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PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO PARAN

DISCIPLINA DE TCNICA OPERATRIA

APOSTILA DAS AULAS TERICAS

CURITBA
2006

NDICE
TCNICA OPERATRIA ATO CIRRGICO ..................................... 03
INFECO CIRRGICA........................................................................ 09
CICATRIZAO .................................................................................... 19
LAPAROTOMIAS .................................................................................. 26
SUTURAS E ANASTOMOSES GASTRINTESTINAIS ......................... 33
SUTURAS MECNICAS GASTRINTESTINAIS ....................................39
CICATRIZAO DO TRATO GASTRINTESTINAL .............................. 41
ENTERECTOMIAS E COLECTOMIAS ..................................................45
COLOSTOMIAS .....................................................................................47
TCNICA EM CIRURGIA PLSTICA ................................................... 52
TRAUMA CIRRGICO .......................................................................... 53
HORMNIOS ........................................................................................ 56
RESPOSTA METABLICA E IMUNOLGICA ..................................... 58
VIDEOCIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPIA ...................................... 60
BIPSIAS .............................................................................................. 65
PUNES ............................................................................................. 67
DRENAGENS ........................................................................................ 69
INFECO E FERIMENTOS DE PARTES MOLES ............................. 71
TRAUMATISMOS SUPERFICIAIS ....................................................... 75
PROFILAXIA PARA O TTANO E RAIVA ............................................ 79
TRAQUEOSTOMIAS ............................................................................ 80
CRICOTIREOIDOTOMIA ...................................................................... 83
PUNES ARTERIAIS E VENOSAS ................................................... 84
PRINCPIOS DA CIRURGIA VASCULAR PERIFRICA ...................... 87
TORACOTOMIAS ................................................................................. 90
PRINCPIOS DE CIRCULAO EXTRACORPREA ......................... 93
CIRURGIA DE REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO .................. 100
PRTESES VALVARES ..................................................................... 101

TCNICA OPERATRIA ATO CIRRGICO


Operao ou interveno cirrgica o conjunto de gestos manuais ou
instrumentais que o cirurgio executa para a integral realizao de ato cruento
com finalidade diagnstica, teraputica ou esttica.

Goffi

Toda operao um trauma, porm um trauma controlado.


A energia transmitida aos outros tecidos controlada. Cabe ao cirurgio
o controle de toda essa energia. Respeitar planoscontrole da forabisturi.
Quando a energia no controlada se assemelha ao trauma de rua com
suas

conseqncias

(maior

dano

tissular, maior

sangramento,

maior

isquemia...).
A anestesia diminui o trauma psquico: diminui a dor e a resposta
metablica.
Descobertas importantes para a cirurgia: transfuso, antibiticos,
equilbrio hidroeletroltico, nutrio, estudo da resposta metablica ao trauma.
Quanto menor o trauma, melhor a resposta metablica, melhor a
recuperao do paciente.
Objetivo cada vez maior das cirurgias de diminuir o trauma e a
resposta metablica.
Ao Reao:
Neuroendcrina.
Cardiovascular.
Celular.
Energia Transmitida aos Tecidos

Mecnica.

Eltrica: 3x mais risco de isquemia e infeco, pode ser


usada, mas controladamente.

Radiante: 10x mais risco de isquemia e infeco

Quanto maior a isquemia maior o risco de infeco.


Energia Mecnica

Diviso: cirurgia.

Tenso: trauma.

Compresso: trauma.

A compresso e a tenso envolvem uma quantidade maior de tecido e


necessitam de maior quantidade de energia pra promover dano tissular.
O trauma cirrgico pode se assemelhar ao de rua quando o cirurgio
descuidado, no controla instrumentos, no sabe tcnica cirrgica, usa
excessivamente alguns instrumentos de forma errada.
Cirurgia

Sntese: unir

Direse: abrir

Hemostasia: parar sangramento

Direse = Diviso
toda manobra destinada a criar descontinuidade de tecidos. Manobra
cirrgica destinada a criar via de acesso atravs dos tecidos.

Goffi

Procedimento cirrgico que, atravs dos tecidos, nos d acesso para


realizarmos determinada operao.

Inciso: seco de tecidos moles, produzindo ferimento


inciso - bisturi.

Seco: cortar tesoura.

Divulso: separao dos tecidos, disseco.

Descolamento: aproveitar um plano anatmico.

Puno: com instrumento perfurante

Dilatao: para aproveitar o trajeto de canais naturais

Serrao: com serra

Curetagem: raspar cureta

Tipos de energias utilizadas: mecnica eltrica laser ultra-som.


Laser
Fragmenta, vaporiza e aspira os tecidos ricos em H 2O e pobres em
colgeno, muito isquemiante (torna-se 10x mais propcio a infeco que
mecanicamente).
O tecido vizinho no afetado e os vasos so coagulados.
A cicatrizao pode ser retardada.
Microrganismos so eliminados, diminuio da disseminao de clulas
neoplsicas, menor dor ps-operatria.
Maior rico de infeco maior isquemia.
Caractersticas da Direse
O tamanho das incises no deve comprometer a segurana do ato
cirrgico, devem ter a mesma extenso em todos os planos, respeitar tecidos
nobres, apresentar bordos ntidos, acompanhar as linhas de fora (paralelas a
elas), no criar espaos mortos (pode fazer acmulo de lquido aumentando as
chances de infeco), respeitar vasos e nervos, evitar manobras bruscas que
desvitalizem tecidos.
Sntese = Unio
a aproximao correta dos tecidos visando apressar a cicatrizao.
Consiste na aproximao das bordas de tecidos seccionados ou ressecados.
Visa pela manuteno da contigidade dos tecidos, facilitar as fases iniciais do
processo de cicatrizao, afim de que a continuidade tecidual possa ser
restabelecida. Goffi
Conjunto de manobras que tem por finalidade unir os bordos da ferida
cirrgica ou taumtica, com o objetivo de reconstruir o tecido lesado,

restabelecendo a funo do rgo ou estrutura anatmica, acelerar a


cicatrizao e propiciar resultado esttico aceitvel.
Suturas manuais: fios e agulhas.
Suturas mecnicas: grampeadores (resultados comparveis s suturas
manuais, mas so mais rpidas, menor risco de infeco na pele porque no
h comunicao com o exterior).
Adesivos: fitas adesivas e colas cirrgicas
Caractersticas da Sntese
Todas as suturas diminuem as defesas locais da ferida, o trauma da
agulha induz uma resposta inflamatria, pontos apertados necrose
infeco, suturas que penetram na pele avenida para bactrias, presena de
suturas aumenta a susceptibilidade a infeces.
As suturas contnuas so mais hemostticas, porm mais isquemiantes,
podem ser simples ou ancoradas.
As suturas descontnuas, com pontos separados so mais seguras (se
um ponto abre o outro no), possuem menos corpos estranhos, mais
demorada.
Fios Cirrgicos
A escolha do fio deve observar vrios fatores como o baixo custo,
adequada resistncia tnsil, facilidade de esterilizao, maleabilidade e mnima
reao tecidual, facilidade do manuseio, segurana do n, no txico ou
corrosvel, reao tecidual mnima ou nula, no deve ter ao litognica,
manter tecidos aproximados at fase proliferativa da cicatrizao.
Absorvveis

Naturais:

catgut

simples/cromado

(monofilamentar,

absorvido por protelise, promove reao tissular, no deve


ser usado com infeco).

Sintticos: polidoxanona, poligliconato (monofilamentares),


poligalactina,

ac.

Poligloclico

(multifilamentares)

absorvidos por hidrlise.


Inabsorvveis

Naturais: algodo, seda e linho (multifilamentares muita


reao tissular).

Sintticos: nylon, polister, polipropileno.

Metlicos: ao

Condies Gerais para Sntese


Feridas limpas ou contaminadas que possam ser limpas, bordos ntidos,
hemostasia perfeita, vascularizao ntegra, ausncia de corpos estranhos e
espaos mortos, unio de tecidos sadios, ausncia de tenso.
Espaos Mortos
O espao morto ruim, pior, no entanto, o fio de sutura nesse espao,
bactrias suspensas em fludos so difceis de ser fagocitadas, exsudato das
feridas so pobres em opsoninas.
Hemostasia
toda manobra destinada a evitar ou estancar a hemorragia. Visa
evitar que a perda sangunea comprometa a volemia do operado, mantendo
limpo o campo operatrio e evitando a formao de colees sanguneas e de
cogulos que favorecem a infeco. Favorece a evoluo normal da ferida
operatria e evita a infeco e a deiscncia.

Goffi

Procedimento usado pelo cirurgio para conter a hemorragia.


A hemorragia pode ser:

Arterial, venosa ou capilar

Externa ou interna

Imediata ou mediata no PO

Aguda ou crnica

Objetivos da Hemostasia
Evitar a perda sangunea (paciente que recebe transfuso durante
cirurgia oncolgica tem maior chance de fazer recidiva do tumor), melhorar
condies tcnicas, evitar infeco, melhorar a cicatrizao.
Tipos de Hemostasia

Prvia: antes de sangrar clampeamento ou ligadura

Temporria: compresso manual, tampo de nariz.

Definitiva: ligadura

Cruenta: em contato com o sangue

Incruenta: longe do sangue garrote

Modos de Hemostasia
Espontnea, ligadura, pinamento, sutura, tamponamento, obstruo
com cera ssea, embolizao, esponjas de fibrina (sangramento esplnico e
heptico), clampeamento, compresso.
Hemorragia

Menor fluxo de sangue

Hipxia regional
Diminuio de ATP

Translocao

Alterao do Ca++

resp. inflamatria
Prostaglandina E2
Linfcitos e macrfagos

Imunodepresso Infeco

INFECO CIRRGICA
Infeco cirrgica aquela que requer tratamento cirrgico e que se
desenvolveu antes desse tratamento ou como complicao do mesmo.
O tema engloba dois grupos de afeces. Um deles se refere s
infeces originadas fora do ambiente hospitalar, cujo tratamento
predominantemente cirrgico e so causadas geralmente pela associao de
germes patognicos. O outro grupo diz respeito a infeces decorrentes da
contaminao das feridas durante ou aps o ato cirrgico. So oriundas de
falhas tcnicas e por isso podem ser consideradas iatrognicas.

Goffi

Infeces decorrentes de um ato cirrgico ou que necessitam de


interveno cirrgica para seu tratamento. tudo aquilo decorrente/resultante
de um ato cirrgico ou cujo tratamento seja cirrgico.
reas cirrgicas em que ocorrem infeco:
Incisionais:

Superficiais pele e tecido celular subcutneo

Profundas fscia e msculo

rgo/espao
Nas reas cirrgicas 2/3 esto confinadas inciso e 1/3 envolve
rgo/espao. As superficiais so mais comuns porque acontecem em
locais menos vascularizados.
Incisional Superficial
Ocorre at 30 dias aps a operao, envolve a pele e o TCSC da
inciso, drenagem purulenta com ou sem confirmao laboratorial, diagnstico:
pela cultura, pelos sinais clnicos (calor, dor, rubor) ou pelo cirurgio.
Incisional Profunda
Ocorre at 30 dias aps a operao ou at 1 ano se uma prtese for
colocada, envolve tecido mole profundo (fscias e msculos), drenagem
purulenta com ou sem confirmao laboratorial, diagnstico: pela cultura, pela

deiscncia da ferida ou reinciso cirrgica, sinais de febre, dor ou aumento da


sensibilidade local, por imagem (US) ou pelo prprio cirurgio.
rgo/espao
Ocorre at 30 dias aps a operao ou at um ano se uma prtese for
colocada, envolve qualquer parte da anatomia que no seja a inciso,
drenagem purulenta de um dreno que havia sido colocado anteriormente,
diagnstico: por reoperao, por imagem (US) ou pelo prprio cirurgio.
Microbiologia das Infeces Cirrgicas
Fontes de infeco:

Exgenas centro cirrgico

Endgenas paciente

As fontes exgenas de contaminao, tais como a equipe cirrgica, o


ambiente, instrumentos e materiais cirrgicos raramente constituem infeco
cirrgica.
As infeces cirrgicas resultam da quebra da barreira muco-cutnea no
local da operao, trauma ou doena.
A maioria dessas infeces so causadas por germes que residem
normalmente na mucosa da pele.
A maioria das infeces cirrgicas so adquiridas durante o ato
operatrio.
Fatores que propiciam a infeco: cateterizao IV, bisturi, sondas
(vesical, naso-gstrica, endo traqueal), drenos, tiro, queimadura, fratura
exposta.
Nmero de bactrias maior que 105 /g de tecido.
Na presena de corpo estranho: 102 /g de tecido.
Bactrias Gram - citocinas resposta inflamatria sistmica
FMOS (falncia de mltiplos rgos e sistemas).
Bactrias encapsuladas inibem a fagocitose (so mais virulentas).

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Estafilococos colagenase negativa produzem glicoclix que inibe a


penetrao de antibiticos e de fagocitose.
Aerbios so mais passveis de causar infeco que anaerbios (maior
virulncia).
Assepsia mata todos os M.O. vivos (esterilizao).
Anti-sepsia reduz o nmero de M.O. em organismos vivos. Retira
bactrias patognicas (flora transitria), mas no flora residente.
Desinfeco reduz o nmero de M.O. em materiais.
Condies que modificam a microflora cutnea
Umidade, calor, idade, dermatoses, curativos oclusivos, hospitalizao.
Alteraes da Flora Normal
Pequeno

nmero

de

aerbios

anaerbios contrasta

com

complexidade da microflora do TGI ou respiratrio, a densidade e a


composio da microflora variam com umidade e a presena de lipdeos e
produtos das glndulas sebceas.
Alteraes da Flora do Trato Respiratrio
Hospitalizao, doenas crnicas (DM, alcoolismo, desnutrio, DPOC),
antibioticoterapia,

entubao

endo-traqueal,

condies

que

alteram

mobilidade ciliar (sonda nasogstrica).


Alteraes da Flora do TGI
Diminuio da acidez gstrica, doenas que alteram a motilidade,
obstruo (em 6h a concentrao aumenta em 10 6 bactrias/g de tecido), ala
cega, fstulas, divertculos, doenas biliares (clculos e obstrues aumenta a
flora

bacteriana), lceras (duodenal

hipermotilidade / gstrica

hipomotilidade).
Defesa do Hospedeiro
Devido natureza traumtica do ato operatrio e queda da imunidade
que se observa na maioria das doenas cirrgicas, podemos afirmar que quase
a totalidade dos pacientes so imunodeprimidos.

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Imunodeficincia primria 1 em 10.000 indivduos.


Imunodeficincia adquirida secundria a doenas ou intervenes
mdicas ou cirrgicas.

Idade, desnutrio, obesidade

Doenas neoplsicas, queimaduras, infeces

Trauma e cirurgia, anestesia, DM

Transfuso sangunea, insuficincia renal

Esplenectomias, radioterapia

Drogas corticoesterides e quimioterpicos

Classificao das feridas/operaes

Classe I ferida limpa.

Classe

II

ferida

limpo-contaminada

(potencialmente

contaminada).

Classe III ferida contaminada

Classe IV ferida infectada

Classe I Ferida Limpa


Ferida cirrgica no infectada sem inflamao, sem penetrao de
nenhum

dos

tratos

(digestivo,

respiratrio,

genital

urinrio

sem

contaminao), feridas suturadas primariamente, sem drenos (exceo drenos


fechados),

em

falhas

tcnicas,

feridas

no

traumticas.

