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VINHETA IMAGENOLGICA

Diagnstico por Imagem do Punho na Sndrome do Tnel do Carpo

IMAGENOLOGIC VIGNETTE
Responsveis: Artur da Rocha Corra Fernandes e Jamil Natour

Diagnstico por Imagem do Punho na Sndrome


do Tnel do Carpo(*)
Image Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome
Elizabete Turrini(1), Andr Rosenfeld(1), Yara Juliano(1), Artur da Rocha Corra Fernandes(1), Jamil Natour(2)
INTRODUO
A sndrome do tnel do carpo (STC) resulta da compresso
do nervo mediano no tnel do carpo, sendo a neuropatia
mais comum da extremidade superior.
O tnel do carpo um espao restrito, elptico, confinado
ventralmente pelo retinculo dos flexores, inelstico e
resistente e, dorsalmente, pela superfcie anterior dos ossos
do carpo. As maiores estruturas que passam pelo tnel so:
quatro tendes flexores superficiais dos dedos e quatro
tendes flexores profundos, tendo do flexor longo do
polegar, e o nervo mediano.
A incidncia de STC na populao geral menor do
que 1%, podendo ser encontrados, entretanto, valores acima
de 15% em trabalhadores de risco, sendo a tendinite o
achado mais comum.
A compresso da STC causada pela discrepncia entre a
capacidade rgida do canal e o volume de seu contedo.
Dado que o volume do contedo e a capacidade do canal
variam com a posio do punho em relao ao eixo do
antebrao, os perodos de compresso podem ser inconstantes, e os sintomas resultantes tendem a flutuar (Tabela 1).
A STC ocupacional causa de absentesmo no trabalho
e de disputas legais. Como a incidncia de STC continua a
aumentar, a avaliao acurada desses pacientes torna-se de
fundamental importncia.

DIAGNSTICO
O diagnstico clnico e determinado pela histria e exame
fsico. Setenta por cento dos pacientes tm entre 40 e 70
anos de idade, e as mulheres so afetadas de trs a cinco

TABELA 1
ETIOLOGIA DA SNDROME DO TNEL DO CARPO
a. Reduo da capacidade do canal (tnel)
- Espessamento do retinculo do flexor (esta condio difcil de
ser estabelecida, mas reduo ocorre em processos inflamatrios, como a artrite reumatide e o mixedema)
- Reduo do canal seguido por desalinhamento ou calo sseo
associado com fraturas envolvendo o rdio e ossos do carpo
- Compresso do contedo do canal com movimentos extremos do
punho em flexo
- Acromegalia (alteraes sseas)
b. Volume excessivo do contedo
- Condies inflamatrias e degenerativas: tenossinovites no
especficas, tenossinovite reumatide, gota, gnglio sinovial,
amiloidose e outros
- Ps-traumtico: ostefitos, formao de cicatriz associada com
leso de tendes e outros
- Leses neoplsicas: tumores benignos, tumores malignos
- Outros: mixedema (a infiltrao de tecido fibroso pode afetar o
volume dos tendes), ventre muscular dentro do canal etc.

vezes mais do que os homens. Os sintomas da STC so


fraqueza, hiperestesia ou parestesia no territrio do nervo
mediano.
O exame fsico do paciente com suspeita de STC inclui
dois sinais: Tinel e Phalen. O sinal de Tinel pesquisado
com a percusso do punho, sendo positivo com dor ou
formigamento no polegar e no indicador ou entre os dedos
mdios. O sinal de Phalen pesquisado com a flexo a 90
do punho; se os sintomas forem reproduzidos em 60
segundos, considerado positivo.

* Trabalho realizado no Departamento de Diagnstico por Imagem da Universidade Federal de So Paulo (DDI/Unifesp/EPM), So Paulo, SP, Brasil.
1. DDI/Unifesp/EPM.
2. Disciplina de Reumatologia da Unifesp/EPM.
Endereo para correspondncia: Jamil Natour. Disciplina de Reumatologia da Unifesp/EPM. Rua Botucatu, 740, CEP 04023-900, So Paulo, SP, Brasil.
Rev Bras Reumatol, v. 45, n. 2, p. 81-3, mar./abr., 2005

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Turrini et al.

