LECTURAS BSICA 1.

SALUD Y DESARROLLO
Tendencias histricas. La globalizacin y la salud
En las postrimeras del Siglo XX se ha venido dando mayor
nfasis y reconocimiento a la vinculacin entre la Salud y el
Desarrollo.
Pero es vlido reconocer que han existido
antecedentes histricos previos e importantes que han
permitido conformar esa vinculacin. Puede identificarse
como un hito referencial a la conferencia de Alma Ata en
1978, en la que adems de propender a una ampliacin del
acceso a la atencin de la salud, se reconoce a la salud,
como derecho y responsabilidad de la sociedad en su
conjunto. En ella, se identifica entre otros aspectos, a la
intersectorialidad como campo de trabajo especifico. Todos
los gobiernos de los pases miembros encontraron en la
propuesta de Salud para Todos en el ao 2000, (que
deriv de esa conferencia) la lnea directriz a sus esfuerzos
para el logro de esa meta. Tambin ha de reconocerse y
mencionar a la Promocin de la Salud que incorpora en la
agenda sanitaria los determinantes sociales de la salud, la
participacin social y el empoderamiento.
A pesar de esos compromisos internacionales suscriptos
por las autoridades gubernamentales, en los aos ochenta,
se observa un cambio en el orden mundial que privilegia al
mercado como gran distribuidor de los recursos,
propiciando y requiriendo reformar el Estado y mantenerlo
en un nivel de desarrollo mnimo. En este sentido, las
modificaciones en las formas de organizacin de las
respuestas de los gobiernos para con la salud estuvieron
fuertemente determinadas por la lgica de la globalizacin
neo liberal, llevando a un desmejoramiento de la situacin
de salud de los pueblos en la regin con impacto directo y
desfavorable en los espacios locales con menor grado de
participacin en los procesos de toma de decisiones
estructurales generalmente acordado en las instancias
nacionales.

De esta manera, la caracterstica sobresaliente del fin del

siglo pasado fue lo que: econmica, cultural y polticamente
se denomin globalizacin. Este nuevo modo de
organizacin, genero cambios estructurales en la
conformacin del Estado, cuestin que en una primera
instancia, estuvo subordinada a las lgicas del mercado,
pero que luego de su aplicacin y de valorar su impacto
negativo, se incorporaron otras dimensiones al desarrollo
econmico, tendiendo a lograr un equilibrio con lo social,
medioambiental e institucional.
Este proceso de transformacin gener reformas y cambios
en las formas y modelos de gestin de los gobiernos,
destacndose el inicio y consolidacin de procesos de
descentralizacin. Estos fueron concebidos y desarrollados
de acuerdo a las caractersticas y tipologas de cada regin,
logrando diferentes grados de avances y matices, segn
sus formas de aplicacin, su momento histrico y bajo qu
intereses se implementaron. En algunos casos, se llego a
una
mera
transferencia
de
responsabilidades
y
competencias sin el debido apoyo financiero y tcnico
correspondiente y en otros, en verdaderos procesos de
democratizacin y transferencia real de poderes en especial
sobre la gestin de los asuntos pblicos.
De este modo, la globalizacin implic un proceso guiado
por las relaciones y dinmicas macroeconmicas, con
impacto en la conformacin poltica de los Estados
nacionales y resultados de homogenizacin cultural. En el
campo de la salud, esta situacin ha tenido un fuerte
impacto ya que, en trminos generales, ha venido
manifestndose particularmente en la mayora de los pases
de la Regin de las Amricas una reduccin del gasto en
salud y la disminucin en la inversin en Salud Pblica.
Los nuevos modelos de gestin adoptados implicaron la
privatizacin de lo pblico, el debilitamiento institucional, la
insensibilidad social y la ineficacia. La globalizacin,
entendida como una herramienta financiera y comercial,
aument las brechas de inequidad e ignor la necesidad de
fomentar el capital social y humano de los pases.
De esta manera, el fin del milenio se caracteriz por un
lado, por las discusiones polticas y tcnicas de nuestras