Exemplos:

neurocirurgia, cirurgia cardaca, tireoidectomia, herniorrafia (inguinal na


ausncia de encarceramento de ala), cirurgia oftalmolgica, cirurgia
ortopdica (sem drenagem).
Classe II Ferida Limpo-contaminada
Penetrao de um dos tratos de maneira controlada e sem grande
contaminao, sem evidncia de infeco, sem falhas tcnicas importantes,
incluem nessa categoria (operaes sobre o trato biliar, apndice, vagina e

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orofaringe), penetrao no trato urinrio e biliar na ausncia de bactrias (urina


normalmente no tem bactrias). Exemplos: gastrectomia, traqueostomia,
histerectomia,

enterectomia/colectomia

(com

intestino

preparado),

tonsilectomia.
Classe III Ferida-contaminada
Feridas traumticas abertas e recentes, quebra dos princpios tcnicos
(massagem cardaca aberta) ou contaminao grosseira do TGI, presena de
secreo inflamatria no purulenta, penetrao no trato urinrio ou biliar em
presena de urina ou bile infectada. Exemplo: apendicectomia.
Classe IV ferida Infectada
Feridas traumticas com tecido desvitalizado, corpos estranhos,
contaminao fecal ou tratadas tardiamente (mais de 18 horas), presena de
pus, vsceras perfuradas. Exemplos: drenagem de abscesso, apndice
supurado, lcera perfurada.
Riscos associados ao paciente
Idade, estado nutricional, classe ASA, obesidade, tempo de internao
hospitalar (1 dia 6% - 21 dias 14,7%), doenas associadas (3 ou mais
diagnsticos), infeco distncia, DM (nveis de glicose > 200 mg/dl),
tabagismo, uso de corticoesterides e/ou imunossupressores, nmero de
rgos envolvidos no trauma, choque).
Classificao ASA

Risco anestsico do paciente

Considera o estado geral do paciente no pr-operatrio

Grau

Condies pr-operatrias

Paciente hgido

Paciente com doena sistmica controlada

Paciente com doena severa mas no incapacitante

Paciente com doena sistmica incapacitante

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Paciente moribundo que com ou sem chance de sobreviver em


24 hs.

Paciente com morte enceflica doao de rgos

Riscos associados operao


Anti-sepsia do paciente e do cirurgio, tricotomia (deve ser feita 1 hora
antes da cirurgia), profilaxia antibitica, durao da cirurgia, trauma tissular,
procedimentos mltiplos, nmero de pessoas no centro cirrgico (somente o
necessrio), drenagem (na dvida no drena), tcnica cirrgica, corpos
estranhos no local da operao (pouco fio, cautrio melhor), hemostasia
deficiente,

transfuso

sangunea,

operaes

de

emergncia,

cirurgio

inexperiente, drenos, luvas perfuradas, falhas tcnicas.


Risco de Infeco
Cirurgia abdominal, durao maior de 2 horas, operao contaminada ou
infectada, mais de 3 diagnsticos na alta. Pontuao de 0 ou 1 para cada item
acima.
Pontua

Risco

o
0

1,0%

3,6%

9,0%

17%

27%

Estratificao do Risco de Infeco


Operao contaminada ou infectada, ASA 3,4 ou 5, operao abdominal,
tempo de operao acima do 75 percentil (Ex: tempo normal de uma
apendicectomia na mdia de 1 hora, se a mesma durar 2 horas ou mais o
risco de infeco aumenta).
Medidas Pr-Operatrias

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Banho: reduo da flora cutnea entre 2 a 9x com iodforos e


clorexidina.
Tricotomia: na noite que antecede a operao aumenta os ndices de
infeco, 24 horas antes 7,1%, imediatamente antes da operao 3,1%,
agentes depilatrios ou barbeadores eltricos diminuem o risco de infeco.
Princpios da Profilaxia Antibitica
Iniciar antes da operao para que os nveis bactericidas do
medicamento estejam presentes no momento da inciso (1 hora).
A concentrao sangunea deve ser mantida durante a operao e os
nveis teraputicos no mximo 24 horas aps o fechamento da inciso.
No usado para esterilizar os tecidos, mas para diminuir a
contaminao operatria. No previne contaminao ps-operatria.
Deve ser usado para todas as operaes cujo uso evidenciou reduo
da infeco ou nos casos que uma infeco pode ter conseqncias
desastrosas (operaes limpo-contaminadas).
Dose independe da funo renal e a via endovenosa a preferida.
Usar um antibitico seguro, barato, cujo espectro bactericida cubra a
maioria doa germes contaminantes. Preferncia por cefalosporinas de 1 e 2
geraes.
O antibitico reduz significativamente o risco de infeco, mas no
substitui a tcnica cirrgica. Se a tcnica ruim ainda h risco de infeco.
Depois da inciso h leso dos vasos locais e faz isquemia. No adianta
usar antibitico depois da inciso porque ele no vai chegar no local.
Profiltico: at 24 horas aps fechar a inciso.
Fazer EV antes da inciso e repetir durante a operao (> 2 horas) e
quando a inciso for fechada na sala de recuperao.

Diminuio dos Riscos Per-Opertrios

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Profilaxia antibitica adequada, manter o paciente aquecido, manejo


suave dos tecidos, evitar cautrio e ligaduras desnecessrias, manter a ferida
mida, usar suturas corretamente, elevar a PaO 2 (evitar hemorragia).
Altamente Recomendvel
Identificar e tratar infeces distncia, tricotomia s quando interferir
na inciso, controlar a glicemia, eliminar o fumo, banho com anti-sptico na
noite anterior, reduzir o tempo de internao, suspender corticoesterides (se
possvel).
Anti-sepsia das Mos
Unhas cortadas, no usar unhas artificiais, escovao por 5 minutos,
no usar jias ou esmaltes.
Pessoal do Centro Cirrgico
Notificar a presena de infeces, afastar pessoas com leses
supurativas na pele e enviar material para cultura.
Anti-spticos e sua ao
Agente

Ao

lcool

Desnatura protenas

Clorexidina

Rompe clula

Iodine/iodforo

Oxidao/substituio por I livre na membrana

s
Centro Cirrgico
As bactrias do assoalho do centro cirrgico no constituem causa de
infeco, desinfetantes diminuem a quantidade de bactrias no assoalho por
apenas 2 horas, desinfeco do assoalho entre as operaes limpas ou limpocontaminadas desnecessria.
As desinfeces entre as operaes contaminadas so recomendadas
apesar de no haver suporte cientifico.

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Fluxo de ar: raramente implicado como causa de infeco cirrgica. A


presso no centro cirrgico deve ser positiva. Fluxo laminar s tem utilidade em
cirurgias limpas.
Aventais e campos: barreiras que visam isolar a ferida cirrgica. Devem
ser impermeveis, confortveis e baratos. Adesivos plsticos ou qualquer
barreira para separar reas estreis de no estreis no demonstraram a
diminuio da infeco cirrgica.
Luvas e mscaras: as luvas protegem o paciente do cirurgio e o
cirurgio do paciente. 13% apresentam furos no final da operao e 58%
quando testadas eletronicamente. No se evidenciou correlao entre furos e
infeco. As mscaras protegem o cirurgio e no se evidenciou se seu uso
diminui ou no os riscos de infeco.
Equipamentos trazidos de fora do centro cirrgico no necessitam de
degermao.
Fechamento de uma sala de operao aps cirurgia infectada no tem
suporte cientifico.
Fontes Endgenas de Bactrias
Preparo pr-operatrio: banho, tricotomia, clon (antes de operaes
colorretais eletivas deve-se realizar o preparo mecnico do clon e utilizar
antibiticos orais no absorvveis).
Tipo de operao: limpa, limpo-contaminada, contaminada, infectada.
Quantidade de incuo para produzir infeco depende da situao
clinica.
Pele e infeces distncia.
Citocinas e Resposta ao Trauma e Infeco
Citocinas so mediadores da resposta metablica, hemodinmica e
imune nos pacientes aps trauma ou infeco. So produzidos por uma clula
atuando em outra clula, tecido ou rgo, de maneira autcrina, parcrina ou
endcrina.
Antagonista das citocinas glicocorticides.

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NORMAL INFLAM. LOCAL INFLAM. SISTMICA FMOS


Aumento na concentrao de citocinas

Endotoxinas (Infeco)
Bactria
Trauma

Queimadura
Produo de citocinas

Hipxia

Pancreatite
Fluxo Sanguneo

Inflamao local

Recuperao

Inflamao sistmica

FMOS

Morte
Aumentam o nmero de leuccitos, de clulas imaturas da medula
ssea e a quimiotaxia dos neutrfilos (primeiras clulas a chegar na ferida),
agem na produo e atividade de outras citocinas, podem ter atividade prinflamatria ou antiinflamatria.
Agem na cicatrizao de feridas (fatores de crescimento), aumento
exagerado de citocinas pr-inflamatrias levam a choque sptico e FMOS,
produzem a mobilizao de aminocidos dos msculos (fonte de energia).
Aumentam a sntese de protenas inflamatrias para diminuir os efeitos
sistmicos da leso tecidual (protena C reativa, fibronectina...), diminuem o
ferro circulante (inibindo o crescimento de bactrias), seu efeito deve ser
limitado ferida (angiognese e fibroplastia).
Febre e os sintomas relacionados induzem o paciente ao repouso a fim
de evitar stress adicional.

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TNF
Aparece precocemente aps trauma ou infeco, induz liberao de
neutrfilos da medula ssea, marginalizao e passagem trans-endotelial.
Produzida pelos moncitos/macrfagos, clulas de Kupffer.
Vida mdia: 20 minutos.
Importante indutor do catabolismo muscular e caqueixa, estimula
angiognese e fibroplastia na cicatrizao, promove a sntese das protenas
inflamatrias, estimula a coagulao, sntese de prostaglandina E 2.
IL-6
Quantifica o trauma, IL-1 e TNF- so importantes indutores de IL-6,
aps o trauma aparece em 60 minutos, importante mediador da resposta
heptica ao trauma, tem propriedades anti-inflamatrias, atenuando a ao
de IL-1 e TNF-.
Interferon
Ativa moncitos e macrfagos, ativao de macrfagos pulmonares
pode induzir o SARA aps grandes operaes ou trauma, detectvel 6 horas
aps o trauma.

CICATRIZAO
o fechamento das falhas teciduais ou substituio de um tecido
destrudo por outro de mesmo tipo ou por tecido fibroso que recompe as
partes lesadas. Magalhes
Cicatrizao reparo (outro tecido), semelhante a embriognese e
carcinognese (celularidade induzida por outra substncia).
Regenerao mesmo tecido (fgado e epitlio).
Primeira Inteno
Quando as superfcies das bordas da ferida esto estreitamente
ajustadas uma outra, podendo com o mnimo de formao tecidual uniremse, fechando a ferida. Este o objetivo das feridas fechadas cirurgicamente

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com os requisitos de assepsia e anti-sepsia que proporcionam adaptao e


sutura das bordas. Magalhes

Reparo cirrgico sutura

Segunda Inteno
Quando as bordas da ferida esto dilaceradas ou por trauma, por estar
infectada ou por falha na pele causada por queimadura. Neste caso a
cicatrizao da ferida ocorre depois de um estgio de secreo aumentada e
formao de tecido de granulao, o que acontece nos ferimentos deixados
intencionalmente abertos. Magalhes

Deixar aberto para drenar e cicatrizar sozinha

Terceira Inteno
Cicatrizao por primeira inteno retardada, ferida infectada.
Fazer a aproximao dos bordos da ferida aps a cicatrizao por
segunda inteno, para um melhor resultado esttico.
Fase Inflamatria (0-7 dia) Fase Ploriferativa (7-3 semana) Fase
de Maturao (3 semana - 1 ano). Esta diviso tem aspecto didtico, na
verdade impossvel se determinar exatamente quando termina uma fase e
comea outra. A cicatrizao um processo dinmico em que tudo aconteceu
ao mesmo tempo.
Cicatrizao hemostasia, inflamatria, proliferao, remodelao.
Fase Inflamatria sem inflamao no h cicatrizao
Hemostasia

Ativao dos fatores de coagulao para formar fibrina (matriz


provisria, onde se ligam os fatores de crescimento e as
citocinas)

Vasoconstrio 5 a 10 minutos (tromboxano, catecolaminas e


prostaglandinas), vasoconstrio local e transitria

Formao de rolha plaquetria

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Hemoflico no faz coagulao, no faz fibrina, atrapalha o


processo de cicatrizao deficincia do fator VIII

Inflamao

Fibrina, fibronectina e fragmentos servem de suporte para as


clulas que migrarem (macrfagos, neutrfilos...)

Neutrfilos so as primeiras clulas a migrar estimuladas pelo


complemento, citocinas, TNF-, TGF-, PF4,IL-1, produtos
bacterianos. Eles no so essenciais.

Macrfagos aparecem no 2 ou 3 dia. Na ausncia de bactrias


substitui os neutrfilos, so as clulas mais importantes

Macrfagos

Fagocitose: radicais de O2 e xido ntrico, ferida isqumica


pouca oferta de oxignio ineficincia de macrfagos retarda
a cicatrizao aumenta o risco de infeco

Desbridamento: colagenases e elastases debridam pequenas


reas isqumicas

Sntese de fatores de crescimento e citocinas > de 30

Produo de cido ltico

Angiognese: atravs da produo de cido ltico e fatores de


crescimento

Cortar vasos zona isqumica metabolismo anaerbio


aumento da produo de cido ltico

Aps 72 horas inicia uma diminuio do processo inflamatrio (IL10, IL-4)

Hemostasia e inflamao so estimuladas simultaneamente pela


liberao de inmeros fatores solveis: histamina, serotonina,
bradicinina, prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos, C5a

21

Fase Proliferativa
Proliferao de clulas endoteliais para a formao de novos capilares
angiognese, proliferao e quimiotaxia de fibroblastos fibroplasia,
proliferao de clulas epiteliais para restabelecer a barreira contra infeco e
perda de lquidos epitelizao (24 48 horas a ferida esta coberta).
Na fase inflamatria so os pontos que seguram a anastomose. Depois
do 4 dia o colgeno que da sustentao (para haver produo de colgeno
necessita de oxignio). No 5 e 6 dias fase crtica formao de colgeno.
Epitelizao inicia algumas horas aps o trauma, clulas da camada
basal do epitlio se dividem e migram para a periferia, entre 24 48 horas a
ferida esta coberta. Nas feridas abertas a epitelizao se d a partir dos anexos
drmicos.
Fase de Maturao
Inicia em torno do 15 dia, aumento da produo por 4 a 5 semanas,
equilbrio entre a produo e degradao, fibras colgenas tornam-se mais
espessas e organizadas, aumento da fora tnsil, substituio do colgeno tipo
III pelo colgeno tipo I (mais resistente).
Apesar de a fase de maturao durar em torno de um ano, as fibras
colgenas nunca se tornam organizadas nem adquirem fora tnsil do tecido
intacto. Readquirem 80 90% de tenso, nunca 100%.
Colgeno: ( 2 cadeias 1 e uma cadeia 2)
O colgeno a protena mais comum dos mamferos, apresenta
abundncia de dois aminocidos: hidroxiprolina e hidroxilisina, a hidroxilao
se d a partir da prolina e da lisina e requer vitamina C e oxignio, excretado
do fibroblasto como pr-colgeno, no espao extra-celular, se transforma em
colgeno pela clivagem das peptidases.
O colgeno maduro tem fibras avermelhadas. As fibras imaturas
(colgeno tipo III) so verdes.
As cadeias de protenas so ligadas por pontes dissulfetos/bissulfetos.

22

Surgem ligaes entre os filamentos que ficam mais grossos.


