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Tema 1. Aproximacin histrica a la psicoterapia desde una perspectiva terica y metodologa.

La psicoterapia
hoy; eclecticismo y el modelo de integracin
Ione Esquer Terrazas

Aproximacin histrica a la psicoterapia

APROXIMACIN INICIAL
El problema de la definicin de la psicoterapia
Elementos esenciales de toda psicoterapia; el cliente, el psicoterapeuta, la relacin teraputica y el proceso teraputico.
Meehl. Psicoterapia como el arte de aplicar una ciencia que todava no existe.
Psicoterapia slo aquellos tipos de influencia caracterizados por;
Una persona que cura, capacitada y socialmente autorizada.
Una persona que sufre que busca alivio.
Una serie de contactos circunscritos, ms o menos estructurados entre la persona que sufre y la que cura.
La mayora de las definiciones concuerdan en identificar a la psicoterapia como un tratamiento ejercido por un profesional
autorizado que utiliza medios psicolgicos para ayudar a resolver problemas humanos, en el contexto de una relacin
profesional.
El cliente.
La persona que acude a los servicios psicoteraputicos y que experimentan algn tipo de dificultad, malestar o trastorno. El
proceso de la terapia se disea no para cambiar a los pacientes, sino para ayudar que se cambien a s mismos. (Trmino
paciente, ms mdico. Cliente; no implica idea de pasividad). En el mismo momento en que el paciente pide ayuda se coloca en
la posicin opuesta que se quiere conseguir con la psicoterapia.
En muchos casos la persona que solicita la psicoterapia no es la que sufre el sntoma y en otros se acude de manera obligada.
Demandante; aquel que determina que es necesaria la intervencin de un profesional.
Paciente identificado (PI); el portador del sntoma o problema. Si demandante y PI no coinciden; psicoterapia ms difcil.
La figura del cliente no se refiere a un nico individuo sino que puede incluir tambin a una pareja, familia o grupo.
El psicoterapeuta
Requisitos formales. A la psicoterapia se le ha llamado la quinta profesin (medicina, pedagoga, asistencia social y la
religin). La tendencia actual apunta hacia la formacin de psicoterapeutas en el marco de la psicologa cientfica.
Caractersticas profesionales. Guy.
Motivacionales funcionales; inters natural por la gente y curiosidad por s mismos, capacidad de escuchar, capacidad
de conversar, empata y comprensin, capacidad de discernimiento emocional, capacidad introspectiva, capacidad de
autonegacin (abnegacin y negacin de las gratificaciones personales para centrarse en el paciente), capacidad de
cario, tolerancia a la intimidad, confortable con el poder y capacidad de rer.
Motivaciones disfuncionales; afliccin emocional, manejo vicario (Bugental. Profesin como forma de tratar
vicariamente las contingencias y realidades de la vida. Ayudar a otros para superar cuestionar no superadas), soledad y
aislamiento, deseo de poder, necesidad de amor y rebelin vicaria (Bugental. Oportunidad para expresar sus
necesidades de rebelarse y atacar a la autoridad).
Perfil caracterstico de las familias. Guy. La madre se describe como la figura central de la casa, mientras el padre es pasivo y
sin una interaccin emocional intensa. Madre con tendencia a comunicarle sus propios problemas. Frecuentes las
situaciones en las que se ve implicado en los problemas entre padres. Se facilita una forma de relacionarse en la que se es
muy sensible a las necesidades de otros, mientras que se aprende a silenciar la expresin de las propias necesidades.
Sistema teraputico. Puede incluir ms que un terapeuta. Rol de co-terapeuta.
Equipo teraputico. Compartir parte de la responsabilidad teraputica, asesorando al terapeuta (sesiones clnicas)
observando el proceso directamente (video o espejo unidireccional) o participando de modo simultaneo.
Supervisor. Consiste en una consulta de un caso a un terapeuta considerado ms experto. Puede ser directa (a travs de un
espejo unidireccional) o indirecta (relato del terapeuta. Ms frecuente).
La relacin teraputica
Para que sea verdaderamente teraputica debe de ser diferente de otras relaciones con la vida del paciente.
Asimetra; se inicia a partir de la demanda del cliente y se centra en el. Al terapeuta se le retribuye por su trabajo.
Encuadre teraputico; requiere una estructuracin especfica. Incluye; horarios duracin, frecuencia, lugar, etc.
Psicoanlisis. Encuadre interno; actitud del analista.
Modelo humanstico existencial; calidez personal mediante actitudes de empata, consideracin positiva y
autenticidad el terapeuta.
Modelo conductual; terapeuta como un objeto de modelamiento y reforzador de conductas apropiadas.
Modelo cognitivo; relacin de gua orientador.
Modelo sistmico; el terapeuta se sita en una posicin de equidistancia con relacin a las posturas de los distintos
miembros de la familia.
Alianza teraputica; Bordin. Origen en el modelo psicoanaltico. Es esencial en todas las formas de psicoterapia. Tres
componentes; vnculo (entre cliente y terapeuta) objetivos (esfuerzos en la misma direccin) y tareas (medios para
alcanzarlos). Howard y Orlinsky; vnculo relacional lo ms relacionado con la mejora del paciente.
El proceso teraputico. Conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el inicio al fin de psicoterapia. Dependen del
modelo psicoteraputico que se adopte.

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hoy; eclecticismo y el modelo de integracin
Ione Esquer Terrazas

Rogers. Tres etapas bsicas del proceso teraputico; catarsis, insight y accin.
Carkhuff. Toma el mismo modelo, pero enfatiza el papel de la tercera fase. Propone las siguientes fases; exploracin de la
situacin (foco de la terapia centrada en el cliente) comprensin de la situacin en relacin con los objetivos (foco del
psicoanlisis) y actuacin para conseguir objetivos (foco de la modificacin de conducta).
Modelo de Egan. Resulta adecuado adoptar una estrategia que comience por una actuacin poco directiva y una vez
establecidas las bases de una relacin teraputica, proceder a una accin cada vez ms directiva.
Concibe la ayuda psicolgica como un proceso secuencial en tres etapas;
I. Identificacin y clarificacin de las situaciones problemticas y de las oportunidades no utilizadas; ayudar a los
clientes a contar su historia, centramiento; la bsqueda de nivelacin y puntos ciegos y nuevas perspectivas
II. Establecimiento de metas, y desarrollo y eleccin de escenarios preferidos; construccin de un nuevo escenario,
evaluacin de las metas de un nuevo escenario y eleccin y compromiso
III. Accin, avance hacia el escenario preferido; descubrir estrategias de accin, eleccin de estrategias de desarrollo de
un plan de accin e implantacin de planes y logro de metas.
Contrato teraputico; supone un plan de terapia para poder construir el proceso posterior.

APROXIMACIN HISTRICA
Las races de la psicoterapia
La psicoterapia en las sociedades tribales. Ausencia de lmites precisos entre hombre y la totalidad de las cosas de la
naturaleza. Actitud animista. Creencia en un principio distinto al cuerpo, el alma, que puede abandonar el cuerpo y vivir en
otro cuerpo despus de la muerte (metempsicosis; reencarnarse en otros seres).
Sendrail; fenmeno de posesin.
Ellenberger. Prcticas; ceremonias para la restauracin del alma (doble o alma interna en el hombre) exorcismo
(espritus malignos en el cuerpo humano) confesiones, curaciones por incubacin, etc.
La psicoterapia en Grecia y el mundo antiguo. Surge el pensamiento racional y la tradicin filosfica y la tradicin mdica.
Aristteles; curar mediante la palabra. Palabra persuasiva; ensalmo. El hombre cambia de condicin bajo su influjo.
Toda accin es fuente potencial de placer si se ejerce conforme a la naturaleza del ser que la realiza.
Galeno. Tratado de las pasiones del alma y sus errores. Distingua dos clases de pasiones; las sanas y las enfermizas.
La aportacin del cristianismo. El hombre no peca solo con su conducta sino tambin con su corazn.
San Agustn. Confesin; vehculo de expresin y configuracin de la vida interior.
Melchor Cano. Tratado de la victoria de s mismo; ofrecer remedios para vencer a los vicios. La naturaleza humana es
dbil, no se puede cambiar.
Ignacio de Loyola. Ejercicios espirituales; ejercicio intensivos y muy estructurados. Es posible cambiar.
Jofre. Primer nosocomio en Valencia. Tratamiento mediante dietas, ejercicios al aire libre. Lo que hoy llamamos terapia
ocupacional.
El renacimiento y la humanizacin de la diferencia
Malleous maleficarum; el martillo de los maleficios. Periodo ms activo de la caza de brujas.
Gasner. Dos tipos de enfermedades; las naturales (cosas de mdicos) y las preternaturales (cosas del demonio).
Ellenberger. Exorcismo; prctica psicoteraputica bien estructurada.
Wier. Distingue entre posesin diablica y enfermedad mental.
Pare. Carcter hereditario y las posibles causas materiales de las enfermedades mentales.
Plater. Describe la melancola y la hipocondra.
Willis. Primeros tratados de neuropatologa. Describe; epilepsia, histeria e hipocondra como trastornos del
funcionamiento nervioso.
Sydenham. Patogenia de la hipocondra e histeria. Plantea la necesidad de la clasificacin nosolgica.
Cullen. Acua el termino neurosis; enfermedades que dependen directamente dl sistema nervioso.
Pinel. Rompe las cadenas de los alienados de Bicetre e introduce el tratamiento moral.
La aparicin de la psicoterapia
Del magnetismo animal a la hipnosis
Van Helmont. Existencia de un fluido que poda guiar para influir en la mente y el cuerpo. Magnetismo animal.
Mesmer. Existe un fluido que causa la enfermedad al distribuirse de manera desequilibrada. Creo las habitaciones de
crisis e instauro un procedimiento de terapia de grupo (baquet). Escisin; entre fluidistas (ortodoxos) y animistas.
Puysegur. Animista; los poderes curativos tenan que ver con el poder psicolgico de la fe. Denomin al sonambulismo
artificial y describi la amnesia posthipntica.
Braid. Hipnosis; estado de sueo nervioso.
Escuela de Nancy; figuras de Liebault y Bernheim; potencial teraputico de la hipnosis (producto de la sugestin).
Abandona la hipnosis argumentando que se puede realizar mediante la sugestin; lo denominaron psicoterapia.
Escuela de Salpetriere; figuras de Charcot. Estudio de la histeria y la hipnosis. Condicin hipntica, tres etapas; letargo,
catalepsia y sonambulismo. La susceptibilidad hipntica era por s misma, un signo de degeneracin neurolgica.
Janet. Tcnica hipntica para estudiar la mente subconsciente. 1886 histeria de Lucile. Primera cura catrtica.
James. Principios de psicologa.

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Ione Esquer Terrazas

Del mtodo catrtico al psicoanlisis


Breuer. Desarroll el mtodo catrtico a partir del cual Freud desarrollo el mtodo psicoanaltico, que consista en
ayudar a revivir y descargar las emociones patgenas vinculadas con los recuerdos traumticos. Breuer trabajo con
Anna O, y descubri la curacin por la conversin (o limpieza de chimenea).
Freud. Inicio sus estudios usando la hipnosis, y en 1892 public su primer trabajo sobre la curacin de una histeria. Al
investigar con los fenmenos de la resistencia y la transferencia, empez a trabajar con la asociacin libre.
El desarrollo de la psicoterapia
Wundt. Argumenta en contra de la aplicacin de la psicologa cientfica, porque sera precipitado antes de una mayor
fundamentacin experimental de la psicologa pura.
Aos 40, aproximacin ms importante de la psicologa experimental y la acadmica la llevada a cabo en el instituto de
Relaciones Humanas de la Universidad de Yale.
1949, Conferencia de Boulder. Se prefigur el modelo de psiclogo clnico, que debera recibir informacin en tres reas;
diagnstico, investigacin y terapia.
Rogers. Empieza a grabar entrevistas teraputicas para someterlas a un anlisis sistemtico. Figuras centrales en el
desarrollo moderno de la psicoterapia.
Eysenck. 1952 estudio de los efectos de psicoterapias.
Skinner. Conciencia y conducta humana.
El estado actual de la psicoterapia
Mahoney. Tendencias ms destacables;
Aumento espectacular del eclecticismo que aparece como tendencia dominante.
Descenso progresivo de la orientacin psicoanaltica.
Aumento lento pero progresivo y constante de los modelos cognitivos, que se sitan a niveles unas veces superiores
y otras inferiores a los conductuales.
Consolidacin de la orientacin humanista.
Papel moderado, pero constante, de la tendencia conductista.
Evolucin constante, pero ms moderada, de la orientacin sistmica.
Consenso establecido en que la psicoterapia en sentido genrico es superior al no tratamiento.
Tipos de eclecticismo;
Eclecticismo intuitivo o aterico. Se nutre nicamente de los procedimientos especficos de las distintas tcnicas, con
independencia de su marco conceptual. Incurre en el coleccionismo de tcnicas y conceptos a veces contrapuestos.
Muy frecuente en el prctica clnica.
Eclecticismo tcnico; seleccin de tcnicas y procedimientos de orgenes diversos de acuerdo con criterios
sistemticos, sin necesidad de aceptar el marco de referencia o teora de donde proceden. Ejemplo tpico; Lazarus.
Eclecticismo sinttico; o integracin terica, puesto que trata de integrar conceptos procedentes de distintas teoras.
Villegas lo llama integracionismo y distingue entre asimilativa y acomodativa.
Tendencia creciente hacia la terapia breve
Los enfoques sistmicos de terapia familiar no sobrepasan las 20 sesiones. El criterio generalmente admitido para
considerar un tratamiento como breve es de 25 sesiones.
La variable relativa a la duracin de la psicoterapia no produce efectos diferenciales, por lo que resultan tan efectivas las
terapias de larga duracin como las breves.

APROXIMACIN METODOLGICA
Dos grandes lneas de investigacin;
Estrategias de la investigacin de resultados
Deriva del mtodo cientfico. Su propsito fundamental es responder a las preguntas sobre la efectividad teraputica (es
efectiva la psicoterapia?) y llevar a cabo estudios comparativos (hay algn modelo ms efectivo?).
Diseos de investigacin
Diseos intrasujeto (de caso nico); estudian los efectos de una intervencin (o tratamiento) sobre un sujeto o grupo
(homogneo) de sujetos. Para aumentar las garantas; especificacin clara de objetivos, recogida sistemtica de datos
relevantes, la repeticin de las evaluaciones a lo largo del tratamiento y la diversificacin de medidas sobre los efetos
del tratamiento. Permite observar el efecto de la variable independiente en distintos momentos.
Diseos entersujetos (o de grupos); estudian los efectos de una intervencin (o tratamiento) sometiendo distintos
grupos de sujetos a diferentes condiciones de intervencin. Si existen diferencias significativas entre ambos grupos se
puede suponer razonablemente la existencia de un efecto por parte del tratamiento. En la mayora de los estudios el
tamao de la muestra es insuficiente (se necesitan al menos 30 sujetos).
Inclusin de la condicin placebo
Es un grupo control de no tratamiento (ej; lista de espera) permite estudiar la efectividad de un tratamiento en relacin
con la remisin espontnea. Aunque estos tratamientos placebo raramente pueden evitar la inclusin de componentes
tales como sugestin esperanza, etc. Es preferible hablar de ingredientes especficos vs inespecficos.

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Ione Esquer Terrazas

La comparacin de tratamiento
El estudio de Temple, llevado a cabo por Sloane, se suele citar como ejemplo de investigacin comparativa controlada.
La especificacin de ingredientes activos
Desmantelar el tratamiento; consiste en aplicar todos los componentes del tratamiento en una condicin
experimental, y en la otra, eliminar el componente que se quiere investigar para precisar su contribucin a los
efectos finales.
Construir el tratamiento; consiste en seguir el camino inverso a la estrategia anterior. Se trata de llegar a establecer
un paquete de tratamiento aadiendo componentes.
Tratamiento paramtrico; consiste en ir alterando aspectos especficos de la administracin del tratamiento hasta
conseguir la mxima eficacia.
Estandarizacin de tratamiento mediante el uso de manuales
En un manual se debe especificar en detalle los procedimientos y se deben de operacionalizar los conceptos tericos.
Debe escribirse en primer lugar dicho manual de forma que especifique claramente las tcnicas que se han de usar y su
modo de aplicacin.
La investigacin de anlogos
Los estudios de laboratorio con sujetos anlogos (estudiantes voluntarios) son una forma bastante comn de intentar
paliar las dificultades prcticas que posee loa investigacin psicoteraputica.
La principal ventaja que ofrece la investigacin con anlogos reside en la posibilidad de optimizar, el control
experimental, la principal desventaja en cambio, reside en la dificultad para generalizar los resultados.
La diversificacin de las medidas de cambio
Lambert llega a firmar que las diferencias entre puntuaciones de resultados positivo posiblemente estn ms en funcin
de la aplicacin de distintas definiciones de xito que de los distintos tratamientos utilizados.
Knight, fue quien propuso una primera sistematizacin de los resultados mediante una escala de cinco puntos en la que
los terapeutas apreciaban el cambio de sus clientes.
El metaanlisis o revisin sistematizada de resultados
El metaanlisis o revisin sistematizada de resultados, introducido en psicoterapia por Smith y Glass, es un intento de
paliar esta situacin, ofreciendo una metodologa precisa para revisar gran nmero de estudios a partir del
establecimiento de una mtrica comn. La variable dependiente ms utilizada es la magnitud o tamao del efecto.
El paradigma matricial
Kiesler atac el mito de uniformidad basada en el supuesto implcito de que las terapias, clientes y mtodos son
intercambiables entre s. La formulacin de estos autores llev a lo que se conoce como paradigma matricial al pretender
una matriz compleja de resultados; tratamiento x terapeuta x cliente x problema x situacin.
Principales hallazgos de la investigacin de resultados
Pretende responder a la pregunta Qu es lo especficamente teraputico de la psicoterapia? Se trata del estudio de los
microprocesos implicados en una sesin teraputica. Se orienta, al estudio de los procesos del cliente, las actuaciones del
terapeuta y las interacciones entre ambos.
Los primeros hallazgos; el inicio de la controversia
Rosenzweig y Lambert cuestionan que en la breve atencin recibida por parte de los pacientes espontneamente curados
(para Landis, tratamiento de rutina y para Denker, medicacin, afirmacin, apoyo y sugestin), no existieran ya
componentes teraputicos (expectativas, confianza, etc).
La eficacia de la psicoterapia. En la actualidad existe un convencimiento muy generalizado de que la psicoterapia es ms
efectiva y rpida que los cambios naturales del cliente sin tratamiento.
Eficacia; medida en la cual una intervencin ha alcanzado los objetivos previstos. Logro de los objetivos
teraputicos en condiciones ptimas o ideales (por ejemplo, en una situacin de laboratorio). relacionado con la
validez interna.
Efectividad; medida en que un programa ha producido unos determinados efectos o resultados. grado en que un
tratamiento logra los objetivos teraputicos en la prctica clnica habitual. Relacionado con la validez externa.
Eficiencia teraputica; objetivos al menor coste.
Factores que contribuyen al cambio teraputico
Es el cliente quien realiza la mayor contribucin al xito teraputico. Si sumamos los factores relativos a la remisin
espontnea (proceso natural del paciente) y las expectativas hallamos una proporcin mayor (55%) que en los factores
que dependen del tratamiento (factores comunes y tcnicas, 45%).
Cambio extrateraputico (40%); factores que forman parte del cliente (personalidad) o de su entorno (apoyo
social) que contribuyen a la mejora independientemente de la psicoterapia.
Expectativas (Efecto placebo) 15%; proporcin de cambio que resulta del hecho de que el cliente sabe que se le va
a ayudar y que deriva de la credibilidad que generan tcnicas o explicaciones especficas.
Factores comunes (30%); incluyen un conjunto de variables que se encuentran en muchas terapias
independientemente de su orientacin terica (empata, calidez, aceptacin, etc).
Tcnicas (15%); procedimientos especficos de una psicoterapia (biofeedback, desensibilizacin sistemtica, etc).

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La eficacia diferencial de las psicoterapias. Las revisiones ms completas de estos estudios comparativos sugieren que no
es posible determinar empricamente la superioridad de un enfoque con relacin a los dems en trminos generales.
Las variables del cliente
Garfield. Atributos de los clientes y su influencia en el resultado teraputico. Las variables consideradas han sido de tipo
demogrfico, trastorno o motivo de consulta, inteligencia y variables de personalidad. Los clientes ms beneficiados de
la psicoterapia son los denominados YAVIS (Young, attractive, verbal, inteligente, succesful; jvenes, atractivos,
verbales, inteligentes y existosos). No aparecen diferencias en cuanto al sexo.
Kadushin. Relacin clase social como elemento distintivo de los clientes de cada modelo. Psicoanlisis; clase social alta
de sus clientes. Modelos que tienen el insight como elemento especfico; clientes con cierto nivel cultural.
Lugar de control; interacta no slo con la mejora teraputica sino con la autotribucin de mejora. Locus interno;
alcanzar mejores resultados teraputicos y se atribuyen a s mismo el esfuerzo.
Expectativas autoeficacia y resultado; los ingredientes activos comunes a las psicoterapias el aumento de la sensacin
de autoeficacia, dominio o autocontrol.
Tcnica de rejilla. Los clientes que experimentan ms mejora se construyen a s mismos de formas ms negativa (ms
alejados del ideal) al inicio de terapia, lo que presumiblemente puede interpretarse como mayor motivacin para el
cambio.
Variables del terapeuta
Las mujeres resultan ser ms favorecidas en los estudio (mejor si las terapeutas son mujeres) En segundo lugar estara
la coincidencia de sexo entre terapeuta y cliente.
La coincidencia entre la raza no ejerce tanta influencia positiva como una actitud racional comn.
No existen suficientes estudios sobre la influencia del estatus socioeconmico del terapeuta.
La variable bienestar emocional muestra una clara influencia positiva en el resultado teraputico en casi todos los
estudios.
Las actitudes teraputicas desarrolladas por Rogers (consideracin positiva incondicional, empata y congruencia) se
han aceptado como relevantes por la mayora de las escuelas. El apoyo emprico no est tan claro.
Influencia social; Frank ha defendido la idea de la psicoterapia como un proceso de influencia social, hasta el punto de
compararlo con la retrica. Compuesta por; expertitud, capacidad para inspirar confianza y atractivo personal (otros
solo las dos primeras).
Expectativas; hay mejor teraputica en la medida en que las expectativas del terapeuta reflejan una informacin
precisa acerca de la conducta del cliente, y son lo suficientemente flexibles como para acomodar nueva informacin en
el curso del tratamiento.
Experiencia y formacin (profesional background); compuesto por la experiencia, nivel y tipo de formacin. Los
terapeutas experimentados presentan mayor tolerancia hacia las expresiones de emociones negativas que los
principiantes.
Estilo teraputico; conductas automticas del terapeuta que no se derivan directamente del modelo terico al que se
adscribe. Aspectos verbales; la directividad no parece aporta un valor predictivo claro.
Intervenciones teraputicas; muy relacionadas con el modelo terico. Los resultados favorecen claramente los
procedimientos que confrontan al cliente con sus emociones, y activan su arousal emocional. Relacin de la
competencia (habilidad o adecuacin con la que se aplican los procedimientos) tienen una relacin positiva con el xito
teraputico.
Variables de la interaccin teraputica
La calidad de la alianza teraputica se relaciona positivamente con el buen resultado de la psicoterapia.
Landfiel. Tcnica de rejilla;
o Aquellas dadas que muestran la menor congruencia entre el contenido de los constructos presentan una
tendencia estadsticamente significativa a terminar la terapia de forma prematura.
o Este efecto resulta an ms evidente si se consideran slo los constructos ms supraordenados.
o La discrepancia en la estructura del sistema de constructos se relaciona tambin con los abandonos de terapia.
o En los casos en que se observ mejora se dio una convergencia progresiva entre la estructura de los sistemas de
cliente y terapeuta.
Caine. Los clientes que mejoraron en la condicin de terapia de grupo se caracterizaron por un porcentaje importante
de varianza del elemento self en el primer componente de la rejilla, aspecto interpretado como autorrelevancia o
autoconciencia. Adems, sus rejillas pre-terapia indicaban baja autoestima, lo cual puede sugerir motivacin para el
cambio.
Bleutler concluye que;
o La terapia de tipo experiencial (humanista) resulta ms adecuada para clientes que emplean preferentemente la
actuacin externa como recurso.
o Procedimientos de apoyo producen efectos moderadamente positivos entre clientes muy trastornados, mientras
que procedimientos de expresin emocional pueden deteriorarlos la terapia de conducta aporta resultados
similares a los del grupo control.
El estudio del proceso teraputico
Kisler. Proceso de la psicoterapia. Entiende por investigacin de proceso cualquier investigacin que contenta como datos
alguna medida directa o indirecta de la conducta del paciente, del terapeuta o de la diada en la entrevista teraputica.

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Ione Esquer Terrazas

Greenberg y Pinsof. El proceso teraputico; un manual de investigacin. Toman como punto de partida el cuestionamiento
de la dicotoma entre proceso y resultado y proponen una nueva perspectiva del proceso de la investigacin
psicoteraputica. Se centra en el estudio del proceso de cambio producido por el tratamiento psicolgico. El objetivo es
identificar los procesos de cambio.
Investigacin psicoteraputica y prctica clnica
La complementariedad entre procesos y resultados
La perspectiva tradicional buscaba establecer relaciones significativas entre algunas variables de proceso intrasesin,
aisladas de un contexto y la cantidad de cambio observado en el paciente al finalizar el tratamiento o durante el
seguimiento.
La perspectiva actual de la investigacin sobre el proceso psicoteraputico se centra en el estudio de los mecanismos
de cambio.
El estudio de la alianza teraputica
Bordin concibe la relacin entre terapeuta y el cliente como una alianza que est formada por dos dimensiones; una
relacional (o general) formada por el vnculo que se estable entre cliente y terapeuta, y otra tcnica (especifica)
formada por las tareas y metas de la terapia.
Luborsky. Hiptesis de que el primer factor curativo de la psicoterapia psicoanaltica es la experiencia del cliente de una
relacin de ayuda. Dos tipos de alianza;
o Tipo 1; representa la percepcin que el cliente tiene del terapeuta como una persona que le ayuda y le ofrece
apoyo.
o Tipo 2; corresponde a la experiencia del cliente de trabajar conjuntamente con el terapeuta para superar las
dificultades.
La contextualizacin de las unidad de anlisis. Greenberg consiste en un sistema jerrquico de anlisis, formado por cuatro
niveles o categoras; contenido, actos del habla, episodios y nivel de relacin.
El estudio de acontecimientos de cambio teraputico y el anlisis de tareas. Greenberg, un acontenicimiento de cambio es
un episodio que consta de cuatro componentes; seal, operacin del terapeuta, actuacin del cliente y resultado
intrasesin.
La bsqueda de variables integradoras; el modelo genrico. Sistematiza las variables del proceso teraputico a partir de los
siguientes cinco elementos; el contrato teraputico, las intervenciones teraputicas, el vnculo teraputico, la
autorreferencialidad del cliente y la realizacin teraputica.

EL RETO DE LA INTEGRACIN
Hoy en da existe una transicin de las posturas eclcticas hacia lo que se conoce como el movimiento integrador en psicoterapia.
Pretende fomentar un marco de dialogo que sustituya la lucha de escuelas, por un contexto cooperativo.
Arkowtiz. El movimiento integrador aglutina en la actualidad esfuerzos en tres grandes reas de trabajo; la integracin tcnica
(eclecticismo tcnico) la integracin terica (eclecticismo sinttico) y el rea de los factores comunes.
Factores influyentes en la formacin del movimiento integrador
Lista de factores propuesta por Norcross;
1) Proliferacin de enfoques psicoteraputicos
2) Una forma de psicoterapia no puede ser adecuada para todos
3) Ausencia de eficacia diferencial entre las psicoterapias
4) Reconocimiento de la existencia de factores comunes a las distintas psicoterapias
5) nfasis en las caractersticas del paciente y de la relacin teraputica como principales ingredientes del cambio
6) Factores sociopolticos y econmicos
La integracin tcnica
O eclecticismo tcnico, se centra en la seleccin de tcnicas y procedimientos teraputicos con independencia de la teora en la
que se han originado. El fuerte nfasis en lo tcnico en detrimento de la teora lo puso Lazarus.
La estrategia de este tipo consiste en seleccionar la tcnica que se cree que funcionar mejor con un cliente concreto.
Lo que presentamos como integracin tcnica se diferencia del eclecticismo intuitivo por selecciona las tcnicas en base a algn
criterio definido.
La integracin tcnica pragmtica; el caso de la modificacin de conducta
Este tipo de integracin selecciona las tcnicas teniendo como criterio esencial y exclusivo el nivel de eficacia que han
demostrado en su contrastacin emprica (tratamientos x problema). Ej; el paradigma matricial.
La integracin tcnica de orientacin; el caso de la terapia de constructos personales
En esta forma de integracin se seleccionan las tcnicas de acuerdo con los criterios que se establecen desde una teora
concreta. Se combinan tcnicas de origen diverso, pero en funcin de una orientacin terica particular. Ej; constructos de
Kelly.

Tema 1. Aproximacin histrica a la psicoterapia desde una perspectiva terica y metodologa. La psicoterapia
hoy; eclecticismo y el modelo de integracin
Ione Esquer Terrazas

La integracin tcnica sistemtica; la seleccin sistemtica del tratamiento


En esta forma de integracin se seleccionan las tcnicas de acuerdo con una lgica sistemtica o esquema bsico que indica
cules emplear en funcin del tipo de clientes. La eleccin de una tcnica se hace en funcin del tipo de cliente
Larry Beutler tres ingredientes extrados de la revisin de las investigaciones disponibles sobre las variables influyentes en el
xito teraputico;
a) La organizacin de los enfoques teraputicos existentes en ejes bipolares; los tratamientos varan en su grado de
directividad y foco.
b) La seleccin de las variables del cliente que determinarn el tratamiento; la cuestin est en que variables
considerar. Las variables potenciales ms pertinentes para predecir el cambio producido por los tratamientos
psicolgicos son; el estrs motivacional, la gravedad del problema, el estilo de afrontamiento y la reactancia.
c) El emparejamiento de variables del cliente con modalidades teraputicas.
Tipo de psicoterapia a emplear segn el nivel de reactancia y estilo de afrontamiento del cliente
Alta reactancia
No directiva / Centrada en el conflicto
No directiva / Centrada en el sntoma
(Ej; psicoanaltica, rogeriana)
(Ej; paradjica, autoayuda)
Baja reactancia

Directiva / Centrada en el conflicto


(Ej; guestltica)
Internalizador

Directiva / Centrada en el sntoma


(Ej; conductual , cognitiva)
Externalizador

Prochaska y DiClimente. El enfoque transterico. Organiza tres ingredientes distintos;


1) Procesos de cambio; contracondicionamiento, control de estmulos, aumento de conciencia, etc.
2) Estadios de cambio; pre-contemplacin, contemplacin, accin y mantenimiento.
3) Niveles de cambio; sintomtico, cognitivo, interpersonal, etc.
La integracin terica
En esto enfoque de la integracin se integran dos o ms psicoterapias con la esperanza de que el resultado de esta fusin
resulte mejor que cada una de las terapias de las que se parti.
o Dollard y Miller, traduccin de conceptos dinmicos a trminos conductuales.
o London, distingui las terapias existentes entre aquellas centradas en la accin y las centradas en el insight. Sugiri que un
sistema capaz de articular ambos aspectos sera mucho ms til para la mayora de los clientes.
La integracin terica hbrida; la psicodinmica cclica
Se trata de la integracin de las teoras y prcticas correspondientes a dos enfoques teraputicos ya establecidos.
Paul Wachtel (discpulo de Dollard y Miller) En contraste con la visin clsica psicodinmica acerca del valor causal de los
conflictos infantiles, la de Wachtel es cclica, en el sentido de que los problemas y los sntomas son el resultado de crculos
viciosos que se mantienen en la situacin actual.
La integracin terica amplia; el enfoque integrador de Fernndez lvarez
Contemplar ms de dos teoras para articular distintos aspectos del funcionamiento humano como los cognitivos,
emocionales, conductuales e interpersonales. La cuestin evolutiva es central en la obra de Fernndez.
La integracin metaterica; el caso del integracionismo terico progresivo
Este tipo de integracin plantea la posibilidad de articular diferentes teoras psicoteraputicas bajo un marco comn
metaterico. Propone limitar la sntesis terica y tcnica a aquellos enfoques que sean epistemolgicamente compatibles.
Los factores comunes
El enfoque de los factores comunes se centra en las similitudes que aparecen entre distintos modelos. Estas similitudes pueden
ser tanto clnicas como tericas.
o Rosenzwig. Primeros artculos sobre factores comunes. Sealaba algunos factores que a su juicio podan explicar la
efectividad de distintas psicoterapias; la capacidad del terapeuta para inspirar esperanza y para proporcionar una visin
alternativa (y ms plausible) del self y del mundo.
o Alexander y French. Experiencia emocional correctiva; como un proceso comn de todas las psicoterapias. Consiste en
reexponer al paciente, en circunstancias ms favorables, a situaciones emocionales que no pudo manejar en el pasado.
o Estudios de Fiedler. Los terapeutas expertos de distintas orientaciones coincidieron ms entre si que los principiantes
de su propia escuela.
Los factores comunes explican hasta un 30% del porcentaje de la varianza del xito teraputico.
Si tenemos en cuenta que el porcentaje atribuible al terapeuta es slo un poco superior 40% constatamos al tremendo peso
de estos factores comunes en su contribucin al cambio teraputico.
El reconocimiento de que la mayor proporcin de varianza del xito teraputico se debe a factores preexistentes del cliente
obliga a un replanteamiento de la cuestin.
El desarrollo tecnolgico explica tan slo entre el 10% y el 15% del xito teraputico.
La aportacin de Frank a los factores comunes
La psicoterapia es esencialmente una forma de influencia social y que su aspecto central es su capacidad para reducir la
desmoralizacin. Planteo la existencia de deis factores no especficos que seran comunes para todas las psicoterapias; una
relacin de confianza (carga emocional) una explicacin racional, proporcionar nueva informacin, la esperanza del cliente de
encontrar ayuda en el terapeuta, una oportunidad de tener experiencias de xito y la facilitacin de activacin emocional.

Tema 2. Modelos psicodinmicos I. Breve introduccin histrica


Ione Esquer Terrazas

Modelos psicodinmicos I. Breve introduccin histrica


Evolucin del pensamiento de Freud; etapas
Freud, naci en Freiberg (Moravia) en 1856. Las influencias ms visibles de su obra son;
Herbart. Postulaba una concepcin asociacionista de la conciencia, que inclua la distincin entre preconsciente y
consciente as como la concepcin de la percepcin como un juego de equilibrios entre fuerzas dinmicas.
Fechner. Creador de la fsica. Su ida de umbral; inspiracin para el concepto de censura.
Brcker y Meynert. Nocin del afecto como suma de excitacin y la distincin entre procesos primarios (necesidad de la
ida) y procesos secundarios que regulan a los primeros.
Brentano. Creador de la psicologa del acto que conceba al yo como una funcin autnoma.
Breuer. Mtodo catrtico.
Janet. Tratamiento de los pacientes histricos sustentado en la existencia de cadenas de ideas subconscientes fijas.
El psicoanlisis fue el primer sistema integrado de la psicoterapia moderna. Describe al ser humano como un ser a duras
penas razonable. La premisa principal; personas con diferentes constituciones fsicas saludables pueden llegar a enfermedad
psicolgica o fsicamente debido al conflicto y la afliccin experimentadas en las relaciones bsicas de la vida.
Etapas
Etapa prefundacional (1886-1895). Desde que abre su consulta hasta su publicacin de Los estudios sobre la histeria.
Etapa fundacional (1895-1900).
Adopcin de la asociacin libre y el abandono de la teora de la seduccin son rasgos muy destacados de esta etapa.
Formulacin del complejo de Edipo. Formulacin y posterior abandono de la teora de la seduccin.
Toma la idea de Breuer de que la histeria est determinada por experiencias traumticas, cuyo recuerdo inconsciente
reaparece de forma simblica en los sntomas de la enfermedad y que se puede curar trayendo el recuerdo a la
conciencia.
Clasificacin etiolgica de las neurosis; neurosis reales (origen en la vida sexual actual) y psiconeurosis (origen en la vida
sexual pasada. Histeria y neurosis obsesivas son de este tipo; idntico origen, el abuso sexual, a diferencia que en este
ltimo el nio jug un rol ms activo).
El inconsciente no distingue entre realidad y fantasa.
Psicologa del Ello (1900-1914)
En torno al concepto de libido; energa de la pulsin sexual, no en un sentido genital, sino como la fuente esencial de la
energa psquica.
Neurosis; resultado de una fijacin en cierta fase de la sexualidad infantil o de una regresin de esta.
Interpretacin de los sueos en 1900.
Nocin del inconsciente.
Primera tpica.
Mecanismos de represin, censura y resistencia.
Sueos como realizaciones vicarias de deseos sexuales inaceptables y reprimidos.
Analiza los lapsus o actos cotidianos llamados parapraxias en Psicopatologa de la vida cotidiana.
Tres ensayos sobre teora sexual; sucesin de fases del desarrollo psicosexual.
Psicologa del Yo (1914-1939)
Introduccin a la metapsicologa. Como un sistema que describe los hechos desde un punto de vista topogrfico
(distincin entre inconsciente, preconsciente y consciente), dinmico (fuerzas psquicas en conflicto) y econmico
(regulacin fuerzas por medio del principio de placer-displacer).
Ms all del principio del placer; introduce la nocin de la pulsin de muerte.
Segunda tpica; ello, yo y supery.
Evolucin del psicoanlisis y primeras disidencias; Adler y Jung
Entre las objeciones ms comunes;
1. El psicoanlisis se basa en afirmaciones dogmticas y emocionales (en lugar de demostraciones cientficas)
2. Sus afirmaciones son inverificables
3. Ignoran completamente el trabajo de los dems
4. Han reducido la tica a la sexualidad
5. Dan a conocer sus teoras al pblico
Freud. Psicoanlisis salvaje; se impuso la regla de que solamente podran ejercer el psicoanlisis aquellos que se hubieran
sometido a una rigurosa formacin, que inclua un psicoanlisis personal didctico.

Tema 2. Modelos psicodinmicos I. Breve introduccin histrica


Ione Esquer Terrazas

Alfred Adler. Psicologa individual


Primero en abandonar el movimiento para crear su propio sistema debido a sus discrepancias tericas con Freud centradas
en aspectos de la teora de la lbido.
Cre su propio sistema teraputico que denomin psicologa individual. La formul en La constitucin neurtica.
Adler abri consulta para maestros en las que se enseaba a stos a conocer los problemas de los nios desde el punto de
vista de la psicolgica individual. Se le considera el pionero de la psicologa comunitaria.
Influencias del pensamiento de Nietzsche, el pensamiento socialista y el neokantiano Vaihinger La filosofa como si.
Nociones centrales son el sentimiento de inferioridad, al que se contrapone el afn de poder (o afn de hacerse valer); el
estilo y de vida y el plan de vida, en los que expresan las estrategias inconscientes del individuo en su trato con el ambiente,
y el sentimiento de comunidad.
El sentimiento de inferioridad, debilidad que surge en el nio cuando ste aprende a distinguir entre l mismo y los objetos,
y comprueba que sus recursos rara vez estn a la altura de sus deseos. Es un sentimiento universal. No patolgico.
El nio desarrolla una forma de enfrentarse a las demandas del entorno as como una forma de superar su sentimiento de
inferioridad. Adler llamo a este conjunto de pautas de conducta estilo de vida (configurada hacia el cuarto-quinto ao).
Este estilo de vida se desarrolla a travs de lneas rectores, que son la manera especfica del individuo de elaborar
selectivamente la informacin al servicio de su necesidad de afirmacin. El conjunto de estas lneas rectores constituye el
plan de vida.
Conceba los sntomas neurticos como una forma de eludir la responsabilidad en las tareas de la vida y tambin como un
modo de enmascarar el sentimiento de inferioridad.
La constelacin familiar; tiene que ver con el orden de nacimiento del nio. Considera que la posicin en la constelacin
familiar da al nio una perspectiva peculiar y nica sobre las relaciones sociales y sobre sus cualidades.
El tratamiento; est basado en la idea de reeducabilidad. La pregunta; es una forma de primera exploracin.
Carl G.Jung. Psicologa analtica
Aplico el test de Asociacin de palabras.
Las divergencias entre Jung y Freud se debieron tambin a la teora de la lbido. Jung le haba dado una interpretacin ms
amplia, hasta concebirla como energa anmica. Aspectos sexuales como secundarios.
Junto con el inconsciente individual exista un inconsciente colectivo, formado por los contenidos de evolucin filogentica.
Est formado por arquetipos (potencialidades psquicas formativas, expresin de la energa y son comunes a todos). Los
fundamentales son; arquetipo sexual, luz y csmico.
Arquetipos sexual; el mediador entre la singularidad concreta del individuo y el inconsciente colectivo. El hombre tiene un
arquetipo sexual femenino (nima) y la mujer uno masculino (animus).
El conjunto de estructuras, contradictorias entre s, configuran la personalidad de un sujeto tienen como finalidad contribuir
al proceso de individuacin, en virtud del cual el individuo llega a ser s mismo.
Desarrollo su propio sistema psicolgico, se conoce como psicologa analtica (psicologas de los complejos o psicologa
profunda). Este sistema contiene una teora de la personalidad extraordinariamente compleja, que ha servido de fuente de
inspiracin a autores tan conocidos como Eysenck.
Concibe la personalidad como un sistema de sub (sistemas) autnomos, regulados por el principio de complementariedad;
distingue entre introversin-extraversin, pensamiento-sentimiento, sensacin-intuicin, animus-anima, etc.
Los procesos bsicos a partir de los cuales desarrolla su teora son; procesos libidinales (extraversin-introversin), procesos
racionales y estructuras o complejos de la personalidad (persona-sombra).
Cuatro funciones psicolgicas fundamentales; pensar, sentir, intuir y percibir.
Persona; parte de la personalidad de la que tenemos conciencia. Sombra; es el inconsciente individual o la otra cara.
Wilhelm Reich
Propone una actitud ms activa por parte del terapeuta mediante el anlisis de la resistencia caracteriolgica, que se
expresaba ms en el cmo que en el qu del material presentado. Inicio as el paso de la palabra al movimiento corporal.
Desarroll una conceptualizacin y una prctica teraputicas basadas en la energa corporal.
Desarroll un mtodo teraputico al que denomin vegetoterapia caracterioanaltica. (Base de la bioenergtica de Lowen).
Influy en Perls (creador de la terapia guestltica) y Janov (creador de la terapia primal)
Ferenci. Desarroll una teora del desarrollo del sentido de realidad.
O.Fenichel. Abog por la adecuacin del psicoanlisis a distintos contextos culturales.
K.Abraham. Y los que hicieron anlisis didcticos con l;
Alexander. Aportaciones a la medicina psicosomtica y a la psicologa del yo.
M.Klein. Psicoanlisis para nios e introdujo nuevas ideas sobre las primeras formas del Yo y el predominio de los
mecanismos de proyeccin e introyeccin en la prima infancia.
Evoluciones posteriores; neofreudianos, psicoanlisis del yo, psicoterapia breve y J.Lacan
La tradicin neufreudiana. Tiene como principal punto de partida las discrepancias en torno a la teora de la lbido. Adler,
Jung, Fenichel, Ferenczi, Horney, Reich, Rank, Sullivan y Fromm. Los aspectos ms caractersticos;
Rechazan la teora del instinto y la sexualidad infantil y la validez del complejo de Edipo.
Destacan la importancia de los factores socioculturales y la estructura del carcter en la organizacin psicolgica y la
conducta inadaptada.

Tema 2. Modelos psicodinmicos I. Breve introduccin histrica


Ione Esquer Terrazas

Enfatizan el papel de los conflictos interpersonales en la gnesis de la psicopatologa.


Reducen la importancia del inconsciente y limitan el papel de la sexualidad.
Prestan atencin a la experiencia consciente.
Se interesan por el desarrollo normal y la salud mental.
La tradicin analtica del yo. Principal punto de partido el modelo estructural de Freud, que enfatiza las funciones del Yo, en
detrimento de las estructuras del Ello y del Supery. A.Freud, Erikson, Hartmann, Rappaport y Guntrip.
nfasis en las experiencias psicosociales e interpersonales como determinantes de la organizacin psquica.
Concepcin del Yo como una estructura psquica separada de los instintos y con capacidad para aprender y actuar.
El desarrollo de la personalidad se entiende en trminos de introyeccin de experiencias psicosociales.
Desarrollo normal a lo largo de la vida.
Psicopatologa en trminos de tareas de desarrollo inconclusas y patrones de relaciones interpersonales destructivos.
La psicoterapia breve psicodinmica. Malan, Sifneos y Fiorini, Mann y Davanloo. Caractersticas generales;
Actitud activa y flexible del terapeuta
Focalizacin de la terapia en un problema concreto
Limitacin de la duracin de la terapia
Orientacin hacia el fortalecimiento de las reas del Yo libres de conflicto.
nfasis en los determinantes actuales del conflicto y los proyectos futuros del sujeto
nfasis en los aspectos externos de la vida cotidiana del cliente.
El tratamiento de las psicosis.
No recomend la aplicacin del psicoanlisis. Anlisis directo de Rosen; basado en la interpretacin directa y en el
establecimiento de una transferencia positiva muy intensa en la que el terapeuta asume ciertas funciones de maternaje.
Lacan.
Vinculado a la lingstica y el psicoanlisis desde un enfoque estructuralista influido por Saussure, Jacobson y Levi-Strauss.
Lacan describi el estadio del espejo como etapa estructurante de la personalidad. La tesis de Lacan, segn el cual el
inconsciente est estructurado como un lenguaje, resume bastante bien su proyecto.
Un elemento esencial de su teora es el otro; entendido como el soporte de toda intersubjetividad dual que postula un
tercero. El otro es el lugar de la palabra, el lugar del significado.
La neurosis se enraizara en la prdida paulatina de contacto del sujeto con su propia realidad en el discurso que acerca de ella
va construyendo. Lacan reivindica que el nico medio que el analista posee no es otro que la palabra del paciente.

Tema 3. Modelos psicodinmicos II. Conceptos bsicos


Ione Esquer Terrazas

Modelos psicodinmicos II. Conceptos bsicos


El psicoanlisis ha sido definido por Laplanche y Pontalis en funcin de tres niveles siguientes;
Mtodo de investigacin. Que consiste en evidenciar la significacin inconsciente de las palabras, actos y producciones
imaginarias (sueos, ensueos, fantasas).
Mtodo psicoteraputico. Interpretacin controlada de la resistencia, la transferencia y del deseo.
Teoras psicolgicas y psicopatolgicas.
Baker aade un cuarto; el de ser una filosofa social.
De otra manera;
Metapsicologa; teora general del desarrollo, estructura y funcionamiento de la personalidad.
Teora y prctica clnica; mtodos para alterar o cambiar la conducta.
Metodologa; observacin natural, inferencia y razonamiento inductivo.
Enfoque filosfico; comprenden la conducta de individuos en los grupos e instituciones.
Las diversas escuelas de psicoanlisis tienen cinco caractersticas comunes;
1) Determinismo; creencia central de que la conducta es una funcin de ciertas variables significativas que determinan la
accin de una manera regular e intencional. Determinismo biolgico; importancia para el psicoanlisis.
2) Determinacin mltiple; atribuye la etiologa de una accin o pensamiento a la influencia de un nmero de factores y
variables diferentes.
3) nfasis en los proceso inconscientes; atencin a la naturaleza del inconsciente y a los tipos de leyes psicolgicas que la
gobiernan.
4) La conducta tiene significado; la conducta es regular, intencionada y est determinada. Ninguna accin es causal.
Modelo topogrfico
Elaborado durante la etapa fundacional del psicoanlisis. Mente humana como una estructura compleja que funciona en niveles
diferentes. Distingue tres niveles; inconsciente, preconsciente y consciente. (Primera tpica).
Inconsciente
Nivel ms determinante de la conducta, especialmente de la conducta patolgica.
En l se almacenan los recuerdos e imgenes no accesibles al sujeto en estado normal de vigilia.
Propios principios; es ilgico, atemporal, puede simultanear sucesos del pasado y del presente, etc.
Los procesos gobernados por los principios inconscientes se llaman proceso primarios, para distinguirlos de los
secundarios, que son ordenados y conscientes.
Media entre el inconsciente y el consciente.
Preconsciente
Consciente. Parte racional del sujeto, se identifica con el propio Yo y es el responsable de las actividades cognitivas y de
relacin con el mundo exterior.
Modelo gentico
Este modelo se ocupa del desarrollo de los fenmenos psquicos y concibe la formacin de la personalidad a travs de unas
fases o estadios de desarrollo. Las fases propuestas son;
Fase oral (primer ao). La zona ergena; es la boca. La fijacin en este estadio producir comportamientos adultos
relacionados con actividades orales, tales como beber, comer, coleccionar cosas.
Fase anal (segundo ao). Centro de gratificacin; zona anal, y la expulsin y retencin de heces. La fijacin en este
estadio; problemas relacionados con el exceso o defecto de control de los impulsos fisiolgicos o de rasgos de conducta
simblicamente equivalentes (avaricio, despilfarro, etc).
Fase flica o edpica (entres los 3-5 aos). Zona ms gratificante; los genitales. La correcta superacin de esta fase, que
entraa el complejo de Edipo, dependen del ajuste a los miembros del sexo opuesto. Las fijaciones pueden producir
problemas de identidad sexual; mujeres muy seductoras, hombres competitivos. Exageracin caractersticas sexuales. La
superacin del mismo; se consigue a travs del proceso de identificacin que constituye el origen del supery.
Fase genital. Constituye el estadio psicosexual adulto y se caracteriza por el desarrollo de la capacidad orgsmica.
Modelo econmico
Este modelo se ocupa de la distribucin, transformacin y gasto de energa que regula la conducta y la vida psquica. El
elemento bsico de este modelo es el concepto de lbido.
Catexia; reaccin entre una necesidad y un objeto que satisfaga esa necesidad. Desplazamiento.
Proceso primario; proceso mediante el cual la energa circula libremente y puede descargarse. Comprometido por el
principio del placer.
Proceso secundario; regulacin de dicha energa que queda vinculada o que circula de un modo controlado.
Comprometido con el principio de realidad.
Modelo dinmico
Entiende los fenmenos mentales como el resultado de fuerzas en conflicto. Los conflictos surgen de la necesidad de reducir
(descargar) la tensin generada por las presiones instintivas sexuales y agresivas, y por un lado, y por otro, por las defensas
construidas para inhibir la expresin consciente de estos instintos.

Tema 3. Modelos psicodinmicos II. Conceptos bsicos


Ione Esquer Terrazas

Modelo estructural
(2 tpica). Las estructuras bsicas que proponen son el Ello, el Yo y el Superyo.
Ello. Instancia psquica ms antigua. Recibe toda su energa de los rganos interiores y no mantiene contacto directo con el
mundo exterior. Contiene todas las pulsiones. Se rige por el principio del placer. Totalmente inconsciente. Desde el
nacimiento.
Yo. Instancia entre el Ello y el SuperYo y su funcin es llegar a compromisos entre ambas. Opera a travs del principio de
realidad y cumple funciones de decisin y control. Es consciente. Al ao de vida.
Superyo. Surge del proceso de socializacin, por medio de la internalizacin de las normas y valores paternos. Funcin de
conciencia moral. Vigila y castiga las actividades que nacen del Ello. Puede ser parcialmente inconsciente. El ms tarde.
La relacin teraputica
Transferencia. La transferencia tiene un carcter repetitivo y ofrece al terapeuta la posibilidad de analizar en el presente el
tipo de vnculo que el sujeto estableci con figuras significativas durante la infancia.
Contratransferencia. Ha sido definido como el conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona del
analizado, y especialmente frente a la transferencia de ste.

Mecanismos de defensa. Anna Freud.


Represin. Mecanismo mediante el cual el Yo impide que los pensamientos que producen ansiedad entren en la
conciencia. Es el mecanismo ms bsico, porque para que ocurra cualquier otro este debe ocurrir primero. Freud;
represin como piedra angular sobre la que descansa toda la estructura del psicoanlisis.
Desplazamiento; consiste en sustituir el verdadero deseo de la persona que provoca ansiedad por otro que no provoca
ansiedad. Se da mucho en los sueos.
Identificacin (introyeccin); tendencia a aumentar los sentimientos de vala personal por medio de la adopcin de las
caractersticas de alguien a quien se admira o se considera una persona con xito.
Proyeccin; consiste en la atribucin de caractersticas propias no reconocidas y que provocan ansiedad a otra persona.
Negacin; bloqueo eventos externos a la consciencia.
Formacin reactiva; mecanismos por el cual los pensamientos censurables se reprimen y se expresan con sus opuestos.
Sustitucin; consiste en reemplazar un objeto libidinoso por otro.
Sublimacin; consiste en sustituir un objeto u actividad por otro que posea un valor social o tico ms elevado.
Racionalizacin; Jones. La persona justifica racionalmente pensamientos que producen ansiedad. Se justifican de una
manera lgica pero falsa.
Intelectualizcin; hacer un discurso sobre las emociones para poder controlarla.
Aislamiento; consiste en separar una idea de su emocin. Freud; para dar cuenta del comportamiento psictico.
Regresin; mecanismo mediante el cual una persona retorna a una fase anterior del desarrollo ante situaciones de estrs.
Anulacin retroactiva; proceso por el que la persona se comporta como si una idea o accin anteriores que resultan
amenazadoras no hubieran tenido lugar.
Introyeccin; proceso por el que la persona coloca dentro de s lo que en realidad esta fuera.
Represin y conversin histeria
Aislamiento, anulacin, forma.reactiva y raciona
Repudio o forclusin psicosis
Desplazamiento neurosis fbica

neurosis obsesiva

Otros conceptos
Determinacin mltiple de la conducta. Establece que un mismo efecto es el resultado de mltiples motivaciones parciales.
Partiendo de l, se postula que hasta las ocurrencias ms absurdas e incoherentes estn determinadas. De aqu tambin
que se postule que toda conducta tiene significado.
Dinmica del conflicto.
Bsicamente se entiende como el juego de fuerzas entre los internos (instintivos) que buscan expresin en el medio externo
(cultural) que demanda su inhibicin.
Los sntomas neurticos son el resultado de un fallo en la organizacin defensiva del sujeto. Cuando ante una situacin
desfavorable una defensa resulta insuficiente se produce una solucin de compromiso o sntoma.
El sntoma es un intento de autocuracin fallido.

Tema 4. Modelos psicodinmicos III. Mtodo teraputico


Ione Esquer Terrazas

Modelos psicodinmicos III. Mtodo teraputico


Objetivo teraputico
Freud explica la adopcin de asociacin libre como una sustitucin ptima de la amplificacin de conciencia.
Define su objetivo teraputico como el de hacer accesible a la conciencia lo inconsciente.
Encuadre y reglas para el analizante y el analista
Para poder trabajar con los mecanismos conflictivos es necesario colocar a los sujetos en situacin determinada; la situacin
analtica.
Caractersticas; frecuencia de sesiones (3-5 semanales) su duracin (45-55min), el lugar donde se llevan a cabo, la puntualidad,
los honorarios y su forma de pago, la ausencia de relacin con el terapeuta fuera de la sesin, la incompatibilidad con otros
tratamientos psicoteraputicos simultneos, los perodos de vacaciones, fiestas, etc.
Los clientes deben atenerse a las siguientes reglas;
Regla fundamental (o bsica); en virtud de la cual los sujetos deben expresar todos los pensamientos y sentimientos
tal como les vengan a la cabeza, sin ninguna exclusin o seleccin.
Regla de asociacin libre en la cual el sujeto tiene que ir asociando a partir de ciertos elementos que le propone el
analista y que se han extrado de su propio discurso.
Los analistas deben atenerse a las siguiente reglas;
Regla de abstencin (o abstinencia); en virtud de la cual el psicoanalista no debe satisfacer las demandas del paciente
ni desempear los papeles que ste intenta imponerle.
Regla de la atencin flotante (u homognea) como manifestacin de su actitud de neutralidad, el analista debe de
atender a todo el material a interpretar de un modo homogneo, sin privilegiar ningn sector.
La relacin teraputica en el proceso; la neurosis de transferencia
El aspecto ms importante de la relacin teraputica reside en la nocin de transferencia. En 1912 distingue entre
transferencia positiva, negativa y formas ambivalentes.
La transferencia tiene un carcter repetitivo y ofrece al terapeuta la posibilidad de analizar en el presente el tipo de vnculo
que el sujeto estableci con figuras significativas durante la infancia.
Con el establecimiento de una relacin transferencial con el terapeuta, se produce la neurosis de transferencia; que es una
neurosis artificial que reproduce la neurosis infantil y que representa la transicin entre la enfermedad y salud. El anlisis de la
relacin transferencial permite la resolucin de esta neurosis.
Contratransferencia; ha sido definido como el conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona del
analizado, y especialmente frente a la transferencia de ste.
La alianza teraputica
Alianza teraputica; relacin teraputica desde el punto de vista psicoanaltico.
Greenson, elementos que contribuyen a la alianza teraputica; por parte del paciente, contribuyen su disposicin a seguirlos
procedimientos psicoanalticos, su capacidad para aceptar insights dolorosos y el que posea un Yo flexible.
Por parte del terapeuta, contribuye su actitud cordial, emptica y no prejudicativa, as como su continuo anlisis de las
resistencias.
El proceso teraputicos; las entrevistas preliminares, etapa intermedia y cierre
Glover. Estudi las etapas que clsicamente se admiten como caractersticas del tratamiento psicoanaltico;
a) Apertura del anlisis. Entre los dos y tres meses. Los ajustes entre las expectativas del paciente y el analista.
b) Etapa intermedia. La ms larga y creativa. Comienza cuando el paciente ha comprendido y aceptado las reglas de juego.
Su duracin es variable y se extiende hasta que la neurosis original.
c) Terminacin del anlisis. Es la etapa ms breve y su caracterstica esencial es el conflicto de separacin que incluye los
sentimientos de dependencia del paciente con el terapeuta.
Recursos tcnicos
Greenson, divide los procedimientos tcnicos en;
Para la produccin del material; asociacin libre, reacciones transferenciales y resistencias.
Para el anlisis del material; confrontacin, aclaracin, interpretacin y construccin.
Procedimientos no analticos; catarsis, sugestin y manipulacin.
Asociacin libre; consiste en que el paciente trate de dejar venir las ideas a la mente y decirlas tal y como salgan, sin
importarle el orden y la lgica.
Anlisis de las reacciones transferenciales; las dos formas ms importantes son la positiva y la negativa. Freud describe 5;
3 del yo (transferencia, represin y beneficio secundario) 1 del super yo (culpa) y 1 del ello (compulsin a la repeticin.

Tema 4. Modelos psicodinmicos III. Mtodo teraputico


Ione Esquer Terrazas

Anlisis de las resistencias; se centra en las fuerzas que desde dentro del paciente se oponen a los procedimientos y procesos
de la labor psicoanaltica.
Resistencia egosintnica; se caracteriza por parece racional, familiar y objetiva.
Resistencia egodistnica; aparece como extraa y ajena al YO razonable del paciente.
Confrontacin; con ella se muestra al paciente dos cosas opuestas con la intencin de colocarlo ante un dilema, para que
advierta la contradiccin.
Clarificacin; consiste en la reformulacin de un episodio que ha narrado el cliente desde un punto de vista distinto, ms
focalizado, de forma que se resalte algn aspecto especfico. Busca iluminar algo que el individuo sabe, pero no de forma
diferenciada.
Interpretacin; comunicacin hecha al paciente para hacer consciente un fenmeno inconsciente y hacer consciente el
significado, origen, historia, modo o causa inconsciente de un determinado suceso psquico.
Insight; concepto de ver o mirar a dentro o lograr el reconocimiento cognoscitivo de la naturaleza del propio funcionamiento
psquico.
Construccin; elaboracin del analista ms extensa y distante del material que la interpretacin destinada esencialmente a
reconstruir en sus aspectos, tanto reales como fantaseados, una parte de la historia infantil del sujeto.
Etchegoyen, hace una propuesta diferente de clasificacin de los procedimientos analticos como;
Apoyo; accin psicoteraputica para trata de dar al paciente estabilidad o seguridad.
Sugestin; consiste en introducir inadvertidamente en la mente del enfermo algn tipo de juicio o afirmacin que puede
operar luego desde dentro con el sentido y la finalidad de modificar una determinada conducta patolgica.
Persuasin; est ligado a la razn del paciente, el analista intercambia ideas, argumenta, y hasta polemiza con el paciente.
Informacin; es un instrumento de la psicoterapia si se usa para corregir algn error.
Sealamiento u observacin; llama la atencin para que el paciente observe y ofrezca ms informacin.
Lowenstein. Para l la pregunta, el sealamiento y la confrontacin son tres instrumentos preparatorios de la interpretacin.
Indicacin de tratamiento y criterios de xito
No todos los pacientes son aptos para el psicoanlisis. Analizabilidad; para designar el conjunto de caractersticas que debe
poseer el paciente para poder ser psicoanalizado con xito. Freud, xito; capacidad para disfrutar de la vida y amar.
Sifneos resume las caractersticas que resultan deseables en el paciente de psicoanlisis;
Capacidad para reconocer que los sntomas son de naturaleza psicolgica
Tendencia a la introspeccin
Deseos de participar activamente en la situacin analtica
Curiosidad por uno mismo
Deseos de cambiar y experimentar
Esperanzas realistas sobre la terapia.
Poch. Criterios de xito teraputico;
Liberacin de la angustia de frustracin
Supresin de las inhibiciones y capacidad para realizar propias posibilidades
Ajuste de las aspiraciones a las posibilidades del sujeto y a la realidad
Capacidad de trabajar en la persecucin de su propio plan de vida
Facilitacin de las relaciones con los dems
Abandono de actitudes exageradamente conformistas y destructivas.
El mtodo de Adler
Paciente y terapeuta se sientan frente a frente. Frecuencia menor de sesiones. Rara vez dura ms de un ao. Proceso
teraputico en tres fases;
a) Primer estadio; el objetivo del terapeuta es llegar a comprender al paciente y sus problemas.
b) Segundo estadio; su objetivo es conseguir que el paciente comprenda su estilo de vida.
c) Tercer estadio; se inicia cuando el paciente ha adquirido una visin clara y objetiva de su estilo de vida y se enfrente a
la decisin de cambiar.
Se le considera pionero en utilizacin de tcnicas como; la intencin paradjica, el reencuadre, la asignacin de tareas, la
creacin de imgenes, la utilizacin teraputica del humor, los dilogos socrticos, etc.
El mtodo de Jung
Se conoce como el mtodo sinttico-hermenutico; su propsito fundamental es facilitar el proceso de individuacin cuya
finalidad puede resumirse en convirtete en lo que eres.
Esta indicado para personas que tienen preocupaciones existenciales, morales y/o religiosas.
La duracin global del tratamiento es de unos tres aos. Colaboracin paciente-terapeuta.
Entiende la neurosis como un sistema enfermo de relaciones sociales, en el que a travs de la proyeccin el neurtico manipula
inconscientemente a las personas que le rodean.
a) Primer estadio; se confronta al individuo con su persona, pero especialmente con su sombra.
b) Segundo estadio; se confrontan los problemas del anima y animus.
c) Tercer estadio; aparecen en primer plano los arquetipos de luz y arquetipo csmico.
El trabajo se hace por medio del anlisis de los sueos y las creaciones espontneas de la fantasa. El mtodo de anlisis de este
material es el mtodo de la amplificacin.

Tema 5. Modelos psicodinmicos IV. Aportaciones post-freudianas


Ione Esquer Terrazas

Modelos psicodinmicos IV. Aportaciones post-freudianas


TRADICCIN NEOFREUDIANA
Discrepancia en torno a la T de la lbido. Tcnica psicoteraputica; problemas actuales del paciente y asumir posicin activa y
directiva.
La psicologa individual de Alfred Adler
Nociones centrales; ley de la compensacin (compensar deficiencias) sentimiento de inferioridad (contrapone; afn de poder)
estilo de vida (plan de vida, lneas rectoras) y sentimiento de comunalidad. Es finalista, Freud es causalista.
Sntomas neurticos; eludir la responsabilidad y enmascara sentimiento inferioridad.
Tcnicas teraputicas; intencin paradjica, reencuadre, asignacin tarea, creacin imgenes, humor y dilogos socrticos.
La psicologa analtica de Carl Jung
Concepto lbido; energa psquica / Concepto del inconsciente; inconsciente colectivo / Personalidad; sist. de sistemas
autnomos, regulados por el ppo de la complementariedad. Pares bipolares. Mtodo teraputico; sinttico hermenutico
Procesos bsicos . Libidinal (introversin/ extraversin) racionales (pensar/ sentir) e irracionales (sensacin /intuicin.
Estructuras de la personalidad. Persona (conciencia. Actitudes hacia el mundo exterior) y sombra (inconsciente individual)
Inconsciente colectivo; formado por arquetipos, potencialidades psquicas formativas. Luz, sexual y csmico. Contribuir al
proceso de individuacin.
Karen Horney.
Aunque las experiencias de la infancia originan las condiciones determinantes de la neurosis, no son sus nicas causas; tambin
lo son las condiciones especficas de la cultura en que vivimos. Angustia bsica.
Neurosis. Concepto del si mismo. Sellf real. Autorrealizacin.
Tendencias neurticas; tipo complaciente que se anula a s mismo, tipo agresivo y expansivo y aislado y resignado.
La psiquiatra interpersonal de HS.Sullivan
El elemento bsico en las perturbaciones o frustraciones de las necesidades infantiles es el ambiente domstico.
Desarrollo de la personalidad, 2 conjuntos de necesidades; de satisfaccin y de seguridad.
Modos de experiencia secuenciales a travs de los cuales el mundo interior y exterior se armonizan;
Prototxica; indiferenciacin entre lo interior y lo exterior, propio de la infancia.
Paratxica; reaccionar a otro no de acuerdo a l (exterior) sino a expectativas incorrectas (interiores).
Sintctica; las premisas son vlidas y las derivaciones lgicas y coherentes.
Fases heursticas del desarrollo de la personalidad; infancia, niez, juvenil, preadolescencia y adolescencia.
Eric Fromm
Basa su anlisis en la idea de que el problema central de la psicologa es el que se refiere al tipo especfico de conexin entre
individuo y el mundo, y no el de la satisfaccin o frustracin de una u otra necesidad instintiva.
El hombre ha ganado su libertad frente a las autoridades tradicionales y ya slo se rige por su razn y su conciencia; sin
embargo, siente miedo a la libertad.
El sentido de s mismo slo se lo proporciona la conformidad con la mayora.
Su psicoanlisis humanstico trata las necesidades que se presentan en forma de pares; relacin vs narcisismo, creatividad vs
destructividad, fraternidad vs incesto, individualidad vs conformidad gregaria y razn vs irracionalidad.
El self se ha desplazado del inconsciente y constituye el centro de la personalidad consciente.

TRADICCIN ANALTICA DEL YO


Melanie Klein
Anlisis de los nios. Tcnica de los juguetes. La hora del juego; posibilidad de acceso al inconsciente. Ansiedad; 1
consecuencia del instinto de muerte. Mecanismos de proyeccin e introyeccin.
La neurosis infantil es una defensa contra ansiedades paranoides y depresivas subyacentes.
Las fases del proceso tpico en el anlisis de nios son; recogida (activacin) de la transferencia, evitacin de confusiones (de
localizacin o geogrficas y zonales) inicio de la posicin depresiva o elaboracin-insight y proceso de destete o separacin.
Etapas; de 2-6 aos (anlisis tempranos) de 6 a 11 aos (anlisis del periodo de latencia) y la de los 11-15 aos (anlisis de la
pubertad).
2 posiciones;
Posicin esquizo-paranoide. (4 mes) Objeto y el yo son percibidos disociadamente. Relaciones con 2 objetos parciales; uno
idealizado y otro persecutorio (pecho malo- pecho bueno).
Posicin depresiva. 2 mitad del 1 ao. Aspectos escindidos se integran. Ambivalencia y culpa.

Objeto transicional de Winnicott


3 zona de experiencia que se sita entre la realidad exterior (relaciones interpersonales) y la realidad interior (mundo interno),
entre lo subjetivo y lo objetivo. Bebes; objetos transicionales. Llevar a cabo la transicin del narcisismo infantil al amor objetal, y
de la dependencia a la autoconfianza. Estudia esta zona en los bebs a travs del uso que hacen de su primera posesin no-yo.
El juego como un espacio potencial que existe entre la madre y el hijo.

Tema 5. Modelos psicodinmicos IV. Aportaciones post-freudianas


Ione Esquer Terrazas

Enfoque psicopatolgico de Fairbairn


Tdel objeto: esquizofrenia y depresin relacionadas con trastornos del desarrollo durante la etapa de dependencia infantil.
Otras neurosis; etapa de semiindependencia.
4 tcnicas; procesos normales del desarrollo pero, pueden dar lugar a neurosis.
Tcnica obsesiva; objeto bueno y malo dentro de s mismo.
Tcnica histrica; objeto bueno fuera de s mismo y el malo dentro de s mismo.
Tcnica fbica; los dos objetos fuera de s mismo.
Tcnica paranoide; objeto bueno dentro y el malo fuera.
Mecanismos de defensa de Anna Freud
Mecanismos de defensa (tcnicas utilizadas por el Yo para dominar, encauzar y utilizar fuerzas que podran empujar hacia la
neurosis) y anlisis de los nios.
Las edades del hombre; Erik Erikson
Entendimiento de los avatares que pueden originar en la infancia una alteracin mental desde una triple perspectiva; somtica,
mental y social. El concepto de desarrollo del yo como garante de estabilidad psquica es central en la teorizacin de Erikson. Las
cualidades del yo surgen de los periodos crticos del crecimiento.

PSICOTERAPIAS PSICOANALTICAS
Psicoterapia psicoanaltica. 1 sola tcnica. Focos especficos y limitados. Establecidos Menos sesiones.
Psicoterapia psicoanaltica de F.Alexander; experiencia emocional correctiva.
Psicoterapia psicoanaltica de J.Coderch.
Psicoterapias psicoanalticas. Plural. Todas las tcnicas.
Psicoterapia de apoyo. Apoyo emocional. Estimulacin de las capacidades autnomas del paciente. Acepta las limitaciones.
Psicoterapia evocadora de ansiedad de corta duracin de Sifneos.
Enfoque ansioltico (similar a la psicoterapia de apoyo) y ansigeno (terapia dinmica breve).Introduccin conflicto central
desde la primera sesin. Alta motivacin cambio. El paciente es presionado a admitir que sus sntomas son manifestaciones de
un proceso central.
Psicoterapia focal breve de Malan.
Paciente q. pueda pensar sobre sus sentimientos, confrontacin y elevada motivacin. Exclusin; defensas rgidas, baja
motivacin. Contraindicaciones; abuso sustancias, acting out e intentos autolticos.
El cambio teraputico vendra producido a travs de la interpretacin activa de los sueos, la fantasa y la transferencia,
especialmente el nexo transferencial con los padres.
Tringulo del conflicto; defensa, impulso y angustia. Tringulo de personas; transferencia, otros y progenitores.
Psicoterapia dinmica a corto plazo de Davanloo. Uso de confrontacin directa, y reto de elementos defensivos del cliente.
Provoar ira. Objetivo: Experimentacin afectiva con la mxima rapidez e intensidad.
Psicoterapia analtica breve de L.Pinkus. Meta; modificacin del sist.de personalidad, cambiarlo de cerrado a abierto.
Psicoterapia breve, intensiva y de urgencia (PBIU) de L. Bellack. 5-6 sesiones en una semana. Contexto de la psiquiatra y salud
mental comunitaria.
Psicoterapia limitada en el tiempo de J.Mann .12 entrevistas. Asunto central.

PSICOTERAPIA FAMILIAR PSICODINMICA; ACKERMAN


Ackerman, propuso entender a la familia como una unidad social y emociona, propuesta en la que fue pionero. Ve una diferencia
esencial entre la calidad de las interacciones emocionales de la familia que genera un miembro neurtico y uno psictico; familia
neurtica (tab; el hijo no debe ser diferente) y familia psictica (tab; el nio no debe ser).
PSICOTERAPIAS DE GRUPO
Jacob Moreno; introdujo el trmino psicoterapia de grupo.
Grupos psicoanalticos. Slavson. Grupo; vencer la resistencia al tratamiento, reducir sentimientos de aislamiento, y aflorar
caractersticas comunes. Elementos; transferencia, catarsis, insight, prueba de realidad y sublimacin. En la individual solo los
dos primeros. La grupal proporciona todos.
Grupo Tavistock. Bion. Grupo tratado como paciente.
Grupo T. (T=training) Aportaciones de Lewin. Terreno de las organizaciones. Mejorar a travs de talleres las habilidades de
solucin de problemas y la calidad de las relaciones interpersonales.
Grupo de encuentro. Objetivos: crecimiento personal y cambio. nfasis en lo emocional y en sentimientos.
Subtipo; grupo maratn; se trabaja de un modo intenso en 18-36 horas. Objetivo; intensidad, cada de las defensas y catarsis.

Tema 6. Modelos psicodinmicos V


Ione Esquer Terrazas

Modelos psicodinmicos V
La formacin del terapeuta
El formato estndar reconocido por la API (Asociacin Psicoanaltica internacional) incluye el anlisis personal y didctico, los
seminarios y las supervisiones.
El anlisis personal no se diferencia en principio, de un anlisis teraputico y consta de cuatro a cinco sesiones semanales
durante un periodo de unos cinco aos.
Los seminarios suelen ser de tres tipos; tericos, centrado en la lectura de la obra de Freud y otros autores clsicos y
clnicos.
La supervisin de casos clnicos por medio de un psicoanlisis experto suele durar tres aos.
Rasgos y habilidades de un psicoanalista;
Habilidad para traducir de lo consciente a lo inconsciente
Habilidad para comunicarse con el paciente
Habilidad para facilitar la formacin de la neurosis de transferencia y la alianza teraputica.
Valoracin clnica
Tiene el mrito de haber sido el primer sistema integrado de la psicoterapia moderna.
Sus hiptesis carecen de fundamento cientfico y se encuentran formuladas de un modo que no pueden ser
cientficamente contrastadas; resultan no falsificables.
El psicoanlisis como mtodo de tratamiento, no ha mostrado su eficacia.

Tema 7. Modelos humanistas I. Introduccin


Ione Esquer Terrazas

Modelos humanistas I. Introduccin


Antecedentes histricos
Se han denominado as tanto a los enfoques que provienen de la tradicin fenomenolgico-existencial europea como al
fenmeno americano de la psicologa humanista. Ms que una escuela, se trata de un movimiento. Se ha desarrollado a margen
de la psicologa acadmica y se considera la tercera fuerza, frente al conductismo y al psicoanlisis.
Antecedentes filosficos
Orgenes ms tempranos en el pensamiento de Brentano por su nfasis en la experiencia, en el carcter activo de la psique
y en la naturaleza intencional de todo actopsquico.
Husserl. Principal representante, para quien la experiencia inmediata del acto de conocimiento es que puede revelar la
naturaleza de las cosas. Para ello hay que tomar la epoch, o actitud fenomenolgica, es decir, la observacin pura del
fenmeno sin prejuicios. Es una operacin mental en la que se pone el mundo entre parntesis. El objetivo es captar la
esencia universal (eidos) de todos los fenmenos de la misma clase.
Heidegger. Discpulo de Husserl. Se interes ms por el ser en el mundo que por el ser en general. Propuso el mtodo
fenomenolgico para reconocer las categoras del ser concreto (existentia).
Las psiquiatras fenomenolgicas
Blondel La conscience morbide el paciente psiquitrico vive en un mundo propio y subjetivo.
Fenomenologa descriptiva definida por Jaspers como una descripcin cuidadosa y exacta de las experiencias subjetivas
de los enfermos mentales con el fin de empatizar lo ms ntimamente posible con esas experiencias.
Fenomenologa gentico estructural intenta ir ms all del mero recuento de datos para buscar conexiones e
interrelaciones entre esos datos. Minkowski la llam Anlisis estructural y von Gebsattel consideracin constructivogentica.
Fenomenologa categorial y ms tarde daseinanalyse, vinieron de la mano de Ludwiig Binswanger quien realiz una
sntesis entre el psicoanlisis, fenomenologa y conceptos existenciales inspirados por Heidegger. Se trata de un
mtodo hermenutico de la experiencia.
La formacin del movimiento humanista
James y Dewey, funcionalismo. Antecedentes. Visin del ser humano como ser activo y volitivo social.
McDougall. Conductismo intencional.
El antecedente ms claro es la escuela de la Gestalt, principalmente a travs de Kurt Goldstein. El organismo; expresa su
concepcin del organismo humano como totalidad y de su tendencia a la autorrealizacin.
1951, Rogers publica Psicoterapia centrada en el cliente.
1954, Maslow publica Motivacin y personalidad.
Conceptos bsicos
Cuatro aspectos claves;
1) Autonoma e interdependencia social; autonoma significa aqu capacidad para dirigir el desarrollo. Slo un individuo que
es autnomo puede ser responsable frente a la comunidad.
2) Autorrealizacin; tendencia inherente al organismo que lo impulsa hacia el crecimiento y la diferenciacin.
3) Bsqueda de sentido; carcter intencional de la accin humana. Sostiene que el hombre no slo se mueve por
motivaciones materiales, sino tambin por principios axiolgicos
4) Concepcin global del ser humano;

Tema 8. Modelos humanistas II. Enfoques


Ione Esquer Terrazas

Modelos humanistas II. Enfoques


ANALISIS EXISTENCIAL. Bingswanger, May y Laing
Daseinanalyse de Biswanger
La aportacin ms notable de Binswanger reside en la incorporacin a la psicopatologa y a la psicoterapia del anlisis
de la estructura del Dasein.
El trastorno psicopatolgico representa una inflexin (desviacin, alteracin) de la estructura del ser-en-el-mundo.
En su anlisis de la estructura del Dasein, distingui entre
Unwelt: nuestra relacin con los aspectos biolgicos y fsicos del mundo, nuestro ser en cuanto naturaleza.
Mitwelt; mundo interpersonal, es decir, nuestro ser con los otros.
Eigenwelt; forma con la que nos experimentamos a nosotros mismos.
Su procedimiento psicoteraputico, la daseinanalyse constituye una sntesis de conceptos del psicoanlisis, la
fenomenologa y el existencialismo.
Psicoanlisis existencial de J.P.Sastre
Pretende el desarrollo de un mtodo propio.
Considera al hombre como un ser radicalmente libre e indeterminado.
El ser humano se autodetermina mediante el proyecto existencial.
Rollo May. Experiencias existenciales; ansiedad, amor y poder. 6 caractersticas diferenciadoras de la terapia existencial;
El objetivo de la terapia existencial es la de aumentar la conciencia del cliente respeto de su propia existencia.
La tcnica debe estar subordinada al conocer y seguir
El terapeuta y el cliente son dos personas en una autentica relacin
Los dinamismos psicolgicos no son primariamente considerados comunes a la especia humana
El terapeuta procura analizar todas las formas de comportamiento
La terapia existencial se caracteriza por la importancia que da al compromiso
Ronald Laing. Ideas de Sartre, para esquizofrenia. Concepto seguridad-inseguridad antolgica bsica. Incongruencias del
sistema familiar. Mistificacin (explicaciones de la realidad plausibles pero falsas) y colusin (alianzas no reconocidas).
Antecedente de la antipsiquiatria y sistmicos.
Kobasa y Maddi.
Proceso de toma de decisiones.2 modos; eleccin del futuro y eleccin del pasado: Ahoga el crecimiento. Contino desde
ser autntico hasta el conformismo.
Maddi ,3 estados o enfermedades existenciales: estado vegetativo (aburrimiento y apata) estado nihilista (disgusto
,enfado) y estado aventurero (depresin a la euforia).
TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE. C.Rogers
Su mtodo inicial se basaba en la no-directividad y en la confianza de que el paciente sabr desarrollar su propio camino.
Desarrollo su teora de la personalidad basada en el concepto de self y en su diferenciacin progresiva del mundo. Habla de
respuesta refleja.
La psicoterapia rogersiana se dirige a facilitar la emergencia de una imagen de s mismo que sea congruente con la experiencia
o evidencia orgnica personal.
La tarea del terapeuta consiste en crear las condiciones idneas para que el cliente pueda crecer y desarrollarse. Esto se
concreta en cuatro caractersticas; el impulso de crecimiento, nfasis en lo afectivo, importancia del presente y la relacin
teraputica.
Su teora de la personalidad est construida en torno a dos conceptos o nociones fundamentales; el s mismo y el organismo.
El crecimiento designa un conjunto de dos sistemas; un sistema motivacional unificado (tendencia actualizante) y un sistema
de evaluacin de la experiencia (regulador del primero).
El proceso de integracin, objetivo de la psicoterapia, consiste en percibir la construccin de un yo.
El origen de la inadaptacin psicolgica reside en perturbaciones del sistema de evaluacin de la experiencia, resultantes de
influencias exteriores.
LA PSICOLOGA DEL SER. A.Maslow
Maslow se centra en las personas humanamente excepcionales. Establece su jerarqua de necesidades en la que junto a
necesidades de dficit situ otras necesidades de desarrollo metanecesidades. Terapia de penetracin.
Considera a las personas realizadas las que llevan a cabo todo su potencial humano.
El proceso que lleva a la autorrealizacin culmina en lo que Maslow llama experiencia cumbre.
Maslow propone una interesante concepcin de la patologa, relacionando la privacin de los valores del ser con la aparicin de
determinadas alteraciones, que l llama metapatologas y que entiende como disminuciones de lo humano.

Tema 8. Modelos humanistas II. Enfoques


Ione Esquer Terrazas

LOGOTERAPIA. V.Frankl
Frankl era director del pabelln de suicidas en un sanatorio psiquitrico de Viena, cuando el nazismo se extendi. Su familia
muri en un campo de concentracin y el sobrevivi. Escribi El hombre en busca de sentido
Importancia que Frankl otorga a la prdida de significado (sentido) en la vida o vaco existencial.
Lo llamo neurosis noogena y es clave para entender la neurosis.
La tarea del terapeuta es ayudar al paciente a encontrar significado a su vida.
El logoterapeuta se vale de un conjunto amplio de tcnicas como;
Dilogos socrticos; en los que se cuestionan por medio de preguntas las interpretaciones del paciente.
Desreflexin; por medio de la cual se entrena al paciente a redirigir su atencin de modo que no preste una atencin
inadecuada al sntoma.
Intencin paradjica; en la que por va del humor, se anima al paciente a intensificar su sntoma de modo que se crea
un nuevo contexto para su aparicin.
TERAPIA GESTALTICA. F.Perls
La terapia gestltica naci de la mano de Fritz Perls y su mujer Laura Perls. Diversidad de fuente de la terapia guestltica;
a) La propia escuela de Gestalt. Nocin de la totalidad, la de Gestalten que tienden a completarse y la dinmica
figura/fondo.
b) El psicoanlisis. Su obra aparece al principio como una cierta reaccin a la ortodoxia freudiana.
c) Wilhelm Reich. Deuda intelectual por su nocin de armadura caracterio-muscular.
d) Psicodrama de Moreno. Influy hasta el punto que se ha llamado a la gestal autopsicodrama imaginario.
e) Existencialismo y budismo Zen. Sac su nfasis de vivenciar el aqu y ahora.
Concibe al individuo en su totalidad. Se da por supuesto que el sujeto tiene una tendencia natural a completar su existencia.
Este impulso puede malograrse llegando a una gestalt incompleta. Una persona insatisfecha contina elaborando asuntos del
pasado en su actividad presente, impidiendo que nuevas figuras emerjan aqu y ahora.
Fondo frtil; innumerables figuras vs fondo rgido formado por gestlaten incompletas que solo permiten surgir de forma
obsesiva.
Los tres principios de la gestalt son;
o Valoracin de la actualidad; lo temporal, espacial y material. El aqu y ahora es la condicin situacional de la terapia.
o Valoracin de la conciencia y aceptacin de la experiencia.
o Valoracin de la responsabilidad o integridad. Cada uno es responsable de su conducta.
Una de las finalidades del enfoque es promocionar el darse cuenta (Awareness) de las emociones y del sentir del momento, el
continuo experenciar el aqu y ahora.
Se considera que el individuo es una secuencia interminable de polaridades. Tiende a polizarse sobre un opuesto y a evitar el
otro. Tendr que autoapropiarse de la polaridad rechazada (toma de conciencia) para llegar a la integracin, que es el objetivo
final de la terapia.
En ocasiones el self realiza actividad que bloquean esta toma de conciencia. Estos bloqueos pueden ser;
Proyeccin; el sujeto atribuye a otros atributos que rechaza de s mismo.
Retroflexin; proceso general de negar, contener o equilibrar la tensin impulsiva.
Desensibilizacin; anlogo sensorial de la retroflexin motriz (visin borrosa, no escuchar)
Introyeccin; forma de ser que el organismo en evolucin adopta de los otros significativos sin asimilarlos o intergrarlos
con el self.
ANALISIS TRANSACCIONAL. E.Berne
Neuropsiquiatra, alumno de Federn y Erikson. Elabora un modelo de los estado del Yo que conducen a una serie de
transacciones y juego, que describe en su obra Games people play. Una de las caractersticas del anlisis transaccional es su
carcter divulgativo. Se nutre de los juegos dramticos gestlticos.
Steiner. Elaboracin de la nocin berniana de script o guin de la vida de la persona.
Consta de cinco niveles de anlisis;
El anlisis estructural. Conceptualizacin de los tres estados del Yo; padre (interiorizacin de actitudes paternales, juicios
morales) adulto (expresin objetivo de la realidad media entre el padre y el nio) y el nio (sentimientos, deseos, instintos).
El anlisis de las transacciones. Estudio de la comunicacin o intercambio de mensajes desde el estado del Yo o de un sujeto
a otro;
Transacciones complementarias; el primer mensaje parte del estado del Yo del emisor y llega a un estado del Yo
concordante con el receptor.
Transacciones cruzadas; el mensaje activa en el receptor un estado del Yo inadecuado.
Transacciones ulteriores; el mensaje se transmite a dos niveles (verbal y no verbal) simultneamente y de forma no
congruente.
El anlisis de los juegos. Comprende el estudio de secuencias interactivas ms largas y complejas. Concibi los juegos como
transacciones ocultas destinadas a manipular a los dems en beneficio propio.
El anlisis de los guiones. Pretende el estudio de aquellas pautas de comportamiento ms arraigadas o de los juegos que
ms se repiten, relacionadas con una especie de programacin paterna que se da en la infancia.
El anlisis del desarrollo. Reconoce ser similar al psicoanaltico, aunque mucho ms breve porque se centra en la
identificacin de estos mensajes programadores paternos.

Tema 8. Modelos humanistas II. Enfoques


Ione Esquer Terrazas

BIOENERGTICA. A.Lowen
La mayora de las terapias corporales y energticas son derivadas de la influencia de Reich. Centran su intervencin en los
aspectos corporales (musculares) limitando el dilogo verbal a aspectos relacionados con los ejercicios corporales propuestos y
cuya conceptualizacin vincula los conflictos con los bloqueos energticos localizados en el cuerpo.
Lowen, ha descrito una teora de personalidad basada en el desarrollo y tipologa del carcter. Se separ de Reich cuando est
evolucion a la orgonterapia.
Supuestos fundamentales; existencia de una (bio)energa vital, no a nivel metafsico sino ligada a los procesos vitales como la
respiracin, la postura, la rigidez muscular.
No tenemos cuerpo sino que somos un cuerpo. La reivindicacin del cuerpo como elemento esencial de la identidad es
caracterstica de los enfoques llamados corporales.
Se postula la existencia de una memoria muscular. Las represiones y conflictos infantiles se registran en el cuerpo.
El carcter; est constituido por sus defensas ms habituales desarrolladas desde la infancia que bloquean sus impulsos
vitales.
Ha propuesto 5 formas caracteriolgicas; esquizoide, oral, psicoptico, masoquista y rgido. Y ha propuesto para cada una de
estas formas; la estructura corporal del sujeto, sus ncleos de rigidez predominantes, sus bloqueos principales, la dinmica de
su energa, su apariencia fsica, sus caractersticas psicolgicas y la gnesis de dicha estructura caracterial.
La nocin ms caracterstica es la de arraigamiento (grounding) o asentamiento del cuerpo (y por tanto de la persona) en el
suelo (realidad).
Utilizan el cuerpo no slo como intermediario, sino tambin como objetivo directo de la terapia. Algunos ejercicios planteados;
Ejercicios de respiracin; aumento del contacto con nosotros mismos.
Arco bioenergtico; destinadas a facilitar el desbloqueo de las tensiones crnicas de distintos lugares del cuerpo.
Ejercicios de grito; y movimientos para expresar emociones que han sido sistemticamente bloqueadas por el individuo.
Ejercicios de grounding; o de enraizamiento para facilitar la sensacin de arraigo en la realidad.
Ejercicios relacionados con la exploracin de posibilidades corporales.

PSICODRAMA. . J.L.Moreno
Moreno, introdujo el concepto de encuentro en el mbito teraputico, desarroll en nfasis en la vivencia del presente (aqu y
ahora) y cre tcnicas tales como la silla vaca y el juego de roles. Fue iniciador de la terapia de grupos y el creador de la
sociometra. Influyo en Kelly.
La nocin clave sobre la que gira el psicodrama es la nocin de catarsis toda verdadera repeticin nos libera del episodio
original. La repeticin tiene que ser verdadera, realmente vivida por el protagonista. A ellos contribuyen los elementos
presentes en el psicodrama tales como el escenario (recreacin simblica de los objetos) el director de la escena (terapeuta) y
los actores (miembros del grupo).
La tcnica del psicodrama utiliza cinco instrumentos;
1) Escenario. Es el espacio en el cual el sujeto es invitado a expresarse libremente.
2) El sujeto. Al que se invita a ser l mismo, en toda su complejidad y no slo una parte de l.
3) El director. Que es el terapeuta, generalmente no se implica en la situacin e interviene por medio de los yo-es
auxiliares a quienes guan en la accin.
4) Los yo-es auxiliares. Siguen las indicaciones del director e interpretan roles significativos para el sujeto.
5) El auditorio. Compuesto generalmente por miembros de la familia del sujeto o por pacientes con el mismo tipo de
problema.
La sesin de psicodrama tiene tres partes;
a) Preparacin; se trata de centrar la atencin del grupo sobre un tema en comn y encontrar un protagonista que lo
interprete.
b) Accin; es la representacin dramtica por parte del sujeto. Capacidad de producir la catarsis.
c) Condivisin; es la vuelta al grupo y la discusin. Se hace sentir al sujeto que no est solo. Facilita la catarsis del grupo.
Fases; caldeamiento, accin y participacin.

Tema 9. Modelos humanistas III. Mtodo teraputico


Ione Esquer Terrazas

Modelos humanistas III. Mtodo teraputico


Existen dos posturas bien diferenciadas;
a) La de Rogers y los existenciales que reclaman la supremaca de las actitudes del terapeuta en detrimento de las tcnicas
concretas.
b) La de otros enfoques, que destacan el valor de los ingredientes tcnicos.
La relacin teraputica
El ingrediente teraputico ms importante es la relacin de persona a persona que se establece entre cliente y terapeuta.
Rogers formul las actitudes suficientes y necesarias para el cambio teraputico. Son las siguientes;
Consideracin positiva incondicional. Supone una actitud de total respeto y aceptacin de las vivencias y sentimientos de
cliente. El cliente debe de sentir que todo aquello que sienta o exprese puede ser aceptado por el terapeuta.
Empata. Se refiere a la actitud esforzada del terapeuta por apreciar y comunicar el cliente la comprensin de los
sentimientos y significados que expresa. Significa entrar en el mundo perceptual del paciente y entenderlo tal como ste lo
hace. Barret-Lennard, tres estadios del clico de empata; el terapeuta se debe sentir emptico, debe transmitir esta
comprensin y el cliente debe sentirse entendido.
Congruencia. O autenticidad en la actitud del terapeuta proviene del reconocimiento de que la empata para ser efectiva,
debe ser genuina y real. Debe existir congruencia entre lo que el terapeuta dice, hace y siente.
El uso del tiempo; centramiento en el aqu y ahora
Facilitar la toma de conciencia de lo que pasa aqu y ahora, es decir en el presente.
Gestalt. Mayora de las aportaciones. Uso del presente en la comunicacin verbal y juegos. Sustitucin de los por qu. Se
pide a la persona que permanezca en la emocin en que se encuentra.
Anlisis transaccional. Anlisis de las transacciones grupales que estn teniendo lugar en el momento, y en especial e de las
transacciones redefinitorias (con cambio de tiempo gramatical del verbo en algunos casos).
Terapia rogeriana. Utiliza la va de sintonizacin con las emociones de la persona que aparecen expresadas en el aqu y
ahora.
Bioenergtica. Utiliza entre la realidad corporal del momento. Se presta atencin especial a los bloqueos que se producen a
nivel muscular.
El uso del espacio y de los elementos materiales
Espacio con pocos objetos decorativos con la finalidad de conseguir una focalizacin de la atencin en lo que est
ocurriendo en el momento.
El psicoterapeuta utiliza pinturas, arcilla, papel, elementos naturales, etc.
Tcnicas utilizadas por los diferentes enfoques
Utilizacin de la fantasa.
Bien dentro de los esquemas del ensueo dirigido (Desoille), bien como fantasas actuadas en psicodrama o como
fantasas de contrato con el Pequeo profesor en el anlisis transaccional, para captar decisiones habitualmente no
accesibles a la conciencia.
La utilizacin de la fantasa permite la revelacin de material emotivo no consciente, mediante la proyeccin de ese
material en forma de metforas y smbolos.
Se utiliza para evitar racionalizaciones que en el lenguaje verbal lgico tienen una mayor posibilidad de aflorar.
Gestalt; se usa la fantasa guiada en la cual el trabajo bsico es de identificacin con el material verbal proyectado, al
igual que con los sueos.
Anlisis transaccional; se usa para descubrir decisiones de guin adoptadas por el pequeo profesor y que han
quedado fuera del control del adulto.
Empleo de la dramatizacin y la expresin corporal.
Consiste en la dramatizacin de los conflictos inter o intra personales.
Moreno; es distinto narrar una experiencia que actuarla. Dos modalidades distintas de dramatizacin;
a) La manera psicodramtica es aquella en la que el conflicto interpersonal se representa con la ayuda de los otros
participantes del grupo, o bien del Yo auxiliar. La finalidad es la dramatizacin. Es la de permitir al sujeto explorar
todos los aspectos de la situacin y a partir de ah, provocar un cambio en el mismo.
b) La manera guestltica, o autopsicodrama imaginario; aquella en la que el protagonista incorpora dramticamente
todos los personajes que intervienen en la representacin o en los conflictos intrapsquicos.

Tema 9. Modelos humanistas III. Mtodo teraputico


Ione Esquer Terrazas

MODELOS HUMANISTICOS Resumen


CONCEPTOS BSICOS
PSICOTERAPIA CENTRADA
EN EL CLIENTE de KARL
ROGERS
Mtodo; no directividad,
confianza de que el
cliente sabra desarrollar
su propio camino (audiograbacin de sesiones).
T personalidad,
concepto de self.

El enfoque centrado en la persona

La relacin teraputica

Confianza en el cliente. Psicoterapia


rogeriana; facilita la emergencia de una
imagen de s mismo que sea
congruente con la experiencia o
evidencia orgnica personal.

Rogers. Actitudes que toma el terapeuta.


Actitudes necesarias y suficientes para el
cambio teraputico;

T de la personalidad. Dos nociones; s


mismo y organismo. Crecimiento 2
sistemas; motivacional unificado
(actualizarse) y evaluacin de la
experiencia (regulador). Inadaptacin
psicolgica; perturbaciones del sist.de
evaluacin de la exper.
5 niveles de anlisis;

ANLISIS
TRANSACCIONAL de
BERNE
Modelo de los estados del
YO que conducen a una
serie de transacciones o
juegos. Seguidores; Harris,
James y Jongeward,
Goulding y Steiner, script o
guin de la vida.

1. Anlisis estructural.
Conceptualizacin de los 3 estados
del yo; padre (actitudes paternales),
adulto (expresin objetivo realidad) y
nio (sentimientos, deseos).
2. Anlisis de las transacciones.
Estudios de la comunicacin desde el
yo de un sujeto a otro.
Complementarias (cooperacin y
entendimiento) cruzadas (conflicto) y
ulteriores (mensaje soterrados y
confusin).
3. Anlisis de los juegos. Berne,
transacciones ocultas.
4. Anlisis de los guiones. Estudio
pautas de comportamiento.
5. Anlisis de desarrollo. Berne,
identificacin de los mensajes
programadores paternos.

PSICODRAMA de
MORENO
Encuentro, vivencia del
presente. Tcnicas; silla
vaca y el juego del ahora.
Iniciador terapia de grupos
y sociometra.

Nocin de catarsis. Elementos;


escenario, director, actores, yoauxiliares y auditorio. Tres partes;
preparacin, accin y condivisin.
Moreno.

TERAPIAS CORPORALES y
ENERGETICAS
Reich. Vincula los
conflictos con bloqueos
energticos localizados en
el cuerpo.
Lowen; enfoque
bioenergtico. T
personalidad, desarrollo y
tipologa del carcter.
Ejercicios de potencial
catrtico.
Bandler y Grinder. PNL

MTODO TERAPEUTICO

Consideracin positiva incondicional (total


respeto y aceptacin de las vivencias y
sentimientos del cliente) empata (apreciar y
comunicar al cliente la comprensin de los
sentimientos y significados que expresa) y
congruencia (autenticidad en la actitud del
terapeuta).