comunidades relacionadas a la descentralizacin y por otro,

en debates que hacen, a cmo atender las diferencias entre
ricos y pobres, la equidad, la pobreza con el objetivo tico
de lograr una mejora en las condiciones de vida y situacin
de salud de estos ltimos. Reconocindose que estas
situaciones ponen en riesgo la paz social, dificulta y hace
inviable lograr un desarrollo sustentable y el acceso
concreto al derecho a la salud. La sustentabilidad en un
entorno de pobreza se limita siempre a lo inmediato, a lo
urgente y no permite pensar en un desarrollo a mediano y
largo plazo.
Hacia un concepto de desarrollo vinculado a la salud
Es necesario superar la simpleza del discurso que expresa :
no hay desarrollo sin salud o que el desarrollo genera
salud, el vinculo no es tan lineal como aparenta, es ms
complejo y requiere de un anlisis contextualizado al
momento histrico en que se realiza.
Al observar la dinmica de lo cotidiano en nuestra vida de
relaciones, veremos como la salud atraviesa esa vida y
como se vincula al desarrollo. Ya no se discute que si en una
comunidad determinada hay empleo y polticas de
distribucin de ingreso, se favorece la inclusin social. Es
lgico suponer, que esto permite y hace ms factible la
construccin de una vida saludable para los individuos y
familias mejorando las posibilidades y oportunidades de
cobertura y proteccin social, con todo lo que ello significa
para lograr por otro lado un desarrollo econmico
sustentable. Por el contrario si hay pobreza, crece la
inseguridad, la marginalidad, la violencia, las migraciones
forzadas, la paz esta ausente y se incrementan las muertes
y las enfermedades asociadas a ella y se deteriora el medio
ambiente agravando aun ms el deterioro de la calidad de
vida.
En relacin a lo anterior cabe destacar y agregar que si
el desarrollo se sustenta solamente en el valor econmico,
puede traer aparejado tambin un incremento de los
riesgos sanitarios. Una ruta o la apertura de caminos o de
nuevas urbanizaciones en un proceso de inversin pblica,
atendiendo a los procesos de urbanizacin crecientes,
pueden traer como consecuencia un incremento en

accidentes viales que generalmente afecta a jvenes o

adultos en plena edad productiva e incrementar la
segregacin social y la marginalidad.
Si se sostiene esta visin economicista del desarrollo, a la
salud, slo le queda asumir un rol secundario como el que
histricamente ha asumido. De sostener esta postura, se
construira una gestin de la salud aislada, sin participar
activamente en las discusiones que hacen a su aplicacin
de polticas pblicas. Solamente ser convocada para
intervenir para atenuar los daos ya establecidos. Este
quizs, sea el reto en que se enfrenta la salud en este
milenio, si el anterior estuvo signado por atender la
enfermedad, en este, el desafo es cuidar la salud.
Este modelo de ver el desarrollo (que logr amplia
hegemona en su momento) est en la actualidad
cambiando. Esto significa asumir nuevos desafos,
recuperar los principios antes mencionados que se
abandonaron con las lgicas del mercado y renovar de
manera activa y concreta los principios que llevan a la
inclusin social y a la equidad como ejes innegociables en
los compromisos gubernamentales y sociales que se
asuman.
Para Amartya Sen, (premio novel de economa) la nocin de
desarrollo debe comprenderse como un proceso de
expansin de libertades fundamentales relacionadas entre
s. Esta comprensin permite apreciar simultneamente el
papel vital de las distintas instituciones tales como los
mercados y las organizaciones relacionadas con ellos, los
gobiernos y autoridades locales, los partidos polticos y
otras instituciones ciudadanas, los sistemas locales de
educacin y las oportunidades de dilogo y debate pblicos.
Este enfoque tambin permite reconocer el papel de los
valores sociales y de las costumbres vigentes que puedan
influir en las libertades que disfrutan los individuos.
La libertad entendida como procesos que hacen posible la
toma de decisiones y la instrumentacin de acciones, as
como las oportunidades reales que tienen los individuos,
dadas sus circunstancias personales y sociales, nos llevan a
concebir a la libertad individual como un producto social
que necesita de mecanismos sociales que favorezcan su