Matriz
Inicialmente composta de fibrina e fibronectina, segue-se deposio de
glicosaminoglicanos e proteoglicanos (cido hialurnico), deposio de
colgeno que aumenta por 3 a 4 semanas, a matriz extra-celular um
reservatrio de fatores de crescimento, alm de integrinas que fixam as clulas.
Processo de Cicatrizao
Tempo Zero: Inciso vasos seccionados vasoconstrio
hemceas e plaquetas tromboxano.
Tempo 0 hora: Cogulo de fibrina matriz extra-celular do incio do
processo cicatricial) fibrinognio e fibronectina plaquetas produzindo
fatores de crescimento que produzem vasodilatao (comeo da fase
inflamatria).
Tempo 1 6 horas: Muitos neutrfilos e alguns linfcitos (diapedese).
Tempo 2 dia: Macrfagos (produo de todos os fatores) epitelizao
inicial (proliferao fechamento).
Tempo 3 - 5 dia: Fibroblastos neovascularizao comea a
produo de colgeno matriz celular com colgeno tipo III.
Tempo 7 - 10 dia: Epitelizao total colgeno tipo I
Fibroblasto Contrao da ferida
Os fibroblastos como as clulas musculares contm filamentos de
actina, os miofibroblastos, a contrao responsvel por 90% da reduo das
feridas perineais e 30% das lceras de perna, aparece no 6 dia e aps 4
semanas desaparece paulatinamente.
Epitelizao
A barreira epitelial inicia algumas horas aps o trauma, clulas da
camada basal do epitlio se dividem e migram para a periferia. Entre 24 48
horas a ferida est coberta, nas feridas abertas a epitelizao se d a partir dos

23

anexos drmicos (glndulas pilosas e sebceas) e demora mais e 24 48


horas.
Citocinas
Estimulam a proliferao e diferenciao de clulas. So um fator
positivo para a ferida e negativo sistmicamente.
IL-1
Aparece na ferida logo aps o trauma, estimula a proliferao de
fibroblastos aumentando a produo de PGDF nestas clulas, estimula a
sntese

de

colgeno

nos

fibroblastos

sntese

de

substncias

vasodilatadoras como a PGE2, as fontes principais so os macrfagos e


moncitos.
TNF-
Aparece precocemente na ferida, as fontes principais so os macrfagos
e moncitos, estimula a proliferao e diferenciao celular.
Trauma
Produo de citocinas
Boa resposta

M resposta

Boa Resposta: na ferida clulas-alvo


M Resposta: sistmica queimadura, pancreatite, sepse, excesso de
cicatrizao (aumento na sntese do colgeno, no tempo e intensidade, fase
inflamatria responsvel por excesso de tecido cicatricial, no feto onde no
se tem inflamao no se verifica cicatrizes, quelides e cicatrizes hipertrficas,
estenose dos canais biliares, aderncia nos tendes).
Aspectos Clnicos da Cicatrizao
Oxignio: a maior parte do oxignio consumido na ferida serve para
produo de radicais oxidantes, sntese de colgeno epitelizao.
Mais importante que a saturao do oxignio da hemcea a perfuso
tissular. Oxignio tissular e sntese de colgeno pode ser mantida em

24

indivduos com hematcrito de 15% desde que tenham corao normal e no


apresentem vasoconstrio.
Diminuio da perfuso tecidual: hipertenso, DM, fumo, radiao
(vasos pequenos isquemia relativa), edema, aterosclerose, drogas, choque,
depleo, hipotermia.
Nutrio: a desnutrio protica esta associada com cicatrizao
deficiente, fase inflamatria e prolongada e a fibroplasia impedida, o que
significa uma reduo na proliferao, deficincia de Mg, Mn, Ca, Cu, Fe afeta
a sntese de colgeno, vitaminas A e C esto associadas no fibroplasia e
envolvidas na produo de colgeno.
Infeco: um baixo numero de bactrias na ferida parece que acentua o
processo de fibroplasia, grande quantidade de bactrias inibe a cicatrizao,
tecidos isqumicos infectam facilmente e no cicatrizam, a circulao de
antibitico pelos tecidos requer a presena de tecidos sadios, tcnica cirrgica
essencial, profilaxia das infeces no pr, trans e ps-operatrio.
Exsudato da Cicatrizao: exame antomo-patolgico, fora tnsil,
dosagem de hidroxinolina (quanto maior melhor a cicatrizao), densitometria
do colgeno (quantificao de colgenos tipo III e I).

25

LAPAROTOMIAS
Definio
Laparotomia (laparon = flanco + tome = corte + ia) significa, na acepo
exata do termo seco do flanco tem, entretanto o significado de abertura
cirrgica da parede abdominal no conceito da maioria dos cirurgies.
Celiotomia (clio = abdome + tome = corte + ia) seria o termo mais correto, pois
quer dizer precisamente inciso da parede abdominal em qualquer regio. A
denominao de laparotomia como sinnimo de celiotomia geralmente aceita
sendo consagrada pelo uso.

Goffi

Acessar atravs da parede abdominal a cavidade peritoneal.


Caractersticas de um bom acesso cirrgico
Conforto para realizara determinada cirurgia com inciso de pele, de
preferncia o mais prximo da leso que se pretende intervir, passvel de ser
estendida de forma ampla e direta, se prestar a uma boa reconstruo da
parede slida funcional esttica, prever a necessidade de estomas fora
da inciso e bem localizados, prever a necessidade de drenagem fora da
inciso e bem localizada.
Classificao
Longitudinais: menor leso dos msculos e dos nervos, se faz
perpendiculares s linhas de fora da pele. Caractersticas: tempo de abertura
e fechamento menor, menor sangramento, medida que se afastam da linha
mdia lesam mais nervos, efeito esttico menos satisfatrio, pois
perpendicular as linhas de fora da pele, maior incidncia de eventraes, psoperatrio mais doloroso, maior incidncia de complicaes respiratrias.

Medianas supra/ infra-umbilical, xifopbica (desvio da cicatriz


umbilical pela esquerda para no lesar ligamento redondo)

Paramedianas para-retal interna (Lennander) pode ser


supra/infra/para-umbilical ou xifopbica, para-retal externa (supraumbilical e infra-umbilical Jalaguier), trans-retal (no se usa
mais)

26

Transversais: supra-umbilical e infra-umbilical. Caractersticas: lesam


menos nervos, melhor resultado esttico, pois se faz paralela as linhas de fora
da pele, menor incidncia de eventrao e eviscerao, ps-operatrio menos
doloroso, menor incidncia de complicaes respiratrias, tempo de abertura e
fechamento maior, maior sangramento, seco muscular resulta em cicatriz
fibrosa, tem maior superposio de planos (mais firme), aos esforos h
aproximao de planos (menor dor, maior colaborao do doente), bom acesso
para

rgos

supramesoclicos

(hepatectomia,

pancreatectomia,

esplenectomia), as incises transversal infra-umbilicais fazem grande retrao


e h dificuldade de reconstituio da musculatura, se a inciso transversal der
a mesma segurana da inciso mediana, deve-se optar pela transversal.
Oblquas: Kocher e Mc Burney
Semilunares: Cherney e Chevron

Inciso Mediana
o melhor acesso para emergncias, bom para infeces (no te
espao

de

descolamento

para

manter

infeco),

evitar

sempre

descolamentos anatmicos alm do necessrio para a sutura, no faz


denervao do msculo reto abdominal, bom acesso para esfago at o reto e
para cirurgias ginecolgicas. A cicatriz umbilical importante, aps as cirurgias
deve-se mant-la, pois a mesma mantm a simetria do abdome. A linha Alba
mais larga supra-umbilical e mais filiforme infra. Na inciso mediana supraumbilical o acesso se d sem lesionar o msculo reto abdominal, j na infra
devido a linha ser filiforme a penetrao se d atravs da musculatura.
Incises Clssicas
Inciso de Kocher: inciso oblqua subcostal. Bom acesso para fgado e
vias biliares, possibilidade de expanso para dorso e mediastino. Seco
completa do reto, o mesmo no necessita ser suturado no fechamento.
Inciso de Pfannestiel: indicada para cirurgias plvicas ginecolgicas.
transversal somente na pele e subcutneo o restante incisado na vertical (a
aponeurose pode ser incisada na horizontal), localiza-se dois dedos acima da

27

pube. Pode ser linear ou cncava, com a concavidade voltada para cima. No
tem possibilidade de expanso (no boa para CA ou esvaziamento plvico).
Inciso de Mc Burney: para acesso em FID (apndice). Localizada 2/3
abaixo da cicatriz umbilical, na linha imaginria que une o umbigo crista ilaca
D. oblqua e no secciona a musculatura (apenas divulso), pode ser
ampliada (apenas medialmente).
Anatomia
Anatomia da parede abdominal ntero-lateral

Pele

Tela subcutnea

Planos musculares: reto abdominal ( mais largo na poro


superior e envolvido pelas aponeuroses dos outros msculos
ficando entre as bainhas), oblquo externo (emite 1 folheto
aponeurtico que se estende at a linha mdia do abdome. Suas
fibras so no sentido nfero-medial de cima para baixo),
oblquo interno (emite 1 folheto aponeurtico at a poro mdia
que tem cursos diferentes acima e abaixo da Linha Arqueada de
Douglas. Suas fibras so no sentido contrrio ao do oblquo
externo, ou seja, de medial para lateral), transverso. A linha mdia
no a insero das aponeuroses dos msculos largos do
abdome e sim o seu entrelaamento. Esses msculos trabalham
como uma unidade e so digstricos funcionais.

Aponeuroses

Acima da Linha Arqueada de Douglas


do msculo oblquo externo: em frente ao reto abdominal
do msculo oblquo interno: divide-se em folheto anterior e
posterior
do msculo transverso: atrs do reto abdominal

28

Portanto, a bainha anterior formada pelas aponeuroses do


oblquo externo e folheto anterior do oblquo interno e a bainha
posterior pelo folheto posterior do oblquo interno e aponeurose
do transverso e trade peritoneal

Abaixo da Linha Arqueada de Douglas


todas as aponeuroses vo pela frente do reto abdominal
formando a bainha anterior
atrs do reto est apenas a trade peritoneal formando a
bainha posterior

Trade Peritoneal
fscia transversalis
gordura pr-peritoneal
mesotlio (peritnio parietal)

Vascularizao

Sistema epigstrico-mamria (na bainha posterior do reto)

Sistema das intercostais e lombares

Sistema cutnea-abdominal

Sistema circunflexa-ilaca

Veia cava inferior: principal via de drenagem venosa da parede


abdominal.

Inervao

Nn. Toracodorsal, lio hipogstrico, lio inguinal e intercostais


(inervao da parede ntero-lateral)

Se trs nervos ou mais forem seccionados, compromete-se a


tenso da parede (as incises para-retais, trans-retais e as
transversais lesam vrios nervos). A alterao motora e no

29

sensitiva, exceto na regio inguinal (por leso dos nn. liohipogstrico e lio-inguinal)
Tempos Cirrgicos Bsicos
Pele e subcutneo: preparar a pele (tricotomia na hora da cirurgia e antisepsia), usar campos, fazer a inciso cirrgica correta com bisturi frio, evitar
queimadura de subcutneo com eletrocautrio. Lembrar que em hrnias pode
haver alas coladas na parede. Colocar campos diretos.
Aponeurose e peritnio: todos os planos devem ter a mesma extenso
da inciso da pele e devem ser incisados preferencialmente com bisturi frio. A
musculatura deve ser divulsionada, de preferncia. Se isso no for possvel,
usar cautrio para evitar sangramento. Elevar o peritnio com duas
hemostticas, fazer uma pequena inciso para fazer o pneumoperitnio e no
correr o risco de abrir alguma ala aderida. Em seguida, amplia-se a inciso ate
a extenso necessria. Pode-se utilizar campos diretos peritoneais tambm.
Inspeo da cavidade: uma vez aberta a cavidade, deve-se confirmar a
presena da leso pela qual o doente est sendo operado (palpao e
visualizao). Verifica-se se h alguma outra leso (inventrio geral da
cavidade), palpao comeando pelo hiato esofgico, estmago, alas, clon,
sigmide, fgado, mesentrio, etc. Deve-se sempre descrever esta inspeo e
tratar as leses que encontrar. Executar o processo cirrgico programado.
Antes de fechar a cavidade, rever a operao, drenos, hemostasia e
corpos estranhos (gazes e compressas so corpos estranhos e, se deixados na
cavidade podem provocar infeco. Quando deixados propositadamente,
devem ser descritos no pronturio do paciente).
Fechamento da parede abdominal: deve ser fechada sempre por planos.
O fechamento do peritnio evita maior aderncia no ps-operatrio (de
preferncia fio absorvvel sinttico). A aponeurose pode ser fechada com
pontos prximos de no mximo 1 cm a cada lado e com fio inabsorvvel ou de
absoro lenta em pontos separados ou contnuos. O subcutneo nunca deve
ser suturado: s faz isquemia e faz maior reao tissular. Os pontos de reforo
(totais ou sub-totais) devem ser feitos em pacientes que tem dificuldade de

30

cicatrizao (tossidor crnico, DPOC, carcinose, ascite) e so feitos com fio


monofilamentar inabsorvvel, os pontos de reforo previnem eviscerao mas,
no eventrao. A pele deve ser suturada de forma que aproxime os bordos
sem tenso.
Sutura em plano nico usada em reoperaes. As reoperaes podem
ser precoces ou tardias. Precoce o acesso na mesma inciso cirrgica. Nas
tardias deve-se lembrar que sob a cicatriz deve haver vsceras aderidas. A
reviso precoce da laparotomia, a operao de segunda olhada ou seccond
look, est indicada em pacientes de risco independente da evoluo clnica
operatria inicial.
Peritoniostomia o no fechamento da parede nos casos de pancreatite
grave, peritonite fecal difusa. Trata a cavidade abdominal como sendo ferida
infectada de tecidos moles.
Sndrome compartimental abdominal: altas presses intra-abdominais
isquemia importante repercusso sobre todos os sistemas. Para evitar esta
sndrome pode-se utilizar a Bolsa de Bogot, manter a cavidade aberta ou
monitorar a PIA e, caso esteja elevada, abrir a cavidade. freqente em
pacientes operados em carter de emergncia, em grandes cirurgias
(aneurisma de aorta) e situaes inflamatrias.
Deiscncia aguda da ferida cirrgica
Fatores predisponentes:

Idade maior que 65 anos

Infeco da ferida

Doena pulmonar, sepsis, obesidade, uremia

Instabilidade hemodinmica

Hipoproteinemia, ascite

Estoma atravs da inciso

Malignidade, uso de corticides

31

HAS, hiperalimentao

Fatores de risco:

Tipo de inciso

Tcnica de abertura da cavidade com cautrio

Tenso na sutura, fios de sutura, fechamento do peritnio

Sntese por planos x sutura total

Segurana dos ns

Sutura continua x sutura com pontos separados

Pontos totais de apoio

Sexo 2:1

Operaes de emergncia

Experincia do cirurgio

Obesidade, DM, ictercia, anemia, transfuso, m nutrio, dficit


protico, dficit de vitamina C e zinco, malignidades TGI

Cicatrizao da Fscia

Resistncia da ferida 40 80% em 3- 6 semanas

rea de cicatrizao, colagenlise

Importncia do processo inflamatrio

Tenso

Resistncia da sutura em cadveres

Casos de falncia aguda da ferida cirrgica

Afrouxamento da sutura

Erros no n

32

Pontos distantes / espaos mortos

Rompimento dos tecidos por sutura incorreta

SUTURAS E ANASTOMOSES GASTRINTESTINAIS


Anastomose: reconstituio de 360 de uma seco de toda a
circunferncia do tubo, comunicao natural ou artificial entre duas estruturas
geralmente tubulares.
Anatomia e Fisiologia
Finalidade: reconstituir o trnsito do TGI alterado por alguma disfuno.
Vascularizao: importante saber a anatomia do segmento intestinal a
ser manipulado e de sua vascularizao, evitando dessa maneira ligadura de
vasos importantes na nutrio do segmento e sua conseqncias, como a
deiscncia e a fistulizao.
Flora Bacteriana: toda cirurgia do TGI no mnimo potencialmente
contaminada.

Esfago: flora bacteriana mista, predominando anaerbios da


cavidade bucal.

Estmago e poro do duodeno: pequena populao bacteriana,


devido

ao

pH

cido.

Entretanto,

deve-se

considerar

possibilidade de haver bactrias no estmago em casos de


produo

inadequada

de

cido.

Exemplos:

na

acloridria

(anticidos, bloqueadores H2 e IBP) e hipocloridria (neoplasias)


ou hipercloridria (quando h necrose). O H. pylori tambm fator
adverso na cicatrizao.

Duodeno at vlvula ileocecal: o numero de bactrias aumenta no


sentido distal.

