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CAMPO DE LA MIRADA
Foucault. Se privilegia la mirada, la experiencia lee de un golpe las lesiones visibles del organismo y le
atribuye una forma patolgica.
La medicina clnica (mtodo antomopatolgico) fue precedida por la medicina clasificadora donde el
espacio de configuracin de la enfermedad era independiente del espacio de localizacin.
La medicina clasificadora supone una configuracin de la enfermedad, un espacio donde el parentesco se
puede formalizar. El cuadro nosolgico implica una figura de las enfermedades que no es ni el
encadenamiento de los efectos y las causas, ni la serie cronolgica de los acontecimientos; esta organizacin
define un sistema fundamental de relaciones que pone en juego desarrollos, subordinaciones, divisiones,
similitudes. Es un espacio anterior a las percepciones y que las gobierna; distribuye y jerarquiza la
enfermedad que al emerger bajo la mirada va a tomar cuerpo en el organismo vivo.
El conocimiento del mdico sobre los cuadros nosolgicos es lo que permite el reconocimiento de la
enfermedad.
El mdico debe ajustarse a la nosologa, abstrayndose de las caractersticas especficas de enfermo, y
permitir el devenir natural de la enfermedad.
El cuadro nosolgico es el que hace posible un saber mdico racional y seguro, la mirada mdica debe
reconocer para conocer. El trabajo de la medicina es construir las enfermedades a travs de la clasificacin.
Pinel
Pinel en el plano del mtodo funda una tradicin: la de la clnica como camino conciente y sistemtico. Las
categoras obtenidas de la experiencia recibirn el nombre que les da existencia en la ciencia.
Pinel fue de los que constituyeron la clnica mdica como observacin y anlisis sistemtico de los
fenmenos perceptibles de la enfermedad; resultado de ello es su nosografa. All aisl las grandes clases
sintomticas en las cuales la anatoma patolgica juega solo un papel secundario en la clasificacin.
Considera la alienacin mental como una enfermedad en el sentido de las enfermedades orgnicas, una
perturbacin de las funciones intelectuales, de las funciones superiores del sistema nervioso. Por eso las ubica
en la clase de las neurosis: afecciones del sistema nervioso sin inflamacin ni lesin de estructura, son
afecciones sin fiebre.
En su clasificacin, las neurosis comprendan todas las enfermedades mentales.
La nosografa clasifica las enfermedades mentales en grandes categoras, sirvindose para ello de los
sntomas ms notorios.
Para Pinel la mente es una manifestacin del funcionamiento del cerebro y "las relaciones de lo fsico y lo
moral del hombre". Concibe la locura como consecuencia del desarreglo de las facultades cerebrales y
propondr a ese desarreglo cierto nmero de causas: fsicas (cerebrales, simpticas, fisiolgicas y la
ebriedad); la herencia y causas morales (las apasiones intensas y los excesos de todo tipo)
Pinel retoma de Hipcrates la idea de que la enfermedad es una reaccin saludable del organismo contra la
accin de causas que perturban su equilibrio, cuya terminacin natural es la cura. Propona el tratamiento
moral: la mente alterada puede ser conducida a la razn con ayuda de la institucin curativa. El medio
ambiente del alienado jugar as un papel capital en la cura.
Pinel y la anatoma patolgica de la alienacin mental: la locura est exenta de dao material del cerebro, la
mente solamente est alterada en su funcionamiento, de aqu surge la accin posible del tratamiento moral y
la durabilidad potencial de la locura en la mana y la melancola, en la demencia y el idiotismo las curas son
raras.
Esquirol
Discpulo de Pinel. Define a la locura como una afeccin cerebral crnica, sin fiebre, caracterizada por
desordenes de la sensibilidad, la inteligencia y la voluntad.
La nosologa de Esquirol marca un progreso sobre la de Pinel.
Controversia en la medicina legal, puesto que con ella quedaban catalogados como enfermos muchos
asesinos y violadores.
Acepta la existencia de casos que presentan alucinaciones y delirios como epifenmenos de enfermedades
generales como epilepsia, locura puerperal, a las que considera Psicosis sintomticas.
Tratamiento: volvemos a encontrar el mtodo expectante hipocrtico, utilizacin moderada y adaptada a casa
caso de la farmacopea e insistencia sobre el tratamiento moral. La institucin tiene un papel preponderante
como espacio higinico.
