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ISBN: 978-959-212-476-9
Editorial Ciencias Mdicas
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Prlogo
La prevalencia e intensidad de las infecciones producidas por protozoos
y helmintos, con su profundo impacto sobre la salud y desarrollo humanos, continan siendo altas. Se estima que ms de dos mil millones de
personas, aproximadamente la tercera parte de la poblacin mundial,
estn infectadas por uno de estos parsitos o ms.
La infeccin del hombre por Giardia lamblia tiene un carcter cosmopolita. Sin embargo, la endemicidad de la giardiasis es mayor en los
pases econmicamente subdesarrollados. La Organizacin Mundial
de La Salud ha estimado que aproximadamente mil millones de personas de esas naciones estn infectadas por G. lamblia. En Asia, frica
y Amrica Latina, alrededor de 200 millones de personas desarrollan
manifestaciones clnicas a causa de la giardiasis y 500 mil nuevos casos se reportan anualmente.
En Cuba, los resultados de la encuesta nacional de parasitismo realizada en 1984 demostraron que la infeccin por G. lamblia tena una
prevalencia de 7,2 %. Una nueva encuesta de alcance nacional, actualmente en fase de realizacin, ofrecer datos ms actualizados sobre la prevalencia de esta parasitosis en nuestro pas.
Sin embargo, los motivos para abordar el control de la giardiasis no se
agotan en las cifras de morbilidad citadas ni en la amplia distribucin
geogrfica de esta parasitosis. Otro aspecto que se debe tener en cuenta
es: su aporte a la insalubridad y a la pobreza en la mayora de los pases
donde son endmicas. Por ese motivo, coincido con los autores del
libro que hoy presentamos cuando, haciendo una generalizacin que va
ms all de la propia giardiasis, expresan:
A diferencia de lo que ocurre con otras parasitosis (por ejemplo, la
malaria), la giardiasis no es causa de altos ndices de mortalidad. Este
hecho y la insuficiencia de recursos, tanto humanos como financieros,
A modo de prefacio
Los conocimientos en relacin con la giardiasis han experimentado trascendentales cambios en los ltimos aos. Los criterios morfolgicos
que servan de base para la identificacin de G. lamblia en las heces o
en el lquido duodenal de los individuos infectados, aunque permiten
establecer el diagnstico, ya no son suficientes para indicar tratamiento contra el parsito. Evidencias genticas e inmunolgicas muy recientes demuestran que se deben tener en cuenta elementos adicionales, tanto clnicos como epidemiolgicos.
Otro hecho, proveniente de la prctica mdica, complica el adecuado
diagnstico, tratamiento y control de la giardiasis. En las ltimas dcadas gan espacio, a partir de publicaciones muchas veces anecdticas,
la creencia de que esta parasitosis puede dar lugar a manifestaciones
extraintestinales y que estas se presentan con frecuencia. Como resultado, se ha hecho habitual el diagnstico de giardiasis a pacientes con
lesiones dermatolgicas de naturaleza variada y de causa no conocida,
en muchas ocasiones sin el hallazgo del protozoo en sus heces o en el
fluido duodenal correspondiente.
Nuestro grupo de trabajo, con sede en el Instituto de Medicina Tropical
Pedro Kour, report recientemente los resultados de un estudio en
el que solo se pudo demostrar la infeccin por G. lamblia en 33,3 % de
pacientes (38 de 114) con lesiones cutneas atribuidas a esta parasitosis.
Por lo tanto, se confirm nuestra presuncin inicial de que la giardiasis
estaba siendo sobredimensionada como causa de manifestaciones cutneas.
Las consideraciones anteriores nos alertaron sobre la necesidad de
revisar nuestra estrategia de respuesta mdica al problema de la infeccin por G. lamblia. Aparentemente, se hace necesario reorganizar y
actualizar nuestro sistema de creencias en relacin con esta parasitosis,
si no queremos indicar medicamentos contra el parsito de manera
indiscriminada y, en muchos casos, dilatar el diagnstico y tratamiento
de la enfermedad que realmente afecta al paciente.
Para incursionar en los posibles factores relacionados con la sobredimensin de la giardiasis como causa de manifestaciones cutneas,
aplicamos una encuesta sobre conocimientos, percepciones y prcticas a mdicos vinculados con el diagnstico, tratamiento y control de
esta parasitosis (Medicina Familiar, Pediatra, Medicina Interna, Dermatologa, Alergologa y Gastroenterologa). La aplicacin de ese instrumento demostr importantes deficiencias cognoscitivas, perceptuales
y conductuales entre los profesionales de las seis especialidades participantes.
Con la intencin de contribuir a la atenuacin del problema antes descrito, y de sus consecuencias, actualmente comenzamos a ejecutar, a
modo de intervencin, un grupo de acciones de ndole acadmica. Lugar protagnico entre esas medidas ocupa la preparacin, publicacin
y distribucin gratuita a los mdicos sobre los que se realiza la intervencin del libro Giardiasis. Entre realidades y mitos.
Para la preparacin de esta monografa revisamos, con el auxilio de
diferentes buscadores electrnicos, todos los libros y artculos sobre
giardiasis, o relacionados con esta parasitosis, publicados durante el
periodo 1985-2008 (puntualmente, algunas monografas y reportes de
casos fechados con anterioridad al intervalo mencionado tambin fueron consultados) y tuvimos en cuenta las deficiencias cognoscitivas,
perceptuales y conductuales que fueron reveladas por la aplicacin de
la encuesta.
Los textos de este libro, como los publicados antes por uno de nosotros
en relacin con la amebiasis, han sido redactados con la intencin de
contribuir a remover lo que de obsoleto permanece en los sistemas de
creencias tradicionales sobre la giardiasis y de proponer en su lugar,
adems de un conocimiento ms actualizado, soluciones operativas ms
acordes con la filosofa mdica y evidencias experimentales ms actuales.
Los autores deseamos agradecer a las Dras. Deisy Martn Pupo e
Ingrid Domenech Caete los materiales bibliogrficos aportados para
la preparacin de esta monografa.
Luis Fonte Galindo
Saleh Ali Saleh Almannoni
bookmedico.blogspot.com
Contenido
Captulo 1. Giardias y giardiasis. Notas introductorias y apuntes histricos/ 1
Giardiasis/ 1
Giardias/ 3
Bibliografa recomendada/ 5
Captulo 2. Giardia lamblia. Aspectos de su biologa/ 7
Ciclo de vida de G. lamblia/ 7
Organizacin celular de G. lamblia/ 11
Trofozoto / 11
Quiste/ 18
Metabolismo de G. lamblia / 20
Bibliografa recomendada/ 21
Captulo 3. Giardiasis una zoonosis? / 22
Giardia. Evolucin del conocimiento sobre la taxonoma del gnero/ 22
De la especificidad de hospedero a la similitud morfolgica/ 22
De la similitud morfolgica a la especificidad de especie/ 23
Giardia lamblia una especie o un complejo de ellas?/ 24
Caracterizacin molecular de giardias obtenidas de humanos/ 24
Caracterizacin molecular de giardias obtenidas de otros animales/ 26
Giardia lamblia. Transmisin zoontica/ 27
Caracterizacin gentica de la especie G. lamblia/ 27
Especificidad de hospedero/ 28
Ciclos de transmisin/ 28
Evidencias epidemiolgicas de la transmisin zoontica/ 31
Bibliografa recomendada/ 33
Captulo 4. Giardia lamblia. Mecanismos de patogenicidad/ 35
Alteraciones morfolgicas de la giardiasis/ 35
Mecanismos de patogenicidad/ 38
Impedimento mecnico a la absorcin intestinal/ 38
Atrofia de vellosidades intestinales/ 39
Acortamiento y separacin de las microvellosidades epiteliales/ 39
Captulo 1
Otro hecho, proveniente de la prctica mdica, complica el adecuado diagnstico, tratamiento y control de la giardiasis. En las ltimas dcadas gan
espacio, a partir de publicaciones muchas veces anecdticas, la creencia de
que esta parasitosis puede causar manifestaciones extraintestinales y que
estas se presentan con frecuencia. Como consecuencia, se ha hecho habitual
el diagnstico de giardiasis a pacientes con lesiones dermatolgicas de naturaleza muy variada y de causa no conocida, en muchas ocasiones sin el hallazgo del protozoo en sus heces o en el fluido duodenal correspondiente. En
Cuba, la frase todo el mundo tiene giardias ya es popular.
Giardias
G. lamblia (G. duodenalis, G. intestinalis)* es una de las especies que,
en nmero creciente, forman parte del gnero Giardia. Desde una perspectiva taxonmica, dos aspectos hacen de este gnero uno de los ms estudiados durante las ltimas dcadas:
1. Su capacidad de parasitar numerosas especies. Giardia habita, con un
amplio rango de consecuencias clnicas y epidemiolgicas, en el tracto
gastrointestinal de hospederos de numerosas especies.
2. Sus peculiaridades estructurales. Giardia exhibe una organizacin
intracelular muy simple, sin mitocondrias y peroxisomas. En correspondencia con ello, resultados de anlisis filogenticos de cido ribonucleico
(ARN) ribosomal han permitido clasificar al protozoo como un organismo eucaritico muy primitivo, surgido poco despus de la divergencia
entre pro y eucariotas y antes de que estos ltimos adquirieran
mitocondrias. Giardia se ha convertido en un organismo clave para el
mejor entendimiento de la evolucin de las clulas eucariticas. Por
ejemplo, un estudio reciente ha permitido caracterizar en Giardia un
sistema secretor vesicular muy rudimentario, predecesor evolutivo del
aparato de Golgi de los organismos superiores (ver captulo 2 Giardia
lamblia. Aspectos de su biologa).
La primera descripcin de lo que despus se conoci como G. lamblia
correspondi al comerciante y microscopista holands Antony van
Leeuwenhoek, en 1681. Van Leeuwenhoek, empleando un microscopio
*Aunque los nombres G. lamblia, G. intestinalis y G. duodenalis se utilizan indistintamente en
la literatura mdica internacional, existe una tendencia creciente al uso de G. duodenalis para
designar a la especie de Giardia que infecta a los mamferos, incluidos los humanos. Sin
embargo, G. lamblia sigue siendo la denominacin ms empleada en la prctica mdica de
nuestra rea y, por tanto, la que utilizaremos en lo adelante.
Bibliografa recomendada
Adam RD: Biology of Giardia lamblia. Clin Microbiol Rev 2001; 14:447-75.
Ali SA, Hill DR: Giardia intestinalis. Curr Opin Infect Dis 2003, 16:453-60.
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mitos. Rev Hab Ciencias Mdicas 2008; 7:151-55.
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Captulo 2
Orden: Diplomonadida
Suborden: Diplomonadina
Familia: Hexamitidae
Gnero: Giardia
Especie: lamblia
Fig. 2.1. Ciclo evolutivo de G. lamblia. En la parte superior estn representadas las
principales vas por las cuales los quistes pueden llegar al sistema digestivo del
hombre. En ambos laterales se aprecian las diferentes etapas del ciclo biolgico de
esta especie: 1. y 9. Quistes tetranucleados; 2. Exquizoto, 3. Trofozotos tetranucleados, 4-7. Trofozotos binucleados y 8. Quiste binucleado. Al centro estn
esquematizadas las porciones del aparato digestivo por las que transita el parsito.
Fig. 2.2. Trofozotos (a) y quistes (b) de G. lamblia, teidos con solucin yodada.
Trofozoto
La forma vegetativa de G. lamblia (Fig. 2.3a), a diferencia de los quistes
de la propia especie, que son de tamao relativamente uniforme, exhiben
dimensiones muy variables (10 y 21 de longitud, 5 a 15 de ancho y 2 a 4 de
grosor).
11
Ncleo
Los trofozotos de Giardia tienen dos ncleos, ambos transcripcionalmente
activos, que son idnticos segn todos los criterios utilizados para estudiarlos.
Estos ncleos se sitan en la mitad anterior del parsito (aproximadamente,
en la unin entre los cuartos primero y segundo del cuerpo del microorganismo) y en posicin simtrica respecto al eje longitudinal de este (Fig. 2.5).
Los ncleos son ovoides y muestran un cariosoma central, formado por
una masa densa de cromatina o por un grupo de granos finos que, en ocasiones, pueden estar parcialmente dispersos en el nucleoplasma. La membrana
nuclear, muy delgada y de composicin poco conocida, no est cubierta de
cromatina.
Como ya fuera mencionado, en los ncleos de Giardia no se han identificado nuclolos. Los ncleos de las clulas eucariticas superiores poseen
nuclolos fcilmente visibles, en los cuales tiene lugar la transcripcin de los
ARN ribosomales. Un importante componente proteico de los nuclolos es la
fibrilarina, molcula que participa en el procesamiento prerribosomal de ARN.
Anticuerpos contra la fibrilarina de G. lamblia, previamente conjugados, tien de forma difusa el ncleo de este protozoo, lo que sugiere que el procesamiento prerribosomal de ARN no est localizado en determinada regin del
ncleo y que, por tanto, estas clulas no presentan nuclolos.
El genoma de Giardia tiene las caractersticas de una clula eucaritica,
incluida la presencia de cromosomas lineales flanqueados por telmeros similares en secuencia a los encontrados en organismos eucariticos de mayor
desarrollo filogentico (TAGGG).
Los datos publicados acerca del nmero de cromosomas de Giardia no
son coincidentes. La mayora de los autores sugieren la presencia de cinco
cromosomas en cada ncleo, todos con varias copias. Tambin se describe la
presencia de cromosomas de menor tamao, denominados menores o acce12
b
Fig. 2.3. Trofozotos (a) y quistes (b) de G. lamblia al microscopio electrnico de
barrido.
sorios, los cuales son copias parciales de los cromosomas mayores. En consecuencia, y con independencia de su reproduccin asexual, Giardia es un
organismo poliploide. Recientemente, se ha especulado con que la poliploida
del protozoo pudiera ser el medio de que dispone este para, en su condicin de
asexual, reparar mutaciones y otros defectos de sus genes.