Recursos tcnicos (Rosal y Gimeno)


Uso del espacio y los elementos materiales
Pocos elementos decorativos. Bioenergetica;
colchn, mantas. Arte terapia; materiales
pictricos y msica. Psicodrama; sillas y
mscaras.
Tcnica de la silla vaca (Perls): se puede
utilizar de formas distintas y con distintos
objetivos, pudiendo implicar: una situacin o
acontecimiento, una persona significativa o un
aspecto de la propia personalidad.
Uso del tiempo; centramiento en el aqu y ahora
Perls. Psicoterapia gestalt. Utilizacin de
juegos, perdir que se permanezca en la situacin
que se encuentra, lentificacin de los
movimientos, soliloquio.
Anlisis transaccional; anlisis de las
trans.grupales.
Terapia Rogeriana; sintonizacin emociones.
Bioenergtica; ejercicios de grounding o
asentamiento. Hacer el espejo.
Utilizacin de la fantasa
Esquemas de ensueo dirigido, fantasas
actuadas y fantasas en contacto con el pequeo
profesor. Revelacin material emotivo no
consciente. Evitar racionalizaciones.
Empleo de dramatizaciones y la expresin
corporal

Supuesto; existencia de una


energa vital ligada a los procesos
vitales. Reivindicacin del cuerpo
como elemento esencial de la
identidad. Carcter; constituido
por sus defensas. Lowen;
esquizoide, oral, psicoptico,
masoquista y rgido.
Arraigamiento o asentamiento del
cuerpo en el suelo.

Moreno. Dos modalidades; la manera


psicodramtica (con ayuda de otros personajes y
personas) y la manera guestltica o
autopsicodrama imaginario (el protagonista
todos los personajes).
Reich. Terapias corporales; ejercicios de
respiracin, arco bioenergtico, ejercicios de
grito, ejercicios de grounding o de
enraizamiento y ejercicios relacionados con la
exploracin de posibilidades corporales.

Tema 10. Modelo sistmico I. Breve introduccin histrica


Ione Esquer Terrazas

Modelos sistmico I. Breve introduccin histrica


El punto central es la modificacin de patrones de interaccin interpersonal. Histricamente el desarrollo de los modelos
sistmicos ha estado unido a la evolucin de la terapia familiar.
El concepto bsico que sirve para unificar las aportaciones de los distintos enfoques es el concepto de sistema.
Antecedentes en el psicoanlisis; Ackerman y la influencia de Sullivan
Ackerman. Public un artculo que obtuvo considerable repercusin y que suele citarse como precusor de la tesis de que las
actitudes actuales de los miembros de la familia pueden influir en los sntomas de uno de los miembros. La familia como
unidad social y emocional. Continua interaccin entre los factores biolgicos y el medio social.
Fromm-Reichman. Concepto de madre esquizofrengena.
Rosen. Concepto de madre perversa.
Whitaker. Trabaj con esquizofrnicos en el seno de la familia.
Bell. Realizaba entrevistas conjuntas, con todos los miembros de la familia a la vez.
Bowen. Desarrolla la teora familiar de sistemas. La hiptesis simbitica; consideraba la enfermedad mental del hijo como
resultado de un trastorno menos severo de la madre.
Las aportaciones de G.Bateson; T del doble vnculo
Bateson. En Palo Alto. Investigacin sobre la comunicacin entre esquizofrnicos y su familia. Teora del doble vinculo
(Bateson, Jackson, Haley y Weakland); propone una visin de la comunicacin esquizofrnica como un intento desesperado
para adaptarse a un sistema con estilos comunicativos inconfurente. Primeros en utilizar el enfoque de la Teora General de
sistema (TGS).
Fundacin del MRI y la T de la comunicacin humana
Jackson. Junto con Ackerman funda la revista Family Process. Crea el MR (Mental research institute) de Palo Alto con Satir y
Riskin. Fue el primer centro que present programas de formacin en terapia familiar. Mantuvieron contactos regulares con
Erickson, creador de la moderna hipnoterapia.
Laing. Haba trabajo con familias con un miembro esquizofrnico. Creo el modelo sistmico en la Tavistock Clinic de Londres.
Stierlin. En Heidelberg, crea un servicio clnico de medicina psicosomtica y terapia familiar.
Mara Selvini-Palazozoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin y Giulana Prata, conocidos como el grupo de Milan, ponen en
marcha un centro de investigacin en terapia familiar de ampliar repercusiones para el movimiento sistmico internacional.
Recursos tcnicos
Reformulacin. Redefinicin, connotacin positiva, reestructuracin. Cambiar el marco conceptual o emocional en el que se
produce la situacin, introducir un nuevo contexto. Se utiliza el lenguaje del paciente.
Bateson ha descrito la reestructuracin como el intento de cambiar la pertenencia de un objeto a una clase.
Uso de la resistencia. Al cuestionar porque se tiene miedo al cambio, el terapeuta no entra en las reglas del juego del
paciente. Es una forma de utilizar la propia resistencia del paciente. Se basa en las ideas de Erickson. Por qu tiene usted
que cambiar?.
Intervencin paradjica. El experto prescribe de modo controlado y especfico aquello mismo que constituye el problema.
Adler y Frankl, orgenes de esta tcnica. Presupuestos comunicacionales; la paradoja teraputica (no cambie) como
respuesta a la comunicacin paradjica de la demanda teraputica (aydeme a cambiar, pero no cambie nada).
Peticin de cambio lento; sugiere que son ms convenientes los cambios pequeos que los grandes
Prescripcin de no-cambio; afirmar que no es deseable el cambio.
Prescripcin del sntoma; instruccin de que se desarrolle el sntomas en unas coordenadas situaciones
determinadas.
Prescripcin de tareas. Finalidades teraputicas; que los miembros de la familia se comporten de modo diferente,
intensificar la relacin familia-terapeuta y obtener informacin. Directrices, dos tipos; esperando que lo cumplan y con el
propsito de que no lo cumplan (va de la rebelin).
Ilusin de alternativas. Proviene de la hipnoterapia de M.Erickson. Se dan a elegir dos posibilidades, sugiriendo que no son
posibles otras alternativas. En terapia; dar a elegir el momento en que va a contar un hecho traumtico (ahora o despus).
Uso de analogas. Obra de Erickson. El terapeuta elige hablar de un problema que tiene una similitud metafrica con el
problema presentado por los clientes. Forma indirecta de abordar resistencia.
Cuestionamiento circular. Nocin de Bateson. El terapeuta adopta una forma de preguntar en la que selecciona ciertos
fenmenos, los pone en relacin unos con otros, los compara y los distingue.

Tema 11. Modelo sistmico II. Conceptos bsicos


Ione Esquer Terrazas

Modelos sistmico II. Conceptos bsicos


Axiomas de la T de la comunicacin humana
Los principios de la Teora General de Sistemas son;
a) Es imposible no comunicar
b) En toda comunicacin cabe distinguir entre;
Nivel digital; aspectos del contenido. Los aspectos de contenido de la comunicacin se expresan por medio de un
cdigo lingstico.
Nivel analgico; aspectos relacionales. Los aspectos relacionales obedecen un cdigo mucho ms antiguo desde
el punto de vista filogentico y mucho ms impreciso.
c) La incongruencia entre los dos niveles de la comunicacin da lugar a mensajes paradjicos. Por ejemplo; la afirmacin
todos los cretenses son mentirosos atribuida al cretense Epimnides.
Paradoja pragmtica; cualquier contenido digital incongruente con la definicin de la relacin que transmite el
nivel analgico/contextual constituye una paradoja pragmtica. Por ejemplo; decir te quiero mientras se
abraza con rudeza y frialdad.
Paradoja de autorreferencia; Incongruencias al mismo nivel lgico.
d) La definicin de una interaccin est condicionada por las puntuaciones que introduce el participante. Para los
participantes en la interaccin la secuencia tiene un principio y un final;
Puntuacin; forma de organizar los hechos para que formen una secuencia ordenada. Los casos ms frecuentes
de puntacin discrepante suelen estar centrados en intentar decidir cul es la causa y cul es el efecto (nocin de
causalidad circular).
Conceptos vinculados a la T General de sistema
El concepto bsico de los modelos sistmicos es el concepto de sistema. Un sistema es un conjunto de elementos
dinmicamente estructurados, cuya totalidad genera unas propiedades son independientes de aquellas que poseen sus
elementos por separado.
En la Teora General de Sistemas resulta comn distinguir entre el suprasistema que ha referencia al medio en el que el
sistema se desenvuelve (sociedad), y los subsistemas, que son los componentes del sistema (miembros de la familia).
Hay que distinguir entre sistemas cerrados (cuyos componentes no intercambian informacin con el medio externo) y
sistemas abiertos (son aquellos cuyos elementos intercambian informacin con su medio externo). La familia sera un
sistema abierto.
Los sistemas tienen la propiedad de autorregularse a travs del mecanismo de feedback (retroalimentacin) y feedforward
(antero-retroalimentacin).

Familia como
sistema abierto
Totalidad
Lmite
Jerarqua
Retroalimentacin
Causalidad circular

Equicausalidad
Equifinalidad
Regla de relacin
Tendencia a estados
constantes

Teologa

Propiedades sistmicas de la familia. Adaptado de Watzlawick


Conjunto de individuos dinmicamente estructurados cuya totalidad genera normas de
funcionamiento. Intercambia informacin con el medio.
El cambio en un miembro afecta a otros
El sistema se compone de varios subsistemas, entre los que existen lmites con una permeabilidad
de grado variable
La familia est estructurada jerrquicamente de acuerdo con varias formas de la organizacin
La conducta de cada miembro influye en la de los dems en forma de feedback positivo o negativo
Describe las relaciones familiares como recprocas, pautas y repetitivas lo cual conduce a la nocin
de secuencias de conductas.
Secuencia sintomtica; encadenamiento de conductas que se articulan en torno al sntoma
reguladas por una causalidad circular.
La misma condicin inicial puede dar lugar a estados finales diversos
Se puede llegar a una misma pauta de interaccin a partir de orgenes y caminos muy diversos
En todo sistema existe la necesidad de definir cul es la relacin entre sus componentes.
La necesidad de economizar favorece la aparicin de redundancias comunicacionales, que con el
tiempo dan lugar a reglas interaccionales que pueden llegar a convertirse en parmetros del
sistema
El sistema familiar se adapta a las diferentes exigencias de los diversos estadios de desarrollo por
los que atraviesa.
Homeostais o morfostasis; tendencia del sistema a mantener su unidad, identidad y equilibrio
ante el medio.
Morfognesis; tendencia del sistema a cambiar y a crecer. Comprenden la percepcin del
cambio, el desarrollo de nuevas habilidades y/o funciones.

Tema 11. Modelo sistmico II. Conceptos bsicos


Ione Esquer Terrazas

Etapas del ciclo vital


El curso vital de las familias evoluciona a travs de una secuencia de etapas bastante universal por lo que se denomina
normativo. En ella se observan periodos de;
Equilibrio y adaptacin; dominio de las tareas y aptitudes pertinentes a la etapa del ciclo que se atraviesa.
Desequilibrio y cambio; implican el paso a un estadio nuevo y ms complejo, y requieren que se elaboren nuevas tareas y
aptitudes.
Los hechos nodales en la evolucin familiar que forman parte del ciclo vital de la familia son; el nacimiento y crianza de los hijos,
la partida de stos del hogar y la muerte de algn miembro.
a) Contacto
Formacin de una nueva familiar, comienza cuando los componentes de la futura pareja se conocen.
b) Establecimiento de la relacin
A medida que la relacin se va consolidando se crea una serie de expectativas de futuro y un a primera definicin de la
relacin.
c) Formalizacin de la relacin
La relacin adquiere un carcter formal mediante el contacto matrimonial. Transicin de la vida de noviazgo a la nueva vida
de casados. Las reacciones de las familias de origen ante la boda son importantes.
d) Luna de miel
Cuando los cnyuges comienzan a compartir su nueva vida de casados se produce un contraste entre las expectativas
generadas en la segunda etapa y la realidad que conlleva la convivencia. Es necesaria una divisin d las funciones que
desempear cada miembro de la pareja, la creacin de pautas de convivencia y una segunda definicin de la relacin.
Todo lo anterior implica poner en vigencia las modelos de aprendizaje de las familias de origen respectivas.
e) Creacin del grupo familiar
Abarca un amplio espacio temporal, desde que aparecen los hijos hasta que stos empiezan a emanciparse de los padres.
El nacimiento de los hijos incide fuertemente en la relacin de pareja, porque requiere una nueva divisin de roles.
El matrimonio con hijos adolescente debe hacer ms flexibles las normales familiares y delegar algunas funciones en estos.
f) Las segunda pareja
Cuando los jvenes se emancipan los padres han de retomar su relacin como pareja, que ha estado mediatizada por los hijos.
Es importante que es este periodo, los hijos sean capaces de transmitir a sus progenitores aquellas cosas positivas y valiosas
que les han legado.
Genogramas
Tambin llamado rbol familiar es un instrumento de anlisis y valoracin familiar, utilizado en la medicina desde muy antiguo.
Ya Mendel lo introdujo a la hora de describir las lneas de transmisin familiar de algunas enfermedades a travs de diferentes
generaciones.
En si es una representacin grfica de una constelacin familiar multigeneracional (por lo menos tres generaciones), que
registra informacin sobre los miembros de esa familia y sus relaciones.
Su estructura en forma de rbol proporciona una rpida visin de las complejas relaciones familiares y es una rica fuente
de hiptesis sobre cmo un problema puede estar relacionado con el contexto familiar y su evolucin a travs del tiempo.
El genograma ayuda a tener una mirada amplia, ver un "cuadro mayor".
La hiptesis es que "las pautas vinculadas en generaciones previas pueden suministrar modelos implcitos para el
funcionamiento familiar en la siguiente generacin". En el genograma, buscamos estas pautas que continan o se
alternan de una generacin a la otra.
El paciente identificado
El llamado paciente identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como raro u anormal y que contribuye a
mantener un equilibrio precario en el sistema familiar.
Relaciones simtricas y relaciones complementarias
Dos formas bsicas de relacin interpersonal didctica;
Relaciones simtricas
Se caracterizan por la igualdad (existencia de diferencias mnimas) en la conducta recproca. Este tipo de relaciones
tienden a ser competitivas.
Relaciones complementarias
Es aquella en la que se da un mximo de diferencia en la conducta recproca. Estas relaciones suponen una posicin
desigual.

Tema 12. Modelo sistmico III. Enfoques y mtodos


Ione Esquer Terrazas

Modelos sistmico III. Enfoques y mtodos


Sanz, 9 modelos que van desde lo psicoanaltico a lo sistmico;
Escuela psicoanaltica, se centra en la represin. Objetivo; el insight a travs de la interpretacin (Ruffiot, Liendo).
Escuela existencial, delegacin. Su objetivo es la reconciliacin mediante el reenvo a los orgenes (Stierlin).
Escuela transgeneracional, lealtades invisibles. El objetivo es el pago de deudas (Boszormenyi-Nagy).
Escuela de comunicacin, la mala comunicacin. Buscan mejorarla (Satir).
Escuela estructural, confusin de lmites. Pretenden la reestructuracin del sistema (Minuchin).
Escuela eclctica, disfuncionalidad del sistema. Principio; todo es verdad si funciona (Andolfi).
Escuela estratgica, incapacidad para resolver problemas. Uso de la reformulacin (Haley).
Escuela sistmica (interaccional), sistemas disfuncionales (Watzlawick, Sluzki).
Escuela paradjica (sist. Miln en la actualidad), no deseo de cambio y en los juegos de poder (Selvini Palazzoli).

Escuela internacional del MRI (Mental Reseach Institute)


Se identifica con la segunda generacin de investigadores de Palo Alto, cuya orientacin principal queda recogida en la obra
Cambio de Watzlawick, Weakland y FIsch, y su propuesta sistematizada de terapia breve (unas 10 sesiones).
El cambio teraputico no es esencialmente distinto de las continuas transformaciones que sufren los sistemas en
evolucin; la solucin es el problema.
Su intervencin se dirige fundamentalmente a investigar la funcionalidad de la conducta problema para cortocircuitar el
proceso ciberntico de feedback del que forma parte. No pretende ser solo superficial, sino afectar a las estructuras;
Cambios I; no suponen una modificacin de la estructura del sistema y de su funcionamiento. Ms de lo mismo.
Cambios II; afectan a los parmetros del sistema y suponen una resolucin. Para lograr estos cambios han de
emplear intervenciones paradjicas, que contradicen el sentido comn.
Escuela estructural/ estratgica
Calificada por Keeney y Ross como la trada social. Agrupo las aportaciones de dos destacados lderes del movimiento sistmico;
Jay Haley y Salvador Minuchin.
Principalmente, postulan que los sistemas se organizan en forma de alianza y coaliciones, lo que requiere un mnimo de tres
miembros. La alianza supone la proximidad de dos o ms miembros. Cuando esta proximidad se constituye en contra del tercero
se considera coalicin.
Haley habla de tringulos perversos cuando se refiere a coaliciones entre miembros de distinta generacin (por ejemplo,
de un progenitor y su hijo en contra del otro progenitor).
Minuchin, entiende que los subsistemas familiares tienen lmites interiores, y a su vez la familia tiene sus fronteras con el
exterior. Estos lmites o fronteras pueden ser difusos, rgidos o claros.
Familias aglutinadas; tienen lmites muy difusos entre los subsistemas y fronteras ms bien rgidas, de forma que es
difcil mantener la individualidad dentro de la familia, a la vez que comprometerse mucho con el exterior.
Familias desligadas; tienen lmites y fronteras rgidas, de forma que es difcil compartir lo suficiente, existe excesiva
individualidad y a veces algunas necesidades afectivas quedan por satisfacer.
Entre las tcnicas utilizadas, Minuchin sugiere que en una primera fase hay que conseguir entrar en el sistema mediante
la unin y acomodacin (joining) que puede materializarse en los procedimiento de rastreo (recogida de informacin
interaccional) mantenimiento (respeto de las reglas actuales del sistema) y mimetismo (potenciacin de algunos
elementos).
Una vez el terapeuta se ha ganado la confianza de la familia, puede utilizar las tcnicas de reestructuracin. Una de las
principales es el desafo de las definiciones dadas en la familia.
Redefinicin positiva del sntoma; se intenta proporcionar una lectura relacional distinta de los hechos, que ponga
en duda las estructuras del sistema.
Prescripcin de tareas conjuntas; para varios miembros, se pone al servicio de la promocin de alianzas
alternativas.
Desequilibracin; es una de las tcnicas ms arriesgadas al requerir que el terapeuta forme una alianza intensa con
un subsistema de la familia para obligar a una reestructuracin de lmites.
Haley y Madanes. Aaden a este conjunto de tcnicas el uso de las intervenciones paradjicas.
Escuela de Milan
A menudo conocida como la escuela sistmica. Apareci ms tarde que las anteriores de la mano de Mara Selvini-Palazzoli y sus
colegas y tuvo gran repercusin con la publicacin de Paradoja y contraparadoja. Su ltima obra es Los juegos psicticos en
la familia. Ha sido definida ms como un centro de investigacin que como un centro teraputico.
Proponen un modelo de intervenciones para familias de transaccin rgida.
Su punto de partida son los trabajos de Bateson y el grupo de Palo Alto, con su enfoque comunicacional y ciberntico.
Se ve a la familia como un sistema ciberntico autorregulado, en el que todos sus elementos estn interconectados y donde el
problema que se presenta a consulta cumple una determinada funcin dentro de la lgica interna del sistema.

Tema 12. Modelo sistmico III. Enfoques y mtodos


Ione Esquer Terrazas

La principal caracterstica de esta escuela es su adecuacin para el tratamiento de familias con organizacin muy rgidas
(descritas como de transaccin psictica).
La aplicacin de sus mtodos teraputicos se ha dado mayormente con dos trastornos; la anorexia y los trastornos
psicticos. El trmino psicosis se usa como sinnimo de trastorno mental grave.
Desde el mismo contacto para la peticin de consulta, comienza a recoger informacin mediante una ficha telefnica para
elaborar una hiptesis especfica que para cada miembro de la familia cumple el sntoma del paciente identificado. As la
terapia comienza por parte del equipo con una hiptesis previa que se revisa en el transcurso de la sesin.
El uso del espejo unidireccional permite asegurar en gran medida el logro de la condicin de neutralidad del terapeuta.
Una de las intervenciones ms caractersticas es la connotacin positiva del sntoma y del contexto relacional donde
adquiere su funcionalidad para cada uno de sus miembros. (Sienta las bases para la prescripcin paradjica).
No pretenden modificar directamente las conductas, sino los parmetros de los cuales la conducta alimentaria
disfuncional es parte integrante.
Evaluacin
La evaluacin se basa en una causalidad circular que proporciona un punto de vista ms complejo del sntoma y su contexto. Lo
patolgico es el juego familiar que incluye; el mapa de relaciones familiares, la regla que parece presidir en esas relaciones y la
forma en que se define la relacin a partir del impacto del sntoma en el sistema familiar.
a) Procesos implicados en la entrevista; generacin de hiptesis, obtencin de informacin, validacin de hiptesis, cierta
elaboracin del problema por parte de la familia y la validacin de la intervencin.
b) Tipologa de preguntas para obtener informacin; las cuatro primeras se usan para recoger informacin, la quinta para
insinuar un mapa familiar diferente;
1. Preguntas tridicas; sitan a un tercero como testigo de la relacin entre otros dos, obligndoles a escuchar
cmo se les percibe.
2. Preguntas sobre alianzas; establecen quien est ms cerca de quien, permitiendo conocer las alianzas familiares.
3. Preguntas para clasificar; trazan el mapa de relaciones y/o establecen un orden en relacin con una cualidad.
4. Preguntas explicativas; explican por qu se da o sucedi algo, buscando informacin sobre el sistema de
creencias.
5. Preguntas hipotticas; tantean cual puede ser la reaccin del grupo familiar ante algo bueno o malo, esbozan un
nuevo mapa de relaciones y permiten que la familia considere posibilidades alternativas de significado y accin.
Intervencin
Teora del cambio; el cambio se produce cuando se reemplaza el juego familiar por otro juego menos perjudicial.
Metas teraputicas; alterar el mapa de relaciones, cambiar la secuencia familiar de conductas y cambiar las reglas.
Intervenciones cognitivas.
Redefinicin; modifica la percepcin cognitiva del sntoma, presentndolo desde otro marco conceptual distinto.
Connotacin positiva; se cambia la atribucin del problema de causas negativas a causas positivas.
Intervenciones conductuales
Prescripciones directas; se utilizan para observar la capacidad de cambio del sistema y para consolidar las
transformaciones ya conseguidas a partir de intervenciones paradjicas o ritualizadas.
Prescripciones paradjicas; prescriben la secuencia patolgica connotada positivamente.
o Terapia centrada en las soluciones de Steve y Shazer. nfasis en excepciones. Pueden ser deliberadas o espontneas.
Bsqueda de excepciones; realizacin de preguntas acerca de las situaciones en la que no ha aparecido el problema
pese a las expectativas.
o Enfoque estratgico de Haley y Madanes. Sntoma y jerarqua.
Prescripciones ritualizadas
Consisten en la prescripcin de una secuencia estructurada de conductas que introduce nuevas reglas sin recurrir a
explicaciones o crticas. Se emplean cuando la situacin es confusa o ambigua.
Rituales; el ritual es susceptible de prescribirse como un experimento, un ensayo, etc.
Tareas ritualizadas de los das pares das impares; consiste en prescribir en das separados dos conductas
contradictorias o muy dispares que coexisten en el grupo familiar (til en casos de impasse).
La prescripcin invariable; o universal. Elimina la necesidad de establecer hiptesis al presuponer que en todas las
familias de esquizofrnicos el problema es una falta de diferenciacin entre el subsistema parental y filial.
Tipos de juegos psicticos. Selvini Palazzoli
Juego familiar; trama emocional de la cual se desarrolla el sntoma psictico.
Embrollo; en las familias psicticas se muestran afectos contrarios a los realmente existentes. En este, el padre hace
ostentacin de una relacin privilegiada con uno de sus hijos quien da a entender de forma encubierta que lo prefiere por
encima de su esposa. Esta relacin no es afectivamente autntica, sino el instrumento de una estrategia contra alguien.
Instigacin; este tipo de juego consiste en una provocacin disimulada a la que se responde con rabia disimulada, de
manera que el instigador nunca consigue hacer explotar abietamente a la otra persona, quien con su conducta elicita
nuevamente la provocacin.

Tema 12. Modelo sistmico III. Enfoques y mtodos


Ione Esquer Terrazas

Estadios del proceso psictico


Palazzoli considera que la psicosis se gesta a lo largo de un proceso que abarca seis estadios. Las familias esquizofrnicas estn
reguladas por un enfrentamiento tan radical que lo hace no declarable y por tanto, encubierto.
a) El impasse de a pareja conyugal; a diferencia del conflicto conyugal, el impasse permanece oculto. El impasses parece
evitar la escalada y por tanto el cisma, de forma que cada uno de los cnyuges reacciona al movimiento del otro con un
movimiento contrario, anulando su eventual ventaja, pero sin querer abusar de la victoria. Cada miembro rechaza la
definicin que el otro hace de la relacin y descalifica su propia definicin de la relacin antes de que el otro lo haga.
b) Entrada del hijo en el juego de los padres; el error del paciente identificado es considerar al padre provocador pasivo
como la vctima y al activo como el verdugo.
c) La conducta inusitada del hijo; el futuro psictico toma partido secretamente por uno de los padres, pero no asume su
defensa abierta. Al ver que la situacin no cambia (est en impasse) se inicia una nueva conducta rara.
d) El viraje del presunto aliado; a pesar de todo el empeo del hijo para desequilibrar el enfrentamiento a favor del
provocador pasivo, el padre vencedor no abandona sus provocaciones y el otro en lugar de unirse a la rebelin del hijo,
no desmiente su rol de vctima.
e) Eclosin de la psicosis; el hijo esquizofrnico descubre el carcter instrumental de la relacin con su presunto aliado, el
provocador pasivo. El hijo no concibe otra posibilidad de declarase derrotado, siendo la psicosis el arma que le
permitir vengarse.
f) Estrategias basadas en el sntoma; cuando surge el episodio la familia puede intentar que la situacin cambie. Si los
intentos no tienen xito se inicia una etapa en la que cada vez que el paciente insina abandonar el sntoma encuentra
un padre obstruccionista encubierto, quien mantiene la conducta sintomtica mediante la tolerancia. Cuando la
patologa se hace crnica los dos padres se oponen encubiertamente a un cambio.

Desarrollos actuales
Dejar el nfasis previo en las secuencias de conductas y centrarse en la atribucin de significados compartidos por la familia.
Exploracin de premisas, mitos y creencias.
Procedimientos empleados; se plantean formas de hacer explicitas y cuestionar las premisas familiares. Procter, sistema de
constructos familiares (SCF).
El enfoque sistmico implica ms variables que los trata.individuales. Se tendra que estudiar la matriz; tratamiento x tipo de
disfuncin familiar.
Enfoque ecosistmico de De Shazer
Este enfoque propone incluir, junto a la familia, a los terapeutas, coterapeutas y equipo teraputico tras el espejo
unidireccional en un suprasistema.
El trabajo de De Shazer ha estado bsicamente orientado al campo de la terapia breve.
Parte de la premisa que slo se necesita un cambio pequeo inicialmente.
Es un problema grave el hecho de que los pacientes planteen metas vagas o excluyentes.
Desarrollo la tcnica de la confusin; el terapeuta admite abiertamente su confusin ante la confusin de los pacientes con
el objetivo de frustrarles en construir un significado en la situacin teraputica.
Bsqueda de excepciones; preguntando acerca de las situaciones en las que no han aparecido los problemas pesos a las
expectativas del paciente de que aparecieran.
Otras; tarea frmula, pregunta milagro, tcnicas de confusin y cambio del si por el cuando.

Tema 13. Introduccin a los modelos cognitivos y conductuales


Ione Esquer Terrazas

Introduccin a los modelos cognitivos y conductuales


MODELO CONDUCTUAL
La terapia de conducta parte de la idea de que la mayor parte de la conducta (incluida la inadaptada) es aprendida y de que los
principios descritos por las teoras del aprendizaje pueden utilizarse en la prctica clnica. Centran el tratamiento en el cambio
de la conducta observable en s misma.
Desarrollo histrico
Schenov. Escuela de fisiologa rusa. Toda conducta poda explicarse apelando a los reflejos.
Pavlov. Discpulo de Schenov. Estudio experimental de los procesos de condicionamiento. Demostracin de cmo estmulos
neutros podan adquirir la capacidad de elicitar una respuesta. Inicio del estudio de las neurosis experimentales.
Bechterev. Desarroll la idea de que el condicionamiento poda explicar gran variedad de las conductas humanas.
Watson. Autor del Manifiesto conductista. Triunf la idea de que la conducta poda investigarse estudiando los reflejos
simples y sus combinaciones. Aplicacin de los principios del condicionamiento en la reduccin de los miedos. Caso de
Albert.
Jones. Lleg a recopilar hasta siete mtodos para eliminar miedos infantiles; deshabituacin, engatusamiento verbal,
adaptacin negativa, represin, distraccin, condicionamiento directo e imitacin social.
Thorndike. Condicionamiento instrumental; aprendizaje como un proceso que obedece a diversas leyes de asociacin
estmulo-respuesta. Ley del efecto; la conducta est controlada por sus consecuencias.
Skinner. Condicionamiento operante. El parmetro esencial que gobierna la conducta reside en las consecuencias que se
siguen de sta; en los reforzantes o refuerzos, que hacen que cambie la probabilidad de emisin de una conducta en el
futuro. Creo el anlisis funcional de la conducta; sistematizado por Kanfer y Saslow.
Jacobson. Relajacin progresiva.
Tolman. Abre la puerta al estudio de las orientaciones cognitivas en terapia de conducta.
Guthrie. Importancia de la contigidad, del emparejamiento de estmulos con conductas especficas en el aprendizaje.
Skinner, Solomon y Lindsey. 1953 uso de trmino terapia de conducta, en un estudio que aplicaron el condicionamiento
operante con enfermos psicticos. Lazarus, terapia de conducta como procedimientos de laboratorio en la psicoterapia
tradicional y Eysenck para referirse tanto al CC como al CO.
Wolpe. 1958; Psicoterapia por inhibicin recproca. Inspirndose en la obra de Hull Principios de la conducta. Estudio si la
ansiedad condicionada poda inhibir la respuesta de comer.
Eysenck. El psiclogo profesional deba ser un investigador que aplicara en su prctica clnica los resultados de la
investigacin bsica, como propona el modelo instaurado de Boulder.
Bandura y Walters. Aprendizaje social y desarrollo de la personalidad. Habla del aprendizaje observacional.
Conceptos bsicos
Principales caractersticas de los modelos conductuales por Berstein y Nietzel;
Se considera que tanto la conducta normal como la anormal son producto del aprendizaje
Se concede menor importancia a los factores innatos o hereditarios
Se sita el objeto de estudio (o cambio) en la conducta, tanto en el plano motor, como el cognitivo o fisiolgico.
Se concede especial relevancia al mtodo experimental
Se considera necesaria la comprobacin de la eficacia de cualquier procedimiento.
No se admite la existencia de enfermedades mentales como entidades cualitativamente distintas en cuanto a gnesis y
dinmica funcional.
La evaluacin y el tratamiento se consideran funciones estrechamente relacionadas
Rigor cientfico no es incompatible con la responsabilidad profesional
Condicionamiento clsico; cuando un estmulo incondicionado que da origen a una respuesta incondicionada, se presenta
despus de un estmulo condicionado (EC-EI), ste adquiere la propiedad de provocar la respuesta condicionada que es
similar a la respuesta incondicionada.
Condicionamiento operante; conductas que el organismo emite libremente y que operan sobre el medio y estn controladas
por sus consecuencias ambientales. Hace que en le futuro cierto tipo de respuestas tengan ms probabilidades de ser
emitidas ante estmulos especifico. Entre la respuesta operante y el refuerzo se establece una relacin de contingencia.
Modelado o aprendizaje observacional; establece que un observador puede aprender una conducta compleja observando la
ejecucin que realiza un modelo. Se distinguen dos fases; una fase de adquisicin de la respuesta y otra segunda de
ejecucin en la que se realiza la conducta a partir de su representacin simblica.
Indicacin del tratamiento y criterios de xito teraputico
Especialmente til para problemas de ansiedad. En relacin con los criterios de xito los terapeutas no son partidarios de
ningn criterio que no posea un referente conductual especfico y que no est evaluado por procedimientos objetivos.
Investigacin teraputica
Kanfer y Saslow. Incluyen en su sistema diagnstico conductual las siguientes categoras;
a) Anlisis inicial de la situacin problemtica.
b) Clarificacin de la situacin problemtica en el que se especifican los factores ambientales.

Tema 13. Introduccin a los modelos cognitivos y conductuales


Ione Esquer Terrazas

c) Anlisis motivacional, mediante el cual se identifican los estmulos aversivos y los refuerzos positivos para el cliente.
d) Anlisis evolutivo, en el que se identifican los cambios biolgicos, sociolgicos y conductuales que se han producido
durante la historia del individuo.
e) Anlisis del autocontrol, en el que se identificar las situaciones y conductas que el individuo puede controlar.
f) Anlisis de las situaciones sociales, relaciones del individuo con otras personas de su ambiente y su calidad aversivas
o reforzantes.
g) Anlisis del ambienta fsico-socio-cultural, en el que se evalan los criterios normativos de conducta del cliente y las
facilidades y limitaciones con que se encuentran para llevarlo a cabo.
MODELO COGNITIVO
El Rasgo comn que unifica a todos los modelos cognitivos reside en la importancia que otorgan a las cogniciones, tanto en la
gnesis de los trastornos psicopatolgicos como en el proceso de cambio teraputico. Otro rasgo importante es el nfasis en el
mtodo cientfico, su alto nivel de sistematizacin.
MRI; consideran que terapia breve son 10 sesiones (Media 6 sesiones) Sino normalmente 20-25 sesiones.
Desarrollo histrico
Epicteto. No son las cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de esas cosas. Principal
referente histrico al estoicismo.
Hume o Spinoza. Sealaron la primaca del pensamiento sobre las emociones.
Kant. Lo caracterstico de los trastornos mentales es la prdida de sentido comn y el desarrollo de un sentido privado.
Woodworth. Desarrollo del modelo S-O-R. En el que la O del organismo se interpreta en trminos cognitivos.
Homme. Los contenidos mentales o sucesos privados deben considerarse conductas encubiertas que siguen los mismos
principios del aprendizaje que operan en la conducta manifiesta.
Kelly. Primer terico que presenta una teora de la personalidad, y un enfoque de la clnica y de la terapia que se puede
considerar cognitivo. La anticipacin es la principal responsable de los procesos psicolgicos del individuo. Esquemas
nucleares (constructos centrales del self
Bandura. Iniciador de la tendencia cognitiva dentro del enfoque conductual.
Rotter, aprendizaje social.
Turing, Miller (n7, chucking), Newell, Simon, Chomsky, Pibram (TOTE). Emergencia de la psicologa cognitiva como
paradigma.
Mahoney y Meichenbaum, autocontrol.
Lazarus, componentes cognitivos e imaginativos en DS.
Guidano y Liotti, orientacin constructiva.
Conceptos bsicos
Esquemas; estructura y proposiciones cognitivas
Orgenes en la nocin de esquema de Head y Piaget.
Esquema; como estructura cognitiva, es una abstraccin fruto de la experiencia previa.
Constructos representativos de cada categora de los componentes del sistema cognitivo
Estructura
Proposiciones
Operaciones
Productos
Memoria a corto plazo
Conocimiento episdico
Propagacin de la activacin
Atribuciones
Memoria a largo plazo
Conocimiento semntico
Elaboracin cognitiva
Imgenes
Almacenamiento
Informacin internamente
Codificacin
Pensamientos
sensorial/icnico
generada
Red cognitiva/redes
Creencias (almacenadas)
Recuperacin. Velocidad
Creencias (que acceden)
asociativas
traslado de la informacin
Nodos de memoria
Reconocimiento/
deteccin de estmulos
Operaciones cognitivas
Son los procesos en los que los diferentes componentes del sistema cognitivo operan de forma interactiva para procesar
la informacin. Son las responsables de la manipulacin de los datos sensoriales.
Biran. Tipologa de estructuras cognitivas;
o Profunda; concepciones nucleares tcitas sobre el self y el mundo. Teoras implcitas de la identidad y realidad.
o Perifrica; creencias irracionales que no son centrales a la identidad.
o Superficial; creencias irracionales e irrealistas de superficie que se desarrollan en respuesta a una situacin de
crisis y que mantienen los sntomas.
o General; creencias que se mantienen en varias situaciones.
o Especfica; creencias limitadas a situaciones especficas.
o Irreal; creencias que son posibles pero altamente improbable.
o Irracional; creencias dogmaticas, absolutistas y no verificables, que son verdad por definicin.

Tema 13. Introduccin a los modelos cognitivos y conductuales


Ione Esquer Terrazas

Neimeyer. Ciclo de la experiencia; la experiencia es un proceso de construccin y revisin de significado. Se inicia con;
anticipacin de la experiencia, implicacin en el resultado, encuentro con el acontecimiento, validacin/invalidacin de la
anticipacin, revisin constructiva del sistema (y de nuevo al inicio).
Productos cognitivos
Son los pensamientos, autoafirmaciones, imgenes, atribuciones, etc que resultan de las operaciones cognitivas.
Modelos basados en el razonamiento y solucin de problemas
Se trata de procesos ms globales en los que entran en una interaccin compleja los diferentes componentes del sistema
cognitivo en un proceso particular.
Modelos basados en las teoras evolucionistas y motrices de la mente
Modelo de Gudiano y Liotti.
o Referente conceptual; teoras motrices de la mente de F.Hayek y W.Weimer.
o Ve los organismos como sistemas de conocimiento que son a la vez, creados y productos de su ambiente.
o El nfasis en la actividad del organismo implica que los procesos psicolgicos y la accin no se conciben como
funcional o fisiolgicamente distintos.
o El sistema nervioso no slo construye su output sino que en gran medida construye tambin el input.
o La actividad mental se concibe como la construccin de modelos estructurales tanto de la realidad interna como
externa.
o Destacan el papel fundamental de la vinculacin temprana con una figura de apego que proporciona una especie
de molde o marco en el que el nio integra informacin acerca de s mismo y del mundo que lo envuelve. (Se
basan en la teora del apego de Bowlby).
o El crecimiento se concibe como una serie de pasos progresivos o etapas en los que se concibe como una serie de
pasos progresivos o etapas en los que se reorganiza el autoconocimiento hasta adquirir el nivel ms avanzado en
la adolescencia (periodo operaciones formales postulado por Piaget).
Mtodo teraputico
Son procedimientos activos, directivos, estructurados y de breve duracin. Proponen una colaboracin abierta con el cliente
para afrontar su problema.
Recursos y tcnicas
Identificacin de pensamientos disfuncionales; permite el terapeuta involucrar al paciente en la tarea de combatirlos.
Registro diario de pensamientos disfuncionales; 2 columnas; situaciones y emociones / 3 columnas; registro
pensamientos automticos / 4; emocin resultante de la intervencin.
Identificacin de errores cognitivos; sugerida por Kelly. ensea al paciente a reconocer sus errores cognitivos.
Comprobacin de hiptesis; que el cliente tiene sobre s mismo.
Disputa racional; cuestionario abierto y directo de las creencias del cliente.
Tcnicas de reatribucin; se pretende una atribucin ms realista de responsabilidades.
Trabajo con imgenes; efecto positivo.
Bsqueda de solucin alternativa; importante en la resolucin de problemas.
Identificacin de esquemas; para ponerlos en tela de juicio.
Tcnica de rol fijo; Kelly. Permite que el cliente reestructure algunos de sus viejos esquemas supraordenados.
Bilbioterapia; refuercen el conocimiento cognitivo del problema por parte del cliente.
Asignacin gradual de tareas; contrarrestar idea de que no podra llevarlas a cabo.
Tcnicas de distraccin; dirigir atencin hacia otros estmulos.
Relajacin; Incrementar la percepcin de autocontrol.
Programacin de actividades; evitar la inercia, la dificultad de tomar decisiones y la rumiacin excesivas. Beck.
Valoracin del dominio y agrado; Permite valorar xitos parciales y niveles bajos de agrado, contrarrestando as el
pensamiento absolutista de todo o nada.
Autoobservacin (Self-monitoring); evaluacin conductual.
Uso de autoaserciones; ocupa la mente con un material preprogramado que compite con un procesamiento negativo.
Esencial en la Inoculacin del estrs de Meichenbaum.
Entrenamiento en habilidades especficas; introduce un sentimiento de confianza.
Ensayo conductual y role playing; permite activar esquemas anticipatorios y proporcionar pruebas favorables sobre su
ejecucin.
Ensayo cognitivo; le lleva a fijar su atencin en los detalles potencialmente problemticos y evitar la divagacin.
Explicacin del fundamento terico al cliente; proporciona un marco claro y esperanzador.

Tema 13. Introduccin a los modelos cognitivos y conductuales


Ione Esquer Terrazas

MODELOS CONSTRUCTIVISTAS
Kelly, anticipacin. Cambio psicolgico; construccin alternativa de las estructura de significado del individuo.
Guidano, Liotti (por Mahoney) Orientacin constructivista, apoyada en la epistemologa evolucionista.
Mahoney; seres humanos son proactivos, buscar proteger y mantener la coherencia y emplaza el s mismo en un contexto
social.
Instrumentos de evaluacin
Mtodos estructurales; escalamiento (Hinkle), escalamiento dialctico, sentido hacia abajo y tcnica rejilla
Mtodos orientados hacia el proceso; autocaracterizacin, fluir de conciencia (Mahoney) y zigzagueo sistemtico.
Evaluacin y verificacin. Poner en prctica la solucin tomada y comprobar los resultados.
Terapia de valoracin cognitiva de Wessler y Wessler
Incluye; terapia centrada en el cliente, de la terapia de Gestalt y de la terapia racional emotiva. Influencia de Millon.
Cogniciones y las valoraciones de s mismo, de otras personas y las situaciones.
Las personas nos regimos por reglas personales de vida (explicativas e implcitas).
Autoestima, culpa; provienen de cumplir o no esas reglas.
Reglas actan de 3 maneras; mediadores cognitivos, componentes de un sistema interactivo y algoritmo no consciente.
Afecto personotpico; forma en que una persona experimenta unos sentimientos ms frecuente. que otros. Punto fijo
emocional; acta regulando experiencias afectivas.
Terapia cognitivo-estructural de Guidano y Liotti
Conocimiento; proceso de interaccin entre organismo y realidad (realismo crtico).
Calidad de los patrones de apego; fundamental para un desarrollo emocional y cognitivo sano.
Modelos de realidad. Establecer relaciones con el mundo externo; nivel conocimiento tcito o profundo y conocimiento
explicito estructural (Emociones; cambios estructuras tcitas).
Evaluacin. Niveles; anlisis funcional, cognitivo-funcional y de desarrollo. Tcnicas; cognitivo-conductuales,
reestructuracin cognitiva, semnticas y cuestionamientos.
Terapia de constructos personales de Kelly
Funcionamos como cientficos; organizar, predecir y negociar. Los procesos de una persona se canalizan psicolgicamente
mediante la forma en que anticipa el futuro.
Tcnica de rol fijo. (Cuando el cliente esta empachado de otros mtodos e intentos) Terapia; proceso de construccin, Epting.
Terapia cognitivo-narrativa de Conalves
Trastorno psicolgico; incapacidad de dar cuenta de la diversidad y la potencialidad de la experiencia. 5 elementos; recuerdo,
objetivacin, subjetivacin, metaforizacin y proyeccin.
Terapia cognitiva post-racionalista de V. Guidano
Modelo de Guidano, Liotti y Mahoney.
Hayek y Weimer. Organismos como sistemas de conocimiento que son a la vez creadores y productos de su ambiente.
Actividad mental; construccin de modelos estructurales.
Guidano, identidad personal tiene un papel central. Dentro de esta distingue entre;
Nivel de conocimiento tcito o profundo; estructuras profundas de autoconocimiento que se van desarrollando ya
desde el nacimiento.
Nivel de conocimiento explicito estructural; construccin de modelos representacionales de la realidad. Se
desarrolla con el lenguaje. Controla ms directamente la organizacin cognitiva.
Mtodo de autoobservacin; yo que experiencia y m que evala. Tcnica de la moviola (visin panormica).
Perspectivas actuales
Mahoney y Arnkoff. Terapias de aprendizaje cognitivo;
Reestructuracin cognitiva.
Identificar y modificar cogniciones desadaptativas. Ellis, Beck, Goldfried y Meichenbaum.
Entrenamiento en habilidades afrontamiento.
Adquirir habilidades. Meinchenbaum, Suinn y Richardson, Goldfriend, Cautela
Resolucin de problemas.
Metodologa sistemtica para abordar problemas. D Zurilla y Goldfried, Spivack y Shure, Mahoney
Mahoney y Gabriel. Otra clasificacin;
Terapias cognitivas racionalistas.
Supremaca de lo cognitivo.

Tema 13. Introduccin a los modelos cognitivos y conductuales


Ione Esquer Terrazas

Funciones del sistema nervioso; proporcionar representaciones mentales fidedignas.


Nocin de representacin mental; so corresponde con la realidad. Cognicin; de fuera a dentro.
Prctica; propiciar al paciente autocontrol.
Psicoeducativo; el terapeuta asume un liderazgo caracterstico del enseante o entrenador.
Incluye el entrenamiento en habilidades y la reestructuracin cognitiva.
Terapias cognitivas constructivistas.
Realidad; proceso de construccin de la experiencia.
Representacin mental; sujeto proyecta sus estructuras tcitas y abstractas sobre el orden sensorial.
Concibe la cognicin de forma ms holista. Se centran en el desarrollo del sistema cognitivo de la persona.
Se centra en el sistema cognitivo de la persona.
Incluye la terapia de constructos personales y los enfoques evolutivos.
ECLECTICISMO E INTEGRACIN.
Integrar conductismo y psicoanlisis, Dollard y Miller
Terapia multimodal (TM) de Arnold Lazarus
Reaccin a la limitacin de resultados achacables a la adscripcin acrtica a las escuelas psicoteraputicas particulares.
Considera su terapia como un eclecticismo sistemtico.
Principio fundamental de la TM: mostrar que es posible adecuar la terapia a las necesidades del paciente.
La TM supone que la personalidad est conformada por distintas funciones y modalidades que sern la referencia para
el diagnstico y la intervencin.
Estas funciones-modalidades son: Biolgicas, procesos Afectivos, sensaciones, imgenes, cogniciones, conductas y
relaciones sociales (BASICCoS).
Puenteo; al comienzo, el terapeuta multimodal se comunica con el paciente en la misma modalidad que el propio
paciente emplea, evitando as la resistencia
Es importante establecer la secuencia de disparo de modalidades. Esto se lleva a cabo mediante el rastreo.
Psicoterapia cognitivo analtica (PCA) de Anthony Ryle
Anthony Ryle, relaciona la PCA con el psicoanlisis, particularmente con la teora de relaciones objetales de Fairbairn.
Es breve (12-16 sesiones), se focaliza en puntos concretos, y enfatiza la interrelacin entre procesos mentales
Elemento esencial la reformulacin entendida como la creacin conjunta (entre paciente y terapeuta) de una
descripcin breve y comprensible de la dinmica subyacente de los sntomas y problemas
Programacin neurolingstica (PNL) de Grinder y Bandler
Presupuesto; todas las formas de psicoterapia son hasta cierto punto efectivas.
Las personas no operan de forma directa en el mundo, sino que crean modelos y mapas del mundo que guan su
conducta.
Para conocer e intervenir sobre el mapa de la persona se utiliza el lenguaje, concretamente la gramtica
transformacional.
Metamodelo; conceptos y estrategias en el intercambio verbal del encuentro teraputico.
Gringer y Bandler establecen 3 sistemas representacionales fundamentales; verbal, visual y kinestsico. Proponen
realizar una serie de observaciones, atendiendo a los movimientos de los ojos.
Tcnicas como:
Anclaje: asociar una nueva dimensin en un sistema sensorial a un estado de conciencia que se da en otro sistema.
Cambio de historia personal: revivir una experiencia penosa o limitadora con un nuevo recurso anclado en la
persona, hasta que se d una relacin satisfactoria con esa experiencia.
Reencuadre: distinguir la intencin de la conducta de la conducta en s misma.
TENDENCIAS ACTUALES
Ciberntica de segundo orden
Papel del sistema observador como constructor de la realidad observada. Graham Barnes, propone una psicoterapia de la
psicoterapia y un diagnstico del diagnstico. En la terapia, el terapeuta intentar observarse a s mismo como un
observador dentro del sistema de comunicacin que est observando, y en el que est participando.
Sistemas autopoiticos
Maturana y Varela. Los seres vivos son autopoiticos; se producen continuamente a s mismos y se constituyen como
diferentes del medio que les rodea, por su propia dinmica. Estos sistemas poseen clausura operacional en su organizacin
(su identidad est especificada por una red de procesos dinmicos cuyos efectos no salen de esa red).
Complejidad
Edgar Morin; cuanto ms compleja es una organizacin, ms tolera el desorden (incertidumbre, contradiccin) aunque un
exceso de complejidad es desestructurante. (Carl Rogers defina a la persona que se ha beneficiado de la terapia como
aqulla que no teme las contradicciones).
Narrativas

Tema 13. Introduccin a los modelos cognitivos y conductuales


Ione Esquer Terrazas

Bruner; la perspectiva narrativa aparece por oposicin a la perspectiva paradigmtica.


Psicoterapia narrativa de Efran
Emparejamiento interactivo entre el narrador y el mundo.
Propsito; que el paciente desarrolle sus abstracciones y nuevas formas de comprensin de ellas. El xito vendr del
desarrollo de metaabstracciones (narrativas y abstracciones sobre la narrativa y la abstraccin), que posibilitan el cambio.

Tema 14. Tcnicas de relajacin y respiracin


Ione Esquer Terrazas

OLIVARES Tcnicas de relajacin y respiracinIntroduccin


Las tcnicas de relajacin son procedimientos cuyo objetivo principal es ensear a la persona a controlar su propio nivel de
activacin a travs de la modificacin directa de las condiciones fisiolgicas sin ayuda de recursos externos. El organismo
reacciona con un incremento importante de la activacin de la rama simptica del sistema nervioso autnomo.
Respuesta de alarma
Respuesta automtica del organismo ante cualquier cambio ambiental, externo o interno, mediante el cual se prepara para
hacer frente a las posibles demandas que le plantee la nueva situacin. Para saber si el organismo dar o no una respuesta
de estrs hay que considerar un aspecto muy importante; la persona tiene que percibir el ambiente como amenazante y
evaluar negativamente sus habilidades o conductas para hacerle frente.
Cambios fisiolgicos
Aumento de la frecuencia cardaca y la
presin sangunea
Aumento de la respiracin
Tensin muscular
Secrecin de glcidos y lpidos al
torrente sanguneo
Aumento de la transpiracin
Liberacin de factores de coagulacin
Enlentecimiento de la digestin

Beneficios
Se bombea ms sangre al cerebro, pulmones, brazos y piernas, aportando
ms combustible al cerebro
La respiracin se hace ms profunda y rpida para suministrar ms oxigeno
a los msculos
Los msculos se tensan, preparndose para la accin
Aporta combustible para disponer rpidamente de energa
Refrigera el exceso de calor muscular
Coagulacin ms rpida de las heridas, lo que reduce la prdida de sangre
Mayor suministro de sangre al cerebro y a los msculos

Activacin elevada ante estmulos nada o dbilmente amenazantes


Esto es lo que ocurre en los trastornos de ansiedad. El sujeto experimenta un importante incremento de su activacin ante
estmulos que no constituyen ningn peligro real para l. La activacin es desproporcionada.
Activacin elevada mantenida durante excesivo tiempo
Con frecuencia las personas deben enfrentarse a situaciones cotidianas que requieren un incremento en su activacin; si
este aumento es pasajero el organismo se recupera, pero si es duradero, pueden aparecer problemas de estrs.
Aproximacin histrica
Los antecedentes ms claros son la hipnosis autoritaria, el yoga y la meditacin. En 1929 aparece el Progressive Relaxation de
Jacobson. En 1932 Schultz publica los fundamentos del entrenamiento autgeno.
Bases tericas
Las bases tericas proceden del psicofisiologa (no del aprendizaje). El modelo de respuesta fisiolgica de la relajacin, aparece
como opuesto al de defensa-alerta descrito por Cannon.
Everly, tres ejes de activacin psicofisiolgica;
Eje I; neural.
Se dispara e forma automtica ante una situacin de estrs, activando el sistema nervioso simptico. (SN.Perifrico;
msculos y SN. Autnomo; activacin general).
Eje II; neuroendocrino.
Eje ms lento. Situaciones amenazantes ms prolongadas. Su disparo implica la activacin de las glndulas suprarrenales
que a su vez provocan la secrecin de adrenalina y noradrenalina. Es el eje ms relacionado con la puesta en marcha de
conductas motoras de afrontamiento ante las demandas del medio. Si el sujeto percibe que puede hacer algo, se pondr en
marcha este eje. Si no, se activar el eje III.
Una activacin frecuente de este eje, provoca problemas cardiovasculares.
Eje III; endocrino (4 subejes)
Adrenal-hipofisario; provoca la liberacin de cortisol y corticosterona. Efectos; aumento irritacin gstrica, incremento
produccin de urea, supresin mecanismos inmunolgicos, supresin apetito y desesperanza, depresin indefensin y
prdida de control.
Secrecin hormona del crecimiento; su papel en la respuesta de estrs no est claro.
Incremento en la secrecin de las hormonas tiroideas; la tiroxina provoca un efecto de desgaste general.
Secrecin de vasopresina; aumento retencin lquidos. Respuesta lenta, pero efectos persistentes.
La relajacin aumenta la actividad parasimptica y a disminuir la actividad del sistema simptico. Cambios fisiolgicos;
Disminucin de la actividad simptica general
Disminucin tono muscular
Respiracin ms profunda, rtmica y lenta
Enlentecimiento y mayor regularidad del ritmo cardaco
Aumento de la resistencia epitelial galvnica
Disminucin del nmero de respuestas espontneas no especficas

Tema 14. Tcnicas de relajacin y respiracin


Ione Esquer Terrazas

El EGG muestra aumento de coherencia interhemisfrcia. Mayor difusin y persistencia del ritmo alfa.
Disminucin consumo de oxgeno y eliminacin de CO2.
Vera y Villa, tres marcos conceptuales para abordar el estudio psicofisiolgico de la relajacin;
Sistemas de respuesta
Cognitivo
Autnomo
Motor

Tcnicas de intervencin
Resolucin de problemas, autoinstrucciones, detencin del pensamiento, terapia racional
emotiva, inoculacin del estrs y reestructuracin cognitiva.
Relajacin, biofeedback, control mental y desensibilizacin sistemtica.
Control de contingencias, autocontrol, modelado y habilidades sociales.

Relajacin y emocin
La teora de la activacin-cognicin explica como la emocin como el resultado de la interaccin entre la activacin
fisiolgica y el proceso cognitivo de atribucin de ese estado en base a ciertas claves ambientales.
La teora de la especificidad de la activacin considera las emociones como el producto del feedback aferente de patrones
corporales especficos. La activacin contribuye tanto a la intensidad como a la cualidad emocional.
Relajacin como estado especfico caracterizado por un patrn de activacin psicofisiolgica distinto u opuesto al de las
emociones intensas.
Relajacin y estrs
La relajacin se considera una respuesta antagnica a la respuesta de estrs, que puede ser aprendida y convertirse en un
importante recurso personal para contrarrestar los efectos negativos del estrs.
Relajacin y aprendizaje
Las diferentes tcnicas de relajacin utilizan procedimientos distintos para facilitar el aprendizaje de este patrn de
respuestas;

Tcnicas de
relajacin

Entrenamiento autgeno
Relajacin progresiva
Respiracin
Biofeedback

Mecanismos de aprendizaje
Representaciones mentales de las sensaciones
Discriminacin perceptiva tensin/relajacin
Interacciones del control vagal
Condicionamiento instrumental

La relajacin progresiva
Consideraciones bsicas
Desarrollada originalmente por Jacobson en 1929. Dirigida a conseguir niveles profundos de relajacin muscular. Uso de
ejercicios de tensin y relajacin. Se basa en que las respuestas de ansiedad provocan tensin muscular en el sujeto y que
esta aumenta la sensacin subjetiva de ansiedad que experimenta la persona.
El entrenamiento debe realizar en una habitacin silenciosa, en un silln reclinable, con ropa cmoda y suelta y sin
interrupciones.
Se pueden adoptar diferentes posturas;
Postura idnea; sentado cmodamente en un silln que permita apoyar la cabeza con toda la espalda descansando.
Postura de tumbado; sobre una superficie dura y con la cabeza ligeramente levantada.
Postura del cochero; sentado en una silla y con el cuerpo un poco inclinado hacia delante.
Procedimiento
Mndez y Romero, tres fases;
Enseanza; presentacin del entrenamiento en relajacin progresiva.
Prctica del sujeto durante las sesiones; entrenamiento en relajacin progresiva. Extremidades superiores, cabeza y
cuello, tronco y extremidades inferiores. 4-6 sesiones de 15-30 minutos. Instrucciones;
o Tensar el grupo muscular.
o Focalizar la atencin en el grupo muscular; 5-10 segundos.
o Focalizar la atencin en el grupo muscular en relajacin. 30-45 segundos.
Prctica del sujeto durante el perodo entre sesiones; se perfecciona con la prctica. Tareas para casa; todos los das,
dos veces, 15-20 minutos cada vez.
Bueno, Buceta y Amigo. El xito teraputico est muy relacionado con variables como la percepcin temprana de efectos
positivos y la alta adherencia a la prctica en casa.
Davis, McKay Y Eshelman. El aprendizaje de relajacin muscular profunda de un modo ms rpido est indicado en aquellos
casos en que el paciente ya conoce alguna tcnica de respiracin o meditacin.
Posibles problemas y soluciones;
Calambres musculares; se soluciona generando menos tensin en las reas problemticas y menos tiempo.
Movimientos; si no son muy frecuentes se pueden ignorar. Si no, se debe resolver hablando con el paciente.
Charla; si ha de ignorar totalmente, sin recibir ninguna respuesta por parte del terapeuta.
Ruidos del exterior; controlar los ruidos y que no molesten.
Risa; debe aplicar la extincin y si persiste comentarlo con el paciente al final de la sesin.

Tema 14. Tcnicas de relajacin y respiracin


Ione Esquer Terrazas

Espasmos y tics; indicar al paciente que los espasmos indican relajacin y que son muy comunes.
Pensamientos perturbadores; aumentar la parte hablada del terapeuta. Si persiste, es necesario determinar un
conjunto alternativo de pensamientos en los que focalizar la atencin.
Dormir; si es propenso a dormirse se le pide al sujeto que venga descansado a las sesiones. Se puede hablar un poco
ms alto tambin.
Incapacidad para relajar grupos musculares especficos; si presenta problemas en una zona concreta se debe buscar
una estrategia alternativa de tensin. Si no se puede omitir un grupo muscular que provoca mucha tensin.
Sensaciones extraas durante la relajacin; indicar que estas sensaciones son muy comunes y que son un indicio de
que el entrenamiento est siendo efectivo.
Activacin interna (Arousal); la tensin interna est provocada por msculos que no estn bajo control voluntario.
Variantes de la relajacin progresiva
Relajacin diferencial de Bernstein y Borkovec.
El objetivo de esta tcnica es aprender a tensar slo aquellos msculos relacionados con una actividad y mantener
relajados aquellos que no son necesarios. El paciente puede realizar la mayora de las actividades de la vida cotidiana
con un mnimo de tensin.
Se puede utilizar como estrategias de generalizacin (para promover la generalizacin de la relajacin progresiva a
situaciones naturales) y como tcnica de enfrentamiento (para hacer frente a las situaciones difciles de la vida
cotidiana).
Combina tres variables dicotmicas; posicin (sentado/de pie) actividad (no activo/activo) y lugar (tranquilo/no
tranquilo). Estas variables combinadas dan lugar a 8 situaciones.
Relajacin condicionada de Paul.
Consiste en asociar la relajacin a una palabra que el sujeto se dice a s mismo. Se utiliza una palabra como calma o
relax. Se asocia a cada espiracin.
Una variantes es la imaginacin de escenas relajantes; el paciente evoca una escena o situacin que le resulte relajante.
Relajacin pasiva de Vera y Vila
Slo se utilizan ejercicios de relajacin de los grupos musculares sin necesidad de tensarlos antes. Indicada para las
personas con problemas orgnicos en los que no es posible la tensin de determinados grupos musculares o personas a
las que les cuesta relajarse tras haber tensado los msculos.
Se combinan ejercicios de relajacin pasiva, de induccin de sensaciones de peso y calor (tomadas del entrenamiento
autgeno) y ejercicios de respiracin.
Presenta el inconveniente de que el paciente depende ms de la voz del terapeuta que con otro tipo de relajacin.
Relajacin por evocacin. Distensin de los msculos por el recuerdo de las sensaciones asociadas a la relajacin.
Relajacin muscular profunda de Davis, McKay y Eshelman. Para gente que ya conoce alguna tcnica de relajacin.
Propuesta de st. Procedimiento abreviado de relajacin. Objetivo: aprender a relajarse a voluntad en 20-30 segundos.
Dar ms importancia a los aspectos cognitivos o de recorrido mental. Procedimientos; tensin relajacin / liberacin de
tensin / relajacin por claves / relajacin rpida.
El entrenamiento autgeno
Consideraciones bsicas
Es una de las tcnicas ms utilizadas tras la relajacin progresiva. Consiste fundamentalmente en una serie de frases
elaboradas con el fin de inducir en el sujeto estados de relajacin a travs de sugestiones sobre sensaciones de calor, peso,
frescor, etc.
Es recomendable repetir la frmula unas seis veces. Detenindose con cada ejerci un minuto y medio. Para terminar hay
que hacer unas inspiraciones profundas. Hay que practicar 3 veces diariamente. Para controlar el primer ciclo se necesitan
de 4 a 10 meses de prctica.
Schultz (creador de la tcnica) recomienda por orden de preferencia tres posturas (postura ideal; tumbado);
Tumbado; el sujeto se acuesta boca arriba, con la cabeza apoyada, los brazos a lo largo del cuerpo.
Sentado; el paciente se sienta en un silln con un respaldo alto y con reposabrazos apoyndose completamente.
Postura del cochero; la persona se siente en una silla, banco o taburete. El cuerpo queda inclinado hacia delante, con la
cabeza cayendo sobre el pecho.
Ejercicios del entrenamiento autgeno
Ejercicios del ciclo inferior; destinados a la relajacin fisiolgica
Ejercicios
Acciones especficas
Sensacin de pesadez
Mi brazo pesa mucho. Facilita la relajacin muscular.
Sensacin de calor
Mi brazo est caliente. Facilita la relajacin vascular.
Regulacin cardaca
Mi corazn late tranquilo. Facilita la regulacin cardaca.
Control de la respiracin
Respiro tranquilamente. Facilita el control de la respiracin.
Regulacin de los rganos abdominales
Mi plexo solar est caliente. Regulacin de los rganos abdominales.
Regulacin de la regin ceflica
La frente est fresca. Regulacin de la regin ceflica.

Tema 14. Tcnicas de relajacin y respiracin


Ione Esquer Terrazas

Ejercicios del ciclo superior; ejercicios de meditacin, para actuar sobre las funcione mentales
Ejercicios
Acciones especficas
Imaginacin de colores
Dirigir los globos oculares al centro de la frente y hacer surgir un color en la
imaginacin
Imaginacin de movimientos
Imaginarse figuras movindose y transformndose
Imaginacin de objetos especficos
Hacer aparecer en la imaginacin, objetos especficos, imaginando detalles.
Imaginacin de objetos abstractos
Contemplar representaciones abstractas (paz ,amor)
Imaginacin de sentimientos
Buscar la representacin tridimensional de sentimientos propios
Imaginacin de personas
Concentrarse en la representacin de una persona actuando en su vida cotidiana
Imaginacin de vivencias ntimas
Observacin de s mismo, mediante cuestionamientos de la propia existencia
Otras tcnicas de relajacin
Meditacin. Pretende lograr la relajacin mediante la repeticin montona de un mantra (frase o palabra tranquilizadora)
que libera la mente de otros pensamientos. El objetivo es modificar el estado mental del sujeto para que disminuya la
tensin. Este estado es el resultado de concentrar la atencin en una sola cosa.
Yoga. Pretende desarrollar las facultades de la persona a travs de un equilibrio total entre cuerpo y mente y orientar la
existencia. Permite el control de las funciones fisiolgicas, pero exige mucha prctica. Estivil-Sancho y Jaraba, uso para el
insomnio crnico junto a frmacos.
Hipnosis. Diferentes niveles de aplicacin clnica de la hipnosis; como tcnicas dirigidas a la modificacin o extincin de
conductas , como tcnica para favorecer el autocontrol y modificar expectativas y actitudes ante situaciones problemas y
como facilitadora de los efectos de otras tcnicas cognitivo-conductuales ,como en la DS o en la TRE.
Biofeedback. Se emplean tambin para entrenar a los sujetos a relajarse, aunque en la mayora de los casos los resultados
no son superiores a los logrados con el entrenamiento en relajacin.
Tcnicas de respiracin
Un control adecuado es una de las estrategias sencillas para hacer frente a las situaciones de estrs. El objetivo es facilitar el
control voluntario de la respiracin y automatizar este control para que pueda ser mantenido hasta las situaciones de mayor
estrs. La ms adecuada para disminuir la activacin fisiolgica excesiva es la respiracin diafragmtica.
En el ataque de pnico; se dan espiraciones (respiraciones) largas e inspiraciones cortas (hiperventilacin). Se busca conseguir lo
contrario en el tratamiento.

Programa de Labrador;
1) Inspiracin abdominal; el objetivo es que la persona dirija el aire inspirado a la parte inferior de sus pulmones.
2) Inspiracin abdominal y ventral; que la persona sea capaz de dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de sus
pulmones.
3) Inspiracin abdominal, ventral y dorsal; objetivo, el desarrollar una inspiracin completa.
4) Espiracin; que el sujeto sea capaz de hacer ms completa y regular la respiracin.
5) Ritmo inspiracin-espiracin; conseguir una adecuada alternancia respiratoria entrenando la inspiracin-espiracin.
6) Sobregeneralizacin; se trata de aprender a utilizar las tcnicas de control de respiracin en situaciones cotidianas.
Davis, McKay y Eshelman describen las tcnicas de respiracin; profunda, suspiro, respiracin natural y purificante.
Choliz. Procedimiento de respiracin para el tratamiento del insomnio; que en un breve lapso de tiempo se produzca la
somnolencia caracterstica del aumento de la presin de CO2.
Botella y Ballester. Entrenamiento en respiracin lenta (diafragmtica) junto a terapia cognitiva para el trastorno por angustia.
Aplicaciones
Consideraciones bsicas
El objetivo de las tcnicas de relajacin y respiracin es dotar al individuo de una serie de habilidades para controlar su
propia activacin fisiolgica y hacer frente a toda una serie de situaciones que le provocan estrs o ansiedad.
Si el problemas es que el paciente realiza las actividades cotidianas con mucha tensin; relajacin diferencial.
Si el problema es que en determinadas situaciones especficas se experimenta mucha ansiedad; relajacin
condicionada.
Trastornos de ansiedad. La relajacin es una tcnica para tratamientos grupales e individuales.
Psicologa de la salud
Hipertensin; incluye tcnicas de relajacin y biofeedback , y promocin de hbitos de vida ms saludable. Bajo coste
inicial, proporciona una alta adherencia a la prctica.
Dolor crnico; incluido en casi todos los programas. Razones para usar la relajacin;
o Efecto directo sobre la reduccin del dolor al relajar la tensin de los grupos musculares.
o Disminuir los niveles generales de ansiedad, disminuyen los niveles de sensacin dolorosas.
o La relajacin proporciona cierto sentido de control
o Al focalizarse en la relajacin no se focalizan en la experiencia del dolor.

Tema 14. Tcnicas de relajacin y respiracin


Ione Esquer Terrazas

Dismenorrea funcional; relajacin como tcnica psicolgica ms recomendable para la reduccin de espasmos en el
abdomen y malestar general.
Lumbalgias; como nica tcnica o bien como combinada. Eficaz para el alivio de la intensidad y la frecuencia de estos
dolores.
Cefaleas; uso de la relajacin progresiva para cefaleas tensionales y entrenamiento autgeno para migraas y las
cefaleas mixtas.
Diabetes; afecta a travs de la secrecin de las hormonas del estrs o interfiriendo con las conductas de autocuidado.
Oncologa; uso de las tcnicas operante para tratar las nauseas y vmitos condicionados, el dolor, temor a
procedimientos mdicos, etc. Uso de la relajacin progresiva en el tratamiento de las nauseas.
Asma; relajacin para reducir el nivel de activacin el paciente.
Preparacin a la hospitalizacin y a la ciruga; un control adecuado de la ansiedad prequirrgica es muy importante ya
que se relaciona de forma lineal positiva con la recuperacin emocional posquirrgica. Tcnicas; relajacin progresiva y
pasiva.
LABRADOR Tcnicas de control de la activacin e Hipnosis

TCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIN


Seleccin del procedimiento de control de la activacin
Comenzar por el procedimiento ms sencillo y fcil. Lehrer y Woolfolk.
Modelo de efectos especficos. Usar la ms relacionada con el componente principal a afrontar. Davidson y Schwartz.
Modelo general de Benson. Todas tienen los mismos efectos.
Modelo jerrquico de Smith. Empezar por tcnicas que implican aspectos ms somticos y estructurados e ir ascendiendo
hasta las ms complejas, cognitivas y menos estructuradas.
Labrador; las tcnicas ms indicadas son el control de respiracin y la relajacin diferencial.
Efectos colaterales negativos
Facilitar los efectos de prdida de contacto con la realidad, incluso estados disociativos, alucinaciones y parestesias.
Incrementar efectos de ciertas drogas y frmacos.
Inducir desactivacin excesiva.
Facilitar la recuperacin de pensamientos o emociones que alteren al paciente.
Control de la respiracin
Efectos ms identificables del estrs; presencia de una respiracin rpida y superficial.
El desarrollo de un patrn respiratorio caracterizado por una inspiracin lenta, regular y con volmenes elevados de aire en
cada inspiracin facilitar una buena oxigenacin.
Si se produce hiperventilacin hay que suspender inmediatamente el procedimiento y utilizar algn procedimiento que
disminuya rpidamente la cantidad de oxgeno inspirado.
Si aparece taquicardia; controlarla mediante cualquiera de las maniobras de inervacin vagal (presionar un ojo, masajear la
cartida, tensar los msculos abdominales o intentar respirar con boca y nariz cerradas).
Variaciones
Respiracin contando. Consiste en inspirar mientras se cuenta hasta 3, despus contener el aire contando hasta 2 y
finalmente respirar mientras se cuenta hasta 3.
Atencin focalizada en la respiracin. Consiste en centrar la atencin en la propia respiracin sin intentar controlarla.
Respiracin profunda. Implica una inspiracin profunda, seguida de un periodo de retencin (5-10 segundos) y una lenta
exhalacin. Uso para intervencin de crisis.
Respiracin mediante suspiro. Consiste en suspirar de forma voluntaria e intensa varias veces (8-10 veces por minuto).
Relajacin diferencial
Desconexin inicial con imagen. Que desconecte de la situacin, de las posibles preocupaciones y problemas. Se puede
conseguir pidindole que centre su atencin en una imagen.
Un minuto y ejercicio de salida. La maniobra de salida; indicarle que haga una flexin enrgica de los brazos y una
inspiracin profunda y abra los ojos.
Propuesta de st
Ha desarrollado un procedimiento abreviado cuyo objetivo es aprender a relajarse a voluntad en 20-30 segundos. Da una mayor
importancia a los aspectos cognitivos o de recorrido mental y tambin dedica una parte del entrenamiento a la generalizacin
de la relajacin a las condiciones habituales.
Consta de 7 pasos;
1. Ejercicios de tensin relajacin de grandes grupos musculares
2. Ejercicios slo de liberacin de tensin

Tema 14. Tcnicas de relajacin y respiracin


Ione Esquer Terrazas

3.
4.
5.
6.
7.

Relajacin controlada por claves


Relajacin diferencial
Relajacin rpida
Entrenamiento de aplicacin de los aprendido a las condiciones deseadas
Programa de mantenimiento

HIPNOSIS
Introduccin
Hipnosis; tratamiento bien establecido para el alivio del dolor. Y uso como coadyuvante a los tratamientos cognitivocomportamentales, ya que parece que incrementa la eficacia de stos.
Qu se entiende por hipnosis?
Spiegel y Spiegel. Hipnosis como un estado de trance. Es un estado psicofisiolgico de concentracin focal, activdad, aencional y
receptiva en el que se da una disminucin en la conciencia perifrica. Puede ser activado de tres maneras; espontneamente,
como respuesta a una seal de otra persona (hipnosis formal) y como respuesta a una seal autoindicida (autohipnosis).
Tipos de hipnosis
Algunos autores distinguen entre una hipnosis clsica (con sugestiones directas) de otra moderna (de corte ericksoniano) con
uso de sugestiones indirectas, metforas.
Tambin se distingue entre heterohipnosis y autohipnosis. Ambas son igual de potentes, aunque conviene empezar enseando
mtodos de autohipnosis siempre que sea posible.
Fisiologa de la hipnosis
Potenciales evocados; cambios sobre todo a los componentes relativamente tardos (100 milisegundos o ms).
Se acompaa de cambios en los niveles de actividad de reas cerebrales relacionadas con el procesamiento de los
estmulos o tareas objeto de la sugestin. Tambin en reas frontales.
Terminologa y tipos de sugestiones hipnticas
Susceptibilidad hipntica, hipnotizabilidad, sensibilidad hipntica, sugestionabilidad hipntica; suelen usarse como
sinnimos.
Tipos de sugestin,
Hipnticas. Se sugieren y se experimentan mientras la persona esta hipnotizada.
Posthipnticas. Se sugieren mientras la persona est hipnotizada y se experimentan mientras la persona ya no lo
est.
Directas. Se las suele asociar a autoritarias. Se indica a la persona lo que se desea de ella.
Indirectas. Mal llamadas permisivas, ya que en el fondo pretender obtener respuestas sin el consentimiento
consciente de la persona.
Tipo de reaccin que se sugiere;
Ideomotoras. Inhibicin de un movimiento, inhibicin corporal o parlisis.
Ideosensoriales o sensorio-fisiolgicas. Suelen sugerirse reacciones de ambas clases (como anestesia). La hipnosis
puede usarse como un potenciador de los efectos de frmacos analgsicos (ms que como sustitutivo).
Cognitivas. Cognitivo-perceptivas. Se intentan provocar alteraciones en la percepcin, pensamiento etc.
Hipermnesia. Las personas hipnotizadas no recuerdan ms ni aprenden ms deprisa.
Alucinaciones hipnticas negativas. No ver algo que est a su vista. Positivas; ver algo que no existe.
Lgica del trance. Mayor tolerancia a la incongruencia informativa cuando se est en hipnosis. (no claro).
Profundidad de la hipnosis. Suele referirse al nivel de trance hipntico alcanzado.
Homoaccin. Hace referencia a sobreaprendizaje; cuanto ms se practica, menos tiempo y ms intensamente
puede experimentarse.
Heteroaccin. Cuanto ms se practica una sugestin fcil, menos tiempo y ms intensamente pueden
experimentarse otras sugestiones ms difciles. Transferencia.
Fantasa dirigida a un objetivo. Actividad imaginativa durante la hipnosis. Haz como si
Recuerdo sensorial/emocional. Capacidad de la persona para rememorar y reproducir sensaciones y emociones
que ya ha experimentado y que se asocian a ciertos estmulos.
Forma de proceder
I. Establecimiento del rapport; aclaracin de los errores de informacin para ajustar las expectativas y actitudes. Uso de la
ilusin del pndulo de Chevreul.
II. Presentacin cognitivo-comportamental de la hipnosis.
III. Evaluacin clnica de la sugestionabilidad hipntica; balanceo postural, catalepsia ocular y apretn de manos.
IV. Autohipnosis. Tres pasos; apretn de manos, cada hacia atrs y la inmovilidad corporal.
V. Metfora para consolidar actitudes y creencias hacia la hipnosis como coadyuvante.
VI. Sugestiones de prctica y entrenamiento.
VII. Heterohipnosis (como apoyo a la autohipnosis)
VIII. Sugestiones teraputicas.

Tema 15. Tcnicas basadas en el condicionamiento clsico


Ione Esquer Terrazas

OLIVARES y LABRADOR Desensibilizacin sistemticaIntroduccin histrica


Watson y Rayner experimento sobre el condicionamiento de las reacciones emocionales en el caso del pequeo Albert.
Indujeron miedo a los conejos (y animales similares) y despus propusieron distintos procedimientos para la eliminacin de
miedos como el recondicionamiento mediante estimulacin tctil de zonas ergenas o por medio de la comida.
E primer ejemplo conocido en que se usaron respuesta contractuantes para superar las respuestas neurticas de ansiedad
acercando gradualmente el estmulo, fue el uso de la alimentacin para superar las fobias infantiles en los casos de Mary
Cover Jones.
Wolpe. La desensibilizacin sistemtica (DS) consiste en pedirle al sujeto que estando relajado, imagine escenas que le
provoquen ansiedad. Uso la relajacin; sino otras conductas alternativas como la conducta sexual, la asertividad, etc. Las
principales; relajacin, comer y placer sexual.
Bases tericas y experimentales
Bases experimentales
Adquisicin de respuestas condicionadas
Se da una descarga elctrica (EI) a seis gatos seguidos de un estmulo auditivo, un sonido vibrante (EC). Luego se puede
asociar el sonido del zumbador (E) al aproximarse a la caja de comida (R) a una descarga elctrica (C).
Generalizacin de respuestas condicionadas
El grado de generalizacin se incrementaba en funcin de la similitud en el nivel ruido, luminosidad, etc.
Eliminacin de respuestas condicionadas
Wolpe uso el procedimiento de contracondicionamiento para eliminar las respuestas condicionadas de los gatos. Se
baso en los experimentos de Sherrington.
Explicaciones tericas
Contracondicionamiento por inhibicin recproca; si ocurriera una respuesta incompatible con la ansiedad como la
respuesta de comer, en presencia de un estmulo evocador de ansiedad, se rompera el vnculo de dicho estmulo y la
respuesta de ansiedad el procedimiento de eliminacin de ansiedad mediante alguna respuesta competidora Wolpe
lo denomin inhibicin recproca.
La relajacin facilita la DS pero no es un componente necesario
La mayor duracin y frecuencia de las presentaciones parece una variable ms importantes que la
ordenacin de los tem
La DS en grupo es efectiva.
Para que las respuestas antagnicas de relajacin inhiban las respuestas de ansiedad provocadas deben de
ser ms intensas que las que provocan ansiedad.
Explicaciones que enfatizan procesos de extincin y habituacin;
o Teora de la extincin de la DS de Lomont. La nica condicin necesaria para la reduccin de la ansiedad es la
exposicin no reforzada al estmulo aversivo condicionado. Se produce la extincin mediante la exposicin repetida
al estmulo fbico en ausencia de consecuencias adversas.
o Teora de la habituacin de Lader y Mathews. La habituacin se refiere a la disminucin de la intensidad, frecuencia
y duracin de la respuesta resultante de la presentacin repetida de un estmulo dado. Es similar al modelo de
extincin diferencindose de ste principalmente en la necesidad de que el nivel de activacin se mantenga tan
bajo como sea posible. La habituacin se ha utilizado en referencia a la disminucin de las respuesta
incondicionadas y la extincin a las respuesta condicionadas.
o Teora de la extincin y habituacin de Van Egeren. Operan los cuatro mecanismos en la DS. La habituacin y la
extincin permitiran explicar los efectos positivos logrados mediante la mera repeticin de la representacin de
los tems. Mecanismos explicativos de la DS;
Efectos
Corto plazo
Largo plazo
Procesos
Psicofisiolgicos
No antagnico
Habituacin
Antagnico
Inhibicin recproca
De aprendizaje
No antagnico
Extincin
Antagnico
Contracondicionamiento
o Teora bifactorial de la habituacin de Groves y Thompson (Revisada por Watts); en la disminucin de la respuesta
intervienen dos procesos; la habituacin y la desensibilizacin. La habituaciones un proceso continuo de
disminucin, mientras que la sensibilizacin, primera aumenta y despus disminuye.
Explicaciones basadas en principios de condicionamiento operante
o Leitenberg. Destaca el papel de las instrucciones y del reforzamiento del terapeuta como facilitadores de las
exposiciones del sujeto a los estmulos fbicos reales. El hecho de que el terapeuta proporcione refuerzo por el
aumento de respuestas de aproximacin parece incrementar la eficacia de la DS.

Tema 15. Tcnicas basadas en el condicionamiento clsico


Ione Esquer Terrazas

Explicaciones que enfatizan aspectos cognitivos


o Modelo cognitivo de expectacin de Emmelkamp. La variable ms importante implicada en la efectividad de la DS
es la auto-observacin de la propia mejora. La reduccin de la ansiedad que resulta de la presentacin repetida de
un estmulo ansiogeno en imaginacin facilita el desarrollo de expectativas de mejora y de la eficacia del
tratamiento. El sujeto intentar comprobar estos logros en situaciones naturales cotidianas.
o Expectativas. Wilkins. La DS funciona porque el terapeuta promueve las expectativas de xito, porque el avance en
la jerarqua proporciona un feedback confirmatorio de ese xito y porque el paciente aprende cmo controlar la
aparicin y el cese de la imagen del estimulo temido.
o Autoeficacia. Bandura. A medida que avanzan en la jerarqua los pacientes comienzan a ver a s mismos como
capaces de exponerse a los estmulos ansigenos y de afrontar su ansiedad.
Posicin terica
Inhibicin recproca

Autor(es)
Wolpe

Extincin
Habituacin

Lomont
Lader y
Matthews
Watts

Teora dual de la
habituacin
Exposicin
Condicionamiento
operante
Aspectos cognitivos
conductuales
Aspectos cognitivos

Marks
Leitenberg
Bandura,
Goldfried
Emmelkamp

Mecanismos o variables propuestas


La ansiedad se reduce por medio de la relajacin inducida en la situacin
provocadora de miedo
Se elimina la ansiedad si no la siguen consecuencias aversivas
La ansiedad disminuye por la presentacin repetida al estmulo en condiciones de
bajo nivel de activacin
Implica un proceso de habituacin y la reduccin de la sensibilizacin
Se reduce la ansiedad por la exposicin gradual o prolongada a la situacin
temida
Enfatiza el papel de las instrucciones y refuerzo del terapeuta como facilitadores
de la exposicin
La ansiedad disminuye en funcin de procesos de autocontrol, expectativas y
mejora y atribuciones del sujeto.
La eficacia de la DS se debe al proceso de auto-observacin del sujeto de su
propia mejora.

Procedimiento
1) Entrenamiento en relajacin.
La relajacin se ha utilizado como respuesta incompatible con la ansiedad El procedimiento utilizado en la DS es la
adaptacin del entrenamiento en relajacin progresiva de Jacobson. Son 6 sesiones, en las que se relaja las extremidades
superiores, cabeza, hombro, tronco y extremidades inferiores.
2) Construccin de la jerarqua.
Una jerarqua es una lista de estmulos o escenas generadoras de ansiedad. Los elementos han de ser; concretos, relevantes
y propuestos por el propio sujeto. Para evaluar la ansiedad se puede usar la Escala subjetiva de ansiedad (de 0 a 100) o el
Termmetro del miedo (de 0 a 10).
Los tems deben de ser; realistas, concretos, relevantes para el problemas y generados por el paciente. Desde 0 a 100 USAs.
Anclajes; se le pide al paciente el tem de ms ansiedad 100 USA, luego el que menos 10 USA y a partir de ah se le pide uno
de 50 y as sucesivamente.
Las jerarquas suelen tener 10-15 tems. Deben comenzar con un tem de 5 USA o menos, y terminar por uno de 100. No
ms de 15 USA de diferencia entre tems.
Las jerarquas pueden ser;
Temticas; las escenas se refieren a distintas situaciones del mismo tema.
Espacial-temporal; las escenas estn graduadas en funcin de la distancia al objeto temida o de la cercana temporal.
Mixta; combina criterios temticos y espacio-temporales.
3) Evaluacin y prctica en imaginacin
Antes de iniciar la aplicacin de la DS es necesario evaluar la habilidad del sujeto para imaginar las escenas. Se pide al sujeto
que imagine una vez relajado, varias escenas de prueba de naturaleza neutra.
Algunos sujetos tienen problemas para imaginar escenas, por lo que es preciso realizar un entrenamiento en
imaginacin; presentando escenas y aumentando los detalles.
Si esto no funciona probar con la imaginacin emotiva de Lang.
4) Desensibilizacin sistemtica propiamente dicha
El terapeuta induce al sujeto un estado de relajacin profunda.
Se describe la escena de la jerarqua que corresponda. Se mantiene unos 10-30 segundos.
Cuando se forme la imagen con claridad, el sujeto levanta la mano. Se deja de 5 a 7 segundos de visualizacin de la
escena.
Entonces puede ocurrir que;
El terapeuta observe respuestas de ansiedad en el sujeto; en este caso el terapeuta le pide al sujeto que deje de
imaginar la escena y que se relaje nuevamente. A continuacin le describe la escena anterior de la jerarqua.

Tema 15. Tcnicas basadas en el condicionamiento clsico


Ione Esquer Terrazas

El sujeto informe mediante una puntuacin Esa de ansiedad elevada; el terapeuta procede igual que en el supuesto
anterior.
Si se ha presentado ya 4 veces consecutivas el mismo tem y en todas las ocasiones ha informado de ansiedad; se
vuelve a relajar, se presentar el tem anterior que seguro que no produce ansiedad y se pone fin a la DS. La
jerarqua esta probablemente mal hecha as que intercalamos otro tem en medio.
El sujeto informe de una ansiedad dbil o ausencia de ansiedad; en este supuesto, tras un breve perodo para
relajarse de nuevo (medio minuto, unos 30-45 segundos) el terapeuta pide al sujeto que se imagina por segunda
vez la misma escena, dejando esta vez de 10 a 14 segundos.
El criterio para considerar una imagen superada es la presentacin de 2 veces (Labrado; 3 veces) de la escena
consecutiva sin producir ninguna ansiedad.
Hay que terminar la sesin con una experiencia agradable. Fundamental iniciar y finalizar con una escena que ya no
origine ansiedad. Se suelen desensibilizar 3-4 tems por sesin.
La primera escena que se presenta en una sesin es la ltima escena ante la que se desensibiliz al sujeto en la sesin
anterior.
Para facilitar la generalizacin es conveniente disear tareas a realizar fuera de la sesin que impliquen la exposicin a
los estmulos ansigenos. Como criterios de referencia se pueden exponer a los dos tems menos que los
desensibilizados.
Variantes de la desensibilizacin sistemtica
Variantes tcnicas
Desensibilizacin automatizada. Las instrucciones de relajacin y las escenas de la jerarqua se graban en cintas de
casete. Resulta til como apoyo al tratamiento tradicional para practicar en casa.
Desensibilizacin autodirigida. En la DS autodirigida, DS autoadministrada o autodesensibilizacin sistemtica es el
propio sujeto el que se aplica el procedimiento utilizando el material facilitado por el terapeuta y siguiendo el ritmo
marcado por l mismo.
Desensibilizacin en grupo. Mismo procedimiento pero adaptado a la aplicacin en un grupo de sujetos. El grupo ha de
ser de 4-6 personas. Todos han de compartir el mismo problema de ansiedad, y el terapeuta ha de lograr una jerarqua
con la que se identifiquen todos. El ritmo de la presentacin se adecuar al que avance ms lentamente.
o Desensibilizacin grupal vicaria de Morris. El paciente observa vdeos de otras personas que llevan a cabo la
desensibilizacin de los mismos miedos que l presenta.
Desensibilizacin mediante realidad virtual. Construccin de una situacin estimular con todo el realismo posible,
estando muy prximo al real. El inconveniente es lo difcil y costoso de crear los escenarios, los costos del propio
equipo y la necesidad de entrenamiento en su manejo.
Variantes de la respuesta inhibidora de ansiedad
Ira inducida. En lugar de la relajacin se instruye al cliente para que se imagine una escena que le provoque ira y/o para
que realice respuestas como gritar, golpear una almohada, etc.
Imgenes emotivas Lazarus y Abramovitz. Desarrollado para ser aplicado con nios en los que aparecen con frecuencia
dificultades para aplicar el entrenamiento en relajacin y la exposicin de escenas en la imaginacin. Se le pide que
imagine la escena que origina emociones que inhiben la ansiedad.
Desensibilizacin mediante movimiento ocular. Shapiro. Diseado para tratar el TEP. Combina la exposicin en
imaginacin de estmulos ansigenos con la induccin de movimiento sacdicos. Se ha sugerido que interfiere el
procesamiento en las reas del lbulo frontal, hipotlamo e hipocampo.
Esta variante de la DS incluye pensamientos positivos en el procedimiento.
Otras respuestas antagnicas; juego, risa, respuestas alimenticias, sexuales, etc. Se ha de elegir que la respuesta que
puedan provocarse sean fciles, rpidas y de fcil uso en las situaciones de ansiedad.
o Escenificaciones emotivas; desarrollada para trata fobias en la infancia. En vez de utilizar la relajacin, se utilizan
respuestas antagnicas de la ansiedad, emociones positivas que aparecen durante el juego. Incluye tambin
modelado participante y reforzamiento positivo.
o Respuestas de autoasercin. Ms til en problemas de ansiedad social.
Variantes con estmulos exteroceptivos
Desensibilizacin en vivo. Los estmulos se presentan en su forma real, no en la imaginacin. El terapeuta acompaa al
sujeto durante las sucesivas situaciones de exposicin en vivo y no suele entrenarlo en relajacin. Ms que progresar a
lo largo de una jerarqua el sujeto se aproxima al estmulo provocador de miedo.
Implica la presentacin de los tems de forma real, en vivo. Se presentar los tems de forma jerrquica mientras est
presente una respuesta incompatible. Es ms difcil graduar la exposicin y es ms complicado desarrollar la respuesta
alternativa.

Tema 15. Tcnicas basadas en el condicionamiento clsico


Ione Esquer Terrazas

o Desensibilizacin por contacto; combina el procedimiento de la DS con modelado. Primero se expone el


terapeuta como modelo y luego el sujeto.
o Focalizacin sensorial; utilizada para las disfunciones sexuales.
Desensibilizacin enriquecida. Se emplean estmulos representacionales como diapositivas, fotografas, etc con el fin de
que ayuden al sujeto a imaginarse las situaciones o escenas ms vvidamente.
Variantes de afrontamiento
Desensibilizacin de autocontrol. Goldfried. Se instruye al sujeto para que contine visualizando la escena aunque le
produzca ansiedad y para que se imagine a s mismo relajndose en esa situacin. La base terica consiste en que el
sujeto aprenda a enfrentarse a las situaciones temidas de forma ms adaptativa.
En esta variante no se elabora una jerarqua temtica, sino que se incluyen situaciones estresantes relacionadas con
distintos problemas. No se elimina la escena si se muestra tenso, sino que se mantiene y se relaja.
El procedimiento consta de;
Procedimiento
Entrenamiento en
relajacin
Construccin de la
jerarqua
Presentacin en
imaginacin

DS de autocontrol
Insistencia en la identificacin de sensaciones musculares que servirn como seal
discriminada para aplicar la relajacin
Jerarqua no temtica.
Menos importancia a la naturaleza de la situacin que provoca ansiedad.
Ms importancia a la respuesta de ansiedad en s misma.
Mantener la escena incluso aunque se est experimentando ansiedad.
Adicionalmente se relajar para eliminar la tensin.
Se imaginara manejando la ansiedad.

Desensibilizacin con autoinstrucciones. En este mtodo el sujeto se dice a s mismo frases tranquilizadoras como
conserva la calma o respira hondo.
mbitos de aplicacin
Condiciones
Que sean respuestas condicionadas a situaciones o estmulos especficos (no ansiedad difusa o generalizada).
Que no se deban a creencias irracionales o ideas sobrevaloradas.
Que se trate de un miedo irracional, que no exista riesgo real o la persona tenga habilidades insuficientes para hacer
frente a la situacin.
Que la persona tenga un nmero reducido de miedos o fobias (no ms de 4)
Que exista una adecuada respuesta incompatible que se pueda instaurar.
Que la persona pueda imaginar escenas cuando se trate de DS en imaginacin.
til tambin para casos en los que aparezca ansiedad condicionada a estmulos especficos como; disfunciones sexuales,
parafilias, insomnio, pacientes cncer que presentan respuestas condicionadas a los tratamientos (ej; nauseas o vmitos
condicionados tras un tratamiento con quimioterapia) en asmticos (para reducir el miedo ante las crisis o pacientes con
trastornos alimentarios (para reducir el miedo al incremento de peso y a la comida).
Nota; la DS es un procedimiento mejor aceptado por los pacientes que la exposicin.

Variantes
DS automatizada
DS autodirigida
DS en grupo
Ira inducida
Imgenes emotivas
DS mediante movimiento
ocular
Escenificaciones emotivas

Desensibilizacin en vivo
Desensibilizacin
enriquecida
Desensibilizacin de
autocontrol
Desensibilizacin con
autoinstrucciones

DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA
Caractersticas
Las instrucciones de relajacin y la jerarqua se graban
El sujeto se aplica el procedimiento apoyndose en materiales
La aplicacin se realiza en grupos
Segn la respuesta inhibidora
Se utilizan las respuestas de ira en lugar de la relajacin
Se emplean historias que provocan la aparicin de emociones
Combina la exposicin en imaginacin a los estmulos ansigenos con la induccin de
movimientos sacdicos
Se utilizan como respuestas antagnicas de la ansiedad las emociones positivas que
aparecen durante el juego
Con estmulos exteroceptivos
Lo estmulos no se presentan en la imaginacin, sino en su forma real. El sujeto se aproxima
al estmulo generador de miedo.
Se utilizan medios de apoyo para favorecer la imaginacin de escenas como fotografas o
diapositivas.
De afrontamiento
El sujeto continua visualizando la escena aunque le provoque ansiedad y ha de imaginarse a
s mismo relajndose en dicha situacin.
Se entrena al sujeto en la elaboracin de autodeclaraciones de afrontamiento o
autoinstrucciones que debe aplicar cuando se le presentan las escenas en imaginacin.

Tema 15. Tcnicas basadas en el condicionamiento clsico


Ione Esquer Terrazas

LABRADOR Tcnicas de exposicinBases tericas


Insuficiencias de los modelos de condicionamiento
El comienzo de las fobias est asociado a un suceso traumtico en slo una minora de los casos. En algunas ocasiones las
fobias comienzan tras un suceso vital doloroso poco relacionado con el tipo de fobias experimentadas.
Un gran variedad de situaciones son capaces de provocar el malestar clnico del paciente sin referencia a una situacin
traumtica originaria por lo que es ms apropiado hablar de fobias adquiridas que de fobias condicionadas.
El paradigma de la exposicin
Plantearse no por qu las fobias son adquiridas, sino ms bien por qu una vez adquiridos no han sido extinguidos.
Parece ms til precisar el conjunto de estmulos evocados (internos y externos) y de respuestas evocadas, en lugar de los
conceptos habituales de los modelos de condicionamiento (EC, RI, CI, RI).
La nocin de estmulos evocadores se asemeja al concepto operante de estmulo discriminativo o al concepto pavloviano
de estmulo condicionado.
El tratamiento de exposicin; procedimiento y aplicacin prctica
La clave del tratamiento de exposicin es impedir que la evitacin o el escape se conviertan en una seal de seguridad ms que
impedir el escape por s mismo.
Los mecanismos explicativos de la reduccin del miedo durante la prctica de exposicin estn relacionados con la habituacin
(perspectiva psicofisiolgica) con la extincin (perspectiva conductual) y con el cambio de expectativas (perspectiva cognitiva).
Procedimiento
Duracin de la exposicin e intervalos entre sesiones
Las sesiones de exposicin largas (2h) son ms efectivas que las sesiones cortas. Pero la sobreexposicin a partir de
ese momento no mejora los resultados.
La exposicin tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones.
Los factores diferenciadores de una exposicin sensibilizadora (contrateraputica) de una exposicin habituadora
(teraputica) son atribuibles a la duracin de la exposicin, al intervalo de tiempo entre ensayos y quiz al cambio de
significado del estmulo ansigeno por parte del paciente.
Gradiente de la exposicin, grado de activacin y nivel atencional
El ritmo de la aproximacin tiene que depender de la disposicin del paciente, del tiempo disponible y de la tasa de
habituacin. Los resultados son ms inmediatos con la exposicin brusca. Pero el gradiente de exposicin debe ser
tan rpido como el paciente pueda tolera (Marks).
La exposicin requiere un cierto grado de activacin, as como de un buen nivel de atencin a la tarea propuesta. No
basta con una mera exposicin fsica, sise produce una disociacin o el paciente recurre a amuletos, la eficacia
disminuye.
Las estrategias reductoras de ansiedad tienen inters no durante la exposicin, sino en todo caso antes de ella.
Significacin de las conductas de escape durante y despus de la exposicin
La eficacia de la terapia de exposicin est ligada al bloqueo duradero de las conductas de escape/evitacin, tanto a
nivel conductual como cognitivo.
Ahora bien, las conductas de escape de breve duracin seguidas de una reexposicin inmediata, no afecta
bsicamente a la eficacia de la exposicin.
Potenciacin de la exposicin
El modelado por parte del terapeuta puede ser de inters slo cuando el paciente no sabe exactamente qu hacer.
Las pelculas o videos pueden ser tiles solo en la mediad en que motiven al paciente para la exposicin real.
La informacin especfica sobre los progresos del tratamiento, en forma de retroalimentacin o con autorregistros,
contribuye a aumentar la eficacia de la exposicin.
El entrenamiento en respiracin puede ser una estrategia complementaria a la exposicin para hacer frente al
problema de la hiperventilacin. Pero solo es til con pacientes que presenten especficamente estos problemas.
La presencia de cogniciones catastrofistas en las conductas de evitacin ha hecho aconsejable la adicin de diversas
tcnicas cognitivas. Pero la exposicin por s sola acta sobre todas las conductas relacionadas con el miedo.
o Uso al inicio del tratamiento; como motivacin para el tratamiento.
o Durante la terapia; como medio de conseguir la observancia de las prescripciones teraputicas y como
ensayos cognitivos preparatorios.
o Al final de la terapia; como forma de prevenir las recadas.

