ARTICLE IN PRESS

Fisioterapia2010;32(2):8998

www.elsevier.es/ft

N
REVISIO

Espasticidad despue
s de la lesio
n medular: revisio
n
de los mecanismos siopatolo
gicos, te
cnicas de diagno
stico
y tratamientos sioterape
uticos actuales
J. Go
mez-Sorianoa,b, y J. Taylora
a

Hospital Nacional de Paraplejicos, Grupo Funcio

n Sensitivo-Motora, Toledo, Espan
a
E. U. Enfermera y Fisioterapia de Toledo, Universidad de Castilla La Mancha, Espan
a

Recibido el 26 de febrero de 2009; aceptado el 9 de septiembre de 2009

Disponible en Internet el 21 de diciembre de 2009

PALABRAS CLAVE
Espasticidad;
Fisioterapia;
Lesio
n medular

KEYWORDS
Spasticity;
Physiotherapy;
Spinal cord injury

Resumen
La espasticidad es un trastorno sensitivomotor que desarrollan alrededor del 70% de los
pacientes con lesio
n medular. Principalmente, se caracteriza por el incremento de reejos
to
nicos, el aumento del tono muscular y la presencia de espasmos. Aunque su siopatologa
no esta
claramente denida, se apunta sobre todo por una disminucio
n de los mecanismos
de inhibicio
n neuronal a nivel medular, tanto en las vas descendentes como en los circuitos
moduladores especcos a nivel segmentario, adema
s de cambios en las propiedades
intrnsecas de la motoneurona y en la meca
nica muscular. La sioterapia es la primera
opcio
n de tratamiento y desempen
a un valioso papel en el abordaje de esta patologa. Esta
revisio
n pretende aportar al sioterapeuta informacio
n actualizada acerca de los
mecanismos siopatolo
gicos asociados a la espasticidad, los me
todos de valoracio
n
existentes y las tecnicas sioterapeuticas disponibles para su tratamiento.
& 2009 Asociacio
n Espan
ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos
los derechos reservados.
Spasticity after a spinal cord injury: Review of the pathophysiology mechanisms,
diagnostic techniques and current physiotherapy treatments
Abstract
Spasticity is a sensorimotor disorder that develops in about 70% of patients with spinal cord
injury. Spasticity is mainly dened as an increase in tonic reexes, an increase in muscle
tone and presence of spasms. Although its pathophysiology has not been clearly dened, it
is believed to be caused by a reduction in spinal neuronal inhibition mechanisms,
associated with descending pathways or with specic segmental modulatory circuits in

Autor para correspondencia.

Correo electro
nico: jgsoriano@sescam.jccm.es (J. Go
mez-Soriano).
0211-5638/$ - see front matter & 2009 Asociacio
n Espan
ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2009.09.002

ARTICLE IN PRESS
90

J. Go
mez-Soriano, J. Taylor
addition to changes in the intrinsic motorneuron and passive muscle properties.
Physiotherapy is the rst treatment option and plays an important role in the management
of this neuropathology. The purpose of this review is to provide the therapists with updated current information regarding the pathophysiological mechanisms associated with
spasticity, existing diagnostic methods and the available physiotherapeutic techniques for
its management.
& 2009 Asociacio
n Espan
ola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espan
a, S.L. All rights
reserved.

Introduccio
n
Tras el conocido estadio de shock espinal despues de una
lesio
n medular, alrededor del 70% de los pacientes desarrolla
espasticidad, la mitad de los cuales acaba necesitando
tratamiento antiespa
stico1. La espasticidad ha sido denida
por Lance como una hiperactividad del reejo miota
tico,
que origina un aumento en la resistencia muscular a la
movilizacio
n pasiva que depende de la velocidad empleada2.
Sin embargo, esta denicio
n hace referencia u
nicamente al
feno
meno de hipertona muscular, dejando en el olvido otros
sntomas asociados, como por ejemplo el clonus, los
espasmos o la coactivacio
n muscular3 (ver signos y sntomas
asociados en tabla 1), que tambien son importantes en la
clnica del paciente. Clnicamente, la espasticidad esta

considerada como una combinacio

n de los feno
menos
denominados positivos to
nicos (hipertona) y fa
sicos
(clonus, espasmos) y tambien negativos (fatiga, para
lisis,
etc.), presentes despues de la lesio
n de la primera
motoneurona (tabla 1).
Debido a la prevalencia de trastornos tales como la fatiga,
las cadas, la disminucio
n de la calidad del suen
o o la
interferencia con las actividades de la vida diaria, la
espasticidad puede llegar a ser incapacitante. Por otra
parte, y en ciertos casos, este sndrome tambien cuenta con
algunos aspectos beneciosos para el paciente, dotando a
los mu
sculos de la tonicidad necesaria para la bipedestacio
n, facilitando acciones, como las transferencias o la
marcha4, o permitiendo la continencia de esfnteres gracias
a la hipertona de los mu
sculos del perine5.
En la actualidad, el tratamiento de la espasticidad se basa
en una intervencio
n multidisciplinaria en la que el papel de

