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La psicoterapia
hoy; eclecticismo y el modelo de integracin
Ione Esquer Terrazas
APROXIMACIN INICIAL
El problema de la definicin de la psicoterapia
Elementos esenciales de toda psicoterapia; el cliente, el psicoterapeuta, la relacin teraputica y el proceso teraputico.
Meehl. Psicoterapia como el arte de aplicar una ciencia que todava no existe.
Psicoterapia slo aquellos tipos de influencia caracterizados por;
Una persona que cura, capacitada y socialmente autorizada.
Una persona que sufre que busca alivio.
Una serie de contactos circunscritos, ms o menos estructurados entre la persona que sufre y la que cura.
La mayora de las definiciones concuerdan en identificar a la psicoterapia como un tratamiento ejercido por un profesional
autorizado que utiliza medios psicolgicos para ayudar a resolver problemas humanos, en el contexto de una relacin
profesional.
El cliente.
La persona que acude a los servicios psicoteraputicos y que experimentan algn tipo de dificultad, malestar o trastorno. El
proceso de la terapia se disea no para cambiar a los pacientes, sino para ayudar que se cambien a s mismos. (Trmino
paciente, ms mdico. Cliente; no implica idea de pasividad). En el mismo momento en que el paciente pide ayuda se coloca en
la posicin opuesta que se quiere conseguir con la psicoterapia.
En muchos casos la persona que solicita la psicoterapia no es la que sufre el sntoma y en otros se acude de manera obligada.
Demandante; aquel que determina que es necesaria la intervencin de un profesional.
Paciente identificado (PI); el portador del sntoma o problema. Si demandante y PI no coinciden; psicoterapia ms difcil.
La figura del cliente no se refiere a un nico individuo sino que puede incluir tambin a una pareja, familia o grupo.
El psicoterapeuta
Requisitos formales. A la psicoterapia se le ha llamado la quinta profesin (medicina, pedagoga, asistencia social y la
religin). La tendencia actual apunta hacia la formacin de psicoterapeutas en el marco de la psicologa cientfica.
Caractersticas profesionales. Guy.
Motivacionales funcionales; inters natural por la gente y curiosidad por s mismos, capacidad de escuchar, capacidad
de conversar, empata y comprensin, capacidad de discernimiento emocional, capacidad introspectiva, capacidad de
autonegacin (abnegacin y negacin de las gratificaciones personales para centrarse en el paciente), capacidad de
cario, tolerancia a la intimidad, confortable con el poder y capacidad de rer.
Motivaciones disfuncionales; afliccin emocional, manejo vicario (Bugental. Profesin como forma de tratar
vicariamente las contingencias y realidades de la vida. Ayudar a otros para superar cuestionar no superadas), soledad y
aislamiento, deseo de poder, necesidad de amor y rebelin vicaria (Bugental. Oportunidad para expresar sus
necesidades de rebelarse y atacar a la autoridad).
Perfil caracterstico de las familias. Guy. La madre se describe como la figura central de la casa, mientras el padre es pasivo y
sin una interaccin emocional intensa. Madre con tendencia a comunicarle sus propios problemas. Frecuentes las
situaciones en las que se ve implicado en los problemas entre padres. Se facilita una forma de relacionarse en la que se es
muy sensible a las necesidades de otros, mientras que se aprende a silenciar la expresin de las propias necesidades.
Sistema teraputico. Puede incluir ms que un terapeuta. Rol de co-terapeuta.
Equipo teraputico. Compartir parte de la responsabilidad teraputica, asesorando al terapeuta (sesiones clnicas)
observando el proceso directamente (video o espejo unidireccional) o participando de modo simultaneo.
Supervisor. Consiste en una consulta de un caso a un terapeuta considerado ms experto. Puede ser directa (a travs de un
espejo unidireccional) o indirecta (relato del terapeuta. Ms frecuente).
La relacin teraputica
Para que sea verdaderamente teraputica debe de ser diferente de otras relaciones con la vida del paciente.
Asimetra; se inicia a partir de la demanda del cliente y se centra en el. Al terapeuta se le retribuye por su trabajo.
Encuadre teraputico; requiere una estructuracin especfica. Incluye; horarios duracin, frecuencia, lugar, etc.
Psicoanlisis. Encuadre interno; actitud del analista.
Modelo humanstico existencial; calidez personal mediante actitudes de empata, consideracin positiva y
autenticidad el terapeuta.
Modelo conductual; terapeuta como un objeto de modelamiento y reforzador de conductas apropiadas.
Modelo cognitivo; relacin de gua orientador.
Modelo sistmico; el terapeuta se sita en una posicin de equidistancia con relacin a las posturas de los distintos
miembros de la familia.
Alianza teraputica; Bordin. Origen en el modelo psicoanaltico. Es esencial en todas las formas de psicoterapia. Tres
componentes; vnculo (entre cliente y terapeuta) objetivos (esfuerzos en la misma direccin) y tareas (medios para
alcanzarlos). Howard y Orlinsky; vnculo relacional lo ms relacionado con la mejora del paciente.
El proceso teraputico. Conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el inicio al fin de psicoterapia. Dependen del
modelo psicoteraputico que se adopte.
Tema 1. Aproximacin histrica a la psicoterapia desde una perspectiva terica y metodologa. La psicoterapia
hoy; eclecticismo y el modelo de integracin
Ione Esquer Terrazas
Rogers. Tres etapas bsicas del proceso teraputico; catarsis, insight y accin.
Carkhuff. Toma el mismo modelo, pero enfatiza el papel de la tercera fase. Propone las siguientes fases; exploracin de la
situacin (foco de la terapia centrada en el cliente) comprensin de la situacin en relacin con los objetivos (foco del
psicoanlisis) y actuacin para conseguir objetivos (foco de la modificacin de conducta).
Modelo de Egan. Resulta adecuado adoptar una estrategia que comience por una actuacin poco directiva y una vez
establecidas las bases de una relacin teraputica, proceder a una accin cada vez ms directiva.
Concibe la ayuda psicolgica como un proceso secuencial en tres etapas;
I. Identificacin y clarificacin de las situaciones problemticas y de las oportunidades no utilizadas; ayudar a los
clientes a contar su historia, centramiento; la bsqueda de nivelacin y puntos ciegos y nuevas perspectivas
II. Establecimiento de metas, y desarrollo y eleccin de escenarios preferidos; construccin de un nuevo escenario,
evaluacin de las metas de un nuevo escenario y eleccin y compromiso
III. Accin, avance hacia el escenario preferido; descubrir estrategias de accin, eleccin de estrategias de desarrollo de
un plan de accin e implantacin de planes y logro de metas.
Contrato teraputico; supone un plan de terapia para poder construir el proceso posterior.
APROXIMACIN HISTRICA
Las races de la psicoterapia
La psicoterapia en las sociedades tribales. Ausencia de lmites precisos entre hombre y la totalidad de las cosas de la
naturaleza. Actitud animista. Creencia en un principio distinto al cuerpo, el alma, que puede abandonar el cuerpo y vivir en
otro cuerpo despus de la muerte (metempsicosis; reencarnarse en otros seres).
Sendrail; fenmeno de posesin.
Ellenberger. Prcticas; ceremonias para la restauracin del alma (doble o alma interna en el hombre) exorcismo
(espritus malignos en el cuerpo humano) confesiones, curaciones por incubacin, etc.
La psicoterapia en Grecia y el mundo antiguo. Surge el pensamiento racional y la tradicin filosfica y la tradicin mdica.
Aristteles; curar mediante la palabra. Palabra persuasiva; ensalmo. El hombre cambia de condicin bajo su influjo.
Toda accin es fuente potencial de placer si se ejerce conforme a la naturaleza del ser que la realiza.
Galeno. Tratado de las pasiones del alma y sus errores. Distingua dos clases de pasiones; las sanas y las enfermizas.
La aportacin del cristianismo. El hombre no peca solo con su conducta sino tambin con su corazn.
San Agustn. Confesin; vehculo de expresin y configuracin de la vida interior.
Melchor Cano. Tratado de la victoria de s mismo; ofrecer remedios para vencer a los vicios. La naturaleza humana es
dbil, no se puede cambiar.
Ignacio de Loyola. Ejercicios espirituales; ejercicio intensivos y muy estructurados. Es posible cambiar.
Jofre. Primer nosocomio en Valencia. Tratamiento mediante dietas, ejercicios al aire libre. Lo que hoy llamamos terapia
ocupacional.
El renacimiento y la humanizacin de la diferencia
Malleous maleficarum; el martillo de los maleficios. Periodo ms activo de la caza de brujas.
Gasner. Dos tipos de enfermedades; las naturales (cosas de mdicos) y las preternaturales (cosas del demonio).
Ellenberger. Exorcismo; prctica psicoteraputica bien estructurada.
Wier. Distingue entre posesin diablica y enfermedad mental.
Pare. Carcter hereditario y las posibles causas materiales de las enfermedades mentales.
Plater. Describe la melancola y la hipocondra.
Willis. Primeros tratados de neuropatologa. Describe; epilepsia, histeria e hipocondra como trastornos del
funcionamiento nervioso.
Sydenham. Patogenia de la hipocondra e histeria. Plantea la necesidad de la clasificacin nosolgica.
Cullen. Acua el termino neurosis; enfermedades que dependen directamente dl sistema nervioso.
Pinel. Rompe las cadenas de los alienados de Bicetre e introduce el tratamiento moral.
La aparicin de la psicoterapia
Del magnetismo animal a la hipnosis
Van Helmont. Existencia de un fluido que poda guiar para influir en la mente y el cuerpo. Magnetismo animal.
Mesmer. Existe un fluido que causa la enfermedad al distribuirse de manera desequilibrada. Creo las habitaciones de
crisis e instauro un procedimiento de terapia de grupo (baquet). Escisin; entre fluidistas (ortodoxos) y animistas.
Puysegur. Animista; los poderes curativos tenan que ver con el poder psicolgico de la fe. Denomin al sonambulismo
artificial y describi la amnesia posthipntica.
Braid. Hipnosis; estado de sueo nervioso.
Escuela de Nancy; figuras de Liebault y Bernheim; potencial teraputico de la hipnosis (producto de la sugestin).
Abandona la hipnosis argumentando que se puede realizar mediante la sugestin; lo denominaron psicoterapia.
Escuela de Salpetriere; figuras de Charcot. Estudio de la histeria y la hipnosis. Condicin hipntica, tres etapas; letargo,
catalepsia y sonambulismo. La susceptibilidad hipntica era por s misma, un signo de degeneracin neurolgica.
Janet. Tcnica hipntica para estudiar la mente subconsciente. 1886 histeria de Lucile. Primera cura catrtica.
James. Principios de psicologa.
Tema 1. Aproximacin histrica a la psicoterapia desde una perspectiva terica y metodologa. La psicoterapia
hoy; eclecticismo y el modelo de integracin
Ione Esquer Terrazas
APROXIMACIN METODOLGICA
Dos grandes lneas de investigacin;
Estrategias de la investigacin de resultados
Deriva del mtodo cientfico. Su propsito fundamental es responder a las preguntas sobre la efectividad teraputica (es
efectiva la psicoterapia?) y llevar a cabo estudios comparativos (hay algn modelo ms efectivo?).
Diseos de investigacin
Diseos intrasujeto (de caso nico); estudian los efectos de una intervencin (o tratamiento) sobre un sujeto o grupo
(homogneo) de sujetos. Para aumentar las garantas; especificacin clara de objetivos, recogida sistemtica de datos
relevantes, la repeticin de las evaluaciones a lo largo del tratamiento y la diversificacin de medidas sobre los efetos
del tratamiento. Permite observar el efecto de la variable independiente en distintos momentos.
Diseos entersujetos (o de grupos); estudian los efectos de una intervencin (o tratamiento) sometiendo distintos
grupos de sujetos a diferentes condiciones de intervencin. Si existen diferencias significativas entre ambos grupos se
puede suponer razonablemente la existencia de un efecto por parte del tratamiento. En la mayora de los estudios el
tamao de la muestra es insuficiente (se necesitan al menos 30 sujetos).
Inclusin de la condicin placebo
Es un grupo control de no tratamiento (ej; lista de espera) permite estudiar la efectividad de un tratamiento en relacin
con la remisin espontnea. Aunque estos tratamientos placebo raramente pueden evitar la inclusin de componentes
tales como sugestin esperanza, etc. Es preferible hablar de ingredientes especficos vs inespecficos.
Tema 1. Aproximacin histrica a la psicoterapia desde una perspectiva terica y metodologa. La psicoterapia
hoy; eclecticismo y el modelo de integracin
Ione Esquer Terrazas
La comparacin de tratamiento
El estudio de Temple, llevado a cabo por Sloane, se suele citar como ejemplo de investigacin comparativa controlada.
La especificacin de ingredientes activos
Desmantelar el tratamiento; consiste en aplicar todos los componentes del tratamiento en una condicin
experimental, y en la otra, eliminar el componente que se quiere investigar para precisar su contribucin a los
efectos finales.
Construir el tratamiento; consiste en seguir el camino inverso a la estrategia anterior. Se trata de llegar a establecer
un paquete de tratamiento aadiendo componentes.
Tratamiento paramtrico; consiste en ir alterando aspectos especficos de la administracin del tratamiento hasta
conseguir la mxima eficacia.
Estandarizacin de tratamiento mediante el uso de manuales
En un manual se debe especificar en detalle los procedimientos y se deben de operacionalizar los conceptos tericos.
Debe escribirse en primer lugar dicho manual de forma que especifique claramente las tcnicas que se han de usar y su
modo de aplicacin.
La investigacin de anlogos
Los estudios de laboratorio con sujetos anlogos (estudiantes voluntarios) son una forma bastante comn de intentar
paliar las dificultades prcticas que posee loa investigacin psicoteraputica.
La principal ventaja que ofrece la investigacin con anlogos reside en la posibilidad de optimizar, el control
experimental, la principal desventaja en cambio, reside en la dificultad para generalizar los resultados.
La diversificacin de las medidas de cambio
Lambert llega a firmar que las diferencias entre puntuaciones de resultados positivo posiblemente estn ms en funcin
de la aplicacin de distintas definiciones de xito que de los distintos tratamientos utilizados.
Knight, fue quien propuso una primera sistematizacin de los resultados mediante una escala de cinco puntos en la que
los terapeutas apreciaban el cambio de sus clientes.
El metaanlisis o revisin sistematizada de resultados
El metaanlisis o revisin sistematizada de resultados, introducido en psicoterapia por Smith y Glass, es un intento de
paliar esta situacin, ofreciendo una metodologa precisa para revisar gran nmero de estudios a partir del
establecimiento de una mtrica comn. La variable dependiente ms utilizada es la magnitud o tamao del efecto.
El paradigma matricial
Kiesler atac el mito de uniformidad basada en el supuesto implcito de que las terapias, clientes y mtodos son
intercambiables entre s. La formulacin de estos autores llev a lo que se conoce como paradigma matricial al pretender
una matriz compleja de resultados; tratamiento x terapeuta x cliente x problema x situacin.
Principales hallazgos de la investigacin de resultados
Pretende responder a la pregunta Qu es lo especficamente teraputico de la psicoterapia? Se trata del estudio de los
microprocesos implicados en una sesin teraputica. Se orienta, al estudio de los procesos del cliente, las actuaciones del
terapeuta y las interacciones entre ambos.
Los primeros hallazgos; el inicio de la controversia
Rosenzweig y Lambert cuestionan que en la breve atencin recibida por parte de los pacientes espontneamente curados
(para Landis, tratamiento de rutina y para Denker, medicacin, afirmacin, apoyo y sugestin), no existieran ya
componentes teraputicos (expectativas, confianza, etc).
La eficacia de la psicoterapia. En la actualidad existe un convencimiento muy generalizado de que la psicoterapia es ms
efectiva y rpida que los cambios naturales del cliente sin tratamiento.
Eficacia; medida en la cual una intervencin ha alcanzado los objetivos previstos. Logro de los objetivos
teraputicos en condiciones ptimas o ideales (por ejemplo, en una situacin de laboratorio). relacionado con la
validez interna.
Efectividad; medida en que un programa ha producido unos determinados efectos o resultados. grado en que un
tratamiento logra los objetivos teraputicos en la prctica clnica habitual. Relacionado con la validez externa.
Eficiencia teraputica; objetivos al menor coste.
Factores que contribuyen al cambio teraputico
Es el cliente quien realiza la mayor contribucin al xito teraputico. Si sumamos los factores relativos a la remisin
espontnea (proceso natural del paciente) y las expectativas hallamos una proporcin mayor (55%) que en los factores
que dependen del tratamiento (factores comunes y tcnicas, 45%).
Cambio extrateraputico (40%); factores que forman parte del cliente (personalidad) o de su entorno (apoyo
social) que contribuyen a la mejora independientemente de la psicoterapia.
Expectativas (Efecto placebo) 15%; proporcin de cambio que resulta del hecho de que el cliente sabe que se le va
a ayudar y que deriva de la credibilidad que generan tcnicas o explicaciones especficas.
Factores comunes (30%); incluyen un conjunto de variables que se encuentran en muchas terapias
independientemente de su orientacin terica (empata, calidez, aceptacin, etc).
Tcnicas (15%); procedimientos especficos de una psicoterapia (biofeedback, desensibilizacin sistemtica, etc).
Tema 1. Aproximacin histrica a la psicoterapia desde una perspectiva terica y metodologa. La psicoterapia
hoy; eclecticismo y el modelo de integracin
Ione Esquer Terrazas
La eficacia diferencial de las psicoterapias. Las revisiones ms completas de estos estudios comparativos sugieren que no
es posible determinar empricamente la superioridad de un enfoque con relacin a los dems en trminos generales.
Las variables del cliente
Garfield. Atributos de los clientes y su influencia en el resultado teraputico. Las variables consideradas han sido de tipo
demogrfico, trastorno o motivo de consulta, inteligencia y variables de personalidad. Los clientes ms beneficiados de
la psicoterapia son los denominados YAVIS (Young, attractive, verbal, inteligente, succesful; jvenes, atractivos,
verbales, inteligentes y existosos). No aparecen diferencias en cuanto al sexo.
Kadushin. Relacin clase social como elemento distintivo de los clientes de cada modelo. Psicoanlisis; clase social alta
de sus clientes. Modelos que tienen el insight como elemento especfico; clientes con cierto nivel cultural.
Lugar de control; interacta no slo con la mejora teraputica sino con la autotribucin de mejora. Locus interno;
alcanzar mejores resultados teraputicos y se atribuyen a s mismo el esfuerzo.
Expectativas autoeficacia y resultado; los ingredientes activos comunes a las psicoterapias el aumento de la sensacin
de autoeficacia, dominio o autocontrol.
Tcnica de rejilla. Los clientes que experimentan ms mejora se construyen a s mismos de formas ms negativa (ms
alejados del ideal) al inicio de terapia, lo que presumiblemente puede interpretarse como mayor motivacin para el
cambio.
Variables del terapeuta
Las mujeres resultan ser ms favorecidas en los estudio (mejor si las terapeutas son mujeres) En segundo lugar estara
la coincidencia de sexo entre terapeuta y cliente.
La coincidencia entre la raza no ejerce tanta influencia positiva como una actitud racional comn.
No existen suficientes estudios sobre la influencia del estatus socioeconmico del terapeuta.
La variable bienestar emocional muestra una clara influencia positiva en el resultado teraputico en casi todos los
estudios.
Las actitudes teraputicas desarrolladas por Rogers (consideracin positiva incondicional, empata y congruencia) se
han aceptado como relevantes por la mayora de las escuelas. El apoyo emprico no est tan claro.
Influencia social; Frank ha defendido la idea de la psicoterapia como un proceso de influencia social, hasta el punto de
compararlo con la retrica. Compuesta por; expertitud, capacidad para inspirar confianza y atractivo personal (otros
solo las dos primeras).
Expectativas; hay mejor teraputica en la medida en que las expectativas del terapeuta reflejan una informacin
precisa acerca de la conducta del cliente, y son lo suficientemente flexibles como para acomodar nueva informacin en
el curso del tratamiento.
Experiencia y formacin (profesional background); compuesto por la experiencia, nivel y tipo de formacin. Los
terapeutas experimentados presentan mayor tolerancia hacia las expresiones de emociones negativas que los
principiantes.
Estilo teraputico; conductas automticas del terapeuta que no se derivan directamente del modelo terico al que se
adscribe. Aspectos verbales; la directividad no parece aporta un valor predictivo claro.
Intervenciones teraputicas; muy relacionadas con el modelo terico. Los resultados favorecen claramente los
procedimientos que confrontan al cliente con sus emociones, y activan su arousal emocional. Relacin de la
competencia (habilidad o adecuacin con la que se aplican los procedimientos) tienen una relacin positiva con el xito
teraputico.
Variables de la interaccin teraputica
La calidad de la alianza teraputica se relaciona positivamente con el buen resultado de la psicoterapia.
Landfiel. Tcnica de rejilla;
o Aquellas dadas que muestran la menor congruencia entre el contenido de los constructos presentan una
tendencia estadsticamente significativa a terminar la terapia de forma prematura.
o Este efecto resulta an ms evidente si se consideran slo los constructos ms supraordenados.
o La discrepancia en la estructura del sistema de constructos se relaciona tambin con los abandonos de terapia.
o En los casos en que se observ mejora se dio una convergencia progresiva entre la estructura de los sistemas de
cliente y terapeuta.
Caine. Los clientes que mejoraron en la condicin de terapia de grupo se caracterizaron por un porcentaje importante
de varianza del elemento self en el primer componente de la rejilla, aspecto interpretado como autorrelevancia o
autoconciencia. Adems, sus rejillas pre-terapia indicaban baja autoestima, lo cual puede sugerir motivacin para el
cambio.
Bleutler concluye que;
o La terapia de tipo experiencial (humanista) resulta ms adecuada para clientes que emplean preferentemente la
actuacin externa como recurso.
o Procedimientos de apoyo producen efectos moderadamente positivos entre clientes muy trastornados, mientras
que procedimientos de expresin emocional pueden deteriorarlos la terapia de conducta aporta resultados
similares a los del grupo control.
El estudio del proceso teraputico
Kisler. Proceso de la psicoterapia. Entiende por investigacin de proceso cualquier investigacin que contenta como datos
alguna medida directa o indirecta de la conducta del paciente, del terapeuta o de la diada en la entrevista teraputica.
Tema 1. Aproximacin histrica a la psicoterapia desde una perspectiva terica y metodologa. La psicoterapia
hoy; eclecticismo y el modelo de integracin
Ione Esquer Terrazas
Greenberg y Pinsof. El proceso teraputico; un manual de investigacin. Toman como punto de partida el cuestionamiento
de la dicotoma entre proceso y resultado y proponen una nueva perspectiva del proceso de la investigacin
psicoteraputica. Se centra en el estudio del proceso de cambio producido por el tratamiento psicolgico. El objetivo es
identificar los procesos de cambio.
Investigacin psicoteraputica y prctica clnica
La complementariedad entre procesos y resultados
La perspectiva tradicional buscaba establecer relaciones significativas entre algunas variables de proceso intrasesin,
aisladas de un contexto y la cantidad de cambio observado en el paciente al finalizar el tratamiento o durante el
seguimiento.
La perspectiva actual de la investigacin sobre el proceso psicoteraputico se centra en el estudio de los mecanismos
de cambio.
El estudio de la alianza teraputica
Bordin concibe la relacin entre terapeuta y el cliente como una alianza que est formada por dos dimensiones; una
relacional (o general) formada por el vnculo que se estable entre cliente y terapeuta, y otra tcnica (especifica)
formada por las tareas y metas de la terapia.
Luborsky. Hiptesis de que el primer factor curativo de la psicoterapia psicoanaltica es la experiencia del cliente de una
relacin de ayuda. Dos tipos de alianza;
o Tipo 1; representa la percepcin que el cliente tiene del terapeuta como una persona que le ayuda y le ofrece
apoyo.
o Tipo 2; corresponde a la experiencia del cliente de trabajar conjuntamente con el terapeuta para superar las
dificultades.
La contextualizacin de las unidad de anlisis. Greenberg consiste en un sistema jerrquico de anlisis, formado por cuatro
niveles o categoras; contenido, actos del habla, episodios y nivel de relacin.
El estudio de acontecimientos de cambio teraputico y el anlisis de tareas. Greenberg, un acontenicimiento de cambio es
un episodio que consta de cuatro componentes; seal, operacin del terapeuta, actuacin del cliente y resultado
intrasesin.
La bsqueda de variables integradoras; el modelo genrico. Sistematiza las variables del proceso teraputico a partir de los
siguientes cinco elementos; el contrato teraputico, las intervenciones teraputicas, el vnculo teraputico, la
autorreferencialidad del cliente y la realizacin teraputica.
EL RETO DE LA INTEGRACIN
Hoy en da existe una transicin de las posturas eclcticas hacia lo que se conoce como el movimiento integrador en psicoterapia.
Pretende fomentar un marco de dialogo que sustituya la lucha de escuelas, por un contexto cooperativo.
Arkowtiz. El movimiento integrador aglutina en la actualidad esfuerzos en tres grandes reas de trabajo; la integracin tcnica
(eclecticismo tcnico) la integracin terica (eclecticismo sinttico) y el rea de los factores comunes.
Factores influyentes en la formacin del movimiento integrador
Lista de factores propuesta por Norcross;
1) Proliferacin de enfoques psicoteraputicos
2) Una forma de psicoterapia no puede ser adecuada para todos
3) Ausencia de eficacia diferencial entre las psicoterapias
4) Reconocimiento de la existencia de factores comunes a las distintas psicoterapias
5) nfasis en las caractersticas del paciente y de la relacin teraputica como principales ingredientes del cambio
6) Factores sociopolticos y econmicos
La integracin tcnica
O eclecticismo tcnico, se centra en la seleccin de tcnicas y procedimientos teraputicos con independencia de la teora en la
que se han originado. El fuerte nfasis en lo tcnico en detrimento de la teora lo puso Lazarus.
La estrategia de este tipo consiste en seleccionar la tcnica que se cree que funcionar mejor con un cliente concreto.
Lo que presentamos como integracin tcnica se diferencia del eclecticismo intuitivo por selecciona las tcnicas en base a algn
criterio definido.
La integracin tcnica pragmtica; el caso de la modificacin de conducta
Este tipo de integracin selecciona las tcnicas teniendo como criterio esencial y exclusivo el nivel de eficacia que han
demostrado en su contrastacin emprica (tratamientos x problema). Ej; el paradigma matricial.
La integracin tcnica de orientacin; el caso de la terapia de constructos personales
En esta forma de integracin se seleccionan las tcnicas de acuerdo con los criterios que se establecen desde una teora
concreta. Se combinan tcnicas de origen diverso, pero en funcin de una orientacin terica particular. Ej; constructos de
Kelly.
Tema 1. Aproximacin histrica a la psicoterapia desde una perspectiva terica y metodologa. La psicoterapia
hoy; eclecticismo y el modelo de integracin
Ione Esquer Terrazas
Modelo estructural
(2 tpica). Las estructuras bsicas que proponen son el Ello, el Yo y el Superyo.
Ello. Instancia psquica ms antigua. Recibe toda su energa de los rganos interiores y no mantiene contacto directo con el
mundo exterior. Contiene todas las pulsiones. Se rige por el principio del placer. Totalmente inconsciente. Desde el
nacimiento.
Yo. Instancia entre el Ello y el SuperYo y su funcin es llegar a compromisos entre ambas. Opera a travs del principio de
realidad y cumple funciones de decisin y control. Es consciente. Al ao de vida.
Superyo. Surge del proceso de socializacin, por medio de la internalizacin de las normas y valores paternos. Funcin de
conciencia moral. Vigila y castiga las actividades que nacen del Ello. Puede ser parcialmente inconsciente. El ms tarde.
La relacin teraputica
Transferencia. La transferencia tiene un carcter repetitivo y ofrece al terapeuta la posibilidad de analizar en el presente el
tipo de vnculo que el sujeto estableci con figuras significativas durante la infancia.
Contratransferencia. Ha sido definido como el conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona del
analizado, y especialmente frente a la transferencia de ste.
neurosis obsesiva
Otros conceptos
Determinacin mltiple de la conducta. Establece que un mismo efecto es el resultado de mltiples motivaciones parciales.
Partiendo de l, se postula que hasta las ocurrencias ms absurdas e incoherentes estn determinadas. De aqu tambin
que se postule que toda conducta tiene significado.
Dinmica del conflicto.
Bsicamente se entiende como el juego de fuerzas entre los internos (instintivos) que buscan expresin en el medio externo
(cultural) que demanda su inhibicin.
Los sntomas neurticos son el resultado de un fallo en la organizacin defensiva del sujeto. Cuando ante una situacin
desfavorable una defensa resulta insuficiente se produce una solucin de compromiso o sntoma.
El sntoma es un intento de autocuracin fallido.
Anlisis de las resistencias; se centra en las fuerzas que desde dentro del paciente se oponen a los procedimientos y procesos
de la labor psicoanaltica.
Resistencia egosintnica; se caracteriza por parece racional, familiar y objetiva.
Resistencia egodistnica; aparece como extraa y ajena al YO razonable del paciente.
Confrontacin; con ella se muestra al paciente dos cosas opuestas con la intencin de colocarlo ante un dilema, para que
advierta la contradiccin.
Clarificacin; consiste en la reformulacin de un episodio que ha narrado el cliente desde un punto de vista distinto, ms
focalizado, de forma que se resalte algn aspecto especfico. Busca iluminar algo que el individuo sabe, pero no de forma
diferenciada.
Interpretacin; comunicacin hecha al paciente para hacer consciente un fenmeno inconsciente y hacer consciente el
significado, origen, historia, modo o causa inconsciente de un determinado suceso psquico.
Insight; concepto de ver o mirar a dentro o lograr el reconocimiento cognoscitivo de la naturaleza del propio funcionamiento
psquico.
Construccin; elaboracin del analista ms extensa y distante del material que la interpretacin destinada esencialmente a
reconstruir en sus aspectos, tanto reales como fantaseados, una parte de la historia infantil del sujeto.
Etchegoyen, hace una propuesta diferente de clasificacin de los procedimientos analticos como;
Apoyo; accin psicoteraputica para trata de dar al paciente estabilidad o seguridad.
Sugestin; consiste en introducir inadvertidamente en la mente del enfermo algn tipo de juicio o afirmacin que puede
operar luego desde dentro con el sentido y la finalidad de modificar una determinada conducta patolgica.
Persuasin; est ligado a la razn del paciente, el analista intercambia ideas, argumenta, y hasta polemiza con el paciente.
Informacin; es un instrumento de la psicoterapia si se usa para corregir algn error.
Sealamiento u observacin; llama la atencin para que el paciente observe y ofrezca ms informacin.
Lowenstein. Para l la pregunta, el sealamiento y la confrontacin son tres instrumentos preparatorios de la interpretacin.
Indicacin de tratamiento y criterios de xito
No todos los pacientes son aptos para el psicoanlisis. Analizabilidad; para designar el conjunto de caractersticas que debe
poseer el paciente para poder ser psicoanalizado con xito. Freud, xito; capacidad para disfrutar de la vida y amar.
Sifneos resume las caractersticas que resultan deseables en el paciente de psicoanlisis;
Capacidad para reconocer que los sntomas son de naturaleza psicolgica
Tendencia a la introspeccin
Deseos de participar activamente en la situacin analtica
Curiosidad por uno mismo
Deseos de cambiar y experimentar
Esperanzas realistas sobre la terapia.
Poch. Criterios de xito teraputico;
Liberacin de la angustia de frustracin
Supresin de las inhibiciones y capacidad para realizar propias posibilidades
Ajuste de las aspiraciones a las posibilidades del sujeto y a la realidad
Capacidad de trabajar en la persecucin de su propio plan de vida
Facilitacin de las relaciones con los dems
Abandono de actitudes exageradamente conformistas y destructivas.
El mtodo de Adler
Paciente y terapeuta se sientan frente a frente. Frecuencia menor de sesiones. Rara vez dura ms de un ao. Proceso
teraputico en tres fases;
a) Primer estadio; el objetivo del terapeuta es llegar a comprender al paciente y sus problemas.
b) Segundo estadio; su objetivo es conseguir que el paciente comprenda su estilo de vida.
c) Tercer estadio; se inicia cuando el paciente ha adquirido una visin clara y objetiva de su estilo de vida y se enfrente a
la decisin de cambiar.
Se le considera pionero en utilizacin de tcnicas como; la intencin paradjica, el reencuadre, la asignacin de tareas, la
creacin de imgenes, la utilizacin teraputica del humor, los dilogos socrticos, etc.
El mtodo de Jung
Se conoce como el mtodo sinttico-hermenutico; su propsito fundamental es facilitar el proceso de individuacin cuya
finalidad puede resumirse en convirtete en lo que eres.
Esta indicado para personas que tienen preocupaciones existenciales, morales y/o religiosas.
La duracin global del tratamiento es de unos tres aos. Colaboracin paciente-terapeuta.
Entiende la neurosis como un sistema enfermo de relaciones sociales, en el que a travs de la proyeccin el neurtico manipula
inconscientemente a las personas que le rodean.
a) Primer estadio; se confronta al individuo con su persona, pero especialmente con su sombra.
b) Segundo estadio; se confrontan los problemas del anima y animus.
c) Tercer estadio; aparecen en primer plano los arquetipos de luz y arquetipo csmico.
El trabajo se hace por medio del anlisis de los sueos y las creaciones espontneas de la fantasa. El mtodo de anlisis de este
material es el mtodo de la amplificacin.
PSICOTERAPIAS PSICOANALTICAS
Psicoterapia psicoanaltica. 1 sola tcnica. Focos especficos y limitados. Establecidos Menos sesiones.
Psicoterapia psicoanaltica de F.Alexander; experiencia emocional correctiva.
Psicoterapia psicoanaltica de J.Coderch.
Psicoterapias psicoanalticas. Plural. Todas las tcnicas.
Psicoterapia de apoyo. Apoyo emocional. Estimulacin de las capacidades autnomas del paciente. Acepta las limitaciones.
Psicoterapia evocadora de ansiedad de corta duracin de Sifneos.
Enfoque ansioltico (similar a la psicoterapia de apoyo) y ansigeno (terapia dinmica breve).Introduccin conflicto central
desde la primera sesin. Alta motivacin cambio. El paciente es presionado a admitir que sus sntomas son manifestaciones de
un proceso central.
Psicoterapia focal breve de Malan.
Paciente q. pueda pensar sobre sus sentimientos, confrontacin y elevada motivacin. Exclusin; defensas rgidas, baja
motivacin. Contraindicaciones; abuso sustancias, acting out e intentos autolticos.
El cambio teraputico vendra producido a travs de la interpretacin activa de los sueos, la fantasa y la transferencia,
especialmente el nexo transferencial con los padres.
Tringulo del conflicto; defensa, impulso y angustia. Tringulo de personas; transferencia, otros y progenitores.
Psicoterapia dinmica a corto plazo de Davanloo. Uso de confrontacin directa, y reto de elementos defensivos del cliente.
Provoar ira. Objetivo: Experimentacin afectiva con la mxima rapidez e intensidad.
Psicoterapia analtica breve de L.Pinkus. Meta; modificacin del sist.de personalidad, cambiarlo de cerrado a abierto.
Psicoterapia breve, intensiva y de urgencia (PBIU) de L. Bellack. 5-6 sesiones en una semana. Contexto de la psiquiatra y salud
mental comunitaria.
Psicoterapia limitada en el tiempo de J.Mann .12 entrevistas. Asunto central.
Modelos psicodinmicos V
La formacin del terapeuta
El formato estndar reconocido por la API (Asociacin Psicoanaltica internacional) incluye el anlisis personal y didctico, los
seminarios y las supervisiones.
El anlisis personal no se diferencia en principio, de un anlisis teraputico y consta de cuatro a cinco sesiones semanales
durante un periodo de unos cinco aos.
Los seminarios suelen ser de tres tipos; tericos, centrado en la lectura de la obra de Freud y otros autores clsicos y
clnicos.
La supervisin de casos clnicos por medio de un psicoanlisis experto suele durar tres aos.
Rasgos y habilidades de un psicoanalista;
Habilidad para traducir de lo consciente a lo inconsciente
Habilidad para comunicarse con el paciente
Habilidad para facilitar la formacin de la neurosis de transferencia y la alianza teraputica.
Valoracin clnica
Tiene el mrito de haber sido el primer sistema integrado de la psicoterapia moderna.
Sus hiptesis carecen de fundamento cientfico y se encuentran formuladas de un modo que no pueden ser
cientficamente contrastadas; resultan no falsificables.
El psicoanlisis como mtodo de tratamiento, no ha mostrado su eficacia.
LOGOTERAPIA. V.Frankl
Frankl era director del pabelln de suicidas en un sanatorio psiquitrico de Viena, cuando el nazismo se extendi. Su familia
muri en un campo de concentracin y el sobrevivi. Escribi El hombre en busca de sentido
Importancia que Frankl otorga a la prdida de significado (sentido) en la vida o vaco existencial.
Lo llamo neurosis noogena y es clave para entender la neurosis.
La tarea del terapeuta es ayudar al paciente a encontrar significado a su vida.
El logoterapeuta se vale de un conjunto amplio de tcnicas como;
Dilogos socrticos; en los que se cuestionan por medio de preguntas las interpretaciones del paciente.
Desreflexin; por medio de la cual se entrena al paciente a redirigir su atencin de modo que no preste una atencin
inadecuada al sntoma.
Intencin paradjica; en la que por va del humor, se anima al paciente a intensificar su sntoma de modo que se crea
un nuevo contexto para su aparicin.
TERAPIA GESTALTICA. F.Perls
La terapia gestltica naci de la mano de Fritz Perls y su mujer Laura Perls. Diversidad de fuente de la terapia guestltica;
a) La propia escuela de Gestalt. Nocin de la totalidad, la de Gestalten que tienden a completarse y la dinmica
figura/fondo.
b) El psicoanlisis. Su obra aparece al principio como una cierta reaccin a la ortodoxia freudiana.
c) Wilhelm Reich. Deuda intelectual por su nocin de armadura caracterio-muscular.
d) Psicodrama de Moreno. Influy hasta el punto que se ha llamado a la gestal autopsicodrama imaginario.
e) Existencialismo y budismo Zen. Sac su nfasis de vivenciar el aqu y ahora.
Concibe al individuo en su totalidad. Se da por supuesto que el sujeto tiene una tendencia natural a completar su existencia.
Este impulso puede malograrse llegando a una gestalt incompleta. Una persona insatisfecha contina elaborando asuntos del
pasado en su actividad presente, impidiendo que nuevas figuras emerjan aqu y ahora.
Fondo frtil; innumerables figuras vs fondo rgido formado por gestlaten incompletas que solo permiten surgir de forma
obsesiva.
Los tres principios de la gestalt son;
o Valoracin de la actualidad; lo temporal, espacial y material. El aqu y ahora es la condicin situacional de la terapia.
o Valoracin de la conciencia y aceptacin de la experiencia.
o Valoracin de la responsabilidad o integridad. Cada uno es responsable de su conducta.
Una de las finalidades del enfoque es promocionar el darse cuenta (Awareness) de las emociones y del sentir del momento, el
continuo experenciar el aqu y ahora.
Se considera que el individuo es una secuencia interminable de polaridades. Tiende a polizarse sobre un opuesto y a evitar el
otro. Tendr que autoapropiarse de la polaridad rechazada (toma de conciencia) para llegar a la integracin, que es el objetivo
final de la terapia.
En ocasiones el self realiza actividad que bloquean esta toma de conciencia. Estos bloqueos pueden ser;
Proyeccin; el sujeto atribuye a otros atributos que rechaza de s mismo.
Retroflexin; proceso general de negar, contener o equilibrar la tensin impulsiva.
Desensibilizacin; anlogo sensorial de la retroflexin motriz (visin borrosa, no escuchar)
Introyeccin; forma de ser que el organismo en evolucin adopta de los otros significativos sin asimilarlos o intergrarlos
con el self.
ANALISIS TRANSACCIONAL. E.Berne
Neuropsiquiatra, alumno de Federn y Erikson. Elabora un modelo de los estado del Yo que conducen a una serie de
transacciones y juego, que describe en su obra Games people play. Una de las caractersticas del anlisis transaccional es su
carcter divulgativo. Se nutre de los juegos dramticos gestlticos.
Steiner. Elaboracin de la nocin berniana de script o guin de la vida de la persona.
Consta de cinco niveles de anlisis;
El anlisis estructural. Conceptualizacin de los tres estados del Yo; padre (interiorizacin de actitudes paternales, juicios
morales) adulto (expresin objetivo de la realidad media entre el padre y el nio) y el nio (sentimientos, deseos, instintos).
El anlisis de las transacciones. Estudio de la comunicacin o intercambio de mensajes desde el estado del Yo o de un sujeto
a otro;
Transacciones complementarias; el primer mensaje parte del estado del Yo del emisor y llega a un estado del Yo
concordante con el receptor.
Transacciones cruzadas; el mensaje activa en el receptor un estado del Yo inadecuado.
Transacciones ulteriores; el mensaje se transmite a dos niveles (verbal y no verbal) simultneamente y de forma no
congruente.
El anlisis de los juegos. Comprende el estudio de secuencias interactivas ms largas y complejas. Concibi los juegos como
transacciones ocultas destinadas a manipular a los dems en beneficio propio.
El anlisis de los guiones. Pretende el estudio de aquellas pautas de comportamiento ms arraigadas o de los juegos que
ms se repiten, relacionadas con una especie de programacin paterna que se da en la infancia.
El anlisis del desarrollo. Reconoce ser similar al psicoanaltico, aunque mucho ms breve porque se centra en la
identificacin de estos mensajes programadores paternos.
BIOENERGTICA. A.Lowen
La mayora de las terapias corporales y energticas son derivadas de la influencia de Reich. Centran su intervencin en los
aspectos corporales (musculares) limitando el dilogo verbal a aspectos relacionados con los ejercicios corporales propuestos y
cuya conceptualizacin vincula los conflictos con los bloqueos energticos localizados en el cuerpo.
Lowen, ha descrito una teora de personalidad basada en el desarrollo y tipologa del carcter. Se separ de Reich cuando est
evolucion a la orgonterapia.
Supuestos fundamentales; existencia de una (bio)energa vital, no a nivel metafsico sino ligada a los procesos vitales como la
respiracin, la postura, la rigidez muscular.
No tenemos cuerpo sino que somos un cuerpo. La reivindicacin del cuerpo como elemento esencial de la identidad es
caracterstica de los enfoques llamados corporales.
Se postula la existencia de una memoria muscular. Las represiones y conflictos infantiles se registran en el cuerpo.
El carcter; est constituido por sus defensas ms habituales desarrolladas desde la infancia que bloquean sus impulsos
vitales.
Ha propuesto 5 formas caracteriolgicas; esquizoide, oral, psicoptico, masoquista y rgido. Y ha propuesto para cada una de
estas formas; la estructura corporal del sujeto, sus ncleos de rigidez predominantes, sus bloqueos principales, la dinmica de
su energa, su apariencia fsica, sus caractersticas psicolgicas y la gnesis de dicha estructura caracterial.
La nocin ms caracterstica es la de arraigamiento (grounding) o asentamiento del cuerpo (y por tanto de la persona) en el
suelo (realidad).
Utilizan el cuerpo no slo como intermediario, sino tambin como objetivo directo de la terapia. Algunos ejercicios planteados;
Ejercicios de respiracin; aumento del contacto con nosotros mismos.
Arco bioenergtico; destinadas a facilitar el desbloqueo de las tensiones crnicas de distintos lugares del cuerpo.
Ejercicios de grito; y movimientos para expresar emociones que han sido sistemticamente bloqueadas por el individuo.
Ejercicios de grounding; o de enraizamiento para facilitar la sensacin de arraigo en la realidad.
Ejercicios relacionados con la exploracin de posibilidades corporales.
PSICODRAMA. . J.L.Moreno
Moreno, introdujo el concepto de encuentro en el mbito teraputico, desarroll en nfasis en la vivencia del presente (aqu y
ahora) y cre tcnicas tales como la silla vaca y el juego de roles. Fue iniciador de la terapia de grupos y el creador de la
sociometra. Influyo en Kelly.
La nocin clave sobre la que gira el psicodrama es la nocin de catarsis toda verdadera repeticin nos libera del episodio
original. La repeticin tiene que ser verdadera, realmente vivida por el protagonista. A ellos contribuyen los elementos
presentes en el psicodrama tales como el escenario (recreacin simblica de los objetos) el director de la escena (terapeuta) y
los actores (miembros del grupo).
La tcnica del psicodrama utiliza cinco instrumentos;
1) Escenario. Es el espacio en el cual el sujeto es invitado a expresarse libremente.
2) El sujeto. Al que se invita a ser l mismo, en toda su complejidad y no slo una parte de l.
3) El director. Que es el terapeuta, generalmente no se implica en la situacin e interviene por medio de los yo-es
auxiliares a quienes guan en la accin.
4) Los yo-es auxiliares. Siguen las indicaciones del director e interpretan roles significativos para el sujeto.
5) El auditorio. Compuesto generalmente por miembros de la familia del sujeto o por pacientes con el mismo tipo de
problema.
La sesin de psicodrama tiene tres partes;
a) Preparacin; se trata de centrar la atencin del grupo sobre un tema en comn y encontrar un protagonista que lo
interprete.
b) Accin; es la representacin dramtica por parte del sujeto. Capacidad de producir la catarsis.
c) Condivisin; es la vuelta al grupo y la discusin. Se hace sentir al sujeto que no est solo. Facilita la catarsis del grupo.
Fases; caldeamiento, accin y participacin.
La relacin teraputica
ANLISIS
TRANSACCIONAL de
BERNE
Modelo de los estados del
YO que conducen a una
serie de transacciones o
juegos. Seguidores; Harris,
James y Jongeward,
Goulding y Steiner, script o
guin de la vida.
1. Anlisis estructural.
Conceptualizacin de los 3 estados
del yo; padre (actitudes paternales),
adulto (expresin objetivo realidad) y
nio (sentimientos, deseos).
2. Anlisis de las transacciones.
Estudios de la comunicacin desde el
yo de un sujeto a otro.
Complementarias (cooperacin y
entendimiento) cruzadas (conflicto) y
ulteriores (mensaje soterrados y
confusin).
3. Anlisis de los juegos. Berne,
transacciones ocultas.
4. Anlisis de los guiones. Estudio
pautas de comportamiento.
5. Anlisis de desarrollo. Berne,
identificacin de los mensajes
programadores paternos.
PSICODRAMA de
MORENO
Encuentro, vivencia del
presente. Tcnicas; silla
vaca y el juego del ahora.
Iniciador terapia de grupos
y sociometra.
TERAPIAS CORPORALES y
ENERGETICAS
Reich. Vincula los
conflictos con bloqueos
energticos localizados en
el cuerpo.
Lowen; enfoque
bioenergtico. T
personalidad, desarrollo y
tipologa del carcter.
Ejercicios de potencial
catrtico.
Bandler y Grinder. PNL
MTODO TERAPEUTICO
Familia como
sistema abierto
Totalidad
Lmite
Jerarqua
Retroalimentacin
Causalidad circular
Equicausalidad
Equifinalidad
Regla de relacin
Tendencia a estados
constantes
Teologa
La principal caracterstica de esta escuela es su adecuacin para el tratamiento de familias con organizacin muy rgidas
(descritas como de transaccin psictica).
La aplicacin de sus mtodos teraputicos se ha dado mayormente con dos trastornos; la anorexia y los trastornos
psicticos. El trmino psicosis se usa como sinnimo de trastorno mental grave.
Desde el mismo contacto para la peticin de consulta, comienza a recoger informacin mediante una ficha telefnica para
elaborar una hiptesis especfica que para cada miembro de la familia cumple el sntoma del paciente identificado. As la
terapia comienza por parte del equipo con una hiptesis previa que se revisa en el transcurso de la sesin.
El uso del espejo unidireccional permite asegurar en gran medida el logro de la condicin de neutralidad del terapeuta.
Una de las intervenciones ms caractersticas es la connotacin positiva del sntoma y del contexto relacional donde
adquiere su funcionalidad para cada uno de sus miembros. (Sienta las bases para la prescripcin paradjica).
No pretenden modificar directamente las conductas, sino los parmetros de los cuales la conducta alimentaria
disfuncional es parte integrante.
Evaluacin
La evaluacin se basa en una causalidad circular que proporciona un punto de vista ms complejo del sntoma y su contexto. Lo
patolgico es el juego familiar que incluye; el mapa de relaciones familiares, la regla que parece presidir en esas relaciones y la
forma en que se define la relacin a partir del impacto del sntoma en el sistema familiar.
a) Procesos implicados en la entrevista; generacin de hiptesis, obtencin de informacin, validacin de hiptesis, cierta
elaboracin del problema por parte de la familia y la validacin de la intervencin.
b) Tipologa de preguntas para obtener informacin; las cuatro primeras se usan para recoger informacin, la quinta para
insinuar un mapa familiar diferente;
1. Preguntas tridicas; sitan a un tercero como testigo de la relacin entre otros dos, obligndoles a escuchar
cmo se les percibe.
2. Preguntas sobre alianzas; establecen quien est ms cerca de quien, permitiendo conocer las alianzas familiares.
3. Preguntas para clasificar; trazan el mapa de relaciones y/o establecen un orden en relacin con una cualidad.
4. Preguntas explicativas; explican por qu se da o sucedi algo, buscando informacin sobre el sistema de
creencias.
5. Preguntas hipotticas; tantean cual puede ser la reaccin del grupo familiar ante algo bueno o malo, esbozan un
nuevo mapa de relaciones y permiten que la familia considere posibilidades alternativas de significado y accin.
Intervencin
Teora del cambio; el cambio se produce cuando se reemplaza el juego familiar por otro juego menos perjudicial.
Metas teraputicas; alterar el mapa de relaciones, cambiar la secuencia familiar de conductas y cambiar las reglas.
Intervenciones cognitivas.
Redefinicin; modifica la percepcin cognitiva del sntoma, presentndolo desde otro marco conceptual distinto.
Connotacin positiva; se cambia la atribucin del problema de causas negativas a causas positivas.
Intervenciones conductuales
Prescripciones directas; se utilizan para observar la capacidad de cambio del sistema y para consolidar las
transformaciones ya conseguidas a partir de intervenciones paradjicas o ritualizadas.
Prescripciones paradjicas; prescriben la secuencia patolgica connotada positivamente.
o Terapia centrada en las soluciones de Steve y Shazer. nfasis en excepciones. Pueden ser deliberadas o espontneas.
Bsqueda de excepciones; realizacin de preguntas acerca de las situaciones en la que no ha aparecido el problema
pese a las expectativas.
o Enfoque estratgico de Haley y Madanes. Sntoma y jerarqua.
Prescripciones ritualizadas
Consisten en la prescripcin de una secuencia estructurada de conductas que introduce nuevas reglas sin recurrir a
explicaciones o crticas. Se emplean cuando la situacin es confusa o ambigua.
Rituales; el ritual es susceptible de prescribirse como un experimento, un ensayo, etc.
Tareas ritualizadas de los das pares das impares; consiste en prescribir en das separados dos conductas
contradictorias o muy dispares que coexisten en el grupo familiar (til en casos de impasse).
La prescripcin invariable; o universal. Elimina la necesidad de establecer hiptesis al presuponer que en todas las
familias de esquizofrnicos el problema es una falta de diferenciacin entre el subsistema parental y filial.
Tipos de juegos psicticos. Selvini Palazzoli
Juego familiar; trama emocional de la cual se desarrolla el sntoma psictico.
Embrollo; en las familias psicticas se muestran afectos contrarios a los realmente existentes. En este, el padre hace
ostentacin de una relacin privilegiada con uno de sus hijos quien da a entender de forma encubierta que lo prefiere por
encima de su esposa. Esta relacin no es afectivamente autntica, sino el instrumento de una estrategia contra alguien.
Instigacin; este tipo de juego consiste en una provocacin disimulada a la que se responde con rabia disimulada, de
manera que el instigador nunca consigue hacer explotar abietamente a la otra persona, quien con su conducta elicita
nuevamente la provocacin.
Desarrollos actuales
Dejar el nfasis previo en las secuencias de conductas y centrarse en la atribucin de significados compartidos por la familia.
Exploracin de premisas, mitos y creencias.
Procedimientos empleados; se plantean formas de hacer explicitas y cuestionar las premisas familiares. Procter, sistema de
constructos familiares (SCF).
El enfoque sistmico implica ms variables que los trata.individuales. Se tendra que estudiar la matriz; tratamiento x tipo de
disfuncin familiar.
Enfoque ecosistmico de De Shazer
Este enfoque propone incluir, junto a la familia, a los terapeutas, coterapeutas y equipo teraputico tras el espejo
unidireccional en un suprasistema.
El trabajo de De Shazer ha estado bsicamente orientado al campo de la terapia breve.
Parte de la premisa que slo se necesita un cambio pequeo inicialmente.
Es un problema grave el hecho de que los pacientes planteen metas vagas o excluyentes.
Desarrollo la tcnica de la confusin; el terapeuta admite abiertamente su confusin ante la confusin de los pacientes con
el objetivo de frustrarles en construir un significado en la situacin teraputica.
Bsqueda de excepciones; preguntando acerca de las situaciones en las que no han aparecido los problemas pesos a las
expectativas del paciente de que aparecieran.
Otras; tarea frmula, pregunta milagro, tcnicas de confusin y cambio del si por el cuando.
c) Anlisis motivacional, mediante el cual se identifican los estmulos aversivos y los refuerzos positivos para el cliente.
d) Anlisis evolutivo, en el que se identifican los cambios biolgicos, sociolgicos y conductuales que se han producido
durante la historia del individuo.
e) Anlisis del autocontrol, en el que se identificar las situaciones y conductas que el individuo puede controlar.
f) Anlisis de las situaciones sociales, relaciones del individuo con otras personas de su ambiente y su calidad aversivas
o reforzantes.
g) Anlisis del ambienta fsico-socio-cultural, en el que se evalan los criterios normativos de conducta del cliente y las
facilidades y limitaciones con que se encuentran para llevarlo a cabo.
MODELO COGNITIVO
El Rasgo comn que unifica a todos los modelos cognitivos reside en la importancia que otorgan a las cogniciones, tanto en la
gnesis de los trastornos psicopatolgicos como en el proceso de cambio teraputico. Otro rasgo importante es el nfasis en el
mtodo cientfico, su alto nivel de sistematizacin.
MRI; consideran que terapia breve son 10 sesiones (Media 6 sesiones) Sino normalmente 20-25 sesiones.
Desarrollo histrico
Epicteto. No son las cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de esas cosas. Principal
referente histrico al estoicismo.
Hume o Spinoza. Sealaron la primaca del pensamiento sobre las emociones.
Kant. Lo caracterstico de los trastornos mentales es la prdida de sentido comn y el desarrollo de un sentido privado.
Woodworth. Desarrollo del modelo S-O-R. En el que la O del organismo se interpreta en trminos cognitivos.
Homme. Los contenidos mentales o sucesos privados deben considerarse conductas encubiertas que siguen los mismos
principios del aprendizaje que operan en la conducta manifiesta.
Kelly. Primer terico que presenta una teora de la personalidad, y un enfoque de la clnica y de la terapia que se puede
considerar cognitivo. La anticipacin es la principal responsable de los procesos psicolgicos del individuo. Esquemas
nucleares (constructos centrales del self
Bandura. Iniciador de la tendencia cognitiva dentro del enfoque conductual.
Rotter, aprendizaje social.
Turing, Miller (n7, chucking), Newell, Simon, Chomsky, Pibram (TOTE). Emergencia de la psicologa cognitiva como
paradigma.
Mahoney y Meichenbaum, autocontrol.
Lazarus, componentes cognitivos e imaginativos en DS.
Guidano y Liotti, orientacin constructiva.
Conceptos bsicos
Esquemas; estructura y proposiciones cognitivas
Orgenes en la nocin de esquema de Head y Piaget.
Esquema; como estructura cognitiva, es una abstraccin fruto de la experiencia previa.
Constructos representativos de cada categora de los componentes del sistema cognitivo
Estructura
Proposiciones
Operaciones
Productos
Memoria a corto plazo
Conocimiento episdico
Propagacin de la activacin
Atribuciones
Memoria a largo plazo
Conocimiento semntico
Elaboracin cognitiva
Imgenes
Almacenamiento
Informacin internamente
Codificacin
Pensamientos
sensorial/icnico
generada
Red cognitiva/redes
Creencias (almacenadas)
Recuperacin. Velocidad
Creencias (que acceden)
asociativas
traslado de la informacin
Nodos de memoria
Reconocimiento/
deteccin de estmulos
Operaciones cognitivas
Son los procesos en los que los diferentes componentes del sistema cognitivo operan de forma interactiva para procesar
la informacin. Son las responsables de la manipulacin de los datos sensoriales.
Biran. Tipologa de estructuras cognitivas;
o Profunda; concepciones nucleares tcitas sobre el self y el mundo. Teoras implcitas de la identidad y realidad.
o Perifrica; creencias irracionales que no son centrales a la identidad.
o Superficial; creencias irracionales e irrealistas de superficie que se desarrollan en respuesta a una situacin de
crisis y que mantienen los sntomas.
o General; creencias que se mantienen en varias situaciones.
o Especfica; creencias limitadas a situaciones especficas.
o Irreal; creencias que son posibles pero altamente improbable.
o Irracional; creencias dogmaticas, absolutistas y no verificables, que son verdad por definicin.
Neimeyer. Ciclo de la experiencia; la experiencia es un proceso de construccin y revisin de significado. Se inicia con;
anticipacin de la experiencia, implicacin en el resultado, encuentro con el acontecimiento, validacin/invalidacin de la
anticipacin, revisin constructiva del sistema (y de nuevo al inicio).
Productos cognitivos
Son los pensamientos, autoafirmaciones, imgenes, atribuciones, etc que resultan de las operaciones cognitivas.
