PAS - PLANO DE ATENDIMENTO

SADE DO MUNICPIO DE SO PAULO

(gesto 1993-1996)
Srie Didtica, n 2
Agosto 1999
Paulo E. Elias e Vnia B. do Nascimento
Orientao: Amlia Cohn

APRESENTAO

A publicao da Srie Didtica pelo Cedec constitui uma

iniciativa de divulgao das polticas pblicas de corte social, no
sentido de permitir o acesso ao contedo destas polticas de
modo didtico e de fcil compreenso.
Nesse sentido, a opo foi organiz-las sob a forma de
perguntas e respostas, a partir da pesquisa O Plano de
Atendimento Sade (PAS): Universalidade ou Seletividade no
Acesso Sade? realizada pelo Grupo de Pesquisa Cidadania,
Estado e Polticas Sociais do Cedec, que analisou o processo
de implantao do PAS como modalidade de gesto
pblica/privada na produo de servios de sade, j que o
debate em torno do Plano deixou muitas dvidas e gerou muita
polmica.
Esperamos que esta publicao possa contribuir no s com a
informao nela contida, como tambm para o debate em torno
das questes que envolvem as novas alternativas de gesto para
o setor da sade.

GLOSSRIO DE SIGLAS E ABREVIATURAS

COOPERMED Cooperativa dos Profissionais de Nvel Mdio e

Elementar
COOPERPAS Cooperativa dos Profissionais Universitrios
FABES Secretaria da Famlia e Bem-Estar Social
INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia
Social
PAS - Plano de Atendimento Sade do Municpio de So Paulo
SAC Secretaria de Ao Social
SAR Secretaria das Administraes Regionais
SEMPLA Secretaria Municipal do Planejamento
SF Secretaria das Finanas
SGM Secretaria do Governo Municipal
SJ Secretaria da Justia
SMA Secretaria Municipal da Administrao
SME Secretaria Municipal de Educao
SMS Secretaria Municipal da Sade
SSO Secretaria de Servios e Obras
SUS Sistema nico de Sade

PAS - PLANO DE ATENDIMENTO SADE DO MUNICPIO

DE SO PAULO
(gesto 1993-1996)

1) Qual a concepo de gesto dos servios de sade proposta

pelo PAS?
Do ponto de vista da gesto, o desenho do PAS tem como principal
caracterstica o primado da separao entre financiador e produtor de
servios, (re)formulando a relao pblico/privado em que ao ente
pblico compete o papel de agente financiador (dada a sua natureza
"incompetente" na produo de servios), enquanto que a produo
atribuda ao ente privado (a cooperativa), dada a sua pretensa "maior
competncia" como agente de produo. Assim, o PAS busca afirmarse como uma alternativa de gesto na sade, sobretudo na vertente
gerencial e de recursos humanos, ao mesmo tempo em que concorreria
para a desregulamentao dos procedimentos da administrao
pblica, sobretudo por contemplar um arranjo operacional que contorna
a legislao que a regulamenta, principalmente aquela prevista na Lei
das licitaes. Em suma, o PAS sintetiza uma modalidade de gesto na
qual se outorga aos entes privados a delegao para o gerenciamento
dos servios governamentais de sade, de prioridade do municpio.
2) O que uma cooperativa de trabalho?
Cooperativas de trabalho, no caso do PAS, so instituies sem fins
lucrativos e organizadas com o objetivo especfico de realizar parcerias
com a municipalidade. Dentre outras responsabilidades cabe-lhes o
aporte dos recursos humanos para a administrao e operao das
unidades de sade integradas aos mdulos de atendimento. Estas
cooperativas esto legalmente impedidas de prestarem servios fora do
mbito do convnio com a Prefeitura Municipal de So Paulo, sendolhes plenamente facultada a compra de servios de terceiros, o que ,
alis, uma necessidade no que se refere s empresas gerenciadoras,
dado que as cooperativas no possuem suficiente estrutura
administrativa para suportarem todas as exigncias gerenciais e
administrativas decorrentes do convnio com a municipalidade. As
cooperativas de trabalho so formadas exclusivamente por funcionrios

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pblicos municipais licenciados na forma da Lei que criou o PAS
(computado integralmente o tempo de afastamento para fins de
aposentadoria, disponibilidade, acesso, evoluo funcional e
promoo). As cooperativas so responsveis pelas aes e servios
de sade, envolvendo a preveno, promoo, proteo e recuperao
da sade da populao.