Se han empleado diferentes procedimientos para determinar el tamao
del genoma de los trofozotos de G. lamblia y los resultados han sido muy
13
Fig. 2.4. Trofozotos de G. lamblia en fresco. Vistas anterior (a) y lateral (b).
Fig. 2.5. Trofozoto de G. lamblia teido con solucin de Giemsa (a) y diagrama
correspondiente (b).
dismiles. La suma de las tallas de los cinco cromosomas (3,8; 3,0; 2,3; 1,6 y
1,6 Mb) permite calcular que el tamao del genoma haploide es de 12,3 Mb,
bastante similar a los tamaos estimados por estudios densitomtricos (10,6 a
11,9 Mb). Debido a que G. lamblia no posee mitocondrias u otros organelos
citoplasmticos que contengan ADN, se considera que este tipo de cido
nucleico solo est presente en el ncleo.
14
Citoesqueleto
La presencia de microtbulos como parte de su citoesqueleto es una caracterstica tpica de las clulas eucariticas y Giardia exhibe varias estructuras microtubulares. De ellas, las mejor caracterizadas son el disco ventral o
adhesivo, los flagelos y los cuerpos medianos.
El disco adhesivo es una estructura cncava y bilobulada, de 0,4 de
grosor mximo, que ocupa las tres cuartas partes anteriores de la superficie
ventral del trofozoto (Fig. 2.5 y 2.6). Este disco es una estructura rgida,
reforzada por microtbulos (que se extienden adyacentes a la membrana
plasmtica) y cintas fibrosas dorsales (que cursan desde los microtbulos al
citoplasma) y rodeada de un anillo de citoplasma contrctil. El disco adhesivo,
junto al par de flagelos ventrales, que se encuentran en el surco que separa
sus dos lbulos, es responsable de la capacidad del parsito de adherirse a
clulas del hospedero.
Cuatro pares de flagelos emergen de cada trofozoto: ventrales, ya mencionado, anteriores, posteriores y caudales (ver Fig. 2.5). Los flagelos, que
son estructuras mviles responsables de la locomocin del parsito, se originan en ocho kinetosomas situados simtricamente, prximos a la lnea media
y al borde anterior de los ncleos. Los axonemas de todos los flagelos cursan
distancias variables dentro del citoplasma antes de salir del cuerpo del protozoo, y los correspondientes al par de flagelos anteriores tienen la particulari-
15
Vesculas perifricas
Un elemento caracterstico de los trofozotos de Giardia es la presencia
de numerosas vesculas en la periferia citoplasmtica, especialmente en el
rea correspondiente a la superficie dorsal (ver Fig. 2.6). Con el empleo de
microscopia de fluorescencia de trofozotos incubados en presencia de Amarillo Lucifer, un cromgeno que es internalizado por clulas eucariticas mediante endocitosis, qued demostrado que esas estructuras, denominadas vesculas perifricas, forman parte del sistema endoctico del protozoo.
16
Quiste
Como los quistes de otras especies de protozoos, los de G. lamblia tienen
forma y tamao relativamente uniformes. Son ovalados y miden de 8 a 12
de longitud y 7 a 10 de ancho) (ver Fig. 2.3b). Segn su nivel de desarrollo,
poseen diferentes nmeros de ncleos: los inmaduros exhiben dos, los maduros cuatro (Fig. 2.7). Por lo general, son identificables en preparaciones hmedas con solucin salina (la pared del quiste es muy refrctil) o cuando se
tien con solucin de Lugol (con la que los quistes muestran una coloracin
amarilla o castao claro) (Fig. 2.8).
18
Metabolismo de G. lamblia
G. lamblia es un microorganismo anaerobio y microaerotolerante; es decir, este protozoo puede sobrevivir y multiplicarse en condiciones de ausencia
de oxgeno o presencia de este a bajas concentraciones. Precisamente, en
ese rango de condiciones se encuentra el parsito cuando yace sobre la mucosa del intestino delgado.
La principal fuente de energa de G. lamblia es la glucosa. En este protozoo, como clsicamente ocurre en las clulas eucariticas, el catabolismo
inicial de la glucosa hasta cido pirvico se realiza a travs de la va de
Meyerhof-Embden. Sin embargo, G. lamblia carece de ciclo de Krebs, de
citocromos y de mitocondrias. Por este motivo, y a diferencia de la mayora
de las clulas eucariticas, a este parsito no le es posible la degradacin
aerobia del cido pirvico hasta dixido de carbono y agua. En estas circunstancias, el catabolismo final de la glucosa transcurre por vas menos conocidas y rinde como productos finales, adems de energa, dixido de carbono,
acetato, etanol y alanina. El balance de estos productos depende, sobre todo,
de las concentraciones de oxgeno en el medio circundante: ms alanina y
etanol, y menos acetato, en condiciones anaerobias; menos alanina y etanol, y
ms acetato, en presencia de oxgeno.
A pesar de su metabolismo anaerobio, los trofozotos de G. lamblia producen radicales libres de oxgeno y requieren, por tanto, de un mecanismo de
detoxificacin. Aunque algunos autores han reportado actividad superxido
20
Bibliografa recomendada
Adam RD. Biology of Giardia lamblia. Clin Microbiol Rev 2001; 14:447-75.
Ali SA, Hill DR: Giardia intestinalis. Curr Opin Infect Dis 2003, 16: 453-60.
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Humana. Colombia: Editorial Corporacin para Investigaciones Biolgicas, 2007:63-70.
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Lebwohl B, Deckelbaum R, Green P. Giardiasis. Gastrointestinal Endoscop 2003;
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Lujan HD. Giardia y giardiasis. Medicina 2006; 66:70-4.
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Ortega RY, Adam RD. Giardia: overview and update. Clin Infect Dis 1997; 25:545-50.
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Trends in parasitol 2006; 22:26-31.
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the biology of Giardia lamblia. Microsc microanal 2004; 10:513-27.
Roberts L, Janovy J. Other flagellated protozoa. In Schmidt G, Roberts L, ed. Gerad Schmidt
and Larry Robert's L Foundations of parasitology. New York: Editorial McGraw-Hill,
2005; 89-106.
Thompson RC, Hopkins RM, Homan, WL. Nomenclature and genetic groupings of Giardia
infecting mammals. Parasitol Today 2000, 16: 210-3.
21
Captulo 3
De la especificidad de hospedero
a la similitud morfolgica
Durante las dcadas de 1920 y 1930 fueron descritas, con base en las
diferencias de especie de sus hospederos, numerosas especies del gnero
Giardia (ms de 40 segn algunos autores). Solo Simn, en 1922, utiliz criterios morfolgicos para distinguir entre las giardias encontradas en humanos
y las halladas en ratones, aceptando los nombres de G. lamblia y G. muris
para denominar a unas y otras, respectivamente.
En 1952, Filice public una detallada descripcin de la morfologa del gnero Giardia y propuso, de acuerdo con las caractersticas estructurales de
22
los cuerpos medianos del protozoo, que solo fueran reconocidas tres especies
del parsito: G. duodenalis, observada en humanos y en otros mamferos;
G. agilis, hallada en anfibios, y G. muris, encontrada en ratones. No era la
primera vez que se asista, en correspondencia con los cnones de la poca, a
la descripcin de especies de parsitos basados exclusivamente en criterios
morfolgicos.
Segn la racionalizacin taxonmica propuesta por Filice, G. lamblia podra parasitar, adems de a los humanos, a otras especies de animales domsticos y salvajes. Aos despus, a este argumento en favor del potencial
zoontico de G. lamblia se sumara otro: los frecuentes reportes de asociacin entre la ocurrencia de brotes de giardiasis por contaminacin de las fuentes
de agua y la deteccin de animales infectados por esta especie prximos a
estas. En 1979, ambos argumentos condujeron a la OMS a llamar la atencin
de la comunidad cientfica sobre el potencial zoontico de esta especie.
Hospedero
G. lamblia
G. agilis
G. muris
G. psittaci
G. ardeae
*Recientemente, con el empleo de criterios genticos y fenotpicos, fue descrita una nueva
especie de giardias: G. microti, que infecta a roedores silvestres.
*En 2001, en un intento por unificar las denominaciones utilizadas en la literatura sobre el
tema, Adam propuso el trmino genotipo en lugar de ensamble o equivalentes. Los autores nos
acogemos a esa propuesta y utilizaremos el trmino genotipo en toda la extensin de esta
monografa.
25
Norteamrica
Australia
Grupo Polaco
Grupo Belga
Grupo 1/2
Grupo 3
Ensamble A
Ensamble B
*En 2001, en un intento por unificar las denominaciones utilizadas en la literatura sobre el tema,
Adam propuso el trmino genotipo en lugar de ensamble o equivalentes.
Rangos de hospederos
A (zoontico)
B (zoontico)
CyD
E
F
G
Especificidad de hospedero
El hallazgo de que giardias de un genotipo pueden parasitar ms de una
especie de hospedero no es una evidencia definitiva de transmisin zoontica.
Es necesario conocer si es posible la transmisin cruzada de la infeccin de
una especie de hospedero a otra y, como se ver ms adelante, las vas por
las que de manera natural ocurrira esa transmisin.
La mayora de los resultados de los estudios de transmisin cruzada de la
infeccin por giardias es cuestionable, en algunos casos, y contradictorios, en
otros. Varios factores contribuyen a esta incertidumbre: la diversidad gentica
de los aislamientos utilizados, diferencias en el nmero y viabilidad de los
quistes empleados, variaciones en el estatus inmunitario de los hospederos y
diversidad en las tcnicas de deteccin empleadas, entre otras deficiencias y
limitaciones. Thompson, en una revisin sobre el tema publicada en 2004,
considera que, desde una perspectiva zoontica, los resultados ms valiosos
de este tipo de estudios son la demostracin de que es posible la infeccin
experimental de perros con el genotipo A-I y de castores con aislamientos de
G. lamblia de origen humano.
Ciclos de transmisin
Con base en lo que se conoce sobre la prevalencia de la infeccin por G.
lamblia en diferentes especies de animales, incluido el hombre, y sobre los
agrupamientos genticos que caracterizan a esta especie, se han descrito
cuatro ciclos de transmisin de la infeccin por este protozoo: en humanos, en
animales de granja, en animales de compaa y en animales salvajes (Fig. 3.1).
Ciclo en humanos
La transmisin de la infeccin por G. lamblia entre humanos puede ocurrir directamente, en circunstancias en las que condiciones inadecuadas o
conductas higinico-sanitarias hacen posible la diseminacin de quistes de
persona a persona, o indirectamente, por la ingestin accidental de quistes
presentes en aguas o alimentos contaminados por la actividad del propio hombre.
Los estudios para determinar la prevalencia de infeccin por los genotipos
zoonticos de G. lamblia en el hospedero humano han sido relativamente
28
giardias del genotipo B. Adems de aportar elementos a favor de la asociacin entre la presencia de un genotipo y el padecer de diarreas, este trabajo
ofrece un detalle muy interesante: los nios infectados por giardias que no
padecan de diarreas no fueron suspendidos de forma transitoria de esas instituciones. Ello podra explicar la mayor frecuencia de infecciones por el
genotipo B en estos, e, indirectamente, tambin en otras circunstancias y
segmentos poblacionales.
Estudios de epidemiologa molecular han evidenciado que los perros pueden estar infectados por los genotipos C y D de G. lamblia, adaptados ambos
a ese hospedero, y por los genotipos zoonticos A y B. Los gatos, por su
parte, pueden estar infectados por el genotipo F, adaptado a ese hospedero, y
por el genotipo zoontico A.
Transmisin hdrica
La contaminacin con G. lamblia de fuentes de agua de uso humano
puede ser consecuencia del acceso a ellas de lquidos residuales provenientes
de la propia actividad del hombre, de determinadas prcticas ganaderas y, en
algunos casos, de la realizacin en sus proximidades de partes del ciclo vital
de algunos animales salvajes. Sin embargo, la mayora de los brotes de giardiasis
por contaminacin de las aguas han ocurrido por el drenaje a ellas de lquidos
contentivos de materia fecal humana. Otros estudios, estos independientes de
la ocurrencia de brotes de giardiasis, tambin han probado que es esa la forma principal de contaminacin de las aguas utilizadas por el hombre para sus
mltiples actividades.
Para una interpretacin precisa de los resultados de los estudios de contaminacin de fuentes de agua de uso humano, se deben tener en cuenta los
datos disponibles sobre los genotipos de las giardias halladas en las heces de
los animales con acceso a esas fuentes.
El ganado vacuno es susceptible a la infeccin por el genotipo zoontico A.
Por otro lado, se ha hallado que terneros infectados por G. lamblia comnmente eliminan de 105 a 106 quistes por gramos de heces. Es decir, un nmero
reducido de terneros infectados por el genotipo zoontico A podra represen31
tar una amenaza significativa para la salud pblica (directamente, para manipuladores del ganado; e indirectamente, como un importante reservorio para
brotes de giardiasis de transmisin hdrica).
Sin embargo, las evidencias experimentales y epidemiolgicas disponibles
no respaldan la transmisin de la infeccin por giardias entre humanos y el
ganado vacuno. Por ejemplo, no se ha logrado la infeccin experimental de
terneros con aislamientos de giardias de origen humano y un estudio longitudinal
muy reciente demostr que 100 % de los vacunos criados en condiciones de
campo se infect durante las primeras 12 semanas de vida, todos por el
genotipo E (en apariencia, este genotipo ms adaptado a este hospedero compite
de manera ventajosa con los restantes). Solo en circunstancias muy particulares, donde la infeccin por giardias no ha ocurrido antes y, en consecuencia,
el genotipo adaptado al hospedero podra estar ausente, parece posible la
introduccin y perpetuacin de un genotipo zoontico. En este sentido, los
resultados de un reciente estudio de epidemiologa molecular realizado en un
remoto parque nacional en Uganda sugieren que, de alguna manera, los humanos introdujeron all la infeccin por giardias del ganado vacuno y que esa
sera la causa del hallazgo del genotipo A en terneros de ese lugar.