Tabla 1

la sioterapia resulta esencial para el e

xito terape
utico57.
De esta forma, esta revisio
n pretende aportar al sioterapeuta informacio
n actualizada acerca de los mecanismos
siopatolo
gicos asociados a la espasticidad en la lesio
n
medular, los metodos de valoracio
n existentes as como
detallar las te
cnicas de sioterapia que han sido utilizadas
para tratar la espasticidad con efectos a corto o a largo
plazo en personas con lesio
n medular, haciendo siempre
referencia a los posibles mecanismos siopatolo
gicos por las
que e
stas actu
an.

Fisiopatologa de la espasticidad
Existen muchos estudios, tanto en modelos experimentales
animales como en humanos, acerca de los posibles
mecanismos siopatolo
gicos de la espasticidad despues
stos sen
de la lesio
n medular. E
alan una falta del control
inhibitorio de los centros supramedulares sobre los
circuitos lumbares por debajo de una lesio
n en el
cuadrante dorsolateral de la sustancia blanca8 o dan
o de
la sustancia gris9,10. Adema
s de una perdida de los
circuitos inhibitorios intrnsecos de la me
dula11 asociada
a una contusio
n9 o a una isquemia10. De hecho, el estudio
de Kumru et al12 aporta evidencia de plasticidad de los
tractos descendentes facilitadores que puede promover
hiperreexia e incluso movimiento despues de la lesio
n
medular.
Por otra parte, tambien se han documentado cambios en
las propiedades de las motoneuronas tras la lesio
n medular,
las cuales producen respuestas amplicadas y prolongadas
ante una excitacio
n sina
ptica en pacientes con espasmos13.

Denicio
n de los signos y sntomas asociados a la espasticidad ma
s caractersticos

Sntomas

Descripcio
n

Hipertona

Aumento anormal del tono muscular. Clnicamente se percibe como una sensacio
n de resistencia aumentada
al movilizar pasivamente un segmento de la extremidad del paciente en decu
bito y relajado.
Contraccio
n muscular involuntaria y brusca. Pueden desarrollar un patro
n en exio
n o en extensio
n y pueden
llegar a mermar en distinto grado la calidad de vida del paciente.
Contraccio
n muscular rtmica e involuntaria que provoca oscilaciones en las articulaciones distales. Suele
ocurrir a una frecuencia caracterstica de entre 4 y 8 Hz.
Aumento exagerado de la funcio
n reeja, tanto propioceptiva como cuta
nea del paciente, debido a una falta
de inhibicio
n de las vas descendentes o medulares
Consiste en la contraccio
n involuntaria y simulta
nea de grupos musculares antagonistas debido a una
disminucio
n en los mecanismos de inhibicio
n recproca. Esta actividad patolo
gica puede interferir en el
movimiento normal y su funcionalidad.

Espasmos
Clonus
Hiperreexia
Coactivacio
n
muscular

ARTICLE IN PRESS
Espasticidad despues de la lesio
n medular

91

Por
ultimo, tambien se asocian trastornos meca
nicos en las
bras musculares (atroa, alteraciones de la viscoelasticidad), que pueden contribuir al mantenimiento de la

Propiocepcin
informacin
cutnea

Propiocepcin
informacin
cutnea

espasticidad (como la hipertona) o a desencadenar los

problemas neurolo
gicos de forma directa14.
Asimismo, segu
n muestra la gura 1, la presencia de
alguno o varios de estos mecanismos siopatolo
gicos
descritos anteriormente pueden estar asociados al
desencadenamiento de los diversos sntomas de la
espasticidad presentes tras la lesio
n medular (g. 1).

Te
cnicas de diagno
stico clnico
Para un diagno
stico y tratamiento ecaz de la espasticidad
resulta importante una cuanticacio
n lo ma
s objetiva
posible, incluyendo pruebas integrales que no so
lo se
centren en la hipertona muscular sino tambien en el estado
de los reejos, los espasmos y dema
s sntomas asociados. De
esta forma, los diferentes me
todos de valoracio
n de estas
patologas se pueden agrupar en tres tipos.

4
3

Mdula intacta-msculo
sano

Lesin medular-msculo
espstico

Figura 1 Esquema del funcionamiento de los distintos mecanismos siopatolo

gicos de la espasticidad en lesio
n medular.
1) Interrupcio
n de las vas supramedulares inhibitorias descendentes. 2) Dan
o en los circuitos inhibitorios especcos a nivel
medular. 3) Cambios en las propiedades de la motoneurona.
4) Cambios en la biomeca
nica muscular.

