CONTROL DEL BIENESTAR

FETAL ANTEPARTO

28
(Junio 2002)

INTRODUCCIN
Las actuales pruebas de bienestar fetal preparto, consisten en una valoracin fetal
seriada sistemtica, cuya finalidad es identificar a los fetos que estn en peligro, de
modo que se puedan tomar las medidas apropiadas para prevenir su dao irreversible
o la muerte (1).
Durante las ltimas dcadas, los avances en el control de la gestacin han dado lugar
a un mejor resultado obsttrico. A estos avances no ha sido ajena la observacin y
vigilancia de la salud fetal. La exploracin fetal, cada da ms completa y fiable, ha
contribuido decididamente a la disminucin de la mortalidad perinatal.
Aunque tenemos que estar de acuerdo con la afirmacin de que "la barrera entre el
feto y el mdico contina cediendo, todava persisten dificultades originadas de la
difcil interpretacin de las pruebas y prdidas fetales inexplicables con controles
cercanos normales, la mayora de las veces derivadas de procesos que se
manifiestan de forma aguda y sin antecedentes detectables.
INDICACIONES
Dado que la vigilancia fetal anteparto no ha demostrado de forma significativa mejorar
el resultado neonatal, todas sus indicaciones deben ser consideradas relativas y en
general se emplear en gestaciones donde el riesgo de prdida fetal anteparto est
incrementado (1,2).
INICIO Y PERIODICIDAD
En las gestaciones de bajo riesgo no est indicado comenzar el estudio de bienestar
fetal antes de la semana 40. En los embarazos de riesgo elevado, ser la propia
patologa la que sealar cundo debe comenzar el estudio y la periodicidad del
mismo.
En la mayor parte de gestaciones de riesgo el momento ms adecuado para
comenzar el control del bienestar fetal se sita en torno a las 32-34 semanas. No
obstante, en situaciones de riesgo aumentado, se puede comenzar ya en la semana
26-28 (2).
La periodicidad de las pruebas resulta imposible de generalizar y aunque el intervalo
semanal suele ser el ms habitual, las pruebas pueden repetirse dos o ms veces por
semana en situaciones que aumentan el riesgo de compromiso o muerte fetal .

MTODOS DE CONTROL
MTODOS BIOQUMICOS
La determinacin de productos del feto o la placenta en sangre u orina materna como
mtodo de control del estado fetal ha quedado hoy relegado por los mtodos
biofsicos, entre otras razones por la amplia variabilidad de los resultados as como
por la necesidad de resultados seriados para que stos adquieran significado. En la
actualidad aunque algn ensayo admite que la medida de los niveles de lactgeno
placentario podra ser de algn valor en gestaciones de alto riesgo, no hay evidencia
que sustente el seguimiento hormonal de la funcin placentaria (3).
MTODOS BIOFSICOS
1) AMNIOSCOPIA
La utilidad de la observacin del color del lquido amnitico a travs de las
membranas ovulares es actualmente cuestionada, ya que no est clara la repercusin
del hallazgo accidental de meconio en lquido amnitico y adems no es una prueba
exenta de complicaciones.
Interpretacin y conducta:

Lquido amnitico claro: seguimiento con control individualizado.

Lquido amnitico teido de meconio: con feto maduro terminar la gestacin,

mientras que si no se ha alcanzado la madurez deben ser indicadas pruebas de
apoyo.

2) TEST NO ESTRESANTE (TNE)

Se basa en la premisa de que la frecuencia cardaca del feto no acidtico y
neurolgicamente ntegro, reaccionar con aceleraciones transitorias a los
movimientos fetales (2).
Con una alta tasa de falsos positivos, los resultados falsos negativos para el test no
estresante son del 1,9/1000 (2). En general se admite que el TNE aporta un margen
de seguridad de una semana, siendo el periodo de mayor estabilidad de las variables
analizadas el de 48 horas (4). No obstante, estas cifras no estn validadas, por lo que
se recomienda ajustar la periodicidad de la exploracin a cada situacin clnica
concreta.
Los resultados del TNE estn en cierta medida condicionados por la edad
gestacional. Se estima que el 50% de los fetos no comprometidos de 24-28 semanas
pueden presentar un patrn no reactivo, ocurriendo lo mismo con el 15% de los fetos
de 28-32 semanas (2).

Indicaciones:

No existe evidencia para la indicacin del test basal en las gestaciones de bajo
riesgo dado que no se ha podido demostrar su eficacia clnica. En estas
gestantes su indicacin es opcional a partir de la semana 40.

