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TrAumATIsmos DuoDenopAncreTIcos
Hugo A. gArcA
HorAcIo D. AnDreAnI
Las lesiones traumticas del duodeno son poco frecuentes. Su incidencia no llega al 4% de todas las laparotomas
por traumatismos abdominales2-3. La causa primordial de
esta baja incidencia es su ubicacin retroperitoneal . En el
35 % de los casos la lesin corresponde a la segunda porcin, mientras que la tercera y cuarta porcin se lesionan en
un 15% cada una de ellas.
Las lesiones pancreticas son algo ms frecuentes, con
una incidencia del 12% de todas las laparotomas por trauma abdominal. Ms de dos terceras partes son ocasionadas
por traumatismos penetrantes.
Las intensas relaciones anatmicas, fisiolgicas y la gran
frecuencia de lesiones concomitantes hacen que desde el
punto de vista pedaggico se traten en for ma conjunta.
Toda lesin duodenal y/o pancretica deben considerarse como graves puesto que:
LesIones DuoDenALes
GRAdO
consIDerAcIones AnATmIcAs Y
FIsIoLgIcAs De ImporTAncIA pArA esTos
TrAumATIsmos
La anatoma del duodeno es compleja. Es un rgano retroperitoneal en toda su extensin salvo en la mitad anterior de la circunferencia de su primera porcin. Toda su estructura est por encima del ombligo. Comparte su irrigacin con el pncreas proveniente del tronco celaco y de los
vasos mesentricos superiores. La arteria gastroduodenal,
que se origina en la arteria heptica, emite las arterias pan-
TIPO
dESCRIPCIN
hematoma
Laceracin
II
hematoma
Laceracin
III
Laceracin
IV
Laceracin
pancretico
Vascular
d1: primera porcin duodenal. d2: segunda porcin duodenal. d3: tercera
porcin duodenal. d4: cuarta porcin duodenal.
Tomado de Moore E., Cogbill T., et al: Organ injury scaling II. J. Trauma:
1990;30(11):1427.
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LesIones pAncreTIcAs
GRAdO TIPO
DIAgnsTIco
dESCRIPCIN
II
III
IV
Pncreas proximal: es aquel que se ubica a la derecha de la vena mesentrica superior. Tomado de: Moore E., Cogbill T. et al: Organ injury scaling II. J.Trauma 1990;
30(11):1427.
Cuadro Nro. 2. Clasificacin de las lesiones pancreticas (OISS: organ ingury scoring
systems)
Ao
Total de
Pacientes
Trauma Penetrante/ Contuso
Fallecidos por
punzocortantes
Fallecidos
contusos
Fallecidos
h.Bala
36
-----Contusas
-------
Stone y
Fabian
1979
321
294/27
-------
32
36
(11,2%)
Ivatury
1985
100
Penetrantes
20
------
27
47
(47%)
Cogbill
1990
164
102 / 62
24
36
(22%)
Garca y
col.*
1998
28
19/7
--
--
5
(17,85%)
Lucas1975
y colab
Totales
(19,4%)
* duodenales y combinadas
Cuadro Nro. 3. Tasas de mortalidad en lesiones duodenales y mecanismo de produccin (OISS: organ ingury scoring systems)
Ao
Total de pac.
Penetrante
/ contuso
Fallecidos
Punzocortantes
Fallecidos
Contusos
Fallecido
h.Bala
Total
Graham
1978
2.8%
16.9%
15.4%
15.2%
Stone
1981
6%
17%
10.6%
13%
Cogbill
1991
0%
21%
3.7%
3%
Garca
1998
Penetrantes
308
231 / 77
283
224 / 59
74
40 / 34
29
-----
-----
10,34%
* pancreticas y combinadas.
Cuadro Nro. 4. Mortalidad en traumatismos pancreticos y mecanismos de produccin.
2
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Las lesiones por heridas de bala pueden pasar desapercibidas teniendo en cuenta que: a) se asocian a otras lesiones,
b) que estos rganos son retroperitoneales y c) que su anatoma es algo compleja.
No se debe realizar mediciones de amilasa en sangre para deter minar si existe o no lesin duodenal o pancretica.
La valoracin de los niveles de amilasas para confir mar o
rechazar una lesin duodenal o pancretica es un hecho
histrico.