expansin y el uso de esas libertades individuales, tanto

para mejorar las vidas de las personas como para conseguir
que esos mecanismos sociales sean mejores y ms
eficaces.
La salud para Amartya Sen constituye una de las cinco
libertades instrumentales necesarias para el desarrollo y
que debe estar en vnculo estrecho con la cuestin de los
derechos y la justicia social, de cuya mano va la nocin de
equidad1. Trabajar en pos de la equidad implica considerar
que
las
instituciones
sociales,
como
entidades
jerarquizadas, imponen desigualdades de diferentes tipos.
Se necesita entonces poner el acento en las causas sociales
que generan desigualdad en una sociedad y trabajar sobre
ellas de modo tal que se puedan transformar los valores
subyacentes a esas estructuras sociales en valores de
justicia social.
Esta concepcin humanista sustenta que: trabajar con un
enfoque de desarrollo humano que tenga en cuenta el
mejoramiento de la salud (as como la educacin, la
poltica, etc.) requiere de una comprensin compartida,
colectiva, de los problemas y las soluciones y el
reconocimiento del lazo que une a las libertades con las
instituciones sociales y econmicas as como con los
derechos polticos y humanos.
La Organizacin Panamericana de la Salud en 1999 define
el desarrollo local como un concepto que considera al
desarrollo como un proceso integral de ampliacin de las
oportunidades para las personas, grupos sociales y
comunidades que comparten un territorio especfico de
mediana o pequea escala (provincia, comuna, distrito,
etc.). Se genera, en gran medida a partir de la movilizacin
de las distintas capacidades y recursos de la propia
poblacin local, a favor del bien comn, desde el punto de
vista social, econmico y poltico.
Las lneas directrices, filosficas que guan las vinculaciones
entre desarrollo y salud, tales como el trabajar sobre las
causas de las causas, es decir sobre los determinantes
sociales de la salud, el desarrollo de ciudades y
La equidad en salud puede ser definida como oportunidades para todos los grupos
sociales de lograr su mximo potencial en materia de salud mediante el acceso de los
determinantes de la salud y la justa distribucin de stos.
1

comunidades saludables as como de ambientes saludables

que hacen nfasis en la promocin de la salud, y en la
recuperacin y potencializacin del capital social de toda
comunidad, la renovacin de la APS son los principales
caminos que habrn de recorrerse en este presente en
favor de una mejor calidad de vida. Reconociendo a lo
local, como uno de los campos de accin para activar
esos marcos de referencia: mejorar la calidad de vida,
minimizar los riesgos de la salud; promover los espacios
saludables y reducir las inequidades con nfasis en el
cumplimiento de los objetivos de desarrollo del milenio.
Corresponde a la comunidad local asumir esos compromisos
y generar polticas de desarrollo (incluyendo a la salud) y
orientar los recursos (endgenos y exgenos) a la mejora
de la calidad de vida recuperando oportunidades de gran
parte de sus habitantes.
El espacio local: re - significando el concepto de
salud
Los procesos de reformas en el interior de los Estados,
generaron una re - significacin del espacio local, cobrando
as una importancia estratgica no solo para lograr un
desarrollo econmico sustentable sino tambin en las
mejoras de las condiciones de salud. Al discutir
globalizacin se discute tambin lo local.
El escenario local cobr as, jerarqua no solo como espacio
geogrfico territorial, sino como espacio poltico para el
desarrollo pleno de la ciudadana, tendiendo a lograr no
solo una insercin y crecimiento econmico en el marco y
reglas de la globalizacin, sino en la generacin de
procesos que lleven a un desarrollo humano sustentable,
equitativo y democrtico.
Progresivamente
los
municipios,
comunas
o
sus
equivalentes iniciaron adecuaciones en el interior de sus
gestiones para atender nuevos reclamos, nuevas
responsabilidades a las que histricamente venan
asumiendo. En un principio, las estrategias e iniciativas de
desarrollo local se centraban especialmente en el desarrollo
econmico del territorio, orientadas predominantemente a
la puesta en marcha de iniciativas de creacin de empleos,
pero luego, las circunstancias llevaron a la obligacin de
asumir e incorporar en la agenda de gestin de los

gobiernos locales, cuestiones referidas, a la salud, al

ambiente, a la educacin, a la seguridad, a implementar
programas de asistencia y promocin social entre otros . De
esta manera, la salud es incorporada a la agenda de los
espacios locales.
Es por esto que la salud en este nuevo contexto y entorno
requiere una nueva significacin conceptual, estratgica y
vincularla a las lgicas del desarrollo local. Las reformas
generadas a travs de la descentralizacin han llevado a
que la salud se incorpore en la agenda de gestin de
nuestras comunidades y ciudades.
Es por esto que debemos asumir la salud desde un principio
como una responsabilidad global compartida e incorporar
un primer concepto: la salud se vincula a la vida societal, y
no es solo una competencia de la gestin del sector.
Este es uno de los primeros desafos que es necesario
asumir en el espacio local, debemos darle a la salud otra
dimensin, y corresponde pensarla de manera distinta a lo
que histricamente se ha venido conceptualizando y
operativizando desde las instancias supra - estatales. Si
hablamos en nuestras comunidades de la identidad y
cultura de un pueblo, de
los estilos de vida, de las
conductas de riesgo o de los factores protectores, de la
participacin social, de las redes sociales, de la seguridad
ciudadana, de la violencia urbana, del cuidado del
ambiente, de la educacin, de los factores productivos y del
empleo, hablamos de desarrollo local y quien puede negar
de que no se este hablando tambin de salud. Tener en
claro esto, facilita observar los vnculos entre la salud y el
desarrollo local y de ese modo poder intervenir en la mejora
de la situacin y condiciones de vida.
En los espacios locales los reclamos y las necesidades
ciudadanas son expresados y escuchados con mayor
prontitud, dada la cercana de los actores sociales. Tambin,
crecen en l, las posibilidades y oportunidades para atender
a ellos. Debemos reconocer que si existe un reclamo por
empleo, por atender un problema de contaminacin
ambiental, por lograr una vivienda adecuada, por acceder a
servicios como agua potable, electricidad, gas, caminos, o
educacin esta implcito el valor de la salud.
Una