Aunque tampoco existe evidencia cientfica que justifique la utilizacin del test
basal en los embarazos de riesgo (5), actualmente s se considera a estas
gestaciones candidatas al control fetal mediante test no estresante.

Contraindicaciones: no existen.

Control del bienestar fetal anteparto. Test no estresante

Continuar el control
de la gestacin

REACTIVO

REACTIVO

TEST NO
ESTRESANTE

NO REACTIVO

Prolongar 20-30 minutos

Estimulacin fetal

NO REACTIVO

NO REACTIVO + DECELERACIONES
(PATOLOGICO)

PRUEBA DE APOYO *
O FINALIZAR

(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test no estresante, ser una prueba de estrs con contracciones.
No obstante, en funcin de las circunstancias podr ser un perfil biofsico o un estudio doppler.

Interpretacin:

Patrn reactivo: Se define por la presencia de al menos dos aceleraciones

transitorias en el plazo de 20 minutos con amplitud mayor de 15 latidos/minuto
y con una duracin de al menos 15 segundos (1,2).

Patrn no reactivo: Ausencia de aceleraciones transitorias o presencia de las

mismas con duracin o amplitud inadecuada.

Patrn anormal o patolgico: taquicardia o bradicardia mantenida,

disminucin de la variabilidad, deceleraciones variables, prolongadas o tardas
peridicas, ritmo sinusoidal o arritmia fetal (4).

Conducta:

Patrn reactivo: Indica bienestar fetal. La prueba se repetir en 3-7 das en

funcin de la causa que motiv su realizacin.

Patrn no reactivo: Se debe de tener en cuenta la utilizacin de frmacos y la

edad gestacional. Habr que prolongar el tiempo de estudio hasta los 45
minutos y/o utilizar procedimientos de estimulacin fetal (estimulacin
vibroacstica o movilizacin fetal). En caso de continuar el patrn no reactivo
ser necesario proceder a nuevos estudios, estando indicado en este caso el
test estresante por contracciones.

Patrn anormal: Se proceder a otros estudios entre ellos, el estudio doppler

placentario y/o fetal, perfil biofsico o prueba de estrs por contracciones,
aunque en el caso del patrn anormal puede optarse directamente por finalizar
la gestacin en funcin de la edad gestacional y los criterios que permitieron
calificarlo como tal.

3) PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES O TEST ESTRESANTE

La prueba de tolerancia a las contracciones (PTC), valora la respuesta de la
frecuencia cardaca fetal al estrs simulado por el trabajo de parto. Se trata de
conseguir mediante la administracin de oxitocina o estimulacin del pezn, una
dinmica uterina adecuada (3 contracciones cada 10 minutos). Son suficientes 10
contracciones para poder valorar el test estresante.
La tasa de falsos negativos es del 0,3/1000 (2), aunque tiene una alta tasa de
resultados sospechosos o equvocos y de falsos positivos. Es por tanto un test muy
sensible pero poco especfico.
Indicaciones:

Test no estresante no reactivo.

Test no estresante con patrones patolgicos de la frecuencia cardaca fetal.

Contraindicaciones: (4)

Absolutas: antecedente de cesrea clsica, rotura prematura de membranas

pretrmino, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y cuando
exista una hipersensibilidad conocida a la oxitocina.

Relativas: sobredistensin uterina y antecedente de trabajo de parto

pretrmino.

Interpretacin: (2,4)

Prueba negativa: ausencia de deceleraciones tardas durante el estudio.

Prueba positiva: deceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones.

Prueba no concluyente-sospechosa: deceleraciones tardas ocasionales o

deceleraciones variables significativas.

Prueba no concluyente por hiperdinamia: deceleraciones de la frecuencia

cardaca fetal provocadas por contracciones de >90 segundos de duracin o
cuando la dinmica uterina es superior a una contraccin cada dos minutos.

Prueba insatisfactoria o no valorable: cuando no se consigue una adecuada

dinmica uterina.

Control del bienestar fetal anteparto. Test estresante

Continuar el control
de la gestacin
Repetir en 7 das

NEGATIVO

Repetir en 24 horas
TEST
ESTRESANTE

NO CONCLUYENTE
Prueba de apoyo *

Feto inmaduro
Reactivo
Feto maduro

POSITIVO
No reactivo

Finalizar la gestacin

(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test estresante, ser un perfil biofsico o un estudio doppler.

Conducta: (4) :

Prueba negativa: Indica bienestar fetal por lo que se continuar el control de

la gestacin conforme a la patologa que presente. Si se precisa, repetir la

prueba en una semana.