Esquirol y la anatoma patolgica: concluye que la locura depende de una modificacin desconocida del
cerebro y que este conocimiento no es indispensable para la cura de los alienados.
Nosologa clsica
Un descubrimiento en particular puso en marcha la corrosin de la ideologa de Pinel y Esquirol. Bayle, al
descubrir las lesiones cerebrales (antomo-patologa) de la parlisis general, trata de extender su
descubrimiento a todas las enfermedades mentales. Tuvieron que pasar 30 aos para que su teora fuera
tomada en cuenta y produjera una revolucin en la psiquiatra, tal que la etiologa y la evolucin de las
enfermedades mentales cobraron valor nosolgico.
Morel
En su Tratado de las Degeneraciones propone que el hombre ha sido creado segn un tipo primitivo perfecto,
esa correccin natural se expresa en que lo moral domina lo fsico, se impone la fuerza del deber a cumplir.
Toda desviacin de ese tipo perfecto, constituye una degeneracin. se pone en evidencia cuando la
inteligencia queda encadenada a las aberraciones de un cuerpo enfermo. La enfermedad mental es la
demostracin del extravo moral del hombre que queda convertido en una bestia. Lo esencial de la doctrina
de la degeneracin reside en su carcter de transmisibilidad hereditaria. Por primera vez se habla de la
herencia de estas enfermedades.
Para Morel existan causas primitivas (adquiridas) y causas predisponentes.
As la nosologa de Morel, basada en la etiologa divide las enfermedades mentales.
"Demencia Precoz" no coincide con la postulada por Kraeplin.
Para Morel la Locura histerica se caracteriza por la extrema movilidad de los fenmenos patolgicos
(sucesin de periodos de exaltacin, postracin o remisin completa), la presencia de alucinaciones y de
delirios extravagantes, las tendencias impulsivas (homicidio, suicidio, incendio y otros actos de naturaleza
maligna), la tendencia a terminaciones deplorables, en el embotamiento, la degradacin y una demencia
precoz.
LA PSIQUIATRA CLASICA: LA CLNICA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES.
Charcot.
Charcot, utilizando el mtodo que ya le fuera tan exitoso en neuropatologa, busca constituir un tipo
clnico completo reuniendo la mayor parte de los sntomas conocidos y cuyos casos corrientes son formas
frustradas o mixtas: el mtodo del estudio de los tipos es fundamental en nosografa. Pero, una vez
constituido el tipo es necesario aprender a reconocer los casos imperfectos. La locura histrica: la histeria
incluye perturbaciones mentales tpicas: los estados de delirio que corresponden a la fase del gran ataque
completo y que se presentan como onirismos con obnubilacin de la consciencia, delirios ecmnsicos,
estados segundos o estados crepusculares; su duracin es en general corta y el retorno a la razn rpido. Las
psicosis prolongadas y las perturbaciones del comportamiento de la locura histrica deben ser atribuidas a
esas asociaciones mrbidas sobre las cuales Magnan haba ya insistido.
1886, Freud trabaj en la Salpetriere de Pars como alumno de Charcot. Este periodo fue un punto de viraje
en su carrera pues en l su inters pas de la neuropatologa a la psicopatologa (de la ciencia fsica a la
psicologa)
Cultivar la nosografa. que la mxima satisfaccin que un hombre puede tener es ver algo nuevo, y volva
siempre, en puntualizaciones repetidas, sobre lo difcil y meritorio de ese ver. La neuropatologa gan gracias
a l, riqueza de formas.
Charcot nunca ces de abogar por los derechos del trabajo puramente clnico, que consiste en ver y ordenar,
contra los desbordes de la medicina terica. Cre, por un lado, mediante la observacin clnica, los cuadros
nosolgicos, y por el otro puso de manifiesto, tanto en el tipo como en la forme fruste, idntica alteracin
anatmica como base de la afeccin. Este mtodo anatomoclnico de Charcot obtuvo gran xito en el campo
de las patologas nerviosas orgnicas,
Muchas veces se le ha reprochado su terapia, que por su abundancia de prescripciones ofenda a una
mentalidad racionalista. promovi en su clnica el ensayo de nuevos mtodos de tratamiento, mtodos cuyo
xito, Charcot empez a consagrar su inters casi exclusivamente a la histeria, que as pas a ocupar el
centro de la atencin general. Esta enigmtica enfermedad nerviosas haba cado por aquella poca en un total
descrdito, El trabajo de Charcot comenz devolviendo su dignidad al tema; las enfermas ya no seran
necesariamente unas simuladoras, pues Charcot sostena el carcter autntico y objetivo de los fenmenos
histricos.