comunidad que disponga de recursos y sean estos

distribuidos a la poblacin para la mejora de la calidad de
vida, tendr un desarrollo sustentado en los principios de la
equidad y donde hay equidad hay salud. La equidad es
salud.
La salud como valor tanto individual como colectivo
constituye, junto a valores como la justicia, la libertad y la
educacin, uno de los bienes a los que las personas tienen
derecho y que debe ser garantizado. El hecho de entenderla
en el contexto social le da un carcter poltico que permite
colocarla en el espacio colectivo de los Estados y aporta a
la construccin del espacio pblico, en el cual se sitan los
derechos ciudadanos tales como el derecho a la salud, al
trabajo o a la educacin.
Por otra parte, pero en estrecha vinculacin, la comprensin
de la salud evoluciona, cambiando en el contexto histrico
en el que se le aborda, siendo interpretada de diferentes
modos en funcin de los valores sociales y culturales de
dichas sociedades, y de los paradigmas con los que se le
aborda en cada momento. En un principio, se la ha
entendido desde la ptica biolgica y de la enfermedad,
cambiando progresivamente hacia la comprensin de los
entornos sociales y ambientales que definen la posibilidad
del bienestar, de los derechos y de la posibilidad de
desarrollo.
La OMS (Organizacin Mundial de la Salud), defini la salud
en 1947 como un estado de completo bienestar fsico,
mental y social y no slo la ausencia de enfermedad o
dolencia (1947). A travs de los aos y de los diferentes
desafos
en
este
campo,
la
definicin
ha
ido
enriquecindose e incorporando otras nociones como la
capacidad de los individuos y grupos para realizar sus
aspiraciones y satisfacer sus necesidades as como para
intercambiar con sus entornos. La salud es visualizada
como un recurso para la vida (OMS, 1984).
En el espacio local, la salud estar vinculada a las
caractersticas particulares del lugar (comprensin de la
salud / enfermedad, situacin econmica o nivel de
educacin de la poblacin, funcionamiento de las

instituciones locales), as como del juego permanente con

los espacios nacionales, provinciales o estaduales
La Gestin en Salud
Este marco histrico y renovado donde la vinculacin entre
desarrollo y salud y la valoracin y re - significacin de la
salud en el espacio local genera la necesidad de re conceptualizar las gestiones sobre la salud. Requiere y
significa asumirlas no solo como un concepto operativo,
donde se recaba informacin, se asignan recursos, se
planifican actividades,(es decir el espacio del "cmo
hacer"); si no tambin, como el espacio donde es posible la
participacin en las tomas de decisiones gubernamentales
o institucionales en especial sobre las que hacen al
desarrollo, y lograr instalar una tendencia que lleve a
escenarios futuros ms favorables a la vida humana (es
decir el espacio donde se decide el qu hacer).
Es justificado as, pensar las gestiones locales de salud
superando las meras racionalizaciones o reformas
administrativas o la mera transpolacin de programas o
servicios de los niveles centrales a los locales. Por eso
hablamos de una gestin de salud que ampla el campo de
participacin a otros sectores y otros actores y sujetos
sociales, ya que se parte del supuesto que la salud
enfermedad est determinada por la forma de relacionarse
y organizarse una sociedad, en un momento histrico
determinado. De esta manera, iremos vinculando
progresivamente el Desarrollo Local y la Salud.
Es por lo enunciado precedentemente, que la Gestin en
Salud vinculada al desarrollo, ha de entenderse, no solo
como sistema o instrumento administrativo, sino ms bien,
como proceso de intermediacin entre el aparato estatal
municipal, la sociedad y el mercado. Este concepto permite
posicionar a la Gestin de Salud en esos campos (la del
Estado, la sociedad y el mercado) y facilita definir el objeto
de trabajo de la gestin y su vinculacin con el desarrollo.
En este sentido, desde la ptica gubernamental, la Gestin
en Salud deber respetar y buscar de manera continua la
legitimidad de las acciones por medio de la transparencia,
eficacia y eficiencia; desde la ptica de la sociedad deber

