenso secundria apresenta causa identificvel. Sua prevalncia
est em torno de 3 a 10%. Sua etiologia pode ser de origem renal, endcrina,
neurolgica ou decorrente de efeito medicamentoso ou de outras substncias
qumicas.9,25
A elevao da PA representa um fator de risco independente, linear e
contnuo para doena cardiovascular (DCV).25 O tabagismo, as dislipidemias
(LDL elevado, colesterol elevado ou HDL baixo), o diabetes melito, a nefropatia,
a histria familiar de doena arterial coronariana (DAC) prematura para mulheres com menos de 65 anos e para homens com menos de 55 anos, a
obesidade com IMC > 30 kg/m2 e a inatividade fsica aumentam a chance de
desenvolver DAC.

 REFLUXO HEPATOJUGULAR
DEFINIO
Refluxo hepatojugular o sinal de enchimento da veia jugular quando
aplicada uma compresso sobre a topografia heptica localizada no
hipocndrio direito.26
FISIOPATOLOGIA
O teste do refluxo hepatojugular reflete o volume de sangue da circulao
abdominal e a capacidade de resposta ventricular ao aumento do retorno
venoso forado e til para a deteco de insuficincia cardaca congestiva.12
Em pacientes com insuficincia do ventrculo direito, o refluxo hepatojugular
ser positivo se houver distenso da veia jugular maior do que 3 cm durante a
compresso abdominal continuada.4 O paciente deve estar respirando calmamente enquanto o examinador aplica uma presso firme e sustentada no
hipocndrio direito por cerca de 10 a 15 segundos.

 SNCOPE
DEFINIO
Sncope a perda sbita e momentnea da conscincia e do tnus postural,
seguida de recuperao espontnea, sem sequelas neurolgicas.27
FISIOPATOLOGIA
A sncope, ou pr-sncope, ocasionada por queda sbita da oxigenao
cerebral, mais comumente relacionada com a reduo do fluxo sanguneo

cerebral. A histria do paciente de fundamental importncia para o diagnstico diferencial da sncope. necessrio conhecer os eventos precedentes e
que desencadeiam o evento (incio, durao e recuperao), bem como as
manifestaes associadas e as medicaes em uso.28
As causas da sncope podem ser diversas. Todavia, as de origem cardaca
podem ser decorrentes de arritmias ou de alguma obstruo ao esvaziamento
ventricular (Figura 7.7). Em geral, apresentam incio rpido, sem aura e sem
manifestaes associadas (movimentos convulsivos, incontinncia urinria,
estado confusional ps-ictal), comuns nos quadros de convulso.

 SOPROS CARDACOS
DEFINIO
Sopro cardaco um rudo formado a partir do turbilhonamento de sangue
ao atravessar as estruturas cardacas. Sua frequncia varia de acordo com o
tipo de alterao presente.27 Em situaes normais, no so audveis sopros,
devido forma laminar com que o fluxo sanguneo passa pelas estruturas
valvares.29
O sopro cardaco pode ser identificado pela ausculta cardaca.27 Os pacientes devem ser examinados em, pelo menos, trs posies: decbito dorsal,

FIGURA 7.7
CAUSAS DA SNCOPE.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

125

SISTEMA CARDIOVASCULAR

126
decbito lateral esquerdo e ortostatismo (sentado ou de p).5 Inicialmente,
quatro reas devem ser auscultadas (Figura 7.8): regio apical/mitral, localizada
no quinto espao intercostal na linha hemiclavicular esquerda; bordo esternal
inferior esquerdo/tricspide (BEIE), localizado no quarto espao intercostal na
linha paraesternal esquerda; bordo esternal superior esquerdo/pulmonar (BESE),
localizado no segundo espao intercostal na linha paraesternal esquerda; e
bordo esternal superior direito/artico (BESD), localizado no segundo espao
intercostal na linha paraesternal direita.27

FISIOPATOLOGIA
Sopros auscultados durante a sstole em rea artica e pulmonar podem significar estenose. Quando auscultados em regio mitral e tricspide, podem significar insuficincia dessas vlvulas. Durante a distole, a valva artica e a pulmonar se encontram fechadas; portanto, quando auscultados sopros nessas regies, podem significar insuficincia. Sopros de mitral e tricspide nesse momento do ciclo cardaco podem significar estenose.
Alteraes valvares podem ocorrer sem doena orgnica, de forma a produzir sopro, mas sem significado clnico (sopros inocentes). Assim, a presena
de um sopro deve ser sempre estudada em conjunto com outros dados se-

Linha paraesternal direita

BESD

Osso esterno

BESE

BEIE

T
M

Regio apical/mitral

Linha paraesternal esquerda

FIGURA 7.8
REAS PARA AUSCULTA CARDACA.
A = artica, P = pulmonar, T = tricspide, M = mitral.

miolgicos (presena de terceira bulha, cliques, alteraes do ictus, do pulso


arterial ou venoso, etc.), para que sua importncia seja avaliada corretamente.29
Os sopros cardacos so classificados quanto a:

Localizao no ciclo cardaco: sistlico, diastlico e contnuo


Intensidade: Graus 1 a 6, segundo Freeman e Levine:
Grau 1: to leve que s pode ser identificado com manobras especficas
Grau 2: leve, mas prontamente reconhecido
Grau 3: relativamente intenso (sem frmito)
Grau 4: muito intenso (com frmito palpvel)
Grau 5: to intenso que pode ser detectado com apenas parte do
estetoscpio em contato com o trax (com frmito palpvel)
Grau 6: to intenso que pode ser detectado com estetoscpio afastado do trax (com frmito palpvel)

Os sinais e sintomas abordados neste captulo constituem os indcios ou


as evidncias clnicas do paciente com alteraes no sistema cardiovascular. Isoladamente, esses sinais e sintomas (caractersticas definidoras) podem at sugerir um diagnstico de enfermagem; no entanto, quando so
agrupados pelo enfermeiro, que se utiliza do pensamento crtico e do
raciocnio diagnstico, o grau de acurcia poder se elevar. Para estabelecer
um DE, o enfermeiro tambm necessita identificar seus possveis fatores
relacionados ou de risco, ou seja, sua causa etiolgica.30

 EM SNTESE
No Quadro 7.2, so apresentados os principais diagnsticos de enfermagem
em cardiologia, a partir dos sinais e sintomas descritos, assim como seus fatores
relacionados ou de risco. A denominao dos diagnsticos de enfermagem
segue a Taxonomia da NANDA-I, estruturada em trs nveis: domnios, classes
e diagnsticos de enfermagem. A maioria dos diagnsticos apresentados neste
captulo se encontra no Domnio 4, Atividade/repouso, e na Classe 4, Respostas cardiovasculares/pulmonares.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

127

128

SISTEMA CARDIOVASCULAR

QUADRO 7.2
SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES
RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

Cianose, crepitaes,
dispneia, dispneia
paroxstica noturna,
distenso da veia
jugular, edema,
ortopneia,
palpitaes, sopros e
sons B

Dbito Cardaco Diminudo


Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 4 Respostas
cardiovasculares/pulmonares

Contratilidade alterada
Frequncia/ritmo cardacos
alterados
Pr-carga alterada
Ps-carga alterada

Ascite, crepitaes,
dispneia, distenso
da veia jugular,
edema,
hepatomegalia,
ortopneia, presso
arterial elevada,
refluxo
hepatojugular
positivo, sopros e
sons B3

Volume de Lquidos Excessivo Mecanismos reguladores


Domnio 2 Nutrio
comprometidos
Classe 5 Hidratao
Congesto pulmonar
Ingesta excessiva de
lquidos
Ingesta excessiva de sdio

Dispneia, dor
torcica, palpitaes

Intolerncia Atividade
Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 4 Respostas
cardiovasculares/pulmonares

Desequilbrio entre oferta e


demanda de oxignio
Fraqueza generalizada

Crepitaes,
dispneia, ortopneia

Padro Respiratrio Ineficaz


Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 4 Respostas
cardiovasculares/pulmonares

Fadiga
Dor

Cianose (PCO2
aumentada, PO2
diminuda),
frequncia cardaca
aumentada, dispneia

Ventilao Espontnea
Prejudicada
Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 4 Respostas
cardiovasculares/pulmonares

Fatores metablicos
Fadiga da musculatura
respiratria
Contratilidade alterada



129

(continuao)

SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES


RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

Dor torcica, sncope Dor Aguda


Domnio 12 Conforto
Classe 1 Conforto fsico

Agente lesivo biolgico


(isquemia)

* No se identificam
sinais e sintomas,
mas fatores de risco

* Risco de Perfuso Tissular


Cardaca Diminuda
Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 4 Respostas
cardiovasculares/
pulmonares

Espasmo da artria
coronria dor torcica
Hipertenso
Hipoxemia
Histria familiar de doena
cardaca
Cirurgia cardaca
Tamponamento cardaco
Tabagismo

* Risco de Intolerncia
Atividade
Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 4 Respostas
cardiovasculares/
pulmonares

Presena de problemas
circulatrios

 CONSIDERAES FINAIS
Entre os principais diagnsticos de enfermagem de pacientes com insuficincia
cardaca descompensada, esto Dbito Cardaco Diminudo e Volume de Lquidos Excessivo. Assim, a ateno aos sinais e sintomas (caractersticas definidoras)
que indicam esses diagnsticos fundamental para orientar o processo diagnstico e as intervenes de enfermagem adequadas e preconizadas para
esses pacientes, com vistas a se obter resultados positivos. Recentemente,
houve a publicao de uma validao clnica das caractersticas definidoras
(CD) desses diagnsticos de enfermagem, identificadas em pacientes com
insuficincia cardaca descompensada admitidos em uma unidade de emergncia hospitalar.31 As CDs validadas como principais para Dbito Cardaco Diminu-

SISTEMA CARDIOVASCULAR

QUADRO 7.2

SISTEMA CARDIOVASCULAR

130
do foram fadiga, edema, ortopneia, dispneia paroxstica noturna e presso
venosa central elevada; as CDs validadas como secundrias foram hepatomegalia, ganho de peso, distenso da veia jugular, palpitaes, crepitantes, oligria, tosse, pele fria e pegajosa e alteraes na cor da pele.
J no DE Volume de Lquidos Excessivo, as CDs consideradas principais
foram dispneia, ortopneia, edema, refluxo hepatojugular positivo, dispneia
paroxstica noturna, congesto pulmonar e presso venosa central elevada,
enquanto ganho de peso, hepatomegalia, distenso da veia jugular, crepitantes
e oligria foram CDs validadas como secundrias.32
O conhecimento produzido por essas pesquisas e os sinais e sintomas
descritos neste captulo favorecem o processo diagnstico realizado pelo enfermeiro. Todavia, salienta-se que existem outros sinais e sintomas alm destes
que podem estar relacionados s alteraes do sistema cardaco. A agitao,
a ansiedade, o medo ou mesmo a dificuldade de adeso ao tratamento so
alguns exemplos que podem estar vinculados a essa situao e, dessa forma,
indicar DEs diferentes dos aqui apresentados. As possibilidades so diversas,
uma vez que as respostas humanas so particulares a cada indivduo avaliado,
bem como a interpretao do dado obtido pelo enfermeiro e o contexto da
situao clnica apresentada.

REFERNCIAS
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SISTEMA CARDIOVASCULAR

131

SISTEMA CARDIOVASCULAR

132
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Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2008.

133

8


DIAGNSTICOS
DE ENFERMAGEM
COM BASE EM SINAIS
E SINTOMAS DO
SISTEMA DIGESTRIO

SUZANA MLLER
MICHELLI CRISTINA SILVA DE ASSIS
DRIA MIGOTTO LEES

lteraes anatmicas ou fisiolgicas do sistema digestrio (Figura 8.1)


podem ser demonstradas por sinais e sintomas que sero abordados neste
captulo, como, por exemplo: alterao do nvel de conscincia e confuso,
ascite, dificuldade de eliminao intestinal, disfagia, dispneia, dor abdominal
visceral, emagrecimento, febre, fezes lquidas, ictercia, pirose, sangramento
e vmitos.
Em sua prtica clnica, o enfermeiro pode estabelecer diferentes diagnsticos de enfermagem (DEs) com base nos sinais e sintomas que sero detalhadamente descritos neste captulo.

SISTEMA DIGESTRIO

134

Glndula partida
Glndula sublingual

Esfago
Fgado
Estmago
Vescula biliar
Bao
Duodeno

Intestino grosso

Pncreas
Intestino delgado

Apndice
Reto
nus

FIGURA 8.1
SISTEMA DIGESTRIO.