Modelos basados en el razonamiento y solucin de problemas
Se trata de procesos ms globales en los que entran en una interaccin compleja los diferentes componentes del sistema
cognitivo en un proceso particular.
Modelos basados en las teoras evolucionistas y motrices de la mente
Modelo de Gudiano y Liotti.
o Referente conceptual; teoras motrices de la mente de F.Hayek y W.Weimer.
o Ve los organismos como sistemas de conocimiento que son a la vez, creados y productos de su ambiente.
o El nfasis en la actividad del organismo implica que los procesos psicolgicos y la accin no se conciben como
funcional o fisiolgicamente distintos.
o El sistema nervioso no slo construye su output sino que en gran medida construye tambin el input.
o La actividad mental se concibe como la construccin de modelos estructurales tanto de la realidad interna como
externa.
o Destacan el papel fundamental de la vinculacin temprana con una figura de apego que proporciona una especie
de molde o marco en el que el nio integra informacin acerca de s mismo y del mundo que lo envuelve. (Se
basan en la teora del apego de Bowlby).
o El crecimiento se concibe como una serie de pasos progresivos o etapas en los que se concibe como una serie de
pasos progresivos o etapas en los que se reorganiza el autoconocimiento hasta adquirir el nivel ms avanzado en
la adolescencia (periodo operaciones formales postulado por Piaget).
Mtodo teraputico
Son procedimientos activos, directivos, estructurados y de breve duracin. Proponen una colaboracin abierta con el cliente
para afrontar su problema.
Recursos y tcnicas
Identificacin de pensamientos disfuncionales; permite el terapeuta involucrar al paciente en la tarea de combatirlos.
Registro diario de pensamientos disfuncionales; 2 columnas; situaciones y emociones / 3 columnas; registro
pensamientos automticos / 4; emocin resultante de la intervencin.
Identificacin de errores cognitivos; sugerida por Kelly. ensea al paciente a reconocer sus errores cognitivos.
Comprobacin de hiptesis; que el cliente tiene sobre s mismo.
Disputa racional; cuestionario abierto y directo de las creencias del cliente.
Tcnicas de reatribucin; se pretende una atribucin ms realista de responsabilidades.
Trabajo con imgenes; efecto positivo.
Bsqueda de solucin alternativa; importante en la resolucin de problemas.
Identificacin de esquemas; para ponerlos en tela de juicio.
Tcnica de rol fijo; Kelly. Permite que el cliente reestructure algunos de sus viejos esquemas supraordenados.
Bilbioterapia; refuercen el conocimiento cognitivo del problema por parte del cliente.
Asignacin gradual de tareas; contrarrestar idea de que no podra llevarlas a cabo.
Tcnicas de distraccin; dirigir atencin hacia otros estmulos.
Relajacin; Incrementar la percepcin de autocontrol.
Programacin de actividades; evitar la inercia, la dificultad de tomar decisiones y la rumiacin excesivas. Beck.
Valoracin del dominio y agrado; Permite valorar xitos parciales y niveles bajos de agrado, contrarrestando as el
pensamiento absolutista de todo o nada.
Autoobservacin (Self-monitoring); evaluacin conductual.
Uso de autoaserciones; ocupa la mente con un material preprogramado que compite con un procesamiento negativo.
Esencial en la Inoculacin del estrs de Meichenbaum.
Entrenamiento en habilidades especficas; introduce un sentimiento de confianza.
Ensayo conductual y role playing; permite activar esquemas anticipatorios y proporcionar pruebas favorables sobre su
ejecucin.
Ensayo cognitivo; le lleva a fijar su atencin en los detalles potencialmente problemticos y evitar la divagacin.
Explicacin del fundamento terico al cliente; proporciona un marco claro y esperanzador.
MODELOS CONSTRUCTIVISTAS
Kelly, anticipacin. Cambio psicolgico; construccin alternativa de las estructura de significado del individuo.
Guidano, Liotti (por Mahoney) Orientacin constructivista, apoyada en la epistemologa evolucionista.
Mahoney; seres humanos son proactivos, buscar proteger y mantener la coherencia y emplaza el s mismo en un contexto
social.
Instrumentos de evaluacin
Mtodos estructurales; escalamiento (Hinkle), escalamiento dialctico, sentido hacia abajo y tcnica rejilla
Mtodos orientados hacia el proceso; autocaracterizacin, fluir de conciencia (Mahoney) y zigzagueo sistemtico.
Evaluacin y verificacin. Poner en prctica la solucin tomada y comprobar los resultados.
Terapia de valoracin cognitiva de Wessler y Wessler
Incluye; terapia centrada en el cliente, de la terapia de Gestalt y de la terapia racional emotiva. Influencia de Millon.
Cogniciones y las valoraciones de s mismo, de otras personas y las situaciones.
Las personas nos regimos por reglas personales de vida (explicativas e implcitas).
Autoestima, culpa; provienen de cumplir o no esas reglas.
Reglas actan de 3 maneras; mediadores cognitivos, componentes de un sistema interactivo y algoritmo no consciente.
Afecto personotpico; forma en que una persona experimenta unos sentimientos ms frecuente. que otros. Punto fijo
emocional; acta regulando experiencias afectivas.
Terapia cognitivo-estructural de Guidano y Liotti
Conocimiento; proceso de interaccin entre organismo y realidad (realismo crtico).
Calidad de los patrones de apego; fundamental para un desarrollo emocional y cognitivo sano.
Modelos de realidad. Establecer relaciones con el mundo externo; nivel conocimiento tcito o profundo y conocimiento
explicito estructural (Emociones; cambios estructuras tcitas).
Evaluacin. Niveles; anlisis funcional, cognitivo-funcional y de desarrollo. Tcnicas; cognitivo-conductuales,
reestructuracin cognitiva, semnticas y cuestionamientos.
Terapia de constructos personales de Kelly
Funcionamos como cientficos; organizar, predecir y negociar. Los procesos de una persona se canalizan psicolgicamente
mediante la forma en que anticipa el futuro.
Tcnica de rol fijo. (Cuando el cliente esta empachado de otros mtodos e intentos) Terapia; proceso de construccin, Epting.
Terapia cognitivo-narrativa de Conalves
Trastorno psicolgico; incapacidad de dar cuenta de la diversidad y la potencialidad de la experiencia. 5 elementos; recuerdo,
objetivacin, subjetivacin, metaforizacin y proyeccin.
Terapia cognitiva post-racionalista de V. Guidano
Modelo de Guidano, Liotti y Mahoney.
Hayek y Weimer. Organismos como sistemas de conocimiento que son a la vez creadores y productos de su ambiente.
Actividad mental; construccin de modelos estructurales.
Guidano, identidad personal tiene un papel central. Dentro de esta distingue entre;
Nivel de conocimiento tcito o profundo; estructuras profundas de autoconocimiento que se van desarrollando ya
desde el nacimiento.
Nivel de conocimiento explicito estructural; construccin de modelos representacionales de la realidad. Se
desarrolla con el lenguaje. Controla ms directamente la organizacin cognitiva.
Mtodo de autoobservacin; yo que experiencia y m que evala. Tcnica de la moviola (visin panormica).
Perspectivas actuales
Mahoney y Arnkoff. Terapias de aprendizaje cognitivo;
Reestructuracin cognitiva.
Identificar y modificar cogniciones desadaptativas. Ellis, Beck, Goldfried y Meichenbaum.
Entrenamiento en habilidades afrontamiento.
Adquirir habilidades. Meinchenbaum, Suinn y Richardson, Goldfriend, Cautela
Resolucin de problemas.
Metodologa sistemtica para abordar problemas. D Zurilla y Goldfried, Spivack y Shure, Mahoney
Mahoney y Gabriel. Otra clasificacin;
Terapias cognitivas racionalistas.
Supremaca de lo cognitivo.
Beneficios
Se bombea ms sangre al cerebro, pulmones, brazos y piernas, aportando
ms combustible al cerebro
La respiracin se hace ms profunda y rpida para suministrar ms oxigeno
a los msculos
Los msculos se tensan, preparndose para la accin
Aporta combustible para disponer rpidamente de energa
Refrigera el exceso de calor muscular
Coagulacin ms rpida de las heridas, lo que reduce la prdida de sangre
Mayor suministro de sangre al cerebro y a los msculos
El EGG muestra aumento de coherencia interhemisfrcia. Mayor difusin y persistencia del ritmo alfa.
Disminucin consumo de oxgeno y eliminacin de CO2.
Vera y Villa, tres marcos conceptuales para abordar el estudio psicofisiolgico de la relajacin;
Sistemas de respuesta
Cognitivo
Autnomo
Motor
Tcnicas de intervencin
Resolucin de problemas, autoinstrucciones, detencin del pensamiento, terapia racional
emotiva, inoculacin del estrs y reestructuracin cognitiva.
Relajacin, biofeedback, control mental y desensibilizacin sistemtica.
Control de contingencias, autocontrol, modelado y habilidades sociales.
Relajacin y emocin
La teora de la activacin-cognicin explica como la emocin como el resultado de la interaccin entre la activacin
fisiolgica y el proceso cognitivo de atribucin de ese estado en base a ciertas claves ambientales.
La teora de la especificidad de la activacin considera las emociones como el producto del feedback aferente de patrones
corporales especficos. La activacin contribuye tanto a la intensidad como a la cualidad emocional.
Relajacin como estado especfico caracterizado por un patrn de activacin psicofisiolgica distinto u opuesto al de las
emociones intensas.
Relajacin y estrs
La relajacin se considera una respuesta antagnica a la respuesta de estrs, que puede ser aprendida y convertirse en un
importante recurso personal para contrarrestar los efectos negativos del estrs.
Relajacin y aprendizaje
Las diferentes tcnicas de relajacin utilizan procedimientos distintos para facilitar el aprendizaje de este patrn de
respuestas;
Tcnicas de
relajacin
Entrenamiento autgeno
Relajacin progresiva
Respiracin
Biofeedback
Mecanismos de aprendizaje
Representaciones mentales de las sensaciones
Discriminacin perceptiva tensin/relajacin
Interacciones del control vagal
Condicionamiento instrumental
La relajacin progresiva
Consideraciones bsicas
Desarrollada originalmente por Jacobson en 1929. Dirigida a conseguir niveles profundos de relajacin muscular. Uso de
ejercicios de tensin y relajacin. Se basa en que las respuestas de ansiedad provocan tensin muscular en el sujeto y que
esta aumenta la sensacin subjetiva de ansiedad que experimenta la persona.
El entrenamiento debe realizar en una habitacin silenciosa, en un silln reclinable, con ropa cmoda y suelta y sin
interrupciones.
Se pueden adoptar diferentes posturas;
Postura idnea; sentado cmodamente en un silln que permita apoyar la cabeza con toda la espalda descansando.
Postura de tumbado; sobre una superficie dura y con la cabeza ligeramente levantada.
Postura del cochero; sentado en una silla y con el cuerpo un poco inclinado hacia delante.
Procedimiento
Mndez y Romero, tres fases;
Enseanza; presentacin del entrenamiento en relajacin progresiva.
Prctica del sujeto durante las sesiones; entrenamiento en relajacin progresiva. Extremidades superiores, cabeza y
cuello, tronco y extremidades inferiores. 4-6 sesiones de 15-30 minutos. Instrucciones;
o Tensar el grupo muscular.
o Focalizar la atencin en el grupo muscular; 5-10 segundos.
o Focalizar la atencin en el grupo muscular en relajacin. 30-45 segundos.
Prctica del sujeto durante el perodo entre sesiones; se perfecciona con la prctica. Tareas para casa; todos los das,
dos veces, 15-20 minutos cada vez.
Bueno, Buceta y Amigo. El xito teraputico est muy relacionado con variables como la percepcin temprana de efectos
positivos y la alta adherencia a la prctica en casa.
Davis, McKay Y Eshelman. El aprendizaje de relajacin muscular profunda de un modo ms rpido est indicado en aquellos
casos en que el paciente ya conoce alguna tcnica de respiracin o meditacin.
Posibles problemas y soluciones;
Calambres musculares; se soluciona generando menos tensin en las reas problemticas y menos tiempo.
Movimientos; si no son muy frecuentes se pueden ignorar. Si no, se debe resolver hablando con el paciente.
Charla; si ha de ignorar totalmente, sin recibir ninguna respuesta por parte del terapeuta.
Ruidos del exterior; controlar los ruidos y que no molesten.
Risa; debe aplicar la extincin y si persiste comentarlo con el paciente al final de la sesin.
Espasmos y tics; indicar al paciente que los espasmos indican relajacin y que son muy comunes.
Pensamientos perturbadores; aumentar la parte hablada del terapeuta. Si persiste, es necesario determinar un
conjunto alternativo de pensamientos en los que focalizar la atencin.
Dormir; si es propenso a dormirse se le pide al sujeto que venga descansado a las sesiones. Se puede hablar un poco
ms alto tambin.
Incapacidad para relajar grupos musculares especficos; si presenta problemas en una zona concreta se debe buscar
una estrategia alternativa de tensin. Si no se puede omitir un grupo muscular que provoca mucha tensin.
Sensaciones extraas durante la relajacin; indicar que estas sensaciones son muy comunes y que son un indicio de
que el entrenamiento est siendo efectivo.
Activacin interna (Arousal); la tensin interna est provocada por msculos que no estn bajo control voluntario.
Variantes de la relajacin progresiva
Relajacin diferencial de Bernstein y Borkovec.
El objetivo de esta tcnica es aprender a tensar slo aquellos msculos relacionados con una actividad y mantener
relajados aquellos que no son necesarios. El paciente puede realizar la mayora de las actividades de la vida cotidiana
con un mnimo de tensin.
Se puede utilizar como estrategias de generalizacin (para promover la generalizacin de la relajacin progresiva a
situaciones naturales) y como tcnica de enfrentamiento (para hacer frente a las situaciones difciles de la vida
cotidiana).
Combina tres variables dicotmicas; posicin (sentado/de pie) actividad (no activo/activo) y lugar (tranquilo/no
tranquilo). Estas variables combinadas dan lugar a 8 situaciones.
Relajacin condicionada de Paul.
Consiste en asociar la relajacin a una palabra que el sujeto se dice a s mismo. Se utiliza una palabra como calma o
relax. Se asocia a cada espiracin.
Una variantes es la imaginacin de escenas relajantes; el paciente evoca una escena o situacin que le resulte relajante.
Relajacin pasiva de Vera y Vila
Slo se utilizan ejercicios de relajacin de los grupos musculares sin necesidad de tensarlos antes. Indicada para las
personas con problemas orgnicos en los que no es posible la tensin de determinados grupos musculares o personas a
las que les cuesta relajarse tras haber tensado los msculos.
Se combinan ejercicios de relajacin pasiva, de induccin de sensaciones de peso y calor (tomadas del entrenamiento
autgeno) y ejercicios de respiracin.
Presenta el inconveniente de que el paciente depende ms de la voz del terapeuta que con otro tipo de relajacin.
Relajacin por evocacin. Distensin de los msculos por el recuerdo de las sensaciones asociadas a la relajacin.
Relajacin muscular profunda de Davis, McKay y Eshelman. Para gente que ya conoce alguna tcnica de relajacin.
Propuesta de st. Procedimiento abreviado de relajacin. Objetivo: aprender a relajarse a voluntad en 20-30 segundos.
Dar ms importancia a los aspectos cognitivos o de recorrido mental. Procedimientos; tensin relajacin / liberacin de
tensin / relajacin por claves / relajacin rpida.
El entrenamiento autgeno
Consideraciones bsicas
Es una de las tcnicas ms utilizadas tras la relajacin progresiva. Consiste fundamentalmente en una serie de frases
elaboradas con el fin de inducir en el sujeto estados de relajacin a travs de sugestiones sobre sensaciones de calor, peso,
frescor, etc.
Es recomendable repetir la frmula unas seis veces. Detenindose con cada ejerci un minuto y medio. Para terminar hay
que hacer unas inspiraciones profundas. Hay que practicar 3 veces diariamente. Para controlar el primer ciclo se necesitan
de 4 a 10 meses de prctica.
Schultz (creador de la tcnica) recomienda por orden de preferencia tres posturas (postura ideal; tumbado);
Tumbado; el sujeto se acuesta boca arriba, con la cabeza apoyada, los brazos a lo largo del cuerpo.
Sentado; el paciente se sienta en un silln con un respaldo alto y con reposabrazos apoyndose completamente.
Postura del cochero; la persona se siente en una silla, banco o taburete. El cuerpo queda inclinado hacia delante, con la
cabeza cayendo sobre el pecho.
Ejercicios del entrenamiento autgeno
Ejercicios del ciclo inferior; destinados a la relajacin fisiolgica
Ejercicios
Acciones especficas
Sensacin de pesadez
Mi brazo pesa mucho. Facilita la relajacin muscular.
Sensacin de calor
Mi brazo est caliente. Facilita la relajacin vascular.
Regulacin cardaca
Mi corazn late tranquilo. Facilita la regulacin cardaca.
Control de la respiracin
Respiro tranquilamente. Facilita el control de la respiracin.
Regulacin de los rganos abdominales
Mi plexo solar est caliente. Regulacin de los rganos abdominales.
Regulacin de la regin ceflica
La frente est fresca. Regulacin de la regin ceflica.
Ejercicios del ciclo superior; ejercicios de meditacin, para actuar sobre las funcione mentales
Ejercicios
Acciones especficas
Imaginacin de colores
Dirigir los globos oculares al centro de la frente y hacer surgir un color en la
imaginacin
Imaginacin de movimientos
Imaginarse figuras movindose y transformndose
Imaginacin de objetos especficos
Hacer aparecer en la imaginacin, objetos especficos, imaginando detalles.
Imaginacin de objetos abstractos
Contemplar representaciones abstractas (paz ,amor)
Imaginacin de sentimientos
Buscar la representacin tridimensional de sentimientos propios
Imaginacin de personas
Concentrarse en la representacin de una persona actuando en su vida cotidiana
Imaginacin de vivencias ntimas
Observacin de s mismo, mediante cuestionamientos de la propia existencia
Otras tcnicas de relajacin
Meditacin. Pretende lograr la relajacin mediante la repeticin montona de un mantra (frase o palabra tranquilizadora)
que libera la mente de otros pensamientos. El objetivo es modificar el estado mental del sujeto para que disminuya la
tensin. Este estado es el resultado de concentrar la atencin en una sola cosa.
Yoga. Pretende desarrollar las facultades de la persona a travs de un equilibrio total entre cuerpo y mente y orientar la
existencia. Permite el control de las funciones fisiolgicas, pero exige mucha prctica. Estivil-Sancho y Jaraba, uso para el
insomnio crnico junto a frmacos.
Hipnosis. Diferentes niveles de aplicacin clnica de la hipnosis; como tcnicas dirigidas a la modificacin o extincin de
conductas , como tcnica para favorecer el autocontrol y modificar expectativas y actitudes ante situaciones problemas y
como facilitadora de los efectos de otras tcnicas cognitivo-conductuales ,como en la DS o en la TRE.
Biofeedback. Se emplean tambin para entrenar a los sujetos a relajarse, aunque en la mayora de los casos los resultados
no son superiores a los logrados con el entrenamiento en relajacin.
Tcnicas de respiracin
Un control adecuado es una de las estrategias sencillas para hacer frente a las situaciones de estrs. El objetivo es facilitar el
control voluntario de la respiracin y automatizar este control para que pueda ser mantenido hasta las situaciones de mayor
estrs. La ms adecuada para disminuir la activacin fisiolgica excesiva es la respiracin diafragmtica.
En el ataque de pnico; se dan espiraciones (respiraciones) largas e inspiraciones cortas (hiperventilacin). Se busca conseguir lo
contrario en el tratamiento.
Programa de Labrador;
1) Inspiracin abdominal; el objetivo es que la persona dirija el aire inspirado a la parte inferior de sus pulmones.
2) Inspiracin abdominal y ventral; que la persona sea capaz de dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de sus
pulmones.
3) Inspiracin abdominal, ventral y dorsal; objetivo, el desarrollar una inspiracin completa.
4) Espiracin; que el sujeto sea capaz de hacer ms completa y regular la respiracin.
5) Ritmo inspiracin-espiracin; conseguir una adecuada alternancia respiratoria entrenando la inspiracin-espiracin.
6) Sobregeneralizacin; se trata de aprender a utilizar las tcnicas de control de respiracin en situaciones cotidianas.
Davis, McKay y Eshelman describen las tcnicas de respiracin; profunda, suspiro, respiracin natural y purificante.
Choliz. Procedimiento de respiracin para el tratamiento del insomnio; que en un breve lapso de tiempo se produzca la
somnolencia caracterstica del aumento de la presin de CO2.
Botella y Ballester. Entrenamiento en respiracin lenta (diafragmtica) junto a terapia cognitiva para el trastorno por angustia.
Aplicaciones
Consideraciones bsicas
El objetivo de las tcnicas de relajacin y respiracin es dotar al individuo de una serie de habilidades para controlar su
propia activacin fisiolgica y hacer frente a toda una serie de situaciones que le provocan estrs o ansiedad.
Si el problemas es que el paciente realiza las actividades cotidianas con mucha tensin; relajacin diferencial.
Si el problema es que en determinadas situaciones especficas se experimenta mucha ansiedad; relajacin
condicionada.
Trastornos de ansiedad. La relajacin es una tcnica para tratamientos grupales e individuales.
Psicologa de la salud
Hipertensin; incluye tcnicas de relajacin y biofeedback , y promocin de hbitos de vida ms saludable. Bajo coste
inicial, proporciona una alta adherencia a la prctica.
Dolor crnico; incluido en casi todos los programas. Razones para usar la relajacin;
o Efecto directo sobre la reduccin del dolor al relajar la tensin de los grupos musculares.
o Disminuir los niveles generales de ansiedad, disminuyen los niveles de sensacin dolorosas.
o La relajacin proporciona cierto sentido de control
o Al focalizarse en la relajacin no se focalizan en la experiencia del dolor.
Dismenorrea funcional; relajacin como tcnica psicolgica ms recomendable para la reduccin de espasmos en el
abdomen y malestar general.
Lumbalgias; como nica tcnica o bien como combinada. Eficaz para el alivio de la intensidad y la frecuencia de estos
dolores.
Cefaleas; uso de la relajacin progresiva para cefaleas tensionales y entrenamiento autgeno para migraas y las
cefaleas mixtas.
Diabetes; afecta a travs de la secrecin de las hormonas del estrs o interfiriendo con las conductas de autocuidado.
Oncologa; uso de las tcnicas operante para tratar las nauseas y vmitos condicionados, el dolor, temor a
procedimientos mdicos, etc. Uso de la relajacin progresiva en el tratamiento de las nauseas.
Asma; relajacin para reducir el nivel de activacin el paciente.
Preparacin a la hospitalizacin y a la ciruga; un control adecuado de la ansiedad prequirrgica es muy importante ya
que se relaciona de forma lineal positiva con la recuperacin emocional posquirrgica. Tcnicas; relajacin progresiva y
pasiva.
LABRADOR Tcnicas de control de la activacin e Hipnosis
3.
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5.
6.
7.
HIPNOSIS
Introduccin
Hipnosis; tratamiento bien establecido para el alivio del dolor. Y uso como coadyuvante a los tratamientos cognitivocomportamentales, ya que parece que incrementa la eficacia de stos.
Qu se entiende por hipnosis?
Spiegel y Spiegel. Hipnosis como un estado de trance. Es un estado psicofisiolgico de concentracin focal, activdad, aencional y
receptiva en el que se da una disminucin en la conciencia perifrica. Puede ser activado de tres maneras; espontneamente,
como respuesta a una seal de otra persona (hipnosis formal) y como respuesta a una seal autoindicida (autohipnosis).
Tipos de hipnosis
Algunos autores distinguen entre una hipnosis clsica (con sugestiones directas) de otra moderna (de corte ericksoniano) con
uso de sugestiones indirectas, metforas.
Tambin se distingue entre heterohipnosis y autohipnosis. Ambas son igual de potentes, aunque conviene empezar enseando
mtodos de autohipnosis siempre que sea posible.
Fisiologa de la hipnosis
Potenciales evocados; cambios sobre todo a los componentes relativamente tardos (100 milisegundos o ms).
Se acompaa de cambios en los niveles de actividad de reas cerebrales relacionadas con el procesamiento de los
estmulos o tareas objeto de la sugestin. Tambin en reas frontales.
Terminologa y tipos de sugestiones hipnticas
Susceptibilidad hipntica, hipnotizabilidad, sensibilidad hipntica, sugestionabilidad hipntica; suelen usarse como
sinnimos.
Tipos de sugestin,
Hipnticas. Se sugieren y se experimentan mientras la persona esta hipnotizada.
Posthipnticas. Se sugieren mientras la persona est hipnotizada y se experimentan mientras la persona ya no lo
est.
Directas. Se las suele asociar a autoritarias. Se indica a la persona lo que se desea de ella.
Indirectas. Mal llamadas permisivas, ya que en el fondo pretender obtener respuestas sin el consentimiento
consciente de la persona.
Tipo de reaccin que se sugiere;
Ideomotoras. Inhibicin de un movimiento, inhibicin corporal o parlisis.
Ideosensoriales o sensorio-fisiolgicas. Suelen sugerirse reacciones de ambas clases (como anestesia). La hipnosis
puede usarse como un potenciador de los efectos de frmacos analgsicos (ms que como sustitutivo).
Cognitivas. Cognitivo-perceptivas. Se intentan provocar alteraciones en la percepcin, pensamiento etc.
Hipermnesia. Las personas hipnotizadas no recuerdan ms ni aprenden ms deprisa.
Alucinaciones hipnticas negativas. No ver algo que est a su vista. Positivas; ver algo que no existe.
Lgica del trance. Mayor tolerancia a la incongruencia informativa cuando se est en hipnosis. (no claro).
Profundidad de la hipnosis. Suele referirse al nivel de trance hipntico alcanzado.
Homoaccin. Hace referencia a sobreaprendizaje; cuanto ms se practica, menos tiempo y ms intensamente
puede experimentarse.
Heteroaccin. Cuanto ms se practica una sugestin fcil, menos tiempo y ms intensamente pueden
experimentarse otras sugestiones ms difciles. Transferencia.
Fantasa dirigida a un objetivo. Actividad imaginativa durante la hipnosis. Haz como si
Recuerdo sensorial/emocional. Capacidad de la persona para rememorar y reproducir sensaciones y emociones
que ya ha experimentado y que se asocian a ciertos estmulos.
Forma de proceder
I. Establecimiento del rapport; aclaracin de los errores de informacin para ajustar las expectativas y actitudes. Uso de la
ilusin del pndulo de Chevreul.
II. Presentacin cognitivo-comportamental de la hipnosis.
III. Evaluacin clnica de la sugestionabilidad hipntica; balanceo postural, catalepsia ocular y apretn de manos.
IV. Autohipnosis. Tres pasos; apretn de manos, cada hacia atrs y la inmovilidad corporal.
V. Metfora para consolidar actitudes y creencias hacia la hipnosis como coadyuvante.
VI. Sugestiones de prctica y entrenamiento.
VII. Heterohipnosis (como apoyo a la autohipnosis)
VIII. Sugestiones teraputicas.
Autor(es)
Wolpe
Extincin
Habituacin
Lomont
Lader y
Matthews
Watts
Teora dual de la
habituacin
Exposicin
Condicionamiento
operante
Aspectos cognitivos
conductuales
Aspectos cognitivos
Marks
Leitenberg
Bandura,
Goldfried
Emmelkamp
Procedimiento
1) Entrenamiento en relajacin.
La relajacin se ha utilizado como respuesta incompatible con la ansiedad El procedimiento utilizado en la DS es la
adaptacin del entrenamiento en relajacin progresiva de Jacobson. Son 6 sesiones, en las que se relaja las extremidades
superiores, cabeza, hombro, tronco y extremidades inferiores.
2) Construccin de la jerarqua.
Una jerarqua es una lista de estmulos o escenas generadoras de ansiedad. Los elementos han de ser; concretos, relevantes
y propuestos por el propio sujeto. Para evaluar la ansiedad se puede usar la Escala subjetiva de ansiedad (de 0 a 100) o el
Termmetro del miedo (de 0 a 10).
Los tems deben de ser; realistas, concretos, relevantes para el problemas y generados por el paciente. Desde 0 a 100 USAs.
Anclajes; se le pide al paciente el tem de ms ansiedad 100 USA, luego el que menos 10 USA y a partir de ah se le pide uno
de 50 y as sucesivamente.
Las jerarquas suelen tener 10-15 tems. Deben comenzar con un tem de 5 USA o menos, y terminar por uno de 100. No
ms de 15 USA de diferencia entre tems.
Las jerarquas pueden ser;
Temticas; las escenas se refieren a distintas situaciones del mismo tema.
Espacial-temporal; las escenas estn graduadas en funcin de la distancia al objeto temida o de la cercana temporal.
Mixta; combina criterios temticos y espacio-temporales.
3) Evaluacin y prctica en imaginacin
Antes de iniciar la aplicacin de la DS es necesario evaluar la habilidad del sujeto para imaginar las escenas. Se pide al sujeto
que imagine una vez relajado, varias escenas de prueba de naturaleza neutra.
Algunos sujetos tienen problemas para imaginar escenas, por lo que es preciso realizar un entrenamiento en
imaginacin; presentando escenas y aumentando los detalles.
Si esto no funciona probar con la imaginacin emotiva de Lang.
4) Desensibilizacin sistemtica propiamente dicha
El terapeuta induce al sujeto un estado de relajacin profunda.
Se describe la escena de la jerarqua que corresponda. Se mantiene unos 10-30 segundos.
Cuando se forme la imagen con claridad, el sujeto levanta la mano. Se deja de 5 a 7 segundos de visualizacin de la
escena.
Entonces puede ocurrir que;
El terapeuta observe respuestas de ansiedad en el sujeto; en este caso el terapeuta le pide al sujeto que deje de
imaginar la escena y que se relaje nuevamente. A continuacin le describe la escena anterior de la jerarqua.
El sujeto informe mediante una puntuacin Esa de ansiedad elevada; el terapeuta procede igual que en el supuesto
anterior.
Si se ha presentado ya 4 veces consecutivas el mismo tem y en todas las ocasiones ha informado de ansiedad; se
vuelve a relajar, se presentar el tem anterior que seguro que no produce ansiedad y se pone fin a la DS. La
jerarqua esta probablemente mal hecha as que intercalamos otro tem en medio.
El sujeto informe de una ansiedad dbil o ausencia de ansiedad; en este supuesto, tras un breve perodo para
relajarse de nuevo (medio minuto, unos 30-45 segundos) el terapeuta pide al sujeto que se imagina por segunda
vez la misma escena, dejando esta vez de 10 a 14 segundos.
El criterio para considerar una imagen superada es la presentacin de 2 veces (Labrado; 3 veces) de la escena
consecutiva sin producir ninguna ansiedad.
Hay que terminar la sesin con una experiencia agradable. Fundamental iniciar y finalizar con una escena que ya no
origine ansiedad. Se suelen desensibilizar 3-4 tems por sesin.
La primera escena que se presenta en una sesin es la ltima escena ante la que se desensibiliz al sujeto en la sesin
anterior.
Para facilitar la generalizacin es conveniente disear tareas a realizar fuera de la sesin que impliquen la exposicin a
los estmulos ansigenos. Como criterios de referencia se pueden exponer a los dos tems menos que los
desensibilizados.
Variantes de la desensibilizacin sistemtica
Variantes tcnicas
Desensibilizacin automatizada. Las instrucciones de relajacin y las escenas de la jerarqua se graban en cintas de
casete. Resulta til como apoyo al tratamiento tradicional para practicar en casa.
Desensibilizacin autodirigida. En la DS autodirigida, DS autoadministrada o autodesensibilizacin sistemtica es el
propio sujeto el que se aplica el procedimiento utilizando el material facilitado por el terapeuta y siguiendo el ritmo
marcado por l mismo.
Desensibilizacin en grupo. Mismo procedimiento pero adaptado a la aplicacin en un grupo de sujetos. El grupo ha de
ser de 4-6 personas. Todos han de compartir el mismo problema de ansiedad, y el terapeuta ha de lograr una jerarqua
con la que se identifiquen todos. El ritmo de la presentacin se adecuar al que avance ms lentamente.
o Desensibilizacin grupal vicaria de Morris. El paciente observa vdeos de otras personas que llevan a cabo la
desensibilizacin de los mismos miedos que l presenta.
Desensibilizacin mediante realidad virtual. Construccin de una situacin estimular con todo el realismo posible,
estando muy prximo al real. El inconveniente es lo difcil y costoso de crear los escenarios, los costos del propio
equipo y la necesidad de entrenamiento en su manejo.
Variantes de la respuesta inhibidora de ansiedad
Ira inducida. En lugar de la relajacin se instruye al cliente para que se imagine una escena que le provoque ira y/o para
que realice respuestas como gritar, golpear una almohada, etc.
Imgenes emotivas Lazarus y Abramovitz. Desarrollado para ser aplicado con nios en los que aparecen con frecuencia
dificultades para aplicar el entrenamiento en relajacin y la exposicin de escenas en la imaginacin. Se le pide que
imagine la escena que origina emociones que inhiben la ansiedad.
Desensibilizacin mediante movimiento ocular. Shapiro. Diseado para tratar el TEP. Combina la exposicin en
imaginacin de estmulos ansigenos con la induccin de movimiento sacdicos. Se ha sugerido que interfiere el
procesamiento en las reas del lbulo frontal, hipotlamo e hipocampo.
Esta variante de la DS incluye pensamientos positivos en el procedimiento.
Otras respuestas antagnicas; juego, risa, respuestas alimenticias, sexuales, etc. Se ha de elegir que la respuesta que
puedan provocarse sean fciles, rpidas y de fcil uso en las situaciones de ansiedad.
o Escenificaciones emotivas; desarrollada para trata fobias en la infancia. En vez de utilizar la relajacin, se utilizan
respuestas antagnicas de la ansiedad, emociones positivas que aparecen durante el juego. Incluye tambin
modelado participante y reforzamiento positivo.
o Respuestas de autoasercin. Ms til en problemas de ansiedad social.
Variantes con estmulos exteroceptivos
Desensibilizacin en vivo. Los estmulos se presentan en su forma real, no en la imaginacin. El terapeuta acompaa al
sujeto durante las sucesivas situaciones de exposicin en vivo y no suele entrenarlo en relajacin. Ms que progresar a
lo largo de una jerarqua el sujeto se aproxima al estmulo provocador de miedo.
Implica la presentacin de los tems de forma real, en vivo. Se presentar los tems de forma jerrquica mientras est
presente una respuesta incompatible. Es ms difcil graduar la exposicin y es ms complicado desarrollar la respuesta
alternativa.
DS de autocontrol
Insistencia en la identificacin de sensaciones musculares que servirn como seal
discriminada para aplicar la relajacin
Jerarqua no temtica.
Menos importancia a la naturaleza de la situacin que provoca ansiedad.
Ms importancia a la respuesta de ansiedad en s misma.
Mantener la escena incluso aunque se est experimentando ansiedad.
Adicionalmente se relajar para eliminar la tensin.
Se imaginara manejando la ansiedad.
Desensibilizacin con autoinstrucciones. En este mtodo el sujeto se dice a s mismo frases tranquilizadoras como
conserva la calma o respira hondo.
mbitos de aplicacin
Condiciones
Que sean respuestas condicionadas a situaciones o estmulos especficos (no ansiedad difusa o generalizada).
Que no se deban a creencias irracionales o ideas sobrevaloradas.
Que se trate de un miedo irracional, que no exista riesgo real o la persona tenga habilidades insuficientes para hacer
frente a la situacin.
Que la persona tenga un nmero reducido de miedos o fobias (no ms de 4)
Que exista una adecuada respuesta incompatible que se pueda instaurar.
Que la persona pueda imaginar escenas cuando se trate de DS en imaginacin.
til tambin para casos en los que aparezca ansiedad condicionada a estmulos especficos como; disfunciones sexuales,
parafilias, insomnio, pacientes cncer que presentan respuestas condicionadas a los tratamientos (ej; nauseas o vmitos
condicionados tras un tratamiento con quimioterapia) en asmticos (para reducir el miedo ante las crisis o pacientes con
trastornos alimentarios (para reducir el miedo al incremento de peso y a la comida).
Nota; la DS es un procedimiento mejor aceptado por los pacientes que la exposicin.
Variantes
DS automatizada
DS autodirigida
DS en grupo
Ira inducida
Imgenes emotivas
DS mediante movimiento
ocular
Escenificaciones emotivas
Desensibilizacin en vivo
Desensibilizacin
enriquecida
Desensibilizacin de
autocontrol
Desensibilizacin con
autoinstrucciones
DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA
Caractersticas
Las instrucciones de relajacin y la jerarqua se graban
El sujeto se aplica el procedimiento apoyndose en materiales
La aplicacin se realiza en grupos
Segn la respuesta inhibidora
Se utilizan las respuestas de ira en lugar de la relajacin
Se emplean historias que provocan la aparicin de emociones
Combina la exposicin en imaginacin a los estmulos ansigenos con la induccin de
movimientos sacdicos
Se utilizan como respuestas antagnicas de la ansiedad las emociones positivas que
aparecen durante el juego
Con estmulos exteroceptivos
Lo estmulos no se presentan en la imaginacin, sino en su forma real. El sujeto se aproxima
al estmulo generador de miedo.
Se utilizan medios de apoyo para favorecer la imaginacin de escenas como fotografas o
diapositivas.
De afrontamiento
El sujeto continua visualizando la escena aunque le provoque ansiedad y ha de imaginarse a
s mismo relajndose en dicha situacin.
Se entrena al sujeto en la elaboracin de autodeclaraciones de afrontamiento o
autoinstrucciones que debe aplicar cuando se le presentan las escenas en imaginacin.
Especificidad de la habituacin?
Las tareas de exposicin son programadas especficamente en relacin con las situaciones temidas. Este
emparejamiento est basado en el modelo clsico de habituacin de Sokolov. La habituacin a un estmulo est en
funcin de la activacin repetida de sus representaciones neurales potenciada, por la semejanza de los estmulos con
dichas representaciones.
La terapia de exposicin responde ms a un proceso de habituacin especfica que a la adquisicin de habilidades
globales de coping.
Predictores del xito teraputico en la terapia de exposicin
Los predictores al comienzo del tratamiento; estado de nimo anormal, conductas evitativas bien definidas, seguir las
prescripciones teraputicas y o someterse a la exposicin bajo el efecto del alcohol o de los ansiolticos.
Mal pronstico; estado de nimo deprimido, inadaptacin grave, antigedad y la intensidad del problema.
Predictores durante el tratamiento; cumplimiento continuado de las instrucciones del terapeuta y la implicacin
atencional en las tareas de exposicin. El mejor indicador; es el progreso en las primeras semanas.
Predictores despus del tratamiento; abandono de la prctica regular de las tareas y el aislamiento social como malos
indicadores.
Variables
Intensidad
Intervalo entre tareas
Duracin de las tareas
Alternativas
Gradual vs Brusca
Corto vs largo
Corta vs larga
Activacin de la tarea
Implicacin atencional
Estrategias de
afrontamiento
Alto vs bajo
Atencin vs distraccin
Autoinstrucciones vs
respiraciones
Eficacia mxima
Tan brusca como pueda tolerarla el paciente
Corto (diario)
Tan larga como sea preciso para facilitar la
habituacin (30-120min trmino medio)
Importante un grado mnimo de activacin
Atencin a la tarea
Variable
Aplicacin prctica
Se alienta al paciente a que lleve a cabo la exposicin durante una hora diariamente.
El paciente debe continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una disminucin del 50 por 100 de la
ansiedad.
Variaciones de la tcnica
Exposicin en imaginacin y exposicin en vivo
Superioridad de la exposicin en vivo sobre la exposicin en imaginacin.
Incluso en el tratamiento en imaginacin es necesario programar de una habituacin a ellos en vivo.
La exposicin en imaginacin es til para situaciones en las que la programacin de la exposicin es complicada (fobia a
volar) o en aquellos pacientes que no se atreven a iniciar el tratamiento con una exposicin en vivo.
La exposicin a estmulos interoceptivos es ms efectiva a travs de la exposicin, la utilidad de la DS no est tan clara.
Exposicin en grupo
Los mejores resultados parecen obtenerse con aquellos grupos cohesionados en que los miembros permanecen
espontneamente en contacto unos con otros tras la terminacin de la terapia.
La exposicin en grupo est especialmente indicada cuando el paciente vive solo, carece de habilidades sociales o
mantiene una relacin de pareja conflictiva.
El alcance teraputico deriva del efecto motivacional que supone a cada paciente para la realizacin de tareas y de los
beneficios sociales obtenidos.
La exposicin en grupo puede resultar aversiva para algunos casos, como la fobia social.
Autoexposicin
Los objetivos son; reducir la dependencia del paciente, acortar el tiempo de dedicacin profesional por parte del
terapeuta y facilitar el mantenimiento de los resultados teraputicos.
Los componentes fundamentales del mtodo son su explicacin y las instrucciones teraputicas encaminadas a la
autoexposicin prolongada en vivo a las situaciones fbicas.
La autoexposicin es un procedimiento teraputico mucho ms potente que la exposicin dirigida por el terapeuta,
siempre que algn coterapeuta acompae al paciente en las fases iniciales de las tareas de exposicin. El papel del
coterapeuta; motivar al paciente y a estructuras las sesiones de exposicin.
Las tareas de autoexposicin iniciales deben estar relacionadas con aquellas actividades que van a ayudarle a reanudar
su trabajo habitual y su vida social.
Exposicin a travs de nuevas tecnologas
Ventajas
Muchos estmulos reales pueden ser difciles de programar
Permite que el terapeuta construya el contexto
Controla los estmulos o situaciones inesperadas
Ms intimidad para el paciente. Confidencialidad.
Desventajas
No sustituye totalmente a la exposicin real
El costo es todava prohibitivo
Algunos pacientes no se sienten como en la realidad
No hay trabajos que lo comparen con otras tcnicas.
Variables
Modalidad
Agente de exposicin
Ayudas
Psicofrmacos
mbitos de aplicacin
Exposicin a las conductas evitadas. Las sesiones de exposicin en la fobia social son ms difciles de programar; en
ocasiones se acompaan de dficits de habilidades sociales, son impredecibles y son de corta duracin. Por ello se suelen
programar sesiones de exposicin cortas pero repetidas, junto a un manual especfico de autoayuda.
Exposicin a los estmulos cognitivos traumticos. Tiene como objetivo desactivar la estructura cognitiva del miedo y
aumentar la habilidad del sujeto para pensar y hablar sobre lo ocurrido. Esto lleva a la reexperimentacin. La confrontacin
de los pensamientos o imgenes se hace de forma gradual. Como tarea para casa; escuchar una cinta del ejercicio de
exposicin hecho grabado.
Exposicin interoceptiva a los estmulos psicofisiolgicos (ataques de pnico). Consiste en exponer al paciente a las
sensaciones fsicas desagradables por medio de la induccin voluntaria de los estmulos psicofisiolgicos temidos. Se trata
de que el paciente se exponga y se percate de que los pensamientos atemorizantes son injustificados. Fases; inducir las
sensaciones, identificar los pensamientos automticos y alentar al paciente a exponerse en casa.
Exposicin en otros mbitos clnicos
Alcoholismo y adicciones. Exponer a los sujetos a una situacin real de riesgo en una fase avanzada de la terapia. Se
trata de una exposicin con prevencin de respuesta.
Juego patolgico. El control de estmulos y la exposicin con prevencin de respuesta constituyen el tratamiento de
eleccin.
Bulimia. Las tcnicas de exposicin desempean un papel importante en el autocontrol de los impulsos de comida.
Est tcnica es apropiada en el caso de personas con un peso normal que habitualmente vomitan o utilizan purgantes
despus de un atracn o de comer una cantidad mnima de comida considerada engordante.
Positivas
Negativas
Irrelevantes
Teora bifactorial de Mowrer. Explic el comportamiento de evitacin mediante un doble proceso de condicionamiento
clsico y condicionamiento instrumental. Se adquiere por un proceso de condicionamiento clsico y se mantiene por un
proceso de condicionamiento instrumental. En ocasiones desaparecen las respuestas de evitacin (componente motor de
la ansiedad) pero persisten las respuestas psicofisiolgicas (supuestamente cognitivas).
Explicaciones alternativas a la teora bifactorial
Teoras de la respuesta competitiva de Baum y Page. La ausencia de la respuesta de escape se deba a la existencia de
una respuesta que competa con tal conducta. El miedo no desaparece sino que se mantiene mientras el sujeto
desarrolla nuevas respuestas para hacer frente.
Modelo de habituacin dual de Watts. En la reduccin de las respuestas de ansiedad intervienen simultneamente dos
procesos distintos; uno de sensibilizacin y otro de habituacin. La inundacin hace que se incremente la sensibilizacin
pero la exposicin prolongada a los estmulos provoca sensibilizacin.
Teoras cognitivas de Rimm y Masters y Seligman y Johnson. La inundacin permite que se produzca una reevaluacin
de los estmulos supuestamente aversivos al exponerse el sujeto a las situaciones ansiogenas sin que se den las
consecuencias aversivas. Una vez aprendida la respuesta de evitacin, sta se mantiene porque al rehuir las situaciones
aversivas, los sujetos no tendran ocasin de constatar las consecuencias de su conducta, por lo que no se modificarn
sus expectativas.
Procedimientos
Fase educativa
Se proporciona al sujeto informacin sobre la naturaleza del problema que presenta, el procedimiento teraputico a seguir
y el fundamento terico de la inundacin.
Fase de entrenamiento
Se confecciona una lista con el mayor nmero de situaciones ansigenas. Los tems ms bajos ya han de evocar
necesariamente respuestas de ansiedad moderadamente altas.
Inundacin en vivo; el pacientes se enfrenta repetidamente a las situaciones que provocan miedo. Duracin mnima de
una hora y mxima de dos. No puede abandonar ya que se dara un incremento de los niveles de ansiedad
(Sensibilizacin).
Inundacin en imaginacin; superioridad de la inundacin en vivo. Se mantiene la imagen hasta que desaparezcan las
respuestas de ansiedad o alcancen niveles inferiores al 25 o 30%.
Prctica entre sesiones o tareas para casa; para consolidar las habilidades adquiridas y su generalizacin. El terapeuta
se ha mostrado como una variable relevante a la hora de explicar la eficacia del tratamiento. Importancia de dedicar
unas sesiones a la prevencin de recadas.
Variantes
Detencin del pensamiento
No puede considerarse como una variante de la tcnica de inundacin dado que se trata de un procedimiento de
prevencin de respuestas encubierta. Se utiliza una palabras como stop! (EC) junto con una fuerte palmada sobre la mesa
(EI) y como consecuencia cesan los pensamientos indeseable (RC).
reas de aplicacin
En la actualidad la exposicin a los estmulos fbicos en combinacin con la prevencin de respuesta es la intervencin
conductual preferida para el tratamiento de las obsesiones y las compulsiones. Intentos pioneros de Meyer.
Procedimiento
Presentacin o retirada de un acontecimiento
despus de una respuesta
Presentacin o retirada de un acontecimiento
reforzante despus de una respuesta
Cese de la respuesta de un acontecimiento
reforzante despus de la aparicin de una respuesta
Reforzamiento de la respuesta en presencia de un
estmulo (Ed) pero no en presencia de otro (Ea)
Bases experimentales
Aos 50, Skinner y Lindsey, uso de mtodos operantes con pacientes psicticos en una cmara experimental con el fin
de evaluar los efectos del reforzamiento. A partir de estos trabajos se introdujo el trmino terapia de conducta.
Ayllon y Azrin. Desarrollan un sistema motivacional la economa de fichas.
Greenspoon. Examinar la influencia de experimentador sobre las verbalizaciones del sujeto.
Procedimientos operantes bsicos
Manipulacin
de
contingencias
Presentacin
contingente
Retiro contingente
Discontinuidad de la
contingencia
Estmulos o situaciones
Apetitivos
Aversivos
Reforzamiento positivo (+AR)
Castigo positivo (-AR)
Castigo negativo (-AR)
Extincin (-AR)
Reforzamiento
negativo (+AR)
Recuperacin (+AR)
+AR; incrementa la
probabilidad de
aparicin futura.
-AR; disminuye la
probabilidad de
aparicin futura.
Efectos
Reforzamiento positivo
Un reforzador positivo es un evento que, cuando se presenta inmediatamente despus de una conducta, provoca que
aumente la frecuencia de dicha conducta.
El principio denominado reforzamiento positivo; estable que si, en una situacin determinada un sujeto hace algo que se
sigue de un reforzador positivo, entonces es ms probable que el sujeto haga la misma cosa de nuevo cuando se encuentre
en una situacin familiar.
Tipos
Primarios
Secundarios o
condicionados
Generalizados
Tipos
Materiales o
tangibles
De actividad
Sociales
Tipos
Extrnsecos
Intrnsecos
TIPOS DE REFORZADORES
Segn el origen de su valor reforzante
Definicin
Son incondicionados; su valor reforzante no es resultado de
un aprendizaje previo. No poseen valor reforzantes para
todas las ocasiones.
Adquieren su valor reforzante al asociarse con reforzadores
primarios u otros previamente condicionados
Reforzadores condicionados que permiten el acceso a otros
reforzadores
Segn su naturaleza
Definicin
Tienen una entidad fsica. Pueden ser comestibles o
manipulables.
Actividad placentera para el sujeto. Se basa en el principio de
Premack.
Expresiones verbales, faciales, contactos fsicos y otras
respuestas motoras realizadas por otros individuos.
Segn el proceso de reforzamiento
Definicin
Proceso abierto, pblicamente observable.
Proceso encubierto
Tipos
Directos
Vicarios
Tipos
Externos
Autorreforzadores
Tipos
Naturales
Arbitrarios
Segn su programacin
Definicin
Muestran una elevada probabilidad de presentarse en el
ambiente cuando se realiza una respuesta concreta
Se aplican bajo condiciones artificiales
Ejemplos
Comida, beba, sexo (estmulos que
satisfacen necesidades biolgicas o
contribuyen al bienestar)
Cualquier evento (objeto, elogios);
dependen de la historia individual de
reforzamiento del sujeto
Dinero, fichas, puntos, etc.
Ejemplos
Chicles, caramelos, bebidas,
balones, bicicletas, etc.
Hablar por telfono, ir de compras,
ir al cine, etc.
Alabanzas, elogios, caricias,
sonrisas, palmadas en la espalda.
Ejemplos
Un profesor elogia a su alumno
Pensamientos, imgenes que
provocan sentimientos positivos
Ejemplos
Recibe una palmada, un objeto
Concederse ir a una pelcula
Ejemplos
Cualquier evento reforzante que se
le administre a la persona
Un nio observa como otro es
reforzado por un maestro por
intervenir en clase
Ejemplos
Una buena calificacin en un
ambiente escolar
Las fichas o puntos
Programas de reforzamiento continuo; implican reforzar la conducta objetivo siempre que aparezca, el refuerzo aparece
el 100% de las veces contingentemente a la respuesta. Apropiados para ensear e instaurar una nueva conducta.
Programas de reforzamiento intermitente; no se refuerzan todas las conductas objetivo emitidas. La administracin del
refuerzo se puede basar en un criterio temporal (programadas de intervalo) o del nmero de respuestas emitidas
(programa de razn). Tiene efectos ms persistentes sobre la probabilidad de emisin de la conducta y es ms resistente
a la extincin. Se favorece el mantenimiento y la generalizacin del programa.
Programas de razn
Se usan para genera una tasa alta de respuestas, en las fases tempranas de la intervencin y cuando las
conductas se pueden registrar.
o Cuando se utiliza RF, suele producirse una pausa postrefuerzo, que no aparece en RV.
o Los programas de RV pueden aumentar el requisito de reforzamiento ms rpidamente que los de RF sin que
se produzca una cada en la tasa conductual.
o Se consiguen tasas algo ms altas con programas de RV frente a RF.
o Las conductas son ms resistentes a la extincin bajo programas de RV.
Programas de intervalo
Son tiles en las fases de retirada del programa, mantienen la tasa de respuesta bastante estable y producen
conductas resistentes a la extincin.
o Producen tasas de respuesta inferiores a los programas de razn.
o Los programas de intervalo fijo producen pausas postrefuerzo prolongadas (durante un tiempo la persona
no emite la conducta porque sabe que sta no va a ser reforzada).
Programas de duracin
El refuerzo se produce despus de que la conducta haya persistido durante un periodo determinado de tiempo.
Son muy adecuaos cuando el objetivo de la intervencin es que la conducta persista cada vez ms tiempo.
Producen largos periodos de conducta sostenida.
Tasa de respuesta
Definicin
Denominacin
Ejemplo
Efectos
NOTAS;
El fijo produce pausa. El variable no produce pausa. (Ya sean de intervalo o de razn).
Razn variable; los que ms difciles son de extinguir
Continuo; para instaurar una conducta.
Intermitente de razn variable; alta tasa de respuesta.
Reforzamiento negativo
Incremento en la frecuencia de una respuesta por la terminacin de un estmulo aversivo inmediatamente despus de que
se ejecuta la respuesta (Ej; tomar un frmaco que alivia el dolor de cabeza o rituales del TOC).
Se utiliza para mantener o incrementar conductas.
Las conductas se mantienen o se incrementan si posibilitan la desaparicin de un estmulo aversivo.
Condicionamiento de escape; porque conseguimos escapar de una situacin que ya est presente.
Condicionamiento de evitacin; antes de que aparezca la situacin o el estmulo.
Castigo positivo
Es la presentacin de un estmulo aversivo despus de una respuesta que disminuye la frecuencia de esa respuesta. Con la
utilizacin de este procedimiento se obtiene con gran rapidez el efecto de supresin deseado. Sobrecorreccin como
castigo leve.
Castigo negativo
Es la retirada de un estmulo reforzante subsiguiente a una respuesta el cual disminuye su frecuencia. Dentro de este
apartado se pueden incluir las tcnicas de tiempo fuera y el coste de respuesta.
Extincin
Estable que si en una situacin determinada alguien emite una respuesta reforzada previamente y la respuesta no se sigue
de una consecuencia reforzante, entonces es menos probable que esa persona emita la misma conducta de nuevo cuando
se encuentre en una situacin similar.
La extincin no provoca un efecto inmediato, no usar para la reduccin inmediata de la conducta o si se trata de una
conducta peligrosa para el individuo.
Los programas de reforzamiento intermitente requieren de un mayor tiempo para extinguirse que los programas de
reforzamiento continuo.
Caractersticas y efectos del procedimiento de extincin;
Estallido de extincin; aumento en la frecuencia de la conducta tras el inicio de aplicacin de la extincin.
Reacciones emocionales; conductas de llantos, quejas, reproches, etc.
Agresin inducida por la extincin; aparicin de reacciones agresivas, como gritos, golpes, etc.
Recuperacin espontnea; reaparicin de una conducta previamente eliminada por la extincin.
Tcnicas operantes para desarrollar y mantener conductas
Se fundamentan en la utilizacin del reforzamiento de forma contingente a la aproximacin a una conducta meta, as como en la
extincin de aquellas respuestas que no se dirigen a la conducta final. Suponen un entrenamiento en discriminacin o control de
estmulos.
Conducta final
Procedimiento
de
entrenamiento
Desvanecimiento
Nuevo control de
estmulos de una conducta
particular
Moldeamiento
Nueva conducta respecto de alguna
dimensin fsica (frecuencia,
duracin)
Otras
consideraciones
Implica la aplicacin
sucesiva de reforzamiento
pero no extincin
Encadenamiento
Nueva secuencia de respuestas con
un estmulo de corte sealando el
final de cada respuestas y el
principio del siguiente
La conducta final es ms compleja
que en el moldeado
Todos los pasos de la cadena se
retienen como parte de la conducta
final
Implica la unin de estmulos
respuestas en ambientes
estructurados o semiestructurados
Se puede proceder hacia atrs
Es til; cuando se desea un cambio rpido, cuando los refuerzos son intermitentes, cuando los refozadores son demorados y
cuando las consecuencias a corto plazo son castigos.
Tcnicas operantes para reducir y eliminar conductas
Orden de seleccin de las tcnicas reductoras segn su grado de intrusividad (de menos a ms); extincin, reforzamiento
diferencial, coste de respuesta, tiempo fuera, saciacin y sobrecoreecin.
Extincin
(Mirar pgina 1). La extincin es el procedimiento ms seguro, en especial a medio y largo plazo para reducir conductas.
Variables que hacen una conducta ms resistente a la extincin; que la conducta est muy consolidada, que haya
obtenido reforzadores muy potentes, que se haya mantenido con reforzamiento intermitente, que no se disponga de
una conducta alternativa para obtener el reforzamiento.
Variables que hacen a una conducta ms fcil de extinguir; que la persona disponga de conductas alternativas o el
mayor nivel de esfuerzo que requiere la conducta.
Es imprescindible la identificacin y control de las fuentes de reforzamiento. Hay que eliminar completamente el
reforzamiento. Combinar con reforzamiento de respuestas alternativas.
Procedimientos de reforzamiento diferencial
Son enfoques positivos para la reduccin de conductas. Dos ventajas; dependen de la aplicacin del reforzamiento y
resaltan la forma de conseguir la eliminacin de conductas inadecuadas mediante procedimientos constructivos. Se utiliza
el reforzamiento positivo.
Es un enfoque positivo para el sujeto, adems de constructivo ya que desarrolla una alternativa de conducta. Puede usarse
sin identificar o controlar los reforzadores que mantiene la conducta. Sus efectos como procedimiento nico es demorado.
Reforzamiento diferencial de tasas bajas de conducta (RDTB); se utiliza con conductas que se desean debilitar pero no
suprimir totalmente. Consiste en administrar reforzamiento contingente a las respuestas emitidas despus de un
perodo de tiempo fijo desde la ltima respuesta. La conducta es adecuada, pero no en exceso.
RDTB de respuesta espaciada; se refuerza la conducta si sta se distancia de la emisin anterior por un periodo
de tiempo mnimo. Se refuerza el periodo entre respuestas.