Clon: grande quantidade de bactrias aerbias e anaerbias


(1012 bactrias/g de fezes). Nas cirurgias de clon deve-se fazer
uma antibioticoterapia sistmica e lavagem intestinal para
remover o contedo fecal e assim diminuir a flora bacteriana.

33

Peritnio e cavidade peritoneal: circulao dinmica. Em poucos


minutos as bactrias esto na circulao.

Mordedura humana: mais grave que por animais porque a flora


bacteriana maior e mais patognica. altamente contaminada,
deve ser tratada com ATB e cicatrizar por segunda inteno.

Cuidados pr-operatrios: importante para diminuir a infeco. Se a


cirurgia for at o leo, deve-se fazer jejum de 12 horas antes da cirurgia. Para
cirurgias em clon, o preparo pode ser feito com manitol 10% (para eliminao
do contedo intestinal). A lavagem intestinal usada para pacientes com
possvel ocluso intestinal.
Objetivos da anastomose

Estabelecer continuidade e ser assptica.

Vedao: o tubo digestivo deve ficar hermeticamente fechado,


no podendo extravasar contedo slido, liquido ou gasoso.
Tomar cuidado com isquemia.

Preservar

vascularizao:

as

deiscncias

ocorrem

classicamente no 4 ou 5 dia do ps-operatrio e so falhas


tcnicas na maioria das vezes. As principais causas so: excesso
de tenso ou necrose da rea anastomosada.

Ausncia de tenso na linha de sutura: isso fcil no segmento


jejuno-ileal devido a sua mobilidade. Os outros segmentos so
mais fixos. Existindo tenso, esta representar uma fora
contraria ao sentido de vedao, o que dificulta a cicatrizao. O
peristaltismo intestinal tambm exerce tenso nos pontos.

Inverso da mucosa: a mucosa deve ficar para dentro da luz, isso


desempenha o papel fundamental da vedao e diminuem o risco
de infeco e de contaminao. Jamais everter.

Justaposio da serosa sem tenso: garante a boa cicatrizao,


vedao, continuidade e menor aderncia de tecidos vizinhos, o
processo de cicatrizao melhor nos rgos do TGI que

34

possuem serosa. Os rgos sem serosa so: esfago, parte


retroperitoneal do duodeno e poro distal do reto (1/3 inicial
possui), esses locais so mais suscetveis s complicaes das
suturas e anastomoses. Nesse caso deve-se procurar recobrir a
anastomose com alguma serosa mesmo que seja omento
(reperitonizao).

Hemostasia adequada: uma boa hemostasia diminui o risco de


infeco.

A camada que comporta maior vascularizao a

submucosa, sendo, portanto, importante a tcnica cuidadosa na


sua sutura. A formao de hematoma causa uma maior tenso
sobre a linha de sutura, sendo sua ausncia um dos objetivos da
anastomose. As suturas mecnicas so geralmente mais frgeis e
sangram mais.

Submucosa: alm de ter grande vascularizao, nela que se


encontra a maior quantidade de fibras colgenas, sendo por isso
ela quem garante a resistncia sutura. Todas as anastomoses
devem incluir a camada submucosa no plano de sutura.

Conferir solidez com tcnica delicada: deve ser slida e no


grosseira.

Indicaes

Estenoses e atresias congnitas do TGI

Leses traumticas do TGI

Resseces de leses benignas ou malignas

Estenose devido a processos inflamatrios ou ulcerosos

Isquemia ou necrose de intestino

Resseco de fstulas

Mtodos e meios

35

Pontos totais: atravessam todas as camadas (mucosa serosa), ou


seja, penetra na luz intestinal. mais slida, mais resistente e mais
hemosttica, porm, estabelece uma continuidade terica entre o intestino e o
exterior provocando contaminao. Todo plano total deve ser recoberto com um
segundo plano de sutura (sero-muscular).
Pontos sero-musculares ou extra-mucosos: no incluem a mucosa. Inclui
necessariamente a submucosa, porque ela quem confere resistncia
sutura. O ponto sero-muscular deve incluir a submucosa sem perfurar a luz
intestinal. Podem ser feitos em um ou dois planos. Ambos podem ser feitos de
maneira contnua ou interrompida.
Planos de sutura
Dois planos: total + sero-muscular ou mucoso + sero-muscular. Os
pontos totais devem sempre ser recobertos com pontos sero-musculares
(sepultamento da anastomose) para evitar a contaminao.
Plano nico: sero-muscular (cicatrizao mais precoce, mais rpida, sem
necrose, acol bem as vsceras) ou total (exceo). A tendncia atual se
fazer anastomose cada vez mais em plano nico que to segura e slida
quanto a anastomose em dois planos. No sentido de estenose (menor nmero)
e evoluo anatomopatolgica a sutura em plano nico melhor, porm, no
sentido de hemostasia a melhor a em dois planos.

Plano anterior e plano posterior:

Ala mvel: a ordem se sutura a seguinte: total anterior total


posterior sero-muscular anterior sero-muscular posterior.

Ala

fixa:

segmento

que

no

se

pode

mobilizar

adequadamente. Quando se deseja fazer uma sutura em dois


planos, utiliza-se a seguinte seqncia: sero-muscular posterior
total posterior total anterior sero-muscular anterior.

36

Nunca esquecer de fechar a brecha mesentrica, pois pode passar ala


por este espao e ser estrangulada, bem como de no esquecer de fazer a
coprostase antes.

Formas fundamentais de sutura


Interrompida: mais segura porque tem maior vascularizao, provoca
uma reao tecidual menor (menos corpo estranho), provoca menos isquemia
e menos estenose. imperativa em rgos de pequeno calibre. menos
estenosante e menos hemosttica.
Continua: provoca maior linha de isquemia, mais hemosttica, mas faz
mais estenose. Promove a formao de um anel inelstico em toda a
circunferncia. Dependendo da trao vai produzir uma rea grande de
estenose, prejudicando a boa cicatrizao.
Material de Sutura
Os clamps intestinais so atraumticos e fazem hemostasia temporria,
as agulhas devem ser cilndricas (de preferncia atraumticas fio agulhado),
os fios devem ser sintticos absorvveis monofilamentares 3.0 ou 4.0, o
Vicryl um bom fio (multifilamentado, mas muito bom). O Catgut no um fio
de segurana, o material usado na anastomose (tempo contaminado da
cirurgia) deve ser sempre isolado e nunca utilizado para fechar a parede,
aparelhos de sutura mecnica so descartveis.
Medidas de proteo isolamento visceral
Exteriorizao sempre que possvel (antes de abrir a vscera), campos
acessrios (proteo para limitar a contaminao caso no seja possvel
exteriorizar a vscera), coprostase por clampeamento, uso de aspiradores de
baixa presso, material isolado, trocas de luvas e aventais, tcnica de no
tocar (no por os dedos em mucosa).
O tempo contaminado deve ser sempre o ultimo tempo da cirurgia!
Tipos de Anastomoses

37

Trmino-terminal: envolve as extremidades livres dos segmentos.


Utilizada quando os dimetros dos segmentos so iguais.
Trmino-lateral: utilizadas quando os dimetros dos segmentos so
diferentes.
Ltero-lateral: utilizada quando h tumores extensos e no podem ser
ressecados. Nesse caso os segmentos no so seccionados transversalmente
em toda sua extenso. Se fosse feita uma anastomose trmino-lateral teria o
risco de ocorrer uma ruptura do coto distal (ala cega) devido secreo de
muco (acmulo).
Tempos Cirrgicos Bsicos

Preparo visceral

Aproximao dos estomas com clamps

Proteo adequada

Pontos de reparo sero-musculares

Confeco da sutura

Tipos Especiais de Sutura


Pontos Totais

Albert: um ponto no invaginante, no tem boa capacidade de


inverter a mucosa. Pode ser continuo ou interrompido. Trajeto:
serosa mucosa mucosa serosa.

Mikulicz: um ponto invaginante, feito como o Albert, porm em


direo oposta ficando o n na luz. Pode ser continuo ou
interrompido. Trajeto: mucosa serosa serosa mucosa.

Connell (ou Connell-Mayo): um ponto continuo e invaginante


(sepulta bem), e bastante usado. O ponto passa paralelamente
linha de inciso: entra e sai a mais ou menos 1 cm da borda de
inciso de um lado e entra e sai do outro lado. Trajeto: serosa
mucosa mucosa serosa paralela inciso, passa para o outro

38

lado por cima da inciso e perpendicularmente a esta e serosa


mucosa mucosa serosa paralela a inciso novamente.

Schmilden: um ponto que aproxima bem as camadas


invaginante e contnuo. Ele diferente dos outros pontos, pois
sempre entra em mucosa fazendo como se fosse um oito.
Trajeto: mucosa serosa de um lado e mucosa serosa do
outro lado.

Pontos Extra-mucosos

Lembert: faz uma invaginao do plano a ser suturado e


utilizado, geralmente, para sepultar o plano total que j foi feito.
Pode ser contnuo ou interrompido. Trajeto: serosa muscular
submucosa submucosa muscular serosa do mesmo lado e
serosa muscular submucosa submucosa muscular
serosa do outro lado.

Lembert-Albert: um exemplo de sutura em dois planos, faz um


ponto total de Albert que tem a tendncia de everter a mucosa e
um ponto de Lembert para sepulta-la.

Czerny: uma sutura para ser feita em plano nico. um plano


extra-mucoso, pois pega todas as camadas, exceto a mucosa.
Pode ser continuo ou interrompido. Trajeto: serosa muscular
submucosa submucosa muscular serosa.

Cushing: corresponde ao ponto de Connell sem penetrar na luz


(no pega a camada mucosa), aproxima a serosa para peritonizar
um plano j feito. continuo. Trajeto: serosa submucosasubmucosa- serosa do mesmo lado serosa submucosasubmucosa- serosa do lado oposto.

Bolsa de Tabaco: feito para sepultamento de cotos. Exemplo:


coto apendicular em apendicectomias.

SUTURAS MECNICAS GASTRINTESTINAIS

39

Indicaes
Nenhum estudo mostrou superioridade de anastomoses mecnicas
sobre as manuais. O que importa o respeito s normas tcnicas. As suturas
mecnicas devem ser usadas quando o local a ser anastomosado de difcil
acesso (esfago-jejunal alta ou colo-retal baixa).
Anastomoses esofgicas: nas anastomoses entretorcicas as tcnicas
manual e mecnica so equivalentes.
Anastomoses gastro-jejunais: h diminuio do tempo, mas as
anastomoses mecnicas no so imprescindveis.
Anastomoses de delgado ou colo-colnicas altas: os resultados das
duas tcnicas so semelhantes. Recomenda-se que seja feita manual, pois o
custo da anastomose mecnica muito alto.
Anastomoses colo-colnicas baixas: a sutura mecnica tem vantagens
porque h dificuldade de acesso a essa rea (clon sigmide e reto). As
anastomoses baixas ficam com boa qualidade.
Contra-indicaes

Anastomoses bilio-digestivas

Anastomoses de intestino com vsceras parenquimatosas (fgado,


pncreas).

Vantagens

Facilita a anastomose em locais de difcil manuseio

Facilidade tcnica de execuo

Aparelhos circulares tem diferentes tamanhos para diferentes


lmens

Aparelhos
Von Pitz

Difcil aplicao e esterilizao

40

Pesados

Usados apenas uma vez

Aparelhos Lineares e Aparelhos Cortantes

Uso mltiplo

Recarregveis

Mais leves

A Ethicon introduziu aparelhos plsticos e descartveis, com dimetros


diferentes e bordas ajustveis aos tecidos.
Princpios na sutura mecnica

Perfeita coaptao das bordas

Hemostasia adequada

Anastomose resistente, sem isquemia, impermevel e livre de


tenso, no h sobreposio das mucosas a serem suturadas

Tipos

Bordas invertidas: regio cruenta para dentro da luz da vscera


(usada em anastomoses trmino-terminais e ltero-laterais)

Bordas evertidas: promove a aproximao da mucosa da vscera,


regio cruenta para fora da luz

CICATRIZAO DO TRATO GASTRINTESTINAL


Mucosa

Clulas epiteliais, glndulas, vilosidades, criptas

41

Epitlio colunar (exceto esfago que o epitlio escamoso)

Lmina prpria

Muscular da mucosa

O reparo ocorre por migrao e hiperplasia celular que veda o defeito.


Barreira para o contedo intraluminal (3 dias para a vedao completa se
houver s justaposio).
Submucosa
Plano principal de resistncia do TGI. Resistncia tnsil, tecido
conjuntivo mais vasos, plexo de fibras nervosas e gnglios, colgeno I, II e IV
(produzido na muscular da mucosa e muscular).
Matriz extracelular, acelular, capacidade angiognica, sem rejeio,
resistncia infeco, fatores de crescimento, colgeno, fibronectina,
glicosaminoglicanos.
Muscular Prpria
Clulas musculares lisas mais colgeno I, II, IV.
Serosa
Tecido conjuntivo vascularizado mais cobertura mesotelial, proteo de
suturas e anastomoses (exceto reto e esfago), inciso de parede intestinal
(vasoconstrio inicial, vasodilatao aumenta a permeabilidade cininas,
edema dos tecidos).
Colgeno sntese x lise = integridade da sutura
Aspectos Particulares

Arquitetura visceral

Contedo intraluminal

Serosa

Suprimento vascular nico ao TGI (tronco celaco e mesentrico)

42

Leso em todas as camadas + resposta fibrtica com inflamao


e proliferao

Cicatrizao deficiente deiscncia, fstula

Cicatrizao exuberante retrao, estenose, obstruo

Resistncia da Cicatriz
Reduo: 3 a 4 dias colagenase, aumento do infiltrado de neutrfilos.
Protease, radicais livres de O2.
Aps 3 a 4 dias aumento da colagenase, aumenta a resistncia.
Fatores que influenciam a cicatrizao do TGI
Locais

Suprimento sanguneo

Anastomoses sem tenso

Bordos ntegros e sadios

Contaminao bacteriana

Obstruo distal

Leso por radioterapia

Preparo intestinal

Hipotermia

Sistmicos

Estado nutritivo

Sepsis

Hipovolemia

Drogas (esterides, no esterides, anti-neoplsicos)

Imunocompetncia

43

Uremia

Ictercia

Hipovolemia, isquemia, transfuses (diminuem resposta imune)

Tcnica cirrgica

Cirurgio

Tcnica delicada

Isolamento visceral

Suturas (local, distncia, tenso, ns)

Limpeza adjacente, irrigao

Sepsis (aumenta colagenlise e diminui a sntese do colgeno no


local)

Omentoplastia (para proteger a linha de sutura)

Drenos (nunca devem ficar em contato com uma linha de sutura,


pois podem causar deiscncia)

Aspectos Particulares
Anastomoses realizadas na presena de doenas inflamatrias cursam
com mais deiscncia e com formao e organizao tardia do colgeno.
A deiscncia de anastomoses gastrintestinais uma das mais temveis
complicaes cirrgicas. Tem altas taxas de morbidade e mortalidade (0%
35%). Presumvel culpabilidade do cirurgio.
Raramente se atribui a falha da anastomose a fatores tcnicos. A
deiscncia atribuda a fatores como HAS, fumo, idade, anemia, DM,
corticides, entre outros fatores.
Apesar de o processo cicatricial ser semelhante em todos os tecidos,
existem peculiaridades em cada um deles:

Fibroblastos derivados de clulas musculares no sofrem


influencia de corticides

44

Estruturas anatmicas com mltiplas camadas

Microflora abundante

pH varivel, dependente da secreo excrina

A aquisio da fora tnsil mais rpida

No s o fibroblasto participa na formao de colgeno, as


clulas musculares participam desse processo se diferenciando
em miofibroblastos

Princpios Tcnicos

Sntese perfeita, no permitindo a drenagem de lquidos

Evitar everso de mucosa

Oposio perfeita das superfcies serosas

Controle de hemorragia na parede intestinal

Aproximao da mucosa para previnir estenose cicatricial

Evitar tenso na linha de sutura

Evitar drenos prximos da anastomose

Suturar somente tecidos sadios

Tcnica Cirrgica

Diretamente relacionada com a experincia

Manejo adequado dos tecidos

Manter os tecidos midos

Evitar toro, estenose e hematoma

Cuidado com os ns

Evitar a formao de abscessos intracavitrios

Cuidados com assepsia e antisepsia

45

ENTERECTOMIAS E COLECTOMIAS
Indicaes
Neoplasias, doena de Crohn, RCU.
Anatomia Cirrgica
reas nobres do intestino delgado: ltima ala e valva ileocecal
(absoro de sais biliares, potssio, colonizao e trnsito). A resseco da
ltima ala leva h uma morbi/mortalidade aumentada para o paciente.
Principal nutrio: artria mesentrica superior (delgado +/- 5
arcadas) e artria mesentrica inferior (clons).
Pode-se ressecar qualquer extenso do delgado. Os pacientes
costumam tolerar at 70%, acima disso bastante complicado.
Resseco

Deve ser feita em cunha, ligam-se as arcadas e no as artrias


retas (evita que se tenham muitas ligaduras ou muitos ns no
mesentrio na hora de fech-lo)

O mesentrio deve sempre ser fechado para evitar hrnias

O ponto anti-mesentrico o com mais rea de isquemia

O corte da ala deve se feito na diagonal

O ponto sero-muscular de mesentrio o primeiro a ser dado

A rea anti-mesentrica fica menor. Isso interessante porque ela


menos irrigada (tem maior risco de necrose e infeco)

Se aps a resseco, a linha de sutura ficar ciantica sinal de que vai


necrosar. Deve-se sempre ressecar novamente.
Existe a possibilidade, em casos raros, de se reoperar o doente aps 12
horas para ver como ficou a anastomose SECON LOOK.