 ALTERAO DO NVEL DE CONSCINCIA

E CONFUSO
DEFINIO
Alterao psquica caracterizada por incoerncia e lentido da compreenso,
obnubilao da conscincia, alteraes da percepo e da memria e desorientao no tempo e no espao. Pode estar associada a infeco ou intoxicao,
psicose, ansiedade e alucinaes visuais.1
FISIOPATOLOGIA
A encefalopatia heptica uma complicao neuropsiquitrica da doena
heptica crnica que est relacionada ao acmulo de grandes quantidades de
amnia no tecido cerebral. A anomalia produzida pela quebra de protena
no intestino, que, em indivduos saudveis, metabolizada pelo fgado para
formar ureia. Em pacientes com hipertenso portal, o sangue no passa pelo

fgado, e a amnia entra na circulao sangunea e chega ao crebro. Os


sintomas de encefalopatia heptica em geral progridem para quatro estgios
(Quadro 8.1).
As principais causas so hepatites virais, cirrose heptica, febre amarela,
medicaes utilizadas no tratamento da tuberculose, uso prolongado de anti-inflamatrios, fgado gorduroso na gravidez e infeces graves.2

 ASCITE
DEFINIO
Acmulo de lquido seroso extracelular na cavidade peritoneal.1
FISIOPATOLOGIA
Complicao da cirrose heptica associada a morte de clulas hepticas e
concomitantes fibrose e regenerao. O processo de regenerao altera a
vasculatura normal, levando a um fluxo de sangue prejudicado. As marcas
anatmicas dessa disfuno so: inflamao do parnquima heptico e necrose,
regenerao nodular, perda da veia centrilobular e formao de novo tecido.
Quando o tecido fibrtico no permite a sada do sangue pela veia cava, o
fgado comea a se expandir alm de sua capacidade normal.2

QUADRO 8.1
ESTGIOS DO DESENVOLVIMENTO DE ENCEFALOPATIA HEPTICA
ESTGIO

CARACTERSTICAS

Confuso leve

Mudana de humor, incapacidade de


concentrao, alterao do sono

Confuso moderada

Apatia, comportamento agressivo e apraxia


(perda da habilidade de realizar movimentos
comuns)

Confuso grave

Incoerncia, resposta diminuda ao estmulo


verbal

Sem reao a estmulos

Sem reflexo de crnea, pupilas dilatadas,


postura de flexo ou extenso

SISTEMA DIGESTRIO

135

SISTEMA DIGESTRIO

136

 DIFICULDADE DE ELIMINAO INTESTINAL


DEFINIO
Frequncia diminuda de evacuaes e endurecimento das fezes, fazendo com
que sua passagem seja difcil e dolorosa.3
FISIOPATOLOGIA
Est relacionada interferncia nas funes do colo, ao transporte de muco,
atividade mioeltrica (mistura de massa do reto e aes propulsivas) e ao
processo de evacuao. O efeito inicial da reteno fecal produzir irritabilidade
do colo, que, nesse ponto, leva a um espasmo, fazendo surgir dores no baixo
e no mdio abdome, como clica. Esse processo prolongado leva a perda do
tnus muscular do colo e passa a no responder ao estmulo normal. As principais causas de dificuldades na eliminao intestinal esto descritas a seguir:3

Medicaes: tranquilizantes, anticolinrgicos, anti-hipertensivos, opioides


e anticidos com alumnio
Distrbios retal/anal: hemorroidas, fissuras
Obstruo: neoplasia de intestino
Metablicas, neurolgicas e neuromusculares: diabetes melito, parkinsonismo, esclerose mltipla
Endcrinas: hipotireoidismo, feocromocitoma
Envenenamento por chumbo
Distrbios do tecido conjuntivo: escleroderma, lpus eritematoso

 DISFAGIA
DEFINIO
Dificuldade de deglutio, sintoma comum s doenas neurolgicas (p. ex.,
acidente vascular enceflico), neuromusculares e doenas obstrutivas (como
nas neoplasias do esfago).3
FISIOPATOLOGIA
A disfagia pode ocorrer devido a problemas neurolgicos ou por neoplasias,
conforme descrito na Figura 8.2.4
A mucosite, inflamao da mucosa bucal dose-dependente dos diversos
agentes quimioterpicos, caracteriza-se como o efeito colateral mais comum
da quimioterapia, atingindo at 40% dos pacientes em tratamento antineoplsico. A dor oriunda da mucosite to intensa que pode interferir na alimen-

SISTEMA DIGESTRIO

137

FIGURA 8.2
CAUSAS DA DISFAGIA.

tao e, com frequncia, leva necessidade do uso de analgsicos opioides e


interrupo do tratamento.4

 DISPNEIA
DEFINIO
o termo usado para designar a sensao de dificuldade respiratria experimentada por indivduos acometidos por diversas molstias. Pacientes com queixas
de dispneia podem ser enquadrados em uma das seguintes situaes: doena
pulmonar, doena cardiovascular, refluxo gastroesofgico, falta de condicionamento fsico e quadros psicognicos.5
FISIOPATOLOGIA
No trato gastrintestinal, est associada a fibrose cstica, uma doena de defeito
autossmico recessivo de glndulas excrinas que afetam no somente o pncreas, mas tambm o sistema respiratrio. Alm disso, afeta a produo de
muco dos rgos, tornando suas secrees excessivamente viscosas. O muco
pode bloquear o brnquio, o intestino delgado, os dutos biliares e o pncreas.
A fibrose cstica costuma ser diagnosticada no primeiro ano de vida. Cerca de

SISTEMA DIGESTRIO

138
90% das crianas afetadas apresentam comprometimento pancretico e pulmonar. A produo de muco espesso seco deixa a respirao da criana com
chiado intermitente e tosse. A complicao inclui obstruo intestinal,
intussuscepo (forma de invaginao normal ou cirurgicamente produzida
que ocorre no tubo gastrintestinal), constipao e prolapso retal.2

 DOR ABDOMINAL VISCERAL


DEFINIO
Sensao de mal-estar ou alterao na cavidade abdominal.3
FISIOPATOLOGIA
A dor abdominal visceral mediada por fibras viscerais aferentes que acompanham os troncos simpticos. A localizao da dor originada nas estruturas
viscerais profundas no se localiza de forma to precisa, distribuindo-se em
dois ou trs segmentos sensoriais. O trato gastrintestinal possui receptores
qumicos e mecnicos de adaptao lenta e rpida que so classificados em
dois grupos: o grupo de receptores de alto limiar para estmulos mecnicos
leves e o grupo de baixo limiar para estmulos mecnicos que responde a
estmulos agressivos e no agressivos. O primeiro grupo encontrado no esfago, no sistema biliar, no intestino delgado e no colo; o segundo, apenas no
esfago e no colo. A relao entre a intensidade do estmulo e a atividade
nervosa somente evocada aps a estimulao nociva.6
A dor visceral possui cinco caractersticas principais, conforme indicado
no Quadro 8.2.6 A dor abdominal visceral pode ser resultado de patologias do
estmago, do pncreas ou do intestino. Os tipos de dor e as patologias so
abordados na Figura 8.3.
Na lcera gstrica, os fatores de risco incluem infeco por Helicobacter
pylori, uso crnico de salicilatos e anti-inflamatrios no esteroides, histria
familiar de lcera gstrica e tabagismo.2 Os agentes implicados na gastrite
crnica podem ser parasitas, bactrias (Helicobacter pylori), fungos (Candida
albicans) ou vrus (citomegalovrus). A dor gstrica tambm ocorre na obstruo
e nas neoplasias. Nesse caso, a dor se agrava ao comer. Em pacientes com
bezoar, que a formao de material estranho composto de vegetais (fitobezoar) ou cabelo que foi engolido (tricobezoar), a dor estar presente.2

139

CARACTERSTICAS DA DOR VISCERAL


CARACTERSTICAS DA DOR VISCERAL

JUSTIFICATIVA

Insensibilidade de rgos
slidos (p. ex., fgado e rins)

Apresenta deficincia de receptores


sensoriais ou os receptores perifricos
no evocam percepo consciente.

No necessita estar associado


a leso visceral

Estmulo de baixo limiar, como a


presso gasosa intraluminal, pode
provocar ativao das vias sensoriais.

Difusa e pouco localizada

As vias nociceptivas viscerais no


sistema nervoso central ascendem
conjuntamente com as de origem
somtica.

Referida em outros locais

Relacionada convergncia das fibras


nervosas viscerais e somticas ao se
conectarem no corno dorsal da
medula espinal.

Acompanhada de reflexos
autonmicos e motores

Serve como sistema mantenedor e


facilitador da transmisso dolorosa.

Na cirrose heptica, a dor abdominal faz parte do conjunto de sinais e


sintomas como perda de peso, ictercia e hematomas. No caso de porfiria
heptica, definida como defeito enzimtico adquirido ou hereditrio com manifestaes agudas, afetado primariamente o sistema nervoso central, resultando em dor abdominal, vmitos, neuropatia aguda, convulses e distrbios
mentais.2
Na peritonite (inflamao do peritnio), o paciente queixa-se primeiro de
um tipo difuso de dor que tende a se tornar constante, localizada, sendo mais
intensa perto do local da inflamao. A peritonite causada pelo vazamento
dos contedos dos rgos abdominais na cavidade abominal, em geral como
resultado de inflamao, infeco, isquemia, trauma ou perfurao de tumor.2,3

SISTEMA DIGESTRIO

QUADRO 8.2

FIGURA 8.3
ALGORITMO DA REPRESENTAO DO FLUXO DA DOR.

140

SISTEMA DIGESTRIO

 EMAGRECIMENTO
DEFINIO
Reduo de peso corporal que ocorre com a reduo da ingesto de alimentos,
com o metabolismo aumentado, ou ambos. A perda de peso com o emagrecimento pode ocorrer de modo intencional ou no.7
FISIOPATOLOGIA
A perda de peso caracteriza-se por um consumo intenso dos tecidos muscular
e adiposo, com consequente perda involuntria de peso. As causas incluem
condies endcrinas, gastrintestinais e transtornos psquicos, bem como
deficincias nutricionais, infeces, neoplasias de estado avanado e distrbios neurolgicos.7 A perda de peso intencional ocorre geralmente em mulheres
jovens. Algumas podem desenvolver anorexia nervosa, que uma disfuno
alimentar caracterizada por rgida e insuficiente dieta alimentar e estresse fsico.
A anorexia nervosa uma doena complexa que envolve aspectos psicolgicos,
fisiolgicos e sociais. Pode estar ligada a problemas de autoimagem, dismorfia,
dificuldade em ser aceito pelo grupo, quadro neurtico (obsessivo-compulsivo)
ou histria de abuso sexual.8

 FEBRE
DEFINIO
Elevao da temperatura corporal devido a alterao do centro termorregulador
localizado no hipotlamo.9
FISIOPATOLOGIA
A elevao do ponto de regulao trmica desencadeia mecanismos destinados
a aumentar a temperatura corporal central (tremores, vasoconstrio, aumento
do metabolismo celular) para atingir novo equilbrio. As substncias capazes
de induzir febre so denominadas pirgenos, os quais podem ser endgenos
ou exgenos.10

 PIRGENOS ENDGENOS
Substncias produzidas pelo hospedeiro, geralmente chamadas de citoquinas
ou citocinas. Para alm de induzirem febre, tm outros tipos de efeitos, como
hematopoiticos, inflamatrios e de regulao do metabolismo celular.9

SISTEMA DIGESTRIO

141

142

SISTEMA DIGESTRIO

 PIRGENOS EXGENOS
Substncias externas ao hospedeiro, microrganismos, toxinas (como a endotoxina liberada pelas bactrias Gram-negativas), frmacos (p. ex., anfotericina,
fenotiazidas).9,10

 FEZES LQUIDAS
DEFINIO
Frequncia aumentada de movimentos intestinais (mais de trs por dia), assim
como mudanas na quantidade (mais de 200 g/dia) e na consistncia das
fezes (lquidas). Em geral, est associada a vontade rpida, desconforto perianal,
incontinncia ou a combinao desses fatores. Qualquer condio que cause
mudana nas secrees intestinais, na absoro de muco ou na motilidade
pode produzir fezes lquidas.3
FISIOPATOLOGIA
Pode ser causada por produo e secreo aumentadas de gua e eletrlitos
pela mucosa na luz intestinal. Tambm ocorre quando a gua puxada para
dentro do intestino pela presso osmtica das partculas no absorvidas, fazendo com que a absoro da gua seja mais lenta, ou pela ao peristltica do
intestino aumentada (geralmente devido a doena intestinal inflamatria) e
pela combinao de secreo aumentada ou absoro diminuda no intestino.
Consideram-se fezes lquidas muito volumosas quando h mais de 11 episdios por dia; pouco volumosa, quando existe menos de 11 episdios por
dia. Certas medicaes, como reposio de hormnio da tireoide, laxantes,
antibiticos, quimioterpicos e anticidos, tambm podem determinar que as
fezes fiquem lquidas.3 Outros fatores que contribuem: alimentao por sonda
enteral; distrbios endcrinos e metablicos; processo infeccioso viral ou bacteriano; processos de doena associados a disfunes nutricionais ou de m
absoro e dficit do esfincter; sndrome do Zollinger-Ellison; leo paraltico; e
obstruo intestinal.2

 ICTERCIA
DEFINIO
uma sndrome caracterizada pela colorao amarelada de pele e mucosas,
devido ao acmulo de bilirrubina no organismo (hiperbilirrubinemia). H trs
causas possveis para o aumento dos nveis de bilirrubina no sangue:

Hemlise: destruio de hemcias que leva produo de bilirrubina a


partir da hemoglobina;
Falha no mecanismo de conjugao dos hepatcitos;
Obstruo no sistema biliar.

FISIOPATOLOGIA
Existem dois tipos de bilirrubina, a no conjugada, ou indireta, e a conjugada,
ou direta. A bilirrubina conjugada o resultado da metabolizao heptica da
no conjugada. Depois de ser conjugada, torna-se hidrossolvel, liberada
na blis e, em seguida, degradada pelas bactrias dos intestinos em urobilinognio. Este dar a cor caracterstica s fezes, sendo parcialmente reabsorvido
no intestino e excretado pela urina, conferindo-lhe tambm um pouco de
colorao. A ictercia por acumulao de bilirrubina conjugada deve-se a uma
colestase. Desse modo, a bilirrubina no pode ser excretada pelo coldoco,
indo parar na corrente sangunea. A bilirrubina conjugada pode ser excretada
pela urina, resultando, assim, em uma urina escura, com espuma amarela,
chamada colria. A ausncia de urobilinognio nas fezes causa deposies
brancas chamadas acolia. Da mesma forma que se acumula bilirrubina no
sangue, tambm se acumulam sais biliares, que interferem no equilbrio de
dissociao entre albumina-bilirrubina, favorecendo o estado livre da ltima e
a sua excreo pela urina. Os sais biliares no sangue tambm provocam prurido
e bradicardia.
A ictercia obstrutiva e o prurido podem ocorrer em casos de coledocolitase
e neoplasias de duto biliar, de pncreas, na cirrose heptica e em casos de
hepatite. A hepatite definida como uma inflamao do fgado que pode ser
acompanhada por leso no parnquima.11
A colangiopancreatografia endoscpica retrgrada (CPER) um tratamento que permite a remoo dos clculos do coldoco, que pode ser visualizada
nas Figuras 8.4 a 8.7.

SISTEMA DIGESTRIO

143

SISTEMA DIGESTRIO

144

FIGURA 8.4

FIGURA 8.5

CANULAO DA PAPILA PARA ADMINISTRAO DO CONTRASTE NO COLDOCO


(CPER).