orientar su accionar hacia la democratizacin y

participacin ciudadana y desde la lgica del mercado para
que contribuya a un desarrollo con inclusin. En este marco,
la salud adquiere otra dimensin. Se reconoce y valora su
importancia como bien social y su importancia estratgica
en el desarrollo comunitario.
En este sentido, la gestin local, se ve favorecida por la
posibilidad de incorporar elementos que permiten su
desarrollo institucional como pueden ser: la capacidad de
percibir mejor los problemas; reconocer con mayor
exactitud los interlocutores vlidos capaces de intervenir
favorablemente en la resolucin o atenuacin de los
mismos, poder reorientar los recursos y capacidades locales
y la bsqueda de los consensos.
Si entendemos que el proceso de reforma de las
administraciones locales recae en la identificacin objetiva
de los problemas; en la implementacin a partir de all de
programas pblicos adaptables a un entorno cada vez ms
cambiante, y en la orientacin del accionar a satisfacer las
necesidades de los ciudadanos de manera eficiente,
transparente y con estructuras ms participativas, cobra
trascendencia y se transforma en un componente clave el
desarrollar una Gestin en Salud eficiente, de impacto y
vinculada al desarrollo.
No debemos olvidarnos que un propsito clave del
Desarrollo Local y la Salud es la bsqueda continua de: la
autonoma local para la consolidacin del proceso de
descentralizacin; el desarrollo de la ciudadana activa para
fortalecer la democracia y la eficacia y eficiencia base de la
legitimidad
gubernamental
para
el
fortalecimiento
institucional. Todo esto en un proceso continuo de generar y
lograr la justicia social eje de la equidad.
Teniendo siempre presente que la descentralizacin sin
democratizacin ni desarrollo institucional significa la mera
transferencia de los problemas a escala local; que la
democratizacin
sin
descentralizacin
ni
desarrollo
institucional significa frustracin en la participacin y
representatividad social y, que el desarrollo institucional sin
democratizacin
ni
descentralizacin
significa
el
fortalecimiento del autoritarismo y el clientelismo local.

La Gestin de Salud a nivel local permite no solo un

seguimiento ms cercano de la poblacin, sino que, permite
elaborar estrategias consensuadas de manera participativa,
por ende adecuadas a cada entorno, haciendo hincapi en
la prevencin de los daos y la promocin de la salud. Esto
guarda xito en la medida en que todos los actores de la
sociedad civil, del tejido socio-econmico y del gobierno
local se comprometan en lograrlo.
La Equidad, objetivo de la Gestin de la Salud
La distribucin del ingreso, la esperanza de vida al nacer as
como la mortalidad infantil son los indicadores ms usados
en salud, para demostrar la desigual distribucin de los
problemas asociados a la pobreza y de la injusticia social.
La tasa de muerte entre los nios del mundo est
disminuyendo, pero la tendencia se est tornando ms
lenta y la brecha entre pases ricos y pobres est
aumentando. Existen 500 seres humanos cuyo ingreso es
superior al ingreso de los 416 millones de otros humanos,
esa es una de las tantas cifras de la inequidad. Ms all de
estos extremos, los 2.500 millones de personas que viven
con menos de dos dlares al da y que representan el 40%
de la poblacin mundial obtienen slo el 5% del ingreso
mundial. El 10% ms rico, casi todos ellos habitantes de los
pases de ingresos altos, consigue el 54%. Con solo el 1,6%
de los ingresos del 10% ms rico resolveramos la pobreza
de 1000 millones de personas.
Estas quizs sean cifras que pueden variar dependiendo de
la fuente de informacin o el ao de publicacin pero se
vienen sosteniendo desde hace varias dcadas y son una
de las mejores maneras de discutir la equidad. Es decir
expresan inequidad. Este trmino complejo que se
encontrara muy seguido a lo largo de las discusiones que
en salud se realizan. Sencilla y profundamente habla de
situaciones que afectan a los seres humanos, que son
evitables y requieren que los principios de la justicia y de
los derechos estn presentes. Algunos la conceptualizan
como la ausencia de desigualdades en salud injustas,
prevenibles o remediables entre grupos definidos social-,
econmica, demogrfica o geogrficamente. Ampliando y
diferenciando que la inequidad no es igual a desigualdad, y
refleja la estratificacin social.

Si logramos entender esto, la Gestin de la Salud tiene su

horizonte claro y definido y se transforma en un elemento
til a la mejora de la existencia humana.
Un marco donde encuadrar estas acciones es asumiendo
compromiso pblico en el espacio local dando cumplimiento
a los principios de la Declaracin del Milenio.