46

Anastomose em Y de Roux
Substituio de tecidos retirados.
Faz-se a seco da primeira ala intestinal. A parte distal levada aonde
se quer anastomosar (esfago, pncreas e outros stios) e a parte proximal
deve ser anastomosada na continuao.
O tamanho do coto superior deve ter de 50 a 60 cm (longo), para evitar
peristaltismo retrgrado.
Repercusses
Sndrome do intestino curto: faz desabsoro, especialmente em
mltiplas resseces.
Para economizar intestino abre-se em um sentido e fecha-se em outro
(abre na transversal e fecha na vertical). Muito usado em doena de Crohn.
Quando a rea a ser ressecada estentica e muito grande, pode-se
fazer uma anastomose ltero-lateral no trecho para economizar.
Colectomias

Protossigmoidectomia retossigmoidectomia

Colectomia total: retira-se todo o clon, mas no o reto

Protocolectomia: retirada de todo o clon e mais o reto.

COLOSTOMIAS
Casos clnicos
1) Paciente 39 anos, masculino, histria de sangramento retal h 2
meses. Fezes em fita com abundante presena de muco. Puxo e tenesmo.
Refere emagrecimento de 5 kg nos ltimos 2 meses. Historia de DM e cirurgia

47

cardaca. Ao exame: massa tocvel a 3 cm da margem anal. Exame


endoscpio: leso ulcerada com aproximadamente 5 cm de extenso.
Anatomopatolgico: adenocarcinoma. Conduta: radioterapia seguida de
cirurgia.
Discusso:
O reto tem aproximadamente 15 cm e dividido em trs pores:
superior, mdio e inferior.

Superior: +/- 12 15 cm da borda anal

Mdio: +/- 7 11 cm da borda anal

Inferior: +/- at 6 cm da borda anal

O reto extra-peritoneal mede aproximadamente 9 cm.


O 1/3 superior mais fcil de ser retirado e fcil fazer a sutura manual.
O 1/3 mdio deve considerar a utilizao de sutura mecnica.
No 1/3 inferior no existe a possibilidade de se ressecar e
reanastomosar. necessrio que, aps a retirada da pea se feche e faa
colostomia definitiva.
Neste caso retira-se o tumor e todo o reto, retirando junto todo o
aparelho esfincteriano. Deve-se fazer a colostomia definitiva.

2) Paciente com trauma por arma de fogo (FAF), dor abdominal, abdome
em tbua, chocado. Conduta: transfuso e laparotomia de emergncia.
Achados: grande quantidade de sangue abdominal, ruptura esplnica,
perfurao de alas de delgado e perfurao de reto extra-peritoneal.
Discusso:
Para ruptura esplnica: esplenectomia.
Leses de delgado: sutura. Considerar enterectomia de acordo com o
tamanho da leso e rea a ser suturada.

48

Leso de reto: se a leso intra-peritoneal d pra reanastomosar. Toda


perfurao de clon depende do tempo e gravidade do trauma. Quanto maior o
trauma, mais infeco. Deve-se fazer uma colostomia derivativa para que as
fezes no cheguem na sutura do reto evitando a contaminao (colostomia
protetora). Depois que o processo cicatricial terminar e o paciente estiver bem (
2 3 meses), pode-se refazer o pertuito do clon-reto.
As colostomias se fazem nas partes mveis do clon: sigmide,
transverso e ceco (cirurgia de exceo muito contaminada e trs problemas
de trnsito delgado-grosso).
3) Paciente 72 anos, 5 anos de evoluo de dor em fossa ilaca
esquerda, parada de eliminao de fezes e gazes, distenso abdominal e
vmitos. Antecedentes de Dm e contratura abdominal em fossa ilaca e flanco
esquerdo. Ecografia: coleo de pus em flano e fossa ilaca esquerda.
Laparotomia: abscesso em fossa ilaca esquerda e processo inflamatrio
importante em clon sigmide.
Discusso:
Diagnstico: diverticulite (um dos divertculos perfurou e fez infeco).
Conduta: cirurgia de Hartmann. Resseco da rea afetada, fechamento
do coto distal e abertura da parte proximal na parede abdominal (colostomia
provisria).

4) Paciente 57 anos, masculino com adenocarcinoma de 1/3 mdio do


reto submetido resseco anterior do reto.
Discusso:
As anastomoses mecnicas podem falhar, devem ser testadas.
Prova do borracheiro: coloca-se ar na cavidade do reto e enche a
cavidade abdominal de soro e observa-se onde borbulha. Nos locais abertos
pode-se fazer pontos manualmente para tentar fechar. Se no ficar bom
mesmo com os pontos, deve-se fazer colostomia protetora.

49

Ileostomias tambm protegem anastomoses.


Em pacientes com mltiplas anastomoses existe maior risco de infeco
e deiscncia: recomenda-se ileostomia.
Nas RCUs retirava-se todo o clon. Hoje, deixa-se uma pequena poro
do reto e se faz uma anastomose de delgado e do leo terminal. Faz-se uma
anastomose ltero-lateral e uma ileostomia a montante para proteger a
anastomose.
Preparo Pr-operatrio e Localizao do Estoma

Trabalho conjunto com o cirurgio, familiares, estomatoterapia,


nutricionista

Educao sobre o manejo do estoma

Suporte familiar

Auto-estima

Orientao quanto ao estoma: temporrio ou definitivo

Marcao do Estoma

Antes da operao e junto com o paciente!

Responsabilidade do cirurgio

Longe de proeminncias sseas, umbigo, pregas cutneas,


virilha, cicatrizes, pois podem interferir na colocao da bolsa

Deixar uma rea de 5 cm de pele normal ao redor do estoma

Deve ser colocado abaixo da linha do cinto

No ponto mais proeminente da regio infra-umbilical (para que o


paciente possa ver a estomia e no dependa de ningum para
colocar a bolsa)

Atravs do msculo reto abdominal (para evitar hrnia ou


prolapso)

Local

50

Cicatriz umbilical

Estoma
Espinha ilaca ntero-superior
Tubrculo da pube
Muda de acordo com o tipo fsico do paciente.
Tipos e durao

Terminal ou em ala

Definitiva ou temporria

Ileostomia Terminal
A principal indicao aps a protocolectomia total por polipose familiar
ou por doena inflamatria do intestino como a RCU e doena de Crohn.
maturada precocemente.
Ileostomia em Ala
Derivao do trnsito intestinal quando se quer proteger uma
anastomose.
Complicaes

Obstruo

Prolapso

Infeco e dermatites

Isquemia

Retrao

Hrnia paraileostomica

Fistulas e ulceraes

51

Sangramentos por varizes

Colostomias em Ala
Geralmente so temporrias. Derivao:

Obstruo

Inflamao

Trauma

Proteo de anastomoses e/ou suturas baixas

Sepse perineal

Tanto a ileostomia em ala quanto a colostomia em ala so eficazes na


disfuncionalizao do intestino distal.
Rotura diasttica do ceco: quadro oclusivo grave levando ao rompimento
do ceco.
Cecostomias
Menos usadas devido a complicaes. Faz-se necessrio o uso de valva
de descompresso.
Transversostomias e sigmoidostomias so preferveis.
Ileostomias: cuidados com proteo da pele e com distrbios
hidroeletrolticos.
Transversostomias: efluente semi-lquido. So feitas em geral, em
situaes de emergncias (mais susceptveis infeco).

TCNICA EM CIRURGIA PLSTICA


Material

Pinas e porta agulhas delicados

52

Fios: 4.0, 5.0 e 6.0

Sutura da Pele

Movimentos precisos e delicados

Sutura por planos

Evitar espao morto

Pontos simtricos em relao borda da ferida

Hemostasia adequada

Sutura intra-drmica

Seguir linhas de fora da pele (paralelos a elas), as linhas de


fora so contrrias ao da musculatura

Zetaplastia

Reposiciona a ferida de acordo com as linhas de fora da pele

Evita cicatrizes hipertrficas

ngulo adequado o de 60 com alongamento mximo de 75%

Todos os eixos devem possuir o mesmo tamanho

Podem ser mltiplos

Tratamento de retraes cicatriciais

Enxertos

53

Tecido no vascularizado que recebera nutrio inicialmente por


embebio, at que ocorra vascularizao.
Tecidos que podem ser enxertados: pele, cartilagem, osso.
Retalhos
Tecido que recebe nutrio proveniente de vasos sanguneos, no
ocorrendo interrupo dos mesmos. Podem ter um s tecido ou combinados.
Peles, msculos, ossos.

TRAUMA CIRRGICO - RESPOSTA ENDCRINA,


METABLICA E IMUNOLGICA AO TRAUMA E A INFECO
O organismo responde de diferentes maneiras a diferentes tipos de
trauma. Existe uma diferena importante entre a resposta acidental e ao
trauma cirrgico. O trauma cirrgico controlado, apesar de poder ser muito
agressivo.
Quanto maior a intensidade do trauma, maior o prejuzo do organismo.
Na resposta ao trauma ocorrem adaptaes fisiolgicas geneticamente
programadas que tem por objetivo assegurar a vida.
Iniciadores (stress cirrgico)

Medo, apreenso, dor (por isso se usam analgsicos pr e psoperatrio)

Sepsis, febre e mediadores inflamatrios

Perda aguda de volume de sangue

Anorexia, privao da entrada adequada de nutrientes

Imobilizao

Resposta Endcrina

Diminuio de hormnios anablicos (insulina para ter maior


disponibilidade de glicose, andrognio, leptina)

54

Aumento de hormnios reguladores catablicos (catecolaminas


para a obteno de vasoconstrio perifrica, fazendo com que a
volemia fique mais central, onde mais precisa, cortisol e glucagon
para ter aumento de glicose para responder ao trauma)

Ativao do sistema das citocinas, do sistema do complemento e


da via metablica do cido aracdnico resposta inflamatria

O valor da resposta diretamente relacionado severidade do estimulo.


O trauma na colicistectomia por vdeo-laparoscopia muito menor do que o da
cirurgia aberta.
A resposta endcrina pode ser adequada ou inadequada (excessiva ou
prolongada). A excessiva (processo patolgico) uma auto-agresso, j a
prolongada um processo alongado que resulta de processos infecciosos (a
febre e a taquicardia so sinais da resposta metablica ao trauma).
Riscos e morbidades cirrgicos (dependem de mltiplos fatores)

Doenas prvias: DM, DPOC, cardiopatias

Drogas pr-anestsicas apropriadas

Tcnica anestsica

Cirurgias com tcnicas de mnima invaso

Controle hemodinmico

Controle de oxigenao (mscara nasal, oral, entubao)

Controle da dor ps-operatria

Instituio de alimentos precoce o mais apropriadamente possvel


(a via enteral sempre melhor, mas melhor a parenteral que a
no alimentao)

Resposta Endcrina
Estmulos nervosos aferentes oriundos da regio lesada iniciam as
alteraes endcrinas com aumento da secreo de ACTH e cortisol
(hipotlamo, hipfise anterior e crtex adrenal).

55

A hemorragia e a hipovolemia, por perda de sangue ou por formao de


terceiro espao (acmulo de liquido em algum lugar q no o original. Ex: na
apendicite aguda edema de ala), aumentam a secreo de adrenalina, noradrenalina, renina e glucagon.
Hipovolemia

Baroceptores

Clulas JG

Aumento de Renina

Estimulo central e de supra-renais (medula)

Adrenalina e nor-adrenalina

Aumenta dbito cardaco e vasoconstrio perifrica


A idia proteger os rgos vitais como o crebro, corao, rins, fgado
e pulmes.
Choque
Hipovolmico, sptico, cardiognico: diminuio da perfuso tissular.
Danos: crebro, fgado, corao, pulmo, rins. Falncia de rgos mais de 3
bito.
Hipxia
A diminuio de oxignio tissular aumenta a liberao de catecolaminas
e ACTH, atravs da estimulao de quimiorreceptores arteriais.
Infeco
As endotoxinas bacterianas fornecem estimulo hipotalmico direto
liberando ACTH, adrenalina, nor-adrenalina, ADH e GH (reduz ao da
insulina).
A infeco grave choque sptico FMOS (SARA, IRC< insuficincia
heptica).

56

HORMNIOS COM SECREO GERAL AUMENTADA NO


TRAUMA E INFECO
ACTH Cortisol
Insuficincia supra-renal em pacientes com administrao exgena de
corticoesterides h insuficincia na liberao de cortisol o que pode levar
febre, hipotenso e morte.
Em pacientes com insuficincia adrenal crnica (doena de Addison)
tambm ocorre alterao do cortisol (tem que receber corticide).
Renina
O

aumento

da

secreo

acontece

por

estimulao

simptica

exacerbada, diminuio da presso de perfuso na artria renal, oferta


reduzida de NaCl mcula densa do tbulo renal e leva converso do
angiotensinognio em angiotensina I (que logo aps se converte e angiotensina
II atravs da ECA).
Angiotensina II
Estimula o crtex da supra-renal a secretar:

Aldosterona: vasoconstritor arterial e arteriolar potente

Vasopressina e ACTH: aumenta a vasoconstrio venosa,


diminuindo a complacncia vascular e limita a excreo de Na e
H2O pela diminuio da filtrao glomerular

Aldosterona
Aumenta por estimulo: angiotensina II, ACTH e K +.
Aumenta a reabsoro de Na (em parte junto com Cl - e H2O e em parte
pela troca pelo K+ e H+). Principal mecanismo de eliminao de K+ e acido no
trauma grave = efeito critico para a vida.
Epinefrina e Nor-epinefrina

57

No trauma inibida por anestsicos tipo Nembutal. Durao muito curta,


pois se limita ao dia do trauma. Ao: aumenta o DC e a PA e inibe a liberao
de insulina.
Vasopressina (ADH)
Estimulada quando a osmolalidade plasmtica maior que 280 mOsm.
Aumenta a reabsoro de gua, vasoconstrio esplncnica.
Hormnio do Crescimento (GH)
A hipoglicemia, a perda sangunea e o trauma tissular aumentam a
secreo de GH. Ao: aumenta os nveis de glicose por oposio insulina,
gliconeognese (atravs de lipdios), sntese de protenas e liplise.
Glucagon
A hipoglicemia e a estimulao simptica por perda de volume
aumentam a secreo de glucagon. Faz aumento da glicose sangunea atravs
da glicogenlise, gliconeognese e liplise.