RAIO X PARA VISUALIZAO DO CLCULO NO COLDOCO (DUODENOSCPIO NO


PRIMEIRO PLANO).

Fonte: Arquivo de Imagens do Centro de Endoscopia


do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

Fonte: Arquivo de Imagens do Centro de Endoscopia


do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

FIGURA 8.6

FIGURA 8.7

PAPILOTOMIA (CORTE NA PAPILA).

REMOO DO CLCULO PARA DENTRO DO


INTESTINO.

Fonte: Arquivo de Imagens do Centro de Endoscopia


do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

Fonte: Arquivo de Imagens do Centro de Endoscopia


do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.

 PIROSE
DEFINIO
Afeco crnica decorrente do fluxo retrgrado do contedo gastroduodenal
para o esfago e/ou para rgos adjacentes a este, acarretando um espectro
varivel de sintomas e/ou sinais esofgicos e/ou extraesofgicos, associados
ou no a leses teciduais.12
FISIOPATOLOGIA
A pirose em geral causada por leses caractersticas da doena do refluxo
gastroesofgico (DRGE).12 Esta ocorre quando a mucosa do rgo exposta
ao suco gstrico, o qual pode causar diminuio da resistncia do epitlio
mucoso esofgico, ocasionando dilatao do espao intercelular desse epitlio
e, eventualmente, eroses. A dilatao do espao intercelular uma das mudanas morfolgicas mais precocemente observadas no epitlio esofgico,
podendo ser o mecanismo gerador ou perpetuador da pirose mesmo nos
pacientes em tratamento. A gravidade desse sintoma est relacionada durao, ao tempo de exposio ao cido e ao pH do contedo gstrico refludo.
O refluxo cido mais comum e importante do que o refluxo no cido na
etiopatogenia da DRGE, que pode ser erosiva (presena de eroses no exame
de imagem e sintomas de pirose) ou no erosiva (definida pela presena de
pirose, com ausncia de eroses ao exame endoscpico).12

 SANGRAMENTO
DEFINIO
Perda de sangue por meio dos vasos sanguneos. O sangramento gastrintestinal
a perda de sangue a partir de qualquer rgo do trato digestrio (esfago,
estmago, intestino delgado e intestino grosso). Pode ser agudo ou ocorrer
perda gradual.
FISIOPATOLOGIA
As causas de sangramento, descritas nas Figuras 8.8 e 8.9, podem estar relacionadas a varizes esofgicas no esfago ou de fundo gstrico, neoplasias, gastrite
crnica, lcera gstrica, vmitos incoercveis, varizes e bezoar, angiodisplasias
e neoplasias intestinais, divertculos ou plipos.2,13,14

SISTEMA DIGESTRIO

145

FIGURA 8.8
CAUSAS DE SANGRAMENTO GASTRINTESTINAL BAIXO.

146

SISTEMA DIGESTRIO

FIGURA 8.9
CAUSAS DE SANGRAMENTO GASTRINTESTINAL ALTO.

147

SISTEMA DIGESTRIO

SISTEMA DIGESTRIO

148

 VMITOS
DEFINIO
Expulso de contedo gstrico pela boca que pode ocorrer nas doenas do
labirinto, nas intoxicaes, nas obstrues intestinais e como resposta do organismo a dor intensa. Os vmitos classificam-se em alimentares, fecaloides (odor
ptrido e de cor escura, causado por obstruo intestinal baixa), biliares (cor
amarelo-esverdeada, sugestivo de bile), em jato (pode denotar aumento da
presso intracraniana), psicognicos (bulimia nervosa) e ps-prandiais (aps a
alimentao).15
FISIOPATOLOGIA
A zona de gatilho, rea localizada no crebro, quando estimulada, faz com
que o indivduo tenha vontade de vomitar. A presena de estimulantes na
circulao pode acionar o centro do vmito. As principais substncias estimulantes so: estrgenos, cisplatina, morfina, ergotamina, levodopa e estimulantes
dos receptores da dopamina. O vmito uma das formas de eliminar do
organismo substncias nocivas, e pode ser provocado pela ingesto de alimento
contaminado, substncia txica ou irritante.15 Pode ocorrer durante a gravidez,
principalmente nas primeiras semanas e, sobretudo, pela manh. Denomina-se hematmese a sada pela boca de sangue com origem, habitualmente, no
esfago ou no estmago, tendo como causa varizes esofgicas ou ulcerao
com hemorragia do estmago.14
Os diagnsticos de enfermagem descritos a seguir fazem parte de diferentes domnios, como: Nutrio; Eliminao e troca; Atividade/repouso; Percepo e cognio, Segurana/proteo; Conforto. As classes a que pertencem os diagnsticos de enfermagem so Ingesto, Metabolismo, Hidratao,
Funo gastrintestinal, Respostas cardiovasculares/pulmonares, Cognio,
Termorregulao, Conforto fsico.

Os sinais e sintomas abordados neste captulo so evidncias clnicas (sinais e sintomas) que se agrupam como caractersticas definidoras e que
iro subsidiar o diagnstico de enfermagem mais adequado determinada
situao clnica, assim como seus fatores relacionados ou de risco, ou
seja, sua etiologia. Essas evidncias sustentam o planejamento e a implementao de um plano de cuidados adequado a cada paciente, com vistas
a obter melhores resultados.

 EM SNTESE
No Quadro 8.3, so apresentados alguns dos principais diagnsticos de enfermagem em gastroenterologia, a partir dos indcios descritos, assim como seus
fatores relacionados ou de risco.16-18

QUADRO 8.3
SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES
RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

Aumento da
temperatura corporal
(febre), fezes
lquidas,
sangramento,
vmito, nusea

Volume de Lquidos
Deficiente
Domnio 2 Nutrio
Classe 5 Hidratao

Perda ativa de volume de


lquidos
Hipotenso
Hipovolemia
Medicamentos
Infeco
Dificuldades para deglutir

Ascite, disfagia, dor


(abdominal visceral),
fezes lquidas,
ictercia, pirose,
vmito

Nusea
Domnio 12 Conforto
Classe 1 Conforto fsico

Irritao e distenso
gstrica
Alteraes hepticas e
esplnicas


SISTEMA DIGESTRIO

149

150

SISTEMA DIGESTRIO

QUADRO 8.3

(continuao)

SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES


RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

Processo infeccioso
(pancreatite) e viral
(hepatite)
lcera gstrica, plipos,
varizes
Obstruo (tumor, clculos
biliares)
Alterao fisiolgica do
esfIncter gastroesofgico
Medicao
Dieta
Cavidade bucal
ferida (disfagia), dor
(abdominal visceral),
perda de peso
(emagrecimento),
aumento da
temperatura corporal
(febre), fezes
lquidas, pirose,
sangramento,
vmito

Nutrio Desequilibrada:
Menos do que as
Necessidades Corporais
Domnio 2 Nutrio
Classe 1 Ingesto

Alterao na deglutio
Alterao do fluxo
alimentar do trato
digestrio
Capacidade prejudicada de
absorver e digerir os alimentos
(tumores, lceras)
Histria de alimentao por
sonda, acalasia, defeitos
esofgicos, doena do
refluxo gastroesofgico,
traumas
Processo infeccioso e viral
Fatores psicolgicos
(anorexia e bulimia)

Ascite, dificuldade
de eliminao
intestinal, dor
abdominal visceral,
fezes lquidas,
sangramento,
vmito

Dor Aguda
Domnio 12 Conforto
Classe 1 Conforto fsico

Leso de mucosa
secundria ao aumento das
secrees gstricas
Obstruo (clculo biliar,
pancretico, cistos,
tumores, parasitas)
Distenso abdominal
Hemorragia gastrintestinal
aguda (varizes, lceras,
tumores)
Disfuno heptica
Ocluso da artria
mesentrica


151

(continuao)

SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES


RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

Aumento da
temperatura
corporal (febre),
fezes lquidas,
sangramento,
vmito, nusea

Diarreia
Domnio 3 Eliminao e
troca
Classe 2 Funo
gastrintestinal

Agente lesivo biolgico


(parasitas, processo
infeccioso)
Leso de mucosa intestinal
(irritao, inflamao, m
absoro)
Uso de medicao
Desequilbrio
hidroeletroltico
Perda ativa de volume
de lquidos

Dificuldade de
eliminao
intestinal, dor
abdominal visceral,
nusea,
sangramento,
vmito

Constipao
Domnio 3 Eliminao e
troca
Classe 2 Funo
gastrintestinal

Uso de medicao
(antidepressivos, carbonato
de clcio, opiceos,
anticidos)
Alteraes fisiolgicas
(estenose, abscessos,
fissuras, obstruo
ps-cirrgica, tumores)
Alimentao enteral
Sedentarismo
Imobilidade
Ansiedade
Cirurgia
Atividade mioeltrica e
processo de evacuao
Nutrio e hidratao
inadequadas

Aumento da
temperatura
corporal (febre),
fezes lquidas,
nusea, vmito

Hipertermia
Domnio 11 Segurana/
proteo
Classe 6 Termorregulao

Doena (processo
infeccioso ou viral)



SISTEMA DIGESTRIO

QUADRO 8.3

152

SISTEMA DIGESTRIO

QUADRO 8.3

(continuao)

SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES


RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

Alterao do nvel
de conscincia e
confuso,
aumento da
temperatura
corporal (febre),
sangramento,
ictercia

Confuso Aguda
Domnio 5 Percepo/
cognio
Classe 4 Cognio

Baixa perfuso tissular


heptica
Anormalidades metablicas
Processo infeccioso
Uso de lcool

* No se identificam
sinais e sintomas,
mas fatores de risco

* Risco de Sangramento
Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 4 Respostas
cardiovasculares/
pulmonares

Distrbios gastrintestinais
(p.ex., doena ulcerativa
gstrica, plipos, varizes)

 CONSIDERAES FINAIS
Neste captulo, foram descritos alguns dos principais sinais e sintomas relacionados ao sistema digestrio, no todos os existentes.17 Os DEs aqui abordados
fazem parte de alguns domnios da NANDA-I, porm no todos os possveis e
descritos por esta taxonomia.18,19 Cabe ressaltar que alguns DEs aqui abordados foram validados clinicamente em pacientes com patologias diferentes das
apresentadas neste captulo.
A necessidade humana bsica de oxigenao est afetada na fibrose cstica
em que o indivduo apresenta dispneia. O DE Desobstruo Ineficaz das Vias
Areas pode ser atribudo a essa condio clnica, em que os fatores relacionados so: alterao na produo e na viscosidade do muco do trato respiratrio, muco excessivo, dificuldade de expectorao e alteraes genticas.
De acordo com a reviso atual da literatura, no existem estudos de validao de diagnsticos de enfermagem, caractersticas definidoras ou fatores
relacionados na rea da gastroenterologia.

153

1. Rosrio DC, Hirata FC. Doenas do fgado [Internet]. So Paulo: USP; 2008 [capturado em 20
set. 2010]. Disponvel em: http://www.doencasdofigado.com.br/Fisiopatologia%20hepatobiliar%2016-09-08.pdf.
2. Domkowski K, Schlossberg N. Esophagus. In: Society of Gastroenterology Nurses and Associate.
Gastroenterology nursing: a core curriculum SGNA. 2nd ed. Missouri: Mosby; 1998.
3. Smeltzer SC, Bare BG. Cuidados ao paciente com distrbio gastrointestinal e duodenal. In:
Suddarth DS, Bare BG. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 11. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p. 1015-36.
4. Galvo V, Castro CHBC, Consolaro A. Mucosite severa em paciente com leucemia: uma abordagem teraputica. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2006;6(2):35-40.
5. Martinez JAB, Pdua AI, Terra Filho J. Dispnia. Medicina (Ribeiro Preto). 2004;37(3-4):199207.
6. Kraychete DC, Guimares AC. Hiperalgesia visceral e dor abdominal crnica: abordagem
diagnstica e teraputica. Rev Bras Anestesiol. 2003;53(6):833-53.
7. Silva MPN. Sndrome da anorexia-caquexia em portadores de cncer. Rev Bras Cancerol.
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8. Cardoso SB, Weschenfelder RF, Amon LC, Gazzana MB, Siqueira D, Rollin GAFS. Emagrecimento baixo peso. In: Rosa A, Augusto A. Sintomas e sinais na prtica mdica: consulta rpida. Porto
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9. Garca-Zapata MTA, Souza Jr ESS. Aspectos fisiopatolgicos da febre nas doenas infectoparasitrias. Universitas: Cincias da Sade. 2006;4(1-2):111-17.
10. Magalhes S, Albuquerque RR, Pinto JC, Moreira AL. Termorregulao: texto de apoio [Internet].
Porto: Universidade de Porto; 2001 [capturado em 20 set. 2010]. Disponvel em: http://
fisiologia.med.up.pt/Textos_Apoio/outros/Termorreg.pdf.
11. Martinelli ALC. Ictercia. Medicina (Ribeiro Preto). 2004;37:246-52.
12. Moraes-Filho JPP, Domingues G. Doena do refluxo gastroesofgico. Rev Bras Med.
2009;66(9):303-10.
13. Biondo MLPS, Colao LM, Duck D, Del Claro RP, Ferreira AL, Buffon VA. Angiodisplasia do
colo: relato de caso e atualizao da literatura. Rev Bras Colo-Proctol. 1999;19(2):108-11.
14. Arajo EA, Torres FSC, Carneiro FS, Costa KV, Gulotti MTG, Lopes RD, et al. Profilaxia dos
sangramentos gastrintestinais em medicina de urgncia. Rev Bras Clin Med. 2010;8(4):333-7.
15. Schmidt A, Bagatini A. Nusea e vmito ps-operatrio: fisiopatologia, profilaxia e tratamento. Rev Bras Anestesiol. 1997;47(4):326-34.
16. Carpenito-Moyet LJ. Diagnsticos de enfermagem: aplicao prtica clnica. 11. ed. Porto
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17. Jonhson M, Bulechek G, Butcher H, Swanson E. Ligaes entre NANDA, NOC e NIC: diagnsticos, resultados e intervenes de enfermagem. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2009.