Tabla 2

Valoraciones clnicas
Dado que no existe una prueba que pueda ofrecer una
valoracio
n general y objetiva de la espasticidad, se utilizan
frecuentemente diversas escalas centradas en los diferentes
signos de e
sta, las cuales se describen detalladamente en la
tabla 2.
Valoracio
n de la hipertona muscular. Se realiza con la
escala de Ashworth, la ma
s usada y extendida. Se basa en 5
tems

que describen la resistencia que ofrece el mu

sculo al
estiramiento pasivo y que fue modicada por Bohannon y

Escalas clnicas de valoracio

n cualitativa de la espasticidad

Respuesta de estimulacio
n cutanea plantar:
0
1
2
3
4

Sin respuesta o reejo exor visible

Ligero reejo/respuesta extensora
Ligero levantamiento de la rodilla o la cadera
La rodilla se levanta
Movimiento provocado por un ligero contacto

Escala de Ashworth modicada

0 Sin aumento en el tono muscular
1 Ligero aumento del tono manifestado por un perodo de resistencia y relajacio
n o por una mnima resistencia al nal del rango

del movimiento cuando la parte afecta es movilizada en exio

n o extensio
n
1+ Ligero aumento del tono muscular, manifestado por un perodo de resistencia y relajacio
n seguido de una mnima
resistencia a traves de una parte del rango de movimiento (menos de la mitad)
2 Aumento de tono ma
s acentuado a traves de la mayor parte del rango de movimiento, pero el segmento afectado es fa
cilmente
movilizado
3 Aumento de tono considerable, movimiento pasivo difcil
4 Segmento afectado rgido en exio
n o extensio
n
Escala de Penn de frecuencia de espasmos
0 Sin espasmos
1 Espasmos inducidos por estimulacio
n
2 Espasmos esponta
neos infrecuentes que ocurren menos de una vez a

la hora
3 Espasmos esponta
neos que ocurren ma
s de una vez a la hora
4 Espasmos que ocurren ma
s de 10 veces por hora

Reejos tendinosos profundos

0
1
2
3

Ausencia de reejo
Algo disminuido, por debajo de lo normal
Reejo normal
Ma
s brusco de lo normal, posible indicador de
patologa
4 Muy brusco, hiperactivo, asociado a clonus

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92
Smith an
adiendo un nuevo tem

para aumentar su
sensibilidad15.
Valoracio
n de los espasmos. Se realiza con la escala de
frecuencia de espasmos de Penn16, que se distribuye de 0 a 4
en funcio
n de la periodicidad de los espasmos. Otras escalas
se encargan de matizar la severidad de los espasmos, la
molestia que ocasionan y la interferencia con actividades
funcionales.
Valoracio
n de los reejos miotaticos. Se cuantica con la
visualizacio
n del reejo producido tras la percusio
n del
tendo
n con el martillo.
Valoracio
n funcional. La discapacidad provocada directa
o indirectamente por la espasticidad se puede medir
mediante escalas generales, como la medida de la
independencia funcional17, o especcas de la lesio
n
medular, como la medida de la independencia en lesio
n
medular18.
Valoracio
n goniome
trica. Se realiza mediante la medida
de balances articulares para descartar limitaciones o rigidez
secundaria a la espasticidad.
Valoracio
n subjetiva. Actualmente tambien se esta
n
desarrollando cuestionarios de espasticidad percibida por
el paciente, que puedan aportar informacio
n importante
acerca del impacto de los sntomas sobre las actividades
diarias del paciente y determinar cua
les pueden tener un
aspecto benecioso4.
Segu
n hemos visto, cada una de estas valoraciones
clnicas tan so
lo atiende a un signo especco de la
espasticidad, y difcilmente se suelen correlacionar la
presencia de estos sntomas unos con otros19. Por ello, se
ha disen
ado recientemente una prueba clnica que pretende
ofrecer un enfoque global de la espasticidad en pacientes
con lesio
n medular dividiendola en tres componentes que
evalu
an de forma separada el clonus, los espasmos exores y
los espasmos extensores20.

Valoraciones biomeca
nicas
Normalmente, la valoracio
n biomeca
nica se basa en el uso
de un dinamo
metro de torque o de un equipo ma
s
completo, como son los isocineticos, que tienen la
ventaja de ofrecer una medida objetiva de la resistencia
durante el movimiento activo/pasivo de un mu
sculo a
diferentes velocidades, adema
s de poder objetivar desequilibrios musculares en una determinada articulacio
n.
Una gran cantidad de estudios avalan la alta abilidad y
reproducibilidad de este me
todo, ofreciendo informacio
n
bastante precisa de los aspectos de la espasticidad
asociada a la denicio
n de Lance, aunque para detectar
problemas de espasmos, hiperreexia o coactivacio
n
sera imprescindible su combinacio
n con tecnicas de
electromiografa3.
Tambien se han descrito algunas tecnicas de cinema
tica, como los sistemas de ana
lisis de movimiento,
utilizados sobre todo para analizar una posible marcha
espa
stica, o electrogonio
metros, que monitorizan los
grados de movilidad en las distintas articulaciones del
paciente, como sucede en la prueba del pendulo, en el
que se registran las oscilaciones de la pierna tras
extenderla y soltarla libremente desde una posicio
n de
sedestacio
n.