La deteccin de microorganismos del gnero Giardia en animales salvajes, en particular de giardias morfolgicamente idnticas a las de origen humano, ha sido el principal argumento esgrimido para considerar G. lamblia un
agente zoontico. Sin embargo, las evidencias disponibles no otorgan a esos
animales un papel importante como fuente de enfermedad en humanos. Aunque animales salvajes, en especial mamferos acuticos, estn por lo general
infectados por Giardia, casi no existen evidencias que los implique como
contaminantes primarios de fuentes de agua. Aparentemente, es ms probable que tales animales se infecten a partir de aguas contaminadas por materia
fecal de humanos o, menos probable, por heces de animales domsticos.
Perros y gatos son susceptibles a la infeccin por giardias de los genotipos
zoonticos. Pero se considera muy improbable la ocurrencia de eventos de
contaminacin de fuentes de agua por la llegada a ellas de heces de estos
animales.
Transmisin directa
Gatos y, sobre todo, perros son los animales que con mayores probabilidades podran estar implicados en la transmisin directa de la infeccin por
giardias a los humanos (y viceversa). La significacin clnica de la infeccin
giardisica de estos animales parece ser mnima, pero la significacin
epidemiolgica de su posible transmisin directa a los humanos ha recibido
mucha atencin en los ltimos aos.
32
Durante la segunda mitad de la dcada de 1990, varios trabajos condujeron a la identificacin en perros de giardias del genotipo D, adaptado a este
hospedero, y del genotipo zoontico A. Sobre ese fundamento se comenz a
especular con la probable transmisin directa de la infeccin giardisica entre
perros y humanos. Desde entonces, varios estudios se realizaron para demostrar esta va de transmisin zoontica.
De estudios de epidemiologa molecular emergieron resultados muy interesantes. En reas donde la frecuencia de transmisin de genotipos zoonticos
y no zoonticos es alta, como en comunidades aborgenes de Australia, en las
que los perros suelen permanecer en manadas, el genotipo D es el predominante. En reas donde la frecuencia de transmisin de genotipos zoonticos y
no zoonticos es ms baja, como en comunidades de cultivadores de t de la
regin de Assam, India, donde los perros regularmente pernoctan con sus
dueos y podran ingerir heces de los mismos, solo 20 % de los perros estaban
infectados, pero todos con un genotipo zoontico, mayoritariamente el A.
Las primeras evidencias definitivas en favor de la transmisin zoontica
directa llegaron en 2004, tras otro trabajo realizado en la zona de cultivadores
de t de la regin de Assam, India. Este estudio encontr el mismo genotipo
de giardia en las personas y en los perros, no solo en la misma comunidad,
sino tambin en la misma vivienda. La transmisin zoontica fue sustentada,
adems, por una fuerte evidencia epidemiolgica: la significativa asociacin
entre la presencia de infeccin por giardias en los humanos y la presencia de
un perro infectado por giardias en la misma vivienda.
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34
Captulo 4
37
Mecanismos de patogenicidad
Como se expresara antes, los mecanismos patognicos de Giardia no
son bien conocidos. Varios de ellos, no excluyentes y posiblemente complementarios, podran actuar al unsono. Entre otros sobre los que existe menor
informacin, se han propuesto los que se analizan a continuacin (Tabla 4.1).
38
40
Sobrecrecimiento bacteriano
En ratones, y en menor medida en humanos, ha quedado comprobado que
la composicin de la flora bacteriana en el intestino delgado puede determinar, segn su composicin, resistencia o susceptibilidad a la infeccin por
giardias (ver acpite Flora bacteriana de intestino delgado en el captulo 5
Inmunobiologa de la infeccin por giardias).
El cocultivo de trofozotos de G. lamblia y clulas epiteliales humanas en
presencia de lactobacilos comensales resulta en una significativa inhibicin
en la multiplicacin de los primeros. Sin embargo, estudios realizados en la
dcada de 1970 demostraron que en algunos pacientes las manifestaciones
clnicas de la giardiasis estaban asociadas con la presencia incrementada de
bacterias aerobias y/o anaerobias en los segmentos proximales del intestino
delgado. Desde entonces, se ha especulado con que algunas manifestaciones
de la giardiasis son consecuencia, al menos en parte, del sobrecrecimiento de
bacterias comensales.
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45
Captulo 5
Factores predisponentes
Determinados factores del hospedero, al incidir directa o indirectamente
sobre sus mecanismos defensivos contra la infeccin por G. lamblia, pueden
hacer variar su susceptibilidad al desarrollo de la parasitosis en cualesquiera
de sus formas clnicas. Los factores con ms frecuencia citados, son los
siguientes:
Edad. Los nios menores de 5 aos de edad, en los que por lo general el
sistema inmunitario es an inmaduro y que han tenido menos oportunidades de enfrentar previamente la infeccin por G. lamblia, son ms susceptibles a esta parasitosis que las personas adultas.
Estado nutricional. La desnutricin, al disminuir las capacidades defensivas del hospedero, contribuye a incrementar la endemicidad y morbilidad
de la infeccin por G. lamblia, especialmente en nios.
46
. Respuestas adquiridas: mecanismos defensivos ausentes al nacimiento, que debutan ante la primera presencia del parsito y se intensifican
de manera creciente ante cada nuevo contacto con este y que, por lo
general, no son eficaces contra otros organismos patgenos. Es decir,
las respuestas adquiridas muestran memoria y especificidad.
Movimientos peristlticos
Los alimentos en proceso de digestin deben ser conducidos distalmente
y los movimientos peristlticos son responsables de ello. Los trofozotos que
no logren adherirse a la superficie epitelial, los que se desprenden de esta
adheridos a clulas de epitelio en proceso de recambio y los que quedan
atrapados en el mucus intestinal, sern arrastrados por la peristalsis y, de no
convertirse en quistes, podran ser destruidos a su paso por los segmentos
ms alejados del tubo digestivo.
Un estudio reciente ha aportado alguna informacin sobre los mecanismos que pudieran explicar los efectos inhibitorios de las bacterias probiticas
sobre el desarrollo de la infeccin por giardias. Ratones coinfectados por
Enterococcus faecium y G. lamblia incrementaron su produccin de anticuerpos anti-G. lamblia de la clase IgA, en secreciones, y de la clase IgG, en
suero, y la proporcin de clulas T CD4+ en las placas de Peller. Este mejoramiento de las respuestas inmunitarias anti-G. lamblia se correspondi con
una reduccin en el nmero de parsitos que colonizaba el intestino delgado
de los ratones.
Paradjicamente, las respuestas inmunitarias pueden ser afectadas de
forma negativa por infecciones bacterianas. As, por ejemplo, durante la enfermedad de Whipple, afeccin del hombre causada por la infeccin por
Tropheryma whipplei, las respuestas inmunitarias a G. lamblia se deterioran
y, en consecuencia, hay mayor susceptibilidad a padecer de giardiasis. Se ha
demostrado con rigor la asociacin directa entre enfermedad de Whipple y
giardiasis (ver acpite Manifestaciones articulares del captulo 6 Formas
clnicas de la giardiasis).
esta opinin: NO inhibe el crecimiento de G. lamblia, pero no afecta su viabilidad. Es decir, NO tiene un efecto citosttico sobre este protozoo. NO, adems, inhibe la exquistacin (lo que tambin reduce el nmero de trofozotos
disponibles para la colonizacin del epitelio intestinal) y la enquistacin (lo que
disminuye el paso de quistes en las heces).
Sin embargo, como parte de sus estrategias para evadir las respuestas
inmunitarias del hospedero, G. lamblia inhibe la produccin de NO por las
clulas epiteliales intestinales y, con ello, hace menos eficiente este mecanismo defensivo (ver acpite Mecanismos de evasin de G. lamblia del presente captulo).
Produccin de formas reactivas de oxgeno. G. lamblia es un parsito microaeroflico facultativo y, en consecuencia, tiene una capacidad reducida para deshacerse y neutralizar formas reactivas de oxgeno, como el anin
superxido y el perxido de hidrgeno (utiliza para ello las enzimas NADH
oxidasa y NADH peroxidasa, en lugar de las convencionales y ms eficaces
superxido dismutasa, catalasa y peroxidasa). Teniendo en cuenta estos elementos, el potencial microbicida de las formas reactivas de oxgeno y el hecho de que las clulas del epitelio intestinal son productoras de estas, se ha
sugerido que la generacin de estos compuestos puede ser una respuesta
defensiva innata a la infeccin por giardias.
Respuestas inmunitarias mediadas por anticuerpos. La infeccin humana con G. lamblia y la infeccin murina con G. muris resultan en la produccin
de anticuerpos anti-giardias en el suero y en las secreciones. Estos anticuerpos
alcanzan sus dianas, pues trofozotos de G. muris cubiertos de inmunoglobulinas
IgA anti-giardia se han detectado en el lumen intestinal de ratones infectados.
Como ya se ha mencionado, inmunodeficiencias primarias humanas que
cursan con insuficiencias en la produccin de anticuerpos predisponen a mayor incidencia de giardiasis y, en muchos casos, al paso de esta parasitosis a
una fase de cronicidad. Por otro lado, ratones depletados de linfocitos B mediante el tratamiento con anticuerpos anti-IgM y ratones con deficiencias
congnitas que impiden el desarrollo normal de las clulas productoras de
anticuerpos, son incapaces de eliminar con eficiencia la infeccin por G. muris.
Respuestas mediadas por anticuerpos sricos. En humanos, los anticuerpos anti-G. lamblia sricos se han detectado, dependiendo del ensayo
empleado y del rea geogrfica en estudio, en 35 a 89 % de los individuos
infectados. Los trabajos publicados son discordantes en cuanto a la frecuencia relativa con que se encuentran estos anticuerpos en pacientes de giardiasis
y en individuos con la infeccin asintomtica. Unos reportan frecuencias parecidas en sintomticos y asintomticos, otros informan frecuencias mayores
en los primeros.
Los anticuerpos sricos anti-G. lamblia encontrados pueden ser de las
clases IgG, IgM e IgA, con independencia de la forma clnica de la infeccin.
Estos anticuerpos permanecen circulando por periodos prolongados (excepto
los anticuerpos de la clase IgM, que despus de la adolescencia descienden
rpidamente tras un episodio infeccioso). En la literatura revisada no aparecen trabajos en relacin con la disminucin de la resistencia a la infeccin
despus del descenso de los anticuerpos circulantes.
No est claro si los anticuerpos sricos participan en la proteccin contra
la infeccin por G. lamblia. Si de alguna manera ello ocurriera, existe poca
informacin sobre los mecanismos que activaran.
Los anticuerpos sricos antigiardisicos tienen efectos citotxicos in vitro.
En correspondencia con ello, varios estudios han demostrado que activan la
va clsica del sistema del complemento: el suero inmune que contiene
anticuerpos anti-G. lamblia destruye ms de 98 % de los trofozotos in vitro
y ese efecto es abolido cuando este es quelado con EDTA (del ingls
ethylenediaminetetraacetic acid) o colocado a 56 C durante 30 min, condiciones que inactivan este sistema. Sin embargo, dado que los trofozotos de
G. lamblia residen en el lumen intestinal, es muy poco probable que la activacin del sistema del complemento por anticuerpos sricos resulte significativa
56
para el control del nmero de parsitos. Se ha especulado con que este mecanismo s podra tener alguna participacin en evitar la invasin de los tejidos.
Respuestas mediadas por anticuerpos secretorios. Anticuerpos secretorios anti-giardia de las clases IgA y, en menor medida, IgG e IgM se han
detectado en heces, saliva y leche materna de humanos y de animales de
experimentacin.
Los ratones depletados de linfocitos B, y con ello imposibilitados de producir toda clase de inmunoglobulinas, pierden toda capacidad de controlar la
infeccin por G. muris. Sin embargo, los ratones a los que se solo se les
delectan los segmentos de genes que codifican para las cadenas pesadas de
las IgA, y por tanto se les elimina la posibilidad de producir esta clase de
inmunoglobulinas, controlan la infeccin parcialmente mejor que los depletados
de linfocitos B (que, como es obvio, no producen inmunoglobulinas de ninguna
clase). Es decir, ms all del papel protagnico de los anticuerpos IgA
secretorios en el control de la infeccin por giardias, otros mecanismos IgAindependientes pero clulas B-dependientes tambin participan en la defensa
contra este protozoo.
Los mecanismos por los cuales los anticuerpos secretorios participan en
la proteccin contra la infeccin por G. lamblia no son bien conocidos. Los
estudios realizados sugieren que los anticuerpos secretorios anti-giardia realizan su funcin defensiva por, al menos, tres mecanismos:
1. Bloqueo de la adherencia de los trofozotos a las clulas del epitelio intestinal. Experiencias in vitro han demostrado que los anticuerpos
secretorios pueden bloquear la adherencia de trofozotos a clulas de
lneas de cultivo. La mayora de los estudiosos del tema consideran que
este es el principal mecanismo por el cual anticuerpos secretorios participan en el control de la infeccin por giardias.
2. Actividad citotxica directa sobre trofozotos de giardias. Mediante
trabajos in vitro, se ha confirmado que la exposicin de cultivos de
trofozotos de giardias a anticuerpos secretorios produce lisis directa del
parsito. La forma en que estos anticuerpos conducen a la lisis no se ha
dilucidado. Tal como se expresara antes para los anticuerpos sricos, la
activacin del sistema del complemento no debe ser el mecanismo ltico,
pues parece muy poco probable que las protenas de este sistema alcancen el lumen intestinal en la cantidad y concentracin necesarias para
realizar esa funcin.
3. Interferencia en la diferenciacin de las giardias. Un estudio in
vitro prob que anticuerpos secretorios interferan con la diferenciacin
de trofozotos a quistes. Este es un hallazgo muy interesante, pues la
57
61
dimientos muy dismiles, que han conducido a la obtencin de resultados muchas veces no comparables, ha dificultado el rpido avance en esta direccin.
Del proceso de acumulacin de conocimientos sobre estos antgenos, dos
aspectos han llamado la atencin:
1. La homogeneidad de los antgenos identificados en aislamientos provenientes de una amplia variedad de hospederos. Es decir que, con independencia de la fuente de los aislamientos, el nmero y caractersticas
generales de los antgenos son similares.