Prueba no concluyente-sospechosa: En funcin de los criterios que

determinan la clasificacin en este grupo y de la patologa gestacional, se
puede optar por repetir el test en 24 horas o utilizar otras pruebas para
confirmar el grado de bienestar fetal (perfil biofsico y doppler).

Prueba positiva:

Con madurez pulmonar: finalizar la gestacin.

Aunque la prueba est indicada en fetos maduros, en el caso de una

prueba positiva en un feto inmaduro, la reactividad puede ayudar a tomar
decisiones. En ausencia de reactividad, se debe finalizar la gestacin. En
caso contrario, se puede optar por utilizar un mtodo de apoyo diagnstico,
pudiendo continuar el embarazo con monitorizacin continua 48 horas
empleando corticoides para acelerar la maduracin pulmonar.

4) ESTIMULACIN VIBROACSTICA (EVA)

El test EVA valora las modificaciones cardiotocogrficas inducidas por la activacin
sobre el abdomen materno de una laringe artificial. Dicho estmulo provoca en el feto
sano cambios en el patrn de frecuencia cardaca fetal, en la actividad somtica y en
los movimientos respiratorios.
Aunque probablemente este test no modifique la frecuencia de resultados perinatales
adversos, s consigue disminuir la tasa de patrones no reactivos, la duracin del test
no estresante y la frecuencia de utilizacin de la prueba estresante (6).
Se considera que es un mtodo que mejora la eficacia de la monitorizacin fetal no
estresante sin modificar su valor predictivo.
5) PERFIL BIOFSICO (PB)
La observacin de actividad biofsica normal informa sobre la integridad de la funcin
cerebral fetal, lo que prueba la ausencia de hipoxemia sistmica. Es decir, el
compromiso fetal crnico se asocia con cambios en los patrones cardiotocogrficos,
con disminucin de los movimientos fetales y respiratorios y con la presencia de
oliguria secundaria a una centralizacin de la circulacin fetal.
El perfil biofsico se obtiene a partir de datos ecogrficos (movimientos corporales
totales, tono fetal, movimientos respiratorios y volumen de lquido amnitico) y de la
valoracin de la frecuencia cardaca fetal mediante cardiotocografa externa.
Es una prueba dirigida a pacientes de riesgo perinatal y presenta una tasa de falsos
negativos de 0,6-0,8/1000 (1,2) .

Inicio y periodicidad:
El momento de inicio para el control fetal mediante perfil biofsico vendr
determinado, una vez alcanzada la viabilidad fetal, por la patologa materna o fetal. Y
el punto en que su indicacin queda limitada ser aqul en el que estando cerca del
trmino de la gestacin, la induccin del parto sea previsiblemente exitosa o exista
una indicacin de cesrea.
En cuanto a la periodicidad de utilizacin, aunque podra tomarse como patrn un
estudio por semana, sta podr modificarse en el sentido de aumentar el intervalo
hasta dos semanas en situaciones de bajo riesgo o reducirlo a dos veces por semana
e incluso a diario en situaciones de alto riesgo.

Control del bienestar fetal anteparto. Perfil biofsico

10/10

Continuar vigilancia
LA normal

8/10

37 semanas

Terminar gestacin

<37 semanas

Repetir 2 veces/sem

Oligoamnios

37 semanas
LA normal
<37 semanas

Repetir en 24 horas

6/10

Terminar gestacin

6/10
32 semanas
Oligoamnios
<32 semanas

Repetir diariamente

32 semanas

Terminar gestacin

LA normal
<32 semanas

4/10

Repetir diariamente

Oligoamnios

2/10

Terminar gestacin

0/10

Interpretacin y conducta: (7)

Cada una de las cinco variables analizadas se valora como 0 2 en funcin de que
est presente o no. Por tanto podremos obtener puntuaciones entre 0 y 10.

Resultados indicadores de ausencia de asfixia seran: 10/10, 8/10 con lquido

amnitico normal y 8/8 sin test no estresante.

Resultados compatibles con diverso grado de asfixia seran: 8/10 con lquido
amnitico disminuido y todas las inferiores a 8.