J. Go
mez-Soriano, J. Taylor

Valoraciones neurosiolo
gicas
Generalmente, se mide el reejo H como respuesta a un
estmulo ele
ctrico del nervio cia
tico. A pesar de la alta
variabilidad que tienen estas medidas, incluso en poblaciones de individuos sanos, el taman
o de la respuesta reeja
aumenta signicativamente en grupos de pacientes con
espasticidad1. Utilizando este reejo, tambien se pueden
medir cambios bastante interesantes en los mecanismos
inhibitorios medulares, aunque no siempre se dan en
pacientes con espasticidad3, incluso no suele encontrarse
una correlacio
n general entre el taman
o de las respuestas de
los reejos H y el grado de espasticidad percibido por las
escalas clnicas21 y biomeca
nicas3.

Tratamiento de la espasticidad
En contraste con la gran controversia en la literatura medica
que generan la denicio
n y la evaluacio
n de la espasticidad,
existe una gran aceptacio
n en lo referente a su abordaje
terapeutico6. De esta forma, la mayor parte de autores basa
su tratamiento en la bu
squeda de un equilibrio entre los
efectos adversos y beneciosos de la espasticidad, siempre
orientado a mejorar la calidad de vida del paciente5. Para
ello, el manejo clnico de la espasticidad, segu
n muestra el
algoritmo de tratamiento propuesto (ver g. 2, adaptada de
Vivancos-Matellano et al y Adams et al5,6), debe comenzar
con la sioterapia como primera medida de contencio
n,
prolonga
ndose y complementando a los sucesivos
tratamientos en las fases posteriores, como son el
farmacolo
gico y el invasivo (inyecciones de toxina
botulnica y ciruga5,7,22,23). Debemos tener en cuenta, por
tanto, la trascendencia de la sioterapia en los pacientes
con espasticidad as como la importancia de un tratamiento
precoz, con unos objetivos dina
micos y funcionales que
debera
n modicarse sobre la base de los resultados
conseguidos por el paciente5, siempre encaminados a
mejorar la movilidad voluntaria, a aumentar la
independencia y la calidad de vida (g. 2).
A pesar de la escasa literatura medica que existe en este
campo, esta seccio
n trata de aportar conocimientos
actuales de las te
cnicas de sioterapia ma
s empleadas para
el control de la espasticidad en lesio
n medular, explicando
los posibles mecanismos de actuacio
n desde una perspectiva
siolo
gica y cientca.

Movilizaciones pasivas
La experiencia clnica ha demostrado co
mo la movilizacio
n
pasiva de la musculatura espa
stica resulta de vital importancia para el tratamiento diario del paciente con lesio
n
medular. Estudios cla
sicos explican co
mo los ejercicios
pasivos tienen como objetivo la prevencio
n de contracturas,
la conservacio
n de recorridos articulares y el aumento de la
extensibilidad muscular24, es decir, un enfoque basado
u
nicamente en los aspectos de la biomeca
nica muscular
que provoca la espasticidad. De esta forma, la disminucio
n
de tono conseguida en estos pacientes podra ser debida a la
ruptura de los puentes cruzados de los lamentos de actina y
miosina producidos por los cambios tixotro
picos que se
producen en la bra muscular debido al movimiento25.

ARTICLE IN PRESS
Espasticidad despues de la lesio
n medular

93

Lesin

Medidas de prevencin
de espasticidad

Tratamiento postural
Cinesiterapia

Desarrolla espasticidad

No desarrolla espasticidad

Interfiere en la funcin

No interfiere en la funcin

Espasticidad focal

Espasticidad generalizada

Tratamiento de
fisioterapia

Establecer objetivos

No se cumplen
los objetivos

Se cumplen
los objetivos

Inyecciones
(toxina butulnica u otros)

No se cumplen
los objetivos

No se cumplen
los objetivos

Se cumplen
los objetivos

Tratamiento farmacolgico
(baclofeno, diazepam, otros)

Se cumplen
los objetivos

Tratamiento quirrgico

Figura 2

Establecer objetivos

No se cumplen
los objetivos

Tratamiento quirrgico

Se cumplen
los objetivos

Fisioterapia

Algoritmo de tratamiento de la espasticidad en lesio

n medular.