2. A pesar de la similitud general entre molculas de giardias de diferentes
aislamientos (por ejemplo, pesos moleculares generalmente similares),
existen diferencias aminoacdicas entre algunos antgenos proteicos, sobre
todo de superficie. Estas diferencias entre protenas homlogas, expresin de variaciones antignicas entre aislamientos, se corresponden con
regiones hipervariables en los genes que las codifican.
Antgenos de trofozotos. Para la caracterizacin de antgenos de giardias,
la fase vegetativa del protozoo ha sido la ms estudiada. Ello ha ocurrido as
por la ms fcil obtencin de trofozotos y porque se ha considerado que su
eliminacin, adems de evitar el mal funcionamiento del epitelio intestinal asociado con la presencia del parsito, suprime el paso de quistes a las heces.
Protenas variables de superficie. Los trofozotos se encuentran recubiertos
por una protena de superficie que los separa del medio circundante. Esta
molcula pertenece a una familia denominada protenas variables de superficie (PVS). Las giardias contienen en su genoma un repertorio de entre 150 y
200 genes que codifican para estas protenas, pero solo una PVS se expresa
en la superficie de cada trofozoto en un momento dado.
Las PSV poseen un dominio transmembrana muy conservado, una porcin c-terminal intracitoplasmtica compuesta por solo cinco aminocidos
(CRGKA) y una regin n-terminal, muy variable, que emerge en la superficie. La variabilidad de esta regin hace antignicamente diferentes a estas
protenas. Todas las PSV son ricas en cistena (alrededor de 12 % del total de
aminocidos de la molcula) y exhiben una alta presencia del motivo CXXC
(en el que la posicin X puede corresponder a cualquier aminocido). Muy
interesante es el hallazgo de que esta protena, que no est glicosilada, une
hierro y zinc al motivo CXXC. Ello explicara las deficiencias de estos minerales observadas en los pacientes de giardiasis crnica (ver captulo 6 Formas clnicas de la giardiasis).
Las giardias cambian la expresin de PVS (tanto en cultivo como en
respuesta a mecanismos defensivos del hospedero). Se considera que esta
62
no son bien conocidas. Se ha sugerido que, de alguna manera complementaria a las estructuras en el disco ventral, participan en el proceso de adherencia del protozoo al epitelio intestinal.
Protenas del citoesqueleto. Contrario a lo que ocurre con los antgenos
de superficie hasta ahora descritos, a las protenas del citoesqueleto de las
giardias las caracteriza su alto grado de conservacin entre los diferentes
aislamientos. Este hecho, junto a otras razones que se comentarn ms adelante, las hace candidatas promisorias a formar parte de preparados vacunales
para el control de la infeccin por giardias. Dos grupos de protenas del
citoesqueleto han sido intensamente estudiados: giardinas y tubulinas.
Las giardinas son una familia de protenas de estructura -helicoidal y de
pesos moleculares entre 29 y 38 kDa, que forman parte de las cintas dorsales
del disco ventral de las giardias (ver captulo 2 Giardia lamblia. Aspectos
de su biologa). Estas protenas estn presentes nicamente en el citoesqueleto
de las giardias (en la literatura revisada no aparecen reportes de protenas
similares en otros tipos celulares).
Tres razones hacen de las giardinas importantes candidatas a formar parte de preparados vacunales para el control de la infeccin por giardias:
1. A diferencia de lo que ocurre con los antgenos de superficie antes
descritos, a estas protenas las caracteriza su alto grado de conservacin entre diferentes aislamientos.
2. En trminos de masa, representan una gran proporcin de las protenas del
organelo (disco ventral) mediante el cual se une el parsito al hospedero.
3. Por su ubicacin en el disco ventral, muy probablemente formen parte
del primer grupo de antgenos que entre en contacto con el sistema
inmunitario del hospedero.
Las tubulinas son una familia de protenas de estructura y pesos moleculares
menos conocidos que los de las giardinas. Estas protenas forman parte de los
microtbulos presentes en el disco ventral, flagelos y cuerpos medianos (ver
captulo 2 Giardia lamblia. Aspectos de su biologa). Por su alto grado de
conservacin entre diferentes aislamientos y el hecho de estar presentes en
varios organelos, tambin se considera a las tubulinas candidatas a formar
parte de preparados vacunales para el control de la infeccin por giardias.
Antgenos de excrecin-secrecin. Durante las ltimas dcadas, ha sido
prctica casi de oficio la caracterizacin molecular y funcional de los antgenos
de excrecin-secrecin de los parsitos que afectan al hombre y a otros animales. G. lamblia no ha escapado a esa tendencia general y, resultado de los
trabajos de caracterizacin realizados, hoy se conoce que productos de excrecin-secrecin de este protozoo estn vinculados con su patogenicidad
64
(ver captulo 4 G. lamblia. Mecanismos de patogenicidad) y con la generacin de inmunocompetencia a este (ver captulo 10 Control y prevencin de
la giardiasis).
Antgenos de quistes. Al proceso de enquistamiento de los trofozotos de
giardias, que tiene lugar en las porciones dictales del tracto gastrointestinal
del hospedero, lo caracteriza la expresin de molculas propias de esa compleja fase. En heces humanas se han detectado antgenos de quistes de
G. lamblia con pesos moleculares entre 21 y 49 kDa. Mediante procedimientos de inmunoblots, se han encontrado polipptidos similares en trofozotos en
proceso de enquistamiento in vitro. Muy interesantes son los resultados de
algunas pesquisas, de resultados muy preliminares an, sobre antigenicidad e
inmunogenicidad de varias de estas molculas (ver acpite Inmunoprofilaxis
del captulo 10 Control y prevencin de la giardiasis).
Variacin antignica
Como ya se expresara, los trofozotos de G. lamblia estn recubiertos por
una protena variable de superficie que los separa del medio circundante.
Este protozoo contiene en su genoma un amplio repertorio de genes (entre
150 y 200) que codifican para esas protenas, pero solo una PVS se expresa
en la superficie de cada trofozoto en un momento dado.
Las giardias, por un mecanismo an en estudio, cambian la expresin de
PVS (tanto en cultivo como en respuesta a mecanismos defensivos del hospedero). Se considera que esta modalidad de variacin antignica le permite
al parsito evadir las respuestas inmunitarias del hospedero y sera uno de los
factores contribuyentes al desarrollo de infecciones crnicas y recurrentes.
Hasta principios de la presente dcada, se consideraba que la variacin
antignica de las giardias se deba a un cambio en la expresin de los genes
que codifican para las PVS durante la fase de transcripcin. Es decir, se
pensaba que regiones reguladoras en estos genes contendran la informacin
65
Formacin de quistes
Para enfrentar las condiciones adversas que encuentra en el intestino del
hospedero, incluidas las devenidas de las respuestas inmunitarias de este, los
trofozotos de giardia se diferencian a quistes (la rgida pared glicoproteica de
estos les permite sobrevivir en ambientes muy adversos). Durante los ltimos
aos se han producido importantes avances en el conocimiento de las bases
moleculares del proceso de enquistamiento. Resulta sorprendente que al estudio de la antigenicidad e inmunogenicidad de las molculas que participan
en ese proceso se le haya prestado relativamente poca atencin y, en consecuencia, sean escasos los trabajos publicados sobre tema tan promisorio. Tenga
en cuenta el lector que el desarrollo de preparados vacunales que incluya una
o ms de estas molculas, que de manera preliminar parecen ms estables
que la de los trofozotos, aunque no permitira eliminar la infeccin en curso, s
lograra evitar su diseminacin.
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68
Captulo 6
Giardiasis asintomtica
Con el trmino giardiasis asintomtica nos estamos refiriendo a la infeccin humana por G. lamblia en la que no se producen manifestaciones clnicas atribuibles a esta parasitosis. Debemos distinguir entre una fase
asintomtica de una giardiasis sintomtica, las que son frecuentes en los pacientes con esta presentacin clnica, y giardiasis asintomtica, en la que no
ocurre esta sucesin de fases.
69
Los individuos con giardiasis asintomtica, tambin denominados portadores sanos, representan ms de 80 % de las personas infectadas por
G. lamblia en la mayora de los estudios reportados. En general, tanto mayor
es la endemicidad de esta parasitosis en un rea, tanto mayor es la proporcin
de infectados asintomticos en esta. Aparentemente, las infecciones previas
generan algn grado de inmunocompetencia que, si bien no impide la reinfeccin,
s limita sus consecuencias clnicas.
Los portadores sanos son una fuente importante de diseminacin de la
infeccin y, en dependencia de la relacin hospedero-parsito que se establezca, pueden evolucionar hacia el cese espontneo de la excrecin de quistes, hacia la evacuacin crnica de estos, o hacia el desarrollo de una forma
de giardiasis sintomtica.
Giardiasis sintomtica
El periodo de incubacin de la giardiasis es variable, puede ser tan breve
como 7 das, o tan prolongado como 4 semanas. Su duracin depende, entre
otros factores, de la virulencia de las giardias involucradas y de la capacidad
de respuesta del hospedero a la infeccin (estado nutricional, presencia de
enfermedades intercurrentes, historia de infecciones por G. lamblia, nivel de
inmunocompetencia al protozoo, etc.). Sorprendentemente, algunos trabajos
demuestran que el tamao del inculo infectante no es un factor de los ms
influyentes.
En lo fundamental, la giardiasis sintomtica es consecuencia de los trastornos funcionales que pueden producir en la mucosa del duodeno y yeyuno la
interaccin con trofozotos de G. lamblia (ver captulos 4 G. lamblia. Mecanismos de patogenicidad y 5 Inmunobiologa de la infeccin por G. lamblia).
Por esta razn, no es asombroso que su horizonte clnico lo protagonicen
manifestaciones digestivas. Estos sntomas y signos son difciles de distinguir
de los de otras enfermedades gastrointestinales lo que, como se ver en el
prximo captulo, dificulta el diagnstico diferencial de esta parasitosis.
La mayora de los autores coincide en que estas manifestaciones se presentan en dos formas: aguda y crnica.
Giardiasis aguda
La forma aguda es la presentacin clnica menos frecuente de la giardiasis
sintomtica. Se puede observar en todas las zonas geogrficas y en todos los
grupos de edades, pero su incidencia es mayor entre las personas que adquirieron la infeccin y no viven en reas endmicas, o recientemente han llega70
do a ellas, as como entre los nios infectados menores de 5 aos, con independencia de la endemicidad del rea en que viven.
De manera general, el paciente aqueja el inicio relativamente brusco de
una combinacin de las manifestaciones siguientes: diarreas, flatulencia, dolor y distensin abdominales, nuseas, vmitos, anorexia y fatiga.
Las diarreas, acuosas primero y oleosas despus, constituyen el sntoma
predominante. Suelen ser abundantes en volumen y no muy numerosas (5 a
10 deposiciones diarias, con mayor frecuencia en las maanas y en los periodos posprandiales).
El dolor abdominal puede ser difuso, pero con mayor frecuencia se localiza en la regin periumbilical. En ocasiones, se producen clicos abdominales
que, por lo general, preceden a un evento diarreico.
La presencia de fiebre es rara. Pero cuando aparece, casi siempre es en
los primeros das del periodo sintomtico de la infeccin.
Cuando se realiza el examen fsico del paciente, muchas veces se encuentra, a la palpacin del abdomen, dolor, que es difuso o localizado en la
regin periumbilical, y es posible auscultar un aumento de los ruidos hidroareos.
En los casos agudos ms graves, las diarreas se hacen ms abundantes,
con alto contenido de grasas (esteatorrea), protenas (creatorrea), azcares y
mucus (pero sin la presencia de sangre). Se desarrolla as un sndrome de
malabsorcin que, a corto plazo, puede conducir al paciente a desequilibrios
hidroelectrolticos y a rpida prdida de peso corporal.
Con tratamiento mdico adecuado, los signos y sntomas del episodio agudo generalmente desaparecen. Sin tratamiento, y dependiendo de factores
relacionados tanto con el parsito como con el hospedero, la evolucin de la
giardiasis aguda es variable. La mayor parte de estos pacientes curan de
manera espontnea 1 o 2 semanas despus de comenzadas las manifestaciones clnicas; los restantes evolucionan desfavorablemente y pasan a la forma
crnica de la infeccin sintomtica.
Giardiasis crnica
La forma crnica es la presentacin clnica ms frecuente de la giardiasis
sintomtica en reas endmicas de esta parasitosis. Esta puede ser el resultado de la evolucin desfavorable de una forma aguda o, lo que es ms comn,
la forma de debut de la giardiasis sintomtica.
La giardiasis en su forma crnica da lugar a manifestaciones digestivas
parecidas a las que se producen durante la forma aguda: diarreas, flatulencia,
dolor y distensin abdominales, nuseas, vmitos, anorexia, fatiga y prdida
71
de peso corporal. La diferencia est en la frecuencia, duracin y caractersticas semiolgicas de algunas de estas.
Las diarreas, que ya no son el sntoma predominante, pueden estar ausentes. Cuando ocurren, pueden ser abundantes, lquidas o pastosas y francamente esteatorreicas. En ocasiones, las diarreas alternan con periodos de
constipacin.
El dolor y los clicos abdominales pueden ocurrir con ms frecuencia que
las diarreas y llegar a ser, no pocas veces, los sntomas predominantes.
Al examen fsico, sobre todo en los periodos sintomticos, se encuentran
dolor a la palpacin del abdomen y aumento de los ruidos hidroareos.
A la forma crnica de la giardiasis sintomtica la caracteriza deficiencias
de vitaminas, sobre todo de las liposolubles, y de minerales, de manera particular hierro y zinc.
Si no media tratamiento mdico, la forma crnica de la giardiasis puede
manifestarse por meses y aos. Es posible que durante las primeras semanas
o meses el paciente alterne fases de relativo bienestar, asintomticas incluso,
con periodos de sntomas de variable intensidad. Sin embargo, con el transcurrir del tiempo el estado general del paciente se deteriorar. La prdida de
peso, consecuencia del no aprovechamiento de muchos nutrientes por la
malabsorcin, ser el mejor indicador de ello.