3) O PAS, tal como foi implantado e vem funcionando, obedece

na sua gesto s regras de cooperativa de trabalho?
A implantao das cooperativas de trabalho para a gesto do PAS
gerou uma grande polmica quanto ao modelo de cooperativismo por
ele adotado.
O principal questionamento trata da natureza das cooperativas, que
devem ser fruto da organizao espontnea dos trabalhadores para a
execuo da produo de uma atividade. No caso das cooperativas de
trabalho do PAS, elas foram organizadas a partir da iniciativa do poder
pblico. Nestes casos, a cooperativa de trabalho comparada a uma
empresa, pois so grupos fechados, organizados para prestar
assistncia mdica, sendo o lucro repartido. As verdadeiras
cooperativas tm fruns deliberativos, so abertas, bem organizadas e
transparentes, os seus membros elegem os dirigentes e fixam sua
remunerao. Nas cooperativas de trabalho do PAS no ocorre uma
autonomia de gesto interna, pois o governo participa, fiscaliza e
escolhe os seus dirigentes.
Tambm apontado um desvio de finalidade de uma cooperativa, ao
exacerbar a atividade meio, ou seja, administrativa, em funo da
atividade fim, de assistncia mdica, quando, ao invs da produo,
visa a prestao de servios mdicos assistenciais.
Segundo parecer da vereadora Tereza Lajolo (PT), h entendimento de
que o modelo de cooperativa para a sade apresentado pelo projeto de
implantao do PAS contraditrio quanto concepo de cooperativa
de trabalho. Lajolo argumenta que a cooperativa deve ser fruto da
organizao dos trabalhadores e no imposta pelo poder pblico (...),
devendo visar produo e no prestao de servios, esta de
responsabilidade do poder pblico. Segundo a vereadora, trata-se de
projeto elitista, distante da concepo de cooperativa, pois apresenta
discriminao quanto formao dos profissionais que compem o
sistema. Ou seja, (...) os profissionais de nvel mdio podero trabalhar

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como autnomos e se associarem em cooperativas, mas vo estar
subordinados cooperativa de nvel superior. Os profissionais de nvel
bsico no sero autnomos e nem se associaro em cooperativas,
mas vo ser contratados como funcionrios de nvel superior.

4) Como composta a estrutura poltico-administrativa do PAS?

A estrutura poltico-administrativa do PAS composta de 4 instncias
bsicas, complementadas pelos convnios com as Cooperativas de
cada Mdulo de Atendimento. Duas destas instncias compem a
unidade mais operacional do PAS: o Conselho de Gesto e o Mdulo
Bsico de Atendimento, este ltimo criado como objeto de convnio
entre a municipalidade e a Cooperpas (Cooperativa dos Profissionais
Universitrios). As outras duas instncias o Colegiado de
Gerenciamento Intersecretarial e a Secretaria Municipal de Sade
reportam-se mais diretamente estrutura poltico-administrativa do
governo municipal.
O Conselho de Gesto tem como funo orientar e fiscalizar o
desempenho dos servios de sade no mbito do Mdulo e composto
por 9 membros, todos nomeados pelo Secretrio: 5 representantes da
Secretaria Municipal de Sade, escolhidos e nomeados pelo secretrio
dentre as pessoas de sua confiana, dispensando-se o vnculo
funcional com a Administrao (inicialmente foram indicados
empresrios, comerciantes e membros de clubes de servios da regio
abrangida pelo Mdulo); 2 membros indicados pela Cooperpas; 1
membro indicado pela Coopermed (Cooperativa dos Profissionais de
Nvel Mdio e Elementar); 1 representante dos usurios indicado pelo
Secretrio Municipal de Sade at a definio pela Administrao
Municipal da forma de eleio pelos usurios dos servios, situao
que vem perdurando desde a implantao do PAS.

5) O que um Mdulo de Sade?

O Mdulo Bsico de Atendimento do PAS composto por, no mnimo,
1 unidade hospitalar, 1 unidade de pronto-socorro e pelos Postos de
Assistncia Sade (ex-Unidades Bsicas de Sade). A cada Mdulo
acopla-se uma empresa de prestao de servios, responsvel pela
administrao de recursos humanos, compras e pagamentos.
Denominada Gerenciadora do Mdulo, esta empresa contratada pela

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Cooperpas e remunerada atravs de um percentual (inicialmente 6%)
do montante de recursos financeiros transferidos pela municipalidade
ao Mdulo. Vale destacar que a imensa maioria destas empresas
vincula-se direta ou indiretamente s empresas da construo civil que
prestam servios para a municipalidade.