RESPOSTA METABLICA E IMUNOLGICA


Os mediadores inflamatrios constituem a resposta imune (citocinas anti
e pr-inflamatrias).
Mediadores Inflamatrios

IL 1, 6 e 8

TNF

Interferon

Resposta inflamatria sistmica sem infeco. Febre, estimulam a


sntese heptica aguda do reagente e o metabolismo da glicose, facilitam o
catabolismo muscular e aumentam o balano nitrogenado (aumento do
consumo de protena).
Resposta Inflamatria

58

Febre

Leucocitose

Taquicardia

Hiperventilao

Alteraes Metablicas

Hiperglicemia: com a finalidade de transformar glicose em


energia. Depende do grau do ferimento.

Mobilizao e elevao dos cidos graxos livres no plasma

Acentuado catabolismo de protenas musculares

Osmolaridade extra-celular aumentada

Carboidratos: elevao da glicose atravs da glicogenlise


heptica. O consumo rpido (150 g)

Lipdios: principal fonte de energia no trauma e infeco.


Estimulada por diminuio da insulina e aumento de esterides,
catecolaminas, glucagon, TNF e citocinas. Glicerol (via pouco
utilizada). Glicognese (a partir de cidos graxos livres)

Protenas: catabolismo aumentado. Excreo aumentada do


nitrognio (atravs da urina) com balano negativo de substancias
nitrogenadas. Perda de volume muscular levando a fraqueza,
astenia e atrofia muscular. Diminuio da glutamina funo
imune danificada, elevando os riscos de infeco.

Necessidades Calricas
Adulto normal em repouso necessita de 2.000 kcal/dia a 2.500 Kcal/dia.
Politraumatizado grave necessita de 4.000 Kcal/dia ou mais. 24 a 48 hs aps o
trau8ma consumido o estoque de glicognio heptico e muscular (200
500g).
Eliminao de Nitrognio

59

Normal: 11 17 g/dia

Trauma: 30 50 g/dia

10 g de nitrognio = 62 g de protenas = 300 g de msculo mido


e magro

Lise de Nutrientes

Tipo I: aminocidos essenciais (glutamina, cistena, cistina,


tirosina)

Tipo II: triglicerdios de cadeia mdia (rpida fonte de energia)

Tipo III: substncias bioativas (GH recombinante com NPT


hipoclrica para melhorar o balano nitrogenado e a sntese
protica. Eritropoetina humana no tratamento da anemia na
insuficincia renal)

60

VIDEOCIRURGIA VIDEOLAPAROSCOPIA
Componente visual: melhorou a visualizao anatmica da estrutura.
Componente tctil: foi pejudicado, no entanto, a cirurgia tornou-se mais
simples. O cirurgio no pode palpar as estruturas.
Agressividade
Modo de acesso cavidade peritoneal diminui a agresso sobre a
parede. H somente divulso de estruturas, s se incisiona a pele. A cavidade
insuflada. Com isso evita-se infeces de parede, deiscncia de sutura,
evisceraes, eventraes e grandes hematomas.
Manobras cirrgicas bsicas: sntese, direse, disseco, preenso,
hemostasia. Continuam as mesmas, mas so mais delicadas.
Durao do procedimento depende da equipe cirrgica, mas tende a
diminuir (colecistectomia em 30 minutos).
Efeito de exposio ao meio reduzido. Evita a contaminao e uso de
afastadores.
Equipe
Componentes: cirurgio, primeiro auxiliar (filmador), segundo auxiliar,
intrumentador.
Treinamento:

Componente prtico e terico

Familiaridade com o instrumental

Pneumoperitnio (CO2)

Sistemas pticos

Eletrocoagulao

Sistema de irrigao aspirao

61

Instrumental especifico (iniciar a manipulao instrumental em


simulador prtica com animais auxiliar procedimentos de
equipes mais experientes)

Pneumoperitnio
Injeo de CO2 (gs inerte) dentro da cavidade peritoneal.

Aberto: menor risco

Fechado: mais eficiente (no vaza CO2)

Presso

Mnima: 7 mmHg (para separar vsceras do peritnio)

Mxima: 15 mmHg (para no fazer diminuio do retorno venoso


Sndrome do baixo dbito)

Aberto

Inciso da pele (peri-umbilical) reparo e abertura da


aponeurose abertura do peritnio introduo do 1 trocater
de 10/12 mm introduo da ptica insuflao de CO2
demais punes

Indicaes: pacientes com cirurgia anterior, com histria de


peritonite ou com quadro oclusivo

Vantagens: no lesa grandes vasos e leso visceral mnima

Desvantagens: maior demora e maior escape de gs

Fechado

Inciso da pele reparo da aponeurose puno com agulhas


de veress insuflao de CO2 puno com trocater de 10/12
mm introduo da ptica demais punes

62

Indicao: pacientes sem cirurgia anterior

Vantagens: mais rpido e menor escape de gs

Desvantagens: maior leso visceral e leso vascular (punes em


cego)

Complicaes Gerais

Insuflao de CO2: injeo de ar no subcutneo (enfisema) e/ou


no espao pr-peritoneal. Pneumomediastino (ocorre mais em
pacientes idosos cirurgia de hrnia de hiato). Desaparece em
12 24 horas. Pneumotrax (raro)

Embolia gasosa (sudorese, cianose, arritimia, diminuio da PA e


diminuio da saturao de O2 arterial)

Leses viscerais: cuidados com aderncias devido a cirurgias


prvias, antecedentes de peritonite, bexiga repleta (em punes
infra-umbilicais), distenso do TGI (ocluso intestinal)

Leses vasculares: hemorragia da parede abdominal, aorta e


vasos ilacos, veia cava inferior, vasos mesentricos e linfticos.

CUIDADO:

Baro-hemostasia

venosa

(a

presso

do

gs

intacavitrio ajuda na hemostasia, depois que desinsufla pode


sangrar o que no foi bem coagulado)

Parede abdominal: infeco, leso nervosa, hrnia, hematoma e


leso venosa

Efeitos Cardiocirculatrios

Aumento da presso intra-abdominal levando diminuio do


retorno venoso (sndrome do baixo dbito) e diminuio do fluxo
na artria renal

Efeitos Respiratrios

Hipercapnia (capngrafo saturao de CO2)

Instrumental

63

Sistema ptico

ptica de 0: enxerga-se somente o que estiver frente (sem


angulao na extremidade)

ptica de 30: enxerga-se o que est posterior que est frente


(v 30 ao lado do que est frente)

ptica de 45: como a de 30 s muda a angulao

A imagem bidimensional, o que trs dificuldades com a idia


de profundidade das estruturas

Microcmera: aumenta de 4 a 6 vezes a imagem

Fontes de Luz

Halogenadas (250 W): amarelada, menos intensa, mais baratas

Xenon (vapores metlicos): branca, no queimam e tem uma vida


til

Cabo de transmisso de luz

Monitor de vdeo

Videogravao

Insufladores

Medem o fluxo e a presso do gs que entra.

Semi-automtico (desuso)

Automtico: mantm sempre a presso desejada, mais seguros

Sistema de irrigao-aspirao
Trocater e cnulas
Agulha de Veress / Redutores dos trocateres
Material cirrgico bsico

Pinas de apreenso

64

Instrumentos para corte e disseco

Clipadores

Porta agulhas

Stapler

Importante: a mesa de instrumental deve conter o material da


vdeolaparoscopia e de cirurgia convencional (para caso seja necessrio
converter a cirurgia para laparotomia aberta).
Indicaes

Colicistectomias

Gastrectomias

Esplenectomias

Cardiomiectomias

Adrenalectomias

Cirurgias urolgicas

Vagotomias

Calectomias

Fundoplicaturas (5 punes)

Apendicectomia (3 punes)

Pontos de puno para colicistectomia

Americana: periumbilical, epigstrica, hipocndrio D e FID

Europia: periumbilical, hipocndrio E, hipocndrio D e FID

Em ambas as tcnicas o cirurgio fica do lado esquerdo do paciente.

65

BIPSIAS
Definio
a remoo de tecidos, clulas ou fluidos do organismo vivo para
exames e estudo e especialmente para propsitos diagnsticos.
Objetivos

Estabelecer diagnsticos

Excluir outras doenas ou leses

Conhecer o grau de extenso do processo

Verificar margem de segurana

Efetuar prognstico

Determinar tratamentos

Princpios fundamentais

Instrumental adequado e usar agulhas novas e afiadas

Retirar material de tamanho adequado

Bipsias mltiplas em leses extensas

No esmagar ou queimar tecidos

Fixar rapidamente / utilizar fixador adequado (formalina o mais


usado = formol 10%)

Procurar retirar tecido sadio e doente

Peas elsticas devem ser abertas em papelo

Biopsiar sempre a leso primria e fornecer o mximo de


informaes ao patologista

Respeitar a margem de segurana

Utilizar o melhor tipo de anestesia

66

Peas de grande tamanho devem ser seccionadas para melhor


fixao

Tcnicas Principais

Incisional (retira parte da leso, que geralmente grande, inciso


sobre a leso)

Excisional (retira toda a leso e mais uma parte sadia)

Pina saca-bocado (leses ulceradas de pele)

Puno com agulha

Escarificao (com agulha fura toda leso e faz a lmina)

Curetagem

Lavagem ou irrigao

Complicaes

Hemorragia

Infeco

Defeito da cicatrizao (quelides e cicatriz hipertrfica)

Disseminao (em bipsia por vdeo Ca pode ir para parede)

Leso visceral

Implante de clulas tumorais

Reao anestsica (lidocana convulses a reao mais


comum, choque anafiltico)

Falhas Diagnsticas

Retirada de material insuficiente (retirar amostra segura)

Troca de material

Perda de material (assim que retirar colocar no frasco com formol


e identificao)

67

Falha de fixao (necrose central de peas grandes)

Retirada de material necrtico ou inflamatrio

Exemplos

CEC

CBC: leso ulcerada central, bordos elevados, exciso

Melanoma: leses escuras, parece nevus, ampla margem de


segurana

Nevus

Ceratocantoma: parece um nevus mais rgido

Molusco contagioso: virose, regio perioral e dedos, curetagem

Verrugas vulgares: virose, eletrocautrio

Lipoma: TU do subcutneo

Cisto sebceo: sempre tem comunicao como exterior

PUNES
Definio
Procedimentos cirrgicos geralmente realizados atravs de agulhas,
permitindo a comunicao com a pele ou mucosa com uma cavidade ou
qualquer outra estrutura, com a finalidade de coletar material ou injetar
substancias.
Finalidade

Diagnstica

Teraputica

Materiais
Agulhas

68

Simples

Com sobretubo (interno ou externo): plstico ou metlico

Quanto mais curto e grosso o sobretubo ou a agulha, mais rpido corre o


liquido infundido.
Puno

Venosa

Arterial: gasometria, cateterismo

Torcica: toracocentese

Peritoneal: paracentese

Lombar

Pericrdica: pericardiocentese

Cricotireidea

Puno Venosa Central

Subclvia: puno na metade da clavcula (infraclavicular) em


direo incisura jugular (entre a primeira costela e a clavcula)

Jugular interna: entra em direo inferior clavcula, entre a parte


clavicular e esternal do esternocleidomastideo

Jugular externa: muito usada para punes em crianas

Puno Bipsia

Heptica: agulha de Vin Silverman. Entra nas ultimas costelas,


geralmente guiada por US, quando chega no fgado puxa a parte
interna e empurra o sobretubo (a agulha corta o tecido em forma
de cunha). Risco principal hemorragia, leso heptica, fstula
biliar

Pleural: agulha de Cope (com bisel ao contrrio). Entra com a


agulha no 7 EIC, anterior linha axilar mdia, passa outra agulha

69

com ponta romba por dentro e puxa. bastante traumtica (muita


dor)

DRENAGENS
Definio
a tcnica pela qual se pode remover colees liquidas ou gasosas de
uma cavidade serosa, ferida ou abscesso atravs de uma abertura e colocao
de drenos ou qualquer material que assegura a sada do contedo drenado.
Objetivos

Diagnstica (drenar uma paracentese Ca)

Preventiva (cirurgia plstica)

Teraputica (principal funo, exemplo abscesso)

Manuteno

Simples (penrose, kehr)

Aspirada (suctor)

Durao

Curta

Prolongada

Plano

Superficial

Profunda

Material

Tubulares

70

Laminares

Princpios tcnicos

Posio de maior declive para lquidos e maior aclive para gases

Local de penetrao para acesso ao ponto de drenagem deve ser


o mais prximo deste

Pode ser por inciso (apendicite) ou por contra inciso (mais


comum)

Deve ser adequado ao tipo e volume do material a ser eliminado

Deve ficar na posio mais confortvel para o paciente

O orifcio de passagem do dreno deve ser de proporo ao


mesmo

Sempre que possvel o dreno deve ser fixado parede

A drenagem REGRA GERAL em cirurgias torcicas

A drenagem EXCEO nas cirurgias abdominais

Tipos de drenos

Tubos multiperfurados (principalmente para trax)

Sonda de Malecot (ponta mais dilatada, no sai da cavidade,


extremidade multiperfurada)

Sonda de Pezzer (vias urinarias, rim)

Dreno de Kehr (vias biliares)

Dreno de Penrose (laminar drena por capilaridade)

Sonda de Nelaton

Sonda Retal

Trocater universal

71

INFECO E FERIMENTOS DE PARTES MOLES


Epiderme

Escamosa

Estratificada

Seca

Estrato Crneo

Maior barreira contra os germes

Impermevel

Descamao continua e lenta

Glndulas Sudorparas

Soluo salina hipotnica

Pequena concentrao de aminocidos, amnia, uria e cido


ltico

pH cido

Poucos nutrientes

Objetivos: inibir o crescimento bacteriano

Glndulas Sebceas

Lipdios

Triglicerdeos

72

steres de cera

steres de colesterol

Objetivos: inibem estafilococos Aureus, estreptococos e gram

Folculos Pilosos

Recebem a secreo glandular

Fatores Principais

Superfcie seca

Descamao constante

Flora normal inibitria

Poucos nutrientes

Superfcie acidificada (pH 5,5 e rico em lipdios)

Temperatura menor (+/- 5 C)

Flora

Grande variedade

Variao na distribuio sobre o corpo: higiene pessoal,


exposio

ambiental,

alteraes

endcrinas

(DM,

imunodeficincia), regio anatmica (dobras, regies mais


midas)

Menor ndices de bactrias: pele exposta, seca e fria (face,


braos)

Maior ndice de bactrias: axilas, perneo, espaos intertriginosos

Requisitos para Infeco

Alta concentrao de microrganismos

Ocluso (aumenta temperatura e umidade)

73

Aumento de nutrientes

Imunidade diminuda

As infeces geralmente so oportunistas.


Flora Residente (em folculos pilosos e glndulas sebceas)

Populao estvel em tamanho e composio (difteriides e


estafilococos)

Resistentes remoo

Flora Transitria

Coletadas no ambiente

Livres sobre a pele

Destacam-se facilmente

Outros Aspectos

Estafilococos Aureus: o agente patognico mais comum

Estreptococos: no pertencem flora normal

Fungos e leveduras: cndida albicans

Vrus: so raros

Tipos de Infeces
Abscesso
Dor, calor, rubor, flutuao. Coleo purulenta que se inicia a partir de
um processo infeccioso delimitado por uma carapaa. Estafilococos (pele
principalmente).
Panarios
Infeco da polpa digital das mos.
Paronquias
Infeco ao redor da unha, periungueais e subungueais.