La radiografa directa del abdmen puede dar a un sagaz
obser vador ciertos datos sugestivos, en especial si han pasado algunas horas del traumatismo:
a- Escoliosis leve de la columna.
b- Borramiento del msculo psoas.
c- Aire retroperitoneal (debe distinguirse del aire del colon).
d- La insuflacin de aire por la sonda nasogstrica aumenta el nivel anterior.
e- La instilacin de un agente de contraste hidrosoluble
por la sonda nasogstrica, en una pequea proporcin de
casos puede evidenciar la fuga del mismo. (Fig. 1)
concepTos DIAgnsTIcos
1- en TrAumA Y con pAcIenTe compensADo eL reTroperIToneo es meJor eVIDencIADo con TomogrAFA compuTArIZADA
con conTrAsTe orAL Y enDoVenoso.
Recordar que si bien la TAC, es el pilar del estudio del traumatismo retroperitoneal, demora entre 24 y 48 horas en
mostrar lesiones pancreticas leves, por lo que el hallazgo
negativo en ese perodo no excluye la lesin. (Figs. 3 y 4)
2- en TrAumA Y con pAcIenTe DescompensADo no eXIsTe InDIcAcIn De TomogrAFA compuTArIZADA: sLo De LApAroTomA TrAs LA reAnImAcIn InIcIAL.
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Fig. 5. diverticulizacin duodenal para la proteccin de la sutura duodenal y/o pancretica. A) Seccin y cierre del duodeno en la 1ra. Porcin. B) Antrectoma y vatoma troncular. C) duodenostomia. d) Coledocotoma y drenaje de la va biliar. E) yeyunostoma.
F) drenaje extgerno perilesional.
3- La ecografa y el lavado peritoneal diagnstico NO deben ser utilizados para detectar lesiones duodenales o pancreticas aisladas.
4- La laparotoma exploradora sigue siendo un mtodo de
diagnstico de alta precisin. Las que no son teraputicas, no
indican que fueron conceptualmente mal planeadas o que fallaron en su realizacin. El cirujano de trauma debe temer
ms a una lesion inadvertida que a una laparotoma en blanco. La duda diagnstica obliga a una laparotoma exploradora.
5- En las lesiones pancreticas es de importancia fundamental conocer el estado del conducto pancretico y la
ubicacin de la misma para la posible teraputica.
duodenal lo cual se refleja en un aumento de la morbimortalidad. Por lo tanto la mayora de los cirujanos protegen la
sutura con una sonda (tipo gastrostoma o menos frecuentemente como duodenostoma alejada de la anastomosis).
Stone6 propone que luego de la sutura del duodeno llevar
una doble sonda (yeyunostoma para la alimentacin y de
duodenostoma para descompresin).
Al igual que Ivatury y Rodriguez, es nuestra preferencia
evitar todas estas sondas. La tctica ms segura es la sutura
y algn mecanismo de exclusin del pilro.
Cuando las lesiones duodenales son mayores a tres centmetros de dimetro, el cierre primario del defecto puede
originar una estrechez de la luz duodenal. En estos casos
puede recurrirse a una reseccin segmentaria y duodenoduodenoanastomosis ter minoter minal primaria (suele ser
til en la primera, tercera y cuarta porcin duodenal.)
Thal5 propuso la sutura primaria y la proteccin con un
parche de serosa brindada por un asa de intestino delgado
suturada en paralelo.
Las grandes heridas de la segunda porcin duodenal se pueden tratar con reseccin duodenal y duodenoyeyunoanastomosis en y de Roux. En la tercera y cuarta porcin duodenal
se puede realizar duodenoyeyunoanastomosis laterolateral.
Berne (1968), dise una operacin para el tratamiento de
lesiones combinadas duodenales y pancreticas. La misma
conocida como diverticulizacin duodenal consiste en:
a- Sutura de la lesin duodenal con polipropileno en uno o
dos planos.
b- Antrectoma con gastroyeyunoanastomosis terminolateral.
c- duodenostoma con sonda.
d- drenaje de la lesin duodenal.
e- Vagotoma troncular y eventual drenaje biliar (tubo de
Kehr).
El principal inconveniente de esta ciruga es el tiempo
recorDAr
a- Siempre primero la vida, luego el rgano y finalmente la
funcin.
b- Evale el enfer mo: trate al shock, asegure va area.