Tema 15. Tcnicas basadas en el condicionamiento clsico


Ione Esquer Terrazas

Especificidad de la habituacin?
Las tareas de exposicin son programadas especficamente en relacin con las situaciones temidas. Este
emparejamiento est basado en el modelo clsico de habituacin de Sokolov. La habituacin a un estmulo est en
funcin de la activacin repetida de sus representaciones neurales potenciada, por la semejanza de los estmulos con
dichas representaciones.
La terapia de exposicin responde ms a un proceso de habituacin especfica que a la adquisicin de habilidades
globales de coping.
Predictores del xito teraputico en la terapia de exposicin
Los predictores al comienzo del tratamiento; estado de nimo anormal, conductas evitativas bien definidas, seguir las
prescripciones teraputicas y o someterse a la exposicin bajo el efecto del alcohol o de los ansiolticos.
Mal pronstico; estado de nimo deprimido, inadaptacin grave, antigedad y la intensidad del problema.
Predictores durante el tratamiento; cumplimiento continuado de las instrucciones del terapeuta y la implicacin
atencional en las tareas de exposicin. El mejor indicador; es el progreso en las primeras semanas.
Predictores despus del tratamiento; abandono de la prctica regular de las tareas y el aislamiento social como malos
indicadores.
Variables
Intensidad
Intervalo entre tareas
Duracin de las tareas

Alternativas
Gradual vs Brusca
Corto vs largo
Corta vs larga

Activacin de la tarea
Implicacin atencional
Estrategias de
afrontamiento

Alto vs bajo
Atencin vs distraccin
Autoinstrucciones vs
respiraciones

Eficacia mxima
Tan brusca como pueda tolerarla el paciente
Corto (diario)
Tan larga como sea preciso para facilitar la
habituacin (30-120min trmino medio)
Importante un grado mnimo de activacin
Atencin a la tarea
Variable

Aplicacin prctica
Se alienta al paciente a que lleve a cabo la exposicin durante una hora diariamente.
El paciente debe continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una disminucin del 50 por 100 de la
ansiedad.
Variaciones de la tcnica
Exposicin en imaginacin y exposicin en vivo
Superioridad de la exposicin en vivo sobre la exposicin en imaginacin.
Incluso en el tratamiento en imaginacin es necesario programar de una habituacin a ellos en vivo.
La exposicin en imaginacin es til para situaciones en las que la programacin de la exposicin es complicada (fobia a
volar) o en aquellos pacientes que no se atreven a iniciar el tratamiento con una exposicin en vivo.
La exposicin a estmulos interoceptivos es ms efectiva a travs de la exposicin, la utilidad de la DS no est tan clara.
Exposicin en grupo
Los mejores resultados parecen obtenerse con aquellos grupos cohesionados en que los miembros permanecen
espontneamente en contacto unos con otros tras la terminacin de la terapia.
La exposicin en grupo est especialmente indicada cuando el paciente vive solo, carece de habilidades sociales o
mantiene una relacin de pareja conflictiva.
El alcance teraputico deriva del efecto motivacional que supone a cada paciente para la realizacin de tareas y de los
beneficios sociales obtenidos.
La exposicin en grupo puede resultar aversiva para algunos casos, como la fobia social.
Autoexposicin
Los objetivos son; reducir la dependencia del paciente, acortar el tiempo de dedicacin profesional por parte del
terapeuta y facilitar el mantenimiento de los resultados teraputicos.
Los componentes fundamentales del mtodo son su explicacin y las instrucciones teraputicas encaminadas a la
autoexposicin prolongada en vivo a las situaciones fbicas.
La autoexposicin es un procedimiento teraputico mucho ms potente que la exposicin dirigida por el terapeuta,
siempre que algn coterapeuta acompae al paciente en las fases iniciales de las tareas de exposicin. El papel del
coterapeuta; motivar al paciente y a estructuras las sesiones de exposicin.
Las tareas de autoexposicin iniciales deben estar relacionadas con aquellas actividades que van a ayudarle a reanudar
su trabajo habitual y su vida social.
Exposicin a travs de nuevas tecnologas
Ventajas
Muchos estmulos reales pueden ser difciles de programar
Permite que el terapeuta construya el contexto
Controla los estmulos o situaciones inesperadas
Ms intimidad para el paciente. Confidencialidad.

Desventajas
No sustituye totalmente a la exposicin real
El costo es todava prohibitivo
Algunos pacientes no se sienten como en la realidad
No hay trabajos que lo comparen con otras tcnicas.

Tema 15. Tcnicas basadas en el condicionamiento clsico


Ione Esquer Terrazas

Variables
Modalidad
Agente de exposicin
Ayudas
Psicofrmacos

Cuadro-resumen sobre variantes de las tcnicas de exposicin


Alternativas
Eficacia mxima
Imaginacin vs vivo vs realidad virtual
En vivo
Autoexposicin vs terapeuta
Autoexposicin
Manual vs coterapeuta
Ambas
Antidepresivos vs ansiolticos
Ninguno (antidepresivos si el estado de nimo es disfrico)

mbitos de aplicacin
Exposicin a las conductas evitadas. Las sesiones de exposicin en la fobia social son ms difciles de programar; en
ocasiones se acompaan de dficits de habilidades sociales, son impredecibles y son de corta duracin. Por ello se suelen
programar sesiones de exposicin cortas pero repetidas, junto a un manual especfico de autoayuda.
Exposicin a los estmulos cognitivos traumticos. Tiene como objetivo desactivar la estructura cognitiva del miedo y
aumentar la habilidad del sujeto para pensar y hablar sobre lo ocurrido. Esto lleva a la reexperimentacin. La confrontacin
de los pensamientos o imgenes se hace de forma gradual. Como tarea para casa; escuchar una cinta del ejercicio de
exposicin hecho grabado.
Exposicin interoceptiva a los estmulos psicofisiolgicos (ataques de pnico). Consiste en exponer al paciente a las
sensaciones fsicas desagradables por medio de la induccin voluntaria de los estmulos psicofisiolgicos temidos. Se trata
de que el paciente se exponga y se percate de que los pensamientos atemorizantes son injustificados. Fases; inducir las
sensaciones, identificar los pensamientos automticos y alentar al paciente a exponerse en casa.
Exposicin en otros mbitos clnicos
Alcoholismo y adicciones. Exponer a los sujetos a una situacin real de riesgo en una fase avanzada de la terapia. Se
trata de una exposicin con prevencin de respuesta.
Juego patolgico. El control de estmulos y la exposicin con prevencin de respuesta constituyen el tratamiento de
eleccin.
Bulimia. Las tcnicas de exposicin desempean un papel importante en el autocontrol de los impulsos de comida.
Est tcnica es apropiada en el caso de personas con un peso normal que habitualmente vomitan o utilizan purgantes
despus de un atracn o de comer una cantidad mnima de comida considerada engordante.

OLIVARES Tcnicas de exposicin; la inundacinIntroduccin histrica y definicin


Tanto la implosin como la inundacin se gestaron durante los aos 60.
La terapia implosiva fue la primera en desarrollarse gracias a Stampfl. Consider que la exposicin deba producirse ante
estmulos altamente ansigenos, impidiendo la evitacin y/o escape. Los estmulos tenan que ser elegidos de acuerdo a los
postulados de la teora psicoanaltica.
Baum demostr que la presentacin masiva de estmulos estresantes bastaba para provocar la extincin del estmulo
fbico. Llamo a esta tcnica inundacin. La caracterstica central la exposicin prolongada a estmulos que producen
ansiedad.
Inundacin (Baum)
Implosin (Stampfl)
Bases tericas
Psicologa experimental
Psicoanlisis y psicologa
experimental
Exposicin a estmulos aversivos
En vivo e imaginada
En imaginacin
Con/sin respuesta de escape
Sin respuesta de escape
Contenido de los estmulos
No dinmicos
Dinmicos
Bases tericas y experimentales
Terapia implosiva de Stampfl
Concibe la adquisicin de un miedo en base a un modelo condicionamiento clsico, si bien desde su perspectiva
psicoanaltica sita en la infancia la adquisicin de las conductas de evitacin a partir de situaciones en las que la persona
fue castigada o rechazada. Parte del supuesto de que las conductas de los sujetos estn mantenidas por estmulos
condicionados de carcter simblico y relacionado con procesos dinmicos del desarrollo de la personalidad.
Inundacin de Baum
Trabajos pioneros sobre evitacin discriminativa de Solomon, Kamin y Wynne. Observaron que las respuestas de evitacin
aprendidas resultaban altamente resistentes a la extincin simple. Paradjicamente durante los ensayos de extincin, se
incrementaba la respuesta condicionada, produciendo el efecto conocido como fenmeno Napalkov.
Dos maneras para que se d la extincin son; permitir la respuesta de evitacin pero romper la contingencia entre ambas o
evitar la respuesta de evitacin.

Tema 15. Tcnicas basadas en el condicionamiento clsico


Ione Esquer Terrazas

Variables implicadas en el proceso de extincin;

Positivas

Negativas
Irrelevantes

Sobreaprendizaje sin fallos


Cantidad del tiempo de exposicin con prevencin de respuesta (duracin de las sesiones y
nmero de ensayos)
Emisin de respuestas competitivas
Incremento de la intensidad y el nmero de descargas elctricas
Aprendizaje gradual o por ensayo nico

Teora bifactorial de Mowrer. Explic el comportamiento de evitacin mediante un doble proceso de condicionamiento
clsico y condicionamiento instrumental. Se adquiere por un proceso de condicionamiento clsico y se mantiene por un
proceso de condicionamiento instrumental. En ocasiones desaparecen las respuestas de evitacin (componente motor de
la ansiedad) pero persisten las respuestas psicofisiolgicas (supuestamente cognitivas).
Explicaciones alternativas a la teora bifactorial
Teoras de la respuesta competitiva de Baum y Page. La ausencia de la respuesta de escape se deba a la existencia de
una respuesta que competa con tal conducta. El miedo no desaparece sino que se mantiene mientras el sujeto
desarrolla nuevas respuestas para hacer frente.
Modelo de habituacin dual de Watts. En la reduccin de las respuestas de ansiedad intervienen simultneamente dos
procesos distintos; uno de sensibilizacin y otro de habituacin. La inundacin hace que se incremente la sensibilizacin
pero la exposicin prolongada a los estmulos provoca sensibilizacin.
Teoras cognitivas de Rimm y Masters y Seligman y Johnson. La inundacin permite que se produzca una reevaluacin
de los estmulos supuestamente aversivos al exponerse el sujeto a las situaciones ansiogenas sin que se den las
consecuencias aversivas. Una vez aprendida la respuesta de evitacin, sta se mantiene porque al rehuir las situaciones
aversivas, los sujetos no tendran ocasin de constatar las consecuencias de su conducta, por lo que no se modificarn
sus expectativas.
Procedimientos
Fase educativa
Se proporciona al sujeto informacin sobre la naturaleza del problema que presenta, el procedimiento teraputico a seguir
y el fundamento terico de la inundacin.
Fase de entrenamiento
Se confecciona una lista con el mayor nmero de situaciones ansigenas. Los tems ms bajos ya han de evocar
necesariamente respuestas de ansiedad moderadamente altas.
Inundacin en vivo; el pacientes se enfrenta repetidamente a las situaciones que provocan miedo. Duracin mnima de
una hora y mxima de dos. No puede abandonar ya que se dara un incremento de los niveles de ansiedad
(Sensibilizacin).
Inundacin en imaginacin; superioridad de la inundacin en vivo. Se mantiene la imagen hasta que desaparezcan las
respuestas de ansiedad o alcancen niveles inferiores al 25 o 30%.
Prctica entre sesiones o tareas para casa; para consolidar las habilidades adquiridas y su generalizacin. El terapeuta
se ha mostrado como una variable relevante a la hora de explicar la eficacia del tratamiento. Importancia de dedicar
unas sesiones a la prevencin de recadas.
Variantes
Detencin del pensamiento
No puede considerarse como una variante de la tcnica de inundacin dado que se trata de un procedimiento de
prevencin de respuestas encubierta. Se utiliza una palabras como stop! (EC) junto con una fuerte palmada sobre la mesa
(EI) y como consecuencia cesan los pensamientos indeseable (RC).
reas de aplicacin
En la actualidad la exposicin a los estmulos fbicos en combinacin con la prevencin de respuesta es la intervencin
conductual preferida para el tratamiento de las obsesiones y las compulsiones. Intentos pioneros de Meyer.

Tema 16. Tcnicas basadas en el condicionamiento operante


Ione Esquer Terrazas

OLIVARES y LABRADOR Tcnicas operantesIntroduccin histrica


Orgenes de las tcnicas operantes en los trabajos sobre aprendizaje animal de Thorndike y que constituyeron las bases del
modelo del condicionamiento instrumental. Los animales repetan conductas que le conducan a un resultado positivo
(recompensa) y a no realizar aquellas que les llevaban a un resultado negativo (castigo).
Al aprendizaje que el animal realiza de golpear el pestillo se le llama instrumental.
Ley del efecto; un efecto de un comportamiento positivo es incrementar la probabilidad de que vuelva a suceder en
situaciones similares.
El desarrollo definitivo se debe a Skinner quien utiliz por primera vez el trmino de condicionamiento operante. Distingui
entre condicionamiento pavloviano o respondente y condicionamiento operante. Desarrollo el anlisis experimental de la
conducta. La aplicacin a problemas de importancia clnica y social constituye el anlisis conductual aplicado.
Conductas operantes; conductas que la persona emiten voluntariamente y que estn controladas por sus
consecuencias.
Bases tericas y experimentales
Bases tericas
El anlisis experimental de la conducta se centra en la conducta externa o manifiesta y en las relaciones funcionales de
sta con los estmulos ambientales antecedentes y consecuentes.
Skinner seala que el estudio de los eventos internos no debe ser descartado a priori.
Hace hincapi en los diseos experimentales de caso nico (n=1), principalmente diseo de cambio de fase simple A-B-AB. Rechaza el uso de la estadstica muestral.
La conducta se aprende y se mantiene como resultado de sus consecuencias; respuesta operante.
Las operantes se distinguen en virtud de que son controladas por sus consecuencias.
Para que una consecuencia se altere una conducta en particular debe ser contingente de la ocurrencia de tal conducta.
Se utilizan los siguientes principios bsicos reforzamiento, castigo, extincin y control de estmulos.
Estmulos discriminativos ED; situaciones que favorecen que se d la conducta, porque ha sido previamente reforzada en
situaciones similares.
Estmulos delta; las situaciones que dificultan que se d la conducta porque en ocasiones previas similares esta nunca ha
sido reforzada.
Principio bsico
Reforzamiento
Castigo
Extincin
Control estimular o
entrenamiento en
discriminacin

Procedimiento
Presentacin o retirada de un acontecimiento
despus de una respuesta
Presentacin o retirada de un acontecimiento
reforzante despus de una respuesta
Cese de la respuesta de un acontecimiento
reforzante despus de la aparicin de una respuesta
Reforzamiento de la respuesta en presencia de un
estmulo (Ed) pero no en presencia de otro (Ea)

Efectos sobre la conducta


Aumenta la frecuencia de la
respuesta
Disminuye la frecuencia de la
respuesta
Disminuye la frecuencia de la
respuesta anteriormente reforzada
Aumenta la frecuencia de la
respuesta en presencia de Ed y
disminuye en presencia de Ea.

Bases experimentales
Aos 50, Skinner y Lindsey, uso de mtodos operantes con pacientes psicticos en una cmara experimental con el fin
de evaluar los efectos del reforzamiento. A partir de estos trabajos se introdujo el trmino terapia de conducta.
Ayllon y Azrin. Desarrollan un sistema motivacional la economa de fichas.
Greenspoon. Examinar la influencia de experimentador sobre las verbalizaciones del sujeto.
Procedimientos operantes bsicos

Manipulacin
de
contingencias

Presentacin
contingente
Retiro contingente
Discontinuidad de la
contingencia

Estmulos o situaciones
Apetitivos
Aversivos
Reforzamiento positivo (+AR)
Castigo positivo (-AR)
Castigo negativo (-AR)
Extincin (-AR)

Reforzamiento
negativo (+AR)
Recuperacin (+AR)

+AR; incrementa la
probabilidad de
aparicin futura.
-AR; disminuye la
probabilidad de
aparicin futura.

Efectos
Reforzamiento positivo
Un reforzador positivo es un evento que, cuando se presenta inmediatamente despus de una conducta, provoca que
aumente la frecuencia de dicha conducta.
El principio denominado reforzamiento positivo; estable que si, en una situacin determinada un sujeto hace algo que se
sigue de un reforzador positivo, entonces es ms probable que el sujeto haga la misma cosa de nuevo cuando se encuentre
en una situacin familiar.

Tema 16. Tcnicas basadas en el condicionamiento operante


Ione Esquer Terrazas

Tipos
Primarios
Secundarios o
condicionados
Generalizados

Tipos
Materiales o
tangibles
De actividad
Sociales

Tipos
Extrnsecos
Intrnsecos

TIPOS DE REFORZADORES
Segn el origen de su valor reforzante
Definicin
Son incondicionados; su valor reforzante no es resultado de
un aprendizaje previo. No poseen valor reforzantes para
todas las ocasiones.
Adquieren su valor reforzante al asociarse con reforzadores
primarios u otros previamente condicionados
Reforzadores condicionados que permiten el acceso a otros
reforzadores
Segn su naturaleza
Definicin
Tienen una entidad fsica. Pueden ser comestibles o
manipulables.
Actividad placentera para el sujeto. Se basa en el principio de
Premack.
Expresiones verbales, faciales, contactos fsicos y otras
respuestas motoras realizadas por otros individuos.
Segn el proceso de reforzamiento
Definicin
Proceso abierto, pblicamente observable.
Proceso encubierto

Tipos
Directos

Segn el administrador del refuerzo


Definicin
Es aplicado por una persona distinta al que lo recibe
Es autoaplicado
Segn el receptor del refuerzo
Definicin
El propio sujeto es el receptor

Vicarios

El sujeto no experimenta directamente e evento positivo, lo


observa en otro que si es reforzado directamente

Tipos
Externos
Autorreforzadores

Tipos
Naturales
Arbitrarios

Segn su programacin
Definicin
Muestran una elevada probabilidad de presentarse en el
ambiente cuando se realiza una respuesta concreta
Se aplican bajo condiciones artificiales

Ejemplos
Comida, beba, sexo (estmulos que
satisfacen necesidades biolgicas o
contribuyen al bienestar)
Cualquier evento (objeto, elogios);
dependen de la historia individual de
reforzamiento del sujeto
Dinero, fichas, puntos, etc.

Ejemplos
Chicles, caramelos, bebidas,
balones, bicicletas, etc.
Hablar por telfono, ir de compras,
ir al cine, etc.
Alabanzas, elogios, caricias,
sonrisas, palmadas en la espalda.
Ejemplos
Un profesor elogia a su alumno
Pensamientos, imgenes que
provocan sentimientos positivos
Ejemplos
Recibe una palmada, un objeto
Concederse ir a una pelcula
Ejemplos
Cualquier evento reforzante que se
le administre a la persona
Un nio observa como otro es
reforzado por un maestro por
intervenir en clase
Ejemplos
Una buena calificacin en un
ambiente escolar
Las fichas o puntos

Programas de reforzamiento continuo; implican reforzar la conducta objetivo siempre que aparezca, el refuerzo aparece
el 100% de las veces contingentemente a la respuesta. Apropiados para ensear e instaurar una nueva conducta.
Programas de reforzamiento intermitente; no se refuerzan todas las conductas objetivo emitidas. La administracin del
refuerzo se puede basar en un criterio temporal (programadas de intervalo) o del nmero de respuestas emitidas
(programa de razn). Tiene efectos ms persistentes sobre la probabilidad de emisin de la conducta y es ms resistente
a la extincin. Se favorece el mantenimiento y la generalizacin del programa.
Programas de razn
Se usan para genera una tasa alta de respuestas, en las fases tempranas de la intervencin y cuando las
conductas se pueden registrar.
o Cuando se utiliza RF, suele producirse una pausa postrefuerzo, que no aparece en RV.
o Los programas de RV pueden aumentar el requisito de reforzamiento ms rpidamente que los de RF sin que
se produzca una cada en la tasa conductual.
o Se consiguen tasas algo ms altas con programas de RV frente a RF.
o Las conductas son ms resistentes a la extincin bajo programas de RV.
Programas de intervalo
Son tiles en las fases de retirada del programa, mantienen la tasa de respuesta bastante estable y producen
conductas resistentes a la extincin.
o Producen tasas de respuesta inferiores a los programas de razn.
o Los programas de intervalo fijo producen pausas postrefuerzo prolongadas (durante un tiempo la persona
no emite la conducta porque sabe que sta no va a ser reforzada).
Programas de duracin
El refuerzo se produce despus de que la conducta haya persistido durante un periodo determinado de tiempo.
Son muy adecuaos cuando el objetivo de la intervencin es que la conducta persista cada vez ms tiempo.
Producen largos periodos de conducta sostenida.

Tema 16. Tcnicas basadas en el condicionamiento operante


Ione Esquer Terrazas

Tasa de respuesta
Definicin

Denominacin

Ejemplo

Efectos

PROGRAMAS DE REFORZAMIENTO INTERMITENTE


Intervalo
Razn
Generan tasas de respuesta bajas o moderadas
Producen tasas altas de respuesta
El nmero de respuestas
Reforzamiento
Refuerzo por la emisin de
Refuerzo por la
requeridas cambia de
cada vez que son
una conducta despus de
emisin de una
forma aleatoria (alrededor
emitidas un
un tiempo que vara
conducta despus
de un valor medio)
nmero de
aleatoriamente
de un periodo de
respuestas
tiempo fijo
RV 10; refuerzo tras la
RF 10; refuerzo
IV 10 min; si la conducta
IF 10 min; si la
emisin de una media de
tras la emisin de
objetivo se mite tras un
conducta se emite
10 respuestas
10 respuestas
perodo medio de 10 min
tras 10min.
Reforzar con una ficha por
Estudiante al que
El educador revisa las
El profesor revisa
montar el promedio de 6
se le exige hacer
habitaciones en el
el cuaderno cada
cajas
un nmero
promedio de dos veces por
lunes
especfico de
semanas
problemas
Fomenta le persistencia
Produce una tasa
Mantiene la emisin alta
Provoca la
de la conducta ya que los
alta de respuesta
constante de conductas ya
aparicin de
sujetos no pueden
seguida por una
que refuerza al individuo
pausas largas
predecir cundo sern
pausa
de forma impredecible
despus de la
reforzados. Ms resistente
administracin
a la extincin. Para
del refuerzo
consolidar en el tiempo
Fijo
Variable
Fija
Variable

NOTAS;
El fijo produce pausa. El variable no produce pausa. (Ya sean de intervalo o de razn).
Razn variable; los que ms difciles son de extinguir
Continuo; para instaurar una conducta.
Intermitente de razn variable; alta tasa de respuesta.
Reforzamiento negativo
Incremento en la frecuencia de una respuesta por la terminacin de un estmulo aversivo inmediatamente despus de que
se ejecuta la respuesta (Ej; tomar un frmaco que alivia el dolor de cabeza o rituales del TOC).
Se utiliza para mantener o incrementar conductas.
Las conductas se mantienen o se incrementan si posibilitan la desaparicin de un estmulo aversivo.
Condicionamiento de escape; porque conseguimos escapar de una situacin que ya est presente.
Condicionamiento de evitacin; antes de que aparezca la situacin o el estmulo.
Castigo positivo
Es la presentacin de un estmulo aversivo despus de una respuesta que disminuye la frecuencia de esa respuesta. Con la
utilizacin de este procedimiento se obtiene con gran rapidez el efecto de supresin deseado. Sobrecorreccin como
castigo leve.
Castigo negativo
Es la retirada de un estmulo reforzante subsiguiente a una respuesta el cual disminuye su frecuencia. Dentro de este
apartado se pueden incluir las tcnicas de tiempo fuera y el coste de respuesta.
Extincin
Estable que si en una situacin determinada alguien emite una respuesta reforzada previamente y la respuesta no se sigue
de una consecuencia reforzante, entonces es menos probable que esa persona emita la misma conducta de nuevo cuando
se encuentre en una situacin similar.
La extincin no provoca un efecto inmediato, no usar para la reduccin inmediata de la conducta o si se trata de una
conducta peligrosa para el individuo.
Los programas de reforzamiento intermitente requieren de un mayor tiempo para extinguirse que los programas de
reforzamiento continuo.
Caractersticas y efectos del procedimiento de extincin;
Estallido de extincin; aumento en la frecuencia de la conducta tras el inicio de aplicacin de la extincin.
Reacciones emocionales; conductas de llantos, quejas, reproches, etc.
Agresin inducida por la extincin; aparicin de reacciones agresivas, como gritos, golpes, etc.
Recuperacin espontnea; reaparicin de una conducta previamente eliminada por la extincin.
Tcnicas operantes para desarrollar y mantener conductas
Se fundamentan en la utilizacin del reforzamiento de forma contingente a la aproximacin a una conducta meta, as como en la
extincin de aquellas respuestas que no se dirigen a la conducta final. Suponen un entrenamiento en discriminacin o control de
estmulos.

Tema 16. Tcnicas basadas en el condicionamiento operante


Ione Esquer Terrazas

Moldeamiento (Shapping o aproximaciones sucesivas)


Tcnica especialmente til para adquirir nuevas respuestas o conductas que se encuentran ausentes o presentes de una
forma muy elemental en el repertorio del sujeto. Si la conducta no ocurre en absoluto no es posible aumenta su frecuencia.
Se define como el desarrollo de una nueva conducta mediante el reforzamiento sucesivo de las aproximaciones ms
parecidas a la conducta final o meta y la extincin de las respuestas que son muy distintas a dichas conducta meta.
Ejemplo; padres enseando a hablar a sus hijos. Uso para el autismo y la deficiencia mental.
Automoldeamiento; el propio individuo lleva el proceso de aproximaciones sucesivas por s mismo Ej; disfuncin sexual.
Procedimiento;
Especificar la conducta final; identificar claramente la conducta terminal o final deseada.
Eleccin de la conducta inicial o de partida; debera de ser una conducta que ocurra con la frecuencia suficiente.
Eleccin de los pasos del moldeado; los instigadores son estmulos que promueven el inicio de una respuesta. (Pueden
ser verbales, gestuales, ambientales o fsicos)
Determinar el tamao de cada paso y el tiempo que se ha de permanecer en cada uno de ellos.
Desvanecimiento
Tcnica mediante la cual las conductas pueden mantenerse en ausencia de apoyo externo o instigadores. Se utiliza en el
campo de la enseanza de nios autistas y con deficiencias.
Se busca transferir/generalizar la posibilidad de elicitar las respuestas objeto de la intervencin a otros estmulos
discriminativos (nuevos instigadores) distintos a los actuales.
Tiene dos fases;
Fase aditiva; en la que se van proporcionando ayudas cada vez mayores hasta que el sujeto lleva a cabo la conducta
objetivo.
Fase sustractiva; en la que se van retirando gradualmente las ayudas facilitadas.
Encadenamiento
Las conductas complejas se pueden descomponer en otras ms sencillas; esto permite al terapeuta trabajar por separado
cada uno de los eslabones simples E-R de la cadena conductual. Uso en tareas de autocuidado; lavarse los dientes, vestirse.
El primer paso es descomponer la conducta compleja en sus eslabones.
Presentacin de tarea completa; el sujeto intenta todos los pasos desde el principio hasta el final de la cadena en
cada ensayo y contina con ensayos de la tarea total hasta que aprende todos los pasos.
Encadenamiento hacia atrs; es la variante ms empleada. Primero se ensea el ltimo paso. Se debe a la cercana
del reforzador.
Encadenamiento hacia delante; primero se ensea el paso inicial de la secuencia, luego e primero y el segundo, etc.

Conducta final

Procedimiento
de
entrenamiento

Desvanecimiento
Nuevo control de
estmulos de una conducta
particular

Moldeamiento
Nueva conducta respecto de alguna
dimensin fsica (frecuencia,
duracin)

La conducta meta puede


ser simple o compleja
Los pasos no forman parte
necesariamente del
control de estmulos final
Implica un ambiente
estructurado ya que la
presentacin de estmulos
debe controlarse
Se procede hacia delante
en trminos del orden
natural de la conducta
Puede implicar algn tipo
de moldeado

La conducta meta es normalmente


simple
Las aproximaciones sucesivas no
forman parte necesariamente de la
conducta final
Implica reforzar la conducta en un
ambiente no estructurado en el
que se tienen la oportunidad de
emitir una variedad de conductas
Se procede hacia delante en
trminos del orden natural de la
conducta
Implica instrucciones;, puede
implicar algn instigador fsico y
desvanecimiento en pasos
sucesivos
Implica la aplicacin sucesiva de
reforzamiento y extincin

Otras
consideraciones
Implica la aplicacin
sucesiva de reforzamiento
pero no extincin

Encadenamiento
Nueva secuencia de respuestas con
un estmulo de corte sealando el
final de cada respuestas y el
principio del siguiente
La conducta final es ms compleja
que en el moldeado
Todos los pasos de la cadena se
retienen como parte de la conducta
final
Implica la unin de estmulos
respuestas en ambientes
estructurados o semiestructurados
Se puede proceder hacia atrs

Implica instigadores verbales y


fsicos, gua fsica y
desvanecimiento en pasos
sucesivos
Implica menos extincin que en
moldeado debido al fuerte control
de estmulos establecidos por
instigadores

Conductas operadas por reglas.


Una regla se define como la descripcin de una contingencia conductual. Generalmente es un estmulo verbal, una orden.
Para que sea efectiva debe especificar la condicin estimular, la conducta en s misma y las consecuencias. Las reglas
funcionan en muchas de las situaciones en las que el reforzador inmediato no est disponible, actuando como un puente
entre el momento de emisin de la conducta y el momento de reforzamiento. Tambin ofrecen instrucciones de cmo
emitir una conducta nueva.
Permite; el retraso en el reforzamiento, el control de las conductas que se emiten por primera vez y explicar la emisin de
conductas de consecuencias aversivas a corto plazo.

Tema 16. Tcnicas basadas en el condicionamiento operante


Ione Esquer Terrazas

Es til; cuando se desea un cambio rpido, cuando los refuerzos son intermitentes, cuando los refozadores son demorados y
cuando las consecuencias a corto plazo son castigos.
Tcnicas operantes para reducir y eliminar conductas
Orden de seleccin de las tcnicas reductoras segn su grado de intrusividad (de menos a ms); extincin, reforzamiento
diferencial, coste de respuesta, tiempo fuera, saciacin y sobrecoreecin.
Extincin
(Mirar pgina 1). La extincin es el procedimiento ms seguro, en especial a medio y largo plazo para reducir conductas.
Variables que hacen una conducta ms resistente a la extincin; que la conducta est muy consolidada, que haya
obtenido reforzadores muy potentes, que se haya mantenido con reforzamiento intermitente, que no se disponga de
una conducta alternativa para obtener el reforzamiento.
Variables que hacen a una conducta ms fcil de extinguir; que la persona disponga de conductas alternativas o el
mayor nivel de esfuerzo que requiere la conducta.
Es imprescindible la identificacin y control de las fuentes de reforzamiento. Hay que eliminar completamente el
reforzamiento. Combinar con reforzamiento de respuestas alternativas.
Procedimientos de reforzamiento diferencial
Son enfoques positivos para la reduccin de conductas. Dos ventajas; dependen de la aplicacin del reforzamiento y
resaltan la forma de conseguir la eliminacin de conductas inadecuadas mediante procedimientos constructivos. Se utiliza
el reforzamiento positivo.
Es un enfoque positivo para el sujeto, adems de constructivo ya que desarrolla una alternativa de conducta. Puede usarse
sin identificar o controlar los reforzadores que mantiene la conducta. Sus efectos como procedimiento nico es demorado.
Reforzamiento diferencial de tasas bajas de conducta (RDTB); se utiliza con conductas que se desean debilitar pero no
suprimir totalmente. Consiste en administrar reforzamiento contingente a las respuestas emitidas despus de un
perodo de tiempo fijo desde la ltima respuesta. La conducta es adecuada, pero no en exceso.
RDTB de respuesta espaciada; se refuerza la conducta si sta se distancia de la emisin anterior por un periodo
de tiempo mnimo. Se refuerza el periodo entre respuestas.
RDTB de intervalo; el reforzamiento se proporciona al final de un intervalo si se emiten menos de dos
respuesta de la conducta que se quiere reducir durante ese intervalo; si se emitiese una segunda respuestas se
demora la administracin de reforzamiento hasta que vuelva a pasar el tiempo de duracin del intervalo de
nuevo. til para controlar problemas menores en nios.
RDTB de sesin completa; el reforzamiento se administra al final de la sesin de observacin completa si el
total de respuestas no supera el nmero de respuestas especificadas (lmite de RDTB).
Reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO); se refiere a la administracin de refuerzo por l ano emisin de
una conducta objetivo concreta durante un periodo de intervalo de tiempo.
Una designacin ms apropiada sera la del reforzamiento diferencial de la omisin de conducta o entrenamiento de
omisin; existe la posibilidad de reforzar inmediatamente otras conductas que sean incluso ms inadecuadas.
Uso para la reduccin de conductas autodestructivas, agresivas, y vmitos.
Reforzamiento diferencial de conductas incompatible (RDI); se refuerzan conductas topogrficamente incompatibles
con las que se quiere eliminar. Ya que las conductas incompatibles no pueden realizar al mismo tiempo, el componente
inapropiado de las conductas incompatibles disminuyen al mismo tiempo que el componente apropiado aumenta.
Una extensin de la RDI en la prctica es el Entrenamiento en reaccin de competencia de Azrin y Nunn.
Tratamiento de eleccin en tics, tricotilomana y onicofagia.
Implica aprender a emitir una respuesta fsicamente incompatible, esto es, el hbito nervioso no debe tener
posibilidad de producirse mientras la persona realiza la reaccin de competencia. Esta ha de ser posible
realizarla sin que parezca rara a cualquier observador y no debe obstaculizar las actividades normales.
Si la conducta se puede tolerar pero es ms conveniente su emisin moderada; RDTB de sesin completa o intervalo.
Si la conducta es deseable siempre y que no ocurra demasiado rpidamente; RDTB de respuesta espaciada.
Si se quiere eliminar la conducta y no se refuerza otras conductas indeseables; RDO.
Si la conducta a eliminar implica algn riesgo; RDI.
Coste de respuesta
Es la prdida de un reforzador positivo disponible con el objeto de eliminar una conducta desadaptativa. Ej; retirada
temporal del carnet de conducir por exceso de velocidad. Uso comn en el marco de la economa de fichas.
Es necesario que el individuo acumule una reserva de reforzadores, para que el mtodo sea efectivo.
La efectividad del coste de respuesta depende de la magnitud del reforzador retirado.
Resulta adecuado procurar que la persona sometida a un programa de costo de respuesta no pierda todos los reforzadores.
Es preciso informar a los sujetos de las reglas del juego.
No es imprescindible identificar ni controlar los reforzadores que mantienen la conducta. Es un procedmiento aversiva, por
lo que puede genera respuesta emocionales y de contracontrol.
Prima del coste de respuesta; permite que el individuo posea una reserva de reforzadores.

Tema 16. Tcnicas basadas en el condicionamiento operante


Ione Esquer Terrazas

Tiempo fuera (time out)


Consiste en la supresin contingente de la oportunidad de obtener reforzamiento positivo durante un determinado perodo
de tiempo. Se ha mostrado especialmente til cuando se utiliza en vez del castigo fsico o regainas.
Hay que explicarle al sujeto que tipos de conductas se esperan de l. La duracin es de un minuto por ao de edad.
Liberman. Terapia de parejas. Tiempo fuera; estrategia para enfrentarse a la irritabilidad inexplicable.
Hay que identificar los reforzadores de la conducta. Hay que sacar al sujeto de la situacin, hay que modificar el ambiente
en el que apareci la conducta a reducir. La supresin puede ser gradual y no permanente. Es no constructiva; supone un
tiempo sin hacer nada.
Variantes;
Tiempo fuera
de aislamiento
Tiempo fuera
de exclusin
Tiempo fuera
de no exclusin
(observacin
contingente)

Forma ms intrusiva y restrictiva


El sujeto es trasladado desde un rea de reforzamiento y situado en otro lugar menos reforzante
Supone una intrusividad intermedia
Implica la restriccin de sujeto al acceso de reforzamiento inmediato. El sujeto permanece en la
misma habitacin pero es situado cara a la pared o tras una pantalla (Pantalla facial)
Variante menos instrusiva
Se requiere que el sujeto permanezca al margen de la actividad y observe el reforzamiento de la
conducta apropiada de sus iguales durante un periodo breve sin participar en actividades
reforzantes.

Saciacin
Los procedimientos de saciacin constituyen la utilizacin teraputica del principio de saciedad. El trmino saciedad o
saciacin hace referencia a la condicin en la que un individuo ha experimentado un reforzador hasta tal punto que ya no le
resulta reforzante.
Tras un estado de privacin aumentar la probabilidad de aparicin de conductas, la saciedad disminuir. Es especialmente
evidente en los reforzadores primarios.
No exige identificar los reforzadores de la conducta. Producen efectos inmediatos. No son utilizables como tcnica nica.
Tienen efectos reducidos en el tiempo.
Saciacin de estmulo o de reforzador; consiste en proporcionar el reforzador que mantiene la conducta en tal cantidad
o durante tanto tiempo que pierde su carcter recompensante.
Saciacin de respuesta o prctica negativa o prctica masiva; consiste en hacer que el sujeto emita la conducta que se
trata de reducir de forma masiva. No aplicarse en caso de conductas autolesivas.
Sobrecorreccin
Es un procedimiento desarrollado por Foxx y Azrin que implica la administracin contingente de consecuencias aversivas
que se relacionan con el acto inapropiado al que siguen.
Puede reducir las desventajas del castigo, tiene carcter de modelado y efectos rpidos y duraderos.
Est presente en programas como el entrenamiento en cama seca.
Reduccin de larga duracin de la respuesta. Ensea conductas adecuadas.
Consta de dos componentes bsicos;
Un procedimiento de restitucin o sobrecorrecin restitutiva (SC-R) que requiere que el individuo restaure el ambiente
hacia un estado mucho mejor al que exista del acto. Ejemplo; enuresis nocturna, tras incontinencia limpiar la ropa y la
cama.
Un procedimiento de prctica positiva o sobrecorrecin de prctica positiva (SC-PP), que requiere que el individuo
practique repetidamente una conducta positiva. Cuando no ocurre perturbacin ambiental slo se usa el
procedimiento de prctica positiva. Ejemplo; enuresis nocturna, practicar el levantarse de la cama e ir al bao a orinar.
Sistemas de organizacin de contingencias
Economa de fichas
Es un sistema de reforzamiento basado en fichas y reforzadores secundarios generalizados. Es una tcnica de modificacin
de conducta muy potente, cuyas principales ventajas son;
Se potencia el valor de los reforzadores; se dispone de una amplia gama de reforzadores.
Se reduce la demora en el reforzamiento; se le puede entregar una ficha canjeable.
Se evita la interferencia producida por otras formas de reforzamiento.
Se individualiza y se flexibiliza el programa de reforzamiento; muy indicada para el tratamiento de grupos en
ambientes institucionales.
Directrices para la aplicacin de tcnicas operantes;
Mejor utilizar estmulos reforzantes que aversivos, y premios que castigos
Al inicio utilizar muchos premios para que a la persona le interese implicarse en el sistema de control
Al inicio exigir realizaciones conductuales fciles de lograr
Incrementar progresivamente las exigencias de las conductas
Instalar las conductas con programas de reforzamiento continuo
Para mantener las conductas, recurrir a programas de reforzamiento intermitente
Para descontinuar el control con contingencias artificiales, cambiar progresivamente stas por contingencias
naturales (Es especial refozardores sociales.

Tema 16. Tcnicas basadas en el condicionamiento operante


Ione Esquer Terrazas

Procedimientos
Fase de muestreo de la ficha
o El objetivo de esta fase es convertir a la ficha en un reforzador generalizado. En ocasiones, sobre todo con
personas con limitaciones intelectuales, ser necesario muestrear las fichas. Durante un periodo de tiempo, se
entregan varias veces fichas de forma gratuita y se cambian inmediatamente por reforzadores de apoyo.
Fase de implantacin
o Identificar las conductas objetivo del sujeto o del grupo.
o Elegir el tipo de fichas, puntos o boletos.
o Seleccionar los reforzadores de apoyo que se canjearn por las fichas.
o En los primeros momentos la ficha deben tener una alto valor de intercambio; que con pocas fichas se obtenga
mucho reforzamiento.
o Especificar las condiciones de canje; nmero de fichas por cada conducta objetivo, etc.
o Con frecuencia se incluyen sistemas de penalizacin como el costo de respuesta (requiere el pago de fichas
despus de una infraccin) tiempo fuera de gasto de fichas (consiste en un lapso de tiempo especfico durante el
cual el sujeto no puede cambiar sus fichas) o tiempo fuera de intercambio de fichas (sigue obteniendo fichas
pero no puede cambiarlas por reforzadores).
o Es mejor que el intercambio de fichas se lleve a cabo tan pronto como la persona lo desee.
o Es conveniente que sean varias las personas encargadas de entregar las fichas, pues si es una sola puede
convertirse en un estmulo discriminativo para la emisin de conductas.
Fase de desvanecimiento de la economa de fichas
o Aumentar el tiempo entre las entregas de fichas
o Incrementar el criterio para la obtencin de fichas
o Reducir el nmero de fichas ganadas por la ejecucin de conductas objetivo
o Aumentar el nmero de fichas necesario para ganar los reforzadores de apoyo
Contratos de contingencias o contrato conductual
Es un procedimiento de cambio conductual en el que se llega a un acuerdo entre las personas que desean que una conducta
cambie (padre, tutores) y las personas cuya conducta se quiere cambiar (hijo, estudiante).
Es un documento escrito que explica las acciones que el sujeto est de acuerdo en realizar y establece las consecuencias del
cumplimiento y no cumplimiento de tal acuerdo. Implica relaciones del tipo si entonces .
La forma del contrato puede ser; negociado-no negociado, verbal o escrito, individualizado-estndar o pblico-privado.
Uso en; obsesidad, tabaquismo, toxicomanas, y parejas.
Contrato unilateral; cuando implican a una sola persona. Se establece entre el profesional y la persona.
Contratos multilaterales; aquellos en los que estn implicados varias personas. Entre pareja.
Quid pro quo; los reforzadores por el cambio de la conducta de un miembro dependen de la modificacin en la
conducta del otro miembro.
Ideas bsicas
El reforzamiento es un privilegio que se debe ganar
Las buenas relaciones se basan en intercambios de reforzamiento
El valor de una relacin est influido por los reforzamientos recibidos
Un contrato aumenta la libertad para las partes de ganas el reforzamiento que desean cada una de ellas
Procedimiento
Se debe llegar a un consenso relativo a las conductas objetivo del contrato. Las conductas pactadas en el contrato
deben existir en el repertorio conductual del sujeto.
Deben especificarse las consecuencias positivas o privilegios contingentes a la ejecucin de la conducta en el criterio
establecido.
En el contrato se especifican las penalizaciones o consecuencias negativas por los fallos de cada una de las partes en
no llevar a cabo los cambios que le corresponden.
El contrato debe contener una clausula de bonificaciones privilegiados adicionales que puede ganarse si la persona
excede las demandas mnimas del contrato.
En los momentos iniciales las contingencias deben seguir de forma muy prxima a la realizacin de las conductas
objetivo.
En nios; la conducta exigida debe ser sencilla, la conducta deseada no debe exigirse de manera inmediata (sino
dividirse en pequeas partes y trabajar cada una de ellas), las recompensas deben ser frecuentes aunque sean
pequeas, el contrato debe especificar conductas concretas, las recompensas siempre deben darse despus de que
el nio haya emitido las conductas especficas, el contrato debe de ser razonable, los trminos del contrato deben
estar claros, el contrato debe ser honesto, el contrato debe ser positivo y debe ser usado de manera sistemtica.

Tema 16. Tcnicas basadas en el condicionamiento operante


Ione Esquer Terrazas

Tcnica

Extincin

Tiempo fuera
de
reforzamiento

Costo de
respuesta

Saciacin/
prctica
negativa

Reforzamiento
diferencial;
RDO/RDI

De tasas bajas
RDTB

Sobrecorreccin

Consideraciones para la eleccin de las distintas tcnicas


Consideraciones para la eleccin
Se pueden identificar y controlar los reforzadores de la conducta problema
Se puede tolerar el aumento inicial de la conducta
Se puede reducir la conducta de forma gradual
Se puede controlar el ambiente (personas implicadas)
Reforzar conductas alternativas
Se pueden identificar los reforzadores de la conducta problema
Se puede sacar a la persona del ambiente
Se puede tolerar el aumento inicial de la conducta
Se puede reducir la conducta de forma gradual
Reforzar conductas alternativas
No es necesario identificar o controlar los reforzadores de la conducta problema
Se desea una reduccin inmediata de la conducta
La persona puede disponer de una reserva de reforzadores (que se pueden retirar)
Reforzar conductas alternativas
Se pueden identificar el reforzadores o la conducta reforzante
La conducta no es peligrosa
Se desea una reduccin rpida
Efectos temporales , no permanentes
Reforzar conductas alternativas
No es necesario identificar o controlar los reforzadores
Se dispone de refuerzos efectivos
Se puede reducir la conducta de forma gradual
Se desea insistir en desarrollar conductas alternativas a la conducta problema
Se pueden combinar con las dems tcnicas
Adems de lo anterior; reducir una conducta o mantenerla en niveles moderados
Se dispone de conductas relacionadas con la conducta a eliminar
Se dispone de tiempo en los ambientes en que aparece la conducta a eliminar para aplicar SC
No se trata de conductas autoagresivas u peligrosas
Se desea que la persona aprenda conductas adecuadas
Combinar si es posible SC-R y SC-PP

Tema 17. Tcnicas aversivas


Ione Esquer Terrazas

OLIVARES Tcnicas aversivasIntroduccin y desarrollo histrico


Los primeros antecedentes formales de las tcnicas aversivas los encontramos en las dcadas de los aos 20 y 30 con las
investigaciones desarrolladas por Dunlop (1932, trabajo sobre la formacin de hbitos) Kantorovich (1929,1935 tratamiento
de alcohlicos) y de Jones y Watson (investigaciones sobre fobias).
Estes y Eysenck, proponan al castigo como el procedimiento ms caracterstico de las tcnicas aversivas, pero este tena
una efectividad limitada en la modificacin de las conductas, no las suprima completamente.
A partir de los aos 50, desarrollo debido a las siguientes razones; uso exitoso del condicionamiento clsico aplicado a
conductas como el fetichismo o las toxicomanas (Raymond) los progresos en el mbito de la psicologa del aprendizaje
(Eysenck y Wolpe) y la crtica a la psicoterapia (de Eysenck).
Autor/es
Watson y
Rayner
Pavlov y
Vechterev
Jones
Kantorovich

Ao
1920

Aportacin
Generan de forma controlada una fobia infantil (primer antecedente de la terapia aversiva)

1927

Skinner

1938

Estes

1944

Lemere y
Voegtlin
Solomon
Azrin y
Holth
Cautela

1950

Dan a conocer el condicionamiento de respuestas aversivas ante estmulos previamente


neutros
Elimina de forma controlada una fobia infantil (segundo antecedente de la terapia aversiva)
Aplica de forma sistemtica procedimientos aversivos en el tratamiento de la adiccin al
alcohol (condicionamiento del alcohol con descargas elctricas aplicadas a las manos)
Se presente una alternativa terica (condicionamiento operante) a los trabajos de Pavlov y
Bechterev para el estudio y aplicacin de las tcnicas averisvas
Plantea la hiptesis de que las tcnicas aversivas logran suprimir la emisin de las respuestas
problema pero no generan su desaprendizaje
Suministran datos sobre 4.06 casos de alcohlicos tratados con estmulos qumicos

1964
1966

Recapitula las investigaciones.


Revisan y evalan la eficacia del castigo desde la perspectiva operante

1966/67

Se aplica la aversin con estmulos imaginarios (castigo encubierto)

1924
1930

Definicin de las tcnicas aversivas


Las tcnicas aversivas se emplean para la modificacin de los comportamientos desadaptativos que estn mantenidos por
las poderosas consecuencias reforzantes que obtiene el sujeto con carcter inmediato, pese al evidente dao fsico que a lo
largo plazo el reforzamiento puede producir, como es el caso de las toxicomanas, y pese, tambin a la condena social que
se produce.
El objetivo pretendido es que la conducta desadaptada pierda su valencia positiva y que los estmulos que la desencadenan
adquieran un valor negativo.
Modelos explicativos de las tcnicas aversivas. Bases tericas, empricas y experimentales
El condicionamiento clsico
El objetivo consista en condicionar sentimientos de aversin a estmulos atrayentes. El procedimiento consiste en asociar
un estmulo (EC) atractivo para el sujeto que elicite respuestas desadaptadas, con un estimulo (E) aversivo que acte como
estmulo incondicionado.
Mediante reiteradas y sucesivas asociaciones entre ambos estmulos se producir, como consecuencia, una devaluacin de
los estmulos positivos.
La duracin de los efectos del tratamiento se explica por las siguientes razones;
El hecho de que en la clnica se produzca una asociacin entre estmulos relevantes o preparados, lo cual facilitara
una asociacin con menos ensayos y ms intensa.
Habitualmente se establece un condicionamiento interoceptivo (los estmulos pueden tener un origen visceral,
mientras que en el condicionamiento exteroceptivo es debido a los rganos sensoriales) que parece tener mayor
resistencia a la extincin.
Cceres, los efectos del tratamiento desde la perspectiva terica son;
Efectos sobre la funcin estmulo; el estmulo a (re)condicionar, inicialmente atractivo, tras varias apareamientos con
la estimulacin aversiva (EI) se vuelve repulsivo o, al menos, indiferente.
Cambios en la respuesta; las respuestas de aproximacin elicitadas por los correspondientes estmulos
desencadenadores son sustituidas por respuestas de evitacin/escape, despus del proceso de condicionamiento
clsico.
Efectos sobre el estado del sujeto; a menudo suele observarse cierta activacin autonmica.

Tema 17. Tcnicas aversivas


Ione Esquer Terrazas

El condicionamiento operante
El estmulo aversivo sigue a la respuestas que se desea eliminar, en lugar de aparearse con el estmulo o conjunto de
estmulos representativos de la configuracin estimular que se desea (re)condicionar.
Los tratamientos aversivos se fundamentan en dos tipos de aprendizaje derivados de ste;
El aprendizaje que se produce como consecuencia de la aplicacin contingente del estmulo aversivo a la respuesta
que se desea modificar (Castigo positivo) y
el que se produce por la obtencin contingente de beneficios, por la no ejecucin de la respuesta a extinguir y su
sustitucin por la ejecucin de una respuesta alternativa deseable/incompatible.
Aprendizaje de/por escape/evitacin
El condicionamiento de evitacin es un procedimiento orientado esencialmente a la produccin de nuevas respuestas que
presentan la ventaja de ser ms resistentes a la extincin, sobre todo en lo que respecta a las conductas del sistema de
respuesta motor o conductual.
Buscan esto mediante la ejecucin de una conducta aprendida (deseable) que previene la ocurrencia de un estmulo
aversivo (evitacin) y mediante el cese de una conducta problema (escape).
Condicionamiento por escape
El estmulo aversivo finaliza despus de ocurrir un patrn de respuestas preseleccionado. El estmulo de castigo
continua hasta que el sujeto deja de realizar la conducta e inicia la ejecucin de otra alternativa, momento en el
que cesa/desaparece la estimulacin aversiva. No se puede evitar el castigo.
Est diseado para influir en las conductas siguientes (alternativas) al reducir el atractivo de las conductas
problemticas y los estmulos discriminativos que las desencadenan, e incrementar la atraccin de las conductas
alternativas.
Condicionamiento por evitacin
Al producirse una conducta deseable aprendida se evita el comienzo de la estimulacin aversiva preseleccionada.
Lovibond distingue dos modalidades de aprendizaje por evitacin;
o Aprendizaje por evitacin activa; en el que el sujeto debe ejecutar activa y manifiestamente una respuesta
arbitraria elegida por el experimentador con el fin de evitar el choque (estimulacin aversiva).
o Aprendizaje por evitacin pasiva; en la que se condiciona primero el sujeto a ejecutar una conducta
instrumental por medio del refuerzo, y cuando la conducta instrumental est bien establecida, se hace
seguir contingentemente de una estimulacin aversiva.
El comportamiento de evitacin que se presenta con la aplicacin del estmulo aversivo se llama evitacin pasiva,
porque el sujeto simplemente se abstiene de llevar a cabo la conducta motivada positivamente, es decir, no ofrece
ninguna respuesta.
El castigo
Kanfer y Phillips lo definen como una situacin en la cual se presenta un estmulo aversivo despus de un acto particular
y de la que no se puede escapar o es inevitable. El castigo se puede definir como la aplicacin de estimulacin aversiva de
forma contingente a la realizacin del comportamiento no deseado, con el fin de reducir la probabilidad de ocurrencia
futura de dicho comportamiento.
Azrin y Holz. Lo definen como la reduccin de la posibilidad de emisin de una respuesta especfica como resultado de la
presentacin inmediata de un estmulo aversivo tras dicha respuesta. Se denomina estimulacin aversiva contingente con
la respuesta (EACR). El objetivo del castigo es suprimir la conducta problema.
Existen dos tipos de castigo;
Castigo positivo; se refiere a la utilizacin de un evento fsico o psicolgicamente doloroso como castigo. Es la
aplicacin de un estmulo aversivo contingentemente a la conducta problema.
Castigo negativo; se refiere a la prdida del reforzamiento contingentemente a la realizacin de una conducta
inadecuada, disminuyendo su probabilidad de ocurrencia hasta eliminarla. El coste de respuesta y el tiempo fuera
se les considera como otra variante de la tcnica del castigo negativo.
Walter, Hedberg, Clemente y Wrigth las principales variables que afectan o condicionan la eficacia del castigo son;
intensidad (a mayor intensidad, mayor supresin de la respuesta castigada) demora (cuanto ms inmediato ms
eficiencia) frecuencia (castigo sistemtico ms efectivo) duracin (la cantidad de respuesta suprimida es funcin directa
de la duracin del estmulo aversivo).
Condiciones de eficacia; debe aplicarse con la mayor intensidad posible, debe ser contingente a la ocurrencia de la
conducta, se deben evitar periodos largos de castigo, debe funcionar como seal (estmulo discriminativo) de la
llegada de un periodo de extincin no como seal de la llegada de estmulos reforzantes y debe facilitarse
conductas alternativas.
Problemas;
o El castigo por s mismo no parece explicar suficientemente el fenmeno de generalizacin de la supresin de
la conducta indeseable desde la situacin de tratamiento a las situaciones de la vida real.

Tema 17. Tcnicas aversivas


Ione Esquer Terrazas

o El castigo reduce la respuesta indeseable pero no proporciona necesariamente nuevas respuestas.


o Cuando no se ofrece una respuesta alternativa para poder obtener reforzamiento el sujeto puede volver a
emitir la conducta castigada, puede producirse una depresin conductual por disminucin de la tasa de
reforzamiento conseguida y puede emitirse otra conducta por azar que tambin podra ser desadaptada.
o En algunos casos el castigo parece tener efectos contrarios.
o El castigo es menos eficaz cuando se aplica sobre respuestas operantes aprendidas mediante
procedimientos de evitacin o escape de estmulos aversivos o en respuestas reflejas.
Limitaciones;
o Si el castigo va acompaado de respuestas emocionales en la persona castigada dificulta o impide la
posibilidad de emitir conductas operantes que se desean.
o El castigo puede producir una perturbacin en las interacciones sociales.
o El castigo puede provocar respuestas de agresin contra el castigador como consecuencia del dolor.
o Se puede producir una derivacin de la agresin por recibir castigo hacia otras personas distintas a las que
provocan el castigo
o El castigo puede producir rigidez de comportamiento
o A mayor intensidad de los estmulos aversivos los resultados no son necesariamente mejores.
El costo de respuesta
Como un procedimiento aversivo que implica la retirada contingente de una recompensa (modalidad de castigo pasivo) El
costo de respuesta se ha aplicado como un elemento ms de los tratamientos multicomponentes destinados, por
ejemplo, a reducir/eliminar comportamientos no saludables como el consumo de tabaco.
El costo de respuesta se ha empleado tambin como tcnica en el tratamiento de la obesidad.
Las teoras centrales/cognitivas
El problema de la generalizacin de los cambios conseguidos en la clnica se revela como uno de los mayores obstculos.
El paradigma cognitivo surge como un intento de dar respuesta a los problemas y dificultades inherente a la explicacin que
de las tcnicas aversivas ofrecen los modelos de aprendizaje del condicionamiento clsico y operante.
Marks y cols sealan la posibilidad de que existan cambios actitudinales subyacentes a los efectos de los cambios cognitivos,
fundamentndose en la interaccin existente entre los procesos cognitivos, conductuales y fisiolgicos. El recuerdo influye
en la repeticin mental de los ensayos con los procedimientos aversivos realizaos en el contexto clnico.
Los cambios actitudinales
Las tcnicas aversivas producen cambios de actitud en el sujeto y mediatizan sus cambios conductuales. Las
expectativas que posee el sujeto sobre las consecuencias de su conducta guan la seleccin de las conductas a ejecutar.
La disonancia cognitiva
El xito en la aplicacin de los procedimientos aversivos se explica mediante el procesamiento de la informacin que
realiza el sujeto, en un intento de conseguir cierta coherencia cognitiva, lo que le predispone positiva o negativamente
hacia la adherencia de dichas tcnicas. Estas diferencias actitudinales explicaran la responsividad diferencial que se da
entre los sujetos respecto a la aceptacin/rechazo de las tcnicas aversivas.
Imitacin cognitiva
Se fundamenta en la hiptesis de la incubacin del miedo (Eysenck) como la relativa a los ensayos cognitivos (Bandura).
La imitacin cognitiva es el mecanismo utilizado para dar cuenta, tanto del mantenimiento temporal de los resultados
como de su generalizacin intersituacional.
Para explicar la generalizacin de los efectos del tratamiento aversivo de la clnica al contexto habitual del sujeto se
proponen dos explicaciones potenciales;
Hiptesis de la incubacin de miedo; el estmulo condicionado (EC) no se extinguira pese a no estar reforzado
por el EI porque la RC tiene la capacidad de reforzar al EC (proceso automtico).
Los ensayos cognitivos; los ensayos cognitivos de la secuencia EC-EI (imaginarse la situacin) al igual que la
confrontacin real con el EC, serviran para fortalecer la asociacin EC-RC aversiva. Es de carcter voluntario.

Teora del estado


La teora del estado se basa en el cambio producido en el grado general de responsividad de un sujeto y no por conexiones
especficas E-R (Rachman y Hallam). Se producira un estado de mayor sensibilizacin en el sujeto generado por
experiencias o acontecimientos que le son especialmente relevantes (cognicin positiva).
El tratamiento aversivo slo generara estados/modificaciones temporales de la conducta problema que pueden
incrementar su duracin si se produce el refuerzo diferencial de conductas alternativas y el sujeto obtiene beneficios por
suprimir el comportamiento no deseado.

Tema 17. Tcnicas aversivas


Ione Esquer Terrazas

Los procedimientos en las tcnicas aversivas


Los estmulos y respuestas a condicionar
En primer lugar deben determinarse qu estmulos o respuesta se van a condicionar. El tipo de estmulos que se emplean
son amplios (trabajos pioneros de Kantorovich o Max con estimulacin elctrica). Los estmulos deben de ser seguros,
eficaces, realistas y prcticos, relevantes y pertinentes y que posibiliten la generalizacin de los resultados.
La aversin qumica
En la aversin qumica se administra una determinada sustancia para que produzca un estado desagradable en el sujeto
que coincida o se empareje con los estmulos o conducta problema.
Se han usado frmacos emticos (sustancias provocadoras de nuseas y vmitos). Los ms comunes son la emetina y la
apomorfina, y en menor medida el antabuse.
Los inconvenientes son; efectos depresores, nmero de ensayos reducidos, inferencia con SNC, etc.
La aversin elctrica
La terapia aversiva se basa en el modelo operante del castigo al que se aaden elementos del condicionamiento clsico.
La estimulacin elctrica aversiva consiste en la utilizacin de descargas contingentes a la aparicin de la conducta
problema mediante un dispensador de shocks.
La descarga tiene una intensidad entre 70 y 100 voltios durante 1 segundo.
Ventajas; no es depresor del SNC, nmero de ensayos elevaos, no interfiere en el aprendizaje de conductas
alternativas, etc.
La aversin olfativa
Consiste en la aplicacin de olores desagradables, repugnante y/o nauseabunda para el sujeto como EI,
contingentemente con la aparicin de la conducta problema que se desea modificar. Uso en la obesidad. Uso de la
bencilamina (asociada al alimento preferido) y las mezclas de aire caliente y humo (echarle el humo a la cara).
La aversin gustativa
Se fundamenta en que un determinado producto qumico administrado puede producir una reaccin subsiguiente de
carcter desagradable que coincida con la aparicin de algn aspecto relacionado con el comportamiento a eliminar.
Se ha empleado sustancias emticas.
Tori Saciacin del gusto; consistente en que el sujeto duplique su consumo habitual de cigarrillos para los aspectos
positivos del fumar se vuelvan desagradables.
Otros estmulos aversivos
Estimulacin tctil (goma elstica de caucho colocada en la propia mueca del sujeto) estimulacin auditiva (aplicacin
de un ruido blanco o la retroalimentacin auditiva demorada) estimulacin cognitiva (mediante la tcnica de
automodelado, consistente en la denominada aversin por la vergenza) restriccin fsica y estimulacin simblica
(aplicacin de estmulos aversivos imaginarios).
La forma de presentacin de los estmulos
La presentacin real; consistente en la presentacin in vivo de los estmulos condicionados e incondicionados.
Ejemplos; qumico, elctrico, gustativo, etc.
La presentacin encubierta; las bases tericas las encontramos en Cautela. Se ha empleado como alternativa a la
presentacin de estmulos reales cuando stos resultan inviables.
La presentacin encubierta complementada; constituye una modalidad mixta compuesta por la presentacin de
estmulos imaginarios y reforzados, a su vez, por la presentacin de otros reales. Con ello se pretende conseguir en el
sujeto la suficiente activacin fisiolgica para que la vivencia cognitiva de la situacin inducida resulte ms real.
reas de aplicacin. El alcoholismo (asociacin entre ver u oler el alcohol con una descarga elctrica) tabaquismo (tcnicas de
fumar rpido, saciacin y la retencin de humo) y comportamientos autolesivos.
Efectos colaterales
Supresin conductual excesiva. Como consecuencia de la aplicacin del castigo severo de la conducta agresiva de forma
prolongada se puede eliminar no slo el comportamiento inadecuado, sino tambin la conducta asertiva.
Respuesta emocional condicionada. La ridiculizacin intensa y/o duradera de un comportamiento en contextos grupales
puede generar niveles de ansiedad que terminen bloqueando el comportamiento del sujeto en determinadas situaciones
sociales.
Rigidez conductual. El castigo sistemtico de la conducta sexual exploratoria infantil puede originar en el futuro inhibiciones
de la respuesta sexual del sujeto.
Evitacin de situaciones y agentes punitivos.
Modelado negativo. Es posible que el castigo fsico del comportamiento agresivo en un contexto determinado consiga la
desaparicin del problema en dicho lugar, pero tambin puede generar su aparicin y/o intensificacin en otros contextos.
Efectos fisiolgicos indeseables. En el uso de estmulos qumicos pueden producirse interferencias cardiovasculares y
trastornos gastrointestinales.
Efectos psicolgicos. Algunas sustancias emticas producen un aumento de la agresividad y la hostilidad en el individuo.

Tema 18. Tcnicas de autocontrol


Ione Esquer Terrazas

OLIVARES Tcnicas de autocontrolIntroduccin histrica


Tiene sus primeros precedentes empricos en los aos 60 y su inicio formal se ubica en la dcada de los 70.
o Fester, Nuernberger y Levitt; problemas de alimentacin.
o Fox; uso eficiente de hbitos de estudio.
o Penick, Filion, Fox y Stunkard; problemas de alimentacin.
o Goldiamond; problemas personales de conducta.
Las tcnicas de autocontrol se derivan de los intentos de combinar el enfoque del anlisis experimental de la conducta con
los resultados generados por la investigacin en el mbito de la psicologa social y clnica (efectos positivos si el sujeto
puede atribuirse a si mismo parte de los resultados, percibe algn control sobre el contexto y goza de cierta autonoma a la
hora de decidir).
Rehm. Tareas para casa; objetivo principal de provocar el cambio de conducta problema en las situaciones naturales donde
la misma tiene lugar.
Podemos definir las tcnicas de autocontrol como el conjunto de procedimientos a travs de los cuales el terapeuta
ensear a los sujetos estrategias que les permiten disear (auto) intervenciones.
Bases tericas y experimentales
Skinner hablaba de autocontrol como un modo ms de controlar el comportamiento del sujeto, empleando para ello parte
del propio arsenal conductual (respuestas controladoras; no llevar dinero) como variable independiente (tratamiento) para
intervenir sobre otras conductas del propio repertorio conductual (respuestas controladas; no jugar al bingo).
Cautela. Habla de una modificacin de conducta autoimpuesta, consistente en el aumento o disminucin de la frecuencia
de una respuesta.
Goldiamond. Sostiene que el autocontrol no es ms que la manipulacin efectuada por el propio sujeto de las condiciones
que l sabe controlan una determinada respuesta.
Rotter. (Desde el marco del aprendizaje social)
La conducta no es funcin de la probabilidad objetiva de refuerzo externo contingente, sino de las expectativas que el
propio sujeto tiene sobre la probabilidad de un resultado (expectativas de resultado).
Locus de control. Papel de las expectativas generalizadas producidas a partir de la experiencia del propio sujeto
(historia de aprendizaje) en relacin con el grado de control que estas respuestas cognitivas tienen sobre su propia
conducta.
o Interno; cuando el sujeto cree que l tiene el control sobre una determinada situacin.
o Externo; cuando piensa que es la situacin la que lo domina a l.
Mischel. Demora de la gratificacin; el autocontrol ha sido definido como la habilidad de posponer la gratificacin eligiendo
una consecuencia demorada ms provechosa antes que otra muy prxima pero menor.
Kanfer. Se entiende el autocontrol como el conjunto de estrategias aprendidas que le permiten al sujeto (auto) modificar
(se) la probabilidad de ocurrencia de una respuesta, contrariamente a lo esperado en relacin con las influencias externas
existentes. Incluye una autointervencin en tres fases; autorregistro, autoevaluacin y autorrefuerzo.
La ejecucin correcta de estas tres fases requiere el dominio de; autoobservacin y autorregistro objetivo, seleccin de
criterios especficos y realistas, bsqueda delo procedimiento ms adecuado para el logro del criterio propuesto,
autoevaluacin de la conducta en relacin con los criterios fijados y la programacin de refuerzos para el nuevo
comportamiento.
Bandura. (Marco aprendizaje social) Complementa el concepto de Rotter de expectativa de resultado (interpretacin
subjetiva del refuerzo) con el constructo expectativa de autoeficacia; valoracin que el propio sujeto realiza de sus
posibilidades de ejecutar adecuadamente la conducta en cuestin con independencia del resultado esperado.
Autor
Skinner
Rotter
Mischel
y Staub

Kanfer

Bandura

Aportacion(es)
Respuestas controladoras y controladas, pertenecientes ambas al arsenal conductual del sujeto.
La conducta no es una funcin de la probabilidad objetiva del refuerzo externo contingente sino de las
expectativas del sujeto.
Expectativa de resultado y locus de control.
Autocontrol como la habilidad de posponer una gratificacin inmediata.
Demora de la gratificacin; consistencia de la conducta a travs de las situaciones.
Autoncontrol; como mantenimiento de una conducta a pesar da la existencia de las presiones externas del
momento.
Autorregistro; recoge informacin sobre la conducta problema.
Autoevaluacin; compara la conducta problema con un patrn de referencia.
Autorrefuerzo; permite regular el comportamiento mediante recompensas o castigo.
Expectativa de autoeficacia; interpretacin subjetiva de la propia capacidad de respuesta.

Tema 18. Tcnicas de autocontrol


Ione Esquer Terrazas

Kanfer;
Primera fase. Autoncontrol decisional. Cuando el individuo carece todava de estrategias de afrontamiento. Evitar los
estmulos que elicitan comportamientos problemticos. (Cambiar la ruta para no ir al bar).
Segunda fase. Autocontrol demorado. Una vez que el sujeto posee habilidades suficientes. (Pasar por delante del bar
hacindonos autoinstrucciones de lo que se debe de realizar)
Autoncontrol prolongado; entrar y no consumir.
Procedimiento
Fases y tcnicas en el aprendizaje del autocontrol
Fase educativa o de informacin
Correccin de errores de concepto (para impedir las autocrticas negativas, Wolpe) y facilitar informacin sobre los
principios bsicos de aprendizaje.
Dos aclaraciones; los sujetos que se saben controlar no estn hechos desde ninguna fibra especial sus habilidades son
resultado de su propia aprendizaje y el autocontrol persigue reducir al mnimo la tentacin planteando las condiciones de la
forma ms favorable posible).
Fase de entrenamiento (ensayo de conducta, modelado, role playing)
Avia, clasificacin de tcnicas de autocontrol;
Tcnicas para facilitar el cambio de conducta; aumentan la motivacin del sujeto para proseguir y colaborar con la
terapia.
a) Autoobservacin.
Incrementar el conocimiento del propio comportamiento y permite al sujeto relacionar sus conductas con las
situaciones en las que tienen lugar, los resultados que producen y las normas sociales y personales.
Los parmetros para medirlas son; frecuencia absoluta o relativa (nmero de veces que ha comido) duracin
y/o intensidad y registros de intervalo (conductas no discretas, con principio y fin como la ansiedad)
b) Autorregistro.
Recurso ms socorrido es el de papel y lpiz. Para conductas de alta frecuencia; dispositivos porttiles. Si lo
que interesa es la duracin; empleo de reloj o cronmetro.
La autoobservacin puede presentar como efecto reactivo un cambio en los parmetros de la conducta
problema.
c) Tareas teraputicas entre sesiones.
Entre estas cabe destacar la propia autoobservacin y el autorregistro. Tienen por objeto contribuir la propia
buena marcha de la terapia por su valor motivacional y de autocontrol.
Tcnicas de planificacin ambiental; revisan y replantean los antecedentes de la conducta a modificar.
a) Control de estmulos
Entrenar al paciente en la identificacin de aquellos estmulos externo o internos que controlan la conducta.
La interrupcin temprana de la cadena conductual en sus primeros eslabones incrementando las
probabilidades de xito, disminuyndolas cuando nos acercamos a los eslabones finales.
Se busca;
o Eliminarlos/disminuirlos; cuando desencadena una respuesta cuya frecuencia deseamos decrecer/anular.
o Programar su presencia/incrementar su nmero cuando queremos poner bajo su control un
comportamiento poco habitual.
o Sustituirlos por otros ms adaptativos.
Cuando los problemas de conducta que presenta el sujeto radican en un control estimular inapropiado se
presentan distintas formas de llevar a cabo su control;
Formas de control estimular
Restriccin fsica
Eliminar estmulos
Reducir estmulos
discriminativos
Fortalecer indicios
Cambiar la configuracin
fsica y/o social
Modificar las propias
condiciones fsicas o
fisiolgicas

Ejemplos de aplicacin
Para evitar comerse las uas poner las manos entre los muslos y la silla.
Darse de baja en suscripciones de revistas de moda para no gastar en ropa.
Evitar comer mientras que se realizan otras actividades, no dejar la cajetilla
de tabaco en un lugar visible, retirar los ceniceros de casa.
Comer siempre en el mismo lugar y a la misma hora.
Sentarse siempre en el vagn de no fumadores en el ferrobs, salir con
gente que no frecuente lugares donde se expende alcohol.
Relajarse ante las primeras seales de activacin neuromuscular, echarse
un caramelo a la boca cuando se recuerda el cigarrillo.

b) Contratos de contingencias
Son acuerdos entre el paciente y otras personas. Se detallan tanto las conductas que se van a modificar como
las condiciones y consecuencias de su cumplimiento.

Tema 18. Tcnicas de autocontrol


Ione Esquer Terrazas

Condiciones; especificar los beneficios, conductas formuladas en base a verbos y cantidades, enunciar los
acuerdos en trminos positivos, sealar especficamente las sanciones, fijar la duracin de su vigencia y llevar
un registro del reforzamiento intercambiado.
c) Entrenamiento en el empleo de respuestas alternativas
Tiene por objetivo instalar o incrementar la ejecucin de conductas competitivas o incompatibles con la
conducta problema cuya frecuencia de ocurrencia se desea disminuir o anular.
Tcnicas de programacin conductual; reestructuran las consecuencias de la conducta despus de que se ha
ejecutado.
a) Autorrefuerzo
Consiste en la autoadministracin contingente a la ejecucin de una conducta apropiada de un reforzador. Dos
son las modalidades; autorrefuerzo positivo (autoaplicacin contingente de contingencias positivas reales o
imaginarias) y autorrefuerzo negativo (cese de una estimulacin aversivas tras la ejecucin de la conducta
deseada).
Una objecin es la que se deriva de la imposibilidad de controlar el grado de indulgencia en la autoaplicacin o
cumplimiento de la norma de contingencia en particular y los criterios del tratamiento.
o Un modo de controlar la relajacin en la autoaplicacin de los criterios de tratamiento puede ser
realizada mediante la tcnica de emparejamiento; permite controlar el grado de concordancia entre
las autoevaluaciones y las evaluaciones del personal que aplica el tratamiento.
b) Autocastigo
La autoadministracin contingente de verbalizaciones negativas tras la ejecucin de conductas deseables como
consecuencia, hace que disminuyan progresivamente las probabilidades de ocurrencia de esas conductas
saludables, hasta terminar por extinguirse.
o El coste de respuesta autoimpuesto; consiste en autoaplicarse la retirara contingente a la ejecucin de la
conducta no deseada de un privilegio o reforzador positivo.
Fase de aplicacin del entrenamiento (autoaplicacin de las tcnicas de autocontrol) Poner en prctica en la vida diaria.
Variantes
La administracin del tiempo
Para muchas personas aprender a planificar y administrar el tiempo de forma ms razonable se convierte en un objetivo
teraputico. La estrategia de administracin efectiva del tiempo se inicia con una fase de autoobservacin-autorregistro en
la que el sujeto examina su forma habitual de distribuir el tiempo. Se deben establecer prioridades a corto, medio y largo
plazo y se planifica el horario diario y semanal, diferencindose claramente entre horas de trabajo y horas de descanso.
Aplicaciones
Autor
Arribas y Martnez
Larraburu y Belndez y Mndez
Regalajar y Vila
Frojn y Santacreu y Gil y Fernndez
Echebura y Corral
Lpez y cols.
Miguel-Tobal y cols.

rea de aplicacin
Ludopata
Diabetes
Tasa cardaca
Tabaquismo
Adicciones en general
Problemas de alimentacin
Hipertensin arterial

Autocontrol y prevencin
Uno de los trabajos fundamentales del psiclogo de la salud es precisamente descubrir los factores que estn favoreciendo
comportamientos de riesgo frente a comportamientos de prevencin y promocin de la salud.
Los resultados del anlisis funcional de los comportamientos de riesgo, frente a los de prevencin, muestran que dichos
comportamientos presentan un mismo patrn, es decir, el sujeto percibe como positivas las consecuencias inmediatas de su
conducta aunque reconozca que a largo plazo las consecuencias pueden llegar a ser negativas.
Este patrn de consecuencias positivas para los comportamientos de riesgo y de consecuencias aversivas para los
comportamientos de salud es lo que en la mayora de los casos impide la adopcin de comportamientos ms seguros.
Todos estos comportamientos de riesgo presentan como caracterstica comn el hecho de que el sujeto debe elegir entre
dos comportamientos incompatibles, y con 2 tipos de consecuencias que difieren magnitud y demora de la gratificacin.
Los pacientes presentan una mayor adhesin al tratamiento cuando;
a) En ste se presentan las indicaciones del cambio de comportamiento y stas son sencillas en su planteamiento
b) El tratamiento no es excesivamente largo en el tiempo
c) De l no se derivan excesivas consecuencias aversivas inmediatas
d) Los planteamientos del cambio de conducta se adaptan a la rutina diaria del sujeto
e) El tratamiento es supervisado
f) El paciente tiene apoyo social o interpersonal
g) Domina una serie de habilidades para seguir las indicaciones teraputicas
h) El paciente posee un modelo de salud adecuado

Tema 18. Tcnicas de autocontrol


Ione Esquer Terrazas

LABRADOR Tcnicas de autocontrolIntroduccin


Autocontrol cuando las pautas de actuacin se dirigen en especial a fortalecer dos aspectos relacionados con la ejecucin y/o
inhibicin de una conducta; la persistencia o mantenimiento de un determinado patrn de actuacin, aunque las consecuencias
inmediatas no sean gratificantes, y los beneficios se obtengan a medio o largo plazo, y la resistencia o inhibicin ante
determinadas formas de funcionar ms reforzantes a corto plazo.
Bases tericas
El modelo de autocontrol de Thoresen y Mahoney
La persona desarrolla autocontrol en la medida en que modifica el medio externo, as como su propio medio interno, para
promover un cambio significativo en su conducta.
Como claves significativas;
La existencia de dos o ms respuestas alternativas
Consecuencias diferentes y conflictivas entre las posibles alternativas
El mantenimiento de los patrones de autocontrol por consecuencias externas a largo plazo.
Para ejercitar el autocontrol la persona puede llevar a cabo dos estrategias bsicas;
a. Planificacin ambiental; dirigida a reordenar las claves controladoras que facilitan la aparicin de la conducta que
se quiere promover o incrementar.
b. Programacin de la conducta; implica la autoaplicacin de consecuencias, tanto de carcter reforzante, como
aversivo, tras la ejecucin de determinada conducta.
Desarrollo de un programa de autocontrol
Los pasos a seguir incluyen;
Favorecer el compromiso al cambio
Especificar y evaluar el problema
Planificar los objetivos de cambio
Disear y aplicar las estrategias de cambio
Potenciar el mantenimiento y prevenir recadas
Tcnicas de autocontrol
1) Tcnicas centradas en las conductas
a) Autoobservacin y castigo
b) Entrenamiento en la respuesta alternativa
c) Contrato conductual
2) Tcnicas de planificacin ambiental
a) Tcnicas de control estimular
b) Estrategias cognitivas
3) Tcnicas de programacin conductual
a) Tcnicas de autorreforzamiento
b) Tcnicas de autocastigo
mbitos de aplicacin
La procastinacin o aplazamiento continuado de la realizacin de tareas u obligaciones
La procastinacin hace referencia a un patrn de funcionamiento en el que la persona tiende a retrasar voluntariamente el
inicio o finalizacin de tareas u obligaciones.
Estrecha relacin entre procastinacin y altos niveles de estrs y ansiedad con consecuencias negativas de la salud..
Las estrategias de autocontrol propuestas para abordar la procastinacin irn dirigidas a planificar las tareas, organizar el
tiempo y trabajar los aspectos cognitivos fundamentalmente.
La compra compulsiva y el gasto desmesurado
Algunas personas sienten el deseo irrefrenable de adquirir objetos en la mayora de los casos innecesarios e incluso
repetitivos. Aparece un estado de ansiedad o irritacin que slo se calma cuando se ha satisfecho la compra. Una vez hecha
la compra, se experimenta una sensacin de alivio seguida, de intensos sentimientos de culpa.
Autorregulacin en la terapia de pareja
Halfrod presenta un modelo de trabajo para parejas basado en la autorregulacin y el autocontrol en el que el objetivo es
que la persona focalice la atencin para cambiar sus pensamientos, comportamientos y afectos para aumentar su
satisfaccin personal con la relacin.

Tema 19. Tcnicas de biofeedback


Ione Esquer Terrazas

OLIVARES Tcnicas de biofeedbackIntroduccin histrica


Existen dos lneas de investigacin en la historia del biofeedback; una parte del condicionamiento operante y otra de los
estudios sobre meditacin trascendental. La modificacin de las respuestas autonmicas de forma voluntaria mediante
condicionamiento operante es uno de los antecedentes del biofedback.
Biofeedback; entendido como un conjunto de procedimientos cuyo objetivo comn es posibilitar que a partir de la
informacin relativa a la variable fisiolgica de inters, proporcionada al individuo de forma inmediata, puntual, constate y
precisa, ste pueda terminar consiguiendo la modificacin de sus valores de forma voluntaria, sin precisar la mediacin de
instrumentos qumicos o mecnicos.
El entrenamiento en biofeedback es un ejemplo de aprendizaje mediante reglas.
Bases tericas y experimentales
Asume que la retroalimentacin de los resultados generados en un sistema resulta un medio eficaz para el logro de su control.
Modelos tericos que explican los mecanismos que regulan el control de la actividad biolgica
Modelo que enfatiza el condicionamiento
El modelo operante considera el biofeedback como un procedimiento de moldeamiento en el cual el feedback recibido
por el sujeto es una modalidad particular de refuerzo. Postula que puede modificarse la actividad del sistema nervioso
autnomo mediante condicionamiento operante y que en el control de las variables autnomas no interviene ningn
proceso medicinal.
Modelos que enfatizan la informacin
El modelo de aprendizaje de las habilidades motoras seala que las respuestas autnomas se aprenden como el resto
de habilidades motoras. Esta forma de entender el biofeedback ha resultado apropiada en la rehabilitacin
neuromuscular.
Modelos que enfatizan las variables mediacionales
Los denominados modelos operacionales no cuestionan la posibilidad de control operante de las respuestas autnomas
sino si ste control es o no es secundario a los cambios de actividad cognitivo o somtico-muscular. Es decir si los
cambios de las respuestas son directos o por el contrario estn mediados por respuestas del sistema somtico-muscular
o del cognitivo.
Esquema terico del funcionamiento del biofeedback
a)

El primer paso del esquema consiste en la recepcin y transmisin al instrumento de la seal (deteccin) por medio
de cualquier sensor.
b) La seal captada es traducida a seales elctricas (transformacin).
c) A continuacin el bajo nivel de entrada de estas seales es potenciado (amplificacin) teniendo lugar despus un
filtraje de las interferencias y muy a menudo, un proceso de integracin para obtener una mejor seal
(procesamiento) y desechar la informacin irrelevante (simplificacin).
d) La seal as trata se traduce a otras formas estimulares, normalmente seales visuales y/o auditivas, fcilmente
perceptibles por los sujetos (conversin).
e) Tambin se registra la seal con el fin de posibilitar posteriores anlisis (registro).
f) Finalmente, la informacin llega al sujeto de inmediato (presentacin).
Los instrumentos deben de ser vlidos (procesar la respuesta que pretendemos tratar y no otra) fiable (mejor relacin
posible entre seal til/ruido) y seguro (controlar la seguridad). La deteccin debe poder realizarse de forma no invasiva. La
seal debe de ser baja latencia.
La telemetra; controla la evaluacin continua de las respuestas mediante la implantacin del sujeto de electrodos,
micrfonos y transductores.
Variables que afectan al aprendizaje por biofeedback
Modalidad sensorial. Las formas ms frecuentes de ofrecer informacin al sujeto son visualmente, auditivamente y
combinando ambos (Para Labrador la combinacin solo confunde). Aunque no hay un subtipo ms eficaz que otro.
o Informacin binaria e informacin proporcional;
El sistema de retroalimentacin empleado es el binario (0 y 1) cuando la informacin se proporciona en trminos
de si la respuesta fisiolgica alcanza o no un criterio previamente establecido. (Mejor en la fase final del
tratamiento).
El biofeedback proporcional suministra ms informacin, por ello se usa ms y es ms eficaz.
o Seal continua y seal discreta;
En el primer caso el sujeto est recibiendo permanentemente la seal, en el segundo slo la percibe cada cierto
tiempo. Lang encontr que la seal continua superaba en eficacia a la discreta para incrementar la TC, pero no
as para su decremento. Mejor la seal continua, menos en la tasa cardaca que es mejor la seal discreta.

Tema 19. Tcnicas de biofeedback


Ione Esquer Terrazas

Reforzadores. Parece que en la etapa inicial de biofeedback adquiere una mayor importancia la informacin mientras
que en la fase final esta prioridad corresponda al reforzamiento. Mejor al final del tratamiento.
Instrucciones. Los seres humanos podemos modificar algunas de nuestras respuestas autonmicas simplemente
siguiendo instrucciones concretas. Son necesarias instrucciones claras y precisas. Hay que recordar que el uso del
biofeedback de forma proporcional y continua es ms eficaz que las instrucciones aisladas.
Duracin del entrenamiento. Algunas investigaciones sugieren la conveniencia de prolongar tanto la duracin de los
entrenamientos como el nmero de estos.
Las diferencias individuales. Otras variables relevantes a controlar son tambin la motivacin de logro, la ansiedad, la
estabilidad de la RPG, etc.
Procedimiento
Sesiones iniciales
Evaluacin conductual; realizar una entrevista conductual y uso de cuestionarios. Se realizan tambin registros
psicofisiolgicos.
Informacin o explicacin al cliente; conceptualizacin de los trastornos psicolgicos, posibilidad de controlar estas
respuestas desajustadas, justificacin terica, explicar los instrumentos y los objetivos y dar instrucciones claras.
Demostracin prctica del funcionamiento del biofeedback; se realiza una primera prueba.
Entrenamiento en discriminacin; para distinguir la respuesta que se quiere modificar.
Fase de entrenamiento mediante biofeedback
Dos etapas; la percepcin sobre la funcin fisiolgica que se pretende modificar y el control voluntario de las respuestas
autonmicas mediante el aparato de biofeedback.
Tareas para casa
Se le pide al cliente que practique en su domicilio los ensayos realizados en las sesiones clnicas con un aparato porttil
cuando esto sea posible.
Sesiones finales
El objetivo es el logro de la generalizacin de lo adquirido durante el entrenamiento. Se lleva a cabo un proceso de
atenuacin progresiva de la seal de biofeedback (fading).
Variantes o tipos de biofeedback
Tipos
Electromiogrfico (EMG)
Electroencefalogrfico (EEG)
Temperatura perifrica
Respuesta psicogalvnica (RPG)
Presin sangunea
Tasa cardaca
Ereccin del pene
Msculos del crvix
Rectal
Esfnter anal
PH estomacal
Espiracin forzada
Volumen sanguneo

Informacin proporcionada
Actividad muscular del grupo de msculos donde se sitan los electrodos
Actividad elctrica de la zona de la corteza cerebral donde estn los electrodos
Temperatura superficial de la piel donde se coloca el termosensor
Nivel de conductancia de la piel
Presin arterial
Latidos cardacos por minuto
Dimetro y longitud del pene
Contraccin de las paredes vaginales
Sonido del recto
Presin del esfnter anal
Concentracin de PH y cido hidroclorhdrico
Volumen de aire espirado
Volumen de sangre que fluye por una arteria (Fotopletismografo)

Biofeedback electromiogrfico (EMG). Informa de la actividad elctrica de un msculo o un grupo muscular sobre los que
estn colocados los electrodos. La seal detectada es el potencial de accin muscular de las fibras musculares esquelticas.
til para aumentar o disminuir la tensin muscular con la finalidad de conseguir un mejor control sobre ese msculo.
BF electroquinesiolgico; constituye un complemento del BF de EMG.
Biofeedback electroencefalogrfico (EEG). Da cuenta de la actividad elctrica de la zona de corteza cerebral donde estn
colocados los electrodos.
Biofeedback de la temperatura perifrica. Informa de la temperatura superficial de la piel donde se coloca el termosensor,
normalmente la yema del dedo pulgar. El aumento de temperatura correlaciona con la disminucin de la activacin del
sistema nervioso, sirviendo como indicador del nivel de relajacin general del sujeto, y con el riego sanguneo, usndose de
medida indirecta de la circulacin perifrica.
Biofeedback de la respuesta psicogalvnica (RPG). Da cuenta del nivel de conductancia de la piel. La zona ms comn para la
colocacin de los electrodos son los dedos ndices y corazn. La seal detectada es el cambio de flujo inico en la piel. El
aumento de conductancia correlaciona de forma positiva con la activacin del sistema nervioso, siendo til en la
identificacin del nivel de arousal autonmico y en el entrenamiento en relajacin.
Biofeedback de la presin sangunea (PS). Mide el tiempo entre la contraccin del ventrculo izquierdo y la llegada de la
onda pulsatil a un punto de la arteria braquial, siendo sta medida de tiempo inversa a la presin arterial. Dos tipos;

Tema 19. Tcnicas de biofeedback


Ione Esquer Terrazas

Biofeedback de PS medida por el esfingnomanmetro; este aparato es el tpico medidor de la tensin arterial.
Compuesto por un brazalete y un fonendoscopio.
Biofeedback del pulso sanguneo; informa del tiempo que tarda el pulso sanguneo en recorrer el espacio entre dos
sensores de presin colocados en una arteria.
Biofeedback del volumen sanguneo. Informa del volumen de sangre que fluye por una arteria medido generalmente por
fotoplestimografa. Esta tcnica en transmitir la luz hasta una clula fotorreceptora a travs de la arteria. Puesto que la
sangre es opaca, la cantidad de luz que llegue a la clula informa de la cantidad de sangre que est pasando.
Biofeedback de la tasa cardaca. Da cuenta de la dilatacin rtmica de las arterias originadas por la inyeccin de sangre del
sstole ventricular a partir del cierre de las vlvulas sigmoideas. Se contabiliza en nmero de latidos cardacos por minuto,
midiendo el periodo de tiempo entre latido y latido, o el tiempo en producir tres latidos, transformndolo en latidos por
minuto.
Biofeedback de ereccin del pene. Se utiliza para informar del cambio en el tamao del pene medido a travs del
plestismgrafo. Dos tipos; los de anilla de goma que miden cambios en el dimetro del pene y los volumtricos, que adems
del dimetro evalan los cambios de longitud.
Biofeedback de los msculos el crvix. Formado por una sonda-baln que se introduce a travs de la vagina hasta el cuello
del tero. Est conectada a un manmetro que registra la presin del crvix sobre la sonda, proporcionando un feedback
visual, continuo y digital.
Aplicaciones
Las reas donde mayor aceptacin y xito est teniendo el biofeedback son la rehabilitacin neuromuscular, los trastornos
cardiovasculares y las disfunciones circulatorias perifricas, problemas de ansiedad, funciones sexuales y trastornos
gastrointestinales.
Rehabilitacin neuro muscular. Campo donde las aplicaciones son ms numerosas y donde se han obtenido ms xitos.
Mayor eficacia del biofeedback EMG ante la fisioterapia convencional en el tratamiento de numerosos trastornos de este
tipo.
Trastornos cardiovasculares y disfunciones circulatorias perifricas
Enfermedad de Raynaud. Biofeedback de temperatura.
Cefaleas vasculares. Biofeedback de temperatura y EMG.
Arritmia cardaca. Biofeedback RPG con el TC.
Problemas de ansiedad
Ansiedad general. Biofeedback EEG, RPG, y TC.
Asma. Biofeedback de espiracin forzada.
Ataque del pulgar en la ejecucin pianstica. Biofeedback EMG.
Disfunciones sexuales. Utilizando el biofeedback de ereccin del pene se han tratado problemas de importencia
aumentando la frecuencia, duracin e intensidad de la respuesta de ereccin y problemas de exhibicionismo, con el
objetivo de provocar el efecto contrario.
Otras aplicaciones
Trastornos grastrointestinales. Encopresis, lceras gstricas y duodenales o sndrome del intestino irritable. Este
empleo del biofeedback trata de ensear al sujeto el control de la motilidad estomacal y colnica.
Bruxismo.
Acn. El objetivo es reducir la actividad del msculo frontal, entrenando a los sujetos en biofeedback EMG.
Cefaleas tensionales. Feedback auditivo contino de su actividad EMG mediante un tono de frecuencia constante e
intensidad proporcional a su nivel de tensin muscular.
Miopa.

EMG
Temperatura
Respuesta psicogalvnica
Tasa cardaca
Volumen sanguneo
Ereccin del pene

Aplicaciones del biofeedback


Exceso tensin; cefaleas tensionales, lumbalgias
Dficit ; parlisis cerebral
Raynaud, cefaleas vascular
Ansiedad
Ansiedad
Raynaud, migraas , impotencia
Impotencia, exhibicionismo

Tema 20. Condicionamiento encubierto


Ione Esquer Terrazas

OLIVARES Tcnicas de condicionamiento encubiertoIntroduccin histrica


Se consideran antecedentes del condicionamiento encubierto a todos aquellos estudios sobre imaginacin que subrayaban
el papel relevante de las imgenes relacionadas con la memoria, pensamiento y uso de la imaginacin.
Primeros trabajos de Wolpe con el empleo de la desensibilizacin sistemtica en imaginacin o Homme.
El punto de partida del conjunto de mtodos teraputicos basados slo en el uso de imgenes mentales, se encuentra el
trabajo de Cautela con la sensibilizacin encubierta; tcnicas que se basan en la manipulacin del proceso de imaginacin
de la conducta objeto de consulta y de sus consecuencias, con el fin de generar cambios conductuales.
El condicionamiento de Cautela sirve para modificar conductas de acercamiento desadaptativas, la DS de Wolpe no
(Labrador
Bases tericas y experimentales
1) Existencia de homogeneidad entre las conductas observables y las encubiertas. Las conclusiones derivadas de los
fenmenos manifiestos se suponen transferibles a los encubiertos.
El condicionamiento encubierto no supone que las respuestas encubiertas se correspondan con el mundo real ms que
las respuestas manifiestas. Hay evidencia experimental que compara la eficacia de los procedimientos aplicados en vivo
sobre los encubiertos.
2) La conducta humana observable y encubierta estara dirigida de forma semejante por las leyes del aprendizaje y operante
y social.
3) Existencia de una interaccin entre los fenmenos encubiertos y los manifiestos, por lo cual toda respuesta encubierta
puede influir en la conducta manifiesta y viceversa.
Procedimiento
Procedimiento estandarizado
Tres fases; una educativa (se presentan las tcnicas) fase de entrenamiento (se vala y entrena la imaginacin) fase de
aplicacin y fase de consolidacin y generalizacin (mediante tareas para casa)
Presentacin al cliente de las tcnicas encubiertas. Explicacin general de la tcnica.
Evaluacin y entrenamiento del cliente en imaginacin. Con los sujetos que posean poca capacidad imaginativa hay
que realizar una evaluacin ms detallada (Imagination Survery Schedule de Cautela)
Sesiones de entrenamiento y aplicacin del condicionamiento encubierto. Fase de aplicacin de las tcnicas. Se
imagina la escena, y se refuerza unos 10 o 15 segundos. Se suelen realizar unos 20 ensayos.
Tareas para casa. Que repita 10 u 20 veces en dos momentos distintos del da.
Tcnicas encubiertas
Modelos
tericos

Operante

Tcnicas

Efectos esperables

Reforzamiento
positivo encubierto

Aumento de la probabilidad de una respuesta que tiene lugar cuando un


estmulo imaginario sigue a dicha respuesta, ya sea sta respuesta imaginaria o
real. (Inicio; razn fija, y para mantenimiento; razn variable).
Aumento de la probabilidad de una respuesta que tiene lugar cuando dicha
respuesta, imaginaria o real, hace que cese un estmulo aversivo imaginario
Disminucin de la probabilidad de una respuesta que tiene lugar cuando un
estmulo aversivo imaginario sigue a dicha respuesta, ya sea sta respuesta real
o imaginaria. Uso frecuente de nusea y vmitos.
Disminucin de la probabilidad de una respuesta que tiene lugar cuando se
elimina un estmulo imaginario que previamente acompaaba a la respuesta,
ya fue sta imaginaria o no
Disminucin de la probabilidad de una respuesta que tiene lugar cuando un
estmulo reforzador imaginario no sigue a dicha respuesta, ya sea sta
imaginaria o real
Aprendizaje de nuevas respuestas o modificacin de respuestas ya existentes,
imaginando que se est observando la conducta y las consecuencias asociadas.
Duracin de las escenas entre 1 minuto y 5 minutos.
Aprendizaje de respuestas que el sujeto no posee y deseara mostrar,
imaginando que realiza dichas acciones
Eliminacin de pensamientos perseverante u obsesivos que son irreales y
tienden a inhibir la produccin de una conducta deseada o a iniciar una
secuencia de conductas desadaptadas
Disminucin de las emociones negativas, mediante una declaracin asertiva
que genera emociones positivas. Puedo superar el dolor

Reforzamiento
negativo encubierto
Sensibilizacin
encubierta
Extincin encubierta

Coste de respuesta
encubierta
Modelado encubierto
Aprendizaje
social
Ensayo de conducta
encubierto
Detencin del
pensamiento
Autocontrol
Asercin encubierta

Tema 20. Condicionamiento encubierto


Ione Esquer Terrazas

Variantes
Variantes de la sensibilizacin encubierta
Sensibilizacin encubierta asistida. Se trata de fortalecer al estmulo mediante el uso de una descarga elctrica, de un
compuesto qumico olfativamente repelente o la instruccin al paciente para que se imagine una determinada escena
aversiva de forma contingente a su exposicin a un estmulo externo que normalmente acte de encendido de la
conducta problema.
Sensibilizacin encubierta vicaria. La diferencia con el procedimiento habitual reside en que en este caso el sujeto no
debe visualizarse a s mismo, sino a un sujeto distinto.
Variantes del modelado encubierto
Surgi para trata aquellos pacientes que les resultaba difcil imaginarse a s mismos realizando diversos comportamientos,
pero s eran capaces de imaginar con facilidad a otras personas (modelos) llevan a cabo dichas conductas.
Modelado coping; el modelo imaginado acta de forma similar a como lo hace el cliente (se muestra indeciso) pero
finalmente tras poner en juego las habilidades precisas, lograr controlar las respuesta de evitacin/escape y dar
una respuesta de enfrentamiento.
Modelado mastery; este modelo no manifiesta desde el principio ningn tipo especial de ansiedad y sin vacila, de
forma segura y relajadas, da una respuesta de enfrentamiento.
Aplicaciones
Reforzamiento positivo encubierto; agorafobia y alcoholismo.
Sensibilizacin encubierta; tabaquismo, cncer, impotencia secundaria, alcoholismo, agorafobia y juego patolgico.
Asercin encubierta; dolor menstrual.
Coste de respuesta encubierto; obesidad, conductas adictivas y fobias.
Modelado encubierto; fobias y dficits de ansiedad.