RDTB de intervalo; el reforzamiento se proporciona al final de un intervalo si se emiten menos de dos
respuesta de la conducta que se quiere reducir durante ese intervalo; si se emitiese una segunda respuestas se
demora la administracin de reforzamiento hasta que vuelva a pasar el tiempo de duracin del intervalo de
nuevo. til para controlar problemas menores en nios.
RDTB de sesin completa; el reforzamiento se administra al final de la sesin de observacin completa si el
total de respuestas no supera el nmero de respuestas especificadas (lmite de RDTB).
Reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO); se refiere a la administracin de refuerzo por l ano emisin de
una conducta objetivo concreta durante un periodo de intervalo de tiempo.
Una designacin ms apropiada sera la del reforzamiento diferencial de la omisin de conducta o entrenamiento de
omisin; existe la posibilidad de reforzar inmediatamente otras conductas que sean incluso ms inadecuadas.
Uso para la reduccin de conductas autodestructivas, agresivas, y vmitos.
Reforzamiento diferencial de conductas incompatible (RDI); se refuerzan conductas topogrficamente incompatibles
con las que se quiere eliminar. Ya que las conductas incompatibles no pueden realizar al mismo tiempo, el componente
inapropiado de las conductas incompatibles disminuyen al mismo tiempo que el componente apropiado aumenta.
Una extensin de la RDI en la prctica es el Entrenamiento en reaccin de competencia de Azrin y Nunn.
Tratamiento de eleccin en tics, tricotilomana y onicofagia.
Implica aprender a emitir una respuesta fsicamente incompatible, esto es, el hbito nervioso no debe tener
posibilidad de producirse mientras la persona realiza la reaccin de competencia. Esta ha de ser posible
realizarla sin que parezca rara a cualquier observador y no debe obstaculizar las actividades normales.
Si la conducta se puede tolerar pero es ms conveniente su emisin moderada; RDTB de sesin completa o intervalo.
Si la conducta es deseable siempre y que no ocurra demasiado rpidamente; RDTB de respuesta espaciada.
Si se quiere eliminar la conducta y no se refuerza otras conductas indeseables; RDO.
Si la conducta a eliminar implica algn riesgo; RDI.
Coste de respuesta
Es la prdida de un reforzador positivo disponible con el objeto de eliminar una conducta desadaptativa. Ej; retirada
temporal del carnet de conducir por exceso de velocidad. Uso comn en el marco de la economa de fichas.
Es necesario que el individuo acumule una reserva de reforzadores, para que el mtodo sea efectivo.
La efectividad del coste de respuesta depende de la magnitud del reforzador retirado.
Resulta adecuado procurar que la persona sometida a un programa de costo de respuesta no pierda todos los reforzadores.
Es preciso informar a los sujetos de las reglas del juego.
No es imprescindible identificar ni controlar los reforzadores que mantienen la conducta. Es un procedmiento aversiva, por
lo que puede genera respuesta emocionales y de contracontrol.
Prima del coste de respuesta; permite que el individuo posea una reserva de reforzadores.
Saciacin
Los procedimientos de saciacin constituyen la utilizacin teraputica del principio de saciedad. El trmino saciedad o
saciacin hace referencia a la condicin en la que un individuo ha experimentado un reforzador hasta tal punto que ya no le
resulta reforzante.
Tras un estado de privacin aumentar la probabilidad de aparicin de conductas, la saciedad disminuir. Es especialmente
evidente en los reforzadores primarios.
No exige identificar los reforzadores de la conducta. Producen efectos inmediatos. No son utilizables como tcnica nica.
Tienen efectos reducidos en el tiempo.
Saciacin de estmulo o de reforzador; consiste en proporcionar el reforzador que mantiene la conducta en tal cantidad
o durante tanto tiempo que pierde su carcter recompensante.
Saciacin de respuesta o prctica negativa o prctica masiva; consiste en hacer que el sujeto emita la conducta que se
trata de reducir de forma masiva. No aplicarse en caso de conductas autolesivas.
Sobrecorreccin
Es un procedimiento desarrollado por Foxx y Azrin que implica la administracin contingente de consecuencias aversivas
que se relacionan con el acto inapropiado al que siguen.
Puede reducir las desventajas del castigo, tiene carcter de modelado y efectos rpidos y duraderos.
Est presente en programas como el entrenamiento en cama seca.
Reduccin de larga duracin de la respuesta. Ensea conductas adecuadas.
Consta de dos componentes bsicos;
Un procedimiento de restitucin o sobrecorrecin restitutiva (SC-R) que requiere que el individuo restaure el ambiente
hacia un estado mucho mejor al que exista del acto. Ejemplo; enuresis nocturna, tras incontinencia limpiar la ropa y la
cama.
Un procedimiento de prctica positiva o sobrecorrecin de prctica positiva (SC-PP), que requiere que el individuo
practique repetidamente una conducta positiva. Cuando no ocurre perturbacin ambiental slo se usa el
procedimiento de prctica positiva. Ejemplo; enuresis nocturna, practicar el levantarse de la cama e ir al bao a orinar.
Sistemas de organizacin de contingencias
Economa de fichas
Es un sistema de reforzamiento basado en fichas y reforzadores secundarios generalizados. Es una tcnica de modificacin
de conducta muy potente, cuyas principales ventajas son;
Se potencia el valor de los reforzadores; se dispone de una amplia gama de reforzadores.
Se reduce la demora en el reforzamiento; se le puede entregar una ficha canjeable.
Se evita la interferencia producida por otras formas de reforzamiento.
Se individualiza y se flexibiliza el programa de reforzamiento; muy indicada para el tratamiento de grupos en
ambientes institucionales.
Directrices para la aplicacin de tcnicas operantes;
Mejor utilizar estmulos reforzantes que aversivos, y premios que castigos
Al inicio utilizar muchos premios para que a la persona le interese implicarse en el sistema de control
Al inicio exigir realizaciones conductuales fciles de lograr
Incrementar progresivamente las exigencias de las conductas
Instalar las conductas con programas de reforzamiento continuo
Para mantener las conductas, recurrir a programas de reforzamiento intermitente
Para descontinuar el control con contingencias artificiales, cambiar progresivamente stas por contingencias
naturales (Es especial refozardores sociales.
Procedimientos
Fase de muestreo de la ficha
o El objetivo de esta fase es convertir a la ficha en un reforzador generalizado. En ocasiones, sobre todo con
personas con limitaciones intelectuales, ser necesario muestrear las fichas. Durante un periodo de tiempo, se
entregan varias veces fichas de forma gratuita y se cambian inmediatamente por reforzadores de apoyo.
Fase de implantacin
o Identificar las conductas objetivo del sujeto o del grupo.
o Elegir el tipo de fichas, puntos o boletos.
o Seleccionar los reforzadores de apoyo que se canjearn por las fichas.
o En los primeros momentos la ficha deben tener una alto valor de intercambio; que con pocas fichas se obtenga
mucho reforzamiento.
o Especificar las condiciones de canje; nmero de fichas por cada conducta objetivo, etc.
o Con frecuencia se incluyen sistemas de penalizacin como el costo de respuesta (requiere el pago de fichas
despus de una infraccin) tiempo fuera de gasto de fichas (consiste en un lapso de tiempo especfico durante el
cual el sujeto no puede cambiar sus fichas) o tiempo fuera de intercambio de fichas (sigue obteniendo fichas
pero no puede cambiarlas por reforzadores).
o Es mejor que el intercambio de fichas se lleve a cabo tan pronto como la persona lo desee.
o Es conveniente que sean varias las personas encargadas de entregar las fichas, pues si es una sola puede
convertirse en un estmulo discriminativo para la emisin de conductas.
Fase de desvanecimiento de la economa de fichas
o Aumentar el tiempo entre las entregas de fichas
o Incrementar el criterio para la obtencin de fichas
o Reducir el nmero de fichas ganadas por la ejecucin de conductas objetivo
o Aumentar el nmero de fichas necesario para ganar los reforzadores de apoyo
Contratos de contingencias o contrato conductual
Es un procedimiento de cambio conductual en el que se llega a un acuerdo entre las personas que desean que una conducta
cambie (padre, tutores) y las personas cuya conducta se quiere cambiar (hijo, estudiante).
Es un documento escrito que explica las acciones que el sujeto est de acuerdo en realizar y establece las consecuencias del
cumplimiento y no cumplimiento de tal acuerdo. Implica relaciones del tipo si entonces .
La forma del contrato puede ser; negociado-no negociado, verbal o escrito, individualizado-estndar o pblico-privado.
Uso en; obsesidad, tabaquismo, toxicomanas, y parejas.
Contrato unilateral; cuando implican a una sola persona. Se establece entre el profesional y la persona.
Contratos multilaterales; aquellos en los que estn implicados varias personas. Entre pareja.
Quid pro quo; los reforzadores por el cambio de la conducta de un miembro dependen de la modificacin en la
conducta del otro miembro.
Ideas bsicas
El reforzamiento es un privilegio que se debe ganar
Las buenas relaciones se basan en intercambios de reforzamiento
El valor de una relacin est influido por los reforzamientos recibidos
Un contrato aumenta la libertad para las partes de ganas el reforzamiento que desean cada una de ellas
Procedimiento
Se debe llegar a un consenso relativo a las conductas objetivo del contrato. Las conductas pactadas en el contrato
deben existir en el repertorio conductual del sujeto.
Deben especificarse las consecuencias positivas o privilegios contingentes a la ejecucin de la conducta en el criterio
establecido.
En el contrato se especifican las penalizaciones o consecuencias negativas por los fallos de cada una de las partes en
no llevar a cabo los cambios que le corresponden.
El contrato debe contener una clausula de bonificaciones privilegiados adicionales que puede ganarse si la persona
excede las demandas mnimas del contrato.
En los momentos iniciales las contingencias deben seguir de forma muy prxima a la realizacin de las conductas
objetivo.
En nios; la conducta exigida debe ser sencilla, la conducta deseada no debe exigirse de manera inmediata (sino
dividirse en pequeas partes y trabajar cada una de ellas), las recompensas deben ser frecuentes aunque sean
pequeas, el contrato debe especificar conductas concretas, las recompensas siempre deben darse despus de que
el nio haya emitido las conductas especficas, el contrato debe de ser razonable, los trminos del contrato deben
estar claros, el contrato debe ser honesto, el contrato debe ser positivo y debe ser usado de manera sistemtica.
Tcnica
Extincin
Tiempo fuera
de
reforzamiento
Costo de
respuesta
Saciacin/
prctica
negativa
Reforzamiento
diferencial;
RDO/RDI
De tasas bajas
RDTB
Sobrecorreccin
Ao
1920
Aportacin
Generan de forma controlada una fobia infantil (primer antecedente de la terapia aversiva)
1927
Skinner
1938
Estes
1944
Lemere y
Voegtlin
Solomon
Azrin y
Holth
Cautela
1950
1964
1966
1966/67
1924
1930
El condicionamiento operante
El estmulo aversivo sigue a la respuestas que se desea eliminar, en lugar de aparearse con el estmulo o conjunto de
estmulos representativos de la configuracin estimular que se desea (re)condicionar.
Los tratamientos aversivos se fundamentan en dos tipos de aprendizaje derivados de ste;
El aprendizaje que se produce como consecuencia de la aplicacin contingente del estmulo aversivo a la respuesta
que se desea modificar (Castigo positivo) y
el que se produce por la obtencin contingente de beneficios, por la no ejecucin de la respuesta a extinguir y su
sustitucin por la ejecucin de una respuesta alternativa deseable/incompatible.
Aprendizaje de/por escape/evitacin
El condicionamiento de evitacin es un procedimiento orientado esencialmente a la produccin de nuevas respuestas que
presentan la ventaja de ser ms resistentes a la extincin, sobre todo en lo que respecta a las conductas del sistema de
respuesta motor o conductual.
Buscan esto mediante la ejecucin de una conducta aprendida (deseable) que previene la ocurrencia de un estmulo
aversivo (evitacin) y mediante el cese de una conducta problema (escape).
Condicionamiento por escape
El estmulo aversivo finaliza despus de ocurrir un patrn de respuestas preseleccionado. El estmulo de castigo
continua hasta que el sujeto deja de realizar la conducta e inicia la ejecucin de otra alternativa, momento en el
que cesa/desaparece la estimulacin aversiva. No se puede evitar el castigo.
Est diseado para influir en las conductas siguientes (alternativas) al reducir el atractivo de las conductas
problemticas y los estmulos discriminativos que las desencadenan, e incrementar la atraccin de las conductas
alternativas.
Condicionamiento por evitacin
Al producirse una conducta deseable aprendida se evita el comienzo de la estimulacin aversiva preseleccionada.
Lovibond distingue dos modalidades de aprendizaje por evitacin;
o Aprendizaje por evitacin activa; en el que el sujeto debe ejecutar activa y manifiestamente una respuesta
arbitraria elegida por el experimentador con el fin de evitar el choque (estimulacin aversiva).
o Aprendizaje por evitacin pasiva; en la que se condiciona primero el sujeto a ejecutar una conducta
instrumental por medio del refuerzo, y cuando la conducta instrumental est bien establecida, se hace
seguir contingentemente de una estimulacin aversiva.
El comportamiento de evitacin que se presenta con la aplicacin del estmulo aversivo se llama evitacin pasiva,
porque el sujeto simplemente se abstiene de llevar a cabo la conducta motivada positivamente, es decir, no ofrece
ninguna respuesta.
El castigo
Kanfer y Phillips lo definen como una situacin en la cual se presenta un estmulo aversivo despus de un acto particular
y de la que no se puede escapar o es inevitable. El castigo se puede definir como la aplicacin de estimulacin aversiva de
forma contingente a la realizacin del comportamiento no deseado, con el fin de reducir la probabilidad de ocurrencia
futura de dicho comportamiento.
Azrin y Holz. Lo definen como la reduccin de la posibilidad de emisin de una respuesta especfica como resultado de la
presentacin inmediata de un estmulo aversivo tras dicha respuesta. Se denomina estimulacin aversiva contingente con
la respuesta (EACR). El objetivo del castigo es suprimir la conducta problema.
Existen dos tipos de castigo;
Castigo positivo; se refiere a la utilizacin de un evento fsico o psicolgicamente doloroso como castigo. Es la
aplicacin de un estmulo aversivo contingentemente a la conducta problema.
Castigo negativo; se refiere a la prdida del reforzamiento contingentemente a la realizacin de una conducta
inadecuada, disminuyendo su probabilidad de ocurrencia hasta eliminarla. El coste de respuesta y el tiempo fuera
se les considera como otra variante de la tcnica del castigo negativo.
Walter, Hedberg, Clemente y Wrigth las principales variables que afectan o condicionan la eficacia del castigo son;
intensidad (a mayor intensidad, mayor supresin de la respuesta castigada) demora (cuanto ms inmediato ms
eficiencia) frecuencia (castigo sistemtico ms efectivo) duracin (la cantidad de respuesta suprimida es funcin directa
de la duracin del estmulo aversivo).
Condiciones de eficacia; debe aplicarse con la mayor intensidad posible, debe ser contingente a la ocurrencia de la
conducta, se deben evitar periodos largos de castigo, debe funcionar como seal (estmulo discriminativo) de la
llegada de un periodo de extincin no como seal de la llegada de estmulos reforzantes y debe facilitarse
conductas alternativas.
Problemas;
o El castigo por s mismo no parece explicar suficientemente el fenmeno de generalizacin de la supresin de
la conducta indeseable desde la situacin de tratamiento a las situaciones de la vida real.
Kanfer
Bandura
Aportacion(es)
Respuestas controladoras y controladas, pertenecientes ambas al arsenal conductual del sujeto.
La conducta no es una funcin de la probabilidad objetiva del refuerzo externo contingente sino de las
expectativas del sujeto.
Expectativa de resultado y locus de control.
Autocontrol como la habilidad de posponer una gratificacin inmediata.
Demora de la gratificacin; consistencia de la conducta a travs de las situaciones.
Autoncontrol; como mantenimiento de una conducta a pesar da la existencia de las presiones externas del
momento.
Autorregistro; recoge informacin sobre la conducta problema.
Autoevaluacin; compara la conducta problema con un patrn de referencia.
Autorrefuerzo; permite regular el comportamiento mediante recompensas o castigo.
Expectativa de autoeficacia; interpretacin subjetiva de la propia capacidad de respuesta.
Kanfer;
Primera fase. Autoncontrol decisional. Cuando el individuo carece todava de estrategias de afrontamiento. Evitar los
estmulos que elicitan comportamientos problemticos. (Cambiar la ruta para no ir al bar).
Segunda fase. Autocontrol demorado. Una vez que el sujeto posee habilidades suficientes. (Pasar por delante del bar
hacindonos autoinstrucciones de lo que se debe de realizar)
Autoncontrol prolongado; entrar y no consumir.
Procedimiento
Fases y tcnicas en el aprendizaje del autocontrol
Fase educativa o de informacin
Correccin de errores de concepto (para impedir las autocrticas negativas, Wolpe) y facilitar informacin sobre los
principios bsicos de aprendizaje.
Dos aclaraciones; los sujetos que se saben controlar no estn hechos desde ninguna fibra especial sus habilidades son
resultado de su propia aprendizaje y el autocontrol persigue reducir al mnimo la tentacin planteando las condiciones de la
forma ms favorable posible).
Fase de entrenamiento (ensayo de conducta, modelado, role playing)
Avia, clasificacin de tcnicas de autocontrol;
Tcnicas para facilitar el cambio de conducta; aumentan la motivacin del sujeto para proseguir y colaborar con la
terapia.
a) Autoobservacin.
Incrementar el conocimiento del propio comportamiento y permite al sujeto relacionar sus conductas con las
situaciones en las que tienen lugar, los resultados que producen y las normas sociales y personales.
Los parmetros para medirlas son; frecuencia absoluta o relativa (nmero de veces que ha comido) duracin
y/o intensidad y registros de intervalo (conductas no discretas, con principio y fin como la ansiedad)
b) Autorregistro.
Recurso ms socorrido es el de papel y lpiz. Para conductas de alta frecuencia; dispositivos porttiles. Si lo
que interesa es la duracin; empleo de reloj o cronmetro.
La autoobservacin puede presentar como efecto reactivo un cambio en los parmetros de la conducta
problema.
c) Tareas teraputicas entre sesiones.
Entre estas cabe destacar la propia autoobservacin y el autorregistro. Tienen por objeto contribuir la propia
buena marcha de la terapia por su valor motivacional y de autocontrol.
Tcnicas de planificacin ambiental; revisan y replantean los antecedentes de la conducta a modificar.
a) Control de estmulos
Entrenar al paciente en la identificacin de aquellos estmulos externo o internos que controlan la conducta.
La interrupcin temprana de la cadena conductual en sus primeros eslabones incrementando las
probabilidades de xito, disminuyndolas cuando nos acercamos a los eslabones finales.
Se busca;
o Eliminarlos/disminuirlos; cuando desencadena una respuesta cuya frecuencia deseamos decrecer/anular.
o Programar su presencia/incrementar su nmero cuando queremos poner bajo su control un
comportamiento poco habitual.
o Sustituirlos por otros ms adaptativos.
Cuando los problemas de conducta que presenta el sujeto radican en un control estimular inapropiado se
presentan distintas formas de llevar a cabo su control;
Formas de control estimular
Restriccin fsica
Eliminar estmulos
Reducir estmulos
discriminativos
Fortalecer indicios
Cambiar la configuracin
fsica y/o social
Modificar las propias
condiciones fsicas o
fisiolgicas
Ejemplos de aplicacin
Para evitar comerse las uas poner las manos entre los muslos y la silla.
Darse de baja en suscripciones de revistas de moda para no gastar en ropa.
Evitar comer mientras que se realizan otras actividades, no dejar la cajetilla
de tabaco en un lugar visible, retirar los ceniceros de casa.
Comer siempre en el mismo lugar y a la misma hora.
Sentarse siempre en el vagn de no fumadores en el ferrobs, salir con
gente que no frecuente lugares donde se expende alcohol.
Relajarse ante las primeras seales de activacin neuromuscular, echarse
un caramelo a la boca cuando se recuerda el cigarrillo.
b) Contratos de contingencias
Son acuerdos entre el paciente y otras personas. Se detallan tanto las conductas que se van a modificar como
las condiciones y consecuencias de su cumplimiento.
Condiciones; especificar los beneficios, conductas formuladas en base a verbos y cantidades, enunciar los
acuerdos en trminos positivos, sealar especficamente las sanciones, fijar la duracin de su vigencia y llevar
un registro del reforzamiento intercambiado.
c) Entrenamiento en el empleo de respuestas alternativas
Tiene por objetivo instalar o incrementar la ejecucin de conductas competitivas o incompatibles con la
conducta problema cuya frecuencia de ocurrencia se desea disminuir o anular.
Tcnicas de programacin conductual; reestructuran las consecuencias de la conducta despus de que se ha
ejecutado.
a) Autorrefuerzo
Consiste en la autoadministracin contingente a la ejecucin de una conducta apropiada de un reforzador. Dos
son las modalidades; autorrefuerzo positivo (autoaplicacin contingente de contingencias positivas reales o
imaginarias) y autorrefuerzo negativo (cese de una estimulacin aversivas tras la ejecucin de la conducta
deseada).
Una objecin es la que se deriva de la imposibilidad de controlar el grado de indulgencia en la autoaplicacin o
cumplimiento de la norma de contingencia en particular y los criterios del tratamiento.
o Un modo de controlar la relajacin en la autoaplicacin de los criterios de tratamiento puede ser
realizada mediante la tcnica de emparejamiento; permite controlar el grado de concordancia entre
las autoevaluaciones y las evaluaciones del personal que aplica el tratamiento.
b) Autocastigo
La autoadministracin contingente de verbalizaciones negativas tras la ejecucin de conductas deseables como
consecuencia, hace que disminuyan progresivamente las probabilidades de ocurrencia de esas conductas
saludables, hasta terminar por extinguirse.
o El coste de respuesta autoimpuesto; consiste en autoaplicarse la retirara contingente a la ejecucin de la
conducta no deseada de un privilegio o reforzador positivo.
Fase de aplicacin del entrenamiento (autoaplicacin de las tcnicas de autocontrol) Poner en prctica en la vida diaria.
Variantes
La administracin del tiempo
Para muchas personas aprender a planificar y administrar el tiempo de forma ms razonable se convierte en un objetivo
teraputico. La estrategia de administracin efectiva del tiempo se inicia con una fase de autoobservacin-autorregistro en
la que el sujeto examina su forma habitual de distribuir el tiempo. Se deben establecer prioridades a corto, medio y largo
plazo y se planifica el horario diario y semanal, diferencindose claramente entre horas de trabajo y horas de descanso.
Aplicaciones
Autor
Arribas y Martnez
Larraburu y Belndez y Mndez
Regalajar y Vila
Frojn y Santacreu y Gil y Fernndez
Echebura y Corral
Lpez y cols.
Miguel-Tobal y cols.
rea de aplicacin
Ludopata
Diabetes
Tasa cardaca
Tabaquismo
Adicciones en general
Problemas de alimentacin
Hipertensin arterial
Autocontrol y prevencin
Uno de los trabajos fundamentales del psiclogo de la salud es precisamente descubrir los factores que estn favoreciendo
comportamientos de riesgo frente a comportamientos de prevencin y promocin de la salud.
Los resultados del anlisis funcional de los comportamientos de riesgo, frente a los de prevencin, muestran que dichos
comportamientos presentan un mismo patrn, es decir, el sujeto percibe como positivas las consecuencias inmediatas de su
conducta aunque reconozca que a largo plazo las consecuencias pueden llegar a ser negativas.
Este patrn de consecuencias positivas para los comportamientos de riesgo y de consecuencias aversivas para los
comportamientos de salud es lo que en la mayora de los casos impide la adopcin de comportamientos ms seguros.
Todos estos comportamientos de riesgo presentan como caracterstica comn el hecho de que el sujeto debe elegir entre
dos comportamientos incompatibles, y con 2 tipos de consecuencias que difieren magnitud y demora de la gratificacin.
Los pacientes presentan una mayor adhesin al tratamiento cuando;
a) En ste se presentan las indicaciones del cambio de comportamiento y stas son sencillas en su planteamiento
b) El tratamiento no es excesivamente largo en el tiempo
c) De l no se derivan excesivas consecuencias aversivas inmediatas
d) Los planteamientos del cambio de conducta se adaptan a la rutina diaria del sujeto
e) El tratamiento es supervisado
f) El paciente tiene apoyo social o interpersonal
g) Domina una serie de habilidades para seguir las indicaciones teraputicas
h) El paciente posee un modelo de salud adecuado
El primer paso del esquema consiste en la recepcin y transmisin al instrumento de la seal (deteccin) por medio
de cualquier sensor.
b) La seal captada es traducida a seales elctricas (transformacin).
c) A continuacin el bajo nivel de entrada de estas seales es potenciado (amplificacin) teniendo lugar despus un
filtraje de las interferencias y muy a menudo, un proceso de integracin para obtener una mejor seal
(procesamiento) y desechar la informacin irrelevante (simplificacin).
d) La seal as trata se traduce a otras formas estimulares, normalmente seales visuales y/o auditivas, fcilmente
perceptibles por los sujetos (conversin).
e) Tambin se registra la seal con el fin de posibilitar posteriores anlisis (registro).
f) Finalmente, la informacin llega al sujeto de inmediato (presentacin).
Los instrumentos deben de ser vlidos (procesar la respuesta que pretendemos tratar y no otra) fiable (mejor relacin
posible entre seal til/ruido) y seguro (controlar la seguridad). La deteccin debe poder realizarse de forma no invasiva. La
seal debe de ser baja latencia.
La telemetra; controla la evaluacin continua de las respuestas mediante la implantacin del sujeto de electrodos,
micrfonos y transductores.
Variables que afectan al aprendizaje por biofeedback
Modalidad sensorial. Las formas ms frecuentes de ofrecer informacin al sujeto son visualmente, auditivamente y
combinando ambos (Para Labrador la combinacin solo confunde). Aunque no hay un subtipo ms eficaz que otro.
o Informacin binaria e informacin proporcional;
El sistema de retroalimentacin empleado es el binario (0 y 1) cuando la informacin se proporciona en trminos
de si la respuesta fisiolgica alcanza o no un criterio previamente establecido. (Mejor en la fase final del
tratamiento).
El biofeedback proporcional suministra ms informacin, por ello se usa ms y es ms eficaz.
o Seal continua y seal discreta;
En el primer caso el sujeto est recibiendo permanentemente la seal, en el segundo slo la percibe cada cierto
tiempo. Lang encontr que la seal continua superaba en eficacia a la discreta para incrementar la TC, pero no
as para su decremento. Mejor la seal continua, menos en la tasa cardaca que es mejor la seal discreta.
Reforzadores. Parece que en la etapa inicial de biofeedback adquiere una mayor importancia la informacin mientras
que en la fase final esta prioridad corresponda al reforzamiento. Mejor al final del tratamiento.
Instrucciones. Los seres humanos podemos modificar algunas de nuestras respuestas autonmicas simplemente
siguiendo instrucciones concretas. Son necesarias instrucciones claras y precisas. Hay que recordar que el uso del
biofeedback de forma proporcional y continua es ms eficaz que las instrucciones aisladas.
Duracin del entrenamiento. Algunas investigaciones sugieren la conveniencia de prolongar tanto la duracin de los
entrenamientos como el nmero de estos.
Las diferencias individuales. Otras variables relevantes a controlar son tambin la motivacin de logro, la ansiedad, la
estabilidad de la RPG, etc.
Procedimiento
Sesiones iniciales
Evaluacin conductual; realizar una entrevista conductual y uso de cuestionarios. Se realizan tambin registros
psicofisiolgicos.
Informacin o explicacin al cliente; conceptualizacin de los trastornos psicolgicos, posibilidad de controlar estas
respuestas desajustadas, justificacin terica, explicar los instrumentos y los objetivos y dar instrucciones claras.
Demostracin prctica del funcionamiento del biofeedback; se realiza una primera prueba.
Entrenamiento en discriminacin; para distinguir la respuesta que se quiere modificar.
Fase de entrenamiento mediante biofeedback
Dos etapas; la percepcin sobre la funcin fisiolgica que se pretende modificar y el control voluntario de las respuestas
autonmicas mediante el aparato de biofeedback.
Tareas para casa
Se le pide al cliente que practique en su domicilio los ensayos realizados en las sesiones clnicas con un aparato porttil
cuando esto sea posible.
Sesiones finales
El objetivo es el logro de la generalizacin de lo adquirido durante el entrenamiento. Se lleva a cabo un proceso de
atenuacin progresiva de la seal de biofeedback (fading).
Variantes o tipos de biofeedback
Tipos
Electromiogrfico (EMG)
Electroencefalogrfico (EEG)
Temperatura perifrica
Respuesta psicogalvnica (RPG)
Presin sangunea
Tasa cardaca
Ereccin del pene
Msculos del crvix
Rectal
Esfnter anal
PH estomacal
Espiracin forzada
Volumen sanguneo
Informacin proporcionada
Actividad muscular del grupo de msculos donde se sitan los electrodos
Actividad elctrica de la zona de la corteza cerebral donde estn los electrodos
Temperatura superficial de la piel donde se coloca el termosensor
Nivel de conductancia de la piel
Presin arterial
Latidos cardacos por minuto
Dimetro y longitud del pene
Contraccin de las paredes vaginales
Sonido del recto
Presin del esfnter anal
Concentracin de PH y cido hidroclorhdrico
Volumen de aire espirado
Volumen de sangre que fluye por una arteria (Fotopletismografo)
Biofeedback electromiogrfico (EMG). Informa de la actividad elctrica de un msculo o un grupo muscular sobre los que
estn colocados los electrodos. La seal detectada es el potencial de accin muscular de las fibras musculares esquelticas.
til para aumentar o disminuir la tensin muscular con la finalidad de conseguir un mejor control sobre ese msculo.
BF electroquinesiolgico; constituye un complemento del BF de EMG.
Biofeedback electroencefalogrfico (EEG). Da cuenta de la actividad elctrica de la zona de corteza cerebral donde estn
colocados los electrodos.
Biofeedback de la temperatura perifrica. Informa de la temperatura superficial de la piel donde se coloca el termosensor,
normalmente la yema del dedo pulgar. El aumento de temperatura correlaciona con la disminucin de la activacin del
sistema nervioso, sirviendo como indicador del nivel de relajacin general del sujeto, y con el riego sanguneo, usndose de
medida indirecta de la circulacin perifrica.
Biofeedback de la respuesta psicogalvnica (RPG). Da cuenta del nivel de conductancia de la piel. La zona ms comn para la
colocacin de los electrodos son los dedos ndices y corazn. La seal detectada es el cambio de flujo inico en la piel. El
aumento de conductancia correlaciona de forma positiva con la activacin del sistema nervioso, siendo til en la
identificacin del nivel de arousal autonmico y en el entrenamiento en relajacin.
Biofeedback de la presin sangunea (PS). Mide el tiempo entre la contraccin del ventrculo izquierdo y la llegada de la
onda pulsatil a un punto de la arteria braquial, siendo sta medida de tiempo inversa a la presin arterial. Dos tipos;
Biofeedback de PS medida por el esfingnomanmetro; este aparato es el tpico medidor de la tensin arterial.
Compuesto por un brazalete y un fonendoscopio.
Biofeedback del pulso sanguneo; informa del tiempo que tarda el pulso sanguneo en recorrer el espacio entre dos
sensores de presin colocados en una arteria.
Biofeedback del volumen sanguneo. Informa del volumen de sangre que fluye por una arteria medido generalmente por
fotoplestimografa. Esta tcnica en transmitir la luz hasta una clula fotorreceptora a travs de la arteria. Puesto que la
sangre es opaca, la cantidad de luz que llegue a la clula informa de la cantidad de sangre que est pasando.
Biofeedback de la tasa cardaca. Da cuenta de la dilatacin rtmica de las arterias originadas por la inyeccin de sangre del
sstole ventricular a partir del cierre de las vlvulas sigmoideas. Se contabiliza en nmero de latidos cardacos por minuto,
midiendo el periodo de tiempo entre latido y latido, o el tiempo en producir tres latidos, transformndolo en latidos por
minuto.
Biofeedback de ereccin del pene. Se utiliza para informar del cambio en el tamao del pene medido a travs del
plestismgrafo. Dos tipos; los de anilla de goma que miden cambios en el dimetro del pene y los volumtricos, que adems
del dimetro evalan los cambios de longitud.
Biofeedback de los msculos el crvix. Formado por una sonda-baln que se introduce a travs de la vagina hasta el cuello
del tero. Est conectada a un manmetro que registra la presin del crvix sobre la sonda, proporcionando un feedback
visual, continuo y digital.
Aplicaciones
Las reas donde mayor aceptacin y xito est teniendo el biofeedback son la rehabilitacin neuromuscular, los trastornos
cardiovasculares y las disfunciones circulatorias perifricas, problemas de ansiedad, funciones sexuales y trastornos
gastrointestinales.
Rehabilitacin neuro muscular. Campo donde las aplicaciones son ms numerosas y donde se han obtenido ms xitos.
Mayor eficacia del biofeedback EMG ante la fisioterapia convencional en el tratamiento de numerosos trastornos de este
tipo.
Trastornos cardiovasculares y disfunciones circulatorias perifricas
Enfermedad de Raynaud. Biofeedback de temperatura.
Cefaleas vasculares. Biofeedback de temperatura y EMG.
Arritmia cardaca. Biofeedback RPG con el TC.
Problemas de ansiedad
Ansiedad general. Biofeedback EEG, RPG, y TC.
Asma. Biofeedback de espiracin forzada.
Ataque del pulgar en la ejecucin pianstica. Biofeedback EMG.
Disfunciones sexuales. Utilizando el biofeedback de ereccin del pene se han tratado problemas de importencia
aumentando la frecuencia, duracin e intensidad de la respuesta de ereccin y problemas de exhibicionismo, con el
objetivo de provocar el efecto contrario.
Otras aplicaciones
Trastornos grastrointestinales. Encopresis, lceras gstricas y duodenales o sndrome del intestino irritable. Este
empleo del biofeedback trata de ensear al sujeto el control de la motilidad estomacal y colnica.
Bruxismo.
Acn. El objetivo es reducir la actividad del msculo frontal, entrenando a los sujetos en biofeedback EMG.
Cefaleas tensionales. Feedback auditivo contino de su actividad EMG mediante un tono de frecuencia constante e
intensidad proporcional a su nivel de tensin muscular.
Miopa.
EMG
Temperatura
Respuesta psicogalvnica
Tasa cardaca
Volumen sanguneo
Ereccin del pene
Operante
Tcnicas
Efectos esperables
Reforzamiento
positivo encubierto
Reforzamiento
negativo encubierto
Sensibilizacin
encubierta
Extincin encubierta
Coste de respuesta
encubierta
Modelado encubierto
Aprendizaje
social
Ensayo de conducta
encubierto
Detencin del
pensamiento
Autocontrol
Asercin encubierta
Variantes
Variantes de la sensibilizacin encubierta
Sensibilizacin encubierta asistida. Se trata de fortalecer al estmulo mediante el uso de una descarga elctrica, de un
compuesto qumico olfativamente repelente o la instruccin al paciente para que se imagine una determinada escena
aversiva de forma contingente a su exposicin a un estmulo externo que normalmente acte de encendido de la
conducta problema.
Sensibilizacin encubierta vicaria. La diferencia con el procedimiento habitual reside en que en este caso el sujeto no
debe visualizarse a s mismo, sino a un sujeto distinto.
Variantes del modelado encubierto
Surgi para trata aquellos pacientes que les resultaba difcil imaginarse a s mismos realizando diversos comportamientos,
pero s eran capaces de imaginar con facilidad a otras personas (modelos) llevan a cabo dichas conductas.
Modelado coping; el modelo imaginado acta de forma similar a como lo hace el cliente (se muestra indeciso) pero
finalmente tras poner en juego las habilidades precisas, lograr controlar las respuesta de evitacin/escape y dar
una respuesta de enfrentamiento.
Modelado mastery; este modelo no manifiesta desde el principio ningn tipo especial de ansiedad y sin vacila, de
forma segura y relajadas, da una respuesta de enfrentamiento.
Aplicaciones
Reforzamiento positivo encubierto; agorafobia y alcoholismo.
Sensibilizacin encubierta; tabaquismo, cncer, impotencia secundaria, alcoholismo, agorafobia y juego patolgico.
Asercin encubierta; dolor menstrual.
Coste de respuesta encubierto; obesidad, conductas adictivas y fobias.
Modelado encubierto; fobias y dficits de ansiedad.
Presento
Aumento conducta
Refuerzo
Disminucin conducta
Castigo
NOTAS;
Sensibilizacin encubierta; castigo positivo. Estimulacin negativa en imaginacin.
Refuerzo negativo encubierto; quitar algo malo.
Coste de respuesta encubierto; retirada de estmulo positivo.
Efecto facilitador
Es el aumento de conductas socialmente aceptables como resultado de la observacin de u modelo. El modelado facilita la
ejecucin de patrones comportamentales aprendidos con anterioridad, eso es, presente en el repertorio conductual del
sujeto, quien no los suele poner en prctica a pesar de que normalmente no van seguidos de consecuencias negativas.
El modelado se utiliza para incrementar la frecuencia de comportamientos de seguridad.
Efectos
Tipo
De adquisicin
Descripcin
Aprender nuevas conductas o patrones de conductas
Desinhibitorio
Inhibitorio
Facilitador
Aplicaciones
Educacin sexual, nutricin,
retraso mental.
Problemas fbicos,
operaciones.
Conductas socialmente
desaprobadas
Seguridad vial, reinstalar el
lenguaje.
Receptivos
Qu han dicho?
Interactivos
Cunto se habla?
De qu manera
se habla?
Clasificacin
Opiniones; manifestar opiniones personales, escuchar las opiniones de otros, tanto positivas como negativas.
Sentimientos; expresar sentimientos propios y recibirlos de otros, positivos como negativos.
Peticiones; pedir a otra persona que diga, sienta o haga algo que desea el sujeto como pedir perdn o informacin.
Conversaciones; iniciar, mantener, terminar una conversacin y participar en conversaciones empezadas por otros.
Derechos; defender los propios derechos, sobre todo cuando otros los infringen, y respetar los derechos de los dems.
Modelos explicativos
Si bien la infancia es el momento ms crtico, no es solo en este periodo cuando se adquieren las habilidades sociales.
Los mecanismos aplicativos de la ausencia de conductas sociales adecuadas son;
a) Inexistencia de conducta social en el repertorio conductual
Modelo del dficit conductual. Escasez experiencias sociales, pautas inadecuadas inapropiadas y percepcin e
interpretacin inadecuada de las conductas sociales del interlocutor(modelo discriminacin defectuosa)
b) Existencia de conducta social en el repertorio conductual
Modelo de ansiedad condicionada. Ansiedad condicionada a ciertos estmulos.
Modelo de cogniciones inadecuadas. Evaluacin errnea de las situaciones y autorreferencias negativas de s mismo.
Procedimiento
Evaluacin
Tcnicas indirectas
o Entrevista
o Autoinforme; buscan medidas de habilidad social, ansiedad social y pensamientos.
o Informe de otros
Tcnicas directas
o Autoobservacin; permite la disponibilidad de informacin poco accesible, supone un media de control de las
tareas para casa y puede motivar al sujeto a continuar modificando su conducta ya que observa los logros. Los
problemas son la falta de fiabilidad de los datos y la reactividad.
o Observacin; natural (no preparada o preparada como una llamada) o artificial (prueba estructurada de
interaccin breve y prueba semiestructurada de interaccin extensa como el engao y dentro de este la variante
de sala de espera, en la cual el terapeuta se hace pasar por un paciente ms o el como si que se trata de un rol
playing).
o Registros psicofisiolgicos
Entrenamiento en habilidades sociales
Las tcnicas o componentes bsicos de los EHS son; instrucciones, modelado, ensayo de conducta, reforzamiento positivo y
retroalimentacin.
Ensayo de conducta; procedimiento mediante el cual se practican, bajo la supervisin del terapeuta, respuestas ms
deseables para las situaciones de conflicto interpersonal. Ofrecen al cliente la oportunidad de evaluar sus
comportamientos problemas y ensayar nuevas conductas adaptativas, sin experimentar consecuencias aversivas.
Una forma de lograrlo es mediante el role playing.
Se puede utilizar el ensayo de conducta encubierto con anterioridad al ensayo en vivo de aquellas escenas que resultan
especialmente difciles para el sujeto.
Fases del entrenamiento en habilidades sociales
1) Educativa. Se distingue la conducta socialmente habilidosa de la que no, discutiendo las ventajas. Modificar
creencias errneas. Explicar en qu consiste el EHS.
2) Entrenamiento y prctica en el contexto teraputico. Entrenamiento de una conducta especfica mediante;
instrucciones, modelado, ensayo de conducta, reforzamiento positivo y retroalimentacin.
3) Prctica en contextos naturales. Se proponen tareas para casa. Esto promueve la generalizacin y contribuye al
mantenimiento de los cambios teraputicos.
Variantes
EHS individual
Suele ser ms recomendable en aquellos casos en los que el sujeto precise una intervencin clnica ms compleja, cuando
presente elevados niveles de ansiedad u otros problemas asociados al dficit en habilidades sociales.
EHS en grupo
Es la que con mayor frecuencia se utiliza, puesto que adems de la economa que supone en tiempo y esfuerzo para el
terapeuta y en dinero para el cliente, el entrenamiento en grupo presenta las siguientes ventajas;
Promueve la discusin del comportamiento social que se considera adecuado en una situacin concreta
Ofrece diferentes modelos de conducta social apropiada (modelado mltiple)
Suministra modelos de ejecucin similares a los observadores (modelado coping) adems del modelado del
terapeuta (modelado mastery)
Proporciona una tasa de reforzamiento positivo mayor
Otorga ms retroalimentacin
El tamao del grupo vendr determinado indirectamente por el desarrollo de los procedimientos del EHS. El aconsejado
oscila entre 8 y 12 personas.
Aplicaciones
En el contexto clnico; problemas de interaccin social, de comunicacin con los hijos, fobias sociales, tartamudez,
depresin, esquizofrenia, disfunciones sexuales, problemas de pareja, abuso de sustancia, anorexia, etc.
En el contexto de la salud; se ha adiestrado a personas con trastornos como cefaleas, asma, espasmos abdominales,
diabetes.
En los contextos laboral y organizacional; EHS de realizacin de entrevistas de seleccin para personas desempleadas,
persuasin para vendedores.
En el contexto psicosocial; mujeres (adaptacin nueva forma de vida tras separacin, mujeres que sufren malos tratos)
hombres (integracin o reinsercin social de minoras, drogadictos) y ancianos (promocin de relaciones interpersonales en
ancianos que viven con sus familiares, que asisten a centros recreativos, etc).
En el contexto de formacin de profesionales; entrenamientos de habilidades de interaccin del personal sanitario con sus
pacientes y/o con los miembros de su equipo de salud.
Elementos
Tcnicas
Entrenamiento en
habilidades
Instrucciones
Modelado
Ensayo de conducta
Retroalimentacin
Refuerzo
Reduccin de la
ansiedad
Respiracin
diafragmtica
Relajacin
Autoobservacin
Distraccin cognitiva
Desensibilizacin
sistemtica
Reestructuracin
cognitiva
Autoinstrucciones
Autocontrol
Reetiquetado
racional, positivo.
Entrenamiento en
solucin de problemas
Orientacin hacia el
problema
Definicin del
problema
Generacin de
alternativas
Toma de decisiones
Puesta en prctica de
la solucin
Variaciones de la tcnica
Los procedimientos y variaciones del EHS pueden tambin incluirse, en trminos de su funcin, en una de las siguientes
categoras;
Operaciones de adquisicin de la respuesta; modelado, instrucciones.
Operaciones de reproduccin de la respuesta; ensayo de conducta.
Operaciones de refinamiento y fortalecimiento de la respuesta; retroalimentacin, aleccionamiento.
Operaciones de reestructuracin cognitiva; reetiquetado racional
Operaciones de transferencia de la respuesta; tareas para casa.
NOTA; en el entrenamiento asertivo, ensear por este orden, primer modelo agresivo, pasivo y asertivo.
Tema 23. Tcnicas de reestructuracin cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas
Objetivo
Identificar y modificar
cogniciones desadaptadas
Entrenamiento en
habilidades de
afrontamiento
Tcnicas de
resolucin de
problemas
Entrenar en una
metodologa sistemtica
para abordar diferentes
problemas
Variantes
Terapia racional emotiva de Ellis
Terapia cognitiva de Beck
Reestructuracin racional sistemtica de Goldfried y Goldfried
Entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum
Inoculacin de estrs de Meichenbaum
Entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn y Richardson
Desensibilizacin de autocontrol de Goldfried
Modelado encubierto de Cautela
Terapia de resolucin de problemas de DZurrila y Goldfried
Tcnicas de resolucin de problemas interpersonales de Spivack y
Shure
Ciencia personal de Mahoney
Tema 23. Tcnicas de reestructuracin cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas
Distorsiones cognitivas
Son errores sistemticos en el procesamiento de la informacin. Estos errores suponen la aplicacin rgida e inapropiada
de esquemas preexistentes, dando lugar a respuestas desadaptativas;
Distorsin cognitiva
Inferencia arbitraria
Lector de mentes
Personalizacin
Abstraccin
selectiva
Definicin
Extraer conclusiones que no estn en
consecuencia con la evidencia objetiva. Tender a
un tipo de interpretaciones cuando son ms
apropiadas otras o unas neutras.
Es un tipo particular de inferencia arbitraria.
Consistente en concluir, sin tener la suficiente
evidencia objetiva, que nuestro interlocutor est
reaccionando negativamente ante nosotros
Es un tipo particular de inferencia arbitraria.
Consiste en anticipar sin evidencia objetiva, que
las cosas van a ir mal, dndose ya como
inalterable esa prediccin del futuro
Atribuirse a uno mismo fenmenos externos,
cuando no existen datos suficientes para realizar
dicha atribucin
Minimizacin
Pensamiento
dicotmico
Razonamiento
emocional
Descalificacin de lo
positivo
Sobregeneralizacin
Magnificacin
Afirmaciones
debera
Externalizacin de la
propia vala
Ejemplos
Un paciente con crisis de pnico pensaba
me va a dar un ataque al corazn. En
realidad estas sensaciones eran
taquicardias.
Cuando estaba exponiendo un trabajo, ve
a dos compaeros hablando y piensa No
les gusta cmo he enfocado el tema
Un estudiante con fobia social antes de
presentar piensa no les va a gustar como
he enfocado el tema
Un paciente con depresin en un grupo
teraputico que est hablando ve que
otros bostezan y piensa les estoy
aburriendo. No tienen en cuenta que
puede que ellos estn cansados,etc.
Un estudiante deprimida oye como
ridiculizan a otros y piensa la raza
humana es perversa
Una esposa le dice a su marido nunca
puedo contar contigo para cenar, y era la
primera vez que llegaba tarde
Un alumno tras sacar una mala nota dice
ya no podre aprobar el curso
Un marido le regala una rosa tras la
terapia y la mujer piensa lo hace por
obligacin
En el ltimo ao y tras sacar una mala
nota pensar soy tonto
El hecho de sentir que uno es mala
persona ser suficiente para concluir que
uno es mala persona
Un estudiante hace buen examen y dice
Era un examen muy fcil o lo ha
corregido mal
Debera haber sido capaz de sacar
adelante la hipoteca
Un estudiante saca buena nota y les dice a
sus padres cualquiera podra haberlo
hecho"
Procedimiento
La lnea directriz de la terapia cognitiva se encuentra en el principio de que el modo en que construimos el mundo
percibido (externo e interno a nosotros mismos) es lo que determina nuestras emociones y conductas. La tarea del
terapeuta ir dirigida siempre a ayudar al paciente a darse cuenta de cmo ste construye el mundo que percibe y cmo
ese modo de construir el mundo se encuentra en la base de sus emociones y conductas.
Fases
Durante las primeras sesiones, el papel del terapeuta es bastante activo pero conforme la terapia progresa, se va cediendo
protagonismo al paciente.
Educativa (instruir al paciente en el modelo cognitivo)
Ideal principal; las emociones y sus conductas estn causadas por los pensamientos automticos que se disparan a
partir de una serie de condiciones previas, tales como los esquemas subyacentes y los eventos estresantes que
potencialmente pueden activarlos.
Entrenamiento (en la observacin y registro de pensamientos automticos)
Lograr que el paciente observe y registre cuidadosamente sus pensamientos automticos.
Tema 23. Tcnicas de reestructuracin cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas
Aplicacin (primera fase) Examinar y someter a prueba de realidad las imgenes y los pensamientos automticos
El objetivo es que el paciente obtenga una visin ms realista del mundo y de s mismo, una interpretacin de s
mismo, una interpretacin de la realidad ms apoyada en evidencias y datos empricos.
Consiste en analizar las distorsiones cognitivas que tiene lugar y someter a prueba las creencias bsicas.
El procedimiento se basa en el cuestionamiento socrtico del apoyo emprico que sostiene a los pensamientos
automticos e imgenes generadas.
Aplicacin (segunda fase) Deteccin y modificacin de esquemas bsicos
Indagar sobre los supuestos bsicos del paciente a travs de diferentes estrategias;
o Determinar los acontecimientos o situaciones ante los cuales se experimenta alegra o bienestar, lo que
permitir averiguar los criterios de xito baraja el paciente y qu consecuencias emocionales tiene el no
alcanzar dichos criterios.
o Pedir al paciente que intente explicar por qu pueden sentirse bien otras personas, ello permitir arrojar luz
sobre los supuestos bsicos sostenidos.
Trabajar los esquemas bsicos previene las recadas en pacientes con trastornos del Eje I del DSM-IV.
Tcnicas adicionales
Estrategias y tcnicas cognitivas
o Reatribucin; los pacientes depresivos tienden a atribuirse en exceso la culpa de acontecimientos negativos
y/o de sus consecuencias. La tcnica de reatribucin consiste en determinar, entre el terapeuta y paciente, que
porcin de responsabilidad es razonable atribuir al paciente y cual a otros factores.
o Bsqueda de interpretaciones alternativas; investigacin activa de nuevas interpretaciones o soluciones a los
problemas que se le plantean al paciente.
Tcnica de las dos columnas; si el problemas est en la interpretacin que el paciente adopta. Consiste
en dividir una hoja por la mitad colocando en un lado la interpretacin problemtica a eliminar, y en el
otro las interpretaciones alternativas.
o Bsqueda de soluciones alternativas; muchos pacientes tienden a pensar que ya han probado todas las
opciones posibles que existen para solucionar sus problemas. Otros piensan que la nica opcin que les queda
es el suicidio. Un primer paso a realizar es definir cuidadosamente el problema.
o Cuestionar la evidencia; preguntar Qu evidencia tenemos de? puede ser una herramienta poderosa para
la reestructuracin cognitiva.
o Tcnica de la triple columna; en ocasiones los pacientes cometen errores lgicos a la hora de analizar la
realidad. Esta tcnica nos permite ayudarles a tomar conciencia de los errores o distorsiones que cometen. Se
dividen en tres columnas; la situacin que genera malestar, los pensamiento automticos (interpretacin) y las
distorsiones cognitivas (errores).
o Descentramiento; muchos pacientes con ansiedad social suelen pensar que son el centro de atencin de todos.
Esta tcnica persigue que el paciente logre ver que l no es el centro del universo y que esa capacidad de
lectura del pensamiento que atribuye a los dems no es tan potente como cree. Pueden disearse
experimentos.
o Contrastar predicciones catastrficas; es tpico que el paciente ansioso anticipe consecuencias negativas,
creando una visin un tanto catastrfica de las cosas. Se predicen unas consecuencias catastrficas y se
anticipan consecuencias catastrficas. El paciente ansioso no utiliza toda la informacin disponible y no se
tiene en cuenta que en el pasado ya hizo predicciones similares que no se cumplieron.
Variantes
Terapia cognitiva versus hipnoterapia
En no pocas ocasiones se puede encontrar que el paciente reconoce cuando esta distorsionando y sin embargo no es capaz
de abandonar su visin. En estos casos se ha propuesto la hipnosis como un medio de superar la as denominada dicotoma
cerebro-corazn (Kirsch).
TERAPIA REACIONAL-EMOTIVA DE ELLIS
Bases tericas y experimentales
Desarrollada por Allbert Ellis en 1962 y se basa en el supuesto general de que la mayora de los problemas psicolgicos se
deben a la presencia de patrones de pensamiento desadaptativos (irracionales).
El modelo A-B-C
A; acontecimiento activador, un suceso real y externo que se le presenta al sujeto.
B; creencia. Cadena de pensamientos (autoverbalizaciones) que la persona utiliza como respuesta a A. Valoracin
del sujeto del evento acontecido.
C; representa la consecuencia emocional o conductual del sujeto.
Tema 23. Tcnicas de reestructuracin cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas
C no es consecuencia directa de A, sino de B, ya que dependiendo de la interpretacin (B) que haga el sujeto del evento
acaecido (A) experimentara unas consecuencias emocionales u otras (C).
La clave de las consecuencias emocionales y conductuales se encuentran en el tipo de creencias que se activan ante un
acontecimiento dado.
Fases
A
B
C
D
E
F
Tema 23. Tcnicas de reestructuracin cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas
Teora ABC
2 tipos de perturbaciones;
- Ansiedad del yo o perturbacin del yo; se
condena a si mismo por no satisfacer
peticiones absolutas).
- Ansiedad perturbadora; no se satisfacen
peticiones creadoras de bienestar)
Autoperturbacin; lo que debera.
Procedimiento teraputico
Estilo del terapeuta; dilogo
socrtico. Aceptando
incondicionalmente, genuino,
emptico, activo, directivo y
activo verbalmente.
Deber evitar; estilo demasiado
emotivo (con histricos), estilo
intelectual (con obsesivos
compulsivos) directivo (con los
que temen ser autnomos) y
activo (con pasivos).
A; acontecimiento activador.
B; pensamiento irracionales (que A suscita).
C; consecuencias. A no causa C. C es causada
por B.
D; discusin para cada creencia irracional.
E; nuevas creencias racionales adaptativas.
F; codificar los nuevos sentimientos y
conductas que surgen como consecuencia de
la reestructuracin de las creencias
irracionales.
Tcnicas cognitivas
Entrenamiento en deteccin de creencias irracionales. Ayudar al cliente a buscar las creencias irracionales.
T
E
C
N
I
C
A
S
Tcnicas de persuasin verbal. Adaptando el mtodo cientfico a la vida cotidiana. Harrel, Beimen y La Pointe;
Explicacin fundamentos tericos de la terapia. Acentuar la responsabilidad del cliente en el proceso de cambio.
Anlisis y evaluacin lgica.
Reduccin al absurdo. El terapeuta asumir la creencia en cuestin como correcta y la elevar a su extremo lgico.
Anlisis y evaluacin emprica. Se comparara el contenido de la cognicin con evidencias empricas.
Contradiccin con valor apreciado. Manifiestar que 1creencia particular contradice otra muy valorada por el cliente.
Reaccin incrdula del terapeuta. Inducir discrepancia en el cliente.
Apelar a las consecuencias negativas. Especificar las consecuencias negativas de mantener una creencia desarrapada.
Apelar a las consecuencias positivas del cambio.
Analoga negativa. Asociar sentimientos negativos con la cognicin desadaptada.
Tema 23. Tcnicas de reestructuracin cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas
Entrenamiento en autoinstrucciones.Consiste en que el paciente se diga una serie de frases racionales, para
contrarrestar sus creencias racionales.
Utilizacin de la TRE con otras personas. Ayudar familiares/ amigos con la TRE. El paciente adquiere mayor prctica.
Tcnicas conductuales (facilita el cambio cognitivo)
T
E
C
N
I
C
A
S
Terapias derivadas
de la TRE
Terapia de conducta racional de Maultsby. Conceptualiza los problemas segn el modelo ABC sobre
las experiencias de la vida (Para Ellis era sobre las emociones). Basado en Luria, Skinner y Ellis.
Reestructuracin racional sistemtica de Goldfried. TRE y adecuarla a procedimiento de autocontrol.
Terapia de valoracin cognitiva de Wessler y Wessler. Se enfoca en los t.de personalidad.
Tema 23. Tcnicas de reestructuracin cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas
Tcnicas de tratamiento
Tcnicas conductuales para restablecer el nivel de
funcionamiento y luego tcnicas cognitivas.
1. Programacin de actividades/ asignacin de tareas
graduales. Intervenir sobre la pasividad, evitar que el
paciente se preocupe con las ideas negativas.
2. Programacin de actividades de dominio y placer.
3. Ensayo cognitivo de las tareas.
4. Tcnica de las 3 columnas; que el paciente identifique
las distorsiones.1 colum; situacin, 2 pensamiento
automticos y 3 pensamientos alternativos.
5. Tcnica de las 4 preguntas; diferencia pensamientorealidad / evidencia de la creencia / explicacin
alternativa / hay algn elemento de realidad en la
creencia.
6. Pruebas de realidad; para que el paciente describa y
analice de forma ms correcta las cosas como son.
Mtodo de cambio de cogniciones.
7. Registros de expectativas; recoger informacin que
cuestione la validez de los pensamientos negativos.
8. Bloque cognitivo en marcha; incrementar las
experiencias positivas.
9. Proyeccin temporal; situando las imgenes de gran
contenido emocional, en un momento distinto al
actual
10. Reatribucin; determinar la proporcin de
responsabilidad de uno mismo y de otros.
11. Descentramiento; q vea q no es el centro universo.
12. Tec 2columnas; bsqueda interpre.alternativas.
Tema 23. Tcnicas de reestructuracin cognitiva. Modelo terapia de Beck, TRE, autoinstrucciones
Ione Esquer Terrazas
Programa de
entrenamiento
autoinstruccional
Fases
Modelo mastery; realiza dibujo y de instrucciones.