a qu se debe que el histrico caiga presa de un afecto sobre cuyo ocasionamiento afirma no saber nada?
el enfermo se encuentra en un particular estado anmico en que ya no todas sus impresiones ni sus recuerdos
se mantienen cohesionados en una entramadura nica, y en que cierto recuerdo puede exteriorizar su afecto
mediante fenmenos corporales sin que el grupo de los otros procesos anmicos, el yo, sepa la razn de ello
ni pueda intervenir para impedirlo.
Charcot trat a la histeria como a cualquier otro tema de la neuropatologa, proporcion la descripcin
completa de sus fenmenos, demostr en estos una ley y una regla, ense a reconocer los sntomas que
posibilitaban diagnosticar la histeria. De igual modo, se estudiaron la situacin y frecuencia de las
llamadas zonas histergenas, su vnculo con los ataques, etc. Y sobre la base de todas estas noticias acerca
Sglas sealar la oposicin de dos variedades fundamentales de paranoia alucinatoria (separa los
perseguidos-perseguidores como forma alucinatoria) de persecucin:
Seglas insiste en la integridad relativa de la personalidad en el alucinado sensorial, por el contrario, en el
alucinado motor el desdoblamiento se traduce por ideas de posesin, de influencias, de hechizo, por la idea
de ser portador de una entidad alojada en su propio cuerpo (animal, hombre, incluso demonio), de ideas
hipocondracas.
La demencia precoz: trmino utilizado en Francia desde Morel, designaba un modo de terminacin de las
psicosis degenerativas y no la entidad clnica. En 1900 Sglas fijar la posicin de la escuela francesa hasta
nuestros das sobre la cuestin de la forma paranoide. Rechazando la sntesis de Kraepelin, limita su alcance a
las formas que ste haba descripto primero bajo el nombre de Dementia paranoides, siendo excluidos los
delirios sistematizados fantsticos (paranoia alucinatoria). El sntoma ms sorprendente es la incoherencia del
lenguaje.
La Psicopatologia general de Jaspers, suma de todos los conocimientos psiquitricos positivos de su poca
dar el marco conceptual de la psiquiatra alemana moderna.
LA PSIQUIATRA FRANCESA DEL PERIODO DE ENTRE GUERRAS
Corrientes tienen en comn el ubicarse en funcin de tentativas que tienden a captar el mecanismo
psicopatolgico ntimo de las psicosis.
La corriente fenomenolgica: aun basndose sobre una conceptualizacin muy alejada de la de Jaspers,
persiguen un objetivo bastante idntico al suyo: tomar en cuenta en la patologa mental lo que no representa
ms que una desviacin de los mecanismos psicolgicos normales y que por ende se deja comprender y lo
que no puede ser aprehendido de esta manera y corresponde a una modificacin especfica, explicable, pero
irreductible al psiquismo normal. Se trata de las psicosis constitucionales.
De Clrambault
Los estudios que Clrambault consagra a partir de 1920 a un sndrome, que es el primero en describir y
analizar completamente y al que se propone consagrarle el trmino de erotomana, hasta entonces destinado
a un grupo de casos heterogneos, conducen a la disociacin del grupo paranoico.
La erotomana pura es un delirio.
El grupo paranoico se encuentra disociado en dos partes: psicosis pasionales por un lado, carcter
paranoico y delirio de interpretacin (y de imaginacin tambin, que se le opone como el optimismo al
pesimismo) por otro.
Su descripcin clnica del sndrome del automatismo mental se impuso ampliamente en la escuela francesa.
Su origen se encuentra en la observacin de casos en que el delirio ocupa un lugar mnimo en relacin a los
fenmenos alucinatorios y pseudo-alucinatorios.