Segu
n esta teora, cuando el movimiento cesa, los puentes
cruzados vuelven a formarse y la rigidez reaparece,
explicando as la falta de efectos a largo plazo con una sola
sesio
n de movilizaciones.
Por otra parte, varios autores han armado que estas
teoras esta
n incompletas, ya que varias publicaciones,
adema
s de los meramente musculares, demuestran otros
mecanismos siopatolo
gicos en el sistema nervioso central.
De esta forma, se ha cuanticado un aumento en la
modulacio
n inhibitoria de los circuitos propioceptivos en
ratas con lesio
n medular completa26 y en lesionados
medulares espa
sticos27. Asimismo, Rosche et al28 constataron, tras 30 min de pedaleo pasivo, una reduccio
n de la onda
F, cuyo taman
o es una medida directa de la excitabilidad de
las motoneuronas alfa.
Ante estas evidencias, parece lo
gico pensar que las
movilizaciones pasivas actu
an sobre el componente meca
nico y neurolo
gico de la espasticidad, provocando una
mejora constatada por la cuanticacio
n de diversas variables: reduccio
n en la escala Ashworth27, disminucio
n de la

resistencia al estiramiento objetivada mediante medidas

isocineticas, inhibicio
n de la actividad electromiogra
ca
durante el movimiento25 y una mejora en los sistemas
inhibitorios medulares26. Sin embargo, en otros estudios no
se logro
demostrar, ni a corto ni a largo plazo, un aumento
de la movilidad articular con cinesiterapia pasiva en
pacientes con para
lisis cerebral espa
stica29. Por otra parte,
tambie
n se debe de tener en cuenta una buena ejecucio
n de
la tecnica, ya que si no se realiza correctamente, puede
favorecer la aparicio
n de osicaciones de las partes blandas
en torno a las articulaciones, en ocasiones, tan extensas que
podran limitar el recorrido articular5. Segu
n nuestra
experiencia, una forma de minimizar estas complicaciones
es la ejecucio
n manual de la cinesiterapia, dejando la
ejecucio
n meca
nica para ciertos casos puntuales.
A pesar de los efectos mencionados anteriormente, se
debe tener en cuenta el escaso nu
mero de estudios
realizados y la dicultad de cegar a unos pacientes a los
que se interviene de una forma activa, lo que conlleva un
alto componente subjetivo30. Debido a esto, quedan au
n

ARTICLE IN PRESS
94
varios interrogantes abiertos, como el tiempo de ejecucio
n
necesario para conseguir un efecto antiespa
stico, la
velocidad del movimiento aplicado o la duracio
n del efecto
conseguido.

Estiramientos
El estiramiento de la musculatura espa
stica, junto con la
cinesiterapia, es una de las tecnicas ma
s empleadas para el
tratamiento de la espasticidad31,32. A pesar de que la
aplicacio
n meca
nica de los estiramientos es la ma
s
empleada en investigacio
n, ofreciendo intervenciones controladas y reproducibles, los estiramientos manuales son los
ma
s utilizados en la pra
ctica clnica, ya que, como sucede
con la cinesiterapia, disminuye la probabilidad de efectos
adversos, como por ejemplo el aumento de la espasticidad
debido a una intensidad excesiva31.
Los estiramientos consisten en una puesta en tensio
n de
los tejidos blandos que pueden llegar a cambiar la
viscoelasticidad, la excitabilidad y las propiedades estructurales del mu
sculo32. De esta forma, los objetivos de los
estiramientos en los pacientes espa
sticos se centran en
normalizar el tono muscular, mantener o incrementar la
extensibilidad de los tejidos blandos y promover la
funcionalidad24.
En un reciente artculo31, BovendEerdt et al exponen la
multitud de para
metros que puede llegar a presentar esta
te
cnica: intensidad del estiramiento (es decir, la cantidad de
tensio
n ejercida sobre el mu
sculo), velocidad de ejecucio
n,
duracio
n de la tensio
n aplicada, repeticiones por sesio
n y el
nu
mero de sesiones. Atendiendo a tal variedad de factores,
resulta difcil establecer algu
n tipo de consenso en cuanto a
la ecacia de los estiramientos en pacientes espa
sticos31.
Aun as, se puede armar que se han encontrado efectos
positivos en una sola sesio
n, como la disminucio
n de la
rigidez del tobillo33, mejoras del recorrido articular34,35, la
s de
espasticidad percibida y la escala Ashworth35, adema
una disminucio
n en el taman
o de los reejos propioceptivos36. Por el contrario, muy pocos artculos reejan los
efectos sobre la espasticidad de un programa de estiramientos llevado a cabo durante varias sesiones, como se
trabaja normalmente en la clnica3739, o correlacionan el
efecto conseguido con la duracio
n del estiramiento, aunque
existen indicios que sugieren que ante estiramientos ma
s
prolongados, se consiguen efectos de mayor duracio
n31.