Gua externa explicita; nio dibuja y el adulto verbaliza
Autogua explicita; nio se da instruc. a s mismo.
Autogua explicita desvanecida; instruc.en voz baja.
Autogua encubierta; sin verbalizar.
3 procesos
Estilos de afrontamiento; mantenimiento de
esquemas, evitacin del esquema y compensacin
del esquema. Modos de esquema; partes no
integrados con una perso.estable.
Tratamiento
Evaluacin y educacin.
Estrategias de cambio; estrategias cognitivas,
tcnicas experienciales, atencin a la relacin
teraputica y ruptura de patrones de conducta.
Problema
Ansiedad
Dolor crnico
Timidez extrema y evitacin social
Ansiedad generalizada
Superioridad de la IE frente a la ;
Desensibilizacin sistemtica
Relajacin muscular progresiva
Exposicin
Combinacin de relajacin y terapia no directiva
Procedimiento
La IE como modelo general tiene por objeto el entrenamiento del sujeto en el manejo y aplicacin del conjunto de tcnicas
que lo integran, con la particularidad de que el sujeto pueda seleccionar aquellas que, adaptndose ms sus peculiaridades
y circunstancias, le permitan controlar exitosamente futuras situaciones evocadoras de ansiedad.
Fase educativa
Proporcionar informacin al paciente presentndole un modelo explicativo
Jaremko, con su modelo explicativo pretende sistematizar la ase educativa.
o Este modelo sita como causa o inicio la presencia de un estmulo conceptualizada como aversiva en
base a la historia de aprendizaje.
o El estmulo o situacin aversiva desencadenara un conjunto de respuestas en el sistema fisiolgico que
seran interpretadas como estrs o ansiedad.
o Estas respuestas cognitivas serviran como estmulos discriminativos para generar un nuevo tipo de
respuestas cognitivas respecto de las posibilidades que el sujeto se atribuye a s mismo en relacin la
situacin estmulo.
o La evaluacin negativa de las posibilidades de hacer frente, incrementa la activacin fisiolgica, y sta
de nuevo, la interpretacin automtica de dichas respuestas como ansiogenas o estresantes.
Definir el problema de una forma operativa
Aplicar tcnicas de recogida de informacin; entrevista, tcnicas basadas en el recuerdo, autorregistros,
evaluaciones de la conducta (real, role playing) y test psicolgicos y cuestionarios.
Fases
1. Modelado
2. Gua externa en
voz alta
3. Autoinstrucciones
en voz alta
4. Autoinstrucciones
en voz muy baja
5. Autoinstrucciones
encubiertas
Tareas
Terapeuta
Modela el enfrentamiento a
la situacin y se habla a s
mismo
Da instrucciones en voz alta al
paciente al modelar como
este se enfrenta a la situacin
Orienta y refuerza
Orienta y refuerza
Orienta y refuerza
Paciente
Presta atencin
Se enfrenta a la
situacin, sigue
instrucciones
Se autodirige en
voz alta
Se autodirige en
voz baja
Autoverbalizacio
nes encubiertas
Instrucciones
Ensayo de conducta; prctica real
Autoinstrucciones manifiestas
Ensayo de conducta; prctica real
Autoinstrucciones no explicitas
Ensayo de conducta; prctica real
Autoinstrucciones encubiertas
Ensayo de conducta; prctica real
Fase de aplicacin
Los objetivos son; poner en prctica las estrategias aprendidas en la fase anterior en situaciones controladas de
estrs moderado (imaginario o real), comprobar la eficacia de las habilidades de afrontamiento y subsanar las
dificultades encontradas por el paciente en su puesta en prctica.
Ensayo imaginado
El paciente ha de elaborar una jerarqua de situaciones estresantes variadas de menos a ms estrs. El sujeto
debe presentar en su imaginacin dichas escenas, experimentando el estrs que le provocan con el objetivo de
hacerle frente, aplicando tcnicas que ha aprendido en la fase anterior.
II.
Terapeuta
Explica el problema
Entrena al paciente en relajacin
Manda tareas para casa
Induce relajacin
Manda tareas para casa
III.
I.
V
VI, VII y
VIII
Paciente
Genera respuestas de relajacin
Consolida y generaliza los aprendizajes mediante las tareas para
casa
Identifica situaciones de ansiedad moderada
Genera escena de ansiedad/relajacin
Consolida y generaliza los aprendizajes mediante tareas para casa
Relajarse sin ansiedad y sin instrucciones
Activa ansiedad en la imaginacin
Identifica respuestas de ansiedad
Repite los pasos anteriores 3-4 veces
Realizar las tareas para casa
Genera estados de ansiedad alta/moderada
Identifica respuestas de ansiedad (Cognitivas, fisiolgicas y
motoras)
Se relaja consolida y generaliza los aprendizajes mediante las tareas
para casa
Igual que en la sesin anterior
Repite toda la secuencia de tareas anteriores.
Controla las respuestas de ansiedad.
Se expone a una situacin real y evala el grado de control
Objetivos
Desarrollar una actitud facilitadora en el sujeto a
la hora de enfrentarse con el problema
Definir el problema operativamente y plantear
metas ms realistas
Proponer una amplia variedad de soluciones
para aumentar la probabilidad de solucionar el
problema
Valorar las consecuencias de cada alternativa y
selecciona la(s) que pueden resolver mejor la
situacin
Poner en prctica las decisiones tomadas y
comprobar los resultados
Ejemplos
Qu actitud tengo ante los problemas? Soy
capaz de resolverlos, no me voy a precipitar
Cul es el problema?
Discuto mucho con mi pareja y quisiera
pasarlo bien con ella.
Qu puedo hacer para solucionarlo?
Pasar ms tiempo juntos
No alzar la voz
Qu consecuencias negativas y positivas
me trae cada alternativa? Pasar ms tiempo
juntos, no gritar.
Llevo a cabo estas alternativas y observo si
solucionamos realmente el problema
Procedimiento
Comienza con una explicacin general sobre su fundamento y bases lgicas, adems de sus fases y consecuencias.
A continuacin comienza el entrenamiento de cada una de las fases y tiene como meta preparar al sujeto para que
pueda utilizar dichas habilidades ante cualquier situacin conflictiva.
Evaluacin y aplicaciones
o Autoinforme o valoracin verbal. Se incluyen aqu cuestionarios, inventarios, entrevistas y tests verbales de
problemas hipotticos.
o Observacin. Consiste en la observacin directa de la resolucin de problemas simulados o reales que realiza el
sujeto.
La solucin de problemas interpersonales de Spivack y Shure
Los autores postularon que exista una estrecha relacin entre un buen ajuste social y la habilidad para pensar y resolver
problemas cotidianos.
Esto les condujo a desarrollar la tcnica de solucin de problemas interpersonales con el objetivo de aumentar el ajuste
social y la competencia interpersonal incrementando las habilidades interpersonales de solucin de problemas.
El principio que subyace a este programa es que hay que ensear no qu pensar, sino cmo pensar.
Las habilidades que miden el ajuste social y que intentarn desarrollar en su programa son;
Pensamiento alternativo; generar soluciones alternativas a los problemas interpersonales. Significativa en todas las
edades.
Pensamiento causal o pensamiento medios-fines; habilidad para determinar los medios adecuados para conseguir las
metas. Emerge a los 8-10 aos.
Pensamiento consecuencial; saber valorar las consecuencias de cada una de las alternativas. No llega a ser
importante para el ajuste hasta la adolescencia.
La solucin de problemas en nios preescolares
Shure y Spivack estudiaron los procesos cognitivos de solucin de problemas en nios de 4 y 5 aos, intentando descubrir
como pensaban y qu tipo de habilidades empelaban ante un problema hipottico. Los autores descubrieron las
habilidades cognitivas interpersonales de solucin de problemas.
Los autores observaron que exista una estrecha relacin entre el cambio en las habilidades de pensamiento o en solucin
de problemas y las mejoras en el ajuste comportamental.
La solucin de problemas en nios escolarizados
Shure y Spivack trabajando con nios de quinto curso (10 y 12 aos) encontraron que la habilidad pensamiento mediosfines se encuentra muy relacionada con el grado de ajuste escolar.
Encontraron que los nios con problemas comportamentales, con independencia del estatus social, mostraban un menor
grado de pensamientos medio-fines que los normales y sus pensamientos estaban ms limitados a medios pragmticos,
impulsivos y agresivos.
La solucin de problemas con adolescentes y adultos
Shure al aplicar este programa a adultos descubri que la relacin entre las habilidades de solucin de problemas y el
ajuste social no eran completamente independientes del CI y que el pensamiento causal espontneo distingua los
diferentes grados de ajuste. En la edad adulta las habilidades de solucin y la capacidad para ponerse en el lugar del otro
estaban ntimamente relacionadas.
La solucin de problemas interpersonales con pacientes psiquitricos
Platt y Spivack indicaron que los pacientes psiquitricos hospitalizados eran menos capaces que los normales a la hora de
enfrentarse a hipotticas situaciones problema de la vida real y para proponer respuestas eficaces que les condujeran a
metas especficas; es decir, encontraron que las habilidades de pensamiento medios-fines eran diferentes en sujetos sin
problemas significativos y en sujetos psiquitricos , deduciendo que el ajuste social de los pacientes psiquitricos era
menor debido a dficit en las habilidades de solucin de problemas interpersonales.
El programa SCIENCE de Mahoney
Mahoney en los aos 70, desarroll un programa de solucin de problemas que denomin ciencia personal. Consiste en
entrenar al sujeto de tal forma que sea hbil a la hora de analizar y de cambiar su conducta, tal como dice el autor que
sea un cientfico personal. Trata de entrenar al cliente en el diagnstico y control de su propia conducta conflictiva.
Los medios que utiliza son; el modelado, el reforzamiento sistemtico de los progresos del cliente, la realizacin
gradual de las tareas y la adquisicin de habilidades autoevaluativas adaptativas.
Requiere la participacin activa y un compromiso por parte del cliente.
Adems reconoce que la motivacin y expectativas del sujeto son muy importantes para la eficacia del programa, por
tanto, este enfoque resultar ms atractivo a personas que valoran la ciencia, el control y la competencia.
Tres causas principales de los problemas; situacin, patrn de conducta o el pensamiento.
La ciencia personal es una terapia cognitiva de aprendizaje.
S (specifiy); especificar al rea general del problema. Definir el problema y las metas a donde se quiere llegar.
C (collect); recoger informacin. Recopilar informacin detallada sobre el problema mediante registros y cuestionarios.
I (identify); identificar las causas. Analizar los posibles factores que pueden influir en el desarrollo y mantenimiento del
problema.
E (examine); examinar las soluciones. Elaborar soluciones alternativas, diferenciando los objetivos de los medios.
N (narrow); delimitar y experimentar. Elegir las opciones que parezcan ms viables.
C (compare); comparar el progreso. Valorar los efectos del experimento personal comparando los datos obtenidos con
autorregistros antes y despus.
E (extend); ampliar, revisar o reemplazar la solucin. Emplear otras opciones o combinacin de ellas si el resultado de la
valoracin anterior no fuese del todo positivo.
Caractersticas comunes y variantes de los programas de entrenamiento en resolucin de problemas
Terapias
Tcnica de DZurilla
y Goldfried
SPI de Spivack y
Shure
Ciencia personal de
Mahoney
Aplicaciones
Adicciones, problemas
acadmicos, depresin.
Conductas desadaptadas
en nios y adultos
Se ha empleado en el
tratamiento de obesidad
Poblacin
Diversas personas con
diferentes desajuste
Contexto preventivo, con
independencia de la edad
Sujetos adultos obesos
Eficacia
Resulta ms eficaz cuando se utiliza
combinada con otras tcnicas
Siempre se ha utilizado sin combinarla
con otras terapias y ha sido eficaz
Para el tratamiento de los problemas de
obesidad resulta eficaz
Caractersticas comunes
a)
b)
c)
d)
2)
3)
4)
Aplicacin del entrenamiento en solucin de problemas como tratamiento nico o como tcnica complementaria
5)
6)
7)
Mantenimiento de los resultados y prevencin de la recada; establecer una meta realista de solucin de problemas.
8)
LABRADOR MindfulnessIntroduccin
La atencin plena o mindfulness, puede entenderse como atencin y conciencia plena, presencia atenta y reflexiva.
Una opcin por vivir lo que acontece en el momento actual, el aqu y ahora, frente al vivir en la irrealidad, el soar
despierto.
Uno de los referentes ms claros del mindfulness es la meditacin.
Se trata de observar in valorar, aceptando la experiencia tal y como se da. Es una observacin abierta e ingenua, ausente de
crtica y valencia.
Bases tericas
EL mindfulness parece haber surgido en torno al inters occidental por la tradicin oriental y el budismo zen.
Hayes. Las terapias de tercera generacin incluyen en sus componentes procesos de mindfunlness y aceptacin, as como
procesos de compromiso y aceptacin y cambio directo de conductas.
La experiencia mindfunlness supone optar por experimentar conductas funcionalmente distintas de aquellas que puede
estar generando el problema por el que la persona pide ayuda.
Componentes principales
a) Centrarse en el momento presente; centrarse y sentir las cosas tal y como suceden, sin buscar su control. No se centra
en un pensamiento para cambiarlo por uno positivo.
b) Apertura a la experiencia y los hechos; permite poner por delante los aspectos emocionales y estimulares frente a la
interpretacin de ellos. Lo verbal sustituye a lo real.
c) Aceptacin radical; el elemento esencial consiste en la aceptacin radical, no valorativa, de la experiencia. Sin hacer
ningn tipo de valoracin y aceptando la experiencia como tal.
d) Eleccin de las experiencias; las personas elijen de forma activa en qu implicarse, sobre que actuar. Los objetivos,
proyectos y valores de cada cual determinan que atender.
e) Control; la aceptacin supone una renuncia al control directo. No se busca que la persona controle sus reacciones.
Germen. Los elementos claves son; no conceptual (prestar atencin y conciencia sin centrarse en los procesos de
pensamiento implicados) centrado en el presente, no valorativo, intencional, observacin participativa, no verbal,
exploratorio y liberador.
Procedimiento
El procedimiento ms utilizado incluye elementos cognitivos (meditacin) junto con determinados tipos de relajacin, o
ejercicios centrados en sensaciones corporales.
Kabat-Zimm. Body scan; consiste en una mera experimentacin en las sensaciones corporales asociadas al repaso activo del
cuerpo.
Estrategias teraputicas
Mindfulness bassed stress reduction (MBSR) Kabat-Zinn. Est orientado al tratamiento del estrs en general en el
mbito de intervencin de la medicina conductual (dolor crnico, cncer). Se trata ms de un programa educativo. Es
un programa esencialmente prctico y experiencial. Se prima su aceptacin independientemente de su naturaleza;
miedo, aburrimiento, irritacin, etc.
Mindfulness bassed cognitive therapy (MBCT) Segal. El programa comienza con un ejercicio denominado
minimeditacin. La orientacin cognitiva del programa estriba en tratar los pensamientos, distorsiones, etc. En lugar de
promover el cambio de pensamientos, se crean condiciones en las que el paciente observa cmo los pensamientos y
sensaciones son resultados de hechos concretos.
La atencin plena y la relajacin
Como tcnica el mindfulness est ms cerca del entrenamiento autgeno que del entrenamiento en relajacin progresiva.
Schultz, denomina el sosiego ensimismado; supone dejarse llevar por las sensaciones que experimenta la persona en
torno a los ejercicios propuestos. No se trata de enfrentarse a la tensin.
Benson. La respuesta de relajacin incluye; la atencin pasiva a simples patrones de estmulos y huir de distracciones.
Damasio. Marcador somtico; para referirse a una actividad somtica automtica que acta de seal para que el
individuo elija entre alternativas antes de que se lleve a cabo un proceso racional o consciente.
Integracin del mindfulness en el hacer teraputico
Efectos procurados por el mindfulness
Persiguen ante todo que la persona se deje llevar por las sensaciones que percibe. Esto posibilita que la persona deje
(permita) que determinadas actividades que operan de forma autnoma (SNA) se regulen de acuerdo con sus propios
sistemas naturales de autorregulacin.
Restriccin y contencin del cambio. El terapeuta renuncia al cambio, lo desaconseja e incluso lo prohbe.
Recomendable para conductas sobre las que el paciente s puede ejercer control.
Estrategia de calma; no apresurarse.
Subrayar; los peligros de una mejora.
Prohibir el cambio y los intentos eficaces de solucin
Ofrecer un cambio de direccin; decir que el tratamiento seguido hasta entonces no ha sido eficaz.
Indicar como empeorar el problema
Contraexigencia; indicar a los pacientes que no esperen ningn cambio.
Replanteamiento y cambio de postura. Se plantea en casos de pacientes desafiantes o en aquellos que obtienen
alguna ventaja por la conducta problema y en los problemas de pareja/familia. El terapeuta adopta la interpretacin
catastrofista del problema que tiene el paciente.
Sabotaje benvolo; se le pide al cliente que ponga freno a la escala simtrica de discusiones dndole la razn al otro.
Reformulacin del problema; reformulacin y redefinicin. No es propiamente una intervencin paradjica. Se trata
de presentar el sntoma como positiva e incluso como deseable. Otra posibilidad es reetiquetar el problema sin
necesidad de reformularlo.
Programacin de recadas. Consiste en pedir al paciente que est mejorando que trate de estar mal otra vez. Las
recadas programadas son una estrategia de prevencin de recadas y de afianzamiento de los logros conseguidos.
Marlatt y Gordon. Modalidades de recada programada;
Estrategia de ltima trinchera; planificar y preescribir la recada cuando se anticipa que esta es inminente.
Desconfirmacin de las expectativas positivas
Planificar recadas como parte del programa de tratamiento
Confusin e interferencia. Consiste en emplear un lenguaje confuso, irrelevante y ambiguo para obligar al paciente a
dar informacin ms precisa.
Utilizacin. Consiste en emplear algunas tcnicas de evaluacin no con finalidad de recoger informacin sino para
provocar reactancia y alterar el curso del problema.
Variaciones de las tcnicas paradjicas
Prctica masiva o prctica negativa. Dunlap. Uso para el control de tics. Consiste en pedir al paciente que repita
muchas veces la conducta problema sin descanso.
Prctica masiva contingente; en la que el nio debe repetir el tic o hbito tan exactamente como pueda
durante 30 segundos despus de cada ocurrencia espontnea.
Programacin de quejas o tiempo basura. Consisten en negociar una serie de periodos en los que debe pensar
intencionadamente y anotar las ideas negativas recurrentes que le asaltan de manera involuntaria.
Exposicin al deseo de consumo (urge surfing).Marlatt y Gordon. Se orienta a la reduccin del deseo condicionado
del consumo de sustancias en la fase de deshabituacin. Se basa en el supuesto de que, al intentar eliminar o
bloquear el deseo, ste aumenta su intensidad y frecuencia.
Juego paradjico. Se presenta como IP autoaplicada. Es eficaz para motivar a un tratamiento guiado por el terapeuta
para dar indicaciones de generalizacin tras la terapia o con finalidad preventiva, para explicar porque algunos
problemas se mantienen por los intentos de solucin.
mbitos de aplicacin de la intencin paradjica. La IP es tcnica de eleccin en tres situaciones; con pacientes
desafiantes y oposicionistas, con pacientes que experimentan falta de control sobre su comportamiento y en sentido
amplio, siempre que el anlisis funcional determine que son las soluciones del paciente las que agravan o mantienen
el problema.
No debe emplearse cuando hay mala relacin teraputica ni en pacientes paranoides o suspicaces o con ideas o
conductas autolesivas.
Debe evitarse siempre una actitud manipulativa o basada en el secretismo de los mecanismo de accin de la
paradoja.
FOCALIZACIN SENSORIAL Y SEXUAL
Esta tcnica constituye el eje central de la terapia sexual de Masters y Johnson y se aplica en la prctica totalidad de casos
de defunciones sexuales.
El objetivo bsico de la tcnica; es que ambos miembros de la pareja identifiquen y tomen conciencia de sus propias
sensaciones corporales.
Se aplica en pareja y se centra en la estimulacin alternada del cuerpo y las caricias Mutas. Dos fases;
a) Focalizacin sensorial; caricias en cualquier parte del cuerpo excepto en los genitales de ambos y los pechos.
b) Focalizacin sexual; tambin abarcan la zona genital y los pechos.
PRUEBA DE HIPERVENTILACIN
Se utiliza en el tratamiento de los pacientes con pnico, se centra en el papel que la hiperventilacin desempea en la
activacin fisiolgica y en los ataques de pnico.
En una situacin de estrs; la persona tiende a sobrerrespirar, utilizando respiraciones rpidas y profundas, que constituyen
lo que denominas hiperventilacin. Este modo e respirar provoca una reduccin sustancial del CO2 en sangre
(entumecimiento, mareo). Puesto que la personas con hiperventilacin experimenta, paradjicamente, sensaciones de
ahoga, intenta respirar ms, lo que empeora la situacin.
La prueba de hiperventilacin forma parte de algunos de los paquetes de tratamiento que se han mostrado eficaces para el
tratamiento del pnico.
TENSIN MUSCULAR APLICADA
Procedimiento descrito por st y Sterner. Combina la aplicacin de la tensin en grupos musculares amplios con el
aprendizaje de la identificacin de los signos inicilaes de la cada en la presin sangunea, los cuales se utilizan como seal
para aplicar la tensin.
Se utiliza en el tratamiento de fobia especfica a la sangre, heridas o inyecciones.
El objetivo de la tensin muscular aplicada es, producir un incremento en la presin sangunea, y en el flujo cerebral, con lo
que se consigue eliminar la sensacin de mareo y prevenir el desmayo.
Su efecto tambin puede relacionarse con componentes cognitivos, y ms especficamente con el aumento de la confianza
de los pacientes en su propia habilidad para hacer frente y manejar las sensaciones de desmayo.
FUMAR RPIDO
Se trata de una tcnica aversiva de saciacin. Son los propios cigarrillos los que se utilizan como estmulos aversivos.
El sujeto ha de inhalar el humo de su marca preferida de cigarrillos cada 6 segundos hasta sentirse mal o hasta cumplir un
tiempo fijado de antemano.
Amenaza de efectos secundarios indeseables y posibles riesgos para la salud.
Se ha constatado que la eficacia mejora cuando el fumar rpido se combina con otros procedimientos.
Mientras que disminuye cuando se utiliza en formato autoaplicado.
TCNICA DE RETENCIN DEL HUMO
Variante de los procedimientos de saciacin clsicos que intenta subsanar los inconvenientes de stos (relacionados con el
incremento intensivo y delimitado del consumo de tabaco y sus consecuentes efectos nocivos).
Propuesta inicialmente por Tori, la denomin saciacin al sabor. Los fumadores tomaban 4-5 caladas de cada cigarrillo. La
duracin no est prefijada.
Desarrollada ya como tcnica de retencin del humo por Kopel, Suckerman y Baksht.
La aplicacin de la tcnica supone que el fumador ha de aguantar (retener) el humo en la boca y la garganta durante unos
30 segundos, mientras que sigue respirando por la nariz, y haciendo descansos entre retenciones consecutivas tambin de
30 segundos.
SILLVA VACIA
Creada por Moreno (segn el Feixas) o Perls (labrador).
Surgi dentro del enfoque gestltico, pero ha sido incorporada dentro de las terapias cognitivo-experienciales.
El objetivo es generar y expresar nuevos significados que puedan resolver conflictos abiertos.
La tcnica implica que el paciente se siente ante una silla vaca e imagine que en ella se encuentra sentada una persona
significativa de su vida o un aspecto concreto de s mismo.
MARINO -Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para las fobias especficasTratamientos psicolgicos
Terapia de exposicin
La exposicin al estmulo fbico es el ingrediente comn de tcnicas como la desensibilizacin sistemtica, la inundacin
o la exposicin.
Exposicin en vivo frene a exposicin en imgenes
Cuanto ms cercana sea la prctica de exposicin al hecho real, mejores resultados. La exposicin en vivo es
considerada el tratamiento ms potente. La eleccin de exposicin en imgenes es preferible en aquellos casos en
la que la exposicin real sea difcilmente manipulable (ej; miedo a tormentas, viajar en avin).
Debemos considerar la exposicin en imgenes como alternativa frente a la real en aquellos casos en que el
paciente muestre serias reticencias a la terapia de exposicin con estmulo fbico real.
La duracin e intervalos de la exposicin
En lneas generales la exposicin prolongada es mejor que la corta. La exposicin masiva y prolongada incrementa
su eficacia si el terapeuta modela los primeros acercamientos.
El paciente se expone, cuando la ansiedad disminuye, se anima al paciente que se acerque ms. La sesin de
terapia termina cuando el nivel de ansiedad se ha reducido un 50%.
Nivel de implicacin del terapeuta
Los programas asistidos por terapeuta pueden llegar a ser notablemente ms eficaces que los programas de
autoayuda.
Tensin muscular
til para la fobia a las heridas y la sangre.
Terapias cognitivo-comportamentales y realidad virtual
En generales las terapias cognitivo-conductuales van destinados a cambiar los patrones de pensamiento, insistiendo en la
diferencia entre pensamientos realistas e irrealistas o la diferencia entre posible y probable.
Lo caracterstico de la mayora de las terapias que incluyen componentes cognitivos a la terapia de exposicin radica, en
facilitar instrumentos que predispongan al paciente a tal exposicin.
La realidad virtual aplicada al tratamiento de las fobias
Se ha propuesto como una alternativa a los procedimientos de exposicin real o en vivo. El sujeto no es un mero
espectador, sino que debe conseguirse la sensacin de que el sujeto participa en el contexto, est integrado en el.
Ventajas respecto a la exposicin real;
Muchos estmulos reales pueden ser caros de adquirir para realizar la exposicin
La realidad virtual permite que el terapeuta construya el contexto y que no tenga que desplazarse a el
Permite manipular el contexto sin que aparezcan estmulos o situaciones inesperadas
Se garantiza de mejor manera la seguridad y la privacidad del paciente.
Desventajas o limitaciones;
No sustituye totalmente a la exposicin real, tarde o temprano el paciente ha de exponerse a la realidad
El coste del hardware y del software es prohibitivo.
Algunos pacientes muestran ms dificultades
No existen trabajos que comparen esta tcnica con otras.
Tratamientos biolgicos
Terapia farmacolgica; no hay un tratamiento farmacolgico de eleccin. Los frmacos empleados en el caso de las fobias
especficas como complemento teraputico han sido benzodiacepinas y los betabloqueantes.
FOBIA ESPECFICA
Exposicin en vivo
Terapia cognitivo
conductual (varias
tcnicas)
Tratamiento por
exposicin a travs de
realidad virtual
BE
X
PE
FE
Tratamiento en una sola sesin de st. Exposicin en vivo (prolongada, sin
escape y gradual) combinada con modelado (participante). Un da, 2 horas.
Tensin aplicada para el tratamiento fobia sangre-dao de st y Sterner.
2 componentes; tensin grandes grupos musculares y exposicin a los
estmulos fbicos.
VALLEJO -Estado actual del tratamiento de las fobias especficasCon el tratamiento conductual se consigue que mejoren de un modo clnicamente significativo el 75-85% de los fbicos
especficos. Bajo porcentaje de recadas. En general el tratamiento ms eficaz es la exposicin en vivo a las situaciones temidas.
Las tcnicas cognitivas no parecen potenciar la exposicin e vivo en la mayora de las fobias especficas, con las posibles
excepciones de la claustrofobia y la fobia a las alturas.
Explicaciones propuestas;
a) Extincin de las respuestas condicionadas de ansiedad.
b) Habituacin de la activacin fisiolgica.
c)
Endurecimiento neuroqumico (disminucin de la transmisin noradrenrgica en el cerebro)
d) Procesamiento emocional (cambios en las representaciones centrales emocionales(
e) Aumento de las expectativas de autoeficacia.
f)
Aumento de las expectativas de mejor
g) Disminucin de las cogniciones negativas o interpretaciones amenazantes.
El modelo participante tambin es un tratamiento eficaz; esto incluye exposicin en vivo y en general esta no parece ser
potenciada por el modelado.
La exposicin imaginaria y la desensibilizacin sistemtica tambin han resultado eficaces, aunque menos que la exposicin en
vivo. Los procedimientos imaginarios necesitan ser complementados con prctica en la vida real para evitar problemas de
generalizacin. Tcnicas en imaginacin pueden ser tiles;
Cuando se quiere trabajar con cualquier tipo de situacin, incluidos eventos internos como pensar que uno va a perder el
control, desmayarse o contraer cierta enfermedad.
Cuando el sujeto tiene una ansiedad muy alta y no se atreve con la exposicin en vivo
Cuando las fobias implican situaciones en que es difcil trabajar en vivo
Tratamiento de la fobia a la sangre/inyecciones/dao
La fobia a la sangre/inyecciones/dao puede conducir a la evitacin de intervenciones mdicas importantes. La mayora de
los fbicos a la sangre (70%) son tambin fbicos a las inyecciones, pero slo una minora de estos ltimos (30%) tienen
fobia a la sangre.
El patrn fisiolgico de respuesta que se da en esta fobia es tambin muy distinto. En concreto, en las otras fobias se
produce un incremento de la presin sangunea y del ritmo cardiaco ante el estmulo temido. En la fobia a la sangre se
produce una respuesta disfsica en la que el citado incremento es seguido en breve (de segundos a cuatro minutos) por una
rpida cada de la presin sangunea y del ritmo cardiaco, lo cual puede conducir al desmayo, caos de seguir en la situacin
fbica sin hacer nada al respecto.
Esta respuesta disfsica se da solo ante los estmulos de sangre, pero no ante otros estmulos fbicos o estresantes.
Se ha dicho que el desmayo ante la sangre podra ser una respuesta adaptativa desde el punto de vista evolutivo, en
circunstancias en las que la inmovilidad implicara menos riesgo de dao adicional que la huida. Los animales heridos se
quedan quietos, lo que favorece la reduccin del ritmo cardaco y de la prdida de sangre.
En la fobia a la sangre/inyecciones/dao son frecuentes el mareo, las nuseas y el desvanecimiento. Los sujetos que se
desmayan suelen ser ms ansiosos que los que no se desmayan.
Para prevenir el desmayo, se han utilizado tcnicas como tumbarse, bajar la cabeza hasta las rodillas estando sentado,
induccin de tensin muscular y produccin de respuestas de ira.
Estas tcnicas pueden combinarse con la exposicin en vivo a los estmulos fbicos, aunque esta ltima por si sola tambin
se ha mostrado relativamente eficaz.
Si se emplea slo la exposicin se aconseja que en las primeras fases el paciente est tumbado para que la sangre pueda
llegar al cerebro y se evite el desmayo.
No se aconseja el uso de la relajacin, ya que esta puede facilitar la disminucin de la presin sangunea y el desmayo
subsecuente.
Tensin aplicada de st y Sterner. Pensada para el tratamiento de la fobia a la sangre/inyecciones/dao. La tensin aplicada
suele durar unas cinco sesiones e incluye dos componentes; la tensin de grandes grupos musculares y la exposicin a los
estmulos fbicos.
Formato de la terapia
Entre 6 y 12 sesiones, de 2 a 2h 30 min. Ventajas de la modalidad grupal. Sin embargo, la modalidad grupal puede resultar
muy amenazante para algunos pacientes, quiz para aquellos que padecen el trastorno de personalidad por evitacin.
Ventajas de la modalidad grupal de Heimberg
Percepcin de que no son los nicos en experimentar este tipo de problema
Aprendizaje vicario de afrontamiento
Desarrollo de la independencia del paciente
Compromiso pblico de cambio
Motivacin para el cambio a travs del xito de los dems.
Aprendizaje a travs de la ayuda a otras personas
Oportunidad para confrontar directamente los estmulos fbicos sociales en el marco del grupo
Ventajas del formato individual
Puede facilitar que se realice una evaluacin individual cuidadosa.
La exposicin incontrolada a una situacin grupal puede convertirse en un evento demasiado amenazante para algunos
participantes en los tratamientos en grupo.
Las comparaciones sociales entre los miembros del grupo pueden tener efectos perjudiciales en las creencias
disfuncionales.
Resultados obtenidos
En general existen pocos rechazos de la terapia.
Variables predictoras de resultados teraputicos
Mejores resultados teraputicos asociados al cumplimiento de las tareas de exposicin entre sesiones
Importancia de la reduccin en el miedo exagerado a las crticas tras el tratamiento.
Reduccin en la frecuencia de pensamientos negativos correlaciona con una menor evitacin de situaciones sociales.
Peores resultados;
Un mayor nivel de depresin, la gravedad de los sntomas, mayor presencia de rasgos de una personalidad evitadora y a
unas bajas expectativas ante los resultados del tratamiento.
La gravedad de los sntomas y una mayor generalizacin de la fobia social al inicio del tratamiento son indicadores de
unos resultados teraputicos ms pobres.
Peor si hay bajas expectativas de cambio y niveles altos de ansiedad y de miedo exagerado a las crticas, as como baja
autoestima.
La comorbilidad de la fobia social con el trastorno de personalidad por evitacin denota un mayor nivel de gravedad e
incide negativamente en los resultados teraputicos.
Tratamientos psicofarmacolgicos
Los frmacos ms utilizados han sido los antidepresivos IMAO (fenelcina o moclobemida) y ms recientemente ISRS
(paroxetina), en el caso de la fobia social generalizada; y los betabloqueantes, en el caso de la ansiedad de rendimiento.
Inconvenientes;
Negativa del paciente a tomar la medicacin
El abandono del tratamiento por los efectos secundarios
Recadas al abandonar la medicacin. Mayor tasa de recadas cuando se abandona.
Conclusiones
Las tcnicas que se han mostrado ms eficaces son la exposicin, el entrenamiento en habilidades sociales y la combinacin
de exposicin con reestructuracin cognitiva.
La exposicin es un componente esencial del tratamiento.
Tratamiento de eleccin para la fobia social= exposicin + HHSS + reestructuracin. Se aade la relajacin si hay ansiedad.
La utilizacin adicional de tcnicas de reestructuracin cognitiva no ofrece resultados concluyentes.
La exposicin sola o en combinacin con la reestructuracin cognitiva, constituye un tratamiento bien establecido.
Si hay sntomas especficos (rubor, etc); exposicin, intencin paradjica o TRE.
Orden; 1 reestructuracin cognitiva y 2 exposicin y HHSS.
FOBIA SOCIAL
Tratamiento por
exposicin
Terapia cognitivoconductual +
antidepresivos
Entrenamiento en
habilidades sociales
Farmacoterapia
BE
X
PE
FE
Sesiones cortas pero repetidas, aprovechar situaciones vida diaria.
Tratamiento cognitivo; TRE de Ellis y Terapia cognitiva, Beck.
Tratamiento farmacolgico; ISRS o IMAOS
VALLEJO -Estado actual del tratamiento de la fobia socialEn los aos 70 los tratamientos ms utilizados eran el entrenamiento en habilidades sociales y la desensibilizacin
sistemtico.
En los aos 80; la exposicin en vivo pasa a ser el tratamiento de eleccin.
ltimos aos; incorporacin de tcnica cognitivas como la terapia racional emotiva, las autoinstrucciones y la terapia
cognitiva de Beck , a modo de complemento de la exposicin.
Hoy; la exposicin en vivo complementada a veces con tcnicas cognitivas y con entrenamiento en habilidades sociales.
Tratamiento cognitivo- conductual
Fundamentos conceptuales de la terapia
La exposicin en vivo a los estmulos temidos es una tcnica necesaria en el tratamiento de la fobia social. El objetivo es
que el paciente entre en contacto activamente con las situaciones que evita.
Las situaciones sociales variables no siempre se puede programar y graduar adecuadamente la exposicin.
Ante las limitaciones sealadas se tienden a programar sesiones de exposicin cortas, pero repetidas, que contribuyen a
superar estas dificultades.
Se aprovechan las oportunidades de la vida cotidiana como una ocasin para practicar la exposicin.
Fijar reglas de comportamiento rgidas y establecer tareas prcticas demasiado estructuradas no ayuda tanto al fbico
social como la exposicin clara de cmo se origina el problema- el papel de la evitacin y de los pensamientos
distorsionados- y de la necesidad de la aceptacin de un cierto grado de incertidumbre en las relaciones sociales.
A efectos de hacer ms efectiva la exposicin a las situaciones sociales se han diseado manuales de autoayuda.
Un objetivo muy importante de las sesiones teraputicas es realizar ensayos de conducta (exposiciones simuladas) de
acuerdo con los objetivos de cada participante.
Necesidad de incluir en el programa teraputico de la fobia social componentes cognitivos. Los tratamientos cognitivos
ms utilizados, terapia cognitiva de Beck. Objetivos;
Eliminar las expectativas negativas de prdida de control sobre la propia conducta.
Cambiar la atencin centrada en el aumento de la activacin autonmica y en el temor a mostrar sntomas fsicos
de ansiedad.
Suprimir los pensamientos reiterados en relacin con la ocurrencia de las posibles consecuencias temidas.
Frenar la tendencia a establecer metas perfeccionistas y a minusvalorar los logros conseguidos.
Diseo de la terapia
Porcentajes de xito del 60-80%. Los estudios ms largos producan mayores beneficios. El tratamiento estndar tiende a ser
de 6 1 2 sesiones de 2-2,5 horas de duracin, de periodicidad semanal, con periodos de seguimiento de al menos 12 meses,
con dos terapeutas de sexo distinto y con un formato grupal de 4 a 8 participantes.
La modalidad grupal tiene muchas ventajas;
Percepcin de que no son los nicos en experimentar este tipo de problema
Aprendizaje vicario de coping
Desarrollo de la independencia del paciente.
Compromiso pblico de cambio.
Motivacin para el cambio.
Aprendizaje a travs de la ayuda a otras personas.
Oportunidad para confrontar directamente los estmulos fbicos sociales.
La modalidad grupal puede resultar muy amenazante para algunos pacientes. Las tasas de rechazo y de abandonos se sitan
alrededor del 15-17%.
Los manuales de autoayuda, como el de Butler, pueden constituir un complemento en el tratamiento cognitivo-conductual de
la fobia social.
Eleccin del tratamiento en funcin del perfil diferencial de los pacientes
Las variables diferenciales en funcin del triple sistema de respuesta pueden desempear un papel importante en el
tratamiento de la fobia social Aunque los estudios no han sido concluyentes.
El tratamiento cognitivo-conductual puede mejorar, en cierto modo, los rasgos de personalidad y la respuesta a la terapia
es similar con o sin diagnstico adicional de trastorno de la personalidad.
En algunos fbicos sociales est presente un temor muy concreto a la presencia de sntomas fisiolgicos como el rubor, el
temblor o el sudor. Uso en estos casos de intencin paradjica, terapia racional emotiva y exposicin. La desaparicin de
estos sntomas no es posible, pero s lo es la modificacin de la percepcin de los mismos y de las atribuciones
catastrofistas.
Predictores de resultados teraputicos
xito de tratamiento; reducir puntuaciones en algunos cuestionarios, no cumplir criterios diagnsticos, etc.
Importancia de la reduccin en el miedo exagerado a las crticas, tras el tratamiento, como predictor de xito teraputico
a largo plazo.
Cumplimiento de las tareas de exposicin entre sesiones.
Peores resultados; un mayor nivel de depresin, una mayor presencia de rasgos de una personalidad evitadora y unas
bajas expectativas ante los resultados del tratamientos.
ESPADA -Tratamiento de un joven con fobia social generalizadaEntre los miedos sociales hablar en pblico es la situacin ms frecuente, seguida por toras como entrar en una habitacin que
est ocupada por otras personas, vestirse delante de otros o mantener una conversacin con una persona poco conocida o
extraa.
Presentan hipersensibilidad a la crtica, a la evaluacin cognitiva y a mostrase asertivos.
Acompaada por respuestas somticas, musculares y neurovegetativas.
Sanchez-Meca, las intervenciones con mayor nmero de sesiones y las llevadas a cabo en grupo se muestran ms eficaces.
Cognitive-Behavioral Group Therapy (CGGT) Heimberg
Es un paquete de tratamiento cognitivo-conductual que integra tres componentes primarios; exposicin en vivo,
reestructuracin cognitiva (Terapia cognitiva de Beck) y tareas para casa.
(Grupo Heimberg. Reestructuracin cognitiva + exposicin en grupo mediante ensayos de conducta)
Social effectiveness therapy (SET) Turner, Beidel, Cooley, Woody y Messer
Es un tratamiento multicomponente que integra entrenamiento en habilidades sociales y exposicin en un formato que
combina la aplicacin grupal e individual.
Tratamiento de Echeburua
Exposicin en vivo, ms terapia cognitiva (reestructuracin cognitiva) Exposiciones cortas pero repetidas.
Protocolo IJAFS (Intervencin en jvenes adultos con fobia social) Olivares, Piqueras y Rosa
Aplicado tanto a adolescentes entre los 14-18 aos en su formato IAFS como a jvenes adultos (18-21 aos)
Consta de cuatro fases;
a) Deteccin en el contexto comunitario de aquellos sujetos que presentan niveles de ansiedad social elevados
mediante la aplicacin de autoinformes para la seleccin de los sujetos con mayor probabilidad de presentan fobia
social
b) Evaluacin y diagnstico clnico
c) Tratamiento
d) Seguimiento de los efectos del tratamiento a medio y largo plazo
La finalidad es exponer a los sujetos a situaciones sociales temidas utilizando para ello su entrenamiento en habilidades
sociales y en tcnicas de reestructuracin cognitiva mediante la realizacin de actividades grupales que luego se
complementan con la prctica individual en contextos naturales (tareas para casa) de lo entrenado en el contexto grupal.
Consta de cuatro componentes;
1) El educativo. Informacin de los contenidos del tratamiento, un modelo explicativo de la fobia social, se planifican las
conductas-objetivo (individuales) y se examinan las expectativas.
2) Entrenamiento en habilidades sociales. Iniciar y mantener conversaciones, asertividad, dar y recibir cumplidos,
establecer y mantener amistades o el entrenamiento en hablar en pblico.
3) Exposicin. Dedica 10 de las 12 sesiones que lo integran a que el sujeto se exponga tanto en el contexto del grupo de
entrenamiento, en el mbito clnico, como de manera guiada a situaciones similares a las que ha practicado, pero
ahora en contextos naturales.
4) Reestructuracin cognitiva. Combinacin de la terapia cognitiva de Beck y la terapia racional emotiva de Ellis. Incluye
tcnicas adicionales para potenciar la eficacia de la intervencin, tales como el videofeedback o el entrenamiento en
focalizacin atencional.
Incluye tambin instrucciones de cara a la prevencin de recadas.
MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para la agorafobiaLa agorafobia es el ms frecuentemente visto en la clnica y el ms incapacitante.
Dos tipos de intervenciones eficaces para la agorafobia;
La exposicin y/o autoexposicin en vivo
Terapia cognitivo- conductual (TCC)
Las tres variantes ms investigadas no difieren en eficacia;
Exposicin prolongada (Emmelkamp). Ms o menos gradual, cada situacin, con la asistencia del terapeuta y
permaneciendo en ella hasta que la ansiedad se reduce significativamente.
Exposicin autocontrolada ms autobservacin (Emmelkamp). Tras 2-5 sesiones con el terapeuta, autoexposicin en
vivo (AEV) gradual en la que se permite el escape temporal a un lugar seguro, caso de ponerse excesivamente ansioso,
luego el cliente registra el tiempo pasado fuera y vuelve a la situacin.
Prctica programada. Exposicin prolongada y graduada que sigue las pautas de la del apartado a, pero la asistencia del
terapeuta durante sta es realizada por el cnyuge o un amigo.
Eficacia de la exposicin en vivo
La exposicin en vivo ha sido ms eficaz que; la exposicin en imaginacin, tcnicas cognitivas aplicadas sin EV, el
entrenamiento asertivo, autorrelajacin, discusin de las dificultades de la vida y sugerencias para manejarlas y el alprazolam.
Caractersticas de la exposicin en vivo que pueden afectar a su eficacia;
La EV ininterrumpida es ms eficaz que aquella en que se intercalan descansos. Permitir que el paciente pueda escapar de
la situacin cuando se encuentra excesivamente ansioso no disminuye la eficacia.
La EV graduada y la inundacin parecen funcionar igual de bien. La inundacin produce ms rechazos y abandonos.
No es necesario esperar a que se produzca una ansiedad mnima a un tem de la jerarqua antes de pasar al siguiente.
Los pacientes que ms y mejor cumplen con las actividades de AEV tienden a mejorar ms.
Tampoco est claro si es importante minimizar el nivel de ansiedad durante la EV.
No se ha demostrado que el empleo de estrategias de distraccin interfiere con la eficacia de la EV, aunque el empleo de
conductas defensivas, dirigidas aprevenir las supuestas amenazas si que es negativo.
No hay diferencias entre la EV aplicada individualmente y en grupo.
La EV es ms eficaz cuando se da a los clientes instrucciones tendentes a incluir expectativas de mejora.
Que el compaero u otra persona significativa ayude al agorafbico durante la EV no es ms eficaz.
Que adems de la AEV supervisada por el terapeuta ste acompae bastantes veces al paciente durante la EV puede
representar unos beneficios a corto plazo, pero posteriormente la simple AEV logra alcanzar los mismos resultados.
Los programas de autoayuda con mnimo o nulo contacto directo con el terapeuta. Los resultados suelen ser inferiores a cuando
el terapeuta ayuda al cliente durante la exposicin.
Las conclusiones ms importantes respecto a la EV;
La EV consigue sus mayores efectos en ansiedad y evitacin fbicas, tanto estadstica como clnicamente.
La EV no es ms eficaz que el placebo en pnico.
Adiciones a la exposicin en vivo
Es probablemente eficaz para el miedo al miedo.
No lo es para la ansiedad general ni la depresin. No parece ser mejor que el placebo para reducir el pnico.
La EV es un tratamiento bien establecido para la agorafobia. Para potenciar la eficacia de la exposicin, se han seguido dos
vas;
a) Aadirle alguna otra tcnica conductual
Aadir a la EV exposicin imaginada a las situaciones temidas, autohipnosis, terapia racional emotiva o
entrenamiento en autoinstrucciones no aporta ningn beneficio extra.
La evidencia es contradictoria sobre el entrenamiento en respiracin controlada potencie los efectos de la EV.
Los datos recientes dicen que no, pero los pacientes lo encuentran muy til.
Los resultados son tambin inconsistentes sobre los efectos de la relajacin.
La exposicin interoceptiva. No hallaron que incrementara la eficacia de la EV.
La colaboracin de un compaero, puede no aportar beneficios adicionales en el postratamiento, pero si en el
seguimiento.
b) Disear tratamientos cognitivo-conductuales que combinan diversas tcnicas
Eficacia de la terapia cognitivo-conductual
La TCC es un paquete de tratamiento que suele incluir educacin sobre la ansiedad y el pnico, respiracin controlada,
reestructuracin cognitiva, exposicin interoceptiva, (auto)exposicin en vivo y autorregistros.
Si buscamos establecer la importancia de los distintos componentes; la autoexposicin en vivo (AEV) parece ser un componente
de gran importancia.
BE
X
X
X
PE
FE
Exposicin prolongada de Emmelkamp / Exposicin controlada ms
autoobservacin de Emmelkamp / Practica programada.
Educacin / respiracin profunda / reestructuracin cognitiva / exposicin
interoceptiva / exposicin / autorregistros.
MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para el trastorno de pnicoEl trastorno de pnico
No se incluyen las categoras de tr. de pnico (TP) y agorafobia con ataques de pnico (AAP) hasta el DSM-III en 1980.
Un 65-88% de los pacientes con TP padecen tambin otros trastornos, siendo los ms frecuentes los tr.de ansiedad seguidos
de los tr.del estado de nimo.
Comparados con otros pacientes con otras patologas ,los pacientes con TP usan con mayor frecuencia los servicios de
emergencia de los hospitales, resulta ms probable su hospitalizacin por problemas fsicos, tienen un riesgo de suicidio ms
elevado, mayor utilizacin de psicofrmacos y de abuso de sustancias.
Aproximadamente un 10% de la poblacin general ha experimentado al menos ataques ocasionales.
El tratamiento del trastorno de pnico
Nadie estara de acuerdo en afirmar que slo con la exposicin es suficiente para resolver totalmente el trastorno de pnico.
El tratamiento ms eficaz es la terapia cognitivo conductual. Esta terapia suele incluir los siguientes componentes; un
componente educativo, reestructuracin cognitiva, alguna forma de exposicin (a los estmulos externos, internos o ambos),
entrenamiento en respiracin y/o entrenamiento en habilidades de afrontamiento.
Eje I; eficacia de los tratamientos para el trastorno de pnico
Los tratamientos bien establecidos para el trastorno de pnico
El programa de tratamiento del control de pnico (TCP) Grupo de Barlow
o Incluyen procedimientos de reestructuracin cognitiva; dirigidos a modificar las creencias errneas del paciente
acerca del pnico y de la ansiedad, as como a las cogniciones que sobrestiman la amenaza.
o Un entrenamiento en respiracin y/o relajacin.
o Adems de tareas para casa.
nfasis en las exposiciones a las sensaciones interoceptivas.
EL programa de terapia cognitivo (TC) Grupo de Clark
Se basa en la teora cognitiva del TP (Beck , Emery). La persona que sufre AP recurrentes lo hace debido a una
tendencia a interpretar de forma errnea y catastrofista las sensaciones corporales que experimenta. Tambin es
aplicable en grupo.
o Varios componentes; un componente educativo (identificar y retar las interpretaciones errneas) y procedimientos
comportamentales (induccin de sensaciones mediante pequeos experimentos, para ayudar a mostrar al paciente
posibles causas de las sensaciones y recomendaciones acerca de abandonar conductas de seguridad).
o Da una importancia central a la interpretacin catastrofista que el paciente hace de las sesnaciones corporales que
aparecen en el ataque de pnico.
nfasis en los componentes cognitivos.
Los tratamientos probablemente eficaces para el trastorno de pnico
La relajacin aplicada de st. Se trata de una variacin de la adaptacin de Bernstein y de Borkovec del
entrenamiento en relajacin progresiva de Jacobson. La persona tiene que ser capaz de poner en marcha la nueva
habilidad que supone la relajacin en las situaciones agorafbicas.
Terapia de exposicin. Enfatiza la importancia de los xitos de ejecucin para ayudar a las personas a lograr una
sensacin de dominio y de eficacia personal.
Los tratamientos farmacolgicos y los tratamientos combinados
Los antidepresivos triciclios (imipramina) los ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) las
benzodiacepinas (alprazolam) y los IMAO.
Los datos anteriores no resultan muy halageos para las terapias farmacolgicas.
Tambin resulta importante prestar atencin al hecho de combinar los tratamientos psicolgicos y farmacolgicos.
Los resultados parecen prometedores, pero no son concluyentes.
Eje II; utilidad clnica o validez externa de los tratamientos
Limitaciones en los programas de tratamiento para el trastorno de pnico;
El coste elevado de la terapia.
Una mayor prevalencia de los trastornos de ansiedad est asociada a un menor nivel socioeconmico.
La falta de profesionales adecuadamente formados.
Lar largas listas de espera en la sanidad pblica.
La longitud del tratamiento
Los resultados de este estudio ya sea con un procedimiento estndar administrado totalmente por el terapeuta, ya sea
por un procedimiento abreviado, en el que el paciente se va autoaplicando los componentes del tratamiento con una gua
mnima por parte del terapeuta.
Conclusiones
Los tratamientos bien establecidos ms eficaces hasta el momento son el TCP del grupo de Barlow y la TC del grupo de Clark.
Los tratamientos probablemente eficaces son; la relajacin aplicada de st, la terapia de exposicin y la farmacoterapia.
TRASTORNO DE PNCO
BE
Tratamiento de control
de pnico de Barlow
Terapia cognitiva de
Clark
PE
Relajacin aplicada de
st
Terapia de exposicin
Farmacoterapia
X
X
Tratamiento por
exposicin a travs de
realidad virtual
FE
Barlow (TCP) Componentes; educativo / exposicin a las sensaciones
interoceptivas / reestructuracin cognitiva / relajacin y respiracin.
(Enfasis; exposicin sensaciones interoceptivas)
Clark (TC) Basada en Beck, Emery y Greenberg. Componentes; educativo /
cognitivo / comportamentales / tareas para casa.
(Enfasis; componente cognitivo).
Variaciones de la adaptacin de Berstein y Borkovec, del entrenamiento en
relajacin progresiva de Jacobson.
VALLEJO -Estado actual del tratamiento del trastorno de pnico y agorafobiaTratamiento de la conducta de evitacin agorafbica
Desensibilizacin sistemtica e inundacin; eficacia muy limitada. A principios de los 80; exposicin en vivo como tratamiento
de eleccin. El principal problema es el elevado nivel de rechazo y abandono del tratamiento. El 60-73% de los pacientes
mejoran con la exposicin en vivo.
La exposicin en vivo
El principio bsico consiste en la exposicin sistemtica, de manera repetida y prolongada a la mayor cantidad posible de
estmulos generadores de ansiedad.
Realizar un plan de exposicin tan concreto como sea posible.
Permanecer ante el objeto el mayor tiempo posible para lograr la habituacin a los estmulos ansiogenos.
Prestar atencin a la posibilidad de que se produzcan conductas de evitacin sutiles.
Graduacin de la exposicin
Mejores resultados con exposicin brusca que gradual. Aunque hay menos rechazo en la exposicin gradual. La
eleccin del nivel de graduacin debe depender de lo que el sujeto es capaz de tolerar, el tiempo disponible y la
velocidad de habituacin. Una buena pauta es proceder tan rpido como el sujeto pueda tolerar.
Nivel de ansiedad durante la exposicin
El nivel de ansiedad durante la exposicin en vivo no parece afectar tan directamente a la mejor conseguida. Es una
variable cuyo papel dista de ser totalmente conocido.
Nivel atencional durante la exposicin
Los mejores resultados se obtienen cuando los sujetos centran su atencin en los estmulos provocadores de miedo,
que cuando se distraen o evitan cognitivamente. La implicacin atencional en la exposicin aumenta la sensacin de
control del paciente sobre la situacin de exposicin. Aunque en las primeras etapas del tratamiento la utilizacin de
estrategias de distraccin puede tener su utilidad.
Duracin de la exposicin y posibilidad de escape durante la misma
Las exposiciones largas son ms eficaces que las cortas. Varias horas de exposicin de una vez ( exposicin prolongada)
y en varios das consecutivos (prctica masiva) parecen llevar al xito ms rpido y seguro.
Cada sesin de exposicin debe prolongarse hasta que la ansiedad se reduzca. Si la duracin es insuficiente por la
situacin, ha de repetirse la situacin.
Bados, el escape temporal, regresando a la situacin lo ms pronto posible ha mostrado su utilidad teraputica (no el
escape prolongado).
La clave; que el sujeto compruebe que sus expectativas catastrficas no se cumplen y que tenga sensacin de control.
MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para el trastorno de ansiedad generalizadaTratamientos farmacolgicos
Varios antidepresivos son eficaces para el tratamiento del TAG. La clomipramina (ATC) es til para el TAG.
La mayora de los frmacos expuestos alcanzan el estatus de tratamientos bien establecidos.
La farmacoterapia no es el tratamiento nico ni de eleccin para el TAG.
Tratamientos psicolgicos
Los trastornos de ansiedad, entre los que se incluye el TAG, se benefician de terapias cognitivo-comportamentales.
La eficacia de la terapia cognitivo-comportamental de Beck y Emery; uso para reducir el TAG.
Las terapias psicosociales ms eficaces para reducir el TAG son las que combinan las TCC con relajacin u cuyo objetivo es
colocar el proceso de preocupacin bajo el control del cliente.
Conclusiones
La TCC estn mostrando empricamente una eficacia considerable, siendo en algunos casos, tratamientos establecidos.
Sea o no necesaria la relajacin (aspecto este an por determinar realmente) parece que sta por s sola no es suficiente, tal y
como ocurre con las distintas formas de intervencin farmacolgica.
Cuando se combina la relajacin con otros procedimientos cognitivos para habilitar al cliente con el fin de que controle la
preocupacin, se obtienen en general, los mejores resultados.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
BE
Terapia cognitivoconductual
Farmacoterapia
Hipnosis adjunta a
terapia cognitivoconductual
PE
FE
Tratamiento de Dugas y Ladoucer. Anlisis conductual y entrenamiento en
darse cuenta (identificar situaciones asociadas a preocupaciones) /
Intervencin especificas para la preocupacin / Reevaluacin de la
valoracin de preocuparse.
Entrenamiento en el manejo de ansiedad (EMA) Suinn y Richardson.
Relajacin como principal tcnica (muscular progresiva).
Tratamiento conductual. 2 focos; preocupaciones excesivas y tensin
asociada.
Tratamiento de Brown, OLeary y Barlow. Reestructuracin cognitiva /
exposicin a la preocupacin / relajacin / prevencin conductas
preocupacin / organizacin tiempo / resolucin problemas.
Benzodiacepinas (1 eleccin) / Buspirona e ipsapirona / ATC.
X
X
ESPADA Aplicacin del entrenamiento en manejo de ansiedad a un problema de ansiedad generalizadaLa activacin excesiva y la preocupacin por los sucesos cotidianos son, las caractersticas definitorias de este problema. NO se
asocian a ninguna situacin estimular particular, sino que estn presentes de forma permanente.
Adems, los individuos que presentan repuestas de ansiedad generalizada muestran menor capacidad de activacin
psicofisiolgica (restrictores autnomos se les ha llamado) que los individuos con otros problemas de ansiedad.
Tratamientos; la relajacin por s sola no es eficaz. Utilizarla con otros mtodos.
Concepto de preocupacin
Borkovec, sugieren ahora que la preocupacin es principalmente una actividad verbal conceptual que puede utilizarse como una
estrategia de afrontamiento. En el DSM-IV se considera la preocupacin tambin como expectativa aprensiva.
o Aprensin ansiosa; se asocia con un estado de elevado afecto negativo y sobreactivacin crnica, una sensacin de
incontrolabilidad y un centrar la atencin sobre estmulos relativos a la amenaza.
o Qu pasara si? Los sujetos que se preocupan mucho son expertos des descubrir posibles problemas, mientras que son
incapaces de generar soluciones eficaces o respuestas de afrontamiento.