6) Quantos Mdulos de Sade existem, onde se localizam e qual

a populao de cada mdulo?
Esto cadastrados 14 Mdulos, assim distribudos:
Mdulo 1 Centro

populao estimada (1996) = 1.048.823 habitantes

Mdulo 2 Butant/Lapa

populao estimada (1996) = 822.971 habitantes

Mdulo 3 Sade/Ipiranga/Sapopemba

populao estimada (1996) = 1.196.935 habitantes

Mdulo 4 Moca/Vila Matilde

populao estimada (1996) = 781.703 habitantes

Mdulo 5 Itaquera/Guaianazes

populao estimada (1996) = 1.197.941 habitantes

Mdulo 6 So Miguel Paulista

populao estimada (1996) = 686.882 habitantes

Mdulo 7 Santana

populao estimada (1996) = 905.874 habitantes

Mdulo 8 Pirituba/Perus

populao estimada (1996) = 402.106 habitantes

Mdulo 9 Santo Amaro

populao estimada (1996) = 1.015.056 habitantes

Mdulo 10 Campo Limpo

populao estimada (1996) = 831.901 habitantes

Mdulo 11 Brasilndia/Cachoeirinha

populao estimada (1996) = 679.709 habitantes

Mdulo 12 Jabaquara

populao estimada (1996) = 218.523 habitantes

Mdulo 14 Ermelino Matarazzo

populao estimada (1996) = 214.930 habitantes

Mdulo 15 Tatuap/Penha

populao estimada (1996) = 207.029 habitantes

7) Como o PAS financiado (fonte de recursos e forma de

repasse de recursos)?
No que se refere estrutura de financiamento do PAS, sua fonte bsica
de recursos provm do oramento da Secretaria Municipal de Sade.
Considerando-se as dificuldades decorrentes da excluso do municpio
de So Paulo do processo de municipalizao da sade, os recursos
oriundos do SUS no foram originalmente previstos como fonte regular
na composio do financiamento do PAS. Isto, antes da crise nas
contas pblicas do municpio, pois mais recentemente a Secretaria
Municipal da Sade vem pleiteando junto ao Ministrio da Sade o
repasse de recursos do SUS por conta de convnios firmados antes do
PAS envolvendo a assistncia mdica.

8) Como feito o clculo de repasse de recursos para cada

mdulo?
No desenho do PAS, o repasse de recursos foi definido em R$ 10,96
per capita e obedece frmula RT = PPC x VRM, sendo RT os
recursos financeiros totais, PPC a populao potencialmente
cadastrvel por mdulo (considera-se como Populao Potencialmente
Cadastrvel correspondente, segundo o Censo, a cada Mdulo, em
mdia, aproximadamente 50% da populao residente na sua
respectiva rea geogrfica de abrangncia, sendo que a variao dos
percentuais situa-se entre 91% e 43%, e VRM o valor referencial do
Mdulo (arbitrado o mesmo valor para todos os mdulos, independente
das diferenas entre eles em termos, por exemplo, tanto do perfil de
morbi-mortalidade das respectivas populaes, quanto dos
equipamentos de sade ali instalados).

9) Como feita a remunerao dos profissionais que trabalham

no PAS?
Nas Cooperativas do PAS a forma de remunerao praticamente por
hora trabalhada, importando uma remunerao fixa de 75% do total por
uma carga horria de 24 horas semanais (no caso dos mdicos, de
R$2.400,00), complementando o montante recebido um percentual
varivel de 0% a 25% (para os mdicos R$800,00), atribudo aos

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profissionais que cumprem alguns requisitos (na prtica, a assiduidade
ao trabalho). Ademais, os cooperados recebem remunerao durante
as frias e tambm um pagamento extra correspondente ao 13 salrio
dos celetistas, ainda que tais benefcios tenham sido drasticamente
restringidos em decorrncia da atual crise financeira do PAS.

10) Os funcionrios municipais ligados ao PAS foram beneficiados

de alguma forma por esse novo sistema de gerenciamento?
Em termos trabalhistas, os cooperados do PAS em quase tudo se
assemelham ao funcionrio pblico da administrao direta, com
apenas uma diferena substancial: a remunerao, que no seu caso,
encontra-se num patamar superior ao do mercado para todas as
categorias profissionais, situao esta completamente diversa da dos
funcionrios da administrao direta, como o caso daqueles
profissionais de sade que no aderiram ao PAS.

11) Quais os mecanismos existentes de controle pblico do PAS?

A Prefeitura Municipal de So Paulo havia previsto no incio de 1996
modos de controle dos servios prestados no PAS, publicados em
termos de convnio no Dirio Oficial do Municpio, com os seguintes
mecanismos para cada Mdulo: auditoria da qualidade e da
produtividade dos servios; aferio da satisfao ou insatisfao dos
usurios; auditoria de procedimentos de sade; avaliao econmica;
controle da movimentao financeira e auditoria da movimentao
financeira.
Previa-se o controle dos servios no nvel administrativo interno da
Secretaria de Sade do Municpio de So Paulo, permanecendo
obscuros diversos pontos referentes ao sistema de avaliao e controle
do PAS. Persistia a questo do impacto deste sistema de auditoria na
gesto da sade, associada questo do funcionamento dos
Conselhos de Gesto e seu poder decisrio para alterar os rumos das
aes de sade sob sua circunscrio.
O sistema de controle interno do PAS ora em vigor nada mais tem a ver
com o que estava previsto na Legislao de 1996. O que vigora em
1997 outra coisa, completamente diferente, no mais havendo 6
modalidades de auditoria. De acordo com informaes obtidas por