SISTEMA DIGESTRIO

REFERNCIAS

SISTEMA DIGESTRIO

154
18. NANDA International. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e classificao
2009-2011. Porto Alegre: Artmed; 2010.
19. Tannure MC, Gonalves AMP. SAE: sistematizao da assistncia de enfermagem: guia prtico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008.

155

9


DIAGNSTICOS
DE ENFERMAGEM
COM BASE EM SINAIS
E SINTOMAS DO
SISTEMA ENDCRINO

SUZANA FIORE SCAIN


ELENARA FRANZEN

s manifestaes do sistema endcrino quase sempre afetam o organismo


como um todo, pois seu conjunto de rgos apresenta como atividade caracterstica a produo de secrees denominadas hormnios, que so lanados
na corrente sangunea e iro atuar em diferentes rgos-alvo do organismo,
controlando ou auxiliando em sua funo. Os hormnios influenciam praticamente todas as funes dos sistemas corporais, juntamente com o sistema
nervoso.
O conjunto de sinais e sintomas aqui apresentados foi selecionado com
base na prtica clnica, na frequncia e na epidemiologia:1 bcio, exoftalmia,
hiper-hidrose, mixedema, peso alterado (aumento e perda), polidipsia, polifagia,
poliria, parestesias e tremores.

SISTEMA ENDCRINO

156

 BCIO
DEFINIO
Bcio o termo que designa aumento de volume da glndula tireoide.2
FISIOPATOLOGIA
Na tentativa de compensar as demandas corporais de hormnios, a glndula
tireoide aumenta de tamanho (o nmero de clulas e sua vascularizao),
dando origem ao bcio. A tendncia a baixa de T4 compensada pelo T3,
para manter eutireoidismo. Na evoluo do bcio, podem surgir cistos, hemorragias e calcificaes. A formao de bcio resulta do efeito estimulador crnico
do hormnio estimulador da tireoide (TSH) sobre a tireoide, sem que a sntese
de hormnio da tireoide ocorra. Seria diminudo em virtude da deficincia de
iodo na dieta, por exemplo. No incio, h hiperplasia dos folculos, depois
acmulo de coloide, novamente outro ciclo de hiperplasia, e assim por diante.
A sucesso desses eventos levaria a formao de ndulos. Em geral, o aumento
da tireoide consegue manter bons nveis de hormnios circulantes, mas, s
vezes, isso no suficiente e se desenvolve o hipotireoidismo. O bcio, quando
muito volumoso, pode causar compresso da traqueia ou do esfago, o que
pode provocar disfagia e/ou dispneia.3,4

 EXOFTALMIA
DEFINIO
A exoftalmia a protruso, em algum grau, dos globos oculares.
FISIOPATOLOGIA
Essa oftalmopatia se apresenta de forma variada em relao aos seus sinais e
sintomas: desde a falta deles at o grau 6, em que o aumento do globo ocular
se relaciona com a gravidade da manifestao. Na maioria dos pacientes,
concentraes elevadas de imunoglobulinas tipo tireoide-estimulante (TSIs)
podem ser encontradas no sangue, as quais reagem com os msculos oculares.
No hipertireoidismo, a exoftalmia um sinal frequente, e um tero dos pacientes
apresenta um grau importante dessa condio. s vezes, a situao torna-se
to grave que a protruso do globo ocular estira o nervo ptico a ponto de
lesar a viso. Entretanto, muito mais comum os olhos serem lesados porque
as plpebras no se fecham completamente quando a pessoa pisca ou dorme.
Em consequncia, as superfcies epiteliais dos olhos se tornam secas e irritadas,
muitas vezes infectadas, o que resulta em ulcerao da crnea.5

 HIPER-HIDROSE (SUDORESE)
DEFINIO
Hiper-hidrose a condio clnica que se caracteriza por sudorese exagerada
e cuja causa no atividade fsica, emocional ou alta temperatura ambiental.
Pode ocorrer em determinadas reas do corpo, como nas regies plantares,
palmares, axilares ou em todo ele e, nesse caso, outras causas fsicas devem
ser consideradas.6
FISIOPATOLOGIA
A sudorese excessiva pode ser induzida por diversas causas, entre elas, as
anormalidades no sistema nervoso autonmico, as associadas com doenas
que levam a aumento na atividade metablica, na qual o calor deve ser dissipado ou, ainda, uma causa idioptica.7
A sudorese intensa tambm pode estar presente durante episdios de hipoglicemia, que definida como nveis de glicose plasmtica abaixo do normal
e que expe o indivduo a risco potencial. A medula adrenal responde hipoglicemia com a liberao da epinefrina (adrenalina), que tende a aumentar a glicose sangunea pela converso do glicognio heptico em glicose. A epinefrina
exerce efeitos sistmicos disseminados, como taquicardia e aumento da presso sangunea e constrio dos vasos cutneos, que causa palidez da pele. Ao
estimular as glndulas sudorparas, provoca suor frio e, ao estimular o sistema
nervoso, provoca excitabilidade, ansiedade, reflexos hiperativos e tremores.6

 MIXEDEMA
DEFINIO
Mixedema um tipo de edema, produzido pela infiltrao de substncia mucosa na pele.8
FISIOPATOLOGIA
Os mucopolissacardeos (substncia principal), dos quais o cido hialurnico
o mais importante, constituem esse edema caracterstico. O edema ocorre
por infiltrao dessa substncia mucosa na pele, por sada transcapilar srica,
o que confere o aspecto ao tecido. Nenhum desses eventos permanente,
sendo reversveis com tratamento hormonal substitutivo. O mixedema pode
ser localizado ou generalizado.
O mixedema localizado o sinal cutneo mais caracterstico do hipotireoidismo. O generalizado se caracteriza por pele plida, crea, edematosa e sem

SISTEMA ENDCRINO

157

SISTEMA ENDCRINO

158
fvea. Essas mudanas so mais evidentes na rea periorbital, embora tambm
possam ser observadas nas extremidades distais, nos lbios e na lngua. Os
pacientes com mixedema pr-tibial podem ser hipotirideos, hipertireideos
ou eutireideos. A patogenia no est bem definida, embora j tenha sido
observado que o soro dos pacientes com mixedema pr-tibial estimula a produo de mucopolissacardeos pelos fibroblastos. Os fibroblastos da rea prtibial so mais sensveis a esse estmulo do que os de outras reas, o que
explicaria a tendncia de surgimento dessas alteraes nas reas pr-tibiais.
Desconhece-se a natureza de tal fator circulante, mas as imunoglobulinas
antitireoidianas que se unem aos fibroblastos podem ser a causa. Tambm se
supe que os linfcitos T ativados induzem a proliferao dos fibroblastos e a
produo de mucopolissacardeos cidos.8

 PESO CORPORAL ALTERADO


A alterao do peso corporal est associada s caractersticas fisiopatolgicas,
uma vez que o organismo apresenta pequenas oscilaes de peso quando em
condies de normalidade alimentar, reservas fisiolgicas, metablicas e equilbrio energtico. As alteraes de peso significativas ocorrem quando existem
desequilbrios desses fatores, somados a um fator individual, que consiste na
capacidade de formar tecido adiposo, que est aumentado no obeso e diminudo no magro. Oscilar 10% acima ou abaixo do peso ideal considerado normal,
desde que observados os parmetros relativos a idade, sexo e altura, obtidos
mediante tabelas ou grficos padronizados.9

 PERDA DE PESO (MAGREZA, CAQUEXIA)


DEFINIO
A perda de peso aplicvel a pessoas que esto 10 a 20% abaixo do padro
de peso aceito como normal, sendo frequentemente um sintoma ou uma
causa predisponente de doena e merece investigao. Os indivduos com
perda de peso tm resistncia diminuda a doenas, retardo no crescimento
durante a infncia e a adolescncia, cansam-se facilmente, so mais sensveis
ao frio, queixam-se de sensao de fraqueza e apresentam rendimento reduzido.9
O termo magreza destinado a pessoas que esto abaixo de 20% do
peso aceito como normal; caquexia um estado de magreza extrema, desnutrio grave, como o marasmo, a fase terminal do cncer e da sndrome de

imunodeficincia adquirida (AIDS). A perda de peso no intencional na prtica


clnica atual pode se basear na determinao do ndice de massa corporal
(IMC), que indica a quantidade de gordura corporal aproximada e correlaciona
com o risco de doenas (Tabela 9.1). A perda de peso no intencional um
sintoma importante, porque pode significar distrbios endcrinos mltiplos,
como hipofuno da hipfise, da tireoide, das gnadas e das adrenais.9,10

 PESO AUMENTADO (SOBREPESO, OBESIDADE)


DEFINIO
O peso em excesso o acmulo de gordura corporal e ocorre quando o consumo calrico ultrapassa o gasto energtico em extenso tal que acarreta prejuzos
sade.11 A definio de sobrepeso e obesidade, est baseada na determinao
do IMC, que estima a quantidade de gordura corporal e correlaciona com o
risco de doenas. Sobrepeso definido como um IMC de 25 a 29,9 kg/m. A
obesidade definida com um IMC superior a 30 kg/m, e obesidade mrbida,
com um IMC maior do que 40 kg/m (Tabela 9.1).11,12
A combinao de massa corporal e distribuio de gordura , provavelmente, a melhor opo para preencher a necessidade da avaliao clnica do paciente, alm de atentar para suas potencias causas e complicaes.11,13 O paciente
com sobrepeso/obesidade deve ser extensivamente avaliado em relao aos

TABELA 9.1
CLASSIFICAO DO PESO DE ACORDO COM O IMC
PESO

IMC

Baixo peso

< 18,5

Normal

18,5-24,9

Sobrepeso

25,0-29,99

Obesidade Grau I

30,0-34,9

Obesidade Grau II

35- 39,9

Obesidade Grau III

> 40,0

Fonte: Critrios da OMS.

14

SISTEMA ENDCRINO

159

SISTEMA ENDCRINO

160
seus hbitos alimentares e de atividade fsica, sintomas depressivos, episdios
de compulso alimentar e bulimia.15
A obesidade central ou abdominal (em forma de ma) apresenta maior
correlao com distrbios metablicos e doena cardiovascular do que a obesidade perifrica ou gluteofemoral (em forma de pera). Um aumento do risco
de complicaes metablicas foi observado para uma circunferncia abdominal
102 cm para homens e 88 cm para mulheres (Tabela 9.2).13

FISIOPATOLOGIA
A regulao neuroendcrina (sistema nervoso central e hormnios) do consumo
alimentar e o equilbrio energtico so complexos e compreendem sinais
aferentes e efetores eferentes. O crebro integra vrios sinais perifricos e
centrais para controlar a homeostase energtica, mantendo um equilbrio entre
ingesto alimentar e gasto energtico.12
O ncleo arqueado do hipotlamo contm dois grupos distintos de neurnios, que tm papel-chave na regulao do equilbrio energtico. O primeiro
grupo expressa os neurotransmissores orexgenos (estimuladores do apetite),
neuropeptdeo Y (NPY) e peptdeo relacionado ao gene agouti (AgRP), enquanto a outra populao de neurnios expressa os neurotransmissores anorexgenos, regulados por anfetaminas e cocana (CART) e pr-opiomelacortina
(POMC). Ambas as populaes de neurnios inervam o ncleo paraventricular,
o qual manda sinais para outras partes do crebro, onde as informaes so
integradas regulao do equilbrio energtico. Essas duas populaes de
neurnios recebem sinais de vrios hormnios.11
A leptina um hormnio anorexgeno, cujos nveis plasmticos so proporcionais massa do tecido adiposo, exercendo seus efeitos por meio da ligao

TABELA 9.2
CIRCUNFERNCIA ABDOMINAL E RISCO DE COMPLICAES ASSOCIADAS A
OBESIDADE EM HOMENS E MULHERES
CIRCUNFERNCIA ABDOMINAL (CM)

RISCO DE COMPLICAES METABLICAS

Homem

Mulher

94

80

Aumentado

102

88

Aumentado substancialmente

Fonte: Critrios da OMS.14

a seu receptor (LepR). O pncreas secreta insulina, a qual tem influncia anorexgena no ncleo arqueado. A incretina (peptdeo insulinotrpico glicose-dependente) potencializa a resposta do pncreas endcrino aos nutrientes absorvidos. O peptdeo YY secretado pelo trato intestinal distal, pela ingesto alimentar,
e produz um efeito inibitrio nos neurnios orexgenos (NPY/AgRP).16-18
A grelina produzida, de modo predominante, no estmago e no duodeno. Seu papel estimular NYP/AGRP, ligando-se a seus receptores secretagogos de hormnio de crescimento (GHSRs), aumentando o apetite e a adiposidade.16-18
Portanto, a regulao do consumo alimentar e do gasto energtico ocorre
pela ao de duas populaes de neurnios efetores que so regulados por
sinais de vrios hormnios. Contudo, outros fatores regulam a saciedade,
como distenso intestinal e liberao de peptdeo colesitoquinina (CCK).18
Essa regulao parece ser mais efetiva na proteo contra a perda de peso do
que no ganho ponderal, talvez resultante de uma seleo natural durante a
evoluo, em que o acmulo rpido e eficiente de reserva energtica representou uma vantagem biolgica. A contribuio dos fatores genticos para a
obesidade pode ser proveniente de mutaes de um nico gene (formas monognicas) ou de variaes genticas, que podem estar interagindo com um
ambiente favorvel, como a industrializao, o acesso fcil alimentao e a
reduo da atividade fsica.12,16

 POLIDIPSIA
DEFINIO
Polidipsia trata-se da necessidade patolgica de beber com frequncia. O paciente apresenta sensao de sede persistente e demasiada, sintoma comum
no diabetes melito, em geral acompanhada de poliria e polifagia.
FISIOPATOLOGIA
A sede causada por desidratao intracelular, quando a osmolaridade plasmtica est aumentada em relao osmolaridade intracelular, ou pela desidratao extracelular, quando o volume extracelular anormalmente baixo e h
um dficit no lquido extracelular. Ambas as condies levam a um aumento
da concentrao do hormnio antidiurtico e estimulam a sensao de sede.19
A polidipsia consequncia da poliria, geralmente apresentando relao
com o volume de urina. s vezes insacivel, a sede se constitui em um dos
sintomas mais incmodos para o paciente, que acusa desagradvel sensao
de secura na boca. Para aliviar a sede, o indivduo tem tendncia a ingerir