Presento
Aumento conducta

Refuerzo

Disminucin conducta

Castigo

Positivo ; estmulo apetitivo


Negativo; estmulo aversivo
Positivo; estmulo aversivo
Negativo; estmulo apetitivo

NOTAS;
Sensibilizacin encubierta; castigo positivo. Estimulacin negativa en imaginacin.
Refuerzo negativo encubierto; quitar algo malo.
Coste de respuesta encubierto; retirada de estmulo positivo.

Tema 21. Modelado


Ione Esquer Terrazas

OLIVARES ModeladoIntroduccin histrica


El modelado (aprendizaje observacional, imitacin o aprendizaje vicario) es una tcnica basada en la teora del aprendizaje
social, que encuentra sus primeros antecedentes en Miller y Dollard. El procedimiento general consiste en que el sujeto
observe la conducta de un modelo y la imite para; adquirir nuevos patrones de respuesta (efecto de adquisicin) fortalecer
o debilitar respuestas (efectos inhibitorios o desinhibicin) o facilitar la ejecucin de respuestas ya existentes en el
repertorio conductual del sujeto (efecto de facilitacin de respuestas).
Para Bandura el aprendizaje vicario se produce por contigidad entre las respuestas del modelo y del observador, quien
adquiere representaciones simblicas de la conducta modelada y no asociaciones especficas E-R. Esta mediacin simblica
explica que un observador reproduzca la conducta de un modelo posteriormente a la observacin y en ausencia de tal
modelo.
El aprendizaje por medio de modelos segn Bandura
Supuesto
La mayor parte de la conducta humana se aprende por observacin mediante modelado
Premisa
Todo comportamiento que se adquiere por medio de experiencia directa es susceptible de
fundamental
aprenderse o cambiar tambin por la observacin de la conducta de los dems
Mediacin
Se adquieren representaciones simblicas de la conducta modelada y no asociaciones especficas
simblica
E-R
Procedimiento
El sujeto observa la conducta del modelado y como consecuencia, puede adquirir nuevos
general
comportamientos y habilidades; desinhibir, inhibir o facilitar respuestas ya existentes en su
repertorio conductual
Teoras que han contribuido a la elaboracin del actual modelo del aprendizaje vicario
Teoras asociativas y
El modelado se produce por la contigidad temporal entre el estmulo modelador y la
basadas en el CC
respuesta modelada
Teoras del
El nfasis se transfiere a las consecuencias reforzantes
reforzamiento
Teoras del feedback
Hacen hincapi en el papel del reforzamiento, pero a diferencia de las anteriores, se incide
afectivo
sobre el condicionamiento clsico de las emociones positivas y/o negativas que acompaan
al reforzamiento
Teoras de la
El aprendizaje por observacin se produce a travs de procesos encubiertos simblicos, sin
contigidad emocional la necesidad de que el observador lleve a cabo ninguna prctica de la respuesta observable

Bases tericas y experimentales


Procesos del aprendizaje observacional
La teora del aprendizaje social distingue entre adquisicin y ejecucin ya que un sujeto puede aprender una conducta
observando a un modelo y no ponerla nunca en prctica.
Procesos de atencin; la exposicin del sujeto a un modelo es una condicin necesaria pero no suficiente para que se
realice el proceso de modelado. Es necesario que el observador atienda y perciba los aspectos relevantes de la
conducta del modelo y/o de la situacin de modelado. Observacin discriminativa.
Procesos de retencin; una vez observada la conducta modelada, el sujeto debe ser capaz de reproducirla sin la
presencia continua del modelo. Por ello, entre los procesos de atencin y de reproduccin motora, el observador debe
retener la informacin relevante. La retencin se produce a travs de la representacin de imgenes, o por medio de la
representacin verbal.
Procesos de reproduccin motora; es posible que aun observada y retenida, el sujeto no llegue a ejecutarla debido a
que no disponga de sta en sus repertorios bsicos de conducta (RBC). La ejecucin adecuada de la conducta modelada
exige que el observador disponga de las habilidades-requisito para la reproduccin motora.
Procesos de motivacin e incentivo; aun cuando un observador atienda y retenga la conducta modelada y sea capaz de
reproducirla, su ejecucin tambin depender del tipo de consecuencia contingente (positiva o negativa) y de la
relacin temporal de sta (prxima o lejana). El modelado ser ms eficaz cuando la contingencia siga los principios del
condicionamiento operante.
Variables que influyen en la eficacia del modelado
Variables que influyen en la adquisicin
Caractersticas del modelo
o Semejanza; cuanto ms semejante sean el modelo y el observador en sexo, edad, ms probable es que ste
ejecute la conducta modelada.
o Prestigio; es ms probable que se imite a los modelos que poseen un prestigio para el observador, por su
fama, carcter de experto o estatus social.

Tema 21. Modelado


Ione Esquer Terrazas

Caractersticas del observador


o Habilidades cognitivas; ausencia de minusvalas psquicas o dficit aptitudinales facilita la capacidad
atencional y retentiva del observador.
o Ansiedad; es conveniente que el observador est relajado ya que un nivel elevado de ansiedad puede inhibir
los proceso de modelado.
Caractersticas del procedimiento
o Estmulos discriminativos; el uso de seales como resmenes explicativos, repeticin elementos cruciales etc
ayudan al observador a seleccionar los estmulos que debe atender y retener.
o Estmulos distractores; la eliminacin de posibles distracciones mejora el aprendizaje observacional
Variables que influyen en la ejecucin de Perry y Furukawa
Factores que afectan a la reproduccin motora
o Habilidades motoras; la ausencia de minusvalas fsicas y las habilidades motoras del sujeto facilitan la
reproduccin de la conducta modelada.
o Prctica motora; la repeticin de la conducta observada mejora la reproduccin motora.
Factores que afectan a la motivacin
o Consecuencias de la conducta del modelado; el tipo de contingencia vicaria (reforzamiento, extincin y
castigo) influye en la conducta del observador.
o Consecuencias de la conducta del observador; igualmente el tipo de contingencia directa repercute en la
conducta del observador.
Factores que afectan a la generalizacin
o Semejanza; entre la situacin de entrenamiento y el medio natural del observador; cuanto mayor grado de
similitud o validez ecolgica exista entre el lugar donde se realiza el entrenamiento y el medio natural del
observador, ms fcil ser que se produzca la transferencia entre ambos.
o Variedad; de situaciones de entrenamiento. A ms variedad de situaciones, ms se modela la conducta.
o Prctica programada; en el medio natural. Para promover la consolidacin y la transferencia
o Incentivos; en el medio natural.
Variantes del modelado
Segn la conducta del observador
Modelado pasivo; el sujeto nicamente observa la conducta del modelo, sin reproducirla durante la sesin de
entrenamiento.
Modelado activo; el sujeto observa al modelo y a continuacin reproduce la conducta modelada en la misma sesin de
entrenamiento. En realidad sta variante se puede considerar como un modelado pasivo seguido de ensayo de
conducta, por lo que resulta ms eficaz.
Modelado participante; el observador, tras la demostracin del modelo, participa guiado por ste cada vez ms
en la ejecucin de las conductas deseadas.
Desensibilizacin por contacto; si la gua proporcionada es fsica se denomina as.
Descripcin de los tratamientos aplicados en el estudio de Ritter;
Tratamientos
Descripcin
Desensibilizacin Los sujetos observan a una adulta y a cinco nias y nios interactuar con una serpiente durante dos
Vicaria
sesiones.
Desensibilizacin Los sujetos observaron a la misma adulta interactuar con la serpiente. Luego la modelo indicaba a
por contacto
un observador que se colocara un guante y tocara la serpiente.
Control
No se llev a cabo ninguna intervencin
Segn el grado de dificultad de la conducta a modelar
Modelado de conductas intermedias; si son respuestas complejas para el observador, se puede proceder
descomponiendo la conducta terminal en conductas intermedias que se van modelando progresivamente.
Modelado gradual; se procede exponiendo a la persona a secuencias graduadas, progresando sucesivamente
hasta lograr la conducta-objetivo. Requiere de la jerarquizacin de las conductas segn el grado de ansiedad.
Consiste en presentar a la observacin del cliente un modelo ejecuta acciones cada vez ms complejas.
Modelado con reproduccin reforzada; el modelo realiza una conducta para que el observador la reproduzca
siendo reforzada la ejecucin adecuada. El modelo presenta cada vez conductas ms difciles.
Modelado de la conducta-objetivo; si las respuestas que se van a modelar son sencillas se puede modelar directamente
la conducta-objetivo sin necesidad de descomponerla en otras intermedias, lo que no es frecuente en contextos
teraputicos.
Segn la adecuacin de la conducta del modelado
Modelado positivo; se trata del tipo de modelado habitual en situaciones teraputicas y consiste en modelar la
conducta apropiada.
Modelado negativo; se refiere al modelado de conductas no deseadas en ambientes naturales (ej; conductas delictivas).
Modelado mixto; modelado negativo seguido del modelado positivo. Cuando son frecuentes determinados
comportamientos inadecuados se les puede mostrar como feedback negativo antes de modelar la conducta apropiada.

Tema 21. Modelado


Ione Esquer Terrazas

Segn la presentacin del modelo


Modelado en vivo; el modelo lleva a cabo la conducta en presencia del observador. Tiene la ventaja de que el modelo
real puede adaptar su ejecucin al observador, simplificndola, mostrando respuestas alternativas, etc.
Modelado simblico; el modelado se realiza a travs de una grabacin en videocinta, en pelcula o casete. El terapeuta
puede ejercer un mayor control, puesto que es posible corregir un error del modelo en la grabacin.
Modelado encubierto; se le pide al sujeto que imagine la conducta del modelo sus consecuencias. Es fcil de aplicar,
pero el terapeuta no puede controlar la conducta modelada. Uso cuando en vivo es muy costoso o imposible de
disponer de un modelo real o una grabacin.
Segn el nmero de observadores
Modelado individual; el modelado se produce ante un nico observador y se emplea generalmente en contextos
teraputicos, como el entrenamiento en asercin de un cliente que presenta dficit asertivo.
Modelado en grupo; el modelado es una tcnica especialmente indicada para su aplicacin en grupo. Por este motivo
se utiliza habitualmente en contextos educativos, como en el caso de programas de educacin para la salud. Ventaja de
que cuando un observador realiza la conducta-objetivo, seguidamente puede convertirse en un modelo ptimo para el
resto del grupo.
Segn el nmero de modelos
Modelado simple; se presenta un nico modelo. Se emplea en el tratamiento de casos individuales.
Modelado mltiple; se utilizan varios modelos, unos semejantes y otros diferentes al observador. La generalizacin y el
mantenimiento de los cambios conseguidos son mayores con el modelado mltiple, que est especialmente indicado
para el tratamiento en grupo de distintos observadores.
Segn la competencia del modelo
Modelado mastery; es un modelo de dominio, posee las habilidades precisas para desempearse adecuadamente en la
situacin desde el principio. As, en el tratamiento de las fobias a las serpientes, el modelo se muestra siempre relajado,
por ejemplo se aproxima a la serpiente con seguridad y la saca de la jaula sin vacilar y sonriendo.
Modelado coping; es un modelado de enfrentamiento, o sea, empieza a un nivel similar al del observador y va
mostrando progresivamente las habilidades necesarias para resolver la situacin. En este caso el comportamiento del
modelo es ansioso al principio y relajado al final.
Es preferible emplear el modelado coping en los casos de problemas de ansiedad (fobias) mientras que el mastery es ms
eficaz en el aprendizaje de destrezas motoras (conducir un coche).
Segn la identidad del modelo
Automodelado; el modelo es el propio observador. Este tipo de modelado requiere el empleo de medios audiovisuales
para grabar la ejecucin del sujeto y posteriormente observar su propia actuacin.
Modelado; el modelado y el observador no son la misma persona. Este tipo de modelado es el habitual. De hecho, en la
prctica clnica el terapeuta suele ser el modelo, teniendo que adoptar distintos papeles segn las exigencias de la
terapia.
Segn la naturaleza del modelo
Modelado con sujetos humanos; el modelado es una persona que debe posee las caractersticas de semejanza y/o
prestigio para el observador.
Modelado con sujetos no humanos; el modelado es un dibujo animado, una marioneta, un mueco o un ser fantstico.
Estos modelos son especialmente tiles con los nios pequeos. Tambin se ha empelado con poblacin adulta, etc.
Aplicaciones del modelado
Efecto de adquisicin
Es el aprendizaje de nuevas conductas o patrones de conductas producidas por la observacin de un modelo. El modelo
resulta muy til en el mbito de la educacin para salud. El modelado se utiliza tambin en la adquisicin de nuevos
comportamientos con nios que presentan serias limitaciones en su capacidad de aprendizaje. Aplicacin tambin para la
adquisicin de habilidades sociales.
Efecto desinhibitorio
Consiste en la desinhibicin de una conducta del sujeto despus de observar a un modelo que la realiza sin experimentar
consecuencias negativas. El modelado se aplica especialmente en los problemas fbicos.
Efecto inhibitorio
Se refiere a la inhibicin de una conducta del sujeto, tras observar que esa misma conducta es seguida de consecuencias
negativas o carece de consecuencias positivas para el modelo. El modelado se usa para inhibir conductas socialmente
desaprobadas como las delictivas.

Tema 21. Modelado


Ione Esquer Terrazas

Efecto facilitador
Es el aumento de conductas socialmente aceptables como resultado de la observacin de u modelo. El modelado facilita la
ejecucin de patrones comportamentales aprendidos con anterioridad, eso es, presente en el repertorio conductual del
sujeto, quien no los suele poner en prctica a pesar de que normalmente no van seguidos de consecuencias negativas.
El modelado se utiliza para incrementar la frecuencia de comportamientos de seguridad.
Efectos
Tipo
De adquisicin

Descripcin
Aprender nuevas conductas o patrones de conductas

Desinhibitorio

Desinhibir una conducta del observador despus de constatar ste


que el modelo realiza sin experimentar consecuencias negativas
Se observa la carencia de consecuencias positivas o la contingencia
de negativas en el modelado
Facilita la ejecucin de patrones conductuales aprendidos con
anterioridad

Inhibitorio
Facilitador

Aplicaciones
Educacin sexual, nutricin,
retraso mental.
Problemas fbicos,
operaciones.
Conductas socialmente
desaprobadas
Seguridad vial, reinstalar el
lenguaje.

Tema 22. Entrenamiento en habilidades sociales


Ione Esquer Terrazas

OLIVARES Entrenamiento en habilidades socialesIntroduccin y desarrollo histrico


El estudio sistemtico de las habilidades sociales tiene dos fuentes;
Salter con su libro Conditionel rflex therapy en 1949, fue el primero en explicar las ventajas y proporcionar una descripcin
de la conducta asertiva. Propuso 6 ejercicios para tratar la inhibicin social; expresar sin censura cualquier sentimiento,
expresar facialmente diferentes emociones, expresar opiniones contrarias, emplea el yo, aceptar cumplidos e improvisar.
Wolpe acuo el trmino conducta asertiva, siendo el precursor del entrenamiento en habilidades sociales (EHS) en el marco
de la terapia de conducta.
Perspectivas distintas a la terapia de conducta. Moreno con el psicodrama, buscaba poner en prctica simulada o juego de
papeles, en la que se anima a los participantes a que acten de manera espontnea y a que expresen sus sentimientos
libremente.
Kelly con su terapia de papel fijo; consiste en que el terapeuta invite al cliente a realizar un comportamiento distinto del
suyo o actuar como si fuera una persona diferente.
Peck y Cceres distinguen dos posibles relaciones entre los dficits de habilidades sociales y otros problemas; un fallo en el
manejo de las situaciones sociales puede conducir a un rechazo por los dems y al aislamiento, o un trastorno psicopatolgico
puede afectar negativamente a la conducta social.
Concepto de habilidades sociales
La evidencia muestra que las habilidades sociales se adquieren por medio de experiencias. Cualquier habilidad motora, tcnica o
social se llega a dominar mediante la prctica. Las habilidades sociales constituyen un patrn de conductas especficas en
situaciones sociales concretas.
Definicin
En cualquier relacin interpersonal un sujeto persigue tres objetivos generales; alcanzar la meta que se ha marcado,
fomentar una relacin positiva con la otra persona y mantener su autosatisfaccin (esta se debe conseguir en toda
interaccin).
Se considera que una interaccin social es apropiada si se efecta de un modo directo, sin ansiedad, y honestamente.
Elementos y determinantes
Elementos
Verbales (contenido del habla)
Expresivos
Qu se dice?
Cmo se dice?

Receptivos
Qu han dicho?

Interactivos
Cunto se habla?
De qu manera
se habla?

Paralingsticos (volumen, tono, fluidez)


No verbales (mirada, expresin, gestos, postura,
proximidad, apariencia)
Atencin (prestada al interlocutor)
Percepcin (de los elementos expresivos del
interlocutor)
Evaluacin (valoracin respuestas sociales del
interlocutor)
Duracin de la respuesta (o de la proporcin del
tiempo)
Turno alternante (regulado por seales, como
contacto ocular, variaciones entonacin, )

Ejemplos de conductas inadecuadas


Expresiones vagas, respuestas monosilbicas,
hablar en exceso de uno.
Voz temblorosa, tartamudeo, hablar gritando.
No mirar al que habla, inexpresividad facial
Pensar en la respuesta en vez de escuchar
No percibir el tono irnico en los elogios del
interlocutor
Evaluar gritos como respuestas agresivas y no
como seales de nerviosismo del interlocutor
Acaparar la conversacin
Hablar simultneamente, interrumpir
repetidas veces

Clasificacin
Opiniones; manifestar opiniones personales, escuchar las opiniones de otros, tanto positivas como negativas.
Sentimientos; expresar sentimientos propios y recibirlos de otros, positivos como negativos.
Peticiones; pedir a otra persona que diga, sienta o haga algo que desea el sujeto como pedir perdn o informacin.
Conversaciones; iniciar, mantener, terminar una conversacin y participar en conversaciones empezadas por otros.
Derechos; defender los propios derechos, sobre todo cuando otros los infringen, y respetar los derechos de los dems.
Modelos explicativos
Si bien la infancia es el momento ms crtico, no es solo en este periodo cuando se adquieren las habilidades sociales.
Los mecanismos aplicativos de la ausencia de conductas sociales adecuadas son;
a) Inexistencia de conducta social en el repertorio conductual
Modelo del dficit conductual. Escasez experiencias sociales, pautas inadecuadas inapropiadas y percepcin e
interpretacin inadecuada de las conductas sociales del interlocutor(modelo discriminacin defectuosa)
b) Existencia de conducta social en el repertorio conductual
Modelo de ansiedad condicionada. Ansiedad condicionada a ciertos estmulos.
Modelo de cogniciones inadecuadas. Evaluacin errnea de las situaciones y autorreferencias negativas de s mismo.

Tema 22. Entrenamiento en habilidades sociales


Ione Esquer Terrazas

Procedimiento
Evaluacin
Tcnicas indirectas
o Entrevista
o Autoinforme; buscan medidas de habilidad social, ansiedad social y pensamientos.
o Informe de otros
Tcnicas directas
o Autoobservacin; permite la disponibilidad de informacin poco accesible, supone un media de control de las
tareas para casa y puede motivar al sujeto a continuar modificando su conducta ya que observa los logros. Los
problemas son la falta de fiabilidad de los datos y la reactividad.
o Observacin; natural (no preparada o preparada como una llamada) o artificial (prueba estructurada de
interaccin breve y prueba semiestructurada de interaccin extensa como el engao y dentro de este la variante
de sala de espera, en la cual el terapeuta se hace pasar por un paciente ms o el como si que se trata de un rol
playing).
o Registros psicofisiolgicos
Entrenamiento en habilidades sociales
Las tcnicas o componentes bsicos de los EHS son; instrucciones, modelado, ensayo de conducta, reforzamiento positivo y
retroalimentacin.
Ensayo de conducta; procedimiento mediante el cual se practican, bajo la supervisin del terapeuta, respuestas ms
deseables para las situaciones de conflicto interpersonal. Ofrecen al cliente la oportunidad de evaluar sus
comportamientos problemas y ensayar nuevas conductas adaptativas, sin experimentar consecuencias aversivas.
Una forma de lograrlo es mediante el role playing.
Se puede utilizar el ensayo de conducta encubierto con anterioridad al ensayo en vivo de aquellas escenas que resultan
especialmente difciles para el sujeto.
Fases del entrenamiento en habilidades sociales
1) Educativa. Se distingue la conducta socialmente habilidosa de la que no, discutiendo las ventajas. Modificar
creencias errneas. Explicar en qu consiste el EHS.
2) Entrenamiento y prctica en el contexto teraputico. Entrenamiento de una conducta especfica mediante;
instrucciones, modelado, ensayo de conducta, reforzamiento positivo y retroalimentacin.
3) Prctica en contextos naturales. Se proponen tareas para casa. Esto promueve la generalizacin y contribuye al
mantenimiento de los cambios teraputicos.
Variantes
EHS individual
Suele ser ms recomendable en aquellos casos en los que el sujeto precise una intervencin clnica ms compleja, cuando
presente elevados niveles de ansiedad u otros problemas asociados al dficit en habilidades sociales.
EHS en grupo
Es la que con mayor frecuencia se utiliza, puesto que adems de la economa que supone en tiempo y esfuerzo para el
terapeuta y en dinero para el cliente, el entrenamiento en grupo presenta las siguientes ventajas;
Promueve la discusin del comportamiento social que se considera adecuado en una situacin concreta
Ofrece diferentes modelos de conducta social apropiada (modelado mltiple)
Suministra modelos de ejecucin similares a los observadores (modelado coping) adems del modelado del
terapeuta (modelado mastery)
Proporciona una tasa de reforzamiento positivo mayor
Otorga ms retroalimentacin
El tamao del grupo vendr determinado indirectamente por el desarrollo de los procedimientos del EHS. El aconsejado
oscila entre 8 y 12 personas.
Aplicaciones
En el contexto clnico; problemas de interaccin social, de comunicacin con los hijos, fobias sociales, tartamudez,
depresin, esquizofrenia, disfunciones sexuales, problemas de pareja, abuso de sustancia, anorexia, etc.
En el contexto de la salud; se ha adiestrado a personas con trastornos como cefaleas, asma, espasmos abdominales,
diabetes.
En los contextos laboral y organizacional; EHS de realizacin de entrevistas de seleccin para personas desempleadas,
persuasin para vendedores.
En el contexto psicosocial; mujeres (adaptacin nueva forma de vida tras separacin, mujeres que sufren malos tratos)
hombres (integracin o reinsercin social de minoras, drogadictos) y ancianos (promocin de relaciones interpersonales en
ancianos que viven con sus familiares, que asisten a centros recreativos, etc).
En el contexto de formacin de profesionales; entrenamientos de habilidades de interaccin del personal sanitario con sus
pacientes y/o con los miembros de su equipo de salud.

Tema 22. Entrenamiento en habilidades sociales


Ione Esquer Terrazas

LABRADOR Entrenamiento en habilidades socialesIntroduccin y marco terico


Tres componentes de la habilidad social; una dimensin conductual, una dimensin personal y dimensin situacional.
Cuatro modelos fundamentales;
a) Modelo de dficit en habilidades
b) Modelo de ansiedad condicionada
c)
Modelo cognitivo evaluativo
d) Modelo de discriminacin errnea
Elementos esenciales
Cuatro elementos esenciales;
1) Entrenamiento en habilidades
2) Reduccin de la ansiedad en situaciones problemticas
3) Reestructuracin cognitiva
4) Entrenamiento en solucin de problemas

Elementos

Tcnicas

Entrenamiento en
habilidades
Instrucciones
Modelado
Ensayo de conducta
Retroalimentacin
Refuerzo

Reduccin de la
ansiedad
Respiracin
diafragmtica
Relajacin
Autoobservacin
Distraccin cognitiva
Desensibilizacin
sistemtica

Reestructuracin
cognitiva

Autoinstrucciones
Autocontrol
Reetiquetado
racional, positivo.

Entrenamiento en
solucin de problemas
Orientacin hacia el
problema
Definicin del
problema
Generacin de
alternativas
Toma de decisiones
Puesta en prctica de
la solucin

Variaciones de la tcnica
Los procedimientos y variaciones del EHS pueden tambin incluirse, en trminos de su funcin, en una de las siguientes
categoras;
Operaciones de adquisicin de la respuesta; modelado, instrucciones.
Operaciones de reproduccin de la respuesta; ensayo de conducta.
Operaciones de refinamiento y fortalecimiento de la respuesta; retroalimentacin, aleccionamiento.
Operaciones de reestructuracin cognitiva; reetiquetado racional
Operaciones de transferencia de la respuesta; tareas para casa.

NOTA; en el entrenamiento asertivo, ensear por este orden, primer modelo agresivo, pasivo y asertivo.

Tema 23. Tcnicas de reestructuracin cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas

OLIVARES Tcnicas de reestructuracin cognitivaIntroduccin


Reestructuracin cognitiva como un conjunto heterogneo de enfoques y tcnicas, que reconocen el papel mediador de la
cognicin en la conducta. Se encaminan a identificar y modificar las cogniciones desadaptadas del cliente.
1976, primera publicacin de una revista dedicada a la investigacin y a la terapia desde un punto de vista cognitivo Cognitive
therapy and research de S.D.Hollon.
Caractersticas comunes de las tcnicas cognitivo-conductuales. Mahoney y Arnkoff
a) Los sujetos humanos desarrollan patrones afectivos y conductuales a travs de proceso cognitivos
b) Estos patrones cognitivos pueden ser activados por procedimientos que son generalmente isomorfos con los del
aprendizaje humano en el laboratorio.
c) La tarea del terapeuta es la de un diagnosticador-educador que primero evala los procesos cognitivos desadaptados
para luego organizar experiencias de aprendizaje, las cuales alterarn las cogniciones, que a su vez modificaran los
patrones afectivos y conductuales con ellas relacionados.
Clasificacin de las tcnicas cognitivo-conductuales. Mahoney y Arnkoff
Enfoque
Tcnicas de
reestructuracin
cognitiva

Objetivo
Identificar y modificar
cogniciones desadaptadas

Entrenamiento en
habilidades de
afrontamiento

Adquirir habilidades para


hacer frente de forma
activa a una variedad de
situaciones estresantes

Tcnicas de
resolucin de
problemas

Entrenar en una
metodologa sistemtica
para abordar diferentes
problemas

Variantes
Terapia racional emotiva de Ellis
Terapia cognitiva de Beck
Reestructuracin racional sistemtica de Goldfried y Goldfried
Entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum
Inoculacin de estrs de Meichenbaum
Entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn y Richardson
Desensibilizacin de autocontrol de Goldfried
Modelado encubierto de Cautela
Terapia de resolucin de problemas de DZurrila y Goldfried
Tcnicas de resolucin de problemas interpersonales de Spivack y
Shure
Ciencia personal de Mahoney

TERAPIA COGNITIVA DE BECK


Bases tericas y experimentales
Concede a la cognicin el papel de precursora del estado emocional. Los trastornos emocionales y/o conductuales son
resultado de una alteracin en el procesamiento de la informacin fruto de la activacin de esquemas latentes.
Los elementos centrales para la alteracin emocional y conductual son los que siguen;
a) Las personas desarrollan en la infancia una serie de esquemas bsicos que le sirven para organizar su sistema
cognitivo.
b) Las personas pueden tener pensamientos o representaciones mentales de modo automtico.
c) Las personas pueden cometer distorsiones cognitivas o errores en el procesamiento de la informacin.
d) Los acontecimientos vitales estresantes pueden activar esquemas bsicos disfuncionales.
Estos elementos se relacionan entre s de un modo jerrquico para el caso de los esquemas, los pensamientos
automticos y el desajuste emocional y/o conductual.
Los acontecimientos vitales estresantes tienen un papel moderador de la relacin entre los esquemas bsicos y los
pensamientos automticos.
Esquemas
o Estructuras cognitivas que nos permiten integrar y dar sentido a los hechos. Se desarrollan a lo largo de la primera
infancia y determinan que situaciones sern consideradas como importantes. Se desarrollan a travs de la
interaccin con el medio fsico y social.
o Otras caractersticas que definen los esquemas son su amplitud (cuan amplio o reducido es su marco de aplicacin),
flexibilidad (resistencia a modificarlos) y densidad (capacidad para relegar a segundo plano a otros esquemas
competitivos). Valencia (en qu grado estn activados, canalizando por tanto el procesamiento de la informacin).
o La diferencia entre los esquemas de las personas con trastornos en el Eje I o Eje II es su valencia; en el Eje I estn
activados en situaciones peculiarmente estresantes y en el Eje II estn activados permanentemente.
o Los esquemas disfuncionales depresgenos se diferencian de los esquemas normales en relacin a su contenido y su
estructura. En las personas normales los esquemas son ms flexibles.
Pensamientos automticos
o Los pensamientos automticos son cogniciones negativas que tienen una serie de caractersticas distintivas; aparecen
como si fuesen reflejas, son irracionales e inadecuadas, al paciente le parecen totalmente plausibles y las acepta
como vlidas y son involuntarias.
o Aparecen como mensajes especficos a menudo como si estuviesen taquigrafiados; intil. Pueden darse en forma de
imgenes.
o Los pensamientos automticos contienen, a menudo, distorsiones cognitivas que es preciso aislar y corregir.

Tema 23. Tcnicas de reestructuracin cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas

Distorsiones cognitivas
Son errores sistemticos en el procesamiento de la informacin. Estos errores suponen la aplicacin rgida e inapropiada
de esquemas preexistentes, dando lugar a respuestas desadaptativas;
Distorsin cognitiva
Inferencia arbitraria

Lector de mentes

Error del adivino

Personalizacin

Abstraccin
selectiva

Definicin
Extraer conclusiones que no estn en
consecuencia con la evidencia objetiva. Tender a
un tipo de interpretaciones cuando son ms
apropiadas otras o unas neutras.
Es un tipo particular de inferencia arbitraria.
Consistente en concluir, sin tener la suficiente
evidencia objetiva, que nuestro interlocutor est
reaccionando negativamente ante nosotros
Es un tipo particular de inferencia arbitraria.
Consiste en anticipar sin evidencia objetiva, que
las cosas van a ir mal, dndose ya como
inalterable esa prediccin del futuro
Atribuirse a uno mismo fenmenos externos,
cuando no existen datos suficientes para realizar
dicha atribucin

Minimizacin

Sesgar la informacin de modo consistente con


un esquema disfuncional, desatendiendo la
informacin que contradice a dicho esquema
Aplicar conclusiones apropiadas para un caso
especfico a toda una clase de experiencias,
basndonos en las similitudes percibidas
Atender en excesos a, y exagerar la importancia
de, aspectos negativos de una experiencia
Descartar o infraestimar la relevancia de una
experiencia positiva

Pensamiento
dicotmico
Razonamiento
emocional

Evaluar las propias cualidades personales


recurriendo a categoras extremas
Suponer que las emociones negativas que
sentimos reflejan ,necesariamente la realidad

Descalificacin de lo
positivo

Rechazar experiencias las experiencias positivas,


insistiendo en razones de poco peso para
descartar dichas experiencias
Aplicar de modo rgido reglas sobre nuestras
obligaciones o las de los dems.
Minimizar nuestro papel en aquellas cosas que
nos confieren valor

Sobregeneralizacin
Magnificacin

Afirmaciones
debera
Externalizacin de la
propia vala

Ejemplos
Un paciente con crisis de pnico pensaba
me va a dar un ataque al corazn. En
realidad estas sensaciones eran
taquicardias.
Cuando estaba exponiendo un trabajo, ve
a dos compaeros hablando y piensa No
les gusta cmo he enfocado el tema
Un estudiante con fobia social antes de
presentar piensa no les va a gustar como
he enfocado el tema
Un paciente con depresin en un grupo
teraputico que est hablando ve que
otros bostezan y piensa les estoy
aburriendo. No tienen en cuenta que
puede que ellos estn cansados,etc.
Un estudiante deprimida oye como
ridiculizan a otros y piensa la raza
humana es perversa
Una esposa le dice a su marido nunca
puedo contar contigo para cenar, y era la
primera vez que llegaba tarde
Un alumno tras sacar una mala nota dice
ya no podre aprobar el curso
Un marido le regala una rosa tras la
terapia y la mujer piensa lo hace por
obligacin
En el ltimo ao y tras sacar una mala
nota pensar soy tonto
El hecho de sentir que uno es mala
persona ser suficiente para concluir que
uno es mala persona
Un estudiante hace buen examen y dice
Era un examen muy fcil o lo ha
corregido mal
Debera haber sido capaz de sacar
adelante la hipoteca
Un estudiante saca buena nota y les dice a
sus padres cualquiera podra haberlo
hecho"

Procedimiento
La lnea directriz de la terapia cognitiva se encuentra en el principio de que el modo en que construimos el mundo
percibido (externo e interno a nosotros mismos) es lo que determina nuestras emociones y conductas. La tarea del
terapeuta ir dirigida siempre a ayudar al paciente a darse cuenta de cmo ste construye el mundo que percibe y cmo
ese modo de construir el mundo se encuentra en la base de sus emociones y conductas.
Fases
Durante las primeras sesiones, el papel del terapeuta es bastante activo pero conforme la terapia progresa, se va cediendo
protagonismo al paciente.
Educativa (instruir al paciente en el modelo cognitivo)
Ideal principal; las emociones y sus conductas estn causadas por los pensamientos automticos que se disparan a
partir de una serie de condiciones previas, tales como los esquemas subyacentes y los eventos estresantes que
potencialmente pueden activarlos.
Entrenamiento (en la observacin y registro de pensamientos automticos)
Lograr que el paciente observe y registre cuidadosamente sus pensamientos automticos.

Tema 23. Tcnicas de reestructuracin cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas

Aplicacin (primera fase) Examinar y someter a prueba de realidad las imgenes y los pensamientos automticos
El objetivo es que el paciente obtenga una visin ms realista del mundo y de s mismo, una interpretacin de s
mismo, una interpretacin de la realidad ms apoyada en evidencias y datos empricos.
Consiste en analizar las distorsiones cognitivas que tiene lugar y someter a prueba las creencias bsicas.
El procedimiento se basa en el cuestionamiento socrtico del apoyo emprico que sostiene a los pensamientos
automticos e imgenes generadas.
Aplicacin (segunda fase) Deteccin y modificacin de esquemas bsicos
Indagar sobre los supuestos bsicos del paciente a travs de diferentes estrategias;
o Determinar los acontecimientos o situaciones ante los cuales se experimenta alegra o bienestar, lo que
permitir averiguar los criterios de xito baraja el paciente y qu consecuencias emocionales tiene el no
alcanzar dichos criterios.
o Pedir al paciente que intente explicar por qu pueden sentirse bien otras personas, ello permitir arrojar luz
sobre los supuestos bsicos sostenidos.
Trabajar los esquemas bsicos previene las recadas en pacientes con trastornos del Eje I del DSM-IV.
Tcnicas adicionales
Estrategias y tcnicas cognitivas
o Reatribucin; los pacientes depresivos tienden a atribuirse en exceso la culpa de acontecimientos negativos
y/o de sus consecuencias. La tcnica de reatribucin consiste en determinar, entre el terapeuta y paciente, que
porcin de responsabilidad es razonable atribuir al paciente y cual a otros factores.
o Bsqueda de interpretaciones alternativas; investigacin activa de nuevas interpretaciones o soluciones a los
problemas que se le plantean al paciente.
Tcnica de las dos columnas; si el problemas est en la interpretacin que el paciente adopta. Consiste
en dividir una hoja por la mitad colocando en un lado la interpretacin problemtica a eliminar, y en el
otro las interpretaciones alternativas.
o Bsqueda de soluciones alternativas; muchos pacientes tienden a pensar que ya han probado todas las
opciones posibles que existen para solucionar sus problemas. Otros piensan que la nica opcin que les queda
es el suicidio. Un primer paso a realizar es definir cuidadosamente el problema.
o Cuestionar la evidencia; preguntar Qu evidencia tenemos de? puede ser una herramienta poderosa para
la reestructuracin cognitiva.
o Tcnica de la triple columna; en ocasiones los pacientes cometen errores lgicos a la hora de analizar la
realidad. Esta tcnica nos permite ayudarles a tomar conciencia de los errores o distorsiones que cometen. Se
dividen en tres columnas; la situacin que genera malestar, los pensamiento automticos (interpretacin) y las
distorsiones cognitivas (errores).
o Descentramiento; muchos pacientes con ansiedad social suelen pensar que son el centro de atencin de todos.
Esta tcnica persigue que el paciente logre ver que l no es el centro del universo y que esa capacidad de
lectura del pensamiento que atribuye a los dems no es tan potente como cree. Pueden disearse
experimentos.
o Contrastar predicciones catastrficas; es tpico que el paciente ansioso anticipe consecuencias negativas,
creando una visin un tanto catastrfica de las cosas. Se predicen unas consecuencias catastrficas y se
anticipan consecuencias catastrficas. El paciente ansioso no utiliza toda la informacin disponible y no se
tiene en cuenta que en el pasado ya hizo predicciones similares que no se cumplieron.
Variantes
Terapia cognitiva versus hipnoterapia
En no pocas ocasiones se puede encontrar que el paciente reconoce cuando esta distorsionando y sin embargo no es capaz
de abandonar su visin. En estos casos se ha propuesto la hipnosis como un medio de superar la as denominada dicotoma
cerebro-corazn (Kirsch).
TERAPIA REACIONAL-EMOTIVA DE ELLIS
Bases tericas y experimentales
Desarrollada por Allbert Ellis en 1962 y se basa en el supuesto general de que la mayora de los problemas psicolgicos se
deben a la presencia de patrones de pensamiento desadaptativos (irracionales).
El modelo A-B-C
A; acontecimiento activador, un suceso real y externo que se le presenta al sujeto.
B; creencia. Cadena de pensamientos (autoverbalizaciones) que la persona utiliza como respuesta a A. Valoracin
del sujeto del evento acontecido.
C; representa la consecuencia emocional o conductual del sujeto.

Tema 23. Tcnicas de reestructuracin cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas

C no es consecuencia directa de A, sino de B, ya que dependiendo de la interpretacin (B) que haga el sujeto del evento
acaecido (A) experimentara unas consecuencias emocionales u otras (C).
La clave de las consecuencias emocionales y conductuales se encuentran en el tipo de creencias que se activan ante un
acontecimiento dado.

Fases
A
B
C
D
E
F

Fases y objetivos que integran el proceso de la terapia racional emotiva


Objetivos
Establecer los acontecimientos activadores, los pensamientos o los sentimientos que tienen lugar justo
antes de que el paciente se sienta perturbado emocionalmente o de que acte de modo contraproducente.
Desvelar las creencias irracionales que median entre los elementos activadores y la perturbacin emocional
o la conducta desadaptativa.
Codificar los sentimientos perturbadores y conductas desadaptadas que tienen lugar como consecuencia
de las creencias irracionales.
Discutir las creencias irracionales sostenidas en B, bien de modo socrtico o por otros medios.
Poner de relieve las nuevas creencias irracionales adaptativas que surgen de la discusin de las creencias
irracionales (desadaptativas)
Codificar los nuevos sentimientos y conductas que surgen como consecuencia de la reestructuracin de las
creencias irracionales

Las creencias irracionales


Ellis sostiene que en nuestra sociedad, la familia y otras instituciones, directa o indirectamente, nos adoctrinan de tal
modo que llegamos a creer una serie de ideas supersticiosas o sin sentido, las cuales le producen al ser humano
trastornos emocionales.
Ejemplos de creencias irracionales; es una necesidad tener la aprobacin de todos por cada cosa, es terrible cuando las
cosas no van como nosotros quisiramos, la felicidad humana puede lograrse por inercia e inaccin, etc.
Procedimiento
La aplicacin de la terapia racional-emotiva incluye las siguientes fases
a) Presentacin al cliente de la filosofa de la terapia racional emotiva
Informe los supuestos que explican la gnesis y el mantenimiento de su problema. El objetivo de esta fase es persuadir
al cliente que los acontecimientos externos contribuyen parcialmente a originar los sentimientos negativos, pero que
no los causan directamente.
b) Identificacin de los pensamientos irracionales
Se realiza mediante el entrenamiento en discriminacin, la observacin sistemtica y la evaluacin lgico-emprica de
las autodeclaraciones del cliente. Para el descubrimiento de las creencias irracionales existen dos procedimientos;
o El cliente busca sus debera o sus tiene que ser; esto es, las necesidades o imperativos internos que experimenta
ante un acontecimiento externo activador y que causan su perturbacin al convertir sus deseos en necesidades
categricas, sus preferencias en exigencias.
o El cliente reconoce la existencia de cualquiera de las creencias irracionales ms extendidas, bien en un listado
que le entrega el terapeuta, bien en un autoinforme estandarizado.
c) Discusin
El terapeuta intenta persuadir didcticamente al cliente sobre la irracionalidad de sus creencias, modelando sistemas
de creencias adecuados y reforzando los cambios observados.
La reestructuracin cognitiva consiste en debatir las irracionalidades detectadas, enseando a distinguir entre
pensamiento lgico e ilgico, llevando a cabo una reconceptualizacin, que ayuda a modificar las sobregeneralizaciones
y a valorar los acontecimientos de forma ms realista y menos catastrfica.
Se utilizan tareas para casa.
Variantes
Enfoque didctico versus Socrtico
La TRE se puede aplicar siguiendo un enfoque didctico o un enfoque socrtico.
o En el primer caso, el enfoque didctico, el terapeuta se dedicara a la enseanza directa de las alternativas
racionales de las creencias irracionales sostenidas por el paciente, explicando de qu modo los pensamientos
irracionales son incorrectos y contraproducentes.
o El enfoque socrtico supone la gua del paciente hacia el autodescubrimiento de las alternativas racionales. El
terapeuta desafa las creencias irracionales del paciente con la intencin de animarle a su reevaluacin.
Terapia racional-emotiva versus hipnoterapia racional-emotiva
La sustitucin de creencias irracionales por alternativas racionales puede llevarse a cabo a travs del mtodo socrtico
o del enfoque didctico, y al mismo tiempo, independientemente del enfoque elegido, dicha sustitucin puede
promoverse desde dentro de un contexto hipntico, con o sin induccin formal del trance.

Tema 23. Tcnicas de reestructuracin cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas

ESTRELLA Otras notas-

TERAPIA RACIONAL EMOTIVA (TRE) ELLIS


Ellis,vio el uso que haca la gente del lenguaje. Supuesto bsico; problemas x presencia de patrones de pensa.desadaptativos.
Korkybski; antecedente Ellis. Tendencia humana hacia la generalizacin y la importancia de ser adecuado en el lenguaje.
Uso de la TRE para problemas de ansiedad, no tanto de depresin.
Conceptos bsicos
Pensamientos racionales. Ideas que sustentan el pensamiento hipotticodeductivo y permiten al individuo ser feliz.
Sentimientos negativos inadecuados. Cuando los deseos y preferencias
humanos son bloqueados. Adecuados; si se alcanzan las metas.
Conductas inadecuadas o auto-derrotistas. Actos rgidamente compulsivos,
adictivos y estereotipados.
Creencias irracionales. Cualidades absolutas o imperativas.

Teora ABC
2 tipos de perturbaciones;
- Ansiedad del yo o perturbacin del yo; se
condena a si mismo por no satisfacer
peticiones absolutas).
- Ansiedad perturbadora; no se satisfacen
peticiones creadoras de bienestar)
Autoperturbacin; lo que debera.

4 modos comunes de pensamiento auto-derrotista;


Dramatizacin; resaltar en exceso lo negativo.
Catastrofismo; es horrible y horroroso.
No poder soportalo; exagerar lo insoportable de la situacin
Inutilidad; tendencia a condenarse.
Sobregeneralizacin.
Tambin se trabaja en la adquisicin de Valores; autointers, inters social,
autodireccin, alta tolerancia a la frustracin, aceptar la incertidumbre,
pensamiento cientfico, autoaceptacin, asumir riesgos, hedonismo, noutopismo y autoresponsabilidad.

Procedimiento teraputico
Estilo del terapeuta; dilogo
socrtico. Aceptando
incondicionalmente, genuino,
emptico, activo, directivo y
activo verbalmente.
Deber evitar; estilo demasiado
emotivo (con histricos), estilo
intelectual (con obsesivos
compulsivos) directivo (con los
que temen ser autnomos) y
activo (con pasivos).

A; acontecimiento activador.
B; pensamiento irracionales (que A suscita).
C; consecuencias. A no causa C. C es causada
por B.
D; discusin para cada creencia irracional.
E; nuevas creencias racionales adaptativas.
F; codificar los nuevos sentimientos y
conductas que surgen como consecuencia de
la reestructuracin de las creencias
irracionales.

1) Explicacin del esquema A-B-C. Explicar el esquema al paciente. Problemas; Externos


(dependen de las situaciones ambientales, se consideran como A; activadores) e
internos (sntomas que presenta , se consideran C; consecuencias).Que el paciente
comprenda y asuma que; sus ideas y creencias tienen un papel fundamental y que
sus problemas actuales son el seguir utilizando esas mismas ideas irracionales.
2) Deteccin de las ideas irracionales. Buscar las afirmaciones imperativas y exigentes .
3) Debate, distincin y discusin de las ideas irracionales. Discusin o el debate (disputa
racional). Mtodo para el debate; el lgico-emprico. Objetivos; hallar diferenciar
entre deseos-exigencia, racionales-irracionales, indeseables-insoportables,
inconvenientes-horrores, lgicas-ilgicas. Las personas manifiestan miedos y
resistencias para dejar de pensar como lo hacan.
4) Consecucin de un nuevo efecto o filosofa. Para conseguir el fortalecimiento del
hbito, debe interiorizar las nuevas creencias.

Tcnicas cognitivas
Entrenamiento en deteccin de creencias irracionales. Ayudar al cliente a buscar las creencias irracionales.
T
E
C
N
I
C
A
S

Tcnicas de persuasin verbal. Adaptando el mtodo cientfico a la vida cotidiana. Harrel, Beimen y La Pointe;
Explicacin fundamentos tericos de la terapia. Acentuar la responsabilidad del cliente en el proceso de cambio.
Anlisis y evaluacin lgica.
Reduccin al absurdo. El terapeuta asumir la creencia en cuestin como correcta y la elevar a su extremo lgico.
Anlisis y evaluacin emprica. Se comparara el contenido de la cognicin con evidencias empricas.
Contradiccin con valor apreciado. Manifiestar que 1creencia particular contradice otra muy valorada por el cliente.
Reaccin incrdula del terapeuta. Inducir discrepancia en el cliente.
Apelar a las consecuencias negativas. Especificar las consecuencias negativas de mantener una creencia desarrapada.
Apelar a las consecuencias positivas del cambio.
Analoga negativa. Asociar sentimientos negativos con la cognicin desadaptada.

Tema 23. Tcnicas de reestructuracin cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas

Entrenamiento en autoinstrucciones.Consiste en que el paciente se diga una serie de frases racionales, para
contrarrestar sus creencias racionales.
Utilizacin de la TRE con otras personas. Ayudar familiares/ amigos con la TRE. El paciente adquiere mayor prctica.
Tcnicas conductuales (facilita el cambio cognitivo)

T
E
C
N
I
C
A
S

Ensayo de conducta/entrenamiento en habilidades sociales. Representar en la consulta situaciones en las que el


cliente siente malestar emocional. Que emerjan las creencias irracionales, debatirlas y ensayar nuevas creencias
racionales.
Exposiciones a las situaciones temidas. Que los pacientes tengan debates cognitivos en aquellas situaciones reales.
Inundacin in vivo, ejercicios para atacar la vergenza, tareas aceptacin riesgo, actividad permanecer all y ejercicios
metas fuera de lo corriente.
Refuerzos y castigos. Animar al cliente a asumir la responsabilidad de ser su propio agente de cambio. Establecer en las
sesiones los refuerzos y castigos concretos que se dispensar el propio paciente.
Otras tcnicas
Imaginacin racional emotiva. Maultsby. Proporcionar al cliente un mtodo de entrenamiento que le posibilite cambiar
emociones negativas inapropiadas (C ) por otras ms adecuadas. Practicar e inculcar hbitos de pensamiento racional.
Ellis. Permite al paciente la exploracin de su conexin creencias (B) consecuencias (C ).
Tcnicas humorsticas. Disminuir las exageraciones, el dramatismo y las exigencias absolutas que se demanda a s mismo
y a los dems. Ventajas; distanciarse, rerse, y hacer desaparecer demasiada seriedad.
Escuchar y debatir grabaciones. Consiste en or cintas grabadas o ver pelculas de las propias sesiones teraputicas
propias o de otros.
Biblioterapia. La lectura de libros. Su objeto; la educacin.

Terapias derivadas
de la TRE

Terapia de conducta racional de Maultsby. Conceptualiza los problemas segn el modelo ABC sobre
las experiencias de la vida (Para Ellis era sobre las emociones). Basado en Luria, Skinner y Ellis.
Reestructuracin racional sistemtica de Goldfried. TRE y adecuarla a procedimiento de autocontrol.
Terapia de valoracin cognitiva de Wessler y Wessler. Se enfoca en los t.de personalidad.

LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK


Bases tericas
Naturaleza multidimensional de las disfunciones. Elemento fundamental ;
distorsin sesgo sistemtico en el PI.
Los contenidos negativos de los sujetos con depre.o ansiedad, son idnticos que
los que aparecen en cualquier persona. La se encuentra en n y grado de
distorsiones.
Predisposicin para la depresin; conceptos o esquemas cognitivos negativos
sobre uno mismo, el mundo y el futuro (ditesis= predisposicin).
Existencia de esquemas negativos, no es suficiente, es necesario que se activen.
Dimensiones de los esquemas;
- Amplitud; mbito aplicacin.
-Flexibilidad; resistencia a la modificacin.
-Densidad; capacidad relegar a otros esquemas.
-Valencia; grado en el que esta activado. Diferencia entre Eje I y Eje II.
Si la depresin es leve; pueden contrarrestarlo mediante activacin de
esquemas positivos.
Dos conceptos fundamentales
Triada cognitiva negativa. Actitudes y creencias que inducen al individuo a
percibir el mundo, el futuro y a s mismo, de forma negativa.
Distorsiones cognitivas; producto de los esquemas cognitivos negativos.
Facilitan los sesgos y mantienen las creencias negativas.
Caractersticas del terapeuta cognitivo.
Mostrar aceptacin incondicional; de forma equilibrada. Ser emptico; buen
rapport. Manifestar autenticidad; facilitara la confianza.

Distorsiones cognitivas ms frecuentes


Inferencia arbitraria. Llegar a la
conclusin sin evidencia.
Lector de mentes; concluir sin evidencia
que el otro esta reaccionado
negativamente ante nosotros.
Error del adivino; las cosas van a ir
mal.
Abstraccin selectiva. Valoracin
centrndose en un detalle especfico
extrado fuera de su contexto.
Generalizacin excesiva; extraer una
conclusin a partir de uno o varios hechos
aislados.
Magnificacin o minimizacin; de un
acontecimiento.
Personalizacin; atribuirse sucesos
externos sin base firme para realizar sta
conexin.
Pensamiento absolutista y dicotmico;
clasificar las experiencias en una o dos
categoras opuestas.
Razonamiento emocional. Suponer que
las emociones negativas que sentimos
reflejan necesariamente la realidad.
Descalificacin de lo positivo; rechazar
experiencias +
Externalizacin de la propia valia;
minimizar nuestro papel en cosas que nos
confieren valor.

Tema 23. Tcnicas de reestructuracin cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas

Curso de la terapia cognitiva


20 sesiones, 12 semanas, 50min, 2 x semana.
Fase educativa; instruir en el modelo.
Entrenamiento; observacin y registro de pensamientos.
(Fase media; uso de tcnicas de identificacin y modificacin)
Aplicacin (fase 1); someter a prueba de realidad.
Aplicacin (fase 2); deteccin y modificacin de esquemas.
(Fase final; prevencin recaidas).
La primera entrevista
Recoger informacin relevante, conseguir cierta mejora,
esbozar los objetivos y el plan de tratamiento. Determinar los
problemas; los ms problemticos y los ms susceptibles de
intervencin.
Una vez conseguida la mejora de sntomas; seleccionar
alguna tarea que el paciente pueda realizar con xito fuera de
la sesin (autoobservacin y puesta en prctica de estrategias)
Objetivos/estructura de las sesiones

Eliminar sntomas depresivos y evitar recadas. Identificar


pensamientos errneos y cambiar los patrones cognitivos.
Deteccin de los esquemas cognitivos negativos para
modificarlos. Identificar los pensamientos automticos, los
contenidos y los supuestos bsicos generales.
Tareas; experimentos (centrados en probar hiptesis
concretas) y evaluaciones ( autorregistros)

Tcnicas de tratamiento
Tcnicas conductuales para restablecer el nivel de
funcionamiento y luego tcnicas cognitivas.
1. Programacin de actividades/ asignacin de tareas
graduales. Intervenir sobre la pasividad, evitar que el
paciente se preocupe con las ideas negativas.
2. Programacin de actividades de dominio y placer.
3. Ensayo cognitivo de las tareas.
4. Tcnica de las 3 columnas; que el paciente identifique
las distorsiones.1 colum; situacin, 2 pensamiento
automticos y 3 pensamientos alternativos.
5. Tcnica de las 4 preguntas; diferencia pensamientorealidad / evidencia de la creencia / explicacin
alternativa / hay algn elemento de realidad en la
creencia.
6. Pruebas de realidad; para que el paciente describa y
analice de forma ms correcta las cosas como son.
Mtodo de cambio de cogniciones.
7. Registros de expectativas; recoger informacin que
cuestione la validez de los pensamientos negativos.
8. Bloque cognitivo en marcha; incrementar las
experiencias positivas.
9. Proyeccin temporal; situando las imgenes de gran
contenido emocional, en un momento distinto al
actual
10. Reatribucin; determinar la proporcin de
responsabilidad de uno mismo y de otros.
11. Descentramiento; q vea q no es el centro universo.
12. Tec 2columnas; bsqueda interpre.alternativas.

REESTRUCTURACIN RACIONAL SISTEMTICA de GOLDFRIED y GOLDFRIED


Pone ms nfasis en el papel funcional de las creencias que en el racional. Se ensea habilidades de afrontamiento y manejar de
situaciones problemticas.
Abogado del diablo; reconocimiento de la irracionalidad de ciertas creencias.
Procedimiento teraputico en 4 fases;
Se proporciona informacin sobre el papel que tienen las cogniciones en la actividad emocional.
Reconocimiento de la irracionalidad de ciertas creencias.
Identificacin de las automanifestaciones no realistas que estn determinando las emociones desadaptativas del cliente.
Ayudar a los clientes a modificar sus creencias no realistas.

TERAPIA LINGSTICA DE EVALUACIN de I.CARO


Se basa en la teora semntica general de Korzybski. La vida tiene lugar en los niveles no verbales.
Algunos conceptos
Evaluacin como un proceso clnico.
La orientacin intensional; lo q el paciente siente y dice.
La orientacin extensional; no identificamos ni anticipamos.
El objetivo de la terapia es el desarrollo de una orientacin extensional.

Tema 23. Tcnicas de reestructuracin cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas

ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES de MEICHENBAUM


Entrenamiento en autoinstrucciones; aos 70. Antecedentes;
Emile Cou. Procedimiento de autosugestin basado en autodeclaraciones optimistas. Creencia en la curacin; condicin
necesaria y suficiente.
Bain, Peale y Maltz. Modificacin del dilogo interno como estrategia teraputica de autosuperacin.
Punto de partida; estudios y t sobre el papel del lenguaje en el desarrollo infantil, de Luria y Vygotsky.
Bases tericas

Meichenbaum. Hipotesis; las cogniciones humanas se pueden considerar pensamiento automticos y


eslabones de cadenas de R. ms amplias. Es necesario desautomatizar la conducta del individuo utilizando
mediadores verbales que permiten; interrumpir la cadena de R. desadaptativas e introducir secuencias de
conductas que faciliten la emisin de la conducta meta deseada.
Meichenbaum y Cameron, investigaciones con paciente esquizofrnicos. Los sujetos antes de iniciar una
conducta, reproducan en voz alto las mismas instrucciones que le haban dicho los terapeutas.
Basndose en Jersen y Luria, Vygotski; efecto de la modificacin del dialogo interno en la reduccin de las
conductas desadaptativas en nios hiperactivos. Presentaban dficits en alguna de estas etapas;
Dficit de comprensin; falta de mediadores verbales.
Dficit de produccin; se tienen mediadores, pero no se producen de manera espontanea.
Dficit mediacional; comprende y produce, pero no gua.

Programa de
entrenamiento
autoinstruccional

Fases
Modelo mastery; realiza dibujo y de instrucciones.
Gua externa explicita; nio dibuja y el adulto verbaliza
Autogua explicita; nio se da instruc. a s mismo.
Autogua explicita desvanecida; instruc.en voz baja.
Autogua encubierta; sin verbalizar.

Ms tarde Meichenbaum; autoverbalizaciones


que faciliten la generalizacin y el transfer a
otras tareas y problemas.
Eficacia del entrenamiento en
autoinstrucciones. Adecuar el formato de
presentacin, implicar al sujeto, entrenar al
paciente, y facilitar la generalizacin.

TERAPIA CENTRADA EN LOS ESQUEMAS de YOUNG


Trabajar con t.de personalidad. nfasis en la relacin
teraputica, en el funcionamiento interpersonal y en
las emociones, as como una mayor atencin a los
acontecimientos de la primera infancia.

Desconexin/ rechazo; abandono /inestabilidad, desconfianza


/abuso, prdida emocional, imperfeccin/ vergenza y
aislamiento / alienacin.

Young propone que las personas construimos


esquemas desadaptativos tempranos. 18 esquemas
desadaptativos agrupados en 5 dimensiones.

Perjuicio en autonoma y desempeo; dependencia


/incompetencia, vulnerabilidad al dao o la enfermedad,
inmaduro/ complicacin y fracaso.

3 procesos
Estilos de afrontamiento; mantenimiento de
esquemas, evitacin del esquema y compensacin
del esquema. Modos de esquema; partes no
integrados con una perso.estable.
Tratamiento
Evaluacin y educacin.
Estrategias de cambio; estrategias cognitivas,
tcnicas experienciales, atencin a la relacin
teraputica y ruptura de patrones de conducta.

Lmites inadecuados; derecho/ grandiosidad y autocontrol


insuficiente / autodisciplina.
Tendencia hacia el otro; subyugacin, autosacrificio y
bsqueda de aprobacin y de reconocimiento.
Sobrevigilancia e inhibicin; negatividad/ vulnerabilidad al
error, control excesivo / inhibicin emocional, reglas
implacables/ hipercrtica y condena.

Tema 24. Tcnicas de habilidades de afrontamiento para el control del estrs


Ione Esquer Terrazas

OLIVARES Tcnicas de habilidades de afrontamiento para el control del estrsIntroduccin histrica


Histricamente las tcnicas para el entrenamiento en habilidades de enfrentamiento surgen como una alternativa al
principio de contracondicionamiento y la desensbilizacin sistemtica (supuestamente en l fundamentada).
El estrs se operacionaliza como una funcin del resultado de la evaluacin que el sujeto realiza en relacin a las demandas
de la situacin y los recursos que l cree que posee para manejarlas.
Avia, lo que unifica todas las tcnicas de coping es el hecho de compartir las siguientes caractersticas;
Presentarse como medios activos para manejar distintas situaciones
Poder ser utilizadas ante los indicios externos y/o internos anticipadores de ansiedad
Ser consideradas como habilidades de autocontrol para utilizar en situaciones reales
INOCULACIN DE ESTRS (IE) de MEICHENBAUM
La IE tiene por objetivo desarrollar y/o dotar a los sujetos de habilidades y destrezas que les permitan; disminuir la tensin y la
activacin fisiolgicas y sustituir las antiguas interpretaciones negativas por un arsenal de pensamientos positivos de
afrontamiento al estrs. Naci en los aos setenta 1977.
Bases tericas y experimentales
Meichenbaum supone que las respuestas de miedo o clera son producto de una elevada activacin fisiolgica y
pensamientos que interpretan una situacin como amenazante. Supone que existe poca relacin entre la situacin real
de estrs y la respuesta emocional.
Se basa en tres modelos;
Modelo transaccional de estrs y afrontamiento de Lazarus
Argumenta las relaciones interactivas sujeto-medio y define el estrs en trminos de desequilibrio (percibido)
entre ambos componentes del binomio, as las demandas, tanto internas como externas, son evaluadas como
desbordantes en relacin con los recursos de que dispone el individuo.
Modelo de afrontamiento de Murphy
Considera que las estrategias de afrontamiento a las situaciones amenazantes son mltiples y establece tres
fases consecutivas para hacer frente a tales situaciones.
Principio del determinismo recproco de Bandura
Postula la influencia recproca de las variables situacionales y organsmicas.
Investigadores
Meichenbaum
Tuner
Cappe y Alden
Borkovec, Mathews

Problema
Ansiedad
Dolor crnico
Timidez extrema y evitacin social
Ansiedad generalizada

Superioridad de la IE frente a la ;
Desensibilizacin sistemtica
Relajacin muscular progresiva
Exposicin
Combinacin de relajacin y terapia no directiva

Procedimiento
La IE como modelo general tiene por objeto el entrenamiento del sujeto en el manejo y aplicacin del conjunto de tcnicas
que lo integran, con la particularidad de que el sujeto pueda seleccionar aquellas que, adaptndose ms sus peculiaridades
y circunstancias, le permitan controlar exitosamente futuras situaciones evocadoras de ansiedad.
Fase educativa
Proporcionar informacin al paciente presentndole un modelo explicativo
Jaremko, con su modelo explicativo pretende sistematizar la ase educativa.
o Este modelo sita como causa o inicio la presencia de un estmulo conceptualizada como aversiva en
base a la historia de aprendizaje.
o El estmulo o situacin aversiva desencadenara un conjunto de respuestas en el sistema fisiolgico que
seran interpretadas como estrs o ansiedad.
o Estas respuestas cognitivas serviran como estmulos discriminativos para generar un nuevo tipo de
respuestas cognitivas respecto de las posibilidades que el sujeto se atribuye a s mismo en relacin la
situacin estmulo.
o La evaluacin negativa de las posibilidades de hacer frente, incrementa la activacin fisiolgica, y sta
de nuevo, la interpretacin automtica de dichas respuestas como ansiogenas o estresantes.
Definir el problema de una forma operativa
Aplicar tcnicas de recogida de informacin; entrevista, tcnicas basadas en el recuerdo, autorregistros,
evaluaciones de la conducta (real, role playing) y test psicolgicos y cuestionarios.

Tema 24. Tcnicas de habilidades de afrontamiento para el control del estrs


Ione Esquer Terrazas

Prever dificultades en la adhesin al tratamiento por parte del paciente


Emplear estrategias para favorecer la adhesin; establecer una relacin positiva paciente/Terapeuta y buscar
la colaboracin de otras personas.
Fase de entrenamiento o adquisicin de recursos instrumentales
Se les ensea a los sujetos mediante modelado y prctica real, las tcnicas necesarias para manejar los mediadores
encubiertos de forma que su dominio les permita enfrentarse exitosamente con las situaciones ansigenas o
estresantes.
Habilidades y estrategias cognitivas
Ejemplo del trabajo de Bados y Genis. La principal fuente de dolor emocional son los pensamientos
automticos.
Tcnicas de reestructuracin cognitiva, resolucin de problemas y autorrefuerzo.
Habilidades de control de la activacin emocional
Se entrena al sujeto en la tcnica de relajacin cuyo dominio permite al sujeto, reducir la activacin fisiolgica
y romper el vnculo entre sta y la interpretacin cognitiva de la situacin como amenazante. Es necesario que
aprenda a identificar las primeras seales internas de activacin.
A veces suele ocurrir que algunos pacientes al intentar relajarse aumentan su ansiedad en vez de disminuirla.
A este aprendizaje se unir el da la respiracin profunda y pausada, la meditacin y las correspondientes
expresiones autoinstruccionales.
Tcnicas; relajacin y respiracin.
Habilidades conductuales
Vendrn determinadas por las relaciones puestas de manifiesto a travs del anlisis funcional, a partir de los
datos de la evaluacin sobre el problema concreto de que se trate y las situaciones especficas en que ste se
produzca.
Tcnicas; exposicin, modelado y ensayo de conducta.
Habilidades de afrontamiento paliativo
Destinado a la mejora de los repertorios conductuales implicados en el afrontamiento de problemas crnicos y
situaciones de difcil modificacin.
4 pasos para aprender a enfrentarse con xito a cualquier situacin ansiogena; preparacin, confrontacin real
con la situacin, afrontamiento de la activacin emocional durante la situacin y reforzamiento del xito.
Incluyen tcnicas especficas como; desviar la atencin, cambiar de perspectiva en relacin con el
problema, expresar adecuadamente los efectos y hacer un adecuado uso del apoyo social.
-Autoinstrucciones de MeichenbaumDesarrollado a partir de las aportaciones de Vigotsky sobre la importancia de las verbalizaciones internas en el
comportamiento. Se define como una tcnica cognitiva-conductual que permite la modificacin o sustitucin por
otras ms adaptativas de las autoverbalizaciones internas que el sujeto utiliza antes, durante y despus de la
realizacin de una tarea o enfrentamiento a una situacin aversiva.
Fases, tareas y procedimiento conductual implicado;

Fases
1. Modelado
2. Gua externa en
voz alta
3. Autoinstrucciones
en voz alta
4. Autoinstrucciones
en voz muy baja
5. Autoinstrucciones
encubiertas

Tareas
Terapeuta
Modela el enfrentamiento a
la situacin y se habla a s
mismo
Da instrucciones en voz alta al
paciente al modelar como
este se enfrenta a la situacin
Orienta y refuerza
Orienta y refuerza
Orienta y refuerza

Paciente
Presta atencin

Procedimiento conductual implicado


Modelado

Se enfrenta a la
situacin, sigue
instrucciones
Se autodirige en
voz alta
Se autodirige en
voz baja
Autoverbalizacio
nes encubiertas

Instrucciones
Ensayo de conducta; prctica real
Autoinstrucciones manifiestas
Ensayo de conducta; prctica real
Autoinstrucciones no explicitas
Ensayo de conducta; prctica real
Autoinstrucciones encubiertas
Ensayo de conducta; prctica real

Fase de aplicacin
Los objetivos son; poner en prctica las estrategias aprendidas en la fase anterior en situaciones controladas de
estrs moderado (imaginario o real), comprobar la eficacia de las habilidades de afrontamiento y subsanar las
dificultades encontradas por el paciente en su puesta en prctica.
Ensayo imaginado
El paciente ha de elaborar una jerarqua de situaciones estresantes variadas de menos a ms estrs. El sujeto
debe presentar en su imaginacin dichas escenas, experimentando el estrs que le provocan con el objetivo de
hacerle frente, aplicando tcnicas que ha aprendido en la fase anterior.

Tema 24. Tcnicas de habilidades de afrontamiento para el control del estrs


Ione Esquer Terrazas

Ensayo conductual (role-playing)


Esta tcnica se pone en prctica a travs del intercambio de papeles entre el paciente y terapeuta, convertido
este ltimo provisionalmente en paciente novato (role-playing), el modelado a travs de pelculas de vdeo, etc.
Exposicin in vivo graduada
En esta ltima fase el cliente ensaya de forma graduada su exposicin in vivo siguiendo una jerarqua de
situaciones ansigenas.
ENTRENAMIENTO EN EL MANEJO DE LA ANSIEDAD de SUINN y RICHARDSON
Bases tericas y experimentales
Sipprelle en 1967 y cuatro aos ms tarde Suinn y Richardson daban a conocer sus trabajos que tenan por objeto el
entrenamiento de los sujetos en habilidades que pudieran permitirles el manejo de sus estados de ansiedad, con
independencia de que los sujetos pudieron o no determinan las causas o estmulos fbicos que desencadenan sus
respuestas de ansiedad y el proceso de adquisicin de tales respuestas.
Este entrenamiento permita hacer frente al tratamiento de la denominada ansiedad generalizada.
Se diferencia de la DS en que trabaja con la experiencia de ansiedad en s misma.
Procedimiento
El entrenamiento tiene como objetivo que el sujeto aprenda a discriminar e identificar las respuestas generadas por la
situacin ansiogena, que aprenda a poner en marcha las habilidades de relajacin para controlar tanto su duracin
como intensidad.
La imaginacin del sujeto se utiliza tanto para generar respuestas de ansiedad a travs del recuerdo de situaciones
ansiogenas como para hacer otro tanto con las respuestas que definen los estados de relajacin.
Tareas
Sesin

II.

Terapeuta
Explica el problema
Entrena al paciente en relajacin
Manda tareas para casa
Induce relajacin
Manda tareas para casa

III.

Orienta, refuerza la actuacin


del paciente
Manda tareas para casa

I.

Igual que en la sesin anterior


IV.

V
VI, VII y
VIII

Igual que en la sesin anterior


Pide al sujeto la repeticin de
todo el progreso
Orienta y corrige errores
Refuerza

Paciente
Genera respuestas de relajacin
Consolida y generaliza los aprendizajes mediante las tareas para
casa
Identifica situaciones de ansiedad moderada
Genera escena de ansiedad/relajacin
Consolida y generaliza los aprendizajes mediante tareas para casa
Relajarse sin ansiedad y sin instrucciones
Activa ansiedad en la imaginacin
Identifica respuestas de ansiedad
Repite los pasos anteriores 3-4 veces
Realizar las tareas para casa
Genera estados de ansiedad alta/moderada
Identifica respuestas de ansiedad (Cognitivas, fisiolgicas y
motoras)
Se relaja consolida y generaliza los aprendizajes mediante las tareas
para casa
Igual que en la sesin anterior
Repite toda la secuencia de tareas anteriores.
Controla las respuestas de ansiedad.
Se expone a una situacin real y evala el grado de control

Tema 25. Tcnicas de resolucin de problemas


Ione Esquer Terrazas

OLIVARES Tcnicas de resolucin de problemasIntroduccin histrica


El entrenamiento en solucin de problemas pretende ensear al sujeto un mtodo sistemtico para la resolucin de
problemas, con sta tcnica no se eliminan los problemas.
DZurilla, el desarrollo en los ltimos 25 aos de estas tcnicas se deben a;
a) Creciente inters en el estudio de la creatividad
b) Surgimiento del enfoque de competencia social en la psicopatologa en contraposicin al modelo mdico tradicional
c) Desarrollo y expansin del enfoque cognitivo-conductual en la modificacin de conducta
d) Desarrollo de la teora transaccional del estrs
DZurilla y Nezu definen la tcnica de resolucin de problemas como un proceso cognitivo-afectivo-comportamental mediante
el cual un individuo o grupo identifica o descubre medios efectivos para solucionar conflictos propios del vivir cotidianos. Este
proceso se refiere tanto a la elaboracin de soluciones como a la toma de decisiones.
Goldfried y Davisn. Los objetivos que persiguen estas tcnicas; tienen finalidad teraputica (tratamiento en problemas
psicolgicos) y finalidad preventiva (mejorar las habilidades para hacer frente a potenciales situacionales).
Bases tericas y experimentales
Bases tericas de la solucin de problemas
Podemos incluir las tcnicas dentro de las denominadas cognitivo-conductuales como las desarrolladas por Ellis y Beck.
Gagne consideran que el lugar adecuado de la solucin de problemas est dentro de la teora del aprendizaje. Distingue la
solucin de problemas del condicionamiento simple y del aprendizaje por repeticin, considerndola un entrenamiento
que supone el manejo de estrategias cognitivas que permiten al individuo crear o descubrir simblicamente soluciones
para una gran variedad de problemas desconocidos.
Experimentacin en resolucin de problemas
Aplicaciones con animales
Estudios en manos de psiclogos de la Gestalt y estudios con chimpancs de Khler. Dos resultados generales;
Que algo sucede entre el estmulo y la respuesta, quedando claro que existen procesos mediacionales en primates
y en animales filogenticamente inferiores.
Que estos procesos pueden ser en ocasiones complejos, tal como conseguir que un animal aprenda, mediante
aprendizaje vicario, una conducta concreta.
Aplicaciones con humanos
1) En condiciones de laboratorio
Se ha centrado en determinar cules son las habilidades conceptuales y los procesos cognitivos intervinientes.
Mahoney seala que pueden extraerse las siguientes conclusiones;
o El ser humano es extremadamente complejo dado que usa capacidades simultneas para realizar
actividades innovadoras y diversificadas.
o Los procesos cognitivos que se siguen en la solucin de problemas, segn la mayora de los autores son;
generalizacin u orientacin del problema, definicin del problema, generacin de soluciones
alternativas, seleccin de una solucin y comprobacin de la solucin (verificacin).
o La ejecucin exitosa ante un problema parece requerir procesos de respuestas horizontales
(secuenciales), al igual que habilidades integradas y jerarquizadas (verticales).
2) En el mbito industrial
Inters en el entrenamiento creativo y desarrollo de habilidades de manejo de situaciones de Osborn. Las
estrategias empleadas para el desarrollo creativo han sido;
o Torbellino de ideas o brainstorming; emitir el mximo nmero de ideas, libres de crticas y prejuicios.
o La sintica; utiliza procesos anlogos para el desarrollo de la creatividad.
o La binica; emplea prototipos biolgicos para el diseo de sistemas fabricados por el hombre.
3) Aplicaciones en el mbito escolar
o Programas preventivos
o Programas de entrenamiento en resolucin de problemas de tareas instrumentales
o Entrenamiento en solucin de problemas para mejorar el clima social en el aula e intervenir sobre los
trastornos de conducta
4) Aplicaciones en el mbito clnico
Las caractersticas de los menos eficaces en solucionar los problemas son;
Presentan expectativas ms pobres en relacin al control de su ambiente
Tienden a escoger rpidamente una solucin, incluso cuando les falta informacin
Experimentan mayores dificultades para recoger informacin relevante
Suelen ser menos habilidosos en la delimitacin y concrecin de los problemas

Tema 25. Tcnicas de resolucin de problemas


Ione Esquer Terrazas

Tcnicas de resolucin de problemas


Tcnica de resolucin de problemas de DZurilla y Goldfried
Definicin
Esta tcnica, basada en el modelo cognitivo-conductual, trata de explicar cmo los individuos deben resolver los
problemas con el fin de aumentar su efectividad.
Lo definen como un proceso que hace que estn disponibles una variedad de alternativas de respuesta y aumenta la
probabilidad de escoger la respuesta ms eficaz entre las distintas alternativas.
Fases
El orden en que se presentan los cinco componentes del modelo es la secuencia ms til y lgica para una aplicacin
sistemtica, pero no implica que al resolver un problema se deba siempre seguir una secuencia ordenada.
1) Orientacin del problema
La orientacin que posea un sujeto ante una situacin influye en su manera de responder, esta orientacin ser
el resultado de su sistema de creencias, valores y de la experiencias previas que haya tenido.
La orientacin que favorece a una resolucin eficaz comprende las siguientes actitudes;
o Hay que aceptar que los problemas son parte de la vida diaria y hay que sentirse capaz de hacerles frente,
o Reconocer las situaciones problemas cuando se nos presentan.
o Procurar no responder de manera impulsiva.
Los objetivos de esta fase son los siguientes;
Desarrollar una actitud facilitadora a la hora de resolver problemas, supone mejorar la actitud previa que
el sujeto posee para enfrentarse a los problemas en general, es decir, que piense que es capaz de resolver
sus problemas y que puede controlarlos.
Alentar hacia la reflexividad. Es decir, ensear que no se debe responder impulsivamente cuando se
intente resolver una situacin-problema.
Aprender a identificar las situaciones-problema y pensar en las causas de forma objetiva, evitando
culpabilizaciones destructivas.
2) Formulacin y definicin del problema
Una buena definicin del problema facilita la proposicin de soluciones eficaces. El objetivo fundamental de esta
etapa es evaluar el problema e identificar una solucin realista.
Para evitar que el sujeto exponga un problema vago y ambiguo se debe;
Buscar toda la informacin relacionada con el problemas
Especificar operacionalmente el problema
Identificar las variables realmente relevantes
Intentar determinar las causas que favorecen la aparicin y mantenimiento del problema
Formular y fijar objetivos concretos y realistas
3) Generacin de alternativas
La tarea principal de esta etapa consiste en generar el mayor nmero posible de alternativas, pues as es ms
probable que encontremos soluciones eficaces. Si no se encuentran alternativas ser necesaria redefinir el
problema (fase 2).
Al ensear a los sujetos a generar alternativas se les instruye para que sigan unos principios bsicos;
o Principio de cantidad; cuantas ms alternativas diferentes se produzcan es ms probable que aumente
la calidad de algunas opciones.
o Principio de aplazamiento de juicio; no hay que valorar las consecuencias de las alternativas en esta
etapa, cualquier opcin puede ser vlida.
o Principio de variedad; hay que proponer soluciones diferentes y evitar centrarse en pocas ideas.
Para conseguir los objetivos se utiliza la tcnica de brainstorming, cuyas reglas son;
o Excluir la crtica; se propone cualquier solucin sin juzgar si es buena o mala todo puede ser vlido.
o Lo mejor es la cantidad; la cantidad de ideas genera calidad.
o Combinar y mejorar ideas ya propuestas; repasar la lista para ver si se puede combinar algunas.
4) Toma de decisiones
El objetivo de esta fase es elegir la o las alternativas ms apropiadas, para ello el sujeto ha de;
Valorar las consecuencias positivas y negativas de cada alternativa a corto, medio y largo plazo.
Estimar el grado de probabilidad de ocurrencia de las consecuencias de cada alternativa.
Comparar los resultados esperados en cada alternativa con los objetivos que nos hemos propuesto y
desechamos las menos errneas.
Los criterios de utilidad que se deben tener en cuenta a la hora de elegir la alternativa adecuada son los
siguientes;
o Resolucin del conflicto; valorar en qu grado esa alternativa puede solucionar el problema

Tema 25. Tcnicas de resolucin de problemas


Ione Esquer Terrazas

o Bienestar emocional; cunto va a padecer y a disfrutar el sujeto con esa eleccin.


o Relacin tiempo/esfuerzo; ante igualdad en eficacia, una alternativa ser mejor que otra si reduce
menor tiempo y esfuerzo.
o Bienestar general personal y social; equilibrio entre beneficios totales esperados y costes totales.
5) Puesta en prctica de la decisin tomada y verificacin de los resultados
Ahora ha llegado la hora de actuar, poniendo en prctica las alternativas que ha escogido y valorando en qu
grado resuelven el problema, en qu medida se alcanzan los objetivos propuestos.
Si el problema se ha solucionado finaliza el proceso.
Si la valoracin es negativa habr que analizar e intentar delimitar las variables responsables.
Esta fase incluye cuatro componentes fundamentales;
Ejecucin; el sujeto debe darse cuenta de si puede ejecutar la solucin seleccionada.
Autoobservacin; el sujeto deber observar su conducta durante la ejecucin y los resultados de sus
acciones.
Autoevaluacin; aqu el sujeto compara los resultados observados con os esperados.
Autorrefuerzo; cuando el sujeto haya solucionado el problema debe reforzarse a s mismo.
Fases
I. Orientacin
del problema
II. Formulacin
y definicin
del problema
III. Generacin
de
alternativas
IV. Toma de
decisiones
V. Ejecucin y
verificacin
de resultados

Objetivos
Desarrollar una actitud facilitadora en el sujeto a
la hora de enfrentarse con el problema
Definir el problema operativamente y plantear
metas ms realistas
Proponer una amplia variedad de soluciones
para aumentar la probabilidad de solucionar el
problema
Valorar las consecuencias de cada alternativa y
selecciona la(s) que pueden resolver mejor la
situacin
Poner en prctica las decisiones tomadas y
comprobar los resultados

Ejemplos
Qu actitud tengo ante los problemas? Soy
capaz de resolverlos, no me voy a precipitar
Cul es el problema?
Discuto mucho con mi pareja y quisiera
pasarlo bien con ella.
Qu puedo hacer para solucionarlo?
Pasar ms tiempo juntos
No alzar la voz
Qu consecuencias negativas y positivas
me trae cada alternativa? Pasar ms tiempo
juntos, no gritar.
Llevo a cabo estas alternativas y observo si
solucionamos realmente el problema

Procedimiento
Comienza con una explicacin general sobre su fundamento y bases lgicas, adems de sus fases y consecuencias.
A continuacin comienza el entrenamiento de cada una de las fases y tiene como meta preparar al sujeto para que
pueda utilizar dichas habilidades ante cualquier situacin conflictiva.
Evaluacin y aplicaciones
o Autoinforme o valoracin verbal. Se incluyen aqu cuestionarios, inventarios, entrevistas y tests verbales de
problemas hipotticos.
o Observacin. Consiste en la observacin directa de la resolucin de problemas simulados o reales que realiza el
sujeto.
La solucin de problemas interpersonales de Spivack y Shure
Los autores postularon que exista una estrecha relacin entre un buen ajuste social y la habilidad para pensar y resolver
problemas cotidianos.
Esto les condujo a desarrollar la tcnica de solucin de problemas interpersonales con el objetivo de aumentar el ajuste
social y la competencia interpersonal incrementando las habilidades interpersonales de solucin de problemas.
El principio que subyace a este programa es que hay que ensear no qu pensar, sino cmo pensar.
Las habilidades que miden el ajuste social y que intentarn desarrollar en su programa son;
Pensamiento alternativo; generar soluciones alternativas a los problemas interpersonales. Significativa en todas las
edades.
Pensamiento causal o pensamiento medios-fines; habilidad para determinar los medios adecuados para conseguir las
metas. Emerge a los 8-10 aos.
Pensamiento consecuencial; saber valorar las consecuencias de cada una de las alternativas. No llega a ser
importante para el ajuste hasta la adolescencia.
La solucin de problemas en nios preescolares
Shure y Spivack estudiaron los procesos cognitivos de solucin de problemas en nios de 4 y 5 aos, intentando descubrir
como pensaban y qu tipo de habilidades empelaban ante un problema hipottico. Los autores descubrieron las
habilidades cognitivas interpersonales de solucin de problemas.
Los autores observaron que exista una estrecha relacin entre el cambio en las habilidades de pensamiento o en solucin
de problemas y las mejoras en el ajuste comportamental.
La solucin de problemas en nios escolarizados
Shure y Spivack trabajando con nios de quinto curso (10 y 12 aos) encontraron que la habilidad pensamiento mediosfines se encuentra muy relacionada con el grado de ajuste escolar.

Tema 25. Tcnicas de resolucin de problemas


Ione Esquer Terrazas

Encontraron que los nios con problemas comportamentales, con independencia del estatus social, mostraban un menor
grado de pensamientos medio-fines que los normales y sus pensamientos estaban ms limitados a medios pragmticos,
impulsivos y agresivos.
La solucin de problemas con adolescentes y adultos
Shure al aplicar este programa a adultos descubri que la relacin entre las habilidades de solucin de problemas y el
ajuste social no eran completamente independientes del CI y que el pensamiento causal espontneo distingua los
diferentes grados de ajuste. En la edad adulta las habilidades de solucin y la capacidad para ponerse en el lugar del otro
estaban ntimamente relacionadas.
La solucin de problemas interpersonales con pacientes psiquitricos
Platt y Spivack indicaron que los pacientes psiquitricos hospitalizados eran menos capaces que los normales a la hora de
enfrentarse a hipotticas situaciones problema de la vida real y para proponer respuestas eficaces que les condujeran a
metas especficas; es decir, encontraron que las habilidades de pensamiento medios-fines eran diferentes en sujetos sin
problemas significativos y en sujetos psiquitricos , deduciendo que el ajuste social de los pacientes psiquitricos era
menor debido a dficit en las habilidades de solucin de problemas interpersonales.
El programa SCIENCE de Mahoney
Mahoney en los aos 70, desarroll un programa de solucin de problemas que denomin ciencia personal. Consiste en
entrenar al sujeto de tal forma que sea hbil a la hora de analizar y de cambiar su conducta, tal como dice el autor que
sea un cientfico personal. Trata de entrenar al cliente en el diagnstico y control de su propia conducta conflictiva.
Los medios que utiliza son; el modelado, el reforzamiento sistemtico de los progresos del cliente, la realizacin
gradual de las tareas y la adquisicin de habilidades autoevaluativas adaptativas.
Requiere la participacin activa y un compromiso por parte del cliente.
Adems reconoce que la motivacin y expectativas del sujeto son muy importantes para la eficacia del programa, por
tanto, este enfoque resultar ms atractivo a personas que valoran la ciencia, el control y la competencia.
Tres causas principales de los problemas; situacin, patrn de conducta o el pensamiento.
La ciencia personal es una terapia cognitiva de aprendizaje.
S (specifiy); especificar al rea general del problema. Definir el problema y las metas a donde se quiere llegar.
C (collect); recoger informacin. Recopilar informacin detallada sobre el problema mediante registros y cuestionarios.
I (identify); identificar las causas. Analizar los posibles factores que pueden influir en el desarrollo y mantenimiento del
problema.
E (examine); examinar las soluciones. Elaborar soluciones alternativas, diferenciando los objetivos de los medios.
N (narrow); delimitar y experimentar. Elegir las opciones que parezcan ms viables.
C (compare); comparar el progreso. Valorar los efectos del experimento personal comparando los datos obtenidos con
autorregistros antes y despus.
E (extend); ampliar, revisar o reemplazar la solucin. Emplear otras opciones o combinacin de ellas si el resultado de la
valoracin anterior no fuese del todo positivo.
Caractersticas comunes y variantes de los programas de entrenamiento en resolucin de problemas
Terapias
Tcnica de DZurilla
y Goldfried
SPI de Spivack y
Shure
Ciencia personal de
Mahoney

Aplicaciones
Adicciones, problemas
acadmicos, depresin.
Conductas desadaptadas
en nios y adultos
Se ha empleado en el
tratamiento de obesidad

Poblacin
Diversas personas con
diferentes desajuste
Contexto preventivo, con
independencia de la edad
Sujetos adultos obesos

Eficacia
Resulta ms eficaz cuando se utiliza
combinada con otras tcnicas
Siempre se ha utilizado sin combinarla
con otras terapias y ha sido eficaz
Para el tratamiento de los problemas de
obesidad resulta eficaz

Caractersticas comunes
a)
b)
c)
d)

Definir el estresor o las reacciones de estrs como un problema que se ha de resolver


Establecer unos objetivos realistas lo ms concretamente posibles
Generar una amplia gama de posibles cursos de accin alternativos
Imaginar y considerar cmo podran responder otros sujetos si se les pidiera que trataran un problema similar que
generar estrs
e) Evaluar los pros y contras de cada alternativa y ordenar las soluciones desde la menos a la ms prctica
f) Ensayar estrategias y conductas mediante imgenes,, ensayos conductuales y prctica graduada.
g) Poner en prctica la solucin ms aceptable y viable
h) Esperar algunos fracasos, pero autorreforzarse por haberlo intentado
i) Reconsiderar el problema original a la luz del resultado de intento de solucin

Tema 25. Tcnicas de resolucin de problemas


Ione Esquer Terrazas

LABRADOR Tcnicas de resolucin de problemasProcedimiento


1)

Modelo subyacente a la terapia en solucin de problemas

2)

Creacin de una adecuada relacin teraputica

3)

Evaluacin conductual, formulacin del caso y evaluacin de la capacidad de solucin de problemas

4)

Aplicacin del entrenamiento en solucin de problemas como tratamiento nico o como tcnica complementaria

5)

Pasos de la terapia de solucin de problemas;


Orientacin hacia el problema;
Fomentar las creencias de autoeficacia
Saber reconocer los problemas
Ver los problemas como retos
Usar y controlar las emociones en la solucin de problemas
Aprender a parar y pensar antes de actuar
Definicin y formulacin del problema;
Recopilar informacin relevante sobre el problema basada en hechos
Clarificar la naturaleza del problema
Establecer una meta realista de solucin de problemas
Reevaluar el significado del problema para el bienestar personal y social del individuo
Generacin de soluciones alternativas;
Principio de cantidad
Principio del aplazamiento del juicio
Principio de la variedad
Toma de decisiones;
Anticipacin de los resultados de la decisin
Evaluar (juzgar y comparar) los resultados de la solucin
Preparar un plan para la solucin
Puesta en prctica y verificacin de la solucin;
Realizacin de la conducta elegida
Autobservacin de la conducta y/o del resultado
Autoevaluacin, comparando el resultado actual con el resultado esperado
Autorreforzamiento
(Si el resultado no ha sido el esperado) Investigar el proceso y hacer los cambios necesarios para llegar a
un resultado satisfactorio.

6)

Tareas para casa y otros ejercicios de solucin de problemas

7)

Mantenimiento de los resultados y prevencin de la recada; establecer una meta realista de solucin de problemas.

8)

Problemas ms frecuentes y sus soluciones en la aplicacin de la terapia de solucin de problemas

Tema 26. Mindfulness


Ione Esquer Terrazas

LABRADOR MindfulnessIntroduccin
La atencin plena o mindfulness, puede entenderse como atencin y conciencia plena, presencia atenta y reflexiva.
Una opcin por vivir lo que acontece en el momento actual, el aqu y ahora, frente al vivir en la irrealidad, el soar
despierto.
Uno de los referentes ms claros del mindfulness es la meditacin.
Se trata de observar in valorar, aceptando la experiencia tal y como se da. Es una observacin abierta e ingenua, ausente de
crtica y valencia.
Bases tericas
EL mindfulness parece haber surgido en torno al inters occidental por la tradicin oriental y el budismo zen.
Hayes. Las terapias de tercera generacin incluyen en sus componentes procesos de mindfunlness y aceptacin, as como
procesos de compromiso y aceptacin y cambio directo de conductas.
La experiencia mindfunlness supone optar por experimentar conductas funcionalmente distintas de aquellas que puede
estar generando el problema por el que la persona pide ayuda.
Componentes principales
a) Centrarse en el momento presente; centrarse y sentir las cosas tal y como suceden, sin buscar su control. No se centra
en un pensamiento para cambiarlo por uno positivo.
b) Apertura a la experiencia y los hechos; permite poner por delante los aspectos emocionales y estimulares frente a la
interpretacin de ellos. Lo verbal sustituye a lo real.
c) Aceptacin radical; el elemento esencial consiste en la aceptacin radical, no valorativa, de la experiencia. Sin hacer
ningn tipo de valoracin y aceptando la experiencia como tal.
d) Eleccin de las experiencias; las personas elijen de forma activa en qu implicarse, sobre que actuar. Los objetivos,
proyectos y valores de cada cual determinan que atender.
e) Control; la aceptacin supone una renuncia al control directo. No se busca que la persona controle sus reacciones.
Germen. Los elementos claves son; no conceptual (prestar atencin y conciencia sin centrarse en los procesos de
pensamiento implicados) centrado en el presente, no valorativo, intencional, observacin participativa, no verbal,
exploratorio y liberador.
Procedimiento
El procedimiento ms utilizado incluye elementos cognitivos (meditacin) junto con determinados tipos de relajacin, o
ejercicios centrados en sensaciones corporales.
Kabat-Zimm. Body scan; consiste en una mera experimentacin en las sensaciones corporales asociadas al repaso activo del
cuerpo.
Estrategias teraputicas
Mindfulness bassed stress reduction (MBSR) Kabat-Zinn. Est orientado al tratamiento del estrs en general en el
mbito de intervencin de la medicina conductual (dolor crnico, cncer). Se trata ms de un programa educativo. Es
un programa esencialmente prctico y experiencial. Se prima su aceptacin independientemente de su naturaleza;
miedo, aburrimiento, irritacin, etc.
Mindfulness bassed cognitive therapy (MBCT) Segal. El programa comienza con un ejercicio denominado
minimeditacin. La orientacin cognitiva del programa estriba en tratar los pensamientos, distorsiones, etc. En lugar de
promover el cambio de pensamientos, se crean condiciones en las que el paciente observa cmo los pensamientos y
sensaciones son resultados de hechos concretos.
La atencin plena y la relajacin
Como tcnica el mindfulness est ms cerca del entrenamiento autgeno que del entrenamiento en relajacin progresiva.
Schultz, denomina el sosiego ensimismado; supone dejarse llevar por las sensaciones que experimenta la persona en
torno a los ejercicios propuestos. No se trata de enfrentarse a la tensin.
Benson. La respuesta de relajacin incluye; la atencin pasiva a simples patrones de estmulos y huir de distracciones.
Damasio. Marcador somtico; para referirse a una actividad somtica automtica que acta de seal para que el
individuo elija entre alternativas antes de que se lleve a cabo un proceso racional o consciente.
Integracin del mindfulness en el hacer teraputico
Efectos procurados por el mindfulness
Persiguen ante todo que la persona se deje llevar por las sensaciones que percibe. Esto posibilita que la persona deje
(permita) que determinadas actividades que operan de forma autnoma (SNA) se regulen de acuerdo con sus propios
sistemas naturales de autorregulacin.

Tema 26. Mindfulness


Ione Esquer Terrazas

Componentes principales de la atencin plena en relacin con otras tcnicas


En el mindfulness se dan cita diversos elementos psicolgicos conocidos que configuran y son responsables de sus resultados
teraputicos;
1) Exposicin conductual y aprendizaje de nuevas respuestas; el mindfulness crea un nuevo contexto para el paciente.
2) Regulacin emocional; el significado del suceso puede cambiar de malo a bueno sin necesidad de reestructurar,
reenmarcar o modificacin la valoracin directamente.
3) Reducir la creencias en las reglas; supone romper la predominancia de la conducta gobernada por reglas,
favoreciendo el control mediante contingencias.
4) Control de la atencin; el mindfulness es verdaderamente un procedimiento de control de la atencin.
mbitos de aplicacin
Los trabajos de Benson; ligan la relajacin, la meditacin y los trastornos cardiovasculares.
Kabat-Zinn es quien populariz e impuls el uso de la meditacin mindfulness como procedimiento para tratamiento de
trastornos psicofisiolgicos, o psicosomticos.
Ms all del uso de la meditacin mindfulness como procedimiento de reduccin del estrs, el mindfulness ha sido
integrado en tres procedimientos clnicos;
Terapia conducta dialctica de Linehan
Terapia cognitiva basada en mindfulness de la depresin. Teasdale.
Terapia de aceptacin y compromiso. Hayes.

Tema 27. Otras tcnicas


Ione Esquer Terrazas

LABRADOR Descripcin de otras tcnicas utilizadas en modificacin de conductaDETENCIN O PARADA DE PENSAMIENTO


Se centra en eliminar o reducir la frecuencia y duracin de los pensamientos, imgenes o recuerdos desadaptativos y
recurrentes, sin entrar a cuestionar su contenido.
Tiene como objetivo controlar la aparicin de cogniciones.
No es una estrategia til para el tratamiento de pensamientos repetitivos ms elaborados.
Fue descrita por Bain. Luego Wolpe la adapt para el manejo de los pensamientos fbicos y obsesivos.
Puede suponer un complemento til en el tratamiento de ideas repetitivas estereotipadas y mecnicas.
Bases tericas de la parada de pensamiento
Vzquez, su eficacia puede explicarse no slo por los mecanismos de escape, sino por otra serie de factores; se puede
considerar que la conducta desaparece por el efecto aversivo del estmulo externo, el externo provoca un cambio de foco
atencional, y al utilizar la parada de pensamientos el sujeto incrementa su sensacin de control
Procedimiento de aplicacin de la parada de pensamiento
La parada de pensamiento es una estrategia que no puede aprenderse en situaciones estresantes.
El terapeuta presenta una escena, dice alto y se le pide que imagine una escena alternativa.
El sujeto puede encontrar difcil evocar las escenas; en este caso debe entrenarse en imaginacin como paso previo.
Variaciones de la tcnica de parada de pensamiento
En lugar de expresiones verbales se pueden emplear otros estmulos externos para cortocircuitar el contenido cognitivo; una
goma elstica en la mueca.
El procedimiento estndar no incluye necesariamente la introduccin de pensamientos alternativos, aunque estos pueden
potenciar la eficacia de la tcnica y sobre todo hacerla ms creble para el sujeto.
McKay. Asercin encubierta; una vez detenido el pensamiento, hay que sustituirlo por autoinstrucciones
previamente establecidas.
mbitos de aplicacin de la parada de pensamiento
Cuando los componentes cognitivos aparecen de modo inesperado e interfieren o dificultan la actividad del sujeto.
La parada de pensamiento tiene poca utilidad cuando se trata de idas ms elaboradas.
INTENCIN PARADJICA
Las intervenciones en las que el terapeuta con nimo de ayudar al paciente, promueve la continuacin del problema o incluso su
empeoramiento en lugar de su remisin.
El objetivo es disminuir o eliminar los intentos de solucin de la conducta problema o el manejo inadecuado de los sntomas
cuando se identifica que son tales intentos los responsables de su mantenimiento o cronificacin.
Bases tericas de la intencin paradjica
Si el paciente intenta el objetivo de mantener los sntomas experimentar paradjicamente que no tiene existo porque
sucede lo contrario.
En casos como la prescripcin de sntomas, la prctica masiva o las recadas produce un cambio estimular.
En los casos en la que la IP se aplica a problemas que implican activacin fisiolgica elevada; se ponen en marcha elementos
de reduccin de la ansiedad, aumento de la reactancia en pacientes desafiantes y que muestran oposicin al tratamiento y
cambio de expectativas de autoeficacia y atribucin de control.
Otras variables para explicar electo de las tcnicas paradjicas destacan;
La teora de doble vnculo de Bateson. Se presentan dos mensajes mutuamente excluyentes. La nica manera de
cumple una orden es desobedecindola.
La teora de descontextualizacin del sntoma de Omer. En la P no se prescribe el sntoma tal y como se manifiesta
habitualmente en el paciente sino que siempre se hace de un modo y en un contexto diferente.
La teora de la ansiedad recurrente de Ascher y Schotte. Se refiere al malestar que experimenta la gente sobre las
futuras consecuencias de su reaccin de temor.
La teora del control mental irnico de Wegner. La teora propone un sistema bimodal; un proceso operativo
intencional, regulador, consciente y voluntario y un sistema irnico de supervisin, no consciente e involuntario.
Procedimiento de aplicacin de la intencin paradjica
Se requiere del paciente dos cosas; renunciar al control sobre las respuestas autonmicas o sobre la conducta de otras
personas y engrandecer las temidas consecuencias que se atribuyen a tales respuestas o conductas
Prescripcin de sntomas. Consiste en pedir al paciente que intente provocar los sntomas que desea impedir. Se
aplica principalmente en el manejo de respuestas involuntarias (psicofisiolgicas y cognitivas) y de comportamientos
motores. Cambio de extensin (ocurrencia voluntaria) y secuenciacin o planificacin del sntoma (contexto del
sntoma).