6) PERFIL BIOFSICO MODIFICADO

Reduce el perfil biofsico al estudio de slo dos variables. Usa el test no estresante
como marcador a corto plazo del estado fetal y el ndice de lquido amnitico (ILA)
como marcador de la funcin placentaria a ms largo plazo (1).
El resultado es considerado normal si el test no estresante presenta un patrn
reactivo y el ILA es >5. Cuando no se cumple alguna de estas condiciones se
considera anormal y es indicacin para realizar otras pruebas de bienestar fetal (2).
La frecuencia de falsos negativos es del 0,8/1000 (2), similar al test estresante y al
perfil biofsico completo. Sin embargo, presenta una alta tasa de falsos positivos
(cercana al 60%) y necesita por tanto de pruebas de respaldo (1).
7) RECUENTO MATERNO DE MOVIMIENTOS FETALES
La percepcin materna de los movimientos del feto es un indicador de bienestar fetal,
ya que es til como medida indirecta de la integridad y funcin del sistema nervioso
fetal y resulta de utilidad para hacer participar a la gestante en su propio cuidado.
Aunque con un bajo ndice de falsos negativos, presenta una tasa de falsos positivos
de hasta el 70%. Por ello no se pueden tomar decisiones basadas exclusivamente en
este procedimiento.
No se ha podido demostrar que el control regular de los movimientos fetales reduzca
la mortalidad perinatal ni tampoco si aade algn beneficio a un programa establecido
de vigilancia fetal anteparto (2). Por el contrario, s que se ha demostrado que genera
una mayor necesidad de otros recursos diagnsticos (ecografa y CTG), un aumento
de los ingresos hospitalarios y de la tasa de partos electivos.
Interpretacin y conducta:
No est consensuada la mejor definicin de disminucin de la actividad fetal. Existen
criterios dispares que oscilan entre el cese total de movimientos durante una hora
hasta el recuento menor de 10 en 6-12 horas. No obstante, podramos aceptar que
una cifra menor de 3 movimientos por hora durante 2 horas consecutivas, justifica la
realizacin de un test no estresante.
8) VELOCIMETRA DOPPLER TERO-PLACENTARIA Y FETAL
La fluxometra doppler en las arterias uterinas es un fiel reflejo de la hemodinmica
tero-placentaria y por tanto de las resistencias vasculares placentarias en el sector

materno.
Las ondas de velocidad de flujo en las arterias umbilicales reflejan la resistencia
vascular a nivel placentario. Las velocidades de flujo diastlico bajas suelen deberse
a aumentos de las resistencias placentarias (1), siendo esto la expresin de una
dificultad en el intercambio feto-materno que puede ser causante de hipoxemia. Por el
contrario, los cambios en el flujo de los vasos fetales, son expresin de fenmenos
adaptativos a la hipoxemia.
El estudio de la hemodinmica fetal nace con la idea de descubrir precozmente
aquellos fetos que en el curso de un proceso hipxico, ponen en marcha mecanismos
de centralizacin circulatoria con el consiguiente aumento del flujo diastlico a nivel de
la arteria cerebral media y una disminucin a nivel de la aorta torcica descendente.
La relacin entre los ndices de resistencia de las arterias cerebral media y umbilical
(razn cerebro-placentaria), es tal vez un mejor predictor de resultados adversos que
el estudio en cualquiera de los vasos por separado (8). Actualmente, se tiende a poner
de manifiesto el estado fetal en funcin de los resultados dependientes de la
circulacin fetal y no de la placentaria, por lo que podramos utilizar el ndice cerebroaorta.
Las modificaciones en el doppler venoso pueden ser inducidas por un incremento en
la postcarga despus de que la redistribucin arterial fetal quede establecida. Todo
ello indica un fallo en los mecanismos compensadores, entendindose que la
redistribucin arterial habra alcanzado su mximo.
Indicaciones:
La velocimetra doppler como mtodo de vigilancia anteparto no tiene impacto
importante sobre la morbilidad o mortalidad en gestaciones de bajo riesgo (1,9) y
tampoco existe evidencia que el estudio doppler sobre vasos fetales o maternos
pueda constituir un procedimiento de cribado en casos de crecimiento intrauterino
retardado o hipoxemia fetal.
No obstante, el estudio doppler de vasos fetales y arterias umbilicales es compatible
con un segundo nivel de deteccin en gestantes con un riesgo incrementado de
hipoxemia fetal, siendo en este grupo donde el doppler puede ser de utilidad para
seleccionar la poblacin susceptible de seguimiento con doppler (fetos hipoxmicos) y
distinguirlos de aquellos fetos en los que este procedimiento no sera til (fetos bien
oxigenados).
Una de las caractersticas ms destacables de la velocimetra doppler es su
capacidad para estimar la frecuencia de otras pruebas.
Aunque no hay evidencia del beneficio del uso de esta prueba en otras situaciones
distintas al crecimiento intrauterino retardado (2), el estudio doppler tero-placentario
y/o fetal puede estar adems indicado en procesos capaces de producir restricciones
crnicas de la funcin placentaria (hipertensin materna, lupus eritematoso, sndrome
antifosfolpido, diabetes pregestacional, vasculopatas, etc).