SISTEMA ENDCRINO

161

SISTEMA ENDCRINO

162
grandes quantidades de lquidos, tais como refrigerantes no diet/light, o que
agrava ainda mais o processo.20
A excessiva ingesto de lquidos leva a um acmulo de gua no organismo
para diminuir a osmolaridade do plasma e para prevenir a secreo do hormnio
antidiurtico. Isso resulta em uma grande quantidade de urina diluda.21

 POLIFAGIA
DEFINIO
Polifagia a fome exagerada. Pode ser persistente ou intermitente, resultante
de alterao endocrinolgica, transtorno psicolgico ou uso de certos frmacos.
Com frequncia, est associada a poliria, polidipsia e perda de peso em pacientes com diabetes melito e hipertireoidismo.22 No exame fsico do paciente,
deve-se observar a pele, para detectar secura e avaliar o turgor, palpar a tireoide
(deteco de aumento) e aferir seu peso.23
FISIOPATOLOGIA
A polifagia traduz, pelo menos em parte, uma compensao pela perda da
glicose na urina, que priva o organismo de considervel parte das calorias
ingeridas com os alimentos. Os centros hipotalmicos da fome e da saciedade
so muito sensveis s flutuaes da glicose sangunea. Assim, o centro da
saciedade estimulado quando ocorre um suprimento de glicose s suas clulas
glicorreceptivas, estmulo que provoca uma inibio do centro da fome. Ao
contrrio, quando existe glicopenia nas clulas nervosas do centro da saciedade,
ocorre uma liberao do controle inibidor.20

 POLIRIA
DEFINIO
Poliria o volume de urina que excede 3 L por dia. Pode ser inicialmente
considerada como resultado de uma ingesto excessiva da quantidade de
lquido, ou secundria a um processo de doena, como, por exemplo, no
diabetes melito, em que se constitui em um sintoma precoce.24
FISIOPATOLOGIA
A poliria uma diurese osmtica consequente a hiperglicemia, decorrente
do efeito osmtico da glicose nos tbulos renais, diminuindo muito a reabsoro tubular de lquidos.25 A hiperglicemia inclui valores de glicemia plasmtica

acima de 100 mg/dL aps oito horas de jejum, no mnimo, embora haja considervel variao a partir desse valor.26 De incio, a poliria pode ser intermitente,
manifestando-se nos perodos de maior ingesto de carboidratos, mas, com o
aumento da hiperglicemia, torna-se permanente.
Salienta-se que nem sempre o paciente tem conscincia dela, porm,
durante a anamnese especfica, h referncia necessidade de levantar-se
durante a noite para urinar. Nos adultos, no raro, principalmente no sexo
feminino, a mico torna-se imperiosa, podendo ocorrer incontinncia. O volume urinrio dirio pode alcanar 5 a 6 L, e at mais. Dada a diluio de seus
componentes, a urina se torna clara, aquosa, embora a densidade seja alta,
devido presena de glicose. O efeito significativo da glicose elevada a
desidratao das clulas dos tecidos. Isso ocorre, em parte, porque a glicose
no se difunde facilmente atravs dos poros da membrana celular, e a presso
osmtica aumentada nos lquidos extracelulares causa a transferncia osmtica
da gua para fora das clulas. O efeito global a grande perda de lquido na
urina, causando desidratao do lquido extracelular, que, por sua vez, causa
a desidratao compensatria do lquido intracelular.20,25
O sintoma deve ser distinguido da frequncia com pequenas quantidades de volume de urina (o que pode ser indicativo de problema no trato urinrio
ou hipertrofia prosttica); tambm necessrio estabelecer que o dbito urinrio constitui-se, de fato, excessivo. A poliria est frequentemente associada
a polidipsia. Quando a poliria acentuada, a sede excessiva (polidipsia) passa
a ser o sintoma proeminente. Na anamnese e no exame fsico, devem ser
investigados quantidade de lquido ingerida diariamente, frequncia e volume
urinrio, sede, boca seca, dificuldade em urinar, nictria (urinar noite) e uso
de medicaes (diurticos, ltio).27

 PARESTESIA
DEFINIO
Parestesia uma sensao na pele, tipo queimao, picada de inseto, prurido
ou formigamento, que no tem causa fsica aparente. Disestesia definida
como um prejuzo da sensibilidade, especialmente ao toque ou a uma sensao
incmoda produzida por algum estmulo.
FISIOPATOLOGIA
Parestesia e disestesia so decorrentes de disfunes do sistema nervoso que
ocorrem em qualquer local entre o crtex e o receptor sensorial. Tais alteraes
podem estar relacionadas a perda ou excesso de funo.

SISTEMA ENDCRINO

163

SISTEMA ENDCRINO

164
A perda sensorial distal mais comum e, muitas vezes, decorrente de
doenas txicas ou metablicas, como diabetes melito e alcoolismo, podendo
ter vrios padres clnicos. O diabetes melito, com mais frequncia, causa
perda sensorial distal simtrica, mas tambm pode causar neuropatia multifocal,
neuropatia autonmica ou mesmo neuropatia motora proximal simtrica. Esse
sintoma pode ainda estar associado a inmeras outras causas, como
hipotireoidismo e acromegalia, deficincia de folato, uso de quimioterapia ou
algumas medicaes, como nitrofurantona, s para citar algumas.
Essas alteraes podem ser frequentemente identificadas pela anamnese
e pelo exame fsico.
A anamnese deve incluir o incio, a durao e a localizao das parestesias.
A histria passada deve ser investigada para doenas que podem causar esses
sintomas, bem como a histria social, que pode revelar abuso de lcool ou
drogas.
No exame fsico que avalia a parestesia, o paciente deve estar sentado ou
deitado. Para investigar dor e sensibilidade, usam-se artefatos como agulha
ou algodo, para realizar toques leves. Um diapaso pode ser usado para
avaliar a vibrao, e a palpao da pele um meio de estimar a temperatura.
A sensibilidade dos ps pode ser testada usando-se um monofilamento especfico, e o paciente orientado para que feche os olhos, a fim de aumentar a
acurcia da avaliao.28

 TREMOR
DEFINIO
Tremor um movimento rpido, oscilatrio, rtmico e involuntrio em alguma
parte do organismo. uma alterao de movimento frequente e logo observvel na maioria das situaes clnicas. Pode ocorrer em indivduos sadios,
chamado de tremor fisiolgico, ou ser um sintoma que sugere alterao ou
doena de origem neurolgica.29
FISIOPATOLOGIA
Apesar da alta prevalncia do tremor, h pouco conhecimento da sua fisiopatologia, sendo incertos quais so os mecanismos anatmicos desencadeantes
do processo. Um debate se mantm acerca da origem do tremor, ou seja, se
advm do sistema nervoso central ou perifrico. Ainda permanece obscuro se
o que causa o tremor uma doena especfica ou um processo comum que
ocorre independentemente de uma causa. Mecanismos tm sido postulados
com base na propriedade da oscilao mecnica da musculatura das extremida-

des (sistema massa-mola, dois blocos unidos por uma mola), na ativao do
reflexo do tremor pelo estiramento do msculo e no controle pelo centro
cerebelar ou suas associaes.
Entretanto, definir o tipo de tremor pode ser desafiador, e sua classificao
depende das patologias em que se manifesta. Pode ocorrer em doenas metablicas, como no hipotireoidismo, no hipertireoidismo, no hiperparatireoidismo
e no estado hipoglicmico. Tambm ocorre por induo de drogas, neuropatias
perifricas de origens diversas, como a polineuropatia perifrica do diabetes
melito e a uremia.30

Os sinais e sintomas aqui abordados representam as principais evidncias


clnicas do que os pacientes com disfuno do sistema endocrinolgico
podem apresentar. A partir da identificao destes, ento denominados
caractersticas definidoras, possvel ao enfermeiro identificar os possveis
diagnsticos de enfermagem e os fatores relacionados ou de risco, que
so apresentados no Quadro 9.1, conforme a Taxonomia da NANDA-I.31

 EM SNTESE
O Quadro 9.1 apresenta alguns dos principais diagnsticos de enfermagem
relacionados aos sinais e sintomas decorrentes de alteraes endcrinas. Nele
tambm so descritos os fatores relacionados ou de risco para cada diagnstico
estabelecido.

SISTEMA ENDCRINO

165

166

SISTEMA ENDCRINO

QUADRO 9.1
SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES
RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

Bcio:
evidncia
observada de
dificuldade para
deglutir,
odinofagia
mudana real na
estrutura da
regio traqueal
decorrente do
crescimento
progressivo do
bcio
nervosismo,
preocupao

Deglutio Prejudicada
Domnio 2 Nutrio
Classe 1 Ingesto

Obstruo mecnica

Ansiedade
Domnio 9 Enfrentamento/
tolerncia ao estresse
Classe 2 Reaes de
enfrentamento

Estado de sade

Bcio, exoftalmia:
verbalizao de
sentimentos que
envolvem mudana
real na estrutura
do corpo

Distrbio na Imagem
Corporal
Domnio 6 Autopercepo
Classe 3 Imagem corporal

Biofsicos

Exoftalmia:
ter como
consequncia a
pele seca e irritada
ao redor dos olhos,
com leso dos
tecidos e at
ulcerao de crnea

Integridade Tissular
Prejudicada
Domnio 11 Segurana/
proteo
Classe 2 Leso fsica

Fatores mecnicos e/ou


nutricionais

Peso aumentado
(peso 20% acima do
ideal para a altura e
a compleio),
polifagia

Nutrio Desequilibrada:
Mais do que as
Necessidades Corporais
Domnio 2 Nutrio
Classe 1 Ingesto

Ingesto excessiva em
relao s necessidades
metablicas

Desobstruo Ineficaz de Vias Compresso e/ou


Areas
obstruo traqueal
Domnio 11 Segurana/
proteo
Classe 2 Leso fsica



167

(continuao)

SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES


RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

Estilo de Vida Sedentrio


Conhecimento deficiente
Domnio 4 Atividade/
sobre os benefcios que a
repouso
atividade fsica traz para a
Classe 2 Atividade/exerccio
sade
Falta de motivao
Perda de peso (perda
de peso com
ingesto adequada
de alimentos)

Nutrio Desequilibrada:
Menos do que as
Necessidades Corporais
Domnio 2 Nutrio
Classe 1 Ingesto

Polidipsia, polifagia e
poliria podem
indicar:
falta de
conhecimento em
relao a prticas
bsicas de sade
evidncias de
complicaes e
exacerbao de
sintomas
falha em manter
compromissos
agendados
falha em incluir
regimes de
tratamento, como
uso de testes
objetivos para
medidas fisiolgicas,
marcadores
escolhas da vida
diria ineficazes
para atingir as
metas de sade
expresso de
dificuldade com
os regimes prescritos

Manuteno Ineficaz da
Enfrentamento individual
Sade
ineficaz
Domnio 1 Promoo da
Insuficincia de recursos (p.
sade
ex., equipamento para
Classe 2 Controle da sade
verificar glicemia capilar,
financeiro)
Falta de Adeso
Domnio 10 Princpios da
vida
Classe 3 Coerncia entre
valores/crenas/atos

Capacidade prejudicada de
absorver alimentos

Capacidades pessoais
Foras motivacionais
Complexidade

Autocontrole Ineficaz da
Complexidade do regime
Sade
teraputico
Domnio 1 Promoo da
Conflitos de deciso
sade
Demandas excessivas
Classe 2 Controle da sade
Comportamento de Sade
Propenso a Risco
Domnio 9 Enfrentamento/
tolerncia ao estresse
Classe 2 Reaes de
enfrentamento

Compreenso inadequada
Mltiplos estressores



SISTEMA ENDCRINO

QUADRO 9.1

168

SISTEMA ENDCRINO

QUADRO 9.1

(continuao)

SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES


RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

Parestesias, tremores

Percepo Sensorial
Perturbada: Ttil
Domnio 5 Percepo/
cognio
Classe 3 Sensao/
percepo

Recepo sensorial alterada


Transmisso sensorial
alterada

Deficincia na
imunidade (perda de
peso, alterao
neurossensorial, etc.)

Proteo Ineficaz
Domnio 11 Segurana/
proteo
Classe 2 Leso fsica

Terapia com medicamento


(corticoides)

Hiper-hidrose
(sudorese)
Tremores
Mixedema
(pele plida,
crea, edematosa
e sem fvea)
Polidipsia
Poliria

Volume de Lquidos Excessivo Mecanismos reguladores


Domnio 2 Nutrio
prejudicados (diabetes,
Classe 5 Hidratao
sndrome da secreo do
hormnio antidiurtico)

* No se identificam
sinais e sintomas,
mas fatores de risco

* Risco de Desequilbrio do
Volume de Lquidos
Domnio 2 Nutrio
Classe 5 Hidratao

Disfuno endcrina

*Risco de Quedas
Domnio 11 Segurana/
proteo
Classe 2 Leso fsica

Neuropatia
Problemas nos ps
(decorrentes do diabetes
melito)

no aceitao da
mudana no
estado de sade



169

(continuao)

SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES


RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

* Risco de Glicemia Instvel


Domnio 2 Nutrio
Classe 4 Metabolismo

Aumento de peso
Perda de peso
Conhecimento deficiente
sobre o controle do diabetes
Falta de controle do diabetes
(pode se manifestar por
poliria, polifagia,
polidipsia, sudorese, tremores)
Controle de medicamentos

 CONSIDERAES FINAIS
Neste captulo, foram abordados os sinais e sintomas e alguns fatores de risco
mais frequentes em pacientes com problemas do sistema endcrino. Outras
manifestaes clnicas esto contempladas em outros captulos deste livro, j
que o sistema endcrino, direta ou indiretamente, afeta, juntamente com o
sistema nervoso, o organismo como um todo. Outros sinais e sintomas tambm
poderiam ter sido elencados, como, por exemplo, anorexia, hipersensibilidade
ao calor e ao frio, dor, rouquido, entre outros, e que, possivelmente, levariam
a outros diagnsticos de enfermagem. Entretanto, cada paciente um ser
nico e deve ser avaliado como tal, no contexto clnico em que se apresenta.
Portanto, os diagnsticos de enfermagem aqui elencados so possibilidades,
que possuem como base os indcios (sinais/sintomas) que auxiliam no processo
de raciocnio clnico do enfermeiro, no sendo, certamente, as nicas hipteses
viveis.