Tema 27. Otras tcnicas


Ione Esquer Terrazas

Restriccin y contencin del cambio. El terapeuta renuncia al cambio, lo desaconseja e incluso lo prohbe.
Recomendable para conductas sobre las que el paciente s puede ejercer control.
Estrategia de calma; no apresurarse.
Subrayar; los peligros de una mejora.
Prohibir el cambio y los intentos eficaces de solucin
Ofrecer un cambio de direccin; decir que el tratamiento seguido hasta entonces no ha sido eficaz.
Indicar como empeorar el problema
Contraexigencia; indicar a los pacientes que no esperen ningn cambio.
Replanteamiento y cambio de postura. Se plantea en casos de pacientes desafiantes o en aquellos que obtienen
alguna ventaja por la conducta problema y en los problemas de pareja/familia. El terapeuta adopta la interpretacin
catastrofista del problema que tiene el paciente.
Sabotaje benvolo; se le pide al cliente que ponga freno a la escala simtrica de discusiones dndole la razn al otro.
Reformulacin del problema; reformulacin y redefinicin. No es propiamente una intervencin paradjica. Se trata
de presentar el sntoma como positiva e incluso como deseable. Otra posibilidad es reetiquetar el problema sin
necesidad de reformularlo.
Programacin de recadas. Consiste en pedir al paciente que est mejorando que trate de estar mal otra vez. Las
recadas programadas son una estrategia de prevencin de recadas y de afianzamiento de los logros conseguidos.
Marlatt y Gordon. Modalidades de recada programada;
Estrategia de ltima trinchera; planificar y preescribir la recada cuando se anticipa que esta es inminente.
Desconfirmacin de las expectativas positivas
Planificar recadas como parte del programa de tratamiento
Confusin e interferencia. Consiste en emplear un lenguaje confuso, irrelevante y ambiguo para obligar al paciente a
dar informacin ms precisa.
Utilizacin. Consiste en emplear algunas tcnicas de evaluacin no con finalidad de recoger informacin sino para
provocar reactancia y alterar el curso del problema.
Variaciones de las tcnicas paradjicas
Prctica masiva o prctica negativa. Dunlap. Uso para el control de tics. Consiste en pedir al paciente que repita
muchas veces la conducta problema sin descanso.
Prctica masiva contingente; en la que el nio debe repetir el tic o hbito tan exactamente como pueda
durante 30 segundos despus de cada ocurrencia espontnea.
Programacin de quejas o tiempo basura. Consisten en negociar una serie de periodos en los que debe pensar
intencionadamente y anotar las ideas negativas recurrentes que le asaltan de manera involuntaria.
Exposicin al deseo de consumo (urge surfing).Marlatt y Gordon. Se orienta a la reduccin del deseo condicionado
del consumo de sustancias en la fase de deshabituacin. Se basa en el supuesto de que, al intentar eliminar o
bloquear el deseo, ste aumenta su intensidad y frecuencia.
Juego paradjico. Se presenta como IP autoaplicada. Es eficaz para motivar a un tratamiento guiado por el terapeuta
para dar indicaciones de generalizacin tras la terapia o con finalidad preventiva, para explicar porque algunos
problemas se mantienen por los intentos de solucin.
mbitos de aplicacin de la intencin paradjica. La IP es tcnica de eleccin en tres situaciones; con pacientes
desafiantes y oposicionistas, con pacientes que experimentan falta de control sobre su comportamiento y en sentido
amplio, siempre que el anlisis funcional determine que son las soluciones del paciente las que agravan o mantienen
el problema.
No debe emplearse cuando hay mala relacin teraputica ni en pacientes paranoides o suspicaces o con ideas o
conductas autolesivas.
Debe evitarse siempre una actitud manipulativa o basada en el secretismo de los mecanismo de accin de la
paradoja.
FOCALIZACIN SENSORIAL Y SEXUAL
Esta tcnica constituye el eje central de la terapia sexual de Masters y Johnson y se aplica en la prctica totalidad de casos
de defunciones sexuales.
El objetivo bsico de la tcnica; es que ambos miembros de la pareja identifiquen y tomen conciencia de sus propias
sensaciones corporales.
Se aplica en pareja y se centra en la estimulacin alternada del cuerpo y las caricias Mutas. Dos fases;
a) Focalizacin sensorial; caricias en cualquier parte del cuerpo excepto en los genitales de ambos y los pechos.
b) Focalizacin sexual; tambin abarcan la zona genital y los pechos.

Tema 27. Otras tcnicas


Ione Esquer Terrazas

COMPRESIN Y COMPRENSIN BASILAR


Se utilizan en el tratamiento de la eyaculacin precoz. Se intenta romper el aprendizaje que se ha establecido de que este reflejo
sigue de manera automtica a ciertas estimulaciones.
Tcnica de comprensin. Ejercer presin con los dedos justo debajo del glande durante 3-4 segundos (con el pulgar
colocado sobre el inicio del frenillo, en la cara inferior del pene, y los dedos ndice y medio a ambos lados del surco
balanoprepucial).
Tcnica de comprensin basilar. Comprimir fuertemente la base del pene (pinzando la parte anterior y posterior) durante
4-5 segundos. Ventaja adicional de que no es necesario retirar el pene de la vagina.
TCNICA DE PARADA Y ARRANQUE
Tcnica para el control del reflejo eyaculatorio que tambin se aplica en casos de eyaculacin precoz.
Propuesta por Semans implica que la mujer acaricie manualmente l pene del varn hasta conseguir la ereccin completa. En ese
momento descansa durante un tiempo (2 min) para evitar que llegue inmediatamente la eyaculacin.
TNICA DE AUTOESTIMULACIN
Este procedimiento, que se utiliza para el tratamiento de la disfuncin orgsmica femenina, tiene como objetivo entrenar a
la mujer en conseguir el orgasmo en solitario para que posteriormente lo generalice en presencia del compaero sexual.
Se trata de identificar excitacin sexual y obtener el orgasmo en una situacin menos demandante para la mujer.
Hay que constatar que no existen sentimientos negativos ni ansiedad asociada a la relacin sexual.
Conviene evaluar la presencia de actitudes negativas, prejuicios o ansiedad ante la masturbacin.
Dos fases; la 1 encaminada a conseguir el orgasmo en solitario y la 2, generalizar el orgasmo a las relaciones con la pareja.
Alrededor del 90% de las mujeres consiguen llegar al orgasmo.
RECONDCIONAMIENTO DEL ORGASMO
Se aplica en el tratamiento de diversas parafilias y en algunos casos de disfunciones sexuales.
Tiene como objetivo reducir o eliminar la activacin sexual ante determinados estmulos, al mismo tiempo que se incrementa la
activacin ante otros estmulos, considerados adecuados.
Pautas para la aplicacin del recondicionamiento del orgasmo
1) Identificacin y categorizacin de las fantasas erticas del paciente (desviadas o paraflicas vs no desviadas)
2) Autoestimulacin con fantasas inadecuadas hasta que aparece la inminencia eyaculatoria.
Autoestimulacin con fantasas paraflicas hasta que aparece la inminencia eyaculatoria.
3) En sucesivos ensayos, el cambio de fantasas se va adelantando progresviamente, hasta que toda la autoestimulacin se
da ante fantasas adecuadas.
CONDICIONAMIENTO CON MTODO DE ALARMA (PIPI-STOP)
Mowrer y Mowrer. Su objetivo es que el nio aprenda a responder al estmulo de plenitud de la vejiga, despertndose e
inhibiendo la orina, mediante la contraccin del esfnter, antes de que se dispare el reflejo de miccin.
Sobreaprendizaje; proporcionar ensayos adicionales de condicionamiento, incrementando para ello la ingestin de
lquidos antes de dormir.
Retirada escalonada del aparato de alarma; supone que tras 14 noches secas, el aparato se colocar una noche si y otra
no durante una semana, a la semana siguiente se pasa a una semana si, y dos noches no.
Los estmulos generados por el llenado y la distensin de la vejiga constituyen un estmulo incondicionado (EI) que suscita como
respuesta incondicionada (RI) al reflejo de miccin. La aparicin de la orna activa la alarma (EI) que provoca dos RI
independientes; el despertar y la contraccin del esfnter, que conlleva la inhibicin de la orina.
ENTRENAMIENTO EN RETENCIN VOLUNTARIA
Kimmel y Kimmel. Tienen como objetivo ensear al nio con enuresis a retener la orina, con objeto de incrementar la
capacidad funcional de la vejiga. Se basa en posponer o retener la miccin, por intervalos progresivamente ms largos.
Tambin en este caso el tratamiento se mantiene hasta conseguir 14 noches secas consecutivas.
El reforzamiento positivo contingente con la retencin de orina producir un incremento de esta respuesta inhibitoria.
Puede ser beneficiosa su aplicacin en conjuncin con el mtodo de alarma en los siguientes casos;
Cuando hay frecuencia de miccin diurna o nocturna excesiva
Cuando hay urgencia de miccin
Cuando presenta enuresis diurna
Cuando hay dificultades para iniciar y cortar el flujo de orina durante la miccin
ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA
Azrin, Sneed y Fox. Los componentes del programa son; aparto de alarma, despertar escalonado o programado, ingesta extra de
lquidos, entrenamiento en retencin, consecuencias aversivas (reprimenda verbal, entrenamiento en lmpieza (cambiar las
sabanas y su pijama) y prctica positiva (entrenar al nio en el hbito de despertarse e ir al bao a orinar) ) y consecuencias
positivas.

Tema 27. Otras tcnicas


Ione Esquer Terrazas

PRUEBA DE HIPERVENTILACIN
Se utiliza en el tratamiento de los pacientes con pnico, se centra en el papel que la hiperventilacin desempea en la
activacin fisiolgica y en los ataques de pnico.
En una situacin de estrs; la persona tiende a sobrerrespirar, utilizando respiraciones rpidas y profundas, que constituyen
lo que denominas hiperventilacin. Este modo e respirar provoca una reduccin sustancial del CO2 en sangre
(entumecimiento, mareo). Puesto que la personas con hiperventilacin experimenta, paradjicamente, sensaciones de
ahoga, intenta respirar ms, lo que empeora la situacin.
La prueba de hiperventilacin forma parte de algunos de los paquetes de tratamiento que se han mostrado eficaces para el
tratamiento del pnico.
TENSIN MUSCULAR APLICADA
Procedimiento descrito por st y Sterner. Combina la aplicacin de la tensin en grupos musculares amplios con el
aprendizaje de la identificacin de los signos inicilaes de la cada en la presin sangunea, los cuales se utilizan como seal
para aplicar la tensin.
Se utiliza en el tratamiento de fobia especfica a la sangre, heridas o inyecciones.
El objetivo de la tensin muscular aplicada es, producir un incremento en la presin sangunea, y en el flujo cerebral, con lo
que se consigue eliminar la sensacin de mareo y prevenir el desmayo.
Su efecto tambin puede relacionarse con componentes cognitivos, y ms especficamente con el aumento de la confianza
de los pacientes en su propia habilidad para hacer frente y manejar las sensaciones de desmayo.
FUMAR RPIDO
Se trata de una tcnica aversiva de saciacin. Son los propios cigarrillos los que se utilizan como estmulos aversivos.
El sujeto ha de inhalar el humo de su marca preferida de cigarrillos cada 6 segundos hasta sentirse mal o hasta cumplir un
tiempo fijado de antemano.
Amenaza de efectos secundarios indeseables y posibles riesgos para la salud.
Se ha constatado que la eficacia mejora cuando el fumar rpido se combina con otros procedimientos.
Mientras que disminuye cuando se utiliza en formato autoaplicado.
TCNICA DE RETENCIN DEL HUMO
Variante de los procedimientos de saciacin clsicos que intenta subsanar los inconvenientes de stos (relacionados con el
incremento intensivo y delimitado del consumo de tabaco y sus consecuentes efectos nocivos).
Propuesta inicialmente por Tori, la denomin saciacin al sabor. Los fumadores tomaban 4-5 caladas de cada cigarrillo. La
duracin no est prefijada.
Desarrollada ya como tcnica de retencin del humo por Kopel, Suckerman y Baksht.
La aplicacin de la tcnica supone que el fumador ha de aguantar (retener) el humo en la boca y la garganta durante unos
30 segundos, mientras que sigue respirando por la nariz, y haciendo descansos entre retenciones consecutivas tambin de
30 segundos.
SILLVA VACIA
Creada por Moreno (segn el Feixas) o Perls (labrador).
Surgi dentro del enfoque gestltico, pero ha sido incorporada dentro de las terapias cognitivo-experienciales.
El objetivo es generar y expresar nuevos significados que puedan resolver conflictos abiertos.
La tcnica implica que el paciente se siente ante una silla vaca e imagine que en ella se encuentra sentada una persona
significativa de su vida o un aspecto concreto de s mismo.

Tema 28. Terapias de nueva generacin .ACT.


Ione Esquer Terrazas

ESTRELLA Terapias de nueva o tercera generacin


Hayes;
Primera generacin; tcnicas conductuales (Ds, exposicin) fundamentadas en CC y CO.
Segunda generacin; tcnicas cognitivas.
Tercera generacin; recuperacin de la importancia del contexto, se renueva el nfasis en el anlisis funcional y se profundiza
en el papel que la relacin teraputica y el lenguaje natural juegan.
Perspectiva funcional y contextual
Contextualismo funcional; estudia los eventos psicolgicos como interacciones entre persona y contexto.
Anlisis de la conducta verbal y la clarificacin de valores.
Estas terapias proponen a sus clientes dejar de luchar contra los sntomas y en su lugar, reorientar la vida en una direccin
valiosa.
Modelo contextual de terapia psicolgica
Explica el trastorno en trminos interactivos, funcionales y contextuales. La persona estara dentro de unas circunstancias o
situacin problemtica. Grandes principios teraputicos; aceptacin y activacin.
Otra; TC con base en la persona para las psicosis de Paul Chadwick.

Terapia de aceptacin y compromiso de S.Hayes


No se centra en el cambio de los sntomas sino en la aceptacin de tal experiencia y dems sntomas.
Cambio de 2 orden; centrado en el contexto y funcin de los sntomas.
Trastorno de evitacin experiencia; dimensin comn funcional a diversos trastornos. Autodistanciamento comprensivo
como objetivo teraputico, consistente en la necesidad de distanciarse del contexto socio-verbal. Esto le conducir a la
aceptacin experiencial y al compromiso de actuar.
Trastorno de evitacin experiencial; ocurre cuando una persona no est dispuesta a aceptar sus experiencias privadas y se
comporta deliberadamente para eliminar o alterar la forma o frecuencia de las experiencias.
Autodistanciamiento comprensivo como objetivo teraputico consiste en la aceptacin de las experiencias que uno intenta
evitar sin conseguir y en el compromiso de actuar en la direccin de los valores de la vida.
Terapia de activacin conductual para la depresin de Neil Jacobson
Gira sobre dos cuestiones; qu condiciones ocasionan la conducta depresiva y cules son las consecuencias de esta conducta
para cliente.
Consideran que buena parte de la conducta de las personas deprimidas viene a funcionar en realidad como evitacin conductual
(funcin del sntoma) de importantes mbitos de la vida.
Psicoterapia analtico funcional de Kohlenberg y Tsai
En la propia sesin teraputica se crea un contexto social para que la expresin de emociones se produzca de forma natural.
Como objetivo se busca el cambio en dicho contexto teraputico, en la relacin paciente-terapeuta durante las sesiones clnicas.
Concepto psicoanaltico de transferencia y contratransferencia en el sentido de respuestas generalizadas dadas en relacin
teraputica.
Terapia de conducta dialctica de Lineham
Reconstruccin personal de las personas con un grave trastorno de personalidad. El objetivo fundamental; que el paciente
aprenda a regular la emocionalidad extrema, reducindose sus conductas desadaptativas dependientes del estado de nimo.
Se basa en una jerarqua de metas teraputicas que se abordan en funcin de su importancia; conductas suicidas y parasuicidas
/ conductas que interfieran con el curso de la terapia / conductas que afecten a la calidad de vida / aumentar habilidades
comportamentales.
Terapia de pareja integral conductual de Jacobson y Christensen
Objetivo; cambio en el contexto psicolgico en el que ocurren los problemas de pareja. Se utilizan tres tipos de tcnicas
principales; la unin emptica, la separacin unificada y la tolerancia.
Terapia cognitiva mindfulness de Kabat y Ziin
Busca que la persona se centre en el momento presente. Importa el aqu y ahora. El pensar en el pasado impide experimental el
presente. El mindfulness como tcnica, incluida la meditacin, es de utilidad en tanto contribuye a disminuir la incidencia del
lenguaje (pensamientos) como elemento distorsionador de la experiencia real.
(Tratamiento estrs y para tratamiento de la depresin).

Tema 29. Tratamiento de las fobias especficas


Ione Esquer Terrazas

MARINO -Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para las fobias especficasTratamientos psicolgicos
Terapia de exposicin
La exposicin al estmulo fbico es el ingrediente comn de tcnicas como la desensibilizacin sistemtica, la inundacin
o la exposicin.
Exposicin en vivo frene a exposicin en imgenes
Cuanto ms cercana sea la prctica de exposicin al hecho real, mejores resultados. La exposicin en vivo es
considerada el tratamiento ms potente. La eleccin de exposicin en imgenes es preferible en aquellos casos en
la que la exposicin real sea difcilmente manipulable (ej; miedo a tormentas, viajar en avin).
Debemos considerar la exposicin en imgenes como alternativa frente a la real en aquellos casos en que el
paciente muestre serias reticencias a la terapia de exposicin con estmulo fbico real.
La duracin e intervalos de la exposicin
En lneas generales la exposicin prolongada es mejor que la corta. La exposicin masiva y prolongada incrementa
su eficacia si el terapeuta modela los primeros acercamientos.
El paciente se expone, cuando la ansiedad disminuye, se anima al paciente que se acerque ms. La sesin de
terapia termina cuando el nivel de ansiedad se ha reducido un 50%.
Nivel de implicacin del terapeuta
Los programas asistidos por terapeuta pueden llegar a ser notablemente ms eficaces que los programas de
autoayuda.
Tensin muscular
til para la fobia a las heridas y la sangre.
Terapias cognitivo-comportamentales y realidad virtual
En generales las terapias cognitivo-conductuales van destinados a cambiar los patrones de pensamiento, insistiendo en la
diferencia entre pensamientos realistas e irrealistas o la diferencia entre posible y probable.
Lo caracterstico de la mayora de las terapias que incluyen componentes cognitivos a la terapia de exposicin radica, en
facilitar instrumentos que predispongan al paciente a tal exposicin.
La realidad virtual aplicada al tratamiento de las fobias
Se ha propuesto como una alternativa a los procedimientos de exposicin real o en vivo. El sujeto no es un mero
espectador, sino que debe conseguirse la sensacin de que el sujeto participa en el contexto, est integrado en el.
Ventajas respecto a la exposicin real;
Muchos estmulos reales pueden ser caros de adquirir para realizar la exposicin
La realidad virtual permite que el terapeuta construya el contexto y que no tenga que desplazarse a el
Permite manipular el contexto sin que aparezcan estmulos o situaciones inesperadas
Se garantiza de mejor manera la seguridad y la privacidad del paciente.
Desventajas o limitaciones;
No sustituye totalmente a la exposicin real, tarde o temprano el paciente ha de exponerse a la realidad
El coste del hardware y del software es prohibitivo.
Algunos pacientes muestran ms dificultades
No existen trabajos que comparen esta tcnica con otras.
Tratamientos biolgicos
Terapia farmacolgica; no hay un tratamiento farmacolgico de eleccin. Los frmacos empleados en el caso de las fobias
especficas como complemento teraputico han sido benzodiacepinas y los betabloqueantes.

FOBIA ESPECFICA
Exposicin en vivo
Terapia cognitivo
conductual (varias
tcnicas)
Tratamiento por
exposicin a travs de
realidad virtual

BE
X

PE

FE
Tratamiento en una sola sesin de st. Exposicin en vivo (prolongada, sin
escape y gradual) combinada con modelado (participante). Un da, 2 horas.
Tensin aplicada para el tratamiento fobia sangre-dao de st y Sterner.
2 componentes; tensin grandes grupos musculares y exposicin a los
estmulos fbicos.

Tema 29. Tratamiento de las fobias especficas


Ione Esquer Terrazas

VALLEJO -Estado actual del tratamiento de las fobias especficasCon el tratamiento conductual se consigue que mejoren de un modo clnicamente significativo el 75-85% de los fbicos
especficos. Bajo porcentaje de recadas. En general el tratamiento ms eficaz es la exposicin en vivo a las situaciones temidas.
Las tcnicas cognitivas no parecen potenciar la exposicin e vivo en la mayora de las fobias especficas, con las posibles
excepciones de la claustrofobia y la fobia a las alturas.
Explicaciones propuestas;
a) Extincin de las respuestas condicionadas de ansiedad.
b) Habituacin de la activacin fisiolgica.
c)
Endurecimiento neuroqumico (disminucin de la transmisin noradrenrgica en el cerebro)
d) Procesamiento emocional (cambios en las representaciones centrales emocionales(
e) Aumento de las expectativas de autoeficacia.
f)
Aumento de las expectativas de mejor
g) Disminucin de las cogniciones negativas o interpretaciones amenazantes.
El modelo participante tambin es un tratamiento eficaz; esto incluye exposicin en vivo y en general esta no parece ser
potenciada por el modelado.
La exposicin imaginaria y la desensibilizacin sistemtica tambin han resultado eficaces, aunque menos que la exposicin en
vivo. Los procedimientos imaginarios necesitan ser complementados con prctica en la vida real para evitar problemas de
generalizacin. Tcnicas en imaginacin pueden ser tiles;
Cuando se quiere trabajar con cualquier tipo de situacin, incluidos eventos internos como pensar que uno va a perder el
control, desmayarse o contraer cierta enfermedad.
Cuando el sujeto tiene una ansiedad muy alta y no se atreve con la exposicin en vivo
Cuando las fobias implican situaciones en que es difcil trabajar en vivo
Tratamiento de la fobia a la sangre/inyecciones/dao
La fobia a la sangre/inyecciones/dao puede conducir a la evitacin de intervenciones mdicas importantes. La mayora de
los fbicos a la sangre (70%) son tambin fbicos a las inyecciones, pero slo una minora de estos ltimos (30%) tienen
fobia a la sangre.
El patrn fisiolgico de respuesta que se da en esta fobia es tambin muy distinto. En concreto, en las otras fobias se
produce un incremento de la presin sangunea y del ritmo cardiaco ante el estmulo temido. En la fobia a la sangre se
produce una respuesta disfsica en la que el citado incremento es seguido en breve (de segundos a cuatro minutos) por una
rpida cada de la presin sangunea y del ritmo cardiaco, lo cual puede conducir al desmayo, caos de seguir en la situacin
fbica sin hacer nada al respecto.
Esta respuesta disfsica se da solo ante los estmulos de sangre, pero no ante otros estmulos fbicos o estresantes.
Se ha dicho que el desmayo ante la sangre podra ser una respuesta adaptativa desde el punto de vista evolutivo, en
circunstancias en las que la inmovilidad implicara menos riesgo de dao adicional que la huida. Los animales heridos se
quedan quietos, lo que favorece la reduccin del ritmo cardaco y de la prdida de sangre.
En la fobia a la sangre/inyecciones/dao son frecuentes el mareo, las nuseas y el desvanecimiento. Los sujetos que se
desmayan suelen ser ms ansiosos que los que no se desmayan.
Para prevenir el desmayo, se han utilizado tcnicas como tumbarse, bajar la cabeza hasta las rodillas estando sentado,
induccin de tensin muscular y produccin de respuestas de ira.
Estas tcnicas pueden combinarse con la exposicin en vivo a los estmulos fbicos, aunque esta ltima por si sola tambin
se ha mostrado relativamente eficaz.
Si se emplea slo la exposicin se aconseja que en las primeras fases el paciente est tumbado para que la sangre pueda
llegar al cerebro y se evite el desmayo.
No se aconseja el uso de la relajacin, ya que esta puede facilitar la disminucin de la presin sangunea y el desmayo
subsecuente.
Tensin aplicada de st y Sterner. Pensada para el tratamiento de la fobia a la sangre/inyecciones/dao. La tensin aplicada
suele durar unas cinco sesiones e incluye dos componentes; la tensin de grandes grupos musculares y la exposicin a los
estmulos fbicos.

Tema 30. Tratamiento de la fobia social


Ione Esquer Terrazas

MARINO -Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para la fobia socialTratamientos psicolgicos


Tcnicas teraputicas
Exposicin
La exposicin en vivo a los estmulos temidos es el tratamiento de eleccin en el caso de la fobia social de tipo
generalizado. El objetivo es que el paciente entre en contacto de manera activa con las situaciones que evita. La
exposicin hace frente a la ansiedad, al temor y a las conductas de evitacin que mantienen el trastorno.
Las sesiones de exposicin en la fobia social son ms difciles de programas que en otras fobias.
Limitaciones de la exposicin en el tratamiento de la fobia social. Butler;
La ansiedad social viene acompaada a menudo de un dficit de habilidades sociales que no resuelven solo con
exposicin.
A diferencia de otras fobias, la exposicin en la ansiedad social implica la ejecucin de conductas ante la
observacin de los dems
Las situaciones sociales son con frecuencia de carcter variable e impredecible.
La naturaleza de las situaciones evitadas en la ansiedad social, que tienden a ser de corta duracin, impide llevar a
cabo sesiones de exposicin largas.
La exposicin no da informacin acerca de la posible evaluacin negativa que se pueden formar las personas sobre
el ansioso social
La superacin de la ansiedad social, puede no producir efectos positivos inmediatos.
Estrategias adicionales de exposicin en situaciones sociales. Butler;
Responder a los sntomas de ansiedad con acercamiento no con huida o evitacin.
Tener presente dnde se encuentra uno
Saludar a la gente de una forma adecuada y con una mirada a los ojos
Escuchar atentamente a los ojos
Mostar que uno quiere hablar
Hablar alto con una diccin adecuada
Soportar algunos silencios
Esperar seales de los dems al decidirse dnde sentarse, cuando tomar una copa, etc.
Aprender a tolerar las crticas
Un objetivo fundamental (habitualmente llevadas a cabo en un formato grupal) es realizar ensayos de conducta
(exposiciones simuladas) de acuerdo con los objetivos de cada paciente y programar tareas de exposicin entre sesiones.
Se ha sealado la necesidad de incluir en el programa teraputico de la fobia social componentes cognitivos que han
frente al miedo exagerado a las crticas y que potencien el efecto de la exposicin.
Terapias cognitivas
Los objetivos son los siguientes;
a) Eliminar las expectativas negativas de prdida de control sobre la propia conducta.
b) Cambiar la atencin centrada en el aumento de la activacin autonmica y en el temor a mostrar sntomas fsicos
de ansiedad.
c) Suprimir los pensamientos reiterados en relacin la ocurrencia de las posibles consecuencias temidas.
d) Crear la necesidad de ser activo y de concentrarse en lo que se puede hacer y no en lo que no se est realizando
e) Frenar la tendencia a establecer metas perfeccionistas y a minusvalorar los logros conseguidos
La adicin de las tcnica cognitivas contribuye a dotar al paciente de mayores recursos para hacer frente a las situaciones
de estrs y a reducir la probabilidad de recadas.
En diversos estudios la adicin de tcnicas de reestructuracin cognitiva a la exposicin no ha aadido mayor eficacia
teraputica a sta.
Entrenamiento en habilidades sociales
Puede ser un elemento adicional a la exposicin cuando el paciente carece de habilidades instrumentales.
Esta tcnica consta de; instrucciones, modelado, ensayos de conducta, retroalimentacin y reforzamiento, adems de
tareas para casa.
Las habilidades bsicas ensayadas son; la observacin, la escucha, la expresin verbal y gestual.
Entrenamiento en habilidades sociales; eficacia similares a la exposicin sobre todo cuando la fobia social de tipo
generalizado se da junto con el trastorno de personalidad por evitacin. Se realiza normalmente en grupo, lo que supone
para este tipo de pacientes una exposicin en s misma.
Variantes del tratamiento segn el tipo de fobia social
El tratamiento cognitivo-conductual puede mejorar en cierto modo, los rasgos de personalidad.
La respuesta a la terapia es similar con o sin diagnstico adicional de trastorno de la personalidad.
El tratamiento debe ser ms largo y con seguimientos peridicos cuando hay adicionalmente un trastorno de personalidad.
Para sntomas fisiolgicos como el rubor, el temblor o sudor; intencin paradjica, terapia racional emotiva y exposicin. La
desaparicin de estos sntomas no es posible pero s lo es la percepcin de los mismos y las atribuciones catastrofistas.

Tema 30. Tratamiento de la fobia social


Ione Esquer Terrazas

Formato de la terapia
Entre 6 y 12 sesiones, de 2 a 2h 30 min. Ventajas de la modalidad grupal. Sin embargo, la modalidad grupal puede resultar
muy amenazante para algunos pacientes, quiz para aquellos que padecen el trastorno de personalidad por evitacin.
Ventajas de la modalidad grupal de Heimberg
Percepcin de que no son los nicos en experimentar este tipo de problema
Aprendizaje vicario de afrontamiento
Desarrollo de la independencia del paciente
Compromiso pblico de cambio
Motivacin para el cambio a travs del xito de los dems.
Aprendizaje a travs de la ayuda a otras personas
Oportunidad para confrontar directamente los estmulos fbicos sociales en el marco del grupo
Ventajas del formato individual
Puede facilitar que se realice una evaluacin individual cuidadosa.
La exposicin incontrolada a una situacin grupal puede convertirse en un evento demasiado amenazante para algunos
participantes en los tratamientos en grupo.
Las comparaciones sociales entre los miembros del grupo pueden tener efectos perjudiciales en las creencias
disfuncionales.
Resultados obtenidos
En general existen pocos rechazos de la terapia.
Variables predictoras de resultados teraputicos
Mejores resultados teraputicos asociados al cumplimiento de las tareas de exposicin entre sesiones
Importancia de la reduccin en el miedo exagerado a las crticas tras el tratamiento.
Reduccin en la frecuencia de pensamientos negativos correlaciona con una menor evitacin de situaciones sociales.
Peores resultados;
Un mayor nivel de depresin, la gravedad de los sntomas, mayor presencia de rasgos de una personalidad evitadora y a
unas bajas expectativas ante los resultados del tratamiento.
La gravedad de los sntomas y una mayor generalizacin de la fobia social al inicio del tratamiento son indicadores de
unos resultados teraputicos ms pobres.
Peor si hay bajas expectativas de cambio y niveles altos de ansiedad y de miedo exagerado a las crticas, as como baja
autoestima.
La comorbilidad de la fobia social con el trastorno de personalidad por evitacin denota un mayor nivel de gravedad e
incide negativamente en los resultados teraputicos.
Tratamientos psicofarmacolgicos
Los frmacos ms utilizados han sido los antidepresivos IMAO (fenelcina o moclobemida) y ms recientemente ISRS
(paroxetina), en el caso de la fobia social generalizada; y los betabloqueantes, en el caso de la ansiedad de rendimiento.
Inconvenientes;
Negativa del paciente a tomar la medicacin
El abandono del tratamiento por los efectos secundarios
Recadas al abandonar la medicacin. Mayor tasa de recadas cuando se abandona.
Conclusiones
Las tcnicas que se han mostrado ms eficaces son la exposicin, el entrenamiento en habilidades sociales y la combinacin
de exposicin con reestructuracin cognitiva.
La exposicin es un componente esencial del tratamiento.
Tratamiento de eleccin para la fobia social= exposicin + HHSS + reestructuracin. Se aade la relajacin si hay ansiedad.
La utilizacin adicional de tcnicas de reestructuracin cognitiva no ofrece resultados concluyentes.
La exposicin sola o en combinacin con la reestructuracin cognitiva, constituye un tratamiento bien establecido.
Si hay sntomas especficos (rubor, etc); exposicin, intencin paradjica o TRE.
Orden; 1 reestructuracin cognitiva y 2 exposicin y HHSS.
FOBIA SOCIAL
Tratamiento por
exposicin
Terapia cognitivoconductual +
antidepresivos
Entrenamiento en
habilidades sociales
Farmacoterapia

BE
X

PE

FE
Sesiones cortas pero repetidas, aprovechar situaciones vida diaria.
Tratamiento cognitivo; TRE de Ellis y Terapia cognitiva, Beck.
Tratamiento farmacolgico; ISRS o IMAOS

Si carece de habilidades instrumentales bsicas.


X
X

IMAO (tipo generalizado) / betabloqueantes (tipo especifico) / BNZ /


Buspirona e ISRS.

Tema 30. Tratamiento de la fobia social


Ione Esquer Terrazas

VALLEJO -Estado actual del tratamiento de la fobia socialEn los aos 70 los tratamientos ms utilizados eran el entrenamiento en habilidades sociales y la desensibilizacin
sistemtico.
En los aos 80; la exposicin en vivo pasa a ser el tratamiento de eleccin.
ltimos aos; incorporacin de tcnica cognitivas como la terapia racional emotiva, las autoinstrucciones y la terapia
cognitiva de Beck , a modo de complemento de la exposicin.
Hoy; la exposicin en vivo complementada a veces con tcnicas cognitivas y con entrenamiento en habilidades sociales.
Tratamiento cognitivo- conductual
Fundamentos conceptuales de la terapia
La exposicin en vivo a los estmulos temidos es una tcnica necesaria en el tratamiento de la fobia social. El objetivo es
que el paciente entre en contacto activamente con las situaciones que evita.
Las situaciones sociales variables no siempre se puede programar y graduar adecuadamente la exposicin.
Ante las limitaciones sealadas se tienden a programar sesiones de exposicin cortas, pero repetidas, que contribuyen a
superar estas dificultades.
Se aprovechan las oportunidades de la vida cotidiana como una ocasin para practicar la exposicin.
Fijar reglas de comportamiento rgidas y establecer tareas prcticas demasiado estructuradas no ayuda tanto al fbico
social como la exposicin clara de cmo se origina el problema- el papel de la evitacin y de los pensamientos
distorsionados- y de la necesidad de la aceptacin de un cierto grado de incertidumbre en las relaciones sociales.
A efectos de hacer ms efectiva la exposicin a las situaciones sociales se han diseado manuales de autoayuda.
Un objetivo muy importante de las sesiones teraputicas es realizar ensayos de conducta (exposiciones simuladas) de
acuerdo con los objetivos de cada participante.
Necesidad de incluir en el programa teraputico de la fobia social componentes cognitivos. Los tratamientos cognitivos
ms utilizados, terapia cognitiva de Beck. Objetivos;
Eliminar las expectativas negativas de prdida de control sobre la propia conducta.
Cambiar la atencin centrada en el aumento de la activacin autonmica y en el temor a mostrar sntomas fsicos
de ansiedad.
Suprimir los pensamientos reiterados en relacin con la ocurrencia de las posibles consecuencias temidas.
Frenar la tendencia a establecer metas perfeccionistas y a minusvalorar los logros conseguidos.
Diseo de la terapia
Porcentajes de xito del 60-80%. Los estudios ms largos producan mayores beneficios. El tratamiento estndar tiende a ser
de 6 1 2 sesiones de 2-2,5 horas de duracin, de periodicidad semanal, con periodos de seguimiento de al menos 12 meses,
con dos terapeutas de sexo distinto y con un formato grupal de 4 a 8 participantes.
La modalidad grupal tiene muchas ventajas;
Percepcin de que no son los nicos en experimentar este tipo de problema
Aprendizaje vicario de coping
Desarrollo de la independencia del paciente.
Compromiso pblico de cambio.
Motivacin para el cambio.
Aprendizaje a travs de la ayuda a otras personas.
Oportunidad para confrontar directamente los estmulos fbicos sociales.
La modalidad grupal puede resultar muy amenazante para algunos pacientes. Las tasas de rechazo y de abandonos se sitan
alrededor del 15-17%.
Los manuales de autoayuda, como el de Butler, pueden constituir un complemento en el tratamiento cognitivo-conductual de
la fobia social.
Eleccin del tratamiento en funcin del perfil diferencial de los pacientes
Las variables diferenciales en funcin del triple sistema de respuesta pueden desempear un papel importante en el
tratamiento de la fobia social Aunque los estudios no han sido concluyentes.
El tratamiento cognitivo-conductual puede mejorar, en cierto modo, los rasgos de personalidad y la respuesta a la terapia
es similar con o sin diagnstico adicional de trastorno de la personalidad.
En algunos fbicos sociales est presente un temor muy concreto a la presencia de sntomas fisiolgicos como el rubor, el
temblor o el sudor. Uso en estos casos de intencin paradjica, terapia racional emotiva y exposicin. La desaparicin de
estos sntomas no es posible, pero s lo es la modificacin de la percepcin de los mismos y de las atribuciones
catastrofistas.
Predictores de resultados teraputicos
xito de tratamiento; reducir puntuaciones en algunos cuestionarios, no cumplir criterios diagnsticos, etc.
Importancia de la reduccin en el miedo exagerado a las crticas, tras el tratamiento, como predictor de xito teraputico
a largo plazo.
Cumplimiento de las tareas de exposicin entre sesiones.
Peores resultados; un mayor nivel de depresin, una mayor presencia de rasgos de una personalidad evitadora y unas
bajas expectativas ante los resultados del tratamientos.

Tema 30. Tratamiento de la fobia social


Ione Esquer Terrazas

Anorexia y bulimia y fobia social


Con frecuencia los pacientes que padecen anorexia o bulimia presentan psicopatologa asociada trastornos de ansiedad (fobia
social, TOC y TAG). En algunos casos estos son causa y a la vez consecuencia del trastorno de alimentacin.

ESPADA -Tratamiento de un joven con fobia social generalizadaEntre los miedos sociales hablar en pblico es la situacin ms frecuente, seguida por toras como entrar en una habitacin que
est ocupada por otras personas, vestirse delante de otros o mantener una conversacin con una persona poco conocida o
extraa.
Presentan hipersensibilidad a la crtica, a la evaluacin cognitiva y a mostrase asertivos.
Acompaada por respuestas somticas, musculares y neurovegetativas.
Sanchez-Meca, las intervenciones con mayor nmero de sesiones y las llevadas a cabo en grupo se muestran ms eficaces.
Cognitive-Behavioral Group Therapy (CGGT) Heimberg
Es un paquete de tratamiento cognitivo-conductual que integra tres componentes primarios; exposicin en vivo,
reestructuracin cognitiva (Terapia cognitiva de Beck) y tareas para casa.
(Grupo Heimberg. Reestructuracin cognitiva + exposicin en grupo mediante ensayos de conducta)
Social effectiveness therapy (SET) Turner, Beidel, Cooley, Woody y Messer
Es un tratamiento multicomponente que integra entrenamiento en habilidades sociales y exposicin en un formato que
combina la aplicacin grupal e individual.
Tratamiento de Echeburua
Exposicin en vivo, ms terapia cognitiva (reestructuracin cognitiva) Exposiciones cortas pero repetidas.
Protocolo IJAFS (Intervencin en jvenes adultos con fobia social) Olivares, Piqueras y Rosa
Aplicado tanto a adolescentes entre los 14-18 aos en su formato IAFS como a jvenes adultos (18-21 aos)
Consta de cuatro fases;
a) Deteccin en el contexto comunitario de aquellos sujetos que presentan niveles de ansiedad social elevados
mediante la aplicacin de autoinformes para la seleccin de los sujetos con mayor probabilidad de presentan fobia
social
b) Evaluacin y diagnstico clnico
c) Tratamiento
d) Seguimiento de los efectos del tratamiento a medio y largo plazo
La finalidad es exponer a los sujetos a situaciones sociales temidas utilizando para ello su entrenamiento en habilidades
sociales y en tcnicas de reestructuracin cognitiva mediante la realizacin de actividades grupales que luego se
complementan con la prctica individual en contextos naturales (tareas para casa) de lo entrenado en el contexto grupal.
Consta de cuatro componentes;
1) El educativo. Informacin de los contenidos del tratamiento, un modelo explicativo de la fobia social, se planifican las
conductas-objetivo (individuales) y se examinan las expectativas.
2) Entrenamiento en habilidades sociales. Iniciar y mantener conversaciones, asertividad, dar y recibir cumplidos,
establecer y mantener amistades o el entrenamiento en hablar en pblico.
3) Exposicin. Dedica 10 de las 12 sesiones que lo integran a que el sujeto se exponga tanto en el contexto del grupo de
entrenamiento, en el mbito clnico, como de manera guiada a situaciones similares a las que ha practicado, pero
ahora en contextos naturales.
4) Reestructuracin cognitiva. Combinacin de la terapia cognitiva de Beck y la terapia racional emotiva de Ellis. Incluye
tcnicas adicionales para potenciar la eficacia de la intervencin, tales como el videofeedback o el entrenamiento en
focalizacin atencional.
Incluye tambin instrucciones de cara a la prevencin de recadas.

Tema 31. Tratamiento del trastorno de pnico y de la agorafobia


Ione Esquer Terrazas

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para la agorafobiaLa agorafobia es el ms frecuentemente visto en la clnica y el ms incapacitante.
Dos tipos de intervenciones eficaces para la agorafobia;
La exposicin y/o autoexposicin en vivo
Terapia cognitivo- conductual (TCC)
Las tres variantes ms investigadas no difieren en eficacia;
Exposicin prolongada (Emmelkamp). Ms o menos gradual, cada situacin, con la asistencia del terapeuta y
permaneciendo en ella hasta que la ansiedad se reduce significativamente.
Exposicin autocontrolada ms autobservacin (Emmelkamp). Tras 2-5 sesiones con el terapeuta, autoexposicin en
vivo (AEV) gradual en la que se permite el escape temporal a un lugar seguro, caso de ponerse excesivamente ansioso,
luego el cliente registra el tiempo pasado fuera y vuelve a la situacin.
Prctica programada. Exposicin prolongada y graduada que sigue las pautas de la del apartado a, pero la asistencia del
terapeuta durante sta es realizada por el cnyuge o un amigo.
Eficacia de la exposicin en vivo
La exposicin en vivo ha sido ms eficaz que; la exposicin en imaginacin, tcnicas cognitivas aplicadas sin EV, el
entrenamiento asertivo, autorrelajacin, discusin de las dificultades de la vida y sugerencias para manejarlas y el alprazolam.
Caractersticas de la exposicin en vivo que pueden afectar a su eficacia;
La EV ininterrumpida es ms eficaz que aquella en que se intercalan descansos. Permitir que el paciente pueda escapar de
la situacin cuando se encuentra excesivamente ansioso no disminuye la eficacia.
La EV graduada y la inundacin parecen funcionar igual de bien. La inundacin produce ms rechazos y abandonos.
No es necesario esperar a que se produzca una ansiedad mnima a un tem de la jerarqua antes de pasar al siguiente.
Los pacientes que ms y mejor cumplen con las actividades de AEV tienden a mejorar ms.
Tampoco est claro si es importante minimizar el nivel de ansiedad durante la EV.
No se ha demostrado que el empleo de estrategias de distraccin interfiere con la eficacia de la EV, aunque el empleo de
conductas defensivas, dirigidas aprevenir las supuestas amenazas si que es negativo.
No hay diferencias entre la EV aplicada individualmente y en grupo.
La EV es ms eficaz cuando se da a los clientes instrucciones tendentes a incluir expectativas de mejora.
Que el compaero u otra persona significativa ayude al agorafbico durante la EV no es ms eficaz.
Que adems de la AEV supervisada por el terapeuta ste acompae bastantes veces al paciente durante la EV puede
representar unos beneficios a corto plazo, pero posteriormente la simple AEV logra alcanzar los mismos resultados.
Los programas de autoayuda con mnimo o nulo contacto directo con el terapeuta. Los resultados suelen ser inferiores a cuando
el terapeuta ayuda al cliente durante la exposicin.
Las conclusiones ms importantes respecto a la EV;
La EV consigue sus mayores efectos en ansiedad y evitacin fbicas, tanto estadstica como clnicamente.
La EV no es ms eficaz que el placebo en pnico.
Adiciones a la exposicin en vivo
Es probablemente eficaz para el miedo al miedo.
No lo es para la ansiedad general ni la depresin. No parece ser mejor que el placebo para reducir el pnico.
La EV es un tratamiento bien establecido para la agorafobia. Para potenciar la eficacia de la exposicin, se han seguido dos
vas;
a) Aadirle alguna otra tcnica conductual
Aadir a la EV exposicin imaginada a las situaciones temidas, autohipnosis, terapia racional emotiva o
entrenamiento en autoinstrucciones no aporta ningn beneficio extra.
La evidencia es contradictoria sobre el entrenamiento en respiracin controlada potencie los efectos de la EV.
Los datos recientes dicen que no, pero los pacientes lo encuentran muy til.
Los resultados son tambin inconsistentes sobre los efectos de la relajacin.
La exposicin interoceptiva. No hallaron que incrementara la eficacia de la EV.
La colaboracin de un compaero, puede no aportar beneficios adicionales en el postratamiento, pero si en el
seguimiento.
b) Disear tratamientos cognitivo-conductuales que combinan diversas tcnicas
Eficacia de la terapia cognitivo-conductual
La TCC es un paquete de tratamiento que suele incluir educacin sobre la ansiedad y el pnico, respiracin controlada,
reestructuracin cognitiva, exposicin interoceptiva, (auto)exposicin en vivo y autorregistros.
Si buscamos establecer la importancia de los distintos componentes; la autoexposicin en vivo (AEV) parece ser un componente
de gran importancia.

Tema 31. Tratamiento del trastorno de pnico y de la agorafobia


Ione Esquer Terrazas

Las conclusiones de los metaanlisis realizados;


La TCC es superior a los grupos control en ansiedad y evitacin fbicas. Ms eficaz en ansiedad general.
La TCC es superior a los grupos control en medidas de pnico.
El porcentaje de pacientes libres de ataques de pnico es similar con TCC y frmacos antidepresivos o ansiolticos.
El porcentaje de recadas en ataques de pnico tiende a ser menor con TCC que con EV, benzodiacepinas y
antidepresivos.
Resumiendo;
La TCC es un tratamiento bien establecido para la ansiedad y evitacin. Es probablemente bien establecido para la
mayora de los otros aspectos de la agorafobia y para problemas asociados como el humor deprimido.
La TCC parece ser preferible a la EV, ya que consigue efectos al menos similares en muchas medidas, pero parece ser
mejor en reducir el pnico y en aumentar el porcentaje de clientes libres de ataques y tiende a producir menos
abandonos del tratamiento y menos recadas en ataques de pnico.
Dentro de la TCC, la AEV, parece ser un componente de gran importancia.
El papel del entrenamiento en respiracin y relajacin est mucho menos claro.
La educacin sobre el trastorno no ejerce ningn efecto ella sola.
Los resultados de la EV y de la TCC se mantienen en seguimientos a corto y largo plazo.
Utilidad clnica de la terapia conductual y cognitivo-conductual
La AEV gradual combinada con entrenamiento en relajacin y respiracin consigue resultados clnicamente significativos al
ser aplicada en contextos clnicos reales.
Varios estudios indican que la TCC de la agorafobia puede abreviarse para pacientes y terapeutas, y con el apoyo de
material de autoayuda, mantener igual o similar eficacia.
Es probable que la reduccin del contacto con el terapeuta por debajo de un cierto punto d lugar a peores resultados.
De hecho, los datos indican que no parecen funcionar los programas de autoayuda puros (biblioterapia) sin ninguna gua
presencial o n presencial por parte del terapeuta.
La TCC no es ms cara que la farmacoterapia.
La terapia farmacolgica result claramente el tratamiento ms caro.
Variables predictoras de los resultados
El 20-25% de los clientes no aceptan o abandonan el tratamiento.
Alrededor de 1/3 mejoran poco o nada.
El 20-25 recaen.
Predictores de abandono han sido; nivel educativo ms bajo, una baja motivacin para el tratamiento, hostilidad por parte
de cnyuges y padres convivientes con los clientes y presentar un trastorno de ansiedad generalizada.
Los resultados no son consistentes sobre que la severidad de los miedos agorafbicos y del pnico y la comorbilidad con
trastornos depresivos o de personalidad predigan el abandono.
Predictores de peor resultado del tratamiento; diagnstico de agorafobia (moderada o severa en comparacin con leve) ,
mayor evitacin agorafbica observada, cogniciones catastrofistas, una historia e experiencias traumticas y altos niveles de
sntomas disociativos.
Variables asociadas a las recadas; historia de depresin, tener trastorno de personalidad, y tras el tratamiento seguir con
ataques de pnico residuales, preocupacin persistente por ataques de pnico futuros, evitacin agorafbica residual o
consumo de benzodiacepinas.
Mejores resultados; una buena relacin teraputica y las expectativas iniciales de mejores. Unas bajas expectativas de
mejora, al igual que una baja motivacin inicial, no tienen por qu predecir peores resultados, ya que pueden cambiar como
consecuencia al tratamiento. Los clientes que ms y mejor cumplen con las actividades entre sesiones de EV o TCC mejoran
o tienden a mejor ms en medidas de evitacin, pnico y miedo al miedo.
Conclusiones
La EV y la TCC, son tratamientos bien establecidos para la ansiedad y evitacin fbicas.
La EV es un tratamiento probablemente eficaz para el miedo al miedo.
La TCC es probablemente eficaz para la frecuencia de pnico, preocupacin por el pnico, interferencia y humor deprimido.
La farmacoterapia tambin funciona en contextos clnicos reales. Pero tiene ms efectos secundarios, produce ms
abandonos en el caso de los antidepresivos y tiene un mayor costo econmico.
La TCC est especialmente indicada para aquellas personas que ha intentado primero un tratamiento farmacolgico y no
han respondido a ste y para aquellas personas que quieran descontinuar la medicacin y seguir manteniendo o
aumentando la mejora a corto y largo plazo (2-5 aos).
AGORAFOBIA
Exposicin en vivo

BE
X

Terapia cognitivoconductual (no en todos


los componentes)
Farmacoterapia

X
X

PE

FE
Exposicin prolongada de Emmelkamp / Exposicin controlada ms
autoobservacin de Emmelkamp / Practica programada.
Educacin / respiracin profunda / reestructuracin cognitiva / exposicin
interoceptiva / exposicin / autorregistros.

Tema 31. Tratamiento del trastorno de pnico y de la agorafobia


Ione Esquer Terrazas

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para el trastorno de pnicoEl trastorno de pnico
No se incluyen las categoras de tr. de pnico (TP) y agorafobia con ataques de pnico (AAP) hasta el DSM-III en 1980.
Un 65-88% de los pacientes con TP padecen tambin otros trastornos, siendo los ms frecuentes los tr.de ansiedad seguidos
de los tr.del estado de nimo.
Comparados con otros pacientes con otras patologas ,los pacientes con TP usan con mayor frecuencia los servicios de
emergencia de los hospitales, resulta ms probable su hospitalizacin por problemas fsicos, tienen un riesgo de suicidio ms
elevado, mayor utilizacin de psicofrmacos y de abuso de sustancias.
Aproximadamente un 10% de la poblacin general ha experimentado al menos ataques ocasionales.
El tratamiento del trastorno de pnico
Nadie estara de acuerdo en afirmar que slo con la exposicin es suficiente para resolver totalmente el trastorno de pnico.
El tratamiento ms eficaz es la terapia cognitivo conductual. Esta terapia suele incluir los siguientes componentes; un
componente educativo, reestructuracin cognitiva, alguna forma de exposicin (a los estmulos externos, internos o ambos),
entrenamiento en respiracin y/o entrenamiento en habilidades de afrontamiento.
Eje I; eficacia de los tratamientos para el trastorno de pnico
Los tratamientos bien establecidos para el trastorno de pnico
El programa de tratamiento del control de pnico (TCP) Grupo de Barlow
o Incluyen procedimientos de reestructuracin cognitiva; dirigidos a modificar las creencias errneas del paciente
acerca del pnico y de la ansiedad, as como a las cogniciones que sobrestiman la amenaza.
o Un entrenamiento en respiracin y/o relajacin.
o Adems de tareas para casa.
nfasis en las exposiciones a las sensaciones interoceptivas.
EL programa de terapia cognitivo (TC) Grupo de Clark
Se basa en la teora cognitiva del TP (Beck , Emery). La persona que sufre AP recurrentes lo hace debido a una
tendencia a interpretar de forma errnea y catastrofista las sensaciones corporales que experimenta. Tambin es
aplicable en grupo.
o Varios componentes; un componente educativo (identificar y retar las interpretaciones errneas) y procedimientos
comportamentales (induccin de sensaciones mediante pequeos experimentos, para ayudar a mostrar al paciente
posibles causas de las sensaciones y recomendaciones acerca de abandonar conductas de seguridad).
o Da una importancia central a la interpretacin catastrofista que el paciente hace de las sesnaciones corporales que
aparecen en el ataque de pnico.
nfasis en los componentes cognitivos.
Los tratamientos probablemente eficaces para el trastorno de pnico
La relajacin aplicada de st. Se trata de una variacin de la adaptacin de Bernstein y de Borkovec del
entrenamiento en relajacin progresiva de Jacobson. La persona tiene que ser capaz de poner en marcha la nueva
habilidad que supone la relajacin en las situaciones agorafbicas.
Terapia de exposicin. Enfatiza la importancia de los xitos de ejecucin para ayudar a las personas a lograr una
sensacin de dominio y de eficacia personal.
Los tratamientos farmacolgicos y los tratamientos combinados
Los antidepresivos triciclios (imipramina) los ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) las
benzodiacepinas (alprazolam) y los IMAO.
Los datos anteriores no resultan muy halageos para las terapias farmacolgicas.
Tambin resulta importante prestar atencin al hecho de combinar los tratamientos psicolgicos y farmacolgicos.
Los resultados parecen prometedores, pero no son concluyentes.
Eje II; utilidad clnica o validez externa de los tratamientos
Limitaciones en los programas de tratamiento para el trastorno de pnico;
El coste elevado de la terapia.
Una mayor prevalencia de los trastornos de ansiedad est asociada a un menor nivel socioeconmico.
La falta de profesionales adecuadamente formados.
Lar largas listas de espera en la sanidad pblica.
La longitud del tratamiento
Los resultados de este estudio ya sea con un procedimiento estndar administrado totalmente por el terapeuta, ya sea
por un procedimiento abreviado, en el que el paciente se va autoaplicando los componentes del tratamiento con una gua
mnima por parte del terapeuta.

Tema 31. Tratamiento del trastorno de pnico y de la agorafobia


Ione Esquer Terrazas

Conclusiones
Los tratamientos bien establecidos ms eficaces hasta el momento son el TCP del grupo de Barlow y la TC del grupo de Clark.
Los tratamientos probablemente eficaces son; la relajacin aplicada de st, la terapia de exposicin y la farmacoterapia.

TRASTORNO DE PNCO
BE
Tratamiento de control
de pnico de Barlow

Terapia cognitiva de
Clark

PE

Relajacin aplicada de
st

Terapia de exposicin
Farmacoterapia

X
X

Tratamiento por
exposicin a travs de
realidad virtual

FE
Barlow (TCP) Componentes; educativo / exposicin a las sensaciones
interoceptivas / reestructuracin cognitiva / relajacin y respiracin.
(Enfasis; exposicin sensaciones interoceptivas)
Clark (TC) Basada en Beck, Emery y Greenberg. Componentes; educativo /
cognitivo / comportamentales / tareas para casa.
(Enfasis; componente cognitivo).
Variaciones de la adaptacin de Berstein y Borkovec, del entrenamiento en
relajacin progresiva de Jacobson.

ATC (imipramina) ISRS (fluoxetina, paroxetina) BNZ (Alprazolam) IMAO


(fenelzina).
X

VALLEJO -Estado actual del tratamiento del trastorno de pnico y agorafobiaTratamiento de la conducta de evitacin agorafbica
Desensibilizacin sistemtica e inundacin; eficacia muy limitada. A principios de los 80; exposicin en vivo como tratamiento
de eleccin. El principal problema es el elevado nivel de rechazo y abandono del tratamiento. El 60-73% de los pacientes
mejoran con la exposicin en vivo.
La exposicin en vivo
El principio bsico consiste en la exposicin sistemtica, de manera repetida y prolongada a la mayor cantidad posible de
estmulos generadores de ansiedad.
Realizar un plan de exposicin tan concreto como sea posible.
Permanecer ante el objeto el mayor tiempo posible para lograr la habituacin a los estmulos ansiogenos.
Prestar atencin a la posibilidad de que se produzcan conductas de evitacin sutiles.
Graduacin de la exposicin
Mejores resultados con exposicin brusca que gradual. Aunque hay menos rechazo en la exposicin gradual. La
eleccin del nivel de graduacin debe depender de lo que el sujeto es capaz de tolerar, el tiempo disponible y la
velocidad de habituacin. Una buena pauta es proceder tan rpido como el sujeto pueda tolerar.
Nivel de ansiedad durante la exposicin
El nivel de ansiedad durante la exposicin en vivo no parece afectar tan directamente a la mejor conseguida. Es una
variable cuyo papel dista de ser totalmente conocido.
Nivel atencional durante la exposicin
Los mejores resultados se obtienen cuando los sujetos centran su atencin en los estmulos provocadores de miedo,
que cuando se distraen o evitan cognitivamente. La implicacin atencional en la exposicin aumenta la sensacin de
control del paciente sobre la situacin de exposicin. Aunque en las primeras etapas del tratamiento la utilizacin de
estrategias de distraccin puede tener su utilidad.
Duracin de la exposicin y posibilidad de escape durante la misma
Las exposiciones largas son ms eficaces que las cortas. Varias horas de exposicin de una vez ( exposicin prolongada)
y en varios das consecutivos (prctica masiva) parecen llevar al xito ms rpido y seguro.
Cada sesin de exposicin debe prolongarse hasta que la ansiedad se reduzca. Si la duracin es insuficiente por la
situacin, ha de repetirse la situacin.
Bados, el escape temporal, regresando a la situacin lo ms pronto posible ha mostrado su utilidad teraputica (no el
escape prolongado).
La clave; que el sujeto compruebe que sus expectativas catastrficas no se cumplen y que tenga sensacin de control.

Tema 31. Tratamiento del trastorno de pnico y de la agorafobia


Ione Esquer Terrazas

Participacin del terapeuta en las tareas de exposicin


Asistida por el terapeuta en las primeras sesiones para luego dejar de acompaar al sujeto, retirndose gradualmente.
Es esencial que los sujetos realicen tareas de autoexposicin prolongada en vivo entre las sesiones teraputicas.
Se aconseja que el nmero de sesiones de exposicin con terapeuta sea pequeo.
Programas de autoayuda
Ahorro de tiempo para el terapeuta, reduccin del peligro de dependencia respecto al mismo y aumento de
posibilidad que el sujeto atribuya su mejora a sus propios esfuerzos. Como desventajas; problemas para la
aplicacin efectiva y problemas de falta de adherencia.
Chambless y Goldstein. Importancia del papel del terapeuta durante las sesiones de exposicin en vivo;
a) Cuando los pacientes no son capaces de comenzar la autoexposicin en vivo
b) Cuando los pacientes se quedan estancados en un momento del tratamiento.
c) Cuando los sujetos no consiguen que su ansiedad se extinga
Adiccin de otras tcnicas al tratamiento de exposicin
Tasas de abandono de la exposicin del 15-20 %. Como la exposicin afecta directamente a la evitacin, pero solo
indirectamente a los pensamientos catastrofistas y a la hiperactivacin fisiolgica, se ha estudio el papel beneficioso de aadir
procedimientos cognitivos y de relajacin.
Entrenamiento en relajacin y respiracin
Reducir el componente de hiperactivacin autonmica. Podra ser til cuando se aplica como un intento de ensear al
paciente una estrategia de afrontamiento. Se trata de posibilitar la distraccin de ciertas sensaciones de ansiedad.
Tcnicas cognitivas
Uso de Entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum, la Terapia racional emotiva de Ellis, la Terapia cognitiva de
Beck y la Intencin paradjica de Ascher. Existe gran disparidad en los resultados obtenidos.
Tratamiento cognitivo-conductual de los ataques de pnico sin desencadenante externos
Los principales componentes de tales programas cognitivo-conductuales para la reduccin de los ataques de pnico;
Reestructuracin cognitiva y entrenamiento en la reduccin de la sensibilidad a la ansiedad y de la respuesta de miedo
ante sensaciones corporales
Entrenamiento en habilidades para el manejo de los sntomas tales como el control de la respiracin y la relajacin.
Exposicin interoceptiva sistemtica a las sensaciones corporales temidas.
Realizacin de experimentos conductuales planificados con el fin de dotar al paciente de experiencias relevantes para la
modificacin de creencias disfuncionales acerca del miedo a las sensaciones corporales.
Entrenamiento en relajacin y respiracin. Dirigidas al problema de la reactividad fisiolgica
Relajacin aplicada de st. Relajacin muscular progresiva y su prctica en vivo en situaciones que incluyen una jerarqua
de tareas provocadoras de ansiedad. til como estrategia de coping activo en el tratamiento de los ataques de pnico.
Si la hiperventilacin es el principal problema; entrenamiento en control de la respiracin. Se ensea al paciente a
respirar con una tasa de respiracin lenta, promoviendo la respiracin diafragmtica.
Procedimiento de control respiratorio de Clark, Salkovskis y Chalkley. Se pide al paciente que respire durante dos minutos
con una tasa de respiracin rpida, para que experimente hiperventilacin y poder trabajar con la reatribucin de los
sntomas y entrenar al paciente en respiracin lenta diafragmtica.
Tcnicas cognitivas. Identificacin y puesta a prueba de las interpretaciones catastrofistas errneas de sus sensaciones
somticas.
Terapia cognitiva de Clark, Salkovskis y Beck. Elicitar las interpretaciones errneas de los pacientes y refutarlas mediante el
empleo combinado del dilogo socrtico, la evaluacin de la evidencia a favor y en contra, y la realizacin de experimentos
conductuales (exposicin interoceptiva a las sensaciones corporales temidas).
Exposicin interoceptiva
Tiene como objetivo reducir el temor de los pacientes en respuesta a las sensaciones fsicas, mediante la evocacin deliberada
de sntomas de pnico, concurrente con la utilizacin de habilidades de manejo de ansiedad. Estrategias utilizadas; ejercicio
fsico o la inhalacin de dixido de carbono/oxgeno.
Se expone a los sntomas fsicos para lograr que sean experimentados como menos peligrosos y la ansiedad descienda a
niveles apropiados.
Eficacia de los programas cognitivo-conductuales
Criterios establecidos por la APA. Componentes ms habituales; justificacin tratamiento, exposicin a sntomas de
ansiedad, tcnicas cognitivas y control respiratorio.
Entre las variables dependientes a la que se ha concedido mayor atencin como medida de les efectos del tratamiento;
frecuencia e intensidad de los ataques de pnico.
Tratamiento para el control del pnico; combinacin de entrenamiento en relajacin muscular progresiva, terapia cognitiva
segn el modelo de Beck, Emery y Greenberg y exposicin.

Tema 32. Tratamiento de la ansiedad generalizada


Ione Esquer Terrazas

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para el trastorno de ansiedad generalizadaTratamientos farmacolgicos
Varios antidepresivos son eficaces para el tratamiento del TAG. La clomipramina (ATC) es til para el TAG.
La mayora de los frmacos expuestos alcanzan el estatus de tratamientos bien establecidos.
La farmacoterapia no es el tratamiento nico ni de eleccin para el TAG.
Tratamientos psicolgicos
Los trastornos de ansiedad, entre los que se incluye el TAG, se benefician de terapias cognitivo-comportamentales.
La eficacia de la terapia cognitivo-comportamental de Beck y Emery; uso para reducir el TAG.
Las terapias psicosociales ms eficaces para reducir el TAG son las que combinan las TCC con relajacin u cuyo objetivo es
colocar el proceso de preocupacin bajo el control del cliente.
Conclusiones
La TCC estn mostrando empricamente una eficacia considerable, siendo en algunos casos, tratamientos establecidos.
Sea o no necesaria la relajacin (aspecto este an por determinar realmente) parece que sta por s sola no es suficiente, tal y
como ocurre con las distintas formas de intervencin farmacolgica.
Cuando se combina la relajacin con otros procedimientos cognitivos para habilitar al cliente con el fin de que controle la
preocupacin, se obtienen en general, los mejores resultados.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
BE

Terapia cognitivoconductual

Farmacoterapia
Hipnosis adjunta a
terapia cognitivoconductual

PE

FE
Tratamiento de Dugas y Ladoucer. Anlisis conductual y entrenamiento en
darse cuenta (identificar situaciones asociadas a preocupaciones) /
Intervencin especificas para la preocupacin / Reevaluacin de la
valoracin de preocuparse.
Entrenamiento en el manejo de ansiedad (EMA) Suinn y Richardson.
Relajacin como principal tcnica (muscular progresiva).
Tratamiento conductual. 2 focos; preocupaciones excesivas y tensin
asociada.
Tratamiento de Brown, OLeary y Barlow. Reestructuracin cognitiva /
exposicin a la preocupacin / relajacin / prevencin conductas
preocupacin / organizacin tiempo / resolucin problemas.
Benzodiacepinas (1 eleccin) / Buspirona e ipsapirona / ATC.

X
X

ESPADA Aplicacin del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizadaLa activacin excesiva y la preocupacin por los sucesos cotidianos son, las caractersticas definitorias de este problema. NO se
asocian a ninguna situacin estimular particular, sino que estn presentes de forma permanente.
Adems, los individuos que presentan repuestas de ansiedad generalizada muestran menor capacidad de activacin
psicofisiolgica (restrictores autnomos se les ha llamado) que los individuos con otros problemas de ansiedad.
Tratamientos; la relajacin por s sola no es eficaz. Utilizarla con otros mtodos.

CABALLO Anlisis y tratamiento del trastorno por ansiedad generalizada


Introduccin. Se encuentra entre los trastorno de ansiedad ms frecuentes. Aun as, los profesionales de la salud mental
informan que raramente ven pacientes con un TAG. El 80% de los individuos con un TAG no recuerdan sus primeros sntomas
e informan haber estado preocupado y ansiosos toda su vida.
Clasificacin. El TAG se reconoci oficialmente en el DSM-III. Aunque no fue hasta el DSM-III-R convirti al TAG en una
categora diagnstica principal. El DSM-IV cambi los 6 de 18 sntomas que se necesitaban, a 3 de 6.
Comorbilidad. Elevadas tasas de comorbilidad para pacientes que tienen como diagnstico principal el TAG. La mayora de los
diagnsticos adicionales eran fobia social, trastorno pnico, trastorno distmico y fobia especfica.

Tema 32. Tratamiento de la ansiedad generalizada


Ione Esquer Terrazas

Concepto de preocupacin
Borkovec, sugieren ahora que la preocupacin es principalmente una actividad verbal conceptual que puede utilizarse como una
estrategia de afrontamiento. En el DSM-IV se considera la preocupacin tambin como expectativa aprensiva.
o Aprensin ansiosa; se asocia con un estado de elevado afecto negativo y sobreactivacin crnica, una sensacin de
incontrolabilidad y un centrar la atencin sobre estmulos relativos a la amenaza.
o Qu pasara si? Los sujetos que se preocupan mucho son expertos des descubrir posibles problemas, mientras que son
incapaces de generar soluciones eficaces o respuestas de afrontamiento.
Temas de preocupacin
Sanderson y Barlow. Los temas de preocupacin; sobre su familia (79% de los sujetos) cuestiones econmicas (50%) el
trabajo 43%) y la enfermedad (14%).
Di Nardo. Los pacientes con un TAG se preocupan sobre una mayor variedad de situaciones que los sujetos no clnicos.
Tambin se preocupan ms sobre cuestiones menos que los sujetos no ansiosos.
El darse cuenta de uno mismo como objeto de escrutinio pblico est relacionado ms ntimamente con el preocuparse
que el darse cuenta de los estados internos.
Las preocupaciones sociales, comparadas con las preocupaciones fsicas o econmicas, constituyen un predictor ms
potente de la tendencia general a la preocupacin.
El preocuparse y la solucin de problemas
Pacientes con un TAG y sujetos que se preocupaban mucho tenan puntuaciones ms bajas en orientacin hacia el
problema.
Los sujetos con un TAG y los que se preocupaban mucho no carecen del conocimiento sobre cmo solucionar problemas,
sino que tienen dificultades para aplicar su conocimiento debido a reacciones contraproducentes ante las situaciones
problema.
Los sujetos que se preocupan mucho son ms lentos en las tareas de categorizacin cuando los estmulos son ambiguos y
la respuesta correcta no est clara. Se encuentran obstaculizados por elevados requerimientos sobre las evidencias.
Los elevados requerimientos pueden ser un componente de un factor de vulnerabilidad cognitiva en los sujetos que se
preocupan mucho y en los pacientes con un TAG, denominado intolerancia hacia la incertidumbre.
El preocuparse como una conducta de aproximacin-evitacin
El preocuparse est asociado con la conducta de aproximacin. El preocuparse conduce tambin a una atencin selectiva
hacia la informacin amenazante. Por otra parte, el preocuparse est asociado con diferentes clases de evitacin. Los
pacientes con TAG alegan que el preocuparse les ayuda a evitar consecuencias negativas improbables.
El preocuparse est relacionado tambin con la evitacin de imgenes mentales asociadas con experiencias somticas
desagradables.
Krohne. Sugiere que los patrones de afrontamiento individuales son el resultado de preferencias disposicionales hacia la
vigilancia (como consecuencia de la intolerancia de la incertidumbre) y hacia la evitacin (como un efecto de la
intolerancia de la activacin emocional).
o Los individuos con elevada, ansiedad tendran potentes tendencias hacia la aproximacin y hacia la evitacin, lo
que llevara a una conducta de afrontamiento fluctuante, lo que aumenta la ansiedad, en situaciones de amenaza.
o Los pacientes con un TAG son intolerantes hacia la incertidumbre y la activacin emocional. Ambas no pueden
atenuarse simultneamente (la vigilancia disminuye la incertidumbre pero aumenta la activacin).
o Los pacientes con TAG cambiaran de un modo de afrontamiento a otro, como una conducta de aproximacinevitacin.
El concepto clnico de preocupacin en el TAG
Los individuos que son intolerantes con la incertidumbre percibirn ms situaciones amenazantes debido a su modo vigilante
de afrontamiento.
La percepcin de la amenaza conduce a la preocupacin, a un aumento en los niveles de ansiedad y a la depresin.
El individuo estar especialmente atento a la informacin amenazante, percibir material ambiguo como amenazante y
sobreestimara la probabilidad de resultados negativos.
Incluso si la preocupacin implica una corriente de pensamientos negativos, la prdida de control mental y est relacionada
con el afecto negativo, puede evaluarse en trminos positivos.
Los sujetos que se preocupan mucho y los pacientes con TAG alegan que la preocupacin les ayuda a evitar los sucesos
negativos, a encontrar una forma mejor de hacer las cosas y a aumentar sus sensaciones de control.
Hay que recordar que la incertidumbre y la activacin emocional no pueden atenuarse simultneamente.
Las preocupaciones se componen principalmente de actividad cognitiva verbal-lingstica.
La evitacin de las imgenes mentales conduce a una reduccin de la actividad fisiolgica perifrica y del procesamiento
emocional de material amenazante.
Estudios sobre los resultados del tratamiento
Trabajos pioneros de Borkovec. Fueron unos de los primeros investigadores que aplicaron un tratamiento que tena como
objetivo especfico la preocupacin. Si consideramos que las preocupaciones estn relacionadas con la evitacin de las
imgenes mentales y la activacin somtica, un tratamiento de control del estmulo que se parezca a la exposicin cognitiva
puede ser un componente eficaz de tratamiento para la preocupacin del TAG.
OLeary, Brown y Barlow. Aplicacin una forma de exposicin cognitiva (control de preocupacin) a pacientes con TAG.

Tema 32. Tratamiento de la ansiedad generalizada


Ione Esquer Terrazas

Brown. Paquete de tratamiento multidimensional para el TAG. 5 componentes; reestructuracin cognitiva, relajacin
muscular progresiva, exposicin cognitiva (control de la preocupacin), prevencin de la respuesta y vrselas con los
problemas.
Tipos de preocupaciones
a) Problemas inmediatos que se basan en la realidad y son modificables
Preocupaciones sobre conflictos interpersonales, hacer reparaciones menos en la casa, etc. Considerando que la
preocupacin est asociada con una pobre solucin de problemas, creemos que el entrenamiento en solucin de problemas
debera de ser uno de los principales componentes.
b) Problemas inmediatos que se anclan en la realidad, pero que no son modificalbes.
Preocupaciones sobre la enfermedad de un ser querido o el estado del mundo. Nezu t DZurilla; este tipo de preocupacin
puede tratarse empleando el entrenamiento en solucin de problemas con objetivos centrados en las emociones.
c) Problemas
Las preocupaciones sobre la posibilidad de arruinarse algn da o de caer gravemente enfermos. No se encuentran al
alcance de la solucin de problemas. Empleo de la exposicin funcional cognitiva para las imgenes provocadoras de temor.
Creemos que la exposicin a las peores imgenes debera emplearse solamente con las preocupaciones que entraen
acontecimientos altamente improbables.
Craske. Recomiendan emplear la relajacin aplicada y la reestructuracin cognitiva durante la exposicin.
Brown. Incluyen la generacin de alternativas a le peor imagen. Sugieren que la exposicin a las imgenes de temor
debera llevarse a cabo independientemente de otras estrategias de tratameinto.
Evaluacin
Una evaluacin completa debe de incluir cuatro niveles de medida;
1) Entrevistas estructuradas para el diagnstico y evaluacin de los resultados del tratamiento.
ADIS-IV de Brown, Di Nardo y Barlow.
2) Medidas de los sntomas del TAG
Cuestionario de ansiedad y preocupacin (WAQ) de Dugas.
8 tems sobre la preocupacin y la ansiedad. 5 de los criterios del DSM-IV para el TAG. 4 tems muy representativos
de constructos relacionados; intolerancia hacia la incertidumbre, supresin del pensamiento, orientacin hacia el
problema y perfeccionismo. ltimo tem sobre la salud fsica.
Cuestionario para el trastorno por ansiedad generalizada (GADQ) de Roemer, Posa y Borkovec.
Cuestionario de preocuparacin del estado de Pensilvania (PSWQ) de Meyer. 16 tems que miden una tendencia
estilo rasgo hacia la preocupacin. Distinguen pacientes TAG de los que tienen otro trastorno de ansiedad.
3) Medidas de las variables clave asociadas al TAG
Intolerancia hacia la incertidumbre (IU) de Freeston. 28 tems sobre incertidumbre, reacciones emocionales y
conductuales ante situaciones ambiguas, implicaciones de inseguridad e intentos de controlar el futuro.
Inventario de solucin de problemas sociales (SPSI) de DZurilla y Nezu. Dos escalas; orientacin hacia el problemas
y habilidades de solucin de problemas.
Why worry? (WW) de Freeston. Valoracin de las preocupaciones. Dos tipos de creencias; preocuparse tiene
efectos positivos y el preocuparse puede evitar que sucedan consecuencias negativas.
White bear suppression inventory (WBSI) de Wenger y Zanakos. Mide diferencias individuales en la tendencia a
suprimir pensamientos no deseados.
4) Medidas generales de la ansiedad y de la depresin. Inventario de ansiedad de Beck / Inventario de depresin de Beck.
Esquema y proceso del tratamiento
Los principales objetivos del tratamiento consisten en ayudar al paciente a reconocer sus preocupaciones como una conducta
de aproximacin-evitacin, a discriminar entre diferentes tipos de preocupaciones y a aplicar la estrategia correcta a cada tipo.
a)

Presentacin del tratamiento


Se presenta el tratamiento. Insiste en que la percepcin de incertidumbre es una fuente importante de preocupacin y
ansiedad. El objetivo no es eliminar la incertidumbre, sino en reconocer, aceptar y desarrollar estrategias de
afrontamiento cuando se enfrenten a situaciones de incertidumbre.

b) Anlisis conductual y entrenamiento en darse cuenta


Se emplea para aumentar la conciencia del paciente y le permite discriminar claramente entre tres tipos de
preocupaciones. Si los pacientes son reacios a responder en una escala en trminos dicotmicos, recomendamos que se
responda sobre una escala continua.
Pacientes TAG; tienden a sobreestimar el grado en el que creen que pueden modificar las situaciones problema. Las
situaciones que no pueden resolverse por medio de la solucin de problemas instrumental implican ms incertidumbre.
Es mejor tratar las preocupaciones sobre acontecimientos muy improbables que no estn basados en la realidad al final.

Tema 32. Tratamiento de la ansiedad generalizada


Ione Esquer Terrazas

c)

Intervenciones especficas sobre la preocupacin


El entrenamiento en solucin de problemas adaptado
Se aplica a preocupaciones sobre problemas que se basan en la realidad. El adaptado con objetivos centrados en la
emocin se aplica a problemas no modificables. Los dos implican el mismo proceso de solucin de problemas;
1. Orientacin hacia el problema; incluye sus reacciones cognitivas, afectivas y conductuales. Importancia de
reconocer las reacciones contraproducentes a los problemas y corregirlas
2. Habilidades de solucin de problemas; 4 pasos; definir el problema, generar soluciones alternativas, tomar una
decisin y llevarla a la prctica y evaluar la solucin.
Exposicin funcional cognitiva
Se emplea para preocupaciones que se refieren a acontecimientos altamente improbables que no se apoyan en la
realidad y que, no son modificables.
El componente especfico en los sujetos con TAG es la tcnica de la flecha descendente; consiste en identificar la pero
imagen sobre la preocupacin, utilizando la flecha descendente o la tcnica de catastrofizacin. Si fuera cierto qu
pasara? Luego se graba en una cinta, y se lleva a cabo una exposicin repetida al casete.

d) Reevaluacin de la valoracin de preocupacin


Uso para los pacientes del TAG que suelen sobrestimar las ventajas e infraestimar las desventajas del preocuparse. Es
posible que los pacientes con un TAG crean que el preocuparse puede; evitar consecuencias negativas, disminuir la culpa,
evitar la frustracin, distraerles de preocuparse sobre cosas peores, ayudarles a encontrar una solucin y contribuir a un
aumento del control sobre sus vidas.
Se deberan usar tcnicas cognitivas para corregir creencias errneas sobre las ventajas y desventajas de cada
preocupacin especfica.
El cuestionamiento socrtico y la comprobacin conductual de la hiptesis son especialmente tiles.

CABALLO Entrenamiento en el manejo de la ansiedad generalizada


Introduccin y caractersticas del trastorno por ansiedad generalizada (TAG)
El Entrenamiento en el manejo de la ansiedad (EMA) se usa para tratar la ansiedad tanto especfica como general.
En estos casos el individuo no identifica soluciones potenciales, no sopesa las probabilidades de los resultados positivos y
negativos, no plantea soluciones que estn dispuestos a intentar poner en prctica.
Entrenamiento en el manejo de la ansiedad; historia y fundamentos
El EMA (Suinn y Richardson) se bas inicialmente en la teora del impulso sobre la ansiedad, en la cual la ansiedad se
conceptualizaba como una respuestas a los estmulos internos y externos y como poseedora de propiedades estimulares que
influan sobre respuestas anteriores.
El Ema entrena a los individuos a identificar las sensaciones y seales de ansiedad internas cognitivas, emocionales y fisiolgicas
y reaccionar entonces a estas seales con una nueva conducta que est diseada para disminuir la adversidad de la respuesta de
ansiedad.
El entrenamiento en el manejo de la ansiedad; base emprica
El EMA se mostr ms eficaz para reducir la ansiedad ante las matemticas y ante los exmenes en sujetos universitarios.
La EMA era tan eficaz como la desensibilizacin sistemtica para reducir los niveles de ansiedad ante los exmenes.
La EMA produjo una mayor reduccin de la ansiedad-rasgo.
La EMA ha servido para disminuir la conducta Tipo A.
Uso del EMA para disminuir los niveles de presin sangunea en pacientes ambulatorios hipertensos.
Uso de la EMA para mujeres con dismenorrea.
Procedimientos para el EMA individual
Thoms Borkovec, sugiri que las intervenciones cognitivo-conductuales para el TAG deberan incluir las siguientes
caractersticas;
a. Enfatizar la importancia de la autoobservacin para descubrir los procesos de ansiedad.
b. Prestar especial atencin a los pensamientos de preocupacinc. Proporcionar un entrenamiento completo en habilidades de relajacin aplicada
d. Emplear mltiples mtodos de relajacin
e. Exponer al paciente a imgenes provocadoras de ansiedad
f. Emplear la prctica frecuente dentro de las sesiones sobre habilidades de afrontamiento
g. Utilizar la terapia cognitiva para el pensamiento catastrfico, de preocupacin.
El EMA cumple todas menos la ltima, la terapia cognitiva. El EMA se ha desarrollado segn un modelo de autocontrol
progresivo sobre la activacin ansiosa. Se lleva a cabo entrenando a ste a que reconozca las seales cognitivas, emocionales y
fisiolgicas de la activacin ansiosa y que emplee las habilidades de afrontamiento por medio de la relajacin. Esto aumenta la
sensacin de tranquilidad.

Tema 32. Tratamiento de la ansiedad generalizada


Ione Esquer Terrazas

1) Primera sesin.
Proporcionar una explicacin del desarrollo de la respuesta de relajacin y el incremento del darse cuenta sobre las seales de
ansiedad. Aunque se pueden emplear formas diferentes de relajacin, el EMA utiliza el entrenamiento en relajacin
progresiva (Bernstein y Borkovec).
Antes de empezar con el entrenamiento en relajacin, el clnico debera desarrollar una imagen relajante para emplear
despus de los ejercicios de relajacin. Esta imagen se convertir en una de las habilidades de afrontamiento por medio de la
relajacin. Hay de evitarse que esta imagen se trate de una fantasa.
Tareas para casa; que practique la relajacin y que haga un autorregistro de la preocupacin.
2) Segunda sesin
El clnico proporciona entrenamiento en cuatro habilidades de afrontamiento por medio de la relajacin. Primero se
construye una escena de nivel moderado de ansiedad, y el terapeuta le da instrucciones para 4 habilidades afrontamiento por
medio de la relajacin;
Relajacin sin tensin
Relajacin inducida por la respiracin profunda
Imgenes de relajacin
Relajacin controlada por seales, se repite lentamente la palabra reljate.
3) Tercera sesin
Se introducen los ensayos iniciales de la aplicacin de las habilidades de afrontamiento por medio de la relajacin para la
reduccin de la ansiedad. Esto se logra haciendo que el paciente se imagine la escena de ansiedad y luego recuperando la
relajacin.
4) Cuarta sesin
Extensin y repeticin de la sesin 3 con varias modificaciones; se le pide al paciente que inicie por s mismo la relajacin y la
escena ansigena se mantiene un tiempo y luego se recupera la relajacin (el cliente se lo comenta al terapeuta).
5) Quinta sesin
Tres modificaciones; se cambian las tareas para casa (se aborda tambin las emociones perturbadoras, la ira y la depresin),
se aumenta el nivel de ansiedad de las escenas y se modifican los procedimientos para que el paciente vaya teniendo un
control total sobre la activacin ansiosa mientras se encuentra inmerso en la escena de ansiedad.
6) Sexta y siguientes sesiones
Son bsicamente una repeticin y una extensin del formato de la sesin.
Procedimientos de grupo para el EMA
Puede aplicarse con eficacia a pequeos grupos de entre 6 a 8 personas. Algunos pacientes parecan beneficiarse incluso ms
cuando estaban mezclados con pacientes que tenan otros tipos de ansiedad. En formato amplio en estilo de workshop no
resulto eficaz. Algunas modificaciones del EMA individual;
Aumento de la duracin de la sesin 20-30min ms (75-90 min).
El ritmo del grupo de EMA debera asociarse al progreso del paciente ms lento
En las tareas para casa se desarrollan ms partes de las escenas de relajacin y ansiedad
En el EMA individual, el terapeuta es capaz de proporcionar detalles sobre las escenas de relajacin y ansiedad. En el
grupal esto no es posible.
El terapeuta debera estar preparado para hacer ms peticiones de indicaciones con la mano por parte de los pacientes
con el fin de evaluar algunas cuestiones.
Hay una probabilidad de que se necesite aplicar la relajacin a una serie de otros problemas emocionales y
perturbadores.
Integracin del EMA con otros enfoques teraputicos
La terapia cognitiva es muy apropiada para los pacientes con un TAG. El EMA puede integrarse fcilmente con ella.
La mezcla de terapia cognitiva ms EMA se ha mostrado eficaz para el tratamiento del TAG, en individuos con ansiedad
generalizada y trastorno por pnico, en la ansiedad social, en la conducta Tipo A y en la ira.
Para muchos pacientes con un TAG y otros trastornos de ansiedad, el EMA puede combinarse de forma eficaz con la
medicacin ansioltica.
El EMA puede emplearse tambin conjuntamente con otras formas no conductuales de terapia.
El EMA podra emplearse como parte de programas psicoeducacitovs y de prevencin.
Conclusiones
El EMA es una intervencin eficaz, de tiempo breve, para problemas de ansiedad general y especfica.
Est diseada para desarrollar habilidades de afrontamiento por medio de la relajacin para el autocontrol de la ansiedad,
proporcionando a los individuos con un TAG u otros trastornos por ansiedad una mayor capacidad para tranquilizarse y abordar
los asuntos productores de ansiedad con una mayor eficacia cognitiva y conductual.

Tema 32. Tratamiento de la ansiedad generalizada


Ione Esquer Terrazas

VALLEJO -Estado actual del tratamiento de la ansiedad generalizadaLos dos focos del tratamiento del TAG suelen ser las preocupaciones excesivas e incontrolables y la tensin acompaante.
La relajacin progresiva por s sola es relativamente eficaz en el tratamiento del TAG.
Tambin se ha empleado con xito el entrenamiento en manejo de ansiedad. Este implica exposicin imaginaria relativamente
graduada a situaciones inductoras de ansiedad, al tiempo que uno se concentra en los sntomas fisiolgicos y cognitivos de
ansiedad, dejar de imaginar la escena y emplear habilidades de relajacin y emplear habilidades de relajacin para afrontar la
ansiedad.
Tratamientos que combinan entrenamiento en relajacin, tcnicas cognitivas y estmulos somticos evitados se han
mostrado eficaces.
No se ha demostrado consistentemente ni que un tipo de tratamiento ms complejo sea superior a otro menos
complejo ni que la intervencin cognitivo-conductual sea superior a la terapia no directivo.
Nios; Tratamiento cognitivo conductual de Kendall. Nmero de sesiones 16 y 20, duran 50-60 minutos. La intervencin incluye;
Reconocer sentimientos y reacciones somticas de ansiedad
Identificar cogniciones negativas en las situaciones ansiogenas
Desarrollar un plan para afrontar estas situaciones
Evaluar la propia actuacin y autorreforzarse si es pertinente.

Tema 33. Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo


Ione Esquer Terrazas

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para el trastorno obsesivo compulsivo-

Definicin y valoracin de los tratamientos


Trabajo de pionero de Meyer, de los procedimientos de exposicin con prevencin de respuesta.
La teora de los dos factores de Mowrer; pareca ajustarse como anillo al dedo a este trastorno.
Recientemente Rachman, siguiendo las aportaciones de Salkovskis, explica cmo las compulsiones se agravan segn
tres factores principales; la responsabilidad perciba por la persona en relacin con la amenaza, la probabilidad de que
se produzca algn dao y la anticipacin de la gravedad de dicho dao.
Hoy da los tratamientos eficaces son; el tratamiento de exposicin con prevencin de respuesta y el tratamiento
psicofarmacolgico.
Tratamiento de exposicin con prevencin de respuesta (EPR)
Es ms eficaz que el entrenamiento en control de la ansiedad, la relajacin o placebos farmacolgicos.
Componentes de la EPR
La condicin ms efectiva fue la que inclua la exposicin y la prevencin de respuesta.
Variaciones de la EPR;
o Exposicin en la imaginacin; aadir la exposicin en la imaginacin parece tener un efecto nulo, si bien hay
constancia de que puede tener un efecto beneficioso.
o Papel de la EPR controlada por el terapeuta frente a las aplicaciones en las que ste y su entorno tienen ms
relevancia. La autoexposicin; se ha mostrado eficaz, aun cuando el paciente no siga de forma sistemtica el
procedimiento. Actualmente no hay pruebas de que la presencia del terapeuta durante la exposicin sea
necesaria.
o Participacin de familiares; la cuestin no termina de aclarase.
o Aplicacin EPR en grupo; puede afirmarse que ambos tipos de formato en la aplicacin de la EPR son eficaces.
o Nmero de sesiones; rango de 10 a 20 sesiones como criterio. La duracin de las sesiones entre 1-2 horas.
Tratamiento cognitivo
No puede hablarse estrictamente de un tratamiento cognitivo del TOC, sino de aportaciones cognitivas dentro de la EPR. As
se han aplicado tcnicas como el entrenamiento en autoinstrucciones, la terapia racional emotiva o la terapia cognitiva de
Beck. Los resultados obtenidos adems de requerir estudios ms amplios y controlados, no permiten distinguir los
componentes cognitivos de los conductuales.
Tratamiento cognitivo-conductual
El tratamiento cognitivo-conductual es una combinacin de tcnicas cognitivas y de EPR. En general la EPR es tan eficaz o ms
que el tratamiento cognitivo-conductual. Las tareas de exposicin en vivo tambin producen, obviamente, una mejora en las
creencias obsesivas.
Tratamiento psicofarmacolgico
El frmaco ms usado ha sido la clomipramina (anafranil) un ATC al que tradicionalmente se relacion su eficacia con la
reduccin de la sintomatologa depresiva.
Los ISRS han supuesto un paso importante en el tratamiento farmacolgico de este trastorno. La eficacia de los ISRS no parece
ligada a la existencia de sintomatologa depresiva y adems tienen menos efectos secundarios.
Comparacin y combinacin del tratamiento psicolgico (EPR) y del psicofarmacolgico
Tanto el tratamiento de EPR como el psicofarmacolgico son efectivos en la reduccin de la sintomatologa obsesivocompulsivo.
La clomipramina produjo una mejora en la sintomatologa depresiva, slo en aquellos pacientes que presentaban esa
sintomatologa.
La EPR produjo una considerable reduccin de la sintomatologa obsesiva-compulsiva, pero no produjo una mejora en el
estado de nimo.
En general la adiccin de psicofrmacos al tratamiento EPR no mejora ste. Con respecto a los ISRS tampoco supone
una mejora su aadido al tratamiento cognitivo-conductual.
Predictores de la eficacia teraputica
En relacin con la EPR, se ha mantenido la creencia de que la presencia de psicopatologa asociada al TOC constituira un
factor de reduccin de la eficacia de la EPR.
Hay estudios que indican que la depresin predice una menor eficacia de la EPR.
La concurrencia de trastornos de personalidad si contribuye a disminuir la eficacia tanto de la EPR como de los frmacos ISRS.
Otras variables objeto de inters son el grado de motivacin al tratamiento o las expectativas en su eficacia o resultados.
La hostilidad de personas prximas al paciente favorece de forma significativa al abandono de la terapia.
Conclusiones
El tratamiento psicofarmacologa, clomipramina y los ISRS, es tambin eficaz, aunque en menor medida que la EPR.
La clomipramina mejora el estado de nimo, lo que no hace la EPR.
La imipramina reduce la depresin en pacientes deprimidos, pero n reduce la sintomatologa TOC ni en los pacientes
deprimidos ni en los no deprimidos.

Tema 33. Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo


Ione Esquer Terrazas

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
PE
FE
Exposicin a los estmulos externos e internos que provocan las
X
obsesiones de forman prolongada al tiempo que se bloquean
los rituales.
Ms eficaces; ISRS y Clomipramina. Otros; ATC y ISRS.
X
X
Exposicin en vivo / prevencin R / Exposicin en imaginacin.

BE
Trastorno por exposicin con
prevencin de respuesta (EPR)
Farmacoterapia
EPR + Terapia cognitiva o frmacos

VALLEJO Tratamiento del TOCTratamiento de exposicin y prevencin de respuesta


La exposicin y la prevencin de respuesta se consideran el tratamiento de primera eleccin para el TOC. El programa de
intervencin consiste en la exposicin a los estmulos externos e internos que provocan las obsesiones de forma prolongada
(45min a 2 horas) al mismo tiempo que se bloquean los rituales. Foa y Wilson. Manuales de autoayuda para los pacientes.
Es importante sealar al paciente la relacin funcional entre las obsesiones y los rituales o neutralizaciones.
Es importante comenzar haciendo que el paciente adopte una orientacin positiva de cara al cambio conductual. Foa y Wilson;
Determinarse a superar el problema; merece cambiar, ser capaz de superarlo y tiene la opcin de hacer un experimento.
Pensar que el contenido de las obsesiones es irracional
Ritualizar y hacer respuestas de evitacin no es la nica manera de eliminar o disminuir la ansiedad.
Acepta que se estn teniendo las obsesiones y no intentar rechazarlas. En lugar de detener el pensamiento es ms
adecuado aceptar que est teniendo lugar.
Es aconsejable llevar a cabo el tratamiento en el ambiente natural. Solo se aconseja la hospitalizacin para aquellos que tienen
un ambiente familiar deficitario o con pacientes con riesgo de suicidio.
Una preocupacin comn de algunos clientes es que la ansiedad sobrepasara al paciente, en vez de declinar. Decir todo ir
bien o discutir con el paciente o intentar convencerle puede ser insuficiente y contraproducente.

Tcnicas de exposicin y prevencin de respuesta


Los tems/objetos/situaciones para la exposicin se seleccin segn la ansiedad que producen al paciente. Se ordenan
jerrquicamente. Las exposiciones ms largas son ms efectivas. La ansiedad durante la exposicin se disipa a los 30
minutos, aunque puede mantenerse hasta 90 min.
15 o 20 sesiones, a los largo de 4 o 16 semanas. Si con 10-20 sesiones no se observan mejoras significativas, aadir
nmero de sesiones no suele aadir beneficios.
En los casos graves es preferible que sean sesiones diarias.
Si el paciente manifiesta varios rituales y varias fuentes de ansiedad, el tratamiento debe dirigirse a la obsesin
principal.
Exposicin en vivo
Presentar al paciente una jerarqua de situaciones y estmulos que le producen miedo y ansiedad.
El terapeuta si hay reticencias por parte del sujeto, realiza la tarea de exposicin requerida antes que el paciente lo haga.
El entrenamiento en autoinstrucciones positivas y la eliminacin de pensamientos negativos, sirven de ayuda a la
exposicin.
Exposicin en imaginacin
Se ha de incluir en tres condiciones; cuando el miedo obsesivo se compone de imgenes mentales ms que de sucesos
externos, el paciente informa de un gran miedo de consecuencias desastrosas si no lleva a cabo la ritualizacin y la sola
exposicin en vivo no permite un acceso completo a las obsesiones.
El paciente se expone en imaginacin a descripciones de las situaciones. La escena ha de continuarse hasta que la
ansiedad quede a un nivel manejable, (por debajo de 25 USAS). Es recomendable preparar cinco escenas diferentes.
Los altos niveles de ansiedad en las fases iniciales indican una atencin y procesamiento adecuado. El aburrimiento al
final de las sesiones es seal de habituacin.
Prevencin de respuesta
Empleado para bloquear los rituales. Se ha de contar con los miembros de la familia para que le den apoyo en el
momento que sienta la necesidad de ritualizar, pero no debe discutir con el paciente ni detenerlo fsicamente, solo
estimularle a cumplir la tarea e informar al terapeuta.
En las ltimas sesiones hay que introducir las reglas del lavado o comprobacin normal. Hay que ir desvaneciendo los
requerimientos de prevencin.
Prevencin de respuesta auto-dirigida
Es crucial entrenar al sujeto en la prevencin de respuesta auto-dirigida de cualquier evitacin o neutralizacin. La
reaseguracin es una forma de evitacin e indica que hace falta exposicin directa a la responsabilidad.

Tema 33. Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo


Ione Esquer Terrazas

Hacer frente a los rituales de reaseguracin. La reaseguracin es un intento de asegurar que no se ha causado dao a s
mismos o a otros, y tiene el efecto de compartir o pasar la responsabilidad a otro. El terapeuta no debe intentar reducir la
ansiedad la paciente proporcionando tal reaseguracin.
Tareas caseras. Deben llevar 2 o 3 horas. La autoexposicin debe comenzar con una tarea que provoque malestar
moderado. Hay que preparar al paciente para hacer frente a las dificultades de las tareas caseras.
Tratamiento de las obsesiones sin conducta compulsiva manifiesta
El caso ms complejo de trata es el caso en el que la evitacin y la actividad compulsiva se dan casi totalmente de forma
encubiertas, sin que aparezcan de forma manifiesta, por lo que se confunden las obsesiones y las compulsiones que
aparecen como rumiaciones mentales, lo que hace que sean especialmente difciles de tratar.
Los principales problemas son;
Los rituales cognitivos y la evitacin son difciles de identificar, acceder y controlar.
El contenido de las obsesiones y la neutralizacin algunas veces son idnticos.
Las conductas encubiertas son porttiles, pueden suceder en cualquier situacin y las circunstancias sociales no
las obstaculizan tanto como a las conductas manifiestas y se dan con alta frecuencia.
La supervisin externa de la exposicin es mucho ms difcil.
Para llevar a cabo el tratamiento adecuado de este problema, existen dos principales mtodo de tratamiento; habituacin
mediante exposicin y detencin del pensamiento.
Entrenamiento en habituacin
Este mtodo es una adaptacin de la tcnica de exposicin y prevencin de respuesta al tratamiento de las
obsesiones puras propuestas por Salkovskis y Westbrook.
La predictibilidad de los estmulos a los que se expone el sujeto, es el factor clave en este tipo de tratamiento.
La exposicin es a los pensamientos, y estos son ms difciles de predecir que los estmulos externos.
Aunque la presentacin regular de los pensamientos puedo producir habituacin, el paciente puede continuar
neutralizando, porque no est muy seguro de lo que pueda suceder.
Estrategias para presentar los pensamientos; evocacin deliberada, ponerlos por escrito repetidamente u or un
casete con estos pensamientos. La intervencin consiste en la exposicin en cinta (10 o ms) sin neutralizar. Cuando
el paciente puede or una cinta sin neutralizar, entonces se repite el proceso con un nuevo pensamiento.
Tcnicas para aumentar la generalizacin; que el paciente escuche la cinta en situaciones difciles, hacer que estuche
la cinta mientras este ansioso por causas naturales o provocadas y variacin deliberada de la cinta (aadir ruidos, etc)
Detencin del pensamiento
El terapeuta ha de explicar las semejanzas entre pensamientos intrusivos normales y anormales, y que el objetivo de
la tcnica es reducir la frecuencia y duracin de los pensamientos intrusivos sin usar la neutralizacin, hacindolos as
ms normales y controlados por el paciente.
Se hace una lista de pensamientos obsesivos (hasta 4) y las situaciones que los evocan. Se elaborar una lista de
cuatro pensamientos alternativos relajantes (no pensamientos neutralizantes).
El terapeuta describe la escena evocadora. Cuando el paciente la evoca se dice para muy alto., y el sujeto imagina
la escena alternativa (1min 30 segundos).
Las prximas veces ya no se dice para en alto, sino que el paciente se lo dice a si mismo mentalmente.
Dificultades; puede tener problemas para imaginar (se comprueba antes de empezar) y es difcil eliminar algn
pensamiento obsesivo (se prueba con uno menos estresante).
En todo caso, la tcnica de detencin del pensamiento no ha demostrado en experimentos controlados su eficacia en
el caso del TOC.
Las tcnicas cognitivas
Las tcnicas cognitivas en el TOC se utilizan de tres formas;
Como un medio para facilitar la exposicin, modificando creencias en el poder de los pensamientos para causar acciones, la
responsabilidad exagerada y las consecuencias de la ansiedad.
Como un suplemento para la exposicin.
La terapia cognitiva sin exposicin y prevencin de respuesta puede ser efectiva para algunos pacientes con obsesiones
puras.
La terapia cognitiva no consiste en discusiones verbales con el paciente, ya que esto no resulta til. En su lugar, se trata de
disear experimentos conductuales para probar hiptesis alternativas.
Intervenciones cognitivas especficas
Sobrestimacin de la importancia de los pensamientos
Dos formas de fusin pensamiento-accin que Rachman ha denominado fusin pensamiento-accin moral y
probabilsticas y el pensamiento mgico o supersticioso.