La evidencia sugiere que la vigilancia primaria anteparto con doppler umbilical en la

sospecha de CIR puede ser mejor que el control anteparto basado en el TNE (2). En
gestantes de alto riesgo (hipertensin y/o sospecha de CIR) se ha comprobado una
tendencia a la reduccin de la mortalidad perinatal y una disminucin de los ingresos
hospitalarios e inducciones del parto con la utilizacin de este procedimiento (10).
La monitorizacin de la circulacin venosa puede representar un mtodo ms seguro
de determinar el momento adecuado para el parto que la cardiotocografa. En fetos a
trmino el doppler arterial puede resultar suficiente. No obstante, en prematuros y en
casos de CIR, la informacin aportada por el doppler venoso puede ser de utilidad
para decidir la finalizacin del parto.
Teniendo en cuenta todos estos aspectos que acabamos de mencionar, un esquema
orientativo acerca de la utilidad del doppler en el control del bienestar fetal podra ser
el que se presenta a continuacin. Los controles a efectuar en funcin de los
resultados del doppler, dependern del cuadro clnico concreto que presente la
paciente.

Control del bienestar fetal anteparto. Velocimetra doppler

Doppler umbilical

Normal

Aumento
resistencia

Control
habitual

Doppler cerebral
media y aorta

Normal

Flujo reverso

34 sem

TERMINAR
GESTACIN

Redistribucin

34 sem

< 34 sem

Oligoamnios

LA normal

TERMINAR
GESTACIN

< 34 sem

Ausencia
flujo diastlico

Doppler
venoso

No descompensacin venosa

Controles
peridicos

Descompensacin venosa

CONCLUSIONES
En las gestaciones de bajo riesgo no hay evidencia que justifique la necesidad de
estudios de bienestar fetal anteparto. No obstante, se podra establecer un control
materno de los movimientos fetales y a partir de la semana 40 monitorizacin
cardiotocogrfica no estresante.
En las gestaciones de riesgo, la diversidad etiolgica impide en la actualidad proponer
un esquema comn.

Si la patologa materna o fetal puede afectar de forma crnica al desarrollo y/o

funcin placentaria, los estudios mediante doppler de la hemodinmica teroplacentaria y fetal han demostrado su utilidad, pudiendo formar parte junto con
el resto de procedimientos, del estudio de bienestar fetal en dicha poblacin.

Por el contrario, si el proceso no afecta de forma crnica al desarrollo y/o

funcin placentaria, los protocolos que incluyen estudios cardiotocogrficos
con o sin contracciones y el perfil biofsico siguen manteniendo su vigencia.

En definitiva, en la prctica clnica se debe seleccionar el procedimiento de estudio de

bienestar fetal, en funcin de la gravedad, etiologa, edad gestacional y disponibilidad
de medios.
BIBLIOGRAFA
1. Miller DA. Antepartum testing. Clin Obstet Gyecol 1998; 41: 647-53.
2. ACOG Practice Bulletin. Antepartum fetal surveillance. Number 9, October 1999. Int
J Gynaecol Obstet 2000; 68: 175-85.
3. Neilson JP, Cloherty LJ. Hormonal placental function test for fetal assesment in high
risk pregnancies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford:
Update Software.
4. Devoe LD. Nonstress testing and contraction stress testing. Obstet Gynecol Clin
North Am 1999; 26: 535-56.
5. Pattison N, McCowan L. Cardiotocography for antepartum fetal assessment
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update
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6. Tan KH, Smyth R. Fetal vibroacoustic stimulation for facilitation of test of fetal
wellbeing (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford:
Update Software.
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8. Sherer DM. Prenatal ultrasonographic assessment of the middle cerebral artery: A

review. Obstet Gynecol Surv 1997; 52: 444-55.
9. Bricker L, Neilson JP. Routine doppler ultrasound in pregnancy (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software.
10. Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk
pregnancies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford:
Update Software.

Los Protocolos Asistenciales en Ginecologa y Obstetricia y los Protocolos de Procedimientos

Diagnsticos y Teraputicos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia pretenden
contribuir al buen quehacer profesional de todos los gineclogos, especialmente los ms alejados
de los grandes hospitales y clnicas universitarias. Presentan mtodos y tcnicas de atencin
clnica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben
interpretarse de forma rgida ni excluyente, sino que deben servir de gua para la atencin
individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los
protocolos ya existentes en Departamentos y Servicios Hospitalarios.