Crioterapia
A pesar de que en la pra
ctica clnica diaria no es muy
utilizada, la aplicacio
n de fro localizado como medida
antiespa
stica ha sido aceptada por la comunidad cientca6,40,41. Los metodos que se pueden emplear para esta
pra
ctica son la inmersio
n en agua fra, la aplicacio
n de hielo,
bolsas de fro o el uso de sprays42. De esta forma, teniendo
en cuenta la dicultad de inmersiones analticas de
musculatura espa
stica y la limitacio
n de los sprays ante
pulverizaciones prolongadas, la aplicacio
n de hielo y las
bolsas de fro son las medidas de crioterapia ma
s aconsejadas para combatir la espasticidad. El uso de esta tecnica
en perodos comprendidos entre 15 y 30 min disminuye
feno
menos asociados a la espasticidad, como el clonus43, la

J. Go
mez-Soriano, J. Taylor
excitabilidad de los reejos osteotendinosos6 o la resistencia
al estiramiento muscular pasivo42 durante perodos cortos
de tiempo (entre menos de una hora y varias horas5).
Los mecanismos de actuacio
n de la crioterapia sobre la
espasticidad no esta
n claros. Se piensa que el efecto es
debido a una accio
n sobre el sistema nervioso central6,
posiblemente por la activacio
n de los receptores cuta
neos,
ya que la disminucio
n de la excitabilidad reeja se produce
antes de que la bra muscular haya conseguido descender su
n se ha identicado cierto
temperatura41, aunque tambie
efecto sobre los husos neuromusculares44.
Frente a todas las ventajas del fro, tambien debemos
tener en cuenta que los lesionados medulares espa
sticos
tambien pueden tener asociados otros problemas, como
dolor neuropa
tico o alteraciones de la sensibilidad, por lo
que podran padecer alodinia o hiperalgesia al fro. En estos
casos, debido a la molestia provocada, podramos encontrar
resultados parado
jicos al conseguir un ligero aumento de la
hipertona del paciente o la provocacio
n de espasmos13. A
pesar de estos pacientes puntuales, las sesiones de
crioterapia localizada se recomiendan sobre todo al inicio
de la sesio
n de tratamiento, aprovechando sus ra
pidos y
breves resultados como anticipo y preparacio
n para
desarrollar otras tecnicas, como cinesiterapia, ejercicios
funcionales o el entrenamiento de la marcha41,45.

Electroestimulacio
n
A pesar del antiguo y amplio uso de las corrientes ele
ctricas
con nes terape
uticos, no fue hasta 1855 cuando Duchenne
consiguio
cambios en la espasticidad tras el empleo de
estimulacio
n neuromuscular46. A partir de este trabajo, ha
surgido gran cantidad de estudios, muchos de ellos contradictorios, en los que parece conrmarse cierta ecacia
temporal (entre las 2 y 24 h posteriores al tratamiento5,46).
De esta forma, se pueden encontrar varias tecnicas o tipos
de corrientes, cada una de ellas justicada mediante un
mecanismo siolo
gico diferente, pero todas encaminadas a
un mismo n: la reduccio
n de la espasticidad.
Estimulacio
n del mu
sculo agonista. El mecanismo por los
que la estimulacio
n del mismo mu
sculo espa
stico puede
llegar a reducir el nivel de espasticidad no esta
denido. Por
una parte, se piensa que la utilizacio
n de corrientes de baja
frecuencia sin modular provoca una contraccio
n teta
nica
rtmica y repetitiva que puede fatigar e inhibir al mu
sculo6.
Sin embargo, otros estudios han vinculado la reduccio
n de la
espasticidad con la activacio
n de la inhibicio
n recurrente a
traves de las celulas de Renshaw, mecanismo reducido en los
pacientes con esta patologa47. Lo cierto es que muy pocos
estudios han profundizado en el empleo de esta tecnica, y
causa de ello podra ser la alta variabilidad de resultados
presentados dependiendo la sintomatologa asociada a la
espasticidad del paciente48.
Estimulacio
n de la musculatura antagonista. Esta tecnica
consiste en la electroestimulacio
n neuromuscular del
mu
sculo antagonista al mu
sculo espa
stico, que normalmente
se encuentra atroado o limitado6. El mecanismo de
actuacio
n propuesto se basa en la inhibicio
n recproca, por
la que una contraccio
n de un mu
sculo agonista provoca la
relajacio
n de su antagonista. Mediante este metodo, Levine
n de espasticidad en los
et al49 consiguieron una disminucio