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entrevistas com tcnicos da Secretaria Municipal de Sade, o Controle
Interno se d da seguinte forma, aprovada pela SMS e Conselhos
Gestores:
Coordenao de Operaes sua funo monitorar no diaa-dia o desempenho administrativo do PAS, no que diz respeito
qualidade do atendimento mdico. Com base no trabalho de
auditoria mdica da Escola Paulista de Medicina verifica-se a
relao entre desempenho e eficcia do atendimento do ponto
de vista estritamente mdico.
Coordenao de Planejamento desenvolve e implanta um
Plano de Atendimento padronizado para todos os Mdulos,
contemplando: 1) diagnstico de sade (demografia, perfis
socioeconmico e de morbi-mortalidade); 2) caracterizao do
Mdulo (verificando a responsabilidade federal, estadual e
municipal por determinados recursos); 3) prioridade de
atendimento no PAS (metas e oramentos de atendimento,
incluindo custeio e investimento).
Coordenao de Controle faz auditoria econmicofinanceira e controle de metas, j tendo sido criados
instrumentos com estes objetivos. enfatizado que, com
exceo dos procedimentos mdicos, todos os elementos de
controle se subordinam a esta instncia. Isto inclui tambm as
auditorias econmico-financeiras.

12) Quantos colegiados existem e como so compostos?

Existe um colegiado, o Colegiado de Gerenciamento Inter-secretarial,
que composto por 11 secretrios municipais (Secretaria do Governo
Municipal, Secretaria Municipal do Planejamento, Secretaria Municipal
da Sade, Secretaria da Famlia e Bem-Estar Social, Secretaria de
Servios e Obras, Secretaria Municipal de Educao, Secretaria das
Administraes Regionais, Secretaria de Ao Social, Secretaria das
Finanas, Secretaria da Justia e Secretaria Municipal da
Administrao). Dentre outras atribuies, compete a esse Colegiado
deliberar sobre os convnios firmados com as cooperativas e a
regulamentao dos servios previstos em cada Mdulo do PAS, bem
como as medidas necessrias para a implementao dos Mdulos.

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Outro Colegiado, o Colegiado Municipal de Atendimento Sade,
criado logo aps a implantao do PAS, no mbito da SMS, atravs da
Portaria n 1562, composto por 27 membros: 1 representante do
Prefeito; 1 representante da Secretaria do Governo Municipal; 1
representante da SMS; 1 representante de cada uma das seguintes
Secretaria Municipais: de Finanas, de Educao, de Servios e Obras;
da Secretaria da Famlia e Bem-Estar Social, das Administraes
Regionais, Habitao e Desenvolvimento Urbano, de Administrao, de
Assuntos Comunitrios; 1 representante do Governo Federal; 1
representante do Governo Estadual; 1 representante da Cmara
Municipal de So Paulo; 1 representante da Associao Comercial
Paulista; 1 representante da Federao do Comrcio do Estado; 1
representante das Indstrias do Estado; 1 representante da
Arquidiocese de So Paulo; 1 representante da Central nica dos
Trabalhadores; 1 representante da Comunidade Universitria; 1
representante das Entidades dos Profissionais de Medicina; 1
representante das entidades de outros Profissionais da Sade; 1
representante de Prestadores de Servios de Sade; 1 representante
da comunidade cientfica; 1 representante das Entidades de Portadores
de Patologia. Trata-se de um rgo que envolve, alm de diversos
setores da sociedade, representantes da Administrao e do Legislativo
Municipal, representantes dos governos estadual e federal. Apresenta
como objetivo assessorar os rgos incumbidos da prestao dos
servios, voltando-se mais diretamente para a gesto e
operacionalizao do sistema de sade. Destaca-se no interior da
legislao atinente ao PAS por ser uma das primeiras instncias de
participao a serem criadas; no entanto, 3 anos aps implementado o
PAS, no h qualquer informao a respeito de sua efetivao.