Temas de preocupacin
Sanderson y Barlow. Los temas de preocupacin; sobre su familia (79% de los sujetos) cuestiones econmicas (50%) el
trabajo 43%) y la enfermedad (14%).
Di Nardo. Los pacientes con un TAG se preocupan sobre una mayor variedad de situaciones que los sujetos no clnicos.
Tambin se preocupan ms sobre cuestiones menos que los sujetos no ansiosos.
El darse cuenta de uno mismo como objeto de escrutinio pblico est relacionado ms ntimamente con el preocuparse
que el darse cuenta de los estados internos.
Las preocupaciones sociales, comparadas con las preocupaciones fsicas o econmicas, constituyen un predictor ms
potente de la tendencia general a la preocupacin.
El preocuparse y la solucin de problemas
Pacientes con un TAG y sujetos que se preocupaban mucho tenan puntuaciones ms bajas en orientacin hacia el
problema.
Los sujetos con un TAG y los que se preocupaban mucho no carecen del conocimiento sobre cmo solucionar problemas,
sino que tienen dificultades para aplicar su conocimiento debido a reacciones contraproducentes ante las situaciones
problema.
Los sujetos que se preocupan mucho son ms lentos en las tareas de categorizacin cuando los estmulos son ambiguos y
la respuesta correcta no est clara. Se encuentran obstaculizados por elevados requerimientos sobre las evidencias.
Los elevados requerimientos pueden ser un componente de un factor de vulnerabilidad cognitiva en los sujetos que se
preocupan mucho y en los pacientes con un TAG, denominado intolerancia hacia la incertidumbre.
El preocuparse como una conducta de aproximacin-evitacin
El preocuparse est asociado con la conducta de aproximacin. El preocuparse conduce tambin a una atencin selectiva
hacia la informacin amenazante. Por otra parte, el preocuparse est asociado con diferentes clases de evitacin. Los
pacientes con TAG alegan que el preocuparse les ayuda a evitar consecuencias negativas improbables.
El preocuparse est relacionado tambin con la evitacin de imgenes mentales asociadas con experiencias somticas
desagradables.
Krohne. Sugiere que los patrones de afrontamiento individuales son el resultado de preferencias disposicionales hacia la
vigilancia (como consecuencia de la intolerancia de la incertidumbre) y hacia la evitacin (como un efecto de la
intolerancia de la activacin emocional).
o Los individuos con elevada, ansiedad tendran potentes tendencias hacia la aproximacin y hacia la evitacin, lo
que llevara a una conducta de afrontamiento fluctuante, lo que aumenta la ansiedad, en situaciones de amenaza.
o Los pacientes con un TAG son intolerantes hacia la incertidumbre y la activacin emocional. Ambas no pueden
atenuarse simultneamente (la vigilancia disminuye la incertidumbre pero aumenta la activacin).
o Los pacientes con TAG cambiaran de un modo de afrontamiento a otro, como una conducta de aproximacinevitacin.
El concepto clnico de preocupacin en el TAG
Los individuos que son intolerantes con la incertidumbre percibirn ms situaciones amenazantes debido a su modo vigilante
de afrontamiento.
La percepcin de la amenaza conduce a la preocupacin, a un aumento en los niveles de ansiedad y a la depresin.
El individuo estar especialmente atento a la informacin amenazante, percibir material ambiguo como amenazante y
sobreestimara la probabilidad de resultados negativos.
Incluso si la preocupacin implica una corriente de pensamientos negativos, la prdida de control mental y est relacionada
con el afecto negativo, puede evaluarse en trminos positivos.
Los sujetos que se preocupan mucho y los pacientes con TAG alegan que la preocupacin les ayuda a evitar los sucesos
negativos, a encontrar una forma mejor de hacer las cosas y a aumentar sus sensaciones de control.
Hay que recordar que la incertidumbre y la activacin emocional no pueden atenuarse simultneamente.
Las preocupaciones se componen principalmente de actividad cognitiva verbal-lingstica.
La evitacin de las imgenes mentales conduce a una reduccin de la actividad fisiolgica perifrica y del procesamiento
emocional de material amenazante.
Estudios sobre los resultados del tratamiento
Trabajos pioneros de Borkovec. Fueron unos de los primeros investigadores que aplicaron un tratamiento que tena como
objetivo especfico la preocupacin. Si consideramos que las preocupaciones estn relacionadas con la evitacin de las
imgenes mentales y la activacin somtica, un tratamiento de control del estmulo que se parezca a la exposicin cognitiva
puede ser un componente eficaz de tratamiento para la preocupacin del TAG.
OLeary, Brown y Barlow. Aplicacin una forma de exposicin cognitiva (control de preocupacin) a pacientes con TAG.
Brown. Paquete de tratamiento multidimensional para el TAG. 5 componentes; reestructuracin cognitiva, relajacin
muscular progresiva, exposicin cognitiva (control de la preocupacin), prevencin de la respuesta y vrselas con los
problemas.
Tipos de preocupaciones
a) Problemas inmediatos que se basan en la realidad y son modificables
Preocupaciones sobre conflictos interpersonales, hacer reparaciones menos en la casa, etc. Considerando que la
preocupacin est asociada con una pobre solucin de problemas, creemos que el entrenamiento en solucin de problemas
debera de ser uno de los principales componentes.
b) Problemas inmediatos que se anclan en la realidad, pero que no son modificalbes.
Preocupaciones sobre la enfermedad de un ser querido o el estado del mundo. Nezu t DZurilla; este tipo de preocupacin
puede tratarse empleando el entrenamiento en solucin de problemas con objetivos centrados en las emociones.
c) Problemas
Las preocupaciones sobre la posibilidad de arruinarse algn da o de caer gravemente enfermos. No se encuentran al
alcance de la solucin de problemas. Empleo de la exposicin funcional cognitiva para las imgenes provocadoras de temor.
Creemos que la exposicin a las peores imgenes debera emplearse solamente con las preocupaciones que entraen
acontecimientos altamente improbables.
Craske. Recomiendan emplear la relajacin aplicada y la reestructuracin cognitiva durante la exposicin.
Brown. Incluyen la generacin de alternativas a le peor imagen. Sugieren que la exposicin a las imgenes de temor
debera llevarse a cabo independientemente de otras estrategias de tratameinto.
Evaluacin
Una evaluacin completa debe de incluir cuatro niveles de medida;
1) Entrevistas estructuradas para el diagnstico y evaluacin de los resultados del tratamiento.
ADIS-IV de Brown, Di Nardo y Barlow.
2) Medidas de los sntomas del TAG
Cuestionario de ansiedad y preocupacin (WAQ) de Dugas.
8 tems sobre la preocupacin y la ansiedad. 5 de los criterios del DSM-IV para el TAG. 4 tems muy representativos
de constructos relacionados; intolerancia hacia la incertidumbre, supresin del pensamiento, orientacin hacia el
problema y perfeccionismo. ltimo tem sobre la salud fsica.
Cuestionario para el trastorno por ansiedad generalizada (GADQ) de Roemer, Posa y Borkovec.
Cuestionario de preocuparacin del estado de Pensilvania (PSWQ) de Meyer. 16 tems que miden una tendencia
estilo rasgo hacia la preocupacin. Distinguen pacientes TAG de los que tienen otro trastorno de ansiedad.
3) Medidas de las variables clave asociadas al TAG
Intolerancia hacia la incertidumbre (IU) de Freeston. 28 tems sobre incertidumbre, reacciones emocionales y
conductuales ante situaciones ambiguas, implicaciones de inseguridad e intentos de controlar el futuro.
Inventario de solucin de problemas sociales (SPSI) de DZurilla y Nezu. Dos escalas; orientacin hacia el problemas
y habilidades de solucin de problemas.
Why worry? (WW) de Freeston. Valoracin de las preocupaciones. Dos tipos de creencias; preocuparse tiene
efectos positivos y el preocuparse puede evitar que sucedan consecuencias negativas.
White bear suppression inventory (WBSI) de Wenger y Zanakos. Mide diferencias individuales en la tendencia a
suprimir pensamientos no deseados.
4) Medidas generales de la ansiedad y de la depresin. Inventario de ansiedad de Beck / Inventario de depresin de Beck.
Esquema y proceso del tratamiento
Los principales objetivos del tratamiento consisten en ayudar al paciente a reconocer sus preocupaciones como una conducta
de aproximacin-evitacin, a discriminar entre diferentes tipos de preocupaciones y a aplicar la estrategia correcta a cada tipo.
a)
c)
1) Primera sesin.
Proporcionar una explicacin del desarrollo de la respuesta de relajacin y el incremento del darse cuenta sobre las seales de
ansiedad. Aunque se pueden emplear formas diferentes de relajacin, el EMA utiliza el entrenamiento en relajacin
progresiva (Bernstein y Borkovec).
Antes de empezar con el entrenamiento en relajacin, el clnico debera desarrollar una imagen relajante para emplear
despus de los ejercicios de relajacin. Esta imagen se convertir en una de las habilidades de afrontamiento por medio de la
relajacin. Hay de evitarse que esta imagen se trate de una fantasa.
Tareas para casa; que practique la relajacin y que haga un autorregistro de la preocupacin.
2) Segunda sesin
El clnico proporciona entrenamiento en cuatro habilidades de afrontamiento por medio de la relajacin. Primero se
construye una escena de nivel moderado de ansiedad, y el terapeuta le da instrucciones para 4 habilidades afrontamiento por
medio de la relajacin;
Relajacin sin tensin
Relajacin inducida por la respiracin profunda
Imgenes de relajacin
Relajacin controlada por seales, se repite lentamente la palabra reljate.
3) Tercera sesin
Se introducen los ensayos iniciales de la aplicacin de las habilidades de afrontamiento por medio de la relajacin para la
reduccin de la ansiedad. Esto se logra haciendo que el paciente se imagine la escena de ansiedad y luego recuperando la
relajacin.
4) Cuarta sesin
Extensin y repeticin de la sesin 3 con varias modificaciones; se le pide al paciente que inicie por s mismo la relajacin y la
escena ansigena se mantiene un tiempo y luego se recupera la relajacin (el cliente se lo comenta al terapeuta).
5) Quinta sesin
Tres modificaciones; se cambian las tareas para casa (se aborda tambin las emociones perturbadoras, la ira y la depresin),
se aumenta el nivel de ansiedad de las escenas y se modifican los procedimientos para que el paciente vaya teniendo un
control total sobre la activacin ansiosa mientras se encuentra inmerso en la escena de ansiedad.
6) Sexta y siguientes sesiones
Son bsicamente una repeticin y una extensin del formato de la sesin.
Procedimientos de grupo para el EMA
Puede aplicarse con eficacia a pequeos grupos de entre 6 a 8 personas. Algunos pacientes parecan beneficiarse incluso ms
cuando estaban mezclados con pacientes que tenan otros tipos de ansiedad. En formato amplio en estilo de workshop no
resulto eficaz. Algunas modificaciones del EMA individual;
Aumento de la duracin de la sesin 20-30min ms (75-90 min).
El ritmo del grupo de EMA debera asociarse al progreso del paciente ms lento
En las tareas para casa se desarrollan ms partes de las escenas de relajacin y ansiedad
En el EMA individual, el terapeuta es capaz de proporcionar detalles sobre las escenas de relajacin y ansiedad. En el
grupal esto no es posible.
El terapeuta debera estar preparado para hacer ms peticiones de indicaciones con la mano por parte de los pacientes
con el fin de evaluar algunas cuestiones.
Hay una probabilidad de que se necesite aplicar la relajacin a una serie de otros problemas emocionales y
perturbadores.
Integracin del EMA con otros enfoques teraputicos
La terapia cognitiva es muy apropiada para los pacientes con un TAG. El EMA puede integrarse fcilmente con ella.
La mezcla de terapia cognitiva ms EMA se ha mostrado eficaz para el tratamiento del TAG, en individuos con ansiedad
generalizada y trastorno por pnico, en la ansiedad social, en la conducta Tipo A y en la ira.
Para muchos pacientes con un TAG y otros trastornos de ansiedad, el EMA puede combinarse de forma eficaz con la
medicacin ansioltica.
El EMA puede emplearse tambin conjuntamente con otras formas no conductuales de terapia.
El EMA podra emplearse como parte de programas psicoeducacitovs y de prevencin.
Conclusiones
El EMA es una intervencin eficaz, de tiempo breve, para problemas de ansiedad general y especfica.
Est diseada para desarrollar habilidades de afrontamiento por medio de la relajacin para el autocontrol de la ansiedad,
proporcionando a los individuos con un TAG u otros trastornos por ansiedad una mayor capacidad para tranquilizarse y abordar
los asuntos productores de ansiedad con una mayor eficacia cognitiva y conductual.
VALLEJO -Estado actual del tratamiento de la ansiedad generalizadaLos dos focos del tratamiento del TAG suelen ser las preocupaciones excesivas e incontrolables y la tensin acompaante.
La relajacin progresiva por s sola es relativamente eficaz en el tratamiento del TAG.
Tambin se ha empleado con xito el entrenamiento en manejo de ansiedad. Este implica exposicin imaginaria relativamente
graduada a situaciones inductoras de ansiedad, al tiempo que uno se concentra en los sntomas fisiolgicos y cognitivos de
ansiedad, dejar de imaginar la escena y emplear habilidades de relajacin y emplear habilidades de relajacin para afrontar la
ansiedad.
Tratamientos que combinan entrenamiento en relajacin, tcnicas cognitivas y estmulos somticos evitados se han
mostrado eficaces.
No se ha demostrado consistentemente ni que un tipo de tratamiento ms complejo sea superior a otro menos
complejo ni que la intervencin cognitivo-conductual sea superior a la terapia no directivo.
Nios; Tratamiento cognitivo conductual de Kendall. Nmero de sesiones 16 y 20, duran 50-60 minutos. La intervencin incluye;
Reconocer sentimientos y reacciones somticas de ansiedad
Identificar cogniciones negativas en las situaciones ansiogenas
Desarrollar un plan para afrontar estas situaciones
Evaluar la propia actuacin y autorreforzarse si es pertinente.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
PE
FE
Exposicin a los estmulos externos e internos que provocan las
X
obsesiones de forman prolongada al tiempo que se bloquean
los rituales.
Ms eficaces; ISRS y Clomipramina. Otros; ATC y ISRS.
X
X
Exposicin en vivo / prevencin R / Exposicin en imaginacin.
BE
Trastorno por exposicin con
prevencin de respuesta (EPR)
Farmacoterapia
EPR + Terapia cognitiva o frmacos
Hacer frente a los rituales de reaseguracin. La reaseguracin es un intento de asegurar que no se ha causado dao a s
mismos o a otros, y tiene el efecto de compartir o pasar la responsabilidad a otro. El terapeuta no debe intentar reducir la
ansiedad la paciente proporcionando tal reaseguracin.
Tareas caseras. Deben llevar 2 o 3 horas. La autoexposicin debe comenzar con una tarea que provoque malestar
moderado. Hay que preparar al paciente para hacer frente a las dificultades de las tareas caseras.
Tratamiento de las obsesiones sin conducta compulsiva manifiesta
El caso ms complejo de trata es el caso en el que la evitacin y la actividad compulsiva se dan casi totalmente de forma
encubiertas, sin que aparezcan de forma manifiesta, por lo que se confunden las obsesiones y las compulsiones que
aparecen como rumiaciones mentales, lo que hace que sean especialmente difciles de tratar.
Los principales problemas son;
Los rituales cognitivos y la evitacin son difciles de identificar, acceder y controlar.
El contenido de las obsesiones y la neutralizacin algunas veces son idnticos.
Las conductas encubiertas son porttiles, pueden suceder en cualquier situacin y las circunstancias sociales no
las obstaculizan tanto como a las conductas manifiestas y se dan con alta frecuencia.
La supervisin externa de la exposicin es mucho ms difcil.
Para llevar a cabo el tratamiento adecuado de este problema, existen dos principales mtodo de tratamiento; habituacin
mediante exposicin y detencin del pensamiento.
Entrenamiento en habituacin
Este mtodo es una adaptacin de la tcnica de exposicin y prevencin de respuesta al tratamiento de las
obsesiones puras propuestas por Salkovskis y Westbrook.
La predictibilidad de los estmulos a los que se expone el sujeto, es el factor clave en este tipo de tratamiento.
La exposicin es a los pensamientos, y estos son ms difciles de predecir que los estmulos externos.
Aunque la presentacin regular de los pensamientos puedo producir habituacin, el paciente puede continuar
neutralizando, porque no est muy seguro de lo que pueda suceder.
Estrategias para presentar los pensamientos; evocacin deliberada, ponerlos por escrito repetidamente u or un
casete con estos pensamientos. La intervencin consiste en la exposicin en cinta (10 o ms) sin neutralizar. Cuando
el paciente puede or una cinta sin neutralizar, entonces se repite el proceso con un nuevo pensamiento.
Tcnicas para aumentar la generalizacin; que el paciente escuche la cinta en situaciones difciles, hacer que estuche
la cinta mientras este ansioso por causas naturales o provocadas y variacin deliberada de la cinta (aadir ruidos, etc)
Detencin del pensamiento
El terapeuta ha de explicar las semejanzas entre pensamientos intrusivos normales y anormales, y que el objetivo de
la tcnica es reducir la frecuencia y duracin de los pensamientos intrusivos sin usar la neutralizacin, hacindolos as
ms normales y controlados por el paciente.
Se hace una lista de pensamientos obsesivos (hasta 4) y las situaciones que los evocan. Se elaborar una lista de
cuatro pensamientos alternativos relajantes (no pensamientos neutralizantes).
El terapeuta describe la escena evocadora. Cuando el paciente la evoca se dice para muy alto., y el sujeto imagina
la escena alternativa (1min 30 segundos).
Las prximas veces ya no se dice para en alto, sino que el paciente se lo dice a si mismo mentalmente.
Dificultades; puede tener problemas para imaginar (se comprueba antes de empezar) y es difcil eliminar algn
pensamiento obsesivo (se prueba con uno menos estresante).
En todo caso, la tcnica de detencin del pensamiento no ha demostrado en experimentos controlados su eficacia en
el caso del TOC.
Las tcnicas cognitivas
Las tcnicas cognitivas en el TOC se utilizan de tres formas;
Como un medio para facilitar la exposicin, modificando creencias en el poder de los pensamientos para causar acciones, la
responsabilidad exagerada y las consecuencias de la ansiedad.
Como un suplemento para la exposicin.
La terapia cognitiva sin exposicin y prevencin de respuesta puede ser efectiva para algunos pacientes con obsesiones
puras.
La terapia cognitiva no consiste en discusiones verbales con el paciente, ya que esto no resulta til. En su lugar, se trata de
disear experimentos conductuales para probar hiptesis alternativas.
Intervenciones cognitivas especficas
Sobrestimacin de la importancia de los pensamientos
Dos formas de fusin pensamiento-accin que Rachman ha denominado fusin pensamiento-accin moral y
probabilsticas y el pensamiento mgico o supersticioso.
Razonamiento cartesiano distorsionado. Error basado en que la mera presencia de un pensamiento le otorga una
gran importancia. Para desafiar la creencia es importante porque pienso en ello se pueden utilizar mtodos de
muestreo o de registro de pensamientos para mostrar que suceden muchos pensamientos sin importancia. Se
explica como el hecho de intentar suprimir un pensamiento indeseado hace que se d con ms frecuencia.
Fusin pensamiento-accin probabilstica. El supuesto disfuncional es que los pensamientos pueden aumentar la
probabilidad de un suceso o llegar a causarlos. Se puede desafiar mediante experimentos conductuales (Comprar la
lotera y pensar repetitivamente que va a tocar, y luego comprobarlo).
Fusin pensamiento-accin moral. Se basa en la idea de que pensar algo es tan malo como hacerlo. El supuesto
disfuncional clave es que algunos pensamientos son inaceptables y son moralmente equivalentes a la accin.
Se pueden utilizar dos tcnicas para distinguir entre pensamiento y accin; primero, para distinguir entre
pensamientos sexuales y acciones, se puede pensar en pensamientos sexuales aceptables que no se han llegado a
realizar. Segundo, la moralidad se define como una eleccin activa de llevar a cabo o no varias acciones.
Pensamiento mgico o supersticioso. Se da una fuerte fusin entre pensamiento y accin (ejemplo nmero y
asociacin con seguridad o peligro). Es muy difcil de cambiar, ya que la conviccin es muy alta.
o Se recomienda dar al paciente vacaciones de responsabilidad para abordar el pensamiento, asumiendo
el terapeuta las consecuencias de lo que suceda.
Responsabilidad. Se ha de hacer consciente al paciente de las situaciones en las que toma responsabilidad excesiva.
La tcnica del pie; todos los factores que contribuyen al suceso temido se listan y se renen en un crculo las
piezas del pie, de diferentes tamaos segn la importancia de cada factor contribuyente.
Tcnica de doble estndar; el terapeuta pide al paciente que considere la culpabilidad de otra persona para los
mismos sucesos, de los cuales se siente culpable y lo compare a los juicios que emite par s.
Juicio imaginario; en el que el paciente acta como un abogado de la acusacin o la defensa.
Perfeccionismo. Las valoraciones perfeccionistas se basan en la idea de que puede existir un estado perfecto.
Necesidad de certeza. Modificar de tres formas; se identifica y se desafa el pensamiento dicotmico, se expone las
ventajas y desventajas y se desafa la validez de las ventajas.
La tcnica ms efectiva para desafiar la creencia de la necesidad de estar seguro es usar la prevencin de respuesta
como un experimento conductual.
Necesidad de control. Generalmente, le necesidad de tener pleno control, est en un nivel intermedio, segn la
tcnica de la flecha hacia abajo, y una indagacin mayor revela creencias en la fusin pensamiento-accin,
responsabilidad o prediccin de catstrofes. En casos raros, la necesidad de control es un fin en s misma.
Interpretacin exagerada de las amenazas
Exageracin de la probabilidad y severidad de resultados negativos; comn con otros trastornos de ansiedad. Hay que
examinar dos aspectos de peligro segn los percibe el paciente;
El paciente sobrestima las posibilidades de peligro. La estimacin de probabilidad original se compara con la
estimacin basada en un anlisis de secuencia de sucesos que conducen a una catstrofe.
El paciente sobrestima las consecuencias del peligro. Un mtodo til es poner a prueba empricamente la
estimacin de las consecuencias de peligro de un experimento conductual.
Consecuencias de la ansiedad.
Importantes en el mantenimiento del TOC debido a que conducen a algunas conductas de neutralizacin.
La ansiedad es peligrosa. La ansiedad aporta un eslabn en la fusin pensamiento ansiedad- accin. En ausencia
de la ansiedad el paciente no cree que el pensamiento conduzca a la accin. Tratamiento mediante tcnicas
similares a las de induccin de ansiedad para el tratamiento de tr.de pnico.
La ansiedad impide rendir. Puede ser un obstculo en lo que respecta a la generalizacin de la exposicin y la
prevencin de respuesta a los pensamientos que ocurren de forma natural. Otra tarea es realizar predicciones
prospectivas, y se compara el rendimiento real con el predicho.
Mantenimiento y prevencin de recadas
La obtencin de mejoras importantes (al menos del 67%) en los sntomas del TOC al terminar la terapia reduce el riesgo de
recadas en el seguimiento. Conviene llevar a cabo un tratamiento de prevencin de recadas.
El primer objetivo es identificar las situaciones de riesgo.
En la fase de mantenimiento son tiles las tcnicas de posposicin de la obsesin y rituales, provocacin de obsesiones y
detencin del pensamiento.
El tratamiento farmacolgico
Los frmacos ms utilizados son los inhibidores de la recaptacin de serotonina. La clomipramina posee la mayor garanta de
eficacia. Efectos colaterales; efectos sexuales negativos, nuseas, problemas de sueo y alto sentido de energa.
La medicacin puede ser muy beneficiosa en casos en los que estn presentes altos niveles de depresin o ideas sobrevaloradas
as como en casos graves de TOC donde la importancia del alivio de sntomas de forma rpida es importante.
MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para el trastorno de estrs postraumticoTerapia cognitivo-conductual
Foa, Keane y Friedman han presentado un extenso panorama de los tratamientos. Los dos modelos ms utilizados para explicar
el desarrollo del TEPT son la teora bifactorial de Mowrer y el modelo del desamparo aprendido de Seligman.
Richards y Lovell, han clasificado los tratamientos conductual-cognitivo para el tratamiento del TEPT en tres categoras;
a) Los que usan tcnicas de exposicin (en imaginacin e in vivo) con el objetivo de evocar la ansiedad y promover la
habituacin.
b) La reestructuracin cognitiva, con el fin de modificar los supuestos, creencias y pensamientos desadaptativos.
c) Las tcnicas de manejo de la ansiedad (EIE) cuyo objetivo es ensear a los individuos habilidades de afrontamiento para
manejar la ansiedad y otros sntomas.
Terapia de exposicin
La terapia de exposicin funciona porque la exposicin continuada rompe la asociacin entre el estmulo y la respuesta
emocional condicionada, lo que promueve la disminucin de la respuesta y, en su caso, la extincin por exposicin repetida
(Stampfl y Levis) o habituacin (Watts).
La exposicin a los recuerdos traumticos conducir a una reduccin de los sntomas porque el individuo aprende que;
1) Los estmulos que le recuerdan al trauma no le causan dao.
2) Recordar el trauma no implica revivir la amenaza.
3) Existe una habituacin de la ansiedad mientras que el individuo permanece prximo a los recuerdos temidos.
4) La experiencia de ansiedad no concluye en la prdida de control temida.
La desensibilizacin sistemtica (DS) se ha empleado con muy escaso control en el tratamiento del TEPT.
El grupo de Foa ha mostrado la eficacia de la exposicin y particularmente de la exposicin prolongada (EP) en mujeres que
han sufrido violacin.
Una variante de exposicin en la imaginacin; desensibilizacin y reprocesamiento del movimiento ocular. Se usa; la
exposicin en imaginacin, los movimientos sacdicos y si se quiere al final imgenes positivas.
La terapia de realidad virtual; no existen estudios controlados sobre su eficacia teraputica en el TEPT.
Terapia cognitiva (TC)
La terapia cognitiva desarrollada por Beck se basa en el supuesto de que la interpretacin del suceso, ms que el propio
suceso, es lo que determina los estados emocionales. La TC se plantea como objetivo identificar las cogniciones
desadaptativas y cambiarlas por unas ms ajustadas a la realidad.
Mediante esta tcnica se ensea a los pacientes a;
1) Identificar sus pensamientos desadaptativos
2) Evaluar la validez de esos pensamientos y cambiar los que resultan errneos o intiles
3) Sustituirlos por unos ms lgicos o beneficiosos
Parece que el ingrediente cognitivo en el tratamiento del TEPT posee efectos beneficiosos. Adems, puede concluirse que
tanto la EP como la RC resultan igualmente eficaces.
Terapia para el manejo de la ansiedad
El entrenamiento en inoculacin de estrs (EIE) de Meichenbaum ha sido el ms utilizado. Se basa en la enseanza a los
pacientes de tcnicas que les permitan manejar la ansiedad y que en la versin modificada para mujeres violadas de Kilpatrick,
Veronen y Resick, incorpora el entrenamiento en relajacin muscular y en respiracin, el juego de roles, el modelamiento
encubierto, la detencin de pensamiento y el entrenamiento autoinstruccional.
Terapia farmacolgica
La administracin nica y exclusiva de terapia farmacolgica carece de sentido como tratamiento del TEPT.
Las investigaciones del TEPT sugieren la presencia de alteraciones en;
Los centros noradrenrgicos; locus coerelus; centro de alarma y cuya activacin persistente explicara la
hiperrresponsividad de las personas con TEPT crnico.
La actividad de serotonina; problemas en la regulacin del sueo o el control de los impulsos, en el proceso de
encendido y sensibilizacin.
Fracaso en la habituacin a la respuesta de sobresalto.
Antidepresivos
La conclusin general es que los antidepresivos poseen algn valor, pero que no son totalmente eficaces.
Los de uso ms frecuente son los tricclicos; imipramina, desipramina y amitriptilina.
Los IMAO poseen una eficacia mayor que los ATC en el tratamiento del TEPT.
En resumen; de las sustancias consideradas aqu, los ISRS (especialmente la Sertralina) resultan los ms tiles desde el
punto de vista clnico., ya que no slo influyen en la disminucin de los sntomas postraumticos, sino tambin en la
reduccin de otros sntomas asociados tales como la ira, impulsividad, el estado de nimo depresivo, el pensamiento
obsesivo y otras conductas relacionadas con el abuso de alcohol y otras drogas.
Terapia de exposicin
(prolongada)
Terapia cognitiva
BE
X
PE
X
Manejo de ansiedad
Hipnoterapia
Farmacoterapia
X
X
Los objetivos teraputicos se han centrado en; tratamiento de la culpabilidad y dficit de autoestima y en la mejora de la
relacin social. Ensear a las vctimas habilidades que les permitan el establecimiento de una nueva vida.
Las tcnicas ms frecuentemente utilizadas; reestructuracin cognitiva, entrenamiento en habilidades de comunicacin y
de solucin de problemas, y la EI.
Echeburua ,Corral, Sarasua y Zubizarreta. Programa teraputico cognitivo conductual; expresin emocional, reevaluacin
cognitiva y entrenamiento en habilidades especficas de afrontamiento.
Otro tipo de vctimas
Vctimas de accidente de trfico
Secuelas psicolgicas; dolores de cabeza, depresin y especialmente trastornos de ansiedad; fobia a los accidentes y
trastorno de estrs postraumtico. Puede afectar a un 29% de los casos.
El perfil ms habitual es el subsndrome del trastorno de estrs postraumtico caracterizado por; sntomas de
reexperimentacin y de hiperactivacin, pero con un menor nmero de sntomas de evitacin y de embotamiento
afectivo.
Lo que permite predecir el padecimiento de este cuadro clnico en personas accidentadas son los antecedentes de
depresin clnica, el miedo a morir en el accidente, el alcance de las heridas sufridas y el estar implicado en reclamaciones
judiciales.
Un estilo de afrontamiento evitador es el principal predictor de sntomas postraumticos intrusivos.
Tcnicas teraputicas ms utilizadas; entrenamiento en relajacin y la exposicin en imaginacin a los recuerdos
traumticos y la autoexposicin gradual en vivo a las conductas evitadas.
La reestructuracin cognitiva puede ser un tratamiento complementario que contribuye a reevaluar los estmulos
relacionados con la circulacin como menos amenazante de lo que en realidad perciben.
Supervivientes de catstrofes
El TEP presenta una alta comorbilidad con la depresin e incluso con el consumo abusivo de alcohol (15-30%).
No hay sin embargo relacin lineal entre la intensidad del suceso o la cantidad de las prdidas y la respuesta de estrs.
Lo que resulta predictivo son algunas dimensiones de personalidad (introversin y neuroticismo), alteraciones
psicopatolgicas previas y una historia familiar de trastornos psiquitricos.
Alternativa teraputica; verbalizacin de los sentimientos en el contexto de un grupo de apoyo que facilita la expresin
de las emociones y compartir el duelo.
La terapia cognitiva se ha utilizado para aumentar la percepcin de control y de prediccin de la conducta.
La intervencin psicosocial temprana en catstrofes contribuye a reducir el impacto psicolgico y a evitar la cronificacin
del trastorno de estrs postraumtico.
Vctimas de terrorismo
Todo atentado terrorista supone una quiebra del sentimiento de seguridad y una sensacin de indefensin profunda, as
como una readaptacin personal y familiar a la nueva situacin, sin descartar la prdida de rol personal o social anterior.
La respuesta de la vctima suele caracterizarse por una reaccin inicial de sobrecogimiento y un cierto enturbiamiento.
Los primeros pensamientos suelen ser de extraeza e incredulidad.
A medida que la conciencia se hace ms penetrantes y la vctima comienza a recuperarse del estado de shock, tienden a
aparecer vivencias afectivas mucho ms dramticas e intensas.
Los sentimientos de culpa derivan del comportamiento durante el atentado, lo que pudo hacer y no hizo.
A corto medio plazo; trastornos de conducta como irritabilidad, dependencia emocional excesiva.
La irritabilidad es el resultado de una baja tolerancia a la frustracin y puede traducirse en reacciones violentas hacia uno
mismo o los dems.
Impacto psicopatolgico del terrorismo junto con el de las agresiones sexuales, es mayor que el de cualquier otro suceso
traumtico. Se percibe el hecho como muy grave por la intencionalidad y la sinrazn del mismo.
El TEP se caracteriza por pensamientos intrusivos, depresin, tendencia al aislamiento y problemas de adaptacin graves
a la vida familiar y laboral.
o Factores de vulnerabilidad; psicolgicos (mala adaptacin a los cambios) biolgicos (bajo umbral a la excitacin
psicofisiolgica) y sociales (ausencia de factores de proteccin social).
o Factores de proteccin; psicolgicos (resistencia al estrs) apoyo y proteccin familiar, apoyo social y apoyo
social institucional.
Enfoques teraputicos; terapia sistmica y terapia cognitivo conductual.
Modalidad grupal; ayuda a superar la resistencia de las vctimas a hablar del atentado, explicar y comentar las
consecuencias promoviendo la normalidad ante un hecho anormal, romper el aislamiento social y ayudar a los dems
miembros del grupo.
HIPOCONDRA
BE
Terapia de conducta
Terapia cognitivaconductual
Terapia psicodinmica
Farmacoterapia
PE
X
X
FE
Reducir la respuesta de ansiedad. Relajacin, respiracin, manejo estrs.
Extinguir la respuesta de ansiedad condicionada. Exposicin, prevencin R.
Modificar contingencias. Procedimientos operantes.
Contenidos cognitivos. Moldeamiento, desario.
Warwick y Salkovskis. Retirada de la atencin.
Barsky. Relajacin / reatribucin / contexto / estado animo.
Avia. Programacin tareas / expo a sensaciones corporales / tcnicas de
manejo de ansiedad / inundacin / tcnicas de asercin.
X
X
hipocondra).
o 10 sesin;
Comentario de las respuestas del paciente a las preguntas formuladas7
Resolucin de dudas finales respecto al tratamiento
Valoracin final de la terapia
Insistencia en la conveniencia de practicar las estrategias aprendidas con el fin de conservar y
generalizar la mejora.
Programacin de las evaluaciones de postratamiento y seguimiento.
ESPADA Tratamiento psicolgico de un caso de hipocondra
Muchos autores prefieren denominarla como ansiedad excesiva por la salud. Afecta entre el 3-13% de la poblacin.
El 70% de los hipocondracos tienen ataques de pnico, muchos estn deprimidos o tienen algn trastorno de la personalidad.
Teoras sobre la etiologa del trastorno
La ms conductual. Hipocondra como un problema de ansiedad en la que lo estmulos son de carcter interno y las
conductas operantes de evitacin y escape toman forma de comprobaciones del estado corporal o de bsqueda de
reaseguracin. El origen; modelado parental, condicionamiento clsico y operante.
El modelo cognitivo. Aade la formulacin cognitiva, en la que la hipocondra sera el resultado de la interpretacin errnea
del significado de las sensaciones corporales normales que la persona considera como indicadoras de una enfermedad fsica
grave. El origen; la historia del sujeto, en la infancia y adolescencia, a travs de la expectativa directa con problemas de
salud o la transmisin de informacin y se activaran las creencias disfuncionales a partir de un incidente crtico.7
La teora del estilo somtico amplificador de Barsky. Hipocondra como una alteracin perceptiva en la que los sujetos
hipocondracos seran ms sensibles a determinados tipos de estmulos internos. El estilo amplificador podra estar
relacionado con un factor constitucional que conllevara bajos umbrales para la experiencia de dolor, o con aprendizaje
social que favorecera la autofocalizacin en sensaciones corporales.
Flor viciosa de Salkovskis. Lo caracterstico del trastorno son diferentes crculos viciosos que se presentan como una flor
viciosa. Las conductas de evitacin, comprobacin y reasguracin producen no slo mayor ansiedad a largo plazo, sino que
pueden provocar ms ansiedad incluso inmediatamente tras su ejecucin.
Modelos de tratamiento y su eficacia experimental
Exposicin in vivo con prevencin de respuesta de Sako Visser y Theo Bouman. El protocolo conlleva;
Construccin de una jerarqua de lo estmulos temidos y de las conductas especficas que manifiesta el cliente.
Se prescribe autoexposicin progresiva de los tems, dando instrucciones precisas de prevencin de respuesta;
eliminacin de conductas de comprobacin, autoexamen y bsqueda de reaseguracin.
Terapia cognitivo conductual del grupo de Oxford de Salkovskis y Warwick.
Presentacin al cliente de una explicacin alternativa de las causas de sus sensaciones.
Autorregistro diario de los momentos en que tenga ansiedad por la salud
Utilizacin de tcnicas cognitivas para poner en duda los pensamientos o atribuciones
Generacin de experimentos conductuales para evidenciar en la realidad las cogniciones inadecuadas
Eliminacin de las conductas de comprobacin, reaseguracin y evitacin.
Modificacin de las creencias disfuncionales sobre la salud y enfermedad.
Basada en el estilo somtico amplificador de Barsky. En un formato de curso se intenta educar a los participantes a que
exploren sus sensaciones corporales y a que las experimenten sin ansiedad. No se enfatiza en la prevencin de respuesta de
comprobacin.
CABALLO Tratamiento cognitivo-conductual para el trastorno dismrfico corporalIntroduccin y caractersticas clnicas del trastorno dismrfico corporal
El trastorno dismrfico corporal (TDC) constituye una intensificacin de las preocupaciones normales sobre la apariencia
fsica.
Las personas con un TDC frecuentemente presentan fbica social, un trastorno obsesivo compulsivo o trastornos de la
alimentacin.
Adems el TDC se ha conceptualizado como una variante del trastorno obsesivo compulsivo.
A diferencia de las preocupaciones normales sobre el aspecto, la preocupacin por la apariencia en el TDC consume un
tiempo excesivo y provoca un malestar importante o deterioro.
Tipos de quejas sobre la apariencia
Los pacientes con TDC pueden estar molestos por prcticamente cualquier aspecto de su apariencia fsica. La preocupacin
por el cuerpo global no es rara.
Desde el punto de vista diagnstico, la localizacin del defecto no es un factor significativo, aunque puede haber algunas
excepciones. Una de ellas es la cuestin de si los pacientes se quejan solo de olores corporales imaginarios deberan recibir
el diagnstico de trastorno delirante somtico en vez de TDC.
Otra consideracin es que las preocupaciones sobre el peso y figura ocurren exclusivamente durante el curso de la anorexia
o bulimia no se diagnostican de modo separado, como TDC.
Caractersticas cognitivas y afectivas
La preocupacin por la apariencia es an ms intensa en situaciones sociales, en donde la persona se siente consciente de s
mismo y espera que otras personas le observen.
El exagerar un defecto en la apariencia es slo una consecuencia del TDC, ya que conduce a otras creencias desadaptativas.
Las creencias del TDC se han descrito inconsistentemente como obsesiones, ideas sobrevaloradas o ideas delirantes.
Los pacientes con un TDC pueden reconocer sus obsesiones y admitir que su preocupacin es excesiva aun estando
totalmente convencidos de que su apariencia en anormal.
Caractersticas conductuales
La caracterstica ms consistente es la evitacin de situaciones sociales, normalmente porque el paciente espera que se
preste una atencin negativa a su apariencia. La evitacin puede llegar a ser tan extrema como para encerrar al paciente en
casa.
Son frecuentes algunas clases de conducta de examen del cuerpo tales como pasar revista al defecto delante del espejo,
rituales de acicalamiento, comparar la propia apariencia con la de otras personas y pedir a los dems palabras
tranquilizadoras.
Es frecuente tambin que los pacientes eviten mirar su apariencia. Los pacientes con un TDC estn convencidos de que la
nica forma de mejorar su autoestima es mejorar su aspecto.
La investigacin sobre la psicoterapia para el trastorno dismrfico corporal
Estudios de caso de la psicoterapia no conductual
Bloch y Glue, terapia psicodinmica de una joven que estaba preocupada por sus cejas, que consideraba repulsivas.
Philippopoulos, psicoanlisis en una adolescente con problema de pensamientos irracionales de ser fea y gorda.
Estudios de caso de la psicoterapia no conductual
Marks y Mishan, fueron los primeros en informar del empleo de procedimientos como la exposicin en vivo y la prevencin de
la repuesta. Conforme decreca la evitacin social, disminua tambin la conviccin de los pacientes en su creencia de tener un
aspecto defectuoso.
Estudios con grupo control
El nico estudio de tratamiento con grupo control para el TDC es el llevado a cabo por Rosen, Reiter y Orosan. Los sntomas
del TDC disminuyeron significativamente en los sujetos que siguieron la condicin de terapia.
Conclusin
No existe informacin suficiente de los enfoques de psicoterapia no conductual que permita concluir que son eficaces.
Un apoyo mucho ms fuerte ha recibido la terapia cognitivo-conductual de los tratados elimin su trastorno.
Actualmente no se han identificado los ingredientes ms importantes de la terapia cognitivo-conductual de Marks y sus
colaboradores defiende la exposicin.
Directrices para la evaluacin y el tratamiento del trastorno dismrfico corporal
o Adems de pacientes con un TDC, este programa bsico es eficaz con personas obesas que tienen una imagen corporal
negativa.
o En pacientes con sntomas de un trastorno de alimentacin, la terapia de la imagen corporal puede hacer, por s misma, que
disminuyan los problemas con las actitudes negativas hacia el comer, con las restricciones innecesarias de la dieta y con los
atracones.
o Aunque no recomendaramos la terapia de la imagen corporal como el nico tratamiento para la anorexia o bulimia
nerviosa.
o Programa; una vez a la semana, dos meses, 60 minutos (60 min para exposicin ms prevencin de respuesta y 30 minutos
de reestructuracin cognitiva). Se asigna al paciente la tarea de seguir las sesiones con un libro de autoayuda sobre la
terapia de la imagen corporal de Cash.
Fase inicial de tratamiento
Evaluacin. Examen del trastorno dismrfico corporal (BDDE) Rosen y Reiter. Es la nica medida que se ha evaluado
psicomtricamente en pacientes con un TDC.
Actitudes hacia la terapia
Esta terapia se ha diseado para cambiar la imagen corporal, no su apariencia. Se explica que la imagen corporal es un
constructo psicolgico y que debido a que es subjetivo puede ser independiente de la apariencia real.
El objetivo de la terapia no ser que le agrade su propia apariencia, sino que al menos la tolere y elimine las tendencias
conductuales autoderrotistas.
No es necesario convencer al paciente de que el defecto es imaginario con el fin de que participe en la terapia. Es mejor
evitar un enfrentamiento sobre esta creencia y centrarse en la interferencia que ha provocado el preocuparse.
Historia del desarrollo de la imagen corporal
Escriba una breve historia del desarrollo de las preocupaciones sobre su apariencia.
Es probable que la preocupacin del paciente con un TDC por su apariencia fsica comience durante la adolescencia.
El riesgo de desarrollar un trastorno dismrfico corporal es an mayor si el rasgo de la apariencia est acompaado por
ms incidentes traumticos. El ms frecuente es ser molestado por la apariencia.
Reestructuracin cognitiva
Un diario de autorregistro puede facilitar en gran medida la reestructuracin cognitiva. Se utiliza el modelo ABC;
acontecimientos activadores, creencias y consecuencias.
Lenguaje negativo sobre el cuerpo
Se dan pensamientos invasivos, repetitivos, relativos a la insatisfaccin corporal.
Tasas elevadas de lenguaje negativo sobre el cuerpo durante el da perpetan la autoconciencia y las emociones
negativas.
Se ayuda al paciente a construir descripciones de uno mismo ms objetivas, neutrales o sensatas.
Debera ensayarse la nueva descripcin mientras se lleva a cabo la exposicin ante el espejo en casa.
Suposiciones y pensamientos autoderrotistas
Que el paciente explique con ms detalles su evaluacin de las situaciones en las que tiene lugar la insatisfaccin.
El terapeuta debera considerar otras cualidades de las cogniciones como el que sean poco razonables, el preocuparse, el
malestar, la conviccin y el esfuerzo y el grado de control percibidos para resistir el pensamiento.
La reestructuracin cognitiva de las convicciones menos razonables y ms perturbadoras sobre la apariencia puede
llevarse a cabo por medio de tcnicas estndar empleadas en el tratamiento de la depresin y de los trastornos por
ansiedad.
Se anima al paciente a que evale las evidencias a favor y en contra de la creencia, a que cuestione las evidencias en vez
de la misma creencia.
Se cambia el diario de la imagen corporal A-B-C a un formato A-B-C-D-E; D lugar adecuado para que el paciente escriba
una alternativa, debatiendo los pensamientos para corregir las creencias que identifica como derrotistas y E escribir los
efectos positivos del pensamiento corrector.
Hay que concentrarse al principio en las creencias que sean menos convincentes (Sern ms fciles de modificar) y luego
avanzar hacia sus convicciones ms firmes.
Percepciones distorsionadas de la apariencia
El nico estudio controlado surgiendo que las quejas de los pacientes podran representar una distorsin de la actitud no
de la percepcin.
El entrenamiento en percepcin no se suma al beneficio global de los programas cognitivo-conductuales bsicos. La
ventaja principal de la retroalimentacin correctora podra ser el facilitar la adquisicin de una mayor conciencia sobre el
trastorno, en vez de modificar la imagen corporal en s misma.
Marks y Newelll y Shrubb, han recomendado enfrentarse a la creencia en el defecto directamente, representando un
debate o cuestionamiento por medio del cual el paciente tiene que encontrar evidencias para refutar el defecto
percibido.
Tipo de queja sobre la apariencia
La localizacin del defecto y el significado que el paciente le atribuye pueden constituir una ventana a otras disfunciones
o imgenes de uno mismo.
Birtchnell, Whitfield y Lacey, informacin que el sentirse a disgusto con la sexualidad es frecuente entre mujeres que
piden una disminucin de los pechos.
La dimensin de la visibilidad del defecto; pueden ser quejas imaginarias, o exageradas.
Terapia cognitiva
La terapia cognitiva de la depresin fue desarrollada por Aaron T.Beck. La terapia cognitiva tiene el gran mrito de ser un
tratamiento diseado especficamente para la depresin.
Lo descubri estudiando la hostilidad invertida.
La trada cognitiva es una estructura hipottica que da lugar al sesgo cognitivo depresgeno. Esta estructura se concibe en
trminos e esquemas (aprendidos en la infancia). Diferencia dos tipos de esquemas;
a. Sociotrpico; hara vulnerable a condiciones de prdida o rechazo social.
b. Autonmico; haciendo lo propio respecto de condiciones de dependencia y fracaso.
Es una terapia altamente estructurada en 15-25 sesiones. Enfoque psicoeducativo, diseado tanto para modificar cogniciones
como conductas. 5 etapas;
1) Ensear al paciente a identificar y reparar pensamientos automticos disfuncionales. Asignacin de tareas para casa,
planificacin del tiempo y programacin de actividades.
2) Hacer ver la conexin entre pensamientos, emociones y conductas.
3) Evaluar la racionalidad de los pensamientos automticos. Hacerle pensar como un cientfico.
4) Sustitucin de pensamientos automticos disfuncionales por interpretaciones ms razonables.
5) Identificar y cambiar asunciones bsicas disfuncionales. Alterar los esquemas o creencias subyacentes.
Independientemente de la severidad de la depresin, las terapias psicolgicas no fueron menos eficaces que la terapia
farmacolgica de referencia. Esto quiere decir que la terapia cognitiva y la terapia interpersonal son tan eficaces como la
medicacin.
Posibles ventajas de la medicacin al final del tratamiento se esfuman con el tiempo. Una ventaja de la medicacin es que
el efecto lo produce antes que las terapias psicolgicas.
La terapia cognitiva fue igual de eficaz que la medicacin en la fase de tratamiento.
La terapia cognitiva se muestra eficaz tambin como terapia de continuacin, tanto si la mejora inicial fue produca por la
propia terapia cognitiva como si lo fue por la medicacin.
La terapia cognitiva tambin se ha mostrado eficaz en el tratamiento agudo de la distimia, incluyendo largos
seguimientos.
La terapia cognitiva se ha mostrado igualmente eficaz en depresiones con alguna complicacin adicional. Igual de eficaz
que la medicacin (fenalcina) en la depresin atpica.
Trastorno mixto de ansiedad-depresin; terapia cognitivo conductual es el tratamiento de eleccin.
Terapia interpersonal
Desarrollada por el psiquiatra Gerald L.Klerman como terapia de mantenimiento para la depresin mayor, establecindose
despus tambin como tratamiento agudo.
Es una terapia entrada en ciertos aspectos psicosociales o interpersonales de la depresin.
Se centra en 4 reas problemticas;
o El duelo
o Las disputas interpersonales; sobre todo en el entorno cotidiano de la persona.
o La transicin de rol; es el cambio de un papel social a otro, debido a modificaciones de la edad, el contexto, etc.
o Los dficits interpersonales; tienen que ver con patrones disfuncionales en la relacin con los otros.
Cuenta tambin con un formato para ser llevado como terapia de pareja.
Fases; sesiones iniciales (valorar el trastorno, relacionar la depresin con situaciones interpersonales y reas problemticas)
fase intermedias y fase final (terminacin, que implica una prdida).
La terapia interpersonal empez mostrando su eficacia en el tratamiento de continuacin y de mantenimiento.
En relacin con la terapia cognitiva, la terapia interpersonal se mostr superior en la reduccin de los sntomas depresivos
de los pacientes ms graves y en la mejora del funcionamiento social a largo plazo.
La terapia interpersonal tambin se mostr eficaz para el tratamiento de la depresin de adolescentes.
Otras terapias
La terapia psicoanaltica. Sus resultados parecen limitarse a casos tratados, a veces con seguimientos largos.
Terapias dinmicas breves. Los resultados son equvocos.
Terapia psicodinmica interpersonal de Shapiro, Barkham, Hardy. Eficacia comparable con la terapia cognitiva aunque tiene
ms de interpersonal que propiamente psicodinmico.
Terapia familiar sistmica o la terapia estratgica. No se han preocupado de ofrecer sus resultados (si es que los tienen) en
los medios relevantes.
El actuar de amigo. Befriending; definido como el encuentro y charla con alguien que tiene algn problema (mujeres con
depresin) por parte de voluntarios (tambin mujeres) del orden de una vez por semana, actuando como una amiga,
estando ah. til en la remisin de la depresin para el 65%.
El consejo. Counseling; proporcionado por consejeros experimentados, consiste en cualquier enfoque que ellos estimen
adecuado, sabiendo que le paciente tiene depresin. Igual de efectivo (y eficaz) que la medicacin en 8 semanas de
tratamiento.
Grupo de apoyo mutuo. Mutual support group; intercambio informal de informacin entre pacientes con depresin, en el
que el lder del grupo, un psicolgico clnico, hace de catalizar de la actividad. Tan efectivo como la terapia cognitiva en
grupo en la reduccin de los sntomas depresivos.
Terapia de bienestar. C.D.Ryff. Se trata de una suerte de reestructracin de la posicin de uno ante la vida que puede ser
muy conveniente en los tr.depresivos residuales y los refractarios. Ms Seneca y menos prozac.
CONCLUSIONES
Hay tres tratamientos psicolgicos que tienen mostrada su eficacia; la terapia de conducta, la terapia cognitiva y la terapia
interpersonal.
Terapia de conducta; el curso de afrontamiento de la depresin de Lewinshon modalidad de referencia.
Terapia cognitiva; desarrollada por Beck, llamada tambin terapia cognitiva-conductual.
Terapia interpersonal; no se ofrece como una teora general sino como una terapia clnico-prctica. Es una de las terapias
psicolgicas ms competentes y competitivas con la medicacin.
La eficacia de los tratamientos psicolgicos se ha mostrado tanto en el tratamiento agudo como en la continuacin
(previniendo recadas) y en el mantenimiento (previniendo recurrencias).
La medicacin con fluoxetina sobre un periodo de 2 aos resulta un 33% ms caro que un tratamiento consistente en la
terapia cognitiva individual.
El tratamiento psicolgico es el tratamiento de eleccin en la depresin.
En la medida en que los psicofrmacos producen su eficacia antes que las psicoterapias de ayuda, podra ser recomendable
en el inicio del tratamiento de pacientes cuya gravedad impide el abordaje psicolgico.
La medicacin sera recomendable como tratamiento combinado en la depresin crnica, endgena y en pacientes
internos.
DEPRESIN
BE
X
PE
FE
Programa de actividades agradables; entrenamiento asertivo / toma decisiones
/ relajacin/ solucin problemas / comunicacin / manejo del tiempo.
Entrenamiento HHSS; Asercin positiva / asercin negativa / habilidades
conversacionales.
Curso afrontamiento para la depresin (CAD) Lewinsohn y Gotlib;
programacin actividades agradables / entrenamiento HHSS / modificacin de
cognicin. ltima sesin; planes de vida.
Terapia de autocontrol de Rehm. Dficit manejo conducta.
Terapia solucin de problemas de Nezu. Depresin relacionada con ineficacia
en la solucin de problemas.
Terapia conductual de pareja de Jacobson. Depresin en el contexto de una
relacin interpersonal.
Beck. Enfoque psicoeducativo, diseado para modificar cogniciones y conductas.
Terapia de
conducta
(Varias
Modalidades)
Terapia cognitiva
Terapia
interpersonal
Farmacoterapia
Psicoterapia
psicodinmica
Terapia sistmica
X
X
X
ESPADA Revisin de los tratamientos para la depresinOMS; la depresin es el cuarto problema sanitario del mundo, y en el ao 2020 ocupar, tras las cardiopatas isqumicas, el
segundo lugar de este escalafn de prioridades.
El 75% de los pacientes que tienen un episodio, tendrn al menos un segundo episodio.
Manejo clnico
Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y/o recadas en la depresin. Vzquez y Sanz
a. Historia previa de episodios depresivos
b. Historia previa de episodios manacos o hipomanacos
c. Mayor nmero de episodios previos
d. Mayor gravedad del episodio inicial
e. Mala repuesta inicial al tratamiento agudo
f. Ms sntomas residuales al acabar el tratamiento
g. Mayor edad actual
h. Pocas semanas o meses transcurridos desde el ltimo episodio
i. Presencia de estresores y dificultades psicosociales
j. Consumo de alcohol y/o drogas
k. Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.
Tcnicas cognitivos conductuales en el tratamiento de la depresin. Breve descripcin y conductas problema para las que son de
utilidad. Adaptado de Burns, Vzques y Leahy y Holland.
Tcnicas
Activacin conductual
Planificacin gradual
actividades
Planificacin de tareas y
evaluacin dificultad y
placer
Planificacin de
actividades gratificantes
Entrenamiento en toma de
decisiones y solucin de
problemas
Estrategias de distraccin
(conductuales y cognitivas)
Entrenamiento en focalizacin
de la atencin en experiencias
agradables (savoring)
Autocuidados
Estrategias de regulacin de la
activacin
Higiene del sueo
Exposicin gradual; en vivo o
imaginacin
Entrenamiento en habilidades
sociales
Control de la ira
Registro de pensamientos
Entrenamiento en parada de
pensamiento + tiempo basura
Reestructuracin cognitiva
Pruebas empricas
Grfico de sectores
Breve descripcin
Planificacin de actividades
descomponindolas secuencialmente en
pasos. Recuperar actividad agradables
pasadas. Fomentar actividades sociales y
ejercicio fsico.
Conductas problema
Inactividad / indecisin/ anhedonia /
estado de nimo bajo/ falta de
motivacin/ sensacin de
desorganizacin/ sentirse abrumadp por
las tareas /postergacin (hacerlo todo
despus)
Las recadas pueden reducirse con; terapia farmacolgica mantenida durante 4-6 meses una vez obtenida una mejora
o con terapias cognitivas.
La combinacin de psicoterapia + medicacin no se ha demostrado que produzca mejores resultados.
La gravedad de la depresin en pacientes no es un predictor fiable de la respuesta a corto plazo ni de los psicofrmacos
ni de las psicoterapias.
Resultados de revisiones sistemticas y metaanlisis sobre eficacia y efectividad de tcnicas y componentes teraputico en la
depresin
Los frmacos modernos son igual de efectos pero probablemente con menos efectos secundarios que los tradicionales
Algunos componentes de la dieta pueden ser efectivos.
La activacin conductual puede que sea tan efectiva como los paquetes de intervencin ms complejos
La Hierba de San Juan ha demostrado ser eficaz en ensayos controlados aleatorizados, aunque su eficacia relativa
comparada es an incierta.
Las tcnicas de solucin de problemas pueden ser eficaces incluso en contextos de atencin primaria
El ejercicio fsico solo o en combinacin puede ser efectivo
Los formatos grupales de terapia cognitivo-conductuales son efectivos
Las estrategias basadas en exposicin a luz son beneficiosas tanto para depresiones estacionales como para pacientes
con depresiones leves o moderadas
Proporcionar informacin escrita (biblioterapia) puede ayudar a la mejora
El consejo psicolgico solo es ms efectivo que el tratamiento mdico normal en contextos de atencin primaria
Biblioterapia
Se ha mostrado eficaz en el caso de depresiones ligeras o moderadas.
Consiste en la lectura de un texto especialmente diseado para facilitar informacin sobre los distintos aspectos, cognitivos
y comportamentales implicados en la gnesis y mantenimiento del problema. El ms utilizado Feeling Good de Burns.
Obtiene unos resultados positivos que permanecen a largo plazo con un elevado ndice de coste-eficacia.
No hay estudios que muestren su eficacia.
Otras tcnicas o procedimientos;
Proyeccin temporal con reforzamiento positivo de Lazarus
Es una tcnica para aumentar la sensibilidad a los estmulos positivos. El supuesto bsico del que parte es el siguiente; en el
momento actual las fuentes de refuerzo y la experimentacin de sensaciones de bienestar son muy escasas, debi al
carcter negativo general de la situacin del paciente.