74

Impetigo
Leso cutnea crostosa que atingem a derme difusamente, relacionada
falta de higiene, geralmente em crianas. Estreptococos.
Celulite
Infeco de subcutneo. Apresenta porta de entrada ou ocorre por
translocao bacteriana.
Eripsela
Infeco da pele (derme) ascendente que apresenta porta de entrada.
Perna. Estreptococo. Dor.
Foliculite
Infeco do folculo piloso que drena pelo prprio folculo, crnica em
locais de dobras (axilas hidrosadenite).
Furnculo
Infeco do folculo pilosebceo. Tem um ponto de necrose central
(caracterstica principal). causado por estafilococos.
Furunculose
Mltiplos furnculos.
Antraz (carbnculo)
Mltiplas leses tipo furnculo na regio da nuca. Geralmente em
pacientes diabticos. Estafilococos. Grave.
Fascete Necrotizante
Infeco profunda de fscia, causadas por anaerbios e gram -. O
tratamento deve ser agressivo (rpido e precoce) porque pode evoluir muito
rpido e levar o paciente a bito.
Base do Tratamento
Drenagem
Deve-se fazer anestesia local no ponto da inciso e fazer a inciso no
maior ponto de flutuao, mantendo a drenagem com dreno de Penrose por 24

75

a 48 horas. Utilizar material cirrgico adequado. Antibioticoterapia com


Cefalosporinas e Penicilinas.
Abscessos profundos podem drenar com agulha, mas os superficiais
devem ser drenados por inciso. Se nada for feito os abscessos podem drenar
espontaneamente.

TRAUMATISMOS SUPERFICIAIS
Conceito
So leses sofridas por qualquer tecido dentro da sua integridade
anatmica e vivncia celular, sendo a maioria de origem extrnseca, violenta e
de natureza acidental ou intencional.
Classificao

Quanto natureza do agente vulnerante

Quanto profundidade

Quanto complexidade

Natureza do Agente Vulnerante

Incisa

Contusa

Perfurante

Tranfixante

Picaduras e mordeduras

Profundidade

Superficiais: pele, TCSC e msculos

76

Profundas: vasos, nervos, tendes, ossos e vsceras

Complexidade

Simples: pequenos ferimentos, sem perda de tecidos nem


contaminao grosseira

Complexas: feridas graves, irregulares, geralmente com perdas


de substancias, esmagamento, queimadura, contaminao ou
avulso

Princpios Gerais do Tratamento


Traumas Fechados

Equimoses: leses de capilares e TCSC

Hematoma: leses de vasos maiores com hemorragia localizada

Edema: leses teciduais com exudao de protenas

Fase Aguda (24 horas)

Resfriamento local com gelo

Compresso com ataduras

Imobilizao, elevao e repouso da rea

Analgsicos e anti-inflamatrios (AINE)

Drenagem eventual

Traumas Abertos

Fechamento primrio das feridas limpas e em grande perda


tecidual

Contra-indicado: intervalo maior de 6 a 8 horas, suprimento


sanguneo inadequado, grande perda de substncia, feridas por
mordedura

77

Tcnicas de Fechamento de Feridas Traumticas

Preparo da rea

Anestesia (de preferncia sem vasoconstritor, o mesmo contraindicao absoluta na anestesia de extremidades)

Limpeza: PVPI (no usar em cavidade peritoneal) + soro + gaze.


No usar escovas. Procurar corpo estranho.

Hemostasia

Desbridamento

Sntese: msculos e tendes aponeurose TCSC e pele


(juntos)

Classificao das Feridas


Limpas

Cirurgias eletivas com fechamento primrio da pele

Cirurgia assptica

Ausncia de penetrao nos TGI, respiratrio, urinrio ou


orofaringe

Ausncia de drenagem

Limpa - contaminada

Penetrao nos TGI, urinrio, respiratrio ou orofaringe sem


contaminao grosseira

Cirurgia urinria ou biliar sem infeco

reas de difcil anti-sepsia

Pequenas falhas tcnicas cirrgicas

Drenagem

Apendicectomia

78

Contaminada

Contaminao do TGI, urinrio, respiratrio ou orofaringe

Extravasamento de contedo digestivo

Cirurgia urinria ou biliar com infeco

Feridas traumticas com menos de 6 horas de evoluo

Feridas traumticas sem tecido desvitalizado

Grandes falhas tcnicas cirrgicas

Infectada

Feridas traumticas com mais de 6 horas de evoluo,


independendo da presena de pus

Feridas traumticas com tecido desvitalizado

Corpo estranho

Vsceras perfuradas

Contaminao fecal

Presena de pus

No sutura, apenas lavagem

Profilaxia das Infeces

Sujas ou poludas

Por mordedura

Complexas

Com tecido com vascularizao comprometida

Juno muco-cutnea

Da mo (conseqncias futuras)

Em pacientes com a imunidade comprometida

79

Tratamento

Cefalosporinas de 2 gerao: ideal, menos efeitos colaterais,


mais efetivo

Penicilina

Sulfametoxazol-trimetropim: eventualmente

Profilaxia do Ttano

Imunizao ativa com toxide: indivduos no imunizados com


ferimentos simples (3 doses), indivduos previamente imunizados
com ltima dose a mais de 1 ano e menor de 10 anos (dose de
reforo)

Imunizao passiva com antitoxina: indivduos no submetidos


imunizao ativa (ou ultima dose h mais de 10 anos), uso
recente de drogas imunossupressoras.

GAT ou SAT

FERIDA TETANOGNICA
2 DOSES OU
MENOS

TT
SIM

IG
SAT / GAT

NO

NO

SIM
SIM

NO
NO

3 DOSES
H < 5 ANOS
ENTRE 510 A
> 10 ANOS

FERIDA NO TETANOGNICA
TT
SIM

IG
NO

NO

NO

NO
SIM

NO
NO

PROFILAXIA PARA O TTANO E RAIVA

80

CO E GATO
FERIDA LEVE:
TRONCO E
MEMBROS S/
MOS

HERBVOROS

SILVESTRES
(MORCEGOS)

OBS. ANIMAL 10d


Desaparecido, morto ou
raivoso:

SORO

SORO
+
VACINAO

VACINAAO
(0-3-7-14-28)
FERIDA GRAVE:
CABEA
PESCOO
MOS/PS
MUCOSA
ARRANHADURA
DE GATO

OBS. ANIMAL 10d


Faz 2 doses (0-3),
enquanto observa, se:
desaparecido, morto ou
raivoso:completa
esquema de
vacinao (7-14-28) +
SORO

SORO
+
VACINAO

SORO
+
VACINAO

TRAQUEOSTOMIAS
Traquia

Tubo fibrocartilaginoso (para no haver variao de volume)

Comprimento +/- 15 cm (2/3 cervical e 1/3 torcico)

16 20 anis cartilaginosos em forma de C (para manter a


traquia primariamente aberta independente das presses
positiva ou negativa durante a respirao)

81

Pescoo
Plano superficial

Pele e subcutneo

Esternocleidomastideo (lateral traquia, geralmente no


interfere na traqueostomia)

Esterno-hiide e omo-hiide encobrem a traquia em seu trajeto


(so divulsionados e no seccionados)

Tireide tem o istmo na frente da traquia (os longilneos tem


tireide mais baixa. Pacientes obesos tem pouco espao no
pescoo)

Plano profundo

Nervo vago: posterior traquia. Os ramos larngeos recorrentes


so paralelos traquia. Leso parcial rouquido. Leso total
paralisia de corda vocal

Aa. Cartidas e vv. Jugulares internas: so laterais traquia e


devem ser sempre desviadas (manter-se sempre longe)

Irrigao Arterial

Artria tireidea inferior (ramo da subclvia), artria tireidea


superior (ramo da cartida externa) e artria tireidea mdia (ima)
artria de Neubauer

Drenagem venosa

Veia tireidea inferior (drena para v. jugular interna)

Veia tireidea superior (drena para v. braquioceflica)

Inervao

82

Ramos do nervo larngeo recorrente (posterior e prximo


traquia). Direito embaixo da subclvia e esquerdo embaixo do
arco da aorta

Indicaes
Obstrues de vias areas

Trauma de cabea e pescoo

Infeces agudas (epiglotite)

Neoplasias

Controle de secreo

Pacientes neurolgicos

Doenas pulmonares agudas e crnicas

Suporte ventilatrio prolongado (maior que 7 a 10 dias)

P.O de grandes operaes

Doentes neurolgicos

Tcnica Operatria

Procedimento eletivo (emergncia = pressa = tcnica inadequada


= maior numero de complicaes).

Entubao oro ou naso-traqueal prvia (sempre)

Controle de ECG, oximetria e PA

Condies adequadas de assepsia

Posicionamento do paciente (leve hiperextenso do pescoo para


expor os 3 e 4 anis traqueais. Pode usar coxim, mas no se
deve hiperextender muito para no pegar anis muito baixos)

Identificao dos pontos de referencia (geralmente est no ponto


mdio entre a cartilagem tireide e frcula esternal)

83

Anestesia local x geral (pode ser qualquer uma das duas, mas a
geral melhor. Local usada mais em pacientes em coma)

Inciso longitudinal x vertical (esteticamente as longitudinais so


muito melhores)

Divulso romba da musculatura (nunca seccionar!)

Diviso da fscia pr-traqueal

Afastamento ou seco do istmo da tireide (seco com


hemostasia)

Abertura do 3 anel cartilaginoso

Colocao e insuflao da cnula endo-traqueal (20 a 25 mmHg):


no usar muita presso porque pode fazer necrose da mucosa
com perfurao e fstula traqueo-esofgica

Complicaes Imediatas

Hipxia arritmia bradicardia hipotenso e parada


cardaca

Hemorragia (no passar para um plano mais profundo se o


superficial est sangrando)

Leso de estruturas vizinhas (tireide, n. larngeo recorrente,


tronco braquioceflico, esfago)

Falso trajeto

Pneumotrax e enfisema subcutneo

Complicaes Tardias

Infeco: pele, traquia, pulmonar, mediastino, sepsis

Hemorragia: local, traquia, a.artria braquioceflica

Obstruo aguda: acumulo de secreo, rolha

84

Leso

Traqueal:

ulcerao,

necrose

da

mucosa

(mal

posicionamento e hiperinsuflao do cuff)

Estenose da traquia: retrao fibrosa, granuloma (reao ao


balonete)

Traqueomalcia (necrose de cartilagem h colabamento da


traquia na inspirao)

Estoma persistente

Fstula traqueo-esofgica (necrose da parede posterior da


traquia infeco pulmonar come e vai para o pulmo)

Cicatriz e quelide

CRICOTIREOIDOTOMIA
Mtodo alternativo de traqueostomia convencional, sua indicao
controversa, sua vantagem que pode ser feita de forma rpida (importante
utilizao em situaes de emergncia).
feita na membrana crico-tireidea que se situa entre a cartilagem
tireide e a cartilagem cricide.

Cricotireoidotomia

PUNES ARTERIAIS E VENOSAS

85

Classificao
Plano

Superficial: veia perifrica (acima s tem pele e TCSC)

Profundo: veias profundas, artrias.

Finalidade

Coletora: coleta de sangue

Diagnstica: coleta de amostras para exames laboratoriais

Teraputica: infuso de solues

Complexidade

Isolada: puno de veia perifrica (punciona e retira o cateter)

Complexa: com sondagem para colocao de cateteres especiais


(fica por mais tempo)

Punes Venosas
Superficiais

Membros superiores (baslica e ceflica)

MMII

Cabea (temporal superficial) principalmente em crianas

Indicaes

Coletas de amostras sanguneas

Coleta de sangue

Medicaes de urgncia

Infuso de lquidos e medicaes no irritantes (infuso de


agentes por um perodo relativamente curto)

Complicaes

Infeco local ou sistmica

86

Hematomas (mais comuns)

Tromboflebites agudas

Profundas

Subclvia

Jugular interna

Femoral profunda

Indicaes

Ausncia de veias perifricas

Coletas sucessivas de amostras de sangue

Solues irritantes concentradas

Teraputica parenteral prolongada

Determinao de PVC (4 a 8 mmHg), PAP, PCP

Exames diagnsticos (cateterismo cardaco)

Implante de marcapasso

Contra indicaes

Doena pulmonar crnica severa (aumenta a chance de


pneumotrax, pois a cpula esternal mais alta)

Deformidade torcica importante

Distrbios de coagulao

Todas as acima so contraindicaes relativas. No h contraindicao absoluta

Complicaes

Infeco local ou sistmica

Hemotrax, pneumotrax e hidrotrax

87

Tromboflebite e fstula arteriovenosa

Embolia gasosa, embolia do cateter

Leses nervosas

Tamponamento cardaco

Anatomia

Subclvia + jugular interna = braquioceflica

Braquioceflica + braquioceflica = veia cava superior

Subclvia
Entre o tero mdio e o tero proximal da clavcula, infraclavicular e em
direo incisura jugular formando um ngulo de 45. Aps puno auscultar e
fazer RX de controle aps 30 minutos.
Jugular Interna
Entre as pores esternal e clavicular do esternocleidomastideo.
Lembrar que a cartida medial a jugular.
Femoral
A partir do pulso da artria femoral (no acesso ideal). Trgono femoral:
NAVE (nervo, artria e veia femoral de lateral para medial).
Punes Arteriais
Artria radial, ulnar, femoral, braquial e pediosa (mais usada em
crianas).
Indicaes

Coletas de amostras de sangue

Monitorizao da presso arterial

Cateterismo cardaco

Colocao de balo intra-artico

Complicaes

88

Infeco local ou sistmica

Hematomas (maiores que as venosas)

Ocluso arterial aguda

PRINCPIOS DA CIRURGIA VASCULAR PERIFRICA


Etiologia das obliteraes arteriais
Vasos de grande e mdio calibre

Aterosclerose

Esclerose calcificante da mdia (Mnckberg)

Doena de Takayasu

Arterite primria da aorta

Vasos de pequeno calibre

Tromboangete obliterante

Arterite temporal giganto-celular

Arterites infecciosas

Doenas do tecido conjuntivo (LES, AR, esclerodermia)

Camadas dos Vasos

Endotlio: as clulas endoteliais liberam hormnios que fazem


vasodilatao ou vasoconstrio e substncias anti-trombticas

Mdia: clulas musculares e tecidos elsticos

Adventcia: corre a vasa vasorum (nutrio da parede do vaso).


Principal local de hemostasia em cirurgia vascular. Apesar de
muito fina ela a que d mais sustentao s anastomoses
vasculares

Ocluso Arterial Aguda


Embolia

89

Cardaca (FA, ICC, endocardite)

Aneurismas

Arterites

Injeo intra-arterial

Embolia paradoxal

Trombose

Aterosclerose

Trombocitose

Policitemia vera

Compresso extrnseca

Iatrogenia

OBS: placas aterosclerticas podem ser leses estveis. Ocluses de


at 90% podem no significar emergncias. A grande preocupao a placa
instvel e fissurada que pode levar a trombose emplaca levando a isquemia
aguda. Em geral, placas pequenas rompem e o paciente no tem circulao
colateral suficiente para suprir o tecido isqumico.
Cirurgia Arterial Bases

Conhecimento anatmico

Exposio ampla do vaso

Ocluso temporria dos ramos locais

Controle proximal e distal do vaso (clamps, fitas cardacas)

Sutura em plano nico com pontos contnuos (evitar sangramento


e trombose)

Instrumental Adequado

Porta-agulhas delicado e compatvel

90

Pinas arteriais (Atraugrip)

Fios monofilamentares de Nylon (Prolene)

Uso de lupas e iluminao adequada

Heparinizao sistmica dose varivel

Heparinizao local vasos perifricos

Adequada hemostasia no final do procedimento

Protamina reverte o efeito da heparina

Procedimentos Arteriais

Ligadura (dar ns e seccionar a seco importante para a


hemostasia)

Anastomose (chuleio simples com pontos prximos para evitar


sangramento e retraes da anastomose causadas pelo efeito
bolsa)

Se for necessrio aumentar um dos estomas da anastomose


deve-se abrir em bisel ou em V

Anastomoses trmino-terminais

Anastomoses trmino-laterais: h uma abertura longitudinal em


um dos vasos

Anastomoses ltero-laterais

Endarterectomia: retirada do trombo e colocao de enxerto intraarterial. muito bom para cartidas, mas no funciona bem em
coronrias.

Enxertos Arteriais

Sintticos: Dacron para vasos de grandes calibres, PTFE


(politetrafluoretileno)

91

Autlogos: so do prprio paciente (artrias mamria, radial,


gastroepiplica, veia safena)

Homlogos: de homem-homem (cadveres).