A avaliao neurofisiolgica um mtodo de diagnstico


muito sensvel e, eventualmente, utilizado para confirmar o
diagnstico clnico. Quando o diagnstico clnico de STC
duvidoso, a eletromiografia pode ajudar, desde que haja
comprometimento substancial das fibras nervosas; a
eletromiografia positiva confirma a suspeita clnica de STC,
mas, se negativa, no a afasta. A sensibilidade para o teste
eletrodiagnstico do nervo mediano varia entre 49% e 84%,
enquanto especificidades de 95% ou mais tm sido registradas.

Apesar do custo elevado, a RM pode fornecer maiores


informaes diagnsticas e anatmicas sobre a importncia
das estruturas de partes moles do tnel do carpo. A primeira
vantagem da RM a capacidade de distinguir entre os tipos
de tecido, baseada no contedo de gua e de gordura. Com
o ajuste de uma srie de parmetros, as imagens podem ser
adquiridas e relacionadas quantidade de molculas de
prtons presentes em cada imagem. Outra vantagem a
capacidade de realizar qualquer seqncia de imagem em
qualquer plano (Figuras 2 e 3).

DIAGNSTICO POR IMAGEM


O diagnstico por imagem importante nos casos
duvidosos e, especialmente, nos sintomas recorrentes ou
no aliviados aps a liberao cirrgica do tnel do carpo.
Enquanto as radiografias simples e a tomografia computadorizada representam valor diagnstico limitado, exceto
pela avaliao da estenose ssea do carpo e calcificaes de
partes moles, a ultra-sonografia e a ressonncia magntica
(RM) permitem a visualizao direta da compresso do
nervo mediano e outras estruturas de partes moles do tnel
do carpo.
As grandes vantagens do ultra-som na STC so a de permitir a realizao de um exame rpido, dinmico, em tempo
real, e a de representar baixo custo. O exame, no entanto,
demonstra algumas limitaes, como na avaliao das estruturas sseas (Figura 1).
A rea do nervo mediano mais bem obtida no ultrasom na altura do rdio distal ou no pisiforme, que
considerado o tnel do carpo proximal, sendo a localizao
esperada para o edema mximo do nervo. Assumindo uma
forma elptica, a rea do nervo no tnel do carpo proximal
no deveria ser maior do que 10 mm.

F IGURA 2 Tnel do carpo proximal normal: imagem por ressonncia


magntica no plano axial T1 SE

Os principais achados de STC usando-se a RM so: o


aumento do nervo mediano na entrada do tnel do carpo,
melhor avaliado na altura do pisiforme; o achatamento do
nervo mediano na regio do hamato; o aumento da intensidade de sinal do nervo mediano na seqncia ponderada
em T2; e o abaulamento do retinculo dos flexores.

FIGURA 1 Ultra-som do punho com


visualizao do tnel do carpo
(normal esquerda e aumentado
direita)

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Diagnstico por Imagem do Punho na Sndrome do Tnel do Carpo

FIGURA 3 Nervo mediano


aumentado, na altura
do pisiforme, seqncias
SE T1 (a) e T2 (b)

O diagnstico de STC clnico. Pode ser auxiliado pela


eletroneuromiografia, havendo um crescente interesse na
utilizao das modalidades de imagem para auxiliar a
compreender as causas desta sndrome.
A RM e o ultra-som podem mostrar doenas do tnel
do carpo em pacientes com STC de forma mais definida
que os demais mtodos de imagem. Deve-se, entretanto,
lembrar que o diagnstico da STC eminentemente clnico,
sendo o exame complementar de imagem apenas ocasio-

nalmente solicitado; quando o mesmo for negativo, no


afasta definitivamente o diagnstico.
Em razo da excelente resoluo de contraste, a RM
superior na deteco de graus moderados de compresso
do nervo mediano e na identificao de potenciais causas
de STC, assim como em tenossinovites dos flexores ou em
leses ocupando espao. O baixo custo e a rapidez, entretanto, favorecem o uso do ultra-som como estudo inicial
da imagem na avaliao do tnel do carpo, principalmente
considerando-se que os critrios de imagem para o diagnstico de STC aplicam-se a ambos os casos.

REFERNCIAS

6.

1.

7.

CONCLUSO

2.
3.

4.
5.

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