ARTICLE IN PRESS
Espasticidad despues de la lesio
n medular
mu
sculos isquiotibiales mediante electroestimulacio
n de
cua
driceps y psoas en lesionados medulares incompletos.
n
De la misma forma, Seib et al50 obtuvieron una relajacio
del mu
sculo trceps sural estimulando el tibial anterior,
insinuando, adema
s, que los pacientes con lesio
n medular
respondan mejor a este tipo de tratamiento que los
pacientes con lesio
n cerebral. Los diferentes estudios
realizados emplean diferentes para
metros para la estimulacio
n y ninguno sugiere o justica una serie de para
metros
o
ptimos para el e
xito terapeutico47. Aun as, podemos
indicar que suele estimularse durante 20 a 45 min, utilizando
frecuencias bajas, entre 30 y 50 Hz, con anchuras de pulso
de unos 0,30,5 mA, mientras la ratio contraccio
n/descanso
suele ser bastante variable, aunque en la mayora de los
estudios esta
cercano a 1.
A pesar de los efectos vistos en los diversos estudios,
debemos tener en cuenta que la mayora de estas
investigaciones han empleado un nu
mero de pacientes
relativamente pequen
o y no han sido controladas con
tratamientos placebo, quedando en duda su disen
o experimental. Debido a esto, Van der Salm disen
o
un estudio en el
que se comparaban distintas tecnicas de estimulacio
n
respecto al placebo, siendo la estimulacio
n de antagonistas
(con una frecuencia de 30 Hz, anchura de pulso 0,3 ms,
intensidad al 300% del umbral motor y una ratio contraccio
n/relajacio
n de 1 durante 45 min) u
nicamente capaz de
aumentar el a
ngulo, en el cual se iniciaba la respuesta
reeja to
nica en pacientes con espasticidad47. La explicacio
n de la efectividad o no de esta tecnica podra tener
relacio
n con la activacio
n de sistemas de inhibicio
n
recproca, que esta
n disminuidos en algunos pacientes con
lesio
n medular3.
Estimulacio
n ele
ctrica transcutanea (TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation). El empleo de la TENS
convencional mediante corrientes de alta frecuencia y baja
intensidad normalmente esta
reservado al tratamiento del
dolor. Por otra parte, aunque no es muy empleada en la
pra
ctica clnica, esta tecnica tambien puede tener efecto
sobre la espasticidad, inhibiendo el clonus en pacientes con
paraparesia espa
stica51 y reduciendo la espasticidad en
pacientes con hemipleja52 y lesio
n medular53. A pesar de
ello, los mecanismos de accio
n de la estimulacio
n tipo TENS
esta
n en duda. Una hipo
tesis es que la estimulacio
n de las
bras gruesas aferentes inervadas por los mecanorreceptores puede potenciar la inhibicio
n presina
ptica medular54,
mecanismo que suele estar disminuido en pacientes con
espasticidad3. Por otra parte, la corriente de la TENS
tambien ha demostrado mejorar el decit de control motor
voluntario que suelen presentar los pacientes espa
sticos52.
Aunque hay poca evidencia, los mejores resultados
obtenidos con la TENS resultan tras su aplicacio
n en el
dermatoma asociado a la musculatura espa
stica47,55 o
directamente sobre el nervio que inerva dicha musculatura53,56. En cuanto a los para
metros por elegir, se suelen
sugerir frecuencias cercanas a los 100 Hz con una anchura de
pulso inferior a los 0,3 ms, aplicadas durante un tiempo
superior a 20 min53,54,56.
Estimulacio
n ele
ctrica funcional. La justicacio
n del
empleo de la estimulacio
n electrica funcional con el
objetivo de reemplazar la perdida de control voluntario
supramedular producida por la lesio
n medular57 podra tener
cabida en lo referente al tema de la espasticidad, cuya

95
principal hipo
tesis de siopatologa es un decit en la
inhibicio
n descendente8. A pesar de ello, esta tecnica no se
suele emplear con el objetivo de reducir la espasticidad,
aunque s puede llegar a conseguirlo de una forma indirecta
al permitir determinados movimientos o al mejorar la
marcha del paciente.
Conclusiones. Tras las diferentes modalidades de electroestimulacio
n mencionadas, se puede concluir que el empleo
de corrientes electricas puede resultar benecioso para la
reduccio
n de la espasticidad, sobre todo cuando e
sta no
llega a ser muy severa y se encuentra localizada en un
limitado nu
mero de grupos musculares58. Por otra parte,
cabe destacar la necesidad de probar sistema
ticamente
protocolos de estimulacio
n electrica con grandes poblaciones de pacientes con patologas similares.

Hidrocinesiterapia
Los efectos beneciosos del ejercicio realizado en agua
tambie
n parecen tener cabida en los pacientes espa
sticos.
Al efecto terapeutico proporcionado por movilizaciones
lentas, suaves y rtmicas se le an
aden los resultados propios
de la inmersio
n acua
tica, como son la reduccio
n del tono de
los mu
sculos antigravitatorios debido a la disminucio
n de la
activacio
n de los receptores propioceptivos musculares y a
una reduccio
n del sistema vestibuloespinal59. La aplicacio
n
de un programa de sioterapia de dos semanas, con una
sesio
n diaria de 45 min, en la que se trabajaban movilizaciones pasivas y activas bajo el agua, ejercicios de
coordinacio
n y marcha en inmersio
n y, en los casos en que
era factible, natacio
n terape
utica, logro
disminuir el reejo
de estiramiento en pacientes espa
sticos de diferentes
etiologas, pero no se estudio
a ningu
n grupo control59. Por
60
tambien lograron buenos
otra parte, Kesiktas et al
resultados consiguiendo una mejora en la escala de medida
de la independencia funcional, una disminucio
n de la ingesta
de fa
rmacos y una mejora en la severidad de los espasmos en
un estudio controlado.