Las referencias al presente no slo no son positivas, sino que pueden favorecer el mantenimiento de los pensamientos
negativos.
Para resolver esta situacin se le pide al paciente que imagine una situacin en el futuro, situacin en la que pueda caber el
percibir estmulos o realizar actividades reforzantes que le hagan percibir una sensacin de bienestar.
Una vez percibida la sensacin, se le pide que volviendo a la situacin presente mantenga esa sensacin la mayor parte del
tiempo.
Elemento bsico; que el paciente tenga capacidad de imaginacin.
Conclusiones
Producen alguna forma de mejora respecto a la adherencia a la medicacin y al
nmero de hospitalizaciones y recadas
Hay protocolos bien desarrollados. Los datos son prometedores pero precisa
establecerse su eficacia.
Se han desarrollado distintas intervenciones. Los estudios sugieren la eficacia de la
intervencin familiar, pero se precisan estudios ms definitivos.
Los datos preliminares indican que esta terapia puede ser efectiva, especialmente
para que los pacientes adquieran rutinas. Se precisan ms estudios.
Hay escasas investigaciones sobre ellas.
Varan mucho las intervenciones de terapia de grupo. Suelen ser eficaces.
No hay datos que demuestren su eficacia
TIPOS DE TRATAMIENTO
Programas para aumentar la adherencia a la medicacin y psicoeducacin
Seguir tomando la medicacin es un claro predictor de mantenerse estabilizado y no recaer. Los estudios demuestran que la
psicoeducacin y los programas para aumentar la adherencia a la medicacin son eficaces y efectivos.
Terapia marital y familiar
Se sabe que altos niveles de actitudes crticas, hostiles o una sobreimplicacin emocional (alta expresin de emociones) en los
padres o pareja del pacientes estn asociados a altas tasas de recada, pobres resultados en el mantenimiento y remisin de
los sntomas. Tratamiento de Miklowitz y Goldstein; educacin sobre el TB, entrenamiento en comunicacin y en habilidades
de solucin de problemas.
Terapia cognitiva y cognitivo-conductual
Lam. Entrenan al sujeto en reconocer los prdromos. Prodromo; intervalo de tiempo desde que los primeros sntomas son
reconocidos hasta que alcanzan la mxima severidad. La temprana deteccin de stos y su intervencin pueden ser posibles
para prevenir los cambios moderados en los estados de nimo antes de que pasen a ser ms severos. Mas recadas s; caos
vida diaria, recorrer largas distancias viajando o sufrir el jet lag.
Beck. Psicoeducacin, adherencia a la medicacin, habilidades cognitivas y conductuales, intervencin familiar, el problema
del estigma, etc.
Terapia interpersonal y del ritmo social (IPSRT) Frankl
Incorpora intervenciones conductuales y ambientales para ayudar a establecer las irregularidades del ciclo sueo-vigilia que
se cree estn implicadas en la gnesis de los episodios bipolares.
Se apoya en los principios de la terapia interpersonal de Klerman , el modelo de inestabilidad del TB de Goodwin y Jamison y
el importante papel del contexto social y ambiental en que se desarrollan los episodios.
Se orienta a ayudar a los pacientes a maximizar la regularidad de sus ritmos cotidianos, adherirse al rgimen de medicacin,
manejar mejor los sntomas afectivos y resolver los problemas interpersonales que se relacionan con el consumo y
persistencia de un episodio afectivo.
La comorbilidad del trastorno bipolar y el trastorno por abuso de sustancias
El 60% de los pacientes bipolares tipo I tienen abuso de sustancias. Strakowski y DelBello, cuatro posibles hiptesis;
1) El abuso de sustancias ocurre como un sntoma del TB
Los pacientes manacos hacen todo en exceso, incluyendo el consumo de alcohol y drogas. El abuso de sustancias
precede al comienzo del trastorno afectivo. Falta de apoyo de esta hiptesis.
2) El abuso de sustancias es un intento por parte de los pacientes bipolares de automedicarse
Los estudios no apoyan esta hiptesis.
3) El abuso de sustancias causa el TB
No est claro, solo sucede as en algunos casos.
4) El uso de sustancias y los TB son parte de un factor de riesgo comn.
Weiss, Najavits y Greenfield. Tratamiento para pacientes que tienen al mismo tiempo un trastorno por abuso de sustancias y
un TB. No es un tratamiento secuencial, ni paralelo, sino integrado. Se basa fundamentalmente en un modelo de prevencin
de recadas. 20 sesiones. Objetivos centrales; educar a los pacientes, ayudarles a ganar mayor aceptacin, ofrecer y recibir
apoyo social, ayudarse con el objetivo de la abstinencia y a cumplir con el rgimen de medicacin.
DISCUSIN Y CONCLUSIONES
Las mayores dosis de litio son ms efectivas, pero en contraposicin, los pacientes abandonan ms el tratamiento debido a
sus intolerables efectos secundarios.
Aunque los anticonvulsionantes son mejor tolerados que el litio, el litio protege mejor a los pacientes contra el suicidio.
Beneficio aditivo de la psicoterapia con los pacientes bipolares.
Recomendacin del uso del Valproato y carbamacepina para cicladores rpidos.
El TB es un trastorno crnico, el tratamiento farmacolgico es el primer abordaje para estos pacientes y el tratamiento
psicolgico mejora la eficacia de la medicacin en el TB.
TRASTORNO BIPOLAR
Psicoeducacin
Terapia marital familiar
Terapia cognitivoconductual
Farmacoterapia
Terapia interpersonal y
del ritmo social
BE
X
X
PE
FE
Programas para aumentar y mejorar adherencia a la medicacin.
Alta expresin de las emociones, est asociada a altas tasas de recadas.
Tratamiento psicolgico
Elementos habituales del enfoque psicoeducativo. Vieta y Gast
Fomentar conciencia enfermedad, desestigmatizacin
Adhesin al tratamiento farmacolgico
Mejorar el apoyo social y familiar
Evitar el consumo de drogas
Fomentar el reconocimiento precoz de sntomas de recada
Prevencin de complicaciones de la enfermedad
Manejo y prevencin del estrs
Adecuacin al estilo de vida.
Elementos caractersticos del enfoque cognitivo-conductual. Ramirez-Basco y Rush
Educar a los clientes y a los familiares sobre el trastorno bipolar, su tratamiento y las dificultades principales.
Ensearles un mtodo para autoevaluar la ocurrencia, severidad y curso del trastorno.
Eliminar los obstculos que reduzcan la adhesin al tratamiento farmacolgico.
Adiestrar en estrategias cognitivo conductuales para luchar directamente con el trastorno.
Ensear a los clientes afrontar estresores que podran provocar empeoramiento y recadas.
Para tener control en el inicio de un episodio manaco. Trabajos de Ramirez-Basco ,Rush y Newman.
La regla de las 24 o 48 horas. Se aplica a la impulsividad, sobre todo para controlar el gasto innecesario y excesivo.
Cuando surge el deseo de comprar algo, hay que paralizarlo y meterlo en un cajn durante 48horas. Este tiempo suele
desacelerar la impulsividad y ofrece la posibilidad de reevaluar la conveniencia o no de esa compra.
Los pros y contras de una nueva actividad. Se usan cuando la persona quiere hacer algo nuevo. Analizar es en realidad
una versin simplificada de resolucin de problemas.
Las estrategias de respiracin y relajacin. Basadas en la relajacin muscular profunda.
Consultar a personas de confianza. Ante una idea nueva, un proyecto, o un deseo de nueva actividad o experiencia,
deba consultarlo con ella.
Controlar los pensamientos
Uso de la terapia cognitiva que incluye; explicacin del ABC, explicacin de los precriterios y criterios de racionalidad, y
discusin cognitiva de los pensamientos automticos negativos.
Errores de pensamiento en mana; me desean, van muy lentos, lo mejor es siempre ir directo a lo ms alto, les encantan mis
ideas, la gente es tonta, yo s ms o no necesito frmacos.
Objetivos
Paquete de
intervenciones
sociofamiliares de Leff
Reducir la EE y el
contacto con el
paciente.
Aumentar las redes
sociales de la familia.
Reducir las
expectativas no
realistas.
Mejorar la
comunicacin
Programa educativo
Grupos interfamiliares
Sesiones unifamilares
Fases
Modelo
psicoeducativo de
Anderson
Reducir la
vulnerabilidad del
paciente a
estmulos internos
y externos
Evitar el riesgo de
recadas
Conexin con
familias
Taller
psicoeducativo
Reintegracin a la
sociedad
Rehabilitacin
social y profesional
Etapa final de
desenganche
Modelos
Intervenciones cognitivo
conductuales de Tarrier
Programa educativo
Manejo de estrs y las
respuestas de
afrontamiento
Establecimiento de
metas
Evaluacin de la unidad
familiar
Educacin sobre la
enfermedad
Entrenamiento en
comunicacin
Entrenamiento en solucin
de problemas
Estrategias conductuales
Foco de intervencin
Habilidades de atencin
Formacin de conceptos
Anlisis de estmulos sociales
Comunicacin verbal
Habilidades de conversacin
Habilidades sociales
Competencia en habilidades
sociales
Aplicacin de estrategias de
solucin de problemas
interpersonales
Solucin de problemas
interpersonales
Tcnicas de intervencin
Clasificacin de tarjetas
Ejercicios de conceptos verbales
Descripcin del estmulo social
Interpretacin del estmulo social
Discusin del sentido de la situacin
Ejercicio de repeticin verbal
Ejercicio de repeticin de anlogos
Interrogantes
Conversacin sobre un tema de actualidad
Conversacin libre
Reestructuracin cognitiva de adquisicin de habilidades
Role-playing
Identificacin y anlisis de los problemas
Reestructuracin cognitiva
Traspaso de la solucin elegida a situaciones de la vida real
Los efectos de la terapia psicolgica integrada (IPT). No parece que los efectos sean especficos de las tcnicas utilizadas.
Conclusiones sobre la IPT
Las intervenciones cognitivas pueden mejorar especficamente dichas funciones, aunque no parecen relevantes para el
funcionamiento social de una manera rpida y estable en un breve espacio de tiempo.
Los procedimientos teraputicos de entrenamiento cognitivo en grupo son particularmente efectivos en el tratamiento
de los desrdenes primarios relacionados con la vulnerabilidad.
Tipo de pacientes que se puede beneficiar particularmente de esta modalidad; paciente de entre 18 y 40 aos, sin
consumo continuado de drogas, que conviva con su familia y que esta se implique, que no haya pasado prolongados
ingresos hospitalarios y con un ligero o moderado dficit ejecutivo frontal.
Nuevos desarrollos en el tratamiento psicolgico integrado de la esquizofrenia
Entrenamiento en el manejo de emociones; destinado a reducir la influencia de estados emocionales y pertubadores en el
funcionamiento cognitivo.
Entrenamiento en habilidades de ocio, de vivienda y laborales (WAF); se trata de tres programas de entrenamiento en
habilidades sociales y cognitivas que pretenden integrar las intervenciones conductuales con las modalidades
convencionales de intervencin. Tres reas claves; ocio, vivienda y empleo. 4 fases;
o Clarificar las necesidades personales y entrenar en los recursos disponibles
o Obtener las metas personales para una posterior estructuracin de las situaciones de trabajo
o Entrenamiento en habilidades sociales para implementar las metas propuestas
o Afrontamiento de las dificultades surgidas en el ambiente de trabajo
Programa de tratamiento orientado al afrontamiento. Modalidad de tratamiento orientada hacia el afrontamiento.
Cuatro partes; proporcionar informacin sobre la enfermedad, definir el estrs, seleccionar las distintas situaciones de
estrs personal y entrenar distintas conductas de afrontamiento adecuadas y sesiones psicoeducativas con los familiares.
ESQUIZOFRENIA
Paquetes integrados
multimodales (IPT)
BE
X
Entrenamiento en
habilidades sociales
Farmacoterapia
Intervenciones familiares
psicoeducativas
Tratamientos cognitivoconductuales para delirios
y alucinaciones
PE
FE
Brenner, modelo de penetracin Terapia integrada (IPT).
Subprogramas;
1) Diferenciacin cognitiva; habilidades de atencin / formacin de
conceptos.
2) Percepcin social; anlisis de estmulos sociales.
3) Comunicacin verbal; habilidades conversacin.
4) HHSS; competencia HHSS.
5) Solucin problemas interpersonales; aplicacin.
Bellack y Mueser. reas objetivo; HH conversacin, control medicacin,
bsqueda trabajo, HH recreativas, HH para hacer amigos, comunicacin
con la familia y solucin conflictos.
Aleccionamiento (coaching) promover ayudas verbales.
Indicar (promoting) Proporcionar seales con la mano.
Instrucciones / modelado / ensayo conductual / feedback / tareas
casa.
Neurolpticos (efec.sintomas +, bloqueo receptores DA en va
mesolimbico y nigroestrial) se completa con antiparkinsonianos para
tratar los efectos secundarios.
Tipicos; haloperidol, clorpromacina.
Atipicos; clozapina , risperidona, olanzapina.
Nueva generacin; aripripazol (Abilify) Agonista parcial.
X
X
BE
Modificacin de creencias
Potenciacin de estrategias de
afrontamiento
Terapia de focalizacin
PE
X
X
DELIRIOS Y ALUCINACIONES
FE
Jackson y Chadwick. Reestructuracin cognitiva.
Basado en programas psicoeducativos
X
Dcada de los 50; tratamiento farmacolgico para la reduccin de la sintomatologa positiva. A pesar de eso un 30-40%
experimenta recadas y entre una cuarta parte y la mitad de los pacientes, siguen experimentando delirio y alucinaciones.
Delirios
Tradicionalmente se han considerado como una forma de pensamiento cualitativamente diferente a las creencias normales y
por tanto inmodificables.
Actualmente se sabe que la conviccin del pensamiento delirante no siempre es total e invariable y que hay veces que los
delirios son sensibles a otras explicaciones y por lo tanto pueden ser modificados.
Para explicar el mecanismo del pensamiento delirante se ha aludido a la presencia de sesgos atribucionales que facilitaran la
aparicin de inferencias errneas. Las personas que presentan ideas delirantes muestran lo que se conoce como sesgo
atribucional autosirviente; consistente en hacer atribuciones externas de los hechos negativos e internas de los hechos
positivos.
Dado que estos pacientes parecen presentar un esquema negativo de s mismos, lo que hace que ante situaciones
amenazantes sesguen y atribuyan los fracasos y las experiencias negativas a causas externas extremas.
Los pacientes con ideas delirantes tienden a emitir juicios y a sacar conclusiones sobre la base de menos informacin que las
personales normales.
La idea delirante aparece como consecuencia del sesgo, o quizs estos sesgos son consecuencias de la presencia de ideas
delirantes. Esto constituye todava una incgnita que necesita ser investigada.
Se ha desarrollado un modo de intervencin que evita la confrontacin directa con la idea delirante, ya que esto parece
tener un efecto contraproducente. El procedimiento propuesto se basa en; la provocacin del pensamiento delirante, el
anlisis de la evidencia de cada creencia, la identificacin del sesgo cognitivo subyacente y en el debilitamiento de dicho
pensamiento delirante a travs de la bsqueda de evidencia emprica en contra de las creencias. Normalmente se comienza
por las ideas ms perifricas de delirio y que menos resistencia provocan en el paciente.
Alucinaciones
En la alucinacin lo que el sujeto hace es atribuir de forma errnea sus experiencias internas a fuentes externas. Este hecho
ha llevado a Slade y Bentall a considerar que las alucinaciones estn producidas por un fallo en los mecanismos que permiten
discriminan entre sucesos internos y externos.
Existe una serie de condiciones que facilitan la aparicin de las alucinaciones; presencia de niveles de activacin fisiolgica
muy elevada, presencia de una estimulacin ambiental muy restringida o desestructurada (las alucinaciones aumentan en
situaciones de deprivacin sensorial) y la existencia de altas expectativas respecto a la aparicin de la alucinacin.
Otros autores se han centrado su atencin sobre las creencias que los pacientes tienen a cerca de las alucinaciones, as como
de los afectos y de las conductas que provocan dichas creencias.
Chadwick y Birchwood encontraron que la angustia ocasionada por las voces no estaba asociada simplemente el hecho o al
contenido de las alucinaciones sino a las creencias que los pacientes mantenan sobre ellas. Pacientes que crean que sus
voces eran malvolas se angustiaban y los pacientes que crean que sus voces eran benvolas encontraban a stas
predominantemente tranquilizadores. La identificacin de las voces como malvolas o benvolas no dependa de forma
exclusiva del contenido de esas voces.
El objetivo no es ensear al paciente distraer la atencin de las alucinaciones sino focalizar al paciente en la alucinacin con
el fin de conseguir de un lado una reatribucin de la experiencia desde un origen externo a un origen interno y por otro, el
debilitamiento de las creencias asociadas con la experiencia alucinatoria.
El procedimiento propuesto por Bentall; consiste en hacer que los pacientes oigan cada vez ms sus voces, a travs de una
serie de pasos. Se trata de un programa de tratamiento muy beneficioso para algunos pacientes.
Jackson y Chadwick. Proponen un procedimiento similar pero centrado en las creencias que tiene el individuo a cerca de las
voces. Se va revisando cada una de las creencias. Despus el terapeuta cuestiona cada una de estas creencias y da
explicaciones alternativas. Se comprueba de forma emprica la verdad de estas creencias. Los resultados obtenidos indican
una reduccin significativa de las alucinaciones.
Activo
Pasivo
Variante
disfuncional
Retrado
Evitativo
Esquizoide/depresivo
Esquizotpica
Discordante
Sdico
Masoquista
Paranoide/ Lmite
Independiente
Antisocial
Narcisista
Paranoide
Dependiente
Histrinico
Dependiente
Lmite
Ambivalente
Pasivo-agresivo
Compulsivo
Lmite/paranoide
Trastornos de la
personalidad en
general
Tipo de terapia
Terapia cognitivo-conductual
Terapia cognitiva basada en los esquemas
Terapia cognitivo conductual breve en grupo (habilidades
de afrontamiento)
Terapia estratgica del yo
Psicoterapia intensiva (relaciones objetivas y psicolgica
psicodinmica del yo)
Psicoterapia dinmica breve
Terapia psicoanaltica breve en grupo
Terapia psicoanaltica y cognitivo-conductual en grupo
Terapia centrada en el cliente
Tipo trastorno
Trastorno lmite
(borderline)
Tipo de trastorno
Trastorno por
evitacin
Tipo de terapia
Terapia cognitiva breve (con orientacin dialctica)
Terapia cognitivo-conductual multimodal (con
orientacin dialctica, incluye tratamiento
psicofarmacolgico)
Terapia multimodal (cognitivo-conductual)
Terapia psicodinmica y cognitivo-conductual
(orientacin dialctica)
Terapia breve integradora cognitiva-analtica
Terapia psicoanaltica
Terapia psicoanaltica breve en grupo
Terapia en grupo psicoanaltica y cognitivo-conductual
Psicoterapia estructurada
Terapia adleriana
Terapia familiar-sistmica
Terapia Morita
Terapia de grupo
Tipo de terapia
Terapia cognitivo conductual en grupo
Terapia relacional-emotiva
Terapia psicodinmica breve de apoyo y expresiva
Autores
Pretzer
Young y Behary
Springer, Lohr , Buchtel y Silk
Beahrs, Butler, Sturges y Drummond
Monsen, Odland, Faugli y Daas
Pollack, Winston, McCullough
Piper, Roise, Azim y Joyce
Wilberg, Karterud, Urnes, Pedersen y
Friis
Teusch, Boehme, Finke y Gastper
Autores
Davidson y Tyrer
Kern, Kuehnel, Teuber y Hayden
Proeve
Barley, Buie, Peterson y
Hollingsworth
Ryle y Beard
Myers, Bateman y Fonagy
McCallum y Piper
Karterud, Vaglum Friis, Irion
Stevenson y Meares
Croake
Saito
Tamai, Takeichi y Tashiro
Nehls, OLeary, Turner
Autores
Renneberg, Godlstein, Phillips y
Chambless
Robin y DiGiuseppe
Barber, Morse, Krakauer, Chittams
CONCLUSIONES
No parece existir ningn tratamiento psicolgico conocido que est bien establecido.
La terapia cognitivo conductual dialctica y la terapia de conducta parecen ser los dos nicos tratamientos psicolgicos
que pueden ser calificados como tratamientos de eficacia probable
El resto slo pueden ser clasificados como en fase experimental.
Millon. Trastorno de personalidad; contextos psicopatolgicos complejos cuyo ncleo es un determinado estilo de
afrontamiento interpersonal alterado por el que se tiende a generar y/o a no resolver conflictos intra y/o interpersonales.
BE
PE
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
FE
X
X
X
Beck y Freeman sealan que la terapia de TNP se centra en aumentar la responsabilidad conductual, disminuir las
distorsiones cognitivas y el afecto disfuncional, formular nuevas actitudes, aumentar el comportamiento de reciprocidad,
etc.
El GRUPO C de los trastornos de personalidad; los ansiosos o temerosos
Patrn general de temores anormales que tienen que ver con las relaciones sociales, la separacin y la necesidad de control.
Pfohl , Stangl y Zimmerman. Los pacientes del Grupo C eran distintos a los Grupos A y B; en los resultados de la prueba de la
supresin de la dexametasona, en la repuesta al tratamiento y en el riesgo familiar para la depresin y la personalidad
antisocial.
Trastorno de la personalidad por evitacin (TPE)
El TPE y la fobia social son difcilmente distinguibles, por lo que es de suponer que ambos sndromes sean variaciones de un
nico trastorno. Prevalencia 1%, parecido en hombres y mujeres. Factores de riesgo; inhibicin conductual o la
sobreactivacin cerebral.
Se han empleado una serie de estrategias de tratamiento;
Entrenamiento en relajacin con o sin desensibilizacin sistemtica
Entrenamiento en habilidades sociales
Terapias cognitivas
Tcnicas de exposicin
Terapia cognitiva de Beck
Identificacin de pensamientos automticos de los sujetos durante las primeras fases de la entrevista. Para algunos
sujetos con TPE el entrenamiento en habilidades sociales es necesario.
Terapia cognitivo-interpersonal de Alden
Los objetivos de esta intervencin son el estimular a los pacientes a que identifiquen creencias inadecuadas o
anticuadas sobre s mismos y sobre las reacciones de los dems hacia ellos que perpetan patrones conductuales
ineficaces, que experimentan con nuevas estrategias conductuales de las interacciones sociales y que observen cmo
los cambios de su comportamiento generan diferentes consecuencias sociales.
o Autorregistro
o Modificacion cognitiva
o Activacin conductual
o Exposicin a las conductas y situaciones provocadoras de temor
o Ensayo de conducta
Trastorno de la personalidad por dependencia (TPD)
Los trastornos del Eje I ms asociados al TPD son la depresin, el abuso de alcohol, la dependencia de la nicotina, el
trastorno por pnico y la fobia social.
Prevalencia del trastorno 1,5%. Ms frecuente en mujeres.
Se ha hipotetizado un exceso de proteccin por parte de los padres, as como la aceptacin de un rol sexual femenino.
El principal objetivo de la terapia es ayudarles a ser gradualmente ms independientes de las personas de su entorno,
aumentar la confianza en s mismo y la sensacin de autoeficacia.
Solucin de problemas
Entrenamiento en habilidades sociales
Wessler. La estrategia general de trabajo con los sujetos dependientes es animarles a ser menos pasivos y ms
activos por s mismos, y que se centren en complacerse a ellos mismos en vez de hacerlo con los dems.
Tratamiento cognitivo conductual de Overholser y Fine
Direccin activa; que los pacientes se impliquen. Entrenamiento asertivo, tareas para casa y control de
estmulos
Aumento de la autoestima; empleo de mtodos cognitivos. Exploracin psicosocial, reestructuracin cognitiva
y autoverbalizaciones de afrontamiento.
Fomento de la autonoma; terapeuta cada vez menos directiva. Entrenamiento en solucin de problemas,
mtodo socrtico y estrategias de autocontrol.
Prevencin de recadas.
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP)
Del 1 al 6%. Ms frecuente en hombres que en mujeres 2:1. Comorbilidad entre el TOC del Eje I y el TOCP. Otros trastornos
del Eje I con los que tiene comorbilidad; el trastorno por pnico con agorafobia, fobia social y trastornos del estado de
nimo.
Parte de sus caractersticas son adaptativas si no se llevan al extremo;
Aumento de la eficacia
Manejo del tiempo y solucin de problemas
Modificacin del pensamiento dicotmico
Entrenamiento en relajacin
Detencin del pensamiento para el control de los pensamientos obsesivos
Programacin de actividades
Entrenamiento en autoinstrucciones
Modificacin de las suposiciones subyacentes
Aumento de la empata
Otros trastornos de la personalidad; Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, trastorno depresivo de la personalidad,
trastorno autodestructivo de la personalidad y trastorno sdico de la personalidad
TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES PARA EL TRATAMIENTO GENERAL DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
La terapia cognitiva de Beck
Las interpretaciones errneas o distorsiones cognitivas de los acontecimientos son corregidas por el trabajo conjunto de
paciente y terapeuta durante una relacin de colaboracin.
Los esquemas se aprenden durante la infancia, y luego se autoperpetan , sesgando las interpretaciones de las experiencias.
En el Eje I, solo ciertos esquemas son activados. En el Eje II los esquemas funcionan de una forma ms continua.
Beck y Freeman, identifican el contenido de ciertos esquemas para cada uno de los trastornos de personalidad, menos para el
trastorno lmite.
Emplea la representacin de papeles, la imaginacin y el revivir las experiencias infantiles, con e fin de desarrollar una visin
ms positiva.
La terapia cognitiva centrada en los esquemas de Young
Es una adaptacin de la terapia cognitiva de Beck, y plantea 4 conceptos bsicos, como son los esquemas tempranos
desadaptativos (ETDs) y tres procesos que operan sobre ellos para sostenerlos en su lugar como son el mantenimiento de los
esquemas, la evitacin de los esquemas y la compensacin de los esquemas.
1) Esquemas tempranos desadaptativos (ETDs)
Temas estables y duraderos que se desarrollan durante la infancia y se elaboran a lo largo de toda la vida del individuo.
La mayora de los ETDs son creencias irracionales sobre uno mismo, son muy resistentes al cambio, son disfuncionales,
estn asociados a un alto nivel de afecto y parecen ser el resultado de experiencias disfuncionales con familia, amigos.
2) Mantenimiento de los esquemas
Estos procesos son apoyados cognitiva (exagerar la informacin que confirma los esquemas) y conductualmente
(conductas autoderrotistas).
3) La evitacin de esquemas
Evitacin cognitiva (bloquear los pensamientos o imgenes que desencadenan los esquemas) afectiva (bloquear los
sentimientos desencadenados por los esquemas) y conductuales (evitar situaciones).
4) Compensacin de los esquemas
Se refiere a los procesos que compensan en exceso los ETDs.
Dos fases de la aplicacin; conceptualizacin del caso y el cambio de los esquemas.
4 tipos de intervencin para modificar esquemas;
a) Tcnicas emotivas. Al inicio de la terapia para liberar los esquemas y hacerlos flexibles.
b) Tcnicas interpersonales
c) Tcnicas cognitivas
d) Tcnica conductuales
La terapia cognitivo interpersonal de Safran
Safran y McMain sealan que los individuos desarrollan modelos internos de las interacciones de uno mismo con los
dems sobre la base de las interacciones con las personas de su entorno. Estos modelos internos permiten al nio el
desarrollo del apego y moldean la comprensin del individuo sobre las contingencias por mantener la cercana en las
relaciones.
Conceptos de esquemas interpersonales (en relacin con los otros) y conductas compensatorias.
Los pacientes con un trastorno de personalidad se caracterizan por un patrn rgido, restringido y extremo de conducta
interpersonal.
El terapeuta tiene que empezar a identificar de forma explcita las respuestas y emociones caractersticas que el paciente
provoca en el.
La emocin proporciona una conexin funcional entre el individuo y el ambiente.
Un objetivo bsico es facilitar la sntesis de la experiencia emocional interrumpida y cuestionar los esquemas
disfuncionales intepersonales que bloquean su sntesis.
La terapia de valoracin cognitiva de Wessler
Supone que la conducta est dirigida por las emociones en vez de por los esquemas. No utiliza el concepto de esquemas.
Los trastornos de personalidad se consideran como dimensiones en vez de categoras. La evaluacin se basa en Millon.
Los aspectos cognitivos de la personalidad se catalogan como reglas personas de la vida. Las reglas son afirmaciones
descriptivas que una persona cree que son ciertas sobre la realidad.
Se supone que la emocin influye sobre la cognicin, una idea que forma parte del modelo de Beck.
Maniobras de bsqueda de seguridad; actividades que producen determinados estados emocionales (Seguridad
emocional).
Los estados emocionales asociados con las cogniciones justificadoras y con las maniobras de bsqueda de seguridad se
denominan emociones personotpicas.
Se presta especial atencin a dos emociones; vergenza (inadecuacin o defectos personales) y autocompasin (cuando
las personas piensan en ellas mismas como vctimas.
MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para los trastornos del sueo
Una cuarta parte de la poblacin sufre algn tipo de trastorno del sueo, especialmente las mujeres de mediana edad y las
personas mayores de ambos sexos. El insomnio es la complicacin ms comn.
Trastornos primarios del sueo; no se deben a otro trastorno mental ni a ninguna condicin mdica o al consumo de sustancias.
DISOMNIAS
Insomnio
Higiene del sueo; educar al paciente para lograr hbitos de sueo ms adecuados. Dos grandes factores; factores
relacionados con el estilo de vida (consumo de caf, alcohol) y factores relacionados con el medio ambiente
(temperatura, ruido). Los resultados ms significativos aparecan en el grupo combinado higiene de sueo ms terapia de
control de estmulos.
Restriccin de sueo; reducir el tiempo que el paciente pasa en la cama hasta conseguir establecer las horas que el
paciente necesita dormir cada noche. Que vaya a la cama solo cuando est cansado y si no ha dormido en 15min que se
levante.
Tcnicas cognitivas; el objetivo principal es ensear al paciente a modificar las cogniciones disfuncionales relacionadas
con el sueo.
o La intencin paradjica; se pide al paciente que intente permanecer despierto el mayor tiempo que pueda.
o Reestructuracin cognitiva; sealar al paciente a identificar y sustituir creencias irracionales. Eficaz en
programas de tratamiento multicomponente.
Programas de tratamiento multicomponentes;
Hoelscher y Edinger, paquete tratamiento conductual; restriccin de sueo, educacin de sueo y control de estmulos.
Backhaus. Programa de tratamiento cognitivo-conductual; relajacin progresiva y cognitiva, control de estmulos,
restriccin de sueo, para de pensamiento y reestructuracin cognitiva.
Tratamiento farmacolgico; uso de benzodiacepinas (ansioltico, miorrelajante, anticonvulsivo e hipntico). Se
recomienda aquellas con una vida media corta.
Tratamiento de eleccin; control estmulos.
Narcolepsia
Tratamiento farmacolgico; dextroanfetamina y metilfenidato (MODAFINIL) son estimulantes del SNC utilizados en el
tratamiento de la somnolencia diurna excesiva. No causa ansiedad, no parece que produzca tolerancia y su potencial de
abuso es menor.
Higiene de sueo; que el paciente mantenga un patrn de sueo/vigilia regular haciendo hincapi en la importancia de
acostar y levantarse siempre a la misma hora.
Ejercicio fsico y normas dietticas; puede propiciar la somnolencia. La dieta; no existe evidencia clara.
Programacin regular de siestas diurnas; breves de 10 a 30 minutos. Slo la combinacin de siestas fijadas y sueo
nocturno regular reduca de forma significativa la severidad de los sntomas y la cantidad de sueo diurno no
programado.
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Presin nasal positiva continua; de Sullivan, Berthon-Jones, Issa y Eves. Consiste en una mascarilla unida a un generador
de aire que administra un flujo continuo de aire sobre las vas areas superiores, lo que previene la aparicin de apneas.
Tratamiento de eleccin.
Reduccin peso; el exceso de peso es uno de los sntomas ms observados. Bajo programas de prdida de peso los
pacientes mejoran de forma significativa; relacin entre a magnitud de la prdida de peso y la mejora de apneas.
Abandono del consumo de alcohol, tabaco y frmacos depresores del sistema nervioso central
Cambios en la postura del cuerpo; el ndice de apneas hipopnea es dos veces mayor en decbito supino que en posicin
lateral.
Otras; protiptilina o la medroxiprogesterona.
Trastorno del ritmo circadiano
Frmacos; uso de hipnticos.
Luminoterapia; sobre todo en el sndrome de fase retrasada. La tcnica consiste en una estimulacin de luz intensa
emitida con lmparas especiales con el objetivo de sincronizar el ritmo circadiano endgeno sueo-vigilia con el ciclo luzoscuridad.
Melatonina; (hormona producida por la glndula pineal) su administracin en un horario cercano a la hora de dormir en
el lugar de destino reduce el jet lag en los vuelos que atraviesan 5 o ms husos horarios.
PARASOMNIAS
Pesadillas
Halliday. 4 factores provocadores de ansiedad que son comunes a las pesadillas; incontrolabilidad del sueo, sentido de
realidad, lnea de argumentacin generadora del miedo y sentido de importancia atribuido.
4 grupos de tcnicas de tratamiento; tcnicas analticas y catrticas, alteracin de la lnea de la historia, estrategias de
afrontamiento de la pesadilla y desensibilizacion y tcnicas conductuales.
Tcnicas de exposicin; tratamientos basados en la DS o la inundacin.
Tcnicas de modificacin del contenido del sueo; (story line alteration o dream reorganization) Procedimientos que
alteran conscientemente las pesadillas a travs del ensayo de un ifnal diferente, la modificacin de algn detalle del
sueo o la confrontacin con aspectos adversos del sueo.
o
o
o
o
o
Imagery rehearsahl therapy (IRT) de Wile. La simple instruccin de que pensaran en que les gustara soar esa
noche y repasaran mentalmente las imgenes placenteras escogidas antes de acostarse. No hay diferencias entre
cambia el final de la pesadilla o cambia la pesadilla del modo que desees, ni en el gnero.
Marks. Tres componentes teraputicos del IRT; exposicin, abreacicin y maestra.
Krakow. Considera que el proceso de cambiar el sueo es el aspecto clave, siendo necesario precisar si el grado o
tipo de cambio introducido afecta al resultado, mientras que la exposicin al contenido ansigeno de las
pesadillas no es esencial. Minimiza la exposicin, y enfatiza la instruccin de imaginar la nueva versin. La
maestra es el componente esencial.
Sandplay; es una forma expresivar de terapia en la que el sujeto crea escenas, tridimensionales de la pesadilla
mediante una seleecin de entre 200-300 figurasen miniatura que representan diferentes facetas de la vida.
Otras; arth therapy , la visualizacin guiada o la tcnica Senoi
Tcnicas de afrontamiento de la pesadilla; son mtodos diseados para confrontar personajes, objetos, etc e la pesadilla
mientras se experimenta. Implican un entrenamiento en soar lcido (lucid dreaming) que es un estado alterado de
conciencia en el que uno est simultneamente soando y siendo consciente de estar soando. til para pesadillas
crnicas.
Tcnica de reflexin; implica que uno se plantee al menos 5 o 10 veces diarias a la pregunta Estoy soando o no?
Hipnosis; eliminacin de las pesadillas o nios o adultos usualmente tras una sola sesin de hipnosis. Si existe una
pesadilla recurrente se cambia el contenido mediante hipnosis. Si son varias se trabaja ms con sugestiones de
eliminacin de la ansiedad.
Terrores nocturnos y el sonambulismo
La mayora de las intervenciones consisten sencillamente en la adopcin de medidas de seguridad especialmente en el
sonambulismo, explicacin y tranquilizacin a los padres, higiene de sueo, relajacin o hipnosis y psicoterapia.
Meyer; uso de un pitido intensivo y aversivo administrado por la esposa del paciente.
Despertares programados; Harris-Carlson. El tratamiento consiste en que los padres despierten al nio varias veces
despus de dormirse y unos 15 minutos antes del momento tpico del episodio. Pueden ser una terapia simple,
econmica y de bajo riesgo.
Relajacin e hipnosis; la hipnosis se introduce como un mtodo de autocontrol empleando un procedimiento similar al
del enrollamiento ocular de Spiegel.
Bruxismo
Ha consistido fundamentalmente en la aplicacin de tcnicas de reduccin del estrs, biofeedback, fundas dentales o
medicacin. Las fundas dentales son tiles para prevenir o limitar el dao dental provocado por el trastorno, pero no detienen
el bruxismo ni mejoran la calidad del sueo.
Biofeedback;
Clark, Beemsterboer y Rugh. La eficacia del biofeedback EMG unilateral acompado de la instruccin de permanecer
despierto durante varios minutos tras cada episodio.
Moss. La relajacin no produca mejora de la conducta bruxista, en cambio el BF generaba un descenso inmediato tanto
en la frecuencia como en la duracin del bruxismo.
Otras tcnicas;
Vasta y Wortman. Aplican una forma de prctica masiva negativa (consistente en rechinar voluntariamente los dientes
durante un intervalo determinado varias veces al da) Los episodios de bruxismo desaparecan totalmente, pero se
reiniciaban al suspender al tratamiento.
BE
INSOMNIO
Intencin paradjica
Programa multicomponente
Relajacin progresiva
Control de estmulos
Restriccin del sueo
Biofeedback EMG
Higiene del sueo
APNEA DEL SUEO
X
X
X
X
Estilo de vida.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para los trastornos del comportamiento alimentario
Criterios Great Ormond Street para los trastornos del comportamiento alimentario de Lask y Bryant-Waugh
Anorexia nerviosa
Prdida de peso de forma intencionada
Cogniciones desadaptadas relativas al peso y/o la figura
Preocupacin mrbida sobre el peso y/o figura
Trastorno emocional de evitacin
Ingesta selectiva
Disfagia funcional
alimentaria
Evitacin de alimentos
Estrecho repertorio de
Evitacin de alimentacin en ausencia
alimentos durante al menos dos
de trastorno afectiva primario
Miedo a atragantarse o
aos
vomitar
Prdida de peso
Falta de deseo de probar
Ausencia de cogniciones y
Alteracin del estado de nimo (no
nuevos alimentos
desadaptadas relativas al
criterios tr.nimo)
peso o figura
Ausencia de cogniciones
Ausencia de cogniciones desadaptadas
desadaptadas relativas al peso
Ausencia de preocupacin
relativas al peso
o la figura
mrbida sobre el peso o
Ausencia de preocupacin mrbida
figura
Ausencia de temor a
sobre el peso
atragantarse o vomitar
Ausencia de enfermedad
Ausencia de enfermedad cerebral
cerebral orgnica o psicosis
El peso puede ser bajo, normal
orgnica o psicosis
o elevado
Bulimia nerviosa
Sndrome de rechazo alimentario
Atracones y purgas recurrentes
Rechazo profundo a comer, beber, andar, hablar o tener cuidado
de s mismo
Sentimientos de prdida de control
Resistencia de forma intencionada a los esfuerzos que se realizan
Preocupacin mrbida sobre peso
para cuidarlo
BE
ANOREXIA
Rehabilitacin
nutricional
PE
X
X
Intervencin
psicosocial
Terapia cognitivoconductual
/intervencin
psicoteraputica
Farmacoterapia
BULIMIA
X
Terapia cognitivo
conductual
Terapia
interpersonal
Farmacoterapia
Otras
TRASTORNO POR ATRACN
X
Terapia cognitivoconductual +
Estrategias
conductuales para
perder peso
Autoayuda
cognitivaconductual
Terapia
interpersonal
Terapia
farmacolgica
Con ATC
Tratamiento farmacolgico
Los antidepresivos se justifican por resultar tiles con pacientes tanto con alta sintomatologa depresiva como en
pacientes con poca sintomatologa depresiva. Se postula que pueden tener un efecto directo sobre los mecanismos
cerebrales del control hambre-saciedad. Reduccin de los atracones y de los vmitos en torno al 60%. A los 6 meses,
tasa alta de recadas.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (fluoxetina). Supuesto de que la serotonina est involucrada en
la etiologa de la bulimia nerviosa. Presencia de niveles altos de serotonina produce sensaciones de saciedad y plenitud.
Tratamientos psicolgicos
Enfoque conductual
Dirigidos fundamentalmente a reducir los atracones y eliminar los vmitos, en los que no se abordan de forma directa
los aspectos cognitivos.
Suelen combinar componentes de informacin y educacin con tcnicas de control de estmulos dirigidas a evitar los
atracones, con refuerzo por la consecucin de los objetivos propuestos y con tcnicas de exposicin ms prevencin de
respuesta como forma de hacer frente a la urgencia de vomitar.
Planificar comidas regulares. 5 o 6 comidas al da ya que el ayuno prolongado es uno de los principales
desencadenantes del atracn.
Tcnicas de control de estmulos. Comer siempre en el mismo lugar, no realizar otra actividad mientras se come,
no dejar a mano comida extra que facilite repetir, sirve lo que se vaya a comer, hacer una lista de la compra con
lo que hay que comprar, ir a la compra cuando no se tiene hambre y procurar tener alimentos que requieran
cierta preparacin.
Desarrollar actividades alternativas al atracn. Para poner en marcha cuando aparezca la urgencia del mismo,
para ello suele utilizarse la tcnica de solucin de problemas.
Tcnicas de exposicin y prevencin de respuesta. Se fundamentan en el modelo de reduccin de la ansiedad
para explicar el mantenimiento de la bulimia, donde el ciclo atracn-conducta purgativa se mantiene por el
efecto a corto plazo de reduccin de la ansiedad que tienen estas ltimas.
Enfoque cognitivo-conductual
Adems de centrarse en la eliminacin de los atracones y los vmitos se da especial relevancia al tratamiento de los
aspectos cognitivos.
Fairbun. Parte del supuesto de que las ideas disfuncionales que la paciente tiene respeto a la comida y a su
propio cuerpo constituyen el eje central del trastorno bulmico. Determinadas caractersticas cognitivas como la
tendencia a valorarse a uno mismo en funcin de la figura y el peso, la baja autoestima, el elevado
perfeccionismo y la presencia de pensamiento dicotmico, favorecen el miedo a engordar.
Estas conductas de control excesivo o de restriccin alimentaria incrementa la vulnerabilidad al atracn que a su
vez va seguido de vmitos o conductas de ayuno.
Tratamiento tres fases;
o Tcnicas conductuales para el control del atracn y conductas purgativas
o Modificacin de los componentes cognitivos
o Prevencin de recadas
Raich. Una diferencia respecto al tratamiento de Fairburn es la inclusin de la tcnica de exposicin y prevencin
de respuesta respecto a los alimentos prohibidos y de tcnicas dirigidas a la modificacin de la imagen corporal.
Tres fases;
o Motivar al paciente para el cambio de la conducta alimentaria
o Reestructuracin cognitiva con el fin de modificar pensamientos desadaptativos respecto a la comida,
dieta y peso.
o Prevencin de recadas.
Terapia interpersonal
El objetivo del tratamiento lo constituye el estrs personal y las relaciones interpersonales ms que los problemas
relacionados con la dieta, la imagen corporal o el peso.
Parte del supuesto de que los atracones a menudo comienzan en el contexto de unas relaciones interpersonales
insatisfactorias que provocan ansiedad y depresin, siendo estos sentimientos de ansiedad y depresin los
desencadenantes del atracn.
El objetivo es intervenir sobre la baja autoestima y sobre los sentimientos de ineficacia as como ensear al sujeto a ser
eficaz en situaciones interpersonales.
Fairburn. Tres fases;
o Identificar las dificultades interpersonales implicadas en el desarrollo y mantenimiento de la bulimia
o Contrato para trabajar dichas dificultades
o Conclusin del tratamiento y la prevencin de recadas.
Antes de intentar ningn tipo de cambio sera conveniente conseguir una atmsfera ms positiva que sirva como marco de
referencia como escenario para provocar cambios ms profundos. Por ellos las primeras sesiones se dedican a conseguir un clima
ms gratificar entre la pareja y un intercambio de agrados mutuos.
Estrategias generales para aumentar y potenciar el intercambio positivo;
Pille a su pareja haciendo algo agradable; que cada miembro de la pareja registre todas aquellas actividades o
actuaciones que el otro ha realizado y que han resultado positivos.
Y hgaselo saber. Complementaria a la anterior, consiste en hacerle ver al otro que hemos captado aquellos detalles,
aquel comportamiento positivo que ha tenido hacia nosotros y que se lo agradecemos. Importancia de mensajes no
verbales; sonrisas, guios, etc.
Caja de los deseos. Que cada uno de los miembros de la pareja escriba en un trozo de papel algunos de sus deseos o
actividades que le gustara realizar con el otro. As si uno quiere complacer al otro solo tiene que coger un papel y
hacerlo.
Lista de observacin de la pareja. Consiste en que cada uno vaya apuntando durante una semana, los agrados que ha
recibido del otro y que se la haga llegar al otro al final de la semana. Ayuda a reflejar las actividades gratificadoras
recibidas.
Smbolos de unin. (Actividad, acontecimiento, accin que tienen un sentido especial) Tienen la funcin de traernos
recuerdos agradables.
Baraja de los pasatiempos. Consiste en que a partir de una larga lista de actividades propuestas por el terapeuta, cada
uno de los miembros elija cinco de ellas. Luego tienen que contrastar si han escogido las mismas.
Contrato quid pro quod
Histricamente es el ms antiguo. Implica el intercambio directo y simultneo de un comportamiento por parte del uno, segn
los deseos expresados por el otro. El otro, a su vez, cambia, en funcin de que se haya experimentado cambios en el uno.
Implica que los cambios se expliciten puntualmente y que las contingencias entre la actuacin del uno y la actuacin del otro, se
den tambin claramente especificadas.
Una cuestin conflictiva es quien es el primero que empieza a cambiar. El terapeuta debe asegurarse que los costes de los
cambios de comportamiento sean semejantes para ambos. Estos cambios deberan de ser complementarios.
Ejemplo; Jess se compromete a limpiar el bao todos los sbados. Ana se compromete a lavar la ropa el domingo. Ana lava la
ropa el domingo, slo si Jess ha limpiado el bao el sbado y Jess limpiar el bao solo si Ana lavo la ropa el domingo.
Contratos paralelos
Se dan cuando se produce un acuerdo de cambio, independientemente de lo que haga el otro. Los cambios del uno no son
contingentes a los cambios del otro. Este tipo de compromisos requiere que cada uno anote alguna pequea ventaja o premio
por cumplir con aquello que se ha comprometido.
Los contratos quid pro quod son ms fciles de disear ya que no se necesita elaborar los pequeos premios por cumplir, ya que
este premio viene dado por el cumplimiento del otro.
Ejemplo; Jess se compromete a limpiar el bao todos los sbados. Los sbados que lo haga tendr derecho a elegir lo que se va
a hacer esta tarde, mientras que Ana asumir la responsabilidad de hacer los preparativos.
TDS hipoactivo
T.aversin al sexo
TES femenino
T.ereccin
Disf. Orgsmica femenina
Disf. Orgsmica masculina
Eyaculacin precoz
Dispareunia
Vaginismo
Poblacin general
Hombres
Mujeres
1-15%
1-33%
Poblacin clnica
Hombres
Mujeres
5%
20-44%
2%
10-20%
50%
5-25%
5-10%
27-38%
3%
24-37%
3-8%
15-46%
10-15%
12-17%
Criterios para establecer que un tratamiento para las disfunciones sexuales es eficaz
Cul debe ser el criterio de xito
Con mucha frecuencia, aun en los tratamientos psicolgicos, los criterios de xito en las disfunciones sexuales son
fundamentalmente biolgicos o referidos a realizaciones sexuales. Este tipo de criterios reduccionistas no debe ser
suficiente para establecer que un tratamiento ha resultado eficaz.
Condiciones que deben reunir los trabajos a considerar
a) Problemas con las muestras de pacientes utilizadas; las muestras utilizadas suelen ser muy reducidas, y los grupos
son muy heterogneos.
b) Problemas con las medidas y la evaluacin; demasiado dependencia de autoinformes subjetivos del propio
paciente, hay pocas medidas psicomtricamente adecuadas del funcionamiento sexual, falta de seguimientos.
c) Dificultades en la establecimiento del diagnstico; escaso uso de categoras diagnsticas estandarizadas,
utilizndose en su lugar o bien descripciones genricas o frecuente solapamiento diagnstico.
d) Problemas con los tratamientos; en la mayor parte de los casos no se llevan a cabo tratamientos estandarizados, lo
paquetes de tratamiento son multicomponentes, no se evala hasta qu punto el paciente cumple las condiciones
del tratamiento y no existen trabajos que comparen los resultados.
e) Problemas con el diseo; carencia de grupos control y asignacin de los sujetos a distintos grupos experimentales
de forma no aleatoria.
Tratamiento
Disfunciones masculinas
Trastornos de la ereccin. Los resultados son mejores en aquellos hombres que presentan problemas secundarios
ms que primarios. Las tasas de recadas son elevados. La mayora de los tratamientos son multimodales.
Resultados;
Determinados trabajos confirman la eficacia de la terapia racional emotiva (TRE).
Hay un apoyo importante a la eficacia de la desensibilizacin sistemtica.
Buenos resultados con programas educativos, bien de forma aislada, bien en colaboracin con programas
de habilidades sociales y de relacin interpersonal.
El formato de tratamiento suele implica a ambos miembros. El tratamiento mdico, quirrgico y farmacolgico; si
se evala solo la ereccin, el xito es elevado.
Eyaculacin precoz
Aplicacin de tcnicas como; la tcnica de parada arranque de Semans, compresin y compresin basilar de
Masters y Johnson, combinadas con la focalizacin sensorial y sexual.
La terapia farmacolgica es til en casos en los que haban fracasado los procedimientos habituales de la terapia
sexual.
Trastorno orgsmico (inhibicin de la eyaculacin)
Los tratamientos disponibles son exclusivamente de ndole psicolgica. Dos explicaciones;
a) Modelo de inhibicin. El problema se debe a que el hombre no recibe estimulacin suficiente para
alcanzar el umbral orgsmico, por lo que el tratamiento se centrar en incrementar el nivel de
estimulacin genital. (Adecuado si se presenta anorgasmia generalizada)
b) Modelo De Apfelbaum. Sugiere que es un trastorno relacionado con la falta de deseo, aunque se
disfrace como trastorno de realizacin. Propone un tratamiento basado en la disminucin de las
demandas y la focalizacin en las sensaciones. (Adecuado en los casos de anorgasmia situacional).
Disfunciones femeninas
Trastorno del deseo sexual hipoactivo
Aplicacin de tratamientos derivados de Masters y Johnson. Suelen incluir; educacin sexual, focalizacin sensorial
y genital, entrenamiento en comunicacin e intervenciones dirigidas a reducir la ansiedad de rendimiento.
Frmacos; para un funcionamiento sexual adecuado parece necesario un nivel mnimo de andrgenos, pero una
vez alcanzado ste no se ha constatado que las variaciones de los niveles de andrgenos se traduzcan en
incrementos en el nivel de deseo.
Tratamiento eficaz;
o Entrenamiento en consistencia del orgasmo de Hurlbert. Tratamiento estructurado que tiene como
objetivo incrementar la satisfaccin sexual, la intimidad y el conocimiento mediante la ampliacin del
repertorio de tcnicas y habilidades sexuales de la pareja. El tratamiento utiliza; entrenamiento en
masturbacin directa de la mujer, ejercicios de focalizacin sensorial, tcnicas para incrementar el control
voluntario del varn y la tcnica de apuntalamiento durante el coito. Mejores resultados si se aplica en
pareja.
Probablemente eficaz;
o Terapia sexual y terapia marital de Zimmer.
Trastorno de la excitacin sexual
El tratamiento se aplica a mujeres con disfuncin sexual, trmino sobre el que se engloban trastornos de la
excitacin, junto con problemas de deseo sexual hipoactivo e incluso algunos trastornos orgsmicos.
Trastorno orgsmico
Eficacia del tratamiento guiado en masturbacin en mujeres con trastorno orgsmico primario.
La capacidad de la mujer para alcanzar el orgasmo en los encuentros con la pareja y en el coito se incrementa con
el tiempo en lugar de disminuir. El pronstico de este tratamiento es peor en los casos de anorgasmia secundaria.
No se ha desarrollado ningn tratamiento mdico para esta disfuncin.
Dispareunia y vaginismo
o La dispareunia suele ser habitualmente secundaria a algn problema, casi siempre de tipo fsico, por lo que la
solucin de este problema fsico suele ser de especial relevancia.
o El tratamiento de vaginismo suele implicar una combinacin de desensibilizacin sistemtica, entrenamiento
del msculo pubocosgeo e insercin de dilatadores vaginales de un tamao creciente.
La implicacin de la pareja parece ser determinante en la eficacia. Tambin se ha informado de la eficacia de
procedimientos de DS en vivo, como la introduccin de dedos o tampones.
Consideraciones finales
Existen tratamientos farmacolgicos eficaces para los principales trastornos masculinos, pero no as para los femeninos.
Se han dedicado muchos ms esfuerzos a intentar superar las disfunciones masculinas que las femeninas.
Las disfunciones sexuales con mucha ms frecuencia pueden estar interrelacionadas con otros problemas en concreto
problemas personales y en especial problemas de pareja.
Se atribuye un papel muy relevante a la ansiedad en el desarrollo de las disfunciones sexuales, pero no se establece con
precisin en qu consiste esta ansiedad o cmo acta o cmo se puede identificar su presencia de manera precisa.
La terapia sexual de Masters y Johnson; es el nico tratamiento bien establecido para la disfuncin erctil.
Para la eyaculacin precoz el tratamiento e eleccin suele basarse en la aplicacin de la tcnica parada y arranque de
Semans, tcnicas de compresin y compresin basilar de Masters y Johnson, combinadas con focalizacin sensorial y
sexual y aspectos educativos.
Las disfunciones femeninas; cierta evidencia del entrenamiento masturbatorio para el trastorno orgsmico y la exposicin
para el vaginismo.
BE
PE
DISFUNCIONES SEXUALES
FE
Disfuncin erctil
X
Terapia sexual
Farmacoterpia
Desensibilizacin sistemtica
Eyaculacin precoz
Parada y arranque
Compresin basilar
Farmacoterapia
Inhibicin eyaculatoria
Terapia sexual
Trastorno orgsmico
Entrenamiento masturbatorio
Vaginismo
Tratamiento por exposicin
Deseo sexual hipoactivo
Entrenamiento orgsmico
Terapia sexual y marital
Farmacoterapia
X
X
X
X
X
Semans. Stop-start
Masters y Johnson. Comprimir la base del pene
Antagonista alfaadrenrgico o inhibidores receptacin de serotonina
(fluoxetina y clomipramina).
X
Fase de la terapia
Evaluacin
Presentacin de hiptesis funcional
Comienzo de la terapia
Terapia de pareja
Inicio terapia sexual
Terapia individual
9-10-11
12 y 13
14-15-16
17 y 18
19-20-21
22-23-24 y 25
Seguimiento
Objetivos
Establecimiento de relacin teraputica
Recogida sistemtica de datos
Acuerdo teraputico
Mejorar la comunicacin
Aumentar reforzadores; de la propia relacin y de la
relacin sexual
Reestructuracin cognitiva
Mantenimiento de reforzadores
Introduccin vaginal controlada por ella
Percepcin de las sensaciones intra y extravaginales
Introduccin vaginal en pareja
Juegos y aproximacin a la penetracin
Introduccin y sensaciones placenteras
Penetracin sin exigencias
Normalizacin de la penetracin
Ajuste y satisfaccin sexual
Ajuste y satisfaccin sexual
Mantenimiento de los resultados obtenidos
Prevenir las posibles dificultades
o Hay una prohibicin expresa de imputar culpas o hacer responsable del trastorno sexual a uno u otro miembro de
la pareja.
o Debe insistirse en que la sexualidad es un aspecto ms, no el nico, de la relacin de convivencia de la pareja.
Consideraciones especficas
o Es necesario evaluar de forma individualizada a cada pareja que presente disfunciones, no siendo suficiente
clasificarlas dentro de una determinada categora.
o El tratamiento no va dirigido a una persona que presenta una disfuncin, sino a una relacin de pareja.
o El programas requiere que ambos miembros de la pareja participen y se involucren
o La terapia debe realizarse por una pareja de terapeutas de distinto sexo, para facilitar la expresin de contenidos
ntimos.
o Debe adoptarse un enfoque bio-psico-social.
o Se establece un enfoque teraputico rpido e intensivo.
Programa general de intervencin
Evaluacin y diagnstico
Parte inicial que abarca los tres primeros das, y se centra en la evaluacin del problema. Se desarrollan diversos
aspectos educativos y formativos necesarios.
Focalizacin sexual
Objetivos; conocimiento y localizacin precisa de las zonas corporales del compaero y aumento de la
comunicacin de la pareja, para que puedan expresarse ms fcilmente. Se indica a la pareja que escojan dos
momentos del da en los que estando tranquilos y relajados se dediquen a acariciarse.
Programas especficos
o Eyaculacin precoz; tras las sesiones de focalizacin sensorial la mujer deber estimular manualmente el pene
hasta que el hombre consiga la ereccin completa. En ese momento la mujer aplica la tcnica de compresin
consistente en ejercer una presin moderada sobre el pene unos 15 a 30 segundos, que ser seguida de una
prdida inmediata de la urgencia de eyaculacin.