13) Esses mecanismos de controle garantem que as cooperativas

de sade efetivamente atuem segundo os preceitos da
universalidade e da eqidade?
Quanto universalidade, o PAS atende formalmente a esta diretriz, na
medida em que contempla o atendimento a qualquer muncipe
paulistano que demanda seus servios, ainda que seus postulados
faam com que, contraditoriamente, essa universalidade se restrinja
apenas populao residente no municpio. Contudo, convm
sublinhar que a efetivao da universalidade exige a ampliao da
cobertura de sade como pr-requisito para que se possa assim
qualific-la. Tal situao no se verifica na cidade de So Paulo,
mesmo considerando-se a cobertura potencial resultante da somatria

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dos servios geridos pelo PAS e os prprios e/ou contratados pelo
SUS. Nestes termos, a universalidade no se efetiva como direito social
no cotidiano dos usurios do PAS, situao esta que tambm se
apresenta em relao ao SUS. A efetivao da eqidade apresenta
conexo com a universalidade, pois a lgica que historicamente vem
presidindo a distribuio e alocao dos equipamentos pblicos de
sade caracteriza-se pela iniqidade, dada a sua concentrao nas
reas urbanas de mais alta renda e dispondo de mais equipamentos
sociais, em detrimento das regies mais perifricas.

14) O PAS respeita o princpio da universalidade presente no SUS?

No. Existe a perda da universalidade, uma vez que o cadastramento
no Plano se d mediante apresentao de documentos, o que o torna
excludente. No esto contempladas neste Plano as aes de sade
destinadas aos portadores do vrus da aids, recuperao da sade
mental, da hansenase, do cncer, dentre outras. No h tambm
garantia no Projeto de Lei quanto ao cumprimento das aes de maior
custo, tais como as internaes, assistncia ginecolgica, exames
radiolgicos, que poderiam ser repassados aos servios do SUS.

15) O PAS inconstitucional?

Segundo parecer da Comisso de Constituio e Justia da Cmara
Municipal de Vereadores, emitido em 14 de agosto de 1995, o Projeto
de Lei que instituiu o PAS est de acordo com as diretrizes
estabelecidas pela Lei Orgnica da Sade 8080/90, pela Constituio
Federal e Lei Orgnica do Municpio de So Paulo. No entanto, os
vereadores Jos Mentor e Arselino Tatto, ambos do PT e membros
desta Comisso, votaram em separado, emitindo um parecer de
inconstitucionalidade e ilegalidade ao Projeto de Lei. Segundo o
parecer em separado, o Projeto de Lei no segue a legislao superior
por desrespeitar a Constituio Federal, no seu artigo 24 inciso XII, a
Lei Orgnica da Sade 8080/90 e 8142/90, a Constituio Estadual,
bem como o Cdigo Estadual de Sade (Lei complementar n 791, de 9
de maro de 1995) e a Lei Orgnica do Municpio de So Paulo.
As Cooperativas de que trata o PL 0493/95 so, segundo o mesmo
parecer, entidades privadas e portanto devero participar do sistema
pblico de sade somente de forma complementar, como prev o artigo

13
4, pargrafo 2 da Lei Orgnica de Sade 8080/90 e o artigo 20,
pargrafos 5 e 6 do Cdigo Estadual de Sade e no como quer o
Projeto de Lei acima referido. A atuao da iniciativa privada s
permitida pelo Cdigo Estadual de Sade quando esta dispuser dos
servios prprios de assistncia sade.
Outras restries foram apontadas: os Artigos 197 e 198 da
Constituio Federal impedem que o municpio venha a firmar convnio
com uma entidade privada, passando a esta a prestao de um servio
pblico, sem a necessria celebrao de contrato de concesso ou
permisso, por processo licitatrio (Constituio Federal, artigo 175, Lei
8.666/93, modificada pela Lei 8.883/94, artigo 2 e Lei Orgnica do
Municpio de So Paulo, artigos 126 e 114, pargrafo 1).
O parecer em separado tambm recupera a Legislao que disciplina
as Cooperativas (Lei n 5764, de 16 de dezembro de 1971) apontandose a incompatibilidade entre o que prev a legislao e o que est
disposto no PL quanto prestao de servios. Segundo aquele
dispositivo, a constituio de cooperativas destina-se prestao de
servios para seus associados; no entanto, o Projeto de Lei prev que
as cooperativas devem atender no somente os associados, mas toda
a populao. Assim, este parecer em separado conclui que no de trata
de uma cooperativa.
Ademais, o fato de que os servidores pblicos municipais associados
s cooperativas e, portanto, afastados da Prefeitura, devero prestar
servios de sade populao foi questionado neste mesmo parecer,
por se configurar um duplo vnculo empregatcio, fato incompatvel com
o que prev o artigo 89 da lei das Cooperativas e o artigo 37 da
Constituio Federal.

16) O PAS, na sua verso original, significa a privatizao da

sade?
A formulao do PAS tem como pressuposto a falncia estatal na
produo dos servios de sade e segue as prescries das agncias
internacionais, pautadas na focalizao das polticas sociais. No caso
da sade, tais organismos afirmam a precedncia da regulao do
Mercado sobre a do Estado, com a orientao da adoo da
modalidade privada no-lucrativa na produo de servios, atravs das
organizaes no-governamentais (ONGs) e do financiamento provido
por fundos pblicos.