Con tratamiento mdico adecuado, una parte de los signos y sntomas de
la forma crnica desaparecen de inmediato. Otros, sin embargo, pueden permanecer durante das o semanas. Dos son los ms frecuentes: lenta digestin
de los alimentos ricos en grasas y, en ocasiones, diarreas relacionadas con
grasa en la dieta, as como dificultades para digerir alimentos contentivos de
lactosa, consecuencia de una reduccin residual de la actividad de las
disacaridasas intestinales.
Manifestaciones cutneas
Manifestaciones cutneas de muy diversos tipos se han asociado con la
infeccin por G. lamblia. De todas ellas, la asociacin de la parasitosis con
lesiones urticarianas (habones evanescentes y/o angioedema) es la ms rigurosamente demostrada y la ms encontrada en la prctica mdica (Fig. 6.1).
Un estudio recientemente realizado por nuestro grupo en la red de hospitales
y policlnicos de Ciudad de La Habana encontr que en 36 de 38 casos con
manifestaciones cutneas asociadas con giardiasis, las lesiones eran de tipo
urticariano. En todos ellos, las lesiones desaparecieron definitivamente durante las semanas siguientes al tratamiento antigiardisico.
Por las dificultades que hacen muy difcil su estudio, sobre los mecanismos que median entre infeccin por G. lamblia y las lesiones extraintestinales
asociadas, existe mucha especulacin. La informacin acumulada, aunque
insuficiente an, sugiere que las lesiones urticarianas son producidas por un
mecanismo de hipersensibilidad tipo I, en el que el dao hstico se desarrollara por degranulacin de mastocitos prximos a la superficie cutnea en presencia de anticuerpos IgE en interaccin con antgenos, posiblemente provenientes del lumen intestinal (ver captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por
G. lamblia).
Se han reportado otros vnculos con dermatitis atpica, eritema nudoso,
eritema papulo-vesicular, sndrome de Well, granuloma anular, liquen plano y
prurito. Sin embargo, las asociaciones citadas las ms de las veces no han
sido convincentemente confirmadas. Dificultades diagnsticas y, en nuestra
Fig. 6.1. Pacientes con habones urticarianos (a) y angioedema (b) asociados con
infeccin por G. lamblia.
73
opinin, la escasez de estudios de series con tamaos muestrales satisfactorios han impedido la demostracin definitiva de la casi totalidad de estas.
Manifestaciones oculares
Desde que en 1938 Barraquer report por primera vez episodios de
iridociclitis, coroiditis y hemorragia retiniana en pacientes de giardiasis, no
pocos autores se han referido a la asociacin entre infeccin por G. lamblia
y manifestaciones oculares. A principios de la dcada de 1960, los informes
de casos de uvetis y vasculitis retiniana en pacientes de esta parasitosis fueron especialmente frecuentes.
En 1990, Pettoello y cols. describieron en 8 de 90 nios (8,8 %) que padecan de giardiasis, una lesin degenerativa de la retina, en forma de sal y
pimienta, que involucra el epitelio pigmentado de esta. Recientemente, en el
ms riguroso de los estudios realizados sobre estas asociaciones, fue demostrado que esta afectacin de la retina es la manifestacin ocular ms asociada con giardiasis, la que fue observada en 28 de los 141 nios (19,9 %)
parasitados estudiados y en ninguno de los 300 que integraron el grupo control.
La lesin en sal y pimienta, que tambin se ha descrito en el curso de
otras enfermedades, tpicamente se caracteriza por zonas de puntos hiperpigmentados, o de color normal, sobre una retina amarillo rosada, ms plida.
En los casos de pacientes de giardiasis, la hiperpigmentacin se localiza casi
siempre en el polo posterior de la retina, a lo largo de los vasos sanguneos
mayores. Se considera que estas lesiones se producen por dao a clulas del
epitelio pigmentado o muerte de estas (lo que dara lugar a las reas ms
plidas), con la liberacin de grnulos de pigmentos que migran a las capas
ms profunda de la retina (lo que producira los puntos ms oscuros).
Manifestaciones bucales
Pocos artculos, la mayora de ellos de autores cubanos, describen asociaciones entre manifestaciones bucales y giardiasis. Aftas, glositis y queilitis
son las lesiones ms encontradas. En ninguno de los trabajos citados se compara la frecuencia de las lesiones mencionadas en grupos de personas que
padecen de giardiasis y en grupos controles de personas sanas.
Apenas se han publicado investigaciones en relacin con los mecanismos
por los cuales la infeccin por G. lamblia dara lugar a manifestaciones
bucales. Sobre una base completamente especulativa, se ha considerado que
la glositis observada con frecuencia en pacientes de giardiasis obedece al
dficit de vitaminas, minerales y otros nutrientes, consecuencia de la malabsorcin intestinal que los caracteriza. A favor de esta consideracin se puede
74
Manifestaciones articulares
La infeccin por G. lamblia se ha asociado con cuadros de artritis reactiva
(sinovitis asptica que se desarrolla despus de una infeccin distante). Como
en otros casos de vnculos entre infecciones bacterianas y artritis reactiva, se
ha especulado con que el mecanismo de esta asociacin podra ser el desarrollo de respuestas inmunitarias a antgenos de giardias que reaccionaran
cruzadamente con antgenos articulares; es decir, las lesiones se produciran
por un mecanismo de hipersensibilidad tipo II. Sin embargo, nosotros consideramos que la asociacin entre infeccin por G. lamblia y artritis reactiva
tambin podra ser indirecta.
Existen evidencias que demuestran la asociacin directa entre la enfermedad de Whipple, afeccin multisistema causada por la infeccin por
Tropheryma whipplei, y la artritis reactiva. Ms de 90 % de las personas
que padecen esta dolencia aquejan manifestaciones articulares. Paralelamente,
se ha demostrado con rigor, la asociacin directa entre enfermedad de Whipple
y giardiasis. En nuestra opinin, no existiendo evidencias experimentales que
expliquen la asociacin directa entre giardiasis y artritis reactiva, el vnculo
entre ellas podra estar mediado indirectamente por la asociacin de ambas
con la enfermedad de Whipple.
Bibliografa recomendada
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75
Captulo 7
Diagnstico de la giardiasis
Desde la observacin microscpica de heces, primera prueba empleada
para la deteccin de la infeccin por G. lamblia, hasta los ensayos de PCR,
numerosos y variados procedimientos se han desarrollado con la intencin de
lograr el eficaz diagnstico de esta parasitosis. Por esta razn, se ha dividido
el presente captulo en dos secciones: Procedimientos diagnsticos, en la
que se aborda el examen de las herramientas que, partiendo de una sospecha
clnica, son empleadas como complemento para ese fin y Diagnstico de la
infeccin por G. lamblia, en la que se alude al conjunto de hallazgos clnicos,
evidencias epidemiolgicas y exmenes complementarios que permiten el diagnstico de la parasitosis en sus diferentes formas de presentacin.
Procedimientos diagnsticos
Los procedimientos complementarios empleados para el diagnstico de la
giardiasis, como los utilizados para el diagnstico de otras parasitosis, son de
dos tipos: directos e indirectos (Tabla 7.1). Con los primeros, entre los que
estn incluidos los procedimientos microscpicos, se busca identificar a uno o
ms estadios de G. lamblia, o sus componentes, en una muestra biolgica
representativa del proceso infeccioso; con los segundos, procedimientos de
tipos muy diferentes (endoscpicos, inmunolgicos, etc.) a los que se har
referencia ms adelante, se tiene la intencin de obtener resultados que, junto
a elementos clnicos y epidemiolgicos, ofrezcan un diagnstico probable.
Procedimientos directos
Los procedimientos directos para el diagnstico de la giardiasis tienen
como propsito la identificacin de quistes o trofozotos de G. lamblia, o sus
76
componentes, en heces; o la deteccin de trofozotos del protozoo, o sus componentes, en lquido duodenal y, con mucha menor frecuencia, en muestras de
mucosa duodenal tomadas en ocasin del examen endoscpico.
79
80
81
Procedimientos indirectos
Deteccin de anticuerpos anti-G. lamblia
Desde la dcada de 1970 qued demostrado que, pese a que G. lamblia
no invade los tejidos de su hospedero, la infeccin humana por este protozoo
da lugar a la produccin de anticuerpos contra el parsito detectables en
suero en parte de los individuos infectados. Poco tiempo despus, anticuerpos
de la misma especificidad fueron detectados en secreciones mucosas de personas parasitadas.
Como en el caso de otras parasitosis, el desarrollo de procedimientos para
la deteccin srica de anticuerpos contra el microorganismo supuestamente
implicado en el proceso infeccioso fue el primer abordaje inmunolgico empleado para el diagnstico de la giardiasis. Ms tarde, dando continuidad al
paralelismo con otras enfermedades infecciosas, la bsqueda de ensayos para
la deteccin de anticuerpos anti-G. lamblia se extendi a la saliva y las heces.
Deteccin de anticuerpos antigiardisicos en suero
Numerosos procedimientos se han desarrollado para la deteccin de
anticuerpos sricos contra G. lamblia. Genricamente, estos corresponden a
uno de cuatro tipos: inmunodifusin, inmunofluorescencia indirecta, ELISA e
inmuno-blot. La casi totalidad de los estudios de eficacia de estos inmunoensayos han utilizado como prueba de referencia la observacin microscpica de muestras seriadas de heces.
La sensibilidad y especificidad de los procedimientos para la deteccin de
anticuerpos sricos difieren significativamente de uno a otro, incluso entre los
de un mismo tipo. Ello obedece, entre otros, a los factores siguientes: aislamientos de G. lamblia del que se parte para la obtencin del antgeno, clase
de antgeno empleado (trofozotos o quistes intactos, extractos de trofozotos
o quistes, protenas purificadas de trofozotos), isotipo de las inmunoglobulinas
detectadas y endemicidad de la infeccin por giardias en el rea de donde
provienen los individuos incluidos en cada estudio.
En general, la sensibilidad de los procedimientos para la deteccin de
anticuerpos sricos es relativamente baja. Estos anticuerpos se han encontrado, dependiendo del ensayo empleado y del rea geogrfica en estudio, en
35 a 89 % de las personas infectadas por G. lamblia. Aisladas pesquisas, casi
siempre con el empleo de pruebas de inmuno-blot y con la participacin de
pocos individuos, han encontrado cifras de sensibilidad mayores.
Los trabajos publicados son discordantes en cuanto a la frecuencia relativa con que se encuentran anticuerpos anti-G. lamblia en pacientes de giardiasis
86
y en individuos con la infeccin asintomtica. Unos reportan frecuencias parecidas en sintomticos y asintomticos, otros informan frecuencias mayores
en los primeros.
Teniendo en cuenta el conjunto de los ensayos reportados, los anticuerpos
sricos anti-G. lamblia encontrados pueden ser de las clases IgG, IgM e IgA.
Estos anticuerpos pueden detectarse por periodos prolongados (excepto los
anticuerpos de la clase IgM, que despus de la adolescencia descienden rpidamente tras un episodio infeccioso). La extensin temporal de la presencia
srica de anticuerpos anti-G. lamblia, con la excepcin antes mencionada,
tiene dos aristas significativas:
1. Por un lado, ha permitido la realizacin de estudios seroepidemiolgicos
en reas endmicas de giardiasis, donde porcentajes variables de la poblacin resultan positivos en los ensayos serolgicos empleados, probablemente consecuencia de episodios infecciosos previos o de giardiasis
en curso.
2. Por el otro, ha limitado la utilidad de los procedimientos serolgicos para
detectar casos de giardiasis sintomtica, sobre todo en reas endmicas, donde ante el hallazgo de anticuerpos anti-G. lamblia siempre existe
la posibilidad de que estos sean consecuencia de una infeccin pasada.
La excepcin a esta consideracin es la de los casos IgM positivos
despus de la adolescencia ya que, como se mencionara antes, desaparecen rpidamente de la circulacin, de modo que su presencia es indicativa de infeccin reciente o actual.
Deteccin de anticuerpos anti-G. lamblia en saliva y heces
Cuando G. lamblia infecta a un humano, interacta directamente con la
mucosa del duodeno y, en menor medida, con la de otras porciones del intestino delgado. Por esta razn, es de esperar que, desde fases tempranas de la
invasin, se produzcan anticuerpos secretorios antigiardisicos. La deteccin
de estos anticuerpos en saliva o heces es, sin dudas, un acercamiento atractivo al inmunodiagnstico de esta parasitosis.
Se han empleado varios procedimientos para la deteccin de anticuerpos
secretorios en saliva y heces, en particular de la clase IgA. Sin embargo, el
uso diagnstico de estos no ha tenido la extensin esperada. En nuestra opinin, a ello ha contribuido la insuficiente reproducibilidad que por lo general
caracteriza a los mtodos para la deteccin de anticuerpos en este tipo de
secreciones. Aunque no con fines diagnsticos, ms exitosa ha sido la deteccin de anticuerpos secretorios en leche materna (ver captulos 5 Inmunobiologa de la infeccin por G. lamblia y 10 Prevencin y control de la
giardiasis).
87
Estudios endoscpicos
Determinadas circunstancias del diagnstico de la giardiasis sintomtica,
que se tratarn ms adelante, hacen necesaria la realizacin de estudios
endoscpicos gastroduodenales. Estos exmenes permiten:
La observacin de la mucosa de ese rgano en busca de lesiones
inflamatorias que pudieran ser causadas por la presencia de G. lamblia.
Algunos autores describen el hallazgo de reas de mucosa enrojecida en
estos pacientes, correspondientes a una duodenitis inespecfica.
La toma de contenido duodenal para la bsqueda del parsito mediante
observacin microscpica (ver acpite Identificacin de G. lamblia en
contenido duodenal).