Otra tcnica alternativa es el apretn basilar; consistente en comprimir fuertemente la base del pene en
sentido frontal, durante unos 4 segundos.
o Impotencia; gran importancia de la focalizacin sensorial.
o Inhibicin de la eyaculacin; tras la fase de focalizacin sensorial, la importancia de intentar conseguir que el
hombre progrese en una secuencia de eyaculacin escalonada implica los siguientes pasos; eyaculacin a solas
mediante masturbacin eyaculacin mediante masturbacin en presencia de la pareja, eyaculacin mediante
estimulacin manual por parte de la pareja y estimulacin vigorosa del pene y eyaculacin intravaginal.
o Vaginismo; entrenamiento en alguna tcnica que ayude a la mujer a relajar los msculos que rodean a su
vagina. Una de las tcnicas ms tiles para lograrlo es hacer que la mujer tense esos msculos intensamente,
dejando luego que se relajen espontneamente. Se podrn utilizar tambin dilatadores de plstico.
o Anorgasmia; las tcnicas indicadas son diferentes segn la mujer no haya tenido nunca la experiencia de
orgasmo o que consiga tenerlos por estimulacin alternativa al coito. Algunos de los aspectos principales son;
animar a la mujer que observe su cuerpo, ensear cmo afrontar la ansiedad y modificar la adopcin del rol
del espectador, facilitar la comunicacin sexual y reducir las inhibiciones.
Parche
De 6 a 8 semanas
Inhalador
De 3 a 6 semanas
Spray nasal
De 3 a 6 semanas
Permite el control
de la dosis por el
sujeto.
Es til para prevenir
las urgencias.
Mantiene la boca
ocupada.
Fcil de usar.
Proporciona una
dosis estable de
nicotina
Permite el control
de la dosis por el
propio sujeto.
De accin rpida
para el control de
las urgencias.
Inconvenientes
Necesita ser
masticado
correctamente.
Problemas con
dentaduras postizas.
No se deben
consumir bebidas
aciduladas.
Precauciones
Puede producir
irritacin de la piel.
Puede producir
alteraciones del
sueo.
Puede no ajustar la
cantidad de nicotina
a la ocurrencia de
urgencias.
No usar en el caso
de padecer eccema
o psoriasis.
Permite el control
de la dosis por el
propio sujeto.
Es til para prevenir
las urgencias
previsibles.
Mantiene la boca y
las manos ocupadas
Puede producir
irritacin de la boca
y la garganta.
No funciona cuando
la temperatura
supera los 40.
No se deben
consumir bebidas
aciduladas.
Periodo de
tratamiento
Ventajas
Necesita ser
usado
correctamente.
Puede producir
irritacin de la
nariz.
Puede causar
dependencia.
No usar si se
padece asma.
Intervencin en contextos comunitarios; eficacia de los procedimientos que emplean los medios de comunicacin
Se trata de acudir al fumador ofrecindole ayuda para dejar de fumar en lugar de esperar a que el fumador acuda
pidindola.
Flay. Programas para medios de comunicacin dirigidos a incidir sobre el consumo. Los dirigidos a informar
provocan cambios en las respuestas, conocimientos y actitudes de los sujetos. Ventajas;
a) Se orientan a fumadores que no desean asistir a tratamiento profesional
b) Se estructuran para ser llevadas a cabo en la privacidad el hogar
c)
Inciden en el contexto creando un clima favorable de no fumar
d) Permiten mostrar habilidades
e) Su costo es muy bajo
f)
Permiten la autoatribucin del xito y el fortalecimiento de la autoestima
El nivel de eficacia no es comparable cualitativamente pero s lo es cuantitativamente por cuanto una sola de estas
aplicaciones bien diseada alcanza un nmero de fumadores muy superior al que pueden acceder todos los
programas de tratamiento profesionales juntos a lo largo de un ao.
Anlisis comparativo de la eficacia de los tratamientos del tabaquismo
No existe una radical diferencia en cuanto eficacia para los tratamientos llevados a cabo por un profesional, puesto
que las tcnicas de saciacin, reduccin gradual, parches, spray , etc muestran una eficacia promedio entre el 20 y
45%.
Los tratamientos llevados a cabo en contextos mdicos por profesional (sustitutivos y bupropion) no ofrecen mayor
eficacia que los tratamientos psicolgicos profesionales disponibles.
Fagerstrm y Hughes. Los fumadores que usan sustitutivos de la nicotina muestran un consumo de los productos que
supera en ms de tres veces las dosis prescritas.
Fumadores con una idea del comportamiento de fumar cercana a la enfermedad; mejor resultado de los
tratamientos sustitutivos de la nicotina.
Aquellos que logran abandonar el tabaco con un programa sencilla, de implicacin, compromiso y protagonismo
personal en su ejecucin parecen consolidar fcilmente su abstinencia a largo plazo.
Tcnica de saciacin
Reduccin gradual de nicotina
BE
X
X
Fumar rpido
Sustitutivos de nicotina (parches, chicles)
Programas conductuales multicomponentes
X
X
X
Bupropion SR
Programas en medios de comunicacin
Consejo o advertencia mdica
Programas de autotratamiento autoayuda y
autocontrol
Spray nasal de nicotina
X
X
X
X
TABAQUISMO
PE
FE
Convertir el fumar en algo aversivo.
Incremento intervalo entre cigarros, reduccin de
cigarros y reduccin de nicotina.
Chicle ms eficaz
3 fases; tcnicas motivacionales, tcnicas conductuales
y tcnicas mantenimiento o prevencin de recadas.
Fumar sealizado
X
Sesin 4
Distincin entre la cada y recada.
Como mximo 5 cigarros, se retrasar 60min el primer cigarro, dejar de fumar en varios sitios, y cuando tenga una
tentacin o impulso de fumar muy potente, debe analizarlo y ver como desaparece en unos segundos sin tener que
encender un cigarrillo.
Peligro elevado
En compaa de otros fumadores
Despus de comidas o cafs
Situaciones de estrs
Situaciones de desnimo
Deseos intensos de fumar
Procedimiento de fumar rpido; desarrollada a principios de los 70 consiste en que los fumadores tomen caladas de un
cigarrillo cada 6 segundos, hasta que comience a sentirse mal. Se trata del procedimiento aversivo ms frecuentemente
utilizado en clnica. Precauciones; que tenga buena salud fsica, sin enfermedades cardiovasculares, presin sangunea
normal y que tenga menos de 40 aos de edad.
Rapid puffing; caladas rpidas. Implica un tratamiento consistente en el mantenimiento del humo en la boca y su
posterior expulsin con sesiones de tres ensayo.
Fumar centrando la atencin; persigue la conversin del propio acto de fumar en algo generador de estimulacin aversiva.
Descrito por Hackett y Horan, como alternativa al de fumar rpido. Se presenta como una alternativa porque no presenta
amenazas adicionales para la salud.
Procedimientos de coste de respuesta; consiste en sufrir la prdida de algo valioso para el fumador como consecuencia de
fumar. Usualmente es la prdida de dinero el tipo de costo de respuesta que se ha aplicado.
Tratamiento por aversin al sabor; este tipo de procedimientos emplean sustancias que producen un sabor desagradable
cuando se fuma un cigarrillo despus de haberlas tomados.
Tratamiento cognitivoconductual
Terapia conductual
familiar y de pareja
Terapia de exposicin a
pistas (CET)
Disulfiram, acamprosato y
naltrexona
Manejo de contingencias
BE
X
PE
FE
Hunt y Azrin (CRA) Mtodos operantes. Objetivo; reducir consumo
alcohol e incrementar comportamiento funcional.
Componentes; uso disulfiram / entrenamiento habilidades comunicacin
/ club social abstemio / actividades reactivas / entrenamiento
enfrentarse a urgencia de beber.
Entrenamiento en habilidades sociales y prevencin recadas.
X
X
X
X
X
Objetivos
Disear estrategias motivacionales para el cambio
Eliminar la dependencia fsica
Eliminar la dependencia psicolgica y crear nuevos hbitos que sustituyan la adiccin
Controlar y prevenir las recadas y crear un nuevo estilo de vida
Fase de motivacin
Debe comenzar desde el primer momento en que le paciente entra en contacto con el centro clnico de tratamiento. Durante
esta fase es fundamental que el alcohlico tome conciencia de las consecuencias que la bebida le ocasiona, de los beneficios
de la abstinencia y de las posibilidades reales de recuperacin.
Fase de desintoxicacin
Tiene como objetivo la eliminacin del sndrome de abstinencia asociado al alcoholismo.
Esta fase puede desarrollar en rgimen ambulatorio (siempre y cuando el paciente tenga una buena motivacin y apoyo
familiar cercano) o en rgimen de internamiento (cuando el paciente tiene dificultades para conseguir la abstinencia).
Se pueden utilizar tranquilizantes que carezcan de potencial adictivo (clormetiazol y tetrabamato) y frmacos dirigidos al
control del craving (acamprosato y naltrexona). La utilizacin de tcnicas de relajacin puede ayudar considerablmente
durante la etapa de desintoxicacin.
Fase de deshabituacin
Una vez superado el sndrome de abstinencia muchos alcohlicos manifiestan, como consecuencia de la dependencia
psicolgica, una querencia por la bebida que les puede llevar a la recada. Por ello, durante la fase de deshabituacin, se trata
de eliminar la dependencia psicolgica, de extinguir la influencia de los estmulos asociados al consumo de alcohol y de crear
nuevos hbitos.
En sujetos poco motivados se han utilizado frmacos interdictores del acohol (disulfiram y cianamida cclica) que producen
una reaccin aversiva cuando se consumen bebidas alcohlicas.
Las tcnicas habituales para la consecucin de la deshabituacin se basan en el control de los estmulos facilitadores de la
bebida, en el desarrollo de conductas alternativas al consumo de alcohol, en la reorganizacin del entorno ambiental y en la
solucin de los problemas especficos.
Fase de rehabilitacin
Persigue el control y la prevencin de recadas. Se trata de identificar las situaciones de alto riesgo para la recada, de
proporcionar al paciente estrategias de afrontamiento adecuadas para dichas situaciones y de cambiar las expectativas
errneas sobre las consecuencias del consumo de alcohol.
Marlatt, ha descrito un modelo para explicar por qu el consumo inicial tiene como resultado la continuacin de la
conducta, a travs del efecto de violacin de la abstinencia (EVA). Antes del primer fallo, el individuo se ha comprometido
personalmente a un periodo de abstinencia.
La intensidad del EVA vara en funcin de diversos factores; grado de compromiso anterior o esfuerzo para
mantener la abstinencia, la duracin del periodo de abstinencia y el valor subjetivo o importancia de la conducta
prohibida para el individuo.
El EVA disminuye por atribuciones externas, inestables, especficas y controlables.
El EVA es el comn denominador en los procesos de recada. Para Marlatt este efecto se caracteriza por dos elementos
cognitivo-afectivos clave;
o Disonancia cognitiva; pues la ocurrencia de la conducta adictiva es disonante con la definicin cognitiva que uno
tiene como abstinente. Esto crear un estado emocional negativo de conflicto y culpa que puede ser reducido por
la repeticin de la conducta adictiva y por una reestructuracin cognitiva de la autoimagen acorde con la recada.
o Atribucin personal; esta atribucin de inhabilidad personal para controlar la primera recada, disminuye la
resistencia a futuras tentaciones.
Dentro de las situaciones de alto riesgo Marlatt ha distinguido las recadas que se deben a factores propios del individuo
(determinantes ambientales intrapersonales) y a determinantes o reacciones a los eventos ambientales o interpersonales
(determinantes interpersonales).
DROGAS
BE
PE
Cocana
Programa de reforzamiento comunitario + Terapia
de incentivo (CRA + Vouchers)
Manejo de contingencias en programas de
metadona
Terapia cognitivo-conductual (prevencin de
recadas)
Manejo de contingencias (Vouchers en programas
libres de drogas)
FE
X
X
X
Manejo de contingencias
Caracterstica esencial; utilizacin de contingencias asociadas directamente al consumo o la abstinencia de drogas. El
empelo de tcnicas operantes se ha mostrado relativamente efectivo en la mejor de la retencin y de la abstinencia. Dos
formatos han sido utilizados para reforzar la abstinencia; la dosis de metadona y los valores (vouchers) canjeables por
bienes o servicios.
Programas de metadona. Dos procedimientos alternativos de reforzamiento; dosis de metadona para llevar a casa y
alteraciones de las dosis de metadona. Un procedimiento ms novedoso es la combinacin de metadona para llevar a
casa y dosis partidas (Split-dosing) del opiceo.
La terapia de incentivo mediante la utilizacin de vales (vouchers) o de privilegios contingencias. Buenos resultado
con sujetos en programas de metadona, de naltrexona, de buprenorfina o en tratamientos estndar. Este tipo de
terapia ha sido escasamente validad en programas libres de drogas.
Programas cognitivo-conductuales (prevencin de recadas)
Resulta muy difcil establecer la valoracin de su eficacia. La combinacin de PR con autoayuda estaba asociada con efectos
significativos sobre la abstinencia a los doce meses de seguimiento
DROGAS
BE
PE
Herona
Metadona o LAAM (reduccin de dao)
Manejo de contingencias + tto farmacolgico
Programas cognitivo-conductuales (prevencin de
recadas)
Naltrexona (dentro de tratamiento multimodal)
Aproximacin reforzamiento comunitario (CRA)
Manejo de contingencias en programas libres de
droga
Terapia de exposicin a pistas (CET)
FE
X
X
X
X
X
X
Solucin de problemas
Dado que ahora no juega por placer ni interesado por posibles ganancias, sino para liberarse de otros problemas, el
interrogante que se plantea es obvio; que otras cosas pueden hacer.
Solucin de problemas (DZurrila y Goldfried); una forma de proceder estndar que permita definir de manera operativa
los problemas, generar mltiples soluciones alternativas, establecer criterios para la valoracin de etas soluciones
alternativas, seleccionar las ms adecuadas y comprobar su eficacia.
Hay que establecer una forma de proceder que impida la toma de decisiones en momentos en los que las respuestas
emocionales pueden bloquear la actividad de la persona. Ya no tiene sentido jugar porque sabe desarrollar mucho ms
eficaces, el jugador deja de jugar.
Prevencin de recadas
Se identifican y analizan posibles sensaciones, pensamientos, emociones, situaciones, amigos, en general todo aquello
que desencadena o puede desencadenar pensamientos relacionados con el juego o conductas de juego. Una vez
identificados a estos factores de riesgo se le entrena en habilidades para hacer frente a estas situaciones especficas y en
habilidades para superar los posibles momentos crticos.
Programa desarrollado por Echebura y Bez
El programa tiene como objetivo la abstinencia y ha sido aplicado a pacientes con dependencia a las mquinas recreativas,
bien de forma exclusiva o en combinacin con el bingo y/o casino. Tiene dos componentes fundamentales; control de
estmulos y la exposicin gradual en vivo con prevencin de respuesta por un lado, y la terapia de grupo cognitivoconductual.
Control de estmulos y exposicin graduada en vivo con prevencin de respuesta. El objetivo es que el sujeto se exponga
a las condiciones que le inducen a jugar, que experimente deseos de llevar a cabo la conducta pero que sepa resistirse. A
la vez se establece un cierto control estimular sobre el dinero y las situaciones o circuitos peligrosos.
6 sesiones individuales de una hora con una periocidad semanal;
I. Explicar el problema desde la perspectiva del anlisis funcional de la conducta. Identificar los ingresos del paciente
y transferir el control. Explicar a familiares y amigos que no le dejen dinero. Control del dinero, evitar circuitos
peligrosos, elaborar un plan de devolucin realista del dinero, etc.
II. Explicar y elaborar un procedimiento individualizado de exposicin, llevar a cabo la primera sesin de exposicin en
vivo con el terapeuta y tareas para casa.
III. Ensear al paciente el concepto de conductas alternativas reforzantes y hacer un listado de ellas y tareas para casa.
IV. Programar nuevas tareas de exposicin y tareas para casa.
V. Revisar tareas y dificultades planteadas, explicar al paciente el fenmeno de la recada y ensearle estrategias de
prevencin y tareas para casa.
VI. Revisar tareas, resaltar la autonoma adquirida, conceptualizar la recada como un proceso de extincin de
conductas, ensearle al paciente el fenmeno de disonancia cognitiva y tareas para casa.
Terapia de grupo cognitivo conductual. 6 sesiones de una hora de duracin, con una periodicidad semanal y realizada en
grupos de entre 5 y 6 pacientes. El objetivo central es modificar las alteraciones cognitivas de los jugadores.
I. Objetivo; tomar conciencia de que la abstinencia del juego es el objetivo teraputico adecuado.
Procedimiento; presentacin de los miembros, exposicin de su historia.
Tareas para casa; elaborar una lista personal de las ideas equivocadas y de los errores cognitivos.
II. Objetivo; modificar las ideas irracionales relacionadas con el juego y la dependencia del mismo.
Procedimiento; reforzar los avances y se insiste en la abstinencia como meta teraputica. Se exponen los
pensamientos irracionales y se buscan alternativas.
Tareas para casa; verbalizar en voz alta ante un espejo frases y autoinstrucciones relacionadas con los
pensamientos racionales comentados en la sesin. Lista de actividades y relaciones sociales reforzantes.
III. Objetivo; desarrollar conductas alternativas incompatibles con la conducta de jugar
Procedimiento; cada miembro expone su lista de actividades reforzantes incompatibles con la conducta de juego.
Tareas para casa; realizar parte del propio plan de ocio que se puede llevar a cabo en una semana.
IV. Objetivo; entrenamiento en solucin de problemas planteados por el juego.
Procedimiento; se expone la tcnica de solucin de problemas.
Tareas para casa; continuar con el plan de ocio proyectado y la tarea de verbalizacin. Aplicar la solucin de
problemas.
V. Objetivo; afrontar los problemas econmicos planteados por el juego y/o su forma de administrar el dinero.
Procedimiento; cada miembro del grupo expone sus problemas econmicos y el hora experimentado desde que
estn sin jugar. Tareas para casa; continuar con el plan de ocio. Aplicar la solucin de problemas.
VI. Objetivo; prevencin de la recada.
Procedimiento; cada miembro identifica y expone las situaciones de alto riesgo que le podran llevar de nuevo a la
conducta de juego.
Tareas para casa; continuar con el plan de ocio. Autorreforzarse con el dinero no gastado. Estar alerta ante las
situaciones de alto riesgo. En caso de experimentar impulsos, llamar al terapeuta.
Tema 53. Tratamiento del dolor; dolor crnico, cefaleas, dismenorrea primaria y fibromialgia
Ione Esquer Terrazas
DOLOR CRNICO
Relajacin nios
Biofeedback enfermedad de Raynaud
Programas multicomponentes (relajacin + tcnicas cognitivas + tcnicas operantes)
Biofeedback cefaleas infantiles
Relajacin adultos
Imaginacin guiada
Hipnosis
BE
X
X
X
PE
FE
X
X
X
X
Tema 53. Tratamiento del dolor; dolor crnico, cefaleas, dismenorrea primaria y fibromialgia
Ione Esquer Terrazas
Desesperanza
creativa
El control como
problema
Alterar el papel
del lenguaje
Objetivos
Intervenciones clnicas
Tema 53. Tratamiento del dolor; dolor crnico, cefaleas, dismenorrea primaria y fibromialgia
Ione Esquer Terrazas
El self como
contexto
Valores
Patrones de
accin y
compromiso
Dolor temporomandibular
Lumbalgia
Fibromialgia
Dolor de miembro fantasma
Tema 53. Tratamiento del dolor; dolor crnico, cefaleas, dismenorrea primaria y fibromialgia
Ione Esquer Terrazas
Tema 53. Tratamiento del dolor; dolor crnico, cefaleas, dismenorrea primaria y fibromialgia
Ione Esquer Terrazas
Tema 53. Tratamiento del dolor; dolor crnico, cefaleas, dismenorrea primaria y fibromialgia
Ione Esquer Terrazas
Biofeedback de EMG frontal y temperatura perifrica. Proporcionan ndices aproximados de la repuesta general de
relajacin, que se considera incompatible con el dolor y otros sntomas de la dismenorrea.
Relajacin progresiva. La relajacin muscular se ha mostrado tambin como un tratamiento preventivo eficaz,
efectivo y eficiente para la dismenorrea primaria.
Programas multicomponentes.
o Programa de Lamaze. Incluye una explicacin, relajacin, entrenamiento en desviacin de la zona perineal,
entrenamiento en desviacin de la atencin del dolor, masajes, entrenamiento en respiracin y ejercicio fsico, y la
disminucin de la congestin plvica.
o Programa de Larroy (PE). Reduccin de la intensidad y duracin del dolor y en la reduccin en variables objetivos.
El entrenamiento en relajacin obtuvo mejores resultados que el programa multicomponente en el grupo de
adolescentes.
El programa multicomponente obtena mejores resultados que el entrenamiento en relajacin.
Consideraciones finales
DISMENORREA
BE
Relajacin muscular progresiva
Biofeedback EMG frontal
Programas multicomponentes (relajacin + ejercicio + focalizacin atencin + verbalizacin)
Desensibilizacin sistemtica
PE
X
X
X
FE
MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces en las enfermedades reumticas; el caso de la fibromialgia
Introduccin
Enfermedades reumticas; cualquier alteracin del aparato locomotor o del sistema musculoesqueltico, e incluye una gran
variedad de enfermedades y sndromes. Los problemas ms frecuentes son; lumbalgia, artrosis de rodilla y de mano,
fibromialgia, artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistmico. Las personas con artritis reumatoidea informan de una
peor percepcin de su estado fsico, las personas con fibromialgia lo hacen respecto de su estado emocional.
FIbromialgia;
sndrome cuyo sntoma principal es el dolor musquloesqueltico generalizado no explicable por la exploracin clnica y
en ausencia de otra enfermedad.
Presencia de dolor generalizado de ms de tres meses de duracin y dolor en 11 de 18 puntos gatillos.
Actualmente se sugiere que los sntomas podran deberse a una respuesta psicofisiolgica anormal a los estresores
cotidianos, es decir , a problemas en los proceso de regulacin del estrs.
El 97% son mujeres entre los 44 y 52 aos. El tiempo medio de padecimiento; entre 6 y 12 aos.
Tratamientos unimodales. Objetivo; el control del estrs y la ansiedad, y emplean tcnicas relacionadas con la relajacin.
Tratamientos multimodales
Los objetivos teraputicos se han dirigido a desarrollar, entrenar y adquirir estrategias de afrontamiento para prevenir el
aumento de la intensidad del dolor, disminuir las conductas de dolor, reducir o cambiar los pensamientos negativos y la
percepcin de indefensin y aumentar la percepcin de control de la situacin.
La mayora de loes estudios que hemos revisado incluyen programas multimodales que contienen, adems de relajacin,
educacin y ejercicio, diferentes tipos de tratamiento psicolgico centrados en la adquisicin y mejor de habilidades de
afrontamiento.
Conclusiones
Slo uno de los estudios unimodales dirigidos a la disminucin de la ansiedad y el estrs ha sido aplicado con una
metodologa adecuada. En este estudio se combin la hipnosis, la relajacin muscular y el masaje, y se obtuvo una
mejora significativa en todas las variables resultado
Respecto a los tratamientos multimodales el tratamiento de la fibromialgia es muy heterogneo.
Una de las combinaciones teraputicas que parece ser adecuada es el ejercicio, la educacin y la discusin, la
reinterpretacin del dolor, la imaginacin y el biofeedback, puesto que ha mostrado mejora en los conocimientos, el
control del dolor, el afrontamiento y las conductas de dolor.
Hasta el momento no existe un tratamiento psicolgico eficaz para la fibromialgia.
FIBROMIALGIA
BE
Relajacin + imaginacin
Programa multicomponente (educacin + relajacin +ejercicio +afrontamiento +solucin
problemas)
PE
FE
X
X
Tema 53. Tratamiento del dolor; dolor crnico, cefaleas, dismenorrea primaria y fibromialgia
Ione Esquer Terrazas
Tema 54. Tratamiento del sndrome de intestino irritable y de la enfermedad inflamatoria intestinal
Ione Esquer Terrazas
Tema 54. Tratamiento del sndrome de intestino irritable y de la enfermedad inflamatoria intestinal
Ione Esquer Terrazas
Hipnosis
Whorweel. Mejores resultados entre los pacientes con dolor abdominal, sin alteraciones de inters en el hbito intestinal
ni distensin abdominal. Los peores resultados correspondan a pacientes con problemas psicolgicos y mayores de 50
aos.
Galovski y Blanchard. Si bien no encontraron relacin entre la mejora y el grado de susceptibilidad, si se observ una
relacin positiva con la presencia de trastornos psiquitricos.
Las expectativas del paciente y terapeuta se sealan como una variable moduladora.
Biofeedback
Este procedimiento consiste en ensear al paciente a controlar la motilidad colnica mediante el uso de un baln de aire de
volumen modificable situado en el tramo sigmoideo, de modo que se trata de relajar y de prevenir las contracciones
intestinales.
Entrenamiento en el manejo del estrs
La justificacin est en el conocido empeoramiento del SII en situaciones de la vida comprometidas emocionalmente.
Las tcnicas de tratamiento son las propias de la reduccin de la ansiedad y del manejo del estrs establecidas.
El entrenamiento de la reduccin de la ansiedad generalmente consiste en el entrenamiento de la relajacin muscular
progresiva.
Terapia multicomponente cognitivo-conductual para el SII de Neff y Blanchard. Se entrena en afrontamiento de
situaciones, entrenando a identificar el comienzo de la tensin y a contrarrestar su impacto, mediante el entrenamiento
en relajacin y a manejar situaciones inconvenientes mediante el entrenamiento en solucin de problemas, la
reestructuracin del tiempo, asertividad, habilidades sociales, terapia autoinstruccional y terapia cognitiva.
Manejo de contingencias
El fundamento tiene que ver con el carcter aprendido de la enfermedad.
Latimer; los sntomas pudieron haber sido aprendidos y estar mantenidos, en parte, por reforzamiento social. El manejo
de contingencias se dirige simultneamente a la disminucin del reforzamiento social de las manifestaciones sintomticas
y al aumento de actividades incompatibles.
Podra requerirse tambin un entrenamiento para el desarrollo de las nuevas habilidades. Puede ser especialmente
conveniente el uso de contrato de contingencias.
Conclusiones
Las tcnicas de control de ansiedad y estrs propias de la terapia de conducta, aplicadas en un formato multicomponente,
han mostrado que son eficaces para reducir/eliminar la sintomatologa caracterstica.
El manejo de contingencias est tambin justificado en los supuestos en los que la ocurrencia sintomtica tenga un carcter
operante.
La hipnosis se muestra como probablemente eficaz, aunque los mecanismos no estn claros.
Cuando los comportamientos de enfermo estn presentes, colabora la familia en el tratamiento y se entrena en manejo de
contingencias, se predice una evolucin favorable.
En los casos con peor pronstico concurren tratamiento psiquitrico, edad avanzada, conductas de enfermedad y recibir
atencin social por las manifestaciones de SII.
Las conductas aprendidas de enfermedad y las condiciones psicosociales que las mantienen han sido sealadas tambin
recientemente como factores de mal pronstico que requieren una teraputica especifica.
Una condicin asociada al beneficio teraputico ha sido la presencia de desencadenantes especficos de los sntomas.
BE
X
PE
FE
X
X
X
X
X
Tema 54. Tratamiento del sndrome de intestino irritable y de la enfermedad inflamatoria intestinal
Ione Esquer Terrazas
MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces en la enfermedad inflamatoria intestinalDescripcin del trastorno y delimitacin de las reas y objetivos de la intervencin psicolgica
Las enfermedades inflamatorias intestinales crnicas (EII)
Responden a una inflamacin de las paredes del tubo digestivo con parecidas caractersticas a la inflamacin en
cualquier otra parte del cuerpo.
EII se caracteriza por; presencia de diarrea, prdida de peso, dolor abdominal, fiebre, malestar general, vientre
hinchado y manifestaciones anales y perianales (fstulas).
8 categoras de preocupaciones que afectan a estos enfermos; prdida de energa, prdida de control , imagen
corporal, aislamiento, miedo, no desarrollar sus plenas capacidades, sentimientos de suciedad y recibir escasa
informacin de los gastronenterlogos.
Se desconoce la causa de la EII; por lo tanto el tratamiento es paliativo, no curativo.
La hiptesis mayoritaria sostiene que en estos pacientes el sistema inmune tiene una reaccin desmedida contra
bacterias o virus presentes en el trato digestivo, iniciando una inflamacin descontrolada y crnica del intestino.
En la EII hay influencia de factores psicolgicos en el curso de la enfermedad.
Alrededor de un tercio de los pacientes con EII presentan trastornos psiquitricos, predominantemente ansiedad y
depresin y puntuaciones elevadas en neuroticismo e introversin.
La asociacin de exacerbacin de la enfermedad con perodos de estrs ha sido sealada en numerosos estudios.
Dos trastornos de similares caractersticas; la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, cuyo diagnstico diferencial estriba en
la extensin y localizacin de las lesiones.
Descripcin y valoracin de las intervenciones
Son escasos los datos. El malestar y la frustracin que a menudo presentan los enfermos con problemas gastrointestinales
hacen que en muchas ocasiones se recurran a cuidados de salud alternativos, tales como terapias de relajacin, dieta
vegetariana y remedios espirituales.
Intervenciones en fase experimental
Psicoterapia de apoyo. No existen estudios controlados, por lo que no se puede concluir nada.
Biofeedback. Han sido aplicadas con dos planteamientos;
a) Ensear al paciente a autocontrolar la motilidad colnica. Esto presupone entender que las alteraciones de la
actividad motora intestinal son causa de la sintomatologa caracterstica de la EII. Pero en el EII existe una
alteracin estructural.
b) Ensear al paciente a normalizar sus reflejos rectoesfinterianos. Feedback de la presin del esfnter anal
externo sera til solo con pacientes con incontinencia anal. Para el resto no parece una intervencin
adecuada.
Intervenciones probablemente eficaces
Manejo de estrs. La justificacin est en el conocido empeoramiento o exacerbacin de la EII en situaciones de la vida
emocionalmente comprometidas. Las tcnicas de tratamiento son las propias de la reduccin de ansiedad y el manejo
de estrs. En particular las encaminadas a amortiguar los efectos de la activacin autonmica, a la reduccin o
extincin de respuestas de ansiedad condicionadas (DS) o al cambio ambiental (entrenamiento en resolucin de
problemas, etc.).
Conclusiones
Un tercio de estos pacientes presentan trastornos psiquitricos, sobre todo ansiedad y depresin.
Tambin hay evidencia de que la morbilidad psiquitrica se incrementa con la cronicidad y la severidad de la enfermedad.
No existen evidencias de que los pacientes de EII tengan unas caracterstica de personalidad propias.
El papel del estrs como agravante de la enfermedad parece ser algo con lo que los autores estn de acuerdo.
El estrs como desencadenante de la enfermedad es ms controvertido.
Dada la posible naturaleza autoinmune de la EII, el nexo entre estrs y exacerbacin de la sintomatologa podra
explicarse por la interaccin entre el sistema nervioso simptico y el sistema inmune.
Schwarz y Blanchard. Los pacientes con EII muestran mayor estrs psicolgicos que los grupos control y estas
manifestaciones de estrs son menores en los pacientes con EII que en otros enfermos de aparato digestivo, como los
enfermos de sndrome de intestino irritable.
Shaw y Ehrlich. El entrenamiento en relajacin result en s mismo eficaz para la reduccin del dolor.
PE
X
FE
X
X
Hemodinmica
Tratamiento personalizado
Reactiva; biofeedback de frecuencia
cardaca.
Borderline; biofeedback de presin
sistlica o conductancia de la piel.
Esencial; biofeedback de presin
diastlica o relajacin autgena.
Control farmacolgico
Tratamiento especfico
Biofeedback de
temperatura perifrica
El primer tipo de actuacin se refiere a los casos en los que tras la evaluacin situacional nos hemos encontrado con una
reactividad a las condiciones de medida de la presin arterial (hipertensin de bata blanca) en cuyo caso la forma de
intervencin ser mediante una desensibilizacin sistemtica a las situaciones de medida y a las sanaciones que el paciente
siente bajo el manguito de presin durante este proceso.
El segundo tipo de intervencin es la que hemos denominado genrica y sera de aplicacin tanto a los pacientes que provienen
del primero tipo de reaccin ,como a los no reactivos a las condiciones de medida. Los componentes de este paquete
teraputico se basan en el control de la ingesta, relajacin, solucin de problemas y el autocontrol.
Tratamiento personalizado. Este tratamiento se realizara si los anteriores no han surtido efecto. Se iniciara con una evaluacin
hemodinmica para saber en qu momento del desarrollo se encuentra su hipertensin, y en funcin de los resultados
obtenidos aplicar la tcnica ms eficaz para cada momento del desarrollo.
En el caso de la presin reactiva la intervencin ms efectos se obtiene con biofeedback de contractiblidad miocardial o
alternativamente de baja frecuencia cardiaca.
En el caso de la hipertensin borderline mediante biofeddback de presin sistlica o de conductancia de la piel.
En el caso de la hipertensin esencial ya cronificada mediante biofeedback de presin diastlica o con entrenamiento
en relajacin autgeno hasta la fase de relajacin cardiovascular.
Tratamiento especfico. Tiene su campo de aplicacin cuando nos encontramos ante una hipertensin esencial que se encuentra
controlada mediante frmacos anti-hipertensivos y con una mayor indicacin cuando el control se realiza mediante dos o ms
tipos de frmacos. El objetivo no es el de reducir la presin arterial ya bajo control, sino mantener el control reduciendo los
frmacos. Uso tambin en el caso de la hipertensin en mujeres durante el embarazo. El tratamiento ms eficaz se obtiene
mediante entrenamiento en biofeedback de temperatura perifrica.
AMIGO - El manejo de los factores psicolgicos que contribuyen al asmaCorregir creencias errneas sobre el tratamiento del asma
Muchas veces el fracaso vienen dado por la falta de informacin sobre la enfermedad.
Creencias errneas; que debe evitar ejercicio fsico, deben evitar frutos secos ,chocolate, etc.
Conocer las condiciones que desencadenan y agravan el asma
Las acciones preventivas solo son posibles si se conocen las condiciones que pueden desatar el ataque. Sino se puede restringir
muchas actividades.
Reconocer los signos tempranos de la crisis y saber responder a ellos
Instruir como responder a los prdromos mediante la toma de medicacin, uso de tcnicas de relajacin, consumo de lquidos,
respiracin abdominal y recurso de asistencia mdica.
Aprender tcnicas de relajacin y respiracin abdominal
Facilitar una respiracin rtmica, regular y profunda. Dentro del empleo de DS.
Programa de automanejo
Las tcnicas de relajacin se han mostrado eficaces en pacientes con un componente emocional asociado a la evolucin del
asma, tanto en lo referido al consumo de frmacos como a la duracin de la crisis, los programas de automanejo constituyen
una aportacin muy importante para el tratamiento del asma.
Para Lehrer la mejora en la funcin pulmonar que se observa a medio plazo con la terapia de relajacin vendra dada por la
reduccin de la activacin parasimptica que se produce a travs del descenso de la reactividad del sistema nervioso
autnomo y que inhibira la broncoconstriccin.
La presencia de un componente emocional asociado al curso clnico del trastorno podra actuar como un importante ffactor
modulador de la eficacia de la tcnica de relajacin.
Tcnicas de biofeedback
Biofeedback electromiogrfico (EMG)
Biofeedback EMG de los msculos faciales; su aplicacin se fundamentaba en la probada relacin entre el estrs y
asma. El estrs desencadena la tensin facial que inicia el circuito reflejo. La relajacin de los msculos trigeminales
generara un descenso en la resistencia de las vas respiratorias.
Bioofeedback EMG torcio; el objetivo es que aprendan a sustituir el patrn respiratorio torcico por una respiracin
diafragmtica que les ayude a controlar sus sibilancias y otro sntomas asmticos.
Biofeedback de la arritmia del senso respiratorio (ASR)
Es un entrenamiento para incrementar la amplitud de la arritmia del seno respiratorio.
Biofeedback de parmetros de funcin pulmonar
El empleo de este tipo de estrategia como intervencin teraputica se encuentra an en fase experimental.
Terapia familiar
El curso clnico del asma poda asociarse con disturbios emocionales en el sistema familiar.
La terapia familiar puede ser utilizada como tratamiento adjunto a la terapia farmacolgica en nios con asma severa.
Se encuentra en el tratamiento del asma en fase experimental.
Programas de automanejo
Una buena formacin del mdico y establecimiento de prescripciones correctas no garantizan el control del asma, siendo
necesario contar con la colaboracin y la participacin activa de los pacientes en el marco del automanejo.
Lugares y formas de aplicacin.
No hay evidencia clara de cul puede ofrecer los mejores resultados. Se sugiere que adaptar el programa de intervencin a
las necesidades individuales parece la forma ms efectiva de producir un cambio de conducta.
Componentes crticos incluidos en los programas de automanejo
Es necesario complementar el componente informativo con entrenamiento en automanejo que comprenda autorregistro
de funcin pulmonar y/o sntomas, planes de acciones escritos, individualizados para cada paciente, en los que se le
informe de cundo y cmo modificar la medicacin y cundo y cmo acceder a los servicios sanitarios en respuesta al
empeoramiento de los sntomas y tcnicas para mejorar la adherencia a la medicacin.
Efectos de los programas segn la poblacin a la que se dirigen
La evidencia emprica actualmente disponible avala la eficacia de los programas de automanejo que combinan
componentes informativos y distintas tcnicas comportamentales para mejorar conocimientos y reducir morbilidad en
pacientes severos y/o con dficit en habilidades de autocuidado.
ASMA
BE
Reduccin de la actividad emocional
Relajacin
Regulacin de la funcin pulmonar
Biofeedback- EMG frontal
Biofeedback- EMG torcico
Biofeedback- ASR
Biofeedback- Funcin respiratoria
Relaciones familiares desadaptadas
Terapia familiar
PE
FE
X
X
X
X
X
X
MARINO - Gua de tratamientos psicolgicos eficaces en el cncer Descripcin del problema y delimitacin de reas y objetivos de la intervencin psicolgica
Objeto de estudio; las diferentes dimensiones psicolgicas en relacin con el cncer; papel de los factores psicolgicos en la
etiologa y curso del cncer, consecuencias psicolgicas y procesos de adaptacin en cncer e intervenciones psicolgicas.
Objetivo principal; que el paciente diagnosticado de cncer reciba apoyo a fin de mantener o recuperar la calidad de vida
que pueda resultar alterada por la enfermedad y/o su tratamiento.
El porqu de las intervenciones psicolgicas
Al menos una cuarta parte de los pacientes de cncer necesitan apoyo psicolgico.
Fase de diagnstico; supone siempre un impacto emocional, una crisis o la temida confirmacin. Estrs elevado los
primeros das. Importancia de cmo se da la informacin y la relacin con el profesional que la da.
Fase de tratamiento mdico; se sienten esperanzados porque se est haciendo algo. El apoyo psicolgico debe
orientarse a mejorar el control de sntomas, analizar la informacin que se tiene y aumentar la percepcin de posible
beneficio de los tratamientos.
Intervalo libre de enfermedad; son ms conscientes de las secuelas de los tratamientos y se sienten ms vulnerables
y desprotegidos cara a un futuro. Deben enfrentarse a la vuelta a su vida. La ayuda se orienta a reducir las secuelas
subjetivas y mejorar la readaptacin a la vida cotidiana.
Recidiva; eleva ms aun los niveles de ansiedad. Dos objetivos; potenciar la comunicacin con el mdico y dar salida
a los problemas emocionales, de miedo y frustracin.
Enfermedad avanzada; ayudar al paciente en la revisin de los valores y el sentid de la propia vida. Aceptar la
dependencia de los dems, y a no verse como una carga.
Fase terminal; control de los sntomas y atender a los pequeos detalles. Los familiares pueden necesitar tambin
apoyo psicolgico.
Duelo; tras enfermedades largas los familiares pueden necesitar apoyo para llevar el duelo
Remisin; los pacientes que sobreviven al cncer pueden experimentar necesidades psicolgicas.
Descripcin, revisin y valoracin de las intervenciones psicolgicas
Tipo
Educativo-informativa
Terapia conductual
Psicoterapia
Terapia de grupo
Fase de la enfermedad
Diagnstico
Tratamiento inicial,
complementario y recidiva.
Recidiva, enfermedad
avanzada
Intervalo libre, enfermedad
avanzada
Intervenciones educativas-informativas
Disponer de informacin aplicando medidas educativas sobre la enfermedad proporciona ms sentimiento de control o
dominio de la situacin y una menor indefensin.
Un mayor conocimiento de la enfermedad; mejora la ansiedad y existen menos problemas relacionados con el
tratamiento.
Intervenciones conductuales
Se ha aplicado para reducir el estrs y para mejorar el control de los efectos secundarios de los tratamientos
oncolgicos.
Dos objetivos diferentes;
o Mejorar el control de los efectos negativos de la enfermedad y su tratamiento.
o Facilitar la rehabilitacin y el funcionamiento global del paciente.
Relajacin muscular progresiva; mejor afrontamiento a la quimioterapia, mejor control de sntomas y mejor estado
afectivo.
DS; para controlar los efectos aversivos de la quimioterapia.
Terapia de relajacin progresiva + visualizacin; mejorar el afrontamiento del estado emocional, calidad de vida,
control de sntomas, estado inmunitario y supervivencia.
Uso de distraccin cognitivo-conductual mediante juegos de video; menor presencia de nuseas.
Intervenciones psicoteraputicas individuales
Supone un acompaamiento del paciente en la situacin estresante que representa el cncer. Se busca disminuir el estrs y
la ansiedad, proporcionar apoyo, comprensin y empata. Factor comn; relacin de empata que facilita el apoyo
emocional.
Intervencin breve tipo counseling de Watson. Erar eficaz para conseguir mejor independencia y autocuidados de la
ostoma, implicacin en actividades de fuera de casa y recuperacin de la autoestima en pacientes ostomizados por
cncer colorrectal o urinario.
Terapia psicolgica adyuvante de Greer. Programa de tratamiento cognitivo-conductual. Deriva de la terapia
cognitiva de Beck. Se basa en la premisa de que el estrs relacionado con el cncer no debe ser observado como un
estrs, sino que depende de; el significado personal de la enfermedad y las estrategias de afrontamiento del
paciente. Paciente como personas normales que estn siendo desbordadas por el impacto del cncer.
Los principales componentes;
a) Mtodos cognitivos; manejo de pensamientos intrusivos, reestructuracin cognitiva, etc.
b) Induccin del espritu de lucha; respuesta positiva y activa al cncer.
c)
Mtodos conductuales; programas de actividad, relajacin.
d) Expresin emocional; de emociones negativas reprimidas.
e) Trabajo con pareja.
Intervenciones en grupo
Se comparten las experiencias de las personas que padecen la misma enfermedad. Dos modalidades; las conducidas por
profesionales (objetivos concretos) y conducidas por personas afectadas (objetivos ms espontneos, apoyo emocional).
Efectos beneficiosos; apoyo social, incremento de esperanza, posibilidad de mejorar la comunicacin, trabajar objetivos
comunes y especficos como la sexualidad y el miedo a la recada, etc.
Bloom, estudios pioneros. Mejor calidad de vida, mejor adaptacin y conocimientos sobre la enfermedad, actitud
hacia el grupo, autoconcepto y actitudes frente a la muerte.
Weisman. Proyecto omega; intervencin estructurada dirigida a problemas y preocupaciones comunes de pacientes
con cncer. Mejora de la capacidad de comunicacin y afrontamiento.
Cunningah. Cancer coping skills training program; ensea tcnicas psicolgicas de autoayuda. 3 niveles; descripcin
del programa, imaginera mental y discusin.
Estudios de Fawzy con pacientes con melanoma maligno.
Posibles beneficios de las intervenciones psicolgicas
Incremento de la independencia
Incremento de expectativas de autoeficacia
Reduccin niveles de ansiedad
Reduccin de la incertidumbre
Ayuda para percibir elementos positivos
Incremento habilidades de afrontamiento
Reduccin de miedos
Mejora la comunicacin
Manejo de prdidas
Incremento o recuperacin de la autoestima
Mejor manejo del duelo anticipado
Facilitacin del ajuste emocional
Anlisis y conclusiones sobre las intervenciones revisadas
Aspectos metodolgicos. Muchos pacientes rechazan entrar a tomar parte de los estudios. Los pacientes que participan en
los ensayos de intervencin psicolgica suelen tener ms problemas que los que no participan.
Intervencin informativo-educativa. No se han demostrado suficientemente los efectos de las intervenciones informativas a
nivel de conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento.
Tienen efectos positivos sobre el campo afectivo, pudiendo reducir algunas respuestas depresivas y los miedos de los
pacientes.
Intervencin conductual. Se ha demostrado el efecto de las tcnicas conductuales en el sentido de que pueden mejorar el
control de sntomas, el afrontamiento conductual, el estado afectivo relacionado con situaciones concretas y el estado fsico
general. No queda claro en cambio hasta qu punto pueden o no mejorar el estado psicolgico-emocional general del
paciente a largo plazo.
Terapia psicolgica individual. Es efectiva en el campo de afrontamiento y el bienestar emocional.
Terapia de grupo. La mejora de variables psicolgicas como la depresin, el miedo y la calidad de vida general.
Reflexiones y sugerencias
Qu pacientes necesitan terapia psicolgica. La intervencin psicolgica se justifica con el objetivo de que los pacientes se
sientan mejor en todas las fases de la enfermedad.
En qu momento inicia la terapia
Valoracin del estado emocional; al inicio de la fase de diagnstico.
La intervencin informativo o tipo counseling; debe de estar disponible desde el principio.
La intervencin cognitivo-conductual; puede coincidir con el inicio de los tratamientos biolgicos o radioterpicos.
La psicoterapia no debe iniciarse hasta finalizar el tratamiento mdico.
Terapia de grupo; al menos un ao despus de alta mdica y los grupos entre 5 y 12 personas.
Participacin en programas de voluntario testimoniales; que hayan transcurrido al menos 2 aos desde que se
finalizacin los tratamientos.
De qu depende la mejora psicolgica. Adems de las expectativas de curacin, es el posible incremento de la sensacin
subjetiva de control.
Que dificulta la intervencin psicolgica. Si los onclogos no proporcionan la informacin, muchos pacientes no acuden al
psicolgico. Una proporcin importante rechaza la ayuda psicolgica porque entienden que no tienen problemas
psicolgicos. No se ha encontrado una mayor presencia de problemas psiquitricos previos en la poblacin de pacientes de
cncer.
CNCER
BE
Informacin sobre la enfermedad y el tratamiento
Educacin- counseling
Terapia de grupo (paquetes tcnicas cognitivo-conductuales)
Control de nuseas y vmitos
Relajacin muscular / visualizacin
Desensibilizacin sistemtica
Afrontamiento conductual efectos enfermedad y tratamiento
Modificacin de conducta
Terapia de grupo (paquetes tcnicas cognitivo-conductuales)
Educacin - counseling
Informacin sobre la enfermedad y el tratamiento
Terapia cognitivo-conductual
Terapia coadyuvante
Terapia de grupo (paquetes tcnicas cognitivo-conductuales)
Educacin-cousenling
PE
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
FE
Depresin. La depresin es un factor de riesgo significativo. Los pacientes que tienen depresin despus de un infarto de
miocardio tienen una mortalidad significativamente ms alta que los pacientes sin depresin.
La evidencia sugiere que los pacientes cardacos que estn deprimidos tienen reducida la variabilidad de la frecuencia
cardaca, incrementada la reactividad de las plaquetas e hiperactividad del sistema simpaticoadrenal.
Ansiedad. El estrs predispone a la enfermedad cardiovascular o precipita los episodios isqumicos, ataques cardacos y
otros estados patolgicos. En contraste con los pacientes deprimidos, los ansiosos podran estar ms motivados para
controlar sus factores de riesgo.
Reactividad cardiovascular. Se refiere a cambios en una variedad de parmetros psicofisiolgicos en respuesta a estmulos
medioambientales.
Falta de contacto o actividad social. Surge como un factor de riesgo para mortalidad cardiovascular y para todas las causas
de mortalidad prematura. Asociacin entre enfermedad coronaria y; factores ocupacionales, estrs y aislamiento social, el
apoyo social. El apoyo social es un factor que ofrece un efecto protector.
Modificacin de factores de riesgo y efectividad de los programas de rehabilitacin
Dieta. Efectos de la modificacin de los hbitos dietticos sobre los niveles de presin arterial; descensos a corto plazo en la
presin arterial tras reducir el consumo de sal, colesterol y/o grasas.
Prdida de peso. Las variaciones en el peso estn asociadas a cambios en los niveles de presin sangunea. Descenso de la
presin arterial asociada a la reduccin de peso.
Ejercicio. Prctica regular de actividad fsica; produce efectos beneficiosos a nivel cardiovascular y reduce el riesgo de
muerte asociado a este factor. Los mejores resultados se han obtenido con pacientes con hipertensin borderline.
Patrn de conducta Tipo A. Alteracin de los elicitadores ambientales del patrn de conducta y modificacin de los
mecanismos de autorregulacin. Basado en tcnicas de autocontrol y autoinstrucciones. Uso de relajacin y biofeedback
para aumentar la conciencia del paciente sobre los sntomas de tensin.
Trabajo de Nunes; protocolo formativo o educativo, entrenamiento en estrategias de afrontamiento y aplicacin de
los mtodos conductuales dirigidos a desarrollar formas de afrontamiento alternativas
Adherencia al tratamiento. Seguimiento irregular de las medidas de tratamiento; puede convertirse en una conducta de
riesgo adicional. Los factores que influyen en la adecuada adherencia al tratamiento; informacin, los objetivos del
tratamiento y el tipo de actividad que son seguras y cuales son de riesgos.
Tcnicas de intervencin conductual
Diversas modalidades de intervencin, dirigidas bien a proporcionar el control directo o indirecto sobre una o varias funciones
cardiovasculares, o bien a instruir al paciente en habilidades de afrontamiento del estrs.
Mtodos de control directo; uso de tcnicas como el biofeedback.
Tcnicas indirectas de control de la presin arterial;
Mtodos de relajacin
Mtodos de manejo del estrs
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
BE
Modificacin, dieta y ejercicio (factores de riesgo)
Recomendacin profesional
Modificacin Tipo A (factor de riesgo)
Educacin + afrontamiento + modificacin conducta
Modificacin ira, hostilidad, ansiedad (factores de riesgo)
Entrenamiento (cognitivo conductual) en manejo de ansiedad
Inoculacin de estrs
Adhesin a tratamiento mdico
Educacin
Tcnicas cognitivas + modificacin de conducta
Control de parmetros cardiovasculares
Relajacin (entrenamiento autgeno)
Meditacin trascendental
Biofeedback
Prevencin y tratamiento de trastornos coronarios
Tcnicas cognitivo-conductuales para el manejo del estrs
PE
FE
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces en el VIHLa infeccin por el VIH; situacin actual
En el ao 1983 se describi el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Las manifestaciones clnicas de la infeccin no se
presentan generalmente por el propio virus, sino por la aparicin de determinadas enfermedades llamadas oportunistas que
aparecen cuando el deterioro del sistema inmunolgico alcanza cifras inferiores a 200 linfocitos CD4.
Necesidades de intervencin psicolgica en VIH
Bays, el sida puede considerarse tambin una enfermedad conductual en la medida que sus mecanismos de transmisin son
comportamientos que pueden evitarse. La prevencin primaria es una de las principales reas de actuacin del psicolgico de la
salud.
Pueden existir otras necesidades en personas seropositivas, como aquellas derivadas de los dficit neuropsicolgicos
secundarios a la propia enfermedad.
Intervenciones en prevencin primaria
Centrndose tanto en la poblacin general como en distintas poblaciones diana;
Intervenciones en prevencin primaria en adolescentes y jvenes
La simple aportacin es suficiente para mejorar el conocimiento con una cierta constancia. Puede generar cambios en las
actitudes respecto al sexo, uso de preservativo, etc. Cuando se combina con entrenamiento en habilidades es cuando se
observan cambios en los tres niveles de respuesta; informativo, actitudinal y conductual.
Intervenciones en prevencin primaria en personas con mayor vulnerabilidad en la transmisin sexual
Mayor riesgo de transmisin del VIH en especial hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres y mujeres
que ejercen la prostitucin.
Intervenciones en prevencin primaria en usuarios de drogas inyectadas
El uso compartido de material de inyeccin de drogas representa la mayor va de infeccin. Las personas que usan drogas
inyectadas se exponen a un doble riesgo de infeccin. Las estrategias de prevencin se han centrado en la informacin y
en el entrenamiento en habilidades.
Su eficacia no parece ser tan evidente en la reduccin de las conductas de riesgo sexual de estas personas.
Intervenciones en prevencin primaria en minoras tnicas
La modificacin de conductas de riesgo es consecuencia de intervenciones que incluyen informacin y entrenamiento en
habilidades. El xito en determinadas intervenciones en unos colectivos no es automticamente extensible a otros.
Intervenciones en prevencin primaria con personas con enfermedades mentales
Presentan gran vulnerabilidad. En los programas se incluye un entrenamiento en asertividad enfocado a situaciones
sociales que pueden relacionarse con prcticas de riesgo para el VIH.
Intervenciones en prevencin primaria en poblacin general
Intervenciones ante los trastornos emocionales relacionados con el VIH
La persona seropositiva est sometida a numerosos estresores que pueden ocasionar trastornos de adaptacin, de
ansiedad y depresin.
Este tipo de trastornos probablemente pueden ser abordados de forma similar a los de personas no seropositivas.
Trabajo de Gifford; los pacientes mejoraban en sus expectativas de autoeficacia para controlar mejor su sintomatologa
fsica y tenderan a realizar ms ejercicio fsico.
Intervenciones en adhesin a los tratamientos antirretrovirales
Los tratamientos antirretrovirales precisan un cumplimiento superior al 90-95%.
Knobel y Tuldra, intervencin basada en la informacin y el counselling en la mejora de la adhesin con resultados muy
prometedores.
Conclusiones
Intervencin primaria. Ms eficaz; informacin con entrenamiento en habilidades.
Personas ya seropositivas. Ms eficaz; combinacin de informacin y tcnicas cognitivo-conductuales.
BE
Prevencin primaria
Informacin
Informacin + entrenamiento en habilidades uso del preservativo
Informacin + relajacin + asertividad + reestructuracin cognitiva
Intervencin estado emocional en sujetos VIH
Informacin + relajacin + asertividad + reestructuracin cognitiva
Apoyo social
Adhesin tratamiento mdico
Counseling + modificacin de conducta
PE
FE
X
X
X
X
X
X
DIABETES
BE
Crisis diagnsticas en DMID
Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento
Mejora de la adherencia en DMID
Economa de fichas
Contrato conductual
Terapia familiar
Control de hipoglucemias y autocontrol del NGS en DMID
PDEH
PED NGS y BGAT
Entrenamiento en relajacin (con o sin biofeedback)
Mejora de la adherencia en DMNID
Intervenciones conductuales
Reduccin de peso en DMNID
Programas conductuales
PE
FE
X
X
X
X
X
X
X
X
X
PE
FE
X
BE
PE
FE
Reduccin de publicidad
X
X
Exposiciones virtuales; Ventajas; proporciona seguridad, es un paso intermedio entre la consulta del clnico y el mundo real, ofrece
un mayor grado de confidencialidad, puede resultar ms barata, y la realidad virtual es ms inmersiva, ya que estimulan varias
modalidades sensoriales. Eficaz para; acrofobia, claustrofobia, fobia araas, miedo a volar y agorafobia.
La evaluacin
Entrevista clnica estructurada para los trastorno del eje I segn el DSM-IV; SCID- IV.
Test de evitacin comportamental. Se adapta de st. Medir la gravedad del miedo, valorar la intensidad el miedo y de
la evitacin.
Registros de temor y evitacin y grado de creencia en los pensamientos catastrficos asociados.
Escalas de miedo y evitacin para la elaboracin de las jerarquas. Escala del 0 (sin miedo) a 10 (mucho miedo).
Escala de adaptacin de Echebura, Corral y Fernndez-Montalvo. Evala el grado de interferencia que causa el
problema en diferentes reas de la vida.
Cuestionario de miedos (Fear survey Schedule- II) Una lista de 51 objetos y situaciones, relacionados con fobias
especficas, fobia social, situaciones agorafbicas y situaciones no tpicamente relacionadas con fobias.
Tratamiento
Componentes del programa; psicoeducacin, exposicin virtual al animal temido y prevencin de recadas.
La lgica de la exposicin virtual es la misma que la de la exposicin en vivo. Se empieza con la elaboracin de la jerarqua,
empezando siempre por situaciones que produzcan niveles de ansiedad moderados.
MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para miedos y fobias en la infancia y adolescencia
Fobias en la infancia y adolescencia
En la ansiedad predominan las respuestas cognitivas (preocupaciones) ante estimulacin interna (sntomas fsicos) y en el miedo
las respuestas motoras son ante estimulacin externa.
El trmino fobia especfica se introduce en la cuarta edicin del DSM sustituyendo al de fobia simple.
Tratamientos psicolgicos con apoyo emprico
Psicoterapia
Propuesta de Lippman. Con los nios pequeos se utilizo terapia de juego y con los mayores (11-15 aos) terapia de juego
o entrevista teraputica.
Terapia de conducta
Tcnicas del enfoque neoconductista mediacional
La DS resulta ms atractiva para nios y adolescentes que la inundacin.
La DS mediante movimientos oculares es menos eficaz que la DS en vivo.
Los resultados de la DS en vivo ms otro procedimiento no son mejores que los obtenidos por la DS en vivo por s
sola.
La DS en vivo es ms eficaz que la DS con autoinstrucciones.
Mejor la DS en vivo que en imaginacin.
Tcnicas del anlisis aplicado de la conducta
Prctica reforzada; aproximaciones sucesivas a los estmulos fbicos en vivo (prctica) seguidas de consecuencias
positivas (reforzada). Se puede completar con autoinstrucciones y retroalimentacin para fortalecerla.
Prctica reforzada ms eficaz que el modelo sin participacin, filmado o en vivo.
Tcnicas de la teora del aprendizaje social
Modelado sin participacin; probablemente eficaz.
Modelado con participacin; bien establecido. Ritter.