14
Vale lembrar que, em grandes linhas, so tambm estas as diretrizes
gerais da proposta da Reforma Administrativa Federal para o setor da
sade, com a adoo de modalidades de gesto nucleadas na
propriedade pblica no-estatal e voltadas para atender a prestao
social de servios, nomeadas genericamente de organizaes sociais.
Segundo esse iderio, ao Estado cabe fundamentalmente a funo de
provedor da universalizao dos servios bsicos de sade,
reservando-se para o Mercado o acesso aos servios mais
especializados e de alta complexidade tecnolgica.
O PAS pretende-se uma alternativa de racionalizao dos servios de
sade sob regulao do mercado e com nfase no custo-benefcio das
aes e dos servios, avaliados principalmente em funo dos seus
gastos financeiros. Contudo, necessrio sublinhar que, dentre os
elementos constitutivos do seu iderio, apenas a autonomia dos
agentes prestadores de servios se efetivou no prprio cotidiano
dessas unidades. A regulao pelo mercado representada pela
competio entre as Cooperativas e a racionalizao dos servios em
moldes capitalistas, com vistas diminuio dos gastos em sade,
encontram-se muito distantes de serem incorporadas ao cotidiano do
funcionamento dos Mdulos.

17) O PAS, na forma pela qual foi implantado e vem atuando,

significa a privatizao da sade?
Na realidade, o que vem ocorrendo crescentemente a substituio da
mo invisvel do mercado pela mo invisvel do poder pblico. Atesta
esta situao a montagem, na esfera central da Secretaria de Sade,
de uma ampla e onerosa estrutura voltada para o controle de custo de
milhares de insumos e servios consumidos pelos hospitais e unidades
de sade, com vistas a promover a melhoria da racionalidade no gasto
dos servios. Frente incapacidade das foras de mercado em lidar
com a estrutura do PAS e a vigncia do enunciado ideolgico voltado
para a melhoria do grau de eficcia na alocao dos recursos
financeiros, a Administrao Municipal (re)convocada a desempenhar
o pretenso papel do mercado, no intuito de se resguardar a economia
do gasto pblico, esta uma das grandes bandeiras propagandistas
usadas quando do lanamento do PAS.
Numa primeira aproximao e tendo por base o iderio da produo
estatal dos servios de sade expresso no arcabouo legal, o PAS

15
configura-se como uma proposta de transferncia para o setor privado
no-lucrativo da responsabilidade de prestao de servios de sade
aos muncipes. Seu aspecto essencial representado pelo incremento
do grau de autonomia dos agentes prestadores de servios no que se
refere administrao e organizao do trabalho, isto , o modo de
gerenciamento dos servios de sade passa a se dar segundo
parmetros dos servios privados.
Assim, pelo menos no plano do iderio expresso nos documentos
legais, o PAS no se configura como uma simples privatizao da
sade, dado que no h transferncia para os agentes privados da
autonomia decisria na formulao da poltica de sade. Esta continua
sob a gide da administrao municipal no caso, e em linhas gerais,
atendendo aos princpios inscritos no arcabouo legal do SUS
caracterizando um situao em que a municipalidade mantm a
condio de provedora da assistncia sade, apesar de
desresponsabilizar-se pela produo dos servios.
O PAS configura uma relao pblico/privado no provimento de
servios de sade fundamentada na autonomia administrativa sob a
gide privada, atravs da transferncia do gerenciamento dos servios
de sade, em que o incremento da autonomia do gestor dos servios
de sade desempenha papel central, sobretudo em relao s verbas
destinadas a custeio e manuteno. Contudo, esta autonomia
administrativa d-se sob a estrita tutela da administrao municipal e
est nucleada nos secretrios das diversas pastas, denotando o carter
deste controle pela presena marcante das instncias polticas mais
propriamente de cunho administrativo.

18) O PAS representa de fato uma porta de entrada do usurio

para o sistema de atendimento de sade?
Em entrevistas realizadas com usurios do PAS ficou claro que estes
se dirigiam s suas unidades de atendimento buscando ser
preferencialmente atendidos pelo servio de Pronto-Atendimento do
Hospital, apesar de j conhecerem ou mesmo j serem usurios do
Posto de Assistncia Sade. Os principais fatores de desestmulo
apontados para a procura deste servio foram a demora na marcao
de consultas no Posto e o longo tempo de espera para se conseguir
uma vaga para o mesmo dia nesta unidade, enquanto no Hospital o
atendimento parece ser mais rpido. Assim sendo, essa avaliao
generalizada entre os usurios contradiz a nova racionalidade do

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atendimento propalada pelos responsveis pela implementao do
PAS, segundo a qual com ele a unidade bsica finalmente
representaria a porta de entrada do sistema. Ao contrrio, o que se
verifica , tal como no modelo anterior, um divrcio entre a
racionalidade do sistema e aquela do usurio, moldada pelas suas
condies concretas de existncia.