SISTEMA ENDCRINO

QUADRO 9.1

170

SISTEMA ENDCRINO

REFERNCIAS
1. Franco LJ. Diabetes: aspectos epidemiolgicos. In: Lyra R, Cavalcantti N. Diabetes mellitus. Rio
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pathology and pathophisiology correlations. 8th ed. Sudbury: Jones and Barlett; 2010.
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evaluation and management of adult patient. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
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enfermedades tiroideas. In: Endocrinologia: secredos. 4. ed. Barcelona: Elsevier; 2010. p. 459.
9. Duarte AC, Castellani FR. Semiologia nutricional. Rio de Janeiro: Axcel; 2002.
10. Mahan LK, Escott-Stump S. Krause: alimentos, nutrio e dietoterapia. 11. ed. So Paulo:
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11. Geloneze B, Ermetice MN, Geloneze SR. Obesidade. Rev Bras Med. 2007;(64):41- 9.
12. Ribeiro MRF, Moiss RS. Obesidade. Rev Bras Med. 2006;(63):41-9.
13. Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica. Diretrizes Brasileiras de Obesidade. 3. ed. So Paulo: AC Farmacutica; 2009.
14. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic: report of
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management of obesity. Am J Med Sci. 2006;331(4):175-82.
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MT. Obesidade. So Paulo: Lemos; 1998. p. 67-79.
17. Walder KR. Balano energtico. In: Halpern A, Matos AFG, Suplicy HL, Mancini MC, Zanella
MT. Obesidade. So Paulo: Lemos; 1998. p. 80-102.
18. Blundell JE. A fisiologia do controle do apetite. In: Halpern A, Matos AFG, Suplicy HL, Mancini
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22. Collins R. Differential diagnosis in primary care. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
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26. American Diabetes Association. Guide to diagnosis and classification of diabetes mellitus and
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27. Kincaid-Smith P, Larkins R, Whelan G. Clinica medica: do sintoma ao diagnstico. 2. ed. Rio de
Janeiro: Revinter; 1993. p. 95-100.
28. Rauner RR. Paresthesia and dysesthesia. In: Taylor RB, editor. Taylors 10-minute diagnosis
manual: symptoms and signs in the time-limited encounter. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams
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29. Grimaldi G, Manto M. Tremor: from pathogenesis to treatment. Connecticut: Morgan & Claypol;
2008. p. 1-7.
30. Simoni T. Clinical neurology of the older adult. In: Sirven J, Malamut B, editors. Philadelphia:
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31. NANDA International. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e classificao
2009- 2011. Porto Alegre: Artmed; 2010.

SISTEMA ENDCRINO

20. Arduino F. Diabetes melittus. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1980. p. 78-95.

SISTEMA ENDCRINO

10

DIAGNSTICOS
DE ENFERMAGEM
COM BASE EM SINAIS
E SINTOMAS DO
 SISTEMA GENITAL
FEMININO E DAS MAMAS
ANNE MARIE WEISSHEIMER
ELIANE GOLDBERG RABIN
SUZANA DE AZEVEDO ZCHIA

onhecer as principais queixas que levam a mulher a uma consulta de


enfermagem ou a internao hospitalar por causas ginecolgicas permite planejar a assistncia e o cuidado em enfermagem, de forma a retomar a situao
de bem-estar e sade plena prvia.
O presente captulo discorre sobre os seguintes sintomas: corrimentos
genitais, sangramento uterino anormal, dor plvica crnica, diminuio da
libido, dispareunia, ondas de calor ou fogachos, ndulos mamrios, descarga
papilar e dor mamria. Ao trmino do captulo, o enfermeiro poder embasar
seus diagnsticos de enfermagem na sintomatologia clnica, bem como proceder posterior prescrio de cuidados de enfermagem, conhecendo quais os
resultados passveis de serem obtidos conforme a correta implementao da
interveno de enfermagem.

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

174

 CORRIMENTOS GENITAIS
DEFINIO
Corrimentos genitais, tambm conhecidos como secreo vaginal ou leucorreia,
so todos os resduos no hemorrgicos presentes na vagina. Podem ser oriundos da exacerbao de secrees fisiolgicas e de processos inflamatrios e/
ou neoplsicos.1 a queixa mais frequente em ambulatrio de ginecologia
geral, juntamente com sangramento anormal e dor plvica.2
FISIOPATOLOGIA
A vagina uma cavidade mida, devido presena constante de secreo da
regio vulvar, das glndulas de Skene e de Bartholin, da descamao celular,
do muco cervical e de outros lquidos de origem tubria e endometrial. O
fluxo vaginal influenciado por vrios fatores. Chama-se flora vaginal a
variao individual na quantidade e na qualidade do contedo vaginal.3,4 A
secreo vaginal fisiolgica constituda por secrees cervicais e vaginais,
por clulas epiteliais e pela flora bacteriana, sendo, em geral, branca e inodora,
e no causa pruridos, ardncia, nem qualquer outro desconforto.5
Essa secreo normal varivel de mulher para mulher, podendo sofrer
influncias hormonais, orgnicas e psquicas. Pode variar conforme a fase do
ciclo menstrual e a presena de glicognio; est intimamente relacionada
concentrao de estrgeno e, tambm, com a utilizao de hormnios sintticos.4
No incio da puberdade, comum a queixa de corrimento chamado
mucorreia, devido ao estado hiperestrognico fisiolgico. Nessa fase da vida
da mulher, inicia-se a atividade ovariana, com consequente produo de
estrgeno, que causa espessamento do epitlio, aumento do glicognio e
desenvolvimento de lactobacilos com acidificao do pH vaginal. Observa-se,
nos meses que antecedem a menarca, uma secreo inodora, leitosa ou transparente, que no provoca prurido, formada, basicamente, por exsudato vaginal, descamao de clulas superficiais e muco endocervical.2 Por isso, importante considerar que nem sempre o fluxo genital sinnimo de patologia e
que nem toda patologia infecciosa.4
Iniciada a vida sexual, a queixa de corrimento, ou leucorreia, pode estar
ligada a leveduras, mas tambm a infeces.2 Qualquer distrbio no equilbrio
da flora bacteriana pode acarretar modificaes do contedo vaginal sem
uma reao inflamatria, denominadas vaginoses, cujo principal sintoma a
secreo ligeiramente aumentada, com odor desagradvel e, em geral, de cor
cinza. A vaginose mais frequente a causada por Gardnerella vaginalis ou
pela predominncia de outros microrganismos anaerbios sobre os lactobacilos da flora normal.3

Os processos inflamatrios e/ou infecciosos, chamados de vulvovaginites,


acometem o trato genital feminino inferior e se manifestam em graus variveis
de desconforto vaginal, como prurido vulvar, dispareunia, ardor vulvar e vaginal,
hiperemia e edema.3 A vulvovaginite a inflamao e a irritao da vagina e
da vulva, causada, mais comumente, por agentes microbiolgicos. Sua principal
caracterstica o desequilbrio da flora vaginal. A flora normal apresenta predominncia de lactobacilos com algumas bactrias; nas pacientes com vulvovaginites, o nmero de lactobacilos pequeno ou inexistente, o nmero de
leuccitos aumenta (at 10 para cada clula epitelial), e o nmero de bactrias
tambm aumenta. Os corrimentos amarelados, purulentos, acinzentados e
de forte odor sugerem processo infeccioso.4 As formas mais comuns de vaginite
so a vaginite atrfica e as causadas por Candida albicans e por Trichomonas
vaginalis.5
A vaginite por Candida albicans causada pelo crescimento aumentado
de uma das vrias espcies de Candida. comum a presena de prurido e/ou
ardncia vulvovaginal, odor anormal e aumento da secreo vaginal (leucorreia).
Tambm pode haver certo grau de disria. A secreo tende a ser branca e
apresenta, comumente, a aparncia de requeijo. Na vaginite por Trichomonas vaginalis, o principal sintoma uma secreo vaginal copiosa, em geral
ftida, de cor cinza-esverdeada, com aparncia espumosa. Nem todas as condies inflamatrias da vagina, as vaginites, causam, necessariamente, irritao
vulvar. As pacientes com infeces da crvice por Chlamydia trachomatis tambm podem apresentar como queixa principal a leucorreia.5,6
A vaginite atrfica uma causa no infecciosa de irritao vaginal que
ocorre nas mulheres ps-menopusicas, secundria a deficincia de estrgeno.5
Corrimentos sanguinolentos e intermitentes podem estar associados a neoplasias do trato genital. Ateno especial deve ser dada a corrimentos de
causa infecciosa e resistentes a terapia antimicrobiana, pois podem ser indicativos de neoplasia genital.1
O corrimento pode ter significado muito subjetivo. Por sua importncia
para a paciente e sua frequncia como queixa em ambulatrio, o profissional
que o avalia deve caracteriz-lo bem. A investigao da queixa de corrimento
envolve, alm do exame fsico, uma adequada caracterizao do sintoma, por
meio da histria clnica. importante saber a cor, a consistncia, o volume; se
h presena de odor, de prurido e dor; se existem sintomas urinrios; se h
relao do corrimento com o ciclo menstrual; bem como se houve uso prvio
de antimicrobianos. Deve-se perguntar sobre a recorrncia e os tratamentos
institudos previamente, bem como sobre a presena de algumas caractersticas
prprias dos corrimentos oriundos de infeces especficas.1 A Figura 10.1
apresenta os principais corrimentos genitais e suas caractersticas.

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

175

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

176

FIGURA 10.1
TIPOS DE CORRIMENTOS GENITAIS E SUAS CARACTERSTICAS.

 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL


O sangramento uterino anormal, ou disfuncional, aquele que ocorre fora
dos padres exclusivos do ciclo menstrual caracterstico de cada mulher, destoando do seu fluxo menstrual habitual. Pode ocorrer por ausncia de menstruao, a amenorreia; pela ocorrncia de dor durante a menstruao, a
dismenorreia; pelo fluxo abundante, a menorragia; ou devido a irregularidades entre os fluxos menstruais, a metrorragia. O sangramento uterino considerado anormal ou disfuncional se houver repetio do desvio por, no mnimo,
trs ciclos, avaliando-se, primeiramente, o padro do ciclo de cada mulher.7-10
A perda sangunea em cada ciclo menstrual oscila entre 20 e 80 mL, com
o sangramento acontecendo durante 1 a 8 dias.7-10 Os diferentes tipos de
sangramento uterino anormal esto expostos no Quadro 10.1.

177

TIPOS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL


SINAL/SINTOMA

DEFINIO

FISIOPATOLOGIA

AMENORREIA

a ausncia de fluxo menstrual durante os anos reprodutivos11,12 e pode ser classificada como primria ou secundria. A amenorreia primria aquela em que no houve qualquer fluxo menstrual
espontneo prvio,12,13 definida conforme a idade: se, aos
14 anos, a menina ainda no
apresenta caracteres sexuais
secundrios, ou, ainda, a ausncia da menstruao antes
dos 16 anos, quando j h o
desenvolvimento de caracteres
sexuais
secundrios.11,12,14,15 Na secundria, a
menstruao comea na idade adequada, mas, posteriormente, cessa por trs ciclos
menstruais nas mulheres que
menstruavam normalmente,
ou seis meses ou mais naquelas com ciclos irregulares,11,12,14,15 na ausncia de
causas fisiolgicas normais,
como gravidez, lactao ou
menopausa.11,14

A amenorreia primria costuma ser explicada por anormalidades estruturais,12 como


hmen imperfurado, estenose
cervical ou aderncias intrauterinas.12,14 A amenorreia secundria pode ter como causas problemas endcrinos,
tais como insuficincia
ovariana, hipopituitarismo,
hipogonadismo, tumores hipofisirios e tireoidopatias,
alm de problemas disfuncionais como estresse, perda de
peso.12-15 A anovulao pode
resultar de desequilbrio hormonal, doena debilitante,
estresse ou transtornos emocionais, perda de peso, anorexia nervosa, bulimia, pseudociese, atividade fsica extrema, desnutrio, obesidade
ou anormalidades anatmicas, como ausncia congnita dos ovrios ou do tero.12,13,15 A amenorreia tambm pode resultar de tratamentos com frmacos (quimioterpicos), radioterapia
ou hormnios.11,15

DISMENORREIA

Ou menstruao dolorosa,
uma dor grave, plvica, crnica e cclica associada menstruao,16 que pode causar
dor aguda e intermitente ou

A dismenorreia classificada
como primria quando
acompanha a menstruao,
sem haver associao de nenhum distrbio plvico ou


SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

QUADRO 10.1

178

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

QUADRO 10.1

(continuao)

TIPOS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL


SINAL/SINTOMA

DEFINIO

FISIOPATOLOGIA

DISMENORREIA

dores difusas e persistentes.12,17 Em geral, caracteriza-se por clicas brandas ou graves e dor espasmdica na pelve ou no abdome inferior,12,17,18 podendo se irradiar
para as coxas e a regio inferior do sacro.17 Pode preceder
a menstruao em vrios dias
ou algumas horas, ou coincidir
com seu incio.17,18 A dor regride gradativamente medida que o sangramento diminui.17 Sua prevalncia est entre 45 a 95% da populao
feminina. 12,16,18-21 Com frequncia, est acompanhada
de nuseas, cefaleia, fadiga,
vmitos, diarreia (ou, mais raramente, constipao16), tonturas, desmaios, mastalgia e
dor lombar.12,16,18,19,21

uterino;12,16,20 em geral acomete mulheres jovens, mais


comumente nos seis primeiros meses aps a menarca.18
considerada dismenorreia
secundria a dor que acompanha a menstruao quando h algum distrbio orgnico plvico ou uterino,12,16,18,21 sendo o mais comum a endometriose.16-18,21
Estresse e problemas de sade podem agravar a dismenorreia, enquanto repouso e
exerccios podem aliviar o sintoma.17,19

MENORRAGIA

o sangramento menstrual
com volume anormalmente
aumentado (acima de 80 mL
por ciclo), ou durao prolongada (mais de 7 a 8 dias).8-

A menorragia causada,
principalmente, por alteraes hormonais e funcionais.
Na maioria dos casos, a
menorragia secundria a alteraes do sistema hipotalmico-hipofisrio-ovariano,9
levando a deprivao estrognica,10 mas pode ser causada tambm pela presena de
miomas, adenomiose, plipos endometriais ou cncer
de endomtrio.8

10,22



179

(continuao)

TIPOS DE SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL


SINAL/SINTOMA

DEFINIO

FISIOPATOLOGIA

METRORRAGIA

caracterizada pelo sangramento extramenstrual, ou acclico, em intervalos irregulares. 8-10,23 Em geral, um


sangramento escasso, porm
pode variar desde manchas de
sangue at uma hemorragia
profusa,9,22 com durao de 2
a 3 dias.7

Para Halbe e Sakamoto,9


atribuda privao estrognica associada com o pico de
gonadotrofina dessa fase,
no necessitando de tratamento na maioria das vezes.
A metrorragia, entretanto,
pode ser um sinal de distrbios ginecolgicos coexistentes, e tambm ser causada por estresse, uso de frmacos, outros tratamentos
ou uso de dispositivo intrauterino (DIU).