El modelado se ha utilizado sobre todo para tratar fobias animales mediante la observacin de la interaccin del
modelo con el animal temido.
Mann y Rosenthal. Aplicacin para superar la ansiedad ante los exmenes; desensibilizacin vicaria (los
participantes observaban sentados el proceso de desensibilizacin de sus compaeros)
Tcnicas de la terapia de conducta cognitiva
Las autoinstrucciones positivas centradas en el nio, o autoinstrucciones de valenta; son probablemente eficaz y
son superiores a las autoinstrucciones positivas centradas en la situacin, o autoinstrucciones relacionadas con la
amenaza situacional, o las neutras.
Entrenamiento de Graziano y Moonery; relajacin muscular, imaginacin placentera y autoinstrucciones
valerosas (palabras especiales).
Programas multicomponentes
Escenificaciones emotivas de Mndez. Instrucciones, modelado, representacin de papeles, reforzamiento
positivo y retroalimentacin. Incluyen cuatro componentes principales; jerarqua, juego, economa de fichas y
modelado. La ayuda ms importante es el modelado en vivo.
Uncle lightfoot (tio pies ligeros) de Mndez. Nueve juegos para la oscuridad. El protagonista acta como modelo
de afrontamiento y las actividades ldicas exponen al nio, en imaginacin y en vivo a situaciones
progresivamente de mayor oscuridad. Los juegos son; el pauelo, la marioneta, el juguete en el dormitorio, los
animales amigos, los animales en la pared, el juguete escondido en el dormitorio, encender la luz de pronto,
buscar la caja de los ruidos y marioneta compleja.
Sistema de respuesta
predominante
Va de
adquisicin/eliminacin
Principio y/o mecanismo
postulado
Procedimiento general
Tcnica de tratamiento
Elemento teraputico
diferencial
Tratamiento de eleccin
Desensibilizacin sistemtica en
vivo
Prctica reforzada
BE
X
X
Imgenes emotivas
Psicoterapia
ansiedad RC.
Anlisis topogrfico
Respuesta cognitiva; pensamiento negativos. Respuesta fisiolgica; tensin muscular. Respuesta operante; evitacin (no
baja al patio) escape (sentarse en primera fila) y cognitivas operantes (revisar frases, distraerse).
Anlisis funcional
El crculo vicioso caracterstico de la fobia social es de naturaleza automtica, involuntaria y va retroalimentndose en
espiral. Las conductas de seguridad (evitacin y escape) producen un refuerzo negativo, al aliviar el malestar y la ansiedad.
Nunca se ha comprobado realmente qu sucedera si se enfrentara a sus temores.
Tcnicas de tratamiento
o Terapia cognitiva. Cuestionarse la credibilidad de sus pensamientos y ponerlos a prueba
Explicacin del ABC.
No son los acontecimientos que nos suceden (A) lo que provoca directamente nuestras emociones y conductas (C),
sino que hay un elemento intermedio que hace de filtro, los pensamientos, las interpretaciones que la persona da a
lo que est sucediendo (B).
Identificar y estirar pensamientos negativos.
Tcnica cognitiva de flecha descendente de Beck y Emery. Se va preguntando por cada uno de los pensamientos y
por lo peor que l crea que poda pasar. Qu pensabas cuando sentas ese fuerte malestar Que estaba
haciendo el ridculo Qu significa para ti hacer el ridculo?.
Criterios de racionalidad y discusin.
Criterio de objetividad; las creencias racionales son objetivas, pueden respaldarse por la evidencia. Las
creencias irracionales no son objetivas y no estn soportadas por la evidencia.
Criterio de intensidad y/o duracin; las creencias racionales producen emociones moderadas. Las creencias
irracionales producen emociones de muy alta intensidad o muy larga duracin.
Criterio de utilidad; las creencias racionales te ayudan a conseguir tus metas y a vivir mejor. Las creencias
irracionales van en contra de tus metas, y producen infelicidad.
Criterio formal; las creencias racionales se expresan en lenguaje de deseos y preferencias. Las creencias
irracionales se expresan en lenguaje de demandas, exigencias, rdenes, lenguaje absolutista, dicotmico y
catastrofizante.
Bsqueda de alternativas.
Una alternativa de pensamientos es una nueva interpretacin realista y basada en datos objetivos sobre la
situacin que originalmente provoc el pensamiento negativo automtico.
Lnea longitudinal de discusin cognitiva para pensamientos negativos en fbica social.
Lnea longitudinal de discusin cognitiva; ir discutiendo los temores uno a uno siguiendo un orden temporal.
o Experimentos conductuales y exposicin. Exponerse a los estmulos sin escapar de ellos. En la fobia social existen
dificultades para usar la exposicin directamente. Gracias a los experimentos conductuales podemos salvar estas
dificultades. Poner a prueba las conductas de seguridad (hablar de temas que se dominan, preparar temas, hablar
bajito); no slo no le protegen, sino que aumentan su miedo.
o Entrenamiento en habilidades asertivas. Habilidades para decir no o para expresar sentimientos negativos. Se
entrena en un contexto descontextualizado, luego en role playing, luego se practica en el espejo y cuando los niveles de
ansiedad son bajos, se usa en la vida real. Expresar malestar en 5 pasos; acotar conducta molesta, expresar lo que
sentimos, expresar empata, hacer una peticin de cambio y mostrar agrado por entendernos.
MARINO Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para la fobia social y la timidez en nios y adolescentes
Delimitacin del problemas
Los nios y adolescentes con trastorno de ansiedad social generalizada suelen mostrar un comportamiento socialmente
retrado y hallarse aislados de su grupo de iguales.
Ni la timidez ni el retraimiento o el aislamiento se contemplan como entidades diagnsticas.
Turner, Beidel y Townstley, consideran que las diferencias entre la fobia social y la timidez se hallan en la severidad de la
evitacin y en el nivel de deterioro en el funcionamiento social, laboral o acadmico.
Un 10% de los nios se retrae, un 5-10% no son elegidos por ningn compaero y en torno al 20% de los alumnos de una
clase son ignorados o rechazados por sus iguales.
Ms frecuente en nias que en nios.
PE
FE
Fobia social
Tratamiento multicomponente. CBGT-A
Descripcin
Trastorno de ansiedad excesiva; preocupacin excesiva al menos 6 meses (antiguo TAG en DSM-III-R).
Muchas de estas conductas desadaptativas (por exceso como la puntualidad, exceso desmesurado de exigencia respecto de
las tareas escolares) son valoradas positivamente por los padres, quienes ven al nio ms responsable que los dems, por lo
que pueden reforzarlas positivamente sin advertir del peligro que llevan.
Correlatos del TAG con; impaciencia, fatiga, irritabilidad, tensin muscular, problemas de concentracin y/o sueo.
El TAG es el trastorno de ansiedad ms frecuente en la infancia.
Entrevista diagnstica de primera eleccin; Anxiety disorder interview Schedule for children (Silverman y Albano)
Programas; Coping Cat de Kendall, Coping Koala group workbook de Barrett y Coping bear workbook de Mendlowitz.
Un caso clnico
Aplicacin del tratamiento
Objetivos teraputicos;
Reducir el patrn de respuestas fisiolgicas y motoras condicionadas.
Sustituir los operantes actuales (refuerzo negativo o alivio de la aversin) por operantes positivos (refuerzo positivo).
Sustituir creencia y pensamientos automticos, desadaptativos por pensamiento racionales y alternativos.
Eliminar la ocurrencia de respuestas de escapa y evitacin.
Hiptesis de intervencin;
Si exponemos de manera reiterada al sujeto a las situaciones que le generan preocupacin desadaptativa hasta que
logre relajarse en ellas, entonces stas tendrn que ir perdiendo su carcter de fuentes de ansiedad.
Lograr que identifique sus pensamientos automticos desadaptativos y los sustituya por alternativas racionales.
Resulta conveniente a entrenar en tcnicas de relajacin y en la identificacin-sustitucin/generacin de alternativas frente
a los pensamientos irracionales y sus consecuencias.
Relajacin muscular progresiva de Bernstein y Borkovec.
Terapia racional emotiva de Ellis. Delimitacin de los pensamientos irracionales en trminos de autoverbalizacin.
Entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum. Fases y tareas;
Modelado; el terapeuta modela el enfrentamiento a la situacin aversiva.
Gua externa en voz alta; el terapeuta da instrucciones en voz alta al paciente al modelar.
Autoinstrucciones en voz alta; el terapeuta orienta y refuerza.
Autoinstrucciones en voz muy baja; el terapeuta orienta y refuerza.
Autoinstrucciones encubiertas; el terapeuta orienta y refuerza.
Delimitacin del trastorno
Mutismo; inhibicin selectiva del habla selectiva en contextos concretos. Kussmaul, afasia voluntaria; los nios elegan no
hablar, siendo la ms frecuente el hogar.
Correlatos asociados; timidez excesiva, aislamiento y retraimiento social, negativismo, tartamudeo, ansiedad, enuresis y
conducta oposicionista o manipuladora. Pueden presentar asociado un trastorno de la comunicacin.
Datos epidemiolgicos
Frecuencia de ocurrencia del mutismo selectivo parece ligeramente mayor en las nias.
Modelos explicativos
Perspectiva psicolgica; el mutismo selectivo es una resulta aprendida.
Los tratamientos
Relevancia de las tcnicas conductuales y especialmente las operantes. Otros; reforzamiento, desvanecimiento, economa
de fichas y el moldeamiento.
Descripcin general
Tratamiento con ms respaldo emprico son las terapias cognitivo- conductuales. Sin embargo ningn tratamiento para el TEP
est clasificado como tratamiento establecido. El uso de psicofrmacos suele recomendarse en casos de afectacin grave del
funcionamiento diario.
Terapia de exposicin. La exposicin continuada a los recuerdos traumticos conducen a un reprocesamiento emocional del
trauma y a una habituacin de la ansiedad.
Terapia cognitiva. Se centra en la deteccin y correccin de cogniciones desadaptativas y se basa en las ideas desarrolladas
por Beck. Tratamiento del TEP peditrico; se centra en la mayora de los casos en la falsa atribucin de culpabilidad o en la
formulacin de presagios negativos.
Terapia para el manejo de ansiedad. El entrenamiento en inoculacin de estrs (EIE) de Meichenbaum.
Un caso clnico
Instrumentos de evaluacin utilizados
Escala de gravedad de sntomas del trastorno de estrs postraumtico de Echeburua, Corral y Sarasua. Esta es una
escala de evaluacin heteroaplicada que consta de 17 tems. Basada en criterios DSM-IV. Dividida en tres subescalas
(como los sntomas del TEP).
Inventario de depresin BDI de Beck. Mide la intensidad de los sntomas depresivo, en especial los sntomas
cognitivos frente a la conductuales o fsicos. Punto de corte 19-21.
Escala de inadaptacin EI de Echeburua, Corral y Fernndez-Montalvo. 6 tems y mide el grado en el que el suceso
traumtico interfiere en la adaptacin global del sujeto.
Tratamiento y tcnicas de intervencin
Pautas de control de estmulos e higiene del sueo
Introducir estrategias conductuales y cognitivas dirigidas a mejorar su estado de nimo
Abordar el ncleo del trauma mediante la exposicin prolongada en imaginacin a los recuerdos traumticos
Tcnicas de reestructuracin cognitiva para disminuir los sentimientos de culpa.
Descripcin general
Caracterizacin clnica
Celos; estado afectivo e emocin que tienen su origen en un deseo desmedido, en un miedo a perder o ver reducidos
el cario. Es un sentimiento producido por el temor de que la persona nada prefiera a otra persona. En los celos
infantiles la relacin que se ve amenazada es la establecida por el nio y sus progenitores.
Los celos infantiles suelen considerarse normales y evolucionar favorablemente en un plazo ms o menos largo de
tiempo.
Dunn y Kendrick. Han hallado que los padres deben caminar entre dos trampas; la de prestar tanta atencin al beb
que priven al hijo mayor de la misma y la de ser tan indulgentes con el primognito que se convierta en un nio
consentido que sienta celos de la competencia del hermano menor.
Criterios orientativos para el diagnstico de celos
Edad; ms all de los 6 aos
Cronicidad; prolongado en el tiempo.
Actividad; interferencia en actividades y relaciones interpersonales.
Sintomatologa; reaccin emocional y conductual exacerbada e injustificada frente al estmulo provocador.
Trastornos asociados; encopresis y enuresis funcional, tr. lenguaje, tr.del sueo, tr.aprendizaje, depresin, tr .
ansiedad, tr. negativista desafiante y tr. de somatizacin.
Etiologa
Los celos suelen agudizarse nuevamente cuando el hermano menor comienza a hablar.
Factores predisponentes; la edad (si el hermano menor llega antes de los 5 aos) la diferencia de edad entre hermanos
(cuando la diferencia es superior a 3 aos es ms difcil que surjan los celos) la composicin familiar (preferencia del
padre o madre por uno de los hijos) temperamento del nio y la calidad de la relacin previa establecida con los
padres.
Factores de mantenimiento; excesiva comparacin entre los hermanos, la mayor atencin dispensada al hermano
menor y aumento de rdenes y exigencias y el refuerzo de conductas celotpicas.
Tratamiento
El trabajo con padres est fundamentado en la premisa de que algn dficit en las habilidades propias del papel parental es,
al menos parcialmente, responsable del desarrollo y mantenimiento de patrones de interaccin familiar perturbadores.
Fase de educacin con los padres. Se informa de los objetivos propuestos, las actividades y los recursos.
Entrenamiento en discriminacin o control estimular a los padres.
Enseanza de tcnicas para reducir o eliminar conductas; retirada de atencin o extincin.
Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles. Tiempo fuera de reforzamiento social o aislamiento.
Economa de fichas.
Relajacin
til para afrontar el estrs. Agente profilctico de los correlatos bioqumicos del estrs. Cuatro de cada cinco nios y
adolescentes con depresin presentan quejas somticas y uno de cada cinco adolescentes, un trastorno de ansiedad.
Los efectos placenteros contrarrestan la irritabilidad y la tristeza caracterstica de la depresin infantil y adolescente.
Fases; introduccin, enseanza de la relajacin progresiva, generalizacin del aprendizaje y repaso general.
Actividades agradables
Segn el modelo psicosocial de Lewinsohn, una caracterstica bsica de la depresin es la pasividad, ya que el
comportamiento est sometido en gran medida a un programa de extincin. Propone que el aumento de habilidades
sociales permite obtener ms reforzamiento positivo y como consecuencia los sntomas depresivos disminuyen.
Resolucin de conflictos y problemas interpersonales
Se debe entrenar habilidades de comunicacin, negociacin y resolucin de conflictos. Las dificultades interpersonales
y los dficit en resolucin de problemas interpersonales son muy comunes en la depresin infantil y adolescente.
Autocontrol
La terapia de autocontrol se basa en el modelo de Rehm que considera que la depresin se debe a fallos en los
procesos de autoobservacin, autovaloracin y autoadministracin de contingencias. La adquisicin de estas
habilidades se traduce en una mejora del estilo cognitivo.
Reestructuracin cognitiva
Los nios y adolescentes con trastornos depresivos y baja autoestima presentan estilos negativos de pensamiento que
incluyen atribuciones inadecuadas y distorsiones depresgenas. La mayor parte de los tratamientos multicomponentes
incluyen reestructuracin cognitiva.
Otros componentes;
o Resolucin de problemas
o Higiene del sueo
o Automodelado. Kahn, Kehle, Jenson y Clark, plantean que si un escolar se observa a s mismo mostrando
conductas incompatibles con la depresin, entonces se operarn cambios positivos a nivel afectivo, cognitivo y
conductual.
Programas multicomponentes
Accin de Kendall y Stark
Componentes; introduccin y establecimiento de expectativas realistas, educacin emocional, actividades
agradables, resolucin de problemas, resolucin de problemas interpersonales, relajacin, reestructuracin
cognitiva, entrenamiento en asercin, autoinstrucciones, autocontrol y repaso.
Entrenamiento en aumento del control primario y secundario (PASCET) de Rothbaum y Weisz
Es un tratamiento cognitivo-conductual basado en el modelo de los dos procesos de control;
Primario; centrado en modificar las condiciones objetivas, como la aceptacin de la pandilla.
Secundario; orientado a cambiar las condiciones subjetivas, como creencias irracionales o estados de
ansiedad.
Principales componentes; actividad agradables, autocontrol, reestructuracin cognitiva y relajacin progresiva.
Programa emocin-accin-cognicin de Mndez
Componentes principales; educacin emocional, actividades agradables y reestructuracin cognitiva.
Elementos adicionales; habilidades sociales, relajacin muscular, higiene de sueo, autocontrol, etc. Se aaden en
funcin del anlisis topogrfico y funcional.
El tratamiento combinado con frmacos est indicado en casos con riesgo de suicidio, depresiones con
sintomatologa psictica, trastorno bipolar y casos graves.
Curso de afrontamiento de la depresin (versin adolescente) de Clark y Lewinshon
Objetivos bsicos; ensear nuevas destrezas para conseguir reforzamiento positivo y sustituir los pensamientos
destructivos por otros constructivos. Combina estrategias cognitivas y conductuales. Se aplica en grupo de unos 10
adolescentes. Puede aplicarse individualmente.
Incluye; autocontrol, habilidades sociales actividades agradables, relajacin, reestructuracin cognitiva,
comunicacin, resolucin de conflictos, mantenimiento de los logros y participacin de los padres.
Psicoterapia interpersonal de Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron
Desarrollada en rgimen ambulatorio de pacientes adultos con depresin. EL planeamiento genrico es que la mejora del
funcionamiento interpersonal produce una reduccin de la sintomatologa depresiva.
Mejora el ajuste psicolgico y el funcionamiento social de los adolescentes, en conjunto y especficamente con los amigos y
con el otro sexo.
Se mostr como una herramienta til para adquirir habilidades de resolucin de problemas en el rea social,
especficamente en orientacin positiva y lgica de resolucin de problemas.
BE
PE
FE
Depresin infantil
Terapia cognitivo-conductual
(varios programas)
Depresin adolescente
Terapia de conducta
(Lewinsohn)
Terapia cognitivo-conductual
Terapia interpersonal
ENCOPRESIS
Tratamientos
Mdicos
Conductuales
Mixtos
Objetivos
Eliminar la retencin fecal
Promover defecaciones regulares no
dolorosas o molestas
Propiciar hbitos intestinales regulares
Ensear e instaurar las conductas
involucradas en la incontinencia
Disminuir episodios ensuciamiento
Instaurar hbitos defecatorios
regulares
Disminuir las respuestas emocionales
Reorganizar las condiciones
ambientales (antecedentes/
consecuentes) que permitan modificar
las conductas objetivo
Corregir pautas anmalas de
defecacin.
Tcnicas empleadas
Laxantes, enemas y supositorios.
Recomendaciones dietticas.
Recomendaciones para sentarse en el inodoro (defecar) de
forma regular.
Reforzamiento positivo.
Castigo; prctica positiva, entrenamiento en limpieza y
sobrecorrecin.
Entrenamiento en hbitos de defecacin
(multicomponentes); control de estmulos,
condicionamiento gastroileal, reforzamiento positivo,
incitadores (enemas o supositorios) y desvanecimiento.
Desensibilizacin; respuestas incompatibles con la
ansiedad.
Entrenamiento en habilidades; incrementar el consumo de
fibra, relajacin muscular, respuestas musculares
apropiadas, conductas de higiene, habilidades de
enfrentamiento.
Biofeedback
Laxantes, enemas, o supositorios de glicerina, con o sin
manejo de la dieta (ingestin de fibra y lquidos)
Entrenamiento en hbitos defecatorios (con reforzamiento
positivo por sentarse y defecar en el inodoro)
Biofeedback (anismus)
MARINO - Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para la enuresis y encopresisDescripcin y diagnstico de los trastornos de eliminacin
La adquisicin del control voluntario de los esfnteres suele acontecer entre los 2 y los 4 aos de edad. Hacia los 5 aos la
mayora de lo nios ha superado esta etapa.
Enuresis
Emisin involuntaria de orina, tras los 5 aos de edad. DSM y CIE; sostienen que la enuresis puede ser involuntario o
intencional.
CIE; requiere una frecuencia de dos episodios enurtico al mes para los nios menores de 7 aos y solo 1 para los
mayores de esta edad, durante 3 meses.
DSM; 2 episodios a la semana durante 3 meses. Considera que una frecuencia menor puede conducir al diagnstico
si provoca un malestar clnicamente significativo.
Tres tipos bsicos de enuresis;
1) Enuresis diurna (funcional); mayor incidencia de problemas mdicos (ms sntomas miccionales, ms anomalas
urolgicas, y ms alteraciones neurolgicas. Se pueden subdividir en dos grupos;
a. Incontinencia por urgencia; episodios sbitos de urgencia miccional. Inestabilidad del detrusor.
b. Aplazamiento del vaciado; el nio retrasa voluntariamente la evacuacin. Suele acompaarse de
retencin fecal, encopresis y conductas perturbadores.
c. Vaciado disfuncional; (no en DSM) contraccin paradjica del esfnter externo durante el acto de orinar,
lo que provoca un flujo intermitente y un vaciado incompleto lo que a su vez potencia el riesgo de
infecciones y de incontinencia.
2) Enuresis nocturna; tres clases diferenciadas segn el equipo de Kioto.
a. Enuresis tipo I; ms frecuente. Alteracin moderada del despertar y un funcionamiento vesical normal.
No llegan a despertarse del todo y la miccin acontece a un estado de somnolencia. EEG anormal.
Tratamiento; despertarse justo en el momento en que el estmulo de plenitud vesical provoca un
cambio en el trazo EEG. Uso de la alarma.
b. Enuresis tipo IIa; no presentan anomala vesicales, pero muestran una alteracin ms grave del
despertar. El EEG no registra ninguna actividad cuando la vejiga se llena.
Tratamiento; farmacolgico. ATC y/o medicacin anticonvulsiva.
c. Enuresis tipo IIb; funcionamiento anormal de la vejiga, contracciones vesicales no inhibidas y continuas
durante la fase de llenado.
Tratamiento; farmcolgico. Anticolinrgicos.
3) Enuresis mixta;
Otras clasificaciones;
Simple o monosintomticoa; enuresis nocturna que se no se acompaa de sntomas miccionales diurnos.
Complicada o polisintomtica; o sndrome enurtico, para resaltar la concurrencia de alguno de estos sntomas.
Suelen tener capacidad vesical reducida, retraso en la adquisicin del control de orina diurno y en casos graves
tienen enuresis diurna.
Tipo primario (continua); el problema persiste desde el nacimiento. El nio nunca ha llegado a controlar la orina.
Tipo secundario (no continua); vuelve a orinarse despus de haber permanecido continente durante un mnimo
de 6 meses consecutivos.
La EN primara es ms prevalente que la secundaria y afecta ms al sexo masculino.
La secundaria predomina ms en el sexo femenino.
La enuresis monosintomtica es mucho ms frecuente que la polisintomtica.
La forma ms comn de enuresis es; enuresis nocturna primaria monosintomtica.
Enuresis diurna afecta ms al sexo femenino.
Enuresis mixta afecta por igual a ambos sexos.
El 56-79% de los nios enurtico tenan antecedentes paternos de enuresis.
La mayora de los nios logra la continencia entre los 3 y los 5 aos de edad.
Encopresis
Deterioro considerable en el medio familiar muy superior al que e ocasiona la enuresis. 82% presentan conflictos
familiares.
La mayor parte de las veces el nio se ensucia de forma involuntaria (acompaado de estreimiento, ventosidades),
pero en ocasiones puede hacerlo intencionalmente (asociado a trastorno negativista desafiante o antisocial).
El nio debe de tener al menos 4 aos y ensuciarse como mnimo una vez al mes durante 3 meses. (CIE; 6 meses)
Lo ms frecuente es el estreimiento funcional, solo un 5% tiene origen orgnico.
Dos ejes; encorpresis retentiva-no retentiva (la diferencia si hay estreimiento o no) y encopresis primaria-secundaria.
o Encopresis no retentiva; ausencia de estreimiento. Es menos frecuente la encopresis retentiva. Suele estar
asociada a conductas perturbadora, aunque a menudo sea observado como una manifestacin de alteraciones
emocionales. Ms varones, mayor edad, sin indicios de acumulacin o retencin fecal, sufran encopresis
primaria en mayor proporcin y tenan ms episodios encoprticos por semana. Su capacidad para percibir las
sensaciones estn intacta.
Anismus (o contraccin paradjica del esfnter); en lugar de relajar los msculos, los tensan. Uso de
biofeedback.
Ms frecuente entre el sexo masculino que el femenino.
La forma ms frecuente es la encopresis retentiva.
La primaria y secundaria tienen una distribucin muy similar.
La encopresis tiende a remitir conforme avanza la edad del nio.
Las nias responden mejor.
Tratamientos psicolgicos de los trastornos de eliminacin
Tratamiento de la enuresis
Frmacos;
Imipramia; ATC. Tiene un efecto estimulante que superficializa el sueo, facilitando el despertar, tiene efectos
anticolinrgicos y antiespasmidcos, que disminuyen la contactilidad vescial y permiten almacenar en la vejiga un
mayor volumen de orina, y propiedades adrenrgicas que potencial la continencia.
Desmopresima; anlogo de la hormona antidiurtica (arginina-vasopresina) cuyos efectos antidiurticos son el
resultado de una mayor reabsorcin de agua por los riones, lo que da lugar a una orina ms concentrada y a una
reduccin del volumen. El ms utilizado.
Oxibutina; amina terciaria que posee una accin antiespasmdica de tipo anticolinrgico, que acta sobre la vejiga.
Indicada para enurticos con inestabilidad vesical.
Eficacia de los frmacos;
La alarma es superior a los frmacos.
El tratamiento imipramina mostr una eficacia similar a la de la desmopresina.
La aadir entrenamiento en retencin al mtodo de alarma no incrementaba la eficacia, pero incluir el
sobreaprendizaje era significativamente mejor que no hacerlo.
El entrenamiento en cama seca con alarma fue ligeramente superior al mtodo convencional de la alarma.
Tratamientos conductuales;
Alarma ante la orina de Mowrer.
Que el nio aprenda a responder al estmulo de plenitud vesical, despertndose e inhibiendo la orina. Los elementos
esencial son; el aparato y la ingesta extra de lquidos.
El objetivo consiste en instaurar las dos respuestas clave para la contenencia nocturna; despertar ante los estmulos
de plenitud vesical e inhibir la orina mediante la contraccin del esfnter.
El entrenamiento en retencin voluntaria de Kimmel.
Ensear a retener la orina, ejercitando la contraccin de los msculos estriados (plvicos y esfnter) en los momentos
de mxima distensin vesical y durante periodos ms largos de tiempo. Las tcnicas bsicas son; ingestin de
lquidos, ejercicios esfinterianos y el reforzamiento positivo por la respuesta de retencin.
Entrenamiento en cama seca de Azrin, Sneed y Foxx
Busca instaurar las conductas implicadas en la contienen nocturna (despertar, retener la orina, levantarse de la cama,
ir al bao), aplicando las consecuencias sociales pertinentes; positivas y aversivas.
Los componentes; aparato de alarma, despertar programado y sistemtico, ingestin de lquidos, entrenamiento en
retencin, reforzamiento, reprimenda verbal, entrenamiento en limpieza y la prctica positiva, como estrategias
negativas.
Su mayor dificultad; requiere muchas ms demandas a la familia. Lo que realmente provoca una perturbacin
importante en el seno familiar es el despertar programado.
Otros;
Entrenamiento de amplio espectro en el hogar de Liebert. Manual de aplicacin destinado a padres y nios.
Entrenamiento en despertar de Van Londen. Centra la atencin en las respuestas operantes que el nio debe
ejecutar una vez que sta se ha activado.
Terapia motivacional de Martin y Miguelez. Pretender incrementar la motivacin del nio.
Eficacia de los tratamientos conductuales;
La alarma ante la orina es el tratamiento conductual ms utilizado.
Las nicas intervenciones que cumplen las exigencias de los tratamientos bien establecidos son; la alarma ante la
orina y el entrenamiento en cama seca.
Algunos estudios sugieren que la combinacin de alarma + desmopresina produce mejores resultados que la
amara sola.
Tratamiento de la encopresis
La prctica habitual de abordar el ensuciamiento es mediante intervenciones mixtas, mdico-conductuales, que se
entremezclan de tal modo que resulta prcticamente imposible determinar cules son los elementos propios de cada campo.
Procedimientos mdicos; utilizacin de enemas y laxantes, aunque el tratamiento estndar suele aadir tambin
consejos dietticos y la recomendacin de que el nio se siente en el vter de forma regular para defecar,
preferiblemente despus de las comidas principales.
Mtodo conductuales; tienen como objetivo ensear, aumentar y mantener las conductas requisito que intervienen en
la continencia; discriminar seales, responde lo antes posible y sentarse en el inodoro y relajar el esfnter externo.
Enfatiza la necesidad de defecar a diario, evitando pautas dilatorias o retentivas.
Procedimientos mixtos; bien incorporando al tratamiento mdico convencional algn como ponente conductual
(reforzamiento positivo) o incorporando a los procedimientos conductuales, elementos caractersticos del mbito
mdico (uso de laxantes o enemas).
Protocolo comprensivo de Levine; desimpactacin inicial, potenciar e consumo de fibra y necesidad de que el nio se
siente en el vter en momentos determinados.
Tratamientos de la encopresis empricamente establecidos
El tratamiento mdico y los tratamientos unicomponentes consigue una tasa de curaciones muy similar.
Los programas conductuales multicomponentes tienen mejores resultados que los que emplean uno solo.
Respecto a los tratamientos mixtos, la combinacin de laxantes, enemas y supositorios con el reforzamiento
positivo de las conductas pertinentes parece superior a la que agrupa prescripciones dietticas (con o sin
laxantes) con mtodo conductuales.
Incorporacin del BF al tratamiento habitual; no produce ninguna ganancia adicional. Incluso puede ser
perjudicial.
El entrenamiento en uso del bao para lograr una rutina defecatoria (propio del acercamiento conductual) y la
terapia con laxantes para vaciar el recto del material fecal acumulado (tpico del procedimiento mdico) se
revelan como las piezas fundamentales del tratamiento de encopresis. El BF parece un elemento prescindible.
El mtodo de la alarma ante la orina
El equipo diseado por los Mowrer consista en una almohadilla especial, constituida por dos gruesas capas de tela de
algodn absorbente.
Cuando la orina mojaba la almohadilla, se produca un cortocircuito que activaba el rele que disparaba el estmulo de
despertar, un timbre elctrico, como el de las puertas.
Instrucciones;
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Proporciona el medio para despertar al nio de forma regular, inmediatamente despus del inicio de la miccin.
Antes de comenzar el tratamiento, el nio debera poder efectuar una completa valoracin de la naturaleza general del
mtodo.
El nio debera dormir en una cama que le fuera fcil de hacer y deshacer y en una habitacin en la que el bao quede
accesible.
Al principio es posible que el sonido de la alarma no lo despierte. El nio debera ser despertado por el adulto.
Es esencial que el nio duerma directamente sobre la almohadilla, desnudo de cintura para abajo.
Normalmente el sonido del timbre inhibir el flujo de orina sobre la almohadilla, incluso aunque el nio no llegue a
despertarse.
Una vez se ha iniciado este procedimiento, es necesario abandonar cualquier otro tratamiento anterior destinado a la
enuresis. Por ejemplo; no se debera restringir la ingesta de lquido o de otros elementos.
No se proporcionar en ningn caso, premios o incentivos por mantener la cama seca, aparte del privilegio de no
dormir sobre la almohadilla.
BE
Enuresis
Alarma ante la orina
PE
FE
X
X
MNDEZ - Tratamiento psicolgico de un caso de dficit de atencin e hiperactividadDSM-IV-TR; 3 subtipos segn el predominio durante 6 meses de sntomas de desatencin (TDAH tipo con predominio de
dficit de atencin) bien de hiperactividad-impulsividad (TDAH tipo con predominio hiperactivo-impulsivo) o de ambos tipos
(tipo combinado)
Imprescindible que algunos sntomas se hayan observado antes de los 7 aos y se detecten en dos o ms situaciones
ambientales.
Entre el 3-5% de nios escolarizados podran padecer TDAH.
Con predominio de atencin el ms frecuente, luego el combinado y por ltimo el hiperactivo-impulsivo (el menos
incidente).
Cuando se administra medicacin los frmacos estimulantes son los ms empleados (metilfenidato).
Tratamiento cognitivo conductual. Elementos activos; procedimientos operantes, programas de entrenamiento a padres y las
tcnicas cognitivas.
Pelham y Gnagy.
Entrenamiento de padres; sesiones semanales en grupo, siendo el foco de la intervencin el comportamiento y relaciones
familiares. Es aconsejable prolongar durante aos el seguimiento.
Intervencin escolar; centrarse en las conductas disruptivas del nio en clase, rendimiento acadmico y relaciones entre
iguales. Implicacin del profesor y seguimiento durante aos.
Intervencin en el nio afectado; tcnicas conductuales, disminucin de la agresin, y desarrollo de expectativas de
autoeficacia.
Tratamiento psicolgico
Requisito previo; motivarlo adecuadamente. Est orientado a la autorregulacin, al control de la irritabilidad, y a la
mejora de la comunicacin.
Autorregulacin. El entrenamiento en autoobservacin tiene como objetivo que el nio tome conciencia
de su propia conducta, y el autorreforzamiento que el nio obtenga una gratificacin cuando realice
conductas adaptadas.
Control de la irritabilidad. El aprendizaje interno y regulador de su conducta, basado en las
autoinstrucciones puede ser de especial utilidad para el control de la ira, junto con el tiempo fuera.
Programas de comunicacin. Orientada a resolver las dificultades interpersonales del nio para conseguir
una mejora adaptacin social, as como para dotarle de una mayor conciencia del impacto negativo de sus
conductas problemticas en los dems.
o Tcnicas de resolucin de problemas; tranquilizar al nio y ensearle a controlar sus conductas
hiperactivas impulsivas.
o Tcnica de la tortuga
o Contracto de contingencias
Tratamiento psicofarmacolgico
Los ms adecuados son los estimulantes (metilfenidato) que no se deben administrar a nios menores de 6 aos.
Mejoran la atencin sostena, la conducta impulsiva, las relaciones sociales y el rendimiento acadmico de los nios
hiperactivos.
Las dosis bajas resultan ms adecuadas en el TDAH de tipo inatento.
Las dosis altas parecen ms apropiadas en el TDAH de tipo combinado.
Programa de orientacin para los padres
Los padres necesitan en primer lugar comprender el problema del nio. Los padres aprenden a ser agentes del cambio de
conducta en su hijo.
Mdulo psicoeducativo. Fase educativa e informativa.
Reforzamiento positivo y extincin. Se les ensea a buscar comportamientos y actitudes positivas de sus hijos. Se
resalta el inters de encontrar relaciones entre la conductas y las consecuencias (ejercicio Busca fjate y apunta;
que estn atentos a las conductas positivas de sus hijos).
Economa de fichas. Si adems esta tcnica se combina con una adecuada utilizacin del refuerzo, de la extincin y
del denominado coste de repuesta, el efecto suele ser aun ms evidente.
Sobrecorrecin. Supone reparar o restituir los efectos de las conductas destructivas con la prctica positiva de una
conducta adaptada.
Programa de orientacin para los profesores
Los profesores necesitas un apoyo especfico para tratar con los nios hiperactivos. Los objetivos se centran en al aula y
en el colegio. Incluye los siguientes contenidos; instruir en el conocimiento del TDAH, ensear los profesores tcnicas de
modificacin de conducta, formar a los profesores en el uso de estrategias para la organizacin y autodireccin del
comportamiento, facilitar las acomodaciones educativas, utilizar la autoevaluacin forzada y prestar asesoramiento.
HIPERACTIVIDAD
Terapia combinada
BE
X
PE
Terapia cognitivoconductual
Psicoestimulantes
Programas orientados
por padres y profesores
FE
MNDEZ - Conductas disruptivas en la infanciaValero y Ruiz. Se encuentra que un 66% de los casos infantiles que acudieron a un servicio pblico de salud mental se pueden
encuadrar en diagnsticos del grupo de los trastornos del comportamiento y de las emociones.
Trastorno negativista desafiante
Se ponen de manifiesto antes de los 8 aos. La diferencia entre lo normal y lo anormal es cuantitativa ms que cualitativa.
Hiptesis de la coercin de Patterson. Enfatizar el papel del refuerzo negativo en el mantenimiento y en la escalada de
conductas coercitivas e inadecuadas por parte de padres e hijos.
Para tratar de cambiar estos comportamientos tendremos que modificar tales consecuencias, utilizando principalmente
tcnicas de manejo de contingencias.
AGRESIVIDAD EN EL HOGAR
Las alteraciones de conducta constituyen el problema ms recuente en las consultas de salud mental infanto-juveniles
La intervencin familiar
Entre los factores facilitadores de conductas disociales se encuentran variables como la disciplina parental o la calidad de las
relaciones padres-hijos.
Entrenamiento a padres; intervencin con mejores resultados en los problemas de conducta infantil.
Modelo del proceso familiar coercitivo de Patterson. Enfatiza la importancia de sucesos aversivos de bajo nivel en las
interacciones cotidianas que, aunque puedan parece inocuos, con una presentacin continua pueden genera
alteraciones del estado de nimo y del comportamiento parental. En sus denodados esfuerzos por reducir el estrs,
los padres pueden entrar en una trampa de reforzamiento, reforzando positiva y negativamente al nio en sus
conductas coercitivas mediante la atencin a esos comportamientos (reforzamiento positivo) y la cesin apara que
finalice la agresin (reforzamiento negativo).
La intervencin con el nio y adolescente
Factores que pueden predisponer a la realizacin de conductas disociales se han planteado problemas relacionales (baja
empata) , el fracaso escolar, las dificultades de atencin y planificacin y la posibilidad de una hiperexcitabilida de origen
gentico.
Un aspecto fundamental deber ser la expresin de sentimientos, dado que, habitualmente , la agresin se convierte en la
primera y nica forma que emplean para expresar malestar.
MARINO - Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para la delincuencia infantilDefinicin del problemas; la delincuencia juvenil en la sociedad actual
Delincuencia; comportamientos que daan a otras personas, estn prohibidos por las leyes y son susceptibles por ello e ser
seguidos de un proceso penal. Entre los 16-21 aos. La edad de responsabilidad penal limitada o parcial en Espaa abarca desde
los 14 y 18 aos.
Prevalencia e incidencia delictiva
Entre el 81-84% de los jvenes reconoci haber realizado conductas prohibidas o delictivas (consumo de drogas,
conducir sin permiso). El porcentaje de actos antisociales fue menor.
La prevalencia general en conductas prohibidas se distribuy por igual en todos los sectores socioeconmicos, hubo
una mayor incidencia de conductas violentas contra objetos y personas en sujetos de familias y barrios de menor
nivel socioeconmica.
La prevalencia delictiva disminuy con la edad.
Los varones presentaron una mayor prevalencia que las chicas.
El porcentaje de deteccin familiar y policial de las conductas delictivas fue muy bajo, no llegando en total al 10%.
Topografa de la delincuencia juvenil
La delincuencia juvenil acostumbra a asociar, en menor o mayor grado, a comportamientos violentos. Caractersticas
comunes; escasa vinculacin con la escuela, asociacin con amigos que comenten delitos, inicio en el consumo de ciertas
drogas, insuficiente dedicacin y control por parte de sus padres y con frecuencia han sido tambin ellos vctimas del
delito; malos tratos en la familia, abusos sexuales, robos, etc.
Robos. Componente instrumental para la obtencin de gratificaciones materiales. Los delitos contra la propiedad
constituyen el grueso de la delincuencia.
Delitos relacionados con el trfico y consumo de drogas. Violencia y drogas son dos fenmenos estrechamente
vinculados. El alcohol reduce los controles inhibitorios de la violencia, disminuyen el miedo ante el riesgo y los
sentimientos de culpa. Muchos delincuentes violentos se inician en la adolescencia, de una manera paralela tanto en
la carrera delictiva como en las drogas.
Agresiones. Las acciones violentas son componentes de un entramado delictivo ms amplio y variado. Los delitos de
agresin y contra la vida suelen constituir un pequeo porcentaje de los que se cometen.
Violencia sexual. Encarnan una mnima proporcin de la delincuencia. Dos formas principales; las violaciones y los
abusos de menores.
Las vctimas de violacin suele ser chicas conocidas por los agresiones. El perfil de los agresores sexuales no suele
diferir mucho del de los jvenes violentos en general. Presentan problemas de 3 tipos; comportamiento sexual,
conducta social ms amplia y en su pensamiento.
Principales trastornos clnicos asociados; psicopata
Comorbilidad con; trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante, los trastornos relacionados con sustancias, la
esquizofrenia, algunos tipos de trastornos bipolares, las parafilias, los trastornos de control de los impulsos y el trastorno
antisocial de la personalidad.
Mayor relevancia parece presentar la relacin entre conducta delictiva y psicopata.
Psicopata; supremaca funcional del sistema mesolmbico o sistema de activacin del comportamiento. La presencia
del rasgo psicopata no implica necesariamente que el individuo se convierta en delincuente. Se ha diferenciado
entre psicpatas integrados (que llevan una vida legalmente aceptable) y subculturales (inmersos en el mundo de la
delincuencia).
Definicin y valoracin de los tratamientos psicolgicos con delincuentes juveniles
Tratamientos ms frecuentes
Terapias psicolgicas no conductuales. Creencia de que los delincuentes experimentan una serie de problemas
emocionales profundos y que sus comportamientos delictivos constituyen una mera manifestacin externa de
estos trastornos.
Intervencin educativa. Incrementar su nivel educativo a travs de programas intensivos de escolarizacin.
Intervenciones conductuales. Consideran que la conducta delictiva es fundamentalmente aprendida.
Sistema de fases progresivas. Programa ambiental de contingencias con fundamento en los modelos
operantes y vicarios, que diseamos y aplicamos inicialmente en Barcelona en la prisin de jvenes.
Eficacia teraputica del tratamiento de los delincuentes juveniles
Respecto a la reincidencia, el entrenamiento en habilidades sociales para la vida present los mejores resultados.
Las intervenciones conductuales obtuvieron un TE de magnitud baja y las psicodinmicas un TE nulo.
El efecto positivo de la aproximacin conductual es atribuible principalmente a los programas cognitivoconductuales y a los programas de aprendizaje de contingencias.
Todos los tratamientos provocaron un efecto positivo en la mediad de ajuste psicolgico siendo la aproximacin
conductual la ms eficaz y de habilidades para la vida.
En general el efecto fue mayor en los programas no institucionales en los que los jvenes se encontraban
principalmente bajo libertad condicional.
Intervenciones con jvenes no institucionalizados; incluir una buena intervencin junto a un programa ms
especfico que la habitual.
Intervenciones con jvenes institucionalizados; entrenamiento en habilidades interpersonales y en habilidades
para la convivencia.
Programas de supervivencia en la naturaleza; intervenciones rehabilitadoras y preventivas con jvenes con
problemas de conducta. Se aprende un nuevo modelo de conducta prosocial a la vez que se mejora la autoestima,
el locus de control y las habilidades interpersonales.
Programas con delincuentes sexuales
Trabajo pionero de Hall. La intervencin precoz en la adolescencia puede impedir que se cronifiquen modelos de agresin
sexual.
Programas con psicpatas
Reciente metanalisis de Salekin. Cuatro tipos de intervencin alcanzaron un TE significativo; las intervenciones eclcticas, la
farmacoterapia, los programas cognitivo-conductuales y las tcnicas psicoanalticas.
NI la comunidad teraputica, ni la terapia electroconvulsiva logran una tasa de recuperacin superior a la de los grupos de
control.
BE
PE
FE
X
MARINO - Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para el autismoDefinicin y origen del autismo
Kanner; etiqueta inicial del autismo infantil. Prevalencia del 10-15 personas por cada 10.000. 4/5 son varones. Las mujeres
afectadas presentan un retraso mental de mayor grado.
Caractersticas de la personas con autismo
75% de los casos; retraso mental de grado variable el 50% de stos son mudos o presentan un lenguaje muy deficitario.
Sobreselectividad estimular (Loovas, Scheirbman, Koegel y Rehm) Algunas personas con autismo discriminan entre
estmulos en funcin de una aspecto de ellos que es irrelevante para la mayora de personas.
Causas del autismo. El origen del autismo es desconocido.
Dawson y Lewy. Los problemas perceptivos y afectivos son secundarios a algunas anomalas en la modulacin del arousal
(deficiencia principal).
Teora de la mente. Baron Cohen. Primaca de la disfuncin social y afectiva por encima de otros dficits. Trmino
utilizado por primera vez por Premack y Woodruff.
Intervenciones sobre al autismo
Intervenciones con un enfoque mdico
Medicacin psicoactiva. Se utiliza para tratar conductas disruptivas, aislamiento, hiperactividad y tics.
Principalmente haloperidol. Reduce la agitacin, agresin y otras conductas desadaptadas. Produce discinesias
La naltrexona reduce la hiperactividad pero no favorece el aprendizaje discriminativo, no logra reducir el nivel de
conductas autoagresivdas y su implementacin aumenta las estereotipias.
La combinacin de haloperidol y tratamiento conductual fue ms efectiva que cada uno de esos tratamientos
solos en el aumento del aprendizaje del lenguaje.
Terapia hormonal. Administracin de la hormona del crecimiento o de secretina. No hay demostrado su eficacia.
Dietas especiales. Altas dosis de vitaminas B6 combinada por magnesia. No existen suficientes evidencias.
Intervenciones con un enfoque psicopedaggico o experiencial
Modelo (DIR) Developtmental, individual difference, relationship de Greenspan
Informalmente llamado tiempo en el suelo. Se basa en la teora de que los rasgos autistas se relacionan con dficit
biolgicos de procesamiento que causan en el nio problemas de interaccin social y afectiva. La terapia incluye un
componente que alienta al terapeuta y a los padres a invertir una buen aparte del da en interaccionar en el suelo con
el nio.
Terapia de integracin sensorial
Basada en la teora desarrollada por Ayres y que enfatiza la relacin entre experiencias sensoriales y ejecucin motora.
Pretende evaluar los tipos de problemas de procesamiento sensorial de los nios para ofrecer la estimulacin sensorial
apropiada. Incluye; masajes, balanceos, movimientos controlados, ejercicios de equilibrio, etc.
Terapia de integracin auditiva de Berad y Tomatis
Implica 10 horas de escucha de msica modificada electrnicamente a travs de audfonos, durante dos sesiones
diarias de media hora en un total de diez das.
Terapia ocupacional
Incluye tareas sensoriales, de atencin, de juego, coordinacin y habilidades motoras. Adems incluyen la enseanza de
tareas para vivir independientemente y de habilidades relacionadas con el trabajo.
Comunicacin facilitada
Intervenciones fraudulentas. La comunicacin se basa en el supuesto de que las personas con autismo tienen ms un
problema expresivo que un dficit cognitivo. Pueden comprender y utilizar el lenguaje, pero no pueden expresarlo.
Intervenciones con un enfoque conductual
Green. Los analistas de la conducta consideran el autismo como un sndrome compuesto por carencias y excesos de ciertas
conductas que tienen una base neurolgica, pero que esas conductas son susceptibles de cambios como consecuencia de
interacciones en el entorno programadas cuidadosamente. La mayora adoptan la metodologa del anlisis aplicado de la
conducta.
Intervenciones globales
Estudios con diseos de grupos
Lovaas. Demostr que los nios con autismo pueden aprender habilidades cognitivas, lingsticas, acadmicas y
sociales, hasta el momento contempladas como imposibles. Adems pueden aprender habilidades hasta el nivel de los
nios de desarrollo normal de su edad y perduran. El tratamiento es ms efectivo si comienza antes de los 6 aos. El
grupo de tratamiento intensivo es mejor.
BE
Medicacin psicoactiva
Terapia hormonal
Anlisis aplicado de la conducta para
intervenciones globales
Anlisis aplicado de la conducta para
intervenciones especficas
X
X
PE
FE
X Para reducir sntomas como agitacin, estereotipias,
inestabilidad emocional y conductas agresivas.
X Administracin hormona crecimiento (ACTH) y secretina.
Lovaas. Se aplican una batera de tcnicas, durante un
tiempo prolongado.
Lovaas. Se aplican una tcnica o unas pocas, para hacer que
personas con autismo aprendan una habilidad determinada.
Campaa de denigracin
Infundadas justificaciones para el
desprecio
Ausencia de ambivalencia
Pensador independiente
Apoyo reflexivo al progenitor alienador
Ausencia de culpa
Argumentos prestados
Generalizacin del odio hacia la familia
extensa
Contradicciones
Informacin innecesaria y/o
inapropiada
Percepcin de urgencia y fragilidad
Dficit de pensamiento complejo
Sentimientos restrictivos
Obsesin por odiar un progenitor por parte del menor que con frecuencia se
manifiesta en forma de letana.
El menor ofrece argumentos irracionales e incluso ridculos para no desear
estar con uno de sus progenitores.
Todo es bueno en un progenitor y todo malo en el otro.
El menor asegura que la decisin de rechazar a un progenitor es solo suya.
Niega cualquier influencia por parte del progenitor aceptado.
Aceptacin incondicional de la validez del progenitor aceptado.
Total indiferencia antes los sentimientos del progenitor alienado.
Uso de frases que no forman parte de su lenguaje. Argumentos ensayados.
Rechazo a toda persona que tiene que ver con el progenitor alienado.
Entran las declaraciones del menor y sus narraciones
Acerca de la ruptura de sus progenitores y sobre el curso del proceso legal
Todo parece tener importancia de vida o muerte
Pensamiento rgido y concreto en el anlisis de las relaciones interpersonales
Sentimientos restrictivos en el permiso para amar y ser amado.
Criterios de identificacin del SAP encontrados por Bone y Walsh que permiten predecir la manera razonable que el
proceso de alienacin parental est en curso;
Obstruccin a todo contacto. Argumentar que el otro progenitor no es capaz de cuidar del hijo.
Denuncias falsas de abuso. Las ms habituales, las referidas al abuso emocional.
Deterioro de la relacin paternofilial desde la separacin.
Respuestas de miedo por parte de los hijos.
Perfil del progenitor alienador
Estilo sobreprotector.
Elevada dependencia emocional. Miedo a perder a los hijos o su primaca parental.
Altos niveles de ira, clera o rabia.
Se muestra como una vctima de un trato injusto y cruel por parte de su ex pareja.
Importante dificultad para individualizar.
Chantaje emocional.
Comportamientos engaosos en relacin al rgimen de visitas.
Comportamientos habituales en el progenitor alienador
Negarse a pasar las llamadas telefnicas a los hijos.
Organizar actividades con los hijos durante el periodo correspondiente al RV del otro progenitor.
No informar al otro progenitor acerca de las actividades que realizan sus hijos.
Hacer comentarios despectivos a los hijos sobre la nueva pareja del otro.
Olvidarse de informar de citas importantes.
Tomar decisiones sin consultar al otro.
Perfil de progenitor alineado
Vctima pasiva del progenitor alienador.
Acostumbrado a adoptar el papel de vctima.
Pueden utilizar como excusa el rechazo del hijo.
Importantes dficits en las habilidades parentales de educacin y crianza.
Estilos educativos inadecuados.
Criterio
Recuerdos del hijo
Patologa del
progenitor
La vctima del abuso
SAP
No ha vivido lo que el alienador afirma,
necesita ayuda para recordar lo sucedido.
El progenitor alineador no percibe los efectos
negativos sobre el hijo.
El progenitor alineador aparenta estar sano y
no presenta comportamientos problemticos
en otras reas.
Denuncia o se queja nicamente del dao que
el progenitor alienado hace a sus hijos.
La campaa de denigracin hacia el progenitor
alineado comienza tras la separacin.
Epidemiologa
Es mucho ms frecuente que el progenitor alineador sea la madre que el padre. El SAP parece darse nicamente en la
modalidad exclusiva a favor de un progenitor, lo que ha llevado a proponer la custodia compartida como medida preventiva.
Evaluacin
Objeto de evaluacin;
A nivel familiar; el tipo y calidad de las relaciones parentales.
Progenitores; ajuste psicolgico, adaptacin-afectacin ante la nueva situacin, habilidades parentales y participacin
previa de cada progenitor en la educacin y crianza de los hijos.
Menores; sus necesidades y nivel de adaptacin personal y sus posibles problemas de comportamiento, su adaptacin,
motivacin y rendimiento escolar.
Tratamiento
Hay que tener en cuenta el estadio en el que se encuentra el SAP (ligero, medio o severo).
Bases para la intervencin. La terapia debe estar a cargo de un solo terapeuta y debe ser ordenada por el juez.
Las sanciones. Es importante que el terapeuta, con mandato del juez, pueda utilizarlas caso de incumplimiento u
obstruccin al tratamiento.
Consideraciones para el tratamiento del progenitor alienador. Resulta habitual que muestre un elevado inters pero que
no slo no coopere, sino que puede llegar a hacer lo imposible para sabotear la terapia.
Consideraciones para el tratamiento del progenitor alienado. Tiende a no saber qu hacer ante lo que ocurre a l.
Consideraciones para el tratamiento de los hijos. Los nios con SAP tienden a mentir, exagerar, disfrazar la verdad. La
mediacin ha demostrado ser la estrategia teraputica ms eficaz en el tratamiento del SAP.
MNDEZ -Una nia agresora sexualEs ms frecuente el abuso oculto que el abuso inventado. No hay que confundir el abuso sexual infantil con la pedofilia.
La pedofilia es un tipo de parafilia que consisten en la excitacin derivados de actividades sexuales repetidas o exclusivas
con nios prepberes.
Los pedfilos abusan sexualmente de los nios pero hay abusadores que no son propiamente pedfilos.
El tratamiento del agresor sexual, es un aspecto fundamental.
Los componentes que constituyen la terapia para los abusadores sexuales; aceptacin y comprensin del problema, la
prevencin de nuevas episodios de abuso, modificacin de las ideas distorsionadas en relacin con el abuso sexual, la
canalizacin de los impulsos sexuales inadecuados, el aumento de las habilidades sociales, entrenamiento en autocontrol
y solucin de problemas, la mejora de la autoestima y las estrategias de prevencin de recadas.
Conclusiones
El abuso sexual de nios es un fenmeno complejo. No se puede entender slo como una cuestin de desequilibrados,
sino que responde a un modelo ecolgico, es decir, a un compendio multifactorial de los factores de riesgo, la persona
agresora, el menor, la familia y el entorno social.
El mayor reto en los agresores sexuales es abordar el problema del reconocimiento de la agresin y de la motivacin para
el tratamiento.
MNDEZ -Sndrome lmite en la infanciaGrupo de nios que se consideran lmites. Son nios con problemas del desarrollo y otros trastornos psicopatolgicos severos,
que a menudo no pueden ser diagnosticados con los criterios del DSM.
Los sntomas ms comunes son los trastornos del vnculo y la interaccin, reacciones ansiosas idiosincrcticas, episodios de
conductas desorganizadas y gran variabilidad emocional. Se tratara de un sndrome que por una parte se aproxima al trastorno
lmite, mientras que por otra est ms estrechamente relacionado al espectro de los trastornos autista.
McDD (multiple complex developmental disorder)
Se refiere al sndrome lmite en la infancia.
Apuntan a la presencia de patrones desviados del desarrollo aparentes a partir de los 4 aos de edad y que afectan cinco
reas del desarrollo; procesos cognitivos, relaciones sociales, regulacin de la ansiedad, inmadurez y actividad y atencin.
Criterios diagnsticos McDD de Towbin
Problemas de regulacin de los estados afectivos y de la ansiedad. 2 o ms; ansiedad generalizada, miedos y fobias,
episodios de pnico, episodios de conducta desorganizada, gran variabilidad emocional y alta frecuencia de reacciones
ansiosas idiosincrticas.
Problemas consistentes en la sensibilidad y la conducta social. 2 o ms; desinters social, inhabilidad para iniciar o
mantener relaciones con sus iguales, interaccin ambivalente con los adultos y limitaciones en la capacidad de empata.
Problemas en los procesos cognitivos. 2 o ms; problemas de pensamiento, confusin entre la realidad y fantasa,
perplejidad y delusiones.
No cumplir criterios diagnsticos de trastorno generalizado del desarrollo
Duracin de sntomas de al mes 6 meses.
Tratamiento. No existe tratamiento psicofarmacolgico especfico del trastorno. Se utilizan frmacos con el objeto de paliar
los sntomas psicticos; los antipsicticos atpicos.
McDD
Discrimina
No
discrimina
T. del
pensamiento /
ansiedad/
conducta
agresiva/
estrs
psicosocial.
Relaciones con
los iguales.
Empata.
TGD-No
especificado
Comunicacin no
verbal / Falta de
inters/ Falta de
reciprocidad
emocional /
Relaciones sociales.
T.semnticopragmtico
Pautas del
lenguaje
Trastorno multisistmico
del desarrollo (MsDD)
Problemas de
comunicacin /
procesamiento sensorial
/ problemas
emocionales / relaciones
sociales.
Conducta social
Procesamiento auditivo
T.Asperger
Intereses
restrictivos /
rutinas
/lenguaje
idiosincrtico
/torpeza motriz.
Interaccin
social /
comunicacin
Dominio
Sntomas de
ansiedad
Regulacin del
afecto
Sntomas
psicticos
Trastornos del
pensamiento y
del lenguaje
Problemas en el
funcionamiento
social
Multidimensionally
impaired syndrome (MDI)
Inespecificos
Los trastornos de
pensamiento se excluyen de
manera especfica.
Trastorno de personalidad
esquizotpico
Excesiva ansiedad social
asociada a miedos
paranoides
Efecto inapropiado o
constricto.
Ideas de referencia,
experiencias perceptivas
inusuales, desconfiado,
excntrico.
Pensamientos extraos,
vagos, circunstanciales.
Lenguaje metafrico o
estereotipado.
Falta de amigos y
compaeros.