19) O PAS garante o acesso da populao a todos os nveis de

atendimento primrio, secundrio e tercirio?
A forma de implementao do PAS configura uma concepo contrria
ao SUS, concebido pelos seus formuladores como um sistema estatal,
ineficiente, e que se resumia a haver transplantado o velho sistema do
INAMPS para ele, fazendo com que na realidade os hospitais
prestassem atendimento primrio de sade, e no secundrio. Com o
PAS organizado pelo sistema de capitation, o que se buscava era
implantar um sistema de sade de ateno primria e secundria, uma
vez que adotar este sistema somente no nvel de ateno primria no
seria funcional, pois continuaria a haver uma sobrecarga dos hospitais,
no permitindo a hierarquizao do atendimento por nveis de
complexidade.

20) O PAS provocou alguma mudana no perfil de produo

municipal dos servios de sade?
Atravs da anlise da produo de servios nos primeiros 16 meses de
funcionamento do PAS, alguns dados permitem as seguintes
observaes: a reduo das taxas de mortalidade e de infeco
hospitalares detectadas, por exemplo, na unidade de Jabaquara pode
estar apontando na direo de uma melhoria, mas tambm pode ser
reflexo da mudana de perfil de sua clientela com menor grau na
gravidade das doenas atendidas, o que estaria levando reduo da
mortalidade e da infeco. O aumento relativo dos partos frente ao total
das internaes poderia ainda ser outro fator de contribuio para a
melhoria desses dois indicadores.
J os dados de servios dos Mdulos 5, 8 e 12, por exemplo,
apresentam aumentos importantes na produo ambulatorial e na
produtividade hospitalar. O ritmo deste aumento, porm, pode estar
indicando, por exemplo, que o perfil de atendimento no Jabaquara,

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tradicionalmente contando com maior complexidade dos equipamentos
de sade, no tenha permitido rpido aumento da produo via
substituio por maior nmero de consultas de menor complexidade, ao
que tudo indica aquelas que mais contriburam para esse aumento nos
outros Mdulos. Nesse sentido, o aumento no proporcional de exames
complementares mais sofisticados (como tomografia, por exemplo),
com relao ao aumento do nmero de consultas poderia estar
reforando a hiptese de que esse crescimento da produo se deveu
basicamente ao crescimento de procedimentos menos complexos.
Os dados de mortalidade hospitalar apresentam uma reduo na
proporo dos bitos por causas externas, em 1996, em 3 Mdulos
estudados. Como no h evidncias da reduo da mortalidade por
causas externas para a populao como um todo, essa reduo
poderia ser explicada por uma melhoria significativa no sistema de
resgate ou na prontido do atendimento de pronto-socorro, ou ento
por algum tipo de represso demanda de usurios com problemas
decorrentes de acidentes de trnsito, ferimentos de arma de fogo e
arma branca, acidentes de trabalho, tentativas de suicdio,
envenenamentos e outros tipos de acidentes que podem levar ao bito
e serem classificados como causa externa, configurando uma prtica
de restrio entrada de pacientes vtimas de trauma encaminhados
de outras unidades.
Por outro lado, embora se verifique um aumento importante na
produo de servios quando se comparam perodos anteriores (em
1995) e posteriores plena implantao do PAS (em 1996), esse
aumento j no se configura como to significativo quando se efetuam
comparaes numa perspectiva histrica com um horizonte maior de
anlise. Isso significa que para uma avaliao efetiva dessa experincia
h necessidade de se caracterizar mais pormenorizadamente a
situao da rede no momento da implantao do PAS.

21) O PAS efetivamente economiza recursos?

Estudos realizados no oramento para reas da sade no perodo
1992-1996 mostram que os recursos aplicados foram suficientes para a
viabilizao do projeto de implantao do Plano. Entretanto, as
premissas apontadas neste estudo com relao ao financiamento do
setor da sade pela Prefeitura Municipal de So Paulo, e dentro deste
contexto, o PAS, indicam que o Plano no causou impacto em termos
de reduo dos gastos com o setor sade. Essas premissas sugerem a

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necessidade de estudos mais aprofundados quando se trata de analisar
modelos de gesto como estratgia capaz de alterar o quadro de
atendimento de necessidades de sade da populao, garantindo ao
mesmo tempo melhoria da produtividade e qualidade da ateno.

22) O que significa para o usurio a carteirinha?