 DOR PLVICA CRNICA


DEFINIO
A dor plvica crnica (DPC) uma condio debilitante entre mulheres, com
um grande impacto sobre a qualidade de vida, a produtividade no trabalho e
o uso de sistemas de sade.23 Conforme alguns autores, h falta de consenso
sobre a definio da dor plvica crnica.23,24 Porm, pode ser definida de acordo
com algumas caractersticas: dor no cclica com mais de 3 a 6 meses de
durao,23-25 localizada na pelve anatmica, na parede abdominal logo abaixo
da cicatriz umbilical ou na regio lombossacral,24 no limitada ao perodo
menstrual ou relao sexual, nem ligada gestao.25 Muitas mulheres tm
a sintomatologia sobreposta a dismenorreia e a dispareunia, sendo, por isso,
classificada como dor recorrente e no intermitente, ou uma combinao de
ambas, conforme alguns autores.23
FISIOPATOLOGIA
Como a maioria das sndromes dolorosas, a DPC frequentemente tem mais
de um componente envolvido;24 porm, somente em 20% das mulheres est
associada a problemas ginecolgicos.25 Sua causa pode ser caracterizada como

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

QUADRO 10.1

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

180
visceral ou somtica.24 A endometriose, a congesto venosa plvica, as aderncias de rgos plvicos, como entre os ovrios e o peritnio, a sndrome do
colo irritvel, a cistite intersticial, a histria de cirurgias abdominais ou plvicas,
a dor miofascial oriunda de vsceras plvicas e da musculatura da parede abdominal ou lombar baixa, as neoplasias ginecolgicas, bem como abuso fsico
ou sexual, podem ser causas de dor plvica crnica.24,25
Na dor do tipo visceral, como costuma ser a dor plvica crnica, o sinal
doloroso s transmitido quando as fibras nervosas do tipo silente, que so
entre 30 e 80% dos aferentes nervosos originados das vsceras, receberem
um estmulo muito intenso ou prolongado. Quando essas fibras so ativadas,
o corno dorsal da medula atingido por uma onda de estmulos dolorosos,
que, com o tempo, causam modificaes neuropticas. Assim, a diminuio
no limiar de percepo dos nervos receptores de estmulos nociceptivos faz
com que menos estmulos sejam necessrios para desencadear a sensao de
dor. O estmulo prolongado de dor pode levar a uma reao inflamatria neurognica que pode resultar em hiperalgesia vaginal ou vulvar. Outra resposta neuroptica o reflexo visceromuscular, com hipertonia do assoalho plvico, que,
para muitos autores, est associada, em at 85% das mulheres, a DPC.25-27

 DIMINUIO DA LIBIDO (OU DIMINUIO DO

DESEJO SEXUAL)
DEFINIO
A falta de desejo para envolver-se de forma espontnea em atividade sexual
frequentemente referida por mulheres.28 O transtorno do desejo sexual inclui,
por definio, ausncia ou acentuada diminuio dos sentimentos de interesse
ou do desejo sexual, ausncia de pensamentos ou fantasias e falta de desejo
em resposta a um estmulo sexual.28
A resposta sexual humana dividida em quatro fases, explicitadas no
Quadro 10.2. fundamental o entendimento da resposta sexual para diagnosticar e tratar de forma adequada as pacientes.29
FISIOPATOLOGIA
As mulheres, especialmente aquelas em relacionamentos de longo prazo, iniciam ou concordam com o ato sexual por uma variedade de razes, como
favorecer a aproximao emocional com o parceiro, sentir-se atraente, compreender e satisfazer a necessidade do parceiro. Entretanto, raramente o fazem
por desejo sexual espontneo.28

181

FASES DA RESPOSTA SEXUAL HUMANA


Fase 1

Desejo, que a vontade de ter uma atividade sexual ou ter


pensamentos sexuais.

Fase 2

Excitao, que um sentimento subjetivo de prazer sexual,


acompanhado de alteraes fisiolgicas.

Fase 3

Orgasmo, que um reflexo com pice do prazer sexual.

Fase 4

Resoluo, associada a sensao de bem-estar e relaxamento


muscular.

A etiologia da disfuno sexual multifatorial e pode incluir problemas


hormonais, psicolgicos, temor de gravidez, conflitos da relao, estresse,
cansao, histria prvia de abuso sexual, uso de medicamentos que causam
diminuio da libido ou problemas fsicos que provocam desconforto na relao,
como os gerados por atrofia vaginal, vaginites ou endometriose.28,29 As mulheres so mais sensveis s influncias dessas situaes e aos problemas do
casal, fazendo com que os transtornos do desejo sexual sejam mais prevalentes
entre elas do que entre os homens.28,29
Os efeitos dos contraceptivos hormonais na sexualidade das mulheres
ainda so controversos. Enquanto alguns estudos demonstraram a diminuio
da libido, outros encontraram uma resposta contrria. O estudo dos anticoncepcionais orais (ACOs) na sexualidade foca o papel da testosterona na sexualidade
feminina. Os ACOs suprimem a produo ovariana da testosterona, via supresso da produo de hormnio luteinizante (LH) pela hipfise. Alm disso, os
estrgenos aumentam a concentrao da protena transportadora dos hormnios sexuais (SHBG), ambos diminuindo a concentrao de testosterona
livre, uma das responsveis pela resposta sexual.29
No ps-parto, muitas pacientes, ao recomearem as relaes sexuais, relatam problemas sexuais nos primeiros meses aps o nascimento. Na maioria
das vezes, as queixas so de causa multifatorial, e essas dificuldades esto
associadas aos baixos nveis de esteroides sexuais, ocasionados pela elevao
da prolactina.29
Problemas ginecolgicos como alteraes no assoalho plvico, incontinncia urinria (IU), prolapsos vaginais, uterinos ou retais so frequentes e tam-

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

QUADRO 10.2

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

182
bm acarretam disfunes sexuais, entre elas a diminuio da libido. Entre 26
a 47% das pacientes com IU apresentam disfunes sexuais.29
Com a chegada da menopausa, pode haver aumento dos transtornos
sexuais devido diminuio da produo estrognica, principalmente porque
acarreta secura vaginal e dispareunia e diminuio da libido.29

 DISPAREUNIA
DEFINIO
A dispareunia consiste em dor recorrente e persistente que se manifesta antes,
durante ou aps o ato sexual.29 a dor genital durante o coito, cuja principal
causa orgnica. Sendo assim, importante que o clnico identifique o tipo
de dor, sua durao, localizao e intensidade, bem como quando comea e
termina.30
FISIOPATOLOGIA
Aparece como dor cortante, ardor, queimao vaginal ou dor no baixo ventre.
A causa mais comum de dispareunia a excitao inadequada, a qual ocorre
com a chegada de sangue zona genital.30 A penetrao vaginal pelo pnis
causa dor ao acontecer antes das modificaes necessrias ao coito, com
lubrificao incipiente, sem que as modificaes do dimetro e da profundidade
da vagina tenham ocorrido e o tero tenha se deslocado. A glande empurra o
colo uterino de encontro ao fundo de saco posterior, causando mais dor.31
Pode ocorrer tambm com a tentativa de penetrao vaginal pelo pnis, durante
ou aps o coito, causada pelo atrito do pnis contra os tecidos perineais ou
pela mobilizao das estruturas anexiais mais profundas.32
rara no homem, e, na mulher, pode ser multifatorial. necessrio um
bom diagnstico para avaliar se as causas so orgnicas ou psicognicas.30 A
repetio do ato sexual de modo desagradvel cria reflexo condicionado de
desprazer, com consequente esquiva do relacionamento. Pode estar associada
a outras disfunes, como vaginismo. Este consiste na dificuldade que algumas
mulheres tm em realizar o coito devido a espasmos involuntrios da musculatura da pelve, ao redor do introito vaginal, tornando a penetrao impossvel
ou extremamente dolorosa, podendo ser resultante de interaes psicofisiossociais, como o temor incontido de que sejam tocados os genitais.29-31

 ONDAS DE CALOR (FOGACHOS, CALORES)


DEFINIO
As ondas de calor, ou fogachos, so sintomas vasomotores do climatrio,
caracterizados pela sensao de calor intenso que se inicia na poro superior
do trax, espalhando-se para o pescoo e a cabea, acompanhada de sudorese
profunda.33,34 Tendem a ser acompanhadas de calafrios e palpitaes,33,35-37
podendo tambm estar associadas a cefaleia, tonturas, parestesia, fadiga e
insnia.33 As ondas de calor so o distrbio mais frequente do climatrio,
manifestando-se em 75 a 80% das mulheres.33,37,38 Um estudo transversal no
Rio Grande do Sul, entretanto, revelou prevalncia de calores em 52% das
mulheres entre 40 e 69 anos.34 Em um estudo de De Lorenzi e colaboradores,39
as manifestaes vasomotoras caracterizadas pelos fogachos estavam presentes em 60,2% das mulheres. Assim, importante ressaltar a prevalncia
dos calores conforme o status menopausal: varia de 37% nas mulheres na
pr-menopausa a 79% naquelas que esto na ps-menopausa.40 Os fogachos
duram de 30 segundos a alguns minutos,36,38 excepcionalmente podendo
chegar a uma hora de durao.35 Podem ocorrer raramente ou se repetirem
com grande frequncia.36 Tm a tendncia de serem mais intensos e comuns
noite.33,34,36 Segundo Freeman,41 fatores culturais influenciam o relato da
ocorrncia de ondas de calor, com algumas culturas, como a das mexicanas
maias, que no as referiram.
FISIOPATOLOGIA
A principal causa das ondas de calor, ou fogachos, a deficincia estrognica,
porm as gonadotropinas e os neurotransmissores, como as catecolaminas e
os opioides, tambm so responsveis por elas, embora seus mecanismos no
sejam bem explicados.35,41
Ao diminurem, os nveis sricos de estrgeno alteram esses neurotransmissores cerebrais que causam instabilidade no centro termorregulador hipotalmico.35,37 Durante os calores, h um pico de hormnio luteinizante (LH);
entretanto, a relao desse pico com a modificao da temperatura cutnea e
corporal e a ocorrncia dos demais sintomas no est bem explicada.33-36
mais frequentemente percebido na parte superior do trax e no rosto,
havendo tambm aumento de temperatura, devido vasodilatao, da pele
das mos, dos ps, do antebrao, do brao, do abdome, do dorso, da panturrilha e das ndegas.35 A Figura 10.2 esquematiza as causas das ondas de calor,
fogachos, ou calores, e suas consequncias.

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

183

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

184

FIGURA 10.2
CAUSAS DAS ONDAS DE CALOR, FOGACHOS, OU CALORES, E SUAS CONSEQUNCIAS.