Tema 33. Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo


Ione Esquer Terrazas

Razonamiento cartesiano distorsionado. Error basado en que la mera presencia de un pensamiento le otorga una
gran importancia. Para desafiar la creencia es importante porque pienso en ello se pueden utilizar mtodos de
muestreo o de registro de pensamientos para mostrar que suceden muchos pensamientos sin importancia. Se
explica como el hecho de intentar suprimir un pensamiento indeseado hace que se d con ms frecuencia.
Fusin pensamiento-accin probabilstica. El supuesto disfuncional es que los pensamientos pueden aumentar la
probabilidad de un suceso o llegar a causarlos. Se puede desafiar mediante experimentos conductuales (Comprar la
lotera y pensar repetitivamente que va a tocar, y luego comprobarlo).
Fusin pensamiento-accin moral. Se basa en la idea de que pensar algo es tan malo como hacerlo. El supuesto
disfuncional clave es que algunos pensamientos son inaceptables y son moralmente equivalentes a la accin.
Se pueden utilizar dos tcnicas para distinguir entre pensamiento y accin; primero, para distinguir entre
pensamientos sexuales y acciones, se puede pensar en pensamientos sexuales aceptables que no se han llegado a
realizar. Segundo, la moralidad se define como una eleccin activa de llevar a cabo o no varias acciones.
Pensamiento mgico o supersticioso. Se da una fuerte fusin entre pensamiento y accin (ejemplo nmero y
asociacin con seguridad o peligro). Es muy difcil de cambiar, ya que la conviccin es muy alta.
o Se recomienda dar al paciente vacaciones de responsabilidad para abordar el pensamiento, asumiendo
el terapeuta las consecuencias de lo que suceda.
Responsabilidad. Se ha de hacer consciente al paciente de las situaciones en las que toma responsabilidad excesiva.
La tcnica del pie; todos los factores que contribuyen al suceso temido se listan y se renen en un crculo las
piezas del pie, de diferentes tamaos segn la importancia de cada factor contribuyente.
Tcnica de doble estndar; el terapeuta pide al paciente que considere la culpabilidad de otra persona para los
mismos sucesos, de los cuales se siente culpable y lo compare a los juicios que emite par s.
Juicio imaginario; en el que el paciente acta como un abogado de la acusacin o la defensa.
Perfeccionismo. Las valoraciones perfeccionistas se basan en la idea de que puede existir un estado perfecto.
Necesidad de certeza. Modificar de tres formas; se identifica y se desafa el pensamiento dicotmico, se expone las
ventajas y desventajas y se desafa la validez de las ventajas.
La tcnica ms efectiva para desafiar la creencia de la necesidad de estar seguro es usar la prevencin de respuesta
como un experimento conductual.
Necesidad de control. Generalmente, le necesidad de tener pleno control, est en un nivel intermedio, segn la
tcnica de la flecha hacia abajo, y una indagacin mayor revela creencias en la fusin pensamiento-accin,
responsabilidad o prediccin de catstrofes. En casos raros, la necesidad de control es un fin en s misma.
Interpretacin exagerada de las amenazas
Exageracin de la probabilidad y severidad de resultados negativos; comn con otros trastornos de ansiedad. Hay que
examinar dos aspectos de peligro segn los percibe el paciente;
El paciente sobrestima las posibilidades de peligro. La estimacin de probabilidad original se compara con la
estimacin basada en un anlisis de secuencia de sucesos que conducen a una catstrofe.
El paciente sobrestima las consecuencias del peligro. Un mtodo til es poner a prueba empricamente la
estimacin de las consecuencias de peligro de un experimento conductual.
Consecuencias de la ansiedad.
Importantes en el mantenimiento del TOC debido a que conducen a algunas conductas de neutralizacin.
La ansiedad es peligrosa. La ansiedad aporta un eslabn en la fusin pensamiento ansiedad- accin. En ausencia
de la ansiedad el paciente no cree que el pensamiento conduzca a la accin. Tratamiento mediante tcnicas
similares a las de induccin de ansiedad para el tratamiento de tr.de pnico.
La ansiedad impide rendir. Puede ser un obstculo en lo que respecta a la generalizacin de la exposicin y la
prevencin de respuesta a los pensamientos que ocurren de forma natural. Otra tarea es realizar predicciones
prospectivas, y se compara el rendimiento real con el predicho.
Mantenimiento y prevencin de recadas
La obtencin de mejoras importantes (al menos del 67%) en los sntomas del TOC al terminar la terapia reduce el riesgo de
recadas en el seguimiento. Conviene llevar a cabo un tratamiento de prevencin de recadas.
El primer objetivo es identificar las situaciones de riesgo.
En la fase de mantenimiento son tiles las tcnicas de posposicin de la obsesin y rituales, provocacin de obsesiones y
detencin del pensamiento.
El tratamiento farmacolgico
Los frmacos ms utilizados son los inhibidores de la recaptacin de serotonina. La clomipramina posee la mayor garanta de
eficacia. Efectos colaterales; efectos sexuales negativos, nuseas, problemas de sueo y alto sentido de energa.
La medicacin puede ser muy beneficiosa en casos en los que estn presentes altos niveles de depresin o ideas sobrevaloradas
as como en casos graves de TOC donde la importancia del alivio de sntomas de forma rpida es importante.

Tema 34. Tratamiento del estrs postraumtico


Ione Esquer Terrazas

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para el trastorno de estrs postraumticoTerapia cognitivo-conductual
Foa, Keane y Friedman han presentado un extenso panorama de los tratamientos. Los dos modelos ms utilizados para explicar
el desarrollo del TEPT son la teora bifactorial de Mowrer y el modelo del desamparo aprendido de Seligman.
Richards y Lovell, han clasificado los tratamientos conductual-cognitivo para el tratamiento del TEPT en tres categoras;
a) Los que usan tcnicas de exposicin (en imaginacin e in vivo) con el objetivo de evocar la ansiedad y promover la
habituacin.
b) La reestructuracin cognitiva, con el fin de modificar los supuestos, creencias y pensamientos desadaptativos.
c) Las tcnicas de manejo de la ansiedad (EIE) cuyo objetivo es ensear a los individuos habilidades de afrontamiento para
manejar la ansiedad y otros sntomas.
Terapia de exposicin
La terapia de exposicin funciona porque la exposicin continuada rompe la asociacin entre el estmulo y la respuesta
emocional condicionada, lo que promueve la disminucin de la respuesta y, en su caso, la extincin por exposicin repetida
(Stampfl y Levis) o habituacin (Watts).
La exposicin a los recuerdos traumticos conducir a una reduccin de los sntomas porque el individuo aprende que;
1) Los estmulos que le recuerdan al trauma no le causan dao.
2) Recordar el trauma no implica revivir la amenaza.
3) Existe una habituacin de la ansiedad mientras que el individuo permanece prximo a los recuerdos temidos.
4) La experiencia de ansiedad no concluye en la prdida de control temida.
La desensibilizacin sistemtica (DS) se ha empleado con muy escaso control en el tratamiento del TEPT.
El grupo de Foa ha mostrado la eficacia de la exposicin y particularmente de la exposicin prolongada (EP) en mujeres que
han sufrido violacin.
Una variante de exposicin en la imaginacin; desensibilizacin y reprocesamiento del movimiento ocular. Se usa; la
exposicin en imaginacin, los movimientos sacdicos y si se quiere al final imgenes positivas.
La terapia de realidad virtual; no existen estudios controlados sobre su eficacia teraputica en el TEPT.
Terapia cognitiva (TC)
La terapia cognitiva desarrollada por Beck se basa en el supuesto de que la interpretacin del suceso, ms que el propio
suceso, es lo que determina los estados emocionales. La TC se plantea como objetivo identificar las cogniciones
desadaptativas y cambiarlas por unas ms ajustadas a la realidad.
Mediante esta tcnica se ensea a los pacientes a;
1) Identificar sus pensamientos desadaptativos
2) Evaluar la validez de esos pensamientos y cambiar los que resultan errneos o intiles
3) Sustituirlos por unos ms lgicos o beneficiosos
Parece que el ingrediente cognitivo en el tratamiento del TEPT posee efectos beneficiosos. Adems, puede concluirse que
tanto la EP como la RC resultan igualmente eficaces.
Terapia para el manejo de la ansiedad
El entrenamiento en inoculacin de estrs (EIE) de Meichenbaum ha sido el ms utilizado. Se basa en la enseanza a los
pacientes de tcnicas que les permitan manejar la ansiedad y que en la versin modificada para mujeres violadas de Kilpatrick,
Veronen y Resick, incorpora el entrenamiento en relajacin muscular y en respiracin, el juego de roles, el modelamiento
encubierto, la detencin de pensamiento y el entrenamiento autoinstruccional.
Terapia farmacolgica
La administracin nica y exclusiva de terapia farmacolgica carece de sentido como tratamiento del TEPT.
Las investigaciones del TEPT sugieren la presencia de alteraciones en;
Los centros noradrenrgicos; locus coerelus; centro de alarma y cuya activacin persistente explicara la
hiperrresponsividad de las personas con TEPT crnico.
La actividad de serotonina; problemas en la regulacin del sueo o el control de los impulsos, en el proceso de
encendido y sensibilizacin.
Fracaso en la habituacin a la respuesta de sobresalto.
Antidepresivos
La conclusin general es que los antidepresivos poseen algn valor, pero que no son totalmente eficaces.
Los de uso ms frecuente son los tricclicos; imipramina, desipramina y amitriptilina.
Los IMAO poseen una eficacia mayor que los ATC en el tratamiento del TEPT.
En resumen; de las sustancias consideradas aqu, los ISRS (especialmente la Sertralina) resultan los ms tiles desde el
punto de vista clnico., ya que no slo influyen en la disminucin de los sntomas postraumticos, sino tambin en la
reduccin de otros sntomas asociados tales como la ira, impulsividad, el estado de nimo depresivo, el pensamiento
obsesivo y otras conductas relacionadas con el abuso de alcohol y otras drogas.

Tema 34. Tratamiento del estrs postraumtico


Ione Esquer Terrazas

Estabilizadores del estado de nimo


Se ha planteado su uso para tratar las explosiones de clera, la impulsividad e irritabilidad.
El cido valproico parece desempear cierto papel en el tratamiento de la hiperactivacin, la explosiones de clera, etc.
Carbamazepina; efectos beneficiosos a la hora de reducir la hiperactivacin, las perturbaciones del sueo , etc.
Otras sustancias
Los agentes antiadrenrgicos y las benzodiacepinas se han utilizado en el trastorno de estrs agudo, pero no han probado su
eficacia para el TEPT.
Buspirona (ansioltico); efectos positivos sobre los sntomas de reexperimentacin y de peractivacin.
Conclusiones
La exposicin prolongada o inundacin ha probado ser el ms eficaz.
Los resultados son peores si conjuntamente con el TEPT existe abuso de alcohol (recomendando la sobriedad para usar la
tcnica) o comorbilidad con otros trastornos previos de manera que la exposicin pueda llegar a exacerbarlos.
Algunos autores sealan que la exposicin solo solucionara los sntomas externos o positivos, no siendo eficaz para los
sntomas negativos.
La terapia cognitiva de Beck, por s misma no parece ser superior a la exposicin.

Terapia de exposicin
(prolongada)
Terapia cognitiva

BE
X

PE

TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO


FE
Ayuda a desactivar el procesamiento anmalo de la informacin.
Se basa en que la interpretacin del suceso determina los estados
emocionales y pensamientos desadaptativos.
Inoculacin del estrs de Meichenbaum; educacin / relajacin / control
respiracin / juego roles / modelado / detencin pensamiento /
autoinstrucciones.

X
Manejo de ansiedad

Hipnoterapia
Farmacoterapia

X
X

Antidepresivos / Estabilizadores de nimo; para clera, ira.

ESPADATratamiento del trastorno de estrs postraumticoEnfoques teraputicos


A corto plazo;
Los objetivos (basados en el modelo de intervencin en crisis) son hacer frente a los sntomas ms inmediatos y establecer
unas medidas de higiene psicolgica basadas en la regularizacin de la comida y del sueo, en la recuperacin de las rutinas
de la vida cotidiana y en la expresin compartida de los sentimientos experimentados. Se trata de evitar la cronificacin de los
sntomas.
A ms largo plazo;
Slo debe buscar ayuda teraputica cuando las reacciones psicolgicas perturbadoras duran ms de ente 4 y 6 semanas.
Terapia de exposicin a los estmulos traumticos
En los casos en los que se da reexperimentacin, exponerse a las imgenes del trauma ayuda a digerir emocionalmente el
empacho emocional que una persona ha sufrido. Recordar y verbalizar lo ocurrido facilita la transformacin de las
imgenes caticas y fragmentadas del trauma, mantenidas en la memoria emocional, en sucesos ordenados espacial y
temporalmente bajo en control de la memoria verbal.
Hablar del trauma es bueno para las personas que necesitan hacerlo, siempre que no se haga de forma reiterada para que
no distraiga de la atencin necesaria a los hechos presentes y futuros y no produzca rechazo en los dems. Pero para las
que no lo necesitan, la disposicin activa al olvido y la implicacin en actividades gratificantes pueden ser suficientes.
La modalidad grupal puede ser tambin adecuada en el tratamiento de las vctimas de terrorismo. Los beneficios son;
superar las resistencias de la vctima a hablar del atentado, explicar y comentar las consecuencias, romper el aislamiento
y ayudar a los dems miembros del grupo.
Entrenamiento en inoculacin de estrs; los objetivos son reducir el nivel de tensin emocional, entrenar a las vctimas en
la toma de decisiones y en la resolucin de problemas y derivar a los pacientes, en los casos precisos.
El miedo, que se relaciona con una mayor intensidad del trastorno de estrs postraumtico, responde bien al
tratamiento; por el contrario la ira y la venganza o la culpa son ms resistentes a la terapia. Foa, Riggs, Massie y
Yarczower.
La estructuracin cognitiva puede ser til en estos casos como ayuda complementaria.

Tema 34. Tratamiento del estrs postraumtico


Ione Esquer Terrazas

VALLEJO Tratamiento del trastorno de estrs postraumticoVctimas de agresiones sexuales


Los procedimientos aplicados han sido fundamentalmente la terapia de exposicin en la que el paciente debe enfrentarse a las
situaciones temidas sin escaparse de ellas y el entrenamiento en control de ansiedad, en el que se ensea al paciente una serie
de habilidades conductuales (relajacin, exposicin) y cognitivas (control ira, autoinstrucciones) para hacer frente a la ansiedad
diaria.
La terapia de exposicin trata de desactivar el procesamiento anmalo de la informacin. Con le exposicin sistemtica se
accede y se activa la estructura cognitiva del miedo presente en los recuerdos traumticos y se ofrece al paciente una
experiencia correctora en ausencia de consecuencias aversivas.
El sujeto se dota de una informacin que resulta incompatible con los errores cognitivos procesados. Se trata de
digerir apropiadamente el atracn emocional que una persona ha experimentado.
La confrontacin con los pensamientos o imgenes temidos se realiza de forma gradual, de menor a mayor dificultad.
Como tarea para casa, el paciente debe escuchar diariamente la cinta del ejercicio de exposicin hecho en la sesin y
concentrarse en ella hasta que disminuya el malestar.
El nmero total de sesiones oscila entre 10 a 12, con una periodicidad semanal y con una duracin de 2 a 3 meses.
Una variantes de la exposicin es la desensibilizacin por medio del movimiento ocular y el reprocesamiento que consta de
dos componentes; exposicin en imaginacin y movimientos sacdicos (rpidos y rtmicos) de los ojos.
Se trata de hacerle rememorar al sujeto los pensamientos traumticos al tiempo que, con la cabeza inmvil, sigue
con la vista los movimientos laterales en vaivn, repetidos en diferentes secuencias de 10 a 25 veces, del dedo ndice
del terapeuta, que est situado a 30cm de su cara y que recorre todo el arco visual del sujeto.
Segn Shapiro los movimientos oculares laterales facilitan la iniciacin del procesamiento cognitivo del trauma por
parte del paciente. Aunque la base terica es confusa.
Vctimas recientes
El objeto teraputico es evitar la cronificacin del trastorno de estrs postraumtico. El malestar general de las vctimas
dificulta la programacin de un tratamiento largo y sistematizado.
Grupo de Kilpatrick. Programa de intervencin cognitivo-conductual breve. 4 a 6 horas, dos sesiones; abreacin (catarsis
emocional) explicacin de las respuestas de miedo y ansiedad, reestructuracin cognitiva de los sentimientos de culpa y
enseanza de habilidades de afrontamiento para reanudar la vida cotidiana y hacer frente a los problemas ms
inmediatos.
Grupo de Foa, Hearst-Ikeda y Perry. Programa de intervencin cognitivo-conductual breve con vctimas muy recientes
cuando todava no se puede diagnosticar el TEP, orientado a la prevencin de este cuadro clnico. Tras la aplicacin solo
un 10% padeci TEP frente al 70% del grupo control.
Vctimas no recientes
Entrenamiento en inoculacin de estrs de Veronen y Kilpatrick. Resultados alentadores en la reduccin de la depresin,
de la ansiedad y de los miedos asociados con la agresin sexual. Se carece de resultados a largo plazo.
Innovacin de la IE; aplicacin grupal, dirigida por un terapeuta varn y una terapeuta mujer, con 6 sesiones de 2 horas, a
vctimas de violacin.
Estudio Foa, Rothbaum, Rigss y Murdock. La IE y la exposicin se han mostrado ms eficaces que la terapia de apoyo y el
grupo de control de lista de espera. A corto plazo la IE es superiora a la exposicin, a medio plazo la exposicin es superior
a la IE.
Estudio Echebura. El grupo de exposicin y de reevaluacin cognitiva ha sido superior al de relajacin tanto en el
postratamiento como en los diversos seguimientos.
Vctimas de violencia familiar
Las mujeres maltratadas (independientemente de que el maltrato sea fsico o psicolgico) sufren en un 50-60% de los casos
el TEP.
Una de las caractersticas singulares; comienzo temprano en la historia de la relacin y por otro, la cronicidad.
La tolerancia a esta situacin aversiva se explica por razones econmicas y familiares. Pero tambin hay algunas variables
psicolgicas; minimizacin del problema como resultado de una cierta habituacin a la situacin de tensin, el miedo, la
vergenza, la indefensin generada, la resistencia a reconocer el fracaso de la relacin y temor al futuro en soledad.
Caractersticas de personalidad como baja autoestima, asertividad deficiente y capacidad escasa de iniciativa, facilitan la
cronificacin del problema y la adopcin de conductas de sumisin.
La habituacin al maltrato crnico no preserva de las repercusiones emocionales negativas; TEP, depresin, etc.
Los sntomas estn relacionados con el trauma ya vivido o con el temor a sufrir nuevos episodios de violencia.

Tema 34. Tratamiento del estrs postraumtico


Ione Esquer Terrazas

Los objetivos teraputicos se han centrado en; tratamiento de la culpabilidad y dficit de autoestima y en la mejora de la
relacin social. Ensear a las vctimas habilidades que les permitan el establecimiento de una nueva vida.
Las tcnicas ms frecuentemente utilizadas; reestructuracin cognitiva, entrenamiento en habilidades de comunicacin y
de solucin de problemas, y la EI.
Echeburua ,Corral, Sarasua y Zubizarreta. Programa teraputico cognitivo conductual; expresin emocional, reevaluacin
cognitiva y entrenamiento en habilidades especficas de afrontamiento.
Otro tipo de vctimas
Vctimas de accidente de trfico
Secuelas psicolgicas; dolores de cabeza, depresin y especialmente trastornos de ansiedad; fobia a los accidentes y
trastorno de estrs postraumtico. Puede afectar a un 29% de los casos.
El perfil ms habitual es el subsndrome del trastorno de estrs postraumtico caracterizado por; sntomas de
reexperimentacin y de hiperactivacin, pero con un menor nmero de sntomas de evitacin y de embotamiento
afectivo.
Lo que permite predecir el padecimiento de este cuadro clnico en personas accidentadas son los antecedentes de
depresin clnica, el miedo a morir en el accidente, el alcance de las heridas sufridas y el estar implicado en reclamaciones
judiciales.
Un estilo de afrontamiento evitador es el principal predictor de sntomas postraumticos intrusivos.
Tcnicas teraputicas ms utilizadas; entrenamiento en relajacin y la exposicin en imaginacin a los recuerdos
traumticos y la autoexposicin gradual en vivo a las conductas evitadas.
La reestructuracin cognitiva puede ser un tratamiento complementario que contribuye a reevaluar los estmulos
relacionados con la circulacin como menos amenazante de lo que en realidad perciben.
Supervivientes de catstrofes
El TEP presenta una alta comorbilidad con la depresin e incluso con el consumo abusivo de alcohol (15-30%).
No hay sin embargo relacin lineal entre la intensidad del suceso o la cantidad de las prdidas y la respuesta de estrs.
Lo que resulta predictivo son algunas dimensiones de personalidad (introversin y neuroticismo), alteraciones
psicopatolgicas previas y una historia familiar de trastornos psiquitricos.
Alternativa teraputica; verbalizacin de los sentimientos en el contexto de un grupo de apoyo que facilita la expresin
de las emociones y compartir el duelo.
La terapia cognitiva se ha utilizado para aumentar la percepcin de control y de prediccin de la conducta.
La intervencin psicosocial temprana en catstrofes contribuye a reducir el impacto psicolgico y a evitar la cronificacin
del trastorno de estrs postraumtico.
Vctimas de terrorismo
Todo atentado terrorista supone una quiebra del sentimiento de seguridad y una sensacin de indefensin profunda, as
como una readaptacin personal y familiar a la nueva situacin, sin descartar la prdida de rol personal o social anterior.
La respuesta de la vctima suele caracterizarse por una reaccin inicial de sobrecogimiento y un cierto enturbiamiento.
Los primeros pensamientos suelen ser de extraeza e incredulidad.
A medida que la conciencia se hace ms penetrantes y la vctima comienza a recuperarse del estado de shock, tienden a
aparecer vivencias afectivas mucho ms dramticas e intensas.
Los sentimientos de culpa derivan del comportamiento durante el atentado, lo que pudo hacer y no hizo.
A corto medio plazo; trastornos de conducta como irritabilidad, dependencia emocional excesiva.
La irritabilidad es el resultado de una baja tolerancia a la frustracin y puede traducirse en reacciones violentas hacia uno
mismo o los dems.
Impacto psicopatolgico del terrorismo junto con el de las agresiones sexuales, es mayor que el de cualquier otro suceso
traumtico. Se percibe el hecho como muy grave por la intencionalidad y la sinrazn del mismo.
El TEP se caracteriza por pensamientos intrusivos, depresin, tendencia al aislamiento y problemas de adaptacin graves
a la vida familiar y laboral.
o Factores de vulnerabilidad; psicolgicos (mala adaptacin a los cambios) biolgicos (bajo umbral a la excitacin
psicofisiolgica) y sociales (ausencia de factores de proteccin social).
o Factores de proteccin; psicolgicos (resistencia al estrs) apoyo y proteccin familiar, apoyo social y apoyo
social institucional.
Enfoques teraputicos; terapia sistmica y terapia cognitivo conductual.
Modalidad grupal; ayuda a superar la resistencia de las vctimas a hablar del atentado, explicar y comentar las
consecuencias promoviendo la normalidad ante un hecho anormal, romper el aislamiento social y ayudar a los dems
miembros del grupo.

Tema 35. Tratamiento de la hipocondra


Ione Esquer Terrazas

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para la hipocondraTratamientos


Muchos pacientes que acuden al mdico con sospechas o temores de padecer una enfermedad grave mejoran ras la atencin
mdica aun si que en la consulta se aborden de una manera especficas las preocupaciones. Esto se ha comprendido como una
respuesta a los smbolos del cuidado competente.
Terapia familiar
La hipocondra tendra una funcionalidad dentro del contexto vital del paciente. El lenguaje de la somatizacin se podra
entender como un estilo de afrontamiento vinculado a circunstancias particular de la vida cuya aprendizaje se dara en
culturas familiares caracterizadas por la precariedad de un lenguaje especfico para la experiencia emocional y en el que no
dejaran de estar implicadas contingencias de reforzamiento como la posibilidad de obtener cuidados y atencin a los que se
tiene derecho legtimo cuando se est enfermo.
Terapia psicodinmica
Uso de un autntico lenguaje corporal. En concreto, se ha aludido a la transformacin de impulsos agresivos o la expresin
indirecta de reproches, la obtencin de proteccin y apoyo, la transformacin de sentimientos de culpa, o en general, la
desviacin de la atencin de problemas de naturaleza psicolgica, como relaciones interpersonales problemticas que se
valoran como amenazantes para la autoestima.
Psicologa del self
Existencia de una vulnerabilidad personal a los estados de ansiedad por la salud que se deriva de la ausencia o precariedad
de aquellas experiencias que son necesarias para la consolidacin del self o sentido de la identidad personal.
La vulnerabilidad personal implicara un dficit en la capacidad de regulacin de la ansiedad.
La experiencia considerada crtica para la conformacin de un self firme y cohesivo es lo que Kohut denomina reflejo
emptico. Se refiere a una suerte de sintonizacin por parte de los padres con los estados interiores del nio.
Terapia de conducta
Desde la terapia de conducta se ha entendido como un problema de ansiedad fbica, en la que los estmulos evocadores de
ansiedad son internos.
La exposicin prolongada y repetida a estmulos evocadores de ansiedad y la prevencin de las conductas de evitacin
seran las principales estrategias teraputicas.
Warwick y Marks. Uso de; exposicin in vivo, saciacin (escribir acerca de los temores), intencin paradjica y prevencin
de respuesta de bsqueda de reaseguramiento acerca del estado de salud.
Salkovskis y Warwick. Tratamiento; prevencin de respuesta de bsqueda de informacin tranquilizadora en personal
mdico y allegados.
Papageorgiou y Wells. Tcnica que denominan entrenamiento atencional; constatacin de que la atencin focalizada en las
sensaciones corporales es una de las influencias importantes del mantenimiento de ansiedad por la salud.
Terapia cognitiva
La formulacin cognitiva de la naturaleza de la hipocondra es similar a la del trastorno de pnico. En ambas se consideran
centrales las interpretaciones alarmantes de sensaciones corporales y funciones fisiolgicas normales o carentes de
significacin clnica. Comparten la percepcin de amenaza severa para la salud.
Warwick y Salkovskis. Una vez que se inicia un estado de ansiedad por la salud, otros mecanismos que se derivan de la
propia ansiedad pueden desempear un papel importante en el mantenimiento de los rasgos hipocondracos;
Los sntomas fsicos derivados de la activacin emocional pueden en s mismos ser interpretados como nuevos
indicios de enfermedad grave.
La atencin centrada o vigilancia de la fuente de amenaza principal para el hipocondraco, su propio cuerpo, da
lugar a la amplificacin de las sensaciones corporales, incrementando de este modo las oportunidades de
ideacin perturbadora.
Diferentes conductas impulsadas por la preocupacin mantienen al sujeto centrado en el cuerpo, lo que influira
en la persistencia de la ansiedad del modo sealado en el punto anterior.
El objetivo principal del tratamiento cognitivo de la hipocondra es la modificacin de las interpretaciones errneas y
alarmantes de las sensaciones corporales.
Warwick, Clark, Cobb y Salkovskis. Tratamiento, componentes principales; identificacin y desafo de evidencias para las
interpretaciones errneas de los sntomas y signos corporales, ayuda a considerar interpretaciones ms realistas y modificar
asunciones disfuncionales. Tambin se emplearon experimentos conductuales como ayuda a la reatribucin de sntomas,
exposicin graduada a situaciones relacionadas con la enfermedad y prevencin de la respuesta de bsqueda de
reaseguramiento. Conclusiones;
La terapia cognitiva es eficaz, y tal eficacia no es influida por las caractersticas del terapeuta en particular.

Tema 35. Tratamiento de la hipocondra


Ione Esquer Terrazas

La respuesta al tratamiento es rpida


Los efectos del tratamiento tienden a mantenerse tras su finalizacin
La terapia cognitiva es superior a una terapia igualmente convincente para el paciente
El grupo de manejo del estrs tiene mejoras ms moderadas, y tienden a mantenerse ms establemente.
Kellner. Terapia explicativa. Consiste en ofrecer informacin correctora de ideas errneas, as como mecanismos
importantes en la experiencia somtica. Se trata de que el paciente tenga explicaciones alternativas y benignas de los
sntomas que le perturban.
Denomina desaprendizaje a; la explicacin del papel de la atencin y la formacin del hbito de concentrar la atencin en
el cuerpo y el fomentar la desviacin de la atencin de las zonas corporales objeto de preocupacin.
Visser y Bouman. Elementos del tratamiento; identificacin de pensamientos automticos negativos relacionados con la
salud, desafi verbal de pensamientos automticos negativos y asunciones disfuncionales, formulacin de creencias
realistas o ms funcionales, formulacin de experimentos conductuales para probar la credibilidad de las cogniciones
automticas negativas y de las alternativas y asignaciones para casa tales como identificacin y desafi de pensamientos
automticos negativos o experimentos conductuales para poner a prueba cogniciones hipocondracas.
House. 2 componentes del tratamiento; indicacin de prevenir los contactos mdicos y pruebas diagnsticas no
estrictamente necesarios y discusin de los sntomas fsicos.
Stern y Fernndez. Componentes; identificacin de factores relevantes en la amplificacin de sensaciones corporales que
facilitara un cambio atribucional, desafo de creencias extremas, cambio de conductas implicadas en el mantenimiento de
las preocupaciones y entrenamiento en relajacin progresiva.
Barsky. Terapia cognitivo-educativa, cuya meta es aprender acerca de la naturaleza, percepcin e informe de sntomas
fsicos, y acerca de los factores psicolgicos que amplifican el malestar somtico y tambin la mejora de la capacidad de
afrontamiento de los sntomas y reducir la limitacin funcional ms que eliminar los sntomas. Uso en formato grupal.
Discusin
El reaseguramiento recomendado por Kellner o Starcevic se integra dentro de un contexto psicoteraputico en el que una
parte esencial es aportar explicaciones alternativas, benignas, simples y fcilmente comprensibles. En tal contexto es ms fcil
que el reaseguramiento tenga un impacto duradero y convincente.
Estudio de Mallouh, Abbey y Gillies. Entre pacientes con historia de somatizacin, la historia de prdida temprana se asociaba
a un peor ajuste en las relaciones interpersonales con una historia de relaciones afectivas ms cortas e inestables y ms
frecuente diagnstico de trastorno de personalidad por dependencia.
La somatizacin reflejara un modo aprendido de obtener atencin/apoyo en personas con dificultades interpersonal crnicas
o bien percepcin de vulnerabilidad corporal.
Conclusiones
La terapia cognitivo-conductual es la nica modalidad de tratamiento que cuenta con investigaciones controladas que avalan
sus resultados.

HIPOCONDRA
BE
Terapia de conducta
Terapia cognitivaconductual

Terapia psicodinmica
Farmacoterapia

PE
X
X

FE
Reducir la respuesta de ansiedad. Relajacin, respiracin, manejo estrs.
Extinguir la respuesta de ansiedad condicionada. Exposicin, prevencin R.
Modificar contingencias. Procedimientos operantes.
Contenidos cognitivos. Moldeamiento, desario.
Warwick y Salkovskis. Retirada de la atencin.
Barsky. Relajacin / reatribucin / contexto / estado animo.
Avia. Programacin tareas / expo a sensaciones corporales / tcnicas de
manejo de ansiedad / inundacin / tcnicas de asercin.
X
X

Tema 35. Tratamiento de la hipocondra


Ione Esquer Terrazas

CABALLO Tratamiento cognitivo-conductual de la hipocondra


Introduccin
Los hipocondracos suelen responder a las intervenciones mdicas desarrollando complicaciones, exacerbando los sntomas o
presentado nuevas quejas que sustituyen a las anteriores.
Presentan gran resistencia a recibir tratamiento psiquitrico dado que entienden que su problema es nica exclusivamente
fsico.
Son pacientes que se muestran por un lado, apegados y dependientes de sus mdicos y por otro, hostiles y con tendencia a
rechazar los ofrecimientos de ayuda de stos.
Concepto y diagnstico
La clasificacin de la APA
Los clasifica dentro de los trastornos somatoformes (presencia de sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica y
que no son explicados completamente por una enfermedad mdica).
Clark. Defiende la incorporacin de las percepciones errneas del sujeto acerca de sus sensaciones somticas.
Salkovskis y Clark. Dos aspectos problemticos de la definicin del DSM-III sobre la hipocondra; incluye tanto pacientes
convencidos de que padecen una enfermedad como de los que temen enfermar y no todos los pacientes mantienen sus
preocupaciones a pesar de las explicaciones mdicas (algunos pacientes no pueden acceder a informacin mdica, otros
rehsan del mdico, usan otros canales para obtener informacin y no se especifica el tipo de informacin tranquilizadora).
DSM-IV; sita la frontera entre la hipocondra y la fobia especfica en la existencia o no de conviccin de enfermedad; los
pacientes con hipocondra se muestran preocupados por el miedo a estar sufriendo un trastorno fsico, en cambio los
pacientes con fobia especfica (de enfermedad) temen contraer o estar expuestos a una infeccin.
Starcevic; plantea que dependiendo del tipo de explicaciones y de la manera en que se den, estas pueden llegar a ser tiles
para el tratamiento de la hipocondra.
Schmidt. El DSM solo contempla las preocupaciones por tener un trastorno fsico, omitiendo a aquellas referidas a
enfermedades psquicas (hipocondra psicolgica). Existe una primaca de los sntomas fsicos sobre otros.
La clasificacin de la OMS
Dentro de los trastornos somatomorfos y trastorno disociativos (de conversin). La CIE-10 la clasifica dentro de los trastornos
somatomorfos. Dos requisitos; creencia persistente en la presencia de al menos una enfermedad orgnica grave que subyace
a los sntomas y la negacin a aceptar las explicaciones de los mdicos. Incluye la nosofobia.
Modelos explicativos de corte cognitivo
Amplificacin somatosensorial . Barksy.
La amplificacin desempea un papel etiopatognico en la hipocondra, pero puede adoptar otra serie de funciones;
1) Ser una caractersticas inespecfica asociada a diversas alteraciones psicolgicas que cursan con sintomatologa
fsica (el trastorno de pnico por ejemplo).
2) Tener un papel importante en los procesos de somatizacin transitorios y no patolgicos que se derivan de
situaciones vitales estresantes.
3) Explicar las diferencias en sintomatologa fsica detectadas en los sujetos que presentan la misma condicin
mdica.
Los sujetos hipocondracos aumentan sus sensaciones fsicas y tienden a experimentarlas como ms intensas, nocivas y
amenazadoras y perturbadoras de lo que las experimentan los sujetos sin este tipo de trastorno.
El estilo somtico amplificador se caracteriza por; una propensin a vigilar en exceso el estado del cuerpo, una tendencia a
seleccionar y centrarse en determinadas sensaciones poco frecuentes y dbiles y una inclinacin a considerar sensaciones
como peligrosas e indicadoras de enfermedad.
Tendencia de los sujetos hipocondracos a experimentar sus sensaciones corporales con gran intensidad y a interpretarlas
de manera errnea como manifestacin de una patologa grave. Por otra parte, el incremento de ansiedad desencadena
nuevas sensaciones.
La amplificacin puede ser un rasgo estable o un estado transitorio.
o Como rasgo se considera un estilo perceptivo persistente adquirido en la infancia o un factor constitucional.
o Entendida como estado, puede estar influida por las cogniciones, el contexto, al atencin y el estado de nimo
Interpretacin catastrfica de los sntomas. Salkvoskis , Warwick y Clark.
La caracterstica ms importante de la hipocondra es la interpretacin errnea de los sntomas fsicos no patolgicos como
seal de enfermedad orgnica grave. El proceso a travs del cual se desarrolla la hipocondra tiene su inicio en las
experiencias previas relacionadas con la enfermedad (enfermedades fsicas padecidas por el sujeto o su familia y/o haber
sufrido algn error mdico). Estos acontecimientos negativos conducen a la formacin de creencias o supuestos
disfuncionales acerca de los sntomas, salud y enfermedad. Estas creencias pueden permanecer inactivas hasta que son
movilizadas por un incidente crtico (ya sea de carcter interno o externo). Los sesgos disfuncionales dan lugar a un sesgo
confirmatorio.
La activacin fisiolgica, la focalizacin de la atencin y las conductas inadecuadas hacen que el sujeto se preocupe por las
sensaciones fsicas percibidas como patolgicas, y que las valores como seal de que padece una enfermedad grave, lo cual a
su vez aumenta la percepcin de peligro.
(Experiencia previa formacin de supuestos disfuncionales incidente crtico activacin de supuestos
(Ejemplo de Flor viciosa; Tengo un cncer terminal, sentirse enfermo, buscar manchas).

hipocondra).

Tema 35. Tratamiento de la hipocondra


Ione Esquer Terrazas

Tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales


Tcnicas conductuales
Los pacientes hipocondracos comparten con los pacientes fbicos los elevados niveles de ansiedad que presentan y las
conductas de evitacin que exhiben. En la hipocondra tambin son frecuentes conductas similares a los rituales compulsivos
del TOC, como son la comprobacin reiterada del estado corporal y la bsqueda constante de informacin tranquilizadora.
Se ha planteado que la prevencin de respuesta puede ser beneficiosa para los pacientes hipocondracos.
Furst y Cooper. Exposicin a estmulos interoceptivos e imaginados.
Salkovskis y Warwick. Supresin de la atencin de las quejas de los pacientes.
Warwick y Marks. Exposicin en vivo a los estmulos temidos, saciacin, intencin paradjica y prohibicin de solicitar
informacin tranquilizadora.
Programas cognitivo-conductuales estructurados
Tratamiento del estilo somtico amplificador de Barsky.
Basado en la conceptualizacin de la hipocondra como un trastorno caracterizado por un estilo somtico amplificador.
Grupos de 6 a 8 pacientes. Se presenta como un curso que les permitir aprender sobre la percepcin de sntomas
fsicos. El contenido consiste en analizar los factores implicados en la amplificacin o atenuacin de los sntomas
somticos;
Papel de la atencin y uso de la relajacin
La atencin puede tener un efecto amplificador y la distraccin puede paliarlas. Ensearle tcnicas como la
relajacin, la imaginacin para focalizar la atencin en sensaciones de relax y bienestar.
Cognicin y reatribucin de sntomas benignos
o Modelo cognitivo-perceptivo; cuerpo como receptor de radio que tiene tanta sensibilidad que cualquier
seal se perciba como muy intensa.
o Modelo de estrs; concepto de estrs y las tcnicas para su control.
Contexto situacional
Papel que desempaa el contexto que rodea a una persona en el aumento o disminucin de sus sntomas.
Papel del afecto y los conflictos de dependencia
Repercusiones que ciertos estados afectivos negativos tienen en la percepcin de las sensaciones somticas.
Ava, Factores bsicos que contribuyen al malestar somtico; atencin selectiva e inadecuada, tensin muscular/malos
hbitos respiratorios, factores ambientales, estrs y estado de nimo disfrico y explicaciones de las seales somticas.
El tratamiento de las interpretaciones catastrficas y los supuestos disfuncionales de Warwick y Salkovskis.
Tratamiento cuyo componente nuclear es la interpretacin catastrfica de las sensaciones corporales. La intervencin
consiste en ayudar al paciente a detectar y cambiar los pensamientos automticos negativos, las creencias
desadaptativas sobre l salud y la enfermedad y las conductas problemticas. Consta de los siguientes elementos;
Obtencin del compromiso del paciente
Autoobservacin de los episodios de ansiedad por la salud
Que registre los estmulos que actan como detonadores de un episodio de preocupacin por la salud.
Reatribucin de los sntomas
Modificar las atribuciones negativas acerca del origen de las sensaciones somticas. Elaboracin de explicaciones
alternativas.
Cambio de las conductas desadaptativas
Mostrar la influencia que ejercen determinadas conductas que realiza el sujeto en el mantenimiento de sus
preocupaciones por la salud.
Modificacin de las creencias disfuncionales sobre la salud/enfermedad
Centrados en la reatribucin y los experimentos conductuales.
Protocolo de intervencin
Salkovskis y Warwick. Dos fases; la primera est destinada a la evaluacin del problema y la segunda comprenden el ncleo de
intervencin propiamente dicho.
a) Fase de evaluacin
Las dos primeras sesiones se dedican a profundizar en el conocimiento del problema mediante la informacin verbal que
proporciona el paciente. Al final de la 2 sesin se le ensea a rellenar el Diario de hipocondra (forma simple); permite
que el propio paciente registre sus sensaciones corporales y estime la gravedad de estas, la hora del da y situacin que
antecede, las atribuciones causales de los sntomas, las emociones que generan y las conductas que desencadenan (que
hace o deja de hacer)
1. Descubrir la actitud del paciente hacia el tratamiento psicolgico. Creencias respecto a la terapia y sus
consecuencias.
2. Tcticas para conseguir la cooperacin del paciente. Plantear el objetivo de la entrevista radica en profundizar en
el conocimiento de su problema.
3. Breve descripcin del problema. til para conseguir una buena relacin.
4. Inicio y curso del problema. Identificacin de los factores que pueden haber sido responsables del inicio del
problema y de sus fluctuaciones.
5. Descripcin detallada el problema.
6. Variables moduladoras. Qu factores hacen que el problema empeore y cules que mejore.
7. Evitacin. Explorar conductas que el paciente ha dejado de hacer debido al problema.

Tema 35. Tratamiento de la hipocondra


Ione Esquer Terrazas

8. Reaccin de otras personas significativas


9. Historia de tratamientos anteriores
10.Grado de hndicap; social/laboral/ocio. Grado en que el problema perturba la vida del paciente.
11.Creencias acerca del origen, causa y curso del problema
12.Creencias generales sobre la naturaleza y significado de los sntomas
13.Situacin psicosocial
b) Fase de tratamiento
Pretende cumplir los siguientes objetivos;
1. Detectar los supuestos disfuncionales sobre la sintomatologa somtica, la enfermedad y las conductas de salud,
y reemplazarlos por otras creencias ms adaptativas.
2. Conseguir la reatribucin de los sntomas corporales no patolgicos a causas benignas con mayor probabilidad
de ocurrencia.
3. Suprimir los comportamientos problemticos involucrados en el mantenimiento de la preocupacin exagerada
por la salud.
Las sesiones se estructuran en tres fases diferenciadas;
I. Formulacin del modelo y obtencin del compromiso;
o 1 sesin; plantear la hiptesis que el paciente considera que explica el problema (trastorno orgnico),
proponer una hiptesis alternativa a la anterior (problema de ansiedad) y tareas para casa.
o 2 sesin; aclaracin de dudas respecto al modelo cognitivo-conductual de la hipocondra, comparacin
de las dos hiptesis explicativas del problema, establecimiento del contrato teraputico, la lgica del
tratamiento y tareas para casa.
II. Estrategias de intervencin
o 3 sesin;
Aclaracin de las dudas acerca del tratamiento
Discusin del factor conductual en el mantenimiento del problema; mostrar al paciente las
repercusiones perniciosas que tienen algunas de las conducta que realiza en relacin a sus
sntomas.
Lista de autoprohibiciones; elaborar junto con el terapeuta un listado de actividades que no podr
realizar; visitar a mdicos, hablar de sus sntomas con los amigos, informarse y observarse o tocarse
Pautas de actuacin para los familiares; cuando X le hable de sus sntomas no contestar.
Tareas para casa
o 4 sesin;
Aclaracin de los problemas con las autoprohibiciones.
Cuestionamiento verbal de las interpretaciones negativas de los sntomas (I); comprobacin de la
hiptesis. Diario del hipocondra forma ampliada; respuestas racionales, evaluacin del grado de la
creencia, y la reestimacin
Tareas para casa
o 5 sesin;
Aclaracin de los problemas con el cuestionamiento de las interpretaciones negativas de los
sntomas (I)
Cuestionamiento verbal de las interpretaciones negativas de los sntomas (II); hora de preocuparse
(trabajo continuado de saciacin y exposicin imaginada a la posibilidad de estar sufriendo una
enfermedad) diagramas de pastel y pirmides invertidas (permiten mostrar grficamente al
paciente la probabilidad de que tenga la enfermedad es muy baja).
Tareas para casa
o 6 sesin;
Aclaracin de los problemas con el cuestionamiento de las interpretaciones negativas de los
sntomas.
Papel de la autoatencin en la percepcin de las sensaciones corporales.
Efectos paliativos de la distraccin; efectos reductores de dirigir la atencin hacia fuentes externas.
Entrenamiento en tcnicas de distraccin; centrarse en un objeto, conciencia sensorial, ejercicios
mentales, actividades absorbentes y recuerdos y fantasas agradables.
Tareas para casa
o 7 y 8 sesin;
Reestructuracin de las imgenes espontneas desagradables
Profundizar en el concepto de creencia disfuncional
Identificacin y discusin de las creencias disfuncionales
Tareas para casa
III. Prevencin de recadas.
o 9 sesin;
Repaso del contenido de las sesiones anteriores
Repaso de la evolucin del paciente a lo largo de la terapia
Valoracin por parte del paciente de esta evolucin
Valoracin de las creencias residuales del paciente
Expectativas futuras del paciente respecto a la preocupacin por la salud
Conveniencia de generalizar el contenido de la terapia a otras sensaciones corporales
Conveniencia de seguir practicando las tcnicas aprendidas
Tareas para casa

Tema 35. Tratamiento de la hipocondra


Ione Esquer Terrazas

o 10 sesin;
Comentario de las respuestas del paciente a las preguntas formuladas7
Resolucin de dudas finales respecto al tratamiento
Valoracin final de la terapia
Insistencia en la conveniencia de practicar las estrategias aprendidas con el fin de conservar y
generalizar la mejora.
Programacin de las evaluaciones de postratamiento y seguimiento.
ESPADA Tratamiento psicolgico de un caso de hipocondra
Muchos autores prefieren denominarla como ansiedad excesiva por la salud. Afecta entre el 3-13% de la poblacin.
El 70% de los hipocondracos tienen ataques de pnico, muchos estn deprimidos o tienen algn trastorno de la personalidad.
Teoras sobre la etiologa del trastorno
La ms conductual. Hipocondra como un problema de ansiedad en la que lo estmulos son de carcter interno y las
conductas operantes de evitacin y escape toman forma de comprobaciones del estado corporal o de bsqueda de
reaseguracin. El origen; modelado parental, condicionamiento clsico y operante.
El modelo cognitivo. Aade la formulacin cognitiva, en la que la hipocondra sera el resultado de la interpretacin errnea
del significado de las sensaciones corporales normales que la persona considera como indicadoras de una enfermedad fsica
grave. El origen; la historia del sujeto, en la infancia y adolescencia, a travs de la expectativa directa con problemas de
salud o la transmisin de informacin y se activaran las creencias disfuncionales a partir de un incidente crtico.7
La teora del estilo somtico amplificador de Barsky. Hipocondra como una alteracin perceptiva en la que los sujetos
hipocondracos seran ms sensibles a determinados tipos de estmulos internos. El estilo amplificador podra estar
relacionado con un factor constitucional que conllevara bajos umbrales para la experiencia de dolor, o con aprendizaje
social que favorecera la autofocalizacin en sensaciones corporales.
Flor viciosa de Salkovskis. Lo caracterstico del trastorno son diferentes crculos viciosos que se presentan como una flor
viciosa. Las conductas de evitacin, comprobacin y reasguracin producen no slo mayor ansiedad a largo plazo, sino que
pueden provocar ms ansiedad incluso inmediatamente tras su ejecucin.
Modelos de tratamiento y su eficacia experimental
Exposicin in vivo con prevencin de respuesta de Sako Visser y Theo Bouman. El protocolo conlleva;
Construccin de una jerarqua de lo estmulos temidos y de las conductas especficas que manifiesta el cliente.
Se prescribe autoexposicin progresiva de los tems, dando instrucciones precisas de prevencin de respuesta;
eliminacin de conductas de comprobacin, autoexamen y bsqueda de reaseguracin.
Terapia cognitivo conductual del grupo de Oxford de Salkovskis y Warwick.
Presentacin al cliente de una explicacin alternativa de las causas de sus sensaciones.
Autorregistro diario de los momentos en que tenga ansiedad por la salud
Utilizacin de tcnicas cognitivas para poner en duda los pensamientos o atribuciones
Generacin de experimentos conductuales para evidenciar en la realidad las cogniciones inadecuadas
Eliminacin de las conductas de comprobacin, reaseguracin y evitacin.
Modificacin de las creencias disfuncionales sobre la salud y enfermedad.
Basada en el estilo somtico amplificador de Barsky. En un formato de curso se intenta educar a los participantes a que
exploren sus sensaciones corporales y a que las experimenten sin ansiedad. No se enfatiza en la prevencin de respuesta de
comprobacin.

Tema 36. Tratamiento del trastorno dismrfico corporal


Ione Esquer Terrazas

CABALLO Tratamiento cognitivo-conductual para el trastorno dismrfico corporalIntroduccin y caractersticas clnicas del trastorno dismrfico corporal
El trastorno dismrfico corporal (TDC) constituye una intensificacin de las preocupaciones normales sobre la apariencia
fsica.
Las personas con un TDC frecuentemente presentan fbica social, un trastorno obsesivo compulsivo o trastornos de la
alimentacin.
Adems el TDC se ha conceptualizado como una variante del trastorno obsesivo compulsivo.
A diferencia de las preocupaciones normales sobre el aspecto, la preocupacin por la apariencia en el TDC consume un
tiempo excesivo y provoca un malestar importante o deterioro.
Tipos de quejas sobre la apariencia
Los pacientes con TDC pueden estar molestos por prcticamente cualquier aspecto de su apariencia fsica. La preocupacin
por el cuerpo global no es rara.
Desde el punto de vista diagnstico, la localizacin del defecto no es un factor significativo, aunque puede haber algunas
excepciones. Una de ellas es la cuestin de si los pacientes se quejan solo de olores corporales imaginarios deberan recibir
el diagnstico de trastorno delirante somtico en vez de TDC.
Otra consideracin es que las preocupaciones sobre el peso y figura ocurren exclusivamente durante el curso de la anorexia
o bulimia no se diagnostican de modo separado, como TDC.
Caractersticas cognitivas y afectivas
La preocupacin por la apariencia es an ms intensa en situaciones sociales, en donde la persona se siente consciente de s
mismo y espera que otras personas le observen.
El exagerar un defecto en la apariencia es slo una consecuencia del TDC, ya que conduce a otras creencias desadaptativas.
Las creencias del TDC se han descrito inconsistentemente como obsesiones, ideas sobrevaloradas o ideas delirantes.
Los pacientes con un TDC pueden reconocer sus obsesiones y admitir que su preocupacin es excesiva aun estando
totalmente convencidos de que su apariencia en anormal.
Caractersticas conductuales
La caracterstica ms consistente es la evitacin de situaciones sociales, normalmente porque el paciente espera que se
preste una atencin negativa a su apariencia. La evitacin puede llegar a ser tan extrema como para encerrar al paciente en
casa.
Son frecuentes algunas clases de conducta de examen del cuerpo tales como pasar revista al defecto delante del espejo,
rituales de acicalamiento, comparar la propia apariencia con la de otras personas y pedir a los dems palabras
tranquilizadoras.
Es frecuente tambin que los pacientes eviten mirar su apariencia. Los pacientes con un TDC estn convencidos de que la
nica forma de mejorar su autoestima es mejorar su aspecto.
La investigacin sobre la psicoterapia para el trastorno dismrfico corporal
Estudios de caso de la psicoterapia no conductual
Bloch y Glue, terapia psicodinmica de una joven que estaba preocupada por sus cejas, que consideraba repulsivas.
Philippopoulos, psicoanlisis en una adolescente con problema de pensamientos irracionales de ser fea y gorda.
Estudios de caso de la psicoterapia no conductual
Marks y Mishan, fueron los primeros en informar del empleo de procedimientos como la exposicin en vivo y la prevencin de
la repuesta. Conforme decreca la evitacin social, disminua tambin la conviccin de los pacientes en su creencia de tener un
aspecto defectuoso.
Estudios con grupo control
El nico estudio de tratamiento con grupo control para el TDC es el llevado a cabo por Rosen, Reiter y Orosan. Los sntomas
del TDC disminuyeron significativamente en los sujetos que siguieron la condicin de terapia.
Conclusin
No existe informacin suficiente de los enfoques de psicoterapia no conductual que permita concluir que son eficaces.
Un apoyo mucho ms fuerte ha recibido la terapia cognitivo-conductual de los tratados elimin su trastorno.
Actualmente no se han identificado los ingredientes ms importantes de la terapia cognitivo-conductual de Marks y sus
colaboradores defiende la exposicin.
Directrices para la evaluacin y el tratamiento del trastorno dismrfico corporal
o Adems de pacientes con un TDC, este programa bsico es eficaz con personas obesas que tienen una imagen corporal
negativa.
o En pacientes con sntomas de un trastorno de alimentacin, la terapia de la imagen corporal puede hacer, por s misma, que
disminuyan los problemas con las actitudes negativas hacia el comer, con las restricciones innecesarias de la dieta y con los
atracones.

Tema 36. Tratamiento del trastorno dismrfico corporal


Ione Esquer Terrazas

o Aunque no recomendaramos la terapia de la imagen corporal como el nico tratamiento para la anorexia o bulimia
nerviosa.
o Programa; una vez a la semana, dos meses, 60 minutos (60 min para exposicin ms prevencin de respuesta y 30 minutos
de reestructuracin cognitiva). Se asigna al paciente la tarea de seguir las sesiones con un libro de autoayuda sobre la
terapia de la imagen corporal de Cash.
Fase inicial de tratamiento
Evaluacin. Examen del trastorno dismrfico corporal (BDDE) Rosen y Reiter. Es la nica medida que se ha evaluado
psicomtricamente en pacientes con un TDC.
Actitudes hacia la terapia
Esta terapia se ha diseado para cambiar la imagen corporal, no su apariencia. Se explica que la imagen corporal es un
constructo psicolgico y que debido a que es subjetivo puede ser independiente de la apariencia real.
El objetivo de la terapia no ser que le agrade su propia apariencia, sino que al menos la tolere y elimine las tendencias
conductuales autoderrotistas.
No es necesario convencer al paciente de que el defecto es imaginario con el fin de que participe en la terapia. Es mejor
evitar un enfrentamiento sobre esta creencia y centrarse en la interferencia que ha provocado el preocuparse.
Historia del desarrollo de la imagen corporal
Escriba una breve historia del desarrollo de las preocupaciones sobre su apariencia.
Es probable que la preocupacin del paciente con un TDC por su apariencia fsica comience durante la adolescencia.
El riesgo de desarrollar un trastorno dismrfico corporal es an mayor si el rasgo de la apariencia est acompaado por
ms incidentes traumticos. El ms frecuente es ser molestado por la apariencia.
Reestructuracin cognitiva
Un diario de autorregistro puede facilitar en gran medida la reestructuracin cognitiva. Se utiliza el modelo ABC;
acontecimientos activadores, creencias y consecuencias.
Lenguaje negativo sobre el cuerpo
Se dan pensamientos invasivos, repetitivos, relativos a la insatisfaccin corporal.
Tasas elevadas de lenguaje negativo sobre el cuerpo durante el da perpetan la autoconciencia y las emociones
negativas.
Se ayuda al paciente a construir descripciones de uno mismo ms objetivas, neutrales o sensatas.
Debera ensayarse la nueva descripcin mientras se lleva a cabo la exposicin ante el espejo en casa.
Suposiciones y pensamientos autoderrotistas
Que el paciente explique con ms detalles su evaluacin de las situaciones en las que tiene lugar la insatisfaccin.
El terapeuta debera considerar otras cualidades de las cogniciones como el que sean poco razonables, el preocuparse, el
malestar, la conviccin y el esfuerzo y el grado de control percibidos para resistir el pensamiento.
La reestructuracin cognitiva de las convicciones menos razonables y ms perturbadoras sobre la apariencia puede
llevarse a cabo por medio de tcnicas estndar empleadas en el tratamiento de la depresin y de los trastornos por
ansiedad.
Se anima al paciente a que evale las evidencias a favor y en contra de la creencia, a que cuestione las evidencias en vez
de la misma creencia.
Se cambia el diario de la imagen corporal A-B-C a un formato A-B-C-D-E; D lugar adecuado para que el paciente escriba
una alternativa, debatiendo los pensamientos para corregir las creencias que identifica como derrotistas y E escribir los
efectos positivos del pensamiento corrector.
Hay que concentrarse al principio en las creencias que sean menos convincentes (Sern ms fciles de modificar) y luego
avanzar hacia sus convicciones ms firmes.
Percepciones distorsionadas de la apariencia
El nico estudio controlado surgiendo que las quejas de los pacientes podran representar una distorsin de la actitud no
de la percepcin.
El entrenamiento en percepcin no se suma al beneficio global de los programas cognitivo-conductuales bsicos. La
ventaja principal de la retroalimentacin correctora podra ser el facilitar la adquisicin de una mayor conciencia sobre el
trastorno, en vez de modificar la imagen corporal en s misma.
Marks y Newelll y Shrubb, han recomendado enfrentarse a la creencia en el defecto directamente, representando un
debate o cuestionamiento por medio del cual el paciente tiene que encontrar evidencias para refutar el defecto
percibido.
Tipo de queja sobre la apariencia
La localizacin del defecto y el significado que el paciente le atribuye pueden constituir una ventana a otras disfunciones
o imgenes de uno mismo.
Birtchnell, Whitfield y Lacey, informacin que el sentirse a disgusto con la sexualidad es frecuente entre mujeres que
piden una disminucin de los pechos.
La dimensin de la visibilidad del defecto; pueden ser quejas imaginarias, o exageradas.

Tema 36. Tratamiento del trastorno dismrfico corporal


Ione Esquer Terrazas

El afrontamiento de los estereotipos y los prejuicios


Los sntomas de una imagen corporal negativa son muy frecuentes en las personas con sobrepeso debido a la
discriminacin social que experimentan. La reestructuracin cognitiva de la preocupacin por la apariencia sigue siendo
apropiada en estos casos.
Se debera desalentar que siempre busquen defectos en s mismos para explicar las actitudes negativas de otras personas,
tendrn que aprender a disminuir la importancia de las caractersticas segn las que son juzgados y se debera desalentar
a los pacientes de que slo se comparasen con personas que son ms delgadas que ellas.
Procedimientos conductuales
Las fuertes emociones de ansiedad y la conducta de evitacin que las acompaa, el examen del cuerpo y los rituales de
acicalamiento hacen que el trastorno dismrfico corporal sea adecuado para las tcnicas de exposicin y prevencin de la
respuesta.
La exposicin a las situaciones que se evitan
Antes de enfrentarse en pblico con las situaciones provocadoras de ansiedad, el paciente debera empezar con la
exposicin a la contemplacin de su cuerpo, sin supervisin, en la intimidad de su propia casa.
Cash, recomienda que el sujeto aprenda primero a relajarse y progrese a lo largo de la jerarqua usando la
desensibilizacin sistemtica.
Despus a menudo ampliamos la exposicin para incluir el contemplarse a s mismo en ms situaciones pblicas.
El diario de autorregistro de la imagen corporal puede revelar hbitos de evitacin.
Los esfuerzos para camuflar u ocultar el defecto pueden realmente empeorar la apariencia, al encerrar al paciente en un
rgido estilo de vida de inhibicin en el vestir, acicalarse, en la conducta no verbal, etc.
Prevencin de la respuesta de examinarse y acicalarse
La mayora de pacientes realizan alguna forma de examen del cuerpo. Es frecuente la conducta de acicalamiento excesivo
emparejada con el examinarse. Estas pueden reducirse empleando tcnicas simples de autocontrol.
En los casos en los que la frecuencia es alta o el impulso para realizar la conducta es fuerte, ser necesario una exposicin
supervisada acompaada por la prevencin de la respuesta.
La eliminacin de la bsqueda de palabras tranquilizadoras
Buscar palabras tranquilizadoras es otra variacin de la conducta de examinarse y lenguaje negativo hacia el cuerpo (solo
que verbalizado en voz alta ante los dems). En la mayora de los casos, se puede instruir simplemente al paciente para
que deje de preguntar.
Aceptar cumplidos
El problema de los pacientes con un TDC de pasar de retroalimentacin positiva que reciben espontneamente. El
paciente pasa por alto o rechaza cualquier retroalimentacin que discrepe con su imagen corporal negativa.
El paciente debe practicar la aceptacin de cumplidos y lo ensaya subvocalmente para facilitar su absorcin.
Afrontar el estigma social
Algunos pacientes sin un TDC pero con defectos reales en su apariencia necesitan ayuda en cuanto a generar respuestas
de afrontamiento conductuales en situaciones que entraan ser molestados, puestos en ridculo u observados fijamente
por otras personas.
Adems se alienta a los pacientes para que identifiquen y modifiquen las conductas desadaptativas.
La eliminacin de las comparaciones excesivas
Un paso final de la conducta es examinarse es comparar los propios defectos con la misma parte del cuerpo en otras
personas. Se pueden disear estrategias de autocontrol para ello.
Las estrategias cognitivas podran incluir; centrarse en un aspecto de la apariencia de la persona que sea distinto al que
est relacionado con el defecto del paciente, interrumpir las comparaciones negativas, con expresiones de
autoaceptacin, apreciar la belleza en otras personas y centrarse en rasgos no relacionados con la apariencia en otros
individuos.

Tema 37. Tratamiento de la depresin


Ione Esquer Terrazas

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para la depresin


TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Antidepresivos tricclicos. Imipramina y la amitriptilina han llegado a ser el tratamiento estndar o de referencia respecto
del que medir nuevos tratamientos.
IMAO. Fenalcina, tramilcipromina, deprenil. Cuya eficacia ms reconocida es en la depresin atpica y en la depresin
crnica.
Sales de litio. Tratamiento de la depresin bipolar.
Inhibidores reversibles de la MAO. Mirtazapina, venlafaxina. Eficacia comparable a los clsicos. Prometedora eficacia de la
venlafaxina en la depresin melanclica.
ISRS. Fluoxetina (prozac). Son similares a los clsicos con la ventaja que puedan tener de una menor incidencia de efectos
secundarios.
Son eficaces para el 50% de los pacientes, en lo que respecta a depresin mayor ,y tras 6 semanas de tratamiento.
Un 30% mejora con el placebo.
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS
Terapia de conducta
Lewinsoh. Modelo integrativo. Formulacin conductual de la depresin. Depresin en trminos de tasa baja de reforzamiento
positivo contingente con la conducta y/o alta tasa de contingencias aversivas. La situacin depresiva se debe a 3 condiciones;
deficiencias en el repertorio de conductas o habilidades de la persona, carencia de reforzadores potenciales y disminucin de
la capacidad de la persona para disfrutar de experiencias positivas o por la sensibilizacin a eventos negativos.
o Programa de actividades agradables
El programa de actividades agradables (incluyendo el aumento de las actividades agradables y la disminucin de los
eventos desagradables) consiste en un programa altamente estructurado (12 sesiones) dirigido a cambiar la cantidad
y la calidad de las interacciones del paciente depresivo, mediante un conjunto de estrategias que incluyen el
entrenamiento asertivo, relajacin, toma de decisiones, solucin de problemas, comunicacin y manejo del tiempo.
En Beck, el uso de tcnicas conductuales recibe el nombre de activacin conductual.
o Entrenamiento en habilidades sociales
Es un programa estructurado (12 sesiones) dirigido a mejorar 3 clases de conducta; la asercin negativa (defender
opiniones y derechos), la asercin positiva (expresin positiva de sentimientos hacia otros) y las habilidades
conversacionales.
Curso para el afrontamiento de la depresin (CAD) de Lewinshon.
12 sesiones. Modo grupal. El programa se concibe como un tratamiento psicoeducativo. El ncleo est en la programacin
de actividades agradables, entrenamiento en habilidades sociales, modificacin de cogniciones y los planes de vida (se
tratan los valores personales, las metas y el estilo de los participantes).
Terapia de autocontrol de Rehm.
Asume que la depresin se caracteriza por dficit especficos en el manejo de la conducta de uno mismos. Concretamente el
modelo distingue tres momentos del autocontrol; autoseguimiento, autoevaluacin y autorreforzamiento. La terapia es un
programa estructurado en 12 sesiones. No es un tratamiento psicolgico de referencia pese a haber demostrado su eficacia.
Terapia de solucin de problemas de Nezu
La terapia de solucin de problemas relaciona la depresin con la ineficiencia en la solucin de problemas. 5 componentes
del sistema de solucin de problemas; orientacin al problema, definicin y formulacin, generacin de alternativas, toma
de decisin y puesta en marcha. SI no son resueltas traeran como consecuencia la baja tasa de reforzamiento positivo y de
ah la depresin.
Se trabaja tanto en grupo como individualmente. DE 8 a 12 sesiones. Tiene 4 objetivos;
1) Identificar situaciones de la vida, anteriores y actuales que pudieran ser antecedentes de la depresin.
2) Minimizar el impacto de los sntomas depresivos sobre intentos de solucin.
3) Aumentar la efectividad de los esfuerzos de solucin en el afrontamiento de la situacin problemtica
4) Ensear habilidades generales cara a futuros problemas
Terapia conductual de pareja de Jacobson
La terapia conductual de pareja trata la depresin en el contexto de una relacin interpersonal. Sita la depresin en la
relacin de la persona deprimida con otras personas que forman parte de su mbito familiar. La conexin entre problemas
de pareja y depresin puede ser de varias maneras.
La terapia conductual de pareja se ha mostrado igual de efectiva que la terapia cognitiva individual en la reduccin
de la depresin de pacientes con discordia marital, pero se ha mostrado superior en mejorar la satisfaccin marital.
En pacientes deprimidos sin discordia marital, la terapia cognitiva fue superior que la terapia de pareja.
La terapia conductual de pareja es el tratamiento de eleccin cuando se presenta depresin y discordia marital.
Terapias en fase experimental; Terapia de aceptacin y compromiso (Hayes) Psicoterapia analtica funcional (Kohlenberg)
Sistema de anlisis cognitivo conductual de psicoterapia (McCullough).

Tema 37. Tratamiento de la depresin


Ione Esquer Terrazas

Terapia cognitiva
La terapia cognitiva de la depresin fue desarrollada por Aaron T.Beck. La terapia cognitiva tiene el gran mrito de ser un
tratamiento diseado especficamente para la depresin.
Lo descubri estudiando la hostilidad invertida.
La trada cognitiva es una estructura hipottica que da lugar al sesgo cognitivo depresgeno. Esta estructura se concibe en
trminos e esquemas (aprendidos en la infancia). Diferencia dos tipos de esquemas;
a. Sociotrpico; hara vulnerable a condiciones de prdida o rechazo social.
b. Autonmico; haciendo lo propio respecto de condiciones de dependencia y fracaso.
Es una terapia altamente estructurada en 15-25 sesiones. Enfoque psicoeducativo, diseado tanto para modificar cogniciones
como conductas. 5 etapas;
1) Ensear al paciente a identificar y reparar pensamientos automticos disfuncionales. Asignacin de tareas para casa,
planificacin del tiempo y programacin de actividades.
2) Hacer ver la conexin entre pensamientos, emociones y conductas.
3) Evaluar la racionalidad de los pensamientos automticos. Hacerle pensar como un cientfico.
4) Sustitucin de pensamientos automticos disfuncionales por interpretaciones ms razonables.
5) Identificar y cambiar asunciones bsicas disfuncionales. Alterar los esquemas o creencias subyacentes.
Independientemente de la severidad de la depresin, las terapias psicolgicas no fueron menos eficaces que la terapia
farmacolgica de referencia. Esto quiere decir que la terapia cognitiva y la terapia interpersonal son tan eficaces como la
medicacin.
Posibles ventajas de la medicacin al final del tratamiento se esfuman con el tiempo. Una ventaja de la medicacin es que
el efecto lo produce antes que las terapias psicolgicas.
La terapia cognitiva fue igual de eficaz que la medicacin en la fase de tratamiento.
La terapia cognitiva se muestra eficaz tambin como terapia de continuacin, tanto si la mejora inicial fue produca por la
propia terapia cognitiva como si lo fue por la medicacin.
La terapia cognitiva tambin se ha mostrado eficaz en el tratamiento agudo de la distimia, incluyendo largos
seguimientos.
La terapia cognitiva se ha mostrado igualmente eficaz en depresiones con alguna complicacin adicional. Igual de eficaz
que la medicacin (fenalcina) en la depresin atpica.
Trastorno mixto de ansiedad-depresin; terapia cognitivo conductual es el tratamiento de eleccin.
Terapia interpersonal
Desarrollada por el psiquiatra Gerald L.Klerman como terapia de mantenimiento para la depresin mayor, establecindose
despus tambin como tratamiento agudo.
Es una terapia entrada en ciertos aspectos psicosociales o interpersonales de la depresin.
Se centra en 4 reas problemticas;
o El duelo
o Las disputas interpersonales; sobre todo en el entorno cotidiano de la persona.
o La transicin de rol; es el cambio de un papel social a otro, debido a modificaciones de la edad, el contexto, etc.
o Los dficits interpersonales; tienen que ver con patrones disfuncionales en la relacin con los otros.
Cuenta tambin con un formato para ser llevado como terapia de pareja.
Fases; sesiones iniciales (valorar el trastorno, relacionar la depresin con situaciones interpersonales y reas problemticas)
fase intermedias y fase final (terminacin, que implica una prdida).
La terapia interpersonal empez mostrando su eficacia en el tratamiento de continuacin y de mantenimiento.
En relacin con la terapia cognitiva, la terapia interpersonal se mostr superior en la reduccin de los sntomas depresivos
de los pacientes ms graves y en la mejora del funcionamiento social a largo plazo.
La terapia interpersonal tambin se mostr eficaz para el tratamiento de la depresin de adolescentes.
Otras terapias
La terapia psicoanaltica. Sus resultados parecen limitarse a casos tratados, a veces con seguimientos largos.
Terapias dinmicas breves. Los resultados son equvocos.
Terapia psicodinmica interpersonal de Shapiro, Barkham, Hardy. Eficacia comparable con la terapia cognitiva aunque tiene
ms de interpersonal que propiamente psicodinmico.
Terapia familiar sistmica o la terapia estratgica. No se han preocupado de ofrecer sus resultados (si es que los tienen) en
los medios relevantes.
El actuar de amigo. Befriending; definido como el encuentro y charla con alguien que tiene algn problema (mujeres con
depresin) por parte de voluntarios (tambin mujeres) del orden de una vez por semana, actuando como una amiga,
estando ah. til en la remisin de la depresin para el 65%.
El consejo. Counseling; proporcionado por consejeros experimentados, consiste en cualquier enfoque que ellos estimen
adecuado, sabiendo que le paciente tiene depresin. Igual de efectivo (y eficaz) que la medicacin en 8 semanas de
tratamiento.
Grupo de apoyo mutuo. Mutual support group; intercambio informal de informacin entre pacientes con depresin, en el
que el lder del grupo, un psicolgico clnico, hace de catalizar de la actividad. Tan efectivo como la terapia cognitiva en
grupo en la reduccin de los sntomas depresivos.
Terapia de bienestar. C.D.Ryff. Se trata de una suerte de reestructracin de la posicin de uno ante la vida que puede ser
muy conveniente en los tr.depresivos residuales y los refractarios. Ms Seneca y menos prozac.

Tema 37. Tratamiento de la depresin


Ione Esquer Terrazas

CONCLUSIONES
Hay tres tratamientos psicolgicos que tienen mostrada su eficacia; la terapia de conducta, la terapia cognitiva y la terapia
interpersonal.
Terapia de conducta; el curso de afrontamiento de la depresin de Lewinshon modalidad de referencia.
Terapia cognitiva; desarrollada por Beck, llamada tambin terapia cognitiva-conductual.
Terapia interpersonal; no se ofrece como una teora general sino como una terapia clnico-prctica. Es una de las terapias
psicolgicas ms competentes y competitivas con la medicacin.
La eficacia de los tratamientos psicolgicos se ha mostrado tanto en el tratamiento agudo como en la continuacin
(previniendo recadas) y en el mantenimiento (previniendo recurrencias).
La medicacin con fluoxetina sobre un periodo de 2 aos resulta un 33% ms caro que un tratamiento consistente en la
terapia cognitiva individual.
El tratamiento psicolgico es el tratamiento de eleccin en la depresin.
En la medida en que los psicofrmacos producen su eficacia antes que las psicoterapias de ayuda, podra ser recomendable
en el inicio del tratamiento de pacientes cuya gravedad impide el abordaje psicolgico.
La medicacin sera recomendable como tratamiento combinado en la depresin crnica, endgena y en pacientes
internos.

DEPRESIN
BE
X

PE

FE
Programa de actividades agradables; entrenamiento asertivo / toma decisiones
/ relajacin/ solucin problemas / comunicacin / manejo del tiempo.
Entrenamiento HHSS; Asercin positiva / asercin negativa / habilidades
conversacionales.
Curso afrontamiento para la depresin (CAD) Lewinsohn y Gotlib;
programacin actividades agradables / entrenamiento HHSS / modificacin de
cognicin. ltima sesin; planes de vida.
Terapia de autocontrol de Rehm. Dficit manejo conducta.
Terapia solucin de problemas de Nezu. Depresin relacionada con ineficacia
en la solucin de problemas.
Terapia conductual de pareja de Jacobson. Depresin en el contexto de una
relacin interpersonal.
Beck. Enfoque psicoeducativo, diseado para modificar cogniciones y conductas.

Terapia de
conducta
(Varias
Modalidades)

Terapia cognitiva

Terapia
interpersonal
Farmacoterapia
Psicoterapia
psicodinmica
Terapia sistmica

Terapia interpersonal de Klerman. 4 reas problemticas; duelo / disputas


interpersonales / transicin de rol / dficits interpersonales.
IMAO / ATC / ISRS

X
X
X

ESPADA Revisin de los tratamientos para la depresinOMS; la depresin es el cuarto problema sanitario del mundo, y en el ao 2020 ocupar, tras las cardiopatas isqumicas, el
segundo lugar de este escalafn de prioridades.
El 75% de los pacientes que tienen un episodio, tendrn al menos un segundo episodio.
Manejo clnico
Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y/o recadas en la depresin. Vzquez y Sanz
a. Historia previa de episodios depresivos
b. Historia previa de episodios manacos o hipomanacos
c. Mayor nmero de episodios previos
d. Mayor gravedad del episodio inicial
e. Mala repuesta inicial al tratamiento agudo
f. Ms sntomas residuales al acabar el tratamiento
g. Mayor edad actual
h. Pocas semanas o meses transcurridos desde el ltimo episodio
i. Presencia de estresores y dificultades psicosociales
j. Consumo de alcohol y/o drogas
k. Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.

Tema 37. Tratamiento de la depresin


Ione Esquer Terrazas

Tcnicas cognitivos conductuales en el tratamiento de la depresin. Breve descripcin y conductas problema para las que son de
utilidad. Adaptado de Burns, Vzques y Leahy y Holland.
Tcnicas
Activacin conductual
Planificacin gradual
actividades
Planificacin de tareas y
evaluacin dificultad y
placer
Planificacin de
actividades gratificantes
Entrenamiento en toma de
decisiones y solucin de
problemas
Estrategias de distraccin
(conductuales y cognitivas)
Entrenamiento en focalizacin
de la atencin en experiencias
agradables (savoring)
Autocuidados
Estrategias de regulacin de la
activacin
Higiene del sueo
Exposicin gradual; en vivo o
imaginacin
Entrenamiento en habilidades
sociales
Control de la ira
Registro de pensamientos

Entrenamiento en parada de
pensamiento + tiempo basura

Reestructuracin cognitiva
Pruebas empricas

Grfico de sectores

Empleo de paradojas y sentido


del humor
Regulacin emocional

Breve descripcin
Planificacin de actividades
descomponindolas secuencialmente en
pasos. Recuperar actividad agradables
pasadas. Fomentar actividades sociales y
ejercicio fsico.

Conductas problema
Inactividad / indecisin/ anhedonia /
estado de nimo bajo/ falta de
motivacin/ sensacin de
desorganizacin/ sentirse abrumadp por
las tareas /postergacin (hacerlo todo
despus)

Orientacin hacia el problema, definicin de


objetivos, soluciones alternativas, toma de
decisiones y ejecucin.
Bloquear la atencin del paciente hacia el
estado de nimo bajo mediante la
asignacin de tareas alternativas
Entrenar al paciente en focalizar la atencin
en estmulos externos agradables

Situaciones problemticas / Indecisin

Enriquecimiento del medio. Mantenimiento


de hbitos saludables
Entrenamiento en control de la respiracin y
relajacin muscular
Adquisicin de hbitos saludables.
Enfrentarse a estmulos en las que el
paciente hace predicciones catastrofistas,
negativas, etc.
Entrenamiento en comunicacin no verbal y
conducta asertiva
Identificacin de estmulos discriminativos,
contar hasta 10.
Tipo ABC.

Identificacin pensamiento negativo +


instrucciones + estrategia distractora.
Aplazar tiempo dedicado al pensamiento a
otro momento del da prefijado
Debate socrtico. Identificar incongruencias.
Tcnicas de reencuadre.
Desafiar reglas, ensayo conductual, poner a
prueba los no puedo

Dibujar un grfico de sectores para distribuir


la proporcin de responsabilidad.
Entrenamiento en locus causal.
Enfatizar y exagerar interpretaciones
distorsionadas para fomentar proceso de
reevaluacin
Identificacin, discriminacin y etiquetacin
adecuada de emociones. Anlisis de
significados subyacentes.
Afrontamiento y expresin de emociones.

Estado de nimo ansioso y/o negativo


/pensamientos o imgenes obsesivas
Estado de nimo bajo/ anhedonia/
Autofocalizacin negativa y
autodevaluativa
Autodevaluaciones / baja autoestima
Tensin fsica / ansiedad / irritabilidad /
quejas somticas/ insominio.
Insomnio
Evitacin /anticipacin catastrofistas/
pensamientos obsesivos
Dficit habilidades sociales / aislamiento
social/ conflictos interpersonales
Irritabilidad / discusiones / dificultades
control de impulsos
Pensamientos negativos / anhedonia/
fugacidad e interrupcin de pensamientos
positivos
Imgenes pensamientos automticos /
pensamientos obsesivos

Creencias disfuncionales / sesgos


cognitivos / baja autoestima/ excusas.
Sensacin de impotencia / culpa/
responsabilidad excesiva/
perfeccionismo/ predicciones negativas
continuas
Responsabilidad excesiva / estilo
atribucional depresivo/ interpretaciones
catastrofistas/ anticipacin de fracasos
Distorsiones cognitivas/ catastrofismo

Tristeza/ culpa/ sentimientos de prdida/


embotamiento y/o evitacin

Efectividad y eficacia teraputica


Habitualmente se define que un tratamiento ha funcionado cuando en su terminacin el paciente muestra una reduccin
de sntomas de un 50% de la lnea base.
Otros dice que debe de ser al menos la remisin completa de sntomas (BDI; <9)
Resultados de revisiones sistemticas y metaanlisis sobre eficacia y efectividad de modalidades teraputicas en depresin
Todos los antidepresivos tienen una respuesta semejante de eficacia; un 60-70%. Aunque las tasas de remisin bajan a
un 30-50% de los casos.
Los antidepresivos no han demostrado ser eficaces en la depresin infantil y juvenil.
Los abandonos en terapia farmacolgica son semejantes en todos los antidepresivos.
Las terapias psicolgicas son al menos tan efectivas como las terapias farmacolgicas.
Aunque la medicacin conlleve un ritmo de recuperacin ms rpido, las psicoterapias reducen ms el riesgo de
recadas

Tema 37. Tratamiento de la depresin


Ione Esquer Terrazas

Las recadas pueden reducirse con; terapia farmacolgica mantenida durante 4-6 meses una vez obtenida una mejora
o con terapias cognitivas.
La combinacin de psicoterapia + medicacin no se ha demostrado que produzca mejores resultados.
La gravedad de la depresin en pacientes no es un predictor fiable de la respuesta a corto plazo ni de los psicofrmacos
ni de las psicoterapias.
Resultados de revisiones sistemticas y metaanlisis sobre eficacia y efectividad de tcnicas y componentes teraputico en la
depresin
Los frmacos modernos son igual de efectos pero probablemente con menos efectos secundarios que los tradicionales
Algunos componentes de la dieta pueden ser efectivos.
La activacin conductual puede que sea tan efectiva como los paquetes de intervencin ms complejos
La Hierba de San Juan ha demostrado ser eficaz en ensayos controlados aleatorizados, aunque su eficacia relativa
comparada es an incierta.
Las tcnicas de solucin de problemas pueden ser eficaces incluso en contextos de atencin primaria
El ejercicio fsico solo o en combinacin puede ser efectivo
Los formatos grupales de terapia cognitivo-conductuales son efectivos
Las estrategias basadas en exposicin a luz son beneficiosas tanto para depresiones estacionales como para pacientes
con depresiones leves o moderadas
Proporcionar informacin escrita (biblioterapia) puede ayudar a la mejora
El consejo psicolgico solo es ms efectivo que el tratamiento mdico normal en contextos de atencin primaria

VALLEJO Revisin de los tratamientos para la depresinProgramas conductuales


Primeros programas desarrollados para el tratamiento de la depresin y se centran bsicamente en promover cambios
ambientales que posibiliten un aumento en la recepcin de estmulos positivos, y una mejora de las habilidades personales
para poder accede a ms estmulos reforzadores. Pretenden que el paciente mejore su exposicin a estmulos positivos.
Mejoran tambin las habilidades del paciente para obtener ms y mejores estmulos positivos. Para ello el entrenamiento
en habilidades sociales, en la bsqueda del refuerzo social, o la mejora en la puesta en marcha de las habilidades existentes
es fundamental.
Forma grupal a modo de programa educativo estructurado en 12 sesiones. Bloques; aumento de la actividad,
entrenamiento en habilidades sociales, auto-control y un bloque cognitivo dirigido a instaurar una forma de pensamientos
constructiva.
El tratamiento es igualmente efectivo si se aplica individualmente, en grupo, o de forma auto aplicada.
Programas de entrenamiento en habilidades
Lewinsohm lo incluye dentro de su programa de tratamiento, como medio para obtener ms refuerzo social.
Otros autores consideran que la falta de determinadas habilidades puede estar relacionada directamente con la depresin.
La comparacin con otros tratamientos no estable una predominancia clara.
Terapia cognitiva de Beck
Punto fundamental; considerar que la depresin es debida a la distorsin que de la realidad (uno mismo, los dems y el
futuro) hace el paciente, debido a la activacin y puesta en marcha de unos esquemas cognitivos que generan dichas
distorsiones, adems de otros productos como los pensamientos automticos.
Los esquemas cognitivos son estructuras latentes. El enfoque hace hincapi en el procesamiento de la informacin y en el
proceso de memorizacin y recuperacin de determinado tipo de materiales.
Se usan procedimientos conductuales para evidenciar lo inadecuado de sus pensamientos.
La terapia cognitivo no es un tratamiento centrado en el dilogo socrtico, o de que ste cambios unos esquemas malos o
negativos, puesto que lo inadecuado de los esquemas es la distorsin lgica o irracional.
Programas de auto-control de Rhem
En su fase inicial la auto-observacin se trata de ensear al paciente la relacin entre el estado de nimo y sus actividades
positivas y negativos, lo que se realiza, de modo similar a como lo hace Lewinsohn, pidindole que se registre (auto registre)
las actividades diarias, junto con una valoracin global al final del da de su estado de nimo.
La fase de auto-evaluacin se dirige a establecer metas u objetivos ms acordes con la posibilidad real de alcanzarlos.
La fase de auto-refuerzo trata de que los pacientes sean capaces de reforzarse positivamente por las actividades adecuadas
que realizan.
Cuando es comparado con otros tratamientos, como el entrenamiento en habilidades sociales o terapia cognitiva, tiene una
eficacia similar.

Tema 37. Tratamiento de la depresin


Ione Esquer Terrazas

Biblioterapia
Se ha mostrado eficaz en el caso de depresiones ligeras o moderadas.
Consiste en la lectura de un texto especialmente diseado para facilitar informacin sobre los distintos aspectos, cognitivos
y comportamentales implicados en la gnesis y mantenimiento del problema. El ms utilizado Feeling Good de Burns.
Obtiene unos resultados positivos que permanecen a largo plazo con un elevado ndice de coste-eficacia.
No hay estudios que muestren su eficacia.
Otras tcnicas o procedimientos;
Proyeccin temporal con reforzamiento positivo de Lazarus
Es una tcnica para aumentar la sensibilidad a los estmulos positivos. El supuesto bsico del que parte es el siguiente; en el
momento actual las fuentes de refuerzo y la experimentacin de sensaciones de bienestar son muy escasas, debi al
carcter negativo general de la situacin del paciente.
Las referencias al presente no slo no son positivas, sino que pueden favorecer el mantenimiento de los pensamientos
negativos.
Para resolver esta situacin se le pide al paciente que imagine una situacin en el futuro, situacin en la que pueda caber el
percibir estmulos o realizar actividades reforzantes que le hagan percibir una sensacin de bienestar.
Una vez percibida la sensacin, se le pide que volviendo a la situacin presente mantenga esa sensacin la mayor parte del
tiempo.
Elemento bsico; que el paciente tenga capacidad de imaginacin.

Uso del principio de Premack


Se trata de utilizar una respuesta de alta frecuencia como estmulo reforzador. De esto modo, la mera ocurrencia de
respuestas de alta frecuencia genera un aumento del nivel de reforzamiento y estas respuestas pueden ser utilizadas para
reforzar conductas que tiene baja ocurrencia.
Una de las respuestas de baja frecuencia que ms se ha utilizado para ser reforzada por otra de alta frecuencia son los
pensamientos positivos (verbalizaciones positiva yo he sido capaz). El paciente puede llevar escritos esos pensamientos y
leerlos cuando sea necesario.
Uso de la terapia y de la relacin teraputica
La asistencia a la terapia y la relacin con el psiclogo debe ser una fuente de refuerzo para el paciente.
El psiclogo debe convertirse en un agente directo y activo en la mejor del estado de nimo del paciente durante las
sesiones de tratamiento.
Algunas estrategias tiles; facilitar que el paciente hable de temas de su inters, interesarse con preguntas y aclaraciones
sobre los temas que el muestre inters, etc.
Mejora de otros problemas asociados;
Alteraciones del sueo
El insomnio es la alteracin ms frecuente, tanto como dificultad para conciliar el sueo como por el despertar prematura.
Es generalmente debido a dos factores; la actividad cognitiva inadecuada y la activacin fisiolgica que dificulta tambin la
conciliacin del sueo.
La relajacin sirve para centrar la atencin sobre aspectos que favorezcan la entrada en el sueo. Otros procedimientos
como el control de estmulos, intencin paradjica, etc.
Hay que tener en cuenta si el paciente est ingiriendo algn frmaco con un efecto directo o indirecto sobre el sueo.
Los antidepresivos tricclicos producen en general somnolencia, sin embargo los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina producen alternativamente insomnio y somnolencia.

Tema 38. Tratamiento del trastorno bipolar


Ione Esquer Terrazas

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para el trastorno bipolar


DEFINICIN Y VALORACIN DE LOS TRATAMIENTOS
Tratamiento del trastorno bipolar
El objetivo especfico es disminuir la frecuencia, severidad y consecuencias psicosociales de los episodios.
Programas para aumentar la adherencia a la medicacin
Litio. Es el frmaco ms utilizado para el trastorno bipolar. Relevancia de que los pacientes tengan una adecuada adherencia
a la medicacin.
Terapia cognitiva y terapia cognitiva-conductual.
El objetivo es aplicar los principios cognitivo-conductuales para que se adhieran a la medicacin y adquieran
habilidades o reduzcan los problemas que acarrea el TB. Deriva del modelo de Beck.
Terapia familiar y terapia material.
El contexto familiar afecta y es afectado por los pacientes con TB. La alta emocin expresada, aumenta la probabilidad
de recada. Se entrena al paciente y a la familiar a aceptar que el trastorno es real y que probablemente es crnico, y el
tratamiento farmacolgico y psicolgico es necesario.
Terapia interpersonal y del ritmo social. Frankl.
Es de tipo individual. Se centra en 2 aspectos bsicos; las relaciones e interacciones interpersonales y establecer ciclos
rtmicos (circadianos) o rutinas cotidianas, basados en la hiptesis de la estabilidad del ritmo social. Gran importancia
en la regulacin del sueo.
Otros tratamientos
Para la mana solo aparece significativa la puntuacin previa en la escala de mana, no resultando en cambio predictores ni
el tiempo de evaluacin, eventos vitales, apoyo social ni la interaccin de los eventos vitales y el apoyo social.
Valoracin de los tratamientos en revisiones y guas clnicas recientes
El manejo psiquitrico y la terapia farmacolgica son los componentes esenciales del tratamiento para los episodios
agudos y para la prevencin de los episodios futuros en los pacientes con el TB.
La terapia psicosocial est recomendada para el TB , especficamente la terapia interpersonal y la terapia cognitivoconductual (siempre con frmacos).
Para la prevencin de recadas se recomienda el manejo de la enfermedad y la psicoterapia de grupo.
Conclusiones a las que llegan en su revisin Rothbaum y Astin sobre las terapias psicolgicas para el trastorno bipolar
Tratamiento
Psicoeducacin
Terapia cognitivo-conductual
Intervenciones de terapia
familiar
Terapia interpersonal y del
ritmo social
Intervenciones psicodinmicas
Terapia de grupo
Otras terapias

Conclusiones
Producen alguna forma de mejora respecto a la adherencia a la medicacin y al
nmero de hospitalizaciones y recadas
Hay protocolos bien desarrollados. Los datos son prometedores pero precisa
establecerse su eficacia.
Se han desarrollado distintas intervenciones. Los estudios sugieren la eficacia de la
intervencin familiar, pero se precisan estudios ms definitivos.
Los datos preliminares indican que esta terapia puede ser efectiva, especialmente
para que los pacientes adquieran rutinas. Se precisan ms estudios.
Hay escasas investigaciones sobre ellas.
Varan mucho las intervenciones de terapia de grupo. Suelen ser eficaces.
No hay datos que demuestren su eficacia

TIPOS DE TRATAMIENTO
Programas para aumentar la adherencia a la medicacin y psicoeducacin
Seguir tomando la medicacin es un claro predictor de mantenerse estabilizado y no recaer. Los estudios demuestran que la
psicoeducacin y los programas para aumentar la adherencia a la medicacin son eficaces y efectivos.
Terapia marital y familiar
Se sabe que altos niveles de actitudes crticas, hostiles o una sobreimplicacin emocional (alta expresin de emociones) en los
padres o pareja del pacientes estn asociados a altas tasas de recada, pobres resultados en el mantenimiento y remisin de
los sntomas. Tratamiento de Miklowitz y Goldstein; educacin sobre el TB, entrenamiento en comunicacin y en habilidades
de solucin de problemas.
Terapia cognitiva y cognitivo-conductual
Lam. Entrenan al sujeto en reconocer los prdromos. Prodromo; intervalo de tiempo desde que los primeros sntomas son
reconocidos hasta que alcanzan la mxima severidad. La temprana deteccin de stos y su intervencin pueden ser posibles
para prevenir los cambios moderados en los estados de nimo antes de que pasen a ser ms severos. Mas recadas s; caos
vida diaria, recorrer largas distancias viajando o sufrir el jet lag.

Tema 38. Tratamiento del trastorno bipolar


Ione Esquer Terrazas

Beck. Psicoeducacin, adherencia a la medicacin, habilidades cognitivas y conductuales, intervencin familiar, el problema
del estigma, etc.
Terapia interpersonal y del ritmo social (IPSRT) Frankl
Incorpora intervenciones conductuales y ambientales para ayudar a establecer las irregularidades del ciclo sueo-vigilia que
se cree estn implicadas en la gnesis de los episodios bipolares.
Se apoya en los principios de la terapia interpersonal de Klerman , el modelo de inestabilidad del TB de Goodwin y Jamison y
el importante papel del contexto social y ambiental en que se desarrollan los episodios.
Se orienta a ayudar a los pacientes a maximizar la regularidad de sus ritmos cotidianos, adherirse al rgimen de medicacin,
manejar mejor los sntomas afectivos y resolver los problemas interpersonales que se relacionan con el consumo y
persistencia de un episodio afectivo.
La comorbilidad del trastorno bipolar y el trastorno por abuso de sustancias
El 60% de los pacientes bipolares tipo I tienen abuso de sustancias. Strakowski y DelBello, cuatro posibles hiptesis;
1) El abuso de sustancias ocurre como un sntoma del TB
Los pacientes manacos hacen todo en exceso, incluyendo el consumo de alcohol y drogas. El abuso de sustancias
precede al comienzo del trastorno afectivo. Falta de apoyo de esta hiptesis.
2) El abuso de sustancias es un intento por parte de los pacientes bipolares de automedicarse
Los estudios no apoyan esta hiptesis.
3) El abuso de sustancias causa el TB
No est claro, solo sucede as en algunos casos.
4) El uso de sustancias y los TB son parte de un factor de riesgo comn.
Weiss, Najavits y Greenfield. Tratamiento para pacientes que tienen al mismo tiempo un trastorno por abuso de sustancias y
un TB. No es un tratamiento secuencial, ni paralelo, sino integrado. Se basa fundamentalmente en un modelo de prevencin
de recadas. 20 sesiones. Objetivos centrales; educar a los pacientes, ayudarles a ganar mayor aceptacin, ofrecer y recibir
apoyo social, ayudarse con el objetivo de la abstinencia y a cumplir con el rgimen de medicacin.
DISCUSIN Y CONCLUSIONES
Las mayores dosis de litio son ms efectivas, pero en contraposicin, los pacientes abandonan ms el tratamiento debido a
sus intolerables efectos secundarios.
Aunque los anticonvulsionantes son mejor tolerados que el litio, el litio protege mejor a los pacientes contra el suicidio.
Beneficio aditivo de la psicoterapia con los pacientes bipolares.
Recomendacin del uso del Valproato y carbamacepina para cicladores rpidos.
El TB es un trastorno crnico, el tratamiento farmacolgico es el primer abordaje para estos pacientes y el tratamiento
psicolgico mejora la eficacia de la medicacin en el TB.

TRASTORNO BIPOLAR
Psicoeducacin
Terapia marital familiar
Terapia cognitivoconductual
Farmacoterapia
Terapia interpersonal y
del ritmo social

BE
X
X

PE

FE
Programas para aumentar y mejorar adherencia a la medicacin.
Alta expresin de las emociones, est asociada a altas tasas de recadas.

Derivan del modelo cognitivo de la depresin de Beck.

Litio (plenur) / Anticonvulsivantes (carbamacepina) / Bloqueadores de


los canales de calcio / Acido valproico (Depakote).
Frank. 2 aspectos; las relaciones e interacciones interpersonales /
establecer ciclos rtmicos o rutinas cotidianas.

ESPADA Tratamiento del trastorno bipolar


Tratamiento farmacolgico
a. Fase aguda. Se aplica en pleno episodio manaco, hipomanaco, mixto o depresivo y cuyo objetivo es cortar y reducir la
drstica alteracin del estado de nimo y devolver a la persona al estado asintomtico. 6 semanas- 6 meses.
b. Fase de estabilizacin. Tiene como objetivo mantener el estado de nimo asintomtico, sin que haya recadas. Suele durar
entre 4 y 9 meses ms.
c. Fase de mantenimiento. Cuyo objetivo sera reducir todo lo posible la aparicin de nuevos episodios.
Litio; no es un frmaco, sino una sal/mineral. A las 3 semanas el 50-75% mejora. La eficacia es ms reducida con cicladores
rpidos y si se usa para reducir un episodio mixto. Efectos secundarios; aumento peso, orinar en exceso, temblores, etc.
Carmabacepina y el valproato o cido valproico; pertenecen al grupo de los anticonvulsivos, se usan para el tratamiento de la
epilepsia. Especialmente indicados si no responden bien al litio, para ciladores rpidos y episodios mixtos (uso en estos de
terapia electroconvulsiva tambin).