La toma de fragmentos de mucosa, mediante raspado o biopsia, para posterior anlisis anatomopatolgico de estos (ver acpite Identificacin de
G. lamblia en tejido duodenal).
Estudios imagenolgicos
Son poco tiles en el diagnstico de la giardiasis. Esto obedece a que las
pocas anomalas que podran detectarse por estos exmenes, en general, no
son exclusivas de esta parasitosis. Dos pruebas radiolgicas, realizadas casi
siempre con fines de diagnstico diferencial, pueden ofrecer algunos datos:
exmenes fluoroscpicos, que pueden mostrar evidencias de hipermotilidad
de duodeno y yeyuno, y radiografas contrastadas de estmago y duodeno,
que pueden revelar defectos en la mucosa del segundo segmento.
Diagnstico diferencial
Lesiones de naturaleza muy variada pueden presentarse con manifestaciones clnicas muy similares a las que caracterizan la giardiasis sintomtica
y, en consecuencia, deben tenerse en cuenta cuando se realiza el diagnstico
de un posible caso de esta parasitosis.
Con mayor frecuencia pueden ser causas de manifestaciones digestivas
parecidas a las que se desarrollan durante la giardiasis y, por tanto, deben
diferenciarse de esta parasitosis, las entidades siguientes:
Criptosporidiosis, ciclosporosis e isosporosis. Generalmente, los individuos que padecen de estas infecciones tienen el antecedente de algn tipo
de inmunodeficiencia, casi siempre de tipo celular (que propicia la multiplicacin de microorganismos intracelulares, como lo son Cryptosporidium
parvum, Cyclospora cayetanensis e Isospora bellis). En estos casos, los
procedimientos coproparasitolgicos resuelven regularmente el problema
diagnstico. De ser necesario, estudios endoscpicos con toma de fragmentos de mucosa intestinal para anlisis histopatolgicos pueden aportar
evidencias definitivas.
Estrongiloidosis. En ocasiones, esta parasitosis puede dar lugar a manifestaciones digestivas que remedan una giardiasis. La realizacin de los
exmenes coproparasitolgicos correspondientes permite hacer la diferenciacin.
Infecciones no parasitarias que cursan con diarreas acuosas. Algunas infecciones por virus (rotavirus) y bacterias (Escherichia coli
enterotoxignica) producen diarreas acuosas similares a las que puede
provocar la giardiasis en sus presentaciones ms graves. En general, las
diarreas causadas por estos microorganismos son de ms corta duracin y
los exmenes complementarios que permiten la deteccin del agente causal conducen al diagnstico definitivo.
Enfermedad de Whipple. Se ha reportado la coexistencia de esta entidad
y giardiasis en el mismo paciente, lo que crea una dificultad adicional. La
90
Bibliografa recomendada
Adam RD. Biology of Giardia lamblia. Clin Microbiol Rev 2001; 14:447-75.
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91
92
Captulo 8
Tratamiento de la giardiasis
El espectro de circunstancias en que se realiza el tratamiento de la infeccin por G. lamblia es amplio. Sin embargo, los medicamentos empleados
para la eliminacin de la parasitosis en cada una de esas situaciones son, en
general, los mismos. Por ese motivo, pareci conveniente dividir el acercamiento a los saberes sobre el tratamiento de la giardiasis en dos secciones:
Medicamentos con actividad antigiardisica, dedicada a la caracterizacin
farmacolgica de los medicamentos empleados con ese fin, y Tratamiento
de la infeccin por G. lamblia, en la que se abordar el conjunto de medidas
que se deben tomar en cada una de las circunstancias clnico-epidemiolgicas
posibles.
Los medicamentos antigiardisicos actan contra los trofozotos y, en general, son menos capaces de penetrar la pared de los quistes. La desaparicin
de los quistes de las heces despus de un tratamiento se debe a la accin del
medicamento empleado sobre las formas trofozoticas que los originan y no a
un efecto directo sobre ellos (con dos excepciones, como se ver ms adelante).
Por su composicin qumica, los frmacos antigiardisicos son miembros
de diferentes grupos. A continuacin, se tratarn los compuestos ms empleados en cada uno de ellos (Tabla 8.1) y, finalmente, se estudiarn los medicamentos antigiardisicos en perspectivas.
Nitroimidazoles
Las drogas del grupo de los nitroimidazoles derivan de un compuesto bsico: el 5-nitroimidazol. Aunque fueron descubiertos en 1955, la primera referencia a la actividad antigiardisica de un nitroimidazol data de 1962. Ese ao,
Darbn y cols. reportaron que el metronidazol poda utilizarse exitosamente
en el tratamiento de esa parasitosis.
In vitro, la demostracin de la sensibilidad de G. lamblia a los diferentes
nitroimidazoles ha dependido, entre otros factores, de los aislamientos del
protozoo utilizados en cada experimento y de las metodologas empleadas
para medirla. Con independencia de uno u otro factor, cuatro drogas de este
grupo han mostrado categricamente actividad antigiardisica: metronidazol,
tinidazol, secnidazol y ornidazol.
Tabla 8.1. Drogas con actividad antigiardisica
Grupos
5-nitroimidazoles
Medicamentos
Metronidazol
Tinidazol
Secnidazol
Ornidazol
Quinacrina
Quinacrina
Nitrofuranos
Furazolidona
Benzimidazoles
Albendazol
Mebendazol
Antibiticos
Paramomicina
Bacitracina-zinc
5-nitrotiazoles
Nitazoxanida
4-aminoquinolenas Cloroquina
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96
Quinacrina
En la dcada de 1930 se produjo la introduccin y extensin del uso de la
quinacrina en el tratamiento de la infeccin humana por plasmodios. Por su
mayor disponibilidad y mejor tolerancia que la quinina, fue la droga de eleccin para el control de la infeccin malrica entre las tropas aliadas durante la
Segunda Guerra Mundial. Despus de ese conflicto blico, y sobre una base
bastante emprica, rpidamente se convirti en un importante frmaco para el
tratamiento de la infeccin por G. lamblia. Sin embargo, en los lustros siguientes su empleo disminuy, sobre todo por la frecuente aparicin de efectos indeseables en las personas a las que se administraba. Hoy se utiliza, casi
exclusivamente, en casos de fallos teraputicos reiterados con otros medicamentos.
El mecanismo de accin de la quinacrina, tambin conocida como atabrina
o mepacrina, no est completamente dilucidado. El ritmo de entrada del frmaco a los trofozotos del protozoario es mucho mayor que a las clulas del
hospedero, lo que justifica la toxicidad selectiva del medicamento. Una vez en
el interior del parsito, la quinacrina se intercala en el ADN de G. lamblia y, de
alguna manera no conocida, inhibe la sntesis de cidos nucleicos del parsito.
La quinacrina es una de las pocas drogas antigiardisicas que tiene acciones sobre los quistes del protozoo. In vitro, se ha comprobado que el frmaco
reduce la viabilidad de los quistes y el ritmo de exquistacin. Esta peculiaridad
97
del medicamento, sin dejar de tener en cuenta los inconvenientes relacionados con su empleo, lo hace relativamente ms til desde una perspectiva
epidemiolgica.
Este medicamento se absorbe con rapidez y casi en su totalidad despus
de su administracin oral. Una vez en la circulacin sangunea, difunde a
todos los tejidos y, al menos en parte, se elimina lentamente por la orina.
La quinacrina produce efectos colaterales ms frecuentes y, en muchos
casos, ms graves que los producidos por los nitroimidazoles. Estos son: cefalea y manifestaciones del aparato digestivo, como sabor amargo, nuseas,
vmitos y diarreas. Aproximadamente, en 5 % de las personas que hacen
tratamiento con esta droga aparece una semana despus de comenzado una
coloracin amarilla de piel, mucosas y orina. Esta coloracin anmala puede
extenderse hasta 4 meses despus de descontinuada la administracin del
frmaco. Con mucha menor frecuencia, se reportan otros tres efectos adversos: psicosis txica, dermatitis exfoliativa y retinopata.
En dos situaciones clnicas est contraindicada la utilizacin de la
quinacrina: en individuos que padecen de soriasis, cuyas manifestaciones suele
exacerbar, y en personas con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, en
las que puede precipitar crisis de hemlisis.
La administracin de quinacrina durante el embarazo se ha asociado con
el desarrollo de anomalas congnitas (este medicamento es capaz de atravesar la placenta y alcanzar el feto). Aunque esta droga se intercala en el ADN
de las clulas en las que penetra, no se han demostrado efectos carcinognicos.
La quinacrina se administra por va oral, de preferencia en dosis de 100 mg,
3 veces al da, durante 7 a 10 das. En nios, se emplea con ms frecuencia a
razn de 6 mg/kg/da, repartidos en 3 dosis, durante 5 a 7 das. Con la utilizacin de esta droga a estas dosis, se reportan cifras de eficacia superiores a
95 y 92 %, respectivamente.
Furazolidona
Aunque algunas monografas aluden al uso de la furazolidona con fines
antigiardisicos desde principios de la dcada de 1950, en varias bases de
datos consultadas la primera publicacin que hace referencia al uso de ese
frmaco con ese objetivo data de 1960.
La furazolidona, como otros compuestos utilizados con fines teraputicos,
deriva de una estructura bsica: el nitrofurano. Esta droga tambin es efectiva en el control de un amplio grupo de infecciones por bacterias, como
Klebsiella spp., Clostridium spp., Escherichia coli, Campilobacter spp. y
Staphylococcus aureus.
98
Benzimidazoles
Dos drogas del grupo de los benzimidazoles se han utilizado en el tratamiento de la infeccin por G. lamblia: albendazol y mebendazol. Tres hechos
han motivado su empleo con ese fin: su relativa alta eficacia antigiardisica, la
baja frecuencia de reacciones colaterales asociada con su uso y su probada
capacidad para el control de las geohelmintosis, lo que los hace muy tiles en
condiciones de poliparasitismo.
Los benzimidazoles basan su accin antigiardisica en su unin a la
-tubulina del citoesqueleto del protozoo. Ello, a su vez, tiene dos consecuencias fundamentales:
1. Una disminucin de la actividad de la tubulina-polimerasa (enzima relacionada con la formacin de microtbulos) y, en consecuencia, una inhibicin de los procesos de divisin celular, y
2. Un bloqueo de la captacin de glucosa, principal fuente de energa del
parsito.
Tanto albendazol como mebendazol son poco absorbidos al nivel de la
mucosa intestinal y, por tanto, son bien tolerados. Los infrecuentes efectos
adversos atribuidos al albendazol, generalmente ligeras manifestaciones digestivas y hepticas, se deben a su metabolito primario, sulfxido de albendazol,
que se forma en el hgado inmediatamente despus de su absorcin. Ello
ocurre con ms frecuencia cuando el medicamento es ingerido con comidas
ricas en grasas, ya que estas incrementan la absorcin de este.
No existen evidencias experimentales rigurosamente demostradas de efectos teratognicos o embriotxicos de albendazol y mebendazol, por lo que su
uso durante la gravidez parece una opcin segura (de cualquier manera, no
deben utilizarse durante el primer trimestre de embarazo). Estudios en animales de experimentacin no han demostrado un aumento de la incidencia de
tumores con el empleo de estos medicamentos.
El empleo del albendazol con fines antigiardisicos ha sido ms exitoso en
dosis de 400 mg diarios, durante 5 das, en adultos, y en dosis de 15 mg/kg/da,
durante 5 a 7 das, en nios. El uso del mebendazol con el mismo objetivo ha
sido ms eficaz en dosis de 200 a 400 mg diarios, durante 5 a 10 das, en
adultos, y en dosis de 15 mg/kg/da, durante 5 a 7 das, en nios. Los resultados de los estudios de eficacia antigiardisico de estos medicamentos, sobre
todo del mebendazol, son muy variables.
100
Antibiticos
Varios antibiticos se han ensayado en el tratamiento de la giardiasis. De
ellos, hay dos que han mostrado los mejores resultados: paramomicina y
bacitracina-zinc.
La paramomicina, un aminoglucsido aislado del cultivo de Streptomyces
rinosus por primera vez en 1956, rene dos atributos que, en determinadas
circunstancias, pueden hacer recomendable su uso en el tratamiento de la
infeccin por G. lamblia: actividad giardicida directa y escasa absorcin intestinal. Este aminoglucsido interacta con las subunidades ribosomales 50S
y 30S, lo que da lugar a lecturas errneas de codones del ARNm y, en consecuencia, a la inhibicin de la sntesis de protenas del protozoo. Este medicamento se absorbe tan pobremente desde el lumen intestinal que an la administracin de grandes dosis de este logra solo concentraciones mnimas en
sangre y orina en pacientes con funcin renal normal.
La administracin de paramomicina da lugar a escasas reacciones adversas; cuando estas ocurren, las ms frecuentes son flatulencia y clicos intestinales, con diarreas o sin ellas.
In vitro, las pruebas de susceptibilidad demuestran que la actividad de la
paramomicina contra G. lamblia es menor que la de los nitroimidazoles,
quinacrina y furazolidona. Sin embargo, el medicamento compensa su relativa baja actividad giardicida con su pobre absorcin, que le permite alcanzar
altas concentraciones en el lumen intestinal. Con base en estas consideraciones, se recomienda el empleo de la paramomicina con fines antigiardisicos
en dos circunstancias: en casos de resistencia a otros medicamentos y en
mujeres embarazadas.
La paramomicina se emplea por va oral en dosis de 500 mg, 3 veces al
da, durante 7 a 10 das. En nios se debe utilizar a razn de 30 mg/kg/da,
repartidos en 3 dosis, tambin durante 7 a 10 das. Con el uso de este medicamento a estas dosis, se reportan cifras de eficacia antigiardisica variables,
generalmente entre 55 y 90 %.
La bacitracina, aislada del cultivo de la cepa Tracy-1 de Bacillus subtilis
por primera vez en 1945, se administr ampliamente en el tratamiento de
infecciones bacterianas hasta 1960, cuando su inestabilidad, toxicidad y la
disponibilidad de otros antibiticos hizo aconsejable limitar su uso a aplicaciones tpicas.
Durante la primera mitad de la dcada de 1990, para mejorar la estabilidad de la bacitracina, se desarroll la sal de zinc de esta (bacitracina-zinc).
Ms tarde, estudios in vivo e in vitro, han demostrado que bacitracina-zinc
es activa contra G. lamblia.