El automatismo mental es un proceso primitivo susceptible de subsistir durante un lapso prolongado, o
indefinidamente, en un estado puro. l solo no es suficiente para engendrar la idea de persecucin.
sta, cuando se produce, es secundaria; ella resulta a la vez de un ensayo de explicacin y de una
predisposicin hostil (constitucin paranoica).
El automatismo mental carece en s de todo tipo de hostilidad. Cuando subsiste en estado puro comporta una
tendencia vagamente optimista. El sujeto se siente lisonjeado, las voces le hacen compaa, en el peor de los
casos le molestan las experiencias de las que es la sede, pero que no han sobrevenido para perjudicarlo. Por
estas razones el enfermo se presenta al examen mdico en una actitud confiada que lo diferencia claramente
de los perseguidos intelectuales.
el automatismo mental es un sndrome que parece ser fundamental en gran nmero de psicosis; los sistemas
delirantes se le superponen y le son posteriores en el tiempo. Delirios de muy distinta apariencia (misticismo,
grandeza, persecucin, posesin), tienen como punto de partida un proceso idntico.
El automatismo es el fenmeno primordial, basndose en l pueden edificarse los ms variados delirios
secundarios.
La paranoia le parece ser la suma de muchos rasgos de carcter: desconfianza, envidia y celos, disimulacin e
hipocresa, irritabilidad y emotividad diversas, morosidad, hostilidad esencial. En cada caso, varios de esos
elementos pueden faltar o estar disminuidos, hay por lo tanto un nmero infinito de caracteres paranoicos. El
carcter paranoico puede estar agravado por dos taras constitucionales: perversidad propiamente dicha y
Mitomana. Por ltimo, sobre un terreno paranoico pueden sobrevenir Estados Pasionales.
Claude y Ey muestran la analoga de las pseudo-alucinaciones con las obsesiones y en particular con los
fenmenos neutros sealados por de Clrambault, con las obsesiones parsitas (por oposicin a las
obsesiones activas cuyo contenido provoca una violenta reaccin afectiva interior) las cuales tambin estn
aparentemente vacas de contenido.
CONCLUSIN
El psicoanlisis, ganaba cada vez ms terreno en psicopatologa y forma parte de su misma naturaleza
el presentarse como un sistema explicativo que tiende a la completitud y no falto de imperialismo. Por
otra parte, el ngulo nuevo bajo el cual considera los fenmenos psicopatolgicos, aqul de su
significacin subjetiva, lo lleva a considerar la observacin clnica, centrada sobre la morfologa
externa de los fenmenos, como formal y estril, incluso alienante.
Por eso la clnica, desde el origen, concibe la locura como una enfermedad y al enfermo mental como el
sujeto de un cuerpo enfermo.
La actitud diagnstica es un residuo psiquitrico en el interior del enfoque psicoanaltico, que tiende a
desembocar sobre otra cosa que una comprensin de la esencia, de la naturaleza categorial del paciente. La
concepcin dinamista est muy presente en la mayor parte de los trabajos de clnica psicoanaltica, en
suspensin o ms bien en equilibrio inestable con la actitud diagnstica. Se la encuentra particularmente en
Freud, siempre ms bien avaro de diagnsticos estructurales y a quien no le repugnaba para nada ver al
mismo enfermo oscilar de neurosis a psicosis o a perversin.
CLNICA PSIQUITRICA
D.S.M. III
LAS PSICOSIS.
Pueden ser funcionales o estar asociadas a SCO. Los pacientes con SCO son psicticos cuando su
funcionamiento mental est lo suficientemente alterado como para interferir groseramente en su capacidad de
hacer frente a las demandas ordinarias o comunes de la vida. La alteracin puede ser consecutiva a una seria
distorsin en su capacidad de reconocer la realidad. Las alucinaciones y delirios pueden perturbar sus
percepciones. Las alteraciones del humor pueden ser tan profundas que la capacidad del paciente de
responder apropiadamente est muy alterada. El dficit en la percepcin, en el lenguaje y en la memoria
puede ser tan grave que se pierda definitivamente la capacidad para la comprensin mental de su situacin.
Algunos trastornos no orgnicos descritos originariamente en sus etapas de sintomatologa florida son
psicticos. Por razones histricas estos trastornos son todava clasificados como psicosis, an cuando ahora
se reconoce que muchos de los que lo padecen no son en realidad clnicamente psicticos. Esto es as
particularmente en los estados incipientes i de convalecencia de la enfermedad.