Tema 38. Tratamiento del trastorno bipolar


Ione Esquer Terrazas

Tratamiento psicolgico
Elementos habituales del enfoque psicoeducativo. Vieta y Gast
Fomentar conciencia enfermedad, desestigmatizacin
Adhesin al tratamiento farmacolgico
Mejorar el apoyo social y familiar
Evitar el consumo de drogas
Fomentar el reconocimiento precoz de sntomas de recada
Prevencin de complicaciones de la enfermedad
Manejo y prevencin del estrs
Adecuacin al estilo de vida.
Elementos caractersticos del enfoque cognitivo-conductual. Ramirez-Basco y Rush
Educar a los clientes y a los familiares sobre el trastorno bipolar, su tratamiento y las dificultades principales.
Ensearles un mtodo para autoevaluar la ocurrencia, severidad y curso del trastorno.
Eliminar los obstculos que reduzcan la adhesin al tratamiento farmacolgico.
Adiestrar en estrategias cognitivo conductuales para luchar directamente con el trastorno.
Ensear a los clientes afrontar estresores que podran provocar empeoramiento y recadas.
Para tener control en el inicio de un episodio manaco. Trabajos de Ramirez-Basco ,Rush y Newman.
La regla de las 24 o 48 horas. Se aplica a la impulsividad, sobre todo para controlar el gasto innecesario y excesivo.
Cuando surge el deseo de comprar algo, hay que paralizarlo y meterlo en un cajn durante 48horas. Este tiempo suele
desacelerar la impulsividad y ofrece la posibilidad de reevaluar la conveniencia o no de esa compra.
Los pros y contras de una nueva actividad. Se usan cuando la persona quiere hacer algo nuevo. Analizar es en realidad
una versin simplificada de resolucin de problemas.
Las estrategias de respiracin y relajacin. Basadas en la relajacin muscular profunda.
Consultar a personas de confianza. Ante una idea nueva, un proyecto, o un deseo de nueva actividad o experiencia,
deba consultarlo con ella.
Controlar los pensamientos
Uso de la terapia cognitiva que incluye; explicacin del ABC, explicacin de los precriterios y criterios de racionalidad, y
discusin cognitiva de los pensamientos automticos negativos.
Errores de pensamiento en mana; me desean, van muy lentos, lo mejor es siempre ir directo a lo ms alto, les encantan mis
ideas, la gente es tonta, yo s ms o no necesito frmacos.

Tema 39. Tratamiento de la esquizofrenia y sntomas psicticos


Ione Esquer Terrazas

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para la esquizofrenia


INTRODUCCIN
Slade y Haddock, diferenciaron tres etapas; una primera en la que las intervenciones se basaban en el condicionamiento
operante, una segunda en la que se incluyeron los tratamientos familiares y de los procedimientos de entrenamiento en
habilidades sociales e instrumentales con los pacientes y una ltima con la introduccin de las terapias cognitivo-conductuales.
Liberman, necesidad de ligar el tratamiento y la rehabilitacin de la esquizofrenia a las distintas fases de la enfermedad;
Fase aguda; se prima el tratamiento farmacolgico y la estabilizacin de la sintomatologa psictica, disminuyendo las
exigencias ambientales. Implicacin del paciente y su familia.
Fase estable; ajustar el tratamiento farmacolgico a los mximos niveles de eficacia y mnimos efectos secundarios. Iniciar
la recuperacin de las capacidades funcionales deterioradas por la enfermedad e iniciar las intervenciones psicosociales.
Fase de estabilizacin; promover las capacidades del paciente para mantener una vida en comunidad. Prevencin de
futuras recadas.
INTERVENCIONES FAMILIARES PSICOEDUCATIVAS
Lam. Los Modelos psicoeducativos-conductuales, comparten importantes elementos comunes como;
a) Aproximacin positiva y relacin de trabajo genuina con las familias, evitando culpabilizarlas, respetando sus propias
necesidades y recursos de afrontamiento.
b) Proporcionar estructura y estabilidad, fijando un plan teraputico con contactos regulares.
c) Centrarse en el aqu y ahora, trabajando con los problemas y con el estrs concretos que encaran las familias.
d) Utilizacin de conceptos familiares, estableciendo lmites interpersonales e inter-generacionales claros.
e) Reestructuracin cognitiva para disponer de mejores recursos de afrontamiento
f) Aproximacin conductual; solucin de problemas, evaluar los recursos y necesidades de la familia.
g) Mejorar la comunicacin
Componentes de los principales programas de intervencin familiar;

Objetivos

Paquete de
intervenciones
sociofamiliares de Leff
Reducir la EE y el
contacto con el
paciente.
Aumentar las redes
sociales de la familia.
Reducir las
expectativas no
realistas.
Mejorar la
comunicacin
Programa educativo
Grupos interfamiliares
Sesiones unifamilares

Fases

Modelo
psicoeducativo de
Anderson
Reducir la
vulnerabilidad del
paciente a
estmulos internos
y externos
Evitar el riesgo de
recadas

Conexin con
familias
Taller
psicoeducativo
Reintegracin a la
sociedad
Rehabilitacin
social y profesional
Etapa final de
desenganche

Modelos
Intervenciones cognitivo
conductuales de Tarrier

Terapia familiar conductual


de Falloon

Identificar y eliminar los


componentes de la
emocin expresada
Incrementar el nivel del
funcionamiento del
paciente
Identificar las
necesidades y planificar
como satisfacerlas

Desarrollar habilidades con


tcnicas altamente
estructuradas

Programa educativo
Manejo de estrs y las
respuestas de
afrontamiento
Establecimiento de
metas

Evaluacin de la unidad
familiar
Educacin sobre la
enfermedad
Entrenamiento en
comunicacin
Entrenamiento en solucin
de problemas
Estrategias conductuales

Conclusiones de los estudios;


Eficacia de las intervenciones familiares. Combinadas con medicacin antipsictica han probado ser eficaces en la
reduccin de la emocin expresada, sintomatologa clnica, recadas y rehospitalizaciones.
Componentes de las intervenciones familiares. Ingredientes comunes; compromiso de la familia, educacin sobre
esquizofrenia, entrenamiento en comunicacin, en solucin de problemas e intervencin en crisis.
Duracin de las intervenciones. Formatos breves (entre 6-15 sesiones) o formato prolongado (2-3 aos). Mejor
intervenciones a largo plazo, de unos dos aos.
Modalidades de intervencin preferente. Tanto el modelo de Anderson como el de Falloon son validos.
Fases de la enfermedad. Las intervenciones se han llevado a cabo con pacientes con varios aos de historia de
enfermedad.
Barreras de la implantacin de las intervenciones familiares. Resistencia a su utilizacin en los dispositivos sanitarios.

Tema 39. Tratamiento de la esquizofrenia y sntomas psicticos


Ione Esquer Terrazas

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES


Principios bsicos;
a) Las habilidades sociales pueden ser aprendidas y enseadas a personas con deterioros.
b) Las habilidades sociales son especficas a cada situacin.
c) Las habilidades facilitan la competencia social, pero no la aseguran.
d) Las habilidades sociales inciden sobre el funcionamiento social y sobre el curso de la esquizofrenia.
Bedell y Lennox. Los componentes esenciales de las habilidades sociales son; percibir con exactitud la informacin derivada de
un contexto interpersonal, transformar esa informacin en un programa conductual variable y ejecutar el programa.
Elementos tradicionalmente importantes; conductas expresivas (ritmo, entonacin) conductas receptivas, conductas
interactivas y factores situacionales.
Liberman, Mueser, Wallace, Jacobs , Eckman y Massel. Tres modelos;
Modelo bsico de entrenamiento. Instrucciones, modelamiento del uso de las habilidades, ensayo conductual, role play y
retroalimentacin.
Modelo orientado a la atencin. Ayuda a centrar la atencin del paciente sobre aquellos materiales relevantes para el
aprendizaje.
Modelo de solucin de problemas. Comunicacin, tres estadios; habilidades de recepcin, procesamiento y emisin.
Conclusiones sobre el entrenamiento en habilidades sociales
Eficacia de las intervenciones. La mayora de los pacientes que reciben entrenamiento en habilidades demuestra una gran
capacidad para adquirir, mantener y generalizar habilidades. La sintomatologa positiva influye muy poco en la capacidad
de los pacientes para adquirir las habilidades.
Componentes de las intervenciones. Combinacin de varias tcnicas; instrucciones, sobreaprendizaje, reestructuracin.
Fases de la enfermedad. Puede adaptarse a las necesidades de distintos perfiles de pacientes en diferentes escenarios
clnicos.
Duracin de las intervenciones. Parece recomendable una duracin prolongada en el tiempo para rentabilizar al mximo
los beneficios de esa tcnica.
Efectos del entrenamiento en habilidades sociales en la esquizofrenia formulados por Liberman
Los pacientes con esquizofrenia pueden aprender una amplia variedad de habilidades instrumentales y afiliativas en
situaciones especficas de entrenamiento.
Se pueden esperar moderadas generalizaciones de las habilidades adquiridas a situaciones exteriores similares a las del
entrenamiento, pero la generalizacin es menor con habilidades de relaciones sociales ms complejas.
Cuando se anima a los pacientes a utilizar las habilidades que han aprendido en las sesiones de entrenamiento en
ambientes naturales y cuando son reforzados por compaeros y familiares, se potencia la generalizacin.
Las habilidades son aprendidas con dificultad por los pacientes que tienen sintomatologa florida y son distrables.
Los pacientes informan consistentemente de disminucin en ansiedad social despus del entrenamiento.
La duracin de las habilidades adquiridas depende de la duracin del entrenamiento, y la retencin es poco probable
que ocurra si el entrenamiento es inferior a 2-3 meses con 2 sesiones por semana.
El entrenamiento en habilidades sociales reduce las recadas y mejora el funcionamiento social.
Liberman. Entrenamiento en habilidades amplificadas en vivo; pretende acabar con el escaso traslada que se produce en las
habilidades que se adquieren en el entorno clnico al entorno cotidiano real del paciente.
TRATAMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES PARA LOS DELIRIOS Y LAS ALUCINACIONES
Las intervenciones psicosociales o rehabilitadoras al uso no resolvan la problemtica relacionada con la sintomatologa positiva
psictica. Ms tiles en las fases prodrmicas del trastorno, pero son poco eficaces en fases agudas.
Alucinaciones
Existe consenso respecto a que las alucinaciones tienen lugar cuando los sucesos privados o mentales no son atribuidos al
propio individuo, sino a una fuente externa.
Los modos de accin de estas intervenciones pueden dividirse en tres grupos; tcnicas que promueven la distraccin, tcnicas
que promueven la focalizacin y tcnicas que persiguen reducir la ansiedad.
Bentall, Haddock y Slade. Las tcnicas de distraccin solo producen efectos transitorios. Las tcnicas de focalizacin
deberan producir ms efectos. Procedimiento de actuacin en 3 fases;
o Solicitar al paciente que dirija la atencin a la forma y caractersticas fsicas de las voces.
o Se le solicita que preste atencin a su contenido.
o Debe atender a sus creencias y pensamientos respecto a las voces.
Delirios
Se asume que el contenido de los delirios puede tener un origen motivacional (si da sentido a experiencias previas) o
defectual (derivndose de una interpretacin distorsionada de la realidad).
El contenido de la terapia incluye identificar los pensamientos y creencias, revisar evidencias que fundamentan esas creencias,
fomentar la automonitorizacin de las cogniciones, relacionar los pensamientos con el afecto y la conducta, e identificar los
sesgos de pensamiento.
Terapia de cumplimiento; en unidades de atencin de pacientes agudos. Se dirigen a mejorar la adherencia al tratamiento
farmacolgico y secundariamente al desarrollo de un adecuado insight.

Tema 39. Tratamiento de la esquizofrenia y sntomas psicticos


Ione Esquer Terrazas

Conclusiones sobre las terapias cognitivo-conductuales de la esquizofrenia;


Eficacia de las intervenciones. Beneficios en la reduccin de la gravedad y cantidad de los sntomas psicticos
(fundamentalmente positivos), aunque tambin negativos (especficamente la anhedonia) mejora en el cumplimiento del
rgimen farmacolgico, disminucin del nmero de recadas y disminucin del tiempo en la unidad de agudos.
Duracin de las intervenciones. Menos la terapia de cumplimiento que es breve (20 sesiones), el resto son amplias.
Fases de las intervenciones. Se han dirigido mayoritariamente a la fase estable o residual del trastorno esquizofrnico.
PAQUETES INTEGRADOS MULTIMODALES
La IPT (terapia psicolgica integrada) de Hodel y Brenner es un programa grupal de orientacin conductual, para el
mejoramiento de las habilidades cognitivas y sociales de pacientes esquizofrnicos. Grupos de 5-7 pacientes. 3 veces por
semana, durante un mnimo de 3 meses.
Subprogramas
Diferenciacin cognitiva
Percepcin social

Foco de intervencin
Habilidades de atencin
Formacin de conceptos
Anlisis de estmulos sociales

Comunicacin verbal

Habilidades de conversacin

Habilidades sociales

Competencia en habilidades
sociales
Aplicacin de estrategias de
solucin de problemas
interpersonales

Solucin de problemas
interpersonales

Tcnicas de intervencin
Clasificacin de tarjetas
Ejercicios de conceptos verbales
Descripcin del estmulo social
Interpretacin del estmulo social
Discusin del sentido de la situacin
Ejercicio de repeticin verbal
Ejercicio de repeticin de anlogos
Interrogantes
Conversacin sobre un tema de actualidad
Conversacin libre
Reestructuracin cognitiva de adquisicin de habilidades
Role-playing
Identificacin y anlisis de los problemas
Reestructuracin cognitiva
Traspaso de la solucin elegida a situaciones de la vida real

Los efectos de la terapia psicolgica integrada (IPT). No parece que los efectos sean especficos de las tcnicas utilizadas.
Conclusiones sobre la IPT
Las intervenciones cognitivas pueden mejorar especficamente dichas funciones, aunque no parecen relevantes para el
funcionamiento social de una manera rpida y estable en un breve espacio de tiempo.
Los procedimientos teraputicos de entrenamiento cognitivo en grupo son particularmente efectivos en el tratamiento
de los desrdenes primarios relacionados con la vulnerabilidad.
Tipo de pacientes que se puede beneficiar particularmente de esta modalidad; paciente de entre 18 y 40 aos, sin
consumo continuado de drogas, que conviva con su familia y que esta se implique, que no haya pasado prolongados
ingresos hospitalarios y con un ligero o moderado dficit ejecutivo frontal.
Nuevos desarrollos en el tratamiento psicolgico integrado de la esquizofrenia
Entrenamiento en el manejo de emociones; destinado a reducir la influencia de estados emocionales y pertubadores en el
funcionamiento cognitivo.
Entrenamiento en habilidades de ocio, de vivienda y laborales (WAF); se trata de tres programas de entrenamiento en
habilidades sociales y cognitivas que pretenden integrar las intervenciones conductuales con las modalidades
convencionales de intervencin. Tres reas claves; ocio, vivienda y empleo. 4 fases;
o Clarificar las necesidades personales y entrenar en los recursos disponibles
o Obtener las metas personales para una posterior estructuracin de las situaciones de trabajo
o Entrenamiento en habilidades sociales para implementar las metas propuestas
o Afrontamiento de las dificultades surgidas en el ambiente de trabajo
Programa de tratamiento orientado al afrontamiento. Modalidad de tratamiento orientada hacia el afrontamiento.
Cuatro partes; proporcionar informacin sobre la enfermedad, definir el estrs, seleccionar las distintas situaciones de
estrs personal y entrenar distintas conductas de afrontamiento adecuadas y sesiones psicoeducativas con los familiares.

Tema 39. Tratamiento de la esquizofrenia y sntomas psicticos


Ione Esquer Terrazas

ESQUIZOFRENIA
Paquetes integrados
multimodales (IPT)

BE
X

Entrenamiento en
habilidades sociales

Farmacoterapia

Intervenciones familiares
psicoeducativas
Tratamientos cognitivoconductuales para delirios
y alucinaciones

PE

FE
Brenner, modelo de penetracin Terapia integrada (IPT).
Subprogramas;
1) Diferenciacin cognitiva; habilidades de atencin / formacin de
conceptos.
2) Percepcin social; anlisis de estmulos sociales.
3) Comunicacin verbal; habilidades conversacin.
4) HHSS; competencia HHSS.
5) Solucin problemas interpersonales; aplicacin.
Bellack y Mueser. reas objetivo; HH conversacin, control medicacin,
bsqueda trabajo, HH recreativas, HH para hacer amigos, comunicacin
con la familia y solucin conflictos.
Aleccionamiento (coaching) promover ayudas verbales.
Indicar (promoting) Proporcionar seales con la mano.
Instrucciones / modelado / ensayo conductual / feedback / tareas
casa.
Neurolpticos (efec.sintomas +, bloqueo receptores DA en va
mesolimbico y nigroestrial) se completa con antiparkinsonianos para
tratar los efectos secundarios.
Tipicos; haloperidol, clorpromacina.
Atipicos; clozapina , risperidona, olanzapina.
Nueva generacin; aripripazol (Abilify) Agonista parcial.

X
X

Objetivo principal; evitar las recadas reduciendo la EE (emocin


expresada). Programas de; Left / Anderson / Tarrier / Falloon.
Delirios. Sesgo autosirviente (buenos resultados internos, malos
externos) Sacan conclusiones con menos informacin.
Alucinaciones. Reduccin ansiedad / distraccin / focalizacin.

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces en delirios y alucinaciones


INTRODUCCIN
Idea delirante; como una falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa que es firmemente
sostenida. La creencia no est aceptada ordinariamente por otros miembros de su cultura.
Alucinacin; una percepcin sensorial que tiene el convincente sentido de la realidad de una percepcin real, pero que ocurre
sin estimulacin externa del rgano sensorial implicado.
Kurt Schnedier. Incluyo los delirios y las alucinaciones como sntomas esquizofrnicos de primer orden.
Varios problemas del tratamiento farmacolgico; ms de la mitad de los pacientes no se benefician del tratamiento con
neurolpticos, dosis distintas pueden producir resultados similares, el litio ha resultado efectivo con pacientes esquizofrnicos
y las benzodiacepinas se han mostrado eficaces con sntomas como las alucinaciones.
EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES PSICOLGICAS EN PACIENTES PSICTICOS CON DELIRIOS Y ALUCINACIONES
Estudios de resultado de la terapia de modificacin de creencias aplicada a los sntomas psicticos positivos
(Basados en Beck y Emery)
Terapia cognitiva de Chadwick , Birchwood y Trower
Se basa principalmente en las tcnicas de reestructuracin cognitiva. Consiste en aplicar dos intervenciones;
El desafo verbal; se ayuda al paciente a que conceptualice la creencia delirante slo como una posible
interpretacin de los eventos. No se le dice que su creencia es errnea, pero se le invita a considerar la alternativa
aportada por el terapeuta. Las evidencias en las que se basan las creencias delirantes se cuestionan en un orden
inverso a la importancia que tienen para el paciente.
La prueba de realidad; supone una comprobacin emprica de la creencia delirante.
En general el tratamiento cognitivo influye en las ideas delirantes de un tercio de los sujetos, el tratamiento de solucin
de problemas slo afecta a los problemas de la vida diaria que no eran delirantes.
Terapia cognitivo-conductual de Kingdom y Turkington
Normalizacin racional. Utiliza los mismos procedimientos que los de Chadwick pero con la diferencia de que los ampla
agregndole la especificidad tcnica desarrollada por estos autoras como es la estrategia de normalizacin racional.
Se centra en normalizar la experiencia psictica de los pacientes a fin de desestigmatizar los sntomas y dejarlos
abiertos a argumentos racionales.
Tcnicas estndar; reatribucin, anlisis de evidencias, generar explicaciones alternativas y desafi de las cogniciones
errneas.

Tema 39. Tratamiento de la esquizofrenia y sntomas psicticos


Ione Esquer Terrazas

Terapia cognitivo-conductual para la psicosis de Fowler, Grarety y Kuipers


Afrontamiento. Versin de la modificacin de conductas para pacientes que sufren al menos un sntoma psictico
positivo persistente y estresante.
La terapia pretende reducir el sufrimiento y las interferencias secundarias de los sntomas psicticos, reducir
perturbaciones emocionales del tipo de la ansiedad y depresin y promover la participacin activa del paciente en la
terapia. Se emplean estrategias cognitivo-conductuales y estrategias de afrontamiento.
Otro aspecto importante de esta terapia es el desarrollo de una conceptuacin, compartida por terapeuta y paciente,
sobre los sntomas.
Estudios de resultado de la terapia de potenciacin de las estrategias de afrontamiento (CSE) de Tarrier
Consiste en ensear a los pacientes estrategias y mtodos para afrontar y reducir sus alucinaciones y delirios.
Tiene formato de entrevista semiestructurada y evalan las estrategias de afrontamiento.
Se elige un sntoma, y luego la estrategia de afrontamiento. Se incluyen tcnicas cognitivas o de distraccin de la atencin.
Comparando la CSE con la resolucin de problemas (RP);
Los sujetos del grupo CSE experimentaron una mayor mejora que los grupos de RP, en ansiedad y delirios, no
encontrndose diferencias en las escalas de depresin, alucinaciones y sntomas negativos. Tampoco se encontraron
diferencias significativas entre los grupos en cuanto al funcionamiento social.
CSE y RP; inciden en los sntomas psicticos ms concretamente en los delirios. El tratamiento de resolucin de
problemas no mejor el funcionamiento social.
Estudios de resultado de la terapia de focalizacin
Procedimiento teraputico especfico para el tratamiento de las alucinaciones auditivas verbales. Ha surgido de las
investigaciones de autores como Bentall, Haddock y Slade sobre la etiologa de las alucinaciones y los factores que las
mantienen.
El objetivo del tratamiento son las alucinaciones auditivas persistentes y se ha centrado en la reduccin de su frecuencia y
del malestar con ellas asociado. De hecho mejora la autoestima ligeramente si lo comparamos con otros programas.
Se organiza en las siguientes fases;
a) Exposicin a las caractersticas fsicas de las voces, como por ejemplo el volumen, genero, tono, etc.
b) Al contenido de las voces.
c) A las creencias y pensamientos en torno a las voces.
d) Se explora con el paciente el significado que tienen las voces en relacin con los eventos presentes y pasados de su
vida. El objetivo de todo este proceso es conseguir la reformulacin de las voces como un evento generado por el
propio paciente.
CONCLUSIONES SOBRE EFICACIA, EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL APLICADA A LOS
SNTOMAS PSICTICOS
Slo los trabajos de Sensky y Lewis presentan las caractersticas metodolgicas para concluir de forma rigurosa que
ofrecen una buena validez interna y, por tanto, son los mejores ensayos controlados realizados hasta la fecha.
La eficacia de la terapia de MC en cada una e las versiones no son tratamiento psicolgicos bien establecidos. Slo
podemos afirmar que son probablemente eficaces.
El tratamiento de focalizacin, no puede concluirse que hasta el momento sea un tratamiento bien establecido, ni
tampoco un tratamiento probablemente eficaz. Solo podemos considerarlo un tratamiento en fase de experimentacin.

BE
Modificacin de creencias
Potenciacin de estrategias de
afrontamiento
Terapia de focalizacin

PE
X
X

DELIRIOS Y ALUCINACIONES
FE
Jackson y Chadwick. Reestructuracin cognitiva.
Basado en programas psicoeducativos
X

Se centra en las alucinaciones para aprender a atribuirles a


procesos internos y debilitar creencias asociadas.

Tema 39. Tratamiento de la esquizofrenia y sntomas psicticos


Ione Esquer Terrazas

VALLEJO Tratamiento de sntomas psicticos; delirios y alucinaciones-

Dcada de los 50; tratamiento farmacolgico para la reduccin de la sintomatologa positiva. A pesar de eso un 30-40%
experimenta recadas y entre una cuarta parte y la mitad de los pacientes, siguen experimentando delirio y alucinaciones.
Delirios
Tradicionalmente se han considerado como una forma de pensamiento cualitativamente diferente a las creencias normales y
por tanto inmodificables.
Actualmente se sabe que la conviccin del pensamiento delirante no siempre es total e invariable y que hay veces que los
delirios son sensibles a otras explicaciones y por lo tanto pueden ser modificados.
Para explicar el mecanismo del pensamiento delirante se ha aludido a la presencia de sesgos atribucionales que facilitaran la
aparicin de inferencias errneas. Las personas que presentan ideas delirantes muestran lo que se conoce como sesgo
atribucional autosirviente; consistente en hacer atribuciones externas de los hechos negativos e internas de los hechos
positivos.
Dado que estos pacientes parecen presentar un esquema negativo de s mismos, lo que hace que ante situaciones
amenazantes sesguen y atribuyan los fracasos y las experiencias negativas a causas externas extremas.
Los pacientes con ideas delirantes tienden a emitir juicios y a sacar conclusiones sobre la base de menos informacin que las
personales normales.
La idea delirante aparece como consecuencia del sesgo, o quizs estos sesgos son consecuencias de la presencia de ideas
delirantes. Esto constituye todava una incgnita que necesita ser investigada.
Se ha desarrollado un modo de intervencin que evita la confrontacin directa con la idea delirante, ya que esto parece
tener un efecto contraproducente. El procedimiento propuesto se basa en; la provocacin del pensamiento delirante, el
anlisis de la evidencia de cada creencia, la identificacin del sesgo cognitivo subyacente y en el debilitamiento de dicho
pensamiento delirante a travs de la bsqueda de evidencia emprica en contra de las creencias. Normalmente se comienza
por las ideas ms perifricas de delirio y que menos resistencia provocan en el paciente.
Alucinaciones
En la alucinacin lo que el sujeto hace es atribuir de forma errnea sus experiencias internas a fuentes externas. Este hecho
ha llevado a Slade y Bentall a considerar que las alucinaciones estn producidas por un fallo en los mecanismos que permiten
discriminan entre sucesos internos y externos.
Existe una serie de condiciones que facilitan la aparicin de las alucinaciones; presencia de niveles de activacin fisiolgica
muy elevada, presencia de una estimulacin ambiental muy restringida o desestructurada (las alucinaciones aumentan en
situaciones de deprivacin sensorial) y la existencia de altas expectativas respecto a la aparicin de la alucinacin.
Otros autores se han centrado su atencin sobre las creencias que los pacientes tienen a cerca de las alucinaciones, as como
de los afectos y de las conductas que provocan dichas creencias.
Chadwick y Birchwood encontraron que la angustia ocasionada por las voces no estaba asociada simplemente el hecho o al
contenido de las alucinaciones sino a las creencias que los pacientes mantenan sobre ellas. Pacientes que crean que sus
voces eran malvolas se angustiaban y los pacientes que crean que sus voces eran benvolas encontraban a stas
predominantemente tranquilizadores. La identificacin de las voces como malvolas o benvolas no dependa de forma
exclusiva del contenido de esas voces.
El objetivo no es ensear al paciente distraer la atencin de las alucinaciones sino focalizar al paciente en la alucinacin con
el fin de conseguir de un lado una reatribucin de la experiencia desde un origen externo a un origen interno y por otro, el
debilitamiento de las creencias asociadas con la experiencia alucinatoria.
El procedimiento propuesto por Bentall; consiste en hacer que los pacientes oigan cada vez ms sus voces, a travs de una
serie de pasos. Se trata de un programa de tratamiento muy beneficioso para algunos pacientes.
Jackson y Chadwick. Proponen un procedimiento similar pero centrado en las creencias que tiene el individuo a cerca de las
voces. Se va revisando cada una de las creencias. Despus el terapeuta cuestiona cada una de estas creencias y da
explicaciones alternativas. Se comprueba de forma emprica la verdad de estas creencias. Los resultados obtenidos indican
una reduccin significativa de las alucinaciones.

Tema 40. Tratamiento del duelo


Ione Esquer Terrazas

ESPADAIntervencin en un caso de duelo y adaptacin a la prdida


CONCETPO DEL DUELO
El duelo es una reaccin adaptativo normal ante la prdida de alguien o algo; aun as, se trata de un acontecimiento vital
estresante de primera magnitud.
Un 16% de las personas que han padecido la prdida de un ser querido presentaron un cuadro de depresin.
Entre un 10 y un 34% de las personas que han pasado por esta experiencia desarrollan un duelo patolgico.
Freud; primero en describir este proceso como un trabajo que debe realizar el sujeto para adaptarse a la realidad y aceptar
la prdida del objeto amado.
Duelo anticipado; cuando hay un pronstico de muerte a corto plazo.
Duelo agudo; un duelo inicial de shock e intenso sufrimiento
Duelo intermedio; entre meses o aos despus de la muerte.
Duelo tardo; de 2 a 3 aos
Duelo crnico; cuando no se llega a resolver.
Etapas del duelo de Bowlby y Parkes
i. Fase de shock y estupor
ii. Angustia y dolor
iii. Depresin y desesperacin
iv. Desvinculacin
Etapas del duelo de Parkes
i. Fase de shock
ii. Angustia y dolor
iii. Negacin y bsqueda
iv. Culpabilizacin
v. Depresin y desconsuelo
vi. Reorganizacin
EL TRABAJO DEL DUELO
Tareas en el proceso de elaboracin del duelo de Worden
Aceptar la realidad de la prdida
Experimentar el dolor de la prdida
Adaptarse a un entorno en el que falta la persona desaparecida
Resituar emocionalmente a la persona perdida y continuar viviendo
Proceso dual de Margaret Stroebe
Procesos orientados a la prdida; en los que el individuo realiza tareas de elaboracin emocional del duelo intentando dar
significado a esa prdida. Relacionado con el afrontamiento centrado en la emocin.
Procesos orientados a la recuperacin; en los cuales las personas han de hacer frente a la realidad prctica y a los muchos
cambios que esa prdida ha provocado en su vida. Relacionado con el afrontamiento dirigido al problema.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El duelo es diagnosticado por el DSM-IV en el eje I, cdigo V, cdigo que recoge los estados no atribuibles a trastornos
mentales que merecen atencin o tratamiento, bajo el epgrafe Problemas adicional que pueden ser objeto de atencin
clnica.
En la CIE-10 se emplea el cdigo Z 63.4, para el duelo normal y el epgrafe de los trastorno de adaptacin F.43 para el duelo
patolgico. El diagnstico de trastorno depresivo mayor no est indicado a menos que los sntomas se mantengan dos
meses despus de la prdida.
Cuando el duelo no sigue su curso normal, se le ha llamado duelo patolgico, no resuelto, complicado, exagerado.
Duelo complicado de Worden; duelo prolongado o crnico, duelo ausente o retrasado, duelo exagerado y duelo
enmascarado.
Tcnicas teraputicas en el tratamiento del duelo
Tcnicas de escucha activa
Narracin repetitiva de la experiencia contar
Reestructuracin cognitiva
Metforas y cuentos
Toma de decisiones y solucin de problemas
Adquisicin de habilidades sociales
Tcnicas de respiracin, relajacin y visualizacin
Anticipacin de fechas y situaciones
Prescripcin de tareas y rituales
Escribir o dibujar
Biblioterapia

Tema 41. Tratamiento de los trastornos de personalidad


Ione Esquer Terrazas

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para los trastornos de personalidad


INTRODUCCIN
Esquema sistemtico de los trastornos de personalidad segn Millon

Activo
Pasivo
Variante
disfuncional

Retrado
Evitativo
Esquizoide/depresivo
Esquizotpica

Discordante
Sdico
Masoquista
Paranoide/ Lmite

Independiente
Antisocial
Narcisista
Paranoide

Dependiente
Histrinico
Dependiente
Lmite

Ambivalente
Pasivo-agresivo
Compulsivo
Lmite/paranoide

DEFINICIN Y VALORACIN DE LOS TRATAMIENTOS DE LOS TTPP


Tratamientos psicolgicos de los TTPP bien establecidos como eficaces. No hay ningn tratamiento bien establecido.
Tratamientos psicolgicos de los TTPP probablemente eficaces
No hay ningn tratamiento probablemente eficaz para todos los trastornos en su conjunto.
Para el TP lmite (borderline) existe como probablemente eficaz; la terapia congnitivo-conductual dialctica de Linehan
y la terapia de conducta.
Para el trastorno por evitacin; entrenamiento en habilidades sociales y la exposicin gradual es probablemente eficaz.
Tratamientos psicolgicos de los TTPP en fase experimental
Tipo trastorno

Trastornos de la
personalidad en
general

Tipo de terapia
Terapia cognitivo-conductual
Terapia cognitiva basada en los esquemas
Terapia cognitivo conductual breve en grupo (habilidades
de afrontamiento)
Terapia estratgica del yo
Psicoterapia intensiva (relaciones objetivas y psicolgica
psicodinmica del yo)
Psicoterapia dinmica breve
Terapia psicoanaltica breve en grupo
Terapia psicoanaltica y cognitivo-conductual en grupo
Terapia centrada en el cliente

Tipo trastorno

Trastorno lmite
(borderline)

Tipo de trastorno
Trastorno por
evitacin

Tipo de terapia
Terapia cognitiva breve (con orientacin dialctica)
Terapia cognitivo-conductual multimodal (con
orientacin dialctica, incluye tratamiento
psicofarmacolgico)
Terapia multimodal (cognitivo-conductual)
Terapia psicodinmica y cognitivo-conductual
(orientacin dialctica)
Terapia breve integradora cognitiva-analtica
Terapia psicoanaltica
Terapia psicoanaltica breve en grupo
Terapia en grupo psicoanaltica y cognitivo-conductual
Psicoterapia estructurada
Terapia adleriana
Terapia familiar-sistmica
Terapia Morita
Terapia de grupo

Tipo de terapia
Terapia cognitivo conductual en grupo
Terapia relacional-emotiva
Terapia psicodinmica breve de apoyo y expresiva

Autores
Pretzer
Young y Behary
Springer, Lohr , Buchtel y Silk
Beahrs, Butler, Sturges y Drummond
Monsen, Odland, Faugli y Daas
Pollack, Winston, McCullough
Piper, Roise, Azim y Joyce
Wilberg, Karterud, Urnes, Pedersen y
Friis
Teusch, Boehme, Finke y Gastper

Autores
Davidson y Tyrer
Kern, Kuehnel, Teuber y Hayden

Proeve
Barley, Buie, Peterson y
Hollingsworth
Ryle y Beard
Myers, Bateman y Fonagy
McCallum y Piper
Karterud, Vaglum Friis, Irion
Stevenson y Meares
Croake
Saito
Tamai, Takeichi y Tashiro
Nehls, OLeary, Turner

Autores
Renneberg, Godlstein, Phillips y
Chambless
Robin y DiGiuseppe
Barber, Morse, Krakauer, Chittams

Tema 41. Tratamiento de los trastornos de personalidad


Ione Esquer Terrazas

CONCLUSIONES
No parece existir ningn tratamiento psicolgico conocido que est bien establecido.
La terapia cognitivo conductual dialctica y la terapia de conducta parecen ser los dos nicos tratamientos psicolgicos
que pueden ser calificados como tratamientos de eficacia probable
El resto slo pueden ser clasificados como en fase experimental.
Millon. Trastorno de personalidad; contextos psicopatolgicos complejos cuyo ncleo es un determinado estilo de
afrontamiento interpersonal alterado por el que se tiende a generar y/o a no resolver conflictos intra y/o interpersonales.

BE

PE

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
FE

Trastorno de personalidad lmite


Terapia de conducta dialtica
X
Terapia cognitivo-conductual
X
Trastorno de personalidad por evitacin
Terapia de conducta
Otros trastornos de la personalidad
Terapia cognitivo-conductual
Terapia psicodinmica
Terapia centrada en el cliente

Lineham. Ensear habilidades para hacer frente a oleadas emocin.


(en el Marino aparece en FE)

Entrenamiento de habilidades sociales y exposicin gradual.

X
X
X

CABALLO Tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos de personalidad


Clasificacin. DSM-IV-TR; adopta una posicin categorial, aunque de cierto crdito a los modelos dimensionales.
El tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos de la personalidad
Los niveles 2 y 4 implican la modificacin y no reestructuracin radical y que la intervencin en los niveles 1 y 3 es ms fcil que
en los otros dos. Los objetivos general en cuatro niveles;
Nivel 1) Disminuir los sntomas
Nivel 2) Modular la dimensin temperamental de la personalidad
Nivel 3) Reducir el deterioro en el funcionamiento social y laboral
Nivel 4) Modificar el carcter o los esquemas de la personalidad
El GRUPO A de los trastornos de personalidad; los extraos o excntricos
Patrn general de cogniciones, autoexpresiones y relaciones con los dems anormales
Trastorno paranoide de la personalidad
Existe una cierta controversia en situar al trastorno paranoide de la personalidad en el mbito de la esquizofrenia o del
trastorno delirante. El deterioro se suele manifestar en sus relaciones con los dems.
La consecucin de una progresiva sensacin de autoeficacia sera una de las principales metas de la terapia cognitivoconductual, junto con el aprendizaje de formas de controlar la ansiedad y de habilidades interpersonales ms adecuadas.
Turkat. Proponer intervenir con dos enfoques; reduccin de la sensibilidad del paciente ante las crticas (relajacin,
reestructuracin) y el entrenamiento en habilidades sociales (atencin social, procesamiento de la informacin, emisin de
respuesta y retroalimentacin.).
Lo primero es establecer una relacin con colaboracin con el paciente
Aumento de la autoeficacia, control de la ansiedad
Reduccin de la sensibilidad ante las crticas
Entrenamiento en habilidades sociales
Atencin social; prestar atencin a los estmulos pertinentes de las situaciones sociales.
Procesamiento de la informacin; interpretar correctamente los estmulos sociales.
Emisin de la respuesta; adecuacin de los aspectos paralingsticos y no verbales.
Retroalimentacin
Reestructuracin cognitiva y modificacin de esquemas bsicos
Trastorno esquizoide de la personalidad (TEP)
Entre 1-3%. Algo ms frecuente en hombres. Relacin gentica entre el TEP y la esquizofrenia.
Kety; no encontr que la presencia de TEP fuese ms frecuente en los familiares de los sujetos con esquizofrenia.
La falta de motivacin para cambiar, as como las limitaciones en la expresin afectiva constituyen obstculos bsicos. Es
muy poco frecuente que sujetos con un TEP acudan a tratamiento.

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Ione Esquer Terrazas

Entrenamiento en habilidades sociales; especialmente en grupo.


Exposicin graduada; a tareas sociales.
Modificacin de esquemas y pensamientos disfuncionales
Aumento en la vivencia de emociones positivas
Trastorno esquizotpico de la personalidad (TETP)
Prevalencia entre 1-3%. Ms en hombres. Podra darse una ditesis gentica comn a la esquizofrenia y al TETP, habindose
encontrado que el TETP es mucho ms frecuente entre la familia biolgica de pacientes con esquizofrenia. Por ellos las
tcnicas y la terapia farmacolgica que se ha utilizado es similar a la de la esquizofrenia.
Deben de hacer ms eficaz su interaccin y su expresin social.
Entrenamiento en habilidades sociales
Manejo del estrs
Terapia cognitiva-conductual para tratar el aislamiento social de un paciente con un TETP de Beck y Freeman.
Slida relacin teraputica para reducir el aislamiento social
EHS
Sesiones de terapia estructuradas
Bsqueda de pruebas objetivas en el ambiente para evaluar sus pensamientos, en vez de fiarse de sus repuestas
emocionales.
El GRUPO B de los trastornos de personalidad; los teatrales o emotivos
Se caracterizan por un patrn general de violacin de las normales sociales por conducta y emotividad excesivas, y por
grandiosidad. Suele implicar la expresin manifiesta de sus rasgos tpicos, producindose estallidos de ira, conductas
autolesivas, seductoras, habla impresionista, etc.
Trastorno antisocial de la personalidad (TAP)
No suele acudir a tratamiento a menos que se les obligue. Los intentos de suicidios y las preocupaciones somticas en estos
pacientes son frecuentes, adems de la promiscuidad, el maltrato de la pareja o los hijos. Su concepcin del mundo es
personal, no interpersonal. Es ms frecuente en hombres 3:1. Puede tener una base hereditaria, de los familiares tiene
tambin el trastorno.
Raine. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad mostr un volumen de materia gris prefrontal un 11% menor
que sujetos normales. Este dficit estructural prefrontal podra subyacer a la baja activacin, escaso condicionamiento al
miedo, falta de conciencia y los dficit en la toma de decisiones.
Marshall y Fernndez. Programa cognitivo-conductual sistemtico para el tratamiento de delincuentes sexuales. Dos
objetivos; objetivos especficos al delito (mejorar la empata con la vctima, cambiar las creencias, etc) y objetivos
relacionados con el delito (precursores o que influyen en el delito; consumo sustancias, escaso control ira, etc).
Turkat. Plantea la modificacin de dos comportamientos bsicos, como son la ira y la falta de control de los impulsos.
Tres principios directrices;
a) Los programas son ms eficaces con sujetos que se encuentran en el rango moderado del trastorno
b) La intervencin es ms eficaz cuando se abordan aspectos que conducen a la conducta delictiva, como los valores y
actitudes antisociales.
c) El tratamiento debera ensear y fortalecer las habilidades interpersonales.
Economa de fichas
Entrenamiento en habilidades sociales
Manejo de la ira
Entrenamiento en el control de impulsos
Estrategias de distraccin internas o externas
Programa cognitivo-conductual sistemtico
Objetivos especficos al delito; mejorar la empata con la vctima
Objetivos relacionados con el delito; aumentar las habilidades para relacionarse
Trastorno lmite de la personalidad (TLP)
Se solapa con otros trastornos del Eje II; personalidad paranoide, esquizotpico, narcisistas, dependiente y por evitacin.
Elevada comorbilidad de TLP con Eje I; trastornos del estado de nimo, estrs postraumtico, abuso de sustancias
psicoactivas, trastorno por pnico y el dficit de atencin.
Ms frecuente en mujeres (3:1). Hasta el 75% de los sujetos podran haber sufrido abusos sexuales en la infancia y que en
su familia hayan tenido problemas de alcoholismo, violencia o separacin de los padres.
La terapia cognitiva de Beck
Cuestionamiento de los patrones de pensamientos disfuncional. El mundo es peligros y malvolo, soy inaceptable.
La terapia cognitiva centrada en los esquemas de Young
Modificar los esquemas tempranos desadaptativos que caracterizan al TLP son el temor al abandono y a la prdida, la
falta de amor, la dependencia, el no llegar a sentirse como un sujeto individual, etc.

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Ione Esquer Terrazas

La terapia cognitiva conductual dinmica de Turner


Estrategias que implican accin, que utilizan la imaginacin y estrategias de codificacin y procesamiento de la
informacin. Se abordan sobre todo en los componentes impulsivos de la ira.
El programa consta de varias fases; control de la crisis, contrato teraputico, evaluacin del problema, formulacin de
caso dinmica-cognitiva, intervencin intensiva, sesiones teraputicas de apoyo (booster sessions) y terminacin.
Uso de estrategias; que implican accin, que utilizan imaginacin y estrategias de codificacin y procesamiento de la
informacin.
La formulacin clnica de caso de Turkat
Plantea que los sujetos con un TLP tienen un importante dficit en la solucin de problemas. Tratamiento basado en la
solucin de problemas. Propone dos aspectos a considerar; la naturaleza del dficit de solucin de problemas y uso de
estrategias como, entrenamiento en solucin de problemas, formacin de conceptos, manejo de categorizacin y de la
velocidad de procesamiento.
La terapia dialctica conductual de Linehan
Para tratamientos de pacientes con un TLP y con comportamientos parasuicidas. La base constitucional del trastorno es
la elevada reactividad emocional y la falta de regulacin. Establece objetivos (jerarquizacin).
Los patrones conductuales del TLP son el resultado de la transaccin entre el nio emocionalmente vulnerable y el
ambiente que invalida las expresiones de la experiencia privada, especialmente de las expresiones emocionales.
Implica de forma simultnea; terapia individual y entrenamiento en habilidades sociales (en grupo)
El formato de grupo es psicoeducativo. 2 aos mnimo. Los objetivos son;
1) Disminucin o eliminacin de las conductas suicidas y parasuicidas
2) Disminucin o eliminacin de las conductas que interfieren con el curso de la terapia
3) Disminucin o eliminacin de las conductas que interfieren con la calidad del vivir
4) Adquisicin de habilidades conductuales
5) Reduccin de los efectos del estrs postraumtico
6) Aumento del respeto por uno mismo
7) Obtencin de los objetivos individuales que el paciente trae a la terapia
Tratamiento farmacolgico; Se han utilizado antipsicticos para las distorsiones perceptivas y el control de la ira y la
hostilidad, y antidepresivos (IMAO) para mejorar el estado de nimo depresivo. No se conoce la utilidad a largo plazo.
Trastorno histrinico de la personalidad (THP)
Son notablemente vulnerables a los trastornos del Eje I; distimia, depresin, ansiedad ante la separacin, alcoholismo y de
consumo de sustancias psicoactivas. Suele ser ms frecuente en mujeres que en hombres.
Turner. Seala que ha identificado tres grupos de sujetos con un THP;
a) Grupo seductor; caracterizado por una conducta seductora y una preocupacin excesiva con el atractivo.
b) Grupo emocionalmente inestable; definido por emociones exageradas y cambiantes.
c) Grupo de atencin y aceptacin; caracterizado por una necesidad excesiva de atencin y aceptacin y emociones
exageradas.
Turkat. En algunos casos muy concretos el entrenamiento en empata puede ser til. El objetivo es que aprenda a prestar
ms atencin a la gente que est a su alrededor y a centrarse en los dems. Escucha activa, parafrasear y reflejar lo que el
otro dice.
Terapia de integracin de Horowitz
Plantea una integracin de aspectos psicoanalistas y cognitivo-conductuales para la intervencin sobre el THP. 4 fases;
I. Clarificacin de los fenmenos sintomticos y establecimiento de una alianza teraputica
II. Identificacin y afrontamiento de los cambios en el estado mental.
III. Identificacin y contraataque de los procesos defensivos de control.
IV. Identificar y ayudar al paciente a modificar creencias irracionales y contradicciones en los esquemas sobre s
mismo.
Terapia cognitiva de Beck
Proponen que el individuo con un THP necesita aprender a centrar la atencin en slo un tema a la vez. Registro diario
de pensamientos, entrenamiento en solucin de problemas y en asertividad y cuestionamiento de creencias.
Terapia de valoracin cognitiva de Wessler
Autorrevelacin, para mantenerse en contacto con la realidad. Reenmarcar las verbalizaciones del paciente.
Uso del humor para desinflar el estilo melodramtico.
Trastorno narcisista de la personalidad (TNP)
0,5% y el 1% suele ser ms frecuente en hombres que en mujeres. Trastorno crnico y muy difcil de tratar. Se puede
emplear la DS para tratar la hipersensibilidad ante la evaluacin.
Turner. Plantea dos subgrupos dentro del TNP;
Grupo de atribucin de derechos/fantasa ideal; que se caracteriza por tener ms sentimientos de envidia, por
sentimientos de sentirse especial y por las experiencias de singularidad.
Grupo explotador/no emptico; caracterizado por los criterios de explotacin, falta de empata, necesidad de ser el
centro de la atencin y dificultad para tolerar las crticas.

Tema 41. Tratamiento de los trastornos de personalidad


Ione Esquer Terrazas

Beck y Freeman sealan que la terapia de TNP se centra en aumentar la responsabilidad conductual, disminuir las
distorsiones cognitivas y el afecto disfuncional, formular nuevas actitudes, aumentar el comportamiento de reciprocidad,
etc.
El GRUPO C de los trastornos de personalidad; los ansiosos o temerosos
Patrn general de temores anormales que tienen que ver con las relaciones sociales, la separacin y la necesidad de control.
Pfohl , Stangl y Zimmerman. Los pacientes del Grupo C eran distintos a los Grupos A y B; en los resultados de la prueba de la
supresin de la dexametasona, en la repuesta al tratamiento y en el riesgo familiar para la depresin y la personalidad
antisocial.
Trastorno de la personalidad por evitacin (TPE)
El TPE y la fobia social son difcilmente distinguibles, por lo que es de suponer que ambos sndromes sean variaciones de un
nico trastorno. Prevalencia 1%, parecido en hombres y mujeres. Factores de riesgo; inhibicin conductual o la
sobreactivacin cerebral.
Se han empleado una serie de estrategias de tratamiento;
Entrenamiento en relajacin con o sin desensibilizacin sistemtica
Entrenamiento en habilidades sociales
Terapias cognitivas
Tcnicas de exposicin
Terapia cognitiva de Beck
Identificacin de pensamientos automticos de los sujetos durante las primeras fases de la entrevista. Para algunos
sujetos con TPE el entrenamiento en habilidades sociales es necesario.
Terapia cognitivo-interpersonal de Alden
Los objetivos de esta intervencin son el estimular a los pacientes a que identifiquen creencias inadecuadas o
anticuadas sobre s mismos y sobre las reacciones de los dems hacia ellos que perpetan patrones conductuales
ineficaces, que experimentan con nuevas estrategias conductuales de las interacciones sociales y que observen cmo
los cambios de su comportamiento generan diferentes consecuencias sociales.
o Autorregistro
o Modificacion cognitiva
o Activacin conductual
o Exposicin a las conductas y situaciones provocadoras de temor
o Ensayo de conducta
Trastorno de la personalidad por dependencia (TPD)
Los trastornos del Eje I ms asociados al TPD son la depresin, el abuso de alcohol, la dependencia de la nicotina, el
trastorno por pnico y la fobia social.
Prevalencia del trastorno 1,5%. Ms frecuente en mujeres.
Se ha hipotetizado un exceso de proteccin por parte de los padres, as como la aceptacin de un rol sexual femenino.
El principal objetivo de la terapia es ayudarles a ser gradualmente ms independientes de las personas de su entorno,
aumentar la confianza en s mismo y la sensacin de autoeficacia.
Solucin de problemas
Entrenamiento en habilidades sociales
Wessler. La estrategia general de trabajo con los sujetos dependientes es animarles a ser menos pasivos y ms
activos por s mismos, y que se centren en complacerse a ellos mismos en vez de hacerlo con los dems.
Tratamiento cognitivo conductual de Overholser y Fine
Direccin activa; que los pacientes se impliquen. Entrenamiento asertivo, tareas para casa y control de
estmulos
Aumento de la autoestima; empleo de mtodos cognitivos. Exploracin psicosocial, reestructuracin cognitiva
y autoverbalizaciones de afrontamiento.
Fomento de la autonoma; terapeuta cada vez menos directiva. Entrenamiento en solucin de problemas,
mtodo socrtico y estrategias de autocontrol.
Prevencin de recadas.
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP)
Del 1 al 6%. Ms frecuente en hombres que en mujeres 2:1. Comorbilidad entre el TOC del Eje I y el TOCP. Otros trastornos
del Eje I con los que tiene comorbilidad; el trastorno por pnico con agorafobia, fobia social y trastornos del estado de
nimo.
Parte de sus caractersticas son adaptativas si no se llevan al extremo;
Aumento de la eficacia
Manejo del tiempo y solucin de problemas
Modificacin del pensamiento dicotmico
Entrenamiento en relajacin
Detencin del pensamiento para el control de los pensamientos obsesivos
Programacin de actividades

Tema 41. Tratamiento de los trastornos de personalidad


Ione Esquer Terrazas

Entrenamiento en autoinstrucciones
Modificacin de las suposiciones subyacentes
Aumento de la empata
Otros trastornos de la personalidad; Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, trastorno depresivo de la personalidad,
trastorno autodestructivo de la personalidad y trastorno sdico de la personalidad
TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES PARA EL TRATAMIENTO GENERAL DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
La terapia cognitiva de Beck
Las interpretaciones errneas o distorsiones cognitivas de los acontecimientos son corregidas por el trabajo conjunto de
paciente y terapeuta durante una relacin de colaboracin.
Los esquemas se aprenden durante la infancia, y luego se autoperpetan , sesgando las interpretaciones de las experiencias.
En el Eje I, solo ciertos esquemas son activados. En el Eje II los esquemas funcionan de una forma ms continua.
Beck y Freeman, identifican el contenido de ciertos esquemas para cada uno de los trastornos de personalidad, menos para el
trastorno lmite.
Emplea la representacin de papeles, la imaginacin y el revivir las experiencias infantiles, con e fin de desarrollar una visin
ms positiva.
La terapia cognitiva centrada en los esquemas de Young
Es una adaptacin de la terapia cognitiva de Beck, y plantea 4 conceptos bsicos, como son los esquemas tempranos
desadaptativos (ETDs) y tres procesos que operan sobre ellos para sostenerlos en su lugar como son el mantenimiento de los
esquemas, la evitacin de los esquemas y la compensacin de los esquemas.
1) Esquemas tempranos desadaptativos (ETDs)
Temas estables y duraderos que se desarrollan durante la infancia y se elaboran a lo largo de toda la vida del individuo.
La mayora de los ETDs son creencias irracionales sobre uno mismo, son muy resistentes al cambio, son disfuncionales,
estn asociados a un alto nivel de afecto y parecen ser el resultado de experiencias disfuncionales con familia, amigos.
2) Mantenimiento de los esquemas
Estos procesos son apoyados cognitiva (exagerar la informacin que confirma los esquemas) y conductualmente
(conductas autoderrotistas).
3) La evitacin de esquemas
Evitacin cognitiva (bloquear los pensamientos o imgenes que desencadenan los esquemas) afectiva (bloquear los
sentimientos desencadenados por los esquemas) y conductuales (evitar situaciones).
4) Compensacin de los esquemas
Se refiere a los procesos que compensan en exceso los ETDs.
Dos fases de la aplicacin; conceptualizacin del caso y el cambio de los esquemas.
4 tipos de intervencin para modificar esquemas;
a) Tcnicas emotivas. Al inicio de la terapia para liberar los esquemas y hacerlos flexibles.
b) Tcnicas interpersonales
c) Tcnicas cognitivas
d) Tcnica conductuales
La terapia cognitivo interpersonal de Safran
Safran y McMain sealan que los individuos desarrollan modelos internos de las interacciones de uno mismo con los
dems sobre la base de las interacciones con las personas de su entorno. Estos modelos internos permiten al nio el
desarrollo del apego y moldean la comprensin del individuo sobre las contingencias por mantener la cercana en las
relaciones.
Conceptos de esquemas interpersonales (en relacin con los otros) y conductas compensatorias.
Los pacientes con un trastorno de personalidad se caracterizan por un patrn rgido, restringido y extremo de conducta
interpersonal.
El terapeuta tiene que empezar a identificar de forma explcita las respuestas y emociones caractersticas que el paciente
provoca en el.
La emocin proporciona una conexin funcional entre el individuo y el ambiente.
Un objetivo bsico es facilitar la sntesis de la experiencia emocional interrumpida y cuestionar los esquemas
disfuncionales intepersonales que bloquean su sntesis.
La terapia de valoracin cognitiva de Wessler
Supone que la conducta est dirigida por las emociones en vez de por los esquemas. No utiliza el concepto de esquemas.
Los trastornos de personalidad se consideran como dimensiones en vez de categoras. La evaluacin se basa en Millon.
Los aspectos cognitivos de la personalidad se catalogan como reglas personas de la vida. Las reglas son afirmaciones
descriptivas que una persona cree que son ciertas sobre la realidad.
Se supone que la emocin influye sobre la cognicin, una idea que forma parte del modelo de Beck.
Maniobras de bsqueda de seguridad; actividades que producen determinados estados emocionales (Seguridad
emocional).
Los estados emocionales asociados con las cogniciones justificadoras y con las maniobras de bsqueda de seguridad se
denominan emociones personotpicas.
Se presta especial atencin a dos emociones; vergenza (inadecuacin o defectos personales) y autocompasin (cuando
las personas piensan en ellas mismas como vctimas.

Tema 41. Tratamiento de los trastornos de personalidad


Ione Esquer Terrazas

Tema 42. Tratamientos en la vejez


Ione Esquer Terrazas

VALLEJO Tratamientos generales en la vejez


Terapia de orientacin a la realidad (TOR)
Desarrollada por Folsom y sistematizada por Holden y Woods; uso para mejorar o mantener las habilidades cognitivas de las
personas demenciadas. Hace hincapi en la desorientacin temporo-espacial. Hay otros procesos implicados como; habilidades
mnsicas, uso del lenguaje y comunicacin. No requiere un entrenamiento especfico.
Datos contradictorios sobre la efectividad de la TOR, escasa generalizacin de los resultados.
Programa de 24 horas o TOR informal
Se trata de un proceso continuo donde los cuidadores presentacin informacin actualizada al paciente; el da, hora y
lugar. Adems de repasar los nombres de cada uno de los pacientes.
Sesiones intensivas de TOR o de grupos formales
Bsico; se hace hincapi en presentar informacin actualizada; da, hora, mes y nombres.
Estndar; estimulacin sensorial, discusin sobre los conceptos de presente-pasado, teniendo como objetivo el
desarrollo de las relaciones interpersonales de los participantes.
Terapia de actitudes
Diseadas basndose en la personalidad de cada participante y utilizada por los miembros del equipo de forma
individualizada dependiendo de las necesidades de cada paciente. Se resaltan actitudes de bondad, amistad y cordialidad.
Programas de psicoestimulacin
Estos programas se basan en el concepto de neuroplasticidad (respuesta de adaptacin del SNC ante nuevas situaciones
estimulantes, dando como resultado el restablecimiento del equilibrio alterado).
El concepto psicoestimulacin definido por Uzzell y Gross; conjunto de estmulos generados por la neuropsicologa
intervencionista con finalidad rehabilitadora. Se trata de ofrecer al paciente un programa de estimulacin lo ms
individualizado posible.
Programa de psicoestimulacin integral (PPI) de Boada y Trraga. En Alzheimer se mantienen los resultados durante un
ao. Consta de;
Taller de psicoestimulacin cognoscitiva. Recuperacin y mantenimiento de los procesos mentales superiores.
Terapias fsicas. Cinesiterapia y musicoterapia, sesiones de relajacin y masaje podal, juego de activacin fsica, etc.
Taller ocupacional. Tareas manuales dependiendo de las habilidades e intereses de cada paciente.
Terapia de reminiscencia (TR)
Repaso de la vida como tarea a desarrollar durante la vejez. Se anima a los pacientes a recordar su pasado, ayudando a las
personas a retener y poner en perspectiva sus experiencias en la vida. Se puede utilizar estimulacin de carcter visual; fotos. Se
pone en juego todo un proceso de interaccin grupal, utilizando el lenguaje verbal y no verbal como medio de comunicacin y
estimulando las habilidades mnsicas residuales en el paciente.
Habilidades funcionales
Las habilidades funcionales se definen como el nivel de independencia para desenvolverse en la vida cotidiana y se
operacionalizan a travs de las actividades de la vida diaria (AVDs); aspectos relacionados con el cuidado personal y con el
manejo del entorno prximo.
AVD I o bsicas; baarse o ducharse, vestirse, comer, arreglo personal, movilidad, usar el servicio y controlar esfnteres.
AVD II o instrumentales; limpiar, telefonear, hacer compras, cuidar la ropa, manejar dinero, cocinar y desplazarse.

Tema 43. Tratamiento de los trastornos del sueo


Ione Esquer Terrazas

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para los trastornos del sueo
Una cuarta parte de la poblacin sufre algn tipo de trastorno del sueo, especialmente las mujeres de mediana edad y las
personas mayores de ambos sexos. El insomnio es la complicacin ms comn.
Trastornos primarios del sueo; no se deben a otro trastorno mental ni a ninguna condicin mdica o al consumo de sustancias.
DISOMNIAS
Insomnio
Higiene del sueo; educar al paciente para lograr hbitos de sueo ms adecuados. Dos grandes factores; factores
relacionados con el estilo de vida (consumo de caf, alcohol) y factores relacionados con el medio ambiente
(temperatura, ruido). Los resultados ms significativos aparecan en el grupo combinado higiene de sueo ms terapia de
control de estmulos.
Restriccin de sueo; reducir el tiempo que el paciente pasa en la cama hasta conseguir establecer las horas que el
paciente necesita dormir cada noche. Que vaya a la cama solo cuando est cansado y si no ha dormido en 15min que se
levante.
Tcnicas cognitivas; el objetivo principal es ensear al paciente a modificar las cogniciones disfuncionales relacionadas
con el sueo.
o La intencin paradjica; se pide al paciente que intente permanecer despierto el mayor tiempo que pueda.
o Reestructuracin cognitiva; sealar al paciente a identificar y sustituir creencias irracionales. Eficaz en
programas de tratamiento multicomponente.
Programas de tratamiento multicomponentes;
Hoelscher y Edinger, paquete tratamiento conductual; restriccin de sueo, educacin de sueo y control de estmulos.
Backhaus. Programa de tratamiento cognitivo-conductual; relajacin progresiva y cognitiva, control de estmulos,
restriccin de sueo, para de pensamiento y reestructuracin cognitiva.
Tratamiento farmacolgico; uso de benzodiacepinas (ansioltico, miorrelajante, anticonvulsivo e hipntico). Se
recomienda aquellas con una vida media corta.
Tratamiento de eleccin; control estmulos.
Narcolepsia
Tratamiento farmacolgico; dextroanfetamina y metilfenidato (MODAFINIL) son estimulantes del SNC utilizados en el
tratamiento de la somnolencia diurna excesiva. No causa ansiedad, no parece que produzca tolerancia y su potencial de
abuso es menor.
Higiene de sueo; que el paciente mantenga un patrn de sueo/vigilia regular haciendo hincapi en la importancia de
acostar y levantarse siempre a la misma hora.
Ejercicio fsico y normas dietticas; puede propiciar la somnolencia. La dieta; no existe evidencia clara.
Programacin regular de siestas diurnas; breves de 10 a 30 minutos. Slo la combinacin de siestas fijadas y sueo
nocturno regular reduca de forma significativa la severidad de los sntomas y la cantidad de sueo diurno no
programado.
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Presin nasal positiva continua; de Sullivan, Berthon-Jones, Issa y Eves. Consiste en una mascarilla unida a un generador
de aire que administra un flujo continuo de aire sobre las vas areas superiores, lo que previene la aparicin de apneas.
Tratamiento de eleccin.
Reduccin peso; el exceso de peso es uno de los sntomas ms observados. Bajo programas de prdida de peso los
pacientes mejoran de forma significativa; relacin entre a magnitud de la prdida de peso y la mejora de apneas.
Abandono del consumo de alcohol, tabaco y frmacos depresores del sistema nervioso central
Cambios en la postura del cuerpo; el ndice de apneas hipopnea es dos veces mayor en decbito supino que en posicin
lateral.
Otras; protiptilina o la medroxiprogesterona.
Trastorno del ritmo circadiano
Frmacos; uso de hipnticos.
Luminoterapia; sobre todo en el sndrome de fase retrasada. La tcnica consiste en una estimulacin de luz intensa
emitida con lmparas especiales con el objetivo de sincronizar el ritmo circadiano endgeno sueo-vigilia con el ciclo luzoscuridad.
Melatonina; (hormona producida por la glndula pineal) su administracin en un horario cercano a la hora de dormir en
el lugar de destino reduce el jet lag en los vuelos que atraviesan 5 o ms husos horarios.
PARASOMNIAS
Pesadillas
Halliday. 4 factores provocadores de ansiedad que son comunes a las pesadillas; incontrolabilidad del sueo, sentido de
realidad, lnea de argumentacin generadora del miedo y sentido de importancia atribuido.

Tema 43. Tratamiento de los trastornos del sueo


Ione Esquer Terrazas

4 grupos de tcnicas de tratamiento; tcnicas analticas y catrticas, alteracin de la lnea de la historia, estrategias de
afrontamiento de la pesadilla y desensibilizacion y tcnicas conductuales.
Tcnicas de exposicin; tratamientos basados en la DS o la inundacin.
Tcnicas de modificacin del contenido del sueo; (story line alteration o dream reorganization) Procedimientos que
alteran conscientemente las pesadillas a travs del ensayo de un ifnal diferente, la modificacin de algn detalle del
sueo o la confrontacin con aspectos adversos del sueo.
o

o
o

o
o

Imagery rehearsahl therapy (IRT) de Wile. La simple instruccin de que pensaran en que les gustara soar esa
noche y repasaran mentalmente las imgenes placenteras escogidas antes de acostarse. No hay diferencias entre
cambia el final de la pesadilla o cambia la pesadilla del modo que desees, ni en el gnero.
Marks. Tres componentes teraputicos del IRT; exposicin, abreacicin y maestra.
Krakow. Considera que el proceso de cambiar el sueo es el aspecto clave, siendo necesario precisar si el grado o
tipo de cambio introducido afecta al resultado, mientras que la exposicin al contenido ansigeno de las
pesadillas no es esencial. Minimiza la exposicin, y enfatiza la instruccin de imaginar la nueva versin. La
maestra es el componente esencial.
Sandplay; es una forma expresivar de terapia en la que el sujeto crea escenas, tridimensionales de la pesadilla
mediante una seleecin de entre 200-300 figurasen miniatura que representan diferentes facetas de la vida.
Otras; arth therapy , la visualizacin guiada o la tcnica Senoi

Tcnicas de afrontamiento de la pesadilla; son mtodos diseados para confrontar personajes, objetos, etc e la pesadilla
mientras se experimenta. Implican un entrenamiento en soar lcido (lucid dreaming) que es un estado alterado de
conciencia en el que uno est simultneamente soando y siendo consciente de estar soando. til para pesadillas
crnicas.
Tcnica de reflexin; implica que uno se plantee al menos 5 o 10 veces diarias a la pregunta Estoy soando o no?
Hipnosis; eliminacin de las pesadillas o nios o adultos usualmente tras una sola sesin de hipnosis. Si existe una
pesadilla recurrente se cambia el contenido mediante hipnosis. Si son varias se trabaja ms con sugestiones de
eliminacin de la ansiedad.
Terrores nocturnos y el sonambulismo
La mayora de las intervenciones consisten sencillamente en la adopcin de medidas de seguridad especialmente en el
sonambulismo, explicacin y tranquilizacin a los padres, higiene de sueo, relajacin o hipnosis y psicoterapia.
Meyer; uso de un pitido intensivo y aversivo administrado por la esposa del paciente.
Despertares programados; Harris-Carlson. El tratamiento consiste en que los padres despierten al nio varias veces
despus de dormirse y unos 15 minutos antes del momento tpico del episodio. Pueden ser una terapia simple,
econmica y de bajo riesgo.
Relajacin e hipnosis; la hipnosis se introduce como un mtodo de autocontrol empleando un procedimiento similar al
del enrollamiento ocular de Spiegel.
Bruxismo
Ha consistido fundamentalmente en la aplicacin de tcnicas de reduccin del estrs, biofeedback, fundas dentales o
medicacin. Las fundas dentales son tiles para prevenir o limitar el dao dental provocado por el trastorno, pero no detienen
el bruxismo ni mejoran la calidad del sueo.
Biofeedback;
Clark, Beemsterboer y Rugh. La eficacia del biofeedback EMG unilateral acompado de la instruccin de permanecer
despierto durante varios minutos tras cada episodio.
Moss. La relajacin no produca mejora de la conducta bruxista, en cambio el BF generaba un descenso inmediato tanto
en la frecuencia como en la duracin del bruxismo.
Otras tcnicas;
Vasta y Wortman. Aplican una forma de prctica masiva negativa (consistente en rechinar voluntariamente los dientes
durante un intervalo determinado varias veces al da) Los episodios de bruxismo desaparecan totalmente, pero se
reiniciaban al suspender al tratamiento.

BE
INSOMNIO
Intencin paradjica
Programa multicomponente
Relajacin progresiva
Control de estmulos
Restriccin del sueo
Biofeedback EMG
Higiene del sueo
APNEA DEL SUEO

TRASTORNOS DEL SUEO


PE
FE

X
X
X
X

Control EE + higiene + tcnicas cognitivas


Rutina.
X
X
X

Estilo de vida.

Tema 43. Tratamiento de los trastornos del sueo


Ione Esquer Terrazas

Presin nasal positiva continua CPAP


Prdida de peso
Cambios en la postura del cuerpo
PESADILLAS
Desensibilizacin sistemtica
Repaso en imaginacin
Desensibilizacin sistemtica de
movimientos oculares
Autoexposicin
Entrenamiento en sueos lcidos
Hipnosis

X
X
X
X
X
X
X
X
X

ESPADATratamiento psicolgico de un caso de insomnio crnico


Terapia de control de estmulos
Se basa en la premisa de que el insomnio es una respuesta condicionada a seales temporales (hora de acostarse)
ambientales (la cama y el dormitorio) y las conductas incompatibles con el sueo (como ver la televisin o escuchar la radio).
El objetivo de la terapia es volver a asociar la cama y el dormitorio con el inicio rpido del sueo.
Terapias de relajacin
Pensadas para disminuir el exceso de activacin fisiolgica y cognitiva presente en muchas personas con insomnio, tanto
durante la noche como durante el da.
Terapia de restriccin del sueo
Consiste en reducir la cantidad de horas pasadas en la cama, intentado de entrada que se acerquen lo ms posible al tiempo
de sueo estimado y predeterminado a partir de una lnea base previa, para despus incrementarlas gradualmente hasta
conseguir una duracin ptima del sueo. Se basa en el hecho de que muchas personas con insomnio pasan un tiempo
excesivo en la cama para intentar conseguir una cantidad de sueo suficiente.
Intencin paradjica
Que hagan precisamente aquello que ms temen; permanecer despiertos. Se basa en la idea de que la ansiedad anticipatoria
inhibe el inicio del sueo.
Educacin en higiene del sueo
Centrada en promover prcticas saludables como alimentacin equilibrada, prctica de ejercicio y control del consumo de
sustancias que puedan alterar el sueo as como el adecuado control de factores ambientales que pueden afectar
negativamente al sueo.
Tratamiento cognitivo-conductual
Dirigido a cambiar las cogniciones que mantienen el insomnio.
Metaanlisis de Morin; las terapias de control de estmulos y restriccin del sueo presentaban una eficacia ms clara.
Sleep Disorders Association (ASDA);
A. Mayor nivel de eficacia correspondiente a la terapia de control de estmulos.
B. Segundo nivel de recomendacin; relajacin muscular progresiva, intencin paradjica y bioofeedback.
C. Tercer nivel; terapia de restriccin del sueo y los tratamientos multicomponentes.
D. Ni la educacin en higiene de sueo, ni el entrenamiento en imaginacin ni la terapia cognitiva presentan datos
suficientes.

Tema 44. Tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria


Ione Esquer Terrazas

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para los trastornos del comportamiento alimentario
Criterios Great Ormond Street para los trastornos del comportamiento alimentario de Lask y Bryant-Waugh
Anorexia nerviosa
Prdida de peso de forma intencionada
Cogniciones desadaptadas relativas al peso y/o la figura
Preocupacin mrbida sobre el peso y/o figura
Trastorno emocional de evitacin
Ingesta selectiva
Disfagia funcional
alimentaria
Evitacin de alimentos
Estrecho repertorio de
Evitacin de alimentacin en ausencia
alimentos durante al menos dos
de trastorno afectiva primario
Miedo a atragantarse o
aos
vomitar
Prdida de peso
Falta de deseo de probar
Ausencia de cogniciones y
Alteracin del estado de nimo (no
nuevos alimentos
desadaptadas relativas al
criterios tr.nimo)
peso o figura
Ausencia de cogniciones
Ausencia de cogniciones desadaptadas
desadaptadas relativas al peso
Ausencia de preocupacin
relativas al peso
o la figura
mrbida sobre el peso o
Ausencia de preocupacin mrbida
figura
Ausencia de temor a
sobre el peso
atragantarse o vomitar
Ausencia de enfermedad
Ausencia de enfermedad cerebral
cerebral orgnica o psicosis
El peso puede ser bajo, normal
orgnica o psicosis
o elevado
Bulimia nerviosa
Sndrome de rechazo alimentario
Atracones y purgas recurrentes
Rechazo profundo a comer, beber, andar, hablar o tener cuidado
de s mismo
Sentimientos de prdida de control
Resistencia de forma intencionada a los esfuerzos que se realizan
Preocupacin mrbida sobre peso
para cuidarlo

DEFINICIN Y VALORACIN DE LOS TRATAMIENTOS PARA LA ANOREXIA NERVIOSA


Tratamientos bien establecidos
Objetivos bien establecidos del tratamiento de las pacientes con AN;
1) Restaurar el peso a un nivel saludable para el paciente. En mujeres hasta que la menstruacin y la ovulacin sean
normales; en hombres hasta que los niveles hormonales y los deseo sexuales sean normales; en nios y adolescente
hasta que se restaure el crecimiento y desarrollo sexual a un nivel normal para la edad.
2) Trata las complicaciones fsicas
3) Incrementar la motivacin del paciente para que coopere en la restauracin de pacientes alimentarios sanos y en
participar en el tratamiento
4) Proporcionar educacin relacionada con patrones alimentarios y nutricionales sanos
5) Modificar el conjunto de pensamientos, actitudes y sentimientos inadecuados.
6) Trata los trastornos psiquitricos asociados.
7) Conseguir apoyo familiar
8) Prevenir la recada.
Rehabilitacin nutricional; tratamiento bien establecido. Objetivo; restablecer el peso, normalizar los patrones alimentarios,
adquirir seales adecuadas de saciedad y hambre y corregir las secuelas biolgicas y psicolgicas de la malnutricin.
En la medida que los pacientes recuperan peso, mediante la rehabilitacin nutricional, mejoran en otros sntomas del
trastorno alimentario producindose un incremento en la eleccin de alimentos, dejando de acumular alimentos y
disminuyendo la frecuencia e intensidad de sus obsesiones.
Tratamientos probablemente eficaces
La intervencin psicosocial; no debe de iniciarse hasta que la ganancia de peso se haya iniciado. Los objetivos deben de ser
ayudar a los pacientes para que;
a) Entiendan y cooperen con su rehabilitacin fsica y psicolgica
b) Comprendan y cambien las conductas y actitudes disfuncionales relacionadas con su trastorno alimentario
c) Mejoren su funcionamiento interpersonal y social
d) Se pueda trata la psicopatologa coadyuvante.
Los programas conductuales producen buenos efectos teraputicos a corto plazo
La implicacin de la familia en el tratamiento de nios y adolescentes parece potenciar los resultados del tratamiento
Tratamientos en fase experimental
Terapia cognitivo-conductual
Psicofrmacos; la medicacin debe administrarse despus de que el peso se haya recuperado, siendo su objetivo mantener
la ganancia de peso y los comportamientos alimentarios normales, as como para tratar los sntomas psiquitricos
asociados.

Tema 44. Tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria


Ione Esquer Terrazas

Factores predictores de xito y fracaso de los tratamientos para la anorexia nerviosa


Entre los factores ms estudiados se encuentran el peso inicial, la duracin de la enfermedad, la edad de inicio del
trastorno, la presencia o ausencia de atracones y vmitos, el seguimiento de las dietas las actitudes hacia el peso y
la figura y la comorbilidad de la AN con otros trastornos psicolgicos.
El peso alcanzado al final de la terapia es un predictor negativo estable.
La duracin o cronicidad de los sntomas anorxicos es el nico factor predictor de pobres resultados encontrado
por todas las investigaciones realizadas.
El inicio temprano (antes de los 11 aos) es el factor ms citado como predictor de peores resultados con relacin a
problemas fsicos, dificultades con la alimentacin y la necesidad de hospitalizaciones.
El subtipo II de anorexias (anorexias purgativas) tiene un pronstico peor que el subtipo restrictivo.
DEFINICIN Y VALORACIN DE LOS TRATAMIENTOS PARA LA BULIMIA NERVIOSA
Tratamientos bien establecidos
El rgimen de tratamiento de la BN debe ser, por lo general ambulatorio. Indicaciones ms comunes para la hospitalizacin;
a) Cuando un paciente est muy deprimido o presenta riesgo de suicidio
b) Cuando la salud fsica del paciente es motivo de preocupacin, especialmente cuando presente una alteracin
electroltica grave.
c)
Cuando la paciente est en su primer trimestre de gestacin
d) Cuando los tratamientos ambulatorios han fracasado.
Objetivos de las intervenciones;
1) Reduccin o eliminacin de los episodios de atracones y de las conductas purgativas
2) Mejora de las actitudes relacionadas con el trastorno alimentario
3) Minimizacin de la restriccin alimentaria
4) Incremento de la variedad de alimentos que se comen
5) Potenciacin de la prctica moderada del ejercicio fsico saludable
6) Tratamiento de los trastornos asociados
7) Abordaje de las reas problemticas
Terapia cognitivo-conductual; es ms eficaz que cualquier forma de tratamiento creble. Se basan en el modelo de
mantenimiento del trastorno, el cual postula que la presin social ejercida sobre las mujeres para que sean delgadas
conduce a una parte de ellas, principalmente a aquellas con baja autoestima, a sobrevalorar su peso.
o Programa de Fairburn, Marcus y Wilson.
Bien establecido. 20 sesiones. Tres fases; presentar el modelo cognitivo de mantenimiento de la BN, necesidad de
establecer y mantener hbitos de alimentacin saludables y reestructuracin cognitiva y mantenimiento de los
cambios. Mismos resultados a largo plazo que la TCC, pero a corto plazo mejor la TCC.
Tratamientos probablemente eficaces
Las terapias farmacolgicas; objetivo de reducir los episodios de atracones y las conductas purgativas. Aliviar sntomas
como la depresin o ansiedad. La retirada de la medicacin produce altas tasas de recadas.
La TCC es superior a la medicacin antidepresiva
La combinacin de la TCC con medicacin antidepresiva para la reduccin de los sntomas bulmicos ha
proporcionado mejores resultados que solamente la terapia farmacolgica
La combinacin de TCC con medicacin no incrementa la eficacia de la terapia cognitiva conductual.
La medicacin antidepresivas es ms eficaz para la TCC para reducir la ansiedad y depresin en bulimia nerviosa.
La terapia interpersonal; tan eficaz a largo plazo como la TCC.
Tratamientos en fase experimental
Manuales de autoayuda con o sin supervisin teraputica
Programas grupales breves psicoeducativos
Versin abreviada del programa de TCC administrado por no profesionales; uso como una primera alternativa para el
tratamiento del subgrupo de bulmicas con sintomatologa poco grave.
Exposicin ms prevencin de respuesta (EPR); sola o acompaada de pautas conductuales para la modificacin de los
hbitos alimentarios son inconsistentes.
Factores predictores de xito y fracaso de los tratamientos para la bulimia nerviosa
Entre las variables pretratamiento asociadas con pobres resultados se han encontrados; baja autoestima, bajo peso
o anorexia nerviosa, gravedad o frecuencia alta de atracones, comorbilidad con trastornos de personalidad,
depresin, actitudes hacia el peso y la figura y una historia de obesidad.
DEFINICIN Y VALORACIN DE LOS TRATAMIENTOS PARA EL TRASTORNO POR ATRACN
Tratamientos bien establecidos
Objetivos; conseguir disminuir la frecuencia de los atracones y conseguir disminuir la cantidad de alimentos ingeridos en el
atracn. Fairburn, Marcus y Wilson; comer todo tipo de alimentos, con un valor calrico diario adaptado. La combinacin de la
terapia cognitivo conductual con las estrategias conductuales para perder peso es, el procedimiento teraputico ms eficaz.

Tema 44. Tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria


Ione Esquer Terrazas

Tratamientos probablemente eficaces


Procedimientos de autoayuda cognitivo-conductuales sin contacto teraputico o con mnimo contacto teraputico.
Tratamientos en fase experimental
Terapia interpersonal ; la TIP no aadiendo nada a la terapia cognitivo-conductual.
Terapia farmacolgica; los ATC son tiles para reducir los atracones, pero no producen cambios significativos en el peso ni
en la reduccin de la sintomatologa depresiva.
COMENTARIOS FINALES SOBRE LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
La terapia cognitivo-conductual administrada de forma grupal o individual es el tratamiento de eleccin.
Los trastornos de la conducta alimentaria que se dan en nios y adolescentes se manifiestan de forma distinta que en los
adultos
El tratamiento en rgimen hospitalario slo debe ser empleado cuando est seriamente comprometida la salud
La familia desempea un papel importante en la recuperacin con AN
En pacientes con AN, la terapia de conducta es de utilidad en nios y adolescentes muy motivados para solucionar su
problema.

BE
ANOREXIA
Rehabilitacin
nutricional

PE

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO


FE

X
X

Intervencin
psicosocial

Terapia cognitivoconductual
/intervencin
psicoteraputica
Farmacoterapia

A medida que se mejoran el peso mediante la rehabilitacin nutricional,


mejoran otros sntomas de la anorexia nerviosa.
Conseguir aumentar el peso e ingesta procedimientos operante de manejo
de contingencias (economa fichas).
Restablecer hbitos adecuados; extincin de refuerzo positivo.
Desensibilizacin a las sensaciones de plenitud y malestar en el vientre
relajacin corporal.
Eliminacin vmitos y atracones exposicin + prevencin R.
Eliminacin pensamientos disfuncionales terapia cognitiva.
Percepcin corporal relajacin y tcnica del espejo.
Objetivo; eliminacin pensamientos disfuncionales.
Garner y Benis; normalizacin del peso/ingesta, mejora autoestima y mejora
autoconciencia y confianza personal.
Neurolepticos (eliminar ideas delirantes) antidepresivos (eliminar sntomas
depresivos y aumentar apetito) estimulantes apetito (no efectivo).

BULIMIA
X
Terapia cognitivo
conductual
Terapia
interpersonal

Farmacoterapia

Otras
TRASTORNO POR ATRACN
X
Terapia cognitivoconductual +
Estrategias
conductuales para
perder peso
Autoayuda
cognitivaconductual
Terapia
interpersonal
Terapia
farmacolgica

Fairburn; ideas disfuncionales respecto a comida y propio cuerpo, constituyen el


eje central del trastorno bulmico.
3 fases; tcnicas de control del atracn y conductas purgativas /
modificacin componentes cognitivos / terminacin.
Fairburn (TIP) 3 fases; identificacin dificultades interpersonales / realizacin
contrato / preparar al paciente para conclusin.
Obj; intervenir sobre baja autoestima y sentimientos de ineficacia personal.
Antidepresivos (reducir sntomas depresivos, efectos mecanismos cerebrales
control hambre-saciedad).
- ISRS (aumento 5HT; producen ansiedad y plenitud).
Exposicin + prevencin de respuesta/ libros autoayuda y programas grupales
breves

Sin contacto teraputico con mnimo contacto teraputico


En ocasiones puede ser de eleccin.
X
X

Con ATC

Tema 44. Tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria


Ione Esquer Terrazas

VALLEJO Estado actual en el tratamiento de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa


Tratamiento de la anorexia nerviosa
Objetivos
Principales objetivos; restauracin del peso y la mejora de la condicin fsica, eliminacin de los hbitos alimentarios
inadecuados y la instauracin de un patrn de alimentacin normalizado, la modificacin de las creencias
disfuncionales respecto a la comida, el peso y la imagen corporal, la eliminacin de la sintomatologa asociada al
trastorno y la mejora de las relaciones familiares y sociales.
Criterios de hospitalizacin; ndice de masa corporal inferior a 14 o descenso rpido de peso (superior al 20% en 6
meses) aparicin de sncope, hipoglucemia, desequilibrio electroltico, alto riesgo suicidio, situacin familiar conflictiva,
aislamiento social extremo y fracaso en un tratamiento anterior ambulatorio.
Es aconsejable siempre que sea posible que el tratamiento se realice en rgimen ambulatorio, manteniendo al sujeto
en su medio natural. Alternativa interesante; modalidad en hospital de da.
Tratamiento farmacolgicos
Neurolpticos; utilizada con el objetivo de eliminar las percepciones delirantes respecto al peso y la imagen corporal.
No produce ni cambios cognitivos ni ganancias de peso.
Frmacos antidepresivos; eliminar la sintomatologa depresiva. Su administracin no produce mejoras clnicas
significativas ni en aumento de peso ni en relacin con el resto de la sintomatologa de la anorexia.
Tratamientos psicolgicos
Tratamientos conductuales
Procedimientos operantes de manejo de contingencias; objetivo de conseguir un aumento del peso y de la ingesta
del paciente. El procedimiento cuando se aplica en el hospital suele consistir en privar al paciente de ciertos
privilegios o ventajas. Se pueden usar procedimientos de economa de fichas.
Desensbilizacin sistemtica; miedo a la gordura, miedo a la ganancia de peso.
Exposicin ms prevencin de respuesta; para la eliminacin de los atracones y de los vmitos.
Tratamientos cognitivo-conductuales
Se considera que las alteraciones emocionales y cognitivas observadas en la anorexia, a menudo ayudan a precipitar y
mantener los patrones de alimentacin inadecuados que caracterizan a estos pacientes y que provocan la prdida de
peso, por lo que su modificacin es imprescindible de cara a la recuperacin.
En el tratamiento se busca sustituir dichos pensamiento con el fin de remplazarlos por otros que promuevan unos
patrones de comida y actividad ms saludables.
Beck; adaptacin de la terapia cognitiva de Beck.
Garner y Benis; Objetivos teraputicos; normalizacin del peso y la ingesta, la mejora de la autoestima y la mejora
de la autoconciencia y confianza personal.
Objetivos; que el sujeto identifique sus ideas disfuncionales a cerca de cada uno de estos aspectos y las sustituya por
otras ms adaptativas.
En el rea de la autoestima los esfuerzos se dirigen a que el cuerpo y la silueta no constituyan el aspecto central que
determine la valoracin que el sujeto tiene de s mismo.
Aumento de la autoconciencia y confianza personal; el objetivo es que la persona aprenda a reinterpretar tanto las
sensaciones y percepciones corporales, como las emociones y sentimientos que producen las situaciones estimulares y
las conductas de los otros, dotando al paciente de estrategias de afrontamiento que le permitan enfrentarse en lugar
de evitar.
Eficacia de las intervenciones
Eficacia del tratamiento cognitivo conductual no clara, resultados confusos.
Tratamiento farmacolgico; no promueven la ganancia de peso ni modifican el resto de sintomatologa caracterstica.
Tratamiento de la bulimia nerviosa
Objetivos
Desaparicin de los atracones y de las conductas purgativas, el desarrollo de unas pautas de alimentacin normalizadas, la
modificacin de las actitudes e ideas disfuncionales respecto al peso y la imagen corporal y desaparicin de la
sintomatologa asociada.
Se aconseja ingreso hospitalario s; hay atracones muy grandes y muy repetitivos, presencia de vmitos inmediatos y muy
frecuentes, presencia de alteraciones orgnicas, existencia de depresin con alto riesgo de suicidio y alteracin del control
de los impulsos.

Tema 44. Tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria


Ione Esquer Terrazas

Tratamiento farmacolgico
Los antidepresivos se justifican por resultar tiles con pacientes tanto con alta sintomatologa depresiva como en
pacientes con poca sintomatologa depresiva. Se postula que pueden tener un efecto directo sobre los mecanismos
cerebrales del control hambre-saciedad. Reduccin de los atracones y de los vmitos en torno al 60%. A los 6 meses,
tasa alta de recadas.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (fluoxetina). Supuesto de que la serotonina est involucrada en
la etiologa de la bulimia nerviosa. Presencia de niveles altos de serotonina produce sensaciones de saciedad y plenitud.
Tratamientos psicolgicos
Enfoque conductual
Dirigidos fundamentalmente a reducir los atracones y eliminar los vmitos, en los que no se abordan de forma directa
los aspectos cognitivos.
Suelen combinar componentes de informacin y educacin con tcnicas de control de estmulos dirigidas a evitar los
atracones, con refuerzo por la consecucin de los objetivos propuestos y con tcnicas de exposicin ms prevencin de
respuesta como forma de hacer frente a la urgencia de vomitar.
Planificar comidas regulares. 5 o 6 comidas al da ya que el ayuno prolongado es uno de los principales
desencadenantes del atracn.
Tcnicas de control de estmulos. Comer siempre en el mismo lugar, no realizar otra actividad mientras se come,
no dejar a mano comida extra que facilite repetir, sirve lo que se vaya a comer, hacer una lista de la compra con
lo que hay que comprar, ir a la compra cuando no se tiene hambre y procurar tener alimentos que requieran
cierta preparacin.
Desarrollar actividades alternativas al atracn. Para poner en marcha cuando aparezca la urgencia del mismo,
para ello suele utilizarse la tcnica de solucin de problemas.
Tcnicas de exposicin y prevencin de respuesta. Se fundamentan en el modelo de reduccin de la ansiedad
para explicar el mantenimiento de la bulimia, donde el ciclo atracn-conducta purgativa se mantiene por el
efecto a corto plazo de reduccin de la ansiedad que tienen estas ltimas.
Enfoque cognitivo-conductual
Adems de centrarse en la eliminacin de los atracones y los vmitos se da especial relevancia al tratamiento de los
aspectos cognitivos.
Fairbun. Parte del supuesto de que las ideas disfuncionales que la paciente tiene respeto a la comida y a su
propio cuerpo constituyen el eje central del trastorno bulmico. Determinadas caractersticas cognitivas como la
tendencia a valorarse a uno mismo en funcin de la figura y el peso, la baja autoestima, el elevado
perfeccionismo y la presencia de pensamiento dicotmico, favorecen el miedo a engordar.
Estas conductas de control excesivo o de restriccin alimentaria incrementa la vulnerabilidad al atracn que a su
vez va seguido de vmitos o conductas de ayuno.
Tratamiento tres fases;
o Tcnicas conductuales para el control del atracn y conductas purgativas
o Modificacin de los componentes cognitivos
o Prevencin de recadas
Raich. Una diferencia respecto al tratamiento de Fairburn es la inclusin de la tcnica de exposicin y prevencin
de respuesta respecto a los alimentos prohibidos y de tcnicas dirigidas a la modificacin de la imagen corporal.
Tres fases;
o Motivar al paciente para el cambio de la conducta alimentaria
o Reestructuracin cognitiva con el fin de modificar pensamientos desadaptativos respecto a la comida,
dieta y peso.
o Prevencin de recadas.
Terapia interpersonal
El objetivo del tratamiento lo constituye el estrs personal y las relaciones interpersonales ms que los problemas
relacionados con la dieta, la imagen corporal o el peso.
Parte del supuesto de que los atracones a menudo comienzan en el contexto de unas relaciones interpersonales
insatisfactorias que provocan ansiedad y depresin, siendo estos sentimientos de ansiedad y depresin los
desencadenantes del atracn.
El objetivo es intervenir sobre la baja autoestima y sobre los sentimientos de ineficacia as como ensear al sujeto a ser
eficaz en situaciones interpersonales.
Fairburn. Tres fases;
o Identificar las dificultades interpersonales implicadas en el desarrollo y mantenimiento de la bulimia
o Contrato para trabajar dichas dificultades
o Conclusin del tratamiento y la prevencin de recadas.

Tema 45. Terapia de pareja


Ione Esquer Terrazas

ESPADA Tratamiento de problemas conyugales combinados


DSM-IV-TR;
Los problemas conyugales aparecen bajo el epgrafe de los problemas de relacin dentro del apartado Otros problemas que
pueden ser objeto de atencin clnica. Se debe utilizar esta categora cuando exista un patrn de interaccin en la pareja
caracterizado por;
a) Una comunicacin negativa
b) Una comunicacin distorsionada
c)
Una ausencia de comunicacin y que pueda asociarse a un deterioro significativao.
Los problemas que presentan las parejas no son solo problemas de comunicacin. Por ello se proponen los siguientes
trminos; los problemas de la pareja que presentan las parejas que tienen problemas, o la secuela emocional de las
interacciones problemticas entre dos individuos, en el contexto de la relacin de uno con el otro.
Tratamiento eficaz; Terapia de conducta conyugal (Behavioral Marital Therapy)
Probablemente eficaz; Terapia de pareja centrada en la emocin / Terapia conyugal cognitivo-conductual / terapia
conyugal cognitiva / Terapia conyugal orientada al insight / Terapia sistmica.
Terapia de conducta conyugal
Se puede considerar como un enfoque que orienta a la pareja a la adquisicin de habilidades al conocimiento de sus
interacciones. En ella se ensea a comunicarse y a resolver los problemas equitativamente. Tambin se ensea a planificar
cambios en la relacin de pareja que aumentan la probabilidad de tener interacciones positivas y que disminuyan las
interacciones negativas.
Jacobson. El resultado depender de variables como; la gravedad del problema (menor gravedad, mayor xito) edad de las
parejas (parejas jvenes mejor) implicacin emocional (parejas ms implicadas, mejor) y la incompatibilidad (parejas menos
polarizadas en los valores bsicos tienen mejor pronstico).
ESPADA Tratamiento de un caso de estrs postraumtico asociado con un problema de pareja
Se Estima que alrededor del 25% de las vctimas de un delito desarrolla un TEPT.
Mujeres sometidas a maltrato por su pareja, se estima que este porcentaje llega al 50%.
Mujeres agredidas sexualmente, TEPT en un 60% y solo un 20% no muestra sntomas al ao del trauma.
Brewin, Andrews y Valentine. El metaanlisis llevado a cabo, factores ms relevantes para el desarrollo del TEPT; falta de
apoyo social, nivel de estrs habitual tras el trauma y la severidad del trauma. Resaltar que son 2 factores posteriores al
trauma, los ms relevantes para el desarrollo del TETP.
Pesos inferiores; experiencias adversas en la infancia, baja inteligencia, abuso en la infancia o bajo nivel socioeconmico.
Tratamiento del TEPT
Se consideran tratamientos eficaces del TEPT;
La terapia cognitivo-conductual (TCC).
Los ISRS
Tratamientos psicolgicos
Terapia de exposicin; enfrentarse a situaciones temidas en vivo o imaginacin sin escapar (reprocesamiento)
Entrenamiento en tcnicas de control de la ansiedad; habilidades conductuales, habilidades cognitivas.
Reestructuracin cognitiva
Foa. Terapia de exposicin como tratamiento de mayor utilizar y debe de utilizarse como tratamiento de primera lnea.
DMOR; los resultados no apoyan el procedimiento pero no necesariamente la teora subyacente.
La inoculacin del estrs; resultados positivos pero solo se han llevado a cabo en mujeres con TEPT tras agresin sexual.
Brewin, Dalgeleish y Joseph. Teora del porcesamiento dual; el tratamiento del TPET no debe incluir slo exposicin
(que es til para extinguir las reacciones emocionales experimentadas durante el trauma) sino terapia cognitiva para las
reacciones emocioanels secundarias, derivadas de la evaluacin consciente del suceso traumtico. Se debe realizar
primero la terapia cognitiva, ya que la exposicin ser ms efectiva cuando al recordar el trauma no se activen
emociones secunarias.
Tratamiento farmacolgicos
El grupo de frmacos considerados ms eficaces son los ISRS. Los mejores contrastados son; sertralina y fluoxetina, y
tambin paroxetina y fluovoxamina.
El tratamiento del problema de pareja
El tratamiento ms eficaz; la terapia marital conductual. Componentes, Caceres; entrenamiento en comunicacin y solucin de
problemas, intercambio comportamental gratificador y el entrenamiento cognitivo.
El primero paso es aumentar el contacto positivo.

Tema 45. Terapia de pareja


Ione Esquer Terrazas

VALLEJO Programa de tratamiento propuesto para la terapia de pareja

Antes de intentar ningn tipo de cambio sera conveniente conseguir una atmsfera ms positiva que sirva como marco de
referencia como escenario para provocar cambios ms profundos. Por ellos las primeras sesiones se dedican a conseguir un clima
ms gratificar entre la pareja y un intercambio de agrados mutuos.
Estrategias generales para aumentar y potenciar el intercambio positivo;
Pille a su pareja haciendo algo agradable; que cada miembro de la pareja registre todas aquellas actividades o
actuaciones que el otro ha realizado y que han resultado positivos.
Y hgaselo saber. Complementaria a la anterior, consiste en hacerle ver al otro que hemos captado aquellos detalles,
aquel comportamiento positivo que ha tenido hacia nosotros y que se lo agradecemos. Importancia de mensajes no
verbales; sonrisas, guios, etc.
Caja de los deseos. Que cada uno de los miembros de la pareja escriba en un trozo de papel algunos de sus deseos o
actividades que le gustara realizar con el otro. As si uno quiere complacer al otro solo tiene que coger un papel y
hacerlo.
Lista de observacin de la pareja. Consiste en que cada uno vaya apuntando durante una semana, los agrados que ha
recibido del otro y que se la haga llegar al otro al final de la semana. Ayuda a reflejar las actividades gratificadoras
recibidas.
Smbolos de unin. (Actividad, acontecimiento, accin que tienen un sentido especial) Tienen la funcin de traernos
recuerdos agradables.
Baraja de los pasatiempos. Consiste en que a partir de una larga lista de actividades propuestas por el terapeuta, cada
uno de los miembros elija cinco de ellas. Luego tienen que contrastar si han escogido las mismas.
Contrato quid pro quod
Histricamente es el ms antiguo. Implica el intercambio directo y simultneo de un comportamiento por parte del uno, segn
los deseos expresados por el otro. El otro, a su vez, cambia, en funcin de que se haya experimentado cambios en el uno.
Implica que los cambios se expliciten puntualmente y que las contingencias entre la actuacin del uno y la actuacin del otro, se
den tambin claramente especificadas.
Una cuestin conflictiva es quien es el primero que empieza a cambiar. El terapeuta debe asegurarse que los costes de los
cambios de comportamiento sean semejantes para ambos. Estos cambios deberan de ser complementarios.
Ejemplo; Jess se compromete a limpiar el bao todos los sbados. Ana se compromete a lavar la ropa el domingo. Ana lava la
ropa el domingo, slo si Jess ha limpiado el bao el sbado y Jess limpiar el bao solo si Ana lavo la ropa el domingo.
Contratos paralelos
Se dan cuando se produce un acuerdo de cambio, independientemente de lo que haga el otro. Los cambios del uno no son
contingentes a los cambios del otro. Este tipo de compromisos requiere que cada uno anote alguna pequea ventaja o premio
por cumplir con aquello que se ha comprometido.
Los contratos quid pro quod son ms fciles de disear ya que no se necesita elaborar los pequeos premios por cumplir, ya que
este premio viene dado por el cumplimiento del otro.
Ejemplo; Jess se compromete a limpiar el bao todos los sbados. Los sbados que lo haga tendr derecho a elegir lo que se va
a hacer esta tarde, mientras que Ana asumir la responsabilidad de hacer los preparativos.