Otras te
cnicas
Existen otros metodos de tratamiento para la reduccio
n de
la espasticidad en pacientes con lesio
n medular. El concepto
Bobath esta
muy extendido y tiene unos efectos sorprendentes basados en la facilitacio
n del movimiento normal y la
reduccio
n de la espasticidad41. Aunque se utiliza sobre todo
en pacientes con hemiparesia, tambien se esta
empezando a
aplicar en pacientes con lesio
n medular incompleta. A pesar
de su buena aceptacio
n en la pra
ctica clnica, au
n faltan
estudios cientcos que avalen su ecacia.
Otras pra
cticas, aunque menos extendidas y estudiadas,
tambie
n han sido propuestas como posibles tratamientos de
la espasticidad. Es el caso del biofeedback mediante
electromiografa para el pie equino61, que au
n tiene su
utilidad en entredicho7. El uso de bipedestadores o planos
inclinados tambien ha sido indicado como medida antiespa
stica62 debido al estiramiento prolongado que producen
sobre mu
sculos, como el trceps sural. De la misma forma, el
empleo de fe
rulas y o
rtesis o el tratamiento postural
contribuyen al aumento del rango de movimiento y a la
s
disminucio
n del tono7. Por otra parte, en los campos ma

ARTICLE IN PRESS
96

J. Go
mez-Soriano, J. Taylor

alternativos, la acupuntura63 y la electroacupuntura64

tambien han sen
alado ciertos efectos sobre la espasticidad.
Actualmente, tambien se esta
n empezando a estudiar en
laboratorio nuevos sistemas de neurorrehabilitacio
n, como
los basados en el entrenamiento de la marcha con sistemas
de soporte de peso parcial, que consiguen disminuir la
coactivacio
n en lesionados medulares espa
sticos65. Otra
nueva va de investigacio
n en espasticidad es la denominada
neurorrehabilitacio
n sensitiva, que consiste en la estimulacio
n cuta
nea del paciente, activando vas cuta
neas y/o
propioceptivas para conseguir cambios en la actividad
medular6668.

Financiacio
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Conlusio
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La ausencia de efectos secundarios y la posibilidad de un

tratamiento ma
s preciso en la zona afectada hace que,
entre otros factores, la sioterapia sea la primera lnea de
tratamiento durante el desarrollo de la espasticidad5,7,22,69.
Adema
s, cabe destacar el gran nu
mero de herramientas que
el sioterapeuta tiene a su disposicio
n para alcanzar unos
objetivos previamente denidos con el paciente. Sin
embargo, y a pesar de la cantidad de observaciones
encontradas en la pra
ctica clnica diaria y las evidencias
publicadas en la literatura cientca, existen varios factores
que an
aden una gran complejidad a la hora de estandarizar
las diferentes tecnicas de sioterapia:

 Falta de acuerdo en la elaboracion de una denicion




integral de espasticidad que incluya componentes asociados, como la hiperreexia cuta

nea, los espasmos y la
coactivacio
n de antagonistas.
El empleo de diferentes variables relacionadas con los
diferentes sntomas y signos asociados a la espasticidad
(tono, espasmos, hiperreexia, medidas neurosiolo
gicas) y su difcil cuanticacio
n.
Unicacio
n de pacientes de diferentes etiologas en los
estudios, aun cuando se han descubierto grandes diferencias en la siopatologa de la espasticidad en
pacientes con distintos tipos de lesiones70.
Dicultad de comparar la ecacia de tratamientos con un
placebo en los grupos controles as como dicultad para
cegar los estudios en este a
mbito.
Gran variedad de para
metros utilizados para medir la
ecacia de los diferentes tratamientos de sioterapia
(duracio
n, frecuencia, intensidad del estmulo, forma y
zona de aplicacio
n).

De esta forma y segu

n lo visto en esta revisio
n, se
aconseja ser crticos con las investigaciones realizadas sobre
las tecnicas de sioterapia utilizadas para el tratamiento de
la espasticidad despues de la lesio
n medular as como
destacar la gran necesidad de nuevos estudios bien
disen
ados que puedan guiar al sioterapeuta en su trabajo
diario aplicando nuevas estrategias basadas en los sntomas
y signos de cada paciente.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu
n conicto de intereses.

La Fundacio
n del Hospital Nacional de Paraplejicos ha
nanciado la realizacio
n de este y otros proyectos de
espasticidad en lesio
n medular.

Agradecimientos
A Mo
nica Illana Ferna
ndez por la ayuda prestada en la
elaboracio
n de las guras.

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