Heterolgos: de animais (artria mamria bovina, tubo corrugado


de pericrdio bovino)

O ideal fazer enxertos ARTERIAIS e do MESMO paciente

TORACOTOMIAS
Cuidados Gerais

Escolha da inciso adequada

Posicionamento

do

paciente

(boa

exposio

facilita

procedimento)

Proteo de estruturas vsculo-nervosas

Placa de cautrio

Poda x tricotomia (controverso dever ser feito de maneira


localizada, minutos a uma hora antes do procedimento)

Preparo da pele na regio e outras regies distantes (primeiro em


regies mais nobres)

Campos plsticos x campos secundrios (os plsticos so os


melhores)

Monitorizao cardio-pulmonar e sonda de Foley (monitorar PA


continuamente, oximetria de pulso (SpO2), PVC, ECG, diurese)

Exige um preparo pr-operatrio: cirurgia eletiva e no de


emergncia

Tubo endo-traqueal: simples x duplo lmem (duplo lmem permite


entubao seletiva a qualquer tipo de cirurgia)

92

Tipos

Pstero-lateral

ntero-lateral

Mediana

Bilateral transesternal

Toracofrenolaparotomia (toracotomia pstero-lateral + laparotomia


mediana ou paramediana interna)

Minitoracotomias

Pstero-lateral

Resseces pulmonares

Tumores de mediastino

Operaes de esfago

Aneurismas de aorta torcica descendente

PCA (persistncia do canal arterial)

CoAo (coarctao da aorta)

Pode ser alta ou baixa (3 - 7 EIC). Ex: CoAo (3 EIC), esfago


(depende da altura da leso). Se for necessria uma ampla abrangncia, pode
fazer a inciso no 5 ou 6 EIC. Para aumentar o campo de viso possvel se
ressecar uma costela (geralmente a 6 costela).
O paciente fica com o brao inferior esticado e superior dobrado, duas
pernas dobradas com coxim entre elas.
Inciso: pele e TCSC latssimo do dorso, rombide maior e trapzio
(cautrio) musculatura intercostal com a mo por baixo do subcutneo, o
1 EIC que se palpa o 2 EIC.

93

Fechamento: aproximar as costelas com fio grosso (Prolene n 1)


aproximar a musculatura com pontos contnuos (Vicryl) fechar a pele
colocar dreno de trax.
ntero-lateral

Estadiamento de cncer pulmonar

Bipsia pulmonar

Bulectomias (DPOC bolhas de enfisema)

Implante de marcapasso

PCA, shunt sistmico pulmonar, CIA, valvulopatias mitrais.

Inciso: pele e TCSC msculos peitorais musculatura intercostal.


H necessidade de ligar a artria mamria junto ao esterno.
Mediana

Cirurgias cardacas (95%)

Timectomia

Tumores de mediastino anterior

Pneumectomias

Inciso: pele e TCSC (colocao de campos diretos) esternotomia


(hemostasia do osso sem cauterizar a medula) pericarditotomia
afastadores.
Fechamento: pericrdio (para evitar aderncias) osso (fios de ao)
pele dreno de trax.
Toracofrenolaparotomia

Aneurisma de aorta traco-abdominal

Tumor na juno esfago-gstrica

Inciso: pstero-lateral extendida para o abdome paramediana interna


ou mediana.

94

Toracotomia Bilateral Transesternal

Cirurgia

cardaca

aneurisma

de

aorta

(aorta

torcica

ascendente e arco da aorta)

Transplante pulmonar bilateral

Cirurgia Robtica
Permite disseces de safenas e mamrias com incises de 2 a 3 cm.
Procedimento caro, em evoluo e que tende a trazer grandes benefcios.

PRINCPIOS DE CIRCULAO EXTRACORPREA


A circulao extracorprea um experimento hemodinmico excitante
visto que oferece a possibilidade nica do controle do fluxo sanguneo, das
presses intravasculares e do volume sanguneo ao nosso desejo. Pelo fato
desses parmetros estarem inter-relacionados de maneira no completamente
compreendida, a circulao extracorprea tambm representa um desafio.
Manejo CEC

Variveis externas

Fluxo sistmico total

Formato de curva de presso, no existe fluxo pulstil (o fluxo


contnuo)

Hematcrito e Priming

Gases sanguneos (pCO2 e pO2)

Temperatura do perfusato e do paciente

Variveis do Paciente e Externas

95

Resistncia vascular sistmica

pH e acidemia ltica

Fluxo orgnico regional

Funo orgnica

VO2 e SVO2 (consumo de oxignio nos tecidos)

Fluxo Arterial Recomendado

3 a 3,5 l/min/m2 de superfcie corprea fluxo com dbito


cardaco normal

2,4 l/min/m2: determinado para CEC (o consumo de O 2 j


suficiente para manter a perfuso)

Diminuindo a temperatura diminui o consumo de O2

7 C de temperatura diminui em 50% o consumo de O 2

37 C: fluxo alto 2 - 2,4 l/min/m2

< 37 C: fluxo mdio 1,6 l/min/m2 (30 C)

<<< 37 C: fluxo baixo 1 l/min/m2 (< 30 C)

Baixar a temperatura uma medida de segurana porque o consumo de


O2 menor e isso economiza o O2 da mquina. Se a mquina parar ela pode
ficar sem funcionar por at dez minutos com o paciente a 30 C.
Canulao Arterial

Aorta

ascendente

(no

recomendado

em

aneurismas

ou

calcificaes)

Arco artico

Artria femoral

Artria axilar

Drenagem Venosa

96

nica: uma das cavas ou trio direito

Dupla: duas veias cavas

Longa: para veia femoral

Bombas Arteriais

Bomba de rolete

Bomba centrfuga

Bomba de roleta no oclusiva (no existem no mercado)

Bomba pulstil (no usa de rotina)

As bombas de rolete podem fazer hemlise, destruio de leuccitos e


plaquetas, e isso pode trazer complicaes em CEC de longa durao.
Bomba de Rolete
Vantagens

Baixo custo

Fcil utilizao

Controle confivel do fluxo arterial

Fluxo independe da resistncia arterial do paciente

Desvantagens

Necessita de calibragem

Embolia de micropartculas

Maior chance de embolia area

Podem gerar grandes presses positivas ou negativas

Bomba Centrfuga
So descartveis.
Vantagens

97

Menor trauma sanguneo

Ausncia total de embolia de micropartculas

Menor chance de embolia area

Incapacidade de gerar grandes presses positivas ou negativas

Desvantagens

Alto custo

No oclusiva (possibilita exanguinao)

Fluxo dependente da resistncia vascular

Bomba de Fluxo Pulstil

Ainda no utilizadas de forma rotineira

Estudos experimentais sugerem que esto associadas a menor


elevao da resistncia vascular perifrica

Presso Arterial e Presso Venosa

PAM: regulada pelo fluxo arterial

Hipotenso: neosinefrina, araminal, efortil (vasoconstritores)

Hipertenso: nitropussiato de Na, nitroglicerina (vasodilatadores)

Formato da curva: fluxo continuo x fluxo pulstil

Priming da Mquina

Soluo de normosol, ringer lactato, etc...

Corrigir eletrlitos para o normal

Manitol, albumina (aumentar a presso onctica)

NaHCO3 (pH = 7,4) principalmente com ringer lactato

98

Heparina

Hematcrito

Toda CEC faz hemodiluio (Priming)

Hematcrito ideal (22% - 25%)

Sempre fazer o clculo do Htc (pt mch)

Adicionar sangue ao Priming se Htc < 22%

Coletar auto-transfuso se VG prvio for muito alto ou em caso de


ICC

Efeitos Benficos da Hemodiluio

Diminui o uso de sangue e hemoderivados

Diminui o risco de contgio de doenas transmissveis

Melhora oxigenao tecidual

A diminuio do fluxo arterial aumenta a viscosidade do sangue

A hipotermia aumenta a viscosidade do sangue

A hemodiluio contrabalanceia os efeitos anteriores, diminuindo


a viscosidade sangunea

Temperatura

Trocador de calor no circuito da CEC

Stios de medio: esofgica, nasofaringe, retal ou timpnica

Normotermia: 37 C

Hipotermia 30 - 32 C (maioria das cirurgias)

Hipotermia moderada: 25 C

Hipotermia profunda: 20 C ou menos (usada em cirurgias de


aneurisma ou correo de cardiopatias congnitas). Usada para
parar o corao.

99

A temperatura a ser empregada depende da rotina do servio, da


magnitude da operao, idade do paciente, presena de condies associadas
(doena vascular cerebral, IRC). Se esfriar o paciente para 15 C pode parar a
circulao por 30 a 40 minutos sem causar danos.
Trocador de calor um reservatrio de gua com sangue em contato
continuo h transferncia de calor.
Troca Gasosa

Manter a pO2 entre 100 e 150 mmHg

Manter a pCO2 entre 30 e 40 mmHg

Controle contnuo da oxigenao nas linhas arteriais e venosas

Controle peridico a cada 15 - 30 minutos por gasometria arterial


e venosa (hoje j existem aparelhos que fazem essas medidas
constantemente)

Oxigenadores
Bolhas

Fceis e baratos
Injeo de bolhas de O2
Sangue em contato direto com O2 e depois passa por um
aparelho que retira as bolhas

Pode provocar hemlise

Boa opo para cirurgias pequenas

Membrana (verdadeiros)

Fibras, placas paralelas

Tenta simular a membrana alveolar, no entanto est longe de


alcanar este objetivo

Controle Metablico

100

Procurar deixar o mais fisiolgico possvel (pH, Na +, K+, Ca++, Mg).


Proteo Miocrdica
Soluo cardioplgica

Glicose de 20 a 30 minutos

Composio (alta em K+ e baixa em Ca++, Mg, glutamato,


aspartato)

Sangunea x cristalide

Antergrada x retrgada

Intermitente x contnua

Necessria para que no haja danos ps-operatrios. Tem a funo de


parar e gelar o corao. um procedimento seguro em at 4 horas de cirurgia.
Controle da Coagulao Sangunea

Anticoagulao: heparina

Reverso: protamina (sulfato de protamina)

Controlar a cada 30 minutos com TCA (tempo de coagulao


ativado)

TCA prvio normal: 100 120 segundos

TCA durante a CEC: 480 500 segundos

TCS ps CEC: 100 120 segundos

Esses valores so importantes para calcular a reverso

Efeitos Deletrios (SIRS)

Ativao de neutrfilos

Ativao do sistema do complemento

Destruio de plaquetas (nmero e funo)

Hemlise

101

Aumento da permeabilidade capilar, edema e disfuno dos


rgos

SIRS

Ocorre em 2% a 3% dos pacientes

Sndrome sepsis like

Circulao hiperdinmica

Sndrome ps-perfuso

Quadro clinico no infeccioso apenas inflamatrio

Parmetros hemodinmicos e hematolgicos

Marcadores bioqumicos

Dx diferencial com leso orgnica decorrente de m perfuso

Preveno e Tratamento

Uso de oxigenadores de membrana

Circuito com heparina

Hemofiltrao

Aprotinina

Anticorpos monoclonais

CIRURGIA DE REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO


Na Dcada de 70

Toracotomia mediana transesternal

Emprego de CEC

Uso de enxertos venosos (10 anos aps cirurgias cardacas


esses enxertos fecham necessitando reoperao o que no
ocorre com os enxertos arteriais)

102

Atualmente a tendncia utilizar enxertos arteriais, cirurgias sem CEC e


cirurgias minimamente invasiva (robtica), com isso, aumenta o valor
custo/benefcio, melhoram os resultados imediatos e tardios e diminuem a
mortalidade e a morbidade.
Uso de Artrias para Revascularizao

Se os resultados com a ATIE (enxerto de artria torcica interna)


para DA so superiores, o uso das duas ATI pode melhorar ainda
mais esses resultados

Artria gastroepiplica

Artria radial (mais benficas que as de MMII, pois infectam


menos)

As mamrias do muito mais trabalho para serem retiradas (20 a 30


minutos). O problema da sua retirada que se desvasculariza o esterno,
causando maior deiscncia de esterno. Em pacientes diabticos, com DPOC
evita-se retirar bilateralmente as mamrias.
Mamria Bilateral Limitaes

Tecnicamente mais complexas

Alcance da ATID (o comprimento pode ser insuficiente)

Deiscncia esternal e mediastinite (obesos, diabticos, DPOC)

Enxerto Composto (Seqenciais)

Com o enxerto composto pode-se fazer at quatro anastomoses


na revascularizao

Anastomosa a ATIE com a ATID

Lembrar que a anastomose em cirurgia vascular sempre feita


em plano contnuo

103

PRTESES VALVARES (Incompleto)


Tipos de Valva Cardaca para Substituio

Bioprteses

Valvas mecnicas (uni ou bilateral)

Homoenxertos

(haloenxertos):

criopreservados

-->

artica,

pulmonar, mitral

Auto-enxertos (cirurgia de Ross)

Vlvulas Mecnicas

Vlvula de S. Eduards: uma das primeiras vlvulas mecnicas a


serem usadas (desde 1964)

Vlvula de um folheto: rea de turbulncia anormal que pode


causar trombose, sendo necessrio anticoagulao do paciente

Vlvula de dois folhetos: mais moderna. Apresenta dois orifcios


laterais e um pequeno central. Saint Just (JUDE)

Caractersticas

Performance hemodinmica adequada

Fcil de implantar (pontos em U)

Sempre disponvel

Durvel

Alta incidncia de tromboembolismo

Complicaes Ps-operatrias

Regio de alto fluxo: trombo branco (plaquetas)

Regio de estase: trombo vermelho (hemceas)

Disfuno da prtese por Pannus (trombose valvar secundria)

104

Disfuno da prtese de S. Eduards (infiltrao lipdica + fratura


da bola)

Vlvulas Biolgicas

Pericrdio bovino e porcino tentando imitar valva humana

Valva Performance hemodinnica satisfatria

Sempre disponvel

Fcil de implantar

Incidncia de tromboembolismo menor

Usualmente no necessita de anticoagulao

Durabilidade limitada

Complicaes

Calcificao (depende da idade): no idoso geralmente no


calcifica, na criana calcifica em poucos anos

Prtese de pericrdio bovino e porcino: ruptura aos 12 anos de


uso

Endocardite fngica: ocorre de maneira igual em valvas


mecnicas e biolgicas. um caso grave. Em valva mecnica
sempre ocorre no anel e nunca na parte metlica.

Prtese de Dura-Mter

Muito utilizada no Brasil na dcada de 70

Pode ter calcificao, rotura, etc...

Prtese de Pericrdio Bovino

Pericrdio fixado sem presso

Pericrdio fixado com presso

Prtese com pericrdio fino (< 0,25 mm) abre todas as valvas
ao mesmo tempo independente do fluxo sanguneo

105

Prtese com pericrdio espesso (> 0,25 mm) abre uma valva
de cada vez, dependendo do aumento do fluxo atravs dela

cido glutmico melhora e diminui a calcificao

Valva de Porco sem Suporte

Vai resultar em orifcio maior

Tem que ser costurada na aorta do paciente

Vai ter flexibilidade com a aorta, diminuindo a estase na vlvula

Homoenxertos

Performance hemodinmica IDEAL

Incidncia de tromboembolismo quase nula

No requer anticoagulao

Muito resistentes infeco

Durabilidade (o dobro que a de porco ou de boi)

Melhor sobrevida do paciente

Suprimento limitado (depende de doadores)

Tcnica de implante mais complexa

Preferncia para: grvidas, atletas, pacientes com atividade de


risco (que no querem anticoagulao), crianas

Reao imunolgica: a valva vai com antgenos do doador


causando uma reao imunolgica no receptor. No tem
capacidade de regenerao

Cirurgia de Ross

Vlvula

pulmonar

no

local

da

artica

(no

tem

reao

imunolgica, pois do prprio paciente

Operao de dupla troca 9troca aorta por pulmonar e vice -versa)

106

Feita desde 1995 no Brasil

Sobrevida de 10 anos em 95% dos pacientes, 90% ficam livres de


reoperao

Problema: cirurgia extensa

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