 NDULOS MAMRIOS
Os ndulos mamrios benignos so responsveis por at 80% das massas
palpveis e no aumentam o risco para desenvolvimento do cncer de mama.42
O Quadro 10.3 apresenta os principais tipos de ndulos mamrios, sua definio, fisiopatologia e mtodo diagnstico.
Podem ocorrer outros tipos de ndulos de mama. Como a mama costuma
ser constituda tambm por tecido adiposo, o lipoma relativamente frequente. O lipoma que contm estruturas dutais chamado de adenolipoma; quando possui componentes vasculares e cartilagem madura, denominado angiolipoma e condrolipoma, respectivamente.43,44 J o hamartoma uma
leso pouco observada, com perfil mamogrfico peculiar de leso circunscrita
contendo gordura. Apresenta-se como ndulo de dimenses variadas (1 a 20
cm), amolecido e mvel. Essa afeco tem margens bem definidas, mas no
possui cpsula verdadeira. um achado geralmente benigno (BI-RADSTM 2), e
a exrese no obrigatria.45

QUADRO 10.3
TIPOS DE NDULOS MAMRIOS, SUA DEFINIO, FISIOPATOLOGIA E MTODO DIAGNSTICO
SINAL/SINTOMA

CISTOS MAMRIOS

FIBROADENOMA

PAPILOMA INTRADUTAL

DEFINIO

So ndulos de aparecimento
sbito, de contornos regulares,
mveis e dolorosos, so mais
frequentes na faixa etria dos 35
aos 50 anos, coincidindo com a
fase involutiva da mama. A
incidncia de 7 a 10% da
populao feminina, podendo ser
nicos ou mltiplos, uni ou
bilaterais. A consistncia pode ser
amolecida ou, quando o lquido
intracstico encontra-se sob
tenso, a sensao palpatria
fibroelstica.46

a afeco mamria benigna mais


comum em mulheres com menos
de 35 anos, assintomtica em
25% dos casos e com mltiplas
leses em 13 a 20%.47,48 Pode
ocorrer desde a menarca at a
senectude.

a neoplasia epitelial benigna


que se desenvolve no lmen de
grandes e mdios dutos
subareolares, no formando
massa palpvel. mais frequente
entre os 30 e os 50 anos.46

FISIOPATOLOGIA

Os cistos se originam no duto


terminal da unidade lobular,
definidos como estruturas com
dimetro maior que 3 mm, com
comportamento biolgico lbil,
podendo aumentar ou

Apresenta-se como tumor nico


ou mltiplo, mvel, bem
delimitado, no fixo ao tecido
adjacente, lobulado, de
crescimento lento, com maior
ocorrncia no quadrante

O potencial de malignidade
baixo (risco relativo de 1,3). Seu
principal sintoma a descarga
papilar hemorrgica, espontnea,
unidutal e unilateral. Em
pacientes com mais de 50 anos


185

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

QUADRO 10.3

(continuao)

TIPOS DE NDULOS MAMRIOS, SUA DEFINIO, FISIOPATOLOGIA E MTODO DIAGNSTICO


SINAL/SINTOMA

CISTOS MAMRIOS

FIBROADENOMA

PAPILOMA INTRADUTAL

desaparecer, independentemente
de medidas teraputicas.
Provavelmente decorrem dos
ciclos ovulatrios sucessivos, to
frequentes nos dias de hoje,
devido ao padro de estilo de vida
da mulher moderna, o que leva
manuteno do estmulo
estrgeno/progesterona sobre o
lbulo, resultando em doenas
proliferativas, fibrose e formao
de cistos mamrios.49 De fato, a
ativao constante do estroma
pelos esteroides sexuais levaria
sntese crnica de colgeno e
fibrose, que, ao obstruir os dutos
mamrios, induziria formao de
microcistos e, depois, de
macrocistos. Portanto, so fatores
agravantes na gnese dos cistos:
menarca precoce, menopausa

superolateral. Em geral, indolor, com essa queixa, deve-se sempre


exceto durante a gravidez e a
afastar o diagnstico de
lactao, condies que podem
carcinoma papilfero e dutal.43
estimular seu crescimento rpido
e produzir dor. Normalmente, a
consistncia fibroelstica, porm,
nas pacientes mais velhas, pode
haver calcificao distrfica no
ndulo (calcificao em pipoca),
e o ndulo passa a ter consistncia
endurecida. mais frequente na
terceira dcada e em mulheres
negras, situao em que tendem
recorrncia. O tamanho mdio
de 2 a 3 cm, mas pode alcanar
at 6 a 7 cm, caracterizando o
fibroadenoma gigante. A
bilateralidade da ordem de
10 a 15%, e focos mltiplos na
mesma mama, de 5 a 10% dos
casos. A frequncia de



186

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

QUADRO 10.3

(continuao)

TIPOS DE NDULOS MAMRIOS, SUA DEFINIO, FISIOPATOLOGIA E MTODO DIAGNSTICO


SINAL/SINTOMA

CISTOS MAMRIOS

FIBROADENOMA

PAPILOMA INTRADUTAL

tardia, nuliparidade, oligoparidade transformao maligna muito


ou primiparidade tardia e
baixa (0,1 a 0,3% dos casos).52
amamentao curta ou ausente.50
Durante a lactao, os cistos
podem ser formados por
contedo lcteo, sendo
denominados galactoceles, ou,
ainda, apresentar contedo
purulento, nos casos de
abscessos organizados.51
DIAGNSTICO

A mamografia obrigatria nas


pacientes com mais de 40 anos,
podendo diagnosticar alteraes
no palpveis. A ultrassonografia
o mtodo mais sensvel para o
diagnstico dos cistos mamrios,
com preciso de at 100%,
detectando leses a partir de
2 mm.53

Por meio de rastreamento


mamogrfico em casos
assintomticos. O diagnstico
conclusivo s feito em caso de
macrocalcificaes no interior da
leso (calcificaes em pipoca
BI-RADSTM 2). Nos demais casos,
a chance de malignidade de 2%,
devendo ser realizado
acompanhamento desses ndulos,
categorizados como BI-RADSTM 3.

O papiloma em geral nico e,


no diagnstico clnico,
importante a pesquisa do
ponto-gatilho, que consiste na
presso dos pontos cardinais do
complexo areolopapilar com dedo
indicador, com o intuito de
identificar qual duto est
comprometido. O tratamento
consiste na exrese seletiva do
duto.


187

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

QUADRO 10.3

(continuao)

TIPOS DE NDULOS MAMRIOS, SUA DEFINIO, FISIOPATOLOGIA E MTODO DIAGNSTICO


SINAL/SINTOMA

CISTOS MAMRIOS

FIBROADENOMA
O seguimento pode ser precedido
pela puno aspirativa com agulha
fina, sendo realizado por 6, 12 e
24 meses, para confirmar a
estabilidade da leso. Aps esse
perodo, preconiza-se a conduta
expectante, independentemente
da faixa etria.43,46

PAPILOMA INTRADUTAL

188

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

 DESCARGA OU DERRAME PAPILAR


DEFINIO
Sada de secreo pela papila mamria, quando no associada gravidez e
lactao (descarga papilar fisiolgica). o sintoma mais frequente, depois do
ndulo e da dor mamria, constituindo cerca de 7% das queixas das pacientes.
O derrame do mamilo tem sido descrito em 10 a 15% das mulheres com
doena benigna da mama e, em 2,5 a 3% dos casos, est relacionado a carcinoma.46,54
FISIOPATOLOGIA
um sinal inespecfico, decorrente de causa mamria ou extramamria, e,
nesse caso, pode ser encontrado em diversas situaes, tanto no homem quanto na mulher, devido estimulao do epitlio mamrio por mecanismos neuroendcrinos, caracterizando, assim, a galactorreia.54
A secreo classificada, segundo seu aspecto macroscpico, em leitosa,
verde, castanha, sangunea, serosa, turva ou purulenta.46 A nomenclatura descarga papilar sangunea ou hemorrgica s pode ser aplicada nos casos em
que a secreo, microscopia, revelar elementos hemticos. A importncia
do estudo dos derrames sanguneos se deve a sua associao com papiloma
intracanalicular, carcinoma papilfero e outras leses.55 Em homens, a relao
do derrame papilar com o cncer de mama maior do que em mulheres,
estando presente em cerca de 20% dos homens com cncer de mama e sendo
geralmente hemorrgico. O significado clnico do derrame papilar torna-se
extremamente importante quando no existe nenhuma massa palpvel na
mama e quando for espontneo.46,55

 DOR MAMRIA
DEFINIO
A prevalncia da dor mamria varivel, segundo as diferentes estatsticas, e
pode acometer cerca de 70% das mulheres, considerando-se um agravo crnico
sade. A dor mamria pode ser classificada em cclica (piora da dor no
perodo pr-menstrual) e acclica (sem relao com o perodo menstrual).56
FISIOPATOLOGIA
A dor cclica costuma ser bilateral, acomete principalmente os quadrantes
superiores laterais das mamas e pode ter irradiao para o brao.46 Em geral,
est associada a espessamento mamrio, constituindo as alteraes funcionais

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

189

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

190
benignas da mama (AFBMs), que representam simplesmente a resposta funcional efetora do tecido mamrio aos hormnios na menacma, e no est associada a risco maior de cncer.49 A dor acclica pode ser decorrente de afeces
mamrias especficas (processos inflamatrios e mastites, traumas, cicatrizes)
ou de dor referida de afeces relacionadas parede torcica, como mialgias
e leses musculares, neurites, dores sseas e articulares (como a sndrome de
Tietze), dermatites e flebites (como a sndrome de Mondor).57 Quanto intensidade, pode ser referida como leve, na grande maioria dos casos, em que
no h interferncia nas atividades usuais e na qualidade de vida da paciente;
moderada, quando incomoda, mas no interfere nas atividades habituais; e
intensa, quando interfere nas atividades dirias e na qualidade de vida, com
necessidade de uso frequente de medicamentos.46,56
Considerando as caractersticas do quadro, sua elevada prevalncia e a
ausncia de associao com risco de cncer, o tratamento deve ser orientado
de acordo com a classificao do sintoma aps a avaliao clnica do caso.46,49,51,56

Os sinais e sintomas (caractersticas definidoras) aqui descritos so referentes ao sistema genital feminino e s mamas e constituem apenas alguns dos que podem ser referidos pelas mulheres em sua busca pela assistncia de enfermagem. Esses sinais e sintomas indicam algumas alteraes que podem acometer a populao feminina, assim, devem ser de
conhecimento dos enfermeiros que atuam na rea.

 EM SNTESE
No Quadro 10.4, so apresentados os principais diagnsticos de enfermagem, a partir dos indcios descritos, assim como seus fatores relacionados ou
de risco. A denominao dos diagnsticos de enfermagem segue a Taxonomia
da NANDA-I.58

191

SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES


RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

Corrimento vaginal
(Relatos de
comicho; relatos
de sentir-se
desconfortvel;
sintomas relativos
a doenas)

Conforto Prejudicado
Domnio 12 Conforto
Classe 1 Conforto fsico

Fatores relacionados no
descritos pela NANDA-I

Integridade Tissular
Prejudicada (dano
membrana mucosa)
Domnio 11 Segurana/
proteo
Classe 2 Leso fsica

Circulao alterada; fatores


mecnicos (abraso,
frico); irritantes qumicos

Dor Aguda
Domnio 12 Conforto
Classe 1 Conforto fsico

Relatos verbais de dor

Dor plvica crnica

Dor Crnica
Domnio 12 Conforto
Classe 1 Conforto fsico

Incapacidade fsica crnica


Incapacidade psicossocial
crnica

Diminuio da libido

Disfuno Sexual
Domnio 8 Sexualidade
Classe 2 Funo sexual

Abuso fsico; abuso


psicossocial
Alterao biopsicossocial
da sexualidade
Conflito de valores
Estrutura corporal alterada;
funo corporal alterada

Padres de Sexualidade
Ineficazes
Domnio 8 Sexualidade
Classe 2 Funo sexual

Medo de adquirir doena


sexualmente transmissvel
Medo de gravidez
Relacionamento
prejudicado com uma
pessoa significativa

Dor aguda
Domnio 12 Conforto
Classe 1 Conforto fsico

Agentes lesivos (fsicos,


biolgicos, psicolgicos)

Dispareunia



SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

QUADRO 10.4

192

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

QUADRO 10.4

(continuao)

SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES


RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

Ansiedade; falta de
Conforto Prejudicado
controle da situao; Domnio 12 Conforto
incapacidade de
Classe 1 Conforto fsico
relaxar
Inquietao, medo

Fatores relacionados no
descritos pela NANDA-I

Ondas de calor,
fogachos, ou
calores

Termorregulao Ineficaz
Domnio 11 Segurana/
proteo
Classe 6 Termorregulao

Doena
Envelhecimento

Ndulos mamrios,
derrame papilar

Conhecimento Deficiente
Domnio 5 Percepo/
cognio
Classe 6 Cognio

Interpretao errnea de
informaes; limitao
cognitiva

Distrbio na Imagem
Corporal
Domnio 6 Autopercepo
Classe 3 Imagem corporal

Cirurgia, leso e
tratamento da doena

Ansiedade
Ameaa ao status de sade
Domnio 9 Enfrentamento/
tolerncia ao estresse
Classe 2 Reaes de
enfrentamento
Dor mamria

Mobilidade Fsica
Relatos de desconforto e
Prejudicada
dor
Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 2 Atividade/exerccio
Conhecimento Deficiente
Domnio 5 Percepo/
cognio
Classe 4 Cognio

Interpretao errnea de
informaes; limitao
cognitiva



193

(continuao)

SINAIS E SINTOMAS, DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM E SEUS FATORES


RELACIONADOS OU DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS

* No se identificam
sinais e sintomas,
mas fatores de risco

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM
(domnio/classe)

FATORES RELACIONADOS
OU DE RISCO

Ansiedade
Domnio 9 Enfrentamento/
tolerncia ao estresse
Classe 2 Reaes de
enfrentamento

Ameaa ao status de
sade

*Risco de Infeco
Domnio 11 Segurana/
proteo
Classe 1 Infeco

Defesas primrias
inadequadas (mudanas de
pH das secrees)
Exposio ambiental
aumentada a patgenos
Imunidade adquirida
inadequada
Conhecimento insuficiente
para evitar exposio a
patgenos
Doena crnica
Procedimentos invasivos
Trauma
Agentes farmacuticos
(imunossupressores)

*Risco de Choque
Domnio 4 Atividade/
repouso
Classe 4 Respostas
cardiovasculares/pulmonares

Hipovolemia
Hipotenso

*Risco de Volume de Lquidos Perdas excessivas por vias


Deficiente
normais (sangramento
Domnio 2 Nutrio
vaginal)
Classe 5 Hidratao
*Risco de Integridade da Pele Secrees
Prejudicada
Circulao prejudicada
Domnio 11 Segurana/
Mudanas na
proteo
pigmentao; mudanas
Classe 2 Leso fsica
no turgor da pele
Sensaes prejudicadas

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

QUADRO 10.4

194

SISTEMA GENITAL FEMININO E DAS MAMAS

 CONSIDERAES FINAIS
Neste captulo, procurou-se descrever as principais queixas que as mulheres
apresentam ao procurar o ambulatrio de ginecologia, tanto no que se refere
aos sinais e sintomas genitais femininos como em relao s mamas. O enfermeiro que presta assistncia a essas mulheres deve sempre ter em mente que
as mudanas so inexorveis ao longo do ciclo vital, conforme as alteraes
hormonais acontecem no corpo feminino. Os fluxos vaginais se alteram, bem
como os sangramentos, sejam eles relacionados menstruao ou no, assim
como a libido e a resposta sexual, sem menosprezar a conformao das mamas.
Assim, a mulher deve ser vista como um ser nico, desde a adolescncia
senilidade, indissociada das repercusses cabveis a cada etapa da vida.

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