101
El mecanismo de accin antibacteriano de bacitracina consiste en interferir en la fase de desfosforilacin de la sntesis de la membrana celular. El
mecanismo de accin antigiardisico de bacitracina-zinc no se conoce.
La administracin de bacitracina-zinc da lugar a escasas reacciones adversas; cuando estas ocurren, las ms frecuentes son nuseas, molestias abdominales, diarreas y constipacin. Se ha aludido al potencial nefrotxico de
su uso prolongado.
Tal como ocurre con otros aspectos de este promisorio medicamento,
existe poca informacin acerca de las dosis ms eficaces para el uso de
bacitracina-zinc con fines antigiardisicos. Un estudio realizado en pacientes
con edades mayores de 10 aos demostr que bacitracina-zinc, utilizada a la
dosis de 120 000 U, 2 veces al da, durante 10 das, lograba una eficacia
teraputica de 95 %.
Cloroquina
El difosfato de cloroquina, o simplemente cloroquina, pertenece a un grupo de compuestos llamados 4-aminoquinolenas. Aunque la utilizacin de la
cloroquina en el control de infecciones por protozoos (Plasmodium spp. y
E. histolytica) data de la primera mitad del siglo XX, las primeras referencias
a la actividad antigiardisica de esta droga, tanto in vitro como in vivo, son
relativamente recientes.
In vitro, se ha demostrado que la cloroquina reduce la capacidad de adhesin de G. lamblia y, partiendo de ello, se ha especulado con que la droga
podra interferir con la adherencia y colonizacin del epitelio intestinal por el
parsito. Ms all de estas consideraciones, poco se conoce del mecanismo
de accin antigiardisica de este medicamento.
Cuando la cloroquina se utiliza durante periodos cortos, y ese es el caso
de su uso en el tratamiento de la giardiasis, las reacciones colaterales resultan, en general, poco frecuentes. Cuando la droga se emplea por periodos
prolongados, se presentan con ms frecuencia efectos adversos, que van
desde nuseas y dolor epigstrico hasta cefalea, prurito cutneo y trastornos
en la acomodacin visual.
Los estudios sobre eficacia antigiardisica de la cloroquina son muy escasos. Un ensayo clnico en nios realizado hace poco en Cuba, en el que se
utiliz la droga a la dosis de 10 mg base/kg/da, durante 5 das, demostr que
esta era tan eficaz como el tinidazol empleado en esquema de dosis nica.
Nitazoxanida
La nitazoxanida, como la tizoxanida (droga en perspectiva de la que se
hablar ms adelante), es un derivado 5-nitrotiazol. Este medicamento se ha
102
Inmunoterapia
Como ya se describiera en el captulo 5 de esta monografa en el que se
abord la inmunobiologa de la infeccin por giardias, la IgA secretoria anti-G.
lamblia media el principal mecanismo de inmunidad adquirida contra este
protozoo.
La transferencia de suero que contiene anticuerpos IgG e IgA contra G.
muris desde ratones BALB/c a receptores singnicos antes de la inoculacin
con quistes de la misma especie no confiere proteccin contra esta. Sin embargo, la transferencia de anticuerpos contra G. muris a ratones singnicos
durante la infeccin en curso produjo una reduccin en el nmero de trofozotos
104
en el intestino delgado. No se han realizado estudios rigurosos de transferencia pasiva de anticuerpos contra G. lamblia en humanos y, en consecuencia,
la posible utilizacin de este tipo de inmunoterapia an debe ser estudiada.
2. G. lamblia no es taxonmicamente homognea, varios genotipos integran la especie. En apariencias, sobre todo en nios menores de 5 aos,
algunos genotipos se asocian ms con casos sintomticos. Tambin ocurre su complemento, otros genotipos se asocian ms con casos asintomticos. Ser necesario indicar tratamientos antigiardisicos en pacientes asintomticos que viven en poblaciones donde circulen
mayoritariamente genotipos menos asociados con el desarrollo de manifestaciones clnicas?
3. Tal como ocurre en el curso de otras infecciones, parece que los individuos infectados por G. lamblia pueden desarrollar mecanismos de defensa que pueden limitar la multiplicacin del parsito al punto de evitar
el desarrollo de manifestaciones clnicas (ver captulo 5 Inmunobiologa
de la infeccin por G. lamblia). Ser necesario indicar tratamientos
antigiardisicos en pacientes asintomticos que viven en reas endmicas, siempre expuestos a reinfectarse, y cuyos mecanismos de defensa
podran estar controlando adecuadamente la infeccin?
De manera general, la acumulacin de conocimientos en relacin con
estos cuestionamientos apunta hacia un menor empleo de tratamientos
antigiardisicos en individuos asintomticos.
Nosotros consideramos que, excepto casos en que concurren circunstancias muy concretas, no debe indicarse tratamiento antigiardisico en individuos asintomticos que residen en reas endmicas de giardiasis. Son excepciones a esta consideracin general, y en ellos s debe indicarse tratamiento
antigiardisico, los que se describen a continuacin:
Nios con infeccin asintomtica, que asisten a guardera infantil en la
que se ha producido un brote de giardiasis sintomtica que otras medidas
preventivas no han logrado controlar.
Nios con infeccin asintomtica y con retraso en crecimiento y desarrollo psicomotor.
Individuos con infeccin asintomtica que viven con personas con alto
riesgo de desarrollar giardiasis sintomtica severa.
Personas con infeccin asintomtica que tambin padecen de inmunodeficiencia variable comn.
Manipuladores de alimentos con infeccin asintomtica.
En reas no endmicas de giardiasis, por los riesgos de introducir la
parasitosis, las personas con infeccin asintomtica que regresan de reas
endmicas deben hacer tratamiento especfico.
Por las razones hasta aqu expuestas, la decisin de indicar medicamentos antigiardisicos a personas asintomticas debe ser el resultado del anlisis
106
107
Fig. 8.1. Paciente con lesiones urticarianas asociadas con giardiasis, antes y despus
del tratamiento.
108
tablecimiento de la llamada intolerancia pos-Giardia a la lactosa, la existencia de coinfeccin con otro agente entrico, la ocurrencia de una reinfeccin
giardisica postratamiento y el desarrollo de resistencia a la droga empleada.
El primer paso ser confirmar que el paciente est parasitado por G.
lamblia, para lo cual se indicarn los exmenes complementarios correspondientes (ver captulo 7 Diagnstico de la giardiasis):
1. Si los exmenes indicados resultaran negativos a infeccin por G. lamblia,
se debe pensar en dos posibilidades: una intolerancia pos-Giardia a la
lactosa o la existencia de coinfeccin con otro agente entrico (T.
whippleii, Helicobacter pylori, Enterocytozoon bieneusi y geohelmintos, entre otros menos frecuentes).
a) La intolerancia a la lactosa es la expresin clnica ms comn del
dficit de disacaridasas que caracteriza a la giardiasis y puede estar
presente en 20 a 40 % de los pacientes. Mientras est presente este
sndrome, que puede persistir varias semanas, la persona debe evitar
la ingestin de alimentos que contengan lactosa.
b) La existencia de coinfeccin con otro agente entrico debe descartarse con la realizacin de pruebas diagnsticas adicionales. Si uno o
ms de estos procedimientos resultara positivo, se indicar el tratamiento correspondiente.
2. Si uno o ms de los exmenes indicados resultara positivo a infeccin
por G. lamblia, son posibles dos interpretaciones: el individuo se ha
reinfectado o se ha producido un fallo teraputico. Una buena anamnesis
es la mejor herramienta disponible para orientarnos entre una y otra
interpretacin:
a) Si la informacin recogida hace pensar en la reinfeccin como el
evento ms probable, se indicar un nuevo ciclo con el medicamento
que primeramente fuera administrado. En estos casos, se identificarn los factores de riesgo que propiciaron la reinfeccin y se orientar al paciente, o a su representante, sobre las medidas higinicosanitarias que se deben tomar para evitar un nuevo episodio.
b) Si la informacin recogida hace pensar en un fallo teraputico como
el evento ms probable, se indicar tratamiento con un frmaco
antigiardisico de un grupo diferente al del medicamento que primeramente fuera administrado. En estos casos tambin se ha ensayado
el empleo combinado de una droga nitroimidazlica y quinacrina durante 2 semanas o ms.
110
Bibliografa recomendada
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111
Captulo 9
Epidemiologa de la giardiasis
A modo de advertencia
Numerosos estudios sobre la epidemiologa de la infeccin por G. lamblia
se han realizado en las ltimas tres dcadas. Sin embargo, dismiles limitaciones en la realizacin de la mayora de esos trabajos han dificultado la interpretacin de sus resultados:
Diferencias en las metodologas empleadas para realizar el diagnstico,
tanto en los estudios coprolgicos como en los serolgicos.
Realizacin, en el caso de los exmenes coprolgicos, de un nmero insuficiente de ensayos por individuos incluidos en el pesquisaje. Este modo de
actuar incrementa el riesgo de subdiagnstico, sobre todo en aquellos estudios que emplean un solo ensayo por persona.
Imposibilidad, presente en la mayora de los laboratorios, de disponer de
las tecnologas necesarias para identificar el genotipo de G. lamblia
infectante. Los reportes ms recientes parecen indicar que las consecuencias clnicas y epidemiolgicas de infectar por un genotipo u otro son
diferentes (ver captulo 3 Giardiasis Una zoonosis?).
Frecuentes y significativos sesgos en la seleccin de la muestra de la
poblacin que se desea estudiar.
Estas limitaciones en mucho de los estudios epidemiolgicos sobre giardiasis
realizados hasta el presente, que en el menos desfavorable de los casos introducen inexactitudes en sus resultados, deben tenerse en cuenta por el lector
al transitar por algunos aspectos contenidos en los restantes acpites de este
captulo.
112
Distribucin geogrfica
La infeccin del hombre por G. lamblia tiene una amplia distribucin mundial. Como se describiera antes, se estima que alrededor de 280 millones de
personas, residentes en pases de clima y desarrollo socioeconmico muy
diferentes, padecen de esta parasitosis.
A pesar del carcter cosmopolita de la infeccin por G. lamblia, la
endemicidad de esta parasitosis es mayor en los pases econmicamente subdesarrollados. La OMS ha estimado que aproximadamente mil millones de
personas de esas naciones est infectada por G. lamblia. En Asia, frica y
Amrica Latina, alrededor de 200 millones de personas desarrollan manifestaciones clnicas a causa de la giardiasis y 500 mil nuevos casos se reportan
cada ao.
En Cuba, los resultados de la encuesta nacional de parasitismo realizada
en 1984 demostraron que la infeccin por G. lamblia tena una prevalencia de
7,2 %. Ese mismo estudio encontr una prevalencia mayor (22,6 %) en nios
de edades de entre 1 y 5 aos. Ms recientemente, trabajos realizados por
Nez y colaboradores mostraron cifras de prevalencia de esta parasitosis de
entre 20 y 54 % en nios que asistan a crculos infantiles de Ciudad de La
Habana.
En los pases econmicamente desarrollados, G. lamblia es el parsito
intestinal ms comn encontrado en humanos. En estas naciones, este protozoo puede ser causa de brotes de enfermedad diarreica (por lo general, debido a inadecuadas prcticas higinico-sanitarias en instituciones cerradas y,
ms frecuentemente, por contaminacin de aguas de consumo humano). En
los Estados Unidos, por ejemplo, la giardiasis es la principal causa de brotes
de enfermedad diarreica asociados con agua potable y es responsable, segn
estimado mnimo, de 4 000 admisiones hospitalarias al ao.
Consecuencia del cada vez ms intenso trnsito de personas entre regiones con diferentes grados de desarrollo socioeconmico, la deteccin de infeccin por G. lamblia en individuos que viajaron a reas de mayor endemicidad
de esta parasitosis es un evento de frecuencia creciente. Un reciente estudio
realizado en Suiza, pas en el que la endemicidad de la giardiasis es muy baja,
hall que la prevalencia de la infeccin era mayor entre personas que viajaron
a pases de alta endemicidad (sobre todo, si las races familiares de esos
individuos se encontraban en esas naciones).
Generalmente, el patrn de la infeccin por G. lamblia es endmico, con
ncleos hiperendmicos en comunidades con condiciones sanitarias inadecuadas y en grupos poblacionales con caractersticas especiales en lo que
respecta a costumbres alimentarias y de disposicin de excretas.
113
ndices epidemiolgicos
En relacin con la infeccin por G. lamblia, como en los casos de otras
parasitosis, los ndices epidemiolgicos ms utilizados son cuatro: prevalencia
de infeccin, prevalencia de portadores, prevalencia de individuos con
anticuerpos antigiardisicos y frecuencia de enfermos.
Prevalencia de infeccin
Los resultados de estudios de prevalencia de infeccin por G. lamblia,
empleando el examen microscpico de heces como herramienta diagnstica,
divergen en correspondencia con el desarrollo socioeconmico de los pases
en que se realizan. En los pases industrializados, en los que con frecuencia la
transmisin ocurre asociada con brotes epidmicos, se encuentran cifras de
prevalencia de entre 2 y 5 %. En las naciones subdesarrolladas, donde la
transmisin tiene un patrn ms endmico, se hallan cifras de prevalencia de
entre 20 y 30 %.
La prevalencia de infeccin por G. lamblia, tambin empleando el examen microscpico de heces como herramienta diagnstica, vara segn se
trate de pacientes de diarreas o de individuos asintomticos. En Holanda, por
ejemplo, las cifras de prevalencia de infeccin por G. lamblia varan de 2 a
14 % dependiendo de la poblacin muestreada, y es alta (14 %) en pacientes
que buscan asistencia mdica por padecer de diarreas y baja (2 %) en individuos asintomticos.
Portadores
Los portadores, en sentido estricto, son individuos sin sntomas ni signos
de enfermedad giardisica que eliminan en las heces quistes de G. lamblia.
La correcta deteccin de estos tiene una doble importancia epidemiolgica:
1. Puede ser un indicador de la magnitud de la infeccin en una poblacin
determinada.