Controle diuresis. Maneje desde el inicio la hipoter mia, la
acidosis y las coagulopatas.
c- Independientemente de la causa, como del rgano lesionado, si el enfer mo se halla en estado in extremis" la solucin es la ciruga del control del dao.
TrATAmIenTo
repArAcIon De LesIones DuoDenALes
Una pequea lesin duodenal puede repararse con reseccin de los bordes y sutura en un plano. Puede inclusive,
con una buena movilizacin duodenopancretica, realizarse una reseccin y anastomosis tr mino-ter minal en un plano. Estas conductas son ms apropiadas si no han transcurrido mucho tiempo entre la lesin y el tratamiento. Un hecho claro, es que existe cierta tendencia a la dehiscencia de
las suturas duodenales con la consiguiente fistulizacin
4
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TrAumA pAncreTIco
GRAdO I-II
GRAdO III-IV-V
Identificar compromiso del Wirsung
debridamiento y
amplio drenaje local
Lesin a la izquierda Lesin a la derecha
de los vasos
de los vasos
mesentricos
mesentricos
Fig. 6. Tcnica de Jordan. A) Lesin duodenal y pncretica. B) hemostasia y sutura de
las lesiones y exclusin pilrica mediante gastrotoma y surget de polipropilene en el
ploro. C) Gastroenteroanastomosis sobre la gastrotoma.
Pancreatectoma distal y
drenaje amplio del
amplio drenaje local
cefalopncreas
Eventual exclusin pilrica (Tcnica
de Jordan) si existe compromiso
duodenal.
duodenopancreatectoma (si
la destruccin del tejido es extensa)
generALes
A) Tempranas: dentro de las primeras 48 hs del posoperatorio
o Coagulacin Intravascular diseminada
o Falla multisistmica
o Pulmn de shock
o Shock hipovolmico por hemorragia persistente
B) Intermedias: durante los primeros 7 das de posoperatorio
o Falla multisistmica
o Tromboembolismo pulmonar
o Sepsis
o Insuficiencia renal
c) Tardas: luego de los 7 das de posoperatorio
o Sepsis
LocALes
A) Tempranas: dentro de las primeras 48 hs del posoperatorio
o hemorragia
B) Intermedias: durante los primeros 7 das de posoperatorio
o Fstula duodenal
o Fstula pancretica
o Fstula mixta
o Absceso subfrnico
o Absceso interasas
c) Tardas: luego de los 7 das de posoperatorio
o Fstulas duodenales o pancreticas
o Abscesos subfrnicos y/o interasas
compLIcAcIones
Las complicaciones de las lesiones duodenopancreticas
dependen especificamente de:4
A) Presencia de lesin ductal pancretica.
B) Participacin de la cabeza del pncreas.
C) Lesin duodenal de toda la circunsferencia o cuando se
asocian con lesiones pancreticas.
d) Magnitud de lesiones asociadas.
E) Estado hemodinmico del paciente (pre e intraoperatorio y en las primeras horas del posoperatorio).
F) El tipo de reparacin inicial.
G) Que sean consecuencia de lesiones que pasaron inadvertidas en la primera ciruga.
Se puede clasificar a las complicaciones en:
morTALIDAD
La mortalidad global de nuestra serie fue del 18,3%. Se
detalla a continuacin:4
o Lesiones duodenales puras: 20,8%
o Lesiones pancreticas puras: 16%
o Lesiones combinadas:
18,1%
5
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BIBLIogrAFA
5.
1.
2.
3.
4.
ASENSIO J.A, FELICIANO d.V., y colab.: Management of duodenal injuries. Curr.Probl. Surg. 1993; 11, 1021-1039.
FELICIANO d.V., MARTN T. y colab.: Management of combined pancreatoduodenal injuries. Ann. Surg. 1987;205 : 673-680.
GARCA h.A., TORINO F.d., GASALI F. y colab.: Traumatismos del duodenopncreas por heridas de bala: un anlisis de 48 casos. Rev.Argent.Cirug. 1997;72:67-72.
GARCA h.A., MONTI C., GASALI F. y colab.: Complicaciones
de los traumatismos duodenopancreticos. Rev.Argent.Cirug.:
6.
7.
8.