Este manual permite clasificar un cuadro orgnico como psicosis, slo si el paciente est psictico durante el
episodio que se est diagnosticando.
Neurosis de angustia: caracterizada por una exagerada y ansiosa preocupacin por s mismo que puede llegar
al pnico y que se asocia comnmente con sntomas somticos. La ansiedad puede presentarse bajo cualquier
circunstancia y no estar circunscripta a situaciones u objetos especficos. Este trastorno debe distinguirse del
miedo o temor normal que se experimenta en situaciones realmente peligrosas.
Neurosis histrica: se distingue por prdida o trastorno involuntario psicogentico de alguna funcin. Los
sntomas comienzan y terminan sbitamente en situaciones cargadas emocionalmente y expresan, en forma
simblica, los conflictos subyacentes. A menudo pueden ser modificados por la sugestin.
Neurosis histrica de conversin: los sentido especiales o el sistema nerviosos voluntario estn afectados,
causando sntomas como: ceguera, sordera, anosmia, anestesias, parestesias (Sensacin anormal de
hormigueo, adormecimiento o ardor), parlisis, ataxias (Prdida parcial o completa de la coordinacin del
movimiento muscular voluntario.), aquinesias y disquinesias. A menudo, el paciente muestra una gran
despreocupacin o indiferencia hacia sus sntomas, los cuales pueden, a su vez, proporcionarle ventajas
secundarias consiguindole simpatas o evitndole responsabilidades desagradables.
Neurosis fbica: se define por intenso temor a un objeto o a una situacin que el paciente concientemente
reconoce como inocua. Su inquietud se puede acompaar con desvanecimiento, fatiga, palpitacin, nausea,
temblor y aun pnico. Las fobias se atribuyen generalmente a temores desplazados hacia los objetos o las
situaciones fbicas desde otros objetos o situaciones desconocidas para el.
Neurosis obsesivo-compulsiva: cuadro caracterizado por la persistente intromisin de pensamientos, impulsos
y reacciones indeseables que el paciente es incapaz de impedir. Los pensamientos pueden consistir en ideas o
palabras, reflexiones o cadenas de pensamientos que carecen de sentido para el paciente. Las acciones varan
desde simples movimientos hasta rituales complejos. Cunado no puede completar su ritual compulsivo, o se
preocupa por su incapacidad para controlarse, hay frecuentemente angustia e inquietud.
Atencin de urgencias o crisis subjetivas
En estos casos, siempre teniendo en cuenta el diagnstico diferencial, se suele trabajar en la clnica de una
manera interdisciplinaria. Se introduce una terceridad que le muestra al paciente que no est solo, que hay un
lugar donde se puede alojar. La mediacin es una referencia. Hace que la persona pueda acotar su angustia.
Uno se implica junto al paciente
Internacin y tratamientos
En la clnica psiquitrica, dentro del marco de los manuales diagnsticos, se realiza en base a estos una serie
de recetas que incluyen los procedimientos a seguir segn el diagnstico y el pronstico de la enfermedad.
El psicoanlisis no puede permanecer ajeno a esto, hay que tener en cuenta la diferenciacin entre neurosis y
psicosis, en esta ltima se trabaja interdisciplinariamente, en una institucin que incluya cierta terceridad. Se
va regulando una cuestin que se hace necesaria. La mediacin hace que la persona pueda calmarse y hablar
de eso.
La clnica psiquitrica se basa en la receta, desde el psicoanlisis se piensa que la medicacin no arregla
nada pero uno no puede ponerse en posicin de negar la medicacin a ultranza. Hay que discriminar entre la
medicacin en la neurosis y en la psicosis. Se trata de acompaar al paciente en ese proceso hasta que pueda
dejar de sostenerse en la medicacin para sostenerse en otra cosa.
En la clnica psiquitrica la medicacin es lo que se va a pedir, esto aparece desde el lado del mdico, pero
tambin por parte del paciente. El acto mdico est centrado en la receta.
Desde el psicoanlisis se piensa a la medicacin en un lugar acotado, no es la respuesta pero tampoco el
demonio; muchas veces, en momentos de grandes crisis subjetivas, es lo que permite que el paciente pueda
hablar de su sufrimiento.