2. Dado que los quistes constituyen la forma infectante de G. lamblia,
permite la identificacin de los individuos que fundamentalmente estaran transmitiendo la infeccin en dicha poblacin.
Existen muy pocos datos acerca de la prevalencia de portadores de infeccin por G. lamblia. En la mayora de los estudios realizados no fue posible
114
arribar a resultados definitivos debido a la realizacin de un nmero insuficiente de exmenes microscpicos de heces por individuos incluidos.
Seroprevalencia
La presencia de anticuerpos sricos anti-G. lamblia, de las clases IgG,
IgM e IgA, se ha demostrado en individuos alguna vez infectados por este
protozoo (ver captulo 5 Inmunobiologa de la giardiasis). Estos anticuerpos
pueden detectarse por periodos prolongados (excepto los anticuerpos de la
clase IgM, que despus de la adolescencia descienden rpidamente tras un
episodio infeccioso). La extensin temporal de la presencia srica de
anticuerpos anti-G. lamblia ha permitido la realizacin de estudios
seroepidemiolgicos en reas endmicas de giardiasis, donde porcentajes
variables de la poblacin resultan positivos, probablemente como consecuencia de episodios infecciosos previos o de giardiasis en curso.
Los resultados de cada una de las encuestas seroepidemiolgicas realizadas son pocas veces factibles de comparar con los de las dems. Ello obedece, entre otros, a los siguientes factores: aislamientos de G. lamblia del que
se parte para la obtencin del antgeno, clase de antgeno empleado (trofozotos
o quistes intactos, extractos de trofozotos o quistes, protenas purificadas de
trofozotos), isotipo de las inmunoglobulinas detectadas y endemicidad de la
infeccin por giardias en el rea de donde provienen los individuos incluidos
en cada estudio.
En general, la sensibilidad de los procedimientos para la deteccin de
anticuerpos sricos es relativamente baja. Estos anticuerpos se han encontrado, dependiendo del ensayo empleado y del rea geogrfica en estudio, en
35 a 89 % de las personas infectadas por G. lamblia. Aisladas pesquisas, casi
siempre con el empleo de pruebas de inmuno-blot y con la participacin de
pocos individuos, han encontrado cifras de sensibilidad mayores.
En la literatura revisada, existen discordancias en cuanto a la frecuencia
relativa con que se encuentran anticuerpos anti-G. lamblia en pacientes de
giardiasis y en individuos con la infeccin asintomtica. Unos trabajos reportan frecuencias parecidas en sintomticos y asintomticos, otros informan
frecuencias mayores en los primeros.
Frecuencia de enfermos
La frecuencia de enfermedad causada por infeccin por G. lamblia ha
sido difcil de precisar. Los motivos son dos:
1. El subdiagnstico de la enfermedad por la realizacin de un nmero
insuficiente de exmenes microscpicos por paciente en estudio.
115
Transmisin
Forma infectante
Los quistes constituyen la forma infectante de G. lamblia. En lo fundamental, ello es as porque los quistes, a diferencia de los trofozotos:
Conservan su capacidad infectante en las heces, en las aguas y en el
suelo durante varios meses cuando la temperatura oscila entre 4 y 10 C.
Preservan su viabilidad debajo de las uas por periodos de hasta 30 min.
Resisten condiciones adversas tales como la accin del cloro y del yodo a
las concentraciones que regularmente se utilizan para el tratamiento de las
aguas de uso humano.
Sobreviven, aunque no el total de ellos, a la exposicin al cido clorhdrico
y a las enzimas digestivas presentes en el tracto gastrointestinal.
A pesar de que no se conoce con precisin el inculo mnimo que puede
dar lugar a la infeccin por G. lamblia, estudios en voluntarios sanos demuestran que esta puede resultar de la ingestin de 10, e incluso menos, quistes del
parsito.
Reservorios
Si bien se ha encontrado a G. lamblia en numerosos animales (vacunos,
carneros, cerdos, perros, gatos y ratas, entre otros) y experimentalmente se
ha transmitido la infeccin por giardias de origen humano a diferentes especies de mamferos (perros y castores), el hombre es el principal reservorio de
este parsito y epidemiolgicamente el ms importante. Son emisores de la
forma infectante de G. lamblia tanto los portadores asintomticos como los
individuos que desarrollan sntomas y signos a causa de la infeccin.
Modos de transmisin
La transmisin de la infeccin por G. lamblia entre humanos puede suceder directamente, cuando inadecuadas condiciones (y/o prcticas) higinicosanitarias hacen posible la diseminacin de quistes de persona a persona,
o indirectamente, por la ingestin accidental de quistes presentes en aguas o
alimentos contaminados por la propia actividad del hombre.
116
les administra. Por esa razn, los pacientes de sida afectados de giardiasis
sintomtica pueden recibir el tratamiento antiparasitario correspondiente y, en
consecuencia, esta parasitosis no es una de las causa de diarrea prolongada
en ellos.
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Captulo 10
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Saneamiento ambiental
Partiendo de consideraciones tericas, una de las vas ms eficaces para
prevenir la giardiasis es dotar a la poblacin que vive en reas endmicas de
esta parasitosis de mecanismos seguros para la eliminacin de sus desechos,
de manera particular proveerla de instalaciones sanitarias que impidan la contaminacin de aguas y alimentos con quistes de G. lamblia. Sin embargo,
llama la atencin la escasez de trabajos que evalen la relacin existente
entre la aplicacin de esas medidas e ndices de infeccin por G. lamblia.
La aplicacin de medidas de saneamiento ambiental debe tener en cuenta
la multifactorialidad del problema representado por la giardiasis. As, por mencionar solo un ejemplo, de nada servira dotar a una comunidad de un nuevo
sistema de eliminacin de excretas si sus miembros, por factores socioculturales que son desatendidos, no hacen un uso adecuado de este.
Los fondos requeridos para la aplicacin de medidas de saneamiento
ambiental en reas endmicas de giardiasis seran muy altos para un programa de control exclusivo de esta parasitosis. Sin embargo, esas medidas tambin
disminuiran la morbilidad y la mortalidad provocadas por otras enfermedades
diarreicas. Por este motivo, es vlida la consideracin de que los programas
de control de la giardiasis deben integrarse en los programas comunitarios y
nacionales de control de otras enfermedades diarreicas de causa infecciosa.
mento.
Lavado de las manos antes y despus de la manipulacin de nios pequeos.
Lavado de las manos despus de contactos con animales domsticos, de
manera particular con perros (recientemente, se demostr la transmisin
directa de la infeccin por giardias de estos a los humanos).
Hervir el agua que se utilizar para beber, para lavar utensilios que se
llevan a la boca y para preparar alimentos que se ingerirn sin ser cocidos.
Evitar el consumo de alimentos crudos que pudieron estar expuestos a la
contaminacin fecal.
Evitar el empleo de heces humanas y de otros animales como fertilizantes
de rboles frutales y legumbres.
Evitar el empleo de aguas negras no tratadas en operaciones de riego
agrcola.
Abstenerse de realizar actividades recreacionales en fuentes de aguas
contaminadas (ros, lagos, estanques, etc.).
una zoonosis?). Genotipos de G. lamblia de los que parasitan a los humanos se han encontrado en un amplio rango de mamferos, incluidos acuticos.
Sin embargo, no parecen ser estos los responsables primarios de la contaminacin de las fuentes de agua con giardias de las que afectan al hombre. En
la casi totalidad de los brotes epidmicos de esta parasitosis se ha podido
evidenciar el acceso de heces humanas a las fuentes de agua. Los animales
vinculados a esas fuentes en los que se han hallado los genotipos del protozoo
asociados con humanos, actuaran como amplificadores de la contaminacin,
segn la opinin de la mayora de los estudiosos del tema.
Un adecuado control de calidad del agua de consumo humano debe incluir el tipaje de los quistes de giardias que pudieran estar presentes en esta y
la caracterizacin de bacterias coliformes eventualmente asociadas. Los datos obtenidos de estas pesquisas podran alertar sobre la posible contaminacin de fuentes de agua con heces humanas y, en consecuencia, tomar las
medidas para controlarla.
Volmenes de agua
Tan importante como la calidad del agua lo es la cantidad disponible para
las muy diversas necesidades humanas. Las infecciones intestinales, en general (y la giardiasis, en particular) se diseminan fcilmente de persona a
persona a travs de las manos, alimentos, utensilios y otros objetos contaminados. Cuando no se dispone de agua en cantidades suficientes, se hace
prcticamente imposible mantener niveles adecuados de higiene personal y
de los alimentos.
Control de reservorios
Durante las ltimas dos dcadas, las prdidas econmicas que causa la
infeccin por giardias en algunos animales de granja han motivado el desarrollo de ensayos para el control de esta parasitosis en los propios hospederos.
Ms recientemente, la demostracin de que algunos animales domsticos,
tanto de granja como mascotas, son potenciales reservorios de genotipos de
G. lamblia de los que parasitan a los humanos, ha agregado un segundo motivo a esos estudios. Fundamentalmente, han tenido lugar dos tipos de
acercamientos:
1. Control farmacolgico. La paramomicina y drogas benzimidazlicas,
como el febendazol, se han utilizado en diferentes esquemas de
desparasitacin en terneros y han mostrado ndices de eficacia aceptables, medida tanto por la ganancia de peso corporal de los animales
como por la disminucin de la eliminacin de quistes en sus heces. Sin
embargo, debido al alto nivel de G. lamblia casi siempre presente en su
entorno, los terneros se infectaron rpidamente despus del tratamiento. En consecuencia, para ser exitoso el control farmacolgico debe
realizarse durante periodos prolongados y ello no parece ser econmicamente viable para los productores de ganado.
2. Control inmunolgico. Diferentes preparados vacunales y procedimientos de inmunizacin se han estudiado y, resultado de ello, ya se
comercializa una vacuna de uso veterinario contra la infeccin por
G. lamblia, tanto con fines profilcticos como teraputicos (ver acpite
Inmunoprofilaxis, ms adelante en este captulo).
nistrar a las personas sintomticas. A esta diversidad de opiniones ha contribuido el empleo de herramientas muy dismiles para la evaluacin de los
diferentes esquemas teraputicos, al punto que hasta la desaparicin de los
sntomas se ha asumido en algunos trabajos como criterio de eficacia antigiardisica. Los conocimientos ms recientes al respecto apuntan hacia una menor indicacin de tratamientos antigiardisicos en individuos asintomticos y
hacia un mejor empleo de los medicamentos hoy disponibles en las personas
que padecen de la infeccin sintomtica (ver captulo 8 Tratamiento de la
giardiasis).
Inmunoprofilaxis
Consideraciones generales
La giardiasis es ms frecuente en lugares donde las condiciones higinico-sanitarias son inadecuadas. Una va ideal para su control sera el mejoramiento de dichas condiciones en aquellas regiones y pases donde esta
parasitosis es endmica. Dado que ese objetivo est muy vinculado al desarrollo socioeconmico de esas reas, lo que en la mayora de los casos no
ocurrir a corto o mediano plazo, la inmunoprofilaxis ha devenido una alternativa razonable para el control de esta parasitosis en el futuro inmediato.
Un aspecto importante que se debe tener en cuenta cuando se valora la
factibilidad de obtencin de una vacuna contra un agente infeccioso, es conocer si la primoinfeccin con este desarrolla algn grado de inmunidad a
reinfecciones subsecuentes. As, enfermedades como el sarampin y la viruela, cuyos agentes etiolgicos estimulan inmunidad protectora al primer
contacto con el hospedero, son eficazmente prevenibles mediante vacunas.
En cambio, enfermedades como la malaria, en las cuales las respuestas
inmunitarias a la infeccin inicial son mnimas o incapaces de controlar la
multiplicacin del microorganismo, se han convertido en grandes retos al desarrollo de vacunas eficaces.
Datos epidemiolgicos, clnicos y experimentales demuestran que los individuos infectados por giardias desarrollan respuestas inmunitarias adaptativas
contra el protozoo y, en consecuencia, exhiben diferentes grados de inmunidad (ver captulo 5 Inmunobiologa de la infeccin por giardias).
Uso profilctico
La mayora de los estudios conducidos en gatos y perros han demostrado
que la administracin profilctica de la vacuna GiardiaVaxTM resulta, comparado con lo que ocurre en animales no inmunizados, en reduccin de la
eliminacin de quistes en las heces, disminucin de la presencia de trofozotos
sobre la mucosa intestinal, prevencin de las manifestaciones clnicas y significativo aumento de peso corporal. En correspondencia con ello, la vacunacin produjo respuestas de anticuerpos IgG e IgA especficas contra el parsito en suero y en mucosa, que fueron significativamente mayores que las
producidas en animales no inmunizados e infectados. Adems, en ninguno de
los casos el evento inmunizante dio lugar a reacciones colaterales significativas.
Sin embargo, los resultados del uso profilctico de GiardiaVaxTM en el
ganado bovino joven no son satisfactorios y han creado incertidumbre sobre
su empleo para prevenir la giardiasis en este y otros rumiantes domsticos.
La administracin del preparado vacunal en terneros, aunque dio lugar a la
aparicin de anticuerpos especficos contra el parsito en suero, no redujo la
eliminacin de quistes en las heces ni disminuy la presencia de trofozotos
sobre la mucosa intestinal. Tres elementos, no excluyentes, fueron argidos
por los autores del estudio para explicar este fallo profilctico:
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Uso teraputico
La informacin sobre el uso teraputico de la vacuna GiardiaVaxTM es
muy escasa. Un estudio realizado en perros que padecan de giardiasis clnica
crnica, sobre el cual solo aparecen publicados datos preliminares, encontr
que la administracin de la vacuna condujo a la desaparicin de las manifestaciones clnicas atribuibles a la parasitosis, en 3 a 5 semanas, y al cese de la
eliminacin de quistes en las heces, en 3 a 10 semanas.
Bibliografa recomendada
Abdul-Wahid A, Faubert G. Characterization of the local immune response to cyst antigens
during the acute and elimination phases of primary murine giardiasis. Intern J Parasitol
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bookmedico.blogspot.com
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