Tema 46. Tratamiento de las disfunciones sexuales


Ione Esquer Terrazas

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para las disfunciones sexuales


Introduccin
El objetivo ahora es ver que tratamiento concreto es eficaz (ha demostrado ser beneficioso para los pacientes en investigaciones
clnicas controladas) efectivo (til en la prctica clnica) y eficiente (costos-beneficios).
Los tratamientos empricamente validados en concreto entre los tratamientos probablemente eficaces son;
Aproximacin de tratamiento combinado de Hurlbert para el bajo deseo sexual femenino
Terapia sexual de Masters y Johnson para la disfuncin orgsmica femenina
Combinacin de terapia sexual y marital de Zimmer para el bajo deseo sexual femenino
Caracterizacin de las disfunciones y criterios de diagnsticos
Disfunciones sexuales; alteraciones que producen en cualquiera de las fases de la respuesta sexual y que impiden o dificultan el
disfrute satisfactorio de la sexualidad. Los criterios diagnsticos del DSM-IV para las disfunciones sexuales no especifican una
duracin o frecuencia mnimas.
Datos epidemiolgicos
Estudio de ECA, estimaba la prevalencia de las disfunciones sexuales, en el 24% lo que las sita como el segundo diagnstico
ms frecuente tras el uso del tabaco.
Los problemas ms frecuentes en varones son los trastorno de ereccin y la eyaculacin precoz.
El problema ms frecuente en mujeres es el TDS hipoactivo y trastorno orgsmico.

TDS hipoactivo
T.aversin al sexo
TES femenino
T.ereccin
Disf. Orgsmica femenina
Disf. Orgsmica masculina
Eyaculacin precoz
Dispareunia
Vaginismo

Poblacin general
Hombres
Mujeres
1-15%
1-33%

Poblacin clnica
Hombres
Mujeres
5%

20-44%

2%

10-20%

50%
5-25%

5-10%
27-38%
3%

24-37%
3-8%
15-46%

10-15%
12-17%

Criterios para establecer que un tratamiento para las disfunciones sexuales es eficaz
Cul debe ser el criterio de xito
Con mucha frecuencia, aun en los tratamientos psicolgicos, los criterios de xito en las disfunciones sexuales son
fundamentalmente biolgicos o referidos a realizaciones sexuales. Este tipo de criterios reduccionistas no debe ser
suficiente para establecer que un tratamiento ha resultado eficaz.
Condiciones que deben reunir los trabajos a considerar
a) Problemas con las muestras de pacientes utilizadas; las muestras utilizadas suelen ser muy reducidas, y los grupos
son muy heterogneos.
b) Problemas con las medidas y la evaluacin; demasiado dependencia de autoinformes subjetivos del propio
paciente, hay pocas medidas psicomtricamente adecuadas del funcionamiento sexual, falta de seguimientos.
c) Dificultades en la establecimiento del diagnstico; escaso uso de categoras diagnsticas estandarizadas,
utilizndose en su lugar o bien descripciones genricas o frecuente solapamiento diagnstico.
d) Problemas con los tratamientos; en la mayor parte de los casos no se llevan a cabo tratamientos estandarizados, lo
paquetes de tratamiento son multicomponentes, no se evala hasta qu punto el paciente cumple las condiciones
del tratamiento y no existen trabajos que comparen los resultados.
e) Problemas con el diseo; carencia de grupos control y asignacin de los sujetos a distintos grupos experimentales
de forma no aleatoria.
Tratamiento
Disfunciones masculinas
Trastornos de la ereccin. Los resultados son mejores en aquellos hombres que presentan problemas secundarios
ms que primarios. Las tasas de recadas son elevados. La mayora de los tratamientos son multimodales.
Resultados;
Determinados trabajos confirman la eficacia de la terapia racional emotiva (TRE).
Hay un apoyo importante a la eficacia de la desensibilizacin sistemtica.
Buenos resultados con programas educativos, bien de forma aislada, bien en colaboracin con programas
de habilidades sociales y de relacin interpersonal.
El formato de tratamiento suele implica a ambos miembros. El tratamiento mdico, quirrgico y farmacolgico; si
se evala solo la ereccin, el xito es elevado.

Tema 46. Tratamiento de las disfunciones sexuales


Ione Esquer Terrazas

Eyaculacin precoz
Aplicacin de tcnicas como; la tcnica de parada arranque de Semans, compresin y compresin basilar de
Masters y Johnson, combinadas con la focalizacin sensorial y sexual.
La terapia farmacolgica es til en casos en los que haban fracasado los procedimientos habituales de la terapia
sexual.
Trastorno orgsmico (inhibicin de la eyaculacin)
Los tratamientos disponibles son exclusivamente de ndole psicolgica. Dos explicaciones;
a) Modelo de inhibicin. El problema se debe a que el hombre no recibe estimulacin suficiente para
alcanzar el umbral orgsmico, por lo que el tratamiento se centrar en incrementar el nivel de
estimulacin genital. (Adecuado si se presenta anorgasmia generalizada)
b) Modelo De Apfelbaum. Sugiere que es un trastorno relacionado con la falta de deseo, aunque se
disfrace como trastorno de realizacin. Propone un tratamiento basado en la disminucin de las
demandas y la focalizacin en las sensaciones. (Adecuado en los casos de anorgasmia situacional).
Disfunciones femeninas
Trastorno del deseo sexual hipoactivo
Aplicacin de tratamientos derivados de Masters y Johnson. Suelen incluir; educacin sexual, focalizacin sensorial
y genital, entrenamiento en comunicacin e intervenciones dirigidas a reducir la ansiedad de rendimiento.
Frmacos; para un funcionamiento sexual adecuado parece necesario un nivel mnimo de andrgenos, pero una
vez alcanzado ste no se ha constatado que las variaciones de los niveles de andrgenos se traduzcan en
incrementos en el nivel de deseo.
Tratamiento eficaz;
o Entrenamiento en consistencia del orgasmo de Hurlbert. Tratamiento estructurado que tiene como
objetivo incrementar la satisfaccin sexual, la intimidad y el conocimiento mediante la ampliacin del
repertorio de tcnicas y habilidades sexuales de la pareja. El tratamiento utiliza; entrenamiento en
masturbacin directa de la mujer, ejercicios de focalizacin sensorial, tcnicas para incrementar el control
voluntario del varn y la tcnica de apuntalamiento durante el coito. Mejores resultados si se aplica en
pareja.
Probablemente eficaz;
o Terapia sexual y terapia marital de Zimmer.
Trastorno de la excitacin sexual
El tratamiento se aplica a mujeres con disfuncin sexual, trmino sobre el que se engloban trastornos de la
excitacin, junto con problemas de deseo sexual hipoactivo e incluso algunos trastornos orgsmicos.
Trastorno orgsmico
Eficacia del tratamiento guiado en masturbacin en mujeres con trastorno orgsmico primario.
La capacidad de la mujer para alcanzar el orgasmo en los encuentros con la pareja y en el coito se incrementa con
el tiempo en lugar de disminuir. El pronstico de este tratamiento es peor en los casos de anorgasmia secundaria.
No se ha desarrollado ningn tratamiento mdico para esta disfuncin.
Dispareunia y vaginismo
o La dispareunia suele ser habitualmente secundaria a algn problema, casi siempre de tipo fsico, por lo que la
solucin de este problema fsico suele ser de especial relevancia.
o El tratamiento de vaginismo suele implicar una combinacin de desensibilizacin sistemtica, entrenamiento
del msculo pubocosgeo e insercin de dilatadores vaginales de un tamao creciente.
La implicacin de la pareja parece ser determinante en la eficacia. Tambin se ha informado de la eficacia de
procedimientos de DS en vivo, como la introduccin de dedos o tampones.
Consideraciones finales
Existen tratamientos farmacolgicos eficaces para los principales trastornos masculinos, pero no as para los femeninos.
Se han dedicado muchos ms esfuerzos a intentar superar las disfunciones masculinas que las femeninas.
Las disfunciones sexuales con mucha ms frecuencia pueden estar interrelacionadas con otros problemas en concreto
problemas personales y en especial problemas de pareja.
Se atribuye un papel muy relevante a la ansiedad en el desarrollo de las disfunciones sexuales, pero no se establece con
precisin en qu consiste esta ansiedad o cmo acta o cmo se puede identificar su presencia de manera precisa.
La terapia sexual de Masters y Johnson; es el nico tratamiento bien establecido para la disfuncin erctil.
Para la eyaculacin precoz el tratamiento e eleccin suele basarse en la aplicacin de la tcnica parada y arranque de
Semans, tcnicas de compresin y compresin basilar de Masters y Johnson, combinadas con focalizacin sensorial y
sexual y aspectos educativos.
Las disfunciones femeninas; cierta evidencia del entrenamiento masturbatorio para el trastorno orgsmico y la exposicin
para el vaginismo.

Tema 46. Tratamiento de las disfunciones sexuales


Ione Esquer Terrazas

BE

PE

DISFUNCIONES SEXUALES
FE

Disfuncin erctil
X

Terapia sexual
Farmacoterpia
Desensibilizacin sistemtica
Eyaculacin precoz
Parada y arranque
Compresin basilar
Farmacoterapia
Inhibicin eyaculatoria
Terapia sexual
Trastorno orgsmico
Entrenamiento masturbatorio
Vaginismo
Tratamiento por exposicin
Deseo sexual hipoactivo
Entrenamiento orgsmico
Terapia sexual y marital
Farmacoterapia

Educacin sexual /Focalizacin sensorial (tomar conciencia de


propias sensaciones) /preparacin del ambiente/ entrenamiento en
comunicacin.
Viagra

X
X
X
X
X

Semans. Stop-start
Masters y Johnson. Comprimir la base del pene
Antagonista alfaadrenrgico o inhibidores receptacin de serotonina
(fluoxetina y clomipramina).
X

Tcnica del apuntalamiento o tcnica de puente; estimulacin del


cltoris manualmente durante el coito.

Entrenamiento para relajar los msculos que rodean la vagina.


X
X
X

ESPADA Tratamiento psicolgico en un caso de vaginismo


Resumen terapia vaginismo
N sesin
1-2-3
4
5
6-7-8

Fase de la terapia
Evaluacin
Presentacin de hiptesis funcional
Comienzo de la terapia
Terapia de pareja
Inicio terapia sexual
Terapia individual

9-10-11

Terapia sexual especfica individualmente

12 y 13

Terapia sexual conjunta

14-15-16
17 y 18
19-20-21

Terapia sexual conjunta


Terapia sexual conjunta
Terapia sexual conjunta

22-23-24 y 25

Seguimiento

Objetivos
Establecimiento de relacin teraputica
Recogida sistemtica de datos
Acuerdo teraputico
Mejorar la comunicacin
Aumentar reforzadores; de la propia relacin y de la
relacin sexual
Reestructuracin cognitiva
Mantenimiento de reforzadores
Introduccin vaginal controlada por ella
Percepcin de las sensaciones intra y extravaginales
Introduccin vaginal en pareja
Juegos y aproximacin a la penetracin
Introduccin y sensaciones placenteras
Penetracin sin exigencias
Normalizacin de la penetracin
Ajuste y satisfaccin sexual
Ajuste y satisfaccin sexual
Mantenimiento de los resultados obtenidos
Prevenir las posibles dificultades

ESPADA Tratamiento psicolgico de un caso de disfuncin orgsmica femenina


Labrado y Crespo. Un primer aspecto decisivo en la terapia sexual consiste en establecer el criterio de xito teraputico. En los
problemas de disfuncin orgsmica femenina para algunos autores el criterio sera que la mujer consiga el organismo
independientemente del tipo de estimulacin recibida, mientras que otros exigen como criterio que la mujer consiga el orgasmo
en su relacin de pareja.
Las tcnicas ms empleadas para el tratamiento de los orgsmicos femeninos son los programas de entrenamiento guiado en
mastrubcin, especialmente indicados para mujees con anorgasmia primaria.
Esta tcnica ha sido aplicada de forma individual y tambin en grupo, mostrando una alta eficacia.
En ocasiones se complementa esta tcnica con el entrenamiento muscular vaginal desarrollado por Kegel.
En casos de anorgasmia secundaria, relacionada con el deterioro de la relacin de pareja, es habitual complementar el
tratamiento con la terapia sexual de Masters y Johnson.

Tema 46. Tratamiento de las disfunciones sexuales


Ione Esquer Terrazas

Entrenamiento muscular vaginal de Kegel


Objetivo;
La mujer aprende a identificar y controlar los msculos pubcoccgeoos de manera voluntaria y en la situacin que lo desee
Procedimiento;
1) Localizacin de los msculos
2) Prctica de los ejercicios de tensin y relajacin de los msculos pubcoccgeos
a) Aumento gradual de la frecuencia de los ejercicios en cada sesin
b) Aumento del nmero de sesiones al da
c)
Aumento de las situaciones en las que realiza los ejercicios
3) Contraccin de los msculos pubcoccgeos
a) Rapidez
b) Fantasas
c)
Otros movimientos
4) Estrategias para recordar los ejercicios

VALLEJO Tratamiento de las disfunciones sexuales


CONSIDERACIONES PREVIAS
Objetivos de la terapia sexual
El objetivo prioritario es crear o restablecer el bienestar y la satisfaccin sexual de ambos miembros de la pareja. Solo
despus de lograr este objetivo principal se puede proceder a sealar y abordar objetivos ms especficos. No deben
establecerse objetivos atendiendo a logros o resultados ya que estos facilitan la paricin de ansiedad ante la interaccin
sexual.
Estructura de la terapia sexual
I. Evaluacin y diagnstico de la disfuncin. Uso de instrumentos y tcnicas para identificar el problema.
II. Informacin y educacin. Discutir ideas errneas, ofrecer informacin precisa, y modificar creencias.
III. Tratamiento especfico. Aplicacin de tcnicas y procedimientos.
IV. Valoracin y seguimiento. Facilitar mantenimiento e indicar formas de prevenir reapariciones.
Componentes bsicos del tratamiento
Educacin sexual. Aportar informacin especfica, corregir errores, modificar actitudes, cambiar el objetivo principal de
lograr un orgasmo a disfrutar de la sexualidad. El tratamiento puede desarrollarse de diversas maneras segn las
caractersticas del paciente.
Focalizacin sensorial. Eje central de la terapia sexual, siendo aplicable a la prctica totalidad de los casos. Su objetivo
es conseguir que ambos miembros de la pareja identifiquen y tomen conciencia de sus propias sensaciones corporales,
tanto genitales como sensuales. Implica la prohibicin de realizar el coito. Adems los episodios de exploracin y
caricias se restringen a zonas corporales no genitales (focalizacin sensorial o sensual) para pasar a una segunda etapa
a permitir ya acariciar genitales y pechos (focalizacin genital o sexual). Procedimiento desarrollado por Master y
Johnson.
Preparacin del amiente. Determinadas condiciones o situaciones no permiten relajarse y disfrutar de la actividad
sexual, sino que facilitan la aparicin de la ansiedad. Un ambiente relajado y agradable facilitar la expresin de
intimidad.
Entrenamiento en comunicacin. Los problemas de comunicacin suelen acompaar frecuentemente a la disfuncin
sexual, bien como consecuencia ms de ella, bien como una de sus causas principales. El objetivo ha de ser conseguir
que mejore la comunicacin.
PROGRAMAS GENERALES DE TRATAMIENTO
Programa de Masters y Johnson
Constituye el modelo bsico de intervencin aplicada a la pareja para modificar las disfunciones sexuales. Es un programa
diseado para educar a los pacientes en un funcionamiento sexual normal y demostrarles cmo sus trastornos sexuales
pueden depender de uno o varios factores; falta de informacin sexual, presencia de miedo o angustia asociados,
comportarse como un espectador de la relacin etc.
Consideraciones bsicas
o Se parte del supuesto de que la sexualidad es una funcin natural, controlada en gran parte por respuestas reflejas.
o Debe rechazarse el supuesto de que una persona presenta una disfuncin como resultado de algn trastorno
psquico.
o La mayor parte de las disfunciones son conductas aprendidas, debido a su educacin previa o sus experiencias.

Tema 46. Tratamiento de las disfunciones sexuales


Ione Esquer Terrazas

o Hay una prohibicin expresa de imputar culpas o hacer responsable del trastorno sexual a uno u otro miembro de
la pareja.
o Debe insistirse en que la sexualidad es un aspecto ms, no el nico, de la relacin de convivencia de la pareja.
Consideraciones especficas
o Es necesario evaluar de forma individualizada a cada pareja que presente disfunciones, no siendo suficiente
clasificarlas dentro de una determinada categora.
o El tratamiento no va dirigido a una persona que presenta una disfuncin, sino a una relacin de pareja.
o El programas requiere que ambos miembros de la pareja participen y se involucren
o La terapia debe realizarse por una pareja de terapeutas de distinto sexo, para facilitar la expresin de contenidos
ntimos.
o Debe adoptarse un enfoque bio-psico-social.
o Se establece un enfoque teraputico rpido e intensivo.
Programa general de intervencin
Evaluacin y diagnstico
Parte inicial que abarca los tres primeros das, y se centra en la evaluacin del problema. Se desarrollan diversos
aspectos educativos y formativos necesarios.
Focalizacin sexual
Objetivos; conocimiento y localizacin precisa de las zonas corporales del compaero y aumento de la
comunicacin de la pareja, para que puedan expresarse ms fcilmente. Se indica a la pareja que escojan dos
momentos del da en los que estando tranquilos y relajados se dediquen a acariciarse.
Programas especficos
o Eyaculacin precoz; tras las sesiones de focalizacin sensorial la mujer deber estimular manualmente el pene
hasta que el hombre consiga la ereccin completa. En ese momento la mujer aplica la tcnica de compresin
consistente en ejercer una presin moderada sobre el pene unos 15 a 30 segundos, que ser seguida de una
prdida inmediata de la urgencia de eyaculacin.
Otra tcnica alternativa es el apretn basilar; consistente en comprimir fuertemente la base del pene en
sentido frontal, durante unos 4 segundos.
o Impotencia; gran importancia de la focalizacin sensorial.
o Inhibicin de la eyaculacin; tras la fase de focalizacin sensorial, la importancia de intentar conseguir que el
hombre progrese en una secuencia de eyaculacin escalonada implica los siguientes pasos; eyaculacin a solas
mediante masturbacin eyaculacin mediante masturbacin en presencia de la pareja, eyaculacin mediante
estimulacin manual por parte de la pareja y estimulacin vigorosa del pene y eyaculacin intravaginal.
o Vaginismo; entrenamiento en alguna tcnica que ayude a la mujer a relajar los msculos que rodean a su
vagina. Una de las tcnicas ms tiles para lograrlo es hacer que la mujer tense esos msculos intensamente,
dejando luego que se relajen espontneamente. Se podrn utilizar tambin dilatadores de plstico.
o Anorgasmia; las tcnicas indicadas son diferentes segn la mujer no haya tenido nunca la experiencia de
orgasmo o que consiga tenerlos por estimulacin alternativa al coito. Algunos de los aspectos principales son;
animar a la mujer que observe su cuerpo, ensear cmo afrontar la ansiedad y modificar la adopcin del rol
del espectador, facilitar la comunicacin sexual y reducir las inhibiciones.

Tema 47. Tratamiento de las parafilias


Ione Esquer Terrazas

VALLEJO Tratamiento de las parafiliasRecondicionamiento masturbatorio


Implica que, una vez que hemos pedido al paciente que se masturbe utilizando fantasas normales, y obteniendo sus primeros
orgasmos mediante estos medios, describa a continuacin y de manera inmediata, en voz alta, los principales componentes de
sus fantasas paraflicas, elaborando con la mxima claridad sus pelculas mentales.
Se espera que esta evocacin paraflica vaya perdiendo su poder ertico, al repetirse hasta la saciedad encontrndose el sujeto
en un momento de baja excitabilidad sexual provocado por las descargas eyaculatorias previas ante estmulos normales.
Aversin elctrica
Feldman y McCulloch, han descrito programas de aprendizaje de evitacin anticipatoria, siguiendo paradigmas estrictos de
condicionamiento clsico. Se han diseado sistemas de terapia aversiva automatizada, que utilizan un equipo aversivo
programable y automatizado.
Aversin olfativa
La utilizacin de olores desagradables en terapias aversivas se basa en que las cualidades atractivas-apetitivas de los estmulos
condicionados se vean sustituidos o disminuidos mediante la repugnancia provocada por aquellos.
Aversin encubierta
Se suele pedir al paciente que elabore una lista de situaciones realistas o no, que pensase seran eficaces a la hora de frenarle en
el desarrollo del acto paraflico. No es infrecuente encontrarnos en estos relatos situaciones realistas (temor a ser detenido,
sorprendido por un hijo pequeo, etc.) o el impacto y a reaccin resultante de personas queridas cercanas, as como la
individualizacin de la vctima como persona, etc.
Aversin encubierta asistida
A veces la presentacin de los estmulos, tanto condicionados como incondicionados, se hace de manera encubierta,
pero esta presentacin se refuerza con algn estmulo externo real.
Aversin de vergenza
En este caso el estmulo incondicionado utilizado no es un estmulo sensorial, sino la evocacin de una situacin que
provoque en el sujeto una reaccin incompatible con la excitacin.

Tema 48. Tratamiento del tabaquismo


Ione Esquer Terrazas

MARINO Gua de tratamientos tabaquismo


Introduccin
Fumar como conducta. Desde una perspectiva funcional la conducta de fumar es explicable como; ciertos factores de
control, junto con un determinado estado motivacional, unas determinadas condiciones contextuales y las consecuencias
automticas y/o sociales derivadas de la autoadministracin de la sustancia en cuestin.
Fenmeno de autorregulacin nicotina; fumadores crnicos mantienen un nivel constante de nicotina en
sangre, cambiando ciertos parmetros de su conducta de fumar para lograr dicho equilibrio.
Panormica de las intervenciones para dejar de fumar
Cncer American Socierty, criterio de xito; abstinencia completa de consumir tabaco en cualquiera de sus formas durante al
menos un ao despus de finalizado el tratamiento.
Formas bsicas de enfrentarse a la tare de convertirse en ex fumador
1) Decidir hacerlo por s mismo e intentarlo por sus propios medios, o a lo sumo con la ayuda de las personas en su
entorno habitual.
2) Como en 1 pero con la ayuda de materiales confeccionados por especialistas como herramientas de autoayuda.
3) Participar en alguna forma de tratamiento grupal o colectivo desarrollado en un contexto comunitario
4) Como cliente bajo la supervisin y direccin de un psiclogo profesional llevando a cabo el tipo de intervencin
que proponga.
5) Como paciente bajo la supervisin y direccin de un profesional del mbito mdico llevando a cabo el tipo de
intervencin que proponga.
Eficacia de los tratamientos para dejar de fumar
Tratamientos psicolgicos del tabaquismo
El autotratamiento y los procedimientos de autoayuda y de autocontrol
o Los trminos autotratamiento, autoayuda y autocontrol, solo comparten la filosofa general del tratamiento;
ausencia de implicacin profesional directa en el tratamiento.
o La eficacia promedio de este tipo de programas de abandono del tabaco es del 13,7%.
o Una manera de incrementar la eficacia de los programas de autotratamiento es aadir la posibilidad de que
los participantes accedan a una lnea telefnica de ayuda.
o Resultan mtodos adecuados para dejar de fumar para fumadores que; tengan un repertorio general de
autocontrol, estn fuertemente motivados a dejar de fumar y tengan una cierta historia de autonoma e
iniciativa en la solucin de sus problemas independientemente del costo personal que les suponga.
Autotratamiento.
Implica que un fumador que desea abandonar el tabaco lo haga sin ms por los medios que su conocimiento
y proceder le dicten. En algunos caso puede ser acompaado de un mnimo asesoramiento.
Procedimientos de autoayuda.
Formas de dejar de fumar cuyo principal objetivo es promover el autotratamieno del tabaquismo, en la
medida en que pretenden que sea el propio fumador quien inice el abandono del tabaco por si mismo
aunque le ofrezcan alguna orientacin. Dos fases; una de preparacin y una de intervencin.
Programas de autocontrol
Terapias aversivas
Saciacin de Resnick.
El procedimiento de saciacin clsico requiere que el fumador incremente considerablmente su consumo
de cigarrillos durante un cierto periodo de tiempo, esperando que el aumento del consumo hasta el
denominado punto de saciacin, debilite el poder de fumar. Si se aaden estrategias para mantener la
abstinencia, mejores resultados. Procedimiento peligroso para pacientes con dolencias cardacas.
Otras variaciones; saciacin por el sabor, retencin del humo, fumar rpido y rapid puffing.
Saciacin al sabor de Tori. Limita la sobreingesta de nicotina de los procedimientos de saciacin clsicos.
Retencin del humo de Kopel, Suckerman, y Baksht. Debe ser considerado similar a la variacin de Tori.
Procedimiento de fumar rpido de Harris y Lichtenstein. Consiste en su forma ms clsica, en que los
fumadores tomen caladas de un cigarrillo cada 6 segundos hasta el punto en que comiencen a sentirse mal.
Si se combina con otras tcnicas, la tasa de xito sube al 50%.
Rapid puffing de Erickson, Tiffany, Martin y Baker. Cuya traduccin aproximada sera caladas rpidas.

Tema 48. Tratamiento del tabaquismo


Ione Esquer Terrazas

Procedimientos de reduccin progresiva de la nicotina (RPN)


o Desarrollado por Foxx y Brown, y mejorado por Foxx y Axelrod con el aadido de un componente de
reduccin gradual del nmero diario de cigarrillos fumados para aquellos sujetos que no lograran la
abstinencia al finalizar el programa tal como fue originalmente concebido.
o Parta de la consideracin de las propiedades reforzantes de la nicotina como el principal factor de
mantenimiento de la conducta de fumar y obstculo fundamental para el abandono.
o El procedimiento original persigue un descenso paulatino en la dosis diaria de nicotina ingerida por el
fumador.
o Gil Roales-Nieto; desvanecimiento de los controles externos. Uno de los mejores resultados.
o Por su propia naturaleza es un programa poco indicado para fumadores que consuman cigarrillos bajos en
nicotina.
o Ventaja de que no utiliza estrategias aversivas.
Paquetes de tratamiento o programas multicomponentes
o Planteamiento original se debe a Hackett y Horan y su propuesta de Programas comprehensivos.
o Tres fases; una preliminar de preparacin, una central de abandono y una fase final de mantenimiento de la
abstinencia o prevencin de recadas.
o Contiene; alguna estrategia o procedimiento para preparar el abandono del tabaco, un procedimiento o
combinacin para quitarse de fumar a escoger de entre los disponibles, alguna estrategia de autorregistro y
procedimientos para conseguir el mantenimiento de logros del tratamiento.
Intervencin en tabaquismo en contextos mdicos
Coloca al fumador en el papel de paciente que recibe ayuda profesional para superar una enfermedad. Aunque se
utilicen frmacos, tradicionalmente se ha incluido el empleo de tcnicas de naturaleza psicolgica.
El consejo y/o advertencia mdica para dejar de fumar
Aplicacin ms sencilla y con mejor relacin coste-beneficio. Simple consejo o advertencia mdica para dejar de
fumar. Esta categorizado como intervencin mnima para tratar el tabaquismo.
Tratamientos farmacolgicos del tabaquismo
3 tipos; tratamientos que administran frmacos antagonistas de la nicotina, tratamiento que administran frmacos
sintomticos del sndrome de abstinencia y tratamiento que administran frmacos sustitutivos de la nicotina. El
tratamiento hoy en da est dominado por los frmacos sustitutivos de la nicotina (chicles, parches, inhaladores,
spray nasal y pastillas).
Chicles
Ms de 12 semanas

Parche
De 6 a 8 semanas

Inhalador
De 3 a 6 semanas

Spray nasal
De 3 a 6 semanas

Permite el control
de la dosis por el
sujeto.
Es til para prevenir
las urgencias.
Mantiene la boca
ocupada.

Fcil de usar.
Proporciona una
dosis estable de
nicotina

Permite el control
de la dosis por el
propio sujeto.
De accin rpida
para el control de
las urgencias.

Inconvenientes

Necesita ser
masticado
correctamente.
Problemas con
dentaduras postizas.
No se deben
consumir bebidas
aciduladas.

Precauciones

Precaucin con las


dentaduras postizas.

Puede producir
irritacin de la piel.
Puede producir
alteraciones del
sueo.
Puede no ajustar la
cantidad de nicotina
a la ocurrencia de
urgencias.
No usar en el caso
de padecer eccema
o psoriasis.

Permite el control
de la dosis por el
propio sujeto.
Es til para prevenir
las urgencias
previsibles.
Mantiene la boca y
las manos ocupadas
Puede producir
irritacin de la boca
y la garganta.
No funciona cuando
la temperatura
supera los 40.
No se deben
consumir bebidas
aciduladas.

Periodo de
tratamiento
Ventajas

Necesita ser
usado
correctamente.
Puede producir
irritacin de la
nariz.
Puede causar
dependencia.
No usar si se
padece asma.

Intervencin en contextos comunitarios; eficacia de los procedimientos que emplean los medios de comunicacin
Se trata de acudir al fumador ofrecindole ayuda para dejar de fumar en lugar de esperar a que el fumador acuda
pidindola.
Flay. Programas para medios de comunicacin dirigidos a incidir sobre el consumo. Los dirigidos a informar
provocan cambios en las respuestas, conocimientos y actitudes de los sujetos. Ventajas;
a) Se orientan a fumadores que no desean asistir a tratamiento profesional
b) Se estructuran para ser llevadas a cabo en la privacidad el hogar
c)
Inciden en el contexto creando un clima favorable de no fumar
d) Permiten mostrar habilidades
e) Su costo es muy bajo
f)
Permiten la autoatribucin del xito y el fortalecimiento de la autoestima

Tema 48. Tratamiento del tabaquismo


Ione Esquer Terrazas

El nivel de eficacia no es comparable cualitativamente pero s lo es cuantitativamente por cuanto una sola de estas
aplicaciones bien diseada alcanza un nmero de fumadores muy superior al que pueden acceder todos los
programas de tratamiento profesionales juntos a lo largo de un ao.
Anlisis comparativo de la eficacia de los tratamientos del tabaquismo
No existe una radical diferencia en cuanto eficacia para los tratamientos llevados a cabo por un profesional, puesto
que las tcnicas de saciacin, reduccin gradual, parches, spray , etc muestran una eficacia promedio entre el 20 y
45%.
Los tratamientos llevados a cabo en contextos mdicos por profesional (sustitutivos y bupropion) no ofrecen mayor
eficacia que los tratamientos psicolgicos profesionales disponibles.
Fagerstrm y Hughes. Los fumadores que usan sustitutivos de la nicotina muestran un consumo de los productos que
supera en ms de tres veces las dosis prescritas.
Fumadores con una idea del comportamiento de fumar cercana a la enfermedad; mejor resultado de los
tratamientos sustitutivos de la nicotina.
Aquellos que logran abandonar el tabaco con un programa sencilla, de implicacin, compromiso y protagonismo
personal en su ejecucin parecen consolidar fcilmente su abstinencia a largo plazo.

Tcnica de saciacin
Reduccin gradual de nicotina

BE
X
X

Fumar rpido
Sustitutivos de nicotina (parches, chicles)
Programas conductuales multicomponentes

X
X
X

Bupropion SR
Programas en medios de comunicacin
Consejo o advertencia mdica
Programas de autotratamiento autoayuda y
autocontrol
Spray nasal de nicotina

X
X
X
X

TABAQUISMO
PE
FE
Convertir el fumar en algo aversivo.
Incremento intervalo entre cigarros, reduccin de
cigarros y reduccin de nicotina.
Chicle ms eficaz
3 fases; tcnicas motivacionales, tcnicas conductuales
y tcnicas mantenimiento o prevencin de recadas.

Fumar sealizado
X

ESPADA Tratamiento del tabaquismo


Programa multicomponente de Becoa
Objetivo; que el sujeto consiga abandonar la conducta de fumar de manera progresiva, mediante la reduccin gradual de la
ingestin de nicotina y alquitrn. La principal ventaja es la reduccin progresiva del consumo de alquitrn y nicotina evita que el
sujeto tenga un sndrome de abstinencia.
Los programas multicomponentes estn compuestos por tres niveles;
1) Preparacin para dejar de fumar
2) Abandono del consumo
3) Mantenimiento de la abstinencia
Sesin 1
Tareas; presentacin y explicacin de los contenidos del programa y compromiso social.
Se discuten las razones que principalmente le llevan a fumar; sensacin de seguridad en s mismo, bsqueda de
tranquilidad, se comentan los motivos por los que pretende dejarlo y se analizan los beneficios que obtendra si dejara
esta adiccin.
Se debe de cumplir; comprar solo un paquete de tabaco, rechazar todos los cigarrillos que le ofrezcan, guardar el
paquete despus de cada pitillo, no pedir ningn cigarrillo y despus de cada calda, dejar el cigarrillo.
Se ensean tcnicas de relajacin mediante respiraciones profundas.
Se le entregan algunos documentos; historia del tabaco, tipos de tabaco, principales componentes del tabaco, etc.
Sesin 2
Se le comentan los autorregistros, reforzando todas aquellas conductas positivas.
Ha de reducir un 30% la ingestin de nicotina y alquitrn. Tendr que cambiar de marca de cigarrillos y pasar a otra marca
con menos cantidad de nicotina. Solo se pueden fumar 16 cigarros al da. Retrasar el primer cigarrillo del da.
Se analiza los antecedentes de su conducta de fumar y se disean situaciones en las que habitualmente se fuma para
dejar de fumar en ciertas de ellas.
Sesin 3
Deber continuar con las tareas y con los ejercicios de relajacin muscular progresiva.
Se recuerdan las 3 situaciones en las que a partir de este momento dejar de fumar.
Se fuma otra marca con menos nicotina, cigarros mximos de 14, retrasar 45min el primer cigarro, etc.

Tema 48. Tratamiento del tabaquismo


Ione Esquer Terrazas

Sesin 4
Distincin entre la cada y recada.
Como mximo 5 cigarros, se retrasar 60min el primer cigarro, dejar de fumar en varios sitios, y cuando tenga una
tentacin o impulso de fumar muy potente, debe analizarlo y ver como desaparece en unos segundos sin tener que
encender un cigarrillo.

Peligro elevado
En compaa de otros fumadores
Despus de comidas o cafs
Situaciones de estrs
Situaciones de desnimo
Deseos intensos de fumar

Plan para situaciones de elevado peligro


Estrategia de superacin
Que evite la compaa de fumadores/ explicar que se est dejando/ que se
mantenga ocupado
Evitar el consumo de cafs /no hacer sobremesa/ lavarse los dientes despus
delas comidas
Realizar respiraciones profundas, lentas y reteniendo unos segundos el aire en los
pulmones, para luego espirar lentamente
Hacer cosas que le gusten mucho/ evitar la soledad
Pensar en otras cosas/ realizar un ejercicio de relajacin/ recuperar los motivos
por los que se quiere dejar de fumar

Sesin 5. Que se mantenga abstinente.


Las tcnicas de tratamiento empleadas han sido;
a) Autorregistro y representacin grfica del consumo de cigarrrillos. Indicando cada cigarrillo que fuma en un autorregistro
en el que aparece la hora y el lugar donde se lo ha fumado.
b) Reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn. Cambiar la marca de tabaco a una marca con menor cantidad de
nicotina y alquitrn. Esta tcnica permite trabajar la dependencia fisiolgica del fumador.
c) Control de estmulos. Ayuda a controlar todos aquellos estmulos o situaciones que ms relacin guardan con su consumo
de tabaco.
d) Contrato teraputico. En el que se compromete a dejar de fumar en los prximos das, incluso fijando de antemano el da
concreto a partir del cual ya no iba a fumar ms. Tambin se indica cul va ser la pequea recompensa que recibir en
cuanto lo consiga.
e) Informacin sobre el tabaco y sus consecuencias.
f) Respiracin y relajacin progresiva.
g) Estrategias para prevenir la recada. Se ha entrenado al sujeto para afrontar las situaciones de alto riesgo y poder evitar
de este modo la recada.

VALLEJO Tratamiento del tabaquismo


Tratamientos mdico-farmacolgicos
Homeopticos y naturistas; consisten en la puesta en marcha de una serie de planes dietticos e higinicos combinados con
la ingestin de determinados productos naturales o sintticos.
Tanto la dieta como las actividades fsicas programadas,van encaminadas a evitar factores excitantes (alcohol, caf) y buscar
efectos relajantes que ayuden a la abstinencia y depurativos que sirvan para lograr la desintxoicacin (mucho agua, zumo).
Principio isoteraputico; segn el cual el proceso de tratamiento se lleva a cabo proporcionando al orgniamos
cantidades mnimas de un determinado compuesto.
Farmacolgicos
Antagonistas de la nicotina; el nico de accin central que puede ser administrado por va oral es la mecalamina, un
bloqueador ganglionar.
Sintomticos del sndrome de abstinencia; suelen utilizarse la clonidina y algunos antidepresivos tricclicos como
imipramina y clexipin, cuyo uso se ha justificado por la accin sedante y anticolinrgica de estas drogas puede reducir
de forma directa o indirecta las complicaciones de la deprivacin de la nicotina.
Sustituto de la nicotina; parece ser la propia nicotina ingerida de otra forma que fumada.
Tratamientos
Procedimientos de castigo de la conducta de fumar; el razonamiento bsico determina que si a fumar se hace contingente
la presentacin de una estimulacin aversiva, como un choque elctrico, el cigarrillo y toda la secuencia conductual
asociada a su consumo acabar por convertirse en algo indeseable.
Procedimientos de saciacin; estudio pionero de Resnick. Aplicado e idea como tcnica teraputica por Ayllon y Michael,
quienes lo emplearon con xito para eliminar comportamientos desadaptativos en pacientes esquizofrnicos.
La base terica; reside en la prdida de la capacidad reforzante para un individuo de un reforzador positivo que se hace
disponible en una cantidad excesiva.
Aplicado al tabaquismo requiere que el fumador incremento su consumo de cigarrillos durante un cierto periodo de tiempo.
Retencin del humo, un procedimiento muy similar al de saciacin al sabor que acabamos de revisar.

Tema 48. Tratamiento del tabaquismo


Ione Esquer Terrazas

Procedimiento de fumar rpido; desarrollada a principios de los 70 consiste en que los fumadores tomen caladas de un
cigarrillo cada 6 segundos, hasta que comience a sentirse mal. Se trata del procedimiento aversivo ms frecuentemente
utilizado en clnica. Precauciones; que tenga buena salud fsica, sin enfermedades cardiovasculares, presin sangunea
normal y que tenga menos de 40 aos de edad.
Rapid puffing; caladas rpidas. Implica un tratamiento consistente en el mantenimiento del humo en la boca y su
posterior expulsin con sesiones de tres ensayo.
Fumar centrando la atencin; persigue la conversin del propio acto de fumar en algo generador de estimulacin aversiva.
Descrito por Hackett y Horan, como alternativa al de fumar rpido. Se presenta como una alternativa porque no presenta
amenazas adicionales para la salud.
Procedimientos de coste de respuesta; consiste en sufrir la prdida de algo valioso para el fumador como consecuencia de
fumar. Usualmente es la prdida de dinero el tipo de costo de respuesta que se ha aplicado.
Tratamiento por aversin al sabor; este tipo de procedimientos emplean sustancias que producen un sabor desagradable
cuando se fuma un cigarrillo despus de haberlas tomados.

Tema 49. Tratamiento del alcoholismo


Ione Esquer Terrazas

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para el alcoholismo


Introduccin
DSM-IV-TR dos tipos de trastornos; los relacionados con el patrn de consumo de sustancias (dependencia y abuso) y los
sndromes por el efecto directo de la sustancia en el Sistema Nervioso Central (intoxicacin y abstinencia). En la
dependencia debe anotar; dependencia con y sin dependencia fsica.
CIE; criterios similares a los del DSM-IV. Aade un criterio; comportamiento del anhelo o deseo (craving) por la sustancia.
Hacia un modelo funcional de la conducta de consumo de drogas
Factores bioconductuales del abuso de sustancias de Pomerleau y Pomerleau;
a) Vulnerabilidad; gentica e historia de aprendizaje.
b) Contexto; ambiente externo, ambiente interno y estmulos que provocan cambios fisiolgicos, bioqumicos,
psicolgicos y emocionales.
c)
Conducta; autoadministracin de la sustancia y rechazo de la sustancia.
d) Consecuencias; reforzamiento positivo y negativo, castigo y eventos que provocan cambios fisiolgicos,
bioqumicos, psicolgicos y emocionales.
Implicaciones para la intervencin
Parece existir cierto consenso sobre las principales variables que deben ser estudiadas. La conducta de consumo, la
actividad formativa/laboral o delectiva, la situacin familiar, las actividades de ocio y el estado general de salud.
Los procedimientos de evaluacin de los resultados, 4 estrategias; autoinformes, marcadores biolgicos, informacin
de familiares e informes registros proporcionados por diferentes tipos de instituciones.
Programas de reduccin de riesgos y daos
(Preferentemente programas con sustitutivos) En lugar de la abstinencia las variables dependientes que miden la eficacia de
estos programas tienen que ver con la adherencia al tratamiento y con la disminucin de las consecuencias asociadas al uso
del lenguaje. Tambin se trata de evitar las prcticas de riesgo, y fomentar conductas ms saludables, como el intercambio
de jeringuillas, el uso de preservativos o el acceso a los recursos sanitarios.
Programas teraputicos cuyo objetivo sea el consumo controlado
Las estrategias denominadas de intervencin breve o la entrevista motivacional, se han mostrado muy eficaces para reducir
el consumo del alcohol y los daos asociados a la bebida en bebedores excesivos. Sin embargo, no pueden ser estrategias
de eleccin para abordar un trastorno severo de alcoholismo.
Tratamiento de la adiccin al alcohol
Mientras que los tratamientos farmacolgicos son beneficiosos con determinados pacientes, las terapias psicosociales son
esenciales en cualquier programa de tratamiento integral.
Aproximacin de reforzamiento comunitario (CRA) de Hunt y Azrin
Es el programa conductual que cuenta con mejor soporte emprico. Se trata de un programa pionero en el tratamiento de
alcoholismo severo mediante mtodos operantes que tiene como objetivo reducir el consumo de alcohol e incrementar el
comportamiento funcional.
Se aplica en grupo o individualmente. Incluye los siguientes componentes;
Uso de disulfiram
Entrenamiento en habilidades de comunicacin, incluyendo terapia conductual familiar y de pareja
Establecimiento de un club social abstemio
Actividades recreativas no relacionadas con el alcohol
Entrenamiento para enfrentarse a las urgencias y deseos de beber y para resistir la presin social
Manejo de contingencias/ Community reinforcement approach
Ha tenido mayor expansin en otras drogas de abuso. Se entiende el uso de alcohol como una conducta operante
mantenida por los efectos reforzantes de la sustancia y por reforzamiento social. En general, estas terapias se caracterizan
por el reforzamiento de la abstinencia o de otras conductas adaptativas por medio de reforzadores tangibles, como vales
canjeables por bienes o servicios. Est en fase experimental.
Terapia de exposicin a pistas (CET) Cue expusure treatment
Invoca el condicionamiento respondiente para explicar la conducta de beber. Esto es, estmulos originalmente neutrales
que preceden dicha conducta pueden, despus de repetidos apareamientos, llegar a ser capaces de provocar respuestas
condicionadas de consumo del alcohol.
Los estudios sobres los tratamientos que incorporan la metodologa de la exposicin a seales son muy escaso. Es un
tratamiento probablemente eficaz.
Tratamiento cognitivo-conductual
Se centran en el entrenamiento de determinadas habilidades para responder de forma adecuada a los antecedentes y
consecuentes ambientales e individuales que mantienen la conducta de beber. Dos modelos;

Tema 49. Tratamiento del alcoholismo


Ione Esquer Terrazas

Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento


El objetivo principal de este tipo de intervenciones es dotar al paciente de las suficientes habilidades de
afrontamiento y autocontrol para poder manejar las situaciones de riesgo producidas por los estmulos que
desencadenan el deseo intenso de beber. Mdulos comunes;
Mdulo de habilidades de rechazo de la bebida
Mdulo de dar feedback positivo
Mdulo de realizacin crtica
Mdulo de recepcin de crticas acerca del uso de la bebida
Mdulo de habilidades de escucha
Mdulo de habilidades de conversacin
Mdulo de desarrollo de apoyos a la sobriedad
Mdulo habilidades de resolucin de conflictos
Mdulo de comunicacin no verbal
Mdulo de expresin de los sentimientos
Mdulo introduccin a la asertividad
Mdulo de rechazar peticiones
Mdulo de recepcin de crticas
Morgenstern y Longabaugh. Cuatro requisitos que deben ser solventados para verificar que la adquisicin de
habilidades de afrontamiento;
a) El entrenamiento en habilidades reduce los sntomas ms que otro tratamiento de comparacin
b) Tiene efecto evidente sobre las habilidades de afrontamiento
c) Las modificaciones en la conducta de beber correlacionan con cambios en las habilidades de afrontamiento
d) La inclusin de habilidades de afrontamiento como una covariante en los anlisis estadsticos reduce el
efecto del tratamiento sobre la bebida
Prevencin de recadas (PR)
Catalogado como un tratamiento de primera eleccin. Es un paquete de tratamiento que incluye diferentes tcnicas
cognitivo-conductuales; identificacin de situaciones de alto riesgo, autorregistro y anlisis funcional del uso de
drogas, estrategias para afrontar el craving y los pensamientos asociados al uso de sustancias, afrontamiento de las
cadas o consumos aislados (lapses) y entrenamiento en solucin de problemas.
Mayor eficacia de los programas de PR sobre todo con los pacientes de peor pronstico.
Terapia conductual familiar y de pareja
La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entrenamiento en habilidades de comunicacin y en el incremento
de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares.
Las terapias familiares y de pareja son, en realidad, programas multicomponentes que incluyen tcnicas cmo el anlisis
funcional, la identificacin de relaciones conflictivas que provocan la bebida, la asignacin de tareas, el control estimular, el
contrato conductual, el manejo de contingencias o el entrenamiento en habilidades de comunicacin y de solucin de
problemas.
Los resultados de la mayora de estos estudios que las tcnicas orientadas a mejorar las relaciones familiares de los
pacientes pueden ser un componente crtico de los programas de tratamiento. De hecho, las tcnicas de manejo
familiar son una parte importante de la CRA, uno de los programas de tratamiento del alcoholismo con mejor
soporte emprico en estos momentos.

Tratamiento de eleccin; prevencin de recadas


ALCOHOLISMO
Aproximacin refuerzo
comunitario (CRA)

Tratamiento cognitivoconductual
Terapia conductual
familiar y de pareja
Terapia de exposicin a
pistas (CET)
Disulfiram, acamprosato y
naltrexona
Manejo de contingencias

BE
X

PE

FE
Hunt y Azrin (CRA) Mtodos operantes. Objetivo; reducir consumo
alcohol e incrementar comportamiento funcional.
Componentes; uso disulfiram / entrenamiento habilidades comunicacin
/ club social abstemio / actividades reactivas / entrenamiento
enfrentarse a urgencia de beber.
Entrenamiento en habilidades sociales y prevencin recadas.

X
X

Entrenamiento habilidades de comunicacin e incremento tasa refuerzo


positivo.
Conducta beber explicada por condicionamiento respondiente
(R.condicionada consumo alcohol).

X
X
X

Tema 49. Tratamiento del alcoholismo


Ione Esquer Terrazas

ESPADA Tratamiento psicolgico en un caso de alcoholismo


El principal problema en la intervencin teraputica con alcohlicos es la ausencia de una adecuada conciencia del problema.
Los programas de bebida controlada deben reservarse solamente para aquellos casos en los que existe un abuso de alcohol,
pero no una dependencia.
En el caso del alcoholismo el nico objetivo razonable es la abstinencia total; es decir, no debe entrar nunca ms en contacto
con la bebida.
Los programas de tratamiento de alcoholismo constan habitualmente de 4 fases;
Fases
Motivacin
Desintoxicacin
Deshabituacin
Rehabilitacin

Objetivos
Disear estrategias motivacionales para el cambio
Eliminar la dependencia fsica
Eliminar la dependencia psicolgica y crear nuevos hbitos que sustituyan la adiccin
Controlar y prevenir las recadas y crear un nuevo estilo de vida

Fase de motivacin
Debe comenzar desde el primer momento en que le paciente entra en contacto con el centro clnico de tratamiento. Durante
esta fase es fundamental que el alcohlico tome conciencia de las consecuencias que la bebida le ocasiona, de los beneficios
de la abstinencia y de las posibilidades reales de recuperacin.
Fase de desintoxicacin
Tiene como objetivo la eliminacin del sndrome de abstinencia asociado al alcoholismo.
Esta fase puede desarrollar en rgimen ambulatorio (siempre y cuando el paciente tenga una buena motivacin y apoyo
familiar cercano) o en rgimen de internamiento (cuando el paciente tiene dificultades para conseguir la abstinencia).
Se pueden utilizar tranquilizantes que carezcan de potencial adictivo (clormetiazol y tetrabamato) y frmacos dirigidos al
control del craving (acamprosato y naltrexona). La utilizacin de tcnicas de relajacin puede ayudar considerablmente
durante la etapa de desintoxicacin.
Fase de deshabituacin
Una vez superado el sndrome de abstinencia muchos alcohlicos manifiestan, como consecuencia de la dependencia
psicolgica, una querencia por la bebida que les puede llevar a la recada. Por ello, durante la fase de deshabituacin, se trata
de eliminar la dependencia psicolgica, de extinguir la influencia de los estmulos asociados al consumo de alcohol y de crear
nuevos hbitos.
En sujetos poco motivados se han utilizado frmacos interdictores del acohol (disulfiram y cianamida cclica) que producen
una reaccin aversiva cuando se consumen bebidas alcohlicas.
Las tcnicas habituales para la consecucin de la deshabituacin se basan en el control de los estmulos facilitadores de la
bebida, en el desarrollo de conductas alternativas al consumo de alcohol, en la reorganizacin del entorno ambiental y en la
solucin de los problemas especficos.
Fase de rehabilitacin
Persigue el control y la prevencin de recadas. Se trata de identificar las situaciones de alto riesgo para la recada, de
proporcionar al paciente estrategias de afrontamiento adecuadas para dichas situaciones y de cambiar las expectativas
errneas sobre las consecuencias del consumo de alcohol.

VALLEJO Tratamiento del alcoholismo


TRATAMIENTO DE OTROS PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ABUSO DE ALCOHOL
Depresin
Edwards. Hay que diferenciar un estado de nimo depresivo o disforia de un cuadro clnico de depresin. Cuando ste
se da en una persona alcohlica suele caracterizarse por cambios en el estado de nimo, ansiedad y ausencia de placer.
Ello conduce a sentimientos de inutilidad, utilizando el alcohol para olvidar.
La depresin pudo comenzar antes del problema con el alcohol o la ingestin de alcohol puede conducir a la depresin.
Suele ser ms frecuente en personas que de mediana edad el primer caso, siendo en nuestra cultura el alcohol un
modo de afrontamiento de los problemas.
Saber si la persona tiene o no asociado un cuadro depresivo es sumamente importante, dado que si no le tratamos la
depresin le va a ser muy difcil dejar de beber y, al tiempo, el riesgo de suicidio es mayor en el alcohlico si tiene un
cuadro depresivo asociado.
A nivel teraputico, si la persona tiene ambos trastornos, lo primero a conseguir es que deje de beber.
El alcohol funciona a menudo como un ansioltico o un antidepresivo. Muchos cuadros ansioso y depresivo han sido
producido por la dependencia del alcohol y los problemas colaterales que esa dependencia produce. Es frecuente tener
que hacer una intervencin paralela, como la terapia cognitivo-conductual de Beck.
Aunque el alcoholismo viene a ser una forma progresiva de muerte voluntaria el riesgo de suicidio es alto en ellos,
muchas veces debido a sus problemas de depresin. Por lo general, es intil atacar el trastorno depresivo cuando el
paciente contina bebiendo.

Tema 49. Tratamiento del alcoholismo


Ione Esquer Terrazas

PROGRAMA DE TRATAMIENTO PARA EL ALCOHOLISMO


Estadios de cambio de Prochaska y Diclemente
Han propuesto un modelo transterico de cambio, en donde los estadios de cambio han mostrado ser un elemento
claramente predictivo de asistir o no a un tratamiento y sobre la eficacia del mismo. Hay que entender las conductas
adictivas no como un fenmeno de todo o nada, sino como un continuo en la intencin a dejar una conducta adictiva.
Hay seis estadios de cambio;
Precontemplacin; la conducta no es vista como un problema y el sujeto manifiesta escasos deseos de cambiar
seriamente en los prximos 6 meses.
Contemplacin; la persona empieza a ser consciente de que existe un problema y est activamente buscando
informacin y se ha planteado el cambio seriamente dentro de los prximos 6 meses. No estn considerando el
dejarlo dentro de los prximos 30 das. Ni han hecho ningn intento las ltimas 24 horas.
Preparacin para la accin; el sujeto se ha planteado el modificar su conducta en los prximos 30 das, adems de
haber hecho un intento de abandono de al menos 24 horas.
Accin; los individuos han iniciado activamente la modificacin de su conducta, llegando a lograrlo con xito.
Mantenimiento; esta en mantenimiento cuando se ha permanecido abstinente un periodo superior a los 6 meses.
o La mayora de la gente no cambia una conducta crnica siguiendo un patrn de cambio lineal. El cambio a travs
de los estadios, implica un patrn en espiral. La recada es un movimiento cclico hacia atrs.
Finalizacin; cuando despus del estadio de mantenimiento no se produce la recada nos encontraramos en el ltimo
estadio.
Motivacin para el cambio; la entrevista motivacional de Miller y Rollnick
Las personas dependientes del alcohol en muchas ocasiones en la primera entrevista una parte de ellos no reconocen tener
un problema, y consideran que beben lo normal. Sin motivacin para el cambio, no hay intervencin que valga.
Miller y Rollnick distinguen ocho estrategias motivacionales;
Dar informacin y aconsejar; proporcionar informacin clara y objetivo e indicarle claramente que debe de dejar de
beber. Es bsico identificar su problema y los riesgos que tiene.
Quitar obstculos; hay que facilitarle que pueda acudir al tratamiento, que no pueda poner excusas para no hacerlo.
Dar diversas opciones al cliente para que pueda elegir; la sensacin de que ha elegido por l mismo, sin coacciones y sin
influencias externas, aumenta su motivacin personal. En el tratamiento es importante discutir con l las distintas
opciones metas y objetivos que se pretenden.
Disminuir los factores que hacen que la conducta de beber sea deseable; la conducta de beber se mantiene por
consecuencias positivas. Hay que identificar estas consecuencias para eliminarlas o disminuirlas.
Promover la empata; escucha reflexiva, la capacidad de comprenderlo, favorece que el cliente presente menos niveles
de resistencia al cambio.
Dar feedback; que devuelva la informacin que recoge, sobre cmo lo ve, su situacin actual, sus riesgos y
consecuencias.
Clarificar objetivos; los objetivos que se le planteen tiene que ser realistas, alcanzables y aceptados por el cliente.
Ayuda activa; cuando el cliente no acude a tratamiento, hacerle una llamada.
Prevencin de la recada
En el alcoholismo tan difcil es el abandono del alcohol como el mantenimiento en la abstinencia. La recada tiene el
mayor riesgo de producirse en los primeros meses despus de la abstinencia.
Lo primero que hay que hacerle ver es que puede recaer y diferenciarle la cada de la recada. Marlatt y Gordon;
Cada; es el consumo aislado o un desliz.
Recada; es el restablecimiento de un hbito previamente eliminado, en este caso beber, como consecuencia de no
superar adecuadamente las situaciones de cada.
Marlatt y Gordon. En el proceso de recada interactan tres factores cognitivos.
Autoeficacia; est relacionada con la capacidad percibida de afrontar situaciones de alto riesgo de forma exitosa.
Expectativas de los resultados de la conducta de consumir; los efectos esperados por una persona con respecto a
una droga pueden ser diferentes de sus efectos reales. Las personas adictas que tienen unas expectativas positivas
de los efectos que van a conseguir tras el consumo de la sustancia, presentan una mayor probabilidad de recaer
que los que tienen unas expectativas negativas.
Las atribuciones de la causalidad; estn relacionadas con la percepcin que la persona tiene de la causa que
provoca el primer consumo despus del un periodo de abstinencia (cada). EN la mediad en que la cusa del
consumo sea atribuida a factores estables, internos y globales, percibidos como incontrolables, la probabilidad de
seguir consumiendo ser mayor que si la atribucin se realiza a variables inestables, externas y especficas.
Los procesos de recada estn precedidos por unos determinantes inmediatos o circunstancias precipitantes y unas
reacciones consecuentes.

Tema 49. Tratamiento del alcoholismo


Ione Esquer Terrazas

Marlatt, ha descrito un modelo para explicar por qu el consumo inicial tiene como resultado la continuacin de la
conducta, a travs del efecto de violacin de la abstinencia (EVA). Antes del primer fallo, el individuo se ha comprometido
personalmente a un periodo de abstinencia.
La intensidad del EVA vara en funcin de diversos factores; grado de compromiso anterior o esfuerzo para
mantener la abstinencia, la duracin del periodo de abstinencia y el valor subjetivo o importancia de la conducta
prohibida para el individuo.
El EVA disminuye por atribuciones externas, inestables, especficas y controlables.
El EVA es el comn denominador en los procesos de recada. Para Marlatt este efecto se caracteriza por dos elementos
cognitivo-afectivos clave;
o Disonancia cognitiva; pues la ocurrencia de la conducta adictiva es disonante con la definicin cognitiva que uno
tiene como abstinente. Esto crear un estado emocional negativo de conflicto y culpa que puede ser reducido por
la repeticin de la conducta adictiva y por una reestructuracin cognitiva de la autoimagen acorde con la recada.
o Atribucin personal; esta atribucin de inhabilidad personal para controlar la primera recada, disminuye la
resistencia a futuras tentaciones.
Dentro de las situaciones de alto riesgo Marlatt ha distinguido las recadas que se deben a factores propios del individuo
(determinantes ambientales intrapersonales) y a determinantes o reacciones a los eventos ambientales o interpersonales
(determinantes interpersonales).

Tema 50. Tratamiento del abuso de drogas


Ione Esquer Terrazas

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para la drogadiccin; cocana y herona


Tratamiento de la adiccin a la cocana
Todava no se ha encontrado ninguna medicacin eficaz para el tratamiento de esta adiccin. El tratamiento bien establecido; el
manejo de contingencias y en particular, el programa de reforzamiento comunitario ms terapia de incentivo (CRA + Vouchers).
Como probablemente eficaz; la terapia cognitivo-conductual (prevencin de recadas).
Programa de reforzamiento comunitario ms terapia de incentivo (CRA + Vouchers)
La CRA + incentivo integra la aproximacin del reforzamiento comunitario, con un programa de manejo de
contingencias en el que los pacientes pueden ganar puntos o recibos (vouchers) canjeables por determinados
reforzadores que contribuyen a alcanzar los objetivos del programa, a cambio de mantenerse en el tratamiento sin
consumir cocana.
El objetivo fundamental de este programa es la abstinencia de la cocana. Para ellos, los sujetos han de hacer cambios
en el estilo de vida en 4 reas fundamentales; relaciones familiares, actividades de ocio, relaciones sociales y rea
vocacional.
La duracin es de 24 semanas.
El subcomponente de la terapia incentivo es un procedimiento de manejo de contingencias mediante el que se refuerza
sistemticamente la retencin y la abstinencia.
La eficacia del programa a largo plazo reside, al menos en parte, en su capacidad para lograr perodos iniciales de
abstinencia en la mayora de los pacientes
Manejo de contingencias
La mayora de los ensayos clnicos sobre la eficacia del manejo de contingencias han sido llevados a cabo en el marco de
programas de mantenimiento con metadona, con pacientes que abusaban de la cocana mientras estaban en un
tratamiento por dependencia de opiceos. La conducta que se pretende a eliminar es el consumo de cocana.
La combinacin del manejo de contingencias y terapia cognitivo conductual (CBT9 no aada un efecto aditivo a la
aplicacin de estos procedimientos por separados.
Est bien establecido dentro de un programa de mantenimiento con metadona, pero su eficacia en un programa libre
de drogas no se ha comprobado.
The therapeutic workplace. Programa para el empelo de manejo de contingencias con politoxicmanos en
programas de metadona. Se utiliza un salario como reforzador contingente a la abstinencia (de cocana y
herona) ya otras conductas ligadas a la participacin en un mdulo de empleo (puntualidad, aprendizaje,
productividad y otras conductas profesionales)
Terapia cognitivo conductual de habilidades de afrontamiento (prevencin de recadas)
Tiene dos componentes fundamentales; el anlisis funcional y el entrenamiento en habilidades.
Los ingredientes activos caractersticos son; anlisis funcional del abuso de la droga, entrenamiento en reconocimiento
y afrontamiento del craving, solucin de problemas, afrontamiento de emergencias, habilidades de afrontamiento,
examen de los procesos cognitivos relacionados con el consumo, identificacin y afrontamiento de las situaciones de
riesgo y empleo de sesiones extras para el entrenamiento en habilidades.
No incluye la provisin directa de contingencias por medio de incentivos (vouchers) asociados a la abstinencia ni el
empleo de recursos comunitarios (de tipo laboral o social)

DROGAS
BE
PE
Cocana
Programa de reforzamiento comunitario + Terapia
de incentivo (CRA + Vouchers)
Manejo de contingencias en programas de
metadona
Terapia cognitivo-conductual (prevencin de
recadas)
Manejo de contingencias (Vouchers en programas
libres de drogas)

FE

Manejo contingencias se refuerza


sistemticamente la retencin y abstinencia.

X
X
X

Tratamiento de la adiccin a la herona


Programa de refuerzo comunitario
Aunque se trata de un procedimiento operante, la CRA cuenta con un formato propio que lo diferencia de otras estrategias
de manejo de contingencias.

Tema 50. Tratamiento del abuso de drogas


Ione Esquer Terrazas

Manejo de contingencias
Caracterstica esencial; utilizacin de contingencias asociadas directamente al consumo o la abstinencia de drogas. El
empelo de tcnicas operantes se ha mostrado relativamente efectivo en la mejor de la retencin y de la abstinencia. Dos
formatos han sido utilizados para reforzar la abstinencia; la dosis de metadona y los valores (vouchers) canjeables por
bienes o servicios.
Programas de metadona. Dos procedimientos alternativos de reforzamiento; dosis de metadona para llevar a casa y
alteraciones de las dosis de metadona. Un procedimiento ms novedoso es la combinacin de metadona para llevar a
casa y dosis partidas (Split-dosing) del opiceo.
La terapia de incentivo mediante la utilizacin de vales (vouchers) o de privilegios contingencias. Buenos resultado
con sujetos en programas de metadona, de naltrexona, de buprenorfina o en tratamientos estndar. Este tipo de
terapia ha sido escasamente validad en programas libres de drogas.
Programas cognitivo-conductuales (prevencin de recadas)
Resulta muy difcil establecer la valoracin de su eficacia. La combinacin de PR con autoayuda estaba asociada con efectos
significativos sobre la abstinencia a los doce meses de seguimiento

Exposicin a pistas o seales (Cue exposure treatment)


Estn orientadas a reducir la reactividad a las seales (cue reactivity) mediante procedimientos de control estimular y de
exposicin. La intervencin consiste en la exposicin repetida a seales de preingestin de la droga en ausencia de consumo
de sta (prevencin de respuesta) con la consiguiente extincin de las respuestas condicionadas.
Patient-treatment-matching; una lnea de trabajo importante es la que trata de identificar las combinaciones entre las
caractersticas de los pacientes y los factores del tratamiento que incrementen la eficacia de los programas.

DROGAS
BE
PE
Herona
Metadona o LAAM (reduccin de dao)
Manejo de contingencias + tto farmacolgico
Programas cognitivo-conductuales (prevencin de
recadas)
Naltrexona (dentro de tratamiento multimodal)
Aproximacin reforzamiento comunitario (CRA)
Manejo de contingencias en programas libres de
droga
Terapia de exposicin a pistas (CET)

FE

Tratamiento de sustitucin en la depresin y


sndrome de abstinencia de la herona.

X
X
X
X
X
X

Tema 51. Tratamiento para el juego patolgico


Ione Esquer Terrazas

ESPADA Tratamiento psicolgico en el juego patolgico


La asistencia al juego patolgico ha seguido dos lneas paralelas;
a) Organizaciones de ex alcohlicos. Abordan el trastorno desde el modelo de ayuda mutua, basada en la experiencia del
trastorno. Una variante de este modelo es el exportado por Alcohlicos annimos, que tiende a jugadores, por una parte y a
familiares.
b) Profesionales de la psicologa. Desde el modelo conductual coinciden en la aplicacin de programas multicomponentes
(Echebura y Bez). Diversas tcnicas como; la reestructuracin cognitiva, la desensibilizacin sistemtica en imgenes en
vivo, y la exposicin en vivo, con prevencin de respuesta y control de estmulos, etc.
VALLEJO Tratamiento para el juego patolgico
EVALUACIN DE LAS CONDUCTAS DE JUEGO
Cuestionario de juego patolgico de South Oaks (SOGS) Lesieur y Blume (Adaptacin espaola de Echebura y Bez)
Consta de 16 tems diseados para llegar a un diagnstico clnico de acuerdo con los criterios del DSM-III-R. Es los
instrumentos ms fiables, vlidos y el ms utilizado.
El contenido de los tems es muy variado.
Es una prueba fcil de aplicar, rpida, que proporciona informacin muy variada sobre conductas de juego de una persona
incluso que permite detectar problemas de juego incipientes y que establece el diagnstico de juego patolgico de acuerdo
con los criterios de la APA.
INTERVENCIN E PROBLEMAS DE JUEGO PATOLGICO
Tcnicas de exposicin y control de estmulos
Se puede conseguir controlar la conducta de juego si se aprende a emitir conductas alternativas a la de jugar cuando la
persona se enfrenta a las situaciones en las que antes jugaba. Las tcnicas de exposicin con prevencin de respuesta y
control estimular pueden ser tiles para lograrlo.
El procedimiento consiste en exponer al jugador a las situaciones que desencadenan su conducta de juego, pero en
condiciones en las que sta no pueda llevarse a cabo y se faciliten conductas alternativas. El objetivo se centra en
conseguir que se produzca la habituacin antes los estmulos que anteceden a la conducta de jugar y la extincin de esta.
Alternativamente se han desarrollado procedimientos basados en evitar todos los estmulos asociados al juego.
Ambas tcnicas parecen compatibles puesto que se puede comenzar con este control estimular mientras se realizan las
tareas de exposicin, para posteriormente ,al ir adquiriendo habilidades para hacer frente a estas situaciones, eliminar
gradualmente el citado control estimular.
Parecen procedimientos eficaces para controlar slo alguno de los factores implicados en el desarrollo y mantenimiento
de la conducta de juego.
Terapia cognitiva
Relevancia de las distorsiones cognitivas en el desarrollo y mantenimiento de las conductas de juego.
Cuando se han utilizado tcnicas cognitivas con frecuencia estaban integradas en programas multimodales.
Entre las tcnicas cognitivas que parecen indicadas para conseguir estos objetivos se pueden sealar la estructuracin
cognitiva, tcnicas de solucin de problemas o inoculacin del estrs.
Programa de Ladouceur y cols
El objetivo de llegada es la abstinencia completa.
Reestructuracin cognitiva
Una persona juega y arriesga su dinero en un juego controlado por el azar porque se ha producido alguna distorsin
cognitiva por la que el jugador tiene sensacin de control, piensa que tiene una estrategia para poder vencer al azar. El
objetivo primero es conseguir modificar esta distorsin cognitiva, para lo cual se llevan a cabo los siguientes pasos;
Anlisis de los hbitos de juego. Perfil detallado de los hbitos de juego del sujeto. Indicar si perciben el juego
determinado fundamentalmente por el azar o por la habilidad.
Informacin sobre el juego; definicin y ejemplos, distincin entre juego de azar y habilidad, caractersticas de
juegos legales e ilegales, descripcin y distincin entre jugadores sociales y patolgicos.
Explicacin de la nocin de irracionalidad.
Identificacin de pensamientos irracionales. El objetivo es incrementar la capacidad del sujeto para identificar
sesgos cognitivos, para ellos se escuchan las verbalizaciones del sujeto grabadas durante la lnea base con el
mtodo de pensar en voz alta. Se le dan instrucciones para que seale e identifique cada verbalizacin errnea.
Comprensin de la nocin de racionalidad. El terapeuta se asegura de la comprensin del concepto de
irracionalidad en los juegos de azar.
Correccin cognitiva. El terapeuta corrige algunas de las verbalizaciones irracionales emitidas por el jugador.
Despus ser el propio jugador el que reemplace sus verbalizaciones inadecuadas por otras ms adecuadas.
Al final de esta fase el jugador se ha llegado a cambiar su percepcin y pensamientos errneos con respecto al juego,
percibindolo como un verdadero juego de azar. Sin embargo, en estos momentos indican que todava tienen ganas de
jugar. Las razones que aducen son que aunque saben que no van a ganar ni pueden hacer nada para controlar el azar, el
juego les libera de otros problemas, etc.

Tema 51. Tratamiento para el juego patolgico


Ione Esquer Terrazas

Solucin de problemas
Dado que ahora no juega por placer ni interesado por posibles ganancias, sino para liberarse de otros problemas, el
interrogante que se plantea es obvio; que otras cosas pueden hacer.
Solucin de problemas (DZurrila y Goldfried); una forma de proceder estndar que permita definir de manera operativa
los problemas, generar mltiples soluciones alternativas, establecer criterios para la valoracin de etas soluciones
alternativas, seleccionar las ms adecuadas y comprobar su eficacia.
Hay que establecer una forma de proceder que impida la toma de decisiones en momentos en los que las respuestas
emocionales pueden bloquear la actividad de la persona. Ya no tiene sentido jugar porque sabe desarrollar mucho ms
eficaces, el jugador deja de jugar.
Prevencin de recadas
Se identifican y analizan posibles sensaciones, pensamientos, emociones, situaciones, amigos, en general todo aquello
que desencadena o puede desencadenar pensamientos relacionados con el juego o conductas de juego. Una vez
identificados a estos factores de riesgo se le entrena en habilidades para hacer frente a estas situaciones especficas y en
habilidades para superar los posibles momentos crticos.
Programa desarrollado por Echebura y Bez
El programa tiene como objetivo la abstinencia y ha sido aplicado a pacientes con dependencia a las mquinas recreativas,
bien de forma exclusiva o en combinacin con el bingo y/o casino. Tiene dos componentes fundamentales; control de
estmulos y la exposicin gradual en vivo con prevencin de respuesta por un lado, y la terapia de grupo cognitivoconductual.
Control de estmulos y exposicin graduada en vivo con prevencin de respuesta. El objetivo es que el sujeto se exponga
a las condiciones que le inducen a jugar, que experimente deseos de llevar a cabo la conducta pero que sepa resistirse. A
la vez se establece un cierto control estimular sobre el dinero y las situaciones o circuitos peligrosos.
6 sesiones individuales de una hora con una periocidad semanal;
I. Explicar el problema desde la perspectiva del anlisis funcional de la conducta. Identificar los ingresos del paciente
y transferir el control. Explicar a familiares y amigos que no le dejen dinero. Control del dinero, evitar circuitos
peligrosos, elaborar un plan de devolucin realista del dinero, etc.
II. Explicar y elaborar un procedimiento individualizado de exposicin, llevar a cabo la primera sesin de exposicin en
vivo con el terapeuta y tareas para casa.
III. Ensear al paciente el concepto de conductas alternativas reforzantes y hacer un listado de ellas y tareas para casa.
IV. Programar nuevas tareas de exposicin y tareas para casa.
V. Revisar tareas y dificultades planteadas, explicar al paciente el fenmeno de la recada y ensearle estrategias de
prevencin y tareas para casa.
VI. Revisar tareas, resaltar la autonoma adquirida, conceptualizar la recada como un proceso de extincin de
conductas, ensearle al paciente el fenmeno de disonancia cognitiva y tareas para casa.
Terapia de grupo cognitivo conductual. 6 sesiones de una hora de duracin, con una periodicidad semanal y realizada en
grupos de entre 5 y 6 pacientes. El objetivo central es modificar las alteraciones cognitivas de los jugadores.
I. Objetivo; tomar conciencia de que la abstinencia del juego es el objetivo teraputico adecuado.
Procedimiento; presentacin de los miembros, exposicin de su historia.
Tareas para casa; elaborar una lista personal de las ideas equivocadas y de los errores cognitivos.
II. Objetivo; modificar las ideas irracionales relacionadas con el juego y la dependencia del mismo.
Procedimiento; reforzar los avances y se insiste en la abstinencia como meta teraputica. Se exponen los
pensamientos irracionales y se buscan alternativas.
Tareas para casa; verbalizar en voz alta ante un espejo frases y autoinstrucciones relacionadas con los
pensamientos racionales comentados en la sesin. Lista de actividades y relaciones sociales reforzantes.
III. Objetivo; desarrollar conductas alternativas incompatibles con la conducta de jugar
Procedimiento; cada miembro expone su lista de actividades reforzantes incompatibles con la conducta de juego.
Tareas para casa; realizar parte del propio plan de ocio que se puede llevar a cabo en una semana.
IV. Objetivo; entrenamiento en solucin de problemas planteados por el juego.
Procedimiento; se expone la tcnica de solucin de problemas.
Tareas para casa; continuar con el plan de ocio proyectado y la tarea de verbalizacin. Aplicar la solucin de
problemas.
V. Objetivo; afrontar los problemas econmicos planteados por el juego y/o su forma de administrar el dinero.
Procedimiento; cada miembro del grupo expone sus problemas econmicos y el hora experimentado desde que
estn sin jugar. Tareas para casa; continuar con el plan de ocio. Aplicar la solucin de problemas.
VI. Objetivo; prevencin de la recada.
Procedimiento; cada miembro identifica y expone las situaciones de alto riesgo que le podran llevar de nuevo a la
conducta de juego.
Tareas para casa; continuar con el plan de ocio. Autorreforzarse con el dinero no gastado. Estar alerta ante las
situaciones de alto riesgo. En caso de experimentar impulsos, llamar al terapeuta.

Tema 52. Tratamiento del estres


Ione Esquer Terrazas

AMIGO - Tratamiento del estrsTcnicas de relajacin muscular


Jacobson. Ms de 50 sesiones y dos horas de induccin en cada sesin. Se ha constatado que cuanto ms duradera es la
contraccin de un grupo muscular, de hasta 15 segundos segn uno de los procedimientos ms utilizados, ms profunda es la
relajacin muscular subsecuente.
Tcnicas de biofeedback
La meta es reducir la tensin muscular y modificar los patrones inadecuados de respiracin de cara a aliviar la sintomatologa
asociada. El biofeedback garantiza el aprendizaje del control voluntaria de algunos estados psicofisiolgicos de relax.
Bioofeedback electromiogrfico (EMG); se utiliza para medir la tensin muscular. Uso para cefaleas tensionales y la
migraa, rehabilitacin fsica, dolor muscular crnico, incontinencia y ansiedad.
Bioofeedback de temperatura; se utiliza para medir cambios muy pequeos de la temperatura de la piel, como ndice
de los cambios del flujo sanguneo provocados por la dilatacin y constriccin de los vasos sanguneos. Una
temperatura baja de la piel indica un decremento de flujo de sangre en esa rea. Uso para migraa, enfermedad de
Raynaud, hipertensin, ansiedad, y control del estrs a travs de una relajacin general.
Bioofeedback de la actividad electrodermal; se utiliza para medir los cambios en la actividad de las glndulas
sudorparas. El aumento de sudoracin suele indicar un aumento del nivel de activacin autonmica y emocional. Uso
para hiperhidrosis (hiperactividad glndulas sudorparas) ansiedad y control del estrs a travs de una relajacin
general.
Biofeedback del pulso; mide la frecuencia del pulso y su fuerza (cantidad de sangre en cada pulso cardaco). Uso para la
enfermedad de Raynaud, hipertensin y algunas arritmias cardacas.
Biofeedback de la respiracin; mide la frecuencia, volumen, ritmo y localizacin de la respiracin. Uso para el asma,
hiperventilacin, ansiedad y control del estrs a travs de una relajacin general.
Mindfulness
Popularizado por Jon Kabat-Zinn. Ensea a la persona a centrarse en el momento presente de un modo activo, procurando
evitar cualquier valoracin de lo que se siente y percibe en cada momento. Suelen incluir la atencin plena a la respiracin, a
la exploracin del cuerpo y a los sonidos del ambiente.
Terapia de aceptacin y compromiso
Las tcnicas de mindfulness han sido integradas en procedimientos clnicos como la terapia de aceptacin y compromiso o la
terapia cognitiva de la depresin.

Tema 53. Tratamiento del dolor; dolor crnico, cefaleas, dismenorrea primaria y fibromialgia
Ione Esquer Terrazas

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces en el dolor crnico


Introduccin
Teora de puerta de Melzack y Wall
Conceptualizacin biopsicosocial, dolor como multidimensional. Tres dimensiones; sensorial-discriminativa, motivacionalafectiva y cognitivo-evaluativa.
Descripcin y valoracin de las intervenciones
La mayora de las intervenciones vienen del modelo conductual o cognitivo. Se trata de concebir de una forma diferente el
problema. Entrenan al paciente en diversas habilidades de afrontamiento del dolor.
Relajacin
La relajacin parece producir un estado de desactivacin autonmica y somtica incompatible con la respuesta de
ansiedad que provoca el afrontamiento de las situaciones de estrs diario.
La relajacin se propone como la tcnica de eleccin para aliviar el circuito tensin-dolor-tensin que parece
establecerse en muchos de los sndromes de dolor crnico, especialmente en casos de cefaleas migraosas, dolor
lumbar o fibromialgia.
Tcnicas de biofeedback
Budzynski, Stoyva y Adler. Biofeedback electromiogrfico para el tratamiento de cefaleas tensionales.
Enfermedad de Raynaud; uso del biofeedback electromiogrfico y el termal.
Intervenciones cognitivas
Parten de la base de que el paciente cuenta con una conceptualizacin inadecuada acerca de su problema de dolor, lo
cual genera expectativas, creencias, actitudes, emociones y estrategias de afrontamiento desajustadas o desadaptadas
que agravan el problema.
Tcnicas muy diversas; distraccin, control de la atencin, imaginacin, reestructuracin, etc.
Intervenciones conductuales
Intervencin conductual u operante de W.Fordyce. El dolor es visto es vista como el ltimo paso en el proceso de
nociocepcin; la conducta de dolor incluye expresiones de quejas, cambios posturales, expresiones faciales bsqueda
de atencin, evitacin de actividad, etc. Estas conductas se mantienen por reforzamiento positivo y negativo. El
tratamiento implica dos elementos; reduccin o eliminacin de las conductas de dolor y la restauracin de las
actividades diarias evitadas por el dolor. (Adems de intentar reducir la medicacin).
No se conoce el efecto en nios, no hay estudios.
Programas multicomponentes
Se suelen combinar; tcnicas fisiolgicas (relajacin o biofeedback), tcnicas cognitivas y tcnicas conductaules.
Revisiones sobre tratamientos para la artritis; mayor eficacia del tratamiento psicolgico frente al mdico convencional.
Inoculacin del estrs de Meichenbaum; versin de Turk.
Aceptacin y compromiso de Hayes; convivir con el dolor.
Factores de optimizacin de resultados
La inclusin de los programas cognitivo-conductuales en tratamientos multidisciplinares de carcter ms global potencia
los resultados de los tratamientos mdicos, fsicos y farmacolgicos.
Nicholas. Mayor eficacia de terapias como la fisioterapia o ejercicio fsico si va acompaado de modificacin de conducta.
En el caso de la fibromialgia. El aadir un programa cognitivo conductual al tratamiento farmacolgico con
antiinflamatorios no esteroides produca un incremento en alivio del dolor, una mejora en capacidad funcional y en la
reduccin del nmero de articulaciones sintomticas.
Predictores de la eficacia de los tratamientos en dolor crnico
Comeche, Vallejo y Diaz, compararon dos enfoques uno pasivo y otro activo en el tratamiento de la cefalea. Se consigui
eficacia a travs de los dos; acercamiento paradjico.
Momento en que se realiza la intervencin; cuando se comienza el tratamiento psicolgico puede haberse llegado a un
grado de incapacidad funcional y desajuste psicolgico.

DOLOR CRNICO
Relajacin nios
Biofeedback enfermedad de Raynaud
Programas multicomponentes (relajacin + tcnicas cognitivas + tcnicas operantes)
Biofeedback cefaleas infantiles
Relajacin adultos
Imaginacin guiada
Hipnosis

BE
X
X
X

PE

FE

X
X
X
X

Tema 53. Tratamiento del dolor; dolor crnico, cefaleas, dismenorrea primaria y fibromialgia
Ione Esquer Terrazas

AMIGO - Dolor crnicoTratamiento farmacolgico.


Presenta limitaciones (se reduce su eficacia y tiene efectos secundarios.
Analgsicos de accin perifrica. Aspirina, acetaminofeno y otras drogas no esteroides.
Analgsicos de accin central. Actan sobre el SNC y se definen como narcticos. Tolerancia.
Analgsicos coadyuvantes. Ansiolticos.
Miorrelajantes. Son relajantes musculares.
Tratamientos psicolgicos
Tcnicas operantes.
El problema del paciente se ha transformado en conducta operante. El objetivo no es eliminar el dolor, sino aprender a
manejarlo y reasumir actividades normales.
Programa de Fordyce; exinticin conductas de dolor, reduccin uso mdicos e incremento actividad
Tcnicas de condicionamiento clsico.
La percepcin del dolor est relacionada con el estado emocional del sujeto. Las emociones y los pensamientos con los que las
personas recuerdan acontecimientos estresantes pueden provocar una sensacin de dolor en aquellas partes del cuerpo que
estn sensibilizadas. Uso de entrenamiento en relajacin muscular y DS.
Tcnicas cognitivo- conductuales. Tcnica de inoculacin del estrs de Meichenbaum. Adaptada para el dolor por Turk. 3 fases;
Fase educativa; motivar al paciente y fortalecer su adhesin al tratamiento.
Fase de adquisicin y entrenamiento en habilidades especficas.
Distraccin imaginativa. Imagine una escena que sea incompatible con el dolor.
Transformacin imaginaria del contexto. Vivir las sensaciones de dolor en otra situacin en la que tendran otro
significado.
Somatizacin. Atender al dolor pero analizndolo de una manera objetiva.
Distraccin de la atencin a travs de otras actividades.
Entrenamiento autoinstruccional.
Fase de aplicacin. Poner en prctica las habilidades. Entrenamiento en imaginacin y rol playing.
Tcnicas de aceptacin y compromiso de Hayes. Ensear a convivir con el dolor.
Fase de
tratamiento

Desesperanza
creativa

El control como
problema

Alterar el papel
del lenguaje

Objetivos

Intervenciones clnicas

Ayudar al paciente a percibir la falta de


eficacia de sus estrategias para combatir
el dolor.
Mostrarle otras formas de responder al
dolor

Qu se ha intentado y cmo ha funcionado?


El cientfico habla del dolor
La metfora del agujero y la pala; si se intenta salir de
un hoyo con una pala, lo nico que se hace es ms
grande el agujero.
Discrepancia entre acciones valiosas y acciones reales
Evaluacin del catastrofismo
Mostrar el papel de los eventos privados en la
experiencia del dolor
Metfora del polgrafo; al intentar controlar los
ndices fisiolgicos de ansiedad, lo nico que se
consigue es que la ansiedad se dispare.
Malestar limpio o sucio; se quiere demostrar como el
grado de dolor que se siente est tambin en funcin
de las respuestas emocionales y pensamientos que lo
acompaan.
Metfora de las dos escalas; se usan dos escalas, una
para mantener el dolor a cero y otra para ver que al
dejar el dolor libre, aunque suba a 90, luego termina
bajando.
Metfora de la sopa de letras
Metfora de encontrar un sitio para sentarse
Metfora de los pasajeros en el autobs; si unos
pasajeros molestan y el conductor les llama la
atencin o para el autobs se aleja del camino, el
sujeto para su vida por el dolor. Lo que hay que hacer
es seguir conduciendo y los pasajeros terminaran
calmndose.
Ejercicio de la observacin del flujo de la experiencia
privada
Ejercicio de sacar la mente de paseo
El uso de las razones como causas

Ayudar al paciente a ver la eliminacin


del dolor como una estrategia que no
funciona
Ayudarle a ver la relacin entre control y
sufrimiento

Ayudar al paciente a ver sus


pensamientos y sentimientos, incluyendo
las razones que se da para explicar su
comportamiento, desde la perspectiva de
un observador
Ayudarle a debilitar el contexto
verbal/social que controla el dolor

Tema 53. Tratamiento del dolor; dolor crnico, cefaleas, dismenorrea primaria y fibromialgia
Ione Esquer Terrazas

El self como
contexto

Ayuda al paciente al ver el self como algo


distinto de su mente
Establecer un lugar seguro para vivir
experiencias relacionadas con el dolor

Ensear al paciente a identificar los


valores importantes de su vida.
Proporcionarle fuerza motivacional para
seguir funcionando con el dolor

Valores

Patrones de
accin y
compromiso

Ayudar a desarrollar e implementar


planes de conducta para cambiar la vida.

Metfora del tablero de ajedrez; los eventos privados


negativos son fichas negras y los positivos las blancas.
Es una guerra sin final, porque gane quien gane
siempre hay otra batalla.
Ejercicio del observador
Ejercicio de escoger una identidad
Metfora del jardn
Ejercicio de los calcetines Perig; inicialmente el
sentimiento a los calcetines es neutro. Pero se puede
comportar como si fuera lo ms importante del
mundo. Se pueden tener sentimientos inconsistentes
con un valor y comportarse de forma consistente con
ese valor.
Carta a un ser querido
Metfora de la montaa
Montar en bicicleta
Eleccin versus decisin
Ejercicio del salto
Metfora de la cinaga

VALLEJO Tratamiento del dolor crnico


Tcnicas de regulacin fisiolgica
Si el dolor se produce por la alteracin de una respuesta fisiolgica, la regulacin de dicha respuesta solucionar el problema de
dolor. Las tcnicas de regulacin fisiolgica siguen siendo los procedimientos de eleccin al abordar cualquier trastorno de dolor
crnico.
El entrenamiento en biofeedback en el tratamiento del dolor crnico
Origen de la tcnica para tratar las cefaleas tensionales en los aos 70. Existen paradojas como el hecho de que se da
tambin una disminucin del dolor cuando se utiliza un biofeedback falso.
Cefalea primaria
(funcional o idioptica)
Cefalea tensional y los
componentes musculares de
las cefaleas mixtas
Migraa y los componentes
vasculares de las cefaleas
mixtas

Dolor temporomandibular

Lumbalgia
Fibromialgia
Dolor de miembro fantasma

Es el trastorno de dolor en el que ms ampliamente han sido utilizadas las tcnicas de


biofeedback.
Entrenamiento en biofeedback EMG dirigido a disminuir la tensin de los msculos
pericraneales.
Uso del entrenamiento en biofeedback de temperatura perifrica, registrada
mediante un sensor de temperatura colocado en el extremo de unos de los dedos. Se
pretende que el paciente aprenda a incrementar su temperatura digital. El objetivo es
que el paciente aprenda a calentar sus manos por encima de los 35 grados. Uso
tambin del biofeedback EMG
Producido por ciertos hbitos disfuncionales como rechinar los dientes o estresores
cotidianos. El entrenamiento en biofeedback se dirigir a disminuir el nivel de
respuesta EMG de los msculos meseteros principales.
En este tipo de dolor se asume la existencia de una contraccin muscular sostenida
que afectara a los msculos paravertebrales. Uso de entrenamiento en biofeedback
EMG. El biofeedback de dos canales puede resultar til.
Biofeedback EMG o relajacin asistida mediante biofeedback. Schwartz recomienda
la utilizacin de feedback EMG de mltiples canales.
Grupo de Sherman. Biofeedback EMG o biofeedback termal.

La relajacin en el tiramiento del dolor crnico


La utilidad teraputica puede manifestarse por diferentes vas. Puede disminuir la activacin simptica (nivel preventivo) o
disminuir los niveles elevados de tensin. Tambin acta como una potente tcnica de reduccin de la ansiedad que
aparece en las situaciones estresantes, o la generada como consecuencia del propio dolor.
Relajacin progresiva; que el sujeto aprenda a diferenciar las sensaciones de tensin y distensin. Se han de
identificar previamente las zonas doloridas en cada paciente, para no pedir a ste un esfuerzo de tensin en ellas.
Respiracin diafragmtica; una forma prctica es la relajacin controlada por claves. Se entrena al sujeto para hacer
coincidir el momento de la liberacin de la tensin con una exhalacin lenta y prolongada, al tiempo que repite una
palabra clave.
Entrenamiento autgeno; desarrollado por Schultz. El objetivo es que sea el propio sujeto el que mediante
autosugestiones aprenda a relajarse a voluntad.

Tema 53. Tratamiento del dolor; dolor crnico, cefaleas, dismenorrea primaria y fibromialgia
Ione Esquer Terrazas

AMIGO - Tratamientos del dolor de cabezaTratamiento farmacolgico


Cefalea tensional. Analgsicos, tranquilizantes y antidepresivos (estos dos ltimos son los ms eficaces).
Migraa. Buscan inhibir la accin de las sustancias vasoactivas y reducir la actividad vasomotora. Ejemplo; propanolol
Tratamiento diettico
Casos de migraa; tiene efecto profilctico.
Evitar aquellos alimentos que sufren un proceso de fermentacin (quesos, embutidos, cafs, chocolate, pltano)
Sndrome del restaurante chino; sudoracin, tensin facial y un dolor de cabeza pulstil debido al consumo de dicha comida.
Tratamientos psicolgicos
Entrenamiento en relajacin y biofeedback
Entrenamiento en relajacin: tratamiento de eleccin en el caso de la cefalea tensional.
El biofeedback (EMG) tb ha mostrado su efectividad en el dolor de cabeza tensional.
El tratamiento de la migraa; combinacin del biofeedback de temperatura y la relajacin.
Entrenamiento en asertividad
Muchos episodios de cefalea pueden tener su causa en la falta de habilidades para manejar conflictos interpersonales y la
consecuente tensin generada.
Estrecha relacin entre inhibicin emocional y vasoconstriccin.
Cefaleas; Relajacin (tratamiento de eleccin) / Biofeedback EMG / Entrenamiento en asertividad
Migraa; Biofeedback de temperatura / Relajacin
AMIGO - PlaceboIntroduccin y definicin
Alrededor de un 40% de los frmacos que se dispensan en las farmacias espaolas no tienen contrastada su eficacia en
ensayos clnicos.
El efecto placebo (EP); es consustancial a cualquier tipo de procedimiento teraputico. Una de las principales aplicaciones
del placebo ha sido habitualmente al dolor.
Liberman. Efecto placebo; Cualquier procedimiento mdico que tiene un efecto sobre el paciente debido a su intencin
teraputica y no a causa de su naturaleza especfica, sea sta qumica o fsica.
Doble- ciego; en el cual ni el clnico ni el paciente conocen si estn administrando o tomando la sustancia eficaz o el
preparado placebo.
En muchos de estos estudios se suelen encontrar que los pacientes del grupo placebo tambin mejoran en una amplia gama
de problemas.
Caractersticas del efecto placebo
Placebo; alude a un efecto que agradar. Diversos factores considerados inespecficos respecto de los agentes especficos de un
frmaco, aaden sus influencias a las propiedades de este. Respecto al efecto placebo se han observado las siguientes
caractersticas;
a) La direccin del EP reproduce el efecto del medicamento en estudio.
b) La intensidad del EP es proporcional a la potencia del medicamento de referencia.
c) Los efectos secundarios de los placebos son similares a aquellos que produce la droga en comparacin.
d) Las curvas temporales del efecto son similares en los placebos y las drogas activas, aunque con una latencia menor para
los primeros.
e) El EP vara conforme a la dosis administrada.
Variables que modulan el efecto placebo
La conducta del profesional de la salud
La amplitud el efecto placebo depende del modo en que el clnico interacta con el paciente.
Profesionales que transmiten confianza calor y empata obtienen un efecto placebo.
La confianza del profesional de la salud en el tratamiento es otro factor que influye en la efectividad del placebo.
Paradoja de Asher; aquel que puede ser considerado como mejor profesional no necesariamente es el que ms sabe,
sino el que (siendo menos sabio) cree saber y es capaz de persuadir de ello a los dems.
Las caractersticas del paciente
Las personas con una alta necesidad de agradar, baja autoestima o aquellos que puntan alto en locus de control externo;
alta sensibilidad al EP.
Locus interno; menos susceptible al EP.
Ni el sexo, la edad, hipocondra, dependencia o neuroticismo discriminan la susceptibilidad en el EP.

Tema 53. Tratamiento del dolor; dolor crnico, cefaleas, dismenorrea primaria y fibromialgia
Ione Esquer Terrazas

La comunicacin mdico- paciente


Una buena y correcta comunicacin entre el mdico y el paciente es esencial para optimizar el EP.
Determinantes contextuales del efecto placebo
Consulta decorada adecuadamente; mayor efecto EP.
Cuanto mayor se parezca el placebo al medicamento original; mayor efecto.
Mejor si el sabor no es agradables y si son pequeas pldoras.
El marco cultural y el efecto placebo.
Cultura actual marco idneo para la proliferacin del uso de los placebos y la automedicacin.
La generalidad del efecto placebo
Mayor efecto cuando no existe dao orgnico. Ms efectivo en terapias donde no se dispone de una realmente eficaz.
Mecanismos explicativos
La explicacin de este fenmeno puede encontrarse en los cambios conductuales y las respuestas psicofisiolgicas
condicionadas que pueden observarse tras la administracin del placebo.
Cuando una persona se somete a un tratamiento placebo, se despreocupa de aquello que le est produciendo el malestar.
Las recomendaciones verbales que acompaan a los productos placebo son fundamentales para operar los cambios
sealados en la conducta de los pacientes.
En definitiva, a travs del lenguaje se pueden operar cambios en el comportamiento de las personas, siempre y cuando las
sugerencias verbales describan comportamientos conocidos y posibles para esas personas y tengan el tono emocional
adecuado para provocar dichos comportamientos.
El placebo provoca una R. condicionada psicofisiolgica en virtud de la cual se incrementa la produccin de endorfinas y
encefalinas (opiceos endgenos).
Endorfinas; efecto analgsico.
Serotonina; R.antidepresiva.
Dopamina; mejora comportamiento

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces en la dismenorrea primaria


Descripcin, etiologa y sintomatologa de la dismenorrea primaria
La dismenorrea y el sndrome premenstrual son los dos trastornos de la menstruacin que ms preocupan a la poblacin
general.
El termino dismenorrea hace referencia a cualquier disfuncin relacionada con el ciclo menstrual, ya fuera sta retraso o
desaparicin de la menstruacin (amenorrea) dolor y molestias durante la menstruacin (menalgia), cambios en la
duracin o intensidad de la hemorragia, etc.
Dismenorrea primaria; conjunto de sntomas, entre los que destaca el dolor que acompaa el inicio de la menstruacin y se
prolonga a lo largo de esta, sin que exista un dao o patologa orgnicos que lo justifiquen. Interrelacionan factores
fisiolgicos y factores psicosociales. Sntomas; dolor de espalda, zona lumbar, dolor en las piernas, malestar general, etc.
Factorizacin de los sntomas de la dismenorrea primaria de Stephenson
Dolor menstrual
Espasmos y contracciones de los msculos uterinos y vaginales
Efectos psquicos negativos
Irritabilidad, sentimientos disfricos, fatiga, desgana
premenstruales
Retencin de agua premenstrual
Dolor de vientre , inflamacin, edema,
Malestar general premenstrual
Dolor sordo y difuso, localizado en espalda, cuello y cabeza
Dolor menstrual de espalda
Dolor tensional de la zona lumbar, continuacin del dolor abdominal
Trastornos gstricos
Estreimiento o diarrea, mareos, nuseas y vmitos
El tratamiento de la dismenorrea primaria
Normalmente el tratamiento quirrgico (neurectoma presacral y la diltacin cervical, as como la intervencin
laparoscpica) se ha empleado en aquellos casos en los que el farmacolgico se haba revelado ineficaz.
El tratamiento farmacolgico (inhibidores de la ovulacin y los inhibidores de las prostaglandinas) es el ms utilizado, y
tambin el considerado ms rpido y eficaz.
Tratamiento psicolgico
Ventajas; no es invasiva, no implica riesgos fsicos, no provoca efectos secundarios, no hay peligro por uso prolongado, no
provoca alteracin hormonal ovrica, no interfiere con el normal funcionamiento del tero y se puede aplicar a todas las
mujeres, sea cual sea su edad y su situacin.
Desensibilizacin sistemtica. El objetivo; reducir la ansiedad asociada con la menstruacin y ensear a la paciente a
relajar sus msculos, y en especial los pelvianos y vaginales con el fin de reducir las contracciones del tero.

Tema 53. Tratamiento del dolor; dolor crnico, cefaleas, dismenorrea primaria y fibromialgia
Ione Esquer Terrazas

Biofeedback de EMG frontal y temperatura perifrica. Proporcionan ndices aproximados de la repuesta general de
relajacin, que se considera incompatible con el dolor y otros sntomas de la dismenorrea.
Relajacin progresiva. La relajacin muscular se ha mostrado tambin como un tratamiento preventivo eficaz,
efectivo y eficiente para la dismenorrea primaria.
Programas multicomponentes.
o Programa de Lamaze. Incluye una explicacin, relajacin, entrenamiento en desviacin de la zona perineal,
entrenamiento en desviacin de la atencin del dolor, masajes, entrenamiento en respiracin y ejercicio fsico, y la
disminucin de la congestin plvica.
o Programa de Larroy (PE). Reduccin de la intensidad y duracin del dolor y en la reduccin en variables objetivos.
El entrenamiento en relajacin obtuvo mejores resultados que el programa multicomponente en el grupo de
adolescentes.
El programa multicomponente obtena mejores resultados que el entrenamiento en relajacin.
Consideraciones finales
DISMENORREA
BE
Relajacin muscular progresiva
Biofeedback EMG frontal
Programas multicomponentes (relajacin + ejercicio + focalizacin atencin + verbalizacin)
Desensibilizacin sistemtica

PE
X
X
X

FE

MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces en las enfermedades reumticas; el caso de la fibromialgia
Introduccin
Enfermedades reumticas; cualquier alteracin del aparato locomotor o del sistema musculoesqueltico, e incluye una gran
variedad de enfermedades y sndromes. Los problemas ms frecuentes son; lumbalgia, artrosis de rodilla y de mano,
fibromialgia, artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistmico. Las personas con artritis reumatoidea informan de una
peor percepcin de su estado fsico, las pe