No incio da divulgao do Plano, o fato de possuir a carteirinha
aparecia nas propagandas como um smbolo de status que garantiria o
acesso a um novo servio. Na prtica, a carteirinha aparece como um
elemento facilitador do atendimento, na medida em que isenta o usurio
de apresentar, toda vez que se dirige a um servio do PAS,
documentos de identificao, como RG, Carteira Profissional e Registro
de Nascimento. Os objetivos com a adoo da carteirinha eram de, no
mdio prazo, instituir o smart card que permitia elaborar um mapa
epidemiolgico da populao da cidade e possibilitar a livre escolha
do usurio, ao mesmo tempo em que se baseava na idia de resgatar a
cidadania e promover a universalidade no acesso sade, tal como
inscrito no preceito constitucional. No entanto, para que esses objetivos
fossem alcanados, fazia-se necessrio informatizar toda a rede de
atendimento, arcando-se com elevados custos de investimento em
equipamentos e reciclagem dos recursos humanos.

23) Com a implantao do PAS, o que o usurio acha que

melhorou no atendimento?
Para mensurar a qualidade do atendimento do PAS foram realizadas 50
entrevistas com usurios dos Mdulos de Atendimentos de ItaqueraGuaianazes, Pirituba-Perus e Jabaquara. Em todos os Mdulos, a
rapidez para se conseguir passar no mdico e a limpeza foram os
pontos mais importantes. Depois eram considerados a qualidade de
atendimento mdico, a forma de atendimento dos funcionrios
administrativos e da enfermagem e tambm a rapidez na realizao dos
exames complementares, alm da disponibilidade de medicamentos,
informatizao e a segurana. O atendimento realizado pelos mdicos,
enfermeiras e atendentes recebeu por parte dos entrevistados um
conceito favorvel. Foram ainda apontados como fatores positivos a
disponibilidade de medicamentos, a existncia de mais seguranas e a
informatizao e que h mais mdicos, mais recursos e as consultas

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so mais rpidas, alm do atendimento na recepo ter tambm
melhorado.

24) Com a implantao do PAS, o que o usurio acha que piorou

no atendimento?
As reclamaes ou avaliaes negativas dizem respeito principalmente
demora para o atendimento, morosidade para marcar e realizar
exames e obter resultados e a falta de orientao aos usurios por
parte dos funcionrios.

25) O PAS tem futuro?

A pesquisa realizada pelo Cedec sobre a viabilidade do PAS apontou
algumas questes que foram confirmadas na trajetria de seu
funcionamento.
Um primeiro problema deve-se ao alto custo do seu modelo: o PAS
configurou-se como um programa caro desde o seu incio. Alm disso,
a crise financeira da Prefeitura de So Paulo, que obrigou as
cooperativas a consumirem menos recursos, provocou uma visvel
diminuio da produo de servios mdicos e hospitalares, gerando
insatisfao da populao.
A ausncia de controle interno e as dificuldades para o controle social
permitiram gastos inescrupulosos e desvio de recursos, do tipo
superfaturamento de compras e remunerao excessiva de diretores
das cooperativas. E ainda, a ausncia deste controle e participao
social comprometeu em muito a qualidade dos servios prestados e a
priorizao daquilo a ser ofertado pelas cooperativas.
Esses fatos culminam, em 1998, com a tentativa de reformulao do
modelo de ateno sade no municpio de So Paulo pelo ento
secretrio municipal de Sade. As novas diretrizes so:

a municipalizao do sistema de sade em So Paulo com o

objetivo de obter repasse de verbas do SUS;
a diviso dos Mdulos de Sade para fins de controle dos
gastos dos Mdulos;

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retirar do PAS a rede de atendimento bsico (os postos e

centros de sade), que ficaria a cargo da administrao direta da
Prefeitura;
a manuteno apenas das cooperativas de trabalho para o
gerenciamento dos hospitais, sob estrito controle da
administrao da Prefeitura, no que se refere aos tetos salariais
e aos preos pagos aos insumos;
eliminao dos gerenciadores privados que administram os
Mdulos (cobrando cerca de 6% de seu oramento),
substituindo-os pela administrao direta.

Com tais medidas, ao que parece, permanecem da formulao e do

modelo do PAS anteriormente implantado apenas alguns mecanismos
flexibilizadores de administrao para torn-la mais gil, principalmente
no que diz respeito aos servios hospitalares. Entretanto, acredita-se
que tambm neste novo modelo do plano no foram previstos
mecanismos de controle pblico mais efetivo e canais de participao
da comunidade nas decises. Dessa forma, tudo indica que essas
novas medidas no passaro de tentativas para adiar no s a falncia
do PAS, mas a falncia do sistema de Sade no municpio de So
Paulo.